implantologie
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Edentation maxillaire unitaire: Intérêt de la Régénération Osseuse Guidée à l’aide de membrane en dPTFE renforcée titane et d’allogreffe osseuse en poudre.
Dr Carole Leconte, Paris Exercice exclusif en parodontologie et en implantologie
Dans le secteur esthétique, la préservation alvéolaire est de mise, et
*fig 1.a:
les protocoles d’extraction-implantation-mise en esthétique immé-
-1: site l’alvéole
diate donnent aujourd’hui la plus grande prévisibilité (à condition
comblée (Bio oss S)
de les associer à un biomatériau non ou faiblement résorbable, et une greffe conjonctive).
-2: onlay mentonnier
Quand cela n’a pas été possible (infection aiguë...) ou après une extraction ancienne, il est nécessaire de reconstruire.
Fig 1.b: rapport
En effet, même en cas de volume osseux suffisant pour placer un
os/implant
implant, cela ne peut aboutir à un succès esthétique étant donné la résorption systématique du volume vestibulaire. Le cas des figures 1.a et 1.b a met en exergue la différence de type d’os obtenu par comblement alvéolaire (préservation du volume, ici 6 mois après une mise en place de Bio-oss S, en site de 11) et une reconstruction par onlay autogène mentonnier (bloc cortical en site de 21) Les 2 techniques ont permis un positionnement des implants dans un axe prothétique favorable pour des prothèses transvissées, avec un volume d’os buccal favorable à une stabilité osseuse, donc biologique et esthétique dans le temps. La trabeculation/vascularisation en 11 signe une trophicité proche de l’os maxillaire natif, ce qui peut paraitre un objectif dans nos reconstructions.
Les techniques de RTG/ROG permettent d’obtenir cette qualité de résultats quand le volume a été perdu, en évitant l’emploi de blocs, qu’ils soient autologues ou en allogreffe. Les blocs sont plus compliqués dans les édentements de faible
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étendue, et leur avantageuse résistance mécanique (stabilité 3D du
Fig 2a: comblement péri-implantaire avec du Biobank
greffon) est substituée à l’armature Titane de la membrane.
Fig 2b: mise en place de 2 cytoplast dPTFE renforcées. (l’utilisation de 2
Pour la reconstruction osseuse de notre patient, 63 ans, sans patho-
membranes permet de négocier la courbure de l’arcade)
logie médicale et non fumeur, nous avons opté pour une ROG avec
Fig 2c: sur-couverture en Biogide (membrane de collagène)
membrane non résorbable en dPTFE armée (Cytoplast), associée à
Fig 2d: réouverture à 6 mois, l’os a recouvert les implants, meilleure forma-
une allogreffe osseuse en poudre (Biobank).
tion osseuse sous le dPTFE, légère résorption sous la membrane de collagène, et fibrose superficielle.
D U PTFE? Bien souvent, nous utilisons des membranes de collagène, résor-
dPTFE/ePTFE?
bables, qui font office de séparateur tissulaire temporaire.
Le polytetrafluoroéthylène expansé, Teflon, initialement connue sous
Leur facilité d’emploi et leur rapide pénétration vasculaire en font
le nom commercial Gore-Tex®, est un polymère inerte, hydro-
un très bon biomatériau dans de nombreuses situations favorables,
phobe, non toxique (à basse température), dont la porosité de 300
mais leur résorption souvent rapide et l’absence de possibilité de
µm sert de barrière cellulaire.
renfort titane limite leur indication.
Cette porosité élevée
Le cas des fig. 2 a, b, c, d met en exergue la différence de résultat
permet la pénétration
de cicatrisation osseuse sous les portions protégées par le dPTFE et
bactérienne
la portion sous la membrane de collagène:
en
cas
d’exposition, problème à l’origine de nombreuses déposes prématurées
de
mem-
branes (Becker, 1988). La densité élevée du dPTFE (cytoplast) lui confère une porosité inférieure à 0,5 µm, ce qui en fait une barrière*fig 3: dimensions des bactéries (procaryotes de étanche aux bactéries.
0,5 et 5 µm)
*fig 4: MEB des ePTFE et dPTFS
Ainsi, elle supporte l’exposition (Barboza et Al., 2010), tout en permettant les mêmes gains que le traditionnel ePTFE (Ronda, 2013) Son utilisation s’avère être plus simple, et moins risquée. Allogreffe osseuse
Notre choix s’oriente vers ce substitut (Biobank) car l’utilisation des particules facilite l’adaptation aux parois osseuses, l’ostéoconduction est idéale, et sa richesse en collagène en fait un atout pour une cicatrisation rapide. Sa revascularisation rapide et sa résorption sont dans cette indication 2 atouts majeurs. Un mélange à 50% avec une hydroxyapatite peut etre envisagée, mais l’utilisé est discutable étant donné l’emploi d’une membrane non résorbable renforcée, assurant le maintien du volume le temps de la différenciation tissulaire et de l’organisation trabeculaire de l’os greffé. Dans notre expérience, les cas de dépose précoce de membranes sur allogreffe sont celles qui ont donné les meilleurs résultats, les
*fig 2 a, b, c, d
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pires ayant été avec du bTCP. 5
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membrane en palatin afin de commencer le coffrage, puis nous
N OTRE
CAS CLINIQUE :
avons mis en place le Biobank mélangé au sang de façon dense mais non tassée (fig 8).
*fig 8
La reconstruction de crête est défini par le positionnement et l’arrondi donné, et des clous stabilisent la forme. Attention à ne pas toucher une racine avec un clou!
*fig 5: défaut initial
Notre patient présente un défaut horizontal mais également vertical en 11 (Fig 5, 6, 7)
*fig 9: positionnement de la membrane
Des incisions périostées sont réalisées pour pouvoir fermer le site sans aucune tension. La figure 10b montre les difficultés qu’auraient généré des décharges de part et d’autre de l’édentement.
fig 6: vue occlusale
Fig 10a: incisions réalisées
fig 7: simulation 3D
L’abord chirurgical vise à préserver le maximum de vascularisation, ainsi, une incision sulculaire avec une seule décharge a distance a été réalisée. Fig 10b: problème des décharges à proximité immédiate
Le palais a été légèrement décollé pour pouvoir clouer la
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ALLOGREFFES OSSEUSES
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Après 6 mois de cicatrisation, nous pouvons évaluer le gain en
Le gain est total, et nous pouvons même noter un gain parodontal
épaisseur sur la vue occlusale (fig 11) , les les gains en 3D sur la
au niveau des dents adjacentes.
coupe du CBCT (fig 12):
Dans ce principe de sur-correction modérée, une plastie osseuse précède la pose de l’implant pour ne pas aboutir à la réalisation d’une dent trop courte, dont le collet serait trop coronaire.
*fig 11: gain horizontal à 6 mois
Comme avant chaque pose d’implant, il est nécessaire de se référer au projet prothétique, et de prendre en compte l’espace biologique pour le positionnement tridimensionnel de l’implant. Reprendre le «fantôme» de la dent peut nous aider pour projeter les besoins chirurgico-prothétiques, et mettre en évidence *fig
12:
CBCT
de
un éventuel besoin d’apport osseux oucontrôle à 6 mois conjonctif complémentaire. Ceci est matérialisé sur la figure 13: *fig. 14 a, b, c
Il nous faut donc définir le futur niveau de collet par transposition symétrique de la dent restante (fig. 15 a, b , c) et adapter l’os reconstruit par soustraction à la pièce à main (fig. 16 a, b).
fig 13: En bleu le volume osseux reconstruit.
Lors de la réouverture, une ouverture a minima pour la vascularisation du tissus est nécessaire, afin de prévenir d’une souffrance tissulaire d’un os encore peu mature, qui aurai une tendance accrue à se résorber. les figures 14 a, b et c nous montrent la dépose aisée de la membrane qui n’adhère pas, et la qualité de la régénération osseuse sous-jacente. L’os est corticalisé légèrement en surface et bien vascularisé. Figure 15a
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Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.
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*fig 17a, b
*fig 15 b, c (la fig. 15b est une simulation «miroir» de 21 en 11)
*fig 18: temporisation adjointe non compressive
*fig 19 a et b: suivi à 28 mois. Prothèse d’usage réalisée par le Dr André Tuil, Paris
*fig 16 a, b
Basée sur des concepts qui ont 30 ans, ce choix de ROG bénéficie de 2 paramètres de prévisibilité majeurs qui permettent un plus faible taux de complication et d’une meilleure prévisibilité en cas d’exposition:
Après la mise en place de l’implant (ici un Nobel Biocare Speedy RP), il est intéressant de mettre en place un pilier de cicatrisation de 3mm, car cette hauteur correspond à la hauteur gingivale idéale pour l’espace biologique et le futur travail de profil d’émergence (fig 17a, b). La temporisation adjointe sans aucun contact a pu être retouchée et
-l’emploi d’une membrane en PTFE de haute densité, étanche aux bactéries,
maintenue en place le temps d’ostéointégration. (fig 18) La comparaison des figures 8 et 14 donne le sens à ce choix de reconstruction osseuse, et le suivi à 28 mois (fig 19 a, b) témoigne
-le choix d’utiliser de l’allogreffe osseuse en poudre qui donne un résultat osseux accéléré, dense, vascularisé, extrêmement proche de l’os naturel en quelques mois.
de la stabilité dans le temps ce ces traitements.
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