implantologie
L’APPORT DES LASERS DIODE EN IMPLANTOLOGIE Docteur Gérard REY - CHIRURGIEN DENTISTE - D.F.M.N. – D.F.C.D.N. Diplômé en Expertise Bucco-Dentaire - Expert in Oral Implantology DGOI-AFI
I. GENERALITES SUR LES LASERS
en nanomètres. Cette longueur d’onde va permettre à l’énergie laser soit d’être
A. RAPPELS PHYSIQUES
immédiatement absorbée par les tissus, soit au contraire de péné-
Il serait trop long ici de retracer les bases physiques caractéris-
trer en transportant son énergie à l’intérieur des tissus. Cette éner-
tiques du rayonnement laser. Je rappellerai simplement que le
gie sera diffusée au fur et à mesure de la pénétration qui pourra
faisceau photonique des lasers est issu du processus d’émission
être supérieure à 10 ou 15 mm suivant le type de laser.
stimulée à l’origine de cette lumière cohérente unidirectionnelle.
A titre comparatif, une énergie identique d’un laser Diode sera
Cette énergie lumineuse est transportée sur le spectre électroma-
diffusée dans un volume moyen de 1 cm3 de tissu, alors que la
gnétique aussi bien dans le domaine du visible que dans l’ultra
même énergie d’un laser Erbium Yag sera entièrement absorbée
violet ou l’infrarouge.
dans environ 1 mm3 des mêmes tissus.
Suivant les types d’appareil, cette énergie pourra être transportée
Il est donc très important de choisir le type d’effet recherché qui
soit en mode continu, soit en mode pulsé ou même en mode super
permettra le choix de la longueur d’onde la mieux appropriée.
pulsé. La fréquence de ces pulses sera calculée en Hertz (nombre d’impulsions par seconde). Le réglage de la puissance du laser sera en général indiqué en watts et le temps d’application de cette énergie divisé par la surface des tissus ayant reçu ce rayonnement nous donnera la Fluence (calculée en joule par cm2) qui dépend de 3 facteurs réglables par l’opérateur : 1/ la puissance réglable directement sur le laser 2/ la surface d’impact qui dépendra du système de transmission choisi et de la position au contact ou défocalisée de ce sysFig. 2
tème de transmission 3/ du temps d’application qui peut être soit choisi à l’avance
C. LES EFFETS PRINCIPAUX DU RAYONNEMENT LASER
dans les fonctions du laser ou décidé à chaque rafale par l’action du pied sur la pédale
1/ Le 1° effet directement visible est UN EFFET PHOTOABLA TIF (effet bistouri) qui sera beaucoup plus efficace avec les lasers
absorbés immédiatement par les tissus mous. (CO2 – Erbium Yag) Cet effet nécessite souvent une densité de puissance (en watts / cm_) relativement importante mais des temps d’application relativement courts afin d’éviter une élévation de température trop importante. L’énergie laser étant appliquée, en général, en mode continu. 2/ Le 2° effet que nous utilisons régulièrement est L’ EFFET PHO TOCHIMIQUE OU PHOTODYNAMIQUE (photothérapie dyna-
Fig. 1
mique : PDT)
B. I M P O R TA N C E D’ONDE
DE
LA
En général, cet effet photochimique nécessitera des densités de
LONGUEUR
puissance moyenne et des temps d’application moyens, l’énergie
L’énergie laser se déplace en réalité à la manière d’une onde dont
laser étant appliquée en mode pulsé ou super pulsé.
la distance entre deux crêtes donnera la longueur d’onde calculée
Cette action se situe en dessous de la limite des effets visibles, il
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(...)
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implantologie
est donc logique que ces effets photodynamiques soient plus efficaces avec les lasers peu absorbés en surface. Cette action très importante est due à l’activation d’une substance par le rayonnement laser qui va induire des réactions Fig. 3
d’oxydo réduction dont l’accepteur d’énergie est l’oxygène. Ce dernier est nécessaire au déclenchement de la réaction qui exige une concentration en oxygène supérieure à 2 %. C’est le transfert de l’énergie photonique à l’oxygène qui permet les réactions de photo oxydation et la production d’oxygène singulet puissamment bactéricide. Cette réaction est à l’origine de tous les effets bactéricides constatés en photothérapie dynamique et particulièrement dans le protocole H_O_ + laser décrit pour la 1° fois en 2000 (Implantodontie – vol. 38 – 2000 – G. REY pages 27 à 34). 3/ Le 3° effet du rayonnement laser se situe nettement sous la limite des effets visibles : c’est L’ EFFET BIOSTIMULANT. Cet effet obtenu en basse énergie engendre une prolifération cellulaire particulièrement des macrophages, des lymphocytes, des fibroblastes, des cellules endothéliales et des kératinocytes. Il y a libération naturelle des facteurs de croissance sanguins qui accompagne l’oxygénation et la respiration cellulaire ainsi que la synthèse de l’adénosine triphosphate (ATP). Ce processus permet la transformation des fibroblastes en myofi-
Fig. 4
broblastes et la synthèse du collagène. Cette réaction en chaîne due à l’énergie photonique pénétrante et peu thermique permet à nos patients des suites indolores et une
II. LES LASERS DIODES OU SEMICONDUCTEURS
guérison rapide. Ces effets biostimulantS seront obtenus avec des densités de puis-
L’apparition de ces lasers date de 1962 avec les travaux de
sance faible et des temps d’application relativement longs, l’éner-
Holonyk – Basov – Townes. Ils convertissent l’énergie électrique en
gie étant en général appliquée suivant le mode continu.
énergie lumineuse. Ils émettent en général dans le proche infrarouge (entre 800 et
4/ Le 4° effet constant de l’énergie laser est L ’ E F F E T T H E R -
1000 nanomètres) et sont constitués de semi-conducteurs de
MIQUE du rayonnement.
nature différente. Les semi-conducteurs généralement utilisés peu-
Ces effets thermiques sont présents avec tous les effets laser mais
vent être une combinaison de Gallium (Ga), d’Arsenide (Ar),
seront beaucoup plus perceptibles avec des densités de puissance
d’Aluminium (Al) ou d’Indium (In).
fortes et une application du rayonnement en continu.
Le faisceau laser est généré par un ensemble d’éléments semiconducteurs que l’on appelle « barrette » de Diode laser qui peu-
Ces effets thermiques peuvent engendrer :
vent être miniaturisés à l’extrême (10 mm ou moins).
a) soit une carbonisation (température entre 75 et
La puissance générée par ces lasers varie en général de 4 watts à
85° c) entraînant une déshydratation et une mort cellu-
10 Watts ou plus, mais par empilement de ces barrettes, un fais-
laire irréversible. b)
ceau de puissance est combiné par superposition optique de plu-
soit une coagulation (température de l’ordre de
55 à 65 ° c) entraînant une dénaturation
sieurs faisceaux.
de la pro-
Cette combinaison porte le nom de « Stack » de Diodes qui peut
téine plasmatique, une augmentation de la viscosité du
engendrer des puissances très élevées (1000 Watts ou plus) avec
sang avec formation d’un caillot sanguin adhérent.
des longueurs d’onde variables.
c) soit une vasodilatation (température inférieure à
Un circuit de refroidissement approprié est bien sur nécessaire.
50°c) qui entraînera un saignement des sites opératoires
Le pompage se fait à l’aide d’un courant électrique qui enrichira
lorsque nous souhaitons un apport de sang et de fac-
le milieu générateur en trous d’un côté et en électrons de
teurs de croissance naturels.
l’autre. La lumière sera produite au niveau de la jonction par
Ces effets thermiques peuvent être obtenus avec tous les lasers
recombinaison des trous et des électrons.
mais les rayonnements pénétrants comme les Diodes auront en
En général, ce type de lasers ne nécessite pas de cavité résonante
général une bonne action coagulante en profondeur.
(miroirs réfléchissant). Le simple fait de cliver le semi-conducteur de fort indice optique, permet d’obtenir un coefficient de réflexion suffisant pour déclencher l’effet laser.
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(...)
Ces semi-conducteurs de nouvelle génération autorisent égale-
-
simplicité de transformation de l’énergie électrique en lumière
ment une action photoablative efficace particulièrement dans la
-
excellent rendement général (environ 40 %)
dissection des tissus mous, la puissance nécessaire étant en géné-
-
très compact (l’ensemble du dispositif actif peut être de l’ordre
ral aux alentours de 3 watts avec un mode d’émission en continu.
du cm, voire du mm)
Une légère traction des tissus sera nécessaire et l’effet thermique
-
peu coûteux
sera réduit grâce au déplacement de la fibre et au temps de repos
-
fabrication en grande série possible.
entre chaque passage. Quant aux effets thermiques de ce type de laser, ils permettent
Les inconvénients sont relativement peu importants :
une excellente coagulation en profondeur grâce au rayonnement
-
pénétrant. L’énergie sera appliquée en mode pulsé avec une puis-
la lumière émise est moins directionnelle et moins pure spectra-
lement que pour d’autres lasers (à gaz en particulier)
sance supérieure à 3,5 W pour la coagulation et inférieure à 3
Mais ceci n’est pas un problème dans la majorité des applications
W pour la vasodilatation.
médicales. Ces Diodes modernes ont donc un champ d’application extrêmement large avec : 1/ une action photoablative correcte et précise grâce aux fibres optiques qui permettent un travail au contact des tissus dans la profondeur des tissus mous
Fig. 5
III. EVOLUTION ACTUELLE ET CHAMPS D’APPLICATION DES DIODES DE NOUVELLE GENERATION L’augmentation de la puissance n’est pas nécessaire en médecine étant donné que la majorité de nos applications se situe à moins Fig. 8a Chirurgie des tissus mous réalisée au Laser Diode 820 nm
de 5 watts. Par contre, les Diodes de base dont les réglages sont simplifiés présentent souvent à l’utilisation une carbonisation de l’extrémité de la fibre optique qui va immédiatement concentrer l’énergie laser à l’extrémité de cette fibre en arrêtant sa pénétration et sa diffusion progressive dans les tissus. Ceci est un inconvénient qui nécessite systématiquement d’essuyer régulièrement l’extrémité de la fibre afin d’éviter une augmentation de l’effet thermique superficiel et de permettre une diffusion progressive de l’énergie. Les nouveaux lasers Diodes permettent des réglages pulsés et super pulsés (jusqu’à 10000 Hz) très efficaces avec un réglage de l’impulsion et du temps de repos extrêmement précis. Grâce à cette évolution, la carbonisation de l’extrémité de la fibre
Fig. 8b
est quasiment inexistante ce qui nous permet d’obtenir des effets photodynamiques ou biostimulants en profondeur très efficaces.
2/ une excellente action photodynamique décontaminante sous peroxyde d’hydrogène à 3 % (H_O_ 10 vol.) grâce à
Fig. 9a
Fig. 6
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Fig. 7
7
(...)
implantologie
Les avantages seront nombreux :
implantologie
une de nos principales préoccupations dans la chirurgie des maxillaires, les sites donneurs et receveurs restant exposés à la proliféra-
Fig. 9a
tion bactérienne inévitable de l’écosystème bucco dentaire. Nos recherches menées in vitro et in vivo depuis plus de 10 ans sur les principales bactéries parodonto pathogènes nous ont amenés à la conclusion que le rayonnement laser seul n’avait pas d’action bactéricide efficace,sauf sur Actinobacillus Actynomicetemcomitans. Ces bactéries sont également résistantes aux antiseptiques oxydant comme le peroxyde d’hydrogène qui est seulement actif sur Actinobacillus et Prevotella Intermedia. Par contre, l’effet photochimique obtenu par le rayonnement laser
un rayonnement pénétrant.
sous peroxyde d’hydrogène à 3 % nous donne un effet bactéricide
Traitement d’une parodontite suivant le protocole H_O_ + Laser
tout à fait satisfaisant sur l’ensemble des bactéries parodonto pathogènes avec une certaine résistance pour Peptostreptococcus Micros
3/ un effet thermique efficace permettant soit une hémo-
qui demande une énergie plus importante et un temps d’application
dynamique locale par vasodilatation, soit une coagulation en pro-
un peu plus long.
fondeur pour combler alvéoles ou lésions osseuses avec un caillot
Tout ceci a été largement décrit dans de nombreux ouvrages profes-
sanguin décontaminé mélangé, si nécessaire, avec des matériaux
sionnels :
de substitution ostéoconducteurs ou des prélèvements autogènes
- Avances en Odontoestomatologia – fév. 2007 – vol. 23 – pages 127 à 133 - Avances en Periodontia e Implantologia – dec. 2007 – Vol.19 –
Fig. 10a
pages 131 à 139 Ces résultats nous ont permis d’appliquer le protocole peroxyde d’hydrogène à 3 % + rayonnement laser dans de très nombreux cas d’infections bucco dentaires, parodontales, péri implantaires avec des résultats souvent très satisfaisants même sur des patients victimes de sinusites ou d’ostéites aiguës ou chroniques. Les 6 cas cliniques décrits dans cet article sont représentatifs des types d’infections courantes rencontrées en odontostomatologie et qui nous imposaient systématiquement une prudence ou un refus thérapeutique des actes chirurgicaux envisagés.
Fig. 10b
C AS CLINIQUE N°1 (PATIENT BE) T RAITEMENT D ’ UN CAS DE PÉRI IMPLANTITE GENÈSE NATURELLE .
PAR OSTÉO -
L’analyse bactériologique de cette péri implantite nous montre une prolifération de Prevotella Intermedia, Tanarella Forsythensis, Porphiromonas Gingivalis accompagnées de Treponema Denticola. Cette péri implantite sera traitée comme une parodontite, mais au contraire des dents naturelles, nous pratiquons un lambeau d’accès
ostéoinducteurs.
Obturation d’une alvéole avec les effets thermiques d’u laser Diode 980 nm
afin d’avoir une vue directe des spires de l’implant et de pouvoir ainsi
Toutes ces actions efficaces ont des applications quotidiennes
faire l’excision du tissu de granulation présent dans les spires de l’im-
dans de nombreuses indications de notre activité professionnelle
plant.
et placent les lasers Diodes au tout premier plan des investissements professionnels utiles, avantage complété par une fabrica-
Les instruments ultrasoniques seront employés sous polyvidone iodée
tion simplifiée et fiable qui limite au maximum les maintenances
dans la poche péri implantaire qui sera ensuite remplie d’eau oxygé-
nécessaires.
née à 10 Vol. avant d’insérer la fibre laser parallèlement au fût
Nous nous limiterons ici à décrire les applications essentielles que
implantaire.
nous appliquons quotidiennement depuis quelques années en Les rafales seront relativement courtes espacées de temps de repos en
implantologie.
essayant d’éviter au maximum l’impact de l’implant par le rayonne-
IV. QUELQUES APPLICATIONS DES LASERS DIODES EN IMPLANTOLOGIE
ment laser (Fig. BE-2).
Les lasers Diodes ont de nombreuses applications en chirurgie
Sur l’image BE1 nous avons l’état initial et la réouverture à 5 mois
implantaire (effet photoablatif … effet biostimulant …) et j’ai
postopératoires où nous constatons que la simple disparition des bac-
choisi de n’évoquer ici que la gestion du risque infectieux qui est
téries pathogènes a permis une ostéogenèse naturelle, le site ayant
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8
(...)
implantologie
Le réglage se situe aux alentours de 2,5 watts en mode pulsé ou
Fig. BE1
mieux super pulsé afin d’éviter la carbonisation de la fibre. Cette action décontaminante immédiate nous a permis de poser le jour même un implant en un temps chirurgical afin de permettre la réalisation d’une dent provisoire dans les jours qui suivent. Le diamètre de l’implant étant relativement bien adapté à l’alvéole de la canine de lait, il n’a pas été nécessaire de placer un matériau complémentaire. L’image du fût implantaire avant le scellement de la prothèse définitive nous montre l’absence de récidive infectieuse et l’intégration parfaite de cet implant (Fig. GR-3) malgré l’infection parodontale
Fig. BE2 Fig. GR2
été refermé sans aucune adjonction de matériaux de substitution. Il est bien sur tout à fait possible de compléter ce protocole par l’adjonction d’un matériau ostéoconducteur ou par l’incorporation dans
Fig. GR3
le caillot sanguin de copeaux osseux ostéoinducteurs.
C AS C LINIQUE N°2 ( PATIENT GR) I MPLANTATION IMMÉDIATE SUR UN
SITE INFECTÉ .
Cette patiente traitée par détartrage et curetage successif présentait régulièrement des signes de parodontite agressive avec douleurs gingivales, saignements spontanés et suppurations des espaces interdentaires. L’étude clinique montre la présence d’une canine de lait au maxil-
généralisée visible en début d’intervention.
laire à gauche à la suite de l’agénésie de la dent n°23. Cette canine
C AS CLINIQUE N°3 ( PATIENT RO) C HIRURGIE IMPLANTAIRE ET RÉGÉNÉRATION SUR UN SITE INFECTÉ .
de lait nécrosée provoque une suppuration abondante à ce niveau.
OSSEUSE
L’état clinique initial de cette patiente était extrêmement préoccupant : une parodontite s’était installée sur l’ensemble des maxil-
Fig.GR - 1
laires avec présence d’une flore parodonto pathogène virulente
(Fig. GR-1). L’ensemble de la cavité buccale de la patiente sera traité par ultrasons sous polyvidone iodée complétée par le protocole Laser sous eau oxygénée. La canine de lait sera extraite et le curetage du kyste radiculo dentaire sera effectué avant de remplir l’alvéole avec de l’eau oxygénée. (Fig. RO-1).
Le rayonnement laser sera appliqué dans l’eau oxygénée par mouvements rotatifs ascendants puis par mouvements latéraux avec léger contact osseux dans le fond de l’alvéole. (Fig. GR-2)
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10
Fig. RO1
implantologie
La résorption osseuse engendrée par l’infection de la dent n°17 extraite, ne permettra pas d’enfouir l’implant postérieur jusqu’à la limite crestale. Nous laisserons cet implant à la limite prothétique souDe nombreuses dents
haitable et nous com-
sont à extraire ou
pléterons le défaut
d’un avenir très incer-
osseux par un maté-
tain et particulière-
riau de substitution
ment la dent n°13
qui sera ici des gra-
ainsi que l’implant en remplacement de la
Fig.RO-2
dent n°12 qui ne devait sa survie provisoire qu’à sa jonction avec les
nules de phosphates tricalciques
(T.C.P.)
(Fig. RO-5).
incisives voisines, la résorption osseuse atteignant plus des 2/3 de la Fig.RO-5
surface implantaire. Ici le plan de traitement comprendra tout d’abord une remise en état
Ce matériau de sub-
parodontal complète grâce au protocole eau oxygénée + laser (Fig.
stitution et l’implant
RO-2) et la vérification bactériologique effectuée après le traitement,
postérieur
nous montrera l’absence de bactéries parodonto pathogènes.
recouverts par une
Nous pouvons alors intervenir sur le secteur maxillaire droit avec
membrane PRF obte-
extraction de la dent n°17 et préparation de tout le secteur compris
nue par centrifuga-
entre la dent 12 et la dent 17.
tion
Cette préparation comprendra un léger curetage des différentes
patient.
infractuosités, un dépôt de peroxyde d’hydrogène à 3 % sur l’en-
La fermeture, tou-
semble de ce secteur puis le balayage avec la fibre laser, la fibre
jours
étant au contact de l’eau oxygénée puis au contact osseux avec une
niveau des sites d’extractions récentes, sera effectuée par points
position légèrement oblique.
séparés non serrés et la radiographie postopératoire immédiate nous
Le réglage se situera aux alentours de 2 Watts en mode pulsé ou
montrera la surélévation sinusienne effectuée par voie crestale avec
mieux super pulsé.
apposition dans le puits de forage d’une membrane PRF additionnée
Cette action va provoquer un double effet :
de copeaux d’os autogène. (Fig. RO-6)
a) b)
du
seront
sang
délicate
du
au
Fig.RO-6
une action décontaminante en profondeur grâce au rayonne-
Dans ces conditions, nous avons préféré laisser les implants enfouis
ment pénétrant
pendant une période 5 à 6 mois avant d’effectuer un contrôle radio-
un saignement de toute la surface osseuse, le sang venant se
graphique qui nous a montré la bonne tenue de la greffe postérieure
mélanger
et la bonne intégration des implants.
aux
ions oxygènes
Cette radio nous a par ailleurs confirmé la guérison osseuse maxil-
provoquera une
laire et le sauvetage de l’implant placé au niveau de la dent 12 dont
hémodyna-
l’avenir nous parais-
mique locale du
sait particulièrement
site tout à fait
compromis initiale-
favorable à la
ment.
chirurgie envisagée (Fig. RO3).
Nous avons pu alors Fig.RO-3
réalisé
un
bridge
dento implanto porté Nous çons
pla-
en remplacement des
immé-
dents 13. 14. 15.
diatement les
16. , en toute sécu-
d
rité (Fig. RO-7)
e
u
x
Fig.RO-7
implants prévus avec une
Vu le résultat du greffon postérieur, il sera éventuellement possible à
légère surélé-
la patiente de placer un implant unitaire au niveau de la dent 17, par
vation sinu-
la suite.
sienne
par
C AS CLINIQUE G E S T I O N PA R AUTOGÈNE .
voie crestale pour
l’im-
plant
placé
Fig.RO-4
en remplacement de la dent 16 (Fig.RO-4).
N °4
(PATIENT GO) XÉNOGREFFE D’UN ÉCHEC
DE GREFFON
Cette patiente a subi plusieurs interventions de chirurgie parodontale qui ont réussi à retarder le processus de déchaussement dentaire
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(...)
implantologie
dans les régions pos-
de substitution type
térieures,
ce
Bio Oss, mélangé à
processus s’est accen-
du metronydazole et
tué au niveau incisif
à des facteurs de
malgré plusieurs trai-
croissance.
tements
endodon-
xénogreffe étant sou-
chirurgi-
tenue sur le plan ves-
tiques
mais
et
caux.
Cette
tibulo palatin par des
Une greffe autogène
Fig.GO-1
a été tentée pour
membranes PRF (Fig. GO-4).
compenser la perte osseuse et la gène esthétique, mais le rejet de
Un bridge provisoire
cette greffe a imposé au praticien de placer en urgence un bridge
sera bien sur replacé
provisoire de la 12 à la 22 avant de nous adresser cette patiente
immédiatement
(Fig. GO-1).
des tomographies de
Les études tomographiques réalisées nous confirment une chute
contrôles
osseuse extrêmement importante et qui atteint largement les apex de
effectuées à 6 mois
deux incisives 11 et 21.
postopératoires (Fig.
Sur la face palatine, cette résorption atteint le trou palatin antérieur.
GO-5).
Fig.GO-5
et
seront
Fig.GO-6
L’adaptation et l’ostéointégration du greffon étant très satisfaisante, nous avons pu placer deux implants en remplacement des dents 11 et 21 à 9 mois postopératoires (Fig. GO-6). Ce délai d’attente de 9 mois pour implanter dans un matériau de substitution nous semble un délai raisonnable pour permettre une 1° substitution rampante suffisamment vascularisée.
CAS N °5 LA) C H I L
Fig.GO-2
a
UN
CAS
DE
PA R O D O N T I T E
retrouver son esthé-
AGRESSIVE RÉCI -
tique par une proil
R U R G I E
SINUS LIFT DANS
impérativement
fixe,
( P AT I E N T
I M P L A N TA I R E E T
patiente souhaitant
thèse
CLINIQUE
est
Cette
patiente
est
impératif que nous
porteuse
parvenions à recons-
bridges maxillaire et
truire
mandibulaire
dans
les
anté-
osseux
ce
défaut
important.
(Fig. GO-2).
Fig. LA-1
DIVANTE
Fig.GO-3
d’anciens
régions
rieures complétés par deux partiels amo-
L’extraction des deux centrales et l’accès au site nous montrent qu’il
vibles au niveau pos-
n’existe plus aucune
térieur. Les prothèses
paroi osseuse ni vesti-
avaient plus de 20
bulaire ni palatine à ce
ans et cette patiente victime de plusieurs états dépressifs avait subi
niveau ; les racines des
des traitements parodontaux consécutifs avec déchaussement pro-
latérales atteintes par
gressif de la gencive.
la lésion osseuse sont
L’esthétique se dégradant, les racines ont été masquées au fur et à
dénudées. (Fig. G0-3).
mesure par des composites plus ou moins esthétiques.
Nous pratiquerons une
La patiente décide de consulter avant réfection des prothèses pour
préparation du site et
Fig.GO-4
Fig. LA-2
obtenir une réhabilitation parodontale stable. L’examen bactériolo-
une décontamination
gique nous montrera en effet la présence de Porphyromonas
par le protocole eau oxygénée + laser avant de placer un matériau
Gingivalis – Prevotella Intermedia – Bacteroides Forsythus –
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ADF 2008 Porte Maillot stand 1 T 03
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implantologie
Treponema Denticola (Fig.
type Bio Os. (Fig. LA-
LA-1).
5) Nous placerons notre
Nous
pratiquerons
tout
xénogreffe mélangée
d’abord une remise en état
à des facteurs de
parodontale
croissance et à des
complète
(H_O_ + laser) (Fig. LA-2)
copeaux
afin de rendre la flore
autogènes avant de
bucco dentaire compatible
la recouvrir par des
avec une bonne santé paro-
membranes PRF afin
dontale et avec la chirurgie
de
implantaire envisagée.
modelage de la crête
Nous effectuerons un prélèvement
bactériologique
au Fig. LA-3
osseux
conserver niveau
le
crestal
prévu.
postopératoire afin de véri-
La fermeture de ce
fier l’efficacité de notre traitement : aucune bactérie ne sera déce-
nouveau
lable après le traitement parodontal (Fig. LA-3).
osseux nécessitera un
volume
décollement Les
large
radiographies
vestibulaire et palatin
prises à 7 mois post-
afin de tracter les
opératoires
lambeaux et d’obte-
nous
Fig.LA-7
montrent une régé-
nir
nération osseuse des
hermétique par sur-
poches initiales.
jet.
La chirurgie prévue :
La
Implantologie maxil-
postopératoire nous montre la stabilité initiale de la xénogreffe (Fig.
laire et mandibulaire sera alors program-
Fig.LA-4
une
fermeture
radiographie
Fig.LA-8
LA-6). Le temps de cicatrisation de ces deux greffons sinusiens permettra de
mée.
réaliser la prothèse définitive dento implanto portée à la mandibule
Les études tomographiques réalisées (Fig. LA-4) nous laissaient sup-
(Fig. LA-7) avant d’effectuer la vérification radiographique par
poser la possibilité de réaliser les sinus lifts conjointement à la mise
coupes axiales et transaxiales à 7 mois postopératoires (Fig. LA-8)
en place des implants au maxillaire (4 à 5 mm d’os au niveau cres-
Ces coupes tomogra-
tral).
phiques nous mon-
Malheureusement, à droite comme à gauche, nous avons rencontré
trent la parfaite inté-
un os de très médiocre qualité, qui ne permettait aucune stabilité pri-
gration
maire sérieuse des
greffe
implants. Nous avons
sienne avec une aug-
donc décidé de sur-
mentation de volume
seoir à la mise en
osseux conséquente
place des implants et
qui doit nous per-
de réaliser exclusive-
mettre de placer les
ment les deux sinus
4 implants prévus à l’origine (2 à droite et 2 à gauche). Malheureusement, la patiente traversant régulièrement des états dépressifs plus ou moins importants rencontre une nouvelle période délicate et se laisse persuader au cours d’une discussion médico dentaire de voisinage qu’il est impossible d’augmenter et d’améliorer le volume osseux et qu’en conséquence, les implants prévus ne tiendront pas ! Après avoir donné les informations d’usage et laissé le temps de réflexion à notre patiente, celle-ci a finalement décidé de ne placer qu’un seul implant de chaque
lifts au maxillaire à droite et à gauche accompagnés
d’un
Fig.LA-5
modelage complet de la crête afin de tenter d’obtenir par la suite un os de meilleure qualité. Ici
également,
de
l’eau oxygénée à 10 vol. sera déposée sur l’ensemble du site et le laser sera activé au contact de cette eau oxygénée avant de placer la xénogreffe
L S
N°39 - septembre 08
Fig.LA-6
de
cette
intra
sinu-
Fig.LA-9
Fig.LA-10
14
(...)
- Ê-1, ,9
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implantologie
coté ! Etrange décision que nous avons du respecter à notre grand regret car nous avons rencontré, à droite comme à gauche, un os extrêmement satisfaisant qui nous a permis une Fig.LA-11 stabilité initiale des implants tout à fait correcte. Quel dommage de ne pas avoir profité du volume osseux disponible en postérieur à droite comme à gauche (Fig. LA-9 et LA-10) En conséquence, nous avons réalisé un bridge dento implanto porté de 9 éléments complétés en postérieur par un petit stellite sur attachements (Fig. LA-11)
qu’au
niveau
anciennes molaires 16 et 17 (Fig.UR-3). Il nous faut décoller le lambeau vestibulaire jusqu’au niveau de l’épine nasal pour obtenir
une
au niveau palatin, nous sommes obligés de décoller jusqu’au voisinage du trou palatin antérieur. C’est donc une hauteur de plus de 25 mm au niveau vestibulaire et de plus de 20 mm au niveau palatin qu’il nous faut combler afin d’espérer rendre à la patiente une crête osseuse capable de retenir une prothèse amovible où nous pourrions éventuellement par la suite d’implants
maxillaires.(Fig. UR3) De l’eau oxygénée à 10 volumes sera longuement placée au
DE
contact de tout le site
SUBSTITUTION LES
Fig.UR-1
receveur et le rayon-
GRANDES RECONSTRUCTIONS MAXILLAIRES .
nement laser (2 watts
L’état parodontal de cette patiente porteuse de 2 bridges anciens s’est
super
tellement dégradé qu’elle ne peut plus supporter le simple contact
appliqué dans l’eau
d’une brosse à dents sur sa gencive.
oxygénée
La mobilité des 2 bridges nous laisse supposer une résorption osseuse
contact osseux jus-
considérable, confirmée par les études tomographiques (Fig. UR-1).
qu’à apparition d’un
L’étude bactériologique nous montre la présence de 7 bactéries paro-
saignement superfi-
donto pathogènes majeures dont le complexe rouge particulièrement
ciel abondant porteur
virulent.
de facteurs de crois-
Nous sommes à ce stade conscient qu’une simple extraction des dents
sance qui nous per-
sera suivie d’une nouvelle résorption osseuse qui empêchera la mise
mettra
en place convenable de toute prothèse même amovible. En effet, il
notre
serait nécessaire de compenser la résorption osseuse par une hauteur
dans les meilleures
de résine de plus de 2
conditions possible.
cm avant d’envisager
(Fig. UR-4)
de placer les dents
Nous effectuerons un
prothétiques !
volumineux mélange
Les extractions sont
de Bio oss + métroni-
inévitables mais nous
dazole + facteurs de
pratiquerons initiale-
croissance et nous
ment une première
re- sculpterons com-
décontamination suivant
le
Fig.UR-3
envisager la mise en
CAS CLINIQUE N ° 6 ( P AT I E N T UR) U TILISATION DES
POUR
base
osseuse correcte. Et
place
M AT É R I A U X
des
protocole
pulsé)
Fig.UR-4
sera
jusqu’au
de
placer
Fig.UR-5
xénogreffe
Fig.UR-6
plètement ce maxilFig.UR-2
laire en soutenant
« Peroxyde d’hydrogène + laser » afin d’éviter au maximum le risque
notre xénogreffe par
de contamination en cours d’intervention.
des membranes PRF
Après ce 1° assainissement indispensable, le bridge sera extrait avec
(Fig. UR-5 et 6).
les racines dans son ensemble et le décollement de la gencive vestibu-
Ce modelage délicat
laire et palatine nous donnera l’accès au volume osseux résiduel (Fig.
sera
UR-2).
qu’au niveau de la
Par rapport au niveau normal de la crête édentée visible au niveau
crête édentée et la
des anciennes prémolaires gauches de la patiente, nous constatons
fermeture nécessitera
un effondrement maxillaire complet de tout le secteur antérieur jus-
un décollage et une traction minutieuse des gencives vestibulaires et
L S
N°39 - septembre 08
16
effectué
jus-
Fig.UR-7
(...)
implantologie
palatins.
Utilisateurs de CO2, Nd:YAG, Nd:YAP, ou diodes, vous souhaitez aller plus loin…
Fig.UR-8
Un appareil provisoire pourra être placé deux semaines après cette intervention. Le résultat clinique et radiographique à 6 mois postopératoires (Fig. UR-7) nous montre un aspect clinique très sain avec une nette augmentation de volume confirmée par les radiographies panoramiques de contrôle. Les tomographies panoramiques à 9 mois postopératoires nous montrent une amélioration très encourageante (Fig. UR-8) : -
sur les tomographies panoramiques initiales, on constatait une résorption osseuse qui dépassait largement les apex des dents restantes ainsi qu’une opacité des sinus maxillaires à droite
Essayez l’Erbium:YAG !
comme à gauche -
sur les tomographies à 9 mois postopératoires, les sinus sont redevenus parfaitement clairs et les tomographies au même niveau nous montrent une régénération osseuse considérable.
-
Sur les coupes transaxiales vestibulo palatines (Fig.UR-9), on
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Fig.UR-9
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visualise une très nette augmentation de volume osseux accompagnée d’une parfaite intégration de la xénogreffe qui semble avoir déjà subi un profond remodelage osseux grâce à la pré-
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sence d’un appareil provisoire qui a permis de contenir et de solliciter l’os dans le sens vertical en évitant au maximum les contacts prématurés et les forces de latéralité.
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CONCLUSIONS
Les 6 cas traités ici ont en commun une infection chronique ou aiguë initiale qui doit être impérativement traitée sans risque d’échec avant d’envisager tout type de chirurgie.
L S
N°39 - septembre 08
(...) 17
implantologie
BIBLIOGRAPHIE * CHAVOIN JP, BRUNETAUD JM, GAILLOT-MAUGIN J, GODARD B, LECARPENTIER Y, LAFITTE F, MORDON S, ROUX FX, SULTAN R. Encyclopédie des lasers en médecine et en chirurgie. Ed. Piccin 1995.
Le traitement adapté doit bien sur être choisi après une analyse
* MORITZ A, GUTNETCHT N, SCHOOP U, GOBARKHAY K, DOERBUDAK O, SPEER
rigoureuse clinique, radiographique et bactériologique afin de ne
W, SCHAUER P. Bacterial reduction in periodontal pockets through irradiation with a diode
pas méconnaître un éventuel facteur aggravant d’origine endodon-
laser. A pilot study journal of clinical laser medecine 1997 ; 33-37.
tique, immunitaire ou autre ….
* MORITZ A, GUTNETCHT N, SCHOOP U, GOBARKHAY K, DOERBUDAK O, SPEER W. Irradiation of infected root canals with a diode lasser in vivo : résults of microbiological
Si l’étiologie de cette infection est d’origine bactérienne, le protocole
examinations lasers in surgery and medecine. 1997 ; 221-226.
« Peroxyde d’Hydrogène + Laser » nous apportera une solution tout
* CACCIANIGA GL, MONGUZZI R, REY G, MARTELLI S. Srgie entre laser et PRP dans
à fait efficace qui, sous réserve d’être conduite au travers d’un proto-
la régénération osseuse. Alpha Omega News 2005 ; Sept. : 4-7.
cole rigoureux, permettra un assainissement du site tout à fait favo-
* MOUTON C, ROBERT JC. Bactériologie bucco dentaire. Ed. Masson 1994
rable à la chirurgie de reconstruction ou implantaire prévue.
* Rapport Biomatech. Détermination de l’effet bactéricide du laser Nd Yap en condition in vitro. Etudes N°4715 du 09.10.2001.
Bien sur, l’os autogène reste un matériau de choix grâce à ses pro-
* CACCIANIGA GL, URSO E, MONGUZZI R, GALLO K, REY G. Effecto bactericida del
priétés d’ostéo induction mais, sur un site parfaitement décontaminé,
laser de diodo en periodoncia. Avances en periodoncia e implantologia oral dec. 2007 ; vol.
les matériaux de substitution peuvent rendre de grands services ainsi
19 N°3.
que nous venons de le voir sur ces cas cliniques.
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La préparation du site receveur au laser permet d’obtenir une hémo-
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tégration de copeaux osseux autogènes semble améliorer l’ostéoge-
* MONNET-CORTI, ROCHE-POGGI P. Principes biologiques mis en jeu dans la cicatrisa-
nèse primaire sans pour autant nous autoriser à ré intervenir avant la
tion osseuse. JPIO 2006 ; 25 : 5-13.
fin de la substitution rampante, soit donc 8 à 9 mois après la mise en
* ZERBIB R, OUHAYOUN JP, FREYSS G. Augmentation osseuse en implantologie.
place de la xénogreffe.
Journal de parodontologie 1991 ; 10 : 177-188 * COLOMBIER ML, LESCLOUS P, TULASNE JF. La cicatrisation des greffes osseuses.
Les travaux menés conjointement avec mes confrères des Universités
Revue Stomato Chir Maxillo faciale 2005 ; 106 : 157-165.
françaises et italiennes semblent montrer que les sites soumis au
* TULASNE JF, ANDREANI JF, COLOMIER ML, VALENTINI P, GIOVANNOLI JL,
rayonnement laser bénéficient d’une accélération de l’ostéogenèse
RENOUARD F. Les greffes osseuses en implantologie. Autogreffes, membranes, biomaté-
tout à fait favorable à l’apposition d’un matériau de comblement,
riaux. Paris : Quintessence International, 2005.
mais nous restons toujours très prudents sur les délais de ré interven-
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tion lorsque le volume ou la qualité osseuse initiale ne nous a pas
* MAUJEAN E, STRUILLOU X. Comblement de sinus et biomatériaux : revue de littéra-
permis la mise en place et la stabilité initiale des implants.
ture. JPIO 2006 ; 25 : 35-43.
Tout ceci, complété par l’action biostimulante des lasers que nous uti-
* WALLACE SS, FROUM SJ, CHO SC, ELIAN N, MONTEIRO D, KIM BS, TARNOW
lisons systématiquement après toute intervention chirurgicale, a rendu
DP. Sinus augmentations utilizing anorganic bovine bone (bio oss) with absorbable and nonabsorbable membranes placed over the lateral window : histomorphometric and clinical
cette nouvelle technologie indispensable dans notre exercice quoti-
analyses. Int J Periodont Rest Dent 2005 ; 25 : 551-559.
dien.
* REGARD E, BARIL P, FRANCOIS D. Comblement sous sinusien au CEROS avec
Les Lasers Diodes nous apportent une aide réellement efficace grâce
contrôle endoscopique. Implantologie 2005 ; 34 / 69-73.
à leurs effets photoablatifs, thermiques et biostimulants, mais ils
* MOLE C. Rôle des concentrés plaquettaires dans la cicatrisation et la régénération osseuse.
deviennent indispensables dans l’effet photochimique sous peroxyde
JPIO 2006 ; 25 : 45-62. * DOHAN D, DONSIMONI JM, NAVARRO G, GAULTIER F. Concentrés plaquettaires :
d’hydrogène qui nous assure une décontamination parfaite immé-
technologie, biologie associée, applications cliniques, analyses histologiques. 1° partie.
diate complétée par une oxygénation hémodynamique du site rece-
Technologies. Implantodontie 2003a ; 50 : 5-16.
veur favorable à la cicatrisation initiale de nos interventions.
* DOHAN D, DONSIMONI JM, NAVARRO G, GAULTIER F. Concentrés plaquettaires : technologie, biologie associée, applications cliniques, analyses histologiques. 2° partie. Biologie associée. Implantodontie 2003b ; 50 : 17-25.
Docteur Gérard REY
* GAULTIER F., NAVARRO G, DOHAN D, DONSIMONI JM . Concentrés plaquettaires :
Président De l’International Medical laser Academy
technologie, biologie associée, applications cliniques, analyses histologiques. 3° partie. Applications cliniques. Implantodontie 2004 ; 13 : 3-12.
L S
N°39 - septembre 08
18