technologies
Laser dentaire : Déjà demain ! Comment et pourquoi faire entrer le laser dans nos cabinets ? Considérations économiques et pratiques. par Y. TOLILA * Le laser entre progressivement dans le vocabulaire et les interrogations de l’odontologiste : Que puis-je faire avec un laser que je ne fasse déjà ? Est-ce que mes résultats cliniques et la satisfaction de mes patients seront à la hauteur de l’investissement ? L’utilisation du laser nécessite-t-elle une formation complexe ? Quels sont les risques iatrogènes ?
Mots-Clés • Rayonnement Laser • Diode - Nd:YAG - Nd:YAP - Er:YAG - CO2 • Critères de choix du laser dentaire • Thérapie laser en parodontologie non chirurgicale. • Détection génétique des bactéries parodontopathogènes Après une entrée timide dans notre domaine depuis plus d’une
1- I NFLUENCE
décennie, nous assistons actuellement à une nette offensive de
De la longueur d’onde d’un laser dépend le phénomène d’ab-
DE LA LONGUEUR D ’ ONDE
nombreux fabricants. Témoins, les pages publicitaires dans notre
sorption (phénomène par lequel une partie de l’énergie du rayon-
presse professionnelle et une présence grandissante dans les
nement est dissipée dans le tissu cible) qui est à l’origine de l’effet
salons d’exposition. Cependant, les publications et études statis-
de transformation tissulaire attendu.
tiques faites dans le cadre universitaire odontologique sont encore
Si son coefficient d’absorption dans l’eau est élevé, le laser
rares. Le discours marketing des « commerciaux » (tous leaders
pourra couper les tissus mous qui sont naturellement hydratés, et
de quelque chose…) ressemble trop à du « télé-achat ». Il dessert
inversement s’il est faible, risquera de provoquer une nécrose de
en réalité plus le laser dentaire qu’il nous convainc de son effica-
ces tissus.
cité dans de nouvelles thérapeutiques en odontostomatologie.
Le coefficient d’absorption dans l’hémoglobine d’un laser accélère
Si certains lasers coupent, « éliminent » le tartre, aident à la pré-
la coagulation s’il est élevé, dans le cas inverse aucune coagula-
paration des cavités etc., dans la réalité quotidienne de nos cabi-
tion n’est possible.
nets, il est difficile voire irréalisable de consacrer du temps sup-
Le coefficient d’absorption dans l’hydroxyapatite d’un laser per-
plémentaire parfois long pour des actes simples finalement aussi
met l’éviction de la carie s’il est élevé, dans le cas contraire il per-
bien faits avec une lame 15, un insert sonique, ou une fraise
met la fusion de la dentine.
boule. Car c’est bien cela la réalité (du moins en France) : Qui est
En conséquence, on comprend aisément que le laser dentaire
prêt à investir plusieurs dizaines de milliers d’euros dans du maté-
idéal serait celui qui aurait le meilleur coefficient d’absorption
riel pour des scellements de sillons (1), traiter un aphte, un herpès
dans tous les tissus traités par le praticien, ce qui est technique-
ou réaliser une freinectomie (DC10 !) ?
ment impossible dans la mesure où un laser qui possède le plus
Il est cependant un domaine extrêmement chronophage dans
fort coefficient d’absorption par un constituant a aussi le plus
notre pratique, celui de la parodontie médicale. Les vertus bacté-
faible pour un autre constituant. En pratique médicale ou chirurgi-
ricides de certains lasers peuvent-elles être avantageusement
cale où la spécialisation est largement développée, le problème a
exploitées dans le traitement non chirurgical des parodontites
été résolu par l’acquisition d’un laser pour traiter chaque tissu, en
chroniques ? Quel laser choisir pour ce type d’acte ?
ophtalmologie par exemple deux lasers s’imposent pour assurer deux soins différents. En pratique dentaire, pour des raisons « d’omnipratique », d’en-
I. O FFRE
ACTUELLE DES LASERS EN ODONTO -
combrement et financières, la solution se trouverait dans un laser
STOMATOLOGIE
qui assurerait le meilleur compromis d’absorption dans l’eau,
En effet, il n’y a pas un laser en odontostomatologie, mais des
l’hémoglobine et la dentine pour pouvoir assurer l’hémostase, la
lasers et il est important d’en connaître les différentes caractéris-
coupe des tissus mous, la cicatrisation, et la fusion dentinaire.
tiques et propriétés qui en découlent.
(Fermeture des tubulis dans un fond de cavité ou sur un collet sen-
Il existe cinq technologies de lasers dentaires qui se qualifient
sible.)
essentiellement par quatre critères techniques : 1. La longueur d’onde spécifiée en micromètre (µm) ,
2- I NFLUENCE
2. Le mode d’émission (pulsé ou continu)
Du mode d’émission d’un laser dépend l’effet instantané ou non, sui-
3. La puissance crête (en watt)
vant qu’il est pulsé ou continu. Les lasers continus sont les plus
4. Le mode de transmission (fibre optique biocompatible,
anciens, les plus simples, ils sont les plus limités en indications, permettant pour certains essentiellement la coupe et la décontamination.
bras à miroirs ou tubes creux).
L S
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DU MODE D ’ ÉMISSION
20
(...)
technologies
3- I NFLUENCE
mis par fibre optique donc inadapté en endodontie et en paro-
DE LA PUISSANCE DE CRÊTE
Pourquoi des puissances de crêtes élevées ? Plus un laser a des
dontologie pour le traitement des poches. En chirurgie pré-
pulses courts à des puissances élevées, plus il a la possibilité de
implantaire, le laser CO2 permet par exemple de sculpter les tis-
supprimer par vaporisation, transformer et traiter des tissus, sans
sus mous après augmentation de ces derniers afin de créer une
dommages collatéraux, « stériliser sans détruire les protéines à la
architecture naturelle festonnée, de resurfacer afin d’améliorer les
manière de l’effet UHT ».
lignes d’incision d’un point de vue cosmétique.(2)
4- I NFLUENCE
2- LE
DU MODE DE TRANSMISSION
0,980µM DE : (Sirona : Allemagne …) Il est peu
LASER À DIODE QUI ÉMET À
Enfin le mode de transmission qu’exige un laser dentaire pour
LONGUEUR D’ONDE
traiter aussi bien un canal qu’une poche parodontale ne peut être
encombrant, mais il a de très faibles puissances crête (7 Watt
qu’une fibre optique en silice, totalement biocompatible, souple et
maximum
pouvant atteindre un diamètre de 200µm ( équivalent à un prota-
Sirolaser
per jaune).
exemple), et donc n’a
pour
le par
pas d’effet mécanique et ne peut stériliser. Les études ne montrent en effet qu’une diminution de la charge bactérienne au sein des poches parodontales après traitement par
Photo 2. Laser diode « Sirolaser »
laser à diode. (3) (4)
3- L E
LASER
E R :YAG , est un laser YAG (Grenat d´Yttrium et
d´Aluminium) dopé à l´Erbium qui est une terre rare. Il émet à Fig 1 : Spectre d’absorption des 3
2,94µm, (Key Laser 3 Kavo : Allemagne …)
principaux chromophores des tissus
Le rayonnement à cette longueur d’onde est fortement absorbé
(eau, hémoglobine et mélanine) (16)
par l’eau. S’il a un effet intéressant sur la dentine (bien absorbé par l’hydroxyapatite), et procurant peu d’échauffement sous irrigation (5) il est toutefois moins rapide que la fraise turbine. (6) Il peut être exploitable en micro-dentisterie ainsi que pour le traitement des caries de collet. Il n’est pas transmis par fibre optique mais par des tubes (tips) plutôt fragiles et cassants, pas assez fins pour descendre dans une furcation par exemple et onéreux en usage quotidien. Pour pénétrer dans les canaux, A. Stabholz et coll. ont dû mettre au point un embout spiralé avec un rayonnement latéral, très efficace pour l’élimination de la smear layer et la stérilisation des parois.(7) Il est peu hémostatique et a un rendement faible qui le rend coûteux à la fabrication et à l’entretien. Son argument principal est
Les effets biologiques des rayonnements lasers dépendent de :
de se placer principalement comme le remplaçant de la turbine.
Leur longueur d’onde
(8) C’est effectivement le souhait et la demande de la plupart de
La durée d’exposition
nos patients, mais d’un point de vue économique, il est difficile
L’énergie délivrée
d’envisager (pour les
La nature du tissu exposé
cabinets français) une
L’absorption du rayonnement par le tissu exposé (16)
surfacturation
II. AVANTAGES
ET INCONVÉNIENTS DES
des
5
soins
pour oppo-
sables…
TECHNOLOGIES
Dans la même catégo- Photo 3 : L’embout « tip » de l’Erbium est plutôt
Parmi les 5 technologies offertes à l’exercice dentaire et en
rie, la firme Biolase inadapté pour les poches parodontales.
réponse aux nécessités exposées plus haut voici les avantages et
(USA) propose les mêmes performances et inconvénients avec le
inconvénients de chacune :
laser Er,Cr3:YSGG. Le grenat d´yttrium, de scandium et de gallium dopé au chromium et à l´erbium constitue un cristal générant
1- LE LASER CO2 QUI ÉMET À LA LONGUEUR D ’ O N D E 10,6µ M , (Deka Smart US20 Italie…) : C’est le
une lumière de 2,78µm.
meilleur laser pour l’efficacité en coupe, mais il ne peut être trans-
L S
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21
(...)
technologies
4- LE
N D : YA G , (Neodymium dopé à l‘Yttrium
Ces qualités réunies vont pouvoir être exploitées dans le traite-
Aluminium Garnet), émettant à 1,064 µm, (Smarty DEKA :
ment des atteintes parodontales d’origine infectieuse. Nous ver-
Italie…)
rons plus loin le protocole opératoire, sa mise en oeuvre aisée, et
C’est un laser fibré, son bon coefficient d’absorption dans l’hémo-
les résultats cliniques démontrant son efficacité de manière fiable
globine permet d’obtenir une bonne hémostase. Sa technologie a
et reproductible.
un rendement suffisant pour être accessible à un prix abordable.
A partir de l’instant où un laser (en l’occurrence ici, le LOKKI)
Cependant sa longueur d’onde n’est quasiment pas absorbée par
peut être surtout utilisé dans des actes « hors nomenclature » et
l’eau, ce qui en fait un laser non adapté aux traitements des tissus
rémunérateurs tels que la parodontologie, pour l’omnipraticien
mous. L’énergie non absorbée peut entraîner des risques de
l’investissement d’un tel outil devient rentable. Dès lors les nom-
nécrose des tissus environnants.
breux autres domaines d’application du laser Nd :YAP (en petite
LASER
chirurgie, implantologie (10), endodontie(11) , prophylaxie, trai-
5- L E
LASER
N D :YAP , (Neodymium Yttrium-Aluminium
tement des sensibilités…etc. ) feront aussi de lui un instrument utilisable fréquemment chaque jour.
Perovskite), qui émet à 1,34µm (Brevet de LOKKI : France) Dans les années 1990, la Société française Micro Contrôle utili-
III- PARODONTOLOGIE :
sait le rayon secondaire du YAG émettant à 1,32µm pour des
MÉDICALE ET THÉRAPIE
LASER
opérations fines en neurochirurgie. A cette longueur d’onde, le rayonnement est bien absorbé par l’eau des tissus mous. Cependant le rendement du YAG à cette longueur d’onde est si
Dans les parodontites, les poches parodontales, et les surfaces
faible qu’il devient très cher à réaliser et donc économiquement
radiculaires exposées sont contaminées par la formation et l’ins-
inacceptable.
tallation du biofilm. L’élimination complète de celui-ci est essen-
Cherchant donc à « industrialiser » cette longueur d’onde, deux
tielle pour l’obtention d’une cicatrisation des tissus parodontaux.
ingénieurs français, les frères PARZY créateurs du LOKKI ont tra-
La thérapeutique initiale consiste
vaillé sur des cristaux proches du YAG.
à restaurer une compatibilité bio-
C’est le YAP, dont la longueur d’onde principale est 1,07µm, qui a
logique des surfaces nécessaire
permis d’obtenir un rayon secondaire à 1,34µm avec un rende-
à la ré-attache des tissus paro-
ment suffisant. Les puissances crêtes atteintes avec le YAP sont de
dontaux.(12)
2 600W contre 1
La thérapie laser des parodon-
500W pour le YAG,
tites chroniques s’inscrit dans ce
ce qui lui confère
traitement global classique qui
une meilleure effica-
comprend une analyse microbio-
cité.
logique, un diagnostic avec une
Les
mesures
coefficient
évaluation des facteurs de risque
du
de récidive, une technique dePhoto 5 : LOKKI Laser Nd : YAP
d’ab-
sorption dans l’eau
brossage particu-
montrent
une
lière, des bains de
meilleure
absorp-
bouche, un pro-
tion de la longueur
gramme de main-
d’onde du Nd :YAP à 1,34µm que celle du
Nd
:YAG
1,32µm.(9)
à
tenance, le contrôle
Photo 4 : Fibre optique souple, ajustable en lon-
de plaque…
gueur et autodénudable du Nd :YAP de 200µ ou 320 µ de diamètre
Une évaluation clinique réalisée sur
Le LOKKI Nd :YAP allie à la fois toutes les qualités suivantes :
un
• Rayonnement bien absorbé dans l’eau. Excellent pour le travail
groupe
de
patients traités par
dans les tissus mous sans risque de nécrose.
Photo 6 : Les 2 pièces à main et le système de changeur de fibre du LOKKI
une thérapeutique initiale plus un traitement au laser Nd :YAP et
• Il est pulsé : pulses jusqu’à 2600W pendant des temps très courts de 150 à 200 µs afin de détruire la cible sans nécroser
un second groupe traités par une thérapeutique initiale unique-
le tissu adjacent, et de pouvoir stériliser.
ment, ont montré une diminution plus importante des indices de
• Il peut coaguler et permettre l’hémostase. Effet thermique
plaque, saignement et mobilité dentaire, ainsi qu’une diminution
(hémostase à 60 C°)
de la profondeur moyenne des poches parodontales dans le
• Il est muni d’un changeur de fibres de 200 ou 320 microns
groupe traité avec le laser YAP. (12)
pour l’endodontie ou la parodontologie.
Depuis quelques années, des laboratoires d’analyse spécialisés (
• Equipé de fibres auto-dénudables souples et ajustables en lon-
Biocentric, Pierre Fabre…) proposent des tests de détection géné-
gueur selon la profondeur de poche ou la longueur du canal
tique et de quantification des bactéries parodontopathogènes
ce qui le rend extrêmement pratique et ergonomique.
(Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas
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22
(...)
technologies
gingivalis, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum/periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodens, Capnocytophaga spec.). Une recherche en cours utilisant ces analyses très précises et fiables basées sur la recherche du génome bactérien, montre sur les premiers résultats obtenus, l’effet bactéricide du laser Nd:YAP
Photo 7 : Kit de prélèvement de Micro-Ident com-
in vivo, sur ces 11 bactéries parodontopathogènes.
portant des pointes de papier stériles et des petites capsules hermétiques permettant le transport.
Photo 8 : Détection génétique bactérienne avant laser
Photo 9 : Contrôle post-opératoire à 3 semaines après laser : Absence totale de bactéries pathogènes.
IV- P ROTOCOLE
de puissance et de fluence) dans l’eau oxygénée qui sont OPÉRATOIRE DU TRAITEMENT
DES PARODONTITES CHRONIQUES
exploitées. La fibre optique est positionnée à 1 mm du
:
fond de la poche parodontale. Les tirs ont lieu pendant le mouvement de retrait de la fibre jusqu’à la surface. Le
Séances conventionnelles d’assainissement parodontal, détartrage
geste est relativement simple, la fibre s’utilise comme un
et surfaçage sont pratiqués avant l’intervention au laser. Les
pinceau effleurant les surfaces à traiter. Ces mouvements
conseils d’usage, de brossage et d’hygiène bucco-dentaire sont
sont ainsi reproduits tout autour de chacune des dents, et
indiqués au patient. Pas de prémédication antibiotique.
toujours dans un bain d’eau oxygénée. Le protocole défini
Le protocole suivant a été décrit par G. Rey en 1999 (13):
prévoit ainsi trois passages consécutifs par zone à traiter. Le laser ayant un effet hémostatique, anti-inflammatoire et
• La séance laser commence par un débridement des poches
antalgique, il n’y a pas ou peu de saignement, pas de
parodontales avec un aéropolisseur chargé en poudre de
réaction inflammatoire, pas de douleur. Si l’irrigation est
bicarbonate de soude micronisée de très faible granulo-
bien entretenue, l’anesthésie locale n’est pas nécessaire
métrie.
car l’acte n’est pas douloureux.
• Irrigation des poches à l’eau oxygénée à 10 volumes
• Quatrième passage de la fibre au préréglage puissance
(H2O2 à 3%) à l’aide d’une seringue mousse.
moyenne 3 W et 10 impulsions par seconde sur le cément radiculaire supra-gingival. Au total, entre le parodonte et
• La fibre de 320 microns est généralement utilisée avec un
la dent, chaque élément reçoit environ entre 200 et 300
préréglage de puissance moyenne 5W et 30 impulsions
impacts.
par seconde. Ce sont les propriétés bactéricides, fongi-
(...)
cides, et virucides de l’effet du laser pulsé (à ces réglages
L S
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24
BIBLIOGRAPHIE
technologies
• Cinquième passage de la fibre à distance de la gencive, le rayon est « défocalisé » formant un spot d’environ 4mm_
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balayé à la surface de la gencive (60 à 90s de balayage
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traitement des parodontites qui doit le guider dans son choix. Complétant les étapes de la thérapeutique initiale, il accélère net-
clinical evaluation of an Erbium:YAG laser for dental cavity prepara-
tement les effets sur la guérison des tissus, et diminue les mobilités
tion British Dental Journal JUNE 24 2000, VOLUME 188, NO. 12,
dentaires.
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Sa mise en oeuvre est simple et son action n’est pas ou peu dou-
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loureuse. Cependant, comme pour n’importe quelle nouvelle pra-
949. Review. PMID: 14733160
tique ou technologie, il est nécessaire de suivre une formation
8. Fred S. Margolis. The Erbium Laser : The “star wars” of dentistry
appropriée qui est de relativement courte durée, de respecter les
Alpha Omegan, Vol 99-3 128-131. 2006
données préconisées par les constructeurs, et enfin de s’assurer
9. Jan Sulc, Helena Jelínková, Jan K. Jabczynski, Waldemar Zendzianb,
que sa machine reste performante.
Jacek Kwiatkowski, Karel Nejezchleb, Václav Skoda : Comparison of diode-side-pumped Nd:YAG and Nd:YAP laser - Solid State Lasers
Après près de deux années d’utilisation dans notre cabinet d’om-
XIV: Technology and Devices. Edited by Hoffman, Hanna J.; Shori,
nipratique, il est devenu aujourd’hui un instrument indispensable
Ramesh K. Proceedings of the SPIE, Volume 5707, pp. 325-334
et parfaitement intégré dans de nombreux protocoles opératoires.
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D’un point de vue économique, le retour sur investissement est lar-
10. P Missika, JM Stroumza Traitement de Peri-implantite avec un laser
gement positif de par le temps gagné, les services rendus et le
Nd:YAP RUS ;vol 32,2003:215-229
bien-être apporté à nos patients.
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L S
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