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LS

novembre 08

en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

Numéro 40

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L A I C É P S

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TRAITEMENT LOCAL D’APPOINT DES AFFECTIONS DE LA CAVITÉ BUCCALE ET LORS DE SOINS POST-OPÉRATOIRES EN ODONTO-STOMATOLOGIE

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é

d

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LA TÊTE À L’ENVERS ! maladie pour des actes techniques pour lesquels ils n’ont reçu aucune formation !

L’UNCAM vient d’autoriser les chirurgiens dentistes à réaliser et à prescrire une série de 98 actes de la CCAM (voir liste en page 32) parmi lesquels on retrouve notamment la destruction de lésion de la bouche ou de l’oropharynx de plus de 4cm, toutes les ostéotomies, la chirurgie condylienne, et cerise sur le gâteau des prélèvements à distance du foyer opératoire !

• Dangereuse, parce que la compétence ne s’arrête pas à la réalisation de certains actes mais aussi à la prise en charge de leurs complications habituelles. Pour les actes concernés, le traitement des complications impose une compétence médico-chirurgicale complète ce qui justifie la différence du nombre d’années d’étude et qui n’est en aucun cas obtenue lors du cursus odontologique.

Cette décision est injuste, absurde et dangereuse.

• Doublement injuste, car pour la réalisation d’un même acte chirurgical certains praticiens se contenteront d’un niveau d’étude de bac + 6, alors que pour les autres il est exigé un niveau de bac +10 ou 12. Encore injuste, car pour les praticiens qui ont la plus longue formation initiale, de lourdes contraintes liées aux conditions d’exercice existent : EPP, accréditations des équipes médicales et des médecins etc.…

S’il est légitime qu’une profession souhaite développer son champ d’action, elle peut y prétendre éventuellement après avoir mis en place la formation initiale théorique et pratique correspondante.

• Absurde, car à notre connaissance, il n’existe aucun diplôme issu des facultés d’Odontologie permettant la réalisation de ces actes qui supposent une formation initiale théorique et pratique avec des responsabilités thérapeutiques. On donne ainsi à des professionnels de santé la possibilité d’être rémunérés par l’assurance

Pour toutes ces raisons, nous contestons avec l’ensemble des formations de notre discipline, cette décision de l’UNCAM et nous alertons les autorités compétentes (Ministère de la Santé, Ministère des Universités) des conséquences de ce choix.

Dr F. Dujarric Président

La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON

LS

Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI

A l’exclusion des éléments relatifs à la publicité votre correspondance doit être adressée à : U.M.S.C. GOMED 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 Fax 01 40 54 00 66

Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr

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N°40 - novembre 08

syndicales

ISSN 1296-6339

Informations

Imprimé en France

Or là on a inversé l’ordre naturel des choses.

o m m a i r e

4

Scanner ou Cone Beam Grand Champ ?

18

S y n t h è s e d e l’apport des Lasers Diode en stomatologie

20

Technique chirurgicale de mise en fonction

29

Adhérez !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

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Informations syndicales

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Informations juridiques

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Spécial ADF

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A noter sur votre agenda

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imageire

IMAGERIE TRIDIMENSIONNELLE MAXILLO-FACIALE : INDICATIONS RESPECTIVES DU SCANNER ET DE LA TOMOGRAPHIE « CONE-BEAM GRAND CHAMP » Dr Bellaiche - Radiologue - Paris Depuis l’apparition de la tomographie à faisceau conique (« cone beam »), les indications du scanner traditionnel (tomodensitométrie) ont été remises en question en ce qui concerne l’exploration du massif facial (1). Certains ont préconisé l’abandon pur et simple de la tomodensitométrie en pathologie maxillo-faciale (2), tandis que d’autres ont préféré rester fidèles au scanner, optimisant son utilisation en diminuant la dose émise (3,4,5), qui s’avère acceptable dans des conditions particulières (scanner 64 barrettes, tension, temps de pose et intensité abaissées).

Le scanner, qui reste incontournable dans certaines indications et le

coupes fines (un mm

« cone beam » s’imposant dans d’autres cas comme aussi perfor-

d’épaisseur

mant voire supérieur au scanner peuvent donc être considérés

moins) du sujet tra-

comme complémentaires dans la panoplie diagnostique de

versé (ici les maxil-

l’imagerie maxillo-faciale (10,11). Restent donc à définir les limites

laires). La collima-

de compétence de chaque technologie et de préciser, au moins

tion

pour l’instant, les indications respectives de chacune d’entre elles.

implique

Cependant, l’appellation tomographe « cone beam » regroupe au

« diffusé » soit prati-

moins deux types de machines : l’un permettant la réalisation

quement

d’images « grand champ » explorant en une acquisition les deux

dehors du champ

maxillaires, voire l’ensemble des sinus et même une partie plus ou

d’exploration,

moins importante du massif facial, machines proposées en France

qu’entre autres, les

plutôt aux radiologues, et d’autres, à champ plus limité, associés à

organes

un panoramique, à visée plus spécifiquement dentaire et destinés

ment radiosensibles telle la thyroïde, soient peu ou pas irradiés. Les

aux chirurgiens dentistes (Kodak 9000 3D*, Morita Veraviewpocs*,

récepteurs du rayonnement sont constitués par des détecteurs élec-

E-woo 3D*, Planmeca Promax*, Scanora 3D*). Les indications du

troniques, qui transforment le rayonnement en signal électrique, lui

«cone beam » dépendront donc aussi du type d’appareil consi-

même traduit en information numérique traitée par ordinateur.

du

ou

rayon que nul

le en et

relative-

Fig. 1 - Principe du scanner

déré. Nous nous proposons donc, après un bref rappel sur le principe et les limites du scanner et du cone beam, d’en préciser les

b)Technique du dentascan-

champs d’investigation communs, puis de définir les indications

ner (Fig.2) Des coupes

spécifiques à chacune des méthodes. Nous conclurons par un tour

axiales (perpendiculaires à

d’horizon des différents appareils «cone beam grand champ» pro-

l’axe du corps) encadrées

posés aujourd’hui afin d’en détailler les caractéristiques principales

de rouge sur la figure 2,

et les champs d’application privilégiés.

sont réalisées selon un plan parallèle au plan occlusal.

Les coupes sont millimé-

I. RAPPEL SUR LE PRINCIPE ET LES LIMITES DU SCANNER ET DU CONE BEAM.

triques ou infra millimétriques, jointives ou mieux chevauchées. Seules ces

Fig. 2 - Représentation 3D des coupes et reconstructions en scanner

coupes, directement réalisées sur le patient, sont irradiantes. Les

1) RAPPELS SUR LA TOMODENSITOMETRIE (SCANNER)

autres images, reconstructions bidimensionnelles (encadrées de bleu ou de jaune) ou tridimensionnelles ne sont que le fruit de calculs informatiques.

A. PRINCIPE DU SCANNER ET TECHNIQUE DU DENTASCANNER (3). a)Principe du scanner (Fig.1). L’image tomodensitométrique fait appel aux rayons X et repose sur l’absorption différentielle du rayonnement par les différentes structures anatomiques traversées.

Le faisceau de rayons X est étroitement collimaté, réalisant des

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B. ARTEFACTS ET LIMITES DU SCANNER a)Artéfacts -Métalliques : Assez fréquents. Il faut distinguer • les aspects «en feu d’herbe »(Fig.3), dus au métal des couronnes, souvent peu ou pas gênants car limités à la hauteur des couronnes, respectant souvent la visibilité de la crête et de l’os alvéolaire, en général en récession et donc au dessus ou au dessous des couronnes ;

Fig. 5b - Meme patient sans artéfact cinétique

b)Limites en résolution spatiale (Fig.6): Elles sont dues surtout à la taille du pixel en scanner (d’environ 250 µm) Il s’agit surtout des difficultés à mettre en évidence le canal mandibulaire en cas d’os alvéolaire déminéralisé, de montrer une fracture radiculaire peu ou pas déplacée notamment en cas de proximité de métal «artéfactant » (vis ou tenon radiculaire), problèmes souvent résolus par les appareils cone beam les plus évolués (Newtom VG*, Morita Accuitomo*)

Fig. 3 - Artéfacts métalliques de couronnes en scanner

• les barres noires (Fig.4), dues aux tenons ou vis intra radiculaires ou aux « inlay-cores » le plus souvent assez ou très gênants, masquant la crête alvéolaire et empêchant d’apprécier le volume osseux ;

Fig. 6a - Canal mandibulaire mal vu au scanner dans un os déminéralisé

Fig. 4 - Artéfacts métalliques en scanner à type de barre noire dûe à un tenon

• Cinétiques (Fig.5). : devenus exceptionnels, du fait du temps de pose devenu très court sur les scanners actuels (1 à10 secondes) : image floue, bords dédoublés…

Fig. 6b - Canal mandibulaire mal au sein d’une zone de déminéralisation, colorié en rouge (Simplant)

2) RAPPELS SUR LE CONE BEAM (4) A. PRINCIPE DU CONE BEAM(F IG .7).

Le faisceau de rayons X, de forme conique, traverse l’objet à explorer avant d’être analysé après atténuation par un système de détection. Le tube et le système de détection tournant autour du sujet (192 à 360° selon les constructeurs), plusieurs centaines

Fig. 5a - Artéfact cinétique en scanner

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(...)

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d’analyses (prises de vues) sont réalisées dans les différents plans de l’espace, permettant transmission

après des

données à un ordinateur, la reconstruction volumique d’un cube

contenant

Fig. 7 - Principe du Cone Beam

l’objet (ici, les maxillaires). Le volume étudié est composé de voxels dont le côté est de la taille d’un pixel, mesuré en mm (0,76 à 0,400

Fig. 10a - Artéfacts métalliques en cone beam (Scanora 3D mal calibré)

mm selon l’apppareil).

Le système de détection et de transmission des données diffère selon les machines. Le premier type de système utilisé comprend essentiellement un amplificateur de brillance (Newtom3G*, Galileos Sirona*).

Le second type de système utilisé est le capteur plan (Accuitomo Morita*, Icat*, Promax Planmeca*, Newtom VG*, E-woo* 3D et Master). La comparaison des deux systèmes (Fig.8) suggère un chemin plus court et plus simple du signal pour le système à capteur Fig. 8

Fig. 10b - Même patient Newtom VG low dose

plan, qui pourrait pour certains expliquer en partie la meilleure résolution observée avec les machines employant ce type de capteur.

B. ARTEFACTS ET LIMITES DU CONE BEAM a)Artéfacts -Cinétiques (Fig.9): Ils sont plus fréquents qu’au scanner du fait des temps de pose plus longs. (jusqu’à 30 secondes pour le Newtom 3G et le Morita Accuitomo F17) Une contention fiable est donc indispensable en cone beam.

Fig. 10c - Même patient en scanner

b)Limites en -Résolution spatiale (Fig.11): surtout en cas de pixel supérieur ou

Fig. 9

-Métalliques (Fig.10).: Ils seraient moins importants sur certains cone beam bien calibrés (surtout capteurs plans à base de silicium « anamorphique » des machines Newtom VG* et Icat*), alors que les capteurs plans de type CMos (Planmeca Promax*, Scanora 3D*), surtout s’ils sont mal calibrés, peuvent présenter des artéfacts

Fig. 11a - Fracture de 35 indétectable en basse résolution (150µm)

encore plus importants et plus gênants qu’au scanner(11).

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égal à 300 µm. Par contre, l’utilisation de voxels isotropiques de

facteur de pondération (facteur tissulaire) est appliqué pour définir

petite taille (125 voire 80µm) dans les trois plans de l’espace per-

pour chaque organe une dose efficace, exprimée en Sievert (Sv),

met une résolution spatiale meilleure qu’en scanner (NewtomVG*,

telle que

Morita Accuitomo*…)

Dose Efficace = Dose Absorbée x Facteur Tissulaire.

Un facteur de pondération tissulaire a ainsi été défini pour chaque organe. En pratique scanographique, l’examen explorant plusieurs organes d’une même région du corps, un facteur a été proposé pour chaque région (6). Il est de 0,0021 pour la tête, utilisé en scanner dentaire pour calculer la dose efficace par examen, à partir du PDL (DLP) .

Fig. 11b - Même patient Fracture de 35 visible en haute résolution (300µm)

-Résolution en densité (Fig.12): d’où l’étude médiocre des parties molles et l’incapacité à mesurer des densités.

Fig. 13 - PDL (Produit dose longueur) d’un double examen sanographique optimisé (GE 64 barrettes)

Quant au « cone beam », (Fig.14) l’irradiation par un faisceau conique s’accompagnant d’un rayonnement diffusé plus important, le calcul de la dose efficace repose sur l’utilisation d’un protocole plus complexe (1,7,13), fondé sur l’utilisation d’un fantôme comportant des dosimètres thermoluminescents positionnés à l’emplacement exact des organes irradiés (thyroïde, glandes salivaires, cristallins, oesophage…), par le dosage de la dose efficace dans chacun des organes irradiés (par mesure après irradiation Fig. 12 - Médiocre rendu des parties molles (faible résolution en densité)

des doses dans les différents dosimètres) et la somme de chaque dose efficace par organe pour obtenir la dose efficace totale. En conséquence, la dosimétrie du cone beam devrait être exprimée en

3) RAPPELS DE DOSIMETRIE (5,6).

microSieverts (µSv) pour tenir compte du rayonnement diffusé dans et à proximité de la zone irradiée.

A. D OSE A BSORBÉE

OU DÉLIVRÉE

: C’est la quantité d’énergie

absorbée par unité de masse de matière irradiée. Elle s’exprime en Gray (Gy), correspondant à l’absorption d’un joule d’énergie par kilogramme de matière. Elle est directement liée aux paramètres d’exposition radiologique et est mesurée à la sortie du tube.

Elle peut être exprimée par la CTDIvolumique (Computed Tomographic Dose Index) ou CTDIvol, correspondant à la dose délivrée par unité de volume irradié, exprimée en mGy. En scanographie on calcule le Produit Dose Longueur (PDL ou DLP), correspondant au produit CTDIvol par la longueur explorée, exprimé en mGy.cm, rendant mieux compte de la dose totale déli-

Fig. 14 - Fantôme type Rando (Radiation Analog Dosimetry) exploité par Ludllow (13)

vrée au cours d’un examen (Fig.13).

B. D OSE E FFICACE : Elle permet de calculer le risque statistique théorique maximum d’apparition d’effets cancérigènes. Pour tenir compte de la susceptibilité variable des organes aux radiations, un

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II. INDICATIONS COMMUNES AU SCANNER ET AU CONE BEAM « GRAND CHAMP »

La pathologie endodontique, (bilan des granulomes, kystes radicu-

L’implantologie en général, quand il s’agit de préciser, dans le

poches…(Fig.18).) et infectieuse (ostéite (Fig.19), sinusites d’origine

cadre d’un bilan pré-implantaire, le volume disponible aux maxil-

dentaire, communication bucco-sinusienne, pâte dentaire intra

laires, y compris lorsqu’il faut envisager une greffe sous-sinusienne

sinusienne et aspergillose sinusienne) De nouvelles perspectives sont

ou d’apposition. (Fig.15).

proposées par certains appareils cone beam grand champ de

laires, recherche d’un canal radiculaire surnuméraire ou d’une fracture radiculaire), parodontale (élargissement parodontaux et

haute définition (Morita*, Newtom*…): l’exploration ORL des sinus voire des oreilles moyennes (Fig. 20)

Fig. 15 - Bilan implantaire mandibulaire (Newtom VG)

Le bilan pré-opératoire d’une dent ou de toute structure incluse (racine, odontome kyste résiduel…) pour en définir les caractéristiques, la nature, le siège et les rapports exacts en trois dimensions (Fig.16).

Fig. 18 - Alvéolyse 31-32 (Newtom VG)

Fig. 19 - Ostéite de 13 (Morita Accuitomo)

Fig. 16 - Rapports d’une 45 incluse (Newtom VG, low dose)

Les traumatismes simples, d’une racine ou de l’os alvéolaire, sans ou avec participation minime des parties molles (Fig.17).

Fig. 20a - Exploration des sinus par cone beam grand champ (Newtom VG) Fig. 17 - Fractures horizontales 21 et 22 peu déplacées (Newtom VG, low dose)

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tomographiques dont la résolution en densité est trop limitée pour

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permettre des mesures. Rappelons les critères scanographiques de réussite des greffes sous sinusiennes : -Bonne densité, -Homogénéité, -Bonne limitation, régularité des bords, -Bonne fusion du greffon avec l’os résiduel, -Réaction muqueuse sinusienne limitée ou absente, et absence de sinusite, avec perméabilité conservée du méat moyen sinusien (ostium infundibulaire).

Fig. 20b - Exploration (encore difficile) de l’oreille moyenne (Morita Accuitomo)

La pathologie osseuse des articulations temporo-mandibulaires (Fig.21)(arthroses, dysmorphoses).

Fig. 23 - Bilan à 6 mois d’une double greffe sous-sinusienne (Scanner)

A contrario, un greffon peu dense, hétérogène, mal limité, mal fusionné voire séparé de l’os résiduel, associé à une réaction muqueuse sinusienne importante voire à une sinusite, pouvant être suppurée et obstruer le méat moyen, sont autant de critères d’échec de la greffe sous-sinusienne.

Pathologie tumorale et kystique(Fig.24 et 25): toute image lacu-

Fig. 21 - Etude Cone Beam de l’ATM gauche (Newtom VG Low Dose)

La pathologie orthodontique (Agénésies (Fig.22),rapports des dents

naire ou mixte au panoramique ou rétro-alvéolaire faisant douter

incluses, ankylose, dysmorphies et leur caractérisation…)

de son origine endoparodontale radiculaire et donc inflammatoire doit faire pratiquer un scanner pour la caractériser sur le plan diagnostic et d’en préciser l’extension osseuse voire aux parties molles (au besoin avec injection de produit de contraste iodé). Une analyse histologique s’avère le plus souvent nécessaire et doit parfois s’aider de la clinique et des données tomodensitométriques pourconclure au diagnostic.

Fig. 22- Agénésie 12-22 (Newtom VG low dose)

III. INDICATIONS SPECIFIQUES SCANNER (TOMODENSITOMETRIE)

AU

Bilan des greffes (Fig.23), avec mesure des densités. Le contrôle des greffes, typiquement à 6 mois, ne se conçoit pour l’instant que par

Fig. 24 - Tumeur multikystique mandibulaire. Améloblastome (Scanner)

tomodensitométrie, seule technique apte à mesurer des densités de façon fiable et reproductible, contrairement au panoramique dentaire, au Scanora* voire au «cone beam», toutes techniques

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(...)

imageire Fig. 25 - Tumeur lytique sinusienne gauche. Epithélioma (scanner)

Fig. 27 - Image réalisée par Appareil Kodak 9000 3D (pixels de 76 µm)

Pathologie traumatique complexe et associant les parties molles,

Planmeca Promax*), couplés à un panoramique, peuvent apporter

surtout si le traumatisme implique des structures impliquant le pro-

un appoint réel et souvent une étude suffisante dans d’assez nom-

nostic fonctionnel (sinus, zygoma, orbite, articulation tem-

breux cas. Leur définition est souvent poussée (76 µm pour le

poro–mandibulaire, oreille…)

Kodak*, 125µm pour le Morita* et 200 µm pour le E-woo et le

Pathologie des parties molles du massif facial (angiomes, fentes

Vatech*). Cependant leur dosimétrie est très variable, allant de 20µSv

palatines, staphylococcie maligne de la face, paralysies faciales

pour les deux premiers à plus de 500 µSv pour le Planmeca*. Leur

dont le caractère «a frigore» est en doute…)

utilisation,

qui

pourrait devenir

IV. INDICATIONS PLUS PROPRES AU CONE BEAM

systématique dans

Exploration des structures intra-maxillaires (dent, odontome, kyste,

dentaires du fait

racine résiduelle…) des enfants et adolescents (doses efficaces dou-

de l’auto prescrip-

blées avant l’âge de 15 ans), à condition d’exploiter un appareil

tion, au lieu de

significativement moins irradiant que le scanner.

l i m i t e r

Artéfacts métalliques gênants ou prévisibles (tenons et vis intraradi-

l’irradiation géné-

culaires surtout) à condition d’utiliser une machine « cone beam »

rale de la popula-

produisant peu d’artéfacts.

tion,

pourrait,

Recherche de fracture radiculaire, surtout si elle est peu déplacée

sans

contrôle,

ou associée à des artéfacts métalliques importants (tenons radicu-

l’augmenter

laires à proximité), voire mise en évidence du nerf mandibulaire au

façon importante.

sein d’un os alvéolaire déminéralisé, de densité globale graisseuse

Cette pratique du

(Fig.26), à condition d’exploiter un « cone beam » très défini en

«cone beam au

résolution spatiale (pixels égaux ou inférieurs à 150µm, au mieux

cabinet du prati- Fig. 28 - Enquête de l’EADMFR en vue de coifier l’usage

125 voire 80 µm )

cien » non radio-

certains cabinets

de

des appareils cone beam en Europe

logue devrait donc être dans l’avenir plus encadrée et codifiée (14)(Fig.28).

CONCLUSION Le scanner et la tomographie « cone beam » apparaissent donc comme des techniques complémentaires en imagerie tridimensionnelle maxillo-faciale. Le « cone beam » suffit souvent en pathologie courante (implantologie, localisation de structures intra-maxillaires, pathologie endo-parodontale et infectieuse, pathologie osseuse des articulations temporo-mandibulaires et traumatismes simples, notamment chez l’enfant ou l’adolescent (à condition que l’appareil Fig. 26 - Canal mandibulaire apparaissant plus dense que l’os alvéolaire déminéralisé (Morita Accuitomo)

utilisé irradie nettement moins que le scanner), et en cas d’artéfacts

Pour ces indications plus spécifiques au cone beam, les appareils

inlay-cores, à condition que le « cone beam » employé soit moins

«petits champs» (Kodak 9000 3D*(Fig.27)., Morita Veraviewpocs

sujet aux artéfacts métalliques que la tomodensitométrie). Le scanner

3D*, Vatech* ) et «moyen champ» (Scanora 3D*, E-woo 3D*,

reste cependant incontournable en pathologie tumorale et kystique,

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métalliques importants ou prévisibles (tenons ou vis radiculaires,

14

(...)

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dans les traumatismes complexes, les contrôles de greffe, l’exploration des parties molles et dans tous les cas où une mesure de densité est nécessaire. Enfin, la multiplication des appareils « cone beam » dans les cabinets dentaires devrait être soumis à une maîtrise codifiée de son usage afin d’éviter les abus de l’auto prescription qui pourrait se traduire par une augmentation significative de l’irradiation de la population en pratique médicale.

V. PRINCIPAUX CONE BEAM «GRAND CHAMP» COMPARES AU SCANNER

VI.PRINCIPALES INDICATIONS DU CONE BEAM «GRAND CHAMP» ET DU SCANNER

TB=très bien, B=bien, M=moyen

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16

(...)

BIBLIOGRAPHIE 1. LUDLOW JB, DAVIES-LUDLOW LE, BROOKS SL,HOWERTON WB: Dosimetry of 3

Découvrez les bénéfices cliniques du laser Erbium VersaWave !

CBCT devices for oral and maxillofacial radiology:CB Mercuraray, Newtom 3G and i-CAT. Dentomaxillofacial Radiology 2006 ; 35: 219–226.

2. CAVEZIAN R., PASQUET G : Imagerie sectionnelle en radioprotection.

Intérêt de la technique «cone beam » NewTom 3G -. -. L’Info. Dent.,4, 131-135 2006 3. BELLAICHE N. Scanner dentaire et dosimétrie. La lettre de Stomatologie 2006(n° 30) 14-16.

4. BELLAICHE N. Tomographie a faisceau conique (cone beam) : Les différents systèmes, leurs caractéristiques principales et indications. La lettre de stomatologie, 2007 .

5. FOUCART JM. La radioprotection en odontologie, Ed. CdP, Paris, 2ème édition, 2007.

®

6. COMMISSION INTERNATIONALE DE PROTECTION RADIOLOGIQUE (CIPR).

Démonstration gratuite sur demande.

Rapport 102, Elsevier, 2007.

7. LUDLOW JB. Dosimetry of Cone Beam and Multi-Row-Detector CT Units for Dento-alveolar and Maxillofacial Imaging.August.30.2007 8. HIRSCH E, WOLF U, HEINICKE F, ALVES GARCIA SILVA M. Dosimetry of the new Cone Beam CT (VERAVIEWEPOCS 3D) compared to the Accuitomo in different FOVs. Dentomaxillofacial Radiology (2008) 37, 268-273 9. LEE J-N, HAN W-J, KIM E-K: Absorbed and effective dose of Ewoo dental CT, Picasso Trio and Picasso Master. Korean J. Oral maxillofac Radiol, 2007; 37: 93-102 10. BELLAICHE N: Scanner et tomographie a faisceau conique. Quelle méthode d’imagerie choisir en odontostomatologie ? Le Fil Dentaire, Novembre 2007.

Fabricant :

11. BELLAICHE N: Etude comparative des images d’un examen mandibulaire sur scanner et sur cinq tomographes à faisceau conique.

www.conbio.fr Tél. 01 64 86 55 22

Implantologie, fev 2008 12. PAUWELS R. : Assessment and validation of Effective radiation dose of CBCT Scanners for dentomaxillofacial Applications Thesis for the Master of

Distributeur :

Medical Imaging, Katholieke Universiteit Leuven. 2008 13. LUDLOW JB, IVANOVIC M : Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT

www.hydrolase.com Tél. 06 07 14 54 55

for oral and maxillofacial radiology. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008 14. ENQUETE DES MEMBRES DE D’EADMFR SUR LES PRINCIPES DE BASE DE LA TOMOGRAPHIE A FAISCEAU CONIQUE. Collaboration SEDENTEXCT et EADMFR, Sept 2008

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17

implantologie

SYNTHESE DE L’APPORT DES LASERS DIODE EN STOMATOLOGIE Docteur Gérard REY - CHIRURGIEN DENTISTE - D.F.M.N. – D.F.C.D.N. Diplômé en Expertise Bucco-Dentaire - Expert in Oral Implantology DGOI-AFI Président de l’I.M.L.A.

Quelques inversions de photographies ayant perturbé l’article du n°39, c’est avec plaisir que j’accepte la demande du journal de vous donner quelques images supplémentaires qui permettront de mieux cerner les résultats obtenus avec un rayonnement laser approprié et correctement maîtrisé.

A. EN PARODONTOLOGIE ET EN IMPLANTOLOGIE

Dans le cas d’une parodontite agressive d’origine bactérienne

Nous touchons des secteurs professionnels où l’utilisation raison-

d’hydrogène à 3 % » donnera des résultats immédiats qui

née des lasers a transformé notre exercice grâce à l’effet photo-

permettront une sédation immédiate des douleurs et donc une

chimique décontaminant de certains rayonnements laser sous per-

reprise normale de l’hygiène bucco dentaire nécessaire à la main-

oxyde d’hydrogène.

tenance du résultat.

(Fig.1), le résultat du protocole « Laser sous peroxyde

Nous assistons immédiatement à la disparition de l’inflammation

Dans le cas de péri implantites (Fig. 2), les résultats sont tout aussi

et de l’infection, la guérison à long terme s’accompagnant d’une

exceptionnels avec des régénérations osseuses souvent spectacu-

consolidation osseuse et même d’une véritable régénération

laires sans apposition d’un matériau de comblement.

osseuse lorsque le système immunitaire du patient le permet.

La décontamination de la lésion osseuse et la biostimulation ostéo-

Après débridement des poches parodontales ou péri implantaires,

blastique du rayonnement laser suffisent très souvent à induire

nous utilisons les lasers fibrés et particulièrement les Diodes dont

une réaction favorable du système immunitaire.

le rayonnement pénétrant favorise l’action photochimique décontaminante dans un volume de tissu important.

Fig. 1

Fig. 2

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18

(...)

implantologie

B. EN CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE

OSSEUSE

Les radiographies à 9 mois postopératoires montrent la spectaculaire régénération obtenue grâce à cette technique avec apparition d’un os maxillaire beaucoup plus dense. A signaler égale-

Devant la demande des patients de pouvoir bénéficier de pro-

ment la clarté physiologique des sinus à 9 mois postopératoires

thèses fixes esthétiques, nous sommes très souvent confrontés à

par rapport à l’état initial. (Fig. 4)

l’obligation d’augmenter le volume osseux disponible par greffon autogène, par xénogreffe ou par matériaux alloplasties.

Le protocole « Peroxyde d’hydrogène + Laser » sera d’abord utilisé au contact même des tissus osseux et grâce au rayonnement pénétrant des lasers Diodes, nous décontaminons en profondeur un volume important.

Le site receveur est ainsi parfaitement préparé pour recevoir un matériau de comblement et nous utilisons aujourd’hui très fréquemment des xénogreffes, type Bio oss mélangées à des copeaux d’os autogènes et à des facteurs de croissance même pour reconstruire des volumes très importants, comme c’est le cas

Fig. 4

sur la Figure 3 où l’effondrement du maxillaire supérieur côtoyait

Les coupes tomographiques confirment l’important volume osseux dis-

l’épine nasale au niveau vestibulaire et le trou palatin antérieur au

ponible à 9 mois postopératoires qui a permis par la suite à la patiente

niveau palatin.

de bénéficier d’une chirurgie implantaire à visée prothétique.

Nous avons reconstruit ce maxillaire sur une hauteur d’environ 20 mm (fig.3), le modelage final étant obtenu avec la pose de membranes PRF soutenues si nécessaire, par des membranes collagènes.

Fig. 3

Fig. 5

C. CONCLUSIONS Sans un optimisme exagéré, il est évident que les applications des rayonnements laser vont se multiplier au cours des prochaines années au point que la présence d’un laser deviendra incontournable dans notre arsenal thérapeutique.

La miniaturisation progressive du matériel, grâce à l’utilisation de diodes performantes accélère le développement technologique qui passera très prochainement par la construction de lasers multifonctions avec plusieurs longueurs d’onde.

Les recherches continuent avec un travail d’équipe suggéré par l’International Medical Laser Academy et mené conjointement en association avec les Universités de Paris VII Garancière, Milan Bicocca et Cagliari.

En 2009, l’I.M.L.A. organisera plusieurs formations d’une et deux journées au cours desquelles les conférenciers les plus expérimentés vous livreront confraternellement les résultats de toutes leurs

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recherches. (Renseignements : imlaser@neuf.fr)

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implantologie

Technique chirurgicale de mise en fonction Dr PERISSE Jean (Toulouse) Dr BOUZEKRI ALAMI Hasnaa (Casablanca) - Dr BOUZOUBAA Najwa (Casablanca)

M ISE

EN FONCTION

:

Il est parfois nécessaire de réaliser une incision unique large, cou-

LES ÉTAPES CLINIQUES

La technique chirurgicale est classique. La mise en fonction de

vrant d’un clip de couverture à l’autre, lorsque la gencive est

l’implant après sa période d’ostéointégration, nécessite une anes-

épaisse et qu’il est nécessaire d’élargir le champ de vision.

thésie locale vestibulaire et linguale.

Les implants sont retrouvés, soit par une palpation, soit à l’aide du guide chirurgical qui a servi à les mettre en place.

M ISE

Une incision à lame n° 15 permet d’arriver au contact de l’implant.

L’accès à l’implant est simplifié dans la technique Atoll, en effet

Un décolleur permet en décollant légèrement les tissus de part et

pour l’enlever, il

d’autre de l’incision, de situer exactement le clip de protection.

n’est pas besoin

Ce clip est en Poly-éthylène haute densité de façon à pouvoir être

de chercher un

combiné avec une membrane dans le cas où une reconstitution

pas de vis enfouit

par R.O.G. s’avérerait nécessaire. L’incision vestibulaire est tou-

dans les tissus,

jours à déconseiller. En effet il est toujours préférable de repousser

l’accès du clip est

la muqueuse qui recouvre l’implant en vestibulaire plustôt que de

direct et se retire

se priver de celle-ci.

à

la

EN PLACE DES CLIPS DE CICATRISATION

manière

d’un bouchon de bouteille. Le clip qui a été introduit dans son logement implantaire par simple poussée, il est retiré par simple traction.

Cette opération est rendue parfois difficile par l’os

qui

vient

recouvrir

une

partie du clip.

Il est nécessaire de le supprimer à l’aide d’une râpe à os circulaire montée sur manche.

Les clips de cicatrisation sont ensuite introduits sur le site par simple poussée. Ils favorisent le création d’un manchon fibromuqueux cicatriciel qui représente un cylindre d’émergence débutant de l’implant.

La cuvette centrale du clip de fermeture sert à retirer le clip de la gencive. Il est déconseillé d’utiliser un bistouri circulaire afin de préserver et d’utiliser l’excès vestibulaire de la muqueuse à des fins reconstructrices. A cette étape le clip de protection de l’implant est à retirer.

Leur forme est cylindrique afin de former un manchon économe en tissus. Une forme conique de manière à préfigurer « l’émergence » serait moins économe en tissus et serait orientée dans un axe arbitraire n’ayant que peu de rapport avec le cône réel d’émergence de la prothèse. C’est pourquoi nous conseillons de ne pas chercher, à cette étape, la création d’un cône d’émergence mais de favoriser une morphologie cicatricielle en « cylindre d’émergence ». Secondairement, la prothèse définitive aura le loisir de conformer ce cylindre en un trajet naturel.

L’objectif de cette étape n’est pas tant de « faire cicatriser » mais de préparer le festonage de la gencive.

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Usage un iq u e

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Moteur s

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S.C.A au capital de 8 320 950 € RCS Créteil B 390 471 985 - n°IT. TVA : FR 26 390 471 985 - APE : 514N. Sous réserve d’erreurs typographiques. Photos non contractuelles.

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implantologie

F ESTONAGE

Le lambeau est

DE LA GENCIVE

Afin de réaliser un feston, la technique a pour but de vestibuler la

alors réalisé en

muqueuse pala-

demi-épaisseur

tine mais égale-

en débutant de

ment il est sou-

la région pala-

haitable

de

tine vers la crête.

rapporter

un

Ainsi cet excès

exces

de

muqueux levé en

muqueuse

au

palatin s’insinue

niveau

entre les clips de cicatrisation

papil-

laire. Pour ce faire, un lambeau d’épaisseur partiel est découpé au niveau palatin selon un tracé particulier.

Le festonage est

Nous constatons souvent une horizontalisation de la crête

dans cette tech-

muqueuse sans relief que nous avons représentée par le dessin

nique préfiguré

selon un trait linéaire.

par

Le feston qui est

découpe.

la

souhaité sur la région incisive est

Le

représenté sur la

ainsi relevé est

photo

les

maintenu

par

pondant

en

en

surcontour ves-

corres-

tibulaire par les

aux

clips de cicatri-

courbes arcade

lambeau

sation.

s i t u a t i o n s d’émergence des dents.

Cette pauvreté de relief correspond à la disparition des papilles.

Afin de reformer ce volume en vestibulaire, un tracé d’incision de feston est réalisé en palatin en face de chaque arc vestibulaire. Ces tracés

en

« contre-feston » réalisent des surc o n t o u r s

La cicatrisation au 5° jour est effectuée de deux manières : en ves-

muqueux qui vont

tibulaire il s’agit d’une cicatrisation de première intention ; en

rendre aux festons

palatin, il s’agit

vestibulaires un volume charnu. Nous constatons que malgrè ce

d’une cicatrisa-

tracé, les régions papillaires représentées par des flèches ne pré-

tion de seconde

sentent pas d’augmentation muqueuse.

intention. Cette

Nous avons de ce

technique

de

fait apportés une

lambeau

en

modification à la

«

découpe

précé-

papille » montre

dente afin que ce

un feston volu-

trait

d’incision

mineux, riche en

puisse réaliser un

fibro-muqueuse.

contre-

apport charnu au niveau

des

papilles, le trait est complèté par la découpe des « contre-papilles » en palatin.

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(...)

implantologie

C h a q u e Le clip de cica-

pattes

trisation

« M » corres-

est

du

retiré pour per-

pond

m

papille adja-

e

t

r

e

à

la

l’enfoncement

cente

à

de la prothèse

l’implant.

Il

qui trouve dans

est

son

un

table de sur-

v o l u m e

dimentionner

muqueux riche.

le volume de

L’enfoncement

ces

complèt de la

papilles

prothèse

fait

site

de

souhai-

contre du

d’une

type Richmond

rétraction

réalise par ses

toujours

q u a l i t é s ,

observée sur

l’expansion

la cicatrisa-

sous gingivale

tion.

du feston qui

L’incision est décalée en palatin d’une longueur d’une fois et

blanchit.

demie du diamètre de l’implant.

La dent adjacente est placée, elle vient conformer

à

Le clip de couverture est dégagé et remplacé par le clip de cica-

son tour le fes-

trisation.

ton gingival.

Les dents sont successivement présentées

et

enfoncées dans leur

logement.

Au 15° jour le feston apparaît ourlé, riche et ses papilles sont satisfaisantes.

Il

conviendra

pour terminer le cas clinique de refaire

les

anciennes prothèses

céra-

miques dont la disgrâce est évidente.

La technique de mise en fonction par découpe en « contrepapille » se réalise également sur des éléments unitaires. Le lambeau se présente sous forme d’un « M ». Cette technique est particulièrement adaptée à la réalisation de papille sur un diastème inter incisif.

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(...)

implantologie

Le lambeau peut être suturé en bonne situation autour du clip,

Au 10° jour

sans chercher l’affrontement en palatin.

l’aspect cicatriciel est plus homogène malgré le fait qu’il s’agisse d’un patient d

o

n

t

l’hygiène s

o

i

t

médiocre et soupçonné d ’ ê t r e fumeur.

La

prise

d’empreinte peut

être

effectuée de façon

pré-

coce.

Au 5° jour on distingue les deux zones cicatricielles vestibulaire

et

palatine dont le type de cicatrisation est différent : Première intention en vestibulaire et seconde intention Le diastème inter incisif est souvent large, il nécessite ce type de

en palatin.

régénération de volume en sachant que l’excès tissulaire n’est jamais nuisible.

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L S

LA LETTRE DE LA S TOMATOLOGIE par l’Union des Médecins spécialistes en

Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

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JUIN 06 Numéro 30

Parcours de soins Bientôt une solution !

Comme vous le savez tous la mise en place effective (janvier 2006) du parcours de soins a divisé les rangs des stomatos.

- d’un coté les omnipraticiens qui subissent une concurrence déloyale vis à vis des confrères odontologistes par un moindre remboursement de leur patient ( au maximum 2,5€ par feuille de soins) - de l’autre les stomatos médico chirurgicaux qui grâce au parcours de soins ont obtenu la possibilité d’utiliser un dépassement d’honoraire ( DA de 17%) ce qui est non négligeable sur les petits actes.

A plusieurs reprises l’UNCAM nous a proposé un avenant conventionnel mettant l’activité dentaire (y compris les avulsions et les kystes) hors parcours confortant les omnipraticiens mais privant les confrères médico chirurgicaux secteur I de toute possibilité de DA pour les petits actes de chirurgie buccale.

Refusant qu’une partie des confrères soit pénalisée, nous nous sommes opposés à ces avenants mais en suggérant à l’Assurance Maladie les propositions suivantes : Accepter de mettre l’activité dentaire hors parcours de soins mais à deux conditions : - obtenir des revalorisations significatives d’honoraires sur des actes tels que « résection apicale, alvéolectomie » qui sont sous rémunérés et en plus gagnants dans la CCAM !

- obtenir la certitude que l’activité dentaire des stomatos soit superposable à celles des odontologistes mêmes coefficients d’actes, participation au BBD, etc

11-13 octobre 06 BESANÇON 42è Congrès National de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

A trois reprises, j’ai rencontré les responsables nationaux de l’Assurance maladie pour expliquer notre position et faire valoir notre légitime et juste revalorisation : - légitime car ces actes ont été scorés à des valeurs supérieures à celles de la NGAP et que nous ne pouvons pas en profiter car la CCAM dite dentaire est pour l’instant bloquée - juste car ces actes sont sous valorisés et n’ont connu aucune augmentation depuis des dizaines d’années. ... suite page 3

Retraité . . . . . . . . . . . . . . 100 € MONTANT DE L’ ABONNEMENT (4 numéros par an)

Cette cotisation est entièrement déductible... ...et vous donne le droit de recevoir

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Nous sommes là pour défendre vos conditions d’exercice. Si vous connaissez des difficultés relationnelles avec votre CPAM pensez à nous en parler et nous vous défendrons !

❒ J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale pour l’année 2009 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale ❒ 2 ans (49 €) ❒ Je m’abonne à La Lettre de la Stomatologie pour ❒ 1 an (26 €) Envoyer le journal à : ❒ Adresse domicile ❒ Adresse professionnelle Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................

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Informations syndicales

L’Union en action Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale U.M.S.C 79, Rue de Tocqueville 75017 Paris Tél: 01 44 29 01 24 Paris le 26 octobre 2008 Monsieur F. VAN ROEKEGHEM Directeur Général de l’UNCAM 50 av du Pr. André Lemierre 75986 Paris cedex 20 Monsieur le Directeur Général, L’UNCAM vient d’autoriser les Odontologistes à coder une série crits à la CCAM comme actes nécessitant un plateau technique ceux ci on peut noter des actes de chirurgie orthognathique, prélèvements osseux à distance du site opératoire ( c-à-d en cavité buccale ) qui sont très éloignés de la chirurgie buccale

d’actes inslourd. Parmi des actes de dehors de la !

Outre la distorsion concernant la durée des études entre médecins stomatologistes chirurgiens maxillo-faciaux et odontologistes, je me permets d’attirer votre attention sur les trois points suivants.

Premièrement, pour les Odontologistes la formation universitaire et hospitalière nécessaire à réaliser de tels actes n’est pas enseignée en France ni sur le plan théorique, ni sur le plan pratique, sans parler de la formation continue.

Deuxièmement, cette situation où l’assurance maladie offrirait la possibilité à des professionnels de santé de bénéficier du financement d’actes pour lesquels aucune formation ni initiale ni continue n’existe est non seulement inédite mais choquante si on la compare aux innombrables contraintes (EPP, Accréditation des médecins et des équipes médicales, Référentiels métiers etc) que subissent les médecins spécialistes formés pour réaliser ces actes !

Troisièmement et enfin cette autorisation soulève des problèmes juridiques de responsabilité civile professionnelle. Vous ne doutez Monsieur le Directeur que, si des problèmes de responsabilité professionnelle engagent ces professionnels de santé, ils feraient valoir l’autorisation de la CNAM pour justifier la réalisation de ces actes assez éloignés de leur compétence initiale.

De fait nous contestons votre décision et nous nous réservons tous les moyens d’actions possibles pour nous y opposer.

Je vous prie de croire Monsieur Le Directeur Général, à l’assurance de ma plus haute considération.

Dr F. Dujarric Président

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Informations syndicales

La profession en action

S E RV I C E D E S T O M AT O L O G I E C H I R U R G I E M A X I L L O FA C I A L E Pr Jean-Louis BLANC

FEDERATION de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

Pr H.ZATTARA Ordre des Médecins 555, av du Prado 13295 Marseille cedex 08

Montpellier, le 22 octobre 2008

PG/GF

Monsieur le Directeur Général de l’UNCAM Monsieur Frédéric VAN ROEKEGHEM 50 avenue du Professeur André Lemierre

Marseille, le Réf. CC

75989 PARIS CEDEX 20 Monsieur le Directeur Général, Monsieur le Président L’UNCAM vient donc d’accorder aux chirurgiens dentistes la possibilité de coder à la CCAM des actes nécessitant un plateau technique lourd. Je ne reviendrai pas sur le détail de ces actes, mon courrier du 17 avril 2007 le faisait. Je voudrais simplement relever que si parmi ces actes il y a l’ensemble des actes de chirurgie buccale, il y a aussi des actes de chirurgie orthognathique et les prélèvements osseux à distance du site opératoire, qui n’ont eux plus rien à voir avec la chirurgie buccale.

Permettez-nous de vous écrire concernant la publication au Journal Officiel, en date du 1er juillet 2008, d’une modification de la CCAM concernant 98 actes de chirurgie maxillofaciale qui vont pouvoir être remboursés aux Odontologistes par les Caisses d’Assurance Maladie.

Il n’est en effet pas admissible, à l’heure des certifications et accréditations des médecins, que l’on puisse autoriser et même rembourser des actes lourds, mettant parfois en jeu le pronostic vital, comme les ostéotomies maxillaires et mandibulaires ou la chirurgie des tumeurs buccales, bénignes ou malignes, à des Praticiens qui ne sont passés ni par les Facultés de Médecine, ni par les Services d’Urgences et n’ont actuellement sur ces actes lourds aucune formation spécifique, théorique et encore moins pratique.

De la sorte, vous venez d’autoriser les chirurgiens dentistes à pratiquer après 6 ans de formation ce qui pour les médecins nécessite 10 ans par le biais de la Stomatologie et 12 ans par le biais de la Chirurgie Maxillo-Faciale, dans un cadre réglementaire au combien plus contraignant puisque les médecins sont soumis à l’EPP et vivement incités à l’accréditation. A ma connaissance, je ne sache pas que ces contraintes s’appliquent à l’heure actuelle aux odontologistes.

Cette publication tombe d’autant plus mal que nous sommes dans une période où la redéfinition des champs d’exercice et de compétence des spécialités médicales est en cours par le Collège National des Spécialités Médicales.

Je vous remercie de me faire savoir comment l’UNCAM considère cette inégalité d’accès à des pratiques chirurgicales et ce qu’elle propose pour y remédier.

Nous espérons que l’Ordre des Médecins comprendra les risques d’une telle publication et saura convaincre les autorités ministérielles de la nécessité d’une large modification de ce texte, qui doit garder les seuls actes relevant des compétences actuelles des Odontologistes.

Je vous prie de croire, Monsieur le Directeur Général, à l’assurance de ma plus haute considération.

Pr F.BOUTAULT Président du Collège National des Enseignants de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

Le Président de la Fédération : Professeur Patrick GOUDOT Siège : FSCMF, 7 avenue de la gare, 34570 Pignan Site Internet : fscmf@club-internet.fr Tél : 04 67 33 80 77 - Fax : 04 67 33 68 41 N° SIRET : 505 329 821 00019

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N°40 - novembre 08

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Pr C.CHOSSEGROS Vice-Président du Collège National des Enseignants de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale

Informations syndicales

La profession en action

LISTE DES 98 ACTES

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Informations syndicales

L’Union en action

C2 - La confirmation Depuis plus d’un an nous vous invitons à utiliser le C2 des chirurgiens. La possibilité de pratiquer le C2 pour tous les spécialistes (anciens CES ou DES) pour avis est une avancée considérable.

La possibilité de pratiquer un C2 pour avis et suivi d’un acte chirurgical correspondant à l’avis est également une avancée considérable. C’est la reconnaissance pour tous les médecins Stomato/Chirurgiens Maxillo Faciaux de leur rôle d’expetise.

Un confrère prudent avait demandé l’avis de sa CPAM sur ce sujet. La réponse est claire...

ée à m’aviez pos s u o v e u q question ponse à la é r a l r i n e fin d’obt Je viens en articupositions p s i d “ e u q i savoir, r -elle rub ’applique t me § de la s è 2 , 6 0 u 0 a 2 / e 1 é 1 u ou 24/ voq cto sensu, i 34/2006 du r irurgiens é 1 h t S c s O G s s D e n D d e i R 2 g L C La éseau me chirur s agissent la lettre r alifiés com s lorsqu’il u e q t s s i n l e a i lières” de i c c i é t p s autres s nt aux pra otée par le exclusiveme c e r t ê t n e galem peut-elle é en ? de chirurgi cialité. en qualité e votre spé n r e c n o c i u e en ce q rurgiens est positiv e s n o p é r , la C2 chi S e T M A N C a Et cett l s par ar les définie muniquées p a m c o i c g r s u n r o i i h t c a form écialités elon les in ar les sp p t n En effet, s e m e u q i cotée un peut être it: l’Ordre, so es chirurgical générale Spécialités - Chirurgie urgie UMESPE - Neurochir ologie rgie cerCommuniqué de presse du 29 octobre - Ophtalm o-laryngologie et chiru - Oto-rhin e LE C2 : ROLE DU CONSULTANT vico-facial gie o - Stomatol cet envoi, ception de ré L’U.ME.SPE./C.S.M.F. regrette que le gouvernement n’ait pas encore e nn bo surance tant Vous souhai cteur, à l’as Do , re oi approuvé, à ce jour, l’aménagement du C2 prévu par les avenants cr de je vous prie guée. ation distin 22 et 23 du printemps 2007. ér id ns co ma de L’U.ME.SPE./C.S.M.F. rappelle que le C2 est la reconnaissance du elations rôle de consultant des médecins spécialistes à usage exclusif, comvice des r r e s u d e l b santé.

La responsa ionnels de s plémentaire dans la loi 2004 du rôle de médecin traitant. s e f o r p s e avec l Docteur,

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. s’étonne et s’indigne de la collusion de fait

entre le Gouvernement et le syndicat MG France. Lors de la dernière séance de négociations, ce syndicat a souhaité la mise en place de forfaits pour éviter que toute valorisation du C entraîne, de facto,

... Bien entendu l’usage du C2 doit

une valorisation du C2 pour les médecins spécialistes.

s’accompagner obligatoirement d’un

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. demande au gouvernement de respecter la

courrier auprès du Médecin traitant

signature des engagements passés : -Valorisation du C à 23 euros pour tous les médecins spécialistes, y compris la médecine générale ; - Les possibilités d’aménagement du C2 pour les médecins spécia-

et éventuellement du Chirurgien dentiste si celui ci vous a adressé le patient.

listes à usage exclusif.

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N°40 - novembre 08

33

(...)

Informations syndicales

Infos CSMF .... JURIDIQUE LA PRESCRIPTION TRAVAIL

DES

ARRETS

DE

En cas de non respect de ces règles, et en cas de contrôle de votre Caisse d’Assurance Maladie, vous risquez de devoir payer des

Les règles de prescription des arrêts de travail, de même que les

pénalités financières prononcés par le directeur de la Caisse.

contrôles ce sont durcis ces dernières années, tant pour les médecins

De même, sachez que le médecin qui prescrit un nombre ou une

que pour les patients.

durée d’arrêts de travail donnant lieu au versement d’indemnités

Si l’état de santé de votre patient vous amène à lui prescrire un arrêt

journalières significativement supérieurs aux données moyennes

de travail, des règles simples sont à respecter pour lui permettre son

constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exer-

indemnisation.

çant dans le ressort de la même union régionale de caisses d’assurance maladie, celui-ci peut faire l’objet de la procédure de « mise sous accord préalable » (article L162-1-15 CSS).

PRESCRIPTION INITIALE D’UN ARRET DE TRAVAIL L’article L.162-4-1 créé par la Loi n°99-1140 du 29 décembre

PROLONGATION TRAVAIL

D’UN

ARRET

DE

1999 oblige les médecins à mentionner les éléments médicaux qui justifient l’arrêt de travail. Ainsi, vous devez veiller à bien renseigner

L’article L162-4-4 du Code de la sécurité sociale, créé par la Loi

la pathologie ou les éléments symptomatiques à l’origine de votre

n°2004-810 du 13 août 2004 dispose clairement qu’en cas de pro-

prescription.

longation d’un arrêt de travail, l’indemnisation n’est maintenue que

De même, lorsque vous établissez une prescription de transport en

si la prolongation de l’arrêt est prescrite par le médecin prescripteur

vue d’un remboursement, vous devez préciser les éléments d’ordre

de l’arrêt initial ou par le médecin traitant, sauf impossibilité dûment

médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de

justifiée par l’assuré et à l’exception des cas définis par décret

transport prescrit.

(article R162-1-9-1, créé par le Décret n°2004-1448 du 23

Afin de préserver le secret médical, des enveloppes vous sont

décembre 2004 (article 1 JORF 30 décembre 2004)

remises par la Caisse en même temps que les arrêts de travail. Ces

Ainsi, pour que les indemnités journalières soient versées, la prolon-

enveloppes permettent à votre patient d’adresser directement les

gation d’un arrêt de travail doit être prescrite :

volets 1 et 2 au service médical de son organisme d’Assurance

•par le médecin traitant ou son remplaçant ;

Maladie.

•ou par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou son remplaçant ;

Concernant les horaires de sorties, l’article R323-11-1 créé par

•ou par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin

Décret n°2007-1348 du 12 septembre 2007 précise que le prati-

traitant ;

cien doit indiquer sur l’arrêt de travail :

•ou par un médecin hospitalier en cas d’hospitalisation.

• soit que les sorties ne sont pas autorisées ;

Dans les cas où la prolongation ne provient ni du médecin traitant,

• soit qu’elles le sont. Dans ce cas, l’assuré doit rester présent à son

ni du prescripteur de l’arrêt initial, l’assuré ou vous-même devrez en

domicile de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h, sauf en cas de soins ou

préciser le motif sur l’arrêt de travail.

d’examens médicaux.

Pour rappel, vous devez également porter sur ces documents, les indications permettant votre identification par la Caisse et

DEVIS : L’ARRETE EST PARU AU JO

l’authentification de votre prescription.

Il est cependant prévu une dérogation à la disposition énoncée ci-

Est paru au Journal Officiel du 11 octobre l’arrêté fixant le seuil

dessus pour les assuré(e)s dont le traitement nécessite une amplifica-

prévu à l’article L. 1111-3 du code de la santé publique, autrement

tion des heures de sorties autorisées. Dans ce cas, vous pouvez

dit le montant du dépassement à partir duquel le professionnel de

autoriser des sorties libres, et pour ce faire, inscrire sur le volet

santé doit remettre au patient une information écrite.

médical de l’arrêt de travail les éléments d’ordre médical les justi-

Ainsi désormais, dès lors qu’ils comportent un dépassement, les

fiant.

honoraires totaux des actes et prestations facturés lors de la

L S

N°40 - novembre 08

34

(...)

consultation sont supérieurs ou égaux à 70 euros, le professionnel

en dehors de la consultation, les actes que l’on sera conduit à réali-

de santé remet au patient une information écrite préalable.

ser à l’occasion de celle-ci et que l’on ne peut facturer que les actes

L’obligation de fournir au patient un devis n’est donc plus réservée

déjà réalisés ;

aux seuls cas de la chirurgie esthétique (L6322-2), des soins den-

• d’autre part, il prévoit une exception si le professionnel prescrit un

taires coûteux (R4127-240), ou de la fourniture d’orthèses ou pro-

acte à réaliser lors d’une consultation ultérieure : il n’y a plus de

thèses par un pédicure-podologue (R4322-60).

conditions de seuil pour la remise préalable d’une information

Pour rappel, l’article L 1111-3 du CSP, alinéa 2, dispose qu’une «

écrite !

information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués

Dès lors, cet arrêté ne fait que prolonger les ambiguïtés et les mal-

ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé doit être

adresses de rédaction de l’article L 1111-3 du CSP et cela ne peut

obligatoirement remise par le professionnel de santé à son patient

que rendre plus difficile et aléatoire son application.

dès lors que ces honoraires dépassent un seuil fixé par arrêté des

En tout état de cause, la réglementation sur les tarifs prévoit d’une

ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, sauf si le pro-

façon générale l’obligation pour le praticien d’informer le

fessionnel prévoit un acte à réaliser lors d’une consultation ulté-

patient sur le montant des dépassements éventuels pratiqués

rieure, auquel cas il est tenu de remettre à son patient l’information

que ce soit pour les consultations ou pour les actes techniques.

préalable susmentionnée, y compris si ces honoraires sont inférieurs

Pour tous les actes dépassant au total 70 euros, dépassement

au seuil fixé par l’arrêté précité. »

inclus, ou prescrits à réaliser ultérieurement, le praticien devra

En effet, l’article L1111-3 du CSP prévoit :

prouver avoir remis au patient une information préalable écrite,

• d’une part, la remise obligatoire d’une information écrite préa-

tout devis devant avoir recueilli le consentement expresse de ce

lable, donc avant leur réalisation, « précisant la nature et le montant

dernier avant réalisation de l‘acte.

du dépassement facturé » alors qu’on ne sait pas nécessairement,

Informations syndicales

AGAPS LES REVENUS DES MÉDECINS EN 2007 La tendance générale de 2007 est plutôt à la stabilisation des revenus des spécialités techniques alors que ceux des spécialités cliniques progressent.

Extrait du journal Le Médecin de France - CSMF - n° 1111 - 30 SEPTEMBRE 2008

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N°40 - novembre 08

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(...)

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Informations syndicales

Infos UMESPE

LES PARLEMENTAIRES FACE À LEURS RESPONSABILITÉS Dans le cadre du PLFSS puis, dans quelques semaines, au moment de la discussion de la loi «Hôpital, Patients, Santé et Territoires », le rôle du Parlement va être testé d’une manière réelle.

Au moment du vote du PLFSS 2009, les députés accepteront-ils de continuer à voter un ONDAM irréaliste, déséquilibré entre la ville et l’hôpital, en un mot, totalement démotivant pour les médecins spécialistes libéraux ? Il existe de tout temps un déséquilibre dans l’accès à l’innovation pour les médecins spécialistes exerçant dans le secteur libéral, tant en terme de possibilités d’utilisation que dans les budgets spécifiques. L’exemple de la vidéo capsule en hépato-gastroentérologie est pénalisant pour les médecins et pour les patients depuis plus de 5 ans avec, toujours actuellement, des retards liés à la lourdeur technocratique qui s’est aggravée au cours des derniers mois. Plus encore, à travers les divers plans de restructuration hospitalière, les missions d’intérêt général, ce sont des ressources complémentaires qui sont attribuées, sans discernement et sans contrôle, comme on l’a vu récemment dans le secteur bancaire, aux structures hospitalières publiques. Là encore, ce ne sont pas nos confrères qui sont en cause mais des structures onéreuses et sans efficience médico-economique. Avec la loi de 2004, avec la convention actuelle, nous avions remis en place un mouvement de coopération médico-économique entre les caisses d’assurance maladie et les médecins. Ce mouvement a porté des fruits, certes incomplets, mais qui vont bien au-delà de la poursuite des déficits hospitaliers, 34 CHU sur 36 en déficit dont certains à plus de 30 millions d’euros par an.

coopération ville-hôpital, mais les moyens employés, à travers la mise en place des ARS, dont nous ne connaissons pas les contours, dont la rédaction des décrets d’application sera faite par l’administration, conduira inéluctablement à la mise en place d’une médecine à l’anglaise.

La définition du médecin généraliste de premier recours, chère à MG France, « chouchou » de la Ministre, est en fait une définition d’officier de santé traitant «les affections courantes» et assurant la coordination d’un nombre considérable de textes et de contraintes qui vont bien au-delà de ce qui avait été dénoncé dans la mise en place du médecin traitant. Quant aux médecins spécialistes cliniques à usage exclusif, ils sont, depuis deux ans, ignorés pas le gouvernement mais, au-delà, c’est toute la place des médecins spécialistes en ville et à l’hôpital qui va être remise en question, pour finir par appliquer les principes du Ministre du budget, Eric Woerth, lui aussi autiste face aux besoins de santé, qui appliquera des plans financiers à l’anglaise avec des moyens techniques et humains restreints pour la médecine spécialisée.

Dans ce cadre d’étatisation, il faut que le gouvernement réévalue massivement les revenus des médecins pour que nous atteignions le niveau de nos confrères britanniques en médecine générale et en médecine spécialisée et qu’il annonce clairement aux Français que le temps du rationnement des soins, des listes d’attente est pour demain.

Docteur Jean-François REY Président

Face à la crise économique, le gouvernement a soutenu, à juste titre, le secteur bancaire avec des moyens financiers considérables. Nous ne comprendrions pas qu’un effort minime d’un ou deux milliards supplémentaires d’euros, ne soit pas attribué pour permettre une progression des honoraires pour tous, en diminuant, bien sûr, les inégalités de revenus entre les différentes spécialités mais grâce à une progression des plus faibles par rapport aux plus forts, et non pas des transferts d’enveloppes qui sont inacceptables face aux revenus des médecins spécialistes libéraux qui sont parmi les plus faibles de l’Europe occidentale. Stigmatiser systématiquement les biologistes, les radiologues relève de la méthode Coué et de l’indigence politique.

En ce qui concerne la loi dite « Bachelot » nous approuvons les grandes lignes de la réforme hospitalière, d’une meilleure

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Démographie : les choix des jeunes…

Pour la première fois depuis longtemps, les jeunes

ment en libéral, et plus de 20 000 en exercice mixte. A

internes choisissent plus facilement la médecine générale.

noter que sur les nouvelles inscriptions (près de 5 000 en

Le premier externe à choisir cette nouvelle spécialité était

2007) seules 470 sont en libéral pur, 1 200 en remplace-

classé cette année 96ème. Sur les 1400 premiers

ment et 3200 en salariat ! A noter de fortes proportions

externes, 1 sur quinze a choisi la médecine générale.

de médecins étrangers dans certaines spécialités telles

Dans le même temps, le dernier poste de spécialité chi-

que l’anesthésie (40% des nouveaux inscrits), la pédiatrie

rurgicale a été pris au-delà de la trois millième place…

(20%) et la chirurgie (17%). Et aujourd’hui plus de

Toutefois, plus de 550 postes de médecine générale res-

femmes médecins s’inscrivent que d’hommes : les méde-

teront vacants. À noter, un engouement pour les villes du

cins de moins de 40 ans sont à presque 17 000 femmes

sud, au détriment des villes comme Amiens, Reims,

et 14 200 hommes…Les spécialistes sont en moyenne

Nancy ou Dijon…

145 pour 100 000 habitants, mais 107 en Picardie et

L’étude de démographie médicale faite par l’Ordre des

217 en Ile de France.Féminisation, recul du libéral,

Médecins confirme une évolution catastrophique pour les

répartition géographie inhomogène, autant de défis à

années à venir. En janvier 2008, 215 000 médecins

relever.

étaient actifs, soit +0,5%, dont presque 95 000 exclusive-

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Informations syndicales

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Sa technologie « cone beam » réduit la dose délivrée au patient par rapport au scanner tout en augmentant la résolution spatiale et donc la qualité d’images.

Le choix du volume exploré est modulable et contribue à l’optimisation de la dose.

Le volume 8x8 (8cm x 8cm) est le plus adapté pour l’exploration des deux arcades maxillaire et mandibulaire afin d’effectuer un diagnostic exhaustif primaire indispensable.

Ce volume permet entre autres : - La localisation de dents incluses et leurs rapports avec les dents adjacentes et structures anatomiques, telles que canal mandibulaire,

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Après avoir sélectionné la morphologie, l’opérateur place idéalement son patient de façon très simple, aidé par les faisceaux lasers.

L’I-Max Touch permet alors de réaliser un cliché Haute Définition qui apparaît en temps réel sur l’écran de contrôle du pupitre, le résultat est immédiat. Ce cliché est exporté sur une clé USB et/ou

sinus, fosses nasales - La détection de corps étrangers - L’évaluation parodontale avec visualisation des lésions vestibulaires et linguales indétectables en imagerie 2D -La visualisation de traumatismes osseux -La prévision implantaire : l’évaluation de la quantité et de la qualité osseuse. Les rapports des futurs implants avec les apex des dents adjacentes permettant une éventuelle demande de déplacement à l’orthodontiste.

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Le volume 8x14 sera lui utilisé pour des chirurgies réparatrices nécessitant par exemple des prélèvements ramiques ou des greffes sinusiennes sur des massifs cranio-faciaux volumineux.

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Julie Owandy utilise la toute dernière génération de capteurs numériques d’une très grande qualité et de très haute résolution.

L’image radiologique produite est alors traitée dans le logiciel Julie Radio ou directement exportée dans le logiciel de mesure céphalométrique du cabinet.

RENDEZ-VOUS à l’ADF

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L S

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40

08

ADF 08 - A NOTER - ADF 08 - A NOTER -ADF 0 NEWTOM VG N EW T OM VG présentée cette

osseuse afin d’éviter le recours à la chirurgie de

année à l’ADF va pouvoir satisfaire les plus exigeants des

reconstruction osseuse. En conséquence, l’implantologie

praticiens. Plus rapide en acquisition et en reconstruction, le

dentaire deviendra possible sans intervention préalable

NewTom VG possède maintenant plusieurs modes

chez des patients dont le volume osseux est peu impor-

d’utilisation en fonction du type d’examen à réaliser : un

tant. Les implants TBR Short Connect seront disponibles

grand champ (16x12) low dose pour l’ORL et l’Orthodontie

en diamètre 4mm et 5mm. Comme tous les implants de

avec 254 microns de résolution, un moyen champ (12 x 7)

la gamme TBR, ils disposeront de la technologie

pour l’Implantologie, ATM, Dents de sagesses, un moyen

Swissclip permettant de poser les implants directement au

champ (12 x 7) en très haute résolution de 125 microns

contre-angle grâce aux instruments de la trousse chirurgi-

pour la recherche de foyers infectieux, fractures et autre

cale Zirconnect reconnue pour son ergonomie et com-

granulome. Un très grand champ (15 x 15) haute résolution

mune à tous les modèles d’implants TBR.

et low dose viendra compléter cette liste de caractéristiques

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ciées par les radio-

position de panoramique dentaire haut de gamme en offrant de nouvelles

logues.

fonctionnalités orientées facilité d’utilisation, efficacité dans le travail et

La

totale

compatibilité avec tous

protection patient :

les

L’OP200D

logiciels

et

d’implantologie Dicom

l’OC200D proposent

permet une planification

donc en plus un nou-

rapide et sure d’une

veau

arcade complète comme

d’imagerie inter proxi-

sur un scanner médical.

mal en mode panora-

La

mique,

recherche

perma-

programme

et

permet

nente de réduction de

d’optimiser le champ

dose de rayons X à

irradié en céphalomé-

l’acquisition a propulsé le NewTom au tout premier rang

trie, en adaptant la

grâce à son dispositif exclusif Safe Beam qui adapte la dose

taille de l’image aux

la plus faible possible en fonction de la densité osseuse du

besoins réels, en dimi-

sujet.

nuant la dose reçue de

PREMIÈRE

P R É S E N TAT I O N D U P R E M I E R PA N O R A M I Q U E V O L U -

68%, et en réalisant un

qui permet pour la première fois dans

cliché en 5,2s pour les

MIQUE NUMÉRIQUE

l’histoire du panoramique de ne pas refaire l’examen suite à

enfants.

un mauvais positionnement patient grâce à un très large

La présence d’un colli-

plan de coupe (6 cm) et un logiciel associé performant per-

mateur motorisé entiè-

mettant un déplacement et une inclinaison se la coupe pano

rement automatique et d’un système de contention frontal encore plus

dans le volume acquis : c’est le modèle ART plus présenté

adapté aux différents patients augmentent la facilité d’utilisation.

par Sitech cette année à l’ADF.

De plus le temps de pose pour le cliché panoramique standard a été réduit de 20% (14,1s) sans aucune perte de qualité image.

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ADF 08 - stand 3M35

EXPO ADF 08 26-29 NOVEMBRE

Les points forts : - 3 volumes disponibles : 6x6 cm - 7,5x10 cm 7,5x14,5 cm - Capteur PLAN de nouvelle génération pour l’acquisition de volumes - Capteur CCD panoramique « autoswitch » assurant une qualité optimale des clichés panoramiques - Voxel 0,133mm en Haute Résolution - Méthode de reconstruction ART (Algebraic Reconstruction Technique) utilisée par SOREDEX pour la première fois dans le domaine de l’imagerie maxillofaciale. Assure avec des faibles doses une qualité d’image supérieure et moins d’artefacts et de bruits qu’avec une reconstruction de type FBP (FilteredBackprojection) - Patient assis (plus de confort et risques de bougés minimums) - Interface utilisateur graphique tactile intuitive « ClearTouch » - Rapidité d’acquisition et dose réduite au maximum (2 à 5 secondes d’exposition !)

Le SCANORA 3D a été conçu afin de respecter le principe de précaution ALARA (As Low As Reasonably Achievable) recommandé par l’ICRP (International Commission on Radiological Protection).

Visible sur le stand ADF 2M17 Niveau 2.

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N°40 - novembre 08

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Le VPC – “Variable Panoramic Collimator” – breveté - assure un plan de coupe extra-large et vous garantit une visualisation parfaite des couronnes et des apex même sur des patients atteints de malocclusion.

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Véritable projection géometrique centrale CRANEX® D utilise le “True Central Projection” qui produit des clichés céphalométriques conservant une géometrie anatomique parfaite.

Facilité et accessibilité La conception ergonomique du CRANEX® D le rend simple et accessible à tous.

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A Votre Service

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10, 11 et 12 septembre 2009

CONGRÈS ADF 2008 : L’ESPRIT GUIDE LA MAIN Paris - Palais des Congrès RENSEIGNEMENTS & CONTACTS

45ÈME CONGRÈS FRANÇAIS DE STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE Nancy (Palais des Congrès)

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N°40 - novembre 08

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