implantologie
Evolution du guidage chirurgical Dr PERISSE Jean Dr EL BAOUDI Loubna
osseuse. La fixité du guide est assurée par la bonne congruence entre le guide et la surface osseuse. La sécurité de sa fixation peut être assurée par vissage de l’ensemble du guide comme cela est le cas sur le Nobelguide®. Pour cela il convient que les canons de perçage soient interchangeables afin de passer successivement les diamètres croissants des forets.
La chirurgie implantaire a toujours cherché à optimiser, à la fois le positionnement de l’implant dans l’os, l’émergence implantaire au niveau optimal de la gencive et, enfin, le placement de l’abouchement des puits de vissage le plus près possible de la situation cingulaire. Cette alchimie s’avère relativement simple sur un nombre restreint d’implants mais plus le nombre de ceux-ci augmente et plus les divergences axiales des implants rendent aléatoire la coordination prothétique de l’ensemble. Pour ceux d’entre nous qui ont connu cette période manuelle où l’empirisme, le coup d’œil, l’habitude et un peu de chance associé à une bonne aide de laboratoire, nous conduisait à résoudre nos cas, l’arrivée de guidage informatique et de la notion d’une réelle prévision a changé notre pratique quotidienne. Gouverner c’est prévoir. En terme d’implant, nous ne gouvernons pas, nous planifions. L’apport des reconstructions volumiques à partir du scanner a été progressif, il nous a tout d’abord donné une visualisation en trois dimensions du massif facial puis progressivement la vision de l’intégration tridimensionnelle des implants à l’intérieur de ce massif. A partir de ces images la reconstruction stéréolithographique nous a offert des pièces mécaniques par lesquelles le guidage instrumental a été possible. Aujourd’hui ces techniques ont évoluées, le guidage de l’implant est également possible et la structure même des guides s’est révolutionné en devenant de simples armatures métalliques qui nous permettent à la fois une meilleure vision, une meilleure fixité, un encombrement moindre, et une possibilité de stérilisation dans de meilleures conditions de sécurité grâce au système Positdental®. Le système Simplant® est le système précurseur du guidage. Ce système a posé les bases de la reconstruction et de la planification. Le principe d’acquisition repose à la fois sur l’enregistrement des données scanner du massif osseux et du paramétrage des objets (implants, piliers, vis…) pouvant évoluer de façon virtuelle à l’intérieur de ces données.
Les avantages cliniques sont considérables en particulier dans la précision du forage et son efficacité. Les inconvénients de ces systèmes sont cependant multiples, leur volume est encombrant et leur opacité est à la fois, une gène vis-à-vis de la vision de la structure osseuse, mais également vis-à-vis d’une irrigation de l’ensemble ce qui contraint les copeaux à passer par les canons de perçage pour être éliminés. Les passages de forêts sont parfois laborieux dans les secteurs postérieurs du fait de l’encombrement de la supra-structure. Les résines de l’armature sont épaisses et donnent un sentiment de travail à l’aveugle. Cliniquement la crête osseuse est abordée de façon classique par une incision crestale jusqu’au périoste. Le lambeau est récliné sans tunnelisation de façon à ne pas présenter d’interférence volumique de muqueuse entre la surface osseuse et l’intrados du guide, ce qui rendrait son positionnement erroné. Le guide est présenté sur le site et calé en situation, soit manuellement, soit par vis. A ce stade il convient de vérifier l’absence d’interférence muqueuse sous l’intrados, sur les bords périphériques du guide.
Ce système est bien connu et largement diffusé, il fournit in fine un modèle reconstitué possédant des canons de perçage successifs en diamètre que nous positionnons au niveau de la surface
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Cette démarche clinique se complète aujourd’hui d’un apport technologique supplémentaire issu des développements informatiques qui ont été mis en place pour satisfaire au besoin de reconstructions plus ambitieux qui correspondent à la mise en charge immédiate des prothèses implantaires. La numérisation des piliers droits et angulés, associés à la numérisation des wax-up prothétiques permet de positionner en relation la prothèse, le pilier et l’implant. Dans ce cadre, il peut être à la fois déterminé grâce à un essai virtuel : - la meilleure orientation de l’implant par rapport au volume osseux, - la meilleure orientation du pilier par rapport à son émergence cingulaire - la meilleure position sur l’armature de l’élément cosmétique. Ce compromis entre les éléments anatomiques sensibles tels que le nerf mandibulaire, le sinus, l’os, l’implant, les piliers, les puits de vis, les éléments cosmétiques apparaissent simulés sur écran de façon tridimensionnelle.
La succession instrumentale peut alors débuter en commençant pas la fraise de diamètre 2mm. Au fur et à mesure de la progression des forages la mise en place des tiges guide permet à la fois une vérification du bon axe et de la profondeur mais surtout une augmentation de la qualité de l’ancrage du guide sur la surface osseuse.
Le forage est poursuivi sur l’ensemble des orifices selon la prévision angulaire de l’axe de l’implant et de son enfoncement jusqu’au diamètre instrumental de pose. A ce stade, le guide peut être retiré. Il découvre alors les orifices de forage osseux. Selon le choix implantaire qui dépend essentiellement de la densité osseuse, le puits implantaire est ou non taraudé.
Les rapports anatomiques sont déterminants dans le choix de la longueur de l’implant et de son axe d’implantation. Ils sont choisis à travers la représentation virtuelle de la structure osseuse dont les variations de densité se révèlent par des nuances de couleurs. Ainsi la construction des sites implantaires perd son caractère aléatoire dépendant de la dextérité manuelle. La prévision défini l’implant qui est positionné à la fois selon la situation d’émergence choisie au niveau crestal mais également selon le désir d’enfoncement apico-coronaire et le degré de proximité qui est choisi, par rapport au nerf dentaire notamment. Cette étape validée, le laboratoire réalise la définition du guide chirurgical correspondant à la prévision. Cette réalisation intègre le passage de vis de fixation du guide au niveau des zones corticales afin de conforter la stabilité de l’ensemble en bouche.
La mise en place des implants se fait de façon conventionnelle soit de façon manuelle soit au contre angle. La suture se réalise au dessus des bouchons de couverture en technique enfouie.
Le choix de mise en charge est laissé à l’appréciation du clinicien. Dans le cas présent, au 4° mois la prothèse est mise en place.
Le guide présente comme particularité d’être métallique et de ce fait particulièrement rigide. Son avantage réside dans son faible encombrement qui laisse toujours observer le champ opératoire et cette conception favorise le rinçage chirurgical tout au long du forage. Le caractère ajouré de la structure favorise une meilleure élimination des débris de forage qui ne s’accumulent pas sous la structure comme on peut l’observer sur les guides classiques. Cette vision des structures osseuses à travers l’architecture ajourée est particulièrement satisfaisante et permet la vision de la pénétration de la fraise. De ce fait les variations de convexité ou de densité osseuses sont mieux appréhendées par l’opérateur.
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Sa structure métallique lui permet une stérilisation à l’autoclave ce
Une fois le guide en place le forage s’effectue en utilisant des forets en butée qui aboutissent à la fin de la séquence instrumentale.
qui n’est pas possible sur les guides conventionnels en stéréolythographie. Ces guides non métalliques possèdent des conditions de conservation hydriques particulières ainsi que des risques d’altération à la lumière. De plus les guides plastiques sont opaques, encombrants et demandent une stérilisation à froid qui est peu satisfaisantes sur le plan pratique et nosocomial. Ces guides métalliques légers et ajourés représentent de ce fait une aide chirurgicale et une avancée technologique importante.
Cette séquence instrumentale aboutit à la pose de l’implant qui est déterminée au travers du guide. A ce stade la séquence peut s’arrêter au forage instrumental ou se continuer par le passage implantaire au travers de l’armature. Ce choix du passage implantaire à travers l’armature demande l’intégration d’un paramètre supplémentaire qui est celui de l’architecture du col de l’implant dont la connectique varie en fonction du type d’implant qui est choisi par l’opérateur. Ce choix peut ou non ajouter une variable qui dépend du choix d’un implant avec ou sans octogone ou hexagone. Ce type d’implant, à connectique antirotationnelle, demande un repérage en rotation d’une des faces de l’octogone ou de l’hexagone pour que la réalisation prothétique et le choix angulaire du pilier soit conforme à la prévision informatique. En revanche sur un implant à connectique spit type Atoll® ou cône morse non associé à un octogone ou un hexagone, cette contrainte disparaît. Il existe alors un degré de liberté supplémentaire qui ne contraint pas l’implant dans une position de rotation. Quel que soit le guide utilisé, cette notion est importante à prendre en compte dans le cas où le choix d’une mise en charge immédiate est décidée. En effet la mise en charge immédiate d’implants bridgés demande selon le type d’implant utilisé la prise en compte ou non de ce paramètre.
Une fois validé, l’ensemble fait l’objet d’un test dans lequel les proximités par rapport aux éléments anatomiques sont confirmées. Ainsi la maquette est reçue avec le nerf dentaire repéré à proximité des forages.
L’intervention peut débuter par une incision crestale jusqu’au périoste découvrant la zone implantaire qui peut dépasser en arrière, la situation d’émergence du nerf en sachant que les sites implantaires postérieurs sont déterminés selon des rapports anatomiques choisis. Une vis auto-foreuse et auto-cassante vient fixer au niveau des orifices de fixation le guide dans sa position.
C’est pourquoi notre choix se porte sur le système spit d’Atoll® qui simplifie la démarche de mise en charge, le choix des piliers et supprime les ajustages cliniques par clé, nécessaires à la bonne détermination des orientations des faces des hexagones. La pose terminée, tous les paramètres intégrés du système sont rapportés sur le cas clinique. Il convient de suturer classiquement après le retrait du guide. Le choix de mise en charge immédiate ou différée sera présenté dans un article à suivre.
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implantologie La radiographie de contrôle montre la répartition homogène des
minés, simplifie les étapes cliniques prothétiques et ouvrent
implants sur la mandibule, en particulier leur situation par rapport
la voie de la mise en place prédictible des armatures pro-
au nerf dentaire qui est dépassé en profondeur mais dont un res-
thétiques avec mise en charge immédiate. Grace à ces nou-
pect osseux est défini pour éviter sa lésion comme le montre la
velles structures, les protocoles opératoires ont ainsi profité
prévision informatique.
d’une amélioration considérable à la fois sur le plan clinique, biomécanique et prothétique. Ce type de guide chi-
C ONCLUSION :
rurgical est le résultat de la Recherche et Développement
Les guides chirurgicaux ont connu depuis ces dernières
entreprise par Positdental®.
années une évolution considérable qui nous conduit à définir des structures mieux adaptées à nos contraintes chirurgicales et prothétiques. L’apport de ces armatures réduites et rigides ainsi que la possibilité de simplification du repérage de la connexion implantaire, une fois les forages ter-
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