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EFFICACITE DES LASERS EN PARODONTOLOGIE par Dr Gérard Rey* Dans le précédent numéro de LS (N°43, sept. 09), nous avons
accompagnant un aspect gingival nettement amélioré.
publié la première partie d’un article complet sur l’efficacité des
Par contre, on assiste tout à fait normalement à une récession gingi-
lasers en parodontologie.
vale relativement importante et l’examen clinique montre que la
Après avoir présenté les concepts en parodontie, ainsi que les
motivation à l’hygiène bucco dentaire du patient doit encore être
notions essentielles en bactériologie parodontale, nous avons
améliorée afin d’optimiser la stabilité du résultat.
insisté sur les apports et l’efficacité des lasers. Enfin, nous nous sommes intéressés à la définition de protocoles
Cas clinique n°2 (fig. 57 et 58)
de traitement parodontal : parallèlement au plan d’action clas-
Des signes de saignement gingival ont alerté la patiente suffisam-
sique (traitement parodontal initial, hygiène dentaire adaptée…),
ment tôt et le traitement parodontal est effectué avant l’apparition
nous avons introduit deux effets essentiels du laser : l’effet décon-
de dégâts osseux trop importants.
taminant, et l’effet biostimulant.
A la consultation initiale, les dents sont peu mobiles mais l’examen
La suite logique est présentée ci-après : les résultats cliniques et
bactériologique s’est avéré très pathogène avec une forte présence
radiographiques.
du complexe rouge. A 15 jours postopératoires, l’état clinique s’est notablement amé-
V. RESULTATS CLINIQUES ET RADIOGRAPHIQUES
lioré avec absence de saignement et sans aucune rétraction gingi-
1/ RÉSULTATS
ment adapté le plus tôt possible.
vale inesthétique, d’où l’intérêt de mettre en place un plan de traite-
CLINIQUES IMMÉDIATS
Cas clinique N°1 (fig. 55. Et 56)
Fig. 57 – Malgré une bonne hygiène bucco dentaire, une parodontite agressive s’est déclarée chez cette patiente Fig. 55 Etat clinique initial : poches profondes et état gingival alarmant
Fig. 58 – Le traitement ayant été effectué suffisamment tôt, les récessions gingivales sont inexistantes.
2/ RÉSULTATS
CLINIQUES À MOYEN TERME
Fig. 56 Nette amélioration de l’état gingival mais motivation à l’hygiène
Cas clinique n°3 (fig. 59 et 60)
bucco dentaire à améliorer
Cette jeune patiente (23 ans) est victime d’une parodontite agres-
Sur ce patient, les lésions sont profondes avec des mobilités ini-
sive généralisée avec des lésions osseuses déjà importantes qui pro-
tiales importantes qui occasionnent douleurs et saignements à
voquent mobilités dentaires et migrations.
chaque brossage.
Les visites de contrôle à 1 mois, 2 mois et 3 mois postopératoires
A 15 jours postopératoires, les mobilités ont déjà diminué
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permettent de constater une amélioration progressive de l’état cli-
L’avulsion des dents de sagesse est menée conjointement au traite-
nique avec une cicatrisation gingivale obtenue par biostimulation
ment parodontal laser assisté et la vérification radiographique à
postopératoire qui est venue rapidement compenser la récession
plus de 6 mois postopératoires montre une cicatrisation osseuse
initiale.
naturelle très satisfaisante chez cette patiente avec comblement de
Conjointement, les migrations ont cessé et le diastème inter incisif
l’alvéole de l’extraction, de la furcation de la 47 et du septum
s’est fermé spontanément.
osseux entre 47 et 46.
Fig. 59 – Etat initial alarmant chez cette jeune patiente
Fig. 62 Cicatrisation osseuse naturelle obtenue
Cas clinique n°5 (fig. 63 et 64) Chez ce patient de 52 ans, l’état de la maladie est suffisamment avancé pour qu’il soit envisagé des extractions généralisées. Les obligations financières du patient ne permettant pas de prévoir une solution implantaire importante, la tentative de conservation d’un maximum de dents est mise en place avec un traitement parodontal laser assisté effectué dans les années 90. Les facteurs aggravants d’occlusion ou d’origine endodontique sont traités conjointement à la parodontite et un bridge définitif succéde à une contention par bridge provisoire après 12 mois d’attente. Fig. 60 – Cicatrisation des récessions gingivales vestibulaires et fermeture
Les vérifications radiographiques effectuées chaque deux ans
du diastème inter incisif
après le traitement parodontal montrent une parfaite stabilité du résultat avec une cicatrisation osseuse maxillaire et mandibulaire
3/ RÉSULTATS
tout à fait convenable.
RADIOGRAPHIQUES À LONG TERME
Cas clinique n°4 (fig. 61 et 62)
Le patient continue son protocole d’hygiène bucco dentaire et
Chez cette patiente de 62 ans, la présence de dents de sagesse
le recul de plus de 10 ans permet de constater la stabilité de
inaccessibles à l’hygiène bucco dentaire favorise la pathogénocité
ce traitement.
du biofilm sous gingival et les lésions osseuses profondes mettent en péril toutes les molaires du maxillaire et de la mandibule. L’examen bactériologique effectué montre une forte concentration de complexe rouge et orange avec une prédominance de Tanarella Forsythia et de Prevotella intermedia.
Fig. 63 Stade final d’une parodontite très avancée chez un patient de 52 ans
Fig. 61 Etat initial chez une patiente de 62 ans
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Fig. 64 Stabilité de la guérison après 10 ans postopératoires
4/ A
Fig. 68 Dans ce cas, la taille des dents est prévue sans Epaulement afin de minimiser les hiatus prothétiques
PROPOS DES CAS EXTRÊMES
Cas clinique n°6 La patiente de 51 ans se présente en 2002 avec une parodontite généralisée ayant entrainé la perte de nombreuses dents (fig. 65). L’état clinique est très délabré avec une absence totale d’hygiène bucco dentaire. L’examen bactériologique (fig. 66) montre une très forte présence de Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Fusobacterium nucleatum et Treponema denticola. L’examen radiographique initial laisse peu d’espoir sur la conservation des dents restantes sur les arcades. (fig. 67) Fig. 69 Mise en place d’un bridge provisoire résine sur armature métallique
Comme
cela
est
fait
aujourd’hui de manière très habituelle, la contention des piliers naturels est
Fig. 65 A l’examen initial : peu d’espoir de conservation des dents
améliorée par la mise en place
de
plusieurs
implants au maxillaire. (fig.70. 71 et 72) Les
radiographies
contrôle
effectuées
de au
cours de cette chirurgie Fig. 66 Présence d’un biofilm bacFig. 67 Lésions osseuses profondes sur térientrès pathogène l’ensemble des dents restantes
implantaire permettent de constater une première cicatrisation osseuse satisfaisante.
Avec les informations d’usage et avec l’accord de la patiente, un
Fig. 70 Le choix s’est porté sur des implants longs
traitement parodontal laser assisté est mis en place pour décontaminer l’éco système bucco dentaire. Une première rééquilibration inter arcades est effectuée grâce à deux partiels provisoires maxillaire et mandibulaire. Après la première cicatrisation, les partiels amovibles sont remplacés par un bridge provisoire (fig. 68 et 69) afin d’assurer une contention suffisante pour permettre une première cicatrisation osseuse.
Fig. 71 On peut noter la bonne cicatrisation osseuse de la zone molaires 16 et 17
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Fig. 72 Bonne cicatrisation osseuse de la prémolaire 35 malgré la présence
Fig. 75 - Vérification du parallélisme des implants
Le bridge définitif en céramique est effectué sur une armature
d’un crochet
L’hygiène bucco dentaire de la patiente est surveillée (fig. 73) et
rigide type chrome cobalt et parfaitement équilibré en fonction de
une vérification bactériologique est faite avant la prothèse défini-
groupe, ces deux conditions étant indispensables pour la réalisa-
tive. Elle est faite par culture et ne décèle aucune bactérie paro-
tion de bridges dento implanto portés. (fig. 76 – 77).
donto pathogène. (fig. 74)
Fig. 76 - Vue du bridge céramique définitif Fig. 73 La motivation à l’hygiène bucco dentaire de la patiente est correcte
Fig. 77 – Vue vestibulaire du travail prothétique
Ce cas a aujourd’hui 9 années de recul avec une stabilité tout à fait satisfaisante pour la patiente.
5/ APPLICATIONS
PARODONTALES À L’IMPLANTOLOGIE
Le traitement des péri implantites se fait suivant le même protocole que le traitement des parodontites avec toutefois une nette préféFig. 74 Vérification bactériologique postopératoire : aucune bactérie
rence pour les interventions à ciel ouvert qui permettent plus faci-
décelable
lement l’évacuation des tissus de granulation entre les spires des implants.
Par la suite, il ne reste à réaliser que la prothèse définitive qui est
Un lambeau d’accès permet également une meilleure préparation
de type dento implanto portée avec des moignons implantaires
du fût implantaire grâce à un aéropolissage effectué avec une
céramisés (fig. 75)
poudre plus abrasive que celle utilisée en parodontologie.
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Cas clinique n°7 Il s’agit d’un patient porteur de 10 implants et victime d’une péri implantite généralisée au maxillaire et à la mandibule. L’examen bactériologique montre une présence importante des complexe rouge et orange avec prédominance de Tanarella forsythia, Peptostreptococcus micros et Prevotella intermedia (fig. 78 et 79)
Fig. 81 – Effet décontaminant laser sous eau oxygénée à la mandibule
Fig. 78 – Etat initial des implants mandibulaires
Fig. 82 – Effet décontaminant laser sous eau oxygénée au maxillaire
Le patient ne consulte pas avant vingt mois postopératoires. La vérification clinique permet de constater une nette amélioration avec disparition des mobilités initiales et la vérification radiographique effectuée montre une cicatrisation osseuse correcte qui laisse présager une réussite stable de ce traitement qui paraissait Fig. 79 – Lésions péri implantaires profondes au maxillaire et à la mandibule
au départ aléatoire. (fig. 83. 84)
Dans ce cas, le traitement est effectué sans lambeau d’accès avec débridement des poches sous polyvidone iodée (fig. 80) suivi d’un aéropolissage généralisé et enfin de l’effet photodynamique du laser sous peroxyde d’hydrogène. (fig. 81 et 82)
Fig. 83 – Clinique à 20 mois postopératoires
Fig. 80 – Débridement des lésions péri implantaires sous polyvidone iodée
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Fig. 84 – vérification radiographique à 20 mois Postopératoire
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3ÈME CONGRÈS INTERNATIONAL
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Il est certain que comme pour l’ostéointégration initiale des implants, la guérison d’une lésion osseuse péri implantaire dépend de la qualité de la surface de l’implant en cause et de la possibilité d’ancrage des ostéoblastes sur les surfaces implantaires. Les matériaux qui présentent des surfaces poreuses semblent les mieux adaptés (fig. 85), la présence de pores de quelques microns permettant d’abord l’attache des pseudopodes des préostéoblastes qui se différencient par la suite en ostéoblastes capables de secréter la matrice osseuse (fig. 86. et 87). Dans la guérison d’une lésion osseuse (fig. 88), la matrice osseuse de collagène peut ainsi se minéraliser et induire des dépôts d’os non lamellaires qui se transformeront en os lamellaire après matu-
Fig. 88 – Remplacement de deux impants non ostéo-intégrés par deux implants
ration.
en TiUnite type Nobel replace – Les lésions osseuses seront rapidement comblées par une matrice osseuse de collagène
VI. CONCLUSIONS Au travers d’un article suffisamment précis, nous venons de parcourir l’effet le plus utile du rayonnement laser et ses applications les plus efficaces pour le traitement des parodontites et des péri implantites. Le lecteur a pu comprendre que cet effet photodynamique totalement décontaminant est applicable à de nombreuses infections Fig. 85 – Surface poreuse du biomatériau TiUnite avec Présence de pores mesurant environ 1 à 10 µm
bucco dentaires, qu’elles soient aigues ou chroniques, localisées dans les tissus gingivaux, osseux ou dentaires. Cette particularité des rayonnements laser pénétrant type diode ou Nd YAG a révolutionné l’exercice des praticiens, correctement équipés et correctement formés, qui ont pu l’intégrer à leur exercice personnel. Les applications des lasers sont complémentaires de toutes les habitudes cliniques et chirurgicales, la seule rigueur nécessaire est le respect de tous nos acquis universitaires qui restent indispensables pour la bonne réussite des traitements laser assistés. Gérard REY
*Diplômé de la Faculté de Médecine Diplômé de la Faculté de Chirurgie dentaire Fig. 86 – Image meb d’un pré-ostéoblastes attaché à la surface du biomatériau TiUnite
Diplômé en Expertise bucco dentaire Expert in Oral Implantology DGOI-AFI Professeur associé à l’Université de Cagliari
Fig. 87 – Image meb d’un ostéoblaste ancré dans le Matériau TiUnite par ses pseudopodes
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