implantologie
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Mise en charge immediate : “all-is-e procedure” Dr J. Périssé - Toulouse Le guidage chirurgical connaît un essor considérable depuis la vul-
Implant3D®. Ces logiciels sont de type CAD CAM, ce sont des logi-
garisation des planifications implantaires. Ces planifications pré-
ciels qui transforment de l’image issue de fichier DICOM en fichiers
voient informatiquement, le positionnement précis de l’implant dans
de données STL. Ces logiciels donnent une visualisation en trois
le massif osseux. Par des logiciels adaptés cette prévision déter-
dimensions du massif facial et l’intégration tridimensionnelle vir-
mine un souhait de placement de l’implant selon un axe particulier
tuelle des implants. Afin de respecter la prévision de pose, nous
choisi. Les méthodes de stéréolithographie, d’imprimante 3D ou
avons utilisé des « implants à largage automatique », ils sont de
encore de micro-fusion laser sont des aides considérables à la réa-
type Atoll®.
lisation précise des maquettes de nos prévisions. Cependant entre nos prévisions et nos réalisations, il existe souvent un décalage lié
Cette planification implantaire sur la reconstitution 3D permet un
au fait que la pose de l’implant reste, malgré ces techniques, sou-
choix de longueur, de diamètre et de marque d’implant, sur une
mise aux aléas manuels. Elles sont « chirurgien dépendante ». La
liste préalablement initialisée dans le logiciel de planification.
technique « all-is-e» supprime cette dépendance.
Après une chaîne décisionnelle, la planification aboutit à la réalisation d’une exportation d’un fichier STL.
Les systèmes de guidage réalisent un canon de forage selon un axe, dans lequel les instruments et les implants peuvent s’engager de manière guidée, selon cet axe prédéterminé. Pour être efficaces, le guidage doit être également précis en hauteur et en rotation. Les guides actuels présentent dans le domaine du largage en hauteur des insuffisances. C’est pour cela que s’observent les aléas rencontrés lors de la pose immédiate de prothèses lors de la mise en charge dite immédiate. Malgré une prévision informatique rigoureuse, l’ajustage prothétique en prothèse immédiate est souvent inadéquat. Pour être complète, la numérisation des piliers s’associe à la numéDe ce fait le temps prothétique, en mise en charge immédiate, n’est
risation des wax up prothétiques ce qui permet de positionner en
pas toujours aussi immédiat qu’il devrait l’être. Il est parfois différé
bonnes relations, la dent prothétique, le pilier, l’implant et l’arma-
après retouche de la prothèse. Lorsque ce temps prothétique est
ture prothétique. La planification consiste à déterminer grâce à un
malgré tout souhaité, il est alors nécessaire de réaliser des compro-
essai virtuel, la meilleure orientation de l’implant par rapport au
mis ou des subterfuges prothétiques pour compenser les erreurs. Il
volume osseux, la meilleure orientation du pilier par rapport à son
s’agit alors de réaliser une adaptation en bouche de la prothèse
émergence cingulaire, la meilleure position sur l’armature de l’élé-
par collage à la résine ou la section d’armature pour que l’insertion
ment cosmétique.
du bridge puisse se réaliser en fin de chirurgie de pose. Nous
Ce compromis est simulé sur écran entre les éléments anatomiques
constatons souvent après la chirurgie, au moment de la pose pro-
sensibles qui sont d’une part l’os, le sinus au maxillaire, le nerf
thétique immédiate, une divergence entre la planification et la réali-
mandibulaire à la mandibule, et d’autre part l’implant, les piliers,
sation.
les puits de vis, les éléments cosmétiques.
La technique de « largage automatique in situ » dite all-is-e est une technique qui réalise le guidage comme tout canon de guide, mais qui abandonne l’implant à la profondeur et à la rotation déterminée par la planification. Cette technique permet ainsi la gestion automatique des trois composants du succès d’une chirurgie de pose implantaire à mise en charge immédiate : l’axe, la profondeur, la rotation angulaire des implants.
B ASES : Les reconstructions volumiques à partir du scanner offrent au chirurgien un fichier au format DICOM. Ces fichiers sont importés sur des logiciels tels celui de Simplant® ou de NobelGuide® ou
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M OYENS :
implantologie
La planification bénéficie de plusieurs types de guides possibles. Si la stéréolithographie a débuté dans les années 1980, cette technique a évolué. Dans l’industrie le « prototypage rapide » sur machine Phénix® propose une imprimantes 3D à fusion laser. Les objets créés à partir de fichiers STL sont reproduits par fusion laser ce qui remplace la traditionnelle coulée métallique. Ces objets 3D, selon les fichiers, sont soit nos modèles prothétiques, soit l’os du patient, le contour muqueux, ou les implants et les piliers, ainsi que l’armature du bridge. Les armatures sont recréées dans cette chaîne par un logiciel de type Dental Wings. Les imprimantes recréent ainsi autant de modèles qu’il est nécessaire pour la réalisation complète du cas. Ces modèles sont réalisés indifféremment soit en Si la simulation 3D est utilisable quel que soit le logiciel, les « implants à largage automatique » présentent des particularités par rapport aux implants vissés classiques. Pour leur insertion dans l’os, les implants vissés classiques possèdent un système d’entraînement mécanique qui est le porte implant. Cet entraînement est basé sur un accouplement mâle-femelle, entre l’implant et le porte implant qui est préalablement vissé par le fabricant ou le chirurgien avant usage. Cet accouplement permet d’appliquer la force de torque nécessaire au vissage de l’implant dans l’os.
matière plastique ou en métal ou en bi-matière. Pour nos réalisations nous avons choisi de recréer par imprimante 3D l’os en matière plastique, les implants en une densité plus forte permettant la réalisation prothétique traditionnelle. Ces techniques de prototypage sont particulièrement adaptées à notre art qui est celui de la réalisation de modèles « uniques », comme le sont par excellence les morphologies de nos patients. Les imprimantes 3D, type Phénix, de micro fusion laser sont ainsi utilisées pour la création de l’armature du bridge et la création du guide. L’application de ces techniques de microfusion 3D est déjà développée dans le domaine de la réalisation des chapes et armatures de prothèses
Dans cette pose habituelle sans largage automatique, le placement de l’implant est défini selon le désir d’enfoncement apico-coronaire de la planification par unique contrôle visuel. Cette tâche est manuelle et « chirurgien-dépendante ». L’implant vissé sur le porteimplant est susceptible de dépasser la position choisie.
métalliques et dans un futur proche dans la réalisation de céramiques. Cette planification suivie de préfabrication prothétique n’est rendue cliniquement fiable et utilisable que dans la mesure où le largage automatique et précis des implants est possible. L’ensemble de cette
En effet, ce dépassement de position est possible et est fonction de nombreux paramètres qui sont le couple de vissage, le frottement lors du guidage, la densité osseuse, la tenue du guide, la vitesse de rotation du vissage, la longueur du guide… Autant de facteurs cumulés qui font varier la perception du niveau d’arrêt en modifiant la perception tactile du chirurgien qui visse l’implant à travers le guide. Malgré un vissage dit en butée, ces conditions sont favorables à un dépassement de la position de « stop » ce qui a pour effet de réaliser un phénomène que nous qualifions d’effet « tire bouchon ». Cet effet « tire bouchon » est observé dans le vissage d’un tire bouchon. Lorsque celui-ci s’enfonce, à un moment précis, difficile à déterminer par une sensation tactile, il ne s’enfonce plus, mais soulève le bouchon. Ce phénomène physique existe entre l’implant et le
chaîne donne une association technologique qui porte le nom de « all-is-e» car sa décision virtuelle donne une réalisation par procédure « électronique ». Dans ce contexte « all-is-e », la structure du guide chirurgical peut être une structure conventionnelle Simplant ou Nobel Guide ou micro-alvéolée. Dans ce cas outre sa fonction de guide axial, son armature micro-alvéolée présente des qualités auto-fixante et son intérêt est de conserver dans cette architecture les sérosités riches en facteurs biologiques issues de la plaie. Elle permet ainsi de capter le caillot et de garder in situ les cytokines plaquettaires, de maintenir une hygrométrie per-opératoire favorable au niveau de la surface osseuse. Leur micro-porosité favorise la mise en place d’un désinfectant qui relargue son produit actif en per-opératoire pour un maintien protégé du site.
guide chirurgical lors du vissage sans largage automatique de l’implant. Ce phénomène est susceptible de se répéter à chaque site. Ainsi, il se multiplie imperceptiblement, selon le nombre d’implants posés, pour aboutir à une situation de niveau d’enfouissement erronée qui pourtant semble tactilement juste à l’opérateur. Ce phénomène est responsable de décalage à l’insu de l’opérateur. Ce phénomène néfaste de « tire bouchon » est écarté par la pose automatique dont les implants présentent un dispositif interne de libération en hauteur.
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Mise en place de l’implant dans la crête greffée
Radiographie de la restauration finale
*Keith, J. D., Jr., P. Petrungaro, et al. (2006). "Clinical and histologic evaluation of a mineralized block allograft: results from the developmental period (2001–2004)." Int J Periodontics Restorative Dent 26(4): 321-7. *Wang, H. L. and Y. P. Tsao (2007). "Mineralized Bone Allograft-Plug Socket Augmentation: Rationale and Technique." Implant Dentistry16(1): 33–41. *Froum, S. J., D. P. Tarnow, et al. (2005). "The use of a mineralized allograft for sinus augmentation: an interim histological case report from a prospective clinical study." Compend Contin Educ Dent 26(4): 259-60, 262-4, 266-8; quiz 270-1. Pour consulter ces articles en ligne, visitez la page : http://www.zimmerdental.com/lib_bibliography.aspx
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Le principe de base du guide axial est conservé, il est reçu sur le modèle osseux reconstitué du patient, il possède ses canons de per-
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çage. Ce type de guide autoporteur supprime le besoin de fixation par vis. L’implant à largage automatique s’utilise uniquement en combinaison avec les guides Simplant ou Edonis. L’implant à largage automatique n’est pas vissé au porte implant. Il possède en fond de puits un système d’engrainement mâle femelle en congruence avec la partie terminale du porte implant. Cette union dépourvue de vissage, est unie par frottement doux pour le maintien des deux pièces en contact.
R ÉSULTATS : Ce système automatique de largage (S.A.L) se situe en fond d’im-
La crête osseuse est abordée cliniquement de façon habituelle par
plant. Il n’interfère pas sur la solidarisation ultérieure du pilier avec
incision crestale jusqu’au périoste. Le lambeau est récliné pour ne
l’implant.
pas présenter d’interférence muqueuse entre la surface osseuse et l’intrados du guide sur tous ses bords périphériques afin de privilé-
Sur le plan clinique la séquence de largage automatique de l’im-
gier un bon appui osseux du guide.
plant en bonne profondeur se déroule sans que l’opérateur puisse par un défaut de perception tactile induire une influence sur la posi-
La succession instrumentale peut débuter pas la fraise de diamètre
tion de largage. La séquence débute par la mise en place de l’im-
2mm puis 3mm puis par la fraise de forme. L’enfoncement est défini
plant sur le guide qui entre dans l’orifice prévu (1). Le vissage de la
par butée d’enfouissement des fraises. Au fur et à mesure de la
clé cliquet réalise l’avancement de l’implant. Au moment de l’entrée
progression des forages la mise en place des tiges guide permet
en butée de la clé cliquet, la rotation peut se poursuivre (2). Elle a
une vérification du bon axe et de la profondeur.
alors pour conséquence de faire pénétrer l’implant plus avant, tant que l’engrainement des parties accouplées est possible (3). Malgré une rotation continuelle de la clé cliquet, l’implant est automatiquement désaccouplé du S.A.L, l’implant est ce fait stoppé dans sa progression (4). La rotation de la clé cliquet tourne alors à vide, quelles que soient les rotations que l’opérateur puisse faire et quel que soit son niveau de perception tactile. L’opérateur n’influe pas sur le largage. Le forage se termine sur l’ensemble des sites selon la prévision, jusLe niveau de largage est de ce fait automatiquement déterminé à la
qu’au diamètre instrumental de pose de l’implant. A ce stade, le
hauteur prévue dans la planification. Le calcul du niveau de lar-
guide est prêt pour la mise en place d’un implant à largage auto-
gage est intégré dans le guide si bien qu’aucune attention particu-
matique.
lière n’est à observer lors de la mise en œuvre de cette phase chirurgicale. Le phénomène nocif de « tire bouchon » ne peut pas exister. Le retrait du porte implant se fait par traction directe, il n’y a pas de dévissage à réaliser (5). Sur le plan de l’accastillage, le porte implant à largage automatique est unique quelle que soit la longueur choisie de l’implant. On peut ainsi envisager sur un même guide, la position d’implants de différentes longueurs avec le même porte implant. Image7
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Difficultés liées au repérage de l’hexagone, facilité de l’implant sans hexagone
Dans le cas d’antirotationnel, un repérage en rotation d’une des faces de l’octogone ou de l’hexagone doit être faite pour que la réalisation prothétique soit conforme à la prévision informatique angulaire du pilier. Ce choix du passage implantaire à travers un guide demande l’intégration d’un paramètre supplémentaire, celui de l’architecture du col de l’implant qui varie en fonction de sa connectique. Dans une mise en charge immédiate, ce col peut ajouter une variable qui dépend de la présence ou non d’un dispositif antirotationnel.
Pour qu’il existe un degré de liberté supplémentaire nous préconisons, en prothèse immédiate « all-is-e », un implant à largage automatique à connectique non antirotationnelle type Atoll®. Lors de la mise en charge immédiate, l’implant Atoll® simplifie la démarche par sa liberté sur 360°. Il supprime le temps de réglage aléatoire des ajustages cliniques des octogones et de l’orientation de leurs faces. Il définit par sa conception auto-largable un positionnement déterminé en profondeur.
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Cette pose en bonne
Une fois les piliers vérifiés, la prothèse est présentée pour être
place, non clinicien
vissée. La vérification de l’occlusion termine le traitement.
implantologie
dépendante, permet d’associer à ce temps
Cette procédure réalise l’ensemble « all-is-e » qui conduit du
opératoire, l’insertion
scanner à la planification, puis de la planification au guidage,
d’une prothèse réali-
puis au largage automatique et enfin à la mise en place de l’ar-
sée par CFAO, dont
mature. Cette technique supprime les étapes de prise d’em-
l’armature est élabo-
preinte, de coulée et de sculpture au laboratoire, mais n’est pos-
rée en pré-opératoire
sible que sur des implants à largage automatique.
par microfusion laser. Pour cela, la mise en place des piliers est
C ONCLUSION
Implant auto-largable à S.A.L et son pilier
réalisée sous contrôle
L’apport du largage automatique des implants lors de la mise en
d’un guide de vérification des insertions et du bon calage des élé-
charge immédiate, est une avancée déterminante dans la préci-
ments entre eux.
sion de placement des implants dans les trois sens de l’espace : axialement, en hauteur et en rotation. Elle minimise la part aléatoire d’origine manuelle qui existait lors du temps de pose chirurgicale ce qui sécurise la pose clinique de nos implants. La réalisation d’implants dédiés à cette technique était nécessaire, ces implants devant également présenter des caractéristiques d’union implant/pilier particulières qui soient libres, dites « fullrotation » et qui éliminent le besoin d’un hexagone. Seul le Beautyfind présente actuellement les caractéristiques nécessaires au largage automatique. Cet implant à largage précis in situ permet l’évolution des guides chirurgicaux vers la technique « all-is-e » qui intègre toute la chaîne de conception numérique qui s’étend de la réalisation du scanner à la pose immédiate. Par ces techniques « all-is-e », les protocoles opératoires cliniques sont totalement modifiés dans le sens d’une simplification et d’une fiabilité clinique, biomécanique et prothétique. Ce type d’amélioration est le résultat de la Recherche conjointe et du développement entrepris par les sociétés Atoll implant® et Edonis®.
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