implantologie
CONTROVERSES IMPLANTAIRES 2010 Propos recueillis par Patrick Mahler, Professeur des Universités, Chef de service hospitalo-universitaire à la Faculté d’odontologie de Nice Nous avons demandé à Michel Burdin, Président des Journées Dentaires de Nice 2009, ainsi qu’ à des professeurs et/ou experts renommés du monde de l’ implantologie de présenter ce Forum 2010.
MICHEL BURDIN, FORUM D’IMPLANTOLOGIE – 11-12 JUIN 2010
VOUS AVEZ ÉTÉ
DENTAIRES 2009. POURQUOI CHAQUE ANNÉE À
UNIVERSITE DE NICE-SOPHIA ANTIPOLIS
NICE ? C ELUI-CI
DANS LE CADRE DE LA
GRAND AMPHITHEATRE - FACULTE DE MEDECINE
UN
FACULTÉ
DE
PRÉSIDENT FORUM
DES
JOURNÉES
D’IMPLANTOLOGIE
FONCTIONNE EN ALTERNANCE
MÉDECINE
ET DES JOURNÉES
DENTAIRES DE NICE (JDN). C’ est une tradition ancienne qui remonte à 1975, lors des
Sous le haut patronage de Monsieur Christian Estrosi,
premières JDN, que de présenter des travaux de recherche et Ministre chargé de l’ Industrie, Maire de Nice
des chirurgies en direct sur les implants dentaires. Plus tard, en 1987, le Professeur P.I. Branemark en personne, invité aux
Président de Nice Côte d’ Azur
JDN, est venu faire un mémorable exposé sur le concept d’ ostéointégration dont les implications cliniques ont bouleversé l’ implantologie. Une intervention télévisée avec implan-
Bilan des données médicales avérées – Perspectives
tation totale en direct par Diskimplants ostéointégrables sur un maxillaire atrophique a été réalisée lors de la même séance
Sous la direction de : Pr. José Santini, Dr. Guillaume Odin
par Gérard Scortecci, praticien niçois fondateur des JDN, inventeur bien connu des implants disques (1). La mandibule a été implantée par la suite, en 1993. La patiente a aujourd’ hui
Avec la participation de :
77 ans. Ses bridges fixes implanto-portés sont toujours foncJean-Pierre Bernard, Marc Bert, Itzhak Binderman, Joseph
tionnels en 2010 et lui donnent toute satisfaction (Fig. 1). Parallèlement, une démonstration de mise en place de 2
Choukroun, Philippe Daelemans, Jean-Marie Donsimoni, Jean-
implants vis de « Nobel » par Guy Huré de Paris a permis de
Louis Giovannoli, David Jacotot, Philippe Leclercq, Guillaume
voir chez un autre patient un moyen de stabiliser une prothèse
Odin, Patrick Palacci, Gérard Scortecci, Jean-François Tulasne, etc.
Responsables scientifiques : Pr. Jean-Paul Rocca, Dr. Philippe Brenier 1. Maxillaire 1987-2010 ; mandibule 1993-2010. Différentes formes d’implants (cylindre et disque) ont été utilisées avec le même succès grâce aux capacités d’adaptation du tissu osseux. Etat de surface super clean non rugueux.
amovible à la mandibule. Ce Forum sera l’ occasion pour les industriels et les firmes de présenter leur gamme. Ils contribuent grandement à faciliter et à faire progresser l’ exercice de la médecine et de l’ odontologie
L S
N°45 - mars 10
4
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implantologie
par une commercialisation intelligente des produits issus d’ inno-
c’ est le bilan à très long terme qui est l’ indicateur le plus
vation et de brevets.
pertinent pour la recherche bioclinique (Fig. 2,3,4). Il est inté-
PIERRE DOMS,
DE L’UNIVERSITÉ DE
ressant de constater que depuis un quart de siècle, les disques,
VOUS ÊTES UN DES PIONNIERS DE LA
contrairement à beaucoup d’ autres implants, ont toujours
AVEC LE PROFESSEUR
LOUVAIN (BELGIQUE),
DHEM,
RECHERCHE FONDAMENTALE SUR L’INTERFACE OS-TITANE.
VOUS
ÊTES
conservé l’ état de surface ad modum Branemark. Ils ont donc
LE SEUL AUTEUR FRANCOPHONE DONT LES TRAVAUX SONT CITÉS
le recul clinique le plus important concernant un même état de
DANS LE LIVRE DE RÉFÉRENCE SUR L’OSTÉOINTÉGRATION DU
surface.
PROFESSEUR BRANEMARK (2). QUELS ÉTAIENT LES ÉTATS DE
SURFACE
Le débat reste ouvert sur les états de surface. Le Forum 2010
EST-IL DES
donnera la parole à des praticiens chevronnés dont la lourde
DES PREMIERS IMPLANTS OSTÉOINTÉGRABLES
? QU’EN
NOUVEAUX MATÉRIAUX EN IMPLANTOLOGIE
(ZIRCONE,
TITANE-ZIRCONE)
charge chirurgicale et l’ indispensable suivi des patients lais-
ALLIAGE
?
sent peu de temps pour publier de façon régulière. Etant
En 1987, ces racines artificielles (vis et disques) en titane com-
constamment en première ligne du monde réel, leur opinion
mercialement pur présentaient une surface usinée, « ad
sur les péri-implantites liées ou non aux états de surface est de
modum Branemark », sans aucun revêtement ni traitement spé-
la première importance (Fig. 5, 6). Pour les professionnels de
cial. Ce qui était recherché, c’ était un état de surface « hyper
santé, elle constitue la contrepartie indispensable aux publici-
clean » permettant d’ obtenir une couche de dioxyde de
Fig. 5
titane biologiquement favorable, ne dépassant pas 100 Angstroms (3). Ces implants (vis Nobel de Branemark et Diskimplants de Scortecci) continuent après 22 ans à rendre service à ces patients opérés en direct lors des JDN. Leur ostéointégration demeure stable, sans péri-implantite. De fait,
Fig. 2
Fig. 3 Fig. 6 5. Mise en charge immédiate ; perte de l’ostéointégration à 2 ans 6. Les implants ont pu être retires sans problème. Tout le matériel a été perdu. 2. maxillaire 1985-2009 ; mandibule 19932009. Patiente décédée à l’âge de 100 ans moins 1 mois. Même état de surface que précédemment. 3. Rétroalvéolaire montrant la parfaite ostéointégration ; aucune perte osseuse à 10 ans. Implants places respectivement à 2.7, 3.8 et 4.2 mm de profondeur. Etat de surface non rugueux. Aucun signe de péri implantite.
7. Implant recouvert d’hydroxyapatite ; retrait à 3 ans
Fig. 7 Fig. 4
4. Implant Structure micro fileté, état de surface non rugueux
L S
N°45 - mars 10
6
(...)
tés débridées mettant en avant le dernier gadget à la mode.
implantologie
En ce qui concerne les matériaux constitutifs des implants dentaires, on a commencé il y a près de 100 ans avec le platine irridié, puis le chrome-cobalt, le tantale, l’ alumine, le carbone
Fig. 10
vitrifié, la silice, la zircone et bien entendu le titane, métal miraculeux qui constitue plus de 95% de l’ arsenal actuel. Cependant, on n’ arrête pas le progrès. Il faut garder l’ esprit ouvert et voir ce que donnent les nouvelles zircones et l’ alliage titane-zircone dans le temps. L’ expérience a montré avec l’ hydroxyapatite ou les revêtements rugueux que les soucis commencent à partir de la 6ème année (Fig. 7). En
Fig. 11
implantologie dentaire, la biocompatibilité n’ est pas tout. La robustesse, la longévité, la simplicité, et la capacité d’ adaptation d’ un système aux différentes situations anatomiques et prothétiques font la différence.
QUE
PENSEZ DES IMPLANTS COURTS
? VONT-ILS
REMPLACER LES
GREFFES PARIÉTALES, LES SOULEVÉS DE SINUS? QUEL EST LE RECUL DE CES IMPLANTS COURTS
10. Implant disque place dans 1,5 à 2 mm de profondeur, après retrait d’un juxta-osseux. L’émergence du nerf dentaire est quasiment sur la crête.
?
Les implants courts ont des indications bien précises : os
11. Diskimplant, implant court par excellence après 10 ans. Aucune ostéolyse. Au contraire, on note une augmentation osseuse due à la stimulation du périoste (cal osseux réactionnel). Profondeur d’enfouissement entre 1.5 et 2 mm (épaisseur du disque basal 0.5 mm).
moyennement dense bien irrigué, de bonne largeur mais de faible épaisseur (≤ 7 mm) (Fig. 8). Pour simplifier, il existe plusieurs types d’ implants courts : les vis, les implants cylin-
paraison, les disques présentent des résultats sur plus de 25
driques stabilisés (dérivés des lames) dont la hauteur est de 6
ans dans moins de 5 mm de hauteur (Fig. 9-11). Au fil des
mm, et les disques, qui sont des cylindres à insertion latérale
années, de nouvelles formes d’ implants disques sont appa-
dont la base est plus large que le fût. Ces derniers, implants
rues, double, triple ou asymétriques, disques à plaque ostéo-
courts par excellence, ont été créés dès l’ origine pour gérer,
synthésée (6) recouvert par des greffes osseuses. Ces derniers
grâce à leur appui tricortical, les très faibles (< 5 mm) hauteurs
disques, dit « anatomiques », ont aujourd’ hui 10 ans de
osseuses (4) inaccessibles aux autres types d’ implants. Quant
recul. Seul le fût reste cylindrique ; la base de 33 à 43 mm de
aux vis traditionnelles, on dispose d’ un recul clinique impor-
long pou 9 à 12 mm de large correspond au déplacement du
tant. Karl-Gustav Strid (5) a réalisé la première étude sur des
cutter en rotation servant à l’ ostéotomie de mise en place. Ils
vis de Branemark de 7 mm sur une période de 15 ans. En com-
permettent d’ équiper, en mise en charge immédiate, des situations extrêmement complexes rarement abordées avec succès auparavant (Fig. 12, 13). Les greffes pariétales, iliaques ou ramiques et les soulevés de sinus restent toujours d’ actua-
Fig. 8
Fig. 12
Fig. 9 12. Mandibule préfracturaire. Une séance de Botox temporo-masseterine préopératoire a été réalisée par le Dr. Luc Chikhani (Paris) une semaine avant l’intervention. Deux semaines plus tôt, toute la surface mandibulaire endobuccale a subi un passage transpariétal d’ostéotenseur manuel et rotatif de façon à 8. Implants courts de 8 mm, mise en charge à 4 mois. Panoramique à 4 ans.
recellulariser le futur site implantaire. Un modèle stéréolithographique et une
9. Diskimplants installés à 3 mm de profondeur ; panoramique à 18 ans.
reconstruction 3D ont permis de choisir les points d’impact des ostéotenseurs.
L S
N°44 - novembre 09
7
(...)
profession. Le Forum d’ Implantologie se déroulera lors d’ une session du DUIB de façon à développer le dialogue
implantologie
entre l’ Industrie, l’ Université, le service public et la pratique libérale de l’ implantologie. Les professionnels prennent de
Fig. 13
plus en plus conscience de la nécessité d’ une réflexion médicale approfondie en amont de tout acte chirurgical quel qu’ il soit. Le risque infectieux est à prendre en compte avant une pose d’ implants, un soulevé de sinus ou une greffe osseuse. 13. Mise en charge immédiate à 48 h. Deux disques à plaque
Jean-Louis Giovannoli, bien connu des parodontologistes,
ostéosynthésée (43 x 9 mm) recouverts par l’os autologue récupéré
exposera cet aspect qui, au delà des implants dentaires,
du forage des 3 implants de la région mentonnière + PRF. Une déli-
concerne tout type de dispositif médical permanent destiné à
cate ostéotomie d’aplanissement et de rainurage côté lingual pour
réparer le corps humain: prothèse de l’ épaule, du genou, de
encastrer la plaque a été réalisée sous spray abondant pour éviter
la hanche, etc.
tout risque d’échauffement.
lité. Leur efficacité et leur fiabilité dans le temps ont été large-
QUE PENSEZ-VOUS DU THÈME DU FUTUR FORUM 2010 ?
ment démontrées. Cela nécessite une courbe d’ apprentissage comme toute chirurgie. Lors du prochain Forum, Jean-François
« Controverses » m’ apparaî t bien choisi. Cela incite aux
Tulasne aura l’ occasion de s’ exprimer sur ce sujet qu’ il maî -
échanges constructifs loin des sectarismes d’ une pensée
trise depuis de longues années.
unique à courte vue. Le débat contradictoire est lancé entre les
Le Professeur Jean-Pierre Bernard, de l’ Université de Genève,
différentes écoles. Le dernier Implant Forum 2009 des
documentera un usage finement ciblé des implants cylin-
Journées Dentaires Internationales de Nice a favorisé les pré-
driques de 6 mm qui peuvent éviter d’ opérer les sinus. Patrick
sentations cliniques et scientifiques de haut niveau. Les parti-
Palacci, auteur de nombreux ouvrages sur l’ utilisation rai-
sans des vis, des cylindres, des disques, des greffes auto-
sonné et esthétiquement correcte des fixtures de Branemark
logues (pariétales, ramique, mentonnière, iliaque, etc.), des
nous fera partager ses approches thérapeutiques d’ une
biomatériaux, des PRF, etc. et plus récemment de l’ étonnante
remarquable simplicité grâce aux guides chirurgicaux qu’ il a
activation ostéogénique par ostéotenseur matriciel (9) ont pu
lui même mis au point.
développer leurs arguments devant un auditoire passionné et attentif. Au prochain Forum de juin 2010, les Conférenciers
ROGER PLESKOF,
exposeront leurs expériences des différentes approches. La
VOS COMPÉTENCES MÉDICO-LÉGALES S’APPUIENT
SUR UNE SOLIDE EXPÉRIENCE EN MATIÈRE DE LITIGES.
biodiversité existe aussi en implantologie! Les racines artifi-
AVEC UN CERTAIN NOMBRE D’EXPERTS MEMBRE DE
VOUS AVEZ ÉTÉ LA C OMMISSION
cielles en titane, quelle que soit leur forme, leur marque, ou
(AGENCE NATIONALE POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L’EVALUATION MÉDICALE) QUI EN 1993 A ÉLABORÉ UN DOCUMENT DE RÉFÉRENCE « IMPLANTOLOGIE ORALE, ÉTAT ACTUEL DES CONNAISSANCES ». VOUS ÊTES MEMBRE DU C ONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE, DE L’ACADÉMIE NATIONALE DE C HIRURGIE DENTAIRE, EXPERT JUDICIAIRE HONORAIRE PRÈS LA C OUR DE C ASSATION. QU’EN EST-IL DE LA FORMATION ?
leur nationalité, s’ intègrent dans l’ os des mâchoires, qu’ il
DE L’ANDEM
Fig. 14
Il ne faudrait pas qu’ elle connaisse « un prodigieux bond en arrière », comme s’ en est inquiété à juste titre dans « La 14. Exemple de coopération confraternelle. Mandibule réalisée par le Dr.
Lettre » de janvier 2010 notre Président du Conseil National
Philippe Khayat à l’aide d’implants axiaux (14 ans de recul). Deux ans plus
de l’ Ordre (7). Cela irait à l’ encontre des recommandations
tard le maxillaire a été implanté à l’aide de double et de triple Diskimplants
de l’ ANDEM (8). En page 72 du rapport de 1993, il est fait
par G. Scortecci en mise en charge immédiate. Cette patiente, revue début
mention de la nécessité d’ une formation spécifique. Le
2010 (cf panoramique) n’a jamais eu le moindre problème.
Diplôme d’ Université d’ Implantologie Basale (DUIB), sous la
soit natif ou greffé (Fig. 14). Elles résistent à l’ épreuve du
direction du Pr. José Santini, chirurgien, Professeur des
temps à condition de respecter les protocoles, les indications
Universités à la Faculté de Médecine, et du Pr. Jean-Paul
et d’ être correctement entrainé. Quels sont aujourd’ hui les
Rocca, ancien Doyen et Professeur des Universités à la Faculté
choix les plus judicieux, les plus sûrs, les moins invasifs, les
d’ Odontologie, répond très précisément à cette demande.
moins coûteux ? L’ implantologie « low cost » et de surcroî t
D’ autres types de formation en dehors de l’ université exis-
délocalisée a-t-elle un sens ? Qu’ en est-il du suivi et de la
tent et on reçu l’ aval du CNFCO qui fait autorité dans notre
maintenance dans le temps ? Le Forum 2010 débattra sur ces
L S
N°45 - mars 10
8
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interrogations. La plupart des conférenciers ont plus de 25 ans de pratique clinique en la matière. Ils ne prétendent pas
implantologie
donner de réponse définitive sur un sujet en constante évolution mais des axes thérapeutiques soutenus par des résultats sur le très long terme.
LES
Fig. 15
CONTROVERSES IMPLANTAIRES NE RISQUENT-T-ELLES PAS DE
BROUILLER LE MESSAGE SUR LE PLAN MÉDICO-LÉGAL ET DÉONTOLOGIQUE
?
Le débat contradictoire et loyal entre professionnels est quelque chose de sain, nécessaire et souhaitable pour clarifier un point de vue : « de la discussion jaillit la lumière ». Les anciens grecs appelaient cela la maï eutique, l’ art d’ accou-
Fig. 16
cher les idées. Cependant, j’ ai toujours considéré que dénigrer à tort, auprès des confrères et parfois même des patients, un système implantaire différent du vôtre ne vous grandit pas. Le public et la profession n’ ont rien à gagner à ces querelles obscures dont les mobiles sont rarement désintéressés. Le prochain Forum évoquera ces attitudes anti-confraternelles mais, également, l’ information du patient et l’ obligation de moyens et de résultats. De fait, pour les professionnels de santé, l’ essentiel reste l’ éthique, qui implique le virtueux respect du code de déontologie et des
Fig. 17
bonnes pratiques médico-chirurgicales dans l’ intérêt des malades. Elle prend sa source dans le serment d’ Hippocrate prononcé à la fin des études médico-dentaires. L’ éthique représente le bouclier le plus sûr contre les actes iatrogènes et la publicité dévoyée. Ces thèmes seront développés par David Jacotot, Docteur en Droit, auteur de remarquables articles dans la Lettre du Conseil National de l’ Ordre.
PIERRE DOMS,
VOUS ÊTES EN TANT QUE MÉDECIN ET CHERCHEUR
L’UN DES PIONNIERS DE L’IMPLANTOLOGIE QUE VOUS AVEZ PRATIQUÉ PENDANT PLUS DE
30 ANS. VOUS AVEZ ÉTÉ
DE
C HIRURGIE MAXILLO-FACIALE
DE
SCHAERBECK (BELGIQUE).
QUE
CHEF DE
Fig. 18
SERVICE
ET DE STOMATOLOGIE À L’HÔPITAL
PENSEZ-VOUS DES DIFFÉRENTES FORMES D’IMPLANTS
?
QU’ELLE
EST LA PLACE DES DISQUES DANS L’IMPLANTOLOGIE
ACTUELLE
?
Il y a sur le marché un nombre important d’ implants à inser-
15. Crête haute et hyper mince, inaccessible aux implants vis. Greffe difficile car os très cortical. 16. Modèle stéréolithographique préopératoire (Materialise Dental France)
tion axiale qui se différencient par leur état de surface ou par des détails morphologiques au niveau du corps ou de la connectique. Historiquement, la lame de Linkow, comme la vis de Branemark, date des années 1960. Les implants vis de Lederman, les cylindres impactés IMZ, le T3D tridimensionnel
17. Mise en charge immédiate à 48 h de double et de triple disques placés en vestibulaire, renforcés par des vis d’ostéosynthèse. Les parties émergentes des disques sont recouvertes par du matériau de comblement, des copeaux d’os autologues collectés sur place, le tout emballé par des membranes PRF qui assurent la cohésion de l’ensemble et favorise la cicatrisation.
à insertion latérale à base rectangulaire, et les vis en céramique de Sandhaus sont apparus en 1970. Les implants disques, de forme cylindrique différentielle, ont suivi près de
18. Bridge du haut réalisé il y a 4 ans ; les implants du bas ont été placés il y a 10 ans n’ont posé aucun problème pendant 8 ans. Début de péri implantite sous l’effet des charges occlusales à la 9ème année.
15 ans plus tard. Ils sont donc chronologiquement plus
L S
N°45 - mars 10
(...) 10
« modernes ». Programmés dès le départ pour être installés
implantologie
dans moins de 5 mm de hauteur osseuse, ils gèrent de façon simple les situations anatomiques complexes engendrées par la résorption post extractionnelle (10), notamment dans les
Fig. 19
secteurs postérieurs, infra sinusiens et supra canalaires. Les Diskimplants n’ ont été commercialisés en France qu’ à partir de 1984. Ils ne pouvaient pas d’ évidence être considéré en 1991 comme déjà dépassés. S’ il est clair que les vis et les cylindres en titane sont les implants les plus utilisés lorsque le volume osseux est suffisant, il est aussi vrai que dans les faibles dimensions osseuses les disques trouvent largement leur indication et surpassent même les cylindres. Dans les crêtes hautes et
Fig. 20
hyper minces, ils sont irremplaçables sauf à vouloir greffer. De même, ils peuvent s’ avérer fort utiles en cas de reprise d’ échec de cylindre et/ou de greffe (Fig. 15-21). Lors d’ un interview dédié aux controverses en implantologie, sautant sur l’ occasion qui lui était donnée, un chirurgien-dentiste pourtant membre de la commission de
Fig. 21
l’ ANDEM, mais ayant une vision très personnelle de l’ éthique, a voulu tromper la profession en prétendant à tort que ce rapport auquel il a participé mentionnait, selon lui, que, déjà en 1991, ces implants étaient considérés comme 19. (même cas que Fig. 18) Par la suite, la péri implantite a évolué rapidement en
obsolètes. On notera au passage que le rapport officiel date
2 ans. Un premier implant est perdu puis le second puis le troisième
en réalité de 1993. Pour faire bonne mesure, il a faussement
20. Afin de cellulariser ce site atrophique et sclérosé, un passage d’ostéotenseurs rotatifs dans l’os dense est programmé à 18 jours, en même temps qu’une activa-
rajouté qu’ il n’ y avait aucune indication pour ce type d’ implant ni littérature les concernant à part celle du promo-
tion du périoste à l’ostéotenseur manuel, avant la reprise en mise en charge immé-
teur. Mais voici ce qu’ écrit Marc Bert, auteur de nombreux
diate avec 2 cylindres et un disque à plaque d’ostéosynthèse de 43 mm de long
ouvrages de référence en implantologie, expert judiciaire
sur 9 mm de large.
près la Cour d’ Appel de Paris, également membre de cette
21. Résultats de la reprise avec 2 cylindres et un plaque en MCI. Panoramique à deux ans.
L S
N°45 - mars 10
11
même commission de l’ ANDEM : « le système Diskimplant est conforme aux données acquises de la science, il est ensei-
(...)
implantologie
gné dans plusieurs facultés, il a donné lieu à de nombreuses
nelle (14) à l’ encontre de techniques différentes de la
publications…».
sienne (15) ont du poids.
Ceci étant, il faut ne pas perdre de vue que la mise en place
Je n’ ai personnellement pas la pratique des implants
d’ implants courts (vis, cylindre ou disque) dans de très
disques mais j’ ai pu en observer de nombreux cas. J’ ai pu
faibles volumes osseux reste un exercice délicat qui demande
constater qu’ ils s’ intégraient parfaitement et qu’ ils ren-
du doigté et de l’ entraî nement, car la marge de manœ uvre
daient de grands services notamment en présence de circons-
est réduite et les possibilités d’ erreurs per opératoire éle-
tances anatomiques défavorables. En ce qui concerne les
vées.
implants lames, j’ ai été en 1997 le concepteur, avec le Dr.
L’ implantologie basale répond à des préoccupations médi-
Francis Poulmaire, d’ un implant dénommé « implant cylin-
cales de limitation des risques en évitant les chirurgies
drique stabilisé » (ICS), incontestablement inspiré par la
longues et invasives lorsque celles-ci ne sont pas raisonnable-
forme des lames (16). On ne voit pas bien comment ils pour-
ment applicables ou refusées par le patient. C’ est une solu-
raient être qualifié d’ obsolètes.
tion tout à fait pertinente, en particulier pour les personnes
Les critiques du Dr. Renouard sont sommaires, car elles ne
âgées et/ou handicapées. Les reconstructions maxillo-mandi-
font aucune distinction entre les différentes formes de lames
bulaires réalisées à Paris depuis plus de 10 ans pour les
dont certaines sont de conception ancienne. Ces critiques
Gueules Cassées en sont la preuve tangible (11). Le second
s’ appuient sur les arguments suivants :
greffé du visage au monde opéré en France a été réhabilité
- selon le rapport de l’ ANDEM, daté selon lui de 1991,
dans sa fonction masticatoire grâce aux disques par Jean-
« ces implants étaient déjà qualifiés d’ obsolètes ». Cette
Marie Donsimoni, chirurgien maxillo-facial à Paris (12, 13).
affirmation ne figure pas dans le rapport officiel qui, de
Affirmer qu’ il n’ y a pas d’ indications pour ce type d’ im-
fait, n’ a été édité qu’ en 1993.
plant relève de l’ ignorance et/ou de la mauvaise foi. La
- « Il n’ y a pas de littérature sur ces différentes formes
Faculté de Médecine de Nice n’ est d’ ailleurs pas la seule à
implantaires, hormis celle du promoteur ». La littérature
diffuser cette méthode. Depuis des années, elle fait l’ objet
concernant les lames est innombrable (17).
d’ enseignement dans d’ autres Facultés en France. Le pro-
- « Il n’ y a pas d’ indications pour ces implants ». Il suffit
chain Forum sera l’ occasion de montrer toute une série de
de lire les articles qui lui sont consacrés pour noter leurs
patients avec des maxillaires et/ou mandibules atrophiques
indications préférentielles : crêtes minces, obstacles anato-
porteurs d’ implants disques parfaitement ostéointégrés, cer-
miques. - « Ces implants vont s’ intégrer dans l’ os, mais le pro-
tains depuis près d’ un quart de siècle. Les implants lames, qui ont évolués en cylindres stabilisés, ont
blème est que le jour où ils cassent, on ne peut pas les
un mode d’ insertion axial, comme pour les cylindres impac-
démonter sans faire des dégâts énormes ». Nous sommes
tés ou les vis, alors que les disques sont insérés latéralement
heureux de constater que le Dr. Renouard admet que les
dans l’ os. Il n’ est pas rare d’ observer des porteurs de
lames s’ intègrent. Il semble estimer que la fracture consti-
lames de première génération qui depuis plus de 35 ans
tue l’ aboutissement naturel d’ une lame ou d’ un implant
n’ ont jamais eu le moindre problème.
disque (18), ce qui n’ a aucun rapport avec la réalité des faits. L’ expérience montre que la dépose d’ une lame est
YVES C OMMISSIONAT, MÉDECINE
DES
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motivée par deux principales complications : (a) une frac-
ET MEMBRE DE L’ACADÉMIE
ture : ce fait est exceptionnel ; (b) une perte de l’ ostéoin-
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C HIRURGIE DENTAIRE,
EXPERT DE L’ANDEM EN
tégration : or, le symptôme d’ une perte de l’ ostéointé-
1993. QUEL EST VOTRE AVIS ?
gration se traduit par la mobilité de l’ implant. Il est inutile
Je partage tout à fait l’ opinion de Pierre Doms. Je faisais
de dire que la dépose d’ un implant mobile ne présente
partie de cette commission de l’ ANDEM chargée entre
aucune difficulté. La lyse osseuse consécutive est en tout
autre d’ évaluer les différents types d’ implants dentaires.
point semblable à celle d’ un implant cylindrique conven-
Une lecture non orienté de ce rapport de 87 pages montre
tionnel et se répare comme celle d’ un implant cylindrique
qu’ aucune ligne, pas le moindre mot, qualifie ni les implants
conventionnel.
lames ni les implants disques d’ obsolètes. Prétendre le
L’ ICS a vu le jour en 1997, donc bien après le rapport de
contraire est de la pure désinformation. Lorsqu’ on a été,
l’ ANDEM. Les implants disques on fait l’ objet de plusieurs
comme le Dr. Franck Renouard, chirurgien-dentiste, membre
modifications. Le Dr. Renouard ne tient pas compte de l’ évo-
de la commission ANDEM, il est clair que de tels propos à
lutivité de ces techniques, comme celles de toutes les autres
l’ opposé de la vérité, colportés dans une revue profession-
techniques, ce qui est un facteur de progrès.
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12
(...)
implantologie
Tout confrère a le droit d’ exposer par écrit les complications
spécifiques pour la basale. C’ est la tendance naturelle de
qu’ il rencontre dans sa pratique ou dont il a eu connais-
toute technique chirurgicale innovante arrivée à maturité.
sance dans la littérature scientifique. Pour se permettre de
Depuis 2004, le DU de Basale qui a déjà formé presqu’ une
condamner de son propre chef une technique, il faut avoir
centaine de praticiens ne désemplit pas. Il y a une liste d’ at-
des arguments irréprochables. C’ est lors de manifestations
tente pour la prochaine session qui commencera en 2011.
ouvertes à toute la profession comme le prochain Forum,
Le troisième Forum d’ Implantologie sera l’ occasion, lors
qu’ il faut exprimer ses opinions.
d’ une retransmission en direct depuis le bloc opératoire d’ une chirurgie implantaire basale, de montrer que ce pro-
PROFESSEUR JOSÉ SANTINI, DIRECTEUR DU C ENTRE DE
CHIRURGIEN DE LA FACE ET DU COU,
DE LUTTE CONTRE LE
NICE-SOPHIA ANTIPOLIS
A CRÉÉ UN
C ANCER. L’UNIVERSITÉ
occupe avec les techniques de greffe combinées à l’ activa-
DIPLÔME UNIVERSITAIRE
tion ostéogénique par ostéotenseur matriciel une place de
D’IMPLANTOLOGIE
BASALE
VOUS
RESPONSABLE. QUELLE
EN ÊTES LE
cédé français issu de l’ école niçoise d’ implantologie
QUI ENSEIGNE LES IMPLANTS DISQUES. EST LA RAISON DE CE
DU ? Fig. 22
Ce DU est un exemple de coopération bénéfique entre la médecine et l’ odontologie qui mutualisent leur savoir faire. Il s’ inscrit tout à fait dans le cadre du futur Institut Universitaire de la Face et du Cou dédiée aux soins, à l’ enseignement, à la recherche et à l’ innovation. En 2004, l’ implantologie basale été un choix raisonné car nous avions de plus en plus de malades atteints de cancer ou
22. Fracture d’implants vis en 45 46 47. Ces implants ont pu être retirés sans
des polytraumatisés ayant d’ énormes difficultés d’ adapta-
dégâts 21 jours après le passage d’un ostéotenseur. L’explantation a été facilitée
tion avec leurs prothèses dentaires. Certains n’ arrivaient
par l’activité macrophagique qui succède à l’ostéotenseur rotatif.
même pas à les porter et ne s’ alimentaient qu’ avec des bouillies. La plupart avaient subis des chirurgies réparatrices et reconstructrices extrêmement lourdes. Avec ce type de patient nous étions allés au bout des techniques de greffes convention-
Fig. 23
nelles. Il fallait trouver une solution simple, rapide et fiable pour leur rendre une mastication fonctionnelle avec un esthétique satisfaisant. Cela fait maintenant plus de 5 ans que, pour les premiers opérés, la basale a été une seconde chance. Grâce à la mise en place immédiate ou rapide (48 à 72 h) de dents fixes implanto-portées, ces malades ont pu enfin sortir de l’ impasse thérapeutique et de l’ état d’ invalidité buccale qui perdurait depuis plusieurs années. Pour
23. Vis Nobel de 4 mm cassée après deux ans dans son 1/3 apical en région 15. Son retrait aurait engendré une communication et une lésion de la 14 (vivante). Un double disque place à 5 mm de profondeur a résolu le problème.
beaucoup, cela a été une véritable renaissance, un retour à
choix dans notre arsenal thérapeutique.
la vie normale. Nous nous sommes volontairement limités aux cas difficiles, et même extrêmes, chez l’ édenté total où
PIERRE DOMS : EN
l’ anesthésie générale est requise et où la basale avec les
OSTÉOINTÉGRÉS, EXISTE-T-IL UNE “BONNE” MÉTHODE
CE QUI CONCERNE LE RETRAIT D’IMPLANTS
?
implants disque a démontré son utilité, son efficacité, sa grande fiabilité, et son absence de morbidité. S’ il advenait une complication, le chirurgien rompu à la méthode peut facilement gérer la situation avec un minimum de dommages colFig. 24
latéraux. Si, au début, l’ implantologie basale pouvait apparaî tre comme élitiste, uniquement réservée à quelques praticiens habiles ayant un sens développé de la spatialisation, elle a aujourd’ hui de plus en plus tendance à se démocratiser, notamment grâce au numérique et aux guides chirurgicaux
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(...)
implantologie
Fig. 25 Fig. 27
24. Perte totale de tous les implants maxillaires de 8 mois à 2 ans après une tentative d’extraction-implantation immédiate. Les implants avaient été laissés enfouis 6 mois sous un complet du haut. Le bridge définitif céramique avec une partie en extension de chaque côté a été installé après validation de l’ostéointégration.
27. 1984 à 2009 : les rétroalvéolaires ne révèlent aucune perte osseuse sur 25 ans au maxillaire.
25. Suite à la perte des implants, 90% de la hauteur osseuse a disparu. Cette patiente a été reprise avec l’implantologie basale.
Il faut insister sur le fait que les indications de cette intervenFig. 28
tion sont très exceptionnelles : (1) fracture de l’ implant ou impossibilité de l’ utiliser, (2) apparition d’ une lésion osseuse sous-jacente dépendante ou indépendante de l’ implant, (3) une fixation psychique à l’ encontre des implants chez les personnes psychologiquement fragiles ou dépressives. Ce dernier cas de figure est le plus complexe à gérer car sa lourde composante neuro-psychique dépasse largement le cadre de la cavité buccale. Lorsqu’ un praticien doit
Fig. 29
faire face à ces problèmes, la pire des attitudes en médecine, comme en chirurgie, c’ est d’ être persuadé de tout savoir et de refuser de prendre un autre avis, y compris celui d’ un psychiatre si nécessaire, lorsque la situation vous dépasse. L’ incompétent a réponse à tout. Si les choses tournent mal, ce n’ est jamais de sa faute ; le coupable c’ est « le système » ou le confrère qui a posé l’ implant. Cette attitude irrationnelle n’ est pas sans conséquences pour le patient. Cela est d’ autant plus impardonnable que les moyens de
Fig. 30
pronostic offerts de nos jours par le numérique permettent
Fig. 26
28. Transdiscotomie. L’épaisseur du large cylindre basal des Diskimplants est de 0,5 mm, donc facile à traverser et à tarauder. Panoramique à 15 ans. 29. Maxillaire : transdiscotomie d’un double disque par un cylindre micro fileté, 2 disques sous sinusiens. Mandibule : 3 disques de diamètre basal 8 mm placés à 1,5 mm de profondeur (diamètre du fût 2.35 mm).
26. Patient implanté avec des simple disques en 1984. Aucun problème
30. Aspect cosmétique à 15 ans
pendant 10 ans. Suite à un accident qui heurte de plein fouet ses mâchoires, tous les implants sont fracturés. En 1994, il a été réopéré avec de nouveaux disques au maxillaire. A la mandibule, les 2 disques fractures sont laissés en place et transfixés avec 2 cylindres micro filetés. Panoramique de 2009. A la mandibule, des dents naturelles ont également été fracturées lors de l’accident et remplacées par des implants.
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(...) 14
implantologie
Fig. 31
Fig. 34
Fig. 32
34. Analyse radiologique. Patient opéré il y a 12 ans.
rompu à tel système particulier pour recueillir toute informa-
Fig. 33
tion utile. Plutôt que d’ infliger à son patient un geste chirurgical mal maî trisé d’ une morbidité aberrante, il vaut mieux prendre conseil ou lire la littérature qui est fort explicite sur ce sujet (19) ; c’ est le principe du primum non nocere. Par exemple, il existe pour les implants disque un protocole spécifique de retrait ou de maintien (Fig. 26,27). Ainsi, la 31. Implantation totale maxillaire : implantation partielle mandibulaire. Technique enfouie.
transdiscotomie (Fig. 28-30) ne laisse aucune séquelle et évite les pertes osseuses dramatiques (Fig. 31-33). D’ autre
32. Perte de tous les implants maxillaires sur 3 ans avec disparition de 80% de la masse osseuse. Patiente fumeuse.
part, un disque devenu à peine souple mais totalement indolore ou montrant radiologiquement un très léger liséré péri-
33. Autre cas. Perte de tous les implants maxillaires à 6 ans sous prothèse implanto-stabilisée. Patient repris en basale avec bridge fixe vissé, après 1 an de port d’une prothèse totale conventionnelle.
implantaire du fait d’ une surcharge occlusale peut parfaite-
d’ anticiper en 3D l’ étendu des dégâts engendrés par une
et survivre sans problème de nombreuses années. Dans cer-
chirurgie iatrogène insuffisamment réfléchie et planifiée.
tains cas, une simple vis d’ ostéosynthèse en titane, insérée en
ment être récupéré une fois l’ occlusion correctement réglée
technique « flapless » sous la base de l’ implant corrige l’ inLe retrait d’ un implant ostéointégré est rarement anodin
stabilité et sauve la situation. Souvent, un geste peu invasif mais
(Fig. 22). Une analyse en termes de bénéfice/risque s’ im-
bien ciblé évite de rentrer dans les complications aux consé-
pose. Il ne doit pas, de toute façon, s’ effectuer sans scanner
quences humaines, financières et médico-légales qui peuvent
préalable. La fragilité d’ une mâchoire atrophique, la proxi-
s’ avérer très lourdes. Le Forum permettra d’ éclairer les
mité du nerf alvéolaire inférieur, des fosses nasales, des sinus
professionnels sur la conduite à tenir, quel que soit le type
(Fig. 23), des dents adjacentes peuvent poser problème,
d’ implant considéré.
sans parler de la mutilation parfois irréversible qui suit certains retraits laborieux (Fig. 24,25). Tout cela a bien évidemment des prolongements physiologique, psychologique et
MICHEL SEVALLE,
économiques qu’ il va falloir gérer. En cas de doute, il faut
QUE PENSEZ-VOUS DE L’INTRUSION DE L’IMAGERIE NUMÉRIQUE EN
se rapprocher du fabricant, du concepteur, ou du confrère
IMPLANTOLOGIE
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RADIOLOGUE EXCLUSIF DENTO-MAXILLO-FACIAL,
? (FIG. 34) (...)
15
implantologie
Il s’ agit d’ un outil de travail performant, à la fois comme aide au diagnostic dans la découverte de pathologies cachées mais aussi pour le choix, voire la pose, du type d’ implant le mieux adapté à la situation grâce aux implants
Fig. 36
virtuels des librairies numériques. Les guides chirurgicaux sont utiles dans des mains expérimentées pour gérer les cas complexes. La robotique, aujourd’ hui à ses débuts, ira en se développant. Enfin, le numérique anticipe les risques potentiels d’ un projet thérapeutique. Ainsi, le rendu d’ un comblement, d’ une greffe d’ apposition ou les dégâts causés par un retrait d’ implant problématique peuvent être visualisés en 3D avant toute chirurgie. Cet aspect prédictif offre au professionnel la possibilité de connaî tre en amont le résultat
Fig. 37
de sa stratégie avant même de l’ entreprendre. Le Forum 2010 sera l’ occasion de présenter les innovations de l’ implantologie numérique qui progresse à pas de géant.
PHILIPPE LECLERCQ, PRÈS LA
IMPLANTOLOGISTE EXCLUSIF, EXPERT JUDICIAIRE
C OUR D’APPEL DE PARIS,
TIONS ACTUELLES
QUE PENSEZ-VOUS DES ÉVOLU-
?
36. Aspect esthétique à 2 ans
prime sur toute autre considération. Face aux innombrables
37. Panoramique à 2 ans. Le haut et le bas ont été réalisés 45 jours après passage d’un ostéotenseur rotatif. Haut : Fractal lift flapless. Bas : flapless dans le secteur mentonnier et 2 Diskimplants à plaque ostéosynthésée installés en full flap avec recouvrement par os autologue récupéré du forage et PRF
« innovations » et publications non dénuées de conflit d’ in-
nique de plus de 25 ans et font bien partie aujourd’ hui des
térêt proposées aux praticiens, il faut savoir rester lucide. En
thérapeutiques chirurgicales avérés en implantologie. Ils sont
implantologie, comme ailleurs, l’ épreuve du temps reste
indiqués dans les faibles hauteurs osseuses. Il existe de nom-
capitale. C’ est elle qui fait la différence. On l’ a vu avec les
breuses publications les concernant (20-23), et ils sont ensei-
implants cylindriques recouverts d’ hydroxyapatite pourtant
gnés dans plusieurs Facultés et sont connus internationale-
soutenus par de nombreuses publications. Ceux-ci, après
ment (24). Libre ensuite au professionnel de choisir la
avoir été en vogue, ont finalement disparus du marché. Le
méthode qu’ il maî trise le mieux de par sa formation et son
Forum 2010 permettra aux congressistes d’ avoir justement
entrainement en fonction de la situation clinique auquel il
accès aux praticiens ayant validé sur de longues années diffé-
doit faire face.
L’ un des points fondamentaux à mettre en avant, c’ est l’ importance décisive du recul clinique à très long terme qui
rentes stratégies implantaires. Ayant été également membre de la commission de l’ ANDEM comme Marc Bert, Roger
FABIO LEVRATTO, MONACO
PROTHÉSISTE DENTAIRE, VOUS EXERÇEZ À
ET ÊTES SPÉCIALISÉ DANS LE
«
TOUT ZIRCONE
»
PRETTAU. OÙ EN SOMMES-NOUS DES RECONSTRUCTIONS TITANE / ZIRCONE
Fig. 35
?
Les bridges « tout zircone » offrent une incomparable biocompatibilité tissulaire et une maintenance aisée puisqu’ ils ne s’ entartrent pas. Cependant, et même si cela complique énormément au laboratoire la fabrication de dents unitaires ou des bridges, il faut éviter de mettre en contact direct le corps de l’ implant avec la zircone pour des raisons éviP l e s k o f ,35. Bridge 99% zircone. Technique Prettau, interface titane
dentes de différence de dureté avec le titane. Avec le temps,
Christian
la zircone finira inéluctablement par endommager l’ hexa-
Chavrier, Patrick Missika, Yves Commissionat, etc., j’ adhère
gone externe, l’ octogone interne ou tout autre type de
à leur analyse concernant les Diskimplants. Ils ont un recul cli-
connexion. De plus, les vis de fixation directement ver-
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(...)
implantologie
rouillées sur la zircone peuvent être cisaillées à l’ encolure et casser. Leur impossibilité à être retirée risque de faire perdre l’ usage de l’ implant endommagé. La solution de sécurité à long terme est de toujours interposer une structure plus souple, de type faux moignon ou préforme usinée en titane (type bague de collage) à l’ interface corps de l’ implant / zircone (Fig. 35-37). Le Forum 2010 débattra sur cette problématique qui peut réserver de mauvaises surprises dans les années à venir si on oublie d’ intégrer lors de l’ étape de la fabrication prothétique les contre-mesures utiles capables de les prévenir. Il y a cinq ans, plusieurs cliniciens se sont rendus compte que la préparation systématique du terrain osseux 45 jours avant l’ implantation dans l’ os de type II, III et IV et de 18 à 21 jours avant pour l’ os de type I par une mini ostéodistraction locale topographiquement ciblée et non polluante par voie transpariétale permettait de modifier favorablement la future zone opératoire. Cet apport spectaculaire de cellules autologues vient renforcer le volume osseux initial sans qu’ il soit obligatoire de greffer. En cas de greffe nécessaire, celle-ci s’ effectue de façon optimisée. Il existe plusieurs protocoles en fonction des objectifs thérapeutiques (implant, greffe, paro, ortho, chirurgie, extraction de dent incluse, etc.). Comme souvent, l’ analyse de la littérature démontre que cette nouvelle approche basée sur les fondamentaux de la biologie moléculaire correspond aux concepts déjà testés de la stimulation périostée d’ Henri Goldman, endostée de Marc Bert et de la distraction osseuse d’ Illizarov. Expérimenté et mis au point pour l’ implantologie par des odontologistes et des médecins niçois, les ostéotenseurs matriciels qui bénéficient d’ acquis technologiques récents (état de surface adamantin, absence de pollution, paramétrage dimensionnel et morphologique en phase avec le tissu osseux, imagerie numérique, guide d’ impact, etc.) sont utilisés depuis peu en orthopédie : la chirurgie de la main pour le scaphoï de, et celle du pied, au niveau de l’ astragale. Aujourd’ hui, on dispose de suffisamment de preuves cliniques, radiologiques et histologiques du bienfondé de la
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