implantologie
Espace biologique implantaire par Dr Périssé
L’espace biologique est la jonction tissulaire séparant le milieu intérieur du milieu extérieur. Si cette jonction est constante dans le temps, elle n’est pas forcément stable mais sujette à récession. Cet espace biologique est constant quelque soit le système implantaire jusqu’à ce qu’il soit dépassé par une agression généralement bactérienne. Son intégrité atteinte, l’os s’efface pour que cette zone de jonction se reconstitue. Le processus peut ainsi se stabiliser, sans réparation ad integrum ou s’aggraver et se chroniciser. La perte de hauteur le long de l’implant est alors constante et progressive jusqu’à la perte éventuelle de l’implant par lyses osseuses successives. Cette zone est de ce fait considérablement précieuse, elle est le témoin de la bonne santé de nos reconstructions implantaires. Améliorer la stabilité de cette zone est un enjeu constant de notre discipline. Nous étudierons les conditions de ce maintien ou de
L’école Schroederiene se distingue de la technique de mise en nour-
cette perte.
rice par le fait que l’implant et son pilier sont placés dans le même temps chirurgical et que l’incision muqueuse et la trépanation
L ES
osseuse réalisent leur cicatrisation de façon simultanée. Cette diffé-
ÉCOLES SUCCESSIVES
Sur le plan historique l’école Branemarkienne a vu le jour sur les
rence n’est pas sensible dans la mesure où elle exclue une cicatrisa-
ruines apparentes des courants implantaires des années antérieures
tion de seconde intention au voisinage du matériel implanté.
aux années soixante. La codification des pratiques a été alors l’ori-
L’environnement, uniquement conjonctif au contact de l’émergence,
gine de la restructuration de notre discipline et de son succès
semble plus favoriser une migration épithéliale vers l’apex et un
actuel. Ce renouveau spectaculaire des années quatre-vingt a
risque de non ostéointégration qu’un environnement directement
effacé, pour un temps, les pratiques antérieures dont aujourd’hui
épithélial bien accolé par suture au niveau de l’émergence du
nous apercevons les résurgences. Il n’existe plus une école, mais,
matériau implanté.
aujourd’hui, des écoles. Traditionnellement deux écoles se sont
Dans de bonnes conditions, cette cicatrisation aboutit à une cicatri-
affrontées l’une représentant l’école Branemarkienne avec la mise
sation en trois étages classiques, un sulcus, une attache épithéliale,
en place d’implants en deux temps, l’autre représentée par l’école
une attache conjonctive.
schroederienne avec la mise en place d’implants en un temps.
E COLE S CHROEDERIENNE Aujourd’hui bien admise par le courant Branemarkien cette école a représenté le courant trans-muqueux en un temps, parfois même associé à des mises en charges immédiates tel qu’elles étaient réalisées par Tramonte, Cherchève, ou encore Linkow. Ces techniques alors utilisées peuvent être considérées aujourd’hui comme des techniques proche des concepts dits « modernes ». La différence entre trans-muqueux et systèmes enfouis est cependant fondamental. Cette différence ne concerne pas l’histologie tis-
Ces étages sont de trois niveaux:
sulaire ni le type d’attache tissulaire mais les possibilités de gestion
• Le sulcus estimé entre 0,5 et 1mm (S)
des tissus dans la période post implantation.
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• Une attache représentée par un épithélium jonctionnel variant de
34
1à 2mm (Ej) L’exemple clinique
implantologie
• Une attache conjonctive de 1 à 2mm (TC)
ci-contre montre le L’exemple clinique qui suit montre la création de l’espace biolo-
niveau de récession
gique, quelle que soit la technique d’insertion. Nous observons,
qui est classique-
dans toutes les conditions d’implantation, une perte osseuse initiale
ment observé.
qui débute pendant la phase de cicatrisation. Il est admis que cette Lorsque l’on com-
perte soit, selon les auteurs, de l’ordre de 0,5 à 1mm.
pare ces deux techniques nous observons
que
leurs
résultats aboutissent à la même constatation, qu’il existe une
conservation
d’un espace biologique formé d’un sulcus, d’un épithélium jonctionel et
L’ ÉCOLE B RANEMARKIENNE
d’une
attache
L’école branemarkienne est l’école du renouveau des années
conjonctive.
quatre-vingt, elle est devenue la plus classique. Elle préconise l’im-
espace biologique
plantation en deux temps, bien que cette école se soit adaptée en
représente l’organi-
ayant également dans sa gamme des outils implantaires du un
sation de défense
temps.
du corps humain
Cet
vis-à-vis de l’implant,
Sur un implant en 2 pièces
«
c’est
sa
structure
de
défense ». Nous verrons que si cette structure migre apicalement à la surface de l’implant, cette structure est conservée malgré les avatars cliniques quels que soient les niveaux de récesLa différence qui la caractérise est l’enfouissement de l’implant pen-
sion observés, jusqu’à la perte de l’implant.
dant la période d’ostéointégration. Il n’est pas observé de ce fait de perte initiale et parfois même un recouvrement osseux de la vis de cicatrisation. Cette technique n’a donc pas, vis-à-vis de la perte osseuse initiale, d’effet majeur. Secondairement, cette perte est observée lors de la mise en fonction de l’implant, elle est alors identique à celle observée en technique en un temps. La perte qu’il convient d’escompter avec cette approche est, selon les auteurs, de 1 à 1,5mm. La différence des deux concepts ne se joue pas de ce fait de façon significative sur ces caractéristiques, les résultats sont voisins.
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(...)
implantologie
L’ ÉCOLE
DE LA SWITCHING - PLATFORM
Ceci a été accepté par tous les implantologistes. Selon GRANT les
Devant ces défauts de perte osseuse une technique dite de swit-
patients implantés doivent être parfaitement éduqués sur la mainte-
ching-platform a vu le jour et prétend éradiquer ce fléau que repré-
nance de base et peuvent être considérés comme des co- théra-
sente la perte osseuse.
peutes. Cette maintenance a pour but de conserver un état de bonne santé osseuse et parodontale. Notre étude en microscopie électronique à balayage s’est attachée à montrer la présence de cette flore bactérienne responsable de la destruction au niveau de la zone sensible de l’édifice : la jonction implant pilier, les espaces morts et les vis internes de fixation de prothèses. Parmi les deux facteurs de cette destruction, le facteur occlusal et le facteur bactérien ont une co-responsabilité. Ces attaques bactériennes vont se situer plus particulièrement dans la région de faiblesse de l’espace biologique où elles vont avoir un
Le concept est séduisant il est basé sur le fait qu’un rétrécissement du col de l’implant au niveau de l’attache épithéliale serait la solution vis à vis de l’herméticité microbienne et de ce fait, la fin de la fuite osseuse. Il faut remarquer que le rétrécissement est une notion relative. Le rétrécissement sur un implant large n’ayant pas la même valeur que le rétrécissement sur un implant de faible diamètre. Ce n’est donc pas la circonférence ni le diamètre qui pourrait jouer un rôle mais les circonstances anatomiques liées à un rétrécissement sous-jacent à un sur-contour qui soit supporté par un plateau sensé
effet destructeur. Cependant cette attache épithélio conjonctive présente la caractéristique de fuir ces agressions dans une constance qui est représentée par le maintien de la structure de l’étage en trois niveaux : • Le sulcus qui reste de 0,5 à 1mm • L’attache épithéliale qui reste de 1 à 2mm • L’attache conjonctive constante à 1 ou 2mm Ainsi cette sertissure de 3mm, d’épaisseur constante, semble la caractéristique retrouvée par les différents auteurs.
épanouir l’attache épithéliale.
E VOLUTION
DES
TISSUS
PÉRI - IMPLANTAIRES
SELON CES TROIS ÉCOLES Les tissus péri-implantaires diffèrent des tissus parodontaux de façon évidente par l’absence de cément et ne présentent pas de ce fait de système d’attache permettant de constituer une barrière réelle à la pénétration bactérienne. Il est de notre ressort et celui du patient de prendre les mesures préventives afin de diminuer la prévalence des agents étiologiques. Par la mise en place de l’implant et du pilier, le site artificiellement créé, doit, par les conditions anatomiques de la restauration rester
Cette
constance
sain.
fuira
face
Nous constatons que la multiplication cellulaire bactérienne dans
l’agression
l’environnement créé, est une réalité qui conduit à la nécessité
dénudant progres-
d’une maintenance à long terme. Cette multiplication bactérienne
sivement les spires
trouve, dans les espaces morts mécaniques des systèmes internes
de l’implant jus-
des implants, un refuge idéal à la prolifération.
qu’au moment où
à (2),
la crête osseuse, perdant son support (3), s’effondrera à son tour. C’est ce que nous observons sur le cas clinique du dessus dans lequel la récession s’est stabilisée à un niveau inesthétique, ceci survient quel que soit le concept enfouit, trans-gingival ou switché. Effectivement les résultats cliniques de la switching-platform ne semblent pas toujours aussi prédictibles qu’ils ne le paraissent comme le montre le cas clinique antérieur qui suit.
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(...)
Dans ce type de montage, le sur-
implantologie
contour sert de réservoir
à
plaque qui vient aggraver
la
récession
au
moment où celleci commence à apparaître. Progressivement, Sur l’exemple clinique du secteur antérieur qui précède l’attache
la lésion s’ampli-
épithéliale est inflammatoire et la hauteur de perte est voisine des
fie pour devenir
résultats les plus déficients que l’on connaisse dans les deux écoles
totale
précédentes pas plus que dans l’exemple clinique mandibulaire
malgré l’utilisa-
qui le suit.
tion d’une swit-
Quels que soient les sites, cette fuite s’observe de façon inconstante
ching-platform.
et
cela,
comme le montre la radiographie suivante sur laquelle la perte de 36 est prochaine et le maintien des structures complet sur 37. Une étude de BERGLUNDH et coll (1991) a montré que la muqueuse autour des piliers prothétiques
sur
des implants de type enfouis présente
certaines
caractéristiques communes avec le tissu gingival mais Il n’y a donc pas de remède miracle vis-à-vis de cette perte
nous devons dire
osseuse primaire. Certaines tentatives ont été faites vers le sur-
que l’absence de
contour des reliefs prothétiques. Ces dispositifs sont plus un cache
desmodonte et la
misère qu’un moyen thérapeutique. Ils peuvent aggraver parfois le
pullulation
cas. Ces techniques n’ont pas plus de succès vis-à-vis de la perte
germes dans les
osseuse que les systèmes précédents. L’exemple qui suit montre ses
espaces morts est
limites car il est non seulement inesthétique mais présente des
un véritable réser-
conditions d’aggravation du risque de récession par le piège à
voir d’agents agresseurs et de facteurs de péri-implantite.
de
plaque qu’il représente. Une étude de THOUATI (2000) a montré qu’une maintenance du site pouvait être favorablement améliorée si la cause anatomique de la prolifération bactérienne était supprimée, en comblant les espaces morts au moyen de pâte endo-canalaire. Cette technique ayant pour but de diminuer le risque d’infiltration inflammatoire par le tarissement des zones de pullulation. S’il existe une infiltration inflammatoire, l’attache épithéliale va pouvoir migrer en direction apicale uniformément sur la périphérie de l’implant sans obstacle. Ceci entraîne une lyse des tissus de soutien. Cette migration ne sera permise que sous certaines
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conditions,
en
particulier
occlusales.
La
désostéointégration étant alors la double conséquence de cette
pace implant pilier.
implantologie
inflammation sous l’effet d’une surcharge occlusale.
D ÉFAUTS
L’absence de cément et de ligament empêche l’ancrage direct du
DE DÉVISSAGE
:
Ces défauts peuvent s’observer sur des implants multiples à diffé-
tissu conjonctif sur l’implant et rend les tissus péri-implantaires plus fragiles lors de l’agression bactérienne.
rents niveaux de la liaison implant pilier ou pilier prothèse.
L’agression bactérienne sera favorisée par le manque de flexibilité
Les micro-hiatus sont généralement secondaire aux défauts de
de la liaison qui, sous une contrainte égale, aura une diffusion et
fixation ou d’enfoncement des prothèses.
une dilution de la charge plus facile sur la dent naturelle que sur la jonction implant-os. De ce fait, la structure cristallo-protéique que représente l’os sera plus fragile sur le contact implant-os que sur le contact dent-ligament-os. Le ligament représente une phase dans laquelle le pourcentage protéique et collagénique est supérieur à celui de l’os trabéculaire. De ces différences de densité cristalline s’explique la plus grande fragilité de l’un par rapport à l’autre. On peut donc expliquer cette liaison par une cohabitation ou une tolérance sous réserve d’une charge occlusale acceptable. L’os va “cohabiter” avec l’implant en créant une liaison solide entre les deux structures qui assureront la stabilité. Cette liaison sera capable de résister, sous certaines conditions, aux forces de pression, de tension, et de cisaillement. C’est l’ostéointégration. Cette fragilité tissulaire est d’autant plus vraie qu’il n’y a qu’une seule barrière à l’agression bactérienne, la barrière épithéliale et que la charge occlusale s’appliquera sans amortissement sur le cristal d’apatite osseux. La barrière conjonctive n’existe en masse suffisante qu’autour des dents naturelles.
L ES
FACTEURS AGGRAVANTS LA PÉNÉTRATION
Cette inflammation périphérique apparaît comme une infection
BACTÉRIENNE DE LA JONCTION IMPLANT PILIER
spécifique au site avec un écosystème similaire à celui d’une inflammation parodontale, l’élimination de la plaque autour des
Les échecs tardifs sont souvent dus à l’infection bactérienne, (BER-
implants est, de ce fait, nécessaire afin de garantir un succès à
GLUNGH et coll. 1992 ERICSSON et coll.1992, LINDHE et coll.
long terme.
1992), associée à une surcharge occlusale (LINQUIST et coll.
Une interface complexe qui se forme réunit les tissus mous, la sur-
1988 QUIRYNEN et
face de l’implant et la plaque bactérienne. La formation d’un joint
coll. 1992 , SANZ et
stable péri-implantaire peut être considérée comme l’établissement
coll. 1991). Ces élé-
d’un équilibre entre l’épithélium de l’hôte et l’agression de la
ments ne sont donc
plaque bactérienne que GRISTINA a défini comme “la compétition
pas nouveaux. Il existe
pour la surface”. (GRISTINA 1987).
un certain nombre de
Les sites péri-implantaires possèdent moins de structures vascu-
facteurs aggravants.
laires que les sites dentaires. L’infiltrat inflammatoire au niveau des
Ce sont les dévissages,
implants est plus riche en cellules neutrophiles et plasmatiques,
les microhiatus et les
alors qu’autour des dents, les macrophages et les lymphocytes sont
défauts
dominants.
d’ajustages
des montages scellés.
Il faut ajouter, en denture naturelle, que l’existence, même minime,
Ces
accidents
sont
d’un fluide gingival, en permanence rythmé par les compressions
entendu
des
et les dépressions ligamentaires sous l’effet des pressions occlu-
aggravations du point
sales, joue un rôle favorable d’élimination des toxines par le flot
de faiblesse des sys-
qui s’exsude. Ce phénomène n’existe pas sur l’implant, ce qui per-
tèmes
met à la materia alba de réaliser un attachement plus facile et, une
bien
implantaires
que représente l’es-
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colonisation de proximité plus rapprochée.
39
(...)
implantologie La progression particulière des lésions peri-implantaires peut s’ex-
La radiographie présente des caractères uniquement superficiels
pliquer par l’hypo-vascularisation et la richesse en collagène de la
de la destruction osseuse.
région supra-crestale qui est une région de “moindre résistance”.
L’assemblage pilier implant permet cette fuite bactérienne dans
Cette zone constitue la porte d’entrée pour la flore pathogène.
l’interstice la sensibilité du site est accrue par la présence du scelle-
La maintenance clinique permet le contrôle de la porte d’entrée
ment qui vient accroître le risque bactérien s’il n’est pas éliminé.
bactérienne le long des éléments implantaires en jouant en particu-
Ce défaut supplémentaire apparaît au niveau de la crête osseuse,
lier le rôle du fluide gingival absent et le rôle d’élimination de la
qui est classiquement une zone dans laquelle l’épithélium est de
plaque.
moindre épaisseur ce qui diminue la barrière à l’invasion bacté-
Dans ces conditions particulières de plus grandes difficultés d’hy-
rienne. Cimenter cette zone c’est aggraver ce phénomène de
giène, il est surprenant d’observer que l’assemblage implant-pilier
rétention sans pour autant l’éliminer.
est permis de façon sous gingivale.
L’ouverture d’un lambeau montre la présence de tissus de granulation et du ciment qui sont enlevés à la curette. On comprend mieux les deux affrontements qui ont existé au début des années 90 concernant les systèmes enfouis et les systèmes en un temps qui repoussaient au “dehors” cet ajustage implant pilier. La solution du scellement est-elle un facteur plus favorable pour maintenir cette santé gingivale ? L’exemple clinique qui suit montre que non. Ce cas nous montre une péri-implantite présentant une émission purulente à la pression des tissus.
La radiographie montre une disparition du soutien osseux de la papille interdentaire et une situation uniquement cervicale de la lésion. La plaie est suturée et la cicatrisation laisse apercevoir la
jonction
pilier
implant
malgré
le
parage.
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(...)
Rencontrez-nous
ADF 2010 Stand 2M38
fonction des implants, les forces occlusales transversales sur la prothèse induisent un mouvement de flexion des éléments implantaires
implantologie
augmentant ainsi l’espace entre les composants et provoquent un phénomène de “POMPAGE” entre la partie interne de l’implant et le sulcus gingival. Ces espaces peuvent varier de 20 ?m (Implant Innovation) à 49 ?m (Nobelpharma A.B.), alors que le diamètre des micro-organismes oraux est en moyenne de 10 ?m. Plus grave encore, la mise en fonction masticatoire des implants joue un rôle de pression et de relâchement sur les accastillages visLa pénétration bactérienne sur les implants “ad modum” BRANE-
sés qui montre que ces actions sur le filetage ont tendance à réali-
MARK a été bien documentée (QUIRYNEN et coll 1993) nous
ser, eux aussi, un phénomène de percolation favorable au dévis-
savons depuis, que ce montage a fait ses preuves vis-à-vis du
sage, à la migration bactérienne à l’intérieur des pas de vis des
maintien des structures sous la condition d’une surveillance et
implants. (PERISSE et VALETTE 1995.).
d’une maintenance stricte.
En effet, lors de la réouverture de tout implant vissé, l’accastillage
Depuis ERICSSON et coll(1995) nous savons qu’il existe la pré-
démonté est toujours souillé. Il est fréquent d’observer des amas
sence d’un infiltrat de cellules inflammatoires toujours actif au
tartriques au contact des spires du filetage et de la jonction implant
niveau de la jonction implant pilier 4 à 12 mois après la
pilier.
connexion des piliers. Cet infiltrat montre que les micro-orga-
Ceci se comprend du fait d’un espacement de 3/100 ème de mm
nismes résident dans la lumière implantaire.
d’épaisseur qui existe par le fait du jeu obligatoire entre toute pièce mécanique. Ces 3/100 ème de mm représentent, à l’échelle du germe, un “boulevard” où leur multiplication est favorisée. Cette fuite bactérienne qui préoccupe les auteurs justifie donc parfaitement la nécessité du contrôle de cette porte d’entrée et d’une maintenance rigoureuse. Cependant, ce phénomène est sans cesse renouvelé. La maintenance est donc dite “à vie”...! Nous pouvons nous demander si ces lésions présentent une réversibilité ou une possibilité de stabilisation. Le cas clinique qui suit nous montre que oui. La radiographie présente le cône de gutta atteignant la jonction implant pilier en suivant le trajet fistuleux. La maintenance effectuée nous montre le retour muqueux à l’état nor-
TRAVERSY et BIREK ont montré “in vitro” qu’une fuite de
mal. Un agrandissement de l’attache épithéliale montre une craté-
Streptocoques Sanguis se produisait le long de l’assemblage pilier
risation conforme à une santé gingivale et une absence d’inflam-
implant d’un système enfouit et QUIRYNEN et VAN STEENBER-
mation clinique.
GHE ont trouvé les micro-organismes situés dans le filetage interne
Nous observons
des piliers pouvaient être associés à la perte osseuse observée au
un retour à la nor-
cours de la première année.
male après mainte-
Les surfaces internes des différents composants des implants pré-
nance. La lésion de
sentent une flore bactérienne hétérogène. Cette présence bacté-
départ siège au
rienne serait due à la contamination des implants et des piliers
niveau de l’espace
après la mise en charge. PERSSON et coll ont montrés que les
implant-pilier
bactéries seraient amenées à migrer de l’extérieur vers l’intérieur
comme le montrait
car les implants possèdent des espaces morts microscopiques qui
la pointe de gutta
augmentent lors de la fonction.
traversant l’abcès.
QUIRYNEN et NAERT dans d’autres rapports cliniques ont prouvé
La lésion est net-
qu’une surcharge occlusale joue un rôle déterminant dans l’étiolo-
toyée, la gencive et
gie de la perte osseuse péri-implantaire.
le manchon trans-
Ce que l’on peut retenir c’est que tant qu’il n’est pas mis en
gingival
peut
à
charge, l’implant semble protégé de l’envahissement bactérien. En
nouveau
être
le
effet le phénomène de percolation et d’envahissement des espaces
siège d’un élément
morts n’a pas débuté.
prothétique.
Déjà en 1991 RANGERT et coll, ont montré qu’après la mise en
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L’ ACCESSIBILITÉ
AU PILIER
implantologie
La maintenance passe aussi par l’accessibilité au pilier et la possibilité de nettoyer efficacement la jonction entre le pilier et le fût implantaire. Le schéma idéal vis-à-vis de la maintenance passe par la possibilité de dévissage complet du pilier et la possibilité d’accès dans les espaces morts, ce qui n’est pas toujours possible. Une fois la maintenance permise les conditions anatomiques locales passent par un soutien actif du fût papillaire par un os sain et de volume suffisant. Les dimensions minimales du support osseux pour une présence satisfaisante de papille sont de 1,5mm autour du col de l’implant.
La distance entre deux implant doit au minimum être de 3 mm afin qu’un support osseux existe. Non seulement cet espace minimal permet une maintenance à la papilli-brossette mais il correspond à la limite de conflit entre deux cratérisations.
C ONCLUSION En fonction de la distance entre deux implants le soutien osseux
La maintenance doit rester un principe fondamental de la santé de
peut présenter des défaillances. Trop près entre eux, les espaces
l’espace biologique. Les systèmes vissés offrent un avantage consi-
biologiques se télescopent et le soutien disparaît. Les cratérisations
dérable par leur démontabilité. Ils permettent de nombreuses
s’additionnent et la perte sous jacente du support osseux participe
modifications de la prothèse et donc d’évoluer avec la bouche du
à l’effacement des papilles qui ne trouvent plus de soutien.
patient même si la multiplication des dévissages n’est pas sans
Le dessin des radiographies représentant les variations de l’espa-
conséquences sur l’accastillage et la qualité des pas de vis.
cement montre ce processus, il explique la nécessité d’un espace-
L’accessibilité aux espaces morts et les possibilités de nettoyage
ment minimal.
des systèmes internes des implants est une condition nécessaire aux possibilités de retour à un état péri-implantaire sain en cas d’infection des systèmes. L’existence de fûts implantaires lisses dépourvus de vis interne, rend leur nettoyage plus facile, lors de maintenances. Il n’y a pas de différence significative entre les différents types de morphologies jonctionnelles. Le système switché n’ayant pas fait la preuve de sa supériorité, il convient de s’attacher aux facilités de démontages et de maintenance plus tôt que d’attendre des solutions liées à une morphologie particulière. La possibilité de migration bactérienne dans les espaces morts des systèmes actuels reste totale qu’ils soient enfouis ou transmuqueux. Le site à risque sera celui dont l’épithélium demeurera le moins
Pour soutenir la papille il faut également prévoir une hauteur
épais, ce qui privilégie les techniques de greffe épithélio-conjonc-
osseuse verticale de 1 à 1,5 mm.
tives en préopératoire sur les sites à risque et le bon espacement des sites opératoires.
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