implantologie
Implantologie : La prothèse provisoire « clipsée » pré-implantaire
Docteur Christian VALLE Diplômé de la faculté de chirurgie dentaire de Strasbourg Certificat d’étude spéciale de biologie buccale Certificat d’étude spéciale de parodontologie
1.
Le remplacement d’une racine par un implant fait désormais partie
HÉMOSTASE ET PROTECTION DE LA PLAIE D ’ EXTRACTION
des données avérées de la science. De nouvelles procédures permettent de conserver les rebords alvéolaires lors des extractions.
La compression de la plaie peut s’avérer très utile pour favoriser l’hémostase
Pour utiliser au mieux les mécanismes biologiques de reconstruction
Un gel cicatrisant et antiseptique est maintenu sur la plaie.
osseuse et gingivale nous pouvons proposer à nos patients une
La protection du caillot de la plaie permet une meilleure cicatrisa-
prothèse clipsée qui aura plusieurs fonctions :
tion.
• Hémostase et protection • Maintient du volume osseux • Maintient d’espace • Protection du greffon ou de l’implant • Mise en charge à la carte • Guide radiographique • Guide chirurgical • Remplacement prothétique immédiat • Couronne provisoire
Fig 1 Protection et hémostase de la plaie
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implantologie Fig 2
Fig 5a extractions multiples
Fig 3 beau caillot à 8 jours
Fig 5b maintien de crête par prothèse immédiate
Nous constatons que le curetage à la fraise des plaies d’extraction
On sait qu’après une extraction l’os alvéolaire va se résorber spon-
associé à cette protection procure aux patients un meilleur confort
tanément.
et entraînent moins de douleur. Ceci grâce à une plaie propre et un
On sait aussi que l’os pour se maintenir à besoin d’être stimulé. Un
bon caillot bien protégé.
des éléments de la prévention de l’ostéoporose est l’effort physique. La stimulation se fait par l’intérieur de l’alvéole des dents naturelles normales. La stimulation peut aussi se faire par l’extérieur de l’alvéole de la même façon qu’une prothèse adjointe totale immédiate remodèle et conserve une crête, au moins dans un premier temps avant de provoquer sur le long terme une résorption. De la même façon le maintient du capital osseux alvéolaire est obtenu par la stimulation mécanique intermittente modérée englobant toute la crête.
Fig 4 curetage à la fraise
2. MAINTIEN
DU VOLUME OSSEUX
Fig 6
Fig 7
Fig 8
Fig 9
On ne raisonne plus comme avant les implants en matière d’extrac-
Avec et sans clips chez la même personne.
tion, ce maintient est important dans la perspective du remplace-
Sur cette photo au maxillaire après 4 mois guérison il y a un bon
ment de la racine par un implant.
maintient du volume osseux grâce au port régulier d’une prothèse
Il est connu que la prothèse immédiate permet, après extraction
clipsée, tandis qu’à la mandibule plusieurs années après l’extrac-
multiple, de conserver et de modeler de belles crêtes osseuses.
tion et sans stimulation la résorption est très importante.
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implantologie Fig 10 comparaison avec et sans clips
Fig 13 excroissance osseuse
l’ouverture d’un lambeau pour placer un implant a montré qu’il y a
EXEMPLE
bel et bien une petite excroissance osseuse. Alors que la guérison
DE STIMULATION DE CROISSANCE OSSEUSE PAR LES
normale eut au mieux été de pic à pic, dans ce cas le niveau du
PONTIQUES OU INTERS DE BRIDGE
diverticule se situe au dessus !!! On constate parfois des régénérations osseuses sous et de part et d’autre de pontiques lorsqu’ils sont placés en pression sur la gen-
L’EFFET
cive. Ce qui montre que la pression sur l’os peut provoquer un
TIF DE L’ABSENCE DE CURETAGE.
POSITIF DU BON CURETAGE COMPARÉ À L’EFFET NÉGA-
remodelage positif.
Fig 12 stimulation par le pontique
On peut penser qu’il ne s’agit que d’un artefact radiologique mais
Fig 14 et Fig 15
Fig 11 copie d’une publication sur les matériaux de comblement Les matériaux de comblement (xénogreffes allogreffes) possèdent leurs indications mais se transforment plus lentement en os en laissant longtemps des résidus.
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3. M AINTIEN NISTES .
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Ce cas (Fig 14 et 15) est intéressant car il permet de comparer sur une même personne l’effet des deux techniques. - à droite il y a eu un bon curetage et une protection stimulation
D ’ ESPACE ET DES ANTAGO -
En quelques mois les dents adjacentes risquent de se verser et
par prothèse clipsée : résultat une bonne guérison osseuse de pic
l’antagoniste d’égresser.
à pic ; Fig 15 Fig 16
Voici un exemple où cette fonction a manqué nécessitant le recours
- à gauche pour des raisons indépendantes de ma volonté 46
à l’orthodontie.
l’extraction a été réalisée sans curetage et sans prothèse clipsée. Ce qui a entrainé une évolution du kyste et une perte osseuse importante !!!
Fig 16 au moment du curetage
Fig 17 à un an après curetage et port de clips
Fig 18
Fig 19 sans curetage et sans clips
Fig 21
Alors que le pronostic initial aurait pu laisser présager du contraire.
AUTRES
Fig 22
P ROTECTION DU GREFFON OU DE L’ IMPLANT : en cas de nécessité ou de greffe. C’est une ...
EXEMPLES DE BON MAINTIENT DU VOLUME OSSEUX
PAR CE PROCÉDÉ SANS GREFFE OSSEUSE
:
4. M ISE
EN CHARGE À LA CARTE
Après la pose de l’implant la prothèse évidée peut resservir de
Fig 20 crête à 3 mois
provisoire pour attendre le moment propice pour la mise en charge. C’est le cas si l’os est peu dense en dessous de 20 N de torque réverse constaté lors de la pose de l’implant Un rebasage en silicone plus souple permet une mise en charge adaptée. Le trou percé précédemment fait office de rétention mécanique.
Fig 21 résultat après pose de l’implant
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Fig 23 N°51 - septembre 11
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5. G UIDE
RADIOGRAPHIQUE
Un guide radiologique est obtenu en réalisant un trou préfigurant l’axe souhaité qui sera bouché avec du composite ou du ciment radio opaque. L’acétal n’est pas radio-opaque.
Fig 28 flap-less à travers le clips Fig 24
7.
R EMPLACEMENT
PROTHÉTIQUE
IMMÉDIAT
Fig 25
Fig 26
L’axe de forage a pu être corrigé grâce à cette vérification simple.
6. G UIDE
CHIRURGICAL
Un guide chirurgical peut être obtenu en réalisant un trou dans la
Fig 29. 36 remplacée par clips
prothèse. L’axe est contrôlé par un examen radiographique.
Une des réticences des patients quand on leur propose à d‘extraire une dent et de la remplacer par un implant est le fait de se retrouver édenté. « On m’a dit que je devais rester sans dent pendant plusieurs mois ou porter une prothèse avec des crochets » Cette solution permet si on a anticipé l’intervention de remplacer des dents facilement et de façon relativement discrète. Le confort du patient est optimisé tant du point de vue fonctionnel qu’esthétique. - L’extraction réimplantation mise en charge immédiate possède ses indications mais ce sujet n’est pas abordé ici. - Les attelles collés ne permettent pas la stimulation mécanique et sont de réalisation plus complexe et plus longue. Le fait d’enlever le clips pour le nettoyer est très bien accepté par les patients, surtout en sachant que ce n’est que pour quelques
Fig 27
semaines.
8.
COURONNE PROVISOIRE
... en la rebasant elle devient une excellente couronne provisoire : on coupe les ailettes au moment choisi.
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En cas d’extraction ré-implantation immédiate le clips permet de choisir le degré de mise en charge.
Fig 30 Extraction
Fig 31 curetage à la fraise Fig 35 mise en charge progressive
Fig 32 Réimplantation Fig 36 le clips sans ailettes devient une provisoire
Fig 33 protection de l’implant Fig 37 résultat prothétique
A aucun moment le patiente n’a eu de trou dans son sourire et le résultat est obtenu simplement sans avoir à recoller et décoller de prothèse
9. P ÉRENNITÉ
DE LA PROTHÈSE
Nous employons cette technique depuis 15 ans avec beaucoup de satisfaction tant pour le patient que pour le praticien. De l’avis de nos patients le service rendu est très bon pour un coût
Fig 33 protection de l’implant
raisonnable. L’acétal et la Flexite sont des produits qui permettent une tenue dans le temps excellente, bien assez pour les 2 à 6 mois généralement préconisés. Pour resserrer les crochets il faut les réchauffer avec précaution et les pincer. Les retouches et rebasages se font à la résine mais l’adhérence ne s’obtient que par rétention mécanique. Une de nos patientes porte ce provisoire depuis 6 ans sans perte Fig 34 Rebasage
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de tenue. 10
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Le comportement dans le temps de l’acétal se révèle excellent.
Fig 38 Clips en place sur 36 depuis 6 ans
Fig 41 réalisation du clips
Fig 39
Fig 42 curetage puis boue d’os
S ÉCURITÉ
D ’ UN SECTORIEL
On peut reprocher à ce genre de prothèse le fait qu’il s’agit d’une prothèse sectorielle. Qui n’a jamais eu de descellement d’un bridge provisoire…, or le risque de déglutition ou d’inhalation n’est pas supérieur avec la prothèse partielle clipsée. Le volume est équivalent. Et les arrêtes ne sont pas blessantes si on les arrondi. Sur les centaines de réalisation les patients ne m’ont pas signalés fig 43 pose du clips
de risque de déglutition. On peut même mastiquer du chewinggum.
- Le dentiste comble la dent à extraire dans l’empreinte ou bien le
PROTOCOLE DE REALISATION
sée en acétal selon le modèle décrit plus loin.
Le remplacement d’une dent, par un implant ayant été étant décidé
- La prothèse clipsée est essayée et ajustée
avec le patient :
- Un curetage soigneux à la fraise boule est réalisé pour éliminer
- Une empreinte est réalisée le jour même avec son antagoniste.
les tissus de granulation.
prothésiste arase la dent sur le modèle et réalise la prothèse clip- on réalise l’extraction.
- la plaie étant vérifiée on repasse la fraise pour faire un mélange sang copeau d’os - Le clips est mis en place - les recommandations sont données au patient
LES
RECOMMANDATIONS D’USAGE SONT CELLES DE LA
PAP :
- porter la prothèse en permanence. - une gêne au début est normale on s’habitue avec le temps. - Si il y a irritation ou blessure, ne pas insister mais passer au cabinet pour un réglage en portant la prothèse 1 heure avant le RDV.
Fig 40 racine fêlée à extraire
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- Les petites sensibilités peuvent être soignées avec le gel qui vous 11
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a été prescrit (parodium pansoral elugel…) - Cette prothèse est une solution de remplacement transitoire en vue de la réalisation de la solution plus durable (bridge prothèse adjointe en option cité pour info) qu’est l’implant. - La réévaluation des conditions de la pose de l’implant sera faite dans (2à 6)…. Mois. - Enlever la prothèse après chaque repas, la nettoyer en la brossant soigneusement avec du dentifrice et la remettre a sa place. - Si la tenue vous semble insuffisante ne mangez plus avec et prenez un rendez-vous pour la faire resserrer.
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CARACTÉRISTIQUES POUR UN BON RÉSULTAT
À
RESPECTER Fig 46 caillot protégé et remodelé
1. Investir les contres-dépouilles inter-proximales pour obtenir le
Le coût est minime. Un devis est établi pour cet acte.
clipsage
Le praticien et le patient peuvent choisir le moment opportun pour
2. Recouvrir toute les faces vestibulaires
la suite implantaire en gardant une situation confortable et sécuri-
3. Envelopper la crête et évaluer sa guérison idéale à la façon
sante.
d’une prothèse complète immédiate.
Nous avons un taux d’acceptation proche du 100% tant les avan-
4. Une partie palatine ou linguale plus large va permettre la stabi-
tages sont nombreux.
lisation latérale. 5. Le resserrage des crochets se fait par chauffage chalumeau
En conclusion avec un peu d’habitude cette technique complète
(prudemment) et pression digitale.
avantageusement la gamme thérapeutique de l’omnipraticien sur-
6. Un rebasage peut s’avérer nécessaire pour garder le contact
tout dans l’optique implantaire.
avec la crête. Il se fait à la résine ou au silicone. 7. Il n’y a pas de rétention entre l’acétal silicone. Mieux vaut
Les réalisations prothétique sont faites
compter sur une rétention mécanique : le trou préfigurant la posi-
par le laboratoire Dent’art (Strasbourg). www.labo-dentart.fr
tion des implants est parfait pour cela.
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8. Pour les édentations postérieures une conception avec fausse gencive type Flexite doit être adoptée.
Fig 44
Fig 45
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