implantologie
Pourquoi la prothèse adjointe supra implantaire ? Dr Marc Mongeot - Dr Jean-Jacques Tracol
Dr Marc Mongeot Ancien Assistant Paris VII, Chargé de cours au DU de chirurgie Buccale et Implantologie Dijon
Dr Jean-Jacques Tracol Ancien Attaché Paris VII, Chargé de cours au DU de chirurgie Buccale et Implantologie Dijon
I NTRODUCTION
Ces dents sont le plus souvent abrasées et soumises à des
La prothèse adjointe malgré l’évolution de nos techniques à la fois
sertion des prothèses.
chirurgicales, osseuses et implantaires, reste un recours indispen-
Les forces masticatoires et de déglutition ainsi que les parafonc-
contraintes biomécaniques importantes lors de l’insertion et désin-
sable de notre arsenal thérapeutique.
tions, l’atrophie des arcades et une relation inter maxillaire défavo-
Contrairement aux idées reçues, ce type de prothèse ne s’intéresse
rable aggravent ce tableau clinique.
pas qu’aux édentés totaux, aux patients à l’hygiène douteuse et
Un choix doit être effectué entre extraction et conservation des
aux patients âgés.
dents. Il semble raisonnable de conserver les dents fiables, sans
Le traitement de jeunes patients présentant des anomalies de déve-
pathologie apicale ou pulpées, sans mobilité avec un parodonte
loppement osseux, des hypoplasies osseuses , des anodonties
sain.
voire des agénésies, pose de gros problèmes.
De toutes ces considérations il résulte que les implants présentent
D’une part, le manque osseux alvéolaire, les décalages de bases
un meilleur pronostic. (1)
osseuses, la lourdeur des phases de reconstruction tissulaire obliga-
Il faut prendre en compte le vieillissement de la population. Selon
toire d’autre part sont des freins aux reconstructions prothétiques
Stephan et Mariani (2), en 2035, les plus de 65 ans représenteront
fixes implanto portées.
1/3 de la population et vers 2050 les plus de 75 ans auront triplé
La prothèse adjointe s’adresse aussi aux édentements partiels, le
et les plus de 85 ans auront quadruplé. Ce qu’il faut bien noter,
problème majeur réside dans l’utilisation des dents restantes. Celles
c’est que parallèlement à cet accroissement de la longévité, le
ci sont en général délabrées et nécessitent souvent des traitements
nombre d’édentés totaux, au-delà de 75 ans, reste constant.
endodontiques, des reconstructions, de la prothèse et le plus fré-
L’augmentation de la résorption osseuse est corrélée aux pertes
quemment des soins parodontaux.
osseuses verticales d’environ 9mm au maxillaire, et de 6mm à la
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1971 - 2 0
implantologie
mandibule, majorées par les mobilités de la prothèse pouvant atteindre plusieurs mm dans toutes les directions (2). Les besoins thérapeutiques exprimés par nos patients relèvent de l’instabilité des prothèses au cours de la mastication. L’importance que revêt le plaisir de bien manger pour les personnes âgées dont les activités sociales sont réduites, est primordiale dans la décision de recourir aux traitements de stabilisation implantaires. Majoritairement les patients se plaignent de leur prothèse mandibuPhoto2 - Bridge antérieur implanto porté avec fausse gencive
laire alors qu’ils sont plus satisfaits de leur prothèse maxillaire.(3) Le choix d’une prothèse supra-implantaire par opposition à une prothèse fixe implanto-portée est guidée par différents facteurs. Au nombre de ceux-ci, on retrouve en premier lieu des préoccupations financières mais pas seulement. Le refus des techniques de chirurgie lourdes pour des personnes âgées, des systèmes prothétiques leur paraissant difficiles à positionner ou à retirer, enfin l’hygiène réduite ou défaillante sont des critères décisionnels majeurs pour le patient et le praticien.
T ERMINOLOGIE
Photo 3 Prothèse fixe supra implantaire connecté à une prothèse adjointe métallique
La prothèse adjointe supra-implantaire est déclinée en plusieurs appellations possibles. En premier lieu, le terme générique PASI donné aux prothèses adjointes supra implantaires englobe plusieurs sous-classes. Ces sous classes feront intervenir dans leur définition, la notion d’édentement total ou partiel. - La PACSI, ou prothèse adjointe complète supra implantaire chez l’édenté total
Photo 3 bis - Vue des prothèses en place
- La PAPSI ou prothèse adjointe partielle, lorsque le patient pré-
- Les patients ne se trouvent plus édentés totalement en cas de
sente des dents résiduelles et /ou une restauration prothétique
retrait de leur prothèse (raisons chirurgicales générales ou
fixe implanto-portée. L’avantage réside en une technique chi-
familiales).Ils conservent dans tous les cas une image person-
rurgicale simple, la pose d’implants évitant de recourir à des
nelle positive.
chirurgies complexes. Une prothèse fixe sur implants est réalisée dans le secteur antérieur et une prothèse adjointe dans le
P OURQUOI
secteur postérieur.
Son intérêt réside dans la prise en compte des doléances du patient
LA
PASI?
et dépend de nos possibilités thérapeutiques.
ELLE
PERMET DE
:
- Résoudre les problèmes de mobilité de la prothèse entraînant des blessures multiples et douloureuses. Ces cas sont liés à l’existence de prématurités ou d’interférences occlusales provoquant des surpressions sur les muqueuses, aboutissant à des lésions ulcéreuses disséminées. La rééquilibration occlusale, toujours difficile chez les édentés, reste le moyen d’améliorer cette situation sans toutefois la résoudre définitivement. Photo 1 - 4 implants tube in tube Camlog
- Trouver des rapports occlusaux stables. En effet, les édentés totaux, anciens ou récents, présentent une propulsion mandibulaire et des glissements condyliens souvent associés à des douleurs occluso-fonctionnelles de l’ATM proprement dite pouvant aller jusqu’aux algies du rachis.
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implantologie
L’enregistrement des rapports intermaxillaires au moment de la
par le niveau de la crête, ni par la position des implants.
reconstruction doit prendre en compte cette habitude de propul-
La création de papilles interdentaires et d’un feston régulier per-
sion, et de ce fait être extrêmement précis.
met de répondre aux critères de l’esthétique et à l’harmonie du visage. La ligne du sourire n’est plus affectée par le niveau de résorption de la crête. - Satisfaire à la demande des patients pour des techniques moins chirurgicales, moins stressantes (personnes âgées), plus rapides, moins risquées et surtout moins coûteuses et ainsi accessibles au plus grand nombre.
- S’inquiéter des modifications squelettiques pouvant
C ONDITIONS PASI
entraîner la modification de la position de la langue donc des
CRITÈRES
glossalgies, des morsures, des difficultés d’élocution et des tocs
Ils dépendent essentiellement du volume de l’os résiduel, de la loca-
divers comme « jouer » avec sa prothèse.
lisation des implants, de la forme des arcades.
- Résoudre la perte de la masse musculaire qui a pour
L’OS
conséquence, une réduction extrêmement importante de la puis-
Le volume osseux disponible va permettre déterminer le nombre,
Photos 4 : prise d’occlusion stabilisée
DE
RÉALISATION
D ’ UNE
ANATOMIQUES
RÉSIDUEL
sance masticatoire s’accompagnant d’une sélection alimentaire
la taille, et le diamètre des implants nécessaires.
conduisant à des carences et amaigrissement. (4)
Sa qualité est aussi très importante, nous implantons souvent des
- Résoudre l’aspect psycho-affectif dû à la perte de l’es-
patients âgées avec des problèmes généraux associés pouvant
thétique du visage et au cortège de conséquences, vieillissement,
influencer l’ostéo-intégration. (Ostéoporose etc …)
flétrissement de la peau, perte de confiance en soi et dégradation psychologique morbide. La vie sociale est profondément affectée
LA
par la difficulté du partage convivial avec une propension mar-
densité osseuse maximale au maxillaire ; il faut restreindre le posi-
quée à l’isolement (4).
tionnement au prémaxillaire, c’est-à-dire ne pas aller au delà des
LOCALISATION DES IMPLANTS,
va se situer dans des zones de
premières prémolaires.
- Résoudre les problèmes esthétiques liés à la perte du rempart alvéolaire, de la fonte centripète des bases osseuses et leur décalage.
Photo 5 localisation des implants au maxillaire
A la mandibule, l’émergence du nerf mentonnier limite les possibilités d’implantation entre ces deux zones anatomiques, c’est-àPhoto 4 bis - noter le décalage des bases osseuses
dire dans la symphyse mentonnière extrêmement dense, de type
La cause principale du vieillissement du visage est due à la perte de hauteur de la dimension verticale aboutissant à un effondrement des lèvres, à l’apparition de plis cutanés aux commissures labiales et éventuellement, l’apparition de perlèche. L’absence de soutien de la lèvre supérieure entraîne quant à elle, une diminution de l’ourlet labial et l’apparition de plis nasogéniens.
D1 selon la classification de Carl Misch.
Les possibilités offertes par la PACSI pour soutenir les lèvres et les tissus mous faciaux sont indépendants de la position des implants grâce à la réalisation de fausses gencives morphologiques. (5) Le montage des dents sur la prothèse n’est plus dirigé
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Photo 6 Localisation des implants mand entre émergences mentonnières
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implantologie
Cette densité très importante augmente le taux de succès à long
en U, les barres semblent plus indiquées(8)
terme et peut limiter le nombre d’implants posés et en même temps
Avec 4 implants, on recherchera l’aire de sustentation maximale
raccourcir le temps de traitement (28) (29).
et la symétrie qui permettent une bonne répartition des forces sur
Si au moins deux implants semblent suffisant pour obtenir une
les implants. (Photos 9 , 10, 11 : 2 ou 4 implants)
rétention partielle (6) le nombre minimal pour assurer rétention et stabilité d’une PACSI mandibulaire est de 4 implants repartis de façon optimale . Le positionnement de 2 implants a tendance à créer des moments de forces antéro-postérieurs et des surcharges, provoquant une résorption postérieure des surfaces d’appuis prothétiques. (7)
LA
FORME DES ARCADES
Globalement nous pouvons réduire à deux types morphologiques principaux, la forme des arcades. Les arcades larges dites en U et les arcades étroites dites en V. Photo 9 - 2 implants arcade en V
Photo 7 - forme en U Photo 10 - 4 implants, arcade en V
Photo 8- forme en V
De ces deux types d’arcades vont dépendre le positionnement des implants et le choix des attachements.
Photo 11 - 2 implants, arcade en U
Les schémas suivants résument l’interdépendance entre le posi-
La bonne disposition des implants limite les forces verticales appli-
tionnement des implants et la forme des arcades.
quées directement sur les implants ainsi que les effets de couple,
En cas de positionnement de 2 implants, il nous apparaît indis-
par l’obtention de forces opposées.
pensable de les placer au niveau des incisives latérales et non des canines. Dans ce cas, la prothèse est soumise à un mouvement de
La PASI doit répondre à tous les critères de la prothèse adjointe
rotation préjudiciable à la pérennité prothétique et implantaire.
traditionnelle, le complexe ostéo muqueux participant de la bonne
De même, pour les arcades en V, il est préférable d’utiliser des
répartition de l’ensemble des forces auxquelles elle est soumise.
éléments de rétention unitaires, alors qu’en cas d’arcades larges
(9) Ainsi la stabilisation, la sustentation et la rétention seront les
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QUALITÉ ALLEMANDE, PRÉCISION SUISSE :
L’IMPLANTOLOGIE NE S’IMPROVISE PAS
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implantologie
conséquences de l’obtention d’un joint périphérique de qualité et d’une empreinte fonctionnelle. Cette dernière optimise les surfaces d’appui et enregistre les différences de dépressibilité des surfaces dures (les implants ou leur connexions) et celle plus ou moins déformable des fibromuqueuses (10) (11). Les attachements ou moyens de connexions ne sont là que pour assurer la rétention de la prothèse et doivent permettre les mouvements de cette dernière. Dans ce type de prothèse adjointe, il faut inclure et noyer dans la résine, sous peine de fracture ou de fêlures, des éléments de renfort coulés sur lesquels sont fixés les attachements femelles. Ces
Photo 13 - attachement Locator
derniers se connectent aux parties mâles, elles même fixées aux implants.
Photo 14 - PACSI
Le nombre de ré interventions (réparations) sur PASI, pour les systèmes à barre ou les connections unitaires se révèlent identiques si nous réalisons une grille métallique coulée de renfort noyée dans la prothèse et sur laquelle sont fixés les attachements femelles unitaires ou les cavaliers pour les barres.
Photo 12
C’est à ce niveau que réside la difficulté majeure de la prothèse supra implantaire qui demande un haut niveau de précision et de technicité.
C HOIX
DES IMPLANTS
En fonction des critères précédemment exposés, il sera possible d’utiliser avec des résultats à long terme similaires des implants de petit diamètre (dits mini-implants) monoblocs (12) ou bien d’utiliser des implants courts (minimum 8mm) dont le diamètre sera
Photo 15 - Bague trans-gingivale
supérieur à 4 mm. Dans ces hypothèses extrêmes, le nombre d’implants ne peut être inférieur à 4.
C HOIX
DES SYSTÈMES D ’ ATTACHEMENT
Quelque soit le type d’attachement, lorsque tous les critères précédemment évoqués sont respectés, les résultats à long terme du point de vue de la satisfaction du patient, de l’efficacité masticaPhoto 16 - Barre d’Ackermann transvissée
toire, de la pérennité des implants sont sensiblement les mêmes (13). Il n’a pas été démontré d’efficacité supérieure des implants reliés entre eux (barres) par rapport aux attachements unitaires. L’étude de Weber, Morton, Galucci et Coll. (14) montre qu’à 5 ans, le taux de survie implantaire pour quatre implants porteurs d’attachements de type Locator est de 100%.
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Photo 17 - 3 cavaliers fixés sur une grille coulée
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implantologie
D ISCUSSION PEUT-ON
S’agissant du positionnement d’implants multiples (quatre), la surface de sustentation sera la plus étendue pos-
DÉGAGER UN MODÈLE IDÉAL DE PROTHÈSE AMO-
VIBLE SUPRA IMPLANTAIRE
sible, mais les implants les plus postérieurs ne dépasserons pas la
?
ligne des premières prémolaires. En effet, les forces s’exerçant sur Il nous faut reconnaître avant tout les besoins du patient, mais
la prothèse doivent être réparties sur les muqueuses et non sur l’im-
aussi les volumes tissulaires disponibles afin de placer au mieux
plant et de fait, les règles de la PACSI restent identiques à celle de
les implants.
la prothèse adjointe.
Au-delà de ces considérations interviennent les notions d’esthé-
Il est utopique de vouloir transformer la prothèse adjointe en pro-
tique, les objectifs de stabilisation et de rétention réelle de la pro-
thèse fixe « démontable ». Les moyens, les objectifs et les règles
thèse, tous éléments déterminants du choix du nombre d’implants à
sont différents.
poser (deux implants ou plus).
Les prothèses adjointes subissent beaucoup plus de contraintes
A la mandibule, la stabilisation pourra s’effectuer
mécaniques que les prothèses fixes et sont en réalité appelées à
avec un (15) ou deux implants. L’utilisation d’un nombre
vieillir plus rapidement.
impair d’implants , bien que décrite dans la littérature, ne nous
La conception mécanique des PACSI va rechercher la
apparaît pas indiquée car les moments des forces agissent direc-
solidité maximale mais aussi la maintenance la plus
tement sur l’implant lui-même ou sur la prothèse en porte à faux,
aisée possible; c’est l’une des raisons qui fait que certains sys-
aboutissant à des fractures répétées. (16)
tèmes proposés, les boules par exemple, paraissent maintenant
Les sites implantaires se trouvent quasiment toujours dans des
dépassés voir obsolètes.
zones de densité osseuse de grande qualité. Zone antérieure prémaxillaire et zone symphysaire à la mandibule. Dans les zones postérieures le positionnement d’implants est pourtant envisageable mais n’a pas été sérieusement documenté. La longueur des implants dans ces zones de forte densité est peu importante. A contrario, le diamètre semble jouer un rôle primordial. La surface exposée à l’os est plus importante lorsque le diamètre est plus grand améliorant ainsi la tenue de l’implant. Un diamètre suffisant permet un serrage correct des supra structures et des connexions et accroit la résistance à la fracture de l’implant. Dans des crêtes fines, on pourra utiliser avec succès des implants de petit diamètre mais monoblocs (un minimum de quatre implants est alors recommandé) ; les systèmes d’attachement font alors corps avec ces
Photo 18 - divers attachements boules
mini implants.
Il existe des attachements moins onéreux et facilement réparables
Au maxillaire, le nombre idéal d’implants semble
(O Ring) et d’autres plus évolués, plus efficaces, présentant de
être de quatre à six (17). Ils seront suffisamment espacés afin
nombreuses possibilités de réglages comme les Locators (20).
de compenser les forces de flexion ou torsion sur les connexions et
L’utilisation des connexions boule oblige à un strict parallélisme
barres. Cependant il faut rappeler que six implants permettent la
alors que celle des Locators autorise des différences d’angulation
réalisation d’une prothèse fixe (18) et dans ce cas se pose le pro-
allant jusqu’à 30°/40° (21). Les locators sont les attachements uni-
blème du choix entre PACSI et prothèse fixée.
taires les plus moins hauts mais le diamètre assez important de
La mise en charge précoce ou immédiate, si elle est clini-
leur partie femelle peut représenter un handicap.
quement acceptable et démontrée pour les prothèses fixes plurales,
Il est nécessaire d’apprécier simultanément la qualité osseuse, l’an-
est contre indiquée pour les prothèses amovibles à deux implants
gulation possible mais aussi les possibilités mécaniques de la pro-
(19).
thèse, la possibilité de réglages ou de remplacement des éléments.
La forme des arcades, en V ou en U, influencera le
Il appartient donc au praticien prothésiste d’utiliser des matériaux
positionnement des implants.
de qualité mais surtout pérennes et des implants s’inscrivant com-
Contrairement à ce que proposent de nombreux auteurs, il nous
mercialement dans la durée. Il faut pouvoir retrouver sans
apparaît que le positionnement de deux implants doit
difficulté des pièces de rechange
se faire dans la zone des incisives latérales et non
l’étranger même au delà de dix ans. Seules quelques
dans les zones canines ; c’est encore plus vrai dans les cas
marques d’implant peuvent nous donner ces garanties.
d’arcades larges. Le calcul des bras de leviers s’exerçant sur les
Le coût de la maintenance des pièces mécaniques est
implants eux-mêmes contribue de façon déterminante à leur survie
un élément essentiel à prendre en compte (22) plus encore qu’en
à long terme.
prothèse fixe, les implants et supra structures vont être soumis à la
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en France ou à
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implantologie
corrosion, à la fatigue et aux forces électrochimiques. Si les prothèses tout titane semblent idéales, elles sont
CONCLUSION
impossibles à réaliser dans le cadre d’un cabinet non spécialisé ;
La réalisation de la PASI n’est pas aussi simple qu’il y
il faut éviter les métaux non précieux qui, bien que solides, inter-
paraît et demande une connaissance parfaite des
agissent électro chimiquement avec le titane. Les alliages semi pré-
règles de la prothèse adjointe traditionnelle et
cieux, à haute teneur en Palladium, semblent présenter le meilleur
notamment l’obtention d’une occlusion équilibrée.
compromis physico chimique et la moindre corrosion avec le
Les implants ne sont que des éléments stabilisants qui nous permet-
titane.
tent plus de précision dans l’enregistrement des rapports occlusaux
Les barres de type Ackermann et Dolder, de réalisa-
et de la cinématique mandibulaire.
tion complexe, demandent précision et qualité de fabrication
La fiabilité est remarquable avec l’utilisation des moyens modernes
extrême à toutes les étapes.
de rétention.
Elles sont coûteuses en temps et en matériel au fauteuil ainsi qu’au
L’universalité de certains systèmes (Locators) facilite la conception
laboratoire. Elles exigent des métaux nobles.
et la réalisation des prothèses.
Toujours très fiables, l’utilisation de systèmes à barre nous semble
Selon que les arcades antagonistes soit dentées ou appareillées
aujourd’hui peu justifiable en regard de la mise sur le marché de
en prothèse fixée ou adjointe, il faut réfléchir au nombre d’im-
systèmes d’attachement unitaire de type Locator ; Ce dernier est
plants à poser et au type d’occlusion à retenir.
adopté de plus en plus universellement par les grandes marques
Si la réalisation d’une prothèse adjointe reposant sur
d’implants.
implants est rapide, aisée et peu onéreuse la référence reste la
Les « Locator », fiables, sont faciles à poser et à
prothèse adjointe supra implantaire réalisée sur quatre implants
ajuster. Ils permettent un choix adapté de forces de rétention de
au contraire gourmande en qualité, temps, technicité et coût.
la prothèse adjointe. Ils peuvent corriger certaines fautes de posi-
Quel bénéfice réel attendre de la Pacsi ?
tionnement et plus généralement, nous l’avons vu compenser, les
Sur le plan fonctionnel on observe une augmentation des forces
difficultés de parallélisme lié à des obstacles ou difficultés anato-
masticatoires considérable. (25), (26), (27)
miques.
Le rajeunissement du visage lié à la récupération de la masse mus-
deux
culaire est un véritable lifting esthétique. La maintenance doit être facile car l’habileté au nettoyage décroît
Enfin, et ce n’est pas le moindre des avantages, il en résulte une
avec l’âge des porteurs de prothèse.
amélioration
Une prothèse ne permettant pas l’auto nettoyage aura tendance à
prothèses plus stables et fonctionnelles.
de la qualité de vie des patients par l’utilisation de
provoquer de l’inflammation résultant du développement de souches bactériennes anaérobies sous les selles. On retrouve très souvent une augmentation de la profondeur des poches et du sulcus autour des piliers. (23) (24)
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implantologie
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Wismeijer D. Int J Prosthodont. 2002 Jul-Aug;15(4):413-4
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implantologie
Nouvelle greffe osseuse autogène pré-implantaire Dr Luc Manhès - Dr Stéphane Faivre Dr Luc Manhès Chirurgien dentiste Saint Jean de Védas
Dr Stéphane Faivre Chirurgien de la main Montpellier
Aujourd’hui les résultats de l’implantologie ne se discutent pas. Le
Les prélèvements osseux intra-buccaux sont réservés principalement
succès de la chirurgie implantaire est dû à l’amélioration constante
au comblement des déficits osseux peu étendus. Le recours aux pré-
de la technicité et aux progrès technologiques du matériel prothé-
lèvements iliaques ou pariétaux est la règle pour les grandes pertes
tique. Mais le cahier des charges cliniques n’en reste pas moins
de substance.
exigeant; un bilan pré-opératoire complet permet ou non de valider la faisabilité.
Dans notre pratique quotidienne de préparation à une chirurgie implantaire, nous rencontrons parfois des difficultés pour proposer
La quantité de stock osseux nécessaire pour positionner un implant
au patient de lui prélever un greffon osseux à distance de la cavité
est la condition indispensable et essentielle. Ce postulat de base
buccale.
impose parfois la réalisation de temps chirurgicaux préparatoires sous forme de greffe conventionnelle cortico-spongieuse.
Aujourd’hui beaucoup de patients sont privés de traitements
En effet, de nombreuses situations cliniques imposent le recours à
implantaires pour de multiples raisons. En effet, la connaissance
des greffes d’apposition afin de permettre secondairement la mise
des inconvénients et des risques de ces prélèvements extra-buccaux
en place d’un ou plusieurs implants dentaires. Les sites de prélève-
est souvent un facteur limitant pour le patient et pour le praticien
ments de greffon cortico-spongieux sont multiples; chaque site com-
lui-même.
porte ses avantages et ses inconvénients, qu’ils soient intra-buccaux
Partant de ce constat, nous avons voulu mettre en place un nouveau
ou à distance de la bouche. Le choix du site est multifactoriel: il
site de prélèvement en chirurgie pré-implantaire avec comme
dépend de l’étendue de la reconstruction osseuse, de la nature du
objectif principal un bénéfice patient optimal.
greffon attendu mais aussi de l’accord du patient.
Nous avons identifié une zone donneuse extra buccale, dénuée de
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morbidité, pour enfin proposer à nos patients une solution acceptable et performante dès lors qu’une chirurgie implantaire est décidée et que le stock osseux est insuffisant. L’ulna proximal est désormais pour nous le greffon de choix pour réaliser l’apport cortico-spongieux nécessaire en bouche. En effet, ce site donneur répond parfaitement aux exigences techniques chirurgicales mais aussi aux attentes psychologiques, physiques et esthétiques, ainsi que socioprofessionnelles du patient. Il offre ainsi
incision périostée le long de la crête ulnaire
une solution technique efficace, fiable, reproductible et sans morbi-
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dité. De plus, ce prélèvement osseux permet de conserver les propriétés des greffons autogènes en apportant un greffon corticospongieux de bonne qualité en quantité importante et suffisante. Ce nouveau site de prélèvement est ainsi devenu notre indication de première intention pour les greffes osseuses en implantologie et
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ce quelle que soit la taille de la perte de substance osseuse.
2:
4:
5:
L’ ULNA FAIVRE
PROXIMAL
DE
M ANHÈS
ET
élévation des lambeau, face proximal de l’ulna
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L’ulna est l’os postéro-médial de l’avant-bras. Anciennement appelé cubitus, ce terme est toujours employé dans le langage courant en France. C’est un os long, pair et asymétrique, il forme avec le radius le squelette de l’avant-bras. L’origine embryologique est endochondrale. Il occupe la partie médiale de l’avant-bras et joue un rôle fondamental dans les mouvements de rotation de l’avantbras et de la main (mouvements de prono-supination). Il se compose d’un corps central, la diaphyse et de deux extrémités, les épiphyses proximale et distale.
ostéotomie à la scie oscillante
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tracé d’ostéotomie
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La diaphyse est triangulaire ou prismatique à la coupe et présente donc 3 bords et 3 faces. L’épiphyse proximale s’articule avec l’humérus. Elle est plus volumineuse que l’épiphyse distale. L’ulna est l’os de l’avant-bras avec l’édifice proximal le plus volumineux. Les os longs sont constitués de deux extrémités appelées épiphyses contenant de la moelle rouge (renouvellement cellulaire sanguin) et d’un corps creux ou diaphyse. Les épiphyses sont constituées d’os compact en surface et d’os spongieux à l’intérieur. Le corps formé d’os compact contient un canal médullaire rempli d’une substance graisseuse et molle : la moelle. La zone métaphysaire est la partie de transition entre l’épiphyse et la diaphyse, richement vascularisée et dont les caractéristiques morphologiques sont mixtes. Il s’agit de cette zone pour le site de prélèvement du greffon autologue. Le prélèvement est en arrière du coude, loin des axes nerveux et vasculaires, sans risque de lésion articulaire. (Photos : 1,2,3,4,5 et 6) En ce qui concerne la technique opératoire, le patient est pris en charge en hospitalisation ambulatoire dans un établissement
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« sarcophage » osseux après prélèvement du bloc cortico-spongieux
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7 : coupe transversale greffon ulnaire ostéosynthèse post-op
7bis : idem à 4 mois
8,9,10,11,12,13,14et 15 : coupes scanner de différents cas
6 site et greffon d’ulna (dissection cadavérique) médico-chirurgical disposant d’un plateau technique polyvalent à
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tendance micro-chirurgicale et orthopédique. L’intervention se déroule au bloc opératoire dans une salle dédiée à l’orthopédie. L’intervention est menée par deux équipes chirurgicales distinctes et un médecin anesthésiste. En détail : un chirurgien- dentiste, un chirurgien de la main et du membre supérieur et un anesthésiste rompu aux techniques de l’anesthésie loco-régionale. Le patient est installé en décubitus dorsal ou en position de «beach chair». Le membre supérieur est positionné sur une table à bras. L’anesthésie est réalisée par un bloc axillaire loco- régional ou un bloc huméral. Un garrot est gonflé à la racine du membre supérieur. La préparation du site receveur en bouche est réalisée sous anesthésie locale simultanément au prélèvement de l’ulna.
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Notre technique a un recule de plus de 3 ans. Une étude morphométrique sur cadavres frais avait été réalisé au laboratoire d’anatomie de la faculté des Saint Père à Paris pour identifier le volume osseux moyen disponible ainsi que les particularités anatomiques. Ensuite nos protocoles de chirurgie ont débuté en avril 2008. Chaque étape pré-opératoire, post-opératoire d’intégration des greffons d’ulna a été contrôlée grâce à l’utilisation d’un examen 3D Sirona peu irradiant et très précis. Ceci nous a permis de valider la bonne intégration des greffes et la faible résorption de nos greffons. Cette technologie nous a aussi permis préalablement, d’obtenir une planification 3-D optimale pour appréhender la chirurgie dans les meilleures conditions. (photos : 7+7 bis, 8,9,10 et 11,12,13,14,15)
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Quand nous sommes face à un défect osseux verticale ou horizontal nécessitant une greffe osseuse ; pour rester dans un positionnement implantaire idéal par rapport à notre projet prothétique nous utilisons systématiquement des techniques de greffes osseuses autogènes par apposition.
11 Dans les secteurs postérieurs maxillaire en cas d’hauteur prothétique raisonnable, nous réalisons des comblements intra-sinusiens avec biomatériaux (conformément au consensus validant ces techniques depuis plus de 10 ans). Nous avons aussi systématisé notre site de prélèvement autogène afin de répondre à l’intérêt de nos patients et conserver les bénéfices des propriétés des greffons autogènes en utilisant le site de prélèvement extra-oral de l’Ulna proximal de Manhès&Faivre.
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Ce nouveau site de prélèvement s’inscrit dans une logique « tournée » vers le patient, que l’on retrouve aujourd’hui dans les protocoles développés par Sirona de cabinet globale où l’on peut apporter un plateau technique extrêmement performant pour nos patients. Ceci grâce au Cerec et sa technologie d’empreinte optique permettant de concevoir élément prothétique ou pilier implantaire en production simultané mais aussi de façon virtuel pour l’intégrer dés le diagnostique 3-D Sirona afin de positionner nos implants conformément
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au projet prothétique. La cerise sur le gâteau étant d’utiliser pendant la chirurgie un guide chirurgical Sirona/Sicat qui nous permet de placer nos implants de façon extrêmement précise identiquement à notre planification. Notre recul par rapport à ces technologies nous permet de témoigner très favorablement quand à la précision des résultats. Ceux-ci nous permettent aujourd’hui pour les chirurgies utilisant la mise en charge immédiate, de faire réaliser à chaque fois les prothèses provisoires en amont. Ainsi le jour de la chirurgie guidée, quelque soit le nombre d’implants la prothèse transitoire est immédiatement vissée en bouche avec une adaptation remarquable pour le plus grand plaisir de nos patients. (photos : 16,17,18,18bis,19,20,21,22,23et (24,25)
16 : projet prothétique virtuel issue du Cerec
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22 : Réalisation du bridge provisoire pour MCI en amont
17 : synchronisation du projet dans l’examen 3-D Sirona
23 : chirurgie guidée
18 : planification implantaire
18bis : contrôle scan post-op : superposition parfaite du projet avec la réalité
24 : autre exemple de guides chirurgicale pour MCI
19 : exemple de guide chirurgical Sicat/Sirona
25 : pano de contrôle, conforme à la planification
En conclusion, tout ce qui peut faire avancer la qualité de nos soins est « bon à prendre » tant que cela reste en faveur du patient. Il ne 20 : guide + répliques implants + modèle en platre 21 : indexation sur modèle des ana-
faut pas garder des œillères sous prétexte que l’on maitrise suffisamment bien notre exercice en étant hermétique aux nouvelles techniques. Pour notre compte, à part les contestations de praticiens spécialistes ancrés dans leur habitude de prélèvement, notre nouveau site
logues avant la chi-
de prélèvement bénéficie d’un excellent accueil auprès des praticiens
rurgie
référents, qui retrouvent avec plaisir le confort de poser leur implants dans un site greffé autologue, ainsi que l’approche simplifié en terme de proposition aux patients. D’ailleurs, nos plus gros prescripteurs sont nos patients opérés.
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