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Aspect clinique et histologique des Matrices Plasmatiques Minéralisées (MPM): nouveau protocole des PRF J. PERISSE, H. BOUZEKRI ALAMI, L. MAZZONI-VASSALAKY, P. CAVERIVIERE, M. BETITO, M. MARCHOU
Le propos de cet article est de montrer par des exemples cliniques,
PRF/Biomatériau (2) et leur mise en place dans de bonnes condi-
sur des résultats correspondants à un recul de 19 mois, la particu-
tions de fixité, pour la réussite d’une ROG.
larité de la technique de manipulation des MPM et leur avantage dans la fixité des matériaux de comblement par rapport aux PRF.
Nous pensons, comme cela s’observe dans la littérature, que
Nous montrerons, de façon immédiate ou à distance lors de réen-
devant l’absence totale de publications cliniques objectives ainsi
trée, par la microscopie électronique et par des résultats histolo-
que de preuves scientifiques avérées, conjuguées à la faiblesse
giques, l’aspect structurel du mélange PRF/biomatériau ainsi que
méthodologique des rares études fondamentales que de nouvelles
son devenir osseux (1).
études parfaitement structurées sont nécessaires pour pouvoir justifier l’utilisation des PRF seuls en comblement, tant leurs résultats en
Quels qu’ils soient, les matériaux de comblement présentent en
clinique humaine nous apparaît faible en terme d’augmentation tis-
général des avantages physiques, granulométriques qui leur sont
sulaire (3). Nous pensons que le PRF a suscité beaucoup d’espoirs
propres mais l’inconvénient majeur de ces « grains » est de man-
mais qu’il a aujourd’hui montré ses insuffisances dans les résultats
quer de cohésion lors de leur mise en place. De façon fréquente,
cliniques. En revanche, nous pensons que les résultats cliniques des
leur tenue sur le site est aléatoire, soumise aux mouvements naturels
MPM nous montrent que leur utilisation est aujourd’hui mieux
du patient et liés à la mobilité des tissus mous sus-jacents. Lorsqu’ils
adaptée aux principes de ROG.
sont mis en sur-contour ils ont tendance à s’effondrer, fuir dans les espaces sous-périostés proches du site, s’évader par des brèches
Que ce soit en comblement ou en apposition, la mise en place de
muqueuses sinusiennes ou par les berges de la plaie lors de la
PRF seul, ou en sur-contour sur de l’os apposé, recréé un volume
suture. Leur utilisation sous forme de MPM corrige ces défauts. Ceci
trop sensible aux mouvements du lambeau du patient.
rend leur utilisation plus pertinente que le simple mélange
L’accroissement de volume attendu est le plus souvent anéanti par la
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mimique qui, dans les premiers jours du post-opératoire, efface le relief. Ceci est dû au fait qu’en l’état, le PRF ne soit pas miscible de façon homogène avec les cristaux de substituts osseux. La charge minérale du PRF n’est pas possible par la technique conventionnelle d’extraction prescrite pour l’obtention de ce coagulum mais elle est possible par le protocole des MPM (4).
O BTENTION
DES
MPM
Un échantillon de sang du patient est prélevé par centrifugation afin d’obtenir son fractionnement cellulaire.
Fig 4
Les globules blancs et les plaquettes sont isolés dans le surnageant
Fig 5
Aspect des MPM en microscopie électronique
du fait de leur différence de densité moyenne.
L’aspect microscopique (Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4, Fig. 5) est caractéris-
Ces fractions plasmatiques individualisées sont récupérées et
tique par son homogénéité.
mélangées à la phase minérale dans des cupules spécifiquement
A NALYSE
adaptées et selon le protocole MPM (5).
HISTOLOGIQUE DES
MPM
La fraction prélevée est un composant à la fois riche en plaquettes et il contient le fibrinogène nécessaire à la formation de la MPM.
L’analyse histologique est réalisée à différents temps, avant sa mise
Celle-ci est réalisée dans la cupule dite « cupule à MPM », en per-
en place, à 6 mois et à 19 mois. A ces différents temps les MPM
opératoire, par le protocole défini (5).
montrent à la fois leur intérêt et leur devenir.
R ÉSULTATS L’aspect macroscopique (Fig. 1) est celui d’un bloc malléable. En microscopie électronique à balayage, la MPM montre son réseau dense tissé autour des blocs minéraux de façon homogène.
Fig. 6 Matrice Plasmatique Minéralisée au moment de l’insertion osseuse.
L’aspect du maillage (Fig.6) est caractérisé par sa densité et sa liaison intime à la structure minérale. Les éléments cellulaires observés dépendent du volume de surnageant prélevé. Fig 1
L’intimité de pénétration au sein des cristaux du matériau de comblement est totale et homogène. Cette homogénéité est un facteur favorable à la reconstruction osseuse qui trouve dans tout l’espace à
combler
une
densité
de
produits
de
Concentré
plaquettaire/Matériau de comblement uniformément répartie. Ainsi, le concentré plaquettaire n’est pas isolé en îlots épars comme nous l’observons dans la technique conventionnelle de mélange. Sur le plan de la manipulation, la rétention dans une maille fibreuse des fragments d’os ou du matériau de comblement, préserve la cohésion de l’ensemble et évite la fuite du matériau hors du Fig 2
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site receveur.
Fig 3
22
(...)
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La coupe histologique d’une MPM sortant de la cupule à MPM,
Les monocytes interviennent dans de nombreux métabolismes, leur
montre dans sa phase d’utilisation clinique en dehors de tout
fonction principale est la phagocytose. La présence de monocytes,
contact du site osseux les caractéristiques du composé obtenu. Ces
à l’intérieur de la structure minéralisée de la MPM à t=0 (Fig.8) ,
coupes montrent que les composés cellulaires observés dans les
laisse penser que ces cellules, dont la transformation ostéoclastique
deux étapes, vasculaires et cellulaires de l’inflammation, sont déjà
dans l’os est connue, sont mieux réparties sur le site. Ces cellules
représentés dans la masse avant même l’insertion du greffon. Ceci
comme tous les monocytes sont capables de débuter la phase de
est seulement l’effet de la technique de mélange. En effet, ces
réparation cellulaire dès la mise en place du comblement.
phases apparaissent du fait de la prise de sang. Elles sont caractérisées par l’émission, dans la cupule à MPM, d’éléments cellulaires classiquement observés lors de la phase cellulaire de l’inflammation. Ces éléments figurés du sang sont, de ce fait, observés sur la coupe histologique d’une MPM à t=0, avant sa mise en place sur le site receveur. Sur cette coupe histologique d’une MPM à t=0, avant son insertion nous pouvons observer un réseau d’os synthétique non biréfringent en lumière polarisée qui délimite les logettes. Au contact de l’os existe un matériel éosinophile fibrillaire et pauci-cellulaire. Les cellules sont présentes et représentées essentiellement par des mono-
Fig.9 Résultat comparé d’une MPM avec Bio-oss®
nucléés, monocytes et lymphocytes. On observe la fibrine organisée en réseau dense entre ces cristaux et pénétrant dans la lumière
Si nous comparons la MPM (Fig.9) avec ce qui est obtenu lors d’un
de leurs vacuités.
simple mélange de biomatériau et de caillot sanguin (Fig.10), nous observons un encombrement cellulaire par la lignée rouge. Les
A un plus fort grossissement, l’homogénéité de la pénétration de la
hématies réalisent un hématome de type post-opératoire, il s’agit
fibrine s’observe par l’aspect fibrillaire dense sur laquelle des élé-
sur cette coupe d’un simple caillot entourant le BioOss, cette vue
ments cellulaires sont toujours présents.
montre l’importance de la phagocytose nécessaire à la détersion du site avant sa recolonisation cellulaire et sa réparation.
A un plus fort grossissement (Fig.7), les éléments cellulaires se distinguent sur l’ensemble des réticulations qui forment des fines stries en forme de réseaux transversaux.
Fig.10 Résultat comparé du simple mélange Bio-oss®+ sang
ETUDE HISTOLOGIQUE DE LA MATRICE PLASMATIQUE MINÉRALISÉE AU 7° MOIS. Fig. 7
Sur une réentrée du 7° mois, à l’histologie (Fig.11), nous observons
Ces cellules observées
un tissu osseux de type spongieux fait de travées anastomotiques.
sont des monocytes
Le centre des travées est occupé par un matériel faiblement éosino-
provenant du sang
phile et amorphe, non biréfringent. Ces massifs sont cernés en péri-
circulant prélevé, ils
phérie par un os jeune éosinophile renfermant des ostéocytes cer-
sont originaires de la
clant les cristaux du Bio-Oss®. Il est caractérisé par une coloration
moelle osseuse héma-
orangée. On observe également des coupes vasculaires.
topoïétique.
L’aspect osseux observé est classique, c’est celui d’un os jeune néo-
Fig. 8
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formé riche. Il est issu du comblement par la MPM. 24
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Fig.11 Fig 13
continuité du tissu osseux mais montrent des ilots d’os nouveau à leur surface. Ces ilots sont occupés par de l’ostéoïde. A un plus fort grossissement, des ostéoclastes sont présents ils montrent une activité de remodelage du tissu osseux.
I NTÉRÊTS CLINIQUES DE LA M ATRICE P LASMATIQUE M INÉRALISÉE EN COMBLE MENT. La cohésion du matériau le rend plus apte à s’utiliser dans des situations cliniques critiques dans lesquelles les parois de soutien sont plus aléatoires. En effet on constate qu’il n’est pas nécessaire d’utiliser des membranes armées pour le maintenir au sein du site.
Fig 12
Sur le front de minéralisation s’observent des ostéoclastes (Fig.12) réalisant une frange active de remodelage, témoin d’une croissance tissulaire osseuse au contact des zones amorphes claires et d’un remodelage osseux. Ces éléments montrent qu’un phénomène de conduction osseuse s’est établi. Les coupes font conclure que nous sommes en présence d’une classique néo-ostéogénèse sur une trame d’hydroxyapatite. Nous observons cette même néoostéogénèse de la MPM avec tout type de bio-matériaux implantable. Malgré les potentialités biologiques liées aux éléments cellulaires rencontrés dans les MPM, les temps de consolidation, d’ostéointégration et de remaniement, qui sont liés à des facteurs cellulaires
Fig.14
propre aux tissus osseux, ne changent pas. On peut, en revanche,
L’utilisation sur crête est possible. Par exemple, sur ce site 11 qui
s’attendre à une meilleure adaptation des matériaux aux sites
est caractérisé par un seul mur. Une coupe radiologique transver-
comme nous l’observons cliniquement.
sale montre le résultat obtenu (Fig.14).
ETUDE HISTOLOGIQUE AU 19° MOIS.
DE LA
Fig.15
MATRICE PLASMATIQUE MINÉRALISÉE
En apposition sur un Lors d’une réentrée, au 19 mois, un prélèvement au trépan est
site de 45, un recou-
effectué sur un site préalablement greffé. Bien que les nécessités
vrement implantaire
du trépan aient causé des destructions partielles du prélèvement,
est décidé en sur
nous pouvons constater, au 19° mois, que les particules minérales
contour
de Bio-Oss® sont totalement intégrées dans la continuité du tissus
Fig.16)
(Fig.15,
osseux (Fig.13). D’autres particules ont encore un contact avec du tissu conjonctif. Certaines particules ne sont pas intégrées dans la
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Fig.19 Fig.16
Fig.17
À six mois, nous observons sur le Cone Beam la densification
Fig.20
osseuse obtenue en sur-contour sur le site 45 implanté. Un autre cas montre en situation comparative le gain obtenu dans une situa-
Sur le plan opératoire, ce type de reconstruction par MPM est
tion correspondant à un mur sur 45 (Fig.17).
simple, elle doit être conformée au site par un appui à la compresse.
Chez une adolescente présentant une édentation des sites 43 à 46, la mise en place des implants a été réalisée avec apport de MPM
Sur les sites à deux parois repré-
(Fig.18).
sentés par un défect vestibulopalatin, la reconstruction par MPM est également possible (Fig.21). Pour ce type de cas, l’intimité de la conformation au site doit être
Fig.21
totale. Un excès du sur-contour est toujours souhaitable, il convient de considérer qu’en sur-contour, comme tout autre élément greffé,
Fig.18
Sur les sites correspondant à une crête résorbée, les comblements en sur-contour sont particulièrement sensibles aux variations de mouvements. Le résultat au 6ème mois montre la stabilité de la reconstruction. Sur un site de 11 présentant une disparition du pan osseux vestibulaire (Fig.19), l’apposition de MPM a suffit pour redonner un soutien à la muqueuse attachée et un volume implantaire osseux satisfaisant (Fig.20).
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Fig.22
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la perte osseuse peut se situer de l’ordre du 1/3 de volume. Dans
Le scanner de contrôle (Fig.24, Fig.25) montre la précision de
ce cas particulier, la reconstruction est faite par une MPM avec os
logement de la MPM lors d’un abord latéral du sinus. Nous obser-
allogène Biobank® (Fig.22).
vons une absence de migration des grains. Ce type de reconstruction est efficace et reproductible. Les cas les plus complexes à traiter sont les cas de sur contour dans lesquels les risques de mobilité des appositions de greffons par granules sont grands. Le site mandibulaire est de ce fait l’illustration typique du cas complexe. Sur le cas présenté, nous pouvons observer sur le Cone Beam de départ un défect vestibulaire secondaire à une perte du pan vestibulaire lors de l’avulsion de la dent (Fig.26, Fig.27)
Fig 26
Fig.23
Fig 27
Les sites sinusiens (Fig.23) sont traditionnellement les plus faciles à
Lors de la réentrée au 6° mois,
combler en technique MPM. Celle-ci permet de sécuriser le geste
nous constatons que la crête mandibulaire est régulière et large.
chirurgical. Elle évite la perte éventuelle de matériau de comble-
Elle présente deux versants : l’un initial, l’autre reconstitué par la
ment par franchissement d’une muqueuse sinusienne accidentelle-
MPM avec Osteon® (Fig.28).
ment perforée tant la cohésion de la MPM est grande.
Fig.28 Fig.24
Fig 29
Fig 30
Le Cone Beam de contrôle montre le sur-contour réalisé dans la verticalité de la crête montrant une reconstitution à un pan (Fig.29, Fig.25
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Fig.30).
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présence de ces facteurs, nous ne constatons pas de raccourcissement des processus cicatriciels dans le temps, ni de changement de nature histologique des résultats cliniques après réentrée au 19ème mois. Sur le plan clinique, l’utilisation du matériau de comblement sous forme de matrice plasmatique minéralisée (MPM) prend une importance particulière dans tous les sites de greffe implantaires dans la mesure où les MPM favorisent le maintient du biomatériau en bonne forme sur le site. Les MPM améliorent le transport du matériau en sécurisant sa mise en place et en homogénéisant le dosage plasmatique dans un réseau de fibrine dense au niveau de sa masse. Fig.31
La cohésion du matériau de comblement en préparation sous
Le forage osseux sur le site montre la cohésion du résultat de la
forme de Matrice Plasmatique Minéralisée le rend plus apte à s’uti-
greffe (Fig.31). Nous observons, à la fois, le site de la MPM et le
liser et à se minéraliser dans des situations cliniques critiques, dans
site osseux qui sont tous les deux préparés pour recevoir le fut
lesquelles les parois de soutien sont plus aléatoires que lors de son
implantaire.
utilisation sans MPM.
BIBLIOGRAPHIE (1) Mazzoni L, Périssé J. Apports de la microscopie électronique à Balayage pour la Matrice Plasmatique Minéralisée. La Lettre de la Stomatologie N°51, Septembre 2011 (2) Whitman DH, Berry RL, Green DM. Platelet gel : an autologous alternative to fibrin glue with applications in oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 1997 ; 55 ;1294-1299 Fig.32
(3) Ahmad Hamdan, Alain Borghetti, Franck Renouard, Jean-
L’implant est placé dans le site. La partie vestibulaire du site est
Michel Sautier, Henri Tenenbaum Rapport de la commission scien-
essentiellement le fruit de la MPM avec Osteon® et la partie lin-
tifique de la SFPIO L’information dentaire 2008
guale représente la portion de site originel osseux résiduel post extractionnel (Fig.32).
(4) Périssé J. Du PRF et PRP vers les Matrices Plasmatiques Minéralisées (MPM) en implantologie. Implantologie Mai 2011
CONCLUSION
(5) Boutault-Modiga O, Mazzoni L, Périssé J. Ostéotomie à charnière postérieure et matrice plasmatique minéralisée avec mise en
Les techniques de comblement par matériaux de comblement ou
place d’implants. Implantologie Novembre 2011
par os autogène ont vu une amélioration pratique, biologique et clinique apparaître par leur utilisation sous forme de Matrice Plasmatique Minéralisée. Conditionné selon le protocole MPM le mélange des deux phases Os/Plasma réalise un composé matriciel présentant des avantages de sécurité, de fiabilité, de facilité de manipulation et d’efficacité qui rendent aujourd’hui les greffes de biomatériaux plus prédictibles. La préparation du matériau de comblement sous forme de MPM est plus favorable à son intégration morphologique au site. L’aspect biologique des MPM est intéressant puisqu’il inclue en pré-opératoire des facteurs observés lors du temps vasculaire et cellulaire de l’inflammation. Ceci inclue des facteurs biologiques dont le rôle exact est cependant discuté. En effet, malgré la
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