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Barre fraisée sur implants au maxillaire : l’option adaptée au bruxisme Dr Michel Metz, Dr Anne Claire Metz Activité exclusive en implantologie Strasbourg
La réhabilitation implanto-prothétique de la mâchoire supérieure totalement édentée peut représenter un traitement délicat du fait de problèmes anatomiques et biomécaniques liés à la perte des dents et à la résorption osseuse qui en résulte. Cette résorption est centrifuge à la mandibule et centripète au maxillaire et entraine deux conséquences importantes : 1. un volume qui se réduit au maxillaire avec un profil souvent oblique (photo 1) 2. un décalage progressif entre les bases osseuses supérieure et inférieure (photo 2) L’objectif de la réhabilitation est de compenser cet écart qui devient de plus en plus important avec le temps (photo 3). Il en résulte un montage des dents prothétiques parfois très décalé par rapport à la base osseuse résiduelle (photo 4). Il est important de prendre ce point en compte lorsque nous décidons de placer des implants dans un maxillaire résorbé.
Photo 1
Photo 2
Photo 3
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implants du fait du décalage(photos 5a, b et c). Ces complications sont plus fréquentes quand le porte à faux est important et la construction rigide, ce qui est le cas pour un bridge complet sur un maxillaire résorbé. Ces incidents sont en général mal acceptés par des patients dont le traitement peut avoir représenté un investissement imporPhoto 4
tant en temps et en coût, d’autant qu’ils n’ont pas toujours reçu
Le choix de l’option prothétique doit être fait avec réflexion,
d’information sur les risques mécaniques liés aux options
en particulier dans un contexte de bruxisme où les forces
« rigides » au moment de l’établissement du plan de traitement..
occlusales dépassent largement 100Kg par cm2 dans les
La prise en charge de ces fractures représente un réel pro-
zones molaires.
blème pour l’ergonomie d’un cabinet médical qui doit gérer:
Les complications qui peuvent en résulter sont diverses et ont
- l’urgence du lundi matin
été largement décrites dans de nombreuses publications, en
- la possible difficulté du démontage de la construction
particulier des problèmes mécaniques comme des fractures
- l’incompréhension voire l’irritation du patient dont la tolé-
de la partie cosmétique celle-ci n’étant pas à l’aplomb des
rance va être mise à mal par de nouvelles séances au fauteuil - la recherche d’une solution aléatoire pour résoudre le problème - la prise en charge financière de la réparation Certains auteurs ont de ce fait évoqué la nécessité de solutions alternatives aux bridges comme la prothèse amovible sur barre fraisée (7-16).
Description de la prothèse sur barre fraisée Elle est constituée de deux parties distinctes : - une barre fraisée, véritable « poutre » d’ancrage, transvissée sur des piliers implantaires (photo 6a et b)
Photos 5a, 5b, 5c
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Photos 6a, 6b
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- une partie amovible « téléscopique » : la prothèse, mainte-
tion considérable des risques de fractures de ses compo-
nue en friction sur la barre (photo 6c et d)
sants. Pour un minimum de six implants bien répartis sur l’arcade, l’appui palatin peut par ailleurs être supprimé, augmentant encore le confort du patient. C’est pour ces différentes raisons que cette option est classée par certains auteurs dans la catégorie des bridges amovibles. Bueno Samper et col font une revue de la littérature sur 20 publications scientifiques éditées entre 1998 et 2008 sur les prothèses sur barre fraisée (17). Il se dégage le consensus suivant : • Option adaptée au bruxisme • Option adaptée à une résorption importante • Comportement analogue à un bridge • Excellents résultats à long terme • Prophylaxie simple
La prothèse amovible sur barre fraisée peut donc être considérée comme une option intéressante pour traiter un édentement maxillaire chez un bruxeur
Photos 6c, 6d
L’emboitement très précis de la prothèse sur la barre (photo
Caractéristiques de la prothèse sur barre fraisée :
6e) et la rétention complémentaire procurée par des boutons
• Compensation efficace de la perte tissulaire
pressions donne une grande stabilité et une excellente tenue
• Placement des implants peu contraignant
à la construction.
• Bon rendu esthétique • Bonne rétention et excellente stabilité • Résilience • Nettoyage • Maintenance facile
Cas clinique Monsieur K. bénéficie en 1992 d’une réhabilitation implantaire à l’âge de 60 ans : 6 implants Screw-Vent, placés dans un maxillaire résorbé, sont le support d’une barre fraisée transvissée (photos 7 a, b). Cette barre assure la tenue d’une prothèse amovible par friction, la rétention étant complétée Photo 6e
par trois boutons pression (photos 8 a et b).
La prothèse conserve néanmoins une légère résilience qui lui
Ce maxillaire présente une résorption centripète importante
permet d’absorber les stress mécaniques avec une diminu-
(photo 9) qui est à l’origine d’un décalage horizontal entre
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Traitement d’appoint des infections buccales et des soins post-opératoires en stomatologie.
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Photo 9
Photos 7a, 7b
Photos 10a, 10b
tantes chez ce patient bruxeur, vont de ce fait s’appliquer dans un axe vertical sur les dents prothétiques, générant peu de bras de levier sur la partie cosmétique avec un risque de fractures nettement diminué. Ce patient est suivi régulièrement et son cas fait l’objet d’une première publication 10 ans après la pose de la prothèse (18). Un examen effectué 20 ans après la réalisation de cette prothèse montre l’impact mécanique du bruxisme au niveau de la barre avec un écrouissage très marqué sur certaines Photos 8a, 8b
zones malgré la dureté de l’alliage vitallium (photo 11).
les bases supérieure et inférieure. La conception barre/pro-
L’intrados prothétique montre aussi des zones de
thèse amovible permet de compenser ce décalage et de
contraintes importantes (photo 12). L’impact des dents anta-
placer les dents prothétiques à l’aplomb des dents infé-
gonistes est visible au niveau du groupe antérieur (photo
rieures (photos 10 a et b). Les forces occlusales, très impor-
13).
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Photo 15
des implants (photo 15) On peut considérer que le contrat médical a été rempli au delà de toute espérance pour une situation clinique initiale Photo 11
difficile à gérer : maxillaire totalement édenté, hypoplasié, avec peu de possibilité de rétention pour une prothèse classique opposée à une arcade mandibulaire encore dentée dans un contexte de bruxisme. La réalisation d’une prothèse sans palais au comportement proche d’un bridge, esthétique avec un bon soutien de la lèvre (photo 16) a donné satisfaction à notre patient qui apprécie particulièrement le confort, l’efficacité en fonction et la pérennité de son traitement.
Photo 12
Photo 16 Photo 13
Photo 14
Il n’y a pourtant eu aucune fracture ni ré-intervention et la prothèse est la même depuis 20 ans, sans qu’il soit question de la renouveler (photo14) Des radiographies intra-buccales prises au long de cette période montrent une stabilité osseuse satisfaisante autour
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R ÉFÉRENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
:
Alternative procedure for making a metal suprastructure in a milled bar implant- supported overdenture
1 Whortington P, Bolender CL, Taylor TD
J Prosthet Dent. 1998;80:253-8.
The Swedish system of osseointegrated implants : problems and complications encountered during a 4-year trial period.
11 Tipton PA.
Int J Oral Maxillofac Implants 1987; 2 :77-84
The milled bar-retained removable bridge implant-supported prosthesis : a treatment alternative for the edentulous maxilla
2 Sones AD
J Esthet Restor Dent. 2002;14:208-16.
Complications with osseointegrated implants J Prosthet Dent 1989 ; 62 : 581-585
12 Straioto FG, De Azevedo AM, Do Prado CJ, Das Neves FD, Neto AJ.
3 Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Brânemark PI, Jemt T
Rehabilitation of maxillary edentulism with implant-supported mil-
Long-term follow up study of osseointegrated implants in the treat-
led-bar prostheses
ment of totally edentulous jaws.
Implant Dent. 2006;15:366-71.
Int J Oral Maxillofac Implants 1990 ; 4 :347-349
13 Bedrossian E, Sullivan RM, Fortin Y, Malo P, Indresano T.
4 ZarbGA, Schmitt A.
Fixed- prosthetic implant restoration of the edentulous maxilla: a
The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental
systematic pre-treatment evaluation method
implants : the Toronto study. Part III : problems and complications
J Oral Maxillofac Surg. 2008;66:112-22.
encontered J Prosthet Dent 1990 ; 62: 185-194
14 Sorní M, Guarinós J, García O, Peñarrocha M. Implant rehabilitation of the atrophic upper jaw: a review of the
5 Jemt T
literature since 1999
Failures and complications in 391 consecutively inserted fixed
Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005; 10 Suppl 1:E45-56._20
prostheses supported by Branemark implants ni edentulous jaws : a study of treatment from the time of prostheses placement to the first annuel checkup.
15 Sorní M, Guarinos J, Peñarrocha M.
Int J Oral Maxillofac Implants 1991 ; 6 :270-276
Implants in anatomical buttresses of the upper jaw Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005;10:163-8.
6 Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY Clinical complications with implants and implants prostheses
16 Tolstunov L.
J Prosth Dent 2003 ; 90 : 121-132
Management of biomechanical complication of implant-supported restoration of a patient with combination syndrome: a case report. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:178-88.
7 Lothigius E, Smedberg JI, De Buck V, Nilner K A New design for a hybrid prosthesis supported by osseointegrated implants. Part 1 : Technical Aspects
17 Bueno-Samper A, Hernadez-Aliaga M, Calvo-Guirado JL
Int J Oral Maxillofac Implants 1991 ; 6 : 80-86
The implant-supported milled bar overdenture: A literature review Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 ; 15 : 375-378.
8 Smedberg JI, Lothigius E, Nilner K, De Buck V A New design for a hybrid prosthesis supported by osseointegra-
18 Taddéi, Metz, Waltmann
ted implants. Part 2 : Preliminart Clinical Aspects
Prothèse amovible complète : les solutions au maxillaire pour les
Int J Oral Maxillofac Implants 1991 ; 6 : 154-159
cas difficiles Les Cahiers de Prothèse 2002 ; 118 : 15-28
9 Metz, Ochagavia, Taddéi La prothèse amovible complète sur implants au maxillaire : les déterminants du choix thérapeutique Les Cahiers de Prothèse 1997 ; 97 : 58-71
10 Ercoli C, Graser GN, Tallents RH, Hagan ME.
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