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Dr Ammanou Terence
L’APPORT DU C ONE BE AM DANS L’IMAG E RIE 3D E N IMPLANTOLOG IE : RE VUE DE LA LITTE RATURE E T C AS C LINIQUE
Dr Ammanou Yvon Chirurgien-dentiste DFCDP Post Graduate of New York University Diplômé d’études supérieures en odontologie chirurgicale Diplôme universitaire d’implantologie orale et maxillo-faciale Diplômé de parondontologie
Chirurgien-dentiste DFCDP CES de parodontologie Lauréat de l’académie de chirurgie dentaire Master 1 en parodontologie Master 1 en recherche mention BCPP
Résumé : L’imagerie 3D (scanner ou cône beam) est un élément essentiel dans l’étude pré implantaire. Aujourd’hui le cône beam est en plein développement et pourrait devenir le gold standard en la matière. En effet, il présente les avantages d’être moins irradiant qu’un scanner, facile à réaliser, et plus économique pour le patient. La qualité d’image des clichés est comparable à celle d’un scanner. La possibilité de réaliser une modélisation informatique du trajet du nerf alvéolaire ainsi qu’une simulation implantaire lui confère un atout supplémentaire. Il est probable que son implantation au sein même du cabinet va se développer au cours des prochaines années.
I NTRODUCTION
Le but de cet article sera de réaliser une revue de la littérature sur l’apport du cône beam en implantologie appuyée par un cas
L’imagerie 3D est un élément essentiel dans l’étude pré implantaire.
clinique.
Le scanner, longtemps considéré comme le gold standard est un générateur à faisceau plan effectuant une rotation autour du volume à analyser associée à une translation du patient. Suivant la
L’ INTÉRÊT
distance entre chaque coupe et le champ que l’on souhaite radio-
LOGIE
DU CÔNE BEAM EN IMPLANTO -
graphier, plusieurs rotations sont nécessaires à la reconstruction de
Le cône beam est un examen complémentaire de l’imagerie
l’image 3D.
conventionnelle type rétro alvéolaire et panoramique qui présentent
Développé dans les années 1998, le cône beam est une nouvelle
les avantages d’être peu irradiant, facile à réaliser et moins onéreux. Cependant cette technique a ses limites : la panoramique
technologie d’imagerie 3D. C’est un générateur à faisceau conique
dentaire présente un grossissement non uniforme(11) et une res-
permettant en une unique rotation de fournir les données suffisantes
triction du diagnostic dans la région antérieure (5). Malgré une
à la reconstitution de l’image. Plusieurs tailles de champ d’explora-
possibilité de mesure au niveau de la radio retro alvéolaire ces cli-
tion sont disponibles : grand champ (15x15cm ou plus), moyen
chés conventionnels n’apportent pas d’information transversale
champ (12 à 15 cm de large et 7 à 10 cm de hauteur), petit
(17).
champ (4x5 cm). Plus le champ est petit, plus la taille des voxels est
L’imagerie cône beam permet donc une meilleure visualisation et
faible et donc plus la qualité d’image est importante.
compréhension de l’anatomie du patient(18). Ainsi le trajet du nerf
La prescription de ces clichés doit être justifiée. L’examen doit
alvéolaire inférieur pourra être plus facilement visualisé (cf cas cli-
apporter une nouvelle information et un gain pour le patient dans
nique). Des simulations implantaires peuvent aussi être effectuées
le diagnostic et le plan de traitement, tout en respectant le principe
directement sur l’ordinateur (cf cas clinique) ainsi que des gout-
de précaution au niveau de la dosimétrie et d’optimisation dans le
tières chirurgicales avec des futs de forage type Nobel guide®.
choix de la taille du champ d’exploration. Un cône beam n’est pas
Enfin le cône beam a l’avantage d’être moins irradiant qu’un scan-
indiqué si l’information peut être obtenue avec un cliché conven-
ner mais plus qu’une imagerie conventionnelle d’où l’importance
tionnel (recommandation européenne d’utilisation du cone beam
de la justification du cliché (Tableau 1).
selon EADMFR 2009)
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une restauration fixée. Madame Dupont est en bonne santé générale et est non fumeuse. Un examen clinique complet a été réalisé associé à une panoramique dentaire ainsi que des
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modèles d’étude montés sur articulateur. (Photo 1) Tableau 1 : Dose effective de Rx selon de type de cliché2
Cependant, le cône beam a quelques inconvénients. En effet, il présente un faible contraste au niveau des tissus mous par rapport à un examen scanner(9,15,16). Pour un même volume, le temps d’acquisition est plus important sur un cône beam que sur un scanner. Ainsi, pour les patients ne pouvant pas rester immobile pendant le temps d’acquisition (par exemple un patient atteint d’une maladie de Parkinson) il faudra privilégier un scanner de dernière génération (64 barrettes) capable de réaliser l’acquisition en quelques secondes.
C ÔNE
BEAM ET SCANNER
Dans l’étude de Dreiseidler et collaborateurs en 2009, 29 patients témoins ont fait l’objet d’un scanner (Mx8000 IDT) et d’un cône beam (Galileos, Sirona®). La qualité d’image a été comparée entre les deux avec 5 observateurs selon 10 critères (qualité d’image, foramen mentonnier, canal mandibulaire, le plancher nasal et sinusien, foramen incisif, ATM, la région incisif, l’os bordant, les dents adjacentes). L’étude ne montre pas de différence statistiquement significative entre le scanner et le cône beam. Par exemple, pour les critères canal mandibulaire et plancher sinusien les résultats sont respectivement p=0,8 (0,89-0;95) et p=0,1 (0,89-0,87).
C OMPARAISON
ENTRE LES APPAREILS
CÔNE BEAM Le marché du cône beam est aujourd’hui en pleine expansion. Il est très difficile de pouvoir comparer ces différents appareils car très peu d’études les comparent. Seule l’étude in vitro d’Ali Alqerban et collaborateurs en 2011 compare la qualité d’image de 6 cônes beam (3D Accuitomo-XYZ, Scanora 3D CBCT, Galileos 3D Comfort, Picasso Trio, ProMax 3D et Kodak 9000 3D) dans le diagnostic des résorptions externes de l’incisive latérale lors d’une impaction artificielle d’une canine. L’étude montre une différence statistiquement significative au niveau de la qualité d’image entre les différents cônes beam (P<0,001). Cependant, il n’y a pas de différence statistiquement significative dans le diagnostic de la sévérité des résorptions entre les différents appareils et la réalité (P>0,05). Photo 1 : Images cliniques et panoramique dentaire initiales
C AS
CLINIQUE Un cône beam a été réalisé au cabinet dentaire (Kodak 9000 3D)
La patiente, qu’on appellera Madame Dupont, se présente en
au niveau des secteurs 1, 2 et 4 gouttière radiologique en place.
consultation et se plaint d’un édentement maxillaire encastré au niveau de 15 et postérieur libre de 24 à 27 ainsi qu’un éden-
Au niveau du secteur 4, une modélisation du trajet du nerf alvéo-
tement mandibulaire postérieur libre de 46 à 47. Sa motiva-
laire inférieur ainsi qu’une simulation implantaire à été réalisé. Il
tion est à la fois esthétique et fonctionnelle et elle souhaite
sera donc facile de choisir le diamètre et la longueur des implants
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en respectant une distance de sécurité de 2 mm au niveau du nerf
d’occlusion favorable et
alvéolaire inférieur (Photo 2). L’indication de 2 implants en 1
sur la face mésiale de 16.
temps chirurgical(3) au niveau de 46 et 47 a été posée.
Au niveau clinique il n’y a pas de poche parodontale
imagerie
au niveau de 16. Pourtant au niveau du cône beam une lésion intra osseuse angulaire est bien visible.
Photo 3: a) Cône beam au niveau de 15, présence d’une lésion intra osseuse anguimplant de 2 temps chirur- laire au niveau de la face mésiale de 16.
Il sera décidé de poser un
gicaux (3) au niveau de 15 Photo 2 : a) Simulation 3D au niveau du secteur 4 avec modélisation du trajet du nerf alvéolaire inférieur en bleu et simulation implantaire en jaune. Les implants ont été placés au niveau des repères de la gouttière radiologique.
associés à une greffe osseuse au niveau de la face mésiale de 16. Une contention collée provisoire sera réalisée de 18 à 16 afin de stopper l’égression des dents en attendant les 4 mois de cicatrisation des implants 46 et 47 (Photo 3).
Photo 2 b) Implant Zimmer 3,7mm de diamètre et 11mm de long au niveau de 46 et 47.
Photo 3 b) Modélisation information implantaire au niveau de 15, coupes tous les 2 mm.
Photo 2 c) Vue clinique implant + coiffe de cicatrisation. Photo 3 c) Photo clinique de la lésion intra osseuse + stimulation endostée.
Photo 2 d) Sutures
Photo 3 d) Photo implant mise en place + BIOBank®.
Photo 3 e) Photo après sutures, contention collée visible.
Au niveau du secteur 1, 16 présente une version mésiale suite à
Au niveau du secteur 2, 24, 25, 26 et 27 sont absentes. Une pre-
l’absence de 15.
mière gouttière radiologique à été réalisée avec un montage pro-
17 présente une égression dûe à l’absence de 46 et 47. Une
thétique idéal. Cependant, après analyse du cône beam il n’était
coronoplastie sera réalisée sur 17 afin de rétablir un plan
pas possible de poser les implants en position idéale. Ainsi, un
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deuxième montage directeur a été réalisé en montant le centre des dents prothétiques au niveau du centre des futurs implants dans les zones implantables. Ce montage est ensuite validé par la patiente. De plus, un espace prothétique faible est disponible.
imagerie
Après analyse du cône beam du niveau du secteur 2, il sera décidé de faire une ostéotomie afin de ne pas réaliser de coronoplasties au niveau de 34, 35, 36 et 37. On commencera par une tranchée d’une hauteur calibrée en fonction du site pour ensuite mettre à plat le niveau osseux en n’étant pas plus profond que la
Photo 5 a) Panoramique dentaire à 3 mois post opératoire.
tranchée initiale. Trois implants seront posés : deux implants dans la région mésiale de la zone édentée et un implant au niveau de la tubérosité maxillaire.
Photo 4 a) Cône beam avec simulation implantaire, les implants sont en position plus apicale par rapport au niveau osseux présent afin de pouvoir ensuite mesurer l’ostéotectomie à réaliser.
Photo 4b) Photo clinique tranchée réalisée.
Photo 4c) Photo clinique implant en place.
Photo 5 b) Photos cliniques à 3 mois post opératoire.
C ONCLUSION Le cône beam est un outil incontournable en implantologie qui présente de nombreux avantages par rapport au scanner. De nos jours, son implantation au cabinet dentaire est en pleine expan-
Photo 4 d) Photo clinique après sutures.
sion. En effet, son prix de revient diminue chaque année alors que ses champs d’application augmentent. Cela permettra ainsi de
3 mois après cicatrisation, une panoramique ainsi qu’un bilan
faciliter la réalisation des plans de traitement implantaires tout en
photo sont réalisés (Photo 5). Le deuxième temps opératoire au
étant moins irradiant qu’un scanner.
niveau de la 16 sera réalisé trois mois plus tard : la patiente pourra ensuite réaliser la phase prothétique chez son chirurgien dentiste traitant. Une thérapeutique parodontale de soutien devra bien sur être mise en place afin garantir la pérennité de cette restauration.
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