implantologie
Chirurgie guidée en implantation immédiate post extractionnelle, pour reconstruction maxillaire complète fixe, à propos d’un cas en pas à pas Dr Sury.F (1), Dr Doré.C (2), Lamaison.D (3), Dr Laure.B (1), Pr Goga.D (1)
Résumé: Les auteurs rapportent à travers un cas clinique de réhabilitation complète maxillaire fixe la technique de chirurgie guidée pour la pose implantaire en situation postextractionnelle immédiate. Sont exposées et discutées les différentes phases du plan de traitement (analyses, simulations, conception du guide, puis mise en pratique pour la phase chirurgicale et prothétique), leurs écueils et astuces. Mots clefs: implant, chirurgie guidée, appui osseux, prothèse implanto-fixée, CFAO, extraction virtuelle (1) Chirurgien maxillo-facial, service de chirurgie maxillo faciale CHU Trouseau/Tours - (2) dentiste, activité libérale et attaché au service de chirurgie maxillo faciale CHU Trouseau/Tours - (3) prothésiste dentaire, Tours
I NTRODUCTION
D ESCRIPTION
DU CAS CLINIQUE
Les progrès de l’imagerie médicale et de l’assistance informatique
Il s’agit d’une patiente de 67 ans sans antécédent particulier, et
liée à l’imagerie (1) permettent désormais en chirurgie de dévelop-
sans facteur de risque ou contre indication implantaire. Elle vient
per des techniques d’interprétation, de simulations, et de transposer
nous consulter en 2010 pour avis concernant une réhabilitation
ces projets virtuels lors de l’acte chirurgicale. En implantologie, ils
d’un maxillaire édenté partiellement en secteur 1 et 2. Elle a déjà
permettent des manipulations et analyses qualitatives 2 et 3D très
eu recours, ailleurs, douze ans avant, à une réhabilitation implan-
fines des scanner ou conebeam (matérialisation des zones anato-
taires qui se serait rapidement détériorée. Six à 8 implants auraient
miques à risque) (2) Chirurgie mais aussi de réaliser des modifica-
été alors posés. Ils y auraient eu des fractures multiples des pro-
tions virtuelles, planifications permettant la simulation des avulsions
thèses et de certains implants. Déçue par les implants, elle a laissée
dentaires pré-implantaires, des volumes de greffes nécessaires, du
la situation en l’état pendant plusieurs années et réhabiliter par une
projet implantaire et conception de la future prothèse. Couplées
prothèse amovible qu’elle ne supporte plus. Elle souhaite étudier
aux progrès de la stéréo-lithographie, ces planifications peuvent
une solution de reconstruction fixe, si possible sans greffe osseuse.
être transposées à l’aide d’un guide chirurgical issu de ces ana-
Un bilan clinique et radiologique (panoramique et scanner) permet
lyses, pour positionner les implants avec le minimum de marge
de mettre en évidence des inflammations radiculaires multiples sur
d’erreur. Le but de cette article est de rapporter pas à pas une réha-
les dents restantes et implants restants, indiquant leur non conser-
bilitation maxillaire complète, par prothèse fixée sur implants mis
vation possible. Il existe également une fracture au col de l’implant
en place par cette technique de chirurgie guidée, et les réflexions
46, asymptomatique, et la patiente ne veut pour le moment que
secondaires.
s’occuper de son maxillaire supérieur. Cliniquement le biotype gingival est favorable, le sourire bas.
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implantologie
La simulation implantaire permet d’envisager la pose de 6 implants ( 12,15,16, 23,24, 27), en optimisant l’os résiduel, dans le même temps que les extractions, sans avoir recours à des greffes osseuses pré-implantaires. Leur répartitions est cohérente pour prévoir par la suite une prothèse résine fixe sur barre usinée titane transvissée.
panoramique initiale
Une simulation virtuelle des extractions et dépose des implants est réalisé à l’aide du logiciel simplant pro, avec les images du scanner récupéré au format Dicom.
finalisation du projet de 6 implants définitifs et 2 implants provisoires
Devant l’incertitude de pouvoir réaliser le projet prévu, afin de pouvoir faire face à d’éventuelle complément de greffe péri-implantaire, une mise en charge différée est décidée. La patiente souhaite ne pas restée sans prothèse en postopératoire, et veut une prothèse stable. Pour assurer cette stabilité, 2 mini-implants provisoires sont
scanner avant simulation d’extraction
placés en 12 et 22. Le matériel implantaire retenu est pour les implants définitifs astra osseospeed, dont la chirurgie guidée “facilitate” permet le forage puis le positionnement avec un contrôle de profondeur. Le matériel pour les implants provisoires: mini-implant straumann. Le guide de chirurgie guidée est demandé à appui osseux. La patiente choisit que le geste soit réalisé sous anesthésie générale.
scanner après simulation des extractions virtuelles
Une virtualisation de la future prothèse est réalisée.
guide sur son modéle stéréolithographique (guide facilitate/materialise)
Le guide avec son protocole de forage est réceptionné et contrôlé. La technique nécessite un ancillaire spécifique de chirurgie guidée, avec des “cuillères” de diamètres et hauteurs permettant de réaliser les forages progressivement, dans l’axe et la profondeur souhaités,
simulation prothétique sur simplant
ainsi que des porte-implants afin de positionner les implants sans
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changer d’axe, et à la hauteur prévue.
maxillaire après avulsion et son modèle stéréolithographique
Un premier essai de positionnement du guide n’est pas possible en
instrumentation spécifique de chirurgie guidée (facilitate/astra)
l’état. Il entre en conflit à plusieurs endroits en antérieur, et palatin. La patiente est endormie et intubée classiquement en nasotrachéale.
Nous sommes obligés de fraiser à la demande jusqu’à obtenir un
On réalise une infiltration locale avec vasoconstricteur pour limiter
emboitement parfait et stable comme le modèle. Le guide est alors
le saignement lors de la levé des lambeaux, ainsi que 2 blocs sous
fixé au maxillaire à l’aide de 3 vis d’ostéosynthèse (matériel
orbitaires à la Naropéine® pour limiter les douleurs au réveil.
Strycker 2.0) de longueur 14 mm.
pose d’une des vis de fixation
guide en place
complément d’irrigation externe à la seringue (forage implant 15 en cours)
forage initial implant 12
forage terminal implant 12
forêt en butée sur la cuillère (implant 12)
implant 12 sur son holder, et contre angle
début pose de l’implant 12 au contreangle a travers le guide (..
situation clinique en début de chirurgie
Dans une premier temps on lève les lambeaux vestibulaire et palatin, de façon large afin de permettre le positionnement du guide chirurgical à appui osseux.
Lambeaux levés
On procède à la dépose des anciens implants avec le minimum de sacrifice osseux et des avulsions de façon atraumatique. L’ensemble des tissus fibreux et inflammatoire est cureté et lavé. On obtient un os maxillaire résiduel très semblable à son modèle virtuel stéréolithographique.
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L’ensemble des implants est posé à l’aide des portes implants à travers le guide, mais l’implant 16 n’a aucune stabilité. Les portes implants sont déposés, le guide retiré. Préalablement les forages des 2 implants provisoires sont pratiqués. A la dépose, on est surpris de la position des implants en place: beaucoup plus palatins que nous les aurions posés a main levé implant 12 en butée
sans guide; l’aspect en bouche est strictement superposable à la
implant 12 en place, holder maintenu
planification, mais les repères de perspective sont modifiés. Aucun des implants ne nécessitent d’être repris, mais leur stabilité est testée par curiosité. Il n’y a pas de hiatus péri-implantaire nécessitant d’être comblé par une greffe. Pour l’implant 16, nous posons après la dépose du guide un nouvel implant de diamètre supérieur, avec une stabilité satisfaisante.
implants 12, 23 et 24 en place, forage 3.7 de l’implant 27 en cours
devissage des holders avant dépose du guide Pose de l’implant 16 de diamètre supérieur après dépose du guide
L’ensemble des implants est enfoui avec les vis de couverture, les 2 implants provisoires sont posés. Une membrane Tachosyl® est positionnée en avant après une régularisation des alvéoles à la
La séquence de forage est alors réalisée pour l’ensemble des
fraise.
implants, en respectant le protocole; utilisant les cuillères du diamètre et hauteur déterminée, jusqu’en butée. Une irrigation abondante à travers les perforations vestibulaires du guide est associée à l’irrigation habituelle du moteur, pour limiter l’échauffement de l’os. Toutes les séquences de forage se passent comme prévue, sauf pour l’implant 16: l’accessibilité du canon de cet l’implant 16 avec le foret prévu (longueur 25mm), est gêné par les dents antagonistes, majorée par une limitation d’ouverture buccal, et le forage nous fait forcer au démarrage.
pose implant provisoire 13
membrane Tachosyl en place difficultés liées aux dents antagoniste lors du forage 16
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implantologie
Les lambeaux sont fermés avec le minimum de tension, après incision de décharge périostée, et suturés au résorbable 4/0 et soie 3/0.
planification comparative
A 3 mois, des douleurs en regard de l’implant provisoire 13, font découvrir qu’il est mobile, il est alors déposé. La prothèse conserve une bonne stabilité sur le seul implant 23. sutures achevées
cicatrisation a 1 mois 1/2 intrados de la prothèse avec les cupules des implants provisoires
Une empreinte est réalisé avant la sortie du bloc opératoire pour adapter la prothèse transitoire immédiate aux implants provisoires. La durée total du geste a été de 2 heures 30. La prothèse provisoire est finalisée à J1 lors de la sortie. Le suites opératoires sont quasi asymptomatiques, simplement marquées par un oedème important médiofacial pendant presque 1 semaine, et des ecchymoses déclives.
Panoramique à 4 mois
A 6 mois le contrôle radiographique est inchangé, et le découvrement est réalisé sous anesthésie locale: l’ensemble des implants est parfaitement ostéointégré, et aucune cratérisation n’est constatée. La prothèse provisoire est adaptée autour des piliers de cicatrisation.
prothèse provisoire en place
Le contrôle radiologique postopératoire est très superposable à la planification (mis a part l’implant 16).
Un mois après la phase terminale de prothèse est débutée. Les prises d’empreinte sont validées avec une clef en plâtre afin de vérifier l’absence de contrainte entre les implants, avant la conception de la barre usinée titane. Après essayage et validation, les
panoramique post opératoire
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piliers sont placés à l’aide de clefs de positionnement puis la prothèse est transvissée.
piliers intermédiaires sur modèle de laboratoire résultat final
D ISCUSSION Il s’agit d’un des premiers cas que nous avons réalisé, de reconstruction maxillaire complète avec chirurgie implantaire guidée en situation post extractionnelle immédiate. Nous pouvons dire que celle ci nous a permis d’optimiser le plan de traitement tout en facilitant le geste chirurgical puis la prothèse et obtenir exactement la reconstruction implantaire et prothétique souhaitée, et la satis-
exemple de clef de repositionnement
faction tant esthétique que fonctionnelle de la patiente. Le premier réel avantage de cette technique est de pouvoir analyser très précisément et en 3 dimensions toutes les étapes du plan de traitement au stade de la planification et d’y intégrer des modifications: étude de l’os disponible, études du type et volume de greffe pré-implantaire éventuelle, puis avulsions virtuelles, positionnement virtuel des implants, et anticipation de la prothèse (simulation des piliers, position idéale des couronnes) par prothèse prothèse avant sa pose définitive
virtuelle. Cela nécessite dans un premier temps une acquisition scanner ou cone beam fine et avec le minimum d’artéfacts (inlay core, mouvement lors de la prise ou appareillage orthodontique). Si les parasites sont nombreux, même avec un travail de nettoyage , il peut être difficile de ne pas faire d’erreur entre reliefs réels et artéfacts (2): certains scanners resteront interprétables mais non compatibles avec une planification pour chirurgie guidée sans risque d’erreur. Si l’acquisition présente un défaut corrigeable, il faut savoir la refaire.
panoramique après pose de la prothèse nombreux artéfacts sur une acquisition scanner
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Un des outils les plus pertinents de cette analyse est l’avulsion virtuelle. En individualisant les dents que l’on souhaite retirer, il est
Pour optimiser encore le plan de traitement, le scanner peut être
possible de soustraire à l’acquisition initiale ces mêmes dents, et
passé avec un guide chirurgical enrichi en sulfate de Barium, ce
obtenir un nouveau volume maxillaire comme si la dent avait été
qui détermine outre le couloir prothétique, l’épaisseur de la
retirée avant le scanner (3).
muqueuse. Enfin le scanner doit être le plus récent possible (recommandé moins de 3 mois), ce qui en pratique est souvent dépassé. Une planification complexe comme celle rapportée prend du temps: depuis la réalisation du scanner à l’envoi des fichiers pour conception du guide. Elle ne peut être réalisée lors d’une simple consultation, d’autant que la virtualisation offre de pouvoir discuter en coopération étroite implantologiste, chirurgien dentiste, et prothésiste (même parfois radiologue ou ORL), des remarques et corrections de chacun pour optimiser le cas. Elle apporte en tout cas au patient des images réalistes très abordables, favorisant de façon certaine sa compréhension et enrichissant son information. Une fois la planification étudiée les fichiers sont adressés par internet pour la commande du guide. En fonction du type de guide, un temps de conception et d’envoi (dizaine de jours ouvrables) est incompressible et doit être anticipé avant la programmation. En fonction du type d’appui souhaité, des prises d’empreintes peuvent être nécessaires. Avec les scanners d’empreintes et intra-oraux, cette étape pourra à terme être gérée par informatique. La technique de chirurgie guidée présente quelques limitations: il faut savoir que tous les types ou diamètres d’implant ne sont pas compatibles avec une chirurgie guidée, cela dépend des systèmes; une planification peut nécessité d’être modifiée au bénéfice d’implants compatibles. De même la proximité de 2 implants peut être impossible a concevoir, lié à l’encombrement des canons du guide. La transposition “virtuel/réel” est sûre: lors de ce cas, nous avons pu constaté que les implants ont été posés de façon superposable à la planification; aucune retouche n’a été pratiquée. Il apparait certain que le guide nous a permis de positionner des implants dans des endroits ou à “mains levées” nous n’aurions pas pu: lors des forages puis des poses sans guide, les différences de densité
1-3 autre exemple d’avulsion virtuelle, et aspect peropératoire lors des avulsions.
font dévié l’axe de façon récurrente et involontaire. De plus la vision en bouche perturbe l’appréciation des axes et nous fait corriger parfois à tord par distorsion d’appréciation. L’ensemble de
Le volume est très fidèle à la réalité, ce qui permet de pouvoir tra-
ces sources d’erreur est verrouillé par le guide qui empêche de
vailler la planification comme il nous ait donné de le faire lors
dévier avec une erreur très faible. Il faut avoir parfaitement bien
d’avulsion implantation immédiate. Il est quand même recomman-
positionné le guide de façon stable. Le guide à appui osseux, fixé
dée de considérer une marge d’erreur en majorant la perte d’os
par vis trans-osseuse est à notre sens le plus fiable. La contrepartie
alvéolaire périphérique. Mais il ne faut pas pour autant trop la
est la réalisation de lambeaux muqueux larges, et donc des suites
majorer, car la résiduelle en est un défaut de relief sur le modèle
opératoires plus marquées; il faut bien veiller à ne pas avoir de
maxillaire qui se traduira par un excès “en négatif” sur le guide
tissu muqueux comprimé sous le guide. Malgré un bon positionne-
chirurgical. C’est ce qui nous est arrivé dans ce cas à appui
ment du guide, il faut ne pas avoir à forcer sur le système, au
osseux, pour lequel nous avons rencontré des reliefs maxillaires
risque d’échec. Le cas de l’implant 16 en est l’application clinique.
interférant avec le guide l’empêchant d’être positionné de façon
La planification d’un implant long en postérieur (donc forêt long)
stable immédiatement. Avec un fraisage mineur nous avons cor-
avec une orientation trop postérieure a créé un conflit avec les
rigé les choses en per opératoire, mais cela allonge inutilement la
dents antagonistes. Le risque est majeur en cas d’ouverture buccale
durée opératoire et majore le risque de malposition du guide.
limitée (contre indication). Il faut veiller à planifier les implants en anticipant ces écueils (longueur, orientation) et cela montre qu’il
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faut savoir faire sans guide; ainsi il est possible de faire face aux
et péri-implantaire. Cependant, avec le recul, avec la stabilité
situations qui échappent, lors du geste, à la chirurgie guidée. Il faut
implantaire obtenue, nous aurions pu réaliser une mise en charge
aussi avoir bien étudié le protocole de forage pour repérer ces
précoce, ce que nous ferions aujourd’hui.
risques (forêts longs). Une évolution vers des guides fenêtrés en ves-
Chez cette patiente un bridge complet sans fausse gencive n’était
tibulaire permet de faciliter ces implantations postérieures.
pas raisonnable sur le plan esthétique, les reliefs osseux étant en
Il est indéniable que le guide permet un gain de temps et de sécu-
verticalité trop perturbés (6).
rité chirurgicale (4): le plan de “vol” implantaire s’il a été bien
Un projet sur implants standards étaient réalisable en l’état, ce qui
pensé, affranchi des adaptations per-opératoires, mais ne doit pas
permettait de s’affranchir de greffe préalable. Si les réserves
faire oublier le sens clinique. Les canons et cuillères permettant les
osseuses postérieures n’avaient pas permis cela, soit nous aurions
forages font perdre un peu la sensation de densité osseuse habi-
réalisé le projet de façon classique avec comblement de sinus
tuelle; avec l’expérience il faut faire confiance à l’analyse, mais en
préalable, soit nous aurions en alternative proposer (pour limiter le
cas de doute, savoir débrayer: dépose du guide et vérification.
cout et l’allongement du traitement), d’avoir recours aux implants
Un système comme celui que nous avons utilisé permet la pose des
zygomatiques (7).
implants à travers le guide, avec un contrôle de profondeur: dès
En remarque, nous doutons que la chirurgie guidée soit compa-
lors un appui dentaire, muqueux (ou mixte) apporte une sécurité à
tible avec toutes les situations cliniques: situation simple et fré-
la technique “aveugle” d’un flapless.
quente, dès lors qu’une plastie osseuse est envisagée (split, expan-
Une chirurgie sous anesthésie locale aurait pu être réalisée chez
sion, summers simultanée, ostéotomes), aucune simulation et
notre patiente, mais elle ne le souhaitait pas, ayant mauvais souve-
prévision de la déformation plastique de l’os n’est possible; or
nir de son implantation antérieure.
dans un certain nombre de cas, la pose implantaire et son succès
Une option de planification que nous n’avions alors pas utilisée
passent par ces petits moyens (8).
dans ce cas permet de faciliter les phases prothétiques: il est possible de paralléliser plusieurs ou la totalité des implants entre eux. Cela facilite le travail “direct implants”, et de limiter les rattrapages.
C ONCLUSION
De même les angulations volontaires sont décidées et maitrisées.
Les progrès des solutions numériques étendent nos possibilités
La chirurgie guidée est conçue pour permettre de concevoir la pro-
d’analyses implantaires et nos réalisations chirurgicales. Par ce cas
thèse en amont et l’adapter immédiatement: concept “immédiat
nous rapportons une expérience de chirurgie guidée confirmant la
smile”. Nous ne l’avons pour le moment pas utilisé. Nous pensons
fiabilité de la technique et la corrélation entre la simulation et la
quelle doit être considérée comme une option et non une finalité.
chirurgie, dans une situation d’avulsions implantation immédiate.
Le cout de la technique est à considérer dans le projet. Celui ci
Elle impose une grande rigueur à toutes les étapes de réalisation et
dépend du type et conditions de réalisation du guide, mais aussi de
d’analyse, afin de limiter le risque d’écart entre virtuel et réel. Elle
l’instrumentation complémentaire: certains systèmes nécessitent par
demande à savoir perdre du temps en amont de la chirurgie, pour
exemple des forêts à usages uniques. Pour un guide fixé, des vis de
un gain de temps, de sécurité et une prévisibilité inégalée chirurgi-
synthèses sont nécessaires. Dans un certains nombre de cas le gain
cale et prothétique. Elle offre une simplification des procédures et
de sécurité de la technique compense ce surcout, surtout en recons-
de nouvelles perspectives de développement pour des mises en
truction complexe.
charge précoces ou immédiates encore plus sûres. Son succès
Nous pouvons nous poser la question de la valeur médicolégale de
repose sur le travail d’équipe et les échanges pluridisciplinaires
cette technique. Nous estimons que les analyses préparatoires
par coopération plus étroite encore entre implantologiste, chirur-
nécessaires montrent les moyens engagés au service du patient. En
gien dentiste et prothésiste.
retour, malgré ses qualités de précision, elle nous fournit un “guide” et rien de plus: au praticien de rester en toute connaissance de sa
Absence de conflit d’intérêt
responsabilité. Se pose le problème de la stérilisation du guide. Ce guide stéréolithographique est livré non stérile. Il n’est pas possible de le passer en autoclave au risque de le dégrader sévèrement. La seule possibilité actuellement est de le stériliser à froid. Pour la phase prothétique de ce cas, nous avons préféré une mise en charge différée après ostéointégration par souci de sécurité (5). Nous n’avions aucune certitude sur la possibilité d’implanter comme la planification, ni de ne pas avoir à condamner plus d’os pour retirer les anciens implants, ou d’avoir à greffée en alvéolaire
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P OUR
EN SAVOIR PLUS 1. {T. Ammamou, Y. Ammamou. L’apport du conebeam dans l’imagerie 3D en implantologie: revue de la littérature et cas clinique. La lettre de stomatologie. 2012. juin. 54:20-27} 2. {L. Sers. Chirurgie guidée par ordinateur. La lettre de stomatologie. 2009 mars; 41: 11-20 3. {B. Cannas, L. Gillot, R. Noharet, Réhabilitation maxillaire complète par extraction et chirurgie guidée à appui osseux. Implant. 2001 mai.17: 87-95 4. {J. Perisse, L.El Baoudi. Evolution du guidage chirurgical. La lettre de stomatologie. 2009 mars, 41, 22-27.}: 5. {D. Cochran, D. Morton, H.Weber. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols for endosseus dental implant. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004. 19 (suppl): 109-113} 6. {F. Bonnet. Esthetics and minimally invasive guided surgery with NobelActive. Titane. 2009 special issue. 37-48} 7. {C.Malevez. Zygomatic anchorage concept in full edentulism. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2012 Aug 21} 8. {JC Bayol, C. Hardy, F. Sury, B.Laure, G.Romieux, D.Goga. Petits moyens en implantologie. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2009 Feb;110(1):34-41. Epub 2008 Dec 10. }
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