implantologie
Extraction-Implantation-Mise en Esthétique immédiate dans le secteur maxillaire antérieur
Interdite, puis louée, l’extraction-implantation-mise en esthétique immédiate est toujours aujourd’hui controversée. Rien d’étonnant quand, dans la pratique, elle peut générer le meilleur comme le pire. Comme souvent, c’est la justesse de l’indication et la qualité de réalisation qui en font un outil de préservation tissulaire...ou pas. En effet, mal indiquée ou mal réalisée, elle compliquera la gestion du cas, voire sera le point de départ d’un échec inévitable. Dr Carole Leconte, Chirurgien-dentiste, Paris
S AVOIR
POSER L’ INDICATION
Pour avoir de la prévisibilité, il faut distinguer les situations favorables où cette technique peut permettre de figer la situation initiale, des situations cliniques où il y a besoin de reconstruire pour obtenir une esthétique satisfaisante. (fig. 1 vs fig. 2).
Fig. 1: situation favorable
Dans ces configurations cliniques initiales non idéales, il est raisonnable de réaliser plusieurs temps chirurgicaux: extraction, attente de 6 à 16 semaines, comblement osseux associé à la pose d’implants simultanée ou différée en sous gingival...
Fig. 2: reconstruction préalable obligatoire
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L’optimisation du travail
Une technologie humanisée
L’excellence diagnostique
implantologie
LE
ENFOUISSEMENT
BIOTYPE
ET AXE IMPLANTAIRE
Il est de coutume de proscrire les biotypes fins de ces techniques,
Privilégier l’utilisation d’implants autoforants. Ceux-ci per-
étant considérés comme hautement à risque (fig. 3).
mettent de maitriser l’enfouissement dans un axe donné (espace biologique) malgré le sous-forage (nécessaire pour la stabilité pri-
Il est techniquement aujourd’hui possible, à certaines conditions, de
maire).
s’affranchir de ce barrage.
Le design des apex de ces implants dit actifs permet par vis-
En effet, cette vision est issue des expériences cliniques où le posi-
sages/dévissages de progresser dans l’os jusqu’à son enfouisse-
tionnement de l’implant était trop vestibulaire, et où nous utilisions
ment optimal sans bloquer trop tôt.
des implants trop larges, dans des axes vestibulaires, et sans greffe
Pour de telles techniques d’insertion à torque élevé, il est fondamen-
conjonctive associée.
tal d’avoir des implants de très bonne qualité avec une résistance
Aussi, peut-on considérer que même un biotype «épais pour une dent» constitue un biotype insuffisant autour d’un implant? Il semble que non. Systématiser l’apport de conjonctif (principalement tubérositaire) et favoriser la mise en esthétique immédiate (qui évite de tracter le vestibule), participent à l’amélioration (conversion) du biotype, et à la stabilisation du volume gingival, immédiat et dans le temps.
Fig. 4: impact de la position sur le biotype
Fig. 3: biotype fin
mécanique élevée.
F IGER
LA SITUATION FAVORABLE PRÉ EXTRACTIONNELLE
COMBLEMENT
La prévisibilité d’une implantation immédiate s’améliore par la
Le positionnement palatin doit laisser un espace entre la table (ou
DU GAP
prise en compte des facteurs de risques. L’approche thérapeutique
l’ancien emplacement de la table) et l’implant. Seul un comblement
pro-active guide les choix à l’intérieur du protocole proposé.
avec un matériau non ou très lentement résorbable assure la stabilité dimensionnelle.
STABILITÉ
Ce comblement ne doit pas empiéter sur l’espace biologique, et PRIMAIRE
doit donc être sous le niveau gingival, à 3 mm du collet.
Elle est importante pour permettre la mise en esthétique immédiate (MCI). L’obtenir via -la longueur de l’implant (la plus longue possible), -une technique de sous-forage (séquentiel ou crown-down drilling protocol), -et éventuellement une insertion palatine avec changement d’axe permet d’éviter l’utilisation d’implants larges (qui contribuent à la diminution du volume osseux périphérique, lésant le biotype, et donc favorisant la perte d’os au fil du temps).
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Fig. 5: positionnement du col vis à vis de la table vestibulaire
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Fig. 8: mise en place optimale du conjonctif enfouis en croissant (meilleur soutien des papilles)
Fig. 6: Cone Beam pré et post-opératoire d’une EII-MCI - Carestream Health 9300 (noter la longueur de l’implant, la préservation de la crête, et l’absence de composite sous gingival)
SCHÉMATISATION
DE LA STABILISATION DE L’ESTHÉTIQUE
C’est l’outil stable de conversion du biotype au niveau osseux. Les matériaux trop rapidement résorbables doivent être proscrits car les mécanismes de cicatrisation induisent une résorption trop précoce et une perte non maitrisable de volume.
CONJONCTIF
ENFOUI
Prélever un petit morceau de conjonctif tubérositaire épais (env. L5 x H3 x 1,5) permet d’éviter l’effondrement muqueux autour du pilier étroit. Il protège le comblement osseux, et réalise la conversion du biotype à l’étage gingival (fig. 7 et 8). Fig. 9a: situation initiale
Fig. 9b: superposition de la position de l’implant par rapport à la dent.
Fig. 10 a-f: schématisation des étapes intermédiaires
Fig. 7a: situation initiale
10a: alvéole post extractionnelle, table préservée.
10b: insertion de l’implant et positionnement final à 3 mm sous le niveau du collet, en palatin, avec idéalement un axe d’émergence cingulaire.
Fig. 7b: positionnement du conjonctif enfoui.
Fig. 7c: cicatrisation 4 mois post-opératoire.
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10c: mise en place d’un pilier provisoire titane pour couronne provisoire transvissée.
10d: mise en place du biomatériau non ou très lentement résorbable en vestibulaire au niveau strictement osseux. Comblement sans vide.
(.
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Fig. 12: cas clinique montrant la stabilité tissulaire
10e: positionnement du conjonctif tubérositaire en croissant, dans la partie trans-gingivale, au niveau vestibulaire, distal et mésial . Fil 6/0. 1 point matelassier.
12 a: situation initiale 10 f: modelage en composite de la couronne en sous-occlusion (statique et dynamique). Absence totale de composite sous gingival pendant la période de cicatrisation.
12 b: post-opératoire J0
Fig. 11 a,b,c : comparaison des
12 c: Prothèse d’usage, résultat à 24 mois
étapes de fin de chirurgie et de fin de traitement Nous pouvons noter la conversion du biotype initial et la stabilisation tissulaire via la superposition avec l’état initial
Fig. 13: Echec d’EII-MCI qui aurait été facilement évité par la compréhension des impératifs, une maîtrise du geste, l’utilisation de biomatériaux ad hoc, une greffe de conjonctif, sans oublier la gestion transgingivale de la prothèse provisoire.
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C ONCLUSION Le taux de succès de l’implantation immédiate avec mise en esthétique immédiate n’est plus à démontrer.
L’opérateur dépendance et les choix de biomatériaux/composants ont ici un impact important, ce qui rend les études difficilement comparables entre elles, et peu transposables d’un praticien à l’autre.
Il est très important d’insister sur le fait que ces techniques nécessitent de l’expérience clinique, de bien poser l’indication, une mise en oeuvre rigoureuse et précise, tant dans le respect du protocole que dans le choix et l’utilisation des matériaux. Ainsi, la notion de risque s’inverse, et les résultats dans le secteur esthétique sont optimaux.
Ces traitements, mieux vécus par le patient, réduisent le nombre de chirurgies, limitent les coûts, évitent des périodes de temporisations délicates, et optimisent le résultat en améliorant la stabilité tissulaire.
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