Chirurgie Dentaire Lasers Assistée...
Laser
le dossier
G ÉRARD REY
PATRICK MISSIKA
Que de chemin parcouru depuis le contact initial de Gérard REY avec les premiers lasers CO 2 disponibles dans les années 80 puis avec le Nd YAP en 1994. Critiquées au début, comme toutes les techniques d’avant-garde, comme l’ont été les implants au début de leur utilisation, les techniques lasers assistées font aujourd’hui partie intégrante des données acquises et des connaissances médicales avérées avec de nombreux protocoles applicables dans tous les domaines de notre discipline. La Faculté de Paris Garancière, Université Paris Diderot, fut une des premières en 2003 à introduire l’enseignement de ces nouvelles technologies. Le succès de cet enseignement est à l’image de l’efficacité des traitements lasers assistés qui sont aujourd’hui validés par tous les praticiens correctement formés et plébiscités par une grande majorité de patients. Avec l’aide de Patrick MISSIKA, mise en place d’un Certificat de compétence clinique en 2010, puis d’un Diplôme d’Université Européen en 2012, en partenariat avec l’Université de Milan Bicocca. La Faculté de Paris Garancière reste à la pointe de l’enseignement d’actualité avec la rigueur et le sérieux d’une grande université française. Gérard REY et Patrick MISSIKA ont tenu à partager ce numéro « Spécial Lasers » avec des praticiens hospitaliers ou universitaires issus de la première promotion du Diplôme d’université. Qu’ils soient remerciés de ce travail qui permet aux lecteurs une information sincère et variée effectuée avec la confraternité habituelle de l’International Medical Laser Academy (I.M.L.A.) qui accueille tous les praticiens soucieux d’une utilisation des lasers, efficace, prudente et responsable. Gérard REY – Patrick MISSIKA
Renseignements pour les inscriptions au Diplôme d’Université Européen en Chirurgie dentaire lasers assistée : Faculté de Paris Garancière – Madame Annick LIGOT – 01 57 27 87 18 - ligot@univ-paris-diderot.fr
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LA CHIRURGIE PRE IMPLANTAIRE LASER ASSISTEE
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QUELLE LONGEUR D’ONDE CHOISIR ? Gérard REY Directeur du Diplôme d’Université Européen en Chirurgie dentaire lasers assistées Président de l’International Medical Laser Academy
I. INTRODUCTION L’implantologie n’est plus aujourd’hui un domaine réservé aux chi-
Milan Bicocca : irradiation des C.S.M. au laser pénétrant)
rurgiens expérimentés et la mise en place d’implants dentaires est
E. Effets ablatifs sur les tissus osseux ou sur les tissus gingivaux qui
une réalité quotidienne pour beaucoup de praticiens correctement
pourront être utilisés pour des actions de plastie, de découpe ou de
formés à cette nouvelle technologie dont la complexité dépend
forage et avoir un intérêt dans certains cas particuliers.
essentiellement du volume osseux initialement disponible. La présence d’un volume osseux idéal est un facteur de réussite de l’ostéo intégration mais aussi un facteur de succès fonctionnel et esthétique dans la réalisation de la prothèse implanto portée (Bert M, Missika P. 2010) Malheureusement nous sommes souvent en présence d’une perte du volume osseux consécutive soit à la fonte initiale de l’os de soutien, soit à la perte de l’os alvéolaire suite aux extractions dentaires, et généralement à une addition des ces deux causes. Dans ce cas, la mise en place des implants est conditionnée à la réussite d’une chirurgie pré implantaire destinée à améliorer le volume et l’anatomie des tissus osseux résiduels initiaux. Les lasers utilisés dans nos cabinets (fig.1) ont de nombreuses
Fig.1 – Les lasers sont devenus indispensables dans nos cabinets
applications dans le domaine de cette chirurgie pré implantaire : (Rey G, Caccianiga G 2010)
II. IMPORTANCE DE LA LONGUEUR D’ONDE DES DIFFERENTS LASERS
A. Décontamination initiale des maladies et infections de la cavité bucco dentaire B. Décontamination des volumes osseux résiduels (sites receveurs)
Les lasers utilisés en chirurgie dentaire se situent dans l’infrarouge
en préparation de la chirurgie reconstructrice osseuse
avec une longueur d’onde comprise en général entre 633 nm et
C. Préparation des surfaces osseuses et particulièrement pour la
10600 nm, le choix de la longueur d’onde détermine un facteur
décorticalisation superficielle destinée à créer des échanges cellu-
essentiel : l’absorption à la surface ou la pénétration du rayonne-
laires entre l’os trabéculaire et les greffons mis en place.
ment dans la profondeur des tissus cibles (fig.2) (Chavoin JP,
D. Biostimulation postopératoire pour améliorer la prolifération et
Brunetaud JM et coll 1995)
la différenciation
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des cellules mésenchymateuses (travaux de
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Nous sélectionnons pour le rayonnement pénétrant un laser diode de nouvelle génération qui permet, en mode pulsé et super pulsé, un réglage précis des temps de pulse et des temps de repos, et pour le rayonnement absorbé, un laser Er YAG qui autorise une action ablative sur les tissus osseux grâce au spray de refroidissement qui
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accompagne le rayonnement du laser. Nous utilisons fréquemment une diode de 980 nm (« Wiser » de Lambda – Kaelux) qui a l’avantage d’avoir une pénétration presque identique dans les tissus mous gingivaux et dans les tissus durs osseux (sa pénétration peut varier de 10 à 20 mm voire plus dans certains cas), complétée par le laser Er YAG « Pluser » d’une longueur d’onde de 2940 nm dont l’action ablative est directement visible sur la surface des tissus cibles. Pour la chirurgie envisagée, nous utilisons 4 effets des rayonneFig.2 – Courbe d’absorption des différentes longueurs d’onde
ments lasers (fig.5) :
Pour la chirurgie pré implantaire, nous avons besoin d’un laser
1/ les effets de décontamination pour la préparation initiale avant
absorbé à la surface des tissus cibles pour le traitement des sur-
chirurgie (Rey G 2000 et 2001)
faces osseuses résiduelles et d’un laser pénétrant pour la déconta-
2/ les effets thermiques mais exclusivement de vasodilatation pour
mination en profondeur et la biostimulation cellulaire des sites d’in-
permettre un afflux sanguin favorable à la première cicatrisation
tervention. (fig.3)
des sites d’intervention. 3/ les effets ablatifs utilisés sous spray pour limiter l’échauffement des tissus voisins 4/ les effets biostimulants pour accélérer la cicatrisation osseuse et gingivale
Fig.3 – Schéma comparatif de la pénétration des lasers
Le but de cette chirurgie étant l’obtention d’un nouveau volume osseux, il convient de respecter au maximum la vitalité des tissus physiologiques résiduels, nous choisissons donc les lasers qui permettent de maitriser les effets thermiques qui accompagnent systé-
Fig.5 - Schéma des effets possibles avec les lasers médicaux
matiquement l’absorption du rayonnement laser dans les tissus
Ces différents effets doivent être utilisés en respectant la fluence
cibles (fig.4)
nécessaire à l’action envisagée sur les tissus cibles (voir Lettre de la Stomatologie n°39)
III. OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE PRE IMPLANTAIRE Il est possible de placer des implants sans analyse bactériologique préalable, sans étude radiographique par coupes tomographiques transaxiales, sans guide chirurgical et sans étude prothétique préalable mais le résultat risque fort de devenir celui de la figure 7 où la maladie parodontale initiale non traitée a rapidement contaminé les implants en entrainant des dégâts qui rendent impossible l’objectif de conservation des implants en raison des pertes importantes du volume osseux initial. (fig.6) (Rey G, Missika, P 2010) Fig.4 – Choix des longueurs d’onde adaptées aux effets recherchés
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des 19 implants Nobel placés dans la même intervention. (Rey G, Caccianiga G et coll 2010) Les implants ne sont mis en fonction qu’après un délai d’attente de
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8 mois (fig. 9 et 10)
Fig.6 – Le diagnostic bactériologique initial n’a pas été réalisé dans ce cas
L’étude tomographique confirme le mauvais positionnement des axes implantaires (fig.7) et la finesse des volumes osseux résiduels (fig.8) qui doivent être augmentés au maxillaire et à la mandibule
Fig.9 - Mise en fonction des implants Nobel après 8 mois d’ostéointégration
pour permettre la mise en place d’un nombre d’implants suffisant à la réalisation d’une prothèse fixe durable. (Khoury G, 2008)
Fig.10 – Equilibration provisoire pour régler la D.V.
Les objectifs de la chirurgie pré implantaire ont été respectés en permettant une décontamination, une augmentation de volume et une bonne maturation des greffons avant la réalisation de 2
Fig.7 - Mauvais positionnement des axes implantaires
bridges implanto portés céramo-métalliques qui doivent faire l’objet d’une équilibration inter arcade minutieuse (fig.11 et 12)
Fig.11 – Réalisation du bridge d’usage mandibulaire
Fig.8 – La finesse de la paroi vestibulaire impose une régénération osseuse
La chirurgie pré implantaire est réalisée dans ce cas conjointement à l’implantologie en une seule intervention. Ceci est possible grâce à l’apport des lasers pénétrants qui permettent une décontamination immédiate de tous les tissus gingivaux et osseux de la cavité bucco dentaire. Après extraction des anciens implants et des dents résiduelles mandibulaires, les volumes osseux maxillaire et mandibulaire sont augmentés par un apport de biomatériaux (Bio-oss + copeaux osseux autogènes + facteurs de croissance sanguins) qui permet le remodelage d’un nouveau volume osseux favorable aux tissus de soutien
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Fig.12 – Réalisation du bridge d’usage maxillaire
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IV. UTILISATION CLINIQUE DES EFFETS LASERS UTILES A CETTE CHIRURGIE
2. LES EFFETS OBTENUS AVEC LE LASER ERBIUM YAG 2940 NM
1. LES EFFETS OBTENUS AVEC LE LASER DIODE 980 NM
faces osseuses réceptrices (préalablement décontaminées) par une
Avec ce rayonnement absorbé en surface, nous préparons les surdécorticalisation générale et la création de multiples micro cratères qui permettent de meilleurs échanges entres les
Avec ce rayonnement très pénétrant, nous devons maitriser les
tissus osseux receveurs et les biomatériaux sélectionnés pour les-
effets thermiques en profondeur ce qui est extrêmement facile avec
quels nous utilisons généralement un mélange de Bio-oss (granules
le laser « Wiser » dont les paramètres ont été pré réglés suivant nos
fins), de facteurs de croissance et de copeaux osseux autogènes.
conseils et les indications liés à cette chirurgie.
Ce mélange est effectué dans du plasma obtenu après centrifuga-
Le réglage utilisé à une fréquence superpulsée pouvant aller jusqu’à
tion du sang du patient et additionné de métronidazole.
25000 Hz permet d’obtenir des photons de haute énergie accom-
Les micro cratères obtenus avec le rayonnement du laser Er YAG
pagnés d’un effet thermique qui ne sollicite que la vasodilatation en
provoquent également des ondes de choc à l’intérieur du
évitant toute coagulation ou carbonisation pour conserver la vita-
site osseux receveur tout à fait favorables à une sti-
lité des tissus irradiés.
mulation de la cicatrisation osseuse :
Le premier effet concerne la décontamination obtenue sur
- Apparition de mini hématomes avec apport de plaquettes et de
des tissus cibles préalablement oxygénés grâce à un
facteurs de croissance suivi d’un tissu de granulation vascularisé
effet photodynamique extrêmement efficace sur toute infection den-
qui permet la venue des CSM responsables, après leur différencia-
taire ou parodontale. (Caccianiga G, Rey G et coll 2008)
tion, du premier tissu ostéoïde formé
Cette photothérapie dynamique (PDT) permet également la décon-
- Revascularisation accélérée avec ré oxygénation du site greffé et
tamination des volumes osseux avant toute chirurgie (voir Lettre de
prolifération des ostéoblastes remplaçant progressivement le tissu
la Stomatologie n°39, n°48 et n°52)
ostéoide en os fibrillaire. (Monnet- Corti et coll 2006)
Le deuxième effet concerne la biostimulation des tissus
Le laser Er YAG (2940 nm) utilisé pour le cas clinique suivant est
mous et des tissus durs qui peut être effectuée par le même
l’Er YAG « Pluser », de fabrication européenne (Lambda) et large-
laser équipé d’une lentille défocalisante provoquant un spot d’envi-
ment utilisé en médecine depuis de nombreuses années (fig.14).
ron 1cm_. Cet effet biostimulant ne doit pas entrainer un échauffement des tissus cibles supérieur à 45° ou 50°. (fig.13)
Fig.14 – Diode « Wiser » (980 nm) et Er YAG « Pluser » (2940 nm), 2 Lasers complémentaires et utiles en chirurgie dentaire
Fig.13 – Le choix du laser est fonction de l’effet recherché
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V. A PROPOS D’UN CAS CLINIQUE A. DIAGNOSTIC ET PLAN DE TRAITEMENT Le patient de 62 ans est victime d’un déchaussement généralisé
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qui évolue depuis de nombreuses années. Cette résorption osseuse est responsable de la perte de plusieurs molaires malgré les tentatives de contention effectuée à l’aide de prothèses fixes. L’ensemble des dents a une mobilité supérieure à 3 (sur une échelle de 4) avec un aspect clinique gingival extrêmement dégradé consécutivement aux abcès parodontaux dont le patient est victime. (Rey G, Missika P, 2010)
Fig.17 - Clinique initiale, importante résorption osseuse au niveau postérieur
L’examen radiographique confirme la nécessité d’extractions complémentaires au niveau mandibulaire droit et au niveau maxillaire
Une étude tomographique complémentaire par coupes transaxiales
gauche.
Newtom (fig.18) confirme l’existence de lésions très profondes par-
Le bloc incisivo canin est d’un avenir très incertain mais le patient
ticulièrement au niveau de la molaire 47 et du maxillaire gauche
souhaite conserver provisoirement les dents naturelles antérieures malgré les risques réels dont nous l’informons lors de la 1° consul-
(dents 22.23.25.26) avec une communication bucco sinusienne à
tation. (fig.15.16.17)
l’apex de la racine palatine de la molaire n°26. A ce niveau, la muqueuse du sinus est nettement inflammatoire sans signe de sinusite aigüe.
Fig.15 - Les lésions mandibulaires droites nécessitent l’extraction de 25 et 27
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Fig.16 – L’os parodontal est inexistant au maxillaire gauche
Fig.18
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L’étude bactériologique par sonde ADN montre la présence du
Le traitement parodontal décontaminant initial commence par un
complexe rouge de Socransky en quantité impor-
débridement de toutes les poches parodontales sous polyvidone
tante, ce qui nécessite avant toute chirurgie une décontamination
iodée (fig.19)
parodontale de toute la cavité bucco dentaire. L’effet décontaminant du protocole de traitement parodontal laser assisté (Alpha Omega News n°148 – avril 2012) permet une décontamination immédiate, il est donc possible d’envisager l’ensemble du traitement parodontal, chirurgical et implantaire en une seule intervention. Le plan de traitement prévoit : 1) Un traitement parodontal décontaminant conforme au protocole lasers assisté défini dans le n° 43 de la L.S. de septembre 2009 2) Les extractions des dents mandibulaires 45 et 47 et des dents maxillaires 22.23.25.26.
Fig.19 – Traitement parodontal préparatoire
3) La mise en place de 6 implants type Branemark dont 2 sont pla-
Ce débridement est effectué directement jusqu’ au contact osseux tangentiellement aux racines dentaires grâce à des inserts ultrasoniques fins utilisés avec leurs parties arrondies pour respecter au maximum le cément radiculaire.
cés au niveau maxillaire droit, 3 au niveau mandibulaire droit (complétés par une régénération osseuse après curetage et décontamination de la lésion existante) et un seul au niveau maxillaire gauche étant donné le peu de volume osseux résiduel sur ce site
Un détartrage minutieux plus superficiel est effectué ensuite sous eau stérile afin de permettre conjointement le rinçage de tout le système ultrasonique.
4) Une chirurgie pré implantaire par correction du volume osseux maxillaire et mandibulaire afin d’obtenir un volume et un niveau crestal compatibles avec une prothèse fixe esthétique et fonction-
Toute cette action ultrasonique provoque une boue cémentaire qui obstrue les tubulis dentinaires, il est nécessaire de rouvrir ces tubulis dentinaires en effectuant un aéropolissage minutieux qui ôte la smear layer des surfaces radiculaires. Cet aéropolissage nécessite une protection des yeux de la part des opérateurs (fig20).
nelle. 5) Le sinus gauche ouvert sur la cavité bucco dentaire à la suite de l’extraction de la molaire 26 fera l’objet d’une greffe par voie latérale (sinus lift) complété par une fermeture par voie crestale après
La préparation initiale étant terminée, l’ensemble des poches parodontales est oxygéné par un dépôt de peroxyde d’hydrogène à 3 % laissé plusieurs minutes pour permettre une oxygénation des tissus en profondeur.
décontamination sinusienne et préparation des corticales osseuses.
B. INTERVENTION ET PROTOCOLE CHIRURGICAL Le plan de traitement chirurgical décidé en une seule intervention
Pendant ce temps, le laser diode est préparé avec une gaine stérile et une fibre de 400 µ. Les réglages sont choisis en fonction de l’étude bactériologique initiale et de la profondeur des poches
est effectué en milieu hospitalier sous anesthésie générale mais peut être envisagé au cabinet en plusieurs séances.
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IMPORTANT : pour cet effet photo dynamique décontaminant, il faut que la fibre optique du laser ne soit pas carbonisée à son extrémité, sinon la carbonisation bloque le rayonnement qui ne pénétrerait plus en occasionnant des effets thermiques superficiels. En cas de carbonisation, la fibre doit être nettoyée, coupée ou
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changée. De l’eau oxygénée peut être replacée au fur et à mesure si nécessaire à condition que l’assistante aspire les excès dans la cavité bucco dentaire Tous les tissus parodontaux et dentaires sont méthodiquement décontaminés aussi bien sur les faces vestibulaires que sur les faces
Fig.20 - Aéropolissage final pour la préparation initiale
linguales ou palatines des deux maxillaires (fig 23)
parodontales, il est ici de 2,5 w avec un Ton de 50 µs et un Toff de 117 µs ce qui permet d’obtenir une puissance moyenne de 0,7 w et une fréquence de 6000 Hz. Ces différents réglages sont aujourd’hui directement accessibles sur le laser Wiser avec une possibilité de modification en cas de nécessité. Un avantage des lasers diodes est leur miniaturisation qui permet très facilement de les transporter au bloc opératoire et de les utiliser avec la protection d’une gaine stérile (fig.21)
Fig.23 - Décontamination laser assistée à la mandibule
Le traitement parodontal préparatoire étant terminé, l’implantologie et la chirurgie de reconstruction osseuse peuvent être envisagées.
2. IMPLANTOLOGIE ET CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE Les lambeaux d’accès aux volumes osseux résiduels sont pratiqués à ce moment après la chirurgie parodontale. Ces lambeaux permettent de découvrir des lésions osseuses extrêmement profondes à la mandibule et au niveau du maxillaire Fig.21 - Le laser est équipé d’une gaine stérile
gauche (fig 24)
Le rayonnement laser est actionné dans toutes les poches parodon-
Toutes ces lésions font l’objet d’un curetage minutieux suivi d’une
tales jusqu’au contact osseux par des mouvements de va et vient,
décontamination des volumes osseux effectuée avec le laser Diode
soit en direction du cément radiculaire soit en direction de la gen-
sous peroxyde d’hydrogène à 3 % directement au contact des sur-
cive périphérique.
faces osseuses (puissance 2,5 w et augmentation du temps de
Les réglages décontaminants disponibles sur le Wiser
repos à 80 % de la période).
n’occasionnent que des effets thermiques de vasodila-
Le sinus gauche fait également l’objet de la même action déconta-
tation, il est donc possible d’effectuer cette action très rapidement
minante par la communication existante au niveau de la dent 26
sans temps de repos. (fig.22)
en réduisant la puissance du laser « Wiser » à 2 w avec un temps de pulse de 20 % de la période.
Fig.22 - Décontamination laser assistée au maxillaire
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Fig.24 – Absence totale de l’os parodontal au maxillaire gauche
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Utilisation locale en bains de bouche. NE PAS AVALER. Se brosser les dents avant chaque utilisation et rincer soigneusement la bouche à l’eau avant d’utiliser Paroex. Cette solution doit être utilisée pure, non diluée. Pour chaque bain de bouche, utiliser le contenu d’un demi-godet (12ml) ; si la présentation ne contient pas de godet, utiliser une cuillère à soupe soit environ 15 ml. Le nombre de bains de bouche est de 1 à 3 par jour, d’une minute environ chacun (après le repas et de préférence, après le brossage des dents). Contre-indications : Hypersensibilité à la chlorhexidine ou à un autre constituant de la solution. Mises en gardes et précautions d’emploi : Mises en garde : L’indication ne justifie pas un traitement prolongé, d’autant qu’il pourrait exposer à un déséquilibre de la flore microbienne normale de la cavité buccale, avec un risque de diffusion bactérienne ou fongique (candidose). En cas de persistance des symptômes au-delà de 5 jours et/ou de fièvre associée, la conduite à tenir doit être réévaluée et une antibiothérapie par voie générale envisagée. Interrompre le traitement en cas de gonflement des parotides. Précautions d’emploi : Ne pas mettre le produit au contact des yeux ou du nez. Ne pas introduire le produit dans le conduit auditif. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : L’utilisation simultanée ou successive d’autres antiseptiques est à éviter compte tenu des interférences possibles (antagonisme, inactivation). Grossesse et allaitement : A utiliser avec prudence chez la femme enceinte ou qui allaite, faute de données cliniques exploitables. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : Les effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n’ont pas été étudiés. Aucun effet n’est attendu. Effets indésirables : - Coloration brune de la langue et des dents, réversible à l’arrêt du traitement (particulièrement chez les consommateurs de thé et de café) - Risque de sensibilisation à l’un des constituants de la solution (parotidite, irritation cutanéo-muqueuse, réaction allergique cutanée voire générale, gonflement des glandes salivaires), nécessitant l’arrêt du traitement - Occasionnellement, dysgueusie ou sensation de brûlure de la langue en début de traitement - Occasionnellement desquamation de la muqueuse buccale. Surdosage : En cas d’ingestion orale de la chlorhexidine, les effets suivants ont été rapportés : gastrite atrophique, lésions oesophagiennes et hépatiques en cas de doses très élevées. En outre, cette spécialité contient des dérivés terpéniques, en tant qu’excipients, qui peuvent abaisser le seuil épileptogène et entrainer, à doses excessives, des accidents neurologiques chez l’enfant (à type de convulsions) et chez les sujets âgés (à type d’agitation et de confusion). Respecter les posologies et la durée du traitement préconisées. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : Propriétés pharmacodynamiques : Classe pharmacothérapeutique : STOMATOLOGIE/TRAITEMENT LOCAL A VISEE ANTISEPTIQUE (A : appareil digestif et métabolisme). Propriétés pharmacocinétiques : Non renseigné. Données de sécurité préclinique : Non renseigné. DONNEES PHARMACEUTIQUES : Durée de conservation : Avant ouverture du flacon : 3 ans - Après ouverture du flacon : ce médicament peut être conservé pendant 30 jours maximum. Nature et contenu de l’emballage extérieur : 50 ml, 100 ml, 500 ml et 5000 ml en flacons (polytéréphtalate d’éthylène) avec bouchon VISTOP (polypropylène) et cape (PE). 300 ml en flacon (polytéréphtalate d’éthylène) avec bouchon VISTOP (polypropylène) et cape (PE) avec godet doseur (polypropylène). NUMEROS D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : AMM n° 34009 344 640 0 3 : flacon de 50 ml. AMM n° 34009 364 343 1 8 : flacon de 100 ml (Agréé Collectivités). AMM n° 34009 344 641 7 1 : flacon de 300 ml avec godet doseur (Remboursement Sécurité Sociale à 15% - Agréé Collectivités - Prix : 4,04 € - CTJ : 0,16 à 0,61 €). AMM n° 34009 344 642 3 2 : flacon de 500 ml. AMM n° 34009 356 355 4 9 : flacon de 5000 ml. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Médicament non soumis à prescription médicale. TITULAIRE DE L’AMM : SUNSTAR France – 55/63 rue Anatole France - 92300 Levallois-Perret. EXPLOITANT DE L’AMM : C.S.P - 76, avenue du Midi - 63800 Cournon d’Auvergne. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : Juillet 2012.
12/06/69798127/PM/001. Photo : ©David Trood/Getty Images.
* dans le Traitement d’appoint des infections buccales et des soins post-opératoires en stomatologie
Laser
Il est nécessaire de favoriser les échanges entre l’os autogène du
Dans le cas de ce patient, nous mettons en place six implants Nobel
patient et les biomatériaux déposés dans le but d’obtenir une
de type Branemark dans les volumes osseux résiduels (3 à la man-
reconstruction du volume osseux. Ceci est réalisé avec l’Er YAG qui
dibule secteur droit et 3 au maxillaire)
permet une décorticalisation superficielle avec apparition de micro
Les implants sont placés au contre angle avec un tour réglé sur un
cratères.
torque de 25 newtons, la mise en place finale se faisant grâce à la
Les réglages choisis pour décorticaliser les surfaces osseuses
clé dynamométrique. (fig.28)
dépendent de la qualité de l’os rencontré et sont ici de 200 mj à 20 Hz au maxillaire et de 230 mj à 30 Hz à la mandibule. (fig.25)
Fig.28 – Mise en place des implants Nobel
Pendant cette phase d’implantologie, le sang du patient est prélevé (fig.29) et centrifugé à 3000 tours pendant 11 minutes dans le but d’obtenir des caillots de fibrine riche en plaquettes (PRF) qui Fig.25 – Protection stérile du laser Er YAG
contiennent les facteurs de croissance que nous souhaitons mélan-
Dans les deux cas, c’est un tips de 600 µ de diamètre qui est choisi.
ger à la xénogreffe. (Mole C. 2006)
Le spray d’air et d’eau est également réglable sur ce laser. Nous utilisons 70 % d’air et 80 % d’eau. Toutes les lésions et toutes les corticales osseuses sont ainsi préparées avec le laser 2940 nm avant tout forage implantaire. (fig.26)
Fig.29 – Prélèvement sanguin pour centrifugation
Dans certains cas, ces caillots de fibrine riches en plaquettes peuvent contenir, dans leur partie inférieure, des cellules souches (ceci n’est pas systématique). C’est pour cette raison que nous séparons le culot des caillots pour les mélanger au Bio-oss granules fins.
Fig.26 - Préparation des corticales osseuses au Laser Er YAG
Le reste des caillots est déposé dans la PRF box afin d’ obtenir des
C’est seulement après cette préparation initiale que la table d’im-
membranes PRF que nous utilisons pour le maintien initial des bio-
plantologie est avancée par l’infirmière à coté du laser Erbium et
matériaux avec l’avantage de recueillir également des facteurs de
du laser Diode qui peuvent ainsi être ré-utilisés en cas de nécessité.
croissance et des cytokines favorables à la première cicatrisation
(fig.27)
(fig.30) (Choukroun 2001)
Fig.27 – Organisation du bloc opératoire Fig.30 – La PRF Box permet la récupération du plasma
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Les culots des caillots finement découpés sont mélangés au Bio-oss
Pour terminer, une biostimulation avec la lentille défocalisante est
et au plasma obtenu dans la PRF Box
effectuée sur l’ensemble du site (Réglage entre 2 et 3 w en continu,
Nous prélevons également dans les sites de forage un volume de
mais en déplacement constant pour maitriser l’effet thermique à 45
copeaux osseux le plus important possible que nous mélangeons à
ou 50 ° maximum).
notre biomatériau. (fig.31) (Rey G et coll 2008)
NOTE : Nos recherches les plus récentes sur les effets biostimulants
Laser
des rayonnements lasers pénétrants nous conduisent à abandonner le mode continu au profit d’un réglage en microsecondes (µs) permettant une fréquence super pulsée de plusieurs KHz (entre 8000 Hz et 15000 Hz) afin d’augmenter l’énergie des photons (constante de Planck X fréquence). La puissance est augmentée entre 6 et 7 watts avec un réglage des temps de repos (Toff) de 70 % de la période qui permet d’obtenir une puissance moyenne d’environ 2 watts. Ce réglage est modulé en fonction des tissus cibles dans le but de limiter l’effet thermique à la vasodilatation souhaitée. L’utilisation de la lentille défocalisante est ainsi nettement facilitée
Fig.31 – Obtention d’un mélange compact et facilement malléable de Biooss + PRF + Copeaux osseux
même en postopératoire sur des tissus anesthésiés.
Après addition de métrodinazole, l’excès de liquide est aspiré afin
Le caillot sanguin étant laissé en place et la biostimulation terminée,
d’obtenir un mélange que nous souhaitons légèrement compact
la pothèse transitoire est aussitôt replacée en ayant pris la précau-
pour tenir sur les sites receveurs, mais encore très malléable pour
tion de parfaitement creuser et arrondir l’intrado au niveau crestal
pouvoir être déposé dans toutes les anfractuosités et comprimé déli-
pour maintenir le caillot sanguin formé sans le comprimer.
catement sans pression excessive
Il est demandé au patient de ne pas enlever la prothèse amovible jusqu’au lendemain matin et d’effectuer son hygiène bucco dentaire avec la prothèse en place. Les jours suivants, il devra respec-
C. RESULTATS CLINIQUES ET RADIOGRAPHIQUES...
ter une hygiène bucco dentaire douce et ne pas toucher le site d’in-
Les résultats cliniques obtenus immédiatement semblent toujours
tervention.
assez inquiétants pour les grandes reconstructions osseuses.
Les résultats permettent toujours d’obtenir une très bonne améliora-
L’anatomie est toujours chaotique et les membranes collagènes
tion de l’anatomie crestale et dans le cas de ce patient, l’étude
dénudées laissent apparaitre une fibrine non vascularisée dont il
comparative des modèles postopératoires et à 6 mois (fig.36) per-
faut aider la transformation en épithélium vascularisé. Les lasers
met de constater la bonne transformation de la crête maxillaire
Diodes sont ici d’une grande utilité.
gauche.
La technique est très simple mais doit être rigoureusement mise en œuvre pour améliorer l’anatomie osseuse et gingivale nécessaire à l’implantologie prévue ultérieurement. Le patient est revu au minimum chaque semaine jusqu’à la fermeture de la plaie initiale. La plaie est oxygénée par dépôt d’eau oxygénée à 10 volumes sous les berges et directement sur la fibrine visible. Le laser Diode Wiser est directement réglé en photothérapie dynamique faible ou moyenne (ici, 2 w avec un Ton de 25 % de la période et une fréquence de 3000 à 5000 Hz environ) Avec ce réglage, la fibre de 400 µ est mise en contact avec la fibrine et passée sous les berges pour obtenir une action thermique de vasodilatation et un effet de photothérapie dynamique destiné à éviter toute recontamination du greffon.
Fig.36 – Résultat d’un greffon biostimulé et soutenu par une prothèse amovible stable
Le contact de la fibre de 400 µ sous les berges et l’effet thermique provoquent un saignement qui doit être le plus abondant possible
Une radiographie panoramique de contrôle est effectuée à 6 mois
pour recouvrir totalement la plaie existante initialement.
postopératoires (fig.37) et permet de constater la bonne ostéo intégration des implants Nobel Branemark avec une bonne restructura-
Tout ce protocole est très facilement applicable sans
tion des greffons qui montre déjà une résorption des biomatériaux
anesthésie, il est totalement indolore.
avec une première transformation du tissu ostéoïde en os minéra-
Le caillot sanguin obtenu est laissé en place sans aucun rinçage
lisé. (Monnet-Corti, Roche-Poggi, 2006)
postopératoire.
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laser Er YAG sur les tissus mous (réglages : 160 mj à 30 Hz avec
Laser
un tips de 600 µ) (fig.41)
Fig.37 – Contrôle à 6 mois postopératoires
L’état clinique mandibulaire est également satisfaisant (fig.38).
Fig.41 -Effet ablatif du laser Er YAG « Pluser » sur les tissus gingivaux
Cette ablation des tissus gingivaux (Rocca JP et coll 2008) permet de retrouver une crête compatible avec une prothèse implanto portée fonctionnelle et avec l’hygiène bucco dentaire quotidienne (fig.42).
Fig.38 - Etat clinique mandibulaire de la crête greffée.
Fig.42 – Mise en place du bridge implanto porté au maxillaire droit
A 6 mois postopératoires, des coupes tomographiques de contrôle sont demandées au niveau du maxillaire gauche (coupes Newtom) pour vérifier l’intégration des greffes crestales et sinusiennes effectuées. (Maujean E, Struilloux, 2004) Ces coupes mettent en évidence un nouveau volume osseux en cours de transformation largement suffisant pour la mise en place Fig.39 Mise en place d’une prothèse mandibulaire implanto portée
d’implants dentaires (fig.43).
La prothèse mandibulaire implanto portée de 3 éléments est placée
Nous constatons également la guérison de la pathologie sinusienne
en respectant la courbe de Spee.
suite à la décontamination laser assistée effectuée conjointement au sinus lift et à la greffe crestale (fig. 44)
Pour le maxillaire droit, l’épaisseur gingivale très importante au niveau des molaires (fig.40) est nettement diminuée à la mise en place des vis transgingivales de cicatrisation, grâce à l’action ablative du
Fig.43 – Vérification tomographiques par coupes transaxiales
Fig.40- Epaisseur gingivale trop importante au maxillaire droit
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L’épaisseur de cette crête qui était initialement très faible au niveau des dents 22.23 et 25 est également nettement améliorée clinique-
Laser
ment (fig.47).
Fig.44 – Comparaison sur coupes transaxiales avant et après traitement Fig.47 – Résultat clinique de l’épaisseur de crête obtenue
Les coupes tomographiques tangentielles au niveau de l’ouverture bucco sinusienne initiale montrent le nouveau volume osseux
Cet état clinique est confirmé à la mise en place des implants com-
reconstitué par le greffon crestal et par la greffe intrasinusienne
plémentaires qui est effectuée à 8 mois postopératoires (fig.48)
(fig.45)
Fig.48 – L’implantologie peut être pratiquée sur une crête large et dense
Le volume osseux et la largeur de la nouvelle crête osseuse permettent la mise en place de 3 implants supplémentaires au même niveau crestal que l’implant placé précédemment. La qualité de l’os obtenu à 8 mois postopératoires montre une bonne résorption du biomatériau avec le remplacement par un os naturel bien vascularisé et suffisamment compact. Les implants sont
Fig.45 – Coupes tomographiques tangentielles avant et après chirurgie pré implantaire laser assistée
mis en place avec un torque initial de 30 newtons au minimum. Pour une raison purement esthétique, il est prévu un bridge dento
L’état clinique obtenu (fig.46) confirme que le niveau crestal gingi-
implanto porté qui réunira au choix du patient une ou plusieurs
val est aujourd’hui identique du coté droit et du coté gauche.
incisives avec les implants maxillaire gauche.
L’augmentation de hauteur visible est supérieure à 15 mm au niveau de la molaire 26.
VI. CONCLUSIONS Ce protocole laser assisté qui définit une parfaite décontamination avant toute chirurgie peut être également utilisé pour tout type de chirurgie et pour tout type de greffes (autogreffes, xénogreffes, allogreffes, ….), cette décontamination initiale essentielle pouvant parfaitement être effectuée dans la même séance opératoire grâce à la photothérapie dynamique obtenue avec un rayonnement laser pénétrant dirigé sur des tissus cibles préalablement oxygénés. Pour cette action prioritaire, il est nécessaire d’utiliser un rayonnement pénétrant type Diode ou Nd YAG, les diodes modernes permettant beaucoup plus facilement de maitriser l’effet thermique généré par le rayonnement laser.
Fig.46 – Résultat clinique de la hauteur de crête obtenue
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BIBLIOGRAPHIE
L’énergie d’un photon étant proportionnelle à la fréquence du rayonnement, le réglage en mode superpulsé (5000 Hz ou plus) est
BERT M , MISSIKA P. Les clés du succès en implantologie. 2010 ; Ed CdP
également un avantage important.
Coll JPIO
La deuxième obligation est la décorticalisation des tissus osseux
CACCIANIGA G, MONGUZZI R, REY G, MARTELLI S. Srgie entre laser et
Laser
superficiels avec la formation de multiples micro cratères et d’ondes
PRP dans la régénération osseuse. Alpha Omega News 2005 ; Sept. : 4-7.
de choc intra osseuses qui permettent les échanges initiaux indis-
CACCIANIGA GL, URSO E, MONGUZZI R, GALLO K, REY G. Effecto bac-
pensables à l’intégration et à la transformation des biomatériaux.
tericida del laser de diodo en periodoncia. Avances en periodoncia e
Cet acte n’est possible qu’avec un laser Er YAG (2940 nm) ou
implantologia oral dec. 2007 ; vol. 19 N°3.
ErCrYSGG (2780 nm) qui permettent une action sur les tissus
CHAVOIN JP, BRUNETAUD JM, GAILLOT-MAUGIN J, GODARD B, LECAR-
osseux grâce au spray de refroidissement qui accompagne le
PENTIER Y, LAFITTE F, MORDON S, ROUX FX, SULTAN R. Encyclopédie des
rayonnement.
lasers en médecine et en chirurgie. Ed. Piccin 1995.
La troisième action des lasers dans ce protocole est la biostimula-
CHOUKROUN J, ADDA F, SCHOEFFLER C, VERVELLE A. Une opportunité
tion postopératoire pour laquelle nous utilisons le laser Diode
en paro implantologie, le PRF. Implantodontie 2001 ; 42 : 55-62.
« Wiser » à rayonnement pénétrant mais que nous équipons cette fois d’une lentille défocalisante à embout courbe afin d‘accéder
DOHAN D, DISS A. Compte rendu du 2° symposium international sur les
facilement à toutes les faces postérieures des sites d’intervention.
facteurs de croissance. Implantodontie 2005 ; 14 : 116-125
Ces deux longueurs d’onde (980 nm et 2940 nm) s’avèrent donc
KHOURY G. Les matériaux allogéniques de substitution osseuse. Clinic
extrêmement complémentaires et tout à fait favorables à la réussite
2008 ; juillet : 11-15
de ce type de chirurgie. (fig.49)
MAUJEAN E, STRUILLOU X. Comblement de sinus et biomatériaux : revue de littérature. JPIO 2006 ; 25 : 35-43. MISSIKA P, STROUMZA JM. Traitement des péri impantites avec le laser Nd Yap : à propos d’un cas. Revue d’odontostomatologie sept. 2003 ; 215229. MOLE C. Rôle des concentrés plaquettaires dans la cicatrisation et la régénération osseuse. JPIO 2006 ; 25 : 45-62. MONNET-CORTI, ROCHE-POGGI P. Principes biologiques mis en jeu dans la cicatrisation osseuse. JPIO 2006 ; 25 : 5-13. REY G. L’apport du laser dans le traitement des poches parodontales. Implantodontie sept.2000 ; 27-34. REY G. L’apport du laser dans les parodontites et les peri implantites. La
Fig.49 – Diode 980 nm et Er YAG 2940 nm, les 2 longueurs d’onde complémentaires de la chirurgie pré implantaire moderne
lettre de la stomatologie 2001 ; avril : 6-9. REY G. Protocole de traitement parodontal lasers assisté. Alpha Omega
Les autres facteurs qui nous semblent importants pour la réussite de
News 2012 ; 148 : 21-23
ces chirurgies pré implantaires lasers assistées sont :
REY G, CACCIANIGA G. La régénération osseuse et les lasers en
- Choix d’un biomatériau d’une structure proche de l’os humain (ici
Odontostomatologie. Alpha Omega News 2010 ; 131 : 16-19
Bio-oss granules fins)
REY G, CACCIANIGA G, GOUVERNET M. Lasers + Biomatériaux + PRF. La
- Adjonction de fibrine riche en plaquettes (membranes PRF + fac-
lettre de la Stomatologie 2010 ; 48 : 4-33
teurs de croissance) et de copeaux osseux autogènes dans ces bio-
REY G, FROMENTAL R, CACCIANIGA GL, et al. Lasers et implantologie, les
matériaux (obtention d’un mélange homogène malléable et
raisons d’un mariage incontournable. Implantologie 2008 ; nov. : 39-56
meilleure néo vascularisation initiale)
REY G, MISSIKA P et col. Les lasers et la Chirurgie dentaire. 2010 ; Ed CdP
- Protection des greffons par des membranes collagènes avant fer-
col JPIO
meture
REY G, MISSIKA P. Traitements parodontaux et lasers en omnipratique.
- Mise en place de prothèses amovibles stables et non compressives
2010 ; Ed Elsevier Masson
au niveau crestal
REY G, MISSIKA P. Lasers et Implantologie. Information dentaire 2010 ;
- Délai d’attente de 7 à 8 mois au minimum pour obtenir une struc-
16 : 21-29 - 17 : 12-17
ture osseuse néo formée suffisamment compacte et bien vascularisée favorable à l’ostéo intégration des implants envisagés.
ROCCA JP. Les lasers en odontostomatologie – Memento Editions CDP.
Le respect de ce protocole permet aujourd’hui d’assurer un succès
2008
prévisible et répétitif à toutes les chirurgies pré implantaires avec l’obtention d’un nouveau volume et d’une qualité osseuse favorable aux réalisations prothétiques implanto portées qui paraissaient initialement impossibles ou très complexes.
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