implantologie
Optimalisation esthétique par préservation du volume osseux par des comblements post-extractionnels à l’aide d’une allogreffe (DFDBA) et de concentrés plaquettaires, et par l’utilisation d’implants intégrant le concept du Plateform-Switching. Ali Nasrat EL MASRI DDSY Yassin Bouzelmat DDS Laurence Evrard MD DDS PhD
I NTRODUCTION
et du design de la connexion.
Au travers de la présentation des étapes d’un cas clinique, nous
Le micro-gap est responsable de l’infiltration bactérienne dans la
illustrons les avantages apportés par la combinaison d’une tech-
connexion et les micromouvements l’animant provoquent un effet
nique de comblements alvéolaires post-extractionnels à l’os de
pompe sur la salive, à l’origine d’une inflammation chronique for-
banque et aux concentrés plaquettaires,et d’un système implantaire
mant un TCI2. Celui-ci étant responsable de la résorption osseuse
intégrant le concept du « platform-switching »,afin d’obtenir un
sur le long-terme. La réduction de l’inflammation et de la résorption
résultat esthétique et fonctionnel favorables.
passe par la fermeture du gap et l’abolition des micromouvements via une connexion conique stable et étanche à la flore parodonto-
Il existe un espace biologique péri-implantaire d’environ 3mm de
pathogène classique.
hauteur comparable à celui existant autour des dents naturelles. La différence réside surtout dans l’attache conjonctive dont la vascula-
Le concept de « platform-switching », signifiant « décalage de la
risation est appauvrie et donc le potentiel de défense réduit. La
connection prothétique par rapport au plateau de l’implant »
preuve de la mémoire biologique des 3mm est apportée : une
éloigne le hiatus à la JIP de la crête osseuse et permet de réduire les
récession gingivale et un triangle noir apparaissent s’il y a une
dimensions du TCI tout en formant une chambre de régénération où
résorption osseuse ; de même qu’un manque d’épaisseur de
s’insinue un manchon de tissu muqueux protégeant l’os. Cette
muqueuse entrainera un remodelage osseux consécutif1.
épaisseur muqueuse garantissant de meilleurs résultats esthétiques par la conservation du support des papilles inter-dentaires et
La stabilité des tissus mous et durs péri-implantaires dépend du res-
implantaires. Le double platform-switching permettra alors de
pect de l’espace biologique, de la proximité avec l’os du Tissu
réduire la distance inter-implantaire à moins de 3 mm en considé-
Conjonctif Inflammatoire (TCI) et du hiatus à la jonction implant-
rant la dimension du décalage de la plateforme et la composante
pilier (JIP), de l’état de surface, de la biocompatibilité de l’implant
L S
N°56 - novembre 12
55
(...)
implantologie
horizontal de l’espace biologique (3).
E TAPE
Le cône morse est une connexion s’assimilant à une soudure à froid
CHIRURGICALE
Une infiltration de xylocaïne adrénaline est effectuée avant l’extrac-
entre le pilier et l’implant de sorte que l’ implant se comporte
tion des dents mandibulaires (43, 44, 45, 33 et 34) et du secteur
comme un implant monobloc. La liaison étanche aux bactéries,
antérieur maxillaire (11, 12, 13, 21 et 23). Ces extractions ont été
l’absence de micromouvement, la répartition homogène du stress
effectuées à l’aide de chirurgie piézoélectrique permettant de pré-
occlusal notamment sur l’os trabéculaire sont des avantages cer-
server les murs osseux presque intacts. (photo 2 et 3 )
tains permettant d’obtenir une résorption osseuse très faible dans le temps (4).
P RÉSENTATION
DU CAS CLINIQUE ET PLAN
DE TRAITEMENT Un patient de 52 ans se présente dans notre service, souhaitant une réhabilitation dento-maxillaire et mandibulaire. L’interrogatoire médical révèle un antécédent d’hépatite A ainsi qu’un tabagisme important (environ 20 cigarettes par jour). photo 2
L’examen exobuccal montre : - un décalage des bases osseuses dans le sens d’une classe III d’Angle - un affaissement des tissus péri-buccaux avec apparitions de rides - un étage inférieur de la face sous-évalué par rapport aux normes. L’examen endobuccal montre : - une parodontite chronique généralisée avec atteintes sévères - une technique d’hygiène maîtrisée
photo 3
- une mobilité des dents mandibulaires restantes et de toutes les
Suit la préparation (5) du concentré plaquettaire:
dents du secteur antéro-supérieur
- 4 à 6 tubes de sang veineux sans anticoagulant sont prélevés
- des prothèses fixées supportées par des piliers viables au maxil-
- centrifugation immédiate à 3000 tours/minute pendant 10 minutes (photo4)
laire supérieur (photo )
- 3 strates apparaissent dans le tube selon leur poids moléculaires (photo 5): • un culot d’hématies au fond du tube • un surnageant plasmatique acellulaire en superficie • un caillot de fibrine du concentré plaquettaire chargé en plaquettes au milieu. Le caillot de fibrine est concentré en facteurs de croissance plaquettaires
(FCP)
selon un gra-
photo 1
dient : la partie
- des surfaces d’usure dues au bruxisme
proche
du
Un dental scanner est prescrit et un plan de traitement établi :
plasma
est
- extractions des dents concernées et comblement des alvéoles
moins concen-
- pose des implants
celle,
- dénudation des implants
« buffy-coat »,
trée en FCP que
liée
- étapes prothétiques
dite au
(photo5).
L S
N°56 - novembre 12
culot
d’hématies.
56
photo 4
photo 5
(...)
BANQUE FRANÇAISE DU TISSU OSSEUX
Les solutions BIOBank pour le comblement et la reconstruction
SuperCrit® LA FUSION NATURELLE
www.biobank.fr ZA Lavoisier - 4 rue Lebon - 77220 Presles en Brie - France -Tél +33 (0)1 64 42 59 65 - Fax +33 (0)1 64 42 59 60 - commercial@biobank.fr
implantologie
Les alvéoles sont rincées avec le surnageant plasmatique puis les comblements alvéolaires sont réalisés à l’aide d’un mélange d’os de banque 300-500Ï (allogreffe- DFDBA) et de buffy-coat riche en FCP. Le tout est déposé dans les alvéoles puis recouvert d’une membrane riche en FCP (photo6). Enfin une suture au vicryl 3.0 rapide (photo 7) et l’administration d’amoxicilline, d’ibuprofène, de paracétamol et de bain de bouche à la chlorexidine est prescrite.
photo 9
photo 9.1
photo 6
photo 9.2
E TAPE
IMPLANTAIRE
A trois mois après les extractions et les comblements, la pose d’implant est possible. Une infiltration de deux cartouches de xylocaïne adrénaliné maxillaire et mandibulaire pour anesthésier le secteur à implantaire suiphoto 7
vie d’une incision de la muqueuse sur la crête pour effectuer un
Une prothèse provisoire a été préparée à l’avance et intégrant des
décollement de la muqueuse sont effectuées.
embrasures pour permettre la libre croissance de la muqueuse sans
Le guide radiologique est évidé au niveau des sites à implanter
obstacle de résine. Cela permet aussi d’éviter une résorption par
pour être utilisé comme guide chirurgical.
compression de l’os alvéolaire crestal et vestibulaire.
Au maxillaire antérieur, la crête osseuse est irrégulière et la patiente
Un contrôle à 2 semaines post-opératoire est prévu, ainsi qu’à un
présentant un sourire gingival, une ostéoplastie superficielle est réa-
mois afin de réaliser un guide radiologique en vue d’un scanner
lisée avec une fraise à os sur micromoteur et irrigation au sérum
pré-implantaire. Ce dernier permettra de valider ou non le plan de
physiologique. Ceci dans le but d’augmenter la hauteur des futures
traitement définitif (photo 9).
couronnes prothétiques. Huit implants de type platform-switching (Ankylos ®) sont posés en sous crestal en: - 43 : un implant de 9,5 mm et de 3,5mm de diamètre (A) avec un torque inférieur à 30 N.cm et recouvert d’une vis de couverture. Aucune stabilité primaire n’est obtenue et une fenestration vestibulaire est apparente sur cet implant. De l’os de banque est appliqué au niveau de la fenestration. Un doute est posé sur le succès de ce pilier. (photo10) - 41, 31 et 33 : des implants de 14x3,5 mm (A) avec un torque supérieur à 35 N.cm recouverts de vis de cicatrisation de 3 mm.
photo 8
L S
N°56 - novembre 12
(photo10)
58
(...)
implantologie
- 13, 12, 22 et 23 : des implants de 11x3,5 mm (A) dans une crête fine et après préparation aux ostéotomes de Summers afin d’éviter les fenestrations. Un torque inférieur à 20 N.cm est mesuré et les implants sont recouverts de vis de couverture. Une suture au Vicryl 3.0 rapide est effectuée pour garantir une fermeture étanche. La même ordonnance que lors des extractions est prescrite au patient. Un contrôle post-opératoire à 1 semaine est prévu.
photo12
E TAPES
PROTHÉTIQUES
Etant donné le faible torque d’insertion des implants ainsi que l’absence de stabilité de l’implant en 43, la dénudation est programmée à 6 mois post-opératoires. On peut constater à la mandibule la parfaite cicatrisation ainsi que l’abondance de tissus kératinisé autour des vis, ce qui est utile au maintien de l’espace biologique permettant une résistance accrue à la péri-implantite. (photo12)
photo10
Au maxillaire, la largeur de la crête alvéolaire obtenue est suffisante. Le placement des implants est obtenu avec un torque d’insertion globale d’environ 20 N.cm. De fait, il était préférable de placer des vis de couverture. La crête supérieure est large grâce à la préservation alvéolaire à l’os de banque et aux FPC. Notamment les membranes placées audessus du mélange sans fermeture primaire des berges. Ces membranes ont permis la croissance de muqueuse kératinisée en abondance et ne nécessitera pas l’apport d’un greffon conjonctif.
photo11
LE
CHOIX DE L’ IMPLANT
Le choix de l’implant est établi selon : le volume et la densité osseuse, la surface de l’implant, le type de la connexion. Les implants Ankylos® sont micro-rugueux et sont dotés d’une connexion étanche par cône morse (7) intégrant le concept du platform-switching. Par ailleurs, le design des spires du corps de l’implant est prévu pour répartir la charge occlusale. Une résorption osseuse est fréquente après la pose d’un implant. Un positionnement en sous-crestal combiné à l’étanchéité de la photo13
connexion, favorise la création d’un profil d’émergence plus esthétique.
La dénudation est opérée en 13, 12, 22, 23. Après une vérification
Une surface microrugueuse favorise l’ostéointégration. Les implants
de l’ostéointégration de l’implant au niveau de la 43 via le mini-
choisis sont microrugueux sur leur plateau. En les plaçant en sous
lambeau, nous constatons que l’implant est parfaitement circonscrit
crestal, l’os peut s’y former, favorisant ainsi un appui muqueux
d’os, sans mobilité ni fenestration. La dénudation des implants en
supplémentaire (7).(photo12)
43 et 41 est terminée par suture au vicryl 3.0 rapide.
Enfin le platform-switching déplace la JIP vers l’intérieur, évitant
Les prothèses provisoires sont adaptées aux vis de cicatrisations
ainsi une inflammation d’origine microbienne. En outre, le pilier
avec de la résine molle à l’intrados.
étroit favorise la formation d’un manchon de tissus mous à son pourtour (8).
L S
N°56 - novembre 12
59
(...)
B IBLIOGRAPHIE
implantologie
Les premières empreintes sont réalisées à 3 semaines. Nous remarquons à cette étape la création des manchons muqueux enserrant
1- Grognard : Muqueuse péri-implantaire & variation de support.
les vis de cicatrisations et garantissant une attache conjonctive
Dentist News 2008 ; 5 : 23-31.
abondante.
2- Luongo : Réponse des tissus durs et des tissus mous à la technique du platform switching. PDR 2008 ; 28(6) :551-55.
C ONCLUSION :
3- Chou : Crestal bone loss associated with the Ankylos implant :
La conception d’un système implantaire conjuguant platform-swit-
Loading to 36 months. J oral implantol 2004 ; 30 :134-143.
ching, cône morse, rugosité adaptée, biocompatibilité et implants
4- Abboud M, et al. Immediate looding of single-tooth implants in
respectant le parodonte et son espace biologique semble apporter
the posterior region. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Jan-Feb;
certains avantages en termes de maintien osseux péri-implantaire
20(1):61-8.
et donc de soutien des tissus mous péri-implantaires. La gestion des tissus mous et du profil d’émergence est facilitée, et la prédictibilité
5- Dohan S, Choukroun J, Dohan A, Diss A, Mouhyi J, Gogly B: le
et la stabilité des résultats sont améliorées tant sur le plan biolo-
PRF, un nouveau biomatériau de cicatrisation: aspect immunitaire.
gique, qu’esthétique ou phonétique.
Implantodontie. 2004 ;13 :109-115.
En conclusion, après extractions atraumatiques, comblements
6-Broggini N, et al. Peri-implant inflammation defined by the
alvéolaires avec DFDBA et FPC ,l’association du platform-switching,
implant-abutment interface. J Dent Res. 2006 May;85(5):473-8.
au cône-morse et au placement sous crestal, nous avons dans ce
7-Sethi A, Kaus T. An implant that does not smell – The Ankylos
cas-ci pu préserver au mieux le parodonte péri-implantaire.
Implant. Featured in Irish Dentist-July 2002; Probe-July 2002;
Des études prospectives à grande échelle doivent cependant être
Dentistry-August 2003.
menées, en vue d’objectiver le résultat qui peut être obtenu à long
8-Chiche F, The concept of Platform-Switching. Journal de
terme avec ce type d’implants.
Parodontologie & d ÏÕmplantologie Orale (JPIO) 2005; 30-36.
GETINGE SOLUTIONS INTEGRALES
FOURNISSEUR DE SYSTEME D’HYGIENE COMPLET POUR LE MARCHE DENTAIRE FRANCAIS www.skarhamn.getinge.com dentairefrance@getinge.com
L S
N°56 - novembre 12
60
Visitez notre stand 2L26 à l’ADF !