L A LETTRE DE
LA
S TOMATOLOGIE
par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale
LS
Numéro
66 juin 2015
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LA
Du nouveau au sein de notre CNP
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par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale
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Numéro
66 juin 2015
Le samedi 6 juin 2015, les membres fondateurs* de notre CNP se sont réunis pour adopter des nouveaux statuts et pour accueillir les représentantes de l’association des internes en chirurgie orale (ANICO), nouvel entrant au sein de notre CNP qui à cette occasion change de nom et devient Conseil National Professionnel de stomatologie, chirurgie orale et maxillo faciale (CNPSCOMF).
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Ce fut l’occasion de faire le point sur les difficultés rencontrées par les premiers internes de chirurgie orale pour réaliser des remplacements avant de s’installer. Comme la chirurgie orale est une nouvelle spécialité les nouveaux internes ne peuvent remplacer que des chirurgiens oraux, l’Ordre des médecins est formel et peu enclin à accepter des arrangements.
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Contrairement à ce qui s’est passé chez les odontologistes où un nombre important de praticiens déjà installés se sont vus titrés « chirurgiens oraux » par une commission de qualification ordinale constituant ainsi un panel de praticiens pouvant accepter des remplacements, chez nous côté médecin rien de tout cela, pas de commission de qualification, et peu d’attrait pour les stomatologues et chirurgiens maxillo faciaux à demander un titre de chirurgien oral !
SOMMAIRE 6
Augmentation osseuse du prémaxillaire édenté. A propos de deux options chirurgicales.
11
A propos d’un cas d’un kyste radiculo dentaire
19
Remplacer l’os autogène dans les comblements sous sinusiens : la solution se trouve-t-elle dans un biomatériau exogène ?
31
Cone beam et greffes sous-sinusiennes
46
L’empreinte optique au laboratoire
51
Infos syndicales
Ainsi les internes médecins en chirurgie orale sont pénalisés : la seule voie possible pour l’instant de débloquer cette situation inéquitable est de proposer à ces jeunes confrères de se faire qualifier en stomatologie et donc de pouvoir remplacer les stomatologues exerçant encore. Bien entendu ce choix est critiqué par certains odontologistes mais c’est pour nous une obligation morale de corriger cette injustice de traitement. On n’a pas trouvé d’autres possibilités pour l’instant que cela plaise ou non ! Autre désagrément le nombre régulièrement en baisse des postes d’interne ouvert aux candidats médecins : l’accueil fait à ce nouveau diplôme par certains responsables universitaires, par certains membres du CNOM n’a pas donné l’impulsion initiale pour que cette nouvelle formation puisse connaître un bon départ : là aussi on peut espérer qu’à défaut d’autres maquettes, notre CNP s’investira à promouvoir le DESCO dans les rangs médecins ; en tout cas l’Union s’y emploiera ! Enfin à moyen terme la pérennité de notre profession ne pourra se faire que par l’acquisition d’une double compétence médicale et dentaire obtenue avant la spécialisation. Tout le problème sera de trouver le niveau de l’équivalence afin de ne pas faire deux fois deux formations intégrales.
LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66
En attendant il faut absolument maintenir un nombre suffisant de chirurgiens oraux médecins formés par an et s’engager à leur proposer des offres de remplacement et ou d’association. Après des années de disette avec le DES de Stomatologie peu attractif et peu valorisé, le Desco a permis de relancer la spécialité et de compenser partiellement certes, le départ proche des derniers CES de stomatologie.
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Et pour aborder correctement la phase de négociation en vue du double diplôme, il faudra absolument maintenir une parité d’internes (dentistes/médecins) formés en chirurgie orale; sinon les futurs négociateurs risquent de se retrouver bien seuls !
Crédit Photo Couverture © Tomas Castelazo www.tomacastelazo.com / wikimedia commons / CC-BY-SA3 .0 Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI Imprimé en France ISSN 1296-6339
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N°66 - juin 2015
Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr 5
Dr F. Dujarric Président * : Collège Hospitalo-Universitaire Français de Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie, Société Française de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie Orale, Société Médicale d’Orthopédie Dento-Maxillo-Faciale, Collège des Médecins Stomatologistes et Chirurgiens Maxillo-Faciaux de France, Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale, Association Française des Jeunes Chirurgiens Maxillo-Faciaux.
implantologie
AUGMENTATION OSSEUSE DU PREMAXILLAIRE EDENTE. A propos de deux options chirurgicales. Dr Luigi BERTAUD Chirurgien-dentiste - Basse Terre Guadeloupe chirurgien-dentiste, ancien interne en odontologie (CHRU LILLE)
Mots clés : Greffe osseuse – Régénération – Esthétique – Implants
1 - D IFFÉRENTES
La fiabilité des implants dentaires dans la prise en charge des
FORMES DE RÉSORPTION OSSEUSES DU PRÉ MAXILLAIRE :
patients édentés n’est plus à démontrer. Des taux de succès élevés sont
associés
à
l’intégration
des
racines
implantaires.
Le processus de résorption osseuse post extractionnelle survient sys-
Les évolutions des états de surface (1), celles des protocoles chirur-
tématiquement après la réalisation d’une avulsion dentaire (3), et
gicaux, et la validation des résultats par des études cliniques, per-
aboutit à un déficit du volume osseux alvéolaire qui doit être évalué
mettent de repousser les limites des indications implantaires.
et quantifié, tant dans dans le sens transversal (épaisseur de crête)
Implants courts, implants angulés, implants ptérygoïdiens ou zygo-
que vertical (hauteur osseuse.) Ces défects pouvant naturellement
matiques réduisent l’indication à priori large de reconstruction
être combinés. C’est le positionnement tridimensionnel idéal de
osseuse préalable (2). Cependant, en secteur esthétique, l’impératif
l’implant, déterminé lors de la phase diagnostique, qui, après
lié au positionnement tridimensionnel des implants s’avère détermi-
détermination du volume utile (4), va permettre de choisir la procé-
nant dans la recherche d’un succès esthétique. Aussi, la disponibi-
dure d’augmentation adaptée à la situation clinique.
lité osseuse, et sa compatibilité avec le projet prothétique impose très régulièrement le recours aux reconstructions pré implantaires
BILAN D’UN
dans cette région.
Lorsque l’indication implantaire est retenue pour la réhabilitation
La chirurgie d’augmentation osseuse pré implantaire intègre diffé-
d’un édentement antéro maxillaire, l’examen clinique doit recher-
rentes options parmi lesquelles la greffe osseuse pré implantaire, et
cher d’emblée des signes de résorption osseuse :
la régénération osseuse guidée occupent une place de choix dans
- Décalage sagittal du pré maxillaire avec le bloc incisivo canin
l’arsenal thérapeutique du chirurgien oral.
DÉFICIT OSSEUX AU NIVEAU PRÉ MAXILLAIRE
:
mandibulaire. - Espace prothétique augmenté.
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(...)
implantologie
- Epaisseur de crête édentée étroite.
valide l’indication de reconstruction, en précisant le volume à reconstruire.
- Soutien labial supérieur diminué, voire inversion des rapports labiaux dans le sens sagittal.
4- Coupe coronale oblique sur la zone antéro maxillaire
2 - C AS
CLINIQUE PRÉ IMPLANTAIRE .
1 : G REFFE
OSSEUSE
Patient de 61 ans, adressé par son praticien traitant pour réhabilitation implantaire maxillaire globale. Le patient est porteur d’un appareil amovible inadapté, et un décalage squelettique dans le 1- Concavité vestibulaire typique de la résorption horizontale
sens sagittal, est immédiatement évocateur d’une fonte osseuse incompatible avec la mise en œuvre d’un traitement implantaire sans augmentation osseuse préalable. Le bilan complet confirme et précise les déficits. Une procédure de greffe osseuse est planifiée.
2- Augmentation de l’espace prothétique caractéristique de la fonte verticale
5 – Vue palatine du maxillaire
3- Décalage sagittal des arcades (combinaison des deux formes)
L’analyse doit être poursuivie par la prise d’empreinte et le montage en articulateur des modèles d’étude, afin de permettre la réalisation d’un wax up, qui figera le projet prothétique. Après valida-
6 – Prélèvement de deux greffons ramiques droit et gauche
tion esthétique du montage des dents sur cire, L’examen scannographique pourra être réalisé avec le guide radiologique en place. Le guide, en reportant les axes implantaires idéaux sur les images issues du cone beam ou du dentascanner, confirme le décalage entre le volume osseux disponible et les attentes prothétiques, et
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(...)
implantologie 7 - Les greffons sont splittés dans le sens de l’épaisseur afin d’isoler la surface corticale, qui est vissée à distance du site receveur. Cette technique permet de choisir l’épaisseur de crête finale.
10 – Couverture de la reconstruction avec une membrane CREOS maintenue fixe à l’aide de clous.
3 - C AS
CLINIQUE 2 : R ÉGÉNÉRATION OSSEUSE GUIDÉE PER IMPLANTAIRE .
8 - La partie résiduelle des greffons est broyée au moulin, et mélangée au sang du patient prélevé 11 – Vue palatine du maxillaire édenté résorbé
La reconstruction doit tenir compte du positionnement optimal du
Patiente de 55 ans adressée par son praticien traitant pour envisa-
futur implant, ainsi que des 2 mm d’épaisseur osseuse vestibulaires
ger un traitement implantaire au niveau du secteur antérieur maxil-
à la surface des implants, seule garantie de la préservation à long
laire, édenté, résorbé.
terme de la table externe (5). Il semble que cette épaisseur puisse
Le bilan préliminaire confirme la
être réduite avec l’utilisation d’implants avec platform switching (6).
nécessité d’une augmentation, et une procédure de ROG est planifiée. Etant donné l’opportunité d’un ancrage primaire dans l’os natif, la mise en place des implants et la ROG sont programmées au cours d’une seule et même intervention.
9 – Comblement total des espaces libres à l’aide du broyat autogène.
12 – Coupe coronale oblique centrée sur la 22
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(...)
implantologie
4-P OINTS
CLÉS .
La littérature conforte le choix de procédures d’augmentations osseuses de type greffes d’apposition ou régénération sous membranes, par la démonstration de taux de succès favorables (7), et des résultats cliniques à long terme encourageants. Un niveau de résorption post opératoire du volume reconstruit est classiquement retrouvé, avec des proportions variables selon les techniques et les équipes. Une méthodologie diagnostique rigoureuse, et le respect des protocoles permettent de viser des résultats offrant un volume compatible 13 – Vue vestibulaire de la table externe qui présente une profonde concavité vestibulaire et un sommet de crête plus épais.
avec l’insertion d’implants de diamètre adaptés aux situations cliniques, tout en respectant le positionnement optimal, critères cruciaux de l’atteinte de résultats esthétiques à long terme. Que la procédure retenue pour l’augmentation soit la greffe, ou la régénération osseuse guidée per ou pré implantaire, quelques règles d’or générales doivent s’appliquer, quelque soit le site augmenté.
14 – Mise en place de trois implants NOBEL REPLACE CC.
17 – Points clés 1 La surface osseuse du site receveur doit être libre de tout tissu fibreux, et parfaitement avivée. 2 L’adaptation des greffons doit être parfaite, et l’immobilisation totale. 3 La fermeture muqueuse doit être étanche, et réalisée sans tension.
15 – Mise en place du volume autogène obtenu par broyat et protection de la reconstruction par deux membranes CREOS maintenues à l’aide de clous
(décharge périostée.) 4 La résorption post opératoire du volume greffé doit être anticipée par une majoration du volume reconstruit. 5 Le port d’un appareil mobile est contre-indiqué. Une temporisation fixe sans appui doit être préférée.
16 – Fermeture étanche et sans tension du site receveur.
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(...)
implantologie
C ONCLUSION :
BIBLIOGRAPHIE
L’édentement maxillaire antérieur est fréquemment assorti d’une
1 Abrahamsson.I, Berglundh.T, Linder.E, Lang.NP, Lindhe.J, Early
fonte osseuse post extractionnelle, à laquelle s’additionne l’impact
bone formation adjacent to rough and turned endosseus implant
aggravant du port de prothèses mobiles mal ajustées, et anciennes.
surfaces. An experimental study in the dog. Clin Oral Implant Res
Les défects observables au moment du bilan pré implantaire, sont
2004; 15: 381-392
souvent incompatibles avec l’atteinte de résultats esthétiques à la hauteur des espérances des patients, sans reconstruction préalable. Lorsqu’elle est indiquée, l’augmentation peut être réalisée au cours d’un temps séparé de la mise en place des implants, (lorsque le
2 Renouard.F, Nisand.D. Impact of implant length and diameter on survival rates. Clin Oral Implants Res. 2006 Oct; 17 Suppl 2 : 355. Review.
volume utile est insuffisant pour permettre un ancrage primaire de
3 Vacher.C. Anatomie du vieillissement cranio-facial. Encycl Med
qualité) ou conjointement à la mise en place des implants (régéné-
Chir Dentisterie 2004 ; 1 : 201-213.
ration per implantaire.) Le choix du biomatériau pourrait également être discuté. Les options sont nombreuses, mais la facilité d’accès à la zone retro
4 Renouard.F, Rangert.B : Prise de décision en pratique en implantaire. 2005 p 142.
molaire, le volume disponible classiquement compatible avec des
5 Saadoun AP, Le Gall MG, Touati B, Current trends in implanto-
reconstructions petites et moyennes, et la rapidité d’exécution d’un
logy. Part II. Treatment planning, aesthetic considerations and tissue
prélèvement dans ce secteur, sont des critères favorables à l’utilisa-
regeneration. Pratc Proced Aesth Dent 2004 ; 16 : 707-714.
tion d’os autogène. Le tabac constitue également une contre-indication aux procédures d’augmentation dans ma pratique. La connaissance des options chirurgicales doit être connue de tous les praticiens qui interviennent dans la prise en charge de ces édentements, afin de pouvoir proposer aux patients la meilleure solution.
6 Vela.X, Meridez.V, Rodriguez.X, Segala.M, Tarnow.DP, Crestal bone change on platform-switched and adjacent teeth when the toot-implant distance is less than 1,5 mm. Int J Peridontics Restorative Dent 2012 ; 32 : 149-155. 7 Nevins.M, Mellonig.JT, Clem.DS 3rd, Reiser.GM, Buser.DA, Implants in regenerated bone : long term survival. Int J Periodontics Restorative Dent 1998; 18 : 34-45.
Les clichés ont été réalisés à l’aide de la ProMax de Planmeca.
implantologie
A propos d’un cas d’un kyste radiculo dentaire Dr Amar Hubert - Paris
Photo 1
Florence P se présente en consultation fin Novembre 2012 pour un
tisme, seule une légère dyschromie des dents laisse suspecter un
kyste au niveau du menton complètement asymptomatique, décou-
souci. Les dents 31 et 41 ne sont pas vitales mais les autres quoique
vert par son praticien traitant au cour d’un examen de routine. 41
légèrement plus foncées, répondent aux tests thermiques. Dans un
et 31 sont très légèrement mobiles. La corticale mandibulaire au
premier temps on procède à l’extraction des deux incisives avec
niveau du menton est soufflée (photo 1). D’un point de vu général
cicatrisation de deuxième intention, en laissant le kyste en place.
la patiente a un diabète de type II et une insuffisance thyroïdienne
Un appareil amovible de transition a été mis en place pour rempla-
justifiant la prise de Levothyrox. Après examen cône beam, il
cer 31 et 41.
s’avère que 41 et 31 présentent une rhyzalyse avancée et que les dimensions du kyste sont assez importantes. Il a été estimé en
Dans un deuxième temps opératoire, 8 semaines après les extrac-
radiologie à 12 mm de diamètre frontal, 9 mm de diamètre antéro postérieur sur 14 mm de hauteur. La corticale est soufflée, amincie
tions, le kyste a été enlevé.
mais intègre.
De part l’importance du kyste il a été inévitable d’élargir légèrement pour laisser passer la pièce anatomique.
L’interrogatoire ne révèle pas d’antécédent de chutes ou de trauma-
Photo 2
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11
(...)
rebasée quelques jours après. Les suites opératoires ont été très
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bénignes quasiment sans douleur mais avec un œdème post opératoire mentonnier important malgré la mise en place d’un élastoplast compressif post opératoire.
Photo 6
Photo 3
Photo 7
Photo 4
Photo 8
Après un délai d’attente de 11 mois, la patiente ayant été peu disponible, un cône beam de contrôle a été réalisé afin de visualiser la greffe in situ.
Photo 5
Afin d’éviter un effondrement osseux au niveau des incisives restantes compromettant ainsi leurs pronostic et rendant plus complexe la pose d’implant, il a été décidé de combler la cavité kystique avec de l’os allogènique Biobank. La cavité a été remplie d’os allogènique en poudre Biobank. Une membrane de collagène a été mise en place et le lambeau a été suturé. La prothèse amovible a été
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Photo 9
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implantologie
Les éventuelles restaurations prothétiques avaient été envisagées avant l’ablation du kyste. La faible distance entre les dents bordantes, 9mm, interdisait la pose de deux implants.
Photo 10
En effet en préservant 1.5 à 2 mm de distance entre les dents bordantes et l’implant d’une part et une distance de 3 mm en inter implantaire d’autre part, il était impossible d’envisager la pose de
Photo 12
deux implants dans un espace de 9 mm. De plus le respect de la
carotte osseuse, en prenant comme premier instrument une tré-
distance dent-implant amène quasi immédiatement le centre du
phine. La biopsie osseuse s’est fragmentée en 4 morceaux lors de
premier implant en zone symphysaire.
son extraction de la tréphine. Les 4 fragments ont cependant pu
Un implant Axiom Px Anthogyr de 3.4 mm de diamètre et de 12 mm de long a été posé en position de 41 et laissé en nourrice quelques mois. Lors de l’intervention on se trouvait devant un tissu saignant et très dense. Lors de la pose de l’implant, il a été possible de prélever une
Photo 13 Photo 11
Photo 15
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Photo 14
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implantologie
Photo 18
Photo 16
être transférés sans difficultés dans un flacon de formol tamponné et envoyés pour examen histologique chez Novotec à Lyon. L’implant a pu être vissé à plus de 35 Newtons. Il a été laissé en nourrice 5 mois, délai très long, mais là encore la patiente n’était pas disponible. L’examen histologique a été réalisé après décalcification et inclusion en paraffine. Les coupes longitudinales ont été colorées par HES (Hematoxifine Eosine Safran) puis observées au microscope (Leica DM2000) relié à une caméra digitale. L’analyse histologique à fort grossissement montre que de nombreux fragments de greffon (os acellulaire, *) sont piégés dans le tissu compact constitué de matériel amorphe et de tissu fibrocellulaire. Certains fragments de greffon sont entourés par de l’os cellu-
ment intégrés dans l’os néoformé. Quelques ostéoblastes (ob) sont
laire néosynthétisé avec des ostéocytes visibles au centre des
observés à proximité des zones de néoformation osseuse. Quelques
lacunes ostéocytaires. Les fragments de greffon sont ainsi complète-
lacunes de résorption sont visibles.
Photo 19
Photo 16 Photo 20 -
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16
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implantologie
Photo 22
Laboratoire Zarakolu
L’absence d’ostéoclastes semble indiquer que le remodelage osseux est passé dans une phase de faible activité. Aucune réaction d’intolérance vis-à-vis du matériau greffé n’a été observée sur les coupes. Le tissu ainsi formé est fonctionnel pour l’implantologie. Ce cas confirme l’intérêt des allogreffes osseuses dans le comblement des kystes osseux.
Note L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt Photo 21
La prothèse a été réalisée sur une armature cad cam en alumine
Bibliographie
zircone, collée en extra buccal sur un pilier titane ti base, le tout
1. Pindborg J.J, Kramer I.R.H : Classification histologique internationale des
étant transvissé sur l’implant afin d’exclure un scellement en bouche
tumeurs n°5. Types histologiques des tumeurs odontogènes, kystes et lésions
dans le protocole de restauration.
apparentées des maxillaires. OMS Genève 1972.
En conclusion, le comblement osseux par allogreffe BIOBank a permis d’éviter l’affaissement des niveaux osseux en maintenant un
2. Ahmad M, Freymiller E. Cone beam computed tomography: evaluation of maxillofacial pathology.
environnement parodontal acceptable autour des dents résiduelles,
J Calif Dent Assoc. 2010 Jan;38(1):41-7.
la pose de l’implant s’en trouvant facilitée. L’analyse histologique a
3. RUHIN, B., GUILBERT, F. et BERTRAND, JC. Traitement des kystes, tumeurs
montré, 11 mois après la greffe, l’existence d’un tissu osseux néo-
et pseudotumeurs bénignes des maxillaires. Elsevier Masson, EMC-
formé fortement combiné aux particules résiduelles du greffon ;
Stomatologie, 2005, 22-062-K-10.
implantologie
Remplacer l’os autogène dans les comblements sous sinusiens : la solution se trouve-t-elle dans un biomatériau exogène ? Dr Franck Albert ZERAH - Paris - Exercice limité à la chirurgie osseuse et implantaire
Fig.1: Réhabilitation de secteurs postéro-supérieurs atrophiés
Fig.2: Double resorption des secteurs sous sinusiens
Résumé La réhabilitation prothétique des secteurs postéro supérieurs, lors de la perte des dents, est très souvent une intervention pour le moins compliquée, lorsque l’on envisage une thérapie implantaire. La double résorption, dûe à l’extraction des dents, et à la pneumatisation du sinus, entraine, dans la majorité des cas l’apport d’un volume osseux, au moyen de greffes sous sinusiennes. Décriée à son origine, cette technique est aujourd’hui totalement fiable, et permet surtout de placer les implants le plus possible dans le couloir des futures prothèses, ce qui assure une parfaite répartition des charges occlusales, et donc une pérennité de l’ensemble implanto-prothétique. Le but de cette présentation, est, au travers de deux cas cliniques, de montrer que l’utilisation de cette technique, permet de récupérer des cas compliqués, et d’éviter aux patients le port d’une prothèse amovible souvent inconfortable.
I NTRODUCTION
De nos jours, nombres de biomatériaux, peuvent remplacer avec autant de réussite cet os.
Lorsque le patient perd ses dents, il se trouve en déficit osseux au
Le consensus généralisé étant d’expliquer, qu’avoir un matériau
niveau des secteurs postéro-supérieurs, le recours aux comblements
ostéoconducteur, suffisait à jouer le rôle de mainteneur d’espace
sous sinusiens permet alors, de recréer un volume nécessaire et
entre l’ancien volume osseux, et le nouveau créé par le refoulement
suffisant à la pose d’implants, afin d’obtenir une réhabilitation pro-
de la membrane sous sinusienne, et donc, qu’un néo os se refor-
thétique stable sur ces mêmes implants. (fig.1)
mait avec le temps, os permettant aux implants une ostéointegration
Décriée au départ, de par le fait qu’il y avait un gros risque d’infec-
pérenne dans le temps.
tion au niveau des sinus, cette technique est aujourd’hui, parfaitement fiable.
D ISCUSSION
Pendant de nombreuses années, le matériau recommandé, pour sa
Lorsqu’un patient perd ses dents aux niveaux des secteurs postéro
réponse immédiate, son pouvoir d’ostéoinduction et d’ostéoconduc-
supérieurs, il se produit un double phénomène de résorption, au
tion, a été l’os autogène, considéré à sa juste valeur, comme étant
niveau de l’os maxillaire supérieur. (fig.2)
le « gold standard ».
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La première résorption, se produit aux niveaux des alvéoles post 19
(...)
implantologie
extractionnelles, comme partout ailleurs dans la bouche, résorption évoluant de bas en haut. La deuxième résorption, va se développer du haut vers le bas, dans le sinus maxillaire, qui est une cavité vide fortement pneumatisée, où une pression importante s’y exerce. Ces deux résorptions, sont donc extrêmement
agressives,
Fig.4: Déficit horizontal et vertical nécessitant une double greffe, sous sinusienne et en « onlay »
et
manière presque systématique une greffe par voie latérale, et la
entraine la fonte très rapide du volume osseux résiduel au niveau
pose différée des implants, lorsque l’os résiduel est inférieur à
de ces zones.
3mm. Par contre en suivant les consensus actuels, une voie d’abord
A partir de ces notions, il est fondamental d’évaluer le volume d’os
crestale peut être envisagée si l’on se rapproche de 5mm d’os rési-
résiduel, lorsque l’on envisage une augmentation de ce volume
duel, à la condition sinequanone d’utiliser en parallèle des implants
sous sinusien.
courts entre 6 et 8mm de longueur. (fig.3)
Pour ce faire, la classification de MISCH a permis d’évaluer le type
A cette classification de la hauteur d’os résiduel, il faudra apporter
de technique chirurgicale à adopter en fonction de la situation cli-
la notion de volume d’os en largeur, pour la décision de poser les
nique.
implants simultanément à la greffe.
MISCH a établi quatre types de situations : SA-1, SA-2, SA-3 et
Car, si la largeur contre indique la pose d’un implant de diamètre
SA-4.
« acceptable », (nous sommes le plus souvent en situation de rem-
Ces quatre catégories représentent le volume résiduel d’os en par-
placement de molaires, donc de dents larges, supportant des pressions conséquentes) une greffe d’apposition en « onlay » devra être
tant de la crête osseuse jusqu’au plancher de sinus juste en dessous
envisagée avec la greffe d’augmentation verticale, et la pose d’im-
de la membrane de SCHNEIDER
plants donc différée. (fig.4)
SA-1 représentant une hauteur résiduelle d’au moins 12mm, hau-
A partir de ces notions de techniques chirurgicales en fonction du
teur permettant la pose d’implants sans apport osseux.
volume résiduel, va se poser la question du type de matériau à utili-
SA-2 laisse place à une hauteur comprise entre 12 et 8mm, hauteur
ser pour récréer un volume nécessaire et suffisant à la stabilité des
qui aujourd’hui avec l’utilisation généralisée d’implants courts per-
implants dans le temps.
met une pose sans apport osseux
Quel matériau choisir pour ce type de greffe ?
SA-3 où la hauteur résiduelle est comprise entre 8 et 5mm, hauteur
Pour répondre à cette question il est bon de rappeler les trois règles
pouvant nécessiter un très léger apport osseux, apport osseux ajouté par une chirurgie par voie latérale occasionnellement, mais
d’or qui régissent la régénération osseuse :
le plus souvent par voie crestale (technique de « SUMMERS »).
L’ostéoinduction, l’ostéoconduction et l’ostéogénèse.
Cette catégorie permet, lorsque l’on est assuré d’obtenir une stabilité
L’ostéoinduction se définit par la « création » (néoformation) d’os, dans
primaire parfaite, de poser les implants simultanément à la greffe.
un site qui en est dépourvu, à partir de cellules mésenchymateuses sous
SA-4 est une situation ne laissant que 5 à 0mm d’os, entrainant de
l’action des protéines morphogénétiques (BMP) (Urist 1965) L’ostéoconduction se caractérise par la croissance osseuse à la surface d’un matériau ostéoconducteur, à partir de l’os environnant. L’ostéogénèse ou résultante de deux premières actions aboutira à une croissance osseuse à partir des cellules vivantes présentes au sein du greffon.
Aux premières tentatives de greffes sous sinusiennes, il était entendu que, l’os autogène remplissant ces trois règles, correspondaient le mieux à ce type de chirurgie. Après plusieurs années, et après avoir étudié le pouvoir ostéoinducteur des parois entourant le greffon, (parois antérieure, postérieure,
Fig.3:
inférieure, interne et externe) ainsi que le potentiel ostéoinducteur de
Classification
la partie interne de la membrane de SCHNEIDER, l’utilisation d’un
de MISCH
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matériau ostéoconducteur pouvait suffire à obtenir une ostéogénèse, 20
(...)
Allodyn présente une gammme très complète avec une trame collagénique qui conserve sa souplesse, permettant à ce matériau de ne pas s’effriter à la retouche de bloc, et pour la poudre, une grande facilité de manipulation.
implantologie
et la formation d’un néo os, propice à la pose d’implants. Toutes sortes de biomatériaux ont donc été utilisés, avec plus ou moins de bonheur, mais il s’avère qu’aujourd’hui, la différence va se faire à la fois dans la durée de « prise » du biomatériau, mais
Une fois le greffon implanté, ce réseau de collagène joue alors un rôle essentiel avéré pour favoriser l’adhésion et la migration des cellules qui vont permettre le remodelage osseux tel qu’il se produit naturellement dans l’organisme.
aussi dans sa stabilité volumétrique. En clair, il faut que le biomatériau prenne vite et garde le plus possible le volume récréé stable.
La présence d’os cortical quant à elle, lui confère, dans le cas de grandes reconstructions, une stabilité dimensionnelle du volume greffé dans le temps, stabilité fondamentale le temps du remodelage.
Pour répondre à ce cahier des charges, il faut s’orienter vers un matériau qui sera résorbé en partie rapidement pour être remplacé
C’est pour ces deux raisons que nous avons choisi dans le cas ciaprès Allodyn DENTAL CS fine (OST- DEVELOPPEMENT – France) qui est composé de 80% d’os spongieux et de 20% d’os cortical avec une granulométrie de 250 à 800 microns.
par de l’os du patient. Mais cela ne suffit pas, car pour la stabilité du volume, la partie restante du biomatériau doit être de résorption lente, afin de maintenir le plus possible le volume rempli.
C AS Trois types de biomatériaux répondent à ce cahier
CLINIQUES
Le premier cas clinique, est une femme de 51 ans, adressée aussi par un confrère, avec en bouche 7 implants maxillaires, 7 implants mandibulaires et deux prothèses totales supérieures et inférieures.
des charges. Le premier est l’association hydroxyapatite-phosphate tricalcique,
L’énorme souci de cette patiente est, que les 14 implants n’ont jamais pu être mis en charge, pour la simple raison que, la malposition et la perte d’os autour de ces implants contre indiquent formellement la réalisation de prothèses supra implantaires « normales ».
association qui possède une partie à résorption rapide (phosphate tricalcique), et une partie à résorption lente (hydroxyapatite). Le second est l’os allogreffique d’origine cortico-spongieux, qui possède aussi une partie à résorption rapide (os spongieux), et une partie à résorption lente (os cortical)
Cette patiente se présente au cabinet dans un état de stress avancé, avec une grande appréhension du traitement que l’on va lui faire subir.
Le troisième est la xénogreffe, le plus souvent d’origine équine ou bovine, dont la structure est proche de l’os humain, et des propriétés biomécaniques presque similaire à l’os allogreffique.
Cette appréhension est surtout due au fait que, cette patiente porte ses deux prothèses totales depuis un très long moment, les implants étant dans une position totalement inexploitable (fig.6 a et b)
La différence entre ces trois biomatériaux se fera donc, en fonction de la durée « d’ostéointégration » du greffon.
Devant cette situation, je cherche par diverses questions l’origine de cet état.
Il s’avère que l’utilisation d’os cortico-spongieux permet une prise beaucoup plus rapide, ce qui dans le cas choisi, sera retenu. Il est important de rappeler le type d’os allogreffique choisit. Cet os est prélevé sur des têtes fémorales de patient, porteur sain, lors d’une mise en place de prothèse totale de hanche. Ces mêmes têtes fémorales sont ensuite découpées, en blocs pour des greffes d’appositions, ou réduites en poudre avec ou sans corti-
Fig.6: a/Etat initial avec prothèses totales en bouche.
cale, en fonction de l’utilisation nécessaire. (fig.5)
Fig.5: Poudre d’os cortico-spongieux Fig 6 b/ Situation des implants en bouche
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(...)
implantologie
En fait, de par les réponses de la patiente, le praticien qui a posé les implants, a voulu réaliser des extractions avec implantations immédiates, sans respecter la règle du « trigone osseux » (fig.7), et a placé les implants directement dans les alvéoles, contre la paroi vestibulaire, certainement en présence d’une épaisseur d’os corticalisé trop faible, entrainant la fonte des corticales, dû au stress exercé sur ces mêmes corticales (fig.8).
Fig.10: Extracteurs d’implants
Fig.11: Mouvements rotationnels des extracteurs d’implants Fig.7: Règle du trigone osseux
Fig.8: Implantation immédiate post-extractionnelle trop en contact avec la corticale vestibulaire Fig.12: Représentation des incisions lors de greffe sous sinusienne
Devant l’appréhension de la patiente, qui a souffert terriblement physiquement et psychologiquement, suites aux précédentes chirurgies, il est décidé de réaliser en une seule chirurgie, sous anesthésie générale, la dépose de tous les implants, suivie de la pose des deux greffes sous sinusiennes, et le comblement des puits implantaires. Après infiltration à la xylo-adrénaline à 2%, les implants sont déposés avec des extracteurs d’implants, (fig.10) système qui consiste à utiliser des cônes filetés qui produisent des mouvements vers la droite ou vers la gauche (« tourne à gauche ») à partir du moment où l’on tourne la clé jointe à ces cônes dans le sens des aiguilles d’une montre. (fig.11)
Fig.9: Contrôles radiologiques pré opératoires
Après la dépose des 14 implants, une incision crestale est réalisée de la zone de la canine, jusque la tubérosité, suivie d’une incision de décharge en avant de la zone de la canine, afin d’éviter la fameuse artère sous antrale, anastomose externe de l’artère alvéolaire postéro-supérieure et l’artère infra-orbitaire (artère sous antrale qu’il sera bon de faire saigner dans un deuxième temps, pour « irriguer » la greffe) (fig.12)
Après photos, radiographie panoramique et cône beam, (fig.9), il est décidé en accord avec la patiente, de déposer tous les implants, de réaliser une double greffe sous sinusienne droite et gauche, de combler les puits où se trouvent les implants, et, après cicatrisation, de reposer des implants dans les axes des couloirs prothétiques et la réalisation de prothèses scellées ou vissées sur ces implants.
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(...)
implantologie
Après refoulement du lambeau crée, deux fenêtres sont réalisées, au moyen d’une fraise demi-lune, (fig.13), jusqu’à atteindre la membrane de Schneider, sans la léser, puis les deux puits sont rejoints, la membrane est ensuite refoulée aux moyens de curettes spécifiques. Il est important, afin d’éviter de ne remplir que la zone externe du sinus, de bien décoller jusque la paroi interne du sinus, que l’on doit visualiser parfaitement (fig.14).
Fig.15: Mélange os + sang artériel
Fig.13: Fraise pour préparation du volet latéral
Fig.16: Remplissage du sinus
Fig.17: Mise en place de la membrane + pins Fig.14: Refoulement de la membrane jusqu’à la paroi interne du sinus
Le biomatériau, qui a été réhydraté dans du sérum physiologique ou du sang artériel (fig.15), est ensuite introduit dans le sinus, jusqu’à remplir après léger tassement complètement la cavité (fig.16). Une fois la cavité remplie, on la protège avec une membrane, à resorption lente, que l’on stabilise à l’aide de pins (fig.17). Après scarification du périoste interne, afin de donner de la laxité au lambeau, on suture celui-ci au moyen de points simples disconti-
Fig.18: Remplissage sinus + membrane + pins côté opposé
nus. On réalise ensuite la même procédure chirurgicale du côté opposé (fig.18) On termine en comblant les puits implantaires, afin d’éviter une trop grande fonte de l’os après la dépose des implants. Un contrôle radiologique au moyen d’une radiographie panoramique, (fig.19), permet de vérifier le volume osseux après les greffes. De nouveaux implants seront posés 4 à 6 mois après cette chirurgie.
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Fig.19: Contrôle panoramique
implantologie Fig.21: Cône beam post-extractionnel
Le deuxième cas clinique, est une femme de 55 ans, chirurgienne
mobile, et le remplacement par des implants.
viscérale, totalement phobique du dentiste, qui m’est adressée par
En suivant, un bilan cône beam est prescrit (fig.21).
un confrère pour une réhabilitation des secteurs postéro-supérieurs.
De par l’activité chirurgicale de la patiente, et dans un but esthé-
Un bilan radiologique est réalisé, panoramique (fig.20), qui montre
tique, il est décidé de réaliser une prothèse transitoire amovible en
un délabrement dentaire important des secteurs postéro-supérieurs.
remplacement des dents extraites, prothèse totalement en acrylique
Cette patiente a perdu ses deux bridges postéro-supérieurs, entrai-
(avec crochets eux aussi en acrylique au niveau des canines pour
nant la détérioration et la mobilité des dents supports de ces
l’aspect esthétique). (fig.22)
bridges.
Le cône beam montrant un déficit important du volume osseux, on
Il est donc décidé d’extraire les dents supports de ces bridges, de
réalise, avant la pose des implants, une reconstruction osseuse des
même que la deuxième molaire supérieure gauche extrêmement
deux secteurs sous sinusiens au moyen de greffes avec de l’os allogreffique. Après un délai de cicatrisation dû à la présence d’infection, la chirurgie se déroule, elle aussi sous anesthésie générale, suivant le même protocole que le cas clinique précèdent, afin d’obtenir un volume nécessaire et suffisant à la pose d’implants de tailles et de diamètres adéquates. Le résultat montre après cicatrisation, lors du contrôle panoramique (fig.23), et du cône beam (fig.24) la possibilité de poser, de 6 à 8 implants, (fig.25) permettant une réhabilitation prothétique supra
Fig.20: Etat initial
implantaire pérenne.
Fig.23: Contrôle panoramique post opératoire
Fig.22: Prothèse acrylique
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implantologie Fig.24: Cône beam post opératoire
Fig.25: Simulation implantaire après les greffes sous sinusiennes
C ONCLUSION
B IBLIOGRAPHIE
En présence de déficit important des secteurs postéro-supérieurs, le
1. Uchida Y, Goto M, Katsuki T and Akiyoshi T. A cadaveric study of maxillary sinus size as an aid in bone grafting of the maxillary sinus floor. J Oral Maxillofac surg 1998; 56(10):1158-63.
recours à la greffe osseuse sous sinusienne, permet aujourd’hui d’obtenir des volumes osseux conséquents et la pose d’implants le
2. Lazzara RJ. The sinus elevation procedure in endosseous implant therapy. Curr Opin Periodontol 1996;3: 178-83
plus possible dans le future couloir prothétique des couronnes ou des bridges supra implantaires.
3. Xu H, Shimizu Y, Asai S and Ooya K. Grafting of deproteinized bone particles inhibits bone resorption after maxillary sinus floor elevation. Clin Oral Implants Res 2004; 15 (1):126-33.
L’utilisation dans ce cas précis d’os allogreffique, permet de réduire la lourdeur des interventions par rapport à l’os autogène (impliquant un deuxième site opératoire et des suites post opératoires
4. Sebbag P, Missika P. Les matériaux de comblement : classification et propriétés : Implant 1995;1, 3 :217-233.
beaucoup plus lourdes). De plus, le recours à l’os allogreffique diminue le temps de cicatri-
5. Wallace SS, Froum SJ. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review. Ann Periodontol 2003; 8:328-343.
sation, en comparaison avec les biomatériaux synthétiques ou la xénogreffe, de manière significative, ce qui peut avoir une importance capitale lorsqu’il doit y avoir plusieurs chirurgies supplémen-
6. Misch C. Maxillary sinus augmentation for endosteal implants: organized alternative treatment plans. Int J Oral Maxillofac Implants 1987; 4:49-58.
taires (pose d’implants différée et/ou greffes mucco gingivales)
7. Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 1986; 30: 207-229.
Malgré tout, il faut avoir à l’esprit, que ces chirurgies, même si elles semblent accessibles, demandent une bonne maitrise du maniement
8. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Weinstein R. Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus. Int J Periodontics Restorative Dent 2004; 24:565-577
des tissus, (manipulations des lambeaux gingivaux, décollement méticuleux de la membrane sinusienne sans la déchirer et répartition homogène sans perte des greffons osseux) si l’on ne veut pas
9. Woo MS, Le BT. Maxillary sinus floor elevation: review of anatomy and two techniques. Implant Dent 2004; 13: 28-32.
aller au-devant de situations catastrophiques dans certains cas pouvant aller jusqu’à la perte de la greffe en cas de perforation
10. Jovanovic SA, Hunt DR. Elévation localisée de sinus par technique de greffes osseuses: 2tude retrospective de 1 à 5 ans. J Parodont Implant Orale 1999; 18: 167-182.
importante de la membrane sous sinusienne, voire d’une infection sinusienne impor tante pouvant entraîner d’impor tantes conséquences négatives sur la santé du patient opéré.
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Les greffes sous-sinusiennes sont aujourd’hui des techniques théra-
I. LA TECHNIQUE DU CONE BEAM
peutiques éprouvées, plus que trentenaires (1), aux indications de
fait appel à
plus en plus nombreuses dans le cadre de la réhabilitation dentaire
- un appareil à moyen champ (supérieur ou égale à 8 x 8 cm), de
implanto-portée (2). Elles ont pour but d’augmenter la hauteur d’os
définition moyenne, à voxels de 150 à 250 µm, pour une analyse
maxillaire antral en implantologie, qu’il s’agisse d’élévation sinu-
de l’ensemble des sinus maxillaires, ostia infundibulaires compris;
sienne par voie latérale (ESVL ou « sinus lift ») ou par voie crestale
en cas de pathologie sinusienne, notamment inflammatoire, pou-
(technique de Summers [3]). Le cone beam (CBCT) des maxillaires
vant s’étendre aux autres sinus (cellules ethmoïdales, frontales et
et des sinus s’est imposé comme la technique de référence en
sphénoïdales) une étude exhaustive du nez et des sinus sera utile
implantologie et en pathologie dentaire et dentosinusienne (4,5),
(grand champ, supérieur à 12cm de hauteur) ; il est par ailleurs
loin devant les techniques standard (panoramique et rétro-alvéo-
admis qu’une exploration sinusienne, par cone beam ou scanner
laires) et supplantant la tomodensitométrie (TDM) qui est plus irra-
(TDM), doit englober le maxillaire supérieur afin de ne pas mécon-
diante, plus artéfactée, plus coûteuse et moins précise (sauf en ce
naître la responsabilité éventuelle d’une pathologie endoparodon-
qui concerne les mesures de densités). Le cone beam s’avère donc
tale dans une sinusite ;
aujourd’hui essentiel dans le bilan préopératoire et le suivi des
- des reconstructions secondaires localisées en haute définition (à
greffes sous-sinusiennes.
voxels de 75 à 125µm), pour l’étude fine d’un secteur limité.
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(...)
imagerie
II. INTERET DE L’IMAGERIE DANS LE BILAN ET LE SUIVI DES GREFFES SOUS-SINUSIENNES
augmenté d’un mm de chaque côté.
1. BILAN PREOPERATOIRE
approximativement des densités relatives en cone beam (6), la
• La « qualité » de l’os résiduel (Fig.2b) est appréciée par logiciel de simulation (Simplant*, Nobelclinician*…) évaluant tomodensitométrie étant plus fiable puisqu’elle permet la mesure de
A. LE PANORAMIQUE, indispensable mais insuffisant, permet
densités précises, exprimées en Unités Hounsfield (HU) et distin-
d’approcher la hauteur d’os disponible (Fig.1),
guant les quatre types d’os selon Lekholm et Zarb (7).
Figure 1. Panoramique dentaire avant greffe sous-sinusienne. Estimation approchée de la hauteur d’os des régions dentaires antrales édentées (doubles flèches en 16, 25 et 27).
Figure 2b. Simulation Simplant* du volume du greffon (1: Hauteur de 14 mm) et des implants envisagés d’emblée. Deux implants de 4mm de diamètre et 11,5mm de longueur sont planifiés (2). La densité péri-implantaire de l’os résiduel est mesurée (3).
B. LE CONE BEAM PREOPERATOIRE DU MAXILLAIRE , incluant la totalité des sinus maxillaires, précise :
b. Le volume du greffon peut être mesuré a priori par logiciel
a. L’os résiduel
de simulation (Simplant*... [Fig.3a]), permettant de prévoir, selon le
• Le volume osseux résiduel des régions antrales à
volume à prélever, le site donneur d’une autogreffe (7) ainsi que le
implanter (Fig.2a):
choix du biomatériau [8]).
Figure 3a. Simulation Simplant* du volume de greffons autogènes et des implants (7 en tout) prévus dans un deuxième temps.
• Autogreffes
Figure 2a. Cone beam avant greffe : mesures précises des régions de 17 et 16 (5 mm de hauteur et en épaisseur), autorisant une greffe avec implantation associée en un temps.
:
d’origine
extra-orale,
iliaque
ou
crânienne (Fig.3b) (9) ou bien par mélange de cellules souches mésenchymateuses autologues et de Plasma Riche en Plaquettes
*hauteur d’os sous sinusienne, «corticale» du plancher sinusien comprise, en sachant qu’une hauteur supérieure ou égale à 5 mm, permettant une stabilité primaire d’un implant, autorisera une greffe avec implantation en un temps ; en cas de technique de Summers, la hauteur minimale a pu être réduite à 4 voire 3 mm ; *épaisseur d’os à la crête, et en cas d’épaisseur inférieure à 5 mm, hauteur résiduelle à l’aplomb du niveau de 5 mm d’épaisseur; en cas d’épaisseur insuffisante, une greffe d’apposition latérale autogène (par exemple d’origine ramique), préalable au sinus lift, peut s’avérer nécessaire ; *dans les cas d’implantation encastrée, l’espace
Figure 3b. Greffe autogène (pariétal) réussie (1). Os résiduel avant greffe, de densité nettement plus basse que celle du greffon (2). Simulation pré-implantaire.
mésiodistal doit être égal ou supérieur au diamètre de l’implant,
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(PRP*) du patient (10); os d’origine orale mandibulaire: (menton et ramus) qui comme le pariétal crânien est bien évalué par cone
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beam (Fig.3c).
Figure 3e. Greffe de matériau synthétique réussie (BétaTCP : Kasios Haute Porosité*) 1.Greffon. 2. Sinus normal et ostium libre.
Figure 3c. Sites mandibulaires donneurs d’os autogène. Ramus (flèches fines) et symphyse mentonnière (grosses flèches).
• Allogreffes d’origine humaine (banques d’os humain, [Biobank*]) ; par ailleurs, le volume à greffer, évalué par cone beam, peut être transmis sous forme de fichier STL (pour stéréolithographie) à une machine-outil taillant un greffon cortico-spongieux « sur mesure » à partir d’une tête fémorale allogène [11, 12]).
Figure 3f. Comparaison des trois types de greffe illustrés ci-dessus. 1. Autogène (pariétal). 2. Xénogreffe (Bioos*). 3. Biomatériau synthétique (BétaTCP : Kasios HP*).
• Xénogreffes (Bio os* d’origine bovine) (Fig.3d).
Figure 3d. Xénogreffe réussie (Bioos*). 1. Greffe. 2. Sinusite controlatérale.
• Biomatériaux
synthétiques
(Hydroxyapatite
et/ou
Figure 4a Sinus de la face normaux. Noter la densité aérique des sinus (noirs) et la muqueuse sinusienne non épaissie et donc quasiment non visible. 1. Reconstruction frontale : a : sinus maxillaire, b : infundibulum, c : ostium infundibulaire, d : processus unciforme (ou unciné), e : méat moyen, f : cornet moyen, g : cloison nasale, h : fosse nasale, i : cellule ethmoïdale. 2. Reconstruction axiale : i : cellule ethmoïdale, j : sinus sphénoïdal. 3. Reconstruction sagittale : i : cellule ethmoïdale, j : sinus sphénoïdal. K : sinus frontal. 4. Reconstruction tridimensionnelle.
Béta
Tricalcium Phosphate [Kasios HP*]) (Fig.3e).
c. L’état du sinus maxillaire: -Sinus normal (13,14, 15) (Fig.4a) • parfaitement aérique avec membrane de Schneider invisible ou à la limite de la visibilité ;
nets moyens, volumineuse bulle ethmoïdale…) ;
• le complexe ostio-méatal doit être libre; une variante anato-
• l’éventualité de cloison (s) ou septum (s) de la paroi antérolaté-
mique, cause d’obstruction ostiale, est aussi à signaler, même sans
rale constitue une variante pouvant compliquer le décollement de la
obstruction, justifiant une attention post-opératoire particulière (cel-
muqueuse ;
lules de Haller [Fig.4b], déviation septale, concha bullosa [Fig.4c],
-cloison vestibulopalatine les plus souvent, imposant deux volets
variantes du processus unciforme, inversion d’orientation des cor-
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distincts ou à défaut un large volet (Fig.4d); 34
(...)
Photos : JC Parmeland/Fotolia : Olaru Radian-Frank Rhode
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Figure 4e. Artère alvéolaire postérosupérieure. Intrapariétale (1) et endopariétale (2).
Figure 4b. Causes d’obstruction ostiale : Cellules de Haller éthmoïdo-maxillaire bilatérales (flèche), réduisant le complexe ostio-méatal gauche.
Figure 4f. Artère alvéolaire postérosupérieure. Trajet reconstruit en 3D (flèches). Logiciel Néovision 3D*.
-cloison mésiodistale plus rarement, réelle difficulté pouvant faire abandonner le projet de greffe par voie latérale ; • l’artère alvéolaire postéro-supérieure (Fig.4e) (formant une boucle anastomotique dite artère alvéolo-antrale avec la sous-orbitaire) chemine parallèlement à la crête alvéolaire dans la paroi antéro-externe du sinus ou le long de sa face interne ou de sa face externe ; localisée par cone beam, elle est à éviter lors de l’ouverture de la paroi ; sa lésion cède en règle à une compression prolongée mais peut gêner le décollement de la muqueuse et faire retarder le sinus lift de 3 à 4 mois, délai souvent nécessaire à la cicatrisation de la membrane. -Sinus pathologique Il peut faire retarder ou abandonner le
Figure 4c. Causes d’obstruction ostiale : Sinusite unilatérale gauche par obstruction ostiale : concha bullosa du cornet moyen gauche (flèche rouge) et déviation septale (flèche bleue).
projet de greffe. L’imagerie tridimensionnelle permet de distinguer deux tableaux radiologiques distincts, parfois associés : • en faveur d’une sinusite chronique, cas le plus fréquent et défini classiquement par une atteinte inflammatoire nasosinusienne de plus de 12 semaines (16) -épaississement muqueux régulier, linéaire ou légèrement mamelonné, partiel ou en cadre (Fig.5a): un ou des kystes sous-muqueux, bénins,
peuvent
s’y
associer,
sans
modification
du
pronostic (Fig.5b); -possibles calcifications linéaires para-pariétales, dites métaplasiques, témoignant d’une évolution lente et souvent ancienne (Fig.5b et 5c) ; -assez tardivement, épaississement des parois sinusiennes (Fig.5a); • en faveur d’une sinusite aigüe (Fig.5d) (d’emblée ou par accutisation d’une sinusite chronique) : -épaississement muqueux irrégulier, volontiers festonné et/ou bulleux
Figure 4d. Sinus cloisonné. Septums frontaux, antérieur (1), compliquant la réalisation du volet, et postérieur (2).
-niveau liquide en cas de suppuration liquidienne, une suppuration épaisse, volontiers ancienne
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(...)
imagerie
Figure 5d. Sinusite aigüe suppurée à gauche. 4 signes de suppuration : épaississement muqueux : 1. Irrégulier, 2. festonné, 3. bulleux, 4. avec niveau liquide (très inconstant). A droite, aspect de sinusite chronique, avec épaississement régulier, linéaire ou mamelonné (5). Des deux côtés, obstruction ostiale (6).
Figure 5a. Sinusite chronique maxillaire droite. Epaississement muqueux régulier, en cadre (1) et polypoïde (2). Absence d’obstruction ostiale (3) par méatotomie. Epaississement pariétal (4) signant le caractère ancien de la sinusite.
• Les sinusites chroniques sont le plus souvent asymptomatiques. • Les poussées infectieuses aigües sur sinusite chronique et les sinusites aigües d’emblée sont souvent symptomatiques, douloureuses et/ou fébriles, avec possible jetage purulent. • Des opacités sinusiennes asymptomatiques, non pathologiques, se voient dans 20 % de la population ; il s’agit volontiers de simples kystes sous-muqueux, d’étiologie mal élucidée, retrouvés volontiers en cas de trouble de la ventilation sinusienne par rétrécissement ou obstruction ostiale et/ou en cas de pathologie dento-alvéolaire Figure 5b. Sinusite chronique avec calcifications métaplasiques à droite (flèche rouge) et kyste sous muqueux à gauche (flèche bleue).
sous-jacente (Fig.5e); leur contenu est muqueux ou séreux et ils sont souvent faussement décrit comme des « polypes », le cone beam comme le scanner ne pouvant les distinguer; dans le doute, l’endoscopie tranche le plus souvent, au besoin par histologie.
Figure 5c. Sinusite chronique avec calcifications métaplasiques linéaires fines (flèches).
Figure 5e. Kyste sous muqueux en rapport avec une communication buccosinusienne (CBS) incomplètement comblée (sur le plan osseux). 1. Kyste sous muqueux 2. CBS.
pouvant ne pas se traduire par un niveau linéaire ;
• Des opacités sinusiennes asymptomatiques peuvent être patho-
• une obstruction du complexe ostio-méatal n’est pas systéma-
logiques (polype proprement dit, aspergillome, voire tumeur
tique mais signe une sinusite de confinement. Ses causes possibles
maligne), diagnostics parfois évoqués par la sémiologie radiolo-
sont multiples :
gique et confirmés par l’endoscopie, voire l’histologie.
-épaississement muqueux infundibulaire obstructif (Fig.5d) ;
• Des opacités sinusiennes pathologiques peuvent disparaître
-variantes anatomiques locales (vues plus haut).
temporairement sous traitement corticoïde (polypose naso-sinusienne, les polypes n’étant pas différentiables de simples kystes au cone beam, le diagnostic étant endoscopique [Fig.5f et 5g]), d’où
-Certaines règles d’interprétation du cone beam des
l’intérêt d’un interrogatoire portant sur l’existence d’une baisse de
sinus sont à garder en mémoire (14,17).
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l’odorat et sur les thérapeutiques précédant l’examen, la polypose 37
(...)
imagerie
Figure 5i. Communication bucco-sinusienne post extractionnelle (flèches).
Figure 5f. Polypose nasosinusienne typique : pansinusite et polypes nasaux bilatéraux.
une activité ostéoclasique et étant plus fragile.
-› L’avis d’un médecin ORL, avant la greffe, est souvent indispensable au moindre doute de sinus pathologique ou à potentiel pathologique (causes d’obstacle ostiale, cloison pariétale…).
2. BILANS POSTOPERATOIRES Ils sont précoces ou à distance de la chirurgie. A. EN POSTOPERATOIRE IMMEDIAT OU PRECOCE (0 à 8 jours) a. Le panoramique dentaire permet de s’assurer du volume
Figure 5g. Polypose nasosinusienne traitée : ne persistent sous corticothérapie que deux petits polypes maxillaires droits (1) et une polypose nasale bilatérale (2).
approximatif du greffon (Fig.6), et de l’absence de signe évident de complication: opacité sinusienne patente, parfois fragment détaché intrasinusien.
Figure 6. Panoramique dentaire de contrôle à distance d’une réhabilitation implanto-portée bilatérale sur greffes sous-sinusiennes sans complication.
Figure 5h. Solution de continuité pariétale (flèches).
nasosinusienne étant une contre-indication formelle à toute forme
b. Un cliché rétro-alvéolaire est souvent suffisant après tech-
de greffe sous-sinusienne.
nique de Summers, pour contrôler le volume greffé.
• Il est admis qu’un épaississement muqueux régulier inférieur à 5
c. Cone beam
mm, non suppuré et sans obstruction ostiale ne constitue pas une
• Indications
contre-indication au sinus lift .
- au moindre doute clinique ou radiologique de complication
• Une solution de continuité osseuse rend difficile le décollement de la muqueuse ainsi que l’ostéoconduction d’un greffon (Fig.5h),
- et, en cas de technique de Summers, si le comblement est peu
• de même qu’une communication bucco-sinusienne, imposant sa
ou pas visible du fait, par exemple, d’un os résiduel trop dense.
fermeture préalable par lambeau palatin ou par la boule de Bichat
• Il recherche d’éventuelles complications immé-
et un délai de 3 à 4 mois avant sinus lift (Fig.5i);
diates (18):
• le même délai est à respecter en cas d’extraction récente, sur-
-
Hémosinus, évoqué en cas d’épistaxis, dû à l’effraction
tout si les dents souffraient de parodontite, la muqueuse gardant
LS
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de la membrane ou par atteinte d’une artère alvéolaire (anastomoses intraosseuses surtout). Il se caractérise le plus souvent par une opacité d’allure liquidienne, avec bords festonnés, bulles et niveau liquide (aspect évocateur de suppuration sans signe infec-
imagerie
tieux) et peut se surinfecter en cas d’obstruction ostiale associée, imposant une antibiothérapie de couverture. - Fuite de greffon * Fuite intrasinusienne de greffon (Fig.7a) : due à une perforation de la muqueuse (constatée en peropératoire dans 15 à 35 % des cas selon les séries) insuffisamment réparée ou passée inaperçue (technique de Summers), se compliquant de sinusite réactionnelle, voire de sinusite de confinement en cas de blocage ostial par un fragment. * Fuite vestibulaire de fragment de greffon (Fig.7b), expulsé par le
Figure 7c. Fuite intrasinusienne d’implants (1) et communication bucco-sinusienne (2).
volet d’ostéotomie, plus rare et due à un lâchage complet de suture vestibulaire. - Fuite intrasinusienne d’implant (Fig.7c) Cliniquement évidente en règle, le cone beam permet de localiser le ou les implants et guider l’extraction par méatotomie moyenne (implants
Figure 7d. Sinusite aigüe postopératoire menaçant la greffe sous-sinusienne gauche.
situés dans les 2/3 supérieurs du sinus), méatotomie inférieure ou par voie vestibulaire ou crestale en cas d’implants bas situés. - Sinusite aiguë précoce, dite sinusite du 8ème jour (Fig.7d) suspectée devant des signes cliniques évocateurs (rhinorrhée purulente, douleurs, fièvre), souvent due à une contamination peropératoire à germes anaérobies, favorisée par un hématome Figure 7a. Greffe menacée en postopératoire précoce : fuite de greffon intrasinusien incarcéré dans l’ostium (1). Sinusite de confinement (2).
insuffisamment drainé ou par à une couverture antibiotique insuffisante, elle cède en règle sous traitement anti-infectieux adapté de dix jours, si le sinus est préalablement sain. Sauf en cas de sinusite suraiguë ou de confinement précoce, le cone beam n’est en général pratiqué qu’en fin de traitement pour en confirmer la guérison.
B. EN POSTOPERATOIRE SEMI-PRECOCE (3 à 12 semaines) les complications sont surtout infectieuses (18). • Sinusite trainante, dite sinusite de confinement de la 3ème semaine (Fig.8a). Elle est trois fois plus fréquente que la sinusite aigüe précoce, et serait liée à quatre mécanismes parfois intriqués : 1. Décompensation d’un complexe ostio-méatal initialement pathologique : d’où l’intérêt du dépistage systématique d’une obstruction ostiale et de ses facteurs de risque anatomiques par cone beam préopératoire. Figure 7b. Greffe menacée. Greffon détaché en vestibulaire par lâchage complet des sutures (flèches).
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2. Opacité polypoïde du plancher ou d’une paroi impactée dans l’ostium.
(...)
bactériologique protégé au méat moyen, méatotomie moyenne souvent associée à une voie de Caldwell-Luc, exérèse du greffon, curetage de la muqueuse et dépose des implants. On rapproche de l’ostéite la nécrose du greffon, pouvant se surin-
imagerie
fecter, due volontiers à un greffon volumineux (Fig.8c) (nécrose centrale) ou à une greffe sur os pathologique, ostéite ou ostéonécrose d’origine iatrogène (biphosphonates ou radionécrose [Fig.8d]).
Figure 8a. Sinusite de confinement chronique antérieure. Sinusite maxillaire obstructive (1), ethmoïdale (2) et frontale (3) homolatérales, respectant les cellules sphénoïdales et ethmoïdales postérieures (4).
3. Obstruction ostiale par fuite intrasinusienne et incarcération ostiale de greffon. 4. Rehaussement sinusien supérieur à 16mm, bloquant l’ostium. Figure 8c. Nécrose centrale de greffon à 6 mois (1) sans sinusite. Sinusite controlatérale (2).
Tous ces facteurs peuvent être dépistés par cone beam, en préopératoire pour les deux premiers et en postopératoire pour les deux derniers. Suspectée cliniquement devant un tableau de sinusite aigüe ou subaigüe associant mouchage purulent unilatéral nauséabond, algie de la face, toux grasse et fièvre inconstante, son traitement associe une bi-antibiothérapie à base d’Amoxicilline*-Acide clavulanique* et de Levofloxacine* durant 10 jours, corticothérapie et désinfection nasale et est contrôlé par endoscopie nasale à J15 et cone beam systématique à J21 ; en cas de persistance de l’obstruction, s’impose une méatotomie moyenne par voie endonasale afin d’éviter l’infection et l’ostéite du greffon.
Figure 8d. Nécrose de greffe (1) sur os pathologique (Ostéoradionécrose [2]).
• Ostéite du greffon (Fig.8b) C’est une complication non rare d’une sinusite de confinement masquée par un traitement médical inadapté, pouvant s’étendre aux autre sinus, réalisant une
C. LE CONTROLE CONE BEAM DU GREFFON A SIX
pansinusite antérieure, s’associer à une ostéite des parois du sinus
MOIS est systématique, coïncidant avec le terme évolutif classique
maxillaire, une cellulite vestibulaire avec lâchage des sutures, une expulsion des greffons ostéitiques par une communication bucco-
d’une cicatrisation des tissus profonds.
sinusienne et une mobilisation des implants posés lors du comble-
• En
ment.
greffon (Fig.9):
Le traitement associe antibiothérapie parentérale après prélèvement
- volume satisfaisant, mais de hauteur inférieure ou égale à 16 mm;
Figure 8b. Sinusite de confinement (1) et nécrose du greffon (2).
Figure 9. Contrôle de greffe à 6 mois sans implantation d’emblée. Tous les critères de réussite sont présents.
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41
faveur
de
l’évolution
favorable
d’un
(...)
imagerie Figure 10. Contrôle de greffe à 6 mois avec implantation d’emblée réussie, sans signe de complication.
le remodelage inéluctable à envisager est d’environ 30 % du volume global au terme de plusieurs années d’évolution ;
Figure 11. Sinusite de confinement tardive après 6 mois (1). Résorption importante du greffon (2). Non-ostéo-intégration des implants (3).
- greffon homogène, sans hypodensité évocatrice de nécrose, en général centrale ; - à contours réguliers, harmonieux ; - de densité satisfaisante, volontiers supérieure à celle de l’os résiduel ; - bien fusionné avec l’os résiduel ; - avec réaction muqueuse modérée ou absente - et complexe ostioméatal perméable. • Les implants posés en même temps que le greffon doivent être complètement et largement ostéo-intégrés, suffisamment séparés les uns des autres et harmonieusement répartis (Fig.10). •
Si l’implantation n’avait pas encore été réalisée, elle peut être
Figure 12. Kyste sous-muqueux (1) sur greffe réussie (2), sans valeur pathologique.
planifiée, au mieux par simulation implantaire (Fig.3b)
complète de l’ostium) et/ou à une pathologie inflammatoire sous-
• Les complications sont surtout infectieuses comme
jacente (greffon, alvéolite…) (Fig.12).
nous l’avons vu: - sinusite de confinement évoluant sur un mode chronique et ayant pu induire ostéite et/ou nécrose du greffon (Fig.11) ; - kyste sous-muqueux, se présentant comme une opacité du plancher peu ou pas évolutive, en rapport avec un blocage du canal des cellules glandulaire de la muqueuse, s’associant volontiers à un trouble de la ventilation sinusienne (obstruction plus ou moins
CONCLUSION Les complications des greffes sous-sinusiennes sont dominées par le risque de perforation de la membrane et la sinusite de confinement, pouvant être prévenues : -en préopératoire par un dépistage des patients aux antécédents rhino-sinusiens et un cone beam systématique, évaluant l’état du complexe ostioméatal ainsi que les facteurs de risque anatomiques d’obstruction ostiale secondaire; en cas de sinusite chronique ou évolutive, sa prise en charge par un médecin ORL avant toute greffe, est indispensable ; -en peropératoire, la prévention de la sinusite est assurée par l’absence d’excès de hauteur du greffon et par la bonne gestion de la réparation des perforations de la membrane de Schneider et, à défaut, par le report du sinus lift. -En postopératoire, le diagnostic d’une sinusite doit être précoce, par une surveillance clinique et au besoin par cone beam et
Figure 10. Contrôle de greffe à 6 mois avec implantation d’emblée réussie, sans signe de complication.
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fibroscopie nasale, pour un traitement adapté en collaboration étroite avec un médecin ORL.
(...)
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Le cone beam a donc un intérêt préopératoire pour le bilan chirur-
11. BELMON P. Utilisation de plaques allogéniques cortico-
gical et le dépistage des sinusites, ainsi que postopératoire pour
spongieuses dans la reconstruction du maxillaire. Inform. Dent
l’évaluation de la greffe et le dépistage des complications. Son
2013; 9/10 : 17-27.
usage dans l’exploration des sinus devrait à l’avenir se substituer, comme en odontologie, à celui de la tomodensitométrie.
12. DEMOLON I. Utilisation du cone beam en chirurgie buccale. R.O.S, septembre 2013.
REMERCIEMENTS du Dr Norbert BELLAICHE au Dr Maurice
13. BRAVETTI P. Anatomie et radiologie mésenchymateuses en
Rotenberg, pour sa confiance et sa fidélité.
chirurgie buccale et implantologie. In Hodez et Bravetti éditeurs, Imagerie par faisceau conique « cone beam ». Montpellier, Sauramps Medical ; 2010.
BIBLIOGRAPHIE
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inflammatoire des sinus. Feuillets de radiologie (1995) : 35, 321-
2. SEONG W-J, BARCZAL M, JUNG J, BASU S, OLIN
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P.S, CONRAD H.J. Prevalence of sinus augmentation associated with maxillary posterior implants. J. of Oral Implantology,(2013)
16. DUBRULLE F, MARTIN-DUVERNEUIL N, MOULIN G,
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VAROQUEAUX A. Imagerie en ORL. Issy-les-Moulineaux, Elsevier-Masson ; 2010.
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17. JANKOWSKI R. Imagerie cone beam et pathologie sinu-
1, 15 :152-60 ; Part 2, 15 : 422-36 ; Part3, 15 :698-708.
sienne : l’attente du chirurgien ORL. In Hodez et Bravetti éditeurs, Imagerie par faisceau conique « cone beam ». Montpellier,
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tique en Odontostomatologie. Issy-les-Moulineaux, ElsevierMasson ; 2011.
18. MAAREK H. Les complications sinusiennes post-implantaires. Le Fil Dentaire, N°94, juin 2014,14-6
5. HODEZ C, GRIFFON-TAILLANDIER C, BENSIMON J-L. Imagerie par faisceau conique « cone beam ». Applications en ORL. Annales françaises d’Orl et de pathologie cervico-faciale (2011) :128, 77-91. 6. PAUWELS R, NACKAERTS O, BELLAICHE N, STAMATAKIS H, TSIKLAKIS K, WALKER A, BOSMANS H, BOGAERTS R, JACOBS R, HORNER K. ; THE SEDENTEXCT CONSORTIUM. Variability of dental cone beam CT grey values for density estimations. Br J Radiol 2013 ; 86 (1021) 7. BELLAICHE N, PHILIPPE B. Imagerie en chirurgie reconstructrice préimplantaire. Implantodontie, 1999, (32) :27-35. 8. MAKARY C, MENHALL A. Le point sur les élévations sinusiennes par voie latérale. Le Fil dentaire, n°94, juin 2014, 18-22. 9. TULASNE J-F. Sinus grafting with calvarial bone. The Sinus Bone Graft. London, Quintessence Publishing. 1999, 107-16. 10. DISS A, PIKOS M., GHANNATI S, CHOUKROUN J, BIRAULT L, CHENAITIA H. Utilisation de cellules souches autologues pour l’élévation du plancher sous-sinusien. Lettre de stomatologie, N°65, mars 2015 : 14-21.
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P,
HALIMI Ph. Comment interpréter une TDM dans la pathologie
44
implantologie
communiqué Le Système Bicon est un système d’implants dentaires unique qui offre depuis 1985 une solution globale à la communauté dentaire du monde entier. Les ingénieurs et les cliniciens de Bicon sont à l’origine de nombreuses innovations en dentisterie des implants, depuis plusieurs dizaines d’années. Le design de plateau unique de Bicon suit les principes de bio-ingéniérie qui permettent l’utilisation d’implants courts. Son cône d’obturation assure la connexion implant-pilier et une totale étanchéité (absence de “gap” et de micro-mouvements). Le cône morse garantit un positionnement à 360° du pilier, ce qui offre une flexibilité de restauration sans précédent par rapport aux autres systèmes d’implants. L’épaulement incliné de l’implant Bicon garantit une restauration esthétique de la gencive, réalisée aisément du fait que l’os qui est maintenu au-dessus de l’épaulement de l’implant offre un support naturel pour les papilles inter-dentaires. Le design unique de Bicon et ses techniques cliniques révolutionnaires ont non seulement passé l’épreuve du temps, mais continuent à guider toute la dentisterie des implants. Bicon accueille les cliniciens du monde entier, de façon à ce que vous et vos patients puissiez également profiter des avantages cliniques de Bicon. Bicon Europe, Ltd. Tél. +353.61.303.494 • www.bicon.com
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implantologie
L’empreinte optique au laboratoire Dr Jacques Vermeulen, Chirurgien-dentiste à Flumet (73) Alexandre Bienfait, Directeur du Laboratoire Bienfait à Francheville (69)
Alexandre Bienfait
Dr J. Vermeulen
C AS
2. Le patient pourra ainsi visualiser son futur sourire
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et ainsi donner son ressenti esthétique.
Nous allons pouvoir suivre les différentes étapes de travail grâce à un cas clinique.
1. La première étape : la planification un wax-up est réalisé par le laboratoire et des clés silicones de transfert qui permettront la pose en bouche d’un mock-up.
Photo 3, 4, 5
Photos 1,2 Situation initiale
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1, avenue des Ifs 69340 Lyon-Francheville - FRANCE www.laboratoire-bienfait.fr
implantologie
Photo 9 - Empreinte optique avec Cerec Omnicam Photo 6
5. L’empreinte est réceptionnée et traitée au laboratoire afin de permettre la réalisation des armatures et
Le mock up permet à la patiente de valider l’esthétique planifié
des modèles de travail.
(Photos 3,4,5,6)
3. Les dents seront préparées en fonction du volume final.
Photo 10 - Conception au laboratoire des facettes
Photo 7
Ici, plusieurs solutions techniques existent. Nous pouvons choisir de réaliser des dents monobloc pour les facettes, cela est plus simple mais esthétiquement limité, l’aspect global du cas serait moins vivant, moins profond qu’en stratification.
6. Nous réaliserons des dents stratifiées sur EMax CAD. La réalisation des modèles est indispensable pour la stratification. Les armatures sont usinées et les dents stratifiées.
Photo 8 Préparation des dents à minima
4. L’empreinte est réalisée grâce au Cerec Omnicam. Et les images sont envoyées au laboratoire par Cerec Connect.
Photo 11 - Stratification des facettes en céramique
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PLANIFICATION D’IMPLANTS & EDUCATION DU PATIENT
CONCEPTION INDIVIDUELLE DE PILIERS
E
2
RADIOGRAPHIE DE LA POSITION D’IMPLANT
VISITE DU PATIENT
MISE EN PLACE DE L’IMPLANT
CONFECTION DU GUIDE CHIRURGICAL
implantologie
7. La pose des facettes.
Photo 12
Photo 13
Photos 12,13, 14 - Pose des facettes - RĂŠsultat
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actualité pro
Communiqués de Presse CSMF Jean-Paul Ortiz - Président - jp.ortiz@csmf.org
I NDEMNITÉS JOURNALIÈRES DÉLIT STATISTIQUE !
:
A LERTE
NON AU
SUR LA SITUATION DES MÉDECINS LIBÉRAUX FRANÇAIS
La CSMF en meeting à Madrid alerte sur la situation des médecins
L’analyse du poste arrêts de travail faite par la CNAM met en évi-
libéraux français : l’Association des médecins libéraux européens
dence l’augmentation importante des arrêts maladie. Ceci a amené
(EANA) vient en soutien aux médecins libéraux français et belges et
le conseil d’administration de la CNAM à un plan d’action pour
adopte la Déclaration de Madrid.
améliorer « la pertinence de la prescription ».
Ce week-end se réunissaient à Madrid les membres de l’EANA (l’Association européenne des médecins libéraux dont la mission est principalement d’échanger autour des systèmes d’organisation
En réalité, l’examen attentif des résultats montre que les indemnités
de la santé et se veut un lieu d’échanges et de mutualisation des
journalières augmentent fortement à cause des arrêts de travail
expertises des médecins libéraux à l’échelle européenne). La France
longs, induits par les troubles musculo-squelettiques et les troubles
était représentée par Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF.
mentaux, donc majoritairement par les lombalgies et les syndromes
L’EANA, afin de protester contre la situation de la médecine libérale française et de la médecine libérale belge, a adopté unanime-
dépressifs issus des conditions de travail difficiles. De même, les
ment « la déclaration de Madrid », dans laquelle les membres leur
taux de croissance des arrêts de longue durée sont particulièrement
apportent leur soutien.
élevés pour les patients de plus de 60 ans. Texte intégral de la déclaration Ceci témoigne de l’expression de la crise sociale que vit notre pays,
EANA, à Madrid, le 5 juin 2015
des difficultés dans le monde du travail. Vouloir faire reposer sur le
« Les projets de loi de modernisation du système de santé intro-
médecin, sur la base d’un délit statistique, une quelconque respon-
duits par les Gouvernements de la France et de la Belgique ont comme pierres angulaires la généralisation du tiers payant obliga-
sabilité d’une situation générale est une stigmatisation du médecin
toire. Ces initiatives ont été prises sans considération de l’expertise
qui ne fait que répondre par son écoute et la connaissance de son
des médecins. L’EANA proteste avec véhémence contre cette viola-
patient aux difficultés qu’il vit au quotidien.
tion des droits fondamentaux des médecins, qui sont : -
le principe d’un partenariat dans le cadre des processus
de planification, de développement, de modernisation, de gestion
Le respect des règles des bonnes pratiques médicales s’accom-
du système de santé et dans l’établissement des budgets
pagne de la bonne prise en charge du patient dans toutes les
-
dimensions de sa santé. Ceci est malheureusement bien éloigné des
le principe de la libre négociation des conventions, de la
hiérarchie et de la valeur des actes médicaux dans un cadre pari-
statistiques de la CNAM. Les médecins libéraux restent aujourd’hui
taire
très attachés au rôle social qu’ils jouent dans la société actuelle en
-
crise et n’acceptent pas d’être montrés du doigt sur la base d’ali-
le droit à l’autonomie d’exercice L’EANA ne peut tolérer que dans des pays comme la France et la
gnement de chiffres. La CSMF rappelle que la liberté de prescrip-
Belgique, qui étaient jusqu’à présent des modèles de référence en
tion est un des piliers de l’exercice médical et de l’indépendance
matière de médecine intégrée et de collaboration publique-privée réussie, ces droits fondamentaux soient remis en cause. L’EANA
professionnelle.
refuse que les fondements même de la démocratie sanitaire soient mis en cause dans quelque pays que ce soit. »
L S
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(...)
actualité pro
Infos Brèves
L ETTRE
OUVERTE
AUX
les médecins des DOM par exemple. C’est donc une négation de la
RESPONSABLES
ADMINISTRATIFS ET POLITIQUES DU
DPC
réalité : preuve en est qu’elle est plébiscitée par les médecins.
Cette décision est par ailleurs infondée : rien ne semble prouver
Paris, le 29 mai 2015
aujourd’hui que les formations présentielles soient plus efficaces ou
Mesdames, Messieurs,
plus performante en termes d’amélioration de pratique que les formations à distance. Elle ne semble que signer la volonté de cer-
Nous sommes extrêmement inquiets des décisions prises par la
tains, administrateurs et/ou opérateurs, de revenir aux formations
commission paritaire, sous la pression des projections financières
présentielles exclusives affichant un archaïsme affligeant en matière
de l’OGDPC. La résolution votée en séance le 20 mai dernier sti-
de formation. Trois mois de concertation sur le DPC n’ont en aucun
pule que « la section paritaire des médecins décide : d’évaluer le
cas fait ressortir ce résultat, bien au contraire la concertation a lar-
15 juin le montant prévisionnel engagé pour les inscriptions des
gement ouvert le champ et les méthodes du DPC.
médecins estimé au 30 juin 2015, sur la base des calculs effectués par l’OGDPC ; si ce montant est supérieur ou égal à 60 millions
S’il existait un danger de surconsommation de l’enveloppe budgé-
d’euros, de fixer à 250€ le forfait d’indemnisation des médecins
taire du DPC, ce n’est pas en stigmatisant une méthode que l’on
pour les programmes de DPC non présentiels et présentiels avec
résoudra le problème. Qu’il existe davantage d’opacité sur la qua-
réunion de moins de 3h à partir du 1er juillet 2015 ; d’assurer un
lité et la crédibilité de certaines prestations offertes en formation
suivi détaillé du montant prévisionnel engagé pour les inscriptions
non présentielle pose le problème de l’absence de contrôle cent fois
des médecins et de refaire le point au 15 septembre 2015 pour
dénoncés par toutes les instances professionnelles, et par l’IGAS.
envisager le cas échéant d’autres mesures ». Il est précisé égale-
Cela ne justifie en aucun cas de porter le discrédit sur la totalité de
ment « que la section paritaire demande à l’OGDPC de réaliser des
ces activités de formation, ni a fortiori qu’elles soient les seules
simulations d’ici le 15 juin prochain ».
impactées par les mesures financières restrictives.
Cette résolution est d’abord en contradiction totale avec les préco-
L’équité serait de faire porter une partie de l’effort sur tous les pro-
nisations de la Haute Autorité de Santé en matière de concept et de
grammes, qu’ils s’agissent de formations présentielles et/ou non
méthode du DPC. Elle annonce une régression majeure car elle
présentielles et quel que soit le temps passé. L’économie ainsi réali-
signifie la fin de la formation professionnelle à distance qui repré-
sée serait bien supérieure et probablement suffisante à l’équilibre
sentent plus de la moitié des formations dispensées aux médecins.
des comptes.
C’est ainsi que l’essentiel des phases d’analyse de pratique et de suivi des améliorations, avant et après la phase cognitive, les observatoires, les registres, les tests de concordance de scripts etc.,
Nous exigeons que toutes les simulations soient étudiées dans ce
sont aujourd’hui dématérialisés.
sens et présentées avant le 15 juin prochain à la commission paritaire, pour qu’elle puisse prendre des décisions véritablement éclairées. A cet égard, la CSMF dénonce la situation par-
Elle est inéquitable, car les méthodes de formation à distance sont
faitement intenable dans laquelle se trouve la commission pari-
privilégiées par une nouvelle clientèle de professionnels de santé et
taire à qui l’on demande de former toujours plus de médecins
par les spécialistes en particulier. Enfin, ce serait ignorer la donnée
dans une enveloppe réduite chaque année de plusieurs millions
de l’éloignement qui constitue un frein à l’accès à la formation pour
d’euros (- 15M en 2015).
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(...)
actualité pro
D ÉMOGRAPHIE
MÉDICALE
La CSMF ne laissera pas détruire un dispositif acquis de longue
“Quelle démographie médicale, quels risques de déserts médicaux
date et initialement dévolu à la négociation et aux arbitrages
dans les 5 à 10 prochaines années ?” La Gazette des communes
conventionnels.
propose une carte interactive, département par département et spécialité par spécialité . Elle avance sur une analyse des risques de pénurie de médecins dans un proche avenir, grâce aux données de
Dans cette attente, nous vous prions d’agréer, Mesdames,
la Drees. Focus sur les risques, spécialité par spécialité, départe-
Messieurs, l’assurance de nos respectueuses salutations.
I NDÉPENDANCE
ment par département, à travers notre carte interactive.
DE L’ EXERCICE
V IE
La CNAMTS veut identifier les médecins qui prescrivent trop d’ar-
INSTITUTIONNELLE
La cour des comptes pointe la question de la soutenabilité et de la
rêts maladie et les rappeler à l’ordre. Des arrêts de travail trop long
légitimité de l’ACS alors même que le ministère de la santé avance
: au cours des dix premiers mois de 2014, alors que le nombre de
sur une extension du tiers payant à l’ACS : la commission des
bénéficiaires d’indemnités maladie a baissé (-2,7%) par rapport à
Finances du Sénat auditionnait le 3 juin 2015 le président de la 6e
l’année précédente, le nombre de jours indemnisés a en revanche
chambre de la Cour des comptes, Antoine Durrleman à la suite du
augmenté de 2,8%, de même que le nombre de jours indemnisés
rapport d’enquête sur la CMU. Dans ce rapport, la Cour recom-
par arrêt (+5,1%). Dans un document édité par la Caisse nationale
mande de mieux garantir l’effectivité des droits à la CMU-C (1) et
de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts), cette der-
l’ACS (2), de renforcer la maîtrise des risques qui affectent la ges-
nière préconise d’identifier les médecins qui prescrivent “à la fois
tion des dépenses et des ressources du fonds, et de renforcer son
plus d’arrêts et des arrêts plus longs que leurs confrères, à patien-
équilibre financier. Selon la Cour, le fonds pourrait en effet être en
tèle comparable” pour les rappeler à l’ordre ou leur proposer un
déficit dès 2017-2018.
accompagnement “renforcé” dès juin 2015. Au motif que “si ces médecins baissent d’une journée la durée de prescription d’indemnités journalièresde leurs patients, cela représente 33 millions d’euros d’économies”, souligne la Cnamts.
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❒2
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