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5 | EDITO
L'ANDPC en ordre de marche
L'Agence Nationale du Développement Professionnel continu se met progressivement en place. Début novembre s'est tenue la première réunion de la nouvelle CSI au cours de laquelle le docteur Jean Michel Klein (FSM) a été élu président.
Sommaire 9
L’efficacité vérifiée des traitements parodontaux assistés
Une lourde tache pour cette commission chargé d'examiner des milliers d'actions de formation et de vérifier leur conformité par rapport aux nouvelles règles.
aux lasers diodes 29
Biostimulation laser et harmonie tissulaire
38
Chaine de stérilisation selon les recommandations actuelles : comment relever le défi ?
46
L’intérêt
du
Cone
Beam
dans l’art dentaire 52
Variabilité du bas fond sinusien et implantologie : Options thérapeutiques pour le remplacement des molaires maxillaires
63
Cone beam et sinusites odontogenes
57
Infos syndicales
LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66 Publicité et Réalisation : PPCOM' 28, rue des Petites Ecuries 75010 Paris – tél. 01 42 46 64 75
info@ppcom.fr www.journal-stomato-implanto.com Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON
Ces contrôles se feront par tirage au sort compte tenu du nombre très élevé de ces actions de formations qui seront proposées.
Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC
Il s'agit d'actions soit exclusivement cognitive ou d'évaluation des pratiques professionnelles, soit d'association des deux ce qui paraît être le plus pertinent dans le cadre de la formation continue ; c'est ce vous a proposé jusqu'à présent Maxilloform.
Suivront l'installation du comité d'éthique, des sections professionnelles et du Haut Conseil du DPC. Bien évidemment nous serons très attentifs aux choix de ces différentes instances, notamment vis à vis de la section professionnelle des médecins qui sera responsable de l'attribution des forfaits et de leur gestion. Nous ne voulons pas revivre ce qui s'est passé cet été avec l'épuisement des fonds dès le mois d'août. Nous militons pour le « chèque médecin » pour que chaque confrère puisse disposer de la somme prévue à sa formation même si elle doit être modeste compte tenu d'un partage équitable des fonds mis à la disposition du dispositif de DPC, en sachant que nous consacrons beaucoup plus d'énergie à notre formation continue.
Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT, Dr P. OTTAVI Imprimé en France - ISSN 1296-6339 Photo de couverture : au premier Plan Designed by Pressfoto / Freepik
LS – novembre 2016
Il faudra rester très attentif aux premières décisions de ces différentes instances. Dr F. Dujarric Président
8 | LASER
Gérard REY Directeur d’Enseignement des lasers médicaux Paris Garancière – Milan Bicocca – Montpellier UFR
Peu de lecteurs se souviennent de l’article intitulé « L’apport
maintenances parodontales (L.S. 2014) et pour la chirurgie
du laser dans les Parodontites et les péri-implantites »
de reconstruction osseuse (L.S. 2015), il ne manquait que le
paru sous ma signature dans le numéro 10 de la L.S. en juillet
protocole complet de traitement parodontal lasers assisté dans
2001.
notre bibliothèque de la L.S.
Plus de 15 années se sont écoulées et pourtant les protocoles
C’est donc l’objet de la parution dans ce « Spécial ADF 2016 »
généraux des techniques lasers assistées n’ont pas varié
qui reprend point par point toutes les techniques de diagnostic
fondamentalement.
et de traitement depuis la première consultation jusqu’à la dernière séance de cicatrisation et maintenance.
L’évolution la plus spectaculaire est au niveau du matériel médical disponible aujourd’hui grâce à la collaboration entre
Le lecteur dispose aujourd’hui d’une véritable bibliothèque
les scientifiques universitaires et les ingénieurs de l’usine
facilement consultable (http://journal-stomato-implanto.com) où
Lambda. Le travail fut long et parfois difficile mais les résultats
figurent de nombreux articles du groupe d’enseignement de
obtenus sur les lasers Diodes « Icône » et Er YAG « Pluser
l’I.M.L.A. (International Medical Laser Academy) avec de
2 » sont une perfection dans la simplicité d’utilisation et la
nombreux auteurs très expérimentés, tous enseignants à Paris
rigueur médico-chirurgicale nécessaire. Un bon exemple de
Garancière ou à Montpellier UFR.
partenariat efficace dans le respect des libertés scientifiques et Les lasers médicaux font aujourd’hui l’objet d’une véritable
industrielles de chacun.
collaboration
scientifique françaises
et
Européenne
entre
ces
universités
son état naturel » (Conseil de l’ordre 2015) est une réalité
Caccianiga), Genève (Pr Yvo Krejci), Foggia (Pr Nunzio
avec toutes les techniques lasers assistées enseignées
Tempesta) et bientôt Liège (Pr Sam Namour).
Milan
Bicocca
(Pr
deux
« L’objectif de conservation de la sphère endo-buccale dans
Gianluigi
aujourd’hui, dans plusieurs universités dont Paris Garancière : «Certificat de Compétence Clinique en Chirurgie Dentaire Lasers Assistée » et Montpellier UFR : « Attestation de Formation à la Chirurgie Dentaire Lasers Assistée » qui sera, dès cette année, ouverte aux étudiants de l’internat. Belle
Un bel exemple à mettre à l’actif de la sincérité confraternelle
initiative de l’UFR d’Odontologie !
de toute notre équipe d’enseignement. cette
Bienvenue à tous ceux et celles qui souhaitent un exercice où
technique novatrice comme « Donnée acquise de la science
la simplicité et l’efficacité sont des alliées inconditionnelles de la
médicale » qu’aucun praticien indépendant ne peut ignorer
rigueur universitaire.
Cet
enseignement
universitaire
complet
confirme
aujourd’hui puisque nous avons tous l’obligation « De proposer aux
patients
toutes
les
options
thérapeutiques
Bonne lecture !
disponibles » (Conseil de l’Ordre 2015). Gérard Rey Après la définition des protocoles pour les péri implantites (L.S. 2001 – 2008), pour l’omnipratique conservatrice (L.S. 2011), pour l’hygiène bucco dentaire (L.S. 2013), pour les
LS 72 – novembre 2016
Contact : dr.gerardrey@sfr.fr
9 | LASER & PARO
L’EFFICACITÉ VÉRIFIÉE DES TRAITEMENTS PARODONTAUX ASSISTÉS AUX LASERS DIODES Gérard REY
A)
INTRODUCTION
C’est bien là le véritable objectif des traitements parodontaux lasers assistés qui permettent avec beaucoup d’efficacité de
Notre profession médico dentaire est en constante évolution et
guérir la grande majorité des infections parodontales dans le
nous oblige à des mises à jour constantes de nos
but de la conservation de nos dents naturelles.
connaissances afin de disposer des compétences nécessaires à une indépendance thérapeutique qui nous permet de
Cette technique, vérifiée aujourd’hui sur des milliers de patients
proposer aux patients toutes les options de soins disponibles.
par l’ensemble des praticiens correctement formés, fait partie depuis plus de 10 années des traitements conformes aux
Le Conseil National de l’Ordre a fort justement rappelé cette
données actuelles et acquises de la science médicale.
obligation en 2015 en la complétant par une définition claire de notre mission qui est de « conserver le plus longtemps
Les formations sont aujourd’hui possibles dans un cadre
possible la sphère endo-buccale dans son état naturel ».
universitaire indépendant et particulièrement : - à Paris Garancière avec le « Certificat de Compétence
LS 72 – novembre 2016
10 | LASER & PARO Clinique
en
chirurgie
dentaire
lasers
assistée »
(Information : ligot@univ-paris-diderot.fr) - à l’UFR d’Odontologie de Montpellier avec l’ »Attestation de formation à la chirurgie dentaire lasers assistée » (Information : odonto-formation-permanente@umontpellier.fr). Une collaboration Européenne très active est conduite entre notre équipe d’enseignement, les Universités de Milan Bicocca, de Genève, de Liège et l’Association « International Medical Laser Academy » (I.M.L.A.) C’est ce travail d’équipe qui a permis de vérifier et valider les protocoles présentés dans cette parution, entièrement dédiée aux Techniques Parodontales Lasers Assistées qui vont être
Fig. 01 – Le premier contact doit permettre d’écouter le patient
abordées point par point.
B) LA CONSULTATION INITIALE AVANT TRAITEMENT PARODONTAL, CHIRURGICAL OU IMPLANTAIRE
2)
Le diagnostic clinique des Pathologies
Le patient est ensuite dirigé vers le cabinet de soins pour effectuer un examen clinique général et noter tous les dysfonctionnements esthétiques et fonctionnels, ainsi que
La consultation initiale est un acte essentiel qui ne peut en
toutes les pathologies décelables sur les tissus durs et mous de
aucun cas être traitée en quelques minutes d’examens
la cavité bucco dentaire.
cliniques et radiographiques. Elle nécessite un temps important (plus d’une heure) afin de déterminer avec exactitude les
Au cours de cet examen, les mobilités de chaque dent sont
relations entre l’écosystème du patient et les pathologies
notées de 1 à 4.
constatées. L’hygiène bucco dentaire initiale fait l’objet d’un examen attentif 1)
pour noter les zones qui devront
La réception des Patients
être plus particulièrement
Il est essentiel est de préparer ce premier contact par avance
surveillées dans l’avenir (Alcouffe F. 1998). Les signes
en envoyant un questionnaire médical, un plan d’accès et un
révélateurs du
courrier de bienvenue.
parodontale : saignements, suppurations, halitose, tartre sous
L ‘équipe médicale doit être formée à cet accueil afin de
gingival, migrations éventuelles, etc. ….
répondre aux questions des patients sans aggraver l’anxiété
Cet
d’un malade déjà peu rassuré.
radiographique complet. (Fig. 02)
Il n’est pas souhaitable d’installer directement les nouveaux
Pour l’examen radiographique, une radiographie panoramique
patients dans le cabinet de soins, il est préférable de disposer
de très bonne qualité semble préférable à un bilan long cône
d’un
leurs
afin de permettre une vue plus globale des tissus osseux
explications qui permettront souvent de comprendre les
maxillaires et mandibulaires, sous réserve d’une qualité qui
facteurs aggravants de la vie professionnelle ou familiale qui
autorise un diagnostic des lésions osseuses et des
peuvent parfois exister. (Fig. 01)
traitements bucco dentaires existants. Dans le cas contraire,
bureau
permettant
d’écouter
leurs
dires
et
examen
diagnostic sont également noté sur la fiche
clinique
est
complété
par
un
examen
un bilan long cône est effectué dans la même séance. Cette première partie de la consultation initiale permet de déterminer le facteur de risque du patient dont l’incidence sur
Cet examen radiographique doit être effectué avec précision
le développement et les récidives des infections bucco
pour déterminer l’indice de perte de soutien osseux de chaque
dentaires est important (Charron J, Mouton C 2003).
dent que nous notons de 1 à 4 sur la fiche parodontale. L’addition de l’indice de mobilité et de l’indice de perte de soutien osseux nous donne la valeur initiale de chaque élément dentaire qui est :
LS 72 – novembre 2016
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12 | LASER & PARO - de 2 à 3 : Avenir rassurant - de 4 à 5 :
Avenir incertain et utilisation comme pilier
prothétique aléatoire sans guérison des pathologies - de 6 à 8 :
Avenir
compromis,
l’extraction peut
être
envisageable si le traitement mis en œuvre n’est pas efficace.
Fig. 03 – Indispensable pour le 1er examen et pour les vérifications à chaque maintenance La présence du Complexe rouge de Socransky (Treponema denticola
+
Porphyromonas
gingivalis
+
Tannerella
forsythia) doit être absolument diagnostiquée. (Fig. 04) (Socransky et al 1998) Fig. 02 - Les examens cliniques et radiographiques doivent être complets 3)
L’indispensable vérification bactériologique
Cet examen bactériologique est effectué sous microscope à contraste de phase grâce au biofilm sous gingival prélevé et écrasé entre lame et lamelle dans une goutte d’eau mélangée de salive. Cette vérification, effectuée facilement en cabinet, permet une excellente communication immédiate et donne un avis assez précis sur la pathogénicité de la flore bucco-dentaire présente dans les tissus parodontaux (Mouton C et al – 1999) (Van Winkekhoff AJ – 2003). Cette analyse sous microscope autorise un premier diagnostic
Fig. 04 – La sonde ADN permet de connaître les bactéries
(Fig. 03) qui peut être utile pour prescrire au patient les
invisibles au microscope
médicaments éventuellement nécessaires et lui donner les rouge et orange ont une
conseils d’hygiène bucco dentaire personnalisés à sa maladie
Les bactéries des complexes
(Alcouffe F. 1998).
importance sur la santé générale et il est de notre responsabilité de renseigner le patient sur cet état antérieur.
L’observation sous microscope doit être complétée par une recherche bactériologique de laboratoire par sonde ADN (PCR Real Time) qui donne la connaissance des bactéries invisibles réellement présentes dans les tissus parodontaux (Avril JL et al 2000) (Socransky SS. 1992).
LS 72 – novembre 2016
(Fig. 05) (Meuric et al 2007).
13 | LASER & PARO 4)
La motivation à une hygiène bucco dentaire
adaptée Au cours de cette 1° consultation, des photographies de l’état clinique initial sont archivées pour servir de référence et pouvoir être comparées avec les images prises postérieurement. Si nécessaire, un programme de soins immédiat peut être prescrit pour améliorer rapidement les souffrances du malade avant le traitement parodontal (antiseptiques,
antibiotiques,
antalgiques, etc. …) (Walker CB 2000) mais l’expérience
a
confirmé que l’utilisation des traitements lasers assistés n’obligent plus à une prise systématique d’antibiotiques (dans notre exercice la prescription antibiotique a été diminuée de Fig. 05 – Influence des bactéries buccales sur la santé générale
plus de 80 % pour les maladies parodontales).
Dans un arrêté du 5 mars 2015, la Cour de Cassation a estimé
La motivation à l’hygiène bucco dentaire fait également partie
que le « non respect du devoir de se renseigner avec
de cette 1° consultation. Il est nécessaire de disposer d’un
précision sur l’état de santé antérieur du patient afin
matériel de démonstration afin d’expliquer clairement les
d’évaluer les risques encourus, et lui permettre de donner
raisons et les méthodes d’utilisation des différents produits et
un consentement éclairé » est une faute. (Fig. 06)
matériel conseillés. (Fig. 07)
Fig. 07 – Matériel de démonstration et photographies initiales Fig. 06 - Se renseigner avec exactitude sur l’état antérieur est
sont nécessaires à la 1ère consultation
une obligation
Le lecteur trouvera un article complet sur l’Hygiène buccodentaire dans « La Lettre de la Stomatologie » N°60 de
Un devis de simple information est remis au patient après la
Novembre 2013. (Rey G 2013)
synthèse des éléments de diagnostic effectués au cours de cette longue consultation.
A la suite des nombreux tests que nous avons effectués avec l’équipe de l’International Medical Laser Academy, il a pu
Ce devis ne peut comprendre que le premier traitement
être démontré que les brosses électriques ont une efficacité
envisagé, les éventuelles solutions prothétiques ne pouvant
nettement améliorée par rapport aux brosses manuelles,
être
que les brosses à mouvement vertical sont préférables aux
sérieusement
proposées
qu’après
la
consolidation
brosses à mouvement rotatif, et que l’utilisation de
définitive des pathologies parodontales constatées. Aucune
signature
d’information.
n’est
demandée
à
ce
stade
l’hydropulseur est une stricte nécessité quotidienne pour conserver une bonne santé dentaire. (Rey G et coll. 2014) La remise d’un fascicule adapté et personnalisé au patient est
LS 72 – novembre 2016
14 | LASER & PARO indispensable pour une bonne motivation. (Fig. 08)
faces vestibulaires qui sont brossées sur l’ensemble des dents jusqu’au niveau des molaires gauches. Une simple descente de la brosse sur les faces vestibulaires de la mandibule va permettre de brosser celles-ci jusqu’au niveau des molaires mandibulaires droites. Enfin, une simple rotation
amène la brosse sur les faces
linguales des molaires mandibulaires qui sont brossées de la droite vers la gauche pour terminer le brossage de l’ensemble des dents mandibulaires et maxillaires en un minimum de temps. Le mouvement est identique avec un hydropulseur et nous avons vérifié un gain de temps considérable pour un résultat nettement amélioré par rapport à un brossage aléatoire qui est souvent fait machinalement. (Fig. 10)
Fig. 08 - Remise d’un fascicule adapté au patient
Le temps moyen nécessaire pour un brossage est ainsi réduit à 1’10’’ environ, le temps moyen pour le passage de
Les mauvaises habitudes des patients nécessitent des
l’hydropulseur est à peu près identique, soit donc un gain de
schémas simples et facilement consultables pour améliorer leur
temps d’environ 6 mn par jour qui représente plus de 36 heures
maintenance quotidienne. (Fig. 09)
sur une année (plus d’une semaine de travail !)
La grande majorité des patients se contente d’un brossage aléatoire qui couvre surtout les secteurs faciles d’accès en oubliant ceux moins accessibles qui peuvent ainsi se réinfecter et provoquer une récidive de la pathologie parodontale. (Cvitkovitch DG et al. 2003)
Fig. 10 - Protocole pour obtenir un meilleur résultat avec un gain de temps important
Fig. 09- Brosse électrique, brossettes interdentaires et Hydropulseur. Tous 3 indispensables pour une hygiène bucco dentaire parfaite
Le protocole d’hygiène bucco dentaire conseillé est bien sur adapté à chaque patient en fonction de l’état dentaire et prothétique de celui ci. La fiche de protocole quotidien indiquée (fig.11) est une moyenne qui permet de maitriser les facteurs de risques et d’éviter les récidives des infections parodontales et
Le mouvement le plus simple pour un droitier est de commencer par les faces palatines des molaires maxillaires gauches en effectuant le brossage de l’ensemble des faces palatines des dents maxillaires jusqu’au coté droit. Ensuite une simple rotation amène la brosse à dents sur les
LS 72 – novembre 2016
peri-implantaire. (Haffajee AD et al. 1999) Le rôle de l’hydropulseur est essentiel et son utilisation biquotidienne indispensable. Nous le préconisons aujourd’hui matin et soir à tous les malades en général après le brossage, et avant celui ci si ils effectuent un mélange H2O2 / Bicare plus
15 | LASER & PARO - La première : le temps nécessaire (1 heure) pour traiter
en remplacement du dentifrice.
correctement une hémi arcade. - La deuxième : le confort du patient qui peut assumer sans problème toutes ses obligations quotidiennes, alors que cela est beaucoup plus délicat avec une intervention sur une arcade complète ou conjointement sur les deux arcades. - La troisième : la mensualisation des frais d’intervention la rende beaucoup plus accessible à de nombreux patients. - La quatrième raison est la principale : la surveillance et la motivation à l’hygiène bucco dentaire reste très délicate lorsque le traitement est pratiqué en une ou deux fois alors qu’un traitement par hémi arcade, procure plus de possibilités d’aider les patients à maitriser l’hygiène bucco dentaire nécessaire. (Rey G. Missika P. 2010) Pour toutes ces raisons, il est préconisé six séances au total (Fig. 12) :
Fig. 11 – Conseils quotidiens adaptés aux maladies
-
1° séance : Consultation parodontale initiale
-
2ème , 3ème et 4ème et 5ème séance :
Traitement par
hémi arcade à environ 1 mois d’intervalle afin de permettre
parodontales et implantaires
une cicatrisation suffisante pour une reprise réelle du protocole
C)
LE TRAITEMENT PARODONTAL
1)
Le choix du programme de traitement
d’hygiène bucco dentaire, sans la perturbation d’une sensibilité résiduelle. -
6ème séance (environ 3 mois après la 5 ème) : Séance de
biostimulation et de cicatrisation qui permet (en vérifiant Il existe une opinion qui indique une préférence pour un
l’hygiène bucco dentaire) d’effectuer un premier bilan des
traitement en 1 ou 2 fois (maxillaire et mandibule), afin d’éviter
résultats obtenus et de confirmer les facteurs aggravants
une ré invasion des bactéries de la droite vers la gauche ou de
dentaires ou prothétiques qu’il est préférable de solutionner
la mandibule vers le maxillaire …..
pour ne pas perturber l’évolution favorable souhaitée.
Nous n’avons jamais vérifié cette recontamination rapide, sous
A cette 6ème séance, la fréquence des séances de maintenance
réserve d’un suivi strict de l’hygiène bucco dentaire conseillée,
peut être déterminée, elle dépend en priorité de la bonne ou
même pour des patients qui se sont parfois absentés pendant
mauvaise maitrise de l’hygiène bucco dentaire. (Rey G. 2014)
plusieurs mois avec un ou plusieurs secteurs non traités. Il semble préférable d’adapter cette décision en fonction des possibilités et de l’éloignement de chaque patient. Il arrive que des patients soient traités en deux séances (maxillaire et mandibule) et même parfois en une seule séance (lorsqu’un programme
chirurgical
décontamination
est
parodontale)
prévu mais
conjointement il
est
à
la
nettement
préférable de choisir le traitement par hémi arcade en 4 séances pour beaucoup de raisons.
LS 72 – novembre 2016
16 | LASER & PARO Par la suite, ce patient a subi un traitement laser assisté par hémi arcade (espacés de 1 mois) sur les secteurs 1, 2 et 3. La figure 14 montre le résultat correct sur les secteurs traités par laser et la persistance d’une gencive inflammatoire sur le secteur 4 (mandibule droite). Il est à noter qu’aucun des secteurs traités n’a été recontaminé pendant ces 5 mois.
Fig. 14 – Patient OR - Seul le secteur non traité par PDT Laser assistée est encore inflammatoire
Fig. 12 - Schéma simplifié d’un traitement complet Des tests ont été effectués sur plusieurs patients qui ont suivi, pendant plusieurs mois, uniquement le protocole d’hygiène bucco dentaire complété par un détartrage sous gingival
le résultat tout à fait satisfaisant sur l’ensemble des tissus parodontaux maxillaire et mandibulaire.
minutieux. Les résultats sont
Le secteur 4 du patient OR est enfin traité et la figure 15 montre
bons dans quelques cas de parodontite
chronique peu agressive mais toujours mauvais en présence du complexe rouge de Socransky. C’est le cas du patient (OR) (fig. 13) qui maitrise parfaitement l’hygiène bucco dentaire après une remise en état parodontal minutieuse mais qui continue à être victime de saignement gingivaux sur l’ensemble des 4 secteurs.
Fig. 15 – Patient OR – Résultat après traitement secteur 4 2)
Importance de l’information et de l’accueil
a)
L’information préalable
Après la première consultation, aucun rendez vous n‘est donné avant d’avoir le résultat de la sonde ADN qui viendra confirmer Fig. 13 – Patient OR – Résultat après protocole HBD et détartrages
LS 72 – novembre 2016
notre premier diagnostic.
17 | LASER & PARO des racines dentaires (les anesthésies intraseptales ou intraLe patient repart avec tous les conseils et avec le fascicule
osseuses sont à éviter absolument). L’articaïne au 1/200 000
d’hygiène bucco dentaire adapté à son cas, y compris, le cas
ème
échéant, les médicaments urgents destinés à soulager la
carpules par hémi arcade suivant le nombre de dents à traiter).
est suffisante à la quantité efficace nécessaire (entre 1 et 2
douleur, si nécessaire. Le matériel ultrasonique moderne est parfaitement adapté à A la réception de l’examen bactériologique, un courrier est
cette préparation initiale en évitant le curetage du cément
simplement envoyé au patient pour l’avertir des risques de cette
radiculaire par tous les instruments agressifs manuels. EMS
maladie et lui expliquer les différents plans de traitement qui
propose l’Air Flow Master Piezon qui permet d’effectuer avec
semblent possible dans son cas. Aucun n’est oublié, y compris
précision cet acte préparatoire indispensable. (Fig. 16)
les traitements sans technique lasers. Nous l’équipons au départ de deux flacons de liquide et deux Le temps est laissé au patient de consulter nos conclusions et
flacons de poudre. Les flacons de liquide contiennent une
de décider de son traitement.
dilution de 10 % de Povidone iodée (Bétadine jaune) pour le
Lorsqu’il recontacte le cabinet pour son traitement (dans la très
premier (Schreier H et al. 1997) et de l’eau décontaminée
grande majorité des cas, cela est très rapide !) les 5 rendez
additionnée de 6 cc de Calbenium pour le deuxième.
vous suivants lui sont donnés par avance au moment qui lui
Les flacons de poudre contiennent la poudre Air Flow classique
conviendra le mieux dans son programme personnel.
pour l’un, et Air Flow Perio pour l’autre. Le choix de la poudre
Il reçoit une information complète qui lui indique les actes
dépend du cas clinique particulier à chaque patient.
prévus, la confirmation du devis et les suites postopératoires prévisibles.
La facilité de réglage et les vibrations peu agressives de ce
Les dents dont l’avenir est incertain et les facteurs aggravants
matériel médical sont parfaitement adaptées à une préparation
identifiés lui sont également indiquées par écrit.
sous gingivale rigoureuse.
NOTE : En cas de dents très mobiles, une contention est nécessaire
et
toujours
effectuée
avant
le
traitement
parodontal pour éviter d’aggraver cette mobilité pendant le débridement ou le détartrage. b)
L’accueil pour le traitement
Il doit faire l’objet de l’humanité compréhensive envers les malades qui viennent subir une intervention peu agréable et l’ensemble de l’équipe médicale doit être attentive à cette réception. Au cabinet, les positions qui mettent les malades en position
Fig. 16 - Un matériel EMS bien adapté à la préparation initiale :
totalement horizontale ou, pire, avec la tête en situation déclive
Air Flow Master Piezon
sont très inconfortables et mal ressenties par la grande majorité des patients. Il semble préférable de les réserver à la sédation
Le premier acte effectué est le débridement de la gencive
ou à l’anesthésie générale en clinique. Nos patients conscients
périphérique jusqu’au contact osseux. Cet acte se fait sous
seront
agréable,
irrigation de Povidone iodée (dilution 10 %). Il est préférable
particulièrement au cours de la première séance de traitement,
d’utiliser des inserts fins non agressifs qui sont placés
même si cette situation augmente légèrement la pénibilité de
tangentiellement à la surface radiculaire. La puissance de
notre travail.
vibration est choisie assez forte pour décoller facilement la
installés
dans
une
position
plus
gencive de la surface dentaire. Ceci permet conjointement un 3)
La préparation initiale
lissage de la surface cémentaire toujours nécessaire dans le cas de lésion parodontale. (Fig. 17)
Cette préparation initiale méticuleuse, nécessite une anesthésie effectuée sur les faces vestibulaires et palatines à mi hauteur
LS 72 – novembre 2016
18 | LASER & PARO NOTE : A ce stade, l’utilisation complémentaire d’un
dépôt d’une boue cémentaire (smear layer) qu’il convient
laser Erbium YAG peut être utile dans certains cas pour
d’enlever par aéropolissage avant l’oxygénation des tissus.
vaporiser des tissus gingivaux trop nécrosés, mais cela
Ceci permettra une meilleure action décontaminante sur les
ne s’avère pas indispensable pour le résultat final qui
bactéries présentes dans les tubuli dentinaires.
dépend de la bonne décontamination de l’ensemble L’aéropolisseur
des tissus gingivaux, dentaires et osseux.
est
utilisé
toujours
dirigé
perpendiculairement aux racines dentaires (Fig. 19) et nous évitons
l’utilisation du Perio Flow dont la pression est
insuffisante pour éliminer correctement la smear layer. Il sera éventuellement utilisé pour des zones particulièrement risquées où la pression doit être excessivement faible. Avant cet aéropolissage, aucune chirurgie et aucune incision n’est effectuée sur les tissus mous gingivaux susceptibles de recevoir la pression du spray de l’Air Flow.
Fig. 17 – Débridement gingival et lissage du cément radiculaire Après
ce
premier
acte,
le
flacon
de
Povidone
est
immédiatement changé pour le flacon d’eau décontaminée (+ Calbénium) afin de rincer l’ensemble des tubulures du matériel dans le même temps que le détartrage prévu sur l’hémi arcade anesthésiée (fig. 18) Il est préférable de commencer avec les mêmes inserts pour ôter les résidus de Bétadine, et par la suite ceux ci peuvent être changés pour s’adapter à l’anatomie radiculaire.
Fig. 19 – Aéropolissage des surfaces dentaires et radiculaires accessibles Ensuite un rinçage complet de la cavité bucco dentaire et des espaces interdentaires est effectué sous spray d’eau pour supprimer les particules de poudre de la cavité bucco dentaire avant la décontamination lasers assistée. 4)
L’oxygénation des tissus parodontaux
Les réactions photochimiques qui permettent la production d’oxygène
singulet
nécessitent
une
présence
suffisante
d’oxygène (déjà présent dans nos cellules saines).
Nous
augmentons cet accepteur d’énergie photonique par le dépôt d’eau oxygénée à 10 volumes (peroxyde d’hydrogène Fig. 18 – Un détartrage minutieux est effectué sous aide visuelle L’ensemble des vibrations ultrasoniques
tangentielles aux
racines dentaires (débridement et détartrage) a occasionné le
LS 72 – novembre 2016
à 3 %) dans l’ensemble des lésions parodontales. (Rey G. 2000 et 2001) Ce choix a été fait volontairement par rapport aux colorants utilisés habituellement en photothérapie dynamique pour les raisons suivantes :
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2
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AFh3 ed. 06/2013
STAND ADF 2M21
20 | LASER & PARO
-
il s’agit d’un liquide clair et incolore qui ne diminue pas
la pénétration des rayonnements des lasers médicaux -
le peroxyde d’hydrogène existe naturellement chez les
êtres vivants comme sous produit de la respiration cellulaire. C’est un produit normal du métabolisme aérobie. -
Le peroxyde d’hydrogène pénètre les membranes
muqueuses et se décompose rapidement en oxygène et en eau (2H2O2 2H2O + O2) sous l’action des peroxydases. -
On le retrouve même dans l’air expiré chez l’humain et
le foie en produit plus de 6 g par jour Seules les fortes concentrations (> 30 %) ont des propriétés toxicologiques, son utilisation est donc limitée à la
Fig. 21 – Deux à trois minutes d’attente sont nécessaires pour
concentration de 3 % (eau oxygénée 10 vol.). Pour les dépôts d’eau oxygénée dans les tissus gingivaux, une aiguille intramusculaire de 7/30 est utilisée, pliée à 90° à son extrémité. La rigidité de cette aiguille permet de refouler les tissus gingivaux et de pénétrer dans les profondeurs du parodonte pour y déposer le peroxyde d’hydrogène. (Fig. 20)
une oxygénation des tissus cibles 5)
Le choix du laser et des réglages
La décontamination étant une action en profondeur dans l’ensemble des tissus gingivaux, dentaires et osseux, il est strictement nécessaire de choisir un rayonnement laser très pénétrant
pour
obtenir
une
action
photochimique
et
photodynamique dans la profondeur des tissus parodontaux. (Rey G. 2000 et 2001).
Fig. 20 – Oxygénation des lésions parodontales avec du peroxyde d’Hydrogène à 3 % Les excès d’eau oxygénée sont aspirés par l’assistante et le
Fig. 22 – Schéma des différents effets des lasers en superficie
patient est laissé ainsi bouche entrouverte (Fig. 21) pendant
et en profondeur
environ 2 à 3 minutes qui serviront à la préparation du laser diode choisi. (Moritz A et al. 1997).
Le schéma des différents effets obtenus avec un laser médical (fig. 22) montre que le choix actuel se limite à 3 types de lasers pénétrants utilisés en Odontostomatologie (Fig. 23) :
LS 72 – novembre 2016
-
les lasers Diodes (810 à 980 nm environ)
-
les lasers Nd YAP (1340 nm)
-
les lasers Nd YAG (1064 nm)
21 | LASER & PARO Les lasers Diodes et Nd YAG pénètrent beaucoup plus profondément (environ 100 fois plus) mais l’expérience a permis de constater qu’il était possible d’effectuer de bons traitements parodontaux avec un laser Nd YAP sous réserve d’une fluidité du geste avec des rafales très courtes et des temps de repos importants qui permettent de compenser la très forte puissance de crête (2,5 kW) qui augmente fortement la température des tissus cibles. (Rey G. 2001).
Fig. 24 – L’écran du Wiser Icône permet un choix rapide et sécurisant du réglage (PDT sans colorant) 6) Fig. 23 – Les différents types de lasers pénétrants autorisant
La maitrise de l’effet décontaminant (PDT sans
colorant)
des effets décontaminants en profondeur Cette maitrise est facilitée par l’utilisation d’un laser pénétrant à Le laser Nd YAG a également une puissance de crête
effet thermique modéré en déplaçant la fibre dans toutes les
importante mais ses réglages plus variés permettent de
lésions parodontales périphériques par un mouvement vertical
moduler l’effet thermique qui doit être également maitrisé par
d’aller et retour qui permet de contourner les obstacles
les gestes de l’opérateur et des périodes de repos adaptées.
anatomiques et de pénétrer plus ou moins profondément à l’intérieur des lésions en fonction de la profondeur de celle-ci
Les lasers Diodes de 980 nm sont bien adaptés à ces
(fig. 25). (Rey G. 2000 et 2001)
traitements grâce aux réglages précis en microsecondes qui limitent l’augmentation de température des tissus cibles à la seule vasodilatation. Le laser Wiser Icône, issu de la collaboration entre les cliniciens universitaires et l’usine Européenne Lambda, est un exemple d’efficacité et de simplicité d’utilisation. (Fig. 24) Les réglages prévus d’origine permettent de choisir facilement le mieux adapté aux tissus cibles et à la pathologie rencontrée. Le rappel des applications et des protocoles est visible directement sur l’écran sur une simple touche d’information. Cet outil de technologie médicale avancée est le fruit de plusieurs années de travail entre les scientifiques, les universitaires et les ingénieurs. Son utilisation clinique est adaptée dans tous les domaines
professionnels
d’un
particulièrement en parodontologie.
chirurgien
dentiste,
et
Fig. 25 – Déplacement autour d’une dent conjointement aux aller et retour verticaux Avec une fréquence de 6000 Hz (6000 impacts par seconde), les photons du rayonnement laser vont irradier l’oxygène fondamental contenu dans les tissus et provoquer l’apparition d’un oxygène diamagnétique (oxygène singulet) qui se transforme très rapidement (1 microseconde) en oxygène triplet (paramagnétique) qui redeviendra de l’oxygène
LS 72 – novembre 2016
22 | LASER & PARO fondamental (dioxygène) au bout d’une milliseconde.
production d’oxygène (singulet et triplet) se produiront sur
Le cycle peut ainsi recommencer 6000 fois par seconde en
les tissus cibles colorés ou non colorés.
permettant une forte action bactéricide du à la formation d’oxygène singulet et d’oxygène triplet.
Il est évident que pour une meilleure pénétration du rayonnement, nous préférons éviter les colorants qui absorbent
Découvert en 1924, l’oxygène singulet est mille fois plus
fortement les longueurs d’onde utilisées. (Rey G. 2000 – 2001 –
actif que l’oxygène fondamental et constitue un intermédiaire
2004 – 2009 – 2010).
universel
Résultats repris et vérifiés par Milan Bicocca (Caccianiga, G.
dans
les
processus
physiques,
chimiques
et
biologiques impliquant l’oxygène moléculaire.
Rey G. 2007)
Il peut être produit par transfert d’énergie photonique vers le
7)
Observations et conseils après le traitement
Dioxygène et est très instable et très réactif. L’effet décontaminant ne se produit pas seul, il est NOTE : Cette PDT sans colorant est testée par Gérard REY
accompagné d’un effet biostimulant dans la profondeur
dès le début des années 90. Elle fait l’objet de nombreuses
des tissus parodontaux et d’un effet thermique de
vérifications effectuées par l’auteur in vivo et in vitro au début
vasodilatation qui va permettre d’obtenir un saignement
des années 2000 dans plusieurs laboratoires qui ont tous
dans l’ensemble des poches irradiées au laser diode (fig. 26 –
validé l’effet décontaminant immédiat obtenu.
27). Ce saignement est tout à fait favorable à une première
Elle est aujourd’hui reprise dans plusieurs services de
cicatrisation et à une protection de la lésion initiale. Il est
dermatologie et d’infectiologie, et même en cancérologie
important de laisser les petits caillots sanguins en place et de
(CNRS – Univ. Lille 1)
ne pas rincer sous spray le secteur traité après la photothérapie dynamique. (Fig. 27)
Fig. 26 – L’effet décontaminant est accompagné d’un effet
Fig. 27 – Les caillots de sang protecteurs sont laissés en place après le traitement laser
thermique de vasodilatation Le
cycle :
O2
Dioxygène
DiamagnétiqueO2
ParamagnétiqueDioxygènese reproduira à chaque impact du
rayonnement
laser
sur
une
molécule
d’oxygène
fondamentale (Fig. 26) Les réactions produites sont à la fois des réactions photochimiques et des réactions photodynamiques lorsque le rayonnement laser rencontre des chromophores colorés, comme l’hémoglobine et la mélanine, avec lesquels il y aura une absorption supplémentaire du rayonnement qui réduira la pénétration théorique du laser. Les mêmes réactions de photo-oxydation et la même
LS 72 – novembre 2016
Le temps d’utilisation du laser Diode nécessaire pour une décontamination laser assistée est d’environ 6 mn pour l’ensemble d’une hémi arcade, soit une énergie totale d’environ 250 Joules réparties sur l’ensemble de nos tissus parodontaux. (fig. 28)
23 | LASER & PARO - Oxygénation des lésions parodontales : 2 mn - Préparation du laser (eau oxygénée laissée en place) : 2 mn - Action décontaminante du laser (PDT + PCT) : 8 mn - Fin d’intervention et infos postopératoires : 4 mn -
Conseils
d’amélioration
de
l’hygiène
bucco
dentaire,
indications de précaution du secteur opéré, raccompagnement du patient : 5 mn Total prévisionnel = 60 minutes par hémi arcade Qui dépend évidemment de chaque cas clinique. 9) Fig. 28 – Calcul moyen du temps et de l’énergie nécessaires
Les suites postopératoires prévisibles
Elles sont en général très simples et ont été étudiées statistiquement sur plusieurs centaines de patients :
Le patient n’est pas quitté sans les informations et conseils postopératoires qui sont notés sur la fiche de traitement afin de pouvoir être facilement consultés lors des séances suivantes. (Fig. 29)
-
80 % ne signalent aucune sensibilité
-
10 % signalent une sensibilité légère de 1 à 3 journées environ
-
5 % signalent une sensibilité gingivale pendant une semaine
-
4 % prennent des antalgiques pendant 2 à 3 jours
-
1 % signalent des douleurs postopératoires durables pendant une semaine.
NOTE : Il est nécessaire de signaler aux patients la rétractation
gingivale
consécutive
au
traitement
décontaminant. La gencive inflammatoire initiale va retrouver un état physiologique qui dépendra du niveau du tissu de soutien osseux. La disparition de l’infection et de l’inflammation occasionne Fig. 29 – Le suivi du patient et les observations sont notés sur la Fiche de traitement 8)
une rétraction gingivale plus ou moins accentuée en fonction de l’avancée de la pathologie initiale. (Fig. 30)
Temps nécessaire par hémi arcade Cette aération des espaces interdentaires est nécessaire et
Le temps d’une heure réservé pour une hémi arcade s’avère
souhaitable
une moyenne utile dans la grande majorité des cas, nous le
parodontaux et l’utilisation rigoureuse du protocole d’hygiène
répartissons de la manière suivante :
bucco dentaire a toujours permis aux patients de retrouver un
pour
une
bonne
cicatrisation
des
tissus
état gingival très acceptable en évitant souvent les actes - Réception du patient, discussion, réponses aux questions, ...:
chirurgicaux complémentaires souhaités initialement (greffes,
6 mn
lambeaux, comblements, …).
- Installation au cabinet, vérification de l’hygiène bucco dentaire et de l’état gingival général : 4 mn - Anesthésie locale du secteur (vestibulaire et palatine) : 4 mn - Débridement gingival général du secteur anesthésié : 8 mn - Détartrage méticuleux du secteur préalablement débridé : 8mn - Aéropolissage prudent mais méticuleux des dents et des racines accessibles : 8 mn - Rinçage de la cavité bucco dentaire : 1 mn LS 72 – novembre 2016
24 | LASER & PARO 1)
Vérification de l’hygiène bucco dentaire
C’est la dernière séance où l’on peut encore améliorer les habitudes du patient pour une bonne maitrise des soins quotidiens. Elle est donc très importante. La méthode consiste simplement à prendre une sonde ou un CK6 fin et d’aller rechercher dans les zones profondes des molaires la présence ou non d’une plaque dentaire résiduelle. Les zones où persiste une plaque dentaire, sont indiquées au patient pour qu’il améliore l’utilisation de la brosse électrique et du jet dentaire dans ces secteurs. La persistance de ce biofilm est une des premières causes de récidive des maladies parodontales et seule l’utilisation quotidienne de l’hydropulseur permet d’éradiquer ce facteur
Fig. 30 – Les tissus gingivaux reprennent une position physiologique qui dépend des tissus de soutien osseux
aggravant. 2)
NOTE : Ce protocole de traitement lasers assisté des parodontites est immédiatement applicable par tous les praticiens correctement formés à l’utilisation des lasers médicaux. Pour ceux qui n’ont pas les connaissances de base, des formations d’une ou deux journées sont assurées dans toute la France, particulièrement en partenariat avec les ONFOC. Les confrères qui le souhaitent, peuvent se renseigner sur ces journées organisées dans le respect d’une totale liberté scientifique (dr.gerardrey@sfr.fr)
D) LA DERNIÈRE SÉANCE TRAITEMENT (MAINTENANCE CICATRISATION)
Comparatif clinique avant et après traitement
A ce moment, de nouvelles radiographies sont inutiles, le comparatif clinique à 3 mois sera effectué sur l’aspect gingival et sur l’évolution des mobilités depuis la 1° consultation. Dans la très grande majorité des cas, une amélioration sensible avec diminution des mobilités est déjà observée. Si quelques éléments dentaires conservent une mobilité inquiétante, il est important de rechercher les facteurs aggravants en cause qui peuvent être d’origine endodontique, prothétique, traumatique ou de manque d’hygiène.
DE ET
3)
Vérification du biofilm sous microscope
L’examen bactériologique sous microscope à contraste de phase permet de conserver des images ou de courtes vidéos pour surveiller l’évolution de la flore pathogène initiale par
Cette séance est à programmer après un délai d’environ 3 mois
comparaison avec l’examen de la 1° consultation.
si le traitement parodontal a été effectué par hémi arcade en 4 séances. Elle doit être programmée environ 6 semaines après
Un patient correctement traité et qui suit son protocole
le traitement si celui ci a été effectué en seulement deux
d’hygiène bucco dentaire est toujours confirmé par une
séances. Il est dans ce cas vivement conseillé de doubler cette
disparition quasi totale des bactéries et parasites visibles
dernière séance après un délai d’environ 2 à 3 mois afin de
initialement au microscope.
vérifier la bonne maitrise de l’hygiène bucco dentaire proposée. 4)
Photographies comparatives
Au cours de cette séance finale, une synthèse globale est effectuée en présence du patient, avec les images et
Si cette dernière séance est effectuée dans les conditions
radiographies initiales et les indications de la fiche parodontale
prévues, il s’est écoulé environ 7 à 8 mois depuis la
qui permettront d’apprécier la première cicatrisation obtenue à
consultation initiale. De nouvelles photographies permettront de
quelques mois postopératoires.
comparer l’état clinique avant traitement et après traitement. Par la suite, à chaque maintenance, d’autres images sont
Après cette synthèse, la séance de traitement comprend :
archivées pour suivre l’évolution de la maladie. Ces images sont complétées par des radiographies, chaque deux ans
LS 72 – novembre 2016
25 | LASER & PARO environ, qui permettent de confirmer la cicatrisation osseuse dont le niveau dépend de l’ensemble de l’écosystème de chaque patient. 5)
Décontamination sous gingivale ultrasonique
Cette dernière séance comprend également une première maintenance
avec
une
utilisation
douce
des
inserts
ultrasoniques sous Povidone iodée Il ne s’agit plus d’un débridement mais d’une simple décontamination sous gingivale effectuée sans anesthésie donc sans forcer la cicatrisation desmodontale. Si une zone est mal cicatrisée, l’insert peut être utilisé plus
Fig. 31 – Biostimulation du secteur 2 au cours d’une séance de
profondément. Une décontamination douce laser assistée sera
maintenance
effectuée dans cette zone mal cicatrisée.
Le rayonnement laser agit également sur les mitochondries en permettant la transformation de l’ADP en ATP avec
6)
Détartrage et aéropolissage
augmentation de la DNA favorable à une mitose accélérée.
La décontamination sous gingival ultrasonique est complétée
L’ATP est un nucléotide qui sert à stocker et transporter
par un détartrage effectué sous eau décontaminée + Calbénium
l’énergie, c’est la réserve d’énergie de la cellule et chez
qui permet de rincer l’ensemble du matériel sans aucune perte
l’humain, c’est la seule énergie utilisable par le muscle. Cet ATP
de temps.
doit être produit en permanence par la chaine respiratoire cellulaire, les réserves étant épuisées en quelques secondes.
Le détartrage est suivi d’un aéropolissage de toutes les faces et de tous les espaces interdentaires.
Pour des secteurs mal cicatrisés avec persistance d’une gencive
7)
Biostimulation ou décontamination si nécessaire
inflammatoire,
il
est
possible
sans
anesthésie
d’effectuer une décontamination de ce secteur de la même manière que cela a été fait initialement. La décontamination
Le dernier traitement de cette séance de cicatrisation est
lasers assistée avec les réglages prévus sur le laser Diode
habituellement une photo-biostimulation de l’ensemble des
Wiser
arcades qui est effectuée au laser Diode équipé d’une lentille
simplement un petit échauffement de température facilement
défocalisante de 1 cm2
supporté par le patient si le maniement du laser est correct.
bien adaptée à cette irradiation
Icône
n’est
pas
douloureuse,
elle
occasionne
gingivale. Cette action est effectuée à une distance d’environ 1 cm avec un balayage constant pour que l’augmentation de température des tissus cibles reste très acceptable et d’environ 13° au maximum. Pour une bouche complète, le temps de biostimulation est d’environ 6 à 8 mn par période de 30 secondes avec des temps de repos importants entre chaque séquence de laser. (Fig. 31) L’énergie communiquée aux tissus internes produit des protéines
HSP
(Heat
Schok
Proteins)
qui
permettent
l’apparition de collagénase de type 1 favorable à la réparation tissulaire.
Fig. 32 – Décontamination du secteur 1 au cours d’une séance de maintenance
LS 72 – novembre 2016
26 | LASER & PARO
Il ne reste plus désormais qu’à définir la fréquence des maintenances indispensables qui dépend de l’état initial, du facteur de risque et également de la maitrise de l’hygiène bucco dentaire. (Shick RA 1981) – (Lindhe J et al 1984) – (Rey G 2014) NOTE : A ce stade, comme à chaque maintenance effectuée par la suite, l’utilisation d’un laser Er YAG n’est envisageable que si la vaporisation d’un tissu nécrotique est utile à la suite d’un éventuel échec de la thérapeutique mise en œuvre initialement. L’instrumentation conventionnelle convient parfaitement à cette maintenance et particulièrement celle ultrasonique qui pénètre beaucoup plus que le rayonnement Er YAG et aura donc une meilleure action de débridement du biofilm en profondeur. Les parodontites et leurs éventuelles récidives sont des maladies infectieuses, les actes de décontamination en profondeur semblent donc prioritaires pour la guérison des tissus parodontaux osseux et gingivaux.
E) CONCLUSIONS SUR LES RESULTATS CLINIQUES ET RADIOGRAPHIQUES HABITUELS En 25 années d’utilisation de ce protocole lasers assisté, nous n’avons jamais obtenu de résultats décevants sous réserve d’être honnête avec les promesses faites aux patients. On ne peut nullement promettre à un sénior aux dents très délabrées de retrouver la solidité et l’esthétique de son sourire lorsqu’il avait 20 ans …… Il faut rester humain et honnête dans notre message.
patient
Fig. 34 – Guérison spontanée sans apport d’antibiotiques Les quelques images des cas cliniques présentés sont habituelles et montrent qu’il est tout à fait possible de guérir et stabiliser rapidement une parodontite agressive chez un jeune patient (fig. 33 et 34). Les résultats radiographiques des 5 patients présentées sur les images 35. 36 et 37 confirment que cette guérison clinique s’accompagne très fréquemment d’une
Le but d’un traitement parodontal est de conserver ses dents naturelles mais, comme l’ensemble de notre corps, nos dents et les tissus de soutien subissent les dégradations liées à l’âge qu’il faut accepter même si les techniques actuelles autorisent l’espérance que de tels traitements liés à une bonne prévention permettront de
Fig. 33 – Parodontite agressive chez un jeune
conserver
très longtemps nos dents
naturelles avec toutes les économies que cela peut engendrer pour les patients et pour les assurances sociales.
LS 72 – novembre 2016
guérison osseuse obtenue plus ou moins rapidement mais toujours assujettie à la maitrise de l’hygiène bucco-dentaire dont l’absence reste la cause essentielle des récidives de nos parodontites. (Wilson TJR et al. 1984).
27 | LASER & PARO
Fig. 37 – La décontamination a permis la cicatrisation osseuse Fig. 35 – Quelques cas de cicatrisation osseuse Il est certain que la mise en place dans les cabinets d’un service d’hygiène géré par de véritables hygiénistes serait une avancée qui nous libérerait d’une tâche délicate qui pénalise la gestion de notre temps de travail …. Un véritable progrès à mettre en place rapidement pour rendre un immense service à tous nos patients !
Docteur Gérard REY Directeur
d’Enseignement
Techniques Lasers Assistées à Paris Garancière et Montpellier UFR Contact : dr.gerardrey@sfr.fr
Fig. 36 – Guérison d’une lésion profonde Ces guérisons osseuses, obtenues exclusivement avec le protocole décrit ici, sont habituelles chez les patients qui suivent rigoureusement le protocole d’hygiène bucco dentaire (Rey G et Col 2013) et qui
acceptent la fréquence des
maintenances parodontales imposée par leur facteur de risque personnel (Rey G 2014). Dans le cas contraire, la « mémoire » des bactéries parodontopathogènes résiduelles (quorum sensing) leur permettra de se réorganiser dans le biofilm sous gingival pour provoquer, parfois très rapidement, une récidive de l’infection parodontale initiale.
LS 72 – novembre 2016
des
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LS 72 – novembre 2016
29 | LASER & PARO
BIOSTIMULATION LASER ET HARMONIE TISSULAIRE Pour une meilleure compréhension des effets sur les tissus vivants. Auteurs : Hubert GUILLEMANT, Gérard REY
La biostimulation laser produit sur le métabolisme cellulaire une
de jouer un rôle très actif dans le métabolisme des organismes
réaction
vivants.
comparable
à
la
photosynthèse :
une
énergie
lumineuse est transférée à la cellule pour stimuler ses fonctions métaboliques induisant plusieurs effets cliniques observables :
1.
Structure cohérente de l’eau.
antalgique, anti-inflammatoire, cicatrisant... Ces effets parfois subjectifs sont encore mal compris. Plusieurs
Le comportement de l’eau a très longtemps été un mystère
auteurs soulignent d’ailleurs que les effets observés des lasers
pour les physiciens car il présente certaines anomalies : l’eau
en matière de biostimulation demeurent encore mal expliqués
bout à une température anormalement haute comparativement
(Kujawa et al. 2004, Mochizuki-Oda et al. 2002).
aux liquides similaires. Les autres liquides augmentent en densité en devenant solides,
La lumière, source fondamentale d’énergie, est à la base de
tandis que la glace est plus légère que l'eau et flotte.
tous les processus vitaux.
Aux températures ordinaires inférieures à 35°c, l'augmentation
Le rayonnement laser a pour particularité d’émettre un
de la pression entraîne une diminution de la viscosité, ce qui
rayonnement
est encore une fois en contradiction avec le comportement d'autres liquides (Kumar P. 2008).
ordonné,
c’est
à
dire :
cohérent,
monochromatique et unidirectionnelle. On trouve également des rayonnements cohérents à l’état naturel dans les cellules vivantes appelés biophotons.
Ces propriétés particulières de l’eau, sans lesquelles la vie
De même, de récentes découvertes sur la structure de l’eau
n’aurait pas été possible, semblent avoir trouvé une explication
montrent que l’interaction de la lumière avec l'eau liquide
grâce à la théorie de l'électrodynamique quantique de l'eau
génère des domaines de cohérence quantique lui permettant
mise en avant par le physicien Italien Emilio Del Giudice.
LS 72 – novembre 2016
30 | LASER & PARO L’interaction de la lumière avec l'eau liquide génère des domaines de cohérence quantique dans lesquels les molécules d'eau vont se maintenir proche de leur potentiel d’ionisation (Figure 1). Cela produit un plasma d’électrons presque libres favorisant les réactions d'oxydoréduction, qui sont à la base du métabolisme énergétique dans les organismes vivants (Ho. M. W 2015).
Fig.2 : Dans la vapeur les photons relaxés sont libérés tandis que dans l’eau liquide les molécules d’eau piègent les photons qui sont aussitôt absorbés par un atome voisin, pour former des domaines cohérents quantiques, dans lesquels les molécules d'eau oscillent entre état fondamental et état excité, proche du potentiel d'ionisation de l'eau (Henry. M 2014). L’énergie nécessaire pour décomposer l'eau (H2O→2H++2e+O) et permettre les réactions biochimiques est de 12,6 eV, ce qui est très élevé et nécessiterait un photon énergétique dans la région des rayons X, ce qui détruirait la vie. Fig.1 : Formation de domaines de cohérence de 75 nm de large
Il y a plus de 50 ans que le lauréat du prix Nobel Albert Szent-
à l’intérieur desquels les molécules résonnent à l’unisson,
Györgyi, le père de la biochimie a suggéré que l'eau au niveau
séparés par des chaines de molécules d’eau incohérentes.
des interfaces, telles que les membranes, existe dans un état
Cette alternance d’eau cohérente et incohérente forme des vagues espacées de 100 nm (Madl P 2013).
excité, ce qui nécessite beaucoup moins d'énergie pour
Lorsque l’on met ensemble plusieurs molécules d’eau, les pôles négatifs des molécules (oxygène) ont tendance à s’approcher des pôles positifs (hydrogène) pour former un réseau. Ce réseau est instable et se réorganise sans cesse de façon aléatoire (incohérente) car les molécules se lient et se délient en permanence : c’est ce qui différencie un liquide d’un solide et c’est ce qui donne aux fluides leurs propriétés mécaniques: fluidité, cohésion, adaptation au conteneur, etc. En présence de lumière, les molécules d’eau vont passer de l’état fondamental à un état excité proche du potentiel d’ionisation de l’eau. La particularité de l’eau à l’état liquide est que ses molécules sont suffisamment proches grâce aux liaisons hydrogène pour piéger les photons de la lumière.
Chaque photon émis
spontanément va être aussitôt absorbé par une molécule voisine.
Les
molécules
d'eau
vont
osciller
entre
état
fondamental et état excité pour former des domaines de cohérence au sein desquels les molécules d’eau vont se maintenir proche de leur potentiel d'ionisation (Figure 2).
LS 72 – novembre 2016
décomposer l'eau que dans l'état fondamental. L'oscillation cohérente qui se produit entre l'état fondamental et l'état excité se situe à 12,07 eV, juste en dessous du seuil d'ionisation de l'eau qui est à 12,60 eV (Figure 3). L’eau cohérente adopte une structure
moléculaire
particulière
dotée
de
nouvelles
propriétés : elle est réductrice et permet les transferts d'énergie dans les organismes vivants (Figure 4).
31 | LASER & PARO les
molécules
d’eau
oscillent
à
l’unisson
entre
deux
configurations et se retrouvent autos piégées dans un volume de particules cohérent. Ce nouvel état a un niveau d’énergie globalement plus faible que l’état antérieur désordonné. Ce différentiel d’énergie entre état cohérent et incohérent appelé « déficit énergétique » protège l’état cohérent de la destruction liée aux fluctuations thermiques (Arani R 1995, Madl P 2013). L’alternance de domaines de cohérences et de chaines d’eau incohérentes est animée par des ondes appelées solitons. Les ondes solitons vont permettre de véhiculer de l’information et de la cohérence au travers de tout l’organisme pour maintenir son unité (Figure 5 et 6).
Fig. 3 :Lorsque les molécules d’eau sont suffisamment proches les unes des autres, l’eau se comporte comme la cavité résonnante d’un laser en piégeant les photons et en maintenant les molécules d’eau à un état excité correspondant à 12,07 Ev proche de son potentiel d’ionisation (Madl P 2013).
Fig.5:(A) Molécules d'eau «libre» capables de se lier aux autres par des liaisons hydrogène pour former des chaines. (B) Domaines de cohérence dans lesquels toutes les molécules oscillent à l'unisson, en prise directe avec un champ
Fig.4 Modification de la structure et des propriétés des
électromagnétique «auto-piégé » à une fréquence spécifique (Bellavite P et al. 2014).
molécules d’eau lorsqu’elles sont excitées. (Henry. M 2011)
Dans les conditions ambiantes, l'eau est un mélange à peu près égal de domaines cohérents entourés par des domaines incohérents. Les
molécules
d’eau
cohérentes
forment
des
cycles
emprisonnant des zones de vide ou clusters (ce qui permet d’expliquer que la glace flotte). Ces clusters se comportent comme des cavités résonnantes en piégeant les photons. Il se produit une dynamique cohérente dans le plasma entre un grand
nombre
de
particules
chargées
et
le
champ
électromagnétique produisant une transition de phase. Toutes
LS 72 – novembre 2016
Fig.6 : Alternance de domaines de cohérence et de chaines d’eau incohérentes animées par des ondes appelées solitons (Henry. M 2014).
32 | LASER & PARO Il faut envisager que les molécules d'eau ne soient pas uniquement reliées par des interactions électriques de type
fréquences des champs externes. En retour, cela permet qu’un transfert d'énergie sélectif puisse avoir lieu (Bono. I 2012).
dipôle-dipôle ou par des liaisons hydrogène. Les interactions entre les systèmes microscopiques (atomes et molécules) ne sont pas limitées aux «plus proches voisins»
2. Le rayonnement cohérent cellulaire : les biophotons.
naturel
mais s'étendent sur des domaines de cohérence à l'intérieur desquels la matière (atomes, molécules, électrons et noyaux)
En 1922, Alexandre Gurwitsch observe que les cellules
oscillent
d’oignon se divisent et se multiplient lorsqu’ils se situent à
en
phase
avec
un
champ
électromagnétique
macroscopique, de la même manière qu’un laser.
proximité d’autres plans d’oignons. La multiplication cellulaire
L’organisme vivant est en cohérence quantique et l'eau
est bloquée si l’on interpose une plaque de verre. Par contre si
cristalline liquide joue un rôle dans la création et dans le
l’on remplace le verre par du quartz la multiplication reste
maintien de la cohérence des organismes vivants, l’objectif
stimulée.
étant de maintenir le système stable en regard des fluctuations thermiques (Bono. I 2012) (Arani R 1995).
Le biophysicien sachant que le quartz laisse passer les ultraviolets contrairement au verre, en conclut que les cellules émettent un rayonnement ultraviolet capable de déclencher la
Les Domaines Cohérents stabilisés fournissent de l'eau
multiplication cellulaire à distance.
interfaciale en état « excité ».
Depuis cette époque d’autres physiciens comme Kaznacheev,
Cela produit un plasma d'électrons quasi libres favorisant les
Gariaev, Inaba, Popp, ont montré que chaque cellule qu’elle soit
réactions d'oxydoréduction à la base du métabolisme énergétique dans les organismes vivants (Bono. I 2012).
animale ou végétale émet en continu un rayonnement photonique cohérent lors de son métabolisme physiologique similaire au rayonnement émis par un laser. Cette émission est
Les Domaines Cohérents peuvent également piéger des
caractéristique du vivant et cesse à la mort de la cellule. On
fréquences électromagnétiques provenant de l'environnement
appelle ce rayonnement : rayonnement photonique ultra ténu
pour
ou émission de biophotons.
orchestrer
et
activer
des
réactions
biochimiques
spécifiques par le biais de résonance, un mécanisme de régulation précis du fonctionnement des gènes.
La particularité de ces biophotons est qu’ils constituent un rayonnement cohérent (Bajpai 1999).
Dans une cellule, les molécules comme l’ADN ou l’ARN jouent le rôle de support d’information nécessaire pour que la vie
L’existence
s’exprime, tandis que l’eau avec son réseau de liaisons
relativement récemment grâce à des moyens de détections
hydrogène fluctuant sur une échelle de temps de l’ordre de la
ultra sensibles, en raison de la très faible intensité de ce
picoseconde permet de «lire» et «comprendre» ce qui est écrit sur le support. La stabilisation de la phase quantique étant
rayonnement, de l’ordre de 1à 10 photons par seconde et par cm2 de peau (Tafur et al. 2010) (Popp et al. 1984) (Kobayashi
assurée via une interaction à trois partenaires: vide, molécules
2014).
des
biophotons
n’a
pu
être
attestée
que
d’eau et lumière, impliquant un réseau fluctuant de liaisons hydrogène.
Ce rayonnement se situe dans une gamme de longueur d’onde
Un moyen évident d’action sur ces domaines de cohérence est
visible et proche du visible (infra rouge et ultra violet) mais son
d’utiliser des ondes de nature électromagnétique comme la
origine est totalement indépendante du rayonnement infra
lumière.
rouge thermique.
Les ondes électromagnétiques susceptibles d’influencer les domaines de cohérence couvrent donc tout le spectre
Origine du rayonnement ultra ténu :
infrarouge. Incidemment, le rayonnement infrarouge terrestre dans lequel
La principale source d’émission des biophotons provient des
baignent tous les êtres vivants présente un maximum dans la gamme 900-1100 nm (Montagnier et al. 2015).
mitochondries et est élaborée par processus oxydatif des dérivés de l’oxygène ou de l’azote. La transition moléculaire singulet triplet de l’oxygène produit des photons ayant une
d’exclusion de l'eau peuvent facilement être excitées et qu’elles
longueur d’onde de 634,7 nm en passant à un état d’énergie plus stable (Figure 7) (Hossu et al. 2013, Rahnama et al.
sont capables de capter les champs électromagnétiques
2011, Rastogi A and Pospísil P 2010) (Popp F-A 2012).
Del Giudice et ses collègues affirment que les zones
environnants pour produire une excitation cohérente dans les
LS 72 – novembre 2016
33 | LASER & PARO
Fig.7 :Emission de biophotons par les mitochondries et leurs effets sur l’activité électrique de microtubules (Rahnama et al. 2011).
l’organisme
via
les
Plus précisément, les travaux du Pr Fritz A Popp ont montré
Fig.8 : Les différents modes de communication cellulaire –(A) :
que la molécule d’ADN est une source primaire de ces
Communication
émissions. Grâce à sa structure spatiale en double hélice et sa
électromagnétiques piégées au sein des domaines de cohérence de l’eau. (C) :Biophotons (Bellavite P et al. 2014).
structure moléculaire, des photons s’accumulent dans de petites cavités : les exiplex.
moléculaire.
(B) :
Fréquences
En fonctionnant comme des
résonateurs optiques, ces micros cavités accumulent la lumière de façon cohérente et fonctionnent comme des lasers (Popp
Selon P. Bellavite, les fréquences électromagnétiques piégées
et al. 1984, Popp F-A 2012).
modes de communication cellulaire au même titre que les
au sein des domaines de cohérence représenteraient l’un des hormones et les rayonnements produits par l’organisme.
L’équipe de Popp a effectué des recherches sur différents types
En raison de son haut degré d’ordre, la lumière laser biologique
d’animaux vivant en groupes comme les lucioles. Il a montré
permet
qu’au bout de quelques minutes de vol en commun, toutes les
transmettre des informations dans l’organisme.
lucioles émettent leurs vibrations lumineuses au même rythme
Les biophotons associés à une fréquence électromagnétique
(en cohérence). Ce qui est un signe de coordination, de
particulière excitent les molécules en modifiant leur niveau
coopération entre les différents individus du groupe.
énergétique et participent au métabolisme cellulaire comme
d’assurer
la
coordination
entre
cellules
et
de
transporteur d’énergie et d’information pour déclencher à L’ADN contenu dans chacune des cellules va être à l’origine
distance les réactions enzymatiques. Les réactions chimiques
d’un flux continu de biophotons qui imprègne les tissus et les
ne se font pas au hasard des rencontres avec des molécules
organes.
qui s'approcheraient aléatoirement en présentant les bons
L'ensemble des biophotons de l'organisme constitue avec le
côtés pour s’emboiter.
système nerveux un champ cohérent, porteur d'information qui
enzymes
dirige les processus vitaux de l'organisme et maintient son
électromagnétiques émis en fonction de l'état physiologique de l'organisme et de son évolution (Popp F-A 2012) (Montagnier et
intégrité.
Grâce
à
ces
rayonnements,
les
cellules
substrats,
Les réactions chimiques, couples sont
pilotées
par
des
codes
communiquent entre elles. Elles envoient des informations sur
al. 2015).
leur état énergétique et sanitaire, ce qui assure et coordonne le
Le rayonnement cellulaire est le reflet de l’état de santé de la
développement de l'organisme et vient compléter les signaux
cellule. L’intensité du rayonnement change lorsque la cellule est
électriques et chimiques qui se propagent dans l’organisme (Figure 8) (Popp F-A 2012) (Brizhik L and Foletti 2014).
agressée, endommagée ou morte. Tout dérangement provoque une augmentation d’intensité du rayonnement comme si une intense activité de réparation débutait. On observe dans les cellules malades un appauvrissement et une diminution de la cohérence de ce flux d'information. Les émissions photoniques ultra faibles font actuellement l’objet de nombreuses études et leurs applications en médecine semblent nombreuses et prometteuses.
En reflétant l’état
sanitaire de la cellule, l’étude du rayonnement photonique de l’organisme permet de développer des outils de diagnostic
LS 72 – novembre 2016
34 | LASER & PARO précoce non invasifs notamment en matière de cancer (Kobayashi 2014).
Une accélération de la multiplication cellulaire (Amaroli et al. 2015a).
La santé semble se manifester par une communication aisée et
La différenciation et la synthèse de protéines (Marques et al. 2004).
abondante à l’intérieur du corps tandis que la maladie se traduirait par un appauvrissement et une décohérence de ce flux d’information (Brizhik L and Foletti 2014).
Une stimulation des cellules de la régénération et de la
Certaines études suggèrent qu’il serait possible de stimuler ces
Il en résulte une accélération de la cicatrisation des tissus mous
émissions par des stimuli externes comme le laser ou la
et de la réparation osseuse et nerveuse ainsi qu’une réduction des suites opératoires (Mester et al. 1985), (Nissan et al.
revascularisation.
lumière LED située dans le proche infra rouge (Tafur et al. 2010) (Brizhik 2015).
2006, Dörtbudak et al. 2000).
D’autre part, il a été montré que la présence d’oxygène singulet
Différentes études ont permis de mettre en évidence une
produite par photothérapie dynamique participe à la production
augmentation de l’ATP d’environ 20% due à l’effet de rayonnements laser proches de l’infra rouge (Tafur et al.
de biophotons et est en corrélation avec l’amélioration de leur émission (Rastogi A and Pospísil P 2010) .
2010, Amaroli et al. 2015b, Benedicenti et al. 2008 )
La photothérapie dynamique est obtenue par transfert de
(Eells et al. 2004).
l’énergie du rayonnement à l’oxygène fondamental qui se
Cet effet ne peut pas être attribué à un simple effet thermique
trouve à l’état naturel dans les cellules et dont la concentration
mais résulte bien d’un effet spécifique du rayonnement laser (Mochizuki-Oda et al. 2002) (Amaroli et al. 2015b).
tissulaire
est
augmentée
par
application
de
peroxyde
d’hydrogène. Cette énergie photonique excite les molécules
Kujawa
d’oxygène fondamental qui se transforment en oxygène
l’acétylcholinestérase membranaire proportionnelle à la dose de
singulet (.O=O.). L’oxygène singulet s’isomérise pour devenir
rayonnement laser dans le proche infra rouge, qui serait due à
de l’oxygène triplet avant de revenir à l’état fondamental.
une augmentation considérable de la constante de Michaelis
L’oxygène singulet et l’oxygène triplet sont extrêmement
reflétant l’affinité de l’enzyme pour son substrat.
réactifs et hautement bactéricides.
observe
une
modification
de
l’activité
de
Ils oxydent tous les
constituants tissulaires situés à leur contact mais ils diffusent
4.
Protocole clinique :
très peu. Leur durée de vie dans l’eau est de l’ordre de la micro
Pour obtenir une bonne décontamination et une cicatrisation
ou de la milliseconde. Pour que l’effet ne soit pas trop localisé, il
rapide et indolore face à un site infecté le protocole clinique est
convient d’utiliser un laser pénétrant, comme le laser diode qui
le suivant :
peut pénétrer jusqu’à 10 à 15 mm de profondeur, après avoir
laissé l’oxygène diffuser suffisamment longtemps dans les tissus (Rey. G 2000).
traditionnels (Aeropolisseur, ultra son, curettes, fraise…) ou
Débridement curetage du site à l’aide des moyens
avec un laser en mode ablatif.
Le site est ensuite décontaminé par photothérapie
Une étude in vitro menée par le laboratoire Biomatech en 2001
dynamique. L’action du rayonnement laser diode 980 nm sur
montre l’action bactéricide du protocole « h2o2 + laser » sur
les tissus préalablement imprégnés d’eau oxygénée va libérer
cinq bactéries de la cavité buccale. Une autre étude in vitro du
de l’oxygène singulet.
protocole « peroxyde d’hydrogène + laser diode (820 nm,
L’oxygène singulet, forme excitée de l’oxygène, est très réactif
pendant
et va avoir un effet décontaminant sur les bactéries ainsi qu’un
10
secondes)
»
élaborée
par
le
Dr
REY-
MONTPELLIER avec l’institut Fournier, démontre cette action complémentaire bactéricide (Rey. G 2000).
effet stimulant sur la production de biophotons par les cellules.
Le site sera ensuite biostimulé par application d’un
rayonnement diffus et pénétrant au moyen d’une lentille défocalisante.
3. Cliniquement les effets biostimulation sont les suivants :
de
la
La biostimulation se fait avec une augmentation contrôlée de la température des tissus cibles d’environ 13° pour provoquer une réaction de choc thermique.
Un effet anti-inflammatoire (de Moraes et al. 2013).
Il existe une fenêtre thérapeutique relativement étroite où les
Une stimulation du système immunitaire.
effets
Une action antalgique par modification des potentiels de membranes au niveau des nocicepteurs (Fabre et al. 2015).
thérapeutique, les effets ne sont pas observables et au delà, les
Un effet myorelaxant.
LS 72 – novembre 2016
biologiques
sont
observables.
Sous
ce
seuil
effets deviendront délétères. La fluence recommandée est de 36 J/cm2 environ sans dépasser 50J/cm2 (Huang et al. 2009)
35 | LASER & PARO (Rey G 2014a).
ca2+. Ce qui provoque notamment une diminution de la conductivité des fibres nociceptives, une augmentation des flux
Voici quelques cas cliniques traités avec l’aide du laser
de Ca2+ et d’AMPc qui sont d’importants messagers cellulaires
montrant la rapidité et la qualité de la cicatrisation obtenue (Fig
pour les fonctions secondaires.
9-10 et 11).
La modification du profil d’oxydoréduction et la production de messagers (AMPc) vont induire l’activation de nombreux gènes et aboutir à la synthèse de protéines (BOUVET-GERBETTAZ. S 2012). Les rayonnements infra rouges permettent une repolarisation de la membrane cellulaire, une forte réduction du stress
Fig.9 :
Traitement
d’une
parodontite
par
photothérapie
dynamique. Cicatrisation à 3 jours.
oxydatif lié à la production de radicaux libres diminuant l’oxydation des noyaux cellulaires (Tafur et al. 2010) (Kujawa et al. 2014). L’effet de la lumière comme vasodilatateur périphérique est connu depuis longtemps mais son explication est récente et implique la formation de monoxyde d’azote (NO) un puissant vasodilatateur.
Fig.10:Traitement
d’une
alvéole
d’extraction :
Curetage,
photothérapie dynamique, comblement et biostimulation au
Le laser peut être utilisé pour induire une poussée oxydative
laser diode. Cicatrisation à 9 jours.
(production d’oxygène singulet) ayant pour effet de stimuler la production de biophotons et de la rendre plus cohérente. Les biophotons améliorent la communication cellulaire et la cohérence sur l’activité électrique des cellules et des neurones via des processus de signalisation (Figure 12) (Rahnama et al. 2011) (Brizhik 2015).
Fig.11 : Traitement d’une péri-implantite : Ablation du tissu hyperplasique à l’erbium-yag, photothérapie dynamique et biostimulation au laser diode. Cicatrisation à 3 jours.
5.
Mécanisme d’action :
L’absorption d’énergie lumineuse modifie l’état d’oxydation des molécules et favorise les transferts d’électrons aboutissant à une
augmentation
de
la
production
d’ATP
par
les
mitochondries. L’ATP joue un rôle important comme source d’énergie dans les processus chimiques et osmotiques essentiels à la cicatrisation. Le choc thermique provoque une libération des protéines de choc thermique HSP70 et HPSP 72. Ces protéines sont obtenues lorsque les cellules sont soumises à une élévation de température de 5 à 10 degrés ou à des températures élevées sous létales pour un court laps de temps. Elles sont régulatrices du stress cellulaire consécutif à la chaleur et aux produits toxiques (Kobayashi et al. 2014). Des modifications au niveau de la structure membranaire modulent la perméabilité des canaux ioniques Na+, K+, et
LS 72 – novembre 2016
Fig 12: Différents effets photobiologiques associés à une photomodulation de fluence adaptée ou trop intense(BOUVETGERBETTAZ. S 2012).
36 | LASER & PARO
6.
Conclusion
Auteurs : Gérard Rey
Les dernières découvertes de la physique révèlent l’importance
Hubert GUILLEMANT
des ondes électromagnétiques dans la nature et tout
Attaché à la faculté de chirurgie dentaire de Lille service
particulièrement leur rôle dans la coordination des organismes
implantologie.
vivants.
Diplôme universitaire d'implantologie de Lille
Les ondes électromagnétiques sont omniprésentes. Tout corps
Diplôme universitaire de chirurgie dentaire laser assisté Paris
physique au delà du zéro absolu signale sa présence en
Garancière.
émettant un rayonnement qui lui est propre.
Pratique privée à Templemars (59)
Pour David BOHM, la matière elle-même ne serait qu’une
Bibliographie
forme d’onde condensée. La notion d’organisme est indissociable de la notion d’ordre. On peut schématiquement observer trois niveaux d’ordre dans la nature : - l’absence d’ordre ou chaos : chaque élément agit de façon autonome, aveugle, sans aucune coordination avec ses voisins. - l’ordre strict ou ordre cristallin formé par la succession d’un motif unique produisant des formes géométriques répétitives. C’est le niveau d’ordre qui prédomine dans la matière
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Paramecium
primaurelia
(Protozoa).
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lorsqu’elle n’est pas amorphe. Il s’agit d’une structure figée, stable, n’autorisant que très peu de liberté et de diversité aux éléments qui la constituent.
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LS 72 – novembre 2016
38 | STÉRILISATION
Chaine de stérilisation selon les recommandations actuelles : comment relever le défi ? Dr. OFFNER Damien1, 2, Mlle WURTZ Aurélie1, Dr. FORESTI Christophe1, Pr. Anne-Marie MUSSET1, 2 1
2
Faculté de Chirurgie Dentaire de Strasbourg,
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), Unité Mixte de Recherche 1109
1 place de l’Hôpital, 67000 Strasbourg – France
Faculté de Médecine, 67085 Strasbourg Cedex, France
L’activité clinique d’un chirurgien-dentiste en omnipratique
d’asepsie (fig.1) et une traçabilité efficaces. Le respect des
requiert une attention particulière vis-à-vis du risque infectieux.
différentes étapes de la chaine d’asepsie répond à 3 objectifs
En effet, de nombreux actes invasifs nécessitant des
précis :
instruments réutilisables sont quotidiennement réalisés. Ces
-
Eviter toute contamination croisée de patient à patient,
outils en contact avec le sang et les liquides biologiques sont,
-
Eviter toute contamination du personnel soignant,
pour la grande majorité, complexes et difficiles à nettoyer et
-
Diminuer progressivement la charge bactérienne et les
stériliser.
salissures
Pourtant, le traitement des dispositifs médicaux en cabinet
stériliser un dispositif propre et sec.
dentaire
est
parfaitement
défini
et
règlementé.
Tout
établissement de soins se doit d’être en conformité avec les textes en vigueur. Le ministère de la Santé a établi diverses recommandations notamment un guide des bonnes pratiques afin d’orienter et d’aider le praticien dans sa démarche de qualité et sécurité des soins mais aussi de transparence envers le patient. Ainsi, le praticien se doit de mettre en œuvre une chaine LS 72 – novembre 2016
au cours de la chaine de stérilisation afin de
39 | STÉRILISATION I. Chaine de stérilisation, traçabilité et stockage des dispositifs médicaux I.1.
Pré-désinfection
des
dispositifs
médicaux
semi-
critiques et critiques L’AFNOR caractérise l’étape de pré-désinfection comme une « opération au résultat momentané, permettant d’éliminer, de tuer ou d’inhiber les micro-organismes indésirables, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment de l’opération ». Les instruments concernés sont les instruments réutilisables déballés, qu’ils aient été utilisés ou non lors du soin mais aussi les instruments neufs. Figure 1 : salle de stérilisation composée d’une cuve à ultrasons, d’un laveur-desinfecteur, d’une soudeuse, d’un
La pré-désinfection a pour but de : diminuer la contamination initiale,
autoclave et de meubles de stockages et containers
-
Cependant, s’il est aisé de comprendre les étapes et les
-
résultats de la chaine d’asepsie, il est moins évident de la
faciliter le nettoyage ultérieur, en évitant notamment
que les souillures ne sèchent, protéger le personnel lors de la manipulation des instruments, éviter la contamination de l’environnement.
mettre en place au cabinet dentaire. En effet, les praticiens font
-
face à une problématique de flux et de volume d’instruments à
En pratique, cette étape consiste en une immersion totale et
traiter, mais aussi à des difficultés quant à la gestion des
immédiate des instruments, dans un bac de trempage en
phases entre chaque étape de cette chaine. A cette équation
plastique muni d’un couvercle à fente (fig 3) pour éviter les
s’ajoute l’organisation du cabinet dentaire, son aménagement
projections, situé au plus près du fauteuil, et contenant une
intérieur et la disponibilité des assistantes dentaires.
solution détergente-désinfectante exempte d’aldéhydes car ces derniers fixent les protéines. Le produit utilisé dans le bac doit être bactéricide (NF EN 13727/NF EN 14561) et fongicide (NF EN 13624/NF EN 14562) et son mode d’emploi doit être respecté scrupuleusement. Le bain est à renouveler chaque matin avant le premier patient, voire plusieurs fois dans la journée s’il parait trop souillé.
Figure 3 : Bac de trempage en plastique muni d’un couvercle à fente (6) A l’issue de ce trempage, les instruments devront être rincés à l’eau courante à l’aide du panier amovible pour éliminer les restes de produits chimiques qui pourraient endommager définitivement les instruments. Il est possible de supprimer l’étape de pré-désinfection à Figure 2 : Etapes du traitement des dispositifs médicaux (5)
condition que la prise en charge des dispositifs médicaux puisse se faire sans délai à l’aide d’un laveur-désinfecteur conforme à la norme NF EN ISO 15883.
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42 | STÉRILISATION I .2.
Nettoyage
des
dispositifs
médicaux (manuel
ou
automatisé) Le nettoyage est essentiel avant le conditionnement car à l’issue de cette étape, le dispositif médical doit être fonctionnel et propre grâce à l’action d’un produit détergent-désinfectant. Cela signifie que les matières organiques et résidus de produits utilisés sont éliminés et que le nombre de micro-organismes est fortement réduit. Le nettoyage peut être effectué manuellement ou de façon automatisée dans un laveur désinfecteur (norme NF EN ISO 15883) et peut être complémenté par l’utilisation d’une cuve à ultrasons. Le nettoyage manuel doit être effectué en portant des gants d’entretien réutilisables résistants aux déchirements et aux piqures (ex. gants MAPA ®), des lunettes de protection et un masque.
Figure
5 : cuve de nettoyage par ultrasons de la marque
Les instruments sont initialement ouverts, démontés et trempés
Gamasonic
dans une solution détergente. Ensuite on procède au nettoyage des instruments avec une brosse souple en matière plastique et
A ce stade, les ultra-sons (fig.5 et 5 bis) peuvent être
avec un goupillon souple. Il s’ensuit le rinçage, minutieux et
avantageusement utilisés comme aide avant le nettoyage des
abondant à l’eau courante adoucie. Le séchage est réalisé avec
fraises et autres instruments spécifiques, car le nettoyage
un non tissé à usage unique. L’état de propreté, la corrosion et
manuel est difficile pour les instruments anfractueux. Le bac
le fonctionnement de chaque instrument doivent été contrôlés
doit
systématiquement avant le conditionnement.
l’entassement des dispositifs médicaux et posséder un
Le nettoyage en laveur/laveur-désinfecteur consiste en un
couvercle. Il faut considérer les ultra-sons comme une aide au
nettoyage automatisé avec un détergent. Il permet un gain de
nettoyage manuel, mais ils ne peuvent en aucun cas s’y
temps par rapport au nettoyage manuel et diminue le nombre
substituer totalement. Privilégier
de manipulations de l’instrument et ainsi les risques de
produits détergents-désinfectants permet de faciliter la gestion
blessures de l’opérateur.
des stocks et d’éliminer les risques d’erreur lors des dilutions.
toujours
être
d’une
taille
suffisante
pour
éviter
l’utilisation des mêmes
Le simple laveur assure le lavage, séchage mais n’assure pas les étapes de pré-désinfection ni de stérilisation. Le laveur-désinfecteur (Fig.4) réalise un nettoyage plus efficace car il propose des cycles de fonctionnement systématisés et reproductibles adaptés au matériel traité. Il permet la pré-
Figure 5 bis : Clean One de
désinfection si le dispositif médical est pris en charge sans
la marque HMCE
délai. I.3. Stérilisation des dispositifs médicaux L’étape
de
stérilisation
se
décline
en
3
étapes :
conditionnement, traitement par un agent stérilisant, contrôle de l’efficacité du procédé. D’après l’AFS, la stérilisation se définit comme une « opération permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes portés par des milieux inertes contaminés, le résultat de cette opération étant l’état de stérilité. » Le conditionnement est indissociable à la stérilisation. Un dispositif non emballé ne pourra en aucun cas être considéré comme stérile au regard de la législation. Un contrôle du dispositif médical est nécessaire avant Figure 4 : Laveur-désinfecteur Miele
LS 72 – novembre 2016
conditionnement. Tout dispositif ayant un défaut est retiré. Les
43 | STÉRILISATION dispositifs médicaux propres et secs sont alors conditionnés en emballages souples à usage unique (fig.7) ou en containers réutilisables. Il existe différents prérequis au conditionnement : La concavité des plateaux et cupules est tournée contre la face papier, L’emballage doit être intact : protection des objets coupant par une tubulure en plastique, Les dispositifs articulés ou en plusieurs pièces doivent être ouverts et démontés, La soudure du sachet doit être lisse, sans faux plis par thermoscellage à180°C, de 8 millimètres de largeur. On peut s’équiper à cet effet d’une soudeuse (fig.6) pour faciliter la fermeture du sachet, Ces emballages doivent permettre l’efficacité de
-
l’agent stérilisant, le stockage et la conservation de la stérilité.
Figure 8 : Autoclave de la marque MELAG (12) Le contrôle de l’efficacité du procédé se doit d’être effectué tout au long du processus de stérilisation. Il est fortement conseillé de contracter un contrat de maintenance prenant en charge les réparations en tenant compte des recommandations du fabricant. La qualification et les requalifications périodiques sont
Figure 6 : Soudeuse
obligatoires. La qualification opérationnelle sur site de l’autoclave doit être effectuée au cabinet après réception de l’appareil et avant sa première utilisation. Une requalification est nécessaire dès lors qu’une modification de l’autoclave ou de ses réglages peut compromettre l’efficacité du traitement. En dehors de ce cas, il paraît raisonnable d’effectuer une requalification tous les 1000 cycles ou tous les 2 ans, au premier des termes échus. Ces opérations nécessitent la
Figure 7 : Dispositifs médical sous emballage
présence sur site d’un technicien diligenté par le fabricant de
souple à usage unique
l’autoclave, d’un distributeur qualifié, ou d’un organisme agrée.
Le traitement par agent stérilisant aboutit à un dispositif
rapports de qualification et de requalification, le remplacement
médical stérile c’est-à-dire « un état dans lequel la survie d’un
de consommables, les pannes éventuelles. Cette validation des
micro-organisme est hautement improbable. Cet état constitue
performances
le résultat de l’opération de stérilisation. La stérilité n’est
effectuée en conformité avec la norme NF EN 554 ou NF EN
possible que dans le cadre de la protection de cet état : la
ISO 17665-1.
stérilité est un état éphémère. » .
Par contre, l’entretien courant (changement du joint de porte,
La stérilisation à la vapeur d’eau saturée est assurée par un
des filtres, nettoyage de la cuve) devra être réalisé par une
autoclave de type B (fig.8) marqué CE (93/42/CEE), conforme à
personne
la norme NF EN 13060. Il devra réaliser un plateau thermique
soignante.
Un classeur de maintenance est mis en œuvre : il contient les
(qualification
responsable
et
requalification)
désignée,
appartenant
devra
à
être
l’équipe
de 134°C pendant 18 minutes (cycle Prion). Le stérilisateur a donc une action bactéricide, fongicide et sporicide. La validation
Un dispositif d’épreuve normatif ou système d’évaluation
du procédé doit être en conformité avec la norme ISO 17665.
des procédés (test Hélix conforme à la norme NF EN 867-5)
Pour rappel, l’usage du Poupinel est aujourd’hui interdit.
doit être réalisé au minimum tous les six cycles ou une fois par
Il existe une procédure stricte de chargement de l’autoclave, à
semaine au premier des deux termes échus (cycle spécial avec
savoir : les sachets doivent être placés dans les paniers de
un plateau de 3,5 mn à 134°C). Ces tests ont un coût très faible
l’autoclave sur la tranche, papier contre papier, et sans être
contrairement aux tests Bowie Dick et leur conception les rend
serrés entre eux.
plus pertinents à utiliser en pratique de chirurgie dentaire. A
LS 72 – novembre 2016
44 | STÉRILISATION noter que l’association française de stérilisation (AFS) les
la date limite de stérilité en fonction du stockage , du transport
préconise tous les matins avant la première charge.
et du mode de conditionnement sera abordé dans un prochain article.
Un test de vide (test de fuite, test d’étanchéité, Leak test)
de porte devra être nettoyé, voire changé.
II. Cas particulier des Porte-Instruments Dynamiques (PID) : turbines, contre angles…
Pour que les dispositifs médicaux soient considérés comme
Il existe un risque infectieux lié à la qualité microbiologique de
stériles, il faut vérifier dès la sortie de l’autoclave l’intégrité des
l’eau circulant dans les units dentaires. La purge de leurs
emballages, l’absence d’humidité des sachets et de la charge
tubulures
ainsi que la conformité de l’enregistrement du cycle.
contamination due à la stagnation d’eau et le biofilm.
devra de plus être effectué toutes les semaines, il complète les informations données par le test Hélix ; s’il est défaillant, le joint
permet
de
réduire
de
façon
transitoire
la
Le test prion permet de justifier la montée en température et le
Le protocole à adopter est le suivant : en début de journée,
temps suffisants pour une élimination du risque prion. Il est
purge de 5 minutes avant la connexion de PID, entre chaque
admis que le ticket du cycle produit par l’autoclave est suffisant
patient purge de 20 à 30 secondes avec le PID souillé en place,
mais, conformément à la grille de l’ADF, il est conseillé de
et en fin de journée 20 à 30 s avec le dernier PID souillé
l’utiliser à chaque cycle.
comme
I.4. Etiquetage et traçabilité
traitement de l’eau existent et leur utilisation est recommandée.
L’étiquetage systématique (fig.9) des sachets et containers
Les biocides CE sans aldéhydes utilisés doivent correspondre
en fin de cycle est nécessaire. Sur les étiquettes figurent la date
aux normes NF EN 1040 ou NF T72-152. En ce qui concerne
et heure du traitement, l’identification de l’appareil utilisé, le
les actes chirurgicaux invasifs, l’utilisation d’eau stérile ou de
type de cycle utilisé, le nom de la personne ayant assuré le
sérum physiologique est fortement recommandée.
traitement, le numéro de cycle et la date de péremption. Elles
Il convient lors de l’achat de privilégier les PID qui
seront recollées ou scannées dans le dossier du patient lors de
correspondent aux exigences de sécurité françaises en matière
l’utilisation du dispositif pour permettre ainsi la transparence
de
entre cycle de stérilisation, dispositif médical et patient.
« stérilisable » doit engager le fabricant à fournir un matériel
précédemment.
nettoyage
et
de
Par
ailleurs,
stérilisation.
des
La
systèmes
qualification
de
de
permettant toutes les étapes de la procédure sans n’en exclure aucune. La stérilisation doit respecter les procédures indiquées par le fabriquant conformément au marquage CE et à la norme ISO 17664. Les PID sont des vecteurs de contamination croisée. Ceux-ci ne doivent en aucun cas être immergés dans un bac de préFigure 9 : Etiquetage des sachets avec autoclave Lisa WH
désinfection. Quand la prise en charge se fait sans délai après utilisation, les PID sont traités par un automate spécifique ou un
Un cahier de stérilisation sera conservé et mis à jour
laveur-désinfecteur ou manuellement. Si ce n’est pas le cas,
régulièrement au cabinet par une personne désignée. LE cahier
l’ensemble des fabricants préconisent d’envelopper les PID
répertorie les rapports de stérilisation (températures, temps,
dans une lingette détergente-désinfectante et de les placer
pression), les contrôles (les tests Hélix/Bowie Dick) et les
dans une boite hermétique en attendant leur prise en charge.
informations relatives au cycle de stérilisation (date, cycle, numéro de lot, exemplaire d’étiquette). Ces éléments sont à
L’utilisation d’automates (fig.10) dédiés permet un meilleur
conserver pendant 20 ans.
nettoyage externe et interne, et d’automatiser l’étape de lubrification, garante de la longévité des instruments. Le choix
I.5. Stockage
de cet automate doit être réfléchi en fonction des performances
Les dispositifs médicaux en sachets doivent alors être stockés
garanties par celui-ci, en conformité avec la norme NF EN ISO
de manière rationnelle dans un endroit propre et sec, de
15883 : compatibilité multi-marques, nombre de PID traitables
préférence dans une pièce autre que la salle de stérilisation ou
par cycle, durée du cycle, facilité d’utilisation, lubrification… Si
dans des tiroirs fermés.
Le local sera nettoyé une fois par
le traitement est manuel ou sans lubrification automatisée, les
semaine. Il convient de rappeler qu’il existe une date limite
PID devront être lubrifiés à l’aide du produit préconisé par le
d’utilisation au-delà de laquelle l’état stérile des dispositifs n’est
fabricant de façon manuelle (spray).
plus garanti. Si cette date est dépassée, et même si le dispositif n’a pas été déballé, il doit à nouveau être stérilisé. Le calcul de
LS 72 – novembre 2016
45 | STÉRILISATION -
Comment s’assurer que le bac à ultrasons fonctionne
correctement ? De quelle taille doit être le bac ? Y-a-t-il des soudeuses spécifiques ? Dans quelle mesure les
-
fermetures par autocollant sont-elles fiables par rapport à la thermosoudure ? - Peut-on sans risque laisser les instruments toute la nuit ou tout le week-end dans le thermolaveur après un cycle complet ? - Date limite d’utilisation des produits conditionnés/stockés : comment la calculer ? - Le praticien étant lié à une obligation de résultats en ce qui concerne l’hygiène et la stérilisation, il lui incombe d’établir en
Figure 10 : Assistina de la marque WH
permanence la preuve de ses actions : comment mettre en
Le cabinet doit être équipé de plusieurs PID de chaque type afin de pouvoir en utiliser un stérile sous emballage pour chaque patient. Le nombre minimal de PID par type est de 3 mais l’usage nous montre que 4 semble être le bon chiffre sauf si l’organisation de travail se fait sous forme de séances longues.
thermolaveur, bac à ultrason ou soudeuse, il suffit bien souvent uniquement d’y mettre le prix… Ceci est moins vrai pour les automates de traitement des PID, car leur qualification est plus difficile à réaliser. S’il est relativement simple de comprendre et d’appliquer les directives du ministère de la santé dans la gestion des grandes étapes de la chaîne d’asepsie, cela l’est moins dans la gestion des étapes intermédiaires qui peuvent, selon la façon dont elles sont gérées, devenir chronophages, voire inefficaces, ou pire encore être en contradiction avec la gestion globale de la chaine d’asepsie. Ainsi des interrogations souvent d’ordre ergonomique peuvent persister pour les
dans n’importe quel cabinet mais une saine réflexion devrait nous permettre d’apporter un premier lot de réponses dans un prochain article.
concepts précis, exigeants et non négociables car la santé n’est pas négociable. Ce sont des gages de qualité et les soins de qualité n’ont pas de concurrence ». Références bibliographiques : 1. Code de la santé publique : article R4127-204, R4127-214 et R4127-269 / articles L1141-1,L1143-1 et L3114-6 2. DGS (juin 2001). Bonne pratique de pharmacie hospitalière : ligne directrice particulière numéro 1 : préparation des dispositifs médicaux stériles 3. Circulaire DH051E4/DGS/SD7B/DRT/CTZ numéro 2005-34 du 11janvier 2005 relative au conditionnement des déchets d’activités de soins à risques infectieux et assimilés. 4. DGS (juillet 2006). Guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie-
maximale
avant
le
prétraitement des instruments ? - Comment faciliter le respect de la dilution recommandée par le fabricant ? - Les bacs de pré-désinfection disponibles sont-ils équipés d’un système de vidange facilitée pour éviter à notre personnel de prendre des risques ? - A quelle fréquence faut-il nettoyer / désinfecter/stériliser les bacs de pré-désinfection ? - Comment gérer au mieux les transports des bacs de prédésinfection de la salle de soins à la salle de stérilisation ? Y-a-t-il une taille ou des tailles de bacs préférables à
-
utiliser ? Cette taille dépend-elle de l’exercice du praticien ? - Est-il suffisant que le contrôle après nettoyage soit
LS 72 – novembre 2016
fait de parler du coût et de la reproductibilité de ces actions
science de l’hygiène et la technique de l’asepsie sont des
Sur le marché, il est très simple de trouver un bon autoclave,
seulement visuel ?
Des interrogations surtout d’ordre logistiques, outre même le
En guise de conclusion, citons le Pr Lucien Brisset : « la
III. Discussion
équipes en charge de cette chaîne : - Quelle est la durée d’attente
œuvre simplement cette traçabilité ?
dentaire et en stomatologie 5. ADF (édition 2015). Grille technique d’évaluation des cabinets dentaire pour la prévention des infections associées aux soins. 6. http://www.e-podiatech.com/le-soin/781-bac-trempage-2l-.html 7. DGS (avril 2006). Guide des bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé 8. SFHH et ADF. Liste positive des produits désinfectant dentaire 2007-2008 9. HAS (juillet 2008). Référentiel sur les conditions de réalisation des actes d’implantologie orale. 10.
Offner D, Deboscker S, Belotti L, Brisset L, Lavigne T, Musset AM. Elaboration et
évaluation d’un protocole d’entretien des units et fauteuils dentaire (ADEC® et Planmeca®) aux Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. HygieneS 2013, 21(2):21–28
11. http://www.gamasonic.eu/Materiels/sonocleaner.htm 12. http:///www.melag.de/fr/produits/autoclaves/classe-premium/vacuklav-41-b/ Nos remerciements à Christophe B.
46 | IMAGERIE
L’intérêt du Cone Beam dans l’art dentaire Dr. FORESTI Christophe – Chirurgien-Dentiste
L’apport de l'imagerie radiologique 3D de type Cône Beam en
Pour des opérations plus sûres, seule la vue tri-dimensionnelle
chirurgie implantaire ne fait plus aucun doute aujourd'hui, qu’il
de l’anatomie osseuse et la planification implantaire permettent
s’agisse de quantifier le volume osseux résiduel, d'identifier les
de garantir à nos patients des résultats esthétiques et
obstacles anatomiques ou d'évaluer le degré de trabéculation
fonctionnels optimaux dans les cas complexes. La visualisation
osseuse. Mais surtout la planification implantaire permet d’opter
et la simulation 3D créent un environnement pédagogique idéal
pour le meilleur geste thérapeutique, c’est à dire l’adéquation
pour les informer du déroulement complet de leur plan de
optimale entre le volume osseux existant et l’implant choisi
traitement.
(taille et profil) tout en respectant un axe implanto-prothétique
Sans cette planification 3D il est impossible d’appréhender la
cohérent.
réelle distance inter-apicale des implants, pourtant garante en partie de leur pérennité.
Une étude a spécifiquement montré que la pose implantaire concordait plus précisément avec la planification lorsqu’elle
Si l’usage de cette technologie est évident en implantologie, il
était
structures
devrait en être de même en omnipratique où, dans certains cas,
anatomiques que lorsqu’elle était le résultat d’une planification
seule la visualisation 3D permet de poser le bon diagnostic et
faite à partir de coupes 2D reconstruites (Jacobs et al.,1999).
de choisir le meilleur plan de traitement possible.
La prévisualisation 3D facilite la pose manuelle d’implants à
Bien souvent le cliché 2D, pourtant essentiel pour un pré
proximité d’obstacles anatomiques (Calvacanti et al.,2002).
diagnostic, n’informe que partiellement du réel niveau de fonte
précédée
d’une
LS 72 – novembre 2016
visualisation
3D
des
stand ADF
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48 | IMAGERIE osseuse dans les cas de parodontopathies chroniques, cette imagerie 2D peut parfois faire penser qu’une thérapeutique
de la 14 nous fait préconiser la prescription d’une exploration 3D.
initiale bien conduite pourrait améliorer la situation alors que la vision 3D est beaucoup moins optimiste... Il en est de même pour le volume et la localisation exacte des infections apicales. Certes même si l’image panoramique reste un
examen
de
"débrouillardise"
seule
la
visualisation
tridimensionnelle de la lésion nous fera opter pour le bon plan de
traitement
:
retraitement
endodontique,
hemisection,
avulsion, temporisation ou intervention parodontale. En résumé, l’imagerie 3D présente plusieurs avantages : Meilleure acquisition des petites structures osseuses
➢
Le Cone Beam permet de réaliser des clichés sur tous les plans
L’imagerie cône beam obtenue montre qu’il n’y a aucune
spatiaux : les images sont plus précises qu’avec une
contre-indication quant à la pose d’un implant secteur 14.
radiographie panoramique, sans écrasement ni déformation des
La qualité de l’image obtenue permet de parfaitement
plans, avec une qualité d’image supérieure. Les coupes sont
appréhender le futur site d’implantation en 14 et par là même
plus fines et vous permettront d’obtenir des informations plus
de choisir les caractéristiques techniques du futur implant.
détaillées sur les anomalies des petites structures dentaires. Meilleure planification des traitements
➢
La reconstitution numérique en 3D permet d’effectuer une approche optimale et plus sécuritaire pour certains traitements en
chirurgie
dentaire
et
en
implantologie.
Permettant
notamment de déterminer la quantité et la qualité osseuse de façon très précise, ainsi que la localisation des petites structures morphologiques comme les canaux radiculaires accessoires, le Cône Beam s’avère être un outil de choix pour
Au niveau de 15, alors que le cliché panoramique semblait
la planification de la pose d’implants. Outil pédagogique, il
favorable, la planification met en avant un manque de hauteur
permet au patient de visualiser et de comprendre son
osseuse sous-sinusien ; dès lors il y a lieu de modifier la
traitement par la même occasion.
technique chirurgicale et le devis associé … Même remarque au niveau des deux molaires.
La prise en charge financière à condition d’avoir passé l'accréditation
et
la
baisse
de
tarification
de
nos
fournisseurs rendent de plus en plus accessible ce service rendu à nos patients ; gageons que dans les années futures cette technologie sera de mise dans bon nombre de nos cabinets.
Cas n°1 : validation de la technique chirurgicale implantaire en fonction du volume osseux Après avoir effectué une réhabilitation mandibulaire, le patient souhaite maintenant faire prendre en charge son maxillaire, du côté droit dans un premier temps. A l’examen panoramique, il semble que la hauteur d’os résiduel semble suffisante pour envisager un traitement implantaire simple. Par contre la présence d’un important résidu de pâte canalaire dentaire entouré d’un halo radio-clair dans le site d’extraction LS 72 – novembre 2016
49 | IMAGERIE L’apport de l’imagerie 3D est indéniable, elle permet d’anticiper la technique chirurgicale donc de mieux prévoir la durée de
Le patient ayant déjà subi une première intervention assez
l’intervention, d’informer et de rassurer le patient, et surtout de
longue, il aimerait que la pose des implants soit la moins
réaliser un devis qui colle à la réalité clinique.
traumatisante possible ; pour accéder à sa demande, il lui est proposé la réalisation d’un guide de préforage pour une chirurgie guidée.
Cas n°2 : exploration sinusienne avant volet latéral et guide de préforage en chirurgie guidée Le patient consulte en vue de la restauration maxillaire
8 implants Anthogyr de diamètre 4mm et de longueur 10mm trouvent naturellement leur place dans les sinus greffés.
postérieure implantaire. Le panoramique réalisé indique un volume osseux résiduel trop faible pour entreprendre une pose simple.
L’examen 3D confirme la nécessité de faire un surélevé de sinus par voie latérale bi-maxillaire.
Le guide de pré-forage est mis en place, en une heure les 8 implants sont posés. L’intervention s’est déroulée de façon parfaitement prédictible en toute sérénité.
LS 72 – novembre 2016
50 | IMAGERIE
L’association du dispositif Anthogyr Guiding System, du logiciel Simplant Pro et de l’imagerie 3D d’Owandy Radiology permet une technique de chirurgie guidée de haute précision.
Cas n°3 : anatomie canalaire Le patient est référé par son praticien pour de vives douleurs persistantes de 17 et à ses alentours. Le traitement endodontique de 17 ainsi que l’avulsion de 16 ont été réalisés il y a plusieurs semaines. L’examen 2D montre un traitement endodontique avec surobturations.
Intérêts du cône beam en endodontie : L’examen l’anatomie,
tridimensionnel de
visualiser
nous
permet
des
obstacles
de
comprendre
intra-canalaires,
d’objectiver des lésions inflammatoires invisibles en imagerie conventionnelle, leurs rapports anatomiques et leur dimensions afin d’élaborer la bonne stratégie thérapeutique. Cette formidable aide au diagnostic complète admirablement Le cône beam révèle la présence d’un second canal mésiovestibulaire dans 17 (présent dans 50% des secondes molaires maxillaires) non appréhendé lors du traitement initial. La forme oblongue de la racine MV avec un canal obturé non centré témoignent d’un canal supplémentaire. Le cône beam objective également la difficulté de guérison du site extractionnel.
l’arsenal de l’omnipraticien exigeant. Chaque endodontiste a rêvé un jour de visiter l’anatomie canalaire. L’avènement de l’imagerie 3D nous fait approcher ce rêve. L’habitude de voir nos traitements endodontiques en deux dimensions sur des clichés rétro-alvéolaires ou panoramiques nuit à notre compréhension volumique de l’endodonte. Grâce au cône beam, nous accédons à une troisième dimension pour mieux réaliser nos traitements et satisfaire nos patients.
LS 72 – novembre 2016
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52 | IMPLANTOLOGIE
Variabilité du bas fond sinusien et implantologie Options thérapeutiques pour le remplacement des molaires maxillaires Dr. Jean-Louis Zadikian*, Dr. Jelana Stojanovic, Charles Zadikian, Richard Perez, Zadikian Clémence
photo williambout.me
I.
Introduction
traitement et rendrait plus simple et moins invasive la procédure chirurgicale. Cette réflexion a déclenché l’étude rétrospective
Le remplacement implantaire des molaires maxillaires devrait
rapportée par cet article. Nous nous sommes donc intéressés à
placer le praticien devant deux options thérapeutiques. En effet,
la question de ces « fréquences », étroitement liée aux
avant d’envisager l’avulsion de ces dents et leur remplacement
hauteurs osseuses disponibles résultant de la position du bas
implantaire différé1,2, la possibilité d’implanter immédiatement
fond sinusien. Pour cela nous avons procédé aux mesures de
1–5
nécessiterait d’être évaluée .
hauteurs et de largeurs osseuses maxillaires au niveau des 16
La fréquence des situations favorables à l’une ou l’autre de ces
– 17 – 26 – 27 à partir de l’analyse de scanners dentaires
deux approches reste méconnue et n’a été mesurée par
(CBCT) de 131 patients qui ont permis de réaliser 1752
aucune étude. Souvent, l’extraction réalisée seule, suivie des
mesures sur 438 premières et deuxièmes molaires maxillaires.
et de
De nombreux auteurs12,13 ont déjà montré que les sinus
pneumatisation8,10 du sinus maxillaire, conduit, sans savoir à
maxillaires peuvent présenter des volumes variables et
quelle fréquence, à une implantation différée qui impose un
que cette
sinus lift. De même, l’implant immédiat, comparé à l’implant
maxillaires
différé serait souvent, sans savoir à quelle fréquence, une
dissemblables pouvant être réduit à celui de la muqueuse
alternative qui raccourcirait considérablement le temps de
sinusale, lorsque le sinus se moule sur les apex des molaires
phénomènes habituels de résorption de l’os alvéolaire
LS 72 – novembre 2016
6–11
particularité
anatomique
correspondantes
des
confère
aux
volumes
régions osseux
INFECTIONS STOMATOLOGIQUES
1intention pour vos patients seulement 3 jours pour la simplicité ère
de prescription et pour l’observance
(1)
J1
J2
J3
e u q i n u se e i r p e n u uotidienn q Réservé à l’adulte. 8,91 e Remb. Séc. Soc. 65 %
500 mg :
1 boîte = 3 comprimés = durée du traitement
dose journalière d’azithromycine en 1 prise recommandée dans les infections stomatologiques indiquées**
Comprimé dispersible pour favoriser l’acceptabilité : pendant ou en dehors des repas, à disperser dans un verre d’eau
Non inscrit au Répertoire des génériques Pour une information complète sur ce produit, se rendre sur le site de l’ANSM, www.ansm.fr dans le répertoire des médicaments. Toute prescription d’antibiotique a un impact sur les résistances bactériennes. Elle doit être justifiée. Indications thérapeutiques (2) : Elles procèdent de l’activité antibactérienne et des caractéristiques ** Stratégie thérapeutique : • Péricoronarite (1) • Stomatites bactériennes (1) • Ostéites (1) • Cellulite pharmacocinétiques de l’azithromycine. Elles tiennent compte à la fois des études cliniques auxquelles a donné aiguë (circonscrite, diffusée, diffuse) (1) • Infections bactériennes des glandes salivaires (1) • Abcès parodontal (A), (B), lieu ce médicament et de sa place dans l’éventail des produits antibactériens actuellement disponibles. Elles (1) • Péri-implantite (A), (B), (1) • Infection locale relative aux protocoles de régénération parodontale (A), *, (1) • Accident sont limitées aux infections dues aux germes définis comme sensibles : Angines documentées à streptocoque d’éruption de dent temporaire (B), (1). A bêta-hémolytique, en alternative au traitement par bêta lactamines, particulièrement lorsque celui-ci ne peut être utilisé. Exacerbations des bronchites chroniques. Infections stomatologiques. Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l’utilisation appropriée des antibactériens. (A) Patients immunodéprimés seulement. (B) Patients à haut risque d’endocardite infectieuse seulement. * Tenir compte du rapport entre bénéfice de l’intervention et risque infectieux. (1) Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. Recommandations, juilet 2011. Afssaps. Schémas d’abministration préconisés chez l’adulte - cas général. (2) Résumé des Caractéristiques du Produit Ordipha 500® mg comprimé dispersible sécable. Visa nO 16/07/69627877/PM/001
54 | IMPLANTOLOGIE maxillaires. Wood (2005)14, notamment, en étudiant les rapports
Position
anatomiques du plancher du sinus avec les fosses nasales,
de la dent
établissait que le bas fond du sinus se trouvait dans 20% des
Nombre de molaires dans l’étude
cas au-dessus du niveau des fosses nasales, dans 15% des
16
cas au même niveau et dans 65% des cas en dessous, sans
17
110
préciser les hauteurs osseuses sous le plancher du sinus.
26
109
Cette étude a pour objectif d’établir la distribution des hauteurs
27
109
110
osseuses disponibles au niveau des premières et deuxièmes
Figure 1 - Tableau de répartition du nombre de molaires par
molaires maxillaires dans la population adulte étudiée. Elle
position
permet de proposer un nouvel éclairage sur la conduite à tenir face au choix entre implant différé ou immédiat. Une
b.
hiérarchisation des possibilités de traitement sera obtenue à
dentaires
partir des résultats.
Cette étude rétrospective a été conduite sur l’analyse des
II.
Matériel et méthode
a.
Critères d’inclusion et d’exclusion
Etude rétrospective basée sur l’analyse de scanners
scanners dentaires de ces 131 patients. La cohorte se compose de 62 hommes et 69 femmes (ratio homme/femme de 47%) âgés de 18 ans à 85 ans, dont l’âge moyen est de 46 ans, et l’écart-type de 13,3 ans. (Figure 2)
L’échantillon est composé de patients majeurs, issus de la pratique privée du Dr. Jean-Louis ZADIKIAN. dentaires
maxillaires
ont
été
réalisés
à
Les scanners l’occasion
de
consultations dont les motifs pouvaient être variés. La sélection a été réalisée uniquement en fonction de l’état des molaires maxillaires par hémi-arcade : 16, 17 dans le secteur 1 et 26, 27 dans le secteur 2. Ont été exclus de l’étude, les secteurs sur lesquels au moins une des deux molaires étaient absentes. Lorsque les deux molaires d’un secteur étaient présentes, si au moins l’une d’elle montrait radiologiquement une pathologie parodontale ou endodontique, alors elle excluait le secteur correspondant. Ont également
été
conséquences
considérées osseuses
des
comme
pathologiques,
maladies
parodontales
les
Figure 2 - Répartition de l’échantillon par classes d’âges
et
endodontiques objectivées par l’alvéolyse.
c.
Confidentialité et consentement
Le recueil des données a été fait de manière anonyme, Ainsi, pour être inclus dans l’étude, les patients devaient
l’identité des patients n’apparaissait à aucun moment dans les
présenter au moins un secteur avec deux molaires qui
fichiers, les patients étaient représentés par un identifiant
pouvaient avoir subi un traitement endodontique, ou des
numérique.
restaurations directes ou indirectes.
Tous les patients retenus dans l’étude avaient signé un consentement éclairé les informant de la possible utilisation de
La base de données des scanners ainsi collectés représente
leurs données.
131 scanners, réalisés entre le 14/11/2008 et le 21/10/2014.
Le fichier de recueil des données a été enregistré auprès de la CNIL (Commission Nationale Informatique et Libertés, Paris,
Ainsi les molaires de l’étude se répartissent selon le tableau de
France) sous le numéro EU51146382u afin d’assurer la
la Figure 1.
confidentialité des données compilées et de l’analyse. d.
Matériel utilisé
Les scanners utilisés dans l’étude sont issus d’un scanner dentaire
Cone-Beam
Planmeca
Promax
(Planmeca
Oy,
Helsinki, Finlande) installé dans le cabinet du Dr. Jean-Louis ZADIKIAN. Ce scanner disposait d’un champ de 8 cm x 8 cm x LS 72 – novembre 2016
Le logiciel tout en un
logiciel
Nouveauté Planmeca Romexis® :
conception des guides implantaires et fabrication avec l’imprimante 3D Planmeca Creo™
1 Imagerie CBCT
Planmeca ProMax® 3D
5 Conception de guide implantaire
2 Scan d’empreinte Planmeca ProMax® 3D
6 Fabrication de guide Planmeca Creo™
3 Conception de sourire
4 Planification implantaire
7 Restaurations finales Planmeca CAD/CAM
Retrouvez-nous à l’ADF, stand 2L19
www.planmeca.fr Planmeca France 13 rue Marie Curie, 44230 Saint-Sébastien-sur-Loire tél 02 51 83 64 68, fax 02 51 83 64 69, mél : planmeca.france@planmeca.fr
Ces produits sont des dispositifs médicaux de classe IIb. Ils sont destinés à la réalisation d’actes d’imagerie médicale. Les actes effectués avec ces systèmes peuvent être pris en charge par les organismes d’assurance maladie dans certaines situations (et sous conditions). Dispositifs médicaux réglementés, fabriqués par PLANMECA, qui portent le marquage CE 0598. Organisme notifié: SGS Fimko
56 | IMPLANTOLOGIE 8 cm, d’une résolution de 250 x 250 x 250 voxels et d’une taille
1)
Sur la coupe coronale, alignement du plan de coupe
de voxel de 320 m.
axial avec l’axe du palais dur. (Figure 3)
Les scanners ont été réalisés par le personnel du cabinet du Dr.
2)
Jean-Louis ZADIKIAN formé à l’utilisation de ce matériel
sagittal sur le plan sagittal médian. (Figure 3)
radiologique.
3)
Sur la coupe coronale, alignement du plan de coupe Positionnement du plan de coupe coronal sur l’axe
passant par la racine palatine et la racine disto-vestibulaire de e.
Méthodologie de mesure
la dent étudiée. (Figure 4Figure 3)
L’analyse des images et les mesures ont été réalisées sur le
4)
Mesure du segment [AB] (Figure 5) :
logiciel de visualisation et de planification implantaire Romexis
-
Le point A : le point le plus coronaire de la table interne
version 2.5.1R de la société Planmeca (Planmeca Oy, Helsinki,
(palatine)
Finlande)
-
Le recueil des données a été réalisé indépendamment par deux
(vestibulaire)
opérateurs,
Jelena
Stojanovic
et
Charles
Zadikian.
La
Le point B : le point le plus coronaire de la table externe
5)
Mesure du segment [MN] (Figure 5) :
concordance inter-examinateur était de 100%.
-
Le point M : le milieu du segment [AB]
Le recueil initial des données a été réalisé sur le logiciel
-
Le point N : le point le plus déclive du bas fond sinusien
Microsoft Excel version 15.19.1.
sur la coupe.
Les scanners des patients ayant été retenus dans l’étude ont
6)
Mesure du segment [AD] (Figure 5) :
ensuite été classés par leur identifiant numérique unique (plus
-
Le point A : le point le plus coronaire de la table interne
l’identifiant est élevé plus l’examen du patient est récent). Les
(palatine)
opérateurs de mesure ont ensuite procédé aux mesures en
-
commençant par l’identifiant le plus élevé (choix arbitraire).
tangent à la table externe avec le bas fond sinusien.
Le point D : Intersection du segment partant de A,
7)
Mesure du segment [BC] (Figure 5) :
Le protocole de mesure était le suivant pour chaque molaire
-
Le point B : le point le plus coronaire de la table externe
étudiée :
(vestibulaire) -
Le point C : Intersection du segment partant de B,
tangent à la table interne avec le bas fond sinusien. Figure 3- Positionnement des plans de coupe axial et sagittal
f.
Analyse des données
Le traitement des données a été réalisé sur le logiciel Microsoft Excel version 15.19.1 par un opérateur unique, Richard Perez, différent des deux opérateurs ayant recueilli les données. Une première analyse a été conduite sur la base du calcul des moyennes, écarts-types, valeurs maximum et minimum de Figure 4 - Positionnement du plan
chaque mesure. Il a ensuite été procédé à une répartition de
de coupe coronal sur l’axe passant
l’ensemble des valeurs dans des classes d’étendue 1mm de
par la racine palatine et la racine
type [x ; x+1[ (en mm) afin de pouvoir créer les graphiques des
disto-vestibulaire
fréquences et des fréquences cumulées présentés dans cet article. Les analyses ont été conduites sur un échantillon contenant l’ensemble des molaires des secteurs 1 et 2 (16, 17, 26 et 27),
Figure 5 - Réalisation des mesures
toutes les molaires étant incluses pour chaque calcul. En outre, pour les calculs des paragraphes a-i, a-ii et b, 4 sousgroupes
correspondant
aux
positions
l’échantillon (16, 17, 26, 27) ont été formés.
LS 72 – novembre 2016
des
molaires
de
57 | IMPLANTOLOGIE 35%
III.
Résultats
a.
Symétrie de la hauteur osseuse sous le bas fond
33,03%
30%
sinusien entre le secteur 1 et le secteur 2 i.
En position de 16, 26
25%
Fréquence
20%
16,51%
14,68%
15%
10,09% 10%
7,34%
7,34%
5% 3,67%
1,83%
1,83%
1,83%
0,92%
0,92%
0% [-8;-7[
[-7;-6[
[-5;-4[
[-4;-3[
[-3;-2[
[-2;-1[
[-1;1[
[1;2[
[2;3[
[3;4[
[4;5[
[5;6[
Différence de hauteur osseuse sous le bas fond sinusien en mm
Figure 8 - Fréquence des différences de hauteur osseuse sous Figure 6 - Schéma de positionnement de la mesure [MN] de la
le bas fond sinusien [MN] entre 27 et 17
hauteur osseuse sous le bas fond sinusien En prenant comme référence la hauteur osseuse sous le bas
b.
fond sinusien (segment [MN]) au niveau de la 26, nous avons
au niveau de 16, 26 et 17, 27
Position du point le plus déclive du bas-fond sinusien
calculé pour chaque patient la différence de hauteur avec la 16. (Figure 6)
Hauteur osseuse
La différence moyenne est de -0,05 mm et l’écart-type est de
Position
moyenne sous le bas
2,27 mm. Pour 68,93% des patients, la différence de hauteur
Ecarttype
fond sinusien [MN]
est inférieure à 2 mm entre le secteur 2 et le secteur 1 au
16 - 26
7,64 mm
2,75 mm
niveau des premières molaires. (Figure 7)
17 - 27
8,49 mm
2,28 mm
Figure 9 - Hauteur osseuse moyenne sous le bas fond sinusien
40%
au niveau de 16, 26 et 17, 27
35,92%
Nous observons une différence non significative de hauteur
35%
osseuse du bas fond sinusien entre les positions 16, 26 et 17,
30%
27.
Fréquence
25%
c.
20%
Hauteur osseuse sous le bas fond sinusien [MN] au
niveau de 16, 17, 26 et 27
17,48% 15,53%
La Figure 6 présente le schéma de positionnement de la
15%
mesure [MN] de la hauteur osseuse sous le bas fond sinusien.
9,71%
10%
5,83% 5%
5,83%
La hauteur osseuse moyenne sous le bas fond sinusien est de
3,88% 1,94% 0,97%
0,97%
[-10;-9[
[-7;-6[
0,97%
0,97%
[4;5[
[5;6[
8,08 mm et l’écart-type est de 2,55 mm. (Figure 10 et Figure
0% [-5;-4[
[-4;-3[
[-3;-2[
[-2;-1[
[-1;1[
[1;2[
[2;3[
[3;4[
Différence de hauteur osseuse sous le bas fond sinusien en mm
11).
Figure 7 - Fréquence des différences de hauteur osseuse sous le bas fond sinusien [MN] entre 26 et 16
1/3 des patients possède une hauteur osseuse [MN] au-dessus de 9 mm.
ii.
En position de 17, 27
1/3 des patients possède une hauteur osseuse [MN] en
En appliquant la même méthodologie au niveau de 17 et de 27
dessous de 7 mm.
nous trouvons que pour 64,22% des patients la différence de
Environ 2/3 des patients possède une hauteur [MN] comprise
hauteur osseuse du bas fond sinusien [MN] est inférieure à 2
dans l’intervalle [6;10[ mm.
mm entre le secteur 2 et le secteur 1 au niveau des deuxièmes molaires. La différence moyenne est de -0,034 mm et l’écarttype est de 2,36 mm. (Figure 8)
LS 72 – novembre 2016
58 | IMPLANTOLOGIE
Figure 10 - Fréquence des hauteurs osseuses sous le bas fond
Figure 13 - Fréquence des largeurs de l’os alvéolaire dans sa
sinusien [MN] au niveau de 16, 17, 26, 27
partie la plus coronaire [AB] au niveau de 16, 17, 26, 27 e.
Hauteur palatine [AD] au niveau de 16,17,26 et 27 La Figure 14 présente le schéma de positionnement de la mesure [AD] correspondant à la hauteur palatine. La hauteur moyenne palatine est de 11,89 mm, et
Figure 11 - Fréquence cumulée des hauteurs osseuses sous le
l’écart-type de 2,81 mm.
bas fond sinusien [MN] au niveau de 16, 17, 26, 27 d.
59,36 % des patients
Largeur de l’os alvéolaire dans sa partie la plus
coronaire [AB] au niveau de 16, 17, 26 et 27
Figure 14 - Schéma de
possède une hauteur [AD]
positionnement de la mesure
comprise dans l’intervalle
[AD], la hauteur palatine
[10 ; 14[. (Figure 15)
La Figure 12 présente le schéma de positionnement de la mesure [AB] correspondant à la largeur de l’os alvéolaire dans sa partie la plus coronaire. Le graphique suivant,
Figure 15 - Fréquence des hauteurs palatine [AD] au niveau de 16, 17, 26 et 27
représentant les fréquences Figure 12 - Schéma de positionnement de la
des largeurs [AB] au niveau de 16, 17, 26 et 27, nous
f.
Hauteur vestibulaire [BC] au niveau de 16, 17, 26 et 27
montre que 96,12% des
La Figure 16 présente le
l’os alvéolaire dans sa partie
patients ont une largeur [AB]
schéma de positionnement
la plus coronaire
supérieure à 10 mm. (Figure
de la mesure [BC]
13)
correspondant à la hauteur
mesure [AB], la largeur de
de la table osseuse La largeur moyenne est de
vestibulaire.
11,88 mm et l’écart-type de
La hauteur moyenne
1,19 mm.
vestibulaire est de 10,66 mm et l’écart-type de 2,38 mm. Figure 16 - Schéma de positionnement de la
62,70 % des patients présente une hauteur de
mesure [BC], la hauteur
table vestibulaire comprise
vestibulaire
dans l’intervalle [9-13[ mm. (Figure 17)
LS 72 – novembre 2016
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60 | IMPLANTOLOGIE Options thérapeutiques Deux choix possibles : l’implantation a
immédiate est possible ainsi que l’implantation différée sans qu’elle entraîne un sinus-lift
Classe I
Seuil S2 L’Implantation immédiate est possible b
Figure 17 - Fréquence des hauteurs vestibulaires [BC] au
mais une implantation différée imposerait un sinus-lift ou la pose d’un implant court
niveau de 16, 17, 26 et 27
IV.
Seuil S1
Discussion
a Classe II b
Pour établir, dans la population étudiée, la distribution des hauteurs et des largeurs osseuses au niveau des premières et
pré-implantaire, de faire le choix de nos diamètres et longueurs implantaires (Figure 5).
est bien établi par la littérature15(pp172-182). Pris au niveau des points de contact de sa couronne dentaire, il est de 10 mm pour la première et de 9 mm pour la deuxième. La quantité d’os dans
le
sens
mésio-distal
est
évidemment
légèrement supérieur. En revanche, dans le sens vestibulopalatin, si le diamètre de la première et de la deuxième molaire maxillaire pris au niveau de la ligne amélo-cémentaire est de 11 mm, cela ne nous renseigne pas pour autant sur la largeur [AB] de l’os. Les résultats de l’étude révèlent que 96,12% des patients (Figure 13) ont une largeur [AB] supérieure à 10 mm au niveau de 16, 17, 26 et 27. L’ensemble de ces données montre qu’il n’y aurait aucune difficulté concernant le choix du diamètre de l’implant immédiat. Un diamètre de 4 à 5 mm pourrait être utilisé sur quasiment la totalité de l’échantillon. Cependant, l’implantation différée ne semblerait pas présenter le même avantage. En effet, des phénomènes de résorption apparaissent particulièrement après avoir réalisé une avulsion6– 10
Un Sinus-lift précèdera la pose d’un implant de taille standard
L’option
extraction
avec
comblement
seul
de
l’alvéole
(préservation de l’alvéole) n’est volontairement pas évoquée dans ce tableau à ce stade de la discussion.
Dans le sens mésio-distal, le diamètre de la molaire maxillaire
disponible
sans sinus lift avec implant court
Figure 18 - Tableau des options thérapeutiques
deuxièmes molaires maxillaires, nous avons pris nos mesures aux endroits qui permettent, habituellement lors de la phase
L’implantation différée est possible
.
Dans le sens vertical, le segment [MN] nous renseigne sur la longueur implantaire. Le segment [AB] correspond au niveau de positionnement de la tête d’implant qui sera idéalement centré sur le point M. L’objectif de cette étude est de provoquer une réflexion sur les options thérapeutiques. Nous avons, pour cela, établi une classification, résumée dans le tableau de la Figure 18.
Nous nous sommes intéressés à deux valeurs seuils à partir du graphique de la Figure 11 relatif à la fréquence cumulée des hauteurs osseuses sous le bas fond sinusien [MN] au niveau de 16,17,26,27.
La première, S1, correspond à la hauteur
minimum nécessaire pour réaliser une implantation immédiate. Elle permettrait de séparer la population pouvant être implantée immédiatement (classe I) de celle qui ne le pourrait pas (classe II). La seconde, S2, désigne la hauteur d’os au-dessus de laquelle, l’implantation immédiate est possible ainsi que l’implantation différée sans qu’elle entraine un sinus-lift ou le recours à une solution non invasive, l’implant court, considéré court
quand sa longueur est
inférieure à 8 mm
16–21
. La
définition de S2 fait intervenir les phénomènes de résorption. Les situations de hauteur comprises entre les seuils S1 et S2 correspondent à des situations où l’implantation immédiate est possible et l’implantation différée imposerait un sinus-lift ou la pose d’un implant court16–18, il s ‘agit de la classe I b qui va retenir toute notre attention. La classe II concerne l’implantation différée avec la subdivision (a) proposant l’implant court et la subdivision (b) un sinus lift suivi d’un implant de taille normale. S2 pourrait donc se définir comme S1 augmentée de la valeur de la résorption osseuse, si cette dernière était parfaitement connue. La revue systématique réalisé par Tan et al. (2012) 9 démontre une perte horizontale moyenne de 3,8 mm et verticale moyenne de 1,24 mm confirmées dans le rapport de Hämmerle6 dans le Osteology Consensus Report. Ces résultats ne concernent pas uniquement les molaires maxillaires dont la tendance à subir une résorption serait légèrement supérieure,
LS 72 – novembre 2016
61 | IMPLANTOLOGIE comme le suggère Moya (2010)10 qui donne une valeur
Cet exemple nous montre qu’à partir de cette étude nous
moyenne de résorption verticale de 4,48 mm à 3 mois calculées
pouvons proposer un curseur qui déplacerait les valeurs seuils
à partir de dents pluri-radiculées mandibulaires et maxillaires.
en fonction de l’expertise du praticien, du type de technique
7
Farina (2010) indique comme valeur de résorption verticale
opératoire
pour la première molaire 3,6 mm et 3,7 mm pour la deuxième.
personnaliser la distribution de l’échantillon.
et
de
l’évolution
des
connaissances
pour
Cette étude, à partir de 32 patients, compare un secteur complètement denté à un secteur complètement édenté chez le
La valeur de S2 n’aura plus lieu d’être lorsque sera établi un
même patient sans information sur le temps de cicatrisation
consensus autour de la technique d’extraction-implantation.
suivant l’extraction qui est un facteur déterminant sur la
L’intérêt clinique actuel de S2 est de pouvoir différer des
résorption osseuse. La littérature n’établit donc pas sur les
implantations sans courir le risque de conduire le patient à un
molaires maxillaires une valeur de résorption précise.
sinus lift. Cette étude montre que si la classe I b est ignorée, cela
Dès lors, quelle valeur de résorption retenir pour définir S2 ?
entraine une perte de chance pour les patients concernés (46,38%). La seule façon de les identifier est de proposer un
Choisir une valeur moyenne ou une valeur minimale, définies 6,9,11
scanner d’étude pré-extractionnel à l’ensemble de nos patients
, déplacerait une partie de notre
pour gérer chaque classe. Ainsi la technique de préservation de
échantillon de la classe I b à la classe I a. Dans cette zone
l’alvéole d’extraction ne pourrait présenter un intérêt véritable
critique on pourrait penser à tort qu’une implantation différée
que pour la classe I b. Cette préparation de l’alvéole à
serait sans risque. En conséquence, par mesure de sécurité et
l’implantation différée pourrait préserver de la résorption
en attendant une évolution plus précise de nos connaissances
verticale. Lei (2015)22 montre avec un comblement Bio-Oss®
sur le sujet de la résorption, il est préférable de retenir pour
(Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suisse) et Bio-Gide®
définir S2 la valeur moyenne maximale de résorption
(Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suisse un gain de 0,55 mm à
par les études précédentes
11
légèrement augmentée proposé par Moya-Villaecusa (2010) ,
6 mois et une perte de 0,99 mm sur le groupe contrôle.
soit 5 mm (nos classes étant définies de mm en mm).
Cependant une attente de 6 mois avant d’implanter est préconisée, ce qui rallonge le temps de traitement par rapport à
Par exemple S1 pourrait être fixée à 8 mm, S2 serait donc à 13
l’implantation immédiate. La préservation d’alvéole pour la
mm (S1 + 5 mm pour la valeur de résorption) pour obtenir le
classe II n'est utile que pour poser un implant court.
graphique de la Figure 19.
V.
Conclusion
Le curseur décrit dans cette étude offre un outil capable de s’adapter à la pratique de chacun. Devant un remplacement de molaires maxillaires, à la lumière de cette étude, le scanner d’étude devient un examen indispensable. Il permettra d’éviter une procédure plus invasive en permettant au patient de bénéficier d’une implantation immédiate (classe I b). L’étude approfondie
des
techniques
d’implantation
immédiate
renforcera le service apporté pour cette grande proportion de patient. Figure 19 – Positionnement des seuils S1=8 mm et S2=13 mm sur le graphique des fréquences cumulées des hauteurs osseuses sous le bas fond sinusien [MN] au niveau de 16, 17, 26, 27
* Jean-Louis Zadikian - Chirurgie pré-implantaire, implantaire & parodontologie - Président fondateur de l’Afopi - Responsable de l’enseignement à Afopi Campus
La classe I a représenterait 2,90 % de l’échantillon.
- Responsable des études cliniques à Afopi Campus
La classe I b représenterait 46,38 % de l’échantillon.
- Professeur invité à l’Université d’Etat de Rio de Janeiro
La classe II représenterait 50,72 % de l’échantillon.
- Membre ITI
LS 72 – novembre 2016
62 | IMPLANTOLOGIE VI.
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LS 72 – novembre 2016
63 | IMAGERIE
CONE BEAM ET SINUSITES ODONTOGENES Dr Norbert Bellaiche, Radiologue, Paris
Fig.1 Anatomie cone beam des sinus de la face : Noter la densité aérique des sinus (noirs) et la muqueuse sinusienne peu ou pas visible. 1. Reconstruction frontale : a. sinus maxillaire, b. infundibulum et ostium, c : fosse nasale. 2. Reconstruction axiale : d. cellules ethmoïdales, e. sinus sphénoïdal. 3. Reconstruction sagittale : f. sinus frontal Les sinusites odontogènes ou d’origine dentaire sont une cause
perméabilité de ce plancher, mettant en quasi communication
fréquente
les alvéoles antrales et les cavités sinusiennes maxillaires et
de
sinusite
chronique
antérieure,
c’est-à-dire
typiquement limitée à un sinus maxillaire et aux cellules
responsable de la fréquence des sinusites d’origine dentaire.
ethmoïdales antérieures et frontales homolatérales (15 à 30 % selon les séries). La proximité des sinus maxillaires (ou antres d’Highmore) et des apex des dents antrales (surtout 2 ères
prémolaires et 1
molaires, mais parfois 1
ères
I RAPPEL ANATOMIQUE.
èmes
Développés à partir des fosses nasales, les sinus de la face
prémolaires et
sont un ensemble de cavités pneumatiques (sinus maxillaires,
2èmes ou 3èmes molaires, voire canines) associée à l’absence de
ethmoïdaux, frontaux et sphénoïdaux [Fig.1]) toutes reliées
réelle corticale du plancher sinusien explique la grande
entre elles et aux fosses nasales par l’intermédiaire de méats
LS 72 – novembre 2016
64 | IMAGERIE ou ostia, et tapissées d’une muqueuse ciliée (membrane de
2. LA TDM et L’IRM étaient et restent les techniques de
Schneider) proche de la muqueuse nasale.
référence en ORL, surtout pour les rochers, le pharyngo-larynx, les glandes salivaires et de manière générale pour l’étude des parties molles, y compris de la face et des sinus. Cependant, la
II. CLINIQUE
Elle évoque une pathologie nasosinusienne
et/ou dentaire. ●
CBCT s’impose comme supérieur à ces deux techniques dans les domaines dento-maxillaire et des sinus inflammatoires.
SYMPTOMATOLOGIE NASO-SINUSIENNE Symptômes évocateurs de dysfonctionnement naso-
3.
LE CBCT est effet devenu la technique de référence en
sinusien chronique (DNSC) Ils associent variablement :
imagerie tridimensionnelle dentomaxillaire, du fait, par rapport
obstruction nasale volontiers unilatérale, rhinorrhée unilatérale,
au scanner (TDM): de sa meilleure résolution spatiale, de sa
purulente et souvent fétide, écoulement pharyngé postérieur,
moindre dosimétrie, de sa moindre susceptibilité aux artéfacts
troubles de l’odorat, syndrome de Fernand Widal, toux rebelle,
métalliques et de son moindre coût. Concernant les sinus, c’est
épistaxis, otalgie baro-traumatique…
en pathologie inflammatoire, de loin la plus fréquente, que le
● Sinusite
connue
souvent
unilatérale,
rebelle
au
traitement médical. ● Découverte
CBCT
est
recommandé.
Les
pathologies
tumorale
et
traumatique grave restent des indications de la TDM et de
radiologique
fortuite,
souvent
sur
un
l’IRM.
panoramique dentaire, parfois un scanner, une IRM ou des clichés du crâne, d’une opacité sinusienne maxillaire, volontiers unilatérale.
TECHNIQUE DU CONE BEAM
•
Un champ moyen (8x8 cm) est suffisant en règle pour
l’exploration •
-
complète
des
sinus
maxillaires,
ostia
infundibulaires compris. En cas de pathologie sinusienne,
SYMPTOMATOLOGIE DENTO-MAXILLAIRE Douleurs maxillodentaires,
notamment inflammatoire, pouvant s’étendre aux autres sinus
évocatrices si elles sont unilatérales ou associées à des
signes de DNSC;
(cellules ethmoïdales, frontales et sphénoïdales) une étude exhaustive du nez et des sinus sera utile : grand champ,
-
mais volontiers atypiques ou mal systématisées.
supérieur à 10x12 cm, de définition moyenne, à voxels de 150
•
Pathologie endo-parodontale connue intéressant les
à 250 µm ; il est maintenant admis qu’une exploration
dents antrales, souvent connue et traitée, mais récidivante ou
sinusienne, par cone beam ou scanner, doit englober le
chronique.
maxillaire
•
Découverte radiologique fortuite, la pathologie endo-
parodontale
pouvant
être
peu
ou
pas
symptomatique.
LE DIAGNOSTIC
REPOSE
SUR
DES PATHOLOGIE SINUSIENNES
LA TRIADE
CLINIQUE,
ENDOSCOPIE,
afin
de
ne
pas
méconnaître
la
dans une sinusite ; •
supérieur
responsabilité éventuelle d’une pathologie endoparodontale Des reconstructions secondaires localisées en haute
définition (à voxels de 75 à 125µm), permettent l’étude fine des dents antrales pouvant être en cause dans la sinusite.
IMAGERIE. •
L’examen clinique peut retrouver une douleur à la pression
INTERET DU CONE BEAM DANS LE DIAGNOSTIC DES
d’un sinus maxillaire (au niveau sous-orbitaire), un état bucco-
SINUSITES D’ORIGINE DENTAIRE.
dentaire plus ou moins pathologique, pouvant associer carie,
douleur à la percussion, mobilité, voussure vestibulaire,
POSER LE DIAGNOSTIC DE SINUSITE.
gingivite, fistule en regard d’une dent antrale…
L’imagerie tridimensionnelle permet de distinguer deux tableaux
•
L’endoscopie nasale peut retrouver une suppuration au
niveau du méat moyen et sur la queue du cornet inférieur.
radiologiques distincts, parfois associés : ➢ en faveur d’une sinusite chronique, cas le plus fréquent
et
III. IMAGERIE 1. LA
RADIOLOGIE
LE CONE BEAM, COMME LA TDM, PERMET DE
définie
cliniquement
par
une
atteinte
inflammatoire
nasosinusienne de plus de 12 semaines (Fig.2b): STANDARD,
pouvant
inclure
•
épaississement muqueux régulier, linéaire ou légèrement
panoramique (Fig.10.2a), rétroalvéolaires (RA) ou clichés
mamelonné, partiel ou en cadre ; un ou des kystes sous-
des sinus, est reconnue comme insuffisante pour le bilan pré-
muqueux, bénins, peuvent s’y associer, sans modifications du
thérapeutique d’une sinusite d’origine dentaire ou d’une
pronostic (Fig.2c);
pathologie endoparodontale. Le panoramique
•
et les RA
possibles calcifications linéaires para-pariétales, dites
peuvent ignorer la lésion, la sous-estimer ou être imprécis sur
métaplasiques, témoignant d’une évolution lente et souvent
l’identification de la ou des racines en cause…
ancienne (Fig.2d) ;
LS 72 – novembre 2016
65 | IMAGERIE •
assez
tardivement,
épaississement
des
parois
sinusiennes ;
Fig.2a. Panoramique dentaire : opacité relative du sinus
Fig.2d. Sinusite chronique avec calcifications
maxillaire gauche (flèche).
métaplasiques à droite (flèche rouge) et kyste sous muqueux à gauche (flèche bleue). ➢ En faveur d’une sinusite aigüe (Fig.3) (d’emblée ou par accutisation d’une sinusite chronique) :
épaississement muqueux irrégulier, volontiers festonné
et/ou bulleux
niveau liquide en cas de suppuration liquidienne, une
suppuration épaisse, volontiers ancienne pouvant ne pas se traduire par un niveau linéaire ;
Fig.2b. (Même patient) Sinusite avec obstruction ostiale bilatérale.
Fig.3. Sinusite maxillaire chronique obstructive à droite et sinusite en poussée aigüe suppurée à gauche : épaississement muqueux irrégulier, festonné, bulleux, niveau liquide (flèches rouges) obstruction ostiale bilatérale (flèches jaunes). Fig.2c. Kyste sous muqueux maxillaire droit
➢ Une obstruction du comple xe ostio-méatal n’est pas
(flèche rouge).
systématique mais signe une sinusite de confinement. Ses
Rétrécissement relatif de l’ostium homolatéral (flèche jaune).
causes possibles sont multiples
épaississement muqueux infundibulaire obstructif ; variante anatomique locale (Fig.4): déviation septale
avec éperon osseux, concha bullosa, cellules de Haller éthmoïdo-maxillaires, inversion de la courbure d’un cornet moyen, bulle ethmoïdale volumineuse, pneumatisation du processus unciné, ostium accessoire …
LS 72 – novembre 2016
66 | IMAGERIE le plus souvent, au besoin par histologie ; ➢ des opacités sinusiennes asymptomatiques peuvent être pathologiques (polype proprement dit, aspergillome, voire mucocèle ou tumeur maligne), diagnostics parfois évoqués par la sémiologie radiologique et confirmés par l’endoscopie, voire l’histologie ; ➢ les opacités sinusiennes peuvent être sans rapport avec les signes fonctionnels ; ➢ des opacités sinusiennes pathologiques peuvent disparaître
sous traitement corticoïde (polypose naso-sinusienne, les polypes n’étant pas différentiables de simples kystes au cone beam, le diagnostic étant endoscopique [Fig.5]), d’où l’intérêt Fig.4a. Causes d’obstruction ostiale : Sinusite unilatérale
d’un interrogatoire portant sur les thérapeutiques précédant
gauche par obstruction ostiale : concha bullosa du cornet
l’examen ;
moyen gauche (flèche rouge) et déviation septale (flèche
➢ une difficulté principale est de rapporter à des opacités
bleue).
sinusiennes la survenue de céphalées et des douleurs faciales, alors qu’elles ne sont pas forcément liées. Ceci peut conduire à un diagnostic erroné et à un traitement inadapté, parfois chirurgical, irréversible.
Fig.4b. Causes d’obstruction ostiale : Cellules de Haller éthmoïdo-maxillaire bilatérales (flèche), réduisant le défilé Fig. 5a. Polypose nasosinusienne typique : pansinusite (flèches rouges)
ostio-méatal gauche.
et polypes nasaux bilatéraux (flèches jaunes).
Certaines règles d’interprétation du cone beam des
sinus sont à garder en mémoire (selon R. Jankowski) : ➢ les
sinusites
chroniques
sont
le
plus
souvent
asymptomatiques ; ➢ les poussées infectieuses aigües sur sinusite chronique et les sinusites aigües d’emblée sont souvent symptomatiques, douloureuses et/ou fébriles ; ➢ des
opacités
sinusiennes
asymptomatiques,
non
pathologiques, se voient dans 20 % de la population ; il s’agit volontiers de simples kystes sous-muqueux, d’étiologie mal élucidée, retrouvés volontiers en cas de trouble de la ventilation sinusienne par rétrécissement ou obstruction ostiale et/ou en cas de pathologie dentaire sous-jacente; leur
contenu est
muqueux ou séreux (Fig.2c) et ils sont souvent faussement
Fig.5b. Polypose nasosinusienne traitée : ne persistent sous
décrit comme des « polypes », le cone beam comme le scanner
corticothérapie que deux petits polypes maxillaires droits et une
ne pouvant les distinguer; dans le doute, l’endoscopie tranche
polypose nasale bilatérale.
LS 72 – novembre 2016
67 | IMAGERIE En cas d’opacité unilatérale d’un sinus maxillaire, le cone
et du plancher sinusien, ou au contraire fine, à la limite de la
beam permet de préciser l’origine dentoalvéolaire de la
visibilité, par destruction inflammatoire (kystes « évanescents »
sinusite
de Hodez) peut conduire à l’envahissement plus ou moins
,
montrant
une
lésion
apicodentaire
antrale,
granulomateuse ou kystique, l’anatomie radiculo-canalaire et
complet du sinus (Fig.7).
apicale et leurs rapports au plancher sinusien : dès qu’une lésion péri-apicale soulève un tant soit peu ce plancher, des micro-communications épaississement
apparaissent
muqueux
sinusien,
et
(Fig.6a) souvent
un
mamelonné,
localisé d’abord puis plus ou moins étendu, est visible en cone beam. Une lésion périapicale plus volumineuse lyse franchement le plancher (Fig.6b) ainsi parfois qu’une ou l’autre corticale, le plus souvent vestibulaire (Fig.6c), se traduisant cliniquement par une voussure.
Fig.7a. Kyste apical expansif intrasinusien (flèches) et sinusite maxillaire obstructive.
a. Fig.6a. Granulome apicodentaire mésiovestibulaire de 26, soulevant le plancher sinusien, en micro-communication avec le sinus (flèches).
Fig.7b. Kyste péricoronaire expansif intrasinusien et calcifications évocatrices de tumeur odontogène associée. Le diagnostic est à préciser par l’histologie obligatoire de la pièce opératoire (flèche rouge). Sinusite maxillaire suppurée (flèche jaune). L’inflammation muqueuse d’origine dentaire commence donc toujours à partir du plancher sinusien. Elle s’étend typiquement par contiguïté le long des voies de drainage vers le complexe ostio-méatal, pouvant envahir les cellules ethmoïdiennes
Fig.6c. Lésion endoparodontale soulevant le plancher sinusien, et lysant la corticale vestibulaire (flèche)
Fig.6b. Granulome en communication franche avec le sinus.
antérieures et frontales homolatérales, respectant les cellules ethmoïdales postérieures et les sinus sphénoïdaux, réalisant une pansinusite chronique antérieure unilatérale (Fig.8). L’atteinte peut être bilatérale, surtout en cas de très mauvais
Le
développement
intra-sinusien
d’un
granulome
plus
volumineux, voire d’un kyste « expansif », dont la paroi peut apparaître nette, associant les épaisseurs de la paroi kystique
LS 72 – novembre 2016
état dentaire.
68 | IMAGERIE érosion du plancher sinusien due à une ostéite ou une parodontite
(Fig.10)
ou
bien
d’une
cause
iatrogène
endodontique, responsable d’un passage intra-sinusien de matériau de comblement et parfois d’instrument endodontique (Fig.11).
Fig.10. Sinusite d’origine parodontale : effraction du plancher sinusien par l’alvéolyse (flèche rouge), sinusite Fig.8. Sinusite antérieure et granulome palatin de 16
maxillaire gauche chronique à paroi relativement épaisse
(flèche rouge): sinusite maxillaire obstructive (flèche
(flèche verte) à comparer à la paroi maxillaire externe
jaune), ethmoïdale (flèches bleues) et frontale (flèches
controlatérale (flèche jaune).
vertes) homolatérales, respectant les cellules sphénoïdales et ethmoïdales postérieures (flèches orange). Le passage à la chronicité de l’inflammation apicale et du plancher sinusien épaissi en regard se traduit parfois par un aspect d’ « ostéome pédiculé du sinus maxillaire, rappelant étonnamment celui d’une molaire déciduale » (Cavézian et Pasquet) (Fig.9).
Fig.11a. Cone de gutta intrasinusien et réaction muqueuse locale.
Fig.9. Pseudo «ostéome pédiculé» du sinus maxillaire (Cavézian et Pasquet). L’effraction du plancher sinusien est donc une cause principale de sinusite d’origine dentaire. Son origine est multiple : il peut s’agir d’une pathologie inflammatoire périapicale comme nous
Fig.11b. Matériau de comblement intrasinusien bloqué
l’avons vu plus haut, d’une fistule inflammatoire ou d’une
dans l’infundibulum.
LS 72 – novembre 2016
69 | IMAGERIE
La communication bucco-sinusienne (CBS) proprement
dite réalise une brèche entre les cavités buccale et sinusienne. Elle est d’origine variable, parfois traumatique, le plus souvent iatrogène, par extraction d’une dent antrale (Fig.12a), surtout d’une dent de sagesse, ou consécutive à une greffe soussinusienne avec persistance de la brèche pariétale sinusienne (Fig.12b), ou bien due à la mise en place trop profonde d’un implant fuyant dans le sinus . L’implant peut alors rester à proximité de la brèche, plus ou moins entouré d’épaississement muqueux (Fig.12c), être situé au sein de la cavité, associé à un épaississement muqueux et/ou une suppuration (Fig.12d), ou bien, entraîné par les mouvements ciliaires de la muqueuse, migrer vers l’ostium où il reste volontiers bloqué. De même, toute projection intrasinusienne de matériau de comblement ou d’obturation
endodontique
voire
de
fragment
radiculaire
(Fig.12e) ou de germe de sagesse peut aboutir par obstruction
Fig.12c Implant intrasinusien, resté à proximité du plancher, entouré d’épaississement muqueux (flèches). Implant extrait par voie crestale.
ostiale à une sinusite de confinement. Si la communication est de diamètre suffisant, un liquide ingéré, passant
par
l’ostium,
peut
être
rejeté
par
la
narine
homolatérale, objectivant la brèche bucco-sinusienne. Le cone beam localise la communication, précise sa cause, évalue sont diamètre et l’état sinusien sus-jacent, montrant en cas de brèche récente ou de sinusite purulente un niveau hydro-aérique.
Fig.12d. CBS (flèche) due à deux implants ayant migré dans le sinus.
Fig. 12a. CBS (flèches) après avulsion de 16.
Fig.12e. CBS (flèches) et fragment radiculaire intrasinusien. Fig.12b. CBS persistante après « sinus lift» et sinusite réactionnelle.
LS 72 – novembre 2016
70 | IMAGERIE L’évolution naturelle d’une communication n’est pas univoque
volontiers par une cacosmie (inconstante) et au panoramique
et dépend essentiellement de l’état préalable du sinus. En cas
en cas d’opacité sinusienne de tonalité proche de celle de la
de sinus sain, à l’ostium libre et de traitement précoce,
muqueuse englobant un fragment dense de pâte obturatrice.
l’évolution vers le comblement muqueux puis la réparation
Le cone be am confirme le diagnostic, associant
osseuse est spontanée et obtenue en quelques mois (Fig.13a).
niveau du sinus maxillaire et de dedans en dehors (Fig.14a) :
En cas de sinusite chronique ancienne, obstructive ou
➢ un amas de taille variable de pâte d’obturation de densité
évolutive, le comblement muqueux de la brèche peut être très
métallique, de siège plus ou moins central dans le sinus,
long à obtenir et peut justifier une reprise chirurgicale. Même en
➢ entouré
d’un
cas de fermeture de la CBS, la sinusite peut continuer d’évoluer
pelotonnés
de
pour son propre compte (Fig.13b).
calcifications fines et punctiformes, et parfois de calcifications
Le traitement préventif d’une telle brèche consiste en la suture
nodulaires au sein d’une hyperplasie muqueuse englobant ces
systématique en cas d’extraction d’une dent antrale (dents de
éléments denses. La masse d’allure nodulaire, à bords
sagesse par exemple).
convexes, s’étendant en haut et en dedans, lyse volontiers la
halo
hyperdense
calcifications
de
filaments
mycéliennes,
au
parfois
souvent
de
paroi interne et l’infundibulum, envahissant la fosse nasale et les cellules ethmoïdales homolatérales, tableau caractéristique d’aspergillome à type de « truffe » ou de « balle » aspergillaire, ➢ s’accompagnant volontiers d’un épaississement pariétal externe signant son évolution lente et chronique.
Fig.13a. CBS et comblement muqueux (flèche).
Fig.14a. Aspergillome typique : matériau de comblement (flèches rouges), calcifications aspergillaires (flèches jaunes), truffe aspergillaire (flèches bleues) lysant la paroi interne du sinus et l’infundibulum. ➢ Les formes cliniques concernent : • le sinus sphénoïdal (19 % des cas d’une série).
• l’aspergillome bloqué dans l’infundibulum, de taille Fig.13b. CBS comblée (flèches rouges), la sinusite
volontiers limitée (Fig.14b);
chronique évolue pour son compte ; noter sa paroi
• la sinusite aspergillaire bilatérale (Fig.14c),
épaisse, traduisant son ancienneté (flèches jaunes).
• les
sinusites
aspergillaires
sans
pâte
dentaire
intrasinusienne décelable (Fig.14d), évacuée par le méat L’aspergillose sinusienne est une complication tardive
moyen, l’aspergillome évoluant alors pour son propre compte ;
du
• les immunodéprimés : possibilité de sinusite fulminante,
passage
intrasinusien
de
matériau
d’obturation
endodontique.
envahissant l’orbite et les parties molles, avec lyse osseuse,
Il s’agit d’une greffe aspergillaire (surtout aspergillus fumigatus)
atteinte vasculaire et des sinus caverneux, atteintes cérébrales
sur de la pâte d’obturation qui serait favorisée par deux
par contiguïté et par voie hématogène. L’imagerie est alors
facteurs : d’une part la composition de la pâte, contenant de
assurée par TDM et IRM.
l’eugénol-oxyde de zinc,
➢ Le traitement est chirurgical dans les formes classiques:
et d’autre part l’obstruction ostiale
préalable. Elle est évoquée cliniquement devant une rhinorrhée
méatotomie moyenne pouvant
chronique unilatérale fétide, parfois noirâtre et sanglante et
méatotomie inférieure (Fig.15).
LS 72 – novembre 2016
être complétée par une
71 | IMAGERIE
Fig.15b. Méatotomie inférieure.
Fig.14b. Aspergillome développé dans l’infundibulum : matériau de comblement (flèches rouges), calcifications aspergillaires (flèches jaunes).
DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
DES
SINUSITES
D’ORIGINE DENTAIRE •
Manifestations dentaires d’origine sinusienne.
•
Sinusite d’autre cause que dentaire. Dans ces deux cas
l’examen clinique et le cone beam des dents antrales sont normaux. •
Opacité
d’origine
tumorale (carcinomes,
papillome
inversé, lymphome [Fig.16]): surtout du fait de l’unilatéralité des lésions. La lyse osseuse peut orienter vers une tumeur, bien qu’un kyste expansif ainsi qu’un aspergillome, parfois sans pâte dentaire présente, puissent être agressifs. Ici encore, l’aspect clinique et radiologique normal des dents antrales Fig.14c. Aspergillome bilatéral.
élimine la sinusite dentaire. Au besoin, le scanner, l’IRM voire l’endoscopie tranchent.
Fig.14d. Aspergillome sans pâte dentaire, vraisemblablement expulsée par l’ostium : calcifications
Fig.16. Patient consultant pour une sinusite trainante.
aspergillaires (flèches jaunes).
Lymphome sinusien, ethmoïdo-sphéno-maxillaire et frontoorbitaire droit, lysant les parois sinusiennes et orbitaires. Diagnostic histologique (Il aurait pu s’agir d’un carcinome, d’un papillome inversé ou d’une autre pathologie maligne). •
Polype antrochoanal de Kilian (Fig.17), en forme de
bissac, accouché par l’ostium dans la fosse nasale et se développant vers la choane, de diagnostic radiologique, confirmé par l’endoscopie. Fig.15a. Méatotomie moyenne.
LS 72 – novembre 2016
72 | IMAGERIE Conclusion Le CBCT est une technique d’imagerie de référence des sinus inflammatoires, supplantant le plus souvent le scanner (sauf dans les cas de sinusite fulminante de l’immunodéprimé) dans le diagnostic et le bilan des sinusites d’origine dentaire. Son usage devrait se généraliser en imagerie de routine des sinus inflammatoires et se substituer, sauf indications particulières, à celui de la tomodensitométrie.
Fig.17. Polype de Kilian, d’origine sinusienne (flèches rouges) et accouché par l’ostium (flèches jaunes) dans la fosse nasale et la choane droites (flèches vertes).
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74 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
Communiqués de Presse & Actu Les principales mesures du PLFSS 2017 adopté à l’Assemblé nationale
hospitaliers, enseignants, société savante, fait 29 propositions et veut mettre la santé au cœur du débat de l’élection présidentielle.
L'Assemblée nationale a adopté mercredi en première lecture le
En savoir plus http://www.livreblancimagerie.fr/
projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2017 par 272 voix contre 240, et seulement 15 abstentions. L’Assurance maladie doit économiser plus de 4 milliards
d'euros
d'économies
et,
pour
respecter
cet
engagement, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) a été relevé de 1,75% à 2,1%.
Adhérents AGA : rappel des obligations d’informations Le décret qui vient de paraître sur les associations de gestion
infos CSMF Hormis la mesure explosive du conventionnement sélectif qui a
agréées rappelle l'obligation pour tout adhérent d'informer ses
été finalement rejetée, voici les principales mesures contre
patients de sa qualité d'adhérent d'une Association Agréée :
lesquelles s’est élevée la CSMF : ₋ par affichage lisible au cabinet, et
sur
tout
document
- Les femmes médecins en
₋
secteur 2 sont exclues de la
professionnel adressé ou remis au
protection maternité ;
patient (correspondance, facture,
- La CNAM est autorisée « à titre
ordonnance, devis...).
dérogatoire
»
à
modifier
«
unilatéralement » en 2017 le tarif
L'affichette
des
techniques
professionnels doivent comporter
complémentaires aux actes de
le texte ci-dessous et le nom de
radiologie ;
l'Association Agréée : « Membre
-
forfaits
L'expérimentation
de
d'une
la
est
les
Association
documents
Agréée
par
l'administration fiscale acceptant à
vaccination antigrippale par les pharmaciens
et
ce titre le règlement des honoraires
autorisée
pendant trois ans.
par carte bancaire ou par chèques libellés à mon nom ».
La CSMF va proposer des amendements aux sénateurs qui
Vous devez accepter le règlement de vos honoraires soit par
examinent le texte à partir du 15 novembre et en appelle à leur
chèque, soit par carte bancaire, soit les deux, mais vous n'êtes
sagesse.
pas autorisé à imposer un règlement en espèces. En conséquence, vous devez adapter la mention en fonction des modes de règlement que vous acceptez (carte bancaire
L’imagerie médicale en France : un atout pour la santé, un atout pour l’économie
et/ou chèques).
Lors des Journées Francophones de la Radiologie 2016, le
Intérêt médical insuffisant des médicaments de la Maladie d’Alzheimer : les 4 avis de la
conseil professionnel de la radiologie, dont fait partie la FNMR
Commission de la Transparence ont été publiés par la HAS sur
affiliée à l’UMESPE-CSMF, a publié le « Livre blanc de
son site internet.
l’imagerie médicale » qui remet en cause les idées reçues et
Une efficacité au mieux modeste des médicaments de la
montre l’apport de l’imagerie dans le système de santé et dans
maladie d’Alzheimer associée { leur mauvaise tolérance, la
l’économie.
nécessité d’une prise en charge globale des patients et des aidants intégrant des approches non médicamenteuses : la
Pour mettre l’imagerie de demain au service de tous les
Commission de la Transparence de la Haute Autorité de Santé
patients, la spécialité unie, médecins radiologues libéraux et
estime que l’intérêt médical de ces médicaments est insuffisant
LS 72 – novembre 2016
75 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES pour justifier leur prise en charge par la solidarité nationale. La
L'objectif est de « répondre à un certain nombre de besoins ».
HAS publiera dans les prochains mois un guide relatif au
Article Le Monde :
parcours de soins des patients concernés.
http://www.lemonde.fr/sciences/article/2016/10/31/il-faut-ecrire-
La maladie d’Alzheimer touche près de 850 000 personnes en
un-nouveau-chapitre-de-la-lutte-contre-la-
France. Son évolution est le plus souvent progressive, avec
douleur_5023175_1650684.html
une aggravation des troubles cognitifs entrainant une perte d’autonomie puis une apparition de troubles du comportement. Le maintien à domicile peut devenir impossible et une admission
en
établissement
spécialisé
est
alors
être
- Communauté psychiatrique de territoire : directeurs, patients
nécessaire.
et médecins satisfaits.
La Commission de la Transparence a réévalué cette année les
Six organisations représentant les directeurs d'établissements
quatre médicaments utilisés dans le traitement de la maladie
psychiatriques,
d’Alzheimer : Ebixa (Lundbeck), Aricept (Eisai), Exelon
médicale d'établissement (CME), les patients et les familles font
(Novartis Pharma) et Reminyl (Janssen Cilag). Il s’agit de
part de leur satisfaction, dans un communiqué commun, de la
médicaments { visée symptomatique qui ne modifient pas
publication du décret relatif aux communautés psychiatriques
l’évolution de la maladie.
de territoire (CPT).
Lors de la précédente réévaluation en 2011, la HAS avait
Dans leur communiqué diffusé lundi 31 octobre, l'Association
conclu à un service médical rendu (SMR) faible tout en
des établissements participant au service public de santé
préconisant des mesures de bon usage pour réduire le risque
mentale (Adesm), la conférence nationale des présidents de
de survenue des effets indésirables. Elle réitérait également la
commission médicale d'établissement (CME) de centres
nécessité de disposer { l’avenir de données permettant
hospitaliers spécialisés (CHS), la Fédération hospitalière de
d’apprécier l’impact de ces médicaments en conditions réelles
France (FHF), la Fédération des établissements hospitaliers et
d’utilisation.
d'aide à la personne (Fehap), l'Union nationale de familles et
Aujourd’hui, avec le recul, compte tenu de la confirmation de la
amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques
faible efficacité de ces médicaments, de l’existence d’effets
(Unafam) et la Fédération nationale des associations d'usagers
indésirables potentiellement graves et sachant que la prise en
en psychiatrie (Fnapsy) « prennent acte avec grand intérêt de
charge
la parution » de ce texte.
des
personnes
touchées
doit
être
globale,
la
les
médecins
présidents
de
commission
Commission de la Transparence conclut à un service médical
Ces organisations «y voient l'opportunité de disposer désormais
rendu insuffisant pour justifier leur remboursement.
avec l'ensemble des acteurs concernés par le champ de la
Communiqué de presse :
psychiatrie et de la santé mentale d'un outil adapté aux besoins
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2679466/fr/medicaments-
des patients, de leurs proches et de leurs familles».
de-la-maladie-d-alzheimer-un-interet-medical-insuffisant-pour-
Communiqué de presse :
justifier-leur-prise-en-charge-par-la-solidarite-nationale
http://www.adesm.fr/wp-content/uploads/2011/11/Communiqu %C3%A9-31102016-D%C3%A9cret-CPT.pdf
Présidentielle 2017:
médecins et patients appellent à
poursuivre la lutte contre la douleur. Plusieurs représentants de médecins impliqués dans la prise en charge de la douleur et des patients appellent le prochain président de la République à « ouvrir un nouveau chapitre dans
Collectif santé 2017 : un rassemblement historique des acteurs de la santé pour interpeller les candidats à la présidentielle
la lutte contre la douleur », dans une tribune publiée dans Le Monde.
Pour que la santé retrouve sa place légitime au sein des
Les Prs Didier Bouhassira, président de la Société française
débats, une union exceptionnelle en France s’est officiellement
d'étude et de traitement de la douleur (SFETD) et Serge Perrot,
constituée le 19 octobre 2016 : le Collectif Santé 2017. Porteurs
président du Collège des enseignants de la douleur, ainsi que
de préoccupations et constats partagés entre patients et
Martine Chauvin, présidente de l'Association francophone pour
professionnels du secteur, 12 acteurs majeurs de la santé, dont
vaincre les douleurs (AFVD) et Carole Robert, présidente de
la CSMF, ont décidé, au-delà de leurs spécificités, d’unir leur
Fibromyalgie France, « invit[ent] le futur président de la
voix afin d’interpeller les candidats à la présidence de la
République à mettre en place, dès le début de son mandat, des
République.
mesures concrètes ».
Point d’orgue de cette mobilisation : le manifeste du Collectif
LS 72 – novembre 2016
76 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES Santé 2017 intitulé « Faisons de la santé un enjeu
31 décembre 1951,
démocratique
demandes
- 65 ans et 9 mois pour ceux nés en 1952,
d’engagements qui seront adressées à tous les candidats.
».
Ce
manifeste
expose
7
- 66 ans et 2 mois pour ceux nés en 1953,
Objectif : obtenir qu’ils explicitent leurs convictions en matière
- 66 ans et 7 mois pour ceux nés en 1954.
de santé, et qu’ils se positionnent clairement sur les grands
Décret n° 2016-1426 du 21 octobre 2016 :
enjeux de notre système de soins.
https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000033285571
En savoir plus http://www.collectifsante2017.fr/
Publication de la convention médicale pour 2016-21 au Journal officiel.
« Le Monde » révèle des hausses inquiétantes des cancers pour certaines tranches d’âge.
L'arrêté approuvant la convention médicale pour 2016-21 a été
Le journal « Le Monde » a publié mardi 25 octobre, les données
publié dimanche 23 octobre au JO.
recensant le nombre de nouveaux cas et de personnes-années
L'enveloppe globale en année pleine s'élève à 1,3 milliard
pour 33 localisations cancéreuses sur la période de 1980 à
d'euros en dépenses remboursables (dont 980 millions d'euros
2012 pour la France métropolitaine, ainsi que les taux
en dépenses remboursées), soit quasiment le double du coût
standardisés sur la population mondiale de chacun de ces
financier global de la convention de 2011 (636,6 millions
cancers.
d'euros d'honoraires remboursables).
En 2015, les estimations étaient de 355 000 nouveaux cas, et
La quasi-totalité des revalorisations (1,2 milliard d'euros), qui ne
de 148 000 décès dus à un cancer rien qu’en France
s'appliqueront qu'à partir de 2017 et selon un calendrier étalé
métropolitaine. Bien que la mortalité moyenne ait chuté de 34
sur plusieurs années, est consacrée aux médecins de secteur 1
% entre 1980 et 2012, notamment grâce aux progrès
ou de secteur 2 qui s'engagent à modérer leurs tarifs.
thérapeutiques,
Arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention
constante. 21 des 33 cancers étudiés ont vu leur taux
nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et
d’incidence croître entre 1980 et 2012, six cancers se sont
l'assurance maladie :
stabilisés et sept ont vu leur incidence baisser.
https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000033285608
Article « Le Monde » :
l’incidence des cancers est en
hausse
http://www.lemonde.fr/les-decodeurs/visuel/2016/10/25/les-chiffres-desprincipaux-cancers-decortiques_5019988_4355770.html#4Du037oItcDjc90A.99
Parution du décret autorisant la prolongation d'activité jusqu'à 70 ans des praticiens hospitaliers.
dimanche 23 octobre au JO.
Certains patients en ALD font face à des restes à charge très importants (étude).
Ce décret, soumis à concertation dès décembre 2015, vient en
Le dispositif des Affections de Longue Durée (ALD) limite « bien
application de l'article 141 de la loi de santé, modifiant l'article
les restes à charge d'une majorité de malades », mais une
135 de la loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique
partie d'entre eux doivent financer eux-mêmes des frais
de santé publique, sur la prolongation d'activité des «
importants, parfois liés à leur maladie, montre une étude de
personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques
l'Observatoire citoyen des restes à charge présentée mardi 25
hospitaliers ».
octobre lors d'une conférence de presse.
Ce texte spécifie que la limite d'âge applicable aux personnels
Cet observatoire est animé par le Collectif interassociatif sur la
médicaux, pharmaceutiques et odontologiques hospitaliers «
santé (Ciss), le magazine 60 Millions de consommateurs et
est portée de 65 ans à 67 ans de manière progressive selon
Santéclair (une filiale de plusieurs organismes complémentaires
l'année de naissance ».
d'assurance maladie).
Elle est fixée à 67 pour les praticiens nés à compter du 1er
L'étude a été réalisée par la société Cemka Eval à partir de
janvier 1955, et, « à titre transitoire », à :
données 2013 de l'assurance maladie (plus précisément
- 65 ans pour ceux nés avant le 1er juillet 1951,
l'échantillon généraliste de bénéficiaires -EGB- qui inclut
Le décret portant à 67 ans la limite d'âge applicable aux PH, et les autorisant à prolonger leur activité jusqu'à 70 ans, est paru
- 65 ans et 4 mois pour ceux nés entre le 1er juillet 1951 et le LS 72 – novembre 2016
77 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES 1/97ème des assurés du régime général). Elles n'intègrent donc
intra et interrégionale des produits sanguins en fonction de leur
pas certaines réformes récentes : incitation à modérer les
date de prélèvement, a permis de maîtriser le risque de
dépassements d'honoraires, complémentaire santé obligatoire
péremption,
en entreprise, etc.
habituellement bas », assure l'EFS.
Globalement ce dispositif, qui bénéficie à un Français sur six, «
« L'année 2015 confirme le redressement [des prélèvements]
fonctionne plutôt bien pour ramener le reste à charge après
amorcé en 2014 après la baisse de 2013 ».
remboursement de [l'AMO] à des niveaux comparables à ceux
Dans le détail, les prélèvements de sang total ont augmenté de
observés pour les assurés hors ALD », constate l'observatoire.
1 % à 2,58 millions, contre un bond de 65 % à 278 750 pour le
Etude : http://leciss.org/sites/default/files/Dossier-presse_Rac-Ald.pdf
plasma, afin de répondre à la demande du Laboratoire Français
celle-ci
étant
restée
au
même
niveau
du fractionnement et des Biotechnologies (LFB). Les plaquettes ont reculé de 7 % à 121 118.
L'ANFH dénonce le maintien par le ministère de la santé du projet de ponction de 300 millions d'euros sur ses réserves.
L'année
2015
a
par
ailleurs
été
marquée
par
recrudescence des candidats aux dons de sang (+4 % à 1,85 million) et des donneurs effectifs (+3 % à 1,64 million). Rapport d’activité 2015 – EFS : https://www.efs.sante.fr/sites/instit/files/RA/RA_2015_planche.pdf
L'Association Nationale pour la Formation permanente du personnel Hospitalier (ANFH) a dénoncé mardi 25 octobre dans un communiqué le maintien par le ministère de la santé de sa mesure visant à ponctionner 300 millions d'euros sur les réserves de l'Organisme Paritaire Collecteur Agréé (OPCA), dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2017.
Hausse des prélèvements effectués par l'EFS en 2015. L'EFS a enregistré en 2015 une hausse de 4,7 % des prélèvements (à 2,98 millions) sous l'effet, notamment, de l'afflux de dons de sang total à la suite des attentats de Paris et de Saint-Denis le 13 novembre 2015. A la suite des attentats, de nombreux Français sont venus dès le lendemain donner spontanément leur sang, saturant rapidement les points de collecte. Ce mouvement
de
solidarité
a
engendré
environ 40 000 prélèvements de sang total supplémentaires. « L'augmentation du stock de Concentrés de Globules Rouges (CGR) a perduré jusqu'à début janvier 2016. Une gestion rigoureuse, reposant sur une mutualisation
LS 72 – novembre 2016
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Retraité .................................... 100 € J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ................................................en règlement de ma cotisation syndicale Réglement par chèque et réponse à retourner à :
U.M.S.C. - GOMED 79, rue de Tocqueville - 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23
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2
Non
Autre discipline ne donnant pas droit au cs :..................... ...........................................................................................
LS 72 – novembre 2016
Omnipratique, Paro, Endo, Implanto, Maxillo, Orthodontie... Quelles longueurs d’ondes choisir, pour quels effets et quelles applications.
PARIS 15 DECEMBRE 2016
TOULOUSE FORMATIONS 23 FÉVRIER 2017 JOURNÉES DE FORMATIONS ACCÉLÉRÉES ORGANISÉES PAR KAELUX SAS
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Formations assurées en totale liberté scientique par le Docteur Gérard Rey
Diplômé de la faculté de Médecine - Docteur en chirurgie Dentaire Diplômé en Expertise Bucco-Dentaire - Expert in Oral Implantology DGOI - AFI Directeur d’Enseignement sur les Lasers Médicaux - Paris Garancière Milan Bicocca - Montpellier UFR Professeur A.C. Université Milan Bicocca
Quelles longueurs d’ondes, quels effets, pour quelles applications en dentisterie. Décontamination des sites extractionnels et implantaires, des poches parondontales, et des sites endo. Ablation des tissus mucogingivaux avec hémostase immédiate. Vasodilation et vascularisation des sites. Biostimulation des sites, activation des facteurs de croissance, aide à la cicatrisation. Indications et applications en omnipratique, en implatologie, en parodontologie et endodontie... Prise en main - Règlages - Maniement - Travaux pratiques PRIX DE LA FORMATION : 280 € (Cours, TP, et déjeuner inclus)
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