implantologie
Minimisation des chirurgies de reconstructions osseuses : Peut-on avec la même prédictibilité de réussite remplacer l’os autogène avec un autre biomatériau ? Dr Franck Albert ZERAH - PARIS Exercice limitée à la chirurgie osseuse et implantaire
Résumé The loss of bone in the oral cavity is frequently a difficult obstacle to overcome when considering an implant therapy. The purpose of this presentation is to try to show that today respecting a very precise specifications can be replaced autogenous bone, long considered the “Gold Standard”, by another biomaterial in the case of allogenic bone, with the same predictability of success. Also the other interest is that the use of a biomaterial will help to minimize the burden of the surgery and reduce postoperative.
I NTRODUCTION
Malheureusement, très souvent la perte des dents, ou un traumatisme de la face, entraîne une résorption si importante qu’il n’est
La perte de substance osseuse dans la cavité buccale est très fré-
pas possible de répondre favorablement aux aspirations et exi-
quemment un obstacle difficile à surmonter lorsque l’on envisage
gences du patient sans l’apport de tissus mucco-gingivaux et
une thérapie implantaire.
osseux. (fig.2)
La chirurgie implantaire a pendant longtemps été réalisée en fonc-
Ces apports vont nous permettre de recréer une architecture
tion de l’architecture osseuse résiduelle.
osseuse et gingivale optimale et une prothèse totalement acceptable.
L’importance de la bonne ostéointegration, la pose de l’implant dans un site osseux englobant celui-ci, a fait que ces mêmes
A partir de ces considérations le but de cet article est d’essayer de
implants ont parfois été placés dans des situations rendant la réali-
prouver que dans certaines grandes reconstructions, l’os autogène
sation de la prothèse supra implantaire extrêmement difficile voire
même si il semble être le plus indiqué, peut être remplacé par des
impossible. (fig.1)
matériaux qui nous donnerons la même satisfaction quant à la qualité de résultat obtenu.
Aujourd’hui et devant l’exigence de plus en plus importante de la part des patients nous sommes confrontés au problème suivant : Avons-nous assez d’os résiduel pour pouvoir placer nos implants
D ISCUSSION
dans le couloir prothétique idéal à la réalisation d’une prothèse qui satisfera le patient ?
Comme vu précédemment, la perte de dents ou un traumatisme de
Fig.1: Résultat esthétique catastrophique.
Fig.2: Greffes osseuse et gingivale à prévoir avant ou pendant la pose d’un implant.
L S
N°65 - mars 2015
la cavité buccale entrainent une perte de substance gingivale et
6
(...)
implantologie
osseuse, qui se révèle très souvent être un obstacle difficile à sur-
L’ostéogénèse ou résultante de deux premières actions aboutira
monter.
à une croissance osseuse à partir des cellules vivantes présentes au sein du greffon.
Cet obstacle va nous contraindre à redonner un volume et une architecture harmonieuse à l’os et ceci par l’intermédiaire de greffe
L’os autogène, matériau vivant est le seul à être à la fois ostéogé-
osseuse associée ou non à une greffe gingivale.
nique, ostéoconducteur et ostéoinducteur (même si la plupart des cellules transplantées meurent, faisant perdre au greffon une partie
Quels types de matériau pouvons-nous utiliser pour ce genre de
de ses propriétés ostéogéniques).
reconstructions ? : Il existe divers types de biomatériaux qui sont les suivants :
1/ LES
MATÉRIAUX SYNTHÉTIQUES
Les biomatériaux (allogreffes, xénogreffes et matériaux synthé-
:
tiques) ne peuvent être qu’ostéoconducteurs, et ne sont générale-
De type verres biologiques ou phosphates tricalciques
ment pas considérés comme ostéoinducteurs.
2/ LES
De cette conclusion, une question fondamentale se pose :
XÉNOGREFFES
:
Comment obtenir une ostéoinduction lorsque l’on uti-
On utilise le plus souvent de l’os d’origine bovine ayant subi un
lise un autre biomatériau à la place de l’os auto-
traitement thermique nécessaire à sa conservation.
3/ LES
ALLOGREFFES
gène ?
:
La réponse à cette interrogation est très simple :
Il s’agit d’os humain prélevé sur des patients lors de chirurgies
Le seul moyen d’obtenir une ostéoinduction lors d’utilisation de bio-
orthopédiques.
matériaux pour une reconstruction osseuse, est d’une part de « pré-
Cet os subit divers traitements chimiques, est déshydraté et stérilisé.
4/ L’OS
AUTOGÈNE
parer » le site receveur (au moyen de perforations intra-osseuses
:
de ce même site) pour obtenir une libération de cellules mésenchy-
Comme son nom l’indique il s’agit de l’os du patient prélevé dans
mateuses qui accompagne le saignement de ce site, et surtout, d’es-
différents sites, intra (Ramus ou symphyse mentonnière) (fig.3) et
sayer à chaque fois qu’il est possible de récupérer des copeaux d’os autogène dans différents sites intrabuccaux, afin de les mélan-
extra buccaux (iliaque, pariétal, ulna Proxima …) (fig.4)
ger avec le biomatériau utilisé. A partir de ces considérations le but de cette présentation, est de démontrer qu’aujourd’hui, nous pouvons obtenir le même résultat fonctionnel et esthétique en utilisant une allogreffe à la place d’un os autogène, et ainsi minimiser la lourdeur de l’intervention chirurgicale.
Fig.3: Prélèvement ramique ou symphysaire.
En premier lieu il est bon de rappeler quelles sont les procédés de fabrications des allogreffes. Dans les reconstructions osseuses intrabuccales, trois types d’os peuvent être utilisés : L’os spongieux, l’os cortical et l’os cortico-spongieux. Le choix entre les trois types se fait en fonction de l’indication d’utiFig.4: Prélèvement pariétal.
lisation :
Devant ces différents types de biomatériaux, une question se pose :
Si l’on a besoin uniquement d’os « vivant », on utilisera du spongieux.
Quels rôles jouent ces matériaux lors de la régénéra-
S’il est nécessaire d’avoir une stabilité du greffon le temps de son
tion osseuse ?
remodelage, on utilisera du cortico-spongieux, l’os cortical étant
Pour répondre à cette question il est bon de rappeler les trois règles
plus résistant à la résorption.
d’or qui régissent la régénération osseuse :
Enfin si l’on veut recréer des parois absentes, l’os cortical semble le
L’ostéoinduction, l’ostéoconduction et l’ostéogénèse.
mieux indiqué.
L’ostéoinduction se définit par la « création » (néoformation)
Les allogreffes sont prélevées sur des têtes fémorales de patients
d’os, dans un site qui en est dépourvu, à partir de cellules mésen-
donneurs sains, découpées ou broyées, et après divers traitements
chymateuses sous l’action des protéines morphogénétiques (BMP)
chimiques entrecoupés de rinçages à l’eau purifiée, les greffons
(Urist 1965)
sont déshydratés au moyen d’éthanol, afin d’obtenir un produit sec,
L’ostéoconduction se caractérise par la croissance osseuse à la
sans avoir recours à une étape de lyophilisation.
surface d’un matériau ostéoconducteur, à partir de l’os environ-
Ce traitement est réalisé suivant le procédé « OSTEOPURE » mis au
nant.
L S
N°65 - mars 2015
point par la société « OST DEVELOPPEMENT ». 7
(...)
implantologie
associée de la corticale externe au niveau de ces dents. (fig.6) Il se présente donc à mon cabinet avec une prothèse partielle amovible remplaçant ces dents. (fig.7) Le confrère qui me l’adresse souhaiterait lui poser deux implants, le plus possible dans le futur couloir prothétique de ces deux dents absentes. Fig.5: Zone de prélèvement de l’os allogénique et préparation pour mise en emballages stériles.
Or, après étude du volume résiduel intrabuccal et radiographie
Ce procédé permet en outre, de préserver le réseau de collagène
à la perte de ces dents et de leur cortical externe, est largement
naturel de l’os qui lui donne de la souplesse et lui permet de ne pas
insuffisant.
panoramique (fig.8), il se rend compte que le volume osseux, suite
casser comme de la craie. Le fait de préserver ce réseau est fondamental, car il va nous permettre de manipuler par diverses retouches pour ajustage le greffon en per opératoire sans risquer un effritement ou une fracture de ce même greffon. Les allogreffes sont ensuite stérilisés dans un emballage à usage unique. (fig.5) L’importance de ce processus de préparation, permet d’obtenir des greffons, qui après réhydratation, sont utilisables immédiatement.
C AS
Fig.8: Radiographie panoramique initiale.
CLINIQUE
Je reçois donc ce patient, et lui propose de reconstruire, au moyen
Un patient de 25 ans est adressé à mon cabinet par un confrère
d’une greffe osseuse, le manque de volume.
pour une réhabilitation osseuse antérieure pré implantaire.
Après un examen endobuccal et réalisation d’un Cône Beam à mon
Ce jeune patient, suite à une rixe, a subi un trauma de la face.
cabinet (fig.9), j’envisage de lui réaliser une greffe autogène avec
Après avoir été envoyé dans un service d’urgence maxillo-faciale,
prélèvement intrabuccal (Ramus ou symphyse mentonnière) ou extrabuccal (pariétal ou ulna Proxima).
deux incisives ont dû être extraites, avec malheureusement la perte
Fig.6: Situation initiale.
Fig.9: Cône Beam pré opératoire.
Il s’avère que ce patient, a déjà subi une intervention extrêmement traumatisante, suite à son hospitalisation, et qu’il aimerait minimiser au maximum l’ampleur de la chirurgie. Devant son refus d’un deuxième site opératoire, je lui propose une apposition d’une lamelle d’os allogénique, qu’il accepte volontiers.
P ROTOCOLE
OPÉRATOIRE
Cette intervention, ne nécessitant pas de prélèvement, se déroule, devant l’appréhension extrême du patient, sous anesthésie générale. Fig.7: Aspect de la prothèse amovible partielle dans son environnement buccal.
L S
N°65 - mars 2015
Après infiltration à la xylocaïne adrénalinée, une incision crestale 8
(...)
Planmeca Planmeca Romexis Romexis Imagerie Imagerie 3D 3D ÂŽ
Vous accompagne Ă tous les stades de la rĂŠhabilitation
Des Des c combinaisons ombinaisons de donnĂŠes donnĂŠes 3D 3D uniques uniques pour pour un une ec chirurgie hirurgie d de ep pointe ointe
jusqu u s u
www.planmeca.fr w w w.planmeca.fr
Planmeca France 13 rue Marie Curie, 4 4230 Saint-SĂŠbastien-sur- Loire
Š Planmeca Oy : 2015. Le logiciel Planmeca RomexisŽ sont des dispositifs mÊdicaux de classe 2b fabriquÊs par Planmeca et rÊservÊs aux professionels de santÊ. Ils sont destinÊs zones maxillo-faciales. Le scanner d’impression numÊrique Planmeca PlanScanŽ est un dispositif mÊdical de classe 1m fabriquÊ par Planmeca et rÊservÊ aux professionels de santÊ. Il est destinÊ à produire des impressions numÊriques en 3D des dents ou des empreintes dentaires. Lisez attentivement les manuels d’utilisation.
implantologie
et deux incisions de décharge, sont pratiquées, au contact osseux. L’os est mis à nu, laissant apparaitre une architecture totalement anarchique. (fig.10)
Fig.12: Préparation du site receveur à l’aide de micro-perforations.
copeaux d’os autogène, propice comme nous l’avons vu précédemment à l’ostéoinduction, que je mélangerai avec l’os allogénique. Fig.10: Décollement du lambeau gingival et mis à nu de l’os résiduel.
Pendant le déroulement de l’intervention, la lamelle d’os est placée
On prévoit pour cette apposition la mise en place d’une lamelle
dans de la métronidazole liquide (à la concentration de 5mg/1ml), pour la réhydrater et la protéger contre les agressions bactériennes
cortico-spongieuse avec interposition de poudre d’os spongieux ou
qu’elle pourrait subir.
cortico-spongieux (le choix varie en fonction de l’espace à combler entre le site receveur et la lamelle). (fig.11)
Un prélèvement de sang a été effectué en début d’intervention, centrifuger afin de créer des P.R.F., et de récupérer un culot plaquettaire. (fig.13)
Fig.11: Lamelle d’os cortico-spongieux. Fig.13: Réalisation des PRF à partir d’un prélèvement sanguin.
Pour ma part, chaque fois que j’utilise une lamelle d’os allogénique, je retire l’os spongieux de la lamelle pour la raison sui-
Les P.R.F. serviront ensuite à recouvrir le site pour une plus grande
vante :
rapidité de coaptation des tissus gingivaux. Le culot plaquettaire, étant additionné à la métronidazole liquide,
L’os spongieux apposé à l’os cortical provient d’une tête fémorale.
est mélangé à la poudre d’os allogénique et à l’os autogène récu-
Or, dans cette zone, l’os spongieux est extrêmement lâche (type 3
péré pour en faire un coagulum extrêmement stable. (fig.14)
ou 4 en densité), et je préfère le remplacer par de la poudre d’os que je peux condenser contre le site receveur pour en augmenter la densité. Ainsi, j’obtiens une forte densité et une parfaite coaptation entre la greffe et le site receveur, sans risquer la présence d’une vacuole, vacuole qui pourrait entrainer la pseudarthrose du greffon. Après avoir mis à nu l’os, je « prépare » celui-ci en le perforant en divers endroits, afin d’obtenir un saignement de mon site receveur, et permettre un « bourgeonnement » de ce même site. (fig.12) De plus, j’essaie en régularisant légèrement ce site de récupérer des
L S
N°65 - mars 2015
10
Fig.14: Mélange culot plaquettaire, métronidazole, os autogène et os allogénique.
(...)
implantologie
temps de la cicatrisation osseuse. (fig.17) On recouvre le tout avec des membranes de fibrine, réalisées à partir de la centrifugation du sang prélevé, processus activant très rapidement la fermeture primaire des lambeaux gingivaux. A partir de cette étape, il faut fermer le site en suturant les lambeaux gingivaux. Le problème est, que l’augmentation du volume osseux après la greffe, empêche de fermer ces lambeaux sans tension. Il est fondamental pour la pérennité de la greffe, d’obtenir une laxité totale des lambeaux gingivaux, car si la greffe s’operculise, il y a de gros risque de la perdre. Fig.15: Mise en place d’un « tapis » osseux sur le site receveur.
Pour se faire, on scarifie le périoste au niveau de la face interne du lambeau gingival, puis à l’aide de ciseaux de « Metzenbaum » (utilisés à l’envers en écartant plutôt qu’en coupant) on donne un maximum de laxité aux lambeaux. On teste l’absence de tension des lambeaux (on considère que la laxité est obtenue à partir du moment où les deux lambeaux se recouvre l’un sur l’autre d’au moins 8 à 10 mm) On effectue ensuite une suture primaire en « cathédrale » au moyen de points de « Blair Donati » puis avec une série de points simples, afin d’obtenir une parfaite étanchéité du site opéré. (fig.18) Le patient est ensuite, en per-os, mis sous antibiotiques, corticoïdes, antalgiques, bains de bouche et gel à l’acide hyaluronique.
Fig.16: Fixation de la lamelle osseuse au moyen de deux vis d’ostéosynthèses.
La prothèse amovible est retouchée et évidée afin d’éviter toute
Après avoir essayé la lamelle, et l’avoir méticuleusement retouchée
pression sur la greffe.
pour l’adapter au site receveur, le mélange osseux préparé précé-
Les fils sont retirés à 15 jours pour les points séparés, et 30 jours
demment est placé sur le site,(fig.15) servant ainsi de « matelas
pour les « Blair Donati », le tout suivi d’un contrôle au moyen d’une
osseux », puis la lamelle est placée sur ce lit et fixée au moyen de
radiographie panoramique. (fig.19)
deux vis de synthèse. (fig.16) On utilise ensuite le reste de poudre d’os pour effectuer une « joint » tout autour de la lamelle, et obtenir ainsi, une parfaite étanchéité de la greffe. Pour compléter cette étanchéité, protéger et éviter toute fuite du biomatériau, on recouvre le tout avec une membrane de collagène acellulaire de type 1, résorbable au minimum à 3 mois, que l’on fixe avec des pins, pins beaucoup plus facile à mettre en place qu’une suture et permettant une parfaite stabilité de la membrane le
Fig.18: Sutures en « cathédrale ».
Fig.17: Recouvrement du site avec une membrane stabilisée par des pins.
L S
N°65 - mars 2015
Fig.19: Radiographie panoramique post-opératoire.
12
(...)
implantologie
Remerciements :
C ONCLUSION
“Je tiens à remercier Mr Jean Claude MAUGEZ de la société OST DÉVELOPPEMENT pour son étroite collaboration à élabo-
Il est possible aujourd’hui de minimiser avec la même prédictibilité
ration de cet article.
de réussite des interventions chirurgicales de reconstructions osseuses.
Je remercie aussi Me Monique SAVA de la société ALPHA BIO FRANCE pour son aide à la réalisation de l’iconographie.”
Le succès de ces chirurgies reste assujetti au respect de plusieurs points essentiels. En premier lieu, il faut toujours essayer d’obtenir une ostéoinduction (perforations du site receveur et adjonction d’os autogène, même en faible quantité). Ajustage parfait de la lamelle d’os allogénique. Joint étanche entre le site receveur et la lamelle au moyen de poudre d’os allogénique et autogène associés. Protection et stabilisation de la greffe avec une membrane stabilisée. Parfaite coaptation sans tension, des lambeaux gingivaux. En conclusion, si ce cahier des charges est respecté à la lettre, on peut affirmer que l’on peut réussir ces chirurgies osseuses sans avoir à intervenir sur un deuxième site opératoire.
L S
N°65 - mars 2015
13