Laser
Place des lasers en Esthétique bucco dentaire quotidienne Elisabeth HOLLARD (Miramas)
Jean-Luc GIRARD (Miramas)
Docteur en chirurgie dentaire Attachée Hospitalo-universitaire, Faculté d’Odontologie de Marseille, Aix-Marseille Université Certificat de Compétence Clinique en chirurgie dentaire laser assistée Université de Paris Garancière. DU Européen en chirurgie dentaire laser assistée, Université Paris-Diderot. Chargée de cours au D.U Européen en chirurgie dentaire laser assistée, Universités Paris-Diderot et Milan Bicocca. Secrétaire I.M.L.A. (International Médical Laser Academy)
Docteur en chirurgie dentaire Attaché Hospitalo-universitaire, Faculté d’Odontologie de Marseille, Aix-Marseille Université. Certificat de Compétence Clinique en chirurgie dentaire laser assistée, Université de Paris Garancière. DU Européen en chirurgie dentaire laser assistée, Université Paris-Diderot. Chargé de cours au D.U Européen en chirurgie dentaire laser assistée, Universités Paris-Diderot et Milan Bicocca. Vice-président I.M.L.A. (International Médical Laser Academy)
En quoi les lasers peuvent-ils être utiles dans les traitements esthétiques bucco dentaires ? Quelles alternatives peuvent-ils nous offrir et quels bénéfices peut-on en attendre ? Au travers d’un cas complexe de réhabilitation esthétique onze applications laser assistées différentes sont détaillées. Atouts ergonomiques et valeurs ajoutées sont développés pour une reproductivité quotidienne raisonnée. Du test de vitalité pulpaire à l’éclaircissement dentaire sélectif, pas moins de onze applications laser différentes ont été utilisées pour ce traitement. Ces applications sont soit des alternatives à des traitements classiques, soit des compléments, soit sont innovantes.
La 11, vitale, présente une reconstitution par résine composite. La 12, une coiffe céramo-métallique (CCM) sur faux moignon métallique. La 21, une CCM sur moignon naturel. La 22, une Coiffe métallique Richemond à incrustation vestibulaire (CIV). Cette dent a déjà subi plusieurs traitements endodontiques ainsi qu’une résection apicale. Le parodonte est sain mais la ligne des collets maxillaire est perturbée. Des récessions gingivales sont présentes sur les trois incisives coiffées. La racine de la 21, fortement colorée, crée une zone sombre qui transparaît sous la gencive.
Fig.1 : Cas clinique initial
Un patient de 50 ans consulte pour une réhabilitation esthétique de
2. E XAMEN R ADIOGRAPHIQUE
l’ensemble du bloc incisivo-canin supérieur (Fig.1). Ce cas clinique illustre de multiples interventions laser-assistées à la portée de l’omnipraticien.
1. E XAMEN C LINIQUE L’examen clinique montre un défaut de forme, de volume et de couleur des incisives supérieures ainsi qu’une dysharmonie chromatique entre les dents naturelles et les reconstructions prothétiques.
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Fig.2 : Radiographie panoramique initiale.
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Fig.3 :Radiographies rétroalvéolaires initiales.
L’examen radiographique (Fig.2 et 3) confirme la bonne santé parodontale mais montre la persistance d’une lésion lacunaire à l’apex de la 22. Il permet en outre de mettre en évidence plusieurs insuffisances de traitement endodontique sur certaines dents postérieures sans
Fig.4 :Découpe 22
images apicales associées.
3. E XAMEN C OMPLÉMENTAIRE La vitalité pulpaire est testée sur la 11 avec un Laser Nd : YAP qui déclenche une réaction nociceptive pulpaire sur les dents vitales. Le test consiste à effectuer un seul tir en direction pulpaire avec le réglage « canal – » (0,9Watt, 1pulse). En cas d’absence ou d’insuffisance de réponse le programme canal = est utilisé et l’opération est renouvelée si besoin avec le programme Canal +. Sans réponse à ce niveau de puissance, la pulpe est considérée comme non vitale. La réponse est immédiate après le premier tir sur la 11.
4. P ROPOSITION
Fig.5 : Décolletage
DE TRAITEMENT
Phase 1 : Réhabilitation esthétique du sourire - Dépose des 3 anciennes coiffes et de leurs reconstructions coronoradiculaires - Réalisation de 4 coiffes provisoires et harmonisation des collets - Reprise des traitements endodontiques et reconstructions coronoradiculaires - Eclaircissement interne de la racine 21 - Détartrage, élimination des colorations extrinsèques, polissage, analyse colorimétrique des dents naturelles. - Eclaircissement des dents naturelles - Réalisation de 4 coiffes céramo-céramiques. Phase 2 : Réhabilitation des secteurs postérieurs.
Fig.6 :Mise en forme
5. T RAITEMENT
L’effet thermique du laser Nd :YAP (Gencive = ; 7,5 Watts ; 30 Hz,
Le plan de traitement est établi selon les étapes suivantes :
défocalisé d’un mm) chauffe la base du tenon et crée une dilatation
Etape 1 : Dépose de la coiffe Richemond sur 22, retraitement endodontique, reconstitution corono-radiculaire par tenon fibré, coiffe provisoire.
du métal. (Fig. 6). En alternant avec des phases de refroidissement et de vibrations ultrasonores (utilisant un détartreur sous spray), la liaison ciment/tenon cède lors de l’activation des étriers de la Wam
DÉPOSE.
X® (Fig.7).
La prothèse est déposée avec le système Wam-X® pour éviter toute force traumatisante sur la partie radiculaire résiduelle ou sur le desmodonte. (Fig.4, 5 et 6).
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réseau endo-canalaire (canaux accessoires, foramen apical, péri
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apex...).
Fig.7 : Insertion des étriers et activation pince Wam X®
Fig.11 : Mode impulsionnel (Rey G.2009)
L’effet photodynamique est également utilisé pour la décontamination. L’assèchement complet obtenu grâce à l’effet thermique ouvre la possibilité d’une obturation complète de l’endodonte laser assistée par l’effet mécanique de souffle au sein de la pâte d’obturation. (Costessèque M.2010) (Fig.12 et 13)
Fig.8 : Dépose de la coiffe
Fig.12 : Dent 22 avant et après obtu- Fig.13 : Dent 22 après obturation ration canalaire Nd:YAP assistée. canalaire Nd :YAP assistée. Fig.9 : Moignon résiduel avec parodonte respecté
RECONSTITUTION RETRAITEMENT
CORONO-RADICULAIRE ET PROVISOIRE.
ENDODONTIQUE.
Le respect du parodonte permet Fig.10 : Laser de poursuivre la séance par le Nd :YAP retraitement endodontique.
1340nm LOKKI
La voie orthograde est alors accessible
et
le
système
Protaper® de mise en forme canalaire est utilisé, assisté d’un laser Nd :YAP (Calas P.1998). Le mode impulsionnel du Nd : YAP (Fig.10 et 11) avec sa puissance de crête maximale de 2600W, produit un
effet
Fig.14 : Dent 22 après reconstruction
photomécanique
d’onde de choc utilisé lors de la dépose de pâte, du nettoyage, de la décontamination du
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Laser
Fig.15 : Couronne provisoire Fig.19 : Après correction
La dent est reconstruite par un moignon en résine composite armée d’un tenon fibré et par une coiffe provisoire. (Fig.14 et 15).
Etape 3 : Dépose coiffe CCM 21, retraitement endodontique,
Etape 2 : Dépose coiffe CCM 12 et de son inlay core, retraite-
éclaircissement interne, coiffe provisoire + préparation vitale dent
ment endodontique, reconstitution corono-radiculaire par tenon
11 et coiffe provisoire.
fibré, coiffe provisoire et recontouring gingival.
La dépose de la coiffe est simple et un moignon fortement coloré est
Cette séance se déroule à l’identique de la 1ère et les étapes laser
mis en évidence. (Fig.20)
assistées sont réalisées avec les mêmes réglages.
Fig.20 : Moignon naturel dépulpé et coloré. Fig.16 : Défaut d’alignement des collets
Le traitement endodontique est réalisé comme précédemment.
L’alignement des collets des deux incisives latérales n’étant pas au
(Fig.21 et 22)
même niveau (Fig.16), un recontouring du collet de la 12 est réalisé par gingivectomie au laser Nd :YAP (5 W, 30 Hz, Gencive -). Des temps de repos conséquents entre les passages successifs de la fibre permettent de limiter les effets thermiques. Un refroidissement par irrigation régulière à l’eau oxygénée est pratiqué (Fig.17 à 19).
Fig.21 : Dent 21 avant obturation Fig.22 : Dent 21 après obturation canalaire Nd:YAP assistée Fig.17 :Dent 12 avant
canalaire Nd:YAP assistée.
Préparation de la dent 11 : le composite distal est refait sous anesthésie locale et la préparation corono-périphérique réalisée. Les tubuli dentinaires sont ainsi mis à nu et exposés aux fluides buccaux, aux phénomènes physiques (pression, température), biologiques (bactéries) et osmotiques qui vont être à l’origine de sensibilités. Leur oblitération par remaniement dentinaire, nécessaire pour limiter l’impact de ces agressions, est réalisée avec le laser Nd :YAP (2 Watts, 10 Hz, Dentine -) (Fig.23). On obtient de la dentine de
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Fig.18 : Gingivectomie N°60 - novembre 13
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« type II » 1,8 fois plus dure que de la dentine non traitée
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(Costessèque M.2010).
Fig.26 : Résultat Fig.23 : Orientation fibre Nd :YAP
Une analyse des couleurs de départ est réalisée (Pignoly C.2010). Un curetage dentinaire caméral à la fraise est effectué suivi du net-
L’obtention d’une dentine de « type II » se produit lorsque l’on
toyage des tubuli dentinaires avec laser Nd :YAP en utilisant « l’ef-
entend des claquements doux accompagnés d’un ensemble de
fet canon » décrit lors du traitement endodontique. (1,8 W, 5 Hz,
petits points lumineux sur la surface de la dent (aspect « ciel
Canal +)
étoilé »), (Costessèque M.2010).
Des tirs laser sont effectués dans l’eau contenue dans la chambre
L’ensemble de la surface de la dent est traité et la fibre est orientée
pulpaire. Cette eau est renouvelée dès son évaporation.
de manière à éviter la zone pulpaire.
Au fil des tirs, les tubuli sont débarrassés de tous les débris et pig-
Des temps de repos conséquents doivent être respectés pour éviter
ments qui les obstruent dans leur extrémité camérale. (Setembrini
une élévation thermique pulpaire. Une hydratation avec de l’eau
L.1997)
oxygénée aide au refroidissement entre deux rafales de tirs.
Ainsi, s’ils ne sont pas directement décolorés, ils vont devenir per-
Une fois le moignon 11 ainsi protégé, le traitement d’éclaircisse-
méables au peroxyde d’hydrogène lors de la phase ambulatoire.
ment de la 21 est entrepris dans le but de supprimer l’effet d’ombre
Lorsque plus rien ne semble se dégager au sein de l’irriguant après
disgracieux sous la gencive au collet de la dent.
le tir et que l’eau camérale reste claire, la limite de désaturation est
La coloration d’origine iatrogène (Miara A.2006) est fortement
atteinte.
marquée (teinte 5M1). Le choix thérapeutique s’oriente vers un net-
Une analyse des couleurs est faite en comparaison avec la situation
toyage des tubuli dentinaires par « effet canon » avec laser
de départ.
Nd :YAP suivi d’un éclaircissement ambulatoire au perborate de
La dent est rincée, un bouchon d’isolation intra coronaire en verre
sodium (Fig.24 à 26).
ionomère est placé au fond de la cavité au-dessus du niveau du collet physiologique, évitant toute fusée de peroxyde d‘hydrogène en direction desmodontale. (Attin T. 2003, Fearon J. 2007, Gökay O. 2008). Une temporisation avec du perborate de sodium + eau + pansement non compressif est réalisée. La séance se termine par la mise en place des coiffes provisoires.
Etape 4 : Dépose coiffes provisoires, Reconstitution moignon 21,
Fig.24 : Couleur de départ
détartrage + empreintes. A 15 jours de distance le halo noir gingival a disparu. (Fig.27)
Fig.25 : Eclaircissement Laser
Fig.27 : Coiffes provisoires 11 et 21 à J+15
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Après dépose des provisoires, la teinte du moignon est suffisamment éclaircie et la reconstitution corono-radiculaire par tenon fibré
Laser
est réalisée. (Fig 28)
Fig.30 : Sourire retrouvé
Etape 8 : Eclaircissement complémentaire sélectif laser assisté. Le patient souhaite un complément d’éclaircissement des canines. Une technique laser assisté est choisie pour son ergonomie : la mise en place du champ opératoire est simple et il est possible d’agir Fig.28 : Résultat de l’éclaircissement 21
sélectivement sur les dents à traiter.
Etape 5 : Eclaircissement au fauteuil des dents vitales par la tech-
Comme pour tout éclaircissement, aucune anesthésie n’a été réali-
nique Zoom®
sée dans la séance (perte de la sensation de chaleur ou de brûlure gingivale par le gel).
Une séance d’éclaircissement au fauteuil par la technique Zoom® est décidée : un gel de peroxyde d’hydrogène à 25% est photo-
Des écarte-joues / cale-langue sont placés ainsi qu’une protection
activé par une lampe à UV.
gingivale par digue liquide (Fig.31).
Cette étape est suivie du port de gouttières en ambulatoire. Etape 6: Empreintes La couleur est relevée 2 semaines après la fin du port des gouttières. Seules les canines supérieures conservent une couleur plus foncée que la moyenne des autres dents (4L1.5 contre 2L1.5). Etape 7 : Pose des coiffes céramiques sur zircone. Une irrigation d’eau oxygénée à 10V des moignons, accompagnée d’un traitement laser (5 Watts, 30 Hz, Gencive-) permet de décontaminer leur surface et de tarir le saignement occasionné par l’aéropolissage. (Fig.29) Fig.31: Protections en place
Les yeux du patient et des opérateurs sont protégés avec les lunettes spécifiques au laser utilisé.
Du gel de Peroxyde d’hydrogène à 35% est mis en place sur les faces vestibulaires et une attente de 5’ est respectée afin de laisser le gel traverser l’émail.
Sa photo activation est réalisée grâce à un laser diode 980nm Laserical D® muni d’une pièce à main de défocalisation montée sur une fibre 600µm (Fig.32).
Fig.29 : Décontamination et hémotase
Les coiffes en céramique sur zircone sont posées et le sourire du patient est retrouvé. (Fig.30)
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6. C ONCLUSION
DU CAS
Du test de vitalité pulpaire à l’éclaircissement dentaire sélectif, pas moins de onze applications laser différentes ont été utilisées pour ce traitement. Ces applications sont soit des alternatives à des traitements classiques, soit des compléments, soit sont innovantes.
Laser
A chaque étape du traitement, une réponse laser peut être apportée pour bonifier un résultat ou pour en améliorer l’ergonomie. Ce cas illustre combien les techniques laser-assistées constituent de précieux atouts dans les thérapeutiques de réhabilitation globale. Fig.32 : Activation du gel
Le faisceau est orienté de façon à éviter les effets thermiques sousjacents et la distance focale est ajustée pour couvrir la surface
B IBLIOGRAPHIE
d’une dent.
Al Quran FA, Mansour Y, Al-Hyari S, Al Wahadni A, Mair L. Efficacy and persistence of tooth bleaching using a diode laser with L’activation dure au maximum 15 secondes par dent et l’on alterne
three different treatment regimens. Eur J Esthet Dent. 2011 Winter ;
d’une dent à l’autre pour laisser un temps de repos.
6 (4):436-45.
En cas de sensation de chaleur, l’irradiation est stoppée et un temps de repos plus long est respecté.
Attin T, Paque F, Ajam F, Lennon AM. Review of the current status of
L’opération est répétée une douzaine de fois par dent en renouve-
tooth whitening with the walking bleach technique. Int Endod J,
lant le gel dès déshydratation et au moins tous les 4 cycles.
2003 ; 36 : 313-329.
Un rinçage et la dépose du champ opératoire terminent l’intervention.
Calas P, Rochd T, Roques C. Evaluation in vitro de l’activité bactéri-
L’analyse des couleurs et les photographies postopératoires mon-
cide d’un laser Nd :YAP. Lasers in médical science. 1998 ;
trent un gain significatif avec une harmonisation des couleurs de
13 :288-292.
l’arcade supérieure (2L2.5) (Fig.33). Costessèque M. Particularités du laser Nd : YAG en omnipratique. In : Rey G, Missika P. Les lasers et la chirurgie dentaire. RueilMalmaison : CdP ; 2010. p.51-75.Fearon J. Tooth whitening : concepts nd controversies. J Ir Dent Assoc, 2007 ; 53 : 132-140.
Fearon J. Tooth whitening : concepts and controversies. J Ir Dent Assoc, 2007 ; 53 : 132-140.
Gökay O, Ziraman F, Cali Asal A, Saka OM. Radicular peroxide penetration from carbamide peroxide gels during intracoronal bleaching. Int Endod J 2008 ; 41 : 556-560.
Miara A, Miara P. Traitement des dyschromies en odontologie.
Fig.33 : Couleur finale dent 23 :2L2.5
Editions CdP, 2006.
La combinaison de ces techniques d’éclaircissement de dents vitales a permis d’atteindre les pigments aux diverses profondeurs des
Setembrini L, Gultz J, Kaim J, Scherer W. A technique for bleaching
dents et de les décolorer durablement (Al Quran FA. 2011).
nonvital teeth : Inside/outside bleaching. J Am Dent Assoc, 1997 ; 128 : 1283-1284.
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