Sistema LISS. Tibia proximal lateral (LISS-PLT).
Técnica quirúrgica
Índice
Introducción
Sistema LISS. Tibia proximal lateral.
4
Técnica quirúrgica
10
Información sobre el producto
24
Observaciones adicionales
27
Advertencia! Esta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata. Se recomienda vivamente el aprendizaje práctico junto a un cirujano experimentado.
Synthes
3
Introducción
Base teórica Las fracturas de la tibia proximal pueden causar complejas lesiones hísticas. A menudo, el tratamiento tradicional con reducción cerrada de la fractura da lugar a defectos de alineación, seudoarticulaciones por ausencia de consolidación o rigidez de la rodilla. Para disminuir la frecuencia de estas complicaciones, puede recurrirse a la reducción abierta de la fractura y posterior osteosíntesis estable de la tibia proximal. La AO/ASIF ha desarrollado diversas técnicas de osteosíntesis y definido cuatro principios básicos: – Reducción anatómica. – Osteosíntesis estable. – Conservación del riego sanguíneo. – Movilización precoz, activa e indolora. Basada en estos cuatro principios, la osteosíntesis con placas y tornillos ha sido una técnica valiosísima y muy eficaz para el tratamiento de las fracturas. No obstante, la necesidad de reducir de forma precisa la fractura, la inserción y colocación de los implantes y su fijación mediante osteosíntesis implicaban una amplia y dilatada exposición quirúrgica, con el consiguiente traumatismo vascular adicional. También los fragmentos fracturarios se veían con frecuencia desprendidos de su revestimiento de partes blandas, lo cual perjudicaba el proceso de consolidación de la fractura y aumentaba el riesgo de infecciones. En el tratamiento de las fracturas diafisarias, tanto la consolidación como el resultado clínico dependían en mayor medida de la posibilidad de restablecer la longitud, la rotación y el eje correctos del hueso fracturado que de la reducción anatómica precisa y de la estabilización absoluta. Las técnicas cerradas de enclavado intramedular en combinación con un procedimiento de visualización directa (intensificador de imágenes) han permitido reducir al mínimo el traumatismo vascular adicional, y se han convertido actualmente en el tratamiento de elección para las fracturas diafisarias femorales y tibiales. Para el tratamiento de las fracturas articulares, en cambio, la reducción anatómica precisa es de la máxima importancia para garantizar la coincidencia de las superficies articulares y prevenir el riesgo de artritis postraumáticas. En estos casos sigue prefiriéndose, por lo tanto, la reducción abierta de la fractura y su posterior fijación mediante osteosíntesis con placas y tornillos. De la combinación de estos dos requisitos – reducción anatómica de las fracturas articulares y restablecimiento de la longitud, la rotación y el eje correctos con el menor traumatismo vascular posible – surgió la idea de desarrollar una nueva generación de implantes e instrumentos para el tratamiento de las fracturas metafisarias y epifisarias. En conjunto, recibieron el nombre de «sistema LISS» (del inglés Less Invasive Stabilization System, sistema de estabilización escasamente traumática), pues conservan la perfusión sanguínea del hueso en mucha mayor medida que las placas tradicionales y pueden, además, insertarse de forma cerrada. 4
Sistema LISS. Tibia proximal lateral.
El sistema LISS El sistema LISS combina un nuevo concepto de implantes e instrumentos para el tratamiento de las fracturas metafisarias de huesos largos. El implante consiste en una especie de placa y una serie de tornillos de bloqueo que actúan conjuntamente como si de un fijador interno se tratara. Dicho fijador interno es un montaje en el que los tornillos, que constituyen los elementos principales de transferencia de las cargas, quedan fijos en la placa, de tal forma que las fuerzas pasan del hueso a la placa a través del cuello roscado de los tornillos. Para conseguir la estabilidad, no es necesario aplicar compresión ninguna de la placa sobre el hueso. De este modo, se conserva el riego sanguíneo del hueso situado por debajo de la placa, pues prácticamente no existe contacto —o éste es mínimo— entre la placa y el hueso subyacente. Por motivos de estabilidad, y también para evitar lesiones de las partes blandas, el fijador interno debe colocarse muy próximo al hueso. Por esta razón, las placas LISS están preformadas. Los arcos de inserción y otros instrumentos especiales permiten deslizar las placas por debajo de los músculos. Los tornillos se insertan de forma percutánea a través de pequeñas incisiones, mediante una técnica semejante a la utilizada para la osteosíntesis mínimamente invasiva con placas (MIPO). La osteosíntesis con el sistema LISS se lleva a cabo en dos pasos. En primer lugar es preciso reducir la fractura. Si se trata de una fractura articular, la reducción anatómica es imprescindible, mientras que en las fracturas diafisarias y metafisarias suele preferirse la reducción indirecta, si bien es importante asegurarse de que la longitud, la rotación y la alineación axial de los fragmentos principales sean correctas. En un segundo paso es preciso fijar de forma estable, con ayuda del sistema LISS, los fragmentos previamente reducidos. El primero de estos sistemas de estabilización escasamente traumática, LISS-DF, se desarrolló para el tratamiento de las fracturas del fémur distal. El segundo, LISS-PLT, para el tratamiento de las fracturas de la tibia proximal mediante abordaje quirúrgico lateral. Los estudios clínicos y biomecánicos realizados han demostrado importantes ventajas clínicas con el sistema LISS en las lesiones de gran violencia, y han puesto de manifiesto que sus peculiares características resultan especialmente beneficiosas en caso de hueso osteoporótico y en las fracturas periprotésicas1– 5.
Synthes
5
Casos clínicos Caso 1: mujer de 40 años, fractura aislada de tipo 41 C3 (clasificación de la AO/ASIF)
Antes de la operación
Al término de la operación
Control al cabo de 3 meses
Control al cabo de 5 meses
6
Sistema LISS. Tibia proximal lateral.
Casos clínicos Caso 2: varón de 61 años, fractura cuneiforme fragmentada de tipo 42 B3 (clasificación de la AO/ASIF)
Antes de la operación
Al término de la operación
Control al cabo de 4 meses
Control al cabo de 7 meses
Synthes
7
Casos clínicos Caso 3: varón de 45 años, fractura cerrada de tipo 41 C3 (clasificación de la AO/ASIF)
Antes de la operación
Control al cabo de 10 meses
8
Al término de la operación
Técnica quirúrgica
Sistema LISS. Tibia proximal lateral.
Selección preoperatoria de los implantes Obténganse sendas radiografías anteroposterior y lateral de la extremidad inferior lesionada, así como una radiografía centrada en la rodilla. Las radiografías de la extremidad sana pueden servir a modo de comparación. Utilice las plantillas de planificación preoperatoria de la AO/ASIF (refs. 034.000.135 y 034.000.136; véase la figura de la pág. 10) para determinar la longitud de la placa LISS y la posición de los tornillos. Téngase en cuenta que todas las imágenes de las plantillas están ampliadas en un 10% con respecto a su tamaño real, para compensar la ampliación media existente en las imágenes radiográficas (que puede variar ligeramente de un caso a otro). Los tornillos de los agujeros A y C apuntan hacia la superficie articular de la rodilla. Tanto la punta del tornillo de 40 mm insertado a través del agujero A como la punta del tornillo de 75 mm insertado a través del agujero C quedan aproximadamente a la altura del borde superior de la placa. Los tornillos utilizados para la diáfisis tibial suelen ser por lo general tornillos de bloqueo de 18 ó 26 mm de longitud. En caso necesario, debe planificarse de forma preoperatoria la utilización de tornillos de tracción.
Colocación del paciente Debe colocarse al paciente en decúbito supino sobre una mesa radiotransparente. La extremidad inferior lesionada debe poder movilizarse libremente, pero la del lado opuesto puede colocarse en un sujetapiernas obstétrico. Aségurese de que la colocación del paciente permita obtener imágenes intraoperatorias tanto anteroposteriores como laterales de la tibia proximal. La colocación de paños de apoyo debe permitir flexionar la rodilla. No es necesario utilizar una mesa de tracción.
Synthes
9
A
LISS Proximal Lateral Tibia, right
C B
DE
18 26 40 55 65 75 85
SEK
5.0 mm Locking Screw 5.0 mm Locking Screw 5.0 mm Locking Screw 5.0 mm Locking Screw 5.0 mm Locking Screw 5.0 mm Locking Screw 5.0 mm Locking Screw
Printed in Switzerland
Screw Hole Insert
422.391 422.392 422.393 422.394 422.395 422.396 422.397
Š Synthes 2006
422.390
034 000 135
100mm
E
10
90
C
Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf www.synthes.com
80
Holes Length (mm) 5 140 7 180 9 220 11 260 13 300
Subject to modifications
D A
B
70
1
60
2
50
Description LISS-PLT Plate, right LISS-PLT Plate, right LISS-PLT Plate, right LISS-PLT Plate, right LISS-PLT Plate, right
3
40
4
30
5
20
6
10
For use only with the Original AO/ASIF System of Instruments and Implants
7
0
8
9
10
11
12
13
1.10 Magnification
Titanium 422.300 422.302 422.304 422.306 422.308
Sistema LISS. Tibia proximal lateral.
Instrumental de inserción de la placa LISS-PLT Arco de inserción izquierdo (324.003) Arco de inserción derecho (324.004), no reproducido en la imagen
Varilla llave (321.170)
Perno de fijación (324.043)
Perno de estabilización (324.044)
Guía de broca (324.022)
Synthes
11
Montaje del instrumental de inserción Introduzca el perno de fijación (324.043) a través del orificio A del arco de inserción. Coloque los tres salientes hemisféricos del extremo inferior del arco de inserción sobre los tres nichos del sistema de fijación de la placa LISS. Enrosque el perno de fijación en el agujero correspondiente de la placa LISS. Gire a mano la rosca del perno de fijación en el sentido de las agujas del reloj, y apriétela sin forzarla con la varilla llave (aprox. 10º).
Si desea una fijación más estable entre la placa y el arco de inserción, introduzca el perno de estabilización (324.044) con la guía de broca (324.022) a través del orificio C del arco de inserción, y atorníllelo a la placa LISS. Para evitar la penetración de tejidos adyacentes y facilitar la posterior extracción del implante, puede ocluir los agujeros libres de la placa con los correspondientes tapones (422.390) antes de proceder a insertar la placa LISS. Estos tapones se enroscan con el destornillador dinamométrico hasta que éste se bloquee con un clic.
12
Sistema LISS. Tibia proximal lateral.
Reducción de la fractura Si se trata de una fractura intrarticular, es preciso reconstruir y estabilizar primero toda la articulación. Para conseguir la compresión entre los fragmentos articulares es preciso utilizar tornillos de tracción. En este sentido, los tornillos canulados han demostrado ser muy prácticos. Tenga cuidado de que estos tornillos adicionales de tracción no dificulten posteriormente la inserción de los tornillos de bloqueo a través del arco de inserción. En la figura superior se muestran las zonas posibles de inserción de los tornillos laterales de tracción en el cóndilo tibial. La fractura puede reducirse mediante tracción manual, con la colocación temporal de un fijador externo que puentee la rodilla o con ayuda de un distractor. Se recomienda la obtención de una radiografía intraoperatoria o un control con el intensificador de imágenes para comprobar la reducción de la fractura. Se indica en sombreado la zona posible de inserción de los tornillos laterales de tracción en el cóndilo tibial.
Abordaje quirúrgico Puede optarse entre una incisión cutánea de trazado curvo (incisión en palo de hockey de 120º) o una incisión cutánea recta de aproximadamente 50 mm desde el tubérculo de Gerdy en sentido distal (véase la figura inferior). Desprenda el músculo tibial anterior unos 5 mm en sentido lateral con respecto al borde anterior de la tibia, y proceda a insertar la placa LISS en el espacio situado entre el periostio y el músculo. Para que la porción proximal de la placa LISS quede correctamente colocada, es importante desprender las partes blandas proximales de forma suficiente en sentido dorsal. Para las fracturas intrarticulares complejas, se recomienda practicar una artrotomía anterolateral, pues permite controlar mejor la reducción de la fractura. Abordaje quirúrgico por vía lateral: incisión recta (línea continua) o curva (línea discontinua).
Synthes
13
Inserción de la placa LISS-PLT Introduzca la placa LISS entre el músculo tibial anterior y el periostio. Deslice la placa en sentido distal procurando al hacerlo que el extremo distal de la placa se mantenga en contacto con el hueso. Coloque el extremo proximal de la placa sobre el cóndilo lateral de la tibia. Desplace ligeramente la placa en sentido proximal y distal hasta encontrar el punto en que mejor se adapte a la superficie del cóndilo. Confirme la posición correcta de la placa LISS: distal con respecto a la cara anterolateral de la tibia y proximal con respecto al cóndilo lateral. La placa debe reposar en contacto directo con el cóndilo. Debido a su peso, el arco de inserción tiende a desviarse en sentido dorsal. Si resultara difícil dar con la posición correcta de la placa LISS sobre el cóndilo, proceda a ampliar la abertura desprendiendo más las partes blandas proximales. Nota importante: El tornillo introducido a través del orificio D apunta hacia la cara posterior del cóndilo medial. Debe evitarse la rotación interna excesiva del arco de inserción, pues de lo contrario la arteria poplítea podría resultar dañada por este tornillo.
14
Sistema LISS. Tibia proximal lateral.
Una vez correctamente alineada la placa LISS con respecto al hueso, retire la guía de broca y el perno de estabilización del orificio C. Introduzca el trocar (324.027) en la guía de broca (324.022), y ambos a través del agujero más distal de la placa LISS (5, 9 ó 13). Practique una pequeña incisión cutánea e introduzca la guía de broca y el trocar hasta llegar a la placa LISS. Nota importante: En caso de utilizar una placa LISS-PLT de 13 agujeros, es preciso realizar una minuciosa disección de las partes blandas hasta la placa antes de proceder a insertar el trocar y la guía de broca, con el fin de visualizar el nervio musculocutáneo (o nervio peroneo superficial). Fije la posición de la guía de broca apretando el tornillo lateral del arco de inserción. Sustituya el trocar por el perno de estabilización (324.044), y enrosque éste en la placa LISS para cerrar el montaje de fijación. Téngase en cuenta que, una vez insertado este perno de estabilización, las partes blandas que lo rodean hacen muy difícil modificar la posición del conjunto formado por el arco de inserción y la placa. Compruebe con el intensificador de imágenes, o mediante palpación directa, que la posición de la porción distal de la placa es correcta.
Fijación preliminar de la placa LISS-PLT Para la fijación preliminar del sistema LISS-PLT, introduzca una aguja de Kirschner de ⭋ 2,0 mm a través del orificio más proximal para agujas de Kirschner (en la pieza basal de aluminio del arco de inserción) y otra a través del perno de estabilización en el agujero más distal de la placa. Verifique con cuidado la posición de la placa LISS y la longitud del miembro lesionado con la fractura ya reducida. Otra posibilidad consiste en utilizar la guía convergente para agujas de Kirschner (324.048; véase la página 26) para insertar las agujas inmediatamente por delante (ventral) y por detrás (dorsal) de la placa LISS. Una vez reducida con éxito la fractura y situada la placa LISS en su posición correcta, puede procederse ya a insertar los primeros tornillos.
Synthes
15
Instrumentos para determinar la longitud de los tornillos Compact Air Drive II (511.701)
Adaptador de anclaje rápido para agujas de Kirschner (511.790)
Guía de broca (324.022)
Guía para aguja de Kirschner (324.055)
Medidor de profundidad (324.037)
Aguja de Kirschner de ⭋ 2,0 mm; longitud: 280 mm (292.699)
16
Sistema LISS. Tibia proximal lateral.
Instrumentos para insertar los tornillos Compact Air Drive II (511.701)
Adaptador de anclaje rápido (510.750)
Destornillador dinamométrico (324.052)
Guía de broca (324.022)
Trocar (324.027)
Pieza de destornillador hexagonal (324.050)
Synthes
17
Inserción de los tornillos autoperforantes La colocación de los tornillos depende del tipo de fractura. Su posición se determinará de conformidad con los principios biomecánicos establecidos para la osteosíntesis. En cada fragmento principal, los tornillos deben colocarse próximos a la línea de fractura y lejos de ella. Deben insertarse como mínimo cuatro tornillos a cada lado de la fractura. Téngase presente que, una vez insertado un tornillo en cada fragmento principal, la longitud y la rotación son ya fijas. Las desviaciones en anterocurvación y retrocurvación pueden corregirse todavía relativamente bien, mientras que las desviaciones en varo y en valgo sólo pueden corregirse ya de forma muy limitada. Por este motivo, se recomienda comenzar insertando el primer tornillo en el fragmento proximal. Nota importante: Si fuera necesario retirar un tornillo y volver a insertarlo, debe hacerse a mano con el destornillador dinamométrico (324.052), y no con el motor quirúrgico. Practique una pequeña incisión cutánea e introduzca el trocar a través de la guía de broca. Para determinar la longitud de los tornillos condíleos, sírvase del medidor de profundidad (324.037) con una aguja de Kirschner de ⭋ 2,0 mm y 280 mm de longitud introducida a través de la guía de aguja (324.055). Con ayuda del intensificador de imágenes, introduzca la aguja de Kirschner hasta la profundidad deseada, respetando una distancia de 5 mm como mínimo entre la punta de la aguja y la cortical opuesta. Tras colocar el medidor de profundidad sobre la aguja de Kirschner, lea la longitud indicada y escoja el tornillo de tamaño inmediatamente menor. De esta forma se garantiza que la punta del tornillo no sobresaldrá posteriormente de la cortical medial. Nota importante: Para que el cóndilo tibial pueda visualizarse mejor, las guías de broca correspondientes a los dos agujeros más proximales (agujeros D y E) deben introducirse a través de la pieza basal de aluminio del arco de inserción. Para evitar que la guía de broca gire, debe sujetarse con dos dedos durante la inserción (¡o la extracción!) de las agujas de Kirschner y de los dos tornillos más proximales. Incline el arco del intensificador de imágenes para visualizar el punto de salida de la aguja de Kirschner en la cortical anteromedial o posteromedial.
18
Sistema LISS. Tibia proximal lateral.
Inserción de los tornillos autoperforantes Para la zona diafisaria, emplee tornillos de 18 ó 26 mm de longitud. En caso de utilizar una placa LISS-PLT de 13 agujeros, es preciso realizar una minuciosa disección de las partes blandas hasta la placa antes de proceder a insertar el trocar y la guía de broca para los agujeros 10 a 13, con el fin de visualizar el nervio musculocutáneo. Otra posibilidad es proceder a una disección roma en sentido de ventral a dorsal, para evitar que el nervio musculocutáneo resulte dañado. Para insertar los tornillos autoperforantes y autorroscantes, sírvase de un motor neumático o de un motor de pilas. Durante el proceso de inserción, es importante enfriar el tornillo con solución de Ringer para evitar el riesgo de necrosis térmica. Las guías de broca disponen de una boquilla lateral para esta irrigación refrigerante, que se lleva a cabo con un tubo corriente y una jeringuilla con solución de Ringer. Los tornillos deben introducirse en el hueso hasta que la segunda guía del destornillador quede oculta en la guía de broca (véase la figura central). Detenga entonces el motor. Nota importante: Termine de apretar los tornillos de forma manual con el destornillador dinamométrico (324.052), hasta que éste se bloquee con un clic al alcanzar el momento de torsión recomendado de 4 Nm. Compruebe que la cabeza del tornillo haya quedado encajada por completo en la placa LISS. La interposición de partes blandas puede impedir en ocasiones que la cabeza del tornillo asiente bien en la placa; en tales casos, utilice para terminar de apretar el tornillo el destornillador hexagonal grande (314.260) incluido en el instrumental básico de pelvis.
Si encontrara dificultades para insertar el tornillo o terminar de encajarlo en la placa, extráigalo y limpie las virutas óseas con una aguja de Kirschner. Si no está dañado el hexágono interno de la cabeza, el tornillo puede utilizarse de nuevo. Si la cortical fuera muy gruesa, efectúe una perforación previa con el instrumento de tracción (véase la página siguiente). Si hubiera alguna dificultad para retirar el destornillador una vez terminada la inserción de un tornillo, desconecte la pieza de destornillador hexagonal del motor y retire la guía de broca. A continuación, proceda a sacar manualmente el destornillador del tornillo.
Synthes
19
Inserción de los tornillos autoperforantes En caso de hueso denso o reducción inestable de la fractura, la inserción del primer tornillo tiende a desplazar el hueso en sentido medial. Para resolver este problema se ha diseñado el instrumento de tracción (324.033). Nota importante: El tornillo de tracción debe insertarse, sin su tuerca estriada, a través de la guía de broca en el orificio vecino al primer tornillo permanente. Detenga el motor quirúrgico antes de que el tornillo del instrumento de tracción esté insertado por completo y proceda a enroscar la tuerca estriada para generar sobre el hueso una tracción que lo atraiga hacia la placa LISS. Como la punta del instrumento de tracción tiene sólo 4,0 mm de diámetro, su posterior sustitución por un tornillo LISS de ⭋ 5,0 mm garantiza aún una buena sujeción de éste al hueso.
20
Sistema LISS. Tibia proximal lateral.
Tratamiento posoperatorio El tratamiento posoperatorio es el habitual en los procedimientos tradicionales de osteosíntesis: básicamente funcional, con movilización activa de la articulación de la rodilla y carga parcial. La rehabilitación física debe iniciarse ya en el posoperatorio inmediato, incluidos los ejercicios de cinesiterapia. En algunos casos especiales pueden estar indicadas ciertas restricciones.
Extracción de los implantes El sistema LISS-PLT no debe retirarse hasta que la fractura esté completamente consolidada. La extracción de los implantes se efectúa en orden inverso al de su inserción. Practique en primer lugar, sobre la cicatriz previa, una incisión cutánea para introducir el arco de inserción y montarlo sobre la placa LISS. Nota importante: A continuación, efectúe pequeñas incisiones cutáneas y use el destornillador dinamométrico para aflojar a mano los tornillos, que puede terminar de extraer con ayuda de un motor quirúrgico. Si se utilizó una placa LISS-PLT de 13 agujeros, es preciso realizar una minuciosa disección de las partes blandas hasta la placa antes de proceder a insertar el trocar y la guía de broca para los agujeros 10 a 13, con el fin de visualizar el nervio musculocutáneo. El aparato de limpieza (324.053; pág. 25) sirve para limpiar el hexágono interno en la cabeza de los tornillos LISS. Una vez extraídos todos los tornillos, proceda a retirar la placa LISS. Si no fuera posible extraerla a pesar de haber extraído todos los tornillos, retire el arco de inserción y utilice sólo el perno de fijación para aflojar la placa LISS.
Synthes
21
Informaci贸n sobre el producto
Instrumental completo Juego LISS-PLT de arcos de inserci贸n y placas para tibia proximal lateral, en Syncase (171.290)
Juego LISS de tornillos e instrumentos adicionales, en Syncase (171.270)
22
Sistema LISS. Tibia proximal lateral.
Implantes Placas LISS-PLT para tibia proximal lateral Derecha, 5 agujeros, longitud 140 mm (422.300) Derecha, 7 agujeros, longitud 180 mm (422.302) Derecha, 9 agujeros, longitud 220 mm (422.304) Derecha, 11 agujeros, longitud 260 mm (422.306) Derecha, 13 agujeros, longitud 300 mm (422.308) Izquierda, 5 agujeros, longitud 140 mm (422.301) Izquierda, 7 agujeros, longitud 180 mm (422.303) Izquierda, 9 agujeros, longitud 220 mm (422.305) Izquierda, 11 agujeros, longitud 260 mm (422.307) Izquierda, 13 agujeros, longitud 300 mm (422.309)
Tornillos LISS de ⭋ 5,0 mm Tapón, longitud 5 mm (422.390) Tornillo LISS, longitud 18 mm (422.391), no aparece en la ilustración Tornillo LISS, longitud 26 mm (422.392) Tornillo LISS, longitud 40 mm (422.393) Tornillo LISS, longitud 55 mm (422.394) Tornillo LISS, longitud 65 mm (422.395) Tornillo LISS, longitud 75 mm (422.396) Tornillo LISS, longitud 85 mm (422.397)
Synthes
23
Instrumentos Arco de inserción LISS-PLT, izquierdo (324.003) Arco de inserción LISS-PLT, derecho (324.004), no aparece en la ilustración
Destornillador dinamométrico (324.052)
Perno de estabilización para el arco de inserción (324.044)
Guía convergente para agujas de Kirschner (324.048) con dos guías de aguja (324.034)
Guía para aguja de Kirschner (324.055)
24
Sistema LISS. Tibia proximal lateral.
Trocar para tornillos de ⭋ 5 mm (324.027)
Guía de broca para tornillos de ⭋ 5 mm (324.022)
Pieza de destornillador hexagonal (324.050)
Perno de fijación para el arco de inserción (324.043)
Medidor de profundidad para agujas de Kirschner (324.037)
Varilla llave (321.170)
Aparato de limpieza para la cabeza de los tornillos (324.053)
Instrumento de tracción (324.033)
Tapón indicador para el arco de inserción (324.019)
Synthes
25
Observaciones adicionales
Fijación temporal con agujas de Kirschner En caso necesario, es posible proceder a una fijación temporal de la placa LISS mediante inserción de dos agujas de Kirschner inmediatamente por delante (ventral) y por detrás (dorsal) de la placa, con ayuda de la guía convergente (que puede aplicarse desde el agujero 3 hasta el agujero 13). En este caso, téngase en cuenta que la distancia entre el hueso y la placa debe ser la mínima posible al insertar las agujas de Kirschner, pues éstas se disponen de forma convergente, y una vez insertadas ya no es posible reducir la distancia entre la placa y el hueso. Tras retirar la guía convergente con sus dos guías de aguja, las dos agujas de Kirschner convergentes impiden que la placa LISS pueda desplazarse en el plano sagital, al tiempo que permiten su desplazamiento y ajuste de posición en sentido proximal o distal. Una vez determinada la posición correcta, la placa puede ya fijarse de forma provisional con una aguja de Kirschner a través del perno de fijación.
26
Sistema LISS. Tibia proximal lateral.
Instrumentos necesarios para la inserciĂłn de agujas de Kirschner Compact Air Drive II (511.701)
Adaptador de anclaje rĂĄpido para agujas de Kirschner (511.790)
de Kirschner de â‹ 2,0 mm; longitud: 280 mm (292.699) convergente para agujas de Kirschner (324.048), con dos guĂas de aguja (324.034)
í˘ą
í˘ą Aguja í˘˛ GuĂa
í˘˛
í˘ą
Synthes
27
Consejos y trucos – Si no fuera posible reducir correctamente la fractura, pruebe a mejorar el acceso quirúrgico ampliando la abertura de las partes blandas. – Durante la inserción del instrumento de tracción es importante supervisar con cuidado el avance de la punta. Detenga el motor quirúrgico antes de que el tornillo del instrumento de tracción haya penetrado por completo; de lo contrario, podría resultar dañada la rosca del canal óseo. – Evítese doblar o deformar por torsión la placa LISS, pues podría perderse la alineación debida entre sus agujeros y los del arco de inserción. – Si la placa LISS se coloca demasiado ventral o demasiado dorsal, los tornillos no quedarán centrados en la cavidad medular, lo cual podría afectar a su capacidad de fijación.
Perforación
Perforación
28
Avellanado
Avellanado
Colocación correcta
Colocación incorrecta
Consejos y trucos – Tanto la pieza de destornillador hexagonal como el destornillador dinamométrico disponen de un mecanismo de autosujeción. Cuando se vaya a tomar un tornillo, debe aplicarse una ligera presión sobre el destornillador para que la punta de éste encaje bien en el hexágono interno de la cabeza del tornillo. – En caso necesario, la placa LISS puede fijarse también con tornillos corrientes de cortical de ⭋ 4,5 mm. En estos casos, no obstante, tenga presente que los tornillos de cortical no deben insertarse a través de la guía de broca. – El orificio A sirve para fijar el arco de inserción a la placa LISS, de modo que no puede utilizarse para insertar un tornillo mientras esté ocupado por el perno de fijación. Si fuera necesario colocar un tornillo en el orificio A, extraiga el perno de fijación – ¡con el perno de estabilización todavía en su lugar! – y vuelva a introducirlo en algún orificio vecino. Acto seguido, coloque la guía de broca en el orificio A e inserte el tornillo LISS adecuado. Si todos los agujeros estuvieran ya ocupados por un tornillo, el tornillo del agujero A debe insertarse a mano. Puede emplearse a modo de guía la dirección del perno de fijación antes de su extracción, o bien utilizar otra placa y otro tornillo para determinar la dirección correcta de inserción. – Con el fin de garantizar la estabilidad del montaje, el tornillo más distal de la placa debe insertarse en último lugar, justo antes de retirar el arco de inserción. Retire el perno de estabilización e inserte el último tornillo a través de la guía de broca. – Para facilitar la conexión ulterior del arco de inserción con vistas a la extracción de los implantes, el agujero A de la placa debe cerrarse con un tapón si no está ocupado por ningún tornillo. – Si se usa el aparato de limpieza durante la extracción de los implantes, debe hacerse en combinación con el arco de inserción.
Sistema LISS. Tibia proximal lateral.
Otros artículos disponibles Juego LISS-DF de arcos de inserción y placas para fémur distal, en Syncase (171.280)
Tornillo LISS, longitud 35 mm, con punta larga de perforación para corticales gruesas (422.398)
Para fracturas periprotésicas: Broca de ⭋ 4,3 mm, longitud 280 mm (310.423)
Guía 7.4 para brocas de ⭋ 4,3 mm (324.007) y tornillos periprotésicos LISS, longitud 14 y 18 mm (422.402 y 422.404)
Synthes
29
Bibliografía 1 Haas NP y cols. LISS: ein neuer Fixateur interne für distale Femurfrakturen. OP-Journal 1997; 13: 340-344. 2 Schandelmaier P y cols. LISS-Osteosynthese von distalen Femurfrakturen. Trauma Berufskrankh 1999; 1: 392-397. 3 Hockertz TJ y cols. Die Versorgung von periprothetischen Femurfrakturen bei liegender Kniegelenkprothese mit dem LIS-System. Unfallchirurg 1999; 102: 811-814. 4 Schandelmaier P y cols. Stabilization of distal femoral fractures using the LISS. Techn Orthop 1999; 14: 230-246. 5 Schandelmaier P y cols.Distale Femurfrakturen. Unfallchirurg 2000; 103: 428-436. Indicaciones El sistema LISS-PLT (sistema de estabilización escasamente traumático para tibia proximal lateral) está indicado para la osteosíntesis de las fracturas de la tibia proximal: – Fracturas diafisarias proximales – Fracturas metafisarias – Fracturas intrarticulares
30
Synthes GmbH Eimattstrasse 3, CH-4436 Oberdorf www.synthes.com
Presentado por:
046.000.203 SE_001058 AB © Synthes
2005 Impreso en Suiza LAG Sujeto a modificaciones.
Sistema LISS. Tibia proximal lateral.