santé N°113 / septembre - octobre 2009 / 1€ www.defense.gouv.fr/sante
Actualités du service de santé des armées
DAPSA DIRECTION DES APPROVISIONNEMENTS EN PRODUITS DE SANTÉ DES ARMÉES LA FUTURE ÉCOLE DE SANTÉ DES ARMÉES ARBOVIROSES, UNE PRÉOCCUPATION MAJEURE 18 BASES DE DÉFENSE PILOTES EN 2010
SOMMAIRE Activités opérationnelles L'ECE à terre chez les Belges
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Brouilleurs et rayonnement électromagnétique
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Vie du service La future École de santé des armées Formation de cadre de santé, des colloques à vivre Un monde, une seule santé 18 bases de défense pilotes en 2010 Les experts de l’IRCGN Vers une nouvelle gouvernance du Service Rejoignez le CFMSSA
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Réserves OCTA de réserve, une ressource à mettre en valeur
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Actualités scientifiques Arboviroses, une préoccupation majeure
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Dossier Direction des approvisionnements en produits de santé des armées
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Témoignage Le Jeu des 7 pieds, un outil d’éducation thérapeutique
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Quoi de neuf
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Direction centrale du service de santé des armées Bureau communication et information Fort neuf de Vincennes - Cours des Maréchaux 75614 Paris Cedex 12 - Tél : 01 41 93 27 77 Mél : bcissa@sante.interarmees.defense.gouv.fr www.defense.gouv.fr/sante Directeur de la publication : Médecin général inspecteur Joël Marionnet Rédacteur en chef : Médecin chef des services Anne Robert
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Secrétaire de rédaction : Infirmier anesthésiste cadre de santé Alexandre Schauer Maquettiste PAO : Secrétaire médical de classe normale Irina Toussaint ép. Vincent Impression : Pôle graphique de Tulle BP 290 - 19007 Tulle Cedex - Tél : 05 55 93 61 00 Edition : DICOD 1, place Joffre - 75007 Paris Abonnements : ECPAD 2 à 8 route du Fort - 94205 Ivry sur Seine Tél : 01 49 60 52 44 Numéro de commission paritaire : N°0211 B05691 ISSN : 1165-2268 Dépôt légal : Mars 2009 Tirage : 17 300 exemplaires 6 numéros annuels
Service de Santé des Armées
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Activités opérationnelles
l'ECE à terre chez les Belges L'Élément chirurgical embarqué (ECE) est connu des marins qui l'ont côtoyé sur le Charles de Gaulle, les Transports de chalands de débarquement (TCD) Foudre et Siroco ou sur les Bâtiments de projection et de commandement (BPC) Mistral et Tonnerre. A trois reprises, en 2008 et 2009, il a participé au fonctionnement de l’hôpital militaire belge de Tibnine, au Liban.
Cette unité est armée par soixantedix personnels médicaux, paramédicaux, techniques et administratifs du service de santé militaire belge, venant principalement de l'hôpital militaire Reine Astrid de Bruxelles.
C’est ainsi qu’en dix-huit mois, les sept médecins, infirmiers spécialisés et manipulateur en électroradiologie de l’ECE séjournent trois fois dans le camp Scorpion, près de Tibnine, pour assumer les responsabilités chirurgicales et de réanimation de ce rôle 2. Y consultent non seulement les casques bleus du secteur ouest, mais également certains contingents du secteur est, pour différentes raisons, en particulier de proximité, comme les Indonésiens, les Malaisiens et les Népalais. L’hôpital belge soutient plus de 80% des 12 500 soldats de la FINUL, auxquels s’ajoutent les militaires libanais stationnés dans cette zone. Dans une région durement touchée par le dernier conflit, la population locale profite des installations médicales opérationnelles jour et nuit. L’essentiel de la pathologie concerne la traumatologie et les brûlés car l'hôpital militaire de Bruxelles est un centre
Trois séjours au camp Scorpion En 2008, à part quelques exercices courts ou peu éloignés des côtes, l'ECE peut espérer poser son sac à terre pour quelques mois car le Charles de Gaulle, son principal lieu d'exercice en mer, se trouve en Indisponibilité périodique pour entretien et réparation (IPER). Les relèves au Liban se faisant à un rythme rapide et le personnel médical et paramédical étant beaucoup sollicité, le directeur de la composante médicale des forces armées belges demande à la France son concours.
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de référence en la matière. Tout naturellement, médecins et infirmiers font profiter les Libanais de leur expertise. Ces missions prenantes et passionnantes changent de l'univers maritime de l'ECE. Elles se déroulent dans de très bonnes conditions car cette petite équipe s'intègre dans une structure hospitalière aux équipements de qualité et au personnel nombreux. Début 2009, le gouvernement belge décide de fermer l'hôpital de campagne pour se redéployer dans d'autres missions de l'OTAN. Le soutien chirurgical du secteur ouest est désormais assuré par des Indiens, installés dans des locaux neufs à Naqoura, dans le camp où est regroupé l'état-major de la FINUL. Médecin en chef Loïc Lemesle Médecin-chef de l’ECE Photo : ECE
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epuis le conflit entre Israël et le Hezbollah, à l'été 2006, l'ONU a renforcé les moyens de la Force intérimaire des Nations unies au Liban (FINUL), présente depuis la guerre civile de 1975. La Belgique et le Luxembourg contribuent aux troupes déployées au sud-Liban, près du village de Tibnine. Le détachement comprend un hôpital de campagne qui assure le soutien médicochirurgical de tous les militaires du secteur ouest, entre le fleuve Litani au nord et la frontière libano-israélienne au sud. Dans cette zone, sont installés près de 8 000 soldats, italiens, français (1 530 militaires), belges, polonais, ghanéens et coréens.
Hôpital de campagne belge à Tibnine
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Réserves
OCTA de réserve, une ressource à mettre en valeur Responsable du soutien santé des 3 000 gendarmes d’active et de réserve de Basse-Normandie, le centre médical principal de Caen fonctionne grâce à la présence de plus de dix professionnels de santé réservistes. Un OCTASSA a récemment rejoint leurs rangs.
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ébut 2008, lorsque le commandant (R) Philippe Massicot me propose sa candidature, je ne vois pas précisément quelles tâches lui confier. J'ai déjà complété mon équipe avec des réser vistes, cinq médecins, six infirmières et une aide-soignante. Mais un OCTASSA ? A la réflexion, les idées arrivent. En tant que médecin-chef d’un Centre médical principal (CMP), mes missions sont multiples. Naturellement, la médecine y occupe une grande part. Mais il y a également toutes les tâches administratives auxquelles je n'ai que peu de temps à consacrer. J'en retiens initialement trois.
découlent. Le commandant (R) Massicot se penche à présent sur les démarches à entreprendre en direction des Instituts de formation en soins infirmiers (IFSI).
Le site intranet de la gendarmerie Excellent vecteur de communication, ce site nous propose des pages de publication que je n'ai pas le temps de rédiger. Aujourd'hui, plusieurs rubriques, régulièrement mises à jour, sont en ligne : adaptation de la procédure DAPIAS 1 à la gendarmerie, informations médicales et médicoadministratives d’ordre général, diffusion des activités du CMP. Le commandant Massicot cherche maintenant à mieux le faire connaître par le biais d’une campagne d’affichage, de courriels…
Le recrutement de réservistes Cette ressource étant susceptible de varier dans le temps, je confie à l'OCTASSA le recrutement des réservistes. Il organise un sondage auprès de ceux du CMP afin de connaître leurs motivations et d’utiliser ce levier pour aborder les futures recrues. La méthode fait ses preuves, car trois nouvelles candidatures en
Le concours d’entrée à l’ESSA J’ai confié à l’officier de réserve l'organisation des épreuves écrites de ce concours. Il en a également assuré la promotion. Après avoir pris contact avec les centres de documentation de tous les lycées d’enseignement général
de l’agglomération caennaise, il y a organisé, ainsi qu’à la faculté de médecine, la distribution et l’apposition d’affiches. Ainsi, le centre de Caen a vu sa fréquentation augmenter significativement cette année. Il travaille déjà sur une participation au salon de l'étudiant qui se déroule fin janvier à Caen. Au-delà de ces trois missions principales, il est clairement apparu que la délégation des tâches administratives est déclinable à l’envi. A titre d’exemple, l’OCTASSA a réalisé un audit du fonctionnement du CMP. Il a étudié la durée de passage et le temps d’attente des patients, poste par poste et en fonction des praticiens. Après exploitation des résultats, les horaires de rendez-vous ont été réévalués, réduisant de plus de dix minutes la durée de passage de chaque consultant.
Photo : CDT (R) Massicot
Autre projet, la création d’une Formation militaire initiale du réserviste (FMIR) locale. Pour un professionnel libéral, dégager cinq à dix jours consécutifs, à des dates imposées, pose des problèmes d’organisation. L’idée est de répartir cette formation en dix demi-journées réalisées localement. Il est aisé d’imaginer le bénéfice que peut apporter un OCTASSA réserviste. A l’heure de la création des centres médicaux en bases de défense, où le travail administratif ne manque pas, leur apport ne paraît pas à démontrer. Médecin en chef Stéphane Lespinas Médecin Christophe Gramond Région de gendarmerie de Basse-Normandie 1 DAPIAS : déclaration d’accident présumé
Formation militaire initiale du réserviste Actu Santé - N°
imputable au service
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Photo : ESSA Lyon
Vie du service
Incorporation de la promotion 2009 à l’ESSA Lyon
La future ÉCOLE DE SANTÉ DES ARMÉES En juillet 2008, suite aux travaux de la Révision générale des politiques publiques (RGPP), le regroupement des deux Écoles du Service de santé des armées (ESSA) sur un site unique a été décidé. Dans ce cadre, la rentrée universitaire 2009 va marquer une étape importante et le début d’un processus devant aboutir, en juillet 2011, à la fermeture des ESSA de Bordeaux et de Lyon et à la naissance d’une nouvelle école. préparée dès aujourd’hui afin que la transition se fasse au mieux de l’intérêt des élèves. école de formation des praticiens du Service de santé des armées (SSA) sera implantée à Lyon Bron sur le site actuel de l’ESSA, en raison notamment de ses capacités et du fait que l’emprise est propriété du ministère de la Défense. Héritière des traditions des écoles de Lyon et de Bordeaux, mais également de celles des écoles annexes de la Marine et de Strasbourg, elle portera le nom d’École de santé des armées (ESA). Ce nom proposé par le comité de projet refondation de la formation initiale des praticiens, est agréé par le directeur central du service de santé des armées. Il doit recevoir l’aval du Service historique de la défense (SHD).
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La nouvelle école verra le jour le 2 juillet 2011, au lendemain de la disparition des deux établissements actuels. Cependant, si cette échéance peut paraître lointaine, elle doit être
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La première mesure, déjà effective, est l’admission à Lyon de l’ensemble des candidats reçus aux concours baccalauréat, PCEM 1 et PCEM 2 organisés en 2009. Les élèves ont intègré l’école en août et seront présentés aux drapeaux des deux écoles le 18 septembre prochain. Les Bordelais n’ayant pas été reçus au concours de fin de première année, mais autorisés à redoubler au sein du SSA, effectueront leur année de redoublement à l’école de Lyon. Toutes les mesures sont prises pour faciliter ce transfert, favoriser leur réussite et les accueillir dans les meilleures conditions. Enfin, onze élèves bordelais intégrant la troisième année des études médicales et huit la quatrième année à la rentrée universitaire 2009 ont choisi de rejoindre l’école de Lyon. Ils poursuivront ainsi leur scolarité dans Actu Santé - N°
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le secteur Lyon-Est. Une attention toute particulière sera apportée à leur bonne intégration au sein des promotions existantes. Afin d’assurer la transmission des traditions des deux ESSA vers le nouvel établissement, un groupe de travail culture et traditions a été créé. Composé d’élèves des deux écoles il a pour mission de réfléchir, entre autres, à la création d’une nouvelle salle des traditions, d’intégrer les traditions des écoles actuelles dans celles de l’ESA, de proposer un insigne et une devise. Ses propositions sont attendues pour juin 2010. Dans le même temps, une réflexion est menée afin de définir la structure à mettre en place pour assurer le soutien des élèves ayant choisi de terminer leur second cycle à la faculté de médecine de Bordeaux, après la fermeture effective de l’ESSA. Médecin en chef Damien Lejeune DCSSA Bureau politique de formation
Vie du service
Formation de cadre de santé, des colloques à vivre La formation de cadre de santé est l’occasion d’une prise de recul et d’ouverture d’esprit. Le projet pédagogique de l’institut de formation des cadres de santé de Laxou, en Meurthe et Moselle, est centré sur l’organisation de colloques faisant appel à des capacités de créativité, de gestion et ayant pour objectif de mener une réflexion sur des sujets de l’actualité sanitaire et sociale. tudiants de la promotion 2008-2009, nous avons participé à l’élaboration de quatre journées à thème, proposées aux professionnels de santé du grand Est. Les thématiques étaient originales par leur variété et leur complémentarité, l’entreprise au secours de l’hôpital malade, entre loyauté et résistance, entre épuisement et épanouissement professionnel, professionnalisation des infirmier(e)s. L’organisation de ces colloques a représenté un temps fort de notre formation. Autour d’un sujet, chaque groupe d’étudiants a conçu les différentes étapes qui ont mené le projet à son terme, définition d’objectifs généraux et intermédiaires, élaboration d’une trame de programme, choix des intervenants, création d’une plaquette, lobbying, organisation logistique et constitution d’un dossier de synthèse. Cette expérience aura révélé qu’un travail de qualité, à l’échelle d’un groupe, dépasse la dimension individuelle. Notre production a été le fruit d’échanges, de réflexions et de consensus. Face aux difficultés, la cohésion et le soutien inconditionnel du groupe ont été une ressource. Le travail d’équipe nous a permis de développer des capacités d’organisation, d’anticipation et d’adaptation, dont l’intérêt et les enjeux sont superposables à nos futures missions.
Un soutien inattendu Trois des quatre colloques se sont déroulés au centre psychothérapique de Nancy et ont mobilisé chacun près d’une centaine de personnes.
Photo : DR
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L’Association nationale pour la formation permanente des personnels hospitaliers (ANFH) a été séduite par le thème du troisième colloque, Entre épuisement et épanouissement professionnel, et par la qualité de ses orateurs. Ainsi, le partenariat avec l’ANFH a vivement contribué au succès de cette manifestation qui s’est tenue au palais des congrès de Nancy, réunissant près de 500 inscrits d’origines professionnelle et géographique diverses.
Le SSA bien représenté Cette formation civile ne nous a pas fait perdre de vue nos origines militaires. Dès le départ, nous avons souhaité promouvoir notre institution, soutenus par notre hiérarchie et le Centre d’enseignement du personnel d’encadrement (CEPE) de l’école du Val-de-Grâce. Nous avons diffusé les différentes plaquettes-programmes à l’ensemble Actu Santé - N°
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des HIA et fait intervenir, au cours des colloques, trois acteurs de l’hôpital d’instruction des armées Legouest, le médecin principal de Kergunic, du service de psychiatrie, le directeur des soins de 2 e classe Ducret, coordonnateur général des soins, et l’infirmier cadre de santé François, du service des maladies digestives. Outre les organisateurs et les intervenants, le Service était également représenté par de nombreux auditeurs des HIA Legouest et Desgenettes. Nous espérons vivement mettre à profit cette expérience au sein de nos futures affectations, avec le même engouement et cette dynamique de groupe très constructive. Infirmier anesthésiste de classe normale Fabrice Ledoux, Infirmiers de classe normale Assane Ba et Benjamin Lecheb HIA Legouest
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Actualités scientifiques
arboviroses, une préoccupation majeure Actu Santé : Qu’est-ce qu’une arbovirose ? MCS Jouan : Les arboviroses sont des maladies dues à des virus, transmis par des arthropodes hématophages : moustiques, tiques, phlébotomes. Sur 500 arbovirus connus, une centaine provoque des manifestations cliniques chez l’homme : Chikungunya, fièvre jaune, dengue, West Nile, fièvre de la Vallée du Rift, de Crimée-Congo, Toscana…
Quelles sont les arboviroses les plus préoccupantes pour les forces ? MC Deparis : La dengue car elle circule dans toute la zone intertropicale et qu’il n’existe pas de vaccin. En 2009 près de 150 militaires sont touchés, contre 38 en 2008. Autre préoccupation : l’infection par le virus du Chikungunya.
Et pour la santé publique ? MC Deparis : La fièvre jaune est de loin l’arbovirose la plus mortifère. Le militaire n’est pas concerné puisqu’il est vacciné, mais elle continue malheureusement à faire des ravages dans les populations civiles, en Afrique en particulier.
Pourquoi les arboviroses sont-elles une priorité du service de santé des armées ? MG Debord : Le militaire est appelé à ser vir dans des régions où les maladies infectieuses, notamment à transmission vectorielle, sont nombreuses et les conditions de séjour parfois précaires.
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MCS Tolou : La dengue constitue aujourd'hui le risque le plus important, d'autant que des formes graves, dont on ne connaît toujours pas la cause, sont de plus en plus fréquentes. Mais d'autres arboviroses pourraient émerger ou ré-émerger et venir au premier plan à l'avenir, comme le Chikungunya en 2005. Une attention particulière est accordée à la fièvre de la Vallée du Rift, et à celle de Crimée-Congo, présente dans le sud de l'Europe.
Quelles sont les causes de cette dispersion ? MC Deparis : L’homme en est en grande partie responsable, avec le transport de personnes, d’animaux, de larves d’arthropodes. L’épidémie de Chikungunya s’est répandue rapidement dans l’océan Indien à cause des moyens aériens. D’autres facteurs, tels l’urbanisation à outrance, le réchauffement climatique favorisent aussi la colonisation de nouvelles zones par les vecteurs. MC Pagès : La dispersion des vecteurs et leur changement d’habitat est un facteur essentiel. Le moustique Aedes albopictus, vecteur potentiel de la dengue et du Chikungunya, est à l’origine asiatique. Aujourd’hui on le trouve partout, même dans le sud de la France.
A l’occasion des Actualités du Pharo, consacrées cette année aux arboviroses, six spécialistes ont croisé leur regard sur ces maladies qui demandent un travail concerté entre biologistes, virologues, entomologistes, épidémiologistes, cliniciens et vétérinaires. Tour d’horizon. qui n’a jamais rencontré le virus. C’est ce qui s’est produit à La Réunion avec le Chikungunya. MC Pagès : Son évolution sera par ailleurs tout à fait différente en fonction du vecteur. Si c’est une tique, il faut pénétrer son habitat pour être infecté. En revanche, les vecteurs de la dengue et du Chikungunya sont complètement inféodés à l’homme. Lors des récentes épidémies au Brésil et à La Réunion, les populations les plus touchées vivaient en zone urbaine à proximité de jardins car ces moustiques se plaisent dans les petites collections d’eau.
De manière générale, quel est le cycle des arboviroses ? MC Pagès : L’arthropode vecteur s’infecte lors d’un repas sur un homme ou un animal porteur du virus et le transmet lors d’un autre repas. Un arbovirus peut également passer de la femelle aux larves de moustiques. Le virus en dormance sera réveillé lors de l’éclosion des larves. VC Marié : Les animaux peuvent jouer le rôle de réser voir, comme les animaux sauvages dans le cas du West Nil. Souvent, la tique ou le moustique
Pour quelles raisons une épidémie peutt-elle prendre de l’ampleur ? MC Deparis : L’épidémie se développera si le virus se propage au sein d’une population naïve d’un point de vue immunologique, c’est-à-dire
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Virus de la dengue
Actualités scientifiques LA DENGUE : CYCLE ÉPIDÉMIQUE aussi sur le potentiel vectoriel d’une zone. Avant l’envoi d’hommes sur le terrain, nous évaluons le nombre de moustiques, de piqûres, le pourcentage de moustiques infectés...
Quels outils permettent de surveiller une épidémie ? MC Deparis : Le premier outil est la surveillance épidémiologique des populations exposées, associée au recueil continu d’informations issues des publications scientifiques, de la presse, des médecins d’unité. Nous développons actuellement un projet de surveillance épidémiologique en temps réel. sont eux-mêmes le réservoir. Dans la Fièvre hémorragique de la Vallée du Rift, l’homme est généralement contaminé par contact avec le bétail, infecté via des moustiques. Certaines arboviroses se transmettent aussi par voie alimentaire.
Quels sont les symptômes des arboviroses ? MG Debord : Ces maladies sont très variables dans leurs manifestations cliniques. Dans la majeure partie des cas, il s’agit de maladies bénignes qui vont guérir d’elles-mêmes. Mais il y a parfois des formes graves, avec des manifestations hémorragiques ou neurologiques. En fait, il y a trois grands tableaux cliniques. Le premier est celui d’une maladie fébrile avec des éruptions cutanées, c’est le cas de la dengue, du Chikungunya. Le deuxième est celui des fièvres hémorragiques : fièvre jaune, fièvre de Crimée-Congo, dengue hémorragique… Le troisième grand tableau concerne les manifestations neurologiques, avec les encéphalites à tique, japonaise, West Nile…
Comment soigne-t-on les malades ? MG Debord : Le traitement est avant tout symptomatique, car on ne possède pas de traitement spécifique, excepté pour la fièvre hémorragique de Crimée-Congo pour laquelle il existe un antiviral, la ribavirine. Cela consiste donc à calmer la fièvre, les douleur et à surveiller l’apparition de signes de gravité.
Quels sont les axes de recherche du SSA contre les arboviroses ? MCS Tolou : Nous travaillons actuellement, en collaboration avec le CNRS, sur deux antiviraux. Le deuxième axe de recherche est orienté sur les moyens de soulager les malades. Nous étudions les mécanismes physiopathologiques du syndrome de choc, commun à la dengue et aux autres fièvres hémorragiques.
Quels sont les moyens de protection développés par le SSA ? MC Pagès : A quelques exceptions, dont la fièvre jaune, il n’y a pas de vaccin contre les arboviroses. Le premier moyen de protection est donc la lutte antivectorielle. Le laboratoire d’entomologie possède une expertise sur l’évaluation du matériel : répulsifs, bâches et tenues imprégnées, mais
VC Marié : La progression de certaines épidémies peut être anticipée grâce à des animaux sentinelles. Pour la fièvre hémorragique de la Vallée du Rift, le suivi de la mortalité et des avortements dans les troupeaux de ruminants domestiques permet d’anticiper l’épidémie chez l’homme. Dans d’autres cas, la circulation d’arbovirus dans l’environnement des forces peut être objectivée à l’occasion d’enquêtes épidémiologiques menées dans les populations animales. MCS Jouan : De façon générale, il faut toujours penser le virus en terme d’écosystème et d’équilibre, que se soit au niveau de l’individu, de la collectivité ou du milieu dans lequel il vit. Quand cet équilibre se brise, une maladie apparaît ou réapparaît. Propos recueillis par Emmanuelle Chartier
Le médecin chef des services Alain Jouan est maître de recherche en biologie générale, chargé de mission à l’Institut de recherche biomédicale des armées (IRBA) Le médecin en chef Xavier Deparis est chef du Département d’épidémiologie et de santé publique (DESP) sud Le médecin général Thierry Debord est infectiologue, inspecteur technique des services médicaux des armées Le médecin chef des services Hugues Tolou est chef de l’unité de virologie tropicale de l’antenne IMTSSA de l’IRBA, qui est Centre national de référence (CNR) pour les arboviroses Le médecin en chef Frédéric Pagès est entomologiste à l’antenne IMTSSA de l’IRBA Le vétérinaire en chef Jean-Lou Marié est chef du secteur vétérinaire de Marseille et membre du Groupe de travail en épidémiologie animale (GTEA) du SSA
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Dossier
DAPSA Orléans
DAPSA
direction des approvisionnements en produits de santé des armées
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rayonnement international lui vaut d’être visité très fréquemment par des délégations étrangères. Enfin, le RAVSAN c’est également des hommes et des femmes qui ne font pas que soutenir les opérations extérieures mais qui y participent aussi régulièrement. Vous pourrez lire les témoignages de deux d’entre eux. J’espère qu’à la lecture de ce numéro d’Actu santé vous aurez tous une vision plus claire de ce que le
Médecin général inspecteur Pierre Huet-Pailhès Directeur des approvisionnements en produits de santé des armées
Bâtiment de direction de la DAPSA à Orléans
Notre outil de production pharmaceutique, au profit des armées mais aussi de la communauté nationale, est un des rares établissements étatiques remplissant cette mission. Ses performances sont reconnues à l’extérieur du Service. Il est régulièrement mis à contribution par le ministère de la Santé, renforçant la mission duale du SSA. Son
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RAVSAN fait et fera pour le SSA. Néanmoins, vous serez, tous, toujours les bienvenus dans l’ensemble de nos établissements que ce soit pour nous rencontrer ou pour rejoindre la grande famille du RAVSAN qui, pour effectuer sa montée en puissance, a besoin de renfort.
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Photo : RAVSAN
u-delà de la nécessaire adaptation de la chaîne logistique induite par les conclusions de la Révision générale de politiques publiques (RGPP), le ravitaillement sanitaire va opérer une mutation de son fonctionnement. Les procédures d’achat et de traitement des demandes de paiement seront centralisées à Orléans, au profit de l’ensemble des établissements du Service. La prise en compte de cette fonction par la Direction des approvisionnements en produits de santé des armées (DAPSA) renforce encore notre sentiment d’être une entité de services, au profit du Service. Elle va nécessiter l’apprentissage de nouvelles procédures entre la DAPSA et les autres établissements, d’autant qu’il va également falloir se former à l’emploi du nouvel outil informatique de gestion financière de l’État, Chorus. Mais le RAVSAN continue aussi dans ses missions traditionnelles. Il doit être toujours plus imaginatif que ce soit dans le domaine de l’ingénierie où de nouveaux matériels sont conçus ou testés afin de répondre au mieux aux besoins des praticiens sur le terrain, ou dans celui de la maintenance par la diffusion d’un outil de gestion de la maintenance de l’ensemble des matériels biomédicaux du SSA.
Photo : RAVSAN
Actu santé ouvre ses pages au ravitaillement sanitaire et c’est pour nous tous une grande fierté de pouvoir montrer l’ensemble des savoir-faire des personnels qui font vivre cette fonction essentielle du service de santé des armées.
DAPSA Orléans
Dossier
L’adaptation du ravitaillement sanitaire La rationalisation induite par la Révision générale des politiques publiques (RGPP) concrétise la volonté du Service de faire évoluer sa fonction ravitaillement sanitaire vers une organisation modernisée, au périmètre de responsabilité accru et plus efficace. Elle doit l’amener à répondre au mieux aux besoins des forces armées et à ceux de la Nation. S’intégrant pleinement dans le programme de transformation du SSA, cette adaptation se traduit par la centralisation à la DAPSA de l’ensemble de la fonction achat « cœur de métier » ainsi que des activités d’exécution de la dépense. Par ailleurs, le dispositif sera densifié et optimisé.
Photo : RAVSAN
Photo : RAVSAN
PERSONNELS DE LA DAPSA
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e ravitaillement sanitaire remplit trois missions. Il soutient les forces engagées en opérations, il ravitaille les hôpitaux et les centres médicaux des forces en métropole et dans les DOM-TOMCOM, il stocke et fabrique des produits de santé pour les besoins des armées et de la communauté nationale. Le ravitaillement sanitaire doit donc définir une gamme thérapeutique, constituer les dotations, réaliser et entretenir les stocks. L’organisation est pilotée par la Direction des approvisionnements en produits de santé des armées (DAPSA), directement subordonnée à la Direction centrale du service de santé des armées (DCSSA). Quatre établissements pharmaceutiques et un établissement des matériels santé lui sont rattachés : ✓ la Pharmacie centrale des armées (PCA) d’Orléans, établissement de production pharmaceutique ; ✓ les Établissements de ravitaillement sanitaire des armées (ERSA) de Chartres, Marseille et Vitry-le-François. Ils ravitaillent les forces embarquées ou présentes sur les théâtres d’opérations extérieures. Ils assurent le ravitaillement courant des clients abonnés (centres médicaux et HIA), la constitution des dotations et l’entretien des stocks ; ✓ l’Établissement central des matériels du service de santé des armées (ECMSSA) d’Orléans est chargé de la maintenance préventive et curative des matériels médicochirurgicaux. Il mène également des activités d’innovation technique et de formation des techniciens de maintenance.
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Dossier
DAPSA Orléans
L’évolution du ravitaillement sanitaire s’articule autour de trois axes majeurs : l’adaptation de l’organisation logistique induite par la fermeture de sites, le regroupement à la DAPSA des achats « cœur de métier » et la centralisation des exécutions de la dépense.
Trois plateformes logistiques Les conclusions du Livre blanc ont poussé le Service à faire évoluer l’organisation logistique du ravitaillement sanitaire en transférant les activités de la PMP de Brest et de l’ECMMSSA de Mondeville puis de l’ERSA de Chartres sur les sites pérennes de Chanteau, de Marseille et de Vitry. L’organisation future repose sur une plateforme logistique pour les matériels à Chanteau et deux plateformes logistiques dédiées aux consommables à Vitry et à Marseille. Les nouveaux dimensionnements de stockage pour les clients de métropole sont en cours de définition.
La constitution du pôle matériel sur le site de Chanteau implique l’aménagement d’une plateforme logistique destinée à stocker les matériels des unités médicales opérationnelles, actuellement présents à Chartres, Marseille et Vitry. Cette plateforme serait créée dans des locaux existants, dont l’occupation sera rationalisée.
Les achats « cœur de métier » regroupés La création de l’agence des achats de l’Etat et de la mission achat au niveau du ministère de la Défense, préfigurant une future direction des achats, constituent le début de la rationalisation de l’organisation de cette fonction. Depuis 2003, le service de santé s’est engagé dans une démarche de rationalisation de la fonction achat par deux actions majeures. Il a complètement rénové le comité de coordination des médicaments et des dispositifs médicaux (Comédims) afin de faciliter l’achat centralisé des produits et des équipements médicaux. Il a mis en place une « politique d’achat du ser vice de santé 2007-2009 » prévoyant la mutualisation et le regroupement des structures d’achat sur des pôles. La RGPP qui préconise d’optimiser et de mutualiser la fonction achat dans une optique interarmées dans un premier temps, voire interministérielle ultérieurement, amène le SSA à fédérer les acteurs de la fonction achat autour d’un pôle unique de compétence. La création de ce dernier à la DAPSA a pour objectif de préserver les achats cœur de métier au sein du Ser vice Il permet de mutualiser les besoins de l’ensemble du SSA et de coordonner les activités
Le projet repose sur la création d’une Commission des achats spécifiques santé (CASS) chargée de proposer les orientations de la politique achat du Service. La commission s’appuiera sur un réseau de référents techniques nationaux et sur le travail de trois comités : le Comédims déjà actif, le Cofesos (comité de coordination des achats de fournitures et services concourant à l’offre de soins) et le comité des investissements (hors informatique). Le travail en synergie de ces trois instances composées des différentes unités opérationnelles de la DCSSA permettra de mettre sous tension une organisation achat coordonnée et efficace. Les propositions faites par la CASS devront harmoniser les expressions de besoins à l’échelle du Service, valider les stratégies d’achat proposées par les référents techniques nationaux et coordonner les procédures d’achat centralisées.
PROJET DE PÔLE MATÉRIEL SUR LE SITE DE CHANTEAU EN 2013
Photo : RAVSAN
Toujours dans le cadre de la politique de modernisation de l'État, la volonté de dynamiser et d’accroître l'efficacité de la gestion des ressources humaines, par le biais du système d’information ARhMoNIe, impacte les établissements du ravitaillement sanitaire, comme l’ensemble du Ser vice. Un Bureau local des ressources humaines (BLRH) est en cours de création à la DAPSA avec le déploiement du progiciel depuis le 8 juin 2009. Ce bureau aura la charge de la gestion administrative, notamment de la solde d'active et de réserve, des personnels militaires du site de Chanteau et des ERSA de Vitry et de Chartres.
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de tous les intervenants avec une meilleure efficacité. Les achats hors de ce périmètre ont vocation à être transférés à la fonction soutien interarmées des bases de défense. L’échéance prévue pour ce projet de grande ampleur est la fin de l’année 2010.
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DAPSA Orléans
L’exécution centralisée de la dépense La centralisation des activités d’exécution de la dépense à la DAPSA répond à trois objectifs principaux : mutualiser les opérations sur des plateformes communes, mettre en œuvre un contrôle partenarial et déployer le système d’information financier Chorus sur le périmètre géographique le plus restreint possible. Le service Chorus est construit selon un scénario regroupant sur un site unique la contractualisation, les engagements et le traitement des demandes de paiement.
L’ensemble des activités d’exécution de la dépense sera donc centralisé à Orléans. L’échéance pour une centralisation effective et totale est fixée à fin 2010. Une phase expérimentale sur un périmètre restreint doit valider les procédures de transfert des engagements et de la liquidation des établissements vers le ser vice exécutant Chorus de la DAPSA. Ce premier transfert est effectif depuis le 1 er septembre dernier. Il concerne les antennes de Marseille et de Toulon de l’Institut de recherche biomédicale des armées (IRBA) et la DRSSA de SaintGermain-en-Laye.
Dossier
A l’issue de cette phase expérimentale, la centralisation se poursuivra dès la mise en place du service exécutant Chorus avec le transfert à la DAPSA des activités de sept Centres de comptabilité financière (CCF). Trois CCF seront maintenus de manière transitoire en 2010. Ils continueront à réaliser les opérations d’engagement et de liquidation sur leur périmètre actuel en attendant le transfert complet de l’activité à la DAPSA. Clément Soulet EUROGROUP
LES PERSONNELS DE LA DAPSA 681 personnels, dont les deux tiers sont civils - 185 à la DAPSA - 102 à la PCA - 109 à l’ECMSSA - 102 à l’ERSA de Marseille - 83 à l’ERSA de Vitry-le-François - 100 à l’ERSA de Chartres Compte tenu des évolutions en cours, un certain nombre de postes seront créés. Dans le cadre de la montée en puissance des volets achats et finances de la DAPSA, 58 fiches ont été insérées à la Bourse nationale des emplois (BNE) au titre de 2009. 20 fiches supplémentaires devraient l’être en 2010. Les personnels occupant des emplois achats ou finances au sein des établissements du SSA seront tout particulièrement bien accueillis à la DAPSA, compte tenu de leur excellente technicité et de leur connaissance du Service.
Photo : RAVSAN
LE RAVITAILLEMENT SANITAIRE EN 2013
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DAPSA Orléans
Au service de plus de 500 clients Pour réaliser les approvisionnements et le soutien sanitaire des forces armées, la DAPSA achète les articles auprès de fournisseurs civils ou militaires, les distribue à ses clients et constitue les dotations opérationnelles. Trente-neuf personnels militaires et civils travaillent au sein de la division logistique, cœur de métier de la DAPSA.
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REPÈRES 550 clients, dont - 522 centres médicaux - 6 outre-mer ou à l’étranger - 9 HIA - 6 théâtres d’opération 4 300 articles 15 000 commandes par an
ERSA de Chartres
Le bureau contrat opérationnel organise la constitution des dotations adaptées aux différentes unités médicales opérationnelles. Le bureau pilotage-codification suit le budget alloué à chaque client. Il codifie les articles répertoriés dans l’application informatique « référentiel article du SSA », utilisée pour l’achat et la distribution. Il édite les catalogues de ravitaillement sanitaire. Le bureau ravitaillement réceptionne et traite les commandes d’articles sur stock et transmet les ordres aux ERSA qui préparent et livrent ces commandes. La division logistique dispose d’un budget annuel d’environ 80 millions d’euros. Elle s’appuie sur les établissements subordonnés à la DAPSA pour remplir ses missions. Les ERSA de Chartres, Marolles et Marseille entretiennent les stocks. L’ECMSSA maintient le parc des matériels médicaux. La pharmacie centrale des armées fabrique les médicaments spécifiques aux besoins des forces armées. Pharmacien en chef Eric Argaillot Pharmacien principal Richard Le Bars Pharmacien principal Annick Bourrel Pharmacien (R) Lionel de Moissy DAPSA
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Photo :ECPAD
a division logistique, dirigée par un pharmacien, s’articule en quatre bureaux. Le bureau approvisionnement réalise les stocks des trois Établissements de ravitaillement sanitaire des armées (ERSA) et de l’Établissement central des matériels du service de santé des armées (ECMSSA). Ce bureau monte en puissance depuis juin 2009 et centralise désormais l’intégralité des commandes d’articles hors stock exprimées par les établissements du Service.
DAPSA Orléans
Dossier
Photos : RAVSAN
‘ ‘ ‘ 1
A l’issue des soins, le personnel soignant du 43e bataillon de transmissions actualise quotidiennement l’état des stocks et adresse une commande à la DAPSA.
‘ ‘ 2
La division logistique de la DAPSA prend en compte l’ensemble des commandes. Elle ordonne la distribution et la livraison des articles par un ERSA et adresse au client un accusé de réception détaillé de sa commande.
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Le magasinier de l’ERSA sort les articles par numéro de lot à l’aide d’un lecteur de codes à barres relié au logiciel de gestion des stocks.
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L’article est emballé selon ses caractéristiques (fragilité, thermosensibilité, stupéfiants, réglementation relative aux transports...). Un avis de livraison accompagne le colis. Une étiquette d’identification du client est apposée.
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Le service expédition regroupe les différents colis puis réserve le mode de transport approprié. En métropole, les livraisons sont confiées à deux entreprises civiles de transport.
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Le client reçoit et vérifie qualitativement et quantitativement sa commande.
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Un progiciel pour la fonction maintenance du SSA Le SSA s’attache à améliorer la sécurité et la qualité des soins par un suivi rigoureux des Dispositifs médicaux (DM) en garantissant leur sûreté de fonctionnement. L’acquisition d’un progiciel de gestion de la maintenance de ces dispositifs s’inscrit pleinement dans cette démarche d’amélioration de la performance.
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À partir de juin 2005, une équipe projet constituée d’un panel représentatif des professionnels de la fonction maintenance du SSA (ingénieurs et techniciens biomédicaux affectés en hôpital et dans des établissements de ravitaillement ou de recherche) a travaillé sur l’acquisition d’un progiciel GMAO : rédaction d’un cahier des charges fonctionnel puis lancement de la procédure d’achat public par dialogue compétitif. En décembre 2006, la société Carl software a été choisie. Il s’agit d’une application multisites centralisée dont les serveurs se situent au CeTIMA. Les sites utilisateurs (principalement les ser vices d’ingénierie biomédicale des HIA et les ateliers de maintenance du ravitaillement sanitaire) auront donc accès en écriture aux fonctionnalités de ce progiciel par l’intermédiaire d’Intrasan. Les services médicotechniques des HIA et les centres médicaux des forces établiront leurs demandes d’intervention à l’aide du progiciel. Ces demandes seront
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Photo : RAVSAN
e progiciel de Gestion de la maintenance assistée par ordinateur (GMAO) permet de connaître rapidement l’intégralité du parc d’équipements biomédicaux à maintenir. Il doit favoriser l’homogénéisation des méthodes de travail entre les différents sites chargés de la maintenance au sein du SSA. Il mettra à la disposition des donneurs d’ordre des indicateurs et tableaux de bord facilitant la conduite de la politique de maintenance et de renouvellement des DM.
Cellule de soutien du progiciel
automatiquement dirigées, par voie électronique, vers le site utilisateur de rattachement. Pour répondre aux besoins de l’ensemble des formations du SSA, dixhuit mois ont été nécessaires pour paramétrer le progiciel. Les utilisateurs ont été formés de septembre 2008 à février 2009. Le déploiement du progiciel a débuté en novembre 2008 et se poursuit actuellement. GMAO fonctionne dans tous les ateliers de maintenance du RAVSAN en métropole et dans quatre HIA. Les cinq autres HIA sont en cours de raccordement. Les ateliers de maintenance situés outre-mer et les régiments médicaux ne sont pas connectés au réseau Intrasan. Le progiciel y sera déployé dès que sa version Nomade sera opérationnelle. Le laboratoire d’analyses de la Actu Santé - N°
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Pharmacie centrale des armées (PCA) sera doté très prochainement. La mise en place dans les établissements de recherche est retardée compte tenu de la refondation en cours. Les organismes spécialisés (CTSA et SPRA) font l’objet d’une étude de mise en place du progiciel. Une cellule de soutien GMAO a été créée à l’ECMSSA. Constituée de deux techniciens, elle gère les droits d’accès et les profils utilisateurs. Elle forme les utilisateurs et répond aux demandes d’amélioration qu’ils expriment. Elle centralise et traite les incidents. Elle contrôle l’homogénéité et l’intégrité des données saisies. Enfin, elle gère les évolutions du logiciel. Commandant Patrick Lial ECMSSA
DAPSA Orléans
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La pharmacie centrale des armées, Photo : RAVSAN
d’hier à aujourd’hui
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a mission principale de la PCA est de fabriquer des médicaments opérationnels pour les forces armées, en l’absence de spécialités disponibles ou adaptées. La dualité des missions du SSA la conduit également à participer à des plans nationaux de santé publique. La PCA est autorisée par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSaPS) à fabriquer des médicaments pour leur mise sur le marché. Les activités de la PCA sont articulées autour de quatre départementsproduction, contrôle analytique, affaires réglementaires et pharmacovigilance, assurance qualité - placés chacun sous la responsabilité d’un pharmacien. Cent personnes y exercent une douzaine de métiers allant de pharmacien à secrétaire, en passant par opérateur de production ou technicien de laboratoire. Ces métiers sont axés vers une production conforme à la réglementation avec le souci de respecter les délais et quantités fixés par les programmes de
Fabrication d’oseltamivir PG Photo : ECPAD
La Pharmacie centrale des armées (PCA) est l’héritière du magasin général des médicaments créé en 1794 par la Convention nationale. Implantée initialement à l’École militaire, son industrialisation l’a conduite à s’installer en 1971 sur le site de Chanteau. La PCA est alors une structure éclatée qui, dans un souci de mise en conformité avec les bonnes pratiques de fabrication, a été reconstruite dans un établissement monobloc. Elle a emménagé dans ses nouveaux locaux en 2002. fabrication. Une part de l’activité, à laquelle chacun apporte sa contribution, est consacrée au développement de nouvelles spécialités. La PCA décline une gamme d’une trentaine de médicaments, répartis en douze formes, et de réactifs de diagnostic. La production s’effectue selon des campagnes planifiées par un programme de fabrication établi avec la DAPSA. La gamme comprend des médicaments à visée opérationnelle. Il s’agit d’antidotes pour le risque nucléaire, radiologique, biologique et chimique (Ineurope®, comprimés d’iodure de potassium, DTPA injectable…), de médicaments de prise en charge de la douleur (Uniject® et ampoules de morphine…) ou destinés au traitement des urgences vitales (chlorure de sodium hypertonique...). La PCA fabrique également des médicaments répondant aux besoins thérapeutiques conventionnels (sirops, solutés injectables, pommades…). Plus récemment elle s’est mise à produire des kits de diagnostic par PCR1 et Actu Santé - N°
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immunochromatographie. La PCA est conçue pour répondre aux besoins opérationnels. Elle doit permettre de faire face à des situations de crise. Son expertise en pharmacotechnie est sollicitée dans le cadre de synergies techniques avec d’autres structures du SSA. L’évolution de l’établissement à travers la transformation en cours du RAVSAN conduit à une coopération accrue avec les forces armées étrangères. Pharmacien en chef Annick Pech Capitaine David Buret PCA
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PCR : méthode biologique d’amplification de l’ADN
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Dossier
DAPSA Orléans
DE L’ OXYGÈNE POUR LES OPEX L’oxygène médical, indispensable à l’activité des unités médicochirurgicales opérationnelles, doit répondre à des normes précises. L’ECMSSA a lancé dernièrement plusieurs études et réalisations de moyens de production d’oxygène sur les théâtres d’opération. Ils allient autonomie, fiabilité et une qualité constante de l’oxygène fourni, adaptée aux contraintes rencontrées sur le terrain.
Contrôle de l’oxygène produit par le module prototype en Afghanistan Faire remplir à 200 bars 10 bouteilles d’oxygène Préparation de 10 bouteilles réservées aux analyses
Mettre les 10 bouteilles à une pression résiduelle < 3 bars Expédier sur le théâtre le module prototype et les 10 bouteilles Mettre en service le module prototype
Mise en service du module prototype et contrôle O2 produit
Calibrer les sondes d’analyse d’oxygène du module prototype Produire de l’oxygène et vérifier sa pureté
S
i la qualité de l’oxygène est vérifiée lors de la fourniture par un industriel d’un système de production, il est nécessaire, dans le contexte réglementaire actuel, qu’elle soit également contrôlée quand l’équipement est mis en service au sein d’une structure médicochirurgicale opérationnelle. Elle est ensuite périodiquement éprouvée.
O2 > 90 %
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Résoudre le dysfonctionnement
OUI Remplir des bouteilles O2 et/ou alimenter l’HMC
Tests et analyses
Remplir à 200 bars simultanément 2 bouteilles à intervalles définis
Expédier en métropole les 2 bouteilles pour analyse
En l’absence de référentiel européen, l’oxygène produit pour les Hôpitaux médicochirurgicaux (HMC) et les antennes chirurgicales doit répondre aux normes de la pharmacopée américaine. Sa concentration en oxygène doit être comprise entre 90 % et 96 % et sa teneur en monoxyde de carbone (CO) et dioxyde de carbone (CO2 ) respectivement inférieure à 10 et à 300 ppm. Ainsi, un protocole de contrôle a été mis au point pour le module expérimental de production d’oxygène équipant actuellement l’HMC de Kaboul en Afghanistan. Il a nécessité la collaboration de la Pharmacie centrale des armées (PCA) d’Orléans, du Département de médecine aéronautique opérationnelle (DMAO) de Mont-de-Marsan et de l’Institut de recherche biomédicale des armées (IRBA) – antenne de Brétigny-sur-Orge.
NON
1 bouteille analysée par PCA Orléans
1 bouteille analysée par DMAO Mont-de-Marsan
Stocker les bouteilles analysées à titre de témoins (pharmacothèque)
Pour vérifier la pureté de l’oxygène produit par le module, une première analyse est réalisée au moment de la mise en service de l’installation sur site. Puis l’analyse est renouvelée tous les quinze jours, pendant deux mois, de façon à vérifier les taux de contaminants mineurs contenus dans l’oxygène produit. Ce protocole nécessite dix bouteilles de petite capacité, qui sont remplies in situ et analysées en métropole dans deux laboratoires différents, à la PCA et au DMAO. Actu Santé - N°
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A ce jour, tous les contrôles ont montré que l’oxygène produit par le module expérimental déployé en Afghanistan était conforme aux normes. Ingénieur divisionnaire d’études et de fabrication Patrick Evrard ECMSSA
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Technicien supérieur Q
hospitalier en opex
Le Technicien des matériels santé (TMS), sous statut MITHA dans le corps des techniciens supérieurs hospitaliers, est régulièrement présent sur les théâtres d’opérations extérieures depuis la guerre du Golfe de 1991, à laquelle ont participé six d’entre eux.
Dossier
uel que soit le théâtre d’opération, le TMS est intégré à l’équipe de l’Unité de distribution en produits de santé (UDPS) où il est subordonné au pharmacien.
en métropole. Sa formation lui permet d’intervenir sur une large gamme d’appareils (respirateurs, défibrillateurs, appareils de monitorage et de radiologie, équipements dentaires ou de stérilisation). Certains s’occupent des scanners déployés en OPEX.
Comme en métropole, le TMS est d’abord là afin de maintenir la continuité de fonctionnement des dispositifs médicaux présents au sein des unités médicales opérationnelles, qu’il s’agisse d’un hôpital médicochirurgical, d’une antenne chirurgicale ou de postes médicaux. Il assure les maintenances préventive et curative.
Le TMS évite ainsi de nombreux échanges standards, souvent injustifiés, lourds et coûteux à mettre en œuvre. Il joue également un rôle de conseiller pour la mise en œuvre des matériels et leur maintenance par l’utilisateur afin d’assurer la pérennité des dispositifs médicaux.
Equipé de divers testeurs, réapprovisionné en pièces détachées par l’ECMSSA d’Orléans, il exerce sa mission comme dans son affectation
Technicien supérieur hospitalier principal William Bruyant Technicien supérieur hospitalier Eric Compernolle ECMSSA
Quand une udps ferme Le pharmacien principal Girardot, de l’établissement de ravitaillement sanitaire des armées de Vitry-leFrançois, a supervisé la fermeture de l’Unité de distribution en produits de santé (UDPS) de l’opération Licorne en Côte-d’Ivoire. Entretien.
Dans le cadre du désengagement des forces de Côte-d’Ivoire, quelle a été la mission de l’UDPS ? La réduction du déploiement français en Côte-d’Ivoire s’est accompagnée du retrait des postes médicaux de Yamoussoukro, de Bouaké et de l’antenne chirurgicale en place à Abidjan. L’UDPS a participé à ces fermetures tout en passant le témoin pour que la continuité du ravitaillement sanitaire du seul service médical maintenu à Abidjan soit assurée.
Quelles contraintes avez-vous rencontrées ? La contrainte de la gestion du temps a été la plus difficile à appréhender. La fermeture, initialement prévue en juillet, a dû être avancée d’un mois. L’UDPS a stocké temporairement l’ensemble des matériels reversés par les structures médicochirurgicales
désengagées, engendrant une gestion complexe de l’espace. Les changements d’interlocuteurs et la réduction des moyens logistiques faisant suite à la réorganisation des forces ont généré des difficultés supplémentaires. La diminution des moyens aériens a limité l’expédition d’articles consommables vers le Tchad.
Au final, comment s’est concrétisée votre action sur le terrain ? Les matériels destinés à être rapatriés en métropole ont été conditionnés en conteneurs. Ils ont été transportés à l’ECMSSA début juillet. Le service médical restant a sélectionné les articles nécessaires à son fonctionnement. Les stocks ont été ajustés en fonction de leur consommation et des dates de péremption. Les autres articles ont été prioritairement acheminés vers le Tchad ou
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distribués localement à des associations caritatives. Par ailleurs, durant le désengagement, les missions de ravitaillement ont été réalisées conjointement par le service médical et l’UDPS. Des consignes relatives à la gestion ont été rédigées et expliquées aux membres du service médical et le passage du logiciel Serena au logiciel Pastel réalisé, pérennisant l’autonomie de fonctionnement de ce service.
Que retenez-vous de cette mission ? Cette mission par son caractère exceptionnel et urgent a mis en exergue les qualités d’adaptation de chacun. Véritable challenge au vu des objectifs et des moyens impartis, il a été relevé par l’équipe de l’UDPS à laquelle se sont joints les membres de l’antenne chirurgicale et du bureau opérationnel santé, dans un esprit de solidarité et de goût de l’effort partagés. Sa réussite est le fruit d’un intense travail collectif.
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Vie du service
Un monde,une seule santé L’Organisation mondiale de la santé animale (OIE) est chargée d'améliorer la santé animale dans le monde. En juin dernier, son directeur général, le docteur Bernard Vallat, vétérinaire français, a visité l’Institut de recherche biomédicale des armées (IRBA)IMTSSA et le secteur vétérinaire de Marseille.
L
a veille sanitaire de défense et la sur veillance épidémiologique en temps réel, auxquelles participe le Département d’épidémiologie et de santé publique (DESP) sud, ainsi que les actions du Groupe de travail en épidémiologie animale (GTEA) du SSA lui ont été présentées. L’OIE, dont le siège est à Paris, regroupe 174 nations. Elle a créé un réseau reliant tous les pays à un serveur central qui recueille les notifications obligatoires des cent maladies animales considérées comme prioritaires. L'OIE, l'OMS et la FAO ont mis sur pied le Global early warning system (GLEWS), plateforme commune pour améliorer l'alerte sanitaire précoce mondiale. L’organisation a formulé des recommandations destinées à renforcer la coopération entre les services vétérinaires et de santé publique. Celleci s'avère primordiale face à des zoonoses1, comme la rage et l’influenza aviaire hautement pathogène, ou à certaines toxi-infections d'origine alimentaire. Le contrôle de l’agent pathogène, dès sa source animale, pourrait éviter tout problème ultérieur de santé publique. Dans ce contexte, l’activité des vétérinaires des armées, synergique et complémentaire de celle de leurs confrères médecins, est en phase avec le concept apparu récemment : un monde, une seule santé. Vétérinaire chef des services Bernard Davoust DRSSA Toulon
bases de défense pilotes en 2010
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a phase d'expérimentation des Bases de défense (BdD) court jusqu'à la fin de l'année 2009. Elle a pour but, non pas de valider ou non le concept, mais de mettre en évidence les points à améliorer en vue de sa généralisation. Elle concerne dix bases de défense en métropole et une outre-mer. La phase suivante, dite pilote, va permettre d'étendre le principe des
BdD, en prenant en compte les enseignements de la phase expérimentale. Sept nouvelles bases seront déployées en 2010. Avec les onze BdD expérimentales, elles constitueront dix-huit bases pilotes. Le périmètre des BdD s'accroît et leur nombre final devrait se stabiliser autour de soixante, déployées en totalité en 2011.
L
Médecin en chef Eric Rouhard DCSSA – Bureau organisation
CHERBOURG CREIL
Amiens - St Quentin
BREST RENNES
NANCY
Toul - Lunéville
COËTQUIDAN BESANÇON
AVORD
Valdahon
ROCHEFORT Cognac- Saintes
CLERMONT-FERRAND Issoire - Montluçon
LA VALBONNE
VALENCE
PAU
AUBAGNE
Laudun - Orange
MARSEILLE
LA RÉUNION DJIBOUTI
1 Zoonose : maladie animale transmissible à l’homme
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MONTLHÉRY
Brétigny - Fontainebleau - Melun
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Vie du service Photo : IRCGN
Laboratoire d’anthropologie légale
les
experts de l’ircgn
L’Institut de recherche criminelle de la gendarmerie nationale (IRCGN) est le laboratoire de police scientifique de la gendarmerie, situé à Rosny-sous-Bois en banlieue parisienne. Un médecin légiste des armées dirige son département Anthropologie-thanatologie-odontologie (ATO).
L’
IRCGN est le seul laboratoire en France à intégrer des activités médicolégales. Il possède également une composante opérationnelle regroupant l’Unité nationale d’investigations criminelles (UNIC) et l’Unité gendarmerie d’identification de victimes de catastrophe (UGIVC). Le département ATO appartient à la division criminalistique - identification humaine. Il est dirigé depuis septembre 2008 par un praticien des armées, médecin légiste. Ce département est divisé en six unités d’expertise, uniques au sein de la police scientifique française. L’anthropologie légale étudie les ossements afin d’en déterminer l’origine humaine ou animale, d’en estimer l’âge, le sexe, la race, le délai post-mortem, d’en déduire les traces d’outils. L’odontologie légale s’intéresse aux dents en vue de préciser l’origine humaine, l’âge, le sexe, la race, certaines habitudes alimentaires, certains corps de métier, un relevé dentaire post-mortem. Elle compare les odontogrammes post-mortem et ante-mortem dans un but d’identifi-
cation. Elle réalise également le vieillissement facial. La thanatologie médico-légale comprend plusieurs activités. La reconstitution faciale est opérée par l’unité d’anthropologie. Les autopsies sont pratiquées par les deux médecins légistes de l’institut à l’hôpital d’Evry et sur le théâtre, en cas d’activation de l’UNIC ou l’UGIVC. La morphoanalyse des traces de sang étudie la forme et la répartition géographique des traces de sang dans le but de déterminer le scénario le plus probable des évènements, la localisation précise des faits et la compatibilité des témoignages. La recherche visuelle concerne les traces de sang visibles, tandis que la détection chimique, à l’aide du BlueStar® notamment, concerne les traces non visibles. L’activité de biologie aquatique s’occupe d’une part de prouver le caractère réel de la noyade par la recherche d’algues microscopiques, les diatomées, d’autre part d’estimer le délai post-mortem de la submersion par l’étude de la faune aquatique.
Une police scientifique en plein essor Avec l’arrivée d’un deuxième praticien militaire, le département ATO est de nouveau dirigé par un médecin légiste. Actu Santé - N°
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L’activité de police scientifique étant en plein essor, l’institut a connu un fort développement. Ayant débuté avec vingt personnels en 1987, il se compose aujourd’hui de deux cent cinquante personnes. Un renfort en médecine légale était devenu indispensable à la bonne marche du laboratoire. La renommée de l’IRCGN s’étend audelà des frontières nationales. Parallèlement, l’activité de médecine légale orientée sur la police scientifique a atteint une notoriété certaine. A ce titre, l’institut s’est vu attribuer le rôle d’acteur majeur et principal dans les activités d’identification et les opérations d’autopsie au cours des accidents au sein du ministère de la Défense et en cas de catastrophe impliquant des ressortissants français, dans le monde entier. Pour l’aider dans cette tâche importante, le partenariat très fort de l’institut avec le service de santé des armées permet aux deux médecins légistes d’active d’être renforcés, en cas de besoin, par quinze confrères de réserve et trente chirurgiens dentistes d’active et de réserve, dont l’IRCGN assure la formation continue. Médecin en chef Florent Ducrettet IRCGN - Rosny-sous-Bois
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Vie du service
Photo : Th. Labataille/SIRPA Air
Vers une nouvelle
Service
gouvernance
Fin 2014, les états-majors d’armée et les services centraux seront rassemblés, avec le ministre, sur le site de Balard. Le Service de santé des armées (SSA) participera à cette nouvelle gouvernance centrale du ministère.
C
e regroupement ne se résume pas à un simple déplacement de services. Il va permettre de faire évoluer les modalités de travail et de développer l’interarmisation à tous les niveaux. Il induira une réduction des coûts de fonctionnement et une diminution des effectifs. Le ministère rénové et regroupé offrira aux personnels des conditions de travail plus modernes et plus agréables. La position originale du Service, tant au sein du ministère de la Défense, où son action s’inscrit à la fois dans la préparation, l’emploi et le soutien des forces, qu’en interministériel (santé, intérieur, affaires étrangères notamment) le place de fait au sein du futur système de gouvernance de Balard. Ce positionnement lui permet d’apporter au ministre et à l’étatmajor des armées l’expertise santé aussi bien au profit des armées que dans sa dimension interministérielle. Il accroît, par ailleurs, l’assise du SSA en renforçant son intégration dans les processus décisionnels du ministère. Le format du SSA à Balard étant limité à 65 personnes, la DCSSA sera localisée sur deux sites, dont l’un restera sur le site de Vincennes.
Un échelon central complètement réorganisé L’intégration d’une représentation significative du Service sur le site de Balard doit faciliter le dialogue avec les états-majors et le rendre plus
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du
Site de Balard
réactif. N’y seront présents que les fonctions de conception et de conduite supérieure. Cet échelon sera responsable de l’élaboration de la stratégie et des axes politiques, du pilotage financier et de la performance d’ensemble. Il devra répondre de manière rapide et exhaustive aux questions posées par le ministre et le CEMA, leur apporter conseil et expertise. Ce pôle regroupera le cabinet du directeur central, une structure de direction, l’état-major opérationnel santé et un élément de communication. La gouvernance sur le site de Vincennes sera assurée par quatre sous-directeurs aux pouvoirs élargis, particulièrement dans leur rôle de tutelle des établissements. Ils contribueront à l’élaboration des axes politiques et seront responsables de leur déclinaison et de leur mise en œuvre. Ils garantiront la répartition des moyens et mèneront le dialogue de gestion avec leurs établissements subordonnés. Les sous-directeurs participeront aux instances stratégiques qui se réuniront régulièrement à Balard.
Quatre sous-directions sont identifiées Une sous-direction regroupe l’offre de soins hospitalière, son pilotage, le suivi des normes techniques, le contentieux et la recherche. Une sous-direction est chargée de la préparation et de l’emploi des moyens opérationnels du Ser vice, de l’élaboration des documents d’organisation, des relations internationales… Actu Santé - N°
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Une sous-direction pilote l’ensemble des moyens de soutien : infrastructure, systèmes d’information, achats, ravitaillement sanitaire… Une sous-direction est chargée de la gestion des ressources humaines, de la formation, du pilotage de la masse salariale et de la réalisation des Référentiels des emplois en organisation (REO). Compte-tenu de la durée de cette restructuration qui s’échelonnera jusqu’en 2014, l’organisation envisagée devra être adaptable à un contexte évolutif marqué par la poursuite des réflexions sur le futur Balard, l’évolution des fonctions métiers et les travaux relatifs à l’échelon intermédiaire des armées. La performance, tant dans sa dimension financière qu’opérationnelle, sera pilotée à deux niveaux de dialogue, à l’interface entre Balard et les sous-directions d’une part, entre les sous-directions et les établissements d’autre part. Il sera nécessaire de disposer en temps réel d’une information fiable, partagée et cohérente, afin d’offrir réactivité et expertise au ministre, au CEMA et autres composantes du ministère. Le circuit de l’information sera organisé en conséquence. Afin d’être opérationnelle au moment du transfert du ministère à Balard, en décembre 2014, la nouvelle organisation fonctionnera dès janvier 2012. Médecin en chef Eric Darré DCSSA – Bureau études et pilotage
Témoignage
Le Jeu des 7 pieds, un outil d’éducation thérapeutique La prévalence et l’incidence croissantes du diabète ont amené l’équipe d’endocrinologie de l’HIA Bégin à élaborer une méthode ludique et conviviale destinée à prévenir les plaies du pied chez le diabétique, le Jeu des 7 pieds. ace au constat de l’épidémie sévère de diabète et devant le nombre accru de malades ignorant leur pathologie, il n’est pas simple d’en prévenir les complications. Le pied n’est pas un organe noble et les manifestations du pied diabétique sont souvent silencieuses, car indolores. La podologie n’est pas ou peu abordée durant la formation médicale et paramédicale.
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Maturation d’une idée Avant 2002, la prise en charge des pieds diabétiques consiste en soins généraux et locaux. Mais, rien n’est fait pour la prévention. La mise en place de cours magistraux d’éducation est la première étape. Le constat de leur caractère peu motivant et du faible impact sur la modification du comportement du patient suggère de développer un outil qui doit éviter routine et lassitude. L’inspiration vient de l’expérience d’Alex
Mucchielli, l’individu apprend surtout en agissant lui-même. Le Jeu des 7 pieds prend progressivement forme, sous l’impulsion d’une pédicure podologue.
Le jeu de cartes Inspiré de celui des 7 familles, le jeu des 7 pieds aborde l’ensemble des complications liées au pied diabétique. Par exemple, les différents aspects de la neuropathie sont présentés par la famille Même pas mal aux pieds, l’artériopathie par Mal oxygénée des pieds. Les questions posées sur les cartes mènent à la réflexion et servent d’outils d’éducation. Les réponses proposées guident soignants et malades. Les familles sont complétées par 28 cartes, illustrées par des photographies non traumatisantes pour le malade.
Photo : HIA Bégin
L’atelier s’adresse aux patients de tous âges qui jouent par équipes de deux. Le jeu peut être couplé à des pratiques éducatives. Ainsi, pour prendre conscience de la sensibilité, les patients marchent sur des tapis picots. Pour observer leurs pieds, ils utilisent des miroirs au sol. L’intérêt est multiple. Inviter les malades à jouer aux cartes permet de transmettre des informations pratiques. Tous les sujets sont évoqués sans tabou et certaines complications dédramatisées. L’éducation est conviviale et participative car les patients partagent leurs expériences. Près de 200 diabétiques ont suivi ces séances depuis janvier 2007. 85 % d’entre eux qualifient leur niveau de satisfaction d’excellent. Ils déclarent avoir acquis de nouvelles connaissances et la pertinence des réponses à des questions ciblées s’est nettement améliorée. Cette action de prévention a été soulignée par la Haute autorité de santé (HAS) dans son rapport de certification de l’HIA Bégin. Le Jeu des 7 pieds est distribué dans les services de diabétologie des hôpitaux français. Il est présenté dans de nombreux congrès, dont celui de l’International Diabetes Federation qui se tiendra à Montréal, en octobre prochain. Infirmière de classe normale Sophie Moracchini HIA Bégin Service d’endocrinologie
Apprentissage du jeu par le personnel soignant
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Activités opérationnelles
Brouilleurs Un des dangers pour les soldats servant sur le théâtre afghan est lié à l’emploi par les insurgés d’engins explosifs improvisés (IED). Certains sont déclenchés à distance par un signal radioélectrique. Afin de se prémunir contre ce risque, des véhicules de la gamme tactique sont équipés de brouilleurs d’autoprotection.
Véhicule de l’avant blindé équipé d’un brouilleur
Photo : MC Regard
et rayonnement électromagnétique
D
epuis 2003, des textes réglementaires décrivent les effets, les mesures de protection et la surveillance médicale d’une exposition importante, aiguë ou cumulée, au Rayonnement électromagnétique (REM). Un zonage autour des sources de REM a été établi. En outre, l’aptitude à ser vir en Afghanistan est assortie de la mention d’absence de contre-indication à une exposition à ces rayonnements. Dès les stages préalables à la projection du Groupement tactique interarmes (GTIA) Kapisa, une information sur les risques et précautions d’emploi de ces équipements est organisée. Néanmoins, plusieurs accidents de surexposition ont été déclarés. Des discussions informelles avec des personnels ont montré l’existence de troubles non spécifiques, dont la corrélation avec l’utilisation des brouilleurs était suspectée. Depuis février 2009, ils sont déclarés dans le cadre de la surveillance épidémiologique hebdomadaire. Fin février, à la suite d’une mission de plusieurs heures, sous protection des brouilleurs, une quarantaine de militaires ont consulté pour différents troubles. Les symptômes ont régressé après l’arrêt de l’exposition, mais parfois de manière progressive. Douze personnels qui alléguaient des troubles visuels ont été adressés au GMC de Kaboul. Aucune
lésion imputable au REM n’a été mise en évidence par l’examen ophtalmologique. Une équipe d’experts du SSA, constituée d’un spécialiste de médecine de prévention et de deux chercheurs de l’Institut de recherche biomédicale des armées (IRBA) – antenne CRSSA La Tronche, s’est déplacée en mai en Afghanistan. A l’occasion de cette mission, elle a apporté un complément d’information aux équipages de blindés, au commandement et aux professionnels de santé.
Une action coordonnée La gestion de cette situation s’est déroulée en plusieurs étapes. Le commandement a été alerté et les mesures préventives immédiates rappelées. Il a rédigé une procédure opérationnelle permanente, définissant les règles d’emploi des brouilleurs de manière à concilier leurs inconvénients médicaux et les exigences opérationnelles de lutte contre les IED. Une note a été diffusée au sein de la chaîne technique santé pour harmoniser la conduite à tenir par les trois postes de secours du GTIA. Actu Santé - N°
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Un certain nombre d’enseignements sont à retirer de cette « bouffée » épidémiologique. Les médecins d’unité jouent un rôle primordial dans la sur veillance d’évènements médicaux et doivent utiliser les outils de déclaration épidémiologique. Les patients vus en consultation ne constituent pas la seule source d’information. Les discussions informelles et les « consultations de comptoir » permettent aussi de détecter certains évènements. Les documents actuellement disponibles sur les conséquences médicales de l’exposition au REM sont issus du domaine industriel et doivent être adaptés à l’emploi des brouilleurs. Des études sont en cours, tant sur un plan technique pour explorer la répartition des zones de danger électromagnétique, que sur un plan médical et épidémiologique pour évaluer la réalité des effets à moyen et long terme des expositions répétées à un REM. Médecin en chef Michel Regard Médecin en chef Jean-Luc Verselin Médecin en chef Fabien Cardinale Médecin principal Hugues Michel Groupement tactique interarmes Kapisa
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