Actu Santé Octobre-Décembre 2013 by Military Medicine

# 133 octobre • décembre 2013 • 1,50 €

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ACTUALITÉS DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES

DOSSIER

MÉDECINS ET INFIRMIERS DES FORCES

Concours

PHuOs pTouOr vSotre participation !

Merci à to

e sélection centrale un e g a p n chés. e z eilleurs cli Retrouve parmi les m

Les blessés confrontés à l'océan

1re expérience de pulpotomie

Au cœur de la mission Harpie

Vigorous Warrior 2013

# 133

SOMMAIRE ACTU SANTÉ octobre • décembre 2013 ACTUALITÉS

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4-8

SPORT 9

Les blessés confrontés à l’océan

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DOSSIER

Médecins et inﬁrmiers des forces

10-24 Concours

PHOTOS

15-18

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ACTIVITÉS OPÉRATIONNELLES Epervier : évacuation médicale d’un jeune Tchadien Première expérience de pulpotomie Au cœur de la mission Harpie

25 26 27

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INTERNATIONAL

Exercice multinational Vigorous Warrior 2013

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VIE DU SERVICE

Le CFMSSA se renouvelle en janvier 2014 SAMA À voir et à lire

29 30 30

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DIRECTION CENTRALE DU SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES Bureau communication et information - Fort neuf de Vincennes - Cours des Maréchaux - 75614 Paris Cedex 12 - Tél : 01 41 93 27 07 bcissa@dcssa.fr

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Le centre médical des armées

de Pau décoré

Le 10 septembre 2013, le Centre médical des armées (CMA) de PauBayonne-Tarbes a été décoré de la croix de la Valeur militaire avec palme de bronze pour son action en Afghanistan, au cours d’une cérémonie militaire organisée sur la place d’armes de l'École de troupes aéroportées. La cérémonie était présidée par le médecin général des armées JeanMarc Debonne, directeur central du service de santé des armées, en présence du préfet des Pyrénées Atlantiques et de nombreuses autorités civiles et militaires. Le CMA a été cité à l’ordre de l’armée pour s’être distingué à plusieurs reprises, en 2011 et en 2012, dans la prise en charge et l’évacuation de blessés sous le feu, ainsi que dans la riposte menée contre les attaques insurgées. Avec une vingtaine de médecins, d'infirmiers et d'auxiliaires sanitaires projetés plusieurs fois en 2012 aux côtés des unités de l’armée de Terre dans l’opération Pamir, le CMA a contribué de manière exemplaire au soutien médical des forces françaises engagées en Afghanistan.

C’est la deuxième fois qu’un CMA se voit attribuer la croix de la valeur militaire, après celui de Grenoble-Annecy-Chambery. Les CMA sont les héritiers des services médicaux des unités. Implantés dans les bases de défense, ils assurent les soins, la prévention et le contrôle de l’aptitude des combattants, gages du maintien de la capacité opérationnelle des forces armées.

4 • ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013

LIVRE

E TÉMOIGNAG

ACTUALITÉS en bref… en bref… en bref… en bref… en bref… en bref… en bref… en bref…

SITE INFO BLESSÉS FAMILLES "Infos blessés familles" est ouvert depuis le mois de juillet sur le site Internet du ministère de la Défense : www.defense.gouv.fr/blesses

CÔTE D’IVOIRE : LA FORCE LICORNE PORTE ASSISTANCE À UNE VICTIME D’ACCIDENT DE LA ROUTE

Le livre témoignage des conséquences de la guerre vient de sortir. Philippe de Poulpiquet, grand reporter au Parisien/Aujourd’hui en France, vient de publier son livre de photographies « Pour la France », hommage aux militaires blessés et décédés en Afghanistan. Le fruit d’un travail de trois années passées au service de médecine et de réadaptation de l’hôpital militaire Percy, puis dans le foyer des blessés et dans les familles des militaires morts au combat. « Durant trois années, j’ai accompagné ces familles, ces soldats dans leur lente reconstruction. A travers eux, j’ai voulu montrer le vrai visage de la guerre et raconter ce qui est désormais leur nouveau combat », explique le photographe parti sept fois suivre les unités combattantes en Afghanistan. Ce travail a débuté en novembre 2010, à l’annonce de la mort de l’infirmier de classe supérieure Thibault Miloche, cinquantième militaire français tué en Afghanistan. Philippe de Poulpiquet a choisi de prendre le temps pour immortaliser les conséquences de la guerre : « gagner la confiance est essentiel pour saisir au vol une émotion, une douleur, un instant que seul la photographie est capable de rendre avec justesse ». Accompagnés des textes d’Anne-Cécile Juillet, les portraits en noir et blanc retracent l’histoire de 13 militaires blessés ou décédés, témoins de ce qui pousse ces hommes à accomplir leur devoir avec passion pour servir la France. « Pour la France », GRRR… Art Editions 185 pages Prix : 25 €

4000 € POUR LES BLESSÉS Les internes et assistants de l’École du Val-de-Grâce ont récolté 4 000 euros pour l’association Terre Fraternité, grâce à leur soirée de gala, organisée le 21 juin. Les internes et assistants de l’école du Valde-Grâce ont remis un chèque de 4 000 € au Général (2s) Bernard Thorette, président de Terre Fraternité, association de soutien aux militaires blessés en opération et à leurs proches ainsi qu’aux familles de militaires décédés. Les futurs praticiens, encore élèves de l’École du Val-de-Grâce, marquent ainsi leur volonté d'accompagner les militaires de façon globale, en complément des soins qui leur sont apportés dans les Hôpitaux d'Instruction des Armées. Pour le général Thorette, cette somme « représente une nouvelle preuve de l'investissement du Service de Santé des Armées dans l'accompagnement des soldats blessés et décédés au combat. » Elle servira à financer les nombreuses actions d’urgence ou complémentaires, initiées par l’associationd’aide aux militaires blessés et à leurs familles, ainsi qu’aux familles de militaires décédés : financement de prothèses, d’aménagement ou d’équipement de logement ou de véhicules pour les blessés, frais d’hébergement, de transport ou de restauration pour les familles.

10 août 2013 - entrée du camp de PortBouët : des militaires de l’opération Licorne interviennent pour sauver la vie d’une victime d’un accident de la route. VISITE À L’ANTENNE MÉDICALE SPÉCIALISÉE (AMS) DE BAYONNE Le 11 septembre 2013, le MGA Debonne, directeur central du service de santé des armées, a visité l’antenne médicale spécialisée de Bayonne du CMA de Pau-BayonneTarbes. Accompagné par le MGI Boutin, adjoint « emploi » au directeur central, du MG Le Roux, directeur régional du SSA de Bordeaux et d’une délégation de médecins de la DCSSA et de la DRSSA de Bordeaux, le médecin général Debonne, accueilli par le médecin en chef Journaux, médecin responsable de l’AMS, s’est dans premier temps entretenu avec le chef de corps du 1er RPIMa. Après une présentation de l’antenne médicale spécialisée, il a assisté à une simulation dynamique mettant en jeu la prise en charge d’un blessé lors d'une action des forces spéciales. L’après-midi s’est poursuivie par une présentation du directeur régional sur le système de management intégré mis en œuvre au niveau régional et les présentations des CMA de Pau-Bayonne-Tarbes, RochefortCognac et Toulouse-Castres. Les présentations ont donné lieu à des échanges directs très fructueux entre le directeur central et l’ensemble des médecins et infirmiers majors de la région Sud-Ouest présents à cette journée. Elle s’est terminée par une allocution du directeur central sur les orientations du projet de service. ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013 •

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14 Juillet 2013 Pour la première fois, les trois écoles du service de santé des armées (SSA) ont défilé ensemble le 14 juillet. L'Ecole de santé des armées (ESA) constitue, depuis le 1er juillet 2011, le seul site national de formation initiale des médecins et pharmaciens des armées. C'est la première école d'officiers du ministère de la défense à afficher une parité femme/homme.

©JJ.Chatard©DICOD

Défilé des élèves

Élèves de l'ESA

L'Ecole du personnel paramédical des armées (EPPA) forme les futurs infirmiers à l'exercice de leurs compétences au sein des centres médicaux des armées et des chefferies spécialisées.

6 • ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013

L'Ecole du Val de Grâce (EVDG) organise le suivi pédagogique des internes des hôpitaux des armées pendant le troisième cycle des études médicales, des étudiants en dernière année des études de pharmacie, des chirurgiens-dentistes et des vétérinaires dans le cadre de leur année d'application. Elle assure également l'ensemble des formations relatives à la préparation opérationnelle de l'ensemble du personnels du SSA.

Élèves de l'EPPA

ACTUALITÉS

FEMMES

SE DE LA DÉFEN

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La recherche biomédicale prend un nouvel essor. Un dernier hommage a été rendu à l’Institut de médecine tropicale du service de santé des armées (IMTSSA) le 14 juin et au Centre de recherche du service de santé des armées (CRSSA) le 21 juin - tous deux dissous et transférés à l’IRBA (Institut de Recherche Biomédicale des Armées) - au cours d’une cérémonie militaire présidée par le MGA Debonne, directeur central du Service de santé des armées. Un moment d’émotion au cours duquel le MGI Lagarde a rappelé « les travaux uniques réalisés par nos Anciens ainsi que la foi, la passion et l’enthousiasme qu’ils ont montrés tout au long de leur passage au sein de l’Institut de Médecine Navale, du Laboratoire de Médecine Aéronautique et Spatiale, de l’Institut de médecine Aéronautique, du Centre de recherche du Service de santé des armées et de l’École du PHARO. »

Hommage

S. Lafargue © ECPAD

L’exposition itinérante a commencé son tour de France le 15 octobre à Toulon (jusqu’au 7 novembre) et passera, entre autres, par Toulouse (du 7 au 30 novembre) puis Lyon (mars 2014).

SPRA : UN NOUVEAU BOÎTIER POUR UN NOUVEAU DOSIMÈTRE Dans le cadre de la dosimétrie passive, le Service de protection radiologique des armées (SPRA) met en place progressivement, depuis le 1er juillet 2013, un nouveau boîtier et un nouveau détecteur plus performant dans l’évaluation des expositions aux neutrons.

IMTSSA - 14 juin CRSSA - 21 juin

L’exposition « Femmes de la Défense » qui rassemble vingt-trois portraits de femmes photographiées dans leur quotidien professionnel en France comme à l’étranger, a été inaugurée le 29 août 2013 à l’hôtel de Brienne par Jean-Yves Le Drian, ministre de la Défense, aux côtés de Najat Vallaud-Belkacem, ministre des Droits des femmes. Une invitée de marque était présente à cette inauguration : le médecin général Valérie André, médecin militaire en Indochine puis pilote d’hélicoptère spécialiste des évacuations sanitaires en 1950, première femme à avoir atteint le grade d’officier général. Parmi les vingt-trois portraits présentés sur les grilles du siège du ministère de la Défense et de l’Etat-major des armées (231 boulevard Saint-Germain 75007), figurent celui d’une infirmière photographiée en mission Jordanie et d’une convoyeuse de l’Air au Mali. Ces photographies illustrent la richesse et la diversité des métiers et des responsabilités exercées aujourd’hui par les 60 000 femmes, civiles et militaires, dans tous les domaines de la Défense. Elles représentent plus de 54 % des effectifs du Service de santé des armées, organisme le plus féminisé. Un hommage à celles qui font de l’armée française la plus féminisée d’Europe, devant le Royaume-Uni (9,7 % en 2010) et l’Allemagne (9,1 % en 2010).

nastère de la Grande Chartreuse. Chaque jour, personnel civil et militaire a participé à cette marche, tantôt porteur du fanion pour quelques kilomètres, tantôt assurant une logistique impeccable. Le jeudi 20 juin au matin, le fanion du CRSSA et sa garde passaient les grilles historiques du, pour une cérémonie des couleurs et d’honneur au fanion, sobre et intense en émotions. Créé en 1961, digne héritier d’autres établissements de recherche, le CRSSA fut installé à Clamart (HIA Percy) et Lyon (HIA Desgenettes) jusqu’en 1988 puis réuni dans l’ancien hôpital militaire de Grenoble situé à La Tronche.

DISSOLUTIONS DES ANTENNES DE L’IRBA

CRSSA : MARCHE D’HOMMAGE Pour rendre hommage aux 52 années d’activités de recherche et d’expertise du CRSSA au service de la France, le fanion et la garde du CRSSA ont effectué une marche de 100 km. Le 17 juin après-midi, le PhC Dorandeu, le TSHP Augé et le SCH d’Isidoro avec l’IEF (Capitaine de réserve) Ferhani ont quitté l’HIA Desgenettes pour une première étape de 10 km avant de traverser le massif de la Chartreuse depuis Saint Roch en passant par Saint Laurent du Pont jusqu’au Sappey-en-Chartreuse, avec un arrêt au mo-

Le dosimètre OSL (Optically Stimulated Luminescence) qui permet la surveillance de l’exposition aux rayonnements électromagnétiques (y et X) et aux rayonnements y de plus de 150 keV reste inchangé. Le Neutrak® 144-T qui permet la détection des neutrons, a nécessité ce changement de boîtier. Cette transition de technologie du NP3 vers le Neutrak® 144-T intervient dans le cadre d’une amélioration technique permettant d’étendre la gamme d’énergie des neutrons détectés et d’augmenter la sensibilité de détection.

ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013 •

ACTUALITÉS

ESA :

Cérémonie de présentation au drapeau La cérémonie de présentation au drapeau des élèves officiers médecins et pharmaciens de la promotion 2013 a été présidée par le MGI Godart, directeur central adjoint du SSA Le 6 septembre 2013, les nouveaux élèves du 1er bataillon se sont vus remettre l’épée de l’officier par leurs aînés de la 7e compagnie (promotion Gabrielle), dont c’était la dernière prestation à l’Ecole de santé des armées (ESA). Cette cérémonie a été précédée d’un accueil des parents pour une visite de l’Ecole, guidés par leur fils ou leur fille, puis d’une séance d’information dispensée par le commandant de l’ESA.

Les élèves de la promotion Gabrielle rejoindront prochainement l’Ecole du Val-de-Grâce avec le statut d’Interne des Hôpitaux des Armées (IHA). Ils suivront une formation médico-militaire durant leur troisième cycle en complément de la formation délivrée par les facultés de médecine dans lesquelles ils sont désormais inscrits.

CARTE DU SOUTIEN MÉDICAL EN OPEX

HERACLES 1 RÔLE 1

TRIDENT 2 RÔLES 1

EULEX

SERVAL

1 RÔLE 1

16 RÔLES 1

DAMAN

PAMIR

2 RÔLES 1 2 MEDEVAC

1 RÔLE 3

TAMOUR 1 RÔLE 1 +

4 MEDEVAC 1 RÔLE 1 + 1 RÔLE 2

HARPIE 1 RÔLE 1

LICORNE 2 RÔLES 1 1 MEDEVAC 1 RÔLE 2

EPERVIER

BOALI

FAN/FOST

4 RÔLES 1 1 MEDEVAC

2 RÔLE 1

7 RÔLES 1

1 RÔLE 2

octobre 2013

8 • ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013

SPORT

LES BLESSÉS

CONFRONTÉS À L’OCÉAN

Du 7 au 14 septembre, 14 soldats blessés ont participé à la 2e édition des SMB (Sport Mer et Blessure), organisée à Biarritz par l’HIA Percy en collaboration avec la CABAT(1).

Comme l’ont prouvé récemment les Rencontres militaires blessures et sports (RMBS) ou le Wounded Warrior Trial (2), le sport est une vertu primordiale dans le processus de reconstruction des blessés militaires. « C'est le moyen pour eux de se réapproprier leur corps, » explique le MC Lapeyre, chef du service de rééducation de l’HIA Percy. « Quand un soldat, traumatisé parce qu'il est touché dans sa chair et atteint dans sa mobilité, recommence à lutter sur le plan sportif, il en tire un bénéfice sur le plan mental ». Les sports traditionnels sont déjà d'excellents alliés mais ce genre de disciplines, moins courantes, permet de faire avancer des hommes ou des femmes freinés par une blessure de guerre. « C'est un défi qu'ils ont envie de relever. Ils se disent : "Je peux le faire, même s'il y a un danger." Sans oublier que certains exercices, comme la pirogue ou le sauvetage en mer, font appel à la responsabilisation et à la solidarité, deux qualités primordiales chez les militaires. »

urmonter son handicap pour faire face à des éléments potentiellement hostiles. C’est l’objectif des SMB, avec au programme : pirogue hawaïenne, sauvetage en mer et handisurf, à raison de 6 heures par jour, encadrée par les moniteurs civils et militaires (1er RPIMa de Bayonne) et le personnel soignant du service de rééducation de l’HIA Percy.

Ces trois activités sportives aquatiques très complémentaires correspondent parfaitement aux objectifs d’une population militaire jeune, active et sportive. Certains blessés sont handicapés physiquement, d'autres conservent des séquelles morales. Les SMB sont une des nombreuses actions entreprises par la CABAT qui, comme d’autres associations militaires, aident les soldats grièvement blessés à se réinsérer. L’occasion de rendre à ces soldats,

à travers le sport, ce qu’ils ont investi hier sur les théâtres d’opérations.  CNE Sandra MARCON BCISSA/DCSSA

(1) Cellule d’aide aux blessés de l’armée de Terre (2) Challenge de sport international qui rassemble tous les blessés militaires aux USA

ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013 •

DOSSIER :

MÉDECINS ET INFIRMIERS DES FORCES

La création en 2011 des Centres médicaux des armées (CMA) a été une étape importante de la refondation de la chaîne de la médecine des Forces. Elle était le versant santé de la réforme du soutien des armées. Des 200 services médicaux intégrés au sein des unités des armées, le Service a créé, en même temps que les bases de défense, 55 CMA et 14 Centres médicaux interarmées (CMIA) outre-mer. Autonomie et commandement unique interarmées sont les éléments majeurs de cette évolution. Toutes les forces armées sont soutenues.

Soutenant et soutenu Un centre médical des armées, aujourd’hui, c’est un chef, commandant du CMA, entouré d’une équipe très resserrée dont le pilier est l’infirmier-major. Ce chef a autorité sur des antennes qui peuvent être très diverses (médicales, médecine de prévention, spécialisées, expertise médicale initiale, vétérinaires, cellules de médecine du personnel des hôpitaux des armées). Chaque antenne est placée sous la responsabilité d’un praticien des armées. Les antennes en enceinte gendarmerie ne sont pas incluses dans le périmètre des bases de défense. La chaîne de médecine des forces comprend un échelon intermédiaire, les directions régionales qui coordonnent les CMA d’une même zone de défense. Ces organismes ont la responsabilité des contrôles internes de deuxième niveau. Enfin la tutelle centrale est celle de l'adjoint emploi au directeur central du service de santé des armées. 10 • ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013

À ces deux nouveaux métiers apparus avec les CMA (commandant de CMA et infirmiermajor), on peut aussi ajouter de nouvelles fonctions réparties sur l’ensemble du personnel d’encadrement : soit plus médicales comme infirmier référent technique, de soins, soit plus managériales comme officier incendie, officier de sécurité, chargé de prévention… Les CMA sont maintenant de vraies unités autonomes. Le CMA assure le soutien médical des unités de sa zone de responsabilité. Il est également soutenu par les unités assurant le soutien commun de la zone (groupement de soutien, CIRISI, USID). Le regroupement des anciens services médicaux d’unité sous un commandement unique répond à une logique d’économie et de mutualisation des moyens, humains et matériels.

Déjà des traditions Comme toute unité militaire, chaque CMA a reçu en 2012 un fanion. Certains d’entre eux ont déjà reçu des citations et décorations collectives : Grenoble-Annecy-Chambery, le CMA des Alpes, puis Strasbourg et Pau.

Les rôles 1 en OPEX ce sont les CMA ! Les CMA, s'ils sont la clef de voûte du soutien des forces en métropole, constituent aussi l’architecture du soutien de proximité des unités projetées. Que ce soit en Afghanistan

ou au Mali, de la vallée de la Kapisa à l’Adrar des Ifoghas, le personnel qui arme les rôles 1 est issu des antennes médicales.

Des chantiers à venir encore importants Le temps de la création est maintenant passé. Les enjeux qui se profilent à l’horizon sont multiples. Le Livre Blanc, la nouvelle loi de programmation militaire, le projet de service vont profondément changer le paysage des CMA d’aujourd’hui. La réforme ambitieuse proposée par le Livre Blanc impose de chercher de nouvelles synergies et une meilleure articulation avec le service public de santé. Les principes de concentration, de simplification et d’ouverture guideront les projets d’établissement que les équipes des CMA construisent et imaginent en ce moment. Toutes ces évolutions se réalisent sous le sceau de la démarche qualité acceptée et maîtrisée, pilotée par un référent identifié au niveau central.

Au total... Voilà bientôt trois ans que les CMA sont nés. Ils ont rapidement trouvé leur place dans la nouvelle organisation des armées et du SSA. Ils doivent maintenant trouver leur place au sein du service public de santé qui les entoure. Innovation et imagination raisonnée sont les mots qui devront guider les équipes qui travaillent avec acharnement sur les projets d’établissement.  MC Jean-François BOIN Bureau "Médecine d'armée" - DCSSA

DOSSIER : MÉDECINS ET INFIRMIERS DES FORCES Les 55 Centres médicaux des armées (CMA) et les 6 Directions régionales du Service de santé des armées (DRSSA).

Lille Cherbourg

Charleville-Mézières Creil

Évreux

Brest - Lorient

DRSSA

Metz Phalsbourg

Verdun

Montlhéry

Orléans - Bricy

Vannes Coëtquidan

St-Dizier Chaumont

Paris

Rennes

Mourmelon Mailly

Nancy

Strasbourg Haguenau

Épinal - Luxeuil Angers Le Mans Saumur

Rochefort Cognac

Mont-de-Marsan

Metz

Brest

St-Germain

Lyon

Toulon

Colmar Belfort

Tours Bourges - Avord Poitiers St-Maixent

ClermontFerrand

Dijon

Besançon

La Valbonne

Angoulême

Bordeaux - Mérignac

Cazaux

Bordeaux

Brive

Montauban - Agen

Lyon Mont-Verdun Valence Nîmes - Orange Laudun

Istres Toulouse - Castres Salon-de Provence Pau - Bayonne Carcassonne Marseille Tarbes Aubagne

Grenoble Annecy Chambéry Gap St-Christol

UNE PLACE AU SEIN DES FORCES

Draguignan Toulon Calvi

Ventiseri - Solenzara

PROJET PÉDAGOGIQUE ORIGINAL DE LA DRSSA DE BORDEAUX Entre océan Atlantique et massifs montagneux, les dix CMA relevant de la DRSSA de Bordeaux soutiennent les militaires dans vingt départements. Les missions SAR-SECMAR (Search And Rescue - Secours en mer), le soutien d’unités (dont les forces spéciales), projetées sur tous les théâtres, de nombreuses écoles et bases aériennes justifient le développement des compétences de leurs professionnels militaires de santé dans le cadre de la mise en œuvre du Développement professionnel continu (DPC). Celui-ci, en complément de l’École du Val-de-Grâce, passe par le milieu hospitalier pour garantir une technicité actualisée. Outre les conventions traditionnelles avec les structures d’urgences civiles, un projet pédagogique original destiné aux médecins généralistes des forces, a débuté dès septembre 2013 dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire bordelais. Son objectif est l’instauration d’une formation individualisée, associée à une évaluation des pratiques professionnelles, conjointement à une consultation de médecine de premier recours rattachée au Service d’accueil des urgences de l’HIA Robert Picqué. Cette initiative accroît les compétences de nos professionnels face aux situations rencontrées en OPEX comme sur le territoire national, et participe à l’offre de soins publique. Elle sera étendue aux auxiliaires sanitaires en novembre 2013 et aux paramédicaux en 2014.

UN EXEMPLE DE COOPÉRATION AVEC LA SANTÉ CIVILE : LA DRSSA DE METZ La DRSSA de Metz, sous l’autorité du Médecin Général J.-L. Guigon, pilote 13 CMA qui soutiennent 45 % des forces opérationnelles de l’armée de terre, 60 % de l’aviation de combat, les forces françaises en Allemagne, 4 grands camps nationaux, soit 6 000 militaires, 78 330 personnel civil de la Défense et 730 élèves. Ces CMA ont une activité essentiellement tournée vers la médecine des forces : préparation opérationnelle et projection. Plus de 60 militaires de ces CMA ont participé à l’opération Serval depuis son déclenchement. Cette forte implication dans la mission majeure du SSA n’empêche pas le développement de liens solides avec le monde de la santé civile dans le domaine technique et celui de l’enseignement. Les facultés de médecine de Strasbourg, Nancy, Dijon et Besançon proposent à leurs étudiants un module optionnel médico-militaire. Il permet à ces étudiants de découvrir nos missions. Des officiers de la DRSSA et des CMA assurent une partie de l’enseignement. Les étudiants sont reçus dans une base de défense et un CMA. Certains, par la suite, signeront un ESR. Tous ceux qui exerceront la médecine ou l’art dentaire dans la région entretiendront le lien entre exercices civil et militaire de la médecine, comme le feront également les stagiaires des IFSI reçus et encadrés par des MITHA au sein des CMA.

« D’abord médecin, toujours militaire. On rentre par vocation de soignant, mais on signe un contrat d’engagement. Nous sommes payés pour accompagner ceux qui vont là où personne ne veut aller. Et nous le faisons au nom de notre pays, au nom de tous nos concitoyens car nous sommes leur armée. J’ai souvent eu le sentiment de surfer sur la vague de l’histoire, pas d’être sur la plage à la regarder s’échouer. Je m’émerveille aussi de la richesse humaine de notre communauté militaire. J’ai enfin le romantisme de croire au destin de notre service, qu’il s’écrive sur les monuments aux morts ou sous les ors de l’académie. Je crois que notre place est au sein des régiments, des forces en général et pas à coté. De quelles qualités faut-il faire preuve ? Au moins trois : disponibilité, professionnalisme et bonne humeur ; souriez, demain sera pire ! Médecin-chef de la Task Force KORRIGAN en Kapisa, tout, de la préparation au choc du retour, aura donné un sens à mon engagement. L’honneur de ma vie aura été de commander mes équipes en Afghanistan. »  MC Loïc Jousseaume, Commandant le centre médical des armées de Vannes - Coëtquidan ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013 •

DOSSIER : MÉDECINS ET INFIRMIERS DES FORCES

Inﬁrmier de commando Infirmier de classe normale Fabien Jaffré Antenne Médicale Spécialisée de Lorient-Lanester

Attiré par un métier d’action dans le domaine de la santé, l’ICN Jaffré s’engage dans la Marine nationale avec comme objectif de servir comme inﬁrmier de commando. Diplômé en 2001, il est affecté au commando JAUBERT puis au commando TREPEL.

Mon expérience la plus marquante, je l’ai vécue en Guyane. À l’occasion d’une mission de Police des pêches, lors de l’arraisonnement d’un bateau contrevenant. Malheureusement, un de mes camarades commandos a été blessé par balles durant l’intervention. La prise en charge de ce blessé en conditions très dégradées est un souvenir fort. « Le métier d’infirmier de commando est particulier. Il faut à la fois être efficace comme opérateur dans un groupe, et apporter la « plus-value » infirmier, attendue par nos camarades commandos. Cela suppose de s’entraîner avec les groupes, d’acquérir rapidement les qualités nécessaires pour éviter d’être un poids, un frein dans le fonctionnement d’une escouade, à l’entrainement, mais surtout en mission opérationnelle. Sans oublier de maintenir ses connaissances techniques, et des gestes sûrs, attendus de l’infirmier inséré dans un groupe. Contrairement à nombre de mes camarades, qui citeraient surement l’Afghanistan, ce n’est pas ce théâtre d’opérations qui m’a le plus marqué, même si j’y ai beaucoup appris en deux mandats sur le sol afghan. 12 • ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013

Sur l’ensemble de ma carrière depuis mon engagement, mes années au sein du CTLO (groupe de contre-terrorisme et de libération d’otages) restent les plus marquantes. J’y ai trouvé un esprit de groupe qui m’est cher, allié à des qualités techniques très spécifiques, travaillées au quotidien dans un souci d’excellence. Durant ces années et même depuis à l’Antenne médicale spécialisée de Lorient, j’ai imposé à ma famille mon rythme et mes départs en mission, parfois avec un préavis très court, de quelques heures, avec le stress et les difficultés qui en découlent pour eux. Des qualités pour faire ce métier ? Je dirais, en tout premier lieu, humilité, pugnacité, et devoir de mémoire. Certains de mes cama-

rades fusiliers commandos, et infirmiers, n’ont pas eu la chance de rentrer de mission. Ils ont été jusqu’au sacrifice ultime. Je vois la photo de mon camarade, le Maître-Principal Frédéric Paré tous les jours, puisque notre salle de réunion porte son nom. Je travaille avec la veuve du Maître-principal Loïc Le Page. Cela apprend à rester humble et conscient de la difficulté des missions. Actuellement en poste de « cadre » de l’Antenne Médicale Spécialisée de Lorient-Lanester, je m’attache à transmettre mes connaissances, le « retex » des missions auxquelles j’ai eu la chance de participer, aux plus jeunes infirmiers. Je tente de les insérer aussi souvent que l’activité de l’antenne médicale le permet, dans différents stages, et formations militaires (brevet parachutiste, chef de groupe de saut, plongeur de bord, stage commando marine, SACOPS, etc.) J’avoue être bien moins satisfait par les tâches annexes et administratives qui me sont confiées. »

DOSSIER : MÉDECINS ET INFIRMIERS DES FORCES

Management et conseil Médecin Principal Ariane Michaud futur commandant du CMA de Mont de Marsan

Pourquoi vous êtes-vous engagée ? Au départ, il y a comme chez tous les médecins, je pense, le désir de soigner. Cette activité de soignant puise sa richesse dans l’art d’adapter notre pratique à la singularité de chaque patient. C’est cette relation médecinpatient qui rend ce métier unique. L’exercer dans le cadre militaire, dans des situations aussi diverses que le sont nos forces armées, le rend à mes yeux encore plus attrayant.

En quoi consiste votre métier ? Quelles sont ses spécificités ? À la lumière de l’expérience du médecin en chef Gaël Turban, qui m’a guidée lors de mes premiers pas de médecin-chef, il y a une grande part de management du personnel, de conseil au commandement et d’échanges avec les échelons supérieurs. Maintenir la dynamique d’un groupe et sa volonté d’évoluer, insuffler un esprit d’autoévaluation pour améliorer nos pratiques professionnelles sont de vrais défis. En tant que chef de corps, le médecin-chef de CMA assume également toutes les responsabilités et les charges d’un chef

d’organisme (prévention, sécurité, etc.). Heureusement, la pratique de la médecine avec la spécificité aéronautique représente encore un large volet de mon métier. Le champ d’activité est large et l’expérience humainement très riche.

De quelles qualités faut-il faire preuve ?

Qu’est-ce qui vous plaît le plus ?

Quelle est le souvenir/ l'expérience la plus marquante ?

La diversité de ce métier qui transparaît au travers des réponses aux précédentes questions. La variété des lieux d’exercice en France et à l’étranger, la diversité des missions et des champs d’action de la médecine militaire (médecine aéronautique, médecine de la plongée, médecine du sport, expertise, compétence NRBC, prévention, qualité, etc.) couplées aux exigences du milieu opérationnel sont pour moi un formidable défi.

Qu’est-ce qui vous plaît le moins ? Les contraintes liées à la mobilité sont difficiles à gérer, surtout lorsque votre conjoint est également militaire.

Il est essentiel d’avoir une grande capacité d’écoute et d’adaptation. La diversité de ce métier nécessite de l’efficience et parfois une pointe d’humour.

L’une, médicale, concerne ma première « récupération » d’un arrêt cardiorespiratoire en stage à la BSPP. C’est un souvenir émotionnellement très fort où j’ai pu mesurer toute la responsabilité, l’exigence et la technicité liée à ce métier ainsi que l’importance du travail en équipe. L’autre, militaire, sera mon vol sur Mirage 2 000. À près de 1 000 km/h, ce vol reste une expérience physique exceptionnelle.

Un projet pour votre carrière ? Au moment où me sont confiées les responsabilités de médecin-chef de CMA, j’ai quelques difficultés à me projeter plus avant. Cependant, j’espère conserver une activité clinique encore quelques années. ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013 •

DOSSIER : MÉDECINS ET INFIRMIERS DES FORCES

MEDEVAC : témoignage d’une inﬁrmière Infirmière de classe supérieure Manuela Da Costa-Autran Infirmier major du CMA de Villacoublay

Pristina, Ouagadougou, Bamako, Libreville, Abidjan, Tripoli, Djibouti... Autant de lieux où je me serai rendue au cours de cette année. Autant de théâtres où nos camarades militaires œuvrent. Autant de militaires dont l'état de santé m'aura amenée à recevoir un coup de ﬁl au beau milieu de la journée ou plus souvent de la nuit : malades, blessés, polytraumatisés…

« Le décompte commence 180 minutes avant théâtre, palliant aux complications qui surle décollage. C'est le temps nécessaire pour viendraient au cours du vol (dégradation de me rendre à Villacoublay, checker le lot ME- l’état du patient ou répercutions liées au vol). DEVAC, le transporter au pied de l'avion et, enfin, le mettre en condition dans le vecteur Mon dernier vol : un patient victime d'une aéronautique. Les Falcon 900 ou 2000, une piqure de scorpion, en choc cardiogénique fois transformés en version sanitaire avec une avec une fraction d’éjection à 20 %. Surveilou deux civières, nous permettront de passer lances des voies (artérielle, veineuse centrale, les frontières et de ramener un ou plusieurs veineuse périphérique), de la fréquence carpatients pour une prise diaque, des apports, de la en charge en moins de diurèse. Autant de gestes 24 h par un HIA parisien. d’une technicité inhabituelle « C’est la raison de mon engagement dans L'équipe MEDEVAC : un en unité, prodigués dans la l’armée de l’Air : médecin et un infirmier cellule confinée d’un aéroêtre cet être du CMA Villacoublay nef. Autant de moments grabienveillant en kaki avec un convoyeur de vés à jamais, partagés entre qui traverse l'escadrille aérosanitaire, l’équipe réduite lorsqu’une les cieux… » renforcée, quand l'état situation compliquée est du patient le nécessite, maîtrisée puis avec le pad'un réanimateur ou d'un tient, à l’occasion de l’assisspécialiste d’un HIA de proximité. Ces trois tance dans sa prise de repas, lui à qui tout personnel du service de santé et de l’armée effort est interdit. de l’Air permettront, avec le concours des Après 12 mois au centre médical des armées moyens aéronautiques de l’armée de l’Air, le de Villacoublay -12 mois de labeur adminisretour d’un patient stabilisé dans un rôle 2 de tratif dans le commandement du CMA effacés par l'impatience de la prochaine mission - je ressens de la satisfaction en croisant le regard de ces patients rapatriés, rassurés, reconnaissants. Malgré les difficultés d’organisation et la fatigue accumulée, prédomine la satisfaction de me dire qu'après 18 années de service, je sais aujourd'hui pourquoi je suis arrivée à Villacoublay. C’est la raison de mon engagement dans l’armée de l’Air il y a quelque temps déjà. Être cet être bienveillant en kaki qui traverse les cieux, et ramène les corps blessés ou malades là où l'on pourra prendre soin d'eux. »

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Concours

PHOTOS

ès vous avez été tr , er ni er d n a l' e Comm el à ndre à notre app po ré à x eu br m no es et ci à vous, femm contribution. Mer s du pour ces instant , A S S u d es m hom en action. cœur de vos vies Gutierrez MC (TA) Denis Chef du BCISSA

* Toutes les photographies qui n'ont pas été retenues dans le présent dossier ont été intégrées dans la photothèque officielle du BCISSA avec leurs crédits photos.

Mission SERVAL 1. Hélicoptère décollant devant l'ACA à Tessalit - mars 2013 MC Rémy Michel CESPA - Marseille Aubagne 2. Opération DORO III - mars 2013 Prise en charge d'un blessé malien par les AUXSAN du poste de secours de la 4e cie VBCI du GTIA 2. 3. Opération PYTHON - février 2013 VAB SAN du poste de secours de la 4e compagnie VBCI du GTIA 2. Médecin Clément Derkenne CMA de Gap

ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013 •

Concours

PHOTOS

Médicalisation d’un C160 Transall lors d’un exercice - La Réunion 2012 MC Vincent Beylot - Responsable de l’AM de Sainte Clotilde - CMIA de Saint Denis de la Réunion

10 septembre 2013, déclenchement du plan Mascal pour l’arrivée par voie aérienne de 6 blessés afghans suite à l’explosion de leur véhicule sur un IED. ADC Dominique Forestier - SIRPA TERRE IMAGE - Cesson Sévigné

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1. Aide médicale à la population, dispensaire du village de Debel, Sud-Liban, mission FINUL II. Octobre 2009. MC Vincent Beylot 2. Rôle 3 de Kaboul Août - Septembre 2013 Une patiente afghane est conduite après traitement par 2 ICN vers le service de radiologie pour contrôle. ADC Dominique Forestier 3. Zouar dans les montagnes du Tibesti au Tchad - avril 2012. Échographie obstétricale réalisée lors d'une AMP dans un dispensaire désaffecté. MC Jean-Marc Boissy CMA La Valbonne 4. Arrivée de blessés français à l'hôpital de Kaia Kaboul le 20 janvier 2012 CDC A. Benmansour HIA Ste Anne - Toulon

3. 4.

Concours

PHOTOS ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013 •

Concours

PHOTOS Reconnaissance de la vallée d'accès à Wour, région du Tibesti, Nord Ouest du Tchad, Opération GUELTA - Août 2013, Force Epervier - Mandat 88. La piste sommaire est encadrée par de larges zones minées, vestiges du conﬂit tchado-lybien. Médecin Paul Bernard CMA St-Dizier - Chaumont

1. Intervention sur un blessé incarcéré poste de secours du RMT basé à N'Djamena - Tchad 2010 Médecin en chef Frédéric Bizeau CMA Rennes 2. Soins dispensés à l’orphelinat SaintCharles par le SCH Marie Vincent, inﬁrmière de l’antenne médicale de Castres - Opération BOALI 31, République Centrafricaine Médecin Astrid Bard - CMA Toulouse 3. HMC KAIA - 2012 Poste de bactériologie-parasitologie Identiﬁcation et antibiogramme d'une bactérie TLABCN Marion Guarato HIA Robert Picqué - Bordeaux

HMC Kaia - Kaboul - mai 2012 ICN Jérôme Bujakiewicz

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DOSSIER : MÉDECINS ET INFIRMIERS DES FORCES

Parcours dans l’aéronautique Médecin en chef Eléna Kereun-Froger - CMA Dijon

« Je me suis engagée pour l’opportunité de pratiquer une médecine « dynamique » dans des conditions d’exception : soutien aéronautique et accès au vol, isolement, mer et théâtres d’opérations extérieures. J'ai tout d’abord été affectée comme médecin Major de La Frégate Montcalm de 2003 à 2005, qui a participé à plusieurs déploiements opérationnels (opérations Enduring Freedom dans le Golfe arabo-persique, Task Force 151 en Océan Indien, Agapanthe et Varuna avec la Marine indienne, soit un total de 376 jours de mer en 2 ans.)

En tant que médecin en charge du personnel navigant (transport, chasse, hélico air et gendarmerie, commandos parachutistes de l'Air), j’ai une quadruple casquette : soins, expertise, prévention, instruction aéro-médicale et soutien des forces aériennes en général avec l’ensemble de ses spécificités. En résumé : pas de routine. Une médecine de soins riche. L'honneur d’être au contact des navigants soumis à une sollicitation opérationnelle forte (Harmattan, Serval) et de partager les connaissances médico-aéronautiques avec eux. La possibilité de voler et d’appréhender les contraintes des PN.

Je m’investis également dans des branches de la science opérationnelle (fatigue, logiciel de formation aux cycles veille/sommeil Cycl’ops…) afin d’optimiser le soutien des combattants en opérations et hors opérations. Lors de l’Opération Harmattan, j’ai travaillé sur la fatigue opérationnelle des équipages Mirage 2 000 D. J'ai participé aux groupes de travail pour la mise en place de kinésithérapeute sur plateforme chasse avec la DRSSA de Metz et pour la refonte de l’IM 744 relative aux substances modifiant la vigilance. En ce moment, je rédige un mémoire sur la charge de travail des équipages chasse, transport et drones au cours de l’Opération Serval.»

ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013 •

DOSSIER : MÉDECINS ET INFIRMIERS DES FORCES

Infirmière responsable d’antenne Infirmière de classe normale Sophie Varlet Antenne de Mailly-le-Camp, Groupe Médical Rochambeau L’ICN Varlet a choisi de s’engager comme sous-officier « par goût de l’effort, par envie de se surpasser ». D’abord militaire puis infirmière, elle est aujourd’hui responsable de l’antenne de Mailly-le-camp, au sein du Groupe Médical Rochambeau, hommage aux conductrices ambulancières de la 2e division blindée. « Mon métier est riche de sa diversité. Le CMA de Mourmelon-Mailly est le 4e CMA de France en matière d’effectifs soutenus et le 1er de la zone Nord-Est. Il soutient 8 750 militaires, 1 069 civils et 2 500 stagiaires et permanents en moyenne journalière. Nos quatre camps nationaux (Mourmelon, Mailly, Suippes, Sissonne) assurent 85 % de l’entrainement de l’armée de Terre, et voient passer, en deux ans, l’équivalent de la tota-

lité des effectifs de l’armée de Terre. Cela me permet d’effectuer des soins et des gestes techniques quotidiennement et de prendre en charge des urgences régulièrement. L’infirmier responsable d’antenne assure le suivi de carrière et de formation de ses brancardiers secouristes. C’est enfin l’interlocuteur privilégié du médecin responsable d’antenne, de l’infirmier-major et du médecin chef commandant le CMA.

En tant que chargée de prévention, je dois veiller à ce que toutes les antennes médicales détiennent les registres spécifiques à la prévention. Je dois collecter les Fiches Emploi Nuisance de tout le personnel du CMA, rédiger les plans de prévention pour les entreprises extérieures, vérifier l’entretien de certains matériels spécifiques (microondes, échelles, ascenseur,..). J’organise les réunions CCHPA*. J’assiste aux réunions CHSCT** du groupement de soutien de la base de défense. Pour ce métier, il faut avant tout être polyvalent ! Nous ne faisons pas que des soins. Nous assurons également la prévention (cours sur l’hygiène en campagne, l’eau, les infections sexuellement transmissibles, etc. aux nouveaux incorporés), la prise en charge des urgences, la gestion du personnel, l’apprentissage des techniques de soins aux brancardiers secouristes. Les clés de la réussite : faire preuve d’adaptation, savoir se remettre en question (en apprenant de nouvelles techniques de soins par exemple) et, surtout, ne pas avoir peur de la charge de travail. L’expérience qui m’a le plus marquée a été la prise en charge de plusieurs camarades 20 • ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013

DOSSIER : MÉDECINS ET INFIRMIERS DES FORCES

blessés lors de ma première mission au Liban en 2010 (DAMAN 12). Il a fallu agir vite, en équipe et accepter la perte de camarades que l’on côtoyait quotidiennement dans notre camp. Tout au long du mandat, j’ai dû être à l’écoute du personnel qui avait perdu un membre de l'équipe mais aussi à l’écoute de mes brancardiers secouristes qui n’apprennent pas durant leur formation à s’occuper d’un mort. Cette tragique expérience a permis de souder l’équipe médicale et de garder une cohésion, même après la mission. Le retour a été difficile. Je me suis beaucoup remise en question. J’ai changé ma façon de travailler en prenant plus de recul pendant les interventions pour avoir une vision globale des évènements. J’aimerais partir en individuel en Afghanistan au sein de l’hôpital médico-chirurgical de Kaia. Je souhaite également être mutée dans une autre antenne médicale afin de pouvoir travailler avec une nouvelle équipe pluridisciplinaire, acquérir des techniques différentes, vivre de nouvelles expériences mais tout cela en restant infirmière au sein des forces. » * CCHPA : Commission Consultative d'Hygiène et de Prévention des Accidents ** CHSCT : Commission d'Hygiène et de Sécurité des Conditions de Travail

Inﬁrmier plongeur Infirmier de classe normale Cyril Mastrodonato État-major de la Force d'Action Navale - CEPHISMER * « Infirmier diplômé d’État en 2010 et attiré par le monde de la plongée, j’ai suivi dès ma sortie de l’EPPA un cursus complet qui m’a mené du Centre de formation en médecine navale, à l’école de plongée puis à l’HIA Ste Anne. Cursus au cours duquel j’ai été formé à la prise en charge des accidents de plongée, à l’usage des caissons thérapeutiques hyperbares, aux différentes techniques de plongée dans les armées et à la connaissance des matériels utilisés. Cette phase très intense au plan intellectuel comme professionnel a été consacrée par l’attribution du certificat de plongeur de bord et la qualification d’infirmier plongeur hyperbariste du service de santé des armées. Avec ce solide bagage militaire et médical je peux envisager la suite de ma carrière en unité opérationnelle de plongeurs d’armes ou encore en qualité de formateur à l’école

de plongée. Je souhaite aussi à terme suivre le cours de plongeur démineur afin de devenir infirmier expert en plongée militaire et mettre à profit l’ensemble de mes acquis en participant, aux cotés des médecins de la plongée, aux activités de la CEPHISMER * de la force d’action navale, qui pilote le domaine de la plongée dans les armées. J’ai la chance de faire le métier que j’aime en participant au soutien médical des activités de plongée militaire. Cette alternance de médecine d’expertise, de soins y compris d’urgence, et de formation des plus jeunes en fait toute la richesse. La pratique de la plongée m’apportant ce sentiment d’appartenance à une communauté de marins et de militaires à la pointe de l’activité opérationnelle ». * CEPHISMER : CEllule Plongée Humaine et d’Intervention Sous la MER

ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013 •

DOSSIER : MÉDECINS ET INFIRMIERS DES FORCES

Réorientation réussie Infirmier de classe normale Christophe Couzon Infirmier responsable de l’antenne médicale de Varennes sur Allier CMA Clermont-Ferrand Engagé dans l’armée de Terre par esprit d’aventure, rien ne prédestinait le SCH Couzon, dans l’artillerie sol-air depuis 15 ans, à devenir inﬁrmier responsable d’antenne médicale. Un déclic, au cours d’une mission au contact de la population en Bosnie, le pousse à « tout changer ». « À 15 ans de service, sur appel à candidature, j’ai plaqué le Brevet supérieur technique de l'armée de Terre pour tenter le concours d’infirmier… que j’ai réussi. Ma route était alors tracée. J’ai du me replonger dans les études (EPPA de Toulon) après 15 ans comme soldat et beaucoup travailler. J'ai eu mon diplôme d’État en 2008. Après trois ans en salle de soins de l’Antenne Médicale de Chaumont Semoutiers – expérience très utile en sortie d’école – j’ai été muté en 2012 comme responsable de l’antenne de Varennes sur Allier. Un double défi à affronter : être seul à gérer une antenne sans médecin à moins de 80 kms et travailler pour l’armée de l’Air ! Heureusement, mes deux auxiliaires sanitaires m’ont bien épaulé pour ma première visite de contrôle interne quelques semaines après mon arrivée. J’assume tous les rôles avec mes deux AuxSan : le cœur de métier d’infirmier, auquel l’EPPA nous prépare très bien, les visites périodiques (à planifier avec les médecins du CMA ou réservistes) et la gestion des dossiers médicaux. Mais aussi toute la gestion d’une antenne médicale : matérielle, informatique, infrastructure, avec surtout, l’administration, ce volet que l’on trouve en général le moins intéressant en formation : rapport mensuel, référentiel qualité, messagerie, situation de prise d'arme, contentieux, gestion de la pharmacie, du ravitaillement, de la comptabilité et la médecine de prévention. En tant qu’interlocuteur direct du commandant de base pour les questions santé, j’assiste également aux réunions de commandement et aux différentes commissions. Autre point particulier : mes 572 administrés sont interarmées : armée de l’Air (40 %), Gendarmerie (25 %), civils (20 %) et armée de Terre (15 %). L’avantage c'est que j’ai mes objectifs. Je gère entièrement mon emploi du temps. Devoir 22 • ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013

« Cette réorientation a été une vraie bouffée d’oxygène »

tout gérer parait insurmontable au début. En fait, il faut être rigoureux, mais aussi curieux, avoir le sens du contact. Ensuite on acquiert les bons mécanismes. Cette multiplicité des tâches rend cette fonction très enrichissante au quotidien, il n’y a jamais de routine !

Cette réorientation a été une vraie bouffée d’oxygène. Sans cela, je ne serai peut-être plus militaire aujourd’hui. À l’avenir, si je ne peux pas rester pas dans les forces comme infirmier major, j’envisagerais une mutation en service psychiatrie d’un HIA.»

LYON : UN COMPLEXE MÉDICO-OPÉRATIONNEL La DRSSA de Lyon et les cinq centres médicaux des armées de la région constituent, avec l’École de santé des armées, l’HIA Desgenettes, le centre de formation opérationnel santé, et le régiment médical un pôle d’excellence santé reconnu. La zone de Défense Sud-Est organise chaque année la formation « aguerrissement opérationnel santé » au profit des réservistes du service. Elle accueille les états-majors de la 27e Brigade d’Infanterie de Montagne (Varces) et de la 3e Brigade Mécanisée (Clermont-Ferrand) qui sollicitent fortement, pour les projections extérieures, les CMA adossés à leurs régiments opérationnels. En témoigne le CMA des Alpes, premier décoré de la Croix de la Valeur militaire et qui en porte la fourragère. Trois unités originales y sont également implantées : l’École militaire de haute montagne (Chamonix) qui apporte son expertise lors des stages Medichos, l’Ecole des pupilles de l’air (Montbonnot) avec ses jeunes enfants en internat, et le Commandement de la défense aérienne et des opérations aériennes (CDAOA - Mont-Verdun), pilier de la veille sécuritaire du ciel. Au total, le personnel du service soutient 35 000 militaires (dont 14 000 gendarmes).

DOSSIER : MÉDECINS ET INFIRMIERS DES FORCES

Technicité et adaptabililté Médecin en chef Sébastien Donnard CMA de Verdun

ECPAD

Module de chirurgie vitale (MCV) de Tessalit (nord Mali) - février 2013

« Je suis entré le 1er septembre 1992 à l’École de Santé Navale avec le désir de servir outremer. Ma première affectation m’a permis de rejoindre Cayenne et « l’enfer vert » du marsouin au sein du 9e RIMa. J'y ai découvert les plaisirs et les joies des missions de renseignement avec la section CRAJ (Commando de Recherche et d’Action en Jungle). Ces premières missions nécessitaient toutes les qualités dont doit être doté un médecin des Forces : la technicité dans la préparation de la mission et dans le domaine des soins - de la médecine tropicale à la médecine d’urgences - l’adaptabilité, le goût de l’effort, la rusticité et le souci du facteur humain. Mon affectation suivante, toujours sous les couleurs de l’Ancre d’or, m'a amené en terre bretonne, au 11e RAMa. J’ai occupé les fonc-

tions de médecin-chef, après un an de présence. J’y ai connu des moments tragiques avec un décès en service, mais aussi des satisfactions tel que l’accompagnement d’un sergent bi-amputé des membres inférieurs dans la poursuite de sa carrière au sein du régiment, toujours comme militaire. J’ai pris le commandement du CMA de Verdun depuis le 1er septembre 2011 à mon retour du Gabon. Dans la continuité de mes précédentes fonctions de médecin-chef de régiment, la fonction et la charge de commandant de CMA m’a un peu plus éloigné de la fonction de soin pour m’orienter vers le commandement, la démarche qualité, le SSI, la sécurité, la programmation et la gestion RH (carrière, chancellerie, solde, etc.).

Le commandant de CMA est un facilitateur pour le travail des antennes. Il essaye de leur donner les moyens, dans une période de contraintes, de remplir leurs missions. Il peut avoir un rôle de tuteur ou de conseiller des praticiens et des infirmiers sortant d’école, tant dans les domaines techniques que dans la gestion de leur carrière. Si ces nouvelles fonctions m’ont éloigné de la technique, elles ne m’ont pas empêché de poursuivre des missions opérationnelles comme lors de mon départ mi-janvier en équipe MedEvac lors de l’opération Serval au Mali ou lors de ma prochaine mission comme ComSanté en République de Côte d’Ivoire. »

ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013 •

DOSSIER : MÉDECINS ET INFIRMIERS DES FORCES

Le stéthoscope d'un équipage Médecin Christiane Cavell Médecin major - Frégate anti sous-marine La Motte-Piquet « À bord d’une frégate de 230 marins, l’équipe médicale se compose d’un médecin et d’un infirmier. Dans l’action, je reçois le renfort de quelques brancardiers secouristes issus d’autres spécialités. L’équipage est jeune, pas toujours sportif, mais en bonne santé physique. Le talon d’Achille est souvent l’adaptation psychique à la vie embarquée. La tolérance à l’éloignement familial et aux diverses frustrations peut s’étioler au fil du temps passé en mer et de la fatigue du rythme de quart. Je m’efforce, avec mon infirmier, de capter l’état d’esprit de chacun, du matelot à l’officier, en restant attentive à d’éventuels fléchissements d’humeur. C’est un aspect du

métier que j’apprécie particulièrement. N’ayant pas le monopole de l’humanité et de l’anthropologie, la justification de ma présence à bord reste la prise en charge de l’urgence, dans un milieu qui est potentiellement accidentogène. Cela nécessite une bonne connaissance du matériel et un maintien des compétences médicales. À l’inverse des marins, les soignants peuvent s’exercer à quai. C’est ce à quoi je m’attache notamment lors des gardes au service des urgences de l’HIA de Brest.

Enjeu partagé par l’ensemble des médecins militaires, l’exercice médical en milieu isolé ne diffère, pour sa partie maritime, que par l’éloignement des structures hospitalières. Passionnée par ce mode d’exercice mais consciente de mes limites, j’ai toujours la possibilité de recueillir l’avis d’un camarade hospitalier, anxiolytique efficace que les sous-mariniers souvent nous envient. »

Le management par la qualité Créé en janvier 2011, le CMA de Vincennes comprend 8 antennes médicales, un Centre d’Expertise Médicale Initiale (CEMI), un peloton sanitaire, répartis sur 7 sites. Parmi ses diverses missions, il soutient 11 500 personnes de la communauté de défense et évalue chaque année 12 000 candidats à l’engagement. Dans cette organisation complexe, le commandement du CMA a identiﬁé le management par la qualité comme un enjeu majeur. Une politique qualité et gestion des risques a été initiée et pilotée. création d’une cellule commune de réponse médico-administrative) ont été établies. Deux structures ont été créées en 2012 : le comité opérationnel qui fixe les objectifs et la cellule coordinatrice. Cette organisation transversale favorise une politique volontaire, dynamique et une meilleure réactivité à nos missions et aux besoins de nos patients et partenaires (armées et gendarmerie). Le référentiel d’auto-évaluation et l’approche processus ont permis début 2011 de faire un état des lieux et de définir des objectifs lisibles par tous les acteurs. L'harmonisation des procédures et des pratiques, la création d’un partenariat actif avec l’HIA Bégin (parcours de soins, participation aux réunions de management, aux comités et groupes de travail, consultations croisées en allergologie et gynécologie) et avec le CMA de Paris (partage des expériences et des missions, 24 • ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013

Un plan qualité a été élaboré selon 4 axes : mettre en œuvre la politique qualité, optimiser la prise en charge du patient et harmoniser les pratiques professionnelles, améliorer l’élaboration et la pertinence du plan de formation, mettre en place LUMMV2. La cartographie des risques réalisée fin 2012 a facilité la mise en place du contrôle interne en 2013. Ce dernier fixe des objectifs pour les processus de réalisation, de santé et de

sécurité au travail et dans le domaine de l’environnement. Différents outils ont été créés : base documentaire, outils de signalement et tableau de pilotage. Le signalement des évènements indésirables au sein du CMA et avec les HIA parisiens a été un formidable effecteur à l’amélioration de nos pratiques. La culture de la sécurité remplace progressivement celle de la faute et renforce l’implication du personnel de notre CMA. À ce jour, dans notre établissement de santé, le management par la qualité devient une culture commune essentielle au management opérationnel. C’est un processus continu d’appropriation, d’innovation et d’amélioration qui va permettre de mieux définir notre projet d’établissement dans un environnement systémique.  MC Bruno Bonnin Commandant le CMA de Vincennes

ACTIVITÉS OPÉRATIONNELLES

EPERVIER : ÉVACUATION MÉDICALE D’UN JEUNE TCHADIEN

Samedi 31 août 2013, l’ensemble de la chaine santé déployée au Tchad, dans le cadre de la mission EPERVIER, est mobilisée au proﬁt d’un jeune Tchadien dont le pronostic vital est engagé.

a veille au soir, les autorités tchadiennes nous avaient informés qu’un adolescent avait été blessé par un agent explosif à environ 180 kilomètres de la capitale N’Djamena. Son état est instable avec une main arrachée, une autre délabrée, ainsi qu’une atteinte abdominale avec éviscération. Il est pris en charge par un dispensaire local mais son état nécessite des soins spécialisés complémentaires. Le concours des moyens militaires français est demandé. En début d’après-midi, un hélicoptère PUMA du DETALAT décolle vers le Nord-Est avec à son bord une équipe médicale du centre médico-chirurgical du camp Kosseï de N’Djamena. Une heure plus tard, l’équipe est au chevet du blessé dans le dispensaire local où il a été admis. L’examen retrouve la classique triade du blessé dit « de guerre » : blessé, polycriblé et blasté. On souligne l’importance des lésions des extrémités des membres supérieurs ainsi que plusieurs plaies pénétrantes de l’abdomen dans un contexte septique préoccupant.

Après stabilisation sur place, l’évacuation est effectuée vers le centre médicochirurgical de N’Djamena où la prise en charge est assurée par la 7e Antenne chirurgicale parachutiste (ACP). L’exploration chirurgicale de l’abdomen retrouvera plusieurs atteintes de l’intestin grêle, du foie et de l’estomac, tandis que, dans un second temps, les lésions des membres seront parées et stabilisées. Le pronostic vital n’est plus engagé. Cependant un long et difficile travail de rééducation et d’appareillage sera nécessaire.

 MC Hervé CASSIAU, adjoint santé du Colonel,

Ce type de missions ponctuelles d’Aide médicale à la population (AMP) est l’occasion d’entretenir les compétences et la réactivité des moyens opérationnels et des équipes du service de santé des armées.

commandant la Force Epervier MC Christophe ALBERT, médecin-chef du Service Médical Inter Armées (SMIA) MP Ghislain PAULEAU, médecin-chef de la 7e Antenne Chirurgicale Parachutiste ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013 •

ACTIVITÉS OPÉRATIONNELLES

PREMIÈRE EXPÉRIENCE

DE PULPOTOMIE

Le service médical d’une frégate comme le Jean Bart est composé d’un médecin généraliste et d’un inﬁrmier, pour 240 marins. Parmi les maux auxquels le médecin embarqué doit faire face, la pathologie dentaire est singulière, bien que ne relevant pas de l’urgence vitale.

L’

infirmier isolé du sous-marin ne peut pas pratiquer des soins aussi lourds sur le plan matériel. Le sous-marin fait surface pour transférer par embarcation, le patient à bord du Jean Bart. Le marin se plaint d'une douleur d'origine dentaire, insomniante depuis 48h. L'examen montre une douleur à la percussion de la dent n°17 : test de vitalité pulpaire positif, pas de mobilité, pas de carie visible. Sa dent a été traitée trois mois auparavant et un amalgame volumineux est en place. Diagnostic probable : pulpite sous l'amalgame. Sans possibilité d'accès à des soins spécialisés avant plusieurs semaines, la meilleure option thérapeutique en urgence est la pulpotomie (éviction de la pulpe camérale). Après une anesthésie para-apicale, l'amalgame est déposé, la chambre pulpaire est ouverte puis vidée de sa pulpe. Une boulette de coton imbibée de solution antiseptique et anesthésiante comble la cavité et la dent est obturée par du ciment provisoire. Le soin a permis au marin de regagner le sous marin, sans affecter le cours de sa mission. Il devra être revu au retour à quai par un chirurgien-dentiste afin de vider les canaux et d’effectuer un traitement définitif. Le médecin embarqué doit être capable de répondre à ces maux parfois complexes, et de pratiquer un geste non routinier avec des exigences d’efficacité et de confort pour le patient.

 Médecin (TA) Emilie ESCOBAR, médecin major de la FAA Jean Bart Service de santé de la Force d’Action Navale

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FORMATION ET ÉQUIPEMENT L’équipe médicale embarquée dispose d’un coffre dentaire (coffre D). Il contient du matériel d'examen, d'anesthésie, des instruments rotatifs (microtour, contre-angles) et des fraises, des traitements pour pathologies diverses (caries, desmodontites, accidents d'évolution des dents de sagesse), du matériel d'extraction et de traitement de fractures mandibulaires (arcs et fils d'acier), etc. Pour en optimiser l'utilisation, chaque médecin embarqué a suivi une formation à l’odontologie durant le brevet de médecine navale. Cet enseignement théorique et pratique d'une semaine permet d'appréhender le matériel, d'aborder les situations d'urgences, de pratiquer quelques soins sur des dents déjà extraites et, selon l'activité, sur des patients dans les cabinets dentaires des HIA. Une formation plus longue est proposée aux médecins des forces sous-marines.

ACTIVITÉS OPÉRATIONNELLES

AU CŒUR DE LA MISSION

HARPIE

Du 19 au 25 août 2013, une équipe médicale du CMIA (1) de Cayenne a accompagné les militaires et les gendarmes déployés dans la région d’Eau Claire, à l’ouest du département, pour une vaste opération de lutte contre l’orpaillage illégal. Une confrontation aux aspects spéciﬁques de la médecine tropicale en milieu hostile et à la vie en forêt avec un minimum de confort et de matériel.

Soins et prévention au cœur de la forêt Durant six jours, l’équipe médicale a accompagné les troupes au sol lors d’une phase d’assaut, destinée à surprendre et à bloquer la fuite des orpailleurs clandestins, puis lors de patrouilles quotidiennes. Installée avec le reste des hommes, au pied de la zone d’orpaillage, elle a établi un cabinet médical de fortune dans un ancien carbet (2) construit par les garimpeiros et renforcé avec les moyens du bord pour accueillir malades et blessés. Outre la prise en charge quotidienne des blessures afférentes aux activités de destruction ordonnées par les gendarmes ou aux marches et patrouilles, l’équipe SAN a du faire face aux contraintes de ce milieu exigeant telles que la contamination de l’eau par les déchets d’activité d’orpaillage ou la gestion des déchets et de l’hygiène corporelle, absolument indispensable au maintien de la santé mentale et physique des soldats. De même, l’équipe médicale a assuré la surveillance de l’application des mesures de prophylaxie antipaludique ainsi que la prévention des risques liés à la faune, à la flore et parasitaire. Elle a du traiter de nombreuses blessures sans gravité, avec le risque très fréquent d’infection dans ce milieu très humide où les pansements autocol-

L'équipe SAN

lants ne sont pas utilisables, où tout bandage peut être délétère à cause de la macération. L’équipe médicale a aussi pris en charge quelques étrangers en situation irrégulière pour des sutures du scalp, des plaies diverses et une hyperthermie d’effort.

Auprès du blessé malgré les obstacles Le médecin a soigné pour une réaction allergique d’un militaire suite à une piqûre de « mouche à feu (3)» Par radio, l’infirmier a guidé l’auxiliaire sanitaire de la patrouille pour qu’il prenne en charge le patient en attendant l’arrivée du médecin, dépêché sur place à l’aide de quads saisis aux garimpeiros quelques jours plus tôt. Rien n’est facile en forêt. L’interven-

tion médicale reste un défi par le relief et les zones impraticables. Le patient a pu être ramené au poste de commandement et surveillé dans de « meilleures conditions ». La forêt équatoriale fait partie de ces milieux où le soignant ne peut compter que sur ses deux jambes pour apporter ses compétences techniques auprès du malade ou du blessé. Ce cadre d’action hors norme, mêlant rusticité, adaptation et effort physique incontournable, reste un des aspects majeurs de la mission HARPIE. C'est d'un véritable intérêt pour le personnel du Service de Santé des Armées en quête d’aventure. (1) Centre médical interarmées (2) Construction de fortune pouvant servir d’habitat (3) Insectes apparentés aux guêpes dont la piqûre est très allergisante

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INTERNATIONAL

EXERCICE MULTINATIONAL VIGOROUS WARRIOR 2013

Du 16 au 26 septembre 2013, la France et dix autres nations (Allemagne, Belgique, États-Unis, Hongrie, Italie, PaysBas, République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni et Suède) ont participé à l’exercice Vigorous Warrior 2013. Cet exercice multinational était organisé au régiment médical d’instruction de Feldkirchen en Bavière (Allemagne) par le centre d’excellence de la médecine militaire (MilMed CoE) de Budapest. L’objectif était d’évaluer la modularité et l’interopérabilité des unités médicales opérationnelles des pays membres de l’OTAN.

lus de vingt professionnels de santé du SSA, renforcés par un détachement de plus de soixante militaires du régiment médical de La Valbonne, ont ainsi déployé un poste médical, une antenne chirurgicale, une escouade de véhicules blindés en version sanitaire, un laboratoire de l’Élément militaire d’investigation biologique et épidémiologique (EMIBE), un poste de commandement et un centre de coordination et d’évacuation des patients.

* Le Role 2 enhanced (Role 2E) rassemble les Antennes chirurgicales aérotransportables (ACA) et les Antennes chirurgicales parachutistes (ACP).

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Le 25 septembre 2013, le MGI Patrick Godart, directeur central adjoint du service de santé des armées, et le MGI Jean-Paul Boutin, adjoint « Emploi » au directeur central, ont assisté au VIP day de l’exercice Vigorous Warrior 2013. Ils se sont fait présenter le Role 2E * multinational. Cette démonstration s’est terminée par un exercice MEDEVAC (évacuation médicale). À l’issue de Vigorous Warrior 2013 et à l’occasion du 50e anniversaire du traité de l’Élysée, l’Allemagne et la France avaient décidé d’organiser une activité bilatérale pour démontrer la forte interopérabilité de leurs chaînes médicales nationales. Le directeur central du service de santé des armées allemand, Ingo Patschke, Inspekteur Sanitätsdienst de la Bundeswehr et le MGI Godart ont assisté à la prise en charge de deux blessés par un poste médical allemand puis leurs évacuations et traitement par une antenne chirurgicale française (4e ACA). Lors de son discours de clôture, le MGI Godart s’est félicité de la force du partenariat franco-allemand en matière de soutien médical des opérations. Il s’est engagé dès à présent à intensifier cette coopération opérationnelle entre les deux services de santé.

VIE DU SERVICE

LE CFMSSA SE RENOUVELLE

EN JANVIER 2014 Le Conseil supérieur de la fonction militaire (CSFM) et les Conseils de la fonction militaire (CFM) sont les instances nationales de consultation et de concertation des militaires (Code de la défense). Ils sont le lieu d’un dialogue direct entre le ministre de la Défense ou les chefs militaires et la communauté militaire. Le CSFM est une instance interarmées et les CFM sont propres à chaque armée, direction ou service. Ils sont présidés par le ministre de la Défense, les chefs d’états-majors et directeurs assurant la présidence effective des CFM en qualité de vice-présidents.

Le rôle du CSFM et des CFM Le CSFM s’exprime sur toute question générale relative à la condition militaire et donne son avis sur les projets de décrets statutaires. Le ministre de la Défense et le Conseil d’État sont très attentifs aux avis formulés par le CSFM. Les CFM examinent au préalable ces textes et questions et se consacrent par ailleurs aux conditions de vie, d'exercice ou d'organisation du servive au sein de leur propres formations. Les conseils sont à l’initiative d’améliorations notables, comme la campagne double pour l’Afghanistan, les promotions à titre pos-

active dans ces avancées.

La vie des conseils Ils se réunissent au moins deux fois par an, les sessions des CFM précédant celles du CSFM. Le ministre peut provoquer une session extraordinaire comme en juillet 2013 sur la question de la réforme des retraites. Une séance plénière clôture les sessions, moment privilégié d’échanges entre les membres et le commandement. Ainsi, les parcours professionnels, la valorisation des compétences, les modalités de récupération après une garde, l’avenir des chirurgiens dentistes et des laboratoires, les difficultés d’exercice en CMA, etc., sont autant de sujets abordés entre les membres du CFMSSA et le directeur central. Lors de sa dernière session, le conseil lui a fait part de sa vive inquiétude sur le retard de parution du décret relatif à la transposition du protocole Bachelot, inquiétude relayée par le CSFM auprès du ministre en juin 2013.

Les membres des conseils Les membres des CFM sont désignés par tirage au sort pour 4 ans parmi les militaires volontaires. Les membres du CSFM sont élus par et parmi les membres des CFM. Ils sont répartis en deux groupes, A et B, ce qui permet un renouvellement par moitié tous les 2 ans.

Les membres du CFMSSA Le CFMSSA est composé de 47 membres titulaires et 171 suppléants, tous volontaires, tirés au sort parmi les praticiens, les MITHA, les OCTASSA, les EVAT santé et les aumôniers (dans l’attente de la création d’un CFM « Commissariat ») ; 18 sont membres du CSFM, 3 titulaires et 15 suppléants.  MC Arielle Thimon-Lechevalier, Secrétaire générale du CFMSSA

Le CSFM et les CFM, instances thume, le maintien de la carte SNCF pour les nationales de concertation blessés en OPEX. Le CFMSSA a pris une part

NOUS REJOINDRE Pour être membre du CFMSSA et participer activement à l’évolution du statut et de la condition militaire, adressez votre acte de candidature (téléchargeable sur intrasan) à la secrétaire générale du CFMSSA, avant le 10 janvier 2014 minuit

AGENDA • 23 octobre - 14h30 Inauguration du nouveau service de psychiatrie - HIA Clermont Tonnerre • 24 octobre Xes Journées de médecine d’armée de l’Est (JMAE) - HIA Legouest

• 25 novembre Présentation du projet de Service par Monsieur Le Drian, ministre de la Défense, à l'École Militaire (Amphithéâtre Foch)

• 4 décembre - 9h00-12h00 2e Séminaire des troubles psychiques posttraumatiques École du Val-de-Grâce

• 26 novembre Présentation du projet de Service par le MGI Debonne, Directeur Central du SSA, à l'École du Val-de-Grâce ACTU SANTÉ • # 133 • octobre - décembre 2013 •

VIE DU SERVICE

SAMA Le Syndicat des Anciens Médecins des Armées (SAMA) a tenu son assemblée générale le 8 juin 2013 à Brest, dans l’enceinte de l’Hôpital d’Instruction des Armées Clermont-Tonnerre, en présence de madame Patricia Adam, présidente de la Commission de la Défense, députée du Finistère 2e circonscription et du MGI Huet Pailhes. L’occasion de faire le bilan de 40 ans d’existence. « Après 40 ans d’existence, le SAMA s’affirme toujours présent, disposé notamment à accompagner les Médecins des Armées au moment de leur reconversion au terme de leur carrière militaire » a rappelé le Dr David, président du SAMA. « Le SAMA fonde ses espoirs sur la participation croissante de ceux-ci, quittant le service actif pour une reconversion professionnelle, dont la réussite est d’intérêt général voire national. Pour favoriser leur engagement, le SAMA demande une aide soutenue de la Direction centrale du Service de Santé des Armées et de la Représentation nationale pour développer les liens entre l’Armée et la Nation. » Madame ADAM a reconnu les valeurs professionnelles et humaines du personnel du SSA et a marqué son intérêt pour son devenir. Le SAMA a été crée en 1973 pour défendre des droits des anciens médecins des armées, pour aider à leur reconversion et pour défendre notre institution.

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À VOIR ET À LIRE Cette exposition itinérante de 40 photographies est le fruit du double regard du photographe et infirmier militaire Jérôme Bujakiewicz, affecté au Centre médical des armées (CMA) de Mourmelon. Inaugurée le 4 juin dernier aux Rencontres militaires blessures et sports de Bourges, elle prend ses quartiers tour à tour dans les neuf hôpitaux d’instruction des armées (HIA), selon le calendrier suivant : • • • • • • •

Octobre 2013 : HIA Bégin Novembre 2013 : HIA Ste Anne Décembre 2013 : HIA Laveran Janvier 2014 : HIA Desgenettes Février 2014 : HIA: Robert Picqué Mars 2014 : HIA Clermont-Tonnerre Avril 2014 : HIA Legouest

Jérôme Bourgine préfaces de Kader Arif et Jean-Claude Narcy relié - 160 pages - 27,95 € À l’occasion du centenaire de la Grande Guerre, voici un cadeau idéal pour tous ceux qui souhaitent disposer d’un agenda fonctionnel et original. En librairie le 11 septembre 2013

Actu Santé Octobre-Décembre 2013

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Au cœur de la mission Harpie

Le CFMSSA se renouvelle en janvier 2014

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