แบบคำขอกู้ยืม

1 ก ก ก ก ก มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชมงคลล้านนา ตาก รายการเอกสารและหลักฐานสําหรับ ผู้กู้รายเก่าเลื่อนชั้นปี ใช้ประกอบ แบบคําขอกู้ยืมเงิน ประจําปีการศึกษา………………………. ชื่อ – สกุล .......................................................... รหัสนักศึกษา.........................................ระดับ.......................ชั้นปีที่ ........... หลักสูตร................. ปี ภาค ............... เลขที่ ................. สาขาวิชา........................................ คณะ...................................... ( ) ๑. ติดรูปถ่ายของผู้กู้ขนาด ๑ นิ้ว ในแบบคําขอกู้ยืมเงินให้เรียบร้อย ( ) ๒. สําเนาทะเบียนบ้าน และสําเนาบัตรประจําตัวประชาชน ของผู้กู้ยืม (รับรองสําเนาถูกต้องโดยผู้กู้ยืม) ( ) ๓. สําเนาสมุดบัญชีเงินฝาก ธนาคาร.................................................... ของผู้กู้ยืม (รับรองสําเนาถูกต้องโดยผู้กู้ยืม) ( ) ๔. ใบระเบียนแสดงผลการเรียน หรือ Transcript ของภาคเรียนที่ผ่านมา (รับรองสําเนาถูกต้องโดยผู้กู้ยืม) ( ) ๕. สําเนาทะเบียนบ้าน และสําเนาบัตรประจําตัวประชาชน ของบิดา (รับรองสําเนาถูกต้องโดยเจ้าของเอกสาร) ( ) ๖. หนังสือรับรองการเป็นผู้ปกครอง ที่มิใช่ บิดา/มารดา กรณีบิดา/มารดา ไม่ได้อปุ การะโดยสิน้ เชิง ขอรับได้จากแผนกกองทุนฯ ( ) ๗. สําเนาทะเบียนบ้าน และสําเนาบัตรประจําตัวประชาชน ของมารดา (รับรองสําเนาถูกต้องโดยเจ้าของเอกสาร) ( ) ๘. สําเนาทะเบียนบ้าน และสําเนาบัตรประจําตัวประชาชน ของผูป้ กครอง (รับรองสําเนาถูกต้องโดยเจ้าของเอกสาร) ( ) ๙. สําเนาใบมรณะบัตร ของ ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ผูป้ กครอง (รับรองสําเนาถูกต้องโดยผูก้ ู้) หรือ หนังสือรับรองการ เสียชีวิตขอรับได้จากที่วา่ การอําเภอที่ทะเบียนบ้านของผูน้ ั้นสังกัดอยู่ ( ) ๑๐. หนังสือรับรองรายได้ของครอบครัวผู้กู้ กยศ.๑๐๒ ( ) บิดา ( ) มารดา ( ) ผู้ปกครอง (ที่รับรองโดยผู้มีอํานาจ) หรือ หนังสือรับรองเงินเดือนจากหน่วยงานต้นสังกัด (ที่รับรองโดยผู้มีอํานาจของหน่วยงานนั้น ๆ) ( ) ๑๑. สําเนาใบหย่า (รับรองสําเนาถูกต้องโดยเจ้าของเอกสาร) ( ) ๑๒. หนังสือรับรองการแยกกันอยู่ ( ) โดยไม่ได้จดทะเบียนหย่า ( ) โดยไม่ได้จดทะเบียนสมรส ขอรับได้จากแผนกกองทุนฯ ( ) ๑๓. ผู้รับรองรายได้ กรณีที่เป็นผูป้ กครองท้องถิ่น : สําเนาบัตรประจําตัวผูป้ กครองท้องถิ่น หรือ บัตรประจําตัว ประชาชน และหนังสือสําคัญแสดงหลักฐานการเป็นผู้ใหญ่บ้านหรือ ผู้ปกครองท้องถิ่น นั้น ๆ ( ) ๑๔. ผู้รับรองรายได้ กรณีที่เป็นข้าราชการ : สําเนาบัตรประจําตัวข้าราชการ

เอกสารอย่างละ ๑ ฉบับ

รวมทั้งหมด จํานวน ............................... ฉบับ

ลงชื่อ..............................................................ผู้ขอกู้ยืม ลงชื่อ..............................................................ผู้ตรวจสอบ (.............................................................) (.............................................................) .............../............................../................ ............../............................../................

2

การเซ็นรับรองสําเนาถูกต้องทุกฉบับโดยเจ้าของเอกสาร และให้ใช้ปากกาสีน้ําเงินเท่านั้น ตัวอย่างการเซ็นรับรองสําเนาถูกต้อง

สําเนาถูกต้อง หรือ สําเนาถูกต้อง (นายต้องใช้ เงินคืน)

ฤทัย มีเงิน (นางสาวฤทัย มีเงิน)

ให้นักศึกษาเตรียมเอกสาร / หลักฐานให้ครบ และรับรองสําเนาถูกต้องก่อนนําส่ง เอกสาร / หลักฐาน ทั้งหมด ให้ถ่ายสําเนาด้วยกระดาษขนาด A๔ เท่านั้น และให้มีความถูกต้องชัดเจน ถ้าเอกสารไม่ครบ ไม่เรียงลําดับเอกสาร และส่งไม่ตรงตามเวลาที่กําหนดจะถือว่า นักศึกษาสละสิทธิไ์ ม่ประสงค์จะขอกู้ยืมเงินในปีการศึกษานี้

การเซ็นรับรองสําเนาถูกต้องทุกฉบับโดยเจ้าของเอกสาร และให้ใช้ปากกาสีน้ําเงินเท่านั้น ตัวอย่างการเซ็นรับรองสําเนาถูกต้อง

สําเนาถูกต้อง หรือ สําเนาถูกต้อง (นายต้องใช้ เงินคืน)

ฤทัย มีเงิน (นางสาวฤทัย มีเงิน)

ให้นักศึกษาเตรียมเอกสาร / หลักฐานให้ครบ และรับรองสําเนาถูกต้องก่อนนําส่ง เอกสาร / หลักฐาน ทั้งหมด ให้ถ่ายสําเนาด้วยกระดาษขนาด A๔ เท่านั้น และให้มีความถูกต้องชัดเจน ถ้าเอกสารไม่ครบ ไม่เรียงลําดับเอกสาร และส่งไม่ตรงตามเวลาที่กําหนดจะถือว่า นักศึกษาสละสิทธิไ์ ม่ประสงค์จะขอกู้ยืมเงินในปีการศึกษานี้

3

กยศ. ๑๐๑-๑ แบบคําขอกู้ยืมเงิน กองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา ประจําปีการศึกษา ๒๕…… มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชมงคลล้านนา วิทยาเขตตาก

( ก )

โปรดกรอกข้อความด้วยตัวบรรจงหรือพิมพ์ ๑. ชื่อ นาย/นาง/นางสาว ………….………………..……….………..…………วัน/เดือน/ปีเกิด ………/…….……../….….… อายุ …….... ปี สัญชาติ …………..………………. เชื้อชาติ ………..…………… เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน ……..……..…………..…………………. กําลังศึกษาอยู่ในระดับ ….………….……..ชั้นปีท…ี่ …… คณะ …………….….………………….สาขาวิชา……………….……………….…. คะแนนเฉลี่ยสะสม …..……... รหัสประจําตัวนักศึกษา ………..….………….. ชื่ออาจารย์ทปี่ รึกษา ………..….….……………….…. ๒. ภูมิลําเนาตามทะเบียนบ้าน เลขที่ …………..…. หมู่ที่ ………… ตรอก/ซอย …….…………..…… ถนน …………..……..…….……… ตําบล/แขวง ……………………………………อําเภอ/เขต …………………………………………. จังหวัด ………………………………………. รหัสไปรษณีย์ ……………………………………. โทรศัพท์ ……………………...……………………. ๓. ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ ………….. หมู่ที่ ……… ตรอก/ซอย ……………….…..……. ถนน …………………………….……….……………….. ตําบล/แขวง ……………………………..……………อําเภอ/เขต …………………………………………..จังหวัด .……….……………………… รหัสไปรษณีย์ …………………………. เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้สะดวก…………………………………..………… ๔. เคยได้รับทุนการศึกษา ไม่เคยได้รับทุนการศึกษา ปีการศึกษา ประเภท ชื่อทุนการศึกษา จํานวนเงิน

๕. เคยกู้ยืมเงินจากกองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา ครั้งที่ ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘

ปีการศึกษา

ระดับการศึกษา

ชั้นปีที่

ไม่เคยกู้ยืมเงินจากกองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา สถานศึกษา

วงเงินกู้

4

กยศ. ๑๐๑-๒ ๖. บิดาข้าพเจ้าชื่อ ………………………………………….………………. ถึงแก่กรรม ยังมีชีวิตอยู่ อายุ …………ปี เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน ……………………………..................................................................……………..…………………..… อาชีพ รับราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ตําแหน่ง ……………..………………………………………………………….…..... หน้าที่...................................................................................................................................................... ค้าขาย ลักษณะสินค้า ………………………………….…………………………………………..…………………………. รับจ้าง (ระบุงานให้ชัดเจน) ………………………..…………………………………………………………………………. เกษตรกร ประเภท ……………………………………………………………………………………………………………….. โดย เป็นเจ้าของที่ดนิ รวม ……………..…… ไร่ เช่าที่รวม …..………….. ไร่ รายได้ปลี ะ ………………….…….…. บาท (หากไม่แน่นอนให้ประมาณการ) ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ ………………... หมู่ที่ …………………… ตรอก/ซอย ……….…………ถนน ….………….………………… ตําบล/แขวง …………………………………..………อําเภอ/เขต ……………………………….………. จังหวัด ……………….……….………… รหัสไปรษณีย์ …………………………. ลักษณะที่อยู่อาศัย บ้านตนเอง บ้านเช่า บ้านพัก อื่นๆ.......................... ที่อยู่ปัจจุบนั เลขที่ ………….. หมู่ที่ …………… ตรอก/ซอย ……….…………………… ถนน ….……………………..….………………… ตําบล/แขวง ……………………………………อําเภอ/เขต ……………….…………………………. จังหวัด ……………………..…….………… รหัสไปรษณีย์ …………………………. เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้สะดวก………………………………… ๗. มารดาข้าพเจ้าชื่อ ………………………………………………….………………. ถึงแก่กรรม ยังมีชีวิตอยู่ อายุ …………ปี เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน …………...........................................................................................………………..………………. อาชีพ รับราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ตําแหน่ง ………………………………………….………………………………….… หน้าที่ ……………………………………………..…………………………….……………………………………………………. ค้าขาย ลักษณะสินค้า ………………………..…………………………….………………………………..………………… รับจ้าง (ระบุงานให้ชัดเจน) ……………………………………………………………………………………………………. เกษตรกร ประเภท ……………………………………………………………………………………………………………….. โดย เป็นเจ้าของที่ดนิ รวม ……………… ไร่ เช่าที่รวม ….…….……….. ไร่ รายได้ปลี ะ ………………….…….…. บาท (หากไม่แน่นอนให้ประมาณการ) ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ ………..…….. หมู่ที่ ………..………… ตรอก/ซอย ………….…………ถนน ….………….………………… ตําบล/แขวง ……………………………………….………อําเภอ/เขต ………….…………………………. จังหวัด ……………..……….………… รหัสไปรษณีย์ …………………………. ลักษณะที่อยู่อาศัย บ้านตนเอง บ้านเช่า บ้านพัก อื่นๆ........................................... ที่อยู่ปัจจุบนั เลขที่ ………………….….. หมู่ที่ …………… ตรอก/ซอย ……….………………… ถนน ….………..……….………………… ตําบล/แขวง ………………………….……………อําเภอ/เขต …………………….……………………. จังหวัด ……………..………….………… รหัสไปรษณีย์ …………………………. เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้สะดวก………………………………… . สถานภาพสมรสของบิดามารดา อยู่ด้วยกัน หย่า แยกกันอยู่ตามอาชีพ อื่น ๆ ระบุ …………………………………………………………………………………………………………………

5

กยศ. ๑๐๑-๓ ๘. พี่น้องร่วมบิดามารดา รวมผู้ขอกู้ยืม มี ………….....…. คน ชาย …..….… คน หญิง .….…….. คน ข้าพเจ้าเป็นคนที่ ……….. พี่น้องกําลังศึกษาอยู่รวม …..………………. คน คือ คนที่ เพศ อายุ ชั้นปี สถานศึกษา

๙. พี่น้องที่ประกอบอาชีพแล้วรวม ……………… คน คือ คนที่ เพศ อายุ วุฒิการศึกษา

สถานที่ทํางาน

รายได้เดือนละ

๑๐. คู่สมรสข้าพเจ้า (ถ้ามี) ชื่อ ………..……………….…………………... ถึงแก่กรรม ยังมีชีวิตอยู่ อายุ …………ปี เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน ……………………….…….……………………….………… …………..……………………….…….……………. อาชีพ รับราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ตําแหน่ง …………………….………………………..………………………………... หน้าที่...................................................................................................................................................... ค้าขาย ลักษณะสินค้า …………………………………………………………………….……………………………………… รับจ้าง (ระบุงานให้ชัดเจน) …………………………………………………………………………………..………………… เกษตรกร ประเภท ………………………………………………………………………………………………………………… โดย เป็นเจ้าของที่ดนิ รวม ……….………… ไร่ เช่าที่รวม ………..………. ไร่ รายได้ปลี ะ ………………….…….…. บาท (หากไม่แน่นอนให้ประมาณการ) ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ ………….. หมู่ที่ …………… ตรอก/ซอย ……….………ถนน ….…………..………………… ตําบล/แขวง ……………………………………อําเภอ/เขต ………………………………. จังหวัด ……………….………….. รหัสไปรษณีย์ …………………………. ลักษณะที่อยู่อาศัย บ้านตนเอง บ้านเช่า บ้านพัก อื่นๆ.......................... ที่อยู่ปัจจุบนั เลขที่ ………….. หมู่ที่ …………… ตรอก/ซอย ……….………………… ถนน ….………….………………… ตําบล/แขวง ……………………………………อําเภอ/เขต ……………………..………….จังหวัด ……………….………… รหัสไปรษณีย์ …………………………. เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้สะดวก………………………………… ๑๑. ข้าพเจ้าได้รับค่าใช้จ่ายเดือนละ ……………………………….……… บาท (นอกเหนือจากค่าเล่าเรียน) ๑๒. ข้าพเจ้าได้รับการอุปการะด้านการเงินจาก ……………………………….……………………….………………………………………………... เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน ……………………………..……………………………..…………………………………….. ……………………………... มีความสัมพันธ์กับข้าพเจ้าโดยเป็น …………..……………………………………..…………………………………………………………………………..

6

กยศ. 101-4 ๑๓. ผู้ปกครอง (กรณีที่ไม่ใช่บดิ า มารดา หรือพี่น้องร่วมบิดามารดา หรือคู่สมรส) ชื่อ ………………..…….……………….……... สกุล ……….………………………. เกี่ยวข้องกับข้าพเจ้าโดยเป็น ………………………… เลขที่บัตรประจําตัวประชาชน …………………………………..................................................……….…………………… อาชีพ รับราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ตําแหน่ง ………………………………………………………..……………………... หน้าที่..................................................................................................................................................... ค้าขาย ลักษณะสินค้า ………………………………………………………..………………………………………………... รับจ้าง (ระบุงานให้ชัดเจน) …………………………………………….………………………………………………………. เกษตรกร ประเภท ………………………………………………………….…………………………………………………….. โดย เป็นเจ้าของที่ดนิ รวม …………..…… ไร่ เช่าที่รวม …………………ไร่ อื่น ๆ (ให้ระบุ...........................................................................................) รายได้ปลี ะ ………………….…….…. บาท (หากไม่แน่นอนให้ประมาณการ) ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่ ……………….. หมู่ที่ ……….……… ตรอก/ซอย ……..…….………ถนน ….…………..………………… ตําบล/แขวง ……………………………………………อําเภอ/เขต ……………………….………………. จังหวัด ………..………….………….. รหัสไปรษณีย์ …………………………. ลักษณะที่อยู่อาศัย บ้านตนเอง บ้านเช่า บ้านพัก อื่นๆ........................................ ที่อยู่ปัจจุบนั เลขที่ ………….. หมู่ที่ …………… ตรอก/ซอย ……….………………… ถนน ….………………..……….………………… ตําบล/แขวง ……………………………………อําเภอ/เขต ……………………..………….จังหวัด ……………….……………………………… รหัสไปรษณีย์ …………………………. เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้สะดวก………………………………… ๑๔. ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะขอกู้ยืมเงินเพื่อใช้ในการศึกษาจากกองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา ดังนี้ ๑๔.๑ เงินกู้ยืมที่จ่ายเข้าบัญชีของสถานศึกษา ได้แก่ ค่าเล่าเรียนและค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา หน่วย : บาท ภาคเรียนที่ ๑ ภาคเรียนที่ ๒ ภาคเรียนที่ ๓ รวม ๑๔.๑.๑ ค่าเล่าเรียนตามที่สถานศึกษาเรียก เก็บ ๑๔.๑.๒ ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา ตามที่สถานศึกษาเรียกเก็บ ๑๔.๑ รวม ๑๔.๒ เงินกู้ยืมที่จ่ายเข้าบัญชีของนักเรียน/นักศึกษา ได้แก่ ค่าครองชีพ (ค่าที่พักและค่าใช้จา่ ยส่วนตัว) โดยให้กู้ตามวงเงินที่ กําหนดไว้ในแต่ละรายและในแต่ละระดับการศึกษา* บาท เป็นเวลา เดือน ๑๔.๒.๑ ค่าครองชีพ เดือนละ ๑๕.๑ และ ๑๕.๒ รวม เป็นเงินทั้งสิ้น (บาท) หากข้าพเจ้าได้รับ การพิจารณาให้กู้ยืม เงิน เพื่ อการศึ กษา ข้าพเจ้ามี ความประสงค์ เบิก จ่ายเงิน จาก ธนาคาร.........................................................สาขา …………………………………..……….... จังหวัด …….…………………………… ข้าพเจ้าขอรับรองและยืนยันว่าข้อความทั้งหมดนี้ เป็นความจริง หากปรากฏภายหลังว่าได้มีการรับรอง ข้อความอันเป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบต่อความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นแก่กองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา พร้อมนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารต่าง ๆ เพื่อประกอบการพิจารณาแล้ว จํานวน ……………………. รายการ ลงชื่อ ……………………………………….……………… . (…………………………………………….) วันที่ …….. เดือน ………………. พ.ศ. ………..

7

กยศ. ๑๐๒

หนังสือรับรองรายได้ของครอบครัวผู้ขอกู้ วันที่ ……. เดือน …………………… พ.ศ. .………… ข้าพเจ้า ………………………………………..………………………… ตําแหน่ง ………………….…………………………….….. สถานทีท่ ํางาน …………………………………………………………………..………….…. เลขที่ .………..…….. หมู่ที่ ……………………………….. ตรอก/ซอย ……………………………..……………. ถนน …………….……………………… ตําบล/แขวง …………….………………………………. อําเภอ/เขต ………………….……………. จังหวัด ……………………..……. รหัสไปรษณีย์ …………………....…โทรศัพท์ ……………………... ขอรับรองว่า บิดาของ …………………..…………………………………… ถึงแก่กรรม ยังมีชีวิตอยู่ ประกอบอาชีพ ………….……………………………….. สถานที่ทาํ งาน.... ………………………………………………………………………….…….. เลขที่ ……………. หมู่ที่ ……………. ตรอก/ซอย ……………………..………………… ถนน …………………………….……………………………. ตําบล/แขวง ……………………………………… อําเภอ/เขต ………………………………….…… จังหวัด …………………………………………. รหัสไปรษณีย์ ………………………….. โทรศัพท์ ……………………….…………. มีรายได้ปีละ ………..………………………………….……บาท มารดาของ …………………..…………………………………… ถึงแก่กรรม ยังมีชีวิตอยู่ ประกอบอาชีพ ………….……………………………….. สถานที่ทาํ งาน ……………………………..…………………………………………………….. เลขที่ …………………………. หมู่ที่ ………………………. ตรอก/ซอย ……………………………… ถนน ……………………………………………. ตําบล/แขวง ……………………………………… อําเภอ/เขต ……………………..………….…… จังหวัด ………………….…………………………. รหัสไปรษณีย์ …………………………….. โทรศัพท์ …………………………..………. มีรายได้ปลี ะ ………..……………….…………………บาท ผู้ปกครอง (ที่มิใช่บิดา - มารดา) ของ ………………………………… ถึงแก่กรรม ยังมีชีวิตอยู่ ประกอบอาชีพ ………….……………………………….. สถานที่ทาํ งาน …………………………………..……………………………………………….. เลขที่ …………..…………. หมู่ที่ …………………..……. ตรอก/ซอย ……………………………… ถนน ……………………..………………………. ตําบล/แขวง ……………………………………… อําเภอ/เขต ……………..………………….…… จังหวัด ……………………………………………. รหัสไปรษณีย์ ………………….. โทรศัพท์ ………………………………. มีรายได้ปลี ะ ………..……………………บาท ข้าพเจ้าขอรับรองและยืนยันว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริง หากปรากฏภายหลังว่าได้มีการรับรอง ข้อความอันเป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบต่อความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นแก่กองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา ลงชื่อ ……………………………….…………. (…………………………………………) ตําแหน่ง …………………………………….… หมายเหตุ : การรับรองรายได้ของครอบครัวให้บุคคลดังต่อไปนี้เป็นผู้รับรอง ๑. ข้าราชการระดับ ๕ ขึ้นไป หรือตําแหน่งเทียบเท่า หรือ ๒. ผู้บริหารสถานศึกษา หรือ ๓. ผู้ปกครองท้องถิ่นระดับผู้ใหญ่บ้านขึ้นไป

8

กยศ. ๑๐๓ หนังสือแสดงความคิดเห็นของอาจารย์ทปี่ รึกษา วันที่ ………. เดือน ……………………. พ.ศ. …………. ข้าพเจ้า ………………………………………………..…….... ตําแหน่ง …………………………..…...……………………….…… ทําการสอนประจําแผนกวิชา/สาขาวิชา.......………………………………………………….……………..………………………………….…………… คณะ ………………………………………….……………………….…… สถานที่ทาํ การสอน มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชมงคลล้านนา ตาก เป็นอาจารย์ทปี่ รึกษาของ ………………………………………………………..………………………..………………….…………………………………… นักศึกษา ระดับ ปวส. ปริญญาตรี ชั้นปีที่ ………… หลักสูตร ๒ ปี ๓ ปี ๔ ปี แผนกวิชา/สาขาวิชา …………………………………………..………………คณะ ……………………………..……………………………………………. สถานทีท่ ําการสอน มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชมงคลล้านนา วิทยาเขตตาก ความเห็นของอาจารย์ที่ปรึกษา …………………...…………………………………………………….……………………...…… …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….. ………………………………………………………………………………….……………………………………………………….…………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ลงชื่อ ………………………………………. (…………………………………..….) ตําแหน่ง ……………………………………

*หมายเหตุ ขอให้อาจารย์ที่ปรึกษาตรวจสอบรายละเอียดแบบคําขอกู้ยืมเงิน ก่อนลงนามเห็นสมควรให้นักศึกษากู้ยืม เงินกองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา

9

กยศ. ๑๐๔ หนังสือรับรองการแยกกันอยู่ (เอกสารนี้ใช้เฉพาะกรณี บิดา มารดา แยกกันอยู่โดยไม่ได้จดทะเบียนสมรส หรือ จดทะเบียนหย่า) เขียนที่............................................................ วันที่...............เดือน...........................................พ.ศ.................. ข้าพเจ้า……………………………..…………..ตําแหน่ง……………………….สังกัด………………..…………….อยู่บ้านเลขที…่ ……….. ตรอก/ซอย…………….….ถนน………………………………….…………..……….ตําบล……………..……………อําเภอ……………………….……… จังหวัด…………………………… โทรศัพท์................................................ ขอรับรองว่า นาย............................................................... และ นาง............................................................. ซึ่งเป็น บิดา-มารดา ของ (นาย/นาง/นางสาว)............................................................................ ได้แยกกันอยู่โดยไม่ประสงค์จะอยู่ ร่วมกันฉันสามี-ภรรยา โดยไม่ได้ จดทะเบียนสมรส จดทะเบียนหย่า จริง

(ลงชื่อ) …………………………..……………… (………………..……………………….) ตําแหน่ง……………………….……………….. หมายเหตุ : ผู้รับรอง หนังสือรับรองการแยกกันอยู่ ต้องเป็นบุคคลเดียวกันกับผู้รับรองภาพถ่ายบ้านของนักศึกษาผู้กู้ยืม เท่านั้น

10

กยศ. ๑๐๕ หนังสือรับรองการเป็นผู้ปกครอง ที่มิใช่ บิดา / มารดา (ใช้ในกรณี บิดา มารดา ไม่ได้อุปการะโดยสิ้นเชิง) เขียนที่...................................................................... วันที…่ …......เดือน.............................พ.ศ.................. ข้าพเจ้า..................................….....................................ตําแหน่ง........................................….…………....................... สถานทีท่ ํางาน..............................................................................................เลขที่............หมู่ที่............ตรอก/ซอย .................................ถนน............................................ตําบล/แขวง...........................................อําเภอ/เขต ...................................จังหวัด...............................รหัสไปรษณีย.์ ......................โทรศัพท์......................... ๑. ขอรับรองว่านาย....................................................ซึ่งเป็นบิดาของ นาย/นางสาว……...….................………………… ประกอบอาชีพ.....................................................สถานที่ทํางาน................................................................................................. เลขที่................หมู่ที่.......ตรอก/ซอย.............................ถนน..........................................ตําบล/แขวง.......................................... อําเภอ/เขต.....................................จังหวัด.................................รหัสไปรษณีย.์ .........................โทรศัพท์.................................... มีรายประมาณได้ปีละ.........................บาท ไม่ได้ให้ความปกครองและอุปการะเลี้ยงดู นาย/นางสาว………………........………… ตั้งแต่ ปี พ.ศ. …....……….…เนื่องจาก…………………………………….……………………………………………………….............. ๒. ขอรับรองว่านาง....................................................ซึ่งเป็นมารดาของ นาย/นางสาว……...….............………………… ประกอบอาชีพ..........................................................สถานทีท่ ํางาน............................................................................................. เลขที่................หมู่ที่.......ตรอก/ซอย................................ถนน.......................................ตําบล/แขวง.......................................... อําเภอ/เขต.....................................จังหวัด.................................รหัสไปรษณีย.์ .........................โทรศัพท์.................................... มีรายประมาณได้ปีละ............................บาท ไม่ได้ให้ความปกครองและอุปการะเลี้ยงดู นาย/นางสาว………………......……… ตั้งแต่ ปี พ.ศ. …....……เนื่องจาก…………………………………….……………………………………………………….............. ๓. ปัจจุบัน นาย/นางสาว……………...............................................……………….. อยู่ในความปกครองและอุปการะ ของนาย/นาง/นางสาว………….........................……………เกี่ยวข้องเป็น……..............…….ของนักศึกษา ตั้งแต่ปี พ.ศ. …….…… ข้าพเจ้าขอรับรองและยืนยันว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริง หากปรากฏภายหลังว่าได้มีการรับรองข้อความ อันเป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบต่อความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นแก่กองทุนเงินให้กู้ยืมที่ผูกกับรายได้ในอนาคต ลงชื่อ…......................................................................... (.........................................................................) ตําแหน่ง...................................................................…… หมายเหตุ ๑. การรับรองความเป็นผู้อุปการะที่มิใช่บิดา/มารดา ให้บุคคลดังต่อไปนี้เป็นผู้รับรอง ๑.๑ ผู้ปกครองท้องถิ่นระดับผู้ใหญ่บา้ นขึ้นไป หรือ ๑.๒ ผู้บริหารสถาบันการศึกษา หรือ ๑.๓ ข้าราชการผู้ดาํ รงตําแหน่งระดับ ๕ ขึ้นไป หรือ ตําแหน่งเทียบเท่า ***** ไม่รับพิจารณาผู้รับรองที่นอกเหนือจากที่กําหนด ๒. ผู้รับรองต้องเขียนข้อความด้วยลายมือตนเองทั้งฉบับ ไม่มีการขูด ลบ ขีด ฆ่า หากเขียนผิด ต้องมีลายเซ็นผู้ รับรองเซ็นกํากับ และห้ามใช้น้ํายาลบคําผิดโดยเด็ดขาด ๓. แนบสําเนาบัตรประจําตัวข้าราชการของผู้รับรอง พร้อมรับรองสําเนาให้เรียบร้อย