історія медицини і фармації

from Фармацевт Практик №10, 2020

Новини

Вважається, що братські шпиталі середньовічного Львова започаткували систему народної охорони здоров’я в Україні

Найбільш раннім джерелом, де згадується про заснування першого шпиталю у Львові, є праця Я. Альнпека (XVII ст.), де ідеться про те, що після придушення поляками повстання у 1372 р. «німці побудували у Краківському передмісті дерев’яний римсько-католицький костьол св. Марії Сніжної і при ньому шпиталь св. Духа». Український історик Галицької Русі Д. Зубрицький з цього приводу зазначив: «У 1377 р. міщани львівські, а особливо німці, заснували шпиталь під ім’ям св. Єлизавети з належним йому фондом для утримання перестарілих і хворих».

Заснування шпиталів для корінного населення Львова нерозривно пов’язане з діяльністю братств, які, починаючи з XV–XVI ст., виникають у містах при православних церквах. Поступово братства перетворювалися на політичні організації українських міщан, що боролися проти насильницької полонізації і окатоличування.

Перший шпиталь, створений українським населенням Львова, належав львівському Успенському братству. Згадка про нього в радянській медичній історичній літературі належить А.Ф. Мальцеву, який вважає датою його заснування 1590 р. Натомість український історик І.П. Крип’якевич стверджує, що шпиталь існував вже у 1522 р. і спочатку знаходився у центрі міста на вулиці Руській, а потім у Краківському передмісті — в Онуфріївському монастирі.

Шпиталь Львівського Успенського братства проіснував більше 250 років. Відомості про нього збереглися в багатьох історичних документах. Зокрема, згадується про поїздку посланців братства до Москви з проханням про матеріальну допомогу. У спеціальній грамоті від 14 червня 1592 р., адресованій «многоименитому роду российскому всякого достояния и сана», виданій братством делегації на право збору пожертв, говорилося, що братський «храм огнем погоревши даже до основания расыпася, такожде больница и вся домы церковные расыпашася и не сооружено стоит в поругание и поношение от иноверных». Прохання про матеріальну допомогу містилося і в листах до царя Федора Івановича,

і до боярина А. Щелканова. Братство писало, що «больницу на том же монастиру, которую начахом каменеем здати множества ради нищих, которые служащие от иноверных нам накидают больных и под стенами гнойны скончеваются, понеже тесно место жития нашего внутр града имамы и домы наши огнем погоревши зело обнищаша». На лічницю було дано «десять рублев», про що згадується у грамоті «Лист от великого царя».

За клопотанням братства 11 березня 1637 р. польський король затвердив грамоту Львівського старости від 8 жовтня 1836 р. про звільнення «зубожілого шпиталю релігії грецької від різних податків, орендної плати і повинностей». У 1655 р. лічниця згоріла, проте вже в 1659 р. була закладена кам’яна будівля, яку зводили три роки. Про це свідчить запис у «Літописі братства»: «1662 р. відновлений кам’яний шпиталь при Онуфріївському монастирі. Витрачено 1844 злотих и 9 грошей». Відновлений шпиталь діяв аж до 1786 р.

Окрім шпиталю Успенського братства, у Львові було ще три лічниці. Їх утримували Миколаївське, Благовіщенське і Богоявленське братства, які об’єднували українців, що мешкали у передмістях Львова.

Найстарішим у львівських передмістях був шпиталь Богоявленського братства. Професор І.П. Крип’якевич встановив, що перша згадка про цей медичний заклад датується 1538 р. У статуті братства від 26 січня 1591 р. зазначено, що «передміщани львівської галицької брони (Галицького передмістя) ктитори храму святого богоявлення» почали «лікарню убогих своїх відвідувати і будувати». На «вулиці Гончарській стояли близькі до самого міста братська школа руська и шпиталь руський». У 1677 р. міщани добилися дозволу на будівництво заводу і право варити там пиво на «утримання шпиталю».

Датою заснування шпиталю Миколаївського братства вважався 1673 р. Однак професор Заснування шпиталів для корінного населення Львова нерозривно пов’язане з діяльністю братств, які починаючи з XV–XVI ст. виникають у містах при православних церквах. Поступово братства перетворювалися на політичні організації українських міщан, що боролися проти насильницької полонізації і окатоличування

Крип’якевич, посилаючись на неопублікований акт, зазначає, що ще в 1623 р. братство мало намір «будувати дім під школу і шпиталь для хворих і немічних людей». Діяла лічниця у Краківському передмісті, де й донині збереглася братська Миколаївська церква.

Шпиталь Благовіщенського братства (заснований у 1542 р.) також розміщувався поряд з братською школою. В актах міської ради він згадується лише з 1606 р. у зв’язку з пожертвою «30 флоренів польських».

Про всі названі шпиталі збереглися відомості як про діючі до 1722 р.

З 1743 р. у Краківському передмісті діяла ще одна лікарня, що належала П’ятницькому братству. Цей братський шпиталь «складався зі шпитальної кам’яниці вартістю 100–170 злотих, з поряд стоячих комірок і хліва для корів. В середині подвір’я стояв дошками оббитий колодязь. При будинку був городик, обведений парканом в 37 злотих».

Шпиталі очолювали дозорці, або провізори, з числа старійшин братства, яких періодично переобирали.

Постійними мешканцями братських шпиталів були бідні й убогі, а також хворі міщани. Так, в 1643–1644 рр. у шпиталі Успенського братства перебували «хворі учні братської школи» і якась «хвора Ніна», у 1645 р. лежав і помер у лічниці якийсь гайдук, у 1653 р. на лікування прийняли «хлопця шляхетного хворого». Збереглися дані про видачу хворим грошей на харчування. Наприклад, у братських книгах є запис від 27 травня 1690 р. про виділення «хворому бідняку на хліб 22 гроші», «Хомі хворому дали 2 флорени». А у заповіті відомого члена Успенського братства Костянтина Корнякта зазначено, що він частину грошей призначає на «хворих в шпиталь».

Існування братських шпиталів мало величезне значення для найбіднішого українського населення тодішнього Львова та околиць міста, адже українців не хотіли приймати у польські лікарні. Братства були повноправними господарями у шпиталях. На відміну від монастирських лічниць, які утримувалися за церковні кошти, братські шпиталі, як друкарні і школи, існували за рахунок всіх членів братства.

ШколА фАрмАцевтА

ГРВІ у період COVID-19: на що звернути увагу фармацевту?

Продовження. Початок див. «Фармацевт Практик», № 7–9, 2020

В умовах тиску пандемії на систему охорони здоров’я і недостатку лікарів загальної практики в усіх країнах світу зростають роль та значення фармацевтичних працівників у лікуванні та профілактиці хвороб серед різних верств населення. Ми продовжуємо тему фармацевтичної допомоги пацієнтам з ознаками ГРЗ-ГРВІ під час пандемії коронавірусної хвороби

Роль ФАРМАЦЕВТИчНої оПіКИ ПіД чАС ПАНДЕМії covID-19

Американська асоціація фармацевтів (APhA) разом з 11 іншими аптечними організаціями випустила спільні рекомендації щодо політики підтримки пацієнтів у період пандемії COVID19, підкресливши, що фармацевти мають бути надійними помічниками пацієнтів, зокрема завдяки можливості проведення експрестестування в аптеках. Ряд європейських країн впроваджують можливість дистанційної цілодобової консультації з аптекарями через інтернет. За оцінками, 93% американців живуть в радіусі до 6 км від аптеки; отже, фармацевти залишаються найбільш доступними постачальниками медичних послуг, особливо у недоохоплених районах. Таким чином, фармацевти можуть допомогти підтримати працездатність в галузі охорони здоров’я та полегшити навантаження на систему під час цієї пандемії.

Перш за все фармацевти мають допомогти у відповідальному самодіагностуванні симптомів, надаючи пацієнтам інформацію та

За наявності симптомів (кашель, лихоманка, важке дихання) та відсутності історії поїздок в інфіковані регіони і контактів з інфікованими (ризик зараження SARS-CoV-2 малоймовірний) особі надають допомогу згідно з протоколами провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів, за необхідності громадян направляють до лікаря

рекомендації щодо ліків для симптоматичного полегшення проявів ГРВІ, їхньої безпеки, розказати про можливі ризики COVID19 для людей з хронічними захворюваннями, дітей, жінок у період годування груддю, осіб похилого віку тощо.

Отже, при зверненні до аптеки хворий бере на себе частину відповідальності за самолікування, а в іншому йому повинен допомогти фармацевт. Як було зазначено в статті «ГРВІ в часи COVID19: на що мають звернути увагу фармацевти?» («Фармацевт Практик», № 7–9, 2020), зробити діагностичний висновок щодо етіології тієї чи іншої ГРВІ не зможе навіть лікар без низки діагностичних процедур, зокрема ПЛР. Своєю чергою, роль провізора полягає в об’єктивній оцінці симптомів у хворого, врахуванні можливих загрозливих проявів, адекватній рекомендації ОТСзасобів для полегшення перебігу та по

Таблиця 1. Протоколи провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів, затверджені наказом МОЗ від 11 жовтня 2013 р. № 875, та стандарти фармацевтичної допомоги згідно з наказом МОЗ від 13 березня 2020 р. № 663, необхідні при наданні фармацевтичної опіки при ознаках ГРВІ – coVID-19

№ Протоколу, наказу Наказ МОЗ від 13 березня 2020 р. № 663

1.1.27.

1.1.26.

1.1.25.

1.1.24. Назва протоколу

Стандарти медичної та фармацевтичної допомоги при COVID19

Профілактика захворювання на грип та ГРВІ

Симптоматичне лікування риніту

Симптоматичне лікування підвищеної температури тіла у дітей віком від 15 років та у дорослих

Симптоматичне лікування підвищеної температури тіла у дітей віком до 15 років Симптоматичне лікування головного болю Симптоматичне лікування болю у м’язах та спині

Таблиця 2. Загальний алгоритм фармацевтичної опіки при зверненні осіб зі скаргами з боку респіраторної системи в період пандемії коронавірусу

№ з/п Питання провізора (фармацевта) до пацієнта/ представника пацієнта Відповіді пацієнта/ представника пацієнта Рекомендації

4 Чи є у пацієнта такі симптоми ГРВІ, як кашель, лихоманка, проблеми із диханням? Ні

Так

Чи була дана особа впродовж 14 днів у контакті із хворими вдома чи на роботі або перебувала за кордоном, або відвідувала якісь масові заходи, або не дотримувалась інших загальноприйнятих заходів профілактики?

Чи вживає пацієнт заходів для профілактики захворювання на грип та ГРВІ, у тому числі COVID19, зокрема чи використовує маски, здійснює належну гігієну рук, дотримується соціальної дистанції, уникає місць масового скупчення?

Чи є у пацієнта висока лихоманка (38 °C та вище) та/або виражений сухий чи вологий кашель та/ або кровохаркання, проблеми з диханням (важкість вдоху, пришвидчений вдох) та/або зблідніння та/або синюшність кінчика носа чи обличчя? Ні

Так

Ні

Так

Ні Надати рекомендації щодо дотримання загальних правил, які сприяють профілактиці грипу та ГРВІ, та прийому лікарських засобів, що підвищують загальну резистентність організму (табл. 1, протокол 1.1.27)

Продовжити опитування та за необхідності перейти до протоколів опитування з приводу інших симптомів ГРВІ (риніт, біль у м’язах та головний біль тощо) (див. табл. 1)

Продовжити опитування

Порадити терміново звернутися до лікаря та за необхідності дати рекомендації з метою зменшення вираженості симптомів ГРВІ згідно з протоколами провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів, затвердженими наказом МОЗ України від 11 жовтня 2013 р. № 875. Проінформувати про необхідність самоізоляції та дотримання карантину

Рекомендувати дотримуватись загальних правил, які сприяють профілактиці грипу та ГРВІ, у тому числі COVID19, рекомендувати лікарські засоби, що підвищують загальну резистентність організму. Нагадати, що недотримання правил профілактики підвищує ризик захворювання ГРВІ, у тому числі COVID19. Продовжити опитування

Продовжити опитування

Необхідно терміново звернутися до лікаря. Самолікування є небезпечним!

Продовжити опитування

5 Пацієнт старше 15 років (пацієнт дорослий)? Так

7 Чи хворіє пацієнт на цукровий діабет?

Чи є у пацієнта серцевосудинні захворювання (ССЗ)? Ні

Так

Ні

Так

9 Чи хворіє пацієнт на бронхіальну астму (БА)?

Це вагітна жінка? Ні

Так

Ні

Так

10 Це людина старше 60 років?

11 Чи страждає пацієнт на ожиріння? Ні

Так

Ні

Так Дорослому пацієнтові дати рекомендації щодо зменшення вираженості симптомів ГРВІ згідно з протоколами провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів, затвердженими наказом МОЗ України від 11 жовтня 2013 р. № 875, протоколи 1.1.27, 1.1.25 тощо. Наголосити, що у разі якщо через 3 дні вираженість симптомів не зменшиться, необхідно звернутися до сімейного лікаря, особливо за наявності супутніх хронічних захворювань

Якщо у дитини відсутні загрозливі симптоми (див. п. 4), дати рекомендації з метою зменшення вираженості симптомів ГРВІ згідно з протоколами провізора (фармацевта) 1.1.27, 1.1.24 тощо. Наголосити на необхідності консультації з педіатром або сімейним лікарем

Див. п. 4. У хворих на цукровий діабет існує підвищений ризик ускладнень та смертності при ГРВІ — COVID19 (див. табл. 1), тому вони потребують додаткової консультації лікаря

Див. п. 5.

Див. п. 4. У пацієнтів із ССЗ, такими як АГ, порушення мозкового кровообігу, в тому числі перенесений інсульт, ішемічна хвороба серця, порушення згортання крові, захворювання периферичних судин тощо, існує підвищений ризик ускладнень та смертності при ГРВІ — COVID19 (див. табл. 1), тому вони потребують додаткової консультації лікаря. За деякими даними, прийом іАПФ та сартанів може бути несприятливим чинником, що підвищує ризик інфікування та ускладнень COVID19

Див. п. 5.

Див. п. 4. Навіть легкі форми ГРВІ підвищують ризик загострення БА, тому в будьякому випадку необхідно звернутися до лікаря

Див. п. 5.

Див. п. 4. ВООЗ рекомендує всім вагітним, у яких в анамнезі є дані про контакт з особою із підтвердженим COVID19, ретельно контролювати свій загальний стан з огляду на можливість безсимптомної передачі COVID19. Вагітним із підозрою або підтвердженим легким перебігом COVID19 не завжди потрібна госпіталізація, якщо тільки немає побоювань щодо швидкого погіршення стану або неможливості негайно звернутися до лікаря; але ізоляція для стримування передачі вірусу рекомендована (це може бути зроблено в медичному закладі, громадському закладі або вдома відповідно до встановлених правил догляду за хворим на COVID19)

Див. п. 5

Див. п. 4. У людей літнього віку існує підвищений ризик ускладнень та смертності при ГРВІ — COVID19 (див. табл. 1), тому вони потребують додаткової консультації лікаря

Див. п. 5

Див. п. 4. У пацієнтів з ожирінням існує підвищений ризик ускладнень та смертності при ГРВІ — COVID19 (див. табл. 1), тому вони потребують додаткової консультації лікаря

передженні ускладнень ГРВІ. В Україні провізори та фармацевти при здійсненні фармацевтичної опіки хворих з ознаками ГРВІ повинні спиратись на затверджені накази Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) та Протоколи провізора (фармацевта), які представлені в табл. 1 [1].

Важливо, що згідно з наказом МОЗ від 13 березня 2020 р. № 663 «Про оптимізацію заходів щодо недопущення та поширення на території України випадків COVID19» затверджено стандарти медичної та фармацевтичної допомоги при COVID19. У наказі зазначено, що при зверненні осіб зі скаргами з боку респіраторної системи фармацевт має з’ясувати наявність/відсутність характерних симптомів (кашель, лихоманка, утруднене дихання) та поставити питання щодо історії поїздок в країни із місцевою передачею COVID19 і контактів з інфікованими SARSCoV2 чи потенціальних контактів при відвідуванні місць із великим скупченням людей. Якщо відповіді негативні (ризик зараження SARSCoV2 малоймовірний), пацієнту надають допомогу згідно з протоколами провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів (див. табл. 1). За наявності симптомів (кашель, лихоманка, важке дихання) та відсутності історії поїздок в інфіковані регіони і контактів з інфікованими (ризик зараження SARSCoV2 малоймовірний) особі надають допомогу згідно з протоколами провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів, за необхідності громадян направляють до лікаря

Таблиця 3. Узагальнені рекомендації ВООЗ щодо допомоги при coVID-19 [2]

Група пацієнтів Рекомендації

Особи із підозрою або підтвердженим COVID19 легкого ступеня Доцільно ізолювати пацієнтів із підозрою або підтвердженим COVID19 легкого ступеня для попередження передачі вірусу відповідно до національної стратегії лікування COVID19. Це можна зробити у визначеному щодо COVID19 медичному закладі, громадському закладі або вдома (самоізоляція)

Пацієнти, що видужують, у яких припиняють заходи безпеки (включаючи ізоляцію) та яких звільняють зпід нагляду щодо COVID19

Пацієнти із легким перебігом COVID19

Пацієнти із підвищеним ризиком ускладнень (ССЗ, цукровий діабет, похилий вік, надмірна маса тіла, наявність онкозахворювання, БА)

Діти із легким перебігом COVID19

Пацієнти із симптомами ГРВІ з підозрою або підтвердженою помірно підвищеною температурою тіла з COVID19 (можливою пневмонією) Для пацієнтів із наявністю симптомів: через 10 днів після їхньої появи плюс мінімум 3 дні без симптомів (без лихоманки та респіраторних симптомів). Для пацієнтів без симптомів: через 10 днів після отримання позитивного результату тесту

Симптоматичне лікування: жарознижувальні засоби від лихоманки і болю, повноцінне харчування та відповідна регідратація. Консультування пацієнтів щодо ознак та симптомів ускладнень. За необхідності — звернутися по термінову допомогу

Уважно спостерігати за пацієнтами з чинниками ризику важких захворювань з огляду на можливе погіршення стану. У разі збільшення вираженості симптомів (наприклад, запаморочення, утруднене дихання, біль у грудях, зневоднення тощо) слід негайно звернутися по допомогу відповідно до національної стратегії допомоги COVID19

Стежити за ознаками та симптомами клінічного погіршення стану, що вимагають їхнього термінового повторного оцінювання: утруднене дихання/швидке або неглибоке дихання (для немовлят — бурчання у животі, неможливість грудного годування), синюшність губ або обличчя, біль або тиснення у грудях, сонливість, ступор, неможливість пити або незатримування рідини

Ізолювати для запобігання передачі вірусу. Пацієнти з помірними симптомами хвороби можуть не потребувати екстреного втручання або госпіталізації; однак ізоляція необхідна при всіх підозрюваних або підтверджених випадках

Насамперед фармацевти мають допомогти у відповідальному самодіагностуванні симптомів, надаючи пацієнтам інформацію та рекомендації щодо ліків для симптоматичного полегшення проявів ГРВІ, їхньої безпеки, розказати про можливі ризики COVID-19 для людей з хронічними захворюваннями, дітей, жінок у період годування груддю, осіб похилого віку тощо

(див. табл. 1). Алгоритм фармацевтичної опіки при зверненні осіб зі скаргами з боку респіраторної системи в період пандемії коронавірусу представлено в табл. 2.

covID-19: РЕКоМЕНДАЦії щоДо ліКУВАННя ТА оНоВлЕНі ДАНі ДоСліДжЕНь

На даний час не існує конкретних препаратів або вакцини для лікування чи профілактики COVID19, і жодні лікарські засоби або вакцини не були повністю перевірені щодо їхньої безпеки та ефективності.

Cучасна клінічна стратегія передбачає симптоматичне та підтримувальне лікування з урахуванням клінічного стану пацієнта (табл. 3). Допоміжні методи лікування включають кисневу терапію, механічну вентиляційну підтримку гідратації, боротьбу з лихоманкою/болем та призначення антибіотиків за наявності бактеріальної коінфекції.

Таблиця 4. Статус деяких препаратів для лікування coVID-19

Препарат Обґрунтування призначення Доза Побічні ефекти та додаткові коментарі

Гідроксихлорохін

Хлорохін

Лопінавір/ритонавір (LPV/RTV)

Умефінавір (в Україні зареєстровані Арбівір, Іммустат, Арпефлю)

Ремдесвір (Веклурі)

Фавіпіравір

Озельтамівір Активність in vitro проти різних вірусів, включаючи коронавіруси

Активний in vitro проти ГРВІCoV1 та MERSCoV

Деякі свідчення про активність in vitro щодо SARSCoV2 у клітинах Vero E6; активність in vitro щодо SARSCoV1 та MERSCoV; 1, 2. Отимано деякі пдітвердження користі в дослідженнях на тваринах для лікування MERSCoV Оптимальне дозування та тривалість лікування не визначені. Пероральний прийом гідроксихлорохіну сульфату з азитроміцином (клінічні дослідження проведені у Франції): по 200 мг тричі на добу протягом 10 днів з азитроміцином або без нього (500 мг один раз на добу, потім 250 мг один раз на добу, до 25 днів)

Оптимальне дозування та тривалість лікування не визначені. Для лікування госпіталізованих дорослих та підлітків з масою тіла 50 кг і більше доза становить: 1 г у перший день, потім 500 мг на добу протягом 47 днів загального лікування на основі клінічної оцінки. FDA заявляє, що такий режим дозування навряд чи матиме противірусний ефект у пацієнтів із COVID19 на основі переоцінки даних in vitro EC50/ EC90

LPV/RTV (COVID19): LPV 400 мг/RTV 100 мг перорально двічі на добу протягом 1014 днів. У клінічних дослідженнях визначено можливість комбінувати із умефінавіром по 200 мг кожні 8 год. Лише одне дослідження, яке поки що не показало користі Симптоми порушення функції травного тракту, свербіж та дерматологічні зміни. Більш серйозні побічні ефекти включають нейроміопатію, кардіотоксичність (подовження інтервалу Q-T) та ретинопатію. ВООЗ зазначає, що ефективність препарату для лікування COVID19 не встановлена

Див. вище Гідрокисхлорохін. Необхідні додаткові дані щодо визначення профілю токсичності при застосуванні у пацієнтів із COVID19. ВООЗ зазначає, що ефективність препарату для лікування COVID19 не встановлена

Найпоширенішими побічними ефектами є розлади з боку травної системи. ВООЗ зазначає, що ефективність препарату для лікування COVID19 не встановлена

Антивірусна активність широкого спектра дії з активністю in vitro проти різних вірусів, включаючи коронавіруси SARSCoV1 та SARSCoV2

Антивірусний препарат широкого спектра дії (нуклеотидний аналог) з активністю проти різних вірусів, включаючи коронавіруси

Противірусний препарат широкого спектра дії з активністю in vitro проти різних вірусів, включаючи коронавіруси. Докази активності in vitro проти ГРВІCoV2 на інфікованих клітинах Vero E6, але повідомляється про високу концентрацію фавіпіравіру в цих експериментах. Зареєстрований в Японії, Китаї та Росії для лікування грипу

Противірусний засіб групи інгібіторів нейрамінідази. Доказ ефективності негативний, оскільки ні озельтамівір, ні занамівір не продемонстрували інгібіцію цитопатичного ефекту проти CoV2 у культурах клітин in vitro. Осельтамівір не пригнічував реплікацію CoV2 у заражених клітинах Vero E6 in vitro [6] Дозування, що використовують або вивчають у клінічних дослідженнях на COVID19: по 200 мг перорально тричі на добу впродовж 710 днів або довше

Оптимальне дозування та тривалість лікування ремдесвіром не визначені. Наприклад, у клінічному випробуванні (фази ІІІ) у дорослих та дітей ≥12 років із важким перебігом COVID19 (NCT04292899; SIMPLEтяжкий перебіг) препарат було застосовано у дозі 200 мг внутрішньовенно в перший день, потім 100 мг внутрішньовенно, протягом 2–5 днів (група 1, пацієнти, які не потребували ШВЛ) або 200 мг внутрішньовенно в перший день, потім 100 мг внутрішньовенно щодня впродовж 210 днів (група 2, пацієнти, які не потребували ШВЛ) Можливі нудота та діарея, хоча в Україні препарат зареєстрований вже більше 20 років і засвідчив свою безпеку і добру переносимість. Входить до національних китайських настанов щодо лікування COVID19 [5]. ВООЗ зазначає, що ефективність препарату для лікування COVID19 не встановлена

Важливими побічними ефектами є підвищення рівня печінкових ферментів, ускладнення з боку травної системи, шкірний висип, порушення функції нирок та артеріальна гіпотензія. Ефективність та безпека застосування ремдесвіру для лікування COVID19 не визначені В США препарат пройшов прискорену реєстрацію FDA

Доза фавіпіравіру по 1600 мг двічі на добу в перший день, потім по 600 мг двічі на добу щодня протягом 7–10 або 14 днів була використана у кількох відкритих дослідженнях COVID19 у дорослих та підлітків ≥16 років у деких країнах. Протоколи у багатьох зареєстрованих випробуваннях зазвичай визначають дозу фавіпіравіру по 1600 або 1800 мг двічі на добу в перший день, потім у загальній добовій дозі 1200–2000 мг, розділених на 2, 3 або 4 прийоми, протягом 4–13 днів для лікування COVID19 у дорослих

Дози озельтамівіру в зареєстрованих дослідженнях варіюють: близько 300 мг на добу перорально, по 75 мг один або два рази на добу перорально та 4–6 мг/кг перорально Характерні кардіотоксичність (подовження інтервалу Q-T), потенційна гепатотоксичність, а тому у разі призначення фавіпіравіру разом із парацетамолом добова доза останнього не має перевищувати 3 г. Крім того, фавіпіравір протипоказаний жінкам у період вагітності, оскільки в тестах на тваринах препарат виявив фетота ембріотоксичність. Ефективність та безпека фавіпіравіру для лікування COVID19 до кінця не визначені

Аналіз виживаності показав, що прийом озельтамівіру знижує ризик смерті у пацієнтів з важкою формою захворювання і, здавалося, асоціювався з меншим погіршенням стану (тобто переходом від важкого до тяжкого перебігу хвороби чи до смерті). ВООЗ зазначає, що ефективність препарату для лікування COVID19 не встановлена

Руслан Редькін, канд. фарм. наук, Нінель орловецька, канд. фарм. наук, оксана Данькевич, канд. фарм. наук

Список літератури знаходиться в редакції

ШколА фАрмАцевтА Как покупатель выбирает лекарство?

Главным инструментом исследований, имеющих целью выявить покупательские мотивы, является анкетирование. Большая часть респондентов утверждает, что при покупке лекарственных препаратов прежде всего следует советам врача. На самом деле большинство людей посещают медицинские учреждения в среднем не больше одного раза в год. К специалистам обращаются, как правило, при болезнях сердца, заболеваниях кожи, проблемах в полости рта и т.п. Люди склонны заниматься самолечением и самостоятельно выбирать препараты. Чем же они руководствуются при выборе лекарственного средства?

ФАКТоРы, ВлИяющИЕ НА ВыбоР ПРЕПАРАТА

Если проанализировать результаты продаж лекарственных средств, то выяснится, что главным фактором выбора является доверие к данному препарату. На втором месте — известность и популярность бренда, формируемые под воздействием рекламы. На третьем — покупатели обращают внимание на такие существенные характеристики, как отсутствие побочных эффектов и удобство использования препарата. И только затем следует ценовой фактор. Люди не склонны экономить на собственном здоровье! Более того, поскольку покупатели ожидают, что дешевые лекарства будут менее эффективны, они и оказываются менее эффективными, даже если идентичны дорогим аналогам. Как это происходит? Центр сознательного мышления — префронтальная кора — способен регулировать даже самые базовые сигналы нашего тела. Лобные доли подавляют активность участков эмоционального мозга (островки Рейля), которые обычно реагируют на боль, и ожидание превращается в реальность — боль действительно уменьшается. 35–75% людей начинают чувствовать себя лучше даже после получения плацебо. Наши ожидания могут корректировать все аспекты личного опыта.

ГРАНДИоЗНый обМАН

В роли самого главного обманщика выступает наш собственный мозг. Из всего многообразия составляющих факторов окружающего мира он выхватывает только те, которые, на его «взгляд», наиболее важны. Не стоит судить его за это слишком строго, поскольку подобная избиратель

Как правило, люди не экономят на собственном здоровье

ность восприятия является оптимальной стратегией в условиях ограниченности ресурсов нашей оперативной памяти. Концентрируясь на главных деталях, мозг дополняет недостающие фрагменты, руководствуясь предыдущим опытом. Квинтэссенцией нашего опыта являются чувства, поэтому эмоции — это ключевой элемент процесса принятия решений. Оценка возможных вариантов происходит за пределами сознательного понимания, а решение, принятое с помощью эмоций, обосновывается рассудком постфактум. Поэтому сознательный анализ покупательских решений может быть очень обманчивым. И когда респонденты отвечают на вопрос о мотивах выбора лекарства — «по совету доктора», многие из них

ДИАлоГ ФАРМАЦЕВТА И ПоСЕТИТЕля АПТЕКИ

П. Что вы порекомендуете от этой болезни? Ф. В аптеке есть «Здоровин», «Неболин» и «Выздоровлин». П. А какое лекарство лучше? Ф. Первое помогает в течение недели, второе — 7 дней, третье — от 6 до 8 дней. П. А вы какое бы взяли на моем месте? Ф. Я могу предложить вам… (см. выше)

Одинаковый состав лекарств не означает их одинаковую эффективность и безопасность. Оригинальные и генерические лекарства могут быть взаимозаменяемы лишь при терапевтической эквивалентности, которая доказана специальными методами, прежде всего, путем определения их биоэквивалентности. Пока терапевтическая эквивалентность не подтверждена, рано заявлять о том, что воспроизведенные лекарства эффективны и безопасны, как это указано в инструкции. Подтверждение биоэквивалентности генерических и оригинальных препаратов является обязательным в развитых странах, где такая информация является открытой. В Украине данные о биоэквивалентности производители лекарств открывают только тогда, когда считают необходимым. Об эквивалентности лекарств можно узнать в медицинском справочнике лекарственных препаратов, представленных на рынке Украины «Rx index: Довідник еквівалентності лікарських засобів», который создан под редакцией профессора и.а. Зупанца и академика НаН Украины, профессора В.П. Черныха, или на сайте https://rx.ua/

обманывают совершенно неосознанно. Их рассудок даже не зафиксировал, что результат выбора обусловлен воздействием рекламы, а сознание услужливо выстраивает рациональное объяснение неосознанного эмоционального решения.

РЕКлАМА — ВЕчНый ДВИГАТЕль

То, что реклама — это главный двигатель торговли, убедительно доказывает совпадение периодов активизации рекламных кампаний с ростом продаж рекламируемых лекарственных средств.

Существуют способы подачи информации, которые при определенных обстоятельствах делают эту информацию решающей. Внимание прежде всего концентрируется на эмоциональных, а не на функциональных преимуществах. При этом из потока информации извлекаются только значимые образы. Защитные фильтры нашего восприятия пропускают лишь то, что соответствует нашим ценностям, культуре, убеждениям, жизненной позиции, ожиданиям и целям. Даже люди с одинаковыми демографическими показателями и уровнем дохода зачастую кардинально отличаются друг от друга мировоззрением, и это влияет на их потребительский выбор.

чЕМ оПАСЕН ИЗбыТоК ИНФоРМАЦИИ?

Современный человек, обнаружив у себя симптомы заболевания, не спешит к врачу, а первым делом «ныряет» в интернет. Рациональная модель принятия решений предполагает, что при поиске самого лучшего лекарства необходимо изучить всю доступную информацию, но этот метод может привести к обратному результату. Послонявшись по разнообразным сайтам и насобирав горы противоречивой информации, человек окончательно запутывается. Избыток информации превращается в когнитивное болото. Вместо того чтобы сосредоточиться на наиболее важных фактах, люди отвлекаются на не относящиеся к делу излишние детали. Если бы наш мозг обладал бесконечной мощностью, тогда рациональный анализ всегда был бы наилучшей стратегией принятия решений, а информация являлась абсолютным благом. Однако наша оперативная память имеет возможность одновременно удерживать около семи различных порций информации. Ее избыток может дестабилизировать центр сознательного мышления, а когда префронтальная кора перегружена, человек больше не способен оценивать ситуацию. И тогда он обращается за советом к знатокам.

КоМУ ДоВЕРяЕТ ПоКУПАТЕль?

Чаще всего авторитетом при выборе лекарств является ктонибудь из знакомых, причем необязательно специалист в сфере фармацевтики или врач. Еще «полезные» советы по поводу диагностирования и лечения всех болезней можно обнаружить на околомедицинских онлайнфорумах и сайтах. Причем особо нелепые рекомендации

Внимание потребителя концентрируется не на функциональных, а на эмоциональных преимуществах, соответствующих его личным убеждениям и ожиданиям

преподносятся наиболее уверенно, а если какието данные не совпадают, то эта информация с легкостью игнорируется. Люди, ее предоставляющие, не только не являются специалистами, но и не несут никакой ответственности. Остается только надеяться, что в конце концов наш больной попадет в руки специалистов — врачей и фармацевтов. Что могут посоветовать специалисты? Прежде всего, они не имеют права рекомендовать определенные торговые марки, а только могут называть действующее вещество. Если же звучат названия, необходимо перечислить все существующие средства для лечения этой болезни.

ПобочНыЕ эФФЕКТы

В соответствии с требованиями, не только в инструкции, но и в каждой рекламе препарата необходимо указывать все побочные эффекты. Кроме того, что избыток информации может навредить правильности восприятия, человеческий мозг особенно склонен концентрироваться на негативе. В принципе, это очень хорошее качество, которое лежит в основе эффективного обучения и помогает людям в дальнейшем избегать допущенных ошибок. Но в данном случае акцентирование на побочных эффектах препарата отвлечет внимание от его лекарственных свойств. Чтобы разобраться, когда и как часто возникают эти побочные эффекты, необходимо ознакомиться с материалами исследований и медицинской литературой, имея при этом специальное образование. Потребитель не станет утруждать себя подобным разбирательством. Вместо того чтобы вникать во все детали, он предпочтет поискать другое лекарство. Но специалисты знают, что любой эффективный препарат обладает побочным действием. Только врач, оценив соотношение риск/польза и зная анамнез пациента, может принять решение о применении лекарства.

Татьяна Кривомаз, канд. биол. наук

ex tempore

ПРИГоТУВАННя М’яКИх ліКАРСьКИх ФоРМ: МАЗь МіКУлічА

Комбіновані мазі містять діючі речовини з різними фізико-хімічними властивостями і з різними терапевтичними ефектами. Метою поєднання кількох лікарських речовин в одному лікарському засобі є посилення терапевтичного ефекту, зниження дози, зменшення проявів побічної дії тощо

Нінель Орловецька, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук, Руслан Редькін, канд. фарм. наук, Національний фармацевтичний університет, Харків

У середині 30х років ще не було антибіотиків, а стрептоцид тільки входив у практику. Хірургам були потрібні нові ефективні засоби для лікування гнійних ран. Результати проведених випробувань перуанського бальзаму, який видобувався з деяких видів південноамериканської сосни, виявились позитивними — з його допомогою можна було не тільки пригнічувати зовнішні гнійні процеси, а й попереджати розвиток газової гангрени. З 1940 р. пов’язки з перуанським бальзамом стали використовуватися у хірургії. Попит на препарат швидко ріс, незабаром виник дефіцит. Вчені почали шукати синтетичний засібаналог перуанському бальзаму. Вдалося отримати такий аналог радянським вченим М.Ф. Шостаковському та О.Є. Фаворcькому. Шляхом полімеризації вінілбутилового ефіру вони синтезували штучний лікувальний бальзам з антисептичними властивостями — вінілін або «бальзам Шостаковського». Створений у найкоротший термін на початку війни, цей засіб до нашого часу активно використовується у медицині.

Бальзам Шостаковського (Vіnylinum, Balzamum Schostakowsky) — густа в’язка рідина світложовтого кольору зі специфічним запахом. Його призначають внутрішньо у м’яких желатинових капсулах при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, гастритах і колітах як обволікаючий, протизапальний та бактеріостатичний засіб. Зовнішньо застосовують шляхом безпосереднього нанесення на поверхню рани серветок, змочених вініліном per se або 20% олійним розчином, або у мазях. Він сприяє очищенню ран, регенерації тканин та їх епітелізації.

Вінілін завдяки своїм властивостям входить до складу дерматологічних екстемпоральних препаратів, а також є компонентом відомих комбінованих мазей, таких як бальзамічній лінімент за прописом Вишневського (див. «Фармацевт Практик» № 11, 2013) та мазь Мікуліча.

МЕхАНіЗМ Дії МАЗі МіКУлічА

Мазь Мікуліча, крім вініліну, містить срібла нітрат, при дисоціації якого утворюються іони срібла, які спричиняють преципітацію білків, що зумовлює бактерицидну дію мазі, а також блокує деякі ферментні системи, порушуючи тим самим метаболічні процеси у мі

Михайло Федорович шостаковський

(1905–1983) — радянський хімікорганік, доктор хімічних наук (1944), членкореспондент АН СРСР (1960). Народився у Кіровоградській області. Закінчив Іркутський державний університ, де залишився в аспірантурі на кафедрі органічної хімії. У 1935 р. отримав ступінь кандидата хімічних наук і очолив лабораторію вінілових сполук, де спільно з О.Є. Фаворським (1939) синтезував вінілін, у 50х роках створив кровозамінник «Гемодез» на основі полівінілпіролідону, а також «Вінілін Роск», який застосовували під час епідемії стригучого лишаю у Казахстані. Cинтезував і досліджував властивості кремній, олово і свинецьорганічних сполук, розробив безртутний метод отримання оцтового альдегіду. З 1971 р. працював директором Інституту хімії Академії нафти АН СРСР (Томськ), де з його ініціативи була організована кафедра високомолекулярних сполук. З 1974 р. завідував кафедрою органічної хімії Всесоюзного заочного політехнічного інституту.

За час своєї наукової діяльності М.Ф. Шостаковський написав понад 300 наукових праць і став автором більше 50 винаходів

кробній клітині. У зв’язку з цим срібла нітрат після короткочасного бактерицидного надає тривалий бактеріостатичний ефект. У невисоких концентраціях іони срібла проявляють в’яжучий, а також протизапальний ефект. У високій концентрації іони срібла проявляють припікаючу дію.

ТЕхНолоГія МАЗі

Технологія комбінованих мазей була описана раніше у ряді статей (див. «Фармацевт Практик» № 3, 2014, № 4, № 78, 2018), але даний авторський пропис має свої особливості у приготуванні. Спочатку необхідно розчинити срібла нітрат у кількох краплях води і заемульгувати безводним ланоліном. Навіть, якщо ланолін у пропису не вказаний, слід використати його невелику кількість для емульгування. Окремо необхідно змішати вінілін з вазеліном, після чого об’єднати обидві фази. Слід відзначити, що мазь Мікуліча, приготована з перуанським бальзамом, більш стійка при зберіганні, ніж приготована з вініліном.

ПоКАЗАННя До ЗАСТоСУВАННя

Мазь проявляє протизапальну, протимікробну, припікаючу, в’яжучу дію при: • виразкових ураженнях шкіри, трофічних виразках, ерозіях, тріщинах; • фурункулах, карбункулах, гнійних ранах; • пораненнях м’яких тканин, надлишковій грануляції; • опіках, обмороженнях; • маститах; • запальних захворюваннях шкіри