НОЯБРЬ / 2017
ИЗДАНИЕ ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛОВ В МИРЕ МЕДИЦИНЫ
НОМЕР 5 (45) 16+
117519, г. Москва, Варшавское шоссе, д. 132 Т л.: (495) 314-29-24, 314-71-30, факс 315-63-84 Те E-mail: marketing@altey.r y u, www.altey.r y u
ИММЕРАН / IMMERAN регенераторно-репараторный препарат Излечение гастритов и язв
ПОЛНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ ЖКТ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПОЛНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТКАНЕЙ И ИХ ФУНКЦИЙ! z Монотерапия. z Без хирургии. z Без побочных явлений. z Без рецидивов. z Независимо от наличия H.pylori. ПОЛНЫЙ КУРС ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРИТОВ И ЯЗВ – ВСЕГО 3 ИНЪЕКЦИИ. Это – будущее в лечении ЯЖ / ЯДПК! Единственный способ полного излечения гастритов и язв ВОССТАНОВЛЕНИЕ эпителиальных тканей и желчных протоков ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ развития рака желудка
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ – ôèëèàë ôåäåðàëüíîãî ãîñóäàðñòâåííîãî áþäæåòíîãî îáðàçîâàòåëüíîãî ó÷ðåæäåíèÿ äîïîëíèòåëüíîãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ «Ðîññèéñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ íåïðåðûâíîãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ» Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Ìóøòàðè, 11. ÑÀÉÔÓÒÄÈÍΠÐ.Ã.
Применение препарата ИММЕРАН™ при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è/èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ßÁÆ/ ßÁÄÊ) – ýòî õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ïðîòåêàþùèå ñ ïåðèîäè÷åñêèìè îáîñòðåíèÿìè [1].  ïîñëåäíèå ãîäû íàìåòèëèñü çíà÷èòåëüíûå óñïåõè â èõ ëå÷åíèè [2]. Îäíàêî àêòóàëüíûì îñòà¸òñÿ ðàçðàáîòêà ïðåïàðàòîâ, óñêîðÿþùèõ ôèçèîëîãè÷åñêèé ìåõàíèçì çàæèâëåíèÿ ÿçâåííîãî äåôåêòà. Ïðèðîäíûå ïîëèñàõàðèäû (ÏÑ) íîðìàëèçóþò ðåãåíåðàöèþ ýïèòåëèîöèòîâ, âîññòàíàâëèâàÿ öåëîñòíîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè [3]. Îñîáåííî âàæíûì ÿâëÿåòñÿ èõ ôèçèîëîãè÷åñêîå âëèÿíèå íà ðåãåíåðàöèþ êëåòîê, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óäëèíåíèþ ðåìèññèè [4]. Äëÿ ëå÷åíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà (ßÁÆ) è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ßÁÄÏÊ), íàðÿäó ñ ôàðìàêîëîãè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè, èñïîëüçóþò ñðåäñòâà, ïîëó÷åííûå èç ðàñòåíèé è æèâîòíûõ. Ê èõ ÷èñëó îòíîñèòñÿ îòå÷åñòâåííûé ïðåïàðàò ÈÌÌÅÐÀÍ™, ñîçäàííûé íà îñíîâå ïðèðîäíûõ ïîëèñàõàðèäîâ èç ðîñòêîâ êàðòîôåëÿ. Îñíîâîé ïðåïàðàòà ÈÌÌÅÐÀÍ™ ÿâëÿåòñÿ àêòèâíîå âåùåñòâî ðàñòèòåëüíîãî ãåíåçà, ïðåäñòàâëÿþùåå ñîáîé âûñîêîî÷èùåííóþ ôðàêöèþ ïîëèñàõàðèäîâ. Ñîãëàñíî ïîëó÷åííûì ýêñïåðèìåíòàëüíûì äàííûì, â îñíîâå åãî ìåõàíèçìà äåéñòâèÿ è çàæèâëåíèÿ ÿçâû ëåæàò: èíäóêöèÿ ñèíòåçà ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ ñ îäíîâðåìåííûì èíãèáèðîâàíèåì äðóãèõ öèòîêèíîâ, ïîääåðæèâàþùèõ ðàçâèòèå ðåàêöèè âîñïàëåíèÿ, óñêîðåííîå ñîçðåâàíèå è äèôôåðåíöèðîâêà êëåòîê òêàíåé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, âîññòàíîâëåíèå äî íîðìû ìåæêëåòî÷íîãî âçàèìîäåéñòâèÿ è îáðàçîâàíèå íîâûõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ â ïîäúÿçâåííîì ïðîñòðàíñòâå, âñëåäñòâèå ÷åãî óñèëèâàåòñÿ òðîôèêà òêàíåé ïîâðåæäåííîãî ó÷àñòêà. Ìàêñèìàëüíîå óâåëè÷åíèå ôàãîöèòàðíîãî èíäåêñà è âûðàáîòêè àíòèòåë ê çàòðóäíÿþùèì ðåãåíåðàöèþ ìèêðîîðãàíèçìàì, à òàêæå Ò-êëåòî÷íûé îòâåò, ðàçâèâàþòñÿ íà 7 è 14 ñóòêè. Ñîîòâåòñòâåííî ðåêîìåíäóåòñÿ äëÿ çàæèâëåíèÿ ÿçâåííîãî äåôåêòà 3-êðàòíîå âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ïðåïàðàòà ñ íåäåëüíûìè èíòåðâàëàìè (íà 1,7 è 14 äíè ëå÷åíèÿ). Ï.Ã. Àïàðèí (2004) ïîêàçàë ïîëîæèòåëüíóþ ðîëü ïîëèñàõàðèäíûõ âàêöèí ïðîòèâ áàêòåðèàëüíûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèé [5].  ðÿäå ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ðàáîò áûëî äîêàçàíî áëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå ÏÑ íà çàæèâëåíèå ÿçâåííûõ äåôåêòîâ. Í.À. ×åêàíîâñêàÿ è ñîàâò. (2004) âûÿâèëè óñêîðåíèå çàæèâëåíèÿ ýêñïåðèìåíòàëüíîé ÿçâû æåëóäêà ïðåïàðàòîì ÈÌÌÅÐÀÍ™ [6]. Ò.È Õîìÿêîâà ñ ñîàâò. (2014) èññëåäîâàëè ìîðôîëîãèþ ñòåíêè òîëñòîé êèøêè è ñîñòîÿíèå ïå÷¸íî÷íîé ïàðåíõèìû â ýêñïåðèìåíòàëüíîé ìîäåëè îñòðîãî ÿçâåííîãî êîëèòà, âûçâàííîãî óïîòðåáëåíèåì äåêñòðàíñóëüôàòà íàòðèÿ (DSS) ó ìûøåé ëèíèè Ñ57BI/6. Ïî äàííûì ìîðôîëîãè÷åñêèõ, ìîðôîìåòðè÷åñêèõ è ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé äâóêðàòíîå èíúåêöèîííîå ââåäåíèå ïðåïàðàòà ÈÌÌÅÐÀÍ™ îêàçûâàåò âûðàæåííîå ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå íà òå÷åíèå îñòðîãî DSS-èíäóöèðîâàííîãî êîëèòà ó ìûøåé [7].  ðåçóëüòàòå ïðîâåä¸ííûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïî èçó÷åíèþ òåðàïåâòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ìîíîòåðàïèè ïðåïàðàòîì ÈÌÌÅÐÀÍ™ ó áîëüíûõ ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ æåëóäêà è/èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè ïðè åãî 3-õ êðàòíîì âíóòðèâåííûì ââåäåíèè ñ èíòåðâàëîì â 1 íåäåëþ â òå÷åíèå 14 äíåé, áûëî óñòàíîâëåíî ïîëíîå çàæèâëåíèå ÿçâåííîãî äåôåêòà ê 21-ó äíþ îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ ó 23-õ áîëüíûõ (92%), è ê 48-ó äíþ – ó îñòàâøèõñÿ 2-õ ïàöèåíòîâ (8%), ó÷àñòâîâàâøèõ â èññëåäîâàíèè [4;8]. ÈÌÌÅÐÀÍ™ ñîäåðæèò î÷èùåííóþ ôðàêöèþ ïîëèñàõàðèäîâ, ñîñòîÿùóþ èç àðàáèíîçû, ãàëàêòîçû è óðîíîâîé êèñëîòû. Ïðåïàðàò âûïóñêàåòñÿ ÎÎÎ «Òåõíîïàðê-Öåíòð», â âèäå ðàñòâîðà äëÿ â/â ââåäåíèÿ â àìïóëàõ ïî 1ìë., óïàêîâêà ñîäåðæèò 3 àìïóëû. Ôàðìàêîëîãè÷åñêîå äåéñòâèå: îáëàäàåò ñïîñîáíîñòüþ àêòèâèçèðîâàòü ðåãåíåðàòîðíî-ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ: ëå÷åíèå ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â ôàçå îáîñòðåíèÿ. Ñïîñîá ïðèìåíåíèÿ: âíóòðèâåííî ïî 1 ìë ðàñòâîðà (0,5 ìã/ìë) 1 ðàç â íåäåëþ. Êóðñ ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò 3 èíúåêöèè â òå÷åíèå 14 äíåé. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ: ïåðèîä áåðåìåííîñòè è ëàêòàöèè; äåòñêèé âîçðàñò äî 14 ëåò; ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ïðåïàðàòó.  ñâÿçè ñî ñòðåìëåíèåì íàøåé ñòðàíû ê âîçìîæíîìó èìïîðòîçàìåùåíèþ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, ÈÌÌÅÐÀÍ™ ìîæåò çàíÿòü äîñòîéíîå ìåñòî êàê îòå÷åñòâåííûé ïðåïàðàò äëÿ ëå÷åíèÿ ßÁÆ/ßÁÄÏÊ. Ëèòåðàòóðà. 1. Èâàøêèí Â.Ò. Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ì.: ÌÅÄïðåññ. – 2013.- 152 ñ. 2. Ôèðñîâà Ë.Ä. Çàáîëåâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè / Ôèðñîâà Ë.Ä., Ìàøàðîâà À.À., Áðîäèí Ä.Ñ., ßíîâà Î.Á.. / Ïîä ðåä. Ë.Á.Ëàçåáíèêà. Ì.: Ïëàíèäà. – 2011. – 52 ñ. 3. Ðóëåâà À.À. Îïûò ïðèìåíåíèÿ ïíåâìîêîêêîâîé ïîëèñàõàðèäíîé âàêöèíû äëÿ ïðîôèëàêòèêè îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ èíôåêöèé ó äåòåé / Ðóëåâà À.À., Ïåðîâà À.Ë. // Âîïðîñû ñîâðåìåííîé ïåäèàòðèè. – 2010. – Âûï. ¹6. – òîì 9. – ñ. 105-109. 4. Ùåðáàêîâ Ï.Ë. Íîâûå ìåäèöèíñêèå òåõíîëîãèè â òåðàïèè ÿçâåííîé áîëåçíè // Ùåðáàêîâ Ï.Ë., Áóðèàí Ý.Ô., Âèõðîâà Ò.Â., Åð¸ìèíà Å.Þ., Êóêåñ Â.Ã., Ñàëèõîâ È.Ã., Ñåëåçí¸âà Ý.ß., Òðóáèöèíà È.Å., Ìàåâ È.Â., ×åêàíîâñêàÿ Ë.À.. // Ëå÷åíèå è Ïðîôèëàêòèêà. – 2011, - ¹1, ñ. 22-25. 5. Àïàðèí Ï.Ã. Ïîëèñàõàðèäíûå âàêöèíû ïðîòèâ áàêòåðèàëüíûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèé: àâòîðåô. äèñ. … ä-ðà ìåä. íàóê / Ï.Ã.Àïàðèí; - Ìîñêâà, 2004. – 42 ñ. 6. ×åêàíîâñêàÿ Í.À. Ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ ÿçâà æåëóäêà, óñêîðåíèå çàæèâëåíèÿ ïðåïàðàòîì Óëüöýï / Eksperimental’naia i klinicheskaia gastroenterologia. – 200402-29MEDGEL. – No. 001. – P. 42-50. 7. Õîìÿêîâà Ò.È. Ìîðôîëîãè÷åñêàÿ îöåíêà ëå÷åíèÿ ÿçâåííîãî êîëèòà ïðåïàðàòîì Óëüöýï® â ýêïåðèìåíòå. / Õîìÿêîâà Ò.È., Õî÷àíñêèé Ä.Í., Çîëîòîâà Í.À., Àáäóëàåâà Ñ.Î., Ìàêàðîâà Î.Â., Ñîêîëîâ Ä.Â.// Ëå÷åíèå è Ïðîôèëàêòèêà. – 2014, ¹3(11), ñ. 110-116. 8. Ùåðáàêîâ Ï.Ë. Îò÷¸ò î ïðîâåäåíèè èññëåäîâàíèÿ «Ýôôåêòèâíîñòü êóðñîâîé òåðàïèè ïðåïàðàòîì Óëüöýï® â âèäå ìîíîòåðàïèè äëÿ çàæèâëåíèÿ ÿçâû æåëóäêà è/èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Îòêðûòîå, íåðàíäîìèçèðîâàííîå, ìóëüòèöåíòðîâîå êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áåç êîíòðîëüíîé ãðóïïû» (Ïðîòîêîë ¹17 îò 25 ìàÿ 2006 ãîäà, ôàçà III) // Ì.:ÖÍÈÈÃ. – 2010. – 14 ñ. 3
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРА НОВОСТИ
Интервью Министра Вероники Скворцовой газете «Известия» ......................................................................
7
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
Фекальный кальпротектин в комплексной диагностике заболеваний кишечника............................
Учредитель ООО «Аструм» Генеральный директор Люстикман Ирина
13
Главный редактор З.А. Каримова Средства индивидуальной и коллективной защиты в рентгенодиагностике ........................................
14
Ответственный редактор Галеева Резеда
ДИАГНОСТИКА
«Сила всех наших страстей зависит от того, насколько холодна или горяча наша кровь» .....................................................................................................................................................................
Оформление, верстка Копейкин Иван, Менделевич Ольга 8
Корректор Чернова Елена Лабораторная информационная система «1С:Медицина. Клиническая лаборатория» ...............
10
Журналист Денисов Дмитрий, Ю.А. Капитонова, Зубинов Глеб
ФАРМАЦИЯ
Сравнительная оценка различных методов специфической и неспецифической профилактики ОРВИ в снижении острой заболеваемости ....................................................................................
44
Адрес редакции и издателя: 420138, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, к. А, оф. 313 Тел./факс: (843) 267-60-74, 267-60-68, e-mail: astrum-company@yandex.ru
ГОСТЬ НОМЕРА
автор и ведущий программы «Суть дела» и еженедельного авторского проекта «Суть недели» на телеканале «Татарстан-24» Григорий Тинский. ..............................................................................
40
Информация о подписке: Тел.: (843) 267-60-74, e-mail: astrum-company@yandex.ru
НЕВРОЛОГИЯ
Мелатонин при боли в спине и предикторы его эффективности ....................................................................
19
Радикулит и невралгия: на заметку врачу-неврологу . .............................................................................................
25
Аппаратный комплекс для биоакустической коррекции «Синхро-С»: современные технологии нейротерапии ..................................................................................................................................................................
38
РЕВМАТОЛОГИЯ
К вопросу клинических рекомендаций по остеоартриту: почему в разных странах разные стратегии?. ..................................................................................................................
Фото А.Ф. Габидуллина
27
ИНТЕРВЬЮ
Издание зарегистрировано Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Татарстан (Татарстан). Рег. свидетельство ПИ №ТУ 16-00847 выдано 04 сентября 2012 г. Авторские материалы необязательно отражают точку зрения редакции. Рукописи не возвращаются, любое воспроизведение опубликованных материалов без письменного согласия редакции не допускается. Редакция не несет ответственности за достоверность информации опубликованных рекламных материалов. Рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, медицинское оборудование и изделия медицинского назначения имеют регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Все материалы, опубликованные в данном издании, предназначены только для специалистов в области медицины и фармации.
Тираж 10 000 экз. Цена свободная Движение для суставов — это жизнь! .......................................................................................................................................
Заболевания печени в практике врача-гастроэнтеролога ...................................................................................
37
49
Отпечатано в типографии: Центр оперативной печати, г. Казань, ул. Хади Такташ, 105, (843) 2779550 Дата подписания в печать: 07.11.2017 / Дата выхода: 12.11.2017
4
16+
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ АППАРАТЫ
«АЗОР»
ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ Х ОБЛАСТЕЙ МЕДИЦИНЫ
ООО АЗОР www.azormed.ru тел.: (495) 494-31-22 azor@azormed.ru
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Используется лазерное излучение с длиной волны 0,97 мкм, которое хорошо поглощается водой и гемоглобином (кровью) и в меньшей степени — кожей. На сегодняшний день данная длина волны лазерного излучения признана в мировом сообществе хирургов «золотым стандартом» лазерной хирургии. Оптимальное соотношение поглощения в различных средах позволяет проводить резекцию с тонким коагуляционным слоем прилегающих биотканей, с полным гемостазом и отсутствием отека, что обеспечивает полную асептику, сухое операбельное поле, малую инвазию, и соответственно — быстрое заживление раны. Для комфортной работы врача рекомендуется использование дымоэвакуатора.
Аппарат «АЗОР-АЛМ» «А АЗОР-АЛМ»
ТИПИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ:
ДО / ПОСЛЕ
ДО / ПОСЛЕ
ДО / ПОСЛЕ
СОСУДИСТЫЕ ПАТОЛОГИИ
Используется лазерное излучение с длиной волны 0,97 мкм, которое хорошо поглощается гемоглобином (кровью) и в меньшей степени — кожей и водой. В результате, фокусируя лазерный пучок специальным световодным инструментом — «Фокусатором» на сосуд, в течение короткого импульса завариваем его, тем самым перекрываем кровоток навсегда, т.е. убираем видимый кровеносный сосуд. При этом за счет короткого импульса выделившаяся в коже энергия не производит патологического воздействия, а вследствие большого поглощения в гемоглобине прошедшей сквозь кожу энергии достаточно, чтобы заварить кровеносный сосуд. Таким образом, перемещая пятно лазер-пилота (целеуказатель) по видимому капилляру и включая лазер нажатием педали, врач «убирает» видимые капилляры. Следует заметить, что тонкие капилляры, как правило, исчезают сразу же, а более крупные – через некоторое время. Поэтому не рекомендуется на первой процедуре стремиться полностью избавиться от всех видимых капилляров. При повторном приеме через неделю значительная часть капилляров исчезнет сама по себе, и врачу останется провести «чистовую» работу. При такой методике пациент получает минимально достаточное количество лазерной энергии для полного косметического эффекта, без болевого ощущения и термических поражений. ТИПИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ:
ФЛЕБОЛОГИЯ
ДО / ПОСЛЕ
ДО / ПОСЛЕ
ДО / ПОСЛЕ
Используется лазерное излучение с длиной волны 1,55 мкм, которое хорошо поглощается водой и значительно меньше – кровью. Лазерное излучение специальным световодным инструментом — волоконно-оптическим кабелем (ВОК) диаметром 600 мкм вводится в сосуд через прокол ниже патологического участка, доводится до сафено-феморального соустья, отступается на 1-1,5 см от него, далее подается лазерное излучение, и световод медленно вытягивается из вены. Процедура проводится под контролем УЗИ, и наглядно представляет ход процедуры. Световод и процесс облитерации вены хорошо наблюдаем. Возможна работа по отдельным патологическим участкам пораженной вены. ТИПИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ:
ДО / ПОСЛЕ
ДО / ПОСЛЕ
ДО / ПОСЛЕ
Наилучшие пожелания здоровья, успехов и удачи от ООО "АЗОР".
НОВОСТИ МЗ РФ
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Интервью Министра Вероники Скворцовой газете «Известия» áèîïðåïàðàòîâ. ×òî êîíêðåòíî â áëèæàéøåå âðåìÿ áóäåò äîñòóïíî ðîññèéñêèì ïàöèåíòàì? – Îñíîâíûå ðàçðàáîòêè, êîòîðûå íàõîäÿòñÿ íà ñòàäèè âûõîäà â êëèíèêó, – ýòî ïðåæäå âñåãî íîâûå ñïîñîáû òåðàïèè îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Âûñîêîòåõíîëîãè÷íàÿ ôàðìàêîëîãèÿ ñåãîäíÿøíåãî äíÿ ñâÿçàíà ñ ïðåïàðàòàìè íà îñíîâå ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë: íà èõ îñíîâå ïîÿâëÿþòñÿ òàðãåòíî äåéñòâóþùèå èììóíîïðåïàðàòû. Îäèí èç íèõ – àíòè-PD1 – óñïåøíî ïðîøåë âòîðóþ ôàçó êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé è âîøåë â òðåòüþ ôàçó – èññëåäîâàíèå, â êîòîðîì áóäóò ïðèíèìàòü ó÷àñòèå íåñêîëüêî íàó÷íîìåäèöèíñêèõ öåíòðîâ Ìîñêâû è Ïåòåðáóðãà. Ïðåïàðàòîâ òèïà àíòè-PD1 ñåé÷àñ åùå ÷åòûðå, âñå íàõîäÿòñÿ íà ðàçíûõ ñòàäèÿõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. – Ñåé÷àñ íåèíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ (ÍÈÇ) – ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå, îíêîëîãè÷åñêèå, õðîíè÷åñêèå ðåñïèðàòîðíûå, à òàêæå äèàáåò — ïðèçíàíû âàæíåéøèìè ïðîáëåìàìè çäðàâîîõðàíåíèÿ â ìèðå. Ìîæåò ëè Ðîññèÿ ïåðåíÿòü êàêîé-òî îïûò ó çàðóáåæíûõ êîëëåã? – Ìû ìîæåì íå òîëüêî ïåðåíÿòü, íî è äàòü. Ïî øêàëå ýôôåêòèâíîñòè ðàçíûõ ãîñóäàðñòâåííûõ ñèñòåì â ïëàíå áîðüáû ñ íåèíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè ìû óñòîé÷èâî íàõîäèìñÿ â äåñÿòêå ëèäåðîâ ñðåäè 194 ñòðàí. Íî ñâîè íþàíñû åñòü â êàæäîé ñòðàíå. Åñòü, íàïðèìåð, òàêàÿ ôèíàíñîâàÿ ìåðà – óâåëè÷åíèå àêöèçîâ íà ïðîäóêöèþ, ïðèíîñÿùóþ âðåä çäîðîâüþ ÷åëîâåêà: àëêîãîëü, òàáàê, îòäåëüíûå ïðîäóêòû ïèòàíèÿ. Çäåñü áîëüøèíñòâî ñòðàí äâèæåòñÿ âïåðåä áûñòðåå, ÷åì ìû. Íàì åùå ïðåäñòîèò ýòîò ïóòü ïðîéòè, íî ìû ïî íåìó óâåðåííî èäåì. – Òî åñòü Ìèíçäðàâ áóäåò íàñòàèâàòü íà ïîâûøåíèè àêöèçîâ íà ñïèðòíîå è ñèãàðåòû? Íî ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî òîò æå Ìèíïðîìòîðã áóäåò ïðîòèâ. Âû ãîòîâû ê ýòîìó? – Ìû ïîñòîÿííî æèâåì â áîðüáå: è êàê ÷èíîâíèêè, è êàê ïðîñòî âðà÷è. Íå ïîìíþ, êîãäà ó íàñ åå íå áûëî. Ìû ê ýòîìó ãîòîâû. Ñîöèàëüíûé áëîê, çäðàâîîõðàíåíèå – ýòî âñåãäà ñàìûå óÿçâèìûå îáëàñòè. – Ìèíçäðàâ ñåé÷àñ àêòèâíî çàíèìàåòñÿ ðàçâèòèåì áèîìåäèöèíû è ðàçðàáîòêîé
– Î ëå÷åíèè êàêèõ âèäîâ ðàêà èäåò ðå÷ü? – Àíòè-PD1 ýôôåêòèâåí ïðè çàïóùåííîé ñòàäèè ìåòàñòàçèðóþùåé ìåëàíîìû, íåìåëêîêëåòî÷íîì ðàêå ëåãêèõ, ðàêå ïî÷êè è ìî÷åòî÷íèêà è ðÿäå äðóãèõ. Ýòî ðàçíûå òèïû ðàêà, íî èõ îáúåäèíÿåò åäèíñòâî ìåõàíèçìà, ïî êîòîðîìó íàøà èììóííàÿ ñèñòåìà èõ âèäèò è ðàçëè÷àåò. Ïðè ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòà àíòè-PD1 ìû âèäèì ñîêðàùåíèå ìåòàñòàç íà 40% è èíîãäà ïîëíûé ðåãðåññ ïåðâè÷íîãî î÷àãà. Ýòî î÷åíü âàæíî: èñ÷åçàåò èñòî÷íèê, ðîæäàþùèé ìåòàñòàçû. Äàëüøå ëåã÷å ðàáîòàòü ñ òàêèì ïàöèåíòîì. Ïîÿâèëñÿ ïðåïàðàò, êîòîðûé âëèÿåò íà äðóãóþ ãðóïïó îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. À òàêæå åùå äâà, êîòîðûå ìîæíî èñïîëüçîâàòü â ñî÷åòàíèè ñ ïåðâûìè äâóìÿ. Ó íèõ ïîêà íåò íàçâàíèé, òîëüêî íîìåðà. – ×üè ýòî ðàçðàáîòêè? — Îòå÷åñòâåííûå. Íàïðèìåð, ó÷åíûå îäíîé ïåòåðáóðãñêîé êîìïàíèè îäíèìè èç ïåðâûõ ðàçðàáîòàëè òåõíîëîãèþ, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò, çàáèðàÿ êëåòî÷íûé ìàòåðèàë èç îðãàíèçìà ÷åëîâåêà, ïðåîáðàçîâûâàòü ãåíåòè÷åñêè è âîçâðàùàòü â îðãàíèçì ìîäèôèöèðîâàííûå êëåòêè. ×òî îêàçûâàåò ïîòðÿñàþùåå âîçäåéñòâèå íà ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû. Îòêðûâàåòñÿ ïðèíöèïèàëüíî íîâàÿ ïåðñîíàëèçèðîâàííàÿ ôàðìàöåâòèêà, êîãäà ýòè ïðåïàðàòû âûïóñêàþò íå îòäåëüíûå çàâîäû, à íà òåððèòîðèè êëèíèêè ôîðìèðóåòñÿ «÷èñòàÿ» çîíà, ðàáîòàþùàÿ êàê ìàëîå ôàðìïðåäïðèÿòèå äëÿ ïàöèåíòîâ. Èõ ãîñïèòàëèçèðóþò çà òðè-÷åòûðå
íåäåëè äî ñàìîé ìàíèïóëÿöèè, áåðóò ìàòåðèàë, îáðàáàòûâàþò è ñîçäàþò èç íåãî ôàêòè÷åñêè ëåêàðñòâî. Òàêîé ìåõàíèçì óæå ðàáîòàåò, íàïðèìåð, â Íàöèîíàëüíîì ìåäèêî-õèðóðãè÷åñêîì öåíòðå èìåíè Ïèðîãîâà â Ìîñêâå. Ðàññìàòðèâàåòñÿ âîçìîæíîñòü îðãàíèçàöèè åùå äâóõ ñîâðåìåííûõ ïðîèçâîäñòâ â Ïåòåðáóðãå íà áàçå Àëìàçîâñêîãî öåíòðà è â Ìîñêâå íà áàçå Îíêîëîãè÷åñêîãî öåíòðà. – Òî åñòü â Ðîññèè óæå ñîçäàíû èíäèâèäóàëüíûå ëåêàðñòâà? – Äà, îíè ñîçäàíû äëÿ êîíêðåòíîãî ÷åëîâåêà. Ýòî âàæíî, ïîòîìó ÷òî îäíà è òà æå îïóõîëü ïî èñõîäíîìó êëåòî÷íîìó ñîñòàâó â êàæäîì îðãàíèçìå ïåðñîíèôèöèðîâàíà, ïðîäîëæàåò ìóòèðîâàòü, è âîçíèêàþò ïåðñîíàëüíûå îíêîìàðêåðû.  áóäóùåì ìû ñìîæåì îïðåäåëÿòü èõ ñ ïîìîùüþ æèäêîñòíîé áèîïñèè, à íàðàáîòàâ èíäèâèäóàëüíûé «êîêòåéëü» èç íåñêîëüêèõ ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå íóæíû ÷åëîâåêó, ìû óâèäèì ðåãðåññ îíêîëîãè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ. Ñåé÷àñ ïîêà ýòî íàøå áóäóùåå, íî îíî óæå íàñòîëüêî î÷åâèäíî, ÷òî ìû ïîñòàðàåìñÿ ïðîéòè ýòîò îòðåçîê î÷åíü áûñòðî. – À â áëèæàéøèé ãîä ðîññèéñêèõ ïàöèåíòîâ æäóò êàêèå-òî èííîâàöèîííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ? – Íàïðèìåð, êëåòî÷íûå òåõíîëîãèè ëå÷åíèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà. Ìû ìîæåì ôàêòè÷åñêè çàìåíèòü êëåòêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïðîäóöèðóþùèå èíñóëèí. Îíè âñòðàèâàþòñÿ â ìàòðèêñ æåëåçû è íà÷èíàþò ñàìè ïðîäóöèðîâàòü ãîðìîí. — Êëåòêè ââîäÿòñÿ ðàçîâî? Òî åñòü äèàáåòèêè ñìîãóò íàâñåãäà ðàññòàòüñÿ ñî øïðèöàìè? – Õîòåëîñü áû, ÷òîáû ýòî áûëî ðàçîâî. Íî çäåñü åùå ïðåäñòîèò ïîðàáîòàòü: ïîêà òðóäíî ñêàçàòü â ýêñïåðèìåíòå, êàê äîëãî òàêèå êëåòêè ïðîðàáîòàþò. Âîçìîæíî, ýòî áóäåò êóðñ. Ïîìèìî ýòîãî, ìû óæå ïîëó÷èëè õðÿù èç ñòâîëîâûõ êëåòîê ÷åëîâåêà, êîòîðûé ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ âíóòðèñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè, è àíàëîã êîæè ÷åëîâåêà – îí íåçàìåíèì ïðè ëå÷åíèè îæîãîâ.
Ïðîäîëæåíèå ìàòåðèàëà â ñëåäóþùåì íîìåðå 7
ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
«Сила всех наших страстей зависит от того, насколько холодна или горяча наша кровь» Ôðàíñóà äå Ëàðîøôóêî Êðîâü, ÿâëÿÿñü âíóòðåííåé ñðåäîé îðãàíèçìà, õðàíèò â ñåáå îñíîâû æèçíåäåÿòåëüíîñòè âñåõ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà, êîíòðîëü çà òåðàïèåé, ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé – ïðàêòè÷åñêè ëþáîå äåéñòâèå ëå÷àùåãî âðà÷à òðåáóåò àíàëèçà êðîâè. Êëåòî÷íûé ñîñòàâ ÷åëîâåêà äîâîëüíî ïîñòîÿíåí. Ïîýòîìó äàæå íåáîëüøèå åãî èçìåíåíèÿ, íàñòóïàþùèå ïðè çàáîëåâàíèÿõ, èìåþò âàæíîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ðàçâèòèÿ ìåäèöèíñêîé íàóêè ðàáîòà íàä óñîâåðøåíñòâîâàíèåì ìåòîäîâ ãåìàòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé âñåãäà âåëàñü àêòèâíî. Åùå â 1684 ãîäó Ð.Áîéëü ââåë ïðîãðàììó èññëåäîâàíèÿ ÷åëîâå÷åñêîé êðîâè, íà îñíîâå êîòîðîé âðà÷îì Ëàíãðèøåì áûëè íàïå÷àòàíû ðåçóëüòàòû õèìè÷åñêîãî è ôèçè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè áîëüíûõ ñ ëèõîðàäêîé. Î ñîâðåìåííûõ ìåòîäàõ, ïåðñïåêòèâàõ è äðóãèõ èíòåðåñíûõ ìîìåíòàõ â ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêå êðîâè ìû ïîãîâîðèëè ñ ãëàâíûì ñïåöèàëèñòîì ïî êëèíè÷åñêîé äèàãíîñòèêå ÌÇ ÐÒ Ñèðàçåòäèíîâûì Äàìèðîì Òàëèáîâè÷åì. – Ïðè êàêèõ çàáîëåâàíèÿõ èñïîëüçóåòñÿ ãåìàòîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà? – Äèàãíîñòèêà êðîâè èñïîëüçóåòñÿ ïðàêòè÷åñêè ïðè ëþáûõ çàáîëåâàíèÿõ. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè – íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûé â ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêå. Åãî ìîæíî ðàçäåëèòü íà òðè ñîñòàâíûå ÷àñòè: îáùèé àíàëèç, ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà, îïðåäåëåíèå ÑÎÝ. Íî äåëî â òîì, ÷òî ñàì óðîâåíü äèàãíîñòèêè ìîæåò áûòü ðàçíûì. Âñå çàâèñèò îò îñíàùåííîñòè ëàáîðàòîðèè, åå ôèíàíñèðîâàíèÿ, êâàëèôèêàöèè ïåðñîíàëà, ðàáîòàþùåãî â íåé. Íåëüçÿ ïî îäíèì ìåðêàì îöåíèâàòü óðîâíè àïïàðàòóðû è âûïîëíÿåìûõ èññëåäîâàíèé. Ó íàñ åñòü ëàáîðàòîðèè ïåðâè÷íîãî çâåíà, ëàáîðàòîðèè ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ó÷ðåæäåíèé. Åñòåñòâåííî, îíè âûïîëíÿþò ðàçíûå çàäà÷è ïðè äèàãíîñòèêå, è ñðàâíèâàòü èõ íåâîçìîæíî: êàæäàÿ ðåøàåò ïðîáëåìû íà îïðåäåëåííîì óðîâíå. Åñëè íå ïîëó÷àåòñÿ ñïðàâèòüñÿ íà íèçøåì ýòàïå, òî â äàëüíåéøåì èññëåäîâàíèå ïåðåõîäèò óæå â ñïåöèàëèçèðîâàííóþ ëàáîðàòîðèþ, ãäå âîïðîñû äèàãíîñòèêè ÷àùå âñåãî çàêðûâàþòñÿ. Ðàçâèòèå ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè ñåãîäíÿ èäåò â ñòîðîíó ïðåäñêàçàíèé áîëåçíåé: ìû äîëæíû ñîñòàâëÿòü ãåíåòè÷åñêèé ïàñïîðò ïàöèåíòà. Ñ íèì ìû ñìîæåì ñêàçàòü íà îñíîâàíèè òåõ èëè èíûõ ãåíåòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ñ êàêèìè âîçìîæíûìè çàáîëåâàíèÿìè îí ìîæåò â ïðîöåññå ñâîåé æèçíè ñòîëêíóòüñÿ. – Áëàãîäàðÿ ðàçâèòèþ íàóêè, ïîÿâëåíèþ íîâûõ ðåàêòèâîâ, óñîâåðøåíñòâîâàíèþ îáîðóäîâàíèÿ, ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà êðîâè âñå áûñòðåå äàåò áîëåå òî÷íûå ñâåäåíèÿ î ñîñòîÿíèè îðãàíèçìà. Ðàññêàæèòå ïîäðîáíåå îá ýêñïðåññ-äèàãíîñòèêå. – Äëÿ íàñ áûñòðàÿ è òî÷íàÿ äèàãíîñòèêà íàèáîëåå âàæíà â ñëó÷àÿõ, êîãäà ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óãðîæàåò åãî æèçíè. Òîãäà, äåéñòâèòåëüíî, ïðîñòî íåîáõîäèìî áûñòðî è òî÷íî ïîñòàâèòü åìó äèàãíîç, è êàê ðàç ÷àùå âñåãî ïðè ïîìîùè ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ýêñïðåññäèàãíîñòèêà ðàçâèòà äîñòàòî÷íî õîðîøî.  íåé èñïîëüçóåòñÿ ñîîòâåòñòâóþùèé àðñåíàë îáîðóäîâàíèÿ, ñïåöèàëüíûå ìåòîäèêè, êîòîðûå ïîçâîëÿþò 8
î÷åíü áûñòðî äèàãíîñòèðîâàòü áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè. Ïîìèìî ïàöèåíòîâ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè â ýêñïðåññ-äèàãíîñòèêå î÷åíü íóæäàþòñÿ ëþäè ñ îíêîëîãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè. Òàì âñåì èçâåñòåí ïðèíöèï: ÷åì ðàíüøå áóäåò äèàãíîñòèðîâàíà ýòà ïàòîëîãèÿ, òåì áîëüøå øàíñîâ, ÷òî ïàöèåíò ïîëíîñòüþ âûçäîðîâååò èëè õîòÿ áû íå áóäåò èíâàëèäèçèðîâàí. Ñåé÷àñ ðàçðàáàòûâàþòñÿ ðàçëè÷íûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè: âî-ïåðâûõ, âåäóòñÿ ðàáîòû â èçó÷åíèè ãåíåòè÷åñêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ïàöèåíòà ê òîìó èëè èíîìó îíêîëîãè÷åñêîìó çàáîëåâàíèþ, âî-âòîðûõ, âñå áîëüøå ïîÿâëÿåòñÿ ðàçëè÷íûõ îíêîìàðêåðîâ, êîòîðûå íà ðàííèõ ñðîêàõ òàêæå ïîìîãàþò çàïîäîçðèòü òîò èëè èíîé îïóõîëåâûé ïðîöåññ â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà. Êðîìå òîãî, ìû çàèíòåðåñîâàíû â òîì, ÷òîáû áûñòðåå è ðàíüøå âûÿâèòü ó áîëüíîãî ðèñêè ðàçâèòèÿ ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé. Ó íàñ ïîÿâèëèñü ïðåäèêòîðíûå ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ (êîãäà ïðè ïîìîùè òåñòîâ (êîòîðûå ìû íàçûâàåì ïðåäèêòîðàìè) ìû ïûòàåìñÿ ïðåäñêàçàòü ðèñê ðàçâèòèÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà, îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, òðîìáîçà). – Êàê äîëæíà áûòü îáîðóäîâàíà ëàáîðàòîðèÿ? – Ëàáîðàòîðèÿ âñåãäà îñíàùàåòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ òåìè çàäà÷àìè, êîòîðûå ïåðåä íåé ñòàâÿòñÿ.  ÷àñòíîñòè ó íàñ – ìíîãîïðîôèëüíûé ñòàöèîíàð, ïîýòîìó ìû ðåøàåì ìíîãî ðàçëè÷íûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ çàäà÷. Ó íàñ åñòü ñîîòâåòñòâóþùèå ïîäðàçäåëåíèÿ: ãåìàòîëîãè÷åñêîå (ãäå îáÿçàòåëüíî ïðèñóòñòâóåò ãåìàòîëîãè÷åñêèå àíàëèçàòîðû, àíàëèçàòîðû îïðåäåëåíèÿ ñêîðîñòè îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ, àíàëèçàòîðû, êîòîðûå ïîçâîëÿþò îïðåäåëÿòü òå èëè èíûå ìàðêåðû îïóõîëåâûõ êëåòîê ïðè ïîìîùè ìåòîäà ïðîòî÷íîé öèòîìåòðèè – ìåòîä îïòè÷åñêîãî èçìåðåíèÿ ïàðàìåòðîâ êëåòêè, åå îðãàíåëë è ïðîèñõîäÿùèõ â íåé ïðîöåññîâ)), áèîõèìè÷åñêîå (ãäå ïðèñóòñòâóþò áèîõèìè÷åñêèå, èììóíîõåìèëþìèíåñöåíòíûå àíàëèçàòîðû), èíôåêöèîííîé äèàãíîñòèêè (çäåñü îáÿçàòåëüíû èëè àíàëèçàòîðû èììóíîôåðìåòíîãî àíàëèçà, èëè èììóíîõåìèëþìèíåñöåíòíûå). – Êàê èçáåæàòü îøèáîê â ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêå êðîâè? Ðàññêàæèòå î ïðè÷èíàõ èõ âîçíèêíîâåíèÿ. – Ïðîöåññ äèàãíîñòèêè î÷åíü ìíîãîãðàííûé è ñîñòîèò èç íåñêîëüêèõ ýòàïîâ: ïðåàíàëèòè÷åñêîãî (òî, ÷òî ïðîèñõîäèò åùå äî ëàáîðàòîðèè: ïîäãîòîâêà ïàöèåíòà, çàáîð ìàòåðèàëà, åãî ñîäåðæàíèå äî òîãî, êàê îí ïîñòóïèò â ëàáîðàòîðèþ, ïðàâèëüíàÿ òðàíñïîðòèðîâêà) è àíàëèòè÷åñêîãî. Êñòàòè, íà ýòîì ýòàïå âîçíèêàåò î÷åíü áîëüøîé ïðîöåíò îøèáîê. Ïàöèåíòà ìîãóò âîâðåìÿ íå ïðåäóïðåäèòü î òîì, ÷òî ó íåãî áóäóò áðàòü àíàëèç êðîâè (â ðÿäå ñëó÷àåâ íåîáõîäèìî, íàïðèìåð, 12-òè ÷àñîâîå ãîëîäàíèå, îòñóòñòâèå íèêîòèíà, àëêîãîëÿ, ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ). Äëÿ ðàçíûõ èññëåäîâàíèé ñóùåñòâóþò îïðåäåëåííûå ñòàíäàðòû ïî ïîäãîòîâêå. Åñëè èì íå ñëåäîâàòü, îøèáîê ìîæåò áûòü î÷åíü ìíîãî.  ïðîöåññå çàáîðà êðîâè, íàïðèìåð — ýòî äëèòåëüíî íàëîæåíèå æãóòà íà êîíå÷íîñòü, ñëèøêîì áûñòðûé çàáîð êðîâè èç âåíû (ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîâðåæäåíèþ íåêîòîðûõ ýëåìåíòîâ êðîâè, â ÷àñòíîñòè ýðèòðîöèòîâ).  ðåçóëüòàòå ìû ïîëó÷àåì ìàòåðèàë, íåïðèãîäíûé äëÿ èññëåäîâàíèé. Äàëüøå íà÷èíàåòñÿ íàø àíàëèòè÷åñêèé ýòàï ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé: ìû ñîðòèðóåì ïîëó÷åííûå àíàëèçû, îáðàáàòûâàåì èõ è ïîäãîòàâëèâàåì ê èññëåäîâàíèÿì. Äàëåå îíè ïîñòóïàþò â ðàáîòó: ëèáî â ëàáîðàòîðíûå àíàëèçàòîðû, ëèáî èñïîëüçóþòñÿ ðó÷íûå ìåòîäèêè. Çäåñü îøèáêè òàêæå âîçìîæíû, íî èõ ïðîöåíò î÷åíü ìàë.
Alere Cholestech LDX®
A Alere Cholestech tech LDX LDX® - портативный, ати легкоуправляемый вляемы анализатор. ал тоор. ализатор. р. К Качество а твоо получаемых ач п полу по ааемых пол ых ре результатов льтатов на приборе подт подтверждено многочисленными ногочисленными огочисле исследованиями иссл л вани иями в СШ США,, Англии А Анг ии и и многих н ихх ддругих странах. Анализатор нали имеет еет регистрацию реги МЗ РФ и ре рекомендован еком ндовваан н к применению им неен ю в клини име л ческой практике. ике. Рез Результат Ре в теч ттечение ени 5 минут ен уут Портативный П й (21cм 2 cм x 12cм) м Не требует кали калибровки вк Не требует п пробоподготовки р о (40 мкл цельная ь капиллярная я или венозная ая кровь) п Dz Прост в эксплуатации и Dz Наличие принтера Dz Dz Dz Dz
ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ: А Dz Dz Dz Dz Dz Dz
ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН Н ГЛЮКОЗА ЛПНП ЛПВП ТРИГЛИЦЕРИДЫ ИНДЕКС АТЕРОГЕННОСТИ
ГАРАНТИРОВАННОЕ ВЫСОКОЕ КАЧЕСТВО ПОЛУЧАЕМЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Dz Качество сопоставимо с результатами больших аналитических лабораторий (соответствие рекомендациям NCEP) Lab-accurate quality: Meets National Cholesterol Education Program (NCEP) guidelines Точность и воспроизводимость: Dz Dz Сертифицировано по программам CDC’s LSP и CRMLN (стандарты та точности тестовв на лип липиды) Автоматический ий рас расчет суммарного Dz Авто сердечно-сосудистого -сос риска
ЗАО З АО ио о мМак 119991 1 19 19991 9991 91 М Москва, Мос Ленинские ни ин Го Горы, МГУ МГ М ГУ У имени име и м М М.В. В. В Лом Ломоносова, ом но д.1, д 1, стр. стр р. 11 телефон ел леф ефо (495) 647-27-40, 6 7-2 40,, 939-10-60 939 939-10-60 9-10-6 10-60 факс ф фа фак акс (495) (49 (4 49 939 939-09-97 09 9-97 9 9-97 ee-mail: -ma mail: in iinfo@biochemmack.ru nfo@bio fo@bio @bioche chemmack.ru mack.ru www.biochemmack.ru ww w www.b w.bi b oc emm bio emmack m u
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
A.È. ÃÀÉÄÓÊÎÂ, ÔÈÐÌÀ «1Ñ»; Ñ.Ã. ÊÓÇÍÅÖÎÂÀ, ÔÈÐÌÀ «1Ñ»; Â.Â. ÌÈÕÅÅÂ, «ÃÐÓÏÏÀ ÀËÒÝÉ»; Ñ.Â. ÏÎËÓÝÊÒÎÂ, «ÃÐÓÏÏÀ ÀËÒÝÉ»
Лабораторная информационная система «1С:Медицина. Клиническая лаборатория» Îäíèì èç îñíîâíûõ êðèòåðèåâ âûáîðà ïðîãðàììíîãî îáåñïå÷åíèÿ â óñëîâèÿõ âûñîêîé íàñûùåííîñòè ðûíêà ðåøåíèÿìè ñ ïðèáëèçèòåëüíî îäèíàêîâûì ôóíêöèîíàëîì ÿâëÿåòñÿ ñòîèìîñòü âëàäåíèÿ. Ê ñòîèìîñòè âëàäåíèÿ îòíîñÿòñÿ íå òîëüêî ñòîèìîñòü ëèöåíçèé, íî è ñòîèìîñòü ïîëó÷åíèÿ îáíîâëåíèé è çàòðàòû íà àäàïòàöèþ è ðàçâèòèå â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà. Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî ïðîãðàììíîå îáåñïå÷åíèå äëÿ àâòîìàòèçàöèè äåÿòåëüíîñòè êëèíè÷åñêèõ ëàáîðàòîðèé îáû÷íî ôóíêöèîíèðóåò â íåêîòîðîé èíôîðìàöèîííîé ñðåäå. Òèïè÷íûå ïîòîêè äàííûõ: èç ìåäèöèíñêèõ èíôîðìàöèîííûõ ñèñòåì (ÌÈÑ) íåîáõîäèìî ïîëó÷àòü çàêàçû íà ïðîâåäåíèå èññëåäîâàíèé; z â ÌÈÑ íåîáõîäèìî âîçâðàùàòü ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé; z ïðè âåäåíèè ñïåöèàëèçèðîâàííîãî ñêëàäñêîãî ó÷åòà ðåàêòèâîâ â ëàáîðàòîðíîé èíôîðìàöèîííîé ñèñòåìå (ËÈÑ) íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü èíòåãðàöèþ ñ ñèñòåìîé áóõãàëòåðñêîãî ó÷åòà; z â ñëó÷àå âûïîëíåíèÿ ÷àñòè èññëåäîâàíèé âî âíåøíèõ ëàáîðàòîðèÿõ òðåáóåòñÿ îáåñïå÷èòü îáìåí äàííûìè ñ íèìè ïî çàêàçàì è ðåçóëüòàòàì. Òàê êàê ÈÒ-ëàíäøàôò â ìåäèöèíñêèõ îðãàíèçàöèÿõ ñàìûé ðàçíîîáðàçíûé, òî äëÿ ñîçäàíèÿ åäèíîãî èíôîðìàöèîííîãî ïðîñòðàíñòâà ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè áåç àäàïòàöèè ïðîãðàììû «ïîä êëèåíòà» îáîéòèñü ñëîæíî. Ïðåèìóùåñòâà ïðîäóêòà Ëàáîðàòîðíàÿ èíôîðìàöèîííàÿ ñèñòåìà «1Ñ Ìåäèöèíà. Êëèíè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ» ÿâëÿåòñÿ ñîâìåñòíûì ïðîäóêòîì êîìïàíèé «1Ñ» è «Ãðóïïà Àëòýé», â êîòîðîì ñî÷åòàþòñÿ ïðåèìóùåñòâà êîíöåïöèé, ïðåäëàãàåìûõ ýòèìè êîìïàíèÿìè. Ìíîãîëåòíèå íàðàáîòêè êîìïàíèè «Ãðóïïà Àëòýé» â îáëàñòè èíôîðìàòèçàöèè ìåäèöèíñêèõ ëàáîðàòîðèé âî ìíîæåñòâå ìåäèöèíñêèõ îðãàíèçàöèé, ñðåäè êîòîðûõ åñòü êàê íåáîëüøèå ìåäèöèíñêèå öåíòðû, òàê è êðóïíåéøèå ëàáîðàòîðèè Ðîññèè, ðåàëèçîâàíû íà íîâåéøåé âåðñèè òåõíîëîãè÷åñêîé ïëàòôîðìû «1Ñ: Ïðåäïðèÿòèå 8».  ïðîäóêòå ðåàëèçîâàíû: 10
z ýôôåêòèâíàÿ ìîäåëü ïðîöåññà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêèõ óñëóã â ëàáîðàòîðèè ñ ìîìåíòà ðåãèñòðàöèè çàêàçà äî âûäà÷è ðåçóëüòàòîâ; z âîçìîæíîñòü áûñòðî èíòåãðèðîâàòü øèðî÷àéøèé ñïåêòð ëàáîðàòîðíîãî îáîðóäîâàíèÿ (áîëåå 600 íàèìåíîâàíèé); z ãîòîâàÿ «áåñøîâíàÿ» èíòåãðàöèÿ ñ äðóãèìè ïðîäóêòàìè êîìïàíèè «1Ñ» äëÿ ìåäèöèíñêèõ îðãàíèçàöèé è îðãàíàìè óïðàâëåíèÿ çäðàâîîõðàíåíèåì; z íåîãðàíè÷åííûå âîçìîæíîñòè äàëüíåéøåãî ðàçâèòèÿ è àäàïòàöèè ñèëàìè ðåãèîíàëüíûõ ïàðòíåðîâ è îòäåëîâ èíôîðìàòèçàöèè ËÏÓ. Ìîäåëü îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêèõ óñëóã â ëàáîðàòîðèè Ëàáîðàòîðíàÿ èíôîðìàöèîííàÿ ñèñòåìà «1Ñ Ìåäèöèíà. Êëèíè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ» îáåñïå÷èâàåò âåäåíèå âñåé íåîáõîäèìîé íîðìàòèâíîñïðàâî÷íîé èíôîðìàöèè äëÿ ðåàëèçàöèè è ó÷åòà ìåäèöèíñêèõ óñëóã, îêàçûâàåìûõ ëàáîðàòîðèåé (ïðåéñêóðàíòîâ, äîãîâîðîâ, ñêèäîê è äð.) êàê â àâòîíîìíîì ðåæèìå, òàê è âî âçàèìîäåéñòâèè ñ äðóãèìè èíôîðìàöèîííûìè ñèñòåìàìè ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè. Íà îñíîâàíèè íàïðàâëåíèÿ èëè äðóãèõ ñâåäåíèé, ïðåäîñòàâëåííûõ ïðèõîäÿùèì ïàöèåíòîì, ËÈÑ îïåðàòèâíî íàõîäèò åãî ìåäèöèíñêóþ êàðòó è íàïðàâëåíèÿ â ëàáîðàòîðèþ, ñäåëàííûå âðà÷îì. ËÈÑ ïîääåðæèâàåò ïðèåì ïëàòåæåé ïî 54-ÔÇ ñ ïîäêëþ÷åíèåì îí-ëàéí êàññîâûõ àïïàðàòîâ è ýêâàéðèíãîâûõ òåðìèíàëîâ, ïðåäîñòàâëÿåò ïàöèåíòó êîìïëåêò äîêóìåíòîâ, ñâÿçàííûõ ñ îêàçàíèåì óñëóãè: Êâèòàíöèÿ, Äîãîâîð íà îêàçàíèå ïëàòíûõ ìåäèöèíñêèõ óñëóã, Ñîãëàñèå íà èñïîëüçîâàíèå ïåðñîíàëüíûõ äàííûõ. Ïàöèåíò ïîëó÷àåò Òàëîí â ïðîöåäóðíûé êàáèíåò. Ñ ïîìîùüþ ñèñòåìû ýëåêòðîííîé î÷åðåäè è òàáëî âûçîâà ïàöèåíòîâ ËÈÑ óïðàâëÿåò ïðèåìîì ïàöèåíòîâ â ïðîöåäóðíûõ êàáèíåòàõ. Ñîòðóäíèêó ïðîöåäóðíîãî êàáèíåòà ËÈÑ àâòîìàòè÷åñêè ïðåäîñòàâëÿåò ñïèñîê ïðîá, êîòîðûå òðåáóåòñÿ ïðèíÿòü, è âûäàåò øòðèõ-êîäîâûå ýòèêåòêè. Ðàáîòà ñìåíû ïðîöåäóðíîãî êàáèíåòà ñòðîãî ó÷èòûâàåòñÿ. Êîíòðîëèðóåòñÿ âðåìÿ îæèäàíèÿ, âðåìÿ îáñëóæèâàíèÿ, ïîâòîðíûå âûçîâû, íåÿâêè è ò.ï.
×àñòü ïðèíÿòûõ ïðîá ìîæåò áûòü íàïðàâëåíà íà èññëåäîâàíèÿ â äðóãèå ëàáîðàòîðèè. Åñòü âîçìîæíîñòü îïöèîíàëüíî ïîäêëþ÷èòü ãîòîâûå ìîäóëè âçàèìîäåéñòâèÿ ñ òàêèìè ëàáîðàòîðèÿìè êàê Èíâèòðî, ÍÀÊÔÔ, ÖÌÄ, ÄÖËÈ è äðóãèìè. Âçÿòûå ïðîáû ðàñïðåäåëÿþòñÿ ïî ðàáî÷èì ãðóïïàì ëàáîðàòîðèè è ïðîõîäÿò ïî çàðàíåå íàñòðîåííûì ìàðøðóòàì. ËÈÑ ïîääåðæèâàåò ðó÷íóþ ñîðòèðîâêó ïðîá, èíòåãðèðóåòñÿ ñ àâòîìàòè÷åñêèìè ñîðòåðàìè è òåõíîëîãè÷åñêèìè ëèíèÿìè. Ïîñòóïèâøèå â ðàáî÷óþ ãðóïïó ïðîáû çàãðóæàþòñÿ â ñîîòâåòñòâóþùèé àíàëèçàòîð èëè èññëåäóþòñÿ ðó÷íûìè ìåòîäàìè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ñèñòåìîé ïîääåðæèâàþòñÿ âñå îñíîâíûå âèäû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé: ãåìàòîëîãè÷åñêèå, êëèíè÷åñêèå, áèîõèìè÷åñêèå, ãîðìîíàëüíûå, èììóíîëîãè÷åñêèå, ÈÔÀ, öèòîëîãè÷åñêèå, áàêòåðèîëîãè÷åñêèå, ÏÖÐ è äð. Ïðèõîäÿùèå ñ àíàëèçàòîðîâ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé ñîõðàíÿþòñÿ â àâòîìàòè÷åñêîì ðåæèìå, ïðîâåðÿåòñÿ èõ ñîîòâåòñòâèå ðåôåðåíòíûì è êðèòè÷åñêèì èíòåðâàëàì. Óäîáíûå ðåäàêòîðû ïðåäîñòàâëåíû äëÿ ðåãèñòðàöèè ðåçóëüòàòîâ ðó÷íûõ ìåòîäèê èññëåäîâàíèÿ. Ïðåäóñìîòðåíû ýìóëÿòîðû ñ÷åò÷èêîâ êëåòîê äëÿ ðàçëè÷íûõ âèäîâ èññëåäîâàíèé. Îòêðûòàÿ àðõèòåêòóðà ñèñòåìû ïîçâîëÿåò ïîäêëþ÷àòü íåîãðàíè÷åííîå ÷èñëî àâòîìàòè÷åñêèõ îáðàáîòîê çàðåãèñòðèðîâàííûõ ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé, âêëþ÷àÿ âû÷èñëåíèÿ, àâòîìàòè÷åñêèå çàêëþ÷åíèÿ, ïðàâèëà òåõíè÷åñêîãî óòâåðæäåíèÿ ðåçóëüòàòîâ, ðåôëåêñèâíûå òåñòû. Óòâåðæäåííûå ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíî äîñòàâëÿþòñÿ ïîòðåáèòåëþ: âûâîäÿòñÿ íà ïå÷àòü, ïåðåäàþòñÿ â ÌÈÑ, ïî ýëåêòðîííîé ïî÷òå, â ëè÷íûé êàáèíåò ñàéòà ËÏÓ. Ïîääåðæèâàåòñÿ ðàññûëêà SMS-óâåäîìëåíèé î ãîòîâíîñòè ðåçóëüòàòîâ. Îïöèîíàëüíî ïîäêëþ÷àåòñÿ ìîäóëü ïåðåäà÷è ñâåäåíèé â Ðîñïîòðåáíàäçîð. Ïîäêëþ÷åíèå ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçàòîðîâ Çàäà÷ó âçàèìîäåéñòâèÿ ËÈÑ «1Ñ:Ìåäèöèíà. Êëèíè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ» ñ ëàáîðàòîðíûì îáîðóäîâàíèåì âûïîëíÿåò Ìåíåäæåð ëàáîðàòîðíîãî îáîðóäîâàíèÿ ÀËÒÝÉ, óíèôèöèðóþùèé âçàèìîäåéñòâèå èíôîðìàöèîííîé ñèñòåìû
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
ñ ðàçíûìè òèïàìè îáîðóäîâàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ êàíàëîâ ïåðåäà÷è èíôîðìàöèè. Íà òåêóùèé ìîìåíò Ìåíåäæåð ëàáîðàòîðíîãî îáîðóäîâàíèÿ ÀËÒÝÉ ïîääåðæèâàåò áîëåå 600 ñàìûõ ðàñïðîñòðàíåííûõ â Ðîññèè òèïîâ ëàáîðàòîðíîãî îáîðóäîâàíèÿ. Ñðåäè íèõ: z áèîõèìè÷åñêèå, èììóíîõèìè÷åñêèå, ÈÔÀ, ãåìàòîëîãè÷åñêèå, êîàãóëîìåòðû è äðóãèå àâòîìàòè÷åñêèå àíàëèçàòîðû; z áàêòåðèîëîãè÷åñêèå àâòîìàòè÷åñêèå àíàëèçàòîðû, ìàññ-ñïåêòðîìåòðû; z ÈÔÀ ðèäåðû; z ÏÖÐ àíàëèçàòîðû; z Poch àíàëèçàòîðû; z ñîðòåðû; z àâòîìàòè÷åñêèå òåõíîëîãè÷åñêèå ëèíèè, òðåêè;
äèñòðèáóòèâîâ, ñîåäèíèòåëüíîãî îáîðóäîâàíèÿ è äîêóìåíòàöèÿ ïî íàñòðîéêå ñâÿçè ñ àíàëèçàòîðàìè.
Ïî ñâîåé àðõèòåêòóðå Ìåíåäæåð ëàáîðàòîðíîãî îáîðóäîâàíèÿ ÀËÒÝÉ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñëóæáó Windows, óïðàâëÿþùóþ äðàéâåðàìè àíàëèçàòîðîâ, êîòîðûå, â ñâîþ î÷åðåäü, âåäóò îáìåí äàííûìè ñ àíàëèçàòîðàìè. Ìåíåäæåð îáåñïå÷èâàåò ïàðàëëåëüíîå âçàèìîäåéñòâèå ËÈÑ ñ ïðîèçâîëüíûì êîëè÷åñòâîì àíàëèçàòîðîâ. Íà ïðàêòèêå áîëåå 100 àíàëèçàòîðîâ. Ìåíåäæåð ëàáîðàòîðíîãî îáîðóäîâàíèÿ ÀËÒÝÉ ïîääåðæèâàåò ìíîæåñòâî âèäîâ ñâÿçè ñ ëàáîðàòîðíûì îáîðóäîâàíèåì: TCP/IP, RS-232, USB, ôàéëû, FTP, Bluetooth. Ñ èíôîðìàöèîííîé áàçîé ËÈÑ «1Ñ:Ìåäèöèíà. Êëèíè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ» Ìåíåäæåð ëàáîðàòîðíîãî îáîðóäîâàíèÿ ÀËÒÝÉ âçàèìîäåéñòâóåò ÷åðåç WEB-èíòåðôåéñ è ìîæåò ðàçìåùàòüñÿ â ëîêàëüíîé ñåòè ËÏÓ, íà âèðòóàëüíûõ ñåðâåðàõ, â ÖÎÄ. Ïàðòíåðàì, ñàìîñòîÿòåëüíî âåäóùèì, ïðîåêòû àâòîìàòèçàöèè ëàáîðàòîðèé, äëÿ ïîäêëþ÷åíèÿ àíàëèçàòîðîâ ïðåäîñòàâëÿþòñÿ êîìïëåêòû
Ó÷åò ìàòåðèàëüíûõ ðåñóðñîâ ëàáîðàòîðèè ËÈÑ «1Ñ:Ìåäèöèíà. Êëèíè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ» îáåñïå÷èâàåò âåäåíèå ñêëàäñêîãî è ïðîèçâîäñòâåííîãî ó÷åòà ðåàãåíòîâ, àâòîìàòèçèðóåò ïðîöåññ ïîääåðæàíèÿ óðîâíÿ çàïàñîâ, êîíòðîëèðóåò ñðîêè ãîäíîñòè, ôîðìèðóåò çàêàçû ïîñòàâùèêàì.
Ó÷åò ìåäèöèíñêèõ óñëóã â ëàáîðàòîðèè ËÈÑ «1Ñ:Ìåäèöèíà. Êëèíè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ» ïîääåðæèâàåò ïîëíûé öèêë óïðàâëåíèÿ íîìåíêëàòóðîé îêàçûâàåìûõ ëàáîðàòîðèåé óñëóã îò çàãðóçêè ïðåéñêóðàíòîâ èç ðàçëè÷íûõ èñòî÷íèêîâ äî êîððåêòèðîâêè äîêóìåíòîâ öåí è ñêèäîê ïî ðåçóëüòàòàì àíàëèçà äèíàìèêè ïðîäàæ. Îáúåêòèâíóþ êàðòèíó ðåàëèçàöèè óñëóã â ðàçëè÷íûõ ðàçðåçàõ ïîçâîëÿþò îöåíèòü êîìïëåêòû æóðíàëîâ è îò÷åòîâ. Ñâåäåíèÿ îá îêàçàííûõ óñëóãàõ ïðåäîñòàâëÿþòñÿ äëÿ ñèñòåì Áîëüíèöà, Ïîëèêëèíèêà, Áóõãàëòåðèÿ, äëÿ ñèñòåì ÔÎÌÑ è ÅÃÈÑÇ.
Èíòåãðàöèÿ ËÈÑ ñ äðóãèìè èíôîðìàöèîííûìè ñèñòåìàìè ËÈÑ «1Ñ: Ìåäèöèíà. Êëèíè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ» èìååò îòêðûòûé äîêóìåíòèðîâàííûé èíòåðôåéñ âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ìåäèöèíñêèìè èíôîðìàöèîííûìè ñèñòåìàìè (ÌÈÑ), îñíîâàííûé íà ñîîáùåíèÿõ HL7 è àðõèòåêòóðå WEB-ñåðâèñîâ.  áàçîâîé ïîñòàâêå ËÈÑ ïîääåðæèâàåò âñå âèäû ñîîáùåíèé ìåæäó ËÈÑ è ÌÈÑ: ìåäèöèíñêèå êàðòû ïàöèåíòà, çàêàçû íà ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ, ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé, ñòàòóñû âûïîëíåíèÿ
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
óñëóã. Âçàèìîäåéñòâèå ñ ïðîäóêòîì "1Ñ:Áóõãàëòåðèÿ” ïðîèçâîäèòñÿ â ôîðìàòå EnterpriseData.  “1Ñ:Áóõãàëòåðèþ” ïåðåäàþòñÿ ñ÷åòà íà îïëàòó ìåäèöèíñêèõ óñëóã, îò÷åòû î ðîçíè÷íûõ ïðîäàæàõ, ïðèõîäíûå, ðàñõîäíûå íàêëàäíûå ïî ðåàãåíòàì, èíâåíòàðèçàöèÿ, ñïðàâî÷íèêè íîìåíêëàòóðû è êîíòðàãåíòîâ. Ñîâìåñòèìîñòü ñ ïðèíòåðàìè è ñêàíåðàìè øòðèõ-êîäîâ ËÈÑ ñîâìåñòèìà ñî âñåìè âèäàìè îáîðóäîâàíèÿ äëÿ ïå÷àòè è ñêàíèðîâàíèÿ øòðèõ-êîäîâ, ñåðòèôèöèðîâàííûõ êîìïàíèåé 1Ñ. Èñïîëüçîâàíèå ËÈÑ â ñîñòàâå ëèíåéêè ïðîäóêòîâ «1Ñ:Ìåäèöèíà» Ìàêñèìàëüíûé ýôôåêò äàåò òîëüêî êîìïëåêñíàÿ àâòîìàòèçàöèÿ. Èñïîëüçóÿ ËÈÑ «1Ñ:Ìåäèöèíà. Êëèíè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ» ñîâìåñòíî ñ äðóãèìè ïðîäóêòàìè ëèíåéêè «1Ñ:Ìåäèöèíà», ìåäèöèíñêàÿ îðãàíèçàöèÿ ïîëó÷àåò ïðåèìóùåñòâî «áåñøîâíîé» èíòåãðàöèè âñåõ áèçíåñ-ïðîöåññîâ: ïðèâëå÷åíèå ïàöèåíòîâ ÷åðåç ïîðòàë ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè, áþäæåòèðîâàíèå, îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêèõ óñëóã, âêëþ÷àÿ ëàáîðàòîðíûå, âñåõ âèäîâ ó÷åòà è àíàëèçà äåÿòåëüíîñòè. Âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ è àäàïòàöèè ËÈÑ ðåãèîíàëüíûì ïàðòíåðîì Ñèñòåìà «1Ñ:Ìåäèöèíà. Êëèíè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ» èìååò îòêðûòûé êîä, ÷òî ïîçâîëÿåò êâàëèôèöèðîâàííûì ñïåöèàëèñòàì ñàìîñòîÿòåëüíî àäàïòèðîâàòü ñèñòåìó ê íîâûì òðåáîâàíèÿì, âûïîëíÿòü ïðîåêòû èíòåãðàöèè, äîáàâëÿòü ñâîè ñòàòèñòè÷åñêèå îò÷åòû. Ïðîâîäÿòñÿ êóðñû îáó÷åíèÿ ñïåöèàëèñòîâ âíåäðÿþùèõ è ýêñïëóàòèðóþùèõ îðãàíèçàöèé.
11
г. Санкт-Петербург, ул. Уральская, д. 13-К, офис 211. Телефон: 8 (812) 702-56-52 office@inkomed.ru ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ И РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ: - лабораторный пластик - вакуумные системы - принадлежности из стекла - газогенерирующие пакеты для создания анаэробных условий - изделия из нерж. стали, емкости и контейнеры для стерилизации - лабораторное оборудование
БИОХИМИЯ
WWW
- индикаторные системы - наборы для идентификации микроорганизмов - реагенты
INKOMED
МИКРОБИОЛОГИЯ
- сыворотки, диагностикумы, индикаторные системы - питательные среды отечественного и импортного производства - компоненты и добавки к питательным средам
.RU
Å. Â. ÊËÛ×ÍÈÊÎÂÀ / ÍÈÈ ñêîðîé ïîìîùè èì. Í. Â. Ñêëèôîñîâñêîãî, Ìîñêâà
Лабораторная экспресс-диагностика в хирургическом стационаре ургентного профиля
Óðãåíòíîå ñîñòîÿíèå (îò ëàò. urgens, íåîòëîæíûé) – ýòî ñîñòîÿíèå, êîòîðîå ïðåäñòàâëÿåò óãðîçó äëÿ æèçíè áîëüíîãî/ ïîñòðàäàâøåãî è òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ íåîòëîæíûõ (â ïðåäåëàõ ìèíóò-÷àñîâ, à íå äíåé) äèàãíîñ-òè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé.  ÍÈÈ ñêîðîé ïîìîùè èì. Í. Â. Ñêëèôîñîâñêîãî êëèíèêîäèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ (ÊÄË) ñîñòîèò èç ïëàíîâîé ëàáîðàòîðèè, ýêñïðåññ-ëàáîðàòîðèè, ëàáîðàòîðèè ïðèåìíîãî îòäåëåíèÿ, ëàáîðàòîðèè ðåàíèìàöèè äëÿ òîêñèêîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ, ýêñïðåññëàáîðàòîðèè ðåàíèìàöèè äëÿ áîëüíûõ ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ïî÷êè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.  2011 ã. â ÊÄË áûëî âûïîëíåíî 2 118 272 èññëåäîâàíèÿ, èç íèõ 1 071 343 – â ýêñïðåññ-ëàáîðàòîðèÿõ, ÷òî ñîñòàâëÿåò 50% îò îáùåãî îáúåìà èññëåäîâàíèé. Ýêñïðåññ-ëàáîðàòîðèÿ â
ÍÈÈ ñêîðîé ïîìîùè èì. Í. Â. Ñêëèôîñîâñêîãî îáñëåäóåò áîëüíûõ ðàçëè÷íûõ ïî ñïåöèàëèçàöèè ðåàíèìàöèîííûõ îòäåëåíèé (126 êîåê) è â íî÷íîå âðåìÿ âûïîëíÿåò ñðî÷íûå èññëåäîâàíèÿ äëÿ áîëüíûõ êëèíè÷åñêèõ îòäåëåíèé èíñòèòóòà (870 êîåê). Ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ ñêëàäûâàåòñÿ èç òðåõ ýòàïîâ: ïðåàíàëèòè÷åñêîãî, àíàëèòè÷åñêîãî è ïîñòàíàëèòè÷åñêîãî. Ýêñïðåññ-ëàáîðàòîðèÿ èíñòèòóòà ìàêñèìàëüíî ïðèáëèæåíà ê ðåàíèìàöèîííûì îòäåëåíèÿì è îïåðáëîêó, ÷òî ñîêðàùàåò âðåìÿ äîñòàâêè áèîìàòåðèàëà. = Âñå àíàëèçàòîðû ïðåäñòàâëåíû â äâóõ è áîëåå ýêçåìïëÿðàõ. Ýòî ïîçâîëÿåò îñóùåñòâëÿòü íåïðåðûâíîñòü ëàáîðàòîðíîãî ïðîöåññà, âêëþ÷àÿ ïëàíîâîå ïðîôèëàêòè÷åñêîå îáñëóæèâàíèå àíàëèçàòîðîâ, è ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëÿòü íàãðóçêó íà ïðèáîðû, ÷òî îñîáåííî âàæíî ïðè áîëüøîì îäíîâðåìåííîì ïîñòóïëåíèè áèîëîãè÷åñêèõ îáðàçöîâ. Ñôîðìèðîâàíû äåæóðíûå áðèãàäû, ñîñòîÿùèå èç òðåõ âðà÷åé è òðåõ ôåëüäøåðîâ-ëàáîðàíòîâ è/èëè òåõíîëîãîâ. Âíåäðåí ïðèíöèï ïîëíîé âçàèìîçàìåíÿåìîñòè ïåðñîíàëà. Íàëè÷èå â èíñòèòóòå ëîêàëüíîé ñåòè ïîçâîëÿåò âðà÷àì êëèíè÷åñêèõ ïîäðàçäåëåíèé âèäåòü ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé ñðàçó æå ïîñëå èõ âûïîëíåíèÿ, íå äîæèäàÿñü ïîëó÷åíèÿ áóìàæíûõ íîñèòåëåé. Ïîâûñèòü êà÷åñòâî âûïîëíÿåìûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé ïîìîæåò öåíòðàëèçàöèÿ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé; àâòîìàòèçàöèÿ è èíôîðìàòèçàöèÿ ïðîèçâîäñòâà ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ; âíåäðåíèå ñîâðåìåííûõ òåõíîëîãèé íà âñåõ ýòàïàõ ëàáîðàòîðíîãî ïðîöåññà.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
ËÈÂÇÀÍ Ì. À., ÄÎËÃÈÕ Ò. È., ËßËÞÊÎÂÀ Å. À. ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Îìñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ» Ìèíçäðàâà Ðîññèè
Фекальный кальпротектин в комплексной диагностике заболеваний кишечника Íåñïåöèôè÷íîñòü êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèé êèøå÷íèêà äåëàåò êðàéíå ñëîæíîé ñâîåâðåìåííóþ ïîñòàíîâêó äèàãíîçà íà íîçîëîãè÷åñêîì óðîâíå. Àáäîìèíàëüíàÿ áîëü, íàðóøåíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè êèøå÷íèêà, èçìåíåíèå êîíñèñòåíöèè ñòóëà, ìåòåîðèçì, äèàðåÿ íàáëþäàþòñÿ ïðè áîëüøîì ñïåêòðå çàáîëåâàíèé êèøå÷íèêà êàê îðãàíè÷åñêîé, òàê è ôóíêöèîíàëüíîé ïðèðîäû. Íàïðîòèâ, ðÿä ïðåäðàêîâûõ çàáîëåâàíèé, â ÷àñòíîñòè ðàçâèòèå àäåíîì â êèøå÷íèêå, ïðîòåêàåò, êàê ïðàâèëî, áåññèìïòîìíî. ×åòêèé àëãîðèòì äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà ïðè íàëè÷èè íåñïåöèôè÷íîé êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà ïðåäðàêîâûõ çàáîëåâàíèé êèøå÷íèêà ó ôîðìàëüíî «çäîðîâûõ» ëèö ïîçâîëÿò ñîêðàòèòü âðåìÿ íà ýòàïå îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà. Îñíîâíûå ñèìïòîìû, ïîçâîëÿþùèå âðà÷ó óæå ïðè ïåðâîì êîíòàêòå ñ ïàöèåíòîì çàïîäîçðèòü íàëè÷èå îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè êèøå÷íèêà: ëþáîå èçìåíåíèå õàðàêòåðà ñòóëà ó ëèö ñòàðøå 40 ëåò; ïðèìåñü êðîâè â êàëå; ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ïîòåðÿ ìàññû òåëà, ëèõîðàäêà; õðîíè÷åñêàÿ àíåìèÿ; áîëè; ñîõðàíåíèå ñèìïòîìîâ â íî÷íûå ÷àñû; íàëè÷èå ïàëüïèðóåìîé îïóõîëè â áðþøíîé ïîëîñòè [1].Íàëè÷èå óêàçàííûõ ñèìïòîìîâ ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì äëÿ êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà, ñ ïðèìåíåíèåì ìåòîäîâ ëàáîðàòîðíîé è èíñòðóìåíòàëüíîé äèàãíîñòèêè, âêëþ÷àÿ êîëîíîñêîïèþ.  ïîñëåäíèå ãîäû äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè îðãàíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé êèøå÷íèêà, ïðîòåêàþùèõ ñ âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèåé, îò ôóíêöèîíàëüíûõ çàáîëåâàíèé ñòàëè èñïîëüçîâàòü ðÿä âûñîêî÷óâñòâèòåëüíûõ ëàáîðàòîðíûõ òåñòîâ – îïðåäåëåíèå ñïåöèôè÷åñêèõ áåëêîâ íåéòðîôèëîâ â êàëå (ëàêòîôåððèí, ýëàñòàçàïîëèìîð-ôîíóêëåàðíûõ ëåéêîöèòîâ, êàëüïðîòåêòèí) [2]. Îáçîð ïîäãîòîâëåí ñ öåëüþ ñèñòåìàòèçàöèè äàííûõ î ðîëè íåèíâàçèâíîãî ìåòîäà òåñòà íà êàëüïðîòåêòèí â äèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèé êèøå÷íèêà. Êàëüïðîòåêòèí – áåëîê àêòèâíîé ôàçû, òàêæå íàçûâàåòñÿ ÌRP 8/14 èëè S100A8/A9. Ýòî îñíîâíîé áåëîê öèòîçîëÿ, ñ ìîëåêóëÿðíîé ìàññîé 36 êÄà, ñâÿçûâàþùèé êàëüöèé è öèíê, ïðîäóöèðóåìûé ïî-ëèìîðôíîÿäåðíûìè íåéòðîôèëàìè, ìîíîöèòàìè è ïëîñêèì ýïèòåëèåì (êðîìå ýïèòåëèÿ êîæè) [3, 4]. Ïîñëå ñâÿçûâàíèÿ ñ êàëüöèåì ñòà-
íîâèòñÿ óñòîé÷èâûì ê ðàñùåïëåíèþ ïîä äåéñòâèåì ëåéêîöèòàðíûõ è ìèêðîáíûõ ôåðìåíòîâ. Êîíêóðèðóÿ ñ ðàçëè÷íûìè ôåðìåíòàìè çà îãðàíè÷åííîå êîëè÷åñòâî öèíêà, êàëüïðîòåêòèí ñïîñîáåí èíãèáèðîâàòü ìíîãèå öèíêçàâèñèìûå ôåðìåíòû [4, 5], ÷òî ïðèâîäèò ê ýðà-äèêàöèè ìèêðîîðãàíèçìîâ, à òàêæå ãèáåëè â êóëüòóðå êëåòîê ÷åëîâåêà [5]. Ïðåèìóùåñòâàìè ìåòîäà ÿâëÿþòñÿ íåèíâàçèâíîñòü (ìåòîä ñíèæàåò êîëè÷åñòâî áîëåçíåííûõ èññëåäîâàíèé), ïðîñòîòà âûïîëíåíèÿ òåñòà (ìåòîä ÈÔÀ) è çàáîðà ìàòåðèàëà (âîçìîæíîñòü õðàíåíèÿ), áûñòðîòà ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòà, íèçêàÿ ñòîèìîñòü. Îäíî èç ïåðâûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïî èñïîëüçîâàíèþ òåñòà íà êàëüïðîòåêòèí â äèàãíîñòèêå àêòèâíûõ ôîðì âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé êèøå÷íèêà (ÂÇÊ) ïðîâåäåíî â 1992 ãîäó A. G. Rosethetal [6]. Èçó÷åíî ñîäåðæàíèå ôåêàëüíîãî êàëüïðîòåêòèíà ó ïàöèåíòîâ ñ àêòèâíûì ßÊ, íåàêòèâíûì ßÊ è çäîðîâûõ ëèö, ñîäåðæàíèå êàëüïðîòåêòèíà ñîñòàâèëî ñîîòâåòñòâåííî 68, 11,5 è 6 ìã/ë. Ñäåëàí âûâîä î âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ òåñòà â êà÷åñòâå ìàðêåðà àêòèâíîñòè çàáîëåâàíèÿ [6].  2010 ãîäó Patrick Fvan Rheenen îïóáëèêîâàë ìå-òààíàëèç 13 êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ñ ó÷àñòèåì 1401 ïàöèåíòà (670 âçðîñëûõ è 371 ðåáåíîê è ïîäðîñòîê) ñ ïîäîçðåíèåì íà ÂÇÊ [7]. Ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âûÿâèëî íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà ó 32% (n = 215) âçðîñëûõ è 61% (n = 226) äåòåé è ïîäðîñòêîâ. ×óâñòâèòåëüíîñòü è ñïåöèôè÷íîñòü òåñòà íà êàëüïðîòåêòèí ñîñòàâèëà ó âçðîñëûõ 0,93 (95%-íûé äîâåðèòåëüíûé èíòåðâàë îò 0,85 äî 0,97) è 0,96 (0,79 äî 0,99), ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ – 0,92 (0,84 äî 0,96) è 0,76 (îò 0,62 äî 0,86) ñîîòâåòñòâåííî. Íåäîñòàòêîì òàêîãî ñêðèíèíãà ìîæåò áûòü ïîçäíÿÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèÿ âñëåäñòâèå ëîæíîîòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ó 6% âçðîñëûõ è 8% äåòåé, ñòðàäàþùèõ ÂÇÊ [7]. Èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé òå÷åíèÿ áîëåçíè Êðîíà ó 211 ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íûì óðîâíåì ôåêàëüíîãî êàëüïðîòåêòèíà ïîêàçàëî çíà÷èòåëüíûå ðàçëè÷èÿ âî âðåìåíè äî ôîðìèðîâàíèÿ îñëîæíåíèé, ãîñïèòàëèçàöèè èëè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüòâàïðè óðîâíå êàëüïðîòåêòèíà > 200 (ð < 0,0001) [8]. Óðîâåíü êàëüïðîòåêòèíà êîððåëèðóåò ñ àêòèâíîñòüþ ÕÂÇÊ, ïîçâîëÿÿ îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü
ëå÷åíèÿ è ïðîãíîçèðîâàòü áëèæàéøåå îáîñòðåíèå ó áîëüíûõ â ñîñòîÿíèè ðåìèññèè. ×àñòîòà ðåöèäèâà ÂÇÊ ó áîëüíûõ â ñîñòîÿíèè ðåìèññèè â áëèæàéøèå 3 ìåñÿöà ñîñòàâëÿëà 30,0% ïðè ïîâûøåííîì óðîâíå êàëüïðîòåêòèíà è 7,8% – ïðè íîðìàëüíîì óðîâíå; ïðè èñïîëüçîâàíèè òåñòà íà ëàêòîôåððèí – 25,0 è 10% ñîîòâåòñòâåííî [9]. Ïðîãíîçèðîâàíèå ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ ïóòåì èçìåðåíèÿ íåèíâàçèâíûõ áèîìàðêåðîâ ïîçâîëÿåò êîððåêòèðîâàòü òåðàïåâòè÷åñêóþ òàêòèêó. Ïðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ñ âêëþ÷åíèåì 53 ïàöèåíòîâ ñ ÂÇÊ, ïîëó÷àþùèõ òåðàïèþ èíôëåêñèìàáîì, ïîêàçàëî, ÷òî ñòîéêàÿ ðåìèññèÿ ñâÿçàíà ñ íèçêèì óðîâíåì êàëüïðîòåêòèíà, íàïðîòèâ, âûñîêèå çíà÷åíèÿ âûñîêî êîððåëèðóþò ñ ðåöèäèâîì çàáîëåâàíèÿ [10]. Ó÷èòûâàÿ äîñòàòî÷íóþ äîêàçàòåëüíóþ áàçó, òåñò íà ôåêàëüíûé êàëüïðîòåêòèí âêëþ÷åí â ïåðå÷åíü áèîõèìè÷åñêèõ ìàðêåðîâ, êîòîðûå ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ âîñïàëåíèÿ â ñòåíêå êèøå÷íèêà [11, 12].×óâñòâèòåëüíîñòü òåñòà – 100%, ñïåöèôè÷íîñòü – 97%. Ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü äëÿ ýíäîñêîïè÷åñêè àêòèâíûõ ôîðì áîëåçíè – 90% [2b, Â]. Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíåíèå ôåêàëüíîãî òåñòà íà êàëüïðîòåêòèí âîçìîæíî â êà÷åñòâå âñïîìîãàòåëüíîãî ìåòîäà äëÿ äèàãíîñòèêè è îöåíêè ïðîãíîçà òå÷åíèÿ ÂÇÊ. Ïîâûøåííûå óðîâíè ôåêàëüíîãî êàëüïðîòåêòèíà ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû è äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè, òàêèìè êàê ðàê, áàêòåðèàëüíàÿ èíôåêöèÿ, ïîýòîìó òåñò íå ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÂÇÊ, êàê è íàëè÷èå ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà íà êàëüïðîòåêòèí ïðè îòñóòñòâèè ýíäîñêîïè÷åñêèõ è ìîðôîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ÂÇÊ íå èñêëþ÷àåò îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè êèøå÷íèêà äðóãîé ýòèîëîãèè. Óñòàíîâëåíà âûñîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü òåñòà íà êàëüïðîòåêòèí ïðè äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ âîñïàëåíèåì â êèøå÷íèêå: ðàê, àäåíîìû, ìèêðîñêîïè÷åñêèå êîëèòû, êèøå÷íûå èíôåêöèè ñ ðàçëè÷íûì õàðàêòåðîì ïîâðåæäåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, âêëþ÷àÿ ïîâûøåíèå ïðîíèöàåìîñòè, íàëè÷èå ýðîçèâíî-ÿç-âåííûõ èçìåíåíèé. Äîêàçàíà äèàãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü ìåòîäà ïðè ðÿäå êèøå÷íûõ èíôåêöèé, â ÷àñòíîñòè ïðè íàëè÷èè èíôåêöèè Escherihia coli O157, ñïîñîáíîé ïðèâåñòè â ðåçóëüòàòå âûðàáîòêè âåðîòîêñèíà ê ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêîìó ñèíäðîìó [13]. 13
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Средства индивидуальной и коллективной защиты в рентгенодиагностике  íàñòîÿùåå âðåìÿ äëÿ çàùèòû îò ðåíòãåíîâñêîãî èçëó÷åíèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè åãî â öåëÿõ ìåäèöèíñêîé äèàãíîñòèêè ñôîðìèðîâàëñÿ êîìïëåêñ çàùèòíûõ ñðåäñòâ, êîòîðûå ìîæíî ðàçäåëèòü íà ñëåäóþùèå ãðóïïû: – ñðåäñòâà çàùèòû îò ïðÿìîãî íåèñïîëüçóåìîãî èçëó÷åíèÿ; – ñðåäñòâà èíäèâèäóàëüíîé çàùèòû ïåðñîíàëà; – ñðåäñòâà èíäèâèäóàëüíîé çàùèòû ïàöèåíòà; – ñðåäñòâà êîëëåêòèâíîé çàùèòû, êîòîðûå, â ñâîþ î÷åðåäü, äåëÿòñÿ íà ñòàöèîíàðíûå è ïåðåäâèæíûå. Íàëè÷èå áîëüøèíñòâà èç ýòèõ ñðåäñòâ â ðåíòãåíîäèàãíîñòè÷åñêîì êàáèíåòå è îñíîâíûå èõ çàùèòíûå ñâîéñòâà íîðìèðóþòñÿ «Ñàíèòàðíûìè ïðàâèëàìè è íîðìàìè ÑàíÏèÍ 2. 6. 1. 1192-03», ââåäåííûìè â äåéñòâèå 18 ôåâðàëÿ 2003 ã., à òàêæå ÎÑÏÎÐÁ-99 è ÍÐÁ99. Äàííûå ïðàâèëà ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà ïðîåêòèðîâàíèå, ñòðîèòåëüñòâî, ðåêîíñòðóêöèþ è ýêñïëóàòàöèþ ðåíòãåíîâñêèõ êàáèíåòîâ íåçàâèñèìî îò èõ âåäîìñòâåííîé ïðèíàäëåæíîñòè è ôîðìû ñîáñòâåííîñòè, à òàêæå íà ðàçðàáîòêó è ïðîèçâîäñòâî ðåíòãåíîâñêîãî ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ è çàùèòíûõ ñðåäñòâ.  ÐÔ ðàçðàáîòêîé è ïðîèçâîäñòâîì ñðåäñòâ ðàäèàöèîííîé çàùèòû äëÿ ðåíòãåíîäèàãíîñòèêè çàíÿòî îêîëî äåñÿòêà ôèðì, ïðåèìóùåñòâåííî íîâûõ, êîòîðûå áûëè ñîçäàíû â ïåðèîä ïåðåñòðîéêè, ÷òî ñâÿçàíî, ïðåæäå âñåãî, ñ äîñòàòî÷íî ïðîñòîé òåõíîëîãè÷åñêîé îñíàñòêîé è ñòàáèëüíûìè ïîòðåáíîñòÿìè ðûíêà. Òðàäèöèîííûå ïðîèçâîäñòâà çàùèòíûõ ìàòåðèàëîâ, ÿâëÿþùèõñÿ ñûðüåì äëÿ ïðîèçâîäñòâà ðåíòãåíîçàùèòíûõ ñðåäñòâ, ñêîíöåíòðèðîâàíû íà ñïåöèàëèçèðîâàííûõ õèìè÷åñêèõ ïðåäïðèÿòèÿõ. Òàê, íàïðèìåð, ßðîñëàâñêèé çàâîä ðåçèíîòåõíè÷åñêèõ èçäåëèé ïðàêòè÷åñêè ÿâëÿåòñÿ ìîíîïîëèñòîì ïî ïðîèçâîäñòâó ðåíòãåíîçàùèòíîé ðåçèíû öåëîãî ñïåêòðà ñâèíöîâûõ ýêâèâàëåíòîâ, ïðèìåíÿåìîé â ïðîèçâîäñòâå çàùèòíûõ èçäåëèé ñòàöèîíàðíîé (îòäåëêà ñòåí íåáîëüøèõ ðåíòãåíîêàáèíåòîâ) è èíäèâèäóàëüíîé çàùèòû (ðåíòãåíîçàùèòíàÿ îäåæäà). Ëèñòîâîé ñâèíåö, ïðèìåíÿåìûé äëÿ èçãîòîâëåíèÿ ñðåäñòâ êîëëåêòèâíîé çàùèòû (çàùèòà ñòåí, ïîëà, ïîòîëêà ðåíòãåíîêàáèíåòîâ, à òàêæå æåñòêèå çàùèòíûå øèðìû 14
è ýêðàíû), ïðîèçâîäèòñÿ ñîãëàñíî ÃÎÑÒàì íà ñïåöèàëèçèðîâàííûõ çàâîäàõ ïî ïåðåðàáîòêå öâåòíûõ ìåòàëëîâ. Êîíöåíòðàò áàðèòîâûé ÊÁ-3, ïðèìåíÿåìûé ïðè ñòàöèîíàðíîé çàùèòå (çàùèòíàÿ øòóêàòóðêà ðåíòãåíîêàáèíåòîâ), ïðîèçâîäèòñÿ â îñíîâíîì íà Ñàëàèðñêîì ãîðíî-îáîãàòèòåëüíîì êîìáèíàòå. Ïðîèçâîäñòâîì ðåíòãåíîçàùèòíîãî ñòåêëà ÒÔ-5 (çàùèòíûå ñìîòðîâûå îêíà), ïðàêòè÷åñêè ìîíîïîëüíî âëàäååò Ëûòêàðèíñêèé çàâîä îïòè÷åñêîãî ñòåêëà. Èçíà÷àëüíî âñå ðàáîòû ïî ñîçäàíèþ ðåíòãåíîçàùèòíûõ ñðåäñòâ â íàøåé ñòðàíå âåëèñü âî Âñåðîññèéñêîì íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîì èíñòèòóòå ìåäèöèíñêîé òåõíèêè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðàêòè÷åñêè âñå ñîâðåìåííûå îòå÷åñòâåííûå ïðîèçâîäèòåëè ðåíòãåíîçàùèòíûõ ñðåäñòâ è ïî ñåé äåíü èñïîëüçóþò ýòè ðàçðàáîòêè. Òàê, íàïðèìåð, â êîíöå âîñüìè-
äåñÿòûõ ãîäîâ ÂÍÈÈÌÒ âïåðâûå ðàçðàáîòàë ïîëíóþ íîìåíêëàòóðó áåññâèíöîâûõ çàùèòíûõ ñðåäñòâ äëÿ ïàöèåíòîâ è ïåðñîíàëà íà îñíîâå ñìåñåé êîíöåíòðàòîâ îêñèäîâ ðåäêîçåìåëüíûõ ýëåìåíòîâ, êîòîðûå â 5 êà÷åñòâå îòõîäîâ ñêîïèëèñü â äîñòàòî÷íûõ êîëè÷åñòâàõ íà ïðåäïðèÿòèÿõ Ìèíàòîìà ÑÑÑÐ. Ýòè ìîäåëè ÿâèëèñü îñíîâîé äëÿ ðàçðàáîòîê) ìíîãî÷èñëåííûõ íîâûõ ïðîèçâîäèòåëåé, òàêèõ êàê «Ðåíòãåí-Êîìïëåêò», «Ãàììàìåä», «Ôîìîñ», «Ãåëïèê», «Çàùèòà ×åðíîáûëÿ». Îñíîâíûå òðåáîâàíèÿ ê ïåðåäâèæíûì ñðåäñòâàì ðàäèàöèîííîé çàùèòû ñôîðìóëèðîâàíû â ñàíèòàðíûõ ïðàâèëàõ è íîðìàõ ÑàíÏèÍ 2003. Çàùèòà îò èñïîëüçóåìîãî ïðÿìîãî èçëó÷åíèÿ ïðåäóñìàòðèâàåòñÿ â êîíñòðóêöèè ñàìîãî ðåíòãåíîâñêîãî àïïàðàòà è îòäåëüíî, êàê ïðàâèëî, íå âûïóñêàåòñÿ (èñêëþ÷åíèå ìîãóò
www.ms-mag.ru
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
Òàáëèöà 1. Ïëîùàäü ïðîöåäóðíîé ñ ðàçíûìè ðåíòãåíîâñêèìè àïïàðàòàìè Ïëîùàäü, êâ. ì (íå ìåíåå) Ïðåäóñìàòðèâàåòñÿ èñïîëüçîâàíèå êàòàëêè
Íå ïðåäóñìàòðèâàåòñÿ èñïîëüçîâàíèå êàòàëêè
Ðåíòãåíîäèàãíîñòè÷åñêèé êîìïëåêñ (ÐÄÊ) ñ ïîëíûì íàáîðîì øòàòèâîâ (ÏÑØ, ñòîë ñíèìêîâ, ñòîéêà ñíèìêîâ, øòàòèâ ñíèìêîâ)
45
40
ÐÄÊ ñ ÏÑØ, ñòîéêîé ñíèìêîâ, øòàòèâîì ñíèìêîâ
34
26
ÐÄÊ ñ ÏÑØ è óíèâåðñàëüíîé ñòîéêîéøòàòèâîì, ðåíòãåíîäèàãíîñòè÷åñêèé àïïàðàò ñ öèôðîâîé îáðàáîòêîé èçîáðàæåíèÿ
34
26
ÐÄÊ ñ ÏÑØ, èìåþùèì äèñòàíöèîííîå óïðàâëåíèå
24
16
Àïïàðàò äëÿ ðåíòãåíîäèàãíîñòèêè ìåòîäîì ðåíòãåíîãðàôèè (ñòîë ñíèìêîâ, ñòîéêà äëÿ ñíèìêîâ, øòàòèâ ñíèìêîâ)
16
16
Àïïàðàò äëÿ ðåíòãåíîäèàãíîñòèêè ñ óíèâåðñàëüíîé ñòîéêîé-øòàòèâîì
24
14
Àïïàðàò äëÿ áëèçêîäèñòàíöèîííîé ðåíòãåíîòåðàïèè
24
16
Àïïàðàò äëÿ äàëüíåäèñòàíöèîííîé ðåíòãåíîòåðàïèè
24
20
Àïïàðàò äëÿ ìàììîãðàôèè
6
Àïïàðàò äëÿ îñòåîäåíñèòîìåòðèè
8
Ðåíòãåíîâñêèé àïïàðàò
Òàáëèöà 2. Ñîñòàâ è ïëîùàäè ïîìåùåíèé äëÿ ðåíòãåíîñòîìàòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé Íàèìåíîâàíèå ïîìåùåíèé
Ïëîùàäü êâ. ì (íå ìåíåå)
1. Êàáèíåò ðåíòãåíîäèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèé çóáîâ ìåòîäîì ðåíòãåíîãðàôèè ñ äåíòàëüíûì àïïàðàòîì, ðàáîòàþùèì ñ îáû÷íîé ïëåíêîé áåç óñèëèâàþùåãî ýêðàíà: - ïðîöåäóðíàÿ
8
- ôîòîëàáîðàòîðèÿ
6
2. Êàáèíåò ðåíòãåíîäèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèé çóáîâ ìåòîäîì ðåíòãåíîãðàôèè ñ äåíòàëüíûì àïïàðàòîì, ðàáîòàþùèì ñ âûñîêî÷óâñòâèòåëüíûì ïëåíî÷íûì è/èëè öèôðîâûì ïðèåìíèêîì èçîáðàæåíèÿ, â òîì ÷èñëå ñ âèçèîãðàôîì (áåç ôîòîëàáîðàòîðèè): - ïðîöåäóðíàÿ
6
3. Êàáèíåò ðåíòãåíîäèàãíîñòèêè ìåòîäîì ïàíîðàìíîé ðåíòãåíîãðàôèè èëè ïàíîðàìíîé òîìîãðàôèè: - ïðîöåäóðíàÿ
8
- êîìíàòà óïðàâëåíèÿ
6
- ôîòîëàáîðàòîðèÿ
8
ñîñòàâëÿòü ôàðòóêè äëÿ ýêðàííî-ñíèìî÷íûõ óñòðîéñòâ, ïðèõîäÿùèå â íåãîäíîñòü ïðè ýêñïëóàòàöèè è ïîäëåæàùèå çàìåíå). Ñòàöèîíàð-
íàÿ çàùèòà êàáèíåòîâ âûïîëíÿåòñÿ íà ýòàïå ñòðîèòåëüíî-îòäåëî÷íûõ ðàáîò è íå ÿâëÿåòñÿ èçäåëèåì ìåäèöèíñêîé òåõíèêè. Îäíàêî
2017 / 5 (45)
â ÑàíÏèÍ ïðåäóñìîòðåíû íîðìàòèâû ïî ñîñòàâó ïëîùàäè ïðèìåíÿåìûõ ïîìåùåíèé (òàáë. 1,2) . Íà ýòàïå ÷èñòîâîé îòäåëêè ðåíòãåíîêàáèíåòà, èñõîäÿ èç ÑàíÏèÍ, ðàññ÷èòûâàåòñÿ óðîâåíü äîïîëíèòåëüíîé çàùèòû ñòåí, ïîòîëêà è ïîëà ïðîöåäóðíîé. È ïðîèçâîäèòñÿ äîïîëíèòåëüíàÿ øòóêàòóðêà ðàñ÷åòíîé òîëùèíû ðàäèàöèîííîçàùèòíûì áàðèòîáåòîíîì. Äâåðíûå ïðîåìû çàùèùàþòñÿ ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ ðåíòãåíîçàùèòíûõ äâåðåé òðåáóåìîãî ñâèíöîâîãî ýêâèâàëåíòà. Ñìîòðîâîå îêíî ìåæäó ïðîöåäóðíîé è ïóëüòîâîé èçãîòàâëèâàåòñÿ èç ðåíòãåíîçàùèòíîãî ñòåêëà ìàðêè ÒÔ-5, â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðèìåíÿþòñÿ ðåíòãåíîçàùèòíûå ñòàâíè, çàùèùàþùèå îêîííûå ïðîåìû. Òàêèì îáðàçîì, ñàìîñòîÿòåëüíûìè èçäåëèÿìè äëÿ çàùèòû îò ðåíòãåíîâñêîãî èçëó÷åíèÿ (ãëàâíûì îáðàçîì, ðàññåèâàåìîãî ïàöèåíòîì è ýëåìåíòàìè îñíàùåíèÿ êàáèíåòà) ÿâëÿþòñÿ íîñèìûå è ïåðåäâèæíûå ñðåäñòâà çàùèòû ïàöèåíòîâ è ïåðñîíàëà, îáåñïå÷èâàþùèå áåçîïàñíîñòü ïðè ïðîâåäåíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.  òàáëèöå ïðèâåäåíà íîìåíêëàòóðà ïåðåäâèæíûõ è èíäèâèäóàëüíûõ ñðåäñòâ çàùèòû è ðåãëàìåíòèðóåòñÿ èõ çàùèòíàÿ ýôôåêòèâíîñòü â äèàïàçîíå àíîäíîãî íàïðÿæåíèÿ 70-150 êÂ. Ðåíòãåíîâñêèå êàáèíåòû ðàçëè÷íîãî íàçíà÷åíèÿ äîëæíû áûòü îñíàùåíû ñðåäñòâàìè çàùèòû â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðîâîäèìûìè âèäàìè ðåíòãåíîâñêèõ ïðîöåäóð (òàáë. 3) .  çàâèñèìîñòè îò ïðèíÿòîé ìåäèöèíñêîé òåõíîëîãèè äîïóñêàåòñÿ êîððåêòèðîâêà íîìåíêëàòóðû. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè äåòåé èñïîëüçóþò çàùèòíûå ñðåäñòâà ìåíüøèõ ðàçìåðîâ è ðàñøèðåííûé èõ àññîðòèìåíò. Ê ïåðåäâèæíûì ñðåäñòâàì ðàäèàöèîííîé çàùèòû îòíîñÿòñÿ: – áîëüøàÿ çàùèòíàÿ øèðìà ïåðñîíàëà (îäíî-, äâóõ-, òðåõñòâîð÷àòàÿ) – ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ çàùèòû îò èçëó÷åíèÿ âñåãî òåëà ÷åëîâåêà; – ìàëàÿ çàùèòíàÿ øèðìà ïåðñîíàëà – ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ çàùèòû íèæíåé ÷àñòè òåëà ÷åëîâåêà; – ìàëàÿ çàùèòíàÿ øèðìà ïàöèåíòà – ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ çàùèòû íèæíåé ÷àñòè òåëà ïàöèåíòà; – ýêðàí çàùèòíûé ïîâîðîòíûé – ïðåäíàçíà÷åí äëÿ çàùèòû îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà ÷åëîâåêà â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ñèäÿ èëè ëåæà; – çàùèòíàÿ øòîðà – ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ çàùèòû âñåãî òåëà, ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ âçàìåí áîëüøîé çàùèòíîé øèðìû. 15
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Òàáëèöà 3. Íîìåíêëàòóðà îáÿçàòåëüíûõ ñðåäñòâ ðàäèàöèîííîé çàùèòû Ñðåäñòâà ðàäèàöèîííîé çàùèòû
Íàçíà÷åíèå ðåíòãåíîâñêîãî êàáèíåòà çàùèòû ôëþîðîãðàôèÿ
ðåíòãåíîñêîïèÿ
ðåíòãåíîãðàôèÿ
óðîãðàôèÿ
ìàììîãðàôèÿ äåíñèòîìåòðèÿ
àíãèíîãðàôèÿ
Áîëüøàÿ çàùèòíàÿ øèðìà (ïðè îòñóòñòâèè êîìíàòû óïðàâëåíèÿ èëè äð. ñðåäñòâ)
1
1
1
1
1
1
Ìàëàÿ çàùèòíàÿ øèðìà
1
1
1
Ôàðòóê çàùèòíûé îäíîñòîðîííèé
1
1
1
1
1
1
Ôàðòóê çàùèòíûé äâóñòîðîííèé
1
1 1
1
1
1
1
1
Âîðîòíèê çàùèòíûé
1
1
1
Æèëåò çàùèòíûé ñ þáêîé çàùèòíîé
1
1
1
Ïåðåäíèê äëÿ çàùèòû ãîíàä èëè þáêà çàùèòíàÿ
1
1
1
Øàïî÷êà çàùèòíàÿ
1
1
1
Î÷êè çàùèòíûå
1
1
1
Ïåð÷àòêè çàùèòíûå
1
1
1
Íàáîð çàùèòíûõ ïëàñòèí
1
1
1
Òàáëèöà 4. Çàùèòíàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïåðåäâèæíûõ ñðåäñòâ ðàäèàöèîííîé çàùèòû Íàèìåíîâàíèå
Ìèíèìàëüíîå çíà÷åíèå ñâèíöîâîãî ýêâèâàëåíòà
Ïåðåäíèê äëÿ çàùèòû ãîíàä òÿæåëûé / ëåãêèé Øàïî÷êà çàùèòíàÿ (âñÿ ïîâåðõíîñòü)
0,25
0,25
Î÷êè çàùèòíûå
0,25
Ìàëàÿ çàùèòíàÿ øèðìà âðà÷à
0,5
Ìàëàÿ çàùèòíàÿ øèðìà ïàöèåíòà
0,5
Ïåð÷àòêè çàùèòíûå òÿæåëûå / ëåãêèå
Ýêðàí çàùèòíûé ïîâîðîòíûé
0,5
Çàùèòíàÿ øòîðà
0,25
Çàùèòíûå ïëàñòèíû (â âèäå íàáîðîâ ðàçëè÷íîé ôîðìû)
Ôàðòóê çàùèòíûé îäíîñòîðîííèé òÿæåëûé
0,35
Ïîäãóçíèê, ïåëåíêà, ïåëåíêà ñ îòâåðñòèåì
Ôàðòóê çàùèòíûé îäíîñòîðîííèé ëåãêèé
0,25
Ôàðòóê çàùèòíûé äâóñòîðîííèé - ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü - âñÿ îñòàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü Ôàðòóê çàùèòíûé ñòîìàòîëîãè÷åñêèé
0,25
Íàêèäêà çàùèòíàÿ (ïåëåðèíà)
0,35
Âîðîòíèê çàùèòíûé òÿæåëûé/ ëåãêèé Æèëåò çàùèòíûé ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü òÿæåëûé / ëåãêèé îñòàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü òÿæåëûé / ëåãêèé Þáêà çàùèòíàÿ òÿæåëàÿ / ëåãêàÿ 16
1,0 - 0,5 0,35
Ê èíäèâèäóàëüíûì ñðåäñòâàì ðàäèàöèîííîé çàùèòû îòíîñÿòñÿ: – øàïî÷êà çàùèòíàÿ – ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ çàùèòû îáëàñòè ãîëîâû; – î÷êè çàùèòíûå – ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ çàùèòû ãëàç; – âîðîòíèê çàùèòíûé – ïðåäíàçíà÷åí äëÿ çàùèòû ùèòîâèäíîé æåëåçû è îáëàñòè øåè, äîëæåí ïðèìåíÿòüñÿ òàêæå ñîâìåñòíî ñ ôàðòóêàìè è æèëåòàìè, èìåþùèìè âûðåç â îáëàñòè øåè; – íàêèäêà çàùèòíàÿ, ïåëåðèíà – ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ çàùèòû ïëå÷åâîãî ïîÿñà è âåðõíåé ÷àñòè ãðóäíîé êëåòêè; – ôàðòóê çàùèòíûé îäíîñòîðîííèé òÿæåëûé è ëåãêèé – ïðåäíàçíà÷åí äëÿ çàùèòû òåëà ñïåðåäè îò ãîðëà äî ãîëåíåé (íà 10 ñì íèæå êîëåí); – ôàðòóê çàùèòíûé äâóñòîðîííèé – ïðåäíàçíà÷åí äëÿ çàùèòû òåëà ñïåðåäè îò ãîðëà äî ãîëåíåé (íà 10 ñì íèæå êîëåí), âêëþ÷àÿ ïëå÷è è êëþ÷èöû, à ñçàäè îò ëîïàòîê, âêëþ÷àÿ êîñòè òàçà, ÿãîäèöû, è ñáîêó äî áåäåð (íå ìåíåå ÷åì íà 10 ñì íèæå ïîÿñà);
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
Òàáëèöà 5. Çàùèòíàÿ ýôôåêòèâíîñòü èíäèâèäóàëüíûõ ñðåäñòâ ðàäèàöèîííîé çàùèòû Íàèìåíîâàíèå
Ìèíèìàëüíîå çíà÷åíèå ñâèíöîâîãî ýêâèâàëåíòà, mm Pb
Ôàðòóê çàùèòíûé îäíîñòîðîííèé òÿæåëûé
0,35
Ôàðòóê çàùèòíûé îäíîñòîðîííèé ëåãêèé
0,25
Ôàðòóê çàùèòíûé äâóñòîðîííèé - ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü - âñÿ îñòàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü Ôàðòóê çàùèòíûé ñòîìàòîëîãè÷åñêèé
0,25
Íàêèäêà çàùèòíàÿ (ïåëåðèíà)
0,35
Âîðîòíèê çàùèòíûé òÿæåëûé / ëåãêèé Æèëåò çàùèòíûé ïåðåäíÿÿ ïîâåðõíîñòü òÿæåëûé / ëåãêèé îñòàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü òÿæåëûé / ëåãêèé Þáêà çàùèòíàÿ òÿæåëûé / ëåãêèé Ïåðåäíèê äëÿ çàùèòû ãîíàä òÿæåëûé / ëåãêèé Øàïî÷êà çàùèòíàÿ (âñÿ ïîâåðõíîñòü)
0,25
Î÷êè çàùèòíûå
0,25
Ïåð÷àòêè çàùèòíûå òÿæåëûé / ëåãêèé Çàùèòíûå ïëàñòèíû (â âèäå íàáîðîâ ðàçëè÷íîé ôîðìû)
1,0 - 0,5
Ïîäãóçíèê, ïåëåíêà, ïåëåíêà ñ îòâåðñòèåì
0,35
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
– ôàðòóê çàùèòíûé ñòîìàòîëîãè÷åñêèé – ïðåäíàçíà÷åí äëÿ çàùèòû ïåðåäíåé ÷àñòè òåëà, âêëþ÷àÿ ãîíàäû, êîñòè òàçà è ùèòîâèäíóþ æåëåçó, ïðè äåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ èëè èññëåäîâàíèè ÷åðåïà; – æèëåò çàùèòíûé – ïðåäíàçíà÷åí äëÿ çàùèòû ñïåðåäè è ñçàäè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè îò ïëå÷ äî ïîÿñíèöû; – ïåðåäíèê äëÿ çàùèòû ãîíàä è êîñòåé òàçà – ïðåäíàçíà÷åí äëÿ çàùèòû ïîëîâûõ îðãàíîâ ñî ñòîðîíû ïó÷êà èçëó÷åíèÿ; – þáêà çàùèòíàÿ (òÿæåëàÿ è ëåãêàÿ) – ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ çàùèòû ñî âñåõ ñòîðîí îáëàñòè ãîíàä è êîñòåé òàçà, äîëæíà èìåòü äëèíó íå ìåíåå 35 ñì (äëÿ âçðîñëûõ); – ïåð÷àòêè çàùèòíûå – ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ çàùèòû êèñòåé ðóê è çàïÿñòèé, íèæíåé ïîëîâèíû ïðåäïëå÷üÿ; – çàùèòíûå ïëàñòèíû (â âèäå íàáîðîâ ðàçëè÷íîé ôîðìû) – ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ çàùèòû îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ òåëà; – ñðåäñòâà çàùèòû ìóæñêèõ è æåíñêèõ ãîíàä ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ çàùèòû ïîëîâîé ñôåðû ïàöèåíòîâ. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ äåòåé ïðåäóñìàòðèâàþòñÿ íàáîðû çàùèòíîé îäåæäû äëÿ ðàçëè÷íûõ âîçðàñòíûõ ãðóïï. Ýôôåêòèâíîñòü ïåðåäâèæíûõ è èíäèâèäóàëüíûõ ñðåäñòâ ðàäèàöèîííîé çàùèòû ïåðñîíàëà è ïàöèåíòîâ, âûðàæåííàÿ â çíà÷åíèè ñâèíöîâîãî ýêâèâàëåíòà, íå äîëæíà áûòü ìåíüøå çíà÷åíèé, óêàçàííûõ â òàáë. 4,5.
17
ÎÎÎ «Êîìïàíèÿ Ìåäýêñ»
îôèöèàëüíûé äèëåð «Êýàðñòðèì Õýëñ», ïîñòàâùèê ðåíòãåíîâñêîé ïëåíêè è îáîðóäîâàíèÿ «ÊÎÄÀÊ». Òëô. (495) 797-49-67, www.rentgen.biz / rentgen.su / e-mail: kupi@rentgen.biz ÌÅÄÈÖ ÖÈÍÑÊÎÅ ÎÁÎÐ ÐÓÄ ÓÄÎÂÀÍÈÅ
• Ñèñòåìà êîìïüþòåðíîé ðàäèîãðàôèè • CR DirectVieew; CR Vita Çà ñ÷åòò àâòîìàòèçàöèè ðààáîòû è óïðàçäíåíèÿ ôîòîïðîöåññà ñîêðàùàåòñÿ âðåìÿ, çàòðà÷åííîå ëààáîðàíòîì íà îáðàáîòêó ðåíòãåíîãðàì ìì, ÷òî ïîçâîëÿåò óâåëè÷èòüü êîëè÷åñòâî èññëåäîâàíèé áåç ïîòåððè êà÷åñòâà è áåç óâåëëè÷åíèÿ êîëè÷åñòâà ïååðñîíàëà. Ïîâûøåíííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòòü ñèñòåìû ïîçâîëÿÿåò ñíèçèòü ëó÷åâóþ þ íàãðóçêó • Ëàçåððíûå ìóëüòèôîðìàòòíûå êàìåððû Dry View 5700; 6850 Óíèêààëüíûå Ëàçåðíûå ìóëüòèôîððìàòíûå êàìåððû Dry View ðàçðàááîòàíû íà îñíîâå ïåðåääîâîé òåõíîëîãèè áåçæèäêîñòíîé ôîòîîòåðìîãðàôèè è ÿââëÿþòñÿ óññòðîéñòâàìè äëÿ ðåãèñòðàöèè íà ñïåööèàëüíîé ïëåíêå èçîáððàæåíèé, ïîñòóïàþù ùèõ îò ðàççëè÷íûõ ëó÷åâû ûõ äèàãíîñòè÷åñêèõõ óñòàíîâîêê • Ïðîÿââî÷íàÿ ìàøèíà ÊÎÄ ÄÀÊ
ÊÀÑÑÅÒÛ ÄË ÊÀ ÄËß ÎÁÙÅÉ É ÐÅÍÒÃÅÍÎËÎÃÃÈÈ ÊÎÄÀÊ ÊÎÄÀ ÄÀÊ
Ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèå êààññåòû ÊÎÄÀÊ X-OMAT c óíèâåððñàëüíûìè óñèëèâàþùèèìè ýêðàíàìè RENEX ÝÓ-È3/ÝÓ-ÃÃ300 (ìåæäóíàðîäíûé êëàññ ÷óâñòâèòåëüíîñòè 200 åä.) Óíèââåðñàëüíàÿ êîìáèíàöèÿ ýêðàíîâ RENEEX ÝÓ-È3/ÝÓ-Ã300 ñïîîñîáíà ðàáîòàòü êàê ñ ñèíåå-, òàê è ñ çåëåíî÷óâñòâèòåëüíûìè ïëåíêàìè, áåçç èçìåíåíèÿ ïàðàìåòðîâ ñúåìêè è îáåñïå÷èâàåò âûñîêîîå êà÷åñòâî ñíèìêîâ, êàê íà ñèíå- ÷óâñòâèòåëüíîé, òàêê è íà çåëåíî÷óâñòâèòåëüíîé ïëåíêå. Õèì.ðåàêòèâû äëÿ îáðàáîòêè ðåíòãåíîâñêîé ïëåíêè: • Õèì.ðåàêòèâû äëÿ ðó÷íîé îáðàáîòêè • Õèì.ðåàêòèâû äëÿ ìàøèííîé îáðàáîòêè.
ÐÅÍÒÃÅÍÎ ÎÂÑÊÀ ÊÀß ÏËÅÍÊÀ ÊÀ À
Ñèíå÷óâñòâèòåëëüíàÿ ðåíòããåíîâñêàÿ ïëåííêà. ßâëÿåòñÿ âûñîêî÷óâñòâèòåëüííîé è êîíòðàñòíîé ïëåíêîé, ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííîé äëÿ ïîëóó÷åíèÿ ðåíòãåíîãðàìì âûñîêîãî êà÷åññòâà Çåëåíî÷óâñòâèòåëüíàÿ (îðòîõðîì ìàòè÷åñêàÿ) ïëåíêà. Îáëàäàåò ïîâûøåííîé (ïîî ñðàâíåíèþ ñ ñèíå÷óâñòâèèòåëüíîé) ÷óâñòâèòåëüííîñòüþ è êîíòðàñòíîñòüþ, ÷òî ïîçâîëÿåò çíà÷èòòåëüíî ñíèçèèòü äîçó îáëó÷÷åíèÿ ïàöèåíòîâ è ïååðñîíàëà ïðè èññëååäîâàíèè è óëó÷øèòü äèàãíîñòèè÷åñêóþ öåííîñòü ñííèìêà çà ñ÷÷åò ïîâûøåííîé äåòàëèçàöèè èçîáðàæååíèÿ. Ìàììîãðàôè÷÷åñêàÿ ïëååíêà -  îáëàñòè ìàììîãðàôèèè íàèáîëüø øóþ öåííîñòü èìåååò âûñîêîêà÷åñòââåííîå èçîîáðàæåíèå ïðè ìàêñèìàëüíî íèçêîé äîîçå îáëó÷åíèÿ ïàöèèåíòà. Âñå òèïû ìàì ììîãðàôèè÷åñêèõ ïëåíîê ÊÎÄ ÄÀÊ ñîîòâåòñòâóóþò ýòîìó òðåáîâàíèþ • Ñïåöèààëüíàÿ ïëåíêêà • Ôëþ þîðîãðàôè÷åññêàÿ ïëåíêà
ÇÀÙÈÒÀ ÒÀ ÎÒ ÐÅÍÒÃÅÍÎ ÎÂÑÊÎÃÎ ÎÁËÓ×ÅÍÈß
• Ñðåäñòâà ðåíòãåíçàùèòû - ôàðòóêè - õàëàòû - þáêè - âîîðîòíèêè, î÷êè è ïåð÷àòêè.
• Îáîîðóäîâàíèå äëÿ ð/êàáèíåòîâ: Ñïåöèàëèçèðîâàííûé ñòîë ð/ëàáîðàíòà «ÐÅÍÅÊÑ ÑÐË» , ÓÔÎÐÏ, ñóøèëüíûå øêàôû, íåãîòîñêîïû
ʺ̨̛̛̦̭̯̖̬̭̯̏ ̵̨̨̛̬̬̦̖̦̔̌̏̌́̚ ˀ˃
ʶʧʺʤ Ͳ ̴̛̛̣̣̌ ˇʧʥʽ˄ ʪʿʽ ˀʺʤʻʿʽ ʺ̛̦̬̔̌̏̌̚ ˀ̨̛̛̭̭
ʫ̨̙̖̦̼̜̐̔ ʦ̨̡̛̛̭̖̬̭̭̜̭̜ ʶ̨̦̬̖̭̭̐
ͨˀ̨̭̯̌̔̽ ̨̨̛̣̣̖̯̔̐́͗ ̥̖̖̙ ̶̛̛̛̥̖̙̭̪̣̦̬̦̼̜̔̌ ̵̨̨̪̔̔ ̡ ̨̡̛̛̦̭̯̖̔̌̐ ̛ ̸̣̖ ̛ ̸̛̣̖̖̦̀ ̨̛̣̖̦̜̌̍̏̌̚ ̨̨̨̛̪̙̣̐ ̨̬̭̯̏̌̌ͩ̚ »ćĥēģĮĘ Ğıėě ĝēĝ ğĦĚĘě/ ěĨ ĢġĤĘĬēıĥ ĠĘ ģēėě ħēĤēėē! ē ģēėě ĤġĝģġĕěĬ! ĝġĥġģĮĘ ĨģēĠIJĥĤIJ ĕĠĦĥģě#¼ üēĠĠē Ăġģġ ʦ ̨̦̭̯̺̖̖̌́ ̬̖̥̏́ ̨̨̦̜̔ ̛̚ ̵̨̨̭̦̦̼̏ ̸̌̔̌̚ ̨̨̭̬̖̥̖̦̦̜̏ ̶̛̛̥̖̦̼̔ ̣̖̯̭́̏́́ ̨̡̬̬̯̌̌̍̌̚ ̴̴̵̡̛̖̯̦̼̾̏ ̛ ̵̨̖̪̭̦̼̍̌̚ ̵̭̖̥ ̸̛̣̖̖̦́ ̸̨̡̨̛̭̥̯̖̭̜̌ ̨̨̛̛̪̯̣̌̐ ̱ ̶̨̛̪̖̦̯̌̏ ̨̨̨̛̪̙̣̐ ̛ ̡̨̨̨̪̬̖̣̦̦̐ ̨̬̭̯̏̌̌̚͘ ʧ̛̛̖̬̯̬̌́ ̡̡̌ ̡̦̱̌̌ ̸̨̛̪̣̱̣̌ ̨̭̖̦̐̔́ ̨̼̭̯̬̖̍ ̛̛̬̯̖͕̌̏̚ ̨̡̨̡̪̭̣̱̽ ̛̦̪̬̣̖̦̖̌̌̏ ̖̖ ̡̛̛̼̭̦̜̌̚ ̨̨̨̛̛̬̖̦̯̬̦̏̌ ̦̖ ̨̡̨̯̣̽ ̦̌ ̶̡̛̛̛̥̖̦̭̖̔ ̡̭̪̖̯̼͕̌ ̨̦ ̛ ̦̌ ̛̪̭Ͳ ̵̸̨̨̡̛̛̣̖̭̖̐ ̛ ̶̨̛̭̣̦̼̖̌̽ ̬̖̣̼̌̔̚ ̶̛̛̪̯̌̔̌̌ ̨̨̨̛̪̙̣̐ ̸̨̡̖̣̖̏̌ ̏ ̨̺̖̭̯̖̍̏͘ ʿ̨̬̣̖̥̼̍ ̡̨̨̨̛̛̥̬̦̭̯͕̍̔ ̶̨̨̛̭̣̦̜̌̽ ̶̨̛̛̛̣͕́̚ ̨̛̯̭̱̯̭̯̖̏ ̶̨̨̛̬̦̣̦̜̌̌̽ ̵̸̨̡̨̛̛̪̭̯̖̬̪̖̯̖̭̜̌̏ ̨̪̔Ͳ ̡̛̖̬̙̔ ̖̣̯̔̌̀ ̛̛̖̬̯̬̐̌̀ ̨̨̦̜̔ ̛̚ ̨̛̦̣̖̖̌̍ ̵̨̨̭̯̬̖̦̦̼̏̍̏̌ ̶̨̛̭̪̖̣̦̭̯̖̜̌̽ ̏ ̨̭̬̖̥̖̦̏Ͳ ̨̦̜ ̶̛̛̥̖̦̖̔͘ ʻ̨̭̯̺̌́̌́ ̴̶̡̨̛̦̖̬̖̦́ ̸̪̬̖̦̦̖̦̔̌̌̌̚ ̣̔́ ̸̬̖̜̏̌ ̸̵̛̬̣̦̼̌̚ ̶̨̛̭̪̖̣̦̭̯̖̜̌̽ ̛ ̬̭̌Ͳ ̛̭̥̯̬̖̯̌̏̌ ̨̭̬̖̥̖̦̦̼̖̏ ̵̨̨̪̼̔̔ ̡ ̸̛̣̖̖̦̀ ̵̨̨̭̦̦̼̏ ̨̛̣̖̦̜̌̍̏̌̚ ̵̛̦̱̯̬̖̦̦̏ ̨̨̬̦̐̌̏ ̱ ̵̨̛̪̙̣̼ ̶̨̛̪̖̦̯̌̏͗ ̸̵̨̡̨̨̡̛̛̛̦̬̦̣̖̭͕̾̔̐ ̸̵̡̨̨̡̛̛̛̬̣̖̭͕̌̔̐ ̸̵̨̨̡̛̛̦̖̬̣̖̭͕̏̐ ̨̨̬̖̥̯̣̏̌Ͳ ̸̵̡̛̛̖̭͕̐ ̸̵̨̨̨̡̛̛̭̯̬̦̯̖̬̣̖̭̐̌̾̐ ̛ ̬̔͘ ˃̡̛̥̌ ̨̨̬̥͕̍̌̚ ̨̛̭̯̖̯̭̔̐̌́ ̶̛̛̛̛̥̱̣̯̭̪̣̦̬̦̼̜̽̔̌ ̵̨̨̪̔̔ ̡ ̸̛̣̖̖̦̀ ̨̨̨̬̦̬̦̜̌̍̌̚̚ ̨̨̛̛̪̯̣̌̐ ̱ ̵̨̛̪̙̣̼ ̶̨̛̪̖̦̯̌̏ ̭ ̸̨̱̖̯̥ ̡̨̨̨̛̛̥̬̦̭̯̍̔ ̛ ̵̨̨̨̛̛̦̖̥̭̯̍̔ ̨̨̨̨̦̬̖̥̖̦̦̔̏̐ ̸̛̦̦̖̦̌̌́̚ ̵̡̨̡̛̦̖̭̣̽ ̵̡̣̖̬̭̯̖̦̦̼̌̏ ̨̪̬̖̪̬̯̌̌̏͘ ʿ̨̨̯̥̱̾ ̛̬̖̹̖̦̖ ̵̱̔̏ ̵̨̨̭̦̦̼̏ ̸̌̔̌̚ ̨̨̭̬̖̥̖̦̦̜̏ ̡̨̣̖̬̭̯̖̦̦̜̌̏ ̛̛̯̖̬̪̌ ̱ ̵̨̛̪̙̣̼͗ ̨̨̖̪̭̦̭̯̍̌̽̚ ̛̪̬ ̨̨̨̦̬̖̥̖̦̦̥̔̏ ̸̡̡̨̛̛̣̦̖̭̥ ̴̴̡̖̯̖̾ ̨̪̬̖̪̬̯̌̌̏ ̪̬̖̭̯̣̖̯̭̔̌̏́́ ̨̨̥̙̦̼̥̏̚ ̦̖ ̨̡̨̯̣̽ ̏ ̡̛̪̖̬̭̪̖̯̖͕̏ ̨̦ ̛ ̦̌ ̨̨̭̬̖̥̖̦̦̥̏ ̨̱̬̦̖̏ ̨̡̨̯̖̣̦̜̔̌̌̽̚ ̶̛̛̥̖̦̼̔͘
ʪ̣́ ̡̨̨͍̐ ͻ ͻ ͻ ͻ
̯̖̬̪̖̯̼͕̌̏ ̸̛̬̏̌ ̨̺̖̜̍ ̡̡̛̛̪̬̯͕̌ ̡̨̨̛̛̬̣͕̌̔̐ ̨̨̛̦̖̬̣͕̏̐
ͻ ͻ ͻ ͻ
̨̨̛̱̬̣͕̐ ̨̨̨̛̭̯̬̦̯̖̬̣͕̐̌̾̐ ̨̡̨̨̛̛̦̬̦̣͕̾̔̐ ̸̛̬̏̌ ̨̭̖̥̖̜̦̜ ̶̛̛̥̖̦̼̔
ˀ̶̛̛̖̭̯̬̐̌́ ϴ͘ϬϬ ʻ̸̨̣̌̌ ϵ͘ϬϬ
̐͘ʶ̦͕̌̌̽̽̚̚ ̡̡̨̯̼̜̌̏ ̜ ̣̌̚ ʶ ʶʧʺ ʺʤ Ͳ ̴̛̛̣̣̌̌̌ ˇʧʥ ʥʽ˄ ˄ ʪʿ ʿʽ ˀ ˀʺʤʻʿʽ ʺ̛ ̛̦̬̔̌̏̌̌̚̚ ˀ ˀ̨̛̛̭̭̭͕ ̱̣͘͘ʥ̱̯̣ ̨̣̖̬͕̏̌̌ ̔͘ϯϲ ˃̵̸̡̛̛̖̦̖̭̜ ̨̨̛̬̦̯̬̐̌̌̚ ʽʽʽ ʤˁ˃ˀ˄ʺ͘ ˃̖̣͘;ϴϰϯͿ Ϯϲϳ ϲϬ ϳϰ
НЕВРОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Þ.Ì. ÊÓÐÃÀÍÎÂÀ, À.Á. ÄÀÍÈËÎÂ
Мелатонин при боли в спине и предикторы его эффективности Ìåäèöèíñêóþ è ñîöèàëüíóþ çíà÷èìîñòü áîëåâûõ ñèíäðîìîâ â ðåàëüíîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñëîæíî ïåðåîöåíèòü. Èçâåñòíî, ÷òî çà÷àñòóþ ïðè÷èíîé îáðàùåíèÿ ïàöèåíòîâ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ñòàíîâèòñÿ ïîÿâëåíèå èëè óñèëåíèå áîëè. Ïðè ýòîì íà ïåðâîå ìåñòî â ñòðóêòóðå õðîíè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìîâ âûõîäèò áîëü â ñïèíå. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû [1, 2], âñòðå÷àåìîñòü â ïîïóëÿöèè áîëåâîãî ñèíäðîìà ýòîé ëîêàëèçàöèè äîñòèãàåò 85,5%. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü áîëè â ñïèíå â òå÷åíèå ãîäà äîñòèãàåò äî 76–90% [2, 3]. Ñèòóàöèÿ îñëîæíÿåòñÿ òåì, ÷òî ïèê çàáîëåâàåìîñòè ïðèõîäèòñÿ íà òðóäîñïîñîáíûé âîçðàñò (30–50 ëåò). Ïî ñòàòèñòèêå, äî 25% ñëó÷àåâ âðåìåííîé óòðàòû òðóäîñïîñîáíîñòè ñâÿçàíî èìåííî ñ áîëüþ â ñïèíå, ÷òî ñóùåñòâåííî ïîâûøàåò ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü ýòîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ. Ïî ðåçóëüòàòàì êðóïíîãî åâðîïåéñêîãî èññëåäîâàíèÿ, äî 61% ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêîé áîëüþ, íå ñïîñîáíû ðàáîòàòü âíå äîìà, 19% ïîòåðÿëè â ñâÿçè ñ ýòèì ðàáîòó, à òàêæå â 21% ñëó÷àåâ õðîíè÷åñêîé áîëè äèàãíîñòèðîâàíà äåïðåññèÿ [4]. Áîëü â ñïèíå ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà ðàçíûìè ïðè÷èíàìè, ÷òî îñëîæíÿåò äèàãíîñòèêó è âûáîð òàêòèêè ëå÷åíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóåò áîëüøîå êîëè÷åñòâî ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, èñïîëüçóåìûõ ïðè õðîíè÷åñêîé áîëè â ñïèíå, â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå âûáîð ïðåïàðàòà ïðîäèêòîâàí ïîíèìàíèåì ïðåâàëèðîâàíèÿ òåõ èëè èíûõ ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ áîëè. Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà âñå óñèëèÿ, ñîâðåìåííàÿ òåðàïèÿ áîëè â ñïèíå îñòàåòñÿ íåñîâåðøåííîé – äî 40% ïàöèåíòîâ íå äîñòèãàþò àäåêâàòíîãî êîíòðîëÿ áîëè [4]. Ýòî ñòàâèò âîïðîñû î íåîáõîäèìîñòè ïîèñêà íîâûõ ìîëåêóë ñ àíàëüãåòè÷åñêèìè âîçìîæíîñòÿìè, à òàêæå èçó÷åíèÿ óæå èìåþùèõñÿ âåùåñòâ, èñïîëüçóåìûõ ïî äðóãèì ïîêàçàíèÿì [5]. Èçâåñòíî, ÷òî ïðè õðîíè÷åñêîé áîëè ó ïàöèåíòîâ ïðîèñõîäèò íàðóøåíèå õðîíîáèîëîãè÷åñêèõ ðèòìîâ, à òàêæå ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè ìåëàòîíèíà â ñûâîðîòêå êðîâè è â ìî÷å ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìåëàòîíèí ïðèìåíÿåòñÿ êàê ñðåäñòâî êîððåêöèè áèîðèòìîâ, ïðè ýòîì â ðÿäå 20
èññëåäîâàíèé áûë ïîêàçàí åãî íåçàâèñèìûé àíàëüãåòè÷åñêèé ýôôåêò [6]. Âïåðâûå èíôîðìàöèÿ î òîì, ÷òî ìåëàòîíèí ñïîñîáåí âëèÿòü íà áîëü ïîÿâèëàñü â 1969 ã. [7]. Ñ òåõ ïîð âåäåòñÿ àêòèâíîå èçó÷åíèå åãî àíàëüãåòè÷åñêèõ ñâîéñòâ â ýêñïåðèìåíòàëüíûõ è êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ. Îäíàêî â ïîëíîé ìåðå ìåõàíèçìû àíàëüãåòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ìåëàòîíèíà íåèçâåñòíû è ñåãîäíÿ. Ïðåäïîëàãàþò âîâëå÷åííîñòü ðÿäà íåéðîòðàíñìèòòåðíûõ ñèñòåì è ñîáñòâåííûõ ìåëàòîíèíîâûõ ðåöåïòîðîâ.  ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ðàáîòàõ ìåëàòîíèí ïðîäåìîíñòðèðîâàë äîçîçàâèñèìûé àíàëüãåòè÷åñêèé ýôôåêò â îòíîøåíèè íîöèöåïòèâíîé è íåéðîïàòè÷åñêîé áîëè.  êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ ìåëàòîíèí ïðîÿâèë ñåáÿ êàê âåùåñòâî ñî çíà÷èòåëüíûì àíàëüãåòè÷åñêèì âëèÿíèåì ïðè òàêèõ õðîíè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìàõ, êàê ôèáðîìèàëãèÿ, ìèãðåíü, ãîëîâíàÿ áîëü íàïðÿæåíèÿ, êëàñòåðíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ñèíäðîì ðàçäðàæåííîãî êèøå÷íèêà è äð. [6]. Öåëü èññëåäîâàíèÿ: îïðåäåëåíèå ðîëè ìåëàòîíèíà â ïàòîãåíåçå è òåðàïèè õðîíè÷åñêîé áîëè â ñïèíå. Ìàòåðèàë è ìåòîäû  îòêðûòîì ñðàâíèòåëüíîì èññëåäîâàíèè ïðèíÿëè ó÷àñòèå 178 ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå îò 40 äî 65 ëåò ñ õðîíè÷åñêîé íåñïåöèôè÷åñêîé áîëüþ â ñïèíå äëèòåëüíîñòüþ íå ìåíåå 12 íåä è èíòåíñèâíîñòüþ áîëåå 3 áàëëîâ ïî âèçóàëüíîé àíàëîãîâîé øêàëå (ÂÀØ). Êðèòåðèÿìè èñêëþ÷åíèÿ ÿâèëèñü: ñïåöèôè÷åñêèé õàðàêòåð áîëè, áåðåìåííîñòü è/ èëè ëàêòàöèÿ, ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, àëêîãîëüíàÿ è/èëè íàðêîòè÷åñêàÿ çàâèñèìîñòü, ïðèåì àíòèäåïðåññàíòîâ/ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ/áàðáèòóðàòîâ/ àíêñèîëèòèêîâ ìåíåå ÷åì çà 1 íåä äî âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå, âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ôóíêöèé ïå÷åíè è ïî÷åê. Âñå áîëüíûå áûëè ðàçäåëåíû íà øåñòü ãðóïï, ñîñòàâèâ 3 ïàðû ñðàâíåíèÿ, ñîñòîÿùèå èç îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïï.  1-é ïàðå 31 ïàöèåíò îñíîâíîé ãðóïïû è 29 ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû ïîëó÷àëè êîìáèíèðî-
âàííûé ñèìïòîì-ìîäèôèöèðóþùèé ïðåïàðàò õîíäðîèòèí ñóëüôàò 500 ìã è ãëþêîçàìèíà ãèäðîõëîðèä 500 ìã (ÕÑ/ÃÃ) ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü 1 ìåñ, à çàòåì ïî 1 òàáëåòêå â äåíü â òå÷åíèå ñëåäóþùèõ 2 ìåñ. Áîëüíûå îñíîâíîé ãðóïïû ïîëó÷àëè äîïîëíèòåëüíî ìåëàêñåí ìã çà 30—40 ìèí äî ñíà. Ïàöèåíòû íàáëþäàëèñü ïðè 4 âèçèòàõ – âèçèò âêëþ÷åíèÿ (1-é), ÷åðåç 1, 2 è 3 ìåñ òåðàïèè (2, 3 è 4-é âèçèò ñîîòâåòñòâåííî). Ëå÷åíèå ïðîäîëæàëîñü 3 ìåñ. Âî 2-é ïàðå 30 áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû è 30 – êîíòðîëüíîé ïîëó÷àëè ÕÑ/Ãà ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü è äèêëîôåíàê ïî 25 ìã 2—3 ðàçà â äåíü.  3-é ïàðå 29 ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû è 29 – êîíòðîëüíîé ïîëó÷àëè äèêëîôåíàê ïî 25 ìã 3 ðàçà â äåíü. Ïàöèåíòû îñíîâíûõ ãðóïï 2-é è 3-é ïàð òàêæå ïîëó÷àëè äîïîëíèòåëüíî ìåëàêñåí ïî òîé æå ñõåìå, ÷òî è â 1-é ïàðå. Îáñëåäîâàíèå 2-é è 3-é ïàð ïðîèñõîäèëî ïðè âêëþ÷åíèè â èññëåäîâàíèå (1-é âèçèò) è ÷åðåç 1 ìåñ òåðàïèè, ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ (2-é âèçèò). Âñåì ïàöèåíòàì ïðè êàæäîì âèçèòå ïðîâîäèëè êëèíèêî-íåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå (ñáîð æàëîá, àíàìíåçà æèçíè è çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå îáùåñîìàòè÷åñêèé è òðàäèöèîííûé íåâðîëîãè÷åñêèé îñìîòð), îöåíêó áîëåâîãî ñèíäðîìà (ÂÀØ, îïðîñíèê PainDETECT, îïðîñíèê Ðîëàíäà—Ìîððèñà è Îñâåñòðè), ýêñïåðèìåíòàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå (òåñò Áåêà, øêàëà òðåâîãè Ñïèëáåðãåðà— Õàíèíà), îöåíêó êà÷åñòâà ñíà (Ïèòòñáóðãñêèé îïðîñíèê íà îïðåäåëåíèå èíäåêñà êà÷åñòâà ñíà PSQI, èíäåêñ âûðàæåííîñòè áåññîííèöû ISI è àíêåòà áàëëüíîé îöåíêè ñóáúåêòèâíûõ õàðàêòåðèñòèê ñíà ß.È. Ëåâèíà). Ñòàòèñòè÷åñêóþ îáðàáîòêó ìàòåðèàëà îñóùåñòâëÿëè ñ ïîìîùüþ êîìïüþòåðíîé ïðîãðàììû Stata 11. Îïèñàòåëüíàÿ ñòàòèñòèêà èñïîëüçîâàëàñü äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñðåäíèõ âåëè÷èí (Ì) è ñòàíäàðòíûõ îòêëîíåíèé (σ). Äëÿ ñîâîêóïíîñòåé, ïîä÷èíÿþùèõñÿ íîðìàëüíîìó ðàñïðåäåëåíèþ, äîñòîâåðíîñòü îöåíèâàëè ñ ïîìîùüþ t-êðèòåðèÿ Ñòüþäåíòà. Åñëè ñîâîêóïíîñòè íå ïîä÷èíÿëèñü íîðìàëüíîìó ðàñïðåäåëåíèþ, ïðèìåíÿëè U-êðèòåðèé Ìàííà—Óèòíè è òî÷íûé ìåòîä Ôèøåðà. Òàêæå èñïîëüçîâàëè äèñïåðñèîííûé àíàëèç ANOVA,
НЕВРОЛОГИЯ
íàïðàâëåííûé íà ïîèñê çàâèñèìîñòåé â äàííûõ ïóòåì èññëåäîâàíèÿ çíà÷èìîñòè ðàçëè÷èé â ñðåäíèõ çíà÷åíèÿõ. Äîñòîâåðíûìè ïðèíèìàëèñü ðàçëè÷èÿ ïðè ð<0,05. Ðåçóëüòàòû 1-ÿ ïàðà ñðàâíåíèÿ — ÕÑ/ÃÃ+ìåëàòîíèí (îñíîâíàÿ ãðóïïà) è ÕÑ/Ãà (êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà)  îñíîâíîé ãðóïïå áûëî îòìå÷åíî äîñòîâåðíî áîëåå áûñòðîå (÷åðåç 1 ìåñ) è âûðàæåííîå ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè áîëè, ÷åì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (ð<0,001). Ñðåäíÿÿ èíòåíñèâíîñòü áîëè â ïîêîå ïî ÂÀØ â îñíîâíîé ãðóïïå ïðè 1-ì (äî íà÷àëà òåðàïèè) ñîñòàâèëà 4,29±1,07 áàëëà, ïðè 2-ì âèçèòå – 1,84±1,71 áàëëà (ñíèæåíèå íà 57%), ïðè 4-ì âèçèòå (÷åðåç 3 ìåñ òåðàïèè) – 0,90±1,12 áàëëà (ñíèæåíèå íà 79% îò èñõîäíîãî óðîâíÿ).  êîíòðîëüíîé ãðóïïå – 4,75±1,24, 3,93±1,33 (ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè íà 17%) è 2,25±1,60 áàëëà ñîîòâåòñòâåííî (ñíèæåíèå íà 47% îò èñõîäíîãî óðîâíÿ). Ðàçëè÷èÿ ìåæäó ãðóïïàìè íà 2, 3 è 4-ì âèçèòàõ áûëè äîñòîâåðíû (p<0,001). Ñðåäíÿÿ èíòåíñèâíîñòü áîëè ïðè äâèæåíèè ïî ÂÀØ â îñíîâíîé ãðóïïå ïðè 1-ì âèçèòå ñîñòàâèëà 5,39±1,17 áàëëà, ïðè 2-ì – 2,52±1,52 áàëëà (ñíèæåíèå íà 53%), ïðè 4-ì – 1,42±1,28 áàëëà (ñíèæåíèå íà 74% îò èñõîäíîãî óðîâíÿ), â êîíòðîëüíîé ãðóïïå – 6,04±1,23, 5,21±1,42 (ñíèæåíèå íà 14%), 3,04±1,45 áàëëà ñîîòâåòñòâåííî (ñíèæåíèå íà 50% îò èñõîäíîãî óðîâíÿ). Ðàçëè÷èÿ ìåæäó ãðóïïàìè áûëè äîñòîâåðíûìè íà 2, 3 è 4-ì âèçèòàõ (p<0,0001). Ó áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû ïî äàííûì âñåõ îïðîñíèêîâ íàáëþäàëàñü ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.  îòíîøåíèè âëèÿíèÿ áîëè íà ïîâñåäíåâíóþ àêòèâíîñòü ïî îïðîñíèêó Îñâåñòðè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî ïðîèñõîäèëî ñíèæåíèå ñðåäíåãî çíà÷åíèÿ, íà÷èíàÿ ñî 2-ãî âèçèòà (ð<0,0001). Ïî äàííûì îïðîñíèêà Ðîëàíäà—Ìîððèñà, äî ëå÷åíèÿ ó 36% ïàöèåíòîâ îòìå÷àëèñü çíà÷åíèÿ áîëåå 7 áàëëîâ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâîâàëî î âûðàæåííîì íàðóøåíèè æèçíåäåÿòåëüíîñòè. Äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå íàáëþäàëîñü ñî 2-ãî âèçèòà, à ê 4-ìó âèçèòó ó âñåõ ïàöèåíòîâ çíà÷åíèÿ ñîñòàâèëè ìåíåå 7 áàëëîâ (ð<0,001). Ïî àíêåòå îöåíêè ñóáúåêòèâíûõ õàðàêòåðèñòèê ñíà Ëåâèíà ïðè 1-ì âèçèòå ñðåäíåå çíà÷åíèå ñîñòàâèëî 19,1±2,94 áàëëà, ê 4-ìó âèçèòó – 21,81±2,69 áàëëà (ð=0,001), ïî PSQI – 7,06±3,77 è 4,03±2,26 áàëëà ñîîòâåòñòâåííî (ð=0,001), ïî IS – 10,1±6,0 è 6,39±4,59 áàëëà ñîîòâåòñòâåííî (ð=0,04). Ïî äàííûì âñåõ òðåõ îïðîñíèêîâ, ïðèìåíÿâøèõñÿ äëÿ îöåíêè ñíà, îò 68 äî 81% ïàöèåíòîâ íà ìîìåíò âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâà-
íèå èìåëè íàðóøåíèÿ ñíà ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ê ïîñëåäíåìó âèçèòó èõ îòìå÷àëè ëèøü 35— 42% ïàöèåíòîâ. 2-ÿ ïàðà ñðàâíåíèÿ — ÕÑ/ÃÃ+äèêëîôåíàê+ ìåëàòîíèí (îñíîâíàÿ ãðóïïà) è ÕÑ/Ãà + äèêëîôåíàê (êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà)  îñíîâíîé ãðóïïå, â êîòîðîé ïàöèåíòû äîïîëíèòåëüíî ïîëó÷àëè ìåëàòîíèí 3 ìã, áûëî îòìå÷åíî äîñòîâåðíî áîëåå âûðàæåííîå ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè áîëè, ÷åì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (ð<0,0001). Òàê, ñðåäíÿÿ èíòåíñèâíîñòü áîëè â ïîêîå ïî ÂÀØ â îñíîâíîé ãðóïïå ïðè 1-ì âèçèòå (äî íà÷àëà òåðàïèè) ñîñòàâèëà 4,47±1,8 áàëëà, ïðè 2-ì âèçèòå (÷åðåç 1 ìåñ òåðàïèè) – 0,93±1,28 áàëëà (ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè íà 79%), â êîíòðîëüíîé ãðóïïå – 4,83±0,91 è 4,1±1,49 áàëëà ñîîòâåòñòâåííî (ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè íà 15%). Ñðåäíÿÿ èíòåíñèâíîñòü áîëè ïðè äâèæåíèè ïî ÂÀØ â îñíîâíîé ãðóïïå ïðè 1-ì âèçèòå ñîñòàâèëà 5,7±1,95 áàëëà, ïðè 2-ì – 1,9±1,32 áàëëà (ñíèæåíèå íà 67%; ð<0,0001).  êîíòðîëüíîé ãðóïïå – 6,3±1,21 è 5,4±1,13 áàëëà ñîîòâåòñòâåííî (ñíèæåíèå íà 14%; ð=0,004). Ïî îïðîñíèêó Îñâåñòðè â îñíîâíîé ãðóïïå ïðîèñõîäèëî áîëåå âûðàæåííîå óìåíüøåíèå âëèÿíèÿ áîëè íà ïîâñåäíåâíóþ àêòèâíîñòü ïðè ñîïîñòàâëåíèè ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé . Òàê, â îñíîâíîé ãðóïïå ïðè 1-ì âèçèòå ñðåäíÿÿ îöåíêà áûëà 25,27±13,2 áàëëà, ïðè 2-ì – 11,33±7,89 áàëëà (ð<0,0001).  êîíòðîëüíîé ãðóïïå – 20,37±7,29 è 19,7±7,28 áàëëà ñîîòâåòñòâåííî (ð=0,72). Ó áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû ïî äàííûì âñåõ îïðîñíèêîâ íàáëþäàëàñü ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà. Ïî øêàëå äåïðåññèè Áåêà íà ìîìåíò âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå ó 20 (67%) ïàöèåíòîâ èìåëèñü ïðèçíàêè ñóáäåïðåññèè, ó 4 (13%) – êëèíè÷åñêîé äåïðåññèè, êî 2-ìó âèçèòó òîëüêî ó 2 (7%) ïàöèåíòîâ íàáëþäàëèñü ïðèçíàêè êëèíè÷åñêîé äåïðåññèè è ó 9 (30%) – ñóáäåïðåññèè (ð=0,0001). Ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî êî 2-ìó âèçèòó âûÿâëÿëîñü ñíèæåíèå óðîâíÿ òðåâîæíîñòè ïî øêàëå Ñïèëáåðãåðà (ð=0,024). Ïî îïðîñíèêó Ðîëàíäà— Ìîððèñà äî ëå÷åíèÿ ó 14 (47%) ïàöèåíòîâ èìåëèñü çíà÷åíèÿ, ïðåâûøàþùèå 7 áàëëîâ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâîâàëî î âûðàæåííîì íàðóøåíèè æèçíåäåÿòåëüíîñòè, êî 2-ìó âèçèòó ó âñåõ ïàöèåíòîâ çíà÷åíèÿ îêàçàëèñü ìåíåå 7 áàëëîâ (ð<0,0001). Ïî îïðîñíèêó PainDetect ïðè 1-ì âèçèòå ó 4 (13%) ïàöèåíòîâ çíà÷åíèÿ áûëè áîëåå 18 áàëëîâ, ÷òî óêàçûâàëî íà íàëè÷èå íåé ðîïàòè÷åñêîãî êîìïîíåíòà áîëè, êî 2-ìó âèçèòó òîëüêî ó 2 (7%) áîëüíûõ ñîõðàíÿëèñü çíà÷åíèÿ áîëåå 18 áàëëîâ (ð=0,02). Ïî âñåì îïðîñíèêàì îöåíêè êà÷åñòâà ñíà íà-
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
áëþäàëàñü äîñòîâåðíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà. Ïî àíêåòå Ëåâèíà ñðåäíåå çíà÷åíèå ïðè 1-ì âèçèòå ñîñòàâèëî 18,13±2,61 áàëëà, ïðè 2-ì – 21,0±2,24 áàëëà (ð=0,00001), ïî PSQI – 7,33±2,89 è 4,9±2,87 áàëëà ñîîòâåòñòâåííî (ð=0,0018); çíà÷åíèÿ èíäåêñà áåññîííèöû IS – 10,07±4,93 è 6,37±3,41 áàëëà ñîîòâåòñòâåííî (ð=0,0013). Òàêèì îáðàçîì, îò 70 äî 93% ïàöèåíòîâ íà ìîìåíò âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå èìåëè íàðóøåíèÿ ñíà ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè, à ïî îêîí÷àíèè èññëåäîâàíèÿ òîëüêî 27—50% áîëüíûõ îòìå÷àëè òàêèå íàðóøåíèÿ. 3-ÿ ïàðà ñðàâíåíèÿ — äèêëîôåíàê + ìåëàòîíèí (îñíîâíàÿ ãðóïïà) è äèêëîôåíàê (êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà)  îñíîâíîé ãðóïïå, ãäå äîïîëíèòåëüíî ïàöèåíòû ïîëó÷àëè ìåëàòîíèí, áûëî îòìå÷åíî äîñòîâåðíî áîëåå âûðàæåííîå ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè áîëè, ÷åì â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ (ð≤0,05). Òàê, ñðåäíÿÿ èíòåíñèâíîñòü áîëè â ïîêîå ïî ÂÀØ â îñíîâíîé ãðóïïå ïðè 1-ì âèçèòå (äî íà÷àëà òåðàïèè) ñîñòàâèëà 5,14±1,41 áàëëà, ïðè 2-ì (÷åðåç 1 ìåñ òåðàïèè) – 2,0±2,2 áàëëà (ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè íà 61%), â êîíòðîëüíîé – 5,44±1,76 è 3,44±1,62 áàëëà ñîîòâåòñòâåííî (ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè íà 37%). Ñðåäíÿÿ èíòåíñèâíîñòü áîëè ïðè äâèæåíèè ïî ÂÀØ â îñíîâíîé ãðóïïå ïðè 1-ì âèçèòå ñîñòàâèëà 6,86±1,79 áàëëà, ïðè 2-ì – 2,57±2,41 áàëëà (ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè íà 63%; ð≤0,05), â êîíòðîëüíîé ãðóïïå – 6,44±1,54 è 4,56±1,76 áàëëà ñîîòâåòñòâåííî (ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè íà 29%; ð≤0,05). Ïî îïðîñíèêó Ñïèëáåðãåðà â îñíîâíîé ãðóïïå ïðîèñõîäèëî áîëåå âûðàæåííîå óìåíüøåíèå ðåàêòèâíîé òðåâîæíîñòè ïî ñîïîñòàâëåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé.  îñíîâíîé ãðóïïå ïðè 1-ì âèçèòå ïîêàçàòåëü ñîñòàâèë 40,28±6,63 áàëëà, ïðè 2-ì – 34,07±5,5 áàëëà (ð≤0,05), â êîíòðîëüíîé ãðóïïå – 40,72±6,65 è 41,67±5,53 áàëëà ñîîòâåòñòâåííî (ð=0,72).  îòíîøåíèè èçìåíåíèÿ êà÷åñòâà ñíà ïî îïðîñíèêó Ëåâèíà â îñíîâíîé ãðóïïå ïðîèñõîäèëî áîëåå âûðàæåííîå óëó÷øåíèå ñíà ïî ñîïîñòàâëåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé.  îñíîâíîé ãðóïïå ïðè 1-ì âèçèòå ñðåäíèé ïîêàçàòåëü ñîñòàâèë 19,57±3,48 áàëëà, ïðè 2-ì – 23,0±1,52 áàëëà (ð≤0,05,), â êîíòðîëüíîé ãðóïïå – 19,22±1,31 è 21,61±2,3 áàëëà ñîîòâåòñòâåííî (ð≤0,05).  îòíîøåíèè èçìåíåíèÿ êà÷åñòâà ñíà ïî Ïèòòñáóðãñêîìó îïðîñíèêó â îñíîâíîé ãðóïïå ïðîèñõîäèëî áîëåå âûðàæåííîå óëó÷øåíèå ñíà ïðè ñîïîñòàâëåíèè ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé.  îñíîâíîé ãðóïïå ïðè 1-ì âèçèòå ñðåäíèé ïîêàçàòåëü ñîñòàâèë 21
НЕВРОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Ïàöèåíòû îñíîâíûõ ãðóïï â çàâèñèìîñòè îò îòêëèêà íà òåðàïèþ Шкала, баллы ВАШ, боль в покое ВАШ, боль при движении Опросник Освестри Шкала Бека
Шкала Спилбергера, уровень реактивной тревожности Шкала Спилбергера, уровень личностной тревожности Опросник Роланда—Морриса Опросник Левина Питтсбургский опросник качества сна Индекс бессонницы
Респондер (n=14) 1-й визит 2-й визит 4,8 ±1,9 0 (3—8) 5,9±2,3 0,4±0,5 (3—9) (0—1) 26,6±12,9 6,7±6,9 (8—44) (0—20) 16,6±9,7 8,6±7,5 (0—27) (0—27) р≤0,05 43,7±8,7 32,6±6,2 (30—56) (24—42) 52,6±12,8 47,8±12,9 (29—64) (25—61) 7,5±2,0 3,07±25 (4—9) (0—8) 18,3±2,7 23,1±2,0 (13—25) (21—26) 7,4±3,0 3,3±1,2 (3—12) (1—5) 9,1±6,3 3,4 ±2,7 (0—19) (0—6)
Нон-респондер (n=12) 1-й визит 2-й визит 5,7±1,2 4,1±0,9 (4—7) 3—5 6,9±1,8 4,6±1,1 (4—9) (3—7) 20,0±5,0 33,5±11,5 (12—50) (14—30) 8,8±4,9 8,6±6,93 (1—15) (1—21) р>0,05 42,8 ±8,2 36,7±11,8 (28—56) (24—70) 48,8±6,0 48,6±8,5 (42—61) (36—71) 6,3±3,1 2,4±1,2 (2—12) (1—4) 18,2±3,0 21,4±2,4 (13—23) (17—24) 8,3±4,0 5,8±3,9 (3—14) (2—13) 9,5±4,6 8,0±5,6 (3—16) (2—16)
Примечание. Данные представлены в виде средних величин и стандартных отклонений — М М±σ, а также минимальных и максимальных значений (min— max).
6,79±3,75 áàëëà, ïðè 2-ì – 3,93±1,86 áàëëà (ð≤0,05), â êîíòðîëüíîé ãðóïïå – 6,11±1,75 è 5,5±1,54 áàëëà ñîîòâåòñòâåííî (ð=0,78). Ïðåäèêòîðû ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè  õîäå âûïîëíåíèÿ ðàáîòû ñòàëî î÷åâèäíî, ÷òî íåêîòîðûå ïàöèåíòû èç îñíîâíûõ ãðóïï, ãäå äîïîëíèòåëüíî ê ñòàíäàðòíîé òåðàïèè èñïîëüçîâàëñÿ ìåëàòîíèí, ïðîäåìîíñòðèðîâàëè ÷ðåçâû÷àéíî âûñîêèé îòâåò áîëåâîãî ñèíäðîìà íà òåðàïèþ. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ èíòåíñèâíîñòü áîëè â ïîêîå è ïðè äâèæåíèè íà ïîñëåäíåì âèçèòå ñíèçèëàñü îò èñõîäíîãî óðîâíÿ äî 0—1 áàëëà ïî ÂÀØ. Îäíàêî ÷àñòü ïàöèåíòîâ, êîòîðûå òàêæå ïîëó÷àëè äîïîëíèòåëüíî ìåëàòîíèí â òîé æå äîçå, íå ïðîäåìîíñòðèðîâàëè çíà÷èìîãî ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ýòè íàáëþäåíèÿ çàñòàâèëè áîëåå òùàòåëüíî èçó÷èòü èñõîäíûå ôàêòîðû, êîòîðûå ìîãëè áû ïðåäîïðåäåëÿòü àíàëüãåòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ìåëàòîíèíà ó êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà. Òàê, ñðåäè 3 ïàð îñíîâíûõ ãðóïï áûëè âûäåëåíû 2 ïîäãðóïïû: 14 ïàöèåíòîâ, óñëîâíî õîðîøî îòâåòèâøèõ íà òåðàïèþ (ðåñïîíäåðû), è 12 ïàöèåíòîâ, óñëîâíî íåóäîâëåòâîðèòåëüíî îòâåòèâøèõ íà òåðàïèþ (íîíðåñïîíäåðû). Ðåñïîíäåðàìè ñ÷èòàëèñü ïàöèåíòû, êîòîðûå íà ïîñëåäíåì âèçèòå èìåëè èíòåíñèâíîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà â ïîêîå è ïðè äâèæåíèè 0—1 áàëë ïî ÂÀØ. Íîí-ðåñïîíäåðàìè áûëè ïðè22
çíàíû ïàöèåíòû, êîòîðûå íà ïîñëåäíåì âèçèòå èìåëè èíòåíñèâíîñòü áîëè â ïîêîå è ïðè äâèæåíèè 4 áàëëà è áîëåå ïî ÂÀØ. Ïî ñðåäíèì çíà÷åíèÿì â ãðóïïàõ ðåñïîíäåðîâ è íîíðåñïîíäåðîâ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ îòëè÷èé ïî áîëüøèíñòâó øêàë íà ìîìåíò âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå íå âûÿâèëè (ñì. òàáëèöó). Îæèäàåìî âûøå óðîâåíü áîëè ïðè äâèæåíèè è â ïîêîå, à òàêæå âëèÿíèå áîëè íà êà÷åñòâî æèçíè ó íîí-ðåñïîíäåðîâ. Îäíàêî îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ôàêò, ÷òî ýòè ãðóïïû îòëè÷àëèñü ïî ñðåäíåìó çíà÷åíèþ øêàëû Áåêà, êîòîðîå áûëî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî âûøå â ãðóïïå ðåñïîíäåðîâ. Åñëè áîëåå äåòàëüíî ðàññìàòðèâàòü ïàöèåíòîâ îáåèõ ãðóïï â îòíîøåíèè äåïðåññèâíûõ ïðîÿâëåíèé ïî øêàëå Áåêà, òî ñèòóàöèÿ âûãëÿäèò ñëåäóþùèì îáðàçîì.  ãðóïïå ðåñïîíäåðîâ íà ìîìåíò âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå 8 (56%) ïàöèåíòîâ èìåëè ïðèçíàêè êëèíè÷åñêè çíà÷èìîé äåïðåññèè, 3 (22%) – ñóáäåïðåññèè è ó 3 (22%) ïàöèåíòîâ ïî äàííûì îïðîñíèêà Áåêà äåïðåññèâíûõ ïðîÿâëåíèé îáíàðóæåíî íå áûëî.  ãðóïïå íîí-ðåñïîíäåðîâ äåïðåññèâíûå ïðîÿâëåíèÿ áûëè ïðåäñòàâëåíû â çíà÷èòåëüíî ìåíüøåé ñòåïåíè. Òàê, íà ìîìåíò âêëþ÷åíèÿ â ýòîé ãðóïïå íè îäèí èç ïàöèåíòîâ íå äåìîíñòðèðîâàë ïðèçíàêîâ êëèíè÷åñêè çíà÷èìîé äåïðåññèè, ó 7 (58%) îïðåäåëÿëèñü ïðèçíàêè ñóáäåïðåññèè è ó 5 (48%) ïàöèåíòîâ äåïðåññèâíûõ ïðîÿâëåíèé íå îá-
íàðóæåíî. Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî óòâåðæäàòü, ÷òî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî óðîâåíü äåïðåññèâíûõ ïðîÿâëåíèé íà ìîìåíò âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå áûë âûøå ó ðåñïîíäåðîâ, ÷åì ó íîí-ðåñïîíäåðîâ (óðîâåíü äåïðåññèè ïî øêàëå Áåêà, ð≤0,05). Âåðîÿòíî, èñõîäíî áîëåå âûñîêèé óðîâåíü äåïðåññèâíûõ ïðîÿâëåíèé ïðåäîïðåäåëÿë áîëåå çíà÷èìûé îòâåò áîëåâîãî ñèíäðîìà íà òåðàïèþ ìåëàòîíèíîì. Èíòåðåñåí òîò ôàêò, ÷òî ñòàòèñòè÷åñêè ãðóïïû ðåñïîíäåðîâ è íîí-ðåñïîíäåðîâ íà ìîìåíò âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå íå îòëè÷àëèñü ïî óðîâíþ íàðóøåíèÿ ñíà. Óëó÷øåíèå ñíà òàêæå ïðîèñõîäèëî îäèíàêîâî â îáåèõ ãðóïïàõ (êà÷åñòâî ñíà áåç ñòàòè÷åñêèõ ðàçëè÷èé íà ìîìåíò âêëþ÷åíèÿ, ð≤0,05) (ñì. òàáëèöó). Òàêîå íàáëþäåíèå íàòàëêèâàåò íà ìûñëü, ÷òî íàðóøåíèå ñíà íå ÿâëÿåòñÿ íåñîìíåííûì ïðåäîïðåäåëÿþùèì ôàêòîðîì, è àíàëüãåòè÷åñêèå ýôôåêòû ìåëàòîíèíà ðåàëèçóþòñÿ íå òîëüêî ÷åðåç íîðìàëèçàöèþ ñíà ó ïàöèåíòà. Íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû [8], ïðè êðàòêîñðî÷íîì ïðèìåíåíèè ìåëàòîíèíà (ìåíåå 3 ìåñ) ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé îáû÷íî íå íàáëþäàåòñÿ. Ñðåäè îïèñàííûõ íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé – óòðåííÿÿ ñîíëèâîñòü, ÷óâñòâî óñòàëîñòè, íî÷íûå êîøìàðû, ãîëîâíûå áîëè. Ïðè ýòîì â ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ðàáîòàõ äàæå ïðåâûøåíèå äîçû â íåñêîëüêî òûñÿ÷ ðàç íå âûçûâàëî ïðè-
НЕВРОЛОГИЯ
çíàêîâ èíòîêñèêàöèè. Òàêèå äàííûå ïîçâîëÿþò ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ìåëàòîíèí äåéñòâèòåëüíî îáëàäàåò âûñîêèì ïðîôèëåì áåçîïàñíîñòè.  íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè â îñíîâíîé ãðóïïå, ïðèìåíÿþùåé äîïîëíèòåëüíî ìåëàòîíèí, íå áûëî çàôèêñèðîâàíî íè îäíîãî íåæåëàòåëüíîãî ÿâëåíèÿ íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ëå÷åíèÿ. Îáñóæäåíèå è çàêëþ÷åíèå Ìåëàòîíèí, çàðåêîìåíäîâàâøèé ñåáÿ êàê âåùåñòâî ñ àíàëüãåòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ ïðè öåëîì ðÿäå õðîíè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìîâ, ïðîäåìîíñòðèðîâàë â õîäå ïðîâåäåííîé ðàáîòû ñïîñîáíîñòü ñíèæàòü èíòåíñèâíîñòü áîëè êàê â ïîêîå, òàê è ïðè äâèæåíèè â ñëó÷àå áîëè â ñïèíå ïðè äîáàâëåíèè ê ñòàíäàðòíîé òåðàïèè ýòîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ. Âìåñòå ñ òåì â ïàðå, ãäå äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèëà 3 ìåñ (1-ÿ ïàðà), óäàëîñü îöåíèòü áûñòðîòó íàñòóïëåíèÿ àíàëüãåòè÷åñêîãî ýôôåêòà è áûëî îòìå÷åíî, ÷òî ïðè äîáàâëåíèè ìåëàòîíèíà ê òåðàïèè ñèìïòîììîäèôèöèðóþùèìè ïðåïàðàòàìè çàìåäëåííîãî äåéñòâèÿ ïðîèñõîäèë íå òîëüêî áîëåå çíà÷èòåëüíûé, íî è áîëåå áûñòðûé àíàëüãåòè÷åñêèé ýôôåêò. Âûðàæåííîñòü àíàëüãåòè÷åñêîãî ýôôåêòà ó ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû ÷åðåç 1 ìåñ ïðèåìà êîìáèíèðîâàííîé ñ ìåëàòîíèíîì òåðàïèè áûëà ñîïîñòàâèìà ñ òàêîâîé ó ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû ÷åðåç 3 ìåñ òåðàïèè ñèìïòîì-ìîäèôèöèðóþùèìè ïðåïàðàòàìè çàìåäëåííîãî äåéñòâèÿ, ò.å. ñêîðîñòü íàñòóïëåíèÿ àíàëüãåòè÷åñêîãî ýôôåêòà óâåëè÷èâàëàñü ïðàêòè÷åñêè â 3 ðàçà ïðè äîáàâëåíèè ê òåðàïèè ìåëàêñåíà. Êîðîòêèé ñðîê è êðàòíîñòü âèçèòîâ â äâóõ äðóãèõ ïàðàõ ñðàâíåíèÿ (2-ÿ è 3-ÿ ïàðû) íå ïîçâîëèëè îöåíèòü áûñòðîòó íàñòóïëåíèÿ àíàëüãåòè÷åñêîãî ýôôåêòà. Îäíàêî, ñîïîñòàâëÿÿ âûðàæåííîñòü ñíèæåíèÿ áîëè â îñíîâíûõ ãðóïïàõ âñåõ 3 ïàð ñðàâíåíèÿ, ìîæíî êîñâåííî ñäåëàòü âûâîä î âëèÿíèè ñî÷åòàíèÿ ìåëàòîíèíà ñ ðàçëè÷íûìè ïðåïàðàòàìè, ïðèìåíÿåìûìè ñòàíäàðòíî äëÿ ëå÷åíèÿ áîëè â ñïèíå, íà èñõîä òåðàïèè. Òàê, îêàçàëîñü, ÷òî ïðè ñî÷åòàíèè ìåëàòîíèíà ñ íåñòåðîèäíûìè ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûìè ïðåïàðàòàìè (â äàííîì ñëó÷àå èñïîëüçîâàëñÿ äèêëîôåíàê) ÷åðåç 1 ìåñ ïðèåìà òàêîé êîìáèíàöèè íàáëþäàëîñü åùå áîëåå âûðàæåííîå ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè áîëè â ïîêîå è ïðè äâèæåíèè ïî ñðàâíåíèþ ñ ðåçóëüòàòàìè, ïîëó÷åííûìè â ãðóïïå, ãäå ïàöèåíòû ïðèíèìàëè ñèìïòîì-ìîäèôèöèðóþùèå ïðåïàðàòû çàìåäëåííîãî äåéñòâèÿ â ñî÷åòàíèè ñ ìåëàòîíèíîì. Îáñóæäàÿ ïðè÷èíó ýôôåêòèâíîñòè èìåííî òàêîé êîìáèíàöèè, âåðîÿòíî, ñëåäóåò äóìàòü ïðåæäå âñåãî î ìóëüòèìîäàëüíîñòè òî÷åê ïðè-
ëîæåíèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ, êàæäûé èç êîòîðûõ âíîñèò ñâîþ ëåïòó â ðåàëèçàöèþ àíàëãåçèè. Èçâåñòíî, ÷òî àíàëüãåòè÷åñêèé ýôôåêò ìåëàòîíèíà ñëîæíûé è ðåàëèçóåòñÿ, ñ îäíîé ñòîðîíû, ÷åðåç ðÿä íåéðîòðàíñìèòòåðíûõ ñèñòåì (áåíçîäèàçåïèíîâàÿ, îïèîèäíàÿ, ñåðîòîíèíåðãè÷åñêàÿ, äîôàìèíåðãè÷åñêàÿ, ãëóòàìàòåðãè÷åñêàÿ), à ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïóòåì âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ñîáñòâåííûìè ìåëàòîíèíîâûìè ðåöåïòîðàìè. Ýòè äàííûå áûëè äîêàçàíû â ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ [9] ñ èñïîëüçîâàíèåì ñïåöèôè÷åñêèõ àíòàãîíèñòîâ. Ó÷èòûâàÿ äîñòàòî÷íî çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè áîëè êàê â ïîêîå, òàê è ïðè äâèæåíèè ïðè äîáàâëåíèè ê ñòàíäàðòíîé òåðàïèè ìåëàòîíèíà, âïîëíå çàêîíîìåðíî áûëè ïîëó÷åíû äàííûå îá óëó÷øåíèè ôóíêöèîíàëüíûõ ñïîñîáíîñòåé ó òàêèõ ïàöèåíòîâ è ñíèæåíèè âûðàæåííîñòè âëèÿíèÿ áîëè íà ïîâñåäíåâíóþ àêòèâíîñòü (ïî ðåçóëüòàòàì îïðîñíèêîâ Îñâåñòðè è Ðîëàíäà—Ìîððèñà). Òàêèå ðåçóëüòàòû ïîçâîëÿþò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî äîáàâëåíèå ê ñòàíäàðòíîé òåðàïèè ìåëàòîíèíà ñóùåñòâåííî óëó÷øèëî êà÷åñòâî æèçíè äàííûõ ïàöèåíòîâ. Îáñóæäàÿ ìåõàíèçìû ðåàëèçàöèè ìåëàòîíèíîì àíàëüãåòè÷åñêèõ ñâîéñòâ, ñëåäóåò êîñíóòüñÿ îïèñàííûõ â ëèòåðàòóðå [6] åãî âîçìîæíîñòåé ñíèæàòü óðîâåíü òðåâîãè è äåïðåññèâíûõ ïðîÿâëåíèé. Ñíèæàÿ óðîâåíü òðåâîãè è âåãåòàòèâíûõ ðåàêöèé, óëó÷øàÿ íàñòðîåíèå è àäàïòèâíûå âîçìîæíîñòè îðãàíèçìà, ìåëàòîíèí ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ áîëåâîãî ïîðîãà. Ïîëó÷åííûå â íàñòîÿùåé ðàáîòå äàííûå â îòíîøåíèè äåïðåññèâíûõ ïðîÿâëåíèé è òðåâîãè íåñêîëüêî íåîäíîçíà÷íû – íå âî âñåõ ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå äîïîëíèòåëüíî ïðèíèìàëè ìåëàòîíèí ê ñòàíäàðòíîé òåðàïèè, îòìå÷àëîñü ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå ñíèæåíèå äåïðåññèè è òðåâîãè.  äâóõ èç òðåõ îñíîâíûõ ãðóïï íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå ðåàêòèâíîé òðåâîæíîñòè – âî 2-é è 3-é ïàðàõ. Âûðàæåííîñòü äåïðåññèâíûõ ïðîÿâëåíèé ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî ñíèçèëàñü ëèøü â 1-é ïàðå. Èñõîäÿ èç ïîëó÷åííûõ äàííûõ, ìîæíî áûëî áû îøèáî÷íî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî çíà÷èìîñòü àíêñèîëèòè÷åñêîãî è íîðìîòè÷åñêîãî ýôôåêòîâ ìåëàòîíèíà ñèëüíî ïðåóâåëè÷åíà, åñëè áû íå ðåçóëüòàòû, êîòîðûå áûëè ïîëó÷åíû ïðè îöåíêå ïðåäèêòîðîâ ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè. Òàê, â ãðóïïå ðåñïîíäåðîâ âûðàæåííîñòü äåïðåññèè áûëà ñòàòèñòè÷åñêè âûøå, ÷åì â ãðóïïå íîí-ðåñïîíäåðîâ. Êî 2-ìó âèçèòó âûðàæåííîñòü äåïðåññèè ó ðåñïîíäåðîâ ñíèæàëàñü, è ïîêàçàòåëü ïðèáëèæàëñÿ ê òàêîâîìó â ãðóïïå íîíðåñïîíäåðîâ. Ýòîò ôàêò ïîçâîëÿåò ïðåäïîëàãàòü, ÷òî íîðìîòèìè÷åñêîå äåéñòâèå
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
ìåëàòîíèíà îïðåäåëåííî âíîñèò âêëàä â ðåàëèçàöèþ ìåëàòîíèí-èíäóöèðîâàííîé àíàëãåçèè è áîëåå âûñîêèé óðîâåíü äåïðåññèâíûõ ïðîÿâëåíèé íà ìîìåíò âêëþ÷åíèÿ â òåðàïèþ ìîæåò ïðåäîïðåäåëÿòü áîëåå çíà÷èìûé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò â îòíîøåíèè áîëè. Ýôôåêòèâíîñòü ìåëàêñåíà êàê ïðåïàðàòà, âîññòàíàâëèâàþùåãî öèðêàäèàííûå ðèòìû è íîðìàëèçóþùåãî ñîí, íå ïðåäñòàâëÿåò ñîìíåíèé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èìåííî äëÿ ýòîãî åãî ïðèíÿòî íàçíà÷àòü â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. Áûëî âûñêàçàíî ïðåäïîëîæåíèå [10], ÷òî àíàëüãåòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ìåëàòîíèíà îò÷àñòè ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû åãî ñïîñîáíîñòüþ âîññòàíàâëèâàòü öèðêàäèàííûå ðèòìû, íàðóøåííûå ïðè õðîíè÷åñêîé áîëè, è óëó÷øàòü ñîí, ÷òî ïîâûøàåò àäàïòèâíûå âîçìîæíîñòè îðãàíèçìà.  íàñòîÿùåé ðàáîòå áûëè ïîëó÷åíû äîñòîâåðíûå äàííûå îá óëó÷øåíèè êà÷åñòâà ñíà îò âèçèòà ê âèçèòó ó ïàöèåíòîâ îñíîâíûõ ãðóïï, â êîòîðûõ ê ñòàíäàðòíîé òåðàïèè áûë äîáàâëåí ìåëàòîíèí. Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åííûå â äàííîé ðàáîòå ðåçóëüòàòû ïîçâîëÿþò âñåðüåç îáñóæäàòü àíàëüãåòè÷åñêèå ñâîéñòâà ìåëàòîíèíà. Óæå íàêîïëåíî äîñòàòî÷íî ìíîãî äàííûõ, óêàçûâàþùèõ íà åãî êîìïëåêñíûé ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ïðè áîëÿõ [6].  íàñòîÿùåå âðåìÿ óæå íå ïðåäñòàâëÿþò ñîìíåíèé è ñîáñòâåííûå àíàëüãåòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ìåëàòîíèíà, êîòîðûå ðåàëèçóþòñÿ ÷åðåç ðÿä íåéðîòðàíñìèòòåðíûõ ñèñòåì è ïóòåì âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ñîáñòâåííûìè ìåëàòîíèíîâûìè ðåöåïòîðàìè [6]. Âìåñòå ñ òåì â àëüãîëîãèè ÷ðåçâû÷àéíî âûñîêèìè îñòàþòñÿ âîïðîñû áåçîïàñíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ. Çà÷àñòóþ âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà íàïðÿìóþ êîððåëèðóåò ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ íåæåëàòåëüíûõ ýôôåêòîâ, ÷òî çàòðóäíÿåò èñïîëüçîâàíèå öåëîãî ðÿäà ïðåïàðàòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ áîëè â ñïèíå. Îñîáåííî àêòóàëüíûì ýòîò âîïðîñ ñòàíîâèòñÿ òîãäà, êîãäà ðå÷ü èäåò î âûáîðå ïðåïàðàòà ïîæèëîìó ïàöèåíòó èëè ïðè íàëè÷èè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè ó áîëüíîãî.  ýòîì îòíîøåíèè ìåëàêñåí èìååò ðÿä ïðåèìóùåñòâ. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ïðè åãî êðàòêîñðî÷íîì ïðèìåíåíèè (ìåíåå 3 ìåñ) ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé îáû÷íî íå íàáëþäàåòñÿ.  íàñòîÿùåé ðàáîòå òàêæå íå áûëî çàôèêñèðîâàíî íè îäíîãî íåæåëàòåëüíîãî ÿâëåíèÿ íà ïðîòÿæåíèè âñåãî èññëåäîâàíèÿ  ñëó÷àå ïðèìåíåíèÿ ìåëàêñåíà ó ïîæèëîãî ïàöèåíòà âîçíèêàåò åùå îäíî íåîñïîðèìîå ïðåèìóùåñòâî – èçâåñòíî, ÷òî ñèíòåç è ñåêðåöèÿ ìåëàòîíèíà ñ âîçðàñòîì ñóùåñòâåííî ñíèæàþòñÿ, ñ ÷åì ðÿä ó÷åíûõ ñâÿçûâàåò íàðóøåíèÿ ñíà, âîçíèêàþùèå ó ïîæèëûõ ëþäåé. 23
НЕВРОЛОГИЯ
Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíåíèå ìåëàòîíèíà ó ïîæèëîãî ïàöèåíòà, ñòðàäàþùåãî áîëüþ â ñïèíå, ïîçâîëÿåò âîñïîëíèòü ýòîò äåôèöèò. Ó÷èòûâàÿ âûøåèçëîæåííûå ñâîéñòâà ìåëàêñåíà, ïîëó÷èâøèå ïîäòâåðæäåíèå è ïî ìàòåðèàëàì ëèòåðàòóðû, è â äàííîé ðàáîòå, à òàêæå ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå õîðîøóþ ïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòà è íèçêèé óðîâåíü âñòðå÷àåìîñòè íåæåëàòåëüíûõ ðåàêöèé, åãî ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê âûñîêîýôôåêòèâíûé è áåçîïàñíûé ïðåïàðàò äëÿ ïðèìåíåíèÿ â êîìïëåêñíîé òåðàïèè õðîíè÷åñêèõ áîëåâûõ ñèíäðîìîâ, îñîáåííî â ñëó÷àå áîëè èñõîäíî íå î÷åíü âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè, êîìîðáèäíîé ñ äåïðåññèâíûìè ïðîÿâëåíèÿìè è íàðóøåíèÿìè ñíà ó ïàöèåíòà. Àâòîðû çàÿâëÿþò îá îòñóòñòâèè êîíôëèêòà èíòåðåñîâ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Íàóìîâ À.Â. Áîëü â ñïèíå: îò êëèíè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèé ê ðóòèííîé ïðàêòèêå. Ýôôåêòèâ-
24
www.ms-mag.ru
íàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ. 2015;40:34-39. [Naumov AV. Back Pain: from Clinical Recommendations to Routine Medical Practice. Effektivnaya farmakoterapiya. 2015;40:34-39. (In Russ.)]. 2. Schmidt CO, Raspe H, Pfingsten M, Hasenbring M, Basler HD, Eich W, Kohlmann T. Back pain in the German adult population: prevalence, severity, and sociodemographic correlates in a multiregional survey. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(18):2005-2011. https://doi.org/10.1097/ brs.0b013e318133fad8 3. Hall H, McIntosh G. Low back pain (chronic). BMJ Clinical Evidence. 2008;1116. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2908004/ pdf/2008-1116.pdf 4. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006;10(4):287-333. https://doi. org/10.1016/j.ejpain..2005.06.009 5. Liu Y, Hå H, Huang F. Melatonin in Pain Modulation: Analgesic or Proalgesic? In Pain Studies and Treatment. 2014;2(2):50-55. https:// doi.org/10.4236/pst.2014.22009
2017 / 5 (45)
6. Wilhelmsen M, Amirian I, Reiter RJ, Rosenberg J, GoÅNgenur I. Analgesic effects of melatonin: review of current evidence from experimental and clinical studies. Journal of Pineal Research. 2011;51(3):270-277. https://doi.org/10.1111/j.1600079x.2011.00895.x 7. Morris RW, Lutsch EF. Daily susceptibility rhythm to morphine analgesia. Journal of Pharmaceutical Sciences. 1969;58(3):374-376. https://doi.org/10.1002/jps.2600580324 8. Àíèñèìîâ Â.Í. Ìåëàòîíèí: ðîëü â îðãàíèçìå, ïðèìåíåíèå â êëèíèêå. ÑÏá.: Èçäàòåëüñòâî ÅsÑèñòåìàÅt; 2007. [Anisimov VN. Melatonin rol’ v organizme, primenenie v klinike. SPb.: Izdatel’stvo ÅsSistemaÅt; 2007. (In Russ.)]. 9. Mantovani M, Kaster MP, Pertile R, Calixto JB, Rodriguez AL, Santos AR. Mechanisms involved in the antinociception caused by melatonin in the mice. J Pineal Res. 2006;41:382-389. https://doi. org/10.1111/j.1600-079x.2006.00380.x 10. Ambriz-Tututi M, Rocha-GonzaÅLlez HI, Cruz SL, Granados-Soto V. Melatonin: a hormone that modulates pain. Life Sciences. 2009;84(issue 1516):489-498. doi.org/10.1016/j.lfs.2009.01.024
ИНТЕРВЬЮ
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Радикулит и невралгия: на заметку врачу-неврологу Áîëü áûâàåò ðàçíîãî õàðàêòåðà: ïî ñèëå îùóùåíèé – îñòðàÿ è òóïàÿ, íîþùàÿ è ðåæóùàÿ, áûâàåò âíåçàïíàÿ è õðîíè÷åñêàÿ, ïî ìåñòó ðàñïîëîæåíèÿ – àáäîìèíàëüíàÿ, íåâðàëãè÷åñêàÿ, ðåâìàòè÷åñêàÿ, âîçíèêøàÿ â ðåçóëüòàòå ñòîðîííåãî âìåøàòåëüñòâà – ïîñëåîïåðàöèîííàÿ, ðîäîâàÿ.  ðàìêàõ ýòîé ñòàòüè ìû ïîãîâîðèì î áîëè, âîçíèêàþùåé ïî ïðè÷èíå ðàäèêóëèòà è íåâðàëãèè ñ äîöåíòîì êàôåäðû íåâðîëîãèè è ðåàáèëèòàöèè ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò ÌÇ ÐÔ» Ãóëüíàðîé Ðàøèäîâíîé Õóçèíîé. – Êàêîâû ñèìïòîìû ðàäèêóëèòà? Ïîä ðàäèêóëèòîì èëè ðàäèêóëîïàòèåé ñëåäóåò ïîíèìàòü ñïåêòð êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, âîçíèêàþùèõ èç-çà ïîðàæåíèÿ êîðåøêîâ ñïèííîãî ìîçãà. Íàèáîëåå õàðàêòåðíûìè ïðîÿâëåíèÿìè ðàäèêóëèòà ÿâëÿþòñÿ áîëåâûå îùóùåíèÿ ïî õîäó ïîðàæ¸ííûõ íåðâíûõ êîðåøêîâ è îáðàçîâàííûõ èç íèõ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ, à òàêæå íàðóøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè â îïðåäåëåííîé çîíå (èííåðâèðóåìîé äàííûì íåðâîì) è ïðè áîëåå âûðàæåííûõ ïîðàæåíèÿõ – äâèãàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà. Îáû÷íî çàáîëåâàíèå ðàçâèâàåòñÿ îñòðî, íî ÷àñòî ïåðåõîäèò â õðîíè÷åñêóþ ôîðìó ñ ïåðèîäè÷åñêèìè îáîñòðåíèÿìè.  çàâèñèìîñòè îò ìåñòà ïîðàæåíèÿ íåðâíûõ âîëîêîí âûäåëÿþò ðàçëè÷íûå ôîðìû ðàäèêóëèòà è íàèáîëåå ðàñïðîñòðàí¸í ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûé ðàäèêóëèò, ïðè êîòîðîì áîëè ëîêàëèçóþòñÿ â ïîÿñíè÷íîêðåñòöîâîé îáëàñòè, ÿãîäèöå ñ èððàäèàöèåé â áåäðî, ãîëåíü, ñòîïó. Áîëü óñèëèâàåòñÿ ïðè äâèæåíèè, ïîýòîìó ñëåäóåò èçáåãàòü ðåçêèõ äâèæåíèé èëè íàõîäèòü óäîáíîå ïîëîæåíèå. – Ó êîãî ÷àùå âñåãî âñòðå÷àåòñÿ, è êàêèå ôàêòîðû ìîãóò ñïðîâîöèðîâàòü çàáîëåâàíèå? Ðàäèêóëèò íàáëþäàåòñÿ ó ëèö ñòàðøå 20 ëåò ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ ïîçâîíî÷íèêà (îñòåîõîíäðîç, ñïîíäèëèò, ñïîíäèëîàðòðîç è äð.), è, êàê ïðàâèëî, ïðîâîöèðóåòñÿ ôèçè÷åñêèìè ïåðåãðóçêàìè, ðåçêèìè äâèæåíèÿìè (ïîâîðîò òóëîâèùà, ãîëîâû), ñïàçìàìè ìûøö ñïèíû ïðè òðàâìàõ, èíòîêñèêàöèÿìè, ïåðåîõëàæäåíèåì òóëîâèùà èëè âëèÿíèåì ðåçêèõ òåìïåðàòóðíûõ êîíòðàñòîâ. – Êàêèå æàëîáû ïàöèåíòû ïðåäúÿâëÿþò ïðè íåâðàëãèè? Êàêèå ñóùåñòâóþò ôîðìû çàáîëåâàíèÿ? 26
Æàëîáû ïðè íåâðàëãèè – ýòî ïðåæäå âñåãî áîëü ñàìîé ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè, íî âñåãäà ñâÿçàííàÿ ñ êîíêðåòíîé çîíîé èííåðâàöèè îäíîãî íåðâà. Åñëè ïàöèåíò æàëóåòñÿ «íà ïðîñòðåëû» â ðàçëè÷íûõ îáëàñòÿõ òóëîâèùà, ýòè ñîñòîÿíèÿ ê íåâðàëãèè îòíîøåíèÿ íå èìåþò. Íåâðàëãèÿ îòëè÷àåòñÿ íàëè÷èåì ïðèñòóïîâ áîëè è îòñóòñòâèåì êàêèõ-ëèáî ÷óâñòâèòåëüíûõ è äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé. Ïðè òàê íàçûâàåìîé ïåðâè÷íîé, èëè ýññåíöèàëüíîé, íåâðàëãèè êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå íå âûÿâëÿåò êàêèõ-ëèáî äðóãèõ çàáîëåâàíèé; ïðè âòîðè÷íîé, èëè ñèìïòîìàòè÷åñêîé, íåâðàëãèè ïðè îáñëåäîâàíèè îáíàðóæèâàþòñÿ âîñïàëèòåëüíûå, îïóõîëåâûå è äðóãèå ïðîöåññû, îêàçûâàþùèå ïîâðåæäàþùåå âîçäåéñòâèå íà íåðâ. Íåâðàëãèÿ ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ â ðåçóëüòàòå ðàçëè÷íûõ òðàâì, èíôåêöèé, ïåðåîõëàæäåíèé èëè òÿæ¸ëûõ ôîðì ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé.
– Êàê ëå÷èòü? Ëå÷åíèå íåâðàëãèè çàâèñèò îò ïðè÷èí å¸ âîçíèêíîâåíèÿ.  ñëó÷àÿõ ñèìïòîìàòè÷åñêèõ íåâðàëãèé íåîáõîäèìî ëå÷åíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ýññåíöèàëüíûõ íåâðàëãèÿõ ëå÷åíèå íàïðàâëåíî íà îñëàáëåíèå áîëè, ðåëàêñàöèþ ìûøö è ïðåäóïðåæäåíèå ïîâòîðíûõ îáîñòðåíèé. Äëÿ ýòîãî ïðèìåíÿþòñÿ ìåñòíûå èíúåêöèè íîâîêàèíà, âèòàìèíû ãðóïïû Â, ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå (ëàçåðîòåðàïèÿ, ýëåêòðîòåðàïèÿ, èìïóëüñíûõ òîêîâ, ìàãíèòíûõ è ýëåêòðîìàãíèòíûõ ïîëåé, óëüòðàçâóêà, èíôðàêðàñíîãî è óëüòðàôèîëåòîâîãî èçëó÷åíèÿ), ìåòîäû ðåôëåêñîòåðàïèè.  íàèáîëåå ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ è âûñîêîé ÷àñòîòå ïðèñòóïîâ áîëè ïðèìåíÿþò ïðîòèâîñóäîðîæíûå ïðåïàðàòû, êîòîðûå ïðè äëèòåëüíîì ïðèåìå ïîä êîíòðîëåì ëå÷àùåãî âðà÷à ïîçâîëÿþò äîáèòüñÿ ïîëíîãî ïðåêðàùåíèÿ ñèìïòîìîâ.
РЕВМАТОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Ïðîôåññîð À.Â. ÍÀÓÌÎÂ, ê.ì.í. Í.Î. ÕÎÂÀÑÎÂÀ ÔÃÁÎÓ ÂÎ «ÌÃÌÑÓ èì. À.È. Åâäîêèìîâà» Ìèíçäðàâà Ðîññèè
К вопросу клинических рекомендаций по остеоартриту: почему в разных странах разные стратегии? Íåñîìíåííî, íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåäúÿâèëî íàì èíîé óðîâåíü ïðîáëåìû êîñòíî-ñóñòàâíûõ çàáîëåâàíèé â îáùåé âðà÷åáíîé ïðàêòèêå. Íåëüçÿ íå îòäàòü äîëæíîå è êà÷åñòâåííî èíîìó óðîâíþ äèàãíîñòè÷åñêèõ âîçìîæíîñòåé, ïîçâîëÿþùèõ âûÿâëÿòü ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ñâîåâðåìåííî è òî÷íî. Íà áîëåå âûñîêèé óðîâåíü âûøëà ôàðìàêîòåðàïèÿ êîëëàãåíîçîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì àíòèöèòîêèíîâûõ ïðåïàðàòîâ. Îäíàêî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå îñòàåòñÿ àêòóàëüíîé ïðîáëåìà êîìîðáèäíîñòè ñîöèàëüíî çíà÷èìûõ çàáîëåâàíèé ó îñíîâíîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ ïåðâè÷íîãî çâåíà çäðàâîîõðàíåíèÿ, à èìåííî îñòåîàðòðèòà (ÎÀ) è îñòåîïîðîçà.  íàñòîÿùåì îáçîðå êîñíåìñÿ òîëüêî ïðîáëåìû ÎÀ, îñòåîïîðîçó æå ïîñâÿòèì îòäåëüíóþ ñòàòüþ. Îñòåîàðòðèò è êîìîðáèäíûå ñîñòîÿíèÿ Çà ïåðâîå äåñÿòèëåòèå ñîâðåìåííîãî âåêà, îáîçíà÷åííîå Âñåìèðíîé îðãàíèçàöèåé çäðàâîîõðàíåíèÿ (ÂÎÇ) êàê êîñòíî-ñóñòàâíàÿ äåêàäà, èçó÷åíû ýïèäåìèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç óêàçàííûõ çàáîëåâàíèé, ÷òî îòêðûëî íîâûå ïåðñïåêòèâû íåìåäèêàìåíòîçíûõ è ìåäèêàìåíòîçíûõ ìåòîäîâ òåðàïèè ñ ïîçèöèé äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû. È, íóæíî ïðèçíàòüñÿ, íîâûå ôàêòû íàñ óæàñíóëè! Ñåðèÿ íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé ïðîôåññîðà Ë.È. Àëåêñååâîé, ïîäòâåðäèëà ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÎÀ â ïîïóëÿöèè íà óðîâíå 13%. Îäíàêî îïóáëèêîâàííîå â ìàå ýòîãî ãîäà èññëåäîâàíèå [1] óâåðåííî äåìîíñòðèðóåò íàì áîëåå ãëîáàëüíûå öèôðû. Òàê, ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÎÀ êèñòè ó ïàöèåíòîâ ñ îæèðåíèåì ñîñòàâëÿåò 47,1% (95% ÄÈ 37,8– 56,7%), áåç îæèðåíèÿ – 36,1% (95% ÄÈ 29,7–42,9%) (îáñëåäîâàííàÿ ïîïóëÿöèÿ âêëþ÷àëà 2218 ïàöèåíòîâ ñòàðøå 45 ëåò). Äðóãèì ôàêòîì, ïîäòâåðæäàþùèì îïàñíîñòü è òÿæåñòü ïðîáëåìû, ÿâëÿþòñÿ äàííûå ÂÎÇ èç ïðîåêòà «Èçó÷åíèå ãëîáàëüíîãî áðåìåíè áîëåçíåé» [2], êîòîðûå óêàçûâàþò õðîíè÷åñêóþ áîëü, êàê îñíîâíóþ ïðè÷èíó íåòðóäîñïîñîáíîñòè íàñåëåíèÿ. Áîëåâûå ñèíäðîìû â ñòðóêòóðå ãëîáàëüíîãî áðåìåíè áîëåçíåé çàíèìàþò âåäóùåå ìåñòî âî âñåõ ñòðàíàõ ìèðà, ïðèâîäÿ íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäíèõ 20 ëåò ê çíà÷èòåëüíîìó óâåëè÷åíèþ êîëè÷åñòâà ëåò, ïðîæèòûõ ñ íàðóøåííûì çäîðîâüåì, è çíà÷èòåëüíîìó óõóäøåíèþ êà÷åñòâà æèçíè íàñåëåíèÿ. 28
 äàííîì îáçîðå ÎÀ îòìå÷àåòñÿ 9-é ïî çíà÷èìîñòè ïðè÷èíîé, íàðóøàþùåé êà÷åñòâî æèçíè íàñåëåíèÿ ÐÔ, â òî âðåìÿ êàê â ìèðå â öåëîì ýòî çàáîëåâàíèå çàíèìàåò ëèøü 13-þ ïîçèöèþ. ÎÀ â ÷èñëå âåäóùèõ 10 ïðè÷èí óõóäøåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè õàðàêòåðåí äëÿ Âîñòî÷íîé Åâðîïû è ñòðàí ïîñòñîâåòñêîãî ïðîñòðàíñòâà. Íå èñêëþ÷åíî, ÷òî çíà÷èìîñòü äàííîãî çàáîëåâàíèÿ äëÿ êà÷åñòâà æèçíè ñâÿçàíà ñ äîñòóïíîñòüþ âûñîêîòåõíîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé ïî ýíäîïðîòåçèðîâàíèþ ñóñòàâîâ. Ñîáñòâåííûå íàøè èññëåäîâàíèÿ âåäåíèÿ àìáóëàòîðíîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ äåìîíñòðèðóþò, ÷òî áîëü â ñóñòàâàõ è ñïèíå èìååò ìåñòî ó 84% ïàöèåíòîâ, à ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû ÎÀ (êîëåííîãî èëè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâîâ) – ó 59,2%. Ïðè ýòîì ÿäðî êîìîðáèäíîñòè ó äàííûõ áîëüíûõ ñîñòàâèëè áîëåçíè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû (àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà) â ñî÷åòàíèè ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì (ÑÄ) 2-ãî òèïà èëè áåç íåãî.
 ýòîé ñâÿçè ñòîèò ïðèâåñòè äàííûå èññëåäîâàíèÿ, îïóáëèêîâàííûå â Åâðîïåéñêîì æóðíàëå ñåðäöà [3], ñâèäåòåëüñòâóþùèå î âîçðàñòàíèè ÷èñëà áîëüøèõ êàðäèîâàñêóëÿðíûõ îñëîæíåíèé ïðè íàëè÷èè ÎÀ: • ðèñê èíôàðêòà ìèîêàðäà – 3.09 (2.69– 3.54); • ðèñê èíñóëüòà – 2.47 (2.22-2.75); • ðèñê õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÕÑÍ) – 2.40 (2.06-2.79); • ðèñê êàðäèîâàñêóëÿðíîé ëåòàëüíîñòè – 1.71 (1.49–1.98) [4]. Èìåííî ôàêò óâåëè÷åíèÿ ðèñêà ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé (ÑÑÇ) è ëåòàëüíîñòè ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòà, êëèíè÷åñêè ìàíèôåñòèðîâàííîãî ÎÀ çàñòàâëÿåò âçãëÿíóòü íà äàííóþ ïðîáëåìó ñ òî÷êè çðåíèÿ íå ñòîëüêî áîëåçíè, èçìåíÿþùåé êà÷åñòâî æèçíè, ñêîëüêî ïðîáëåìû, âíîñÿùèé ñóùåñòâåííûé âêëàä â óâåëè÷åíèå ñìåðòíîñòè ïîïóëÿöèè. À òåîðåòè÷åñêèå è ýêñòðàïîëèðîâàííûå ðàñ÷åòû
БОЛЬ
Ðèñ.1. Íåéðîýíäîêðèííûé îòâåò íà áîëü
РЕВМАТОЛОГИЯ
СИСТЕМНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Ðèñ. 2. "Âçâèí÷èâàíèå" ñèñòåìíîãî âîñïàëåíèÿ ïðè ðåöèäèâàõ áîëè
ñ ó÷åòîì ïîïóëÿöèîííîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè ÎÀ äî 40% çàñòàâëÿþò ïðèíèìàòü ðåøèòåëüíûå ìåðû â îòíîøåíèè ñòðàòåãèé òåðàïèè. Àíàëèç ñîáñòâåííûõ è ëèòåðàòóðíûõ äàííûõ ïîçâîëÿåò ñôîðìóëèðîâàòü ñëåäóþùèå ïðè÷èíû, ïî êîòîðûì ÎÀ çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ ñìåðòíîñòü: 1) íåéðîýíäîêðèííûé îòâåò íà áîëü (ñèìïàòîàäðåíàëîâûå ðåàêöèè), ñîïðîâîæäàþùèéñÿ îáîñòðåíèÿìè ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé (ðèñ. 1); 2) «âçâèí÷èâàíèå» ñèñòåìíîãî âîñïàëåíèÿ ïðè ðåöèäèâàõ áîëè, óñóãóáëÿþùåå òå÷åíèå ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé (ðèñ. 2). Ëå÷åíèå Íåñîìíåííî, ÷òî ñ ïîâñåìåñòíûì âíåäðåíèåì âûñîêîòåõíîëîãè÷åñêîé ïîìîùè (ýíäîïðîòåçèðîâàíèå ñóñòàâîâ) ïðîáëåìà ÎÀ ïîëó÷èëà ðåâîëþöèîííîå ðåøåíèå, â ñëó÷àÿõ íåóñïåøíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Îäíàêî âñå âîçðàñòàþùàÿ ïîòðåáíîñòü â ýíäîïðîòåçèðîâàíèè, ÿâíî ïðåâûøàþùàÿ ðåàëüíûå âîçìîæíîñòè ñèñòå-
ìû îòå÷åñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ, ðîæäàåò îïðåäåëåííûé ñêåïòèöèçì îòíîñèòåëüíî òîãî, ÷òî äàííàÿ òåõíîëîãèÿ ëå÷åíèÿ ÎÀ ïîçâîëèò â áóäóùåì ðåøèòü ýòó îñòðóþ ïðîáëåìó. Ïîýòîìó â íàñòîÿùèé ìîìåíò îñîáîå âíèìàíèå êëèíèöèñòîâ ïðèâëåêàþò êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî êîíñåðâàòèâíîìó ëå÷åíèþ ÎÀ. Ñðàçó ñòîèò îãîâîðèòüñÿ, ÷òî ìû íå ìîæåì ïîõâàñòàòüñÿ ñóùåñòâåííûìè äîñòèæåíèÿìè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ÎÀ. Òàê, â òðåõ ñèñòåìàòè÷åñêèõ îáçîðàõ Êîõðàíîâñêèõ ýêñïåðòîâ áûëè óêàçàíû ñëåäóþùèå ïàðàìåòðû ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè: – ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ: (–10%) íèâåëèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà îò èñõîäíîãî óðîâíÿ (The Cochrane Library 2015, Issue 1); – ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà: (–12%) íèâåëèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà îò èñõîäíîãî óðîâíÿ (The Cochrane Library 2015, Issue 1); – õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû: (–8%) íèâåëèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà îò èñõîäíîãî óðîâíÿ (The Cochrane Library 2010, Issue 10).
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
 ñîáñòâåííîì èññëåäîâàíèè ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè ÎÀ (n=280; áîëüíûå ñ êîìîðáèäíîñòüþ ÑÑÇ è ÑÄ 2-ãî òèïàèëè áåç íåãî) ó 36,4% , ((n=102)) ëå÷åíèå íå ïðèíåñëî ð äîëæíîãî ä ýôôåêôô òà. Ïðè÷åì ñðåäè ýòèõ áîëüíûõ â 94,1% ñëó÷àåâ èñïîëüçîâàëèñü ðàçëè÷íûå íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû (ÍÏÂÏ), â 48,03% ñëó÷àåâ – ñèìïòîìàòè÷åñêèå ìåäëåííî äåéñòâóþùèå ïðåïàðàòû, â 26,5% – ìåñòíûå ôîðìû ÍÏÂÏ.  ðàñïîðÿæåíèè ëå÷àùåãî âðà÷à åñòü íåñêîëüêî äîêóìåíòîâ: Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî íåõèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ÎÀ Åâðîïåéñêîé àíòèðåâìàòè÷åñêîé ëèãè (EULAR), Àìåðèêàíñêîãî êîëëåäæà ðåâìàòîëîãîâ (ACR), Áðèòàíñêîãî îáùåñòâà ðåâìàòîëîãîâ (NICE), Ðîññèéñêîãî íàó÷íîãî ìåäèöèíñêîãî îáùåñòâà òåðàïåâòîâ (ÐÍÌÎÒ), Ðåêîìåíäàöèè Åâðîïåéñêîãî îáùåñòâà ïî êëèíè÷åñêèì è ýêîíîìè÷åñêèì àñïåêòàì îñòåîïîðîçà è îñòåîàðòðèòà (ESCEO), Àññîöèàöèè ðåâìàòîëîãîâ Ðîññèè (ÀÐÐ). Íàèáîëåå îáùèìè ðåêîìåíäàöèÿìè äëÿ âñåõ ýòèõ äîêóìåíòîâ ÿâëÿþòñÿ íåìåäèêàìåíòîçíûå èíòåðâåíöèè: îáó÷àþùèå ïðîãðàììû (êàê ñîñòàâëÿþùèå êîãíèòèâíî-ïîâåäåí÷åñêîé òåðàïèè õðîíè÷åñêîé áîëè), ñíèæåíèå âåñà ïðè íàëè÷èè îæèðåíèÿ, ïðîãðàììû àýðîáíûõ óïðàæíåíèé, áàëüíåîòåðàïèÿ, ëå÷åáíàÿ õîäüáà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî åâðîïåéñêèå êîëëåãè óâåðåííî äåìîíñòðèðóþò ïðèîðèòåòíîå çíà÷åíèå íåìåäèêàìåíòîçíûõ ìåòîäîâ òåðàïèè ÎÀ (ðèñ. 3).  òî æå âðåìÿ â óñëîâèÿõ îòå÷åñòâåííîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè ðåàáèëèòàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ, íàïðàâëåííûå íà äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü áîëüíûõ, ïðàêòè÷åñêè íå èñïîëüçóþòñÿ. Ýòî ÿâëÿåòñÿ ñåðüåçíîé è ïðèíöèïèàëüíîé îøèáêîé, ïîñêîëüêó ïîñòóïëåíèå êàê ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ, òàê è ëåêàðñòâåííûõ â õðÿùåâóþ è êîñòíóþ òêàíü ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíî îáúåìó äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ñóñòàâîâ. Âî âñåõ ïðèâåäåííûõ êëèíè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ óêàçûâàåòñÿ åäèíûé ïðèíöèï íàçíà÷åíèÿ áûñòðîäåéñòâóþùèõ îáåçáîëèâàþùèõ ñðåäñòâ, à èìåííî: – ìåñòíûå ôîðìû ÍÏÂÏ; – ÍÏÂÏ ñèñòåìíîãî äåéñòâèÿ; – òðàìàäîë è èíûå öåíòðàëüíûå àíàëüãåòèêè. Îäíàêî â îòå÷åñòâåííûõ êëèíè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ íå óêàçàíû ñòðàòåãèè, ñâÿçàííûå ñ íàçíà÷åíèåì ööåíòðàëüíûõ ð àíàëüãåòèêîâ. È â ïåðâóþ î÷åðåäü ýòî ñâÿçàíî ñ îñîáåííîñòÿìè ñèñòåìû, òðåáóþùåé ñîáëþäåíèÿ ìíîæåñòâà ôîðìàëüíîñòåé è ñëîæíûõ ñîãëàñîâàíèé íà êëèíèêî-ýêñïåðòíîé êîìèññèè (ÊÝÊ) ïðè íàçíà÷åíèè âðà÷îì äàííîé ãðóïïû ïðåïàðàòîâ. 29
РЕВМАТОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
Ðèñ. 3. Ðàçìåð êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà èíòåðâåíöèé ïðè ÎÀ (Zhang et al. 2010, Juhl et al. 2013) Õîòÿ ïðèíÿòàÿ Ïðàâèòåëüñòâîì ÐÔ «äîðîæíàÿ êàðòà» ïî îáëåã÷åíèþ äîñòóïíîñòè ñèëüíîäåéñòâóþùèõ ïðåïàðàòîâ äëÿ íàñåëåíèÿ â ñêîðîì âðåìåíè ïîçâîëèò ïåðåëîìèòü ñëîæèâøóþñÿ ñèòóàöèþ ñ ÷ðåçìåðíî ðåãëàìåíòèðîâàííûì íàçíà÷åíèåì äàííûõ ãðóïï ëåêàðñòâ. Íî ñòîèò îáðàòèòü âíèìàíèå, ÷òî ïîâñåìåñòíîå è øèðîêîå íàçíà÷åíèå öåíòðàëüíûõ è íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ ïðè íåîíêîëîãè÷åñêîé õðîíè÷åñêîé áîëè â åâðîïåéñêèõ è àìåðèêàíñêèõ ñòðàíàõ â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïîäâåðãàåòñÿ ñåðüåçíîìó îáñóæäåíèþ è êðèòèêå, è â áóäóùåì îæèäàåòñÿ ïîÿâëåíèå áîëåå óçêèõ ïîêàçàíèé äëÿ èõ íàçíà÷åíèÿ ïðè íåîíêîëîãè÷åñêîé õðîíè÷åñêîé áîëè. Íåñîìíåííî, ÷òî ìåñòíûå ôîðìû ô ð è ñèñòåìíûå ÍÏÂÏ äîñòàòî÷íî øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ â íàøåé ñòðàíå. Îäíàêî ðåàëüíûé êëèíè÷åñêèé îïûò ïîêàçûâàåò âûñîêèé ïðîöåíò íåóäîâëåòâîðåííîñòè áîëüíûõ ïðîâîäèìûì ëå÷åíèåì (ñì. ïðèâåäåííîå âûøå ñîáñòâåííîå èññëåäîâàíèå). Òàêæå ìîæíî ñîñëàòüñÿ íà èññëåäîâàíèå CATI [5], ãäå áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ëèøü 20% áîëüíûõ ñ áîëüþ óäîâëåòâîðåíû ýôôåêòèâíîñòüþ ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîé áîëè. Ñîâðåìåííàÿ êàðäèîëîãè÷åñêàÿ ïðàêòèêà âíåñëà ñóùåñòâåííûå îãðàíè÷åíèÿ ïî ïðèåìó ÍÏÂÏ ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèåé. Áîëåå 10 ëåò øèðîêî îáñóæäàåòñÿ óâåëè÷åíèå êàðäèîâàñêóëÿðíûõ ðèñêîâ ïðè ïðèåìå ÍÏÂÏ, ñâÿçàííûõ ñ áîëüøîé ñòåïåíüþ ïîäàâëåíèÿ ñèíòåçà ïðîñòàöèêëèíà (â îñîáåííîñòè ïîëóñåëåêòèâíûìè è ñåëåêòèâíûìè ÍÏÂÏ), ÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ðèñêà òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé (ðèñ. 4). Íåäàâíî îïóáëèêîâàííàÿ ðàáîòà [6], îöåíèâàþùàÿ öåëûé ðÿä êà÷åñòâåííûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé (ÐÊÈ), 30
âûäåëèëà êàòåãîðèè áîëüíûõ ñ àáñîëþòíûìè ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê ÍÏÂÏ, ò. å. ñ ñîñòîÿíèÿìè, ïðè êîòîðûõ äàííàÿ ãðóïïà ñðåäñòâ ðåçêî ð óóâåëè÷èâàåò êàðäèîâàñêóëÿðíûé ðä ó ð ðèñê: ð 1) áîëüíûå, ïåðåíåñøèå àîðòîêîðîíàðíîå øóíòèðîâàíèå (ÀÊØ), ñòåíòèðîâàíèå èëè äðóãèå ÷ðåñêîæíûå âìåøàòåëüñòâà (×ÊÂ), ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè íà ñîííûõ, ìîçãîâûõ è ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèÿõ – ïðîòèâîïîêàçàíèå ê ïðèåìó ÍÏÂÏ íà ïðîòÿæåíèè âñåé æèçíè; 2) áîëüíûå ñ ôèáðèëëÿöèåé ïðåäñåðäèé; 3) áîëüíûå ñ äåñòàáèëèçèðîâàííîé ÕÑÍ; 4) ñîâìåñòíîå ïðèìåíåíèå àöåòèëñàëèöèëîâîé êèñëîòû è êëîïèäîãðåëÿ, à òàêæå â ñî÷åòàíèè ñ ïðÿìûìè îðàëüíûìè àíòèêîàãóëÿíòàìè; 5) ïðÿìûå îðàëüíûå àíòèêîàãóëÿíòû.
2017 / 5 (45)
Ðèñêè òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ïðè ïðèåìå ÍÏÂÏ çíà÷èìî ïðåâûøàþò ïîëîæèòåëüíûå ýôôåêòû â ýòèõ ñèòóàöèÿõ. È åñëè áîëüøèíñòâî çàáîëåâàíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû íå ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ íàçíà÷åíèÿ ÍÏÂÏ, òî óêàçàííûå îáñòîÿòåëüñòâà òðåáóþò ïîëíîãî çàïðåòà â òåðàïèè ïðåïàðàòîâ ýòîé ãðóïïû. Èòàê, ñ îäíîé ñòîðîíû, òåðàïèÿ òîëüêî ÍÏÂÏ áîëåå ÷åì â òðåòè ñëó÷àåâ íå îêàçûâàåò äîëæíîãî ýôôåêòà è èìååò ðÿä îãðàíè÷åíèé ó áîëüíûõ ñ ÑÑÇ, ñ äðóãîé ñòîðîíû, íåâîçìîæíîñòü (à âèäèòñÿ, ÷òî è íåíóæíîñòü) øèðîêîãî èñïîëüçîâàíèÿ â îòå÷åñòâåííîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå öåíòðàëüíûõ àíàëüãåòèêîâ ïðè õðîíè÷åñêîé áîëè â ðåçóëüòàòå ÎÀ íåîòâðàòèìî ñòàâèò âîïðîñ âûáîðà èíûõ ëåêàðñòâåííûõ ãðóïï. Ðå÷ü â ïåðâóþ î÷åðåäü èäåò î ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ìåäëåííî äåéñòâóþùèõ ïðåïàðàòàõ (õîíäðîïðîòåêòîðû – óñòàðåâøèé òåðìèí), ê êîòîðûì îòíîñÿòñÿ: õîíäðîèòèí, ãëþêîçàìèí, äèàöåðåèí, íåîìûëÿåìûå ñîåäèíåíèÿ àâîêàäî è ñîè. Îäíàêî â âîïðîñå íàçíà÷åíèÿ èìåííî ýòèõ ïðåïàðàòîâ ðåêîìåíäàöèè ïðîôåññèîíàëüíûõ ñîîáùåñòâ ðàçíûõ ñòðàí äåìîíñòðèðóþò ïðîòèâîïîëîæíûå òî÷êè çðåíèÿ. Òàê, àìåðèêàíñêèå è àíãëèéñêèå ðåêîìåíäàöèè, â îòëè÷èå îò îòå÷åñòâåííûõ è åâðîïåéñêèõ, íå âêëþ÷àþò äàííûå ïðåïàðàòû â ñïèñîê îáÿçàòåëüíûõ ê íàçíà÷åíèþ. Âñòàåò ëîãè÷íûé âîïðîñ: ïî÷åìó? Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî, íàèëó÷øèì ñïîñîáîì îòðàæåíî â îïóáëèêîâàííîé ïîçèöèè âåäóùåãî àâòîðà àìåðèêàíñêèõ ðåêîìåíäàöèé ïðîôåññîðà Marc C. Hochberg [7].
ТРОМБОКСАН
ЦОГ - 1 нНПВП
ПРОСТАЦИКЛИН
ЦОГ - 2
Ðèñ. 4. Ñõåìà ïàòîãåíåòè÷åñêîãî âëèÿíèÿ ÍÏÂÏ íà êàðäèîâàñêóëÿðíûé ðèñê
РЕВМАТОЛОГИЯ
Àâòîð óêàçûâàåò îñíîâíóþ ïðè÷èíó íåâêëþ÷åíèÿ äàííûõ ñòðàòåãèé â ðåêîìåíäàöèè – ýòî íèçêîå è íåïðîâåðåííîå êà÷åñòâî ñóáñòàíöèé, èñïîëüçóåìûõ äëÿ èçãîòîâëåíèÿ äàííîé ãðóïïû ïðåïàðàòîâ íà òåððèòîðèè ÑØÀ, â òî âðåìÿ êàê ñóáñòàíöèè åâðîïåéñêèõ ïðîèçâîäèòåëåé ïðîøëè íåîáõîäèìûå ïðîöåäóðû, íåîáõîäèìûå ñ òî÷êè çðåíèÿ äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû (ò. å. ÐÊÈ, ñèñòåìàòè÷åñêèå îáçîðû, ìåòààíàëèçû). Ê òîìó æå íà òåððèòîðèè ÑØÀ, âåðîÿòíî, ïî ïðè÷èíå, óêàçàííîé âûøå, Êîìèòåòîì ïî êîíòðîëþ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ è ïèùåâûõ äîáàâîê ÑØÀ (FDA) âñå ïðåïàðàòû íà îñíîâå õîíäðîèòèíà è ãëþêîçàìèíà çàðåãèñòðèðîâàíû ëèøü êàê ïèùåâûå äîáàâêè. Âìåñòå ñ òåì àíàëîãè÷íûì åâðîïåéñêèì êîìèòåòîì (EMA) ðÿä ïðåïàðàòîâ íà îñíîâå ñóáñòàíöèè, ïðîèçâåäåííîé èç òðàõåé áûêîâ (â ÷àñòíîñòè ñóáñòàíöèè ÑS Bioactive®, Áèîèáåðèêà Ñ.À.Ó. (Èñïàíèÿ)), çàðåãèñòðèðîâàíû êàê ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ÿâëÿþòñÿ ôàðìàöåâòè÷åñêè êà÷åñòâåííûìè. Èìåííî ïðåïàðàòû, èçãîòîâëåííûå èç äàííîé ñóáñòàíöèè, áûëè èññëåäîâàíû â áîëüøèíñòâå äîñòóïíûõ ê èçó÷åíèþ ÐÊÈ. Ãëþêîçàìèí è õîíäðîèòèí ÿâëÿþòñÿ åäèíñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè ñðåäè ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ìåäëåííî äåéñòâóþùèõ ñðåäñòâ, êîòîðûå ðåêîìåíäóþòñÿ äëÿ äëèòåëüíîé òåðàïèè ÎÀ. Òàêîå çàêëþ÷åíèå ýêñïåðòàìè ESCEO ñäåëàíî íà îñíîâàíèè âåñêèõ êëèíè÷åñêèõ äîêàçàòåëüñòâ ýôôåêòèâíîñòè ïðåäëàãàåìûõ ïðåïàðàòîâ, îñîáåííî íà ðàííåé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ, èõ õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè è âûñîêîãî óðîâíÿ áåçîïàñíîñòè. Èññëåäîâàíèå, ïðîâåäåííîå Marc C. Hochberg [8] íà óêàçàííûõ ñóáñòàíöèÿõ, òàêæå ïîäòâåð-
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Ðèñ. 5. Ìíîãîöåíòðîâîå, ðàíäîìèçèðîâàííîå, äâîéíîå ñëåïîåèññëåäîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè õîíäðîèòèíà è ãëþêîçàìèíà äèëî ñîïîñòàâèìóþ ñ ÍÏÂÏ àíàëüãåòè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü êîìáèíèðîâàííîãî ïðèìåíåíèÿ õîíäðîèòèíà è ãëþêîçàìèíà â òå÷åíèå 6 ìåñ. (ðèñ. 5). Ïðåäñòàâëÿåòñÿ, ÷òî ðàñõîæäåíèå ïîçèöèé êëèíè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèé ïî íàçíà÷åíèþ õîíäðîèòèíà è ãëþêîçàìèíà áîëüíûì ñ ÎÀ íîñèò áîëåå ìíîãîôàêòîðíûé õàðàêòåð, êîòîðûé, ïîìèìî ÷èñòîòû ôàðìàöåâòè÷åñêîé ñóáñòàíöèè, âêëþ÷àåò è äîñòóïíîñòü ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ êðóïíûõ ñóñòàâîâ. Òàê, ñðåäíåå ÷èñëî ýíäîïðîòåçèðîâàíèé êðóïíûõ ñóñòàâîâ â ÑØÀ â ïîñëåäíèå ãîäû ñîñòàâëÿåò äëÿ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà – 230–250 òûñ. â ãîä, êîëåííîãî – 500 òûñ. â ãîä, òîãäà êàê â ÐÔ, ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ, îáùàÿ ÷àñòîòà ýíäîïðîòåçèðîâàíèé ñîñòàâëÿåò 72–80 òûñ. â ãîä äëÿ îáîèõ ñóñòàâîâ. Îäíàêî ñòîèò îòìåòèòü, ÷òî èõ ÷àñòîòà ðàñòåò êàæäûé ãîä (ðèñ. 6). Êàê îäíî èç îáúÿñíåíèé íåäîñòàòî÷íîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ àâòîð ïðèâîäèò ðàçðûâ ìåæäó ðåàëüíîé ñòîèìîñòüþ îïåðàòèâíîãî ïîñîáèÿ è ñóùåñòâóþùèìè ãîñóäàðñòâåííûìè òàðèôàìè íà èõ îáåñïå÷åíèå (ðèñ. 7).
72500
Òàêèì îáðàçîì, áîëåå íèçêàÿ äîñòóïíîñòü ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ â óñëîâèÿõ îòå÷åñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ íå ïîçâîëÿåò íàì èãíîðèðîâàòü äîñòóïíûå íåõèðóðãè÷åñêèå èíòåðâåíöèè â òåðàïèè ÎÀ.  ÑØÀ ñëîæèâøàÿñÿ ñèñòåìà îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ ñîîòíîñèò îáúåì îêàçàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ñ êëèíè÷åñêèìè ðåêîìåíäàöèÿìè ïðîôåññèîíàëüíûõ îáùåñòâ, â ò. ÷. è ïðè ÎÀ. Ñòàíîâèòñÿ ïîíÿòíûì, ÷òî ïðè âûñîêîì óðîâíå äîñòóïíîñòè ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ âêëþ÷àòü â áþäæåòíûå ðàñõîäû ïèùåâûå äîáàâêè, ïðîèçâåäåííûå íà îñíîâå ñóáñòàíöèé ñ íåäîêàçàííîé ýôôåêòèâíîñòüþ, ïðåäñòàâëÿåòñÿ íåëîãè÷íûì. Äàííûé ôàêò òàêæå îòíîñèòñÿ è ê Âåëèêîáðèòàíèè. Òîãäà êàê â áîëüøèíñòâå åâðîïåéñêèõ ñòðàí ôàðìàöåâòè÷åñêè êà÷åñòâåííûå ñóáñòàíöèè, îáëàäàþùèå âûñîêîé ñòåïåíüþ äîêàçàòåëüíîñòè, ðåêîìåíäóþòñÿ ê âðà÷åáíîìó íàçíà÷åíèþ. Ýòî ñïðàâåäëèâî è äëÿ íàøåé ñòðàíû. Ñëåäóåò òàêæå ïðèâåñòè ýêñïåðòíîå ìíåíèå [9] ãëàâíûõ âíåøòàòíûõ ñïåöèàëèñòîâ ðåãèîíàëüíûõ äåïàðòàìåíòîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ
Руб.
191 925 925
120 600
120 600 99 350
95 105 77 000
107 650
107 000
90 000 000
25 2500 25000 5000 18000
4000
Ðèñ. 6. ×àñòîòà ýíäîïðîòåçèðîâàíèé êðóïíûõ ñóñòàâîâ â ÐÔ (Í.Ñ. Íèêîëàåâ, Ôåäåðàëüíûé öåíòð òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ, ã. ×åáîêñàðû, 2014)
Ðèñ 7. Òàðèôû íà ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà
31
РЕВМАТОЛОГИЯ
(ðåâìàòîëîã, òåðàïåâò, êàðäèîëîã, íåâðîëîã, ýíäîêðèíîëîã), óêàçûâàþùèõ íà âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü äàííûõ ïðåïàðàòîâ (ðèñ. 8). Òàêèì îáðàçîì, â îòå÷åñòâåííîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå åñòü îïðåäåëåííûå ïîçèöèè, ïîçâîëÿþùèå øèðîêî èñïîëüçîâàòü õîíäðîèòèí ñóëüôàò è ãëþêîçàìèí. • Âî-ïåðâûõ, ýòî îòñóòñòâèå äîñòàòî÷íîé äâèãàòåëüíîé ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ, îáúÿñíÿåìîå íèçêîé ïðèâåðæåííîñòüþ îòå÷åñòâåííûõ ïàöèåíòîâ äàííîé ðåêîìåíäàöèè. • Âî-âòîðûõ, òðóäíîñòè ñ íàçíà÷åíèåì öåíòðàëüíûõ àíàëüãåòèêîâ. • Â-òðåòüèõ, íåäîñòàòî÷íàÿ äîñòóïíîñòü ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ. • È íàêîíåö, ìíåíèå âåäóùèõ ëèäåðîâ è ãëàâíûõ ñïåöèàëèñòîâ, îöåíèâàþùèõ äàííóþ òåðàïèþ äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíîé èíòåðâåíöèåé â òåðàïèè áîëè ïðè ÎÀ.
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Ðèñ. 8. Ìíåíèå ýêñïåðòîâ ÐÔ (n=106) îá ýôôåêòèâíîñòè ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ìåäëåííîäåéñòâóþùèõ ïðåïàðàòîâ (Êðèòåðèè îöåíêè: 0 – íåò ýôôåêòà, 1 – ïîçâîëÿþò ñíèçèòü äîçó ÍÏÂÏ íà 1/3 îò ñòàðòîâî1, 2 – ïîçâîëÿþò ñíèçèòü äîçó ÍÏÂÏ íà ½ îò ñòàðòîâîé, 3 – ïîçâîëÿþò îòìåíèòü ÍÏÂÏ)
Ñóùåñòâåííûì ñîáûòèåì, îçíàìåíîâàâøèì óâåðåííûé óðîâåíü äîêàçàòåëüíîñòè õîíäðîèòèíà, áûëî ïîÿâëåíèå â 2015 ã. ñèñòåìàòè÷åñêîãî Êîõðàíîâñêîãî îáçîðà [10]. Ýêñïåðòû çàêëþ÷èëè, ÷òî õîíäðîèòèí ñóëüôàò â êîìáèíàöèè ñ ãëþêîçàìèíîì ïðåâîñõîäèëè ïëàöåáî ïî âëèÿíèþ íà áîëü â ñóñòàâàõ ïðè ÎÀ (ðèñ. 9).  îòå÷åñòâåííîé ïðàêòèêå èñïîëüçóþòñÿ ôàðìàêîïåéíûå ñóáñòàíöèè êàê â òàáëåòèðîâàííûõ, òàê è â èíúåêöèîííûõ ôîðìàõ. Èíúåêöèîííûå ôîðìû õîíäðîèòèí ñóëüôàòà (ÕÑ) (Õîíäðîãàðä®) è ãëþêîçàìèí ñóëüôàòà (ÃÑ) (Ñóñòàãàðä® Àðòðî) èìåþò öåëûé ðÿä ïðåèìóùåñòâ äëÿ ñòàðòîâîãî èñïîëüçîâàíèÿ ïðè îáîñòðåíèÿõ õðîíè÷åñêîé áîëè â ñóñòàâàõ è ñïèíå ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì îñòåîàðòðèòå. Ýòî îáóñëîâëåíî áîëåå áûñòðûìè òåìïàìè äîñòèæåíèÿ ïèêîâûõ êîíöåíòðàöèé â êðîâè, ÷òî ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíî êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà â ñèíîâèàëüíîé æèäêîñòè (ðèñ. 10). Ñîçäàíèå âûñîêèõ êîíöåíòðàöèé àêòèâíûõ ìîëåêóë ÕÑ è ÃÑ â ñèíîâèàëüíîé æèäêîñòè ñîçäàåò óñëîâèÿ äëÿ ëó÷øåé äèôôóçèè ëåêàðñòâà â õðÿùåâóþ òêàíü è ñíèæåíèÿ ñèíòåçà ïðîâîñïàëèòåëüíûõ ìåäèàòîðîâ è â õîíäðîöèòàõ, è â ñèíîâèîöèòàõ. Äðóãèì âàæíûì àðãóìåíòîì â ïîëüçó íà÷àëà òåðàïèè ñ èíúåêöèîííûõ ôîðì ìîæåò ñëóæèòü 100% êîìïëàéåíñ. À òàêæå óâåëè÷åíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè ïàöèåíòà «äî ìåñòà ïðîâåäåíèÿ èíúåêöèè», ÷òî, íåñîìíåííî, ñïîñîáíî óëó÷øèòü ñîçäàíèå âûñîêèõ êîíöåíòðàöèé ïîëè- è ìîíîñàõàðèäîâ ÕÑ è ÃÑ ñîîòâåòñòâåííî â õîíäðîöèòàõ. 32
Ðèñ. 9. Ðåçóëüòàòû ñèñòåìàòè÷åñêîãî îáçîðà [10] (2015) Ïî ðåçóëüòàòàì ïðîâåäåííîãî îòêðûòîãî êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ [12] âûÿâëåíà ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòà Õîíäðîãàðä® êàê ñèìïòîììîäèôèöèðóþùåãî ïðåïàðàòà â òåðàïèè ïåðâè÷íîãî ÎÀ êðóïíûõ ñóñòàâîâ. Õîíäðîãàðä® îêàçûâàåò çíà÷èòåëüíûé àíàëüãåçèðóþùèé ýôôåêò è ïîçâîëÿåò ðàñøèðÿòü ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè è óëó÷øàòü êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ. Ïðåïàðàò îáëàäàåò õîðîøåé ïåðå-
íîñèìîñòüþ â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ, ïîáî÷íûå ýôôåêòû íåçíà÷èòåëüíû è íå òðåáóþò îòìåíû. Áûëî ïðîâåäåíî ðàíäîìèçèðîâàííîå ñëåïîå ìíîãîöåíòðîâîå ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìîå êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïî èçó÷åíèþ ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ïðåïàðàòà Ñóñòàãàðä® Àðòðî äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ÎÀ êîëåííîãî ñóñòàâà â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ. Ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ïî âèçóàëüíîé àíàëîãîâîé øêàëå, îïðîñíèêó Ìàê-
РЕВМАТОЛОГИЯ
Ãèëëà è øêàëå WOMAC ê çàâåðøåíèþ ëå÷åíèÿ îêàçàëèñü ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî íèæå â ãðóïïå, ïðèìåíÿâøåé èññëåäóåìûé ïðåïàðàò Ñóñòàãàðä® Àðòðî, ïî ñðàâíåíèþ ñ ðåçóëüòàòàìè â ãðóïïå ïëàöåáî [13]. Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòà Ñóñòàãàðä® Àðòðî òàêæå áûëà ïðîâåäåíà ó 52 ïàöèåíòîâ ñ ÎÀ ïîëèêëèíè÷åñêîãî ïðîôèëÿ. Ïàöèåíòû ïåðâîé (îñíîâíîé) ãðóïïû, ïîìèìî ÍÏÂÏ è ôèçèîòåðàïèè, ïîëó÷àëè ïàðåíòåðàëüíî ïðåïàðàò Ñóñòàãàðä® Àðòðî ïî 400 ìã ÷åðåç äåíü â òå÷åíèå 4–6 íåä. Ïàöèåíòû âòîðîé (êîíòðîëüíîé) ãðóïïû áûëè ðàíäîìèçèðîâàíû ïî ïîëó, âîçðàñòó, äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ, è èì ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå òîëüêî ÍÏÂÏ è ôèçèîòåðàïèåé. Îöåíêà óñïåøíîñòè è ðåçóëüòàòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ èñïûòóåìîé ãðóïïû, ïðîëå÷åííûõ êîìáèíàöèåé ïðåïàðàòà Ñóñòàãàðä® Àðòðî (ãëþêîçaìèí ñóëüôàò) è òðàäèöèîííîé òåðàïèè, ñ ýôôåêòèâíîñòüþ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ãðóïïû áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ òîëüêî òðàäèöèîííóþ òåðàïèþ, óáåäèòåëüíî ïðîäåìîíñòðèðîâàëà ïðåèìóùåñòâî ïàòîãåíåòè÷åñêîé êîìáèíèðîâàííîé ñõåìû ëå÷åíèÿ, èñïîëüçîâàííîé â òåðàïèè èñïûòóåìîé ãðóïïû áîëüíûõ [14]. Äàííûå ôàêòû ïîçâîëèëè ñôîðìóëèðîâàòü îñíîâíûå ïðèíöèïû ÑÒÀÐÒ-ÒÅÐÀÏÈÈ õðîíè÷åñêîé áîëè. ÑÒÀÐÒ-ÒÅÐÀÏÈß – ýòî ìåòîä òåðàïèè õðîíè÷åñêîé áîëè â ñóñòàâàõ è/èëè ñïèíå, íå ñâÿçàííîé ñ îíêîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé, èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè è êîëëàãåíîçàìè, ïðåäóñìàòðèâàþùèé: • êîãíèòèâíóþ òåðàïèþ; • äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü; • ôàðìàêîëîãè÷åñêîå è õèðóðãè÷åñêîå ñíèæåíèå âåñà; • ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå õîíäðîèòèíà ñóëüôàòà è ãëþêîçàìèíà ñóëüôàòà äî äîñòèæåíèÿ ýôôåêòèâíîãî îáåçáîëèâàíèÿ; • ïîñëåäóþùåå äëèòåëüíîå ïðèìåíåíèå ïåðîðàëüíûõ ôîðì õîíäðîèòèíà ñóëüôàòà è ãëþêîçàìèíà ñóëüôàòà; • êîìïåíñàöèþ âñåõ êîìîðáèäíûõ ñîñòîÿíèé. Íå ñòîèò çàáûâàòü, ÷òî èññëåäîâàíèÿ, äåìîíñòðèðóþùèå ñíèæåíèå ÷àñòîòû ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ õîíäðîèòèí è/ èëè ãëþêîçàìèí, ïðîâîäèëèñü â ðåæèìå ïîñòîÿííîãî ïðèåìà ïðåïàðàòîâ îò 12 äî 48 ìåñ. [15]. Ïîýòîìó ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ñòàðòîâîé òåðàïèè èíúåêöèîííûìè ïðåïàðàòàìè ÕÑ è ÃÑ ñëåäóåò ðåêîìåíäîâàòü ïàöèåíòàì ïðîäîëæèòü ïåðî-
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Ðèñ. 10. Ñîîòíîøåíèå êîíöåíòðàöèé ãëþêîçàìèíà â ïëàçìå è ñèíîâèàëüíîé æèäêîñòè [11] ðàëüíûé ïðèåì õîíäðîèòèíà ñóëüôàòà, ãëþêîçàìèíà è èõ êîìáèíàöèé íà äëèòåëüíûé ñðîê.  ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ñóùåñòâåííîãî îáåçáîëèâàþùåãî ýôôåêòà ïðè ïðèìåíåíèè óêàçàííûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ áîëüøèíñòâî ðàññìàòðèâàåìûõ ðåêîìåíäàöèé ïðåäëàãàþò íàçíà÷àòü âíóòðèñóñòàâíûå èíúåêöèè ïðåïàðàòîâ ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Ýêñïåðòû EULAR óêàçûâàþò íà ñòàòèñòèêó ýôôåêòèâíîñòè ãèàëóðîíàòîâ êàê äëÿ ñíèæåíèÿ áîëè, òàê è äëÿ ôóíêöèîíàëüíîãî óëó÷øåíèÿ ñóñòàâîâ ïðè ÎÀ. Çàêëþ÷åíèå Ñ ó÷åòîì ïðèâåäåííûõ ôàêòîâ è íåñìîòðÿ íà ðÿä ïðîòèâîðå÷èé â îòäåëüíûõ êëèíè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ, îòìåòèì, ÷òî ïðàêòè÷åñêè âñå ñóùåñòâóþùèå äîêóìåíòû îïðåäåëÿþò ñõîæóþ ñòðàòåãèþ âåäåíèÿ áîëüíûõ ñ ÎÀ. Èñïîëüçîâàíèå ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ìåäëåííî äåéñòâóþùèõ ñðåäñòâ èìååò ðåãèîíàëüíûå îñîáåííîñòè, ñâÿçàííûå ñ çàðåãèñòðèðîâàííûìè ñóáñòàíöèÿìè è äîñòóïíîñòüþ ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ, à òàêæå âîçìîæíîñòüþ íàçíà÷åíèÿ öåíòðàëüíûõ àíàëüãåòèêîâ.  Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ñïðàâåäëèâî è äîêàçàòåëüíî îáîñíîâàíî ïðèìåíåíèå ÍÏÂÏ, ïðè îòñóòñòâèè àáñîëþòíûõ ïðîòèâîïîêàçàíèé ê èõ íàçíà÷åíèþ, â ñî÷åòàíèè ñ õîíäðîèòèíîì è ãëþêîçàìèíîì, à òàêæå äðóãèìè ñèìïòîìàòè÷åñêèìè ìåäëåííî äåéñòâóþùèìè ïðåïàðàòàìè. Ëèòåðàòóðà 1. Qin J., Barbour K.E., Murphy L.B., et al. Lifetime risk of symptomatic hand osetoarthritis: The Johnston County Osteoarthritis Project // Arthritis Rheumatol. 2017. Vol. 69(6). P. 1204–1212. 2. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 // Lancet. 2015. Vol. 386(9995). P. 743–800.
3. K.H. Cheng, C.S. Chu, K.T. Lee et al. Osteoarthritis is an independent risk factor for major adverse cardiovascular eventsnationwide case-control studies // European Heart Journal. 2013. Vol. 34. Suppl 1. P. 5173. 4. N.K. Arden et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2014. Vol. 22 (3). P. 363–388. 5. Breivik H., Collett B., Ventafridda V. et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment // Eur J Pain (London, England) 2006. Vol. 10. P. 287–333. 6. Association of NSAID Use With Risk of Bleeding and Cardiovascular Events in Patients Receiving Antithrombotic Therapy After Myocardial Infarction // JAMA. 2015. Vol. 313(8). P. 805–814. 7. Pineda M.B. Current status of symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis (SYSADOAs) in Spain // Reumatol Clin. 2016. Vol. 12. P. 181–183. doi: 10.1016/j.reumae. 2016.06.001 8. Hochberg M.C., Martel-Pelletier J., Monfort J. et al. Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomized, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib // Ann Rheum Dis. 2015. Vol. 75. P. 37–44. 9. Àëåêñååâà Ë.È., Íàóìîâ À.Â. Âåäåíèå îñòåîàðòðèòà ñ êîìîðáèäíîñòüþ â îáùåè âðà÷åáíîè ïðàêòèêå (Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè) // Äîêòîð.ðó. 2017. ¹5(134). Ñ. 51–69 [Alekseeva L.I., Naumov A.V. Vedenie osteoartrita s komorbidnost'ju v obshhei vrachebnoi praktike (Klinicheskie rekomendacii) // Doktor.ru. 2017. ¹5(134). S. 51–69 (in Russian)]. 10. Singh J.A., Noorbaloochi S., MacDonald R., Maxwell L.J.. The Cochrane Collaboration Chondroitin for osteoarthritis (Review) Cochrane Libr. 2015. 11. Hatchcock J.N. et al. Risk assesment for glucosamine and chondroitin sulfate // Regulatory Toxicology and Pharmacology. 2007. Vol. 47 (1). P. 78–83. 12. Óäîâèêà Ì.È. Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòà Õîíäðîãàðä® â òåðàïèè îñòåîàðòðèòà ïðè ðàçëè÷íûõ ðåæèìàõ ââåäåíèÿ // ÐÌÆ. 2014. ¹31. Ñ. 2192 [Udovika M.I. Ocenka jeffektivnosti preparata Hondrogard® v terapii osteoartrita pri razlichnyh rezhimah vvedenija // RMZh. 2014. ¹31. S. 2192 (in Russian)]. 13. Ïðîòîêîë ðåãèñòðàöèîííîãî êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ¹KI/0113-1 [Protokol registracionnogo klinicheskogo issledovaniya ¹KI/0113-1 (in Russian)]. 14. Âàñèëüåâà Ë.Â., Åâñòðàòîâà Å.Ô., Íèêèòèí À.Â. Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ ãëþêîçàìèí ñóëüôàòîì (Ñóñòàãàðä Àðòðî) áîëüíûõ îñòåîàðòðèòîì â ïîëèêëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ // Ôàðìàòåêà. 2016. ¹13. Ñ. 39–43 [Vasil'eva L.V., Evstratova E.F., Nikitin A.V. Jeffektivnost' lechenija gljukozamin sul'fatom (Sustagard Artro) bol'nyh osteoartritom v poliklinicheskih uslovijah // Farmateka. 2016. ¹13. S. 39–43 (in Russian)]. 15. Pelletier J.-P. Chondroitin sulfate may reduce total knee replacement in 12-month multicenter clinical trial in knee osteoarthritis: results from 4-year observation. EULAR,
33
BIOLOX ® яв ляе тс я регис т риров анной маркой . © 2 017 C e r a mTe c G m b H w w w. b i o l o x . r u
ИНТЕРВЬЮ
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Движение для суставов — это жизнь! î÷åðåäü âåäåò ê ñíèæåíèþ êà÷åñòâà è ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè.
 òå÷åíèå âñåé èñòîðèè ñâîåãî ðàçâèòèÿ ÷åëîâåê âûíóæäåí áûë áûñòðî äâèãàòüñÿ – îõîòèòüñÿ, ñïàñàòüñÿ îò äèêèõ çâåðåé, ó íåãî îòìå÷àëàñü âûñîêàÿ ìûøå÷íàÿ àêòèâíîñòü. Íî, ïîñëå òîãî êàê 50 ëåò íàçàä îí ïåðåñåë â àâòîìîáèëü, â îôèñ, è æèçíü âûãëÿäèò öåïî÷êîé «äîì-ðàáîòà, ðàáîòà-äîì», íàøè ôèçèîëîãè÷åñêèå íîðìû íå âûðàáàòûâàþòñÿ, ïðîèñõîäèò íàðóøåíèå îáìåíà âåùåñòâ, ÷òî ïðèâîäèò ê èçìåíåíèÿì â ñóñòàâàõ, êîñòÿõ, ìûøöàõ, íåðâàõ, à â äàëüíåéøåì âûçûâàåò çàáîëåâàíèÿ. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè çàáîëåâàíèé ïîçâîíî÷íèêà è ñóñòàâîâ íåîáõîäèìî ñëåäèòü çà âåñîì, ïðàâèëüíûì ÷åðåäîâàíèåì íàãðóçêè è ðàçãðóçêè ïîçâîíî÷íèêà è ñóñòàâîâ, âåñòè àêòèâíûé îáðàç æèçíè, ïðàâèëüíî ïèòàòüñÿ è çàùèùàòü ñóñòàâû ñ ïîìîùüþ ïðèåìà ñïåöèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Î âëèÿíèè íèçêîé ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè íà çäîðîâüå ñóñòàâîâ è ïîçâîíî÷íèêà ÷åëîâåêà â ðàçãîâîðå ñ êàíäèäàòîì ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèì îòäåëåíèåì ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðû íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîãî öåíòðà òðàâìàòîëîãèè ÃÀÓÇ «Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ» Âëàäèìèðîì Èðåêîâè÷åì Àéäàðîâûì. Êàêèå ïðîáëåìû ñóñòàâîâ è ïîçâîíî÷íèêà ñåãîäíÿ îñîáåííî ðàñïðîñòðàíåíû? Ê íàì ÷àñòî ïîñòóïàþò ëþäè ñ òàê íàçûâàåìûìè ñèíäðîìàìè «ëîêîòü-ïëå÷î» è «êèñòüëîêîòü». Ýòî ïðîèñõîäèò èç-çà íåïðàâèëüíîãî ïîëîæåíèÿ ÷åëîâåêà çà ðàáî÷èì ñòîëîì. Òàêæå ê íàì ïîñòóïàþò ìîëîäûå ëþäè, êîòîðûå íå ïîëó÷àþò òðàâì è íå çàíèìàþòñÿ ïðîôåññèîíàëüíûì ñïîðòîì, íî ó íèõ íàðóøåíà îñàíêà. Ñíà÷àëà äåñÿòü ëåò â øêîëå çà íåïðàâèëüíûì ñòîëîì, ïîòîì åùå ïÿòü ëåò â óíèâåðñèòåòå, è ê 23-24 ãîäàì ìû ïîëó÷àåì áîëüíîãî ÷åëîâåêà, ïðàêòè÷åñêè ïîëóèíâàëèäà. Åñòü äàæå òàêîé òåðìèí, êàê «ïîðî÷íàÿ îñàíêà». Çàòåì ôîðìèðóåòñÿ ñêîëèîç, êîòîðûé âûçûâàåò ïîðàæåíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ, ÷òî â ñâîþ
×òî æå äåëàòü? Ñàìîå ýôôåêòèâíîå îçäîðîâèòåëüíîå ñðåäñòâî ïðîòèâ îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèé ñóñòàâîâ – ñîáëþäåíèå óìåðåííîãî äâèãàòåëüíîãî ðåæèìà. Äâèæåíèå äëÿ ñóñòàâîâ – ýòî æèçíü. Ñóñòàâíàÿ æèäêîñòü âûðàáàòûâàåòñÿ â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå è ïîñòóïàåò â ñóñòàâû, êîãäà îíè èíòåíñèâíî äâèãàþòñÿ îòíîñèòåëüíî äðóã äðóãà. Íî è â äâèæåíèÿõ íàäî ñîáëþäàòü ìåðó. Ñïîðòèâíûå âðà÷è ðåêîìåíäóþò õîòÿ áû 2 ðàçà â íåäåëþ ïîñåùàòü áàññåéí.  áàññåéíå ìû ðàññëàáëÿåìñÿ, âîçâðàùàåìñÿ â íàøó âîäíóþ ñðåäó. Çàíÿòèÿ â âîäå íå îêàçûâàþò îòðèöàòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà ïîçâîíî÷íèê, äàþò åìó âîçìîæíîñòü âûïðÿìèòüñÿ, ðàñòÿíóòüñÿ, ñíèìàåòñÿ íàãðóçêà ñ ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ, â áîëüøåé ñòåïåíè óêðåïëÿþòñÿ ìûøöû ñïèíû. Åñëè ïîçâîëÿåò âðåìÿ, êîíå÷íî, íóæíî ïîñåùàòü ôèòíåñ-êëóáû. Ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü òåì âàæíåå, ÷åì ÷åëîâåê ñòàðøå, òàê êàê ñ âîçðàñòîì óðîâåíü æèçíåäåÿòåëüíîñòè îðãàíèçìà ñàì ïî ñåáå ñíèæàåòñÿ è åãî íåîáõîäèìî ïîñòîÿííî ïîääåðæèâàòü. Óïðàæíåíèÿ äîëæíû âûïîëíÿòüñÿ ðåãóëÿðíî, ñ ïîñòåïåííûì óâåëè÷åíèåì îáúåìà è íàãðóçêè. Ýíåðãè÷íûå äâèæåíèÿ «÷åðåç îñòðóþ áîëü» íåæåëàòåëüíû. Ìàíóàëüíàÿ òåðàïèÿ èëè ìàññàæè, èãëîðåôëåêñîòåðàïèÿ, ôèçèîòåðàïèÿ òàêæå øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ è îáëàäàþò äåéñòâèåì, íàïðàâëåííûì íà ðàññëàáëåíèå ìûøö, ñíèæåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà è óëó÷øåíèå ïîäâèæíîñòè ïîçâîíî÷íèêà è ñóñòàâîâ. ×òî ïîñîâåòóåòå òåì, êòî äîëãîå âðåìÿ ðàáîòàåò â ñèäÿ÷åì ïîëîæåíèè? Ïðè ìàëîïîäâèæíîì è ñèäÿ÷åì îáðàçå æèçíè, êàê óæå íå ðàç ïîä÷åðêèâàëîñü, ïðîèñõîäèò çàñòîé êðîâè â ìûøöàõ, âíóòðåííèõ îðãàíàõ, ïîçâîíî÷íèêå. Âñëåäñòâèå ýòîãî â îðãàíèçìå ñêàïëèâàþòñÿ íåóäàëåííûå ñ êðîâüþ ïðîäóêòû îáìåíà. Ïîýòîìó è âîçíèêàåò îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé, îùóùåíèå «ìóðàøåê» è äðóãèå ñàìûå ðàçíîîáðàçíûå áîëåâûå îùóùåíèÿ. ×àñòî ýòî ïðèâîäèò ê ìåæðåáåðíîé íåâðàëãèè, ãðóäíîìó ðàäèêóëèòó äð. ×òîáû ïðåäîòâðàòèòü ýòè çàáîëåâàíèÿ, âûïîëíÿéòå â òå÷åíèå äíÿ ñëåäóþùèå óïðàæíåíèÿ: ● ñèäÿ íà ñòóëå, îáîïðèòåñü î åãî ñïèíêó. Çàâåäèòå ðóêè çà ãîëîâó, ñäåëàéòå âäîõ è 3-5 ðàç ñèëüíî ïðîãíèòåñü íàçàä. Ñäåëàéòå âûäîõ;
● ïîòÿíèòåñü, ïîäíèìàÿ ðóêè ââåðõ, ñ ãëóáîêèì âäîõîì è âûäîõîì; ● ìåäëåííî ïîäíèìàéòå è îïóñêàéòå ïëå÷è, ïîâðàùàéòå ãîëîâîé âïðàâî è âëåâî; ● íàêëîíÿéòåñü â ñòîðîíû, êàñàÿñü ðóêàìè ïîëà; ● ñ ñèëîé ñâåäèòå ëîïàòêè, ñîõðàíÿéòå ýòî ïîëîæåíèå 5-6 ñåêóíä è ðàññëàáüòå ìûøöû. Ïîâòîðèòå 8-10 ðàç; ● âûïîëíÿéòå ïîòðÿõèâàíèÿ, âèáðàöèîííûå äâèæåíèÿ êîíå÷íîñòÿìè. ×òî åùå ìîæåò çàùèòèòü íàøè ñóñòàâû è ïîçâîíî÷íèê? Äëÿ òîãî ÷òîáû îñòàíîâèòü ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèé ïîçâîíî÷íèêà è ñóñòàâîâ, à òàêæå äëÿ ëå÷åíèÿ ïîñëåäñòâèé òðàâì ïðèíèìàþòñÿ îñîáûå ïðåïàðàòû – õîíäðîïðîòåêòîðû. Ýòè ïðåïàðàòû îêàçûâàþò çàùèòíîå è ðåãåíåðèðóþùåå äåéñòâèå íà õðÿùåâóþ òêàíü, ïðåäîòâðàùàþò åå ðàçðóøåíèå, ïîâûøàþò êà÷åñòâî æèçíè ïðè çàáîëåâàíèÿõ ñóñòàâîâ è ïîçâîíî÷íèêà, âîññòàíàâëèâàþò èõ ïîäâèæíîñòü. Õîíäðîïðîòåêòîðû ó÷àñòâóþò â ñîçäàíèè êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí, ñîñòàâëÿþùèõ îñíîâó êîñòåé, õðÿùåé, ñóõîæèëèé è êîæè. Ðåêîìåíäóåò òàêèå ïðåïàðàòû âðà÷. Ëå÷åíèå äîëæíî áûòü äëèòåëüíûì, ñ ðåãóëÿðíî ïîâòîðÿþùèìèñÿ êóðñàìè. Êàê ñïîðòèâíûå âðà÷è ìû äîëæíû îá ýòîì ãîâîðèòü, ïîòîìó ÷òî â ÑØÀ è ñòðàíàõ Åâðîïû ïðèíÿòî äîáàâëÿòü â ïèòàíèå äîïîëíèòåëüíûå âåùåñòâà, çàùèùàþùèå êîñòè è ñóñòàâû. ×òîáû ñîõðàíèòü ñóñòàâû è ïîçâîíî÷íèê â õîðîøåé ôîðìå, íóæíî õîðîøî è ïîëíîöåííî ïèòàòüñÿ. Ëó÷øå åñòü ìåñòíûå ôðóêòû è îâîùè, îñîáåííî â ïåðèîä ñáîðà óðîæàÿ, êîãäà â íèõ íàõîäèòñÿ ìàêñèìóì âèòàìèíîâ. Îìåãà-3 è 6, íåíàñûùåííûå æèðíûå êèñëîòû, ñîäåðæàùèåñÿ â ðûáå è ëüíÿíîì ìàñëå, ñ äîáàâëåíèåì ñåëåíà òàêæå çàùèùàþò íàøè êîñòè è ñóñòàâû. Íó è, êîíå÷íî, âíå âñÿêîãî ñîìíåíèÿ, êàëüöèé è âèòàìèí Ä. ×åì îïàñíû áîëüøèå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè íà ïîçâîíî÷íèê è ñóñòàâû? Êàê ýòî íè ïàðàäîêñàëüíî, íî ñïîðòèâíûå âðà÷è ïðîòèâ ñïîðòà âûñîêèõ äîñòèæåíèé, òàê êàê îí äåëàåò èç ÷åëîâåêà èíâàëèäà. Îáîðîòíîé ñòîðîíîé òàêîãî êðàñèâîãî âèäà ñïîðòà, êàê, íàïðèìåð, ôèãóðíîå êàòàíèå, ÿâëÿþòñÿ òðàâìû è âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ â ñóñòàâàõ èç-çà ïåðåîõëàæäåíèÿ è äëèòåëüíûõ ïåðåãðóçîê. Ê 30-40 ãîäàì ôèãóðèñòû ñòàíîâÿòñÿ ïàöèåíòàìè òðàâìàòîëîãîâ è îðòîïåäîâ. 37
НЕВРОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Аппаратный комплекс для биоакустической коррекции «Синхро-С»: современные технологии нейротерапии  íàñòîÿùåå âðåìÿ âîçðàñòàåò çíà÷åíèå íåìåäèêàìåíòîçíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íûìè âèäàìè ïàòîëîãèé. Ìåòîä áèîàêóñòè÷åñêîé êîððåêöèè, óíèêàëüíûé íåìåäèêàìåíòîçíûé è íåèíâàçèâíûé ìåòîä íåéðîðåàáèëèòàöèè, ðàçðàáîòàí ãðóïïîé ðîññèéñêèõ íåéðîôèçèîëîãîâ â Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîì èíñòèòóòå ýêñïåðèìåíòàëüíîé ìåäèöèíû ÐÀÌÍ â íà÷àëå 90 ãîäîâ XX âåêà. Áèîàêóñòè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ (ÁÀÊ) – ýòî ñåíñîðíàÿ ÝÝÃ-çàâèñèìàÿ íåéðîòåðàïèÿ äëÿ àêòèâàöèè ìåõàíèçìîâ ñàìîðåãóëÿöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì àïïàðàòà «Ñèíõðî-Ñ» (ðåãèñòðàöèîííûé íîìåð: ÔÐÑ 2010/07223 îò 01 ìàðòà 2016 ãîäà). Âî âðåìÿ ñåàíñà áèîàêóñòè÷åñêîé êîððåêöèè ïàöèåíò ïðîñëóøèâàåò àêóñòè÷åñêèé îáðàç ñîáñòâåííîé ÝÝÃ, ïîëó÷åííîé ïóòåì ïðåîáðàçîâàíèÿ òåêóùåé áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ãîëîâíîãî ìîçãà â çâóê ñëûøèìîãî äèàïàçîíà, ñ ïîìîùüþ ïðîãðàììû, êîòîðàÿ ñîãëàñóåò ïàðàìåòðû çâóêà ñ ýíäîãåííîé àêòèâíîñòüþ ìîçãà â ðåàëüíîì âðåìåíè. ìóçûêîïîäîáíûõ Ïðåäúÿâëåíèå çâóêîâ, ïàðàìåòðû êîòîðûõ ñîãëàñîâàíû ñ ïîêàçàòåëÿìè ÷àñòîòíîé ñòðóêòóðû ÝÝà è ñèíõðîííû ñ ñîáûòèÿìè áèîýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîçãà, ñîçäàåò óíèêàëüíûå óñëîâèÿ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ÖÍÑ. Ýôôåêòèâíîñòü âîçäåéñòâèÿ îáóñëîâëåíà àêòèâàöèåé äèýíöåôàëüíûõ è ìåçýíöåôàëüíûõ ñòðóêòóð ãîëîâíîãî ìîçãà, îáåñïå÷èâàþùèõ ïðîöåññû ñàìîðåãóëÿöèè, à òàêæå óëó÷øåíèåì ïðîöåññîâ ñèíàïòè÷åñêîé ïëàñòè÷íîñòè ãîëîâíîãî ìîçãà.
íûõ ðàññòðîéñòâàõ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû, à òàêæå ïîñëåäñòâèÿõ îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà.  äåòñêîé íåâðîëîãèè è ïñèõèàòðèè êîìïëåêñ äëÿ áèîàêóñòè÷åñêîé êîððåêöèè «Ñèíõðî-Ñ» èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ çàäåðæêè è íàðóøåíèé ïñèõè÷åñêîãî è ðå÷åâîãî ðàçâèòèÿ, íåâðîçîïîäîáíûõ ñîñòîÿíèé (òèêè, ôóíêöèîíàëüíûé ýíóðåç, çàèêàíèÿ è äðóãèå), ñèíäðîìà äåôèöèòà âíèìàíèÿ è ãèïåðàêòèâíîñòè, ðàññòðîéñòâ àóòèñòè÷åñêîãî ñïåêòðà. Ïîñëå êóðñà áèîàêóñòè÷åñêîé êîððåêöèè àêòèâèçèðóþòñÿ ôóíêöèîíàëüíûå ðåçåðâû ãîëîâíîãî ìîçãà, óìåíüøàåòñÿ åãî ôóíêöèîíàëüíàÿ íåçðåëîñòü. ÁÀÊ ñïîñîáñòâóåò ïñèõè÷åñêîìó è ðå÷åâîìó ðàçâèòèþ äåòåé, óâåëè÷åíèþ àêòèâíîãî ñëîâàðÿ, íîðìàëèçóåò ïñèõîýìîöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå.
Ëå÷åáíûé ýôôåêò ìåòîäà áèîàêóñòè÷åñêîé êîððåêöèè Íîðìàëèçàöèÿ ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèõ è ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé: Óëó÷øåíèå ïñèõîýìîöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ; Íîðìàëèçàöèÿ ñíà è àïïåòèòà; Ìíåìîòðîïíîå äåéñòâèå – âëèÿíèå íà ïàìÿòü, îáó÷àåìîñòü; Ïîâûøåíèå óðîâíÿ áîäðñòâîâàíèÿ, ÿñíîñòè ñîçíàíèÿ; Àäàïòîãåííîå äåéñòâèå – ïîâûøåíèå óñòîé÷èâîñòè îðãàíèçìà ê äåéñòâèþ ýêñòðåìàëüíûõ ôàêòîðîâ; âëèÿíèå íà òîëåðàíòíîñòü ê ðàçëè÷íûì ýêçîãåííûì ôàêòîðàì; Âëèÿíèå íà íàðóøåííûå âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè, óðîâåíü ñóæäåíèé è êðèòè÷åñêèõ âîçìîæíîñòåé, ìûøëåíèÿ, âíèìàíèÿ, ðå÷è; Àíòèäåïðåññèâíîå; Ñåäàòèâíîå – ñíèæåíèå ýìîÏîêàçàíèÿ ê ìåòîäó öèîíàëüíîé âîçáóäèìîñòè è ðàçáèîàêóñòè÷åñêîé êîððåêöèè äðàæèòåëüíîñòè; Àíòèàñòåíè÷åñêîå – óìåíüøåíèå Ìåòîä áèîàêóñòè÷åñêîé êîððåêöèè ýôôåêòèâåí ïðè ôóíêöèîíàëü- ñëàáîñòè, âÿëîñòè, èñòîùàåìîñòè. 38
Ãåìîäèíàìè÷åñêèé (öåíòðàëüíàÿ è âåãåòàòèâíàÿ ðåãóëÿöèÿ ñèñòåìû, êàðäèî-ðåñïèðàòîðíîé óëó÷øåíèå ñîñóäèñòîé ðåàêòèâíîñòè, íîðìàëèçàöèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è ò.ä.); Èììóíîìîäóëèðóþùèé; Àíàëüãåçèðóþùèé (ãîëîâíûå áîëè íàïðÿæåíèÿ, ôóíêöèîíàëüíûé ãîëîâíûå áîëè è àíãèíîçíûå áîëè ïðè ñòåíîêàðäèè è èíôàðêòå ìèîêàðäà, äðóãèå âèäû áîëè); Îáìåííî-òðîôè÷åñêèé. Ïðåèìóùåñòâà ìåòîäà áèîàêóñòè÷åñêîé êîððåêöèè Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåòîäà áèîàêóñòè÷åñêîé êîððåêöèè ó ïàöèåíòîâ îòìå÷àåòñÿ îòñóòñòâèå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü ïðîöåäóð. Íåìåäèêàìåíòîçíûé è íåèíâàçèâíûé ìåòîä áèîàêóñòè÷åñêîé êîððåêöèè ôèçèîëîãè÷åí äëÿ îðãàíèçìà ÷åëîâåêà – âîçäåéñòâèå îñóùåñòâëÿåòñÿ çâóêîì ñëûøèìîãî äèàïà-
çîíà ÷åðåç åñòåñòâåííûé ñåíñîðíûé êàíàë – ñëóõîâîé àíàëèçàòîð. Áèîàêóñòè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì íåïðîèçâîëüíîé ñàìîðåãóëÿöèè â îòëè÷èå îò êëàññè÷åñêèõ ìåòîäîâ áèîëîãè÷åñêîé îáðàòíîé ñâÿçè (ÁÎÑ), ÷òî ïîçâîëÿåò îêàçûâàòü ëå÷åíèå ïàöèåíòàì âíå çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà, ñòåïåíè íàðóøåíèé ýìîöèîíàëüíîâîëåâîé è êîãíèòèâíûõ ñôåð, óðîâíÿ ñîçíàíèÿ. Áèîàêóñòè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ ñîâìåñòèìà ñ ìåäèêàìåíòîçíûìè è íåìåäèêàìåíòîçíûìè âèäàìè ëå÷åíèÿ. Àïïàðàòíûé êîìïëåêñ äëÿ áèîàêóñòè÷åñêîé êîððåêöèè «Ñèíõðî-Ñ» ïîçâîëÿåò ìåäèöèíñêèì ó÷ðåæäåíèÿì ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòîâ ðàçíîãî âîçðàñòà ñ íåâðîëîïñèõîñîìàòè÷åñêèìè ãè÷åñêèìè, çàáîëåâàíèÿìè è ïîñëåäñòâèÿìè îðãàíè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà.
Êîìïàíèÿ «ÑèíÊîð» ðàçðàáàòûâàåò, ïðîèçâîäèò è ïîñòàâëÿåò íåéðîòåðàïåâòè÷åñêîå îáîðóäîâàíèå, ðàáîòàþùåå íà îñíîâå ìåòîäà áèîàêóñòè÷åñêîé êîððåêöèè. +7 (812) 292-46-97, +7 (911) 926-68-43 www.sinkor.ru
ГОСТЬ НОМЕРА
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
 ãîñòÿõ ó æóðíàëà «Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê» – àâòîð è âåäóùèé ïðîãðàììû «Ñóòü äåëà» è åæåíåäåëüíîãî àâòîðñêîãî ïðîåêòà «Ñóòü íåäåëè» íà òåëåêàíàëå «Òàòàðñòàí24» Ãðèãîðèé Òèíñêèé. Ñðåäè òåì àâòîðñêèõ ïðîãðàìì – ìåäèöèíà, ÆÊÕ, íàëîãè, ñîâðåìåííûå ýêîíîìè÷åñêèå è ïîëèòè÷åñêèå àñïåêòû. Ãðèãîðèé Òèíñêèé – âûïóñêíèê þðèäè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà ÊÃÓ, ïîëèòîëîã, ñïåöèàëèñò â îáëàñòè ìåæäóíàðîäíûõ îòíîøåíèé è ìèðîâîé ýêîíîìèêè. Îïóáëèêîâàë áîëåå 600 ñòàòåé â ðîññèéñêèõ, åâðîïåéñêèõ è àìåðèêàíñêèõ ÑÌÈ. Î ïðîôåññèîíàëüíîì ïóòè â ðàçãîâîðå ñ íàøèì ãîñòåì.
– ×òî ïðèâåëî Âàñ â ïðîôåññèþ? Ìîå ïðèçâàíèå – ýòî ïóáëèöèñòèêà. Áîëüøîå âëèÿíèå íà ìåíÿ èìåëè òðóäû çàìå÷àòåëüíîãî ïóáëèöèñòà ñîâåòñêîé ýïîõè – Ýðíñòà Ãåíðè. ß íà÷èíàë êàê ïèøóùèé àâòîð («politiñal writer»).  òå÷åíèå 10 ëåò àêòèâíî çàíèìàëñÿ ëèòåðàòóðîé: ïå÷àòàëñÿ â ðîññèéñêèõ è çàðóáåæíûõ èçäàíèÿõ. Ïîñëå ïåðååçäà èç Ìîñêâû â Êàçàíü îñåíüþ 2013 ãîäà ìåíÿ ïðèãëàñèëè íà òåëåêàíàë «Ýôèð-24». Ýòî áûëî íåîæèäàííîå ïðåäëîæåíèå, òàê êàê íèêîãäà äî ýòîãî íà òåëåâèäåíèè ÿ íå ðàáîòàë. Ñ òåõ ïîð 4 ãîäà ðàáîòàþ íà òåëåêàíàëå «Ýôèð-24», à ïîñëå ðåîðãàíèçàöèè – íà êàíàëå «Òàòàðñòàí-24». 40
– ×òî Âàì íðàâèòñÿ â Âàøåé ðàáîòå? ß ïðåêðàñíî ïîíèìàþ íàñêîëüêî ñëîæíî ðÿäîâîìó îáûâàòåëþ îðèåíòèðîâàòüñÿ â òåõ âåùàõ, êîòîðûõ ïðîèñõîäÿò âîêðóã íàñ. Èçìåíåíèÿ ïðîèñõîäÿò â ëþáûõ ñôåðàõ: ìåäèöèíå, ýêîíîìèêå, ïîëèòèêå è âàæíî îáúÿñíèòü è ïîìî÷ü ÷åëîâåêó ðàçîáðàòüñÿ â ñêðûòûõ ïðóæèíàõ ïðîèñõîäÿùèõ ñîáûòèé. – Âàøè ëþáèìûå ñòèõè? Èõ îãðîìíîå êîëè÷åñòâî. Íî åñëè ãîâîðèòü î ñòèõîòâîðåíèè, ñâÿçàííîì ñ ìîèìè àâòîðñêèìè ïðîãðàììàìè, – ýòî Á.Ë. Ïàñòåðíàê «Âî âñåì ìíå õî÷åòñÿ äîéòè...».
Âî âñåì ìíå õî÷åòñÿ äîéòè Äî ñàìîé ñóòè.  ðàáîòå, â ïîèñêàõ ïóòè,  ñåðäå÷íîé ñìóòå.
– Âàø äåâèç ïî æèçíè? Äåâèç Êàðëà Ìàðêñà «Âñå ïîäâåðãàé ñîìíåíèþ». – Âàøè ëþáèìûå ïèñàòåëè? Èç ñîâðåìåííûõ ðóññêèõ ïèñàòåëåé ÿ ëþáëþ Âèêòîðà Ïåëåâèíà è Âëàäèìèðà Ñîðîêèíà.
ГОСТЬ НОМЕРА
– Êàêèå êà÷åñòâà öåíèòå â ëþäÿõ? ×åñòíîñòü, ïðåäàííîñòü, îáÿçàòåëüíîñòü. – Íà Âàø âçãëÿä, êàêèå èçìåíåíèÿ ïðîèçîøëè çà ïîñëåäíåå âðåìÿ â ÑÌÈ? ß ñ÷èòàþ, ÷òî ïðîèçîøëè íå ñàìûå ëó÷øèå èçìåíåíèÿ. Ñåãîäíÿ ÑÌÈ óæàñíî îäíîáîêè. Íå óìåþò ïîêàçàòü âñþ êàðòèíó öåëèêîì, ðàñêðûâàÿ òîëüêî òó ñòîðîíó, êîòîðàÿ âûãîäíà. Åñòü çàìå÷àòåëüíàÿ ïðèò÷à, î ñîöèàëèñòè÷åñêîì ðåàëèçìå. Îäèí âîñòî÷íûé äåñïîò, ó êîòîðîãî íå áûëî ïðàâîãî ãëàçà è ïðàâîé ðóêè ïðèãëàñèë ê ñåáå õóäîæíèêîâ, ÷òîáû îíè íàðèñîâàëè åãî ïàðàäíûé ïîðòðåò. Ïåðâûì ïðèøåë õóäîæíèê-ðåàëèñò. Îí íàðèñîâàë äåñïîòà áåç ïðàâîãî ãëàçà è ïðàâîé ðóêè. Åìó îòðó-
áèëè ãîëîâó. Äàëåå, ïðèãëàñèëè õóäîæíèêàóêðàøàòåëÿ. Õóäîæíèê-óêðàøàòåëü íàðèñîâàë âîñòî÷íîãî äåñïîòà ñ äâóìÿ ãëàçàìè è îáåèìè ðóêàìè. Åìó òîæå îòðóáèëè ãîëîâó. Òðåòèé – õóäîæíèê îêàçàëñÿ ñîöèàëèñòè÷åñêèì ðåàëèñòîì. Ýòîò òèï õóäîæíèêà â íàñòîÿùåå âðåìÿ è ïðåîáëàäàåò â ÑÌÈ. Îí íàðèñîâàë äåñïîòà î÷åíü êðàñèâî, ñ ëåâîé ñòîðîíû è âåðõîì íà êîíå.  èòîãå ïîëó÷èë ìåøîê çîëîòà. – Îäíîé èç òåì âàøèõ ïðîãðàìì ÿâëÿåòñÿ ìåäèöèíà. Ñ êàêèõ ïîçèöèé Âû åå ðàñêðûâàåòå? Ìåíÿ èíòåðåñóåò ìåäèöèíà ñ ñîöèàëüíîé òî÷êè çðåíèÿ. Íåäàâíî ìèíèñòð çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ Â.È. Ñêâîðöîâà çàÿâèëà, ÷òî ñðåäíÿÿ
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
çàðïëàòà âðà÷åé â 2017 ãîäó ñîñòàâèëà 52,9 òûñÿ÷è ðóáëåé, â ìåñÿö. Îäíó èç áëèæàéøèõ ïåðåäà÷ õî÷ó ïîñâÿòèòü ýòîé òåìå. ß âîîáùå äîñòàòî÷íî ìíîãî çàíèìàþñü ñîöèàëüíûìè àñïåêòàìè ìåäèöèíû ñ òî÷êè çðåíèÿ äîñòóïíîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ è ëå÷åíèÿ.  ÷àñòíîñòè, êàê ýâîëþöèîíèðóåò áåñïëàòíàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü, à èìåííî, êàê èç ïàöèåíòîâ ëþäè ïðåâðàùàþòñÿ â êëèåíòîâ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ìåäèöèíà ñòàëà áîëåå âûñîêîòåõíîëîãè÷íîé, ê ñîæàëåíèþ, îíà ñëàáî äîñòóïíà.  ñèëó ðÿäà îáñòîÿòåëüñòâ, â ÷àñòíîñòè, íåõâàòêè êâàëèôèöèðîâàííûõ ìåäèöèíñêèõ êàäðîâ, âûñîêîòåõíîëîãè÷íîå îáîðóäîâàíèå íå èñïîëüçóåòñÿ â ïîëíóþ ñèëó. 41
ФАРМАЦИЯ
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Þ.À. ÄÅØÅÂÀ Ä.Ì.Í., Â.Í.Ñ. ÎÒÄÅËÀ ÂÈÐÓÑÎËÎÃÈÈ ÔÃÁÍÓ «ÈÝÌ»; ÏÀÍ×ÅÍÊÎ À.Â. Ê.Ì.Í. ÔÃÁÎÓ ÂÏÎ ÐÍÈÌÓ ÈÌ. Í.È.ÏÈÐÎÃÎÂÀ ÌÈÍÇÄÐÀÂÀ ÐÎÑÑÈÈ.
Сравнительная оценка различных методов специфической и неспецифической профилактики ОРВИ в снижении острой заболеваемости Åæåãîäíî îñòðûå èíôåêöèè âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé (ÎÈÂÄÏ) âûçûâàþò âðåìåííóþ íåòðóäîñïîñîáíîñòü ó 20% æèòåëåé Ðîññèè (2/3 èç íèõ äåòè).  ðàçíûå ãîäû àáñîëþòíîå êîëè÷åñòâî çàáîëåâøèõ â ÐÔ ñîñòàâëÿåò îò 26 äî 33 ìëí. ÷åëîâåê (ðèñ. 1). Ïî äàííûì Ðîñïîòðåáíàäçîðà ýêîíîìè÷åñêèé óùåðá îò ýòèõ çàáîëåâàíèé ïîñòîÿííî ðàñòåò.  2013 ãîäó îí ñîñòàâèë 348 632 000 000 ðóá., â 2014 ãîäó – 376 632 162 200 ðóáëåé, à â 2015 ãîäó óâåëè÷èëñÿ äî 450 365 364 700 ðóá. (ðèñ. ¹2). Òàê æå óâåëè÷èëñÿ ýêîíîìè÷åñêèé óùåðá îò ãðèïïà ñ 293 939700 ðóá. â 2014 äî 1 250 582000 ðóá. â 2015 ã. (ãîñóäàðñòâåííûé äîêëàä «Î ñîñòîÿíèè ñàíèòàðíî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî áëàãîïîëó÷èÿ íàñåëåíèÿ â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè â 2015 ãîäó», îïóáëèêîâàííûé íà ñàéòå Ôåäåðàëüíîé ñëóæáû Ðîñïîòðåáíàäçîðà)
Ðèñ. 1 Ýêîíîìè÷åñêèé óùåðá îò ÎÐÂÈ .
Îäíàêî äàííûå îá ýêîíîìè÷åñêîì óùåðáå äàëåêî íå ïîëíûå. Ñ îäíîé ñòîðîíû áîëüøèíñòâî çàáîëåâøèõ ÎÐÂÈ â ëåãêîé ôîðìå ê âðà÷ó íå îáðàùàþòñÿ è ïðîäîëæàþò õîäèòü íà ðàáîòó, çàðàæàÿ îêðóæàþùèõ. Ñ äðóãîé ñòîðîíû â ïîæèëîì è ñðåäíåì âîçðàñòå, ïðè íàëè÷èè çàáîëåâàíèé ñåðäöà è ñîñóäîâ, èíòîêñèêàöèÿ, âûçâàííàÿ âèðóñíîé èíôåêöèåé, ïðèâîäèò ê îáîñòðåíèþ ýòèõ çàáîëåâàíèé, ìîæåò âûçâàòü ëåòàëüíûé èñõîä.  ýïèäåìè÷åñêèé ïåðèîä áîëüíûå ñ ÎÐÂÈ è ãðèïïîì îòíèìàþò áîëüøå ïîëîâèíû ðàáî÷åãî âðåìåíè ó÷àñòêîâûõ òåðàïåâòîâ. 44
Ðèñóíîê 2. Äèíàìèêà îñòðîé çàáîëåâàåìîñòè, ïðîäàæ èììóíîìîäóëèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ è óðîâíÿ âàêöèíàöèè â ÐÔ
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ÌÇ ÐÔ ïðîâåäåíà îãðîìíàÿ ðàáîòà ïî ïðîôèëàêòèêå ãðèïïà êàê íàèáîëåå îïàñíîé ðåñïèðàòîðíîé èíôåêöèè, ÿâëÿþùåéñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ãèáåëè ëþäåé îò èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé â ýïèäåìè÷åñêèé ïåðèîä. Íàèáîëåå çàìåòíûìè øàãàìè ÿâèëîñü ñîçäàíèå ïðîòèâîãðèïïîçíûõ âàêöèí è âàêöèíèðîâàíèå íàñåëåíèÿ. Èç ðèñ. 1 âèäíî, ÷òî ñ íà÷àëà 2000 ãîäîâ ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ óðîâåíü âàêöèíàöèè óâåëè÷èëñÿ ïî÷òè â ÷åòûðå ðàçà. Ýòè óñèëèÿ ïðèâåëè ê ìíîãîêðàòíîìó, áîëåå ÷åì â 7 ðàç òîëüêî çà ïåðèîä 2013-2014 ãã. ñíèæåíèþ çàáîëåâàåìîñòè ãðèïïîì â íàøåé ñòðàíå ñðåäè äåòåé è âçðîñëûõ (Ðèñ.1, Òàáë. 1). Íî, ê ñîæàëåíèþ, êîëè÷åñòâî çàáîëåâøèõ äðóãèìè ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíûìè èíôåêöèÿìè íå óìåíüøèëîñü (Ðèñ. 1). Ñâÿçàíî ýòî ñ òåì, ÷òî â ñòðóêòóðå îñòðîé çàáîëåâàåìîñòè ãðèïï äàæå â ñàìûå õóäøèå ãîäû çàíèìàë íå áîëåå 20% ñëó÷àåâ (äàííûå Ðîñïîòðåáíàäçîðà). Ñåé÷àñ ïî äàííûì Ðîñïîòðåáíàäçîðà íà åãî äîëþ ïðèõîäèòñÿ çíà÷èòåëüíî ìåíüøå 1% (òàáë.1). Ïî äàííûì æå Áóðöåâîé Å.È. (ÍÈÈ âèðóñîëîãèè èì. Ä.È. Èâàíîâñêîãî ÔÃÁÓ «ÔÍÈÖÝÌ èì. Í.Ô. Ãàìàëåè» ÌÇ ÐÔ) ó ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ÎÐÂÈ âèðóñû ãðèïïà âûÿâëÿëèñü áîëåå ÷åì â 31,4% ñëó÷àåâ. Ïî èõ æå äàííûì ÷àñòîòà îáíàðóæåíèÿ ãðèïïà â ñòðàíàõ Åâðîïû ñîñòàâèëà 33%, à â ÑØÀ – 28%. Îñòàëüíîå ïðèõîäèòñÿ íà äðóãèå âèðóñíûå è áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè (èçâåñòíî áîëåå
200 âîçáóäèòåëåé è øòàììîâ), âëèÿòü íà êîòîðûå âàêöèíàöèåé íå âîçìîæíî. Ýòî ïîäòâåðäèëîñü çèìîé 2015 ãîäà, êîãäà âäðóã ðåçêî ïîâûñèëàñü çàáîëåâàåìîñòü è ñìåðòíîñòü îò ÎÐÂÈ (íà 5,2% ïî äàííûì Ðîññòàòà).  òî æå âðåìÿ â ôåâðàëå 2015 ìèíèñòð çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ Â.È. Ñêâîðöîâà ñîîáùèëà î ñíèæåíèè çàáîëåâàåìîñòè ãðèïïîì â 8 ðàç, ÷òî ñâÿçûâàëîñü ñ âûñîêèì ïðîöåíòîì âàêöèíèðîâàííûõ îò ãðèïïà. Òàêîé ðîñò ñìåðòíîñòè ñâÿçûâàåòñÿ åþ ñ òåì, ÷òî «â ýòîì ãîäó îøèáêó äîïóñòèëà Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, êîòîðàÿ â âàêöèíàëüíîì øòàììå – îí åäèíûé, ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî âñåì ñòðàíàì, – íå ïðåäóñìîòðåëà, íå ó÷ëà òåõ ìóòàöèé, êîòîðûé ïðåòåðïåë îäèí èç äîìèíàíòíûõ øòàììîâ, – çàÿâèëà îíà æóðíàëèñòàì ÒÀÑÑ. – È íà íàøåé òåððèòîðèè âî ìíîãèõ ðåãèîíàõ îí áûëî äîìèíàíòíûì – N3H2, – äîáàâèëà îíà». Òàêèì îáðàçîì, âàêöèíàöèÿ, ÿâëÿÿñü íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì áîðüáû ñ ãðèïïîì íå ìîæåò ñíèçèòü óðîâåíü îñòðîé çàáîëåâàåìîñòè, êîòîðàÿ ïðåèìóùåñòâåííî âûçâàíà äðóãèìè (ïîìèìî âèðóñîâ ãðèïïà) âîçáóäèòåëÿìè. Ýôôåêòèâíîñòü âàêöèíàöèè òàê æå çàâèñèò îò ñîâïàäåíèÿ âàêöèííûõ è àêòóàëüíûõ øòàììîâ âèðóñîâ ãðèïïà (äàííûå ïðåäîñòàâëÿþòñÿ ÂÎÇ), ìóòàöèÿìè âèðóñà ãðèïïà.  êà÷åñòâå ìåõàíèçìîâ ìóòàöèè íàçûâàþò, íàïðèìåð, àíòèãåííûé äðåéô âèðóñà ãðèïïà (àìèíîêèñëîòíûå çàìåíû â HA è NA ïî îòíîøåíèþ ê âàêöèíàëüíîìó øòàììó), àíòèãåííûé øèôò è ðåêîìáèíàöèÿ. Íåñîâïàäåíèå âàêöèííîãî è àêòóàëüíîãî øòàììîâ âèðóñîâ ãðèïïà, ïîñòîÿííûå èõ ìóòàöèè ïðèâîäÿò ê ñíèæåíèþ ýôôåêòèâíîñòè ïðîòèâîãðèïïîçíûõ âàêöèí. Íàïðèìåð ïî äàííûì èññëåäîâàòåëåé ÑØÀ, ýôôåêòèâíîñòü âàêöèí â îòíîøåíèè íîâîãî âèðóñà A(H3N2) â 2014-2015 ãã. ñîñòàâèëà 25-18%, âèðóñà ãðèïïà  – 45%. Çíà÷èòåëüíàÿ ðàçíèöà ïîêàçàòåëåé çàáîëåâàåìîñòè ãðèïïîì ìåæäó äàííûìè Ðîñïîòðåáíàäçîðà è èññëåäîâàòåëüñêèìè ó÷ðåæäåíèÿìè (ÍÈÈ ãðèïïà, ÍÈÈ âèðóñîëîãèè èì. Ä.È. Èâàíîâñêîãî) ìîæåò áûòü ñâÿçàíà ñ òðóäíîñòüþ ïîñòàíîâêè âåðèôèöèðîâàííîãî äèàãíîçà ãðèïï âðà÷àìè àìáóëàòîðíîãî çâåíà. Òàê â ñîîòâåòñòâèè ñ Ïîñòàíîâëåíèåì Ãëàâíîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ñàíèòàðíîãî âðà÷à
ФАРМАЦИЯ
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè îò 18 íîÿáðÿ 2013 ã. N 63 ã. Ìîñêâà “Îá óòâåðæäåíèè ñàíèòàðíîýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ ïðàâèë ÑÏ 3.1.2.3117-13 “Ïðîôèëàêòèêà ãðèïïà è äðóãèõ îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ âèðóñíûõ èíôåêöèé»: 4.1. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà “ãðèïï” è ÎÐÂÈ èñïîëüçóþòñÿ ðàçëè÷íûå ñòàíäàðòèçîâàííûå â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ìåòîäû, ïîçâîëÿþùèå ïîäòâåðäèòü íàëè÷èå âèðóñîâ èëè èäåíòèôèöèðîâàòü èíôåêöèîííûé àãåíò ÎÐÂÈ, â òîì ÷èñëå: îáíàðóæåíèå ÐÍÊ èëè ÄÍÊ âèðóñîâ ãðèïïà è ÎÐÂÈ (ðåñïèðàòîðíî-ñèíöèòèàëüíûé âèðóñ, ìåòàïíåâìîâèðóñ, âèðóñû ïàðàãðèïïà 1-4, êîðîíàâèðóñû, ðèíîâèðóñû, àäåíîâèðóñû, áîêàâèðóñ) ïðè èññëåäîâàíèè ìàçêîâ èç íîñîãëîòêè è çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ìåòîäîì ÏÖÐ; âûÿâëåíèå àíòèãåíîâ âèðóñà ãðèïïà ïðè èññëåäîâàíèè ìàçêîâ èç íîñîãëîòêè ìåòîäàìè èììóíîôëþîðåñöåíòíîãî è èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçîâ; âûäåëåíèå âèðóñîâ ãðèïïà ìåòîäîì çàðàæåíèÿ êóðèíûõ ýìáðèîíîâ èëè ïåðåâèâàåìûõ êóëüòóð èç îòäåëÿåìîãî ñëèçèñòîé íîñà âèðóñîëîãè÷åñêèì ìåòîäîì; äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìîå óâåëè÷åíèå óðîâíÿ (òèòðà) ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë âî âòîðîé ñûâîðîòêå (ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðâîé) â 4 è áîëåå ðàç ïðè îäíîâðåìåííîì èññëåäîâàíèè â ñòàíäàðòíûõ ñåðîëîãè÷åñêèõ òåñòàõ ïàðíûõ ñûâîðîòîê êðîâè áîëüíîãî (ïðè óñëîâèè ñîáëþäåíèÿ ñðîêîâ ñáîðà ñûâîðîòîê êðîâè: ïåðâàÿ – â äåíü ïîñòàíîâêè äèàãíîçà, âòîðàÿ – ÷åðåç 2-3 íåäåëè) ïðè èñïîëüçîâàíèè ñåðîëîãè÷åñêîãî ìåòîäà. 4.3.  ïåðèîä ýïèäåìè÷åñêèõ ïîäúåìîâ çàáîëåâàåìîñòè ãðèïïîì îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç “ãðèïï” ìîæåò áûòü óñòàíîâëåí êàê íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ, òàê è íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ è ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ äàííûõ. Òàêèì îáðàçîì äèàãíîç ãðèïï ìîæíî ïîñòàâèòü ïîñëå ïîäòâåðæäåíèÿ êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà äàííûìè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (÷òî çàòðóäíèòåëüíî) èëè ïîñëå òîãî êàê ýïèäåìèÿ îáúÿâëåíà. Äðóãèì íàïðàâëåíèåì ïðîôèëàêòèêè ñåçîííûõ ýïèäåìèé ÿâëÿåòñÿ ïðîôèëàêòè÷åñêîå ïðèìåíåíèå ïðîòèâîâèðóñíûõ è èììóíîìîäóëèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîçäàíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñðåäñòâ äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè ãðèïïà è äðóãèõ ÎÐÂÈ. Çà ïîñëåäíèå 10 ëåò óðîâåíü èõ ïîòðåáëåíèÿ âûðîñ â 5,75 ðàçà (Ðèñ. 1). Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà áîëüøîå êîëè÷åñòâî èññëåäîâàíèé, ïîäòâåðæäàþùèõ âûñîêóþ ïðîôèëàêòè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü òàêèõ ïðåïàðàòîâ, êîëè÷åñòâî çàáîëåâøèõ ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè ÎÐÂÈ íå óìåíüøàåòñÿ. Ïî íàøåìó ìíåíèþ ñâÿçàíî ýòî ñ òåì, ÷òî äî 90% ñëó÷àåâ ïðèåì òàêèõ ïðåïàðàòîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ â ïåðèîä ðàçâèòèÿ ñèì-
ïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ (çàáîëåâàíèå ôàêòè÷åñêè íà÷àëîñü) è òîëüêî 10% èñïîëüçîâàâøèõ èõ ïðèíèìàëè èììóíîìîäóëÿòîðû èëè ïðîòèâîâèðóñíûå ïðåïàðàòû â êà÷åñòâå ñðåäñòâà ýêñòðåííîé ïðîôèëàêòèêè, íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ. Ïðè ýòîì ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèåìà ñîñòàâëÿëà îò 1äî 8 íåäåëü (Ðèñ. 3). Íî â êëèìàòå ñðåäíåé ïîëîñû ðèñê çàðàçèòüñÿ ÎÐÂÈ ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå ïîëó ãîäà. Ôàêòè÷åñêè, áîëüøàÿ ÷àñòü íàñåëåíèÿ íàøåé ñòðàíû â òå÷åíèå âñåãî îïàñíîãî ïåðèîäà îêàçûâàþòñÿ íå çàùèùåííûìè îò âèðóñîâ ãðèïïà, äðóãèõ ÎÐÂÈ.  ñâÿçè ñ ýòèì ìû ñ÷èòàåì íåîáõîäèìûì ïðèëàãàòü ìàêñèìàëüíûå óñèëèÿ äëÿ ïîèñêà áåçîïàñíûõ è óíèâåðñàëüíûõ ñïîñîáîâ ñíèæåíèÿ îñòðîé çàáîëåâàåìîñòè â òå÷åíèå îñåííåãî, çèìíåãî è áîëüøåé ÷àñòè âåñåííåãî ïåðèîäà.  êà÷åñòâå çàùèòíûõ ìåð, íàïðàâëåííûõ íà ñíèæåíèå çàáîëåâàåìîñòè ìîæíî ðåêîìåíäîâàòü íîøåíèå ìàñîê, îãðàíè÷åíèå ïîñåùåíèé îáùåñòâåííûõ ìåñò, ìûòüå ðóê ñ àíòèñåïòè÷åñêèìè ðàñòâîðàìè è ìûëîì, ïðîâåòðèâàíèå ïîìåùåíèé, îáðàáîòêà âîçäóõà â ïîìåùåíèÿõ óëüòðàôèîëåòîì, ñâîåâðåìåííàÿ î÷èñòêà è äåçèíôåêöèÿ ñèñòåì êîíäèöèîíèðîâàíèÿ âîçäóõà è âåíòèëÿöèè. Ïåðñïåêòèâíûì ïîäõîäîì ê ïðîáëåìå ñíèæåíèÿ îñòðîé çàáîëåâàåìîñòè ÿâëÿåòñÿ ïðåäóïðåæäåíèå âíåäðåíèÿ âèðóñà â îðãàíèçì ÷åëîâåêà ïðè ïîìîùè íàðóæíûõ ñðåäñòâ.  êà÷åñòâå îäíîãî èç òàêèõ ïðåïàðàòîâ íàìè ïðåäëîæåí êðåì «ÂÈÐÎÑÅÏÒ». Ìåòîäèêà ïðèìåíåíèÿ «ÂÈÐÎÑÅÏÒÀ» è ñàìà èäåÿ çàùèùàòü ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó íîñà îò êîíòàêòà ñ âèðóñàìè íå ÿâëÿåòñÿ óíèêàëüíîé.  êà÷åñòâå ñðåäñòâà çàùèòû ñëèçèñòîé íîñà õîðîøî èçâåñòíà îêñîëèíîâàÿ ìàçü.  ïîñëåäíèå ãîäû ïîÿâèëèñü óêàçàíèÿ íà ïðîôèëàêòè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü ýôèðíîãî ìàñëà «Äûøè», íàçàëüíîãî ïîðîøêîâîãî ñïðåÿ «Íàçàâàëü ïëþñ». Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå âëèÿíèÿ ïðèìåíåíèÿ êðåìà «ÂÈÐÎÑÅÏÒ» íà îñòðóþ çàáîëåâàåìîñòü ó÷àùèõñÿ ñðåäíèõ øêîë â îñåííå-çèìíèé è âåñåííèé ïåðèîä ïî ñðàâíåíèþ ñ àíàëîãè÷íûìè ïåðèîäàìè ïðåäøåñòâóþùåãî ãîäà. Ïîìèìî ýòîãî èçó÷àëèñü íàèáîëåå îïòèìàëüíûå ìåòîäèêè ïðèìåíåíèÿ êðåìà «ÂÈÐÎÑÅÏÒ». Äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè «ÂÈÐÎÑÅÏÒÀ» îöåíèâàëàñü: ÷àñòîòà çàáîëåâàíèé, ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü áîëåçíè, äëèòåëüíîñòü íåòðóäîñïîñîáíîãî ïåðèîäà, èíäåêñ çäîðîâüÿ (ñîîòíîøåíèå íè ðàçó íå çàáîëåâøèõ çà èññëåäóåìûé ïåðèîä ê îáùåìó ñïèñî÷íîìó ñîñòàâó îáñëåäóåìûõ).
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç îñòðîé çàáîëåâàåìîñòè ïðîâîäèëñÿ ñðåäè ó÷àùèõñÿ 3 è 5 êëàññîâ Ãëóõîâñêîé øêîëû-èíòåðàíàòà ¹ 2 è Øêîëûèíòåðíàòà ¹ 7 ã. Íîãèíñêà. Äåòè èìåëè êîíòàêò ñ îäíîêëàññíèêàìè è ó÷àùèìèñÿ äðóãèõ êëàññîâ, æèâóùèõ äîìà. Ïåðèîä íàáëþäåíèÿ: íîÿáðü 2003 ïî ìàðò 2005 ãã. «ÂÈÐÎÑÅÏÒ» ïðè íàðóæíîì ïðèìåíåíèè îêàçûâàåò àíòèñåïòè÷åñêîå äåéñòâèå. Áëîêèðóåò ðåïëèêàöèþ âèðóñà. Ïðåäîòâðàùàåò âíåäðåíèå âèðóñîâ è áàêòåðèé â îðãàíèçì ÷åëîâåêà ïðè íàíåñåíèè íà íàðóæíóþ ÷àñòü íîñîâûõ õîäîâ. Îáëàäàåò ïîäñóøèâàþùèì è ðåãåíåðèðóþùèì ýôôåêòîì.  ñîñòàâ åãî âõîäÿò îêèñü öèíêà, ñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà, éîäèä êàëèÿ, ìåòèëóðàöèë, ìàñëî îáëåïèõîâîå, L-ëèçèí, ýêñòðàêò òðàâû ÷èñòîòåëà, ýôèðû ïàðàîêñèáåíçîéíîé êèñëîòû, ýêñòðàêò òðàâû ÷èñòîòåëà. Êðåì «ÂÈÐÎÑÅÏÒ» íàíîñèëñÿ îäèí ðàç â äåíü, åæåäíåâíî óòðîì íà íàðóæíóþ ÷àñòü íîñîâûõ õîäîâ. Ïðèìåíåíèå êðåìà ïðîâîäèëîñü â îñåííå-çèìíèé ïåðèîä (ñ îêòÿáðÿ ïî ìàðò). Êðåì ïðèìåíÿëñÿ êàê ñðåäñòâî ïðîôèëàêòèêè ÎÐÂÈ è ãðèïïà è â ïåðèîä áîëåçíè. Ïðèìåíåíèå êðåìà íå âûçâàëî ðàçäðàæåíèé êîæè, ïðåäîòâðàùàëî «îáâåòðåííîñòü» êîæè ëèöà ïîä âîçäåéñòâèåì íèçêèõ òåìïåðàòóð è âåòðà. Ñðàâíåíèå ïîêàçàòåëåé îñòðîé çàáîëåâàåìîñòè ñðåäè äåòåé ïîêàçàë, ÷òî â ðåçóëüòàòå ïðèìåíåíèÿ êðåìà «ÂÈÐÎÑÅÏÒ» îòìå÷åíî çàìåòíîå óìåíüøåíèå ñëó÷àåâ îñòðûõ çàáîëåâàíèé ñ 21 äî 15 (ñíèæåíèå íà 28,6%). (Ðèñ.4). Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü áîëåçíè â 3 è 5 êëàññàõ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ êðåìà «ÂÈÐÎÑÅÏÒ» óìåíüøèëàñü íà 18,15% (5,62 äíÿ â 2003–2004 ãã. è 4,6 äíÿ â 2004–2005 ãã.).  èòîãå, îáùåå êîëè÷åñòâî ïðîïóñêîâ ïî áîëåçíè â 2004–2005 ãã. â 3 è 5 êëàññàõ ñîêðàòèëîñü íà 41,53% (118 äíåé â 2003–2004 ãã. è 69 äíåé â 2004–2005 ãã.).  ïåðèîä ïðèìåíåíèÿ êðåìà «ÂÈÐÎÑÅÏÒ» çíà÷èòåëüíî âîçðîñ èíäåêñ çäîðîâüÿ (êîëè÷åñòâî íè ðàçó íå çàáîëåâøèõ äåòåé óìíîæåííîå íà 100% è äåëåííîå íà ñðåäíåñïèñî÷íûé ñîñòàâ). Ñðåäíåå óâåëè÷åíèå èíäåêñà çäîðîâüÿ ñîñòàâèëî 61,11%.  øêîëå èíòåðíàòå ¹ 7 ã. Íîãèíñêà íàáëþäåíèÿ ïðîâîäèëèñü ó 170 äåòåé 1–11 êëàññîâ. Èç íèõ 60 äåòåé íàõîäèëèñü íà ïîñòîÿííîì ïðåáûâàíèè. Ïåðèîä íàáëþäåíèÿ ñ ñåíòÿáðÿ 2003 ïî ìàé 2005 ãã. Ìåòîäèêà ïðèìåíåíèÿ. Ìåòîäèêà ïðèìåíåíèÿ êðåìà «Âèðîñåïò» â øêîëå-èíòåðíàòå ¹ 7 îòëè÷àëàñü îò èñïîëüçîâàííîé â Ãëóõîâñêîé øêîëå-èíòåðíàòå.  øêîëå ¹ 7 íàíîñèòü êðåì «Âèðîñåïò» ïðåäëàãàëè âñåì ó÷àùèìñÿ. À äåòÿì, íàõîäÿùèìñÿ íà ïîñòîÿííîì ïðåáû45
ФАРМАЦИЯ
âàíèè, êðåì ïðåäëàãàëè ïðèìåíÿòü 2 ðàçà â äåíü. Ïîñëå îöåíêè ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ âûÿñíåíî, ÷òî åñëè äî ïðèìåíåíèÿ êðåìà «Âèðîñåïò» â 2003–2004 ãã. êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ ÎÐÂÈ ñîñòàâèëî 332, à êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ ãåðïåñà 52, òî ïîñëå ïðèìåíåíèÿ êðåìà â 2004–2005 ãã. êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ ÎÐÂÈ ñîêðàòèëîñü äî 101, à ãåðïåñà – äî 12. (Ðèñ. 5).
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Ðèñóíîê 4. Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé îñòðîé çàáîëåâàåìîñòè â ðåçóëüòàòå îäíîêðàòíîãî ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ êðåìà «ÂÈÐÎÑÅÏÒ»
Ðèñóíîê 3. Ïðèìåíåíèå èììóíîìîäóëèðóþùèõ è ïðîòèâîâèðóñíûõ ñðåäñòâ â ÐÔ
«Âèðîñåïò» â 2003–2004 ãã. êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ ÎÐÂÈ ñîñòàâèëî 332, à êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ ãåðïåñà 52, òî ïîñëå ïðèìåíåíèÿ êðåìà â 2004–2005 ãã. êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ ÎÐÂÈ ñîêðàòèëîñü äî 101, à ãåðïåñà – äî 12. (Ðèñ. 5).
Ðèñóíîê 5. Ñðàâíåíèå îñòðîé çàáîëåâàåìîñòè äî è ïîñëå äâóêðàòíîãî ïðèìåíåíèÿ êðåìà «ÂÈÐÎÑÅÏÒ» (øêîëà ¹7).
Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü áîëåçíè â 3 è 5 êëàññàõ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ êðåìà «ÂÈÐÎÑÅÏÒ» óìåíüøèëàñü íà 18,15% (5,62 äíÿ â 2003–2004 ãã. è 4,6 äíÿ â 2004–2005 ãã.).  èòîãå, îáùåå êîëè÷åñòâî ïðîïóñêîâ ïî áîëåçíè â 2004–2005 ãã. â 3 è 5 êëàññàõ ñîêðàòèëîñü íà 41,53% (118 äíåé â 2003–2004 ãã. è 69 äíåé â 2004–2005 ãã.).  ïåðèîä ïðèìåíåíèÿ êðåìà «ÂÈÐÎÑÅÏÒ» çíà÷èòåëüíî âîçðîñ èíäåêñ çäîðîâüÿ (êîëè÷åñòâî íè ðàçó íå çàáîëåâøèõ äåòåé óìíîæåííîå íà 100% è äåëåííîå íà ñðåäíåñïèñî÷íûé ñîñòàâ). Ñðåäíåå óâåëè÷åíèå èíäåêñà çäîðîâüÿ ñîñòàâèëî 61,11%.  øêîëå èíòåðíàòå ¹ 7 ã. Íîãèíñêà íàáëþäåíèÿ ïðîâîäèëèñü ó 170 äåòåé 1–11 êëàññîâ. Èç íèõ 60 äåòåé íàõîäèëèñü íà ïîñòîÿííîì ïðåáûâàíèè. Ïåðèîä íàáëþäåíèÿ ñ ñåíòÿáðÿ 2003 ïî ìàé 2005 ãã. Ìåòîäèêà ïðèìåíåíèÿ. Ìåòîäèêà ïðèìåíåíèÿ êðåìà «Âèðîñåïò» â øêîëå-èíòåðíàòå ¹ 7 îòëè÷àëàñü îò èñïîëüçîâàííîé â Ãëóõîâñêîé øêîëå-èíòåðíàòå.  øêîëå ¹ 7 íàíîñèòü êðåì «Âèðîñåïò» ïðåäëàãàëè âñåì ó÷àùèìñÿ. À äåòÿì, íàõîäÿùèìñÿ íà ïîñòîÿííîì ïðåáûâàíèè, êðåì ïðåäëàãàëè ïðèìåíÿòü 2 ðàçà â äåíü. Ïîñëå îöåíêè ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ âûÿñíåíî, ÷òî åñëè äî ïðèìåíåíèÿ êðåìà 46
Ïðè÷èíîé âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ ìåòîäà ìîæåò ÿâëÿòüñÿ òîò ôàêò, ÷òî êëåòêè ýïèòåëèÿ âåðõíèõ îòäåëîâ ðåñïèðàòîð-
íîãî òðàêòà ÷åëîâåêà ñîäåðæàò, â îñíîâíîì, ðåöåïòîðû äëÿ ãåìàããëþòèíèíà âèðóñîâ ãðèïïà À (a2'-6'-ñèàëîçèäû). Ýïèäåìè÷åñêèå øòàììû âèðóñà ãðèïïà, èìåÿ a2'-6'-ñïåöèôè÷íîñòü ëåãêî ðåïðîäóöèðóþòñÿ â âåðõíèõ îòäåëàõ ðåñïèðàòîðíîãî òðàêòà. Ïîýòîìó çàùèòà ýòèõ ó÷àñòêîâ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äàåò íàèáîëüøèé ýôôåêò. Âûâîäû: 1. Ïðîôèëàêòè÷åñêîå ïðèìåíåíèå êðåìà «ÂÈÐÎÑÅÏÒ» äîñòîâåðíî ñíèæàåò òàêèå ïîêàçàòåëè îñòðîé çàáîëåâàåìîñòè êàê ÷èñëî ñëó÷àåâ áîëåçíè, ñðåäíþþ ïðîäîëæèòåëüíîñòü áîëåçíè è îáùåå êîëè÷åñòâî äíåé íåòðóäîñïîñîáíîñòè. 2. Ïðèìåíåíèå êðåìà «ÂÈÐÎÑÅÏÒ» çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëî «èíäåêñ çäîðîâüÿ». 3. Óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû ïðèìåíåíèÿ «Âèðîñåïòà» â 2 ðàçà (äî 2 ðàç â äåíü) è èñïîëüçîâàíèå åãî â êà÷åñòâå ïðîôèëàêòèêè âñåìè ÷ëåíàìè êîëëåêòèâà ïîçâîëÿåò áîëåå ÷åì â 10 ðàç óâåëè÷èòü ýôôåêòèâíîñòü â îòíîøåíèè ñíèæåíèÿ îñòðîé çàáîëåâàåìîñòè. 4. Áëàãîäàðÿ óäîáñòâó ïðèìåíåíèÿ è áåçîïàñíîñòè ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ýïèäåìèé ðåñïèðàòîðíî-âèðóñíûõ èíôåêöèé è ãðèïïà â òå÷åíèå îñåííåå-âåñåííåãî ïåðèîäà. Êîíñóëüòàöèè ïî ïðèìåíåíèè: (495) 729-49-55 www. Inpharma2000.ru
Òàáëèöà ¹ 1. Ñâåäåíèÿ î çàáîëåâàåìîñòè ãðèïïîì è ÎÐÂÈ â ÐÔ (ôîðìà ¹ 1) Ïîêàçàòåëè Ó äåòåé â âîçðàñòå äî 17 ëåò âêëþ÷èòåëüíî, àáñ. Ó äåòåé â âîçðàñòå äî 14 ëåò âêëþ÷èòåëüíî, àáñ.
2009
2010
2013
2014
ÎÐÈ
22581190
20341990
21792739
20794646
ÃÐÈÏÏ
282979
10119
38416
5925
ÎÐÈ
20129987
18555442
20108654
19299096
ÃÐÈÏÏ
238699
8632
34099
5405
ЗДОРОВЬЕ БРОНХОВ И ЛЕГКИХ Сохранить его бывает не просто. В холодную погоду проблемы напоминают о себе. Опираясь на эффективность старых рецептов, НПП «Инфарма» разработан крем «МУКОФИТИН». Камфара, масло пихты, алоэ, входящие в состав косметического крема «МУКОФИТИН» помогут поддержать в нормальном функциональном состоянии бронхо-легочную систему. Дополнительные компоненты (витамин РР, диметилксантин и др.) усиливают кровообращение, обеспечивая согревающее действие и бережный уход за бронхами. Цена 80 руб.
ЗАЩИТИТЬСЯ ОТ ЗИМНИХ ХОЛОДОВ Холодная погода, контакт с людьми в общественных местах увеличивает риск простудиться. Защита от простуды должна быть комплексной. Имеет значение правильная одежда, полноценное питание с увеличенной калорийностью, ограничение посещений общественных мест, обработка воздуха в помещениях ультрафиолетом, мытье рук после посещения общественных мест с применением антисептиков. Защитить слизистую носа поможет косметический крем «ВИРОСЕПТ». Его компоненты оказывают защитное и смягчающее действие, облепиховое масло и метилурацил помогают заживлению микротрещин – ворот для инфекции, облегчают отделение слизи. Профилактическое применение «ВИРОСЕПТА» создает барьер от простуды. Цена 80 руб. СПРАШИВАЙТЕ ВСЕХ АПТЕКАХ. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВОМ
ООО «ИНФАРМА 2000» СПРАВКИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ: (495) 729-49-55
-
, .
,
ȭȼɈ ɌȼɍɋɌɊɍɎɌȼɉɁɉɉɗɁ ɊȽɇȼɍɎɄ ɋɌɄɈɁɉɁɉɄɛ: ȭȼɈɗɁ ɍɉɄɂɁɉɄɁ ɇɄɔɉɁȿɊ ȾɁɍȼ, ɏɇɏɓɔɁɉɄɁ ɍɊɍɎɊɛɉɄɛ ɍɉɄɂ ɆɊɂɄ, ȾɊɍɍɎȼɉɊȾɇɁɉɄɁ ɈɁɎȼȽɊɇɄɃɈȼ, ɇɁɓɁɉɄɁ ɆɊɂ ɊɋɊɌɉɊ-ɀȾɄȿȼɎɁɇɘɉɊȿɊ ȼɋɋȼɌȼɎȼ Ʉ ɏɇɏɓɔɁɉɄɁ ɊɋɊ ɊȽɕɁȿɊ ɍɊɍɎɊɛɉɄɛ ɊɌȿȼɉɄɃɈȼ. ɊȽɕ ȜɆȾ ȜɆȾȼȮɊɌɉȼɀɊ ɌȼȽɊɎȼɁɎ ɍ ɋɊɈɊɕɘɚ ɏɉɄɆȼɇɘɉɊɅ ɃȼɋȼɎɁɉɎɊȾȼɉɉɊɅ ȿɄɀɌɊȾȼɆɏɏɈɉɊɅ ɉȼɍȼɀɆɄ. Ƀȼɋȼ ȫɌɊɒɁɀɏɌȼ ȾɗɋɊɇɉɛɁɎɍɛ ɍɋɁɒɄȼɇɄɍɎɊɈ ȫɌɊ Ⱦ ȿɄ ȿɄɀɌɊɈȼɍɍȼɂɉɊɅ ȾȼɉɉɁ. ȬɁɃ ȬɁɃɏɇɘɎȼɎ ɃȼɈɁɎɁɉ ɍ ɋɁɌȾɊɅ ɋɌɊɒɁɀɏɌɗ. ȠɊɍɎɄɂɁɉɄɁ ɇɁɓɁȽɉɊȿɊ əɐɐɁɆɎȼ: ȠɊɍ 10-15 ɋɌɊɒɁɀɏɌ. ȪɎɍɏɎɍɎȾɄɁ ȽɊɇɁȾɗɑ 10ɊɕɏɕɁɉɄɅ Ʉ ɋɊȾɌɁɂɀɁɉɄɅ ɎɆȼɉɁɅ. Ɋɕɏ ȦȧȤȩȤȳȡȭȦȤ ȠȪȦȜȣȜȩȷ ȹ ȹȰ ȹȰȰȡȦȮȷ ȰȰȡȦȮȷ ȪȮ ȞȜȦȯȯȨȩȪȟȪ ȨȜȭȭȜȢȜ ȨȜȭȭȜȢ ȢȜ z ȯɈɁɉɘɔɁɉɄɁ ɇɄɔɉɁȿɊ ȾɁɍȼ ɊɎ 20 200 00 z ȯɇɏɓɔɁɉɄɁ ɎɊɉɏɍȼ Ʉ ɋɊɀɎɛȿɄȾȼɉɄɁ z ȯɈɁɉɘɔɁɉɄɁ ɒɁɇɇɚɇɄɎȼ Ʉ ɌȼɍɕɁɋɇɁɉɄɁ ɂɄɌɊȾɗɑ ɆɇɁɎɊɆ z ȟɇɏȽɊɆȼɛ ɊɓɄɍɎɆȼ ɆɊɂɉɊȿɊ ɋɊɆɌɊȾȼ z ȜɆɎɄȾɄɃȼɒɄɛ ɈɁɎȼȽɊɇɄɃɈȼ Ʉ ɏɇɏɓɔɁɉɄɁ ɊȽɈɁɉȼ ȾɁɕɁɍɎȾ ɊɌȿȼɉɄɃɈȼ z ȞɊɍɍɎȼɉɊȾɇɁɉɄɁ ɋɌȼȾɄɇɘɉɊɅ ɌȼȽɊɎɗ ɍɊɍɏɀɊȾ Ʉ ɌȼɃɂɄɂɁɉɄɁ ɆɌɊȾɄ z ȭɉɛɎɄɁ ɈɗɔɁɓɉɗɑ ɍɋȼɃɈɊȾ z ȞɊɍɍɎȼɉɊȾɇɁɉɄɁ ɏɋɌɏȿɊɍɎɄ Ʉ əɇȼɍɎɄɓɉɊɍɎɄ ɎɆȼɉɁɅ z ȧɁɓɁɉɄɁ ȽɊɇɘɔɄɉɍɎȾȼ ɃȼȽɊɇɁȾȼɉɄɅ ɍɏɍɎȼȾɊȾ Ʉ ɍɏɑɊɂɄɇɄɅ
ИНТЕРВЬЮ
www.ms-mag.ru
2017 / 5 (45)
Заболевания печени в практике врача-гастроэнтеролога Ïå÷åíü – ýòî ìàññèâíûé âíóòðåííèé îðãàí ÷åëîâåêà, íà êîòîðûé âîçëîæåíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî ôóíêöèé. Áåç íåãî îðãàíèçì íå ñïîñîáåí íîðìàëüíî ðàáîòàòü, ò.ê. îí ÿâëÿåòñÿ «ôèëüòðîì» íàøåãî îðãàíèçìà. Ïå÷åíü ïåðâîé ðåàãèðóåò íà íåïðàâèëüíîå ïèòàíèå, çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì è äðóãèå íåðàçóìíûå íàãðóçêè. Ñ êàæäûì ãîäîì ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè óâåëè÷èâàåòñÿ. Áîëåå ïîäðîáíî îá àñïåêòàõ èõ ëå÷åíèÿ, ðàçãîâîð ñ ãëàâíûì ãàñòðîýíòåðîëîãîì ÌÇ ÐÒ, çàâåäóþùèì êàôåäðîé ãîñïèòàëüíîé è ïîëèêëèíè÷åñêîé òåðàïèè ÊÃÌÀ – ôèëèàëà ÔÃÁÎÓ ÄÏÎ ÐÌÀÍÏÎ Ìèíçäðàâà Ðîññèè, ïðîôåññîðîì, äîêòîðîì ìåäèöèíñêèõ íàóê Ðàôèêîì Ãàëèìçÿíîâè÷åì Ñàéôóòäèíîâûì. z Ðàôèê Ãàëèìçÿíîâè÷, â íàñòîÿùåå âðåìÿ, êàêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè âñòðå÷àþòñÿ ÷àùå âñåãî? Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü, èç çàáîëåâàíèé ïå÷åíè, íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíû ãåïàòèòû è öèððîçû. Ãåïàòèòû â ñâîþ î÷åðåäü ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà àëêîãîëüíûå (îäíà èç áîëüøèõ ìèðîâûõ ïðîáëåì), âèðóñíûå è ëåêàðñòâåííûå. Ê áîëüøîìó ñîæàëåíèþ, èç-çà èçáûòî÷íîé ìàññîé òåëà, íà îäíî èç âåäóùèõ ìåñò, âûøëè ãåïàòèòû, îáóñëîâëåííûå íåàëêîãîëüíîé æèðîâîé áîëåçíüþ ïå÷åíè. z Îäíîé èç ñåðüåçíûõ ïðîáëåì â ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè âðà÷à-ãàñòðîýíòåðîëîãà ÿâëÿþòñÿ ëåêàðñòâåííûå ãåïàòèòû. ×òî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü âðà÷ó ïðè íàçíà÷åíèè ëåêàðñòâ? Ëåêàðñòâåííûå ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè ÿâëÿþòñÿ áè÷îì ñîâðåìåííîãî ÷åëîâåêà. Ñóùåñòâóåò òàêîå ïîíÿòèå êàê ïîëèïðàãìàçèÿ, êîãäà âðà÷è, èíîãäà, íàçíà÷àþò ìíîãî ëåêàðñòâ. Êàê ñêàçàë Ïëèíèé ìëàäøèé: «Ëþáîå ëåêàðñòâî – ýòî ÿä, âñå çàâèñèò îò äîçû». Íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ äîëæíî áûòü îáîñíîâàííûì ñîãëàñíî äèàãíîçó è òàêòèêå ëå÷åíèÿ. Ïðè âîçìîæíîñòè, íè â êîåì ñëó÷àå, ëåêàðñòâî íåëüçÿ íàçíà÷àòü íà äëèòåëüíûé ñðîê. Ëåêàðñòâåííûå ãåïàòèòû ìîãóò íà÷àòüñÿ ñ ëåãêîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè. Íî, óæå â ýòîì ñëó÷àå â êðîâè âûÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå ALT è AST. Âàæíàÿ ïðîáëåìà ñîâðåìåííîãî ìèðà – îãðîìíîå êîëè÷åñòâî àïòåê, ãäå â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ëåêàðñòâà ïðîäàþò áåçðåöåïòóðíî. ×åëîâåê ïîëó÷àåò èíôîðìàöèþ èç èíòåðíåòà, ãäå äàþòñÿ ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ òîãî èëè èíîãî çàáîëåâàíèÿ.  èòîãå ìû èìååì ñâîáîäíûé äîñòóï ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì.
Äðóãàÿ ïðîáëåìà – ðåêëàìà. Íàïðèìåð, ïî òåëåâèçîðó ÷åðåç êàæäûå ïÿòü ìèíóò ïîêàçûâàþò ðåêëàìó òîãî èëè èíîãî ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà. Êîíå÷íî, ñ þðèäè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ âñå ñîáëþäåíî, ò.ê. åñòü íàäïèñü «Íåîáõîäèìà êîíñóëüòàöèÿ ñïåöèàëèñòà». Íî, ÷àñòî, ëþäè íà ýòî íå îáðàùàþò âíèìàíèÿ è, íà÷èíàþò çàíèìàòüñÿ ñàìîëå÷åíèåì. Íàïðèìåð, âñå ëþáÿò ïðèìåíÿòü ïàðàöåòîìîë. Íî, íå âñå çíàþò, ÷òî ÷ðåçìåðíîå åãî óïîòðåáëåíèå ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîðàæåíèþ ïå÷åíè. Âîîáùå, ìíîãèå ëåêàðñòâà ãåïàòîòîêñè÷íûå, íåôðîòîêñè÷íûå, êàðäèîòîêñè÷íûå, ïîýòîìó áåç êðàéíåé íàäîáíîñòè èõ ëó÷øå íå óïîòðåáëÿòü. z  ÷åì çàêëþ÷àåòñÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå àóòîèììóííûõ áîëåçíåé ïå÷åíè? Àóòîèììóííûå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè òàêæå çàíèìàþò îäíó èç ëèäèðóþùèõ ïîçèöèé. Èõ ñòàëî íàìíîãî áîëüøå, ÷åì 40 ëåò íàçàä. Ïåðâîíà÷àëüíî áûë àóòîèììóííûé ãåïàòèò, ïîòîì ïåðâè÷íûé ñêëåðîçèðóþùèé õîëàíãèò, äàëåå ïîÿâèëñÿ ïåðâè÷íûé áèëèàðíûé öèððîç, àóòîèììóííûé õîëàíãèò è àóòîèììóííîå ïîðàæåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü îïèñàíî íåñêîëüêî íîâûõ òèïîâ ãåïàòèòà. Ðàñïîçíàòü èõ ìîæíî ïî ñèìïòîìàì ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè: ñëàáîñòü, íåìîòèâèðîâàííàÿ òåìïåðàòóðà, èçìåíåíèå öâåòà ñòóëà, öèðêóëèðóþùèå àíòèòåëà â êðîâè è äð. z Êàêîâû ôàêòîðû ðèñêà íåàëêîãîëüíîé æèðîâîé áîëåçíè ïå÷åíè? Îñíîâíûå ôàêòîðû ðèñêà íåàëêîãîëüíîé æèðîâîé áîëåçíè ïå÷åíè (ÍÀÆÁÏ) – èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà è ïðèåì íåêà÷åñòâåííûõ ïðîäóêòîâ (ôàñò-ôóäû, ãàçèðîâàííûå íàïèòêè è ïðî÷åå). Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî Ðîññèÿ ðàñïîëàãàåò îãðîìíûìè òåððèòîðèÿìè è ðåñóðñàìè, ãäå
ìîæíî ðåàëèçîâàòü ôåðìåðñêèå õîçÿéñòâà. Ìû áû ìîãëè ñíàáæàòü âåñü ìèð êà÷åñòâåííûìè íàòóðàëüíûìè ïðîäóêòàìè. Äî 1917 ãîäà Ðîññèÿ îáåñïå÷èâàëà 30% ëþäåé çåìëè ïðîäóêòàìè ïèòàíèÿ. ÍÀÆÁÏ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïîðàæåíèå ïå÷åíè, âêëþ÷àþùåé ñòåàòîç («æèðíàÿ ïå÷åíü», æèðîâîé ãåïàòîç, æèðîâàÿ èíôèëüòðàöèÿ ïå÷åíè), ñòåàòîãåïàòèò (ÍÀÑÃ), ôèáðîç è öèððîç ïå÷åíè. Ñòåàòîç, íà íà÷àëüíîì ýòàïå, ïðîòåêàåò äîáðîêà÷åñòâåííî. ÍÀÑà õàðàêòåðèçóåòñÿ âîñïàëåíèåì ãåïàòîöèòîâ, ñ ôîðìèðîâàíèåì â ïîñëåäóþùåì ôèáðîçà ïå÷åíè, êîòîðûé ïðèâîäèò ê öèððîçó, ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ãåïàòîöåëëþëÿðíîé êàðöèíîìå (ÃÖÊ). ÍÀÆÁÏ ÷åòêî àññîöèèðîâàíà ñ îæèðåíèåì, èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòüþ, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé è äèñëèïèäåìèåé è, â íàñòîÿùåå âðåìÿ, ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ïå÷åíî÷íàÿ ìàíèôåñòàöèÿ ìåòàáîëè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Ìîãó ñêàçàòü, ÷òî çà ïîñëåäíèå 30-40 ëåò, êîëè÷åñòâî çàáîëåâàíèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà óâåëè÷èëîñü â ðàçû.  1975 ãîäó, ïîñëå îêîí÷àíèÿ èíñòèòóòà, ìîåìó ó÷èòåëþ àêàäåìèêó ÀÌÍ ÑÑÑÐ, ïðîôåññîðó Ê.Ð. Ñåäîâó íåîáõîäèìî áûëî ïîäãîòîâèòü íà ëåêöèþ ïàöèåíòà ñ íåñïåöèôè÷åñêèì ÿçâåííûì êîëèòîì (ÍßÊ). ß åãî íå ìîã íàéòè â 1,5 òûñÿ÷íîé êîå÷íîé áîëüíèöå! Ñåé÷àñ â ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ìîùíîñòüþ 30-40 êîåê 1-2 ïàöèåíòà ëåæàò ñ ÍßÊ.  ÑØÀ ïðîâîäèòñÿ î÷åíü ìíîãî ïåðåñàäîê ïå÷åíè âñëåäñòâèå òîãî, ÷òî 33% íàñåëåíèÿ ñòðàäàþò èçáûòî÷íîé ìàññîé òåëà 3 ñòåïåíè. Ó íàñ ïðè ÍÀÆÁÏ ïåðåñàäîê ïå÷åíè ïðîâîäèòñÿ ìåíüøå, ò. ê. òàêèõ áîëüíûõ íå òàê ìíîãî. Âàæíî ïîíèìàòü, ÷òî ïîñëå ïåðåñàäêè ïå÷åíè, èçìåíåíèÿ â äàëüíåéøåé æèçíè ÷åëîâåêà î÷åíü îùóòèìû. Ïàöèåíò ïîëó÷àåò ïðåïàðàòû, êîòîðûå äîëæíû ïîìî÷ü îðãàíèçìó ïðèíÿòü íîâóþ ïå÷åíü, à îíè âûçûâàþò ïîðàæåíèå èììóííîé ñèñòåìû, ÷åëîâåêó ïðèõîäèòñÿ áåðå÷ü ñåáÿ îò ðàçëè÷íûõ èíôåêöèé. Êà÷åñòâî æèçíè, êîíå÷íî æå, ñòàíîâèòñÿ çíà÷èòåëüíî õóæå. Íåìàëîâàæíóþ ðîëü â ðàçâèòèè çàáîëåâàíèé ïå÷åíè èãðàþò íåáëàãîïðèÿòíàÿ ýêîëîãè÷åñêàÿ îáñòàíîâêà è îáðàç æèçíè ÷åëîâåêà. Âñå áîëüøå ðàñòåò áåçîòâåòñòâåííîñòü ëþäåé çà ñîáñòâåííîå çäîðîâüå. Ñîõðàíèòü çäîðîâóþ ïå÷åíü íå òàê ñëîæíî: íóæíî âñåãî ëèøü âåñòè çäîðîâûé îáðàç æèçíè, îòêàçàòüñÿ îò âðåäíûõ ïðèâû÷åê, ïðàâèëüíî ïèòàòüñÿ (ñîáëþäàòü ðåæèì, òùàòåëüíî ïåðåæåâûâàòü ïèùó, óïîòðåáëÿòü êà÷åñòâåííûå ïðîäóêòû ïèòàíèÿ). 49
Подарочек для наших любимых читателей от
-
-