Медицинский № 7(8) 2013 by ivanish shuiko

Медицинский

, №7(8) 2013

16+

№ 7(8) 2013

проф. Абдрахманов Расим Миндрахманович

Медицинский № 7(8) 2013

Информационно – аналитический журнал для специалистов в области медицины Учредитель и издатель ООО «Практика» Директор: Яшанин Дмитрий Анатольевич dir@mfvt.ru, тел.: 89172743744 Редакция: Главный редактор: Лобанова Екатерина Юрьевна ekateri-lobanova@ya.ru, тел.: 89503135212 Журналисты: Абдукаева Гульнара, Хасанова Альфия

проф. Абдулхаков Рустем Аббасович проф. Алиметов Халид Аразханович проф. Богов Андрей Алексеевич доц. Бодрова Резеда Ахметовна проф. Булатов Сергей Александрович проф. Визель Александр Андреевич

Руководитель отдела продаж: Шагвалиева Ольга Менеджеры отдела продаж: Фуреева Екатерина, Гиниятуллина Альбина, Колесникова Зульфия, Борисова Миляуша

проф. Галявич Альберт Сарварович

Корректор: Наталья Гордеева

доц. Зубков Алексей Юрьевич

Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корп. Д, оф. 200, а/я 142 Тел./ факс (843) 267-60-96

проф. Козлов Лев Александрович

Общая информация: Любое использование материалов без письменного разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Издание зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ №ФС 77-51925 от 29.11.2012. Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебнопрофилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Подписной индекс журнала “Медицинский”: 00017 в республиканской части каталога российской прессы “Почта России” Адрес типографии Отпечатано в Центре Оперативной Печати, г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105, тел. (843) 299-76-36, 277-95-50, www.centerpechati.ru. Заказ № 138392. Дата сдачи в печать 26.08.13. Дата выхода 04.09.13. Тираж 10 000 экз. Распространяется бесплатно, выходит ежемесячно.

16+

www.mfvt.ru

проф. Красильников Дмитрий Михайлович проф. Красножен Владимир Николаевич проф. Мальцев Станислав Викторович проф. Мальцева Лариса Ивановна проф. Менделевич Владимир Давыдович проф. Муравьев Владимир Юрьевич

Redactionis tabula

E-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru

проф. Доброквашин Сергей Васильевич

проф. Прусаков Владимир Федорович проф. Сайфутдинов Рафик Галимзянович проф. Сафиуллин Рустэм Сафиуллович проф. Салеев Ринат Ахмедуллович проф. Сигитова Ольга Николаевна проф. Самойлов Александр Николаевич доц. Терегулов Юрий Эмильевич проф. Фаткуллин Ильдар Фаридович проф. Хабиров Фарит Ахатович проф. Хасанова Дина Рустемовна

Фотография на обложке: проведение хирургического вмешательства у больного с катарактой. Операционная ГАУЗ РКОБ МЗ РТ. Автор фото: Екатерина Лобанова

№ 7(8) 2013

Тема номера:

ведущие офтальмологи за круглым столом

content

Ducens ophthalmologists Roundtable

Постфактум Универсиады: «Игры во имя здоровья. Игры во имя жизни». Движение продолжается А.З.Фаррахов ..........................................................................................................................................................................5 Презентация новой методики лечения рака ..........................................................................................................................7 Офтальмологическая служба Татарстана: текущие дела и планы. А.Н. Амиров ..........................................................10 Катаракта. Оперативное лечение. А.Г. Гатауллин ............................................................................................................13 Синдром «Сухого глаза» О.Г. Зверева ...................................................................................................................................18 Общая проблема офтальмологов и эндокринологов: речь идет о диабетической ретинопатии. Э. А. Абдулаева ............23 Офтальмологические заболевания: неврологический аспект. Р.А. Алтунбаев ..................................................................28 Дакриоцистит: решение проблемы ЛОР-путем В.Н. Красножен .....................................................................................32 Витреоретинальная хирургия. «Новый взгляд - новые возможности» А.Н. Самойлов ...................................................36 Злокачественные опухоли в области головы и шеи. Актуальные проблемы и тонкости Р.Г. Хамидуллин ...................41 Видеть четкое изображение с младых ногтей Л.П. Болгова .............................................................................................47 Дальнейшее развитие операции кесарево сечение в Казани (1900-1928 гг.) Л.А. Козлов .............................................54-52

№ 7(8) 2013

Постфактум Универсиады: «Игры во имя здоровья. Игры во имя жизни». Движение продолжается На следующий день после окончания Всемирной универсиады в Казани министр здравоохранения РТ Айрат Фаррахов встретился с международной молодежной командой «Красная ленточка» - участниками проекта «Игры во имя здоровья. Игры во имя жизни» и поблагодарил их за активную деятельность в проведении профилактической программы ВИЧ-инфекции. Текст: Екатерина Лобанова

№ 7(8) 2013

На встрече также присутствовали инициаторы данного проекта - директор Автономной благотворительной некоммерческой организации «Новый век» (Казань) Лилия Таишева, главный врач Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Нияз Галиуллин, советник по вопросам информации и коммуникации Регионального офиса ЮНЭЙДС в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва) Снежана Коломиец и программный менеджер Регионального офиса ЮНЭЙДС в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва) Елена Кирюшина. Как сообщила на встрече Лилия Таишева, проект был запущен 10 апреля 2013 года и поддержан исполнительной дирекцией XXVII Всемирной летней универсиады 2013 года в Казани и Региональным офисом Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС). Он был направлен в первую очередь на снижение риска распространения ВИЧ-инфекции во время подготовки и проведения Универсиады 2013 и пропаганду толерантного отношения к людям, живущим с ВИЧ. В рамках Универсиады проектом было охвачено 35 тыс. человек, в том числе более 8 тыс. волонтеров, которые получили информационные материалы по профилактике ВИЧ-инфекции и инфекций, передающихся половым путем, а также они стали участниками специальных сессий по профилактике ВИЧ-инфекции. На встрече прозвучал вопрос: Универсиада закончилась, и что будет с проектом в дальнейшем? Организаторы и участники заверили в необходимости продолжать и расширять сферу деятельности, принимая активную позицию на Олимпийских играх в Сочи, например. В числе участников проекта были и посланники международной молодежной команды «Красная ленточка». Это молодые люди - преимущественно певцы и спортсмены из 6 стран СНГ – Молдовы, Украины, Белоруссии, Азербайджана, Узбекистана и России, активно пропагандирующие здоровый образ жизни и профилактику ВИЧ, используя свою концертную деятельность, социальные сети, работу со СМИ, встречи с молодежью.

№ 7(8) 2013

презентация новой методики лечения рака

В Центре ядерной медицины журналистам продемонстрировали новую методику лечения рака - фотодинамическую терапию. Метод был применен на пациентке с рецидивирующим базально-клеточным раком кожи. Текст: Гульнара Абдукаева

рубрика lorem ipsum

По словам врача-онколога отделения химиотерапии № 2 Республиканского клинического онкологического диспансера, кандидата медицинских наук Гульнары Наилевны Хусаиновой, фотодинамическая терапия – это двухкомпонентный метод, используемый для лечения опухолей различной локализации. Суть данного метода лечения заключается в том, что сначала пациенту вводится препарат – фотосенсибилизатор, который накапливается в пораженных участках опухоли, далее проводится лазерное облучение опухоли, в результате происходит фотохимическая реакция, которая приводит к разрушению опухолевых клеток. Плюсом этой методики является то, что в первую очередь можно провести диагностику опухоли в тех местах, где есть скрытые очаги. В настоящее время этот метод используется во всех центрах Российской Федерации. Фотодинамическая терапия используется при лечении рака кожи, опухолей ротовой полости, гортани, трахеи, опухолей бронхов при начальной стадии, опухоли пищевода, желудка, мочевого пузыря, женской половой системы и остаточных опухолей. В нашем лечебном учреждении данный метод применяется относительно недавно. Гульнара Наилевна отметила, что метод малоинвазийный и дает хорошие результаты. Если опухоль обнаружена на начальной стадии, то процент излечения очень большой - 95-97 %.

В Камском детском медицинском центре (г. Набережные Челны) подвели первые итоги работы нового оборудования - ретинальной камеры, поступившей по программе модернизации здравоохранения. Ее стоимость около 5 миллионов рублей. Оборудование ввели в строй ровно полгода назад. За это время было проведено 350 исследований 124 недоношенным детям. Реткамера позволяет выявить такое заболевание глаз, как ретинопатию (и ее стадии), возникающую вследствие нарушения развития сетчатки у таких малышей. 34-ем детям был поставлен диагноз «ретинопатия недоношенных». Есть статистика, что почти каждый пятый недоношенный ребенок страдает этим заболеванием и 8% из них — тяжелыми формами. Ретинопатия может привести к полной потере зрения. После постановки диагноза маленьких пациентов еженедельно наблюдают до полного созревания сетчатки либо до выяления показаний к оперативному лечению. Обследование проводят врач-офтальмолог КДМЦ Гульнара Раисовна Газизова и медсестра Губаева Рузиля Азгамовна. Ранее его проводили только в г. Казань, транспортировка представляла опасность для ребенка. Сейчас ретинальная камера работает не только на г. Набережные Челны, но и на весь Закамский регион. По данным пресс-службы Министерства здравоохранения РТ

№ 7(8) 2013

рубрика topic

Амиров Айдар Наилевич – главный офтальмолог Министерства здравоохранения РТ, заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, кандидат медицинских наук

№ 7(8) 2013

Офтальмологическая служба Татарстана: текущие дела и планы На сентябрьском конгрессе будут обсуждаться вопросы по диагностике и лечению глаукомы. На сегодняшний день – это одна из актуальных проблем, стоящая перед офтальмологами всего мира. А вот на более частные вопросы, касающиеся работы офтальмологической службы - в интервью главного офтальмолога МЗ РТ Айдара Наилевича Амирова.

Мы проводим крупный конгресс по глаукоме, и на сегодняшний день данная проблема довольно остро стоит в российском офтальмологическом сообществе. У нас в Татарстане сложилась довольно интересная ситуация по учету пациентов с глаукомой - мы единственный регион России, где действует приказ по обследованию пациентов на глаукому в поликлинической сети. По поводу этого вопроса к нам часто приезжают коллеги для обмена опытом. Что касается службы в целом, то одной из основных задач является переход на новые стандарты. Дело в том, что с 1 января по всей России осуществляется переход на стандарты по оказанию медицинской помощи. К сожалению, на сегодняшний день не все стандарты выпущены, и перейти полностью не получается. Меняется перечень операций, которые будут выполняться по высокотехнологичной медицинской помощи в следующем году. Кроме этого, мы планируем более активную работу по выполнению госзаказа в районы. Наша цель – достичь 100% охвата факуэмульсификацией всех районов Татарстана. Необходимо сохранить темпы развития и поддержать ситуацию на хорошем уровне.

Конечно, о проблемах говорить никому не хочется, но то, что у нас сегодня происходит в поликлинической сети заставляется действовать на восстановление, а не на перспективу. Мы постепенно решаем вопрос о состоянии поликлиники и о размещении пациентов. Здание нельзя использовать, а временное здание - это совсем не тот уровень, на котором мы находились. Год для офтальмологической службы тяжелый, бюджетных средств постоянно не хватает, и мы ведем свою деятельность, используя ресурсы платных услуг, и в условиях конкуренции это нелегко, но, несмотря на все сложности, темп развития татарстанской офтальмологии мы замедлять не планируем. Что касается учебного процесса, то здесь относительно все стабильно. Сейчас проходит набор интернов-ординаторов. Немного изменится структура обучения для ординаторов, мы учли прошлые ошибки, и у нас появился новый учебный ассистент – Р.Н. Токинова. Мы на своей базе организовали учебный класс, для проведения операций на свиных глазах. Подобная практика очень эффективная для подготовки молодых специалистов.

рубрика topic

Текст: Екатерина Лобанова

Гатауллин Айдар Гамилович – заведующий ОМХ №2 ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ», ассистент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РТ, врач-офтальмолог высшей квалификационной категории

№ 7(8) 2013

КАТАРАКТА.

Оперативное лечение.

Еще совсем недавно, когда людям ставили диагноз «катаракта» – это звучало, как приговор. Большинство пожилых людей до сих пор считает, что при этом заболевании изменить уже ничего нельзя. Но, к счастью, благодаря современной медицине и высочайшему профессионализму наших врачей, данное мнение можно с уверенностью назвать заблуждением.Об особенностях и современных методах лечения катаракты состоялся наш разговор с врачом-офтальмологом высшей категории Гатауллиным Айдаром Гамиловичем.

рубрика topic

Текст: Екатерина Пирогова

По данным Всемирной организации здравоохранения катарактой страдает около 17 миллионов человек. Что же представляет собой этот частый и пугающий диагноз? Катаракта – это заболевание, из-за которого хрусталик глаза (частично или полностью) теряет свою прозрачность. Вследствие этого, зрение начинает ухудшаться, а при отсутствии надлежащего лечения вообще теряется. Основные причины развития этого заболевания–естественный процесс старения организма и наличие таких эндокринных расстройств, как нарушение обмена веществ, сахарный диабет, авитаминоз и т.д. Форм катаракт достаточно большое количество. Помимо самых часто встречаемых возрастных катаракт существуют и осложненные катаракты: катаракты при диабетах, катаракты, связанные с приемом лекарственных средств, катаракты травматические, радиационные, катаракты после отравления, врожденные катаракты. Наиболее распространена возрастная катаракта, она может развиваться уже в возрасте 40 – 45 лет. Но стоит заметить, что данное заболевание может наблюдаться у людей любой возрастной группы.

личения профессий, которые требуют постоянной работы за компьютером, прогрессирует близорукость, что тоже в дальнейшем может спровоцировать развитие катаракты. Даже курение может стать основополагающим фактором для появления этой проблемы. Также здесь может играть роль и генетическая предрасположенность. Какие основные симптомы катаракты?

Почему в последнее время количество заболевших людей молодого возраста увеличилось?

Основной симптом – это затуманенность и безболезненное снижение остроты зрения на одном или сразу на обоих глазах. Как правило, это достаточно стойкое и прогрессирующее с течением времени явление. Сначала появляются небольшие изменения в остроте зрения, а со временем это состояние начинает усугубляться. Зрение ухудшается, пациент начинает это замечать. Хотя поначалу, учитывая, что у человека бинокулярное зрение, на ранних стадиях он не чувствует изменений. Здоровый глаз берет ответственность за работу. И в начале заболевания пациент продолжает вести повседневный образ жизни без ощущения дискомфорта. С развитием же заболевания все острее ощущаются существенные затруднения при чтении, письме, работе с мелкими деталями. По мере «созревания» катаракты цвет зрачка из черного превращается в белый.

Я думаю, что в основном этому способствует ухудшение ситуации в окружающей среде. Все чаще встречается у пациентов молодого возраста нарушение обмена веществ, сахарный диабет. Из-за уве-

Расскажите про современные методы лечения катаракты. Какие методики используются в РКОБ МЗ РТ, и насколько они соответствуют стандартам лечения данного заболевания в мировой практике?

рубрика topic

№ 7(8) 2013

Наша цель – дать человеку максимально возможное хорошее зрение, поэтому не всегда рационально говорить, что надо сделать исключительно эту операцию. Но, как правило, на сегодняшний день «золотой» стандарт – это факоэмульсификация катаракты (удаление помутневшего хрусталика через малый разрез (менее 2,75 мм) с помощью ультразвука).

рубрика topic

№ 7(8) 2013

Единственный способ лечения катаракты на сегодняшний день – хирургическое удаление помутневшего хрусталика. Вообще, существует довольно много разновидностей хирургических операций, но все они сводятся к одному – к удалению помутневшего хрусталика и, как правило, его замене на интраокулярную линзу. О том, какой именно метод лучше применить, каждый врач решает индивидуально для каждого пациента. Однозначно, высокоэнергетическая бесшовная хирургия – это самая современная, часто используемая во всем мире практика оперативного лечения катаракты. Более 90% случаев ее лечения происходит именно этим способом. Мы также активно используем данную методику. Безусловно, не во всех случаях возможно проведение именно микроинвазивных бесшовных методик. Наша цель – дать человеку максимально возможное хорошее зрение, поэтому не всегда рационально говорить, что надо сделать исключительно эту операцию. Но, как правило, на сегодняшний день «золотой» стандарт – этофакоэмульсификация катаракты (удаление помутневшего хрусталика через малый разрез (менее 2,75 мм) с помощью ультразвука). Помогает получать хорошие результаты то, что наша больница достойно оснащена. В плане хирургического оборудования и технологий работы мы практически ничем не отличаемся от ведущих отечественных и зарубежных офтальмологических клиник, у нас очень хорошие методики и прекрасные руки. Многие иностранные специалисты признают, что российские офтальмохирурги очень сильные и достойные. Регулярное обновление оборудования, использование новейших технологий позволяют нам достигать лучших результатов лечения. В данной ситуации мы, наверное, будем выглядеть белыми воронами, но наша больница технически оснащена на достаточно высоком уровне. Встречаются ли случаи необратимости болезни? Процесс заболевания является обратимым в большинстве случаев. На сегодняшний день

при правильном оперативном лечении хирургическим путем можно получить действительно хорошее зрение. Но бывают случаи с катарактой, когда пациент по ряду причин не способствует лечению, или же ему не вовремя диагностировали заболевание. Тогда катаракта может перейти в ту стадию, когда уже обратного пути нет. И обратимая слепота может уже перейти в слепоту необратимую, когда по ряду причин человек теряет зрение вследствие осложнений, связанных с катарактой (возникает боль, увеличивается внутриглазное давление). Причиной этому служит увеличившийся в размере хрусталик, препятствующий оттоку внутриглазной влаги. Постепенное возрастающее давление способствует длительной компрессии зрительного нерва с последующей его атрофией. Как проходит реабилитация пациента после оперативного вмешательства? Если операция прошла успешно, и у пациента достаточно крепкий организм, чтобы активно реабилитироваться, то фактически он очень быстро возвращается к повседневным делам. В течение 10-14 дней после хирургического вмешательства пациенту закапываются специальные капли. В это время у него происходит заживление, а окончательная острота зрения восстанавливается в течение месяца. Конечно, все зависит от побочных явлений, но, как правило, двух недель вполне достаточно. Хотя здесь масса своих нюансов,много осложняющих факторов, но в большинстве случаев уже через месяц ожидается то зрение, которое будет финальным после лечения. И оно должно сохраниться на долгое время после операции. Быстрота реабилитации – самый актуальный вопрос во всей лечебной деятельности любой медицинской специальности. Все современные препараты и формы оперативного вмешательства направлены на то, чтобы уменьшить травму глаза (путем уменьшения разрезов, использования медикаментозных средств, которые способствуют скорейшему выздоровлению). Чем быстрее пациент реабилитируется, тем меньше у него плохих воспоминаний.

№ 7(8) 2013

рубрика topic

Шарафутдинова Валентина Ивановна - главный специалист по дезинфектологии МЗ РТ, заведующая эпидемиологическим отделом ГАУЗ МКДЦ

Зверева Ольга Германовна – заведующая консультативной поликлиникой ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ», ассистент кафедры глазных болезней ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, врач высшей категории.

СИНДРОМ «СУХОГО» ГЛАЗА Постоянный дискомфорт, жжение и сухость в глазах, их периодическое покраснение и слезотечение являются, можно сказать, самыми распространенными жалобами, с которыми приходится сталкиваться в наше время врачам-офтальмологам. Текст: Екатерина Пирогова

№ 7(8) 2013

Если эти симптомы не связаны с воспалительными и иммунными заболеваниями, скорее всего речь идет о роговичноконъюнктивальном ксерозе, больше известном как синдром «сухого» глаза (СГГ). Еще лет 10 назад данный синдром был распространен лишь у пожилых людей, сейчас же с каждым днем все больше и больше молодых людей обращаются с его симптомами. Лучше разобраться, как и почему развивается синдром «сухого» глаза, поможет Зверева Ольга Германовна, врачофтальмолог. Что представляет собой СГГ и велика ли его актуальность в наше время и в нашей стране?

ку выработки слизи, слезы), при эндокринных расстройствах (менопауза, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет). Считается, что синдром «сухого» глаза – это болезнь нехватки слезы. Но на почве снижения слезопродукции она возникает всего у 15 %, а у 85% - она появляется на почве повышенного испарения слезы. Причины могут быть разные: это и патология век, различные нарушения жирового обмена, нарушения желудочно-кишечного тракта. Также такое может быть при вождении автомобиля на очень высоких скоростях (повышенное открытие глазной щели), при различных неврологических заболеваниях, при работе с компьютером, а также при патологии поверхности роговицы – при ожогах, после травм.

Каковы основные причины, вызывающие синдром «сухого» глаза? Выделяются две группы причин, которые вызывают ССГ. Вопервых, это артифициальный (искусственно созданный) фактор. В него входит ношение контактных линз, частая работа с монитором, работа в кондиционированном помещении («офисный синдром»), системное и местное применение различных препаратов. Во-вторых, это группа факторов, которые включают в себя внутренние заболевания, где этот синдром является следствием болезни. Это может быть при коллагенозах (ревматоидные артриты – болезнь Стилла, синдром Съегрена), при заболеваниях крови, заболеваниях кожи и слизистых (они приводят к недостат-

Всего есть три степени. В основном, население находится в легкой степени синдрома, связанного не с внутренними заболеваниями, а с работой в офисе, длительным контактом с компьютером, с применением различных медикаментозных препаратов (препараты, снижающие артериальное давление, контрацептивы, антиаритмические препараты, антидепрессанты, препараты для лечения язвенной болезни). Легкая форма проявляется повышенной слезопродукцией, т.е. обильным слезотечением при ветреной погоде, в кондиционированном помещении, появляется чувство инородного тела, чувство сухости в глазах. Это основные причины, на которые жалуется большинство пациентов. Чаще всего это заменяется рефлекторной повышенной выработкой слезы. При средней степени тяжести проявляются некоторые поражения роговицы (нитчатый кератит), выделения слизистой нити, сильный недостаток слезы. Тяжелая же форма довольно-таки редка в практике. Это могут быть язвы с поражением роговицы, прободением глазного яблока. Данные случаи могут повлечь за собой даже гибель глазного яблока (разрастания, которые ведут к срастанию век – тяжелые формы ксероза). Как правило, это уже пациенты с внутренними системными заболеваниями (сильно выраженный гиповитаминоз витамина А, ревматоидные воспалительные заболевания, которые не купируются противовоспалительными препаратами (например, тяжелая форма синдрома Съегрена). Такие случаи уже требуют экстренной хирургической медицинской помощи. К счастью, такие пациенты достаточно редки. - Какова последовательность диагностики и лечения синдрома «сухого» глаза? Например, совсем недавно к нам в больницу обратилась пациентка 52-х лет с жалобами на затуманенность и снижение зрения, на периодическое покраснение глаз и невозможность нахождения в кондиционируемых помещениях. У нее резко ухудшилось состояние при ветреной и солнечной погоде, на улице приходилось находиться в темных очках. Нами было проведено обсле-

рубрика topic

Какие существуют степени заболевания? Синдром сухого глаза – это комплекс признаков повреждений поверхности глазного яблока вследствие длительного нарушения стабильности слезной пленки. К сожалению, в наше время эта проблема очень актуальна. Следует отметить, что данная тема давно уже обсуждается не в нашей стране, а за рубежом. У нас же о ней не говорили фактически до конца 90-х годов, и только в 2000-х годах синдром «сухого» глаза стал активно изучаться. Этой проблемы не стояло перед нашими врачами-офтальмологами, к жалобам с ССГ относились по-другому и этот диагноз не выставлялся. До 2000-го года в странах США и Европы отмечают около 15% населения, страдающего синдромом «сухого» глаза. В нашей стране на сегодняшний день по данным санкт-петербургских врачей около 45% всех первично обращающихся пациентов имеют этот синдром. Причем если это пациенты до 45-50 лет, то это 15%, если старше – это 67%. Жалобы пациентов ярко выражены. Следует отметить, что эта проблема может касаться не только старшего поколения. Дети также могут быть подвержены этому заболеванию. Например, если ребенок сидит долгое время у компьютера, если дома есть кондиционер, то у него нарушается частота мигания, и слеза не успевает вырабатываться вовремя. Вследствие этого развивается нарушение поверхности глазного яблока, развивается сверхчувствительность к солнечному свету и ветру.

№ 7(8) 2013

рубрика topic

дование, и на основании всех данных был выставлен диагноз – синдром «сухого» глаза средней степени тяжести (нитчатый кератит). При данном синдроме имеется не только сухость в глазах, но и патология слюнных желез (сухость во рту), поэтому это заболевание лечится совместно со стоматологами и с ревматологами, к которым после и была направлена наша пациентка для подтверждения диагноза. С нашей стороны ей была назначена противовоспалительная терапия, которая обязательно включает в себя назначение капель дексаметазона, также необходима слезозаместительная терапия (применение препаратов высокой вязкости). Пациентке был поставлен обтуратор слезных точек, чтобы хотя бы та слеза, которая вырабатывается, находилась в глазу, а не уходила через слезно-носовой канал в нос. На фоне применяемого лечения было замечено улучшение, пациентка была проконсультирована и терапевтом, и стоматологом, диагноз был подтвержден. Ей было назначено общее противовоспалительное лечение, и сейчас она находится под наблюдением этих врачей. Состояние стало стабильным. Как правильно и вовремя диагностировать ССГ и избежать его в дальнейшем? Основное место в диагностике ССГ отдается анамнезу и жалобам пациента (таким, как боль при закапывании различных капель, ощущение сухости, плохая переносимость ветра и кондиционирования воздуха, ощущение инородного тела, жжение, светобоязнь). Далее проис-

ходит осмотр щелевой лампой – врач выявляет признаки отечности конъюнктива. Также применяются специальные методы – это определение стабильности слезной пленки (основная методика как у нас, так и за рубежом) и определение выработки слезопродукции (чаще применяется именно в России). Существует еще один метод диагностики, но он очень редкий и дорогостоящий – это осмометрия (определение осмотического состава слезы). Применяется он в очень узкоспециализированных клиниках и научных лабораториях. В Татарстане его не используют. Как избежать возникновения ССГ и осложнений, связанных с ним? Все очень просто. Самое главное, стоит вовремя обратиться к врачу, дифференцировать ССГ с другими глазными заболеваниями.Врач должен вовремя направить пациента к специалистам для выявления другой общей соматической патологии. Для профилактики в повседневной жизни следует чаще моргать, чаще бывать на свежем воздухе. Если человек имеет работу в офисе, следует делать глазную гимнастику, соблюдать зрительный режим (15-20 минут работы и 5-и минутный отдых), повышать иммунитет. К счастью, синдром «сухого» глаза хорошо компенсируется применением различных капель, и в серьезную проблему, если нет других текущих заболеваний, он не перерастает.

№ 7(8) 2013

рубрика topic

Абдулаева Эльмира Абдулаевна — заместитель главного врача по медицинской части ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ», доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России

№ 7(8) 2013

Общая проблема офтальмологов и эндокринологов:

рубрика in praxi

речь о диабетической ретинопатии По данным статистических исследований, каждые десять - пятнадцать лет число людей, больных сахарным диабетом, удваивается, таким образом, диабет становится одним из серьезнейших заболеваний XXI века. У пациентов с таким заболеванием, как сахарный диабет, слепота наступает в двадцать пять раз чаще, чем у людей, не страдающих этим недугом. Диабетическая ретинопатия - одно из наиболее тяжелых микрососудистых осложнений сахарного диабета. На ее долю приходится 80-90% всей инвалидности по зрению, обусловленной сахарным диабетом. Для ранней диагностики и успешного лечения данного заболевания необходима совместная работа врачей двух профилей - эндокринолога и офтальмолога. Насколько важным является такой комплексный подход нам рассказала заместитель главного врача по медицинской части ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ»(далее РКОБ), доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная седицинская академия» Минздрава России Абдулаева Эльмира Абдулаевна. текст: Лилия Туруллина

Какой процент пациентов с диагнозом сахарный диабет подвержен такому заболеванию, как диабетическая ретинопатия? И как диагностируется данное заболевание? У пациентов с сахарным диабетом первого типа через пять лет после начала заболевания обнаруживаются симптомы диабетической ретинопатии в 25% случаев, через 10 лет - в 60%, через 15 лет — в 80% случаев. Диабетическая ретинопатия встречается как при диабете первого, так и второго типа. Факторами риска развития и прогрессирования заболевания считаются длительное течение сахарного диабета, высокий уровень гликемии, повышенное артериальное давление, нарушение липидного обмена. Диагностика диабетической ретинопатии

несложна, на амбулаторном уровне мы при осмотре глазного дна можем не только выявить диабетическую ретинопатию, но и определить стадию заболевания. И уже в зависимости от стадии заболевания пациенту назначается лечение. Всего выделяется 3 стадии диабетической ретинопатии: непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная диабетическая ретинопатия. Пациент с сахарным диабетом, даже если у него нет проявлений диабетической ретинопатии, должен быть осмотрен офтальмологом. Отсюда и определяется тактика взаимодействия эндокринологов и офтальмологов. Своевременный контроль у офтальмолога поможет вовремя поставить диагноз и не упустить начало развития диабетической ретинопатии. Если пациенту поставили диагноз непролиферативная диабетическая

№ 7(8) 2013

- Для полноценного лечения необходима совместная работа офтальмологов и эндокринологов. Как именно она происходит? В Казани и в Татарстане проводятся круглые столы для врачей офтальмологов и эндокринологов по проблеме диабета. Они предназначены для того, чтобы между врачами возникло полное взаимопонимание, как лечить данное заболевание. В 2012 году такие программы проводились один раз в месяц. Одну часть лекции читал офтальмолог, а другую эндокринолог. Помимо этого, как и у офтальмологов, так и у эндокринологов проводятся свои круглые столы. Непосредственно круглый стол для офтальмологов был посвящен вопросам, которые связаны с методами лечения диабетической ретинопатии. Также на офтальмологических конференциях освещались не только вопросы диагностики и лечения диабетической ретинопатии, но и лечения сахарного диабета в целом. На сегодняшний день проводится достаточно большая работа и, в конечном итоге, офтальмологи и эндокринологи осознают, что эта проблема является общей и решение нужно искать комплексное. - Как обучаются врачи-офтальмологи? Проводятся ли циклы по диабетической ретинопатии в Казанской государственной медицинской академии? В рамках сертификационного цикла по офтальмологии в КГМА читаются лекции по диабетической ретинопатии. Помимо лекционных занятий для врачей также проводятся практические занятия на базе РКОБ, которая оснащена самым современным диагностическим и хирургическим оборудованием. Врачи сами могут наблюдать пациентов с данным заболеванием до лечения и после.

- Какие основные вопросы, связанные с диабетической ретинопатией, рассматриваются на данных курсах? Это вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и современных методов лечения данного заболевания. Осложнения диабетической ретинопатии могут привести, в конечном счете, к слепоте. Конечно, и диспансерное наблюдение с обязательным указанием кратности осмотров. - При каких обстоятельствах врач офтальмолог может направить пациента на лечение в РКОБ? При необходимости офтальмолог может направить пациента на лечение в РКОБ, где он сможет получить необходимое лечение. К примеру, на первой стадии диабетической ретинопатии лечение у офтальмолога не проводится, но пациент должен быть под наблюдением у офтальмолога и получать лечение у эндокринолога. Это необходимо для того, чтобы не упустить момент перехода в препролиферативную и пролиферативную стадии. - Какие существуют способы борьбы с этим заболеванием? Все зависит от того, какая стадия заболевания и какой метод лечения рекомендуется пациенту. Если больному выставляется диагноз препролиферативная стадия диабетической ретинопатии - назначается лазерная коагуляция сетчатки. Данный метод является одним из основных при лечении диабетической ретинопатии. Проводится несколько сеансов, около четырех на каждый глаз. Во время данной процедуры наносятся лазерные коагуляты сетчатки, которые устраняют зоны неперфузии сетчатки, улучшают оксигенацию и приводят к регрессу изменений сетчатки. После лечения пациент остается под наблюдением у офтальмолога. Если у больного диагностируется третья стадия заболевания - пролиферативная диабетическая ретинопатия - проводится комплексное лечение. Помимо лазерной коагуляции сетчатки дополнительно проводится интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза и задняя витрэктомия. При выборе такого метода лечения, как задняя витрэктомия, пациент на несколько дней ложится в клинику. Все лечение может проходить в несколько этапов - сначала могут сделать лазерную коагуляцию сетчатки и интра-

рубрика in praxi

ретинопатия - он подлежит осмотру один раз в шесть месяцев. Если у больного выявляется вторая стадия - препролиферативная ретинопатия - здесь частота осмотра уже другая три - четыре раза в год. Также, помимо осмотра, назначается определенное лечение. При последней стадии - пролиферативная диабетическая ретинопатия-осмотр осуществляется не меньше трех - четырех раз в год. Данная частота осмотра прописана в руководствах по офтальмологии, также существуют методические пособия для эндокринологов, где прописаны алгоритмы ведения больных сахарным диабетом.

рубрика in praxi

№ 7(8) 2013

витреальное введение ингибитора ангиогенеза, далее витрэктомию и при необходимости продолжить лазерную коагуляцию сетчатки. Но хочется отметить, что больной не должен себя доводить до такого состояния. Своевременно проведенная панретинальная лазерная коагуляция сетчатки в значительной степени снижает необходимость выполнения витрэктомиидля лечения осложнений пролиферативной диабетической ретинопатии. В настоящее время в РКОБ поступает немалое количество пациентов с таким диагнозом, и операции такого рода проводятся у нас каждый день. - Как проводится задняя витрэктомия? В чем заключается суть метода? При запущенных стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии стекловидное тело претерпевает очень грубые изменения. Новообразованные сосуды вместе с тяжами соединительной ткани проникают в стекловидное тело. Они являются источником кровоизлияния в стекловидное тело с повторным образованием шварт и развитием тракционной отслойки сетчатки. Основная задача хирурга — удалить измененные структуры и добиться прилегания сетчатки. Эта операция — единственная возможность улучшить зрение. Методика этого вмешательства подразумевает введение в полость глаза инструментов через микроразрезы в наружной капсуле глаза. Один из них волоконно-оптический световод, для освещения полости глазного яблока изнутри, второй - витреотом, с помощью которого разрезаются измененное стекловидное тело, тяжи и мембраны в полости глаза и через третий порт проводится постоянная подача жидкости для поддержания внутриглазного давления.

Пациент с сахарным диабетом, даже если у него нет проявлений диабетической ретинопатии, должен быть осмотрен офтальмологом. Отсюда и определяется тактика взаимодействия эндокринологов и офтальмологов. Своевременный контроль у офтальмолога поможет вовремя поставить диагноз и не упустить начало развития диабетической ретинопатии. Если пациенту поставили диагноз непролиферативная диабетическая ретинопатия - он подлежит осмотру один раз в шесть месяцев. Если у больного выявляется вторая стадия - препролиферативная ретинопатия - здесь частота осмотра уже другая: три - четыре раза в год. Также помимо осмотра назначается определенное лечение.

ООО «КлиаВижн», г.Москва, ул.Тверская, д.12, стр.9, офис 95 тел./факс +7 499 706 88 88, omc@coopervision.ru,www.omc-group.ru

№ 7(8) 2013

рубрика topic

Алтунбаев Рашид Асхатович - главный специалист-невролог Управления здравоохранения по г. Казани МЗ РТ, профессор кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ

№ 7(8) 2013

Офтальмологические заболевания: неврологический аспект - К расстройствам зрения могут приводить поражения центральной и периферической нервной системы. Какие именно неврологические заболевания могут приводить к ухудшению зрения? Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее. Неврология имеет отношение к таким расстройствам зрения, которые локализуются за глазным яблоком. Все, что находится за глазом: зрительный нерв, зрительный тракт, зрительные центры в головном мозге – это уже в строгом смысле не офтальмологические, а неврологические клинические проблемы. Но, поскольку центральные структуры зрительного анализатора тесно связаны с сетчаткой, иногда бывает непросто разобраться, что является сугубо офтальмологической патологией, а что - неврологической. Это касается таких заболеваний, как ишемическая зрительная невропатия, зрительный неврит, наследственная зрительная нейропатия и некоторых других. В таких случаях необходима консультация как врача-офтальмолога, так и невролога. Часто патологические процессы в головном мозге отражаются на состоянии глазного дна, его сосудов, и невролог, направляя пациента на консультацию к офтальмологу для исследования глазного дна, ожидает получить для постановки диагноза необходимые признаки. Конечно, больной с жалобами на проблемы со зрением, сначала обращается к офтальмологу, и врач, не обнаружив изменения в глазном яблоке, направляет пациента к неврологу, чтобы решить, не могла ли неврологическая проблема, связанная со зрительным нервом, трактом или головным мозгом стать причиной ухудшения зрения.

Нужно отметить, что патология зрительной системы имеет многообразные и сложные взаимоотношения с церебральными нарушениями, что обусловило формирование самостоятельного научно-практического направления – нейроофтальмологии, весьма активно развивающегося в странах с развитой медициной, с когортой специалистов, которые глубоко погружены в эту междисциплинарную проблему. У нас эта область знания пока еще не оформилась в самостоятельную отрасль и находится в сфере ведения неврологов и офтальмологов. Достаточно часто заболевания нервной системы приводят к ухудшению зрения. Зрительная функция имеет сложную организацию, а сам зрительный анализатор представляет собой многокомпонентную структуру периферической и центральной нервной системы. Самые разнообразные заболевания нервной системы могут приводить к ухудшению зрения. При этом, например, дебютируя изолированным зрительным невритом, прогрессирующая демиелинизация приводит к экспрессии рассеянного склероза. Хиазма зрительных нервов и зрительные тракты находятся в тесном взаимодействии с гипофизом, при опухоли которого больные начинают жаловаться на расстройство зрения, с нарушением центральных или периферических полей зрения в зависимости от характера роста опухоли. Современные нейрохирургические технологии, в том числе малотравматичные трансназальные, стали доступны для больных с этой патологией и в Казани. Воспалительные заболевания головного мозга - энцефалиты, а чаще - острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, могут повредить промежуточные

рубрика in praxi

Ухудшение зрения требует консультации не только врача-офтальмолога, но и невролога. Часто одной из причин проблем со зрением является неврологическая патология. О неврологических аспектах диагностики офтальмологических заболеваний мы беседуем с профессором кафедры неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ Рашидом Асхатовичем Алтунбаевым. текст: Гульнара Абдукаева

№ 7(8) 2013

и концевые отделы зрительного анализатора - таламус, глубокие отделы полушарий, затылочные доли. Перекрестный принцип функциональной организации действителен и для зрения: правое полушарие головного мозга отвечает за зрение в левом поле зрения, а левое полушарие, наоборот, в правом поле. Во время инсульта чаще имеет место одностороннее поражение, при этом появляется такой симптом, как гемианопсия - слепота в обоих глазах в одинаковых половинах полей зрения. В реабилитации используются нейропсихологические компьютерные методики компенсации гемианопсии.

рубрика in praxi

- Обозначьте, пожалуйста, общие точки соприкосновения врача-невролога и офтальмолога в плане диагностики и ведения пациента. Общие точки соприкосновения неврологии и офтальмологии относятся, в основном, к дифференциальной диагностике: специалисты определяют, что явилось причиной расстройства зрения: структуры глазного яблока или проводящая невральная система. На глазном дне можно увидеть признаки разных заболеваний. Примечательно, что у наших западных коллег исследование глазного дна является прерогативой самих неврологов. У нас этим традиционно занимаются офтальмологи, хотя интерпретация результатов визуализации глазного дна входит в подготовку неврологов. У пациента N в течение месяца болит левый глаз. Боль давящая, тупая, иногда проходит, но потом снова возобновляется. Боль локализуется, как правило, в верхней части глаза, часто сочетается с болью в левом виске, иногда еще прибавляется боль в области левой брови. Порой, при работе с компьютером, может добавляться и режущая боль, но, в основном, болит глазное яблоко. Пациент проверялся у нескольких окулистов - глаз здоровый, единственное, что обнаружили, это суженные сосуды. Также пациент жалуется на остеохондроз. Может ли остеохондроз стать причиной развития болей в глазу? Боль в глазу и глазнице является симптомом многих офтальмологических и неврологических заболеваний. При глаукоме, например, часто возникает боль в глазу, и это, пожалуй, первое, о чем важно думать. Мигрень и кластерная цефалгия часто сопровождаются болью в области глаза или за глазом. Конечно, длительная работа за компьютером, утомление зре-

ния могут спровоцировать головную боль, в том числе, глазничную. Более редкие причины болезненных явлений связаны с воспалительной, сосудистой, опухолевой патологией образований глазницы. Боль, вызванная остеохондрозом позвоночника или спондилоартрозом, может иррадиировать из области шеи, головы и передних отделов головного мозга в область глаза. Такие случаи встречаются нечасто. При остеохондрозе боль бывает разлитая, может захватывать затылок и иррадиировать в висок. Боль может быть связана с патологией позвоночной артерии, а именно, симпатического сплетения позвоночной артерии. - Стрессы, депрессии могут стать источником развития заболеваний глаз? Любые перегрузки, стрессы, тревоги, депрессии влияют на разные функции организма человека, в том числе и на зрительные. Переутомление может сказаться и на остроте зрения, на способности различать цвета. Но связь между стрессом и органическим заболеванием зрительной системы носит опосредованный, не прямой характер. В настоящее время какие задачи стоят перед неврологической службой города? Перед неврологической службой города стоят задачи, которые связаны с повышением качества оказания медицинской неврологической помощи. Сейчас немного обостряется кадровая проблема, отмечается дефицит кадров в неврологической службе, что связано с развитием системы оказания квалифицированной помощи больным с инсультом, весьма емкой в кадровом плане. Многие лечебные учреждения дежурят в круглосуточном режиме, им требуется больше специалистов, которые выполняли бы большие объемы работы. А если говорить о перспективных аспектах, то следует отметить дальнейшую специализацию видов неврологической помощи. В настоящее время существует центр по демиелинизирующим заболеваниям, центр по экстрапирамидной патологии, центр по эпилептологии, нужны центры по нервно-мышечным болезням, головной боли, нейропсихологии, сомнологии, где больные могли бы в рамках обязательного медицинского страхования получать консультативную и лечебную помощь. Нужно отметить, что параллельно с существующей службой развиваются частные центры, которые предлагают квалифицированную специализированную помощь.

ÓÔ ÑÈÑÒÅÌÛ ÍÀ ÎÑÍÎÂÅ ÀÌÀËÜÃÀÌÍÛÕ ËÀÌÏ – ÏÐÈÍÖÈÏÈÀËÜÍÎ ÍÎÂÛÅ ÊÀ×ÅÑÒÂÀ È ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ КРУПНЫЙ ПОСТАВЩИК НА РЫНКЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ ФИРМА «МЕДРЕМСЕРВИС»

• Компактность, низкое энергопотребление и малые эксплуатационные расходы;

• Минимальное время обработки, высокая

• Корпус оборудования изготовлен из нержавеющей стали и устойчив к обработке любыми моющими средствами и дезинфектантами;

бактерицидная эффективность и экологическая безопасность;

• Материалы и внутренние элементы прибора

• Высокая производительность, бесшумность ;

• Большой срок эксплуатации.

устойчивы к воздействию УФ излучения;

Серия «АЭРОЛИТ»

Серия «СВЕТОЛИТ»

Серия «МЕГАЛИТ»

Серия Аэролит 200-400 куб. м. в час

Серия Светолит 400-700 куб. м. в час

Серия Мегалит 1 700- 34 000куб. м. в час

Серия «СВЕТОЛИТ АЭРО»

АЭРОЛИТ-3000

Серия Аэролит-3000, до 3 000 куб.м. в час

ООО МЕДРЕМСЕРВИС

ООО МедРемСервис Россия, Нижний Новгород, Гагарина просп., 50, корп.15, офис 218 606121, г. Ворсма, Нижегородская область, Павловский района, ул. Гагарина, д.64, офис 27 Тел/факс: (83171)6-48-70, (831)410-69-88, 8-910-383-91-21 E-mail: shibanov1972@mail.ru, www.medremservis.ru

Серия Светолит АЭРО 200-400 куб. м. в час

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÅ ÎÁÎÐÓÄÎÂÀÍÈÅ ÄËß ÑÒÅÐÈËÈÇÀÖÈÈ È ÄÅÇÈÍÔÅÊÖÈÈ — ÌÅÄÒÅÕÍÈÊÀ È ÌÅÄÎÁÎÐÓÄÎÂÀÍÈÅ

№ 7(8) 2013

рубрика in praxi

Красножен Владимир Николаевич – заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор

№ 7(8) 2013

Согласно статистике, удельный вес заболеваний слезной системы в структуре общей глазной патологии достаточно велик, и составляет более 20%. В норме, при естественном физиологическом состоянии слеза должна постоянно отводиться. Если этого не происходит из-за каких-либо нарушений в системе слезоотведения, то может возникнуть застой слезы, ее инфицирование и, как результат, воспаление слезного мешка, орбиты глаза, и так далее. В конечном итоге данная патология может привести к потере зрения. По мнению ученых, этиология заболевания в большинстве случаев неизвестна. «Если посмотреть на анатомию слезоотводящих путей, то там можно найти множество физиологических сужений, которые потенциально могут стать источником дакриоцистита. Это и слезные точки, и слезные канальца, и общие слезные канальца, и сам слезный мешочек. В том месте, где формируется сужение, можно ожидать дакриоцистит», - комментарий доцента, к.м.н, С.Ф. Школьника (МНТК им. акад. Федорова, Чувашия). Считается, что патология носа также влияет на проходимость слезоотводящих путей. Например, риниты, приводящие к сужению слезных путей на уровне носослезного протока. Проблему дакриоцистита на сегодняшний день с довольно высокой эффективностью решают и ЛОРспециалисты, используя эндоназальный доступ, и офтальмологи, прибегая к инновационной лазерной и/или радиоволновой методике. О решении проблемы ЛОР-путем - из уст профессора Владимира Николаевича Красножена. Текст: Екатерина Лобанова

- Лечением дакриоцистита в хирургическом аспекте занимаются и офтальмологи, и оториноларингологи. Принципиальное отличие хирургических методов заключается в доступе. Офтальмологи долгое время пользовались при лечении дакриоцистита традиционным способом - наружным, а значит, сопряженным с разрезами, швами, шрамами, долгим послеоперационным периодом и другими проблемами. Оториноларингологи использовали эндоназальный доступ. Дело в том, что анатомически слезный мешок, который должен подвергаться оперированию, располагается близко к полости носа, а значит, есть возможность оперирования слезоотводящих путей эндоназальным доступом, который является менее травматичным, более эффективным и щадящим. Для многих пациентов, особенно молодых, внешность имеет немаловажное значение в их жизни, а потому этот аспект операции очень важен. В чем заключается суть эндонозального хирургического вмешательства по поводу слезоотводящих путей? Дактиоцистостомия выполняется эндонозально, с помощью оптики. Эндоскоп позволяет увеличивать маленькую область с десятки раз, что дает возможность проводить операцию под полным визуальным контролем и вы-

полнять более точные движения. На сегодняшний день мы применяем радиоволновую энергию, которая позволяет делать бескровные малотравматичные разрезы, как на слизистой оболочке, так и на самом слезном мешочке для формирования риностомы. Необходимо отметить, что мы удаляем всю медиальную стенку слезного мешка - эффект замечательный. При выполнении данной операции необходимо фрезировать кость, а это возможно с помощью шейвера. - Каким образом вы сотрудничаете с офтальмологами? Наша преемственность в данном вопросе очень высокая. Дело в том, что не всю патологию слезоотводящих путей мы можем прооперировать эндоназальным методом. В некоторых случаях, например, постравматическая ситуация, эндоназальный способ может быть не достаточно эффективен. В результате травмы могло произойти смещение месторасположения слезного мешка. Необходимо определять эту дислокацию. Все-таки, для лечения патологии слезоотводящих путей необходимы офтальмологические знания, и лучше работать совместно. На сегодняшний день офтальмологи тоже отошли от ранее применяющейся травматичной методике, и используют в практике тоже достаточно эффективный и инновационный подход – лазерную дакриориноцистостомию.

рубрика in praxi

Дакриоцистит: решение проблемы ЛОР-путем

294

ƋƯƷƬƱƹƵƷ ƲƧƺƷƬƧƹ ƊƵƸƺƫƧƷƸƹƩƬƴƴƵư ƶƷƬƳƯƯ ƞƺƩƧƿƸƱƵư ƗƬƸƶƺƨƲƯƱƯ ƮƧƸƲƺƭƬƴƴǂư ƷƧƨƵƹƴƯƱ ƶƷƵƳǂƿƲƬƴƴƵƸƹƯ ƞƗ ƌƩƪƬƴƯư ƇƲƬƱƸƬƬƩƯƾ ƓƧƹƩƬƬƩ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Ɖ ƪƵƫƺ Ƴǂ ƸƵƮƫƧƩƧƲƯ ƶƷƬƫƶƷƯǆƹƯƬ Ƹ ƶƬƷƩƵƴƧƾƧƲǃƴƵư ƽƬƲǃǅ ¨ ƵƨƬƸƶƬƾƯƹǃ ƪƲƧƮƴǂƬ ƨƵƲǃƴƯƽǂ ƿƵƩƴǂƳ ƳƧƹƬƷƯƧƲƵƳ ƸƶƵƸƵƨƴǂƳ ƮƧƳƬƴƯƹǃ ƫƵƷƵƪƵư ƯƳƶƵƷƹƴǂư ƴƧ ƫƵƸƹƺƶƴǂư ƶƵ ƽƬƴƬ Ư ƴƬ ƺƸƹƺƶƧǅǀƯư ƶƵ ƱƧƾƬƸƹƩƺ ƵƹƬƾƬƸƹƩƬƴƴǂư ƳƧƹƬƷƯƧƲ Ɠǂ ƺƸƶƬƿƴƵ ƩƵƶƲƵƹƯƲƯ Ʃ ƭƯƮƴǃ ƮƧƫƺƳƧƴƴƵƬ Ư ƪƵƷƫƯƳƸǆ ƹƬƳ ƾƹƵ ƸƵƮƫƧƲƯ ƺƴƯƱƧƲǃƴƵƬ ƶƷƬƫƶƷƯǆƹƯƬ Ʃ ƗƵƸƸƯƯ ƶƵ ƶƷƵƯƮƩƵƫƸƹƩƺ ƧƹƷƧƩƳƧƹƯƾƬƸƱƯƼ ƵƻƹƧƲǃƳƵƲƵƪƯƾƬƸƱƯƼ ƯƪƲ Ƹ ƿƵƩƴǂƳ ƳƧƹƬƷƯƧƲƵƳ ƘƬƪƵƫƴǆ ƕƕƕ ƓƯƱƷƵƼƯƷƺƷƪƯǆ ƪƲƧƮƧ¡ Ư ƑƵƴƹƺƷ¡ ¨ ƺƸƶƬƿƴƵƬ ƫƯƴƧƳƯƾƴƵ ƷƧƮƩƯƩƧǅǀƬƬƸǆ ƶƷƬƫƶƷƯǆƹƯƬ ƸƶƵƸƵƨƴƵƬ ƶƷƬƫƲƵƭƯƹǃ ƿƵƩƴǂư ƳƧƹƬƷƯƧƲ ƫƲǆ ƩƸƬƼ ƵƨƲƧƸƹƬư ƼƯƷƺƷƪƯƯ Ư ƸƵƶƺƹƸƹƩƺǅǀƯƬ ƷƧƸƼƵƫƴǂƬ ƳƧƹƬƷƯƧƲǂ Ɠǂ ƯƸƱƷƬƴƴƬ ƨƲƧƪƵƫƧƷƯƳ ƴƧƿƯƼ ƶƧƷƹƴǇƷƵƩ Ƹ ƱƵƹƵƷǂƳƯ ƸƵƹƷƺƫƴƯƾƧƬƳ ƺƭƬ ƳƴƵƪƵ ƲƬƹ Ư ƼƵƷƵƿƵ ƶƵƴƯƳƧƬƳ ƾƹƵ ƷƧƨƵƹƧƬƳ ƶƷƬƭƫƬ ƩƸƬƪƵ ƫƲǆ ƴƯƼ ƸƹƧƷƧƬƳƸǆ ƾƹƵƨǂ ƱƧƾƬƸƹƩƵ ƴƧƿƯƼ ƯƮƫƬƲƯư ƴƬ ƩǂƮǂƩƧƲƵ ƴƯ ƳƧƲƬưƿƬƪƵ ƸƵƳƴƬƴƯǆ

ƷƧƸƼƵƫƴǂư ƳƧƹƬƷƯƧƲ ƫƲǆ ƵƻƹƧƲǃƳƵƼƯƷƺƷƪƯƯ ƯƪƲǂ ƵƻƹƧƲǃƳƵƲƵƪƯƾƬƸƱƯƬ

ƺƶƷƺƪƵƸƹǃ ƯƪƲǂ ƮƧ ƸƾǇƹ ƯƸƶƵƲǃƮƵƩƧƴƯǆ ƸƵƩƷƬƳƬƴƴƵư ƸƹƧƲƯ ƧƹƷƧƩƳƧƹƯƾƴƵƸƹǃ ƸƵƬƫƯƴƬƴƯǆ ƴƯƹƯ Ƹ ƯƪƲƵư ƯƸƶƵƲǃƮƵƩƧƴƯƬ ƸƯƲƯƱƵƴƵƩƵư ƸƧƳƮƱƯ ƫƲǆ ƺƲƺƾƿƬƴƯǆ ƶƷƵƱƧƲǂƩƧƬƳƵƸƹƯ ƯƪƲǂ ƵƷƯƪƯƴƧƲǃƴƧǆ ƻƵƷƳƧ ƵƸƹƷƯǆ

ƯƪƲǂ ƫƲǆ ƶƲƧƸƹƯƾƬƸƱƵư ƼƯƷƺƷƪƯƯ ƸƶƬƽƯƧƲǃƴƧǆ ƮƧƹƵƾƱƧ ƵƸƹƷƯǆ ƺƩƬƲƯƾƯƩƧƬƹ ƶƷƵƴƯƱƧǅǀƺǅ ƸƶƵƸƵƨƴƵƸƹǃ ƴƧ ƶƷƵƫƵƲǃƴǂƬ ƱƧƴƧƩƱƯ ƴƧ ƹƬƲƬ ƯƪƲǂ ƫƲǆ ƲƺƾƿƬư ƻƯƱƸƧƽƯƯ Ʃ ƯƪƲƵƫƬƷƭƧƹƬƲƬ ƩǂƸƵƱƧǆ ƶƷƵƾƴƵƸƹǃ

ƱƧƴǅƲƯ ƪƲƧƮƴǂƬ

ƿƯƷƵƱƯư ƸƶƬƱƹƷ ƷƧƮƴƵƩƯƫƴƵƸƹƬư ƧƴƹƯƨƲƯƱƵƩƵƬ ƶƵƱƷǂƹƯƬ ƳƬƹƧƲƲƯƾƬƸƱƵư ƹƷƺƨƱƯ ƺƪƲƬƷƵƫƴƵư ƶƲǇƴƱƵư ƩǂƸƵƱƯư ƱƲƧƸƸ ƾƯƸƹƵƹǂ ƩƴƺƹƷƬƴƴƬƴư ƷƧƨƵƾƬư ƶƵƩƬƷƼƴƵƸƹƯ

ƹƺƶƻƬƷǂ ƸƷƬƫƸƹƩƵ ƶƬƷƬƩǆƮƵƾƴƵƬ ƸƵƷƨƽƯƵƴƴƵƬ

ƯƮƪƵƹƵƩƲƬƴƯƬ ƯƮ ƶƵƷƯƸƹƵƪƵ ƶƵƲƯƩƯƴƯƲƻƵƷƳƧƲǆ ƛƧƷƳƧƸƵƷƨ¡ ƩǂƸƵƱƵƬ ƧƫƸƵƷƨƯƷƺǅǀƬƬ ƸƩƵưƸƹƩƵ ƺƫƵƨƸƹƩƵ Ʃ ƯƸƶƵƲǃƮƵƩƧƴƯƯ

ƯƪƲǂ Ƹ ƺƿƱƵƳ

ƨƵƲǃƿƵư ƧƸƸƵƷƹƯƳƬƴƹ ƹƯƶƵƷƧƮƳƬƷƵƩ ƻƵƷƳƧ ƺƿƱƧ ¨ ƹƯƶƧ ƷƬƸƸƵƷƧ¡ Ư ƵƨǂƾƴƵƬ Ƶƹ ƷƧƮƴǂƼ ƶƷƵƯƮƩƵƫƯƹƬƲƬư Ʃ ƹƵƳ ƾƯƸƲƬ ǆƶƵƴƸƱƵư ƻƯƷƳǂ 0$1,

ƺƴƯƩƬƷƸƧƲǃƴǂư ƩƯƹƷƧƱƹƵƷ ƶƷƵƯƮƩƵƫƯƹƬƲǃ ¨ + 6 ,QWHUQDWLRQDO &R ,QF ƘƟƇ ƿƯƷƵƱƯư ƧƸƸƵƷƹƯƳƬƴƹ ƩǂƸƵƱƧǆ ƴƧƫǇƭƴƵƸƹǃ

ƮƧƶƧƸƴƧǆ ƾƧƸƹǃ Ʊ ƻƧƱƵǄƳƺƲǃƸƯƻƯƱƧƹƵƷƧƳ ƻƯƷƳǂ $OFRQ ,QILQLWL ƇƸƸƵ UXV 8QLYHUVDO , ,, /HJDF\ ƩǂƸƵƱƯƬ ƧƸƶƯƷƧƽƯƵƴƴǂƬ ƩƵƮƳƵƭƴƵƸƹƯ ƮƧ ƸƾǇƹ ƱƵƴƯƾƬƸƱƵư ƻƵƷƳǂ ƷƧƨƵƾƬư ƹƷƺƨƱƯ ƧƴƹƯƨƲƯƱƵƩƵƬ ƶƵƱƷǂƹƯƬ ƺƪƲƬƷƵƫƴƵư ƶƲǇƴƱƵư ƴƧƷƺƭƴƵư ƶƵƩƬƷƼƴƵƸƹƯ

ƲƬƮƩƯǆ ƵƻƹƧƲǃƳƵƲƵƪƯƾƬƸƱƯƬ

ƩǂƸƵƱƯƬ ƷƬƭƺǀƯƬ ƸƩƵưƸƹƩƧ ƺƪƵƲ ƮƧƹƵƾƱƯ ¨ Ư Ʃ ƸƹƬƷƯƲǃƴƵƳ ƯƸƶƵƲƴƬƴƯƯ ƪ ƞƬƨƵƱƸƧƷǂ ƺƲ ƑƵƷƵƲƬƴƱƵ ƫ _ 31-13-18 31-12-24 31-12-44 | ZZZ PHGDUWLFOH UX

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 2 Ƴǂ ƶƵƳƵƪƧƬƳ ƩƷƧƾƧƳ ƫƬƲƧƹǃ ƲǅƫƬư ƮƫƵƷƵƩǂƳƯ

ƯƪƲƧ ƫƲǆ ƯƷƷƯƪƧƽƯƯ Ư ƧƸƶƯƷƧƽƯƯ

рубрика peritia 36 № 7(8) 2013

Александр Николаевич Самойлов - заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, доктор медицинских наук, профессор.

№ 7(8) 2013

Витреоретинальная хирургия. «Новый взгляд новые возможности»

Витреоретинальная хирургия - это одно из самых сложных и вместе с тем перспективных направлений в хирургической офтальмологии. Данный вид хирургического вмешательства стал использоваться в Республике Татарстан совсем недавно. Есть в Казани удивительный человек, который открыл для пациентов нашей республики новые решения и горизонты. Александр Николаевич Самойлов первый, кто в 2006 году взялся за выполнение столь сложных операций, которые для многих людей оказались последним шансом вернуть чистый и ясный взгляд на мир. Под его редакцией в 2012 году выпущено иллюстрированное руководство «Микрохирургия стекловидного тела и сетчатки» (авторы: С.Чарльз, Х.Кальсада, Б.Вуд). Именно с ним у нас и состоялась беседа про то, что же представляет собой витреоретинальная хирургия, какие сложности и нюансы она несет в себе. Расскажите, пожалуйста, в чем заключаются особенности витреоретинальной хирургии? Витреоретинальная хирургия подразумевает хирургию стекловидного тела и сетчатой оболочки глаза. В переводе с латинского языка «corpus vitreum» - стекловидное тело, «retina» - сетчатка. Стекловид-

ное тело, если обращаться к анатомии, это вещество гелеподобной структуры, которое заполняет полость глаза и располагается между сетчаткой и хрусталиком. Оно состоит на 99% из воды и менее чем на 1% — из коллагена, гиалуроновой кислоты и других веществ. А сетчатка - это одна из трех оболочек глаза, которая воспринимает свет и является световым «датчиком», через который по нервным путям проходит импульс, с помощью которого в коре головного мозга создается изображение. Анатомически сетчатая оболочка находится достаточно далеко, ее структура очень нежная (поскольку это нервная ткань). Все эти моменты и объясняет причины сложности данного вида операции. На глазном дне есть очень важная область, в частности желтое пятно, с помощью которого человек получает предметное зрение и возможность различать цвета. И если в желтом пятне через все слои сетчатой оболочки формируется отверстие, требуется операция при так называемом макулярном отверстии. Вы только представьте, насколько точными должны быть движения, чтобы это отверстие закрыть. Любое неловкое движение, любая неправильная манипуляция приведут к потере центрального зрения, а центральное зрение - это все: предметное зрение, способность читать, различать мелкие детали, шить, рисовать и т.д.

рубрика peritia

Н « е ошибается только тот, кто ничего не делает»

№ 7(8) 2013

рубрика peritia

Какие показания к данному хирургическому вмешательству? Показаний к витреоретинальной хирургии достаточно много: все, что связано с патологией сетчатой оболочки (в частности, отслойка и разрывы сетчатки), диабетическая пролиферативная ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, поражения стекловидного тела различной этиологии, проникающие ранения с инородным телом или без него, воспалительные заболевания внутренних оболочек глаза. Но самое большое место в числе показаний занимает сахарный диабет (его проявления на глазу и, в частности, на сетчатой оболочке), при котором происходят различные кровоизлияния в стекловидное тело, пролиферация соединительной ткани, которая ведет к отслойке сетчатой оболочки и гибели глаза. Сетчатку нужно освободить, «расправить», т.к. она сжимается, стягивается. Чем быстрее будет сделана операция в таком случае, тем лучше. Также к показаниям относятся различные травмы, при которых, например, при бытовой или производственной травме хрусталик «ныряет» в стекловидное тело. С развитием техники показания для проведения эндовитреальных вмешательств значительно расширяются. И это не может не радовать. Расскажите, пожалуйста, как протекает операция и какую сложность она представляет для хирурга. В операции, как правило, участвует один хирург. Поскольку сейчас технологии у нас современные, все операции мы выполняем под местной анестезией. Используется метод бесшовной хирургии: делается два или три прокола, в зависимости от вида операции. Ее время зависит непосредственно от диагноза пациента и от уровня профессионализма хирурга: она может длиться и 10 минут, и 2-3 часа. Ассистент в общем не нужен, но иногда приходится обращаться за помощью в технических моментах. Я сравниваю хирурга, делающего такую операцию с человеком, играющим на органе: одновременно он смотрит в микроскоп, в правой руке у него инструмент (пинцет, ножницы и т.д.), в левой руке световод. Левая нога находится на педали, с помощью которого происходит управление микроскопом (увеличение и уменьшение размера, движения вправо и влево).

№ 7(8) 2013

Какие осложнения могут возникнуть после операции? Какова вероятность врачебной ошибки в связи со сложностью данного вида хирургии? Говоря о врачебной ошибке, ее вообще не должно быть. Витреоретинальной хирургией, как правило, занимаются доктора, которые уже имеют огромный опыт и высокий профессиональный уровень. Их совсем немного. В нашей клинике их всего три человека, включая меня. В Татарстане я первый, кто начал развивать данную отрасль. Витреоретинальный хирург - это хирург, который должен уметь делать все, это обязательно должен быть хирург-универсал. Неудачи, к сожалению, бывают у всех. Можно прочитать огромное количество книг, прослушать множество лекций, но все приходит только с опытом. Но опыт нужно получать с максимальной пользой и минимальным вредом для пациента. Если какой-нибудь хирург-офтальмолог скажет, что у него нет своего «кладбища глаз», то он будет нечестен. Хорошо, что таких случаев единицы. Я не считаю, что это нужно скрывать, ведь не ошибается только тот, кто ничего не делает. Нередко бывают осложнения после операции, когда пациент сам им способствует. Например, после хирургического вмешательства человеку дали указания, которые нужно выполнять для полного выздоровления и которые закрепляют результат операции. Допустим, ему объяснили, что определенное время нужно лежать только лицом вниз. Если пациент не выполнил этого, последствия могут быть неблагоприятными. Очень много проблем возникает от того, что пациент несвоевременно обращается за помощью. Например, к нам приходят некоторые люди, которые уже ослепли, причем они не являлись за помощью даже при повторяющихся симптомах заболевания. Своев-

ременное обращение всегда повышает процент положительных исходов операций. Для меня остается загадкой, почему люди не заботятся о своем зрении, ведь именно оно помогает нам воспринимать весь окружающий мир. К другим возможным осложнениям можно отнести помутнение хрусталика (катаракта) и повышение внутриглазного давления. Но это мы относим к осложнениям, которые от нас не зависят, но которые, к сожалению, имеют место в постоперационном периоде. Какое оборудование для проведения витреоретинальных операций Вы используете? Оборудование у нас самое современное. Что нужно для хирурга в нашей области? Это хороший микроскоп, различные оптические насадки, линзы к нему, микроинструмент, световоды. Все это в нашей операционной есть. Расскажите о перспективах в развитии данной области. На Западе данный вид хирургии стал применяться в 70-ых годах 20 века, у нас в России - в середине 80ых годов. В Татарстане же развитие началось только с 2006-ого года. Самая главная цель, которая стоит перед врачами - уменьшить срок реабилитации пациента и минимизировать травмы, которые наносятся при данном хирургическом вмешательстве: если раньше каждый из классических трех разрезов был 0,9 мм, далее он стал 0,65 мм, сейчас же он уже 0,5 мм и 0,33мм. Т.е. данный метод лечения относится к бесшовной хирургии Соответственно уменьшается и диаметр всех инструментов, что требует новых технологических решений для их создания. Стоит ли говорить о том, какое место занимает хорошее зрение в жизни каждого человека? Витреоретинальная хирургия, этот сложный комбинированный метод оперативного лечения, теперь в полной мере доступен для пациентов нашей республики. Применение инновационных научных разработок, современная технология лечения позволяют хирургам-офтальмологам добиваться прекрасных результатов и помогать все большему количеству людей. Ведь хорошее зрение – это залог успешной и счастливой жизни!

рубрика peritia

Правая нога управляет машиной, которая режет стекловидное тело, отсасывает кровь и т.д. Также имеется третья педаль - это педаль лазера. За всем нужно успевать следить, все контролировать. Это все очень непросто, но со временем происходит систематизация и с опытом перестаешь замечать такие сложности. Многие хирурги начинают изучать данный вид хирургии, и не доходят до конца. Вспоминая себя, понимаешь, насколько это сложно. Это очень объемный труд.

№ 7(8) 2013

на правах рекламы

Хамидуллин Ринат Габбасович – заведующий онкологическим отделением №5 (опухолей головы и шеи) ГАУЗ «Респуб ликанский клинический онкологичес кий диспансер», врач-онколог высшей категории, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РТ.

№ 7(8) 2013

Злокачественные опухоли в области головы.

Какие именно опухоли могут возникнуть в области головы и шеи? Опухоли головы и шеи, как и опухоли других локализацией, это заболевания, количество которых непрерывно растет. Нам приходится сталкиваться с разнообразными новообразованиями как злокачественными, так и доброкачественными. Прежде всего, это опухоли слизистой полости рта: рак языка, рак дна полости рта, слизистой щеки, альвеолярных отростков челюстей, твердого и мягкого неба. Далее это опухоли ротоглотки, носоглотки, гортани. В последние годы все чаще выявляются опухоли щитовидной железы, 30% которых составляют раковые заболевания. И, наконец, мы занимаемся диагностикой и лечением новообразований кожных покровов, мягких тканей, неорганными опухолями вышеперечисленных областей, опухолями слюнных желез. Расскажите, пожалуйста, о Вашем отделении. Как можно оценить наш уровень лечения по сравнению с зарубежным в данной области?

Вообще, ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» – это одно из крупнейших медицинских учреждений Республики Татарстан, где оказывают специализированную помощь больным с онкологическими заболеваниями. Наше отделение опухолей головы и шеи выделено как специализированное 5 лет назад, хотя данной патологией мы занимаемся более 25 лет. За эти годы сформировался высококвалифицированный коллектив не только врачей, но и среднего и младшего медицинского персонала, потому что выхаживание больных с новообразованиями головы и шеи – нелегкий труд, который имеет ряд особенностей и требует специальной подготовки всех участников лечебного процесса. Большинство врачей имеют не только высшую квалификационную категорию, но и ученые степени. Мы всегда стремились использовать в своей работе наиболее современные и эффективные методы диагностики и лечения, и могу сказать, что они как за рубежом, так и у нас практически ничем не отличаются. Безусловно, в схемах лечения, последовательности различных этапов лечения могут быть некоторые различия, но принципиальные вопросы ведения пациентов с опухолями головы и шеи идентичны и в России, и в зарубежных клиниках. Этому способствует реализация программ развития здравоохранения в масштабах как России, так и Татарстана в частно-

«Любой случай оригинален и уникален. Врачу недопустимо это забывать»

рубрика

В последние десятилетия отмечается увеличение количества больных с онкологическими заболеваниями. Данная тенденция характерна и для пациентов с опухолями головы и шеи. На сегодняшний день их доля составляет примерно 20 % всех выявляемых онкологических заболеваний. Для данной анатомической области характерно сосредоточение жизненно важных органов и структур, поражение которых опухолевым процессом требует значительных усилий специалистов различного профиля на этапах диагностики и лечения новообразований органов головы и шеи. Именно это заставляет обращать все большее внимание на диагностику и лечение. Об этом и состоялся наш разговор с врачом-онкологом высшей категории Хамидуллиным Ринатом Габбасовичем. Текст: Екатерина Пирогова

considerabit

Актуальные проблемы и тонкости.

№ 7(8) 2013

сти. Строительство и ввод в строй Центра ядерной медицины позволили проводить лучевое лечение больных на самом высоком уровне. Хотя в редких случаях наши возможности ограничены и, к сожалению, мы не всегда можем обеспечить наших пациентов дорогостоящими таргетными препаратами. Но ведь и за рубежом их назначение зависит от вида страховки.

рубрика considerabit

Приведите, пожалуйста, пример нестандартного уникального случая из Вашей практики. Любой случай оригинален и уникален. Хотя, работая каждый день, забываешь о таких вещах. Если говорить о нестандартных случаях, чаще всего они происходят из-за отсутствия онкологической настороженности у врачей общей лечебной сети, когда проводится лечение в недостаточном объеме и с нарушением основных онкологических принципов. И случай, вроде бы банальный изначально, превращается в уникальный. В подобных случаях для уточнения диагноза и назначения адекватного лечения привлекаются ведущие специалисты клиники. Для нашего отделения более интересны случаи, которые связаны с обширным удалением органов и тканей с последующим их восстановлением, реконструкцией этих органов. В отделении внедрены различные методики пластического восстановления различных по размеру и структуре дефектов челюстно-лицевой области и шеи. Если говорить о конкретном случае, то хотелось бы вспомнить об одном из них, который наиболее запомнился. Вообще, любые микрохирургические операции – это операции, которые выполняются под микроскопом, хотя при отсутствии данного оборудования в нашей клинике, мы пытаемся как-то из этих ситуаций выходить. Молодой пациентке удалили гортаноглотку и шейный отдел пищевода из-за местнораспространенного рака. После операции больная более года питалась по зонду. Учитывая отсутствие рецидива заболевания, мы заместили удаленную глотку и шейный отдел пищевода сегментом толстой кишки, сосуды которого анастомозировали с шейными сосудами. Одномоментно были сформированы анастомозы трансплантата с глоткой и пищеводом. И вот… пациентка живет уже более 4 лет и питается обычным способом. Какие наиболее сложные и опасные операции приходится делать хирургам в вашей области? Наиболее сложная работа для хирурга – это реконструктивно-пластические вмешательства на голове и шее. Например, после удаления сегмента нижней челюсти мы замещаем резецированный фрагмент частью ребра, либо гребнем подвздошной кости. Подобные операции длятся по 5-7 часов, но хирургу всегда приятно выйти из ситуации, которая казалась изначально очень сложной. Удаляем и опухоли щитовидной железы, которые спускаются глубоко в средостение до дуги аорты, трахеобронхиального угла. При этом операция вы-

полняется из шейного доступа. Это тоже необычные случаи. Во многом сложность операции определяется уровнем подготовки хирургической бригады, слаженностью их действий, направленностью на успех. Расширенные комбинированные операции при различной патологии выполняются в отделении ежедневно. Мы не стоим на месте. Используем накопленный опыт других ведущих клиник, сами выступаем с сообщениями на конференциях различного уровня. К сожалению, из-за сложности операций присутствует процент летального исхода. Каков он? Расскажите также о периоде реабилитации пациентов. Ежегодно мы выполняем около 1000 операций. Показатель послеоперационной летальности не превышает 0,5%. А в отдельные годы он равен 0. Это результат работы не только всего коллектива отделения, но и специалистов других служб, участвующих в диагностическом и лечебном процессе. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с опухолями головы и шеи привело к тому, что многие из ранее обреченных пациентов могут жить долгие годы. В связи с этим проблема реабилитации больных становится все более актуальной. Различают медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию. Различные аспекты реабилитации являются неотъемлемой частью работы отделения. Это и органосохраняющие операции, реконструктивно-восстановительные вмешательства с использованием кожно-мышечных лоскутов, установка голосообразующих аппаратов после полного удаления гортани и многое другое. Мы работаем в тесном сотрудничестве с ортопедами, стоматологами, фониатрами и врачами других специальностей, помогающими пациентам в восстановлении утраченных функций. В диспансере проводится школа пациентов, в которой с больными и их родственниками работают не только онкологи, но и психологи, психотерапевты. Какие специалисты при злокачественных опухолях головы принимают участие в лечении пациента? На диагностическом этапе в установлении диагноза участвуют врачи различных специальностей: морфологи, лучевые диагносты, эндоскописты и многие другие. При подтверждении диагноза злокачественного новообразования и определении распространенности опухолевого процесса на консилиуме из врачей онкологов, химиотерапевтов и радиологов принимается решение о выборе схемы лечения, последовательности назначения методов лечения. Это так называемый мультидисциплинарный подход в лечении больных с опухолями головы и шеи. И в дальнейшем на этапах лечения мы вновь все вместе неоднократно обсуждаем каждого пациента. Это позволяет соблюдать преемственность и своевременно вносить коррективы в лечении больных.

№ 7(8) 2013

рубрика considerabit

Болгова Лия Павловна - главный детский специалист-офтальмолог МЗ РТ

Великий французский писатель Дени Дидро сказал, что «Глаз должен выучиться видеть, как язык говорить».

Видеть четкое изображение с младых ногтей

Зрение, как честь, важно беречь смолоду, и вовремя обследовать детей у офтальмолога в полном объеме: проверить бинокулярные функции, цветовое зрение, определить и уточнить рефракцию. Раннее выявление нарушений глазодвигательного аппарата в младенчестве поможет избежать проблем со зрением в дальнейшем развитии ребенка. По наблюдениям врачей, с каждым годом увеличивается число детей, страдающих глазными заболеваниями и нарушениями зрения: близорукостью, дальнозоркостью, нарушениями преломляющей способности хрусталика, амблиопией (слабовидением) и косоглазием. О современных методах диагностики и лечения бинокулярных и глазодвигательных нарушений у детей мы беседуем с Лией Павловной Болговой. текст: Гульнара Абдукаева

№ 7(8) 2013

Какая патология глазодвигательного аппарата представляет особую сложность при лечении? Сложность в плане лечения имеет косоглазие, которое бывает вызвано неправильной работой одной или нескольких глазных мышц, что приводит к неправильному положению глаз. Косоглазие необходимо лечить с того момента, как поставлен диагноз. Если родители на первых месяцах жизни ребенка замечают отклонение глаз в ту или иную сторону, то необходимо сразу же обратиться к офтальмологу. Косоглазие встречается у 3-4% детей, и часто проявляется уже на первых годах жизни. Косоглазие может быть осложнением ряда заболеваний: близорукости, дальнозоркости, патологии шейного отдела позвоночника. При врожденном косоглазии необходимо хирургическое вмешательство. Медикаментозное лечение, наряду с плеопто-ортопто-диплоптическим и хирургическим, показано преимущественно при неаккомодационном и смешанном косоглазии и направлено на восстановление и улучшение функций нервных структур и в первую очередь - проводимости нервных волокон. Медикаментозная терапия способствует улучшению состояния как сенсорной, так и моторной сферы, увеличению подвижности глаз и фузионных резервов, уменьшению угла косоглазия и нистагмоидных толчков. В среднем, для развития бинокулярного зрения требуется 2-3 года. Сроки лечения зависят от вида косоглазия, времени его возникновения, длительности существования, общего состояния больного, наследственных и других факторов.

considerabit

Начну с того, что на первой неделе жизни о наличии зрения у ребенка можно судить по зрачковой реакции на свет. Следует отметить, что зрачок у новорожденных узкий и вяло реагирует на свет, поэтому проверять его реакцию надо путем сильного засвета глаза и лучше в затемненной комнате. На второй и третьей неделе - по кратковременной фиксации взглядом источника света или яркого предмета. В возрасте 4-5 недель движения глаз становятся координированными, и развивается устойчивая центральная фиксация взора. Если зрение хорошее, то ребенок в этом возрасте способен долго удерживать взгляд на источнике света или ярких предметах. Кроме того, в этом возрасте появляется рефлекс смыкания век в ответ на быстрое приближение к его лицу какого-либо предмета. Количественно определить остроту зрения и в более позднем возрасте почти невозможно. У новорожденных нет сочетанных движений глаз, они появляются лишь через 2-3 недели, однако бинокулярного зрения еще нет. Бинокулярное зрение считают сформированным к 3-4 годам. Окончательно оно устанавливается к 6-7 годам. При оценке остроты зрения у детей надо помнить о возрастной динамике центрального зрения. В 3 года острота зрения равна 0,6-0,9, к 5 годам - у большинства 0,8-1,0. В детском возрасте наиболее часто встречаются такие оптикомоторные изменения как содружественное косоглазие, гетерофории (скрытые виды косоглазия) и нистагм. Значительно реже и преимущественно у взрослых наблюдаются параличи или парезы наружных мышц, проявляющиеся в виде сходящегося или расходящегося косоглазия, параличи и парезы взора, нарушения конвергенции и дивергенции. Внимание офтальмологов и педиатров, несомненно, в первую очередь должно быть обращено на содружественное косоглазие, в то время как параличи глазодвигательного аппарата имеют непосредственное отношение к деятельности невропатологов и нейрохирургов, так как подавляющее большинство пара-

личей и парезов мышц бывает не периферического, а центрального генеза. К поступлению в школу ребенок должен быть избавлен от косоглазия, и оптимальным результатом лечения считается вариант, когда достигнута ортофория (правильное положение глаз), устранена амблиопия (восстановлена острота зрения), восстановлены утраченные или сформированы прежде отсутствующие бинокулярные связи, то есть получено бинокулярное зрение. Обсуждаемая нами проблема очень актуальная.

рубрика

Какие существуют бинокулярные и глазодвигательные нарушения у детей?

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

298

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 2

№ 7(8) 2013

внедрение в практику операции КС. Отсылая любопытного читателя к первоисточнику здесь лишь укажем, что по их данным в России материнская летальность при КС колебалась от 2% по М.Г. Сердюкову до 8% по А. Пальмову. При изучении текстов выступлений перечисленных выше авторов, обращала на себя внимание следующая деталь. Основные докладчики проф. В.С. Груздев и А.И. Тимофеев – это периферия необъятной России. Они располагали всего 59-тью операциями КС. Та же картина и у Л.С.Сахарова (Одесса) – 48 сл., К.Я. Коробицина (Днепропетровск) – 36 сл. и др. Тем не менее им было поручено сделать програмный доклад, а не москвичу В.Я. Илькевичу с соавт., располагавшим 743мя операциями КС с материнской смертнотью 4,6%. Причем частота КС в Москве выросла с 1921 года по 1927 год более чем в 10 раз. Или М.Г. Сердюкову (Москва) с его 116-тью операциями КС и материнской смертностью в 2%? Ответ на этот вопрос нам представляется ясным и обоснованным: он заключается в непререкаемом авторитете проф. В.С. Груздева не только как врача, но и как добросовестного научного работника, создавшего свою научную школу. К 1928 году под его руководством выполнено и защищено 10 докторских диссертаций. Издан многотомный капитальный труд «Курс акушерства и женских болезней», третья часть которого «Гинекология» выдержала три издания. Он уже признанный лидер в онкогинекологии. На 7-ом Всесоюзном съезде акушеров и гинекологов в 1926 году он провозглашен корифеем российской науки. Все это и многое другое вызывало доверие к точности и достоверности результатов научных исследований творца Казанской научной школы акушеров-гинекологов, несмотря на относительное небольшое (59) количество наблюдений. К сказанному уместно будет добавить, что заслуги проф. В.С. Груздева перед отечеством были оценены правительством присуждением ему в 1936 году ученого звания « Заслуженный деятель науки РСФСР ». История подтвердила справедливость такого доверия и такой оценки его труда (см. P.S.). В прениях по докладу и содокладам выступили 29 человек. Все они – известные акушеры-гинекологи: В.В. Строганов, Л.И. Бубличенко, Н.И. Кедрова, С.А. Селицкий, Р.В. Кипарский, Р.Г. Шушаниа, М.П. Шполянский, И.Е. Тиканадзе и другие. Их дискуссия изложена в «Трудах» съезда (Киев,1930) на 11 страницах (243254). И если любопытный читатель прикоснется к ним, то он почувствует тот жар, с которым отечественные ученые защищали судьбу матери и ее плода. В заключительном слове председатель заседания проф. Ф.А. Соловьев 1) предо-

стерег от излишнего увлечения КС, 2) призвал к «внесению большей ясности» в показания и 3) к соблюдению условий выполнения КС, а также 4) указал на то, что большинство участников съезда высказалось за «разрез матки внизу, ретровезикально». На этом съезде было привлечено внимание к новой проблеме, а именно: к разрыву матки по рубцу после КС . Однако это уже другая проблема, изучение развития которой будет посвящен следующий очерк, в котором читатель узнает о дискуссии, возникшей в середине 20 века и продолжающейся до настоящего времени. P.S. Весь 20 век в СССР, непрерывно шло изучение вопросов о КС, поставленных на 8 съезде в 1928 году. Выражаясь образно, было сломано не мало копий…. Рубиконом, явился Оренбургский объединенный пленом Правлений Всесоюзного и Всероссийского обществ акушеров-гинекологов (1979). Все три вывода программного доклада проф. В.С. Груздева и А.И. Тимофеева, озвученных 8-му Всесоюзному съезду акушеров-гинекологов в 1928 году, получили подробнейшее изучение на этом пленуме. Через 50 лет после этого съезда были обстоятельно обсуждены показания и подтверждены условия выполнения КС. Одобрено и рекомендовано широкое внедрение «низкого» КС. В заглавном докладе профессоров Г.М. Савельевой, В.Н. Серова и В.И. Кулакова убедительно прозвучало: «Большое значение для исхода оперативного вмешательства , имеет техника кесарева сечения. При этом методом выбора должно быть рассечение матки в нижнем сегменте». Однако, было изменено отношение к обезболиванию при КС. Благодаря новой отрасли медицины - анестезиологии и реанимации, вооруженной специальной аппаратурой и лекарственными препаратами, стало возможным и более эффективным, чем местная инфильтрационная анестезия, общее и регионарное обезболивание. Ответы на все эти вопросы любопытный читатель найдет в «Тезисах докладов Объединенного Пленума Правлений Всесоюзного и Всероссийского научных медицинских обществ акушеров-гинекологов» ( М., 1979 г.). Здесь лишь укажем, что в последующем вышла серия монографий о кесаревом сечение, хорошо известных сегодняшнему поколению врачей акушеров-гинекологов ( В.В. Абрамченко, Е.А., Ланцев, 1983; А.С. Слепых,1986; В.И. Краснопольский, В.Е. Радзинский и др.,1993,1997; В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, Л.М. Комиссарова,1998 ). В заключение очерка считаем необходимым сказать, что по современным установкам благополучный исход операции кесарева сечения обеспечивается тремя квалифицированными бригадами,

а именно: 1) анестезиолог и анестезист, 2) хирург, ассистент, операционная сестра, акушерка, санитарка, 3) неонатолог, детская медсестра. Операция выполняется в оборудованной по современному требованию операционной. Первые дни послеоперационного периода проводятся в палате интенсивной терапии под совместным наблюдением врачами акушером и анестезиологом. Не менее половины всех КС выполняется в плановом порядке. В учебнике «Акушерство» под редакцией академика Г.М. Савельевой ( М., 2000) показания к КС включают при беременности 29 пунктов, а в родах – 9 пунктов. « Для оценки того или другого оперативного приема с целью рекомендации его для широкого применения необходимо знать статистику многих лиц и клиник, так как индивидуальные доклады очень часто представляют дело в лучшем свете, чем то дает массовая статистика» (В.В. Строганов, 1928 г). Немного статистики. На протяжении всего 20-го века шла напряженная работа коллективов кафедры и клиники им. проф. В.С. Груздева, основанная на преемственности достижений поколений. Опубликовано более 30-ти научных работ по КС, включая и диссертационный уровень. С 1984 по 1988 год клиника претерпела реконструктивно-капитальный ремонт и приступила к работе в обновленном виде. В итоге к концу века за 1988 – 2000 годы было выполнено 2040 кесаревых сечений. В 97,6% операций разрез на матке делался в нижнем сегменте. Частот КС возросла с 0,2% ( 1916 ) до 20% ( 2000 ), то есть в 100раз. Материнская летальность снизилась с 6,8% ( 1928 ) до 0,044% ( один случай в 1993 году от тромбоэмболии легочной артерии ), то есть в 150 раз. Перинатальная смертность также имела тенденцию к снижению. Особенно это наглядно демонстрирует динамика перинатальной смертности за последние 10 лет века, которая с 40-59‰ (1991-1992 ) снизилась до 19-20‰ (1994-1995 ), а в отдельные годы – до 5-9‰ (1993,1998). На указанное количество операций имел мест только один случай перитонита в 1988 году. Своевременная экстирпация матки с трубами способствовала выздоровлению родильницы. В последующие годы этого грозного осложнения не было. Плодоразрушающие операции не применялись вовсе. Opera et studio – трудом и старанием. Л.А. Козлов, д.м.н., профессор, Н.В. Яковлев, к.м.н., ассистент, П.Д. Овчинников, студент 5-го курса. Кафедра акушерства и гинекологии №1 КГМУ (заведующий – проф. А.А. Хасанов ).

№ 7(8) 2013

сроке беременности 6 месяцев с разрывом матки по рубцу после предыдущих родов кесаревым сечением с донным разрезом матки по Fritschy, произведенным проф. В.С.Груздевым в 1915 году. Мы предполагаем, что этот разрыв матки был первым не только в акушерской клинике медфака, но и первым в Казани, так как это КС входило в число первых 8-ми операций, выполненных проф. В.С. Груздевым. Второе. Подробно обсудили показания к КС «...на основании как личного опыта, так и данных, имеющихся в литературе, наметили.. .следующие показания к производимому кесарскому сечению». Во-первых-«механические препятствия, которые делают или вообще невозможными роды доношенного плода (абсолютные сужения),или не допускают рождение живого плода per vias naturales (относительные сужения).» Во-вторых-показания в целях выключения родового акта: предлежание последа, рак шейки матки, зашитые мочевые свищи, выпадение пуповины, варикозные узлы влагалища и вульвы, острый отек вульвы, угрожающий разрыв матки. В-третьих-состояние матери, требующее немедленного прерывания беременности: эклампсия, экстрагенитальные заболевания. В-четвертых-особая группа показаний, где КС производится в целях выключения предполагаемых опасностей для плода («профилактические…» показания): лицевое предлежание, неправильное положение плода. Третье. Определили главные условия выполнения КС: 1)живой и жизнеспособный плод, 2)отсутствие признаков инфекции, 3)надлежащая обстановка( современная операционная ). Четвертое. Пересмотрев отношение к обезболиванию и не отвергая общего наркоза, авторы «Испытав местную инфильтрационную анестезию в 6 сучаях кесарского сечения, мы также убедились в преимуществах этой формы обезболивания как для матери, так и особенно для плода, и в настоящее время принципиально применяем при данной операции инфильтрацию тканей 1/3-1/4 % раствора новокаина…Лишь для тех случаев, где кесарское сечение производится по поводу эклампсии, уместно сохранить для него хлороформирование» (там же, стр. 755). Пятое. Обнаружив в литературе 16 различных модификаций КС, авторы склонились «…в пользу разреза в области маточной шейки или нижнего сегмента, вообще в пользу “низкого” кесарского сечения». По их мнению, при этой модификации: проще техника, меньше кровопотеря, меньше опасность инфицирования брюшной полости, легче зашивание раны на матке, лучше условия заживления,

реже образуются спайки, меньше опасность разрыва матки по рубцу, реже прикрепление плаценты к рубцу. «Применив трансперитонеальное низкое кесарское сечение в 7 случаях,мы вполне убедились в его преимуществах. Отмечаемое некотрыми авторами трудности извлечения головки плода при низком разрезе матки мы подтвердить не могли, так как во всех случаях это извлечение удавалось нам легко» (стр.757). Попутно, изучив обширную литературу, авторы обозначили приоритет Osiandera, впервые предложившего «низкое» КС еще в 1805 году. Надо полагать, что кроме изучения большого количества литературы, немалое значение имело живое общение с коллегами. Подтверждением этому служит экземпляр отдельного оттиска статьи Л. Гусакова, опубликованной за год до съезда во «Врачебной газете» ( 1927, №13-14 ). Этот оттиск хранится в библиотеке проф. В.С. Груздева под № 323 с дарственной надписью « Глубокоуважаемому проф. В.С. Груздеву от автора, март, 1928 г.» ( рис.5). Статья озаглавлена « К выбору метода кесарского сечения». Автор несомненно знал о том, что казанские про-

рис.5

фессора готовят доклад съезду, поэтому за два месяца до его начала ( съезд состоялся 21-26 мая 1928 г.) счел необходимым привлечь их внимание своим предложением отдать предпочтение «низкому» КС. Анализируя мировой опыт, он ссылается на Wettervalda, собравшего «…свыше 3600 шеечных кесарских сечений, и на это количество приходится около 10 разрывов при следующих родах». Это составило

всего лишь 0,28% наблюдений. Литературную справку Л. Гусаков подкрепляет краткими протоколами 20-ти успешных «низких» КС. Кстати,выступая в прениях, он активно поддержал «низкое» кесарево сечение, предоставив съезду результаты 36-ти операций с 0% материнской смертности. Заканчивая выступление на съезде, и склоняя голову перед многотысячелетней историей кесарева сечения, докладчики сочли необходимым «…отметив в нем наиболее важные…изменения, внесенные в этот вопрос в последнее время, дабы подвергнуть их широкому товарищескому обсуждению на настоящем съезде», сформулировать следующие выводы. Приведем их по оригиналу без сокращения. «1) Признавая вполне желательным рас ши рение круга применения абдоминального кесарского сечения, мы все же считаем необходимым возможно точно установить как показания, так и условия для этой операции и строго придерживаться в практике этих показаний и условий. 2) В интересах как матери, так и особенно ребенка желательно производить эту операцию не под общим ингаляционным наркозом, а под местной инфильтрационной анестезией. 3) Выбор между различными техническими модификациями кесарского сечения должен зависеть от индивидуальных особенностей каждого данного случая, причем, однако, для главной массы случаев наиболее подходящей модификацией надо считать трансперитонеальное низкое, ретровезикальное кесарское сечение.» (там же,стр.757) Таким образом, к исходу третьего десятилетия XX века, программные докладчики, проф. В.С. Груздев и А.И. Тимофеев, на основании изучения соответствующий литературы и тщательного анализа своего опыта в двух клиниках города Казани, высказались за то, что на том этапе развития КС, эта операция уже заслуживала более широкого применения, при дальнейшей выработке строгих (!) показаний и обязательном (!) соблюдении условий ее выполнения. Они считали лучшей техникой следует признать трансперитонеальное ретровезикальное КС и предлагали внедрить с целью обезболивания местную инфильтрационную анестезию. С содокладами выступили известные акушеры-гинекологи: В.Я. Илькевич, М.Г. Сердюков, Л.А. Гусаков, Г.Г. Гентер, А. Пальмов, С.С. Сахаров, К.Я. Коробицин, А.Н. Орлов, Г.Я. Аришев, Б.А. Козинский, К.К. Скробанский. Всего 11 содокладчиков. Все они высказали свое мнение по положениям, выдвинутым проф. В.С. Груздевым и А.И. Тимофеевым и поддержали дальнейшее изучение и более широкое

№ 7(8) 2013

Дальнейшее развитие операции кесарево сечение в Казани (1900-1928 гг.)

(Продолжение, начало см. в ж. « Медицинский» №6, 2013 год)

Прошло немного времени, накопился опыт выполнения КС. Учитель и ученик подвели совместно результаты и опубликовали итоги в солидной статье «К современному положению вопроса об абдоминальном кесарском сечении» (Казанский мед. ж., 1928, № 8, стр.746-758). Небольшое отступление. Мы уже неоднократно подчеркивали удивительную аккуратность профессора В.С. Груздева. Беря в руки подборку Казанского медицинского журнала (т. XXIV, 12 номеров за 1928 год, а это 1360 страниц) из его библиотеки, хранящейся в клинике, обнаружили интересную деталь. В личном штампе «Библиотека проф. В.С. Груздева» стоит №525. Видимо этим обозначен порядковый номер этой книги. А на титульном листе стоит собственноручно (судя по подчерку) написанный « Инв.1». Этот же номер указан и на лицевой стороне переплета. Что же получается? Из всей огромной библиотеки хозяин выделил и на первое место поставил Казанский медицинский журнал? Усматриваем в этом его любовь к своему детищу. Известно, что в1916 году в тяжелые военные годы Казанский мед. ж. прекратил свое существование, и проф. В.С. Груздев приложил много усилий для его возобновления. Удалось это только сделать в 1921 году. В статье «От редакции» он писал: «Так как «Журнал» является в настоящее время единственным… по временным медицинским изданием в г. Казани, то на его страницах найдут себе место… научные труды врачей, как принадлежащих к составу Медицинского Факультета Казанского Университета, так и вообще работающих в пределах Татреспублики». В год возобновления издания «Журнал» вышел в трех номерах. Проф. В.С. Груздев переплел их аккуратно в одной подборке и поставил на полку под «Инв.1». В следующем 1922 году вышло тоже 3 номера «Журнала». Они были переплетены в кожаный переплет с дарственной надписью «Профессору В.С. Груздеву от редакции и издательского комитета Казанского медицинского журнала». И тоже с надписью «Инв.1»(рис.3) В эти два года журнал выходил под редакцией проф. В.С. Груздева и доктора В.И. Иорданского. В 1923 году Казанский мед. ж. вышел уже в 6 номерах, как и планировалось. Ответственным редактором стал проф. В.С. Груздев, секретарем З.Н. Блюмштейн. Однако вернемся к « Дальнейшему развитию…».

рис.4

В 1928 году в Киеве состоялся 8 Всесоюзный съезд акушеров и гинекологов. Одним из программных вопросов было обсуждение кесарева сечения. Основной програмный доклад « К современному положению вопроса об абдоминальном кесарском сечении» сделали казанцы проф. В.С. Груздев и его ученик проф. А.И. Тимофеев. Текст этого доклада опубликован в «Трудах» съезда (Киев, 1930) и ( рис.4 ) в Казанском мед. ж. (1928, №8, стр. 746-758). Долгих 28 лет шел проф. В.С. Груздев к подведению этого очередного хирургического итога. Дело в том, что до этого он, на основе своей обширнейшей практической врачебной работы, завершил опыт педагогической деятельности публикацией объемного руководства «Курс акушерства и женских болезней» в нескольких книгах с атласом (1922 г.). Затем он подвел итог четверть вековой работы по диагностике и лечению рака матки и выступил с програмным докладом «Борьба с раком матки в условиях современной нашей действительности» на 7-ом Всесоюзном съезде гинекологов и акушеров ( 1926 г.). И вот теперь наступила очередь акушерству.

Прежде всего авторы указали, что материнская смертность при КС в России (как и во всем мире) до 1880 года была очень высокой и достигала порой 81%.За последующие 10 лет( 1881-1890) благодаря внедрению антисептики, асептики и техники КС по Porro и Senger валовая материнская смертность снизилась до 49,3 %,а редуцированная до 16,4%. В завершающем десятилетии 19-ого века (1891-1900) валовая снизилась до 17,6%, а редуцированная до 7,2%. Это позволило пересмотреть круг показаний. КС стали применять не только по абсолютным, но и по относительным показаниям, взамен плодоразрушающим операциям. В России на защиту расширения относительных показаний для КС выступил учитель В.С. Груздева - проф. А.Н. Лебедев, произведя первым такую операцию с благополучным исходом в 1886 году (Врач,1886). В первую четверть XX века материнская смертность при КС продолжалась снижаться. В России валовая снизилась до 7%,а редуцированная до 1,7%.Это привело к дальнейшему увеличению частоты КС. Если в Казанской акушерской-гинекологической клинике медфака в 1900-1915 годах она равнялась всего 0,22%,то в последующие 13 лет она возросла до 1,17%,т.е. в 5 раз. В клинике ГИДУВа она составила 0,66%.Объединив материал обеих клиник (59 случаев КС), авторы его тщательно проанализировали и вот что доложили 8-му съезду. Первое. Валовая смертность при КС в Казани равнялась 11,8%,а редуцированная 6,8%. Остающийся после операции рубец на животе « …безобразящий женщин , не так редко служит исходным пунктом для грыжи... Очень часто, - в 20-33 % при цервикальном кесарском сечении и в 55% при классическом…протекает лихорадочно... очень часто развиваются сращения матки с передней брюшной стенкой, сальником и кишками…а матка после кесарского сечения нередко утрачивает и прочность своих стенок, что сказывается на течение последующих беременностей и родов...весьма нередко имеет место разрывы матки» ( Казанский мед. ж.,1928, №8,стр.750-751). У авторов было основание так говорить. Мы обнаружили в публикации ученика проф. В.С. Груздева асс. М.А. Романова «К вопросу о разрывах матки после кесарского сечения» ( Сб. работ каф. акуш. и женск. болезней. Казань,1934,№5-6, стр.102) описание разрыва матки. Суть его в том, что в 1916 году в клинику поступила женщина на

Historica experientia Ерменев Иван Алексеевич Поющие слепцы. 1775.