НОМЕР 5 (5) издание для профессионалов в мире медицины
www.ms-mag.ru номер 4 (4) / ноябрь / 2012
ЧИТАЙТЕ В НОМЕРЕ
30 ноября в Казани состоялась конференция «Актуальные вопросы эндокринологии» стр 30
Контактные линзы со стволовыми клетками могут навсегда изменить офтальмологию ю стр 37
18+
Прошла IX Российская конференция с международным участием «Педиатрия и детская д тская хирургия де в ПФО» стр 43
Ученые выяснили, как обновить сердце после приступа стр 54
www.ms-mag.ru
ПОЗДРАВЛЕНИЕ
Ƀɨɭɫɛɩɥɮɦɺɫɨɶɠ ɦɣɨɢɶ
номер 5 (5) / декабрь / 2012
ЛПУ профсоюзов санаторий
"Ливадия"
ɩɪɨɢɡɜɨɞɫɬɜɨ AJL, s.a. (ɂɫɩɚɧɢɹ)
поздравляет С Новым Годом! Новый год – это всегда надежда на новое. Пусть Новый год принесет мир, счастье, любовь, здоровье, благополучие вам и вашим семьям, станет щедрым для вас на творческие успехи, принесет с собой вкус новых побед. Пусть задуманное вами обязательно сбудется, а чудесное настроение этих праздничных дней надолго сохранится в ваших сердцах.
ɬɨɜɚɪ ɫɟɪɬɢɮɢɰɢɪɨɜɚɧ
С Новым Годом! С новым счастьем! С уважением, главный врач Галимуллин Фарид Аухадуллович
ɭ.: (812) 336-43-71, ɭ/ɯ.: (83130) 6-57-02 ɧɩɜ.ɭɠɦ. 8(910)395-00-12 E-mail: sonus.sales@mail.ru E-mail: sonuslens-sales@yandex.ru
2
Контакты г.Казань, ул. Сибирский тракт тел.:(843) 273-97-03 (843) 273-97-43 (843) 273-97-63 livadia_07@mail.ru www.livadiakazan.ru
ПОЗДРАВЛЕНИЕ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Дорогие друзья! Уважаемые коллеги! ÑÎÂÑÅÌ ÍÅÌÍÎÃÎ ÂÐÅÌÅÍÈ ÎÑÒÀËÎÑÜ ÄÎ ÍÀÑÒÓÏËÅÍÈß ÍÎÂÎÃÎ ÃÎÄÀ. ÏÎÊÀ ÅÙÅ ÍÅ ÐÀÑÏÀÕÍÓËÀÑÜ ÑÈÌÂÎËÈ×ÅÑÊÀß ÄÂÅÐÜ Â 2013-É, ÌÛ ÍÅÂÎËÜÍÎ ÎÃËßÄÛÂÀÅÌÑß ÍÀÇÀÄ È ÎÖÅÍÈÂÀÅÌ, ×ÅÃÎ ÓÄÀËÎÑÜ ÄÎÑÒÈ×Ü ÑÎÂÌÅÑÒÍÛÌÈ ÓÑÈËÈßÌÈ Â ÑÎÂÑÅÌ ÍÅÄÀÂÍÅÌ ÏÐÎØËÎÌ Èòàê, ïî èòîãàì 2011 ãîäà è ïåðâîé ïîëîâèíû 2012 ãîäà Òàòàðñòàí îáåñïå÷èë ëó÷øèå ïîêàçàòåëè ðåàëèçàöèè ïðîãðàììû «Ìîäåðíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí íà 2011-2012 ãîäû». Çàêîíîìåðíûì ðåçóëüòàòîì áîëüøîé è êðîïîòëèâîé ðàáîòû ñòàëî ñîõðàíåíèå ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè îñíîâíûõ ïîêàçàòåëåé çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ è äåÿòåëüíîñòè ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ. Âïåðâûå çà ïîñëåäíèå 19 ëåò â ðåñïóáëèêå îòìå÷àåòñÿ óñòîé÷èâûé ïðèðîñò íàñåëåíèÿ, â ïåðâóþ î÷åðåäü çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ñìåðòíîñòè. Âîçðîñëà óäîâëåòâîðåííîñòü íàñåëåíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ. Ñåãîäíÿ çäðàâîîõðàíåíèå ðåñïóáëèêè äåëàåò óâåðåííûå è çíà÷èìûå øàãè íà ïóòè ê îñâîåíèþ ñàìûõ ñîâðåìåííûõ äîñòèæåíèé ìåäèöèíû. Ðåñïóáëèêà óñïåøíî ðåàëèçîâàëà ðÿä ïðîåêòîâ â îáëàñòè èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé. Ñîçäàíû ãîñóäàðñòâåííàÿ èíòåãðèðîâàííàÿ ñåòü òåëåêîììóíèêàöèé, öåíòð îáðàáîòêè äàííûõ, åäèíàÿ ñèñòåìà ýëåêòðîííîãî äîêóìåíòîîáîðîòà è äèñïåò÷åðñêèé öåíòð Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí. Ðåàëèçîâàí ïðîåêò âíåäðåíèÿ ýëåêòðîííîé î÷åðåäè, ýëåêòðîííîé àìáóëàòîðíîé êàðòû è èñòîðèé áîëåçíè â îäíîì èç êðóïíûõ ìóíèöèïàëüíûõ îáðàçîâàíèé. Äóìàþ, âïîëíå îáîñíîâàííî ìîæíî ãîâîðèòü î òîì, ÷òî â ðàçâèòèè âûñîêîòåõíîëîãè÷íîé ìåäèöèíû â ðåñïóáëèêå ïðîèçîøåë íàñòîÿùèé ïðîðûâ. Íàøè âåäóùèå êëèíèêè ñòàëè äåéñòâèòåëüíî êîíêóðåíòîñïîñîáíûìè íà ðîññèéñêîì ðûíêå. Ñåãîäíÿ îíè âûïîëíÿþò ñóùåñòâåííóþ äîëþ ôåäåðàëüíîãî ãîñçàêàçà, âûäåëåííîãî äëÿ Ïðèâîëæñêîãî ôåäåðàëüíîãî îêðóãà. Ê 2013 ãîäó ìû íàìåðåíû óâåëè÷èòü îáúåìû âûñîêîòåõíîëîãè÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â 2 ðàçà. Íà÷àëñÿ çàâåðøàþùèé ýòàï ïîäãîòîâêè ê îäíîìó èç âàæíåéøèõ è ãëîáàëüíûõ ïðîåêòîâ – XXVII Âñåìèðíîé ëåòíåé Óíèâåðñèàäå 2013 ãîäà â ã. Êàçàíè, çàÿâêè íà ó÷àñòèå â êîòîðîé ïîäàëè óæå 87 ñòðàí ìèðà. Ìû îæèäàåì ïðèåçäà áîëåå 13,5 òûñ. ñïîðòñìåíîâ è ÷ëåíîâ äåëåãàöèé èç 170 ñòðàí ìèðà, 1,5 òûñ. ïðåäñòàâèòåëåé ñðåäñòâ ìàññîâîé èíôîðìàöèè è îêîëî 100 òûñ. òóðèñòîâ è áîëåëüùèêîâ. 1 ñåíòÿáðÿ 2012 ãîäà â Äåðåâíå Óíèâåðñèàäû ñîñòîÿëîñü îòêðûòèå ìåäèöèíñêîãî öåíòðà, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ îáðàçöîì àìáóëàòîðíîïîëèêëèíè÷åñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ. Ýòî ñîâðåìåííûé ìíîãîôóíêöèîíàëüíûé ìåäèöèíñêèé öåíòð ñ âûñîêîòåõíîëîãè÷íûì îáîðóäîâàíèåì, èìåþùèé â ñâîåì ñîñòàâå òðàâìàòîëîãè÷åñêèé ïóíêò è ðåàáèëèòàöèîííîå îòäåëåíèå. Îáùèé îáúåì âëîæåíèé ñîñòàâèë 376 ìëí ðóáëåé, èç íèõ íà 87 ìëí ðóáëåé áûëî çàêóïëåíî ìåäèöèíñêîå îáîðóäîâàíèå. Äî è ïîñëå Óíèâåðñèàäû äàííûé ìåäèöèíñêèé öåíòð áóäåò ðàáîòàòü êàê ñòóäåí÷åñêàÿ ïîëèêëèíèêà, êîòîðóþ çàñëóæåííî ìîæíî íàçâàòü ëó÷øåé ñòóäåí÷åñêîé ïîëèêëèíèêîé â Ðîññèè. Ýòî äàëåêî íå âñå íàøè äîñòèæåíèÿ, íî äàæå èõ äîñòàòî÷íî äëÿ òîãî, ÷òîáû ñ îïòèìèçìîì ñìîòðåòü íà ïåðñïåêòèâû îòðàñëè è áûòü óâåðåííûìè â òîì, ÷òî ñîâðåìåííàÿ ìåäèöèíà âûñîêèõ òåõíîëîãèé äëÿ âñåõ òàòàðñòàíöåâ íå ìå÷òà èëè ëîçóíã, à â îáùåì-òî íåäàëåêîå áóäóùåå, êîòîðîå ìû ñ âàìè ïðèáëèæàåì êàê ìîæåì. Ðåøåíèå çàäà÷è ïî îáåñïå÷åíèþ íàøèõ çåìëÿêîâ òàêîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ, êîòîðîé äîñòîéíî öèâèëèçîâàííîå îáùåñòâî, ëåãêîé æèçíè íå ñóëèò, íî, äóìàþ, âàæíîñòü è áëàãîðîäñòâî ïîñòàâëåííîé öåëè óñèëèò íàøå ñòðåìëåíèå ê åå äîñòèæåíèþ. Ïóñòü 2013 ãîä ñòàíåò äëÿ âñåõ æèòåëåé Òàòàðñòàíà è, êîíå÷íî æå, ìîèõ êîëëåã – ìåäèêîâ – ãîäîì íå òîëüêî áîëüøèõ, íî è óäà÷íî ðåàëèçîâàííûõ âîçìîæíîñòåé! Êàê âðà÷ æåëàþ âàì ïðåæäå âñåãî êðåïêîãî çäîðîâüÿ. Ýòî áëàãî, ïî ñðàâíåíèþ ñ êîòîðûì ìåðêíóò âñå äðóãèå öåííîñòè. Ïóñòü óäà÷à áóäåò âàøåé âåðíîé ñïóòíèöåé â ëþáûõ íà÷èíàíèÿõ, à ñàìûå çàâåòíûå ìå÷òû íåïðåìåííî èñïîëíÿòñÿ! Ñ÷àñòüÿ âàì è áëàãîïîëó÷èÿ, ëþáâè è âçàèìîïîíèìàíèÿ! Ñ Íîâûì ãîäîì! Ñ íîâûì ñ÷àñòüåì! À.Ç. Ôàððàõîâ, ìèíèñòð çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí
3
ОБ ИЗДАНИИ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
СОДЕРЖАНИЕ С РЖ Ж И Н НОМЕРА ЕРА НОВОСТИ Система ис сте а м менеджмента качества аче а какк на надежный путь ь повышения шения н кач качества а оказания ка казан азан зания за ия медицинских услуг ия слуг............................................................................................................................................................ ... ... ..... ... .......
7
Российская ......................................................................................................................... Рос оссий ос сий йска ская неделя здравоохранения-2012 н .... ... ....
10
ОСНАЩЕНИЕ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИКИ И СКЭНАР-КОСМОДИК-терапия МО пр при и лечении заболеваний н органов р дыхания ы ............................................. ....
14
В надежных руках, аспекты техобслуживания медицинского оборудования ........ ых рук р ка или Важные е ас сп кты техо об и ци ов
16
СТОМАТОЛОГИЯ Л Имплантация — качественное и э эстетичное стетич ети тично ти но р решение е проблемы утраченных тр зубов....................... ..
19
ДЕЗИНФЕКЦИЯ ДЕ Ц AQUACOM: на с страже раже же ваше вашего шего го зд здор здоровья! оров ров ов овья вья! .................................................................................................................................. . ... ... . ...
21
Централизованное стерилизационное отделение ......................................................................................................... е ст с тер терили рилизац ил лизац ацио ционное ио онное от тде дел еление .......... еление .............. ...
22
Эффективность очистки инструментов моюще-дезинфицирующих машинах. фф о чис ис стки тки ии ин струме стр румен нто то ов в мою оюще е-дез зи и м х. Чем м проверяем? ем? ........................................................................................................................................................................................... .................................. ................. . ... ....................... ............. ... .... ........................
23
Стерилизация ция ЛПУ ЛПУ ...................................................................................................................................................................................... .......... ......... ...... ..... . .................. .................................. .... ..... ... ... ....
25
Новое технологическое решение УФ-рециркуляторах л ре ешение в УФ-р УФ Ф-рецирку р «ДЕЗАР» – очистка воздуха рах ха от токсичныхх примесей при помощи фильтровального блока й хи ххимической м ескко природы мич роды пр о о а со сменным угольным фильтром ным ны му гол ль м ф л тром ль м .................................................................................................................................................. ... . ...... . ....
28
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ ЭНДОК Л Актуальные Ак А ктуа уал ал ал вопросы клинической кой э эндокринологии и ... ..................................................................................................... ........... ....... ............................ . ...... . ....... ........................ .................. ......
30
Дефицит таурина последствия. Эффекты Дибикора клинике.................................... ри в России сии и его го оп по оследств екты ы Ди Дибик Диби б ора бикора ора в кли иник нике е......... ....
31
Опыт лечения кетоацидотической ................................................................................................................................. ти ической кой комы ... ... ........ ..... ............... ..................................... ... .. ...... ... .....
34
ПЕДИАТРИЯ Эффективность фе ек ект и безопасность п применения р я пре препарата ра «Имунофан» Иму ун фан» н у часто о болеющих детей 4-5 лет ................................................................................................................................................... ... ...... ... ....... .......
39
20-21 ноября 2012 года в Казани п прошла IX российская конференция с международным о с дуна аро а род дны участием «Педиатрия и детская хир хирургия в приволжском федеральном округе» П ж круге уге»............................. .......... ... ... ...... ...
43
Энтеральное питание ОНМТ: ера ральн ра ное пит тани ание недоношенных новорожденных енны ы с ЭНМТ Т и ОНМТ МТ вопросы ответы рос осы и от ос ответ ве ы ........................................................................................................................................................................................ ... .................... ..... ............. .. ............. ............. ............... .. ...... ........... ..........
45 4
ОНКОЛОГИЯ ЛОГИЯ Рак молочной йж жел железы: печальная статистика ти ................................................................................................................... ... .... ............................................................ ................ .... ... ... .... .......
50 0
ДЕРМАТОЛОГИЯ Грибковые поражения ногтей, ей, в ей вр вросший ши ноготь. оть. Т Трудности рудно руд дно ности и при причины ричины неудачн неудачного дачного чн лечения ле ни ния... ...
56
ГИНЕКОЛОГИЯ Антисептический препарат «Мирамистин» рамис ра мистин м тин» н» »д для ля я про профилактики рофил ф актики и л филакт лечения е ения еч инфекционно-воспалительных заболеваний о ных забо боле леваний евани ий ...................................................................................................................... ий ............... .... ............... .. . ......................... ............... ... . ...... ... .................... . ... ...... ..
59
ЭТО ИНТЕРЕСНО О Что такое Реактивный йа артрит р рит ((арт (артропатия) р ро опа оп патия тия тия) ия)) ........................................................................................................................... ............. ................ ................... . ...... ....... .................................. .........
63
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ОЕ ЛЕЧЕНИЕ Новая Нов ва медицинская технология ог — пелоидотерапия ид идотерапия дотерапи рапи ия и я с исп использованием сп пол л зов ован анием ани а ем од одноразовых аппликаций с лечебной грязью в комбинации термокомпрессами ............................................................ п ик пп ац ции ии с ттер ермо ерм е окомпр компр рес е ами ес ми ....... ................ .. .
65
Учредитель ООО «Аструм» Генеральный директор Люстикман Ирина Коммерческий директор Гуджаева Мадина Главный редактор Маслова Татьяна Ответственный редактор Галеева Резеда Руководитель отдела рекламы Шарафутдинова Чулпан Ведущий менеджер Мартьянова Александра Менеджеры отдела рекламы Гатауллина Алсу, Шигалева Светлана Оформление, верстка Копейкин Иван, Менделевич Ольга Корректор Чернова Елена Адрес редакции и издателя: 420012, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корпус «А», офис 313 Тел./факс: (843) 267-60-74, 267-60-68, e-mail: astrum-company@yandex.ru Информация о подписке: Тел.: (843) 267-60-74, e-mail: astrum-company@yandex.ru Издание зарегистрировано Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Татарстан (Татарстан). Рег. свидетельство ПИ №ТУ 16-00847 выдано 04 сентября 2012 г. Авторские материалы необязательно отражают точку зрения редакции. Рукописи не возвращаются, любое воспроизведение опубликованных материалов без письменного согласия асия р редакции не допускается. дакц не несетт ответств Редакция ответственности за достоверность информации орм опубликованных кованн рекламных материалов. Рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, медицинское оборудование и изделия медицинского назначения имеют регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Все материалы, опубликованные в данном издании, предназначены только для специалистов в области медицины и фармации.
НЕВРОЛОГИЯ НЕВ
Тираж 8 000 экз. Цена свободная
Преимущества функциональной н электромиостимуляции, стим мул организованной во временной паттерн ходьбы, для реабилитации детей и под подростков е ет кко о с нарушениями осанки .............................. .............. ..... ......
6 68
Варианты острой поясничной боли в общеклинической ст ской практике ................................................................. ско .... .... .......... .. .......
72 2
КАРДИОЛОГИЯ Л ЧСС как ак фа фактор а риска сердечно-сосудистой суди уд и общей смертности.................................................................
77
Отпечатано в типографии ООО «КАРТИ» О г. К Казань, ул. Восстания 100, те тел.: (843) 227-41-33, 227-41-28 Дата подписания в печать 17.12.2012
18+
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
5
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ
НОВОСТИ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Г.Р. Хамидуллина, д.э.н., профессор, заведующая кафедрой управления качеством в социальной сфере Института управления и территориального развития Казанского (Приволжский) федерального университета
Система менеджмента качества как надежный путь повышения качества оказания медицинских услуг
Ðàçóìíûé ãîíèòñÿ íå çà òåì, ÷òî ïðèÿòíî, à çà òåì, ÷òî èçáàâëÿåò îò íåïðèÿòíîñòåé. Àðèñòîòåëü
Âîïðîñû îáåñïå÷åíèÿ êà÷åñòâà äåÿòåëüíîñòè ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé àêòóàëüíû êàê â íàøåé ñòðàíå, òàê è âî âñåì ìèðå. Ïðàâèòåëüñòâà ìíîãèõ ñòðàí âûäåëÿþò îãðîìíûå äåíåæíûå ñðåäñòâà äëÿ íàó÷íûõ ïîèñêîâ â ýòîé îáëàñòè, à òàêæå ïðîãðàììàì ïîâûøåíèÿ êà÷åñòâà ìåäèöèíñêèõ óñëóã. Ïðàêòè÷åñêè âî ìíîãèõ ñòðàíàõ ìèðà äåéñòâóþò íàöèîíàëüíûå ïðîãðàììû ïî ñîçäàíèþ ýôôåêòèâíîé ñèñòåìû óïðàâëåíèÿ êà÷åñòâîì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, íàïðàâëåííîé íà óêðåïëåíèå çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ. Èòàê, êà÷åñòâî – ýòî äåÿòåëüíîñòü, êîòîðàÿ íàïðàâëåíà íà ñîçäàíèå óñëîâèé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ, ïîçâîëÿþùèõ âûïîëíèòü çàÿâëåííûå ãàðàíòèè â ñîîòâåòñòâèè ñ óñòàíîâëåííûìè êðèòåðèÿìè è ïîêàçàòåëÿìè êà÷åñòâà ñ ó÷åòîì óäîâëåòâîðåííîñòè íàñåëåíèÿ â ïîëó÷åíèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîé ïîìîùè îïðåäåëÿåòñÿ ñòåïåíüþ ñîîòâåòñòâèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ñîâðåìåííîìó óðîâíþ ìåäèöèíñêîé íàóêè, ñòàíäàðòàì ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé, à òàêæå ïîòðåáíîñòÿì ïàöèåíòà.  ïîñëåäíèå ãîäû ïðîèçîøëî çíà÷èòåëüíîå ïåðåîñíàùåíèå ìåäèöèíñêèõ îðãàíèçàöèé ñîâðåìåííîé òåõíèêîé è òåõíîëîãèÿìè. Îäíàêî òîëüêî îäíèì ïåðåîñíàùåíèåì òðóäíî ïîäíÿòü óðîâåíü êà÷åñòâà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêèõ óñëóã íà óðîâåíü, ïîëíîñòüþ óäîâëåòâîðÿþùèé ïîòðåáèòåëåé. Íåîáõîäèìî ó÷åñòü, ÷òî ïðîöåññ îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ñîñòîèò èç âçàèìîäåéñòâèÿ âíåøíèõ ñèñòåì è âíóòðåííèõ ïîäñèñòåì, ÷òî îïðåäåëÿåòñÿ ìíîæåñòâîì âíåøíèõ è âíóòðåííèõ âçàèìîñ-
âÿçàííûõ ïðîöåññîâ. Ïîýòîìó ýôôåêòèâíîå óïðàâëåíèå êà÷åñòâîì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè âîçìîæíî òîëüêî íà îñíîâå ñèñòåìíîãî ïîäõîäà, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü òðåáóåò ðàçðàáîòêè ôîðìàëèçîâàííîé è äîêóìåíòèðîâàííîé ïðîöåäóðû. Ïîñòðîåíèå òàêîé ñèñòåìû óïðàâëåíèÿ, îáåñïå÷èâàþùåé óñëîâèÿ äëÿ ïîñòîÿííîãî åå óëó÷øåíèÿ, îçíà÷àåò äëÿ ñèñòåìû ñòàáèëüíóþ ðàáîòó íàä êà÷åñòâîì è èííîâàöèîííîå ðàçâèòèå îðãàíèçàöèè, ïîçâîëÿåò âíåäðåíèå ñèñòåìû ìåíåäæìåíòà êà÷åñòâà (äàëåå – ÑÌÊ) ïî ÈÑÎ ñåðèè 9000. Âíåäðåíèå ýòîé ñèñòåìû ïîçâîëÿåò ãèáêî ðåàãèðîâàòü íà ïåðåìåí÷èâûå òðåáîâàíèÿ ïàöèåíòîâ è ïîâûñèòü êîíêóðåíòîñïîñîáíîñòü îðãàíèçàöèè; óâåëè÷èòü ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè íàñåëåíèÿ, ñóùåñòâåííî ñíèçèòü çàáîëåâàåìîñòü è ñìåðòíîñòü, óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ, à òàêæå âçÿòü ïîä êîíòðîëü ðîñò ñòîèìîñòè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Ïîýòîìó â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïîñòîÿííî óâåëè÷èâàåòñÿ ÷èñëî ìåäèöèíñêèõ îðãàíèçàöèé, ðóêîâîäñòâî êîòîðûõ íà÷èíàåò ïîíèìàòü íåîáõîäèìîñòü âíåäðåíèÿ ñèñòåìû ìåíåäæìåíòà êà÷åñòâà. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî ñòàíäàðòîâ ñåðèè ÈÑÎ 9000. ×åòûðå ñòàíäàðòà, èñïîëüçóåìûå äëÿ ñåðòèôèêàöèè ñèñòåì ìåíåäæìåíòà êà÷åñòâà, ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûìè: ÈÑÎ 9000:2005, ÈÑÎ 9001:2008, ÈÑÎ 9004:2009, ÈÑÎ 19011:2011.  Ðîññèè ââåäåíû â äåéñòâèå èõ àíàëîãè: ● ÃÎÑÒ Ð ÈÑÎ 9000-2008 Ñèñòåìû ìåíåäæìåíòà êà÷åñòâà. Îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ è ñëîâàðü; ● ÃÎÑÒ Ð ÈÑÎ 9001-2008 Ñèñòåìû ìåíåäæìåíòà êà÷åñòâà. Òðåáîâàíèÿ; ● ÃÎÑÒ Ð ÈÑÎ 9004-2008 Ñèñòåìû ìåíåäæìåíòà êà÷åñòâà. Ðåêîìåíäàöèè ïî óëó÷øåíèþ äåÿòåëüíîñòè;
● ÃÎÑÒ Ð ÈÑÎ 19011-2003 Ðóêîâîäÿùèå óêàçàíèÿ ïî àóäèòó ñèñòåì ìåíåäæìåíòà êà÷åñòâà è/èëè ñèñòåì ýêîëîãè÷åñêîãî ìåíåäæìåíòà. Ïî ÈÑÎ 9001-2008 íåïîñðåäñòâåííî ðàçðàáàòûâàåòñÿ ÑÌÊ.  ÈÑÎ 9004-2008 ñîäåðæàòñÿ ðåêîìåíäàöèè ïî óëó÷øåíèþ äåÿòåëüíîñòè îðãàíèçàöèè, ïîâûøåíèþ óäîâëåòâîðåííîñòè â íåé ïîòðåáèòåëåé è äðóãèõ çàèíòåðåñîâàííûõ ëèö. ÈÑÎ 19011-2003 ñîäåðæèò ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ ïî àóäèòó ÑÌÊ. Äàííûå ñòàíäàðòû íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ïðè ðàçðàáîòêå ÑÌÊ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè. Ãëàâíàÿ öåëü ñîçäàíèÿ ñòàíäàðòîâ ñåðèè ÈÑÎ 9000 – ðàçðàáîòêà òðåáîâàíèé ê äåÿòåëüíîñòè îðãàíèçàöèè, âûïîëíåíèå êîòîðûõ ñïîñîáñòâîâàëî áû îáåñïå÷åíèþ êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ñîîòâåòñòâèè ñ òðåáîâàíèÿìè ïîòðåáèòåëåé. Ïîòðåáèòåëåì ÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî ïàöèåíò, êîòîðîìó îêàçûâàåòñÿ ìåäèöèíñêàÿ óñëóãà, íî è ïîëó÷àòåëü èíôîðìàöèè îá óñëóãå è ðåçóëüòàòàõ åå îêàçàíèÿ (ýòî âðà÷è, íàïðàâèâøèå íà îáñëåäîâàíèå èëè êîíñóëüòàöèþ; âðà÷è äðóãèõ ìåäèöèíñêèõ îðãàíèçàöèé; ñòðàõîâùèêè; ïðåäñòàâèòåëè ïðàâîîõðàíèòåëüíûõ îðãàíîâ è ò.ä.).  ñòàíäàðòàõ ñîäåðæèòñÿ ðÿä òðåáîâàíèé, ðåàëèçóþùèõñÿ îðãàíèçàöèåé íàèáîëåå ñîîòâåòñòâóþùèì äëÿ ñåáÿ ñïîñîáîì â ñâîåé äåÿòåëüíîñòè. Òàêèì îáðàçîì, ÑÌÊ êîíñòðóèðóåòñÿ èíäèâèäóàëüíî ïîä êîíêðåòíóþ îðãàíèçàöèþ â ñîîòâåòñòâèè ñ åå öåëÿìè è çàäà÷àìè. ÑÌÊ – ýòî óïðàâëåí÷åñêàÿ ïîäñèñòåìà, â îñíîâå êîòîðîé ëåæèò ñòðóêòóðèðîâàííûé íàáîð äîêóìåíòîâ, ðåãëàìåíòèðóþùèõ îñíîâíûå àñïåêòû äåÿòåëüíîñòè ëþáîé îðãàíèçàöèè, â ò.÷. ìåäèöèíñêîé. Äëÿ åå ñîçäàíèÿ è óäîâëåòâîðåíèÿ âñåì òðåáîâàíèÿì ñòàíäàð7
НОВОСТИ
òà ÃÎÑÒ Ð ÈÑÎ 9001-2008 íóæíî ðàçðàáîòàòü äîêóìåíòàöèþ ÑÌÊ, îòðàæàþùåé âñå àñïåêòû äåÿòåëüíîñòè ïî ñîçäàíèþ ïðîäóêöèè. Êàê ïðàâèëî, â ëþáîé îðãàíèçàöèè ïðèìåíÿåòñÿ ñîâîêóïíîñòü ñàìûõ ðàçëè÷íûõ äîêóìåíòîâ: èíñòðóêòèâíûõ, ìåòîäè÷åñêèõ, ðåãëàìåíòèðóþùèõ, óïðàâëÿþùèõ, êîòîðûå íåçàâèñèìî îò íàçíà÷åíèÿ è êàòåãîðèè, à òàêæå îò ïðîèñõîæäåíèÿ (âíóòðåííèå èëè âíåøíèå äîêóìåíòû), äîëæíû áûòü îáúåäèíåíû â ñèñòåìó è îõâà÷åíû åäèíûì óïðàâëåíèåì [1]. Ñîãëàñíî ñòàíäàðòó ÃÎÑÒ Ð ÈÑÎ 9001-2008 â ëþáîé îðãàíèçàöèè äîëæíû áûòü ñëåäóþùèå êàòåãîðèè äîêóìåíòîâ: ● äîêóìåíòèðîâàííûå ïîëîæåíèÿ ïîëèòèêè è öåëåé â îáëàñòè êà÷åñòâà; ● ðóêîâîäñòâî ïî êà÷åñòâó; ● äîêóìåíòèðîâàííûå ïðîöåäóðû è çàïèñè; ● äîêóìåíòû è çàïèñè, íåîáõîäèìûå äëÿ ýôôåêòèâíîãî ïëàíèðîâàíèÿ, óïðàâëåíèÿ è êîíòðîëÿ ïðîöåññîâ. Äîêóìåíòàöèÿ ÑÌÊ äîëæíà îïèñûâàòü äåÿòåëüíîñòü îðãàíèçàöèè – ïðîöåññû, ñóùåñòâåííî âëèÿþùèå íà êà÷åñòâî âûïîëíÿåìûõ ìåäèöèíñêèõ óñëóã. Ýòî îáåñïå÷èâàåò ïðîñëåæèâàåìîñòü äàííûõ ïðîöåññîâ, èõ ÷åòêîå ïîíèìàíèå, à òàêæå óïðàâëåíèå è ïîñòîÿííîå óëó÷øåíèå [2]. Ñîãëàñíî êîíöåïöèè ñòàíäàðòîâ ñåðèè ÈÑÎ 9000, îñíîâûâàþùåéñÿ íà ïðîöåññíîì ïîäõîäå, äåÿòåëüíîñòü îðãàíèçàöèè îïèñûâàåòñÿ â âèäå âçàèìîñâÿçàííûõ ïðîöåññîâ, óïðàâëÿÿ êîòîðûìè îðãàíèçàöèÿ ñîâåðøåíñòâóåò ñîáñòâåííóþ äåÿòåëüíîñòü. Íà íà÷àëüíîì ýòàïå âíåäðåíèÿ ÑÌÊ ïðîöåññíûé ïîäõîä ïîçâîëÿåò ïîñìîòðåòü íà ñâîþ ìåäèöèíñêóþ îðãàíèçàöèþ ñî ñòîðîíû, ÷åòêî îïðåäåëèòü îòâåòñòâåííîñòü, ïîëíîìî÷èÿ, ðåñóðñû, èíôîðìàöèîííûå è óïðàâëåí÷åñêèå ñâÿçè. Äàííûé ïîäõîä îïðåäåëÿåò ïóòè óëó÷øåíèÿ ñóùåñòâóþùåé ñèñòåìû è ïîñòåïåííîãî åå ïåðåõîäà ê ïðîöåññíîé ñèñòåìå óïðàâëåíèÿ.  ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè ïðîöåññû ìîæíî ðàçäåëèòü íà 4 òèïà: 1) ïðîöåññû óïðàâëåíèÿ; 2) îñíîâíûå ïðîöåññû (ò.å. íåïîñðåäñòâåííî ïðîöåññû îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé óñëóãè, æèçíåííîãî öèêëà ìåäèöèíñêîé óñëóãè – îò ìîìåíòà ïëàíèðîâàíèÿ íîâîé óñëóãè, îïðåäåëåíèÿ òðåáîâàíèé ïîòðåáèòåëåé, ïðîåêòèðîâàíèÿ è ðàçðàáîòêè, çàêóïîê ìåäèêàìåíòîâ, ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ, ìåòðîëîãè÷åñêîãî êîíòðîëÿ äî íåïîñðåäñòâåííîãî âûïîëíåíèÿ 8
www.ms-mag.ru
óñëóãè â ñîîòâåòñòâèè ñ òåõíîëîãè÷åñêèìè ðåãëàìåíòàìè, óñòàíîâëåííûìè â îðãàíèçàöèè); 3) îáåñïå÷èâàþùèå ïðîöåññû; 4) ïðîöåññû ÑÌÊ. Ïðîöåññû ÑÌÊ (èçìåðåíèå, àíàëèç, óëó÷øåíèå, íåïðåðûâíûé ìîíèòîðèíã êà÷åñòâà è äð.) îõâàòûâàþò è ìåäèöèíñêóþ ñîñòàâëÿþùóþ, è äåÿòåëüíîñòü íåìåäèöèíñêèõ îòäåëîâ, îò êà÷åñòâà êîòîðîé íàïðÿìóþ èëè îïîñðåäîâàííî çàâèñèò êà÷åñòâî âûïîëíÿåìûõ ìåäèöèíñêèõ óñëóã. Ðå÷ü èäåò îá èíòåãðàöèè âñåé èíôîðìàöèè, èìåþùåé îòíîøåíèå ê êà÷åñòâó. ÑÌÊ ÿâëÿåòñÿ êîìïëåêñîì âñòðîåííûõ ìåõàíèçìîâ ñàìîñîâåðøåíñòâîâàíèÿ (ýòî âíóòðåííèå àóäèòû, àíàëèç ñî ñòîðîíû ðóêîâîäñòâà, îáðàòíàÿ ñâÿçü îò ïîòðåáèòåëåé è äð.), êîòîðûå îáåñïå÷èâàþò, âî-ïåðâûõ, ñâîåâðåìåííîå ðåàãèðîâàíèå ñèñòåìû íà èçìåíåíèÿ âíåøíåé è âíóòðåííåé ñðåäû, à âî-âòîðûõ, ïîñòîÿííîå óëó÷øåíèå äåÿòåëüíîñòè ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè. Âîâëå÷åíèå ïåðñîíàëà â äåÿòåëüíîñòü ïî óëó÷øåíèþ êà÷åñòâà – íåîòúåìëåìûé ýëåìåíò âíåäðåíèÿ ÑÌÊ. Ýòî ïîçâîëÿåò ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè ýôôåêòèâíî èñïîëüçîâàòü ñïîñîáíîñòè, çíàíèÿ, óìåíèÿ è íàâûêè ñâîèõ ñîòðóäíèêîâ. Ñïåöèàëüíàÿ êîíñòðóèðîâàííàÿ ñèñòåìà ñòèìóëèðîâàíèÿ ïîâûøàåò óäîâëåòâîðåííîñòü ñîòðóäíèêîâ è ðåçóëüòàòèâíîñòü èõ äåÿòåëüíîñòè. Çàòðàòû ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè ñ ïîñòðîåíèåì ÑÌÊ ñíèæàþòñÿ â îñíîâíîì çà ñ÷åò óïîðÿäî÷åíèÿ äåÿòåëüíîñòè, óñòðàíåíèÿ íåíóæíûõ ïðîöåññîâ, âíåøíèõ è âíóòðåííèõ ïîòåðü, âûçâàííûõ äåôåêòàìè è íåñîîòâåòñòâèÿìè. Ýôôåêòèâíàÿ ÑÌÊ ïîçâîëÿåò òàêæå óìåíüøèòü çàòðàòû íà óïðàâëåíèå: äîêóìåíòèðîâàííîñòü îñíîâíûõ ïðîöåññîâ äåÿòåëüíîñòè ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè îáåñïå÷èâàåò èõ ëó÷øóþ óïðàâëÿåìîñòü; êîíòðîëü, àíàëèç è ïåðåñìîòð ïðîöåññîâ ñïîñîáñòâóþò èõ íåïðåðûâíîìó ñîâåðøåíñòâîâàíèþ; ðàñïðåäåëåíèå ïîëíîìî÷èé è îòâåòñòâåííîñòè ïåðñîíàëà äàåò ìåõàíèçìû êîíòðîëÿ èñïîëíåíèÿ îáÿçàííîñòåé è ìåðû ïðåäóïðåæäåíèÿ îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ.  èòîãå îðãàíèçàöèÿ ñòàíîâèòñÿ áîëåå ïðîçðà÷íîé äëÿ åå ðóêîâîäñòâà è (ïðè íåîáõîäèìîñòè) äëÿ âíåøíåãî îêðóæåíèÿ, ïîâûøàþòñÿ òî÷íîñòü, êà÷åñòâî è áûñòðîòà ïðèíÿòèÿ óïðàâëåí÷åñêèõ ðåøåíèé. Ïðè âíåäðåíèè ïðîöåññíîãî ïîäõîäà ïðîèñõîäèò âûñòðàèâàíèå äåÿòåëüíîñòè îðãàíèçàöèè, äîêóìåíòàëüíî ôîðìóëèðóþòñÿ ðåçóëüòàòû ïðîöåññîâ, â ò.÷. óïðàâëåí÷åñêèå.
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Ïðîöåññû, êîòîðûå íåâûãîäíû îðãàíèçàöèè è ìîãóò áîëåå óñïåøíî âûïîëíÿòüñÿ ñòîðîííèìè îðãàíèçàöèÿìè, ïåðåäàþòñÿ èì, ò.å. ïðèìåíÿåòñÿ ïðèíöèï àóòñîðñèíãà. Ïðîöåññíûé ïîäõîä êàê èíñòðóìåíò ñîçäàíèÿ è ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ñèñòåìû ìåíåäæìåíòà êà÷åñòâà íà îñíîâå ñòàíäàðòà ÈÑÎ 9001-2008 îáëàäàåò âûñîêèì îðãàíèçàöèîííîìåòîäè÷åñêèì ïîòåíöèàëîì. Ïîëíîöåííîå âíåäðåíèå ïðîöåññíîãî ïîäõîäà ïîçâîëÿåò îáåñïå÷èòü íîâîå êà÷åñòâî óïðàâëåíèÿ çà ñ÷åò ïðîçðà÷íîñòè ìåõàíèçìà ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è óïðàâëåíèÿ ïðîöåññàìè è ïîëó÷èòü íà ýòîé îñíîâå äîïîëíèòåëüíûå âîçìîæíîñòè ïîñòîÿííîãî ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ñèñòåìû ìåíåäæìåíòà êà÷åñòâà. Âûñøåå ðóêîâîäñòâî äîëæíî êîíòðîëèðîâàòü ïðîöåññ ðàçðàáîòêè è âíåäðåíèÿ ÑÌÊ. Âåäü äëÿ åãî óñïåøíîñòè íåîáõîäèìî ñâîåâðåìåííî âûäåëÿòü íåîáõîäèìûå ìàòåðèàëüíûå è òðóäîâûå ðåñóðñû, à òàêæå ïåðèîäè÷åñêè ïðîâîäèòü àíàëèç ðàáîòû ñèñòåìû ñî ñòîðîíû ðóêîâîäñòâà äëÿ îöåíêè åå ýôôåêòèâíîñòè è ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ. Äëÿ óìåíüøåíèÿ ñîïðîòèâëåíèÿ ðàáîòíèêîâ èçìåíåíèÿì, ñîïðîâîæäàþùèì ïðîöåññ ðàçðàáîòêè ÑÌÊ, ðóêîâîäñòâî ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè äîëæíî ïðîâîäèòü ðàçúÿñíèòåëüíóþ ðàáîòó ñðåäè ñîòðóäíèêîâ, îáúÿñíÿòü èì öåëè, ñìûñë è ñîäåðæàíèå ïðîèñõîäÿùèõ èçìåíåíèé, çíàêîìèòü ñ îáùèìè ïðèíöèïàìè ÑÌÊ è öåëÿìè îðãàíèçàöèè â îáëàñòè êà÷åñòâà. Òàêæå ñëåäóåò îáó÷àòü ñîòðóäíèêîâ äåéñòâîâàòü â ñîîòâåòñòâèè ñ íîâûìè ïðîöåññàìè è ðåãëàìåíòàìè ÑÌÊ. Âîâëå÷åíèå ïåðñîíàëà â ïðîöåññ ðàçðàáîòêè ÑÌÊ è ðàçâèòèÿ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè ñóùåñòâåííî ïîâûøàåò ìîòèâèðîâàííîñòü ñîòðóäíèêîâ è óêðåïëÿåò âíóòðèêîðïîðàòèâíûå ñâÿçè. ÑÌÊ íå ñòàíåò ýôôåêòèâíîé, åñëè íå èçìåíèòü èäåîëîãèè âíóòðè ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè, à ýòî çîíà îòâåòñòâåííîñòè ðóêîâîäñòâà. Åñëè ðóêîâîäèòåëü áóäåò ïóáëè÷íî îòìå÷àòü ôàêòû ïîâûøåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè è êà÷åñòâà ðàáîòû, ñâÿçûâàÿ èõ ñ âûñòðàèâàåìîé ñèñòåìîé, çíà÷èòåëüíî âîçðàñòåò ïîçèòèâíîå îòíîøåíèå ê ÑÌÊ ñî ñòîðîíû ïåðñîíàëà. Ïðè ðàçðàáîòêå è âíåäðåíèè ÑÌÊ öåëåñîîáðàçíî ïðèâëåêàòü âíåøíèõ êîíñóëüòàíòîâ. Êâàëèôèöèðîâàííûå ñïåöèàëèñòû â îáëàñòè ÑÌÊ ìîãóò îêàçàòü ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè çíà÷èòåëüíóþ ïîìîùü. Íî ðàáîòà êîíñóëüòàíòîâ íå çàìåíèò âíóòðåííþþ äåÿòåëüíîñòü ñàìîé îðãàíèçàöèè ïî ñîçäàíèþ è âíåäðåíèþ ÑÌÊ. Òîëüêî ñîâìåñòíîñòü âíåøíèõ ñïåöèàëèñòîâ è ñîòðóäíèêîâ îðãàíèçàöèè ïðèâåäåò ê óñïåõó êîíñóëüòàöèîííîãî ïðîåêòà [1].
НОВОСТИ
 ðåñïóáëèêå ðÿä ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé ïîëó÷èëè ñåðòèôèêàò ñîîòâåòñòâèÿ ñèñòåìû ìåíåäæìåíòà êà÷åñòâà ÈÑÎ 9001:2008, ñðåäè êîòîðûõ ÃÀÓÇ ÐÒ «ÁÑÌÏ».  áîëüíèöå ïîä ðóêîâîäñòâîì çàìåñòèòåëÿ ãëàâíîãî âðà÷à ïî êëèíèêî-ýêñïåðòíîé ðàáîòå ðàáîòàþò ñëóæáà êà÷åñòâà è ñèñòåìà âíóòðåííåãî àóäèòà. Âûäåëåíû 4 øòàòíûå åäèíèöû ñïåöèàëèñòîâ ïî êà÷åñòâó, ïðîâåäåíà ðåãëàìåíòàöèÿ ìåäèöèíñêîé äåÿòåëüíîñòè ó÷ðåæäåíèÿ, â îòäåëåíèÿõ îïðåäåëåíû è îáó÷åíû ñïåöèàëèñòû ïî ïðîâåäåíèþ âíóòðåííèõ àóäèòîâ – óïîëíîìî÷åííûå ïî êà÷åñòâó, êîòîðûå ðåãóëÿðíî ïî ãðàôèêó ïðîâîäÿò âíóòðåííèå àóäèòû, â òîì ÷èñëå ïî þðèäè÷åñêîé ñîñòàâëÿþùåé. Åæåäíåâíî ïðîâîäÿòñÿ ìîíèòîðèíãè êà÷åñòâà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â áîëüíèöå, â òîì ÷èñëå èíòåðàêòèâíûé îïðîñ â ïðèåìíî-äèàãíîñòè÷åñêîì îòäåëåíèè è òðàâìàòîëîãè÷åñêîì ïóíêòå, ÷òî ïîçâîëÿåò êà÷åñòâåííî èñïðàâëÿòü âîçíèêøèå íåäî÷åòû â ðàáîòå ó÷ðåæäåíèÿ, ñâîåâðåìåííî ó÷èòûâàòü ïîæåëàíèÿ, à èíîãäà è òðåáîâàíèÿ ïàöèåíòîâ, òî åñòü âñåãäà åñòü îáðàòíàÿ ñâÿçü ñ ïàöèåíòàìè. Ïîÿâèëèñü è èñïîëüçóþòñÿ â ðàáîòå êàê òðàäèöèîííûå, òàê è íîâàòîðñêèå ìåòîäû – íàñòàâíè÷åñòâî è ïëàíû ïîäãîòîâ-
www.ms-mag.ru
êè ìîëîäûõ ñïåöèàëèñòîâ, êóðàöèÿ äåÿòåëüíîñòè îòäåëåíèé âåäóùèìè ïðîôåññîðàìè Òàòàðñòàíà, ìàñòåð-êëàññû íà èíîñòðàííûõ ÿçûêàõ. Ðóêîâîäñòâî öåëåíàïðàâëåííî ðàáîòàåò íàä çàäà÷åé âîâëå÷åíèÿ øèðîêîãî êðóãà ñîòðóäíèêîâ â ðàáîòó ïî ïîñòîÿííîìó óëó÷øåíèþ êà÷åñòâà ïî âñåì íàïðàâëåíèÿì äåÿòåëüíîñòè. Òàêèì îáðàçîì, êðèòåðèÿìè äëÿ ñåðòèôèêàöèè ïî ÈÑÎ 9001 ÿâëÿþòñÿ íàëè÷èå äåéñòâóþùåé ñèñòåìû ìåíåäæìåíòà êà÷åñòâà ó÷ðåæäåíèÿ, ðàçðàáîòàííîé ñîîòâåòñòâóþùåé äîêóìåíòàöèè è êîíòðîëü ïðîöåññîâ ïî èñïîëíåíèþ ñòàíäàðòîâ äàííîé ñèñòåìû [3]. Êà÷åñòâî ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøåé õàðàêòåðèñòèêîé ìåäèöèíñêîé óñëóãè. Êà÷åñòâî – ýòî ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà. Êà÷åñòâî – ýòî ôàêòîð, êîòîðûé ìîæåò ïîëîæèòåëüíî âëèÿòü íà äàëüíåéøåå ðàçâèòèå çäðàâîîõðàíåíèÿ. Âíåäðåíèå æå ÑÌÊ â ìåäèöèíó äàþò âîçìîæíîñòü âûÿâèòü ñëàáûå ìåñòà â äåÿòåëüíîñòè ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè, ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ðåñóðñîâ, ÷åòêî ñèñòåìàòèçèðîâàòü âñå ïðîöåññû, óñòàíîâèòü îòâåòñòâåííîñòü çà âûïîëíÿåìóþ ðàáîòó, à ñàìîå ãëàâíîå – ñóùåñòâåííî ïîâûñèòü êà÷åñòâî îêàçûâàåìûõ óñëóã. Äðóãèìè ñëîâàìè, âíåäðåíèå ÑÌÊ â ó÷ðåæäåíèå
номер 5 (5) / декабрь / 2012
çäðàâîîõðàíåíèÿ – ýòî íàäåæíûé ïóòü ïîâûøåíèÿ êà÷åñòâà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêèõ óñëóã. È åùå íåîáõîäèìî îñîçíàâàòü, ÷òî äîðîãî ñòîèò íå ñîçäàíèå ÑÌÊ, à åå îòñóòñòâèå.
ÈÑÒÎ×ÍÈÊÈ: 1. http://www.zdrav.ru/articles/practice/ detail.php?ID=76395 Ïîðòàë èíôîðìàöèîííîé ïîääåðæêè ìåäèöèíñêèõ ðóêîâîäèòåëåé. 2. http://www.mcfr.ru/journals/41/256/ 62646/62660/ Ìåæäóíàðîäíûé öåíòð ôèíàíñîâî-ýêîíîìè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ. Æóðíàë «Ñïðàâî÷íèê çàâåäóþùåãî êëèíèêîäèàãíîñòè÷åñêîé ëàáîðàòîðèåé». — ¹ 9. — 2011 ã. 3. http://www.mgzt.ru/article/2887/ Ìåäèöèíñêàÿ ãàçåòà. — ¹ 42. — 2012 ã. 4. http://www.rmbic.ru/Istoriya-vnedreniyaSMK-i-sertifikaciya Ðåñïóáëèêàíñêèé ìåäèöèíñêèé áèáëèîòå÷íî-èíôîðìàöèîííûé öåíòð. 5. http://www.medlinks.ru/sections.php?op= viewarticle&artid=3048 Ìåäèöèíñêàÿ áèáëèîòåêà. Èñïîëüçîâàíèå èííîâàöèîííûõ òåõíîëîãèé óïðàâëåíèÿ äëÿ ïîâûøåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè çäðàâîîõðàíåíèÿ ðåãèîíà.
Дорогие коллеги! Сердечно поздравляем Вас с наступающим Новым Годом и Рождеством!
 ÍÀØÅÌ ÄÅËÅ ÍÅÒ ÌÅËÎ×ÅÉ! Производство одноразовых изделий медицинского назначения a для гемодиализа a для плазмафереза a для хирургии a для процедур
Желаем Вам творческих успехов, благополучия, новых приятных открытий и самое главное – здоровья.
Индивидуальный подход к каждому клиенту 420021, Казань, ул. Сайдашева, д. 34 "а" Тел./факс: (843) 293-83-14, (843) 293-83-05, +7 917 391 22 41 (моб.) info@dialmed.pro www.dialmed.pro
Счастья, любви и удачи! С праздником Вас!!! С новым 2013 годом!!!
Коллектив "МК" ДиалМед". 9
НОВОСТИ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Российская неделя здравоохранения-2012
3-7 äåêàáðÿ 2012 ã. â âûñòàâî÷íîì êîìïëåêñå «Ýêñïîöåíòð» â ã. Ìîñêâà ïðîøëà ìåæäóíàðîäíàÿ âûñòàâêà «Çäðàâîîõðàíåíèÿ, ìåäèöèíñêàÿ òåõíèêà è ëåêàðñòâåííàå ïðåïàðàòû». Âûñòàâî÷íî-êîíãðåññíûé áëîê, îáúåäèíåííûé ïîä ýãèäîé ìåæäóíàðîäíîãî íàó÷íîïðàêòè÷åñêîãî ôîðóìà «ÐÎÑÑÈÉÑÊÀß ÍÅÄÅËß ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß», âêëþ÷èë â ñåáÿ: • Ìåæäóíàðîäíûé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ôîðóì «Ðîññèéñêàÿ íåäåëÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ-2012»; • 22-ÿ ìåæäóíàðîäíàÿ âûñòàâêà «Çäðàâîîõðàíåíèå-2012»; • 6-ÿ ìåæäóíàðîäíàÿ âûñòàâêà «Çäîðîâûé îáðàç æèçíè-2012»; • XIV Åæåãîäíûé íàó÷íûé ôîðóì «Ñòîìàòîëîãèÿ-2012»; • VII Ìåæäóíàðîäíàÿ íàó÷íàÿ êîíôåðåíöèÿ «ÑïîðòÌåä-2012»; • Ðîññèéñêèé ìåäèöèíñêèé èíâåñòèöèîííûé ôîðóì; • 19-ÿ ìåæäóíàðîäíàÿ âûñòàâêà «Àïòåêà-2012»; • Ìåæäóíàðîäíûé äåëîâîé ìåäèêî-ôàðìàöåâòè÷åñêèé Ôîðóì; • II Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé êîíãðåññ ðàäèîëîãîâ «Ðåíòãåíîðàäèîëîãèÿ â îíêîëîãèè-2012»;
10
Âñåðîññèéñêèé ôîðóì «Ïîñòàâêè ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ è èçäåëèé ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ â ëïó. Ñòðàòåãèÿ-2013». Òåìàòèêà âûñòàâêè «Çäîðîâûé îáðàç æèçíè» Âûñòàâêà âêëþ÷èëà â ñåáÿ âîññòàíîâèòåëüíóþ ìåäèöèíó è îðòîïåäè÷åñêèå èçäåëèÿ, ïðèáîðû äëÿ ðåàáèëèòàöèè è ñïîðòèâíóþ ìåäèöèíó, ìåáåëü è îáîðóäîâàíèå äëÿ êóðîðòíî-ñàíàòîðíûõ ó÷ðåæäåíèé, ðåàáèëèòàöèîííûõ öåíòðîâ, ñðåäñòâà è ìåòîäû áîðüáû ñ íàðêîìàíèåé, àëêîãîëèçìîì, òàáàêîêóðåíèåì, îáîðóäîâàíèå äëÿ óïàêîâêè è ôàñîâêè ïðîäóêòîâ è íàïèòêîâ äëÿ çäîðîâîãî îáðàçà æèçíè, ãîìåîïàòèÿ ,àëüòåðíàòèâíàÿ ìåäèöèíà,ñòðàõîâàÿ ìå-
äèöèíà, îðãàíèçàöèÿ èíäèâèäóàëüíûõ ïðîãðàìì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè,ëå÷åíèå çà ðóáåæîì,ñîöèàëüíûå èíâåñòèöèîííûå ïðîåêòû, íàïðàâëåííûå íà ïîâûøåíèå óðîâíÿ è êà÷åñòâà æèçíè íàñåëåíèÿ , êîìïðåññèîííàÿ òåðàïèÿ, ôîðìåííàÿ è ñïåöèàëüíàÿ îäåæäà è ìíîãîå äðóãîå. Ïðîâåäåíèå ìåæäóíàðîäíîãî íàó÷íîïðàêòè÷åñêîãî ôîðóìà «Ðîññèéñêàÿ íåäåëÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ». Ýòî – êðóïíîìàñøòàáíûé ëèäèðóþùèé îòðàñëåâîé ïðîåêò, ïðîõîäÿùèé ñ 2006 ãîäà è îáúåäèíÿþùèé âåäóùèå âûñòàâî÷íî-êîíãðåññíûå ñìîòðû ñîöèàëüíîé íàïðàâëåííîñòè. Öåëüþ ýòîãî ìåðîïðèÿòèÿ ÿâëÿåòñÿ ñîäåéñòâèå â ðåàëèçàöèè íàöèîíàëüíîãî ïðîåêòà â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ, à òàêæå Êîíöåïöèè ðàçâèòèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ â ÐÔ äî 2020 ãîäà.
НОВОСТИ
Ïðîåêò âñå ïîñëåäíèå âûñòàâî÷íûå ñåçîíû äåìîíñòðèðóåò óâåðåííûé ðîñò êîëè÷åñòâà ó÷àñòíèêîâ ïîðÿäêà 20 % â ãîä. Çà óñïåøíîå ðàçâèòèå âûñòàâêå «Çäîðîâûé îáðàç æèçíè» ïðèñâîåí Çíàê Ðîññèéñêîãî ñîþçà âûñòàâîê è ÿðìàðîê (ÐÑÂß). Ýòî îáùåïðèçíàííàÿ ãàðàíòèÿ êà÷åñòâà âûñòàâî÷íîãî ìåðîïðèÿòèÿ, ïîäòâåðæäåíèå âûñîêîãî ïðîôåññèîíàëüíîãî óðîâíÿ ïîäãîòîâêè è ïðîâåäåíèÿ âûñòàâêè, ïîäòâåðæäåíèå çíà÷èìîñòè ñìîòðà äëÿ ðîññèéñêîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ. Äîñòîâåðíîñòü âûñòàâî÷íûõ ïîêàçàòåëåé â ýòîì ñëó÷àå ïîäòâåðæäàåòñÿ íåçàâèñèìûì àóäèòîì Èç ãîäà â ãîä ðàñøèðÿåòñÿ ìåæäóíàðîäíîå ó÷àñòèå â ïðîåêòå «Çäîðîâûé îáðàç æèçíè».  âûñòàâêå ïðèíèìàëè ó÷àñòèå ôèðìû è îðãàíèçàöèè èç ìíîãèõ ñòðàí: Ãåðìàíèè, Ãðåöèè, Èñïàíèè, Êàíàäû, Êèòàÿ, Ëèòâû, Ðîññèè, Ñëîâàêèè, ÑØÀ, Òóðöèè, Óêðàèíû, Õîðâàòèè, Øâåéöàðèè, Ýñòîíèè. Âûñòàâêà «Çäîðîâûé îáðàç æèçíè» – ýòî óæå ñëîæèâøèéñÿ èíñòðóìåíò êîììóíèêàöèè ïðîôåññèîíàëîâ ìåäèöèíñêîé îòðàñëè â ìåæäóíàðîäíîì ìàñøòàáå! Ñìîòð âîñòðåáîâàí ðûíêîì, îòâå÷àåò åãî ïîòðåáíîñòÿì,à òàêæå íàãëÿäíî äåìîíñòðèðóåò ñóùåñòâóþùèå â äàííîì ñåãìåíòå òðåíäû, ñïîñîáñòâóÿ
www.ms-mag.ru
óêðåïëåíèþ óæå ñëîæèâøèõñÿ ïàðòíåðñêèõ ñâÿçåé, à òàêæå çàêëþ÷åíèþ íîâûõ äîãîâîðîâ íà ïîñòàâêó ïðîäóêöèè. Ðåàáèëèòàöèÿ è âîçâðàùåíèå ê çäîðîâîìó îáðàçó æèçíè – ãëàâíàÿ òåìà ñìîòðà. Çíà÷èòåëüíîå âíèìàíèå íà âûñòàâêå òðàäèöèîííî óäåëÿåòñÿ îáîðóäîâàíèþ äëÿ ñïîðòèâíîé è âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû, êîòîðîå îáåñïå÷èâàåò ïîëíîöåííûé ïðîöåññ ðåàáèëèòàöèè. Òàêèì îáðàçîì, âûñòàâêà «Çäîðîâûé îáðàç æèçíè-2012» ñîáåðàëà íà ïëîùàäè îêîëî 2 000 êâ. ìåòðîâ (íåòòî) êëþ÷åâûõ åâðî-
номер 5 (5) / декабрь / 2012
ïåéñêèõ, à òàêæå ðîññèéñêèõ èãðîêîâ ðûíêà ìåäèöèíñêîé òåõíèêè è îáîðóäîâàíèÿ, ñïåöèàëèçèðóþùèõñÿ íà ïðîèçâîäñòâå è ïðîäâèæåíèè îáîðóäîâàíèÿ äëÿ ðåàáèëèòàöèè, ïîääåðæàíèÿ è óêðåïëåíèÿ çäîðîâüÿ. Îíè ïðîäåìîíñòðèðîâàëè â «Ýêñïîöåíòðå» ñâîè íîâåéøèå ðàçðàáîòêè â äàííîé îáëàñòè ìåäèöèíû.  ñâîþ î÷åðåäü ïîñåòèòåëè âûñòàâêè – ïðîôåññèîíàëû ïðàêòè÷åñêîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ – ïîëó÷èëè ñàìóþ ñâåæóþ èíôîðìàöèþ î ïîñëåäíèõ äîñòèæåíèÿõ èíäóñòðèè ñïîðòèâíîé è âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû.
ДОСТУПНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОТ СПЕЦИАЛИСТОВ СО ВСЕГО МИРА
+7 (927) 408-50-64, тел/факс: +7 (843) 267-60-47, denis.imm@yandex.ru
11
109012, , , 14, / .: (495) 698 49 32, 698 49 31 info@medserv.ru, www.medserv.ru «
»-
-
,
511
2002 .
: Merivaara Corp., LINET spol. s r.o.,
,
. Merivaara Corp.,
1650
RAPIDO
PRACTICO
PROMERIX
•
•
•
•
•
• 4• •
•
• 4•
-
• 6• •
•
– 325 • -
OPTIMA
-
•
•
• •
• «
,
•
-
»
-
• 3•
,
EMERGO
FUTURA PLUS •
• • •
20
• • 2•
,
3-
•
:
• 2• • •
-
•
MERILUX • • • • • • •
,
,
380
90
4-
LINET spol. s r.o., ELEGANZA SMART : 4-
• , ,«
,
», .
– 230
(CPR),
•
: :
• , : 4.
• •
LATERA • –
4: 15° : . .
•
ELEGANZA 3 : 4-
• •
« -
»
• MULTICARE Multicare –
•
, , . ,
, –
Multicare®
. Virtuoso®, . –
• •
. ,
–
, • RG• • Ergoframe®,
–
(ALT®) – .
,
.
.
– –
. «
» Orthopedic Chair®, .
ISO 9001 «
» . : www.medserv.ru . : (495) 698 4931, 698 4932, info@medserv.ru.
ISO 13485.
ОСНАЩЕНИЕ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИКИ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
СКЭНАР-КОСМОДИК-терапия при лечении заболеваний органов дыхания
Âìåñòå ñ ïåðâûìè ïðèçíàêàìè çèìû ïðèõîäÿò è «çèìíèå» áîëåçíè, îìðà÷àþùèå íàøó ðàäîñòü îò ïåðâîãî ñíåãà, íîâîãîäíèõ ïðàçäíèêîâ è êàíèêóë. Íàñìîðê, êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà – âñå ýòî ñèìïòîìû ðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèé. Ïðè÷èíîé ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé ÿâëÿþòñÿ âèðóñû. À âèðóñû â ñâîþ î÷åðåäü èìåþò ñïîñîáíîñòü ñíèæàòü èììóíèòåò, è òîãäà íà÷èíàþò äåéñòâîâàòü ïíåâìîêîêêè, ñòðåïòîêîêêè è áàêòåðèè ãðèïïà, à òàêæå îáîñòðÿþòñÿ õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ äûõàíèÿ. Ïðåäñòàâëÿåì îïûò íàøèõ äîêòîðîâ, êîòîðûå óñïåøíî áîðþòñÿ ñ òàêèìè çàáîëåâàíèÿìè ïðè ïîìîùè ÑÊÝÍÀÐ-ÊÎÑÌÎÄÈÊòåðàïèè. Áðîíõèò, àäåíîèäèò, òîíçèëëèò Äåâî÷êà, 7 ëåò. Æàëîáû: áåñïîêîèò çàëîæåííîñòü íîñà è çàòðóäíåíèå íîñîâîãî äûõàíèÿ, áîëè â ãîðëå, ÷àñòûå ýïèçîäû çàòðóäíåííîãî äûõàíèÿ è êàøëÿ. Êðîìå òîãî, æàëîáû íà áîëè â æèâîòå. Àíàìíåç: íà÷àëà áîëåòü ðåñïèðàòîðíûìè çàáîëåâàíèÿìè 2 ãîäà íàçàä, êîãäà ïîøëà â ä/ñàä, äâàæäû ïåðåíåñëà ïðàâîñòîðîííþþ íèæíåäîëåâóþ ïíåâìîíèþ. Ïðîõîäèëà ëå÷åíèå ìàññèâíûìè äîçàìè àíòèáèîòèêîâ. Ïðè îñìîòðå ïåäèàòðîì è ËÎÐ-âðà÷îì â äåòñêîé ïîëèêëèíèêå äèàãíîñòèðîâàíû: îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, ãèïåðòðîôèÿ àäåíîèäîâ III ñòåïåíè, õðîíè÷åñêèé àäåíîèäèò, õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò. Îáúåêòèâíî: íîñ çàëîæåí, äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå è çàòðóäíåíî äàæå ïðè äûõàíèè ÷åðåç ðîò, ïðè ýòîì ñëûøåí ñâèñòÿùèé çâóê. Íà âäîõå îïðåäåëÿþòñÿ çàïàäåíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ. Ïðè àóñêóëüòàöèè ãðóäíîé êëåòêè ñëûøíû ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, îñîáåííî ñïðàâà. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà âûÿâëåíà áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â îáëàñòè ïðîåêöèè òîíêîãî êèøå÷íèêà. Ëå÷åíèå ïðîâîäèëîñü àïïàðàòîì ÑÊÝÍÀÐÊÎÑÌÎÄÈÊ EX735Ag («Ñëàéäåð»).  ðåæèìå Ñêýíàð-Êîñìîäèê Ñëàéäåð 10, â ìèíèìàëüíîì ðåæèìå àâòîìàòè÷åñêîé ðåãóëèðîâêè 14
ýíåðãèè, ðåáåíêó îáðàáàòûâàëè çîíû ïðîåêöèè íåáíûõ ìèíäàëèí, ðåøåò÷àòîé êîñòè, ãàéìîðîâûõ ïàçóõ. Çîíû ïðîåêöèè òðàõåè è êðóïíûõ áðîíõîâ îáðàáàòûâàëè ìåòîäèêîé «Åëî÷êà» â ðåæèìå Ñêýíàð. Áîëåçíåííûå çîíû æèâîòà, ïå÷åíü, ïðîåêöèÿ âèëî÷êîâîé æåëåçû îáðàáàòûâàëè â ðåæèìå ÑêýíàðÊîñìîäèê Ñëàéäåð 5. Âñåãî ïðîâåäåíî 8 ñåàíñîâ. Ïåðâûå òðè ñåàíñà äàëè íåçíà÷èòåëüíûé ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò: âî âðåìÿ ñåàíñà óëó÷øàëîñü íîñîâîå äûõàíèå, óìåíüøàëàñü îäûøêà, íî óæå ÷åðåç ÷àñ-ïîëòîðà ñîñòîÿíèå îïÿòü óõóäøàëîñü. Ïîñëå ÷åòâåðòîãî ñåàíñà â òå÷åíèè áîëåçíè ïðîèçîøåë ïåðåëîì – äåâî÷êà íà÷àëà áûñòðî âûçäîðàâëèâàòü.  ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ âîññòàíîâèëîñü íîñîâîå äûõàíèå, êóïèðîâàíà áîëü â ãîðëå, êóïèðîâàëñÿ áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì, èñ÷åçëè ñâèñòÿùèå çâóêè è õðèïû ïðè àóñêóëüòàöèè, èñ÷åçëà áîëü â æèâîòå. Çàìåòíî óëó÷øèëîñü ñàìî÷óâñòâèå ðåáåíêà. Ïàöèåíòêó îòïðàâèëè íà 20-äíåâíûé ïåðåðûâ. Çàêëþ÷åíèå: ïðîèçîøëî ðåêîðäíî áûñòðîå âîññòàíîâëåíèå ñåðüåçíî ïîâðåæäåííûõ ôóíêöèé äåòñêîãî îðãàíèçìà.
çîíå. ×åðåç 4 ñåàíñà áîëü â ãîðëå êóïèðîâàëàñü, ïðåêðàòèëîñü îòõîæäåíèå ãíîéíûõ ïðîáîê èç ìèíäàëèí. Óëó÷øèëîñü ñàìî÷óâñòâèå. Íà áîëåçíåííûå çîíû æèâîòà íàêëàäûâàëñÿ ïðèáîð â ðåæèìå Ñêýíàð-Êîñìîäèê Ñëàéäåð 10 íà 10 ìèíóò. ×åðåç ñåìü ñåàíñîâ çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëàñü áîëü â òîíêîé êèøêå, íî îêîí÷àòåëüíî íå êóïèðîâàëàñü; ñîõðàíÿëèñü ïðîÿâëåíèÿ ìîëî÷íèöû. Âñåãî ïðîâåäåíî 11 ñåàíñîâ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü êàæäîãî ñåàíñà 40 ìèíóò. ×åðåç òðè äíÿ ïî îêîí÷àíèè ëå÷åíèÿ ïðè âñòðå÷å ñ ïàöèåíòêîé âûÿñíèëîñü, ÷òî ìîëî÷íèöà êóïèðîâàëàñü ïîëíîñòüþ, áîëü â æèâîòå íå áåñïîêîèò. Ýòî ãîâîðèò îá îòñðî÷åííîì ýôôåêòå Ñêýíàð-òåðàïèè.
Õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, áîëü â ãîðëå Äåâóøêà, 25 ëåò. Æàëîáû: áîëü â ãîðëå, îòõîæäåíèå ãíîéíûõ ïðîáîê èç íåáíûõ ìèíäàëèí êàæäîå óòðî; ðåöèäèâèðóþùàÿ ìîëî÷íèöà. Àíàìíåç: Ñ äåòñòâà ñòðàäàåò õðîíè÷åñêèì òîíçèëëèòîì. Íåîäíîêðàòíî ïîëó÷àëà êóðñû àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Îäíàêî áîëåçíåííîñòü â ãîðëå è îòõîæäåíèå ãíîéíûõ ïðîáîê èç ìèíäàëèí ñîõðàíÿëîñü.  ïîñëåäíèå ãîäû ñòàëà áåñïîêîèòü ðåöèäèâèðóþùàÿ ìîëî÷íèöà. Îáðàòèëàñü â íàøó êëèíèêó. Ïðè îñìîòðå îòìå÷àëàñü ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïðîåêöèè íåáíûõ ìèíäàëèí è îêîëîóøíîé çîíå. Âûðàæåííàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðîåêöèè òîíêîé êèøêè. Ëå÷åíèå ïðîâîäèëîñü àïïàðàòîì ÑÊÝÍÀÐÊÎÑÌÎÄÈÊ EX735Ag («Ñëàéäåð»). Îáëàñòü ïðîåêöèè íåáíûõ ìèíäàëèí è îêîëîóøíûå çîíû îáðàáàòûâàëèñü â ðåæèìå ÑêýíàðÊîñìîäèê Ñëàéäåð 10 ïî 5 ìèíóò â êàæäîé
Ëàêóíàðíàÿ àíãèíà Ìàëü÷èê, 13 ëåò. Æàëîáû: áîëè â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, óâåëè÷åííûå è áîëåçíåííûå ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû, ïîâûøåííàÿ òåìïåðàòóðà òåëà. Çàáîëåë îñòðî, íàêàíóíå îáðàùåíèÿ. Îñìîòðåí ËÎÐâðà÷îì. Äèàãíîç – ëàêóíàðíàÿ àíãèíà. Âçÿòû ìàçêè íà BL äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äèôòåðèè.
Öåíòð èíòåëëåêòóàëüíûõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé «Äîêòîð Íèê», ã. Òîìñê. Äèðåêòîð Íèêèòèí Êîíñòàíòèí Âëàäèìèðîâè÷. ã. Òîìñê, 634050, ïåð. Íàõàíîâè÷à, ¹ 15. Òåë. 53-27-75; +7 962 788 3975; +7 923 404 7335; +79138122202. www.doctornik.tomsk.ru
Ëå÷åíèå: Àïïàðàò – ÑÊÝÍÀÐ-ÊÎÑÌÎÄÈÊ EX735Ag («Ñëàéäåð»). Âðåìÿ âîçäåéñòâèÿ íà ïðîöåäóðå: 30 ìèí. Ïðèìåíÿåìûå ðåæèìû âîçäåéñòâèÿ: Ñêýíàð-êîñìîäèê ñëàéäåð-àâòî, Ñêýíàðêîñìîäèê ñëàéäåð 5, Ñêýíàð. Ñêýíàð-ìèî. Çîíû âîçäåéñòâèÿ: ñïèíà, âîðîòíèêîâàÿ çîíà, êîëüöî Ïèðîãîâà, ÿðåìíàÿ ÿìêà, ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû, Õý-ãóGI.4. Ðåæèì Ñêýíàð-ìèî íåïîñðåäñòâåííî íà ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû. Ïîñëå ïåðâîãî æå ñåàíñà ïàöèåíò ïî÷óâñòâîâàë îáëåã÷åíèå: ëåã÷å ñòàëî ãëîòàòü ñëþ-
ОСНАЩЕНИЕ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИКИ
íó, óìåíüøèëàñü áîëü â ãîðëå. Òåìïåðàòóðà òåëà ïåðåä ïåðâûì ñåàíñîì áûëà 39,10Ñ. Ïîñëå ïðîöåäóðû – 38,40Ñ. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû íåñêîëüêî óìåíüøèëèñü â ðàçìåðàõ, íî â òå÷åíèå îäíîãî ÷àñà ïîñëå ñåàíñà âíîâü óâåëè÷èëèñü. Ê êîíöó ïåðâîãî äíÿ ëå÷åíèÿ (ïîñëå 4 ïðîöåäóð, êîòîðûå ïðîâîäèëèñü ÷åðåç 1,5-2÷àñà) ëèìôîóçëû óìåíüøèëèñü â ðàçìåðàõ ïðèìåðíî âäâîå, óìåíüøèëèñü â ðàçìåðàõ è íåáíûå ìèíäàëèíû. Èç ëàêóí ñòàë âûäåëÿòüñÿ ãíîé. Îáùåå âðåìÿ ëå÷åíèÿ: òðè äíÿ. Ïåðâûé äåíü – 4 ñåàíñà, âòîðîé – 3, òðåòèé – 2. Âñåãî ïðîâåäåíî 9 ïðîöåäóð. Êîíå÷íûé ðåçóëüòàò ëå÷åíèÿ: æàëîá íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû áåç ãíîÿ. Ïðîâîäèëàñü òîëüêî ÑÊÝÍÀÐ-òåðàïèÿ áåç ïðèìåíåíèÿ ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ. Ìåñòíî — ïîëîñêàíèå ñîêîì ëèìîíà 4 ðàçà â äåíü, îáèëüíîå ïèòüå. Ëå÷åíèå êàòàðàëüíîãî îòèòà Þíîøà, 18 ëåò. Æàëîáû: íà áîëè â ëåâîì óõå. Ïîñëå êóïàíèÿ â ìîðå íà ñëåäóþùèé äåíü ïî÷óâñòâîâàë çàëîæåííîñòü è áîëè â îáëàñòè ëåâîãî óõà.
www.ms-mag.ru
Îñìîòðåí ËÎÐ-âðà÷îì. Äèàãíîç – êàòàðàëüíûé îòèò ñëåâà. Ëå÷åíèå: Àïïàðàò – ÑÊÝÍÀÐ-ÊÎÑÌÎÄÈÊ EX735Ag («Ñëàéäåð»). Âðåìÿ âîçäåéñòâèÿ íà ïðîöåäóðå: 30ìèí. Ïðèìåíÿåìûå ðåæèìû âîçäåéñòâèÿ: Ñêýíàðêîñìîäèê ñëàéäåð-àâòî, Ñêýíàð-êîñìîäèê ñëàéäåð 5, Ñêýíàð, Ñêýíàð-êîñìîäèê ìèîàâòî. Çîíû âîçäåéñòâèÿ: ñïèíà, øåéíîâîðîòíèêîâàÿ îáëàñòü, êîëüöî Ïèðîãîâà, îêîëîóøíàÿ îáëàñòü ñëåâà è ñïðàâà. Âî âðåìÿ ïðîöåäóðû è ïîñëå íåå ïàöèåíò ïî÷óâñòâîâàë óìåíüøåíèå çàëîæåííîñòè â îáëàñòè ëåâîãî óõà. Îáùåå êîëè÷åñòâî ïðîöåäóð: 5. Îáùåå âðåìÿ ëå÷åíèÿ: 5 äíåé. Êîíå÷íûé ðåçóëüòàò ëå÷åíèÿ: âûçäîðîâëåíèå, ÷òî ïîäòâåðæäåíî ïðè îñìîòðå ËÎÐâðà÷îì. Ïðèìå÷àíèÿ: ïàðàëëåëüíî ñî ÑÊÝÍÀÐòåðàïèåé ìåñòíî èñïîëüçîâàëñÿ 10%-íûé ðàñòâîð ïðîïîëèñà. Íèêîëàé Ìèðîøíè÷åíêî, âðà÷-ÑÊÝÍÀÐ-òåðàïåâò ßëòà, Êðûì nikivmir@mail.com
номер 5 (5) / декабрь / 2012
ÑÊÝÍÀÐ-ÊÎÑÌÎÄÈÊ ïîìîãàåò òàì, ãäå áåññèëüíà òðàäèöèîííàÿ ìåäèöèíà, â òîì ÷èñëå àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ.
ÑÊÝÍÀÐ-ÊÎÑÌÎÄÈÊ-òåðàïèÿ çíà÷èòåëüíî ñîêðàùàåò ñðîêè ëå÷åíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííûìè.
ÑÊÝÍÀÐ-ÊÎÑÌÎÄÈÊ ëå÷èò íå òîëüêî áîëåçíü, íî è âåñü îðãàíèçì â öåëîì, îòìå÷àåòñÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ è ïî äðóãèì æàëîáàì.
Äåéñòâèå ÑÊÝÍÀÐ-ÊÎÑÌÎÄÈÊ ïðîäîëæàåòñÿ â òå÷åíèå åùå íåêîòîðîãî âðåìåíè ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ, ò.å. ïðîöåññû âûçäîðîâëåíèÿ èäóò è äàþò ðåçóëüòàòû äàæå ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ.
Îá óñïåøíîì îïûòå ëå÷åíèÿ ìíîãèõ äðóãèõ çàáîëåâàíèé âû ìîæåòå ïðî÷èòàòü íà ñàéòå www.scenar-therapy.ru, îá àïïàðàòàõ ÑÊÝÍÀÐÊÎÑÌÎÄÈÊ – íà ñàéòå www.scenar.ru
®§ºª §«®©«¡¥§ &9 "H 4MJEFS Y
®ÂÀËÁÊÜ ÚÏË ÂÁÅÊÎÏ¿ÂÊÊ½Ü ¿ ÉÅÍ ÎË¿ÂÍÕÂÊÊ½Ü ½Ì̽ͽÏÊ½Ü ÊÂÅÊ¿½ÄÅ¿Ê½Ü ÏÂÒÊËÈËÀÅÜ ÊÂÈÂǽÍÎÏ¿ÂÊÊËÀË ¿ËÎÎϽÊË¿ÈÂÊÅÜ ÄÁËÍË¿ÙÜ ¯ÂÌÂÍÙ ÚÏË ÁŽ̽ÄËʽ ÎÇËÈÙÃÂÊÅÜ ÈÂÔ¾ÊËÀË ÅÉÌÐÈÙν «ÁÊË¿ÍÂÉÂÊÊË ¿ËÄÁÂÆÎÏ¿Å ÌË Á¿ÐÉ Ç½Ê½È½É Î ÅÊÁÅ¿ÅÁнÈÙÊËÆ Ê½ÎÏÍËÆÇËÆ Ç½ÃÁËÀË Ç½Ê½È½ ËÄÉËÃÊËÎÏÙ ÌËÈÊËÀË ½¿ÏËɽÏÅÔÂÎÇËÀË ÌÍËÓÂÎν ÈÂÔÂÊÅÜ
ΠÏËÏ Ã ÄʽÉÂÊÅÏØÆ ®È½ÆÁÂÍ ÊË ÀËͽÄÁË ÚÑÑÂÇÏÅ¿ÊÂÂ
15
ОСНАЩЕНИЕ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИКИ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
В надежных руках, или Важные аспекты техобслуживания медицинского оборудования  ÁÎËÜØÈÍÑÒÂÅ ÑËÓ×ÀÅ ÃÀÐÀÍÒÈÉÍÛÉ ÑÐÎÊ ÎÁÑËÓÆÈÂÀÍÈß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÒÅÕÍÈÊÈ ÑÎÑÒÀÂËßÅÒ ÎÄÈÍ ÃÎÄ Ñ ÌÎÌÅÍÒÀ ÝÊÑÏËÓÀÒÀÖÈÈ, À ÇÍÀ×ÈÒ,  ÑÂßÇÈ Ñ ÎÊÎÍ×ÀÍÈÅÌ Â 2012 ÃÎÄÓ ÐÅÀËÈÇÀÖÈÈ ÐÅÃÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÏÐÎÃÐÀÌÌ ÌÎÄÅÐÍÈÇÀÖÈÈ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß Â ÍÎÂÎÌ ÃÎÄÓ ÌÍÎÃÈÌ ÌÅÄÓ×ÐÅÆÄÅÍÈßÌ ÏÐÈÄÅÒÑß ÐÅØÀÒÜ ÒÀÊÎÉ ÂÀÆÍÛÉ ÂÎÏÐÎÑ, ÊÀÊ ÎÁÅÑÏÅ×ÅÍÈÅ ÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ÐÀÁÎÒÛ ÎÁÎÐÓÄÎÂÀÍÈß Â ÏÎÑÒÃÀÐÀÍÒÈÉÍÛÉ ÏÅÐÈÎÄ. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü âîïðîñû áåçîïàñíîñòè ìåäèöèíñêîé òåõíèêè, åå ðàáîòîñïîñîáíîñòè è òî÷íîñòè èçìåðåíèé ïî-ïðåæíåìó î÷åíü àêòóàëüíû, òàê êàê çà÷àñòóþ îò êà÷åñòâà ðàáîòû ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ çàâèñèò íå òîëüêî çäîðîâüå ÷åëîâåêà, íî è åãî æèçíü. Êîìïëåêñ îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêèõ óñëóã â ñîâðåìåííîì ìåäèöèíñêîì ó÷ðåæäåíèè âêëþ÷àåò íå òîëüêî êîíñóëüòàöèþ êâàëèôèöèðîâàííûõ ñïåöèàëèñòîâ, íî òàêæå äèàãíîñòèêó è ëå÷åíèå ïàöèåíòà ïðè ïîìîùè âûñîêîòåõíîëîãè÷íîé àïïàðàòóðû. Èìåííî òî÷íîñòü ïîëó÷åííûõ äàííûõ â õîäå îáñëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ çàëîãîì àäåêâàòíîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà è, êàê ñëåäñòâèå, ïîñòàíîâêè äîñòîâåðíîãî äèàãíîçà. Ýòî â ñâîþ î÷åðåäü îïðåäåëÿåò äàëüíåéøèé õîä ëå÷åíèÿ. 16
 ñâÿçè ñ ýòèì ðåêîìåíäóåòñÿ ðåãóëÿðíî ïðîâîäèòü äîçîìåòðè÷åñêèé êîíòðîëü ìåäèöèíñêèõ ïðèáîðîâ, òàê êàê ÷àñòî îíè ñàìè ìîãóò ÿâëÿòüñÿ íàèáîëåå âåðîÿòíûìè èñòî÷íèêàìè âðåäíîãî èçëó÷åíèÿ. Ïðîäóêòèâíîñòü ñëóæáû àíåñòåçèîëîãèè, ðåàíèìàöèè, õèðóðãèè íàïðÿìóþ çàâèñèò îò êà÷åñòâà ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ìåäèöèíñêîé òåõíèêè: àïïàðàòîâ èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ, ýëåêòðîíîæåé è ò.ä. Ïðèòÿçàòåëüíîñòü òðåáîâàíèé ê îáñëóæèâàíèþ ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ íàïðÿìóþ çàâèñèò îò åãî âûñîêîòåõíîëîãè÷íîñòè. Ñåãîäíÿ äàæå ñàìîé ñîâðåìåííîé äèàãíîñòè÷åñêîé òåõíèêå íåîáõîäèìà ðåãóëÿðíàÿ ïðîâåðêà ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëèçèðîâàííûõ êîíòðîëüíîèçìåðèòåëüíûõ àïïàðàòîâ è ðàçëè÷íûõ ñèìóëÿòîðîâ, ïîçâîëÿþùèõ èìèòèðîâàòü ôèçèîëî-
ОСНАЩЕНИЕ СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИКИ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
ãè÷åñêèå ïðîöåññû. Îäèí èç âåäóùèõ ïðîèçâîäèòåëåé â äàííîé ñôåðå êîìïàíèÿ Fluke Biomedical, ê ïðèìåðó, ïðåäñòàâëÿåò ãåíåðàòîðû ñèãíàëîâ ïàöèåíòà äëÿ òåñòèðîâàíèÿ îáîðóäîâàíèÿ, òåñòèðóþùåãî ñèãíàëû ÝÊÃ, äàâëåíèÿ (èíâàçèâíîãî è íåèíâàçèâíîãî), ðåîãðàôè÷åñêèå, ïóëüñîìåòðè÷åñêèå ñèãíàëû è äð. Ïðèáîðû ýòîé êîìïàíèè çàðåêîìåíäîâàëè ñåáÿ â êà÷åñòâå îïòèìàëüíîãî ðåøåíèÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ àíàëèçà ðàñõîäà ãàçà â àïïàðàòàõ èñêóññòâåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ, ïðîâåðêè ýëåêòðîõèðóðãè÷åñêèõ ïðèáîðîâ è èíôóçèîííûõ íàñîñîâ è ò.ä. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ äåôèáðèëëÿòîðà ñ âîçìîæíîñòüþ òåñòèðîâàíèÿ ñ ðàçíûìè íàãðóçî÷íûìè ñîïðîòèâëåíèÿìè ïðåäíàçíà÷åíû ñîâðåìåííûå àïïàðàòû ñåðèè Impulse. Ïðîäóêöèþ êîìïàíèè Fluke Biomedical, à òàêæå îáîðóäîâàíèå äðóãèõ âåäóùèõ ïðîèçâîäèòåëåé â äàííîé îòðàñëè èñïîëüçóåò â ñâîåé ðàáîòå ñïåöèàëèçèðóþùàÿñÿ íà òåõíè÷åñêîì îáñëóæèâàíèè è ðåìîíòå ìåäèöèíñêîé òåõíèêè êîìïàíèÿ «Ãàëñ-ÌÒ». Ïðèäåðæèâàÿñü êîìïëåêñíîãî ïîäõîäà ê îáåñïå÷åíèþ ðàáîòîñïîñîáíîñòè ìåäòåõíèêè, â ñòðóêòóðó êîìïàíèè âõîäÿò ñîáñòâåííàÿ èñïûòàòåëüíàÿ è ðåìîíòíàÿ áàçà, ëàáîðàòîðèÿ ðàäèàöèîííîãî êîíòðîëÿ è ìåòðîëîãè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ. «Ãàëñ-ÌÒ» òåñíî è ïëîäîòâîðíî ñîòðóäíè÷àåò è ÿâëÿåòñÿ îôèöèàëüíûì ïàðòíåðîì ðÿäà èçâåñòíûõ ìåäèöèíñêèõ êîìïàíèé, òàêèõ êàê GE Healthycare, Triton Electronics, Dixion, Toshiba, Philips, Covidien, Fotec è äð. Òåõíîëîãè÷åñêèé ïðîãðåññ íå ñòîèò íà ìåñòå, â ñâÿçè ñ ÷åì âîçíèêàåò ïîòðåáíîñòü â âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûõ ñïåöèàëèñòàõ, îò çíàíèé è îïûòà ðàáîòû êîòîðûõ íàïðÿìóþ çàâèñèò êà÷åñòâî óñëóã â ñôåðå òåõíè÷åñêîãî îáñëóæèâàíèÿ. Ñîòðóäíèêè êîìïàíèè «Ãàëñ-ÌÒ» ïîñòîÿííî ïðîõîäÿò îáó÷åíèå, â òîì ÷èñëå â Ìåæîòðàñëåâîì ðåãèîíàëüíîì öåíòðå ïðîôåññèîíàëüíîé ïîäãîòîâêè è ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè ðóêîâîäèòåëåé è ñïåöèàëèñòîâ ÐÒ íà áàçå Êàçàíñêîãî íàöèîíàëüíîãî èññëåäîâàòåëüñêîãî òåõíîëîãè÷åñêîãî óíèâåðñèòåòà. Ïîìèìî ýòîãî, ÿâëÿÿñü åäèíñòâåííûì(!) â Òàòàðñòàíå ÷ëåíîì Ðîññèéñêîé àññîöèàöèè ïî ïðîäàæå è ðåìîíòó ìåäèöèíñêîé òåõíèêè «ÐÀÏÌÅÄ», ÇÀÎ «Ãàëñ-ÌÒ» èìååò âîçìîæíîñòü íàïðàâëÿòü ñâîèõ ðàáîòíèêîâ íà îáó÷åíèå â öåíòðû ýòîé îðãàíèçàöèè. Òàêæå â ýòîì ãîäó ñïåöèàëèñòû êîìïàíèè óñïåøíî ïðîøëè ó÷åáíûå êóðñû ïî îáñëóæèâàíèþ îáîðóäîâàíèÿ íà áàçå òàêèõ ïðîèçâîäèòåëåé, êàê Covidien, B.Braun è ò.ä. Ïàðàëëåëüíî ñ ýòèì êîìïàíèÿ âåäåò ïåðåãîâîðû ñ ðóêîâîäèòåëÿìè âåäóùèõ âóçîâ Êàçàíè, ãäå îðãàíèçîâàíà ïîäãîòîâêà èíæåíåðîâ àíàëîãè÷íîé ñïåöèàëèçàöèè.  ïåðñïåêòèâå òàêîé ïîäõîä ìîæåò äàòü âîçìîæíîñòü ñòóäåíòàì ïðîõîäèòü ïðàêòèêó íà áàçå êîìïàíèè, ïîëó÷àÿ öåííûé è íåîáõîäèìûé îïûò ðàáîòû â ñôåðå îáñëóæèâàíèÿ ìåäòåõíèêè íà ñîâðåìåííîì êîíòðîëüíî-èçìåðèòåëüíîì îáîðóäîâàíèè. Ýòî òàêæå ïîâûñèò êðåäèò äîâåðèÿ ê ìîëîäûì êàäðàì ñî ñòîðîíû êîìïàíèé, çàíèìàþùèõñÿ ñåðâèñíûì îáñëóæèâàíèåì òåõíèêè, êîòîðûå áóäóò óâåðåíû â òîì, ÷òî ýòè ñïåöèàëèñòû îáëàäàþò íåîáõîäèìûì ìèíèìóìîì ïðàêòè÷åñêèõ íàâûêîâ. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü äåÿòåëüíîñòü êîìïàíèè ïî îñóùåñòâëåíèþ êîìïëåêñíîãî òåõíè÷åñêîãî îáñëóæèâàíèÿ ðåàëèçîâàíà â ðÿäå ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé Êàçàíè, â ðàéîíàõ Òàòàðñòàíà, à òàêæå îêàçûâàåò óñëóãè ËÏÓ Óäìóðòèè, ×óâàøèè, Áàøêèðèè è Êðàñíîäàðñêîãî êðàÿ. Óæå âòîðîé ãîä ïîäðÿä êîìïàíèÿ ñòàíîâèòñÿ ïîáåäèòåëåì êîíêóðñà «Ëó÷øèå òîâàðû Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí» â íîìèíàöèè «Ðåìîíò è òåõíè÷åñêîå îáñëóæèâàíèå ìåäèöèíñêîé òåõíèêè».  2012 ãîäó ÇÀÎ «Ãàëñ-ÌÒ» ïîëó÷èëà äèïëîì â íîìèíàöèè «Ðàäèàöèîííûé êîíòðîëü è êîíòðîëü êà÷åñòâà îáñëóæèâàíèÿ ìåäèöèíñêîé òåõíèêè». Òàêæå êàçàíñêîå ïðåäïðèÿòèå áûëî ïðåäñòàâëåíî ïî îáîèì íàïðàâëåíèÿì íà êîíêóðñå ôåäåðàëüíîãî óðîâíÿ – «100 ëó÷øèõ òîâàðîâ Ðîññèè». 17
СТОМАТОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Имплантация — качественное и эстетичное решение проблемы утраченных зубов
ÕÎÐÎØÈÅ ÇÓÁÛ ßÂËßÞÒÑß ÍÅ ÒÎËÜÊÎ ÇÀËÎÃÎÌ ÓÑÏÅÕÀ È ÓÂÅÐÅÍÍÎÑÒÈ Â ÑÅÁÅ, ÍÎ È ÑÂÈÄÅÒÅËÜÑÒÂÓÞÒ Î ÑÎÑÒÎßÍÈÈ ÇÄÎÐÎÂÜß. ÎÄÍÀÊÎ ÑÎÕÐÀÍÈÒÜ ÇÓÁÛ ÇÄÎÐÎÂÛÌÈ ÓÄÀÅÒÑß ÄÀËÅÊÎ ÍÅ ÊÀÆÄÎÌÓ. ÄËß ÐÅØÅÍÈß ÝÒÎÉ ÏÐÎÁËÅÌÛ ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈß ÏÐÅÄËÀÃÀÅÒ ÓÑËÓÃÈ ÈÌÏËÀÍÒÎËÎÃÀ, ÊÎÒÎÐÛÉ ÑÎÂÌÅÑÒÍÎ Ñ ÂÐÀ×ÎÌ-ÎÐÒÎÏÅÄÎÌ ÏÐÎÂÎÄÈÒ ÏÐÎÒÅÇÈÐÎÂÀÍÈÅ ÁÅÇ ÏÐÅÏÀÐÈÐÎÂÀÍÈß ÑÎÑÅÄÍÈÕ ÇÓÁÎÂ.
Èñòîðèÿ èìïëàíòîëîãèè óõîäèò êîðíÿìè â äàëåêîå ïðîøëîå. Ïîïûòêè âñòàâëÿòü èñêóññòâåííûå çóáû ïðåäïðèíèìàëèñü â Äðåâíåì Åãèïòå, Êèòàå è Öåíòðàëüíîé Àìåðèêå. Äðåâíèå èìïëàíòàöèîííûå êîíñòðóêöèè èçãîòàâëèâàëè èç äðàãîöåííûõ êàìíåé, áëàãîðîäíûõ ìåòàëëîâ è äàæå ñëîíîâîé êîñòè. Äåíòàëüíàÿ èìïëàíòàöèÿ â ñîâðåìåííîì å¸ âèäå îáÿçàíà èññëåäîâàíèÿì øâåäñêîãî ó÷åíîãî Ïåðà-Èíãâàðà Áðàíåìàðêà, êîòîðûé â 1952 ãîäó îòêðûë ÿâëåíèå îñòåîèíòåãðàöèè, îáíàðóæèâ, ÷òî îáðàáîòàííûé îïðåäåëåííûì îáðàçîì òèòàí íå âûçûâàåò àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, ðåàêöèé îòòîðæåíèÿ è ïîëíîñòüþ ñîâìåñòèì ñ íàøèì îîãàíèçìîì. À óæå â 1965 ãîäó, âîçãëàâëÿÿ ãðóïïó èññëåäîâàòåëåé â Óíèâåðñèòåòå Ãåòåáîðãà (Øâåöèÿ), ïðåäëîæèë èñïîëüçîâàòü â ñòîìàòîëîãèè èìïëàíòû, ñîñòîÿùèå èç äâóõ ÷àñòåé – âíóòðèêîñòíîé è ïðèêðó÷èâàåìîé ê íåé îïîðû äëÿ êîðîíêîâîé ÷àñòè – àáàòìåíòà. Ñåãîäíÿ çóáíàÿ èìïëàíòàöèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ñàìûõ âûñîêîòåõíîëîãè÷íûõ íàïðàâëåíèé ñòîìàòîëîãèè. Î âîçìîæíîñòÿõ ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ïðîòåçèðîâàíèÿ ðàññêàçûâàåò âðà÷-ñòîìàòîëîãîðòîïåä, ïîáåäèòåëü ãîðîäñêîãî êîíêóðñà «Ëó÷øèé îðòîïåä» Áàòàëîâ Âëàäèìèð Áîðèñîâè÷.
ðîâàíèÿ íå ìîæåò áûòü ïîêàçàí àáñîëþòíî âñåì.
Ìåäèöèíñêèé Ñîâåòíèê (ÌÑ): Âëàäèìèð Áîðèñîâè÷, â êàêèõ ñëó÷àÿõ ðåêîìåíäóþò óñòàíîâêó èìïëàíòàòà? Âëàäèìèð Áàòàëîâ (Â.Á.): Óñòàíàâëèâàòü èìïëàíòàò ìîæíî ïðè ëþáûõ äåôåêòàõ çóáíîãî ðÿäà: ïðè ïîëíîì îòñóòñòâèè çóáîâ, ïðè ÷àñòè÷íîì îòñóòñòâèè çóáîâ, ïðè îòñóòñòâèè îäíîãî çóáà. Âñå çàâèñèò îò àíàòîìèè è ôèçèîëîãèè ïàöèåíòà. Îäèí âèä ïðîòåçè-
ÌÑ: Êàê ðåøàåòñÿ ïðîáëåìà â ñëó÷àå, åñëè ó ÷åëîâåêà êîëè÷åñòâî êîñòíîé òêàíè, íåîáõîäèìîå äëÿ óñòàíîâêè èìïëàíòàòà, íåäîñòàòî÷íîå? Â.Á.: Ïðîáëåìà ñîñòîèò â òîì, ÷òî ïîñëå óäàëåíèÿ çóáà, ïðè íåäîñòàòî÷íîé íàãðóçêå íà àëüâåîëÿðíóþ êîñòü ïðîèñõîäèò àòðîôèÿ êîñòíîé òêàíè íà 40-60% â òå÷åíèå ïåðâûõ äâóõ-òðåõ ëåò ïîñëå óäàëåíèÿ. Çàòåì – ïî-
ÌÑ: Êàêèå ñóùåñòâóþò ïðîòèâîïîêàçàíèÿ? Â.Á.: Àáñîëþòíûõ ïðîòèâîïîêàçàíèé ïðàêòè÷åñêè íå ñóùåñòâóåò. Òåì íå ìåíåå êîíñóëüòàöèÿ ñïåöèàëèñòà îáÿçàòåëüíà. Òàê êàê äëÿ ïðîâåäåíèÿ èìïëàíòàöèè íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ðåíòãåíà, àíåñòåçèè è ïðèìåíåíèå áîëåóòîëÿþùèõ ñðåäñòâ, â ãðóïïó ðèñêà âõîäÿò áåðåìåííûå æåíùèíû, êîòîðûì ïðîòèâîïîêàçàíû îïåðàöèè è ïðèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. Òàêæå îïåðàöèÿ íå ïîêàçàíà ëþäÿì, èìåþùèì òÿæåëûå äåðìàòîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîëîñòè ðòà, ÿçâû è ò.ä.  ýòîì ñëó÷àå ïåðåä èìïëàíòàöèåé íåîáõîäèìî ïðîâåñòè êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå. Ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ èìïëàíòàöèè ÿâëÿþòñÿ çàáîëåâàíèÿ ýíäîêðèííîé ñèñòåìû, ïðè÷åì â äåêîìïåíñèðîâàííîé ôîðìå. Åñëè ãîâîðèòü î âîçðàñòå, òî çäåñü íå ñóùåñòâóåò êàêèõ-ëèáî ñòðîãèõ îãðàíè÷åíèé, îäíàêî ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü îïåðàöèþ ïîñëå 16 ëåò. Òàêæå íà âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ïðîöåäóðû ëå÷åíèÿ æåëàòåëüíî îòêàçàòüñÿ îò êóðåíèÿ è äðóãèõ âðåäíûõ ïðèâû÷åê, êîòîðûå ìîãóò íåãàòèâíî ïîâëèÿòü íà èñõîä îïåðàöèè.
æèçíåííàÿ åå ðåçîðáöèÿ ïðèìåðíî íà 1% â ãîä. Åñëè äîëãî òÿíóòü ñ èìïëàíòàöèåé, òî êîëè÷åñòâî êîñòíîé òêàíè ñ êàæäûì ãîäîì áóäåò ñòàíîâèòüñÿ âñå ìåíüøå è ìåíüøå, è â èòîãå åå ñòàíåò íåäîñòàòî÷íî. Áîëåå òîãî, áóäåò òàêæå ìåíÿòüñÿ è åå òîïîãðàôèÿ, êîòîðàÿ ïðåïÿòñòâóåò óñòàíîâêå èìïëàíòàòîâ â îïòèìàëüíîé ïîçèöèè.  ýòîì ñëó÷àå ïðèõîäèòñÿ íàðàùèâàòü îáúåì êîñòíîé òêàíè, ïðîâîäèòü äîïîëíèòåëüíûå êîñòíî-ïëàñòè÷åñêèå ïðîöåäóðû.  ñâÿçè ñ ýòèì çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàþòñÿ ñðîêè ïðîòåçèðîâàíèÿ, è îíî, êîíå÷íî, ñòàíîâèòñÿ äîðîæå. Ïîÿâëÿþòñÿ äîïîëíèòåëüíûå õèðóðãè÷åñêèå ýòàïû. Ýòî çà÷àñòóþ ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî ïàöèåíòû îòêàçûâàþòñÿ îò óñëóã. ÌÑ: Êàêîâ ñðîê ýêñïëóàòàöèè èìïëàíòàòà? Â.Á.: Ïðè íîðìàëüíîé ïðîôåññèîíàëüíîé ãèãèåíå, êîòîðàÿ ðåêîìåíäîâàíà ëþäÿì ñ óñòàíîâëåííûìè èìïëàíòàòàìè, ñðîê äîâîëüíî äëèòåëüíûé. Ñîãëàñíî ìèðîâîé ñòàòèñòèêå, ÷åðåç 10 ëåò âî ðòó îñòàåòñÿ âñåãî 25% êëàññè÷åñêèõ ðàáîò – ìîñòîâèäíûõ ïðîòåçîâ è êîðîíîê è îêîëî 75% ðàáîò íà èìïëàíòàòàõ. Ó÷èòûâàÿ ýòè äàííûå, ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ïðîöåíò äîñòàòî÷íî õîðîøèé è ñðîêè äîñòàòî÷íî äëèòåëüíûå. 19
СТОМАТОЛОГИЯ
ÌÑ: Âîçâðàùàÿñü ê âîïðîñó î ñòîèìîñòè, íàñêîëüêî äîñòóïíà äàííàÿ òåõíîëîãèÿ? Â.Á.: Íà äàííûé ìîìåíò ñóùåñòâóåò áîëüøîå ÷èñëî èìïëàíòàöèîííûõ ñèñòåì îò ðàçíûõ ïðîèçâîäèòåëåé, êîòîðûå ðàññ÷èòàíû íà øèðîêèé êðóã ïîòðåáèòåëåé. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ýòà ïðîöåäóðà ïðîõîäèò â íåñêîëüêî ýòàïîâ ñ ïðîäîëæèòåëüíûìè ïåðåðûâàìè, îïëàòà òàêæå ïðîèñõîäèò ïî ÷àñòÿì. Íàïðèìåð, íà
20
www.ms-mag.ru
íèæíþþ ÷åëþñòü óõîäèò 3 ìåñÿöà, ìåæäó îðòîïåäè÷åñêèìè è õèðóðãè÷åñêèìè ýòàïàìè, íà âåðõíþþ ÷åëþñòü óõîäèò îêîëî ïîëóãîäà, ïëþñ äîïîëíèòåëüíûå ïðîöåäóðû. Ñîîòâåòñòâåííî, ñòîèìîñòü ðàçáèâàåòñÿ íà íåñêîëüêî ïëàòåæåé, ïîýòîìó ñàìà óñëóãà ñòàíîâèòñÿ äîñòóïíà. Ïëþñ åñëè ðàöèîíàëüíî ðàçëîæèòü ÷òî è ñêîëüêî áóäåò ñëóæèòü, ñêîëüêî ïåðâîíà÷àëüíî âêëàäûâàåòñÿ â ïåðåëå÷èâàíèå çóáîâ, â óñòàíîâêó ìîñòîâèäíûõ ïðîòåçîâ, ïîòîì ÷åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ èõ ñíÿòèå è èõ óñòàíîâêó è ò.ä., òî ýêîíîìè÷åñêè âûãîäíî ïîñòàâèòü èìïëàíòàò. Îñíîâíàÿ ïðîáëåìà ñîñòîèò â òîì, ÷òîáû ñîçäàòü ýñòåòè÷íóþ ðàáîòó. Åñëè íà íèæíåé ÷åëþñòè ïðîáëåì ïðàêòè÷åñêè íå âîçíèêàåò, òî â ïåðåäíåé îáëàñòè ñ âåðõíèìè çóáàìè íàñ îñîáåííî èíòåðåñóåò â ïåðâóþ î÷åðåäü êðàñíàÿ ýñòåòèêà, ýñòåòèêà äåñíû, ïîòîìó ÷òî êîñòü «óøëà», çà íåé «óøëà» äåñíà, è, åñëè íå ãîòîâèòüñÿ ê ïðîòåçèðîâàíèþ äîñòîéíî, ìû ïîëó÷àåì ëèáî î÷åíü äëèííûå çóáû, ëèáî çóáû íåïðàâèëüíîé (íåêðàñèâîé) ôîðìû. Äîñòîéíàÿ ðàáîòà ïîëó÷àåòñÿ òîëüêî â òîì ñëó-
номер 5 (5) / декабрь / 2012
÷àå, êîãäà ãîòîâèøü ïàöèåíòà íà ïðîòÿæåíèè 1,5-2 ëåò. È òîãäà ìîæíî ïîëó÷èòü ðàáîòó, êîãäà ÷åëîâåê óëûáàåòñÿ è åãî çóáû âûãëÿäÿò íå òîëüêî êðàñèâî, íî è íàòóðàëüíî. Äëÿ òîãî ÷òîáû ñ íàèìåíüøèìè ïîòåðÿìè âîññòàíîâèòü öåëîñòíîñòü çóáíîãî ðÿäà (êîãäà îäíîçíà÷íî íåîáõîäèìî óäàëèòü òîò èëè èíîé çóá), íóæíî çàðàíåå ñïëàíèðîâàòü ýòî ñ õèðóðãîì. ×òîáû óæå â òîò ìîìåíò, êîãäà óäàëÿåòñÿ çóá, õèðóðã ìîã ïîëîæèòü ìàòåðèàëû, ÷òîáû óáûëü êîñòíîé òêàíè ñî âðåìåíåì áûëà ìèíèìàëüíà. ×òîáû îí ïðîâåë íàèìåíåå òðàâìàòè÷íîå óäàëåíèå. Ò.å. åñëè çàðàíåå âñå ýòî ñïëàíèðîâàòü, ìû ïîëó÷àåì ýêîíîìèþ âî âðåìåíè è, êîíå÷íî æå, â äåíüãàõ. À ñàìîå ãëàâíîå, ïàöèåíò ìåíüøå ñòðàäàåò îò äàííîé ïðîöåäóðû, è åñòü âåðîÿòíîñòü òîãî, ÷òî ïðîöåäóðà áóäåò äîâåäåíà äî êîíöà.  çàêëþ÷åíèå õî÷ó ïîçäðàâèòü âñåõ ñ íàñòóïàþùèìè ïðàçäíèêàìè è ïîæåëàòü âíèìàòåëüíî îòíîñèòüñÿ ê ñâîåìó çäîðîâüþ. Ïóñòü â Íîâîì ãîäóâ ñîïóòñòâóåò óäà÷à âî âñåõ íà÷èíàíèÿõ! Ñ÷àñòüÿ, ëþáâè è áëàãîïîëó÷èÿ!
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
www.ms-mag.ru www. ww w.ms w. ms-m ms -m mag.r agg.r .ru u
номе но номер ме ер 5 (5 (5)) / де декабрь ека кабр абр рь / 20 2012 012
AQUACOM: íà ñòðàæå âàøåãî çäîðîâüÿ! Ðîññèéñêàÿ êîìïàíèÿ ÇÀÎ ÍÏÎ «Êèíåòèêà» ïðîèçâîäèò óíèêàëüíûé êëèìàòè÷åñêèé êîìïëåêñ Aquacom, îáëàäàþùèé ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè è ñî÷åòàþùèé â ñåáå îäíîâðåìåííî óâëàæíèòåëü, èîíèçàòîð è áàêòåðèöèäíûé î÷èñòèòåëü âîçäóõà. Àïïàðàò èìååò ýëåêòðîííóþ ñèñòåìó ïðåäâàðèòåëüíîãî íàñûùåíèÿ ðàñïûëÿåìîé âîäû èîíàìè ñåðåáðà, âñëåäñòâèå ÷åãî ãåíåðèðóåìûé àïïàðàòîì âîäÿíîé òóìàí îáëàäàåò ÿðêî âûðàæåííûìè áàêòåðèöèäíûìè ñâîéñòâàìè, ÷òî ñîçäàåò óñëîâèÿ äëÿ óíè÷òîæåíèÿ áîëåçíåòâîðíûõ áàêòåðèé è âèðóñîâ â îêðóæàþùåì ïðîñòðàíñòâå è ñïîñîáñòâóåò î÷èñòêå è îçäîðîâëåíèþ âîçäóõà íà ìîëåêóëÿðíîì óðîâíå. Ïðîíèêàÿ ÷åðåç êîæíûå ïîêðîâû è îðãàíû äûõàíèÿ â îðãàíèçì, èîííîå ñåðåáðî îêàçûâàåò ìîùíîå èììóíîìîäóëèðóþùåå äåéñòâèå, çíà÷èòåëüíî ïîâûøàÿ íåâîñïðèèì÷èâîñòü îðãàíèçìà ê èíôåêöèÿì è íå ñíèæàÿ ïðè ýòîì ñîáñòâåííîãî îòêëèêà èììóííîé ñèñòåìû íà èíôèöèðîâàíèå. Àïïàðàò î÷åíü ïðîñò â èñïîëüçîâàíèè, åãî ìîæíî ïðèìåíÿòü êàê â ëå÷åáíîïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ, òàê è èíäèâèäóàëüíî – â æèëûõ è îôèñíûõ ïîìåùåíèÿõ, íå òðåáóÿ ñïåöèàëüíûõ óñëîâèé. Ïðè ðàçðàáîòêå Aquacom èñïîëüçîâàëèñü ñîâðåìåííûå äîñòèæåíèÿ íàóêè è òåõíèêè â îáëàñòè êëèìàòè÷åñêîãî îáîðóäîâàíèÿ, ÷òî ýôôåêòèâíî ñêàçàëîñü íà ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòÿõ è ýêñïëóàòàöèîííûõ õàðàêòåðèñòèêàõ àïïàðàòà.
è âåäåò ê ÷àñòûì ïðîñòóäíûì çàáîëåâàíèÿì. Ïðèìåíåíèå àïïàðàòà Aquacom çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ðèñê ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèé (ñêàðëàòèíà, âåòðÿíàÿ îñïà è ò.ä.)
ÐÎÄÈËÜÍÛÅ ÎÒÄÅËÅÍÈß: Îñîáîå çíà÷åíèå èìååò óñòàíîâêà àïïàðàòà è â ðîäèëüíûõ îòäåëåíèÿõ. Ââèäó òîãî, ÷òî ó íîâîðîæäåííûõ î÷åíü ÷óâñòâèòåëüíàÿ è íåæíàÿ êîæà, à òàêæå ëåãêîðàíèìàÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è íîñîâûõ ïàçóõ, íåîáõîäèìî êîíòðîëèðîâàòü óðîâåíü óâëàæíåííîñòè âîçäóõà â ïîìåùåíèè. Ïðèìåíåíèå Aquacom ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ è ñíèæàåò ðèñê âåðîÿòíîñòè ãíîéíè÷êîâûõ ïîðàæåíèé êîæè è çàáîëåâàíèé îðãàíîâ äûõàíèÿ.
ÏÓËÜÌÎÍÎËÎÃÈß: Áîëüíûì ñ çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ äûõàíèÿ òàêæå ðåêîìåíäóåòñÿ ñëåäèòü çà óðîâíåì óâëàæíåííîñòè âîçäóõà, ïîòîìó ÷òî èçëèøíå ñóõîé èëè î÷åíü âëàæíûé âîçäóõ ñïîñîáñòâóåò îáîñòðåíèþ ëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèé è èõ çàòÿæíîìó òå÷åíèþ.
ÎÆÎÃÎÂÛÅ ÖÅÍÒÐÛ: Àïïàðàò Aquacom ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü è â îæîãîâûõ îòäåëåíèÿõ, ãäå âåðîÿòíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ ðàíåâûõ ïîâåðõíîñòåé óâåëè÷èâàåòñÿ â ðàçû. Äîêàçàíî, ÷òî, ïðîíèêàÿ ÷åðåç êîæíûå ïîêðîâû, èîíû ñåðåáðà ïîâûøàþò ìåñòíûé èììóíèòåò è îêàçûâàþò âûðàæåííîå áàêòåðèöèäíîå è ìîùíîå àíòèñåïòè÷åñêîå äåéñòâèå íà ðàíåâóþ ïîâåðõíîñòü.
Ðåêëàìà. Òîâ Òî àð ñåðòè åðòèôèöè ôèöèðîâà ðîâàíí
ÎÁËÀÑÒÈ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÀÏÏÀÐÀÒÀ AQUACOM: ÏÅÄÈÀÒÐÈß: Èñïîëüçîâàíèå Aquacom â äåòñêîì ñàäó çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ñòàòèñòèêó äåòñêîé çàáîëåâàåìîñòè, îñîáåííî â îñåííå-çèìíèé ïåðèîä, êîãäà âåëèêà âåðîÿòíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ ãðèïïîì è ÎÐÂÈ. Ïåäèàòðû ðåêîìåíäóþò, ÷òîáû âëàæíîñòü â ïîìåùåíèè, ãäå íàõîäÿòñÿ äåòè, äîëæíà áûòü íå íèæå 50-60%. Åñëè óðîâåíü íèæå ýòîãî ïàðàìåòðà, òî ýòî ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ ñîïðîòèâëÿåìîñòè äåòñêîãî îðãàíèçìà
ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈß: Ãëàâíûé âðà÷ ãîðîäñêîé ïîëèêëèíèêè ¹45 ã. Ìîñêâû Þ.À. Äàíèëîâ, ä.ì.í., ïðîôåññîð, îòìåòèë, ÷òî ïî èòîãàì êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé â ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè ðàáîòå Aquacom óäàåòñÿ äîñòè÷ü äîïîëíèòåëüíîãî (ê äåçèíôåêöèè è êâàðöåâàíèþ) ñíèæåíèÿ ìèêðîáíîé îáñåìåíåííîñòè âîçäóõà â ïîìåùåíèè. Òàêæå ïîëîæèòåëüíûì ìîìåíòîì ÿâëÿåòñÿ è òî, ÷òî (â îòëè÷èå îò êâàðöåâàíèÿ) â ïîìåùåíèè, ãäå ðàáîòàåò àïïàðàò, ëþäÿì ìîæíî íàõîäèòüñÿ.
Àïïàðàò ïðè ýòîì îêàçûâàåò ïîëîæèòåëüíîå âîçäåéñòâèå íà ðàáîòàþùèõ ñîòðóäíèêîâ.
ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈß: Îãðîìíîå çíà÷åíèå èìååò äåéñòâèå Aquacom ïðè ëå÷åíèè àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Ïðè èñïîëüçîâàíèè Aquacom ñíèæàåòñÿ ðèñê îñëîæíåíèé ïðîÿâëåíèÿ àëëåðãèè, âîçíèêíîâåíèÿ áðîíõèàëüíîé àñòìû. Êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ, ïðîâåäåííûå â ðÿäå ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé, ïîäòâåðäèëè çàìåòíîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ (ñíèæåíèå ÷àñòîòû ïðèñòóïîâ), íàõîäÿùèõñÿ â ïîìåùåíèè, ãäå îñóùåñòâëÿëîñü îáîãàùåíèå âîçäóõà èîíàìè ñåðåáðà. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî ñåðåáðî ÿâëÿåòñÿ ìîùíûì àíòèñåïòèêîì è ïîìèìî áàêòåðèöèäíûõ ñâîéñòâ åìó ïðèñóùè åùå è âûðàæåííûå ïðîòèâîãðèáêîâûå, àíòèñåïòè÷åñêèå, îáåççàðàæèâàþùèå ñâîéñòâà. Êëèíè÷åñêèìè èñïûòàíèÿìè äîêàçàíî, ÷òî èîííîå ñåðåáðî ÿâëÿåòñÿ ñèëüíåéøèì ïðîôèëàêòè÷åñêèì ñðåäñòâîì ïðè ìíîãèõ çàáîëåâàíèÿõ è ñïîñîáñòâóåò óêðåïëåíèþ êàê ìåñòíîãî, òàê è îáùåãî èììóíèòåòà. Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíÿÿ àïïàðàò Aquacom, âû çàùèùàåòå ñåáÿ è ñâîþ ñåìüþ îò ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé! Áàêòåðèöèäíûé óâëàæíèòåëü-èîíèçàòîð âîçäóõà Aquacom – èçäåëèå ìåäèöèíñêîé òåõíèêè äëÿ ïðîôåññèîíàëüíîãî è áûòîâîãî ïðèìåíåíèÿ, ïðåäíàçíà÷åí äëÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé, ãðèïïà, ÎÐÇ è çàáîëåâàíèé äûõàòåëüíûõ ïóòåé. (Ðåãèñòðàöèîííîå óäîñòîâåðåíèå Ðîñçäðàâíàäçîðà ÐÔ ¹ ÔÑÐ 2009/05119 îò 22.06.2009 ã.) ÇÀÎ ÍÏÎ «Êèíåòèêà» ã. Ìîñêâà, òåë. (495) 798-6166 www.aqua-com.ru 211
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Централизованное стерилизационное отделение Ïîâñåäíåâíàÿ ïðàêòèêà çäðàâîîõðàíåíèÿ íóæäàåòñÿ â ïðîâåäåíèè çíà÷èòåëüíîãî îáúåìà ñòåðèëèçàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé, à òàêæå â ïðèìåíåíèè ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ è ðåæèìîâ ñòåðèëèçàöèè, îðãàíèçàöèè è ðàçðàáîòêè åå ðàöèîíàëüíûõ ôîðì è êîíòðîëÿ ýôôåêòèâíîñòè.  äàííûé ìîìåíò â Ðîññèè ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ôîðì îðãàíèçàöèè ñòåðèëèçàöèè: äåöåíòðàëèçîâàííàÿ, öåíòðàëèçîâàííàÿ (îñóùåñòâëÿåìàÿ â ÖÑÎ) è ñìåøàííàÿ. Äåöåíòðàëèçîâàííàÿ ñòåðèëèçàöèÿ èìååò ðÿä ñóùåñòâåííûõ íåäîñòàòêîâ, îêàçûâàþùèõ âëèÿíèå íà åå ýôôåêòèâíîñòü. Ïðåäñòåðèëèçàöèîííàÿ îáðàáîòêà èçäåëèé ïðîâîäèòñÿ âðó÷íóþ â ïðèñïîñîáëåííûõ ïîìåùåíèÿõ è íåîáîðóäîâàííûõ äëÿ ýòîé öåëè ðàáî÷èõ ìåñòàõ. Ïðè ýòîì êà÷åñòâî ïðåäñòåðèëèçàöèîííîé î÷èñòêè, ê ñîæàëåíèþ, îêàçûâàåòñÿ íèçêèì. Ñòåðèëèçàöèÿ èçäåëèé îñóùåñòâëÿåòñÿ â ðàçëè÷íûõ êîðïóñàõ (îòäåëåíèÿõ) áîëüíèöû. Öåíòðàëèçîâàííàÿ ñòåðèëèçàöèÿ ëèøåíà ìíîãèõ íåäîñòàòêîâ. Äàííûìè ïî áàêòåðèîëîãè÷åñêîìó êîíòðîëþ ýôôåêòèâíîñòè ñòåðèëèçàöèè äîêàçàíî, ÷òî ÷èñëî ñëó÷àåâ íåóäîâëåòâîðèòåëüíîé ñòåðèëèçàöèè â áîëüíèöàõ, ãäå îðãàíèçîâàíû ÖÑÎ, ïðèìåðíî â 3 ðàçà ìåíüøå, ÷åì â ËÏÓ áåç öåíòðàëèçîâàííîé ñòåðèëèçàöèîííîé. Îòìå÷àåòñÿ ñíèæåíèå â íåñêîëüêî ðàç êîëè÷åñòâà ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ïîñëå îðãàíèçàöèè ÖÑÎ. Êðîìå òîãî, ÖÑÎ óëó÷øàåò è îáëåã÷àåò ðàáîòó âðà÷åé è ñðåäíåãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà äðóãèõ îòäåëåíèé. Ìîæíî âûäåëèòü îñíîâíûå ïðåèìóùåñòâà öåíòðàëèçîâàííîé ñòåðèëèçàöèè: ● îáåñïå÷èâàåòñÿ ýôôåêòèâíàÿ ïðåäñòåðèëèçàöèîííàÿ î÷èñòêà è ñòåðèëèçàöèÿ èçäåëèé ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûì ïåðñîíàëîì; ● ïîâûøàåòñÿ êà÷åñòâî è íàäåæíîñòü ñòåðèëèçàöèè; ● íàèáîëåå ðàöèîíàëüíî èñïîëüçóåòñÿ ýôôåêòèâíîå äîðîãîñòîÿùåå òåõíîëîãè÷åñêîå îáîðóäîâàíèå; ● íàèáîëåå ýôôåêòèâíî îñóùåñòâëÿåòñÿ êîíòðîëü çà ñòåðèëèçàöèåé; ● âûñâîáîæäàåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü ïåðñîíàëà â ëå÷åáíûõ îòäåëåíèÿõ, çàíèìàþùåãîñÿ ñòåðèëèçàöèåé ïðè äåöåíòðàëèçîâàííîé ñèñòåìå; ● óïðîùàåòñÿ îðãàíèçàöèÿ è ïîâûøàåòñÿ êà÷åñòâî îáñëóæèâàíèÿ òåõíîëîãè÷åñêîãî îáîðóäîâàíèÿ; 22
● ñîêðàùàþòñÿ ýêñïëóàòàöèîííûå ðàñõîäû, óïðîùàþòñÿ ïðîöåññû çàìåíû îáîðóäîâàíèÿ, ñëåäîâàòåëüíî, çàòðà÷åííûå êàïèòàëîâëîæåíèÿ áûñòðåå îêóïàþòñÿ (ìàòåðèàëüíûå ðàñõîäû íà ïðîâåäåíèå ñòåðèëèçàöèè ïðè öåíòðàëèçîâàííîé ñèñòåìå ñíèæàþòñÿ ïðèìåðíî â 2,8 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ äåöåíòðàëèçîâàííîé; ● çà ñ÷åò âçàèìîçàìåíÿåìîñòè ïåðñîíàëà ëåãêî êîìïåíñèðóåòñÿ îòñóòñòâèå âíåçàïíî âûáûâøèõ ñîòðóäíèêîâ; ● ïîÿâëÿþòñÿ âîçìîæíîñòè âíåäðåíèÿ ñîâðåìåííûõ ìåòîëîâ ñòåðèëèçàöèè, ÷òî ïðîäëåâàåò ñðîêè èñïîëüçîâàíèÿ ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî îáîðóäîâàíèÿ, îñîáåííî òåðìîëàáèëüíîãî; ● óïðîùàåòñÿ ñîñòàâëåíèå çàÿâîê è ïðèîáðåòåíèå ïàðòèé ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ è èõ ðàöèîíàëüíîå èñïîëüçîâàíèå, ÷òî òàêæå âëå÷åò çà ñîáîé ñíèæåíèå êàïèòàëîâëîæåíèé. Îñíîâíûìè çàäà÷àìè ÖÑÎ ÿâëÿþòñÿ: ● îáåñïå÷åíèå ëå÷åáíûõ îòäåëåíèé (ó÷ðåæäåíèé) ñòåðèëüíûìè ìåä. èçäåëèÿìè; ● ïîèñê, îöåíêà è âíåäðåíèå â ïðàêòèêó ñîâðåìåííûõ ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ ïðåäñòåðèëèçàöèîííîé îáðàáîòêè è ñòåðèëèçàöèè; ● îðãàíèçàöèÿ ñèñòåìû ïîñòîÿííîãî êîíòðîëÿ ýôôåêòèâíîñòè ñòåðèëèçàöèè; ● êîíòðîëü çà èñïîëüçîâàíèåì ñòåðèëüíûõ èçäåëèé â êëèíè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ; ● ïîäãîòîâêà êàäðîâ ïî ñïåöèàëüíîñòè; ● îêàçàíèå ïðàêòè÷åñêîé, êîíñóëüòàòèâíîé è îðãàíèçàöèîííî-ìåòîäè÷åñêîé ïîìîùè äðóãèì îòäåëåíèÿì (ó÷ðåæäåíèÿì) ïî âîïðîñàì ñòåðèëèçàöèè; ● ïåäàãîãè÷åñêàÿ äåÿòåëüíîñòü. Âñå èçäåëèÿ, ïîñòóïàþùèå â ÖÑÎ, ïðîõîäÿò íåñêîëüêî ýòàïîâ òåõíîëîãè÷åñêîé öåïî÷êè: ïðèåì è ðàçáîðêà, ïðåäñòåðèëèçàöèîííàÿ îáðàáîòêà íà ðàçëè÷íûõ òèïàõ îáîðóäîâàíèÿ ëèáî âðó÷íóþ, êîíòðîëü êà÷åñòâà îáðàáîòêè, êîìïëåêòîâàíèå è óïàêîâêà, íåïîñðåäñòâåííî ñòåðèëèçàöèÿ è âûäà÷à (äîñòàâêà) â êëèíè÷åñêèå îòäåëåíèÿ. Ïëàíèðîâêà ÖÑÎ äîëæíà îáåñïå÷èòü äîñòàòî÷íûé íàáîð ïðîèçâîäñòâåííûõ ïîìåùåíèé äëÿ âûïîëíåíèÿ âñåõ òåõíîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé.  òèïîâûõ ïðîåêòàõ áîëüíèö ïðåäóñìîòðåíû ÖÑÎ èç ðàñ÷åòà ïëîùàäåé 0,14 êâ. ì íà îäíó êîéêó.  òî æå âðåìÿ çàðóáåæíûå ïðîåêòû ïðåäóñìàòðèâàþò 0,5-0,7 êâ. ì íà îäíó êîéêó â çàâèñèìîñòè îò êîå÷íîñòè è ïðîôèëÿ ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ. Ñêîðåå âñåãî, îíè ïðàâû.
 ñîîòâåòñòâèè ñ ñóùåñòâóþùèìè íîðìàòèâíîìåòîäè÷åñêèìè äîêóìåíòàìè, ÖÑÎ äîëæíî ðàñïîëàãàòü íàáîðîì ïîìåùåíèé, êîòîðûå ðàçäåëÿþòñÿ íà 2 çîíû: íåñòåðèëüíóþ è ñòåðèëüíóþ. Ýòî ïîëîæåíèå íóæäàåòñÿ â êîððåêòèðîâêå. Ñîâðåìåííîå öåíòðàëüíîå ñòåðèëèçàöèîííîå îòäåëåíèå äîëæíî èìåòü 3 çîíû: «ãðÿçíóþ», «÷èñòóþ» è «ñòåðèëüíóþ». «Ãðÿçíàÿ» çîíà – ýòî ïîìåùåíèÿ, â êîòîðûõ íàõîäÿòñÿ èñïîëüçîâàííûé èíñòðóìåíòàðèé è ìàòåðèàëû; ïðåäñòàâëåíû êîìíàòîé äëÿ ïðèåìà ìàòåðèàëà â êîíòåéíåðàõ èç îòäåëåíèé è äâóìÿ ìîå÷íûìè ïîìåùåíèÿìè – îäíî äëÿ íåïîñðåäñòâåííî èíñòðóìåíòîâ è ìàòåðèàëîâ, à äðóãîå – äëÿ òðàíñïîðòíûõ òåëåæåê, íà êîòîðûõ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïåðåâîçêà êîíòåéíåðîâ ïî ëå÷åáíîìó ó÷ðåæäåíèþ. «Ãðÿçíàÿ» çîíà ñîîáùàåòñÿ ñ «÷èñòîé» òîëüêî ÷åðåç ìîå÷íûå àâòîìàòû ïðîõîäíîãî òèïà è ïîñðåäñòâîì çàêðûâàþùåãîñÿ ïåðåäàòî÷íîãî îêíà (äëÿ ïåðåäà÷è èíñòðóìåíòîâ, âûìûòûõ, ïðîäåçèíôèöèðîâàííûõ è âûñóøåííûõ âðó÷íóþ).  ñîñòàâ «ãðÿçíîé» çîíû öåëåñîîáðàçíî âêëþ÷èòü ãàðäåðîá äëÿ âåðõíåé îäåæäû è ñàíóçëû îáùåãî ïîëüçîâàíèÿ. «×èñòàÿ» çîíà – ýòî òå ïîìåùåíèÿ, ÷òî ðàñïîëîæåíû íåïîñðåäñòâåííî çà ìîéêàìè. Òàì íàõîäÿòñÿ èíñòðóìåíòû è ìàòåðèàëû óæå ÷èñòûå, íî åùå íå ñòåðèëüíûå. Ê ýòèì ïîìåùåíèÿì îòíîñÿòñÿ êîìíàòû óïàêîâêè è ïîäãîòîâêè ê ñòåðèëèçàöèè èíñòðóìåíòîâ, ïîäãîòîâêè è óïàêîâêè òåêñòèëÿ, èçãîòîâëåíèÿ ïåðåâÿçî÷íûõ ìàòåðèàëîâ, ðàçëè÷íûå ñêëàäñêèå ïîìåùåíèÿ è êîìíàòû äëÿ ïåðñîíàëà, îäåòîãî â ñïåöîäåæäó (õàëàòû, ãîëîâíûå óáîðû, ñïåöèàëüíàÿ îáóâü). Âõîä â «÷èñòóþ» çîíó îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç ñàíïðîïóñêíèê. «Ñòåðèëüíàÿ» çîíà – ýòî, ñîáñòâåííî, ñêëàä ïðîñòåðèëèçîâàííîãî ìàòåðèàëà. Îí îòäåëåí îò «÷èñòîé» çîíû ïðîõîäíûìè ñòåðèëèçàòîðàìè. Ýòî ïîìåùåíèå îñîáîé ÷èñòîòû, êóäà âõîä ðàçðåøåí òîëüêî ÷åðåç ñàíïðîïóñêíèê, ñòðîãî îãðàíè÷åííîìó ïåðñîíàëó, â ñïåöèàëüíîé îäåæäå, ê ïðèìåðó, îáÿçàòåëüíî â ìàñêàõ. Ïðåäóñìàòðèâàþòñÿ òàêæå ñëóæåáíûå ïîìåùåíèÿ, èçîëèðîâàííûå îò ôóíêöèîíàëüíûõ. Ýòî êîðèäîðû, êàíöåëÿðèÿ, êîìíàòà ïåðñîíàëà, íå îäåòîãî â ñïåöîäåæäó, êîìíàòà ïîäãîòîâêè âîäû è äð. Ïîìåùåíèÿ íåîáõîäèìî ðàñïëàíèðîâàòü òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû ïîòîêè ãðÿçíûõ, ÷èñòûõ è ñòåðèëüíûõ ìàòåðèàëîâ è èíñòðóìåíòîâ íå ïåðåñåêàëèñü.
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
ЗЕЛЕНОВА Н.А., К.Б.Н., ООО «МК ВИТА-ПУЛ»
Эффективность очистки инструментов в моюще-дезинфицирующих машинах. Чем проверяем?
Àâòîìàòèçàöèÿ ïðîöåññà ïðåäñòåðèëèçàöèîííîé îáðàáîòêè ìåäèöèíñêèõ èíñòðóìåíòîâ ìíîãîêðàòíîãî èñïîëüçîâàíèÿ – áëàãî, íå ïîäëåæàùåå ñîìíåíèÿì. Ìîþùå-äåçèíôèöèðóþùèå ìàøèíû óâåðåííî âõîäÿò â ñîâðåìåííóþ ïðàêòèêó ðàáîòû ÖÑÎ, âûñâîáîæäàÿ ÷åëîâå÷åñêèå ðåñóðñû, ïîâûøàÿ ïðîèçâîäèòåëüíîñòü òðóäà è ñíèæàÿ äî ìèíèìóìà âîçìîæíûå îøèáêè ïåðñîíàëà. Îäíàêî ñàìî ïî ñåáå íàëè÷èå â îòäåëåíèè àâòîìàòè÷åñêîé ìîþùå-äåçèíôèöèðóþùåé ìàøèíû, íåñìîòðÿ íà âñå åå ïëþñû, âîâñå íå ãàðàíòèðóåò àáñîëþòíîé ýôôåêòèâíîñòè ïðåäñòåðèëèçàöèîííîé îáðàáîòêè. Áåçóñëîâíî, ýòî âûçâàíî ìíîæåñòâîì ôàêòîðîâ, âëèÿþùèõ íà ïðîöåññ: òåìïåðàòóðîé è ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ýòàïîâ ìîéêè, êà÷åñòâîì èñïîëüçóåìîé âîäû, êîëè÷åñòâîì è êà÷åñòâîì ìîþùåãî ñðåäñòâà è, íàêîíåö, ìåõàíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòüþ ïîòîêîâ âîäû. Íåêîòîðûå èç ýòèõ ïàðàìåòðîâ (íàïðèìåð, ñèëà ðàñïûëåíèÿ âîäû, äàâëåíèå ìîå÷íîé ïîìïû) óñòàíàâëèâàþòñÿ ïðîèçâîäèòåëåì ìîå÷íûõ ìàøèí è íå ïîäëåæàò êîððåêòèðîâêå; äðóãèå (ïðîäîëæèòåëüíîñòü ýòàïîâ è òåìïåðàòóðà) ïðîãðàììèðóþòñÿ, òðåòüè (ìîþùåå ñðåäñòâî) ñàìîñòîÿòåëüíî âûáèðàþòñÿ îïåðàòîðîì. Ïðèáàâüòå ê ýòîìó íåîäíîðîäíîñòü âîäíîãî ïîòîêà, êîòîðàÿ âåäåò ê ïîÿâëåíèþ çîí áîëüøåé è ìåíüøåé ýôôåêòèâíîñòè îòìûâà, è ïîéìåòå, íàñêîëüêî ñëîæíî àäåêâàòíî îöåíèòü è îïòèìèçèðîâàòü âñå ïàðàìåòðû, íå èìåÿ â ðóêàõ íàäåæíîãî èíñòðóìåíòà âàëèäàöèè. Ìåæäó òåì, ñîãëàñíî òðåáîâàíèÿì ñòàíäàðòà ÃÎÑÒ Ð ÈÑÎ 15883, ïðèíÿòîãî â Ðîññèè â 2006 ãîäó, ìåõàíèçèðîâàííàÿ ïðåäñòåðèëèçàöèîííàÿ î÷èñòêà ÿâëÿåòñÿ âàëèäèðóåìûì, ïîëíîñòüþ è àäåêâàòíî êîíòðîëèðóåìûì ïðîöåññîì. Êàêèå æå èíñòðóìåíòû êîíòðîëÿ ñóùåñòâóþò â Ðîññèè íà ñåãîäíÿøíèé äåíü? Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì èç íèõ ÿâëÿåòñÿ àçîïèðàìîâàÿ ïðîáà. Íå ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå ñïåöèôèêè õðàíåíèÿ è ïðèãîòîâëåíèÿ åå ðàñòâîðîâ, ïî-
ïûòàåìñÿ îòâåòèòü íà âîïðîñ, íàñêîëüêî àäåêâàòíûé èíñòðóìåíò êîíòðîëÿ ýôôåêòèâíîñòè î÷èñòêè îíà ïðåäñòàâëÿåò? Ïîçâîëÿåò ëè ïðîêîíòðîëèðîâàòü ñòåïåíü î÷èñòêè, íàïðèìåð, çàìêîâûõ ÷àñòåé íåðàçáîðíûõ èíñòðóìåíòîâ èëè âíóòðåííèõ ïîëîñòåé? ßâëÿåòñÿ ëè ðåàêòèâ äîñòàòî÷íî ÷óâñòâèòåëüíûì? Âûÿâëÿåò ëè íåñìûòûå îñòàòêè äåðåãåíòîâ (çà èñêëþ÷åíèåì õëîðíûõ, êîòîðûå â ìîþùå-äåçèíôèöèðóþùèõ ìàøèíàõ íå èñïîëüçóþòñÿ)? Ïîçâîëÿåò ëè, íàêîíåö, ïðîâåäåíèå ïðîâåðêè àçîïèðàìîì îïðåäåëèòü ïðè÷èíó íåýôôåêòèâíîãî îòìûâà èëè äàæå ïðîñòî ëîêàëèçèðîâàòü «ìåðòâóþ çîíó» â ìîå÷íîé êàìåðå? Óâû, îòâåòû íà ýòè âîïðîñû áóäóò, ñêîðåå, îòðèöàòåëüíûìè. Ìåæäó òåì ïîäîáíûé ýôôåêòèâíûé èíñòðóìåíò óæå ñóùåñòâóåò, è, áîëåå òîãî, îí çàðåãèñòðèðîâàí ÌÇ ÐÔ è èìååò «Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ». Ýòî èíäèêàòîðû äëÿ îïðåäåëåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè î÷èñòêè ÈÌÍ â ìîþùå-äåçèíôèöèðóþùèõ ìàøèíàõ TOSI®, ðàçðàáîòàííûå íåìåöêîé ôèðìîé PEREG è ýêñêëþçèâíî ïðåäñòàâëÿåìûå â Ðîññèè ìåäèöèíñêîé êîìïàíèåé «ÂÈÒÀ-ÏÓË» (ðèñ. 1). Ïî ñóòè, ýòî íîâàÿ ñèñòåìà êîíòðîëÿ ýôôåêòèâíîñòè î÷èñòêè, îòâå÷àþùàÿ òðåáîâàíèÿì ñòàíäàðòà ÃÎÑÒ Ð ÈÑÎ 15883-5, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò íå òîëüêî äîñòîâåðíî îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü î÷èñòêè ñ ïîìîùüþ âèçóàëüíîãî êîíòðîëÿ, íî è èäåíòèôèöèðîâàòü âîçìîæíûå íåïîëàäêè â ðàáîòå ìàøèí ñ ïîìîùüþ òàáëèöû «Ðóêîâîäñòâî ïî óñòðàíåíèþ íåèñïðàâíîñòåé», âêëþ÷åííîé â «Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ». Óïàêîâêà TOSI® ñîäåðæèò 12 èíäèâèäóàëüíî çàïå÷àòàííûõ èíäèêàòîðîâ. Êàæäûé èíäèêàòîð ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ìåòàëëè÷åñêóþ ïëàñòèíó, èìèòèðóþùóþ çàìêîâóþ ÷àñòü èíñòðóìåíòà, íà êîòîðóþ íàíåñåí òåñòîâûé çàãðÿçíèòåëü, âîñïðîèçâîäÿùèé êîàãóëèðîâàííóþ ÷åëîâå÷åñêóþ êðîâü. Ïëàñòèíà ïîìåùåíà â ïðîçðà÷íûé ïëàñòèêîâûé êîðïóñ, êîòîðûé ïðî÷íî êðåïèòñÿ íà ñåòêå èíñòðóìåíòàëüíîé êîðçèíû (à åñëè èíñòðóìåíòû îáðàáàòûâàþò-
ñÿ â ëîòêàõ, èñïîëüçóåòñÿ ñïåöèàëüíûé äåðæàòåëü TOSI®-Minitray).  êàæäîé çàãðóçî÷íîé êîðçèíå ðåêîìåíäóåòñÿ ðàçìåùàòü íå ìåíåå òðåõ èíäèêàòîðîâ, ðàñïîëàãàÿ èõ â ðàçíûõ òî÷êàõ (ðèñ. 2) ìåæäó èíñòðóìåíòàìè. Ýòî ïîìîãàåò ïðîâåðèòü ðàâíîìåðíîñòü ìîéêè èíñòðóìåíòîâ è âûÿâèòü çîíû, â êîòîðûõ ìåõàíè÷åñêîå âîçäåéñòâèå âîäû íàèáîëåå ñëàáîå.
Ðèñóíîê 1. Èíäèêàòîðû TOSI® äëÿ îïðåäåëåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè àâòîìàòèçèðîâàííîé ìîéêè èíñòðóìåíòîâ.
Ðèñóíîê 2. Èíäèêàòîðû TOSI® íåîáõîäèìî ðàñïîëàãàòü ìåæäó èíñòðóìåíòàìè íà äíå êîðçèíû.
Ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ îáû÷íîãî öèêëà îáðàáîòêè èíñòðóìåíòîâ èíäèêàòîðû âûíèìàþò èç 23
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
www.ms-mag.ru
Таблица 1. № п/п
1.
Стадия цикла работы моюще-дезинфицирующей машины Getinge Decomat 46-4 (200 л)
Стандартные параметры
Измененные параметры
Предварительное ополаскивание
1 мин.
3 мин.**
2.
Основная мойка
2.1
Температура и время
2.2
Доза 1 (Neodisher Fa)
3. 3.1
60°С — 3 мин. (OP-short — 1 мин.)
70°С — 10 мин. ** (5 мин. *)
30 мл
40 мл (формула)
Нейтрализация Температура и время
60°С — 1 мин.
60°С — 1 мин.
Доза 2 (Neodisher Z)
10 мл
20 мл (формула)
4.
Ополаскивание водопроводной водой
1 мин.
1 мин.
5.
Ополаскивание дистиллированной водой
1 мин.
1 мин.
6.
Дезинфекция
90°С — 5 мин.
90°С — 5 мин.
7.
Сушка горячим воздухом
13 мин.
13 мин.
* «Ïðàâèëüíûé óõîä çà èíñòðóìåíòàìè», A.K.I., 2008 ã. ** «Guideline Complied by the DGKH, DGSV and AKI for Validation anf Routine Monitoring of Automated Cleaning and Disinfection Processes for Heat-Resistant Medical Devices as well as Advice on Selecting Washer-Disinfectors», «Zentral Sterilisation», Volume May 2007
êîðçèíû è îöåíèâàþò ïîëó÷åííûé ðåçóëüòàò âèçóàëüíî. Òîëüêî ïîëíîñòüþ ÷èñòàÿ ïîâåðõíîñòü ìåòàëëè÷åñêîé ïëàñòèíû ñâèäåòåëüñòâóåò îá ýôôåêòèâíîé î÷èñòêå. Íàëè÷èå îñòàòî÷íûõ ñëåäîâ òåñòîâîãî çàãðÿçíèòåëÿ ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íåèñïðàâíîñòÿõ âàøåé ìîþùå-äåçèíôèöèðóþùåé ìàøèíû, î íåîáõîäèìîñòè çàìåíû ïàðàìåòðîâ îáðàáîòêè, î ïåðåãðóæåííîñòè êàìåðû èëè íåýôôåêòèâíîñòè äåòåðãåíòà (ðèñ. 3).
Ðèñóíîê 3. Èäåíòèôèêàöèÿ ïðîáëåì ñ îòìûâîì, íàãëÿäíàÿ è àáñîëþòíî äîñòîâåðíàÿ.
Äëÿ óäîáñòâà ïîëüçîâàòåëÿ îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò îáðàáîòêè (âûÿâèâøèé îñòàòêè çàãðÿçíåíèé) äåëèòñÿ íà 5 êàòåãîðèé. Êàæäàÿ êàòåãîðèÿ îáúÿñíÿåò ïðè÷èíó ïîëó÷åííîãî ðå24
çóëüòàòà, áóäü òî áåëåñûå ñëåäû ôèáðèíà èëè ïîëíîñòüþ íåîòìûòûé çàãðÿçíèòåëü. Ïîäîáíûå îáúÿñíåíèÿ íå ïðîñòî ïîëåçíû, íî è, ïîæàëóé, äàæå íåîáõîäèìû. Íåäîñòàòî÷íîå âðåìÿ îïîëàñêèâàíèÿ èëè ïåðåãðóæåííîñòü êîðçèíû íå ïîçâîëÿò î÷èñòèòü èíñòðóìåíò ïî âñåé ïîâåðõíîñòè. Äàæå ñàìàÿ ñîâåðøåííàÿ ìàøèíà áåññèëüíà áåç êà÷åñòâåííîãî ìîþùåãî ñðåäñòâà.  òî æå âðåìÿ ñàìûé ëó÷øèé äåòåðãåíò áåñïîëåçåí, åñëè îí íå êîíòàêòèðóåò ñ èíñòðóìåíòàìè èëè âîçäåéñòâóåò íà íèõ ïðè íåïðàâèëüíîé òåìïåðàòóðå. «Ðóêîâîäñòâî ïî óñòðàíåíèþ íåèñïðàâíîñòåé», âõîäÿùåå â «Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ», ïîìîæåò âûÿâèòü è óñòðàíèòü ïðè÷èíû íåäî÷åòîâ. Âïîñëåäñòâèè, óñòàíîâèâ îïòèìàëüíûå ïàðàìåòðû ìîéêè, âû ñìîæåòå îãðàíè÷èòüñÿ ïåðèîäè÷åñêèì êîíòðîëåì ñ ïîìîùüþ èíäèêàòîðîâ TOSI®. Êàê ïðèìåð èñïîëüçîâàíèÿ èíäèêàòîðîâ TOSI®, ïðèâåäåì ðåçóëüòàòû ïðîâåðêè ýôôåêòèâíîñòè ìîéêè è ïîñëåäóþùåé êîððåêöèè ïðîãðàììèðóåìîãî öèêëà ìîþùåäåçèíôèöèðóþùåé ìàøèíû, ïðåäîñòàâëåííûå çàâåäóþùèì ÖÑÎ ÃÊÁ ¹ 4 ÄÇ ãîðîäà Ìîñêâû Ï.À. Äåìèäîâûì.  ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ áûëî âûÿñíåíî, ÷òî ñòàíäàðòíûå (çàëîæåííûå íà çàâîäå) ïðîãðàììû ìîþùå-äåçèíôèöèðóþùåé ìàøèíû Getinge Decomat 46-4 íå ïðèâîäÿò ê ïîëíîé î÷èñòêå èñïîëüçóåìûõ äëÿ ïðîâåðêè èíäè-
номер 5 (5) / декабрь / 2012
êàòîðîâ TOSI®. Íà èíäèêàòîðíûõ ïëàñòèíêàõ îñòàâàëèñü ÷àñòèöû ôèáðèíà. Ïîñëå èñïðàâëåíèÿ íàñòðîåê ïðîãðàììû (â ÷àñòíîñòè óâåëè÷åíèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòè îïîëàñêèâàíèÿ èíñòðóìåíòîâ, óâåëè÷åíèÿ âðåìåíè è òåìïåðàòóðû îñíîâíîãî öèêëà ìîéêè, à òàêæå äîçû äåòåðãåíòà) èíäèêàòîðû ïîêàçàëè ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò î÷èñòêè. Ïàðàìåòðû ñòàíäàðòíîé è èñïðàâëåííîé ïðîãðàìì îòðàæåíû â òàáëèöå 1. Êàê âèäíî èç òàáëèöû è ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå èç ïðàêòè÷åñêîãî ïîâñåäíåâíîãî îïûòà, ìîæíî ñ óâåðåííîñòüþ êîíñòàòèðîâàòü, ÷òî äàæå ðåêîìåíäóåìûå ïðîèçâîäèòåëåì ìàøèíû ïàðàìåòðû öèêëîâ íå âñåãäà ÿâëÿþòñÿ îïòèìàëüíûìè äëÿ î÷èñòêè èíñòðóìåíòîâ, è òîëüêî îïòèìèçàöèÿ íåêîòîðûõ ýòàïîâ ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü òðåáóåìûõ ðåçóëüòàòîâ. Îäíàêî äåÿòåëüíîñòü ÖÑÎ íå îãðàíè÷èâàåòñÿ îáðàáîòêîé òîëüêî ëèøü õèðóðãè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ. Ïîñêîëüêó ïàðê èíñòðóìåíòîâ ñîâðåìåííîé êëèíèêè ÷ðåçâû÷àéíî ðàçíîîáðàçåí, êîìïàíèÿ PEREG ïðîèçâîäèò ñïåöèàëèçèðîâàííûå òåñò-ñèñòåìû, ïîçâîëÿþùèå îïðåäåëèòü ýôôåêòèâíîñòü àâòîìàòèçèðîâàííîé ïðåäñòåðèëèçàöèîííîé îáðàáîòêè ðàçëè÷íûõ ÈÌÍ. Òàê, èíäèêàòîðû TOSI®-Gold èìèòèðóþò çàãðÿçíåíèå çàìêîâûõ ÷àñòåé èíñòðóìåíòîâ íåðàñòâîðèìûìè â âîäå äåíàòóðèðîâàííûìè áåëêàìè (êàê ïðàâèëî, ñ ýòîé ïðîáëåìîé ñòàëêèâàþòñÿ ïðè î÷èñòêå èíñòðóìåíòîâ, èñïîëüçóåìûõ â ýëåêòðîõèðóðãèè). TOSI®-FlexiCheck èìèòèðóåò êîíñòðóêöèþ ãèáêèõ ýíäîñêîïîâ, è ïðè ýòîì çàãðÿçíèòåëü âîñïðîèçâîäèò íå òîëüêî ÷åëîâå÷åñêóþ êðîâü, íî è ñëèçü. TOSI®LumCheck èìèòèðóåò êàíþëè è êàíàëû èíñòðóìåíòîâ, îñîáåííî øèðîêî ïðèìåíÿåìûõ â ìàëîèíâàçèâíîé õèðóðãèè. TOSI®-SonoCheck ïîìîãàåò îïðåäåëèòü ýôôåêòèâíîñòü ðàáîòû óëüòðàçâóêîâûõ ìîåê. Ïðèâåäåííûé âûøå ïåðå÷åíü èíäèêàòîðîâ äàëåêî íå ïîëíûé, îäíàêî äàæå îí ïîçâîëÿåò ñ óâåðåííîñòüþ çàêëþ÷èòü, ÷òî èíäèêàòîðû TOSI®, ÿâëÿÿñü íàèáîëåå äîñòîâåðíûì èíñòðóìåíòîì îïðåäåëåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè àâòîìàòèçèðîâàííîé î÷èñòêè èíñòðóìåíòîâ íà ñåãîäíÿøíèé äåíü, äîëæíû ïðî÷íî âîéòè â ïîâñåäíåâíóþ ïðàêòèêó ðàáîòû ÖÑÎ (â òîì ÷èñëå áëàãîäàðÿ îæèäàåìîé ðåäàêöèè ÷àñòè 5 ñòàíäàðòà ÈÑÎ 15883) è ñòàòü íåçàìåíèìûì ïîäñïîðüåì êàê äëÿ ñåðâèñíûõ èíæåíåðîâ, ââîäÿùèõ ìîþùå-äåçèíôèöèðóþùèå ìàøèíû â ýêñïëóàòàöèþ, òàê è äëÿ îïåðàòîðîâ íà ìåñòàõ, íåïîñðåäñòâåííî îñóùåñòâëÿþùèõ ìîéêó.
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Уважаемые коллеги! Примите самые добрые и искренние поздравления с наступающим Новым 2013 годом! Пусть следующий год каждому из нас принесет благополучие и успех,подарит новые блестящие идеи и поможет их воплотить в жизнь. Пусть в наших семьях царит мир и взаимопонимание, а любовь близких людей неизменным горячим пламенем будет согревать в любую минуту. Пожелаем друг другу профессионального роста оптимизма и веры в себя! Поликарпова Людмила Геннадьевна. главная медицинская сестра ГУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница»
Стерилизация ЛПУ Ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ â ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ, íàïðàâëåííûå íà ïðîôèëàêòèêó âíóòðèáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé, ïðåäóñìàòðèâàþò äåçèíôåêöèþ îáúåêòîâ îêðóæàþùåé ñðåäû, èìåþùèõ çíà÷åíèå äëÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, è ñòåðèëèçàöèþ èçäåëèé ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ. Ïîä äåçèíôåêöèåé ïîíèìàþò óíè÷òîæåíèå ïàòîãåííûõ è óñëîâíî-ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ íà ïîâåðõíîñòÿõ â ïîìåùåíèÿõ (ïîë, ñòåíû, ðó÷êè äâåðåé, âûêëþ÷àòåëè, ïîäîêîííèêè è ò.ä.), íà æåñòêîé ìåáåëè, ïîâåðõíîñòÿõ àïïàðàòîâ, ïðèáîðîâ, îáîðóäîâàíèÿ, â âîçäóõå ïîìåùåíèé. Íà ïîñóäå, áåëüå, èçäåëèÿõ ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ è ïðåäìåòàõ óõîäà çà áîëüøèìè, ñàíèòàðíî-òåõíè÷åñêîì îáîðóäîâàíèè, â âûäåëåíèÿõ áîëüíûõ, áèîëîãè÷åñêèõ æèäêîñòÿõ è ò.ä. Ñòåðèëèçàöèÿ ïðåäóñìàòðèâàåò óíè÷òîæåíèå âñåõ âèäîâ ìèêðîîðãàíèçìîâ, â òîì ÷èñëå èõ ñïîð, íà èçäåëèÿõ è â èçäåëèÿõ ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ.  îñíîâíîì ïðîâåäåíèå äåçèíôåêöèîííûõ è ñòåðèëèçàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé âîçëàãàåòñÿ
íà ñðåäíèé ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë, êîòîðûé äîëæåí ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ äåéñòâóþùèìè èíñòðóêòèâíî-ìåòîäè÷åñêèìè äîêóìåíòàìè: ïðèêàçàìè Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ î ïðîâåäåíèè äåçèíôåêöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé â ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ îïðåäåëåííîãî ïðîôèëÿ, ìåòîäè÷åñêèìè óêàçàíèÿìè ïî ïðîâåäåíèþ äåçèíôåêöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé ïðè îòäåëüíûõ âèäàõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé; ìåòîäè÷åñêèìè óêàçàíèÿìè ïî ïðèìåíåíèþ êîíêðåòíûõ ñðåäñòâ è ìåòîäîâ äåçèíôåêöèè, ïðåäñòåðèëèçàöèîííîé î÷èñòêå è ñòåðèëèçàöèè, òåõíîëîãèè îáðàáîòêè îòäåëüíûõ îáúåêòîâ è ïð. Ýôôåêòèâíîñòü äåçèíôåêöèè çàâèñèò îò: ● óñòîé÷èâîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ ê âîçäåéñòâèþ ôèçè÷åñêèìè è õèìè÷åñêèìè ôàêòîðàìè (íàèáîëåå óñòîé÷èâûå âèäû – ñïîðû áàöèëë, ïëåñåíè, ãðèáû, ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà); ìàññèâíîñòè ìèêðîáíîãî îáñåìåíåíèÿ; ● íàëè÷èÿ íà îáúåêòàõ îðãàíè÷åñêèõ âåùåñòâ (êðîâü, ôåêàëèè, ìîêðîòà è ò.ä.), êîòîðûå ìîãóò íåéòðàëèçîâàòü äåéñòâèå õèìè÷å-
ñêîãî àãåíòà: îñîáåííîñòåé îáðàáàòûâàåìûõ îáúåêòîâ ïî êà÷åñòâó (ôàêòóðå) ìàòåðèàëîâ, êîíñòðóêöèè è ò.ä.; ● êîíöåíòðàöèè äåéñòâóþùåãî âåùåñòâà; ● âðåìåíè âîçäåéñòâèÿ è ñïîñîáà îáðàáîòêè (ïðîòèðàíèå, îðîøåíèå, ïîãðóæåíèå). Íàèáîëåå øèðîêî â ëå÷åáíîïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ èñïîëüçóåòñÿ õèìè÷åñêèé ìåòîä äåçèíôåêöèè. Ïðèìåíÿòü â ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ìîæíî òîëüêî òå äåçèíôèöèðóþùèå ñðåäñòâà, êîòîðûå ïðîøëè ãîñóäàðñòâåííóþ ðåãèñòðàöèþ â óñòàíîâëåííîì ïîðÿäêå, îôèöèàëüíî ðàçðåøåíû è åæåãîäíî ïîëíûé ñïèñîê ýòèõ ñðåäñòâ íàïðàâëÿåòñÿ öåíòðàëüíîé ñàíýïèäñòàíöèåé ÌÎÇ äî ñâåäåíèÿ ëå÷åáíîïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé. Ñîãëàñíî ïîñëåäíåìó ñïèñêó ðàçðåøåíî ê èñïîëüçîâàíèþ 57 äåçèíôèöèðóþùèõ ñðåäñòâ, 6 ñïîñîá ìîþùå-äåçèíôèöèðóþùèõ è äëÿ ïðåäñòåðèëèçàöèîííîé î÷èñòêè, 28 àíãèñåïòè÷íûõ ñðåäñòâ, 11 ïðîòèâîïåäèêóëåçíûõ ñðåäñòâ, 65 èíñåêòèöèäîâ è ðåïåëåíòîâ. Ê ñâåäåíèþ – â Ðîññèè ðàçðåøåíû ê ïðèìåíåíèþ 242 ñðåäñòâà äåçèíôåêöèè è ñòåðèëèçàöèè. 25
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
ООО «КОМПАНИЯ ДЕЗИНВЕСТ» Телефон: (495) 482-42-56, e-mail: info@dezvest.ru, www.dezvest.ru 26
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
КОРОТКО И ПО ДЕЛУ
Ð àìààà.. Òîîââàð ñåðòè Ðå Ðåêë åðòèôèöè ôèö ðîâà ôèöè ðîâàí
Ãðàæäàíàì Ðîññèè ïðèäåòñÿ âñå ðàâíî ïëàòèòü çà ìåäóñëóãè, ïðåäðåêàþò ýêñïåðòû Ïëàòíàÿ ìåäèöèíà – íåèçáåæíîñòü äëÿ ðîññèÿí, âåäü ñåêòîðó áåñïëàòíîé ìåäèöèíû îñòðî íå õâàòàåò äåíåã. Õîòÿ Ìèíçäðàâ íå èñêëþ÷àåò òîãî, ÷òî óñëóãè ìîãóò ñòàòü ïðåèìóùåñòâåííî áåñïëàòíûìè, åñëè ôèíàíñèðîâàíèå óâåëè÷àò, ïèøåò «Íåçàâèñèìàÿ ãàçåòà». Ïî ñëîâàì ãëàâû âåäîìñòâà Âåðîíèêè Ñêâîðöîâîé, íåîáõîäèìî ïðèìåðíî 1,5 òðèëëèîíà ðóáëåé (íà ýòó ñóììó âûéäóò òîëüêî ê 2015 ãîäó).  òåêóùåì æå ãîäó âûäåëèëè 680 ìèëëèàðäîâ. Ãîñóäàðñòâåííûå áåñïëàòíûå ó÷ðåæäåíèÿ, íà êîòîðûå ïðèõîäèòñÿ 90% ìåäó÷ðåæäåíèé ñòðàíû, ìîãóò áðàòü äåíüãè òîëüêî çà ïîâûøåíèå êîìôîðòà, èíäèâèäóàëüíûé ìåäèöèíñêèé ïîñò, åñëè åãî íå òðåáóåò ñîñòîÿíèå ðåàíèìàöèîííîãî áîëüíîãî, ïðåäîñòàâëåíèå ïî æåëàíèþ ïàöèåíòà áîëåå äîðîãîãî ëåêàðñòâà èëè áîëåå äîðîãîãî èìïëàíòàòà, ïîÿñíÿåò Ñêâîðöîâà. Îíà ïðèçíàåò ôàêòû âçèìàíèÿ ïëàòû ñ ãðàæäàí çà ôîðìàëüíî áåñïëàòíûå óñëóãè. Ê ýòîìó âðà÷åé òîëêàåò íåõâàòêà ñðåäñòâ. Äåôèöèò ñðåäñòâ â ñåêòîðå âûçâàí ïåðåñìîòðîì ñòàíäàðòîâ îêàçàíèÿ ìåäïîìîùè. Èìåííî íà íèõ â 2012 ãîäó âûäåëèëè 680 ìèëëèàðäîâ, à â 2013 – îêîëî 1 òðèëëèîíà ðóáëåé. Ïîëó÷àåòñÿ, ÷òî Ìèíçäðàâ ïûòàåòñÿ ñêà÷êîîáðàçíî óëó÷øèòü çäðàâîîõðàíåíèå. Èòîã – çäðàâîîõðàíåíèå íåäîôèíàíñèðîâàíî ôàêòè÷åñêè íàïîëîâèíó, ãîâîðèò Ñêâîðöîâà. Ïî åå ñëîâàì, Ôîíä îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ (ÔÎÌÑ) ìîæåò ïîìî÷ü ñïðàâèòüñÿ ñ äåôèöèòîì áþäæåòà.  ôîíäå ÎÌÑ ïîÿâèëñÿ ðåçåðâ. «Îí ñâÿçàí ñ óâåëè÷åíèåì íàñûùåíèÿ ôîíäà ñâåðõ îæèäàíèé çà ñ÷åò âûðîñøèõ ñòðàõîâûõ âçíîñîâ.  2013 ãîäó èç ôîíäà ïîëó÷èòñÿ äîïîëíèòåëüíî íàïðàâèòü â êà÷åñòâå ñóáñèäèé ðåãèîíàì îêîëî 50 ìèëëèàðäîâ íà äàëüíåéøóþ ìîäåðíèçàöèþ çäðàâîîõðàíåíèÿ», – îòìå÷àåò Ñêâîðöîâà. Ñêîðåå âñåãî, ïåðåõîä íà íîâûå ñòàíäàðòû çàòÿíåòñÿ. «Äàííûå ñòàíäàðòû ïîäðàçóìåâàþò îïðåäåëåííóþ îáåñïå÷åííîñòü ïåðñîíàëîì íà äóøó íàñåëåíèÿ, íà îäíîãî ïàöèåíòà â áîëüíèöå. Îíè óñòàíàâëèâàþò âðåìÿ îáñëóæèâàíèÿ ïàöèåíòîâ è òðåáîâàíèÿ ê òåõíè÷åñêîìó îñíàùåíèþ. Ïîêà âîçìîæíîñòåé äëÿ òàêîãî îáåñïå÷åíèÿ íåò, ââîäèòü ñòàíäàðòû â êà÷åñòâå îáÿçàòåëüíûõ íå èìååò ñìûñëà», – ñ÷èòàåò ðóêîâîäèòåëü îòäåëà áèçíåñ-îöåíêè êîìïàíèè «ÔèíÝêñïåðòèçà» Àëåêñàíäð Äîðîôååâ. Êàê îòìå÷àåò «Business FM» ñî ññûëêîé íà ãëàâó êîìèòåòà Ãîñäóìû ïî îõðàíå çäîðîâüÿ Ñåðãåÿ Êàëàøíèêîâà, âðà÷è áóäóò ïîëó÷àòü äîïîëíèòåëüíóþ çàðïëàòó èìåííî èç ïëàòíûõ óñëóã (áþäæåò íà áëèæàéøèå äâà ãîäà ïðåäóñìàòðèâàåò, ÷òî äî 30% äåíåã ìåäèöèíà ïîëó÷èò èìåííî çà èõ ñ÷åò). Êòî íå ìîæåò ïëàòèòü, îí íå ïîëó÷èò óñëóãè áåç î÷åðåäè, âïðî÷åì, êàê è êà÷åñòâî. À åñëè õîòèòå ìèíîâàòü òåðàïåâòà è ïîïàñòü ê ñïåöèàëèñòó íàïðÿìóþ, òîæå ïðèäåòñÿ ðàñêîøåëèâàòüñÿ. «Ïðè ýòîì âîçíèêàåò ïðîáëåìà: åñëè ÿ õî÷ó ïîëó÷èòü óñëóãó ÓÇÈ â êàêîé-òî ïîëèêëèíèêå, è õî÷ó åå ïîëó÷èòü çäåñü è ñåé÷àñ, òî ñåãîäíÿ ÿ äîëæåí çà ýòó ñâåðõóñëóãó çàïëàòèòü. Ïî÷åìó ÿ äîëæåí ïëàòèòü, åñëè ïî Êîíñòèòóöèè, çäðàâîîõðàíåíèå â Ðîññèè áåñïëàòíîå?», – ñïðàøèâàåò äèðåêòîð Öåíòðà ñîöèàëüíîé ýêîíîìèêè Äàâèä Ìåëèê-Ãóñåéíîâ. www.meddaily.ru
27
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Новое технологическое решение в УФ-рециркуляторах «ДЕЗАР» – очистка воздуха от токсичных примесей химической природы при помощи фильтровального блока со сменным угольным фильтром ÍÀ×ÈÍÀß Ñ 2006 ÃÎÄÀ ÍÀØÅ ÏÐÅÄÏÐÈßÒÈÅ «ÊÐÎÍÒ» ÂÏÅÐÂÛÅ Â ÑÒÐÀÍÅ ÎÑÂÎÈËÎ ÑÅÐÈÉÍÛÉ ÂÛÏÓÑÊ ÓÔ-ÐÅÖÈÐÊÓËßÒÎÐΠ«ÄÅÇÀл Ñ ÔÈËÜÒÐÀÖÈÅÉ ÂÎÇÄÓØÍÎÃÎ ÏÎÒÎÊÀ. ÇÀ ÏÐÎØÅÄØÅÅ ÂÐÅÌß ÏÐÀÊÒÈÊÀ ÏÎÄÒÂÅÐÄÈËÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÝÒÎÃÎ ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÐÅØÅÍÈß, ÇÀÙÈÙÅÍÍÎÃÎ ÏÀÒÅÍÒÎÌ ÐÔ ¹2306150. ÓËÓ×ØÈËÈÑÜ ÑÀÍÈÒÀÐÍÛÅ ÏÎÊÀÇÀÒÅËÈ ÂÎÇÄÓØÍÎÉ ÑÐÅÄÛ Â ËÏÓ, È, ÊÐÎÌÅ ÝÒÎÃÎ, ÐÅÇÊÎ ÑÍÈÇÈËÈÑÜ ÒÐÓÄÎÇÀÒÐÀÒÛ ÏÎ Î×ÈÑÒÊÅ ÓÔ-ÁÀÊÒÅÐÈÖÈÄÍÛÕ ËÀÌÏ ÎÒ ÏÛËÈ. ÏÐÀÊÒÈÊÀ ÏÎÊÀÇÀËÀ, ×ÒÎ ÏÐÈ ÅÆÅÌÅÑß×ÍÎÉ ÇÀÌÅÍÅ ÂÎÇÄÓØÍÎÃÎ ÔÈËÜÒÐÀ (10 ÌÈÊÐÎÍ) ÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎ Î×ÈÙÀÒÜ ËÀÌÏÛ 1 ÐÀÇ Â ÃÎÄ.  ïðîöåññå òåõíè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ çà íàõîäÿùèìèñÿ â ýêñïëóàòàöèè ÓÔðåöèðêóëÿòîðàìè «ÄÅÇÀл è îáùåíèÿ ñ ìåäèöèíñêèìè ñåñòðàìè îáíàðóæèëàñü íåîáõîäèìîñòü î÷èñòêè âîçäóõà ïîìåùåíèé ËÏÓ îò òîêñè÷íûõ ïðèìåñåé õèìè÷åñêîé ïðèðîäû ñ öåëüþ îçäîðîâëåíèÿ âîçäóøíîé ñðåäû. Ïðè èçó÷åíèè ìàòåðèàëîâ ïî ýòîé ïðîáëåìàòèêå âûÿñíèëîñü, ÷òî åùå â 1984 ãîäó áûëè ðàçðàáîòàíû Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ¹3053, óòâåðæäåííûå 18 èþëÿ 1984 ã. Çàìåñòèòåëåì ìèíèñòðà Çäðàâîîõðàíåíèÿ ÑÑÑÐ Ï.È. Áóðãàñîâûì «Îïòèìèçàöèÿ óñëîâèé òðóäà è ïðîôèëàêòèêà íàðóøåíèé ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ ïåðñîíàëà îïåðàöèîííûõ áëîêîâ, îòäåëåíèé àíåñòåçèîëîãèè-ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè, õèðóðãèè». Ïðèâåäåì òîëüêî îäíó öèòàòó: «Âîçäóøíàÿ ñðåäà îïåðàöèîííûõ ïîñòîÿííî çàãðÿçíÿåòñÿ íàðêîòè÷åñêèìè ïàðàìè è ãàçàìè… â òîì ÷èñëå âûäûõàåìûìè áîëüíûìè… â äåñÿòêè ðàç ïðåâûøàþùèìè ïðåäåëüíî äîïóñòèìûå äîçû… ïåðñîíàë îòäåëåíèé ïîñòîÿííî êîíòàêòèðóåò ñ ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè: àíòèáèîòèêè, ãîðìîíàëüíûå ïðåïàðàòû, âèòàìèíû è äð.» Âàæíî, ÷òî îäíèì èç òðåáîâàíèé ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð ê ôèëüòðó õèìè÷åñêèõ ïàðîâ è ãàçîâ áûëà ïðîñòîòà è ñêîðîñòü åãî çàìåíû áåç ïðèìåíåíèÿ êàêèõ ëèáî èíñòðóìåíòîâ, ò.ê. «Ìåäòåõíèêó» íå äîçîâåøüñÿ, à ðå÷ü èäåò î íàøåì çäîðîâüå. È ýòà çàäà÷à ðåøåíà: ñîçäàí íàäåæíûé ïðîñòîé, äåøåâûé, ýôôåêòèâíûé ôèëüòðîâàëüíûé áëîê ñî ñìåííûì óãîëüíûì ôèëüòðîì íà îñíîâå ñîâðåìåííûõ ìàòåðèàëîâ, íà çàìåíó êîòîðîãî íåîáõîäèìî íå áîëåå 1 ìèíóòû áåç ïðèìåíåíèÿ êàêîãî-ëèáî èíñòðóìåíòà. 28
Íî âñå ïî ïîðÿäêó. Ðÿäîì ãèãèåíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé óñòàíîâëåíî, ÷òî âåäóùèìè íåáëàãîïðèÿòíûìè ôàêòîðàìè óñëîâèé òðóäà ïðîöåäóðíûõ è ïîñòîâûõ ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð ËÏÓ ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííûé êîíòàêò ñ ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè, ñðåäè êîòîðûõ ïðåîáëàäàþò: àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû, âèòàìèíû ãðóïïû Â, àíàëüãåòèêè è äð. Î÷åíü ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ñâÿçü çàãðÿçíåíèÿ âîçäóõà è êîæíûõ ïîêðîâîâ ó ñðåäíåãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà, óðîâåíü êîòîðîãî çàâèñèò îò ñïîñîáà ââåäåíèÿ áîëüíûì ìåäèêàìåíòîâ è îò ïðîâîäèìûõ ìàíèïóëÿöèé, ïðåäóñìàòðèâàþùèõ âûïîëíåíèå èíúåêöèé è âëèâàíèé (ïðèãîòîâëåíèå ðàñòâîðîâ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, çàïîëíåíèå øïðèöåâ, êàïåëüíèö, à òàêæå ñïîñîáîâ îáðàáîòêè èíñòðóìåíòà). Íàèáîëüøóþ ïîòåíöèàëüíóþ îïàñíîñòü äëÿ çäîðîâüÿ ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð ïðåäñòàâëÿåò ðàáîòà â àýðîçîëü-èíãàëÿöèîííûõ è ïðîöåäóðíûõ êàáèíåòàõ, ãäå ïðèìåíÿþòñÿ âûñîêîàêòèâíûå ìåäèêàìåíòû. Ïîñòóïëåíèå àýðîçîëåé ìåäèêàìåíòîâ è ïðîäóêòîâ èõ ðàñïàäà â âîçäóõ ïðîèñõîäèò ïðè ïðîâåäåíèè èíúåêöèé, âëèâàíèé, àýðîçîëüíûõ èíãàëÿöèé, à òàêæå ïðè ìûòüå, äåçèíôåêöèè è ñòåðèëèçàöèè ìåäèöèíñêîãî èíâåíòàðÿ, çàãðÿçíåííîãî ëåêàðñòâàìè. Íàïðèìåð: âî âðåìÿ ïðîöåäóðû «ñáðàñûâàíèÿ» ëåêàðñòâåííîãî ðàñòâîðà è ïóçûðüêîâ âîçäóõà èç øïðèöà ÷åðåç èíúåêöèîííóþ èãëó, â çîíå äûõàíèÿ ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð îáðàçóþòñÿ ïîëèäèñïåðñíûå àýðîçîëè ñ ðàçìåðîì ÷àñòèö 0,1-0,25 ìêì, à ñîäåðæàíèå àíòèáèîòèêà â âîçäóõå ïðè ìíîãîêðàòíûõ ìàíèïóëÿöèÿõ ìîæåò ïðåâûøàòü ÏÄÊ. Äëèòåëüíûé ïðîôåññèîíàëüíûé êîíòàêò ñ ðàçëè÷íûìè ëåêàðñòâåííûìè âåùåñòâàìè,
÷àùå âñåãî ñ àíòèáèîòèêàìè, ìîæåò ïðèâåñòè ê ïðîôåññèîíàëüíîé ïàòîëîãèè. Êëèíè÷åñêè ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèÿìè ñî ñòîðîíû êîæíûõ ïîêðîâîâ, âíóòðåííèõ îðãàíîâ è íåðâíîé ñèñòåìû. Îáùåèçâåñòíàÿ ôîðìóëà ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ – îáðàç æèçíè, íàñëåäñòâåííîñòü, ýêîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû, ãäå âîçäóõ è âîäà ÿâëÿþòñÿ îïðåäåëÿþùèìè. Ñåãîäíÿ â ðÿäå ïðîìûøëåííûõ öåíòðîâ âûáðîñû çàãðÿçíÿþùèõ âåùåñòâ â îêðóæàþùóþ ñðåäó ïðåâûøàþò 1 òîííó íà ÷åëîâåêà â ãîä! (Íàïðèìåð, «Ãîðîä íà çàâîäå» Íîâîêóçíåöê.) Íàëîæåíèå ýêîëîãè÷åñêè îáóñëîâëåííîé äåïðåññèè îðãàíèçìà ÿâëÿåòñÿ ñóùåñòâåííîé ïðåäïîñûëêîé ê âîçíèêíîâåíèþ çàáîëåâàíèé ïðè ïîñòîÿííî âîçäåéñòâóþùèõ íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðàõ ïðîèçâîäñòâåííîé ñðåäû ËÏÓ. Âîçíèêàþùèå â çäàíèè ËÏÓ ïîòîêè âîçäóõà îáóñëîâëåíû âîçäåéñòâèåì âåòðà, ðàçíèöåé òåìïåðàòóð, äàâëåíèåì â çäàíèè è âíå åãî, ïëþñ äîïîëíèòåëüíàÿ ðàáîòà òåõíè÷åñêèõ ñðåäñòâ âåíòèëÿöèè, âëèÿíèå ëèôòîâûõ øàõò.  ðåçóëüòàòå â çäàíèè âîçíèêàþò íåêîíòðîëèðóåìûå ïîòîêè âîçäóõà, êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò òðóäíîïðîãíîçèðóåìîìó ïåðåìåùåíèþ âîçäóõà ñ õèìè÷åñêèìè è áèîëîãè÷åñêèìè âåùåñòâàìè.  ìíîãîïðîôèëüíûõ ËÏÓ (îïåðàöèîííûå, ðåàíèìàöèîííûå, ðîäèëüíûå çàëû, ñòîìàòîëîãè÷åñêèå, ÖÑÎ, ýíäîñêîïè÷åñêèå, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå îòäåëåíèÿ, àïòåêà è äðóãèå) ê íèì îòíîñÿòñÿ ñëåäóþùèå õèìè÷åñêèå çàãðÿçíèòåëè: àíåñòåçèðóþùèå ãàçû (çàêèñü àçîòà, ôëóðîñêåí, ãàëîòàí, ýíôóðàí), ïðîòèâîîïóõîëåâûå ïðåïàðàòû (ïåíòàäåìèí, ðèáàâèðèí â àýðîçîëüíîé ôîðìå), äåçèíôèöèðóþùèå
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
ñðåäñòâà (ãëóòàðîâûé àëüäåãèä-ìèêðîáèîöèä) è ò.ä. Âñå áîëüøóþ çíà÷èìîñòü ïðèîáðåòàþò êîëè÷åñòâåííûå íîðìû ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî è õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà âîçäóõà ïðè îöåíêå âîçäóøíîé ñðåäû ïîìåùåíèé â çäàíèÿõ, îáîðóäîâàííûõ öåíòðàëüíûìè ñèñòåìàìè êîíäèöèîíèðîâàíèÿ è ïðèíóäèòåëüíîé âåíòèëÿöèåé. Âïåðâûå â Ñîåäèíåííûõ Øòàòàõ Àìåðèêè áûëà ñôîðìèðîâàíà ïðîáëåìà òàê íàçûâàåìîãî Ñèíäðîìà áîëüíîãî çäàíèÿ, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ â óõóäøåíèè ñàìî÷óâñòâèÿ ëþäåé, ïðåáûâàþùèõ â ïîìåùåíèÿõ ñ öåíòðàëüíûì âîçäóõîñíàáæåíèåì.  òàêèõ çäàíèÿõ ïðîèñõîäèò íåêîíòðîëèðóåìàÿ ðåöèðêóëÿöèÿ âîçäóõà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ôîðìèðóåòñÿ áëàãîïðèÿòíàÿ ñðåäà äëÿ ðàçìíîæåíèÿ è ðàñïðîñòðàíåíèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ.  Ìîñêâå ïîñòàíîâëåíèåì ïðàâèòåëüñòâà ¹289 11.05.2004 ãîäà áûëà îñóùåñòâëåíà ïðîãðàììà «Ïîâûøåíèå ýêîëîãè÷åñêîé è ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé áåçîïàñíîñòè íà ãîðîäñêèõ îáúåêòàõ è ìåñòàõ ìàññîâîãî ñêîïëåíèÿ ëþäåé íà îñíîâå ñîâðåìåííûõ óëüòðàôèîëåòîâûõ òåõíîëîãèé îááåçàðàæèâàíèÿ âîäû è âîçäóõà (â òîì ÷èñëå è ËÏÓ)». Ïðåäïðèÿòèå «ÊÐÎÍÒ» â ýòîé ïðîãðàììå áûëî ïðåäñòàâëåíî óëüòðàôèîëåòîâûìè îáëó÷àòåëÿìè – ðåöèðêóëÿòîðàìè «ÄÅÇÀл.  ýòîé ïðîãðàììå ïîìèìî îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ ÓÔ-òåõíîëîãèé îááåçàðàæèâàíèÿ âîçäóõà îöåíèâàëàñü è èõ ýêîëîãè÷åñêàÿ áåçîïàñíîñòü: óðîâíè ýëåêòðîìàãíèòíîãî ïîëÿ è øóìà, âûäåëåíèå â îêðóæàþùóþ ñðåäó îçîíà, îêèñëîâ àçîòà, ïàðîâ ðòóòè; èõ âëèÿíèå íà ñîäåðæàíèå êèñëîðîäà è óãëåêèñëîãî ãàçà â âîçäóõå ïîìåùåíèé. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ýêñïëóàòàöèÿ èññëåäóåìîãî îáîðóäîâàíèÿ (â òîì ÷èñëå ÄÅÇÀÐîâ) áåçîïàñíà è ïîçâîëÿåò ýôôåêòèâíî ñíèæàòü óðîâåíü îáñåìåíåííîñòè âîçäóõà.  2012 ãîäó íàøå ïðåäïðèÿòèå çàâåðøèëî èññëåäîâàíèÿ, çàïàòåíòîâàëî è íà÷àëî ñåðèéíûé âûïóñê ìîäåðíèçèðîâàííûõ óëüòðàôèîëåòîâûõ îáëó÷àòåëåé – ðåöèðêóëÿòîðîâ âîçäóõà «ÄÅÇÀл ñ äîïîëíèòåëüíîé ôóíêöèåé î÷èñòêè âîçäóõà îò òîêñè÷íûõ ïðèìåñåé õèìè÷åñêîé ïðèðîäû ïðè ïîìîùè ëåãêîñúåìíîãî ôèëüòðîâàëüíîãî áëîêà ñî ñìåííûì óãîëüíûì ôèëüòðîì. Ôèëüòð ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé àêòèâèðîâàííîå óãëåíàïîëíåííîå ïîãëîùàþùåå âîëîêíî. Òåõíîëîãè÷åñêàÿ îñîáåííîñòü ýòîãî ìàòåðèàëà ñîñòîèò â òîì, ÷òî îí ñîäåðæèò 99,5 % ÷èñòîãî óãëåðîäà è èìååò âûñîêîðàçâèòóþ ñîðáöèîííóþ ïîâåðõíîñòü ïîãëîùåíèÿ äî 1500 ì2/ã. Ïîëåçíûå ñâîéñòâà óãëÿ áûëè èçâåñòíû åùå â Äðåâíåì Åãèïòå, ãäå äðåâåñíûé óãîëü èñïîëüçîâàëñÿ â ìåäèöèíñêèõ öåëÿõ.  íàñòîÿ-
www.ms-mag.ru
ùåå âðåìÿ àêòèâèðîâàííûé óãîëü (ïîëó÷àþò èç óãëåñîäåðæàùåãî ñûðüÿ ïóòåì îáæèãà ïðè âûñîêîé òåìïåðàòóðå è àêòèâèðóþò âîäÿíûì ïàðîì) çàíèìàåò âåäóùåå ìåñòî ñðåäè ôèëüòðóþùèõ ïðåïàðàòîâ. Îáëàñòü ïðèìåíåíèÿ åãî íà ñåãîäíÿøíåé äåíü î÷åíü øèðîêà. Ìîëåêóëû óäàëÿåìûõ çàãðÿçíèòåëåé (õèìè÷åñêèå ãàçû, ïàðû, àýðîçîëè) óäåðæèâàþòñÿ íà ïîâåðõíîñòè àêòèâèðîâàííîãî óãëÿ ìåæìîëåêóëÿðíûìè ñèëàìè, òàêèì îáðàçîì, ïðîèñõîäèò óäàëåíèå çàãðÿçíèòåëåé èç îêðóæàåìîãî âîçäóõà. Êîìáèíèðîâàííûé óãîëüíûé ôèëüòð ôîðìèðóåòñÿ èç òðåõ ñëîåâ Ïåðâûé ñëîé – ïîëèýôèðíîå ïîëîòíî: ïûëåâîé ïðåäôèëüòð íåîáõîäèì äëÿ çàùèòû àäñîðáöèîííîãî ñëîÿ íåïîñðåäñòâåííî îò ïûëè (10 ìêì). Âòîðîé ñëîé: ñîñòîèò èç íåòêàíîãî âîëîêíèñòîãî ñîðáöèîííîãî ìàòåðèàëà íà îñíîâå àêòèâèðîâàííîãî óëåíàïîëíåííîãî âîëîêíà. Òðåòèé ñëîé: àðìèðóþùèé óãëåíàïîëíåííîå âîëîêíî, ïðåïÿòñòâóþùèé åãî îñûïàíèþ è çàùèùàþùèé îò ìåõàíè÷åñêèõ âîçäåéñòâèé. Âñå òðè ñëîÿ ñîåäèíåíû «èãëîïðîáèâíûì» ñïîñîáîì. Óãîëüíûé ôèëüòð óñòàíàâëèâàåòñÿ â çàùèòíóþ ðåøåòêó ðåöèðêóëÿòîðà ïîñðåäñòâàì ñàìîôèêñèðóþùåéñÿ ðåøåòêè-ôèëüòðîäåðæàòåëÿ. Ôèëüòðîâàëüíûé áëîê èìååò ñïåöèàëüíûå ãíåçäà, çà ñ÷åò êîòîðûõ íàäåæíî óñòàíàâëèâàåòñÿ íà êîðïóñ ðåöèðêóëÿòîðà «ÄÅÇÀл ïðè ïîìîùè ôèêñàòîðîâ-çàùåëîê – ñàìîôèêñèðóåòñÿ. Âñå îñíîâíûå õàðàêòåðèñòèêè óãîëüíîãî ôèëüòðà ÔÓÑ-«ÊÐÎÍÒ» ïîäòâåðæäåíû èñïûòàíèÿìè, ïðîâåäåííûìè ïðè îôîðìëåíèè ñåðòèôèêàòà ñîîòâåòñòâèÿ ¹ÐÎÑÑ RU.AÂ59.Í01093. Óãîëüíûé ôèëüòð ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл òàêæå î÷èùàåò âîçäóõ îò òàêèõ âðåäíûõ âåùåñòâ êàê áåíçîë àðîìàòè÷åñêèå óãëåâîäîðîäû, àììèàê, ïàðû êèñëîò, ôåíîëû, ôîðìàëüäåãèäû, îêñèä óãëåðîäà (ÑÎ), îêñèä àçîòà (NO), òàáà÷íûé äûì, íèêîòèí è äð. Ñðîê ñëóæáû ñìåííîãî óãîëüíîãî ôèëüòðà çàâèñèò îò ôóíêöèîíàëüíîãî íàçíà÷åíèÿ ïîìåùåíèé, ãäå îí ýêñïëóàòèðóåòñÿ â ñîñòàâå óëüòðàôèîëåòîâûõ îáëó÷àòåëåé-ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл, îò ñòåïåíè èõ çàãàçîâàííîñòè. Èñõîäÿ èç ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êîíöåíòðàöèè òîêñè÷åñêèõ ïðèìåñåé õèìè÷åñêîé ïðèðîäû ïðîöåäóðíûõ êàáèíåòîâ, ñðåäíèé ñðîê ñëóæáû 1 ìåñÿö. Ïðè çàâåäîìî ïîâûøåííûõ êîíöåíòðàöèÿõ òîêñè÷íûõ âåùåñòâ íåîáõîäèìî óãîëüíûé ôèëüòð ìåíÿòü ÷àùå. Ïðèçíàêîì îòðàáîòêè
номер 5 (5) / декабрь / 2012
óãîëüíîãî ôèëüòðà ñ÷èòàåòñÿ ïîÿâëåíèå çàïàõîâ õèìè÷åñêèõ çàãðÿçíèòåëåé. Ê äîñòîèíñòâàì ìîäåðíèçèðîâàííûõ ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл îòíîñÿòñÿ: Íàäåæíîñòü; Îäíîâðåìåííîå îáåççàðàæèâàíèå, ôèëüòðàöèÿ è î÷èñòêà âîçäóõà îò âðåäíûõ òîêñè÷íûõ ïðèìåñåé õèìè÷åñêîé ïðèðîäû. Âîçìîæíîñòü çàìåíû óãîëüíîãî ôèëüòðà ìåäèöèíñêèì ïåðñîíàëîì; II êëàññ ýëåêòðîáåçîïàñíîñòè, íå òðåáóþùèé ñîåäèíåíèÿ ñ çàùèòíûì ïðîâîäîì ñòàöèîíàðíîé ïðîâîäêè; Ìàëîå ïîòðåáëåíèå ýëåêòðîýíåðãèè çà ñ÷åò ïðèìåíåíèÿ ýëåêòðîííîãî áëîêà ïèòàíèÿ; Áåñøóìíîñòü ðàáîòû; Ïðîñòîòà ïðîâåäåíèÿ òåõíè÷åñêîãî îáñëóæèâàíèÿ è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ðàáîò; Íèçêàÿ ñòîèìîñòü. Ïðîèçâîäÿ ìîäåðíèçèðîâàííûå óëüòðàôèîëåòîâûå îáëó÷àòåëè – ðåöèðêóëÿòîðû «ÄÅÇÀл ñ ôóíêöèåé î÷èñòêè îò òîêñè÷íûõ ïðèìåñåé õèìè÷åñêîé ïðèðîäû ïðè ïîìîùè óãîëüíîãî ôèëüòðà, ìû íàäååìñÿ íà âîññòàíîâëåíèå â ñîçíàíèè ëþäåé ýêîëîãè÷åñêîãî èìïåðàòèâà, ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííîé îòâåòñòâåííîñòè çà ýêîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ñðåäû, â êîòîðîé ìû ðàáîòàåì. Âñïîìíèì Áèáëèþ «…Óäàëÿé îòõîäû ñâîè, èáî áóäåøü íàêàçàí…». Íàïîìèíàåì âñåì ìåäèöèíñêèì ñîòðóäíèêàì, êòî âûáèðàåò è äîâåðÿåò ïðîäóêöèè ïðåäïðèÿòèÿ «ÊÐÎÍÒ», âíèìàòåëüíî ñîñòàâëÿéòå òåõíè÷åñêèå çàäàíèÿ. Îò ýòîãî äîêóìåíòà çàâèñèò êà÷åñòâî îáîðóäîâàíèÿ, êîòîðîå âû ïîëó÷èòå ïî ðåçóëüòàòàì òåíäåðîâ. Ïðîñìîòðåòü ïðîöåäóðó çàìåíû óãîëüíîãî ôèëüòðà ìîæíî íà íàøåì ñàéòå www.kront.com. QOHQNJ KH EP@ RP[: 1. Ãîëîëîáîâà Ò.Â., Íàçàðåíêî Å.Â. Àêòóàëüíîñòü îöåíêè ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî çàãðÿçíåíèÿ âîçäóõà çàêðûòûõ ïîìåùåíèé // Æóðíàë «Ñòåðèëèçàöèÿ, äåçèíôåêöèÿ» 2007 ã. – ¹5. 2. Ìîêèíà Í. Ïðîôåññèîíàëüíûå çàáîëåâàíèÿ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ //Ìåäèöèíñêàÿ ãàçåòà 16.12.2011 ã. – ¹97 3. Ó÷åáíî-ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå «Ãèãèåíà òðóäà ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ» // Êàôåäðà ãèãèåíû îáùåñòâåííîãî çäîðîâüÿ Ïåíçåíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî óíèâåðñèòåòà. 4. Ïðîôåññèîíàëüíûå çàáîëåâàíèÿ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ îò âîçäåéñòâèÿ ôàêòîðîâ õèìè÷åñêîé ïðèðîäû // ïî ìàòåðèàëàì æóðíàëà «Ñàíèòàðíûé âðà÷» 2010 ã. – ¹12. 29
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
В канун наступающего Нового года желаю всем процветания, ярких интересных событий, неизменного движения, чтобы жизнь в целом поднялась на более высокую планку. Пусть Бог хранит Вас от всех напастей! Удачи, всяческих благ и крепкого здоровья в 2013 году Вам и Вашим семьям! Желаю продуктивного сотрудничества, слаженной совместной работы на благо пациентов! Заслуженный врач РТ, главный внештатный эндокринолог МЗ РТ, к.м.н. Хасанов Энгель Насимович.
Актуальные вопросы клинической эндокринологии Республиканская научно-практическая конференция-семинар состоялась в Казани 30 ноября в отеле «Шаляпин» Îòêðûâàÿ êîíôåðåíöèþ, ãëàâíûé âíåøòàòíûé ýíäîêðèíîëîã ÌÇ ÐÒ Ý.Í. Õàñàíîâ îòìåòèë íåóêëîííûé ðîñò áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì íå òîëüêî â ÐÔ, íî è âî âñåì ìèðå. «Åæåãîäíî â ðåñïóáëèêå ðåãèñòðèðóåòñÿ ïîðÿäêà 8000 âíîâü çàáîëåâøèõ ÑÄ. Ñåé÷àñ â Òàòàðñòàíå çàðåãèñòðèðîâàíî îêîëî 100 000 áîëüíûõ. Ýòî îãðîìíàÿ öèôðà, òåì áîëåå ÷òî ðåàëüíîå ÷èñëî áîëåþùèõ ÑÄ ãîðàçäî âûøå. Îêîëî 90% áîëüíûõ èìåþò ÑÄ 2-ãî òèïà – à ýòî òðóäîñïîñîáíîå çðåëîå íàñåëåíèå! Î÷åíü âàæíî íå òîëüêî îáåñïå÷èòü áîëüíûõ íåîáõîäèìûì ëå÷åíèåì, íî è ñäåëàòü äîñòóïíûì ëå÷åíèå ñàìûìè ñîâðåìåííûìè ïðåïàðàòàìè. Î÷åíü âàæíûé âîïðîñ, ýòî îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ÑÄ. ÑÄ ïðèçíàí ñîöèàëüíî çíà÷èìîé ïðîáëåìîé. Íóæíà ñîâìåñòíàÿ ðàáîòà ñïåöèàëèñòîâ – ýíäîêðèíîëîãîâ, õèðóðãîâ, îôòàëüìîëîãîâ, íåâðîëîãîâ è äð. Íà äàííîé êîíôåðåíöèè ìû áóäåì ðàññìàòðèâàòü ïóòè óìåíüøåíèÿ ÷àñòîòû îñëîæíåíèé, ïðîäëåíèÿ æèçíè áîëüíûõ ÑÄ è äðóãèå âîïðîñû».  ñâîåì äîêëàäå íà òåìó «Àëãîðèòìû è ïðàêòèêà ñàõàðîñíèæàþùåé òåðàïèè» ïðîôåññîð Ë.Ã. Ñòðîíãèí, çàâåäóþùèé êàôåäðîé ýíäîêðèíîëîãèè è òåðàïèè ôàêóëüòåòà îáó÷åíèÿ èíîñòðàííûõ ñòóäåíòîâ ÍÃÌÀ, òàêæå îòìåòèë, ÷òî èñòèííîå ÷èñëî áîëüíûõ, îïðåäåëÿåìîå ïóòåì ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, â 2-4 ðàçà ïðåâûøàåò ÷èñëî çàðåãèñòðèðîâàííûõ áîëüíûõ. Ïî íåêîòîðûì äàííûì, â Ðîññèè ÷èñëî çàðåãèñòðèðîâàííûõ áîëüíûõ ñîñòàâëÿåò ïîðÿäêà 3,4 ìëí ÷åëîâåê, à ïî äàííûì ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ýòîò ïîêàçàòåëü äîñòèãàåò îòìåòêè â 9 ìëí ÷åëîâåê.  ïðîäîëæåíèå êîíôåðåíöèè ñ äîêëàäîì î âîçìîæíîñòÿõ ïðèìåíåíèÿ è ìåñòå ëèíàãëèïòèíà â òåðàïèè ñàõàðíîãî äèàáåòà 2-ãî òèïà âûñòóïèëà çàâåäóþùàÿ êóðñîì ýíäîêðèíîëîãèè ÊÃÌÓ ïðîôåññîð êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè ñ êóðñîì ýíäîêðèíîëîãèè ÊÃÌÓ Ô.Â. Âàëååâà. Ïî åå ñëîâàì, íîâûé èíãèáèòîð ÄÏÏ-4 ñ óíèêàëüíîé êñàíòèíîâîé ñòðóêòóðîé èìååò ðÿä çíà÷èòåëüíûõ äîñòîèíñòâ: îáëàäàåò âûñîêîé àôôèííîñòüþ è ñåëåêòèâíîñòüþ, ïðî÷íûì ñâÿçûâàíèåì, âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòüþ è äëèòåëüíûì äåéñòâèåì. Ñ äîêëàäîì «Òðóäíîñòè â óïðàâëåíèè ñàõàðíûì äèàáåòîì 2-ãî òèïà: ôîêóñ íà áåçîïàñíîñòü» âûñòóïèëà ïðîôåññîð êàôåäðû ýíäîêðèíîëîãèè ñ êóðñîì äèàáåòîëîãèè ÐÌÀÏÎ Ò.Þ. Äåìèäîâà. Ïî ñëîâàì äîêëàä÷èêà, ãèïîãëèêåìèÿ àññîöèèðóåòñÿ ñ àêòèâàöèåé îòâåòà ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, íàðóøåíèåì òðàíñïîðòà ýëåêòðîëèòîâ â êàðäèîìèîöèòû, èçìåíåíèåì èíòåðâàëà QT c íàðóøåíèåì ÷àñòîòû/ðèòìà ñîêðàùåíèé, ðåçêèìè ïåðåïàäàìè ãëèêåìèè, ïîòåíöèðóþùèìè îêñèäàòèâíûé ñòðåññ. Äàëåå ïðîçâó÷àëî ñîîáùåíèå ãëàâíîãî íàó÷íîãî ñîòðóäíèêà îòäåëåíèÿ íåéðîýíäîêðèíîëîãèè è îñòåîïàòèé ÔÃÁÓ «Ýíäîêðèíîëîãè÷åñêèé íàó÷íûé öåíòð» Ë.Ê. Äçåðàíîâîé íà òåìó «Äèñíàòðèåìèÿ ïðè ýíäîêðèííûõ çàáîëåâàíèÿõ».  õîäå êîíôåðåíöèÿ áûëî ðàññìîòðåíî áîëüøîå ÷èñëî àêòóàëüíûõ âîïðîñîâ, â çàâåðøåíèå ìåðîïðèÿòèÿ áûëà îðãàíèçîâàíà äèñêóññèÿ. 30
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Е.П. Елизарова, Е.В. Доскина Кафедра эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии РМАПО, Москва
Дефицит таурина в России и его последствия. Эффекты Дибикора в клинике
Рис 1. Корреляция между смертностью от коронарной болезни сердца на 100 тыс. населения и выделением таурина с мочой.
Смертность от ишемических заболеваний сердца/100 тыс.
300 Россия
250
IHD – 0,15+205,5 R2 – 0,55, p<0,01
200 150 100 Япония
50 0
0
300
600
900
1200
1500
1800
Количество выделяемого таурина за 24 ч, мкмоль
Рис. 2. Содержание таурина в продуктах. 1400 Содержание таурина, мг/100 г
Моллюски
1200 1000 800 600
Рыба
400
Мясо
Корейские креветки
Осьминог
Каракатица
Гребешок
Венерка
Устрицы
Желтый морской карась
Макрель
ïðåïàðàò Äèáèêîð® (òàóðèí) â òàáëåòêàõ ïî 0,5 è 0,25 ã. Îí ïðîøåë êàê äîêëèíè÷åñêèå, òàê è êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ.
Красный морской карась
Радужная форель
Королевский лосось (чавыча)
Молоко
Курица (ножка)
Свинина (вырезка)
0
Баранина (бедро)
200
Говядина (бедро)
Îáçîð Íà îñíîâàíèè ìíîãî÷èñëåííûõ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ äàííûõ, ïîäòâåðæäàþùèõ áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò òàóðèíà è äðóãèõ íóòðèåíòîâ â ïðîôèëàêòèêå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé (ÑÑÇ), Y. Yamori â 1982 ã. ïðåäëîæèë ïðîâåñòè ìåæäóíàðîäíîå êîîïåðàòèâíîå èññëåäîâàíèå àññîöèàöèè îñîáåííîñòåé õàðàêòåðà ïèòàíèÿ, ôàêòîðîâ ðèñêà ÑÑÇ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñìåðòíîñòè. Ïðîòîêîë èññëåäîâàíèÿ áûë îäîáðåí Ìåæäóíàðîäíûì ýêñïåðòíûì êîìèòåòîì íà äâóõ çàñåäàíèÿõ, îðãàíèçîâàííûõ Öåíòðîì Âñåìèðíîé îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ ïî ïåðâè÷íîé ïðîôèëàêòèêå ÑÑÇ â 1983 è 1985 ãã. Èññëåäîâàíèå CARDIAC ÿâëÿëîñü ìíîãîöåíòðîâûì îäíîìîìåíòíûì ýïèäåìèîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì, â êîòîðîå âîøëî 100 ìóæ÷èí è 100 æåíùèí 48-56 ëåò, ìåòîäîì ñëó÷àéíîé âûáîðêè îòîáðàííûå èç 61 ïîïóëÿöèè. Èññëåäîâàíèå äëèëîñü ñ 1985 ïî 2005 ã. Ìíîãèå ôàêòû, êîòîðûå äàâíî èçâåñòíû íàó÷íîìó ìåäèöèíñêîìó îáùåñòâó (êîððåëÿöèÿ ñìåðòíîñòè ïðè èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà îò èíäåêñà ìàññû òåëà, K+ â ìî÷å, ïàëüìèòèíîâîé êèñëîòå â ôîñôîëèïèäàõ è ò.ä.), ïîäòâåðäèëèñü. Ìåæäó òåì áûëè ïîëó÷åíû è íîâûå ðåçóëüòàòû, â ÷àñòíîñòè î òîì, ÷òî ñìåðòíîñòü îò èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíà êîëè÷åñòâó âûäåëÿåìîãî ñ ìî÷îé òàóðèíà. Íà ðèñ. 1 ïðåäñòàâëåíû äàííûå ýòîé çàâèñèìîñòè. Ñòðåëêàìè óêàçàíû òî÷êè, êîòîðûå ñîîòâåòñòâóþò ñðåäíèì çíà÷åíèÿì âûäåëåíèÿ òàóðèíà ó æèòåëåé íàøåé ñòðàíû è ßïîíèè. Êàê âèäíî èç ðèñ. 2, ñîäåðæàíèå òàóðèíà â òðàäèöèîííîé äëÿ Ðîññèè ïèùå î÷åíü íèçêîå. Óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ è âûäåëåíèÿ òàóðèíà â Ðîññèè íåâåëèê èç-çà óäàëåííîñòè îñíîâíîãî íàñåëåíèÿ îò ìîðñêèõ ïîáåðåæèé. Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ òàóðèí èñïîëüçóåòñÿ â êà÷åñòâå íóòðèåíòà. Ïî óðîâíþ äîêàçàòåëüíîñòè äëÿ ëå÷åíèÿ êàðäèîâàñêóëÿðíûõ çàáîëåâàíèé åãî îòíåñëè ê óðîâíþ «Â».  íàøåé ñòðàíå íà îñíîâå òàóðèíà âûïóñêàåòñÿ ëåêàðñòâåííûé
Ýôôåêòû Äèáèêîðà â êëèíèêå Ýôôåêòû Äèáèêîðà ïðè ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÕÑÍ) 31
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
ñ ìåòàáîëè÷åñêèì ñèíäðîìîì èçó÷àëèñü â Êóáàíñêîì ãîñóäàðñòâåííîì ìåäèöèíñêîì óíèâåðñèòåòå. Âñå áîëüíûå (îáùåå êîëè÷åñòâî – 60 ÷åëîâåê) áûëè ðàíäîìèçèðîâàíû â 2 ãðóïïû ïî 30 áîëüíûõ è íàõîäèëèñü íà òåðàïèè ýíàëàïðèëîì è èíäàïàìèäîì. Ê îïûòíîé ãðóïïå äîáàâëÿëè Äèáèêîð® (0,5 ã 2 ðàçà â äåíü). Êóðñ ëå÷åíèÿ – 12 ìåñ. Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé ðåìîäåëèðîâàíèÿ ìèîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà ïðèâåäåíà íà ðèñ. 3. Äîáàâëåíèå Äèáèêîðà ê òåðàïèè çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé èíäåêñà ìàññû ìèîêàðäà – ÈÌÌ (18,3 ïðîòèâ 7,5); ìàññû ìèîêàðäà – ÌÌ (10,2 ïðîòèâ 6,4) è óâåëè÷èâàåò ôðàêöèþ âûáðîñà – ÔÁ áîëåå ÷åì â 2 ðàçà (3,8 ïðîòèâ 1,8). Ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî Äèáèêîð® ïðîÿâëÿåò ïðîôèëàêòè÷åñêèå ñâîéñòâà ó ýòèõ áîëüíûõ. Íà ðèñ. 4 ïîêàçàíû ðåçóëüòàòû ñóòî÷íîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ – ÑÌÀÄ (íî÷íûå ïîêàçàòåëè). Äèáèêîð® óìåíüøàë ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî ñèñòîëè÷åñêîå ÀÄ – ÑÀÄ (-13,5 ïðîòèâ -7,8 â ãðóïïå êîíòðîëÿ) è äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ-ÄÀÄ (-11,6 ïðîòèâ -5,7 â ãðóïïå êîíòðîëÿ). Êàê ìîæíî çàìåòèòü, íà ôîíå òåðàïèè èíãèáèòîðàìè àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà (ÈÀÏÔ) è äèóðåòèêà íå áûëî óìåíüøåíèÿ âàðèàáåëüíîñòè ÄÀÄ (ÂÄÀÄ), Äèáèêîð® æå óìåíüøàë ýòîò ïîêàçàòåëü íà 23,7 ìì ðò. ñò. Èíäåêñ âàðèàáåëüíîñòè (ÈÂ) ÑÀÄ óìåíüøàëñÿ ïðè òåðàïèè Äèáèêîðîì áîëåå ÷åì â 2 ðàçà (-37,5 ïðîòèâ -17,2). Ýôôåêòû Äèáèêîðà ïðè ëå÷åíèè ñàõàðíîãî äèàáåòà òèïà 2  òàáë. 1, 2 ïðèâîäÿòñÿ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé, êîòîðûå áûëè ïðîâåäåíû â äâóõ íåçàâèñèìûõ ìåäèöèíñêèõ öåíòðàõ (ÃÎÓ ÄÏÎ «Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêàÿ ÌÀÏÎ Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ», ÔÃÓ ÝÍÖ Ðîñìåäòåõíîëîãèé). Âñå ïàöèåíòû ìåòîäîì ñëó÷àéíîé âûáîðêè áûëè ðàñïðåäåëåíû â 2 ãðóïïû – îñíîâíóþ è êîíòðîëüíóþ. Ïàöèåíòû îñíîâíîé ãðóïïû ïîëó÷àëè Äèáèêîð® â òå÷åíèå 3 ìåñ. ïî 0,5 ã 2 ðàçà â ñóòêè çà 20 ìèí. äî åäû (ÌÀÏÎ) è 2 ìåñ. (ÝÍÖ). Ïàöèåíòû 2 ãðóïï ïðèíèìàëè ìåòôîðìèí îò 850 äî 2550 ìã/ñóò â ñî÷åòàíèè ñ ïðåïàðàòàìè ñóëüôîíèëìî÷åâèíû (ìàíèíèë, äèàáåòîí, àìàðèë). Âñå ïàöèåíòû ïðîäîëæàëè ïðèíèìàòü àíòèãèïåðòåíçèâíóþ (ÈÀÏÔ, ñåëåêòèâíûå b-àäðåíîáëîêàòîðû, áëîêàòîðû êàëüöèåâûõ êàíàëîâ) è àíòèàãðåãàíòíóþ òåðàïèþ â ïðåäøåñòâóþùèõ âêëþ÷åíèþ â èññëåäîâàíèå äîçàõ, êîòîðûå íå ìåíÿëèñü âî âðåìÿ âñåãî ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ. 32
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ ДИБИКОР® При хронической сердечной недостаточности Дибикор назначают по 250-500 мг 2 раза в сутки за 20 мин. до еды. Курс лечения — 30 дней. Доза может быть повышена до 2-3 г/сут или снижена до 125 мг на прием. При сахарном диабете типа 2 (инсулиннезависимом) препарат назначают по 500 мг 2 раза в сутки в виде монотерапии или в комбинации с пероральными гипогликемическими средствами. При сахарном диабете типа 1 (инсулинзависимом) Дибикор назначают в комбинации с инсулинотерапией по 500 мг 2 раза в сутки. Продолжительность приема препарата составляет 3-6 мес. Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственного средства. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.
Рис. 3. Изменение индекса массы миокарда, массы миокарда, фракции выброса. Примечание. *р<0,05 в сравнении с контрольной группой.
+Дибикор®
18,3*
10,2*
3,8*
7,5
Контроль
6,4 1,8
-20
-15
-10
-5
0
ММ
ИММ
5
ФВ
Рис. 4. Динамика показателей СМАД у больных с ХСН и метаболическим синдромом, терапия Дибикором. Ночь
0
0
-5 -10 -15
-5,7
-7,8
-9,5 -9,4
-11,6 -13,5 -17,2
-20 -25
-23,7
-30
-27,5 -28,7
-35 -37,5
-40 САД, ДАД, мм рт. ст. мм рт. ст.
ИВ САД, % ИВ ДАД, %
+Дибикор®
ВСАД
Эналаприл + индапамид
ВДАД
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Таблица 1. Динамика показателей углеводного обмена у больных основной и контрольной групп Основная группа
Показатель
Контрольная группа
до исследования
после
Р
до исследования
после
Р
Гликемия тощаковая, моль/л
МАПО ЭНЦ
8,9±0,33 9,57±1,68
7,2±0,24 7,83±0,88
0,00004 0,00007
8,7±0,16 8,52±1,64
8,2±0,20 8,11±1,04
0,169 0,13
НЬА1с, %
МАПО ЭНЦ
8,4±0,21 8,16±0,86
7,2±0,14 7,73±0,60
0,00004 0,002
8,3±0,12 8,18±1,15
8,3±0,16 8,13+1,16
0,332 0,17
Таблица 2. Динамика показателей липидного обмена у больных основной и контрольной групп Основная группа
Контрольная группа
Показатель, ммоль/л ХС
ТГ
хс лпнп
хс лпвп
до исследования
после
Р
до исследования
после
Р
МАПО
5,6±0,22
5,0+0,21
0,01
6,1±0,08
6,3±0,04
0,024
ЭНЦ
6,27±0,92
6,12±0,90
0,002
6,1+1,22
6,15+1,11
0,19
МАПО
2,67±0,28
2,26±0,22
0,01
3,3±0,20
3,4±0,18
0,48
ЭНЦ
2,39±0,93
2,17±0,83
0,001
2,32±0,78
2,29±0,76
0,65
МАПО
3,3±0,19
2,9±0,21
0,01
3,5±0,12
3,5±0,11
0,211
ЭНЦ
4,69,19
4,57±0,88
0,0006
4,55±0,12
4,58+0,11
0,38
МАПО
1,2±0,06
1,3±0,06
0,181
1,0+0,05
1,1+0,05
1,186
ЭНЦ
1,16+0,12
1,2±0,06
0,01
1,2+0,16
1,17+0,13
1,02
Примечание. Данные МАПО: группа на Дибикоре (основная) — n=20, группа — n=14, контроль — n=15, время исследования — 2 мес.
Äîáàâëåíèå Äèáèêîðà ê ñòàíäàðòíîé òåðàïèè óëó÷øèëî ïîêàçàòåëè óãëåâîäíîãî îáìåíà (ñì. òàáë. 1). Ïî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèé â ÌÀÏÎ è ÝÍÖ ïîêàçàíî, ÷òî ñ áîëüøîé ñòåïåíüþ äîñòîâåðíîñòè óìåíüøèëàñü ãëèêåìèÿ òîùàêîâàÿ è ãëèêîçèëèðîâàííûé ãåìîãëîáèí.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå â îáîèõ öåíòðàõ, íåñìîòðÿ íà èíòåíñèâíóþ òåðàïèþ, ïîëîæèòåëüíûõ ñäâèãîâ ýòèõ ïîêàçàòåëåé ïîëó÷èòü íå óäàëîñü. Âåäåíèå áîëüíûõ íà ôîíå ñòàíäàðòíîé òåðàïèè íå ïðèâîäèëî ê óëó÷øåíèþ ëèïèäíîãî îáìåíà. Îáùèé õîëåñòåðèí (ÕÑ) â êîíòðîëüíîé ãðóïïå äîñòîâåðíî óâåëè÷èëñÿ ñ 6,1±0,08 äî 6,3±0,04 ìîëü/ë (0=0,024) â öåíòðå ÌÀÏÎ, à ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò îá óõóäøåíèè òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ (ñì. òàáë. 2). Ïî äàííûì ÝÍÖ, îáùèé ÕÑ ïðàêòè÷åñêè íå èçìåíèëñÿ, íàáëþäàëàñü òåíäåíöèÿ ê óâåëè÷åíèþ. Äèáèêîð® æå ñíèçèë ýòîò ïîêàçàòåëü ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî ñ 5,6 äî 5,0 ììîëü/ë, ïî äàííûì ÌÀÏÎ, è ñ 6,27 äî 6,12 – â èññëåäîâàíèÿõ ÝÍÖ. Êðîìå òîãî, Äèáèêîð® äîñòîâåðíî óëó÷øèë äðóãèå ïîêàçàòåëè ëèïèäíîãî îáìåíà (òðèãëèöåðèäû – Òà è ÕÑ ëèïîïðîòåèäîâ íèçêîé ïëîòíîñòè – ËÏÍÏ) è íàáëþäàëàñü òåíäåíöèÿ óâåëè÷åíèÿ ÕÑ ëèïîïðîòåèäîâ âûñîêîé ïëîò-
íîñòè – ËÏÂÏ (ÌÀÏÎ). Ýòî ìû âèäèì è ïî ðåçóëüòàòàì, ïîëó÷åííûì â ÝÍÖ.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå óëó÷øåíèÿ æèðîâîãî îáìåíà âåùåñòâ íå áûëî. Ýôôåêòèâíîñòü Äèáèêîðà ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì (ÑÄ) è ÕÑÍ ïîäòâåðæäàåòñÿ è äðóãèìè ìíîãî÷èñëåííûìè èññëåäîâàòåëÿìè, ïðîøåäøèìè â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Ýòî íå âñå ýôôåêòû, êîòîðûå íàáëþäàþòñÿ ïðè òåðàïèè Äèáèêîðîì. Òàê, áûëî çàìå÷åíî, ÷òî Äèáèêîð® óìåíüøàåò âûäåëåíèå ìî÷åâîé êèñëîòû, óìåíüøàåò ÀÑÒ/ÀËÒ. Ïî÷åìó äîáàâëåíèå Äèáèêîðà ñòîëü çíà÷èìî êîìïåíñèðóåò òå÷åíèå ÑÄ? Äåôèöèò òàóðèíà â ïèòàíèè, êîòîðûé íàáëþäàåòñÿ ó íàøåãî íàñåëåíèÿ, áîëåå óñèëèâàåòñÿ ïðè ÑÄ. Ïðàêòè÷åñêè â 2 ðàçà ïàäàåò êîíöåíòðàöèÿ òàóðèíà â êëåòêàõ êðîâè è ïëàçìå ó ïîæèëûõ ëþäåé. Íåêîòîðûå ïðåïàðàòû è ñòðåññ òàêæå ñïîñîáñòâóþò âûâåäåíèþ òàóðèíà èç îðãàíèçìà. Äåôèöèò òàóðèíà â ëþáîì îðãàíå ñîçäàåò ïðîáëåìû, êîòîðûå ìîãóò ðåøàòüñÿ òîëüêî óñòðàíåíèåì ýòîãî äåôèöèòà. Çàìåíèòü òàóðèí äðóãèì âåùåñòâîì íåëüçÿ, òàê êàê îí çàòðàãèâàåò ìíîãî ôèçèîëîãè÷åñêèõ è áèîõèìè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â êëåòêå. Îí ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì îñìîðåãóëÿ-
òîðîì, ìåìáðàííûì ïðîòåêòîðîì, ìîäóëÿòîðîì âíóòðèêëåòî÷íîãî êàëüöèÿ. Ó íåãî íàéäåíû àíòèîêñèäàíòíûå ñâîéñòâà. Òàóðèí, êàê ïîêàçàëè ïîñëåäíèå èññëåäîâàíèÿ, âëèÿåò íà ñèíòåç è ñáîðêó áåëêîâ äûõàòåëüíîé öåïè ìèòîõîíäðèé. Ïî âñåé âèäèìîñòè, êîìïëåêñíàÿ òåðàïèÿ íå ïðèâîäèò ê æåëàåìûì ðåçóëüòàòàì èìåííî èç-çà íåäîñòàòî÷íîñòè òàóðèíà ó áîëüíûõ, à óñòðàíåíèå äåôèöèòà òàóðèíà ïðåïàðàòîì Äèáèêîð® óëó÷øàåò ìåòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû, êîòîðûå ìû êîíñòàòèðóåì ïî óëó÷øåíèþ óãëåâîäíîãî è ëèïèäíîãî îáìåíà è ïî èçìåíåíèþ ãåìîäèíàìèêè è ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ñåðäöà. Âëèÿíèå Äèáèêîðà íà àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå òàêæå ïðåäñòàâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà íà îáùèé îáìåí âåùåñòâ. Ïîñêîëüêó íàøå íàñåëåíèå ëèøåíî ïðîäóêòîâ, áîãàòûõ òàóðèíîì, Äèáèêîð® ìîæåò ðåøèòü ïðîáëåìó íåäîñòàòêà òàóðèíà â ïèòàíèè. Îòñóòñòâèå ó Äèáèêîðà ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è ïðîòèâîïîêàçàíèé, ñîâìåñòèìîñòü ñ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè äåëàåò åãî íåçàìåíèìûì ïðè äîáàâëåíèè ê òåðàïèè öåëîãî ðÿäà çàáîëåâàíèé, ñîïðÿæåííûõ ñ íàðóøåíèåì îáìåíà âåùåñòâ. 33
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
1. Многофакторная регуляция гомеостаза при сочетанной патологии · Улучшение жирового и углеводного обменов · Снижение инсулинорезистентности · Коррекция повышенного АД · Гепатопротекция 2. Повышение безопасности стандартной терапии 3. Снижение сердечно-сосудистых рисков
В.Г. Цышевский, Е.Ф. Ахметзянова, Л.И. Гайнутдинова, А.М. Винников ГАУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Казани e-mail: gkb9@mail.ru
Опыт лечения кетоацидотической комы
Ñàõàðíûé äèàáåò ÿâëÿåòñÿ ïðèîðèòåòîì ïåðâîãî ðÿäà ñðåäè ïðîáëåì, ñòîÿùèõ ïåðåä ìåäèöèíñêîé íàóêîé è çäðàâîîõðàíåíèåì ïðàêòè÷åñêè âñåõ ñòðàí ìèðà. Ñîâðåìåííàÿ äèàáåòîëîãèÿ êàê íè îäíà äðóãàÿ äèñöèïëèíà ðàçâèâàåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî äèíàìè÷íî. Ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèå, èììóíîëîãè÷åñêèå, ãîðìîíàëüíî-ìåòàáîëè÷åñêèå àñïåêòû ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçà ñàõàðíîãî äèàáåòà èíòåíñèâíî èçó÷àþòñÿ â èçâåñòíûõ ëàáîðàòîðèÿõ ìèðà. Íîâåéøèå òåõíîëîãèè ôóíäà34
ìåíòàëüíûõ è ïðèêëàäíûõ åñòåñòâåííûõ íàóê îïåðàòèâíî âíåäðÿþòñÿ â äèàãíîñòèêó, ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêó äèàáåòà [2]. Ñàõàðíûé äèàáåò – ýòî ãðóïïà ìåòàáîëè÷åñêèõ (îáìåííûõ) çàáîëåâàíèé, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ ãèïåðãëèêåìèåé, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì äåôåêòîâ ñåêðåöèè èíñóëèíà, äåéñòâèÿ èíñóëèíà èëè îáîèõ ýòèõ ôàêòîðîâ. Îí çàíèìàåò ÷åòâåðòîå ìåñòî ñðåäè ëèäèðóþùèõ ïðè÷èí ñìåðòíîñòè â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ. Êîëè÷åñòâî áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì ïî-
ñòîÿííî óâåëè÷èâàåòñÿ â ñâÿçè ñ ðîñòîì ÷èñëåííîñòè è âîçðàñòà íàñåëåíèÿ, óðáàíèçàöèè òåððèòîðèè è óâåëè÷åíèÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòè îæèðåíèÿ è ìàëîïîäâèæíîãî îáðàçà æèçíè. Ïî ïîñëåäíèì äàííûì Ìåæäóíàðîäíîé äèàáåòè÷åñêîé ôåäåðàöèè – IDF, ÷èñëî áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì ñðåäè âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ (20-79 ëåò) â ìèðå ê 2030 ã. ñîñòàâèò 439 ìëí ÷åëîâåê [9]. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñàõàðíîãî äèàáåòà ñðåäè âçðîñëûõ â ñðåäíåì ñîñòàâëÿåò 5,1%.
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
 ñòðàíàõ Ñåâåðíîé Àìåðèêè ýòîò ïîêàçàòåëü ñîñòàâëÿåò 7,9%. Íàèáîëüøåå åãî çíà÷åíèå îòìå÷åíî â Êàíàäå – 9%, ÑØÀ – 8,2% è Ìåêñèêå – 7%.  Åâðîïåéñêîì ðåãèîíå ñðåäíÿÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñàõàðíîãî äèàáåòà ñîñòàâëÿåò 7,8%, â Çàïàäíî-Òèõîîêåàíñêîì ðåãèîíå – 3,1% [4-7]. Îäíèì èç ïîêàçàòåëåé, îïðåäåëÿþùèõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêóþ ñèòóàöèþ â îòíîøåíèè ñàõàðíîãî äèàáåòà, ÿâëÿåòñÿ çàáîëåâàåìîñòü. Ñîãëàñíî îïóáëèêîâàííûì äàííûì íàöèîíàëüíîãî ïðîåêòà DIAMOND (1990-1994 ãã.), ñàìàÿ âûñîêàÿ âíóòðèêîíòèíåíòàëüíàÿ âàðèàáåëüíîñòü ÷àñòîòû ñàõàðíîãî äèàáåòà 1-ãî òèïà áûëà â ñòðàíàõ Åâðîïû. Îò íàèáîëåå âûñîêèõ çíà÷åíèé â Ñàðäèíèè è Ôèíëÿíäèè – 36,8 è 36,5 íà 100 000 íàñåëåíèÿ â ãîä (ñîîòâåòñòâåííî) äî íàèáîëåå íèçêèõ çíà÷åíèé â Ðóìûíèè, Ëàòâèè è Ïîëüøå – íèæå 6,0 íà 100 000 íàñåëåíèÿ â ãîä [8].  ñòðàíàõ Ñåâåðíîé Àìåðèêè çàáîëåâàåìîñòü ñàõàðíûì äèàáåòîì 1-ãî òèïà íàõîäèëàñü â ïðåäåëàõ 15,0 íà 100 000 íàñåëåíèÿ â ãîä â ÑØÀ è 24,0 íà 100 000 íàñåëåíèÿ â ãîä â Êàíàäå. Ïîïóëÿöèè ñòðàí Þæíîé Àìåðèêè èìåëè ñðåäíþþ (5,0-8,0 íà 100 000 íàñåëåíèÿ â ãîä) çàáîëåâàåìîñòü ñàõàðíûì äèàáåòîì 1-ãî òèïà â çàâèñèìîñòè îò òåððèòîðèè ïðîæèâàíèÿ.  ñòðàíàõ Àôðèêè ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ÷àñòîòû ÑÄ 1-ãî òèïà ñîñòàâëÿëà 1,4 íà 100 000 íàñåëåíèÿ â ãîä [8].  Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè (ÐÔ), ïî äàííûì Ôåäåðàëüíîãî öåíòðà Ãîñóäàðñòâåííîãî ðåãèñòðà ñàõàðíîãî äèàáåòà íà 01.01.2010 ã., ñðåäè âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ çàðåãèñòðèðîâàíî 3 137 182 áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì, èç êîòîðûõ ó 268 497 âûÿâëåí ÑÄ 1-ãî òèïà è ó 2 868 685 âûÿâëåí ÑÄ 2-ãî òèïà. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñàõàðíîãî äèàáåòà 1-ãî òèïà ñðåäè âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ 229,8 íà 100 000 íàñåëåíèÿ â ãîä, ñàõàðíîãî äèàáåòà 2-ãî òèïà – 2 321,9 íà 100 000 íàñåëåíèÿ â ãîä. Îáùàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñàõàðíîãî äèàáåòà âûøå ó æåíùèí ïî ñðàâíåíèþ ñ ìóæñêîé ïîïóëÿöèåé. Çàáîëåâàåìîñòü ÑÄ 1-ãî òèïà âûøå ñðåäè ìóæñêîé ïîïóëÿöèè, òîãäà êàê ÑÄ 2-ãî òèïà – ñðåäè æåíñêîé. Ñðåäíèé âîçðàñò ðàçâèòèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà 1-ãî òèïà ñîñòàâëÿåò 32,5±0,09 ãîäà, ñàõàðíûé äèàáåò 2-ãî òèïà – 60,5±0,62 ãîäà [3]. Êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì â íàñòîÿùåå âðåìÿ îïðåäåëÿåòñÿ ðàçâèòèåì è ïðîãðåññèðîâàíèåì îñëîæíåíèé ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Äèàáåòè÷åñêàÿ êåòîàöèäîòè÷åñêàÿ êîìà – ñïåöèôè÷åñêîå îñòðîå îñëîæíåíèå çàáîëåâàíèÿ, îáóñëîâëåííîå àáñîëþòíûì èëè ðåçêî âûðàæåííûì îòíîñèòåëüíûì
www.ms-mag.ru
äåôèöèòîì èíñóëèíà âñëåäñòâèå íåàäåêâàòíîé èíñóëèíîâîé òåðàïèè èëè ïîâûøåíèÿ â íåì ïîòðåáíîñòè. Âñòðå÷àåìîñòü ýòîé êîìû ñîñòàâëÿåò îêîëî 40 ñëó÷àåâ íà 1 òûñ. ïàöèåíòîâ, à ñìåðòíîñòü äîñòèãàåò 5-15%, ó áîëüíûõ ñòàðøå 60 ëåò – 20% äàæå â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ öåíòðàõ [1]. Ñîãëàñíî ëèòåðàòóðíûì äàííûì, â äîèíñóëèíîâóþ ýðó îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòè áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì áûëè îñòðûå îñëîæíåíèÿ çàáîëåâàíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñ óâåëè÷åíèåì ïðîäîëæèòåëüíîñòè èõ æèçíè íà ïåðâîå ìåñòî ïðè÷èí ñìåðòíîñòè âûõîäÿò õðîíè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ äèàáåòà, îáóñëîâëåííûå ïîðàæåíèåì ñîñóäèñòûõ áàññåéíîâ è íåðâíûõ îêîí÷àíèé. Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà óìåíüøåíèå ñëó÷àåâ ðàçâèòèÿ êîìàòîçíûõ ñîñòîÿíèé â ïîñëåäíèå ãîäû, èõ ÷àñòîòà îñòàåòñÿ äîñòàòî÷íî âûñîêîé, è òåðàïèÿ ïðåäñòàâëÿåò áîëüøèå ñëîæíîñòè. Ïðèâåäåííîå íàìè íàáëþäåíèå èç ïðàêòèêè èëëþñòðèðóåò òðóäíîñòè ëå÷åíèÿ, ñâÿçàííûå ñ íåîáõîäèìîñòüþ êîìïëåêñíîãî ïîäõîäà, ñîäðóæåñòâà êëèíèêî-áèîõèìè÷åñêîé ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè è âèðòóîçíîé ðåàíèìàöèîííîé ïðàêòèêè. Ïàöèåíò Â., 22 ãîäà, ïîñòóïèë â ÃÀÓÇ «Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 9» ã. Êàçàíè 23.07.2012 ãîäà. Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà âûðàæåííóþ îáùóþ ñëàáîñòü, ñåðäöåáèåíèå, òîøíîòó, ðâîòó ïîñëå ïðèåìà âîäû èëè ïèùè, æàæäó, ñóõîñòü âî ðòó. Èç àíàìíåçà èçâåñòíî, ÷òî ñòðàäàåò ñàõàðíûì äèàáåòîì 1-ãî òèïà ñ 13 ëåò (2003 ã.), â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïîëó÷àë èíñóëèíîòåðàïèþ èíñóëèíîì êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (õóìàëîã) â ñóòî÷íîé äîçå 34 Åä, ðàçäåëåííîé íà òðè ïðèåìà, è èíñóëèíîì ïðîäîëæåííîãî äåéñòâèÿ (ëàíòóñ) â äîçå 32 Åä â 22.00.  òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ äî ïîñëåäíåé ãîñïèòàëèçàöèè äîëæíîãî êîíòðîëÿ óðîâíÿ ãëèêåìèè íå ïðîâîäèë, ðåæèì èíñóëèíîòåðàïèè íàðóøàë, äèåòó ñîáëþäàë íåïîñëåäîâàòåëüíî. Óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ñâÿçûâàåò ñ óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ è ïèùåâûìè ïîãðåøíîñòÿìè âî âðåìÿ ñâàäåáíîãî òîðæåñòâà 22.07.2012 ã.  6 ÷àñîâ óòðà 23.07.2012 ã. ïîÿâèëèñü âûøåóêàçàííûå ñèìïòîìû, ïàöèåíò âûçâàë áðèãàäó ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, êîòîðàÿ äîñòàâèëà åãî â ïðèåìíîå îòäåëåíèå ãîðîäñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ¹ 9 ã. Êàçàíè. Ïðè ïîñòóïëåíèè ñîñòîÿíèå òÿæåëîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Àäåêâàòåí. Âÿë. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà äîñòàòî÷íà. ÈÌÒ – 27. Êîæíûå
номер 5 (5) / декабрь / 2012
ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûå. ßçûê ñóõîâàò, óìåðåííî îáëîæåí êîðè÷íåâûì íàëåòîì. Íàä ëåãêèìè ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå ïî âñåì ïîëÿì. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íå èçìåíåíû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ – 110 â 1 ìèí., ÀÄ – 90/70 ìì ðò. ñò., ×ÄÄ – 22 â 1 ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè. Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî, ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò. Ïðè ïåðâîì îñìîòðå âðà÷îì òåðàïåâòè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: Ñàõàðíûé äèàáåò 1-ãî òèïà, ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå, äåêîìïåíñàöèÿ. Êåòîàöèäîòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå. Îñòðûé àëêîãîëüíûé ãàñòðèò. Îñíîâàíèåì äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà ÿâèëèñü ñëåäóþùèå êðèòåðèè: õàðàêòåðíûå æàëîáû è àíàìíåç, ëàáîðàòîðíûå äàííûå (êåòîíóðèÿ ++++, ãëþêîçà êðîâè – 15,1 ììîëü/ë). Ñ öåëüþ èíòåíñèâíîãî ëå÷åíèÿ è äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ ïàöèåíò áûë ðàçìåùåí â îòäåëåíèå àíåñòåçèîëîãèè è ðåàíèìàöèè. Ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå: Äèíàìè÷åñêèå êëèíè÷åñêèå è áèîõèìè÷åñêèå ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè: ÎÀÊ, ÎÀÌ, åæåäíåâíàÿ 2-, 3-÷àñîâàÿ ãëèêåìèÿ, èññëåäîâàíèå ïîêàçàòåëåé ÊÙÑ, ýëåêòðîëèòû, ãëèêîëèçèðîâàííûé ãåìîãëîáèí, ïîêàçàòåëè áåëêîâîãî îáìåíà, ïîêàçàòåëè âûäåëèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ïî÷åê, êîàãóëîãðàììà â ò.÷. D-äèìåð, óðîâåíü âíåøíåñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè â äèíàìèêå: çàêëþ÷åíèå – ñòåàòîç ïå÷åíè. Óìåðåííàÿ ãåïàòîìåãàëèÿ. ÓÇÈ ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà, ïàíêðåàòèòà. ÝÕÎÊÑ: çàêëþ÷åíèå – Ïðîëàïñ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà óìåðåííîé ñòåïåíè. Íåçíà÷èòåëüíàÿ ìèòðàëüíàÿ è òðèêóñïèäàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèè. ÓÇÄà àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé: çàêëþ÷åíèå – Ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû àðòåðèé è âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íå âûÿâëåíî. ÝÊà â äèíàìèêå – ðåãèñòðèðîâàëàñü ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ, îáóñëîâëåííàÿ èíòîêñèêàöèîííûì ñèíäðîìîì. Ýïèçîäû ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè – ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ïàöèåíò êîíñóëüòèðîâàí ñïåöèàëèñòàìè: Îêóëèñò. Äèàãíîç: Äèàáåòè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè. Íåâðîëîã. Äèàãíîç: Ýíöåôàëîïàòèÿ äèñìåòàáîëè÷åñêîãî ãåíåçà â ôîðìå äâóñòîðîííåé ïèðàìèäíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. 35
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Êàðäèîëîã. Äèàãíîç: Äèñìåòàáîëè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ íà ôîíå äåêîìïåíñèðîâàííîãî êåòîàöèäîçà. Âåäåíèå ïàöèåíòà â îòäåëåíèè àíåñòåçèîëîãèè è ðåàíèìàöèè îñóùåñòâëÿëîñü ñîâìåñòíî: âðà÷îì-ðåàíèìàòîëîãîì, âðà÷îìòåðàïåâòîì è âðà÷îì-ýíäîêðèíîëîãîì. Çà ïåðèîä íàõîæäåíèÿ â îòäåëåíèè àíåñòåçèîëîãèè è ðåàíèìàöèè ñ 23.07.12 ã. ïî 30.07.12 ã. ñîñòîÿíèå îñòàâàëîñü òÿæåëûì, îòìå÷àëèñü ýïèçîäû óãíåòåíèÿ ñîçíàíèÿ äî ñîñòîÿíèÿ ñîïîðà. Òÿæåñòü îáóñëàâëèâàëàñü âûðàæåííûì êåòîàöèäîòè÷åñêèì ñîñòîÿíèåì, íåñòàáèëüíîñòüþ óðîâíÿ ãëèêåìèè, âûðàæåííîé ýíåðãåòè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ íà ôîíå èíòîêñèêàöèè, îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ãëèêåìèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè è â ïåðâûå òðîå ñóòîê ëå÷åíèÿ êîëåáàëàñü â ïðåäåëàõ 4,5-15,0 ììîëü/ë íà ôîíå âûðàæåííîãî êåòîàöèäîçà (êåòîíóðèÿ ++++, ÂÅ — 30, ðH – 6.8 è íèæå), âûðàæåííîé ñèìïòîìàòèêè äèñôóíêöèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (òîøíîòà, ðâîòà çàñòîéíûì ñîäåðæèìûì áåç ïðèìåñè êðîâè), ñòðåññîâîé ðåàêöèè èììóííîé ñèñòåìû (âûðàæåííûé ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî äî þíûõ ôîðì, ïðåîáëàäàíèÿ ïàëî÷êîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ ïðè îáùåì ëåéêîöèòîçå äî 14*10*9/ë.). Îáúåìû èíôóçèè çà ýòîò ïåðèîä ñîñòàâëÿë 2,5-3,5 ë/ñóòêè (ñîîòíîøåíèå êðèñòàëëîèäû/ãëþêîçà – 1:1). Èíñóëèíîòåðàïèÿ ïðîâîäèëàñü èíñóëèíîì êîðîòêîãî äåéñòâèÿ â/â ìèêðîñòðóéíî ÷åðåç äîçàòîð èç ðàñ÷åòà 0,05 Åä/êã/÷. Íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìóþ òåðàïèþ, êåòîàöèäîòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ñîõðàíÿëîñü. Ñîñòî-
www.ms-mag.ru
ÿíèå ïàöèåíòà îñòàâàëîñü êðàéíå òÿæåëûì. Áîëüíîé áûë çàòîðìîæåííûì, âÿëûì, äûõàíèå øóìíîå. Ñîõðàíÿëàñü òîøíîòà, ðâîòà. Ëàáîðàòîðíî äèíàìè÷åñêèõ ñäâèãîâ â ñòîðîíó ðàçðåøåíèÿ êåòîàöèäîçà íå ðåãèñòðèðîâàëîñü. 25.07.2012 ã. ñîñòîÿíèå îñëîæíèëîñü ðàçâèâøèìñÿ íàðóøåíèåì ðèòìà: ïàðîêñèçìàëüíîé ôîðìîé ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Íàðàñòàëè ñèìïòîìû ñåðäå÷íî-ëåãî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïðîâåäåíà êîððåêöèÿ ëå÷åíèÿ: ● óâåëè÷åíà äîçà ââîäèìîãî ìèêðîñòðóéíî èíñóëèíà äî 0,1-0,2 Åä/êã/÷; ● óâåëè÷åí îáúåì èíôóçèîííîé òåðàïèè äî 4-5 ë/ñ; ● íàçíà÷åíî ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå àäàïòèðîâàííûìè ñìåñÿìè (íóòðèêîìï-äèàáåò); ● î÷èñòèòåëüíûå êëèçìû, ñîðáåíòû. Íà ôîíå êîððåêòèðîâàííîé òåðàïèè ê 30.07.2012 ã. ïðîèçîøëà ñòàáèëèçàöèÿ óðîâíÿ ãëþêîçû â ïðåäåëàõ 9,0-13,0 ììîëü/ë, íîðìàëèçàöèÿ ïîêàçàòåëåé êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî ñîñòîÿíèÿ, ñòàáèëèçàöèÿ ãåìîäèíàìèêè, ñîçíàíèÿ. Îñóùåñòâëåí ïåðåâîä ïàöèåíòà íà ïîäêîæíîå ââåäåíèå èíñóëèíà, íîðìîãèäðàòàöèþ (îáúåì èíôóçèé 1,5-2,0 ë /ñóòêè). Ïàöèåíò ïåðåâåäåí â ïðîôèëüíîå îòäåëåíèå. Àíàëèçèðóÿ äàííûé êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé, ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î íåîáõîäèìîñòè íàçíà÷åíèÿ â ïåðâûå ÷àñû è äíè ëå÷åíèÿ äîñòàòî÷íûõ îáúåìîâ èíôóçèé, äàæå ïðè îòíîñèòåëüíî íåâûñîêèõ ïîêàçàòåëÿõ ãëèêåìèè, îñîáåííî ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü ïîäîáíóþ òàêòèêó ó «çàïóùåííûõ» ïàöèåíòîâ ñ âûðàæåííûìè ìåòàáîëè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè.
номер 5 (5) / декабрь / 2012
ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1. Áàëàáîëêèí Ì.È. Äèàáåòîëîãèÿ. — Ì.: Ìåäèöèíà, 2000. — 672 ñ. 2. Äåäîâ È.È. Ôåäåðàëüíàÿ öåëåâàÿ ïðîãðàììà «Ñàõàðíûé äèàáåò»: ìåòîä. ðåêîìåíäàöèè / È.È. Äåäîâ, Ì.Â. Øåñòàêîâà, Ì.À. Ìàêñèìîâà. — Ì., 2003. — 88 ñ. 3. Ìàñëîâà Î.Â. Ýïèäåìèîëîãèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà è ìèêðîñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé / Î.Â. Ìàñëîâà, Þ.È. Ñóíöîâ // Ñàõàðíûé äèàáåò. — 2011. — ¹ 3. — Ñ. 6-11. 4. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet:general information and national estimates on diabetes in the United States, 2003 // Reved. Atlanta (GA): U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. — 2004. 5. Gregg E.W., Cadwell B.L., Cheng Y.J. Trends in the prevalence and ratio of diagnosed to undiagnosed diabetes according to obesity levels in the U.S. // Diabetes Care. — 2004. — Vol. 27. — ¹ 12. — P. 2806-2812. 6. International Diabetes Federation. Triennial Report (1991–1994) and Directory// International Diabetes Federation, Brussels. — 1994. 7. International Diabetes Federation // Diabetes Atlas Second Edition. — 2003. — P. 17-71. 8. Karvonen M., Viik-Kajander M., Moltchanova E., Libman I., LaPorte R., Tuomilehto J. Incidence of childhood Type 1 diabetes Worldwide // Diabetes Care. — 2000. — Vol. 23. — ¹ 10. — P. 1516-1526. 9. Shaw J.E., Sicree R.A., Zimmet P.Z. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030 // Diabetes Res. Clin. Pract. — 2010. — Vol. 87. — ¹ 1. — P. 4-14.
Уважаемые коллеги! Позвольте от всей души поздравить вас с наступающим Новым годом! Хочу пожелать вам стабильности, уверенности в завтрашнем дне,материального благополучия и ,конечно же, крепкого здоровья! Пусть в доме всегда будут уют, любовь и радость, а каждый день будет наполнен счастьем и уверенностью в завтрашнем дне!
Хамидуллина Гульнара Рафкатовна Доктор экономических наук, профессор, заслуженный экономист РТ, заведующая кафедрой управления качеством в соуиальной сфере Института управления и территориального развития Казанского (Приволжский) федерального университета
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ «А Й С» ПРЕДЛАГАЕТ
n Интраокулярная линза – ВЛ125Е Однокомпонентная гидрофобная желтая, с гидрофильным эффектом поверхности. Имплантируется через разрез 2,2-2,8 мм в зависимости от диоптрийности. n Интраокулярная линза – С60-125С1 Трехчастная гидрофобная, желтая, с гидрофильным эффектом поверхности, фиолетовая гаптика. n Внутрикапсульные кольца «С» и «W»-образные кольца. Конструкция «W»-образного кольца позволяет имплантировать и удалять его инжектором М919Т фирмы «Медин Урал», г. Екатеринбург. n Ирис-ретракторы ИР5 и ИР6 с «хирургическим» диаметром зрачка ø5мм и ø6мм для установки через малый разрез. Конструкция ирис-ретрактора позволяет имплантировать и удалять его инжектором М919Т фирмы «Медин Урал», г. Екатеринбург.
ЗАКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ «А Й С» 607190, Россия, г. Саров Нижегородской обл., ул. Димитрова д. 1. т/факс: (83130) 708-93, 393-10, e-mail: veko@binar.ru
КОРОТКО И ПО ДЕЛУ
Êîíòàêòíûå ëèíçû ñî ñòâîëîâûìè êëåòêàìè ìîãóò íàâñåãäà èçìåíèòü îôòàëüìîëîãèþ Êîíòàêòíûå ëèíçû ñî ñòâîëîâûìè êëåòêàìè ìîãóò íàâñåãäà èçìåíèòü îôòàëüìîëîãèþ, âåäü îíè ñïîñîáíû âîññòàíàâëèâàòü çðåíèå, ðàññêàçûâàåò The Daily Mail ñî ññûëêîé íà ðàáîòó Óíèâåðñèòåòà Øåôôèëäà. Ïî ñóòè, ýòî áèîðàçëàãàåìûé èìïëàíòàò ñ êëåòêàìè, êîòîðûå, ðàçìíîæàÿñü, äàþò ãëàçó âîçìîæíîñòü ñàìîñòîÿòåëüíî âûëå÷èòü ñåáÿ. Èçíà÷àëüíî òåõíîëîãèÿ ñîçäàâàëàñü äëÿ ëå÷åíèÿ òðàâì ðîãîâèöû âñëåäñòâèå ôèçè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ, ïîñëåîïåðàöèîííûõ øðàìîâ, íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé, èíôåêöèé è ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà. Ïðè òðàâìàõ ðîãîâèöû ÷åëîâåê ìîæåò æàëîâàòüñÿ íà áîëü, ñâåòî÷óâñòâèòåëüíîñòü, ïîìóòíåíèå çðåíèÿ è ÷óâñòâî, áóäòî ÷òî-òî ïîïàëî â ãëàç. Èìïëàíòàò èìèòèðóåò ñòðóêòóðíûå îñîáåííîñòè ãëàçà, ïðåäñòàâëÿÿ ñîáîé òîíêóþ îáîëî÷êó, – êàðêàñ äëÿ ñòâîëîâûõ êëåòîê. Òàêèì îáðàçîì, òåïåðü íå íóæíî ïåðåñàæèâàòü ñàìè êëåòêè èëè èñïîëüçîâàòü äîíîðñêóþ ðîãîâèöó.  èìïëàíòàòå êëåòêè â ïîëíîé ñîõðàííîñòè, òàê êàê îáîëî÷êè ñîñòîÿò èç ìàëåíüêèõ «êàðìàíîâ», çàùèùàþùèõ êëåòêè è äåðæàùèõ èõ âìåñòå.  öåíòðå îáîëî÷êà òîíüøå, ÷òî ïîçâîëÿåò êëåòêàì ïîñòåïåííî, ïî ìåðå ðàçëîæåíèÿ ìàòåðèàëà, èíòåãðèðîâàòüñÿ â ãëàç. Áèîðàçëàãàåìûé ìàòåðèàë áåçîïàñåí è ðàíåå óæå ïðèìåíÿëñÿ â ðàññàñûâàþùèõñÿ íèòÿõ äëÿ ñøèâàíèÿ ðàí. Ëàáîðàòîðíûå òåñòû äîêàçàëè ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäèêè.  áëèæàéøåå âðåìÿ â Èíäèè äîëæíû íà÷àòüñÿ êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ. http://www.meddaily.ru 37
www.ms-mag.ru
38
номер 5 (5) / декабрь / 2012
ПЕДИАТРИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Зав. кафедрой пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГБОУ «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского», Минздравсоцразвития России д.м.н., проф. Н.В. Болотова Доцент кафедры пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГБОУ «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского», Минздравсоцразвития России к.м.н. Е.Г. Дронова
Эффективность и безопасность применения препарата «Имунофан» у часто болеющих детей 4-5 лет ÎÑÒÐÛÅ ÐÅÑÏÈÐÀÒÎÐÍÛÅ ÈÍÔÅÊÖÈÈ ßÂËßÞÒÑß ÍÀÈÁÎËÅÅ ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÎÉ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÅÉ ÄÅÒÑÊÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ È ÑÎÑÒÀÂËßÞÒ ÍÅ ÌÅÍÅÅ 70% ÂÑÅÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÄÅÒÑÊÎÃÎ ÍÀÑÅËÅÍÈß. ÄÅÒÅÉ, ÏÎÄÂÅÐÆÅÍÍÛÕ ×ÀÑÒÛÌ ÐÅÑÏÈÐÀÒÎÐÍÛÌ ÈÍÔÅÊÖÈßÌ, ÏÐÈÍßÒÎ ÍÀÇÛÂÀÒÜ ×ÀÑÒÎ ÁÎËÅÞÙÈÌÈ. ÁÎËÜØÓÞ ×ÀÑÒÜ (ÄÎ 60%) ÝÒÎÉ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÉ ÃÐÓÏÏÛ ÑÎÑÒÀÂËßÞÒ ÄÎØÊÎËÜÍÈÊÈ. ÂÎÇÍÈÊÍÎÂÅÍÈÞ ×ÀÑÒÛÕ ÐÅÑÏÈÐÀÒÎÐÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÑÏÎÑÎÁÑÒÂÓÞÒ ÒÀÊÈÅ ÝÊÇÎÃÅÍÍÛÅ ÔÀÊÒÎÐÛ, ÊÀÊ ÀÊÒÈÂÍÎÅ ÐÀÑØÈÐÅÍÈÅ ÊÎÍÒÀÊÒÎÂ Ñ ÈÑÒÎ×ÍÈÊÀÌÈ ÈÍÔÅÊÖÈÈ Â ÄÎØÊÎËÜÍÛÕ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈßÕ, ÝÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÍÅÁËÀÃÎÏÎËÓ×ÈÅ, ÍÅÐÀÖÈÎÍÀËÜÍÎÅ ÏÈÒÀÍÈÅ, ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅ ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÕ ÑÐÅÄÑÒÂ, ÎÑÎÁÅÍÍÎ ÀÍÒÈÁÀÊÒÅÐÈÀËÜÍÛÕ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ. ÍÅÇÀÂÅÐØÅÍÍÎÑÒÜ ÑÎÇÐÅÂÀÍÈß ÈÌÌÓÍÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ, ÍÅÉÐÎÝÍÄÎÊÐÈÍÍÎÉ ÐÅÃÓËßÖÈÈ ÏÐÈÂÎÄÈÒ Ê ÑÍÈÆÅÍÈÞ ÏÐÎÒÈÂÎÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÎÉ ÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÎÑÒÈ ÄÅÒÅÉ 4–5-ËÅÒÍÅÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ.
Ðåöèäèâèðóþùèå ÎÐÂÈ íàðÿäó ñ ïðèåìîì àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ ñîïðîâîæäàþòñÿ ðÿäîì èììóíîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé: ñíèæåíèåì ôàãîöèòàðíîé àêòèâíîñòè íåéòðîôèëîâ, ìàêðîôàãîâ, íåäîñòàòî÷íîé âûðàáîòêîé èíòåðôåðîíîâ, èììóíîãëîáóëèíîâ, ëèçîöèìà. Òàêèì îáðàçîì, êîìïëåêñíàÿ ïðîãðàììà ðåàáèëèòàöèè äåòåé ýòîé ãðóïïû äîëæíà âêëþ÷àòü ïðèìåíåíèå èììóíîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ ñ öåëüþ êîððåêöèè èìåþùåãîñÿ âòîðè÷íîãî èììóíîäåôèöèòà
Öåëü èññëåäîâàíèÿ: îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ïðèìåíåíèÿ ñóïïîçèòîðèåâ «Èìóíîôàí» ó ÷àñòî áîëåþùèõ äåòåé 4–5-ëåòíåãî âîçðàñòà. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ Äëÿ âûïîëíåíèÿ ïîñòàâëåííîé öåëè áûëî îáñëåäîâàíî 15 ÷àñòî áîëåþùèõ äåòåé 4-5 ëåò. Êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå äåòåé âêëþ÷àëî: îöåíêó àíàìíåçà ñ îïðåäåëåíèåì èíôåêöèîííîãî èíäåêñà (ÈÈ), îïðåäåëÿåìîãî êàê îòíîøåíèå ñóììû âñåõ ñëó÷àåâ ÎÐÇ â òå÷åíèå ãîäà ê âîçðàñòó ðåáåíêà (Â.Þ. Àëüáèöêèé, À.À. Áàðàíîâ, 1986); îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå ñ àêöåíòîì íà âûÿâëåíèå ñèìïòîìîâ õðîíè÷åñêîé èí-
òîêñèêàöèè, îöåíêîé ïñèõîýìîöèîíàëüíîãî ñòàòóñà (êîíòàêòíîñòü, ñïîñîáíîñòü îáùàòüñÿ, îñîáåííîñòè ïîâåäåíèÿ). Îöåíèâàëèñü äàííûå äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ: îáùèé àíàëèç êðîâè, èììóíîãðàììà, èññëåäîâàíèå ìèêðîôëîðû íîñîãëîòêè. Âñåì 15 äåòÿì áûë íàçíà÷åí ïðåïàðàò «Èìóíîôàí» ïî 1 ðåêòàëüíîé ñâå÷å 1 ðàç â 3 äíÿ â òå÷åíèå 30 äíåé (êóðñ – 10 ñâå÷åé). Ëåêàðñòâåííûé ïðåïàðàò «Èìóíîôàí» ÎÎÎ ÍÏÏ «Áèîíîêñ» (Ðîññèÿ). Ñóïïîçèòîðèè äëÿ ðåêòàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ 100 ìêã. Ôàðìàêîëîãè÷åñêîå äåéñòâèå: Èììóíîìîäóëèðóþùåå, äåçèíòîêñèêàöèîííîå, ãåïàòîïðîòåêòèâíîå, àíòèîêñèäàíòíîå. Ôàðìàêîäèíàìèêà: Ïðåïàðàò îáëàäàåò èììóíîðåãóëèðóþùèì, äåòîêñèêàöèîííûì, ãåïàòîïðîòåêòèâíûì äåéñòâèåì è âûçûâàåò èíàêòèâàöèþ ñâîáîäíî-ðàäèêàëüíûõ è ïåðåêèñíûõ ñîåäèíåíèé. Êîððèãèðóåò ñîñòîÿíèå èììóííîé ñèñòåìû, âîññòàíàâëèâàåò áàëàíñ îêèñëèòåëüíîàíòèîêèñëèòåëüíûõ ðåàêöèé îðãàíèçìà è ñïîñîáñòâóåò ïðåîäîëåíèþ ìíîæåñòâåííîé ëåêàðñòâåííîé óñòîé÷èâîñòè îïóõîëåâûõ êëåòîê, îïîñðåäîâàííîé áåëêàìè òðàíñìåìáðàííîãî òðàíñïîðòíîãî íàñîñà êëåòêè. Äåéñòâèå ïðåïàðàòà íà÷èíàåò ðàçâèâàòüñÿ â òå÷åíèå
2-3 ÷. (áûñòðàÿ ôàçà) è ïðîäîëæàåòñÿ äî 4 ìåñ. (ñðåäíÿÿ è ìåäëåííàÿ ôàçà). Èììóíîñòèìóëèðóþùåå äåéñòâèå Èìóíîôàíà èìååò ôàçíûé õàðàêòåð, ïðè ýòîì â òå÷åíèå áûñòðîé ôàçû (ïåðâûå 2-3 ñóòîê) óñèëèâàåòñÿ àíòèîêñèäàíòíàÿ çàùèòà îðãàíèçìà è ïðîÿâëÿåòñÿ äåòîêñèêàöèîííûé ýôôåêò; â òå÷åíèå ñðåäíåé ôàçû (íà÷èíàÿ ñî 2-3 äî 7-10 ñóòîê) ïðîèñõîäèò óñèëåíèå ðåàêöèé ôàãîöèòîçà; â òå÷åíèå ìåäëåííîé ôàçû (íà÷èíàÿ ñ 7-10 ñóòîê äî 4 ìåñÿöåâ) ïðîÿâëÿåòñÿ èììóíîñòèìóëèðóþùåå äåéñòâèå – âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííûõ ïîêàçàòåëåé êëåòî÷íîãî è ãóìîðàëüíîãî èììóíèòåòà è óâåëè÷åíèå ïðîäóêöèè ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ: ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü; äåòñêèé âîçðàñò – äî 2 ëåò. Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ: â êîìïëåêñíîé òåðàïèè îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ èíôåêöèîííîâîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè è èììóíîäåôèöèòíîãî ñîñòîÿíèÿ. Ïî îêîí÷àíèè êóðñà ëå÷åíèÿ ïðîâåäåíî ïîâòîðíîå îáñëåäîâàíèå äåòåé. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Ñðåäíèé âîçðàñò 15 îáñëåäîâàííûõ äåòåé ñîñòàâèë 4,6+-0,47 ãîäà, ×àñòîòà çàáîëåâàíèé ÎÐÇ áûëà 5 è áîëåå ðàç â ãîä, èíôåêöèîííûé èíäåêñ – 1,25-1,50. 39
ПЕДИАТРИЯ
www.ms-mag.ru
Таблица №1. Группа часто болеющих детей (n=15) Симптомы
1-е обследование
2-е обследование
Дефицит массы тела
7 (47%)
7 (47%)
Синева под глазами
12 (80%)
3 (15%)*
Сухость кожи
9 (60%)
3 (20%)*
Бледность кожи
13 (86%)
7 (47%)*
Снижение аппетита
9 (80%)
4 (27%)*
8 (53%)
1 (5%)*
Эмоциональные нарушения
13 (86%)
4 (27%)*
Анемия легкой степени
7 (47%)
1 (7%)*
Нейтрофильный лейкоцитоз
8 (54%)
4 (27%)*
Эозинофилия
4 (27%)
2 (13%)
Аденоидные вегетации
8 (53,%)
8 (53,%)
Гипертрофия миндалин
5 (33%)
5 (33%)
Хронический тонзиллит
1 (7%)
1 (7%)
* — различия с исходными показателями достоверны (р<0,05)
Таблица №2. Часто болеющие дети n=15 Показатель крови
Исходно
Через 1 месяц
Абс.
%
Абс.
%
CD3
2320,72 +239,41
52,14+6,72
2505,5+248,07
54,51+5,87
CD4
1276,31 +139,82
32,71+3,02
1307,25+141,65
32,67+4,02
CD8
912,54 +101,21
23,01+1,97
1058,56+112,8
26,54+1,97
CD16
437,21 +49,71
8,24+0,97
204,33*+24,78
6,32+1,1
CO19
1637,36 +181,74
36,21+2,91
1061,40+118,76*
26,54+2,65
CD4/CD8 0-лимфоциты Лейкоциты/Т-лимфоцитам, абс.
1,13+0,10 1838,17 +197,14
50,44+4,54
1,15+0,15 797,34*+86,91
26,3+1,93
3,29+1,5
3,0+1,1
87,74+9,03
89,31+9,41
Фагоцитарное число
14,97+1,4
18,35+1,8
Ig А, г/л
0,96+0,12
0,9+0,12
Ig М, г/л
0,91+0,26
0,55+0,03*
Ig G, г/л
7,07+0,09
9,1+1,05
Фагоцитарный индекс
Примечание: * — p<0,05 — достоверность различий по сравнению с показателями до лечения 40
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Ïî äàííûì àíàìíåçà, çàáîëåâàíèÿ ÎÐÇ ó âñåõ äåòåé â îñåííå-çèìíèé ïåðèîä áûëè åæåìåñÿ÷íûìè, íîñèëè çàòÿæíîé õàðàêòåð, ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñîñòàâèëà 16+-4 äíÿ, ÎÐÇ îñëîæíÿëèñü àäåíîèäèòîì, ñðåäíèì îòèòîì, ñòåíîçîì ãîðòàíè. Ïî äàííûì àíàìíåçà, àäåíîèäíûå âåãåòàöèè âûÿâëåíû ó 8 (53,%) áîëüíûõ, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí ó 5 (33%), õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò ó 1 (7%). Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè îáðàùàëî âíèìàíèå äèñãàðìîíè÷íîå ïî äåôèöèòó ìàññû ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå 7 (47%) äåòåé. Âûÿâëÿëèñü ñèìïòîìû õðîíè÷åñêîé èíòîêñèêàöèè: ïåðèîðáèòàëüíûå òåíè èìåëèñü ó 12 (80%) äåòåé, áëåäíîñòü êîæè ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì – ó 13 (86%), ñóõîñòü êîæè – ó 3 (13%). Àïïåòèò áûë ñíèæåí ó 9 (60%) äåòåé. Ýìîöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ â âèäå àñòåíèçàöèè, íåóñòîé÷èâîãî ïîâåäåíèÿ è çàòðóäíåíèÿ çàñûïàíèÿ èìåëèñü ó 86% îáñëåäîâàííûõ. Ïîêàçàòåëè îáùåãî àíàëèçà êðîâè: ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ óñòàíîâëåíà ó 47% äåòåé, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç – ó 54%, ýîçèíîôèëèÿ – ó 27%. Äàííûå ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå ¹ 1. Îöåíêà èììóííîãî ñòàòóñà ïðîâîäèëàñü ïî äàííûì èììóíîãðàììû. Êàê âèäíî èç òàáëèöû ¹ 2, ïîêàçàòåëè èììóíèòåòà ó ÷àñòî áîëåþùèõ äåòåé îòëè÷àëèñü îò òàêîâûõ ó çäîðîâûõ äåòåé. Âûÿâëåíî äîñòîâåðíîå ïîâûøåíèå àáñîëþòíîãî ÷èñëà Ò-ëèìôîöèòîâ (CD3), ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíèæåíèåì ëåéêî-Ò-ëèìôîöèòàðíîãî èíäåêñà, è ñíèæåíèå îòíîñèòåëüíîãî êîëè÷åñòâà Ò-ëèìôîöèòîâ, äîñòîâåðíîå ïîâûøåíèå CD8-ëèìôîöèòîâ, çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå Â-ëèìôîöèòîâ. Òàêæå îòìå÷àëîñü äîñòîâåðíîå ïîâûøåíèå ôàãîöèòàðíîãî èíäåêñà è ôàãîöèòàðíîãî ÷èñëà. Àíàëèç ïîêàçàòåëåé ãóìîðàëüíîãî çâåíà èììóíèòåòà ó ÷àñòî áîëåþùèõ äåòåé ïîçâîëèë óñòàíîâèòü ñíèæåíèå óðîâíÿ Ig À è Ig Ì, ÷òî òèïè÷íî äëÿ òðàíçèòîðíîé èììóííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó äåòåé äîøêîëüíîãî âîçðàñòà. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîñåâîâ ñî ñëèçèñòûõ íîñîãëîòêè âûÿâèëî íîñèòåëüñòâî ãðàìïîëîæèòåëüíûõ êîêêîâ S.aureus, S.epidermidis, Str. Pneumoniae, Str. Viridans â òèòðå äî 103 ó 84% îáñëåäîâàííûõ. Ïîñåâ ðîñòà íå äàë ó 4 (16%) äåòåé. Ïðè êîíòðîëüíîì îáñëåäîâàíèè, ïðîâåäåííîì ÷åðåç ìåñÿö, óñòàíîâëåíî, ÷òî ïîáî÷íûõ ðåàêöèé íà ïðåïàðàò íå âîçíèêëî íè ó îäíîãî èç äåòåé, ïîëó÷àâøèõ «Èìóíîôàí». Âñåì 15 äåòÿì ïðîâåäåí ïîëíûé êóðñ ëå÷åíèÿ «Èìóíîôàíîì». Ðîäèòåëè ïàöèåíòîâ îòìåòèëè óäîáñòâî èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòà.
ПЕДИАТРИЯ
Çà âðåìÿ ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòîì îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèé çàðåãèñòðèðîâàíî íå áûëî. Ó äåòåé äîñòîâåðíî óìåíüøèëèñü êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîé èíòîêñèêàöèè: ïåðèîðáèòàëüíûå òåíè, ñóõîñòü êîæè, ïñèõàñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì. Ó 5 äåòåé ðîäèòåëè îòìåòèëè íîðìàëèçàöèþ àïïåòèòà. Ïî äàííûì îáùåãî àíàëèçà êðîâè, äîñòîâåðíî óìåíüøèëîñü êîëè÷åñòâî äåòåé ñ àíåìèåé, íåéòðîôèëüíûì ëåéêîöèòîçîì, ýîçèíîôèëèåé. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü òàêèõ ñèìïòîìîâ, êàê óâåëè÷åíèå ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, àäåíîèäíûå âåãåòàöèè, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí è õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, îñòàëàñü áåç èçìåíåíèÿ.
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Таблица №3. Группа часто болеющих детей (n=15) Симптомы
1-е обследование
2-е обследование
Носительство в носоглотке: S.aureus
12 (80%)
2 (13%)*
S.epidermidis
6 (40%)
9 (67%)
Str. Pneumoniae
6 (40%)
3 (20%)
12 (80%)
8 (53%)
Str.Viridans
* — различия с исходными показателями достоверны (р<0,05)
Äèíàìèêà äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ó ÷àñòî áîëåþùèõ äåòåé Ïî äàííûì èììóíîãðàììû, îòìå÷àëàñü òåíäåíöèÿ ê íîðìàëèçàöèè èììóííîãî ñòàòóñà â ãðóïïå ÷àñòî áîëåþùèõ äîøêîëüíèêîâ, ïîëó÷àâøèõ «Èìóíîôàí», ÷òî õàðàêòåðèçîâàëîñü óâåëè÷åíèåì àáñîëþòíîãî ÷èñëà êàê îáùèõ Ò-ëèìôîöèòîâ (ñ 2320,72+239,41 äî 2505,5+248,07), òàê è CD4 (ñ 1276,31+139,82 äî 1307,25+141,65) è CD8 (ñ 912,54+101,21 äî 1058,56+112,8). Íà ôîíå ëå÷åíèÿ îòìå÷àëîñü äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå 0-ëèìôîöèòîâ – ñ 1637,36+181,74 äî 1061,40+118,76 è CD16 ñ 437,21+49,71 äî 204,33+24,78 (òàáë. 2). Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíåíèå «Èìóíîôàíà» ïîçâîëèëî óëó÷øèòü ïîêàçàòåëè èììóííîãî ñòàòóñà â ãðóïïå ÷àñòî áîëåþùèõ äåòåé äîøêîëüíîãî âîçðàñòà.
Ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ïîêàçàòåëåé èììóííîãî ñòàòóñà ó ÷àñòî áîëåþùèõ äåòåé, ïîëó÷àâøèõ ïðåïàðàò «Èìóíîôàí». Ñòåïåíü îáñåìåíåííîñòè ñëèçèñòûõ íîñîãëîòêè è ÷àñòîòà íîñèòåëüñòâà ñòàôèëîêîêêà ó äåòåé, ïîëó÷àâøèõ ïðåïàðàò, äîñòîâåðíî ñíèçèëàñü â äèíàìèêå, êîëè÷åñòâî ñòðåïòîêîêêîâûõ ôîðì çíà÷èìî íå èçìåíèëîñü (òàáë. 3). Ñðàâíèòåëüíûå ðåçóëüòàòû áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïîñåâîâ ñëèçèñòîé íîñîãëîòêè ó ÷àñòî áîëåþùèõ äåòåé Èòàê, ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà «Èìóíîôàí» ó ÷àñòî áîëåþùèõ äåòåé ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ ÷àñòîòû ðåñïèðàòîðíûõ çàáîëåâàíèé, óëó÷øåíèþ ïîêàçàòåëåé èììóííîãî ñòàòóñà, ñíèæåíèþ ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñèìïòîìîâ õðîíè÷åñêîé èíòîêñèêàöèè è ïñèõîàñòåíèè, ñïîñîáñòâóåò íîðìàëèçàöèè ìèêðîôëîðû íîñîãëîòêè, óìåíüøåíèþ àíåìèè è íåéòðîôèëüíîãî ëåéêîöèòîçà. 41
ПЕДИАТРИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Наличие в аптеках г. Казани тел.: (843) 57-20-003, www.kazan.003.ru
42
ПЕДИАТРИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
20-21 ноября 2012 года в Казани прошла IX российская конференция с международным участием «Педиатрия и детская хирургия в приволжском федеральном округе» ÌÀÑØÒÀÁÍÎÅ ÌÅÐÎÏÐÈßÒÈÅ ÁÛËÎ ÎÐÃÀÍÈÇÎÂÀÍÎ ÏÐÈ ÏÎÄÄÅÐÆÊÅ ÔÅÄÅÐÀËÜÍÛÕ È ÐÅÑÏÓÁËÈÊÀÍÑÊÈÕ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÉ – ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÀ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÒ, ÊÀÇÀÍÑÊÎÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÀÊÀÄÅÌÈÈ, ÊÀÇÀÍÑÊÎÃÎ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÃÎ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒÀ, ÌÎÑÊÎÂÑÊÎÃÎ ÍÈÈ ÏÅÄÈÀÒÐÈÈ È ÄÅÒÑÊÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ, ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÀ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÔ, ÄÅÒÑÊÎÉ ÐÅÑÏÓÁËÈÊÀÍÑÊÎÉ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÜÍÈÖÛ ÌÇ ÐÒ È ÄÐ.  ÐÀÁÎÒÅ ÊÎÍÔÅÐÅÍÖÈÈ ÏÐÈÍßËÈ Ó×ÀÑÒÈÅ ÁÎËÅÅ 1000 Ó×ÀÑÒÍÈÊΠÈÇ ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÒÀÒÀÐÑÒÀÍ, ÌÀÐÈÉ ÝË, ×ÓÂÀØÈÈ È ÄÐÓÃÈÕ ÐÅÃÈÎÍΠÐÎÑÑÈÈ, À ÒÀÊÆÅ ÁÛËÈ ÏÐÈÃËÀØÅÍÛ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÛ ÈÇ ÈÇÐÀÈËß È ÁÅËÜÃÈÈ. ëîâèíà âñåõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ó äåòåé â ðåñïóáëèêå, – ïîÿñíèë Ôàððàõîâ. – Áëàãîäàðÿ îñâîåíèþ íîâûõ ìåòîäîâ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ â îáëàñòè êàðäèîõèðóðãèè, íåéðîõèðóðãèè, ÷åëþñòíîëèöåâîé õèðóðãèè ÄÐÊÁ âõîäèò â ÷èñëî ëó÷øèõ ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé ÐÔ».  äîêëàäå «Ìîäåðíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÒ íà 2011-2012 ãã.» Àéðàò Çàêèåâè÷ ïîäðîáíî ðàññêàçàë î ðàáîòå, îðãàíèçîâàííîé íà âñåõ ëå÷åáíûõ ïëîùàäêàõ ÄÐÊÁ, êîòîðûå ïîñëå ðåêîíñòðóêöèè áûëè îñíàùåíû ïî ïîñëåäíåìó ñëîâó òåõíèêè.  ïåðâóþ î÷åðåäü áûë ïðîâåäåí ðåìîíò ëå÷åáíûõ êîðïóñîâ, ïðîèçâåäåíà çàìåíà äèàãíîñòè÷åñêèõ ðå-
Ïðåçèäèóì ïëåíàðíîãî çàñåäàíèÿ êîíôåðåíöèè ñîñòàâèëè ìèíèñòð çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÒ Àéðàò Ôàððàõîâ, ðåêòîð ÊÃÌÓ À. Ñîçèíîâ, ïðîðåêòîð ÊÃÌÀ Í. Þñóïîâà, äèðåêòîð Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïåäèàòðèè è äåòñêîé õèðóðãèè Ìèíçäðàâà ÐÔ À. Öàðåãîðîäöåâ, ðóêîâîäèòåëü Óïðàâëåíèÿ Ôåäåðàëüíîé ñëóæáû ïî íàäçîðó â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ ïî ÐÒ Ð. Ñàôèóëëèí.  ïðèâåòñòâåííîì ñëîâå ìèíèñòð çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÒ À.Ç. Ôàððàõîâ îòìåòèë, ÷òî äàííàÿ êîíôåðåíöèÿ ÿâëÿåòñÿ îæèäàåìîé åæåãîäíîé ïëîùàäêîé äëÿ îáìåíà ìíåíèÿìè, íîâîñòÿìè è îïûòîì ïðîôåññèîíàëîâ, êîòîðûå ðàáîòàþò â äàííîé îòðàñëè. Ìèíèñòð âûäåëèë îñíîâíûå íàïðàâëåíèÿ ñòðàòåãèè â îáëàñòè çäðàâîîõðàíåíèÿ – ýòî óëó÷øåíèå çäîðîâüÿ è êà÷åñòâà æèçíè íàñåëåíèÿ, ñíèæåíèå èíâàëèäíîñòè è ñìåðòíîñòè. Äàëåå Àéðàò Çàêèåâè÷ ïðèâåë ðåçóëüòàòû öåëåíàïðàâëåííîé ðàáîòû ïî óëó÷øåíèþ äåìîãðàôè÷åñêîé ñèòóàöèè è îòìåòèë ñîõðàíåíèå ðîñòà ðîæäàåìîñòè, îñîáåííî â Êàçàíè, ãäå äàííûå ïîêàçàòåëè ÿâëÿþòñÿ ðåêîðäíûìè. «Âïåðâûå çà 19 ëåò çàôèêñèðîâàí ïðèðîñò íàñåëåíèÿ, ïî èòîãàì 9 ìåñÿöåâ òåêóùåãî ãîäà îí ñîñòàâèë 6 òûñ. 533 ÷åëîâåêà. Ïî ðåçóëüòàòàì îïðîñà íàñåëåíèÿ ïî óäîâëåòâîðåííîñòè îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè Òàòàðñòàí çàíèìàåò âòîðîå ìåñòî â Ðîññèè». Ïî ìíåíèþ ìèíèñòðà, ãîëîâíûì ëå÷åáíûì ó÷ðåæäåíèåì âûñîêîòåõíîëîãè÷íîé ñïåöèàëèçèðîâàííîé ñòàöèîíàðíîé, à òàêæå àìáóëàòîðíîé êîíñóëüòàòèâíîé ïîìîùè äåòÿì ðåñïóáëèêè ÿâëÿåòñÿ ÄÐÊÁ. «Åæåãîäíî â êëèíèêå âûïîëíÿåòñÿ áîëåå 9,5 òûñ. îïåðàöèé – ýòî ïî43
ПЕДИАТРИЯ
ñóðñîâ, ââåäåíî â ýêñïëóàòàöèþ áîëåå ïîëóòîðà òûñÿ÷ åäèíèö íîâåéøåãî ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ è òåõíèêè. Äàëåå À. Ôàððàõîâ ðàññêàçàë î ðåàëèçàöèè ïðîãðàììû «Áýëýêý÷», ìåäèöèíñêîé ïñèõîëîãè÷åñêîé ñëóæáå «Ñåðäýø 129» ñ êðóãëîñóòî÷íûì ôóíêöèîíèðîâàíèåì åäèíîãî ìíîãîêàíàëüíîãî íîìåðà, à òàêæå î õîñïèñå äëÿ áåçíàäåæíî áîëüíûõ äåòåé, èíèöèàòîðîì ñòðîèòåëüñòâà êîòîðîãî âûñòóïèë Â. Âàâèëîâ, à òàêæå î ïðîåêòå âîçâåäåíèÿ îçäîðîâèòåëüíîãî öåíòðà «Îñòðîâîê» äëÿ äåòåé, êîòîðûå ïåðåíåñëè òÿæåëûå è îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ. Ðåàëèçàöèÿ ïðîåêòà ïëàíèðóåòñÿ çà ñ÷åò áëàãîòâîðèòåëüíûõ ñðåäñòâ è ïðè ïîääåðæêå ïåðâîãî Ïðåçèäåíòà ÐÒ Ìèíòèìåðà Øàéìèåâà. «Óæå â äåêàáðå 2013 ãîäà ïëàíèðóåòñÿ ïåðâûé ïðèåì äåòåé.  öåíòðå, ðàñïîëîæåííîì íà îñòðîâå-ãðàäå Ñâèÿæñêå, åæåãîäíî áóäåò îçäîðàâëèâàòüñÿ 170 äåòåé», – îçâó÷èë Ôàððàõîâ. Îñîáûé èíòåðåñ âûçâàëî âûñòóïëåíèå ïðîôåññîðà Â.Þ. Àëüáèöêîãî î ïðîáëåìàõ è ñòðàòåãèè ðàçâèòèÿ ñîöèàëüíîé ïåäèàòðèè. Äàëåå ñ äîêëàäàìè âûñòóïèëè ïðîôåññîð À. Öàðåãîðîäöåâ (Ìîñêâà), äîêòîð ìåäèöèíñêîãî öåíòðà Øíàéäåðà â Èçðàèëå Ìèðèàì Äàâèäîâè÷ è äðóãèå. Òàêæå â ðàìêàõ êîíôåðåíöèè ñîâìåñòíî ñ Àññîöèàöèåé äåòñêèõ êàðäèîëîãîâ Ðîññèè è êàôåäðîé ãîñïèòàëüíîé ïåäèàòðèè ÊÃÌÓ ñîñòîÿëàñü øêîëà äåòñêîãî êàðäèîëîãà, ïîñâÿùåííàÿ íàèáîëåå àêòóàëüíûì äëÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí ïðîáëåìàì â îêàçàíèè êà÷åñòâåííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè äåòÿì ñ ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèåé. Äàííîå çàáîëåâàíèå õàðàêòåðèçóåòñÿ áûñòðûì ïðîãðåññèðîâàíèåì è âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ: ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ïàöèåíòîâ áåç íàäëåæàùåé òåðàïèè ñîñòàâëÿåò îêîëî 2,7 ãîäà ñ ìîìåíòà óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà. Îñíîâíàÿ ïðè÷èíà åå âîçíèêíîâåíèÿ ó äåòåé – âðîæäåííûå ïîðîêè ñåðäöà, îäíàêî âñòðå÷àþòñÿ ñëó÷àè «èäèîïàòè÷åñêîé» ëåãî÷íîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè, êîãäà ïðè÷èíà çàáîëåâàíèÿ íå óñòàíîâëåíà. Áåç íàäëåæàùåé òåðàïèè ýòè ïàöèåíòû îáðå÷åíû íà ëåòàëüíûé èñõîä. Ïî ìíåíèþ âñåõ ó÷àñòíèêîâ, ïðîâåäåíèå çàñåäàíèÿ ïî äàííîé ïðîáëåìå ïîçâîëèëî ïåäèàòðàì, äåòñêèì êàðäèîëîãàì è âðà÷àì äðóãèõ ñïåöèàëüíîñòåé îçíàêîìèòüñÿ ñ äîñòèæåíèÿìè â îáëàñòè êàê îòå÷åñòâåííîé, òàê è çàðóáåæíîé íàóêè.  ðàìêàõ ïðîãðàììû ñèìïîçèóìîâ óñïåøíî îáñóæäàëèñü àêòóàëüíûå âîïðîñû, ïîñâÿùåííûå çäîðîâüþ äåòåé è ïîäðîñòêîâ, ÷òî â äàëüíåéøåì äîëæíî ñïîñîáñòâîâàòü óëó÷øåíèþ êà÷åñòâà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè äåòÿì ñ ëåãî÷íîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé.  õîäå êîíôåðåíöèè áûëî ðàññìîòðåíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî àêòóàëüíûõ òåì, â îáñóæäåíèè êîòîðûõ ïðèíÿëè ó÷àñòèå íå òîëüêî ïåäèàòðû, íî è ðåâìàòîëîãè, ïóëüìîíîëîãè, íåâðîëîãè, ãàñòðîýíòåðîëîãè, íåôðîëîãè è äð. Îáñóæäàëèñü ïðîáëåìû çàáîëåâàíèé ïî÷åê, æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, íåðâíîé ñèñòåìû, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ïð. â ñâåòå ìèðîâîãî è îòå÷åñòâåííîãî îïûòà ðàáîòû äåòñêèõ âðà÷åé. Âñåãî çà äâà äíÿ áûëî ïðîâåäåíî áîëåå 30 ñèìïîçèóìîâ, 2 øêîëû äëÿ ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé, ïðî÷èòàíî 10 ëåêöèé ïî àêòóàëüíûì ðàçäåëàì ìåäèöèíû, áûëè îðãàíèçîâàíû òåëåìîñòû, îáñóæäåíèÿ íà êðóãëûõ ñòîëàõ ñîâðåìåííûõ âîïðîñîâ îðãàíèçàöèè äåòñêîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ.
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Òàêæå â ðàìêàõ êîíôåðåíöèè ïðîøëà VI åæåãîäíàÿ âûñòàâêà «Ñîâðåìåííàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ è ëå÷åáíîå ïèòàíèå â ïåäèàòðèè». Çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü êîíôåðåíöèè áûëà ïîñâÿùåíà ñîâðåìåííûì ïðîáëåìàì íåîíàòîëîãèè, ãäå ðàññìàòðèâàëîñü ìíîæåñòâî àêòóàëüíûõ âîïðîñîâ, â òîì ÷èñëå âîïðîñû ïèòàíèÿ íåäîíîøåííûõ äåòåé.  ïðîâåäåíèè øêîëû íåîíàòîëîãîâ ïðèíÿëè ó÷àñòèå Ý.Í. Àõìàäååâà, À.È. Ñàôèíà, Î.Ë. ×óãóíîâà, Å.Â. Ãðîøåâà, Ò.È. Êàãàíîâà Îñîáûé èíòåðåñ âûçâàëî âûñòóïëåíèå îäíîãî èç âåäóùèõ ñïåöèàëèñòîâ-íåîíàòîëîãîâ (Yakov Shiff, Îòäåëåíèå íåîíàòîëîãèè, Ìåäèöèíñêèé öåíòð Ëàíèàäî, ÷ëåí èñïîëíèòåëüíîãî êîìèòåòà Îáùåñòâà íåîíàòîëîãîâ Èçðàèëÿ), ñïåöèàëüíî ïðèãëàøåííîãî êîìïàíèåé Ýááîòò, êîòîðûé â ñâîåì äîêëàäå îñâåòèë ïðàêòè÷åñêèå àñïåêòû âûõàæèâàíèÿ è âñêàðìëèâàíèÿ íåäîíîøåííûõ íîâîðîæäåííûõ ñ âåñîì ìåíåå 1500 ã. Òàêæå ïîìèìî âûñòóïëåíèÿ èçðàèëüñêîãî ñïåöèàëèñòà â ðàìêàõ êîíôåðåíöèè 22 íîÿáðÿ êîìïàíèÿ Ýááîòò îðãàíèçîâàëà â Êàçàíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè åùå îäèí êðóãëûé ñòîë ñ ó÷àñòèåì èçðàèëüñêîãî ñïåöèàëèñòà äëÿ âðà÷åé-íåîíàòîëîãîâ. Òåì ñàìûì ïðåäîñòàâèâ ñïåöèàëèñòàì ðåãèîíà åùå îäíó ðåäêóþ âîçìîæíîñòü ïåðåíÿòü îïûò ìèðîâîé ìåäèöèíû â ðåøåíèè ìíîãèõ íåîäíîçíà÷íûõ è àêòóàëüíûõ ïðîáëåì. Ìåðîïðèÿòèå ïðîõîäèëî â ôîðìàòå «æèâîãî» äèàëîãà è âûçâàëî áîëüøîé èíòåðåñ ó âñåõ ó÷àñòíèêîâ, êîòîðûå ñìîãëè çàäàòü ïîäãîòîâëåííûå ïåðåä âñòðå÷åé èíòåðåñóþùèå è âîëíóþùèå èõ âîïðîñû ëåêòîðó. Áåçóñëîâíî, ïðîâåäåíèå ïîäîáíîãî ðîäà ìåðîïðèÿòèé î÷åíü âàæíûé ìîìåíò â îðãàíèçàöèè ïðîöåññà îáðàçîâàíèÿ ñïåöèàëèñòîâ, îáìåíà îïûòîì è ðàçâèòèÿ âûñîêîòåõíîëîãè÷åñêîé è êâàëèôèöèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
СКОРО! WWW.MS-MAG.RU 44
ПЕДИАТРИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Сафина Асия Ильдусовна Заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии Казанской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор, safina_asia@mail.ru
Энтеральное питание недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ: вопросы и ответы ÎÁÙÅÏÐÈÍßÒÛÌ ÏÐÈ ÂÛÕÀÆÈÂÀÍÈÈ ÄÅÒÅÉ Ñ ÝÍÌÒ È ÎÍÌÒ ßÂËßÅÒÑß ÏÐÈÍÖÈÏ ÐÀÍÍÅÃÎ ( ÏÅÐÂÛÅ 24 ×ÀÑÀ) ÝÍÒÅÐÀËÜÍÎÃÎ ÏÈÒÀÍÈß. ÄÎÊÀÇÀÍÎ, ×ÒÎ ÄÀÆÅ ÍÅÁÎËÜØÈÅ ÎÁÚÅÌÛ ÏÈÒÀÍÈß ÑÏÎÑÎÁÍÛ ÎÊÀÇÛÂÀÒÜ ÏÎÇÈÒÈÂÍÎÅ ÂËÈßÍÈÅ ÍÀ ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎÅ ÑÎÇÐÅÂÀÍÈÅ ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÎÃÎ ÒÐÀÊÒÀ, ÍÅ ÓÂÅËÈ×ÈÂÀß ÏÐÈ ÝÒÎÌ ÐÈÑÊ ÐÀÇÂÈÒÈß ÝÍÒÅÐÎÊÎËÈÒÀ. ÏÐÅÈÌÓÙÅÑÒÂÀÌÈ ÐÀÍÍÅÃÎ «ÌÈÍÈÌÀËÜÍÎÃλ ÝÍÒÅÐÀËÜÍÎÃÎ ÏÈÒÀÍÈß ÏÅÐÅÄ ÏÎÇÄÍÈÌ ßÂËßÞÒÑß: ÓÌÅÍÜØÅÍÈÅ ÄËÈÒÅËÜÍÎÑÒÈ ÏÎËÍÎÃÎ ÏÀÐÅÍÒÅÐÀËÜÍÎÃÎ ÏÈÒÀÍÈß, ÂÛÐÀÆÅÍÍÎÑÒÈ ÏÐÈÇÍÀÊΠÕÎËÅÑÒÀÇÀ È ËÓ×ØÀß ÒÎËÅÐÀÍÒÍÎÑÒÜ ÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÍÎÃÎ Ê ÏÈÙÅÂÎÉ ÍÀÃÐÓÇÊÅ Â ÒÅ×ÅÍÈÅ ÍÅÎÍÀÒÀËÜÍÎÃÎ ÏÅÐÈÎÄÀ. ÏÐÈ ÂÑÊÀÐÌËÈÂÀÍÈÈ ÍÅÄÎÍÎØÅÍÍÛÕ Ñ ÝÍÌÒ È ÎÍÌÒ ÂÑÅÃÄÀ ÂÎÇÍÈÊÀÅÒ ÌÍÎÃÎ ÂÎÏÐÎÑÎÂ, ÎÒÂÅÒÛ ÍÀ ÊÎÒÎÐÛÅ ÌÛ ÏÎÑÒÀÐÀËÈÑÜ ÄÀÒÜ. Êîãäà ñëåäóåò íà÷èíàòü ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå íåäîíîøåííûì íîâîðîæäåííûì ñ ÝÍÌÒ1 è ÎÍÌÒ2? Ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå íà÷èíàåòñÿ ñ ìèíèìàëüíîãî (òðîôè÷åñêîãî) ïèòàíèÿ, êîòîðîå ñëåäóåò íà÷èíàòü êàê ìîæíî ðàíüøå – ñ ïåðâûõ-âòîðûõ ñóòîê æèçíè â îáúåìå 10-20 ìë/êã/ñóòêè (Cochrane reviews for trophic feeds, 2009), åñëè íåò ïðîòèâîïîêàçàíèé: • ≥29 íåäåëü ãåñòàöèè – íà÷èíàòü ñ 1-õ ñóòîê æèçíè, • ≤28 íåäåëü ãåñòàöèè – ñî 2-õ ñóòîê. Ïðèçíàêè, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î ãîòîâíîñòè ðåáåíêà ñ ÝÍÌÒ ê ýíòåðàëüíîìó ïèòàíèþ: • îòñóòñòâèå âçäóòèÿ æèâîòà, íàëè÷èå ïåðèñòàëüòèêè; • îòñóòñòâèå æåë÷è â æåëóäî÷íîì ñîäåðæèìîì; • îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ æåëóäî÷íîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå ïðîòèâîïîêàçàíî, åñëè ó ðåáåíêà: • íåñòàáèëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà (íåñòàáèëüíîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå).  òàêîì ñëó÷àå ñëåäóåò íà÷àòü âñêàðìëèâàíèå ÷åðåç 24 ÷àñà ïîñëå äîñòèæåíèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêîé ñòàáèëüíîñòè. • ïåðôîðàöèÿ êèøå÷íèêà; • æåëóäî÷íîå êðîâîòå÷åíèå; • ïîäîçðåíèå íà àòðåçèþ ïèùåâîäà è äðóãèå ïîðîêè ðàçâèòèÿ, íåñîâìåñòèìûå ñ ýíòåðàëüíûì âñêàðìëèâàíèåì. Êàê äîëãî íåäîíîøåííûå íîâîðîæäåííûå ñ ÝÍÌÒ è ÎÍÌÒ äîëæíû íàõîäèòüñÿ íà ìèíèìàëüíîì ýíòåðàëüíîì ïèòàíèè?
Ðåáåíîê ñ âåñîì ïðè ðîæäåíèè <1250 ã èëè áîëüíûå äåòè ñ âåñîì 1250-1500 ã äîëæíû íàõîäèòüñÿ íà òðîôè÷åñêîì ïèòàíèè íå ìåíåå 3 äíåé, òîëüêî ïîñëå ýòîãî íà÷èíàåòñÿ óâåëè÷åíèå îáúåìà (AAP, 2009). Êàê ñëåäóåò óâåëè÷èâàòü îáúåì âñêàðìëèâàíèÿ ïðè ïåðåõîäå ñ ìèíèìàëüíîãî íà ïîëíîå ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå? Óâåëè÷åíèå îáúåìà âñêàðìëèâàíèÿ íà÷èíàåòñÿ ñ 3–4-õ ñóòîê æèçíè â çàâèñèìîñòè îò âåñà ïðè ðîæäåíèè: • <1000 ã – íà 10-20 ìë/êã/ñóòêè • 1000-1500 ã – íà 20 ìë/êã/ñóòêè äî äîñòèæåíèÿ öåëåâîãî çíà÷åíèÿ 140-160 ìë/êã/ñóòêè (â çàâèñèìîñòè îò âåñà ïðè ðîæäåíèè) (Cochrane review, 2008). ×åì ñëåäóåò êîðìèòü íåäîíîøåííûõ ñ ÝÍÌÒ è ÎÍÌÒ? Îïòèìàëüíûì ïèòàíèåì äëÿ íåäîíîøåííûõ äåòåé ÿâëÿåòñÿ ìàòåðèíñêîå ìîëîêî. Äëÿ äåòåé âåñîì <1800 ã (â òîì ÷èñëå ñî ÇÂÓÐ3) èëè ñ ãåñòàöèîííûì âîçðàñòîì <34 íåäåëü íåîáõîäèìî äîáàâëÿòü â ìîëîêî ôîðòèôèêàòîð (HMF) ïðè óñëîâèè, ÷òî îáúåì êîðìëåíèÿ ≥100 ìë/êã/ñóòêè. Åñëè ìàòåðèíñêîãî ìîëîêà íåò, äåòè ñ âåñîì <1800 ã èëè ñ ãåñòàöèîííûì âîçðàñòîì <34 íåäåëü äîëæíû ïîëó÷àòü ãîòîâûå ñòåðèëüíûå æèäêèå ñìåñè äëÿ íåäîíîøåííûõ, òàêèå êàê Similac Special Care (SSC). Ïîñëå âûïèñêè äåòè ñ âåñîì <1800 ã èëè ñ ãåñòàöèîííûì âîçðàñòîì <34 íåäåëü íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè äîëæíû ïîëó÷àòü ãðóäíîå ìîëîêî ñ ôîðòèôèêàòîì èëè ñïåöèàëüíóþ ñìåñü äëÿ íåäîíîøåííûõ åùå 12 íåäåëü. Åñëè
ìàññà òåëà ðåáåíêà óâåëè÷èâàåòñÿ áîëåå ÷åì íà 15 ã/êã â äåíü (â ñðåäíåì çà íåäåëþ), òî ïî äîñòèæåíèè ìàññû â 1800 ã íåò íåîáõîäèìîñòè äîáàâëÿòü HMF èëè SSC, è ìîæíî ïåðåéòè íà ìîëîêî â îáû÷íîé êîíöåíòðàöèè èëè íà ñïåöèàëüíóþ ôîðìóëó äëÿ êîðìëåíèÿ ïîñëå âûïèñêè (Similac NeoSure), êîòîðàÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ìèíèìóì äî äîñòèæåíèÿ 40 íåäåëü ïîñòêîíöåïòóàëüíîãî âîçðàñòà (ESPGHAN Committee on Nutrition, 2008). Êàê ñëåäóåò îñóùåñòâëÿòü âñêàðìëèâàíèå? Ïðè âñêàðìëèâàíèè çîíäîì ïðåäïî÷òèòåëüíî ââîäèòü çîíä ÷åðåç ðîò. Áîëþñíîå êîðìëåíèå ÿâëÿåòñÿ îïòèìàëüíûì äëÿ íåäîíîøåííûõ. Äåòÿì ñ ìàññîé òåëà ≤750 ã æåëàòåëüíî äàâàòü 12 áîëþñîâ â äåíü. Îñòàëüíûå äåòè ìîãóò ïîëó÷àòü 8 áîëþñîâ â äåíü. Êàêîâ æåëàòåëüíûé îêîí÷àòåëüíûé îáúåì ïèòàíèÿ? Ó äåòåé ñ ìàññîé ≥1000 ã èëè ñ ãåñòàöèîííûì âîçðàñòîì ≥32 íåäåëü ðåêîìåíäóåìûé îáúåì ïèòàíèÿ – 150 ìë/êã â äåíü. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü óâåëè÷åíèå ìàññû, êîòîðîå äîëæíî ñîñòàâëÿòü îò 15 äî 25 ã/êã â äåíü.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ìàññà òåëà óâåëè÷èâàåòñÿ íåäîñòàòî÷íî, ñòîèò ïîäóìàòü îá óâåëè÷åíèè îáúåìà åæåäíåâíîãî êîðìëåíèÿ (ìîæíî óâåëè÷èòü äî 180 ìë/êã â äåíü). Íåäîíîøåííûì ñ âåñîì <1000 ã èëè <32 íåäåëü ãåñòàöèè ìîæíî óâåëè÷èâàòü ïèòàíèå äî 1 ÝÍÌÒ – ýêñòðåìàëüíî íèçêàÿ ìàññà òåëà (ìåíåå 1000 ã) 2 ÎÍÌÒ – î÷åíü íèçêàÿ ìàññà òåëà (1001-1500 ã) 3 ÇÂÓÐ – çàäåðæêà âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ
45
ПЕДИАТРИЯ
Потребность недоношенных в нутриентах при полном энтеральном питании Нутриенты
физиологические потребности недоношенных
Белок (г/кг)
3.5-4.0
Жир (г/кг)
6.5-8.5
Углеводы (г/кг)
12.0-16.0
Энергия (ккал/кг)
110.0-130.0
Кальций
90.0-250.0
Фосфор
70.0-120.0
Магний
12.0-15.0
Ïðîòîêîëû ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ íåäîíîøåííûõ íîâîðîæäåííûõ Âåñ ïðè ðîæäåíèè 500-750 ãðàìì 1. Ìåòîäè÷åñêîå ïèñüìî ÌÇ ÐÔ «Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ è ïðèíöèïû âûõàæèâàíèÿ äåòåé ñ ýêñ46
1
6
2
14
3
20
4
35
5
50
6
65
7
80
8
95
9
110
10
110
11
125
12
140
13
150
14
160
15
170
16
180
Чем кормить
Материнское молоко при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании
Материнское молоко + фортификатор (HMF/50) при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании Материнское молоко + фортификатор (HMF/25) при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании
1
10
2
20
3
40
4
60
5
80
6
100
7
100
8
120
9
140
10
150
11
160
12
170
13
180
Чем кормить
Материнское молоко при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании Материнское молоко + фортификатор (HMF/50) при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании Материнское молоко + фортификатор (HMF/25) при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании
Âåñ ïðè ðîæäåíèè – 1001-1500 ãðàìì Ïðîòîêîë ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ íåäîíîøåííûõ ñ ÝÍÌÒ â Èçðàèëå
1
20
2
50
3
80
4
110
5
Âåñ ïðè ðîæäåíèè – 751-1000 ãðàìì 1. Ìåòîäè÷åñêîå ïèñüìî ÌÇ ÐÔ «Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ è ïðèíöèïû âûõàæèâàíèÿ äåòåé ñ ýêñòðåìàëüíî íèçêîé è î÷åíü íèçêîé ìàññîé òåëà ïðè ðîæäåíèè», 2011 • Íà÷àëüíûé îáúåì – 1-2 ìë áîëþñíî êàæäûå 3 ÷àñà, ïðîäîëæèòü â òå÷åíèå 24-48 ÷àñîâ. • Ïðè õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè ïåðåéòè íà êàïåëüíîå ââåäåíèå ïî ñõåìå 2 ÷àñà èíôóçèè – 1 ÷àñ ïåðåðûâ è ïðèáàâëÿòü ïî 1 ìë íà êîðìëåíèå êàæäûå 12 ÷àñîâ äî ìàêñèìàëüíîãî îáúåìà 160 ìë/êã/ñóò. • Äîáàâèòü ôîðòèôèêàòîð ïî äîñòèæåíèè îáúåìà 100 ìë/êã. 2. Ïðîòîêîë ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ íåäîíîøåííûõ ñ ÝÍÌÒ â Èçðàèëå
Объем за сутки, мл/кг
День кормления
номер 5 (5) / декабрь / 2012
День кормления Объем за сутки, мл/кг
Êàêîâà ïîòðåáíîñòü íåäîíîøåííûõ äåòåé â îñíîâíûõ íóòðèåíòàõ è êàê îñóùåñòâëÿòü êîíòðîëü äîñòàòî÷íîñòè ïèòàíèÿ? Ïðè ïîëíîì ýíòåðàëüíîì ïèòàíèè ðåáåíîê äîëæåí ïîëó÷àòü 110-130 êêàë/êã/ñóòêè, áåëêà 3,5-4 ã/êã/ñóòêè. Åæåäíåâíûé ïðèðîñò âåñà (íà ýòàïå íàáîðà âåñà) äîëæåí áûòü íå ìåíåå 15 ã/êã â ñóòêè â òå÷åíèå íåäåëè.  ñëó÷àå íåäîñòàòî÷íîãî íàáîðà âåñà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ïåðåñ÷åò ïèòàíèÿ ïî êàëîðèÿì è áåëêó.
2. Ïðîòîêîë ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ íåäîíîøåííûõ ñ ÝÍÌÒ â Èçðàèëå Объем за сутки, мл/кг
Êàê îòíîñèòüñÿ ê îñòàòî÷íîìó îáúåìó â æåëóäêå? Íà ýòàïå íà÷àëüíîãî ïèòàíèÿ ðàçðåøàåòñÿ îñòàòî÷íûé îáúåì, êîòîðûé ýêâèâàëåíòåí îáúåìó âñêàðìëèâàíèÿ. Ïðè óâåëè÷åíèè îáúåìà ïèòàíèÿ, åñëè îñòàòî÷íûé îáúåì çà ïðîøåäøèå 3 ÷àñà: • ìåíåå 30% – ñëåäóåò âåðíóòü èçâëå÷åííîå êîëè÷åñòâî â æåëóäîê è ïðîäîëæèòü êîðìëåíèå; • 31-50% – ïðîïóñòèòü 1-2 êîðìëåíèÿ; • áîëåå 50% – ïðîâåñòè òùàòåëüíûé ìåäîñìîòð è ïðåêðàòèòü êîðìëåíèå íà 9-12 ÷àñîâ. Çàòåì ñëåäóåò âîçîáíîâèòü êîðìëåíèå â ñîîòâåòñòâèè ñ èíñòðóêöèÿìè ïðåäûäóùåãî äíÿ. Íàëè÷èå ïðîêðàøèâàíèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî æåë÷üþ èëè çåëåíüþ áåç äðóãèõ ïðèçíàêîâ íåïåðåíîñèìîñòè ïèòàíèÿ íå ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê íà÷àëó è íàðàùèâàíèþ îáúåìà ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ.
òðåìàëüíî íèçêîé è î÷åíü íèçêîé ìàññîé òåëà ïðè ðîæäåíèè», 2011 • Íà÷àëüíûé îáúåì – 0,5 ìë áîëþñíî êàæäûå 6 ÷àñîâ, ïðîäîëæèòü â òå÷åíèå 48 ÷àñîâ. • Äàëåå ïðèáàâëÿòü ïî 0,5 ìë íà êîðìëåíèå êàæäûå 24 ÷àñà. • Ïîñëå 72 ÷àñîâ õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè ïèòàíèÿ ïåðåéòè íà êàïåëüíîå ââåäåíèå ïî ñõåìå 2 ÷àñà èíôóçèè – 1 ÷àñ ïåðåðûâ è ïðèáàâëÿòü ïî 0,5 ìë íà êîðìëåíèå êàæäûå 12 ÷àñîâ äî ìàêñèìàëüíîãî îáúåìà 160 ìë/êã/ñóò. • Äîáàâèòü ôîðòèôèêàòîð ïî äîñòèæåíèè îáúåìà 100 ìë/êã.
День кормления
180-200 ìë/êã/ñóòêè, åñëè íåò íåîáõîäèìîñòè â îãðàíè÷åíèè æèäêîñòè è åñëè ïèòàíèå õîðîøî óñâàèâàåòñÿ.
www.ms-mag.ru
110
6
140
7
150
8
160
Чем кормить
Материнское молоко при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании Материнское молоко + фортификатор (HMF/50) при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании Материнское молоко + фортификатор (HMF/25) при естественном вскармливании или готовая стерильная смесь для недоношенных (Similac Special Care) при искусственном вскармливании
А.И. Сафина заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии Казанской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор safina_asia@mail.ru
ОНКОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Уважаемые коллеги! От всей души поздравляю всех докторов мира и России, в частности, с наступающим Новым годом! Очень хочется, чтобы в Министерстве здравоохранения становилось больше врачей, и новые законы принимались, в первую очередь, совместно с докторами, обращая больше внимания не коммерческим вопросам, а прежде всего – здоровью наших граждан. Чтобы было, как можно больше, профилактических проектов. Я желаю всем здоровья, здоровья и еще раз здоровья! Это самое главное! Врач-онколог РКОД Панова Наиля Харисовна
Дорогие друзья! Наш дружный коллектив от всей души поздравляет Вас с Новым годом! Желаем Вам любви, счастья и крепкого здоровья! Пусть в следующем году поставленные цели будут успешно достигнуты, а все Ваши мечты сбудутся! ООО «ЭКОФАРМ» Казань, Сибирский тракт, д. 34/1 тел: (843) 290-00-78, (доб. 125, 108, 133) www.ecopharm.ru
КОРОТКО И ПО ДЕЛУ
Çàòîðìîçèòü ñòàðåíèå ðåàëüíî, åñëè ïèòàòüñÿ ñîãëàñíî âîçðàñòó 30 ëåò – âàæíûé ýòàï äëÿ ÷åëîâåêà. Ïî ñëîâàì äèðåêòîðà Ãîñóäàðñòâåííîãî íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîãî öåíòðà ïðîôèëàêòè÷åñêîé ìåäèöèíû, ãëàâíîãî ñïåöèàëèñòà ïî ïðîôèëàêòè÷åñêîé ìåäèöèíå Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ ÐÔ Ñåðãåÿ Áîéöîâà, ëþäÿì, ïåðåøàãíóâøèì äàííûé ðóáåæ, íåîáõîäèìî óñèëåííî çàíèìàòüñÿ ïðîôèëàêòèêîé çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñî ñòàðåíèåì è âîçðàñòíûìè èçìåíåíèÿìè, ïåðåäàåò ÐÈÀ «Íîâîñòè». «Çäîðîâüå – òà öåííîñòü, êîòîðàÿ äàíà òåáå áåñïëàòíî ïðèðîäîé. Íî ðåçåðâ ýòîãî ïîäàðêà – 30 ëåò. À äàëüøå íàäî íà÷èíàòü ðàáîòàòü. Åñëè âîçäåéñòâîâàòü íà ïîâåäåí÷åñêèå ôàêòîðû ðèñêà, ìîæíî îãðàäèòü ñåáÿ îò íåäóãîâ, ñîêðàùàþùèõ æèçíü. Ê íèì îòíîñÿòñÿ áîëåçíè ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ, îíêîëîãèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò», – ñîâåòóåò Áîéöîâ. Ýêñïåðò ñâÿçûâàåò ïîâåäåí÷åñêèå ôàêòîðû ñ íåïðàâèëüíûì, èçáûòî÷íûì ïèòàíèåì, êóðåíèåì, îòñóòñòâèåì ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Òî åñòü, äî 25 ëåò, îòìå÷àåò Áîéöîâ, ÷åëîâåê ìîæåò åñòü ñòîëüêî, ñêîëüêî õî÷åò. Ïðàâäà, ýòî íå êàñàåòñÿ òåõ, êòî ê ïîëíîòå ïðåäðàñïîëîæåí èçíà÷àëüíî. À âîò ïîñëå 30 ëåò äàæå ñòðîéíûå ëþäè íà÷èíàþò íàáèðàòü âåñ. Ïðèòîì, ñîãëàñíî èññëåäîâàíèÿì, ìíîãèå â 50 ëåò ïðèäåðæèâàþòñÿ òîãî æå ðåæèìà ïèòàíèÿ, ÷òî â 18 èëè 30 ëåò. Íî òåëó óæå íóæíî ìåíüøå.  èòîãå èçáûòîê óãëåâîäîâ è æèðîâ ïðåâðàùàåòñÿ â ëèøíèå êèëîãðàììû. Îòäåëüíûé âîïðîñ – âíóòðåííåå îæèðåíèå â îáëàñòè æèâîòà. Èç-çà íåãî ïîâûøàåòñÿ äàâëåíèå, ðàçâèâàåòñÿ àòåðîñêëåðîç è ñàõàðíûé äèàáåò. Áðîêêîëè ÿâëÿåòñÿ öåííûì èñòî÷íèêîì àëüòåðíàòèâíîé ïðîòèâîðàêîâîé òåðàïèè Ñîåäèíåíèå, îáíàðóæåííîå â îâîùàõ ñåìåéñòâà êðåñòîöâåòíûõ âðîäå áðîêêîëè, ìîæåò ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå äåòñêîãî ðàêà, ïèøåò The New Zealand Herald. Îíî íàçûâàåòñÿ ñóëüôîðàôàí è ðàáîòàåò ïðîòèâ òâåðäûõ îïóõîëåé. Ðàíåå ó÷åíûå óæå ãîâîðèëè î òîì, ÷òî äàííàÿ ãðóïïà îâîùåé ñíèæàåò ðèñê ïîÿâëåíèÿ îïðåäåëåííûõ òèïîâ îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Íà ýòîò ðàç, ñîòðóäíèêè Ìåäèöèíñêîãî êîëëåäæà Áýéëîð óñòàíîâèëè: ñóëüôîðàôàí ëå÷èò îñòðûé ëèìôîáëàñòíûé ëåéêîç. Äàííûé òèï ðàêà ðàñïðîñòðàíåí ñðåäè äåòåé, ãîâîðèò Äýíèýëü Ëàêîðàççà, ïðîôåññîð ïàòîëîãèè è èììóíîëîãèè.  80% ñëó÷àåâ ðàê ðåàãèðóåò íà ëå÷åíèå. Íî îñòàþòñÿ 20%. Äëÿ íèõ ïîäîéäåò àëüòåðíàòèâíàÿ òåðàïèÿ âðîäå ñóëüôîðàôàíà. Ó÷åíûå èçîëèðîâàëè äàííîå ñîåäèíåíèå èç îâîùåé è îáðàáîòàëè èì ðàêîâûå êëåòêè, çàáðàííûå ó ïàöèåíòîâ. Ïðîâîäèëñÿ è êîíòðîëüíûé ýêñïåðèìåíò ñî çäîðîâûìè êëåòêàìè. Ñîåäèíåíèå ñìîãëî óíè÷òîæèòü ðàêîâûå êëåòêè, à âîò çäîðîâûì íèêàê íå íàâðåäèëî. Ýêñïåðèìåíò ñ ãðûçóíàìè òàêæå ïîäòâåðäèë ïðîòèâîðàêîâûå ñâîéñòâà ñîåäèíåíèÿ. Îíî âëèÿåò íà îïðåäåëåííûå ïðîòåèíû ðàêà. www.meddaily.ru 48
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
При метастатическом раке*Молочной железы, колоректальном или простаты…
КАКИМ БУДЕТ ВАШ
СЛЕДУЮЩИЙ ШАГ?
Назначайте простой анализ крови, который позволит вам принимать более информированные решения при ведении пациента.
Важный независимый показатель1 Циркулирующие в крови опухолевые клетки (ЦОК) являются достоверным показателем, как для оценки общей динамики выздоровления, так и вероятности развития метастаз. Дополнительный показатель к стандартным диагностическим методам1 Исследование ЦОК в комбинации с другими методами диагностики дает более точный прогноз Более информированные решения в любое время1 Регулярный мониторинг уровня ЦОК может показать изменения прогноза уже после завершения первого этапа терапии и на каждом шаге лечения
*Для более подробной информации по использованию, мерам предосторожности и ограничениям, обратитесь к инструкции по применению CellSearch CTC Test, или по ссылке www.veridex.com. Результаты исследований CellSearch® ЦОК следует использовать совместно с другой диагностической информацией (например, визуализация, лабораторные анализы), медицинский осмотр и полная история болезни в соответствии с протоколами обследования и лечения. CellSearch® и сопутствующая продукция защищены патентами, подробнее на www.veridex.com. CellSearch® - зарегистрированная торговая марка Veridex, LLC ©2010 Veridex, LLC 1 Инструкция по использованию. Veridex, LLC
Подробнее на: www.veridex.com
49
ОНКОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Рак молочной железы: печальная статистика Óæå äîëãîå âðåìÿ ïðîáëåìà ðàêà ìîëî÷íîé ñòîèò î÷åíü àêòóàëüíî.  ñòðóêòóðå îíêîëîãè÷åñêîé ñìåðòíîñòè ó æåíùèí ðàê ìîëî÷íîé æåëåçû ñòîèò íà ïåðâîì ìåñòå. Ìèíèñòð çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ Âåðîíèêà Ñêâîðöîâà íà çàñåäàíèè êîìèòåòà Ñîâåòà Ôåäåðàöèè ïî ñîöèàëüíîé ïîëèòèêå îòìåòèëà, ÷òî çà 2011 ãîä íà 3,3% óâåëè÷èëîñü ÷èñëî ñëó÷àåâ ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû ïî ñðàâíåíèþ ñ 2010 ãîäîì. «Åæåãîäíî óìèðàþò áîëåå 23 òûñÿ÷ æåíùèí!», – ñîîáùèëà Ñêâîðöîâà. Âñåãî â Ðîññèè çàðåãèñòðèðîâàíî áîëåå 524 òûñÿ÷ æåíùèí, ó êîòîðûõ âûÿâëåí ðàê ìîëî÷íîé æåëåçû.  ýòîé ñâÿçè Ñîâåò Ôåäåðàöèè îáðàòèëñÿ ê ïðàâèòåëüñòâó ÐÔ ñ ïðåäëîæåíèåì î ïðèíÿòèè íåîòëîæíûõ ìåð ïî ðàííåìó âûÿâëåíèþ, ñíèæåíèþ çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè æåíùèí îò ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû. Ê ñîæàëåíèþ, áîëüøèíñòâî æåíùèí (îêîëî 80%) îáíàðóæèâàþò ó ñåáÿ îïóõîëü ñëó÷àéíî, êîòîðàÿ ïî÷òè â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ îòíîñèòñÿ ê ðàñïðîñòðàíåííîé ñòàäèè. Âîïðîñû ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè ìû îáñóäèëè ñ âðà÷îì-îíêîëîãîì Ðåñïóáëèêàíñêîãî êëèíè÷åñêîãî îíêîëîãè÷åñêîãî äèñïàíñåðà – Íàèëåé Õàðèñîâíîé Ïàíîâîé. Ìåäèöèíñêèé Ñîâåòíèê (ÌÑ): Êàêîâû îñíîâíûå ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû? Íàèëÿ Ïàíîâà (Í.Ï.): Ïðè÷èí íå òàê ìíîãî. ×àùå âñåãî ïðîâîöèðóþùèì ôàêòîðîì ÿâëÿåòñÿ ñîñòîÿíèå ñèëüíîãî èëè ÷àñòîãî ñòðåññà, êàêèå-ëèáî íåðâíûå ñðûâû. Ýòî ìîæåò ïðîèñõîäèòü íà ôîíå íåóäîâëåòâîðåííîñòè ïîëîâîé è ñîöèàëüíîé ñôåðîé æèçíè. Ýìîöèîíàëüíûé õàðàêòåð èãðàåò î÷åíü áîëüøóþ ðîëü â ðàçâèòèè çàáîëåâàíèÿ. Îêîëî 30% ñîñòàâëÿþò òðàâìàòè÷åñêèå ðàêè, ò.å. ðàçâèâøèåñÿ â ðåçóëüòàòå òðàâìàòè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ãðóäè. Ýòîò âèä ðàêà, êàê ïðàâèëî, ãîðìîíîíåçàâèñèìûé. È áûâàåò ðàê, îáóñëîâëåííûé ãåíåòè÷åñêè, êîãäà ìû íàáëþäàåì êàðòèíó íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè.  äàííîì ñëó÷àå ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû âîçðàñòàåò, è îñîáåííî âàæíî íàáëþäàòü òàêèõ ïàöèåíòîâ, ÷òîáû èìåòü âîçìîæíîñòü îáíàðóæèòü îïóõîëü íà ñàìîé ðàííåé ñòàäèè. Âîîáùå, ÷åì âíèìàòåëüíåå æåíùèíà îòíîñèòñÿ ê ñâîåìó çäîðîâüþ, òåì áîëüøå âåðîÿòíîñòü âûëå÷èòü ðàê, ò.ê. íà íà÷àëüíîé ñòàäèè ëå÷åíèå íàìíîãî 50
ýôôåêòèâíåå è ïàöèåíò èìååò ïîëîæèòåëüíóþ ïåðñïåêòèâó. ÌÑ: ×òî íåîáõîäèìî äåëàòü, êàêèå ìåðû ïðèíèìàòü äëÿ ëå÷åíèÿ ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû? Í.Ï.: Êîíå÷íî, ñàìîå îñíîâíîå — ýòî ïðîôèëàêòèêà.  ýòîì ïëàíå õîðîøî ðàáîòàåò çàïàäíàÿ ñõåìà. Êàê ìû çíàåì, íà Çàïàäå ñòðàõîâàÿ ìåäèöèíà ëèìèòèðîâàíà. À ÷åì ðàíüøå ïàöèåíò îáðàòèòñÿ, òåì ìåíåå çàòðàòíûì è áîëåå ýôôåêòèâíûì áóäåò ëå÷åíèå. Âåäü ëå÷åíèå çàïóùåííûõ ñòàäèé ðàêà ãîðàçäî ìåíåå ïåðñïåêòèâíî. Ïîýòîìó íà Çàïàäå ëþäè ðåãóëÿðíî ïîñåùàþò âðà÷åé èìåííî â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè. Ïðè÷åì ýòî íåîáÿçàòåëüíî äîææåí áûòü êàáèíåò îíêîëîãà, ýòî ìîæåò áûòü ðåãóëÿðíîå (ðàç â ãîä) ïîñåùåíèå òåðàïåâòà, ãèíåêîëîãà è ò.ä. Ðàê ìîëî÷íîé æåëåçû – ýòî ðàê âèäèìîé ëîêàëèçàöèè, ÷òî äàåò âîçìîæíîñòü ïðè ñâîåâðåìåííîì îáðàùåíèè ïàöèåíòà äèàãíîñòèðîâàòü äàííóþ ïàòîëîãèþ è ïðåäïðèíÿòü ñîîòâåòñòâóþùèå äåéñòâèÿ. È èìåííî ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà âî ìíîãîì ÿâëÿåòñÿ çàëîãîì óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû. Ê ïðèìåðó, áóêâàëüíî íåäàâíî ê íàì îáðàòèëàñü æåíùèíà ñ ÿðêî âûðàæåííîé èììóíîãèñòîõèìèåé – ìàêñèìàëüíîé ãîðìîíîçàâèñèìîñòüþ ðàêà. Íî ïàöèåíòêà ïðèøëà íà IV ñòàäèè ðàêà, à ýòî óæå ìåòàñòàçû â ëåãêèõ, ïëåâðèò, ðàçâèòèå â êîñòíîé òêàíè, à ñîîòâåòñòâåííî, ðå÷è îá èçëå÷åíèè ïàòîëîãèè óæå íå èäåò. Åñëè áû îïóõîëü áûëà, ê ïðèìåðó, äî äâóõ ñì, ìû óäàëèëè áû íîâîîáðàçîâàíèå, âûïèñàëè êóðñ îïðåäåëåííûõ ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå ïàöèåíò óïîòðåáëÿë áû â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò, è ïî îêîí÷àíèè êóðñà ëå÷åíèÿ æåíùèíà áûëà çäîðîâà. Ñåé÷àñ æå, ê ñîæàëåíèþ, ðå÷ü èäåò ëèøü î òîì, íàñêîëüêî åùå ìû ñìîæåì ïðîäëèòü æèçíü äàííîìó áîëüíîìó. Ðàííåå îáðàùåíèå, ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà – âîò îñíîâíûå ïðèíöèïû, ñëåäóÿ êîòîðûì áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ èìååò î÷åíü õîðîøèå ïåðñïåêòèâû íà äîëãóþ è ïîëíîöåííóþ æèçíü. Åñëè ìû íå èìååì â âèäó àãðåññèâíóþ ôîðìó. È äàæå åñëè ýòî àãðåññèâíàÿ ôîðìà ðàêà, ñåé÷àñ âîçìîæíî îêàçàòü ýôôåêòèâíóþ ïîìîùü â ëå÷åíèè, êàê íà íàøåì óðîâíå, òàê è íà ìèðîâîì, îñîáåííî íà I è II ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ. ÌÑ: À â êàêîì âîçðàñòå ÷àùå âîçíèêàåò äàííàÿ ïàòîëîãèÿ?
Í.Ï.:×àùå âñåãî ðàêîì ìîëî÷íîé æåëåçû ñòðàäàþò æåíùèíû çðåëîãî âîçðàñòà. Õîòÿ çà ìîþ ïî÷òè 30-ëåòíþþ ïðàêòèêó âñòðå÷àëèñü è ïàöèåíòêè îò 25 äî 30 ëåò.  îñíîâíîì æå ýòî æåíùèíû ñðåäíåãî âîçðàñòà äî 60 ëåò. Õîòÿ èíîãäà îáðàùàþòñÿ ïàöèåíòêè 70 ëåò è áîëåå ñòàðøåãî âîçðàñòà. Ðàçóìååòñÿ, êîãäà îáðàùåíèå ê âðà÷ó ïðîèñõîäèò â òàêîì âîçðàñòå (60-70 ëåò), ëå÷èòü òàêèõ ïàöèåíòîâ êðàéíå ñëîæíî, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ó íèõ â ñèëó âîçðàñòíûõ îñîáåííîñòåé çàìåäëåí îñíîâíîé ïðîöåññ â îðãàíèçìå, è îïóõîëü, â ÷àñòíîñòè, òàêæå ðàñòåò íå î÷åíü áûñòðî. Ïîýòîìó â ïðîôèëàêòèêå è ðåãóëÿðíûõ îñìîòðàõ ó ñïåöèàëèñòà çàèíòåðåñîâàíû âñå âîçðàñòíûå ãðóïïû æåíùèí. ÌÑ: Îáÿçàòåëüíî ëè ïðîâåäåíèå ìèîìýêòîìèè? Í.Ï.: Âîâñå íåò. Âñå çàâèñèò îò òîãî, íàñêîëüêî ñâîåâðåìåííî ïàöèåíò îáðàòèòñÿ ê âðà÷ó. Ïðè íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ Ò1, Ò2 (Ò3 – óæå îãðàíè÷åíî) åñòü âîçìîæíîñòü ñäåëàòü ðàäèêàëüíóþ ðåçåêöèþ ìîëî÷íîé æåëåçû. Ïðè íàëè÷èè ìóëüòèöåíòðè÷åñêîãî ðîñòà – 2 èëè 3 îïóõîëè – ìîæíî ïîñòàâèòü ýêçîïðîòåç èëè æå ñäåëàòü ïðîòåçèðîâàíèå ñîáñòâåííûìè òêàíÿìè. Ó íàñ îòäåëåíèå ìàììîëîãèè î÷åíü ðàçâèòî, ðàáîòàþò âûñîêîïðîôåññèîíàëüíûå âðà÷è, è ïîäîáíûõ îïåðàöèé äåëàåòñÿ î÷åíü ìíîãî. Ïîýòîìó åùå ðàç õî÷ó ïîä÷åðêíóòü, ÷òî âîçìîæíîñòü äëÿ ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû ñóùåñòâóåò, íóæíî ëèøü âíèìàòåëüíî îòíîñèòüñÿ ê ñâîåìó çäîðîâüþ è ñòàðàòüñÿ ðåãóëÿðíî â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè îáðàùàòüñÿ ê ñïåöèàëèñòàì.
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
51
www.ms-mag.ru
52
номер 5 (5) / декабрь / 2012
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Ðàñïðîñòðàí¸ííîñòü çàáîëåâàíèé òîëñòîãî êèøå÷íèêà â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, êàê è â ìèðå â öåëîì, ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ èìååò îáúåêòèâíóþ òåíäåíöèþ ê ðîñòó. Íàèáîëåå îñòðî ñòîèò ïðîáëåìà ðàñïðîñòðàíåííîñòè êîëîðåêòàëüíîãî ðàêà, êîòîðûé â íàñòîÿùåå âðåìÿ çàíèìàåò òðåòüå ìåñòî â ñòðóêòóðå îíêîëîãè÷åñêîé çàáîëåâàåìîñòè. Áîëüøîå çíà÷åíèå â äàííîé ïðîáëåìå èìååò ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà. Äëÿ âûñîêîé óðîâíÿ ïðîâåäåíèÿ ýíäîñêîïèè íåîáõîäèìî êà÷åñòâåííîå ãëóáîêîå î÷èùåíèå êèøå÷íèêà. Ñîâðåìåííûé ñïåêòð ñëàáèòåëüíûõ ñðåäñòâ äëÿ ïîäãîòîâêè òîëñòîé êèøêè ê îáñëåäîâàíèÿì äîñòàòî÷íî øèðîê. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûìè è áåçîïàñíûìè äëÿ ýòîé öåëè ÿâëÿþòñÿ ïðåïàðàòû íà îñíîâå ìàêðîãîëà. Îíè ïðàêòè÷åñêè íå àäñîðáèðóþòñÿ â æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå, ñòèìóëèðóþò ïåðèñòàëüòèêó, ñïîñîáñòâóþò ðàñòâîðåíèþ ñîäåðæèìîãî êèøå÷íèêà è â òå÷åíèå 4-6 ÷àñîâ ïîëíîñòüþ ýâàêóèðóþò êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå áåç íàðóøåíèé ñèñòåì ãîìåîñòàçà ïàöèåíòà. Íàðÿäó ñ çàðóáåæíûìè ïðåïàðàòàìè, êàê ïðàâèëî, èìåþùèìè âûñîêóþ ñòîèìîñòü, ñóùåñòâóåò îòå÷åñòâåííûé àíàëîã – Ëàâàêîë®, ðàçðàáîòàííûé ÃÍÖ êîëîïðîêòîëîãèè Ðîñìåäòåõ-íîëîãèé ñîâìåñòíî ñ ÇÀÎ «Ìîñêîâñêàÿ ôàðìàöåâòè÷åñêàÿ ôàáðèêà» («ÌîñÔàðìà»). Áûëè ïðîâåäåíû íåîáõîäèìûå ýòàïû ðàçðàáîòêè îïòèìàëüíîãî çàïàòåíòîâàííîãî õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà íà îñíîâå ÏÝà 4000 (ìàêðîãîë), äîêëèíè÷åñêîå èçó÷åíèå òîêñè÷íîñòè, à çàòåì ìíîãîöåíòðîâûå êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ. Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè óæå íàêîïëåí îáøèðíûé ïîëîæèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé îïûò ïðèìåíåíèÿ Ëàâàêîëà®, ïîçâîëÿþùèé øèðîêî èñïîëüçîâàòü ïðåïàðàò â ñòàöèîíàðàõ è àìáóëàòîðíî, ïðè ïîäãîòîâêå êèøå÷íèêà ê èññëåäîâàíèÿì è îïåðàöèÿì.
Наличие в аптеках г. Казани тел.: (843) 57-20-003 www.kazan.003.ru
53
КАРДИОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Уважаемые коллеги! В наступающем 2013 году хочу пожелать Вам душевного, физического и материального благополучия, чтобы это способствовало Вашему совершенствованию в профессиональном отношении, которое приносило бы радость Вам и Вашим пациентам.
Внештатный главный кардиолог МЗ РТ, вице-президент Российского кардиологического общества, член-корреспондент АН РТ, заведующий кафедрой факультетской терапии и кардиологии КГМУ, профессор А.С. Галявич
КОРОТКО И ПО ДЕЛУ
Ó÷åíûå âûÿñíèëè, êàê îáíîâèòü ñåðäöå ïîñëå ïðèñòóïà Ïî÷òè ñðàçó ïîñëå ñìåðòè êëåòêè ñåðäöà òåðÿþò ñïîñîáíîñòü äåëèòüñÿ. Ïðè ñåðäå÷íîì ïðèñòóïå ýòè êëåòêè ïîãèáàþò. Íà èõ ìåñòå îáðàçóåòñÿ ðóáöîâàÿ òêàíü, ðàññêàçûâàåò New Scientist. Ìàóðî Äæèàööà èç Ìåæäóíàðîäíîãî öåíòðà ãåíåòè÷åñêîé èíæåíåðèè è áèîòåõíîëîãèè ïîëàãàåò, ÷òî ñ ïîìîùüþ îïðåäåëåííûõ ìîëåêóë ìîæíî ïðîñòèìóëèðîâàòü âçðîñëûå êëåòêè, çàñòàâèâ èõ äåëèòüñÿ. Ìîëåêóëû, î êîòîðûõ èäåò ðå÷ü, – ìÐÍÊ – êîðîòêèå ÐÍÊ ïîñëåäîâàòåëüíîñòè, âêëþ÷àþùèå è âûêëþ÷àþùèå ãåíû. Äæèàööà ïðîòåñòèðîâàë 875 ìÐÍÊ â âûðàùåííûõ ñåðäå÷íûõ ìûøöàõ ãðûçóíîâ. Îêàçàëîñü, 204 ìÐÍÊ ïîâòîðíî àêòèâèðîâàëè êëåòî÷íîå äåëåíèå, âêëþ÷àÿ äâå ÐÍÊ, âëèÿâøèå ïî÷òè íà 2000 ãåíîâ. Äæèàööà âìåñòå ñ êîëëåãàìè âûçâàë ñåðäå÷íûé ïðèñòóï ó âçðîñëûõ ìûøåé, à ïîòîì ââåë â ïîâðåæäåííóþ îáëàñòü ñ áåçâðåäíûì âèðóñîì äâå ñàìûå àêòèâíûå ìÐÍÊ. Òàêèì îáðàçîì, ïðîèçîøëà ðåãåíåðàöèÿ èìåííî â èíòåðåñóþùåé âðà÷åé çîíå, à íå îêðóæàþùåé òêàíè. ×åðåç äâå íåäåëè íàìåòèëèñü ïîçèòèâíûå ñäâèãè (ñèëà ñîêðàùåíèÿ òêàíåé ïîâûñèëàñü, à ñòåïåíü ïîðàæåíèÿ óìåíüøèëàñü). Áîëåå òîãî, èññëåäóåìàÿ òêàíü ñîñòîÿëà èç âçðîñëûõ êëåòîê, êîòîðûå äåëèëèñü. Ýòà òåõíîëîãèÿ ïåðñïåêòèâíà, òàê êàê ìÐÍÊ íå ïðîâîöèðóþò äåëåíèå äðóãèõ êëåòîê, çíà÷èò, îíè íå êàíöåðîãåííû. Ïðàâäà ó÷åíûå áîëüøå íå õîòÿò èñïîëüçîâàòü æèâîé âèðóñ. Îíè ïðåäëàãàþò ïåðåéòè íà ñèíòåòè÷åñêèå ìÐÍÊ, çàêëþ÷åííûå â ëèïèäû. www.meddaily.ru 54
Поздравляем с Новым годом! Желаем Вам, Вашей семье и Вашему коллективу процветания, успеха и благополучия! Пусть коллеги, друзья и близкие радуют Вас пониманием и поддержкой, а удача сопутствует всем Вашим начинаниям! Коллектив ООО "НПО "СЕТАЛ"
ООО "НПО "СЕТАЛ" г. Казань, Щапова, 26Д Тел.: (843) 267-60-50 Факс: (843) 236-24-16 office@npo-setal.ru
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
В этот самый волшебный праздник в году хочется пожелать прежде всего исполнения желаний. Ведь в какой еще другой праздник мы так искренне верим в чудо и волшебство. Пусть весь грядущий год будет полон приятных событий, радостных встреч, новых открытий и только замечательного настроения. Пусть новости будут хорошими, знакомства приятными, дела удачными, а неприятности мелкими. Пусть Ваш дом будет полон друзей, любви, улыбок и тепла! Пусть все задуманное свершится, здоровье не подведет, а близкие всегда будут рядом!
Официальный дистрибьютер: ЗАО «Лотон», г. Москва, (495) 953-10-72, 951-72-56, www.loton.ru, loton@list.ru
55
ДЕРМАТОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
К.М.Н. ПАНЧЕНКО А.В.
Грибковые поражения ногтей, вросший ноготь. Трудности и причины неудачного лечения  íàñòîÿùåå âðåìÿ, íåñìîòðÿ íà âñå óâåëè÷èâàþùååñÿ ÷èñëî ïðîòèâîãðèáêîâûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, ïðîáëåìà ãðèáêîâûõ ïîðàæåíèé íîãòåé íå ðåøåíà ïîëíîñòüþ. Ïàöèåíòû «ñî ñòàæåì» è âðà÷è-äåðìàòîëîãè çíàþò, ÷òî èçáàâèòüñÿ îò ãðèáêîâîãî ïîðàæåíèÿ íîãòåé çíà÷èòåëüíî òðóäíåå, ÷åì îò ãðèáêîâîãî ïîðàæåíèÿ êîæè. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò òåðàïèè áîëüíûå ñòðàäàþò ãðèáêîâûìè çàáîëåâàíèÿìè íîãòåé äåñÿòêè ëåò, çàðàæàÿ îêðóæàþùèõ è óâåëè÷èâàÿ êîëè÷åñòâî çàáîëåâøèõ. ×àñòü, èñïðîáîâàâ ðàçíîîáðàçíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ è ðàçî÷àðîâàâøèñü â èõ ýôôåêòèâíîñòè, â ñâÿçè ñ äîðîãîâèçíîé ëå÷åíèÿ, ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè òåðàïèè ïðåêðàùàþò ïîïûòêè ëå÷èòüñÿ.  èòîãå â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïî äàííûì íåêîòîðûõ àâòîðîâ ãðèáêîâûìè çàáîëåâàíèÿìè íîãòåé ðàçëè÷íîé òÿæåñòè è ôîðìû ñòðàäàþò äî 30% íàñåëåíèÿ ñòàðøå 50-60 ëåò.  òî æå âðåìÿ íàëè÷èå ãðèáêîâîé èíôåêöèè íåñåò ñåðüåçíóþ óãðîçó çäîðîâüþ ïàöèåíòîâ (ñíèæåíèå èììóíèòåòà ïðè õðîíè÷åñêîé ãðèáêîâîé èíôåêöèè ìîæåò ïðèâîäèòü ê ó÷àùåíèþ èíôåêöèîííûõ è àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, óâåëè÷åíèþ ðèñêà çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé). Ëþäè, äëèòåëüíî ñòðàäàþùèå ãðèáêîâûìè ïîðàæåíèÿìè íîãòåé ïîäâåðæåíû ïîñòîÿííîìó ñòðåññó. Îíè íå ìîãóò ïîñåùàòü ïëàâàòåëüíûå áàññåéíû, ïëÿæè, òðåíàæåðíûå çàëû, ñàóíû, îòêàçûâàþòñÿ îò ïîåçäîê â ñàíàòîðèè, äîìà îòäûõà, ñòåñíÿþòñÿ õîäèòü â òåàòð, ãîñòè è äàæå ê âðà÷ó, ïðèãëàøàòü ãîñòåé. Ìîæíî âñòðåòèòü öåëûå ñåìüè, ñòðàäàþùèå ãðèáêîâîé èíôåêöèåé íîãòåé, âåäóùèå èçîëèðîâàííûé îáðàç æèçíè (ãîñòåé íå ïðèãëàøàþò, â ãîñòè íå õîäÿò). Çà÷àñòóþ çäîðîâûå ðîäñòâåííèêè ñòàðàþòñÿ èçîëèðîâàòü æèâóùåãî ñ íèìè, êàê ïðàâèëî, ïîæèëîãî áîëüíîãî ãðèáêîâîé èíôåêöèåé (íå ðàçðåøàþò êîíòàêòèðîâàòü ñ äåòüìè, îòäåëÿþò ëè÷íûå âåùè è ò.ä.). Âñå ýòî íåãàòèâíî ñêàçûâàåòñÿ íà ìîðàëüíîì ñîñòîÿíèè áîëüíûõ. Öåëüþ äàííîé ñòàòüè ÿâëÿåòñÿ óáåäèòü áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèìè äëèòåëüíî ïðîòåêàþùèìè ãðèáêîâûìè ïîðàæåíèÿìè íîãòåé, âîçìîæíîñòè èçáàâèòüñÿ îò ñàìûõ «çàïóùåííûõ» ôîðì ãðèáêîâîé èíôåêöèè áåç áîëüøèõ ìàòåðèàëüíûõ çàòðàò. 56
ÍÏÏ «Èíôàðìà» ðàçðàáîòàíà ìåòîäèêà ïðèìåíåíèÿ êðåìà «Ôóíäèçîë» ïðè ãðèáêîâûõ ïîðàæåíèÿõ íîãòåé è êîæè.  ïðîöåññå èññëåäîâàíèÿ èçó÷àëèñü ïðè÷èíû íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ãðèáêîâûõ ïîðàæåíèé íîãòåé. Àíàëèç ýòèõ ñëó÷àåâ ïîêàçàë íàèáîëåå ÷àñòûå ïðè÷èíû íåýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ. 1. Ïðèìåíåíèå òàê íàçûâàåìûõ «íàðîäíûõ» ñðåäñòâ (ëóê, èîä, óêñóñ, ëèìîí, òðàâû, ðàñïàðèâàíèå è äð.), ýôôåêòà îò êîòîðûõ æäàòü íåëüçÿ. 2. Íåäîñòàòî÷íàÿ äëèòåëüíîñòü êóðñà ïðèìåíÿåìûõ òàáëåòèðîâàííûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (îðóíãàë, ëàìèçèë, íèçîðàë è äð.) ïðè ñàìîñòîÿòåëüíîì ëå÷åíèè (1-1,5 ìåñÿöà âìåñòî 3-18 ìåñ.). 3. Îòêàç îò íàçíà÷åíèÿ òàáëåòèðîâàííûõ ñðåäñòâ, âñëåäñòâèå îñëîæíåíèé (áîëè â æåëóäêå, ïå÷åíè, àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè è äð.), âûñîêîé ñòîèìîñòè ëå÷åíèÿ. 4. Ïðèìåíåíèå ìåñòíûõ ñðåäñòâ (êðåìû, ëàêè, ðàñòâîðû) ïðè ðàñïðîñòðàíåííûõ ôîðìàõ ïîðàæåíèÿ íîãòåé, êîãäà îíè çàâåäîìî íåýôôåêòèâíû. 5. Óäàëåíèå ïîðàæåííîé íîãòåâîé ïëàñòèíêè áåç îäíîâðåìåííîãî ïðèìåíåíèÿ ìåñòíûõ èëè ñèñòåìíûõ àíòèìèêîòèêîâ.  ðåçóëüòàòå ÷åãî ïðîèñõîäèò çàðàæåíèå ðàñòóùèõ íîãòåé ñ êîæè. 6. Íåæåëàíèå îáðàùàòüñÿ ê âðà÷ó. 7. Ïîâòîðíûå çàðàæåíèÿ ñ ñîáñòâåííîé îáóâè, ïåð÷àòîê, áåëüÿ, äðóãèõ âåùåé. Ðàçðàáîòàííûé ñ 1997 ãîäà êîìïëåêñíûé ìåòîä ïðèìåíåíèÿ êðåìà «Ôóíäèçîë», ïîçâîëÿþùèé èçáåæàòü íåäîñòàòêîâ íåêîòîðûõ ìåòîäèê ïðèìåíåíèÿ ïðîòèâîãðèáêîâûõ ñðåäñòâ è ãàðàíòèðîâàòü ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò äàæå ïðè âñåõ ôîðìàõ ïîðàæåíèÿ íîãòåé è êîæè. Ìåòîä ïîäðîáíî èçëîæåí â èíñòðóêöèè ïî ïðèìåíåíèþ è âêðàòöå ñîñòîèò èç òðåõ ýòàïîâ: îäíîâðåìåííàÿ îáðàáîòêà êîæè è çäîðîâûõ íîãòåé, àïïëèêàöèè êðåìà íà ïîðàæåííûå íîãòè, ïîçâîëÿþùèå óäàëèòü ïîðàæåííûå ó÷àñòêè íîãòåâûõ ïëàñòèíîê (ýòè ýòàïû çàíèìàþò îò 1 äî 2 ìåñÿöåâ) è ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ðàñòóùèõ íîãòåé, ïðåäîòâðàùàþùàÿ çàðàæå-
íèå èõ îò îáóâè, äîìàøíèõ âåùåé. Íàäî ñêàçàòü, ÷òî óæå â òå÷åíèå ÷åòûðåõ ëåò ìåòîä íå äàåò îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ è ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ïîñêîëüêó â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè÷èíîé «âðîñøåãî» íîãòÿ ÿâëÿåòñÿ åãî ÷ðåçìåðíîå óïëîòíåíèå, âûçâàííîå ãðèáêîâûì ïîðàæåíèåì – ìåòîäèêà ïðèìåíåíèÿ «ÔÓÍÄÈÇÎËÀ» ïðè «âðîñøåì» íîãòå âî ìíîãîì ñîâïàäàåò ñ ìåòîäèêîé åãî ïðèìåíåíèÿ ïðè ãðèáêîâîì ïîðàæåíèè. Êðåì «Ôóíäèçîë» ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êîìïëåêñ àêòèâíûõ âåùåñòâ, îáëàäàþùèõ àíòèñåïòè÷åñêèì è êåðàòîëèòè÷åñêèì ñâîéñòâàìè, äåéñòâóþùèé íà âñå ðàçíîâèäíîñòè ãðèáêîâ è áàêòåðèè.  ñîñòàâ åãî òàêæå âõîäÿò ïèòàþùèé íîãîòü è óâëàæíÿþùèå êîìïîíåíòû. Ìÿãêîå êåðàòîëèòè÷åñêîå è óâëàæíÿþùåå äåéñòâèå êðåìà ïîçâîëÿåò ðàçìÿã÷èòü è îòñëîèòü òîëüêî ïîâðåæäåííûå ó÷àñòêè íîãòÿ. Ïðè íàíåñåíèè íà çäîðîâûå íîãòè, çà ñ÷åò âõîäÿùèõ â ñîñòàâ êðåìà ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ, íîãòè íà÷èíàþò áëåñòåòü, ïðèîáðåòàþò ðîçîâûé öâåò. Îòñóòñòâèå ðàçäðàæàþùåãî àëëåðãèçèðóþùåãî è òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ êðåìà «Ôóíäèçîë» ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü åãî, â òîì ÷èñëå è êàê ñðåäñòâî äëÿ ïðîôèëàêòèêè çàðàæåíèÿ ãðèáêîâîé èíôåêöèåé ïðè ïîñåùåíèè áàññåéíîâ, ñàóí, äóøà, ïëÿæà, äðóãèõ îáùåñòâåííûõ ìåñò. Çàêàçûâàéòå â áëèæàéøèõ àïòåêàõ. Áîëåå ïîäðîáíóþ êîíñóëüòàöèþ ïî ïðèìåíåíèþ êðåìà «ÔÓÍÄÈÇÎË» ìîæíî ïîëó÷èòü ïî òåëåôîíó (495) 729-49-55.
ЗАКАЗЫВАЙТЕ В БЛИЖАЙШИХ АПТЕКАХ Справки по применению: (495) 729-49-55. WWW. INPHARMA2000.RU РАЗРАБОТАНО И ПРОИЗВОДИТСЯ «ИНФАРМА»
Боли в мышцах, суставах вызывают ограничение двигательной активности человека, сокращая продолжительность жизни на 10-15 лет. Как бороться с этой проблемой, особенно когда привычные лекарства уже перестали помогать? Эффективность крема «ЦИТРАЛГИН» связана с улучшением питания тканей суставов и позвоночника. Исследования показали, что обезболивающее и противовоспалительное действие «ЦИТРАЛГИНА» максимально при хронических, трудно поддающихся лечению изменениях суставов и позвоночника. «БИШОФИТ-ГЕЛЬ» — улучшенная формула природного бишофита. Усиливает кровообращение в зоне нанесения, что повышает его обезболивающий и противовоспалительный эффект.
80 руб.
70 руб.
Надсадный кашель, затрудненное дыхание — мучительные проявления простуды, воспалительных изменений бронхов и легких. Часто избавиться от него не удается, даже применяя широко рекламируемые препараты. Изучив патогенез кашля, опираясь на эффективность старых рецептов, НПП «Инфарма» разработан крем «МУКОФИТИН». Массаж с применением «МУКОФИТИНА» способен остановить кашель, облегчить дыхание. Тщательно подобранный состав из камфары, масла пихты, эвкалипта, алоэ, витамина РР и др. обеспечивает согревающее, бронхорасширяющее действие, улучшает отхождение мокроты, предупреждает приступы кашля при болезнях бронхов и легких.
Зуд, высыпания, расчесы — проявления аллергических и воспалительных повреждений кожи. Они ухудшают самочувствие, оставляют рубцы на коже, нарушают психическое состояние как взрослых, так и детей. Продолжающееся воздействие аллергена способно вызвать астму, другие повреждения внутренних органов. Для эффективной борьбы с этими проявлениями НПП «Инфарма» создан комплекс наружных средств («ДЕТСКИЙ КРЕМ» и «ДЕТСКИЙ БАЛЬЗАМ» с чередой и чистотелом), быстро снимающих зуд, высыпания, заживляющих поврежденную кожу 50 руб. у детей и взрослых. Инструкция, прилагаемая к «Детскому крему», поможет выявить причину аллергии, а сочетание «ДЕТСКОГО КРЕМА» с «ВИРОСЕПТОМ» активно подавляет юношеские угри. Производство «Инфарма», состав запатентован.
50 руб.
Холодная сырая погода, контакт с людьми в общественных местах способствуют распространению эпидемий вирусных инфекций. Неужели каждый год ждать, когда инфекция доберется до Вас или ваших детей? Эффективным методом профилактики ОРВИ является применение крема «ВИРОСЕПТ» предотвращающего внедрения вируса в организм человека. «ВИРОСЕПТ» в 3,3 раза снижает частоту заболеваний ОРВИ, на 20% сокращает продолжительность болезни, предотвращает возможные осложнения (бронхит, пневмония, обострения заболеваний сердечно-сосудистой системы и др.) «ВИРОСЕПТ» в течение 3-х суток устранит проявления герпеса, в 4,3 раза сократит частоту обострений, снимет проявления гриппа, ринита.
Деформированные, утолщенные, крошащиеся, пожелтевшие ногти. Такими изменениями страдают до 30% населения старше 50 лет. Как правило, это грибковая инфекция. Безуспешные (по разным причинам) попытки избавиться от грибкового заражения, рецидивы заболевания, побочные эффекты вынуждали больных отказаться от лечения. Отработанная с 1997 г. методика применения крема «ФУНДИЗОЛ» уберет поврежденные участки ногтевых пластинок, позволит вырастить здоровый ноготь и предотвратит повторные заражения.
80 руб.
номер 5 (5) / декабрь / 2012
товар сертифицирован. реклама
www.ms-mag.ru
58
ГИНЕКОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
А.М. Дунаевский, И.М.Кириченко Компания «Инфамед», e-mail: kirichenko@infamed.ru
Антисептический препарат «Мирамистин» для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний Îðèãèíàëüíûé ëåêàðñòâåííûé ïðåïàðàò «Ìèðàìèñòèí» (ðàñòâîð 0,01%) ðàçðàáîòàí â ðàìêàõ ïðîãðàììû ïî êîñìè÷åñêîé áèîòåõíîëîãèè. Îäíîé èç çàäà÷ ïðîãðàììû áûë ïîèñê è ðàçðàáîòêà íîâîãî, ìàêñèìàëüíî áåçîïàñíîãî äëÿ ÷åëîâåêà íà Çåìëå è â Êîñìîñå, ïðåïàðàòà, ñïîñîáíîãî ýôôåêòèâíî óíè÷òîæàòü áîëüøèíñòâî ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ, ïðè÷åì ê íåìó íå äîëæíî âîçíèêàòü óñòîé÷èâîñòè.  ðåçóëüòàòå ìíîãî÷èñëåííûõ ýêñïåðèìåíòîâ óäàëîñü ñîçäàòü ïðåïàðàò, êîòîðûé, ðàçðóøàÿ ìèêðîîðãàíèçìû, ïðàêòè÷åñêè íå äàåò ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, áîëåå òîãî, îí îáëàäàåò ðÿäîì ïîëåçíûõ ñâîéñòâ: ïîâûøàåò ìåñòíûé èììóíèòåò, ñíèìàåò âîñïàëåíèå, óñêîðÿåò çàæèâëåíèå. Ïðåïàðàò íîâîãî ïîêîëåíèÿ «Ìèðàìèñòèí» îòâå÷àåò ñàìûì âûñîêèì òðåáîâàíèÿì ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè â ëå÷åíèè è ïðîôèëàêòèêå. Ìèðàìèñòèí îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå êàòèîííûõ ïîâåðõíîñòíî-àêòèâíûõ âåùåñòâ, òî÷íåå – ê ÷åòâåðòè÷íûì àììîíèåâûì ñîåäèíåíèÿì.  ðåçóëüòàòå ìíîãî÷èñëåííûõ íàó÷íî-ýêñïåðèìåíòàëüíûõ è êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé äîêàçàíà âûñîêàÿ àêòèâíîñòü ìèðàìèñòèíà â îòíîøåíèè áàêòåðèé, ãðèáîâ, âèðóñîâ è ïðîñòåéøèõ, âêëþ÷àÿ ãîñïèòàëüíûå ïîëèðåçèñòåíòíûå øòàììû è ìèêðîáíûå àññîöèàöèè, à òàêæå åãî ñïîñîáíîñòü ïîâûøàòü ìåñòíûé èììóíèòåò, óñèëèâàòü ïðîöåññû ðåãåíåðàöèè. Êðîìå òîãî, ìèðàìèñòèí ïîâûøàåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü áàêòåðèé, ãðèáîâ è ïðîñòåéøèõ ê äåéñòâèþ àíòèáèîòèêîâ. Ñèíåðãèçì äåéñòâèÿ ìèðàìèñòèíà ñ àíòèáèîòèêàìè è äðóãèìè ïðåïàðàòàìè ïîçâîëÿåò ñîêðàòèòü äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ è çíà÷èòåëüíî ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè. Ïîäòâåðæäåíî îòñóòñòâèå ïîâðåæäàþùåãî äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà íà òêàíè ÷åëîâåêà. Ïðåïàðàò äåéñòâóåò èçáèðàòåëüíî, ò.å. îí ýôôåêòèâåí â îòíîøåíèè ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ, íå îêàçûâàÿ ïðè ýòîì îòðèöàòåëüíîãî äåéñòâèÿ íà òêàíè ÷åëîâåêà. Áëàãîäàðÿ òàêîìó óíèêàëüíîìó ñî÷åòàíèþ ñâîéñòâ ìèðàìèñòèí ìîæíî ñ óñïåõîì ïðèìåíÿòü äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè è ëîêàëèçàöèè.
● îêàçûâàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå äåéñòâèå çà ñ÷åò àêòèâèçàöèè ïðîöåññà ôèáðèíîëèçà â î÷àãå âîñïàëåíèÿ. Ìèðàìèñòèí íå âñàñûâàåòñÿ â êðîâü è íå îêàçûâàåò ïîâðåæäàþùåãî äåéñòâèÿ íà ñëèçèñòûå îáîëî÷êè è êîæíûå ïîêðîâû, íå îáëàäàåò ìåñòíî-ðàçäðàæàþùèì è àëëåðãèçèðóþùèì ñâîéñòâîì.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíî êðàòêîâðåìåííîå ææåíèå. Îäíàêî ýòî áåçîïàñíî è ïðîõîäèò ñàìîñòîÿòåëüíî, îòìåíû ïðåïàðàòà íå òðåáóåòñÿ. Áëàãîäàðÿ øèðîêîìó ñïåêòðó àíòèìèêðîáíîãî äåéñòâèÿ ïðè îòñóòñòâèè ïîâðåæäàþùåãî ýôôåêòà íà òêàíè, ñëèçèñòûå îáîëî÷êè è êîæíûå ïîêðîâû, ïðåïàðàò «Ìèðàìèñòèí» øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ â õèðóðãèè, òåðàïèè, ïåäèàòðèè, ñòîìàòîëîãèè, îòîðèíîëàðèíãîëîãèè, êîìáóñ-òèîëîãèè, àêóøåðñòâå è ãèíåêîëîãèè, óðîëîãèè è äåðìàòîâåíåðîëîãèè.
Ïðåèìóùåñòâà ìèðàìèñòèíà: ● ïîâûøàåò ìåñòíûé èììóíèòåò, ñòèìóëèðóÿ çàùèòíûå ðåàêöèè çà ñ÷åò àêòèâàöèè ïîãëîòèòåëüíîé è ïåðåâàðèâàþùåé ôóíêöèè ôàãîöèòîâ; ● ïîòåíöèðóåò àêòèâíîñòü ìîíîöèòàðíî-ìàêðîôàãàëüíîé ñèñòåìû, íîðìàëèçóÿ òðàíñïîðòíóþ ôóíêöèþ ìåðöàòåëüíîãî ýïèòåëèÿ (ìóêîöèëèàðíûé êëèðåíñ); ● îïòèìèçèðóåò ïðîöåññû ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ ïðè ýíäîáðîíõèàëüíîì ââåäåíèè áîëüíûì ñ áðîíõîëåãî÷íîé ïàòîëîãèåé; ● óñèëèâàåò ïðîöåññû ðåãåíåðàöèè, ñòèìóëèðóÿ ýïèòåëèçàöèþ è ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû â ðàíå, ÷òî óñêîðÿåò çàæèâëåíèå; 59
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Зоэли – комбинированный гормональный контрацептив, оба компонента в составе которого максимально приближены к эндогенным гормонам. В состав каждой активной таблетки Зоэли входит 2,5мг номегэстрола ацетата и 1,5мг 17β- эстрадиола. Номегэстрола ацетат — это высокоселективный прогестаген, являющийся производным прогестерона и структурно сходный с ним. Номегэстрола ацетат обладает высокой антигонадотропной активностью, умеренной антиандрогенной активностью и не обладает эстрогенной, андрогенной, глюкокортикоидной и минералокортикоидной активностью. Период полувыведения — 46 часов. 17β-эстрадиол — идентичен эндогенному человеческому 17β-эстрадиолу. Контрацептивный эффект достигается за счет подавления овуляции. Эффективность Зоэли® превышает 99%, индекс Перля — 0.38. После отмены Зоэли® овуляция быстро восстанавливается. Зоэли обеспечивает хороший контроль цикла. Применение препарата Зоэли приводит к сокращению дней кровотечений/ кровянистых выделений. Кровотечения отмены при становятся более короткими и менее обильными. Продолжительность менструальных кровотечений на фоне применения препарата Зоэли® составляла в среднем 3–4 дня. Кроме того происходит значительное снижение выраженности менструальной боли. Режим дозирования Зоэли – монофазный 24/4 (24 активных таблетки + 4 таблетки плацебо). Более короткий безгормональный промежуток (4 дня) приводит к более 60 выраженному подавлению роста фолликулов, снижению уровней ФСГ и к уменьшению продолжительности кровотечений отмены. В клинических исследованиях было установлено, что при приеме Зоэли® переносимость глюкозы и чувствительность к инсулину не изменялись, не выявлено клинически значимых эффектов на метаболизм липидов и гемостаз, минеральную плотность костной ткани. Зоэли® обеспечивает нейтральное воздействие на акне и вес.
ГИНЕКОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Óâàæàåìûå êîëëåãè!
Ïðèìèòå íàøè ñàìûå èñêðåííèå ïîçäðàâëåíèÿ ñ íàñòóïàþùèìè ïðàçäíèêàìè! Ïóñòü Íîâûé ãîä ñòàíåò ãîäîì ïðîöâåòàíèÿ è èñïîëíåíèÿ ñàìûõ çàâåòíûõ æåëàíèé. Ïóñòü îí áóäåò ðàäîñòíûì è ñ÷àñòëèâûì, ïëîäîòâîðíûì è óñïåøíûì. Æåëàåì Âàì êðåïêîãî çäîðîâüÿ, íàäåæíûõ ïàðòíåðîâ è íîâûõ ïðîôåññèîíàëüíûõ ïîáåä. Ñ óâàæåíèåì, êîìïàíèÿ "ÌÑÄ Ôàðìàñüþòèêàëñ"
Дорогие коллеги!
От всей души поздравляю Вас с Наступающим Новым годом! С каждым годом мы обретаем новый опыт, растет информированность, новые технологии становятся традиционными, повышается качество оказания медицинских услуг и, соответственно, качество жизни. Начиная новый этап, желаю Вам не бояться строить смелые планы, запасаться терпением и оптимизмом. Желаю в Новом году крепкого здоровья, большого семейного счастья, благополучия, удачи и успехов в глобальном развитии и повседневной деятельности, любви и взаимопонимания, профессиональных успехов, удачи и поддержки надежных партнеров во всех благородных начинаниях, а также много радостных, солнечных и ярких дней!
Заведующий кафедры акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета, Заслуженный деятель науки РТ, д.м.н., профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович
61
Пенная для приня4 (6)композиция ÿíâàðü 2011 тия ванн «BIOLONG» – средство комплексного воздействия на ДЕРМАТОЛОГИЯ разwww.ms-mag.ru номер 5 (5) / декабрь / 2012 личные звенья патогенеза, обусловленные хронической кислоСпособствует повышению энергообеспечения живых клеток за счет более родной недостаточностью. выгодного использования кислорода в дыхательной цепи. В РНЦ восстановительной медиНейтрализует окислители, которые образуются при острой кислородной недоцины и курортологии разработастаточности в тканях организма. на биоэнергетическая композиция Предотвращает повышение образования свободных радикалов (активные для ванн «BIOLONG», действуюформы кислорода (АФК), продуктов ПОЛ) в клетке, в условиях гипоксии. щим веществом которой является Способствует нормальному накоплению энергии в клетке. универсальный антигипоксантПрепятствует снижению мембранного потенциала, величина которого крайне антиоксидант пролонгированного важна для выведения свободных радикалов из клетки. действия – «Митофен» – водорасПовышает эффективность аэробного окисления субстратов, т.е. выполняет воримый функциональный аналог функцию универсального антигипоксанта. Убихинона. Назначение: на одну ванну 200 литров добавляется 40-50 мл композиции «BIOLONG». Курс приема ванн – 10-12 процедур.
Защищает ткани от повреждающего воздействия на них активных форм кислорода, концентрация которых резко возрастает при гипоксии, т.е. выполняет функцию эффективного антиоксиданта. Оказывает корригирующее влияние при: нарушениях свертываемости крови, повреждении сурфактантной системы легких и расстройствах микроциркуляции.
«BIOLONG 1 » — 65 рублей 1 процедура Применяется при: синдроме хронической усталости; болезнях костно-мышечной системы: артропатии, системные поражения соединительной ткани; дорсопатии и спондилопатии; остеопатии и хондропатии; болезнях сердечно-сосудистой системы: начальные формы гипертонической болезни, нейроциркуляторная дистония; при спортивных и физических нагрузках. «BIOLONG 3» — 60 рублей 1 процедура Применяется при: болезнях кожи: псориаз, нейродермит, дерматит, псориатический артрит; болезнях нервной системы: воспалительные болезни центральной нервной системы; поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатии; последствия травм корешков, сплетений и нервных стволов; ожоговой болезни, болевом синдроме. Применяя «BIOLONG» в минеральных или жемчужных ваннах рекомендовано уменьшать дозировку в 2 раза. Форма выпуска – канистра 10 литров (200-240 процедур) на курс лечения 20 человек.
«BIOLONG» 1 - КАНИСТРА 10 ЛИТРОВ - 13 000 РУБЛЕЙ «BIOLONG» 3 - КАНИСТРА 10 ЛИТРОВ - 14 500 РУБЛЕЙ
62 Доставка по России – бесплатно. Производитель ООО «Современные Медицинские Технологии», г. Нижний Новгород Тел. 8 (831) 417-87-87, 8-950-35-83-999, www.cmtcorp.ru. e-mail: ooocmt@yandex.ru
31
ЭТО ИНТЕРЕСНО
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Что такое Реактивный артрит (артропатия)  ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÂÐÅÌß ÐÅÀÊÒÈÂÍÛÉ ÀÐÒÐÈÒ (ÀÐÒÐÎÏÀÒÈß) ßÂËßÅÒÑß ÎÄÍÈÌ ÈÇ ÍÀÈÁÎËÅÅ ×ÀÑÒÛÕ ÐÅÂÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÄÈÀÃÍÎÇÎÂ. ÎÁÛ×ÍÎ ÐÅÀÊÒÈÂÍÛÌ Ñ×ÈÒÀÞÒ ÀÐÒÐÈÒ, ÊÎÒÎÐÛÉ ÍÅ ÓÄÎÂËÅÒÂÎÐßÅÒ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÈÌ ÊÐÈÒÅÐÈßÌ ÐÅÂÌÀÒÎÈÄÍÎÃÎ, ÈËÈ ÏÎÄÀÃÐÈ×ÅÑÊÎÃÎ, ÀÐÒÐÈÒÀ È ÍÅ ÑÎÏÐÎÂÎÆÄÀÅÒÑß ÑÏÅÖÈÔÈ×ÅÑÊÎÉ ÄËß ÑÈÑÒÅÌÍÛÕ ÐÅÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÂÍÅÑÓÑÒÀÂÍÎÉ ÑÈÌÏÒÎÌÀÒÈÊÎÉ. ÐÅÀÊÒÈÂÍÛÉ ÀÐÒÐÈÒ ÏÐÅÄÑÒÀÂËßÅÒ ÑÎÁÎÉ ÃÐÓÏÏÓ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ, ÊÎÒÎÐÛÅ ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÇÓÞÒÑß ÎÄÍÎÒÈÏÍÛÌ ÏÎÐÀÆÅÍÈÅÌ ÎÏÎÐÍÎ-ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÎÃÎ ÀÏÏÀÐÀÒÀ
Áóäó÷è íå ñàìûì òÿæåëûì, íî, áåçóñëîâíî, îäíèì èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ðåâìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ðåàêòèâíûé àðòðèò ïîðîæäàåò íåîäíîçíà÷íîñòü ìíåíèÿ ñïåöèàëèñòîâ è ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ â ïîäõîäàõ ê åãî ëå÷åíèþ. Ïîýòîìó îñâåùåíèå ïðîáëåìû ðåàêòèâíîãî àðòðèòà öåëåñîîáðàçíî íà÷àòü ñ îïðåäåëåíèÿ åãî íîçîëîãè÷åñêîé ñóùíîñòè. Ñîãëàñíî Ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèè áîëåçíåé è ïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñî çäîðîâüåì, 10-ãî ïåðåñìîòðà (ÌÊÁ-10, 1992), âûäåëÿþò ãðóïïó ðåàêòèâíûõ àðòðîïàòèé, ïðè êîòîðûõ ìèêðîáíîå èíôèöèðîâàíèå îðãàíèçìà óñòàíîâëåíî, íî â ñóñòàâå íå âûÿâëåíû íè ìèêðîîðãàíèçìû, íè àíòèãåíû. Êëàññèôèêàöèÿ ðåàêòèâíûõ àðòðèòîâ: Ì02 Ðåàêòèâíûå àðòðîïàòèè Ì02.0 Àðòðîïàòèÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿ êèøå÷íûé øóíò Ì02.1 Ïîñòäèçåíòåðèéíàÿ àðòðîïàòèÿ Ì02.2 Ïîñòèììóíèçàöèîííàÿ àðòðîïàòèÿ Ì02.3 Áîëåçíü Ðåéòåðà Ì02.8 Äðóãèå ðåàêòèâíûå àðòðîïàòèè Ì02.9 Ðåàêòèâíàÿ àðòðîïàòèÿ íåóòî÷íåííàÿ  îòíîøåíèè äàííîãî ðàçäåëà ÌÊÁ ñëåäóåò çàìåòèòü: ● àðòðîïàòèÿ êèøå÷íîãî øóíòà è ïîñòäèçåíòåðèéíàÿ àðòðîïàòèÿ âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî, ïðè ýòîì êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ êèøå÷íèêà (èëè äàííûå àíàìíåçà) óïðîùàþò ïîñòàíîâêó äèàãíîçà; ● ïîñòèììóíèçàöèîííîé àðòðîïàòèè ïðèñóùà ÷åòêàÿ õðîíîëîãè÷åñêàÿ ñâÿçü ñ ïðåäøåñòâóþùåé èììóíèçàöèåé (ââåäåíèåì ñûâîðîòîê, âàêöèí, G-ãëîáóëèíîâ, èíòåðôåðîíîâ); ● âûäåëåíèå ðóáðèê Ì02.8 è Ì02.9 (äðóãèå ðåàêòèâíûå àðòðîïàòèè è íåóòî÷íåííûå ðåàêòèâíûå àðòðîïàòèè) ÿâëÿëîñü âïîëíå îïðàâäàííûì íà ìîìåíò ïðèíÿòèÿ ÌÊÁ-10, êîãäà âîçìîæíîñòè ëàáîðàòîðíîé âåðèôèêàöèè ýòèîëîãè÷åñêèõ àãåíòîâ ðåàêòèâíîãî àðòðèòà áûëè ñóùåñòâåííî ìåíüøèìè, ÷åì ñåãîäíÿ.
Òàêèì îáðàçîì, â ñëó÷àå, êîãäà ðåàêòèâíûé àðòðèò íå ñâÿçàí ñ êèøå÷íîé èíôåêöèåé èëè ïðåäøåñòâóþùåé èììóíèçàöèåé, åãî ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê áîëåçíü Ðåéòåðà. Ïîñëåäíÿÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ êàê òðèàäà, ñîñòîÿùàÿ èç óðåòðèòà, àðòðèòà è êîíúþíêòèâèòà, ñ âîçìîæíûìè ïîðàæåíèÿìè êîæè è ñëèçèñòûõ, òàêèìè êàê áëåííîððàãè÷åñêàÿ êåðàòîäåðìà, êîëüöåâèäíûé áàëàíèò, âóëüâèò, óâåèò, èçúÿçâëåíèÿ â ïîëîñòè ðòà, à òàêæå êàðäèîëîãè÷åñêèìè èëè íåâðîëîãè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè. Ýòà êëàññè÷åñêàÿ òðèàäà, îïèñàííàÿ â äîàíòèáèîòè÷åñêóþ ýïîõó, ñåãîäíÿ âñòðå÷àåòñÿ êðàéíå ðåäêî, àðòðèò ìîæåò áûòü åäèíñòâåííûì ïðîÿâëåíèåì çàáîëåâàíèÿ, êîòîðîå âûíóæäàåò ïàöèåíòîâ îáðàùàòüñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ. Îáúåêòèâíûå ïðèçíàêè ðåàêòèâíîãî àðòðèòà ïðèñóòñòâóþò â 0,8-4% ñëó÷àåâ èíôåêöèé íèæíèõ ïîëîâûõ ïóòåé, òàêèõ êàê óðåòðèò èëè öåðâèöèò. Ðåàêòèâíûé àðòðèò â 10 ðàç ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ìóæ÷èí, ÷åì ó æåíùèí, ïðåèìóùåñòâåííî â âîçðàñòå 20-40 ëåò. ×ÒÎ ÏÐÎÂÎÖÈÐÓÅÒ ÐÅÀÊÒÈÂÍÛÉ ÀÐÒÐÈÒ (ÀÐÒÐÎÏÀÒÈÞ): Ïðè÷èíà ðåàêòèâíîãî àðòðèòà íåèçâåñòíà. Ïðåäïîëîæèòåëüíî, â îñíîâå ðåàêòèâíîãî àðòðèòà ëåæèò ãåíåòè÷åñêè äåòåðìèíèðîâàííàÿ àíîìàëèÿ èììóííîé ñèñòåìû (çàáîëåâàíèå â 50 ðàç ÷àùå äèàãíîñòèðóåòñÿ ó íîñèòåëåé àíòèãåíà ãèñòîñîâìåñòèìîñòè HLA-B27), êîòîðàÿ ðåàëèçóåòñÿ ïðè èíôèöèðîâàíèè íåêîòîðûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè. ÑÈÌÏÒÎÌÛ ÐÅÀÊÒÈÂÍÎÃÎ ÀÐÒÐÈÒÀ (ÀÐÒÐÎÏÀÒÈÈ): Ñèìïòîìû ðåàêòèâíîãî àðòðèòà ìîãóò âêëþ÷àòü: ● õàðàêòåðíûé ñóñòàâíîé ñèíäðîì; ● êëèíèêó óðîãåíèòàëüíîé èíôåêöèè; ● âíåñóñòàâíûå ïîðàæåíèÿ (êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê); ● ïîðàæåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà (îáû÷íî ñàêðîèëåèò);
● âèñöåðàëüíûå ïîðàæåíèÿ; ● ñèñòåìíóþ âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ. Ñóñòàâíîé ñèíäðîì (îáÿçàòåëüíîå ïðîÿâëåíèå çàáîëåâàíèÿ) õàðàêòåðèçóåòñÿ: ● àñèììåòðè÷íûì îëèãîàðòðèòîì (âîñïàëåíèåì 2-3 ñóñòàâîâ èëè ñóñòàâíûõ ãðóïï) ñ ïîðàæåíèåì ñóñòàâîâ íîã (êîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ, ïëþñíåôàëàíãîâûõ è ìåæôàëàíãîâûõ) è òåíäîâàãèíèòîì (àõèëëîáóðñèòîì); ● íà÷àëîì ïåðâîãî ýïèçîäà àðòðèòà â ïåðèîä äî 30 äíåé ïîñëå ïîëîâîãî êîíòàêòà, ñî ñðåäíèì èíòåðâàëîì â 14 äíåé ìåæäó ïîÿâëåíèåì óðîãåíèòàëüíûõ ñèìïòîìîâ è àðòðèòîì; ● áîëüþ è ðèãèäíîñòüþ ñ îòåêîì èëè áåç íåãî â îáëàñòè ïðèêðåïëåíèÿ ìûøö, ñóõîæèëèé è ñâÿçîê, îñîáåííî àõèëëîâà ñóõîæèëèÿ è ïëàíòàðíîé ôàñöèè, ê ïÿòî÷íîé êîñòè, ÷òî ÷àñòî âåäåò ê çàòðóäíåíèÿì ïðè õîäüáå. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÐÅÀÊÒÈÂÍÎÃÎ ÀÐÒÐÈÒÀ (ÀÐÒÐÎÏÀÒÈÈ): Äèàãíîñòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðè ðåàêòèâíîì àðòðèòå: ● êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (âûÿâëåíèå ïîâûøåíèÿ ÑÎÝ); ● êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è (îïðåäåëåíèå ïàòîëîãèè ïî÷åê è óðåòðèòà); ● èññëåäîâàíèå ïåðâîé ïîðöèè ìî÷è (äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ óðåòðèòà); ● êóëüòóðàëüíûé óðîãåíèòàëüíûé òåñò (âûÿâëåíèå ýòèîëîãè÷åñêîãî àãåíòà); ● ôóíêöèîíàëüíûå òåñòû ïî÷åê è ïå÷åíè; ● âûÿâëåíèå ÍLA-B27; ● ðåíòãåí ïîðàæåííûõ è êðåñòöîâîïîäâçäîøíûõ ñóñòàâîâ; ● ÝÊÃ; ● ýõîêàðäèîãðàììà; ● îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð (ïðè ïîðàæåíèè ãëàç); ● òåñòû íà èñêëþ÷åíèå äðóãèõ ðåâìàòè÷åñêèõ áîëåçíåé (îïðåäåëåíèå ðåâìàòîèäíîãî ôàêòîðà [ðåâìàòîèäíûé àðòðèò] è ìî÷åâîé êèñëîòû â ñûâîðîòêå êðîâè [ïîäàãðà]). 63
www.ms-mag.ru
64
номер 5 (5) / декабрь / 2012
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Г. Р. КАДЫРОВ врач-организатор здравоохранения высшей категории
Новая медицинская технология — пелоидотерапия с использованием одноразовых аппликаций с лечебной грязью в комбинации с термокомпрессами Ãðÿçåëå÷åíèå (ïåëîèäîòåðàïèÿ) ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå äðåâíèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ. Î «åãèïåòñêîì» ñïîñîáå ëå÷åíèÿ èëîâîé ãðÿçüþ Íèëà ïèñàë åùå Êëàâäèé Ãàëåí âî 2 âåêå äî í.ý. Àâñòðèéñêèé ìîîð (ãðÿçü) èñïîëüçóåòñÿ íå ìåíåå 3 òûñÿ÷ ëåò. Äðåâíèå çàïèñè ïîêàçûâàþò, ÷òî ñ ëå÷åáíîé öåëüþ ãðÿçè ïðèìåíÿëè íå òîëüêî â Äðåâíåì Åãèïòå, íî è â Ðèìñêîé èìïåðèè, Èíäèè.  Ðèìñêîé èìïåðèè ïðè âðà÷åâàíèè áîåâûõ ðàí âîèíîâ ïðèìåíÿëèñü ãðÿçè âóëêàíè÷åñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, îáëàäàþùèå áûñòðî çàæèâëÿþùèì ñâîéñòâîì.  ñîâðåìåííîé ìåäèöèíå â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè áîëüíûõ è â ñèñòåìå ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè âñå øèðå èñïîëüçóþòñÿ ðàçëè÷íûå ôèçè÷åñêèå ôàêòîðû. Ñðåäè íèõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ íàèáîëüøåé ïîïóëÿðíîñòüþ ïîëüçóþòñÿ ëå÷åáíûå ãðÿçè – ïåëîèäû, ïîëó÷èâøèå øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå êàê â êóðîðòíûõ óñëîâèÿõ âáëèçè ïðèðîäíûõ ìåñòîðîæäåíèé òàê è â ëå÷åáíî-îçäîðîâèòåëüíîé è êîñìåòîëîãè÷åñêîé ñôåðàõ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Çà âðåìÿ èñïîëüçîâàíèÿ ïåëîèäîâ ïðîâåäåíî ìíîãî ýêñïåðèìåíòàëüíûõ è êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ðàçðàáîòàíû ñîâðåìåííûå âûñîêîýôôåêòèâíûå ìåòîäèêè ãðÿçåëå÷åíèÿ. Ãðÿçåëå÷åíèå – îäèí èç ñàìûõ ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ ôèçèîòåðàïèè. Ñîãëàñíî ìåäèöèíñêîé ñòàòèñòèêè ïðîöåíò âûçäîðîâëåíèÿ ïàöèåíòîâ ïðè åãî ïðèìåíåíèè äîñòèãàåò îò 55 äî 88%. Îäíàêî ñóùåñòâóåò ðÿä îáúåêòèâíûõ ôàêòîðîâ, êîòîðûå ïðåïÿòñòâóþò ïîâñåìåñòíîìó èñïîëüçîâàíèþ ëå÷åáíûõ ãðÿçåé íåïîñðåäñòâåííî ïî ìåñòó æèòåëüñòâà íàñåëåíèÿ: â ïîëèêëèíèêàõ, ïðîôèëàêòîðèÿõ, ìåäñàí÷àñòÿõ, ñàíàòîðèÿõ, ðåàáèëèòàöèîííûõ öåíòðàõ, à òàêæå â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. Âî-ïåðâûõ, ýòî âåñüìà îãðàíè÷åííîå êîëè÷åñòâî ïîëíîñòüþ îñíàùåííûõ ãðÿçåëå÷åáíèö, ãäå èñïîëüçóþòñÿ êëàññè÷åñêèå ïðèíöèïû ãðÿçåëå÷åíèÿ.
Ñëåäóþùèé íåìàëîâàæíûé ôàêòîð: òðàíñïîðòèðîâêà, ïîäîãðåâ, õðàíåíèå ëå÷åáíîé ãðÿçè è äðóãèå òåõíîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû òðåáóþò íàëè÷èÿ ñëîæíîãî ãðÿçåâîãî õîçÿéñòâà è áîëüøèõ ìàòåðèàëüíûõ çàòðàò. Ïîýòîìó îñíîâíîé ïðè÷èíîé, ïî êîòîðîé áîëüøèíñòâî ëå÷åáíûõ è îçäîðîâèòåëüíûõ ó÷ðåæäåíèé îòêàçûâàþòñÿ îò èñïîëüçîâàíèÿ ëå÷åáíûõ ãðÿçåé, ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìîñòü îðãàíèçàöèè áîëüøîãî, ýíåðãîåìêîãî «ãðÿçåâîãî õîçÿéñòâà»: ● ¸ìêîñòü äëÿ õðàíåíèÿ è ðåãåíåðàöèè ãðÿçè; ● ñèñòåìû è êîòëû äëÿ ïîäà÷è è íàãðåâà; ● äóøåâîé êîìïëåêñ ñ îòñòîéíèêàìè; ● ïîñòîÿííûé áàêòåðèîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ñî ñòîðîíû ñàíýïèäíàäçîðà; ● ïîòðåáíîñòü â çàêóïêå áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ëå÷åáíûõ ãðÿçåé, ò.ê. íà 1 ïðîöåäóðó èñïîëüçîâàëîñü îò 2 äî 10 êã ãðÿçè; ● ïðîáëåìà åå óòèëèçàöèè; ● áîëüøàÿ òðóäîåìêîñòü äëÿ ïåðñîíàëà. Âàæíî è òî, ÷òî ïðè ïðîâåäåíèè êëàññè÷åñêîé ïðîöåäóðû ñ èñïîëüçîâàíèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ëå÷åáíîé ãðÿçè íà ïåðâîå ìåñòî âûõîäèò ïðîáëåìà óòèëèçàöèè èñïîëüçîâàííîé ãðÿçè ( îðãàíèçàöèÿ îòñòîéíèêîâ íà ïóòè ñòîêîâ îò äóøåâûõ êàáèí). Õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî âîçäåéñòâèå ëå÷åáíîé ãðÿçè íà îðãàíèçì ïàöèåíòà ñêëàäûâàåòñÿ èç õèìè÷åñêîãî, òåìïåðàòóðíîãî è ìåõàíè÷åñêîãî ôàêòîðîâ. Ëå÷åáíîå äåéñòâèå ãðÿçè âñåãäà ñòàâèëè â çàâèñèìîñòè îò åå ìàññû. Ïðè ïðîâåäåíèè ìåòîäèê ãðÿçåëå÷åíèÿ â âèäå êëàññè÷åñêèõ àïïëèêàöèé èñïîëüçóåòñÿ çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ëå÷åáíîé ãðÿçè, äîñòèãàþùåå èíîãäà 10-12 êã íà îäíó ïðîöåäóðó. Ðåêîìåíäóåìàÿ òîëùèíà ãðÿçåâûõ àïïëèêàöèé ñîñòàâëÿåò 2-4-6 ñì. Ìåæäó òåì òîëùèíà àïïëèêàöèè, îïòèìàëüíàÿ ïî õèìè÷åñêîìó ôàêòîðó, íå ïðåâûøàåò 3-4 ìì. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî áîëåå 90% âñåé ìàññû
ïåëîèäà ðàáîòàþò êàê îáû÷íàÿ ãðåëêà è ëèøü 8% – êàê ëå÷åáíîå ñðåäñòâî, âîçäåéñòâóþùåå íà áîëüíîãî õèìè÷åñêèìè è áèîëîãè÷åñêèìè êîìïîíåíòàìè.  ïîñëåäíèå ãîäû â ñâÿçè ñ êîðåííûì ïåðåñìîòðîì áàçèñíîé ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè, âñëåäñòâèå å¸ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, îòìå÷åííûõ âî ìíîãèõ êðóïíîìàñøòàáíûõ èññëåäîâàíèÿõ ó íàñ â ñòðàíå è çà ðóáåæîì. Ïðè òàêèõ ñîöèàëüíî çíà÷èìûõ çàáîëåâàíèÿõ, êàê çàáîëåâàíèÿ êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû, íåðâíîé ñèñòåìû, áðîíõî-ëåãî÷íàÿ è êîæíàÿ ïàòîëîãèÿ è äðóãèå, âîçðîñ èíòåðåñ íåìåäèêàìåíòîçíûì ìåòîäàì ïðîôèëàêòèêè ëå÷åíèÿ. Íàó÷íîòåõíè÷åñêèé ïðîãðåññ â îáëàñòè ìåäèöèíû íèñêîëüêî íå óìàëÿåò èñïîëüçîâàíèå ñåãîäíÿ èçäðåâëå èçâåñòíûõ ïðèðîäíûõ ôàêòîðîâ: ëå÷åáíûõ ãðÿçåé, ìèíåðàëüíûõ âîä, òàëàññîòåðàïèè. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïåðå÷èñëåííûå ëå÷åáíûå ñðåäñòâà èçâåñòíû äàâíî, ê èõ íàó÷íîìó èçó÷åíèþ ïðèñòóïèëè ëèøü â êîíöå 19 âåêà, à áîëåå äåòàëüíîå íàó÷íîå îáîñíîâàíèå, ìåäèöèíñêèå ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ, ñâÿçàëè ñ ðàçâèòèåì ñîâðåìåííûõ èññëåäîâàòåëüñêèõ ìåòîäèê, äîñòèæåíèåì õèìèè, áèîëîãèè è íîâûõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé, ïðèìåíÿåìûõ, â ÷àñòíîñòè, â âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíå. Ïðè÷èíîé íåèññÿêàåìîãî èíòåðåñà ê ëå÷åáíûì ãðÿçÿì ñëóæèò èõ âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïðè ìíîãèõ çàáîëåâàíèÿõ è ïîñòîÿííî îòêðûâàåìûå íîâûå âîçìîæíîñòè òåõíîëîãèè èõ ïðèìåíåíèÿ.  ýòîì ïëàíå ÿâëÿåòñÿ èäåàëüíûì è ïåðñïåêòèâíûì ïðèìåíåíèå ïàêåòèðîâàííîé öåëåáíîé ãðÿçè. Òåõíîëîãèÿ èçãîòîâëåíèÿ îäíîðàçîâûõ àïïëèêàöèé ÿâëÿåòñÿ íîâûì ìåòîäîì èñïîëüçîâàíèÿ ëå÷åáíîé ãðÿçè, êàê â âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíå, òàê è â ýñòåòè÷åñêîé êîñìåòîëîãèè. È âîò òóò ìû ïîäõîäèì ê òîìó íîâîìó, ÷òî äàåò ïðåäëàãàåìàÿ íîâàÿ òåõíîëîãèÿ ãðÿçåëå65
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
÷åíèÿ: èñïîëüçîâàíèå òåðìîêîìïðåññîâ âìåñòî òîëñòîãî ñëîÿ ëå÷åáíîé ãðÿçè. Èìåííî òåðìîêîìïðåññ áåðåò íà ñåáÿ ñðàçó äâå îñíîâíûå ôóíêöèè ãðÿçåëå÷åíèÿ: òåìïåðàòóðíóþ è ìåõàíè÷åñêóþ. Íîâàÿ òåõíîëîãèÿ ãðÿçåëå÷åíèÿ îñíîâàíà â ïðèìåíåíèè îäíîðàçîâûõ àïïëèêàöèé ñ ëå÷åáíûìè ãðÿçÿìè â êîìáèíàöèè ñ ìíîãîðàçîâûìè òåðìîêîìïðåññàìè. Îäíîðàçîâàÿ àïïëèêàöèÿ ñ ëå÷åáíîé ãðÿçüþ – ýòî ñïåöèàëüíî ñîçäàííàÿ êîíñòðóêöèÿ ïàêåòà äëÿ òîíêîñëîéíîé (5-10ìì) ãðÿçåâîé ìàññû, îäíà ñòîðîíà êîòîðîé ïðåäñòàâëåíà íåïðîíèöàåìîé ïëåíêîé, à äðóãàÿ ñâåðõòîíêîé, ïðîíèöàåìîé äëÿ ãðÿçåâîãî ðàñòâîðà ìåìáðàíîé, îáåñïå÷èâàþùåé ñâîáîäíîå ïðîíèêíîâåíèå áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ ýëåìåíòîâ ëå÷åáíîé ãðÿçè ê êîæå ïàöèåíòà. Íåïðîíèöàåìàÿ ïëåíêà Ëå÷åáíàÿ ãðÿçü (êîìíàòíîé t 22-24 Ñ) Ñâåðõòîíêàÿ ïðîíèöàåìàÿ ìåìáðàíà
Ìíîãîðàçîâûé òåðìîêîìïðåññ – ýòî ãèáêèé ïëàñòè÷íûé è ãåðìåòè÷íûé ïàêåò, íàïîëíåííûé ñïåöèàëüíî ïîäîáðàííûì òåïëîíîñèòåëåì, îáåñïå÷èâàþùèé ïåðåäà÷è òåïëà íà àïïëèêàöèþ ñ ëå÷åáíîé ãðÿçüþ. Ãåðìåòè÷íàÿ ïëåíêà Òåïëîíîñèòåëü (íàãðåòûé äî t 45-550Ñ)
Ðàçðàáîòêà òåõíîëîãèè ïðèìåíåíèÿ îäíîðàçîâûõ ïàêåòîâ ñ íàòèâíîé ëå÷åáíîé ãðÿçüþ â êîìáèíàöèè ñ òåðìîêîìïðåññàìè ñòàëà âîçìîæíîé áëàãîäàðÿ ñïåöèàëüíî ñîçäàííîé êîíñòðóêöèè ïàêåòà äëÿ òîíêîñëîéíûõ ãðÿçåâûõ àïïëèêàöèé, îäíîé ñòîðîíîé êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ íåïðîíèöàåìàÿ ïîëèýòèëåíîâàÿ ïëåíêà, à äðóãîé – òîé, êîòîðîé ïàêåò íàêëàäûâàåòñÿ íåïîñðåäñòâåííî íà êîæó ïàöèåíòà, ïðåäñòàâëåíà ñâåðõòîíêîé, ïðîíèöàåìîé äëÿ ãðÿçåâîãî ðàñòâîðà ìåìáðàíîé, îáåñïå÷èâàþùåé ñâîáîäíîå ïðîíèêíîâåíèå áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ ýëåìåíòîâ ëå÷åáíîé ãðÿçè ê êîæå ïàöèåíòà, ÷òî ëåãêî äîñòèãàåòñÿ áëàãîäàðÿ èñïîëüçîâàíèþ ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííîãî äëÿ ýòèõ öåëåé íåòêàíîãî ïîëîòíà. Òåðìîêîìïðåññ áëàãîäàðÿ ñâîåé îðèãèíàëüíîé êîíñòðóêöèè óñèëèâàåò ýôôåêò ïðèìåíåíèÿ íàòèâíîãî ïåëîèäà. Ñíà÷àëà òåðìî66
www.ms-mag.ru
êîìïðåññ íàãðåâàþò â ñïåöèàëüíîé óñòàíîâêå äî t 45-550Ñ, òàê êàê ñîáñòâåííî îäíîðàçîâûé ïàêåò ñ íàòèâíîé ëå÷åáíîé ãðÿçüþ èìååò òåìïåðàòóðó ïîìåùåíèÿ, â êîòîðîì îíà õðàíèëàñü ïåðåä ïðèìåíåíèåì (t 22-240Ñ). Âûñîêàÿ íà÷àëüíàÿ òåìïåðàòóðà òåðìîêîìïðåññà ãàðàíòèðóåò ïîñòîÿííóþ òåìïåðàòóðó ãðÿçåâîé àïïëèêàöèè íà ïðîòÿæåíèè âñåé ïðîöåäóðû. Áëàãîäàðÿ ýòîìó è ëîêàëüíîé ïîäà÷å òåïëà óñèëèâàåòñÿ êðîâîñíàáæåíèå òåõ ó÷àñòêîâ òåëà, íà êîòîðûå íàëîæåíû îäíîðàçîâûå àïïëèêàöèè ñ íàòèâíîé ëå÷åáíîé ãðÿçüþ, ÷òî îáåñïå÷èâàåò èõ âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü. Ìåòîäèêà ïðèìåíåíèÿ ãîòîâîé ãðÿçåâîé àïïëèêàöèè ïî íîâîé òåõíîëîãèè äîñòàòî÷íî ïðîñòà, ïðè ýòîì äîñòèãàåòñÿ ïîëíûé ýôôåêò òðàäèöèîííîé ãðÿçåâîé ïðîöåäóðû. Ñîãëàñíî íàçíà÷åíèÿì ëå÷àùåãî âðà÷à, îïðåäåëÿþòñÿ êîëè÷åñòâî îäíîðàçîâûõ ïàêåòîâ ñ íàòèâíîé ãðÿçüþ è ïëîùàäü, êîòîðóþ îíè ïîêðûâàþò, à òàêæå ñïîñîá ïðîöåäóðû (âàðèàíòû). Âàðèàíò ïåðâûé: íà êóøåòêó ïîñëåäîâàòåëüíî êëàäóò îäåÿëî, êëååíêó, îäíîðàçîâóþ ïðîñòûíþ. Ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà áåðåò îäèí èëè íåñêîëüêî òåðìîêîìïðåññîâ, êëàäåò èõ íà êóøåòêó, çàòåì íà íèõíàêëàäûâàþò îäíîðàçîâûå ïàêåòû ñ íàòèâíîé ëå÷åáíîé ãðÿçüþ êîìíàòíîé òåìïåðàòóðû. Ïàöèåíò ëîæèòñÿ íà àïïëèêàöèè è òùàòåëüíî óêóòûâàåòñÿ. Âàðèàíò âòîðîé: ñíà÷àëà îäíîðàçîâûé ïàêåò ñ ëå÷åáíîé ãðÿçüþ íàêëàäûâàþò íà íóæíûé ó÷àñòîê òåëà, ïîòîì íà íåãî ïîìåùàþò íàãðåòûé òåðìîêîìïðåññ, çàòåì ïðîâîäÿò ïîñëîéíîå óêóòûâàíèå.  îòëè÷èå îò êëàññè÷åñêîé àïïëèêàöèîííîé ìåòîäèêè, ïëàâíî ïîâûøàþùàÿñÿ òåìïåðàòóðà âîçäåéñòâèÿ ïðåäîòâðàùàåò òåðìè÷åñêîå ðàçäðàæåíèå, ïàöèåíò ëåã÷å ïåðåíîñèò òåìïåðàòóðíîå âîçäåéñòâèå. Ïðè ýòîì ñëåäóåò îáðàùàòü âíèìàíèå íà òî, ÷òîáû ïàêåò òùàòåëüíî ïðèëåãàë ê òåëó, ÷òîáû âîçíèêàë òåñíûé êîíòàêò êîæè ñî âñåé ïîâåðõíîñòüþ ïåëîèäà. Ýòî ëåãêî äîñòèãàåòñÿ, òàê êàê íàãðåòûé òåðìîêîìïðåññ ìîäåëèðóåòñÿ. Âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ îäíîðàçîâîé àïïëèêàöèè ñ íàòèâíûì ïåëîèäîì ïî ïðåäëàãàåìîé íîâîé òåõíîëîãèè òåìïåðàòóðà èçìåíÿåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: ãðÿçåâóþ îäíîðàçîâóþ àïïëèêàöèþ íàêëàäûâàþò ïðè òåìïåðàòóðå âîçäóõà â êîìíàòå íå íèæå 200Ñ; òåìïåðàòóðà òåðìîêîìïðåññà ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 50-550Ñ ( ñåíñîðíûå äàò÷èêè àïïàðàòà äëÿ íàãðåâà ïîääåðæèâàþò ïîñòîÿííóþ òåìïåðàòóðó âîäû íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ðàáî÷åãî äíÿ); ÷åðåç 4-5 ìèí òåìïåðàòóðà êîæè äîñòèãàåò 38-420Ñ è äåðæèòñÿ íà ýòîì óðîâíå â òå÷å-
номер 5 (5) / декабрь / 2012
íèè 30 ìèí. Ýòîãî âðåìåíè äîñòàòî÷íî äëÿ ïîëó÷åíèÿ íåîáõîäèìûõ êëèíè÷åñêèõ ýôôåêòîâ è ïðîíèêíîâåíèå áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ âî âíóòðåííèå ñðåäû îðãàíèçìà. Ïðèìåíåíèå ãðÿçåâûõ àïïëèêàöèé óëó÷øàåò öèðêóëÿöèþ êðîâè â òêàíÿõ è óêðåïëÿåò ìûøå÷íóþ ñèñòåìó, à òàêæå óëó÷øàåò ïðîöåññû òêàíåâîãî ìåòàáîëèçìà. Äîñòèãàåìûé ýôôåêò îò÷àñòè ïîõîæ íà äåéñòâèå ôàíãî/ïàðàôèíà/îçîêåðèòà, íî íàãðóçêà íà ñåðäå÷íîñîñóäèñòóþ ñèñòåìó áîëåå ùàäÿùàÿ, ïîñêîëüêó íà÷àëüíàÿ òåìïåðàòóðà ïðîöåäóðû ñîîòâåòñòâóåò êîìíàòíîé è ïëàâíî ïîâûøàåòñÿ â òå÷åíèå ïðîöåäóðû («Âîñõîäÿùåå òåïëî»). Ïëàâíî ïîâûøàþùàÿñÿ â òå÷åíèè ïåðâûõ äâóõ ìèíóò òåìïåðàòóðà ãðÿçåâîé àïïëèêàöèè ïîçâîëÿåò ïàöèåíòó êîìôîðòíî àäàïòèðîâàòüñÿ ê òåìïåðàòóðå ïðîöåäóðû. ×åðåç 25-30 ìèí îäíîðàçîâûé ïàêåò ñ ãðÿçüþ è òåðìîêîìïðåññ ñíèìàþò. Ìåäñåñòðà î÷èùàåò êîæó ïàöèåíòà îò îñòàòêîâ ãðÿçåâîãî ðàñòâîðà, ÷òî ëåãêî è ìîæíî ñäåëàòü ñ ïîìîùüþ óâëàæíåííîé ñàëôåòêè. Ïàöèåíò ïðè ýòîì èçáàâëÿåòñÿ îò òðóäîåìêîé ïðîöåäóðû ñìûâàíèÿ ãðÿçè ñ êîæè ñ ïîìîùüþ äóøà, êàê ýòî áûâàåò â ñëó÷àå òðàäèöèîííîé ãðÿçåâîé àïïëèêàöèè, ÷òî ÿâëÿåòñÿ åùå îäíèì ïðåèìóùåñòâîì äàííîãî ìåòîäà ãðÿçåëå÷åíèÿ. Ïîñëå ïðîöåäóðû ïàöèåíò îòäûõàåò â òå÷åíèè 30-40 ìèí. Èñïîëüçîâàííûå îäíîðàçîâûå ïàêåòû ñ íàòèâíîé ãðÿçüþ ïåðåêëàäûâàþò â ìóñîðíûé áàê è óòèëèçèðóþò â îáû÷íîì ïîðÿäêå. Íàãðåâàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ ñïîñîáñòâóåò ïðîíèêíîâåíèþ ãóìèíîâûõ êèñëîò, áèøîôèòà, ñåðîâîäîðîäíûõ ñîåäèíåíèé, áîðíîé êèñëîòû, àíòèáèîòèêîïîäîáíûõ âåùåñòâ è ìíîãèõ äðóãèõ áèîñòèìóëÿòîðîâ ÷åðåç êîæó. Øèðîêèé àññîðòèìåíò ëå÷åáíûõ ãðÿçåé, êîòîðûå íàõîäÿòñÿ â îäíîðàçîâûõ ïàêåòàõ (òîðôÿíûå, Òàìáóêàíñêèå, Ñàêñêèå è äð.) ïîìîæåò âðà÷ó-ñïåöèàëèñòó îñóùåñòâèòü èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä ê íàçíà÷åíèþ ãðÿçåâûõ ïðîöåäóð êàê âçðîñëûì ïàöèåíòàì, òàê è äåòÿì. Ìåäèöèíñêèå ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ îäíîðàçîâûõ ïàêåòîâ ñ íàòèâíîé ëå÷åáíîé ãðÿçüþ â êîìáèíàöèè ñ òåðìîêîìïðåññàìè òå æå, ÷òî è äëÿ êëàññè÷åñêèõ ãðÿçåâûõ àïïëèêàöèé. Ïî äàííûì, ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ âñòðå÷àþòñÿ êðàéíå ðåäêî. Ïðè ïîëíîì ãîðÿ÷åì îáåðòûâàíèè âîçíèêàåò îïàñíîñòü îðòîñòàòè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Ïðè èñïîëüçîâàíèè îäíîðàçîâûõ ãðÿçåâûõ àïïëèêàöèé ñëåäóåò îáðàòèòü îñîáîå âíèìàíèå íà òåìïåðàòóðó òåðìîêîìïðåññà – åãî íåëüçÿ íàãðåâàòü äî òåìïåðàòóðû ñâûøå 550Ñ, èíà÷å âîçíèêàåò îïàñíîñòü îæîãà. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ãîðÿ÷èõ àïïëèêàöèé â ñî÷åòà-
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
íèè ñ ëåêàðñòâåííûìè è äðóãèìè ñðåäñòâàìè, êîòîðûå âûçûâàþò ìåñòíîå ãèïåðåìèðóþùåå âîçäåéñòâèå, ìîãóò âîçíèêíóòü ðàçäðàæåíèÿ íà êîæå. Ïðàêòè÷åñêîå îòñóòñòâèå ïîáî÷íûõ áàëüíåîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé, îñîáåííî ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, êîæè, ÷òî ñâÿçàíî ñ ùàäÿùèì ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ îäíîðàçîâûõ àïïëèêàöèé â êîìáèíàöèè ñ òåðìîêîìïðåññàìè. Äàííûé ìåòîä ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ðåçêîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà ïàöèåíòà, ÷òî âûçûâàåò òåðìîøîê.  òå÷åíèå ïåðâûõ òð¸õ ìèíóò ãðÿçåâàÿ àïïëèêàöèÿ ìåäëåííî âáèðàåò â ñåáÿ òåïëî ðàçîãðåòîãî òåðìîêîìïðåññà è íà÷èíàåò ïëàâíî ñîãðåâàòü òåëî ïàöèåíòà, ÷òî ïîçâîëÿåò ìåäëåííî àäàïòèðîâàòüñÿ ê òåìïåðàòóðå ïðîöåäóðû. Áëàãîäàðÿ ìåìáðàííîìó ìàòåðèàëó, à òàêæå çà ñ÷¸ò âûñîêîé ïëàñòè÷íîñòè è ìîäåëèðóåìîñòè òåðìîêîìïðåññîâ, îñóùåñòâëÿåòñÿ õîðîøèé êîíòàêò ìåæäó ãðÿçüþ è êîæåé ïàöèåíòà. Ìåäëåííîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû êîæíûõ ïîêðîâîâ «Âîñõîäÿùåå òåïëî» ñïîñîáñòâóåò îòêðûâàíèþ ïîð è ãàðàíòèðóåò âûñîêîýôôåêòèâíîå ïðîíèêíîâåíèå àêòèâíûõ âåùåñòâ ãëóáîêî â êîæó ïàöèåíòà, òàê íàçûâàåìûé «øëþçîâîé ýôôåêò». Ïîòîâûå âûäåëåíèÿ ,òåì âðåìåíåì àäñîðáèðóþòñÿ ìÿãêîé òêàíüþ àïïëèêàöèè; Íå äîïóñêàåòñÿ ïîâòîðíîå èñïîëüçîâàíèå îäíèõ è òåõ æå îäíîðàçîâûõ ãðÿçåâûõ ïàêåòîâ ñ íàòèâíîé ãðÿçüþ äëÿ ðàçíûõ ïàöèåíòîâ. Ïîÿâëåíèå íîâîãî ñîâðåìåííîãî ìåòîäà ãðÿçåëå÷åíèÿ îäíîðàçîâûìè ïàêåòàìè ñ íàòèâíîé ëå÷åáíîé ãðÿçüþ â êîìáèíàöèè ñ òåðìîêîìïðåññàìè ïîçâîëÿåòëþáîìó ðóêîâîäèòåëþ ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ îðãàíèçîâàòü êàáèíåò ãðÿçåëå÷åíèÿ áåç áîëüøèõ ôèíàíñîâûõ çàòðàò, åñëè ó÷ðåæäåíèå ðàñïîëàãàåò íåáîëüøèì ïî ïëîùàäè ñâîáîäíûì êàáèíåòîì. Ñàïðîïåëåâàÿ ëå÷åáíàÿ ãðÿçü îçåðà Áîëüøîé Ïëèåð ïî-ñâîåìó ñîñòàâó è óíèêàëüíûì ëå÷åáíûì ñâîéñòâàì íàøëà øèðîêîå ïðèìåíåíèå â ìåäèöèíå ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ. Èç-çà âûñîêîé ñòåïåíè òåðàïåâòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè è îòíîñèòåëüíîé äåøåâèçíû ñàïðîïåëåâàÿ ãðÿçü ïîëüçóåòñÿ îãðîìíûì óñïåõîì â ñòðàíàõ Çàïàäà, òàêèõ êàê: Ãåðìàíèÿ, Øâåéöàðèÿ, Àâñòðèÿ è äð. â ëå÷åáíûõ, ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûõ è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ öåëÿõ ïðè çàáîëåâàíèÿõ: ● êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû; ● íåðâíîé ñèñòåìû; ● ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ ● îðãàíîâ äûõàíèÿ; ● îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ; ● ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû;
www.ms-mag.ru
● êîæè; ● è â êîñìåòîëîãèè. Êëèíè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ìåäèöèíñêîé òåõíîëîãèè ñ èñïîëüçîâàíèåì îäíîðàçîâûõ àïïëèêàöèé ñ ëå÷åáíîé ãðÿçüþ â ñî÷åòàíèè ñ òåðìîêîìïðåññàìè ñîïîñòàâèìà ñ òðàäèöèîííûìè ìåòîäàìè ãðÿçåëå÷åíèÿ. Ïðè ïðèìåíåíèè íîâîé òåõíîëîãèè áûëè îòìå÷åíû çíà÷èòåëüíûå ïðåèìóùåñòâà: ● Ïðàêòè÷åñêîå îòñóòñòâèå ïîáî÷íûõ áàëüíåîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé, îñîáåííî ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è êîæè, ÷òî ñâÿçàíî ñ ùàäÿùèì ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ îäíîðàçîâûõ àïïëèêàöèé â ñî÷åòàíèè ñ òåðìîêîìïðåññàìè; ● Ýñòåòè÷íîñòü è ìàëàÿ òðóäîåìêîñòü ìåòîäà (èñêëþ÷åíèå ìåõàíèçìîâ ïîäîãðåâà ãðÿçè, óòèëèçàöèè, ðåãåíåðàöèè è îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîñòè ñîçäàíèÿ ñïåöèàëüíûõ óñëîâèé – âàííû, äóøåâîé è ò.ä.); ● Âîçìîæíîñòü øèðîêîãî èñïîëüçîâàíèÿ íîâîé òåõíîëîãèè íå òîëüêî â ñòàöèîíàðàõ, íî è â ïîëèêëèíèêàõ, àìáóëàòîðèÿõ, â îôèñàõ ÂÎÏ, âîññòàíîâèòåëüíî-îçäîðîâèòåëüíûõ è ðåàáèëèòàöèîííûõ öåíòðàõ, êëèíèêàõ ýñòåòè÷åñêîé êîñìåòîëîãèè; ● Íåñîìíåííûì äîñòîèíñòâîì äàííîé òåõíîëîãèè ÿâëÿåòñÿ ýíåðãîñáåðåãàþùèé ôàêòîð: òàê êàê äëÿ êóðñà ãðÿçåëå÷åíèÿ èç 10-14 ïðîöåäóð ïî äàííîé òåõíîëîãèè, ïðè äîñòèæåíèè ñîïîñòàâèìûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ýôôåêòîâ, ëå÷åáíîé ãðÿçè òðåáîâàëîñü â 2,5-3 ðàçà ìåíüøå, ÷åì ïðè òðàäèöèîííûõ, êëàññè÷åñêèõ ìåòîäàõ ãðÿçåëå÷åíèÿ. Ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïîçâîëÿþò ðåêîìåíäîâàòü èñïîëüçîâàíèå îäíîðàçîâûõ àïïëèêàöèé ñ ëå÷åáíîé ãðÿçüþ â ñî÷åòàíèè ñ òåðìîêîìïðåññàìè äëÿ ïîâûøåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíèÿìè îïîðíîäâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, à òàêæå ñ öåëüþ âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêè. Ìåòîä â òå÷åíèå 2 ëåò (2004—2005) ïðîøåë óñïåøíûå êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ íà áàçå Ðîññèéñêîãî íàó÷íîãî öåíòðà âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû è êóðîðòîëîãèè (Ìîñêâà). Ïðåäëàãàåìàÿ íîâàÿ òåõíîëîãèÿ ãðÿçåëå÷åíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì îäíîðàçîâûõ àïïëèêàöèé ñ ëå÷åáíûìè ãðÿçÿìè â êîìïëåêñå ñ òåðìîêîìïðåññàìè, íàãðåâàåìûìè â ñïåöèàëüíîé óñòàíîâêå ïîëíîñòüþ èñêëþ÷àåò íåîáõîäèìîñòü îðãàíèçàöèè è ñîäåðæàíèÿ áîëüøîãî è ýíåðãîåìêîãî «ãðÿçåâîãî õîçÿéñòâà» è ñîçäàíèÿ áîëüøèõ çàïàñîâ ãðÿçè ò.ê. íà
номер 5 (5) / декабрь / 2012
1 ïðîöåäóðó èñïîëüçóåòñÿ îò 0,5 äî 2,0 êã ãðÿçè. Îíà ïîçâîëÿåò ðóêîâîäèòåëþ ëå÷åáíîãîó÷ðåæäåíèÿ îðãàíèçîâàòü ãðÿçåëå÷åíèÿ â ïîìåùåíèè îò 15 êâ.ì ñ 2-õ íåäåëüíûì çàïàñîì ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ. Âûñîêîå êà÷åñòâî ãðÿçåëå÷åíèÿ ïî ïðåäëàãàåìîé òåõíîëîãèè îáåñïå÷èâàåòñÿ èñïîëüçîâàíèåì îäíîðàçîâûõ àïïëèêàöèé ñ ëå÷åáíûìè ãðÿçÿìè â êîìáèíàöèè ñî ñïåöèàëüíûìè òåðìîêîìïðåññàìè è ìàðìèòà äëÿ íàãðåâàíèÿ òåðìîêîìïðåññîâ – «Âåòà». Îí èçãîòîâëåí ïî ýíåðãîñáåðåãàþùåé òåõíîëîãèè: ïîëíîñòüþ èç âûñîêîêà÷åñòâåííîé íåðæàâåþùåé ñòàëè, èìååò äâîéíûå ñòåíêè äëÿ òåïëîèçîëÿöèè è ñíèæåíèÿ ýíåðãîïîòðåáëåíèÿ. Óäîáíàÿ â èñïîëüçîâàíèè ýëåêòðîííàÿ ïàíåëü óïðàâëåíèÿ ñ ðåãóëÿòîðîì òåìïåðàòóðû è òåðìîñòàòè÷åñêèé ðåãóëèðóåìûé íàãðåâàòåëüíûé ýëåìåíò îáåñïå÷èâàþò áûñòðûé íàãðåâ âîäû äî 65- 700Ñ è ïîääåðæàíèå åãî äî êîíöà ñìåíû. Âûñîêàÿ ýêîíîìè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü (10 è áîëåå ðàç) ïðåäëàãàåìîé òåõíîëîãèè ãðÿçåëå÷åíèÿ äîñòèãàåòñÿ ïðåæäå âñåãî çà ñ÷åò îòñóòñòâèÿ íåîáõîäèìîñòè îðãàíèçàöèè è ñîäåðæàíèÿ áîëüøîãî è ýíåðãîåìêîãî «ãðÿçåâîãî õîçÿéñòâà», ìèíèìàëüíûå çàòðàòû íà ýëåêòðîýåíåðãèþ è âîäîñíàáæåíèþ, íèçêîé òðóäîåìêîñòè. Ïðè ïðàâèëüíîé îðãàíèçàöèè ðàáîòû ãðÿçåëå÷åíèå ïî íîâîé òåõíîëîãèè ñòàíîâèòñÿ âûñîêîðåíòàáåëüíîé ïðîöåäóðîé è îêóïàåò ñåáÿ (çàòðàòû íà ïðèîáðåòåíèÿ ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ, óñòàíîâêó äëÿ íàãðåâàíèÿ òåðìîêîìïðåññ) â òå÷åíèè 2 ìåñ., ÷òî îñîáåííî âûãîäíî äëÿ âíåäðåíèÿ å¸ â êîììåð÷åñêîé ìåäèöèíå (â îòäåëåíèÿõ ïëàòíûõ óñëóã ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé). Ýñòåòè÷íîñòü è ÷èñòîòà â ïðèìåíåíèè, óäîáñòâî â èñïîëüçîâàíèè, õðàíåíèè è óòèëèçàöèè ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ, îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîñòè äóøåâûõ êàáèí äëÿ ñìûâà ñëîÿ ãðÿçè, êîìôîðòíîñòü ïðîöåäóðû ïðèÿòíî óäèâÿò Âàøèõ ïàöèåíòîâ è ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë. Ïðåäñòàâèòåëü ãîòîâ îêàçàòü èíôîðìàöèîííóþ ïîääåðæêó â îðãàíèçàöèè ãðÿçåëå÷åíèÿ ïî íîâîé òåõíîëîãèè è â äàëüíåéøåì îáåñïå÷èòü ìåòîäè÷åñêèìè ðóêîâîäñòâàìè ïî ïðîâåäåíèþ ãðÿçåâûõ ïðîöåäóð. Ðàñõîäíûå ìàòåðèàëû è îáîðóäîâàíèå ïîñòàâëÿþòñÿ áåç ïîñðåäíèêîâ.
ООО МК «ПОЛИТЕХСЕРВИС» 420029, Казань, ул. Журналистов, д. 1. Тел. (843) 296-26-92, факс (843) 262-30-78 www.ptsmed.ru / ptsmed@mail.ru
67
НЕВРОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
В.И. ДОЦЕНКО, Н.Ю. ТИТАРЕНКО ГНЦ РФ Институт медико-биологических проблем РАН Научно-медицинская фирма «Статокин», Москва, Россия
Преимущества функциональной электромиостимуляции, организованной во временной паттерн ходьбы, для реабилитации детей и подростков с нарушениями осанки Ìåòîä ôóíêöèîíàëüíîé ïðîãðàììèðóåìîé ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ìûøö (ÔÏÝÑ) â ïðîôåññèîíàëüíîì âîñïðèÿòèè âðà÷åé àññîöèèðóåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ñ êîððåêöèåé ìàêðîäâèæåíèé òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé ó áîëüíûõ äåòñêèì öåðåáðàëüíûì ïàðàëè÷îì, ñ ïîñòèíñóëüòíûìè äâèãàòåëüíûìè íàðóøåíèÿìè, ñ ïîñëåäñòâèÿìè òðàâì ãîëîâíîãî è ñïèííîãî ìîçãà. Îäíàêî îïûò ïîñëåäíåãî äåñÿòèëåòèÿ äåìîíñòðèðóåò âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ìåòîäà ÔÏÝÑ â ëå÷åíèè íàðóøåíèé îñàíêè ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ, ïðåèìóùåñòâåííî – ïðè øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííûõ â äåòñêîé ïîïóëÿöèè ñêîëèîòè÷åñêèõ äåôîðìàöèÿõ ïîçâîíî÷íèêà. Ñ ó÷åòîì ñàìîïîääåðæèâàþùèõñÿ ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ýòèõ äåôîðìàöèé è òåíäåíöèè ê ïðîãðåññèðîâàíèþ ïðîöåññà ñëåäóåò ãîâîðèòü î òå÷åíèè «ñêîëèîòè÷åñêîé áîëåçíè», òðåáóþùåé âûñîêîòåõíîëîãè÷íûõ âèäîâ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, íåñóùèõ â ñâîåé îñíîâå ôóíêöèîíàëüíûå ïîäõîäû. Âîññòàíîâèòåëüíîå ëå÷åíèå ñêîëèîçà îñòàåòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå àêòóàëüíûõ ïðîáëåì ñîâðåìåííîé îðòîïåäèè. Ýòî ñâÿçàíî êàê ñ ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ çàáîëåâàíèÿ, òàê è ñ òðóäíîñòÿìè â ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè áîëüíîãî. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü íà÷àëüíûõ ôîðì ñêîëèîçà ñðåäè äåòåé è ïîäðîñòêîâ, ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ, ñîñòàâëÿåò îò 7 äî 85%, â çàâèñèìîñòè îò ìåòîäà äèàãíîñòèêè, ôîðìû çàáîëåâàíèÿ, âîçðàñòíîãî ôàêòîðà è ïðîãíîçèðóåìîãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ äåôîðìàöèè. Êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ íà÷àëüíûõ ôîðì ñêîëèîçà âêëþ÷àþò â ñåáÿ ïðèìåíåíèå ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðû (ËÔÊ), ìàññàæà, ïëàâàíèÿ, ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ìûøö â ïîêîå è èñïîëüçîâàíèå êîðñåòîâ ðàçëè÷íîé ìîäèôèêàöèè. 68
Ñëåäóåò ó÷åñòü, ÷òî ËÔÊ òðåáóåò äëèòåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ è íå ïîçâîëÿåò â êîðîòêèå ñðîêè óêðåïèòü ìûøå÷íûé êîðñåò.  òî æå âðåìÿ ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ ìûøö â ïîêîå äîñòàòî÷íî áûñòðî ñîçäàåò ìûøå÷íûé êîðñåò, îäíàêî, äàííàÿ ìåòîäèêà ïîëíîñòüþ îòîðâàíà îò äâèãàòåëüíîãî àêòà è íå ìîæåò âëèÿòü íà âûðàáîòêó íåîáõîäèìîãî äâèãàòåëüíîãî ñòåðåîòèïà ðàáîòû ìûøö. ÔÏÝÑ îñíîâàíà íà ñòèìóëÿöèè ìûøö ýëåêòðè÷åñêèì òîêîì íå â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ (êîìôîðòíîãî ðàññëàáëåíèÿ â ïîëîæåíèè ëåæà), à â ñîîòâåòñòâèè ñ ôàçàìè èõ åñòåñòâåííîãî âîçáóæäåíèÿ íà ïðîòÿæåíèè ïðîèçâîëüíîãî äâèãàòåëüíîãî àêòà. Ïðè ýòîì àêòóàëèçèðóåòñÿ âàæíàÿ íåéðîôèçèîëîãè÷åñêàÿ çàêîíîìåðíîñòü óïðàâëåíèÿ ëîêîìîöèåé, êîòîðàÿ ñîñòîèò â òîì, ÷òî àôôåðåíòíûå âëèÿíèÿ ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ðåàëèçóþòñÿ ëèøü â ôàçû âîçáóæäåíèÿ ìûøö, òîãäà êàê â îñòàëüíûå ôàçû àôôåðåíòíûé ïðèòîê çàáëîêèðîâàí ïðåñèíàïòè÷åñêèì òîðìîæåíèåì [1; 2]. Ìåòîä ïîçâîëÿåò çà îòíîñèòåëüíî êîðîòêèé ïðîìåæóòîê âðåìåíè çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü ó òàêèõ ïàöèåíòîâ äåôèöèò ìûøå÷íîé ôóíêöèè, âûðàáîòàòü ïðàâèëüíûé äâèãàòåëüíûé ñòåðåîòèï ðàáîòû ìûøö òóëîâèùà, âåðõíåãî ïëå÷åâîãî è òàçîâîãî ïîÿñà, à òàêæå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è, òåì ñàìûì, äîáèòüñÿ áîëüøåé êîððåêöèè ñêîëèîçà. Âàæíåéøèì ìåõàíèçìîì ðàáîòû ìûøö ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ôàç âîçáóæäåíèÿ è ñîêðàùåíèÿ íà ïðîòÿæåíèè îïðåäåëåííîãî äâèãàòåëüíîãî àêòà. Ïðè îöåíêå ðàáîòû ìûøö è äâèæåíèé òóëîâèùà ïðè õîäüáå ÷åëîâåêà â íîðìå îòìå÷àþòñÿ ñëåäóþùèå çàêîíîìåðíîñòè: â ìîìåíò ïåðåíîñà êîíå÷íîñòè ïðîèñõîäèò îïóùåíèå òàçà â ñòîðîíó ïåðåíîñèìîé êîíå÷íîñòè è áîêîâîå îòêëîíåíèå ïîçâîíî÷íèêà â ñòîðîíó îïîðíîé íîãè. Ïðè ýòîì íàèáîëüøàÿ ýëåêòðè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü
îòìå÷àåòñÿ â ìûøöàõ ñïèíû íà ñòîðîíå ïåðåíîñèìîé êîíå÷íîñòè (â êîíöå îïîðíîé è íà÷àëå ïåðåíîñíîé ôàçû øàãà), êîòîðûå ðàáîòàþò â óñòóïàþùåì ðåæèìå. Èõ äåéñòâèå íàïðàâëåíî íà óäåðæàíèå ðàâíîâåñèÿ.  òî æå âðåìÿ íàëè÷èå îïðåäåëåííîé ïàòîëîãèè îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, íàïðèìåð, ôèêñèðîâàííîé äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà, ïðèâîäèò ê èçâåñòíîìó äèñáàëàíñó â ñèììåòðè÷íîé ðàáîòå ìûøö.
Ðåçóëüòàòû ìíîãîëåòíèõ èññëåäîâàíèé ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ìûøö áîëüíûõ íà÷àëüíûìè ôîðìàìè ñêîëèîçà, à òàêæå äàííûå áèîìåõàíè÷åñêîé è èííåðâàöèîííîé ñòðóêòóðû õîäüáû ýòîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ, ïîêàçàëè ñëåäóþùèå çàêîíîìåðíîñòè â ðàáîòå ìûøö òóëîâèùà ïðè íà÷àëüíûõ ñòåïåíÿõ äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà: 1) Ó âñåõ áîëüíûõ ñêîëèîçîì 1-2 ñòåïåíè ïî ñðàâíåíèþ ñî çäîðîâûìè äåòüìè èìååòñÿ ñíèæåíèå âñåõ ôóíêöèîíàëüíûõ ïîêàçàòåëåé ðàáîòû ìûøö ñïèíû. 2) Ôóíêöèîíàëüíûå ïîêàçàòåëè ìûøö æèâîòà ó òåõ æå áîëüíûõ áîëåå âûñîêè â ñðàâíåíèè ñ íîðìîé. 3) Ïðè àíàëèçå ìàêñèìàëüíîé ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìûøö ó áîëüíûõ ñêîëèîçîì îïðåäåëÿåòñÿ âûðàæåííàÿ àñèììåòðèÿ îäíîèìåííûõ ìûøö òóëîâèùà ñ ïðåîáëàäàíèåì íà âûïóêëîé ñòîðîíå äåôîðìàöèè. 4) Ïðîÿâëÿåòñÿ àñèììåòðèÿ è îòñóòñòâèå ÷åòêèõ ìàêñèìóìîâ ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ðàáîòû ìûøö ñïèíû, à òàêæå áîëüøàÿ èõ ïðîäîëæèòåëüíîñòü âî âðåìåíè ïî ñðàâíåíèþ ñ õîäüáîé çäîðîâûõ äåòåé. 5) Ó áîëüíûõ ñêîëèîçîì ïðè õîäüáå ïî ñðàâíåíèþ ñ íîðìîé óâåëè÷åíà àìïëèòóäà âðàùàòåëüíûõ äâèæåíèé òàçîâîãî è ïëå÷åâîãî ïîÿñîâ.
НЕВРОЛОГИЯ
Òàêèì îáðàçîì, â ðàáîòå ìûøö òóëîâèùà ó áîëüíûõ íà÷àëüíûìè ñòåïåíÿìè ñêîëèîçà èìååòñÿ èçâåñòíàÿ íåðàâíîìåðíîñòü, è âîçíèêàåò äèñáàëàíñ ìûøå÷íûõ ñèë. Äåôèöèò ìûøå÷íîé ôóíêöèè â ëîêîìîòîðíîì àêòå âûçûâàåò ïàòîëîãè÷åñêèé äâèãàòåëüíûé ñòåðåîòèï, êîòîðûé óñóãóáëÿåò ñòîéêèå ãðàâèòàöèîííûå íàðóøåíèÿ. Îñëàáëåíèå ñîáñòâåííîãî ìûøå÷íîãî «êîðñåòà», íåïðàâèëüíàÿ ðàáîòà ìûøö ïðè õîäüáå, êàê ïðàâèëî, ïðèâîäèò ê íåóêëîííîìó ïðîãðåññèðîâàíèþ äåôîðìàöèè è ðàçâèòèþ íåîáðàòèìûõ ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé â ïîçâîíî÷íèêå. Ýòîò âàæíûé ìåõàíèçì ïàòîãåíåçà è ðàçâèòèÿ ñêîëèîçà áûë ïîëîæåí â îñíîâó ìåòîäà ôóíêöèîíàëüíîé ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ìûøö. Öåëüþ ÔÏÝÑ ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå óòðà÷åííîé ìûøå÷íîé ôóíêöèè è âûðàáîòêà ïðàâèëüíîãî ëîêîìîòîðíîãî íàâûêà ó áîëüíûõ íà÷àëüíûìè ñòåïåíÿìè ñêîëèîçà.  çàäà÷è ÔÏÝÑ âõîäèò óêðåïëåíèå ïàðàâåðòåáðàëüíûõ ìûøö è òðåíèðîâêà ðàáîòû ìûøö ñïèíû (ïðè íàëè÷èè ïîêàçàíèé – ìûøö âåðõíåãî ïëå÷åâîãî è òàçîâîãî ïîÿñà, à òàêæå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé) â îïðåäåëåííûå ôàçû øàãà. Ìåòîä ÔÏÝÑ ñ èñïîëüçîâàíèåì Àïïàðàòíî-ïðîãðàììíîãî êîìïëåêñà ìíîãîêàíàëüíîé ïðîãðàììèðóåìîé ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ìûøö íèçêî÷àñòîòíûì èìïóëüñíûì òîêîì «ÀÊîðÄ – Ìóëüòèìèîñòèì» (ðàçðàáîòêà è ïðîèçâîäñòâî ÍÌÔ «Ñòàòîêèí», Ðîññèÿ), ïîìèìî ëå÷åíèÿ øèðîêîãî êðóãà äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ ó áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íîé íåâðîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé [2-5], òàêæå ïðèìåíÿþò äëÿ óìåíüøåíèÿ äåôèöèòà ìûøå÷íîé ôóíêöèè, ñîçäàíèÿ ïðàâèëüíîãî äâèãàòåëüíîãî ñòåðåîòèïà è êîððåêöèè äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà.  ÀÏÊ «ÀÊîðÄ – Ìóëüòèìèîñòèì» ðåàëèçóåòñÿ âîçìîæíîñòü óïðàâëåíèÿ ðàáîòîé ìûøö ñïèíû è äâèæåíèÿìè ïîçâîíî÷íèêà ïðè õîäüáå. Ìåòîä ÔÏÝÑ çàêëþ÷àåòñÿ â âîçäåéñòâèè íà ìûøöû ñïèíû èìïóëüñàìè òîêà â îïðåäåëåííûå ôàçû øàãà ïàöèåíòà. Ýëåêòðè÷åñêèå èìïóëüñû âûðàáàòûâàþòñÿ ïðîãðàììèðóåìûì êîìïëåêñîì, êîòîðûé íà îñíîâå ïîñòîÿííîãî àíàëèçà áèîìåõàíè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé øàãîâîãî öèêëà ïàöèåíòà (ïðåæäå âñåãî, ãîíèîìåòðè÷åñêîãî ïðîôèëÿ) îïðåäåëÿåò ïåðèîäû øàãà è îñóùåñòâëÿåò ýëåêòðè÷åñêîå âîçäåéñòâèå íà ìûøöû ñïèíû, ò.å. âûçûâàåò ñîêðàùåíèÿ ìóñêóëàòóðû â ôàçå åå åñòåñòâåííîé ðàáîòû ïðè õîäüáå çäîðîâîãî ÷åëîâåêà.
www.ms-mag.ru
Àïïàðàòíî-ïðîãðàììíûé ìîäóëü âðåìåííîé ñèíõðîíèçàöèè ýëåêòðîìèîñòèìóëÿöèè ñ ôàçàìè øàãà, èñïîëüçóþùèé äëÿ ñèíõðîíèçàöèè èçìåðÿåìûå â ôîðìàòå on-line è óïðàâëÿþùèå ñòèìóëÿòîðîì îïîðíûå (ïîäîìåòðè÷åñêèå) èëè ãîíèîìåòðè÷åñêèå ïàðàìåòðû êàæäîãî øàãîâîãî öèêëà, ïî ïðàâó ÿâëÿåòñÿ êëþ÷åâûì â ðàáîòå êîìïëåêñà ÔÏÝÑ, ÷òî êàðäèíàëüíî îòëè÷àåò åãî îò òðàäèöèîííîé ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîé àïïàðàòóðû íà ïðèíöèïàõ ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ìûøö. Òàêèì îáðàçîì, ÀÏÊ «ÀÊîðÄ – Ìóëüòèìèîñòèì» ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü äåôèöèò ìûøå÷íîé ôóíêöèè, ôîðìèðîâàòü ñîáñòâåííûé ìûøå÷íûé êîðñåò, ïðàâèëüíûé äâèãàòåëüíûé ñòåðåîòèï, êîððèãèðîâàòü äåôîðìàöèþ ïîçâîíî÷íèêà, îêàçûâàÿ ïðè ýòîì áîëüøåå âîçäåéñòâèå íà âûïóêëóþ äóãó äåôîðìàöèè. Îñíîâíûì ïîêàçàíèåì ê ïðèìåíåíèþ ìåòîäà ÔÏÝÑ ïðè íà÷àëüíûõ ôîðìàõ ñêîëèîçà ÿâëÿåòñÿ äåôèöèò ôóíêöèè ìûøö ñïèíû. Ïðîâåäåíèå ÔÏÝÑ öåëåñîîáðàçíî ïðàêòè÷åñêè âñåì áîëüíûì 1-2 ñòåïåíÿìè ñêîëèîçà, íåçàâèñèìî îò ôîðìû çàáîëåâàíèÿ è ëîêàëèçàöèè äóã èñêðèâëåíèÿ.
Âûïîëíåíèå ÔÏÝÑ ñâîäèòñÿ ê ðÿäó îñíîâíûõ ýòàïîâ: 1. Âûáîð êîððåêòèðóåìûõ äâèæåíèé è ìûøö. Ñòèìóëèðóåìûå ãðóïïû ìûøö äîëæíû îáåñïå÷èâàòü ïðîòèâîäåéñòâèå èñêðèâëåíèþ ïîçâîíî÷íèêà âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè ïðè õîäüáå. Èõ äåéñòâèå äîëæíî áûòü íàïðàâëåíî íà ñîçäàíèå ìûøå÷íîãî êîðñåòà îäíîâðåìåííî ñ îïòèìèçàöèåé ëîêîìîòîðíîãî àêòà. Ïðè ãðóäíîì òèïå ñêîëèîçà îñíîâíûì îáúåêòîì êîððåêöèè ÿâëÿåòñÿ âûïðÿìëåíèå ïîçâîíî÷íèêà ñ îäíîâðåìåííûì ñâåäåíèåì ëîïàòîê è ïîäíèìàíèåì ïëå÷à íà ñòîðîíå âîçáóæäåíèÿ. Ñòèìóëÿöèè ïîäâåðãàþò òðàïåöèåâèäíûå è ðîìáîâèäíûå ìûøöû. Ïðè ãðóäîïîÿñíè÷íîì è ïîÿñíè÷íîì òèïå äåôîðìàöèè ñòèìóëèðóþò ðàáîòó êðåñòöîâîîñòèñòûõ è èíòåðêîñòàëüíûõ ìûøö. Îáùèé ýôôåêò äîñòèãàåòñÿ ÷åòûðåõêàíàëüíîé ýëåêòðîñòèìóëÿöèåé êðåñòöîâîîñòèñòûõ, ðîìáîâèäíûõ, èíòåðêîñòàëüíûõ, òðàïåöèåâèäíûõ ìûøö â êîíöå îïîðíîé è íà÷àëå ïåðåíîñíîé ôàçû êàæäîãî øàãà. Ïðè ïîäîáíîé ïðîãðàììå ñòèìóëÿöèè äîñòèãàåòñÿ óìåíüøåíèå áîêîâîãî èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà. Ïåðåä âûïîëíåíèåì ïåðâîé ïðîöåäóðû ÔÏÝÑ íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü ðåíòãåíîëîãè÷åñêè ñòåïåíü ñêîëèîçà è òî÷íóþ ëîêàëèçàöèþ
номер 5 (5) / декабрь / 2012
îñíîâíîé è êîìïåíñàòîðíîé äóã èñêðèâëåíèÿ, à òàêæå îöåíèòü âûðàæåííîñòü ãèïîòðîôèè ìûøö. Âàæíî ó÷åñòü, ÷òî ïðè ïðîâåäåíèè ïðîöåäóðû áîëüøåå ñòèìóëèðóþùåå âîçäåéñòâèå òîêîì äîëæíî îêàçûâàòüñÿ íà ìûøöû âûïóêëîé ñòîðîíû äåôîðìàöèè. Îäíàêî â ïðîöåññå ïîäáîðà àìïëèòóäíûõ ïàðàìåòðîâ èìïóëüñîâ òîêà íå âñåãäà óäàåòñÿ äîáèòüñÿ æåëàåìîé èíòåíñèâíîñòè âîçäåéñòâèÿ.  ýòîì ñëó÷àå ñòèìóëÿöèÿ ãðóïï ìûøö ïðîâîäèòñÿ ñèììåòðè÷íî. Ïîñëå îïðåäåëåíèÿ ñòèìóëèðóåìûõ ìûøö íåîáõîäèìî íàëîæèòü ýëåêòðîäû íà òåëî ïàöèåíòà. Ïðè ñòèìóëÿöèè êðåñòöîâîîñòèñòûõ ìûøö ýëåêòðîäû ðàñïîëàãàþò ëàòåðàëüíî ïî ïàðàâåðòåáðàëüíîé è çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè, ÷òîáû â ïðîöåññ ñòèìóëÿöèè âêëþ÷àëèñü ìåæðåáåðíûå ìûøöû. Òàêîå ðàñïîëîæåíèå ýëåêòðîäîâ äàåò ìàêñèìàëüíûé ýôôåêò â êîððåêöèè ôðîíòàëüíûõ îòêëîíåíèé òóëîâèùà. 2. Âûáîð âðåìåííûõ ïàðàìåòðîâ õîäüáû. Ïðè íàñòðîéêå êàíàëà íà ìûøöó â ãëàâíîì ýêðàíå ïðîãðàììíîãî îáåñïå÷åíèÿ êîìïëåêñà àâòîìàòè÷åñêè óñòàíàâëèâàåòñÿ òèïîâàÿ ôàçîâàÿ ïðîãðàììà ñòèìóëÿöèè äàííîé ìûøöû. Ôàçîâàÿ ïðîãðàììà çàâèñèò îò ðåæèìà ñòèìóëÿöèè (õîäüáà, åçäà íà âåëîñèïåäå èëè öèêëè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ), èñïîëüçóåìîãî ñèíõðîäàò÷èêà (óãëîâîé íà ñóñòàâå èëè êîíòàêòíûé ïîä ñòîïîé) è åãî ðàñïîëîæåíèÿ (íà ïðàâîé èëè ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè). Ïðîãðàììà îïðåäåëÿåò íà÷àëî è êîíåö ôàçîâûõ ïîñûëîê ýëåêòðè÷åñêèõ èìïóëüñîâ â ñòðóêòóðå äâîéíîãî øàãîâîãî öèêëà, âî âðåìÿ êîòîðûõ è ïðîèñõîäèò ñòèìóëÿöèÿ ìûøöû. 3. Âûáîð àìïëèòóäíûõ ïàðàìåòðîâ ñòèìóëÿöèè ìûøö â õîäüáå. Êàæäûé èìïóëüñ òîêà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé àñèììåòðè÷íûé áèïîëÿðíûé èìïóëüñ ñ íóëåâîé ïîñòîÿííîé ñîñòàâëÿþùåé. Äëèòåëüíîñòü èìïóëüñà òîêà ïî óðîâíþ 0,5 îò ìàêñèìàëüíîé àìïëèòóäû ñîñòàâëÿåò 50-250 ìêñ. Àìïëèòóäà (âåëè÷èíà) èìïóëüñà òîêà óñòàíàâëèâàåòñÿ ðåãóëÿòîðîì ñèëû òîêà îò 0 äî 100 ìÀ. Ñèãíàë âîçáóæäåíèÿ ìûøöû ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòü èìïóëüñîâ òîêà ñ ÷àñòîòîé îò 50 äî 85 Ãö, îáùåé äëèòåëüíîñòüþ íå áîëåå 600 ìñ, óñòàíàâëèâàåìîé ïðè ïîìîùè ïðîãðàììíîãî îáåñïå÷åíèÿ, ò.å. ïî êëàññèôèêàöèè ðåæèìîâ âîçäåéñòâèÿ èìïóëüñíûì òîêîì ýòà ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ ìûøö îòíîñèòñÿ ê ðàçðÿäó íèçêî÷àñòîòíîé ñòèìóëÿöèè. 69
НЕВРОЛОГИЯ
Íàñòðîéêà èìïóëüñîâ òîêà ïðîèçâîäèòñÿ ïîî÷åðåäíî, ïî âñåì ïîäêëþ÷åííûì êàíàëàì. Ïî ñåíñîðíûì îùóùåíèÿì ïàöèåíòà ñëåäóåò âûñòàâèòü ýíåðãèþ ñòèìóëÿöèè ñåëåêòèâíî äëÿ êàæäîãî èç ïîäêëþ÷åííûõ êàíàëîâ, ïîñòåïåííî íàðàùèâàÿ âåëè÷èíó èìïóëüñà òîêà îò ìèíèìàëüíûõ çíà÷åíèé äî äîñòèæåíèÿ ýôôåêòèâíîãî, êîìôîðòíîãî, áåçáîëåçíåííîãî ìûøå÷íîãî ñîêðàùåíèÿ. Íåîáõîäèìî äîáèòüñÿ âèäèìîãî ñîêðàùåíèÿ ñòèìóëèðóåìîé ìûøöû: ïðè ñòèìóëÿöèè òðàïåöèåâèäíîé è ðîìáîâèäíîé ãðóïïû ìûøö íàäïëå÷üå äîëæíî ïîäíèìàòüñÿ ââåðõ, à ëîïàòêà îòâîäèòüñÿ íàçàä; ïðè ñòèìóëÿöèè êðåñòöîâîîñòèñòûõ è èíòåðêîñòàëüíûõ ìûøö òóëîâèùå äîëæíî îòêëîíÿòüñÿ â ñòîðîíó âîçáóæäåíèÿ. Ïðè ýòîì íåäîïóñòèìî ïðîÿâëåíèå ó ïàöèåíòà áîëåâûõ îùóùåíèé. Áîëåå èíòåíñèâíîé ñòèìóëÿöèè ïîäâåðãàþò ìûøöû íà âûïóêëîé ñòîðîíå èñêðèâëåíèÿ. Ïî îêîí÷àíèè îïèñàííûõ âûøå ýòàïîâ íàñòðîéêè ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ïðîâîäèòñÿ ñîáñòâåííî ëå÷åáíûé ñåàíñ ÔÏÝÑ âî âðåìÿ ïðîèçâîëüíîé õîäüáû ïî ðîâíîé ïîâåðõíîñòè èëè – â óñëîâèÿõ äåôèöèòà ïëîùàäåé ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ – íà áåãîâîé äîðîæêå. Ïî ìíåíèþ ðÿäà èññëåäîâàòåëåé (Í.Â. Ñàìîéëîâà, íåîïóáëèêîâàííûå äàííûå) ïðè ÔÏÝÑ ó áîëüíûõ ñêîëèîòè÷åñêîé áîëåçíüþ ïðîâåäåíèå ëå÷åáíûõ ñåàíñîâ íà áåãîâîé äîðîæêå íåæåëàòåëüíî, òàê êàê ïðè ýòîì â ñèëó ðÿäà ôàêòîðîâ, ïðåæäå âñåãî, ïñèõîëîãè÷åñêèõ, íàðóøàåòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêàÿ îòìàøêà ðóê. Íàèáîëüøàÿ ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ ó ýòèõ ïàöèåíòîâ, â îòëè÷èå îò ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÄÖÏ è äðóãîé íåâðîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé, íàáëþäàåòñÿ èìåííî ïðè ôèçèîëîãè÷åñêîé õîäüáå ïî ðîâíîé ïîâåðõíîñòè. Ìåòîä ÔÏÝÑ íå ÿâëÿåòñÿ ìîíîòåðàïèåé ïðè çàáîëåâàíèÿõ îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, â ÷àñòíîñòè, äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà. Îí óäà÷íî ñî÷åòàåòñÿ ñ ËÔÊ, ìàññàæåì, ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèåé, ãèäðîïðîöåäóðàìè. Êîìïëåêñíîå âîçäåéñòâèå ÔÏÝÑ è ËÔÊ ïîçâîëÿåò â êîðîòêèå ñðîêè äîáèòüñÿ çíà÷èòåëüíîãî ëå÷åáíîãî ýôôåêòà ó áîëüíûõ ñêîëèîçîì 1-2 ñòåïåíè. Ýòî îáóñëîâëåíî âûðàæåííûì êîððèãèðóþùèì âîçäåéñòâèåì ôèçè÷åñêèõ óïðàæíåíèé íà äåôîðìèðîâàííûé ïîçâîíî÷íèê. Ñî÷åòàíèå ÔÏÝÑ è ËÔÊ ïîçâîëÿåò íà ôîíå ïðîâåäåííîé ñ ïîìîùüþ óïðàæíåíèé êîððåêöèè, çà îòíîñèòåëüíî êîðîòêèé ïðîìåæóòîê âðåìåíè âûðàáîòàòü òðåáóåìûé äâèãàòåëüíûé íàâûê è ñîçäàòü ìûøå÷íûé êîðñåò. Òåì ñàìûì ïðîèñõîäèò âçàèìíîå ïîòåíöèðîâà70
www.ms-mag.ru
íèå äâóõ îñíîâíûõ ìåòîäîâ êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ñêîëèîçîâ. ËÔÊ ñëåäóåò ïðîâîäèòü â òå÷åíèå âñåãî êóðñà ÔÏÝÑ, ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî âûïîëíåíèå êîìïëåêñà óïðàæíåíèé òðåáóåò ïðåäåëüíîé òî÷íîñòè è êîîðäèíàöèè ñî ñòîðîíû ïàöèåíòà, ÷òî íå ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì ïðè ÔÏÝÑ. Ïîýòîìó ïðåäïî÷òèòåëüíî ïðîâîäèòü çàíÿòèå ôèçêóëüòóðîé äî ñåàíñà ÔÏÝÑ. Ìàññàæ âûïîëíÿåòñÿ ÷åðåç 20-30 ìèíóò ïîñëå ïðîâåäåííîé ïðîöåäóðû ÔÏÝÑ. Çà âðåìÿ ïåðåðûâà ïàöèåíò äîëæåí îòäîõíóòü, òàê êàê ïðîöåäóðà ÔÏÝÑ ÿâëÿåòñÿ íàãðóçî÷íîé. Ðåêîìåíäóåòñÿ íå îãðàíè÷èâàòüñÿ òîëüêî ìàññàæåì ñïèíû, à ïðèìåíÿòü îáùåå âîçäåéñòâèå. Äëÿ îöåíêè ðåçóëüòàòîâ ïðèìåíÿëè êëèíèêî-ñòàòèñòè÷åñêèé, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé, ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèé è, áåçóñëîâíî, áèîìåõàíè÷åñêèé ìåòîäû èññëåäîâàíèé. Ñîâðåìåííûì ñòàíäàðòîì áèîìåõàíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ÿâëÿåòñÿ áåñêîíòàêòíûé êîìïüþòåðíûé âèäåîàíàëèç äâèæåíèé ñ èñïîëüçîâàíèåì îïòè÷åñêèõ ìåòîäîâ ò.í. «çàõâàòà äâèæåíèÿ» (motion capture). Áåññïîðíûì ïðåèìóùåñòâîì ìåòîäîâ âèäåîàíàëèçà äâèæåíèé ïåðåä ìåòîäàìè êîíòàêòíîé áèîìåõàíèêè ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå íà òåëå ïàöèåíòà êàêèõ-ëèáî äàò÷èêîâ è êàáåëåé, â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îãðàíè÷èâàþùèõ ñâîáîäíîå ïîâåäåíèå ÷åëîâåêà è èñêàæàþùèõ åãî åñòåñòâåííûé äâèãàòåëüíûé ñòåðåîòèï – ïðèáëèæåííûé ê íîðìå èëè ïàòîëîãè÷åñêèé [6]. Åäèíñòâåííîé îòå÷åñòâåííîé ðàçðàáîòêîé äëÿ áåñêîíòàêòíîãî îïòè÷åñêîãî «çàõâàòà äâèæåíèÿ» è åãî òðåõìåðíîãî êèíåìàòè÷åñêîãî àíàëèçà ÿâëÿåòñÿ êîìïüþòåðíûé êîìïëåêñ «Âèäåîàíàëèç äâèæåíèé» (ðàçðàáîòêà è ïðîèçâîäñòâî ÍÌÔ «Ñòàòîêèí», Ðîññèÿ), êîòîðûé íåäàâíî áûë äîïîëíåí ñèíõðîííî ñ íèì ðàáîòàþùèì ïîðòàòèâíûì, çàêðåïëÿåìûì íà ïàöèåíòå èëè ñïîðòñìåíå âîñüìèêàíàëüíûì ýëåêòðîìèîãðàôîì. Ýòîò êîìïüþòåðíûé êîìïëåêñ «Íåéðîìèîãðàô – Áèîìåõàíèêà» ïîçâîëÿåò áåçàðòåôàêòíî, íèâåëèðóÿ âëèÿíèÿ ñîîáùàåìîé ïðè õîäüáå è äðóãèõ äâèæåíèÿõ ìåõàíîãðàììû (÷òî äîñòèãàåòñÿ ñîâìåùåíèåì îòâîäÿùåãî ýëåêòðîäà ñ ìèíèàòþðíûì ïðåäóñèëèòåëåì), ðåãèñòðèðîâàòü ÝÌà è åå îãèáàþùóþ ïðè õîäüáå, áåãå, ïðûæêàõ è äðóãèõ öèêëè÷åñêèõ äâèãàòåëüíûõ äåéñòâèÿõ. Áûëè ïîäâåðãíóòû àíàëèçó ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 55 äåòåé â âîçðàñòå îò 7 äî 15 ëåò ñ íà÷àëüíûìè ôîðìàìè ñêîëèîçà (1-2 ñò.)
номер 5 (5) / декабрь / 2012
è ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ 12 çäîðîâûõ äåòåé òîãî æå âîçðàñòà ñ öåëüþ ïîëó÷åíèÿ äàííûõ ñðåäíåé äåòñêîé íîðìû. Ïåðâè÷íî îáñëåäîâàííûå è ïîëó÷èâøèå êóðñ ÔÏÝÑ – 35 áîëüíûõ; 10 ïàöèåíòîâ ëå÷èëèñü ìåòîäîì ÔÏÝÑ ïîâòîðíî; 10 ïàöèåíòîâ, â êà÷åñòâå îñíîâíîé òåðàïèè ïîëó÷èâøèå êóðñ ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ìûøö â ïîêîå ïðè ïîìîùè àïïàðàòà «Ñòèìóë-1», ñîñòàâèëè êîíòðîëüíóþ ãðóïïó.  çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ ïåðâè÷íî îáñëåäîâàííûå ïàöèåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà 2 ãðóïïû: ïåðâàÿ – áîëüíûå S-îáðàçíûì ñêîëèîçîì – 14 ÷åëîâåê (40%), âòîðàÿ – Ñ-îáðàçíîé ôîðìîé – 21 ÷åëîâåê (60%). Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ÔÏÝÑ ó áîëüíûõ ñêîëèîòè÷åñêîé áîëåçíüþ ïîêàçàëà: À. Ñòàòè÷åñêàÿ ñîñòàâëÿþùàÿ âèäåîàíàëèçà äâèæåíèé â ðåæèìå êèôîñêîëèîçîãðàôèè (àíàëîã êîìïüþòåðíîé îïòè÷åñêîé òîïîãðàôèè ïîçâîíî÷íèêà): 1)  ãðóïïå áîëüíûõ Ñ-îáðàçíûì ñêîëèîçîì óâåëè÷èëàñü ìàêñèìàëüíàÿ ýëåêòðè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ìûøö â 1,5 ðàçà. Êîððåêöèÿ îáùåãî óãëà èñêðèâëåíèÿ ñîñòàâèëà 23%, èëè 4,60 â ñòîðîíó óìåíüøåíèÿ äåôîðìàöèè. Àìïëèòóäà âðàùàòåëüíûõ äâèæåíèé òàçà â ñðåäíåì óìåíüøèëàñü íà 25,3%, ïëå÷åâîãî ïîÿñà – íà 28,3%. Ïðîèçîøëî óëó÷øåíèå ðàáîòû ìûøö â öèêëå øàãà: ïîÿâèëèñü ÷åòêèå ìàêñèìóìû ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìûøö, îïòèìèçèðîâàëèñü âðåìåííûå ðàìêè ðàáîòû ìûøö, âêëþ÷åíèå ìûøö òóëîâèùà â äâèæåíèå â ðåçóëüòàòå ïðèìåíåíèÿ ÔÏÝÑ ñòàëî áîëåå ñèììåòðè÷íûì. 2)  ãðóïïå áîëüíûõ S-îáðàçíûì ñêîëèîçîì áûëè îòìå÷åíû àíàëîãè÷íûå èçìåíåíèÿ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå èííåðâàöèîííîé è áèîìåõàíè÷åñêîé ñòðóêòóðû õîäüáû ïàöèåíòîâ. 3)  êîíòðîëüíîé ãðóïïå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ îêàçàëèñü ìåíåå óáåäèòåëüíûìè: ïîñëå ïðîâåäåíèÿ êóðñà ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ìûøö â ïîêîå êîððåêöèÿ îáùåãî óãëà èñêðèâëåíèÿ ñîñòàâèëà 1,00, ìàêñèìàëüíàÿ ýëåêòðè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü óâåëè÷èëàñü âñåãî íà 4%. Àìïëèòóäà âðàùàòåëüíûõ äâèæåíèé òàçà è âåðõíåãî ïëå÷åâîãî ïîÿñà óìåíüøèëàñü íà 10,7 è 10,3% ñîîòâåòñòâåííî.  èííåðâàöèîííîé ñòðóêòóðå õîäüáû èçìåíåíèé íå ïðîèçîøëî.
Á. Äèíàìè÷åñêàÿ ñîñòàâëÿþùàÿ âèäåîàíàëèçà äâèæåíèé â ðåæèìå êèíåìàòè÷åñêîãî àíàëèçà ëîêîìîöèé:
НЕВРОЛОГИЯ
Íà ôîíå êóðñîâîãî ëå÷åíèÿ ìåòîäîì ÔÏÝÑ â îáåèõ ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ ñî ñêîëèîòè÷åñêîé áîëåçíüþ ñ ðàçíûì òèïîì èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà, ïðè ïîìîùè îïòè÷åñêèõ ìåòîäîâ êîìïüþòåðíîãî âèäåîàíàëèçà äâèæåíèé, ïðîäåìîíñòðèðîâàíà ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà õîäüáû. Îöåíèâàëèñü âåäóùèå ïîêàçàòåëè óãëîâîé è ëèíåéíîé êèíåìàòèêè ëîêîìîöèé ýòèõ ïàöèåíòîâ – ñêîðîñòü, óñêîðåíèå, òåêóùèå çíà÷åíèÿ ñóñòàâíûõ óãëîâ â ñòðóêòóðå äâîéíîãî øàãîâîãî öèêëà.  îáåèõ ãðóïïàõ ïîäòâåðæäåíî äîñòîâåðíîå ïðèáëèæåíèå ãîíèîìåòðè÷åñêîãî ïðîôèëÿ ñóñòàâîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ê íîðìàòèâíîìó «êîðèäîðó» óêàçàííûõ êèíåìàòè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ, ïðèíèìàåìûõ çà ýòàëîí ñðàâíåíèÿ [6]. Èçó÷åíèå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ïîêàçàëî: ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäà ÔÏÝÑ ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå 6-18 ìåñÿöåâ ïîñëå îäíîãî êóðñà ñòèìóëÿöèè. Ïðè ýòîì ïîâòîðíûå êóðñû ÔÏÝÑ, ïðîâåäåííûå ÷åðåç 6-12 ìåñÿöåâ, ïîçâîëÿþò íå òîëüêî äîáèòüñÿ ïîä-
www.ms-mag.ru
äåðæàíèÿ ëå÷åáíîãî ýôôåêòà, íî è óâåëè÷èòü âîçìîæíîñòè äàëüíåéøåé êîððåêöèè äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà. Òàêèì îáðàçîì, ìåòîä ÔÏÝÑ ïîçâîëÿåò ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñî ñêîëèîòè÷åñêîé áîëåçíüþ óìåíüøèòü äåôèöèò ìûøå÷íîé ôóíêöèè, íîðìàëèçîâàòü ðàáîòó ìûøö òóëîâèùà âî âðåìÿ õîäüáû, âûðàáîòàòü åñòåñòâåííûé áîëåå ïðàâèëüíûé ñòåðåîòèï ðàáîòû ìûøö ïðè õîäüáå. Ïðîâåäåíèå êóðñà ÔÏÝÑ ïðåäîñòàâëÿåò âîçìîæíîñòè çà ñðàâíèòåëüíî êîðîòêîå âðåìÿ äîáèòüñÿ äîëãîâðåìåííîé êîððåêöèè ñêîëèîòè÷åñêîé äåôîðìàöèè.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1) Áàåâ Ê.Â. Íåéðîííûå ìåõàíèçìû ïðîãðàììèðîâàíèÿ ñïèííûì ìîçãîì ðèòìè÷åñêèõ äâèæåíèé. – Êèåâ: Íàóêîâà Äóìêà, 1984. – 156 ñ. 2) Âèòåíçîí À.Ñ., Ìèðîíîâ Å.Ì., Ïåòðóøàíñêàÿ Ê.À., Ñêîáëèí À.À. Èñêóññòâåííàÿ êîððåêöèÿ
номер 5 (5) / декабрь / 2012
äâèæåíèé ïðè ïàòîëîãè÷åñêîé õîäüáå. – Ì., 1999. – 504 ñ. 3) Âèòåíçîí À.Ñ., Ïåòðóøàíñêàÿ Ê.À. Îò åñòåñòâåííîãî ê èñêóññòâåííîìó óïðàâëåíèþ ëîêîìîöèåé. – Ì., 2003. – 440 ñ. 4) Äîöåíêî Â.È., Åñþòèí À.À., Ìàðêîâ À.À., ×óãóíîâ Â.Â. Óñòðîéñòâî äëÿ ëå÷åíèÿ ïîðàæåíèé îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà: Ïàòåíò ÐÔ íà èçîáðåòåíèå ¹ 2241500 ñ ïðèîðèòåòîì îò 01.08.2003 ã. – Ì.: 2004. 5) Êî÷åòêîâ À.Â., Äîöåíêî Â.È., Êóðåíêîâ À.Ë. Ðåìîäåëèðîâàíèå äâèæåíèé ó áîëüíûõ ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ìûøö// Ñîâðåìåííûå ìåäèöèíñêèå òåõíîëîãèè. – 2011. – ¹ 7. – Ñ. 45-50. 6) Òèòàðåíêî Í.Þ., Âîðîíîâ À.Â., Äîöåíêî Â.È. è ñîàâò. Êîìïüþòåðíûé âèäåîàíàëèç äâèæåíèé â îöåíêå âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ äåòåé ñ ðåçèäóàëüíûì íåéðîìîòîðíûì äåôèöèòîì// Ôóíêöèîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà. – 2006. – ¹ 3. – Ñ. 69-75.
Наукоёмкие технологии − практической медицине и спорту!
Медицинская компьютерная техника для неврологии, нейрофизиологии, спортивной медицины и реабилитологии = «Нейромиограф» = «Нейромиостом» = «Нейросенсор − Нейро-КМ» = «Статокинезиметр – СтабилАн» = «Видеоанализ движений» = «Окулостим» = «Омега-Нейроанализатор» = «НейроЭнергоКартограф»
= «КомТЭГ» = «Пульс» = «Голос» = «Гармония» = «АКорД – Мультимиостим» = «Мультимиостим-12» = «Медаптон»
Тел.: (495) 741-1440, т./ф: (499) 160-9154 e-mail: statokyn@aha.ru http://www.statokyn.ru
Монтаж «под ключ» на базе заказчика; комплексное обучение пользователя; постоянная методическая поддержка; бесплатное обновление программного обеспечения; гибкое ценообразование и система скидок
71
НЕВРОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Р.А. АЛТУНБАЕВ ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
Варианты острой поясничной боли в общеклинической практике
Áîëüíûå ñ áîëÿìè â îáëàñòè ïîÿñíèöû (ïîÿñíè÷íîé áîëüþ – ÏÁ) – îäíè èç íàèáîëåå ÷àñòûõ â ïîâñåäíåâíîé ðàáîòå íåâðîëîãîâ è âðà÷åé îáùåé ïðàêòèêè. Ëþáîé âðà÷, ïîëüçóþùèé ïàöèåíòà ñ áîëÿìè â ïîÿñíèöå, ïðåæäå âñåãî ñòàâèò ïåðåä ñîáîé âîïðîñ: êàêîâ ãåíåç áîëåé è êàêîâà ïàòîëîãèÿ, äàþùàÿ î ñåáå çíàòü áîëåâûìè ïðîÿâëåíèÿìè? Ïðè ýòîì íóæíî èìåòü â âèäó, ÷òî ïîÿñíè÷íûå áîëè ìîãóò èìåòü ëîêàëüíûé èëè îòðàæåííûé õàðàêòåð. Íàèáîëåå îòâåòñòâåííîé è òðåáóþùåé äîñòàòî÷íîé îáùåâðà÷åáíîé ýðóäèöèè çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ èñêëþ÷åíèå îòðàæåííîãî ãåíåçà ÏÁ ïðè çàáîëåâàíèÿõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Îòðàæåííûå áîëè, ïî ñóòè ñâîåé âòîðè÷íûå, ìîãóò âîçíèêàòü, íàïðèìåð, ïðè ñëåäóþùèõ çàáîëåâàíèÿõ: ● àíåâðèçìà, òðîìáîç ãðóäíîãî èëè áðþøíîãî îòäåëà àîðòû; ● ïàòîëîãèÿ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà; ● óðîëîãè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ; ● ïàòîëîãèÿ ÆÊÒ (îñîáåííî ïàíêðåàòèò); ● ãèíåêîëîãè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ è äð. Êàæäîå èç ýòèõ çàáîëåâàíèé ñîïðîâîæäàåòñÿ òåìè èëè èíûìè õàðàêòåðíûìè ñèìïòîìàìè: íàðóøåíèåì öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè, ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà, äèçóðèåé, áîëÿìè â æèâîòå, îòñóòñòâèåì ñâÿçè ïðîÿâëåíèÿ è âûðàæåííîñòè áîëè ïðè äâèæåíèÿõ â ïîçâîíî÷íèêå. Âñå ýòè ñèìïòîìû «êðè÷àò» î ñåáå è äîëæíû áûòü âûÿâëåíû ïðè ïåðâîì îñìîòðå ïàöèåíòà, ÷òî îáåñïå÷èò ïðàâèëüíîå äèàãíîñòè÷åñêîå è òåðàïåâòè÷åñêîå âåäåíèå ïàöèåíòà. Äðóãàÿ êàòåãîðèÿ âòîðè÷íûõ ïîÿñíè÷íûõ áîëåé ñâÿçàíà ñ íàëè÷èåì âåðòåáðàëüíîãî ëîêàëüíîãî ôîêóñà ïðè íåêîòîðûõ îáùèõ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ïàòîëîãè÷åñêèå ÿâëåíèÿ ëîêàëèçóþòñÿ â ñàìîì ïîçâîíî÷íîì ñòîëáå – â åãî îïîðíûõ îáðàçîâàíèÿõ (÷àùå êîñòíî-õðÿùåâûõ, ñóñòàâíûõ, ñâÿçî÷íûõ), ìîòîðíûõ ñòðóêòóðàõ (ìûøöàõ 72
ñ ôàñöèÿìè, ñóõîæèëèÿõ) è – äîñòàòî÷íî ðåäêî – íåâðàëüíûõ ñòðóêòóðàõ (ñïèííîì ìîçãå è ìåíèíãåàëüíûõ îáîëî÷êàõ, êîðåøêàõ ñïèííîìîçãîâûõ íåðâîâ è îáðàçîâàííûõ èìè ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ). Òàêèå âòîðè÷íûå ëîêàëüíûå áîëè ìîãóò ñîïðîâîæäàòü, ê ïðèìåðó, ñëåäóþùèå áîëåçíè: ● áàêòåðèàëüíûé èëè òóáåðêóëåçíûé ñïîíäèëèò, äèñöèò; ● ïàðàâåðòåáðàëüíûé, ýïèäóðàëüíûé àáñöåññ; ● ïåðâè÷íûå îïóõîëè è ìåòàñòàçû â ïîçâîíî÷íèê, ìèåëîìíàÿ áîëåçíü; ● îñòåîïîðîç, ãèïåðïàðàòèðåîç, áîëåçíü Ïåäæåòà; ● áîëåçíü Áåõòåðåâà, ïðî÷èå ñïîíäèëîàðòðèòû; ● èíôåêöèîííûå ðàäèêóëèòû (íàïðèìåð, ïðè áðóöåëëåçå), ìèîçèòû. Èíàÿ êàòåãîðèÿ ïîÿñíè÷íûõ áîëåé – ïåðâè÷íûå áîëè, íå ñâÿçàííûå ñ ïàòîëîãèåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ è ñîìàòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ñ âåðòåáðàëüíûì ïàòîëîãè÷åñêèì ëîêóñîì. Ïðè÷èíû ïåðâè÷íîé ÏÁ ðàçíîîáðàçíû è èìåþò âåðòåáðàëüíûå, ïàðàâåðòåáðàëüíûå è ýêòðàâåðòåáðàëüíûå ëîêóñû, íåðåäêî ïàòîãåíåòè÷åñêè âçàèìîäåéñòâóþùèå. Ýòèîëîãè÷åñêîå ðàçíîîáðàçèå (ìóëüòèôàêòîðíîñòü) ÏÁ íå äàåò âîçìîæíîñòè íàéòè åé ìîðôîëîãè÷åñêóþ èëè ïàòîëîãè÷åñêóþ
«ïðîïèñêó»: â ÷àñòè ñëó÷àåâ ýòî ñóñòàâû ñ èõ äèñòðîôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè (ñïîíäèëîàðòðîç, «ôàñåòî÷íûé» ñèíäðîì), â äðóãèõ – ìûøöû ñ áîëåçíåííûìè ëîêàëüíûìè óïëîòíåíèÿìè («òðèããåðû» ïðè ìèîôàñöèàëüíûõ áîëÿõ, ôèáðîìèàëãèè), àêòèâèçèðóþùèìèñÿ ñðåäè ïðî÷èõ îáñòîÿòåëüñòâ ïðè èçìåíåíèè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû, õðîíè÷åñêîé óñòàëîñòè, â òðåòüèõ – ìåæïîçâîíêîâûå äèñêè ñ èõ äèñòðîôè÷åñêèìè è ãðûæåâûìè èçìåíåíèÿìè, ÷àñòî îêàçûâàþùèìè ïàòîëîãè÷åñêîå âîçäåéñòâèå íà ñïèííîìîçãîâûå íåðâû èëè ñïèííîé ìîçã è íàðóøàþùèå èõ ôóíêöèè è ò.ä. Ïðè ýòîì äëÿ ÏÁ êàê íîçîëîãèè ÷àñòî íåâîçìîæíî óñòàíîâèòü ðàíã âàæíîñòè îïðåäåëåííûõ àíàòîìè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé è èõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, êàê è èõ ïàòîãåíåòè÷åñêóþ î÷åðåäíîñòü. Ýòî ïîëîæåíèå îêàçûâàåòñÿ ñïðàâåäëèâûì è ïðè ëå÷åíèè êîíêðåòíûõ ïàöèåíòîâ, êîãäà òåðàïåâòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå èìååò íåñïåöèôè÷åñêèé õàðàêòåð èëè íàïðàâëåíî íà íåñêîëüêî ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ. Ñóùåñòâîâàâøàÿ äîëãèå ãîäû ïàðàäèãìà îñòåîõîíäðîçà ïîçâîíî÷íèêà, ðàññìàòðèâàþùàÿ åãî â êà÷åñòâå óíèâåðñàëüíîé ñõåìû âåðòåáðîãåííûõ ïîðàæåíèé íåðâíîé ñèñòåìû, íå ñìîãëà îïðåäåëèòü íàèáîëåå ïîëíî îáùèå òèïû ÏÁ è ËÈ, õàðàêòåðèçóþùèå èõ òå÷åíèå, êëèíè÷åñêîå íåâðîëîãè÷åñêîå íàïîëíåíèå, èçìåíåíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé. Âìåñòå ñ òåì â îáùåé âðà÷åáíîé è íåâðîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå èìååòñÿ ïîòðåáíîñòü â ïðåäñòàâëåíèè òàêèõ òèïîâ, ýòî ïîçâîëè-
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ПОЯСНИЧНЫХ БОЛЕЙ Первичные поясничные боли – это острое или хроническое заболевание, имеющее определяющий патологический фокус (дисфункциональный, дистрофический, неинфекционно-воспалительный при микротравматизации) в опорных, моторных и невральных структурах позвоночного столба и проявляющееся болевыми и другими нарушениями в области поясницы, таза и ног.
НЕВРОЛОГИЯ
ëî áû ðàçäåëèòü áîëüíûõ ïî òÿæåñòè èõ ñîñòîÿíèÿ è îñîáåííîñòÿì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ÷òî ñïîñîáñòâîâàëî áû â öåëîì àäåêâàòíîìó äèàãíîñòè÷åñêîìó, ëå÷åáíîîðãàíèçàöèîííîìó è ýêñïåðòíîìó âûáîðó.  ïðåäñòàâëåííîé ñòàòüå ïðåäïðèíÿòà ïîïûòêà îïðåäåëèòü íàèáîëåå îáùèå âàðèàíòû ÏÁ, õàðàêòåðèçóþùèå â öåëîì áîëåâûå ïðîÿâëåíèÿ, èõ òå÷åíèå, èçìåíåíèÿ ñòàòèêè è äèíàìèêè ïîçâîíî÷íîãî ñòîëáà, íåâðàëüíûå íàðóøåíèÿ, à òàêæå ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè ñèäåíèÿ, ñòîÿíèÿ, õîäüáû è äâèæåíèé â íîãå. Ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè îöåíèâàëèñü ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè: Ëîêàëèçàöèÿ áîëè (ËÁ). Îïðåäåëÿëîñü íàëè÷èå áîëåâûõ ÿâëåíèé â ïîÿñíèöå, êðåñòöå, ÿãîäèöå, çàäíèõ èëè ïåðåäíèõ ïîâåðõíîñòÿõ áåäðà è ãîëåíè, ñòîïå. Îòìå÷àëîñü äîìèíèðîâàíèå áîëè â ïîÿñíèöå (ëþìáàëãèÿ) èëè íîãå (èøèàëãèÿ). Äâèæåíèÿ, âîñïðîèçâîäÿùèå áîëü (ÄÁ). Ó÷èòûâàþòñÿ íàïðàâëåíèÿ äâèæåíèé â ïîÿñíèöå, ïðîâîöèðóþùèå áîëü: ñãèáàíèÿ èëè ðàçãèáàíèÿ, áîêîâûå íàêëîíû. Îïðåäåëÿåòñÿ òåñò Ëàñåãà. Ðàçâèòèå è òå÷åíèå áîëåé (ÒÁ). Èìåëè çíà÷åíèå âíåøíèé ïðîâîöèðóþùèé îáîñòðåíèå èëè äåáþò ôàêòîð, òåìï ïîÿâëåíèÿ è íàðàñòàíèÿ áîëåé, ñòîéêîñòü áîëåé è òåìï èõ ðåãðåññà. Âåðòåáðàëüíàÿ äèñôóíêöèÿ (ÂÄ). Îöåíèâàëñÿ õàðàêòåð äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íîãî ñòîëáà: óìåíüøåíèå ôèçèîëîãè÷åñêîãî ëîðäîçà èëè êèôîçèðîâàíèå ïîÿñíèöû, ñêîëèîç, ãèïåðëîðäîç. Ó÷èòûâàëîñü ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ìûøö ïîçâîíî÷íèêà: àäåêâàòíîñòü è ðàâíîìåðíîñòü ðàñïðåäåëåíèÿ èõ òîíóñà, íàëè÷èå áîëåçíåííûõ ìûøå÷íûõ óïëîòíåíèé. Âûÿâëÿëèñü îãðàíè÷åíèÿ àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ïîÿñíèöå, òàçîâîì ïîÿñå, òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå. Íåâðàëüíûå íàðóøåíèÿ (ÍÍ). Îïðåäåëÿåòñÿ íàëè÷èå, âûðàæåííîñòü è ñòîéêîñòü ðàäèêóëÿðíûõ, íåâðàëüíûõ è ñïèíàëüíûõ äåôèöèòàðíûõ íàðóøåíèé. Äâèãàòåëüíûå äèñàäàïòàöèè (ÄÄ). Êîíñòàòèðóþòñÿ ñâÿçàííûå ñ áîëÿìè íàðóøåíèÿ ñèäåíèÿ, ñòîÿíèÿ, õîäüáû ðàçëè÷íîé âûðàæåííîñòè.  ïðàêòèêå âûÿâëÿåòñÿ áîëüøîå ìíîãîîáðàçèå âàðèàíòîâ ËÁ, ÄÁ, ÒÁ, ÂÄ, ÍÍ, ÄÄ è èõ ñî÷åòàíèé. Âìåñòå ñ òåì ìîæíî îáîçíà÷èòü çíà÷èòåëüíî ìåíüøåå ÷èñëî òèïîâ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè, â êàæäîì èç êîòîðûõ äîìèíèðóþò òå èëè èíûå ðàññìîòðåííûå îñîáåííîñòè, ïðåäñòàâëÿþùèå ñîáîé íåêîå
www.ms-mag.ru
ñóùåñòâåííîå ÿäðî áîëåçíè. Ýòî ÿäðî áîëåçíè ñî÷åòàåò â ñåáå ïîÿñíè÷íóþ áîëü èëè ëþìáîèøèàëãèþ (êàê íåîòúåìëåìóþ åå ñóòü) ñ íàèáîëåå õàðàêòåðíûì êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêîì, êàê áû «ëèöîì» áîëåçíè. Ñ ó÷åòîì ýòèõ õàðàêòåðíûõ ïðèçíàêîâ îïðåäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèå òèïû ÏÁ: ÒÈÏ 1. ÎÑÒÐÎÅ ËÞÌÁÀÃÎ Òèï 1 À. Îñòðàÿ ÏÁ ñ áûñòðûì ðåãðåññîì áåç âûðàæåííûõ äâèãàòåëüíûõ äèñàäàïòàöèé. (ÏÁ âîçíèêàþò íåîæèäàííî, èíòåíñèâíûå, áûñòðî äîñòèãàþò ìàêñèìóìà, ñî÷åòàþòñÿ ñ íåïðîäîëæèòåëüíûìè óìåðåííûìè äâèãàòåëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè, îòíîñèòåëüíî áûñòðî ðåãðåññèðóþò). ËÁ. Íàèáîëåå òèïè÷íàÿ ëîêàëèçàöèÿ – ïîÿñíèöà, êðåñòåö. ÄÁ. Äâèæåíèÿ â ïîÿñíèöå îãðàíè÷åíû ïðè ñãèáàíèè èëè, ðåæå, ïðè ðàçãèáàíèè, îñîáåííî â ïåðâûå ÷àñû è äíè, çàòåì – ïðîãðåññèâíî âîññòàíàâëèâàþòñÿ äî íà÷àëüíîãî îáúåìà. Âûðàæåí ñèìïòîì Ëàñåãà ñ áîëåâûì ôîêóñîì â ïîÿñíèöå è êðåñòöå. ÒÁ. Áîëè âîçíèêàþò ïîñëå íåïðèâû÷íîé íàãðóçêè, íåëîâêîãî äâèæåíèÿ, òðàâìû ïîÿñíèöû èëè êðåñòöà, ïåðåîõëàæäåíèÿ. Âðåìÿ èõ âîçíèêíîâåíèÿ – íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå íåáëàãîïðèÿòíîãî âîçäåéñòâèÿ èëè ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ. Ñâîåãî ìàêñèìóìà áîëè äîñòèãàþò áûñòðî è òàêæå îòíîñèòåëüíî áûñòðî – â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé – ðåãðåññèðóþò. ÂÄ. Íà ôîíå ìàêñèìàëüíî âûðàæåííûõ áîëåé – ñãëàæåííîñòü ëîðäîçà èëè êèôîç, èíîãäà – ñêîëèîç, ðåæå – ãèïåðëîðäîç. Çàìåòíî ïîâûøåíèå òîíóñà ïàðàâåðòåáðàëüíûõ ìûøö, óìåíüøàþùååñÿ ïî ìåðå ñòèõàíèÿ áîëåé. ÍÍ. Êàê ïðàâèëî, íå âûÿâëÿþòñÿ. ÄÄ.  ïåðâûå ÷àñû è äíè áîëåçíè èìåþòñÿ çíà÷èìûå òðóäíîñòè ïåðåäâèæåíèÿ, ïðè ýòîì ñàìîîáñëóæèâàíèå âîçìîæíî. Íàèáîëåå íåóäîáíàÿ ïîçà – ñèäÿ. Òèï 1 Á. Îñòðàÿ ÏÁ ñ áûñòðûì ðåãðåññîì ñ âûðàæåííûìè äâèãàòåëüíûìè äèñàäàïòàöèÿìè. (ÏÁ âîçíèêàþò íåîæèäàííî, èíòåíñèâíûå, áûñòðî äîñòèãàþò ìàêñèìóìà, ñî÷åòàþòñÿ ñ íåïðîäîëæèòåëüíûìè âûðàæåííûìè äâèãàòåëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè, îòíîñèòåëüíî áûñòðî ðåãðåññèðóþò). ËÁ. Íàèáîëåå òèïè÷íàÿ ëîêàëèçàöèÿ – ïîÿñíèöà, êðåñòåö, èíîãäà – ÿãîäèöà. ÄÁ. Äâèæåíèÿ â ïîÿñíèöå çíà÷èòåëüíî îãðàíè÷åíû áîëüþ ïðè ñãèáàíèè èëè (è) ðàçãèáàíèè, áîëü âûðàæåíà â ïåðâûå ÷àñû è äíè, çàòåì äâèæåíèÿ ïîñòåïåííî âîññòà-
номер 5 (5) / декабрь / 2012
íàâëèâàþòñÿ äî íà÷àëüíîãî îáúåìà. Âûðàæåí ñèìïòîì Ëàñåãà ñ íàèáîëüøèì áîëåâûì ôîêóñîì â ïîÿñíèöå, êðåñòöå è ÿãîäèöå. ÒÁ. Áîëè âîçíèêàþò ïîñëå îñîáåííîé íåïðèâû÷íîé íàãðóçêè, íåëîâêîãî äâèæåíèÿ, òðàâìû ïîÿñíèöû èëè êðåñòöà, ïåðåîõëàæäåíèÿ. Áîëè âîçíèêàþò ñðàçó ïîñëå íåáëàãîïðèÿòíîãî âîçäåéñòâèÿ èëè ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ. Ñâîåãî ìàêñèìóìà áîëè äîñòèãàþò áûñòðî è ðåãðåññèðóþò â òå÷åíèå 1-1,5 íåäåëè. ÂÄ. Íà ôîíå ìàêñèìàëüíî âûðàæåííûõ áîëåé – ñãëàæåííîñòü ëîðäîçà èëè êèôîç, ñêîëèîç, ðåæå – ãèïåðëîðäîç. Êèôîç ÷àñòî íå èñ÷åçàåò â ïîëîæåíèè ëåæà, ÷òî çàñòàâëÿåò äàæå â ïîñòåëè èñïîëüçîâàòü âûíóæäåííûå ïîçû. Çàìåòíî çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå òîíóñà ïàðàâåðòåáðàëüíûõ ìûøö, íåðåäêî àñèììåòðè÷íîå, óìåíüøàþùååñÿ ïî ìåðå ñòèõàíèÿ áîëåé. ÍÍ. Êàê ïðàâèëî, íå âûÿâëÿþòñÿ. ÄÄ.  ïåðâûå ÷àñû è äíè áîëåçíè âûíóæäåííàÿ íåîáõîäèìîñòü ïîñòåëüíîãî ðåæèìà, çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè âñòàâàíèÿ ñ ïîñòåëè. ÒÈÏ 2. ËÞÌÁÀËÃÈß Ñ ÌÅÄËÅÍÍÛÌ ÐÅÃÐÅÑÑÎÌ Òèï 2 À. Ïîäîñòðàÿ ÏÁ ñ ìåäëåííûì ðåãðåññîì ñ íàðóøåíèåì ñãèáàíèÿ â ïîÿñíèöå. (ÏÁ ÷àùå ïîÿâëÿþòñÿ ïîñëå íåàäåêâàòíîãî ôèçè÷åñêîãî óñèëèÿ, íàðàñòàþò â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé, ñîõðàíÿþòñÿ îòíîñèòåëüíî ïðîäîëæèòåëüíî, ñî÷åòàþòñÿ ñ òîðïèäíûìè íàðóøåíèÿìè ïîçâîíî÷íîé ñòàòèêè è ïðåèìóùåñòâåííûì íàðóøåíèåì ñãèáàíèÿ â ïîÿñíèöå). ËÁ.  íà÷àëüíîì ïåðèîäå îáîñòðåíèÿ – ïîÿñíèöà, êðåñòåö, ÿãîäèöà, â ïîñëåäóþùåì – áîëè ìîãóò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ â ÿãîäèöó, âåðõíèå îòäåëû çàäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà. ÄÁ.  ïåðèîä ñòàáèëèçàöèè áîëåé ïðîÿâëÿåòñÿ ãëàâíûé ïðîâîöèðóþùèé èõ ôàêòîð – ñãèáàíèå â ïîÿñíèöå. Ñèìïòîì Ëàñåãà óìåðåííî âûðàæåí ñ áîëåâûì ôîêóñîì â ïîÿñíèöå è ÿãîäèöå. ÒÁ. Áîëè âîçíèêàþò èñïîäâîëü, íàðàñòàþò ïîñòåïåííî, äîñòèãíóâ ìàêñèìóìà, ñîõðàíÿþòñÿ ïðîäîëæèòåëüíîå âðåìÿ.  ÷àñòè ñëó÷àåâ áîëè ýòîãî òèïà ÿâëÿþòñÿ ïðîäîëæåíèåì çàòÿíóâøåãîñÿ ëþìáàãî (áîëè òèïà 1).  àíàìíåçå ÷àñòî èìåþòñÿ óêàçàíèÿ íà õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå ÏÁ ñ îáîñòðåíèÿìè. ÂÄ. Èçìåíåíèÿ ñòàòèêè ïîçâîíî÷íèêà – ñêîëèîç, ñãëàæåííîñòü ëîðäîçà èëè êèôîç ìåäëåííî ðåãðåññèðóþò ñ òå÷åíèåì îáîñòðåíèÿ. Äâèæåíèÿ â ïîÿñíèöå îãðàíè÷åíû â íàèáîëüøåé ñòåïåíè ïðè ñãèáàíèè. 73
НЕВРОЛОГИЯ
ÍÍ. Êàê ïðàâèëî, íå âûÿâëÿþòñÿ. ÄÄ. Áîëüíîé èñïîëüçóåò ïîçû è ïðèåìû, ðàçãðóæàþùèå ïîçâîíî÷íèê. Íàèáîëåå òÿæåëîïåðåíîñèìûå ïîëîæåíèÿ – ñèäÿ è ñòîÿ. Òèï 2 Á. Ïîäîñòðàÿ ÏÁ ñ ìåäëåííûì ðåãðåññîì ñ íàðóøåíèåì ðàçãèáàíèÿ â ïîÿñíèöå. (ÏÁ ÷àùå ïîÿâëÿåòñÿ ïîñëå ïåðåòðóæèâàíèÿ, ïåðåîõëàæäåíèÿ, íàðàñòàåò ïîäîñòðî, ñîõðàíÿåòñÿ ïðîäîëæèòåëüíî, ñî÷åòàåòñÿ ñ òîðïèäíûìè íàðóøåíèÿìè ïîçâîíî÷íîé ñòàòèêè ñ ïðåèìóùåñòâåííûì íàðóøåíèåì ðàçãèáàíèÿ â ïîÿñíèöå è âòîðè÷íûìè ìèàëãè÷åñêèìè çîíàìè â ñïèíå). ËÁ.  íà÷àëüíûå ïåðèîäû îáîñòðåíèÿ – ïîÿñíèöà, êðåñòåö, â ïîñëåäóþùèå ïåðèîäû ïðèñîåäèíÿþòñÿ áîëè â ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà. ÄÁ. Ñ ñàìîãî íà÷àëà ïðîÿâëåíèÿ áîëåé îáíàðóæèâàåòñÿ ãëàâíûé ïðîâîöèðóþùèé èõ ôàêòîð – ðàçãèáàíèå â ïîÿñíèöå. Ñèìïòîì Ëàñåãà îòðèöàòåëüíûé èëè ëåãêî âûðàæåí ñ áîëåâûì ôîêóñîì â ïîÿñíèöå è êðåñòöå. ÒÁ. ×àñòî èìåþòñÿ óêàçàíèÿ íà õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå ÏÁ ñ îáîñòðåíèÿìè ïîñëå ïåðåòðóæèâàíèÿ, îñîáåííî ïðè ðàáîòå ñîãíóâøèñü, ïåðåîõëàæäåíèÿ. Áîëè âîçíèêàþò ïîäîñòðî, íàðàñòàþò ìåäëåííî, ñîõðàíÿþòñÿ ïðîäîëæèòåëüíîå âðåìÿ. ÂÄ. Èçìåíåíèÿ ñòàòèêè ïîçâîíî÷íèêà – ãèïåðëîðäîç, ñêîëèîç, ðåæå – ñãëàæåííîñòü ëîðäîçà èëè êèôîç îñòàþòñÿ ñòîéêèìè ïðîäîëæèòåëüíîå âðåìÿ. Òîíóñ è òðîôèêà ïàðàâåðòåáðàëüíûõ ìûøö ïîâûøåíû, îïðåäåëÿþòñÿ ìèàëãè÷åñêèå çîíû ïðîêñèìàëüíåå è äèñòàëüíåå ïîÿñíèöû – â îáëàñòè ãðóäîïîÿñíè÷íîãî ïåðåõîäà è ÿãîäè÷íûõ ìûøö. Äâèæåíèÿ â ïîÿñíèöå ïðè ñãèáàíèè è – áîëüøå – ïðè ðàçãèáàíèè îãðàíè÷åíû óìåðåííî, íî ñòîéêî. ÍÍ. Êàê ïðàâèëî, íå âûÿâëÿþòñÿ. ÄÄ. Áîëüíîìó òðåáóåòñÿ «ðàçìèíêà» äëÿ óìåíüøåíèÿ áîëåé. Íàèáîëåå òÿæåëî ïåðåíîñèìûå ïîëîæåíèÿ – ïðîäîëæèòåëüíûå ñèäåíèå è ñòîÿíèå. ÒÈÏ 3. ÍÅÐÀÄÈÊÓËßÐÍÀß ËÞÌÁÎÈØÈÀËÃÈß Òèï 3 À. Îñòðàÿ èëè ïîäîñòðàÿ ËÈ áåç ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ñïèííîìîçãîâûõ êîðåøêîâ. (ÏÁ äëèòåëüíî ñîõðàíÿåòñÿ, ñî÷åòàåòñÿ ñ òîðïèäíûìè áîëåâûìè ìèîôàñöèàëüíûìè íàðóøåíèÿìè â íîãå). ËÁ. Áîëè, êàê ïðàâèëî, íà÷èíàþòñÿ ñ ïîÿñíèöû, çàòåì ïåðåõîäÿò íà ÿãîäèöó, çàäíþþ èëè íàðóæíóþ (ðåæå ïåðåäíþþ) ïîâåðõ74
www.ms-mag.ru
íîñòü áåäðà è èíîãäà ãîëåíè. Ïîÿñíè÷íûå áîëè ïðè ýòîì ñîõðàíÿþòñÿ, íî ïîñòåïåííî ñ íèìè íà÷èíàþò êîíêóðèðîâàòü áîëè â íîãå. Îïðåäåëÿþòñÿ ìèàëãè÷åñêèå çîíû â áåäðå è ãîëåíè. ÄÁ. Áîëè ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè äâèæåíèè â ïîÿñíèöå, îñîáåííî ïðè ñãèáàíèè. Ñèìïòîì Ëàñåãà óìåðåííî âûðàæåí ñ ìàêñèìàëüíûì áîëåâûì ôîêóñîì â ïîÿñíèöå è ÿãîäèöå. ÒÁ. ×àñòî â àíàìíåçå íåñêîëüêî îáîñòðåíèé ÏÁ, ïîñëåäíèå ìîãëè èìåòü èøèàëãè÷åñêèé êîìïîíåíò. Îáùàÿ òåíäåíöèÿ òå÷åíèÿ áîëåé â íàñòîÿùåì îáîñòðåíèè – èõ ìîíîòîííûé õàðàêòåð è ïîñòåïåííàÿ äèñòàëèçàöèÿ. ÂÄ. Èçìåíåíèÿ ñòàòèêè ïîçâîíî÷íèêà – ñãëàæåííîñòü ïîÿñíè÷íîãî ëîðäîçà èëè êèôîç, ëåãêèé ñêîëèîç. Äâèæåíèÿ â ïîÿñíèöå îãðàíè÷åíû, îñîáåííî ïðè ëàòåðîôëåêñèè â áîëüíóþ ñòîðîíó. ÍÍ. Ëþìáîèøèàëãèÿ ìîæåò îñîáåííî ïðîÿâëÿòüñÿ â çîíå òîãî èëè èíîãî äåðìàòîìà, èìèòèðóÿ ïñåâäîðàäèêóëÿðíûå áîëè. ÄÄ. Áîëüíîé èñïûòûâàåò áîëè ïðè ïðîäîëæèòåëüíîì ñèäåíèè, ñòîÿíèè, õîäüáå, ÷àñòî òàêæå è â ïîêîå, âî âðåìÿ íî÷íîãî ñíà. Òèï 3 Á. Îñòðàÿ èëè ïîäîñòðàÿ èøèàëãèÿ áåç ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ñïèííîìîçãîâûõ êîðåøêîâ. (Èøèàëãèÿ – äîìèíèðóþùàÿ ëîêàëèçàöèÿ áîëåé, äëèòåëüíî ñîõðàíÿåòñÿ, ñî÷åòàåòñÿ ñ òîðïèäíûìè áîëåâûìè ìèîôàñöèàëüíûìè íàðóøåíèÿìè â íîãå). ËÁ. Áîëè, êàê ïðàâèëî, ñðàçó íà÷èíàþòñÿ ñ ÿãîäèöû, çàäíåé èëè áîêîâîé ïîâåðõíîñòè áåäðà, çàòåì ïåðåõîäÿò íà çàäíþþ èëè ïåðåäíþþ ïîâåðõíîñòü ãîëåíè. Ïîÿñíè÷íûå áîëè ìîãóò èìåòü ìåñòî, íî îíè íåçíà÷èòåëüíûå, óñòóïàþò â èíòåíñèâíîñòè èøèàëãèè è âûÿâëÿþòñÿ ïðè àêòèâíîì ðàññïðîñå è îñìîòðå. ÄÁ. Áîëè ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè ñãèáàíèè â ïîÿñíèöå, äâèæåíèè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå, îñîáåííî ïðèâåäåíèè áåäðà. Ñèìïòîì Ëàñåãà óìåðåííî âûðàæåí ñ ìàêñèìàëüíûì áîëåâûì ôîêóñîì â ÿãîäèöå è áåäðå. ÒÁ.  àíàìíåçå ìîãóò áûòü óêàçàíèÿ íà ÏÁ èëè ËÈ. Îáùàÿ òåíäåíöèÿ òå÷åíèÿ áîëåé â íàñòîÿùåì îáîñòðåíèè – èõ ïåðåìåæàþùèéñÿ õàðàêòåð. ÂÄ. Èçìåíåíèÿ ñòàòèêè ïîçâîíî÷íèêà íåçíà÷èòåëüíûå èëè îòñóòñòâóþò. Äâèæåíèÿ â ïîÿñíèöå îãðàíè÷åíû ïðè ñãèáàíèè â ñâÿçè ñ áîëüþ, âûçâàííîé ðàñòÿæåíèåì èøèîêðóðàëüíûõ ìûøö. ÍÍ. Ëþìáîèøèàëãèÿ ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ ëåãêîé ãèïåðåñòåçèåé â çîíå òîãî èëè èíîãî äåðìàòîìà, èìèòèðóÿ ðàäèêóëÿðíûå ñèìï-
номер 5 (5) / декабрь / 2012
òîìû ðàçäðàæåíèÿ – ïñåâäîðàäèêóëÿðíûå áîëè. ÄÄ. Áîëüíîé èñïîëüçóåò ïîçû è ïðèåìû, ðàçãðóæàþùèå áîëüíóþ íîãó. Íàèáîëåå òðóäíîå ïîëîæåíèå – ñòîÿ, èíîãäà áîëè ìîãóò óñèëèâàòüñÿ â íî÷íîå âðåìÿ. Òèï 4. ÐÀÄÈÊÓËßÐÍÀß «ÄÎÁÐÎÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÀß» ËÞÌÁÎÈØÈÀËÃÈß Òèï 4 À. Îñòðàÿ èëè ïîäîñòðàÿ ËÈ ñ ðàäèêóëÿðíûì ïîðàæåíèåì ñ áëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì. (Ðàâíîìåðíî ïðîòåêàþùàÿ ËÈ, ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ êîðåøêîâûì ðàññòðîéñòâîì â ïîÿñíè÷íîì è (èëè) êðåñòöîâîì äåðìàòîìèîòîìå). ËÁ. Áîëè íà÷èíàþòñÿ ñ ïîÿñíèöû, çàòåì ïåðåõîäÿò íà ÿãîäèöó, çàäíþþ èëè íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà (ðåæå íà ïåðåäíþþ ïîâåðõíîñòü) è ãîëåíè. Ïîÿñíè÷íûå áîëè ïî ñâîåé âûðàæåííîñòè êîíêóðèðóþò ñ áîëÿìè â íîãå. ÄÁ. Áîëè ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè ñãèáàíèè, ðàçãèáàíèè â ïîÿñíèöå, à òàêæå ïðè ëàòåðîôëåêñèè â ñòîðîíó áîëüíîé íîãè. Ñèìïòîì Ëàñåãà âûðàæåí ñ ìàêñèìàëüíûì áîëåâûì ôîêóñîì â ïîÿñíèöå è ÿãîäèöå. ÒÁ.  àíàìíåçå ÷àñòî èìåëèñü íåñêîëüêî îáîñòðåíèé ÏÁ, ËÈ. Îáùàÿ òåíäåíöèÿ òå÷åíèÿ áîëåé â íàñòîÿùåì îáîñòðåíèè – èõ ÷åòêèé ëþìáîèøèàëãè÷åñêèé õàðàêòåð è íàëè÷èå ôàç ïðîãðåññèðîâàíèÿ, ñòàáèëèçàöèè è ðåãðåññà. ÂÄ. Óìåðåííî âûðàæåííûé ñêîëèîç íîñèò êîìïåíñàòîðíûé õàðàêòåð è ñëóæèò öåëè ïåðåíîñà öåíòðà òÿæåñòè òåëà â çäîðîâóþ ñòîðîíó äëÿ «ðàçãðóçêè» áîëüíîé íîãè. ÍÍ. Ïàðåç ìûøö íîãè ëåãêèé èëè óìåðåííûé. Ëþìáîèøèàëãèÿ, êàê ïðàâèëî, ñî÷åòàåòñÿ ñ ãèïåñòåçèåé â çîíå òîãî èëè èíîãî äåðìàòîìà. ÄÄ. Áîëüíîé èñïûòûâàåò áîëè ïðè ïðîäîëæèòåëüíîì ñèäåíèè, ñòîÿíèè, õîäüáå. Äâèæåíèÿ â ïîÿñíèöå îãðàíè÷åíû, îñîáåííî ïðè ëàòåðîôëåêñèè â áîëüíóþ ñòîðîíó. Òèï 4 Á. Îñòðàÿ èëè ïîäîñòðàÿ èøèàëãèÿ ñ ðàäèêóëÿðíûì ïîðàæåíèåì ñ áëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì. (Ðàâíîìåðíî ïðîòåêàþùàÿ ËÈ ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ êîðåøêîâûì ðàññòðîéñòâîì â ïîÿñíè÷íîì èëè êðåñòöîâîì äåðìàòîìèîòîìå è ïðåèìóùåñòâåííîé ëîêàëèçàöèåé áîëè â íîãå). ËÁ. Áîëè, êàê ïðàâèëî, ñðàçó íà÷èíàþòñÿ ñ ÿãîäèöû, çàäíåé ïîâåðõíîñòè áåäðà, çàòåì ïåðåõîäÿò íà çàäíþþ ïîâåðõíîñòü ãîëåíè. Ïîÿñíè÷íûå áîëè óñòóïàþò â èíòåíñèâíîñòè
НЕВРОЛОГИЯ
îñòðûì èøèàëãè÷åñêèì áîëÿì è íå äîñòèãàþò ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ïîñëåäíèõ. ÄÁ. Áîëè ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè ñãèáàíèè, ðàçãèáàíèè â ïîÿñíèöå, à òàêæå ïðè ëàòåðîôëåêñèè â ñòîðîíó áîëüíîé íîãè. Ñèìïòîì Ëàñåãà âûðàæåí ñ ìàêñèìàëüíûì áîëåâûì ôîêóñîì â ÿãîäèöå è áåäðå. ÒÁ.  àíàìíåçå åñòü óêàçàíèÿ íà îáîñòðåíèÿ ÏÁ èëè ËÈ. Îáùàÿ òåíäåíöèÿ òå÷åíèÿ áîëåé â íàñòîÿùåì îáîñòðåíèè – èõ ÷åòêèé èøèàëãè÷åñêèé õàðàêòåð è íàëè÷èå ôàç ïðîãðåññèðîâàíèÿ, ñòàáèëèçàöèè è ðåãðåññà. ÂÄ. Èçìåíåíèÿ ñòàòèêè ïîçâîíî÷íèêà óìåðåííûå. Äâèæåíèÿ â ïîÿñíèöå îãðàíè÷åíû ïðè ñãèáàíèè â ñâÿçè ñ áîëüþ, âûçâàííîé ðàñòÿæåíèåì èøèîêðóðàëüíûõ ìûøö. ÍÍ. Ïàðåç ìûøö íîãè îò ëåãêîãî äî âûðàæåííîãî. Ëþìáîèøèàëãèÿ ìîæåò íîñèòü íåéðîïàòè÷åñêèé õàðàêòåð è ñî÷åòàåòñÿ ñ ãèïåñòåçèåé â çîíå òîãî èëè èíîãî äåðìàòîìà. ÄÄ. Áîëüíîé èñïîëüçóåò ïîçû è ïðèåìû, ðàçãðóæàþùèå áîëüíóþ íîãó, ñãèáàÿ íîãó â òàçîáåäðåííîì è êîëåííîì ñóñòàâå. Íàèáîëåå òðóäíîå ïîëîæåíèå – ñòîÿ è ïðè õîäüáå. ÒÈÏ 5. ÒßÆÅËÀß ÐÀÄÈÊÓËßÐÍÀß ËÞÌÁÎÈØÈÀËÃÈß Òèï 5 À. Ðàäèêóëÿðíàÿ ËÈ ñ âûðàæåííûìè òîðïèäíûìè ðàññòðîéñòâàìè âåðòåáðàëüíîé ñòàòèêî-äèíàìèêè è (èëè) äâèãàòåëüíûìè äèñàäàïòàöèÿìè. (Òÿæåëî ïðîòåêàþùàÿ ËÈ, ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ âûðàæåííûì ìîíî- èëè áè-ðàäèêóëÿðíûìè ðàññòðîéñòâàìè â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâûõ äåðìàòîìèîòîìàõ, òðåáóþùàÿ, êàê ïðàâèëî, íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ). ËÁ. Áîëè íà÷èíàþòñÿ ñ ïîÿñíèöû, çàòåì ïåðåõîäÿò íà ÿãîäèöó, çàäíþþ èëè íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü áåäðà è ãîëåíè. Èíîãäà áîëè ñðàçó ïðîÿâëÿþò ñåáÿ êàê ëþìáîèøèàëãè÷åñêèå. Ïîÿñíè÷íûå áîëè ñîõðàíÿþòñÿ âûðàæåííûìè íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè. ÄÁ. Áîëè ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè ñãèáàíèè, ðàçãèáàíèè â ïîÿñíèöå, à òàêæå ïðè ëàòåðîôëåêñèè â ñòîðîíó áîëüíîé íîãè. Ñèìïòîì Ëàñåãà âûðàæåí ñ ìàêñèìàëüíûì áîëåâûì ôîêóñîì â ïîÿñíèöå. ÒÁ.  àíàìíåçå ÷àñòî èìåëèñü íåñêîëüêî îáîñòðåíèé ÏÁ, ËÈ, õàðàêòåð òå÷åíèÿ êîòîðûõ ÷àùå îêàçûâàåòñÿ ïðîãðåäèåíòíûì. Òå÷åíèå áîëåé â íàñòîÿùåì îáîñòðåíèè îòëè÷àåò èõ äëèòåëüíûé íåñòèõàþùèé õàðàêòåð. ÂÄ. Âûðàæåííûé ñêîëèîç íå êîìïåíñèðóåò áîëè, ÷àñòûé êèôîç â ïîÿñíèöå íà âûñîòå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íå èñ÷åçàåò â ïî-
www.ms-mag.ru
ëîæåíèè ëåæà. Äâèæåíèÿ â ïîÿñíèöå çíà÷èòåëüíî îãðàíè÷åíû. ÍÍ. Ïàðåç ìûøö íîãè îò ëåãêîãî äî âûðàæåííîãî. Ëþìáîèøèàëãèÿ ìîæåò íîñèòü íåéðîïàòè÷åñêèé õàðàêòåð è ñî÷åòàåòñÿ ñ ãèïåñòåçèåé â çîíå òîãî èëè èíîãî äåðìàòîìà. ÄÄ. Áîëüíîé èñïûòûâàåò áîëè â ëþáîì ïîëîæåíèè. Ñèäåíèå, ñòîÿíèå, õîäüáà çíà÷èòåëüíî îãðàíè÷åíû èëè íåâîçìîæíû. Òèï 5 Á. Ðàäèêóëÿðíàÿ èëè ïîëèðàäèêóëÿðíàÿ ËÈ ñ âûðàæåííûìè äâèãàòåëüíûìè íàðóøåíèÿìè â íîãå, òàçîâûìè íàðóøåíèÿìè, äâèãàòåëüíûìè äèñàäàïòàöèÿìè. (Òÿæåëî ïðîòåêàþùàÿ ËÈ ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ âûðàæåííûì áè- èëè ïîëèðàäèêóëÿðíûìè (â ò.÷. äâóñòîðîííèìè) ðàññòðîéñòâàìè â äåðìàòîìèîòîìàõ êîíñêîãî õâîñòà, òàçîâûìè ðàññòðîéñòâàìè, òðåáóþùèìè, íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ). ËÁ. Áîëè íà÷èíàþòñÿ ñ ïîÿñíèöû èëè êàê ëþìáîèøèàëãè÷åñêèå, íåðåäêî äâóñòîðîííèå. Ïîÿñíè÷íûå áîëè ñîõðàíÿþòñÿ àêòóàëüíûìè íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ïðè ïðèñîåäèíåíèè ðàäèêóëîìèåëîèøåìè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé áîëè ÷àñòî ñòèõàþò. ÄÁ. Áîëè ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè ñãèáàíèè, ðàçãèáàíèè â ïîÿñíèöå, à òàêæå ïðè ëàòåðîôëåêñèè â ñòîðîíó áîëüíîé íîãè. Ñèìïòîì Ëàñåãà âûðàæåí ñ ìàêñèìàëüíûì áîëåâûì ôîêóñîì â ïîÿñíèöå, ÿãîäèöå è íîãå. ÒÁ.  àíàìíåçå ÷àñòî èìåëèñü íåñêîëüêî îáîñòðåíèé ÏÁ, ËÈ. Íàñòîÿùåå îáîñòðåíèå, êàê ïðàâèëî, âûçâàíî âîçäåéñòâèåì ìåõàíè÷åñêîãî ôàêòîðà: ïîäíÿòèåì òÿæåñòè, íåëîâêèì äâèæåíèåì â ïîçâîíî÷íèêå. Òå÷åíèå áîëåé â íàñòîÿùåì îáîñòðåíèè íåñòèõàþùåå, àñòåíèçèðóþùåå áîëüíîãî. ÂÄ. Âûðàæåííûé ñêîëèîç èëè êèôîç íå êîìïåíñèðóþò áîëè, íå èñ÷åçàþò â ïîëîæåíèè ëåæà, îïðåäåëÿåòñÿ áëîê ïðè ïîïûòêå äâèæåíèé â ïîÿñíèöå. ÍÍ. Âûÿâëÿþòñÿ áè- èëè ïîëèðàäèêóëÿðíûå íàðóøåíèÿ, íåðåäêî äâóñòîðîííèå. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ âîçìîæíû òàçîâûå íàðóøåíèÿ, ÷òî òðåáóåò íåçàìåäëèòåëüíîãî îáðàùåíèÿ ê íåéðîõèóðãè÷åñêîé ïîìîùè. Ïàðåç ñòîïû, êàê ïðàâèëî, âûðàæåííûé. Ëþìáîèøèàëãèÿ íîñèò íåéðîïàòè÷åñêèé õàðàêòåð, ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ íåéðîñîñóäèñòûìè ðàññòðîéñòâàìè â íîãå. ÄÄ. Áîëüíîé çàíèìàåò âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå â ïîñòåëè. Ñèäåíèå, ñòîÿíèå, õîäüáà ÷àùå íåâîçìîæíû. ÒÈÏ 6. ËÞÌÁÀËÃÈß Ñ ÄÎÌÈÍÈÐÎÂÀÍÈÅÌ ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÕ È ÏÎÂÅÄÅÍ×ÅÑÊÈÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Òèï 6 À. ÏÁ êàê ïðîÿâëåíèå äåïðåññèè èëè äðóãèõ íàðóøåíèé ïñèõèêè. (ÏÁ èëè ËÈ áåç àêòóàëüíîé îðãàíè÷åñêîé ïðè÷èíû, ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ èçìåíåíèÿìè ïñèõèêè è íå ïîääàþùàÿñÿ ëå÷åíèþ íåïñèõîòðîïíûìè ñðåäñòâàìè). ËÁ. Áîëè ìîãóò ëîêàëèçîâàòüñÿ ÷àùå â ïîÿñíèöå èëè íîãå è ñîõðàíÿþòñÿ íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ôîêóñ áîëè ìîæåò áûòü ñòðîãî ëîêàëüíûì èëè ïåðåìåí÷èâûì. ÄÁ. Áîëè ìàëî ñâÿçàíû ñ äâèæåíèåì â ïîÿñíèöå, õîòÿ âîçìîæíû óìåðåííûå áîëè ïðè ñãèáàíèè è ðàçãèáàíèè. Ñèìïòîì Ëàñåãà ìîæåò áûòü îòðèöàòåëüíûì èëè óìåðåííî ïîëîæèòåëüíûì ñ áîëåâûì ôîêóñîì â ïîÿñíèöå. ÒÁ. Áîëè ïðîäîëæèòåëüíûå, èìåþò óìåðåííûé, íî ïîñòîÿííûé õàðàêòåð.  àíàìíåçå äåïðåññèâíûå èëè íåâðîòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Âûÿâëÿþòñÿ ðàññòðîéñòâà ýìîöèé èëè äðóãèõ ïñèõè÷åñêèõ ñîñòàâëÿþùèõ. ×àñòû ñåìåéíûå èëè ïðîôåññèîíàëüíûå ïðîáëåìû. ÂÄ. Èçìåíåíèÿ âåðòåáðàëüíîé ñòàòèêè ìèíèìàëüíû èëè îòñóòñòâóþò. Äâèæåíèÿ â ïîÿñíèöå ìèíèìàëüíî îãðàíè÷åíû èëè â ïîëíîì îáúåìå. ÍÍ. Êàê ïðàâèëî, îòñóòñòâóþò. ÄÄ. Áîëè íå ñâÿçàíû ñ îáû÷íûìè ïðîâîöèðóþùèìè ôèçè÷åñêèìè ôàêòîðàìè. Òèï 6 Á. ÏÁ êàê ïðîÿâëåíèå ñèìóëÿöèè èëè àããðàâàöèè (ðåíòíîãî ïîâåäåíèÿ) (Äëèòåëüíî ïðîòåêàþùàÿ íåðåìèòòèðóþùàÿ ÏÁ èëè ËÈ, êàê îñîçíàííàÿ ïàöèåíòîì ôîðìà ïðèîáðåòåíèÿ ñîöèàëüíûõ âûãîä). ËÁ. Áîëè äåìîíñòðèðóþòñÿ ÷àùå êàê ëþìáîèøèàëãè÷åñêèå èëè ïîÿñíè÷íûå è ïðåäúÿâëÿþòñÿ íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ôîêóñ áîëè ÷àùå ïîñòîÿííûé. ÄÁ. Áîëè ïîêàçàòåëüíî ñâÿçàíû ñ äâèæåíèåì â ïîÿñíèöå, õîòÿ âîçìîæíû óìåðåííûå áîëè ïðè ñãèáàíèè è ðàçãèáàíèè. Ñèìïòîì Ëàñåãà îòðèöàòåëüíûé èëè – â ñëó÷àå îñâåäîìëåííîñòè ïàöèåíòà – ëîæíîïîëîæèòåëüíûé ñ áîëåâûì ôîêóñîì â ïîÿñíèöå èëè íîãå. ÒÁ. Áîëè ïðîäîëæèòåëüíûå, íîñÿò íåðåìèòòèðóþùèé õàðàêòåð.  àíàìíåçå âûðàæåííûå ïðîÿâëåíèÿ ËÈ, â òîì ÷èñëå è ðàäèêóëÿðíûå. Íûíåøíåå îáîñòðåíèå òàêæå ìîãëî íà÷èíàòüñÿ êàê îðãàíè÷åñêîå, íî åãî îòëè÷àåò äëèòåëüíîå íåóìåíüøàþùååñÿ ïðîÿâëåíèå áîëåé. ×àñòû ïðîôåññèîíàëüíûå ïðîáëåìû è âûñêàçûâàåìûå ïàöèåíòîì òðåáîâàíèÿ ïðîäëåíèÿ áîëüíè÷íîãî ëèñòà èëè ïîëó÷åíèÿ èíâàëèäíîñòè. 75
НЕВРОЛОГИЯ
ÂÄ. Äåìîíñòðèðóåìûå èçìåíåíèÿ âåðòåáðàëüíîé ñòàòèêè âåñüìà ïîêàçàòåëüíû: ñêîëèîç, íåðåäêî àëüòåðíèðóþùèé, ìàêñèìàëüíî âûðàæåí â ìîìåíò îñìîòðà. Äâèæåíèÿ â ïîÿñíèöå îãðàíè÷åíû â òîé èëè èíîé ñòåïåíè âî âñåõ íàïðàâëåíèÿõ. ÍÍ. Êàê ïðàâèëî, îòñóòñòâóþò. Âîçìîæíû ïîñëåäñòâèÿ áûâøåé â ïðîøëîì ðàäèêóëîïàòèè â ôîðìå ñíèæåíèÿ àõèëëîâà ðåôëåêñà, ãèïåñòåçèè â îäíîì èëè äâóõ äåðìàòîìàõ. ÄÄ. ×àùå äåìîíñòðàòèâíûå íàðóøåíèÿ õîäüáû, ñòîÿíèÿ, ñèäåíèÿ. Íå âñåãäà çàêëþ÷åíèå î òèïå ÏÁ ó êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà ìîæíî ñäåëàòü â íà÷àëüíûõ ýòàïàõ îáîñòðåíèÿ. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî, ïðîÿâèâøèñü îäíèì òèïîì, ïî ìåðå òå÷åíèÿ áîëåçíü ïðèîáðåòàåò íîâîå «ëèöî». Ïðè ýòîì ñìåíà âàðèàíòà ÏÁ èäåò îò ïåðâûõ òèïîâ ê ïîñëåäíèì. Äàííîå îáñòîÿòåëüñòâî ó÷òåíî â ïðåäëîæåííîì äåëåíèè âàðèàíòîâ ÏÁ, ãäå ñ óâåëè÷åíèåì íóìåðàöèè ñâÿçàíî óòÿæåëåíèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Ïðåäëîæåííàÿ ñèñòåìàòèêà îñòðîé ÏÁ è ËÈ ìîæåò áûòü ïîëåçíîé â äèàãíîñòè÷åñêîé, òåðàïåâòè÷åñêîé è ýêñïåðòíîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå.
76
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
Уважаемые коллеги! Уважаемые коллеги, в наступающем году желаю Вам здоровья,благополучия, счастья родным и близким! Пусть все Ваши желания обязательно исполнятся, а невзгоды обойдут стороной!
Алтунбаев Рашид Асхатович д.м.н., профессор, главный внештатный невролог УЗ г.Казани.
КАРДИОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 5 (5) / декабрь / 2012
А.А. АНТОНОВ Кафедра анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО РМАПО, Москва
ЧСС как фактор риска сердечно-сосудистой и общей смертности ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ) ìîæåò áûòü ïðåäñêàçàòåëåì ðèñêà ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé è îáùåé ñìåðòíîñòè êàê ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëþäåé, òàê è ó áîëüíûõ. Ýòî äåìîíñòðèðóþò îïóáëèêîâàííûå â 2005 ãîäó ðåçóëüòàòû ìíîãîëåòíèõ è îáøèðíûõ èññëåäîâàíèé [1-4].  ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè ïðè ×ÑÑ≥75 óä./ìèí. ðèñê ñìåðòíîñòè îêàçàëñÿ äîñòîâåðíî âûøå, ÷åì ïðè ×ÑÑ≤62 óä./ìèí. Îáñóæäåíèå Ïàòîëîãè÷åñêèå áèîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, âåäóùèå ê ïîâûøåíèþ ñìåðòíîñòè, ðàçâèâàþòñÿ â ëþáîì îðãàíå â îïðåäåëåííîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè è ïðîõîäÿò òðè ôàçû, íåðåäêî îòäåëåííûå îäíà îò äðóãîé çíà÷èòåëüíûìè ïðîìåæóòêàìè âðåìåíè: ôàçà äåñòðóêöèè, ôàçà êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ïðîöåññîâ è ôàçà äåêîìïåíñàöèè. Óâåëè÷åíèå ×ÑÑ ñëåäóåò îòíåñòè ê ôàêòîðàì, èìåþùèì êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíîå çíà÷åíèå. Âûñîêèé óðîâåíü ×ÑÑ, îáíàðóæåííûé â âûøåóïîìÿíóòûõ èññëåäîâàíèÿõ ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëþäåé, ñèãíàëèçèðóåò î òîì, ÷òî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà (ÑÑÑ) ïåðåæèëà è/èëè ïðîäîëæàåò ïåðåæèâàòü ôàçó äåñòðóêöèè, êîòîðàÿ ÷àùå âñåãî äèàãíîñòèðóåòñÿ ðåòðîñïåêòèâíî. Äåñòðóêòèâíûå ïðîöåññû â ÑÑÑ ó âíåøíå çäîðîâûõ ëþäåé ïðèâåëè ê ïîíèæåííîìó ñèñòîëè÷åñêîìó âûáðîñó, ÷òî âûçâàëî êîìïåíñàòîðíîå ïîâûøåíèå ×ÑÑ è òåì ñàìûì îáåñïå÷èëî àäåêâàòíîå êðîâîñíàáæåíèå âñåõ òêàíåé. Åñëè áû ñåðäöå áûëî ïîñòîÿííûì íàñîñîì, à íå ïóëüñèðóþùåé ïîìïîé, òî è íå áûëî áû ðàññóæäåíèé î ×ÑÑ. Ìû ãîâîðèëè áû òîëüêî î ïðîèçâîäèòåëüíîñòè ýòîãî íàñîñà, êîòîðàÿ îïðåäåëÿåòñÿ êîëè÷åñòâîì êðîâè, âûáðàñûâàåìîé ëåâûì æåëóäî÷êîì â àîðòó çà åäèíèöó âðåìåíè. Íàèáîëåå ïîïóëÿðíûì ïàðàìåòðîì, îïðåäåëÿþùèì ñèñòåìíûé êðîâîòîê, ñ÷èòàåòñÿ ìèíóòíûé îáúåì êðîâè (ÌÎÊ = ÌÎÑ – ìèíóòíûé îáúåì ñåðäöà = Ñ – ñåðäå÷íûé âûáðîñ). Èìåííî ýòî êîëè÷åñòâî êðîâè îáåñïå÷èâàåò åæåìèíóòíóþ äîñòàâêó êèñëîðîäà è äðóãèõ âåùåñòâ âî âñå îðãàíû è òêàíè è âûâåäåíèå ïðîäóêòîâ ìåòàáîëèçìà. Àýðîáíûé ìåòàáîëèçì
ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì â îáåñïå÷åíèè ýíåðãèåé âñåõ òêàíåé. Àäåêâàòíûé óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà çäîðîâûìè òêàíÿìè ïðîïîðöèîíàëåí óðîâíþ åãî äîñòàâêè êðîâüþ. Èíòåíñèâíîñòü îáìåíà âåùåñòâ îòðàæàåò óðîâåíü êèñëîðîäíîãî îáìåíà. Äåôèöèò êèñëîðîäà â òêàíÿõ âåäåò ê óãàñàíèþ èõ ôóíêöèé (òêàíåâàÿ è îðãàííàÿ äèñôóíêöèÿ) è ãèáåëè êëåòîê (òêàíåâàÿ è îðãàííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü).  ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè èëè âî âðåìÿ ñíà îáìåí âåùåñòâ ìèíèìàëüíûé, à ïðè èíòåíñèâíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå – ìàêñèìàëüíûé. Âñÿ îñòàëüíàÿ æèçíü ïðîòåêàåò â ýòèõ ãðàíèöàõ îáìåíà âåùåñòâ. Ñïîñîáíîñòü îðãàíèçìà áûñòðî è àäåêâàòíî ïðèñïîñàáëèâàòü (óâåëè÷èâàòü è ñíèæàòü) ÌÎÊ ê óðîâíþ îáìåíà âåùåñòâ (ïîòðåáíîñòÿì òêàíåé â êèñëîðîäå) îïðåäåëÿåò êà÷åñòâî è êîëè÷åñòâî æèçíè.  ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè óðîâåíü îáìåíà âåùåñòâ ó ðàçëè÷íûõ ìëåêîïèòàþùèõ îäèíàêîâûé, è 1 êã ìàññû òåëà òðåáóåò 100 ìë íîðìàëüíîé êðîâè â ìèíóòó (ðèñ. 1) [5].
Рисунок 1. Зависимость МОК от веса тела у молодых здоровых млекопитающих [5]
[ /
.]
50
+
10 +
5 + 1.0
0.5 + 0.1
+
0.5 1.0
[ ] 5
10
50 100
500
ÌÎÊ, òàêèì îáðàçîì, ìîæåò îáúåêòèâíî îòðàæàòü ñîñòîÿíèå ãåìîäèíàìèêè, åñëè åãî ïðîèíäåêñèðîâàòü êàêèì-íèáóäü ïàðàìåòðîì, ñâÿçàííûì ñ ìàññîé ÷åëîâå÷åñêîãî òåëà. Èíäåêñèðîâàíèå ÌÎÊ ïëîùàäüþ ïîâåðõíîñòè òåëà (ÏÏÒ) õîòÿ è íå ñîâñåì êîððåêòíî [5],
íî ñòàëî âñåìèðíî ïðèçíàííûì êëèíè÷åñêèì ñòàíäàðòîì, ïîñêîëüêó â ðàñ÷åòàõ ó÷èòûâàþòñÿ âàðèàöèè ìàññû òåëà êîíêðåòíîãî ñóáúåêòà ïî ñðàâíåíèþ ñ èäåàëüíûì ÷åëîâåêîì. Ïîäåëèâ ÌÎÊ íà ÏÏÒ, ïîëó÷èì èíäåêñèðîâàííûé îáúåêòèâíûé ïîêàçàòåëü ãåìîäèíàìèêè – ñåðäå÷íûé èíäåêñ (ÑÈ): ÑÈ = ÌÎÊ/ÏÏÒ (ë/ìèí./ì2), (1), êîòîðûé â ñâîþ î÷åðåäü âû÷èñëÿåòñÿ ïî ôîðìóëå: ÑÈ = ÓÈ õ ×ÑÑ (ë/ìèí./ì2), (2), ãäå: ÓÈ – óäàðíûé èíäåêñ (ìë/ì2/óä.). Ó ïàöèåíòîâ áåç êðîâîòå÷åíèÿ è ñ íîðìàëüíî ôóíêöèîíèðóþùèìè ëåãêèìè ãåìîãëîáèí àðòåðèàëüíîé êðîâè (Hb), ñàòóðàöèÿ àðòåðèàëüíîé êðîâè (SpÎ2) è ïàðöèàëüíîå äàâëåíèå êèñëîðîäà â ïëàçìå àðòåðèàëüíîé êðîâè (PaÎ2) íå ïðåòåðïåâàþò áûñòðûõ èçìåíåíèé è ìîãóò ñ÷èòàòüñÿ ïîñòîÿííûìè â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà âðåìåíè. ÑÈ â ýòîé ñèòóàöèè îêàçûâàåòñÿ åäèíñòâåííûì äèíàìè÷íî èçìåíÿþùèìñÿ ïîêàçàòåëåì, îïðåäåëÿþùèì èíäåêñ äîñòàâêè êèñëîðîäà (DÎ2I): DÎ2I = ÑÈõ(1,34 õ Hb/10 õ SpÎ2 /100 + PaÎ2 õ 0,0031) õ 10 (ìë/ìèí./ì2) (3). Ñ êàæäûì ñîêðàùåíèåì ñåðäöà ÑÑÑ ïðåáûâàåò â íîâîì ãåìîäèíàìè÷åñêîì ñòàòóñå [6]. Ïîýòîìó ó èíäèâèäóóìà ìèíèìàëüíîé åäèíèöåé èçìåðåíèÿ êðîâîòîêà áîëåå ïðàâèëüíî ñ÷èòàòü íå ìèíóòíûé îáúåì êðîâè (ÌÎÊ, ë/ìèí.), à óäàðíûé èíäåêñ – ÓÈ, ìë/ì2/óäàð [7, 8]. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå è êðîâîòîê âçàèìîçàâèñèìû, èçìåíÿþòñÿ ñ êàæäîé ñèñòîëîé è ïîýòîìó ÿâëÿþòñÿ ïóëüñîâûìè õàðàêòåðèñòèêàìè ãåìîäèíàìèêè.  íîðìå ÑÑÑ ïîääåðæèâàåò íà àäåêâàòíîì óðîâíå ñíàáæåíèå êèñëîðîäîì âñåõ òêàíåé ïðè ëþáûõ ìåòàáîëè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ, c êàæäûì óäàðîì ñåðäöà äèíàìè÷åñêè èçìåíÿÿ óðîâåíü ÷åòûðåõ ðåãóëÿòîðîâ (ìîäóëÿòîðîâ). Òðè èõ íèõ ÿâëÿþòñÿ ðåãóëÿòîðàìè ñèñòåìíîé ãåìîäèíàìèêè, îäèí – ðåãóëÿòîðîì ïåðôóçèè (ðèñ. 2) [9]. Òðè ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðåãóëÿòîðà: 1. âîëåìèÿ (ïðåäíàãðóçêà, âíóòðèñîñóäèñòûé îáúåì), 77
КАРДИОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
Рисунок 2. Функциональная диаграмма системной гемодинамики [9]
2. ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà (èíîòðîïèÿ), 3. ñîñóäèñòûé òîíóñ (ïîñòíàãðóçêà, âàçîòîíèÿ), – îòâå÷àþò çà ãåìîäèíàìè÷åñêèé ñòàòóñ, îïðåäåëÿåìûé ïóëüñîâîé ïàðîé: ÓÈ è ÀÄñð. Õðîíîòðîïíûé ðåãóëÿòîð (×ÑÑ) ïîääåðæèâàåò ïåðôóçèîííûé êðîâîòîê (ÑÈ) íà óðîâíå àäåêâàòíîé äîñòàâêè êèñëîðîäà. Òîëüêî ó ïàöèåíòà, ó êîòîðîãî âñå ÷åòûðå ðåãóëÿòîðà íîðìàëüíû, òî åñòü ó êîòîðîãî èìååòñÿ íîðìîâîëåìèÿ, íîðìîèíîòðîïèÿ, íîðìîâàçîòîíèÿ è íîðìîõðîíîòðîïèÿ, ìîæåò áûòü ñî÷åòàíèå íîðìàëüíîãî ÀÄ è íîðìàëüíîé ïåðôóçèè. Èçìåíåíèå óðîâíÿ õîòÿ áû îäíîãî èç òðåõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðåãóëÿòîðîâ ïðèâîäèò ê èçìåíåíèþ è ÓÈ, è ÀÄñð., à âïîñëåäñòâèè ÷åðåç èçìåíåíèå ÑÈ, êîãäà ïîäêëþ÷àåòñÿ è õðîíîòðîïíûé ðåãóëÿòîð, è ê èçìåíåíèþ èíäåêñà äîñòàâêè êèñëîðîäà (DÎ2I). Óâåëè÷åíèå ÓÈ ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò ñîâìåñòíîãî ïðèðàùåíèÿ âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà êðîâè (âîëåìèè) è ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ìèîêàðäà (èíîòðîïèè), à òàêæå ñíèæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ [8]. Íàðóøåíèå íîðìàëüíîé ñïîñîáíîñòè ÑÑÑ ãàðìîíè÷íî èñïîëüçîâàòü 3 ýòèõ ìîäóëÿòîðà ãåìîäèíàìèêè ñ öåëüþ àäåêâàòíîãî ðåãóëèðîâàíèÿ ÓÈ, ÷òîáû ïîääåðæèâàòü åãî â ñîîòâåòñòâèè ñ ïîòðåáíîñòÿìè òêàíåé â êèñëîðîäå, âûíóæäàåò êîìïåíñèðîâàòü íåäîñòàòî÷íûé ÓÈ ïîâûøåííîé ðàáîòîé õðîíîòðîïíîãî ðåãóëÿòîðà, ò.å. óâåëè÷åíèåì ×ÑÑ. Ïîýòîìó îáíàðóæåí âûñîêèé óðîâåíü ×ÑÑ ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëþäåé ñ âûñîêèì ôàêòîðîì ðèñêà âíåçàïíîé ñìåðòè [1], è, òåì áîëåå, ó áîëüíûõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà (ÈÁÑ) [2, 4]. ÓÈ â ýòèõ èññëåäîâàíèÿõ íå èçìåðÿëñÿ. Èç ðàçíîîáðàçíûõ ïîêàçàòåëåé ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ÑÑÑ áûë âûáðàí ñàìûé äîñòóïíûé – ×ÑÑ. Åñòåñòâåííî 78
ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ó çäîðîâûõ îáñëåäóåìûõ [1] ×ÑÑõÓÈ, ò.å. ÑÈ â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè è ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè áûë íîðìàëüíûì, ÷òî ñîîòâåòñòâîâàëî ìåòàáîëè÷åñêèì ïîòðåáíîñòÿì îðãàíèçìà. Íî äîñòèãàëñÿ ýòîò íîðìàëüíûé ÑÈ íå çà ñ÷åò çäîðîâîãî ãàðìîíè÷íîãî ñîîòíîøåíèÿ ÓÈ è ×ÑÑ, à ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò ×ÑÑ. Ýòî ãîâîðèò, ÷òî ÓÈ áûë íèçêèì. Ó çäîðîâûõ îáñëåäóåìûõ (ñ âûñîêèì ðèñêîì âíåçàïíîé ñìåðòè) â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè è ÷åðåç 1 ìèíóòó ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ôèçè÷åñêèõ óïðàæíåíèé ×ÑÑ íàõîäèëîñü íà âûñîêîì óðîâíå [1]. Ýòî ïîêàçûâàåò, ÷òî òðè ðåãóëÿòîðà ãåìîäèíàìèêè, ôîðìèðóþùèå ÓÈ: ïðåäíàãðóçêà, ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà è ñîñóäèñòûé òîíóñ, – ïðè ðàçíûõ óðîâíÿõ ìåòàáîëèçìà íå îáåñïå÷èâàëè àäåêâàòíûé ÓÈ, ÷òîáû ïîääåðæèâàòü íîðìàëüíûì ÑÈ. Íîðìàëèçàöèÿ ÑÈ ïðîèñõîäèëà êîìïåíñàòîðíî, â îñíîâíîì çà ñ÷åò ïîâûøåííîãî ×ÑÑ. Ìèîêàðä ïîëó÷àåò êðîâîñíàáæåíèå òîëüêî â ïåðèîä äèàñòîëû. Íî ÷åì áîëüøå ×ÑÑ, òåì ýòîò ïåðèîä êîðî÷å. Ò.å. ó âíåøíå çäîðîâûõ è áîëüíûõ ëþäåé ñ íèçêèì ÓÈ è âûñîêèì ×ÑÑ ñåðäöå ôóíêöèîíèðóåò ñ îïðåäåëåííûì óðîâíåì íàïðÿæåíèÿ õðîíîòðîïíîãî êîìïåíñàòîðíîãî ìåõàíèçìà. Ýòî ïðîäîëæàåòñÿ ãîäû, ÷òî â êîíöå êîíöîâ ïðèâîäèò ê ñðûâó ýòîãî ìåõàíèçìà, ðàçâèòèþ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé äåêîìïåíñàöèè è ñìåðòè. Ïðè ÈÁÑ íå ïðîèñõîäèò àäåêâàòíîãî ðàñøèðåíèÿ êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ â îòâåò íà âîçðîñøóþ ïîòðåáíîñòü òêàíåé â äîñòàâêå êèñëîðîäà. Êîðîíàðíûé êðîâîòîê, ðåãóëèðóþùèéñÿ èçìåíåíèåì äèàìåòðà ñîñóäîâ, íå ñïîñîáåí óâåëè÷èòü ñíàáæåíèå ìèîêàðäà êèñëîðîäîì ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, è ìåòàáîëèçì ÷àñòè÷íî ñòàíîâèòñÿ àíàýðîáíûì, ÷òî íå îáåñïå÷èâàåò êàðäèîìèîöèòû äîñòàòî÷íûì êîëè÷åñòâîì ýíåðãèè íå òîëüêî äëÿ âûïîëíåíèÿ èìè ñâîåé
номер 5 (5) / декабрь / 2012
ôóíêöèè: ðàññëàáëÿòüñÿ â äèàñòîëó è ñîêðàùàòüñÿ â ñèñòîëó, íî è äëÿ ñîõðàíåíèÿ èõ æèçíè. Õðîíè÷åñêàÿ èøåìèÿ ìèîêàðäà ïðèâîäèò ê ãèáåëè êàðäèîìèîöèòîâ è çàìåùåíèþ èõ ôèáðîçíîé òêàíüþ, ÷òî åùå áîëüøå ñíèæàåò ÓÈ è çàñòàâëÿåò ÷àùå áèòüñÿ ñåðäöå. Ðàçâèâàåòñÿ ïîðî÷íûé êðóã. Ãîëîäàþùèé ó÷àñòîê ìèîêàðäà íà÷èíàåò ãåíåðèðîâàòü ïàòîëîãè÷åñêèå èìïóëüñû, ÷òî âûçûâàåò äèñðèòìèþ, íàðóøåíèå ñåðäå÷íîé ãåìîäèíàìèêè è îñòàíîâêó ñåðäöà. Äëèòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ â äðóãèõ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíàõ âåäåò ê ïîëèîðãàííîé äèñôóíêöèè, êîòîðàÿ ìîæåò ïåðåðàñòàòü â ïîëèîðãàííóþ íåäîñòàòî÷íîñòü, ÷òî ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ îáùåé ñìåðòíîñòè. Çàêëþ÷åíèå Îïóáëèêîâàííûå èññëåäîâàíèÿ [1-4] äîêàçûâàþò, ÷òî ×ÑÑ ÿâëÿåòñÿ ïðîñòûì è äîñòîâåðíûì ïðåäñêàçàòåëåì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è îáùåé ñìåðòíîñòè êàê ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëþäåé, òàê è ó áîëüíûõ. Âûñîêîå ×ÑÑ çàñòàâëÿåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà ãëóáèííûå ïðè÷èíû åãî ïîâûøåíèÿ è ïîäòàëêèâàåò âðà÷à ïðîâåñòè ñêðóïóëåçíîå îáñëåäîâàíèå ÑÑÑ ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ ñâåðøèâøèõñÿ è/èëè ïðîòåêàþùèõ äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ. Ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëþäåé âûñîêîå ×ÑÑ àäåêâàòíî êîìïåíñèðóåò íèçêèé ÓÈ, êîòîðûé â ñâîþ î÷åðåäü ñâèäåòåëüñòâóåò î äèñáàëàíñå òðåõ ðåãóëÿòîðîâ ãåìîäèíàìèêè: ïðåäíàãðóçêè, ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà è ïîñòíàãðóçêè. Òåðàïåâòè÷åñêàÿ êàðäèîëîãèÿ ñòðàäàåò èççà ñëàáîãî ïðèìåíåíèÿ îáúåêòèâíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé ãåìîäèíàìèêè. Ñåðèéíî âûïóñêàåìûé îòå÷åñòâåííûé àïïàðàòíî-ïðîãðàììíûé êîìïëåêñ «Ñèñòåìà èíòåãðàëüíîãî ìîíèòîðèíãà «Ñèìîíà 111» (â äàëüíåéøåì – Ñèìîíà), âîïëîùàÿ ïðèíöèïû ñèñòåìíîãî ïîäõîäà, îáåñïå÷èâàåò íåèíâàçèâíûé ìîíèòîðèíã âñåõ óïîìÿíóòûõ âûøå ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè è òðàíñïîðòà êèñëîðîäà. Ñèìîíà âïåðâûå â ìîíèòîðèíãå ãåìîäèíàìèêè èçìåðÿåò âñå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðåãóëÿòîðû: ïðåäíàãðóçêó, ïîñòíàãðóçêó è ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà. Êðîìå ýòîãî, Ñèìîíà èçìåðÿåò èíòåãðàëüíûå ôóíêöèîíàëüíûå ïîêàçàòåëè ÑÑÑ: èíòåãðàëüíûé áàëàíñ, êàðäèàëüíûé ðåçåðâ è àäàïòàöèîííûé ðåçåðâ, ïî êîòîðûì ìîæíî îáúåêòèâíî îöåíèâàòü ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà. Ýòî ïîçâîëÿåò îáúåêòèâíî ïîäõîäèòü ê âûáîðó ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè è ïîêàçûâàòü ýôôåêò å¸ âîçäåéñòâèÿ. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû ìîæíî çàïðîñèòü â ðåäàêöèè
www.ms-mag.ru
80
номер 5 (5) / декабрь / 2012