Ref дермато косм обл

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

7

(83)

The scientific and practical medical journal

16+

Äåðìàòîâåíåðîëîãèÿ Êîñìåòîëîãèÿ Dermatovenerology Cosmetology

7 (83) 2014

‘8 (84) октябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

1

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» № 8 (84) / 2014 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Решением Президиума ВАК журнал для практикующих врачей «Практическая медицина» включен в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук (заключение президиума от 25.05.2012)

Учредители:

• ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ • ООО «Практика» Издатель: ООО «Практика»

Главный редактор:

Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор, maltc@mail.ru

Ответственный секретарь: Г.Ш. Мансурова, к.м.н., gsm98@mail.ru

Редакционная коллегия:

Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор; А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор; Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор; Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор; В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор; В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор; А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор; Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор

Редакционный совет: К.Ш. Зыятдинов (Казань) – председатель, д.м.н., профессор

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru Выпускающий редактор: Ю.В. Добрякова / mfvt@mfvt.ru Руководитель отдела рекламы: А.Г. Гиниятуллина / albinag2006@yandex.ru

Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26, офис 200 «Д», а/я 142 тел. (843) 267-60-96 (многоканальный) е-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru Любое использование материалов без разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-37467 от 11.09.2009 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online) Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия.

ПодписнЫЕ индексЫ: В каталоге «Роспечать» 37140. В Республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

16+

Отпечатона в тèïîãðàôèи: «Центр оперативной печати», ã. Êàçàíü, óë. Х. Такташа, д. 105 Дата подписания в печать: 07.10.2014 Дата выхода: 15.10.2014

Тираж 3 000 экз.

Э.Н. Ахмадеева (Уфа), д.м.н., профессор И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор С.В. Батыршина (Казань), д.м.н., профессор Г.Р. Вагапова (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Валиев (Казань), д.м.н., профессор К.М. Гаджиев (Азербайджанская Республика, Баку), д.м.н., профессор Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор В.Ф. Жерносек (Беларусь, Минск), д.м.н., профессор Л.Е. Зиганшина (Казань), д.м.н., профессор А.М. Карпов (Казань), д.м.н., профессор В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор К. Лифшиц (США, Хьюстон), к.м.н., профессор О.И. Линева (Самара), д.м.н., профессор В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор С.Н. Наврузов (Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор В.А. Насыров (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профессор М.В. Панькова (Йошкар-Ола), к.м.н. В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор Н.П. Сетко (Оренбург), д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор Е.Г. Шарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор

Дерматовенерология. Косметология

2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

дерматовенерология. Косметология СОДЕРЖАНИЕ Обзоры литературы Л.А. ЮСУПОВА, Е.И. ЮНУСОВА, З.Ш. ГАРАЕВА, Г.И. МАВЛЮТОВА Гистиоцитоз X....................................................................................................................................................................... 7 З.Ш. ГАРАЕВА, Л.А. ЮСУПОВА, Г.И. МАВЛЮТОВА, Е.И. ЮНУСОВА, М.А. ФИЛАТОВА Оптимизация наружной терапии больных бляшечной склеродермией........................................................................... 11 Оригинальные статьи С.В. БАТЫРШИНА, Л.А. ХАЕРТДИНОВА Гипергидроз: способ коррекции.......................................................................................................................................... 16 Л.А. ЮСУПОВА, Е.И. ЮНУСОВА, З.Ш. ГАРАЕВА, Г.И. МАВЛЮТОВА Современные подходы к наружной терапии больных витилиго....................................................................................... 24 Е.А. БАХЛЫКОВА, Н.Н. ФИЛИМОНКОВА, С.Л. МАТУСЕВИЧ, А.Б. КОТЕЛЬНИКОВА, Г.Ю. КОВКОВА Пустулезный псориаз: качество жизни пациентов и методы терапии.............................................................................. 28 С.В. БАТЫРШИНА, Ф.Г. САДЫКОВА Коморбидные состояния у больных псориазом................................................................................................................. 33 С.Н. ШАТОХИНА, Л.Б. ВАЖБИН, Н.А. КУЗНЕЦОВА Новые критерии диагностики нейросифилиса по структурам спинномозговой жидкости.............................................. 37 Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА Организация системы профилактики микозов стоп среди населения на основе факторного анализа распространенности грибковой патологии........................................................................................................................ 41 Е.В. БИЛЬДЮК, Л.А. ЮСУПОВА, И.К. МИНУЛЛИН Изучение качества жизни, как критерия эффективности лечения дерматовенерологических пациентов в условиях стационара........................................................................................................................................................ 46 И.К. МИНУЛЛИН, Е.В. БИЛЬДЮК, Г.Г. ВАФИНА, Ж.Г. ЕРЕМЕЕВА, Н.Е. КУВШИНОВА Дерматовенерологические заболевания у ВИЧ-инфицированных пациентов............................................................... 49 А.Г. ПАПИН, С.В. АНДРЕЕВ, И.А. ЛОБКАРЕВА Динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, на территории Оренбургской области......................................................................................................................................................... 51 И.В. УЛИТИНА, Е.Н. ИВАННИКОВА, Е.В. ПАВЛОВА Опыт работы специализированного приема по угревой болезни.................................................................................... 54 Л.А. ТАИШЕВА, А.З. ВАЛИЕВА, Г.Г. ВАФИНА Комплексные подходы к организация медико-профилактической помощи мигрантам в г. Казани............................... 56 Е.В. МОРОЗОВА Обеспечение доступности и междисциплинарного взаимодействия при оказании медицинской помощи по профилю «Дерматовенерология»................................................................................................................................. 60 По материалам диссертационных работ А.В. КАРАКАЕВА, С.Р. УТЦ Диагностика поражения кожи при экземе с использованием транс-резонансной функциональной топографии........................................................................................................................................................................... 63

Дерматовенерология. Косметология

‘8 (84) октябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

3

Ю.М. ШТОДА О коррекции нарушений ангиогенеза и гемостаза у больных псориазом в процессе цитостатической терапии................................................................................................................................................................................. 69 Л.Н. СУДУТКИНА, В.В. БАЙТЯКОВ Клинико-анамнестические аспекты атопического дерматита у беременных................................................................. 73 А.А. АКСАРИН, М.Д. ТЕР-ОВАНЕСОВ, А.А. МОРДОВСКИЙ Проблема несостоятельности швов бронха в онкологии................................................................................................. 78 Д.С. ТАЮПОВА, Ф.В. ВАЛЕЕВА, Л.Р. САФИУЛЛИНА Диабетический гастропарез................................................................................................................................................ 82 обмен опытом В.В. ГЛИНКИН, Э.Ш. МАКАРИМОВ, М.М. МИННУЛЛИН, А.Х. ОДИНЦОВА, И.В. ЗАЙНУЛЛИН, А.А. ВАНЮШИН, К.А. МАЛЫКИН, Н.Р. МУНИРОВА Первый опыт трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) у больных с осложненной формой портальной гипертензии............................................................................................ 88 Ж.С. ЗАВГОРОДНЕВА, Л.Д. ЭГАМБЕРДИЕВА, Н.И. ТУХВАТШИНА Тактика лечения и ведения ретроперитонеальных гематом после родов...................................................................... 92 История медицины Б.А. ШАМОВ Создание и развитие Казанской школы дерматовенерологии......................................................................................... 97 лекарственные препараты и оборудование А.Р. АБДРАХМАНОВ, Р.Р. ХАЛИУЛЛИН, Р.М. АБДРАХМАНОВ Роль мико-уреаплазменной инфекции в патологии репродуктивной системы.............................................................. 102 Ю.И. СТЕРНИН, В.А. ИСАКОВ Протеолитические энзимы в лечении герпетической инфекции...................................................................................... 105 М.Л. ЕГОРОВА Коррекция нижнеорбитальной зоны препаратом Teosyal PureSense Redensity II.......................................................... 113 И.Н. ЗУЙКОВА, А.Е. ШУЛЬЖЕНКО, В.Н. КУЗЬМИН Рецидивирующий герпес: новый подход к лечению......................................................................................................... 118 Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА Качество жизни больных псориазом, получающих различные виды лечения................................................................ 123 В.И. СЕВАСТЬЯНОВ, Н.В. ПЕРОВА Биополимерный гетерогенный гидрогель Сферо®ГЕЛЬ — инъекционный биодеградируемый имплантат для заместительной и регенеративной медицины........................................................................................................... 128 Е.Д. КУЗНЕЦОВА, Л.А. ТЕМИРХАНОВА Инновационная эстетическая система INNOfill для проффесиональных врачей-косметологов и пластических хирургов..................................................................................................................................................... 136 Информация для авторов................................................................................................................................................... 142

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

4

‘8 (84) октябрь 2014 г.

«PRACTICAL MEDICINE» № 8 (84) / 2014 SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL

The decision of the Presidium of the HAC journal for practitioners «Practical medicine» is included in the list of Russian refereed scientific journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (decision of presidium 20.05.2012)

Founders:

• Kazan State Medical Academy • LLC «Praktika» Publisher: LLC «Praktika»

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Publishing editor: J.V. Dobryakova / mfvt@mfvt.ru Head of advertising department: A.G. Giniyatullina / albinag2006@yandex.ru

Editorial office: 420012, RT, Kazan, Schapova St., 26, office 200 «D», p/o box 142 tel. (843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru

This magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online) Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material.

The certificate on registration of mass-media ПИ № ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision in sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications.

16+

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 in Russia 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 copies

Editor-in-chief: S.V. Maltsev, D. Med. Sc., Professor maltc@mail.ru Editorial secretary: G.S. Mansurova, PhD, gsm98@mail.ru Editorial Board: R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor

Editorial Counsil: K.Sh. Zyyatdinov — Chairman of Editorial Сouncil, D. Med. Sc., Professor E.N. Akhmadeeva (Ufa), D. Med. Sc., Professor I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor S.V. Batyrshina (Kazan), D. Med. Sc., Professor S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor A.M. Karpov (Kazan), D. Med. Sc., Professor R.Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor O.I. Lineva (Samara), D. Med. Sc., Professor A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), PhD V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor N.P. Setko (Orenburg), D. Med. Sc., Professor V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor G.R. Vagapova (Kazan), D. Med. Sc., Professor R.Sh. Valiev (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.F. Zhernosek (Republic of Belarus, Minsk), D. Med. Sc., Professor L.E. Ziganshina (Kazan), D. Med. Sc., Professor

Dermatovenerology. Cosmetology

‘8 (84) октябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

5

dermatovenerology. Cosmetology CONTENT

LIterature reviews L.A. YUSUPOVА, E.I. YUNUSOV, Z.Sh. GARAEVA, G.I. MAVLYUTOVA Histiocytosis X....................................................................................................................................................................... 7 Z.Sh. GARAYEVA, L.A. YUSUPOVА, G.I. MAVLYUTOVA, E.I. YUNUSOVА, M.A. FILATOVА Optimization of topical treatment of plaque scleroderma patients......................................................................................... 11 original articles S.V. BATYRSHINA, L.A. KHAERTDINOVA Hyperhidrosis: a method for correction.................................................................................................................................. 16 L.A. YUSUPOVА, E.I. YUNUSOVA, Z.Sh. GARAEVA, G.I. MAVLYUTOVA Modern approaches to external treatment of vitiligo patients................................................................................................ 24 E.A. BAKHLYKOVA, N.N. FILIMONKOVA, S.L. MATUSEVICH, A.B. KOTELNIKOVA, G.Yu. KOVKOVA Pustular psoriasis: patients life quality and methods of treatment.......................................................................................... 28 S.V. BATYRSHINA, F.G. SADYKOVA Comorbid conditions in patients with psoriasis....................................................................................................................... 33 S.N. Shatokhina, L.B. VaZHBIN, N.A. Kusnetzova New criteria of neurosyphilis diagnostics by structures of spinal liquid................................................................................... 37 E.V. FAYZULLINA Organization system of prevention of foot mycoses in population based on factor analysis of fungal diseases incidence.................................................................................................................................................. 41 E.V. BILDYUK, L.A. YUSUPOVA, I.K. MINULLIN Study of quality of life as a criterion of effectiveness of dermatovenereological patients treatment in hospital.............................................................................................................................................................................. 46 I.K. MINULLIN, E.V. BILDYUK, G.G. VAFINA, Zh.G. YEREMEYEVA, N.E. KUVSHINOVA Dermatovenereological diseases in HIV-infected patients..................................................................................................... 49 A.G. PAPIN, S.V. ANDREYEV, I.A. LOBKAREVA Dynamics of the incidence of sexually transmitted infections in Orenburg region................................................................... 51 I.V. ULITINА, E.N. IVANNIKOVA, E.V. PAVLOVA Operational experience of acne-specialized appointment..................................................................................................... 54 L.A. TAISHEVA, A.Z. VALIYEVA, G.G. VAFINA Complex approaches to organization of medical and preventive care for migrants in Kazan................................................. 56 E.V. MOROZOVA Ensuring availability and interdisciplinary coordinated action when providing medical care in dermatovenerology.................................................................................................................................................... 60 articles based on dissertations A.V. Karakayeva, S.R. Utz Diagnosis of eczematous skin lesions using trans-resonance functional topography............................................................. 63

Dermatovenerology. Cosmetology

6

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Yu.M. SHTODA Correction of angiogenesis and hemostasis violations in patients with psoriasis during cytostatic therapy........................................................................................................................................................ 69 L.N. SUDUTKINA, V.V. BAITYAKOV Clinicoanamnestic aspects of atopic dermatitis in pregnant................................................................................................. 73 A.A. AKSARIN, M.D. TER-OVANESOV, A.A. MORDOVSKIY The problem of insolvency joints of bronchus in oncology...................................................................................................... 78 D.S. FATTAKHOVA, F.V. VALEYEVA, L.R. SAFIULLINA Diabetic gastroparesis........................................................................................................................................................... 82 Exchange of experience V.V. GLINKIN, E.Sh. MAKARIMOV, M.M. MINNULLIN, A.Kh. ODINTSOVA, I.V. ZAYNULLIN, A.A. VANYUSHIN, K.A. MALYKIN, N.R. MUNIROVA First experience of transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS) in patients with complicated form of portal hypertension.................................................................................................................................................... 88 Zh.S. ZAVGORODNEVA, L.D. EGAMBERDIYEVA, N.I. TUKHVATSHINA Tactics of treatment and observation of postpartum retroperitoneal hematomas................................................................... 92 history of medicine B.A. SHAMOV Formation and development of the Kazan School of Dermatovenereology............................................................................ 97 DRUGS AND EQUIPMENT A.R. ABDRAKHMANOV, R.R. KHALIULLIN, R.M. ABDRAKHMANOV The role of myco-ureaplasma infection in pathology of reproductive system........................................................................ 102 Yu.I. STERNIN, V.A. ISAKOV Proteolytic enzymes for the treatment of herpetic infection.................................................................................................... 105 M.L. EGOROVA Lower orbital zone correction with Teosyal PureSense Redensity II...................................................................................... 113 I.N. ZUYKOVA, A.E. SHULZHENKO, V.N. KUZMIN Recurrent herpes: a new approach to treatment.................................................................................................................... 118 E.V. PHAYZULLINA Life quality of patients with psoriasis having different types of treatment.............................................................................. 123 V.I. SEVASTYANOV, N.V. PEROVA Bio-polymer heterogenic hydrogel Sphero®gel — an injection biodegradable implant for substitutive and regenerative medicine.................................................................................................................................................... 128 E.D. KUZNETSOVA, L.A. TEMIRKHANOVA Innovative aesthetic system INNOfill for professional cosmetologists and plastic surgeons................................................. 136 Information for authors........................................................................................................................................................... 142

Dermatovenerology. Cosmetology

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

7

Обзоры литературы УДК 616.1-008

Л.А. ЮСУПОВА, Е.И. ЮНУСОВА, З.Ш. ГАРАЕВА, Г.И. МАВЛЮТОВА Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Гистиоцитоз X Юсупова Луиза Афгатовна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии, тел. +7-917-260-32-57, e-mail: yuluizadoc@hotmail.com Юнусова Елена Ивановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, тел. +7-919-635-28-61, е-mail: elenaiu@mail.ru Гараева Зухра Шамильевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, тел. (843) 296-78-21, е-mail: garaeva-zuhra@rambler.ru Мавлютова Гузэль Ирековна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, тел. +7-927-249-11-68, е-mail: guzel.mavljutova@yandex.ru В статье приводятся сведения о гистиоцитозе Х — заболевании, под названием которого объединяют его три клинические разновидности: болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена, болезнь Леттерера — Сиве и болезнь Таратынова (эозинофильная гранулема костей). Рассматриваются вопросы этиопатогенеза, клиники, классификации, гистологической диагностики заболевания, а также методов лечения больных. Ключевые слова: гистиоцитоз Х, болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена, болезнь Леттерера — Сиве, болезнь Таратынова, эозинофильная гранулема костей, врожденный саморазрешающийся гистиоцитоз.

L.A. YUSUPOVА, E.I. YUNUSOV, Z.Sh. GARAEVA, G.I. MAVLYUTOVA Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Histiocytosis X Yusupova L.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, tel. +7-917-260-32-57, e-mail: yuluizadoc@hotmail.com Yunusova E.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, tel. +7-919-635-28-61, е-mail: elenaiu@mail.ru Garayeva Z.Sh. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, tel. (843) 296-78-21, е-mail: garaeva-zuhra@rambler.ru Mavlutova G.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, tel. +7-927-249-11-68, е-mail: guzel.mavljutova@yandex.ru The article gives information about histiocytosis X — a disease consolidating three different clinical types of this systemic disease: Hand — Schüller — Christian disease, Letterer — Siwa disease and Taratynov disease (eosinophilic granuloma of bones). The questions of etiology and pathogenesis, clinic, classification, histological diagnosis of the disease are discussed, as well as methods of treatment.

Key words: histiocytosis X, Hand — Schüller — Christian disease, Letterer — Siwa disease, Taratynov disease, eosinophilic granuloma of bones, congenital self-terminating histiocytosis.

Гистиоцитоз X является собирательным термином (гистиоцитоз неизвестной природы) и был предложен в 1953 г. для обозначения трех заболеваний, имеющих сходную клиническую картину и патоморфологическое описание очагов поражения — пролиферацию гистиоцитов в костях, коже, слизистых оболочках и внутренних органах. Под названием «гистиоцитоз X» объединяют три клинические разновидности этого системного заболевания: болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена, болезнь Леттерера —

Сиве и болезнь Таратынова (эозинофильная гранулема костей). Эти заболевания обусловлены пролиферацией в различных тканях дифференцированных клеток системы моноцитарных фагоцитов, известных под названием «гистиоциты» (клетки X), из которых образуются гранулемы, содержащие в цитоплазме эозинофильные ксантомные включения. Буква «X» указывает на неизвестную этиологию заболевания [1, 2]. В этой группе заболеваний эозинофильная гранулема — наиболее доброкаче-

Дерматовенерология. Косметология

8

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ственное, изолированное поражение костной ткани, но встречается реже генерализованных форм, которые, по некоторым данным, составляют от 17 до 34% всех зарегистрированных случаев гистиоцитоза X. Хронический диссеминированный гистиоцитоз X (болезнь Хэнда — Шюллера — Крисчена) и острый диссеминированный гистиоцитоз X (болезнь Леттерера — Сиве) характеризуются обширным вовлечением в патологический процесс не только скелета, но и других органов. Описаны случаи, являющиеся как бы переходными формами указанных заболеваний, не поддающиеся точной классификации [2, 3]. Рядом авторов принято считать, что гистиоцитоз X представляет собой аномальный иммунный ответ на неизвестный этиологический стимул. В основе гистиоцитоза X лежит пролиферация и повреждение органов и тканей клетками, имеющими фенотипические маркеры эпидермальных клеток Лангерганса. В настоящее время гистиоцитоз X считают опухолью из клеток Лангерганса. Наиболее общепринятая теория заболевания подтверждает, что клетки Лангерганса на ранних стадиях своей дифференцировки повреждаются и приобретают свойства аккумуляции в физиологических и атипичных местах, где, продуцируя цитокины (интерлейкин-4 и фактор некроза опухолей) и простагландины, вызывают локальные повреждения. Пролиферация клеток Лангерганса наблюдается в коже, слизистых оболочках, костях, легких, печени и других органах [1, 4-6]. Для болезни Хенда — Шюллера — Крисчена характерны обнаруживаемые ренгенологически дефекты костей, особенно черепа (люки, в виде географической карты), а также других (грудина, позвонки, таз) вследствие гранулематозного разрастания и резорбции костей, выпадение зубов. К факультативным признакам болезни относятся экзофтальм (чаще односторонний) как результат гранулематозного разрастания в ретробульбарной стенке орбиты, несахарный диабет и многообразные изменения кожи (мелкопапулезная экзантема на голове и туловище; полукруглые плоские плотные узелки с шелушением величиной с булавочную головку, располагающиеся симметрично; мелкопятнистая пурпура, а в поздней стадии болезни — ксантелазмы и ксантомы; в крупных складках встречаются узловатые элементы с изъязвлением); дистрофические изменения ногтей в виде онихолизиса, подногтевого гиперкератоза и набухания с мелкими пустулами или пурпурой под ногтевыми пластинками. Поражение ногтей считается одним из наиболее неблагоприятных прогностических признаков гистиоцитоза. Первые признаки болезни появляются в детском возрасте, чаще от 2 до 6 лет. У взрослых больных клиническая картина развернутая. Полная диагностическая триада признаков (остеолитические дефекты костей черепа, экзофтальм и несахарный диабет) встречают относительно редко. Поражение костей отмечают примерно у 80% пациентов, диабет — у 50% и экзофтальм — у 10%. Кроме костей черепа, в процесс могут вовлекаться ребра, лопатки, кости таза. Экзофтальм вызван инфильтрацией костей орбиты, несахарный диабет — поражением гипоталамуса. У трети пациентов поражаются легкие, возможно развитие гепатоспленомегалии. Поражение кожи наблюдают примерно в 30% случаев, могут поражаться слизистые оболочки ротовой полости и промежности [1, 2, 5].

‘8 (84) октябрь 2014 г. Болезнь Леттерера — Сиве наблюдается у детей раннего возраста (до 3-х лет), чаще болеют мальчики, протекает с увеличением печени, селезенки, лимфатических узлов, экзематоидными изменениями на коже, петехиями, рентгенологическими изменениями костей. Течение заболевания острое, прогрессирующее, иногда с летальным исходом. Болезнь Леттерера — Сиве является самой тяжелой формой гистиоцитоза X. В развитии заболевания имеет значение генетическая предрасположенность. Описано внутриутробное развитие признаков болезни, случаи заболевания обоих монозиготных близнецов, семейные случаи заболевания. У многих пациентов выявляются мутации в локусе 17р13 (ген Р53). Кожа поражена часто, характерны обширные, нередко зудящие эритемато-сквамозные участки преимущественно на голове и в крупных складках, напоми­нающие тяжелый себорейный дерматит. С течением времени в складках может возникать мокнутие и эрозирование поверхности, вторичное инфицирование с образованием гнойничковых элементов и корок. В тяжелых случаях высыпания на коже приобретают генерализованный характер, поражаются даже ладони и подошвы. Характерны мелкие папулезные высыпания диаметром 1-2 мм, телесного или красновато-коричневого цвета, иногда с геморрагическим компонентом. Нарушение барьерной функции кожи и сниженная резистентность к инфекциям нередко приводят к бактериальному сепсису [2, 6]. К системным проявлениям относят лихорадку, потерю веса, лимфаденопатию. Поражение легких проявляется кашлем и одышкой, возможно развитие пневмоторакса. Поражение костного мозга приводит к анемии. В костях выявляют остеолитические очаги. Эозинофильная гранулема костей (болезнь Таратынова) протекает более доброкачественно, инфильтраты при костных поражениях пронизаны эозинофилами. В процесс вовлекаются печень, селезенка, легкие и мозг («эозинофильный гранулематоз»); встречается экзофтальм и несахарный диабет. Заболевание проявляется одним или несколькими остеолитическими очагами в длинных трубчатых или плоских костях скелета, вызванными гранулематозными разрастаниями. Обычно болеют дети и лица молодого возраста, чаще мужчины. Описаны единичные случаи изолированных эозинофильных гранулем в тимусе, коже, мочевом пузыре, паращитовидных железах, гипоталамусе, легких и желудочно-кишечном тракте. Основные жалобы пациента — боли в пораженных костях и припухлость прилежащих мягких тканей. Возможны патологические переломы. В подавляющем большинстве случаев поражаются верхняя или нижняя челюсть, при этом в ротовой полости выявляют воспаление слизистой оболочки и отек, болезненный при пальпации, некроз и изъязвление десен. Разрушение альвеолярных отростков приводит к расшатыванию и выпадению зубов. При локализации процесса в сосцевидном отростке развивается рецидивирующий хронический гнойный отит среднего уха. При другой локализации гранулем страдает функция прилежащих органов, но при небольших унифокальных очагах болезнь может длительное время протекать бессимптомно, ее обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании. Поражения кожных покровов полиморфные, по локализации

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. могут быть располагаться на любом участке кожи: лицо, волосистая часть головы, подмышечные впадины, спина, перианальная и генитальная области. Поражения кожи могут быть представлены в виде себорейного дерма­тита волосистой части головы с мелкими желтоватыми или коричневатыми узелками на туловище. Начальными высыпаниями при эозинофильной гранулеме являются пятнисто-пурпурозные элементы или экссудативно-шелушащиеся бляшки. В дальнейшем развиваются инфильтративные бляшки или опухолевидные образования. Консистенция бляшек мягкова­тая или плотноэластическая. Узловато-опухолевидные очаги достигают величины сливы и более, плотные при пальпации, синюшно-багрового цвета. Узлы и опухоли расположены в коже и подкожной клетчатке. Очаги часто изъязвляются с образованием поверхностных или глубоких язв, имеющих неровные края, синюшнобагрового цвета. Поражения локализуются в полости рта и в гениторектальной области. Отмечаются также пораже­ния кожи в виде веррукозных и вегетирующих очагов в перианальной и ректальной областях [1, 2, 7, 8]. Врожденный саморазрешающийся гистиоцитоз многие авторы считают формой гистиоцитоза X. Основные симптомы — кожные высыпания, которые выявляют у новорожденных. Характерны множественные красновато-коричневые папулы и более глубокие нодулярные элементы плотноэластической консистенции размерами от 1 до 10 мм, с преимущественной локализацией на коже лица и волосистой части головы, реже на коже туловища и конечностей [2]. Патоморфологическая картина зависит от давности процесса. Вначале обнаруживаются расширение сосудов, увеличение количества гистиоцитов, поверхностно расположенный в коже гистиоцитарный инфильтрат. Он пронизан лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами, что приводит к гранулематозному разрастанию. Характерны скопления крупных гистиоцитов диаметром 12-15 мкм с обильной эозинофильной цитоплазмой и овальным, почковидным или изрезанным ядром с нежным, равномерно распределенным хроматином. Электронно-микроскопическое исследование позволяет обнаружить гранулы Бирбека [1, 9]. При гистологическом исследовании болезни Хенда — Шюллера — Крисчена в пораженных органах выявляют диффузную инфильтрацию клетками Лангерганса с примесью нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов. Встречают единичные митозы. Для инфильтрата в дерме характерен эпидермотропизм, ксантомные клетки. При гистологическом исследовании болезни Леттерера — Сиве в пораженных органах выявляют диффузную инфильтрацию клетками Лангерганса с примесью эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов. Встречают единичные митозы. Для инфильтрата в дерме характерен эпидермотропизм. При гистологическом исследовании эозинофильной гранулемы костей (болезни Таратынова) выявляют массивные инфильтраты из крупных овальных клеток с обильной цитоплазмой и ядрами неправильной формы, бобовидной или напоминающей по виду кофейные зерна. Иммуногистохимические маркеры позволяют подтвердить, что основные пролиферирующие клетки при данной патологии — клетки Лангерганса (антигены CDla, HLA-DR, S100,

9

реакция с маркерами моноцитарно-макрофагального ряда и других дендритических клеток отрицательная). Встречают гигантские многоядерные формы. В инфильтратах также выявляют другие клеточные элементы — эозинофилы, иногда в значительном количестве, лимфоциты, нейтрофилы. В настоящее время эозинофильная гранулема рядом авторов рассматривается как вариант фокальной болезни Хенда — Шюллера — Крисчена [2, 10]. При гистологическом исследовании врожденного саморазрешающегося гистиоцитоза выявляют инфильтрацию дермы крупными гистиоцитами, среди них — большое количество гигантских многоядерных клеток, единичные лимфоциты, эозинофилы. Эпидермотропизм не характерен. Диагноз гистиоцитоза X, основанный только на клинических и морфологических критериях, рассматривается как вероятный. Степень достоверности диагноза повышается при идентификации в гистиоцитах из очагов поражения S-100 протеина, арахисового агглютинина или α-D-маннозидазы. Диагноз гистиоцитоза X считается достоверным только при выявлении CD I комплексов или идентификации гранул Бирбека. Диагноз болезни Хенда — Шюллера — Крисчена и Леттерера — Сиве ставят на основании клинической картины, данных гистологического исследования, которое имеет решающее значение. Рентгенологическое исследование, компьютерная томография и ультразвуковое сканирование позволяют выявить поражение внутренних органов и скелета. В начале заболевания Леттерера — Сиве высыпания на коже дифференцируют с себорейным дерматитом, атопическим дерматитом, чесоткой, кандидозом. Общее состояние ребенка требует исключить системный инфекционный процесс, злокачественную опухоль, в первую очередь лимфопролиферативные заболевания. Диагноз эозинофильной гранулемы костей (болезни Таратынова) ставят на основании данных рентгенологического и гистологического исследований. Дифференциальную диагностику проводят с остеомиелитом, остеогенным раком, саркомой, лимфомой, экстрамаммарной болезнью Педжета, миеломной болезнью, синдромом Папийона — Лефевра. Диагноз врожденного саморазрешающегося гистиоцитоза ставят на основании клинической картины и данных гистологического исследования. Дифференциальную диагностику проводят с другими типами гистиоцитозов. В клетках инфильтрата выявляют маркеры клеток Лангерганса — антигены CD la (ОКТ6) и S100, однако при электронной микроскопии гранулы Бирбека в этих клетках выявляют только в 5-25% случаев. Лечение проводится в соответствии с локализацией и степенью распространенности патологического процесса, а также с учетом функциональной недостаточности пораженных органов. При изолированном поражении костей диагностический кюретаж оказывает лечебное действие. Общепринятой тактикой является облучение в низких дозах. При поражении кожи и слизистых оболочек эффективна терапия проспидином (курсовая доза — 4,0 г). При мультисистемном поражении с признаками дисфункции внутренних органов рекомендуется курсовое лечение проспидином (по 100 мг внутримышечно ежедневно, курсовая доза 2-2,5 г) в сочетании со средними дозами глюкокортикоидов (преднизолон 30-40 мг в сутки).

Дерматовенерология. Косметология

10

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Для лечения болезни Хенда — Шюллера — Крисчена используют глюкокортикоиды в сочетании с цитостатиками (винбластин, метотрексат). Для коррекции несахарного диабета используют вазопрессин. Возможна лучевая терапия низкими дозами (в основном остеолитических очагов). Для лечения болезни Леттерера — Сиве применяют полихимиотерапию. Проводят симптоматическое лечение в зависимости от нарушения функции пораженных органов. Есть сообщения о проведении химиотерапии в высоких дозах с последующей трансплантацией костного мозга. При эозинофильной гранулеме костей (болезни Таратынова) показано хирургическое лечение, при небольших остеолитических очагах — кюретаж. При локализации гранулем в зонах роста костей (например, в шейке бедренной кости) применяют лучевую терапию низкими дозами или химиотерапию (винбластин в комбинации с преднизолоном, метотрексат). Лечение врожденного саморазрешающегося гистиоцитоза не разработано. Необходимо длительное диспансерное наблюдение [2]. Прогноз болезни Хенда — Шюллера — Крисчена и Леттерера — Сиве неблагоприятный. Заболевание Хенда — Шюллера — Крисчена имеет хроническое течение, возможны спонтанные ремиссии с постепенным прогрессированием. Летальность при болезни Леттерера — Сиве составляет не менее 50% (зависит от тяжести поражения внутренних органов и возраста больных). Наиболее неблагоприятный

прогноз у детей в возрасте до 2 лет. Прогноз эозинофильной гранулемы костей (болезни Таратынова) и врожденного саморазрешающегося гистиоцитоза благоприятный. Частота рецидивов эозинофильной гранулемы костей после лечения составляет 16%. К возрасту 3 месяцев при врожденном саморазрешающимся гистиоцитозе высыпания самопроизвольно проходят, оставляя после себя стойкую пигментацию. Таким образом, гистиоцитоз X объединяющий заболевания со сходной клинической картиной и патоморфологическим описанием очагов поражения, при которых в костной ткани, лимфатических узлах, костном мозге, внутренних органах развиваются пролифераты из макрофагальных клеток с накоплением липидов в цитоплазме можно заподозрить на основании клинической картины, данных рентгенологического исследования (очаги деструкции в костях). Следует помнить, что окончательный диагноз устанавливают при морфологическом исследовании материала, полученного путем биопсии пораженного участка кости или пункции опухолевых образований кожи, мягких тканей. Больной с болезнью Таратынова после проведенного лечения должен находиться под диспансерным наблюдением в течение 3 лет (необходимы ежемесячный осмотр, рентгенологическое исследование 1 раз в полгода). Летальный исход при гистиоцитозе X обычно является следствием дыхательной или сердечной недостаточности.

ЛИТЕРАТУРА 1. Адаскевич В.П. Гистиоцитоз Х / В.П. Адаскевич, О.Д. Мяделец // Дерматозы эозинофильные и нейтрофильные. — М: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2001. — С. 119-124.

2. Мордовцев В.В. Гистиоцитозы / В.В. Мордовцев, Ю.С. Бутов, В.В. Мордовцева // Клиническая дерматовенерология, под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — С. 552-561.

3. Pena-Penabad C. Benign cephalic histiocytosis: case report and literature review' / C. Pena-Penabad, P. Unamuno, L. Garcia-Silva et al. // Pediatr. Dermatol. — 1994. — Vol. 11. — P. 164-167.

4. Emile J.F. Langerhans’ cell histiocytosis. Definitive diagnosis with the use of monoclonal antibody on routinely paraffin-embedded samples / J.F. Emile, J. Wechsler, N. Brousse et al. // Am. J. Surg.

Pathol. — 1995. — Vol. 19. — P. 636-641.

5. Arico M. Familial clustering of Langerhans cell histiocytosis / M. Arico, K. Nichols, J.A. Whitlock et al. // Br. J. Haematol. — 1999. — Vol. 107. — P. 883-888.

6. Vade A. Congenital histiocytosis X / A. Vade, A. Hayani, K.L. Pierce // Pediatr. Radiol. — 1992. — Vol. 23. — P. 181-185.

7. Wee S.H. Generalized eruptive histiocytoma: a pediatric case / S.H. Wee, H.S. Kim, S.N. Chang et al. // Pediatr. Dermatol. — 2000. — Vol. 17. — P. 453-455.

8.

Flores-Stadler E.M. Indeterminate-cell histiocytosis: immunophenotypic and cytogenetic findings in an infant / E.M. FloresStadler, F. Gonzalez-Crussi, M. Greene et al. // Med. Pediatr. Oncol. — 1999. — Vol. 32. — P. 250-254.

9. Manente L. Indeterminate cell histiocytosis: a rare histiocytic disorder / L. Manente, C. Cotelessa, I. Schmitt et al. // Am. J. Dermatopathol. — 1997. — Vol. 19. — P. 276-283.

10. Ugurlu B.S. Necrobiotic xanthogranuloma: long-term outcome of ocular and systemic involvement / B.S. Ugurlu, G.B. Bartley, L.E. Gibson // Am. J. Ophthalmol. — 2000. — Vol. 129. — P. 651-657.

REFERENCES 1. Adaskevich V.P., Myadelets O.D. Dermatozy eozinofil’nye i neytrofil’nye [Dermatosis eosinophilic and neutrophilic]. Moscow: Meditsinskaya kniga, Nizhniy Novgorod: Izdatel’stvo NGMA, 2001.

Pp. 119-124.

2. Mordovtsev V.V., Butov Yu.S., Mordovtseva V.V. Gistiotsitozy [Histiocytosis]. Klinicheskaya dermatovenerologiya, edit. by. Yu.K. Skripkin, Yu.S. Butov. Moscow: GEOTAR-Media, 2009. Vol. 2.

Pp. 552-561.

3. Pena-Penabad C., Unamuno P., Garcia-Silva L. et al. Benign cephalic histiocytosis: case report and literature review’. Pediatr.

Dermatol., 1994, vol. 11, pp. 164-167.

4. Emile J.F., Wechsler J., Brousse N. et al. Langerhans’ cell histiocytosis. Definitive diagnosis with the use of monoclonal antibody on routinely paraffin-embedded samples. Am. J. Surg. Pathol., 1995, vol. 19, pp. 636-641.

5. Arico M., Nichols K., Whitlock J.A. et al. Familial clustering of Langerhans cell histiocytosis. Br. J. Haematol., 1999, vol. 107, pp. 883-888.

6. Vade A., Hayani A., Pierce K.L. Congenital histiocytosis X. Pediatr.

Radiol., 1992, vol. 23, pp. 181-185.

7. Wee S.H., Kim H.S., Chang S.N. et al. Generalized eruptive histiocytoma: a pediatric case. Pediatr. Dermatol., 2000, vol. 17, pp. 453-455.

8. Flores-Stadler E.M., Gonzalez-Crussi F., Greene M. et al.

Indeterminate-cell histiocytosis: immunophenotypic and cytogenetic findings in an infant. Med. Pediatr. Oncol., 1999, vol. 32, pp. 250-254.

9. Manente L., Cotelessa C., Schmitt I. et al. Indeterminate cell histiocytosis: a rare histiocytic disorder. Am. J. Dermatopathol, 1997, vol. 19, pp. 276-283.

10. Ugurlu B.S., Bartley G.B., Gibson L.E. Necrobiotic xanthogranuloma: long-term outcome of ocular and systemic involvement. Am. J. Ophthalmol., 2000, vol. 129, pp. 651-657.

Дерматовенерология. Косметология

‘8 (84) октябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

11

УДК 616.5-004.1-08

З.Ш. ГАРАЕВА1, Л.А. ЮСУПОВА1, Г.И. МАВЛЮТОВА1, Е.И. ЮНУСОВА1, М.А. ФИЛАТОВА2 1 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2 Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4

Оптимизация наружной терапии больных бляшечной склеродермией Гараева Зухра Шамильевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, тел. (843) 296-78-21, е-mail: garaeva-zuhra@rambler.ru Юсупова Луиза Афгатовна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии, тел. +7-917-260-32-57, e-mail: yuluizadoc@hotmail.com Мавлютова Гузэль Ирековна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, тел. +7-927-249-11-68, е-mail: guzel.mavljutova@yandex.ru Юнусова Елена Ивановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, тел. +7-919-635-28-61, е-mail: elenaiu@mail.ru Филатова Маргарита Александровна — врач-дерматовенеролог поликлинического отделения № 2, тел. +7-927-402-08-50, е-mail: margosha.86@bk.ru В статье приводятся сведения об ограниченной склеродермии — хроническом заболевании соединительной ткани, характеризующимся очаговыми воспалительно-склеротическими изменениями кожи и подлежащих тканей без вовлечения в патологический процесс внутренних органов. Рассматриваются вопросы этиопатогенеза, классификации, клиники, дифференциальной диагностики заболевания, а также методов лечения этих больных. Описываются особенности применения мезотерапевтического метода терапии. Приводится клинический пример пациента бляшечной склеродермией с включением в комплексную терапию мезотерапевтического внутриочагового введения препарата. Ключевые слова: ограниченная склеродермия, этиопатогенез, системная и местная терапия, мезотерапевтические методы терапии.

Z.Sh. GARAYEVA1, L.A. YUSUPOVА1, G.I. MAVLYUTOVA1, E.I. YUNUSOVА1, M.A. FILATOVА2 1 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Dermatovenereology Dispensary, 4 Tolstoy St., Kazan, Russian Federation, 420012

Optimization of topical treatment of plaque scleroderma patients Garayeva Z.Sh. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, tel. (843) 296-78-21, е-mail: garaeva-zuhra@rambler.ru Yusupova L.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, tel. +7-917-260-32-57, e-mail: yuluizadoc@hotmail.com Mavlutova G.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, tel. +7-927-249-11-68, е-mail: guzel.mavljutova@yandex.ru Yunusova E.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, tel. +7-919-635-28-61, е-mail: elenaiu@mail.ru Filatova M.A. — dermatovenerologist of Policlinic Department № 2, tel. +7-927-402-08-50, е-mail: margosha.86@bk.ru The article gives information about the limited scleroderma — a chronic connective tissue disease characterized by focal inflammatory and sclerotic changes in skin and underlying tissues without involvement of internal organs in the pathological process. The authors consider the issues of etiology and pathogenesis, classification, clinical differential diagnosis of the disease, as well as treatment methods. The features of mesotherapeutic method are described. We present a clinical example of a patient with plaque sclerosis complex therapy with mesotherapeutic intralesional injection.

Key words: limited scleroderma, etiopathogenesis, systemic and local therapy, mesotherapeutic methods.

Дерматовенерология. Косметология

12

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Локализованная (ограниченная) склеродермия — хроническое заболевание соединительной ткани, характеризующееся очаговыми воспалительно-склеротическими изменениями кожи и подлежащих тканей без вовлечения в патологический процесс внутренних органов [1, 2]. В последние десятилетия наблюдается увеличение числа больных ограниченной склеродермией (ОСД). По данным ряда авторов, первичная заболеваемость склеродермией составляет 2,7-19 случаев на 1 млн населения в год. Общая заболеваемость склеродермией достигает 19-75 случаев на 100 000 населения. Ограниченная склеродермия чаще выявляется в возрасте 30-55 лет, хотя болезнь может возникнуть в любом возрасте, даже у новорожденных, начинаясь обычно без каких-либо субъективных ощущений и нарушения общего состояния. Девочки болеют чаще мальчиков более чем в 3 раза, а женщины в возрасте 40-55 лет составляют 75% больных склеродермией [3-5]. В патогенезе ограниченной склеродермии основное значение придается дисфункции иммунной системы, нарушениям метаболизма компонентов соединительной ткани и микроциркуляции [6]. Значение иммунных нарушений в реализации склеродермии находит свои доказательства в высоком уровне провоспалительных цитокинов, эффективности селективных иммуноактивных средств. По данным оте­чественных и зарубежных исследователей, предполагается аутоиммунный и инфекционный механизмы развития заболевания. Это подтверждает, что в некоторых случаях болезнь возникает после перенесения острых или наличия хронических инфекций. Этими инфекциями могут быть дифтерия, рожа, скарлатина, туберкулез и др. [5, 7, 8]. Локализованная склеродермия может развиться после переливания крови, вакцинаций, введения в лечебных целях чужеродных сывороток. В этих случаях возникает извращенная аллергическая реакция в ответ на попадание в организм антигенов, или происходит образование агрессивных аутоантител. Патология развивается преимущественно в сосудистой стенке и структурных элементах соединительной ткани. Происходит спазм сосудов за счет действия серотонина. Имеют значение также нарушения связи между гиалуроновой кислотой и ферментом гиалуронидазой. Это приводит к накоплению мукополисахаридов, фибриноидной дегенерации соединительной ткани и далее — к усиленному синтезу коллагена [9-13]. Следует отметить, что при коллагенозах страдают все элементы соединительной ткани. Это не только коллагеновые, эластичные ретикулярные волокна, но также и межуточные клетки и склеивающие вещество. Патологический процесс распространяется даже на конечные разветвления кровеносных сосудов и нервные окончания. Важным подтверждающим фактором в пользу иммунологического патогенеза склеродермии является нарастание в сыворотке крови больных титров аутоантител к собственным тканям организма. В крови обнаруживается диспропорция белковых фракций, в основном в виде резкого увеличения γ-глобулинов [9]. Определенное влияние на развитие болезни оказывают нарушения функции эндокринной системы, травмы, охлаждение, невротические расстройства, генетические (наследственные) факторы [14]. В классификации С.И. Довжанского представлены следующие клинические формы ограниченной склеродермии:

‘8 (84) октябрь 2014 г.

1. Бляшечная: индуративно-атрофическая; поверхностная «сиреневая»; узловатая; буллезная; генераллизованная.

2. Линейная: по типу «удара саблей»; ленто­ образная; зостериформная.

3. Болезнь белых пятен.

4. Идиопатическая атрофодермия Пазини — Перини. Для бляшечной склеродермии характерно образование небольшого числа округлых очагов поражения. Очаги в своем развитии проходят три стадии: пятна, бляшки и атрофии. Начинается заболевание незаметно с появления одного или нескольких сиренево-розовых округлых пятен различных размеров. Постепенно центр пятен бледнеет и начинает уплотняться, очаг поражения со временем превращается в очень плотную бляшку характерного желтовато-белого цвета с гладкой, блестящей поверхностью. По периферии бляшек некоторое время сохраняется сиреневый венчик, за счет которого происходит их рост и по которому можно судить об активности процесса. Волосы на бляшках выпадают, кожный рисунок сглаживается, пото- и салоотделения прекращаются; кожу на пораженном участке нельзя собрать в складку. В таком состоянии очаги могут оставаться на неопределенный срок, а затем постепенно подвергаются атрофии [5, 7]. Линейная ограниченная склеродермия более редкая разновидность и наблюдается обычно у детей. Отличие от бляшечной склеродермии заключается только в очертаниях очагов — они имеют вид полос и располагаются обычно на конечностях и по саггитальной линии на лбу (напоминают рубец от удара саблей) [4]. Высыпания при склероатрофическом лихене представлены мелкими рассеянными или сгруппированными белесоватыми пятнами, иногда с ливидным оттенком, размерами 0,5-1,5 см, чаще локализующиеся на коже туловища и шее, а также на любом участке кожного покрова. Нередко заболевание развивается у девочек и молодых женщин в области половых органов. Встречаются распространенные формы склероатрофического лихена и атипичные варианты; буллезная и телеангиоэктатическая. Для буллезной формы характерно образование пузырей с плотной покрышкой и серозным содержимом. Пузыри могут вскрываться, обнажая эрозии, или ссыхаться в плотную серозную корку. Пузыри свидетельствуют о прогрессировании атрофического процесса, и если на их месте впоследствии образуются эрозии и язвы, процесс трудно поддается терапии. При телеангиоэктатической форме на участках белесоватой атрофии кожи образуются телеангиоэктазии [15, 16]. Атрофодермия Пазини — Пьерини характеризуется немногочисленными пятнами, которые располагаются преимущественно на спине и имеют, как правило, большие размеры (до 10 см и более) и часто неправильные очертания. Заболевание является как бы переходной формой между бляшечной склеродермией и атрофией кожи. Эта разновидность обычно наблюдается у молодых женщин. Высыпания — в вцде синевато-фиолетовых пятен с гладким, слегка западающим центром, но без феномена проваливания палый или грыжевидного выпячивания. Иногда вокруг пятна видно сиреневое кольцо. Характерным признаком этой формы ОСД является длительное отсутствие уплотнения в начале заболевания. В ряде случаев отчетливо выражена пигментация. Отличие идиопатической

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. атрофодермии от бляшечной склеродермии состоит в том, что при атрофодермии поражается главным образом кожа туловища, а не лица и конечностей, а сам процесс развивается длительно (в течение нескольких лет), очаги поражения представляют собой бляшки почти без уплотнения, синевато-коричневого цвета без лилового кольца по периферии. Полного регресса атрофодермии не наблюдается, в то время как очаг бляшечной склеродермии может исчезнуть полностью (при вовремя начатом лечении) или после него остается легкая атро­фия или стойкая пигментация. Различные формы ограниченной склеродермии могут существовать одновременно у одного больного, иногда сочетаясь и с системной склеродермией, что подтверждает суждение о единстве всех форм заболевания [12]. Ограниченную склеродермию следует дифференцировать с такими заболеваниями как системная склеродермия и другие диффузные болезни соединительной ткани, скередема Бушке, склеромикседема, диффузный эозинофильный фасциит Шульмана, склеродермоподобная форма базальноклеточного рака кожи, хронический атрофический акродерматит, индуци­рованные склеродермоподобные заболевания, вызванные применением лекарств и пищевых добавок (блеомицин, витамин К, L-триптофан), использованием силиконовых протезов, контактом с химикатами (хлорвинил, органические растворители) и пр., келоидные и гипертрофические рубцы, склеродермоподобная форма хронической болезни «трансплантат против хозяина», липодерматосклероз, липоидный некробиоз, поздняя кожная порфирия, саркоидоз, амилоидоз, синдром Вернера, фенилкетонурия, радиационный фиброз, панникулит, псевдопелада Брока, соединительнотканный невус, фенилкетонурия, кольцевидная гранулема и др. [8]. Лечение каждому больному необходимо подбирать индивидуально в зависимости от формы, стадии и тяжести течения заболевания, а также локализации очагов поражения, особенно в виду высокой степени спонтанной ремиссии бляшечных форм заболевания. Целью терапии является предотвращение дальнейшего развития склерозирующего воспаления. Показания к терапии имеются, как правило, при наличии признаков активного воспаления, на образовавшийся рубец терапевтически повлиять уже практически невозможно [6]. Терапия ограниченной склеродермии должна быть многокурсовой и многокомпонентной. При активном процессе количество курсов должно быть не менее 6, с интервалом 1-2 месяца; если процесс стабилизировался, интервал между курсовым лечением увеличивается до 4 месяцев; при остаточных клинических проявлениях и в целях профилактики проводится терапия 2-3 раза в год препаратами, улучшающими микроциркуляцию [1, 15, 17]. Целесообразность назначения больным склеродермией высоких доз пеницилламина (750-1000 мг в сутки и выше) в настоящее время является спорной [18]. Основными принципами терапии ограниченной склеродермии являются: противовоспалительная терапия: хороший опыт имеется с местными глюкокортикоидами (классов II-III), местным кальципотриолом. При ограниченной склеродермии показано применение топических глюкокортикостероидных препаратов в виде аппликаций 1 раз в сутки курсами по 2-12 недель или окклюзионных повязок 1 раз в сутки курсами по 2-3 недели. В виде аппликаций 25-75%

13

водного раствора диметилсульфоксида применяют 1 раз в сутки 3-4 недели. При атрофии кожи и наличии эрозивно-язвенных дефектов с целью улучшения регенерации и трофики применяют депротеинизированный гемодериват из крови телят (актовегин), 5% мазь 2-3 раза в сутки 1-2 месяца, или депротеинизированный гемолизат из крови телят (солкосерил), 5% мазь 2-3 раза в сутки 1-2 месяца [8]. Больным с острым, быстро прогрессирующим течением забо­левания и выраженными воспалительными явлениями (главным образом при наличии линейных или распространенных очагов поражения) показано назначение глюкокортикостероидных препаратов: преднизолон внутрь по 20-40 мг в сутки 3-12 недель, или бетаметазон — внутриочаговое введение в дозе 0,2 мл/см2 (но не более 1 мл) 1 раз в 3-4 недели. Также в качестве противовоспалительных средств применяются гиалуронидаза внутримышечно (в/м) по 32-64 УЕ 1 раз в сутки, ежедневно или через день; на курс 15-20 инъекций. Необходимо провести 3-5 курсов с интервалом 1,5-4 месяца, или гиалуронидаза подкожно обкалывание очагов поражения по 64 УЕ на процедуру 1 раз в 2-3 дня, всего 10-15 инъекций, или пеницилламин внутрь по 125-500 мг ежедневно или через день в течение 6-12 месяцев и более (назначается в отдельных случаях при отсутствии эффекта от других терапевтических средств). Перспективным подходом к лечению склеродермии с достижением дефиброзирующего эффекта является применение иммуномодуляторов. Средства, влияющие на систему свертываемости крови, такие как пентоксифиллин, применяются внутрь по 100-200 мг 3 раза в сутки или 400 мг 1-2 раза в сутки 4-6 недель; ксантинола никотинат используется внутрь по 75150 мг 2-3 раза в сутки 4-6 недель или в/м по 2 мл 15% раствора (300 мг) 1 раз в сутки, на курс 1520 инъекций. Лечение вазоактивными препаратами рекомендуется проводить повторными курсами с интервалом 3-4 месяца, всего 2-3 курса в год. При ограниченной склеродермии также применяются депротеинизированный гемодериват из крови телят (актовегин) внутрь по 200 мг 3 раза в сутки 1 месяц или в/м 2-5 мл ежедневно или через день, на курс 10-25 инъекций. При наличии жалоб больного на стягивание кожи или другие неприятные ощущения, а также проявлений сухости и атрофии кожи показано использование увлажняющих и смягчающих наружных средств. Больным локализованной склеродермией специальной диеты не требуется. При поражении конечностей необходимо избегать чрезмерной физической нагрузки, резких движений, ударов и толчков [8]. Критериями эффективности лечения являются прекращение прогрессирования заболевания, разрешение или уменьшение эритемы, отека, утолщения и уплотнения кожи, а также других симптомов склеродермии; устранение или уменьшение субъективных ощущений. Госпитализация необходима при развитии тяжелых форм локализованной склеродермии или осложнений заболевания, а также при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения или условий для его проведения. Больным ограниченной склеродермией необходимо избегать чрезмерного солнечного облучения, травм, переохлаждения и перегревания, простудных заболеваний, стрессовых ситуаций, необоснованного применения лекарственных средств. Рекомендуется проводить санацию очагов фокальной

Дерматовенерология. Косметология

14

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

инфекции. Необходимо динамическое наблюдение врача-дерматовенеролога с целью контроля за течением заболевания и раннего выявления симптомов диффузных болезней соединительной ткани. При сопутствующих заболеваниях необходимо наблюдение и лечение у соответствующих специалистов — терапевта, эндо­кринолога, гинеколога, гастроэнтеролога, невропатолога, оториноларинголога. При тяжелых формах необходима медицинская и социальная реабилитация больных (направление на ВТЭК и трудоустройство) [6, 8]. Клинический случай. Пациентка М., 24 года, обратилась на консультацию с жалобами на «твердые пятна», которые у нее появились на коже молочных желез 6 месяцев назад. Анамнез заболевания: со слов больной для прекращения лактации, когда ребенку было 1,2 месяца, пациентка приняла гормональные таблетки (какие назвать не может), рекомендованные подругой и перетянула молочные железы бандажом. После снятия бандажа (бандаж носился в течение 5 дней) грудь стала синюшного цвета. В течение недели кожа молочных желез приобрела физиологическую окраску, но на каждой груди появились большие пятна сиреневого цвета, которые очень быстро стали плотными на ощупь и приобрели восковую окраску. Самолечением не занималась. Обратилась к дерматологу, был выставлен диагноз: Бляшечная склеродермия. Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования крови — в пределах физиологической нормы; УЗИ органов брюшной полости без патологии. Была назначена терапия: гиалуронидаза внутримышечно по 64 УЕ один раз в сутки ежедневно, на курс 20 инъекций; ксантинола никотинат внутрь по 75 мг три раза в сутки 4 недели; аевит по 1 капсуле два раза в день 21 день; наружно: нуклеоспермат натрия 5 мл мезотерапевтической техникой внутриочагово один раз в неделю, 4 процедуры на курс (рис. 1). Мезотерапия — это инвазивная методика введения активных препаратов путем эпидермальных и интрадермальных (внутрикожных) микроинъекций в проблемную зону. Эффект достигается не только за счет фармакологического воздействия, но и при помощи физической стимуляции кожи микроиглой. «Золотые» правила мезотерпии: 1. Не глубоко. Интрадермальные инъекции делают на глубину дермы (0,5-4 мм). Глубина введения зависит от: - толщины кожи, - области введения препарата, - показаний, - вида лекарства.

2. Малые дозы. Не более 10 мл за одну процедуру, не зависимо от площади кожного покрова.

3. Редко. Классически используется следующая методика: введение препаратом производится один раз в 7-14 дней. Курс процедур от 4-6 до 15 и делится на два этапа: первый — интенсивный — сеансы делаются раз в 7 дней, второй — поддерживающий — с постепенным удлинением промежутков введения от 15-20 дней до 2 месяцев. Основные группы препаратов для мезотерапии: 1. Аллопатические (фармакологические) препараты.

2. Гомеопатические препараты.

3. Биологические препараты. Плюсы мезотерапии: 1. Физиологичность.

‘8 (84) октябрь 2014 г.

2. За счет интрадермального способа введения достигается оптимальное депонирование препарата и, следовательно, его постепенное высвобождение и пролонгирование эффекта.

3. Высокая эффективность и длительность сохранения результатов.

4. Препараты имеют высокую биологическую доступность, т.е. хорошее проникновение в клетки кожи не вызывая отторжения, по сравнению с внутримышечным введением. Одновременно, за счет введения препаратов непосредственно в толщу дермального слоя, минуя защитный барьер верхних слоев, достигается полное проникновение препарата без потери его активности.

5. Возможность снижения доз препарата и уменьшение частоты инъекций (следующий сеанс не проводится до тех пор, пока сохраняется терапевтический эффект от предыдущего).

6. Процедура проводится в амбулаторных условиях.

7. Идеально комбинируется с другими современными методами эстетической медицины.

8. Методика не травматичная, малоболезненная (возможно при особо высокой чувствительности, проведение накожного обезболивания перед сеансом мезотерапии, однако, есть указания на то, что при применении анестезии эффективность метода падает за счет «выключения» боле-рецепторной реакции стимуляции кожных покровов) и незначительная вероятность возникновения побочных явлений. Минусы метода: 1. Практически не учитывается специалистами вероятность аллергической реакции, особенно замедленного типа. Рисунок 1. Больная М. с диагнозом бляшечная склеродермия

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

15

2. Возможны осложнения в виде микроабсцессов.

3. Гематомы. Мезотерапевтические инъекции можно проводить ручной и аппаратной техниками. Ручная (мануальная) мезотерапия проводится с помощью шприца, объемом 1-5 мл в комбинации с иглой 13 мм, 4 мм (30G). Чаще всего используются следующие методики: наппаж, папула, линейная (трассирующая). Пациентке обработка очагов проводилась мануальной мезотерапевтической папульной техникой интердермального вкола. Использовались шприцы объемом 1 мл и иглы 4 мм (30G). Положительная клиническая динамика патологического кожного процесса была отмечена уже через неделю после начатой терапии: очаги приобрели

сиренево-коричневый цвет, стали более мягкими. Через две недели после начатой терапии цвет патологического очага стал полностью коричневым, остались единичные включения белесоватого цвета, плотные на ощупь, диаметром до 0,5 см. Через четыре недели после начатой терапии патологические очаги уменьшились в размерах до 3 см в диаметре, приобрели розово-коричневый цвет; кожа в патологических очагах мягкая при пальпации, легко собирается в складку. Таким образом, оптимизация наружной терапии очагов ограниченной склеродермии, в варианте внутрикожного введения нуклеоспермата натрия непосредственно в патологический очаг позволило ускорить разрешение элементов и добиться ремиссии в короткий период.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ананьева Л.П. Ранняя системная склеродермия — современный алгоритм диагностики (лекция) / Л.П. Ананьева // Научнопрактическая ревматология. — 2012. — № 2. — С. 87-93.

2. Волков А.В., Гусева Н.Г. Ситстемная склеродермия у мужчин // А.В. Волков, Н.Г. Гусева // Научно-практическая ревматология. — 2002. — № 2. — С. 15.

3. Алекперов Р.Т. Статины при системной склеродермии / Р.Т. Алекперов, Е.Г. Любимова // Медицинский совет. — 2008. — № 5-6. — С. 57-60.

4. Галлямова Ю.А. Очаговая склеродермия // Лечащий врач. — 2008. — № 5. — С. 46-47.

5. Гусева Н.Г. Системная склеродермия — мультидисциплинарная проблема / Н.Г. Гусева // Научно-практическая ревматология. — 2011. — № 2. — С. 10-14.

6. Юсупова Л.А. Локализованная склеродермия: диагностика, клиника, лечение / Л.А. Юсупова, М.А. Филатова // Лечащий врач. — 2014. — № 5 — C. 51-55.

7. Гурский Г.Э. Современные представления о склеродермии / Г.Э. Гурский, В.А. Гребенников, В.В. Хоронько // Клиническая дерматология и венерология. — 2012. — Т. 10, № 2. - С. 4-9.

8. Кубанова А.А. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. — М.: ДЭКС-Пресс, 2010. — 300 с.

9. Дворников А.С. Склеродермия как болезнь, ассоциированная со злокачественными заболеваниями / А.С. Дворников // Вестник новых медицинских технологий. — 2011. — № 2. — С. 419-420.

10. Каратеев А.Е., Мовсисян М.М., Ананьева Л.П. и др. Патология пищевода при системной склеродермии: данные клинико-эндоскопического исследования // Научно-практическая ревматология. — 2012. — № 1. — С. 54-59.

11. Куртас Д.Ш., Молочков А.В., Филатова Е.В. Влияние общего инфракрасного излучения на течение ограниченной склеродермии // Доктор.Ру. — 2011. — Т. 62, № 3. — С. 60-64.

12. Молочков В.А. Очаговая склеродермия, ассоциированная с другими аутотиммунными заболеваниями и спектром различных аутоантител / В.А. Молочков, Е.С. Снарская, А.С. Ромашкина // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2011. — № 4. — С. 33-36.

13. Насонова Е.Л. Ревматология: Клиничкские рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 752 с.

14. Дворников А.С. Терапия больных локализованной склеродермией препаратом гиалуронидазы / А.С. Дворников // Вестник дерматологии и венерологии. — 2013. — № 3. — С. 96-100.

15. Мач Э.С., Алекперов Р.Т., Бурцева Е.А. и др. Современные тенденции ангиологии при системной склеродермии // Медицинская визуализация. — 2008. — № 6. — С. 107-113.

16. Потекаев Н.Н. Патогенез склеродермии: современные представления / Н.Н. Потекаев, В.В. Вавилов // Клиническая дерматология и венерология. — 2012. — Т. 10, № 5. — С. 8-15.

17. Поликарпова Н.В., Каледа С.П. Влияние гормональной терапии на синтез эндогенных гормонов при системной склеродермии с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта / Н.В. Поликарпова, С.П. Каледа // Врач-аспирант. — 2013. — № 6. — С. 193-198.

18. Clements P.J., Furst D.E., Wong W.K. et al. High-dose versus low-dose D-penicillamine in early diffuse systemic sclerosis: analysis of a two-year, double-blind, randomized, controlled clinical trial // Arthritis Rheum. — 1999. — № 42 (6). — Р. 1194-1203.

REFERENCES 1. Anan’eva L.P. Early systemic sclerosis – a modern diagnostic algorithm (lecture). Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2012, no. 2, pp. 87-93 (in Russ.).

2. Volkov A.V., Guseva N.G. Systemic scleroderma in men. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2002, no. 2, p. 15 (in Russ.).

3. Alekperov R.T., Lyubimova E.G. Statins in systemic sclerosis.

Meditsinskiy sovet, 2008, no. 5-6, pp. 57-60 (in Russ.).

4. Gallyamova Yu.A. Localized scleroderma. Lechashchiy vrach, 2008, no. 5, pp. 46-47 (in Russ.).

5. Guseva N.G. Systemic scleroderma – a multidisciplinary problem. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2011, no. 2, pp. 10-14 (in Russ.).

6. Yusupova L.A., Filatova M.A. Localized scleroderma: diagnosis, clinical features, treatment. Lechashchiy vrach, 2014, no. 5, pp. 51-55 (in Russ.).

7. Gurskiy G.E., Grebennikov V.A., Khoron’ko V.V. Modern conceptions of scleroderma. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya, 2012, vol. 10, no. 2, pp. 4-9 (in Russ.).

8. Kubanova A.A. Klinicheskie rekomendatsii. Dermatovenerologiya [Clinical guidelines. Dermatovenereology]. Moscow: DEKS-Press, 2010. 300 p.

9. Dvornikov A.S. Scleroderma is a disease associated with malignancy. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy, 2011, no. 2, pp. 419-420 (in Russ.).

10. Karateev A.E., Movsisyan M.M., Anan’eva L.P. et al. Pathology of the esophagus in systemic sclerosis: evidence of clinical and endoscopic examination. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2012, no. 1, pp. 54-59 (in Russ.).

11. Kurtas D.Sh., Molochkov A.V., Filatova E.V. Influence of the total infrared radiation for a limited scleroderma. Doktor.Ru., 2011, vol. 62, no. 3, pp. 60-64 (in Russ.).

12. Molochkov V.A., Snarskaya E.S., Romashkina A.S. Localized scleroderma associated with other diseases and autotimmunnymi range of different autoantibodies. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney, 2011, no. 4, pp. 33-36 (in Russ.).

13. Nasonova E.L. Revmatologiya: Klinichkskie rekomendatsii [Rheumatology: Klinichkskie recommendations]. Moscow: GEOTARMedia, 2011. 752 p.

14. Dvornikov A.S. Therapy of patients with localized scleroderma drug hyaluronidase. Vestnik dermatologii i venerologii, 2013, no. 3, pp. 96-100 (in Russ.).

15. Mach E.S., Alekperov R.T., Burtseva E.A. et al. Angiology Modern trends in systemic sclerosis. Meditsinskaya vizualizatsiya, 2008, no. 6, pp. 107-113 (in Russ.).

16. Potekaev N.N., Vavilov V.V. The pathogenesis of scleroderma: current understanding. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya, 2012, vol. 10, no. 5, pp. 8-15 (in Russ.).

17. Polikarpova N.V., Kaleda S.P. Effect of hormone replacement therapy on the synthesis of endogenous hormones in systemic sclerosis with a primary lesion of the gastrointestinal tract. Vrach-aspirant, 2013, no. 6, pp. 193-198 (in Russ.).

18. Clements P.J., Furst D.E., Wong W.K. et al. High-dose versus low-dose D-penicillamine in early diffuse systemic sclerosis: analysis of a two-year, double-blind, randomized, controlled clinical trial. Arthritis Rheum., 1999, no. 42 (6), rr. 1194-1203.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

16

‘8 (84) октябрь 2014 г.

оригинальные статьи УДК 616.56-008.811.1: 616-084

С.В. БАТЫРШИНА1, Л.А. ХАЕРТДИНОВА2 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Гипергидроз: способ коррекции Батыршина Светлана Васильевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии, тел. (843) 236-99-92, e-mail: sbkdv@mail.ru Хаертдинова Ляйсан Анасовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, тел. (843) 238-09-29, e-mail: khaertdinova@mail.ru

В статье изложены результаты обследования 38 добровольцев, страдающих гипергидрозом, в большинстве своем выраженным умеренно, и представленным в аксиллярной форме. Дана оценка эффективности коррекции данного состояния применением косметического средства «Драй Драй» — «Dry Dry» на основании мониторинга субъективных и клинических данных, пробы Минора, макро- и микрофотографирования кожи, гравиметрического теста, определения интенсивности шелушения, степени интенсивности работы сальных желез, а также динамики изменения дерматологического индекса качества жизни. Ключевые слова: гипергидроз, способы коррекции.

S.V. BATYRSHINA1, L.A. KHAERTDINOVA2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

1

Hyperhidrosis: a method for correction Batyrshina S.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Dermatovenerology, tel. (843) 236-99-92, e-mail: sbkdv@mail.ru Khaertdinova L.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, tel. (843) 238-09-29, e-mail: khaertdinova@mail.ru The article presents the results of the survey of 38 volunteers suffering from hyperhidrosis, mostly moderately expressed and presented in the axillary form. The authors evaluate the effectiveness of the correction of this condition using a cosmetic product «Dry Dry» based on monitoring of subjective and clinical data, the Minor test, macro- and microphotography of the skin, the gravimetric test, determining the scaling intensity, the intensity of the sebaceous glands, as well as the dynamics of changes dermatological index of life quality.

Key words: hyperhidrosis, correction methods.

Гипергидроз представляет собой расстройство, поражающее эккриновые потовые железы и проявляющееся чрезмерным потоотделением [1]. Испарение воды с поверхности кожи является частью механизма терморегуляции. В норме при комнатной температуре через кожу испаряется 0,5-0,6 л жидкости в сутки (5-6) мг/cм2 сек-1 [2]. При гипергидрозе количество испаряемой воды значительно увеличено и может достигать 150-200 мг/ cм2 сек-1 [1]. Гипергидроз подразделяют на первичный и вторичный, генерализованный и локальный. Локальный гипергидроз может проявляться на любом участке тела, но чаще всего в подмышечных обла-

стях, на ладонях и стопах, лице. Прежде чем диагностировать эссенциальный (первичный) гипергидроз, необходимо исключить целый ряд заболеваний неврологической и соматической природы, вызывающих вторичный гипергидроз (полиневропатии, феномен Рейно, сирингомиелию, эритромелалгию, головную боль, аурикулотемпоральный синдром Л. Фрей, синдром барабанной струны, наследственный аксиллярный гипергидроз). Эссенциальный гипергидроз — это самая частая форма расстройств потоотделения. У больных эссенциальным гипергидрозом отмечено как увеличение количества потовых желез, так и повышение их реактивности на обычные стимулы. Обычно данный

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. вариант гипергидроза проявляется с детства, резко усиливаясь в пубертатный период. Около 40% пациентов отмечают наличие гипергидроза у одного из родителей. Интенсивность гипергидроза может быть различной: от легкой, трудно разграничиваемой, от нормального физиологического потоотделениея, до очень выраженной, резко нарушающей жизнедеятельность больных. В патогенезе эссенциального гипергидроза основную роль играет недостаточность периферических симпатических механизмов регуляции потоотделения с развитием феномена постденервационной гиперчувствительности к эндогенным катехоламинам [3]. Гипергидроз может оказывать достаточно выраженное негативное влияние на человеческую жизнь, причиняя физический дискомфорт и социальную дезадаптацию, приводя к существенным профессиональным ограничениям и проблемам в посвседневной жизни. По данным Американской Академии Дерматологии, качество жизни пациентов, страдающих выраженным гипергидрозом, существенно ниже, чем даже у лиц с тяжелой формой акне или псориаза. Около половины таких пациентов постоянно находятся в состоянии депрессии, более 80% из них испытывают существенные психологические проблемы при общении с людьми [4]. Традиционные схемы лечения гипергидроза в дерматологии включают в себя местное применение солей алюминия (гексохлоргидрат алюминия) в качестве косметических антиперспирантов, ионофорез или прием пероральных антихолинергических препаратов таких, как гликопирролат. К хирургическим методам терапии относят такие, как непосредственное иссечение кожи подмышечного свода или с первичным закрытием, или с пересадкой кожи, и нейрохирургическую симпатэктомию при ладонном гипергидрозе [5-11]. Было предложено также использование канюли для липосакции с целью выскабливания под поверхностным слоем кожи подмышечной области, где в основном находятся эккриновые потовые железы [7, 12-15]. Использование пероральных антихолинергических препаратов вызывает появление нежелательных побочных эффектов таких, как нечеткость зрения, сухость во рту, и характеризуется ограниченной эффективностью в отношении потоотделения. Симпатэктомия имеет свои осложнения в виде синдрома Горнера, пневмоторакса и повреждения двигательных нервов, проявляющегося ограничением подвижности верхней конечности [16]. Непосредственное иссечение кожи приводит к развитию нежелательных уродливых рубцов и часто ассоциируется с длительным восстановительным периодом и ограничением подвижности. В целом все хирургические методы лечения показали недостаточную степень их эффективности, также как и возможности развития компенсаторного гипергидроза до 64% случаев [16]. Из консервативных методов терапии гипергидроза наибольшее значение имеют два основных направления. К первому из них относится применение препаратов для внутрикожных инъекций, предотвращающих пресинаптическое выделение ацетилхолина в симпатических нервных окончаниях. Такими свойствами обладает ботулинический нейротоксин типа А (Botox®, Allergan, Irvine, CA). Его использование подтвердило высокую эффективность в отношении выраженного гипергидроза при разовом применении в низких дозах. Недостатками метода являются сохраняющаяся до 4 недель ригид-

17

ность мышц, длительные болевые ощущения в месте введения, а также высокая стоимость терапии. Эти обстоятельства ограничивают использование препаратов такого типа у пациентов с гипергидрозом [17]. Вторым направлением является применение высокоэффективных антиперспирантов. Антиперспирантным действием обладают соли алюминия, цинка, циркония, свинца, хрома, железа, висмута, а также танины, этиловый спирт и некоторые другие соединения. Обладая вяжущим действием, эти вещества, взаимодействуя с компонентами пота, образуют нерастворимые соединения, которые покрывают стенку канала железы, создавая механический барьер для выделения пота. Наиболее часто в составе антиперспирантов используют различные количества соединений алюминия — хлорид, хлоргидрат, хлорокись, окись, гидроокись, хлоргидроокись, сульфат, фенолсульфонат, лактат, ацетат, тартрат, глюконат. Наиболее активными являются хлорид алюминия и гидрат хлористого алюминия. Применение антиперспирантов длительного действия оправданно при умеренном гипергидрозе, а также в случаях выраженного гипергидроза, когда назначение препаратов на основе ботулотоксина нежелательно по медицинским показаниям или невозможно по финансовым соображениям. Одним из таких средств является косметическое средство от обильного потовыделения «Драй Драй» — «Dry Dry» производства компании «Lexima AB», Швеция. Оно предназначено для использования в области подмышечных впадин, ладоней и ступней при умеренном и обильном гипергидрозе. В его состав входят денатурированный спирт (бутиловый спирт, денатониум) и гидрат хлористого алюминия. В исследование по установлению эффективности данного средства было включено 38 добровольцев с гипергидрозом. Отбор добровольцев проводили в соответствии с критериями включения в исследование, а именно: возраст старше 18 и младше 45 лет; диагноз: умеренный или выраженный аксиллярный, пальмарный или плантарный гипергидроз; отсутствие острых или обострений хронических заболеваний; отсутствие повреждений или раздражений кожи на предполагаемом участке использования средства; анамнестическая переносимость комРисунок 1. Возраст испытуемых

Примечание: «УГ» — умеренный гипергидроз, «ВГ» — выраженный гипергидроз

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

18

понентов средства; отрицательная аппликационная кожная проба при нанесении средства; комплаентность добровольца; наличие письменного информированного согласия, подписанного добровольцем. Распределение обследуемых по возрасту представлено на рисунке 1. В связи с относительно небольшим числом испытуемых и неравномерностью распределения диагноза для обработки полученных данных по эффективности исследуемого средства испытуемые были разделены на 2 группы — с умеренным (группа «УГ») и выраженным (группа «ВГ») гипергидрозом. Мужчины и женщины составили по 4 и 19 (группа «УГ») и 5 и 10 (группа «ВГ») человек соответственно. Данные о локализации и степени выраженности гипергидроза у исследуемых приведены в таблице 1, из которой следует, что большую часть испытуемых составили добровольцы с аксиллярным (подмышечным) гипергидрозом. По степени выраженности заболевания несколько преобладали участники с умеренным гипергидрозом. В качестве критериев эффективности Dry Dry были выбраны некоторые показатели, такие как длительность сохранения антиперспирантного эффекта в днях, которую регистрировали на основании отсутствия окрашенных зон в пробе Минора (качественный йодкрахмальный тест) и более низких/нулевых результатов гравиметрического теста, а также динамика изменения дерматологического индекса качества жизни. Для дополнительного (дистанционного) контроля за корректностью полученных результатов получали макрофотографии кожного покрова испытуемых на каждом визите. Макрофотографии делали с помощью цифровой фотокамеры Canon EOS 550D на расстоянии 30 см с вертикального штатива при разрешении 2560´1920. Микрофотографирование кожи выполняли с помощью камеры Visioscope® BW 30. Кроме того, определяли интенсивность работы сальных желез, о которой судили по результатам изменений на пластинах Sebufix® F 16, фиксированных камерой Visioscope® BW 30. Чистую пленку помещали липкой стороной на окно камеры белой измерительной стороной вверх. Камеру с пленкой прикладывали к коже в участке измерения на 20 секунд. По окончании этого времени, не меняя положения камеры, делали микрофотографию. Степень интенсивности работы сальных желез оценивали путем сравнения полученных микрофотографий с шаблонами, предложенными разработчиками метода, в баллах следующим образом: 1 — очень низкая секреция, 2 — низкая секреция, 3 — нормальная секреция, 4 — повышенная секреция. У добровольцев

‘8 (84) октябрь 2014 г. с плантарным и пальмарным гипергидрозом оценка степени активности сальных желез не проводилась в связи с отсутствием целесообразности выполнения теста (кожа ладоней и стоп практически не содержит сальных желез). Также определялась интенсивность шелушения кожи, устанавливаемая с помощью пленок Corneofix® F 20 и камеры Visioscope® BW 30. Степень шелушения оценивали путем сравнения полученных микрофотографий с шаблонами, предложенными разработчиками метода, в баллах. При этом 1 балл соответствовал нормальной коже, 2 — с тенденцией к шелушению, 3 — сильному шелушению и 4 — очень сильному. Для оценки качества жизни использовали опросник, согласно которому определяли Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ), применяемый для оценки влияния состояния кожи на функциональные показатели, социальные аспекты, межличностные отношения и сферу эмоций. Для целей настоящего исследования опросник был модифицирован. Он включал 10 вопросов, с помощью которых фиксировались вышеуказанные изменения, происходящие за последнюю неделю. Анализировались ответы на следующие вопросы об изменениях, происходящих вследствие потливости: о наличии боли, зуда, жжения, неприятных ощущениях; степени смущения; проблемах потливости при походе в магазин или при занятиях по дому; влиянии выбора одежды; степени влияния на социальную или развлекательную активность; степени ограничений занятиями спортом; помехам в работе или учебе; наличии проблем при общении с партнером, близкими друзьями или родственниками; проблем при лечении данного состояния, что занимало время, создавало беспорядок в доме; влиянии на сексуальную активность. Для ответов на вопросы была предусмотрена следующая шкала вариантов: 0 — совсем нет, 1 — незначительно, 2 — значительно, 3 — очень значительно. При оценке результатов анкетирования баллы складывали. Эффективность и безопасность средства оценивали на каждом из 6 визитов. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 7.0. Проводился расчет числовых характеристик регистрируемых показателей: среднего и его стандартной ошибки (для количественных нормально распределенных признаков); медианы и интер­ квартильных интервалов (для количественных показателей с отличным от нормального видом распределения); относительных частот (для качественных данных). Соответствие выборок закону

Таблица 1. Распределение добровольцев по локализации и степени выраженности гипергидроза Диагноз

Степень выраженности

Итого

Умеренный

Выраженный

Аксиллярный гипергидроз

14 (36,8%)

10 (26,3%)

24 (63,1%)

Плантарный гипергидроз

5 (13,2%)

4 (10,5%)

9 (23,7%)

Пальмарный гипергидроз

4 (10,5%)

1 (2,6%)

5 (13,2%)

23 (60,5%)

15 (39,4%)

38 (100%)

Итого

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. нормального распределения проводилось графическим методом и с использованием критериев Колмогорова — Смирнова, Шапиро — Уилка и визуального анализа графика плотности распределения. Оценка значимости различий средних значений в независимых выборках определялась с использованием t-критерия Стьюдента (для количественных признаков при нормальном распределении данных и равенстве дисперсий), непараметрических критериев Манна — Уитни, двухвыборочного критерия Колмогорова — Смирнова (для количественных показателей при распределении, отличном от нормального или различных дисперсиях), относительных частот по критерию хи-квадрат с поправкой Йетса (для качественных признаков). Сравнение трех несвязанных групп осуществлялось по методу рангового анализа вариаций по Краскелу — Уоллису. Для сравнения двух связанных групп проводилось с помощью t-критерия Стьюдента (при нормальном распределении признаков) критерия Вилкоксона (при распределении, отличным от нормального). Альтернативную гипотезу о наличии различий между группами принимали при значении р<0.05. Влияние факторов на рассматриваемый признак исследовалось с помощью дисперсионного анализа для зависимых выборок, однофакторного дисперсионного анализа. Для подсчета коэффициентов корреляции использовалась ранговая корреляция Спирмена. Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков, имеющих приближенно нормальное

19

распределение описывали средним значением (М) и средним квадратичным отклонением (s) в формате M±s. Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков, не имеющих приближенно нормального распределения, описывали медианой и интерквартильным размахов (25 и 75-й перцентили). Типовые макрофотографии оцениваемых проблемных зон испытуемых при выполнении пробы Минора представлены на рисунках 2-4. Длительность антиперспирантного действия отражена в таблице 2. Полученные данные подтвердили информацию производителя о максимальной длительности эффекта до 7 дней после однократного нанесения Dry Dry. Более того, у двоих испытуемых с аксиллярным гипергидрозом на момент завершения участия в исследовательской программе (восьмые сутки от нанесения средства) интенсивность потоотделения была близка, по данным гравиметрического теста, к нулевому значению. Дальнейшее наблюдение этих испытуемых не проводили, поэтому максимально возможная длительность антиперспирантного эффекта Dry Dry установлена не была. Корреляционный анализ полученных данных не выявил статистически значимого влияния факторов выраженности гипергидроза и его локализации на длительность антиперспирантного эффекта, оказываемого средством. Одновременно была выявлена слабая обратная зависимость времени действия

Рисунок 2. Типовые макрофотографии проблемных зон испытуемых (аксиллярный гипергидроз) при выполнении пробы Минора

а

в

б

г

Примечание: а — аксиллярный выраженный гипергидроз. До применения средства Dry Dry; б — аксиллярный выраженный гипергидроз. На фоне применения средства Dry Dry; в — аксиллярный умеренный гипергидроз. До применения средства Dry Dry; г — аксиллярный умеренный гипергидроз. На фоне применения средства Dry Dry

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

20

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Рисунок 3. Типовые макрофотографии проблемных зон испытуемых (пальмарный гипергидроз) при выполнении пробы Минора

а

Примечание: а — пальмарный выраженный гипергидроз. До применения средства Dry Dry; б — пальмарный выраженный гипергидроз. На фоне применения средства Dry Dry; в — пальмарный умеренный гипергидроз. До применения средства Dry Dry; г — пальмарный умеренный гипергидроз. На фоне применения средства Dry Dry

б

в

г

Рисунок 4. Типовые макрофотографии проблемных зон испытуемых (плантарный гипергидроз) при выполнении пробы Минора

а

б

в

Примечание: а — плантарный выраженный гипергидроз. До применения средства Dry Dry; б — плантарный выраженный гипергидроз. На фоне применения средства Dry Dry; в — плантарный умеренный гипергидроз. До применения средства Dry Dry; г — плантарный умеренный гипергидроз. На фоне применения средства Dry Dry

Дерматовенерология. Косметология

г

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

21

Таблица 2. Длительность антиперспирантного действия средства Dry Dry Длительность эффекта, сутки

Число добровольцев

Диагноз

2

3

5

7

Плантарный умеренный

2 из 5

2 из 5

1 из 5

нет

Плантарный выраженный

2 из 4

2 из 4

нет

нет

Пальмарный умеренный

1 из 4

2 из 4

1 из 4

нет

Пальмарный выраженный

нет

1 из 1

нет

нет

Аксиллярный умеренный

3 из 14

4 из 14

6 из 14

1 из 14

Аксиллярный выраженный

5 из 10

1 из 10

3 из 10

1 из 10

средства от результатов гравиметрического теста, полученных на визите 1: длительность действия средства была тем меньше, чем выше скорость потоотделения (коэффициент корреляции составил -0,38). Примечательно, что испытуемым были разрешены ежедневные гигиенические процедуры — душ, мытье рук/ног, без нарушения привычного режима ежедневной гигиены. В качестве моющих средств участники использовали преимущественно гель для душа и туалетное мыло, в одном случае испытуемая принимала ванну с пеной. Распределение числа участников по группам в соответствии с числом гигиенических процедур, выполненных до момента окончания эффекта, показано на рисунке 5. Значительная часть испытуемых приняла от 6 до 10 гигиенических процедур, а часть (испытуемые с пальмарным гипергидрозом) — более 10 процедур. При этом анализ данных зависимости длительности эффекта от числа совершенных испытуемыми гигиенических процедур (душ, мытье рук/ног) не выявил статистически значимой взаимосвязи этих факторов. Таким образом, применение средства не требует нарушения привычного гигиенического режима.

Влияние антиперспирантного средства «Dry Dry» на дерматологический индекс качества жизни существенен. Так, среднее значение ДИКЖ испытуемых достоверно (p<0,05) снизилось к концу участия испытуемых в исследовании по сравнению с исходными значениями и составило 18,75% против 54,79% (рис. 6). Рисунок 6. Динамика дерматологического индекса качества жизни испытуемых, однократно использовавших средство Dry Dry

Рисунок 5. Распределение испытуемых по числу гигиенических процедур, принятых до момента окончания антиперспирантного действия средства Dry Dry Корреляционный анализ полученных выборок выявил следующие дополнительные закономерности, существенные для интерпретации результатов теста в целом. Ответы на вопросы 4 и 8 значимо различались в зависимости от пола испытуемых. Так, степень влияния потливости на выбор одежды существенно выше у женщин по сравнению с мужчинами (рис. 7): средние баллы по этому показателю до и после применения Dry Dry у женщин составили 2,31 и 0,89, а у мужчин — 1,6 и 0,22 соответственно (отличия статистически значимы при p<0,05). Сходная картина была отмечена и при оценке проблем при общении с партнером и близкими друзьями, субъективно испытываемых участниками (вопрос № 8). До применения Dry Dry различия в ответах на этот вопрос были статистически значимы при p<0,05 у мужчин и женщин (средние баллы составили 1,22 и 1,93 соответственно). Примечательно, что к концу исследования мужчины и женщины сошлись во мнении о значительном уменьшении

Дерматовенерология. Косметология

22

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

этой проблемы (различия в средних баллах были статистически незначимы при p<0,05), что дополнительно подтверждает высокую эффективность испытываемого средства (рис. 8). Рисунок 7. Оценка степени влияния потливости на выбор одежды в зависимости от пола. Условные обозначения: по оси ординат — баллы при ответе на вопрос № 4, по оси абсцисс: 0 — женщины, 1 — мужчины; синим цветом выделены значения, полученные до, красным — после использования Dry Dry

Рисунок 8. Оценка степени влияния потливости на наличие проблем в отношениях с партнером и близкими друзьями в зависимости от пола. Условные обозначения: по оси ординат — баллы при ответе на вопрос № 8, по оси абсцисс: 0 — женщины, 1 — мужчины; синим цветом выделены значения, полученные до, красным — после использования Dry Dry

Таблица 3. Динамика состояния кожи по показателю «шелушение» Изменение состояния кожи

Количество испытуемых

% от общего числа испытуемых

Улучшилось

11

34

Ухудшилось

8

25

Не изменилось

13

41

Полученные данные свидетельствуют о вероятной существенной разнице влияния гипергидроза на качество жизни у мужчин и женщин. Конечно, подтверждение этого предположения возможно при проведении дополнительных исследований на выборке большего размера. Тем не менее, фактор половых различий необходимо учитывать как при оценке качества жизни лиц, страдающих от повышенной потливости. Оценка динамики показателей корнеометрии показала, что под действием исследуемого средства Dry Dry степень шелушения кожи в проблемной зоне снизилась у 11 из 32 (34%) испытуемых, увеличилась у 8 пациентов (25%) и у 13 пациентов (41%) осталась без изменений (табл. 3). Столь неравномерное распределение динамики шелушения кожи между испытуемыми можно объяснить наличием индивидуальных различий. Вероятно, у части пользователей средство «Dry Dry» способно вызвать частичное снижение уровня гидратантности кожи и привести к повышенному ее шелушению, что следует учитывать при длительном его использовании.

В ходе проведенного проспективного одноцентрового открытого клинического исследования установлено, что применение косметического средства от обильного потовыделения «Драй Драй» — «Dry Dry», производства компании «Lexima АВ», Швеция эффективно предотвращает проявление гипергидроза при различных уровнях его выраженности, с разной степенью локализации и способно сохранять свое действие до 7 дней, что улучшает субъективные ощущение пациента и, как следствие, приводит к клинически значимому улучшению показателей качества жизни. Длительность эффекта обратно пропорциональна скорости потовыделения и не зависит от локализации проблемной зоны. Применение средства не требует нарушения привычного гигиенического режима. Результаты исследования позволяют рекомендовать косметическое средство «Dry Dry» лицам, страдающим гипергидрозом различной степени выраженности и локализации, с целью купирования активной деятельности эккриновых потовых желез и активного контроля за их состоянием

ЛИТЕРАТУРА 1. Sato K., Ohtsuyama M., Samman G. Eccrine sweat gland disorders // J. Am. Acad. Dermatol. — 1991. — Vol. 24. — P. 1010-1014.

2. Балабанов Е.И. Кожа человека. Механические свойства. Теплопередача. — Москва, 2001. — 31 с.

3. Орлова О.Р. Лечение локального гипергидроза токсином ботулизма типа А (ботоксом) // Неврологический журнал. — 2001. — Т. 6, № 6. — С. 43-49.

4. Strutton D.R. et al. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis: Results from a national survey //

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Journal of the American Academy of Dermatology. — 2007. — Vol. 51 (2). — P. 241-248.

5. Bisbal J. del CC, Casalots J. Surgical treatment of axillary hyperhidrosis // Ann. Plast. Surg. — 1987. — № 18. — Р. 429-436.

6. Cilliers P.H. Surgical management of patients with hyperhidrosis // S. Afr. Med. J. — 1987. — Vol. 72. — P. 538-539.

7. Eldh J., Fogdestam I. Surgical treatment of hyperhidrosis axillae // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. — 1976. — Vol. 10. — P. 227-229.

8. Miard F. et al. Axillary hyperhidrosis. Etiopathogenesis and surgical treatment //Ann. Chir. Plast. Esthet. — 1989. — Vol. 34. — P. 136-139.

9. Stenquist B. Axillary hyperhidrosis: a simple surgical procedure // J. Dermatol. Surg. Oncol. — 1985. — Vol. 11. — P. 388-391.

10. White J.J. Treatment of primary hyperhidrosis // Mayo. Clin.

Proc. — 1986. — Vol. 61. — Р. 951-956.

11. Yoskikata R., Yanai A. Surgical treatment of axillary osmidrosis // Br. J. Plast. Surg. — 1990. — Vol. 43. — P. 483-485.

12. Christ J.E. The application of suction-assisted lipectomy for the problem of axillary hyperhidrosis // Surg. Gynecol. Obstet. — 1989. — Vol. 169. — P. 457.

REFERENCES 1. Sato K., Ohtsuyama M., Samman G. Eccrine sweat gland disorders. J. Am. Acad. Dermatol., 1991, vol. 24, pp. 1010-1014.

2. Balabanov E.I. Kozha cheloveka. Mekhanicheskie svoystva.

Teploperedacha [The human skin. Mechanical properties. Heat transfer]. Moscow, 2001. 31 p.

3. Orlova O.R. Local treatment of hyperhidrosis botulinum toxin type A (Botox). Nevrologicheskiy zhurnal, 2001, vol. 6, no. 6, pp. 43-49 (in Russ.).

4. Strutton D.R. et al. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis: Results from a national survey. Journal of the American Academy of Dermatology, 2007, vol. 51 (2), pp. 241-248.

5. Bisbal J. del CC, Casalots J. Surgical treatment of axillary hyperhidrosis. Ann. Plast. Surg., 1987, no. 18, rr. 429-436.

6. Cilliers P.H. Surgical management of patients with hyperhidrosis.

S. Afr. Med. J., 1987, vol. 72, pp. 538-539.

7. Eldh J., Fogdestam I. Surgical treatment of hyperhidrosis axillae.

Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., 1976, vol. 10, pp. 227-229.

8. Miard F. et al. Axillary hyperhidrosis. Etiopathogenesis and surgical treatment. Ann. Chir. Plast. Esthet., 1989, vol. 34, pp. 136-139.

9. Stenquist B. Axillary hyperhidrosis: a simple surgical procedure.

J. Dermatol. Surg. Oncol., 1985, vol. 11, pp. 388-391.

23

13. Coleman W.D. Noncosmetic applications of liposuction // J. Dermatol. Surg. Oncol. — 1988. — Vol. 14. — P. 1085-1090.

14. Shenaq S.M., Spira M., Christ J. Treatment of bilateral axillary hyperhidrosis by suction-assisted lipolysis technique // Ann. Plast.

Surg. — 1987. — Vol. 19. — P. 548-551.

15. Lillis P.J., Coleman W.D. Liposuction for treatment of axillary hyperhidrosis // Dermatol. Clin. — 1990. — Vol. 8. — P. 479-482.

16. Byrne J., Walsh T.N., Hederman W.P. Endoscopic transtgoracic electrocautery of the sympathetic chain for palmar and axillary hyperhidrosis // Br. J. Surg. — 1990. — Vol. 77. — P. 1046-1049.

17. Richard G. Glogau Topically Applied Botulinum Toxin Type A for the Treatment of Primary Axillary Hyperhidrosis: Results of a Randomized, Blinded, Vehicle-Controlled Study // Dermatologic Surgery. — 2003. — Vol. 33 (1). — P. 76-80.

Цветные иллюстрации вы можете посмотреть на сайте www.pmarchive.ru 10. White J.J. Treatment of primary hyperhidrosis. Mayo. Clin.

Proc., 1986. vol. 61, rr. 951-956.

11. Yoskikata R., Yanai A. Surgical treatment of axillary osmidrosis.

Br. J. Plast. Surg., 1990, vol. 43, pp. 483-485.

12. Christ J.E. The application of suction-assisted lipectomy for the problem of axillary hyperhidrosis. Surg. Gynecol. Obstet., 1989, vol. 169, p. 457.

13. Coleman W.D. Noncosmetic applications of liposuction.

J. Dermatol. Surg. Oncol., 1988, vol. 14, pp. 1085-1090.

14. Shenaq S.M., Spira M., Christ J. Treatment of bilateral axillary hyperhidrosis by suction-assisted lipolysis technique, Ann. Plast.

Surg., 1987, vol. 19, pp. 548-551.

15. Lillis P.J., Coleman W.D. Liposuction for treatment of axillary hyperhidrosis. Dermatol. Clin., 1990, vol. 8, pp. 479-482.

16. Byrne J., Walsh T.N., Hederman W.P. Endoscopic transtgoracic electrocautery of the sympathetic chain for palmar and axillary hyperhidrosis. Br. J. Surg., 1990, vol. 77, pp. 1046-1049.

17. Richard G. Glogau Topically Applied Botulinum Toxin Type A for the Treatment of Primary Axillary Hyperhidrosis: Results of a Randomized, Blinded, Vehicle-Controlled Study. Dermatologic Surgery, 2003, vol. 33 (1), pp. 76-80.

Дерматовенерология. Косметология

24

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

УДК 616.5-003.829.85-08

Л.А. ЮСУПОВА, Е.И. ЮНУСОВА, З.Ш. ГАРАЕВА, Г.И. МАВЛЮТОВА Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Современные подходы к наружной терапии больных витилиго Юсупова Луиза Афгатовна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии, тел. +7-917-260-32-57, e-mail: yuluizadoc@hotmail.com Юнусова Елена Ивановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, тел. +7-919-635-28-61, е-mail: elenaiu@mail.ru Гараева Зухра Шамильевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, тел. (843) 296-78-21, е-mail: garaeva-zuhra@rambler.ru Мавлютова Гузэль Ирековна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, тел. +7-927-249-11-68, е-mail: guzel.mavljutova@yandex.ru В статье представлены сведения о витилиго — гетерогенном заболевании с полигенным типом наследования, представляющим собой идиопатическую дисхромию кожи. Приводятся данные изучения эффективности наружной терапии больных витилиго. Установлено статистически значимое снижение величины индекса Виман с 270 до 168 баллов после курса узкополосной (311 нм) фототерапии совместно с гелем Витискин, что свидетельствует об уменьшении активности заболевания под действием проводимого лечения. Индекс терапевтического эффекта составил 37,8%. Узкополосная фототерапия оказалась более эффективной при вульгарной и акральной формах витилиго. Полученные данные позволяют рекомендовать такую комплексную терапию в амбулаторных условиях. Ключевые слова: генерализованное витилиго, наружная терапия, узкополосная средневолновая терапия с излучением с длиной волны 311 нм, индекс тяжести поражения кожи Виман.

L.A. YUSUPOVА, E.I. YUNUSOVA, Z.Sh. GARAEVA, G.I. MAVLYUTOVA Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420112

Modern approaches to external treatment of vitiligo patients Yusupova L.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, tel. +7-917-260-32-57, e-mail: yuluizadoc@hotmail.com Yunusova E.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, tel. +7-919-635-28-61, е-mail: elenaiu@mail.ru Garayeva Z Sh. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, tel. (843) 296-78-21, е-mail: garaeva-zuhra@rambler.ru Mavlutova G.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, tel. +7-927-249-11-68, е-mail: guzel.mavljutova@yandex.ru The article presents information on vitiligo — a heterogeneous disease with a polygenic mode of inheritance, which is a skin idiopathic chromatopathy. The data of the study of the effectiveness of topical treatment of vitiligo patients are given. A statistically significant decrease was registered in the value of the Wyman index from 270 to 168 points after a course of narrow-band (311 nm) phototherapy in conjunction with gel Vitiskin, indicating a decrease in disease activity under the effect of the treatment. The index therapeutic effect was 37.8%. The narrowband phototherapy was more effective in vulgar and akral forms of vitiligo. The obtained data allow to recommend such complex therapy in an outpatient setting.

Key words: generalized vitiligo, external therapy, therapy with narrowband medium wave radiation with a wavelength of 311 nm, the Wyman index of skin lesions severity

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. Витилиго — гетерогенное заболевание с полигенным типом наследования, представляет собой идиопатическую дисхромию кожи, характеризующуюся появлением депигментированных, часто симметрично расположенных пятен различных размеров, очертаний молочно-белого цвета с окружающей их зоной умеренной гиперпигментации и тенденцией к периферическому росту. Актуальность проблемы витилиго определяется чрезвычайной распространенностью этого дерматоза — среди населения земного шара заболевание встречается с частотой до 8,8%. Поражаются преимущественно открытые участки кожи, что приносит пациентам эстетический дискомфорт. Витилиго может возникать в любом возрасте, поражает как мужчин, так и женщин, чаще проявляется в возрастной группе 10–30 лет, у людей с темной кожей. Имеются наблюдения увеличения числа витилиго у детей, при этом в 25% случаях дерматоз начинается в первые 12 лет жизни, у половины больных — до 20 летнего возраста. Витилиго является мультифакториальным, полигенным расстройством с комплексным патогенезом, возникает при сочетании генетических и предрасполагающих факторов, приводящих к исчезновению эпидермальных и/или фолликулярных меланоцитов в коже [1-3]. В ряде исследований показано, что общим для всех групп пациентов с витилиго является повышение активности перекисного окисления липидов, что приводит к накоплению гидроперекисей липидов, диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в крови. Выявлены также изменения ферментов антиокислительной системы, контролирующих уровень активных форм кислорода. У пациентов с витилиго установлено снижение активности супероксиддисмутазы и каталазы. Ряд авторов подтверждают снижение активности этих экзогенных ферментов при различных патологических процессах [4-6]. В связи с этим, изучение патогенетических механизмов развития депигментации и поиск адекватных терапевтических мер для больных витилиго является одним из актуальных направлений современной дерматологии. Целью исследования явилось изучение эффективности наружной терапии узкополосным средневолновым излучением с длиной волны 311 нм и Витискином больных витилиго. Материал и методы Под наблюдением находились 24 пациента в возрасте от 15 до 48 лет с диагнозом генерализованное витилиго. Продолжительность исследования в зависимости от группы составила 10 и 14 недель. Средний возраст обследованных составил 24,5+7,8 года. Все пациенты (24 человека) были разделены на три группы по 8 человек в каждой. В первой группе больные получали 4-х недельное лечение в виде местного применения геля Витискин 2 раза в день утром и вечером. Затем трижды в неделю в течение 10 недель дополнительно применяли терапию узкополосным средневолновым излучением с длиной волны 311 нм (UVB TL01). Доза УФО подбиралась индивидуально в щадящем режиме в зависимости от фоточувствительности. Во второй группе больные наружно использовали 2 раза в день гель Витискин в комбинации с терапией узкополосным средневолновым излучением с длиной волны 311 нм (UVB TL01) с первого дня терапии трижды в неделю в течение 10 недель. В третьей группе

25

больные наружно применяли только гель Витискин 2 раза в день в течение 14 недель без UVB TL01 терапии. Перед началом и после лечения у каждого больного проводилось измерение площади очагов депигментации, определялся индекс тяжести поражения кожи Виман. Клиническое обследование больного витилиго включало оценку жалоб, изучение анамнеза основного заболевания, исследование состояния дерматологического статуса, при этом оценивалась окраска, форма, четкость границ очагов поражения. Для выявления динамики течения витилиго была использована шкала индекса Виман, расчет которой был основан на объективной оценке перифолликулярной и периферической репигментации в процессе терапии. Прогрессирование пятен витилиго оценивалась по 7–бальной шкале: без изменений — 0; легкая репигментация диффузная — 1; легкая репигментация равномерная — 2; средняя репигментация диффузная — 3; средняя репигментация равномерная — 4; почти полная репигментация, но не покрывающая полностью зону поражения — 5; полное восстановление пигмента — 6. Для оценки клинической эффективности терапии на завершающем этапе (10 и 14 недель) использовали критерии: ухудшение, отсутствие изменений, незначительное улучшение, улучшение значительное улучшение, клиническая ремиссия. Переносимость гидрогеля оценивалась по признакам эритемы, сухости, шелушения, зуда, жжения, покалывания по шкале от 0 до 4: отсутствие побочных эффектов — 0; небольшой эффект — 1; умеренный эффект — 2; средней тяжести — 3; тяжелый — 4. Для оценки состояния кожи при одинаковых условиях у больных витилиго до начала и после терапии проводилось фотографирование с унифицированной меткой (стандартная метрическая линейка) очагов поражения. Результаты и обсуждение Под нашим наблюдением находились 24 пациента с витилиго в возрасте от 15 до 48 лет. Среди них было 4 подростка в возрасте от 15 до 18 лет. Значительный процент обследованных (20 человек) составили больные в возрастной группе от 18 до 48 лет (83,3%). Давность заболевания у подростков составила от 1 года до 7 лет. У обследуемых подростков (16,7%) депигментированные пятна появились в возрасте от 5 до 8 лет. Вероятные причины развития витилиго чаще связывались с психоэмоциональными расстройствами — 3, инсоляцией — 1, инфекцией — 1. Половина родителей не связывали появление депигментированных пятен с какими-либо значимыми факторами и 50,0% отмечали наличие витилиго у ближайших родственников. Тяжелых сопутствующих заболеваний, декомпенсированных состояний у наблюдаемых пациентов выявлено не было. Среди взрослых больных с витилиго (20 человек) давность заболевания колебалась от 2 до 28 лет, средняя продолжительность болезни составила 9,1+3,8 лет (у мужчин — 6,4+2,6 лет, у женщин — 11,8+1,3 года). Среди вероятных причин развития витилиго наиболее часто пациенты отмечали перенесенный стресс (55,0%). Депигментированные пятна также внезапно возникали во время беременности или после родов — 2 (10,0%), после перенесенных травм, операций — 1 (5,0%), повышенной инсоляции — 3 (15,0%), инфекций — 2 (10,0%), 4 (20,0%) отметили генетическую предрасположенность. Шесть пациентов витилиго из 20 обследо-

Дерматовенерология. Косметология

26

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ванных среди возможных причин указывали сразу несколько неблагоприятных факторов, четыре пациента затруднялись с ответом. После проведенного анкетирования установлено, что проводимые ранее различные виды терапии больными витилиго положительного влияния на репигментацию не оказывали. Среди взрослых обследованных больных с витилиго вульгарная форма наблюдалась у 8 мужчин и 6 женщин, смешанная — у 2 мужчин и 1 женщины. У всех детей регистрировалась вульгарная форма витилиго — 4. Витилиго акрального типа наблюдалось у 1 мужчины и 2 женщин. При этой форме витилиго депигментированные участки от 3 до 10 см в диаметре регистрировались на тыльной поверхности кистей или области суставов пальцев, у 3 пациентов имелись очаги депигментации в области тыльной поверхности стоп и голеностопных суставов. Стационарная стадия заболевания констатирована у 5 пациентов, стадия прогрессирования — у 19 больных. Был определен фототип кожи больных различными формами витилиго по Фитцпатрику. Среди пациентов витилиго наблюдалось 19 человек (79,2%) со II фототипом, 5 человек (20,8%) — с III фототипом кожи. В итоге проведенного лечения положительный результат был достигнут у 22 (91,7%) пациентов и проявлялся сглаживанием границ участков витилиго, периферическая репигментация — 17 (70,8%), появлением в очагах вкраплений пигмента от 1/3 до 2/3 очага (перифолликулярная репигментация) — 14 (58,3%), потемнением пятна (диффузной репигментацией) — 19 (79,2%) (из них легкая диффузная — у 8 (42,1%), средняя диффузная — у 11 (57,8%) человек), почти полная репигментация — 2 (8,3%), у одного человека равномерной репигментации не было. После курса узкополосной (311 нм) фототерапии совместно с гелем Витискин (вторая группа) установлено статистически значимое снижение величины индекса Виман с 270 до 168 баллов, что свидетельствует об уменьшении активности заболевания под действием проводимого лечения. Индекс терапевтического эффекта составил 37,8%. В первой группе до лечения клинический индекс Виман на симметричных очагах составил 300 баллов, а после лечения с использованием активного гидрогеля — 207 баллов. Показатель индекса терапевтического эффекта у больных составил 31,0%. В третьей группе показатели клинического индекса до лечения составили 270 баллов, а после терапии — 228 баллов (индекс терапевтического эффекта — 15,5%). ЛИТЕРАТУРА 1. Исмаилов P.Г. Состояние компонентов системы перекисного окисления липидов — антиоксидантной системы у больных витилиго // Мир медицины и биологии. — 2011. — № 4. — С. 89-90.

2. Земченкова О.В., Артюхов В.Г., Башарина О.В. и др. Активность Са2+АТФ-азы плазматических мембран фотомодифицированных лимфоцитов в присутствии ферментов антиоксидантной защиты // Вестник ВГУ. Химия. Биология. Фармация. — 2011. — № 2. — С. 37-41.

3. Юсупова Л.А. Алгоритм применения УФ-В-излучения с длиной волны 311 нм при витилиго / Л.А. Юсупова, Е.И. Юнусова // Эффективная фармакотерапия. — 2014. — № 2 — C. 28-31.

4. Камбачокова З.А. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных рецидивиру-

‘8 (84) октябрь 2014 г. Наилучшая эффективность терапии отмечалась при локализации очагов витилиго на коже груди и бедра до 90% соответственно. Значительно меньший эффект, независимо от выбранной методики был отмечен нами при локализации очагов депигментации на стопах, где процент репигментации не превышал 10%. Отмечалась зависимость возникновения и выраженности репигментации от продолжительности заболевания, так наиболее активно отвечали на терапию очаги с периодом существования от года до 3-х лет. Узкополосная фототерапия оказалась более эффективной при вульгарной и акральных формах витилиго. Следует отметить, что под воздействием применяемой терапии пигментные вкрапления на участках витилиго имели цвет нормальной окружающей кожи и не придавали коже за счет разных цветовых оттенков пестрый вид, что нередко наблюдается при использовании у больных такого профиля комбинации длинноволновых ультрафиолетовых лучей и фотосенсибилизаторов (ПУВА-терапии). Лечение большинством пациентов переносилось хорошо. Нежелательные явления развились на фоне проводимой терапии только в группах с использованием УФО. Наиболее часто больные предъявляли жалобы на возникновение эритемы (25,0%) и сухости кожи (25,0%): в I группе — 2 (8,3%) и во II группе — 4 (16,7%), соответственно. Побочный эффект в виде жжения (16,7%) после 1-2 мин. нанесения активного препарата: в I и II группах по 1 (4,2%), соответственно, в III группе — 2 (8,3%); зуда (16,7%): в I и II группах по 1 (4,2%), соответственно, в III группе — 1 (4,2%) и шелушения кожи (16,7%): в I и II группах по 2 (8,3%), соответственно. Нежелательные явления быстро нивелировались после уменьшения дозы или кратковременной отмены процедуры облучения и не потребовали фармакологического вмешательства и исключения из исследования. В результате проведенной терапии у 22 больных (91,7%) к концу 10 и 14-й недель отмечалась положительная динамика. Значительное улучшение было достигнуто во II группе у 2 больных (8,3%), улучшение — у 17 пациентов (70,8%), из них в I и II группах по 6 (25,0%), соответственно, в III группе — 5 (20,8%), незначительные улучшения — у 3 (12,5%): в I группе — 1 (4,2%), и II группе — 2 (8,3%), отсутствие изменений у 2 (8,3%) в I и II группах по 1 (4,2%), соответственно. Таким образом, результаты проведенной оценки эффективности наружной терапии узкополосным средневолновым излучением с длиной волны 311 нм и Витискином больных витилиго свидетельствуют о хорошей переносимости и эффективности, что позволяет рекомендовать такую комплексную терапию в амбулаторных условиях.

ющим генитальным герпесом // Журнал инфектологии. — 2011. — № 2, Т. 3. — С. 63-68.

5. Юсупова Л.А. Узкополосная УФ Б терапия больных витилиго / Л.А. Юсупова, Е.И. Юнусова, Д.В. Саломыков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Казанские дерматологические чтения: синтез науки и практики». — Казань, 2014. — С. 67-72.

6. Блюмина В.А., Хаирова О.А. Современные представления о роли оксидативного стресса в процессе меланогенеза и возможности восстановления антиоксидантного баланса с помощью препаратов супероксиддисмутазы на примере Дисмутина (DISMUTIN-J PF) // Эффективная фармакотерапия. — 2013. — № 25. — С. 36-40.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

REFERENCES 1. Ismailov P.G. State of the components of lipid peroxidation – antioxidant system in patients with vitiligo. Mir meditsiny i biologii, 2011, no. 4, pp. 89-90 (in Russ.).

2. Zemchenkova O.V., Artyukhov V.G., Basharina O.V. et al. Activity of Ca2 + ATPase of plasma membranes photomodified lymphocytes in the presence of antioxidant enzymes. Vestnik VGU. Khimiya.

Biologiya. Farmatsiya, 2011, no. 2, pp. 37-41 (in Russ.).

3. Yusupova L.A., Yunusova E.I. Algorithm for applying UV-B radiation with a wavelength of 311 nm in vitiligo. Effektivnaya farmakoterapiya, 2014, no. 2, pp. 28-31 (in Russ.).

27

4. Kambachokova Z.A. Status of lipid peroxidation and antioxidant system in patients with recurrent genital herpes. Zhurnal infektologii, 2011, no. 2, vol. 3, pp. 63-68 (in Russ.).

5. Yusupova L.A., Yunusova E.I., Salomykov D.V. Uzkopolosnaya UF B terapiya bol’nykh vitiligo [Narrowband UV-B therapy of patients with vitiligo]. Materialy Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii “Kazanskie dermatologicheskie chteniya: sintez nauki i praktiki”.

Kazan, 2014. Pp. 67-72.

6. Blyumina V.A., Khairova O.A. Modern views on the role of oxidative stress in the process of melanogenesis and recoverability antioxidant balance with drugs on superoxide dismutase example Dismutina (DISMUTIN-J PF). Effektivnaya farmakoterapiya, 2013, no. 25, pp. 36-40 (in Russ.).

Дерматовенерология. Косметология

28

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

УДК 616.517-002.33-08

Е.А. БАХЛЫКОВА1, Н.Н. ФИЛИМОНКОВА2, С.Л. МАТУСЕВИЧ1, А.Б. КОТЕЛЬНИКОВА1,3, Г.Ю. КОВКОВА1 1 Тюменская государственная медицинская академия, 625000, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54 2 Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии, 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8 3 Тюменский областной кожно-венерологический диспансер, 625003, г. Тюмень, ул. Республики, д. 1

Пустулезный псориаз: качество жизни пациентов и методы терапии Бахлыкова Елена Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры кожных и венерических болезней, тел. +7-922-260-34-14, e-mail: elbah@yandex.ru Филимонкова Нина Николаевна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник научного клинического отдела, тел. +7-912-280-48-89, e-mail: nnfil2008@mail.ru Матусевич Сергей Львович — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней, тел. +7-902-818-02-61, e-mail: matis90@mail.ru Котельникова Анна Борисовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кожных и венерических болезней, главный врач ОКВД, тел. +7-912-923-24-84, e-mail: bedoshvili@rambler.ru Ковкова Галина Юрьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кожных и венерических болезней, тел. +7-904-493-27-88, e-mail: gala6689@mail.ru Все формы пустулезного псориаза, а именно генерализованный пустулезный псориаз, ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, значительно ухудшают качество жизни пациентов. Пациенты ограничены в профессиональной деятельности, быте, отношениях с коллегами и родственниками. Показатель «Дерматологического индекса качества жизни» демонстрирует высокую степень влияния пустулезного псориаза на социальную активность пациентов. Методы лечения пустулезного псориаза предназначены для улучшения состояния кожи, сохранения длительности ремиссии, тем самым улучшения качества жизни пациентов. Приведены современные методики общего, местного и физиотерапевтического лечения различных форм пустулезного псориаза. Ключевые слова: генерализованный пустулезный псориаз, ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, качество жизни, общая терапия, местная терапия.

E.A. BAKHLYKOVA1, N.N. FILIMONKOVA2, S.L. MATUSEVICH1, A.B. KOTELNIKOVA1,3, G.Yu. KOVKOVA1 1 Tyumen State Medical Academy, 54 Odesskaya St., Tyumen, Russian Federation, 625000 2 Ural Scientific-Research Institute of Dermatovenerology and Immunology, 8 Shcherbakov St., Ekaterinburg, Russian Federation, 620076 3 Tyumen Regional Dermatovenerology Dispensary, 1 Respubliki St., Tyumen, Russian Federation, 625003

Pustular psoriasis: patients life quality and methods of treatment Bakhlykova E.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Skin and Venereal Diseases, tel. +7-922-260-34-14, e-mail: elbah@yandex.ru Filimonkova N.N. — D. Med. Sc., Leading Researcher of scientific clinical Department, tel. +7-912-280-48-89, e-mail: nnfil2008@mail.ru Matusevich S.L. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Skin and Venereal Diseases, tel. +7-902-818-02-61, e-mail: matis90@mail.ru Kotelnikova A.B. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Skin and Venereal Diseases, Chief Doctor, tel. +7-912-923-24-84, e-mail: bedoshvili@rambler.ru Kovkova G.Yu. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Skin and Venereal Diseases, tel. +7-904-493-27-88, e-mail: gala6689@mail.ru

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

29

All types of pustular psoriasis, such as generalized pustular psoriasis and palmoplantar pustular psoriasis, greatly worsen patients’ life quality. The patients are limited in their professional activities, private life, relationships with colleagues and relatives. «Dermatology Life Quality Index» demonstrates high degree of pustular psoriasis influence on patients’ social activity. Methods of treatment of pustular psoriasis are aimed at improving skin condition, prolonging remission, thus, improving patients’ life quality. The modern methods of general, topical and physical therapy of different types of pustular psoriasis are described.

Key words: generalized pustular psoriasis, palmoplantar pustular psoriasis, life quality, general therapy, topical therapy.

Пустулезный псориаз относится к тяжелым формам псориаза и известен специалистам, как дерматоз, трудно поддающийся терапии и крайне отрицательно влияющий на качество жизни пациентов. Известны две разновидности пустулезного псориаза: генерализованный пустулезный псориаз, тип Цумбуша, и локализованный ладонно-подошвенный псориаз, тип Барбера. Чаще всего в практике встречается пустулезный ладонно-подошвенный псориаз и, несмотря на незначительные показатели индекса PASI, существенно влияет на жизнь пациентов, внося дискомфорт и нарушение адаптации во всех сферах. Под наблюдением находились 30 пациентов с различными формами пустулезного псориаза в возрасте от 20 до 70 лет (мужчин 16, женщин 14). Из них 3 пациента имели генерализованный пустулезный псориаз и 27 ладонно-подошвенный пустулезный псориаз. Все пациенты заполняли анкету по определению дерматологического индекса качества жизни (DLQLI). Критерием ответов на вопрос были позиции: очень сильно, умеренно, немного, нет, неактуально. В ходе исследования выяснилось, что все пациенты (100%) испытывали зуд, жжение, болезненность, в связи с этим ощущали неудобства и затруднения в связи с состоянием кожи, а именно — возникали бытовые проблемы: сложности при совершении покупок, уборке дома, ношении одежды, также при занятиях спортом. Состояние кожи больных влияло на отношения с друзьями, родственниками, коллегами, половыми партнерами. Высказались по проблемам при устройстве на работу, в личной жизни — 12 пациентов, 8 пациентов указали на проблемы в сексуальной сфере. Очевидна значимость решения вопроса терапии данной категории пациентов. Генерализованный пустулезный псориаз относится к одному из нейтрофильных дерматозов с трудом поддающихся лечению [1]. Препаратом выбора при генерализованном пустулезном псориазе является ацитретин, который назначается внутрь из расчета 0,5-0,7 мг на кг массы тела 1 раз в сутки в течение 4-12 недель [2]. Механизм действия синтетических ретиноидов многогранен. Они влияют на патологически ороговевающий эпидермис, иммунную систему, обладают противоопухолевым, противовоспалительным действиями. Последнее направлено на торможение миграции нейтрофильных гранулоцитов. Не отменяя дезинтоксикационных методов лечения, назначается ацитретин в среднем от 10 до 50 мг в сутки. Препарат принимают одномоментно или в два приема примерно в равных дозах вместе с пищей. Уже через несколько дней прекращается появление пустул, старые подсыхают, их поверхность покрывается корочками, которые быстро отпадают. Такие дозы применяют 10-12 дней, после чего их постепенно снижают. Общая продолжительность лечения зависит от тяжести и распространенности процесса [3].

Больным назначают противовоспалительные, гипосенсибилизирующие препараты, проводят дезинтоксикационную терапию. При пустулезном псориазе, протекающем с лихорадкой и нарушением общего состояния, лечение начинают с введения дезинтоксикационных препаратов (физиологического раствора, реамберина), жаропонижающих средств; парентерального введения кортикостероидных препаратов (дозы преднизолона достигают 100-120 мг в сутки), антигистаминных средств. В случаях средней тяжести заболевания температурная реакция может ослабевать на 4-5 день, а затем нормализоваться [3]. Альтернативным лекарственным препаратом, особенно при отсутствии эффекта при остром генерализованным пустулезном псориазе, стал метотрексат, который назначается внутримышечно по 15-25 мг 1 раз в неделю в течение 3-5 недель [4, 5]. Метотрексат может назначаться при нормальной функции почек, костного мозга и отсутствии заболеваний печени. Клиренс креатинина должен соответствовать физиологической норме. Уровни креатинина и альбумина плазмы крови должны контролироваться ежедневно на протяжении длительного периода. Однако следует учитывать, что через 2448 ч. после введения метотрексата могут развиться лихорадка, интоксикация, появиться новые пустулезные элементы и даже эритродермия. Иногда рецидив пустулезных высыпаний возникает на 5–6-й день вследствие ослабления действия метотрексата. Лечение метотрексатом должно сопровождаться назначением фолиевой кислоты. Существующие последние исследования не подтверждают риска развития фиброза печени на фоне лечения метотрексатом. В ряде стран свою нишу в лечении больных псо­ риазом прочно занял циклоспорин А. Он показан для больных бляшечным, пустулезным и эритродермическим псориазом при стартовой дозе 5 мг/ кг/день. Наилучшее соотношение эффективности и безопасности отмечено у больных без факторов риска для нефротоксичности, т.е. без ожирения, без гипертонии и в возрасте до 60 лет. Циклоспорин А лучше всего подходит для «кризисной» терапии на протяжении 6-8 недель, однако у части больных может применяться длительно в качестве поддерживающей терапии при условии постоянного мониторинга сывороточного креатинина, артериального давления, но не более двух лет [6]. Целесообразность перорального или парентерального применения кортикостероидов вызывает большие сомнения, поскольку они быстро дают выраженный клинический эффект, но не предотвращают развития рецидивов и приводят к дестабилизации дальнейшего течения псориаза (синдром «рикошета»), дальнейшее лечение которого становится более сложным, а T.J. Ryan и Н. Baker (1969) сообщали о летальных исходах при их применении больным генерализованным пустулезным псориазом. По-видимому, их следует применять только

Дерматовенерология. Косметология

30

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

пожизненным показаниям, когда противопоказано лечение ацитретином и метотрексатом [2]. Современная терапия тяжелого псориаза основана на применении новых терапевтических биотехнологий, так называемых биологических агентов: инфликсимаба, этанерцепта, эфализумаба, адалимумаба, устекинумаба и других. Данные об этих препаратах, освещение механизма их действия отражено в отечественных и зарубежных публикациях, по данным которых назначение биологических препаратов требует примерно 13% пациентов с генерализованным пустулезным псориазом [7]. Возможно применение адалимумаба, относящегося к классу моноклональных антител и представляющего собой рекомбинантные полностью человеческие IgG1-моноклональные антитела к ФНО-а, а также инфликсимаба, состоящего их мышиных моноклональных антител. Наиболее широкое применение в нашей стране имеет инфликсимаб. Имеются сообщения о применении инфликсимаба при генерализованном пустулезном псориазе и наступлении быстрого положительного терапевтического эффекта [8]. Это препарат генно-инженерного происхождения, представляет IgG1 химерные моноклональные антитела, обладающие аффинностью и авидностью к фактору некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа). Сегодня известно, что цитокин — ФНО-альфа играет ведущую роль в иммунопатогенезе псориаза. Препарат связывает все формы ФНО-альфа — трансмембранную, сывороточную и связанную с рецептором. Он обеспечивает эффективное подавление этого ключевого цитокина. По данным зарубежных исследований применение инфликсимаба при генерализованном пустулезном псориазе приводило к быстрому и положительному ответу без каких-либо значительных побочных эффектов, предотвращало осложнения генерализованного пустулезного псориаза, угрожающие жизни (сепсис, электролитные нарушения, почечную и сердечную недостаточность). Через 24 часа после первой инъекции препарата было отмечено снижение уровня СОЭ, количества лейкоцитов, С-реактивного белка, улучшение основных показателей состояния организма и индекса PASI (Psoriatic Area and Severity Index) [9]. Генерализованный пустулезный псориаз имеет все показания к назначению инфликсимаба. Однако лечение следует начинать после нормализации температуры и регресса пустул. Европейскими авторами на данный момент поддерживается последовательное применение инфликсимаба (антитела к ФНО-альфа) и этанерцепта (рецепторы к ФНО-альфа), комбинирующее быстрое начало ответа на лечение и более низкий риск развития нежелательных явлений во время поддер­живающего лечения генерализованного пустулезного псориаза [10]. Также проводится комбинированное применение циклоспорина в дозе 5 мг/кг в два приема ежедневно с подкожным введением этанерцепта по 50 мг дважды в неделю [11]. При сочетанном поражении суставов артикулярные симптомы также быстро отвечают на лечение. При применении инфликсимаба каждые 8 недель рецидива заболевания не происходит [12]. В настоящее время в нашей стране данные препараты находятся в стадии изучения, а количество больных пустулезным псориазом невелико. Поэтому вопрос об их эффективности может быть оценен позже после накопления собственного опыта. При отсутствии вторичного инфицирования назначение антибиотиков нецелесообразно [3].

‘8 (84) октябрь 2014 г. Местная терапия должна проводиться индивидуально. Обычно с этой целью применяют индифферентные кремы и салициловую кислоту в виде 1-2% мази, 2 раза в сутки в течение 2-4 недель. Она должна быть нераздражающей и не ограничиваться длительной аппликацией глюкокортикоидов. Также отмечен эффект при использовании мазей с кальципотриолом [13]. Ряд исследователей, отметили клинический эффект от применения гранулоцит-моноцит адсорбционного афереза при генерализованном пустулезном псориазе, как поддерживающей терапии. Также ранее эти пациенты получали циклоспорин, этретинат. Пациенты получали терапию еженедельно в течение 5 недель, это расценивалось как один курс. Пациенты получали несколько курсов. Эффект от терапии продолжался от полугода до года [1]. После купирования рецидива пустулезным псориазом при отсутствии типичных псориатических элементов наступает ремиссия, которая длится неопределенное время. При появлении пустул при наличии типичных очагов псориаза пустулы регрессируют быстрее, а для лечения оставшихся очагов применяется фототерапия. Показано отсутствие эффекта фототерапии пациентов с острым генерализованным пустулезным псориазом. ПУВА-терапию назначают после стабилизации состояния, 3-4 раза в неделю, возможно продолжение до 2 месяцев [14]. После стихания острой фазы болезни назначались и другие виды фототерапии (ПУВА-ванны, дальнюю длинноволновую и узкополосную средневолновую фототерапию с длиной волны 311 нм) [3]. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз особенно сложен в терапии и все известные методы лечения не исключают высокой частоты рецидивов. Первым значимым мероприятием в комплексе терапии является отказ от курения [15]. Благоприятный эффект дает безглютеновая диета у пациентов с глютеновой чувствительностью. Системная терапия показана при нарушении трудоспособности и при частых рецидивах. По данным систематизированных обзоров доказанной эффективностью обладают только ретиноиды, применение которых ограничено у женщин детородного возраста. По данным ряда авторов, лечение пустулезного псориаза ладоней и подошв ароматическими ретиноидами, нередко сопровождается покраснением и приобретением кожей ладоней и подошв глянцевитой поверхности, которые иногда сохраняются и при снижении суточной дозы препарата. Этого побочного эффекта лишена весьма эффективная при данной форме псориаза Ре-ПУВА-терапия [2]. Клинический эффект системных стероидов сомнителен, так как их отмена приводит к быстрому наступлению рецидива и ухудшению течения заболевания[15]. Ряд авторов в лечении пустулезного псориаза ладоней и подошв также получили выраженный эффект от тетрациклина: внутрь по 250 мг 3 раза в сутки в течение нескольких недель; циклоспорина: внутрь по 1,4-3 мг/кг/сутки, максимальная доза — 5 мг/кг/сутки, до 3 месяцев; колхицина: внутрь по 1-2 мг/сутки; сульфонов, небольших доз кортикостероидных: внутрь по 8 мг/сутки [2]. Средствами выбора терапии при пустулезном псориазе ладоней и подошв, в соответствии с разработанным в 2005 г. в ЦНИКВИ протоколом являются ацитретин, который назначают внутрь по 0,5 мг/кг веса/день, около 10-25 мг 1 раз в сутки, в течение 6-12 недель, или ре-ПУВА-терапия (20-30 сеансов).

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

31

Альтернативным лекарственным средством является метотрексат внутримышечно 15-25 мг 1 раз в неделю, 3-5 недель [5]. Отечественный иммунодепрессант, содержащий синтетический пептид, состоящий из D-аминокислот глутаминовой кислоты и триптофана, соединенных γ-пептидной связью может служить препаратом выбора при лечении больных, страдающих пустулезным псориазом. Назначается по разработанной схеме: 1-й тур — ежедневные внутримышечные инъекции 0,1% раствора препарата по 2 мл в течение 5 дней с последующим перерывом 7 дней; 2-й тур — ежедневные внутримышечные инъекции 0,1% раствора по 1,0 мл в течение 15 дней с последующим перерывом 10 дней. Поддерживающая терапия представляла собой интраназальное введение препарата (спрей) по 0,2-0,5 мл ежедневно в течение 3 недель. Повторный курс проводили через 3 месяца после окончания первого курса. В стационарной стадии курс лечения составлял 15 внутримышечных инъекций (схема: 5 дней ежедневно по 2,0 мл с последующим 2-дневным перерывом и повторным 5-дневным курсом). Всего 3 курса на период лечения [16]. В настоящее время дебатируется вопрос об эффективности при ладонно-подошвенном пустулезе биологических препаратов антагонистов фактора некроза опухоли — альфа, но при этом отмечены как благоприятный эффект, так и ухудшение состояния пациентов. Эфализумаб давал положительные эффекты, однако опыт применения недостаточен, назначался в дозе 1 мг/кг веса тела в неделю [15]. Показанием для лечения местными препаратами является одностороннее поражение и/или с незначительным влиянием на повседневную деятельность. Способность кожи к всасыванию через ладонную и подошвенную поверхность довольно низкая. Местные стероиды сильного и очень сильного действия должны применяться под окклюзию (гидроколлоидная или полиэтиленовая пленка) особенно в начале терапии [15]. При ладонно-подошвенном пустулезе препаратами первого выбора при терапии являются местные стероиды сильного и очень сильного действия (два раза в день, окклюзионная повязка). Препаратами второго выбора при местной терапии являются антралин (один раз в день); тазаротен (два раза в день) [15]. Также целесообразно применять наружные комбинированные трехкомпонентные кортикостероидные средства, поскольку эти препараты позволяют подавить воспалительную реакцию и уменьшить колонизацию патологической микрофлоры, что способствует оптимизации лечения. Сообщается об эффективности применения при пустулезном псориазе ладоней и подошв кальципотриола [13]. При лечении ладонно-подошвенного пустулезного псориаза наблюдался выраженный клинический эффект при применении мази, содержащей кальципотриол и бетаметазон [17].

В препарате содержится 0,005% кальципотриола и 0,05% бетаметазона, которые благодаря уникальной технологии производства характеризуются оптимальной биодоступностью. Комбинированный препарат, таким образом, действует эффективнее, чем каждое из содержащихся в нем активных веществ в отдельности, что было доказано, в частности, в большом сравнительном исследовании с участием 1603 больных псориазом [18]. Для поддержания терапевтического эффекта требуется длительное лечение местными стероидами, но их можно комбинировать с препаратами кальципотриола, применяя с интервалами, что помогает уменьшить побочные эффекты стероидной терапии [15]. Применение препарата кальципотриола длительно прерывистыми курсами один раз в день значительно повышает комплаентность и приверженность больных к лечению. При сочетании островоспалительных проявлений псориаза — гиперемии (3-4 балла PASI), инфильтрации (2-3 балла PASI) и гиперкератоза (3-4 балла PASI) клинически оправдано назначение 2-3% салициловой мази 1 раз в сутки на ночь на протяжении 3-4 дней, утром — мази, содержащей кальципотриол и бетаметазон 1 раз в течение 7-10 дней [13]. Аналоги витамина D3 (кальципотриол) обладают постепенно нарастающей (4-8 недель при 2-кратном нанесении в день), но стойкой клинической эффективностью, изредка возникающим раздражением кожи и возможным нарушением метаболизма кальция при использовании чрезмерно боль­ших количеств препарата (более 100 г в неделю). При ладонно-подошвенном пустулезном псориазе проводится Ре-ПУВА-терапия. Ацитретин принимается внутрь параллельно с ультрафиолетовым облучением длинноволновым спектром (ПУВА-терапия, ПУВА-ванны). ПУВА-терапия применяется в качестве монотерапии или в комбинации с системными ретиноидами, является эффективным методом лечения, но эффект развивается довольно медленно. Также благоприятный эффект оказывали ПУВА-ванны или ПУВА-терапия с аппликацией фотосенсибилизаторов на масляной или гелевой основе, локальная СФТ — терапия [15].

ЛИТЕРАТУРА 1. Fujisawa T., Seishima M. Maintenance therapy with granulocyte/monocyte adsorption apheresis for generalized pustular psoriasis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology©2013 European Academy of Dermatology and Venereology JEADV(2013)27 (Suppl. 4),1–77, JEADV Abstracts of the 4th Congress of the Psoriasis International Network 4–6 July 2013 Paris, France, p. 29 2. Молочков В.А., Бадокин В.В., Альбанова В.И., Волнухин В.А. Псориаз и псориатический артрит. — М., 2007. — С. 186-189.

3. Соснина Е.А., Чистякова И.А. Особенности клинических проявлений и терапия больных пустулезным псориазом // Лечащий врач. — 2011. — № 10. — C. 14-17.

4. Farber E.M., Nall L. Pustular psoriasis // Сutis. — Vol. 51. — P. 29-31.

5. Кубанова А.А., Кисина В.И. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. — М., 2005. — С. 371.

6. Zaraa I., Fazaa B., Zeglaoui F., Zermani R., Ezzine N., Goucha S., Ben Jiliani S., Kamoun M. R. Pustular psoriasis in childhood in 15 cases // Pediatr Dermatol. — 2007. — sep-oct. — 24 (5). — P. 563-564.

7. Augey F., Renaudier P., Nicolas J.F. General pustular psoriasis: a French epidemiological survey // Eur. J. Dermatol. — 2006. — NovDec. — 16 (6). — P. 669-673.

8. Zaouak A., Benmously R., Hammami H., Badri T., Fenniche S., Mokhtar I. Recalcitrant generalized pustular psoriasis successfully

Выводы Все формы пустулезного псориаза по своей тяжести относятся к патологии, значительно снижающей качество жизни пациентов и требующей правильного подхода к выбору терапии. Дерматологи должны быть готовы к тому, что терапия может оказаться неэффективной. Знание специалистами различных методов лечения пустулезного псориаза дает пациенту больший шанс на выздоровление. Поиск новых форм и методов лечения, в том числе с применением современных сложных инновационных технологий, представляет перспективу дальнейшего успеха в терапии данной категории пациентов и улучшении качества жизни.

Дерматовенерология. Косметология

32

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

treated with infiliximab // JEADV Abstracts of the 4th Congress of the Psoriasis International Network 4–6 July 2013 Paris, France. —170 p.

9. Чистякова И.А., Прядкина Е.В. Клинические формы пустулезного псориаза Цумбуша // Всероссийская конференция дерматовенерологов. «Современные направления диагностики, лечения и профилактика ИППП и дерматозов». — Нижний Новгород, 2004. — C. 52.

10. Weisenseel P., Prinz J.C. Sequential use of inliximab and etanercept in generalized pustular psoriasis // Cutis. — 2006. — sep. — 78 (3). — P. 197-199.

11. Ricotti C., Kerdel F. A. Treatment of pustular psoriasis // J. Eur. Acad. Dermatol Venerol. — 2007. — Dec. 5. — P. 23-25.

12. Vieira Serrao V., Martins A., Lopes M.J. Infliximab in recalcitrant generalized pustular arthropatic psoriasis // Eur. J. Dermatol. — 2008. — Jan-Feb. — 18 (1). — P. 71-73.

13. Филимонкова Н.Н., Кащеева Я.В., Чуверова К.А. Дерматотропные средства в комплексной терапии псориаза // Клиническая дерматология и венерология. — 2010. — 1. — С. 35-38.

14. Baron E. Pustular psoriasis. E-medicine specialties. Dermatology.

Papulosquamous diseases. — 16 jan. — 2007. — P. 532-555.

15. Вольф К., Голдсмит Л., Кац С., Джилкрест Б., Паллер Э., Леффель Д. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. — Т. 1. — С. 231-235.

16. Орлова В.О. Клинический опыт применения иммунодепрессантов при лечении пустулезного псориаза // Клиническая дерматология и венерология. — 2013. — 1. — C. 103-106.

17. Матусевич С.Л., Бахлыкова Е.А. Опыт лечения ладонно-подошвенного псориаза // Тезисы научных работ XI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов, г. Екатеринбург. — 2010. — С. 39.

18. Kaufmann R., Bibby A.J., Bissonnette R. et al. A new calcipotriol/ betamethasone dipropionate formulation (Daivobet) is an effective once-daily treatment for psoriasis vulgaris // Dermatology. — 2002. — 205. — P. 389-393.

REFERENCES 1. Fujisawa T., Seishima M. Maintenance therapy with granulocyte/ monocyte adsorption apheresis for generalized pustular psoriasis.

Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology.

European Academy of Dermatology and Venereology JEADV(2013)27 (Suppl. 4),1–77, JEADV Abstracts of the 4th Congress of the Psoriasis International Network 4–6 July 2013 Paris, France, p.29 2. Molochkov V.A., Badokin V.V., Al’banova V.I., Volnukhin V.A. Psoriaz i psoriaticheskiy artrit [Psoriasis and psoriatic arthritis].

Moscow, 2007. Pp. 186-189.

3. Sosnina E.A., Chistyakova I.A. Clinical manifestations and therapy of patients with pustular psoriasis. Lechashchiy vrach, 2011, no. 10, pp. 14-17 (in Russ.).

4. Farber E.M., Nall L. Pustular psoriasis. Sutis, vol. 51, pp. 29-31.

5. Kubanova A.A., Kisina V.I. Ratsional’naya farmakoterapiya zabolevaniy kozhi i infektsiy, peredavaemykh polovym putem [Rational pharmacotherapy skin diseases and infections, sexually transmitted diseases]. Moscow, 2005. P. 371.

6. Zaraa I., Fazaa B., Zeglaoui F., Zermani R., Ezzine N., Goucha S., Ben Jiliani S., Kamoun M. R. Pustular psoriasis in childhood in 15 cases. Pediatr Dermatol., 2007, Sept-oct., 24 (5), pp. 563-564.

7. Augey F., Renaudier P., Nicolas J.F. General pustular psoriasis: a French epidemiological survey. Eur. J. Dermatol., 2006, Nov-Dec., 16 (6), pp. 669-673.

8. Zaouak A., Benmously R., Hammami H., Badri T., Fenniche S., Mokhtar I. Recalcitrant generalized pustular psoriasis successfully treated with infiliximab. JEADV Abstracts of the 4th Congress of the Psoriasis International Network 4–6 July 2013 Paris, France. 170 p.

9. Chistyakova I.A., Pryadkina E.V. Klinicheskie formy pustuleznogo psoriaza Tsumbusha [Clinical forms of pustular psoriasis Tsumbusha].

Vserossiyskaya konferentsiya dermatovenerologov. “Sovremennye napravleniya diagnostiki, lecheniya i profilaktika IPPP i dermatozov”.

Nizhniy Novgorod, 2004. P. 52.

10. Weisenseel P., Prinz J.C. Sequential use of inliximab and etanercept in generalized pustular psoriasis. Cutis, 2006, Sept., 78 (3), pp. 197-199.

11. Ricotti C., Kerdel F. A. Treatment of pustular psoriasis. J. Eur. Acad. Dermatol Venerol., 2007, Dec. 5, pp. 23-25.

12. Vieira Serrao V., Martins A., Lopes M.J. Infliximab in recalcitrant generalized pustular arthropatic psoriasis. Eur. J. Dermatol., 2008, Jan-Feb., 18 (1), pp. 71-73.

13. Filimonkova N.N., Kashcheeva Ya.V., Chuverova K.A. Dermotropic in combined therapy of psoriasis. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya, 2010, 1, pp. 35-38 (in Russ.).

14. Baron E. Pustular psoriasis. E-medicine specialties. Dermatology.

Papulosquamous diseases, 16 jan, 2007, pp. 532-555.

15. Vol’f K., Goldsmit L., Kats S., Dzhilkrest B., Paller E., Leffel’ D. Dermatologiya Fitspatrika v klinicheskoy praktike [Fitzpatrick Dermatology in clinical practice]. Vol. 1. Pp. 231-235.

16. Orlova V.O. Clinical experience with immunosuppressive drugs in the treatment of pustular psoriasis. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya, 2013, 1, pp. 103-106 (in Russ.).

17. Matusevich S.L., Bakhlykova E.A. Opyt lecheniya ladonnopodoshvennogo psoriaza [Experience of treatment of palmoplantar psoriasis] Tezisy nauchnykh rabot XI Vserossiyskogo s”ezda dermatovenerologov i kosmetologov, g. Ekaterinburg, 2010. P. 39.

18. Kaufmann R., Bibby A.J., Bissonnette R. et al. A new calcipotriol/ betamethasone dipropionate formulation (Daivobet) is an effective once-daily treatment for psoriasis vulgaris. Dermatology, 2002, 205, pp. 389-393.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

33

УДК [616.517+616.1/.9]-06

С.В. БАТЫРШИНА1, Ф.Г. САДЫКОВА2 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4

Коморбидные состояния у больных псориазом Батыршина Светлана Васильевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии, тел. (843) 236-99-92, e-mail: sbkdv@ mail.ru Садыкова Фарида Газимзяновна — заведующая стационарным отделением № 2, тел. (843) 236-09-04, e-mail: f.sadukova.@tatar.ru В статье изложены современные литературные и собственные данные о связи псориаза с различной соматической патологией. Указаны наиболее частые коморбидные заболевания, регистрируемые у пациентов, в зависимости от степени тяжести течения псориаза, а также методы, использующиеся для оценки коморбидности. Предложено учитывать реальную возможность наличия соматической патологии у пациентов, страдающих псориазом, и изменить программы их обследования с целью ее подтверждения или исключения. Ключевые слова: псориаз, коморбидность.

S.V. BATYRSHINA1, F.G. SADYKOVA2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Dermatovenerology Dispensary, 4 Tolstoy St., Kazan, Russian Federation, 420012

Comorbid conditions in patients with psoriasis Batyrshina S.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Dermatovenerology, tel. (843) 236-99-92, e-mail: sbkdv @ mail. ru Sadykova F.G. — Head of the In-patient Department № 2, tel. (843) 236-09-04, e-mail: f.sadukova@tatar.ru The article describes the modern literature and own data on the connection of psoriasis with various somatic diseases. It identifies the most frequent comorbid diseases recorded in patients, depending on the severity of psoriasis, as well as the methods used to assess comorbidity. It is proposed to consider the real possibility of a somatic disease in patients with psoriasis, and change their survey program to confirm / exclude such disease.

Key words: psoriasis, comorbidity.

В медицинской практике достаточно давно начало формироваться представление о сочетаемости заболеваний — коморбидности. Сосуществование и взаимное влияние заболеваний, как правило, усложняет постановку диагноза, который отражает суть патологического процесса, состояния, болезни и приобретает все более важную роль в оценке заболевания с различных позиций и, прежде всего, медицинской, юридической, страховой. Диагноз, как известно, формируется на принципах этиологического, нозологического, клинико-морфологического мышления, в логической структуре которого непременно должно найти отражение конкретной индивидуальной синтропии, то есть той полипатии, при которой болезни в определенной степени «тянутся» друг к другу, стремятся соединиться или готовят почву одна для другой. Повидимому, в связи с этим в настоящее время все чаще используются такие рубрики как: основное, сопутствующее, фоновое и конкурирующее заболевания.

В последние годы зафиксирован рост многих дерматозов, в том числе и псориаза, являющегося основной визитной карточкой дерматологии. Значительная распространенность данного дерматоза среди населения (в разных странах его частота колеблется от 0,1 до 3%), его большая доля, составляющая 12-15%, в структуре общей дерматологической заболеваемости и, что особенно важно, четко наметившийся вектор роста тяжелых и торпидно протекающих форм, не могут не волновать специалистов. Псориаз на современном уровне знаний определяют как генетически детерминированный дерматологический процесс, протекающий хронически, с частыми рецидивами, с гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процесса кератинизации и воспалительной реакцией в дерме. При этом правило «третей», согласно которому две трети пациентов имеют легкие и умеренно выраженные проявления болезни и чаще всего не обращаются за медицинской помощью, и лишь одна

Дерматовенерология. Косметология

34

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

треть страдает среднетяжелым и тяжелым псориазом, сформулированное в 2007 году американским исследователем E. Horn, остается в силе. Однако более частая регистрация последних в настоящее время свидетельствует о том, что процесс эволюции клинической презентации данного дерматоза продолжается. Одновременно, следует отметить, что именно в последние годы все четче формируется мнение специалистов об ассоциации дерматологических проявлений псориаза с поражением других органов и систем, следствием чего стало появление и частое использование в научной литературе термина «псориатическая болезнь». Псориатическая артропатия, регистрируемая в 10-30% [1-3] и онихопсориаз, встречающийся в 1545% [4, 5] случаев, давно известные ассоциации. В последнее время исследователи указывают на другие серьезные сопутствующие заболевания или состояния, среди которых наиболее важное значение имеют: метаболический синдром, сахарный диабет, инсулинорезистентность, ожирение, гиперлипидемия, болезнь Крона, лимфома, кардиопатология, рак [6-18]. Пациенты с тяжелыми формами псориаза нередко подвержены повышенному риску развития кардиоваскулярной патологии, чаще всего в варианте инфаркта миокарда, гипертонии. Причем международные исследования не только подтвердили наличие этих сопутствующих заболеваний, но также отметили, что именно пациенты, страдающие псориазом, представленным в варианте тяжелого течения, в сравнении с людьми, не имеющими данного дерматоза, имеют и сниженную продолжительность жизни [15, 18]. Учитывая, что профилактика и лечение хронических заболеваний определены Всемирной организацией здравоохранения, как приоритетный проект второго десятилетия XXI века, направленный на улучшение качества жизни населения мира, отмечена повсеместная тенденция к проведению крупномасштабных эпидемиологических исследований в различных областях медицины, выполняемых с использованием многоплановых, качественных, серьезных статистических расчетов, использующих методы оценки коморбидности, выстраивающиеся в системы или классифицируемые как индексы. Из их числа выделяют: CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), разработанную B.S. Linn (1968 г.); CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) разновидность системы CIRS у пожилых больных, предложенную в 1991 году M.D. Miller. В варианте индексов используют: индекс Kaplan — Feinstein, созданный в 1973 году на основе изучения воздействия сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2 типа; индекс Charlson (M.E. Charlson, 1987), позволяющий на основании балльной системы оценки создать прогноз длительности течения коморбидных состояний и летальности; индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existent Disease), первоначально разработанный в 1993 году S. Greenfield для оценки коморбидности больных злокачественными новообразованиями, а затем нашедший применение и для других категорий пациентов. В последнее десятилетие предложены для внедрения индексы GIC (Geriatric Index of Comorbidity), FCI (Functional Comorbidity Index) и TIBI (Total Illness Burden Index). Эти методы оценки коморбидности, позволяющие ее измерить и оценить, общепризнаны и ими пользуются достаточно активно. Они лежат в основе формирования аналитических заключений при представле-

‘8 (84) октябрь 2014 г. нии результатов обработки данных, полученных из систематических обзоров, изложенных в MEDLINE, EMBASE и Cochrane базах данных. При изучении связи между тяжестью течения псориаза и сопутствующими заболеваниями, по результатам объединенного опроса 5 604 больных псориазом, самого большого на сегодняшний день исследования, проведенного с 2003 по 2011 годы, было установлено, что в 86% случаев диагноз псориаз предшествовал в среднем на 14,6 лет развитию псориатического артрита в доверительном интервале (ДИ) 1.04-1.41 при умеренном выраженном течении патологического процесса и 1.98-2.70 при тяжелом его течении. Из числа пациентов с тяжелыми формами псориаза увеличилось шансы возникновения диабета (ДИ 1.08-2.08) и сердечно-сосудистых заболеваний (ДИ 1.01-2.24) по сравнению с пациентами, имеющими легкую и среднюю степень тяжести заболевания. При этом шансы возникновения ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, волчанки не были значительно увеличены даже у пациентов с тяжелыми формами псориаза [16]. Исследованиями с определением среднего Charlson индекса сопутствующих псориазу заболеваний, включающими 9 035 пациентов в возрасте от 25 до 64 лет, установлено, что он выше у пациентов с легкой (0,375 против 0,347), умеренной (0,398 против 0,342) или тяжелой формами псориаза (0,450 против 0,348) (каждый р<0,05). На основании определения данного индекса отмечена связь псориаза с высокой распространенностью хронически протекающих болезней легких при этом скорректированное отношение шансов (ОШ) составляет 1,08, а доверительный интервал (ДИ) — 1,02-1,15. Аналогичные тенденции выявлены для развития сахарного диабета (1.22; 1.11-1.35); сахарного диабета, сопровождаемого системными осложнениями (1,34; 1.11-1.62); заболеваний печени (1,41; 1.12-1.76), инфаркта миокарда (1,34; 1.07-1.69); язвенной болезни (1.27; 1.03-1.58); заболеваний периферических сосудов (1,38; 1.07-1.77); заболеваний почек (1,28; 1.11-1.48) и ревматологической болезни (2.04; 1.71-2.42). Анализ показал достоверные изменения между тяжестью течения псориаза и каждого из указанных выше заболеваний сопутствующих (каждый P<0,05) [17]. Итоги анализа международного опыта изучения коморбидности псориаза, распространенности и заболеваемости сахарным диабетом 2 типа из числа больных псориазом и без него в англоязычной литературе представлены в отчетах по результатам систематических обзоров (1980-2012 годы), изложены в MEDLINE, EMBASE и Cochrane базах данных. Среди исследований причин заболеваемости, указано, что псориаз был связан с относительным риском развития диабета и сердечно-сосудистой патологии, определяемым в доверительном интервале (ДИ) 1,25-2,12. Отмечено, что рост заболеваемости псориазом коррелирует с увеличением распространенности и заболеваемости сахарным диабетом. Ассоциация псориаза с диабетом в особенности четко прослеживается среди пациентов, имеющих тяжелые формы псориаза. Вместе с тем, исследования по изучению сопутствующих заболеваний среди больных псориазом с различной степенью тяжести заболевания на сегодняшний день, не являются завершенными. Признают, что псориаз может быть связан с рядом поведенческих заболеваний, тревогой, депрессией, алкоголизмом, курением [19]. Также следует от-

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. метить, что, так называемые убиквитарные (повсеместно распространенные инфекционные болезни: бактериальные, вирусные, паразитарные) инфекции, нередко регистрируются у больных псориазом и тоже представляют определенную проблему ведения пациентов. Таким образом, все большее число исследователей, изучающих вопрос коморбидности, приходят к заключению, что развитие патологических процессов и при псориазе не ограничивается формированием только дерматологических поражений, а, как правило, сопровождается нарушениями функций различных органов и систем. Нами с целью установления распространенности коморбидных состояний, регистрируемых у больных псориазом, и их влияние на тяжесть течения дерматологического процесса проведено обследование 73 больных псориазом, находившихся на стационарном лечении. Определяли показатель PASI (Psoriasis Area and Severity Index — индекс площади поражения и тяжести псориаза), уровни интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6), интерферона гамма (ИФНγ), фактора некроза опухоли альфа (ФНОα), С-реактивного белка. Установлено, что заболеваниями, предшествовавшими манифестации псориаза, были гипертоническая болезнь, ревматоидный артрит, сахарный диабет, хронический гастрит, желчнокаменная болезнь, хронический бронхит, остеохондроз у 6 (8,22%), 3 (4,11%), 3 (4,11%), 3 (4,11%), 2 (2,74%), 2 (2,74%) и 2 (2,74%) пациентов соответственно. После дебюта псориаза у 7 (9,59%) пациентов развилась гипертоническая болезнь, у 4 (5,48%) — сахарный диабет, у 4 (5,48%) — стенокардия, у 3 (4,11%) — гипотония, у 2 (2,74%) — хронический гастрит, у 1 (1,37%) — пародонтит. У 13 (17,81%) пациентов, страдавших гипертонической болезнью, отмечались тяжелые формы псориаза: у 2 человек (15,39%) — псориатическая эритродермия, у 2 (15,39%) — пустулезный псориаз, у 9 (69,23%) — псориатический артрит. Отмечено достоверное повышение у них уровней ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИФНγ, ФНОα. У 7 пациентов, страдающих одновременно псориазом и сахарным диабетом, длительность заболевания сахарным диабетом составила от 8 до 15 лет, а псориазом — от 5 до 15 лет. Наследственность по псориазу отягощена у 2 (28,57%) пациентов, а по сахарному диабету также у 2 (28,57%). Наследственность по сахарному диабету была также отягощена у 12 (16,44%) пациентов, не страдающих сахарным диабетом (8 женщин и 4 мужчины). Сахарный диабет был компенсированным у 1 (14,29%) пациента, субкомпенсированным — у 3 (42,86%) и декомпенсированным также у 3 (42,86%) пациентов. Поражение кожи у больных сахарным диабетом было представлено в форме псориатической эритродермии, пустулезного псориаза с высоким индексом PASI. У 2 (28,57%) пациентов был выявлен псориатический артрит. При гипергликемии отмечено достоверное повышение уровня С-реактивного белка, ИЛ-6 и ФНОα. Таким образом, из числа обследуемых нами больных ассоциации псориаза с диабетом или гипертонической болезнью в особенности четко прослеживались среди пациентов с тяжелыми формами псориаза. В обеих группах отмечены высокие уровни TNFα, а IL и INFγ в них различался. Следовательно, псориаз является хроническим воспалительным заболеванием, связанным с серьезными сопутствующими заболеваниями. Учитывая, что больные псориазом чаще всего не знают о своих сопутствующих

35

заболеваниях, а уровень заболеваемости соматическими заболеваниями возрастает с увеличением тяжести течения дерматологического процесса, регистрация и коррекция изменений соматического здоровья у пациентов, страдающих псориазом, повидимому, становятся все более актуальными и могут существенно влиять на параметры управления заболеванием. Важно иметь в виду, что сопутствующие заболевания и лекарства, используемые для лечения их оказать влияние на выбор противопсориатического лечения. Кроме того, сопутствующие заболевания часто препятствуют назначению традиционных методов терапии и могут быть причиной существенной коррекции в применение новых трендов в терапии псориаза, каковыми на настоящий момент являются иммунобиологические препараты. Технический прогресс, совершенствование медицинской помощи, увеличение продолжительности жизни привели к неуклонному росту количества больных с несколькими заболеваниями. Распространенность сочетанной патологии среди населения увеличивается с возрастом, преобладая у лиц пожилого возраста, и, по прогнозам зарубежных ученых, резко возрастет в ближайшие годы. Несмотря на постоянно растущий и уже достаточный информационный потенциал о наличии сопутствующей патологии у больных псориазом, остается существенным разрыв в знаниях о степени влияния основных соматических заболеваний и рисках развития одного из вариантов течения псориатического процесса (легкой, средней или тяжелой степени его проявления). Констатация фактов наличия сопутствующей патологии у больных псориазом важна, но не менее важным является и улучшение коммуникаций между заинтересованными сторонами для принятия решений, связанных с наиболее существенным управлением здоровьем пациента и созданием современных алгоритмов ведения пациентов. В связи в вышеуказанным, необходимо отметить, что до настоящего времени актуальными продолжают оставаться высказывания М.Я. Мудрова, который обращаясь к студентам в свое время говорил: «Вам же, друзья мои, еще чаще и громче буду всегда повторять одно и то же, что не должно лечить болезнь по одному только ее имени, не должно лечить и самой болезни, для которой часто и названия не находим, не должно лечить и причин болезни, которые часто ни нам, ни больным, ни окружающим неизвестны, ибо давно уже удалились от больного и не могут быть устранены, должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы. Вот тайна моего лечения, которую приношу вам в дар». Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов, С.П. Боткин были также убеждены в том, что нужно «лечить не болезнь, а больного». И еще задолго до них Платон также призывал к тому, чтобы врачи «целому должны были бы посвящать свои заботы, ибо там, где страдает все целое, не могут быть здоровы части, но как раз этого и не замечают греческие врачи, и только поэтому от них скрыто столько болезней, они никогда не видят целого». В заключение следует подчеркнуть, что общепризнанным становится классифицировать псориаз, прежде всего, как аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, многообразием клинических форм и коморбидностей, что нередко обусловливает низкую эффективность терапии. Коморбидные состояния у больных псориазом — это реальная

Дерматовенерология. Косметология

36

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

клиническая практика. Кроме того, следует иметь в виду, что у многих из пациентов, страдающих псориазом, имеется более одного сопутствующего патологического процесса. При наличии соматической патологии течение псориаза чаще определяется как осложненное. Пролонгирование диагностического маршрута для больных псориазом

будет способствовать своевременному выявлению взаимообусловленных патологий. Это позволит существенно изменить терапевтические рекомендации, сделав их адекватными, а также определить прогностические аспекты коморбидности, а, следовательно, более качественно управлять заболеванием.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бадокин В.В. Псориатический артрит: клиника, диагностика, лечение: автореф. дисс. ... д. м. н. — М., 2003. — 32 с.

2. Madland T.M., Apalset E.M., Johanntnssen A.E. et al. Prevalence, disease manifestations, and treatment of psoriatic arthritis in Western Norway // J. Rheumatol. — 2005. — Vol. 32. — Р. 1918-22.

3. Zachariae H., Zachariae R., Blomqvist K. et al. Quality of life and prevalence of arthritis reported by 5,795 members of the Nordic Psoriasis Associations. Data from the Nordic Quality of Life Study // Acta Derm Venerol. — 2002. — Vol. 82. — Р. 108-13.

4. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. — М., 1999. — 317 с.

5. Резникова М.М., Трофимова И.Б., Корсунская И.М. и др. Микотическая инфекция у больных псориазом // Клинич. дерм. и венер. — 2009. — № 3. — С. 22-24.

6. Мордовцев В.Н., Сергеев А.С., Алиева П.М., Кошечкин В.А. Ассоциация псориаза с гиперлипопротеидемией, мозговым инсультом, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда и сахарным диабетом // Вестн. дерматол. — 1982. — № 9. — С. 4-8.

7. Янышева А.В. Метаболические нарушения при псориатическом артрите // Сибирский мед. журн. — 2009. — № 2. — С. 25-28.

8. DCCT Research Group Reliability and validity of a diabetes quality of life measure for the diabetes control and complications trial (DCCT) // Diabetes Care. — 1998. — Vol. 11. — Р. 725-732.

9. Michelson H., Bolund C., Brandberg Y. Multiple chronic health problems are negatively associated with health related quality of life (HRQOL) irrespective of age // Qual Life Res. — 2000. — Vol. 9. — Р. 1093-1104.

10. Starfield B., Lemke K.W., Bernhardt T. Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in Case Management // Ann Fam Med. — 2003. — Vol. 1 (1). — Р. 8-14.

11. Sommer D.M., Jenisch S., Suchan M., Christophers E. Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe psoriasis // Arch. Dermatol. Res. — 2006. — Vol. 298 (7). — Р. 321-328.

12. van Weel C., Schellevis F.G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests // Lancet. — 2006 — Vol. 367. — Р. 550-551.

13. Shapiro J., Cohen A.D., David M., Hodak E. The association between psoriasis, diabetes mellitus, and atherosclerosis in Israel: a casecontrol study // J. Am. Acad. Dermatol. — 2007. — Vol. 56 (4). — Р. 629-6934.

14. Gottlieb A.B., Chao C., Dann F. Psoriasis comorbidities // J. Dermatolog Treat. — 2008. — Vol. 19 (1). — Р. 5-21.

15. Guenther L., Gulliver W. Psoriasis comorbidities // J. Cutan Med. Surg. — 2009. — Vol. 13 (2) — Р. 77-87.

16. Aurangabadkar S.J. Comorbidities in psoriasis // Indian J. Dermatol Venereol Leprol. — 2013. — Vol. 79 (7). — Р. 10-17.

17. Yeung H., Takeshita J., Mehta N.N. et al. Psoriasis severity and the prevalence of major medical comorbidity: a population-based study // JAMA Dermatol. — 2013. — Vol. 149 (10). — Р. 1173-9.

18. Cardiovascular psoriasis comorbidities, treatment with atorvastatin // J. of the American Academy of Dermatology. — 2014. — Vol. 70 (1). — Р. 165-175.

19. Gill T., Feinstein A.R. A critical appraisal of the quality-of-life measurements // JAMA. — 1994. — Vol. 272. — Р. 619-626.

REFERENCES 1. Badokin V.V. Psoriaticheskiy artrit: klinika, diagnostika, lechenie: avtoref. diss. ...d. m. n [Psoriatic arthritis: clinical features, diagnosis, treatment. Synopsis of dis. Dr med. sci]. Moscow, 2003. 32 p.

2. Madland T.M., Apalset E.M., Johanntnssen A.E. et al. Prevalence, disease manifestations, and treatment of psoriatic arthritis in Western Norway. J. Rheumatol., 2005, vol. 32, rr. 1918-22.

3. Zachariae H., Zachariae R., Blomqvist K. et al. Quality of life and prevalence of arthritis reported by 5,795 members of the Nordic Psoriasis Associations. Data from the Nordic Quality of Life Study. Acta Derm Venerol., 2002, vol. 82, rr. 108-13.

4. Rukavishnikova V.M. Mikozy stop [Tinea pedis]. Moscow, 1999. 317 p.

5. Reznikova M.M., Trofimova I.B., Korsunskaya I.M. et al. Mycotic infection in patients with psoriasis clinical. Klinich. derm. i vener., 2009, no. 3, pp. 22-24 (in Russ.).

6. Mordovtsev V.N., Sergeev A.S., Alieva P.M., Koshechkin V.A. The association of psoriasis with hyperlipidaemia, stroke, coronary heart disease, myocardial infarction and diabetes. Vestn. dermatol., 1982, no. 9, pp. 4-8 (in Russ.).

7. Yanysheva A.V. Metabolic abnormalities in psoriatic arthritis. Sibirskiy med. Zhurn., 2009, no. 2, pp. 25-28 (in Russ.).

8. DCCT Research Group Reliability and validity of a diabetes quality of life measure for the diabetes control and complications trial (DCCT).

Diabetes Care, 1998, vol. 11, rr. 725-732.

9. Michelson H., Bolund C., Brandberg Y. Multiple chronic health problems are negatively associated with health related quality of life (HRQOL) irrespective of age. Qual Life Res., 2000, vol. 9, rr. 1093-1104.

10. Starfield B., Lemke K.W., Bernhardt T. Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in Case Management. Ann Fam Med., 2003, vol. 1 (1), rr. 8-14.

11. Sommer D.M., Jenisch S., Suchan M., Christophers E. Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe psoriasis. Arch. Dermatol. Res., 2006, vol. 298 (7), rr. 321-328.

12. van Weel C., Schellevis F.G. Comorbidity and guidelines: conflicting interest. Lancet, 2006, vol. 367, rr. 550-551.

13. Shapiro J., Cohen A.D., David M., Hodak E. The association between psoriasis, diabetes mellitus, and atherosclerosis in Israel: a casecontrol study. J. Am. Acad. Dermatol., 2007, vol. 56 (4), rr. 629-6934.

14. Gottlieb A.B., Chao C., Dann F. Psoriasis comorbidities. J. Dermatolog Treat., 2008, vol. 19 (1), rr. 5-21.

15. Guenther L., Gulliver W. Psoriasis comorbidities. J. Cutan Med. Surg., 2009, vol. 13 (2), rr. 77-87.

16. Aurangabadkar S.J. Comorbidities in psoriasis. Indian J. Dermatol Venereol Leprol., 2013, vol. 79 (7), rr. 10-17.

17. Yeung H., Takeshita J., Mehta N.N. et al. Psoriasis severity and the prevalence of major medical comorbidity: a population-based study. JAMA Dermatol., 2013, vol. 149 (10), rr. 1173-9.

18. Cardiovascular psoriasis comorbidities, treatment with atorvastatin. J. of the American Academy of Dermatology, 2014, vol. 70 (1), rr. 165-175.

19. Gill T., Feinstein A.R. A critical appraisal of the quality-of-life measurements. JAMA, 1994, vol. 272, rr. 619-626.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

37

УДК 616.8-002.6-07:616-003.282

С.Н. Шатохина1, Л.Б. Важбин2, Н.А. Кузнецова2 1 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2 2 Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер, 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, стр. 8

Новые критерии диагностики нейросифилиса по структурам спинномозговой жидкости Шатохина Светлана Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, руководитель клинико-диагностической лаборатории, тел. (495) 681-15-85, e-mail: sv_n@list.ru Важбин Лев Борисович — главный врач, тел. (495) 631-42-37, e-mail: lev50@mail.ru Кузнецова Нина Александровна — заведующая клинико-диагностической лабораторией, тел. +7-903-268-82-45, e-mail: ninamore@mail.ru

В статье представлены результаты серологических и общеклинических исследований спинномозговой жидкости 85 больных, из которых у 25 диагностирован ранний асимптомным нейросифилис, у 34 больных — поздний менинговаскулярный нейросифилис. У 26 больных диагноз нейросифилиса по лабораторным и клиническим данным был сомнителен. При использовании новой диагностической технологии «Литос-система» были получены объективные критерии диагностики ранних и поздних форм заболевания, а также оценки эффективности проведенной терапии. Ключевые слова: нейросифилис, спинномозговая жидкость, диагностическая технология «Литос-система».

S.N. Shatokhina1, L.B. VaZHBIN2, N.A. Kusnetzova2 1 Moscow Regional Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky, 61/2 Shchepkin St., Moscow, Russian Federation, 129110 2 Moscow Regional Clinical Dermatovenereologic Clinic, 61/2 Shchepkin St., building 8, Moscow, Russian Federation, 129110

New criteria of neurosyphilis diagnostics by structures of spinal liquid Shatokhina S.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of Clinical-Diagnostic Laboratory, tel. (495) 681-15-85, e-mail: sv_n@list.ru Vazhbin L.B. — Chief Doctor, tel. (495) 631-42-37, e-mail: lev50@mail.ru Kuznetsova N.A. — Head of Clinical-Diagnostic Laboratory, tel. +7-903-268-82-45, e-mail: ninamore@mail.ru The article presents results of serological and general clinic research of spinal liquid of 85 patients, 25 of which had early asymptomatic neurosyphilis, and 34 had late meningovascular neurosyphilis. In 26 patients the diagnosis of neurosyphilis was doubtful by laboratory and clinical data. When using the new diagnostic technology «Litos-system» — objective criteria were obtained for diagnosing the early and late forms of the disease, as well as for estimation of therapy efficiency.

Key words: neurosyphilis, spinal liquid, «Litos-system» diagnostic technology.

В настоящее время диагностика нейросифилиса остается значимой проблемой в связи с увеличением числа скрытых и поздних его форм [1, 2]. Показатели общеклинических и серологических тестов спинномозговой жидкости (СМЖ) во многих случаях не позволяют однозначно поставить диагноз нейросифилиса. Нередко возникают ситуации, в которых по данным комплексных лабораторных исследований нельзя ис-

ключить или подтвердить инвазию бледной трепонемы в структуры нервной системы. Остаются нерешенными и вопросы оценки эффективности проводимого лечения больных с установленным диагнозом нейросифилиса. Так, около трети случаев исследований СМЖ на остаточные проявления нейросифилиса остаются сомнительными и не позволяют с уверенностью свидетельствовать о санации нервной системы.

Дерматовенерология. Косметология

38

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

В работе представлены особенности морфологических структур СМЖ методом краевой дегидратации биологических жидкостей [3] у больных асимптомным и менинговаскулярным нейросифилисом с целью определения возможности использования данного метода в трудных для диагностики случаях, а также в оценке эффективности проводимой терапии. Материал и методы Обследовано 85 больных, которые в предыдущие годы получали лечение по поводу разных форм сифилиса (ранний скрытый, первичный, вторичный рецидивный). Больным сифилисом были проведены серологические исследования: а) сыворотки крови — РПР (быстрый тест плазменных реагинов), РПГА (реакция пассивной гемагглютинации), РИФ (реакция иммунофлюоресценции), ИФА (иммуноферментный анализ с определением разных классов иммуноглобулинов М, G, IgМ+IgG); б) спинномозговой жидкости — VDRL (Veneral Disease Reserch Laboratory), РПГА, РИФц (РИФ с цельным ликвором), ИФА-IgG. Анализ спинномозговой жидкости включал: реакцию Панди, определение концентрации общего белка, количество клеток и цитограмму. Результаты серологических (трепонемных и нетрепонемных) спинномозговой жидкости демонстрировали большой разброс показателей, а общеклинического исследования ликвора были близки к показателям нормы. По результатам лабораторных исследований и данным клинического обследования, 85 больных были распределены на три группы: - первая группа включала 25 больных с ранним асимптомным нейросифилисом, которым было назначено лечение по схеме нейросифилиса; - вторая — 34 больных с поздним менинговаскулярным нейросифилисом, которым также было назначено лечение по схеме нейросифилиса; - третья — 26 больных, у которых по лабораторным и клиническим данным диагноз нейросифилиса нельзя было ни подтвердить, ни опровергнуть.

‘8 (84) октябрь 2014 г. В динамике лечения (через 6 и 12 месяцев) обследованы 14 человек, которые получили дополнительное лечение по нейросифилису после первого курса терапии. В качестве инновационного исследования СМЖ был использован метод краевой дегидратации биологических жидкостей, входящий в состав диагностической технологии «Литос-система». Он заключался в замедленном фазовом переходе жидкокристаллических структур (систем «липид-вода», «липид-белок-вода») в кристаллическое состояние. Сформированные кристаллические структуры (сферолиты, дендриты) можно было выявить только в поляризованном свете за счет их способности к анизотропии (двулучепреломление), в связи с чем эти структуры получили название — анизоморфоны [3]. Результаты и обсуждение У всех 25 больных ранним асимптомным нейросифилисом в СМЖ определялось небольшое количество сферолитов в каждой аналитической ячейке, но все они в своей структуре содержали аморфные овалы, которые в норме отсутствуют (рис. 1). У всех 34 больных поздним менинговаскулярным нейросифилисом каждая ячейка содержала большое количество разнообразных анизоморфонов в виде отдельно лежащих аморфных овалов, сферолитов с импрегнацией гранулированными шарами и множества отдельно лежащих гранулированных шаров (рис. 2). Чаще всего это были больные неврологического стационара, поступившие с острым нарушением мозгового кровообращения, энцефалопатиями, парезами и, в связи с серопозитивной реакцией сыворотки крови на сифилис, направлялись к дерматовенерологу для диагностики нейросифилиса и назначения специфической терапии. Из 26 больных, у которых диагноз нейросифилиса по результатам лабораторных исследований был сомнительным, наличие овалов в структуре сферолитов было обнаружено у трех больных, у 18 картина была сходной с картиной больных поздним ме-

Рисунок. 1. Сферолиты спинномозговой жидкости: а — больного с ранним асимптомным нейросифилисом — наличие аморфных овалов (стрелка); б — здорового человека (аморфные овалы отсутствуют). Ув. 400

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

39

Рисунок 2. Анизоморфоны спинномозговой жидкости больных поздним менинговаскулярным нейросифилисом: а — шаровидные скопления в ответвлениях дендрита, ув. 200; б — шары из аморфных гранул внутри и вне сферолитов, ув. 100

Рисунок 3. Анизоморфоны спинномозговой жидкости больного П., 47 лет, с поздним менинговаскулярным нейросифилисом в процессе проводимой терапии: а — мелкие анизотропные включения в ответвлениях дендрита через 6 мес. наблюдения; б — дендрит с отсутствием включений через 12 месяцев наблюдения (полная санация), ув. 200

нинговаскулярным нейросифилисом, а у остальных пяти больных указанные признаки отсутствовали. Таким образом, результаты проведенных исследований СМЖ позволили назначить 21 больному дополнительное лечение по схеме нейросифилиса. Результаты динамического обследования 14 больных нейросифилисом показали положительную динамику изменения структур СМЖ: при положительном эффекте лечения в дендритах отмечалось значительное уменьшение мелких анизотропных включений, которые отсутствовали при достижении полной санации. В качестве примера на рисунке 3 приведены дендриты СМЖ больного П., 47 лет, с поздним менинговаскулярным нейросифилисом в процессе проводимой терапии. Таким образом, в морфологической картине ликвора больных сифилисом были обнаружены отличительные признаки, позволяющие дифференци-

ровать ранние формы нейросифилиса от поздних. При ранних формах (до 5 лет после заражения сифилисом) анизоморфоны спинномозговой жидкости представлены сферолитами с включенными в них аморфными овалами. При поздних формах кроме аморфных овалов, выходящих за пределы сферолита, обнаруживаются гранулированные шары, как встроенные в сферолиты, так и лежащие отдельно на фоне россыпи гранул. Проведенные исследования показали, что метод краевой дегидратации СМЖ по технологии «Литоссистема» у пациентов с сифилисом в анамнезе при сомнительных результатах серологических и общеклинических исследований ликвора позволяет диагностировать нейросифилис, проводить дифференциальную диагностику ранних и поздних его форм, а также оценить эффективность проводимой терапии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Лосева О.К., Важбин Л.Б., Шувалова Т.М. и соавт. Нейросифилис в практике психиатра // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2011. — № 12. — С. 77-82

2. Лукьянов А.М. Нейросифилис. Современные аспекты клиники, диагностики, терапии. — Минск: Парадокс, 2009. — 392 с.

3. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. — М.: Хризостом, 2001. — 303 с.

Дерматовенерология. Косметология

40

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

REFERENCES 1. Loseva O.K., Vazhbin L.B., Shuvalova T.M. et al. Neurosyphilis in the practice psychiatrist. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova, 2011, no. 12, pp. 77-82 (in Russ.)

2. Luk’yanov A.M. Neyrosifilis. Sovremennye aspekty kliniki,

‘8 (84) октябрь 2014 г. diagnostiki, terapii [Neurosyphilis. Modern aspects of the clinic, diagnosis, therapy]. Minsk: Paradoks, 2009. 392 p.

3. Shabalin V.N., Shatokhina S.N. Morfologiya biologicheskikh zhidkostey cheloveka [The morphology of the human biological fluids].

Moscow: Khrizostom, 2001. 303 p.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

41

УДК 616.596-002.28-084

Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Организация системы профилактики микозов стоп среди населения на основе факторного анализа распространенности грибковой патологии Файзуллина Елена Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии, тел. +7-917-291-11-77, e-mail: elenafs@mail.ru В статье представлены основные сведения, касающиеся организации системы профилактических мероприятий возникновения микозов среди населения на основе факторного анализа распространенности грибковой патологии. Выявлены основные риски возникновения грибковой патологии, разработана система управления рисками. Ключевые слова: микоз стоп, онихомикоз, факторы риска грибковой патологии.

E.V. FAYZULLINA Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Organization system of prevention of foot mycoses in population based on factor analysis of fungal diseases incidence Fayzullina E.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Dermatovenereology, tel. +7-917-291-11-77, e-mail: elenafs@mail.ru The article presents the main data related to the process of organization of tinea pedis prevention in population based on factor analysis of fungal diseases incidence. The main risks of fungal disease are identified, a system of risk management is developed.

Key words: tinea pedis, onychomycosis, risk factors for fungal diseases.

Целью комплексных клинико-социальных исследований является выделение влияния комплекса факторов риска на возникновение и течение заболевания, разработка практических рекомендаций по общей и индивидуальной профилактике [1]. Распространенность грибковой патологии среди населения остается попрежнему одной из ведущих проблем дерматовенерологии, требует новых подходов к профилактике [2, 3]. Материалы и методы Нами была разработана программа по изучению влияния различных факторов на возникновение грибковой патологии ногтей и гладкой кожи с разработкой плана лечебно-профилактических мероприятий. Она включала следующие этапы: были выявлены наиболее существенные факторы, оказывающие влияние на формирование данной патологии; из выявленных неблагоприятных факторов выделены реально управляемые с тем, чтобы уменьшить их влияние при проведении санитарно-просветительной работы; результаты полученного исследования явились основой для последующего прогнозирования с целью выде-

ления групп риска возникновения онихомикозов (низкого, среднего и высокого) с последующей разработкой плана профилактических и лечебных мероприятий. В программе исследования предполагалось использование корреляционного анализа. Была составлена анкета-интервью, которая заполнялась методом опроса. Анкета состояла из 46 пунктов, включенных в три основных блока: I. Социально-гигиенические факторы и образ жизни. Учитывались семейное положение, благоустройство жилья, доход, образование; также включал в себя вопросы самоооценки здоровья, обращаемости за медицинской помощью, вредных привычек. Блок содержал вопросы о пользовании резиновой обувью и ношении чужой, отягощенность семейного анамнеза в отношении онихомикоза.

II. Профессиональные факторы. Учитывался стаж работы и вредные факторы на производстве, тяжесть труда, работа с раздражающими кожу веществами.

III. Состояние здоровья. Этот раздел содержал вопросы о наличии хронических и перенесенных заболеваний.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

42

Результаты исследования и обсуждение По вышеописанной программе был изучен образ жизни 200 человек, проживающих в городской и сельской местности. Мужчин было 85 (42,7%), женщин — 115 (57,5%); больных онихомикозом — 110 человек, имеющих микоз стоп без поражения ногтей — 90 человек. В качестве контрольной группы подобран круг лиц, не имеющих изменения кожи ладоней, подошв и ногтевых пластинок (200 человек). Исходя из общепринятой точки зрения в отношении патогенеза онихомикоза, заметим, что пути распространения инфекции могут быть различными. При этом тесная патогенетическая связь между микозами стоп (МС) и онихомикозом (ОМ) является неоспоримой [4]. Необходима детальная характеристика распространенности и степени влияния факторов риска на возникновения грибковой патологии, поскольку именно микотическая инфекция как таковая является первопричиной обеих нозоло-

‘8 (84) октябрь 2014 г. гических форм. С помощью пакета статистических программ STATISTICA 6 [5], был произведен анализ значимости и взаимовлияния факторов риска возникновения микозов. Данные о распространенности и корреляции факторов риска при сочетании грибковой инфекции кожи и ногтей представлены в таблицах 1, 2. При анализе относительных рисков (ОР) возникновения грибковой патологии в целом выяснилось, что показатели ОР по значению занимают промежуточное положение межу показателями при МС и ОМ. Так, ОР таких факторов, как «обезличенная обувь» в общественных местах, в семье, низкий уровень образования и употребление алкоголя один раз в неделю и чаще составляют 4,6, 3,3, 4,5, 4,2. Риск разнашивания тесной обуви на себе увеличивает вероятность возникновения грибковой патологии в 5,1 раз. Из жилищно-бытовых факторов наибольшее значение величин относительного риска были: неудовлетворительные жилищные условия (ОР —

Таблица 1. Распространенность факторов риска, участвующих в формировании грибковой патологии кожи и ногтей (в %) №

Факторы риска

Больные ОМ

Здоровые

P

I. Социально-гигиенические факторы 1

Тесная обувь

51,3

±

3,5

17,1 ± 2,7

<0,001

2

Ношение чужой обуви в общественных местах

72,4

±

3,2

36,5 ± 3,4

<0,001

3

Общая обувь в семье

58,3

±

3,5

29,5 ± 3,2

<0,001

4

Стирка вручную

49,7

±

3,5

25,5 ± 3,1

<0,001

5

Редкое посещение бани или ванной

38,7

±

3,4

16,6 ± 2,6

<0,001

6

Контакт с землей (работа без перчаток)

62,8

±

3,4

38,5 ± 3,4

<0,001

7

Неудовлетворительные жилищные условия

41,2

±

3,5

19,0 ± 2,8

<0,001

8

Употребление алкоголя 1 раз в неделю и чаще

22,6

±

3,0

6,5

± 1,7

<0,001

9

Низкий уровень образования

75,6

±

3,0

5,0

± 1,5

<0,001

10

Наличие онихомикоза в семье

40,7

±

3,5

22,5 ± 3,0

<0,001

11

Высокая влажность жилого помещения

13,6

±

2,4

12

Высокое содержание углеводов в рационе

70,9

±

3,2

59,8 ± 3,5

<0,001

13

Наличие онихомикоза у родителей

35,2

±

3,4

23,0 ± 3,0

<0,01

14

Курение

35,2

±

3,4

24,5 ± 3,0

<0,05

16,0 ± 2,6

<0,001

5,5

± 1,6

<0,01

II. Профессиональные факторы 1

Ношение сапог в течение рабочего дня

63,3

±

3,1

2

Стаж работы на вредном производстве более трех лет.

24,6

±

3,2

6,5

± 1,7

<0,001

3

Длительная работа в положении стоя

26,1

±

3,1

3,5

± 1,3

<0,001

4

Травмы пальцев

29,6

±

3,2

7,0

± 1,8

<0,001

27,32 ±

3,2

1,5

± 0,9

<0,001

14,0 ± 2,5

<0,001

III. Состояние здоровья 1

Болезни сердца и сосудов

2

Болезни ЖКТ

30,2

±

3,3

3

Аллергические болезни

16,0

±

2,6

Дерматовенерология. Косметология

8,5

± 2,0

<0,05

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

3,0), стирка вручную (ОР — 2,9), работа с землей без перчаток на приусадебном участке (ОР — 2,7) и высокая влажность жилого помещения (ОР — 2,7). Подтверждается факт о высокой значимости гигиенических установок в семье. Так, если у родственников имеется микоз или родители страдали этим заболеванием, то риск возникновения болезней гладкой кожи и ногтей грибковой этиологии увеличивается в 2,4 и 1,8 раза. Установившиеся неблагоприятные гигиенические традиции семьи (редкое посещение бани, ванной) повышают риск возникновения микотической патологии в 3,2 раза. ОР в случае потребления избыточного количества углеводов в рационе питания и курение составляют 1,8 и 1,7. Из профессиональных факторов ведущими оказались вибрация (ОР — 10,5), длительная работа в положении стоя (ОР — 9,8), ношение сапог в течение рабочего дня (ОР — 9,1). В том случае, если у

43

человека имеются травмы пальцев в анамнезе, он работает в холодном и сыром производственном помещении, стаж его работы на вредном производстве превышает 3 года, то ОР будут повышаться в 5,6, 5,3 и 4,7 раза. При оценке характера труда выяснилось, что при работе с кислотами и щелочами ОР составляет 3,9, с другими химическими факторами (гербицидами, протравленным зерном, ядохимикатами, при работе в запыленных и загазованных помещениях) ОР равен 3,7. Если работа требует энергичных усилий, имеет место тяжелый физический труд, то ОР повышается в 2,0 и 1,9 раза. Высок относительный риск возникновения грибковой патологии у лиц с заболеваниями сердца и сосудов (ОР — 24,6). В том случае, если у человека имеется дисфункция желудочно-кишечного тракта и отягощенный аллергологический анамнез, то ОР возникновения микозов увеличивается в 2,7 и 2,1 раза.

Таблица 2. Перечень факторов, достоверно нелинейно коррелирующих с распространенностью микозов кистей, стоп и онихомикозов № п/п

Факторы риска

χ2

η

Детерм.

tη

I. Социально-гигиенические факторы 1

Тесная обувь

164

0,36

0,13

7,68

2

Ношение чужой обуви в общественных местах

110

0,36

0,13

7,69

3

Общая обувь в семье

37,4

0,29

0,084

6,04

4

Стирка вручную

61,6

0,26

0,065

5,26

5

Редкое посещение бани или ванной

70,3

0,25

0,061

5,08

6

Контакт с землей (работа без перчаток)

49,7

0,24

0,059

4,99

7

Неудовлетворительные жилищные условия

63,8

0,24

0,059

4,97

8

Употребление алкоголя 1 раз в неделю и чаще

85,0

0,23

0,052

4,68

9

Низкий уровень образования

83,2

0,22

0,047

4,42

10

Наличие онихомикоза в семье

37,8

0,20

0,038

3,98

11

Высокая влажность жилого помещения

24,9

0,14

0,019

2,76

12

Высокое содержание углеводов в рационе питания

13,4

0,14

0,018

2,67

13

Наличие онихомикоза у родителей

16,7

0,13

0,018

2,70

14

Курение

12,3

0,12

0,014

2,34

II. Профессиональные факторы 1

Ношение сапог в течение рабочего дня

332

0,48

0,234

11,0

2

Стаж работы на вредном производстве более трёх лет.

191

0,37

0,135

7,26

3

Длительная работа в положении стоя

302

0,32

0,102

6,70

4

Травмы пальцев

157

0,29

0,086

6,10

III. Состояние здоровья 1

Болезни сердца и сосудов

890

0,36

0,128

7,87

2

Болезни ЖКТ

43,1

0,19

0,038

3,96

3

Аллергические болезни

14,7

0,12

0,013

2,32

Дерматовенерология. Косметология

44

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Данные, касающиеся изучения степени влияния факторов риска на формирование грибковой патологии, приведены на рисунке 1. Степень влияния факторов вычислялась как сумма нормированных коэффициентов детерминации. При анализе степени влияния социально-гигиенических, профессиональных факторов и состояния здоровья на формирование микотической патологии оказалось, что вклад факторов, характеризующих социальногигиенические условия жизни, является ведущим и составляет 51,9%. Велика значимость вклада факторов профессионального характера — 36,4%. Роль факторов состояния здоровья при этом была значительно меньше и составила 11,7%. При онихомикозах степень влияния как социально-гигиенических, так и профессиональных факторов примерно одинакова (43,3%, 42,1%). При этом роль профессиональных факторов по сравнению с МС увеличивается на 5%. Роль воздействия соматической составляющей при онихомикозе увеличивается по сравнению с микотической патологией в целом и составляет 14,6%. При создании регрессионной модели степени влияния факторов были сходными с приведенными выше, и составили: социально-гигиенические — 43,9%; профессиональные — 37,8%; состояния здоровья — 24,8%. Большинство из указанных факторов является управляемыми, поэтому необходимо принятие комплекса мер, направленных на уменьшение их влияния. Предлагаем совершенствование системы профилактических мероприятий по предупреждению онихомикозов. Нами выделены три группы риска — низкого, среднего и высокого, которые требуют различных подходов к осуществлению профилактических мероприятий (таблица 3). Контроль за выполнением данной работы должен быть возложен на врача-миколога кожно-венерологического диспансера. Резюмируя результаты проведенного комплексного социально-гигиенического исследования по изучению факторов риска возникновения онихомикоза среди населения, можно сделать следующие выводы.

‘8 (84) октябрь 2014 г.

1. Наиболее значимыми (существенными) факторами, влияющими на формирование ОМ, являются: производственный травматизм пальцев верхних и нижних конечностей (0,296), заболевания сердечно-сосудистой системы (0,191), ношение сапог в течение рабочего дня (0,18), надевание общей обуви в гостях и общественных местах (0,164) и неудовлетворительные жилищные условия (0,111).

2. При наличии производственных вредностей, связанных с травматизмом пальцев, риск возникновения ОМ увеличивается в 7,4 раза. Риски от воздействия других производственных факторов — вибрации, химических агентов, действия кислот и щелочей, увеличиваются в 13,7; 5,2; 4,0 раз.

3. Ряд соматических сопутствующих заболеваний приводит к риску возникновения онихомикоза. Увеличивается относительный риск возникновения ОМ в 29,8 раз при заболеваниях сердца и сосудов, в 3 раза при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в 2,9 раз — при аллергических состояниях организма.

4. Гигиенические установки людей играют важную роль в возникновении болезни. Относительный риск возникновения ОМ возрастает в 10 раз при редком посещении (менее 1 раза в неделю) бани или ванной.

5. При анализе степени влияния факторов риска на возникновение ОМ ведущими оказались социально-гигиенические условия жизни, вклад которых суммарно составляет 43,3% и факторы профессионального характера — 42,3%. Роль соматической составляющей в общей структуре факторов равна 14,6%.

6. Появилась возможность прогнозирования риска возникновения ОМ у населения, которое следует проводить во время текущих (периодических) медицинских осмотров населения. Выделенные группы риска позволяют осуществлять дифференцированный подход со стороны специалистов различного профиля к каждому пациенту при диспансеризации населения, что будет способствовать увеличению доступности профилактической помощи для лиц, составляющих группы риска.

Рисунок 1. Степень влияния социально-гигиенических, профессиональных факторов и состояния здоровья у пациентов с грибковой патологией

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

45

Таблица 3. Организация системы профилактических мероприятий по предупреждению микотической патологии Группа риска Низкий 3,6-5,0 Средний 2,2-3,5 Высокий 0,7-2,1

Профилактические мероприятия Декретированный контингент

Все население

1 раз в 3 мес.

По обращению к дерматологу

1 раз в 3 мес.

Наблюдение у дерматолога — 1 раз в 6 мес.

Наблюдение у специалистов (терапевт, аллерголог, профпатолог) — по показаниям — 1 раз в год Наблюдение у дерматолога 1 раз в 3 мес. Диспансерное наблюдение у специалистов 1 раз в 6 мес.

1 раз в 3 мес.

ЛИТЕРАТУРА 1. Дерматовенерология. Национальное руководство / под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 234-298.

2. Дерматовенерология. Клинические рекомендации 2010 / РОДВ, под ред. А.А. Кубановой. — М.: ДЭКС-Пресс, 2010. — С. 295-298.

3. Незнахина М.С., Петрова Г.А., Гаранина О.Е., Шливко И.Л. и др. Оптимизация диагностики и лечения посттравматического

онихолизиса // Вестник дерматологии и венерологии. — 2014. — № 1. — С. 53-58.

4. Richardson M.D., Warnock D.W. Fungal infection: Diagnosis and Management. — 2nd edit. — Blackwell Science Ltd., 1997. — 249 p.

5. Everitt B.S., Dunn G. Applied multivariate data analysis. — NY: Oxford University Press, 2001. — 342 p.

REFERENCES 1. Dermatovenerologiya. Natsional’noe rukovodstvo, pod red. Yu.K. Skripkina, Yu.S. Butova, O.L. Ivanova [National Leadership. Ed. J.K. Skripkin, Y.S. Butovo, O.L. Ivanov]. Moscow: GEOTAR-Media, 2011. Pp. 234-298.

2. Dermatovenerologiya. Klinicheskie rekomendatsii 2010, RODV, pod red. A.A. Kubanovoy [Dermatology. Clinical practice guidelines in 2010 / RODV, ed. AA Cubanova]. Moscow: DEKS-Press, 2010. Pp. 295-298.

3. Neznakhina M.S., Petrova G.A., Garanina O.E., Shlivko I.L. et al.

Optimizing the diagnosis and treatment of post-traumatic oniholizisa.

Vestnik dermatologii i venerologii, 2014, no. 1, pp. 53-58 (in Russ.).

4. Richardson M.D., Warnock D.W. Fungal infection: Diagnosis and Management. 2nd edit. Blackwell Science Ltd., 1997. 249 p.

5. Everitt B.S., Dunn G. Applied multivariate data analysis. NY: Oxford University Press, 2001. 342 p.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

46

‘8 (84) октябрь 2014 г.

УДК 616.5-091-08

Е.В. БИЛЬДЮК1, Л.А. ЮСУПОВА2, И.К. МИНУЛЛИН1 1 Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4 2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Изучение качества жизни как критерия эффективности лечения дерматовенерологических пациентов в условиях стационара Бильдюк Евгения Владимировна — заместитель главного врача по медицинской части, тел. +7-987-296-07-99, e-mail: zhenya-kazan@mail.ru Юсупова Луиза Афгатовна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии, тел. +7-917-260-32-57, e-mail: yuluizadoc@hotmail.com Минуллин Искандэр Кагапович — главный врач, тел. (843) 236-27-64, e-mail: Iskander.Minullin@tatar.ru В статье приведены данные о качестве жизни дерматовенерологических больных до и после проведенного курса лечения. Рассмотрены вопросы о возможностях использования международного опросника качества жизни MOS-SF-36 для оценки критериев качества оказания стационарной помощи дерматовенерологическим больным, как одного из важных показателей управления качеством больничной помощи этой категории пациентов, показано влияние лечения больных кожными заболеваниями в стационарных условиях на повышение их качества жизни. Ключевые слова: эффективность лечения в условиях стационара, качество жизни дерматовенерологических больных, оценки качества стационарной помощи.

E.V. BILDYUK1, L.A. YUSUPOVA2, I.K. MINULLIN1 Republican Clinical Dermatovenereology Dispensary, 4 Tolstoy St., Kazan, Russian Federation, 420112 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

1

Study of quality of life as a criterion of effectiveness of dermatovenereological patients treatment in hospital Bildyuk E.V. — Deputy Chief Doctor, tel. +7-987-296-07-99, e-mail: zhenya-kazan@mail.ru Yusupova L.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, tel. +7-917-260-32-57, e-mail: yuluizadoc@hotmail.com Minullin I.K. — Chief Doctor, tel. (843) 236-27-64, e-mail: Iskander.Minullin@tatar.ru The article presents data on the quality of life of dermatovenereological patients before and after the course of treatment. The possibility is considered to use international quality of life questionnaire MOS-SF-36 criteria for assessing the quality of inpatient care of dermatovenereological patients as one of the important indicators of the quality management of hospital care for these patients. The influence of skin diseases treatment in a hospital on improving life quality is shown.

Key words: effectiveness of treatment in hospital, quality of life of dermatovenereological patients, assessment of hospital care quality.

В последние годы изучение качества жизни становится предметом клинического интереса и научных исследований [1], поскольку улучшение качества жизни больного относится к одной из важных задач и в лечении болезней кожи. Если не наступает улучшение качества жизни пациентов после проведенного лечения, тем более в условиях стационара, это говорит о низкой эффективности про-

водимых лечебно-профилактических мероприятий в процессе лечения больного. В настоящее время изучение качества жизни больного является важным, а в ряде случаев основным критерием, определяющим эффективность лечения в клинических исследованиях. Оценка качества жизни позволяет дать характеристику эффективности диагностики, лечения, реабилитации, результативности деятель-

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. ности здравоохранения, а также определить эффективность многочисленных реформ и программ, направленных на повышение уровня благополучия и улучшения качества жизни населения, в том числе реализуемые в нашей стране приоритетных национальных проектов [1-5]. В условиях модернизации системы здравоохранения вопросы оценки качества госпитальной помощи являются сложной задачей. С учетом этого продолжается разработка наиболее эффективных форм и методов оценки качества больничной помощи [6, 7]. Целью исследования явилось изучение качества жизни как критерия эффективности лечения дерматовенерологических пациентов, находящихся на стационарном лечении. Для оценки эффективности лечения пациентов в условиях стационара был использован международный опросник качества жизни MOS-SF-36 — до и после лечения был опрошен 161 больной в возрасте от 18 до 75 лет. Значительный процент обследованных составили больные в возрастных группах от 30 до 39 лет (23,6%) и от 50 до 59 лет (21,1%). Распространенный характер течения кожных заболеваний у мужчин регистрировался в 1,9 раз чаще, чем у женщин (65,2 и 34,8%, соответственно). Почти половина больных хроническими дерматозами (83 человека), средний возраст которых составил 42,8±0,8 года, имели высокую нервно-психическую нагрузку на рабочем месте; неудовлетворены работой — 34,9% пациентов, у 28,9% больных режим дня не был организован, не соблюдали режим питания 27,7% пациентов, имели неблагоприятный микроклимат на работе 51,8% больных. По данным проведенного исследования, при поступлении на лечение в стационар дерматовенерологические больные по категориям качества жизни имели средний балл 49,8±2,457, на момент выписки — 77,7±1,539 баллов (Р<0,001). Качество жизни дерматовенерологических больных до и после проведенного курса лечения в стационарных отделениях представлены на рисунке 1. Как видно из рисунка 1, при суммарном измерении психологического здоровья (MCS) показатели при поступлении в стационар составляли 46,4±7,039 балла, при выписке — 79,1±1,513 балла. Показатели физического функционирования (PF) у пациентов до получения курса лечения составляли 54,7±2,037 балла, после получения кур-

47

са лечения — 81,2±1,759 балла (Р<0,001). Также было установлено повышение ролевого физического функционирования (PF) — 48,7±2,125 балла, против 77,1±1,805 балла. Средние показатели качества жизни по шкале общего здоровья (GH) также имели достоверные отличия до и после лечения (45,7±2,073 и 74,9±1,738 балла, соответственно, Р<0,001). Выявлены достоверные различия по показателям жизнеспособности (VT) у пациентов до лечения и после выписки из стационара — 47,9±2,087 и 79,5±1,801 балла, соответственно. По средним значениям социального функционирования (SF) имелось достоверное различие: 53,2±2,157 против 78,3±1,960 балла, соответственно. Ролевое эмоциональное функционирование (RE) также повысилось с 49,3±2,017 до 73,9±1,579 балла (Р<0,001). Значение состояния психологического здоровья (MN) наблюдаемых пациентов до и после лечения в стационаре составило 46,4±7,039 балла, против 79,1±1,513 балла (Р<0,001). Следовательно, после проведенного лечения больных в условиях дерматовенерологического стационара за 15-21 день психологическое здоровье (RE) повысилось на 33,0 балла, эмоциональное функционирование (RRE) — 24,6 балла, социальное функционирование (SF) — 25,1 балл, жизнеспособность (VT) увеличилась на 31,6 балла, показатель общего здоровья (GH) вырос на 29,2 балла, ролевое функционирование (RP) — 28,4 балла, физическое функционирование (PF) увеличилось на 26, балла, боль (P) снизилась за период лечения на 35,2 балла. Таким образом, оценка качества жизни больных до и после лечения в условиях стационара является важным показателем управления эффективностью оказания больничной помощи дерматовенерологическим больным и позволяет вести мониторинг за качеством жизни больных, получавших лечение в условиях стационара, следовательно, оценить и качество оказания больничной помощи. Результаты исследования также показали, что оценка качества жизни дерматовенерологических больных, получавших лечение в условиях стационара, является индикативным критерием эффективности деятельности Республиканского клинического кожно-венерологического дерматовенерологического диспансера в условиях крупного города, в конечной оценке врачей-дерматовенерологов.

Рисунок 1. Качество жизни дерматовенерологических больных до и после проведенного курса лечения

Примечание: PF — физическое функционирование, RP — ролевое функционирование, GH — общее здоровье, VT — жизнеспособность, SF — социальное функционирование, RRE — эмоциональное функционирование, RE — психологическое здоровье, Р — боль

Дерматовенерология. Косметология

48

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

ЛИТЕРАТУРА 1. Новак А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. Медицина ХХI. — Москва, 2007. — 313 с.

2. Кубанова А.А., Мартынов А.А., Лесная И.Н., Кубанов А.А. и др. Стационарзамещающие технологии в оказании специализированной медицинской помощи больным дерматозами // Вестник дерматологии и венерологии. — 2008. — № 1. — С. 4-22.

3. Кубанова А.А., Мартынов А.А., Бутаева М.М. Стационарзамещающие технологии в оказании специализированной медицинской помощи больным дерматозами // Вестник дерматологии и венерологии. — 2001. — № 2. — С. 8-12.

4. Пашинян А.Г., Джаваева Д.Г., Арутюнян Г.Б. Критерии оценки качества оформления медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях дерматовенерологического профиля //

Вестник дерматологии и венерологии. — 2009. — № 1. — С. 15-17.

5. Бутаева М.М. Основные направления и изменения в ходе реорганизации системы оказания медицинской помощи Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. — 2012. — № 1. — С. 13-20.

6. Лучкевич В.С. Качество жизни как объект системного исследования и интегральный критерий оценки здоровья и эффективности медико-профилактических и лечебно-реабилитационных программ. — СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2011. — 86 с.

7. Юрьев В.К., Харбедия Ш.Д., Хведелидзе М.Г. Оценка удовлетворенности пациентов качеством лечения в условиях областного кожно-венерологического диспансера // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 5.

REFERENCES 1. Novak A.A., Ionova T.I. Rukovodstvo po issledovaniyu kachestva zhizni v meditsine. Meditsina XXI [Guide to the study of quality of life in medicine. Medicine XXI]. Moscow, 2007. 313 p.

2. Kubanova A.A., Martynov A.A., Lesnaya I.N., Kubanov A.A. et al.

Statsionarzameschayuschie technology in the provision of specialized medical care for patients with dermatoses. Vestnik dermatologii i venerologii, 2008, no. 1, pp. 4-22 (in Russ.).

3. Kubanova A.A., Martynov A.A., Butaeva M.M. Stat­si­o­nar­za­mes­ chay­uschie technology in the provision of specialized medical care for patients with dermatoses. Vestnik dermatologii i venerologii, 2001, no. 2, pp. 8-12 (in Russ.).

4. Pashinyan A.G., Dzhavaeva D.G., Arutyunyan G.B. Criteria for assessing the quality of medical documentation in the medical institutions dermatovenereological Profile. Vestnik dermatologii i venerologii, 2009, no. 1, pp. 15-17 (in Russ.).

5. Butaeva M.M. The main directions and changes in the reorganization of the system of care of the Russian Federation. Vestnik dermatologii i venerologii, 2012, no. 1, pp. 13-20 (in Russ.).

6. Luchkevich V.S. Kachestvo zhizni kak ob”ekt sistemnogo issledovaniya i integral’nyy kriteriy otsenki zdorov’ya i effektivnosti mediko-profilakticheskikh i lechebno-reabilitatsionnykh program [Quality of life as an object of systematic research and integral criterion to assess the health and efficiency of health-care and treatment and rehabilitation programs]. Saint Petersburg: SPbGMA im. I.I. Mechnikova, 2011. 86 p.

7. Yur’ev V.K., Kharbediya Sh.D., Khvedelidze M.G. Evaluation of patients’ satisfaction with the quality of care for patients in the regional STI clinic. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya, 2013, no. 5 (in Russ.).

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор. n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту. Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

49

УДК 616.5-091:[616.98:578.82]-06-036.1

И.К. МИНУЛЛИН, Е.В. БИЛЬДЮК, Г.Г. ВАФИНА, Ж.Г. ЕРЕМЕЕВА, Н.Е. КУВШИНОВА Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4

Дерматовенерологические заболевания у ВИЧ-инфицированных пациентов Минуллин Искандэр Кагапович — главный врач, тел. (843) 236-27-64, e-mail: Iskander.Minullin@tatar.ru Бильдюк Евгения Владимировна — заместитель главного врача по медицинской части, тел. +7-987-296-07-99, e-mail: zhenya-kazan@mail.ru Вафина Гузель Гакильевна — заместитель главного врача по поликлинической работе, тел. (843) 238-89-84, e-mail: kazankvd@mail.ru Еремеева Жанна Григорьевна — врач-эпидемиолог, тел.: (843) 238-69-54, +7-927-448-83-80, e-mail: fin5zhannik@rambler.ru Кувшинова Нина Евгеньевна — заместитель главного врача по эпидемическим вопросам, тел.: (843) 238-69-54, +7-917-265-05-40, e-mail: n.kuvshinova@tatar.ru В статье представлены результаты обращаемости ВИЧ-инфицированных в Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер г. Казани за 2013 год. Проанализирована возрастно-половая характеристика ВИЧ-инфицированных пациентов (преобладает преимущественно мужское население в возрасте 30-39 лет). Дана структурная характеристика сопутствующих дерматовенерологических заболеваний среди ВИЧ-инфицированных пациентов: инфекции передаваемые половым путем — 28,2%, заболевания мочеполовой системы — 5,2%, кожные болезней — 22%. Риск внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией, в том числе профессионального заражения медицинских работников диспансера, остается высоким, что требует изучения и проведения целенаправленных мер по профилактике и предупреждению внутрибольничного инфицирования. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, кожные заболевания, инфекции передаваемые половым путем.

I.K. MINULLIN, E.V. BILDYUK, G.G. VAFINA, Zh.G. YEREMEYEVA, N.E. KUVSHINOVA Kazan State Medical University, 4 Tolstoy St., Kazan, Russian Federation, 420012

Dermatovenereological diseases in HIV-infected patients Minullin I.K. — Chief Doctor, tel. (843) 236-27-64, e-mail: Iskander.Minullin@tatar.ru Bildyuk E.V. — Deputy Chief Doctor on Therapy, tel. +7-987-296-07-99, e-mail: zhenya-kazan@mail.ru Vafina G.G. — Deputy Chief Doctor on Polyclinic Work, tel. (843) 238-89-84, e-mail: kazankvd@mail.ru Eremeyeva Zh.G. — epidemiologist, tel.: (843) 238-69-54, +7-927-448-83-80, e-mail: fin5zhannik@rambler.ru Kuvshinova N.E. — Deputy Chief Doctor on Epidemiological Issues, tel.: (843) 238-69-54, +7-917-265-05-40, e-mail: n.kuvshinova@tatar.ru The article presents the results of uptake of HIV-infected persons in Republican Clinical Dermatovenerology Dispensary in 2013.

The HIV-infected patients in the Clinic were analyzed by age and sex characteristics (the males aged 30-39 years dominated). The structural characteristics was given of concomitant dermatovenereological diseases among HIV-infected patients of the dispensary in 2013 (sexually transmitted infections 28.2%, diseases of the genitourinary system — 5.2%, skin diseases — 22%). The risk of inhospital HIV infection, including the professional infection of clinic personnel, remains high, which demands further research and taking measures for prevention of in-hospital infection.

Key words: HIV-infection, skin diseases, sexually transmitted infections

Эпидемия ВИЧ-инфекции/СПИДа за последние 20 лет приобрела пандемический характер и представляет собой одну из наиболее серьезных угроз для социального прогресса и развития человечества [1].

До недавнего времени ВИЧ-инфекция находилась в среде, закрытой для обычного человека: закрытых групп гомосексуалистов, потребителей инъекционных форм наркотиков, лиц, занимающихся коммер-

Дерматовенерология. Косметология

50

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ческим сексом и др. В настоящее время ВИЧ вышел за рамки уязвимых групп населения в общую популяцию. Инфекция с невероятной скоростью распространяется по всему миру. В России первый случай ВИЧ-инфекции у гражданина страны был выявлен в 1987 г., и с этого времени осуществляется эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией, который характеризуется единой регистрацией всех случаев ВИЧ-инфекции [2]. И в настоящее время продолжается рост числа новых случаев ВИЧ-инфекции при отсутствии оптимистической перспективы в отношении данного заболевания [3]. Эпидемиологическая ситуация по инфекциям, возбудители которых передаются половым путем, также остается напряженной, что связано с продолжающейся активизацией полового пути передачи, с преимущественным поражением лиц молодого возраста, что отражается на состоянии репродуктивного здоровья населения, нарушении работоспособности, социальном поведении. Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), представляют собой группу заболеваний, основной путь передачи которых происходит через половые контакты. ИППП в десятки раз повышают риск инфицирования ВИЧ — наиболее серьезной по последствиям инфекцией. Так, генитальный герпес и сифилис вызывают поражение слизистой половых органов, делая ее более проницаемой для вируса ВИЧ. Язвы и воспаления, сопровождающие ИППП, служат открытыми воротами для проникновения вирусов в кровь. При некоторых инфекциях (сифилис, герпес) возможны поражения нервной системы и внутренних органов. Эти инфекции, в свою очередь, усугубляют течение болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека, приводят к быстрому истощению иммунной системы у ВИЧ-инфицированных больных, существенно снижают качество их жизни [4].

‘8 (84) октябрь 2014 г. Среди ВИЧ-инфицированных ИППП выявлены в 28,2% случаев, заболеваний мочеполовой системы (ЗМПС) — в 5,2%, болезни кожи — в 22%. Не выявлено заболеваний у 44% лиц. Однако проведенный клинико-серологический контроль на сифилис показал, что в группе здоровых лиц 21,7% пациентов были ранее больны сифилисом. В РККВД г. Казани за 2013 год был впервые установлен диагноз ВИЧ-инфекции у 45 лиц. Из них мужчин 62,2%, женщин — 37,8%. В возрастной структуре лиц с ВИЧ-инфекцией, установленной впервые, большую часть составляли лица трудоспособного и репродуктивного возраста: 30-39 и 40-49 лет (48,9 и 26,7% соответственно). Лица в возрасте 20-29 лет составили 17,8%, 50-59 лет — 4,4%, до 19 лет — 2,2%. Регистрация ВИЧ-инфекции во всех возрастных группах населения лишь подтверждает огромную значимость проблемы. Среди лиц, с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией на долю лиц с ИППП приходится 21,3%, с заболеваниями мочеполовой системы — 10,6%, с заболеваниями кожи — 6,3%, остальные с диагнозом «Здоров» обратились в РККВД с целью обследования на ВИЧ. Среди ВИЧ-инфицированных лиц регистрировалось 6 нозологических форм ИППП: сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, герпес, аногенитальные бородавки. При этом в структуре ИППП ведущее место занимали аногенитальные бородавки (30%), сифилис (20%), гонорея (20%) и трихомониаз (20%). Удельный вес случаев хламидиоза был менее значительным (10%), аногенитальный герпес среди них не был выявлен.

Цель исследования — анализ обращаемости ВИЧ-инфицированных лиц в Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер г. Казани за 2013 год. Проанализированы данные обращаемости ВИЧинфицированных лиц по возрасту, полу, наличию сопутствующих заболеваний. За 2013 год в РККВД г. Казани обратились 296 ВИЧ-инфицированных пациентов, из которых 15,2% впервые выявленные в РККВД. В возрастной структуре лиц с ВИЧинфекцией лидирующую позицию представляли лица 30-39 лет (54,4%), 20-29 лет (25,3%), далее следовало население 40-49 лет (14,9%), меньшую долю занимали лица 50-59 лет (2,7%), молодые люди до 19 лет (1,4%), а также дети 7-14 лет (0,7%) и пожилое население старше 60 лет (0,6%).

Заключение Среди ВИЧ-инфицированных лиц преобладает преимущественно мужское население в возрасте 30-39 лет, что свидетельствует о более рискованном поведении среди основного населения репродуктивного возраста. В этой группе выявлено: 28,2% инфекций передаваемых половым путем (ИППП), 5,2% заболеваний мочеполовой системы (ЗМПС), 22% болезней кожи. Среди остальных (44%) с диагнозом «Здоров» 21,7% составили лица с положительным клинико-серологическим контролем по сифилису. В структуре ИППП у ВИЧинфицированных пациентов лидирующую позицию занимали аногенитальные бородавки (30%), а гонококковая инфекция, сифилис и трихомониаз распределились в равной степени (по 20%). Таким образом, сохраняется высокий уровень обращаемости ВИЧ-инфицированных лиц в РККВД, что связано с ухудшением эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции и увеличением роли полового пути передачи характерного для ИППП.

ЛИТЕРАТУРА 1. Покровский В.В. Когда наступит перелом в борьбе с ВИЧ/ СПИДом? // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2006. — № 6. — С. 4-9.

2. Ладная Н.Н., Соколова Е.В., Юрин О.Г. и др. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в регионах Российской Федерации в 2007 г. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2008. — № 3. — С. 4-7.

3. Покровский В.В. Когда ВИЧ/СПИД в России: ситуация и прогноз // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2008. — № 3. — С. 4-7.

4. Гайворонская О.В. Инфекции, передающиеся половым путем, и ВИЧ: взаимосвязь и общие проблемы // AIDSJOURNAL. Интернет версия журнала СПИД, секс, здоровье. — 2011. — № 77. — С. 17-18.

REFERENCES 1. Pokrovskiy V.V. When it›s a turning point in the fight against HIV / AIDS? Epidemiologiya i infektsionnye bolezni, 2006, no. 6, pp. 4-9 (in Russ.).

2. Ladnaya N.N., Sokolova E.V., Yurin O.G. et al. Development of the HIV epidemic in the regions of the Russian Federation in 2007.

Epidemiologiya i infektsionnye bolezni, 2008, no. 3, pp. 4-7 (in Russ.).

3. Pokrovskiy V.V. When HIV/AIDS in Russia: Situation and Forecast.

Epidemiologiya i infektsionnye bolezni, 2008, no. 3, pp. 4-7 (in Russ.).

4. Gayvoronskaya O.V. Infection, sexually transmitted diseases and HIV: the relationship and common problems. AIDSJOURNAL. Internet versiya zhurnala SPID, seks, zdorov’e, 2011, no. 77, pp. 17-18 (in Russ.).

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

51

УДК 616.97(470.56)

А.Г. ПАПИН, С.В. АНДРЕЕВ, И.А. ЛОБКАРЕВА Областной кожно-венерологический диспансер, 460000, г. Оренбург, ул. Кобозева, д. 39.

Динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, на территории Оренбургской области Папин Александр Георгиевич — главный врач, тел. (3532) 77-91-09, e-mail: orenokvd@esoo.ru Андреев Сергей Викторович — заведующий кабинетом первичной профилактики, тел. +7-922-621-46-55, e-mail: eeyy@mail.ru Лобкарева Ирина Александровна — заведующая поликлиническим отделением профилактики, тел. (3532) 37-31-74, e-mail: okvd_orb@mail.ru Представлен анализ заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, на основании данных статистической отчетности в 2010-2013 гг. на территории Оренбургской области. В целом динамика заболеваемость по области соответствует общероссийской. Ключевые слова: заболеваемость, ИППП, динамика.

A.G. PAPIN, S.V. ANDREYEV, I.A. LOBKAREVA Regional Dermatovenerology Dispensary, 39 Kobozev St., Orenburg, Russian Federation, 460000

Dynamics of the incidence of sexually transmitted infections in Orenburg region Papin A.G. — Chief Doctor, tel. (3532) 77-91-09, e-mail: orenokvd@esoo.ru Andreyev S.V. — Head of the Primary Prevention Department, tel. +7-922-621-46-55, e-mail: eeyy@mail.ru Lobkareva I.A. — Head of the Polyclinic Prevention Department, tel. (3532) 37-31-74, e-mail: okvd_orb@mail.ru

The article presents an analysis of the incidence of sexually transmitted infections, based on the data from state statistical reporting in 2010-2013 in Orenburg region. The dynamics of the incidence of sexually transmitted diseases, for the period corresponds to the overall incidence of all-Russian matches.

Key words: incidence, STI, dynamics.

Заболеваемость инфекциями, передающимися преимущественно половым путем (ИППП), характеризуется неоднородностью по своей структуре и несмотря на общую тенденцию к снижению общей заболеваемости, эпидемиологическая ситуация является неблагополучной как среди взрослого населения, так и среди несовершеннолетних [1]. Социальная значимость ИППП обусловлена их влиянием на репродуктивное здоровье населения и повышение риска врожденной патологии детей [2-4]. Оренбургская область занимает пограничное положение, что обусловливает прохождение миграционных потоков через ее территорию и повышение риска заражения ИППП от иностранных лиц. Цель исследования — проследить динамику заболеваемости ИППП на территории Оренбургской области.

Материал и методы В работе использованы данные форм статистической отчетности № 34 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой» и № 9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой». Результаты и обсуждение В целом эпидемиологическая ситуация в Оренбургской области по распространенности ИППП соответствует общероссийской тенденции. Показатель заболеваемости ИППП по области за 5 лет снизился с 511,2 на 100 тыс. населения в 2009 г. до 290,7 на 100 тыс. населения в 2013 г. Всего в Оренбургской области в 2013 году было зарегистрировано 5861 случаев инфекций, переда-

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

52

ваемых половым путем, что на 25,34% ниже уровня предыдущего года и составило 290,7 случаев на 100 тыс. населения (в 2012 году 388,0 случаев на 100 тыс. населения). В 2013 г. на территории Оренбургской области отмечается снижение заболеваемости сифилисом на 25,9% — 22,8 случаев на 100 тыс. населения, в 2012 году — 30,7 на 100 тыс. нас.). Динамика числа больных и структуры сифилиса в Оренбургской области 2010-2013 гг. представлена в таблице 1. Структура заболеваемости сифилисом в 2013 году: — 52,8% скрытый сифилис, — 28,5% вторичный сифилис, — 9,35% первичный сифилис, — 6,7% др. неуточненные формы сифилиса, — 1,95% поздний сифилис. В 2013 году зарегистрированы 2 случая нейросифилиса, 1 случай врожденного сифилиса Заболеваемость сифилисом среди подростков по области в 2013 году составила 16,4 на 100 тыс. соответствующего населения (в сравнении с 2012 годом снижение на 5 случаев, темп прироста составил

‘8 (84) октябрь 2014 г. «минус» 33,3%). Все подростки заразились половым путем. Среди детей в возрасте до 14 лет заболеваемость сифилисом составила 0,9 на 100 тыс. детского населения (в сравнении с 2012 годом увеличение на 1 случай, темп прироста составил «плюс» 33,3%). Бытовым путем заразилось 2 ребенка до 14 лет. В 2013 году зарегистрирован 1 случай врожденного сифилиса, в 2012 году случаев врожденного сифилиса среди детей не было. Существенное влияние в предупреждении распространения инфекций, передаваемых половым путем, оказывает профилактическая работа врачей-дерматовенерологов и смежных специальностей с контингентами населения. Так, в 2013 году из общего числа больных, зарегистрированных с вновь установленным диагнозом «сифилис» 23,9% обратились в лечебно-профилактические учреждения самостоятельно. Активное выявление больных в медицинских организациях врачами-специалистами всех профилей составило в 2013 году 98,7%, 2012 году — 84,5%, 2011 году — 86,5%, 2010 году — 88,2%). Акушерами-гинекологами выявлено в 2013 г. 22,9% больных сифилисом от общего числа активно выявленных

Таблица 1. Динамика удельного веса структуры сифилиса в Оренбургской области 2010-2013 гг.

2010

2011

2012

2013

Всего

1056

794

621

460

Первичный сифилис

9,6%

10,8%

10,1%

9,35%

Вторичный сифилис

31,8%

29,2%

29,9%

28,47%

Сифилис скрытый ранний

56,4%

56%

57,3%

52,82%

Сифилис скрытый поздний

0,5%

1,6%

0,3%

1,96%

Нейросифилис

0,5%

0,4%

0,5%

0,43%

Неуточненный сифилис

1,04%

1,5%

2,6%

6,74%

Врожденный сифилис

0,18%

0,4%

0

0,23%

Таблица 2. Динамика абсолютного и относительного показателей ИППП в Оренбургской области 2010-2013 гг.

2010

2011

2012

2013

на 100 тыс. населения Трихомониаз

153,4

160,2

119,8

103,1

Хламидиоз

150,7

155,1

129,0

72,7

Герпес урогенитальный

30,7

32,9

24,0

16,8

Аногенитальные бородавки

24,6

18,6

16,7

19,7

Всего (в т.ч. сифилис и гонорея)

482,6

468,8

388,0

290,7

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. больных, урологами — 1,7%, при периодических медосмотрах — 1,7%, при прочих профосмотрах выявлено 20,3% больных, при устройстве на работу — 3,1%, при обследовании доноров — 0,3%, при обследовании на сифилис соматических больных в стационарах — 14,86%, врачами амбулаторно-поликлинической сети выявлено 8,3%, с интеркуррентными заболеваниями — 8,9%, среди контактов больных — 18,0% В 2013 году отмечается снижение заболеваемости гонококковой инфекцией в сравнении с 2012 годом на 18,25% — 55,6 случаев на 100 тыс. населения (в 2011 году — 67,7 на 100 тыс. нас.). В трех территориях области заболеваемость гонококковой инфекцией превысила средний областной показатель — в г. Бугуруслане и Бугурусланском районе (84,8 на 100 тыс.), в Оренбургском районе (65,0 на 100 тыс.) и г. Орске (74,0 на 100 тыс.), при среднеобластном показателе 55,6 на 100 тыс. населения. Среди подростков по области заболеваемость гонококковой инфекцией в 2013 году остается практически на уровне 2012 года — 22 случая против 21 случая (плюс 1 случай). Все случаи заражения половым путем. В 2013 году в области зарегистрировано 2 случая заболевания гонококковой инфекцией у детей до 14 лет (в 2012 году — 3, в 2011 году — 5, в 2010 году — 2). Два ребенка заразились бытовым путем. Активность выявления гонококковой инфекции по области составляет 38,%. В частности, акушерамиЛИТЕРАТУРА 1. Кубанова А.А., Лесная И.Н., Кубанов А.А. и соавт. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами на территории российской федерации // Вестник дерматологии и венерологии. — 2010. — № 5. — С. 4-21.

2. Зиндобрая Ю.Е., Позднякова О.Н. К вопросу о нарушении фертильности у пациентов с урогенитальным трихомониазом // Сибирское медицинское обозрение. — 2010. — Т. 64, № 4. — С. 96-98.

REFERENCES 1. Kubanova A.A., Lesnaya I.N., Kubanov A.A. et al. Analysis of the epidemiological situation and the dynamics of the incidence of infections, sexually transmitted diseases, and dermatoses in the territory of the Russian Federation. Vestnik dermatologii i venerologii, 2010, no. 5, pp. 4-21 (in Russ.).

2. Zindobraya Yu.E., Pozdnyakova O.N. On the question of impaired fertility in patients with urogenital trichomoniasis. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie, 2010, vol. 64, no. 4, pp. 96-98 (in Russ.).

53

гинекологами в 2013 году выявлено 20,66% больных гонореей от общего числа активно выявленных больных, урологами — 19,95%, при профосмотрах декретированных групп — 13,4%, при устройстве на работу — 5,63%, при прочих профосмотрах выявлено — 2,6%. Заболеваемость хламидиозом в Оренбургской области снизилась: в 2013 году — 72,7 на 100 тыс., в сравнении с 2012 годом 129,0 на 100 тыс. (снижение на 43,9%). Частично такую ситуацию можно объяснить как отлаженной системой учета данного заболевания, так и внедрением ПЦР и люминесцентной диагностики на территории области. В структуре заболеваемости ИППП в области на 1 месте — трихомониаз 2078 случаев, 2 место — хламидиоз 1466 случая и 3 место занимает гонококковая инфекция 1120 случаев (табл. 2). Среди лиц, страдающих ИППП, число ВИЧинфицированных в 2013 г. уменьшилось на 75,6% и составило 78 человек (2012 г. — 137, 2011 г. — 258, 2010 г. — 186). Заболеваемость урогенитальным герпесом и аногенитальными бородавками на протяжении последних 2 лет снижается и не превышает общероссийский показатель. Полученные данные могут быть использованы для совершенствования организационных мероприятий по предупреждению и дальнейшему снижению ИППП.

3. Попова Н.Г., Гевондян С.В. Состояние сердечно-сосудистой системы новорожденных детей с врожденным сифилисом и перинатальным контактом // Забайкальский медицинский вестник. — 2010. — № 1. — С. 20-22.

4. Федоренко И.И., Фадеев М.Ю. Роль хламидийной инфекции в развитии трубно-перитонеального фактора бесплодия // Верхневолжский медицинский журнал. — 2012. — № 3. — С. 33-35.

3. Popova N.G., Gevondyan S.V. The cardiovascular system of newborn infants with congenital syphilis and perinatal contact.

Zabaykal’skiy meditsinskiy vestnik, 2010, no. 1, pp. 20-22 (in Russ.).

4. Fedorenko I.I., Fadeev M.Yu. The role of chlamydial infection in the development of tubal-peritoneal factor infertility. Verkhnevolzhskiy meditsinskiy zhurnal, 2012, no. 3, pp. 33-35 (in Russ.).

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Ботокс задерживает эмоциональное развитие Использование ботокса в молодом возрасте может ограничивать эмоциональное развитие, выяснили британские ученые. Согласно исследованию, опубликованному в издании Journal of Aesthetic Nursing, все больше людей младше 25 лет делают себе инъекции для разглаживания морщин. Однако подобная практика может ухудшить их способность к выражению эмоций, считают ученые. По их словам, мимика лица влияет на наши эмоции в той же степени, в какой и отражает их, поэтому использование ботокса в молодом возрасте может задержать эмоциональное развитие. Лечение ботоксом — одна из самых популярных косметических процедур в мире, ей пользуются миллионы людей. Источник: MIGnews.com

Дерматовенерология. Косметология

54

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

УДК 616.53-002-08

И.В. УЛИТИНА, Е.Н. ИВАННИКОВА, Е.В. ПАВЛОВА Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер, 628400, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, Тюменская область, г. Сургут, ул. Береговая, д. 70

Опыт работы специализированного приема по угревой болезни Улитина Ирина Владимировна — главный врач, тел. (3462) 24-29-48, e-mail: office.kvd@mail.ru Иванникова Елена Николаевна — заместитель главного врача по лечебной работе, тел. (3462) 24-29-48, e-mail: office.kvd@mail.ru Павлова Евгения Викторовна — врач-дерматовенеролог, тел. (3462) 24-29-48, e-mail: office.kvd@mail.ru В статье представлен опыт работы специализированного приема для пациентов с угревой болезнью, организованного в Сургутском клиническом кожно-венерологическом диспансере. Прием пациентов проводится врачом дерматовенерологом в системе ОМС с учетом индивидуального подхода к лечению каждого пациента, по предварительной записи. Проводится обучение методикам ухода за кожей в рамках Школы для пациентов с угревой болезнью. Организация специализированного приема позволяет добиться благоприятных результатов лечения и более высокой удовлетворенности пациентов за счет комплексного подхода к решению проблемы пациента. Ключевые слова: угревая болезнь, изотретиноин, специализированный прием.

I.V. ULITINА, E.N. IVANNIKOVA, E.V. PAVLOVA Surgut Clinical Dermatovenerologic Dispensary, 70 Beregovaya St., Surgut, Khanty-Mansi Autonomous Area–Ugra, Tyumen Region, Russian Federation, 628400

Operational experience of acne-specialized appointment Ulitina I.V. — Chief Doctor, tel. (3462) 24-29-48, e-mail: office.kvd@mail.ru Ivannikova E.N. — Deputy Chief Doctor, tel. (3462) 242948, e-mail: office.kvd@mail.ru Pavlova E.V. — dermatologist-venerologist, tel. (3462) 24-29-48, e-mail: office.kvd@mail.ru The article presents the experience of specialized appointment for patients with acne was organized in BI (budgetary institution) KHMAA-Ugra «Surgut Clinical Dermatovenerologic Dispensary». Patient appointment is free (with policy of obligatory medical insurance) regarding individual approach towards treatment of every patient; pre-appointment is needed. School for patients with acne provides skin-care training courses. Organization of specialized appointment provides favorable outcome of treatment and higher patient satisfaction; the key is comprehensive approach for solving patients’ problems.

Key words: acne, isotretinoin, specialized appointment.

Акне или угревая болезнь — одна из самых распространенных дермато-косметологических проблем [1]. На сегодняшний день накоплен огромный опыт терапии этого заболевания и разработаны алгоритмы лечения в зависимости от степени тяжести. Актуальность проблемы обусловливают: • высокая заболеваемость акне, преимущественное поражение молодых, социально активных лиц, пораженность акне среди лиц в возрасте до 21 года составляет 80-90% [2, 3].

• Длительное течение заболевания с частыми обострениями и формированием стойких косметических дефектов кожи.

• Снижение качества жизни пациентов, нередко развитие депрессии, возникновение суицидальных попыток.

• Неуспехи в терапии акне, несмотря на разно­ образие методов терапии, что связано с многофакторностью патогенеза заболевания и «метанием» пациентов от одного специалиста к другому. В Сургутском клиническом кожно-венерологическом диспансере с 2008 года организован специализированный прием для пациентов с угревой болезнью, включая обследование, лечение и работу по диспансерному наблюдению. За период работы специализированного приема количество пациентов, взятых на диспансерный учет, постоянно воз-

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

55

растает (в среднем на 10-15% в год). Прием пациентов проводится врачом-дерматовенерологом бесплатно (в системе ОМС) с учетом индивидуального подхода к лечению каждого пациента, по предварительной записи. Проводится обучение методикам ухода за кожей в рамках Школы для пациентов с угревой болезнью. Ежегодно на специализированный прием обращается около 500 пациентов. У 86% обратившихся диагноз установлен впервые. В структуре обратившихся преобладают женщины — 61%. В структуре пациентов по возрасту дети (0-14 лет) составили 11% [3], подростки (15-17 лет) — 59%, взрослые (18-40 лет) — 30%. По нозологическим формам преобладают угри вульгарные — 81%, угри шаровидные (конглобатные) — 9,2%, розацеа (эритематозная, папулезная, папуло-продуктивные формы) — 9%, подрывающий фолликулит Гофмана — 0,8%. В структуре обращаемости по степени тяжести угревой болезни I ст. — 28%, II cт. — 55%, III-IV ст. — 17%. Всем пациентам, обратившимся на специализированный прием, проводятся следующие исследования [4]: • Общеклинические анализы (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови).

• Посевы на микрофлору, чувствительность к антибиотикам содержимого пустул.

• Микроскопическое исследование на наличие клеща Demodex.

• Консультация гастроэнтеролога, эндокринолога, акушера-гинеколога (гинеколога-эндокринолога) с целью коррекции сопутствующей патологии, при ее выявлении.

• Консультация психолога или психотерапевта при наличии психоэмоциональных нарушений. Основными критериями взятия пациентов на диспансерный учет являются тяжелые формы угревой болезни, резистентность к проводимому ранее лечению, назначение препарата изотретиноин (роаккутан). В 2013 году под наблюдением находился 81 пациент, получающий системные ретиноиды, в возрасте от 16 до 40 лет. Ранее получали лечение — 75 чел.

(95%) (топическая терапия, АБ, иммуномодуляторы, физиотерапия), не получали лечение — 6 чел.

(5%). Все пациенты получили 1 курс препарата изотретиноин. Сроки терапии — 4-8 мес. Суточная доза 0,5 мг/кг — 54 чел. (66,7%), 1 мг/кг — 27 чел.

(33,3%) [5]. Пациенты, получающие изотретиноин, лечились преимущественно в амбулаторных условиях (98% — 79 чел.). В течение 1-го месяца лечения отмечались побочные явления, которые носили транзиторный характер: хейлит (92%), ретиноидный дерматит (25%); на 5–6-м месяце терапии — конъюнктивит, носовые кровотечения (3%), повышение АлТ, АсТ (4%). В результате лечения у 79 пациентов (98%) отмечено значительное улучшение, 2 пациента самостоятельно прекратили прием препарата (2%). С целью реабилитации кожи специалистами Сургутского клинического кожно-венерологического диспансера проводились комплексные программы, включающие различные косметологические методики терапии постакне. В качестве профилактических мероприятий проводились видео лектории для подростков на тему: «Здоровая кожа», «Возрастные проблемы кожи. Особенности ухода», анонимное анкетирование: «Здоровая кожа», «Проблемная кожа», тестирование (цель которого — самостоятельное определение подростками типа кожи). Были разработаны и успешно распространялись памятки (содержащие краткие сведения о заболеваниях, методы профилактики, рекомендации по уходу за разными типами кожи), предметы наглядной агитации (визитки, буклеты, ручки, магниты, наклейки, календари). Для взрослой аудитории разработана и внедрена программа обучения социальных и медицинских работников детских образовательных учреждений «Гигиена кожи». Угревая болезнь и ее последствия представляют собой важную дерматокосметологическую проблему, имеющую социальную окраску, требующую согласованных действий дерматовенерологов, косметологов, акушеров-гинекологов, эндокринологов, психотерапевтов и других специалистов, с целью повышения качества жизни пациента. Анализ проводимой работы показал необходимость и эффективность организации специализированного приема по акне на этапе КВД. Подтверждена высокая эффективность и безопасность применения изотретиноина. Все пациенты отмечали значительное улучшение состояния кожи и, как следствие, улучшение качества жизни. Организация специализированного приема позволяет добиться благоприятных результатов лечения и более высокой удовлетворенности пациентов за счет комплексного подхода к решению проблемы пациента.

ЛИТЕРАТУРА 1. James W.D. Acne // N. Engl. J. Med. — 2005. — 352. — P. 1463-1472.

2. Collier C.N., Harper J.C., Cafardi J.A. et al. The prevalence of acne in adults 20 years and older // J. Am. Acad. Dermatol. — 2008. — 58 (1). — P. 56-59.

3. Eichenfield L.E., Krakowski A.C., Piggott C. et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne // Pediatrics. — 2013. — 131 (Suppl 3). — S163-S186.

4. Клинические рекомендации по дерматовенерологии, под редакцией Кубановой А.А., четвертое издание. — М.: ДЭКС-Пресс, 2010. — 438 c.

5. Erdogan F.G., Yurtsever P., Aksoy D., Eskioglu F. Efficacy of lowdose isotretinoin in patients with treatment-resistant rosacea // Arch.

Dermatol. — 1998. — 134 (7). — P. 884-885.

REFERENCES 1. James W.D. Acne. N. Engl. J. Med., 2005, 352, pp. 1463-1472.

2. Collier C.N., Harper J.C., Cafardi J.A. et al. The prevalence of acne in adults 20 years and older. J. Am. Acad. Dermatol., 2008, 58 (1), pp. 56-59.

3. Eichenfield L.E., Krakowski A.C., Piggott C. et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of pediatric acne.

Pediatrics, 2013, 131 (Suppl 3), pp. 163-186.

4. Klinicheskie rekomendatsii po dermatovenerologii, pod redaktsiey Kubanovoy A.A., chetvertoe izdanie [Clinical recommendations on dermatology, edited by Kubanova A.A., fourth edition]. Moscow: DEKS-Press, 2010. 438 p.

5. Erdogan F.G., Yurtsever P., Aksoy D., Eskioglu F. Efficacy of lowdose isotretinoin in patients with treatment-resistant rosacea. Arch.

Dermatol., 1998, 134 (7), pp. 884-885.

Дерматовенерология. Косметология

56

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

УДК 614.2:325.1(470.41-25)

Л.А. ТАИШЕВА1, А.З. ВАЛИЕВА2, Г.Г. ВАФИНА3 1 Автономная благотворительная некоммерческая организация «Новый век», 420061, г. Казань, ул. Сеченова, д. 5-1.

2 Аппарат Кабинета Министров Республики Татарстан, 420100, г. Казань, площадь Свободы, д. 1 3 Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, 420012, г. Казань, ул. Толстого,4

Комплексные подходы к организация медикопрофилактической помощи мигрантам в г. Казани Таишева Лилия Ахатовна — доктор медицинских наук, генеральный директор, тел. (843) 238-47-35, e-mail: lilita68@mail.ru Валиева Альфия Зайнулловна — заведующая сектором по вопросам здравоохранения отдела по вопросам здравоохранения, спорта и формирования здорового образа жизни, тел. (843) 264-77-83, e-mail: Alfiya.Valieva@tatar.ru Вафина Гузель Гакильевна — заместитель главного врача по поликлинической работе, тел. (843) 238-89-84, e-mail: kazankvd@mail.ru В статье представлена ситуация с медицинским обеспечением мигрантов и основные подходы к организации медикопрофилактической помощи мигрантам в г. Казани. Рассматривается модель сотрудничества РККВД МЗ РТ и некоммерческой организации «Новый век» в предоставлении услуг мигрантам по принципу «одного окна». Приводится опыт работы по социальной адаптации мигрантов в Федеративной Республике Германия и предлагаются новые подходы в организации медико-социальных услуг мигрантам. Ключевые слова: мигранты, отрицательные аспекты миграции, медико-профилактическая помощь, низкопороговый сервисный центр, некоммерческая организация.

L.A. TAISHEVA1, A.Z. VALIYEVA2, G.G. VAFINA3 1 Autonomous Charity non-profit organization «Noviy vek», 5-1 Sechenov St., Kazan, Russian Federation, 420061 2 Office of the Cabinet of Ministers of Tatarstan Republic, 1 Svoboda Square, Kazan, Russian Federation, 420100 3 Republican Clinical Dermatovenerology Dispensary, 4 Tolstoy St., Kazan, Russian Federation, 420012

Complex approaches to organization of medical and preventive care for migrants in Kazan Taisheva L.A. — D. Med. Sc., General Director, tel. (843) 238-47-35, e-mail: lilita68@mail.ru Valiyeva A.Z. — Head of the Department of Healthcare of the Sector of Healthcare, Sport and Healthy Lifestyle, tel. (843) 264-77-83, e-mail: Alfiya.Valieva@tatar.ru Vafina G.G. — Deputy Chief Doctor on Polyclinic Work, tel. (843) 238-89-84, e-mail: kazankvd@mail.ru The article presents the situation with medical support of migrants and the main approaches to the organization of medical and preventive care for migrants in Kazan. The authors present a model of cooperation between the public health facility (Republican Clinical Dermatovenereology Dispensary) and the non-profit organization (Autonomous Charity non-profit organization «Noviy vek») in providing services to migrants on the «one window» principle. Experience of work on social adaptation of migrants in Germany is described and new approaches to the organization of health and social services to migrants are offered.

Key words: migrants, negative aspects of migration, health and preventative care, low-threshold service center, non-profit organization.

В «Концепции государственной миграционной политики Российской Федерации на период до 2025 года», принятой в 2012 г., подчеркивается, что миграционные процессы в настоящее время игра-

ют значимую роль в социально-экономическом и демографическом развитии страны. Согласно Концепции, Россия является иммиграционной страной, предусматривается создание дифференцированных

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. программ краткосрочной и долгосрочной трудовой миграции. Республика Татарстан, как и Россия в целом, в последние годы столкнулась с ростом числа мигрантов. Данная ситуация обусловлена тем, что Республика Татарстан, как один из наиболее экономически развитых и многоконфессиональных субъектов Российской Федерации, является привлекательным регионом для мигрантов из стран ближнего зарубежья. В ходе исследования изучены законодательные акты и подзаконные нормативные документы в области трудовой миграции и оказания медицинской помощи трудовым мигрантам. Проанализированы данные статистической формы Федеральной миграционной службы № 2-Т («Сведения о численности и составе иностранной рабочей силы») за 19982010 гг., отчеты по деятельности Низкопорогового сервисного центра «Симона» за 2007-2014 гг., результаты анкетирования 400 трудовых мигрантов в Республике Татарстан. Ежегодно в республику приезжает в среднем порядка 125-140 тысяч иностранных граждан, в основном это представители стран СНГ. Наибольшее количество мигрантов приезжает из Узбекистана, Таджикистана и Азербайджана. Увеличившиеся в последние годы миграционные потоки оказывают позитивное влияние на демографическую и экономическую ситуацию Республики. В то же время миграция порождает проблемы, связанные с социальной адаптацией мигрантов, формированием общественного здравоохранения, взаимоотношений мигрантов с местным населением. Важным аспектом для общественного здравоохранения республики являются риски для здоровья, которые несут мигранты, и их последствия. Мигранты прибывают из эндемических по вирусным гепатитам, брюшному тифу, туберкулезу, ВИЧ-инфекции стран СНГ (Узбекистан, Таджикистан, Кыргызстан) с собственными эпидемическими профилями, уровнем контакта с инфекционными агентами, факторами риска, определяемыми образом жизни и уровнем гигиенической грамотности. По данным Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан, только за период с 2007 по 2012 гг. медицинское освидетельствование в Республике Татарстан прошли более 121 тыс. иностранных граждан, у которых было выявлено 94 случая ВИЧ-инфекции, 355 случаев туберкулеза и 2374 случая инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Показатели заболеваемости иностранных граждан и лиц без гражданства значительно выше среднереспубликанских. Так, например, в 2013 году эти показатели превысили среднереспубликанские значения по туберкулезу в 5,8 раз, ИППП — в 13 раз. В 2013 году приняты решения о депортации 40 мигрантов, больных туберкулезом и ВИЧинфекцией. Своевременное выявление и профилактика социально-негативных явлений среди трудовых мигрантов, расширение доступа мигрантов к необходимым услугам обеспечит более эффективную адаптацию, интеграцию мигрантов в социально-правовую сферу РТ и снижение остроты проблем, связанных с миграцией. Большая роль в этом процессе принадлежит эффективному скоординированному взаимодействию государственных и некоммерческих организаций социальной сферы РТ, миграционных служб, руководителей организаций, привлекающих иностранных работников.

57

В Республике единственной СО НКО, имеющей подтвержденный опыт систематической профилактической работы с трудовыми мигрантами в социальной сфере и сфере здравоохранения является АБНО «Новый век». С 2007 года организация реализует проекты по профилактике социально-негативных явлений, предоставлению медико-социальных услуг трудовым мигрантам. Были подписаны соответствующие соглашения о совместной деятельности с государственными учреждениями. С 2007 по 2014 гг. услугами было охвачено порядка 9500 трудовых мигрантов. Основная деятельность ведется на базе Низкопорогового сервисного центра «Симона» АБНО «Новый век». Название «низкопороговый» показывает уровень доступности бесплатных услуг центра для уязвимых групп населения. Низкопороговый сервисный центр «Симона» в г. Казани базируется в медицинском учреждении и открыт в конце 2005 года совместными усилиями Автономной благотворительной некоммерческой организации «Новый век» и Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера МЗ РТ и в сотрудничестве с РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ. Комплексный подход к организация медико-профилактической помощи мигрантам в г. Казани достигается за счет совместного территориального нахождения и тесного сотрудничества НПЦ «Симона» и Центра медицинского освидетельствования иностранных граждан РККВД МЗ РТ. За счет этого формируется постоянный поток мигрантов, и им на базе центра оказывается комплекс медико-социальных, психологических, информационных, юридических услуг по принципу «одного окна». Название «низкопороговый» означает низкий порог доступа к услугам центра — бесплатно, анонимно, без документов. Преимущества центра: 1. Комплексный подход — сочетание доврачебного и врачебного этапов помощи уязвимым группам населения в рамках аутрич-работы и деятельности НПЦ «Симона». Основной задачей центра является профилактика ВИЧ/ИППП и других социально-значимых заболеваний.

2. НПЦ «Симона» единственный из низкопороговых центров, расположенных на территории ЛПУ. Это уникальный во всероссийском масштабе пример, когда в центре обеспечен максимально возможный объем лицензированный медицинской и профилактической помощи по принципу «одного окна» и диагностика на современной лабораторной базе. Такой набор услуг предоставляется по системе перенаправлений из всех партнерских некоммерческих и государственных организаций, задействованных в профилактических проектах.

3. Большое преимущество в том, что попадая в НПЦ «Симона» представитель уязвимой группы «дойдет» до всех врачей, получит комплекс не только медицинских, но и социальных, профилактических услуг (сопровождение кейс-менеджера, тренинги, психологическую помощь, предоставление средств защиты, профилактическую информацию). Таким образом, он будет мотивирован на сохранение и поддержание здоровья.

4. Для услуг, которые не оказываются на базе центра, предусмотрена система перенаправлений в рамках социального сопровождения — кейсменеджмента в партнерские организации (реабилитация, социальная, юридическая помощь и т.д.)

Дерматовенерология. Косметология

58

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

5. На базе центра предусматривается обучение медицинских специалистов, социальных работников и иных специалистов, оказывающих услуги уязвимым группам, что, безусловно, способствует повышению уровня знаний и вследствие этого качества и объема предоставляемой помощи. Методы и направления работы НКО на базе центра (аутрич-работа, семинары-тренинги, социальное сопровождение, распространение информационных материалов в том числе на национальных языках) не входят в сферу работы государственных учреждений. При этом эти сервисы чрезвычайно востребованы среди уязвимых групп, влияют на уровень их информированности в сфере охраны здоровья и соблюдения прав и обязанностей, а также являются своеобразным «мостом», связывающем эти группы с государственными медицинскими и социальными службами помощи. Проект АБНО «Новый век» и РККВД МЗ РТ, направленный на трудовых мигрантов, был представлен на Всероссийский конкурс проектов «Здоровая Россия» от Республики Татарстан в номинации «Лучший региональный проект» в 2012 г. В адрес Правительства Республики Татарстан дважды в 2008 и 2011 гг. были направленные благодарственные письма от российского фонда «Открытый институт здоровья населения» за эффективную профилактическую работу с трудовыми мигрантами и предоставление площадки Низкопорогового сервисного центра «Симона» АБНО «Новый век» в качестве стажировочной для специалистов из других регионов России. С этой точки зрения, представляет интерес опыт Германии. Существующая в Федеративной Республике Германия система интеграции и адаптации мигрантов способствует разграничению функций и полномочий государственных и негосударственных организаций в решении вопросов в сфере миграции. Государство в большей степени выполняет контролирующую и экспертную роль, определяет направления работы, осуществляет выбор исполнителей и финансирование выполняемой ими работы. Негосударственные организации обеспечивают выполнение заказа государства на определенные виды услуг для мигрантов, обеспечивая более гибкие подходы в работе, адаптированные к нуждам и потребностям мигрантов. Все это способствует эффективному расходованию бюджетных средств, так как не требуется расширять организационную структуру госучреждений. Система оказания медицинской помощи мигрантам основана на том, что страховой принцип медицины позволяет всем мигрантам, законно находящимся на территории Германии и имеющим страховку, беспрепятственно получать плановую медицинскую помощь в лечебных учреждениях. Для категории мигрантов, не имеющих медицинской страховки, помощь в ограниченном объеме предоставляется медицинскими центрами и клиниками, организованными на базе негосударственных организаций. Так, например, в Кельне функционирует медицинский центр для мигрантов на базе госпиталя Мальтийского ордена, в котором им безвозмездно предоставляются услуги врача общей практики, стоматолога, педиатра, проводится функциональная диагностика, вакцинация детей и предоставляется минимальный объем симптоматической терапии. Финансирование такого центра осуществляется за счет средств католической церкви.

‘8 (84) октябрь 2014 г. В экстренных случаях сотрудники центра направляют пациентов к доверенным врачам в госпиталях (на платной и бесплатной основе). Например, в случае выявления туберкулеза, мигранту без страховки предоставляется полный курс лечения в целях недопущения распространения опасной инфекции. Также в Кельне действует Центр здоровья мигрантов, который оказывает услуги по психологической и психотерапевтической помощи, социальному сопровождению в профильные медицинские и социальные службы. Данный центр финансируется за счет средств земельного социального ведомства (в том числе в виде оплаты выполненных психологических услуг), городских советов, взносов благотворительных организаций. В России с 2003 г. для получения разрешения на работу мигранты должны проходить медицинское освидетельствование на потребление наркотических и психотропных веществ, инфекционные заболевания, вошедшие в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, который утвержден постановлением Правительства РФ от 02.04.2003 № 188 (ВИЧ-инфекция, лепра, туберкулез, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем). В соответствии с постановлением Правительства РФ от 06.03.2013 № 186 «Об утверждении правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации» в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу жизни или требующих срочного медицинского вмешательства, медицинская помощь иностранным гражданам оказывается бесплатно и безотлагательно в необходимом объеме. После выхода из указанных состояний иностранным гражданам может быть оказана плановая медицинская помощь, но в соответствии с договором на предоставление платных медицинских услуг либо договором добровольного и (или) обязательного медицинского страхования (ОМС). По результатам проведенного среди трудовых мигрантов опроса на втором месте после задержек и невыплат зарплат проблемной зоной является их медицинское обслуживание, доступ к учреждениям здравоохранения. Фактором, обеспечивающим реализацию прав мигрантов на медицинскую помощь в России, является полис медицинского страхования. На сегодняшний день 80% трудовых мигрантов в России и 68% в Республике Татарстан не имеют этого документа [1]. Безусловно, все это ложится бременем на систему здравоохранения, а в конечном счете и на плечи налогоплательщиков. В этой ситуации необходимо предпринять шаги по созданию системы медицинского страхования трудовых мигрантов, которая будет способствовать обеспечению доступности лечебно-профилактических услуг для них на территории России, а также сведет к минимуму незапланированные расходы медицинских учреждений, направляемых на лечение мигрантов и предупреждение распространения заболеваний, опасных для окружающих. Первые шаги со стороны Правительства РФ уже предприняты — вносятся изменения в Трудовой кодекс, согласно которым работодателей обяжут прописывать в их договорах с трудовыми мигрантами сведения о разрешении на жительство в РФ и полисе добровольного медицинского страхования. Формирование подхода к мигрантам в разрезе общественного здравоохранения определяется несколькими базовыми принципами, важнейший из

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. которых: устранение различий между мигрантами и коренным населением в состоянии здоровья и в доступе к медицинским службам. Это может быть реализовано за счет создания специализированных медико-социальных центров с возможностью низкопоргового доступа мигрантов к профилактическим и лечебным мероприятиям и получением услуг с языковой поддержкой. Для реализации в Республике Татарстан мероприятий по социальной адаптации и интеграции мигрантов в части охраны здоровья необходимо: 1. Обеспечить обязательное включение в краткосрочные вводные (ориентационные) курсы для всех трудовых мигрантов, оформляющих разрешение на работу или патент, информационных разделов по профилактике социально-опасных заболеваний (ВИЧ/ИППП/парентеральные гепатиты/туберкулез, наркомания). Это позволит проводить планомерную санитарно-просветительную работу с этой группой.

59

2. Обеспечить доступ мигрантам к минимальному пакету медико-социальных, психологических, информационных услуг в специализированных низкопороговых центрах вне зависимости от их статуса. Примером такой формы работы является Низкопороговый сервисный центр «Симона» АБНО «Новый век». В качестве механизма финансирования возможно предусмотреть выделение дополнительного финансирования в виде субсидий бюджета РТ. ЛИТЕРАТУРА 1. Сабурская С.Х., Таишева Л.А. Уполномоченный по правам человека в Республике Татарстан: мигранты, политика, исследования.

— Казань, 2012. — 64 с.

REFERENCES 1. Saburskaya S.Kh., Taisheva L.A. Upolnomochennyy po pravam cheloveka v Respublike Tatarstan: migranty, politika, issledovaniya [Commissioner for Human Rights in the Republic of Tatarstan: migrants, policy research]. Kazan, 2012. 64 P.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Родинки повышают риск развития меланомы Наличие родинок на коже может учетверить риск развития меланомы, смертоносного типа рака кожи, по данным исследования, опубликованного на этой неделе экспертами из Университета Мельбурна. Исследователи сравнили медицинские карты двух групп людей — 1 группа — 271 656 человек, чьи родинки были зарегистрированы во время посещения больницы по любой причине, и 10 130 417 у которых не было записей о родинках. Сравнение групп показало, что люди в группе с родинками примерно в 4,6 раза более склонны к развитию меланомы, чем в группе без записей о родинках, информирует «Мед Экспресс». Родни Синклер, профессор медицины сказал, что родинки на теле связаны с повышенным риском как меланомы на теле, так и меланомы в других местах. «Мы обнаружили, что люди с родинками на стволе в девять раз более склонны к развитию меланомы на ножке, и в 5,6 раза более склонны к развитию меланомы в другом месте на теле», — сказал он. Тем не менее, меланомы связаны с родинками и примерно половина из меланом развиваются в уже существующих родинках. Профессор Синклер призывает людей регулярно проверять свои родинки и сообщать о любых изменениях своим врачам. «Когда меланома развивается в уже существующей родинке, там, как правило, изменяется окраска части родинки и это различие по цвету от остальной части является причиной бить тревогу. Если родинка изменяется в размере, форме или цвету, или у взрослого развивается новая родинка, то лучше, посетить своего врача», — сказал профессор Синклер. Меланома является наименее распространенным, но самым опасным типом рака кожи. Источник: medicalxpress.ru/rodinki-povyshayut-risk-razvitiya-melanomy/

Дерматовенерология. Косметология

60

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

УДК 614.2:616.97:616.5

Е.В. МОРОЗОВА Самарский областной кожно-венерологический диспансер, 443099, г. Самара, ул. Венцека, д. 35

Обеспечение доступности и междисциплинарного взаимодействия при оказании медицинской помощи по профилю «Дерматовенерология» Морозова Екатерина Владимировна — заведующая консультативно-диагностическим отделением, тел. +7-937-208-35-04, e-mail: ekaterina2679@rambler.ru

В статье рассматриваются факторы, повышающие доступность и качество оказания медицинской помощи по профилю «Дерматовенерология». Представлены принципы распределения потоков пациентов, порядок, показатели и варианты записи на прием (при личном обращении, через сеть Интернет, по телефонному звонку). Ключевые слова: дерматовенерология, доступность и качество оказания медицинской помощи, порядок, показатели и варианты записи на прием.

E.V. MOROZOVA Samara Regional Dermatovenerologic Dispensary, 35 Ventseka St., Samara, Russian Federation, 443099

Ensuring availability and interdisciplinary coordinated action when providing medical care in dermatovenerology Morozova E.V. — Head of Consultative and Diagnostic Department, tel. +7-937-208-35-04, e-mail: ekaterina2679@rambler.ru

The article discusses the factors that increase availability and quality of medical care in dermatovenerology. The principles of patients’ flow distribution, order, parameters and options of making an appointment with a physician (individual visit, through Internet, by telephone) are presented.

Key words: dermatovenerology; availability and quality of medical care; order, parameters and options of making an appointment with a physician.

В соответствии с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года (Концепция-2020), утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. № 1662р, основной целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 года является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки [1]. Доступность и качество медицинской помощи согласно Федеральному закону РФ от 21.11.11 № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» названы в числе главных принципов охраны здоровья граждан и обеспечиваются:

• организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; • наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; • возможностью выбора медицинской организации; • применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; • предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; • установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной систе-

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. мы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения; • транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения; • возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью [2]. Таким образом, доступность медицинской помощи законодательно признана одним из основных принципов охраны здоровья населения Российской Федерации и означает реальную возможность получения населением необходимой медицинской помощи вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания [3]. В медицинском обслуживании населения приоритетное значение занимает амбулаторно-поликлиническая помощь, и регистратура является основным структурным подразделением по организации приема пациентов [4]. В Самарском областном кожно-венерологическом диспансере (СОКВД) в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи на 2014 год и на период 2015 и 2016 годов оказывается медицинская помощь по профилю «Дерматовенерология». Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области № 2432 от 22.12.2010 г. «Об организации оказания медицинской помощи населению городского округа Самара по профилю дерматовенерология» утверждено распределение потоков пациентов между консультативно-диагностическими отделениями СОКВД по административно-территориальному принципу. С целью улучшения условий приема пациентов в СОКВД, повышения доступности оказания своевременной и качественной медицинской помощи, несмотря на распределение потоков пациентов в зависимости от регистрации их места жительства, при первичном (так называемом «разовом») обращении в оказании медицинской помощи никому не отказывают. В основном корпусе консультативно-диагностического отделения СОКВД для пациентов отдаленных районов Самарской области действует принцип «зеленого коридора». При обнаружении хронического заболевания и необходимости диспансерного наблюдения пациент с учетом его пожеланий направляется в консультативно-диагностическое отделение СОКВД по месту регистрации либо фактическому места жительства. В целях повышения доступности медицинской помощи для удобства граждан в консультативнодиагностических отделениях СОКВД организованы различные формы записи на прием к врачу. Информация о порядке записи и запись на прием к специалистам СОКВД, может быть предоставлена гражданам: — при личном обращении, посредством телефонной связи, посредством письменного обращения — по почте, по электронному каналу связи: e-mail: guzsokvd@mail.ru; — на сайте СОКВД (www.samara-okvd.ru); — на региональном социальном портале государственных услуг «СУПРЕМА» (www.suprema63.ru).

61

При помощи программного обеспечения пациенту выдается талон на прием к врачу с указанием номера кабинета, даты и времени приема, фамилии, имени и отчества врача. Одновременно информация о пациенте поступает на персональный компьютер врача СОКВД, который ожидает визита пациента. С целью уточнения пожеланий, нуждаемости в предоставлении медицинской помощи, улучшения условий приема пациента с ним осуществляется обратная связь специалистами организационно-методического отдела СОКВД. Пациенту предлагаются оптимальные варианты предоставления медицинских услуг в зависимости от наличия у него свободного времени, места фактического нахождения или регистрации места жительства. В рамках междисциплинарного взаимодействия и в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» врач-дерматовенеролог на приеме имеет возможность записать пациента на консультацию к врачам «смежных» специальностей через диспетчерский пункт Самарского государственного портала (Самздравпортал) на сайте www.medportal63.ru. При этом распечатывается талон, и пациент в назначенное время получает консультацию специалиста. От четкой организации работы регистратуры зависит доступность медицинской помощи каждому пациенту, обратившемуся в ГБУЗ «СОКВД». Доброжелательное, вежливое отношение медицинского регистратора, готовность оказания помощи при предоставлении информации, записи на прием к врачу, выдачи талона на прием, оформлении медицинской документации, оказывает незаменимое значение в жизнедеятельности всех служб учреждения, основная цель которых — повышение качества профилактики, диагностики и лечения пациентов по профилю «Дерматовенерология». В целях повышения доступности медицинской помощи и удовлетворенности пациентов оказанными медицинскими услугами медицинские регистраторы консультативно-диагностических отделений неукоснительно соблюдают «Внутриучрежденческие стандарты сервиса СОКВД», включающие: • соблюдение этики общения по телефону, поддержание выдержанного и невозмутимого стиля общения; • обеспечение 100% доступности телефонной линии; • работа в условиях четко определенных обязанностей и неуклонного соблюдения регламента; • непрерывный контроль качества обслуживания; • наличие навыков работы в нестандартных ситуациях, в условиях соблюдения выдержки и терпения; • умение правильно анализировать конфликтные ситуации, возникающие при общении с пациентами, и владеть приемами их успешного разрешения. Соблюдение «Внутриучрежденческих стандартов сервиса ГБУЗ «СОКВД»», регулярное проведение для медицинских регистраторов обучающих семинаров и тренингов с элементами практики, интерактивных семинаров, реализуемых в режиме ВЕБ-конференций для врачей-специалистов, а также внедрение в работу медицинских учреждений электронных порталов для записи на прием через сеть Интернет неуклонно способствуют повышению доступности медицинской помощи и удовлетворенности пациентов оказанными медицинскими услугами.

Дерматовенерология. Косметология

62

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

ЛИТЕРАТУРА 1. Распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 № 1662-р (ред. от 08.08.2009) «О Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года» (вместе с «Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года»). Собрание законодательства РФ». 24.11.2008. № 47. Ст. 5489.

2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации». Собрание законодательства РФ». 28.11.2011. № 48. Ст. 6724.

3. Кубанова А.А., Кубанов А.А., Лесная И.Н., Мартынов А.А. Нормативно-правовое регулирование государственной политики в сфере здравоохранения в вопросах оказания специализированной помощи населению Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. — 2009. — № 5. — С. 4-13.

4. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. Ю.П. Лисицын. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 517 с.

REFERENCES 1. Rasporyazhenie Pravitel’stva RF ot 17.11.2008 № 1662-r (red. ot 08.08.2009) “O Kontseptsii dolgosrochnogo sotsial’no-ekonomicheskogo razvitiya Rossiyskoy Federatsii na period do 2020 goda” (vmeste s “Kontseptsiey dolgosrochnogo sotsial’no-ekonomicheskogo razvitiya Rossiyskoy Federatsii na period do 2020 goda»). Sobranie zakonodatel›stva RF”. 24.11.2008, no. 47, str. 5489 [Order of the Government of the Russian Federation of 17.11.2008 № 1662-r (ed.

Dated 08.08.2009) “On the Concept of Long-Term Socio-Economic Development of the Russian Federation for the period till 2020” (with the “Concept of Long-Term Socio-Economic Development of the Russian Federation period up to 2020 “). Collection of Laws of the Russian Federation. “24.11.2008. № 47. St. 5489.].

2. Federal’nyy zakon ot 21.11.2011 № 323-FZ (red. ot 28.12.2013) “Ob osnovakh okhrany zdorov’ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii”.

Sobranie zakonodatel’stva RF” 28.11.2011, no. 48. St. 6724 [The Federal Law of 21.11.2011 № 323-FZ (as amended. From 28.12.2013) “On the basis of health protection in the Russian Federation.” Collection of Laws of the Russian Federation. “28.11.2011. № 48. St. 6724.].

3. Kubanova A.A., Kubanov A.A., Lesnaya I.N., Martynov A.A. Legal regulation of public health policy in the provision of specialized assistance to the population of the Russian Federation. Vestnik dermatologii i venerologii, 2009, no. 5, pp. 4-13 (in Russ.).

4. Obshchestvennoe zdorov’e i zdravookhranenie. Uchebnik dlya vuzov. Yu.P. Lisitsyn [Public health and health care. Textbook for high schools. Y.P. Lysizin]. Moscow: GEOTAR-MED, 2002. 517 p.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

63

По материалам диссертационных работ УДК 616.521-071.3

А.В. КАРАКАЕВА, С.Р. УТЦ Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112

Диагностика поражения кожи при экземе с использованием транс-резонансной функциональной топографии Каракаева Александра Владиславовна — аспирант кафедры кожных и венерических болезней, тел. +7-906-306-33-36, e-mail: VladislavovnaNE@yandex.ru Утц Сергей Рудольфович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней, тел. (8452) 22-38-14, e-mail: s_utz@mail.ru В статье рассмотрен метод диагностики состояния водной компоненты внутренней среды организма у больных микробной экземой с помощью транс-резонансной функциональной топографии (ТРФТ). Представлены результаты исследования диагностических возможностей ТРФТ в оценке воспалительных проявлений патологического процесса в коже. Обследованы 40 человек, больных микробной экземой в стадии обострения, в возрасте от 26 до 60 лет с локализацией очагов поражения на коже нижних конечностей. В ходе исследования проводился анализ динамики резонансно-волновых процессов до лечения, на 7-й день от начала терапии и в конце курса. Выявлены существенные отличия значений радиоотклика в очагах поражения. Ключевые слова: транс-резонансная функциональная топография, микробная экзема, оценка состояния водной компоненты внутренней среды организма.

A.V. Karakayeva, S.R. Utz Saratov State Medical University named after V.I. Razumovskiy, 112 Bolshaya Kazachya St., Saratov, Russian Federation, 410012

Diagnosis of eczematous skin lesions using trans-resonance functional topography Karakayeva A.V. — postgraduate student of the Department of Skin and Venereal Diseases, tel. +7-906-306-33-36, e-mail: VladislavovnaNE@yandex.ru Utz S.R. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Skin and Venereal Diseases, tel. (8452) 22-38-14, e-mail: s_utz@mail.ru This article describes the new method of eczema diagnosis using trans-resonance functional topography (TRFT). The results show the possibilities of TRFT in assessing inflammatory manifestations of the pathological process in skin. The study involved 40 people, microbial eczema patients in the acute stage, aged 26 to 60 years with the localization of lesions on the skin of the lower limbs. The study analyzed the dynamics of the resonant wave processes before treatment, on the seventh day from the beginning of therapy and at the end of the course. Significant difference in values of radio-response in the lesions are registered.

Key words: trans-resonance functional topography, microbial eczema, assessment of the water component of the organism internal environment.

Изучение воздействия электромагнитного излучения крайневысоких частот (КВЧ) выявило саногенные эффекты и протекторное действие на организм человека и животных КВЧ-излучения с плотностью

потока падающей мощности менее 10 мВт/см2. Обнаруженные явления характеризовались острорезонансным действием, т.е. наблюдались в узком частотном диапазоне (в полосе шириной 1х10-5 ча-

Дерматовенерология. Косметология

64

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

стоты воздействия). Н.Д. Девятковым было предложено называть влияние низкоинтенсивного электромагнитного излучения крайневысоких частот информационным, в виду незначительной энергии воздействия, приводящей к значимым физиологическим сдвигам в организме [1]. В 90-е годы опубликована серия исследований, посвященных резонансно-волновому состоянию воды и водной компоненты биосреды живых организмов [2-4]. В резонансно-волновом состоянии биоткани радиопрозрачны для внешних низкоинтенсивных резонансных электромагнитных волн. На резонансных частотах миллиметровые волны проникают в организм и транслируются по молекулярным осцилляторам воды вглубь организма [5]. В результате взаимодействия с внутренними, естественными резонансными молекулярно-волновыми процессами, внешние волны на резонансных частотах «транслируются» как в объем, так и из объема среды. Эти волны получили название «трансрезонансные», или ТР-волны, а технологии, их использующие — ТР-технологии [4]. Существование в живом организме резонансных радиоволн является, скорее физическим, но не биологическим феноменом, свойством воды, а не клеток. Их естественное присутствие в живом организме играет основополагающую роль в процессах жизнедеятельности, осуществляя гомеостаз на глубинном, молекулярно-волновом уровне. Резонансно-волновое состояние организма свидетельствует об определенном уровне пространственной (молекулярная структура) и временной (синхронизация волновых процессов) организации биосреды [6]. Материалы и методы Метод резонансной радиоволновой диагностики (РРВД) основан на регистрации собственного надтеплового резонансного излучения на частоте 1000 МГц при зондировании области обследования низкоинтенсивными (<1 мВт/см2) электромагнитными полями на резонансной частоте 65 ГГц. Метод резонансной радиоволновой диагностики реализован в программно-аппаратном комплексе «Аквафон» (регистрационное удостоверение № ФСР № 2010/07292) и получил название транс-резонансная функциональная топография (ТРФТ). Топографические поверхности формируют целостный резонансно-радиоволновой образ обследуемой области, отражающий на волновом (полевом) уровне протекающие в этой области процессы. ТРФ-топограф состоит (рис.

1) из приемно-излучающего модуля, радиометрического приемника, блока управления и обработки информации, персонального компьютера и программного обеспечения [7, 8]. ТРФТ является неинвазивным, безопасным и чувствительным методом оценки состояния водосодержащих сред организма, базируясь на явлении генерации водными средами сверхслабого сверхвысокочастотного (СВЧ) излучения в ответ на внешнее (зондирующее) воздействие крайневысокочастотными (КВЧ) волнами (рис. 2) [9]. Регистрируемый радио-отклик несет информацию о структурно-функциональном состоянии тканей и органов, находящихся в обследуемой области, и регистрируется при помощи сенсорной полосковой контактной антенны-аппликатора, настроенной на прием магнитной компоненты электромагнитных волн, прикладываемая непосредственно на поверхность кожи в пределах исследуемой области.

‘8 (84) октябрь 2014 г. Рисунок 1. ТРФ-топограф (1 — ПК с программным обеспечением, 2 — приемно-излучающий модуль, 3 — блок управления и обработки информации)

Рисунок 2. «Подсветка» тканей на резонансной частоте водных структур в КВЧ диапазоне, прием отклика на резонансной частоте в СВЧ диапазоне

Радиосигнал впоследствии обрабатывается на персональном компьютере с помощью оригинального программного обеспечения. Результаты исследования выдаются в виде условных трансрезонансных единиц (100 ТР-единиц соответствует напряжению на выходе радиометра 1 Вольт) с дальнейшем возможным преобразованием данных в цветные 2D и 3D-топограммы [8]. С целью создания методологической основы для исследования в области кожных заболеваний с

Дерматовенерология. Косметология

‘8 (84) октябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 3. Показатели радио-отклика с контрольных точек и кожи нижних конечностей у здоровых лиц

Рисунок 4. Показатели радио-отклика с контрольных точек, кожи нижних конечностей у здоровых лиц и экзематозных очагов до начала терапии

Рисунок 5. Показатели радио-отклика с контрольных точек, кожи нижних конечностей у здоровых лиц и экзематозных очагов на 7-й день от начала терапии

Дерматовенерология. Косметология

65

66

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Рисунок 6. Показатели радио-отклика с контрольных точек, кожи нижних конечностей у здоровых лиц и очагов поражения после курса терапии

Рисунок 7. Показатели радио-отклика в исследуемой группе на протяжении курса терапии

локализацией патологического процесса на коже нижних конечностей определены резонансно-радиоволновые показатели у 20 здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст 28±4,2 лет). С целью разработки методики визуализации очага поражения было обследовано 40 пациентов с диагнозом микробная экзема, в возрасте от 26 до 60 лет (средний возраст 42±5,4 года) с локализацией очагов поражения на коже нижних конечностей. Все пациенты получали терапию в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов и косметологов [10]. До, во время (7-й день) и после завершения курса лечения проводилась оценка функционального состояния водной компоненты внутренней среды организма при экзематозном процессе по уровню регистрируемого резонансно-радиовол-

нового отклика путем сканирования приемно-излучающим модулем ТРФ-топографа по изучаемой поверхности. Исследование очага проводилось по 8 линиям равномерно распределенным по окружности ноги, в каждой линии регистрировался сигнал с 6 точек. С целью контроля эффективности применения транс-резонансной функциональной топографии в диагностике кожных болезней использовался неивазивный метод эритемометрии (Эритема-меланинометр «ЭММ-002Е», регистрационное удостоверение № ФС 02а2005/285-06). Показатели степени эритемы для видимо неизмененнной кожи лежат в диапазоне 100-130 единиц (среднее значение 115±5,8 Ед.) Материалы исследования обработаны с помощью статистических методов с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (v 10.0).

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

67

мальных значений непосредственно с Рисунок 8. Значения ТРФ-топографии в сравнении с показателями поверхности очага поражения. Среднее значение радио-отклика внутри эритемаметрии очага равно 677±16,2 у.р.е. Сравнивая средние значения радио-отклика с очагов поражения до лечения со средними значениями радио-отклика в контрольных точках и с кожи нижних конечностей у здоровых лиц, выявлено его превышение при патологии более чем в 2,5 раза (р<0,05) (рис. 4). Помимо этого, проводился контроль радиосигнала у пациентов на 7-й день от начала курса терапии. Выявлено приближение средних значений радиосигнала с очагов поражения к средним значениям радио-отклика, принятым за норму (рис. 5). Аналогичное сравнение проведено и в конце всего курса терапии. Радио-отклик после Результаты исследования Диапазон значений радио-отклика, характер- проведенного лечения составил 248,9±6,5 у.р.е., ный для здоровых лиц составляет 158-315 услов- т.е. практически приблизился к нормальным поканых радиофизических единиц (средние значения зателям (рис. 6). Сравнивая значения радио-отклика в исследуе236,5±10 у.р.е.). По отклонению принимаемого диагностического радиосигнала от коридора нор- мой группе до лечения, на 7-й день и к концу курса мы судят о структурно-функциональном состоянии терапии можно сказать, что они существенно измеобследуемой анатомической области. Значительное нялись и приближались к значениям, принятым за превышение радио-отклика свидетельствует о ги- норму (рис. 7). Помимо этого, с целью контроля эффективности перфункции в данной зоне (воспалительно-регенеративных процессах), снижение — о гипофункции применения транс-резонансной функциональной топографии в диагностике кожных болезней ис(дегенеративно-деструктивных процессах) [6]. Помимо этого в качестве контрольных точек ре- пользовалась эритемаметрия. Измерения проводигистрации предполагаемо нормальных значений лись в те же дни, что и ТРФТ. Выявлено, что паралрадио-отклика выбраны точки в надключичных лельно со снижением индекса эритемы, происходиобластях, справа и слева. Кожа в данной области ло и приближение к норме значений радио-отклика свободна от экзематозного поражения. Показатели (рис. 8) радио-отклика с кожи в надключичных областях Заключение колебались в диапазоне от 216 до 241 у.р.е. (средТРФТ является эффективным и неинвазивным ние значения 228,5±3,8 у.р.е.). Проводя сравнение показателей радио-отклика методом диагностики. Его использование позволяс контрольных точек и кожи нижних конечностей ет обеспечить индивидуальный подход к больному у здоровых людей видно, что разница между ними для более точного определения распространеннонезначительна (р>0,05). И данные показатели мо- сти патологического процесса в коже. Применяя гут быть приняты за экспериментально выявленные данный метод диагностики в процессе лечения, появляется возможность объективизировать сведения нормальные значения радио-отклика (рис. 3). В ходе исследования установлено, что регистри- об эффективности и адекватности подобранной теруемый резонансный радио-отклик достигал макси- рапии для данного пациента. ЛИТЕРАТУРА 1. Девятков Н.Д., Голант М.Б., Бецкий О.В. Миллиметровые волны и их роль в процессах жизнедеятельности. — М.: Радио и связь, 1991.

2. Бецкий О.В. Миллиметровые волны в биологии и медицине // Радиотехника и электроника. — 1993. — Т. 38, Вып. 10.

3. Бецкий О.В., Девятков Н.Д. Электромагнитные миллиметровые волны и живые организмы // Биомедицинская радиоэлектроника. — 1996. — № 3Ю в ж.Радиотехника. — 1996. — № 9.

4. Брилль Г.Е., Петросян В.И., Синицын Н.И., Елкин В.А. Поддержание структуры водного матрикса – важнейший механизм гомеостатической регуляции в живых системах (концептуальная модель и ее базовое экспериментальное обоснование) // Биомедицинская радиоэлектроника. — 2000. — № 2.

5. Петросян В.И., Житенева Э.А., Гуляев Ю.В. Взаимодействие физических и биологических объектов с электромагнитным излучением КВЧ-диапазона // Радиотехника и электроника. — 1995. — Т. 40, В. 1.

6. Петросян В.И., Синицын Н.И., Елкин В.А. и др. Роль резонансных молекулярно-волновых процессов в природе и их использование для контроля и коррекции состояния экологических систем // Биомедицинская радиоэлектроника. — 2001. — № 5-6.

7. Петросян В.И., Громов М.С., Власкин С.В., Благодаров А.В. Транс-резонансная функциональная топография. Биофизическое обоснование. Миллиметровые волны в биологии и медицине. — 2003. — № 1 (29).

8. Петросян В.И. Основы ТРФ топографии. Пособие для пользователей. — Саратов, 2004.

9. Терехов И.В., Громов М.С., Парфенюк В.К. с соавт. Применение метода ТРФ-топографии в диагностике воспалительных изменений нижних отделов респираторного тракта // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2008. — №1 (19), январь — март.

10. Дерматовенерология 2010 / под ред. А.А. Кубановой. — М.: ДЭКС-Пресс, Д36 2010 (Клинические рекомендации/ Российское общество дерматовенерологов).

REFERENCES 1. Devyatkov N.D., Golant M.B., Betskiy O.V. Millimetrovye volny i ikh rol’ v pro-tsessakh zhiznedeyatel’nosti [Millimeter waves and their role in the pro-cesses of life]. Moscow: Radio i svyaz’, 1991.

2. Betskiy O.V. Millimeter waves in biology and medicine.

Radiotekhnika i elektronika, 1993, vol. 38, iss. 10 (in Russ.).

3. Betskiy O.V., Devyatkov N.D. Electromagnetic millimeter waves and living organisms. Biomeditsinskaya radioelektronika, 1996, no. 3, Yu v zh.Radiotekhnika, 1996, no. 9 (in Russ.).

4. Brill’ G.E., Petrosyan V.I., Sinitsyn N.I., Elkin V.A. Maintenance of the structure of aqueous matrix - the most important mechanism of homeostatic regulation in living systems-topics (conceptual model

Дерматовенерология. Косметология

68

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

and its basic experimental basis). Biomeditsinskaya radioelektronika, 2000, no. 2 (in Russ.).

5. Petrosyan V.I., Zhiteneva E.A., Gulyaev Yu.V. The interaction of physical and bio-logical objects with electromagnetic radiation EHF. Radiotekhnika i elektronika, 1995, vol. 40, v. 1 (in Russ.).

6. Petrosyan V.I., Sinitsyn N.I., Elkin V.A. et al. Role resonant molecular wave processes in nature and their use for the control and correction of the states-ecological systems. Biomeditsinskaya radioelektronika, 2001, no. 5-6 (in Russ.).

7. Petrosyan V.I., Gromov M.S., Vlaskin S.V., Blagodarov A.V. Transresonant functional topography. Biophysical study. Millimeter waves in biology and medicine, 2003, no. 1 (29) (in Russ.).

‘8 (84) октябрь 2014 г.

8. Petrosyan V.I. Osnovy TRF topografii. Posobie dlya pol’zovateley [Fundamentals TRF topography. Users’ manual]. Saratov, 2004.

9. Terekhov I.V., Gromov M.S., Parfenyuk V.K. s soavt. Application of the TRF-topography in the diagnosis of inflammatory changes in the lower respiratory tract. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal, 2008, no.1 (19), January-March.

10. Dermatovenerologiya 2010, pod red. A.A.Kubanovoy [Dermatology 2010. Ed. A.A. Kubanova]. Moscow: DEKS-Press, D36 2010 (Klinicheskie rekomendatsii/ Rossiyskoe obshchestvo dermato-venerologov).

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

69

УДК 616.517-08

Ю.М. ШТОДА Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112

О коррекции нарушений ангиогенеза и гемостаза у больных псориазом в процессе цитостатической терапии Штода Юлия Максимовна — аспирант кафедры кожных и венерических болезней, тел. +7-937-266-86-04, e-mail: shtoda-sarderma@rambler.ru В статье представлены результаты исследований ангиогенеза и гемостаза у больных псориазом, получавших цитостатическую терапию в комплексе с сулодексидом. Доказана эффективность сулодексида: значительное улучшение клинической картины псориаза и нормализация лабораторных показателей, характеризующих ангиогенез и процессы свертывания крови. Ключевые слова: псориаз, фактор роста эндотелия сосудов, ангиогенез, гемостаз, сулодексид.

Yu.M. SHTODA Saratov State Medical University named after V.I. Razumovskiy, 112 Bolshaya Kazachya St., Saratov, Russian Federation, 410012

Correction of angiogenesis and hemostasis violations in patients with psoriasis during cytostatic therapy Shtoda Yu.M. — postgraduate student of the Department of Skin and Venereal Diseases, tel. +-937-266-86-04, e-mail: shtoda-sarderma@rambler.ru The article presents the results of studies of angiogenesis and hemostasis in patients with psoriasis treated with cytotoxic therapy in combination with sulodexide. The efficacy of sulodexide was proved: significant clinical improvement of psoriasis and normalization of laboratory parameters characterizing the processes of angiogenesis and blood clotting.

Key words: psoriasis, vascular endothelial growth factor, angiogenesis, hemostasis, sulodexide.

Несмотря на большое количество современных средств и методов лечения псориаза, проблема эффективной и безопасной терапии больных с данным заболеванием сохраняет свою актуальность. В течение последних 10-15 лет наблюдается рост заболеваемости псориазом, «омоложение» контингента больных и увеличение числа тяжелых форм. Обусловлено это, в первую очередь, отсутствием эффективных терапевтических подходов, так как до сих пор нет единой концепции этиологии и патогенеза данного дерматоза [1]. Многочисленными исследованиями показано, что в патогенезе псориаза важная роль принадлежит сосудам микроциркуляторного русла [2]. Их изменения находят в видимо здоровой коже больных во время обострения, они предшествуют возникновению псориатических папул, прогрессируют в ходе их развития, являясь основным компонентом воспаления [2, 3]. Сосуды при псориазе становятся изви-

тыми и вытянутыми, что сопровождается развитием дисфункции эндотелия. При световой микроскопии каплевидной псориатической сыпи было показано, что сосудистые поражения — первые определяемые ультраструктурные изменения в дермальной составляющей. При псориазе в коже вокруг высыпаний кровоток усилен даже при отсутствии определяемых микроскопически изменений [4]. В псориатической коже повышена экспрессия многих факторов роста, в частности — фактора роста эндотелия сосудов (ФРЭС). Избыточная секреция ФРЭС может способствовать гиперпролиферации кератиноцитов и формированию новых функционально-нестабильных кровеносных сосудов [5]. При псориазе непосредственно в коже возникают нарушения в системе гемостаза. Они характеризуются гиперкоагуляцией, резким снижением активности системы естественных антикоагулянтов и угнетением системы фибринолиза. Возникающие в

Дерматовенерология. Косметология

70

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

результате изменения соответствуют I (субклинической) стадии ДВС-синдрома, что ведет к появлению тромбов в микрососудистом русле и нарушению работы отдельных органов и систем, что значительно отягощает состояние больных [6, 7]. В последние годы появилось множество сообщений о применении в лечении васкулярной патологии, в том числе и при псориазе, препарата сулодексид (Вессел Дуэ Ф, «Alfa Wasserman») из группы гликозаминогликанов [8]. Сулодексид оказывает выраженное ангиопротективное действие, обладает фибринолитическими и антитромботическими свойствами [9]. Фармакологические свойства сулодексида и наличие успешных результатов его применения у больных с васкулярной патологией позволили предположить возможность использования данного препарата у пациентов с псориазом. Целью исследования явилось изучение влияния комбинированной цитостатической терапии и сулодексида на ангиогенез и гемостаз у больных псориазом. Материал и методы Обследованы 74 пациента с псориазом — 33 (44%) женщины и 41 (56%) мужчина. Средний возраст больных составил 56,2±1,8 лет. Экссудативная форма дерматоза диагностирована у 60 (81%) пациентов, вульгарная — у 14 (19%) больных. У всех испытуемых патологический процесс был в стадии прогрессирования, индекс PASI в среднем составил 39,5±3,2. В зависимости от проводимой терапии все участники исследования были рандомизированы слепым

‘8 (84) октябрь 2014 г. методом на две группы. В I группу были включены больные (41 человек), получающие стандартную терапию псориаза с применением метотрексата в дозе 20 мг/нед. внутримышечно по схеме Вайнштейн — Фроста (суммарная доза 100 мг). Пациентам II группы (33 человека) дополнительно в терапию (суммарная доза метотрексата составила 40 мг) был включен сулодексид. Лечение начинали с ежедневного внутривенного введения 1 ампулы (2 мл 600 ЛЕ) препарата в течение 15 дней, затем терапию продолжали, принимая препарат внутрь по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки в течение 30 дней. Уменьшение значений индекса PASI на 90% расценивали как клиническое разрешение, на 75% — как значительное улучшение, на 50% — как улучшение. Для лабораторной оценки эффективности проводимого лечения в сыворотке крови определяли уровень содержания ФРЭС (методом иммуноферментного анализа) и показатели свертывающей системы крови (время свертывания крови — ВСК, активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ, протромбиновый индекс — ПТИ, фибриноген). Контрольную группу для сравнения лабораторных показателей составили 30 практически здоровых лиц в возрасте от 30 до 48 лет. Для статистического анализа полученных результатов использовались пакеты компьютерных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc.), SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc.), Microsoft Office Excel 2007. Изменения уровня показателей устанавливали методами описательной статистики, непараметрической и параметрической статистики с расчетом уровней достоверности различия между группами по критерию Стьюдента.

Рисунок 1. Динамика уровня ФРЭС у больных псориазом (пг/мл) (А — группа испытуемых, получавших только цитостатическую терапию; В — группа больных, получавших цитостатическую терапию в комплексе с сулодексидом)

Примечание: * — различия достоверны с группой контроля с вероятностью р<0,01; ** — различия недостоверны с показателями до лечения с вероятностью р>0,05; ‘ — различия достоверны с показателями до лечения с вероятностью р<0,01

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

71

Таблица 1. Динамика показателей свертывающей системы крови на фоне проводимой терапии (М±m) I группа

II группа

Лабораторные показатели

Контрольная группа

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

ВСК (мин.)

6,3±0,4*

4,2±0,8*

4,5±0,6**

3,9±0,7*

7,3±1,8”

АЧТВ (сек.)

28,3±2,7

30,2±2,5

32,3±3,7

26,3±4,06

48,3±2,5”

ПТИ (%)

105,5±3,8

100,3±4,9

102,4±4,8

100,7±3,5

105,7±3,8

Фибриноген (г/л)

2,85±1,02*

5,82±1,05*

5,25±0,95**

5,35±0,86*

3,75±0,46”

Примечание: * — различия достоверны с группой контроля с вероятностью р<0,05; ** — различия недостоверны с показателями I группы до лечения с вероятностью р>0,05; ” — различия достоверны с показателями II группы до лечения с вероятностью р<0,01 Результаты До проведения терапии у всех пациентов в сыворотке крови отмечалось статистически значимое повышение содержания ФРЭС (min — 118,2 пг/мл, max — 2348,6 пг/мл) по сравнению с контрольной группой, в среднем составляло 659,5±279,5 пг/мл. У 55 (74%) больных было выявлено уменьшение ВСК, в среднем составило 4,3±0,5’. У 59 (79%) пациентов отмечалось повышение уровня фибриногена, в среднем — 5,26±0,75 г/л. Показатели АЧТВ и ПТИ у всех участников исследования были в пределах нормы. После проведенного лечения у 78% пациентов I группы отмечалось значительное улучшение кожного процесса, у 22% — улучшение, сопровождавшееся уменьшением субъективных симптомов. Среди пациентов II группы значительное улучшение наблюдалось у 74% человек, у 26% — разрешение. Тенденции к нормализации лабораторных показателей у больных I группы на фоне проводимой терапии выявлено не было. У пациентов II группы отмечалась статистически достоверная нормализация уровня ФРЭС (min — 72,4 пг/мл, max — 673,6 пг/мл), в среднем составила 344,7±142,5 пг/мл, повышение ВСК до 8,5’ (в среднем — 7,3±1,8’), снижение уровня фибриногена до среднего значения 3,75±0,46 г/л и повышение АЧТВ до 48,3±2,5, что может наблюдаться при приеме сулодексида. Более наглядно динамика лабораторных показателей отражена на рисунке 1 и таблице 1.

Обсуждение и выводы Сосудистые изменения при псориазе являются важным звеном патогенеза заболевания. Эндотелиальные клетки активизированы в значительной степени в развивающихся и зрелых очагах псориаза и играют главную роль в контроле над притоком лейкоцитов и сывороточных протеинов в псориатической коже [4]. Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что у больных псориазом повышение ФРЭС играет важную роль в сосудистом звене патогенеза дерматоза и отражает избыточный ангиогенез и, как следствие, нарушение функции эндотелиальных клеток. Иммунные нарушения могут поддерживаться и усугубляться расстройствами микроциркуляции, что приводит к утяжелению и хронизации патологического процесса. Учитывая, что у больных псориазом также имеются нарушения в системе гемостаза, необходим мониторинг за показателями этой системы. Применение цитостатической терапии в сочетании с сулодексидом оказывает нормализующее действие на дисфункцию эндотелия и гемостаз, способствуя более быстрому улучшению или разрешению патологического процесса. Включение в комплексную терапию сулодексида помогает уменьшить риск развития нежелательных побочных явлений цитостатиков и приводит к достижению более раннего и стойкого терапевтического эффекта.

ЛИТЕРАТУРА 1. Клинико-морфологическое обоснование комплексного подхода к лечению легких и среднетяжелых форм псориаза / А.И. Новиков, В.А. Охлопков, О.В. Правдина и др. // Практическая медицина. — 2013. — № 73. — С. 61-65.

2. Angiogenesis in psoriasis / D. Creamer, D. Sullivan, R. Bicknell et al. // Angiogenesis. — 2002. — № 5. — Р. 231-236.

3. Альбанова В.И. Морфологические изменения микроциркуляторного русла кожи больных псориазом после лечения / В.И. Альбанова, В.Н. Мордовцев, Г.Г. Тимошин // Вестн. дерматол. и венерол. — 1988. — № 3. — С. 4-8.

4. Петзельбауэр П., Пенг Лисан С., Побер Джордан С. Эндотелий при воспалении и ангиогенезе // Дерматология Фицпатрика в клинической практике: в 3 т. / под ред. А.А. Кубановой, О.Л. Иванова, А.А. Кубанова, А.Н. Львова. — М.: Бином, 2012. — Гл. 163. — С. 1729-1743.

5. Vascular endothelial growth factor (VEGF) in the pathogenesis of psoriasis — A possible target for novel therapies? / M. Canavese, F. Altruda, T. Ruzicka et al. // J. of dermatological science. — 2010. — № 58. — Р. 171-176.

6. Псориаз и гемостаз / А.Р. Газиев, В.Н. Ослопов, Б.А. Шамов и др. // Практическая медицина. — 2013. — № 73. — С. 20-23.

7. Inflammation and Hypercoagulable State in Adult Psoriatic Men / O. Karabudak et al. // Acta Derm. Venereol. — 2008. — Vol. 88. — P. 337-340.

8. Показатели обмена соединительной ткани при псориатической болезни / Р.М. Загртдинова, П.Н. Шараев, Н.А. Колясева и др. // Вестник дерматол. и венерол. — 2001. — № 5. — С. 47-48.

9. Гаврилова Н.А. Влияние сулодексида на функциональное состояние эндотелия у больных сахарным диабетом и диабетическое ретинопатией / Н.А. Гаврилова, О.Е. Тищенко // Сахарный диабет. — 2011. — № 2. — С. 66-68.

REFERENCES 1. Novikov A.I., Okhlopkov V.A., Pravdina O.V. et al. Clinical and morphological study of an integrated approach to the treatment of mild and moderate forms of psoriasis. Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 73, pp. 61-65 (in Russ.).

2. Creamer D., Sullivan D., Bicknell R. et al. Angiogenesis in psoriasis. Angiogenesis, 2002, no. 5, rr. 231-236.

3. Al’banova V.I., Mordovtsev V.N., Timoshin G.G. Morphological changes in the microvasculature of the skin of psoriasis patients after treatment. Vestn. dermatol. i venerol., 1988, no. 3, pp. 4-8 (in Russ.).

4. Petzel’bauer P., Peng Lisan S., Pober Dzhordan S. Endoteliy pri vospalenii i angiogeneze [The endothelium in inflammation and angiogenesis]. Dermatologiya Fitspatrika v klinicheskoy praktike: v 3 t. Moscow: Binom, 2012. Chapter 163. Pp. 1729-1743.

Дерматовенерология. Косметология

72

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

5. Canavese M., Altruda F., Ruzicka T. et al. Vascular endothelial growth factor (VEGF) in the pathogenesis of psoriasis – A possible target for novel therapies? J. of dermatological science, 2010, no. 58, rr. 171-176.

6. Gaziev A.R., Oslopov V.N., Shamov B.A. et al. Psoriasis and hemostasis. Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 73, pp. 20-23 (in Russ.).

‘8 (84) октябрь 2014 г.

7. Karabudak O. et al. Inflammation and Hypercoagulable State in Adult Psoriatic Men. Acta Derm. Venereol., 2008, vol. 88, pp. 337-340.

8. Zagrtdinova R.M., Sharaev P.N., Kolyaseva N.A. et al. Indicators exchange of connective tissue in psoriatic disease. Vestnik dermatol. i venerol., 2001, no. 5. pp. 47-48 (in Russ.).

9. Gavrilova N.A., Tishchenko O.E. Effect of sulodexide on endothelial function in patients with diabetes and diabetic retinopathy. Sakharnyy diabet, 2011, no. 2, pp. 66-68 (in Russ.).

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

73

УДК 618.2/.3:616.5-001/-002

Л.Н. СУДУТКИНА, В.В. БАЙТЯКОВ Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, Медицинский институт, 430032, г. Саранск, ул. Ульянова, д. 26а

Клинико-анамнестические аспекты атопического дерматита у беременных Судуткина Людмила Николаевна — аспирант кафедры госпитальной терапии, тел.: +7-937-512-58-33, (8342) 32-24-56, e-mail: sudutln@yandex.ru Байтяков Владимир Викторович — доктор медицинских наук, доцент курса кожных и венерических болезней, тел.: +7-917-698-49-57, (8342) 32-23-80, e-mail: baityakov@rambler.ru Повышение уровня заболеваемости атопическим дерматитом среди взрослых обусловливает актуальность изучения особенностей течения этого дерматоза на фоне беременности. В статье представлены данные обследования 90 беременных женщин, страдающих атопическим дерматитом в стадии обострения. Дана характеристика клинических и анамнестических особенностей этих больных. Проанализированы факторы, способствующие обострению данной патологии и влияющие на тяжесть течения заболевания. Рассмотрены вопросы осложнений беременности у женщин, страдающих атопическим дерматитом. В ходе исследования установлены особенности течения атопического дерматита в зависимости от срока гестационного периода. Получены новые данные о преобладании высыпаний в I триместре беременности. Ключевые слова: атопический дерматит, беременность, клинические особенности.

L.N. SUDUTKINA, V.V. BAITYAKOV Mordovia State University named after N.P. Ogareva, Medical School, 26a Ulyanov St., Saransk, Russian Federation, 430032

Clinicoanamnestic aspects of atopic dermatitis in pregnant Sudutkina L.N. — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy, tel.: +7-937-512-58-33, (8342) 32-24-56, e-mail: sudutln@yandex.ru Baityakov V.V. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Course of Skin and Venereal Diseases, tel.: +7-917-698-49-57, (8342) 32-23-80, e-mail: baityakov@rambler.ru The increase of atopic dermatitis incidence in adults causes actuality of comprehensive discussion on the background of dermatitis during pregnancy. The article presents data of the survey of 90 pregnant women with atopic dermatitis in acute stage. The clinical and anamnestic features of these patients are characterized. The factors contributing to the aggravation of this disease and affecting the severity of the disease are analyzed. The problems of atopic dermatitis complications in pregnant women are viewed. The study established differences in the course of atopic dermatitis depending on the period of gestation. New data on the prevalence of lesions in I trimester are obtained.

Key words: atopic dermatitis, pregnancy, clinical features.

В настоящее время атопический дерматит (АтД) рассматривают как хроническое рецидивирующее заболевание воспалительно-аллергического генеза с явлениями иммунной несостоятельности, для которого характерен комплекс признаков атопии, псевдоаллергии, вегетативных нарушений с зудом, экссудативными, экзематозными и лихеноидными высыпаниями на коже [1]. Частота АтД неуклонно растет, составляя в различных странах мира от 6 до 25% [2, 3].

АтД представляет собой полиэтиологичное заболевание. Важную роль играет наследственная предрасположенность. Наряду с этим, манифестация заболевания зависит от воздействия средовых факторов, способствующих развитию обострений и хроническому течению заболевания. Восприимчивость к средовым факторам связана с возрастом больного и его конституциональными особенностями (морфофункциональные характеристики желудочно-кишечного тракта, эндокринной, нервной и

Дерматовенерология. Косметология

74

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

иммунной систем). Существенный вклад вносят пищевые и воздушные аллергены [4, 5]. Одним из ведущих факторов, предрасполагающих к формированию АтД, является нарушение кожного барьера, обусловленное мутацией гена филаггрина, что сопровождается повышением трансэпидермальной потери влаги [6, 7]. Повреждения эпидермального барьера создают благоприятные условия для роста и развития бактериальной и грибковой микрофлоры [8]. В современной литературе [9, 10] отмечается увеличение числа больных АтД среди беременных женщин. Ухудшение течения атопического иммуновоспалительного процесса на фоне беременности авторы объясняют физиологической иммуносупрессией, приводящей к активации оппортунистических инфекций. Изменение гормонального фона с преобладанием синтеза прогестерона способствует снижению активности физиологических механизмов противомикробной защиты [9, 10]. Ряд авторов [11, 12, 13] отмечают, что у беременных, страдающих атопическим дерматитом, во время беременности, при родах, в послеродовом периоде осложнения встречаются чаще, чем у женщин без этого заболевания. Патологическое течение беременности и родов, экстрагенитальные заболевания беременной женщины оказывают отрицательное влияние на плод, новорожденного и дальнейшее развитие ребенка. Цель работы — оценить анамнестические данные, клиническую характеристику атопического дерматита у беременных женщин. Материал и методы Проведено открытое проспективное исследование 90 беременных женщин, страдающих атопическим дерматитом. В I, II и III триместрах беременности находились по 30 женщин с АтД; 68 женщин (75,6%) наблюдались по поводу первой беременности, 22 (24,4%) — второй беременности. Диагноз «атопический дерматит» устанавливался на основании клинических диагностических критериев по J. Hanifin и G. Rajka (1980 г.) [14]. Критерии включения больной в исследование: возраст от 17 лет; беременность; атопический дерматит; добровольное информированное письменное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: терапия системными и (или) топическими кортикостероидами в течение 14 дней до даты включения в исследование; наличие хронических заболеваний в стадии декомпенсации или неполной ремиссии; опухолевые заболевания; перенесенные в последний месяц инфекционно-воспалительные заболевания; тяжелые инфекционные процессы в анамнезе (в том числе ВИЧ-инфекция, туберкулез, гепатит В и С); наличие психических расстройств; злоупотребление больными алкоголем, наркотическими и психоактивными веществами. Методы исследования пациенток включали сбор медицинского анамнеза (исследовались сроки дебюта заболевания, частота, сезонность и причины обострений, характер и эффективность полученной ранее терапии, характер сопутствующей патологии, семейный анамнез и др.) и клиническую оценку симптомов заболевания. Для оценки тяжести и распространенности АтД использовали систему SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), разработанную Европейской рабочей группой по проблеме атопического дерматита в 1990-1992 годах [15]. Все

‘8 (84) октябрь 2014 г. обследованные женщины наблюдались у акушерагинеколога, при необходимости получали консультацию терапевта, гастроэнтеролога. Статистическую обработку результатов выполнили с использованием пакета прикладных статистических программ Microsoft Excel и Statistica 6.0. В каждой группе однородных данных рассчитаны среднее значение (М) и ошибка среднего значения (m). Степень достоверности различия показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Изучение взаимосвязей между признаками проводили путем расчета коэффициента ранговой корреляции по Спирмену (r). Различия средних величин и корреляционные связи считали достоверными при p<0,05. Результаты Возраст исследованных больных варьировал от 17 до 37 лет, составив в среднем 26,3±0,97 лет. В возрасте от 17 до 20 лет были 6 (6,7%) пациенток, от 21 до 25 лет — 45 (50,0%), от 26 до 30 лет — 24 (26,7%), от 31 до 40 лет — 15 больных (16,7%). Дебют заболевания на первом году жизни отмечался у 64 пациенток (71,1%). В возрасте от 1 года до 10 лет АтД впервые проявился в 23 случаях (25,6% больных). Позднее начало заболевания (старше 10 лет) отмечалось у 3 (3,3%) больных. Наследственность была отягощена у 52 больных (57,8%): у 38 пациенток — по материнской линии, у 14 — по отцовской. Средняя частота рецидивов атопического дерматита в течение последних трех лет до наступления беременности у обследованных пациенток составила 1,76±0,08 обострения в год. Факторами, способствующими возникновению рецидивов АтД до беременности, были: психоэмоциональный стресс — у 42 пациенток (46,7%), нарушения в диете — у 20 (22,2%), перенесенные ОРВИ и ангины — у 16 (17,8%), неблагополучные метеорологические факторы — у 12 (13,3%) больных. На обострения преимущественно в зимний период указывали 48 женщин (53,3%), 36 (40,0%) — испытывали ухудшение в осенне-весенний период, у 6 (6,7%) пациенток обострения заболевания носили внесезонный характер. Все пациентки неоднократно проходили курсы стационарного и амбулаторного лечения, включающие: гипоаллергенную диету, ограничение контакта с аллергенами, антигистаминные и седативные средства, препараты кальция, средства, нормализующие микрофлору кишечника, витамины, энтеральные сорбенты, наружные кортикостероидные и индифферентные мази и крема. Из 90 больных, находившихся под наблюдением, системные глюкокортикостероиды получали 54 (60,0%), фототерапию и неспецифическую иммунотерапию по 15 пациенток (по 16,7%), цитостатики — 5 больных (5,6%), специфическую иммунотерапию — 1 пациентка (1,1%). Отмечали кратковременный положительный эффект от полученных ранее комплексов терапии 48 пациенток (53,3%). У 34 больных (37,8%) ремиссия составляла от 3 до 6 месяцев. Только у 8 пациенток (8,9%) комплексная терапия приводила к стойкой (более 1 года) клинической ремиссии. Обострение АтД, послужившее причиной обращения за медицинской помощью, все пациентки связывают с наступлением беременности, 22 женщины (24,4%) также отмечают провоцирующую роль психоэмоционального стресса, 18 беременных (20,0%) — погрешностей в питании, 10 больных (11,1%) — приема лекарственных препаратов.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. Сопутствующие заболевания отмечались у 86 пациенток (95,6%). Чаще всего встречались патология пищеварительной системы — 44 пациентки (51,2%), другие аллергические заболевания (поллиноз, бронхиальная астма, аллергический конъюнктивит) — 26 женщин (30,2%), реже отмечались заболевания женской половой сферы (аднексит, поликистоз яичников, нарушения менструального цикла) — 12 беременных (13,9%), анемия беременных — 4 обследованные (4,7%). Все пациентки предъявляли жалобы на кожные высыпания, сопровождающиеся зудом, сухостью, шелушением кожных покровов; 47 пациенток (54,2%) характеризовали зуд как «постоянный», 24 больные (26,7%) — как «ночной интенсивный», 19 больных (21,1%) — как «ночной умеренный». Болезненные ощущения в области высыпаний отмечали 27 больных (30,0%). Среди общих жалоб отмечались раздражительность (78 больных — 86,7%), расстройство сна (76 женщин — 84,4%), повышенная утомляемость (49 пациенток — 54,4%). 26 пациенток (28,9%) предъявляли жалобы на периодические боли в животе, отрыжку, тошноту, изжогу, склонность к запорам. У 70 обследованных женщин (77,8%) атопический дерматит соответствовал позиции «Стадия обострения: фаза выраженных клинических проявлений» [16]. Кожные проявления заболевания у них характеризовались очагами поражения с преимущественной локализацией на коже лица, шеи. Высыпания носили преимущественно эритематозно-сквамозный или папулезный характер, с выраженной инфильтрацией, множественными экскориациями линейного характера, покрытыми геморрагическими корочками. В очагах поражения помимо эритемы наблюдались мелкие плоские полигональные, а также фолликулярные папулы, сливающиеся друг с другом и образующие участки утолщения кожи с усилением кожного рисунка (лихенизация). На поверхности очагов — мелкопластинчатое и отрубевидное шелушение. Микровезикуляции и мокнутия не отмечалось. У 20 женщин (22,2%) характер высыпаний соответствовал позиции «Стадия обострения: фаза умеренных клинических проявлений» той же классификации [16]. У них отмечалась бледная эритема,

75

незначительная инфильтрация и лихенизация. У 56 пациенток (62,2%) кожный процесс носил ограниченно локализованный характер с поражением до 10% кожного покрова. Распространенный АтД (поражение от 10 до 50% кожи) отмечался у 31 женщины (34,4%), диффузный (поражение более 50% кожного покрова) — у 3 больных (3,3%). Значения индекса SCORAD у обследованных пациенток варьировал от 8,4 до 43,6 балла, в среднем составив 17,9±1,75 балла. Легкая степень тяжести АтД (SCORAD до 20 баллов) отмечалась у 62 беременных женщин (68,9%), средняя степень тяжести (SCORAD 20-40 баллов) — у 22 (24,4%), тяжелая (SCORAD выше 40 баллов) — у 6 пациенток (6,67%). Зависимость индекса SCORAD от возраста обследованных беременных женщин приведена в таблице 1. Расчет коэффициента ранговой корреляции между возрастом и индексом SCORAD не выявил достоверной взаимосвязи (r=-0,09, p>0,05). Величина индекса SCORAD у пациенток с различным сроком беременности приведена в таблице 2. С помощью t-критерия Стьюдента было выявлено, что величина SCORAD у пациенток в I триместре беременности выше (p<0,05), чем у пациенток, находящихся во II триместре. Различие индекса у пациенток II и III триместров не было достоверным (p>0,05). Ксероз (общая сухость кожи) отмечался у 78 (86,7%) беременных женщин, страдающих атопическим дерматитом. Сухость и шелушение кожи в наибольшей степени были выражены в области шеи, верхних конечностей. Явления хейлита от легкой сухости и шелушения красной каймы губ до выраженного воспаления с трещинами в углах рта были у 6 пациенток (6,7%). Явления вторичной пио­дермии отмечались у 3 пациенток (3,3%), плоские бородавки — у 7 женщин (7,8%). Различные варианты патологии беременности отмечались у 67 из обследованных женщин (74,4%). Наиболее часто отмечались угроза прерывания беременности, гестоз, ранний токсикоз, фетоплацентарная недостаточность. У некоторых пациенток патология беременности имела сочетанный характер. У пациенток с патологией беременности атопический дерматит протекал тяжелее (p<0,05) (табл. 3).

Таблица 1. Тяжесть течения атопического дерматита у беременных женщин различного возраста Возрастная категория

Количество больных (n)

Индекс SCORAD (M±m)

17-20 лет

6

13,2±1,00

21-25 лет

45

21,1±2,83

26-30 лет

24

15,0±1,90

31-40 лет

15

16,7±5,64

Таблица 2. Зависимость течения атопического дерматита у беременных женщин от сроков гестации Сроки беременности

Количество больных (n)

Индекс SCORAD (M±m)

I триместр (1-12 недель)

30

21,4±2,47

II триместр (13-26 недель)

30

15,4±1,24

III триместр (27-39 недель)

30

18,7±2,30

Дерматовенерология. Косметология

76

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Таблица 3. Влияние патологии беременности на течение атопического дерматита Наличие осложнений беременности у женщин с АтД

Количество больных (n)

Индекс SCORAD (M±m)

Есть

67

20,8±2,24

Нет

23

14,4±1,94

Обсуждение В литературе имеются сообщения об обострении атопического дерматита при наступлении беременности. Так, Д.К. Домбровской [17] выявлено ухудшение АтД на фоне беременности у 59,5% пациенток; 34,9% больных атопией не отметили какой-либо динамики в протекании дерматоза при наступлении беременности; у 5,6% женщин АтД на фоне беременности протекал более легко, чем до ее наступления. По мнению некоторых авторов [18, 19], ухудшение течения АтД при наступлении беременности связано с общей и местной иммуносупрессией, которая облегчает иммунопатологические процессы. Можно также предположить провоцирующее значение лекарственной нагрузки, возрастающей при беременности, а также — изменения пищевого поведения. Выявленное нами ухудшение течения АтД в I триместре беременности также отмечается в литературе [11, 12]. Вместе с тем, нами не обнаружено описанное А.Б. Аленькиной [13] преимущественное поражение кожи лица и шеи у женщин с атопией в I триместре беременности. Н.К. Тетруашвили [20] связывает обострение атопического дерматита в I триместре беременности с имплантацией, последующей инвазией трофобласта и, следующей за этими процессами, специфической перестройкой материнского организма, которая сопровождается морфологическими и функциональными изменениями в иммунной системе. А.В. Петухова [11] отмечает повышение частоты гестоза и преждевременных родов у пациенток с

аллергической патологией. Есть мнение [21], что одним из механизмов прерывания беременности могут быть аллоиммунные нарушения, при которых иммунный ответ матери направлен против антигенов плода. Таким образом, наступление беременности можно рассматривать в качестве одного из триггерных механизмов, способствующих обострению атопического дерматита. Наряду с иммунологической перестройкой в организме беременной женщины, причинами ухудшения течения дерматоза, вероятно, являются увеличение лекарственной нагрузки и изменение пищевого поведения. Более тяжелое течение АтД отмечается в I триместре беременности. В последующем, вероятно, происходит адаптация иммунной системы к изменившимся условиям (гормональный фон, развивающийся эмбрион, характер питания и т.д.). Тяжесть течения атопического дерматита не зависит от возраста беременных женщин. У беременных с АтД часто развивается патология беременности. В свою очередь, у женщин с патологическим течением беременности, тяжелее протекает атопический процесс. Таким образом, проблема изучения особенностей иммунопатогенеза и клинического течения АтД у беременных женщин остается актуальной. Новые данные в этой области позволят лучше прогнозировать течение беременности и родов, повысить возможность своевременного лечения и правильного родоразрешения для получения жизнеспособного плода.

ЛИТЕРАТУРА 1. Сергеев Ю.В., Новиков Д.К., Караулов А.В. и др. Атопический дерматит: основы патогенеза // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2001. — № 3. — С. 61-73.

2. Смирнова Г.И. Современная концепция лечения атопического дерматита. — М.: Прима-Центр, 2006. — 132 с.

3. Williams H.C. Epidemiology of human atopic dermatitis – seven areas of notable progress and seven areas of notable ignorance // Vet. Dermatol. — 2013. — Vol. 24. — P. 3-9.

4. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем / Под ред. А.А. Кубановой, В.И. Ки­ синой. — М.: Литтерра, 2005. — 882 c.

5. Sehgal V.N., Srivastava G., Dogra S. Atopic dermatitis: current options and treatment plan // Skinmed. — 2010. — № 8 (6). — P. 335-344.

6. Kubo A., Nagao K., Amagai M. Epidermal barrier dysfunction and cutaneous sensitization in atopic diseases // J. Clin. Invest. — 2012. — Vol. 122. — P. 440-447.

7. McAleer M.A., Irvine A.D. The multifunctional role of filaggrin in allergic skin disease // J. Allergy Clin. Immunol. — 2013. — Vol. 131. — P. 280-291.

8. Na S.Y., Roh J.Y., Kim J.M. et al. Analysis of Colonization and Genotyping of the Exotoxins of Staphylococcus aureus in Patients with Atopic Dermatitis // Ann. Dermatol. — 2012. — Vol. 24. — P. 413-419.

9. Щеголева В.В. Особенности клиники, патогенеза и подходов к терапии простого герпеса, ассоциированного с патологией щитовидной железы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Новосибирск, 2005. — 26 с.

10. Gillgrass A.E., Tang V.A., Towarnicki K.M. et al. Protection against genital herpes infection in mice immunized under different hormonal conditions correlates with induction of vagina-associated lymphoid tissue // Virol. — 2005. — Vol. 79. — P. 3117-3126.

11. Петухова А.В. Клинико-лабораторные особенности течения беременности и родов у женщин с аллергическими заболеваниями: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Пермь, 2012. — 23 с.

12. Каширская Е.Н. Атопический дерматит и беременность (особенности клиники, гормонально-метаболической перестройки, тактика ведения беременных как первичная профилактика атопического дерматита у детей): автореф. дис. … канд. мед. наук. — Екатеринбург, 1998. —18 с.

13. Аленькина А.Б. Дерматозы у беременных: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2006. — 19 с.

14. Hanifin J.M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis // Acta Derm. Venerol. Suppl. (Stockh). — 1980. — № 92. — P. 44-47.

15. Stalder J.F., Taieb A. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus report of the European task force on atopic dermatitis // Dermatology. — 1993. — № 186. — P. 23-31.

16. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению атопического дерматита. — М., 2013. — 28 с.

17. Домбровская Д.К. Течение атопического дерматита и состояние кожного барьера у беременных: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 2013. — 15 с.

18. Суворова К.Н., Антоньев А.А., Довжанский С.И. Атопический дерматит. — Саратов, 1989. — С. 141-152.

19. Мальцев К.А., Бахтилин В.Я., Сидорова С.Н. Клинико-лабораторная характеристика нейродермита у беременных женщин и состояние здоровья их детей // Патогенез, клиника и лечение хронических дерматозов и болезней, передаваемых половым путем. — Свердловск, 1990. — С. 163-171.

20. Тетруашвили Н.К. Роль иммунных взаимодействий на ранних этапах физиологической беременности и при привычном выкидыше // Иммунология. — 2008. — № 2. — С. 124-129.

21. Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием: метод. пособия и клин. протоколы / В.М. Сидельникова. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 224 с.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

REFERENCES 1. Sergeev Yu.V., Novikov D.K., Karaulov A.V. et al. Atopic dermatitis: pathogenesis. Immunopatologiya, allergologiya, infektologiya, 2001, no. 3, pp. 61-73 (in Russ.).

2. Smirnova G.I. Sovremennaya kontseptsiya lecheniya atopicheskogo dermatita [The modern concept of treatment of atopic dermatitis]. Moscow: Prima-Tsentr, 2006. 132 p.

3. Williams H.C. Epidemiology of human atopic dermatitis – seven areas of notable progress and seven areas of notable ignorance. Vet. Dermatol., 2013, vol. 24, pp. 3-9.

4. Ratsional’naya farmakoterapiya zabolevaniy kozhi i infektsiy, peredavaemykh polovym putem, pod red. A.A. Kubanovoy, V.I. Kisinoy [Rational pharmacotherapy skin diseases and infections, sexually transmitted diseases. Ed. A.A. Cubane, V.I. Kissina]. Moscow: Litterra, 2005. 882 p.

5. Sehgal V.N., Srivastava G., Dogra S. Atopic dermatitis: current options and treatment plan. Skinmed, 2010, no. 8 (6), pp. 335-344.

6. Kubo A., Nagao K., Amagai M. Epidermal barrier dysfunction and cutaneous sensitization in atopic diseases. J. Clin. Invest., 2012, vol. 122, pp. 440-447.

7. McAleer M.A., Irvine A.D. The multifunctional role of filaggrin in allergic skin disease. J. Allergy Clin. Immunol., 2013, vol. 131, pp. 280-291.

8. Na S.Y., Roh J.Y., Kim J.M. et al. Analysis of Colonization and Genotyping of the Exotoxins of Staphylococcus aureus in Patients with Atopic Dermatitis. Ann. Dermatol., 2012, vol. 24, pp. 413-419.

9. Shchegoleva V.V. Osobennosti kliniki, patogeneza i podkhodov k terapii prostogo gerpesa, assotsiirovannogo s patologiey shchitovidnoy zhelezy: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Clinical-pathogenesis and approaches to therapy of herpes simplex associated with thyroid cancer. Synopsis of dis. PhD med. sci.]. Novosibirsk, 2005. 26 p.

10. Gillgrass A.E., Tang V.A., Towarnicki K.M. et al. Protection against genital herpes infection in mice immunized under different hormonal conditions correlates with induction of vagina-associated lymphoid tissue. Virol., 2005, vol. 79, pp. 3117-3126.

11. Petukhova A.V. Kliniko-laboratornye osobennosti techeniya beremennosti i rodov u zhenshchin s allergicheskimi zabolevaniyami: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Clinical and laboratory characteristics of the course of pregnancy and delivery in women with allergic diseases. Synopsis of dis. PhD med. sci.]. Perm, 2012. 23 p.

77

12. Kashirskaya E.N. Atopicheskiy dermatit i beremennost’ (osobennosti kliniki, gormonal’no-metabolicheskoy perestroyki, taktika vedeniya beremennykh kak pervichnaya profilaktika atopicheskogo dermatita u detey): avtoref. dis. … kand. med. nauk [Atopic dermatitis, and pregnancy (especially clinics, hormonal and metabolic adjustment, management of pregnant women as a primary prevention of atopic dermatitis in children). Synopsis of dis. PhD med. sci.]. Ekaterinburg, 1998. 18 p.

13. Alen’kina A.B. Dermatozy u beremennykh: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Medicine in pregnancy. Synopsis of dis. PhD med. sci.].

Moscow, 2006. 19 p.

14. Hanifin J.M., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis.

Acta Derm. Venerol. Suppl. (Stockh)., 1980, no. 92, pp. 44-47.

15. Stalder J.F., Taieb A. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus report of the European task force on atopic dermatitis. Dermatology, 1993, no. 186, pp. 23-31.

16. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu atopicheskogo dermatita [The federal guidelines for the diagnosis and treatment of atopic dermatitis]. Moscow, 2013. 28 p.

17. Dombrovskaya D.K. Techenie atopicheskogo dermatita i sostoyanie kozhnogo bar’era u beremennykh: avtoref. dis. … kand. med. nauk [For atopic dermatitis and the condition of the skin barrier in pregnant women. Synopsis of dis. PhD med. sci.]. Saint Petersburg, 2013. 15 p.

18. Suvorova K.N., Anton’ev A.A., Dovzhanskiy S.I. Atopicheskiy dermatit []. Saratov, 1989. Pp. 141-152.

19. Mal’tsev K.A., Bakhtilin V.Ya., Sidorova S.N. Kliniko-laboratornaya kharakteristika neyrodermita u beremennykh zhenshchin i sostoyanie zdorov’ya ikh detey [Clinical and laboratory characteristics of neurodermatitis in pregnant women and the health of their children].

Patogenez, klinika i lechenie khronicheskikh dermatozov i bolezney, peredavaemykh polovym putem. Sverdlovsk, 1990. Pp. 163-171.

20. Tetruashvili N.K. The role of immune interactions in the early stages of physiological pregnancy and habitual abortion. Immunologiya, 2008, no. 2, pp. 124-129 (in Russ.).

21. Sidel’nikova V.M. Podgotovka i vedenie beremennosti u zhenshchin s privychnym nevynashivaniem: metod. posobiya i klin. protokoly [Preparation and maintenance of pregnancy in women with recurrent pregnancy loss: a method. benefits and the wedge. protocols]. Moscow: MEDpress-inform, 2011. 224 p.

Дерматовенерология. Косметология

78

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

УДК 616.233-006.6-089:616-089.166-06-84

А.А. АКСАРИН1, М.Д. ТЕР-ОВАНЕСОВ2, А.А. МОРДОВСКИЙ1 1 Сургутская окружная клиническая больница, клинико-диагностический центр онкологии, 628408, г. Сургут, ул. Энергетиков, д. 14 2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Проблема несостоятельности швов бронха в онкологии Аксарин Алексей Александрович — кандидат медицинских наук, руководитель клинико-диагностического центра онкологии, тел. (3462) 52-72-44, e-mail: alexaa1971@mail.ru Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и лучевой терапии педиатрического факультета, тел. (495) 686-32-29, e-mail: termed@rambler.ru Мордовский Алексей Александрович — врач-онколог онкологического отделения, тел. (3462) 52-72-37, e-mail: mr.ma55a@mail.ru В статье описаны основные способы ушивания бронха. Наиболее безопасными методами закрытия бронха являются ручные и механические с использованием ушивателя бронха. Использование аппаратов УО, TL/TLH статистически значимо увеличивает количество случаев несостоятельности. Это обусловлено ухудшением кровоснабжения бронха и соответственно плохим заживлением раны бронха. Ключевые слова: рак легкого, несостоятельность швов бронха, хирургическое лечение.

A.A. AKSARIN1, M.D. TER-OVANESOV2, A.A. MORDOVSKIY1 1 Surgut District Clinical Hospital, 14 Energetikov St., Surgut, Russian Federation, 628408 2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, 1 Ostrovityanova St., Moscow, Russian Federation, 117997

The problem of insolvency joints of bronchus in oncology Askarin A.A. — Cand. Med. Sc., Head of Clinical-Diagnostic Center for Oncology, tel. (3462) 52-72-44, e-mail: alexaa1971@mail.ru Ter-Ovanesov M.D. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology and Radiotherapy of Pediatric Faculty, tel. (495) 686-32-29, e-mail: termed@rambler.ru Mordovskiy A.A. — oncologist, tel. (3462) 52-72-37, e-mail: mr.ma55a@mail.ru The article describes the main methods of suturing the bronchus. The safest methods of bronchial closure are manual and mechanical stapling with BS apparatus. Using such devices as WS (wound stapling) and TL/TLH significantly increases the amount of bronchopleural fistula. This is due to the deterioration of the blood supply to the bronchus and, respectively, poor wound healing.

Key words: lung cancer, bronchopleural fistula, surgical treatment.

Одной из актуальных проблем онкологии остается рак легкого [1]. В мире диагностируется ежегодно более 1 600 000 новых случаев рака легкого и 1 200 000 летальных исходов от этого злокачественного заболевания [1]. В России заболеваемость раком легкого в 2011 году составила 24,04 на 100 тыс. населения [2]. В 2012 г. в Югре зарегистрировано 402 новых случая рака легкого (32,71 на 100 тыс. населения) [2]. Одна из главных проблем хирургии рака легкого — это несостоятельность швов бронха (НШБ) — осложнение резекции или полного удаления легкого,

характеризующееся прохождением воздуха из трахеобронхиального дерева в плевральную полость и плеврального экссудата в трахею и бронхи. Частота НШБ с формированием хронического бронхиального свища и эмпиемы плевры наблюдается у 2,5-28% оперированных [3-5]. Наиболее важным и дискутабельным вопросом остается способ ушивания резецированного бронха. Среди торакальных хирургов и онкологов остаются популярными и ручные и механические способы ушивания бронха [4, 5]. Однако ни один из них не может гарантировать от формиро-

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. вания бронхиального свища. Широкое использование сшивающих аппаратов позволило значительно уменьшить частоту этого грозного осложнения. По данным А.Х. Трахтенберга с соавт., при использовании методики ручной обработки бронхов при пневмонэктомии и резекции легкого произошло снижение частоты НШБ с 7,9 до 2,1% [4]. Авторы отдают предпочтение разработанному в МНИОИ им. П.А. Герцена бескультевому способу обработки бронхов.

H. Asamura et al. изучили частоту развития бронхоплеврального свища в зависимости от способа закрытия бронха. Из 533 пациентов у семерых пациентов развился бронхоплевральный свищ (1,3%). Все случаи несостоятельности произошли после использования механических способов закрытия [7]. По данным G. Cardillo et al., статистически значимой разницы в развитии бронхоплевральных свищей при применении степлерного или ручного шва бронха выявлено не было [8]. Зависимость развития бронхоплеврального свища у 557 пациентов изучена M. Sonobe et al. Авторы пришли к выводу о надежности механического шва с дополнительными швами [9]. По мнению H. Sirbu с соавт., можно использовать ручную и аппаратную методику для закрытия бронха, так как статистически значимой разницы в развитии НШБ нет [10]. Однако авторы предпочитают накладывать аппаратный шов при периферических опухолях, а ручной используют при центральном раке, особенно когда опухоль близко прилежит к бифуркации трахеи, эндофитном росте опухоли, выраженной аденопатии лимфоузлов средостения и кальцификации бронха. Достоинствами механического шва являются: его асептичность, лучшая герметичность, сокращение времени операции и отсутствие воспалительной реакции тканей бронха на скобки. Отрицательные стороны механического шва: возможность раздавливания стенок бронха браншами аппарата, оставлении длинной культи и скрытые неисправности аппарата. Поэтому часть хирургов остаются приверженцами ручного шва. Цель исследования — определение оптимального способа ушивания бронха при лечении боль-

79

ных злокачественными новообразованиями легкого с целью улучшения результатов лечения. Материалы и методы Клинический материл для исследования составили 700 больных с раком легкого, которым были выполнены радикальные операции в лечебных учреждениях Югры в период с 1999 по 2009 гг. Специального отбора больных для выполнения исследования не проводилось. Результаты и обсуждение Всем больным были выполнены радикальные операции в объеме лоб-, билобэктомии и пневмонэктомии. В различные сроки послеоперационного периода у 36 пациентов развилась НШБ. По срокам возникновения НШБ условно делят на острую (возникающую в первые сорок восемь часов), раннюю (с третьих по четырнадцатые сутки) и позднюю (спустя пятнадцать суток после операции) [6]. Острая НШБ была у 4 пациентов (11,1%), ранняя — у 24 больных (66,7%) и поздняя — у 8 (22,2%). Чаще НШБ произошла у больных, перенесших пневмонэктомию — 31 (12,5%). Меньшая частота НШБ при резекциях легкого (лобэктомия) — 5 (1,1%), что объясняется лучшей плевризацией швов бронха оставшейся частью легкого. НШБ после пневмонэктомии чаще развилась справа — у 24 (77,4%) больных, что обусловлено особенностями анатомического расположения культи или швов правого главного бронха (скелетизированная трахея и правый трахеобронхиальный угол, отсутствие хорошо васкуляризированной ткани поблизости). При резекциях легкого такого преобладания от локализации уже не было (справа — 2, слева — 3), что обусловлено укрытием швов бронха оставшейся частью легкого. На процесс рубцевания швов трахеобронхиального дерева оказывает влияние наличие хронического трахеита или бронхита, при которых воспалительный процесс распространяется на все стенки бронха и перибронхиально. У 23 (63,9%) пациентов с НШБ были выявлены воспалительные изменения слизистой трахеи и бронхов до операции. Все пациенты, у которых произошла НШБ, были мужчинами. Зависимости от возраста, объема лим-

Таблица 1. Зависимость НШБ от способа обработки бронха Способ обработки бронха

Всего выполнено

Несостоятельность

%

Механический (аппаратом УО, TL/TLH)

181

14

7,7%

Механический (аппаратом УО, TL/TLH) с дополнительными восьмиобразными швами

297

19

6,4%

Метод И.С. Колесникова и Ф.И. Горелова

44

1

2,3%

Метод А.И. Пирогова

51

1

2,0%

Метод М.И. Давыдова

61

0

0

Метод Sweet

12

0

0

Метод Overholt

29

1

3,5%

Межбронхиальный анастомоз

25

0

0

700

36

5,1%

Всего

Дерматовенерология. Косметология

80

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

фодиссекции, гистологического строения опухоли, стадии заболевания, централизации выявлено не было. Были применены механический и ручной методы обработки бронха. При механическом методе использованы несколько способов: И.С. Колесникова и Ф.И. Горелова [11], А.И. Пирогова [5], а также аппаратом ушиватель органов (аналог TL/TLH) как самостоятельно, так и с дополнительными швами. Ручная обработка бронха осуществлялась по способам Sweet [12], Overholt [13] и М.И. Давыдова [14]. Зависимость НШБ от способа обработки бронха представлена в таблице 1. Учитывая степень воздействия на стенки бронха, использованные методики были разделены на три группы: ручные (М.И. Давыдова, Overholt, Sweet), механические аппаратами с поперечным расположением скобок по отношению к оси бронха (УО, TL/TLH) как с дополнительными швами, так и без них) и механические с продольным расположением скобок по отношению к оси бронха (А.И. Пирогова, И.С. Колесникова и Ф.И. Горелова). Использование ручных способов закрытия бронха (у 102 больных) привело к развитию одного случая несостоятельности (1,0%). При использовании способов А.И. Пирогова, И.С. Колесникова и Ф.И. Горелова (95) выявлено два случая несостоятельности (2,1%). Использование способа закрытия бронха механическими аппаратами УО, TL/TLH как с дополнительными швами, так и без них (478) принесло наибольшее количество осложнений — 33 (6,9%). Развитие бронхиального свища практически всегда приводит к развитию эмпиемы плевральной полости, которая требует дренирования и санации ее. Данная методика была применена у одиннадцати пациентов. У четырех пациентов использование данной методики привело к заживлению зоны НШБ. У остальных сформировался бронхоплевральный свищ. У двадцати пяти пациентов с НШБ были выполнены экстренные хирургические вмешательства: торакостомия, реторакотомия с ушиванием дефекта

бронха, либо резекцией оставшейся части легкого до пневмонэктомии, либо ампутация культи бронха. Активная хирургическая тактика была выбрана (реторакотомия с ушиванием, либо резекцией культи бронха, либо удалением оставшейся части легкого) у 19 из двадцати пяти больных, подвергшихся экстренному хирургическому лечению после лобэктомии и пневмонэктомии, оказавшаяся оптимальной у 13 (68,4%). Активной хирургической тактики придерживаются H. Sirbu et al., так как только она может принести положительные результаты [10]. Использование эндоскопического метода может быть применено как временная мера у тяжелых, ослабленных больных. Сравнение групп больных, которым была применена активная хирургическая тактика или проведено консервативное лечение, на небольшом количестве материала сложно и статистически недостоверно. Однако очевидно преимущество активного хирургического подхода. Таким образом, наиболее безопасными методами закрытия бронха являются ручные, особенно при центральном раке, и механические с использованием аппаратов УБ. Использование аппаратов с поперечным расположением танталовых скобок по отношению к оси бронха достоверно увеличивает количество несостоятельностей. Обусловлено это ухудшением кровоснабжения бронха и плохой трофикой заживления раны бронха. Считаем обязательным укрытие швов бронха васкуляризированной тканью различными способами. Тактика лечения при НШБ зависит от сроков развития осложнения. При острой и ранней НШБ, необходима срочная реоперация — резекция культи бронха с васкуляризацией одним из способов, с санацией плевральной полости и дренированием ее. При поздней НШБ стоит ограничиться дренированием и санацией плевральной полости с последующей коррекцией в условиях стихания острой эмпиемы плевры.

ЛИТЕРАТУРА 1. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Атлас по онкологии. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 416 с.

2. Состояние онкологической помощи населению Ханты-Мансийского автономного округа в 2012 году. — Ханты-Мансийск, 2013. — 86 с.

3. Полоцкий Б.Е. Хирургическое лечение немелкоклеточного рака легкого (результаты, факторы прогноза и биологические особенности опухоли): автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Москва, 1995. — 52 с.

4. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого: руководство, атлас. — ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 656 с.

5. Рудин Э.П., Биргин С.Х. Способы закрытия культи бронха при резекции легких. — М.: ЦОЛИУВ, 1990. — 23 с.

6. Макаренко Т.П., Харитонов Л.Г., Богданов Л.Г. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. — М.: Медицина, 1989. — 352 с.

7. Asamura H., Kondo H., Tsuchiya R. Management of the bronchial stump in pulmonary resections: a review of 533 consecutive recent bronchial closures // European Journal Cardio-Thoracic Surgery. — 2000. — 17 (2). — P. 106-110.

8. Cardillo G., Galetta D., v. Schil P., Zuin A., Filosso P., Cerfolio R.J., Forcione A.R., Carleo F. Completion pneumonectomy: a multicentre

international study on 165 patients // European Journal of Cardiothoracic Surgery. — 2012. — 42 (3). — P. 405-409.

9. Sonobe M., Nakagawa M., Ichinose M., Ikegami N., Nagasawa M., Shindo T. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer // European Journal Cardio-Thoracic Surgery. — 2000. — 18 (3). — P. 519-523.

10. Sirbu H., Busch T., Aleksic I., Schreiner W., Oster O., Dalichau H. Bronchopleural Fistula in the Surgery of Non-small Cell Lung Cancer: Incidence, Risk Factors, and Management // Ann Thorac Cardiovasc Surg. — 2001. — 7 (6). — P. 330-336.

11. Колесников К.С., Горелов Ф.И. Комбинированный метод ушивания культи бронха после пневмонэктомии // Грудная хирургия. — 1969. — 2. — С. 75-80.

12. Sweet R.H. Closure of the bronchial stump following lobectomy or pneumonectomy // Surgery. — 1945. — 18. — P. 82-84.

13. Оперативная хирургия, под ред. проф. И. Литтманна. — Будапешт: Изд-во академии наук Венгрии, 1982 — 1175 с.

14. Давыдов М.И., Киселевский М.В., Нормантович В.А., Полоцкий Б.Е. Новые возможности комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого // Материалы научно-практической конференции «Торакальная хирургия и частные вопросы онкологии». — СПб, 1996. — С. 31-32.

REFERENCES 1. Davydov M.I., Gantsev Sh.Kh. Atlas po onkologii [Atlas of oncology]. Moscow: OOO “Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo”, 2008. 416 p.

2. Sostoyanie onkologicheskoy pomoshchi naseleniyu KhantyMansiyskogo avtonomnogo okruga v 2012 godu [Status of cancer care to the population of the Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug in 2012]. Khanty-Mansiysk, 2013. 86 p.

3. Polotskiy B.E. Khirurgicheskoe lechenie nemelkokletochnogo raka legkogo (rezul’taty, faktory prognoza i biologicheskie osobennosti opukholi): avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Surgical treatment of non-small cell lung cancer (results, prognostic factors and biological characteristics of the tumor). Synopsis of dis. Dr med. Sci.]. Moscow, 1995. 52 p.

4. Trakhtenberg A.Kh., Chissov V.I. Rak legkogo: rukovodstvo, atlas [Lung cancer: a guide, atlas]. Moscow: GEOTAR-Media, 2009. 656 p.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

5. Rudin E.P., Birgin S.Kh. Sposoby zakrytiya kul’ti bronkha pri rezektsii legkikh [Ways to close the bronchial stump with pulmonary resection]. Moscow: TsOLIUV, 1990. 23 p.

6. Makarenko T.P., Kharitonov L.G., Bogdanov L.G. Vedenie bol’nykh obshchekhirurgicheskogo profilya v posleoperatsionnom periode [Management of patients with general surgical profile in the postoperative period]. Moscow: Meditsina, 1989. 352 p.

7. Asamura H., Kondo H., Tsuchiya R. Management of the bronchial stump in pulmonary resections: a review of 533 consecutive recent bronchial closures. European Journal Cardio-Thoracic Surgery, 2000, 17 (2), pp. 106-110.

8. Cardillo G., Galetta D., v. Schil P., Zuin A., Filosso P., Cerfolio R.J., Forcione A.R., Carleo F. Completion pneumonectomy: a multicentre international study on 165 patients. European Journal of Cardiothoracic Surgery, 2012, 42 (3), pp. 405-409.

9. Sonobe M., Nakagawa M., Ichinose M., Ikegami N., Nagasawa M., Shindo T. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer. European Journal Cardio-Thoracic Surgery, 2000, 18 (3), pp. 519-523.

81

10. Sirbu H., Busch T., Aleksic I., Schreiner W., Oster O., Dalichau H. Bronchopleural Fistula in the Surgery of Non-small Cell Lung Cancer: Incidence, Risk Factors, and Management. Ann Thorac Cardiovasc Surg., 2001, 7 (6), pp. 330-336.

11. Kolesnikov K.S., Gorelov F.I. Combined method of suturing the bronchial stump after pneumonectomy. Grudnaya khirurgiya, 1969, 2, pp. 75-80 (in Russ.).

12. Sweet R.H. Closure of the bronchial stump following lobectomy or pneumonectomy. Surgery, 1945, 18, pp. 82-84.

13. Operativnaya khirurgiya, pod red. prof. I. Littmanna [Operative Surgery, ed. prof. I.Littmann]. Budapesht: Izd-vo akademii nauk Vengrii, 1982. 1175 p.

14.

Davydov M.I., Kiselevskiy M.V., Normantovich V.A., Polotskiy B.E. Novye vozmozhnosti kombinirovannogo lecheniya nemelkokletochnogo raka legkogo [New features of the combined treatment of lung cancer]. Materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii “Torakal’naya khirurgiya i chastnye voprosy onkologii”.

Saint Petersburg, 1996. Pp. 31-32.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

82

‘8 (84) октябрь 2014 г.

УДК 616.379-008.64-06

Д.С. ТАЮПОВА1, Ф.В. ВАЛЕЕВА1, Л.Р. САФИУЛЛИНА2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

1

Диабетический гастропарез Таюпова Динара Салиховна — аспирант кафедры госпитальной терапии, тел.: +7-905-026-46-48, (843) 236-13-51, e-mail: fdinara2012@mail.ru Валеева Фарида Вадутовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 236-13-51, e-mail: val-farida@yandex.ru Сафиуллина Лилия Рафкатовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры ультразвуковой диагностики, тел. (843) 233-34-88, e-mail: lsaf66@mail.ru Диабетический гастропарез — это осложнение, которое развивается при сахарном диабете 1 и 2 типов, характеризуется патологией функции желудка, в результате которой происходит замедление опорожнения желудка при отсутствии механической обструкции. В обзоре представлены данные литературы о диабетическом гастропарезе за последние годы: эпидемиология, патогенез, диагностика и лечение диабетического гастропареза. Выделены новые возможности ранней диагностики и целевой терапии. Ключевые слова: диабетический гастропарез, сахарный диабет, патогенез.

D.S. FATTAKHOVA1, F.V. VALEYEVA1, L.R. SAFIULLINA2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Diabetic gastroparesis Fattakhova D.S. — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy, tel.: +7-905-0-26-46-48, (843) 236-13-51, e-mail: fdinara@mail.ru Valeyeva F.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 236-13-51, e-mail: val-farida@yandex.ru Safiullina L.R. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Ultrasound Diagnostics, (843) 233-34-88, e-mail: lsaf66@mail.ru³ Diabetic gastroparesis is a disorder that occurs in both type 1 and type 2 diabetes mellitus, characterized by abnormal gastric function resulting in delayed gastric emptying in the absence of mechanical obstruction. The article summarizes the literature data on diabetic gastroparesis published in the recent 10 years. The epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of diabetic gastroparesis are examined. The new opportunities for early diagnostics and targeted therapy are highlighted.

Key words: diabetic gastroparesis, diabetes mellitus, pathogenesis.

Введение Диабетический гастропарез (ДГ) является известным осложнением сахарного диабета (СД), сообщение о котором впервые было опубликовано в 1958 г. В настоящее время гастропарез описывается как синдром, который характеризуется патологией функции желудка, в результате которой происходит замедление опорожнения желудка при отсутствии механической обструкции [1]. То, что первоначально считалось редким осложнением, которое возникает только при СД 1 типа, как теперь известно, возникает как при 1, так и при 2 типе СД, и встречается чаще, чем предполагалось ранее [2]. С повышением доступности неинвазивных методов исследования опорожнения желудка увеличились возможности диагностики, но при этом обнаружены

значительные пробелы в изучении патофизиологии заболевания, отношения между замедлением моторики желудка и тяжестью симптомов и, следовательно, эффективности методов лечения. Эпидемиология диабетического гастропареза Развитие ДГ все чаще рассматривается как серьезная проблема. Число госпитализаций по поводу ДГ увеличилось почти на 158% с 1995 до 2004 гг. Пациенты, поступившие с ДГ, требуют больше терапевтических процедур, имеют более длительный срок пребывания в больнице и требуют более высоких расходов. ДГ изначально был описан Kassander P. в 1958 году как «gastroparesis diabeticorum» у пациентов с СД 1 типа с задержкой опорожнения желудка [1]. Хотя ДГ традиционно ассоциируется с СД 1 типа с

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. плохим гликемическим контролем, он получает все большее распространение среди пациентов с СД 2 типа. Основываясь на обследовании 423 больных СД (94,8% СД 2 типа), было зарегистрировано высокое число случаев ДГ [2]. Диагностика данного осложнения требует измерения скорости опорожнения желудка. Тем не менее, с увеличением возможностей различного рода тестов по определению скорости опорожнения желудка в настоящее время стало хорошо известно, что существует множество пациентов с бессимптомной задержкой опорожнения желудка и ускоренным опорожнением желудка. Последние общие исследования, в которых нарушение моторики желудка и типичные симптомы использовали как критерии диагностики, показали, что суммарная частота данной патологии составляет 4,8% при СД 1 типа и 1% при СД 2 типа, по сравнению с 0,1% контрольной группы [3]. ДГ — это заболевание, поражающее преимущественно молодых женщин, связано со значительной заболеваемостью и социальным воздействием [4]. В централизованном исследовании, в котором в течение шести лет наблюдали пациентов с гастропарезом, средний возраст начала заболевания был 34 года, 82% больных были женщины [5]. Причины преобладания гастропареза среди женщин остаются неизвестными. Время опорожнения желудка у женщин, больных СД, больше по сравнению со временем опорожнения желудка у мужчин, больных СД [7]. Патогенез Функция опорожнения желудка требует скоординированных действий всех отделов желудка, проксимальных отделов тонкого кишечника, которые также участвуют в регуляции опорожнения желудка. Эвакуация пищи невозможна без гормонов и пептидов, которые высвобождаются в период нормального пищеварения. Это сложный процесс, при котором требуется взаимодействие внешней нервной системы, кишечной нервной системы, гладкой мускулатуры, интерстициальных клеток Кахала (ICC) и иммунных клеток. Можно выделить как сегментарную, так и общую функцию, и узнать больше о том, с какой функциональной частью желудка ассоциирован каждый из симптомов [7]. Доказано, что резкие колебания глюкозы крови изменяют скорость опорожнения желудка. Резкое увеличение в крови глюкозы уменьшает фундальный тонус, снижает сократительную способность средней и дистальной частей желудка, а также изменяет сократительную активность тонкой кишки. Было показано, что гипергликемия стимулирует локализованные сокращения привратника и ингибирует антральные сокращения, приводя к задержке опорожнения желудка [8]. Острая гипергликемия может вызвать миоэлектрические нарушения желудка, чаще всего «тахигастрию» (учащение желудочной перистальтики) [9]. Кроме того, гипергликемия также может ослаблять эффект прокинетиков [10]. В противоположность гипергликемии, индукция острой гипогликемии ускоряет опорожнение желудка, даже у пациентов с большой длительностью СД и парезом желудка [11]. Общее снижение среднего уровня глюкозы несомненно имеет ключевое значение в лечении СД. Тем не менее, пациенты с одинаковыми значениями гликированного гемоглобина (HbA1c) и средними значениями глюкозы крови могут иметь различную

83

вариабельность гликемии в течение дня. Исследования в данной области показывают слабую корреляцию между вариабельностью гликемии и значением HbA1c [12]. Следовательно, периодический контроль только HbA1c не отражает всех важных составляющих гликемических расстройств. Роль вариабельности гликемии в патофизиологических процессах при СД является предметом дебатов на настоящий момент. Monnier L. и соавторы [13] показали, что вариабельность гликемии влияет на развитие осложнений СД намного серьезнее, чем хроническая гипергликемия Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) — обширное рандомизированное контролируемое исследование, в котором участвовал 1441 пациент с СД 1 типа. Представленные в 1995 г. эти данные указывали на связь между ВГ и возникновением микрососудистых осложнений. При равных уровнях HbA1c пациенты на неинтенсивной терапии подверглись более высокому риску развития микрососудистых осложнений, чем пациенты на интенсифицированной терапии [14]. Kilpatrick E. и соавторы [15, 16] проанализировали данные DCCT, показывающие, что вариабельность гликемии крови имеет отношение к возникновению и развитию как нефропатии, так и нейропатии среди пациентов с СД 1 типа.

Bragd J. и соавторы также провели проспективное исследование 100 пациентов с СД 1 типа. Данные о заболеваемости и распространенности микро- и макрососудистых осложнений, а также полинейропатии, оценивались в течение 11-летнего периода. Связь между кратковременными изменениями глюкозы и развитием микрососудистых осложнений не была установлена, однако обнаружена связь между вариабельностью гликемии и развитием периферической полинейропатии [17]. Изменения в моторике желудка играют важную роль в гомеостазе глюкозы крови. Скорость опорожнения желудка является основным фактором, инициирующим развитие постпрандиального гликемического ответа как у здоровых индивидов, так и у пациентов с СД 1 типа или СД 2 типа, и задержка опорожнения желудка может привести к постпрандиальной гипогликемии у инсулинозависимых пациентов [11]. Автономная нейропатия является одним из первых отклонений, связанных с развитием ДГ. Дисфункция блуждающего нерва считается посредником некоторых острых реакций в ответ на гипергликемию, таких как снижение пилорической релаксации [18]. Морфологически было отмечено снижение количества как миелиновых, так и безмиелиновых волокон блуждающего нерва в моделях индуцированного СД у крыс [19]. Такие же изменения, как в парасимпатической нервной системе, были описаны в аксонах и дендритах предпозвоночных симпатических ганглиев [20]. Энтеральная нервная система состоит из почти ста миллионов нейронов, они расположены в подслизистой оболочке и могут работать автономно. Нормальная функция кишечника требует баланса между секрецией возбуждающих нейротрансмиттеров, таких как ацетилхолин и вещество P и тормозных передатчиков, таких как оксид азота (NO) и вазоактивный интестинальный пептид [21]. Количество NO и фермента, ответственного за его синтез — нейронной синтетазы окиси азота, было снижено у пациентов и животных моделей с ДГ, ввиду чего сделано предположение, что уровень оксида азо-

Дерматовенерология. Косметология

84

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

та и фермента играют решающую роль в развитии задержки опорожнения желудка. Исследования на животных, как в моделях спонтанного СД, так и в моделях индуцированного сахарного диабета, показали нарушение желудочной релаксации, уменьшение секреции нейронной синтазы окиси азота (НСОА) и деятельности кишечного сплетения [22]. Относительная сохранность нейронов кишечника предлагает терапевтические возможности для лечения ДГ, направленные на оставшиеся нейроны, секретирующие НСОА, и/или на увеличение секреции НСОА, на димеризацию НСОА. Интерстициальные клетки Кахала (ИКК) отвечают за несколько функций в ЖКТ. ИКК генерируют медленные волны, которые затем передаются на гладкие мышцы, участвующие в процессе нейротрансмиссии, устанавливают градиент потенциала и включаются в процессы механического преобразования нейронных импульсов [23]. Снижение количества ИКК является самой стойкой гистологической находкой при развитии гастропареза. Потеря ИКК была хорошо исследована как на моделях животных, так и на пациентах с ДГ [24, 25]. Потеря ИКК приводит к нарушению генерации и распространения медленных электрических волн желудка, что, в свою очередь, приводит к нарушению ритма перистальтики — желудочной дизритмии. Желудочная дизритмия проявляется урежением (брадигастрия) и, значительно реже, учащением (тахигастрия) желудочной перистальтики (в норме 3 сокращения в минуту). У пациентов с СД и диспепсическими симптомами были замечены оба варианта, как бради-, так и тахигастрия. Желудочная дизритмия — предиктор нарушения моторики желудочно-кишечного тракта [26]. Механизм потери ИКК при ДГ был в фокусе последних исследований. Одной из причин является атрофия гладкой мускулатуры ЖКТ ввиду относительной или абсолютной инсулиновой недостаточности и дефиците инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1). При этом истощается фактор, отвечающий за производство стволовых клеток гладкой мускулатуры, он является важным и для выживания ИКК. СД — это состояние высокого оксидативного стресса. Последние данные, полученные при использовании моделей индуцированного диабета на животных, показывают, что решающее воздействие на развитие гастропареза оказывает потеря защитных механизмов, которые обычно противодействуют окислительному стрессу, таких, например, как активацию гемоксигеназы-1 (белок НО1), что и приводит в конечном итоге к потере ИКК и нарушению моторики желудка [27]. Исследования ИФР-1 и гемоксигеназ/углеродооксидных путей обеспечивают новые возможности развития терапии для больных СД с парезом желудка на основе изученного патогенеза. В недавних исследованиях показано, что иммунные клетки также играют роль в развитии ДГ. Регуляция антиоксидантной гемоксигеназы-1 в этих клетках предохраняет от повреждения ИКК. Регуляция гемоксигеназы происходит в цитопротективных клетках CD206, экспрессирующиеся на поверхности макрофагов [28]. В предварительных исследованиях консорциума по гастропарезу аномальные клетки CD45, которые экспрессируются на поверхности лейкоцитов и других клеток гематологического происхождения, находили у 9 из 20 пациентов с ДГ [29], что дает возможность предположить, что

‘8 (84) октябрь 2014 г. иммунная дизрегуляция может быть дополнительным фактором развития ДГ. Диагностика Сцинтиграфия является наиболее распространенным и доступным методом для измерения активности желудочно-кишечного тракта. Однако он остается самым дорогим, связан с радиоактивным облучением, и, несмотря на ряд статей, опубликованных на эту тему, до сих пор не стандартизован в медицинских центрах. Американское общество специалистов по нейрогастроэнтерологии рекомендуют для теста использование сэндвича с яйцом, меченным коллоидом технеция 99mTc. В стандарте требуется 4 часовое наблюдение для точности показателей. Результаты менее чем 4 часового наблюдения не могут быть использованы для диагностики пареза желудка. Несмотря на эти ограничения, сцинтиграфия остается методом выбора и считается «золотым стандартом» для сравнения новых диагностических возможностей. Последние достижения позволили разделить диагностику функций в дистальной и проксимальной частях желудка. Компьютерная томография с контрастированием слизистой оболочки (технецием) дополнительно информативна для определения объема желудка и при анализе может быть объединена с результатами сцинтиграфии. Активно развиваются диагностические тесты, при проведении которых используют нерадиоактивные формы углерода, такие как октановая кислота, или ацетат, которые также идут в составе безопасной твердой или жидкой пищи. Такие тесты коррелируют со сцинтиграфическим исследованием, при этом имея те преимущества, которые позволяют легко проводить их в амбулаторных условиях. Дыхательный тест со стабильным изотопом октановой кислоты хорошо изучен как на моделях животных, так и на пациентах. С учетом нерадиоактивного характера исследования, его можно использовать для измерения опорожнения желудка в режиме реального времени (во времени), к тому же он обладает 75% чувствительностью и 86% специфичностью. Гастродуоденальная манометрия является инвазивной, дорогой, неудобной в проведении, в связи с чем возможность проведения данного метода очень ограничена. Однако она дает возможность оценить частоту и силу антральной и проксимальной кишечной сократимости, антро-дуаденальную координацию. Эта информация позволяет различить нейропатическую природу процесса, а также прогнозировать переносимость еды желудком и тонким кишечником [30]. Трансабдоминальное УЗИ представляет собой простой неинвазивный метод оценки функции желудка. Однако данное исследование все еще ограничено на практике и метод требует значительной технической экспертизы. При правильном выполнении УЗИ предоставляет информацию о моторике желудка глобально (с высокой корреляцией со сцинтиграфией), а также о размещении и движении внутрижелудочного содержимого. 2-мерный УЗ может косвенно измерить опорожнение желудка путем количественной оценки изменений, происходящих в антральном отделе во времени. Исследования показали увеличение антральной площади (поверхности) как натощак, так и после приема пищи у пациентов с СД. Трехмерное УЗИ дает более качественную информацию по патофизиологии желудка, позволяя оценить распределе-

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. ние внутрижелудочного содержимого и объем желудка [31], но это требует еще большего опыта от специалиста. Магнитно-резонансная томография (МРТ) желудка также коррелирует со сцинтиграфией. МРТ имеет ряд дополнительных преимуществ перед УЗИ, состоящие в том, что МРТ может различать твердые и жидкие компоненты содержимого ЖКТ, секрецию и наличие воздуха. Практичность теста в настоящее время ограничена скоростью, с которой изображения могут быть получены на большинстве современных аппаратов, стоимостью процедуры и временем, необходимым для интерпретации. Совсем недавно в практику были введены специальные капсулы, неподвергающиеся процессу переваривания и записывающие PH, давление и температуру среды в процессе прохождения их через ЖКТ. Разность PH среды дистального отдела желудка и тонкого кишечника позволяет диагностировать время прохождения капсулы из желудка в начальные отделы тонкого кишечника.

DBSQ (Diabetes Bowel Symptom Questionnaire) — анкета по кишечным симптомам при СД, не менее полезная методика по улучшению гликемического контроля как при СД1, так и при СД2. Gastroparesis Cardinal Symptom index (GCSI) – индекс основных симптомов гастропареза — это результат опроса пациента о симптомах гастропареза, включающий в себя 9 наиболее часто встречающихся симптомов [32]. Была разработана дальнейшая модификация GCSI-DD, где пациенты отмечают симптомы ежедневно, позволяя врачам оценивать суточную вариабельность симптомов и соответственно динамику проводимого лечения. Легализация GCSI находится в стадии реализации.

85

В отсутствие лекарственных препаратов, нацеленных на основные механизмы развития диабетического гастропареза, следует ужесточить контроль гликемии, проводить симптоматическую терапию. Очевидны преимущества использования прокинетиков, даже в случае отсутствия облегчения симптомов. Препараты метоклопрамид и домперидон, являющиеся антагонистами допамин-2 рецепторов, одинаково эффективны в снижении симптомов тошноты и рвоты у пациентов с ДГ [33]. Эритромицин является мощным прокинетическим агентом, который действует путем активации мотилина. Это полезное средство для краткосрочного лечения пациентов с ДГ, однако, долгосрочное использование ограничено в связи с развитием тахифилаксии. Чтобы избежать данного нежелательного эффекта были разработаны несколько других агонистов мотилина [34]. Электростимуляция желудка все шире используется при упорной тошноте и рвоте, неподдающимся другим способам лечения. Однако механизм действия электростимуляции желудка до сих пор неясен. Данные свидетельствуют о возможной модуляции биомеханической активности желудка. Электрическая стимуляция желудка — это инвазивный способ лечения, который всегда сопровождается рисками послеоперационных осложнений. Поэтому данный вид лечения следует рассматривать только как альтернативный [35].

Лечение На данный момент существует всего несколько новых способов лечения ДГ, это питательная поддержка, улучшение опорожнения желудка с помощью прокинетиков, симптоматическая терапия, а в случаях отсутствия ответа применяется электростимуляция ЖКТ, хотя использование данного метода до сих пор остается спорным. Диетические рекомендации часто упускаются из виду, так как нет рандомизированных контролируемых исследований по оценке влияния изменения пищевого рациона на течение заболевания. Пациентам часто советуют дробное питание малыми порциями, снижение количества клетчатки и волокон. Также используют диеты с низким содержанием жира, так как существующие исследования показали, что жиры замедляют время опорожнения желудка у здоровых добровольцев.

Выводы Последние десять лет наблюдается значительный прогресс в понимании патофизиологии ДГ, а также в развитии нескольких новых диагностических методик. Будущее терапии ориентировано на патофизиологические процессы, понимание которых становится все более детальным и глубоким. Для более скорого развития терапии данного осложнения СД необходимо уделить особое внимание: 1. Пониманию патофизиологии заболевания, нацеленной на ИФР-1, снижение окислительного стресса, сохранение ИКК, на иммунные клетки, а также на димеризацию нейрональной NO-синтазы — всем эти целям можно найти терапевтическое приложение.

2. Более детальному изучению роли кратковременной и долговременной вариабельности гликемии в патофизиологических процессах СД, а также непосредственно в развитии гастроинтестинальной формы автономной нейропатии.

3. Развитию новых доступных неинвазивных методов диагностики гастропареза.

4. Исследованию возможностей использования терапии различной направленности, в том числе стволовой клеточной терапии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Kassander P. Asymptomatic gastric retention in diabetics (gastroparesis diabeticorum) // Ann. Intern. Med. — 1958. — № 348. — P. 797-812.

2. Bytzer P., Talley NJ., Leemon M. et al. Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus: a population-based survey of 15,000 adults // Arch. Intern. Med. — 2001. — № 161. — Р. 1989-1996.

3. Jung H., Choung R., Locke G. et al. The incidence, prevalence, and outcomes of patients with gastroparesis in Olmsted County, Minnesota, from 1996 to 2006 // Gastroenterology. — 2009. — № 136. — Р. 1225-1233.

4. Datz F., Christian P., Moore J. Gender-related differences in gastric emptying // J. Nucl. Med. — 1987. — № 28. — Р. 1204-1207.

5. Soykan I., Sivri B., Sarosiek I. et al. Demography, clinical characteristics, psychological and abuse profiles, treatment, and long-term follow-up of patients with gastroparesis // Dig. Dis. Sci. — 1998. — № 43. — P. 2398-2404.

6. Jones K., Russo A., Stevens J. et al. Predictors of delayed gastric emptying in diabetes // Diabetes Care. — 2001. — № 24. — Р. 1264-9.

7. Camilleri M. Integrated upper gastrointestinal response to food intake // Gastroenterology. — 2006. — № 131. — Р. 640-658.

8. Fraser R., Horowitz M., Dent J. Hyperglycaemia stimulates pyloric motility in normal subjects // Gut. — 1991. — № 32. — P. 475–478.

9. Jebbink R., Samsom M., Bruijs P. et al. Hyperglycemia induces abnormalities of gastric myoelectrical activity in patients with type I diabetes mellitus // Gastroenterology. — 1994. — № 107.— P. 1390-1397.

10. Jones K., Berry M., Kong M. et al. Hyperglycemia attenuates the gastrokinetic effect of erythromycin and affects the perception of postprandial hunger in normal subjects // Diabetes Care. — 1999. — № 22. — Р. 339-344.

11. Lysy J., Israeli E., Strauss-Liviatan N. et al. Relationships between hypoglycaemia and gastric emptying abnormalities in insulintreated diabetic patients // Neurogastroenterol. Motil. — 2006. — № 18. — Р. 433-440.

Дерматовенерология. Косметология

86

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

12. Ceriello A., Ihnat M. ‘Glycaemic variability’: a new therapeutic challenge in diabetes and the critical care setting // Diabet. Med. — 2010. — Vol. 27, № 8. — Р. 862-867.

13. Monnier L., Colette C. Glycemic Variability: The Third Component of the Dysglycemia in Diabetes. Is It Important? How to Measure It? // J. Diabetes. Sci. Technol. — 2008. — Vol. 2, № 6. — Р. 1094-1100.

14. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1995 The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial // Diabetes — 1995. — № 44.— Р. 968–983.

15. Kilpatrick E., Rigby A., Atkin S. Variability in the relationship between mean plasma glucose and HbA1c: implications for the assessment of glycemic control // Clin. Chem. — 2007. — № 53. — Р. 897-901 16. Kilpatrick E., Rigby A., Atkin S. A1c variability and the risk of microvascular complications in type 1 diabetes: data from the DCCT // Diabetes Care — 2008. — №31. — Р. 2198-2202.

17. Bragd J., Adamson U., Bäcklund L. et al. Can glycaemic variability, as calculated from blood glucose self-monitoring, predict the development of complications in type 1 diabetes over a decade? // Diabetes Metab. — 2008. — № 34. — Р. 612-616 18. Ishiguchi T., Nakajima M., Sone H. et al. Gastric distensioninduced pyloric relaxation: central nervous system regulation and effects of acute hyperglycaemia in the rat // J. Physiol. — 2001. — № 533. — P. 801-813.

19. Kniel P., Junker U., Perrin I. et al. Varied effects of experimental diabetes on the autonomic nervous system of the rat // Lab. Invest. — 1986. — № 54. — Р. 523-530.

20. Carroll S., Byer S., Dorsey D. et al. Ganglion-specific patterns of diabetes-modulated gene expression are established in prevertebral and paravertebral sympathetic ganglia prior to the development of neuroaxonal dystrophy // J. Neuropathol. Exp. Neurol. — 2004. — № 63. — Р. 1144-1154.

21. Shah V., Lyford G., Gores G. et al. Nitric oxide in gastrointestinal health and disease // Gastroenterol. — 2004. — № 126. — Р. 903-913.

22. Wrzos H., Cruz A., Polavarapu R. et al. Nitric oxide synthase (NOS) expression in the myenteric plexus of streptozotocin-diabetic rats // Dig. Dis. Sci. — 1997. — № 42. — Р. 2106-2110.

23. Farrugia G. Interstitial cells of Cajal in health and disease // Neurogastroenterol. Motil. — 2008. — № 20. — P. 54-63.

24. Wang X., Huizinga J., Diamond J. et al. Loss of intramuscular and submuscular interstitial cells of Cajal and associated enteric nerves is

related to decreased gastric emptying in streptozotocininduced diabetes // Neurogastroenterol. Motil. — 2009. — № 21. — Р. 1095-1092.

25. Iwasaki H., Kajimura M., Osawa S. et al. A deficiency of gastric interstitial cells of Cajal accompanied by decreased expression of neuronal nitric oxide synthase and substance P in patients with type 2 diabetes mellitus // J. Gastroenterol. — 2006. — № 41. — P. 1076-87.

26. Chen J., Lin Z., Pan J. et al. Abnormal gastric myoelectrical activity and delayed gastric emptying in patients with symptoms suggestive of gastroparesis // Dig. Dis. Sci. — 1996. — № 41. — Р. 1538-1545.

27. Choi K., Gibbons S., Nguyen T. et al. Heme oxygenase-1 protects interstitial cells of Cajal from oxidative stress and reverses diabetic gastroparesis // Gastroenterol. — 2008. — № 135. — Р. 2055-2064.

28. Choi K., Kashyap P., Dutta N. et al. CD206 positive M2 macrophages expressing HO1 protect against the development of delayed GE in a mouse model of diabetic gastroparesis // Gastroenterol. — 2010. — № 12. — Р. 120-125.

29. Lurken M., Parkman H., Abell T. et al. Histological changes in idiopathic and diabetic Gastroparesis // Neurogastroenterol. Motil. — 2009. — № 21. — Р. 74.

30. Cassilly D., Kantor S., Knight L. et al. Gastric emptying of a nondigestible solid: assessment with simultaneous SmartPill pH and pressure capsule, antroduodenal manometry, gastric emptying scintigraphy // Neurogastroenterol. Motil. — 2008. — № 20. — Р. 311-339.

31. Tefera S., Gilja O., Olafsdottir E. et al. Intragastric maldistribution of a liquid meal in patients with reflux oesophagitis assessed by three dimensional ultrasonography // Gut. — 2002. — № 50. — Р. 153-158.

32. Revicki D., Rentz A., Dubois D. et al. Development and validation of a patient-assessed gastroparesis symptom severity measure: the Gastroparesis Cardinal Symptom Index. Aliment. Pharmacol. Ther. — 2003. — № 18. — Р. 141-150.

33. McCallum R., Valenzuela G., Polepalle S. et al. Subcutaneous metoclopramide in the treatment of symptomatic gastroparesis: clinical efficacy and pharmacokinetics // J. Pharmacol. Exp. Ther. — 1991. — № 258. — Р. 136-142.

34. McCallum R., Cynshi O. Clinical trial: effect of mitemcinal (a motilin agonist) on gastric emptying in patients with gastroparesis — a randomized, multicentre, placebo-controlled study // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2007. — № 26.— P. 1121-1130.

35. McCallum R., Dusing R., Sarosiek I. et al. Mechanisms of symptomatic improvement after gastric electrical stimulation in gastroparetic patients // Neurogastroenterol. Motil. — 2010. — № 22. — Р. 161-167.

REFERENCES 1. Kassander P. Asymptomatic gastric retention in diabetics (gastroparesis diabeticorum). Ann. Intern. Med., 1958, no. 348, pp. 797-812.

2. Bytzer P., Talley NJ., Leemon M. et al. Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus: a population-based survey of 15,000 adults.

Arch. Intern. Med., 2001, no. 161, rr. 1989-1996.

3. Jung H., Choung R., Locke G. et al. The incidence, prevalence, and outcomes of patients with gastroparesis in Olmsted County, Minnesota, from 1996 to 2006. Gastroenterology, 2009, no. 136, rr. 1225-1233.

4. Datz F., Christian P., Moore J. Gender-related differences in gastric emptying. J. Nucl. Med., 1987, no. 28, rr. 1204-1207.

5. Soykan I., Sivri B., Sarosiek I. et al. Demography, clinical characteristics, psychological and abuse profiles, treatment, and longterm follow-up of patients with gastroparesis. Dig. Dis. Sci., 1998, no. 43, pp. 2398-2404.

6. Jones K., Russo A., Stevens J. et al. Predictors of delayed gastric emptying in diabetes. Diabetes Care, 2001, no. 24, rr. 1264-9.

7. Camilleri M. Integrated upper gastrointestinal response to food intake. Gastroenterology, 2006, no. 131, rr. 640-658.

8. Fraser R., Horowitz M., Dent J. Hyperglycaemia stimulates pyloric motility in normal subjects. Gut, 1991, no. 32, pp. 475–478.

9. Jebbink R., Samsom M., Bruijs P. et al. Hyperglycemia induces abnormalities of gastric myoelectrical activity in patients with type I diabetes mellitus. Gastroenterology, 1994, 107, pp. 1390-1397.

10. Jones K., Berry M., Kong M. et al. Hyperglycemia attenuates the gastrokinetic effect of erythromycin and affects the perception of postprandial hunger in normal subjects. Diabetes Care, 1999, no. 22, rr. 339-344.

11. Lysy J., Israeli E., Strauss-Liviatan N. et al. Relationships between hypoglycaemia and gastric emptying abnormalities in insulintreated diabetic patients. Neurogastroenterol. Motil., 2006, no. 18, rr. 433-440.

12. Ceriello A., Ihnat M. ‘Glycaemic variability’: a new therapeutic challenge in diabetes and the critical care setting. Diabet. Med., 2010, vol. 27, no. 8, rr. 862-867.

13. Monnier L., Colette C. Glycemic Variability: The Third Component of the Dysglycemia in Diabetes. Is It Important? How to Measure It? J. Diabetes. Sci. Technol., 2008, vol. 2, no. 6, rr. 1094-1100.

14. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1995 The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes, 1995, no. 44, rr. 968–983.

15. Kilpatrick E., Rigby A., Atkin S. Variability in the relationship between mean plasma glucose and HbA1c: implications for the assessment of glycemic control. Clin. Chem., 2007, no. 53, rr. 897-901 16. Kilpatrick E., Rigby A., Atkin S. A1c variability and the risk of microvascular complications in type 1 diabetes: data from the DCCT. Diabetes Care, 2008, no. 31, rr. 2198-2202.

17. Bragd J., Adamson U., Bäcklund L. et al. Can glycaemic variability, as calculated from blood glucose self-monitoring, predict the development of complications in type 1 diabetes over a decade?

Diabetes Metab., 2008, no. 34, rr. 612-616 18. Ishiguchi T., Nakajima M., Sone H. et al. Gastric distensioninduced pyloric relaxation: central nervous system regulation and effects of acute hyperglycaemia in the rat. J. Physiol., 2001, no. 533, pp. 801-813.

19. Kniel P., Junker U., Perrin I. et al. Varied effects of experimental diabetes on the autonomic nervous system of the rat. Lab. Invest., 1986, no. 54, rr. 523-530.

20. Carroll S., Byer S., Dorsey D. et al. Ganglion-specific patterns of diabetes-modulated gene expression are established in prevertebral and paravertebral sympathetic ganglia prior to the development of neuroaxonal dystrophy. J. Neuropathol. Exp. Neurol., 2004, no. 63, rr. 1144-1154.

21. Shah V., Lyford G., Gores G. et al. Nitric oxide in gastrointestinal health and disease. Gastroenterol., 2004, no. 126, rr. 903-913.

22. Wrzos H., Cruz A., Polavarapu R. et al. Nitric oxide synthase (NOS) expression in the myenteric plexus of streptozotocin-diabetic rats. Dig. Dis. Sci., 1997, no. 42, rr. 2106-2110.

23. Farrugia G. Interstitial cells of Cajal in health and disease.

Neurogastroenterol. Motil., 2008, no. 20, pp. 54-63.

24. Wang X., Huizinga J., Diamond J. et al. Loss of intramuscular and submuscular interstitial cells of Cajal and associated enteric nerves is related to decreased gastric emptying in streptozotocininduced diabetes. Neurogastroenterol. Motil., 2009, no. 21, pp. 1095-1092.

25. Iwasaki H., Kajimura M., Osawa S. et al. A deficiency of gastric interstitial cells of Cajal accompanied by decreased expression of neuronal nitric oxide synthase and substance P in patients with type 2 diabetes mellitus. J. Gastroenterol., 2006, no. 41, pp. 1076-87.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

26. Chen J., Lin Z., Pan J. et al. Abnormal gastric myoelectrical activity and delayed gastric emptying in patients with symptoms suggestive of gastroparesis.

Dig. Dis. Sci., 1996, no. 41, pp. 1538-1545.

27. Choi K., Gibbons S., Nguyen T. et al. Heme oxygenase-1 protects interstitial cells of Cajal from oxidative stress and reverses diabetic gastroparesis. Gastroenterol., 2008, no. 135, rr. 2055-2064.

28. Choi K., Kashyap P., Dutta N. et al. CD206 positive M2 macrophages expressing HO1 protect against the development of delayed GE in a mouse model of diabetic gastroparesis. Gastroenterol., 2010, no. 12, rr. 120-125.

29. Lurken M., Parkman H., Abell T. et al. Histological changes in idiopathic and diabetic Gastroparesis. Neurogastroenterol. Motil., 2009, no. 21, rr. 74.

30. Cassilly D., Kantor S., Knight L. et al. Gastric emptying of a non-digestible solid: assessment with simultaneous SmartPill pH and pressure capsule, antroduodenal manometry, gastric emptying scintigraphy. Neurogastroenterol. Motil., 2008, no. 20, rr. 311-339.

87

31. Tefera S., Gilja O., Olafsdottir E. et al. Intragastric maldistribution of a liquid meal in patients with reflux oesophagitis assessed by three dimensional ultrasonography. Gut, 2002, no. 50, rr. 153-158.

32. Revicki D., Rentz A., Dubois D. et al. Development and validation of a patient-assessed gastroparesis symptom severity measure: the Gastroparesis Cardinal Symptom Index. Aliment. Pharmacol. Ther., 2003, no. 18, rr. 141-150.

33. McCallum R., Valenzuela G., Polepalle S. et al. Subcutaneous metoclopramide in the treatment of symptomatic gastroparesis: clinical efficacy and pharmacokinetics. J. Pharmacol. Exp. Ther., 1991, no. 258, rr. 136-142.

34. McCallum R., Cynshi O. Clinical trial: effect of mitemcinal (a motilin agonist) on gastric emptying in patients with gastroparesis – a randomized, multicentre, placebo-controlled study.

Aliment.

Pharmacol. Ther., 2007, no. 26, pp. 1121-1130.

35. McCallum R., Dusing R., Sarosiek I. et al. Mechanisms of symptomatic improvement after gastric electrical stimulation in gastroparetic patients.

Neurogastroenterol. Motil., 2010, no. 22, rr. 161-167.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Хлорка может вылечить кожу, поврежденную солнцем или лучевой терапией Хлорка может вылечить кожу, поврежденную солнцем или лучевой терапией, также обращая эффект старения вспять, пишет The Telegraph. Тесты со слабым раствором хлорки показали: после обработки кожа выглядела моложе, а показатели размножения клеток увеличивались. Итак, хлорка блокирует процесс саморазрушения, вызывающий воспаление в клетках кожи. Таким образом, пропадают симптомы, напоминающие ожоги, вызванные лучевой терапией. Процесс же старения обращается вспять лишь временно. Побочных эффектов в ходе эксперимента выявлено не было. Данный подход можно также использовать для лечения диабетических язв, по словам сотрудников Медицинского центра Стэнфордского университета. Изначально ученые знали лишь об антимикробных свойствах хлорки. Но экзема и лучевой дерматит связаны с воспалением. Специалисты выявили молекулу NF-kb, контролирующую воспаление. Когда она активизируется, то присоединяется к ДНК в ядрах клеток кожи, дабы контролировать поведение генов. Ученые смешали клетки кожи с 0,005%-м раствором хлорки, замочив их в растворе на час. После этого клетки обработали соединением, «включающим» NF-kb. Оказалось, раствор блокировал два гена, которые регулировались NF-kb, однако эффект был обратим. Раствор окислял и тормозил активатор, необходимый для того, чтобы NF-kb проникла в ядра. Эксперименты с грызунами показали: ежедневные 30-тиминутные ванны в растворе уменьшали повреждения кожи, ускоряли процесс регенерации и роста волос. При этом высокая активность NF-kb также связана со старением. Поэтому блокирование дает и омолаживающий эффект. Источник: Meddaily.ru

Дерматовенерология. Косметология

88

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Обмен опытом УДК 616.149-008.341.1-08

В.В. ГЛИНКИН, Э.Ш. МАКАРИМОВ, М.М. МИННУЛЛИН, А.Х. ОДИНЦОВА, И.В. ЗАЙНУЛЛИН, А.А. ВАНЮШИН, К.А. МАЛЫКИН, Н.Р. МУНИРОВА Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Первый опыт трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS) у больных с осложненной формой портальной гипертензии Глинкин Владимир Вадимович — заведующий отделением рентген-хирургических методов диагностики и лечения, тел. (843) 237-34-80, e-mail: vladimir-glinkin@yandex.ru Макаримов Эльдар Шамилевич — врач-хирург отделения рентген-хирургических методов диагностики и лечения, тел. (843) 237-34-80 Миннуллин Марсель Мансурович — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части, тел. (843) 237-35-07 Одинцова Альфия Харисовна — кандидат медицинских наук, заведующая гастроэнтерологическим отделением, тел. (843) 237-36-27 Зайнуллин Ильнур Васылович — заведующий отделением абдоминальной хирургии, тел. (843) 237-34-97 Ванюшин Александр Анатольевич — врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии № 1, тел. (843) 237-35-57 Малыкин Кирилл Анатольевич — врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии, тел. (843) 237-33-40 Мунирова Наиля Ринатовна — врач-рентгенолог отделения рентгеновской компьютерной и магнито-резонансной томографии, тел. (843) 237-34-92 В статье представлен первый опыт лечения осложненного синдрома портальной гипертензии методом трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS). Прооперированы успешно 3 пациента (по классификации Child-Turcotte-Pugh, класса В и С). Пациенты выписаны из стационара на 4-7 сутки. Летальность через месяц у одного пациента в связи с нарастанием печеночно-клеточной недостаточности. На сроке до 2 месяцев прослежены 2 больных — состояние удовлетворительное, шунт проходим. Планируется дальнейшее расширение показаний для TIPS. Ключевые слова: цирроз печени, синдром портальной гипертензии, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование — TIPS, стент-графт.

V.V. GLINKIN, E.Sh. MAKARIMOV, M.M. MINNULLIN, A.Kh. ODINTSOVA, I.V. ZAYNULLIN, A.A. VANYUSHIN, K.A. MALYKIN, N.R. MUNIROVA Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

First experience of transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS) in patients with complicated form of portal hypertension Glinkin V.V. — radiologist, Head of the Department of X-ray-surgical methods of diagnosis and treatment, tel. (843) 237-34-80, e-mail: vladimir-glinkin@yandex.ru Makarimov E.Sh. — surgeon of the Department of X-ray-surgical methods of diagnosis and treatment, tel. (843) 237-34-80 Minnullin M.M. — Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. (843) 237-35-07 Odintsova A.Kh. — Cand. Med. Sc., Head of the Gastroenterology Department, tel. (843) 237-36-27 Zaynullin I.V. — surgeon, Head of the Abdominal Surgery Department, tel. (843) 237-34-97 Vanyushin A.A. — anesthesiologist-resuscitator, Head of the Intensive Care Unit № 1, tel. (843) 237-35-57 Malykin K.A. — anesthesiologist-resuscitator, Head of the Anesthesiology Department, tel. (843) 237-33-40 Munirova N.R. — radiologist, MRI and CT Department, tel. (843) 237-34-92

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

89

The article presents the first experience of the complicated portal hypertension syndrome treatment by transjugular intrahepatic portosystemic stent (TIPS). 3 patients with Class B and C (Child-Turcotte-Pugh classification) were successfully operated. Patients were discharged from the hospital in 4-7 days. Mortality was 33% (1 patient) due to decompensation of liver cell failure. The other two patients were followed for up to 2 months. Their condition is satisfactory, shunts are passable. Further expansion of indications for TIPS is expected.

Key words: liver cirrhosis, portal hypertension syndrome, bleeding from varices of the esophagus and stomach, transjugular intrahepatic portosystemic stent — TIPS, stent-graft.

Синдром портальной гипертензии (СПГ) является одной из наиболее сложных медико-биологических проблем. За последние 15-20 лет произошел рост числа случаев с осложненной формой СПГ. По данным ВОЗ, летальность от портальной гипертензии, вызванной циррозом печени (ЦП), составляет 14-47 случаев на 100 000 населения. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка (ВРВЖ), что составляет 7-14% от общего числа желудочно-кишечных кровотечений, возникшее у 1/3 больных, приводит к гибели 30-50% больных в течение 6 недель от первого эпизода кровотечения [1]. Повторное кровотечение развивается в течение года у 25-50% больных с ЦП класса А (классификация по Сhild-Turcoutte в модификации Pugh) (табл. 1), у 50% пациентов класса В и у 75% больных с ЦП класса С [2]. Несмотря на различные варианты терапии острого кровотечения из ВРВП и ВРВЖ [1], результаты продолжают оставаться неудовлетворительными, вследствие высокого показателя рецидивов кровотечения и летальности (табл. 2). Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (Transjugular Interhepatic Portosystemic Shunt — TIPS) — один из таких эффективных современных способов. Это эндоваскулярный метод создания внутрипеченочного портосистемного шунта для декомпрессии системы воротной вены (табл. 3-4). В качестве шунта используют стент с покрытием (stent-graft). В данной работе представляем первый опыт лечения острого кровотечения при СПГ. Материалы и методы С применением эндоваскулярного метода лечения были прооперированы 3 пациента. Возраст пациентов от 38 до 49 лет. Все мужчины с диагнозом: ЦП вирусной этиологии (HCV), у двух — хроническое отравление этанолом в анамнезе, один пациент с ВИЧ-инфекцией (на учете в течение 2 лет). Анамнез эпизодов кровотечений — от 2 до 4 раз, анамнез заболевания — от 2 мес. до 8 лет. Выполнен стандарт современного хирургического лечения от использования зонд-обтуратора до эндоскопического лигирования. Двое пациентов были с классом «С», все прооперированы экстренно, с предустановленным зондом Блекмора — Сенгстакена, использована тотальная внутривенозная анестезия с ИВЛ. Операции выполнены на ангиографическом комплексе Toshiba Infinix-i с использованием основных методических аспектов: 1. Чрезкожная пункция бедренной артерии, селективная катетеризация селезеночной артерии или верхне-брыжеечной артерии с выполнением ангиографии с возвратной вено-портографией.

2. Чрезкожная пункция правой внутренней яремной вены.

3. Флебограмма правой печеночной вены.

4. Пункция воротной вены из печеночной вены иглой Rosch-Uchida в направлении воротной вены, ориентируясь на данные возвратной портографии.

5. Создание внутрипеченочного канала с предилятацией и постдилятацией баллонами высокого давления, так как цирротическая печеночная ткань очень ригидная.

6. Позиционирование и раскрытие стент-графта в печени. Использовали периферический стент-графт «Fluensy» фирмы Bard размерами 10х40-60 мм в зависимости от длины диастаза между коллектором печеной и бифуркацией воротной вены.

7. Выполнение порто-фистуло-печеночной флебографии после TIPS. Результаты Технический успех операций составил 100%. «Ангиографическим» критерием была визуализация — трудности ретроградного контрастирования системы воротной вены и коллатералей ВРВП и ВРВЖ после шунтирования-декомпрессии. Клиническим успехом было сдувание зонда-обтуратора в раннем послеоперационном периоде и отсутствие отделяемого в виде «кофейной гущи». Время процедуры «от каталки до гемостаза» не более 2 часов. Один пациент переведен из отделения реанимации на 1 сутки, двое — на 4 сутки. Явно выраженные признаки порто-кавальной энцефалопатии в виде сопор-кома I ст., невозможность экстубации трахеи продолжались у одного пациента до 3 суток. С целью дифференциальной диагностики ВИЧ-ассоциированного менинго-энцефалита произведена люмбальная пункция с отрицательным результатом. Выписаны все пациенты из стационара на 4-7 сутки после операции с гемоглобином более 90 г/л. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения были прослежены на сроке от 1 до 3 месяцев. У одного пациента на 7 сутки благополучного состояния появилась субфебрильная температура, болезненность в животе, иктеричность склер, нарастание асцита. Обратились в дежурную хирургическую клинику (по желанию пациента), где был госпитализирован. На следующие сутки на фоне нарастающей печеночно-почечной недостаточности, нарушения сознания до комы был переведен в отделение реанимации. Установлены высокие цифры печеночных ферментов, олигоанурия, альбуминемия, нарастание асцита, иктеричность, кома, на фоне внутривенной инфузии высоких доз кардиотонических средств — летальный исход через 2 суток. Ретроспективно, предполагается, произошло инфицирование транзиторного асцита, что на фоне выраженной печеночно-клеточной недостаточности привело к декомпенсации. У двух пациентов на фоне полного благополучия была сделана мультиспиральная компьютерная ангиография с хорошими результатами проходимости

Дерматовенерология. Косметология

90

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Таблица 1. Классификация степени тяжести печеночно-клеточной недостаточности по Child — Turcotte — Pugh Число баллов

Признак 1

2

3

Асцит

отсутствует

транзиторный

стойкий

Энцефалопатия

нет

степень 1-2

степень 3-4

Билирубин, мкмоль/л

до 30

30-50

>50

Альбумин, г/л

>35

35-28

<28

Протромбиновое время, % от нормы

65-100

65-55

<55

Классы: А — 5-6 баллов, В — 7-9 баллов, С — 10-15 баллов Таблица 2. Результаты различных методов лечения кровотечения из ВРВП [2] Рецидивы кровотечения, %

Летальность, %

Медикаментозная терапия

35-52

29-84

Зонд-обтуратор

50-60

-

Эндоскопическое лигирование

24-36

11-48

Эндоскопическое склерозирование

20-40

12-43

Хирургические методы лечения

33-56

9,1-31,4

Эмболизация левой желудочной вены

0-90

-

Редукция селезеночного кровотока

9,3-31,4

22-35

TIPS (стент-графт)

7,7-19

-

TIPS (голометаллические стенты)

29,3-38

-

Таблица 3. Показания к TIPS [5] Эффективность, определенная в контролируемых исследованиях

1. Вторичная профилактика варикозного кровотечения 2. Резистентный цирротический асцит

Эффективность, определенная в неконтролируемых сериях 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Рефрактерное острое варикозное кровотечение Портально гипертензивная гастропатия Варикозное желудочное кровотечение. Желудочная антральная сосудистая эктазия Рефрактерный печеночный гидроторакс Гепаторенальный синдром (тип 1, тип 2 ) Синдром Бадда — Киарри. Гепатопульмональный синдром.

Таблица 4. Противопоказания к TIPS [5] Абсолютные 1. Первичная профилактика варикозного кровотечения ( ? ) 2. Застойная сердечная недостаточность 3. Множественные печеночные кисты 4. Неконтролируемая системная инфекция или сепсис 5. Абсолютная желчная обструкция 6. Тяжелая легочная гипертензия (ЦВД>24 мм вод. ст)

Относительные

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Гематома, особенно центральная (гемангиома). Обструкция печеночных вен Тромбоз воротной вены Тяжелая коагулопатия Тромбоцитопения менее 20х10/3 Легочная гипертензия средней тяжести

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

91

Рисунок 1. Пациент М., 45 лет. TIPS проходим через 2 месяца. ВРВЖ бассейна левой желудочной вены не визуализируются

Рисунок 2. Пациент М., 38 лет. TIPS проходим через 1 месяц. Визуализируются регресс ВРВЖ по малой и большой кривизне желудка

стент-шунта и состояния регрессии ВРВП и ВРВЖ (рис. 1-2). Обсуждение Успешному самостоятельному внедрению методики TIPS в ургентной ситуации в РКБ способствовала подготовительная работа в течение 2 лет (участие в мастер-классах у пациентов с диагнозом «Резистентный цирротический асцит», было проведено оснащение рентген-операционных необходимым оборудованием). Учитывая высокую стоимость расходного материала, в настоящий момент не предполагается расширение методики до показаний в виде

«вторичной профилактики кровотечений из ВРВП» и «резистентного цирротического асцита». Если же такая возможность появится, то выполнение стандарта методики обязательно в виде: 1) инвазивной манометрии, где должно быть снижение давления в воротной вене, в среднем через 5-10 минут после TIPS на 25-30%, 2) эмболизации левой желудочной вены для профилактики кровотечений из ВРВП при тромбозе стент-шунта в отдаленном периоде [3]. Первый опыт показал, что методика TIPS может с успехом применяться у пациентов с осложненной формой СПГ в ургентной ситуации с хорошими результатами в ближайшем периоде.

ЛИТЕРАТУРА 1. Шерлок Ш., Дули Д.Ж. Заболевания печени и желчных путей. Пер. с англ. Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАРМЕД, 2002. — С. 162-189.

2. Шиповский В.Н., Цициашвилли М.Ш., Хуан А. и др. Почему нужен стент-графт для улучшения результатов TIPS? // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2009. — Т. 3, № 4. — С. 51-64.

3. Шиповский В.Н. Техника операции ТИПС. Практическое руководство. — М.: И.В. Балабанов, 2010. — 88 с.: ил.

4. Сухоруков В.В., Кругомов А.В., Трофимов С.И. и др. Операция TIPS при осложненных формах портальной гипертензии // По материалам конференции «Рентгенэндоваскулярная помощь в Поволжъе». — 20-21 июня, 2013. — г. Самара.

5. Нартайлаков М.А., Мухамедьянов И.Ф., Зиязетдинов Р.Н. Наш опыт выполнения операции TIPS // По материалам конференции «Рентгенэндоваскулярная помощь в Поволжъе». — 20-21 июня, 2013. — г. Самара.

REFERENCES 1. Sherlok Sh., Duli D.Zh. Zabolevaniya pecheni i zhelchnykh putey [Diseases of the liver and biliary tract]. Moscow: GEOTAR-MED, 2002.

Pp. 162-189.

2. Shipovskiy V.N., Tsitsiashvilli M.Sh., Khuan A. et al. Why a stent-graft to improve the results of TIPS? Diagnosticheskaya i interventsionnaya radiologiya, 2009, vol. 3, no. 4, pp. 51-64 (in Russ.).

3. Shipovskiy V.N. Tekhnika operatsii TIPS. Prakticheskoe rukovodstvo [Surgical technique TIPS. A Practical Guide]. Moscow: I.V. Balabanov, 2010. 88 p.: il.

4. Sukhorukov V.V., Krugomov A.V., Trofimov S.I. et al. Operatsiya TIPS pri oslozhnennykh formakh portal’noy gipertenzii [Operation TIPS in complicated forms of portal hypertension]. Po materialam konferentsii “Rentgenendovaskulyarnaya pomoshch’ v Povolzh”e”, 20-21 iyunya, 2013. Samara.

5. Nartaylakov M.A., Mukhamed’yanov I.F., Ziyazetdinov R.N. Nash opyt vypolneniya operatsii TIPS [Our experience of the operation TIPS]. Po materialam konferentsii “Rentgenendovaskulyarnaya pomoshch’ v Povolzh”e”, 20-21 iyunya, 2013. Samara.

Дерматовенерология. Косметология

92

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

УДК 618.56:618.15-003.215-06-08

Ж.С. ЗАВГОРОДНЕВА1, Л.Д. ЭГАМБЕРДИЕВА1, Н.И. ТУХВАТШИНА2 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Тактика лечения и ведения ретроперитонеальных гематом после родов Завгороднева Жанна Сергеевна — врач-ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-927-410-44-41, e-mail: ujastick@mail.ru Эгамбердиева Люция Дмухтасиповна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-904-765-22-62, e-mail: lutsia1@yandex.ru Тухватшина Наиля Иршатовна — врач акушер-гинеколог, заведующая отделением гинекологии, тел. +7-903-313-71-78

В статье представлены 2 случая ведения пациенток с обширными забрюшинными гематомами после родов. При различных механизмах образования подобных гематом они имели сходные клинические проявления и длительное подострое течение. В обоих случаях была выбрана консервативная терапия, которая в одном случае оказалась эффективной, в другом — потребовалось дальнейшее оперативное вмешательство. Ключевые слова: ретроперитонеальные гематомы, послеродовые осложнения, гематомы малого таза.

Zh.S. ZAVGORODNEVA1, L.D. EGAMBERDIYEVA1, N.I. TUKHVATSHINA2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420063

Tactics of treatment and observation of postpartum retroperitoneal hematomas Zavgorodneva Zh.S. — resident doctor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-927-410-44-41, e-mail: ujastick@mail.ru Egamberdiyeva L.D. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-904-765-22-62, e-mail: lutsia1@yandex.ru Tukhvatshina N.I. — gynecologist, Head of Gynecological Department, tel. +7-903-313-71-78 The article presents two cases of observation of patients with large postpartum retroperitoneal hematomas. Although having different mechanisms of these hematomas formation, both of them had similar clinical presentations and prolonged subacute course.

Conservative treatment was chosen in both cases, which was effective in one case and required surgery in another case.

Key words: retroperitoneal hematomas, postpartum complications, hematoma of pelvis minor

Несмотря на имеющиеся современные протоколы и рекомендации по ведению беременности и послеродового периода, в настоящее время нет протоколов и рекомендаций по ведению обширных гематом [1]. Послеродовые гематомы при родоразрешении через естественные родовые пути чаще всего представлены супрафасциальными гематомами (расположенными выше m.levator ani). Часто они сообщаются с забрюшинным пространством. Источниками образования супрафасциальных гематом, в основном, являются ветви a. hypogastrica. Это осложнение встречается довольно редко — от 1 на 500 до 1 на 20000 [2]. В 50% случаях характерные для них клинические проявления (боль внизу живота,

признаки кровопотери вплоть до шока) появляются сразу после родов, что требует неотложной терапии. Предрасполагающими факторы считаются аномалии родовой деятельности, атония матки, затяжные роды, наибольшую же группу риска представляют женщины с коагулопатиями [2, 3]. При оперативном родоразрешении наиболее частой локализацией гематом является пузырно-маточное пространство — промежуток, расположенный ниже шва между мочевым пузырем и нижним маточным сегментом. Обычно гематомы ограничены надлежащим перитонеумом, но могут распространиться латерально вдоль широких связок матки в забрюшинное пространство [4]. По сравнению с родами

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. через естественные родовые пути оперативное родоразрешение увеличивает риск данного осложнения в десятки раз. Исследуя частоту и показания для релапаротомии после кесарева сечения (КС), ретроперитонеальную гематому выявили у 1 из 28 женщин, подвергшихся релапаротомии [5]. В образовании гематом играют роль не только техника операции, надлежащий гемостаз и надежное ушивание разреза матки, но и показания для КС, состояние коагуляции, а также величина раскрытия шейки матки на момент проведения операции. Эти гематомы возникают при ранении ретропузырных вен, чаще варикозно расширенных, или повреждении варикозных вен в области основания широкой связки. Как правило, в большинстве случаев они локализованы зоной повреждения и при достижении размеров 4-7 см в поперечнике отграничиваются в связи с тампонадой образовавшейся гематомой стенки поврежденных вен [6]. Нельзя не отметить, что ретроперитонеальное расположение гематом не характерно для КС по методу Штарка, в то время как КС традиционным способом более часто приводят к подобным осложнениям; проспективное рандомизированное исследование показало при сравнении 2 групп женщин с КС по Штарку и традиционным методом ЭХО — признаки гематомы на 9 день после операции выявлены в первом случае в 3,16%, а во втором — в 15,78% [7]. Для послеродовых забрюшинных гематом характерно, в основном, стертое течение. Как правило, общее состояние больной не страдает. Начиная со 2–3-х сут. послеоперационного периода у женщин наблюдается субфебрилитет с повышением температуры до 37,4-37,6°С. Ретровезикальные и параметрально локализованные гематомы замедляют темп инволюции матки, что может дать основание для ложного диагноза гематометры, послеоперационного эндометрита, либо тех или иных осложнений воспалительного происхождения в области ушитых краев передней стенки матки [6]. Часто отмечается дистопия матки в связи с давлением на нее рядом расположенной гематомы. Рационально провести бактериологическое исследование метроаспирата при подозрении на эндометрит, а также с целью прогнозирования образования абсцесса и его рациональной терапии, так как раневая поверхность матки является «воротами» для проникновения микроорганизмов из полости матки в ретроперитонеум. В 38% в группе женщин с гнойно-воспалительными осложнениями обнаруживаются гематомы под пузырно-маточной складкой [8]. Диагностика забрюшинных гематом не представляет трудностей, такие гематомы, как анатомическое образование, обнаруживаются при ультразвуковом сканировании, компьютерной томографии и МРТ. Последний метод обладает наибольшими преимуществами над первыми благодаря большей способностью дифференцировать мягкие ткани [4]. Lev-Toaff и соавт., сравнивая достоверность УЗИ и КТ, обнаружили забрюшинные гематомы у 4 из 31 пациенток с персиститующей субфебрильной температурой после родов, сделав вывод о сопоставимости данных методов исследования [9]. Эхографические особенности строения гематом зависят от сроков их существования. В первые часы при быстром формировании гематомы ее содержимое имеет гипоэхогенную структуру с мелкодисперсной взвесью. В последующие несколько суток (2-8) в структуре гематом появляются разнородные по величине и плотности эхогенные вклю-

93

чения (сгустки). При этом жидкостный компонент может полностью отсутствовать, что придает гематоме сходство с опухолевидными образованиями. В дальнейшем содержимое гематом постепенно приобретает жидкостную структуру вследствие ретракции сгустков. Благоприятное течение гематом характеризуется постепенным уменьшением размеров, наличием анэхогенного содержимого (в редких случаях возможна негустая, мелкодисперсная взвесь — разрушенный гемосидерин), четкие внутренние очертания. Сроки рассасывания гематом варьируют от 2-3 нед. до 2-3 мес. Так как не существует общепринятого алгоритма ведения пациенток с забрюшинными гематомами после родоразрешения, в настоящее время предпочтение отдается современным малоинвазивным методам. Все исследователи признают целесообразность консервативной тактики ведения больных на начальном этапе с дальнейшим выбором тактики при учете следующих факторов: размер гематомы, выраженность интоксикационного и геморрагического синдромов, появления признаков нагноения гематомы, владение навыком проведения конкретных манипуляций. Лапаротомное вскрытие и дренирование гематом уходит на второй план, в то время как появляются трансвагинальный, чрезкожный, лапароскопический доступы дренирования. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания. Чрескожный доступ не всегда позволяет адекватно опорожнить гематому, приносит неудобства пациентке и требует соответствующего опыта врача. Лапароскопический доступ предполагает повторную операцию, риск анестезии и большее количество осложнений. Трансвагинальный доступ может привести к развитию параметрита и парацеллюлита [6], однако трансвагинальным доступом можно осуществить пункцию и санацию послеоперационных объемных образований малого таза, что необходимо как для идентификации возбудителей с целью назначения этиотропной терапии, так и для эвакуации содержимого и ликвидации патологических образований, вызывающих клинические проявления [10]. В течение 2013 года в отделении гинекологии РКБ наблюдались 6 пациенток после родов с обширными ретроперитонеальными гематомами. Представляем 2 случая ведения пациенток с обширными ретроперитонеальными гематомами (после оперативных и самостоятельных родов). Пациентка Я., 1980 г. р., поступила 28.10.13 в приемное отделение РКБ с жалобами на общую слабость, потливость по ночам в течение 1 недели. Температура на момент осмотра — 37,8°. В анамнезе роды 18 дней назад доношенным плодом путем операции кесарево сечение. Показанием для операции стал гестоз тяжелой степени тяжести. При осмотре (18 день после родов) пальпировалось округлое образование, по правой стенке матки, верхний полюс которого доходил до уровня пупка, смещающее матку влево и кверху. При бимануальном осмотре подтверждалось наличие образования, исходящее из малого таза, шейка матки глубоко сверху; тело матки пальпировалось на уровне пупка, подвижное, безболезненное, плотное, своды укорочены за счет образования. УЗИ органов малого таза выявило высокое расположение матки, в малом тазу справа над шейкой матки, прилегая к послеоперационному рубцу, установлена сформировавшаяся гематома в виде «восьмерки» размером 100х75 и 44х40, соединяющиеся перешейком толщиной 20 мм. Серия

Дерматовенерология. Косметология

94

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

снимков компьютерных томограмм подтверждает наличие гематомы малого таза (рис. 1 и 2). Рисунок 1 и 2. Томограмма больной Я. В правых отделах малого таза определяется объемное образование неправильной формы с нечеткими контурами размером 112х74х113, дислоцирующее шейку матки и прямую кишку влево. Клетчатка малого таза инфильтрирована

Анализы крови не выявили каких-либо отклонений, за исключением повышенной СОЭ (32 мм/ч.). Бак. посев отделяемого из раны выявил E. faecalis 104 КОЕ/мл (чувствительный к цефазолину). Бак. посев из цервикального канала выявил наличие Staph. Haemoliticus 104КОЕ/мл. В коагулограмме — повышение РФМК до 21, остальные параметры без отклонений. Прокальцитонин — в пределах нормы. Был установлен диагноз: «Состояние после опе-

‘8 (84) октябрь 2014 г. рации кесарево сечение, 18 день. Гематома параметрия справа, гематома пузырно-маточного пространства». Пациентке назначена инфузионная терапия, антибиотикотерапия (цефазолин, бацимекс в/в), витамины группы В. Проводились лабораторные исследования и УЗИ в динамике. На 34 день после родов по данным УЗИ размеры гематомы такие же, часть гематомы под рубцом в виде плотного образования, забрюшинная часть гематомы приблизительно наполовину содержит жидкостной компонент, доступна для трансвагинального пункционного дренирования. Анализы без особых изменений. Состояние больной удовлетворительное, отмечает периодическое повышение температуры до 37,5°. На 36 день после родов проведена трансвагинальная пункционная санация гематомы под контролем УЗИ, добыто 10 мл густой лизированной крови. Эвакуация затруднена из-за повышенной плотности содержимого. На 41 день после родов состояние больной удовлетворительное, динамика стабильная, отмечается периодические подъемы температуры по вечерам до 37,8°; анализы — без особых изменений. В связи с отсутствием тенденции к редукции гематомы (по данным УЗИ), сохранением признаков интоксикации (субфебрильная температура на протяжении нескольких недель), рекомендовано трансвагинальное опорожнение гематомы в условиях операционной. На 43 день после родов произведено вскрытие нагноившейся гематомы параметрия, края ушиты, в полость установлен резиновый дренаж. Выделилось около 500 мл сгустков крови и гноя. Назначены антибиотики — видакцин, цефазолин, метронидазол, тампоны с мазью Вишневского, санирование полости гематомы. В течение нескольких дней после вскрытия гематомы отмечалось повышение температуры тела по вечерам до 37,8°, а также кровянистые выделения. Полость гематомы санировалась хлоргексидином и диоксидином. Отмечалось значительное уменьшение гематомы при бимануальном исследовании. В анализе крови — лейкоцитоз (13900), анемия. Остальные параметры — без особенностей. На 45 день по данным УЗИ гематома в забрюшинном пространстве резко уменьшилась в виде узкой полоски с гиперэхогенными включениями 83х38 мм. Гематома в области рубца уменьшилась диаметром 31 мм, плотная. Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное, повышения температуры не отмечалось. На 52 день после родов состояние пациентки удовлетворительное, выделения из половых путей сукровичные. По УЗИ: тело матки 50х37х48. В забрюшинном пространстве плотная, сформировавшаяся гематома 50х23. В области рубца сформировавшаяся гематома 30х22. Отмечается снижение лейкоцитоза до 10000, остальные анализы в пределах нормальных значений. Выписывается в удовлетворительном состоянии, на 37-й день госпитализации, 52-й день после оперативных родов. Случай №2 Поступила женщина А. с жалобами на слабость, ознобы при повышение температуры до 37,7° ноющие боли в лобковой области; диагноз при переводе «Состояние после 1 срочных родов, разрыв мягких тканей влагалища, шейки матки с формированием обширной гематомы малого таза. Геморрагический шок II-III ст. Гестоз средней степени тяжести. Массивная плазмогемотрансфузия. Резус-отрицательная кровь».

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

95

Срочные роды доношенным плодом, слабость потуг с последующей вакуум-аспирацией плода. На 2 сутки после родов диагностировано послеродовое кровотечение, общая кровопотеря до 2,5 л, проведено ручное обследование полости матки, опорожнение гематомы влагалища, повторное наложение гемостатических швов. Проведена плазмо-гемотрансфузия и инфузионная терапия. Вследствие наличия геморрагического шока, проведены реанимационные мероприятия — ИВЛ, седация ГОМК и депреваном. На момент поступления в РКБ высота дна матки на 2 п/п ниже пупка, область промежности больше справа до прямой кишки отечна, на промежности швы, при влагалищном осмотре определяется инфильтрат в области левого свода, тестовидной консистенции, без четких контуров, болезненный при пальпации. При обследовании: анемия (Hb – 50 мг/л), лейкоцитоз (12,2х109/л), снижение тромбоцитов (165000), увеличение фибриногена (5,7 мг/л), протеинурия (0,132 г/л). Прокальцитонин и другие биохимические параметры — в норме. При УЗИ выявлены кпереди и латеральнее правой почки в паранефральной клетчатке выраженный отек и прослойки жидкости толщиной до 20 мм, доходящие до правой подвздошной области, максимальный карман 47 х 22 мм, размеры матки 110х75х105, контуры ровные. КТ позволила обнаружить гематому забрюшинного пространства малого таза (скопление жидкости вдоль фасции Герота до 10 мм справа с распространением вниз по правому боковому каналу до 18 мм, прослойка жидкости вокруг тела матки под висцеральной брюшиной толщиной до 19 мм). По-видимому, в данном случае имелись последствия неполного разрыва матки с последующим распространением гематомы вдоль почечной фасции. Пациентке была назначена антибактериальная терапия (цефазолин в/м, метронидазол в/в), инфузионная терапия, а также фраксипарин, перелита эритроцитарная масса. Проводилось также местное лечение эпизиотомной раны промыванием раствором диоксидина и перекиси водорода. В течение нескольких дней состояние пациентки, попрежнему, оценивалось как среднетяжелое в связи с сохранением лихорадки до 38°, выраженной слабости и болей в лобковой области. На 7 день после родов сохранялась анемия (Hb -67 г/л), лейкоцитоз (16,5х109/л), повышение фибриногена и РФМК (6 мг/л и 14 мг/л соответственно). Было принято решение продолжить консервативное лечение, однако при генерализации процесса или при появлении симптомов раздражения брюшины рассмотреть вопрос об экстирпации матки. На 9 день после родов при проведении повторной КТ выявлена положительная динамика, забрюшинная гематома с признаками лизирования, уменьшившаяся в размерах. По прошествии нескольких дней состояние пациентки стабилизировалось, боли в лобковой области не беспокоили. Успешность терапии прослежива-

лась и в лабораторно-инструментальных данных: в анализах крови — 13 день после родов повышение Hb (85 г/л), нормальное количество тромбоцитов, снижение лейкоцитоза — 10,2х109/л, отсутствие протеинурии в анализах мочи и нормализация параметров коагулограммы. При УЗИ — отсутствие патологических образований в малом тазу. Пациентка была выписана на 17 день после родов в удовлетворительном состоянии. Как уже было сказано выше, критерии по ведению пациенток с послеоперационными забрюшинными гематомами не разработаны. В то время как некоторые авторы настаивают на оперативном лечении подобных гематом при их диаметре более 3 см [11], другие предпочитают использовать как можно шире динамический терапевтический подход. Malvasi А. с соавт. описывают клинические случаи ведения пациенток с ретроперитонеальными гематомами, сопоставимыми по размерам с гематомой в нашем случае и имеющими более выраженную симптоматику [4]. В обоих случаях изначально методом выбора для нас также являлась консервативная тактика, так как, несмотря на наличие персистирующего интоксикационного синдрома, отсутствовали выраженные клинические проявления, состояние пациенток было стабильно, не было признаков абсцедирования гематомы. Нельзя сказать, что попытка пункции образования под контролем УЗИ была бесполезной. К сожалению, опорожнить гематому таким образом не удалось. Но тем не менее, сделан вывод о содержимом гематомы, что позволило принять решение о необходимости вскрытия и дренирования образования. Возможно, есть смысл пересмотреть отношение к ушиванию перитонеальной брюшины при кесаревом сечении. По Кохрейновским данным, методика по Штарк признана методом выбора, характеризуется меньшей смертностью и является способом избежать подобных осложнений. Если говорить о возможностях избежать образования забрюшинных гематом после родов через естественные родовые пути, то в данном случае рекомендации сводятся к рациональному ведению родов – рациональная терапия аномалий родовой деятельности, своевременная диагностика клинически узкого таза, «выключение потуг» при гестозе и артериальной гипертензии. Спорным вопросом является антибиотикотерапия сформированных забрюшинных гематом. В нашем случае при выборе рациональной антимикробной терапии мы руководствовались рекомендациями по ведению пациенток с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеродовом периоде, назначив 2 антибиотика, действующих на условно-патогенные грамм отр. штаммы и анаэробные микроорганизмы. Осложнения склонны к длительному течению даже при применении антибиотиков. Вероятно, это связано с ограниченностью процесса (капсула гематомы) и недостаточным проникновением антимикробного препарата в полость гематомы.

ЛИТЕРАТУРА 1. Wei-Hsi Chang, Chi-Kung Lin, Yung-Jong Chiang, and Chi-Huang Chen. Puerperal Hematoma Combined with Retroperitoneal Dissection and Obstructive Uropathy // J. Med. Sci. — 2008. — 28 (2). — P. 081-084.

2. Хасанов А.А., Полякова Н.С., Янкович В.А., Нигматуллина Н.А. О послеродовых гематомах влагалища // Казанский медицинский журнал. — 2003. — Т. 84, № 5. — С. 383.

3. Christopher B-Lynch, Louis G. Keith, André B. Lalonde, Mahantesh Karoshi. A Textbook of postpartum hemorrhage. Published by Sapiens Publishing, Duncow, Kirkmahoe, DumfriesshireDG11TA. — UK, 2006. — P. 194-202

4. Malvasi A., Tinelli A., Tinelli R., Rahimi S., Resta L., Tinelli F.G. The Post-Cesarean Section Symptomatic Bladder Flap Hematoma: A Modern Reappraisal. Journal of Maternal — Fetal & Neonatal Medicine. — October 21. — 2007.

5. Levin I., Rapaport A.S., Satzer L., Maslovitz S., Lessing J.B., Almog B. Risk factors for relaparotomy after cesarean delivery // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2012. — Nov. — 119 (2). — P. 163-165.

6. Зелинский А., Венцковский Б., Шаповал Н., Голота В., Попов А. Кесарево сечение. Том 2. Последствия операции, Под ред. Проф. А.А. Зелинского. — Одесса Окфа, 2002. — С. 63.

Дерматовенерология. Косметология

96

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

7. Malvasi, P. Totaro, I. Casiero and V. Traina. Sonography of bladder flap hematoma in cesarean section with open and closed peritoneum: a prospective randomized study. Department of Obstetrics, Center of Ultrasonography and Prenatal Diagnosis, Casa di Cura Santa Maria, Bari, Italy. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. — P. 56-57.

8. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. — 2009. — 456 с.

REFERENCES 1. Wei-Hsi Chang, Chi-Kung Lin, Yung-Jong Chiang, and Chi-Huang Chen. Puerperal Hematoma Combined with Retroperitoneal Dissection and Obstructive Uropathy. J. Med. Sci., 2008, 28 (2). Pp. 081-084.

2. Khasanov A.A., Polyakova N.S., Yankovich V.A., Nigmatullina N.A. On postpartum vaginal hematoma. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2003, vol. 84, no. 5, p. 383 (in Russ.).

3.ChristopherB-Lynch,LouisG.Keith,AndréB.Lalonde,MahanteshKaroshi.

A Textbook of postpartum hemorrhage. Published by Sapiens Publishing, Duncow, Kirkmahoe, DumfriesshireDG11TA. UK, 2006. Pp. 194-202 4. Malvasi A., Tinelli A., Tinelli R., Rahimi S., Resta L., Tinelli F.G. The Post-Cesarean Section Symptomatic Bladder Flap Hematoma: A Modern Reappraisal. Journal of Maternal – Fetal & Neonatal Medicine, October 21, 2007.

5. Levin I., Rapaport A.S., Satzer L., Maslovitz S., Lessing J.B., Almog B. Risk factors for relaparotomy after cesarean delivery. Int. J. Gynaecol. Obstet., 2012, Nov., 119 (2), pp. 163-165.

6. Zelinskiy A., Ventskovskiy B., Shapoval N., Golota V., Popov A. Kesarevo sechenie. Tom 2. Posledstviya operatsii [Caesarean section.

Volume 2. The effects of surgery]. Odessa Okfa, 2002. P. 63.

‘8 (84) октябрь 2014 г.

9. Lev-Toaff A.S., Baka J.J., Toaff M.E., Friedmann A.C., Radecki P.D., Caroline D.F. Diagnostic imaging in puerperal febrile morbidity // Obstet. Gynecol. — 1991. — 78. — P. 50-55.

10. Кадрев А.В. Пункции под контролем эхографии в диагностике и лечении жидкостных образований органов малого таза у женщин: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 2007.

11. Sotto L.S., Collins R.J. Perigenital hematomas; analysis of 47 consecutive cases // Obstet. Gynecol. — 1958. — 12. — P. 259-263.

7. Malvasi, P. Totaro, I. Casiero and V. Traina. Sonography of bladder flap hematoma in cesarean section with open and closed peritoneum: a prospective randomized study. Department of Obstetrics, Center of Ultrasonography and Prenatal Diagnosis, Casa di Cura Santa Maria, Bari, Italy. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Pp. 56-57.

8. Akusherstvo. Kurs lektsiy: uchebnoe posobie pod red.

A.N. Strizhakova, A.I. Davydova [Obstetrics. Lecture Course: Tutorial, ed. A.N. Strizhakov, A.I. Davydov]. 2009. 456 p.

9. Lev-Toaff A.S., Baka J.J., Toaff M.E., Friedmann A.C., Radecki P.D., Caroline D.F. Diagnostic imaging in puerperal febrile morbidity. Obstet.

Gynecol., 1991, 78, pp. 50-55.

10. Kadrev A.V. Punktsii pod kontrolem ekhografii v diagnostike i lechenii zhidkostnykh obrazovaniy organov malogo taza u zhenshchin: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Puncture under the control of ultrasound in the diagnosis and treatment of liquid formations of the pelvic organs in women. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Moscow, 2007.

11. Sotto L.S., Collins R.J. Perigenital hematomas; analysis of 47 consecutive cases. Obstet. Gynecol., 1958, 12. Pp. 259-263.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Полезные бактерии справляются с болезнями кожи лучше таблеток Полезные бактерии, принимаемые внутрь или наносимые прямо на кожу, могут усмирить экзему, акне, розовые угри и прочие болезни кожи. По словам доктора Уитни Боув, эти бактерии создадут защитный слой, который снимет воспаление и оградит кожу от вредоносных организмов. О свойствах бактерий знают многие производители косметики. И сейчас несколько компаний проводят соответствующие эксперименты. Некоторые же люди просто наносят йогурт на лицо. И это, по их заявлениям, улучшает состояние кожи. В целом специалисты считают, что лучшего результата удастся добиться при сочетании пробиотических бактерий и обычной терапии, пишет Live Science. Согласно исследованиям, лицо эффективнее очищалось от следов акне (уменьшалось количество высыпаний) и люди лучше переносили прием антибиотиков. В данном случае особенно полезны бактерии Lactobacillus, L. acidophilus, и B. bifudum. Финские ученые оценили эффект пробиотиков в ходе эксперимента с беременными женщинами. Так, женщины пили добавки с Lactobacillus rhamnosus за 2-4 недели до родов и сразу после родов, если кормили грудью. Если ребенок находился на искусственном вскармливании, то бактерии добавляли ему в смесь в течение минимум 6 месяцев. В итоге пробиотики снизили риск экземы у детей из группы повышенного риска. При этом было доказано, что наличие экземы у детей младше года обычно сопровождается отсутствием бактериологического разнообразия в первые дни жизни. Что касается розовых угрей, то пробиотики способны контролировать вспышки активности заболевания. Уменьшается краснота, кожный защитный барьер усиливается и человек меньше страдает от сухости, жжения, зуда. Кстати, пробиотики обладают и антивозрастными свойствами. Есть основания полагать, что пробиотики помогают в строительстве коллагена, отвечающего за цвет и текстуру кожи. Также полезные бактерии могут повысить увлажненность кожи, уменьшить повреждение, вызванное солнцем, сократить морщины. Источник: meddaily.ru

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

97

История медицины УДК 61(091)

Б.А. ШАМОВ Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Создание и развитие Казанской школы дерматовенерологии Шамов Булат Альфредович — доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии, тел. (843) 236-08-75, e-mail: shamovba@mail.ru

В статье изложена история становления Казанской школы дерматовенерологии. Представлены этапы развития преподавания кожных и венерических болезней, роль отдельных ученых в создании Казанской школы дерматовенерологов. Ключевые слова: А.Г. Ге, В.Ф. Бургсдорф, М.С. Пильнов, Казанская школа дерматовенерологии.

B.A. SHAMOV Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Formation and development of the Kazan School of Dermatovenereology Shamov B.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Dermatovenerology, tel. (843) 236 08 75, email: shamovba@mail.ru The article describes the history of the Kazan School of Dermatovenereology. The stages of development of teaching skin and venereal diseases are described, the role of outstanding scientists in the formation of the Kazan School of Dermatovenereology is highlighted.

Key words: A.G. Ge, V.F. Burgsdorf, M.S. Pilnov, the Kazan School of Dermatovenereology.

Создание и развитие Казанской школы дерматовенерологии проходило в связи с прогрессивным развитием университетов. В Российской Империи во время правления Александра II начинается эпоха реформ, которую можно назвать эпохой Просвещения. Прогрессивное развитие университетского образования в эпоху «русского ренессанса» во многом определил университетский устав 1863 г. Казанский императорский университет окончательно сформировался в качестве крупного центра науки, образования и культуры [1-6]. Во второй половине 19-го века в Российской Империи первая кафедра кожных и сифилитических болезней появилась в Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге в 1869 г., затем в Московском университете в 1870 г. (госпитальная клиника при Императорской Екатерининской больнице), третья кафедра была организована на медицинском факультете в Казанском университете. Несмотря на значительное распространение кожных и венерических болезней, их изучение и преподавание, как отдельной специальности, не проводилось. До этого времени преподавание их совмещалось с други-

ми медицинскими науками и поручалось адъюнкту какой-либо кафедры. В Казанском императорском университете также отсутствовало регулярное обучение студентов этой дисциплине. Преподавание велось крайне нерегулярно, нередко в качестве факультативного предмета. С 17 мая 1810 г. ординарным профессором И.Ф. Эрдманом, в рамках преподавания патологии и терапии, было начато обучение кожным и венерическим болезням, так как именно в эту дисциплину они в то время и входили. Систематические лекции и практические занятия по курсу кожных болезней как таковые не проводились в виду отсутствия клиники и больных. В 1817 г. И.Ф. Эрдман покинул Казань. В январе 1815 г. Советом университета был избран на должность ординарного профессора доктор медицины и хирургии Эмануил Вердерамо, выпускник медицинской школы в Салерно (Италия). В 1811 г. в России им была получена степень доктора медицины после представления диссертации, посвященной лечению сифилиса препаратами ртути, а в 1814 г. он приехал в Казань. Эмануил Вердерамо является первым в Казанском

Дерматовенерология. Косметология

98

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

университете преподавателем венерических болезней. Эффективность курса венерических болезней была невысока, так как лектор не знал русского языка, курс слушало всего 4 студента, преподавание имело характер случайный и временный. Кроме этого, он читал курсы итальянского языка, повивального искусства, хирургии, врачебного веществословия. В 1817-1819 гг. он был избран деканом врачебного отделения. Э. Вердерамо подал в отставку и был уволен 23 января 1820 г., оставив в дар свою библиотеку и продав университету свои хирургические инструменты. После его отъезда сведения о кожных и венерических болезнях читали профессора хирургии, акушерства и терапии в рамках своих дисциплин. Преподавание велось крайне нерегулярно, нередко в качестве факультативного предмета хирургам, акушерам и терапевтам. В период с 1840 по 1865 гг. адъюнкт терапевтической клиники Иван Степанович Дмитриевский читал студентам четвертого курса «лекции о накожных болезнях по Бене» совместно с судебной медициной и гигиеной один час в неделю, а впоследствии – по три часа в неделю в течение полугодия «следуя при сем изложении с точностью программы, рассмотренной и утвержденной в медицинском факультете и одобренной ректором. Описание накожных болезней делал по рисункам…». После выхода в отставку И.С. Дмитриевского преподавание дерматологии и сифилидологии прервалось на несколько лет. Таким образом, в это время заканчивается первый этап развития преподавания кожных и венерических болезней, который можно обозначить как эмпирический. В этот период обучение студентов медицинского факультета оставляло желать лучшего: лекции читались сотрудниками без специального образования, практическая часть занятий проводилась в терапевтическом, хирургическом и акушерском отделениях университетской клиники по рисункам, больных студенты практически не видели, так как университет не мог обеспечить обучение в специальной клинике. В истории казанской медицинской школы знаменательным следует считать последующий период, когда с приходом профессора А.Г. Ге начинается второй этап развития — этап зарождения Казанской дерматовенерологической научной школы, становления клиники сыпных болезней на естественнонаучной основе. Александр Генрихович Ге родился в Казани 26 октября 1842 г. в семье учителя французского языка. В 1853-1860 гг. А.Г. Ге получил среднее образование в первой мужской гимназии. В 1860 г. А.Г. Ге поступил на медицинский факультет Казанского императорского университета, по окончании которого в 1865 г. он получает право на предоставление диссертации на степень доктора медицины. По ходатайству медицинского факультета с 15 августа 1865 г. Александр Генрихович в течение года изучает кожные и венерические болезни при университете. Осенью 1866 г. он принимается на службу врачом-ординатором Казанской губернской земской больницы, а затем и заведующим женским сифилитическим отделением.

5 мая 1868 г. А.Г. Ге защитил диссертацию на степень доктора медицины «О физиологическом действии хинина на организм высших животных». В своей работе автор дал характеристику влияния хинина на сосуды и нервные окончания, а также

‘8 (84) октябрь 2014 г. высказался о преимуществах дуалистической теории сифилиса, результатах новых методов лечения сифилиса и гонореи, а также дал характеристику причин распространения венерических заболеваний в Казани. В этот период в Российской Империи выделялись средства для обучения российских врачей в Европейских клиниках и университетах «для усовершенствования в знаниях». В 1870 г. Александр Генрихович был командирован за счет министерства народного просвещения с казенным содержанием в 1500 рублей в год. В течение двух лет А.Г. Ге слушал лекции, занимался в известных клиниках и лабораториях Европы. В Вене он учился у известных профессоров и врачей — Гебры, Зигмунда, Цейсля, Поллитцера, Штрикера, Оппольтцера, Брюкке Шрёттера, Кундрата, а также у Беклинсгаузена и Бомбергера из Вюрцбурга. Находясь в Европе, Александр Гейнрихович уделял внимание не только кожным и венерическим болезням, но и гистологии, физиологии и общей патологии. В результате им был приобретен теоретический, практический опыт в дисциплине и началась его научная деятельность. Первые три работы были опубликованы именно в этот период. Они были изданы в известном европейском журнале «Архив дерматологии и сифилиса», а также их перевели на русский язык и они были опубликованы в русских журналах Руднева: «Zür Casuistik der Gehirnsyphilis» («Archiv. f. Derm. u. Syphilis», 1870, III); «Beiträge zur Anatomie der pruriginösen Haut» («Archiv f. Derm. u. Siphilis», 1871, I, также на русском языке в журнале «Нормальной и патологической гистологии и пр.» Руднева); «Zur Pathologie der Schweissdrüsen» («Archiv f. Derm. u. Syphilis», 1871, IV, на русском языке в «Журнале Гистологии» Руднева). Вернувшись в Казань весной 1872 г., Александр Генрихович прочитал две пробные лекции и 25 мая 1872 г. он был утвержден в звании приват-доцента. Совет Казанского императорского университета в августе 1872 г. поручил ему создать на медицинском факультета первый обязательный курс учения о кожных и венерических болезнях. Рождение кафедры кожных и венерических болезней в Казанском императорском университете произошло именно в этот период времени. А.Г. Ге пришлось организовать преподавание кожных и венерических болезней в крайне тяжелых условиях, так как университет не мог обеспечить обучение студентов в специальной клинике. Еженедельно студентам третьего курса им читались двухчасовые лекции по кожным болезням и сифилису. Практические занятия по четыре часа со студентами 3-4 курсов проводились в сифилитическом отделении Казанской губернской земской больницы. В связи с включением сифилидологии и дерматологии в число обязательных предметов экзамена для студентов и желающих получить степень доктора медицины в апреле 1873 года А.Г. Ге просит медицинский факультет принять меры к созданию клиники для больных кожными болезнями и сифилисом. Администрация университета в свою очередь обращается с ходатайством в министерство народного просвещения с просьбой учредить клинику «сыпных болезней», но ходатайство было отклонено. В 1882-1883 гг. в распоряжение А.Г. Ге были предоставлены 6 коек в терапевтической и акушерской клиниках университета. В 1886-1900 гг. амбулатория и временное пристанище в 6 коек перемести-

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. лись в подвальное помещение клиники, в комнаты, перестроенные из прачечной и бани, эти помещения получили название «Клиника сыпных болезней».

22 августа 1888 года на заседании медицинского факультета университета было принято решение просить министра народного просвещения Российской Империи о постройке новых клиник. 19 июня 1889 года Казанская городская дума выделила для строительства место на Арском поле. В 1896 году началось строительство, а в январе 1900 года клиника «сыпных болезней» Казанского Императорского университета приняла первых пациентов и студентов. Новая университетская клиника стала первым центром научной и практической дерматовенерологии в Российской Империи, которая была построена не в столичных городах. В ней были созданы все условия для лечения и клинического преподавания: лекционный зал, учебные комнаты, кабинеты (смотровой для приема посетителей, художникамуляжиста). В больнице насчитывалось четыре отделения на 25 коек со всеми удобствами, в ней располагались амбулатория, общая диагностическая лаборатория, фото- и рентгенкабинеты. Тогдашними «высокими технологиями» стал кабинет светолечения по методу Финзена. Деньги на его приобретение выделила императрица Мария Федоровна Романова после посещения клиники. Для наглядности преподавания кожных и венерических болезней была создана муляжная и фотографическая мастерская. В штате клиники числились художник и фотограф. Бессменным мастером по изготовлению муляжей был известный казанский художник Э.Э. Спориус (1868-1933). Делая зарисовки у постели больного клинических проявлений кожных и венерических болезней, он изготавливал восковые слепки, которые максимально достоверно передавали нюансы состояния кожи и патологические изменения в ней. По сути это были высокохудожественные произведения, которые с необыкновенной достоверностью передавали типичное место локализации кожного процесса, все оттенки цвета патологического очага, его высоту и рельеф, объем, глубину поражения, динамику кожного процесса и его исход (атрофию, рубцы, нарушение пигментации и т.п.)

10 февраля 1873 г. А.Г. Ге был избран штатным доцентом и пробыл в этой должности до 1 октября 1884 г. В 1884 г А.Г. Ге избирают экстраординарным профессором по кафедре «накожных и сифилитических болезней», а в 1888 г. — ординарным профессором. С 1 сентября 1892 по 1 сентября 1896 г. он находился в должности декана медицинского факультета. В 1893 г. за выслугой 25 лет был оставлен на следующее пятилетие. С 19 июня 1897 г. А.Г. Ге заслуженный профессор. В 1898 г. А.Г. Ге был выведен за университетский штат «с оставлением за ним заведывания клиникой кожных и венерических болезней». Значительная часть работ и научных трудов А.Г. Ге посвящена различным вопросам сифилидологии. Он выдвинул ряд организационных мероприятий, направленных на улучшение борьбы с сифилисом: рекомендовал введение строгой и единой статистики венерических болезней для всех мест, устройство центрального бюро для обязательного медицинского осмотра фабричных рабочих, медицинский осмотр отпускных солдат и крестьян, возвращающихся с отхожих промыслов, надзор и

99

регламентацию проституции. В работе «Сифилис и сельское население», опубликованной в «Медицинском Вестнике» (1882), прочитанной затем на 5-м губернском съезде земских врачей Казанской Губернии, затрагиваются важнейшие вопросы того периода: причины значительного распространения сифилиса среди сельского населения Казанской губернии и меры устранения или ослабления этих причин. А.Г. Ге много внимания уделял вопросам регламентации проституции, ее ограничению, усилению надзора, улучшению врачебных осмотров проституток. По этим вопросам он многократно выступал на заседаниях общества врачей Казани, губернских съездах земских врачей, на Пироговском съезде, где являлся одним из председателей кожно-венерологической секции этих съездов. Плодом многолетнего клинического преподавания, личных наблюдений и исследований явился учебник А. Г. Ге «Курс венерических болезней» (1880), который с последующими дополнениями до 1903 г. переиздавался 8 раз. А.Г. Ге являлся пионером учения о профессиональных заболеваниях кожи. Его работа, посвященная мерам предупреждения профессионального заболевания полости носа у рабочих, готовящих двухромовокислый калий на Кокшанском и Бондюжском химических заводах (1882), была первой по данной проблеме в отечественной литературе. Его сотрудниками было выполнено 24 научные работы, в том числе 3 диссертации. А.Г. Ге принимал деятельное участие во врачебной и общественной жизни страны. В 1887-1907 гг. он был выбран гласным Казанской городской думы. Он был участником VII секции по дерматологии XII международного медицинского конгресса, проведенного в Москве 7-14 августа 1897 г., где выступил с докладом «История дермато-сифилографии в России». 5-10 августа 1889 г. в Париже состоялся первый интернациональный дерматологический конгресс, Россию представляли 11 дерматологов, кроме А.Г. Ге, в составе делегации были А.Г. Полотебнов, А.И. Поспелов, Н.П. Мансуров и др. Несколько раз А.Г. Ге был участником Пироговских съездов, одним из председателей кожно-венерической секции этих съездов, в том числе и разогнанного полицией Пироговского съезда в 1904 году. К концу своей жизни А.Г. Ге стал широко известен как один из виднейших русских дерматовенерологов. На кафедре и клинической базе, организованной им была создана и развивалась казанская дерматологическая школа. Воспитанниками этой школы являлись профессора И.М. Гиммель, В.Ф. Бургсдорф, А.Г. Хитрово, М.С. Пильнов, Н.Н. Яснитский, М.П. Батунин, А.И. Дмитриев, Г.Г. Кондратьев, Н.Н. Чумаков, В.П. Сергеев и Г.Г. Нуреев. Из них кафедру Казанского медицинского института возглавляли профессора В.Ф. Бургсдорф, М.С. Пильнов, Н.Н. Яснитский, Г.Г. Кондратьев, Г.Г. Нуреев. Они явились продолжателями лучших традиций А.Г. Ге, основателя Казанской школы дерматовенерологов. Александр Генрихович Ге умер в возрасте 64 лет 1 июля 1907 года в г. Казани. По воле А.Г. Ге, вдова передала в дар Казанскому университету библиотеку профессора (около 3000 экземпляров). При этом она «заявила желание, чтобы библиотека эта не раздроблялась, а, составляя одно целое, несла имя профессора А.Г. Ге» («Казанский телеграф», 1907). В этом собрании имелись книги, составля-

Дерматовенерология. Косметология

100

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ющие библиографическую редкость, а также книги справочного характера. Одним из раритетных изданий была книга Джироламо Фракасторо «О французской болезни», изданная в Вероне в 1530 г. Кроме обширного собрания книг, в дар были переданы письменный стол, письменный прибор, кресло и портрет покойного Александра Генриховича. Казанская школа дерматовенерологов после смерти ее основателя стала развиваться в двух направлениях: в клиническом и в изучении клиники, морфологии, патологической анатомии и бактериологии. Ученики А.Г. Ге — В.Ф. Бургсдорф и М.С. Пильнов — каждый максимально выразил в своей научной и практической деятельности эти направления: В.Ф. Бургсдорф был известным клиницистом, а М.С. Пильнов развивал клинико-морфологические аспекты дисциплины. После А.Г. Ге с 1907 по 1927 г. кафедрой кожных и венерических заболеваний стал заведовать Владимир Федорович Бургсдорф. Он родился 17 мая 1864 г. в семье чиновника в селе Лысково Нижегородской губернии. Среднее образование получил в Симбирской классической гимназии, по окончании которой в 1883 г. поступил на медицинский факультет Казанского императорского университета, который окончил в 1889 г. получив степень лекаря и звание уездного врача. 12 декабря 1889 г. он был определен на должность сверхштатного ординатора при клинике кожных и венерических болезней, в 1897 г. он был перемещен на должность сверхштатного ассистента нервной клиники, в 1900 г. был утвержден штатным ассистентом нервной клиники.

28 мая 1902 г. В.Ф. Бургсдорф получил степень доктора медицины за диссертационное исследование «Основы учения и красном отрубевидном лишае — Pityriasis rubra (F.Herba) и опыты исследования при нем обмена азотсодержащих веществ» и в этом же году — звание приват-доцента, читал курс фототерапии с преимущественным применением ее к дерматологии. Он дважды проходил обучение в европейских клиниках, изучая фототерапию под руководством проф. N. Finsena. В 1907 г. В.Ф. Бургсдорф избирается по конкурсу на должность заведующего кафедрой кожных и венерических болезней, которую занимал до 1927 г. В первые годы после Октябрьской революции в течение продолжительного времени В.Ф. Бургсдорф выполнял сам обязанности ординаторов, ассистентов и принимал все меры к поддержанию клиники на высоком уровне. Это глубокое понимание своего долга, неустанная забота о вверенной ему клинике, сохранение ее в блестящем состоянии в тяжелых условиях — большая заслуга Владимира Федоровича перед университетом. Ближайший ученик и сотрудник проф. А.Г. Ге, Владимир Федорович Бургсдорф всю свою жизнь был последователем и продолжателем дела своего учителя. Он обладал обширной эрудицией, колоссальным клиническим опытом и исключительным умением ориентироваться в сложных вопросах специальности. Живые и увлекательные, но форме и глубоко содержательные по существу лекции Владимира Федоровича привлекали студенчество и врачей. Его ученики вспоминают, о том, что он был всегда веселый, жизнерадостный, бодрый, мягкий и деликатный в обращения, пользовался широкой популярностью среди студентов и глубоким уважением своих сотрудников и учеников. В.Ф. Бургсдорф выполнил 10 печатных работ, посвященных различным вопросам сифилидологии и

‘8 (84) октябрь 2014 г. дерматологии, а его сотрудниками было выполнено 60 научных работ, в том числе 2 диссертации. Среди его многочисленных учеников, стали профессорами и заведующими кафедрами профессора. С.Я. Голосовкер, Я.Д. Печников, Н.Н. Яснитский. В последующем В.Ф. Бургсдорф переехал в Тифлис, где заведовал кафедрой в университете до своей кончины 23 апреля 1935 г. После В.Ф. Бургсдорфа третьим заведующим кафедрой стал Пильнов Михаил Семенович. М.С. Пильнов родился 24 сентября 1874 г. в Оренбурге, после окончания в 1882 г. Оренбургской гимназии он поступил на медицинский факультет Казанского Императорского Университета, где обучался в 1882-1897 гг. После его окончания Михаил Семенович с 1897 по 1904 гг. был избран ординатором кожно-венерической клиники, а затем и ассистентом. Результатом научных исследований, проведенных в ординатуре, становится докторская диссертация на тему «Лечение волчанки светом по методу профессора Finsena» (1904). С 1904 по 1909 гг. М.С. Пильнов заведует терапевтическим отделением Оренбургской земской больницы. В 1911 г. он командируется в Германию для изучения гистопатологии кожи у знаменитого ученого Унна (Unna). В 1917 г. М.С. Пильнов утверждается приват-доцентом в Казанском Университете, а затем был призван на службу в ряды Красной армии (1919-1921 гг.). В 1923 г. М.С. Пильнов был избран профессором Пермского университета, но после получения приглашения от Казанского института усовершенствования врачей, где была сформирована кафедра и клиника кожных и венерических болезней на 40 коек, принимает его. В 1927 г. он избирается профессором Казанского университета и заведует обеими кафедрами кожных и венерических болезней до 1930 г. Михаил Семенович Пильнов был известен как крупный специалист по гистопатологии кожи, бактериологии, создавший анатомо-патологический музей кожи и патогистологическую лабораторию в клинике. Именем М.С. Пильнов назван всеми признанный симптом при псориазе — розовый цвет и рост свежих папул и бляшек. Он впервые установил возможность уничтожения люпозной ткани путем фагоцитоза. Одним из первых М.С. Пильнов освещал проблемы профессиональных заболеваний: «К вопросу о заболеваниях кожи в связи с профессиональной работой» (1925). Им была организована секция врачей венерологов и дерматологов общества врачей Казанского университета, первый Поволжский съезд по борьбе с венерическими заболеваниями(1926). М.С. Пильновым было опубликовано 8 научных работ, его сотрудниками — 45 научных работ. Михаил Семенович Пильнов скончался 1 декабря 1930 г. в Казани. Таким образом, в Российской Империи в первой половине 19-го века преподавание кожных и венерических болезней в университетах совмещалось с другими медицинскими науками, не имелось подготовленных специалистов. Систематические лекции и практические занятия как таковые не проводились в виду отсутствия клиники и больных. Во второй половине 19-го века начался этап становления клиники сыпных болезней на естественнонаучной основе и зарождения казанской дерматовенерологической научной школы благодаря А.Г. Ге. Ге Александр Гейнрихович (18421907), известный российский дерматовенеролог, профессор, основатель казанской школы дер-

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. матовенерологов, первый заведующий кафедры кожных и венерических заболеваний (18721907), первый директор клиники (1899-1907) кожных и венерических заболеваний Казанского университета. Дальнейшее развитие Казанская ЛИТЕРАТУРА 1. Альбицкий В.Ю., Гурылева М.Э., Амиров Н.Х. и др. Казанский государственный медицинский университет (1804-2004 гг.): Заведующие кафедрами и профессора: Биографический словарь / В.Ю. Аль­ бицкий, М.Э. Гурылева, Н.Х. Амиров и др., Под ред. В.Ю. Альбицкого, Н.Х. Амирова. — Казань: Магариф, 2004. — 472 с.: портр.

2. Ге, Александр Генрихович // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона: В 86 томах (82 т. и 4 доп.). — СПб, 18901907. — С. 787-788.

3. Завьялов А.И. 100 лет со дня смерти Александра Генриховича Ге // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2007. — № 2. — С. 63.

REFERENCES 1. Al’bitskiy V.Yu., Guryleva M.E., Amirov N.Kh. et al. Kazanskiy gosudarstvennyy meditsinskiy universitet (1804-2004 gg.): Zaveduyushchie kafedrami i professora: Biograficheskiy slovar’ [Kazan State Medical University (1804-2004 gg.): Head of the Department and Professor: A Biographical Dictionary]. Kazan: Magarif, 2004. 472 p.: portr.

2. Ge, Aleksandr Genrikhovich Entsiklopedicheskiy slovar’ Brokgauza i Efrona: V 86 tomakh (82 t. i 4 dop.) [Encyclopedic Dictionary Brockhaus and Efron: In 86 volumes (82 m., And 4 extra.)]. Saint Petersburg, 1890-1907. Pp. 787-788.

101

школа дерматовенерологии получила в результате продолжение работы учениками А.Г. Ге — известного клинициста В.Ф. Бургсдорфа и М.С. Пильнова, специалиста по гистопатологии кожи и бактериологии.

4. Кубанова А.А., Самцов А.В., Заславский Д.В. У истоков мировой дерматологии // Вестник дерматологии и венерологии. — 2011. — № 3. — С. 162-173.

5. Татарский энциклопедический словарь. — Казань: Институт Татарской энциклопедии АН РТ, 1998 — 703 с., ил.

6. Шамов Б.А. Александр Генрихович Ге — основатель казанской школы дерматовенерологии // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. — 2013. — № 3. — С. 88-91.

3. Zav’yalov A.I. The 100th anniversary of the death of Alexander H. Ge. Problemy sotsial’noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny, 2007, no. 2, p. 63 (in Russ.).

4. Kubanova A.A., Samtsov A.V., Zaslavskiy D.V. At the root of the global dermatology. Vestnik dermatologii i venerologii, 2011, no. 3, pp. 162-173 (in Russ.).

5. Tatarskiy entsiklopedicheskiy slovar’ [Tatar Encyclopedic Dictionary]. Kazan: Institut Tatarskoy entsiklopedii AN RT, 1998. 703 p., il.

6. Shamov B.A. Alexander H. Ge - the founder of the Kazan school dermatovenerology. Zdorov’e, demografiya, ekologiya finno-ugorskikh narodov, 2013, no. 3, pp. 88-91 (in Russ.).

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ На фоне роста популярности татуировок врачи заговорили об увеличении показателей заболеваемости меланомой На фоне роста популярности татуировок врачи заговорили об увеличении показателей заболеваемости меланомой. Дело в том, что под рисунком не видны раковые изменения кожного покрова, передает The Calgary Herald. Это значительно затрудняет диагностику. Доктор Хуман Корасани, руководитель института рака кожи в Госпитале Маунт Синай, подчеркивает: татуировки маскируют родинки на теле. В свою очередь, доктор Николас Клугер, дерматолог Университета Хельсинки, опубликовал отчет, посвященный тому, больше ли распространен рак кожи среди людей с татуировками. По его данным — нет, хотя он так же признает наличие проблем диагностики. Меланома относится к раку клеток кожи — меланоцитов. Эти клетки вырабатывают меланин, дающий пигмент. Меланома представляет собой одну из самых смертоносных форм рака кожи. Согласно статистике американских экспертов, меланома — самый быстро распространяющийся рак среди мужчин и второй по скорости распространения среди женщин после рака легких. Грубо говоря, каждый час от меланомы умирает один американец. Если меланому выявляют на раннем этапе ее развития, то есть реальная перспектива вылечиться. Однако промедление грозит смертью, ведь эффективность лекарств будет снижаться. Рак на первой стадии развития почти всегда излечим. Когда же меланома становится толще на миллиметр или два, то риск неэффективности терапии значительно возрастает. Источник: Meddaily.ru

Дерматовенерология. Косметология

102

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Лекарственные препараты и оборудование УДК 616.97-08

А.Р. АБДРАХМАНОВ1, Р.Р. ХАЛИУЛЛИН1, Р.М. АБДРАХМАНОВ1,2 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4 2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Роль мико-уреаплазменной инфекции в патологии репродуктивной системы Абдрахманов Азат Расимович — аспирант кафедры дерматовенерологии, тел. +7-903-314-03-72, e-mail: kazanderma@yandex.ru Халиуллин Ренад Рафикович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей химии, тел. (843) 236-29-89, e-mail: kazanderma@yandex.ru Абдрахманов Расим Миндрахманович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии, тел. +7-917-269-71-74, e-mail: kazanderma@yandex.ru В статье отражены результаты клинико-инструментальных методов обследования больных с мико-уреаплазменной инфекцией урогенитального тракта. Показана эффективность использования отечественного препарата «Генферон» в комплексном лечении таких пациентов. Ключевые слова: мико-уреаплазменная инфекция, диагностика, лечение, Генферон .

A.R. ABDRAKHMANOV1, R.R. KHALIULLIN1, R.M. ABDRAKHMANOV1,2 1 Kazan State Medical University, 4 Tolstoy St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

The role of myco-ureaplasma infection in pathology of reproductive system Abdrakhmanov A.R. — postgraduate student of the Dermatovenerology Department, tel. +7-903-314-03-72, e-mai: lkazanderma@yandex.ru Khaliullin R.R. — Cand. Med. Sc., Associate Professor the Department of General Chemistry, tel. (843) 236-29-89, e-mail: kazanderma@yandex.ru Abdrakhmanov R.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of Dermatovenerology Department, tel. +7-917-269-71-74, e-mail: kazanderma@yandex.ru

The article presents the results of clinical-instrumental diagnostic methods in patients with myco-ureaplasma infection of urogenital tract. The effectiveness of using the Russian medicine «Genferon» in the complex treatment of these patients is demonstrated.

Key words: myco-ureaplasma infection, diagnostics, treatment, Genferon.

В настоящее время инфекционные заболевания урогенитального тракта характеризуются изменениями их этиологической структуры за счет расширения спектра потенциальных патогенов. При этом среди этиологических факторов инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых путей все большую роль играют микоплазмы. В настоящее время урогенитальные микоплазмозы занимают значительное место среди заболеваний, передаваемых половым путем, чему способствует множество как чисто медицинских, так и социальных факторов: увеличение сексуальной активности населения, ранняя и беспорядочная половая жизнь, незащищенные половые контакты, миграция населения и др. [1]. Мико-уреаплазмоз, согласно МКБ-Х, не входит в перечень инфекций, передаваемых поло-

вым путем (ИППП), хотя они часто ассоциированы с ними. Так, существуют патологические состояния, при которых этиологическая роль микоплазм доказана. К ним относятся негонококковый уретрит, эпидидимит, воспалительные заболевания органов малого таза, спонтанные аборты, мертворождение, рождение детей с низкой массой тела, с хроническими заболеваниями легких, пороками развития, преждевременный разрыв плодных мембран, послеродовой и послеабортный сепсис, некоторые случаи бесплодия. Описаны случаи перитонита, развившегося после пересадки инфицированной микоплазмами почки, случаи септического артрита и артрита у людей с гипогаммаглобулинемией, случаи выделения микоплазм в качестве единственного инфекционного агента из ликвора новорож-

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. денных детей при менингите, менингоэнцефалите, абсцессах мозга. Женщины часто являются бессимптомными носителями микоплазм и уреаплазм. Такое бессимптомное носительство можно рассматривать как состояние риска. Развитие инфекционного процесса может быть спровоцировано различными факторами: сопутствующей инфекцией, изменением гормонального фона в связи с фазой естественного цикла созревания яйцеклетки, состоянием беременности и другими изменениями физиологического и иммунного статуса организма. Выявление уреаплазм в моче может быть транзиторным и не иметь последствий. Однако, при проникновении уреаплазм в более глубокие отделы мочевой, а также половой системы могут развиться серьезные последствия. Например, U. urealyticum может явиться причиной развития острого уретрального синдрома [2]. Цель работы. Среди лиц с выявленным микоуреаплазменным инфицированием (Mycoplasma hominis и Ureaplasma Spp) установить число пациентов, имеющих клинические и/или лабораторные признаки воспалительного процесса мочеполовой системы и оценить эффективность отечественного иммуномодулятора Генферон в составе комплексной терапии. Объем и методы исследования Проведено клиническое и лабораторное обследование 120 пациентов с мико-уреаплазменной инфекцией репродуктивной системы (Mycoplasma hominis и Ureaplasma Spp), выявленной методом полимеразной цепной реакции. Возраст обследованных от 19 до 55 лет (средний возраст 36,4±0,7), 47 женщин и 73 мужчины. Забор биоматериала проводили из уретры, цервикального канала, нижнего свода влагалища, полученного секрета предстательной железы. Оценку степени воспалительной реакции органов репродуктивной системы, ассоциированных с мико-уреаплазменной инфекцией, проводили микроскопически путем анализа пейзажа мазка пациентов, окра-

103

шенных по методу Леффлера при увеличении 630 раз, просматривали и оценивали не менее 10 полей зрения. Диагностическим критерием, подтверждающим наличие воспалительной реакции, считали наличие 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов в полек зрения микроскопа. При эндоскопическом обследовании использован оптиковолоконный цифровой видеоэндоскопе «RZ» производства Германии с последующей компьютерной обработкой полученных данных. Перед эндоскопией с целью обезболивания в уретру вводили 2% гель лидокаина в количестве 3-4 мл с экспозицией 4-5 минут, после чего проводили эндоуретральные вмешательства. В качестве ирригационной жидкости применяли физиологический раствор (0,9% раствор NaCl). Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, как у мужчин, так и у женщин, проводили ультразвуковым сканером «Logig» (Россия) с использованием трансректального и трансвагинального датчиков. Полученные результаты и их обсуждение При обследовании 120 больных Mycoplasma hominis выявлена у 45 пациентов (37,5%), Ureaplasma Spp — у 75 (62,5%). По результатам исследования биопроб у больных с мико-уреаплазменной инфекцией хламидии, гонококки, трихомонады, гарднереллы, грибы рода Candida не были обнаружены. Клинические проявления мико-уреаплазменной инфекции не отличались существенно при инфицировании микоплазмой и уреаплазмой (дискомфорт, зуд и боли при мочеиспускании отмечались в обеих группах у 20% больных), у большинства же пациентов жалобы отсутствовали. По результатам обследования, включая эндоскопическое исследование, у инфицированных женщин были установлены следующие заболевания: вагинит — у 21,1%, цервицит — у 23,%, эндоцервицит — у 26,5%, псевдоэрозии — у 1,5%, кератоз шейки матки — у 9,3%. При обследовании инфицированных мужчин спектр диагнозов был более широк (табл. 1). Изменения ультразвуковой картины, определяющие различную патологию у больных с

Таблица 1. Результаты обследования пациентов с мико-уреаплазменной инфекцией Заболевания

абс.

%

Уретрит передний (всего) - литтреит - пералитреит - морганиит -различные виды инфильтратов

48 14 12 10 12

65,7 19,1 16,4 13,7 16,4

Структуры уретры

3

4,1

Псевдополипоз уретры

4

5,5

Катаральный колликулит

2

2,7

Грануляционный колликулит

2

2,7

Кератоз (лейкоплакия)

1

-

Уретрит задний

8

11,0

Воспалительная реакция устьев семявыбрасывающих протоков

2

2,7

Нормальная эндоскопическая картина

3

4,1

Дерматовенерология. Косметология

104

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

мико-уреаплазменной инфекцией, наблюдались в 95% случаев. На основании установленного диагноза проводилось индивидуальное комплексное лечение, включающее этиотропную и патогенетическую терапию. Этиотропное лечение включало [3]: джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней или доксициклина моногидрат по 100 мг внутрь 2 раза в сутки после еды в течении 10 дней. Компонентами патогенетического лечения явились местное введение лекарственных средств и различные методы аппаратно-инструментальной терапии (бужирование уретры, массаж уретры на буже, тампонада уретры по Вашкевичу). По показаниям использовались методы физиотерапии: интерференцтерапия № 10 и диадинамотерапия № 10-15 ежедневно на область проекции половых органов продолжительностью 15 минут, интравагинальное (для женщин) и ректальная (для мужчин) дарсонвализация ежедневно № 10 с экспозицией 15 минут, магнитовибротермотерапия ректальным (для мужчин) и вагинальным (для женщин) датчиком ежедневно № 10 продолжительностью 20 минут. В условиях современного массового и зачастую бесконтрольного применения антибактериальных препаратов существует риск развития резистентности возбудителей инфекций. Поэтому препараты интерферонов являются перспективными компо-

нентами терапии инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта. В связи с этим в комплексное лечение больным с хронической микоплазменной инфекцией был включен препарат Генферон (производство ЗАО «Биокад», Россия) — по 1 свече (1000000 ЕД) 2 раза в день ректально в течение 10 дней. По результатам повторного обследования пациентов в конце курса лечения у 91,8% больных получен положительный эффект. По результатам лечения количество лейкоцитов в мазках у мужчин уменьшилось с 8,9±0,1 до 5,6±0,2 в поле зрения, у женщин — с 12,3±1,3 до 8,2±0,4 (p≤0,05). Количество эпителиальных клеток уменьшилось с 3,2±0,4 до 2,4±0,1 у мужчин и с 5,7±0,2 до 4,3±0,3 у женщин (p≤0,05). Количество слизи уменьшилось у мужчин с (2,4+)±(0,3+) до (1,8+)±(0,1+) (p≤0,05), у женщин с (3,1+)±(0,4+) до (2,2+)±(0,2+) в поле зрения (p≤0,05). При псевдоэрозии и кератозе шейки матки полного эффекта от лечения не получено. Таким образом, у 79,5% больных с мико-уреаплазменной инфекцией субъективные ощущения отсутствуют. При углубленном обследовании больных установлены различные заболевания урогенитального тракта у женщин и мужчин. При комплексном лечении, включающем антибактериальную терапию, симптоматическое лечение, а также Генферон, положительный эффект получен у 91,8% больных.

ЛИТЕРАТУРА 1. Рюмин Д.В. Урогенитальные микоплазмы, ассоциированные с Мycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum: вчера, сегодня, завтра. Пособие для врачей. — М., 2012. — 40 с.

2. Дмитриев Г.А., Глазко И.И. Лабораторная диагностика мико-

уреаплазменной инфекции урогенитального тракта // Вестн. последипломного мед. образов. — 2001. — № 2. — С. 63-67.

3. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями, РОДК. — М., 2012. — 112 с.

REFERENCES 1. Ryumin D.V. Urogenital’nye mikoplazmy, assotsiirovannye s Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum: vchera, segodnya, zavtra. Posobie dlya vrachey [Urogenital mycoplasma associated with Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum: yesterday, today and tomorrow. Manual for physicians]. Moscow, 2012. 40 p.

2. Dmitriev G.A., Glazko I.I. Laboratory diagnosis of mycoureaplasma infection of the urogenital tract. Vestn. poslediplomnogo med. obrazov., 2001, no. 2, pp. 63-67 (in Russ.).

3. Klinicheskie rekomendatsii po vedeniyu bol’nykh s infektsiyami, peredavaemymi polovym putem, i urogenital’nymi infektsiyami, RODK [Clinical guidelines on the management of infections, sexually transmitted and reproductive tract infections, RODK]. Moscow, 2012. 112 p.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

105

УДК 616.523-08-035

Ю.И. СТЕРНИН1, В.А. ИСАКОВ2 1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41а 2 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8

Протеолитические энзимы в лечении герпетической инфекции Стернин Юрий Игоревич — доктор медицинских наук, профессор кафедры восстановительной медицины, тел. (812) 315-95-85, e-mail: mucos@mucos.ru1 Исаков Валерий Александрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины, тел. (812) 314-02-62, e-mail: issakov1945@yandex.ru2 Одним из перспективных методов лечения в клинической практике является системная энзимотерапия. Представлен механизм действия препаратов системной энзимотерапии, влияние на воспалительный процесс, систему иммунитета, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Отдельно рассматриваются вопросы взаимодействия протеолитических энзимов и антибиотиков, а также клинические исследования Вобэ-Мугос Е при терапии герпетической инфекции. Ключевые слова: герпетическая инфекция, системная энзимотерапия, Вобэ-Мугос Е.

Yu.I. STERNIN1, V.A. ISAKOV2 Mechnikov North-Western State Medical University, 41а Kirochnaya St., Saint-Petersburg, Russian Federation, 191015 2 Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University, 6/8 L. Tolstoy St., Saint-Petersburg, Russian Federation, 197022 1

Proteolytic enzymes for the treatment of herpetic infection Sternin Yu.I — D. Med. Sc., Professor of the Department of Rehabilitation Medicine, tel. (812) 315-95-85, e-mail: mucos@mucos.ru1 Isakov V.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of infective diseases and epidemiology with a course of HIV Medicine, tel. (812) 314-02-62, e-mail: issakov1945@yandex.ru2 Systemic enzymotherapy is considered as one of perspective therapeutic approaches used in clinical practice. In this paper a mode of action for medicines used in systemic enzyme therapy is described, including its effect on inflammatory process, immunity, and vascular-thrombocytic hemostasis. In addition, interaction of proteolytic enzymes with antibiotics is discussed, including clinical trials of using Wobe-Mugos E in treatment of herpes viral infection.

Key words: herpetic infection, systemic enzymotherapy, Wobe-Mugos E.

В современной медицине предпочтение отдается лекарственным препаратам, которые обладают не только высокой эффективностью при лечении больных с различными заболеваниями, но и имеют незначительный спектр нежелательных эффектов и легко переносятся при длительном приеме. Весьма перспективной в решении данной проблемы является системная энзимотерапия (СЭТ). Следует отметить, что препараты СЭТ более 50 лет успешно используются в клиниче-

ской практике, а с 1994 г. они зарегистрированы в России. Метод СЭТ основан на кооперативном терапевтическом взаимодействии целенаправленно составленных смесей высокоактивных гидролитических ферментов растительного и животного происхождения на основные физиологические и патофизиологические процессы [1, 2]. Ферменты, входящие в состав препаратов СЭТ, всасываются в тонком кишечнике. Механизм ре-

Дерматовенерология. Косметология

106

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

зорбции макромолекул включает резорбцию через окончания микроворсин, эндоцитоз через энтероциты и мембранозные М-клетки на поверхности пейеровых бляшек, а также транспорт с помощью мигрирующих лимфоцитов [3, 4]. В исследованиях in vivo подтверждена возможность абсорбции из кишечника меченых изотопами 14 С- и 3Н- гидролаз Вобэнзима. Через интервал времени от 45 минут до 2 часов максимальный уровень радиоактивных изотопов определялся в периферической крови, и только спустя 24 часа этот показатель возвращался к норме. Путем применения SDS-гелиевого электрофореза авторы показали, что около 86% активности в одночасовых пробах связано с макромолекулами, молекулярный вес которых соответствовал изучаемым гидролазам [5]. Препараты СЭТ обладают противовоспалительным, иммуномодулирующим, противоотечным, фибринолитическим и вторично анальгезирующим действиями; ограничивают патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов; ускоряют лизис токсических продуктов обмена веществ в поврежденных тканях, нормализуют проницаемость стенок сосудов, показатели вязкости крови, улучшают микроциркуляцию; стимулируют снабжение тканей кислородом и питательными веществами. В клинической практике очень важен не только противовоспалительный, но и иммуномодулирующий эффект полиэнзимных препаратов: активизация фагоцитоза, нормализация уровня иммуноглобулинов, повышение продукции интерферонов, продукции естественных клеток-киллеров, элиминации фиксированных в тканях иммунных комплексов [6-9]. Протеолитические энзимы препарата прерывают коммуникации и межклеточное взаимодействие между бактериями, нарушают рост микробных колоний (in vitro) [10]. Таким образом, энзимы улучшают проникновение антибиотиков в микробные сообщества (биопленки), повышая эффективность антибиотикотерапии. Важным основанием для включения СЭТ в терапию инфекционных болезней является способность повышать концентрацию антибиотиков в крови и очаге воспаления (на 2040%) [11]. Такой эффект протеиназ можно объ-

‘8 (84) октябрь 2014 г. яснить тем, что они увеличивают интенсивность всасывания антибиотиков и облегчают их проникновение в труднодоступные области организма, к которым относятся ткани и органы репродуктивной системы [12]. Протеазы препарата обладают важным свойством прерывать передачу факторов резистентности к антибиотикам между бактериями в микробных колониях, снижая при этом риск развития устойчивости (резистентности) к антибиотикам [13]. Кроме того, энзимы препарата снижают нежелательные эффекты антибиотикотерапии (дисбиоз, синдром раздраженного кишечника), за счет улучшения переваривания пищи, расщепления субстратов, нормализации микрофлоры и восстановления эндоэкологии кишечника [14]. Из сказанного следует, что при развитии острой патологии вирусного генеза вмешательство в инфекционно-воспалительный процесс с помощью экзогенных ингибиторов протеолиза несет две функциональные нагрузки — уменьшение инфекционности внеклеточного вируса и предохранение органов и тканей от деструктивного воздействия избыточного количества эндогенных протеиназ. Это послужило основанием для применения препаратов СЭТ в терапии острых и хронических воспалительных заболеваний, вирусных и бактериальных инфекций (в т.ч. кожи и слизистых оболочек). Эффективность применения при самой разно­ образной инфекционной патологии препарата Вобэнзим описана в ряде работ отечественных и зарубежных авторов [15-20]. В т.ч. эффективность Вобэнзима отмечена при герпетической инфекции [21-23]. Успех применения препарата Вобэнзим в практической медицине способствовал созданию других препаратов СЭТ — Флогэнзима и Вобэ-Мугоса Е. Представленные в таблице 1 данные наглядно демонстрируют общность и вполне определенные различия энзимного состава данных препаратов. В настоящем обзоре представлен опыт применения полиэнзимного препарата Вобэ-Мугос Е — препарата новой фармации, состав которого более оптимален для лечения герпетической инфекции (ГИ).

Таблица 1. Состав препаратов Вобэнзим, Флогэнзим и Вобэ-Мугос Е Вещество

Содержание Вобэнзим

Флогэнзим

Вобэ-Мугос Е

Бромелаин

225 F.I.P. - Ед

450 F.I.P. - Ед.

-

Папаин

90 F.I.P. - Ед

-

100 мг

Трипсин

360 F.I.P. - Ед

1440 F.I.P. - Ед.

40 мг

Химотрипсин

300 F.I.P. - Ед

-

40 мг

Панкреатин

345 P.E.P. - Ед.

-

-

Амилаза

50 F.I.P. - Ед

-

-

Липаза

34 F.I.P. - Ед

-

-

Рутин

50 мг

100 мг

-

Примечание: F.I.P. - Ед. — единицы Federation International Pharmaceutical; P.E.P. - Ед. — протеолитические единицы Европейской Фармакопеи

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. Опоясывающий герпес (ОГ) остается серьезной медицинской и социальной проблемой. Это связано как с широким распространением заболевания, так и с высокой частотой формирования отдаленных последствий, в частности синдрома постзостерной невралгии (ПЗН), ухудшающего качество жизни пациентов. ОГ чаще проявляется у людей с признаками вторичной иммунологической недостаточности (ВИН), вследствие чего ослабевает иммунологический контроль за репродукцией вируса, который находится в латентном состоянии, и появляются клинические симптомы ОГ [24]. Исследования, проведенные в различных возрастных группах, показали, что решающую роль в подавлении вируса, наряду с ранним применением противовирусных средств, играют иммунологические механизмы, в частности, активация клеточно-опосредованных иммунологических реакций. Оптимальная терапия ОГ должна, в первую очередь, снижать или устранять сегментарную боль, подавлять или уменьшать репликацию вируса, ограничивать распространение проявлений болезни и обеспечивать репарацию имеющихся поражений кожи, в частности, — пузырьков и корочек. Не менее важно предотвращение отдаленных последствий или отсроченных осложнений, уменьшение проявлений ПЗН. Первые результаты использования препарата Вобэ-Мугос Е в лечении 43 пациентов с ОГ были оценены как обнадеживающие: заметно быстрее купировались симптомы ОГ, чем с помощью использовавшихся ранее комбинаций медикаментов [25]. Попытка сравнить эффективность протеолитических ферментов и стандартно применяемого при лечении ОГ ацикловира (АЦ) была предпринята в рамках рандомизированного исследования в параллельных группах больных [26]. При контрольном обследовании на 7 и 14-й дни лечения для главных критериев — «сегментарного покраснения» и «сегментарной боли» — показатели не различались. Также не было различий в оценке эффективности лечения, проведенным врачом и пациентом. В группе, получавшей протеолитические энзимы (Э-группа), среднее значение оценки эффективности, сделанной врачом, было равно 2,4 (между «хорошо» и «удовлетворительно»). В группе, получавшей АЦ, среднее значение было равно 2,3 (между «хорошо» и «удовлетворительно»). Эффективность лечения была оценена пациентами аналогично — в среднем как «хорошая» — 2,1 балла при приеме энзимов и 2,0 балла при приеме АЦ. Данные исследования оказались аналогичны результатам, полученным M.-W. Kleine в многоцентровом рандомизированном проспективном двойном слепом исследовании в параллельных группах, где изучалась эффективность и переносимость ВобэМугоса Е и АЦ у больных ОГ [27]. Исследование выполнено согласно пересмотренной Хельсинкской декларации, Германского фармацевтического закона (AMG) и принципов GCP. В 8 исследовательских центрах было включено 90 амбулаторных пациентов с ОГ, которых случайным образом распределили на две группы (планирование блоков методом случайных перестановок, размер блока 4), получавшие различное лечение — Вобэ-Мугос Е или АЦ.

44 пациента получали энзимотерапию (группа Э) и 46 — лечение АЦ (группа АЦ). Обе группы были сопоставимы по антропометрическим и анамнестическим данным. Все участники были иммунокомпетентными, и диагноз ОГ во всех случаях был подтвержден. Ни у одного из пациентов не было тригеминальной формы ВВЗ-инфекции, а также генерализации процесса.

107

В обеих группах было зарегистрировано по одному случаю новой атаки ОГ на 7-й день. Ключевыми конечными точками оценки эффективности были выбраны — «интенсивность сегментарной боли в дни 0, 7, 14 и 21», «общая интенсивность боли за 14 дней» (сумма оценок), «длительность боли» (количество дней от начала лечения), «потребление парацетамола» (дни и граммы). Поражения кожи оценивались по длительности существования везикул, дню начала образования корочек и длительности существования поражений кожи. В начале наблюдения «средняя и сильная боль» была более частой в группе Э (36 из 44 пациентов, 81,8%), чем в группе АЦ (31 из 46 пациентов, 67,4%). К 7-му дню наблюдений произошел существенный сдвиг в этом распределении — всего 10 пациентов (22,7%), получавших энзимы, страдали от «сильной и средней боли». Данный показатель в группе снизился на 59,1%, т.е. в 3,8 раза. В группе АЦ таких пациентов оставалось 16 (34,7%), т.е. показатель снизился в 1,9 раза. Разница показателей составила коэффициент 2. «Суммарная оценка боли за 14 дней» в группе Э имела среднее значение 16,1, в АЦ-группе — 15,3. Начиная с 14-го дня не было болей у 33 из 44 пациентов (75,0%), получавших энзимы и у 35 из 46 пациентов в группе АЦ (76,1%). В обеих группах использовали парацетамол, потребление которого было меньше в течение всех трех периодов исследования в энзимной группе, чем в АЦ-группе (р<0.05). В проспективном наблюдении в течение 1 года было документировано только по 1 случаю ПЗН в группах. Статистическая оценка динамики поражений кожи не выявила достоверного различия между группами в отношении показателя «длительности существования везикул» (р=0,803, двусторонний тест Логранка) (рис. 1). Следует отметить сходное частотное распределение в обеих группах и для показателей «длительности существования везикул», «начала образования корок» и «длительности существования поражений кожи» (рис. 2, 3). При оценке дополнительных критериев не было обнаружено разницы между группами в отношении «глобальной оценки» успеха лечения врачом-исследователем. Среднее значение оценки «эффективности лечения врачомисследователем» по шкале вербальной оценки составило 2,0 балла («хорошо»). Рисунок 1. Длительность (M.-W. Kleine)

существования

везикул*

*в каждой группе отсутствуют по 2 значения

Дерматовенерология. Косметология

108

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Таблица 2. Эффекты Вобэ-Мугоса Е при опоясывающем герпесе (по данным двойного слепого рандомизированного исследования M.-W. Kleine, 1994) Симптомы

Динамика клинических симптомов на фоне лечения Ослабление болевого синдрома в течение первых 7 дней лечения

Стихание боли Образование корочек

Начало образования корочек уже на 4-й день лечения

Рассасывание и заживление корочек

При раннем начале лечения возможно предотвращение случаев ПЗН. Более высокая эффективность по сравнению с ацикловиром

Постзостерная невралгия Рисунок 2. Начало образования (M.-W. Kleine)

Заживление корочек уже на 10-й день лечения

корок

в

группах*

*отсутствует 1 значение в Э-группе и 3 в АЦгруппе Рисунок 3. Длительность существования кожи* (M.-W. Kleine)

поражений

Высокий уровень соответствия был достигнут между двумя исследуемыми группами в оценке переносимости лечения. Показатель «переносимость препаратов на 7-й день» составил 2,3 балла в энзимной группе и 2,2 — в АЦ-группе, «переносимость в день 14» составили, соответственно, 2,2 и 2,3 балла. Нежелательные побочные эффекты

были зарегистрированы у 4 (9,1%) из 44 пациентов в группе Э. В группе, получавшей АЦ, побочные эффекты зарегистрированы у 3 (6,5%) из 46 пациентов, один случай расценен как «определенно связанный с лечением». Поскольку слабые побочные эффекты в двух группах не различались по частоте, исследование четко показывает, что комбинация ферментов в использованных дозировках представляет собой положительное дополнение к палитре доступных терапевтических средств для лечения ОГ. Эффективность Вобэ-Мугоса Е в терапии ОГ представлена в таблице 2. Сходные результаты были получены в рандомизированном двойном слепом исследовании эффективности Вобэ-Мугоса Е в сравнении с АЦ при ОГ, в котором участвовали 40 пациентов [28]. По основному критерию «боль на 7-й день» было обнаружено статистически достоверное различие (р=0,0095) в пользу группы, получавшей энзимы, а также по второму основному критерию — «суммарная оценка боли за 7 дней» (р=0,0427). Исследование P.W. Billigmann (1995), включавшее 192 пациентов, при сходном дизайне подтвердило результаты вышеописанного исследования M.-W. Kleine, в отношении важнейшего главного критерия — сегментарной боли и не обнаружило достоверных различий между двумя группами в отношении других, ранее не исследованных кожных изменений, кроме сегментарного покраснения на 14-й день [29]. Успешные результаты лечения, которые привели к преждевременному выходу из испытания (до истечения 14 дней), в группе, получавшей энзимотерапию (Э-группа), были получены у 9 (9,4%) пациентов, в АЦ-группе — только у 6 (6,2%) пациентов. Медикаментозную сопутствующую терапию в энзимной группе назначали 26 раз дерматологические средства и 24 раза анальгетики, при лечении ацикловиром — 31 и 22 раза соответственно. Средняя продолжительность лечения анальгетиками была одинакова в обеих группах — 12,3 дня. Длительность лечения в обеих группах была идентичной — в среднем 13,5 дней. Главный исследуемый критерий — «сегментарная боль» — при сравнимом исходном уровне не обнаружил статистически достоверных различий ни на 7-й, ни на 14-й дни. Показателен почти идентичный ход графиков, отображающих тенденции для обеих форм лечения на протяжении всего исследования (рис. 4) и явное снижение оценок после третьего дня исследования. Аналогичные результаты получены для второго главного критерия — «сег-

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. ментарное покраснение» (рис. 5). По всем описательно оценивавшимся дополнительным критериям результаты лечения в обеих группах также были сопоставимыми. Одинаковая эффективность исследованных препаратов подтверждена также субъективными общими оценками эффективности, которые раздельно давали врачи и пациенты по окончании лечения. Оценка эффективности лечения как врачей, так и пациентов в обеих группах была одинаковой — в среднем 1,6 балла (от «очень хорошо» до «хорошо»). Врачи оценивали переносимость проводимой терапии в группе Э на уровне 1,2 баллов (от «очень хорошо» до «хорошо»), в АЦ-группе — 1,4 (от «очень хорошо» до «хорошо») (р=0,104). Пациенты оценили переносимость энзимов 1,3 баллами (от «очень хорошо» до «хорошо»), а пациенты, принимавшие АЦ — 1,4 баллами (от «очень хорошо» до «хорошо»), различия не достоверны (р=0,310). Нежелательные явления возникли в Э-группе между 2 и 12-м днями у 5 пациентов (5,2%), в АЦ-группе — между 1 и 13-м днями у 13 пациентов (13,5%). По частоте обе группы различались достоверно (р=0,048) в пользу энзимотерапии. В Э-группе у двух пациентов были документироваРисунок 4. Динамика сегментарной (P.W. Billigmann)

боли

Рисунок 5. Динамика сегментарного (P.W. Billigmann)

в

группах

покраснения

109

ны жалобы на боли в желудке, у одного пациента — диарея, тошнота и ощущение тяжести в желудке. В АЦ-группе 11 пациентов жаловались на проблемы с желудочно-кишечным трактом (диарея, гастрит, позывы к рвоте, рвота, тошнота), у одного пациента была обнаружена аллергическая кожная реакция, еще у одного возникла генерализованная аллергическая экзантема. Нежелательные явления длились в группе пациентов, принимавших Вобэ-Мугос Е, в среднем в течение 4,8±0,7 дней, тогда как в группе, принимавших АЦ — 8,6±1,2 дней. В качестве мер в Э-группе у двух пациентов была снижена дневная доза препарата. В АЦ-группе в двух случаях (диарея, генерализованная аллергическая экзантема) лечение было прекращено, и в трех случаях было назначено дополнительное симптоматическое лечение. Все нежелательные явления не требовали дополнительного лечения и разрешились благоприятно. 25 больных энзимной группы и 16 пациентов из АЦ-группы предъявляли жалобу на ПЗН. Не было выявлено существенных различий среди групп по интенсивности и частоте возникновения болей. Таким образом, оценивая результаты сравнительного исследования эффективности Вобэ-Мугоса Е и АЦ в терапии ОГ, можно сделать вывод, что оба препарата в отношении главных и дополнительных критериев обнаружили одинаковую эффективность при хорошей или очень хорошей переносимости. Комбинированный ферментный препарат, однако, вызвал значительно меньше нежелательных (побочных) эффектов, чем АЦ. Таким образом, в нескольких исследованиях, проведенных со схожим дизайном, Вобэ-Мугос Е показал в целом такую же эффективность, как и АЦ. Вместе с тем остается открытым вопрос о влиянии препарата СЭТ на частоту и течение ПЗН. Клинические преимущества Вобэ-Мугоса Е в сравнении с АЦ приведены ниже: • доказанное более эффективное воздействие на ПЗН — не проявляются или очень быстро исчезают; • минимальные нежелательные эффекты; • отсутствие ограничений к приему Вобэ-Мугоса Е у пациентов с заболеваниями печени и почек (за исключением случаев проведения гемодиализа); • возможны комбинации Вобэ-Мугоса Е с виростатиками (противогерпетические препараты) и другими препаратами. В контролируемом проспективном рандомизированном сравнительном исследовании [30], сравнивавшем эффективность комбинации Вобэ-Мугоса Е с АЦ и комбинации преднизолона с АЦ, в качестве основного критерия для статистической оценки было выбрано возникновение ПЗН. В исследование были включены 67 пациентов с Herpes zoster. 34 пациента получали Вобэ-Мугос Е (ежедневно 3x5 таблеток) и ацикловир (5 мг/кг массы тела через каждые восемь часов внутривенно), а 33 пациента — преднизолон (с 1 по 5-й дни пациенты получали дополнительно один раз в день 50 мг преднизолона, на 6-й день — один раз в день 40 мг, на 7-й день — один раз в день 30 мг, на 8-й день — один раз в день 20 мг, на 9-й день — один раз в день 10 мг и на 10-й день — один раз в день 5 мг преднизолона) и АЦ (5 мг/кг массы тела через каждые восемь часов внутривенно). Длительность лечения в обеих группах составила десять дней. Дополнительными критериями оценки эффективности лечения были: наличие «сегментарной боли», «сегментарного покраснения» на 5 или 10-й дни и «длительность пузырьковых высыпаний» в днях.

Дерматовенерология. Косметология

110

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

В группе, получавшей ферменты, ПЗН возникла у восьми пациентов (23,5%), в группе, получавшей преднизолон — у десяти пациентов (30,3%). Как в отношении «сегментарного покраснения», так и в отношении «сегментарной боли» различия между группами в конце лечения не были статистически достоверными, тогда как на 5-й день существовал небольшой тренд в пользу группы, получавшей Вобэ-Мугос Е (значения p: эритема — день 5=0,06, день 10=0,43; боли — день 5=0,06, день 10=0,34), что в целом согласуется с результатами описанных выше исследований. Пузырьковые высыпания сохранялись в обеих группах также в течение примерно одинакового срока. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании с параллельными группами больных, по технологии двойного моделирования, получавших энзимотерапию в сравнении с валацикловиром (ВАЦ) приняли участие 160 больных [31]. Первичные критерии эффективности определялись как результат глобального теста по семи характеристикам эффективности: кумулятивная боль до 14-го дня; дополнительное применение анальгетиков; сегментарная боль; время до полного исчезновения боли и отмены анальгетиков; день, когда впервые обнаружено улучшение кожи; глобальная оценка эффективности врачом и больным по шкале из 5 пунктов; хорошее самочувствие по шкале Bf-S по Зерссен, Кёллер и Рей. Для индивидуальных критериев при выполнении глобального теста были обнаружены следующие результаты: критерий «время до исчезновения боли» оценен по Манн — Уитни МW=0,5520 (СILB=0,4609), что показывает некоторое превосходство Вобэ-Мугоса Е. По показателю «кумулятивная боль», у больных, принимавших энзимы, было небольшое превосходство над группой «валацикловир» (MW=0,5705; CI-LB=0,4786). По суммарному применению парацетамола (дневник пациентов) было обнаружено даже большее превосходство Вобэ-Мугоса Е (MW=0,6072; CI-LB=0,5235). По глобальной оценке эффективности врачом на 3-м визите было обнаружено небольшое превосходство Вобэ-Мугоса Е (MW=0,5576; CI-LB=0,4742). Результат глобального теста — MW=0,5718; (CI-

LB=0,5003; Р=0,0245), что свидетельствует о несколько более высокой эффективности Вобэ-Мугоса Е. По глобальной оценке переносимости врачом и больными отмечалось небольшое превосходство Вобэ-Мугоса Е (глобальная оценка переносимости врачом: MW=0,5192; CI-LB=0,4559; глобальная оценка переносимости больным: MW=0,5534; CILB=0,4806). Анализ неблагоприятных последствий, переносимости не показал разницы между группами. Для основного критерия «сегментарная боль» имелась статистически значимая разница (р<0,05) в пользу энзимной группы на 7 и 14-й дни. Для «сегментарного покраснения» не было статистически значимой разницы (р>0,05), также как и по вторичным критериям (р>0,05) по группам, кроме показателя «гиперестезия» — статистически значимая разница (р<0,05) в пользу энзимотерапии. При глобальной оценке эффективности и переносимости лечения, сделанной раздельно как врачом, так и пациентом, разница была статистически значимой (р<0,001) в пользу энзимотерапии. Значимое влияние препарата Вобэ-Мугос Е на постзостерную невралгию в сравнении с иммуностимулятором Делиммун (Delimmun) было выявлено в исследовании K. Uffelmann [32]. 7 из 58 больных (энзимная группа) и 16 из 57 пациентов (группа Делиммуна) предъявляли жалобу на постзостерную невралгию (р<0,05). Частота приступов боли была заметно меньше при приеме Вобэ-Мугоса Е (в среднем 0,7 против 2,2 в группе Делиммуна). Положительный эффект применения лекарственного препарата Вобэ-Мугос Е при герпетической инфекции был показан и в других работах [33-36]. Таким образом, анализ проведенных исследований позволяет считать терапию ГИ с использованием ВобэМугоса Е равноэффективной стандартной терапии АЦ, при этом в некоторых исследованиях продемонстрировано более значимое влияние СЭТ на болевой синдром (по бальной оценке и потреблению анальгетиков), сроки улучшения состояния кожи, частоты развития ПЗН. Важно подчеркнуть, что в большинстве работ отмечена хорошая переносимость терапии энзимами при отсутствии значимых нежелательных эффектов. ВобэМугос Е расширяет спектр современных эффективных и безопасных препаратов для лечения пациентов с ОГ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Wolf M. Enzymtherapie / M. Wolf, K. Ransberger // Wien. — 1970. — Р. 132.

2. Стернин Ю.И. Избранные вопросы системной энзимотерапии / Под ред. акад. РАМН В.И. Мазурова. — СПб.: ИнформМед, 2010. — 112 с.

3. Lorkovski G. Gastrointestinal absorption and biological activities of serine and cysteine proteases of animal and plant origin: review on absorption serine and cysteine proteases // Int. J. Physiol.

Pathophysiol. Pharmacol. — 2012. — 4 (1). — P. 10-27.

4. Absorbtion of Orally Administered Enzymes / Eds M.L.G. Gardner, K.-J. Steffens. — Berlin, 1995. — 96 p.

5. Steffen C., Menzel E., Smolen J. Untersuchungen uber intestinale resorbtion mit 3Н-markierten Enzymgemisch (Wobenzym) // Acta Med. Austr. — 1979. — 6. — P. 13-18.

6. Стернин Ю.И., Михайлов И.Б. Избранные вопросы клинической фармакологии системной энзимотерапии. — СПб.: ИнформМед, 2010. — 32 с.

7. Лысикова М., Вальд М., Масиновски З. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов // Цитокины и воспаление. — 2004. — Т. 3., № 3. — С. 48-53.

8. Trevanil A.S., Andonegui G.A., Isturiz M.A. et al. Effect of proteolytic enzymes on neutrophil FcRII activity // Immunology. — 1994. — Vol. 82, № 3. — P. 632-637.

9. Gebauer F., Ransberger K., Stauder G. et al. Enhancement of immune complex binding to cells by proteolytic enzymes // II-nd International Congress on Biological Response Modifiers. — San Diego, California, USA. — 1993. — P. 192-193.

10. Тец В.В., Артеменко Н.К., Заславская Н.В. и др. Исследование влияния экзогенных протеолитических ферментов на бактерии // Врачебное сословие. — 2006. — № 5-6. — С. 46-49.

11. Barsom S., Sasse-Rollenhagen K., Bettermann A.: Zur Behandlung von Zystitiden und Zystopyelitiden mit hydrolytischen Enzymen // Acta. Med. Emp. — 1983. — 32. — P. 125.

12. Носков Н.Ю. Применение Вобэнзима в комплексной терапии больных хроническим простатитом // Нефрология. — 2004. — Т. 8, № 3. — С. 84-86.

13. Тец Г.В., Артеменко Н.К., Заславская Н.В. и др. Влияние экзогенных протеолитических ферментов на передачу плазмидных генов в смешанных бактериальных биопленках // Антибиотики и химиотерапия. — 2009. — Т. 54, № 9-10. — С. 3-5.

14. Кладова О.В., Стернин Ю.И., Безруков К.Ю., Учайкин В.Ф. Современные методы диагностики и лечения острых респираторных инфекций вирусно-бактериальной этиологии у часто болеющих детей // Детские инфекции. — 2009. — № 4. — С. 41-45.

15. Стернин Ю.И., Исаков В.А. Системная энзимотерапия в комплексном лечении урогенитальных инфекций // В кн.; Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпеcвирусные инфекции человека: руководство для врачей. — 2-е изд., перераб. и доп. / под ред. В.А. Исакова. — СПб.: СпецЛит, 2013. — С. 421-465.

16. Божедомов В.А., Жданов А.В., Бурменская О.В. и др. Применение вобэнзима и других протеолитических ферментов при лечении урогенитальных хламидиозов, мико- и уреаплазмозов у мужчин // Мат. I Всеросс. науч.-практ. конф. «Применение полимеразной цепной реакции для диагностики инфекционных заболеваний. Методы лечения». — Сочи, 1996.

17. Исаков В.А., Каболова И.В., Кнорринг Г.Ю. Применение системной энзимотерапии в лечении гриппа и ОРЗ // Русский медицинский журнал. — 2009. — С. 13-18.

18. Сундуков А.В., Стернин Ю.И., Евдокимов Е.Ю. и др. Системная энзимотерапия вирусных инфекций // Инфекционные болезни. — 2010. — Т. 8, № 1. — С. 92-97.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

111

19. Лобзин Ю.В., Позняк А.Л., Сидорчук С.Н. и др. Эффективность ферментных препаратов у больных распространенными формами мочеполового хламидиоза // Материалы Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». — 1-2 декабря 2004., СПБ. — С. 146-147.

20. Молочков В.А., Молочков А.В., Гущин А.Е. и др. Спектр возбудителей и рациональная терапия хронического хламидийного простатита // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2011. — № 2. — С. 37-41.

21. Сафронова М.М. Значение герпес-вирусной инфекции в патологии нижнего отдела гениталий: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — СПб., 2003. — 22 с.

22. Евдокимов Е.Ю. Клинико-патогенетические аспекты и методы лечения генитального герпеса и его рецидивирующих форм: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2010. — 24 с.

23. Исаков В.А., Кнорринг Г.Ю., Стернин Ю.И. и др. Иммунопатогенез и терапия простого герпеса: Рекомендации для врачей. — СПб., 2008. — 87 с.

24. Burke B.L., Steele R.W., Beard O.W. et al. Immune responses to varicella-zoster in the aged // Arch. Intern. Med. — 1992. — 142. — P. 291-293.

25. Bartsch W. Die Therapie des Herpes zoster mit proteolytischen Enzymen // Acta medica empirica. — 1983. — № 3. — P. 122-124.

26. Klaschka F. Enzyme anstatt Virustatikum // Zeitschrift fur den Hausarzt. — 1994. — № 9. — P. 42-49.

27. Kleine M.-W. Comparision between an oral hydrolytic enzyme combination and oral acyclovir in the treatment of acute zoster. Ran-

domized double-blind controlled multicenter trial // J. Eur. Acad.

Derm. Venerol. — 1993. — 2. — P. 296-307.

28. MU-695 502 WOBE-MUGOS® for treatment Varicella Zoster. A. Men­ doza, 1996-1997.

29. Billigmann P. Enzymtherapie — eine Alternative bei der Behandlung des Zoster // Fortschritte der Medizin 113: 39/43-44/48, 1995. Inf-13 30. MU-88107 Kombinierte Behandlung des Herpes Zoster mit WOBE-MUGOS® und Aciclovir im Vergleich mit Prednisolon und Aciclovir (1991). Thomas Luger, 1988-1990.

31. MU-695 506 Efficacy and safety of an enzyme therapy in comparison with Valacyclovir in pati­ents with Herpes Zoster (2000). Gross G., 1996-1998.

32. Uffelmann K. Enzymtherapie zur Behandlung des Zoster. Eine kontrollierte Praxisstudie an 115 Patienten im Verglech eines Enzymkombination praparates mit Inosiplex // Der Allgemeinarzt, 18. Jg. — 1996. — 2.— S. 146-156.

33. Morton P., Thomson A.N. Oral acyclovir in the treatment of herpes zoster in general practice // N.Z. Med. J. — 1989. — 102. — P. 93-95.

34. Whitley R.J. Therapeutic approaches to varicella-zoster virus infections // J. Infect. Dis. — 1992. — 166. — S51-S57.

35. Benáková N. Liečba Herpes zoster. Současný stav a perspektivy // Česko-slovenská dermatológia. — 1995. — 70 (1). — P. 25-29.

36. Борухович Д.Г. Течение и патогенетическая терапия рецидивирующего генитального герпеса при различных вариантах сопутствующей инфекции: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб., 2006. — 24 с.

REFERENCES 1. Wolf M., Ransberger K. Enzymtherapie. Wien, 1970. R. 132.

2. Sternin Yu.I. Izbrannye voprosy sistemnoy enzimoterapii [Selected problems of systemic enzyme]. Saint Petersburg: InformMed, 2010. 112 p.

3. Lorkovski G. Gastrointestinal absorption and biological activities of serine and cysteine proteases of animal and plant origin: review on absorption serine and cysteine proteases. Int. J. Physiol. Pathophysiol.

Pharmacol., 2012, 4 (1), pp. 10-27.

4. Absorbtion of Orally Administered Enzymes. Eds M.L.G. Gardner, K.-J. Steffens. Berlin, 1995. 96 p.

5. Steffen C., Menzel E., Smolen J. Untersuchungen uber intestinale resorbtion mit 3N-markierten Enzymgemisch (Wobenzym). Acta Med. Austr., 1979, 6. pp. 13-18.

6. Sternin Yu.I., Mikhaylov I.B. Izbrannye voprosy klinicheskoy farmakologii sistemnoy enzimoterapii [Selected topics of clinical pharmacology of systemic enzyme therapy]. Saint Petersburg: InformMed, 2010. 32 p.

7. Lysikova M., Val’d M., Masinovski Z. The mechanisms of the inflammatory response and exposure to proteolytic enzymes. Tsitokiny i vospalenie, 2004, vol. 3, no. 3, pp. 48-53 (in Russ.).

8. Trevanil A.S., Andonegui G.A., Isturiz M.A. et al. Effect of proteolytic enzymes on neutrophil FcRII activity. Immunology, 1994, vol. 82, no. 3, pp. 632-637.

9. Gebauer F., Ransberger K., Stauder G. et al. Enhancement of immune complex binding to cells by proteolytic enzymes. P-nd International Congress on Biological Response Modifiers. San Diego, California, USA, 1993. Pp. 192-193.

10. Tets V.V., Artemenko N.K., Zaslavskaya N.V. et al. Study the effect of exogenous proteolytic enzymes in the bacteria. Vrachebnoe soslovie, 2006, no. 5-6, pp. 46-49 (in Russ.).

11. Barsom S., Sasse-Rollenhagen K., Bettermann A.: Zur Behandlung von Zystitiden und Zystopyelitiden mit hydrolytischen Enzymen. Acta. Med. Emp., 1983, 32. P. 125.

12. Noskov N.Yu. Application of Wobenzym in the complex therapy of patients with chronic prostatitis. Nefrologiya, 2004, vol. 8, no. 3, pp. 84-86 (in Russ.).

13. Tets G.V., Artemenko N.K., Zaslavskaya N.V. et al. Influence of exogenous proteolytic enzymes in the transfer plasmid genes in mixed bacterial biofilms. Antibiotiki i khimioterapiya, 2009, vol. 54, no. 9-10, pp. 3-5 (in Russ.).

14. Kladova O.V., Sternin Yu.I., Bezrukov K.Yu., Uchaykin V.F. Modern methods of diagnosis and treatment of acute respiratory infections of viral and bacterial etiology in sickly children. Detskie infektsii, 2009, no. 4, pp. 41-45 (in Russ.).

15. Sternin Yu.I., Isakov V.A. Sistemnaya enzimoterapiya v kompleksnom lechenii urogenital’nykh infektsiy [Systemic enzyme therapy in the complex treatment of urogenital infections].

Gerpecvirusnye infektsii cheloveka: rukovodstvo dlya vrachey. Saint Petersburg: SpetsLit, 2013. Pp. 421-465.

16. Bozhedomov V.A., Zhdanov A.V., Burmenskaya O.V. et al.

Primenenie vobenzima i drugikh proteoliticheskikh fermentov pri lechenii urogenital’nykh khlamidiozov, miko- i ureaplazmozov u muzhchin [Application of Wobenzym and other proteolytic enzymes in the treatment of urogenital chlamydiosis, myco-and ureaplasmosis men]. Mat. I Vseross. nauch.-prakt. konf. “Primenenie polimeraznoy tsepnoy reaktsii dlya diagnostiki infektsionnykh zabolevaniy. Metody lecheniya”. Sochi, 1996.

17. Isakov V.A., Kabolova I.V., Knorring G.Yu. The use of systemic enzyme therapy in the treatment of influenza and acute respiratory.

Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2009, pp. 13-18 (in Russ.).

18. Sundukov A.V., Sternin Yu.I., Evdokimov E.Yu. et al. Systemic enzyme therapy of viral infections. Infektsionnye bolezni, 2010, vol. 8, no. 1, pp. 92-97 (in Russ.).

19. Lobzin Yu.V., Poznyak A.L., Sidorchuk S.N. et al. Effektivnost’ fermentnykh preparatov u bol’nykh rasprostranennymi formami mochepolovogo khlamidioza [Efficacy of enzyme preparations in patients with common forms of urogenital chlamydia]. Materialy Rossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii “Uzlovye voprosy bor’by s infektsiey”. 1-2 Dec., 2004., SPB. Pp. 146-147.

20. Molochkov V.A., Molochkov A.V., Gushchin A.E. et al. Spectrum of pathogens and rational therapy of chronic chlamydial prostatitis.

Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney, 2011, no. 2, pp. 37-41 (in Russ.).

21. Safronova M.M. Znachenie gerpes-virusnoy infektsii v patologii nizhnego otdela genitaliy: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Meaning of herpes virus infection in the pathology of the lower portion of the genitalia. Synopsis of dis. Dr med. sci]. Saint Petersburg, 2003. 22 p.

22. Evdokimov E.Yu. Kliniko-patogeneticheskie aspekty i metody lecheniya genital’nogo gerpesa i ego retsidiviruyushchikh form: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Clinical and pathogenetic aspects and methods of treatment of genital herpes and recurrent forms.

Synopsis of dis. PhD med. sci]. Moscow, 2010. 24 p.

23. Isakov V.A., Knorring G.Yu., Sternin Yu.I. et al.

Immunopatogenez i terapiya prostogo gerpesa: Rekomendatsii dlya vrachey [Immunopathogenesis and therapy of herpes simplex virus: Recommendations for physicians].Saint Petersburg, 2008. 87 p.

24. Burke B.L., Steele R.W., Beard O.W. et al. Immune responses to varicella-zoster in the aged. Arch. Intern. Med., 1992, 142.

Pp. 291-293.

25. Bartsch W. Die Therapie des Herpes zoster mit proteolytischen Enzymen. Acta medica empirica, 1983, no. 3, pp. 122-124.

26. Klaschka F. Enzyme anstatt Virustatikum. Zeitschrift fur den Hausarzt, 1994, no. 9, pp. 42-49.

27. Kleine M.-W. Comparision between an oral hydrolytic enzyme combination and oral acyclovir in the treatment of acute zoster.

Randomized double-blind controlled multicenter trial. J. Eur. Acad.

Derm. Venerol., 1993, 2. Pp. 296-307.

28. MU-695 502 WOBE-MUGOS® for treatment Varicella Zoster.

A. Mendoza, 1996-1997.

29.

Billigmann P. Enzymtherapie – eine Alternative bei der Behandlung des Zoster. Fortschritte der Medizin 113: 39/43-44/48, 1995. Inf-13.

30. MU-88107 Kombinierte Behandlung des Herpes Zoster mit WOBE-MUGOS® und Aciclovir im Vergleich mit Prednisolon und Aciclovir (1991). Thomas Luger, 1988-1990.

31. MU-695 506 Efficacy and safety of an enzyme therapy in comparison with Valacyclovir in patients with Herpes Zoster (2000). Gross G., 1996-1998.

32. Uffelmann K. Enzymtherapie zur Behandlung des Zoster.

Eine kontrollierte Praxisstudie an 115 Patienten im Verglech eines Enzymkombination praparates mit Inosiplex. Der Allgemeinarzt, 18.

Jg., 1996, 2, pp. 146-156.

33. Morton P., Thomson A.N. Oral acyclovir in the treatment of herpes zoster in general practice. N.Z. Med. J., 1989, 102. Pp. 93-95.

Дерматовенерология. Косметология

112

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

34. Whitley R.J. Therapeutic approaches to varicella-zoster virus infections. J. Infect. Dis., 1992, 166, pp. 51-S57.

35. Benáková N. Liečba Herpes zoster. Současný stav a perspektivy. Česko-slovenská dermatológia, 1995, 70 (1). Pp. 25-29.

‘8 (84) октябрь 2014 г.

36. Borukhovich D.G. Techenie i patogeneticheskaya terapiya retsidiviruyushchego genital’nogo gerpesa pri razlichnykh variantakh soputstvuyushchey infektsii: avtoref. dis. … kand. med. nauk [And pathogenetic therapy for recurrent genital herpes in different types of coinfection. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Saint Petersburg, 2006. 24 p.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

113

УДК 615.814

М.Л. ЕГОРОВА ООО «Академия научной красоты — Казань», 420061, г. Казань, ул. Н. Ершова, д. 29Б, офис 421

Коррекция нижнеорбитальной зоны препаратом Teosyal PureSense Redensity II Егорова Маргарита Леонидовна — медицинский директор, врач-дерматовенеролог, ведущий тренер по контурной коррекции rомпании «Мезо-Эксперт», тел. (843) 519-46-89, е-mail: kazan@ankregion.ru

В статье представлены основные сведения, касающиеся коррекции нижнеорбитальной зоны. Подробно изложен альтернативный метод классической блефаропластики – биориветализация на примере геля Teosyal PureSense Redensity II. Даны основные характиеристики препарата и описана методика работы с ним. Ключевые слова: нижнеорбитальная зона, Teosyal PureSense Redensity II.

M.L. EGOROVA «Akademiya nauchnoy krasoty — Kazan» Ltd, 29b Ershova St., office 421, Kazan, Russian Federation, 420061

Lower orbital zone correction with Teosyal PureSense Redensity II Egorova M.L. — Director, dermatovenereologist, Leading Trainer on contour correction of «Mezo-Expert» Company, tel. (843) 519-46-89, е-mail: kazan@ankregion.ru

The article presents the basic information on the lower orbital zone correction. An alternative method of classical blepharoplasty is presented – biorevitalization with Teosyal PureSense Redensity II. The main characteristics of the drug are given; the technique of working with it is described.

Key words: lower orbital zone, Teosyal PureSense Redensity II.

Носослезная и пальпебромалярная борозды представляют собой два основных эстетических дефекта нижнеорбитальной области и являются зонами повышенного поглощения света (рис. 1). Оба недостатка появляются, как правило, в 30 лет или еще раньше и воспринимаются окружающими как усталый взгляд. Классическая блефаропластика, направленная на удаление избытка кожи и жировых структур, выбухающих в виде грыжевых мешков, мало эффективна для коррекции этих эстетических дефектов и без последующего липофилинга скорее усугубляет их. По сравнению с липофилингом введение гиалуроновых филлеров является более легкой для выполнения и менее инвазивной процедурой с небольшим периодом реабилитации. Статистические исследования, проведенные в европейских странах, показали, что процедура введения филлеров в нижнеорбитальную зону менее востребована пациентами, чем наполнение носогубной складки, устранение «линии марио-

нетки», увеличение объема губ, коррекция щечно-скуловой области, и занимает лишь седьмое место среди перечисленных манипуляций. Отчасти это связано с непониманием пациентами эстетической значимости нижнеорбитальной зоны в общей концепции омоложения лица, а также техническими ошибками, регулярно совершаемыми специалистами. Анатомические ориентиры Анатомическое строение нижней орбиты легко представить на сагиттальном срезе этой зоны (рис. 2). Наружный скуловой жир резко обрывается в зоне носослезной и пальпебромалярной борозды, за счет чего формируется углубление в области нижнего века. Кожа верхнего века более тонкая, а кожа скуловой зоны — более толстая, что усиливает ощущение резкого перепада уровня между тканями. Следующим слоем является орбитальная часть круговой мышцы глаза, широко ниспадающая на медиальную и латеральную скуловые зоны. Круго-

Дерматовенерология. Косметология

114

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 1. Показания для введения: круги под глазами, носослезная борозда, пальпебромалярная борозда, минимальные грыжи век

вая мышца глаза напрямую прикрепляется к кости верхней челюсти в медиальном углу глаза и далее, в проекции скуловой кости, фиксирована на связке, поддерживающей круговую мышцу глаза. В месте супрапериостального прикрепления волокна мышцы утолщены и имеют темно-бордовый цвет. Их просвечивание через тонкую кожу, не имеющую жировых структур, является одной из причин, визуально усугубляющих эстетический дефект носослезной борозды. Под круговой мышцей глаза локализуется суборбикулярный жир, фиксированный соединительной тканью к скуловой кости и называемый SOOF. Суборбикулярный жир включает глубокие медиальный и латеральный жировые компартменты и отсутствует в области, продолжающейся от внутреннего канта до перпендикуляра, проведенного через медиальный край радужной оболочки глаза, что, в свою очередь, визуально усугубляет углубление носослезной борозды. Далее определяются костное основание и край орбиты, представленные внизу костями верхней челюсти и скуловой костью. Поскольку носослезная и пальпебромалярная борозды анатомически представляют собой углубление, они поглощают свет, что еще больше усугубляет проблему. Инволюционные изменения инфраорбитальной зоны Ткани нижнеорбитальной области с возрастом подвергаются выраженным инволюционным изменениям. Тонкая кожа, не имеющая протоков сальных желез и подвижная за счет подлежащей круговой мышцы глаза, быстро растягивается и формирует морщины. Круговая мышца глаза с возрастом может значительно расслабляться вплоть до визуализации склер и формирования эктропиона или, наоборот, избыточно сокращаться, образуя многочисленные морщины на коже. Подобные морщины плохо корректируются ботулиническим токсином, так как нижняя порция круговой мышцы глаза является леватором, и ее расслабление может привести к увеличению углублений и выбуханию пальпебральных и малярных грыжевых мешков.

‘8 (84) октябрь 2014 г. Рисунок 2. Анатомические и гистологические ориентиры: 1. Тонкая кожа, низкий уровень гиалуронидазы 2. Супраорбикулярный жир 3. Круговая мышца глаза 4. Суборбикулярный жир (soof) 5. Надкостница

Наружный скуловой жир резорбируется и смещается вниз от растяжения разделяющих его на компартменты соединительно-тканных септ, внутренние жировые структуры тоже уменьшаются в размере и усиливают углубления. Орбитальное отверстие расширяется, в то время как инфраорбитальная область сужается за счет резорбции костей. Диагностика Во время проведения диагностики пациент находится в вертикальном положении. Перед введением следует определить и отметить все зоны анатомического риска и пропальпировать костный край орбиты. Для определения тургора и избытка кожи осуществляется щипковый тест. Специалист большим и указательным пальцами захватывает кожу в области нижнего века пациента. В случае хорошего щипкового теста кожная складка расправляется немедленно. Плохой щипковый тест, вызванный ослаблением и избытком кожи, является относительным противопоказанием к проведению коррекции. Кроме того, следует учесть наличие в этой зоне углублений и пигментации (рис. 3). Если кожа нижнеорбитальной зоны пигментирована, после устранения углублений эстетический аспект все равно остается неблагоприятным из-за плохого отражения света от ее поверхности. Наиболее эффективными процедурами для осветления кожи являются фотоомоложение, депигментирующие пилинги и отбеливающая мезотерапия, особенно, если они применяются сочетанно. Не следует выполнять процедуру пациентам с выраженными пальпебральными и малярными грыжевыми мешками. Если они представлены минимально, введение Teosyal PureSense Redensity II, напротив, устраняет углубления между выпуклостями

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. Рисунок 3. Неправильные показания. Пигментные темные круги

Рисунок 4. Неправильные показания. Большие грыжевые мешки

грыжевых мешков и позволяет достичь их видимого уменьшения. Обычно минимальные грыжевые мешки немного визуализируются и начинают выбухать cильнее при проведении теста, во время которого пациент закрывает глаза, а специалист слегка надавливает ему пальцем на глазное яблоко. Большие грыжевые мешки, выступающие за линию плоскости склер и линию основания носа, при диагностике лица пациента сбоку являются показанием к блефаропластике и противопоказанием к коррекции (рис. 4). Не следует проводить процедуру пациентам при наличии возрастного эктропиона, связанного с избытком и ослаблением тканей. Напротив, при послеоперационном эктропионе и визуализации склер введение Teosyal PureSense Redensity II дает великолепные корректирующие результаты и значительно смягчает имеющиеся дефекты. Способы коррекции с помощью иглы и канюли Предпочтительным инструментом выбора для проведения коррекции в этой зоне являются канюли большого размера (25G и 22G), обладающие достаточной ригидностью. Использование канюлей 30G и

115

Рисунок 5. Техники введения. Ретроградная техника через канюлю

27G более опасно и не обеспечивает максимальной атравматичности. Входное отверстие делается на расстоянии длины канюли (предпочтительны канюли 40 мм) по линии, проведенной через носослезную и нососкуловые борозды. Трокаром прокалывают кожу, круговую мышцу глаза, жировые структуры и касаются скуловой кости. Входное отверстие должно быть хорошо сформировано. Канюлю под небольшим углом вводят через внутрикожное отверстие, затем через отверстие в круговой мышце глаза проходят жировые структуры и касаются кости. Далее разворачивают канюлю и параллельно поверхности кожи продвигают ее к медиальному углу глаза. Анатомически носослезная борозда является небольшой треугольной зоной, ограниченной местом супрапериостального прикрепления: сверху — круговой мышцы глаза, а снизу — мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа. В этой зоне прикрепляется септа, разделяющая носогубный и более латеральные скуловые жировые компартменты и несущая в себе чаще всего ангулярную вену и верхнюю ветвь инфраорбитальной артерии. По этой причине работа иглой в этой зоне с большой степенью вероятности может привести к кровоизлиянию. Если канюля попадает в эту область, ее продвижение осуществляется легко. А если на пути канюли встречается препятствие, следует вывести ее и изменить направление движения (рис. 5). Если канюля введена на правильную глубину, то есть супрапериостально, при попытке поднять ее вверх она не может приподнять вышележащие ткани. Для коррекции пальпебромалярной борозды можно использовать то же входное отверстие или выбрать дополнительное в проекции скуловой кости, латеральнее перпендикуляра, проведенного через наружный кант. Введение препарата осуществляется медленно, ретроградно, под визуальным контролем параметров коррекции. К препарату Teosyal PureSense Redensity II прилагаются две иглы 39G х 13 мм, через которые рекомендовано его введение. При работе иглой следует начинать инъецирование препарата более латерально и двигаться по направлению к медиальному канту, обязательно касаясь поверхности кости и подстраховав себя ретроградной аспирацией во избежание внутрисосудистого введения. Игла не

Дерматовенерология. Косметология

116

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 6. Техники введения. Микроболюсная техника через иглу

‘8 (84) октябрь 2014 г. проходящую по направлению к медиальному углу глаза по линии основания носа. Поверхностным ориентиром для определения ее локализации является ангулярная вена, хорошо визуализируемая в этой области. Если через медиальный край радужки провести перпендикуляр вниз, то приблизительно в 6 мм ниже костного края орбиты из одноименного отверстия в кости верхней челюсти выходит инфраорбитальный сосудисто-нервный пучок. Инфраорбитальная артерия несет кровь из системы внутренней сонной артерии. Ангулярная, инфраорбитальная, наружная височная, супратрохлеарная и супраорбитальная артерии объеденены между собой многочисленными анастомозами. Одним из самых неприятных осложнений контурной коррекции является ретроградная эмболия компонентами препарата, приводящая к сосудистой окклюзии, нарушению кровообращения и последующему некрозу в зоне кровоснабжения этого сосуда. Возникновение подобного осложнения вероятнее всего при быстром введении через иглу менее когезивного, более жидкого по консистенции препарата. Но гораздо страшнее — ретроградная эмболия, приводящая к попаданию препарата в систему

Рисунок 7. Оценка общих эстетических результатов врачом и пациентом (Процент улучшения, измеренный по шкале GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale (Международная шкала оценки эстетических изменений))

сдвигается из точки введения, препарат инъецируется медленно, порциями не более 0,1 мл (рис. 6). Риски Нижнеорбитальная зона имеет богатое кровоснабжение. При введении препарата особое внимание следует обратить на ангулярную артерию,

внутренней сонной артерии, что может повлечь за собой слепоту из-за нарушения кровообращения в центральной артерии сетчатки. Характеристика препарата За время своего применения препарат Teosyal PureSense Redensity II зарекомендовал себя как

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. лучший препарат для коррекции периорбитальной зоны. Его формула включает частично ретикулированную гиалуроновую кислоту (ГК) для обеспечения оптимальной коррекции в нижнеорбитальной зоне и дермореструктуризирующий комплекс для получения одновременного трофического эффекта. Препарат обладает необходимыми объемными и лифтинговыми свойствами, низкой гидрофильностью и идеальными параметрами вязко-эластичности, обеспечивающими его хорошее распределение в тканях. Благодаря своим свойствам гель оказывает низкое давление на окружающие ткани и минимизирует риск возникновения отечности. Клинические исследования Безопасность и эффективность Teosyal PureSense Redensity II доказана мультицентральными клиническими испытаниями, проведенными в Париже при участии 67 пациентов, наблюдения за которыми велись в течение года. Оценка результатов коррекции

117

проводилась по шкале GAIS врачами и пациентами. Все пациенты, участвовавшие в клинических испытаниях, продемонстрировали высокую степень удовлетворенности процедурой, хотели бы получить инъекции повторно и посоветовали бы введение этого препарата своим друзьям и близким (рис. 7). Заключение Коррекция нижнеорбитальной области — сложная задача для врача, она требует высоких практических навыков, профессионального обучения и досконального знания анатомии. Уникальные характеристики филлера Teosyal PureSense Redensity II, специально разработанного для коррекции этой деликатной зоны, обеспечивают его легкое введение и распределение (при соблюдении правильных техник), хорошие результаты в течение как минимум одного года и максимально снижают риск возникновения отечности и эффекта Тиндаля.

реклама

Дерматовенерология. Косметология

118

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

УДК 616.523-08

И.Н. ЗУЙКОВА1, А.Е. ШУЛЬЖЕНКО1, В.Н. КУЗЬМИН2 1 Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства, 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, корп. 2 2 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимовой, 119017, г. Москва, Старомонетный пер., д. 5, ст. 1

Рецидивирующий герпес: новый подход к лечению Зуйкова Ирина Николаевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения аллергии и иммунотерапии, тел. (499) 616-49-25, e-mail: zuikova_i@mail.ru Шульженко Андрей Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением аллергии и иммунотерапии, тел. (499) 616-49-25, e-mail: shulzhenko_ae@mail.ru Кузьмин Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии, тел. (495) 609-67-00 Применение крема «ВИРОСЕПТ» в качестве наружного средства в комплексном лечении герпевирусной инфекции различной локализации или монотерапии позволяет ускорить исчезновение объективных клинических симптомов (гиперемия, отек в области высыпаний) и субъективных симптомов (боль, зуд, жжение), ускорить начало эпителизации и полную эпителизацию. Это можно связать с тем, что объективная и субъективная симптоматика обострения связана не только с герпевирусной инфекцией, но и с воспалением, вызванным активацией сапрофитной и условно-патогенной микрофлоры, на которую противовирусные химиотерапевтические средства не оказывают влияния. Длительное (от 3 месяцев) профилактическое применение «ВИРОСЕПТА» позволяет уменьшить частоту рецидивов герпеса. При лабиальном герпесе это сопровождалось уменьшением частоты случаев ОРВИ, а при генитальном — снижением уровня лейкоцитов в мазке из половых путей. Ключевые слова: лабиальный герпес, генитальный герпес, рецидивирующий генитальный герпес, рецидивирующий герпес, ВИРОСЕПТ.

I.N. ZUYKOVA1, A.E. SHULZHENKO1, V.N. KUZMIN2 1 Institute of Immunology of Federal Medical-Biological Agency, Moscow 2 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

Recurrent herpes: a new approach to treatment Zuykova I.N. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Allergy and Immunotherapy Department, tel. (499) 616-49-25, e-mail: zuikova_i@mail.ru Shulzhenko A.E. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Allergy and Immunotherapy Department, tel. (499) 616-49-25, e-mail: shulzhenko_ae@mail.ru Kuzmin V.N. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. (495) 609-67-00 Using of «VIROSEPT» cream as external remedy in complex treatment of a herpesvirus infection of various localization or at monotherapy allows to accelerate disappearance of objective clinical symptoms (a hyperemia, oedema at the field of the out on skin) and subjective symptoms (a pain, an itch, a burning), to accelerate the beginning of an epithelialization and a full epithelialization. It can be connected with that the objective and subjective symptomatology of an aggravation is connected not only with a herpesvirus infection, but also with the inflammation caused by activation of saprophytic and opportunistic microorganisms on which antiviral chemotherapeutic means have no impact. Long (of 3 months) preventive application of «VIROSEPTA» allows to reduce the frequency of recurrence of herpes. At labial herpes it was accompanied by reduction of frequency of cases of acute respiratory virus infection (ARVI), and at genital — decrease in level of leukocytes in dab from sexual ways.

Key words: labial herpes, genital herpes, recurrence of genital herpes, recurrence of herpes, VIROSEPT.

С проявлениями герпетической инфекции в настоящее время приходится сталкиваться врачам многих специальностей. По данным сероэпидемических исследований, инфицированность населения вирусом простого герпеса составляет 95%. Герпе-

тическая инфекция занимает одно из ведущих мест среди вирусных заболеваний человека в связи с повсеместной распространенностью вируса и способности к пожизненной персистенции у человека после первичного заражения. Вирус простого гер-

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. песа проникает в организм при непосредственном контакте через слизистые оболочки и кожные покровы. После внедрения вирус захватывается нервными окончаниями и переносится в нервные клетки дорзальных ганглиев. При герпетической инфекции может поражаться любой участок кожи и слизистых оболочек. Типичной локализацией простого герпеса является кожа лица: окружность рта, особенно углы, красная кайма губ, крылья носа; несколько реже поражаются кожа щек, ушных раковин, лба, век. Нередко наблюдаются высыпания элементов герпеса на коже гениталий, ягодиц, бедер, поясницы, пальцев рук; возможна и другая локализация. Начальные проявления простого герпеса могут возникнуть в любом возрасте, однако чаще первичный герпес наблюдается у детей и лиц молодого возраста через 2-4 недели после контакта с вирусом и характеризуется выраженной симптоматикой. При первичном эпизоде характерной является значительная интенсивность клинических проявлений, острое начало воспалительного процесса, большая площадь высыпаний. Возникновение кожных поражений сопровождается ухудшением общего самочувствия с повышением температуры тела, головной, мышечной болью, слабостью. В случае появления высыпаний в области губ, носа, щек — на фоне отечности и эритемы возникают многочисленные сгруппированные пузырьки. Они могут существовать 3-4 дня, за это время содержимое части пузырьков может приобретать гнойный характер при присоединении бактериальной инфекции. Пузырьки вскрываются с образованием эрозий, иногда возможно образование неглубоких язв. Эти явления сопровождаются острыми продолжительными местными симптомами — болью, зудом, жжением. Заживление эрозий происходит через 7-10 дней с образованием желтоватых серозных корочек. После отпадания корок в течение нескольких недель могут оставаться трофические рубцы, гиперпигментация. Длительность первичного рецидива может составлять 2-3 недели. Не менее частой по встречаемости формой герпевирусной инфекции является первичный генитальный герпес. Первичный эпизод генитального герпеса обычно возникает после интимного контакта с инфицированным лицом. Инкубационный период длится в среднем 1-3 недели. У женщин чаще всего поражаются половые губы. Вход во влагалище, устье мочеиспускательного канала, но могут возникать и экстрагенитальные поражения промежности, перианальной области, бедер и ягодиц, причем у 70-90% женщин диагностируется цервицит. Первичный герпетический вульвовагинит характеризуется развитием выраженного отека и гиперемии больших и малых половых губ влагалища, области промежности. На фоне гиперемии появляются сгруппированные пузырьки. После их вскрытия образуются мокнущие эрозии, часть из них постепенно сливается между собой, и образуются неглубокие болезненные язвочки. Эрозивно-язвенные дефекты эпителизируются с образованием пигментных пятен. У мужчин в воспалительный процесс обычно вовлекается головка, крайняя плоть, кожа полового члена, мошонки, реже — внутренней поверхности бедер и ягодиц. Рецидивы простого герпеса возникают с разной частотой — от 1-2 раз в год до нескольких эпизодов в месяц. Если редкие рецидивы простого герпеса на

119

лице и губах вызывают неудобство и раздражение, то частый, иногда непрерывно рецидивирующий, особенно генитальный герпес может просто разрушить жизнь человека. У 30-50% больных рецидивирующим генитальным герпесом имеются различные нарушения со стороны психоэмоциональной сферы. Так, депрессия беспокоила 50% больных, ограничение контактов — у 53%, снижение либидо — у 35%, сексуальная абстиненция — у 10%, пониженная работоспособность — у 40% и суицидальные мысли были отмечены у 10% обследованных лиц (S.M. Bierman, 1978 г.). По данным Института Иммунологии, до 89,5% обратившихся к ним пациентов страдали генитальной формой герпеса или сочетанием генитальной и лабиальной форм (рис. 1). Рисунок 1. Распределение форм простого герпеса среди обратившихся больных, %

Провоцирующими факторами рецидивов часто служат другие инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, длительные переохлаждения, УФ-облучение, психические или физические стрессы, острые дисфункции или циклические (менструации) изменения гормонального статуса. В настоящее время для лечения герпетической инфекции используется противовирусная химиотерапия, иммунотерапия и комбинация этих методов в зависимости от фазы и тяжести течения заболевания. Однако обширный опыт применения химиотерапевтических средств, обладающих противовирусной активностью, показал, что их применение не предупреждает рецидивов и не уменьшает частоту обострений герпевирусной инфекции. Кроме того, последние годы появляется все большее число штаммов вируса герпеса, которые оказались частично или полностью устойчивыми к противогерпесным средствам. В связи с этим при рецидивирующей герпевирусной инфекции большинство авторов рекомендует использовать комплексные схемы лечения, включающие применение иммуномодуляторов, интерферона, поливитаминов, антиоксидантов и др. Однако эти схемы не всегда приносят удовлетворительные результаты и во многих случаях трудновыполнимы. В этой связи представляет интерес опыт применения крема «ВИРОСЕПТ» как противогерпесного средства, имеющего способность уменьшать часто-

Дерматовенерология. Косметология

120

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Таблица 2. Сроки купирования местных симптомов герпеса при применении ВИРОСЕПТА в сравнении обычной терапией

ту рецидивов простого герпеса лабиальной и генитальной локализации. ВИРОСЕПТ имеет отличия от других противовирусных препаратов. Так, воздействие на вирус герпеса происходит за счет антисептических компонентов крема. С одной стороны к антисептикам не развивается резистентность, а с другой стороны их применение позволяет подавлять присоединившуюся вторичную бактериальную инфекцию. А именно присоединяющаяся бактериальная инфекция определяет длительность заживления герпетических высыпаний (желто-зеленые корки, нагноившиеся пузырьки). Присутствующие в ВИРОСЕПТЕ кератолитические компоненты (салициловая кислота) дает возможность размягчить и отслоить пораженную часть эпидермиса, пузырьки, корки. Это, в отличие от стандартных противовирусных средств, дает возможность применять ВИРОСЕПТ как на ранних, так и на поздних стадиях развития высыпаний. Окись цинка обладает подсушивающим действием, а ускоренному заживлению эрозий способствуют облепиховое масло и метилурацил. Наружное назначение противовирусных препаратов при герпевирусной инфекции кожи и слизистых оболочек необходимо даже на фоне назначения системных препаратов для уменьшения клинических проявлений в очаге поражения, ускорения эпителизации и сокращения длительности выделения вируса из очага. В качестве критериев оценки эффективности лечения являлось время достижения полного выздоровления (полная реэпителизация), время необходимое для образования корочек и время продолжительности местных симптомов (боль, зуд, жжение). Изучение динамики местных симптомов (боль, зуд, жжение) на фоне проведения терапии показало (по данным Института Иммунологии ФМБА), что купирование происходит наиболее эффективно при применении местной терапии кремом «ВИРОСЕПТ» в сочетании с системной терапией в среднем на 39,13% быстрее, чем у пациентов 2-ой группы, получавших только ацикловир. При этом эффективность применения ВИРОСЕПТА повышалась при более раннем назначении препарата и не зависела от локализации высыпаний. Образование корочек также наблюдалось на 25% раньше у пациентов, получавших местную и пероральную терапию, по сравнению с группой, получавшей терапию ацикловиром. На фоне приме-

нения ВИРОСЕПТА пациенты отмечали ускорение процесса перехода пузырьковой стадии в стадию образования корочки по сравнению с ранее протекавшими рецидивами. Период полной реэпителизации (полного отпадения корочек) у пациентов, находящихся на комплексном лечении кремом «ВИРОСЕПТ» и ацикловиром, наступал на 15,5 % быстрее, чем на фоне стандартной терапии ацикловиром. Таблица 3. Сроки эпителизации у больных с герпевирусной инфекцией после применения ВИРОСЕПТА в сравнении со стандартной терапией

Такое значительное ускорение исчезновения субъективных проявлений обострения было связано с тем, что такие клинические симптомы, как боль, зуд и жжение вызвано не только вирусом герпеса, но и воспалением, вызванным присоединившейся вторичной бактериальной инфекцией, на которую обычные противовирусные средства не действуют. Ускоренное заживление высыпаний связано с регенерирующим действием облепихового масла и метилурацила. У большинства больных, применявших ВИРОСЕПТ, отмечено уменьшение раздражительности, улучшение настроения в период обострения, что можно объяснить быстрым уменьшением интенсивности местных симптомов при обострении. С нашей точки зрения самым важным положительным эффектом при применении ВИРОСЕПТА является его способность уменьшать частоту рецидивов герпеса. Так, профилактическое его применение в течение

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

121

Таблица 4. Уменьшение частоты рецидивов простого герпеса при профилактическом применении ВИРОСЕПТА в течение года

2-3 месяцев уменьшает частоту рецидивирования герпевирусной инфекции в 2 раза (за счет уменьшения продолжительности и частоты высыпаний). Применение его в течение года позволяет сократить частоту рецидивов герпеса в 4,3 раза (табл. 4). Одновременно со снижением частоты рецидивов герпеса в 3,3 раза сокращается число простудных заболеваний. Эти результаты были получены в ходе исследования влияния «ВИРОСЕПТА» на острую заболеваемость учащихся средних школ в осенне-зимний и весенний период по сравнению с аналогичными периодами предшествующего года. Для оценки эффективности «ВИРОСЕПТА» как средства снижения острой заболеваемости учитывались: частота заболеваний, средняя продолжительность болезни, длительность нетрудоспособного периода, индекс здоровья. После оценки результатов исследования выяснено, что если до применения крема «ВИРОСЕПТ» количество случаев ОРВИ составило 332, а количество случаев герпеса — 52, то после применения крема в течение года количество случаев ОРВИ сократилось до 101, а герпеса — до 12 (табл. 5). Причиной такого значительного уменьшения частоты рецидивов герпеса может быть предотвращение инфекций, которые ослабляя иммунитет, провоцируют обострения герпеса. Аналогичная картина отмечена при использовании ВИРОСЕПТА для лечения рецидивирующего генитального герпеса. Применение ВИРОСЕПТА уже в течение 2-3 дней практически полностью устраняло отек, боль и гиперемию в области высыпаний, более чем в 15 раз сокращая интенсивность зуда и жжения. В то же время применение стандартной схемы лечения с использованием противовирусных препаратов только в 3 раза сокращало отек и в 2 раза сокращало площадь гиперемии, слабо уменьшая зуд и жжение в области высыпаний (табл. 6, 7). Быстрое исчезновение клинических симптомов заболевания, по сравнению со стандартной противогерпесной терапией, связано с тем, что их интенсивность по большей части связаны не только с герпевирусной инфекцией, но и с воспалением, вызванным активацией сапрофитной и условно-патогенной микрофлоры, на которую противовирусные химиотерапевтические средства не оказывают влияния. Активация микрофлоры подтверждалось микробиологическими исследованиями и повышенным содержанием лейкоцитов в мазке из половых

Таблица 5. Динамика частоты рецидивов простого герпеса и случаев острой заболеваемости в результате применения ВИРОСЕПТА

путей. Применение ВИРОСЕПТА уже в течение месяца приводят к уменьшению лейкоцитов в мазках в три раза. Применение ВИРОСЕПТА в течение 3-х месяцев снижало лейкоцитоз практически в 5 раз (табл. 8). Как и в исследовании, показавшем снижение частоты рецидивов лабиальной формы герпеса на фоне снижения заболеваемости ОРВИ и гриппом, применение ВИРОСЕПТА привело к сокращению рецидивов генитального герпеса по сравнению со стандартной терапией Ацикловиром (табл. 9). Таким образом, использование крема «ВИРОСЕПТ» в комплексной терапии пациентов с хронической рецидивирующей герпевирусной инфекцией является эффективным способом уменьшения клинических проявлений в фазе обострения. Раннее назначение крема «ВИРОСЕПТ» в период рецидива способствует более быстрой реэпителизации и уменьшению продолжительности местных симптомов, что определяет возможность его эффективного применения в комплексной терапии пациентов с рецидивирующей герпевирусной инфекцией различной локализации.

Дерматовенерология. Косметология

122

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Таблица 6. Изменение объективных клинических симптомов (отек и гипермия влагалища) при применении ВИРОСЕПТА

Таблица 7. Изменение субьективных клинических симптомов (боль, зуд, жжение) при применение ВИРОСЕПТА

‘8 (84) октябрь 2014 г. Таблица 8. Изменение содержания лейкоцитов в мазке у пациенток применявших ВИРОСЕПТ

Таблица 9. Оценка клинической эффективности лечения генитального герпеса кремом «ВИРОСЕПТ» в течение 3-х месяцев лечения

В стратегии местной терапии рецидивирующего простого герпеса крем «ВИРОСЕПТ» может назначаться при первых симптомах обострения в составе комплексной терапии, что предотвращает развитие более тяжелой клиники рецидива. Подавление местных очагов инфекции и предупреждение инфекционных заболеваний может иметь большее значение для предупреждения рецидивов герпевирусной инфекции, чем применение иммуностимулирующих и иммуномодулирующих средств.

Дерматовенерология. Косметология

Производство ООО «ИНФАРМА 2000» Тел.: (495) 729-49-55, 220-76-45 www.inpharma2000.ru Фото Виросепта

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

123

УДК 616.517-08

Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Качество жизни больных псориазом, получающих различные виды лечения Файзуллина Елена Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии, тел. +7-917-291-11-77, e-mail: elenafs@mail.ru

В статье представлены основные сведения, касающиеся изучения качества жизни у больных псориазом, получающих лечение иммуносупрессивным препаратом Тимодепрессин® и пациентов с псориазом, получающих базисное лечение с включением иммуносупрессоров. У пациентов, получающих Тимодепрессин®, достоверно выше показатели по шкалам боль, ролевое эмоциональное функционирование и кумулятивное психическое здоровье. Ключевые слова: псориаз, качество жизни, Тимодепрессин®, опросник SF-36.

E.V. PHAYZULLINA Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Life quality of patients with psoriasis having different types of treatment Phayzullina E.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Dermatovenereology, tel. +7-917-291-11-77, e-mail: elenafs@mail.ru

The article presents the basic information about the study of life quality of patients with psoriasis receiving treatment with immunosuppressive drug Timodepressin® and patients with psoriasis receiving basic treatment with immunosuppressors. Patients receiving Timodepressin® have significantly higher indices in pain, role-emotional functioning and cumulative mental health.

Key words: psoriasis, life quality, Timodepressin®, SF-36 questionnaire.

Введение Тенденцией современного здравоохранения, особенно ярко проявляющейся в дерматовенерологии, является возрастание интереса к аспектам изучения психологической составляющей болезней и способам их терапевтической коррекции [1]. Требует внимания решение проблем адекватного лечения пациентов с хроническими дерматозами, сопровождающими человека всю жизнь, прежде всего с псориазом, с позиций интеграции их в обычную жизнь и улучшения качества жизни. Ведущим триггерным фактором в возникновении псориатической болезни является стресс [2]. Длительное влияние стрессора приводит к срыву адаптационных механизмов активации иммунной, эндокринной и нервной систем, что провоцирует очередное обострение имеющегося в организме патологического процесса. У больных псориазом имеет место так называемый «срыв адаптационных механизмов», который проявляется переживаниями, связанными с нарастанием распространения кожных высыпаний [3]. Для пациентов с псориазом характерна выраженная социальная дезадаптация, возникающая из-за

внутренних переживаний, проявляющихся неувереннностью в себе, нерешительностью, тревогой, вызванной ожиданием следующего обострения или рецидива болезни и др. [4]. Пациенты, страдающие псориазом, прибегают к поиску различных путей «радикальной» борьбы с болезнью: поездки на солевые источники, к колдунам и гадалкам, поиску «волшебной таблетки». Традиционно больные псориазом с готовностью приступают к лечению новыми препаратами, в том числе дорогостоящими. Большое внимание уделяется изучению психосоматического компонента псориаза и поиску коррекции иммунологических нарушений, которые были бы направлены на улучшение качества их жизни [5]. В данном исследовании поставлена цель — изучить качество жизни пациентов больных псориазом, получающих монотерапию препаратом Тимодепрессин® и традиционное лечение с включением иммуносупрессоров. В задачи работы входило проведение комплексного клинико-психологического обследования 60 пациентов с псориазом и 30 пациентов — без псориаза (контрольная группа). Период наблюдения составил 6 месяцев.

Дерматовенерология. Косметология

124

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Материалы и методы На первом этапе разработан алгоритм исследования и определен объем терапии (монотерапия препаратом Тимодепрессин® по следующей схеме: внутримышечные инъекции по 1,0 мл 0,1% раствора ежедневно в течение 14 дней; после 7-дневного перерыва проводили второй недельный тур ежедневных внутримышечных инъекций по 2,0 мл 0,1% раствора препарата, и традиционной (базисной) терапии с включением 60 больных с вульгарным псориазом в прогрессивной стадии с периодом наблюдения три недели (стандартный курс 21 день). На втором этапе изучено качество жизни больных псориазом обеих исследовательских групп и группы контроля (30 добровольцев). Возраст пациентов колебался от 20 до 77 лет и в среднем составил 40,6±1,3 года, и этот диапазон принадлежит к наиболее активной группе населения, что свидетельствует в пользу актуальности исследования. Контрольную группу (1-я группа) составили добровольцы — лица без псориатической болезни. Среди них 15 (50%) женщин и 15 (50%) мужчин. Возрастной диапазон — от 18 до 53 лет. Средний возраст группы — 38,7±2,2 года. Выборка больных псориазом была сформирована с учетом критериев включения и исключения из исследования. Критерии включения: • пациенты с прогрессивной стадией вульгарного псориаза мужского и женского пола в возрасте от 20 до 77 лет, давшие информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: • осложненные формы псориаза (псориатическая эритродермия, артропатический псориаз, пустулезный псориаз); • нарушение режима лечения; • аллергические реакции в анамнезе; • алкоголизм и наркомания; • прием лекарственных препаратов, влияющих на течение основного заболевания. Тимодепрессин® (регистрационное удостоверение Р № 000022/01-2000; Р № 000022/02-2000; Р № 000022/03-2000; Р № 000022/04-2000) разрешен Фармкомитетом МЗ РФ к медицинскому применению в 2000 году, первый представитель нового поколения синтетических пептидных иммунодепрессантов, применяемых для иммунокоррекции. Препарат тормозит развитие аутоиммунных процессов, не затрагивая клетки других органов и тканей, и обладает высоким профилем безопасности, практически не оказывая побочных эффектов. При применении препарата, в отличие от лечения другими классами иммунодепрессантов, самочувствие пациентов не страдает, а значит, и не ухудшается качество жизни. У лиц контрольной группы и больных псориазом качество жизни (КЖ) исследовалось с помощью общего опросника SF-36 (Health Status Survey). Методика проведения опроса по SF-36 включала предварительную беседу с пациентом о целях проведения опроса. При возникновении у пациента вопросов относительно вариантов ответа, предлагалось сделать самостоятельный выбор. При обработке данных учитывалась полнота заполнения пациентом всех 36 пунктов опросника. Дальнейший расчет показателей КЖ проводился по формулам, изложенным в руководстве по использованию и интерпретации опросника SF-36 [6].

‘8 (84) октябрь 2014 г. Опросник SF-36 позволяет оценить удовлетворенность больного своим физическим, психическим состоянием и социальным функционированием с помощью тестирования по следующим шкалам: 1. Физическое функционирование, такое как самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей, наклоны, а также значительные физические нагрузки (PF).

2. Ролевое физическое функционирование, отражающее влияние физического состояния на ролевое функционирование, т.е. степень, с которой здоровье лимитирует физические нагрузки (работу, выполнение будничной, повседневной деятельности) (RF).

3. Боль, отражающая интенсивность боли, и ее влияние на способность заниматься обычной де­ ятельностью, включая работу по дому и вне дома (BP).

4. Общее здоровье, отражающее оценку пациентом состояния своего здоровья в настоящий момент и в перспективе лечения; сопротивляемость болезни (GH).

5. Жизнеспособность (прилив жизненных сил), подразумевающая степень ощущения себя сильным, энергичным или, напротив, обессиленным (VT).

6. Социальное функционирование, подразумевающее удовлетворенность уровнем своей социальной активности (общением) и отражающее степень, в которой физическое и эмоциональное состояние больного ограничивает ее (SF).

7. Ролевое эмоциональное функционирование, отражающее влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование и предполагающее оценку степени, с какой эмоциональное состояние больного мешает ему выполнять работу или другую обычную повседневную деятельность, включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества (RE).

8. Психическое здоровье, характеризующее настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций) (MH). Чем выше показатель в исследуемой шкале, тем лучше КЖ больного в рамках изучаемого параметра здоровья. Структурно все шкалы опросника SF-36 состоят из двух компонентов: физического и психического, и для их общей оценки рассчитываются дополнительные шкалы: кумулятивная шкала физического здоровья (PCS) и кумулятивная шкала психического здоровья (MCS). Таким образом, выяснены такие факторы, как «симптом/проблемы», обременительность заболевания, его влияние на повседневную жизнь, когнитивные функции, профессиональный статус, сексуальную функцию, качество социального взаимодействия, сон. Таким образом, экспериментальные группы составили больные псориазом. Во 2-ю группу (30 человек) были включены пациенты, получавшие монотерапию препаратом Тимодепрессин ®. Лечение проводилось с учетом выявленных изменений. Распределение по полу пациентов, получавших монотерапию препаратом Тимодепрессин®: 19 женщин (63,3%) и 11 мужчин (36,7%). Возрастной диапазон — от 20 до 60 лет, средний возраст составил 39,1±1,9 года. Длительность псориаза — от 1,5 до 34 лет. При этом стаж болезни менее 10 лет имел 21 пациент (70%). У 7 больных (28%) индекс PASI (Psoriatic Area and Severity Index) составил 10< PASI≤30, соответствующий среднетяжелой форме болезни.

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. Третью группу составили пациенты с псориазом, получающие базисную (стандартную) терапию. Группа состояла из 30 пациентов (13 женщин и 17 мужчин), средний возраст составил 43,6±2,5 года; данные больные получали следующее лечение: диету с ограничением жиров, глюконат кальция 10% раствор внутримышечно по 10 мл ежедневно или тиосульфат натрия 30% внутривенно по 10 мл ежедневно, антигистаминный препарат дезларотодин по 10 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, витамины группы В (В6, В12) внутримышечно через день № 15, метотрексат 25 мг 1 раз в неделю № 3; местно: элоком или пиритион цинк, кератолитическую терапию 2-5% салициловым вазелином. Длительность заболевания (стаж болезни) составила от 1 года до 7 лет. Распределение обследованных пациентов по возрасту в группах представлено в таблице 1. Средний возраст больных в рассматриваемых группах был сопоставимым: в контрольной группе (1) — 38,7±2,2 года, в группе пациентов, получающих Тимодепрессин® (2) — 39,1±1,9 года, в группе пациентов, получающих базисную терапию (3) — 43,6±2,5 года. Различия по возрасту в исследуемых группах не были статистически значимы (достоверность различий оценивалась с использованием критерия Стьюдента, р>0,05). Таблица 1. Количество пациентов в группах и средний возраст Группы обследованных пациентов

Количество пациентов (человек)

Средний возраст (года)

1

30

38,7±2,2

2

30

39,1±1,9

3

30

43,6±2,5

Итого

90

40,1±1,2

125

Из 90 обследованных было 43 мужчины (47,7%) и 47 (52,3%) женщин, распределение в группах по полу представлено на рисунке 1. Количество мужчин и женщин в исследуемых группах достоверно не различалось. Нами был разработан опросник медико-социального контекста, характеризующий влияние социально-демографических факторов на пациентов в исследуемых группах. В контрольной группе (1): высшее образование имели 24 человека (80%), среднее специальное — 6 (20%); в браке состояли 24 (80%) человека; у 21 (70%) — были дети; лица, имеющие трудовую занятость, составляли 83,3%. Трудовая деятельность в 80% случаев имела интеллектуальный характер, в 6,7% — физический труд легкой степени тяжести и 13,3% — физический труд средней степени тяжести. В группе пациентов с псориазом, получавших Тимодепрессин® (2 группа): образование у 13 пациентов (43,3%) — высшее, у 1 (3,3%) — незаконченное высшее, средне-специальное — у 16 (53,3%); 24 пациента (80%) состояли в браке; имели детей — 23 (76,7%) больных; 83,3% имели трудовую занятость, 6,7% — социальную активность. В 10% случаев имело место отсутствие какого-либо вида деятельности. Трудовая деятельность в 56,7% случаев имела интеллектуальный характер, в 20% — физический легкой степени тяжести и 13,3% — физический средней степени тяжести. В группе пациентов, больных псориазом, получавших базисное лечение образовательный уровень был следующим: у 18 пациентов (60%) — высшее, специальное образование — у 12 (40%); 27 (90%) состояли в браке; имели детей — 22 (73,3%) больных. Трудовую занятость имели 63,3% больных, 26,7% — социальную, в 10% случаев имело место отсутствие какого-либо вида деятельности. Трудовая деятельность в 36,7% случаев имела интеллектуальный характер, в 13,3% — физический легкой степени тяжести, 36,7% — физический средней степени тяжести и 3,3% — тяжелой степени физический труд.

Рисунок1. Распределение обследованных пациентов по полу

контроль

Тимодепрессин®

базис. терапия

Дерматовенерология. Косметология

126

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Таблица 2. Показатели КЖ у обследованных пациентов и их сравнение с показателями группы контроля (M±m) Шкала

Группа пациентов

Контрольная группа

2

3

PF

96,0±1,9

77,7±3,7***

76,2±3,5***

RF

90,0±1,7

70,8±7,6*

53,3±7,9***

BP

89,7±1,7

77,3±5,6*

63,5±5,2***

GH

73,2±1,6

43,7±3,2***

39,8±3,3***

VT

62,2±1,2

59,8±3,4 (3)

49,5±2,9*** (2)

SF

85,0±1,6

76,7±4,1 (3)

62,9±4,7*** (2)

RE

65,0±1,3

74,4±6,9 (3)

82,2±5,5** (2)

MH

63,3±1,3

66,1±3,5 (3)

54,9±3,2* (2)

PCS

43,5±2,3

37,4±2,2

MCS

47,0±1,5

43,6±1,4

Примечание: различия с показателями контрольной группы значимы при: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001; в скобках цифрами обозначен № группы, различия с показателями которой значимы при p<0,05 При сравнительном анализе по данным показателям с контрольной группой и группами больных между собой статистически достоверных различий не выявлено (р>0,05), что являлось свидетельством эквивалентности выборок по социально-демографическим данным. Таким образом, нами были сформированы группы «идентичные» по клинико-социальным характеристикам с целью нивелирования влияния факторов, оказывающих влияние на качество жизни (КЖ) больных псориазом. Далее в рамках существующих факторов мы провели обследование в исследуемых группах для выявления факторов психологического характера, оказывающих влияния на адаптацию данной категории больных. Доказано, что показатели качества жизни (КЖ) больных псориазом тесно связаны с показателями распространенности кожного процесса и стадией течения болезни (прогрессивная, стационарная, регрессивная). Показатели КЖ у больных 2, 3 групп, а также данные сравнительного анализа с показателями в популяции и попарного сравнения представлены в таблице 2. Показатели комфортности физического функционирования и отсутствия лимита в физических нагрузках не значимо, но существенно выше в контрольной группе. Данные показатели сопоставимо выше и приближены к группе контроля у пациентов, получавших лечение препаратом Тимодепрессин®. Самочувствие в обеих группах пациентов с псориазом по сравнению со здоровой группой связано со снижением оценки перспектив здоровья, сниженной энергичностью, неудовлетворенностью своей социальной активностью, наличием влияния негативного эмоционального состояния на ролевое функционирование.

Значимые различия показателей в популяции по сравнению с 3-й группой обнаружены по показателям интенсивности боли и ее влияния на обычную деятельность, самооценки здоровья и его перспектив, и сопротивляемости болезни, в оценке своих жизненных сил, энергичности, удовлетворенностью уровнем своей социальной активности и отсутствием влияния на нее физического и эмоционального состояния; общего позитивного эмоционального настроя. Группа, получающая базисную терапию для лечения псориаза, отличается от контрольной группы такими ощущениями, как влияние боли на обычную деятельность, низкой оценкой перспектив своего здоровья, пониженной энергичностью, неудовлетворенностью уровнем своей социальной активности из-за влияния на нее состояния здоровья и сниженного настроения, общим негативным эмоциональным настроем. Выводы Значимые различия показателей контрольной группы здоровых людей по сравнению с группой больных псориазом обнаружены по показателям самооценки здоровья и его перспектив, сопротивляемости болезни, влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование. При анализе данных опросника SF-36 по всем шкалам имели место более высокие показатели КЖ у пациентов 2-й группы по сравнению с больными 3-й группы: достоверно выше были показатели по шкалам боль, жизнеспособность, социальное функционирование, психическое здоровье, а также по кумулятивным шкалам физического и психического здоровья. В целом почти все шкалы качества жизни выше у пациентов 2-й группы. Незначительно ниже у пациентов этой группы, чем у пациентов 3-й группы пока-

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

127

затель ролевого эмоционального реагирования (RE) и самооценка своего состояния (GH), что говорит об их лучшем самочувствии, несмотря на тяжесть болезни. При сравнительном анализе показателей по шкалам SF-36 выявлен более высокий уровень ролевого эмоционального функционирования у больных 2-й группы по сравнению с 3-й группой, что говорит о более остром эмоциональном реагировании больных псориазом, получающих новый современный препарат для лечения данного недуга. При анализе данных опросника SF-36 по всем шкалам имели место более высокие показатели КЖ

у пациентов группы, получающих Тимодепрессин® по сравнению с больными псориазом, находящимися на базисной терапии. Достоверно выше были показатели по шкалам боль, ролевое эмоциональное функционирование и кумулятивное психическое здоровье. Таким образом, можно сделать вывод о том, что больные, получающие лечение Тимодепрессином ®, оценивают свое состояние более оптимистично, более спокойно переживают сложившуюся жизненную ситуацию, с надеждой смотрят в будущее.

ЛИТЕРАТУРА 1. Finlay A.Y. Quality of life measurement in dermatology: a practical guide // Br. J. Dermatol. — 1997. — 136 (3). — P. 305-14.

2. Peters E.M., Raap U., Welker P. et al. Neurotrophins act as neuroendocrine regulators of skin homeostasis in health and disease // Horm. Metab. Res. — 2007. — 39. — P. 110-124.

3. Finlay A. Research methodology in quality of life assessment.

In: Psychodermatology. The psychological impact of skin disorders.

Eds. C. Walker, L. Papadopoulos. — Cambridge. University press, 2005. — 158.

4. Grob J.J., Revuz J., Ortonne J.P. et al. Comparative study of the impact of chronic urticarial, psoriasis and atopic dermatitis on the quality of life // Br. J. Dermatol. — 2005. — 152. — P. 289-295.

5. Кириенко В.А. Коррекция психовегетативных нарушений с применением биологической обратной связи у больных псориазом на фоне избыточного веса // Дальневосточный вестник дерматовенерологии, косметологии и пластической хирургии. — 2014. — 1 (15). — С. 7-11.

6. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M. SF-36 health survey: Manual and Interpretation guide. — MA. Boston. — 1993.

REFERENCES 1. Finlay A.Y. Quality of life measurement in dermatology: a practical guide. Br. J. Dermatol., 1997, 136 (3), pp. 305-14.

2. Peters E.M., Raap U., Welker P. et al. Neurotrophins act as neuroendocrine regulators of skin homeostasis in health and disease. Horm.

Metab. Res., 2007, 39, pp. 110-124.

3. Finlay A. Research methodology in quality of life assessment. In: Psychodermatology. The psychological impact of skin disorders. Eds. C. Walker, L. Papadopoulos. Cambridge. University press, 2005. 158.

4. Grob J.J., Revuz J., Ortonne J.P. et al. Comparative study of the impact of chronic urticarial, psoriasis and atopic dermatitis on the quality of life. Br. J. Dermatol., 2005, 152, pp. 289-295.

5. Kirienko V.A. Correction psychovegetative disorders using biofeedback in patients with psoriasis with obesity. Dal’nevostochnyy vestnik dermatovenerologii, kosmetologii i plasticheskoy khirurgii, 2014, 1 (15), pp. 7-11 (in Russ.).

6. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M. SF-36 health survey: Manual and Interpretation guide. MA. Boston. 1993.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» Дерматовенерология. Косметология

128

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Удк 615.035.1

В.И. СЕВАСТЬЯНОВ1,2, Н.В. ПЕРОВА1,2 1 Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова, 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д. 1 2 Институт медико-биологических исследований и технологий, 123557, г. Москва, Б. Тишинский пер., д. 43/20, стр. 2

Биополимерный гетерогенный гидрогель Сферо®ГЕЛЬ — инъекционный биодеградируемый имплантат для заместительной и регенеративной медицины Севастьянов Виктор Иванович — доктор биологических наук, профессор, заведующий отделом биомедицинских технологий и тканевой инженерии ФНЦТИО, директор ИМБИИТ, тел. (499) 196-88-74, e-mail: viksev@yandex.ru Перова Надежда Викторовна — доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории тканевой инженерии и систем доставки отдела биомедицинских технологий и тканевой инженерии ФНЦТИО, заместитель директора ИМБИИТ, тел. (499) 252-36-09, e-mail: 89266076625@mail.ru

Представлен краткий обзор экспериментально-клинических исследований композиции гетерогенного имплантируемого геля — Сферо®ГЕЛЬ, получаемый из тканей животного происхождения по защищенной патентом технологии ультрадиспергирования с последующей радиационной сшивкой. Доклиническими исследованиями доказана биологическая безопасность и функциональная эффективность биоимплантата. Клинические исследования были проведены в ряде крупных медицинских центров Москвы. Приведены примеры экспериментально-клинического применения Сферо®ГЕЛЬ в различных областях заместительной и регенеративной медицины. Ключевые слова: биорезорбируемый микрогетерогенный гидрогель, биоискусственный внеклеточный матрикс, заместительная хирургия, регенеративная медицина, тканевая инженерия.

V.I. SEVASTYANOV1,2, N.V. PEROVA1,2 1 Federal Scientific Center for Transplantology and Artificial Organs named after Acad. V.I. Shumakov, 1 Shchukinskaya St., Moscow, Russian Federation, 123182 2 Institute for Medical-Biological Research and Technologies, 43/20 B. Tishinskiy per., building 2, Moscow, Russian Federation, 123557

Bio-polymer heterogenic hydrogel sphero®gel — an injection biodegradable implant for substitutive and regenerative medicine Sevastyanov V.I. — Doctor of Biology, Professor, Head of the Department of Biomedical Technologies and Tissue Engineering of FSCTAO, Director of IMBRT, tel. (499) 196-88-74, e-mail: viksev@yandex.ru Perova N.V. — Doctor of Biology, Leading Researcher of the Laboratory of Tissue Engineering and Delivery Systems of the Department of Biomedical Technologies and Tissue Engineering of FSCTAO, Deputy Director of IMBRT, tel. (499) 252-36-09, e-mail: 89266076625@mail.ru

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

129

The article presents a brief review of experimental-clinical research of the composition of heterogenic implantable gel — Sphero®GEL, obtained from animal tissues by the patented technology of ultradispersion with radiation cross-links. The pre-clinic research has proved the biological safety and functional efficiency of the bio-implant. The clinical research was carried out in a number of large medical centers in Moscow. Examples are given of the experimental-clinical application of Sphero®GEL in various branches of substitutive and regenerative medicine.

Key words: bio-resorbed microheterogenic hydrogel, bio-artificial territorial matrix, substitutive surgery, regenerative medicine, tissue engineering.

Введение Наибольший интерес для заместительной и регенеративной медицины представляют имплантаты из биологических полимерных материалов (биополимеров), занимающих особую нишу на рынке биорезорбируемых (биодеградируемых) имплантируемых материалов и изделий [1, 2]. Биополимерные материалы или их композиции, содержащие биологически активные вещества, в наибольшей степени удовлетворяют основным требованиям, предъявляемым к имплантируемым изделиям для заместительной и регенеративной медицины таким, как: - биосовместимость изделия и продуктов его деструкции; - наличие биостимулирующих свойств; - возможность регулировать время биодеградации; - способность к неоваскуляризации и неоиннервации; - выполнение функций каркаса и питательной среды для клеточных компонентов тканеинженерных конструкций; - хорошие адгезивные свойства к клеточным культурам; - стимулирование процессов пролиферации и дифференциации клеток; - возможность стерилизации без изменения медико-технических свойств конечного продукта. К биополимерным материалам, предназначенным для использования в заместительной и регенеративной медицине, относится композиция гетерогенного имплантируемого геля Сферо®ГЕЛЬ [1-4]. Целью настоящей работы является краткий обзор проведенных исследований, посвященных экспериментально-клиническому применению нового имплантируемого биодеградируемого материала — Сферо®ГЕЛЬ, разработанного в АНО «Институт медико-биологических исследований и технологий» совместно с ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава России, Москва. Основные свойства микроструктурированного биополимерного имплантата Сферо®ГЕЛЬ Композиция гетерогенного имплантируемого геля Сферо®ГЕЛЬ представляет собой микроструктурированный биополимерный гидрогель, выпускаемый под торговым знаком Сферо®ГЕЛЬ, ФСР 2012/13033 от 01.02.2012 г. Производитель ЗАО «БИОМИР сервис», г. Краснознаменск, Россия. Сферо®ГЕЛЬ получают из гидролизата коллагенсодержащих тканей животного происхождения, с использованием технологии ультрадиспергирования гидрогелей с последующей радиационной сшивкой [5]. По своей сути Сферо®ГЕЛЬ, содержащий практически все компоненты внеклеточного матрикса тканей животного происхождения, относится к биоактивным биомиметическим гидрогелям [6]. Наличие микрогетерогенной структуры гидро-

геля (рис. 1) позволило увеличить время его биорезорбции до нескольких месяцев по сравнению с биоимплантатами из коллагена, рассасывающихся в течение 3-4 недель и повышающих риск формирования рубцовой ткани. Рисунок 1. Микрофотография гетерогенной структуры Сферо®ГЕЛЬ. Оптическая микроскопия, ув. Х40

По данным СЭМ (сканирующей электронной микроскопии), Сферо®ГЕЛЬ обладает развитой структурой диффузионных пор от 200 до 400 мкм, что позволяет клеткам свободно прикрепляться к поверхности микрочастиц (рис. 2). Методом атомно-силовой микроскопии (АСМ) была обнаружена пористая структура микрочастиц с размером пор 2-4 мкм, что является позитивным свойством в процессах неоваскуляризации и неоинервации тканеинженерных конструкций на его основе. Конечный продукт Сферо®ГЕЛЬ представляет собой находящийся в шприце стерильный прозрачный, слегка опалесцирующий, вязко-упругий гидрогель, имеющий, в ряде случаев, видимую зернистую структуру (рис. 3). Содержание связанной воды в Сферо®ГЕЛЬ не менее 32,8±0,5 мас.%, набухаемость — не ниже 86,6±3,0 мас.%, рН — 6,8-7,2. Варьируя степень сшивки, размер микрочастиц биополимерного гидрогеля в диапазоне от 30 до 300 мкм и отношение твердой (микрочастицы) и жидкой фаз был создан линейный ряд имплантатов, отличающихся временем биодеградации и рео­ логическими свойствами. Преобладание упругих свойств над вязкостными свойствами позволяют Сферо®ГЕЛю оставаться в области его имплантации в мягкие ткани до полной резорбции, что было доказано, например, в экспериментах на крысах при имплантации в подкожно-жировую клетчатку (рис. 4). Биологическая безопасность Сферо®ГЕЛЬ была доказана в экспериментах in vitro и in vivo, прове-

Дерматовенерология. Косметология

130

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Рисунок 2. А — структура биоимплантата Сферо®ГЕЛЬ. Сканирующая электронная микроскопия; Б — фибробластоподобные мезенхимальных стволовых клеток костного мозга крыс (Вистар) на поверхности Сферо®ГЕЛЬ. Время культивирования — 7 суток. Оптическая микроскопия, ув. х 400 а

б

Рисунок 3. Общий вид инъекционной формы композиции гетерогенного геля Сферо®ГЕЛЬ

Рисунок 4. Резорбция Сферо®ГЕЛЬ (красная окраска) при имплантации в подкожно-жировую клетчатку крысы. А — гистологическая картина после имплантации в подкожно-жировую клетчатку на сроке 1 месяц. (Ув. Х 200) гематоксилин — эозин; Б — гистологическая картина после имплантации в подкожно-жировую клетчатку на сроке 3 месяца. (Ув. Х 200) гематоксилин — эозин а

б

денных в соответствии с национальным стандартом ГОСТ Р ISO 10993 в лаборатории, аккредитованной для доклинических испытаний медицинских изделий. Рассмотрим несколько наиболее характерных примеров экспериментально-клинического применения биополимерного микрогетерогенного коллагенсодержащего гидрогеля Сферо®ГЕЛЬ [1-4, 7-21]. Сферо®ГЕЛЬ в технологиях заместительной хирургии Применение микрогетерогенного биоимплантата Сферо®ГЕЛЬ при дегенеративно-дистрофических поражениях суставов

Самой распространенной формой поражения суставов, которая встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60-70% больных старше 65 лет, является остеоартроз [22]. В основе заболевания лежит изнашивание, истончение и гибель суставного хряща с выпадением его амортизационной функции с последующим дегенеративно-дистрофическим изменением. При проведении проспективного двойного слепого плацебо-контролируемоего рандомизированного исследования было достоверно установлено положительное действие внутрисуставного введения Сферо®ГЕЛя в течение не менее 3-х месяцев па-

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. Рисунок 5. Рубцовая ткань в зоне перерыва седалищного нерва А Соединительнотканные волокна рубца нерва с клеточными прослойками после перерезки.

21-е сутки послеоперационного пери­ ода: 1кровеносный сосуд; 2соединительнотканные волокна; циентам с гонартрозом: уменьшение боли и улучшение функциональной активности сустава при хорошей переносимости инъекции препарата [16]. Можно предположить, что благодаря биостимулирующим свойствам биоимплантата Сферо®ГЕЛЬ, инициируются процессы собственной регенерации гиалинового суставного хряща. Применение микрогетерогенного биоимплантата Сферо®ГЕЛЬ при поражениях периферической нервной системы Главным препятствием на пути регенерирующих нервных волокон при хирургическом лечении повреждений периферической нервной системы является зона рубца между концами сшитого нерва. Для уменьшения вероятности формирования рубцовой ткани была предложена имплантация Сферо®ГЕЛя в зону хирургического вмешательства [10]. Экспериментальные исследования выполняли на самках нелинейных крыс, весом 200-250 гр. на седалищных нервах обеих задних конечностей. Все животные были разделены на две группы: 1 (контроль) — перерезка седалищного нерва с последующей его сшивкой без введения какого-либо препарата; 2 — перерезка седалищного нерва с введением в зону операции биоимплантата Сферо®ГЕЛЬ. В контрольной группе животных в области шва нерва образовывалась грубая соединительная ткань, содержащая клеточные элементы (фибробласты, фиброциты, шванновские клетки) (рис. 5 А). Среди волокон соединительной ткани рубца отмечали регенерирующие аксоны. При введении Сферо®Геля в область шва нерва наблюдали формирование более рыхлой рубцовой ткани и улучшение прорастания аксонов через область анатомического повреждения нерва (рис. 5 Б). Доказанный положительный эффект применения Сферо®Геля при реконструктивной хирургии периферических нервов был подтвержден клиническими исследованиями [11]. Сферо®ГЕЛЬ в технологиях тканевой и регенеративной медицины Регенеративная (восстановительная) медицина — это обобщенный термин для обозначения различных терапевтических и хирургических клеточных технологий, направленных на частичную или полную компенсацию функций поврежденных или утраченных органов (тканей). В регенеративной медицине выделяют два основных направления [2]. Одно из них — регенеративная клеточная (или просто клеточная) терапия связана со стимулированием клеточной/тканевой регенерации с помощью трансплантации стволовых клеток или их ассоциатов с соматическими клетками.

131

Б Сосуды соединительнотканного рубца седалищного нерва при применении имплантата «Сферо®Гель» в области перерезки.

21-е сутки после операции: 1 - кровеносные сосуды; 2 - эритроциты Второе направление заключается в восстановлении целостности и функций тканей и органов с помощью, так называемых, биоискусственных (тканеинженерных) конструкций (ТИК), включающие в себя следующие компоненты: - клетки, способные формировать функционирующий внеклеточный матрикс; - подходящий биодеградируемый носитель (матрикс) для трансплантации клеток; - биоактивные молекулы (цитокины, факторы роста), которые оказывают биостимулирующее действие на клетки поврежденной ткани. Проведенные многочисленные исследования в условиях in vitro и in vivo доказали способность биоимплантата Сферо®ГЕЛЬ длительное время поддерживать жизнедеятельность клеток, включая процессы дифференциации, пролиферации и синтеза собственного внеклеточного матрикса, который постепенно замещает резорбирующийся биоимплантат [2-4, 7, 9, 12-14, 17-21]. Кратко остановимся на основных результатах, связанных с разработкой тканеинженерных конструкций хрящевой ткани, печени и поджелудочной железы, в которых матриксом является Сферо®ГЕЛЬ. Тканеинженерная конструкция хрящевой ткани В последнее время для получения эквивалента хрящевой ткани разрабатывают тканеинженерные конструкции с применением различных трехмерных полимерных матриксов [2, 23]. В проведенных нами экспериментальных исследованиях в условиях in vivo и in vitro была показана перспективность данного подхода для формирования тканеинженерной конструкции хрящевой ткани человека (ТИК ХТч) в условиях in situ при имплантации клеточно-инженерной конструкции хрящевой ткани (КИК ХТ), состоящей из биополимерного микроструктурированого гидрогелевого матрикса (Сферо®ГЕЛЬ-лонг) и мезенхимальных стромальных клеток жировой ткани человека (МСК ЖТч) [2, 19, 21]. Было доказано, что оптимальными условиями формирования ТИК ХТч in vitro являются хондрогенная дифференцировка МСК ЖТч в процессе культивирования непосредственно в Сферо®ГЕЛЬлонг при плотности посева 2×106 кл/мл матрикса. При культивировании КИК ХТ выбранного состава (Сферо®ГЕЛЬ, МСК ЖТч, хондрогенная среда) к 42 суткам хондрогенной дифференцировки наблюдали увеличение клеточной массы, прорастание клеток в толщу биоимплантата и увеличение количества внеклеточного матрикса, вырабатываемого клетками. Клетки активно пролиферировали и вырабатывали компоненты собственного внеклеточного матрикса, в частности, гликозаминогликаны (ГАГ) и коллаген II типа, которые постепенно замещали резорбирующий гидрогелевый матрикс (фиолетовая окраска),

Дерматовенерология. Косметология

132

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Рисунок 6. Формирование ТИК хрящевой ткани из КИК ХТ, состоящей из БМГМ и МСК ЖТч, 42 сутки хондрогенной дифференцировки: А — окрашивание на коллаген по методу Маллори (указано стрелками), Б — иммуногистохимическое окрашивание антителами к коллагену человека II типа (показано стрелками), В — окрашивание альциановым синим на гликозаминогликаны (указано стрелками), Г — лакуноподобные структуры (изогенные группы клеток показаны стрелками), окрашивание гематоксилином и эозином. 1 — МСК ЖТч, 2 — БМГМ. Ув. X 200 [21]

Рисунок 7.

28 суток подкожной имплантации КИК ХТ, состоящей из БМГМ и МСК ЖТч: А — окрашивание гематоксилином и эозином (черными стрелками указаны лакунообразные структуры); Б — окрашивание на коллаген по методу Маллори (указано черными стрелками). 1 — гетерогенная клеточная популяция, 2 — БМГМ, капилляры указаны белыми стрелками. Ув. X 200 [21] а

б

что может говорить о начале формирования in vitro тканеинженерной конструкции ХТ (рис. 6) [21]. Эксперименты in vivo подтвердили возможность формирования ТИК хрящевой ткани в месте подкожной имплантации клеточно-инженерной конструкции хрящевой ткани. Через 28 суток в препаратах опытной группы наблюдали более выраженную, по сравнению с предыдущим сроком наблюдения, резорбцию биополимерного гидрогеля с замещением его рубцовой тканью (рис. 7). Выявлено прогрессивное увеличение массы коллагеновых волокон (рис. 7 Б) и локальное сине-

зеленое окрашивание, характерное для ГАГ. В отдельных участках имплантата встречаются немногочисленные лакунообразные структуры, характерные для хрящевой ткани (рис. 7 А). Можно предположить, что на более поздних сроках собственный внеклеточный матрикс ТИК ХТ постепенно заместит резорбирующийся временный биополимерный матрикс Сферо®ГЕЛЬ с образованием полностью биологической хрящевой ткани. Тканеинженерная конструкция печени В многочисленных работах для создания ТИК печени привлекают различной природы 2D- и 3D-матриксы,

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. Рисунок 8. Гистологическая картина после имплантации клеточно-инженерной конструкции (КИК) печени на 180 сутки (экспериментальная модель хронического токсического фиброзирующего повреждения печени крысы). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. X 400. Интеграция пересаженных аллогенных клеток печеночной тканью реципиента с исчезновением признаков фиброза [19]

включая децеллюляризованную печень, и клеточные компоненты из разных источников [24]. Проведенная серия исследований по созданию инъекционной тканеинженерной конструкции печени показала перспективность использования живого организма как биореактора для формирования in situ тканеинженерной конструкции печени [12, 17, 18]. Образцы КИК печени, состоящие из Сферо®ГЕЛЬ и сокультивированных аллогенных клеток и печени и МСК костного мозга крыс, имплантировали в паренхиму печени крысы через 7 суток после завершения моделирования хронического токсического фиброзирующего повреждения печени (затравка крыс CCl4 в течение 42 суток). На 7 сутки после окончания затравки наблюдали четко выраженные признаки фиброза (появление ложных долек печени). В контрольной группе крыс, которым вводили физиологический раствор, к 90 суткам после окончания затравки наблюдали дальнейшее разрастание соединительной ткани и формирования внутридолькового фиброза с циррозом печени к 180 суткам. Напротив, в экспериментальной группе животных через 90 суток в клеточных структурах имплантированных клеточно-инженерных конструкций отмечался высокий уровень гликоген-аккумулирующей активности гепатоцитов, а сами конструкции оказываются функционирующими и полностью интегрированными печеночной тканью реципиента. Через 180 суток имплантации клеточно-инженерные конструкции были полностью интегрированы печеночной тканью реципиента с образованием новых функционирующих кровеносных сосудов и желчных протоков (рис. 8). Проведенные биохимические и гистологические исследования показали, что имплантация предложенной КИК в паренхиму печени способствует дефиброзированию ткани поврежденной печени и нормализации показателей функции печени по сравнению с контролем.

133

Рисунок 9. Формирование однослойной культуры вокруг очага прикрепления флотирующей культуры островковых клеток поджелудочной железы новорожденных кроликов к биоматриксу Сферо®ГЕЛЬ-лонг. Ув. X 400 [22]

Тканеинженерная конструкция поджелудочной железы В отличие от биоинженерных конструкций хрящевой ткани и печени работы по созданию ТИК немногочисленны [25]. В качестве матриксов используются, главным образом, гидрогелевые коллагенсодержащие матриксы. В качестве первого шага создания тканеинженерной конструкции поджелудочной железы явилось исследование влияния Сферо®ГЕЛя на культуры островковых клеток (ОК) [20]. При совместной в течение 2-х недель инкубации культур ОК со Сферо®ГЕЛем было отмечено прикрепление ОК к поверхности биоматрикса. Часть прикрепившихся к биоматриксу ОК содержали значительную часть клеток, демонстрировавших позитивную реакцию при окрашивании антителами к цитокератину 19 — специальному маркеру протокового эпителия. Одновременно в процессе совместной инкубации культур и БМГМ вокруг части прикрепившихся культур ОК формировались эпителиподобные однослойные зоны роста, являющимися прогениторными клетками поджелудочной железы, то есть предшественниками ОК (рис. 9). Из представленных результатов следует, что Сферо®ГЕЛЬ способствует длительному сохранению морфо-функциональных свойств флотирующих культур ОК и росту прогениторных клеток поджелудочной железы в условиях in vitro и может быть использован в качестве инъекционного носителя при создании тканеинженерной конструкции поджелудочной железы. Заключение Таким образом, доклиническими и клиническими исследованиями были доказаны высокие биосовместимые и биостимулирующие свойства биополимерного микрогетерогенного гидрогеля Сферо®ГЕЛЬ. Приоритетными областями применения Сферо®ГЕЛя в настоящее время являются: - хирургическое лечение остеоартроза; - профилактика формирования грубых послеоперационных рубцовых тканей при хирургическом лечении травм периферических; - тканевая инженерия и регенеративная медицина. Исследования выполнены при частичной финансовой поддержке РФФИ в рамках гранта №13-04-12017офи_м и РНФ в рамках гранта №14-25-00055.

Дерматовенерология. Косметология

134

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

ЛИТЕРАТУРА 1. Шумаков В.И., Севастьянов В.И. Биополимерные матриксы для искусственных органов и тканей // Здравоохранение и медицинская техника. — 2003. — № 4. — С. 30-32.

2. Севастьянов В.И., Перова Н.В., Немец Е.А., Сургученко В.А., Пономарева А.С. Примеры экспериментально-клинического применения биосовместимых материалов в регенеративной медицине. В книге: Биосовместимые материалы (учебное пособие). Под ред. В.И. Севастьянова и М.П. Кирпичникова. — М.: МИА, 2011. — С. 237-252.

3. Перова Н.В., Порунова Ю.В., Урьяш В.Ф., Фаминская Л.А., Крашенинников М.Е., Расулов М.Ф., Онищенко Н.А., Севастьянов В.И., Шумаков В.И. Биодеградируемый коллагенсодержащий матрикс СферогельТМ для клеточной трансплантации // Перспективные материалы. — 2004. — № 2. — С. 52-59.

4. Севастьянов В.И. Биоматериалы, системы доставки лекарственных веществ и биоинженерия // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2009. — Т. XI, № 3. — С. 69-80.

5. Севастьянов В.И., Перова Н.В. Инъекционный гетерогенный биополимерный гидрогель для заместительной и регенеративной хирургии и способ его получения. Патент РФ № 2433828 (2011).

6. Fisher S.A., Tam R.Y., Shoichet M.S. Tissue mimetics: engineered hydrogel matrices provide biomimetic environments for cell growth // Tissue Engineering. — 2014. — Part A. — 20 (5, 6). — P. 895-898.

7. Sevastianov V.I. Research and development of bioartificial organs and tissues by using biopolymer materials // J. Guangdong NonFerrous Metals. — 2005. — Vol. 15, № 2-3. — P. 53-59.

8. Sevastianov V.I., Lubyako A.A., Perova N.V., Grishin S.M. etc.

First trial usage of the biodegradable matrix Sphero®GEL in the reconstructive surgery. Материалы IX Российско-Китайского симпозиума «Новые материалы и технологии». В журнале: «Перспективные материалы (специальный выпуск)». — 2007. — Т. 1. — С. 147-152.

9. Sevastianov V.I., Vasilets V.N., Agapov I.I. Biopolymer implants for high-technology assistance in the field of replacement and regenerative medicine // Rare metals. — 2009. — Vol. 28. — P. 84-86.

10. Федяков А.Г., Древаль О.Н., Кузнецов А.В., Севастьянов Ф.И., Перова Н.В., Чапандзе Г.Н., Немец Е.А., Сатанова Ф.С. Экспериментальное обоснование применения гелевого имплантата «Сферо®Гель» и пленочного имплантата «ЭластоПОБ®» при травме периферической нервной системы в эксперименте // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2009. — Т. XI, № 4. — С. 75-80.

11. Федяков А.Г., Древаль О.Н., Севастьянов В.И., Перова Н.В., Кузнецов А.В., Чапандзе Г.Н. Экспериментально-клиническое обоснование применения биодеградируемых имплантатов в хирургическом лечении поражений периферических нервов // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2010. — № 3. — С. 15-18.

12. Shagidulin M., Onishchenko N., Krasheninnikov M., Iljinsky I., Mogeiko N., Lundup A., Shemerko N., Andriyanova A., Nemetc E., Sevastjanov V., Gautier S. Transplantation liver cells and multipotent mesenchymal stromal cells for correction and treatment of hepatic failure.

Proceeding of 45th Congress of the European Society for Surgical Research — ESSR, Geneva, Switzerland, 9-12 June, 2010. — 2010. — P. 83-86.

13. Литвак Г.Ю., Баринов А.В., Комаров В.В., Тюнина Г.К., Перова Н.В., Севастьянов В.И., Лубяко А.А., Шумаков В.И. Трансплантация первичной культуры островковой ткани ксеногенной поджелудочной железы больным сахарным диабетом // Технологии живых систем. — 2010. — Т. 7, № 1. — С. 19-27.

14. Сургученко В.А., Пономарева А.С., Кирсанова Л.А, Бубенцова Г.Н., Скалецкий Н.Н., Севастьянов В.И. Формирование тканеинженерной конструкции хрящевой ткани в условиях in vitro // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2013. — 15 (3). — С. 66-72.

15. Севастьянов В.И., Перова Н.В., Сайковский Р.С., Соловьева И.В. Применение инъекционных форм биополимерных гетерогенных гидрогелей при дегенеративно-дистрофических поражениях суставов. Практическое пособие для врачей. — Москва: Триада, 2012. — 27 с.

16. Сайковский Р.С., Савенкова Н.А., Аверьянов А.В., Лисица А.В. Эффективность применения препарата Сферогель для лечения гонартроза // Клиническая практика. — 2013. — 3. — С. 4-10.

17. Готье С.В., Шагидулин М.Ю., Онищенко Н.А., Крашенинников М.Е., Ильинский И.М., Можейко Н.П., Люндуп А.В., Волкова Е.Н., Петраков К.В., Аврамов П.В., Перова Н.В., Севастьянов В.И. Коррекция хронической печеночной недостаточности при трансплантации клеток печени в виде суспензии и клеточно-инженерных конструкций (экспериментальное исследование) // Вестник РАМН. — 2013. — № 4. — С. 44-51.

18. Шагидулин М.Ю., Горкун А.А., Онищенко Н.А., Крашенинников М.Е., Ильинский И.М., Можейко Н.П., Башкина Л.В., Сабурина И.Н., Севастьянов В.И., Готье С.В. Использование МСК различной онтогенетической зрелости для коррекции хронического фиброзирующего повреждения печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2013. — Т. XV, № 3. — С. 73-82.

19. Surguchenko V.A., Ponomareva A.S., Kirsanova L.A., Bubent­ sova G.N., Skaletskij N.N., Sevastianov V.I. On the Possibility of in Vitro Formation of Tissue-engineered Construct of Cartilage on the Basis of Cell-engineered Construct Composed of Biopolymer Hydrogel Matrix and Human Adipose Tissue-derived Mesenchymal Stromal Cells, In The Book: «Advanced Metals, Ceramics and Composites», (ed. H. Tu, K. Solntsev, R. Zhou), Yunnan Publ. Group Corp., Kunming, China, 2013. — P. 242-245.

20. Кирсанова Л.А., Баранова Н.В., Бубенцова Г.Н., Скалецкая Г.Н., Перова Н.В., Севастьянов В.И., Скалецкий Н.Н. Влияние микроструктурированного коллагенсодержащего гидрогеля на культуры островковых клеток поджелудочной железы // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2014. — № 1. — С. 29-33.

21. Surguchenko V.A., Ponomareva A.S., Kirsanova L.A., Skaleckij N.N., Sevastianov V.I. The cell-engineered construct of cartilage on the basis of biopolymer hydrogel matrix and human adipose tissuederived mesenchymal stromal cells (in vitro study) // J. Biomed.

Mater. Research. — 2014. — 102 (3). Article first published online: 22 APR 2014 / DOI: 10.1002/jbm.a.35197.

22. Ревматология. Национальное руководство; Под ред. Насонова Е.Л., Насоновой В.А. — М.: ГЭОТАР_Медиа, 2010. — 720 c.

23. Chung C., Burdick J.A. Engineering Cartilage Tissue // Adv. Drug Deliv. Rev. — 2008. —60 (2). — P. 243-262.

24. Godoy G., Hewitt N.J., Albrecht U. et al. Recent advances in 2D and 3D in vitro systems using primary hepatocytes, alternative hepatocyte sources and non-parenchymal liver cells and their use in investigating mechanisms of hepatotoxicity, cell signaling and ADME // Archives of Toxicology. — 2013. — 87. — P. 1315-1530.

25. Amer L.D., Mahoney M.J., Bryant S.J. Tissue Engineering Approaches to Cell Based Type 1 Diabetes Therapy // Tissue Engineering Part B, Reviews. — 2013. — 21 (1). — P. 1-38.

REFERENCES 1. Shumakov V.I., Sevast’yanov V.I. Biopolymer scaffolds for artificial organs and tissues. Zdravookhranenie i meditsinskaya tekhnika, 2003, no. 4, pp. 30-32 (in Russ.).

2. Sevast’yanov V.I., Perova N.V., Nemets E.A., Surguchenko V.A., Ponomareva A.S. Primery eksperimental’no-klinicheskogo primeneniya biosovmestimykh materialov v regenerativnoy meditsine [Examples of experimental and clinical use of biocompatible materials in regenerative medicine]. Biosovmestimye materialy (uchebnoe posobie). Pod red. V.I. Sevast’yanova i M.P. Kirpichnikova. Moscow: MIA, 2011. Pp. 237-252.

3. Perova N.V., Porunova Yu.V., Ur’yash V.F., Faminskaya L.A., Krasheninnikov M.E., Rasulov M.F., Onishchenko N.A., Sevast’yanov V.I., Shumakov V.I. Biodegradable collagen matrix for cell transplantation SferogelTM. Perspektivnye materialy, 2004, no. 2, pp. 52-59 (in Russ.).

4. Sevast’yanov V.I. Biomaterials, drug delivery systems, and bioengineering. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov, 2009, vol. XI, no. 3, pp. 69-80 (in Russ.).

5. Sevast’yanov V.I., Perova N.V. In”ektsionnyy geterogennyy biopolimernyy gidrogel’ dlya zamestitel’noy i regenerativnoy khirurgii i sposob ego polucheniya. Patent RF № 2433828 (2011) [Injection heterogeneous biopolymer hydrogel for replacement and regenerative surgery and preparation method thereof. RF patent number 2433828 (2011)].

6. Fisher S.A., Tam R.Y., Shoichet M.S. Tissue mimetics: engineered hydrogel matrices provide biomimetic environments for cell growth.

Tissue Engineering, 2014, part A, 20 (5, 6), pp. 895-898.

7. Sevastianov V.I. Research and development of bioartificial organs and tissues by using biopolymer materials. J. Guangdong Non-Ferrous Metals, 2005, vol. 15, no. 2-3, pp. 53-59.

8. Sevastianov V.I., Lubyako A.A., Perova N.V., Grishin S.M. etc.

First trial usage of the biodegradable matrix Sphero®GEL in the reconstructive surgery. Materialy IX Rossiysko-Kitayskogo simpoziuma «Novye materialy i tekhnologii». Perspektivnye materialy (spetsial’nyy vypusk), 2007, vol. 1, pp. 147-152.

9. Sevastianov V.I., Vasilets V.N., Agapov I.I. Biopolymer implants for high-technology assistance in the field of replacement and regenerative medicine. Rare metals, 2009, vol. 28, pp. 84-86.

10. Fedyakov A.G., Dreval’ O.N., Kuznetsov A.V., Sevast’yanov F.I., Perova N.V., Chapandze G.N., Nemets E.A., Satanova F.S. Experimental substantiation of application of the gel implant “Sphero®GEL” and film implant “ElastoPOB®” an injury of the peripheral nervous system in the experiment. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov, 2009, vol. XI, no. 4, pp. 75-80 (in Russ.).

11. Fedyakov A.G., Dreval’ O.N., Sevast’yanov V.I., Perova N.V., Kuznetsov A.V., Chapandze G.N. Experimental and clinical rationale for the use of biodegradable implants in the surgical treatment of lesions of peripheral nerves. Voprosy neyrokhirurgii im. N.N. Burdenko, 2010, no. 3, pp. 15-18 (in Russ.).

12. Shagidulin M., Onishchenko N., Krasheninnikov M., Iljinsky I., Mogeiko N., Lundup A., Shemerko N., Andriyanova A., Nemetc E., Sevastjanov V., Gautier S. Transplantation liver cells and multipotent mesenchymal stromal cells for correction and treatment of hepatic failure. Proceeding of 45th Congress of the European Society for

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Surgical Research – ESSR, Geneva, Switzerland, 9-12 June, 2010.

2010. Pp. 83-86.

13. Litvak G.Yu., Barinov A.V., Komarov V.V., Tyunina G.K., Perova N.V., Sevast’yanov V.I., Lubyako A.A., Shumakov V.I. Transplantation of primary cultures of islet tissue xenogeneic pancreatic diabetics.

Tekhnologii zhivykh system, 2010, vol. 7, no. 1, pp. 19-27 (in Russ.).

14. Surguchenko V.A., Ponomareva A.S., Kirsanova L.A, Bubentsova G.N., Skaletskiy N.N., Sevast’yanov V.I. Formation of tissue-engineering design in the conditions of the cartilage in vitro. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov, 2013, 15 (3), pp. 66-72 (in Russ.).

15. Sevast’yanov V.I., Perova N.V., Saykovskiy R.S., Solov’eva I.V. Primenenie in”ektsionnykh form biopolimernykh geterogennykh gidrogeley pri degenerativno-distroficheskikh porazheniyakh sustavov. Prakticheskoe posobie dlya vrachey [Application of injectable biopolymer heterogeneous hydrogels with degenerative lesions of the joints. A practical guide for physicians]. Moscow: Triada, 2012. 27 p.

16. Saykovskiy R.S., Savenkova N.A., Aver’yanov A.V., Lisitsa A.V. Effectiveness of the drug for the treatment of gonarthrosis Sferogel.

Klinicheskaya praktika, 2013, 3, pp. 4-10 (in Russ.).

17. Got’e S.V., Shagidulin M.Yu., Onishchenko N.A., Krasheninnikov M.E., Il’inskiy I.M., Mozheyko N.P., Lyundup A.V., Volkova E.N., Petra­kov K.V., Avramov P.V., Perova N.V., Sevast’yanov V.I. Correction of chronic liver disease in the transplantation of liver cells in suspension and cell-engineering structures (experimental study). Vestnik RAMN, 2013, no. 4, pp. 44-51 (in Russ.).

18. Shagidulin M.Yu., Gorkun A.A., Onishchenko N.A., Krasheninnikov M.E., Il’inskiy I.M., Mozheyko N.P., Bashkina L.V., Saburina I.N., Sevast’yanov V.I., Got’e S.V. The use of MSCs different developmental maturity to correct chronic fibrosing liver damage.

Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov, 2013, vol. XV, no. 3, pp. 73-82 (in Russ.).

135

19. Surguchenko V.A., Ponomareva A.S., Kirsanova L.A., Bubentsova G.N., Skaletskij N.N., Sevastianov V.I. On the Possibility of in Vitro Formation of Tissue-engineered Construct of Cartilage on the Basis of Cell-engineered Construct Composed of Biopolymer Hydrogel Matrix and Human Adipose Tissue-derived Mesenchymal Stromal Cells, In The Book: «Advanced Metals, Ceramics and Composites», (ed. H. Tu, K. Solntsev, R. Zhou), Yunnan Publ. Group Corp., Kunming, China, 2013. Pp. 242-245.

20. Kirsanova L.A., Baranova N.V., Bubentsova G.N., Skaletskaya G.N., Perova N.V., Sevast’yanov V.I., Skaletskiy N.N. Effect of microstructured collagen hydrogel culture islet. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov, 2014, no. 1, pp. 29-33 (in Russ.).

21. Surguchenko V.A., Ponomareva A.S., Kirsanova L.A., Skaleckij N.N., Sevastianov V.I. The cell-engineered construct of cartilage on the basis of biopolymer hydrogel matrix and human adipose tissuederived mesenchymal stromal cells (in vitro study). J. Biomed. Mater.

Research., 2014, 102 (3). Article first published online: 22 APR 2014 / DOI: 10.1002/jbm.a.35197.

22. Revmatologiya. Natsional’noe rukovodstvo, pod red. Nasonova E.L., Nasonovoy V.A. [Rheumatology. National leadership; Ed. Nasonov E.L., Nasonova V.A.]. Moscow: GEOTAR_Media, 2010. 720 p.

23. Chung C., Burdick J.A. Engineering Cartilage Tissue. Adv. Drug Deliv. Rev., 2008, 60 (2), pp. 243-262.

24. Godoy G., Hewitt N.J., Albrecht U. et al. Recent advances in 2D and 3D in vitro systems using primary hepatocytes, alternative hepatocyte sources and non-parenchymal liver cells and their use in investigating mechanisms of hepatotoxicity, cell signaling and ADME. Archives of Toxicology, 2013, 87, pp. 1315-1530.

25. Amer L.D., Mahoney M.J., Bryant S.J. Tissue Engineering Approaches to Cell Based Type 1 Diabetes Therapy. Tissue Engineering Part B, Reviews, 2013, 21 (1), pp. 1-38.

WWW.MFVT.ru Дерматовенерология. Косметология

136

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

УДК 615.84

Е.Д. КУЗНЕЦОВА, Л.А. ТЕМИРХАНОВА Московская Ассоциация Косметологов, 119019, г. Москва, ул. Новый Арбат, д. 21

Инновационная эстетическая система INNOfill для проффесиональных врачей-косметологов и пластических хирургов Кузнецова Елена Дмитриевна — дерматокосметолог, главный врач клиники Московской Ассоциации Косметологов, сертифицированный международный тренер по интралипотерапии, тредлифтингу, контурной пластике, тел. +7-926-248-96-50, e-mail: leanurus@yandex.ru Темирханова Людмила Анатольевна — кандидат медицинских наук, пластический хирург, врач клиники Московской Ассоциации Косметологов, тел. +7-915-242-61-52, e-mail: elkatemirhanova@mail.ru Специально разработанная игла-проводник радиоволны, вводится в кожу (дерма, гиподдерма) и под физикомеханическим воздействием сепарируем ткань, образуя в коже сдерживающую капсулу. Далее в зависимости от показаний, врач может ограничиться данным воздействием, которое само по себе вызываем деструкцию «старого» коллагена и стимуляцию образования нового или заполняет эту/и капсулу/ы филлером, аутофиллером, ферментом или инралиполитиком, чем усиливает желаемый эстетический эффект. А размещение препарата в удерживающей капсуле пролонгирует этот эффект на 30%. Ключевые слова: сепаровка фиброза, сдерживающая капсула, инъекционный филлинг RF иглой/канюлей, изоляция введенного филлера, дерма, подготовленная радиоволной, коагуляция сосудов.

E.D. KUZNETSOVA, L.A. TEMIRKHANOVA Moscow Association of Cosmetologists, 21 Noviy Arbat St., Moscow, Russian Federation, 119019

Innovative aesthetic system INNOfill for professional cosmetologists and plastic surgeons Kuznetsova E.D. — dermatocosmetologist, Chief Doctor of Moscow Association of Cosmetologists, internationally certified trainer on intra-lipotherapy, threadlifting and contour plastic surgery, tel. +7-926-248-96-50, e-mail: leanurus@yandex.ru Temirkhanova L.A. — Cand. Med. Sc., plastic surgeon, doctor of Moscow Association of Cosmetologists, tel. +7-915-242-61-52, e-mail: elkatemirhanova@mail.ru

The specially designed needle — radio wave transmitter — is injected under the skin (derma, hypoderm). The tissue is separated by physical-mechanical influence; a restraining capsule is formed in the skin. Depending on the indications, the doctor can limit the treatment, which causes destruction of the «old» collagen and stimulates the formation of the new one to fill the capsule with the filler, autofiller, ferment or intra-lipolithic, which promotes the aesthetic effect. Injecting of the drug in the restraining capsule prolongs the effect by 30%.

Key words: fibroses separation, restraining capsule, injection filling RF with a needle/cannula, isolation of the injected filler, derma prepared with radio wave, vessel coagulation.

Вопросы эстетической медицины волновали человечество еще с древних времен, дотированных до нашей эры. В современном мире эстетике человеческого облика придается большое значение, в связи с чем развитие косметологии и пластической хирургии набирает темп. Ученые не перестают нас радовать новыми открытиями. Вот и сегодня мы готовы представить для профессионалов новую инновационную систему INNOfill.

INNOfill — система инъекционного филлинга RF микроиглой или канюлей Система предназначена для направленного RF разрушения соединительной или жировой ткани, формирования каналов и полостей, для введения филлеров, а также для стимулирующего лифтингэффекта и омоложения кожи лица и тела. Области применения аппарата достаточно широки. Использовать аппарат можно для разрушения

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. дермальных заломов морщин носогубных складок, «гусиных лапок», «кисет», «морщин марионеток» и области лба; послеоперационные и послеожоговые рубцы; лечение стрий, атрофических, гипертрофических и келоидных рубцов, шрамов постакне; безоперационные корректировка формы носа и липокоррекция подбородочной области и линии нижней челюсти; формирование каналов и полостей для введения различного вида филлеров, и разрушения ранее введенных. Рисунок 1. Схема образования капсулы

137

Суть метода Специально разработанная игла-проводник радио­волны, вводится в кожу (дерма, гиподерма) и под физико-механическим воздействием сепарирует ткань, образуя в коже сдерживающую капсулу. Далее, в зависимости от показаний, врач может ограничиться данным воздействием, которое вызывает разрушение старого коллагена и стимуляцию нового или заполняет образовавшийся канал каким-либо филлером, ферментом или липолитиком. Рисунок 3. Гистология через 7 недель

Введение иглы или канюли

Разрушение старого и стимуляция нового каллогена

Создание временной капсулы

Введение в нее наполнитель (филлером, ферментом или липолитик Рисунок 2. Был введен филлер в гиподерму на основе гиалуроновой к-ты со специальным красителем

Рисунок 4. Техника веер (inNofill) иглой в стимулирующем режиме. В носогубную складку с правой стороны введен филлер, с левой стороны — Innofill+филлер

Сразу после введения 1 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5 неделя 7 неделя (50 дней)

Дерматовенерология. Косметология

138

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 5. При осмотре пациента в течение 3 месяцев, вид спереди

Рисунок 6. При осмотре пациента в течение 3 месяцев, вид сбоку

УЗИ-осмотор через 7 недель 20 MHZ (60x130)

Дерматовенерология. Косметология

‘8 (84) октябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. Рисунок 7. Норма, филлера+innofill, филлер

139

Были также проведены интересные исследования на фибробластах. Рисунок 9. Стимулирующее действие Innofill на фибробласты - рост проколлагена на 2-ой день после обработки RF волной

Благодаря сформированной капсуле вокруг канала, длительность действия филлеров увеличивается на 30%. Аппарат снабжен иглой для работы с дермой и канюлей для формирования канала в гиподерме. Благодаря направленному действию RF на конце носителя (1 мм игла и 2 мм канюля) производится коагуляция встречных сосудов, что сводит образование гематом при формировании канала к минимуму. Рисунок 8. Схема изменения температуры разогрева ткани в зависимости от удаления от кончика иглы

Если мы работаем и погружным в ткани в дерму или гиподерму RF канюлю или RF иглу при 1 MHZ и мах выходе энергии (450 mW) у нас только на кончике в иглы или канюли может выход тепла в приделах 3 мм ткань нагревается в пределах 45-500С в пределах 5 мм 45-400С в пределах 1 см от 35-450С. Известен такой факт, что пост трансляционная модификация коллагена (особенно по ферментативному механизму) обеспечивает необходимую стабильность коллагенового волокна (не только устойчивость к механическим нагрузкам, но и действию тепла и протеолитических ферментов). Действительно, при одинаковом содержании воды тропоколлаген плавится при 40°С, а температура денатурации фибриллярного коллагена составляет около 65°С.

На второй день после стимуляции фибробластов rf волной Рисунок 10. Опыт применения Иннофилла при коррекции формы лица. Результат однократной процедуры через 1 месяц

Рисунок 11. Опыт применения Иннофилла при атрофическом рубцевании

Дерматовенерология. Косметология

140

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 12. Опыт применения Иннофилла при келоидных рубцах

Рисунок 13. Сочетанная терапия стриий, Иннофилл+PRPтерапия

Рисунок 14. Опыт лечения Иннофиллом парафином (опухолевидное образование в месте введения жидкого парафина)

‘8 (84) октябрь 2014 г. Опыт применения аппарата INNOfill в хирургии В общей хирургии приходится сталкиваться с проблемами посттравматических и послеожоговых рубцов. Не всегда лазерные системы как монотерапия дают хороший эффект. Не всегда хирургический метод иссечения подходит для различного вида и объема рубцов. На современном этапе развития пластической хирургии большой интерес представляет метод липофиллинга для решения многих эстетических проблем. Нами была разработана методика липофиллинга совместно с катализированной богатой тромбоцитами плазмой. Данная методика успешно применяется в течение более пяти лет. После изобретения системы INNOfill, мы усовершенствовали наш метод липофиллинга. Сочетанное применение с аппаратным методом привело к еще более лучшим результатам, в особенности это касается рубцовых изменений. Метод лечения рубцовых изменений липофиллингом состоит из двух этапов: 1. Рассечение рубца на уровне гиподермы; 2. Введение под рубцовую ткань филлеров. В качестве филлеров используют аутофиллер из плазмы, филлеры гиалуроновой кислоты, аутожир (липофиллинг). Применение трансплантации жировой ткани для объемно-контурной пластики лица и тела привлекает внимание хирургов уже более ста лет. Начиная с первой публикации Neuber в 1883 г. методы объемно-контурной пластики аутожировыми трансплантатами сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Основной вопрос многочисленных публикаций: влияние методических аспектов выполнения липофилинга на степень приживления жировой ткани. Все эти разногласия побудили исследователей искать пути повышения эффективности метода. Были описаны различные варианты забора, обработки и введения жировых аутотрансплантатов, но ни один до настоящего времени не обладает преимуществом. Метод липофиллинга имеет много достоинств. Он экономически выгодный, не требует госпитализации, может выполняться в амбулаторных условиях, нет риска отторжения филлера. Но есть недостатки, которые разработав свою методику, мы значительно уменьшили. Жировая ткань вводится в зону с гиперкоррекцией, процент лизиса ткани в послеоперационном периоде составляет 5070%. Чтобы снизить этот процент, учитывая слабое влияние известных методик липофилинга на степень приживления адипоцитов, было решено оценить эффективность использования жировой ткани в сочетании с богатой тромбоцитами плазмой крови (БоТП), которая уже более 10 лет активно используется в стоматологии и других областях хирургии. Применение БоТП позволяет использовать механизмы, действие которых приводит к более быстрой и эффективной регенерации соединительной ткани. Плазма обладает этими свойствами благодаря высокой концентрации факторов роста, а также других биологически активных протеинов, которые, возможно, еще не идентифицированы. Данная методика не несет никакого риска для пациентов, поскольку их кровь используется относительно быстро. Кроме того, отсутствует опасность переноса заболеваний или возникновения иммуногенных реакций, которые существуют при использовании аллогенных или ксеногенных имплантатов. Поскольку БоТП подготавливают во время операции, то отсутствует опасность возникновения ошибок при маркировке упаковок (то есть переливания пациенту неаутогенной крови).

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. В течение нескольких часов после пересадки трансплантата в сочетании с БоТП начинается дегрануляция тромбоцитов, находящихся в сгустке, что приводит к высвобождению факторов роста. Эти факторы инициируют процесс регенерации. Известно, что все тромбоциты в области раны разрушаются в течение первых трех-пяти дней и что первоначальная активность факторов роста истощается в течение 7-10 дней. Но первоначальный толчок, который БоТП дает процессу регенерации, «запускает» дальнейший каскад регенерационного цикла, который продолжает формировать зрелый трансплантат. В разработанной нашей методике, мы производим катализацию плазмы, путем добавления раствора кальция хлорида 3-4 капли на 1 мл БоТП. Добавление кальция к БоТП приводит не только к активации и последующей дегрануляции тромбоцитов, но и к активации каскада свертывания с образованием фибрина из фибриногена. Тромбоциты оказываются захваченными фибриновой сетью, высвобождают свое содержимое, стабилизируют сгусток благодаря фибрину, коллагену и клейким гликопротеинам. Формирующаяся фибриновая матрица представлена естественным фибриновым сгустком, который способствует нормальной клеточной инфильтрации моноцитов, фибробластов и других клеток, играющих важную роль в заживлении ран. Фибриновый компонент БоТП обеспечивает также связывание отдельных адипоцитов, образуя сеть, препятствующую миграции жировой ткани и способствующую приживлению ее в конкретном участке. Экспериментальная часть нашей работы, проведенная на животных, доказала эффективность нашей методики. С применением аппарата INNOfill возможность улучшения показателей нашего метода увеличилась. Основываясь на двухлетнем опыте наших корейских коллег (рис. 15). Рисунок 15. Норма (20 MHZ), аутожир+INNOfill, аутожир

141

Рисунок 16. Контроль результатов введения аутожира через месяц после коррекции

О состоятельности методики липофиллинга свидетельствует степень резорбции жировой ткани после ее свободной пересадки. У 12-ти пациентов мы исследовали динамику уменьшения объема трансплантированного жира путем ультразвукового сканирования, позволяющего визуализировать и определить размеры жирового трансплантата через 1, 3, 6, 9 месяцев после процедуры. Изучение планируем продолжить до сроков 12 и 18 месяцев. Ультразвуковой анализ показал, что уменьшение объема начинается со второго месяца после пересадки жира и продолжается вплоть до шестого-девятого месяцев. С девятого по двенадцатый месяцы после процедуры нами не отмечено заметного уменьшения объема трансплантата. В среднем конечная резорбция составляла 25-30% от объема трансплантированной жировой ткани по авторской методике. И на данный момент в сочетании с системой INNOfill — 18-20%. Заключение Применение инновационной системы INNOfill в эстетической хирургии является востребованным. Преимущество формирования полостей и каналов с помощью RF-аппарата перед механическим разрывом тканей очевидно. Уменьшается риск возникновения гематом, механического повреждения поверхности кожи по средствам соскальзования режущих инструментов при отсепаровки, формируется удерживающая капсула и стимуляция нового колагена. Простота проведения процедуры и увеличение срока длительности действия филлеров на 30%, а также возможность откоррегировать или улучшить результаты липосакции малых зон, без повторного хирургического вмешательства, позволяет рекомендовать данную RF-систему для широкого применения в эстетической хирургии.

Дерматовенерология. Косметология

142 254

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (76) (84) декабрь октябрь 2014 ‘7 2013 г.

правила офорМления Материалов в Журнал «практическая МедиЦина» Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (25.05.2012) • электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru); • архивная версия журнала – www.pmarchive.ru; • сайт редакции – www.mfvt.ru до отправки статьи в редакцию просим вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного на данной странице лицензионного договора. обращаем ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями 1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru.

2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных специальностей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры литературы, отражающие современное состояние проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов. объем статей: — для оригинальной работы — не более 10 страниц; — для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц; — для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.

!

не допускается направление в редакЦиЮ раБот, которые опуБликованы в других иЗданиях или посланы для пуБликаЦии в другие Журналы

3. Вместе со статьей отдельными файлами направляется отсканированное направительное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы), и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава Викторовича.

4. при оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий порядок изложения текста: — Ф.И.о. всех авторов, указать ответственного автора для переписки; — учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии нескольких авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к конкретному учреждению; — дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, основная должность, телефон (рабочий, мобильный), e-mail; — название статьи (не допускаются сокращения); — текст статьи (для лекций, обзоров); — введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей); — список литературы.

5. К каждой статье необходимо написать два резюме на русском и английском языках объемом от 100 до 250 слов. обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования, пояснениями, как было проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен быть дословным переводом русскоязычного резюме. В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают основное содержание статьи.

6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times New Roman, размер шрифта (кегль) — 12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны. Текст статьи не должен дублировать данные таблиц.

7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий, рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок». Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6столбцов.

8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных показателей в скобках указываются нормативные значения.

Дерматовенерология. Косметология акушерство. гинекология. эндокринология

‘8 (76) (84) декабрь октябрь 2013 2014 г.

‘7

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА МЕДИЦИНА ПРАКТИЧЕСКАЯ

143 255

При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов, необходим терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках. Употребление в статье необщепринятых сокращений не допускается. При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения могут быть указаны в случае участия компаниипроизводителя в разделе «Лекарственные препараты и оборудование». В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все названия и дозировки должны быть тщательно выверены.

9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со списком использованной литературы (не более 30-35 источников). в списке литературы указываются: • при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы; • при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, то указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы; • в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так как они являются рукописями. Список литературы должен быть оформлен в соответствии с гост р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка. общие требования и правила составления». с текстом можно ознакомиться на нашем сайте а также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). авторы статей несут ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам, представленным в списке литературы.

10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются. За публикации статей с аспирантов плата не взимается. для этого аспирант к присылаемой статье должен приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью руководства учреждения. в случае публикации статьи аспиранта, он указывается первым автором статьи. редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации. если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, Редакция предлагает автору(ам) оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой, версткой, согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой экземпляра журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за каждую машинописную страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам) направляют счет на оплату на e-mail указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении Сбербанка России. Сообщаем наши реквизиты: наименование получателя платежа: ооо «Практика» ИНН 1660067701 КПП 166001001 номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в отделение № 8610 СБеРБАНКА РоССИИ г. Казань Приволжское отделение № 6670 г. Казань БИК 049205603 К/с 30101810600000000603 наименование платежа: издательские услуги. плательщик: ФИо ответственного автора статьи, за которую производится оплата После произведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу (843) 267-60-96 или по электронной почте mfvt@mfvt.ru c обязательным указанием оТВеТСТВеННоГо автора и НАЗВАНИЯ статьи.

Дерматовенерология. Косметология акушерство. гинекология. эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

256 144

‘7 2013 г.

‘8 (76) (84) декабрь октябрь 2014

Пример оформления статьи: и.и. иванова1, а.а. петров2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

1 2

Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения иванова ирина ивановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru1 петров андрей анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru2

В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишемией головного мозга. Дана характеристика клинических, функциональных и нейровизуализационных особенностей этих больных. Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные …… Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.

I.I. IVANOVA1, A.A. PETROV2 Kazan State Medical University, Butlerova St., 49, Kazan, Russian Federation, 420012 Nizhny Novgorod State Medical Academy, Minin and Pozharsky Square, 10/1, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005

1 2

Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory disorders Ivanova I.I. — PhD, Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru1 Petrov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru2

The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article.

The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients with «vascular» epilepsy are considered. The new data obtained…….

Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.

основной текст статьи…..

ЛИТЕРАТУРА 1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика, дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — № 7. — С. 40-47.

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — № 68. — Р. 39-48.

3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 2. — С. 2-11.

4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — № 162. — P. 17-21.

6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — № 11. — С. 66-67.

REFERENCES 1. Vlasov P.N., Shahabasova Z.S., Filatova N.V. Epilepsy, first emerged in the elderly patient: diagnosis, differential diagnosis, therapy. Farmateka, 2010, no. 7, pp. 40-47. (in Russ.).

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res, 2006; no. 68, pp. 39-48.

3. Geht A.B. Modern standards of epilepsy patients and basic principles of treatment. Consilium medicum, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 2-11. (in Russ.).

4. Karlov V.A. Epilepsiya [Epilepsy]. Moscow, Medicina Publ., 1992. 336 p.

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica, 1995; 162: 17-21.

6. Geht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psihiatrii, 2005, no. 11, pp. 66-67. (in Russ.).

Мы будем рады сотрудничать с вами! с уважением, редакция журнала «практическая медицина»

акушерство. гинекология. эндокринология Дерматовенерология. Косметология

реклама

‘8 (84) октябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

147

Дерматовенерология. Косметология

148

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Дерматовенерология. Косметология

‘8 (84) октябрь 2014 г.

‘8 (84) октябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

149

Дерматовенерология. Косметология

150

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Дерматовенерология. Косметология

‘8 (84) октябрь 2014 г.

‘8 (84) октябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

151

Дерматовенерология. Косметология

152

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Дерматовенерология. Косметология реклама

‘8 (84) октябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

153

Дерматовенерология. Косметология

154

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

УДК

Г.И. МАВЛЮТОВА Казанская государственная медицинская академия, 420111, г. Казань, ул. Б. Красная, д. 11

Универсальная местная терапия и профилактика острых и хронических инфекций кожи и слизистых Мавлютова Гузель Ирековна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, тел. (843) 238-69-16, e-mail: guzel.mavljutova@yandex.ru

В статье представлена полная информация об особенностях топического лечения различных инфекций кожи и слизистых универсальным отечественным препаратом из группы катионных поверхностно-активных веществ Мирамистин®.. Проведен подробный разбор возможностей препарата в области индивидуальной профилактики ИППП. Ключевые слова: местное лечение, индивидуальная профилактика, Мирамистин®, сифилис, гонорея, трихомониаз, ВИЧ, герпес.

G.I. MAVLYUTOVA Kazan State Medical Academy, 11 B.Krasnaya St., Kazan, Russian Federation, 420111

Universal local treatment and prevention of acute and chronic infections of the skin and mucous Mavlyutova G.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Dermatovenereology and Cosmetology, tel. (843) 238-69-16, e-mail: guzel.mavljutova@yandex.ru

The article presents the complete information about the features of the topical treatment of various infections of the skin and mucous with universal domestic drug of the group of cationic surfactants Miramistin®. A detailed analysis of the possibilities of the drug in the individual prophylaxis of STD was made.

Key words: local treatment, individual prevention, Miramistin®, syphilis, gonorrhea, trichomoniasis, HIV, herpes.

По данным Всемирной организации здравоохранения, миллионы людей во всем мире ежегодно заражаются различными инфекциями кожи и слизистых, что приносит огромный ущерб здоровью больных и представляет значительное бремя для экономики как высокоразвитых, так и развивающихся стран. Причиной развития этих заболеваний могут быть бактерии, вирусы, простейшие, грибы. В последнее время постоянно растет число больных, одновременно инфицированных несколькими инфекциями, что объясняется общими путями передачи, ведущими к заражению несколькими возбудителями [1, 3, 8]. Иммунопатогенез воспалительных заболеваний кожи и слизистых многогранен, основная роль в нем принадлежит взаимодействию возбудителя и организма человека, в связи с этим большое значение имеет состояние общего и регионарного иммунного статуса макроорганизма, нарушение которого неизбежно возникает на определенном этапе развития патологического процесса. Для успешного проведения лечебных мероприятий требуется использова-

ние высокоэффективных антимикробных препаратов, а также средств, обладающих иммунокорригирующими свойствами. В последние годы в дерматовенерологической практике предпочтение отдается препаратам для местного применения. Преимущество местного лечения заключается в минимальном риске возникновения побочных реакций, простоте и удобстве использования, в отсутствии противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата), а также в возможности использования при различной локализации процесса [3, 11, 12]. Отличительной особенностью препаратов, применяемых в местной терапии любой патологии, является непосредственный контакт действующего вещества с пораженной тканью. К подобным препаратам предъявляется ряд требований, основным из которых является отсутствие местно-раздражающего и токсического действия на слизистые поверхности. Исходя из этих предпосылок, перспективным средством для лечения и профилактики воспалительных заболеваний кожи и слизистых является

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. препарат «Мирамистин®», обладающий широким антимикробным спектром и иммуноадъювантными свойствами. Разработка этого препарата была начата еще в СССР в начале 70-х годов двадцатого века по программе «Космические биотехнологии». Задачей ученых было нахождение универсального антисептического средства для орбитальных станций. В обитаемых космических аппаратах замкнутое пространство, постоянная температура и влажность создавали идеальные условия для размножения бактерий и грибов. Известные средства оказались малоэффективными, так как действовали только на отдельные виды микроорганизмов. В результате длительной экспериментальной работы был получен препарат БХ-14, который позже назвали мирамистином. Несмотря на кризисную ситуацию в стране, в начале 90-х годов прошлого века мирамистин все же был выпущен на отечественный фармакологический рынок и с тех пор получил заслуженное признание [1, 2, 4, 6, 7, 10]. Препарат Мирамистин® и его свойства Мирамистин® принадлежит к группе катионных поверхностно-активных веществ (ПАВ) и относится к препаратам с низкой токсичностью, не обладает местно-раздражающим, аллергизирующим, мутагенным, канцерогенным и эмбриотоксическим действием. При этом имеет иммунноадъювантные свойства. В основе биологического действия Мирамистина® лежит его прямое влияние на мембраны клеток микроорганизмов. В качестве преобладающего механизма выступает гидрофобное взаимодействие его молекулы с липидными мембранами, приводящее к фрагментации и разрушению микробной оболочки. При этом часть молекулы Мирамистина® погружается в гидрофобный участок мембраны микробной клетки и разрушает надмембранный слой, разрыхляет мембрану и повышает ее проницаемость для крупномолекулярных веществ. Кроме того, молекула Мирамистина® изменяет энзиматическую активность клетки, угнетая ферментативные системы мембран, что ведет к подавлению жизнедеятельности микробной клетки. Мирамистин® намного слабее воздействует на мембраны клеток человека, поскольку они имеют большую длину липидных радикалов и гидрофобное воздействие с молекулами препарата выражено очень слабо. В отличие от других антисептиков, Мирамистин® обладает высокой избирательностью действия в отношении микроорганизмов, т.к. практически не действует на оболочки клеток человека. Мирамистин® обладает выраженным бактерицидным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат более эффективен в отношении грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae и др.), действует на возбудители заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia spp., Trаeponema spp., Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae), а также на герпесвирусы и вирус иммунодефицита человека. Оказывает выраженное воздействие на аскомицеты родов Aspergillus и Penicillium, дрожжевые (Rhodotorula rubra и т.д.) и дрожжеподобные (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei и т.д.) грибы, на дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton violaceum, Epidermophyton Kaufman-Wolf, Epi­

155

der­mo­phyton floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis, Malassezia furfur) в виде монокультур и микробных ассоциаций. Влияние Мирамистина® на антимикробную активность антибиотиков Изучение сочетанного действия Мирамистина® с различными антибактериальными препаратами позволило выделить 3 группы антибиотиков, различающиеся по характеру воздействия на штаммы неспецифической микрофлоры: 1) антибиотики, обладающие общим синергидным эффектом (аугментин, ристомицин, тетрациклин, стрептомицин, пенициллин, оксациллин, метициллин, ампициллин, мономицин и канамицин), причем синергидный эффект распространяется на штаммы как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий; 2) антибиотики, обладающие аддитивным эффектом (гентамицин, линкомицин и полимиксин); 3) антибиотики индифферентного действия (эритромицин и морфоциклин). Сочетанное использование с современными антипротозойными препаратами в бактериостатических и суббактериостатических концентрациях показало их синергидное действие, что позволяет снизить концентрацию этих препаратов в два и более раз, тем самым полностью исключая их отрицательные побочные эффекты [5, 7]. Влияние Мирамистина® на иммунологический статус По данным литературы, Мирамистин® обладает определенными свойствами экстраиммунного корректора. Препарат способен стимулировать как фагоцитарную активность нейтрофилов, так и реализацию резервов кислородозависимой бактерицидности фагоцитов. В результате эндотрахеального введения мирамистина у больных с различной ЛОРпатологией было отмечено повышение показателей Т-звена иммунитета, которое проявлялось в увеличении абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, улучшении функциональной активности Т-клеток, о чем свидетельствовало повышение показателей РБТЛ на ФГА и Кон-А, а также в нормализации количества теофиллин-чувствительных и уменьшении теофиллин-устойчивых лимфоцитов. Менее значительные сдвиги отмечались со стороны В-звена иммунитета. Они заключались лишь в увеличении уровня Ig G и снижении Ig E [3, 5, 7, 9]. Применение препарата Мирамистин® С лечебной целью препаратом орошают поверхность кожи и слизистых или фиксируют марлевые тампоны. Процедура повторяется 2–3 раза в сутки в течение 3-7 дней, при необходимости курс можно продлить до 2 недель. Противопоказанием является только индивидуальная непереносимость препарата. Побочные действия в отдельных случаях в месте введения проявляются в виде чувства легкого жжения, которое проходит самостоятельно через 15–20 секунд и не требует отмены препарата. Профилактика Профилактика инфекций, передающихся половым путем (ИППП) — сложная медико-биологическая проблема, сочетающая вопросы полового воспитания, морали, этики. Санитарно-просветительная работа должна способствовать, возможно, раннему

Дерматовенерология. Косметология

156

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

распознаванию болезни и своевременному, полноценному лечению. Не умаляя значение первичной профилактики, следует подчеркнуть, что всесторонняя гигиеническая подготовка населения, в первую очередь молодых людей, к ответственному поведению в интимной сфере должна осуществляться путем дифференцированного и целенаправленного обучения с учетом особенности конкретной аудитории, в соответствии с полом, возрастом, уровнем культуры, ее интересами и гигиеническими потребностями. Особое место занимает ознакомление населения с мерами личной профилактики, которая при условии правильного проведения, может спасти здоровье, а иногда и жизнь. Наиболее действенным и безопасным в этом отношении сегодня считается мирамистин, ничуть не уступающий по уровню качества заграничным аналогам. Именно он в наименьшей концентрации способен уничтожать ВИЧ, в то время как другие дезинфицирующие растворы справляются с этой задачей только в довольно высоких концентрациях. Мирамистин® способен также эффективно бороться с вирусами герпеса. В отношении возбудителей гонореи, сифилиса и трихомониаза мирамистин оказывает более выраженное микробицидное действие, нежели некоторые другие дезинфектанты. Однако полноценная защита возможна при условии адекватного применения Литература 1. Абдрахманов Р.М., Халиуллин Р.Р., Абдрахманов А.Р. Клиниколабораторная оценка эффективности препарата Мирамистин® в комплексной терапии хронических уретритов, ассоциированных с ИППП / Журнал международной медицины. — 2014. — №2 (7). — С. 14-17.

2. Антисептическое средство. Приказ МЗ СССР № 146 от 31.05.91. Регистрационное удостоверение № 91/146/1.

3. Винцерская Г.А. Функциональная активность неспецифических Т-хелперов и супрессоров у больных пиодермиями и ее коррекция Мирамистином // Дерматология и венерология. — 1997. — № 2 (4). — С. 59-62.

4. Довлетханова Э.Р., Абакарова П.Р. Неспецифические вульвовагинты: Возможности локальной терапии / Эффективная фармакотерапия. — 2013. — № 36. — С. 36-40.

5. Дунаевский А.М, Кириченко И.М. Клиническое обоснование использования препарата «Мирамистин» в терапии инфекционновоспалительных заболеваний респираторной системы / Дневник Казанской медицинской школы. — 2013. — №3 (3). — С. 87-90.

6. Кривошеин Ю.С., Скуратович А.А., Тышкевич Л.В. и др. Изучение мутагенного и канцерогенного действия антимикробных поверхностно-активных веществ / Антибиотики. — 1984. — Т. 29, № 7. — С. 519-527.

‘8 (84) октябрь 2014 г. Мирамистина®. Максимальный эффект можно получить в первые два часа после того, как состоялся незащищенный половой акт. Чем позже после сексуального контакта была проведена профилактика, тем выше шансы заболеть. Для профилактики ИППП содержимое флакона с помощью аппликатора вводят в мочеиспускательный канал на 2–3 минуты: мужчинам — 2–3 мл, женщинам — 1–2 мл и во влагалище — 5–10 мл. Следует также обрабатывать кожу перигенитальных областей: внутренние поверхности бедер, лобок. При необходимости Мирамистин® могут использовать беременные и кормящие женщины. Заключение На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что Мирамистин® — эффективный и безопасный препарат для комплексного лечения инфекционных заболеваний кожи и слизистых. Он является перспективным для использования в детской практике. В дерматовенерологии его можно применять для лечения и профилактики пиодермий и дерматомикозов, кандидозов кожи и слизистых оболочек, микозов стоп, а также для индивидуальной профилактики ИППП (в т.ч. ВИЧ, сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес, генитальный кандидоз).

7. Кривошеин Ю.С., Рудько А.П., Свистов В.В. Мирамистин — антисептик с иммуно-модулирующими и усиливающими регенерацию свойствами // Тез. докл. VIІ Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство». — М., 2000. — С. 509.

8. Миронова А.В., Кутушева Г.Ф. Возможности использования препарата Мирамистин® в лечении неспецифических вульвовагинитов у девочек / Дневник Казанской медицинской школы. — 2014. — №2 (5). — С. 75-79.

9. Петренко В.М., Дмитриева И.А., Кириченко И.М. Оценка интегрального эффекта применения мирамистина® для лечения больных, страдающих хроническим тонзиллитом // II World Asthma & COPD Forum Saint Petersburg, Russia, 25-28 April, 2009.

10. Семенова Т.Б., Кривошеин Ю.С., Немтинова Э.Б. Лечение и профилактика осложнений герпетической инфекции с помощью различных форм мирамистина // Тез. докл. VIІ Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство». — М., 2000. — С. 306-307.

11. Dei M., Di Maggio F., Di Paolo G. et al Vulvovaginitis in childhood // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2010. — Vol. 24, № 2. — P. 129-137.

12. Fischer G.O. Chronic vulvitis in pre-pubertal girls // Aust. J. Dermatology. — 2010. — Vol. 51. — P. 118-123.

Дерматовенерология. Косметология

‘8 (84) октябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

157

Дерматовенерология. Косметология

158

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Дерматовенерология. Косметология

‘8 (84) октябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

159

УДК 616.97-08

А.Р. АБДРАХМАНОВ1, Р.Р. ХАЛИУЛЛИН1, Р.М. АБДРАХМАНОВ1,2 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4 2 Казанская государственная медицинская академия, 420111, г. Казань, ул. Большая Красная, д. 11

К вопросу о мико-уреаплазменной инфекции Абдрахманов Азат Расимович — аспирант кафедры дерматовенерологии, тел. +7-903-314-03-721 Халиуллин Ренад Рафикович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей и органической химии, тел. (843) 236-29-891 Абдрахманов Расим Миндрахманович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии, тел. +7-917-269-71-74, e-mail: kazanderma@yandex.ru1,2

В статье отражены результаты клинико-инструментально-аппаратных методов диагностики больных с мико-уреаплазменной инфекцией и показана эффективность использования отечественного препарата «Генферон» в комплексном лечении таких пациентов. Ключевые слова: мико-уреаплазменная инфекция, иммуномодулятор «Генферон».

A.R. ABDRAKHMANOV1, R.R. KHALIULLIN1, R.M. ABDRAKHMANOV1,2 1 Kazan State Medical University, 4 Tolstoy St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Kazan State Medical Academy, 11 Bolshaya Krasnaya St., Kazan, Russian Federation, 420111

About myco-ureaplasma infection Abdrakhmanov A.R. — postgraduate student of the Department of Dermatovenerology, tel. +7-903-314-03-721 Khaliullin R.R. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General and Organic Chemistry, tel. (843) 236-29-891 Abdrakhmanov R.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Dermatovenerology, tel. +7-917-269-71-74, e-mail: kazanderma@yandex.ru1,2 The article gives the results of clinical instrumental and hardware approaches for diagnostics of patients with myco-ureaplasma infection, demonstrates the efficacy of using a domestic medicine «Genferon» in the complex treatment of these patients.

Key words: myco-ureaplasma infection, immunomodulator «Genferon».

Введение. В настоящее время инфекционные заболевания человека вообще и инфекционные заболевания урогенитального тракта, в частности, характеризуются изменениями их этиологической ранговой структуры, как правило, за счет расширения спектра потенциальных (условных) патогенов. При этом среди этиологических факторов инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых путей все большую роль играют ранее считавшиеся совершенно «безобидными» микроорганизмы, в частности, микоплазмы. Урогенитальными микоплазмозами называют группу воспалительных заболеваний мочеполовой системы, вызываемых микоплазмами. Сегодня урогенитальные микоплазмозы занимают значительное место среди заболеваний, передаваемых половым путем, чему способствует множество как чисто медицинских, так и социальных факторов: увеличение сексуальной активности населения, ранняя и беспорядочная половая жизнь, незащищенные половые контакты, миграция населения и др. [1].

Мико-уреаплазменная инфекция имеет следующие факторы патогенности: 1. Адгезины-наружные компоненты клеток, связывающие микроорганизмы с клетками-мишенями, имеющие важное значение в начале инфекционного процесса, происходящего в 2 этапа: «неспецифическое взаимодействие и лиганд-рецепторное взаимодействие», где лигандом является адгезин, а рецептором — соответствующие гликопротеиновые структуры мембраны клетки-мишени, в роли которых могут быть эпителиоциты, эритроциты, сперматозоиды.

2. Протеаза IgA человека, строго специфично расщепляющая соответствующий иммуноглобулин на 2 фрагмента (Fc, Fab), вследствие чего теряется иммуноглобулино-зависимая способность связывать уреаплазмы и предотвращать дальнейшее развитие инфекции, причем у других молликут она отсутствует.

3. Фосфолипазы (А1, А2, С) с разной степенью активности, приводящие к увеличению количества

Дерматовенерология. Косметология

160

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

свободной арахидоновой кислоты при инфицировании плода и плаценты, следствием чего является активация синтеза простагландинов, способных быть причиной спонтанных абортов, мертворождений, преждевременных родов, патологии плода.

4. Уреаза, гидролизная активность которой в отношении мочевины приводит к образованию аммиака, оказывающего токсический эффект на клеткимишени организма хозяина, причем уреаза термостабильна и не ингибируется ЭДТА [2]. Однако отсутствие прямой доказанной связи между частотой инфицированности мико-уреаплазмами и заболеваемостью, выявляемость этих микроорганизмов у практически здоровых людей явились причинами того, что мико-уреаплазмоз, согласно МКБ-Х, не входит в настоящее время в перечень инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), хотя они часто ассоциированы с ними [2]. Так, существуют патологические состояния, при которых этиологическая роль микоплазм доказана [3]. К ним относятся негонококковый уретрит, эпидидимит, воспалительные заболевания органов малого таза, спонтанные аборты, мертворождение, рождение детей с низкой массой тела, с хроническими заболеваниями легких, пороками развития, преждевременный разрыв плодных мембран, послеродовой и послеабортный сепсис, некоторые случаи бесплодия. Описаны случаи перитонита, развившегося после пересадки инфицированной микоплазмами почки, случаи септического артрита и артрита у людей с гипогаммаглобулинемией, случаи выделения микоплазм в качестве единственного инфекционного агента из ликвора новорожденных детей при менингите, менингоэнцефалите, абсцессах мозга. В лаборатории микоплазм и L-форм бактерий НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН в рамках программ ВОЗ «Сравнительная микоплазмология» с помощью комплекса диагностических методов в течение ряда лет исследовали биопробы, полученные из больниц, женских консультаций, родильных домов и диагностических центров от лиц, страдающих различными хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта (УГТ) [2]. Результаты исследований представлены в таблице 1. Таблица 2 демонстрирует результаты выявления микоплазменной и уреаплазменной инфекции при определенных нозологических формах. Данные этих таблиц свидетельствуют об очень частом обнаружении микоплазм при хронических воспалительных заболеваниях УГТ и об особенно высокой частоте смешанной микоплазменно-уреаплазменной инфекции. Для сравнения таблица 3 демонстрирует результаты, полученные при обследовании клинически здоровых лиц разных групп. Из представленных в ней данных следует, что у этой категории лиц микоплазменная инфекция встречается значительно реже. НГУ или неспецифический уретрит — наиболее распространенное следствие уреаплазменной инфекции и инфекции, вызванной М. genitalium, возникающих, как правило, у мужчин. Роль уреаплазм в развитии НГУ впервые была показана в 1964 г. при широком эпидемиологическом обследовании моряков на нескольких военно-морских базах США и женщин в портовых городах. На большом материале было доказано, что уреаплазмы вызывают НГУ, для которого характерно течение с рецидивами. Инкубационный период длится от 3 до 5 недель. Доказательства развития НГУ уреаплазменной природы были получены при заражении добровольцев и при экспериментальном заражении обезьян [4].

‘8 (84) октябрь 2014 г. Женщины часто являются бессимптомными носителями микоплазм и уреаплазм. Такое бессимптомное носительство можно рассматривать как состояние риска. Развитие инфекционного процесса может быть спровоцировано различными факторами: сопутствующей инфекцией, изменением гормонального фона в связи с фазой естественного цикла созревания яйцеклетки, состоянием беременности и другими изменениями физиологического и иммунного статуса организма. Выявление уреаплазм в моче может быть транзиторным и не иметь последствий. Однако при проникновении уреаплазм в более глубокие отделы мочевыводящей, а также половой системы могут развиться серьезные последствия. Например, U. urealyticum может явиться причиной развития острого уретрального синдрома. Причиной развития воспалительных заболеваний органов малого таза — острого и хронического сальпингитов, хронического неспецифического сальпингоофорита, тубовариальных абсцессов, параметрита, эндометрита, аднексита, воспаления тазовой клетчатки и брюшины — чаще всего являются факультативные и строго анаэробные бактерии, микоплазмы и уреаплазмы. Весьма часто причиной упомянутых заболеваний является смешанная инфекция. Так, при обследовании 201 пациентки с эндометритом М. hominis в качестве единственного инфекционного агента была обнаружена лишь в 7% случаев, в то время как у 44% больных она была выделена вместе с уреаплазмой и (или) хламидиями. Вполне вероятно, что микоплазмам и уреаплазмам при указанных патологических процессах принадлежит вторичная патогенетическая роль. С присутствием М. hominis и U. urealyticum связывают воспалительные процессы верхних отделов мочевыводящих путей, что нашло свое подтверждение в экспериментах на лабораторных животных [4]. Имеются публикации, свидетельствующие о том, что скрытая инфекция и ее субклинические формы представляют большую потенциальную опасность, так как при некоторых условиях она может активизироваться и явиться причиной тяжелых септических процессов [4]. Роль микоплазм в патологии беременности и плода активно исследуется. Микоплазменное инфицирование эндометрия может привести к отслоению плодного яйца и, таким образом, к прерыванию беременности в ранние сроки. Микоплазменная инфекция плода может развиться и на более поздних стадиях внутриутробного развития из инфицированных околоплодных вод. M. hominis или U. urealyticum могут проникнуть в базальную пластину и вызвать развитие децидуита. Специальное морфологическое исследование тканей плацент, инфицированных M. hominis, проведено А.В. Цинзерлингом и Г.А. Вуду [4]. Бактериальные поражения плаценты коренным образом отличались от микоплазменного. Для первых были характерны гнойные воспаления в оболочках, субхориальном интервиллезном пространстве и стенках крупных сосудов, гнойные тромбоваскулиты с образованием гематогенных абсцессов; для второго — пролиферативные, дистрофические и некротические изменения во всех слоях органа, иногда сочетающиеся с воспалительными реакциями и поражением сосудов. Исход беременности характеризовался частым недонашиванием, преждевременным отхождением околоплодных вод, хориоамнионитом (в родах) и метроэндометритом (в послеродовом периоде). Микоплазмы могут быть выделены из крови рожениц

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

161

Таблица 1. Частота выявления микоплазм и уреаплазм при воспалительных заболеваниях УГТ у мужчин и женщин Выявлены (в %)

Годы

Кол-во обследованных

M. hominis

U. urealyticum

M. hominis + U. urealyticum

Всего

1989

205

6,3

10,7

75

92

1990

80

12

19

23

54

1991

160

13

16

56

85

1992

1067

10

16

22

48

1993

1914

13

15

57,8

85

1994

2018

10

11

63

84

1995

1751

10

16

60

86

1996

3489

10

16

44

70

1997

5492

7

4

71

82

1998

2599

7,8

6,3

24

36,1

1999

2261

6,3

21,9

52

80,2

Таблица 2. Выявление микоплазм и уреаплазм при различных патологических процессах Группы обследованных

Кол-во обс-х

Выявлены (в %) M. hominis

U. urealyticum

M. hominis + U. urealyticum

Всего

Уретрит (жен.)

295

16,6

9,8

26,7

53,1

Уретрит (муж.)

235

24,2

27,2

37,9

89,3

Простатит

269

15,6

10,4

33,4

59,4

Аднексит

531

34,5

14,5

43,5

92,5

68

17,6

38,2

30,8

86,6

104

24

17,3

34,6

75,9

Пиелонефрит

43

11,6

6,9

48,8

68,3

Преждевременные роды

77

16,8

27,2

29,8

73,8

278

18,3

11,1

46,7

76,1

12

16,6

12

33,3

61,9

Эндомтриоз Цистит

Привычн. невынаш. бер-ти Мертворождение

сразу после родов, а также через несколько дней после них. Клиническое течение послеродового сепсиса характеризуется внезапным началом предшествующего субфебрилитета и относительно благополучным состоянием пациенток. Септическое состояние исчезает, как правило, без специального лечения. При наличии микоплазменной и уреаплазменной инфекций у матери плод может быть инфицирован интранатально. Входными воротами инфекции наиболее часто являются слизистые оболочки глаз, ротовой полости, половых органов и дыхательных путей.

При внутриутробном микоплазмозе часто развивается генерализованный патологический процесс, поражаются органы дыхания и зрения плода, печень, почки, ЦНС, кожные покровы, реже — периферическая нервная система. Внутриутробная микоплазменная пневмония протекает, как правило, в виде интерстициальной пневмонии, сопровождающейся выраженными циркуляторными расстройствами, кровоизлияниями в альвеолы, образованием тромбов и гиалиновых мембран.

Дерматовенерология. Косметология

162

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

В литературе активно обсуждается вопрос о влиянии микоплазм на репродуктивную функцию человека. Бесплодие у мужчин, вызванное уреаплазмами, может быть обусловлено не только воспалительными процессами, но и непосредственным влиянием уреаплазм на сперматозоиды, их жизнеспособность и подвижность. С помощью сканирующей электронной микроскопии показано, что в месте контакта уреаплазмы и сперматозоида происходит слияние и лизис мембраны, что в свою очередь может приводить к потере жизнеспособности и подвижности. Показано также наличие общих антигенов в мембране сперматозоида и U. urealyticum, что часто приводит к образованию антител, повреждающих мембрану сперматозоида. При исследовании влияния U. urealyticum на сперматозоиды барана in vitro обнаружено увеличение активности ДНК-азы и разрушение ДНК сперматозоидов, что может привести к инфертильности или оказать отрицательное влияние на эмбриональное развитие. У инфицированных M. hominis женщин вторичное бесплодие может развиться в результате воспалительных процессов, как приводящих к нарушению оогенеза, так и препятствующих продвижению яйцеклетки. Показано, что при длительной персистенции в организме M. hominis и U. urealyticum оказывают влияние на хромосомный аппарат половых и соматических клеток, вызывают различные хромосомные аберрации, разрывы и фрагментацию хромосом, появление новых, несвойственных данному кариотипу вариантов хромосом, полиплоидию, а также подавляют митоз. Воздействие на хромосомы лежит в основе тератогенного и мутагенного воздействия микоплазм на плод человека. Угнетение митотической активности приводит к подавлению процесса эпителизации и тем самым к хронизации патологического процесса [5]. Для микоплазменных инфекций характерна длительная персистенция в инфицированном организме. Одной из причин является широкая вариабельность мембранных белков. Благодаря этому увеличивается кодирующаяся способность их маленького генома, генетическое разнообразие микоплазм и, следовательно, их способность использовать от иммунного надзора хозяина [5]. Согласно «Клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов» [6], одним из показаний к проведению лечения при микоплазменной инфекции (Mycoplasma Spp. и Ureaplasma Spp. c M. hominis и U. Urealyticum) является наличие клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовой системы. Цель работы — количественное и процентное определение доли пациентов с наличием клинических и/или лабораторных признаков воспалительного процесса мочеполовой системы с этиологическим диагнозом микоплазменной инфекции (Mycoplasma hominis и Ureaplasma Spp.) и оценка эффективности отечественного иммуномодулятора «Генферон» в комплексной терапии таких больных. Объем и методы исследования Проведено клиническое обследование 120 пациентов в возрасте от 19 до 55 лет (M±m=36,4±0,7), направленных из различных лечебно-профилактических учреждений Республики Татарстан, с лабораторно выявленным методом полимеразной цепной реакции Mycoplasma hominis и Ureaplasma Spp. для определения дальнейшей тактики их ведения.

‘8 (84) октябрь 2014 г. Из них 47 женщин и 73 мужчины. Оценку степени воспалительной реакции органов репродуктивной системы проводили микроскопическим путем, анализ пейзажа мазка пациентов, окрашенных по методу Леффлера при увеличении 630 раз, просматривали и оценивали не менее 10 полей зрения. Эндоскопическое обследование проводили на оптиковолоконном цифровом видеоэндоскопе «RZ» производства Германии с последующей компьютерной обработкой полученных данных. Перед эндоскопией с целью обезболивания в уретру вводили 2% гель лидокаина в количестве 3-4 мл с экспозицией 4-5 минут, после чего проводили эндоуретральные вмешательства. В качестве ирригационной жидкости применяли физиологический раствор (0,9% раствор NaCl). Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили ультразвуковым сканером «Logig» производства России с использованием трансректального и трансвагинального датчиков. Трансректальное и трансвагинальное УЗИ имеет в этом отношении большую информативность, так как позволяет оценить не только форму и размеры органов малого таза, но и выявить нарушения ее эхоструктуры, а также различные очаговые изменения. Полученные результаты и их обсуждение Mycoplasma hominis выявлен у 45 пациентов (37,5%), Ureaplasma Spp. — у 75 (69,5%). Согласно клиническим рекомендациям «Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями» (Москва, 2012), одним из показаний к проведению лечения при микоуреаплазменной инфекции является наличие клинико-лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса, при котором не выявлены другие, более вероятные возбудители. В соответствии с этим положением необходимо было определить наличие этих признаков у больных с микоуреаплазменной инфекцией. Важнейшей задачей врача при клиническом обследовании больного с ИППП является установление локализации, степени распространенности и выраженности патологического процесса (топическая диагностика). В соответствии с этим постулатом было проведено клиническое обследование больных мико-уреаплазменной инфекцией с использованием инструментальных и аппаратных методов обследования. На основании лабораторных, клинических, инструментальных и аппаратных методов обследования выставлялся клинический диагноз, по результатам которого и проводилось комплексное лечение, включающее этиотропное и местное лечение. Компонентами местного лечения явились медикаментозное (местное введение лекарственных средств в очаг воспаления) и различные методы аппаратноинструментальной терапии (бужирование уретры, массаж уретры на буже, томпонада уретры по Вашкевичу), а также по показаниям использовались методы физиотерапии. Этиотропное лечение проводили согласно «Клиническим рекомендациям …»: джозамицин по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней или доксициклина моногидрат по 100 мг внутрь 2 раза в сутки после еды в течение 10 дней. Для микоплазменных инфекций характерна длительная персистенция в инфицированном организме. Одной из причин является широкая вариабельность мембранных белков. Благодаря этому

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г.

163

Таблица 3. Частота выявления микоплазм и уреаплазм у лиц контрольных групп Выявлены (в %)

Кол-во обс-х

Группы

M. hominis

U. urealyticum

M. hominis + U. urealyticum

Всего

Девственницы

48

1 (2%)

-

-

-

Мужчины-девственники или с давним половым контактом

43

1 (2,2%)

-

-

-

169

5 (2,3%)

20 (11,8%)

5 (2,3%)

30 (17,8%)

Женщины с заболев. невоспалительного х-ра

30

4 (13,3%)

-

-

-

Сотрудники лаб. микопл.

12

-

4 (33,3%)

-

-

Практ. здоровые женщины

Таблица 4. Субъективные проявления мико-уреаплазменной инфекции Всего пациентов (n=120) Характер субъективных проявлений

Mycoplasma hominis (n=45) до лечения

Ureaplasma Spp. (n=75)

после лечения

до лечения

после лечения

Чувство дискомфорта в половых органах

3

6,7

1

-

5

6,6

Незначительные рези при мочеиспускании в половых органах

2

4,4

-

-

3

5,1

Незначительный зуд в половых органах

1

-

-

-

2

2,7

-

Незначительное жжение в половых органах

3

6,7

1

-

6

8,0

-

Полное отсутствие жалоб

36

80,0

-

-

59

78,6

1

-

Таблица 5. Результаты исследования пейзажа мазков биопроб у больных с мико-уреаплазменной инфекцией, окрашенных по Граму (увеличение ×630) Результат (М±m, p≤0,05) Показатели

Mужчины (n=73)

Женщины (n=47)

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

отсутствует

отсутствует

отсутствует

отсутствует

Наличие и количество лейкоцитов

8,9±0,1

5,6±0,2

12,3±1,3

8,2±0,4

Наличие и количество эпителиальных клеток

3,2±0,4

2,4±0,1

5,7±0,2

4,3±0,3

Наличие и количество слизи (оценка В «+»)

(2,4+)±(0,3+)

(1,8+)±(0,1+)

(3,1+)±(0,4+)

(22+)±0,2+)

Наличие других возбудителей ИППП

Дерматовенерология. Косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

164

‘8 (84) октябрь 2014 г.

Таблица 6. Результаты ультразвукового обследования репродуктивной системы пациентов с мико-уреаплазменной инфекцией Всего пациентов (n=120) до лечения

УЗИ картина

после лечения

абс.

%

абс.

%

Гиперэхогенные зоны

6,2

51,7

57

47,5

Гипоэхогенные зоны

15

12,5

1

-

Анаэхогенные зоны

2

1,7

1

-

Изоэхогенные зоны

3

2,5

1

-

32

26,6

30

25,0

6

5,0

6

5,6

Смешанная УЗИ картина Нормальная

Таблица 7. Результаты эндоскопического обследования пациенток с мико-уреаплазменной инфекцией Всего пациентов (n=47) до лечения

Эндоскопическая картина

после лечения

абс.

%

абс.

%

Вагинит

10

21,1

-

Цервицит

11

23,9

-

Эндоцервицит

13

26,5

-

Псевдоэрозия

5

10,5

5

10,5

Кератоз шейки матки (лейкоплазия)

4

9,3

4

9,3

Норма

4

9,3

Таблица 8. Результаты обследования пациентов с мико-уреаплазменной инфекцией Всего пациентов (n=73) до лечения после лечения

Эндоскопическая картина

абс.

%

абс.

%

48 14 12 10 12

65,7 19,1 16,4 13,7 16,4

1

-

1

-

Структуры уретры

3

4,1

-

-

Псевдополикоз уретры

4

5,5

1

-

Катаральный колликулит

2

2,7

Грануляционный колликулит

2

2,7

Кератоз (лейкоплания)

1

-

Уретрит задний

8

11,0

Воспалительная реакция устьев семя выбрасывающих протонов

2

2,7

Нормальная эндоскопическая картина

3

4,1

Уретрит передний (всего) - литтреит - пералитреит - морганиит - различные виды инфильтратов

Дерматовенерология. Косметология

1

70

95,9

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘8 (84) октябрь 2014 г. увеличивается кодирующая способность их меленького генома, генетическое разнообразие микоплазм и, следовательно, их способность ускользать от иммунного надзора хозяина [5]. Кроме того, в условиях современного массового и зачастую бесконтрольного применения антибактериальных препаратов существует риск развития резистентности возбудителей инфекций. Поэтому препараты интерферонов, обладающие двунаправленным действием — с одной стороны на широкий спектр различных возбудителей, а с другой на эффективность иммунного ответа, — являются перспективными и целесообразными компонентами терапии инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта [7]. В связи с этим в комплексное лечение больным с хронической микоплазменной инфекцией был включен препарат «Генферон» (производство ЗАО «Биокад», Россия). В состав Генферона входят интерферон α–2b в дозе 1 млн ЕД, таурин в дозе 0,01 и бензокаин в дозе 0,055. Входящий в состав лекарственного средства таурин играет существенную роль в иммунном ответе при инфекционном процессе — обладает собственным иммунотропным действием, противовоспалительной активностью. Кроме того, таурин способен потенцировать специфическое действие интерферонов. Бензокаин оказывает исключительно местное действие, устраняя такие местные симптомы воспаления, как боль, зуд, жжение, дискомфорт. Препарат «Генферон» назначался по 1 суппозиторию (1000000 ЕД) 2 раза в день ректально в течение 10 дней. Полученные результаты Mycoplasma hominis выявлен у 45 пациентов (37,5%), Ureaplasma Spp. — у 75 (69,5%). Незначительные субъективные жалобы в виде чувства дискомфорта, рези при мочеиспускании, зуда, жжения предъявили 25 человек, что составило 20,1%. Полное отсутствие жалоб выявлено у 95 пациентов, определяя 79,2% (табл. 4). После проведенного комплексного лечения жалобы на чувство дискомфорта остались у 1 пациента с микоплазменной инфекцией, незначительные рези при мочеиспускании — у 1 пациента с уреаплазменной инфекцией, незначительное жжение — у 1 пациента с микоплазменной инфекцией. Результаты исследования пейзажа мазка биопроб у больных с мико-уреаплазменной инфекцией представлены в таблице 5. Другие возбудители ИППП не обнаружены ни в одной группе. Количество лейкоцитов видимых в мазках у мужчин уменьшилось с 8,9±0,1 до 5,6±0,2 в поле зрения, у женщин — с 12,3±1,3 до 8,2±0,4 (p≤0,05). Количество эпителиальных клеток уменьшилось с 3,2±0,4 до 2,4±0,1 у мужчин и с 5,7±0,2 до 4,3±0,3 у женщин (p≤0,05). Количество слизи уменьшилось у мужчин с (2,4+)±(0,3+) до (1,8+)±(0,1+), у женщин с (3,1+)±(0,4+) до (2,2+)±(0,2+) в поле зрения (p≤0,05). После первичного обследования всем ЛИТЕРАТУРА 1. Рюмин Д.В. Урогенитальные микоплазмы, ассоциированные с Мycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum: вчера, сегодня, завтра. Пособие для врачей. — М., 2012. — 40 с.

2. Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфович О.В. Медицинская микоплазмология. — М.: Медицина, 1995. — 288 с.

3. ДмитриевГ.А., Глазко И.И. Лабораторная диагностика микоуреаплазменной инфекции урогенитального тракта // Вестн. последипломного мед. образов. — 2001. — № 2. — С. 63-67.

4. Цинзерлинг А.В., Вуду Г.А. Внутриутробный микоплазмоз. — Кишинев: Штлинца, 1986. — 189 с.

165

пациентам было проведено аппаратно-инструментальное обследование, которое показало следующие результаты (табл. 6). Из 120 пациентов только у 6 определялась нормальная ультразвуковая картина, что составило 50%. Гиперэхогенные зоны выявлены до лечения у 62 пациентов (51,7%), после лечения — у 57 (47,5%); гипоэхогенные зоны до лечения — у 15 (12,5%), после лечения — у 1 пациента; анэхогенные зоны до лечения определялись у 2 пациентов (1,7%), после лечения — у одного; изоэхогенные зоны до лечения были выявлены у 3 пациентов (2,5%), после лечения — у одного пациента. Смешанная ультразвуковая картина до лечения определялась у 32 пациентов (26,6%), после лечения — у 30 пациентов (25,0%). Таким образом, различные изменения ультразвуковой картины, определяющие различную патологию у больных с мико-уреаплазменной инфекцией, наблюдались в 95% случаев. Женщинам с мико-уреаплазменной инфекцией была проведена кольпоскопия (табл. 7). У 10 пациентов из 47 был до лечения выявлен вагинит, определяя 21,1%, цервицит — у 11 пациентов (23,9%), эндоцервицит — у 13 (26,5%). После проведения лечения у пациентов эти проявления были санированы. К сожалению, на псевдоэрозию шейки матки, кератоз шейки матки проведенное лечение не повлияло. Всем 73 мужчинам с мико-уреаплазменной инфекцией была проведена уретроскопия со следующими результатами (табл. 8). До лечения передний уретрит определялся у 48 пациентов, составляя 65,7%, после лечения — только у одного пациента в виде различных видов инфильтратов; стриктуры уретры выявлялись до лечения у 3 пациентов (4,1%), после лечения стриктуры лизировались, псевдополипоз уретры до лечения у 4 (5,5%), после лечения — только у одного пациента; катаральный колликулит до лечения определялся у 2 пациентов (2,7%), грануляционный колликулит — у 2 пациентов (2,7%), уретрит задний — у 8 (11,0%); воспалительная реакция устьев семявыбрасывающих и потоков — у 2 (2,7%). После проведенного лечения эти проявления были полностью санированы. По результатам эндоскопии эффективность лечения составила 91,8%. Выводы 1. Результаты проведенной работы показали, что пациенты с мико-уреаплазменной инфекцией нуждаются в более тщательном обследовании с использованием инструментально-аппаратных методов диагностики с целью постановки развернутого клинического диагноза и, соответственно, в рационализации лечения.

2. Отечественный препарат «Генферон» является эффективным лекарственным средством в комплексном лечении больных с мико-уреаплазменной инфекцией.

5. Раковская И.В. Микоплазмы и микоплазмозы человека. Руководство для врачей. — М., 1999. — 51 с.

6. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. Клинические рекомендации РОДВ. — М., 2012. — 112 с.)

7. Линькова Ю.Н., Горелышева Н.Е. Актуальность применения препаратов интерферона альфа–2В в терапии заболеваний урогенитального тракта. Методическое пособие для врачей. — С.-Петербург, 2013. — 75 с.

Дерматовенерология. Косметология