ACTUAL
ANIMALES DE APOYO NUEVAS NORMAS DE VIAJE
INSULINOMA CLÍNICA
ANÁLISIS DEL ORIGEN DE HIPOGLUCEMIA CANINA LABS
LESIONES FOCALES
DE ÓRGANOS PARENQUIMATOSOS EN ABDÓMEN PX
ALERGÍAS POR ALIMENTOS PRINCIPALES CAUSAS EN PERROS
AVANCES
PROTEÍNA VEGETAL ALTERNATIVA ALIMENTARIA
REVISTA GRATUITA PARA MÉDICOS VETERINARIOS
ENE
2021
EDICIÓN 04
Directorio Juan Matías Director Congrexpo Italia
Diego Hernández Barrios Soy Veterinario
Israel López Díaz Editor en Jefe y de Diseño
Patricia Corichi Gerente de Ventas
Eva Callejas Jefa de publicidad
Rosita Matías Gerente Administrativo
Carlos Leyva Gerente Contable Colaboradores
MVZ Federico Guillermo Reyes MV.Z. Esp. Florencia Poggi Ricardo Ruano Barneda
Ventas
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06 LABS
LESIONES FOCALES EN ÓRGANOS PARENQUIMATOSOS
Es una publicación de Congrexpo Italia S.A de C.V, creada para la educación continua de los médicos veterinarios especialistas en pequeñas especies e interesados en el área. AÑO 0 Número 4. ENERO 2021. Es una publicación mensual electrónica masiva. Editor responsable Diego Hernández. Reserva de Derechos al uso exclusivo EN TRÁMITE. Licitud de Título y Contenido en trámite. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial del contenido e imágenes de la publicación si previa autorización de SOY VETERINARIO MAGAZINE.
soyveterinario Edición 04. ENERO 2021
CONTENIDO
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ALERGIA ALIMENTARIA
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ANIMALES DE APOYO Y VIAJES AÉREOS: HACIA EL 2021
ACTUAL
40 AVANCES
LOS GATOS BENEFICIAN A LOS NIÑOS CON AUTISMO
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INSULINOMA CANINO
LABS
LESIONES FOCALES EN ÓRGANOS PARENQUIMATOSOS DEL ABDÓMEN CANINO Aporte de la ultrasonografía en modo B a la caracterización y diagnóstico de lesiones focales en órganos parenquimatosos del abdomen canino MV.Z. Esp. Florencia Poggi. (UBA)- Diplomada SAUMB.
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La ultrasonografía representa actualmente una herramienta de primera elección en el algoritmo diagnóstico de lesiones focales en órganos parenquimatosos abdominales caninos.
L
Definición de lesión focal parenquimatosa
as principales ventajas de este método tienen que ver con que no es invasivo, en intervencionismo plantea mínima invasión, su logística de realización es sencilla, es económico, brinda generosa información para caracterizar a las lesiones, permite acotar la lista de diagnósticos diferenciales, es útil para la realización de controles ecográficos y es uno de los métodos de los cuáles nos valemos para guiar procedimientos de punción citológica y biopsia. A su vez, cada vez más profesionales veterinarios tienen la chance de acceder a un ecógrafo y formarse en la disciplina.
Se entiende por lesión focal una estructura intraparenquimatosa de naturaleza líquida (simple o compleja) o sólida (simple o compleja) que altera la estructura parenquimatosa normal, pudiendo desplazar las estructuras vecinas y en superficie deformar los contornos del órgano. En ocasiones, resulta complicado diferenciar entre lesiones benignas y malignas, por lo que debe recurrirse a diferentes datos
característicos que nos informen sobre la sospecha de su estirpe.
Por lo tanto, es fundamental posicionar a la ultrasonografía en el camino diagnóstico, adecuada y precisamente, ya sea para caracterizar a una lesión o para los controles evolutivos de la misma y/o toma ecoguiada de muestras para citología o biopsia.
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SOY VETERINARIO MAGAZINE. ENE 2021
LABS Tabla 1. Tipo de lesión focal acorde a las variables ecográficas cualitativas observadas
VARIABLE ECOGENICIDAD CONTORNOS ARTEFACTOS ASOCIADOS PRESENCIA DE GAS PRESENCIA DE MEMBRANAS BRIDAS O TABIQUES
VALOR DE LA VARIABLE
LESIÓN FOCAL A INFORMAR
ANECOGÉNICA
LÍQUIDA SIMPLE
LISOS REFUERZO ACÚSTICO POSTERIOR
Puede tratarse de quiste simple
NO NO
FIG. 1. Canino macho, caniche de 7 años de edad. Lesiones hepáticas líquidas simples. Por laparotomía y biopsia se confirmó la presencia de quistes simples.
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LABS
Ampliando conceptos ultrasonográficos Tanto las lesiones líquidas como las sólidas presentan variantes en su aspecto ecográfico y, acorde a las variables observadas en el estudio, se informan en la conclusión ecográfica como líquidas simples o complejas, así como sólidas simples o complejas. Estas aproximaciones no aseguran estirpe, sólo acotan la lista de posibilidades (tablas 1 a 3) (figs.1 a 3).
Tabla 2. Tipo de lesión focal acorde a las variables ecográficas cualitativas observadas
VARIABLE ECOGENICIDAD CONTORNOS ARTEFACTOS ASOCIADOS
VALOR DE LA VARIABLE ANECOGÉNICA, no neta/ no limpia
LESIÓN FOCAL A INFORMAR LÍQUIDA SIMPLE
LISOS o irreulares o lobulados REFUERZO ACÚSTICO POSTERIOR, puede Puede tratarse de: HEMATOMA, ABSCESO, NEOPLASIA CAVITADA, estar no tan visible, eventual QUISTE COMPLEJO, ENTRE OTRAS reverberancia acústica
PRESENCIA DE GAS
PRESENTE O AUSENTE
PRESENCIA DE MEMBRANAS BRIDAS O TABIQUES
PRESENTE O AUSENTE
FIG. 2. Canino macho, Labrador Retriever de 12 años de edad. Lesión prostática líquida compleja de aspecto caudal de la glándula. Se presumió absceso,acorde a la respuesta de orquiectomía y antibióticoterapia.
Tabla 3. Tipo de lesión focal acorde a las variables ecográficas cualitativas observadas
VARIABLE ECOGENICIDAD CONTORNOS ARTEFACTOS ASOCIADOS PRESENCIA DE GAS PRESENCIA DE MEMBRANAS BRIDAS O TABIQUES
VALOR DE LA VARIABLE HIPO / ISO / HIPERACOICA RESPECTO AL PARÉNQUIMA EN DONDE SE LOCALICE
LESIÓN FOCAL A INFORMAR LÍQUIDA SIMPLE
LISOS PUEDE PRESENTAR SOMBRA DE BORDE
Puede tratarse de: HEMATOMA, ABSCESO, NEOPLASIA CAVITADA, QUISTE COMPLEJO, ENTRE OTRAS. NO ASEGURA ESTIRPE
AUSCENTE AUSCENTE
FIG. 3. Canino hembra de 5 años de edad. Hallazgo ultrasonográfico en contexto de ecografía abdominal por colecta uterina, nódulo sólido simple, biopsia: hiperplasia linfoidea.
Caracterización ecográfica lesional y utilidad diagnóstica Estas lesiones pueden hallarse en cualquier órgano parenquimatoso de la cavidad abdominal; al realizar su ultrasonografía es necesario observar y describir minuciosamente su forma, tamaño, contornos, localización, cantidad, ecogenicidad y ecoestructura, así como la presencia o ausencia de artefactos asociados (tabla 4).
más probable acorde a los hallazgos ecográficos, principalmente en el caso de los quistes. Los quistes simples en cualquier órgano parenquimatoso se caracterizan por ser lesiones anecogénicas, de contornos lisos y ecogénicos, y presentan refuerzo acústico posterior.
Es posible en ciertos casos hablar del tipo histológico
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SOY VETERINARIO MAGAZINE. ENE 2021
LABS Tabla 4. Tipo de lesión focal acorde a las variables ecográficas cualitativas observadas
VARIABLE ecográfica
posibles valores
FORMA
SIMPLE FORMA GEOMÉTRICA QUE ADOPTA LA LESIÓN U OBJETO AL QUELÍQUIDA SE PARECE.
TAMAÑO
MEDIRLA DE SER POSIBLE EN 3 EJES
CONTORNOS
REGULARES O IRREGULARES
ECOGENICIDAD
ISO / HIPO / HIPER ECOICO / MIXTA O COMPLEJA
ECOESTRUCTURA
HOMOGÉNEA / FINAMENTE HETEREGÉNEA (SI ESLÍQUIDA NO HABALMOS DE ESTRUCTURA)
CANTIDAD
1,2,3 O MÚLTIPLES
ARTEFACTOS ASOCIADOS
PRESENTES (DETALLAR CUÁL / CUÁLES) / AUSENTES
LOCALIZACIÓN
ASPECTO NECESARIO Y FUNDAMENTAL
Otras lesiones con aspecto ecográfico más correlacionado a un tipo histológico Hígado y bazo
Las lesiones en target/ojo de buey son de aspecto nodular, con centro ecogénico y halo hipoecogénico externo. Un estudio retrospectivo en caninos y felinos establece que las lesiones focales hepáticas y esplénicas con aspecto Target únicas tienen un valor predictivo positivo de malignidad del 74%; mientras que en caso de ser lesiones múltiples el valor asciende al 81%
FIG. 4. Canino hembra, mestiza, lesión en cuerpo esplénico, aspecto de “ojo de buey” , apciente con adenomacarcinoma en instestino delgado.
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LABS Próstata
de diferenciales histológicos a considerar. La especificidad en este último aspecto es baja. Sólo en algunos casos podemos considerar, acorde a la lesión, un tipo histológico, sin tener certeza sobre el mismo. Sin embargo, es una herramienta de alta certeza y utilidad para guiar procedimientos de punción y para la realización de controles ecográficos.
Las lesiones quísticas localizadas en los márgenes de la glándula deben diferenciarse de quistes paraprostáticos (no siempre factible mediante ultrasonografía) (fig. 4). En el caso de aquellos quistes que se tabican y puedan presentar calcificación mural debe considerarse el diferencial de absceso. Para poder diferenciarlos es necesario un análisis clínico exhaustivo junto con bioquímica sanguínea y urinaria.
La ultrasonografía Doppler, que no fue objeto de este artículo, es de suma utilidad en
FIG. 4. Canino hembra, mestiza, lesión en cuerpo esplénico, aspecto de “ojo de buey” , apciente con adenomacarcinoma en instestino delgado.
Riñones
el algoritmo diagnóstico al permitir determinar si una lesión está vascularizada o no y a su vez describir la irrigación lesional. También es utilizada en el intervencionismo. A una ecografía Doppler, al intervencionismo y a la determinación de pasos clínicos a seguir ante un paciente con una lesión focal debe anteponerse una ecografía en modo B de precisa ejecución junto con un informe claro y ordenado.
El parénquima renal puede ostentar lesiones focales de los más variables aspectos en caninos. Por lo tanto, a diferencia de los felinos, en los cuales la poliquistosis renal (PKD) supone un aspecto sui generis, las lesiones renales focales en caninos, salvo en el caso del quiste simple, ameritan contemplar diferenciales de tipo histológico.
CONCLUSIONES
PRESENTADO POR:
La ultrasonografía es una herramienta altamente sensible para detectar lesiones focales y comenzar su caracterización. Esto implica localizarlas, ver su tamaño y tratar de discernir sin son líquidas o sólidas, acotando así la lista
V28.N38 14
PX
CONCEPTOS Y ENFOQUE EN ALERGÍA ALIMENTARIA CANINA Cuando hablamos de alergia hacemos referencia a una reacción de hipersensibilidad del sistema inmune frente a una estimulación antigénica; en este caso de origen alimentario. MVZ Federico Guillermo Reyes Munguía.
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LAS REACCIONES ALERGICAS DEPENDEN DE VARIOS FACTORES DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO
E
s importante destacar que los pacientes alérgicos difícilmente tengan como disparador un solo tipo de estímulo antigénico, sino que la reacción en la mayoría de los casos es compartida. El ejemplo más claro es la dermatitis atópica canina, patología pleomórfica y multifactorial que la contiene. Su más reciente categorización la describe como una enfermedad cutánea inflamatoria crónica hereditaria común que involucra anomalías en la función de la barrera cutánea, infecciones secundarias de la piel y del oído por estafilococos y Malassezia, e hipersensibilidad
a alérgenos ambientales, alimentarios o estafilocócicos o de Malassezia (o ambos patógenos) y siendo su principal signo clínico el prurito. Cuando se ven involucrados los alimentos en las dermopatías lo denominamos en sentido amplio como reacciones adversas a alimentos. La hipersensibilidad de origen alimentario (HA) se denomina comúnmente como alergia alimentaria, siendo su nomenclatura actual dermatitis atópica inducida por alimentos. Se genera en relación a una respuesta anormal o exagerada del sistema inmune de origen humoral mediada por IgE ( hipersensibilidad de tipo I ) y/o celular ( hipersensibilidad tipo IV) frente ala ingestión de un alimento casero o
balanceado o aditivo alimentario (trofoalergeno). Existen a su vezreacciones adversas alimentarias queno implican al sistema inmunitario, siendo su origen idiopático o atribuible a mecanismo tóxicos, farmacológicos y/o me- tabólicos llamadas “intolerancias alimentarias”. La hipersensibilidad a los alimentos era una dermopatía subdiagnosticada o mejor dicho mal diagnosticada algunos años atrás; tal vez simplemente porque su descarte se resumía a la exclusión en la dieta del consumo de proteína oriundas del pollo o la vaca sin mayor profundización. Con los métodos estandarizados
de diagnóstico en la actualidad puedo decir en base a mi casuística que del total de pacientes atendidos con diagnóstico presuntivo de dermatitis atópica un 35% tienen hipersensibilidad compartida a alérgenos alimentarios y ambientales y un 10-15 % solo a alérgenos alimentarios. Su diagnóstico en primera instancia es clínico siendo una patología no estacional que afecta mayoritariamente a pacientes jóvenes, sin predisposición sexual pero si racial , con respuesta variable (buena, muy buena) a la terapia con glucocorticoides. Tiene como signo característico el prurito (prurito limpio, o sea no asociado a
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patologías subyacentes de origen infeccioso, parasitario, autoinmuneo neoplásico) que se manifiesta como lamido, fregado , mordisqueo, rascado y sacudida de pabellones auriculares. Puede tener tres tipos de presentaciones. La primera donde el fenotipo evidenciable del paciente es de tipo inflamatorio pudiéndose observar eritema, máculas, pápulas, placas o en casos severos reacciones urticariformes. Una segunda presentación muchas veces asociada a la primera con prurito escrito donde se observa lesiones de escoriación (autoinducidas por el trauma) como ser eritema, alopecia, erosión, ulceración y costras y una tercera donde solo se evidencia prurito sine materia (sin lesiones). Otro dato fundamental a tener en consideración es el dermograma en relación a zonas glabrasy de piel fina como ser espacios interdigitales, pabellones auriculares, labios, párpados, axilas, ingles y ano, aunque puede ser generalizado.
DIAGNÓSTICOS El diagnóstico definitivo y diferencial de hipersensibilidad alimentaria sobreatopia (compartenla mayoría de los aspectos clínicos) es la dieta restrictiva o de eliminación alimentaria ya que las pruebas diagnósticas serológicas, intradérmicas o de prick no son confiables en esta dermopatía. Dicha dieta debería hacerse pon un tiempo predeterminado que no podría ser menos de 8 semanas, teniendo como un tiempo óptimo las 12 semanas; sin embargo hay un artículo referencial en el cual se fundamenta que podría realizarse un test rápido de 30 días con igual o mejores resultados utilizando los primeros 15 a 21 días de dieta, prednisolona a dosis de 1mg/kg 2 a 3 días y luego 0,5mg/kg, suspendiendo la misma en el último tramo de la dieta. Este ensayo en el que se obtuvieron resultados satisfactorios marca la posibilidad de que pacientescon alteración estructurales y funcionales de la barrera cutánea si no controlamos previamente su componente inflamatorio podría darnos falsos negativos. La dieta de eliminación prescripta para obtener un diagnóstico de certeza con el menor margen de error posible debe basarse en la utilización de alimentos nunca antes consumidos por el paciente en ninguna de las presentaciones y
TRATAMIENTO
FIG.1. Zona ventral completamente eritematosa.
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De arriba hacia abajo y de izquierda a derecha. FIG.2. Otitis eritematosa-ceruminosa. Fig.3. Zona inguinal y ventral pigmentada. Fig. 4. Pigmentación y eritema en zona inguinal. Fig.5. Foliculitis bacteriana con alopecia multifocal, se presenta en perros con pelaje de manto corto.
con esto hay que ser muy objetivo y claro con el tutor, si el paciente tiene menos de 1 año de edad esto será muy fácil para él, sin embargo si el paciente es mucho mayor tendremos que hacerle hacer una lista con todo lo que pudo comer su mascota estos últimos años o desde que se desencadenó la hipersensibilidad o signos clínicos en su mascota. La dieta puede ser comercial o casera; en el caso que opten por un alimento comercial tenemos que verificar que sea un alimento que contenga todas susproteínas hidrolizadas (analergénicosultamimos), lo que les brinda un bajo peso molecular siendomenos detectables inmunológicamente. Un concepto
fundamental es explicar que los alimentos balanceados formulados a partir de proteínas que no hayan consumido las mascotas no son hipoalergénicos y no cumplen con los requisitos necesarios para el establecimiento de un diagnóstico (la mayoría están contaminados o tienen agregado de proteínas de origen animal de otras especies y tienen cereales no hidrolizados). En el caso de optar por una dieta casera lo ideales que no contenga proteína animal (ejemplo papa y poroto, siempre y cuando no los haya consumido antes), por la posibilidad que se generen reacciones cruzadas a pesar de que su origen sea de diferentes
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PX
especies. Es importante también destacar que si se eligen proteínas de origen animal las mismas no sean de especies filogenéticamente asociadas porque hay alta probabilidad de reacciones cruzadas ( pollo, ganso, pato, pavo). Lógicamente la elección de esta dieta se basará en la confianza que podamos tener en la información que el tutor nos dio para poder elegir proteínas no utilizadas en la dietas anteriores (llamadas proteínas noveles). En el mejor de los escenarios, si la respuesta clínica a la dieta de restricción es favorable ya sea parcial o totalmente, el siguiente paso es realizar una dieta desafío o también llamada dieta de provocación consistente en retornar al alimento balanceado anterior o agregar proteínas antes consumidas siempre de una a la vez donde confirmaremos nuestro diagnóstico y tendremos la certeza de cuáles son los alérgenos implicados en nuestro paciente. Si el cambio genera reagudización en el cuadro clínico se vuelve a la dieta anterior hasta estabilizar nuevamente y se va probando con cada uno de los alimentos que querramos desafiar. El tiempo necesario para confirmar o descartar la respuesta va de horas hasta en promedio 8 días debido ya que hay reacciones de hipersensibilidad tardías. El agregado de los alimentos a desafiar sugiero que sea combinado con el que viene consumiendo y no total, a fin de evitar recaídas bruscas (agregado de un 25%) ya que solo con ese porcentaje será suficiente para evaluar el resultado. Es primordial, sea cual fuere la dieta elegida comercial o casera, que se haga de forma estricta, condición que hay que remarcar. Como dato de mi experiencia puedo afirmar que cuando se optan por dietas caseras los tutores se sientan más responsables e importantes en el proceso lo que garantiza un correcto cumplimiento de las pautas. Hay tres puntos claves que suelo observar en mis pacientes con HA. Las zonas ventrales del cuerpo totalmente eritematosas que llegan con el tiempo a hiperpigmentarse y generar hiperqueratosis, segundo, la otitis eritematosaceruminosa con presencia descamativa (como si tuviera un desorden
queratoseborreico en los pabellones auriculares o en las caras internas de ellos) y por último, la alopecia multifocal por foliculitis bacteriana sobre todo en el lomo es muy frecuente de pacientes con una hipersensibilidad alimentaria, (sobre todo en los de pelo liso o perros de pelaje o manto corto, tales como Pug, Bulldog Francés, Bulldog Inglés, Bóxer) esto ultimo basado en mi propia experiencia, ya que mas del 50% de mis pacientes con HA diagnosticados han presentado esta lesión. Los signos digestivos también son marcadores a tener en cuenta ya que se presenta en un 20% aproximadamente de los casos de pacientes con HA; tienen vómitos, diarreas, deposiciones sin consistencia o defecan muchas veces durante el día. Es muy importante preguntar sobre la salud gastrointestinal en todas nuestras consultas y otro dato adicional es indagarsobre la manifestación deflatulencias.
CONCLUSIÓN Hay que tener en cuenta que el signo clínico de prurito no estacional, el dermograma y patrón lesional nos pueden ayudar a sospechar de que nuestros pacientes tengan alguna hipersensibilidad ya sea alimentaria o de cualquier otra índole (atopia, hipersensibilidad a la picadura de pulga o dermatitis por contacto (hipersensibilidades más comunes diagnosticadas). Lo que observo en un 40 – 45% de nuestros pacientes positivos a HA son la eritematosis y/o hiperpigmentación de la zona ventral o abdomen, la otitis eritematosaceruminosa asociada a una descamación del pabellón auricular (esta otitis es el único signo reportado presente en un 25% de los casos) y en nuestros pacientes con manto piloso corto, foliculitis bacteriana manifestada como alopecia multifocal en el lomo o dorso.
PRESENTADO POR: 20
V28.N40
CLÍNICA
INSULINOMA CANINO Los insulinomas, son tumores de las células beta que tienen la característica principal de ser funcionales, es decir, producen un exceso de insulina, lo que se traduce en sintomatología de hipoglucemia. Ricardo Ruano Barneda H:V: Mediterráneo. Madrid. España Presidente GEVOMC.AVEPA
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LOS INSULINOMAS COMIENZAN A GESTARSE CUANDO EL PÁNCREAS CONTIENE EXCESO DE INSULINA.
E
l páncreas tiene dos funciones, la exocrina (relacionada con procesos de digestión) y la endocrina (relacionada con procesos metabólicos). El páncreas endocrino, que se sitúa en los islotes de Langerhans, supone solamente entre el 1 y el 2% del volumen del órgano. Está formado por dis- tintos tipos de células, siendo las más importantes:
En los perros, hay mayor incidencia en las razas grandes como son el Labrador retriever, Golden retriever, Bóxer, Pastor alemán, Setter irlandés caniche y razas mestizas, y la edad media de presentación es en torno a los 10 años. La sintomatología está relacionada con la hipoglucemia. En un estudio retrospectivo publicado por Goutal y col. en el año 2012, sobre 204 perros con insulinoma, se comprobó que prácticamente 2 tercios de los pacientes padecían convulsiones. Con menos frecuencia se encontraron otros síntomas como debilidad, colapso, claudicación del tercio posterior, ataxia, fasciculaciones musculares, letargia, alteraciones del comportamiento, polifagia, polidipsiapoliuria y ganancia de peso. Es habitual que los síntomas neurológicos se incrementen tras el ejercicio y que mejoren, e incluso desaparezcan, tras la ingesta de comida.
- Las células alfa, que son las encargadas de la producción de glucagón. Suponen el 20% de los islotes, situándose en su periferia. - Las células beta, que son las encargadas de la secreción de la insulina. Se sitúan en el centro de los islotes y suponen el 70% de sus células. - Las células delta, que producen la somatostatina, con múltiples funciones como son la disminución de la tasa de
diagnóstico
digestión y absorción de nutrientes para su uso posterior, inhibir la insulina y al glucagón. También producen inhibición de la motilidad gástrica, duodenal y de la vesícula biliar, reduce la secreción del jugo gástrico, de la pepsina y de la gastrina y producen inhibición de la absorción de glucosa en el intestino.
Habitualmente, estos pacientes son llevados al veterinario por la aparición de sintomatología neurológica y al realizarles la analítica aparece un valor de glucosa muy por debajo de los valores de referencia (fig. 1).
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SOY VETERINARIO MAGAZINE. ENE 2021
CLÍNICA
Las causas de hipoglucemia en la especie canina son:
-Error laboratorial: Es la razón más frecuente de
hipoglucemia, relacionada con un mal manejo de la muestra, ya sea porque se remite a un laboratorio externo o porque se pospone su procesado y la muestra se conserva de manera inadecuada y la glucosa es consumida por los eritrocitos. Si no disponemos de laboratorio interno en el que procesar la muestra inmediatamente, podemos tomar las siguientes medidas: Utilizar tubos especiales que llevan sustancias glucolíticas o utilizar glucómetros para medir la glucosa inmediatamente. Se deben utilizar los validados para veterinaria, ya que los de medicina humana pueden presentar desviaciones.
- Iatrogénico: En pacientes diabéticos a los que se les ha administrado una dosis inadecuada de insulina. Otras sustancias, como el xilitol o los betabloqueantes pueden producir un aumento de la liberación de insulina. - Disminución de producción de glucosa o aumento de su consumo: Sepsis, shunt
portosistémico, insuficiencia hepática avanzada o enfermedades del almacenamiento del glucógeno.
- Neoplasias: Bien los insulinomas, (que liberan grandes cantidades de insulina), o los tumores que secretan sustan- cias similares a la insulina como puede pasar en el carcinoma hepático, salivar, pulmonar o melanoma oral entre otros. En este caso, la hipoglucemia es un síndrome paraneoplásico producido por la producción de esos tumores de sustancias similares a la insulina. Por lo tanto, una glucemia anormalmente baja no es indicativo exclusivo de insulinoma. Para poder diagnosticarlo, ha de acompañarse de niveles de insulina sérica elevados. Por eso, es importante que se tome la muestra en el momento de una hipoglucemia severa Para ello, el momento ideal es, al llegar de urgencia el paciente y comprobar que hay hipoglucemia, guardar muestra para remitirla al laboratorio. En el caso de que eso no se haya podido realizar, se puede: - Provocar, por medio de ayuno controlado, una hipoglucemia. Tiene el riesgo que produzca síntomas neurológicos severos. - Por medio de la estimulación con glucagón intravenoso, se produce una alta producción de insulina para contrarrestarla. Hay que tener cuidado con que no se produzca una hipoglucemia severa.
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FIG.1. Analítica de perro con insulina
BAJO BAJO
ALTO
a
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SOY VETERINARIO MAGAZINE. ENE 2021
CLÍNICA Con la estimulación con gluco- sa se produce, de manera secundaria un aumento de la producción de insulina. Esta prueba está en desuso, ya que si se hace por vía intravenosa el riesgo de hipoglucemia severa es muy alto, y si se hace por vía oral depende mucho de la ab- sorción intestinal. Se debe sospechar de insulinoma si el paciente tiene una glucosa inferior a 60mg/dl junto a una insulina superior a 10 mcu/ml. Hay una fórmula, que es el cociente insulina: glucosa (I:C= Insulina sérica(mU/ml) x10/glucosa sangre (mg/dl)-30). Si el resultado es superior a 30, se considera que hay un insulinoma. Este cociente, sobreestima los insulinomas.
El siguiente paso diagnóstico es la realización de una ecografía abdominal por dos razones: Intentar localizar la lesión primaria y búsqueda de posibles diseminaciones. A diferencia de lo que ocurre en los insulinomas que se desarrollan en la especie humana, en los perros tienen un comportamiento maligno, presentando enfermedad diseminada en un 50% de las ocasiones, normalmente en hígado o en ganglios esplénicos y hepáticos. Hay que tener en cuenta que, en los insulinomas, la ecografía tiene una baja sensibilidad y especificidad, pero en el caso de encontrar una lesión sospechosa en el páncreas, es útil para tomar una muestra ecoguiada. Según un estudio publicado por Cordner y col. en el año 2015, la eficacia diagnóstica de la citología de páncreas es del 73% y presentaron una baja tasa de complicaciones. Para minimizar esas complicaciones y la posible hemodilución, se debe tomar la muestra con el animal sedado y no realizar aspiración ni movimientos laterales de la aguja. En medicina humana, se considera que menos de un 1% de las punciones de páncreas producen pancreatitis.
FIG.2. Citología de un insulinoma, con la típica imagen neuroendocrina.
ESTADIO Como se ha relatado anteriormente, la ecografía tiene baja sensibilidad en los insulinomas. Por eso, el siguiente paso en el procedimiento diagnóstico es la realización de una tomografía computarizada (TC). Esta técnica también tiene sus limitaciones, ya que, aunque aumenta la sensibilidad, los insulinomas captan contraste de manera pobre en la fase venosa, siendo mucho mejor la fase arterial. Además, puede haber falsos positivos en cuanto a la detección de metástasis. Las metástasis pulmonares son raras, pero aun así, como en cualquier proceso oncológico, se debe realizar un estudio radiográfico en tres proyecciones de la cavidad torácica para detección de posibles lesiones metastásicas, y además como parte del procedimiento preoperatorio.
La citología es la típica de un tumor neuroendocrino, con grupos celulares con apariencia de núcleos desnudos sobre un fondo basófilo. Si se ve alguna célula intacta, presenta límites poco definidos núcleo excéntrico y microvacuolas, y nucléolos muy definidos (fig. 2). No hay mayor predisposición en el lóbulo derecho o izquierdo, aunque sí es menos frecuente que aparezcan en el cuerpo pancreático. Un 15% puede tener presentación múltiple.
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CLÍNICA Tabla 1. Estadio para insulinoma según la OMS Estadio 1
Afectación exclusiva del páncreas
Estadio 2
Metástasis en los ganglios regionales
Estadio 3
Metástasis a distancia
TRATAMIENTO El tratamiento del insulinoma canino tiene tres componentes: Dietético, médico y quirúrgico. Si el paciente se presenta de urgencia con hipoglucemia, lo primero que hay que hacer es corregirlo. Para ello se usan bolos intravenosos de glucosa. Hay que tener en cuenta que el aumento de glucosa en sangre produce un aumento de la insulina, por lo que habrá una hipoglucemia posterior. Por eso, los bolos van seguidos de una infusión continua de dextrosa al 5%. También está indicado el glucagón para el control de las hipoglucemias en caso de que no se logren controlar. En un estudio retrospectivo de Date y col. del año 2016, se comprobó que un bolos de 50 ng/ kg de glucagón, seguidos de una infusión de 15ng/kg/min, consiguen normalizar la glucemia en pacientes hipoglucémicos de manera segura. Para el manejo a mediano plazo de la hipoglucemia se utiliza:
- Prednisona: a una dosis entre 0,5 a 4mg al día, dividida en 2 o 3 dosis diarias. Se ha de utilizar la dosis mínima eficaz. - Diazóxido: Es un fármaco que inhibe la producción de insu- lina, estimula la gluconeogé- nesis y la glucogenólisis. La dosis inicial es de 5mg/kg/12h, y se puede incrementar hasta 40mg/Kg/12h. Según un estudio de Goutal y col. del año 2012, la tasa de respuesta es del 70%. El inconveniente es que es un fármaco de un alto costo y las dosis alcanzan habitualmente cantidades muy elevadas, lo que condiciona mucho su utilización.
- Octreótido: Es un análogo
sintético de la somatostatina que inhibe la producción de hormona del crecimiento y de la insulina. La dosificación es de 20a40ug/ kgSC2o3veces al día. La tasa de respuesta es del 50%. La terapia dietética es un pilar importante para el control de la glucemia dentro del tratamiento de los insulinomas, y requiere un grado de compromiso por parte del propietario ya que hay que dar tomas de comida pequeñas y frecuentes, rica en proteínas y en hidratos de carbono de absorción lenta. Además, hay que evitar ejercicios intensos y situaciones estresantes. En caso de síntomas de hipoglucemia el propietario puede usar miel, sirope o similares. La cirugía, como ocurre en la mayoría de los tumores sólidos, es el tratamiento idóneo de los insulinomas. Como se ha descrito anteriormente, los métodos de diagnóstico de imagen pueden no detectar el insulinoma. En estos casos en los que tengamos un diagnóstico analítico pero no de imagen, es necesaria la laparotomía exploratoria, en la que se explorará concienzudamente el páncreas en busca de lesiones nodulares discretas, ya sea visualmente o por palpación. Además hay que revisar concienzudamente el resto del abdomen en busca de lesiones metastási- cas no visibles en el diagnóstico de imagen, ya que el 50% de di- chas lesiones no se diagnostican previamente (figs. 3, 4, 5).
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La pancreatectomía parcial es el tratamiento ideal.
En el caso de no encontrar lesiones visibles, se decidirá por realizarla de uno de los dos lóbulos pancreáticos. Sobre la retirada de las lesiones metastásicas, hay controversia ya que mejora la sintomatología, pero aumenta la morbilidad. Debido a los riesgos de hipoglucemia, hay que seguir las instrucciones de administración de alimentos cada pocas horas sin guardar ayuno preanestésico. Durante la intervención hay que administrar al paciente dextrosa al 5% intravenosa y hay que ir midiendo la glucemia durante todo el procedimiento. Puede que al retirar la lesión, se produzca una hiperglucemia, por lo que habrá que cambiar a solución clorurada simple. Las cirugías pancreáticas son procesos dolorosos, por lo que hay que realizar un correcto manejo analgésico, incluyendo la aplicación de fármacos epidurales durante la intervención y en los días posteriores. También hay que hacer uso de antieméticos( metoclopramida, ondansetrón), para evitar vómitos secundarios a la pancreatitis que se le ha producido. Hay que medir la glucosa cada hora durante las 6 primeras ho- ras postoperatorias, para posteriormente realizarlas cada 2 o 4 horas en función del estado del paciente. Lo más frecuente es que aparezca una hiperglucemia postquirúrgica transitoria que se controlará con fluidos
FIG.3, 4 y 5. Extirpación de insulinoma sin glucosa, pero si los niveles de glucosa son superiores a 360 mg/dl y no se controlan con los fluidos, se deberá utilizar insulina de acción lenta a una dosificación de 0.25UI/kg/ cada 12 o 24 horas. Esto se produce porque las células beta del páncreas se encuentran atrofiadas por culpa del insulinoma y todavía no han recuperado la funcionalidad. En algunos casos, este proceso es irreversible ya sea por esa atrofia, o bien secundaria a el desarrollo de una pancreatitis postoperatoria. También puede pasar que tras la intervención, el paciente siga padeciendo hipoglucemias, y será el resultado de lesiones (primarias o metastásicas) no detectadas y que no han sido extirpadas. En esos casos habrá que continuar con la alimentación repartida y la prednisona , y el tiempo de supervivencia será más corto. Otras complicaciones postquirúrgicas que pueden aparecer son trastornos de coagulación, arritmias ventriculares, sepsis, leucopenias o síncopes.
Por su alta tasa de metástasis, esta neoplasia debe de tratarse médicamente incluso en pacientes operados. La estreptozocina es una nitrosourea que tiene efecto quimioterápico en estos tumores ya que es un citotóxico específico sobre las células beta del páncreas, lo que puede inducir una diabetes secundaria. Es un fármaco nefrotóxico, por lo que requiere fluidoterapia intensa con solución salina isotónica y, según un estudio de Northup y col., publicado en 2013, son frecuentes los efectos secundarios digestivos, sobre todo la emesis. La utilización del Toceranib fosfato, un inhibidor de la tirosina quinasa, está demostrando respuesta en el tratamiento de los tumores neuroendocrinos, entre ellos en el insulinoma, como publicó Flesner y col. en el año 2019, o como apareció como comunicación libre realizada por Del Castillo y col. en el ECVIM de este mismo año.
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PRONÓSTICO El pronóstico de los insulinomas viene marcado por el estadio y la posibilidad de realizar tratamiento quirúrgico. Por otro lado, Polton y col. publicaron un estudio en el año 2007 en el que los pacientes que solamente recibieron prednisona o prednisona y diazóxido alcanzaron un tiempo de supervivencia de 196 días, frente a los que fueron sometidos a pancreatectomía parcial que alcanzaron una supervivencia media de 785 días. Además, si recibían cirugía y tratamiento médico, se alcanzó un tiempo de supervivencia de 1316 días.
PRESENTADO POR: V28.N38
ACTUAL
ANIMALES DE APOYO Y VIAJES AÉREOS: LO QUE ESTÁ CAMBIANDO EN 2021 HEATHER SANDLIN. A principios de diciembre de 2020, el DOT confirmó que en pocos meses, actualizarán los requisitos para los animales de apoyo que viajan por aire. Los requisitos actuales permiten a los animales de apoyo emocional (ESA) abordar el avión junto con sus dueños, pero a partir de principios de 2021, los propietarios tendrán que demostrar que sus perros están totalmente entrenados y necesarios para ayudar con una discapacidad. 32
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ntre otras cosas, los nuevos requisitos son mucho más específicos sobre lo que es exactamente un “animal de servicio”. Especifican que el animal en cuestión debe tener una formación específica para ayudar a su dueño con su discapacidad particular.
sólo están obligadas a aceptar perros. Otros animales a los que no se les puede permitir embarcar como animales de servicio designados incluyen conejos, aves y gatos. El enfoque cambiará de la necesidad del propietario, al entrenamiento del animal. Las reglas actuales permiten a un individuo llevar a su perro a un avión si puede proporcionar al menos una carta de su psiquiatra, demostrando que el perro es una ESA (que se puede obtener del Registro Nacional de Animales). Esto significa que dos personas hipotéticas, ambas con TEPT, podrían llevar sus animales de apoyo a bordo con ellos, incluso si uno de los perros era un animal de servicio entrenado y el otro un ESA. Siempre y cuando ambos de las personas tenían la documentación correcta, no tendrían que pagar cargos
Esto contrasta con los perros de apoyo emocional, que no necesariamente tienen que ser entrenados para hacer su trabajo. Ahora, la definición de la mayoría de las aerolíneas de un “animal de servicio” se parecerá más a lo que la ADA describe: un animal que está entrenado para una tarea especializada, con el fin de mitigar los efectos de la discapacidad de su propietario. En algunos casos, los caballos en miniatura también se consideran animales de servicio, pero las aerolíneas
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adicionales o poner su perro en el área de equipaje. Ahora que las reglas están cambiando, sin embargo, sólo el pasajero hipotético con el perro de servicio entrenado podría llevar a su animal a bordo sin las restricciones habituales. Esto puede sonar como un cambio duro, pero es en respuesta a las preocupaciones de varias partes sobre el nivel de entrenamiento que se puede esperar de los perros de apoyo emocional. Debido a que no están obligados a tener entrenamiento formal, muchas ESA simplemente no son adecuadas para entrar en la sección de pasajeros de un avión mientras no están restringidos. Resulta que los animales de apoyo no entrenados fueron la causa de bastantes incidentes a bordo - más de lo que podría ser ignorado, al parecer. Con las nuevas regulaciones que sólo permiten a los animales de servicio entrenados abordar con menos restricciones, la suposición es que cualquier animal que puede realizar tareas complejas para su propietario también ha sido entrenado sobre cómo comportarse en público. Mientras que algunas personas podrían decir que están evitando el problema haciendo las reglas sobre animales de servicio certificados en lugar de sólo animales de apoyo bien entrenados, esta es probablemente la solución más limpia para el problema. El entrenamiento para animales de servicio se verifica fácilmente, pero un certificado de cualquier servicio de entrenamiento de perros antiguos puede no significar que el animal sea realmente adecuado para viajes aéreos. Otro tema que las nuevas reglas están destinadas a corregir es el problema de los falsos animales de apoyo emocional. Debido a la vaguedad de las reglas actuales, algunos empleados de la aerolínea han tenido problemas para diferenciar entre las AEE genuinas, y las mascotas queridas con los propietarios que no quieren pagar cargos adicionales. Este es uno de los factores que ha contribuido a la presencia de animales disruptivos en las secciones de pasajeros de los aviones. Además de reducir qué perros se les permite subir a los aviones con sus dueños, las nuevas reglas especifican que cada animal de servicio tiene que caber debajo del asiento, o ser capaz de sentarse en el regazo de su propietario. Además, el perro tiene que usar un arnés, a menos que les impida hacer su trabajo. No sólo están cambiando las reglas por las que los animales pueden viajar en aviones; también han actualizado la documentación que se requiere.
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Ya sea que el animal de servicio esté entrenado para ser un perro de vista o para ofrecer apoyo psiquiátrico, cada propietario de animales de servicio necesitará las mismas dos formas. El primero es el Formulario de Transporte Aéreo Animal del Departamento de Servicio de Transporte de los Estados Unidos, y el segundo es el Servicio de Socorro Animal del Departamento de Transporte de los Estados Unidos. Con una forma, el propietario certifica que su perro es un animal de servicio entrenado, y con la otra forma, el propietario afirma que su animal está entrenado para evitar aliviarse en público, a menos que se haga de una manera designada.
¿Qué significan las nuevas reglas para las personas con ESA? Todavía pueden llevar a sus animales con ellos al avión, pero no será gratis, y tendrán que observar algunas reglas más. Si el animal es demasiado grande para caber cómodamente debajo del asiento, la aerolínea podría moverlo a la sección de carga. Al igual que con cualquier otra mascota, la ESA tendrá que estar en una caja aprobada por la aerolínea, o mantenerse con correa. Estas nuevas reglas pueden parecer un golpe para los dueños y defensores de los animales de apoyo emocional. Después de todo, no se puede negar que una ESA es esencial para que algunas personas aborden un avión: las deficiencias físicas no son lo único que puede inhabilitar a alguien. La cosa es que el Departamento de Transporte tiene que establecer sus reglas con todo el mundo en mente, no sólo las necesidades de una pequeña minoría. Un “animal de apoyo emocional”, como designación oficial, es algo relativamente nuevo. No todo el mundo entiende lo que son, y hay muy pocos requisitos para lo que hace un ESA. Esto es parte de la razón por la que no reciben el mismo tratamiento que los animales de servicio certificados – sin ningún requisito formal de entrenamiento o certificación, literalmente cualquier animal que es moderadamente de buen carácter puede ser un ESA. Parece que, con la cantidad de quejas que las compañías aéreas han estado recibiendo, las AEE pueden venir en una variedad más amplia de lo que la mayoría de los pasajeros de las aerolíneas están satisfechos. Esto puede parecer un paso atrás para las personas con perros de apoyo emocional, pero hay una buena razón para ello; en general, podría ser un paso en la dirección correcta.
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AVANCES
NESTLÉ LANZA ALIMENTOS PARA MASCOTAS El gigante multinacional de origen suizo que opera en los mercados de nutrición para humanos y animales, Nestlé, acaba de anunciar que ha lanzado su nueva línea de alimentos para perros y gatos Purina Beyond Nature’s Protein, que incorporará proteína de insectos...
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MAS RENDIMIENTO MÁS PROTEÍNA
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a compañía dijo en un comunicado que esta nueva línea basada en proteínas alternativas persigue hacer un mejor uso de los recursos del planeta. Además de la proteína de insectos, los productos de esta línea contienen proteínas vegetales de chauchas y mijo.
buscamos formas en las que podamos abastecernos de manera sostenible a largo plazo y al mismo tiempo brindar la nutrición de alta calidad que las mascotas necesitan hoy y mañana».
La proteína de insecto utilizada en la nueva línea de productos proviene de larvas de mosca soldado negra, que ya se utilizan en la alimentación animal en Europa. El mijo y las chauchas proporcionan proteínas, energía y fibra para ayudar a la digestión, dijo Nestlé. Los productos Purina Beyond Nature’s Protein estarán disponibles en Suiza a partir a partir de noviembre en dos formulaciones diferentes para perros y gatos: una a base de pollo, hígado de cerdo y mijo; y la otra con proteína de insectos, pollo y chauchas.
“Además del uso de fuentes de proteínas alternativas, el lanzamiento de Beyond Nature’s Protein hará una contribución adicional al medio ambiente. Purina ha acordado una asociación con Reforest’Action para que por cada producto vendido, se plante un árbol en Sumatra, Indonesia, para ayudar a la reforestación”
El nuevo alimento para mascotas se desarrolló teniendo en cuenta los diferentes requisitos nutricionales de gatos y perros, así como sus diferentes perfiles de sabor. Las fuentes de proteínas se combinaron para proporcionar todos los aminoácidos esenciales que necesitan los perros y gatos, con diferentes niveles de proteínas de insectos para cada uno. El CEO de Nestlé Purina Petcare EMENA, Bernard Meunier, dijo en el comunicado de prensa de la compañía que “Cada ingrediente de nuestra comida tiene un propósito. Con nuestro nuevo alimento seco para mascotas Beyond Nature’s Protein, ofrecemos una alternativa nutritiva completa a los productos convencionales para perros y gatos, mientras cuidamos los preciosos recursos del planeta mediante la diversificación de las fuentes de proteínas. Constantemente Fuente: Bioeconomia.info - Emiliano Huergo Foto de Daria Shevtsova en Pexels
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AVANCES
LA AMISTAD CON LOS GATOS BENEFICIA A NIÑOS AUTISTAS Una investigación apunta que los niños con trastorno del espectro autista (TEA) experimentaron “aumentos significativos” en la empatía después de adoptar un gato de refugio 40
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n nuevo estudio financiado por el Human Animal Bond Research Institute (HABRI) y la Winn Feline Foundation, y dirigido por un equipo de la Universidad de Missouri (MU), exploró los beneficios emocionales, conductuales y sociales de los gatos de refugio en las familias de niños con trastorno del trastorno del espectro autista (TEA).
“Los niños con TEA experimentaron aumentos significativos” en la empatía, mientras que también demostraron una disminución en algunos comportamientos (por ejemplo, intimidación, hiperactividad / falta de atención) y menos ansiedad por separación.”
“Investigaciones anteriores se han centrado en las interacciones de los perros con los niños que tienen TEA, pero los perros pueden no ser la mejor opción para todos los niños y sus familias, debido a las hipersensibilidades al sonido que son comunes entre los niños con TEA”, apunta Gretchen Carlisle, científico del Centro de Investigación de la Universidad de Missouri para la Interacción entre Humanos y Animales. En el estudio, que se ha publicado en el Journal of Pediatric Nursing, participaron familias divididas de forma aleatoria en dos grupos con un seguimiento de varios meses. Un grupo de familias adoptó un gato de refugio de inmediato y fueron seguidos durante 18 semanas, mientras que las familias del segundo grupo vivieron sin un gato durante el mismo período de tiempo, luego adoptaron un gato de refugio y fueron seguidos durante 18 semanas más. Los investigadores recopilaron informes cada seis semanas, midiendo las habilidades sociales y la ansiedad de los niños, así como los vínculos entre padres e hijos con el gato. Se determinó que todos los felinos involucrados en el estudio tenían un temperamento tranquilo. El estudio encontró que, después de la introducción de
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un gato de refugio, los niños con TEA experimentaron “aumentos significativos” en la empatía, mientras que también demostraron una disminución en algunos comportamientos (por ejemplo, intimidación, hiperactividad / falta de atención) y menos ansiedad por separación. Además, los niños y los padres informaron sentir fuertes lazos con su nuevo gato casi de inmediato y, a pesar de las responsabilidades involucradas en el cuidado de un gato, estos lazos no disminuyeron con el tiempo. Según los investigadores, esto sugiere que los gatos de refugio pueden ser beneficiosos para algunos niños con TEA. “Por primera vez, tenemos una investigación científica que muestra cuán beneficiosos pueden ser los gatos para las familias de niños con TEA”, señala el presidente de HABRI, Steven Feldman. “Seleccionar una mascota familiar adecuada es una decisión importante. Las familias con un niño con TEA ahora tienen más información y más opciones, y esperamos que esto también ayude a más gatos de refugio a encontrar buenos hogares”, añade. “Hasta donde sabemos, ningún estudio previo a esto ha examinado el apego a los gatos de niños con TEA y sus cuidadores después de la adopción”, afirma la veterinaria y directora ejecutiva interina de la Fundación Winn Feline, Vicki Thayer. “Esperamos que otros científicos sigan estudiando la adopción de gatos en familias de niños con TEA después de este importante estudio”.
Fuente: Diario Veterinario