SOY VETERINARIO MAGAZINE NOV 2021

ACTUAL

ANESTESIOLOGÍA DESDE LA ENSEÑANZA AVANCES

EPILEPSIA CANINA CLÍNICA

PRÓTESIS PARA PERRO SIN EXTREMIDADES

PARTE 1 LABS

MORFINA SUBCUTÁNEA EN LA CIRUGÍA GENERAL PX

VENDAJES E INMOBLIZACIONES DIFERENTES TIPOS Y TÉCNICAS

REVISTA GRATUITA PARA MÉDICOS VETERINARIOS

NOV 2021

EDICIÓN 7

Directorio Inés Leyva Director Congrexpo Italia

Diego Hernández Barrios Soy Veterinario

Israel López Díaz Editor en Jefe y de Diseño

Patricia Corichi Gerente de Ventas

Eva Callejas Jefa de publicidad

Rosita Matías Gerente Administrativo

Carlos Leyva Gerente Contable Colaboradores

MVZ ESP. y Prof. Martín Acacia MVZ ESP. Rafael Argueta López

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Ventas

MORFINA SUBCUTÁNEA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA

Brenda Jiménez Valerie Alba Whatsapp: 33 2040 6060 soyveterinario@latinzoo.com

Es una publicación de Congrexpo Italia S.A de C.V, creada para la educación continua de los médicos veterinarios especialistas en pequeñas especies e interesados en el área. AÑO 0 Número 7. NOVIEMBRE 2021. Es una publicación mensual electrónica masiva. Editor responsable Diego Hernández.

Reserva de Derechos al uso exclusivo EN TRÁMITE. Licitud de Título y Contenido en trámite. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial del contenido e imágenes de la publicación si previa autorización de SOY VETERINARIO MAGAZINE.

soyveterinario Edición 7. NOVIEMBRE 2021

CONTENIDO

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VENDAJES E INMOBILIZACIONES EN PEQIUEÑAS ESPECIES

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50 AVANCES

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EPILEPSIA Y SINDROMES EPILÉPTICOS EN PERROS

SIYUACIÓN DE LA ENSEÑANZA DE LA ANESTESIOLOGÍA HUAMANA VS ANESTESIOLOGÍA VETERINARIA EN MÉXICO.

ACTUALIZAN LAS PAUTAS DE NUTRICIÓN DE CONTROIL DE PESO EN PERROS Y GATOS

LABS

MORFINA SUBCUTÁNEA EN EL ÁREA QUIRÚRGICA COMO ANALGÉSIA POLIMODAL EN EL PRE, TRANS Y POSOPERATORIA EN CIRUGÍA GENERAL

Martín Acacia.Veterinario UBA. Profesor del Magister en Clínica Médica en UST Santiago, Chile. Profesor de especialización en Clínica, Universidad Católica de Córdoba Práctica privada de Nefrourología desde el añ M.V.Z., M. en C., M.C., Esp. Anestesiología., Dipl. En Anest. Vet., Dipl. En Anest. Cardiov. humana., Dipl. En Anest. Estomatol humana., Farmacol. Y Terap. Humana, Dipl. En Anest. De Urg Ped. humana., Dipl. En Cardiol. de Peq. Esp, Dipl. En Odontol. De Peq. Esp., Dipl. En Acup. Humana, Dipl. En Acup. Vet., Dipl. En Clín. Del Dol. Humano, Dipl. En Med. Y Cir. De Peq. Esp. Rafael Argueta López. Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Práctica privada.

Anestesiología. Académico Investigador. Conferencista Internacional.

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Se describe el tratamiento de 13 perras con dolor posoperatorio por mastectomía radical por mastocitoma diagnosticado por imagenología, se tomarían muestras para histopatología y verificar su aparente benignidad, El manejo del dolor en estas pacientes como parte de una estrategia polimodal preventiva consistió en la administración, por medio de infusiones subcutáneas intermitentes de clorhidrato de morfina.

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odas las pacientes fueron tratadas por los autores encargados de la anestesia y fueron externados hasta la total remisión de los signos álgicos. Donde se demostró por monitorización y test signo-sintomatológicos validados para pequeñas especies una analgesia satisfactoria hasta el momento de sus altas de las clínicas, sin complicaciones, ni efectos colaterales que se reportan con analgésicos opioides. La duración promedio de las infusiones fue de 3 a 5 días, dependiendo de los datos de minitorización y test antes mencionados, todas las pacientes se dieron de alta a los 7 días postquirurgicos. Palabras clave: anestesia veterinaria, opiáceos, analgesia polimodal, mastectomía.

técnicas de anestesia veterinaria (Mauskop, 1985), cabe señalar que estas técnicas ya son reportadas en pacientes veterinarios, pero sólo en muy pocas instituciones y clínicas privadas se llevan a cabo. (Contribución personal Argueta, 2012). Casi no tiene complicaciones y posee las siguientes ventajas: a) evita el mantenimiento de una vía EV, b) evita las inyecciones IM o SC repetidas, c) es tolerado rápidamente por la paciente y, d) los clínicos veterinarios aprenden rápidamente el manejo del equipo, permitiendo el tratamiento incluso en clínica del dolor para otros tipos de dolor por consulta a domicilio.

(Contribución personal Argueta, 2012). Además, el empleo de bombas programables de flujo continuo evita los picos de efectos indeseables consecutivos a cada inyección, disminuye la posibilidad de lapsos con dolor y los horarios de administración se tienen controlados. (Cleeland y Rotondi 1986). Las indicaciones para el empleo de este método en anestesiología veterinaria son aquellas intervenciones quirúrgicas con dolores posoperatorios de grado severo a muy severo como las mastectomías que poseen la mayor presentación de efectos deletéreos del dolor por su mal manejo. (Contribución personal Argueta, 2012). En estos, como en los casos en humanos con dolor tumoral, las administraciones subcutáneas (SC) son necesarios los analgésicos opioides (Bruera E. et al 1986), y también por la por la dificultad en ocasiones para medicar a las especies que en caso de pacientes como un canino cuando lo es por vía oral, esta técnica

INTRODUCCIÓN A partir de 1981 aparecen en la literatura médica humana reportes sobre la infusión continua subcutánea (SC) de analgésicos opioides para el control del dolor pero para el dolor de tipo neuropático y crónico (Dickson y Russel 1982) (Hutchison HT, et al 1981). Según la experiencia del Pain Center de Nueva York, éste es el método de elección para la administración parenteral prolongada de morfina, por lo cual nos dimos a la tarea de realizar la investigación en perras para la educación y mejoramiento de las

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sin duda evita ese problema además de ser farmacocinéticamente mejor para el control de la nocicepción en anestesia y analgesia veterinaria. (Contribución personal Argueta, 2012). Se evitan por supuesto los efectos secundarios asociados por vía oral como náuseas y vómitos, íleo paralítico y sedación extrema en algunos casos y en gatas se han presentado casos de excitación por vía oral, cabe señalar que estas últimas son a dosis dependientes, premedicación y experiencia del anestesiólogo veterinario. (Contribución personal Argueta, 2012). Algunas características importantes de la vía SC son: a) como es un método parenteral, evita el paso bioquímico del higado (Gilman y Goodman 1996), b) si se la emplea para administrar opioides, éstos, en solución acuosa, alcanzan su máxima concentración plasmática entre 10 y 30 minutos, dependiendo del volumen de inyección, de la ionización y liposolubilidad de la droga utilizada. y de la vascularización del sitio de inyección (Gilman y Goodman 1986) y c) se puede inyectar hasta 1 ml, por hora sin ocasionar irritación local, como ha sucedido con administraciones subcutáneas de lidocaína con epinefrina. (Contribución personal Argueta, 2012).

Este trabajo describe el tratamiento del dolor posoperatorio como estrategia polimodal en 13 pacientes que fueron sometidas a mastectomía radical por presentar mastocitomas de apariencia benigna aparente por imagenología y signo-sintomatología tras el examen físico de rutina para estos pacientes, sin embargo, se tomarían muestras para histopatología, que no serán mencionadas ya que no son motivo o razón de esta revisión y reporte de casos.

(Contribución personal Argueta, 2012) con la infusión subcutánea (SC) intermitente de morfina, realizada con una bomba semiautomática de operación manual.

material y método Todas las pacientes con dolor provocado por la intervención: estuvieron recibiendo tratamiento antimicrobiano prescrito por sus médicos veterinarios que consultaron antes de enviarlas con los autores para ser intervenidas.

Todas las pacientes llevan fistulización de los mastocitomas, por lo que 5 de ellas recibían tratamiento analgésico con diferentes AINES, como el ketoprofeno bajo distintos esquemas dados por los M.V.Z. de primera intervención.

Con fines de estandarizar los datos todas las pacientes fueron premédicas con cefalexina como antibioticoterapia oral 24 horas antes de la intervención y meloxicam en asociación con tramadol, ambos vía I.V.; como analgesia preventiva 12 horas antes de la intervención y las infusiones subcutáneas de morfina (SC) se realizaron con bombas de marca reconocida, 30 minutos antes de finalizar la intervención y la anestesia. MORFINA SC En los pacientes como fueron premedicados la segunda dosis (seguida de la inicial que se empezó a infundir 30 min antes de finalizar la anestesia) de morfina fue de 0.2 mg/kg con un intervalo de.6 a 8 hs., la literatura reporta que los intervalos son de 4 horas, sin embargo en con medicación preoperatoria en esquemas analgésicos preventivos polimodales, hemos concluido y corroborado que la duración de acción aumenta al potencializarse el control nociceptivo por cubrir más de de dos fases de la fisiología del dolor. (Contribución personal Argueta, 2012). Ejemplo: paciente Nº 1. Perra Golden Retriever, de 10 años de edad, 34.6 kg, con mastocitoma de 10 cm de diámetro de 1 año de evolución, clasificación según la ASA, fue III. Farmacología analgésico preventiva: 1.5 mg/ kg de tramadol I.V. + 0.2 mg/kg de meloxicam I.V. cada 12 horas (en asociación), 2 dosis antes de la intervención. Otros: Ondansetrón 1 ml, por vía I.V., previo a la administración del tramadol/ meloxicam (para prevención de los posibles efectos del tramadol y como gastroprotección).

(Contribución personal Argueta, 2012). Cefalexina 5 mg/kg P.O. 24 antes de la intervención, que se continuó por 7 días que duro el posoperatorio para el estudio. Sulfato de Atropina: a criterio de los autores la utilizamos en casi todos los casos a menos de que este contraindicado, a dosis de 0.01 mg/kg I.V. como protección ante los efectos neurovegetativos a estímulos quirúrgicos y farmacológicos. (Contribución personal Argueta, 2012). Sangre completa, en masas tumorales

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como estas con angiogénesis significativa se les administro infusión desde 100 a 250 ml de sangre, a través de la fluidoterapia que consistió en solución Ringer lactato a dosis de 15 ml/kg/ hora. Dicha sangre se obtuvo de donadores asintomáticos seleccionados, con consentimiento de los propietarios que permitieron la donación de sangre de sus caninos para el estudio. Este protocolo sanguíneo solo se usó en 5 de las 13 perras que fueron intervenidas, basándonos en el tamaño de la masa tumoral.

los fármacos, en esta asociación de sedante/ inductor utilizado para el estudio, ejerce su acción en la fase 4 llamada percepción, por lo cual la segunda dosis de morfina SC por infusión fue con un intervalo mayor (a las 6 y 8 horas posoperatorias) a lo reportado en la literatura (4 horas) (Contribución personal Argueta, 2012). Intubación endotraqueal: Se llevó a cabo tras la inducción de la anestesia con laringoscopía de luz con foco LED y tubos endotraqueales de diferentes medidas según el peso y edad de las pacientes, se insuflo el balón de neumotaponamiento con 3 a 4 ml de aire, con jeringa de 5 ml. Mantenimiento de la anestesia: Esta se realizó con isoflurano al 0.8 % a 1.2 % como máximo, saturado en oxígenos al 100 %, a través del circuito de anestesia semicerrado de la máquina de anestesia para pequeñas especies. Con ventilación a presión positiva intermitente (V.P.P.I.), la cual facilitamos con un bolo de rocuronio a dosis de 0.25 mg/kg. Dolor intraoperatorio: En todos los casos se utilizaron dos bolos de fentanyl a dosis de 1.5 mcg/kg, a intervalos de 30 a 35 min dado que los autores siempre hemos logrado reducir significativamente la dosis de este opiáceo cuando utilizamos premedicación polimodal antinociceptiva.

(Contribución personal Argueta, 2012). Cargada la bomba, se conectó a una aguja no. 25, purgado el sistema, se colocó la aguja (una en

La sedación se realizó con midazolam a dosis de 0.2 mg/kg I.V., previa canalización de las pacientes caninas, en la literatura y diversos autores no lo utilizan por que reportan poca ansiólisis, sin embargo, los autores confirmamos todo lo contrario de hecho es un excelente ansiolítico/tranquilizante en caninos geriátricos o de alto riesgo anestésico. (Contribución personal Argueta, 2012). Inducción: Esta se llevó a cabo con propofol a dosis de 3 mg/kg, esta disminuyo 50 %, por la premedicación, la cual está perfectamente documentada, cabe señalar que la administración de sedación e hipnótico también influyen y participan en el control del dolor en el posoperatorio inmediato, al cual los autores llamamos hora crítica nociceptiva, dicho evento sinergista se logra al estos fármacos ejercer sus acciones antiálgicas en las fases 3 y 4 de la fisiología del dolor, dependiendo de

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CONCLUSIONES indeseables en tejidos subcutáneos, como hematomas, ceromas, etc. Que se reportan con mayor frecuencia en México, en intervenciones donde las condiciones pre, intra y posoperatorias no son las adecuadas. Las condiciones de asepsia ante cada cambio del equipo fueron estrictas para evitar contaminación del sitio quirúrgico y de la zona de infusión del opioide.

(Contribución personal Argueta, 2012). Datos de esta naturaleza se reportaron desde hace algunas décadas en manejo del dolor crónico y hasta ahora se han desarrollado e implementado con mayor fuerza. (Leavens ME, et al 1982). En un estudio realizado durante el tratamiento del dolor en 40 pacientes humanos con cáncer mediante la infusión SC continua de morfina, Ventafridda y col. (Ventafridda V. et al 1986) reportaron resultados que ellos consideran sorprendentes: a) disminución evidente de las náuseas, vómitos y constipación (efectos que no son comunes en pacientes veterinarios a excepción de sedación y vómito a dosis dependiente y euforia en gatos, también a dosis dependiente) (Contribución personal Argueta, 2012), en 15 pacientes en los que la presencia de estos efectos indeseables fue la indicación para el empleo de la via SC, b) mejor control del dolor en 2 pacientes cuyos

Las dosis se manejaron cada 6 a 8 horas dependiendo de la respuesta y evaluación del dolor, en ningún caso se utilizó medicación de rescate, en ningún caso se presentó reacción colateral por la administración de morfina SC. Los pacientes fueron asistidos en la clínica donde se realizó el estudio por casos (13 perras); el funcionamiento del sistema y el sitio de inyección se verificaron para evitar obstrucciones, salidas de la aguja, etc. Las bombas se recargaron a los 5 días con morfina a las dosis y concentraciones ya mencionadas. Cada vez que se recargó se renovaron las agujas y se cambiaron los sitios de inyección, utilizando todos los que mencionamos en previos párrafos. Todas las pacientes (perras) obtuvieron con esta técnica analgésica subcutánea buena calidad de control nociceptivo comprobado por monitoreo, signo-sintomatología y test de dolor validados para pequeñas especies. En todos los casos se aumentaron los intervalos entre administraciones 6 horas 8 perras y 6 horas los 5 restantes; en ningún caso se aumentó la dosis de morfina.

La medicación preoperatoria fue óptima y satisfactoria sin mostrar ningún efecto adverso en el posoperatorio mediato, inmediato y tardío.

En ningún paciente se observaron efectos

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métodos analgésicos previos habían sido morfina intratecal y peridural, respectivamente, y c) mejor control del dolor, disminución de la dosis diaria de morfina y mantenimiento de ésta sin cambios por periodos prolongados en 5 pacientes a los que les administraban inyecciones IM o EV de morfina. La explicación que los autores dan a sus resultados surge de distintos estudios animales y de dolor postoperatorio que demuestran las ventajas de la administración continua sobre la intermitente, que establece que los niveles plasmáticos de morfina son superiores después de una inyección SC que de una EV, y que plantean la posibilidad de que la administración sistémica permita alcanzar en sitios supraespinales (receptores de umbral bajo, responsables también de la analgesia) concentraciones de morfina imposibles de alcanzar con inyecciones intratecales. (Stimme 1985) Estos resultados que se reportaron nosotros los hemos corroborado en este estudio en donde el dolor posoperatorio en pacientes caninos es considerado de los de mayor severidad, y los resultados en cuanto al control de éste es significativamente más efectivo cuando se utiliza como parte de protocolos analgésicos preventivos polimodales, la premedicación en este estudio fue crucial para el y los resultados obtenidos, para recomendar totalmente esta técnica y protocolo anestésico en pacientes sometidas a mastectomía radical o parcial en esta especie, se sugiere la investigación en pacientes felinos (gatas) (Contribución personal Argueta, 2012). Es un método técnicamente simple y eficaz para el tratamiento del dolor de este tipo y otros que fueron revisados como el crónico, ya que permite la administración de dosis significativas de morfina por día, con índice de complicaciones inferior a otras técnicas parenterales. Ofrece sin duda una nueva modalidad balanceada en la terapéutica no invasiva, con riesgos mínimos y de elección para pacientes de alto riesgo anestésico.

REFERENCIAS 1. Dickson RJ. Russel PSB: Continuous subcutaneous analgesics for terminal care at home. Lancet, 1982;1: 8264, 165.

2. Hutchison HT, et al.: Continuous subcutaneous analgesics and antiemetics in domiciliary terminal care. Lancet, 1981,2: 8258, 1279.

3. Mauskop, A: Continuous subcutaneous infusions of narcotics.

Management of cancer pain. MSKCC, Nueva York, 1985; 189.

4. Gilman AB, Goodman LS, Rall TW, Murad F: l.as bases farmacológicas de la terapéutica. Panamericana. Buenos Aires. 7ma. edición, 1996: 19-48.

5. Gilman AB, Goodman LS, Rall TW, Murad F: l.as bases farmacológicas de la terapéutica. Panamericana. Buenos Aires. 7ma. edición, 1986: 19-48.

6. Cleeland CS, Rotondi AJ: A model for the treatment of cancer pain.

Programa CAI (computer assisted instructions) desarrollado por el Pain Research Group de la Universidad de Wisconsin, Madison, 1986.

7. Leavens ME, et al: Intrathecal and intraventricular morphine for pain in cancer patients: initial study. J. Neurosurg., 1982; 56: 241-245.

8. Ventafridda V. et al.: The importance of continuous subcutaneous morphine administration for cancer pain control. The Pain Clinic, 1986: 1: 47-55.

9. Stimmel B.: Pain, analgesia and addiction: an approach to the pharmacologic management of pain. The Clinical J. of Pain. 1985: 1:1422.

10. Bruera E. et al.: Continuous subcutaneous infusion of narcotics using a portable device in patients with advanced cancer. Cross Cancer Institute, Edmonton, Alberta, Canada, 1986.

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VENDAJES E INMOBILIZACIONES La traumatología y ortopedia parece sinónimo de dificultad: complejidad de técnicas, gran diversidad de instrumental e implantes, gran desembolso económico, etc.

MVZ. Joaquín J. Sopena Juncosa. Departamento de Medicina y Cirugía Animal, Hospital Clínico Veterinario CEU, Grupo de Investigación BIOMED SURGERY, Cátedra Fundación García Cugat-CEU, Facultad de Veterinaria de la Universidad CEU Cardenal Herrera, Valencia, España. CEU Universities.

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os vendajes casi siempre se asocian a algo secundario, sencillo, que utilizamos para períodos cortos antes o después de fijar quirúrgicamente una fractura.

Nadie puede decir que no ha tenido complicaciones con los vendajes e inmovilizaciones. Movimiento o pérdida, compresión excesiva, roce, mala colocación... complicaciones que, habitualmente, no llegan a más porque no solemos mantenerlos mucho tiempo.

Principios de la coaptación externa Dentro del término de coaptación externa se incluyen una serie de técnicas utilizadas en ortopedia y traumatología veterinaria para el manejo de diversas patologías del sistema musculoesquelético. Entre ellas podemos destacar los vendajes, cabestrillos, trabones, férulas, escayolas y órtesis.

Son sistemas que se han utilizado desde hace mucho tiempo y parecen relegados a un segundo plano en medicina veterinaria, no así en medicina humana, en dónde se utilizan con bastante frecuencia. No obstante, el desa- rrollo de órtesis comerciales está acelerando su uso en numerosas patologías y en la recuperación o posoperatorio de otras muchas. Asociado al auge de las técnicas de rehabilitación y fisioterapia, son una opción más a conside- rar dentro del tratamiento multimodal de muchos problemas ortopédicos.

La coaptación externa pretende ofrecer al paciente unas condiciones adecuadas durante el manejo de un problema ortopédico o traumático. Reduciremos el dolor, el trauma por manejo y, por lo tanto, mejoraremos el bienestar del paciente.

Una segunda utilidad es la fijación o inmovilización posquirúrgica. En este caso aliviamos el manejo y dolor posoperatorio inicial durante las primeras jornadas tras la cirugía.

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Por último, una coaptación externa puede ser la indicación terapéutica cuando las condiciones de valoración de la fractura así lo aconsejen, o al menos, puede ser una de las opciones a valorar.

Sin entrar en consideraciones específicas sobre tipos de fracturas, alguno de los aspectos más importantes que hemos de tener en cuenta a la hora de planificar una coaptación externa son: Extensión. Debe abarcar las articulaciones proximal y distal al hueso que queremos inmovilizar. Resulta complejo inmovilizar hombro o cadera y mantener esta inmovilización en el tiempo sin que aparezcan problemas.

De esta forma, los vendajes suelen aplicarse, por norma general, en lesiones distales a codo y rodilla, teniendo su límite anatómico de anclaje proximal en la axila e ingle (si bien hay vendajes que pueden llegar a la línea media dorsal).

Comodidad y duración. Uno de los materiales que vamos a utilizar con más frecuencia en los vendajes es la venda acolchada. Es importante su uso para mejorar el bienestar de los pacientes, hace que los vendajes sean más cómodos. Pero el exceso de este material, puede ocasionar que la inmovilización sea menos efectiva.

Duración. Muy variable, dependerá de numerosos factores, tanto clínicos como dependientes del paciente, propietario, ambiente, etc. No obstante, podemos dar como indicación que no deberíamos mantener el mismo vendaje más de 4 semanas seguidas en un paciente adulto (2 en cachorros).

Figura 1. Edema por vendaje compresivo.

Adaptabilidad. En algunos pacientes, la anatomía de sus extremidades dificulta considerablemente la colocación y mantenimiento de vendajes. Hay que sujetarlos muy bien.

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MATERIALES DE VENDAJE Hoy en día disponemos de nu- merosos materiales para poder confeccionar un vendaje de forma adecuada. A los productos “tradicionales” se unen elementos que permiten obtener un resultado funcional y estético cada vez mejor. En caso necesario podemos optar por utilizar materiales de “emergencia”, especialmente en situaciones extrahospitalarias, a modo de vendaje de emergencia para traslado. Así elementos como el aislante de burbujas de aire pueden ser muy útiles.

El objetivo del vendaje es evidentemente clínico, pero no tenemos que olvidar, que el propietario lo ve todos los días. Hay que ser cuidadosos en la elaboración de la inmovilización y obtener un resultado no solo funcional, sino también estéticamente aceptable.

Entre los materiales que podemos usar en nuestras inmovilizaciones podemos citar: Materiales adhesivos. Fundamentalmente esparadrapo o vendas elásticas adhesivas. En general, no vamos a aplicarlos directamente sobre la piel en grandes cantidades.

Acolchados. El material de acolchado por excelencia es el algodón y también vendas acolchadas de polipropileno.

Figura 2. Vendaje flojo, suelto.

TRATAMIENTO

Vendas. Vamos a utilizar tanto vendas de gasa como vendas cohesivas de diferentes tamaños, anchuras.

Escayolas. De fibra de vidrio recubiertas con resinas. Estas vendas nos aportarán rigidez a las inmovilizaciones. El yeso de París, muy utilizado antiguamente y todavía hoy en medicina humana, está en desuso.

Férulas. Sistemas rígidos que permiten incrementar la inmovilización aportando esa rigidez al vendaje. Pueden ser fijas o moldeables.

Existen además sistemas de inmovilización comerciales, ayudas u órtesis.

MATERIALES DE VENDAJE Mantenimiento del vendaje Hay que explicárselo muy bien al propietario para evitar complicaciones futuras. Sería adecuado darle una ficha informativa para que pudiera tenerlas siempre presentes.

Figura 3. Técnica de Robert Jones.

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Si se observan cualquiera de los siguientes signos hay que revisar rápidamente el vendaje: a. Inflamación, dolor, de zonas visibles. b. Decoloración, palidez, enfriamiento de los dedos. c. Abrasión, erosión grave en zonas de roce del vendaje. d. Movimiento, presencia de movilidad del vendaje. e. Deformación, rotura, pérdida de integridad grave del vendaje. f. Exudación, mal olor en la región vendada. g.Automutilación, mordiscos en el vendaje. h. Alteraciones del apoyo de la extremidad vendada (con respecto al apoyo obtenido con el vendaje). i. Presencia de signos generales de enfermedad (apatía, hipertermia, pérdida de apetito, etc.). j. Vendaje mojado, el líquido ha penetrado en el interior del vendaje. k. Vendaje muy sucio, con orina, excrementos, etc.

Habrá que enseñar al dueño el mantenimiento diario del vendaje, cómo limpiarlo si es necesario, protegerlo, evitar dejarlo sin control con otros animales, colocar un collar isabelino cuando no se pueda vigilar, etc.

Complicaciones Entre las complicaciones aplicables a la mayoría de los vendajes podemos citar las siguientes: a. Edemas en la porción distal de las extremidades, normalmente por exceso de presión proximal (fig. 1). b. Roces, irritaciones, abrasiones. Normalmente por un incorrecto o insuficiente almohadillado de estructuras óseas o pliegues cutáneos. c. Maceración cutánea. Normalmente asociada a que hemos cubierto una herida o rozadura de forma inadvertida. d. Movimiento del vendaje. Hay que cambiarlo y ajustarlo mejor. (fig. 2). e. Vendaje mojado. Si es una salpicadura y el acolchado es suficiente, puede plantearse secarlo.

Cualquier alteración del vendaje puede ocasionar una complicación que habrá que resolver, solucionando la misma si es posible, o cambiando el vendaje. Hemos dejado para el final las dos complicaciones más importantes desde nuestro punto de vista.

1. Mal uso del vendaje. Suele ser consecuencia de una mala valoración de la fractura, elección del vendaje como medio “más simple” para resolverla o elección de un sistema de coaptación inadecuado para el problema a tratar.

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2. Enfermedad de la fractura. Síndrome que se produce tras inmovilizaciones prolongadas en el que podemos observar atrofia muscular, rigidez articular, fibrosis de tejidos blandos y pérdida de masa ósea.

posición correcta. En muchas ocasiones puede sustituirse por un ferulado.

El vendaje acolchado suave puede utilizarse en la inmovilización preoperatoria de fracturas.

Dado que no ejerce presión sobre la zona a inmovilizar, no es efectivo como terapia de fracturas ni aconsejable en posoperatorios, en los que es más efectivo un vendaje Robert Jones.

Vendajes almohadillados Un vendaje almohadillado se caracteriza por la aplicación de una importante cantidad de acolchado sobre la extremidad afectada. De esta forma conseguimos diversos efectos en función de la presión ejercida externamente sobre este acolchado, o mediante la colocación de diversos elementos que aporten mayor rigidez al sistema.

Es un vendaje provisional, que se va a mantener hasta que pueda tratarse la fractura.

En caso de tratarse de una fractura abierta, hay que tener precaución de tapar las heridas con un apósito adecuado.

El manejo ha de ser cuidadoso ya que la fractura no está tratada y, aunque la función del vendaje es absorber los golpes, hay que evitar traumas sobre la extremidad. Al tratarse de un vendaje almohadillado, puede mojarse y ocasionar fenómenos de maceración, pero no suele ser nece- sario mantenerlo más de unas horas (24-48 horas máximo) hasta que se puede intervenir sobre la fractura.

Así podemos encontrarnos con varias posibilidades de vendaje: Vendaje acolchado suave.

Vendaje acolchado compresivo (Robert Jones).

Vendaje acolchado/Robert Jones modificado.

Seguramente son los vendajes más utilizados en traumatología y ortopedia veterinaria, por lo que su correcta colocación es muy importante.

Hay que evitar realizar presión sobre el almohadillado (suele ser la complicación más habitual). En caso de estar comprimido, el paciente va a manifestar malestar, dolor e intentos de morder o quitarse el vendaje.

En estos casos hay que retirar la presión de inmediato.

Este tipo de vendajes son adecuados para estructuras situadas por debajo del codo y rodilla, ya que existe una limitación anatómica para poder hacer un almoha- dillado correcto por encima de la mitad del húmero y fémur.

Vendaje acolchado compresivo (robert jones) (fig. 3)

En este sentido, es importante remarcar que los almohadillados han de ser homogéneos, especialmente cuando se ejerce compresión sobre ellos, para asegurar una correcta inmovilización y evitar zonas de sobre presión que puedan comprometer la vascularización local ocasionando situaciones de fallo en el retorno venoso o, incluso, isquemia en la extremidad.

Es un vendaje basado en la aplicación de un acolchado abundante que protege y sujeta la extremidad afectada ejerciendo una presión homogénea. Su principal función es inmovilizar la zona afectada. Es un vendaje voluminoso.

Se basa en la aplicación de una presión relativamente intensa sobre la extremidad, pero de forma homogénea, es decir, se aprovecha un acolchado intenso para realizar una compresión del mismo de forma que la presión sobre la extremidad sea la misma en toda su superficie. Esta presión es la que permite realizar una inmovilización muy efectiva.

Vendaje acolchado suave Es un vendaje basado en la aplicación de un acolchado abundante que protege y sujeta la extremidad afectada sin ejercer presión excesiva. Su principal función es proteger la zona a inmovilizar. Es un vendaje muy voluminoso y es relativamente fácil que se mueva y pierda la

El vendaje de Robert Jones es uno de los más utilizados en traumatología. Técnicamente

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PX podría utilizarse en el tratamiento de fracturas de forma no quirúrgica (en aquellas fracturas en las que un vendaje estuviera indicado). No obstante, su principal utilidad está en los posoperatorios de fijaciones internas.

La capacidad de inmovilización que confiera el vendaje puede ser muy útil en las primeras horas tras la cirugía, además la compresión ejercida permite una reducción drástica de edemas e inflamaciones posoperatorias. Además, protege la zona intervenida.

No debe aplicarse en preope- ratorios, en fracturas mal reducidas o en zonas que no puedan soportar compresión o estar tapadas durante períodos largos. En el caso de existir heridas traumáticas será necesario cambiar el vendaje a las 48 horas o incluso antes si la herida está contaminada.

Es un vendaje habitualmente temporal, que se va a mantener varios días (normalmente no más de 5-7 días) tras el tratamiento de la fractura.

Hay que tener la precaución de cubrir las heridas (quirúrgicas o no) con un apósito adecuado.

El manejo ha de ser cuidadoso, ya que la cirugía es reciente y, aunque una de las funciones del vendaje es absorber los golpes, hay que evitar traumas sobre la extremidad. Al tratarse de un ven- daje almohadillado, puede mo- jarse y ocasionar fenómenos de maceración, en caso de mojarse de forma evidente, será necesario retirarlo. El animal puede salir al exterior con el vendaje, podemos cubrirlo con una bolsa de plástico para evitar que se moje con ori- na, o si el ambiente está mojado (recordar quitar la bolsa cuando volvamos al interior).

La presión sobre el almohadillado ha de ser homogénea. Este punto es de vital importancia.

Si no lo cumplimos, estaremos ejerciendo la presión (intensa) de forma heterogénea, lo que dificultará la vascularización facilitando situaciones de isquemia y dolor intenso, roces, malestar, dolor e intentos de automutilación por parte del paciente (es la complicación más frecuente de este vendaje). En estos casos se debe retirar de inmediato. El vendaje debe cubrir comple- tamente la extremidad. Los dedos deben estar cubiertos completamente por el vendaje, únicamente hay que facilitar el acceso a las uñas de los dedos centrales para poder valorar el estado de la extremidad.

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Vendaje acolchado compresivo modificado El vendaje de Robert Jones puede ser modificado en dos sentidos. Por un lado, podemos aplicar una mayor rigidez, manteniendo la misma compresión original, si añadimos un elemento rígido al sistema. De esta forma obtenemos un grado de inmovilización mayor.

Por otra parte, podemos disminuir el grado de compresión del vendaje y añadir un elemento rígido o semirígido que suplemente la pérdida de rigidez que se produce al disminuir la presión.

Vendajes ferulados. Este tipo de vendajes son inmovilizantes. Asocian los elementes habituales de una inmovilización (vendas, almohadillados, vendaje cohesivo, ...) con estructuras más o menos rígidas que le dan fuerza a la estructura final obtenida. Este tipo de refuerzos, férulas, pueden estar premoldeados o no. En el caso de las férulas premoldeadas, éstas tienen una forma fija que no puede ser modificada a la hora de su colocación. Tienen una forma que se adapta a la de la extremidad a inmovilizar.

Las hay de extremidad anterior y posterior y, normalmente, se colocan en la cara lateral del miembro a sujetar, implicando a la totalidad de éste. También podemos encontrar férulas premoldeadas distales, en forma de media caña, que permiten la inmovilización del antebrazo o pierna, de forma independiente del resto de la extremidad.

Entre las férulas moldeables podemos distinguir aquellas que permiten un modelado bajo, por ejemplo, las férulas de aluminio, y las que se adaptan a la forma de la extremidad de forma casi perfecta, como son las escayolas de fibra de vidrio o yeso, así como materiales termomoldeables. En este apartado vamos a describir los siguientes vendajes: - Férula en Spica.

- Férula de “escayola”.

- De miembro completo /medio miembro.

- Con bloqueo de apoyo.

- Desmontable.

Férula en spica (fig. 4) Se trata de un vendaje de extremidad completa que incorpora un elemento que aporta rigidez a la inmovilización. Debe abarcar toda la extremidad, desde los dedos hasta el dorso del animal. El vendaje rodea el tórax (extremidad anterior) o la región pélvica (extremidad posterior).

Normalmente se suele aplicar más en la extremidad anterior, ya que en la posterior su colocación es más complicada y ocasiona una marcha complicada para el paciente. Este vendaje tiene tres usos principales. Por un lado, se puede utilizar en casos de vendaje de protección prequirúrgico para fracturas de húmero o fémur. En segundo lugar, puede plantearse para el tratamiento de fracturas en tallo verde de estos huesos en animales jóvenes.

Por último, puede ser útil también en el posoperatorio inmediato de resoluciones quirúrgicas de fracturas humerales y femorales.

Figura 4. Técnica de férula en spica.

Es un vendaje relativamente complejo ya que afecta a toda la extremidad. Pueden aparecer zonas de roce, especialmente en axilas e ingle, así como en la región peniana en los machos. EL paciente tiene ciertas dificultades para moverse, especialmente con el del miembro posterior.

Hay que controlar que no se produzcan puntos de sobrepresión que puedan afectar a la integridad del vendaje o que dificulten la vascularización de la porción distal de la extremidad (es relativamente raro que esto ocurra) y, en los vendajes de extremidad anterior, hay que evitar presionar en exceso el vendaje en la región torácica para no ocasionar dificultades respiratorias.

Férula de escayola (fig. 5)

Figura 5. Técnica de férula de escayola.

Bajo el término de “escayola”, incorporamos varios tipos de vendajes.

Tradicionalmente asociamos esta denominación a los entablillados realizados con yeso de París. Este tipo de material se aplicaba en numerosas fracturas e inmovilizaciones en medicina humana (y todavía se aplica). El yeso de París es un material en desuso en medicina veterinaria, debido a varios aspectos negativos que presenta.

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PX Los productos sintéticos actuales ofrecen muchas ventajas. Son casi igual de manejables que el yeso de París, mucho más ligeros y resistentes a golpes y humedad. Por el contrario, son más caros, pero las ventajas descriptas, asociadas a que además son radiolúcidos, los hacen mucho más adecuados para su uso en ortopedia veterinaria.

protegerlos con un material resistente al agua, una bolsa, por ejemplo, cuando el animal sale fuera a hacer sus necesidades o puede tener con- tacto con agua (es importante retirar la protección cuando se llega a casa, o cesa el peligro de contacto con agua, si no se hace, se acumula humedad y pueden producirse fenómenos de maceración).

Entre estos materiales podemos encontrar sustancias termoldeables y con fibra de vidrio.

Suformadeusoycolocaciónes muy similar, únicamente puede variar la forma de “activarlos” para su uso, bien mediante inmersión en agua o aplicación de calor. Por su longitud o forma de co- locación podemos encontrarnos con dos posibilidades:

Para retirar un ferulado de este tipo, es necesario utilizar una sierra para vendajes (oscilante). Hay que tener cuidado con el ruido que produce, así como la vibración, ya que puede molestar al paciente y dificultar la extracción de la férula, con el consiguiente riesgo que supone. Puede ser necesario sedar al paciente para realizar una extracción más segura.

- De miembro completo.

- De medio miembro.

Vendajes del miembro anterior Vendaje de flexión carpiana (fig. 6). Se trata de un vendaje no inmo- vilizante cuyo efecto se produce al imposibilitar el apoyo de peso en la extremidad anterior en la que se aplica. Puede mantenerse durante varios días, o simplificarlo para facilitar la retirada y colocación frecuente. Es un vendaje muy sencillo de colocar y es bastante bien tolerado por el paciente. El vendaje de flexión carpiana es útil en aquellas situaciones en las que queramos evitar el apoyo de peso en la extremidad anterior. Su disposición impide la carga al evitar el apoyo de la extremidad. El paciente tiene que realizar la marcha con tres extremidades.

En estos dos casos la forma de colocación es muy similar y la di- ferencia radica en la longitud de la férula. En el primer caso, la férula supera el codo o rodilla proximalmente, llegando a nivel de la axila o ingle. En el segundo, no supera codo o rodilla. Existen dos variantes o ayudas que podemos utilizar en este tipo de ferulado.

- El bloqueo de apoyo. Esta opción, que puede aplicarse a cualquiera de las dos férulas anteriores, impide el apoyo de peso al extender el ferulado por debajo de los dedos, evitando así su apoyo.

- Desmontable. Esta opción es muy útil en el caso de que tengamos que retirar el vendaje para examinar la extremidad, una herida, ...

Esta variante nos permite reutilizar el ferulado que hemos creado a medida del paciente, reduciendo de esta manera el tiempo de colocación en cada revisión y el gasto de material.Los sistemas ferulados se utilizan habitualmente como tratamiento conservador de fracturas distales a codo o rodilla. Ofrecen un grado de inmovilización moderado, basado en la sujeción compresión de los tejidos blandos.

El fundamento del vendaje radica en mantener una flexión forzada del carpo de forma que no se pueda apoyar la zona palmar de la mano.

Este tipo de vendaje será útil en situaciones patológicas como lesiones en el hombro o región de la escápula, especialmente en situaciones de inestabilidad escapulohumeral o lesiones musculares de esta región. Al permitir el movimiento pasivo de todas las articulaciones del miembro anterior (salvo el carpo) puede estar indicado en posoperatorios de luxaciones de hombro y cirugía de supraespinoso y bíceps braquial, entre otros. El vendaje en sí no necesita cuidados especiales.

También pueden emplearse en el posoperatorio en casos en los que la fijación obtenida se considere débil. Estas inmovilizaciones pueden mantenerse por períodos largos (1 mes en adultos, 2 semanas en jóvenes) antes de retirarse y recolocar otro vendaje si es necesario. No requieren cuidados especiales más allá de mantenerlos limpios y secos. Se recomienda

Vendaje de Velpeau (fig. 7). El vendaje puede ocasionar molestias en la articulación del carpo, ya que está muy flexionada y esto puede ocasionar molestias si se prolonga en el tiempo. Por esta razón es preferible simplifcar su

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PX colocación de forma que cada poco tiempo (1 o 2 veces al día) se puedan realizar movimientos pasivos de flexoextensión de la articulación.

Vendaje de Velpeau (fig. 7). Es un vendaje inmovilizante cuyo objetivo es la sujeción de la extremidad anterior para evi- tar su movimiento por completo. Normalmente se va a mantener en su posición durante varios días, por lo que se deberá evaluar para evitar alteraciones graves del mismo que puedan afectar a la integridad de la extremidad. En principio los pacientes lo toleran bien, pero la posición en flexión del carpo puede resultar algo molesta y, si no está bien colocado, los esfuerzos del paciente para liberarse del mismo pueden ocasionar algún problema.

El vendaje de Velpeau mantiene la extremidad anterior vendada en flexión, impidiendo el apoyo de peso. Su disposición impide la carga al evitar el apoyo de la extremidad. El paciente tiene que realizar la marcha con tres extremidades. El vendaje de Velpeau se aplica para inmovilizar la articulación del hombro. Puede utilizarse tras la intervención quirúrgica de esta articulación, como tratamiento de inestabilidades leves y también en el caso de algunas fracturas escapulares tanto como tratamiento conservador como en el posoperatorio.

En este caso, todas las articulaciones están inmovilizadas y en flexión. El vendaje en sí no necesita cuidados especiales, pero será necesaria la supervisión frecuente para evitar posibles deterioros. Por otra parte, habrá que vigilar la extremidad contralateral sana, ya que el paso del vendaje por delante y detrás de la región axilar puede ocasionar rozaduras en esta zona (especialmente en la porción caudal de la axila). El vendaje debe de ser firme, pero sin una compresión excesiva que pueda dificultar la vascularización del miembro vendado o una correcta función respiratoria (es un vendaje situado en la región torácica).

Figura 8. Técnica de vendaje intertarsiano.

Vendajes del miembro posterior

Vendaje intertarsiano (fig. 8). El vendaje intertarsiano limita la movilidad de ambas extremidades posteriores.

Es fácil de realizar y puede aplicarse en la práctica en la totalidad de pacientes. Los animales lo toleran bastante bien.

Se trata de una coaptación que limita la movilidad de forma que no se puede realizar una flexión ni extensión amplia de la extremidad, acorta el paso y evita la abducción de ambos miembros.

Este vendaje es útil para controlar situaciones de inestabilidad leve en la cadera, por ejemplo, subluxaciones o traumatismo pélvico y en el tratamiento de luxa- ciones caudoventrales de cadera (tanto tras una reducción cerrada como abierta). Dado que esta técnica limita

Figura 9. Técnica de vendaje de Ehmer.

considerablemente la movilidad del paciente, puede emplearse en todas aquellas situaciones en las que se quiera evitar una abducción forzada de las extremidades. El vendaje en sí no necesita cuidados especiales. En algunas ocasiones, puede que el paciente fuerce en exceso el movimiento de las extremidades, lo que originaría algún roce cutáneo que puede ser doloroso.

Vendaje de Ehmer (fig. 9) El vendaje de Ehmer, o vendaje en ocho, es una técnica inmovilizante de la extremidad posterior muy útil en algunas lesiones de cadera. Mantiene toda la extremidad en flexión, aportando igualmente rotación interna de la cadera y abducción de la extremidad.

Limita considerablemente la movilidad de la cadera.

La abducción de la extremidad puede evitarse o minimizarse si es necesario. Suele ser bien tolerado por los pacientes, pero resulta algo incómodo y, si no se realiza correctamente, puede conllevar alguna complicación importante. El vendaje de Ehmer se utiliza habitualmente tras la reducción cerrada de las luxaciones craneodorsales de cadera. Este vendaje no debe utilizarse en el caso de luxaciones caudales o ventrales de la cadera. Al limitar o eliminar la abducción y permitir un poco de movilidad de la cadera, puede ser útil en el posoperatorio de fracturas acetabulares y de la cabeza y cuello femorales, ya que impide el apoyo de peso en la extremidad.

El vendaje puede colocarse de dos maneras. Puede aplicarse directamente el esparadrapo o venda adhesiva sobre la piel o bien sobre una venda elástica-cohesiva o de gasa colocada previamente. En el primer caso obtenemos una fijación mucho más estable, dificultando el movimiento del vendaje. En el segundo, conseguimos un vendaje mucho más cómodo para el animal tanto durante su mantenimiento como al retirarlo, pero se favorece el movimiento y la pérdida de funcionalidad.

Vendajes de la columna Uno de los vendajes más complejos es, sin duda, la región axil, columna vertebral. En estos casos se requieren coaptaciones inmovilizantes que permitan el manejo adecuado del paciente. Han de permitir funciones vitales y requieren un elevado grado de inmovilización.

Suelen ser complejos, requieren, en no pocas ocasiones, ajustes o recolocaciones y suelen permanecer períodos largos, por lo que las complicaciones, incomodidad y malestar del paciente son frecuentes. la colaboración del propietario es fundamental en todos ellos.

Figura 10. Técnica de vendaje cervical.

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Vendaje cervical (fig. 10). Se trata de un vendaje inmovilizante que imposibilita el movimiento cervical, en especial la flexión.

La intención es mantenerlo durante períodos prolongados. Es un vendaje complejo de colocar y no bien tolerado por el paciente. Por ello es frecuente que haya que recolocarlo.

El vendaje cervical es útil para evitar el movimiento del cuello, en especial la flexión.

El paciente queda con el cuello en posición fija de semiextensión, una postura que puede ser incómoda en algunos casos. Este tipo de vendaje puede ser útil como tratamiento en subluxación atlantoaxial, o fracturas vertebrales cervicales, sobre todo si no hay déficits neurológicos.

El vendaje necesitará reevaluaciones diarias.

El área cubierta es amplia, involucrando zonas como los pabellones auditivos sensibles a problemas si no estuvieran bien ventiladas. Al llevar una férula de difícil fijación, es frecuente que se descoloque, necesitando resituarlo.

Vendaje del tronco (fig. 11). Se trata de un vendaje que im- pide o limita el movimiento de la columna torácica y lumbar. La intención es mantenerlo varias semanas en fracturas vertebrales no quirúrgicas.

Es un vendaje complejo de colocar y no bien tolerado por el paciente. Por ello es frecuente que haya que recolocarlo. El vendaje torácico es útil para limitar el movimiento del tronco en el tratamiento de fracturas o inestabilidades vertebrales no quirúrgicas de la región torácica lumbar. Este vendaje limita o impide los movimientos de flexo extensión de la columna, así como los de lateralización. Dada su posición en el animal, va a limitar de forma muy notable la movilidad normal del paciente por lo que los cuidados necesarios y la supervisión del mismo van a ser muy importantes. El vendaje necesitará reevaluaciones diarias. Al llevar una férula de fijación compleja, es frecuente que se descoloque, necesitando resituarlo.

Con este vendaje, el paciente ve limitado su rango de movimientos, lo que dificulta, entre otras cosas, la eliminación de heces y orina. En no pocas ocasiones será necesario ayudar o atender al paciente a la hora de excretar y es imprescindible una higiene máxima en la zona perineal. Necesita revisiones diarias, tanto de la zona perineal como inguinal y axilar.

Figura 11. Técnica de vendaje torácico-lumbar.

BIBLIOGRAFÍA Canapp, S. O., Campana, D.M., Fair, L.M. Orthopedic coaptation devices and small animal prosthetics, en Tobias, K.M., Johnston, S.A. Veterinary Surgery, Small animal, ElsevierSaunders, St Louis, Missouri, 2012, pp 628-46.

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Tarragó, A., Totusaus, J., Trilla, V., López-Nájera, D., Durán, A., Rubio, M., Sopena, J.J., Carrillo, J.Ma. Reducción de fracturas y sistemas de fijación, en Carrillo, J.Ma, Rubio, M. Manual práctico de Traumatología y Ortopedia en pequeños animales, Intermédica editorial, Buenos Aires, 2013, pp 25-60.

PRESENTADO POR: V29.N19

CLÍNICA

EPILEPSIA Y SÍNDROMES EPILEPTICOS

PARTE 1

Fernando C. Pellegrino.Médico Veterinario UBA. Argentina. Dr. de la UBA. Argentina. Profesor Titular Cátedra de Anatomía. UBA Práctica Privada en Consultorio Profesional Veterinario. Buenos Aires, Argentina

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La epilepsia es una enfermedad cerebral caracterizada por una predisposición duradera a la generación de crisis epilépticas. Usualmente se aplica esta definición cuando se presentan al menos 2 crisis no provocadas, separadas entre sí por un mínimo de 24 horas.

E

l término no provocado implica la ausencia de un factor transitorio o reversible que disminuya el umbral convulsivo y genere crisis en un determinado momento. No debe confundirse factor de provocación con factor etiológico, ya que algunas condiciones que constituyen etiologías, como por ejemplo una neoplasia cerebral o una meningoencefalitis inmunomediada, pueden causar una predisposición duradera a presentar convulsiones, y no solamente un daño temporario.

Una crisis provocada por un factor transitorio que actúa sobre un cerebro por lo demás normal, para reducir temporalmente el umbral de crisis, no se considera como epilepsia. El término crisis provocada puede ser considerado como sinónimo de crisis reactiva o sintomática.

No debe perderse de vista la heterogeneidad de la epilepsia en cuanto a sus etiologías. Aun concebida como una enfermedad, incluye un conjunto de trastornos de distinto pronóstico y tratamiento, que requieren un protocolo diagnóstico exhaustivo.

/ Nutricionales, Degenerativos).

La verdadera prevalencia de la EI en los perros es desconocida, y se ha estimado en 0,6-0,75% en la población canina general, lo que significa que aproximadamente 1 de cada 130 perros que se presentan a la consulta veterinaria tendrán epilepsia. Existe evidencia de epilepsia hereditaria, a partir de estudios epidemiológicos de prevalencia en razas específicas con EI en Labrador retriever (3,1%), Pastor belga (9,4%) y Pequeño grifón de Bruselas (8,9%), y estudios de pedigrí en Bóxer, Lobero irlandés, Springer spaniel inglés, Vizsla, Boyero de Berna, Caniche estándar, Pastor belga, Collie del límite, Pastor australiano y Terrier del límite, entre otros.

El estado de epilepsia entre razas puede fluctuar a lo largo del tiempo, y además puede estar influenciado por diferencias entre países o regiones geográficas (por ejemplo, debido a preferencias con respecto a las líneas raciales populares en un momento determinado).En los gatos, la prevalencia se estima en aproximadamente 0,5-1%, aunque podría estar subdiagnosticada.

ETIOLOGÍA

PREVALENCIA

La epilepsia puede deberse a una variedad de causas. Unos pocos raros casos son puramente genéticos (por ejemplo, determinadas canalopatías en los seres humanos), algunos son alteraciones del desarrollo y poseen una genética compleja e influencias epigenéticas (por ejemplo, los trastornos de migración neuronal) y otros son causados por lesiones específicas en el cerebro (por ejemplo, enfermedades traumáticas, infecciosas, inflamatorias, neoplásicas, degenerativas o

La epilepsia idiopática (EI) es el trastorno neurológico crónico más frecuente en perros; representa el 10-20% de los problemas neurológicos, y el 40-50% de los cuadros convulsivos (el otro 50-60% de estos últimos se reparte entre otros tipos de desórdenes, que deben identificarse tomando como referencia la regla nemotécnica VITAMIND (Vasculares, Inflamatorios / Infecciosos, Traumáticos / Tóxicos, Anomalías (congénitas), Idiopáticos, Neoplásicos

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vasculares). En un significativo número de casos, la causa no es clara. Parece probable que las influencias genéticas en la epilepsia idiopática sean complejas e involucren múltiples genes, interacciones entre genes (genes epistáticos) e interacciones entre genes y el medio ambiente (epigenética). Aunque los mecanismos subyacentes a la epilepsia de los animales de compañía son desconocidas en gran parte, se sabe que, en algunas razas puras, son el resultado directo de un defecto genético, y las crisis son el signo clínico cardinal de la enfermedad. Esta circunstancia ha sido descrita para el Lagotto Romagnolo, el Pastor belga, el Boerbol sudafricano y el Rodesiano.

El Lagotto Romagnolo presenta una epilepsia benigna juvenil familiar recesiva, que comienza entre las 5 y las 9 semanas de vida y remite típicamente a los 4 meses de edad. Las crisis se manifiestan como tremores de todo el cuerpo, asociados a veces con alteración de la conciencia.

El electroencefalograma (EEG) revela descargas epilépticas unilaterales en la región occipital y en la región centroparietal, y las imágenes por resonancia magnética (RM) son normales.

Durante los meses que dura el cuadro clínico, los perros afectados son a menudo atáxicos, signo que desaparece cuando cesan las crisis.

La causa genética de este síndrome ha sido recientemente identificada como una mutación de sentido erróneo en LGI2, un ortólogo del gen humano de la epilepsia LGI1. La resecuenciación de LGI2 en individuos normales y enfermos reveló una transición de A a T, dando como resultado una mutación sin sentido c.1552A>T (p.K518X). La segregación de la enfermedad sugiere un tipo de herencia autosómico recesivo con penetrancia incompleta. Si bien la mayoría de los animales afectados son homocigotas para el alelo mutante, en una pequeña proporción de casos, podría haber epilepsia con heterocigosis. Una mutación sin sentido similar en LGI1 provoca epilepsia autosómica dominante lateral del lóbulo temporal (ADLTE, sigla en inglés también llamada epilepsia parcial autosómica dominante con características auditivas) en los seres humanos. La consecuencia del truncamiento de LGI2 es idéntica a la de LGI1, e impide su secreción neuronal y su unión con receptores ADAM. La comunicación de los estudios funcionales y de expresión de LGI2, combinada con los estudios previos de LGI1, sugieren un nuevo concepto de las bases de la remisión, comunes a la epilepsia de la infancia. Estos descubrimientos contribuyeron al esclarecimiento de los mecanismos de remodelación de la red sináptica neuronal

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durante el desarrollo y muestran que hay sensibilidad al tiempo en la expresión de LGI1 y LGI2, por lo que se sospecha que actúan en los mismos receptores neuronales ADAM. El descubrimiento de la mutación para la epilepsia genética del Lagotto Romagnolo es particularmente importante porque es la primera mutación descubierta para la epilepsia canina ligada directamente a remisión, es específica de un determinado estadio en el desarrollo, y arroja nuevos conocimientos sobre una nueva vía que resulta en epilepsia, distinta de las canalopatías.

En el Pastor belga, el estudio de los exones de ADAM23 reveló un polimorfismo de un solo nucleótido no sinónimo (es decir, una variación en la secuencia de ADN que afecta una sola base y que modifica la cadena de aminoácidos que produce) en el exón 12, que predice una mutación de sentido erróneo G1203A y ocasiona un cambio de aminoácidos R387H. La frecuencia del alelo de riesgo fue del 72% en los perros afectados, a diferencia del 49% en los controles. En este último grupo, el 22% resultó homocigota para el alelo mutante. Se calculó que la homocigosis para el alelo A incrementa 7,4 veces el riesgo de presentar epilepsia idiopática.

La variación genética también fue investigada en 114 perros epilépticos de otras 38 razas (3 sujetos de cada raza); el genotipo homocigota AA estuvo presente en el 19% de los individuos afectados en 12 de las razas estudiadas (Barbet, Beagle, Caniche miniatura, Collie del límite, Dachshund, Dálmata, Grifón vandeano basset pequeño, Perro de aguas irlandés, Pinscher miniatura, Retriever dorado, Rottweiler y Whippet). En 15 de las razas estudiadas, el alelo de riesgo estuvo presente en forma heterocigota en el 32% de los individuos. Los resultados del estudio sugieren que la variación observada no es causativa, sino un polimorfismo que probablemente se encuentre muy cercano a la mutación predisponente real.

En el Boerbol sudafricano, se identificó una mutación significativa en un gen que codifica una proteína de la membrana mitocondrial. La mutación fue observada en 7 cachorros de 4 meses de edad, afectados por una epilepsia focal.

En el Rodesiano, se describió una epilepsia mioclónica generalizada fotosensible (o epilepsia mioclónica juvenil del Rodesiano). La edad promedio de inicio de los signos es de 6 meses

(rango, 6 semanas a 18 meses). Es muy semejante a la epilepsia mioclónica juvenil de los seres humanos.

Los signos clínicos consisten en espasmos mioclónicos localizados predominantemente en el tronco, la musculatura de los miembros (especialmente los torácicos), la musculatura cervical (que produce movimientos de balanceo de la cabeza) y la cara (movimientos masticatorios, de los párpados y de las orejas). Las crisis mioclónicas ocurren principalmente en relación al sueño o al estado de somnolencia.

Los perros afectados también pueden presentar crisis de ausencias, lo que refuerza su paralelismo con la epilepsia mioclónica juvenil humana. Las características electroencefalográficas ictales consisten fundamentalmente en complejos puntaonda lenta a 4-5 Hz, o complejos polipunta-onda lenta. Los análisis genéticos revelan defectos en la proteína DIRAS, de la familia GTPasa 1, codificada por el gen DIRAS1. Este gen se expresa fuertemente en el cerebro, y se ha sugerido que participa en la transmisión colinérgica, regulando la liberación de acetilcolina y desempeñando un papel en el neurodesarrollo.

En lo que concierne a la medicina felina en particular, aún no se ha demostrado la epilepsia genética en los gatos. Hasta ahora, existe una sola comunicación sobre la presunción de la enfermedad, realizada en base a estudios familiares en una colonia de cría experimental, denominada epilepsia espontánea familiar felina (EEFF). En función de los análisis de pedigrí, se

comunicó que el trastorno se hereda de forma autosómica recesiva. Se considera que la EEFF es un verdadero modelo genético natural de la epilepsia de lóbulo temporal, especialmente de la epilepsia familiar del lóbulo temporal mesial (EFMLT, sigla en inglés). Si bien el gen causante no ha sido identificado, se supone que puede haber involucrada alguna mutación en la familia de genes LGI y ADAM, tal como sucede en personas y perros.

En 2014, un grupo de veterinarios especialistas y no especialistas en neurología fundaron el Grupo de Trabajo Internacional de Epilepsia Veterinaria (IVETF, de su sigla en inglés). Es la primera vez que varios clínicos y científicos se han unido y se han puesto de acuerdo formalmente en los aspectos clave de la epilepsia en los animales de compañía. Según este grupo, la epilepsia se divide, sobre la base de su etiología, en idiopática y estructural. Lo que se suele llamar epilepsia idiopática (definiendo idiopática como enfermedad con entidad propia, per se) debe ser considerada como un término general y transicional, que puede ser subclasificada a su vez en 3 subgrupos, que reflejan los avances en el conocimiento:

Epilepsia (idiopática) genética: Cuando se ha identificado un gen causante de epilepsia o se han confirmado los antecedentes genéticos con estudios familiares apropiadamente diseñados.

Epilepsia (idiopática) genética sospechada: Cuando existe evidencia de una influencia genética, apoyada por una alta prevalencia racial (más del 2%), análisis genealógicos y/o gran cantidad de individuos epilépticos en la familia.

Epilepsia (idiopática) de causa desconocida: Cuando la naturaleza de la causa subyacente permanece desconocida y no existe evidencia de epilepsia estructural.

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La epilepsia estructural está caracterizada por la ocurrencia de crisis epilépticas provocadas por patologías cerebrales intracraneanas.

Estas últimas incluyen trastornos vasculares, inflamatorios/infecciosos, traumáticos, anomalías del desarrollo, neoplasias y enfermedades degenerativas, y deben ser confirmadas mediante diagnóstico por imágenes, análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR), pruebas de ADN o hallazgos posmortem.

FISIOPATOLOGÍA Durante la epileptogénesis, se producen cambios funcionales y estructurales en el cerebro, que dan lugar a una situación inestable de hiperexcitabilidad, circunstancia que finalmente produce el síndrome epiléptico.

Los cambios funcionales consisten en: a) aumento de la concentración de glutamato y disminución de la concentración de GABA, lo que se atribuye a alteraciones en sus transportadores sinápticos; b) aumento de la sensibilidad de los receptores glutamatérgicos NMDA y disminución de la sensibilidad de los receptores GABA A, por cambios en la fosforilación debido a la activación de proteinquinasas, y por cambios en la configuración de sus subunidades por la acción de genes inmediatos; c) aumento del calcio intracelular, NECROPSIA con disminución de su concentración acompañado y aumento de la de potasio en el espacio extracelular, lo que se atribuye a una despolarización excesiva y mantenida, así como al fracaso de la glía para amortiguar dichos cambios.

Los cambios estructurales consisten en: a) pérdida de neuronas, sobre todo GABAérgicas inhibitorias en la corteza cerebral e interneuronas del hilio del giro dentado. La pérdida puede ser aguda (por excitotoxicidad producida por un estímulo excesivo de receptores glutamatérgicos NMDA y metabotrópicos tipo I) o diferida (por apoptosis atribuida a la influencia de los genes inmediatos sobre genes suicidas); b) proliferación de neuronas granulares del giro dentado que se proyectan hacia la región CA3 del hipocampo, y ramificación de las fibras musgosas por la capa molecular, con neosinaptogénesis, que se atribuye al efecto de las neurotrofinas; y c) gliosis y aumento de las uniones intercelulares.

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En cualquiera de los casos, las crisis epilépticas se originan por descargas paroxísticas excesivas, desordenadas y sincrónicas de una población neuronal hiperexcitable. En la génesis de las descargas, desempeñan un papel crucial los cambios paroxísticos de despolarización (PDS, sigla en inglés), en los que intervienen los canales de Na+, Ca2+ y K+ regulados por voltaje, el receptor glutamatérgico NMDA y los receptores GABAérgicos GABA A y GABA B. La propagación de la actividad eléctrica anormal a otras estructuras normales del SNC (que termina provocando las manifestaciones clínicas de las crisis) se debe a que las descargas repetidas aumentan la eficacia de los circuitos glutamatérgicos excitadores y disminuyen la de los circuitos GABAérgicos inhibitorios fisiológicos, lo que permite su diseminación.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las crisis epilépticas pueden ser focales o generalizadas. En las crisis focales, la actividad eléctrica anormal se origina en un grupo localizado de neuronas o en una red neuronal en uno de los hemisferios cerebrales. Los signos clínicos reflejan las funciones del área involucrada. Se trata de signos lateralizados y/o regionales, que pueden ser motores (por ejemplo, espasmos faciales, sacudidas repetidas de la cabeza, parpadeo rítmico, movimientos involuntarios de la musculatura facial o movimientos repetidos de una extremidad), autonómicos (con componentes parasimpáticos y epigástricos, como pupilas dilatadas, hipersalivación o vómitos) o conductuales (cambios de conducta episódicos y cortos, como ansiedad, inquietud, reacciones de temor inexplicable, demandas de atención anormales o apego excesivo hacia el propietario). Estas manifestaciones clínicas pueden ocurrir solas o combinadas. El inicio ictal suele ser consistente de una crisis epiléptica a otra. Las crisis focales pueden estar localizadas discretamente o distribuirse en forma más extendida. Pueden originarse en estructuras subcorticales, con patrones de propagación preferenciales que pueden comprometer el hemisferio contralateral.

CLÍNICA Las crisis epilépticas generalizadas se caracterizan por compromiso bilateral (ambos lados del cuerpo y, por lo tanto, ambos hemisferios cerebrales). Pueden ocurrir solas o evolucionar a partir de una crisis de comienzo focal. En los perros y gatos, se presentan predominantemente como crisis tónicas, clónicas o tonicoclónicas. Como regla general, el animal pierde la conciencia durante la crisis epiléptica convulsiva (salvo en las crisis mioclónicas). También pueden ocurrir, excepto en las crisis mioclónicas, salivación, micción o defecación. Las crisis epilépticas generalizadas convulsivas que resultan en actividad motora bilateral pueden ser tonicoclónicas, tónicas, clónicas o mioclónicas (sacudidas rítmicas que usualmente afectan ambos lados del cuerpo).

Las crisis epilépticas generalizadas no convulsivas pueden ser atónicas (también llamadas ataques de caídas: pérdida súbita y general del tono muscular, que usualmente provoca el colapso del animal).

Las crisis epilépticas focales pueden evolucionar desde un compromiso cerebral regional inicial a un compromiso bilateral. Pueden empezar con signos motores, autonómicos y/o conductuales, para transformarse rápidamente en un estado convulsivo con actividad tónica, clónica y tonicoclónica, y pérdida de conciencia. Este es el tipo de crisis más frecuentemente observado en los perros. El inicio de la crisis epiléptica focal es a menudo muy corto (segundos a minutos) y está seguido por una generalización secundaria con convulsiones.

El inicio focal puede ser difícil de detectar, debido a su naturaleza breve.

En los perros, los signos prodrómicos más frecuentemente descritos son intranquilidad, ansiedad, apariencia de estar irritados (por ejemplo, con agresión no habitual hacia otras mascotas), exceso de apego o demanda de atención, todo lo cual puede durar minutos, horas o días, y el propietario identifica como un indicador de que está por ocurrir una crisis.

El prodromo, si está presente, puede ser una importante ventana terapéutica para una terapia de pulsos. Los signos prodrómicos deben ser diferenciados de signos críticos focales, a partir de su naturaleza prolongada, a diferencia de las crisis focales que siempre son muy cortas (segundos a minutos), ya sea que aparezcan solas o antes de una crisis generalizada.

En los gatos, los signos clínicos son típicos en esta especie y, aunque pueden presentar convulsiones tonicoclónicas generalizadas (TCG), las crisis focales o de inicio focalizado son mucho más frecuentes que en los perros. El 30-50% de los gatos presentan salivación, signos motores orofaciales, vocalización, micción o defecación y pupilas midriáticas. Otros signos habituales son sacudidas faciales unilaterales, actividad motora involuntaria espasmódica de la cabeza y/o los miembros, actividades conductuales que sugieren ciertas formas de alucinación (soplidos injustificados, gruñidos, piloerección, ataque a objetos imaginarios o reales, carreras descontroladas por pánico, con choques violentos contra paredes o muebles), y actividades compulsivas (marcha en círculos, automutilación). La generalización secundaria evidente ocurre en el 47-67% de los animales. La EEFF, desde el punto de vista clínico, presenta 2 tipos de manifestaciones ictales bien caracterizadas: crisis focales límbicas espontáneas, con o sin generalización secundaria; y crisis generalizadas inducidas por estimulación vestibular. Las primeras, denominadas crisis parciales complejas felinas con compromiso orofacial, son el tipo de crisis más frecuentes en gatos epilépticos; las segundas se desencadenan balanceando o rotando al individuo hacia uno de sus lados.

La duración media de una crisis convulsiva generalizada es de 52,9 a 62,2 segundos. Las crisis seriadas (CS), también denominadas crisis agudas repetitivas o crisis agrupadas, se definen como 2 o más convulsiones que ocurren en un corto período de tiempo (desde minutos hasta 24 horas), con recuperación completa de la conciencia entre una y otra. Su ocurrencia requiere la administración de una terapia de pulsos con fármacos antiepilépticos (FAE) que no requieran largos períodos de acumulación.

La primera crisis podría presentarse en forma de estado epiléptico (EE) pero esto, por sí solo, no implica una verdadera epilepsia.

De cualquier manera, el EE siempre debe considerarse una verdadera emergencia neurológica, independientemente de que sea o no una verdadera epilepsia. En la actualidad, se considera que un paciente presenta un EE temprano o inminente cuando la duración de la actividad convulsiva es de al menos 5 minutos; también se considera EE cuando ocurren 2 o más convulsiones seguidas sin que haya recuperación

completa de la conciencia entre una y otra. Las nuevas propuestas de definición del EE tienen en cuenta la necesidad de tratar a estos pacientes lo más pronto posible, para mejorar su sobrevida y disminuir la morbilidad. En los perros, se ha comunicado que el EE está asociado a epilepsias de causas estructurales en el 32-35% de los casos, lo que causa una predisposición duradera a presentar convulsiones.

DIAGNÓSTICO La aproximación diagnóstica al paciente que presenta una historia de presuntas crisis epilépticas incluye 3 pasos fundamentales:

A

B

Establecer si los eventos que el animal está padeciendo representan verdaderamente crisis epilépticas o son consistentes con un trastorno paroxístico episódico de naturaleza diferente. Un examen clínico y neurológico completo puede ayudar a identificar anormalidades sugestivas de procesos mórbidos subyacentes, como alteraciones del sistema cardiovascular en perros con síncope, signos clínicos de enfermedad neuromuscular, disfunción vestibular, enfermedad cerebral estructural o trastornos del movimiento (disquinesias paroxísticas).

Corroborar la presencia (o ausencia) de otros signos clínicos que indiquen compromiso del SNC craneal al foramen magno (por ejemplo, alteraciones del comportamiento, posturas anormales de la cabeza, signos troncales o de nervios craneanos, alteraciones de la marcha).

En animales con patología cerebral lateralizada, el resultado de la exploración neurológica es frecuentemente anormal y puede revelar deficiencias neurológicas asimétricas. El estado posictal puede perdurar por varios días y simular signos clínicos permanentes. Asimismo, los FAE pueden afectar el examen neurológico. Por estos motivos, los animales en los que se sospeche anormalidades neurológicas inducidas por FAE y/o deficiencias neurológicas inmediatamente posictales deben ser revaluados cuando se alcancen las concentraciones séricas estables o cuando se espere que hayan resuelto los cambios posictales, respectivamente (menos de 1 semana). Sin embargo, un examen neurológico interictal normal no descarta completamente la epilepsia estructural, porque algunas lesiones focales en áreas cerebrales particulares específicas (“regiones clínicamente silenciosas”) pueden resultar en crisis epilépticas en ausencia de otros signos neurológicos.

C

Identificar la causa subyacente de la crisis epiléptica. La actividad convulsiva puede deberse tanto a trastornos intracraneanos como extracraneanos. Las crisis reactivas pueden resultar de trastornos metabólicos sistémicos (por ejemplo, hipoglucemia, trastornos electrolíticos o derivación portosistémica con encefalopatía hepática) o de intoxicaciones (por ejemplo, carbamatos, organofosforados, plomo, etilenglicol, metaldehído o estricnina).

La anamnesis y la presentación clínica pueden ayudar al clínico a sospechar de una etiología en particular, aunque el diagnóstico de ciertas intoxicaciones puede ser bastante difícil. La causa más frecuente de las crisis reactivas son intoxicaciones e hipoglucemia.

El diagnóstico de EI es de exclusión y se realiza sobre la base de la edad del paciente al inicio de las crisis, la ausencia de hallazgos en el examen físico y neurológico en el período interictal, y la exclusión de trastornos metabólicos, intoxicaciones y desórdenes cerebrales estructurales, mediante las investigaciones diagnósticas adecuadas (fig. 1). Una historia de EI en perros relacionados genéticamente refuerza aún más el diagnóstico.

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CLÍNICA SÍNDROME EPILÉPTICO

Fig 1. Diagnóstico del paciente epiléptico. EEG, Electroencefalograma.

De acuerdo a la propuesta de consenso de IVETF (2015), los criterios para el diagnóstico, se apoyan en un sistema de 3 niveles, sustentados en un protocolo que les otorga un grado de confianza determinado.

El grado de confianza del nivel I para el diagnóstico de EI se basa en una historia de 2 o más crisis epilépticas no provocadas que ocurren al menos con 24 horas de diferencia, con una edad de inicio entre los 6 meses y los 6 años, con examen físico y neurológico interictales normales, y sin hallazgos significativos en los análisis de sangre y orina. La base de datos mínima (BDM) de análisis de sangre incluye hemograma completo, perfil bioquímico sérico [sodio, potasio, cloruro, calcio, fosfato, alanina aminotransferasa (ALT), fosfatasa alcalina (FAS), bilirrubina total, urea, creatinina, proteínas totales, albúmina, glucosa, colesterol, triglicéridos y ácidos biliares en ayunas y/o amoníaco]. Se recomienda que las pruebas de tiroides se realicen antes al tratamiento a largo plazo con FAE, debido a las posibles interacciones entre tales fármacos y las hormonas tiroideas.

Dependiendo del índice de sospecha de enfermedad, deberán solicitarse estudios

de laboratorio adicionales, que se seleccionarán de acuerdo al trastorno más probable. El análisis de orina incluye densidad urinaria específica, proteínas, glucosa, pH y citología del sedimento.

El grado de confianza del nivel II para el diagnóstico de EI se basa en los factores enumerados para el nivel I, más la ausencia de alteraciones en la medición de ácidos biliares en ayunas y posprandiales, en las imágenes de resonancia magnética (RM) y en el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR).

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Se debe tener en cuenta que la actividad convulsiva epiléptica puede causar alteraciones transitorias en el LCR y cambios en la señal intraparenquimatosa cerebral en la RM. En el LCR, puede encontrarse una leve pleocitosis posictal y, a veces, también aumento de la concentración de proteínas, particularmente cuando la muestra se toma dentro de las 12 horas de transcurrida la última crisis; las alteraciones desaparecen dentro de las 2 semanas posteriores. Los cambios en la señal de la RM se caracterizan por grados variables de hiperintensidad en las secuencias ponderadas en T2 (fig. 2), FLAIR e imágenes ponderadas por difusión, hipointensidad en secuencias ponderadas en T1, y ocasionalmente realce del contraste luego de la aplicación de

CLÍNICA gadolinio; se localizan unilateral o bilateralmente, de modo predominante en el lóbulo piriforme y en la corteza temporal, y veces también en el bulbo olfatorio, en la circunvolución del cíngulo y en la corteza frontal. Estas señales se resuelven parcial o completamente entre las 10 y 16 semanas más tarde, lo que indica que muy probablemente representan un edema citotóxico o vasogénico inducido por las crisis epilépticas.

El grado de confianza del nivel III para el diagnóstico de EI se basa en los factores enumerados en los niveles I y II, y en la identificación de alteraciones electroencefalográficas características de los trastornos convulsivos (fig. 3).

Se recomienda la realización de RM del cerebro y análisis rutinario del LCR, luego de la exclusión de crisis reactivas, en aquellos perros en que las crisis epilépticas se inician antes de los 6 meses o después de los 6 años de edad, con anormalidades neurológicas interictales consistentes con la presencia de una lesión de neurolocalización intracraneana; también, si ha habido estado epiléptico o crisis seriadas en el inicio del cuadro convulsivo; y en pacientes con diagnóstico presuntivo previo de EI pero refractarios al tratamiento con un solo fármaco antiepiléptico en la dosis más alta tolerable.

Fig 3. A) EEG realizado en un perro, obtenido mediante monta bipolares a aquellos cuya salida de cada canal corresponde a Sección del EEG correspondiente a un perro de raza Doberma

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Fig 2. Imagen de resonancia magnética en secuencia T2, correspondiente a un Dogo argentino macho de 3 años de edad, obtenida dos días después dehaber sufrido un estado epiléptico. Los cambios resultantes de convulsiones se manifiestan como señales hiperintensas en secuencias ponderadas en T2, predominantemente en los lóbulos piriforme y la corteza temporal, así como en la circunvolución del cíngulo (como en este caso) y el hipocampo. Estos cambios usualmente se resuelven dentro de las 16 semanas.

El primer paso para el diagnóstico diferencial es establecer el diagnóstico neuroanatómico de la crisis; es decir, reconocer si realmente el paciente presenta crisis epilépticas, ya que, por ejemplo, muchos trastornos del movimiento pueden tener signos muy similares. Se deben considerar algunas variables que pueden ayudar a diferenciar las crisis epilépticas de las no epilépticas. Por ejemplo, las crisis epilépticas generalizadas ocurren típicamente durante el reposo o el sueño, duran menos de 5 minutos y habitualmente son seguidas por manifestaciones clínicas anormales (signos posictales) que incluyen desorientación, inquietud, letargo, sueño profundo, hambre, sed, ataxia, déficit propioceptivo y, menos comúnmente, conducta agresiva y ceguera.

La presencia de trastornos de la conciencia (por ejemplo, alteraciones cognitivas y de respuesta al medio ambiente y a los estímulos), compromiso muscular orofacial, signos autonómicos y convulsiones durante el evento ictal apoyan la clasificación de los episodios como crisis epilépticas. Durante el período ictal (sobre todo durante la fase de crisis epiléptica generalizada) el animal no puede ser distraído

aje bipolar de tipo circunferencial. Notese que los electrodos se hallan combinados de tal forma que siempre hay 1 en común entre 2 canales. Se denomiman montajes la diferencia de potencial existente entre 2 electrodos activos. B) EEG realizado a un perro, obtenido mediante montaje de referencia común con referencia nasal. C) an macho de 5 años con epilepsia idiopática.

por ningún tipo de estímulo y no se puede alterar el curso del evento mediante su manipulación. Por el contrario, los perros con trastornos paroxísticos del movimiento tienden a seguir realizando la actividad que estaban haciendo previamente (por ejemplo, jugar) durante el evento, y el propietario puede alterar el curso del episodio paroxístico con su intervención.

Las crisis no epilépticas de causas no neurogénicas incluyen síncope de origen cardíaco (arritmias, enfermedades cardíacas congénitas, desvíos de derecha a izquierda, ductus arteriosus persistente, tetralogía de Fallot, cardiomiopatía), disturbios metabólicos (policitemia primaria o secundaria, hipoglucemia con insulina normal o por insulinoma, hipo o hiperadrenocorticismo, feocromocitoma), o signos abdominales recurrentes (infestaciones parasitarias en cachorros, obstrucciones, cuerpos extraños). Las crisis no epilépticas de causas neurogénicas incluyen trastornos vestibulares, síndrome de narcolepsia/cataplejía, disquinesias paroxísticas y ciertas enfermedades neuromusculares (por ej., miastenia gravis).

En los gatos, el diagnóstico diferencial de crisis no epilépticas incluye alteraciones de comportamiento, trastornos obsesivo-compulsivos, desórdenes del movimiento, síndrome de narcolepsia/cataplejía, trastornos del sueño, conductas asociadas a patologías dolorosas, síndromes tremorgénicos,

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síncope, síndrome de hiperestesia felina, síndrome de dolor orofacial felino, trastornos vestibulares o neuromusculares y otras encefalopatías. En animales con patología cerebral lateralizada, la exploración neurológica resulta frecuentemente anormal y puede revelar deficiencias neurológicas asimétricas. Para los perros que se presentan con crisis epilépticas recurrentes, se ha combinado el estado neurológico interictal con la edad al inicio de las crisis, en un intento de predecir la probabilidad de identificar trastornos cerebrales estructurales. Los trastornos estructurales del cerebro anterior que resultan en crisis epilépticas pueden incluir una gran variedad de condiciones, como enfermedades vasculares, inflamatorias/infecciosas, traumáticas, neoplásicas,degenerativas, o anomalías del desarrollo. En estos casos, la anamnesis con respecto al inicio y la progresión de los signos clínicos resulta de gran ayuda para orientar el diagnóstico diferencial. Sin embargo, como se ha mencionado más arriba, la ausencia de signos clínicos interictales no descarta la presencia de patología estructural cerebral.

PRESENTADO POR: V30.N1

ACTUAL

SITUACIÓN DE LA ENSEÑANZA DE LA ANESTESIOLOGÍA HUMANA VS ANESTESIOLOGÍA VETERINARIA EN MÉXICO Y SU PROPUESTA BASADA EN PROBLEMAS El caso de un programa de anestesia que es una colección de temas, estos los podemos agrupar en unidades didácticas. La teoría dividida en pequeñas porciones debe de ir seguida de cuestiones y problemas, de modo que no existan horas de teoría, y horas de problemas separados. En una misma clase se deben combinar momentos de teoría con momentos de problemas.

Rafael Argueta López. M.V.Z., M. en C. Cert. En Anest. Vet., Dipl. en Anest. Vet. Cert., Cert. Anestesia, Med. Del Dol. Y Dist. Hum., Dipl. En Cardiol. de Peq. Esp, Dipl. En Odontol. De Peq. Esp., Dipl. En Acup., Dipl. Cert. En Clín. Del Dol., Dipl. Y Cert. En Med., Anest. Y Cir. De Peq. Esp. Est. CMsc. Anesth. Pharmacol and Vet. Pain. Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Práctica privada. Anestesiología. Académico Investigador. M.C. Esp. En Anest. Subesp. Anest. Ped. Rafael Argueta García. 2012 Se Jubilo del Departamento de Ciencias Biomédicas, con 36 años de trabajo en la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México.

Fue Académico con exclusividad de tiempo completo definitivo. Se Jubilo de la Jefatura y Adscripción de el servicio de Anestesiología Pediátrica con 38 años de servicio en el Hospital para el Niño del DIFEM. Toluca, Estado de México.

Correspondencia del autor: Toluca, Estado de México. E-mail: ravetmx13@hotmail.com, facebook: facebook.com/rafael. argueta1, Twitter: twitter.com/ArguetaAnest.

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S

i bien, la parte de teoría es habitualmente expositiva, el profesor es el elemento activo mientras los estudiantes toman notas en sus cuadernos.

El aprendizaje de las ideas abstractas es un proceso lento que requiere tiempo, y que se vuelvan a usar periódicamente en otras situaciones. Observamos que en general, los estudiantes tienen grandes dificultades en la resolución de problemas de práctica anestésica.

Análisis inicial del problema: muchos estudiantes tratan inmediatamente de resolverlo sin percibir la necesidad de analizarlo cuidadosamente. Para ello, el estudiante debe de tener bien organizado el conocimiento. Los problemas asignados para hacer en casa, y que son corregidos en la clase siguiente son un buen punto de referencia para el estudiante, que le permiten autoevaluar el grado de comprensión y conocimiento de lo que ya se ha explicado, conocer sus puntos débiles y tratar de superarlos por medio del estudio, las preguntas al profesor en la clase, o en las tutorías. Si los estudiantes no están entrenados, tienden a forzar la inclusión de toda la información que proporciona el enunciado del problema en la solución al mismo. Los problemas constituyen por tanto, un elemento esencial del aprendizaje de la anestesia, ya que hacen comprender los conceptos y permiten establecer relaciones entre los mismos. Se deberá evitar, que los alumnos perciban la anestesia como un conjunto de técnicas y problemas que deben resolverse por sustitución de valores médicos.

Los libros son un complemento didáctico importante para que el estudiante contraste y termine de componer las notas y los apuntes tomados en clase, para obtener información adicional, para resolver otros problemas, etc.

Los libros de problemas resueltos suelen ser utilizados por los estudiantes como preparación de los exámenes. El lenguaje Muchos aspectos del uso del lenguaje juegan un papel muy importante en el aprendizaje de todas las materias, no solamente en las ciencias. Los trabajos prácticos en el laboratorio. El laboratorio es el elemento más distintivo de la educación científica, tiene

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ACTUAL gran relevancia en el proceso de formación, cualquiera que vaya a ser la orientación profesional y el área de especialización del estudiante. En el laboratorio podemos conocer al estudiante en su integridad: sus conocimientos, actitudes y desenvolvimiento. Para intensificar el aprendizaje de los conocimientos científicos.

Para proporcionar una idea sobre el método científico, y desarrollar la habilidad en su utilización.

CONCENTRADOS

Al profesor le lleva poco tiempo montar las prácticas, los materiales son fiables, y los aparatos de medida son precisos. La correspondencia entre los resultados de las medidas y la predicción de la teoría son excelentes.

En el laboratorio el alumno logra el máximo de participación, el profesor se convierte en guía para el alumno. Objetivos, o resumen de la práctica.

Tratamiento de los datos y resultados

Las prácticas de laboratorio deberían de ir coordinadas con las clases de teoría y de problemas. Las demostraciones de aula Las demostraciones, llamadas también experiencias de cátedra, son prácticas que lleva a cabo el profesor intercaladas en la clase teórica. Las paradojas suelen ser importantes para mantener el interés. Con ayuda de las demostraciones de aula los procesos inductivos y deductivos quedan integrados en un único proceso de enseñanza/aprendizaje.

Las demostraciones de aula tienen otras virtudes pedagógicas intrínsecas además del apoyo que suponen a la teoría, ya que motivan al estudiante, promoviendo la interacción alumno-profesor, enriqueciendo el ambiente participativo y de discusión entre el profesor y los alumnos y de estos entre sí, etc.

Las tutorías

Las tutorías es el único momento del proceso educativo en el que se realiza el ideal de la enseñanza individualizada mediante el diálogo directo alumno-profesor. Para el estudiante, las tutorías le permiten consultar sus dudas respecto a los conceptos explicados en clase, en la forma de resolver los distintos problemas, comunicar su visión particular de los distintos aspectos del proceso educativo.

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ACTUAL

La evaluación

La evaluación surge de la necesidad del sistema educativo de establecer grados o valoraciones de los estudiantes respecto a los conocimientos que tienen de las distintas materias. Todos los profesores están de acuerdo de que la sola presencia de los exámenes motiva el trabajo de los estudiantes, que adoptan una actitud más activa en su proceso de aprendizaje. Además, la evaluación suministra al profesor información sobre el grado de consecución de los objetivos planteados, y al alumno sobre su situación de aprendizaje. Los estudiantes aprenden algo al examinarse, sobre todo cuando reciben los resultados y las soluciones de los problemas. El conocimiento inmediato de los resultados de las pruebas evaluación por parte de los estudiantes, aparece como un factor decisivo para que este tipo de tratamiento didáctico sea eficaz.

El alumno no estudia del mismo modo cuando el profesor realiza pruebas objetivas que cuando plantea pruebas abiertas o temas a desarrollar.

Podemos considerar dos tipos de pruebas o exámenes

Pruebas objetivas / Pruebas abiertas

Por lo que el tiempo que transcurre entre la realización de la prueba y el conocimiento del resultado de la misma puede ser muy breve, con lo que se refuerza el aprendizaje de los conceptos evaluados.

Las pruebas abiertas son las que se utilizan habitualmente, ya que tienen la ventaja de que permiten la expresión libre del estudiante y pueden ser de dos tipos: Orales y escritas.

Las pruebas orales se realizan mediante el intercambio verbal entre el profesor que propone cuestiones y el alumno. Este tipo de pruebas que era corriente hace años ha ido decayendo por diversas razones: Requieren mucho tiempo del profesor, y si la clase es numerosa, se requiere un examen distinto para cada alumno. En este sentido son preferidas tanto por los alumnos como por los profesores, y consideradas como las más justas.

Según el mismo Flórez a Ausubel se le clasifica como constructivista porque éste se refiere a la recepción del aprendizaje siempre y cuando sea

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significativo (Flórez, 1994, p. 247.) Coll recomienda distinguir los constructivismos existentes en el proceso educativo y dice que es necesario establecer una distinción entre el constructivismo, las teorías constructivistas del desarrollo y del aprendizaje y los planteamientos constructivistas en educación. El mismo Coll dice que los planteamientos constructivistas en educación son, en su inmensa mayoría, propuestas pedagógicas y didácticas o explicaciones relativas a la educación escolar que tienen su origen en una o varias de estas teorías del desarrollo y del aprendizaje (Coll, 1997, p. 9.)

Para Coll, el problema de fondo es el consistente en que, pese a la magnitud y relevancia educativa de las aportaciones de las teorías constructivistas del desarrollo y del aprendizaje, ninguna de ellas es capaz de ofrecer, en su estado actual, una explicación de conjunto de los procesos escolares de enseñanza y aprendizaje suficientemente articulada, precisa y con sólidos apoyos empíricos (Coll, 1997, pp. Así, se dice que en modelo se han adoptado muchos de los principios del constructivismo ya que esa propuesta tiene su base en teorías cognitivas del aprendizaje, enfocadas principalmente a la resolución de problemas.

En el modelo educativo y académico cognoscitivista que es una rama de la psicología que se encarga del estudio del proceso de adquisición del aprendizaje en la cual trata sobre la capacidad que tiene el ser humano para construir su propio conocimiento. Es entonces un enfoque psicológico que toma como referencia el desarrollo del aprendizaje orientado solamente a la esfera del conocimiento del alumno, sin tomar en cuenta las áreas psicológica y motora.

Y así el objeto de estudio es únicamente el desarrollo del conocimiento. Teoría que es representada por diversos autores tales como J. Piaget, David P. Ausubel, Vigotsky, entre otros, donde se establece que el aprendiz construye sus conocimientos en etapas, mediante una reestructuración de esquemas mentales, diría Piaget, que el alumno pasa por etapas como asimilación, adaptación y acomodación, llegando a un estado de equilibrio, anteponiendo un estado de desequilibrio, es decir es un proceso de andamiaje, donde el conocimiento nuevo por aprender a un nivel mayor debe ser altamente significativo y el alumno debe mostrar una actitud positiva ante el nuevo conocimiento, y la labor básica del docente en crear situaciones de aprendizaje, es decir se debe basar en hechos reales para que resulte significativo.

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ACTUAL

JUSTIFICACIÓN

Las posibilidades del mundo actual, en términos de estrategias de aprendizaje, obliga a reflexionar acerca de las múltiples posibilidades que existen para adquirir el conocimiento; por lo tanto, es importante retomar lo mejor de cada paradigma para ser aplicado en las aulas de aprendizaje de las ciencias biomédicas. Por lo que es importante evaluar la eficacia del uso de casos mèdico-quirùrgicos como estrategia didáctica en comparación con el método tradicional (clases tipo magistral) como método de enseñanza en las ciencias médicas como la Anestesiología general.

CONCLUSIONES

Conscientes cada día más del papel de la escuela como institución social encargada de conducir a la formación y desarrollo integral de las futuras generaciones, los actuales educadores, incluidos los de las áreas médicas, se han mostrado más sensibilizados con la idea de considerar al alumno como polo activo del proceso de aprendizaje, conociendo de antemano que cualquier intento por perfeccionar la enseñanza tiene que transitar irremediablemente por una más clara y exhaustiva comprensión del aprendizaje y de lo que va a ser aprendido.

En realidad y a pesar de todo, el progreso conceptual constatado en la pedagogía a favor de la consideración del alumno, a los profesores les sigue siendo difícil poder articular respuestas diversificadas, susceptibles de atender las distintas necesidades de los educandos, al no disponerse muchas veces de un marco teórico-referencial que brinde instrumentos de análisis y reflexión sobre la práctica educativa, que permitan en definitiva comprender cómo aprenden los alumnos.

Entre las diferentes formas de concebir el proceso de aprendizaje, se destaca las que aportan las teorías cognoscitivas, las cuales se centran en el cómo se aprende y se sustentan en un postulado constructivista donde el sujeto construye su conocimiento del mundo a partir de la acción. El aprendizaje se considera no como un proceso pasivo y receptivo, no es una mera copia de la realidad sino una complicada tarea que da significados, un proceso interactivo y dinámico a través del cual la información externa es interpretada y reinterpretada por la mente que va construyendo progresivamente modelos explicativos cada vez más complejos, por ello, es

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un proceso activo, es decir, el aprendizaje se considera un proceso activo.

Con relación a la problemática del aprendizaje y en particular a la forma de aprender de cada individuo, estos psicólogos de la educación coinciden en apuntar que las personas poseen diferentes “estilos de aprendizaje”, y estos son en forma substancial, responsables de las diversas formas en que los estudiantes se comportan ante el aprendizaje.

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AVANCES

CREAN UNA PRÓTESIS PARA UN PERRO NACIDO SIN EXTREMIDADES Por medio de la tecnología de impresión 3D, el diseño ha sido desarrollado y personalizado para el propio animal

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Según el veterinario, el dispositivo permitirá a Guzzy moverse en una posición que se aproxime lo más posible a un movimiento normal.

E

l director de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad del Valle de México, Santiago García, entregó a Guzzy, una perrita chihuahua sin patitas delanteras, un aparato de asistencia impreso en 3D, que por su diseño anatómico e individualizado le permitirá recuperar la movilidad y podrá ser adaptado a su cuerpo conforme crezca.

García explicó que Guzzy es una perrita hembra de un año de edad que nació sin miembros anteriores. Desde su nacimiento ha tenido que desplazarse saltando usando sus miembros posteriores (como canguro) o siendo cargada por su propietaria.

Según el veterinario, el dispositivo permitirá a Guzzy moverse en una posición que se aproxime lo más posible a un movimiento normal. “Corregir la postura ayudará a prevenir el desarrollo de patologías relacionadas con la degeneración de músculos y articulaciones por desplazarse en una posición anormal sobre sus miembros posteriores”, indicó. El aparato de asistencia es un carrito impreso con tecnología 3D a base de resina tipo ABS, lo que lo hace ligero y resistente.

Tiene tres ruedas que permiten sostener sus miembros anteriores y su cabeza, y es ajustable en altura.

García detalló que el carrito permite realizar movimientos rápidos en un ángulo cerrado, por la velocidad de las llantas del dispositivo. “Por estas características, Guzzy podrá correr con más velocidad en comparación con su dinámica anterior.

Cuando juegue con otros perritos o que la persigan, tendrá mayor libertad y desplazamiento”, comentó.

“Guzzy está en un proceso de aprendizaje continuo, sin embargo, ha tenido un proceso de adaptación muy rápido, lo cual es un reto importante,

porque hasta este momento ella ha estado acostumbrada a ser cargada o a desplazarse saltando.

Se espera que en un periodo de un mes ya esté totalmente adaptada y corriendo con el resto de sus amiguitos caninos”, explicó.

DISEÑOS DISPONIBLES PARA DESCARGAR El experto recordó que esta es la tercera versión del diseño que ha desarrollado. “El primero no es ajustable a perros grandes, el segundo tiene una rueda frontal omnidireccional y, este diseño colocado a Guzzy permite ajustarlo a la altura del paciente, por lo tanto, puede ser usado para perros más grandes”.

El veterinario indicó que los tres diseños están disponibles en Internet a través de la página de thingiverse.com, una página de impresión 3D. El diseño desarrollado ha tenido más de 200 descargas y se ha realizado seguimiento de más de 12 casos de perros con el mismo problema, que han sido ayudados a través de este aparato.

“El reto en el diseño del dispositivo entregado a Guzzy, fue ajustarlo a su altura. Este diseño permite ir creciendo con el perro y que las piezas se adapten fácilmente o incluso se reemplacen en caso de que alguna se rompa o ya no sirva”

En este sentido, recuerda que “es importante informar a la gente para que no pierda esperanza y que sepan que: con ayuda de la tecnología y del conocimiento de los médicos veterinarios estos animales pueden tener una buena calidad de vida”.

Fuente: https://www.diarioveterinario.com/t/3084663/

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AVANCES

ACTUALIZAN LAS PAUTAS DE NUTRICIÓN Y CONTROL DE PESO PARA PERROS Y GATOS

Las pautas discuten enfoques para la comunicación eficaz y sin prejuicios de las recomendaciones dietéticas realizadas por los veterinarios

E

l manejo nutricional es un componente central de un plan de salud completo para pacientes caninos y felinos y es integral para la longevidad y la calidad de vida de una mascota. El impacto positivo de una nutrición adecuada en la salud y enfermedades como la enfermedad renal crónica (ERC), la diabetes mellitus y la osteoartritis está bien documentado. Por lo tanto, se debe realizar una evaluación nutricional de los pacientes caninos y felinos de forma regular durante todas las etapas

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de la vida de la mascota, idealmente en cada visita al veterinario.

Nuevos datos recogidos recientemente en centros veterinarios de EEUU, muestran un aumento alarmante del 108 % de perros diagnosticados con sobrepeso u obesidad en los últimos 10 años, y los gatos también vieron un salto del 114 % durante el mismo período. Martha Cline, veterinaria del Hospital Veterinario Red Bank acreditado por la American Animal Hospital Association (AAHA), explica que mantener una

conversación sobre el sobrepeso en mascotas puede ser un factor crucial para los dueños, ya que “recientes investigaciones indican que el lenguaje específico que usamos con los clientes tiene un gran impacto”.

“Trato de evitar palabras como “gordo” cuando hablo de un paciente con sobrepeso, porque algunos propietarios son muy sensibles a eso”.

UNA COMUNICACIÓN ADECUADA Asimismo, la veterinaria señala que las nuevas pautas incluyen herramientas y consejos para ayudarlo a iniciar esas conversaciones difíciles.

“Trato de evitar palabras como “gordo” cuando hablo de un paciente con sobrepeso, porque algunos propietarios son muy sensibles a eso”.

La experta sugiere iniciar conversaciones difíciles estableciendo un objetivo común, en este caso, la salud óptima de las mascotas. “Tener ese objetivo compartido y poder comunicarlo es una excelente manera de comenzar a tener conversaciones abiertas con los clientes”, asegura Cline.

En este sentido, se debe tener en cuenta que “estamos tratando con clientes que han elegido una dieta poco convencional, la mayoría de estos clientes han tomado esa decisión porque creen que es lo mejor para sus mascotas. Y como veterinarios, también pensamos en lo mejor para sus mascotas “.

Las nuevas pautas de control de peso y nutrición de la AAHA de 2021 para perros y gatos combinan aspectos de las pautas de evaluación nutricional de la AAHA de 2010 para perros y gatos y las pautas de control de peso de la AAHA de 2014 para perros y gatos, con actualizaciones adicionales para incluir otros temas importantes necesarios para un verdadero enfoque integral del manejo dietético en la práctica de animales de compañía.

o a reconocer las conexiones emocionales que existen en torno a las recomendaciones de alimentos para mascotas en los propietarios.

Por otra parte, la colaboradora de las guías Kara Burns, veterinaria especialista en nutrición, y fundadora y presidenta de la Academia de Técnicos en Nutrición Veterinaria, subraya que “integrar el manejo nutricional como una parte vital de la cultura de la práctica requiere el compromiso y la participación de todo el equipo veterinario”.

“Los hospitales de la AAHA que incorporan un enfoque unificado para implementar un programa de nutrición eficaz promoverán la salud óptima de las mascotas, el éxito terapéutico, una relación sólida entre el veterinario y el equipo veterinario, el cliente y la mascota, y una asociación a largo plazo con el cliente”, agrega.

Fuente: https://www.diarioveterinario.

Esta incluye métodos que ayudan, paso a paso, a realizar una evaluación nutricional completa y preparar un plan nutricional individualizado, así como consejos de comunicación que promueven el cumplimiento óptimo de las recomendaciones dietéticas.

Las herramientas prácticas proporcionadas en las pautas sirven de apoyo a la hora de realizar una valoración nutricional completa,

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