Lekarništvo 1/2017 by LekarniskaZbornicaSlovenije

1–2/2017 Leto 45 • marec–april 2017

STROKOVNO GLASILO LEKARNIŠKE ZBORNICE SLOVENIJE

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Pred kratkim obnovljena, svetla in moderno opremljena Lekarna Novo mesto, urejena po strokovnih zapovedih farmacevtske dejavnosti in zadnjih smernicah lekarniških predpisov, je v ponos tako delavcem Dolenjskih lekarn kot uporabnikom iz Novega mesta z okolico in v veliko pomoč pacijentom novomeške bolnišnice in zdravstvenega doma,ki sta v neposredni bližini.

Na naslovnici tokrat gostujejo Dolenjske lekarne

Vsebina Uvodna beseda...................................................................................................................... 3 Aktualno Začel je veljati novi Zakon o lekarniški dejavnosti .................................................................................... 5

Delo zbornice 1. seja UO LZS ........................................................................................................................................ 8 2. seja UO LZS ...................................................................................................................................... 13 3. seja UO LZS ...................................................................................................................................... 16

Delo RSK............................................................................................................................................ 19 Pogovor z veliko začetnico Andreja Jerina, magistra farmacije, sekretarka na Ministrstvu za zdravje ................................................. 21

Iz stroke za stroko Primarne imunske pomanjkljivosti pri otrocih ....................................................................................... 28 Magistralni pripravki s konopljo ............................................................................................................ 36 Sindrom aktivacije makrofagov .............................................................................................................. 40

Klinični primeri Donepezil kot možen vzrok nespečnosti pri bolniku z demenco ............................................................. 45 Uvedba operativnega postopka za izvajanje storitev klinične farmacije na Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Soča ................................................................................ 49 Popravek ................................................................................................................................................ 53 Primeri farmakoterapijskih pregledov, opravljenih v Lekarnah Maribor, za oskrbovance doma starejših občanov .................................................................................................. 54 Polinevropatija pri bolniku s kolorektalnim karcinomom, ki se zdravi po shemi FOLFOX .................... 60 Farmakoterapijski pregled pri bolnici s hipertrigliceridemijo .................................................................. 66

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Homeopatija Homeopatija in težave gastrointestinalnega trakta .................................................................................. 71

Srečanja doma Varna uporaba zdravil ............................................................................................................................ 77 10. delovna konferenca PCNE ............................................................................................................... 81 Poročilo s seminarja v organizaciji Društva za oskrbo ran Slovenije (DORS) .......................................... 84

Srečanja na tujem Simpozij in Generalna skupščina PGEU v Haagu (junij 2016) .............................................................. 87

praznovanja 50 let Obalnih lekarn Koper .................................................................................................................. 89

Pripravili smo za vas Novosti v lekarniški mreži Prenovljena lekarna Novo mesto ............................................................................................................ 94 Nova lekarna Vila Urbana v Ljubljani .................................................................................................... 95

Kratko, strokovno, zanimivo Sindrom razdražljivega črevesja: razlaga, ki ni tako dražeča ..................................................................... 96 Prognoza iz Velike Britanije – pri ženskah bo občutno več rakavih obolenj kot pri moških ..................... 99

Informacije, obvestila Koledar izobraževanj v letu 2017 . ........................................................................................................ 101 Nov uredniški odbor Lekarništva ......................................................................................................... 106

V prostem času 19. FARMA-SKI . ................................................................................................................................ 107

Utrinek ... o mleku in probiotikih ..................................................................................................................... 110

Smeh namesto aspirina Mirni živci ........................................................................................................................................... 112 Farmacevtski terminološki slovar - po domače (*) ................................................................................ 113 Navodila avtorjem . .............................................................................................................................. 136

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

U VODNA BESEDA Spoštovane bralke in bralci! Pred vami je prva letošnja številka Lekarništva, s katero smo, kot vedno, želeli ustreči vašim pričakovanjem. V branje vam ponujamo vsebine, v katerih boste našli zanimive informacije in strokovna besedila s področja lekarništva, posebej pa bi vas rada opozorila na pogovor z Andrejo Jerina, sekretarko na Ministrstvu za zdravje, o novem Zakonu o lekarniški dejavnosti. Živimo v zelo dinamičnem času, na vseh področjih polnem hitrih sprememb, ki se dogajajo predvsem zaradi delovanja človeka, napredka znanosti in informcijske tehnologije. Neizprosno je dejstvo, da so spremembe velike tudi na področju vrednot, ki vodijo naše vedenje, vplivajo na stališča in odločitve, kako živeti. Resnično svobodo doživimo šele, ko se znebimo ključnih strahov in nehamo neprestano iskati varnost. Prava moč svobode je, da se zavedamo posledic svojih odločitev, še zlasti tistih, ki lahko vplivajo na druge. Zdravja morda niti ne občutimo kot največjo vrednoto, dokler ga ne izgubimo. Šele takrat se zavemo, da nam daje oboje hkrati: svobodo in varnost. Koliko pa smo pripravljeni za lastno zdravje narediti? In koliko za skupno zdravje? Ko družbi grozi izguba zdravja, se pokažejo naša povezanost, skrb za skupno dobro, medsebojna pomoč in toplina; ali pa novodobni individualizem, sebičnost, celo privoščljivost. Občutek svobode, varnosti in obveščenosti je pomembna podlaga za vzpostavitev dobrega odnosa z zdravniki, farmacevti in institucijami, ki ljudem nudijo in omogočajo varovanje zdravja. Farmacevti in zdravniki imamo priložnost, da ljudem s svojim strokovnim znanjem in komunikacijskimi veščinami pomagamo do odgovornih odločitev o njihovem zdravju – kljub poplavi informacij, ki so si med seboj velikokrat diametralno nasprotne. Včasih se sprašujem, ali sploh potrebujemo strokovnjake na katerem koli področju, če vendar vsak, ki ima pet minut časa, lahko na spletu najde »strokovne odgovore« na različnih forumih in klepetalnicah. Vsakdanja praksa v lekarnah pa dokazuje, da bolniki potrebujejo in tudi iščejo svetovanje o varni in pravilni uporabi zdravil prav pri nas. Vsaka podrobna raziskava o zadovoljstvu

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

uporabnikov z lekarniškimi storitvami pokaže tudi visoko stopnjo zaupanja v farmacevte. Ljudje vse pogosteje iščejo farmacevtov nasvet tudi o tem, kako naj pravilno uporabljajo različne mejne izdelke – dietetske, vitaminske in mineralne pripravke, kozmetiko, ki jo kupijo v bližnji trgovini ali drogeriji ali celo v prodaji od vrat do vrat. Spoštovane kolegice in kolegi, sama trdno verjamem, da je to dogajanje le začetek nekega procesa, na koncu katerega bo farmacevt spoznan in cenjen kot univerzitetno izobraženi strokovnjak za zdravila, lekarna pa kot visoko specializirana zdravstvena ustanova. Izkoristimo trenutek, ko smo pod drobnogledom javnosti, medijev in ministrstva, in pokažimo svoje znanje in kakovost skozi vsakdanje delo, ki bo tako postalo v očeh naših sodržavljanov bolj prepoznavno, za bolnike pa nepogrešljivo. Želim vam prijetno, predvsem pa zanimivo branje, ki vam bo zanesljivo v pomoč pri vašem strokovnem delu!

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

AK TUALNO Začel je veljati novi Zakon o lekarniški dejavnosti Daljnega 12. februarja 1992 je bil v Uradnem listu Republike Slovenije objavljen prvi Zakon o lekarniški dejavnosti v takrat novonastali državi. S pridom smo ga uporabljali 25 let. Zaradi hitrega razvoja lekarniške dejavnosti je bila sprememba nujno potrebna. Tako je bil decembra 2016 sprejet novi Zakon o lekarniški dejavnosti (ZLD-1), ki je začel veljati 27. januarja letos. Lekarniška dejavnost je javna zdravstvena služba splošnega pomena in se izvaja za zagotavljanje kakovostne in učinkovite preskrbe z zdravili in drugimi izdelki za podporo zdravljenja in ohranitev zdravja ter zajema tudi svetovanje glede njihove varne, učinkovite in pravilne uporabe. ZLD-1 ureja namen, vsebino in pogoje za izvajanje lekarniške dejavnosti in njene organiziranosti, za farmacevtske strokovne delavce in pristojno zbornico ter nadzor. Vsebuje 128 členov, v tem prispevku pa bom opisal le bistvene novosti. Glede na razvoj lekarništva je zelo pomembna uzakonitev farmacevtske obravnave, ki določa mnogo bolj aktivno delovanje lekarniških farmacevtov na področju aktivnega ohranjanja zdravja, preprečevanja nastanka bolezni, pravilne uporabe zdravil in pravočasnega vključevanja drugih zdravstvenih delavcev v zdravljenje pacientov. S tem smo pridobili potrditev pravilnega razvoja lekarništva v smeri kognitivnih storitev, kot sta pregled uporabe zdravil in farmakoterapijski pregled. Z izvajanjem farmacevtske obravnave bomo učinkovito vplivali na vse večji izziv, ki ga predstavlja polifarmakoterapija, s čimer bomo povečali varnost bolnikov s pravilno predpisano terapijo, zmanjšali neželene učinke in s tem število hospitalizacij ter zmanjšali porabo zdravil. Mreža lekarniške dejavnosti na primarni ravni je oblikovana za zagotavljanje dostopnosti zdravil vsem prebivalcem. Država želi ohraniti lekarniško dejavnost regulirano, ne pa je prepustiti prostemu trgu, kot so to naredile nekatere vzhodnoevropske države. Te se vračajo k regulaciji, saj je glavni cilj ureditve lekarniške dejavnosti zagotavljanje preskrbe prebivalstva z zdravili, in ne pridobivanje dobička. Pri določanju mreže lekarn je zakonodajalec upošteval demografska in geografska merila. Glede na postavljeno mrežo bo možnih dodatnih 25 lekarn. Konec leta 2014 je bilo na lekarno povprečno 6366 prebivalcev ne glede na merila, z novimi 25 lekarnami pa bi bilo povprečje 5979. To je še vzdržno za

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

obstoječe lekarne in ne zahteva dodatnega denarja plačnika lekarniških storitev (ZZZS), saj se konkurenca veča predvsem v mestih. Zakon dovoljuje tudi organiziranje priročne zaloge zdravil pri zdravniku v kraju, ki je od najbližje lekarne ali podružnice lekarne oddaljen najmanj 10 kilometrov. Mreža je pravilno postavljena, kar dokazuje le šest krajev, ki imajo zdravstveno dejavnost na primarni ravni in nimajo lekarne, a so več kot 10 kilometrov oddaljeni od najbližje lekarne. ZLD-1 poskuša kar najbolj približati položaj javnega lekarniškega zavoda in koncesionarja. Popolna izenačitev seveda ni mogoča, saj gre za dva statusno različna subjekta. Vsekakor pa Zakon odpira nove možnosti poslovanja koncesionarjev, in sicer bomo lahko izvajali lekarniško dejavnost v obliki gospodarskih družb (kar doslej ni bilo mogoče) in ne bomo omejeni na eno poslovno enoto oziroma podružnico, ampak bomo lahko, če bomo izpolnjevali pogoje ter bodo tako velevale potrebe prebivalstva, odprli še dodatne poslovne enote. Do zdaj je bil ustanovitelj javnega lekarniškega zavoda ali koncendent pri podelitvi koncesije ena sama občina, ZLD-1 pa omogoča, da se zaradi zagotovitve javnega interesa več občin združi. Zaradi strokovne neodvisnosti farmacevtskih strokovnih delavcev, za katere je osnovno vodilo skrb za zdravje posameznika in varovanje javnega zdravja, Zakon prepoveduje vertikalne povezave. To pomeni, da izvajalci lekarniške dejavnosti neposredno ali posredno prek povezanih oseb (družbenikov, direktorjev, članov nadzornega sveta ali drugih oseb s posebnimi pooblastili) ne smemo biti povezani s proizvajalci, veletrgovci z zdravili na debelo, prav tako ne smemo biti imetniki dovoljenja za promet z zdravili. Podobno ureditev imajo v Avstriji, Nemčiji, Franciji in Italiji, kjer je lekarništvo dobro urejeno. S preprečitvijo vertikalnih povezav je ekonomski vpliv na strokovne odločitve farmacevtskih strokovnih delavcev minimaliziran. Zakon posebej omejuje zlorabo »strokovne moči« farmacevtskih strokovnih delavcev s prepovedjo vsakršnega spodbujanja k nakupu ali uporabi zdravil, še posebej pa je prepovedana izdaja elektronskih nosilcev zapisa, tako imenovanih komercialnih kartic, na podlagi katerih lekarna zagotavlja količinske popuste ali druge nagrade za izdajo ali nakup zdravil. Prepovedano je tudi oglaševanje lekarniške dejavnosti oziroma izvajalcev lekarniške dejavnosti za pospeševanje prodaje zdravil. Na ravni bolnišničnih lekarn Zakon uvaja klinično farmacijo, specialistično farmacevtsko dejavnost, ki obsega aktivnosti in storitve farmacevta za celovito osebno obravnavo pacienta, racionalno in optimalno uporabo zdravil. Te aktivnosti in storitve se dopolnjujejo z aktivnostmi preostalih zdravstvenih delavcev. Vključujejo sodelovanje specialista klinične farmacije v zdravstvenem timu pri obravnavi posameznega pacienta ali pri pripravi sistemskih rešitev in razvojnoraziskovalnih projektov na področju zdravljenja z zdravili vključno s sodelovanjem pri kliničnih preizkušanjih zdravil. Novost je tudi brezšivna skrb, to je zagotavljanje neprekinjene farmacevtske obravnave pacienta pri prehajanju med različnimi ravnmi zdravstvenega varstva. Znotraj nje izvajalci lekarniške dejavnosti na primarni, sekundarni in terciarni ravni zdravstvene dejavnosti zagotovijo neprekinjeno preskrbo pacientov z zdravili z izmenjavo informacij.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Za potrditev farmacevtove strokovne usposobljenosti za samostojno opravljanje lekarniškega poklica in dokazilo pacientom, da prejemajo oskrbo strokovno kvalificirane osebe, Zakon uvaja licenco. Gre za dovoljenje za samostojno opravljanje lekarniške dejavnosti magistrov farmacije v lekarniški dejavnosti, ki ga poznajo v vseh državah EU. Lekarniška zbornica na podlagi vloge podeli licenco magistrom farmacije po opravljenem največ šestmesečnem uvajalnem obdobju in jo pod pogoji, določenimi v ZLD, in pripadajočem pravilniku podaljšuje vsakih sedem let. Vsem magistrom farmacije s strokovnim izpitom, ki so 27. januarja opravljali strokovno delo pri izvajalcu lekarniške dejavnosti, pristojna zbornica na podlagi vloge podeli prvo licenco. V Zakonu so natančno navedene naloge Lekarniške zbornice Slovenije, določeno pa je tudi, da so izvajalci lekarniške dejavnosti njeni obvezni člani, njeni nosilci pa prostovoljni. V prispevku sem navedel le nekatere novosti, pozivam pa vas, da ga skrbno preberete in uporabljate kakor starega še vsaj 25 let. Miran Golub, mag. farm., predsednik Lekarniške zbornice Slovenije

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

DELO ZBORNICE 1. seja Upravnega odbora 24. november 2016 Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je na svoji 1. seji, ki je bila 24. novembra 2016 v Veliki sejni sobi Lekarniške zbornice Slovenije, Vojkova cesta 48, Ljubljana, poleg svojih rednih točk obravnaval: -- imenovanja, -- ZLD-1, -- javna naročila, -- mrežo, -- poročilo Komisije za farmacevtska vprašanja, -- predloge Delovne skupine za Kodeks magistralnih pripravkov, -- eRecept, -- splošni dogovor 2017. Na začetku je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije potrdil zapisnik prejšnje seje in potrdil predlagan dnevni red. Sledila so poročila komisij in delovnih skupin ter sestankov. Podano je bilo kratko poročilo o predvidenem delu in obračunavanju članarine za PGEU. Predsednik je člane seznanil s preiskavo Agencije za varstvo konkurence, ki poteka na Lekarniški zbornici Slovenije. Sledila je informacija o novo ustanovljenem zavodu ZAPAZ (Zavod za preverjanje avtentičnosti zdravil). Sledilo je poročilo s sestanka z v. d. direktorja ZZZS, g. Marjanom Sušljem, na katerem je bilo opozorjeno na nejasnosti v zvezi s problematiko nekaterih substanc ter problematiko šifre BPI. Na sestanku so obravnavali tudi program Farmacevtskega svetovanja in informacijo, da bo Lekarniška zbornica Slovenije za lekarne pripravila osnutek pogodbe. Predsednik je še podal kratko poročilo s sestanka na temo standardov in normativov, kjer je bil izpostavljen problem bolnišničnih lekarn, ki standardov in normativov še niso definirale. Zavezale so se, da bodo v kratkem času pripravile analizo, in sicer tako, da bi izhajale iz števila zaposlenih, tj. kadra, ki je potreben za normalno delovanje. Glede na to naj bi izračunali obremenitve.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Sledila je točka imenovanja. Glede na to, da so bili na volilni skupščini, ki je bila 28. 9. 2016, konstituirani Upravni odbor LZS, Nadzorni odbor LZS, Razsodišče LZS, tožilec in namestnik tožilca Zbornice, je bilo treba imenovati nove člane statutarnih komisij in delovnih skupin LZS. Predsedniki sekcij so bili pozvani, da pošljejo predloge, in vse tri sekcije so to tudi storile. Predsednik je prisotne seznanil s pozivom NIJZ, da imenujemo predstavnika v Strokovno skupino za Centralni register o pacientih. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je v Strokovno skupino za Centralni register podatkov o pacientih pri NIJZ imenoval Ireno Pušnik, mag. farm., spec. Sledila so imenovanja v komisije in delovne skupine: V Komisijo za farmacevtska vprašanja so bili imenovani mag. Sabina Drobnič, Marina Urbanc, mag. Matjaž Tuš, dr. Miha Vivoda, Irena Štrukelj Lavrič. Za predsednika Komisije je bil imenovan dr. Miha Vivoda. V Komisijo za izobraževanje so bili imenovani Irena Pušnik, Mihaela Tršinar, mag. Venceslava Bavčar, Mirjam Ključevšek, Simona Mitrovič. Za predsednico Komisije je bila imenovana Mirjam Ključevšek. V Komisijo za ekonomska vprašanja so bili imenovani: Ivan Zajc, Barbara Rems, Darinka Mikl, Janja Fink, Alenka Koritnik Dular, mag. Nada Bernat. Za predsednika Komisije je bil imenovan Ivan Zajc. V Delovno skupino za izdelavo kazalnikov kakovosti v javni lekarniški dejavnosti so bili imenovani: mag. Darja Potočnik Benčič, Milan Balaban, Helena Pavšar, Bojan Madjar, Mojca Marija Galeša. Za vodjo Delovne skupine je bila imenovana mag. Darja Potočnik Benčič. V Delovno skupino za postavitev kompetenčnega modela so bili imenovani: Mirjana Dunjič Lapuh, Nataša Faganeli, Mirjam Ključevšek, Metka Milovanovič, Irena Pušnik, Monika Sonc. Za vodjo Delovne skupine je bila imenovana Irena Pušnik. V Delovno skupino za prenovo Kodeksa lekarniške deontologije so bili imenovani: dr. Silvo Koder, Ljubica Lovišček, Majda Misja Lakožič, Irena Pušnik, Katja Gombač Aver. Za vodjo Delovne skupine je bila imenovana Ljubica Lovišček. V Delovno skupino za pripravo Dobre lekarniške prakse so bili imenovani: Ana Kobal, Metka Milovanovič, mag. Mateja Praprotnik, mag. Franci Tratar, Marina Urbanc. Za vodjo Delovne skupine je bila imenovana Marina Urbanc. V Delovno skupino za pripravo zdravil v lekarni so bili imenovani: Ester Košiček, Simona Mitrovič, Cvetka Nunčič, Igor Viran, Marija Zupan Bizjak, Boštjan Bahar, Gordana Alidžanović, dr. Miha Vivoda. Za vodjo Delovne skupine je bila imenovana Ester Košiček. V Delovno skupino za pripravo Kodeksa galenskih izdelkov so bili imenovani: mag. Mateja Kumperščak Duh, Dušan Vivoda, Simona Mitrovič, Liljana Koblar, Irena Jamšek

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Cergolj, Valentina Kralj, Marjeta Selak. Za vodjo Delovne skupine je bila imenovana Irena Jamšek Cergolj. V Delovno skupino za Kodeks magistralnih pripravkov so bili imenovani: mag. Sabina Grm, mag. Venceslava Bavčar, Matjaž Krznar, mag. Mateja Kumperščak Duh, Gordana Alidžanović, Simona Mitrovič, Slavko Rataj, Irina Tegelj, Dušan Vivoda. Za vodjo Delovne skupine je bila imenovana Simona Mitrovič. V Delovno skupino Skrbnik kompetenc so bili imenovani: Bojan Madjar, dr. Leo Knez, mag. Nina Pisk, mag. Darja Potočnik Benčič, Nataša Faganeli, Alenka Premuš Marušič. Za vodjo Delovne skupine je bila imenovana mag. Darja Potočnik Benčič. V Delovno skupino za bolnišnična farmacevtska vprašanja so bili imenovani: mag. Nada Bernat, mag. Liljana Zwittnig Čop, dr. Silvo Koder, Monika Sonc, Jana Štefančič, Cvetka Bačar Bole. Za vodjo Delovne skupine je bila imenovana mag. Nada Bernat. V Delovno skupina za informatiko so bili imenovani: Ksenija Montani, Andrejka Rozman, Mateja Kmet, Dušan Hus, mag. Boštjan Debeljak, Sandi Soršak, Matija Centrih. Za vodjo Delovne skupine je bil imenovan Dušan Hus. V Komisijo za preizkus znanja so bili imenovani: Vesna Farič Tuš, Mihaela Tršinar, Mojca Marija Galeša, Dušan Vivoda, Maja Petre, Matija Centrih, Tina Kosmač Bukovec, Karmen Bončina, Metka Milovanovič. Za predsednico Komisije je bila imenovana Mihaela Tršinar. V nabor članov za Komisijo za strokovni nadzor s svetovanjem je Upravni odbor imenoval: Milanko Furek Aubel, Lilijano Grosek, Ireno Jamšek Cergolj, mag. Liljano Zwittnig Čop, Tino Kosmač Bukovec, Ester Košiček, Ljubico Lovišček, Nermino Piknjač Pavlovec, Slavka Rataja, Giorgia Rossa, mag. Sabino Grm, Marijo Zupan Bizjak, Natašo Šifrar, Tjašo Abram, Biserko Jarabek Marčetič, Bernardo Kladnik Jenuš, Polonco Fiala, Mojco Marijo Galeša, Jadranko Gjerkeš Pancič, Mirana Goluba, Živo Heričko Čerček, Metko Milovanovič, Majdo Misja Lakožič, Dušana Vivodo, mag. Nado Bernat, Suzano Gregorinčič, Alenko Premuš Marušič, Simono Mitrovič, Moniko Sonc, Metko Štefančič, mag. Francija Tratarja in Martino Ravnikar. Za predsednico Komisije je bila imenovana Lilijana Grosek. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je do zaključka prenove v ožjo Delovno skupino za prenovo Pravilnika o vrstah, vsebini in poteku specializacij za magistre farmacije in za poenotenje kompetenc in kognitivnih storitev v lekarniški dejavnosti imenoval: izr. prof. dr. Mitjo Kosa, Natašo Faganeli, Bojana Madjarja. Za vodjo Delovne skupine je bil imenovan izr. prof. dr. Mitja Kos. V Delovno skupino za pogajanja – Standardi in normativi v lekarniški dejavnosti so bili imenovani: Ivan Zajc, Romana Rakovec, Mirjam Ključevšek, Nataša Faganeli. Za vodjo Delovne skupine je bila imenovana Romana Rakovec.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Za predstavnike LZS v PGEU so bili imenovani: Špela Bernik Golubić, Dušan Hus in Lilijana Grosek. Sledila je točka v zvezi z predlogom novega Zakona o lekarniški dejavnosti. Predsednik je prisotne seznanil s procesom sprejemanja Zakona o lekarniški dejavnosti. 25. 11. 2016 bodo na spletni strani Ministrstva za zdravje objavljeni vsi amandmaji, tako kot so bili vloženi. Ob tem je predsednik vse prisotne pozval, da objavljene amandmaje pregledajo. Po njemu znanih informacijah naj bi bile v trenutni verziji predloga ZLD upoštevane tudi pripombe LZS. Prisotne je obvestil, da bo seja Odbora DZ za zdravstvo 30. 11. 2016 ob 9. uri. Nato pa je za 12. 12. 2016 načrtovana seja parlamenta, na kateri naj bi se sprejemal predlog Zakona o lekarniški dejavnosti. Predsednik je člane UO seznanil z aktivnostmi, vezanimi na ureditev področja javnih naročil. Predsednik je povedal, da je določen termin sestanka na Računskem sodišču, in da se bosta sestanka udeležila predsednik in sekretarka. Romana Rakovec je prisotne seznanila, da je bila revizija Računskega sodišča izvedena v treh naključno izbranih javnih zavodih (Gorenjske lekarne, Celjske lekarne in JZ Mestne lekarne). Po zaključku revizije bo Računsko sodišče pripravilo poročilo. Opozorila je, da lahko tovrstno revizijo v prihodnje pričakujejo tudi zasebniki. Občina Postojna je podala vlogo za izdajo mnenja za odprtje lekarniške podružnice v kraju Prestranek v občini Postojna, ki bi jo organiziral JZ Kraške lekarne Ilirska Bistrica. V Prestranku je organizirana osnovna zdravstvena služba. Naknadno je občina Postojna posredovala uradno izmero razdalje med najbližjo lekarno (Log Postojna) in predvideno lokacijo za podružnico, ki je 5,7 km (glede na merila razdalja mora biti najmanj 6 km). Upravni odbor je sprejel sklep, da se za organizacijo podružnice v kraju Prestranek izda negativno mnenje. Sledilo je poročilo Komisije za farmacevtska vprašanja, ki je obravnavala strokovne nadzore v javnih in bolnišničnih lekarnah. Poročala je predsednica Komisije za strokovne nadzore s svetovanjem, Lilijana Grosek. Ugotovitve po opravljenih nadzorih kažejo na to, da se lekarniška dejavnost izvaja večinoma v skladu z zakonskimi predpisi in pravili dobre lekarniške prakse. V največjem obsegu se pojavljajo težave pri razumevanju pomena ločenega prostora (predvsem za pripravo magistralnih zdravil oz. pripravkov). V zvezi s tem je poudarila potrebo po prenovi Pravilnika o pogojih za opravljanje lekarniške dejavnosti. Izkazalo se je tudi, da velikokrat prihaja do težav pri vodenju evidenc o strokovnem izpopolnjevanju. Strokovni nadzor v bolnišničnih lekarnah je prinesel ugotovitve, da lekarne niso verificirane. Usposobljenost kadra v večini primerov ustreza zahtevnosti del in nalog, ni pa ustrezno število zaposlenih glede na obseg del in nalog. Strokovna izpopolnjevanja sicer potekajo, vendar v premajhnem obsegu. Prostori so v večini primerov neustrezni in nefunkcionalni, enako velja za opremo. Dokumentacija je ponekod pomanjkljiva. V večini primerov ukrepi, izdani po prejšnjih nadzorih, niso bili realizirani. Ugotovljenih je bilo tudi nekaj nezakonitosti. Lilijana Grosek meni, da bi bilo treba pregledanim bolnišničnim lekarnam izdati račune za opravljene nadzore, v posameznih primerih pa predlaga začasno prepoved delovanja oz. zaprtje. Dodala je tudi, da ni bilo opaziti nika-

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

kršnih dokumentov, ki bi dokazovali, da so vodje lekarn vodstvu bolnišnic predlagali oz. od vodstva zahtevali potrebne spremembe. Predsednik je zaključil z ugotovitvami, da je treba na stanje v bolnišnicah opozoriti Ministrstvo za zdravje, da je treba pregledanim bolnišničnim lekarnam izstaviti račune za opravljene nadzore, opraviti ponovni strokovni nadzor v predpisanem roku ter zaščititi kolege, ki delajo v neustreznih pogojih. Sledili so predlogi Delovne skupine za Kodeks magistralnih pripravkov. Poročala je mag. Sabina Grm. Na sestanku, ki so ga imeli, so pregledali nekaj monografij, zaključili postopek in načrtovanje dermalnega magistralnega pripravka s tabelo medsebojne kompatibilnosti, zaključili izdelavo seznama nevarnih snovi, seznanili so se s poročilom s srečanja DS EDQM za pripravo monografij za uporabo v pediatriji. Obdelali so tudi problematiko pripravljenih magistralnih zdravil v obliki pripravljenih sestavin ter v zvezi s tem pripravili strokovno mnenje, ki ga je UO s sklepom sprejel. Upravni odbor je tudi potrdil predlog Komisije glede izobraževanja na temo priprave posameznih ocen tveganja magistralnih zdravil v lekarnah, ki bi ga v obliki delavnic organizirala LZS. Glede eRecepta se je upravni odbor seznanil z novo, dodatno uvedeno kontrolo, ki preverja prisotnost podatka o razlogu obravnave pri predpisovanju, ter o BPI-šifrah organizacije in zdravnika pri izdaji. V kolikor ti podatki niso prisotni, sistem že ob predpisovanju ne dovoli podpisa in posledično oddaje v centralni del eRecepta. V primeru predpisa na papirnati obrazec pa farmacevt vnese BPI-šifro organizacije predpisovalca in BPI-šifro zdravnika ob izdaji zdravil. V sistemu je tako vpeljana kontrola, ki preverja prisotnost teh podatkov tudi ob izdaji. Podobno kontrolo nad številko izvajalca – BPI-šifre organizacije predpisovalca (ZAE 42/16) bo v spletni del sistema vpeljal tudi ZZZS, predvidoma 9. 1. 2016. V zvezi s Splošnim dogovorom za leto 2017 je 14. 11. 2016 potekala prva Usklajevalna seja partnerjev, ki so obravnavali predloge partnerjev. Že v uvodnem nagovoru, pred začetkom Usklajevalne seje partnerjev za SD 2017, je v. d. generalnega direktorja ZZZS, g. Marjan Sušelj, povedal, da je v letu 2017 na voljo le 10,8 milijona evrov od skupno 2,6 milijarde evrov vredne zdravstvene blagajne. Opozoril je, da ima trenutno prednost predvsem krajšanje čakalnih vrst. (MS)

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

2. seja Upravnega odbora 15. december 2016 Na svoji 2. seji je UO obravnaval: • Poročila predsednikov komisij in delovnih skupin • Poročilo komisije za farmakovigilanco • Imenovanja • ZLD-1 • Notranja pravila ZVDAGA-A • Javna naročila • Poročilo delovne skupine Skrbnik kompetenc • Poročilo komisije za izobraževanje • Načrt komuniciranja z javnostjo • eRecept • Poslovanje LZS • Poti v tujino • Prošnjo za sponzorstvo konference PCNE • Pobude in vprašanja V uvodu je predsednik člane UO seznanil z aktualnimi dogodki: ustanovljen je bil Nadzorni odbor s predsednico Liljano Grosek, Sekcija javnih zavodov ima novo predsednico, Darjo Potočnik Benčič, vzpostavilo se je razsodišče Zbornice s predsednico Ester Košiček in namestnikom predsednice Borom Bitencem. Poročal je o prvem sestanku Komisije za prenovo pravilnika o specializacijah. Specializaciji klinične in lekarniške farmacije bomo združili v eno specializacijo, v programe pa vključujemo program pridobivanja znanj in veščin za izvajanje storitev Pregled uporabe zdravil in Farmakoterapijski pregled. Komisija za prenovo statuta mora po mnenju Sekcije javnih zavodov vključiti tudi osebe, ki bodo zastopale individualne člane. Tako je UO imenoval komisijo v sestavi: Romana Rakovec, mag. Katja Gombač Auer, mag. Matjaž Tuš, Majda Misja Lakožič, Martina Klajnšček, Miran Golub in mag. Liljana Zwittnig Čop. V uredniški odbor Lekarništva je UO imenoval odgovornega urednika Blaža Kristana in člane Moniko Sonc, Liljano Grosek, mag. Miro Abazović, Igorja Klinca, Ano Banovič, Janeza Špringerja, dr. Andrejo Čufar, mag. Boštjana Debeljaka, Špelo Bernik Golubič in Darjo Potočnik Benčič. Uredniški odbor bo na svoji prvi seji predlagal glavnega urednika. Na pobudo DS Skrbnik kompetenc je UO v to skupino kot enakopravnega člana ponovno imenoval dr. Mitja Kosa.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

UO je na novo oblikoval delovni skupini za Kodeks magistralnih zdravil in Kodeks galenskih zdravil. Sprejet je bil tudi predlog, da sta predsednici obeh DS članici druge DS, saj se tematika veliko prepleta. Predsednica DS za Kodeks galenskih zdravil je Ester Košiček, člani so še: mag. Mateja Kumperščak Duh, Valentina Kralj, Marjeta Selak, Irena Jamšek Cergolj, Cvetka Nunčič, Liljana Koblar, Marija Zupan Bizjak, Boštjan Bahar, dr. Miha Vivoda, Simona Mitrovič, Igor Virant in Sabina Grm. Predsednica DS za Kodeks magistralnih zdravil je Sabina Grm, člani so še: mag. Venčeslava Bavčar, Matjaž Krznar, mag. Mateja Kumperščak Duh, Gordana Alidžanovič, Simona Mitrovič, Slavko Rataj, Irina Tegelj, Dušan Vivoda in Ester Košiček. Andrejka Eberl je podala poročilo Komisije za farmakovigilanco. Aplikacija nuz.si za prijavo neželenih učinkov zdravil (NUZ) je bila predstavljena v vseh bolnišnicah, največ jo uporabljajo na Onkološkem inštitutu. Omogoča prijavo NUZ in povezavo na Center za zastrupitve. Komisija predlaga nadgradnjo z možnostjo, da NUZ prijavijo tudi bolniki sami. Člani UO in predsedniki sekcij so sicer izrazili načelno podporo nadaljnjemu razvoju aplikacije ter poudarili pomen prijavljanja in zbiranja podatkov o NUZ. Odločanje o nadaljnjem razvoju pa so prestavili na naslednjo sejo. LZS je za potrebe javnih zavodov podpisala pogodbo s SIQ, katere predmet je bila priprava vzorcev notranjih pravil za arhiviranje. Vzorce notranjih pravil mora potrditi še Arhiv Slovenije. Za kontaktno osebo na strani LZS je UO imenoval Jelko Lenič. Trije JZ so imeli v letu 2016 revizijo Računskega sodišča (RS), ki je pregledovalo zakonsko ustreznost na področju nabave zdravil. V času pisanja tega povzetka že poznamo vsebino zaključnih poročil. Vsi JZ so dobili negativno mnenje. Še pred tem se je predsednik LZS sestal s predsednikom RS, ki po mnenju predsednika sicer pozna problematiko nabave zdravil v skladu z ZJN, vendar RS presoja zakonitost. Obljubil je, da bo tudi RS opozorilo na potrebo po spremembi zakonodaje. Ena od problematik revizij RS je tudi ta, da na odločbo ni mogoče podati pritožbe. DS Skrbnik kompetenc je pripravila načrt izobraževanj za leto 2017, ki je vključen v letni koledar. Obravnavali so tudi kriterije za vzdrževanje kompetence za izvajanje kognitivnih storitev, ki morajo temeljiti predvsem na izvajanju storitev in vseživljenjskem učenju, ter kriterije za regijske mentorje. Kriteriji bodo dokončani do maja 2017, v delo pa se bo aktivno vključila tudi FFA. Treba je bilo tudi razširiti nabor članov Komisije za preizkus znanja za pridobitev kompetenc. DS je predlagala in UO je potrdil naslednje dodatne člane izpitih komisij: dr. Marjetka Korpar, Teja Glavnik in Milan Balaban. OU je potrdil predloge Komisije za izobraževanje za glavne mentorje: dr. Janeza Mravljaka, glavnega mentorja za specializacijo iz preizkušanja zdravil, dr. Janeza Ilaša, glavnega mentorja za specializacijo iz preizkušanja zdravil, in dr. Staneta Pajka, glavnega mentorja za specializacijo iz preizkušanja zdravil. OU je potrdil še naslednje predloge komisije za izobraževanje:

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

-- Tema za strokovno usposabljanje farmacevtskih tehnikov in inženirjev farmacije je Samozdravljenje prebavnih težav. -- Osrednja tema učnih delavnic za mentorje je Spoznavanje pedagoških, andragoških in didaktičnih metod za učinkovito zagotavljanje mentoriranja. -- Enodnevno strokovno srečanje s podočja homeopatije bo namenjeno zdravljenju otrok v času odraščanja. -- Za farmacevtsko skrb se oblikujejo 3 modularna izobraževanja; v 2. in 3. modul se lahko vključijo vsi magistri farmacije, ki želijo izpopolniti znanje na področju diabetesa in hipertenzije. -- V letu 2017 se ponovi komunikacijska delavnica Lekarniški farmacevt prihodnosti. -- Na področju managementa se izvede izobraževanje za vodje lekarn Uspešno vodenje lekarne in lekarniške dejavnosti. -- Ponovi se izobraževanje Svetovanje pri bolezni venskega ožilja nog. -- Izvede se strokovni posvet Validacija čiščenja. - Izvede se posvet Zagotavljanje kakovosti v proizvodnji in osnove validacije. Letni koledar izobraževanj so članice LZS že prejele. Večkrat smo izrazili nezadovoljstvo na podočju komunikacije z javnostjo. Predsednik je pridobil ponudbo podjetja Kreativni laboratorij. Predlog strategije dela za LZS in podjetje samo je predstavil direktor Tilen Mrgole. Prednost omenjene družbe so predvsem sveže ideje in širok nabor storitev (PR, splet, socialna omrežja, organiziranje dogodkov, snemanje, fotografiranje, oblikovanje). UO je sprejel sklep, da se z omenjeno družbo sklene pogodba za eno leto. UO se je seznanil s poročilom sestanka Strokovne skupine za eRecept na NIJZ. Predstavniki LZS so podali naslednje pobude: pacientom, ki iščejo deficitarna zdravila v tujini, je treba omogočiti lažji dostop do le-teh; ponovno je treba izpostaviti problematiko izdajanja dragih zdravil, naknadnega podpisovanja eRecepta, podvojenih predpisov, izdajanja večjih količin zdravil zaradi odhoda v tujino; premisliti je treba tudi o predlogu, da se v času dežurne službe in za tuje zavarovance predpisujejo papirni recepti … Delovna skupina se slabo odziva na predloge in težave, sestanki niso pogosti, tudi zapisniki niso vedno objavljeni v razumnih rokih. UO je sklenil, da se naslednjega sestanka na NIJZ udeleži tudi predsednik LZS. Na poslovanje LZS v obdobju od januarja do novembra 2016 UO ni imel pripomb. UO je potrdil udeležbo predstavnikov LZS na štirih srečanjih PGEU v letošnjem letu. Deseta konferenca PGEU bo potekala na začetku februarja na Bledu. Delo konference je pomembno, zato UO potrjuje finančno pomoč v višini 1050 evrov in nacionalne koordinatorje FS poziva k udeležbi. (DPB)

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

3. seja Upravnega odbora 26. januar 2017 Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je na svoji 3. seji, ki je bila 26. januarja 2017 v Veliki sejni sobi Lekarniške zbornice Slovenije, Vojkova cesta 48, Ljubljana, poleg svojih rednih točk obravnaval: -- poročilo Komisije za farmakovigilanco, -- imenovanja, -- poročilo ZLD-1, -- javna naročila, -- poročilo Komisije za farmacevtska vprašanja, -- poročilo Komisije za izobraževanje, -- eRecept, -- splošni dogovor 2017. Po potrditvi zapisnika prejšnje seje, pregledu realizacije sklepov prejšnjih sej in sprejemu dnevnega reda so sledila poročila predsednikov komisij in delovnih skupin. Najprej je poročala predsednica Delovne skupine, ki je pojasnila vsebine v zvezi s problematiko pripravljenih magistralnih zdravil. Sledilo je poročilo o zaključkih Delovne skupine Skrbnik kompetenc, o katerih je poročala Špela Bernik Golubić. Govorili so o določitvi sistema kontinuiranega razvoja in presoje kompetentnosti izvajalca storitve PUZ in FTP. Sestanek je imela tudi Delovna skupina za bolnišnična farmacevtska vprašanja, ki je sprejela standarde in normative. Sledilo je poročilo Komisije za farmakovigilanco. Predsednik je poročal s sestanka na JAZMP na temo zagotavljanja poročanja o neželenih učinkih zdravil. Na JAZMP se strinjajo, da ima LZS svoj program, in pripravljeni so se tehnično prilagoditi. Sledila so imenovanja: Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je imenoval Moniko Sonc, mag. farm., spec., za glavno urednico strokovnega glasila Lekarništvo za obdobje 2 let. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je v Delovno skupino za pripravo Pravilnika o pogojih za opravljanje lekarniške dejavnosti imenoval: Romano Rakovec, Lilijano Grosek, mag. Sabino Grm, Mirjam Ključevšek, mag. Liljano Zwittnig Čop, Nado Bernat, Slavka Rataja, Matijo Centriha, Meto Milovanovič, Mirana Goluba. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je v Delovno skupino za ureditev preskrbe z medicinskimi pripomočki imenoval: Dušana Hrobata, Darjo Fajt, Majo Oražem, Elviro Omerovič Pešec in Melito Dolenšek. Za vodjo delovne skupine je bila imenovana Melita Dolenšek.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je v Delovno skupino za farmakovigilanco imenoval: Andrejo Eberl, Moniko Sonc, dr. Andrejo Čufar, Mino Kovačevič, Alenko Premuš Marušič, Ano Skerlovnik in Tjašo Pušnik. Za vodjo delovne skupine je imenoval Moniko Sonc. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je v Delovno skupino za pripravo Dobre lekarniške prakse dodatno imenoval Simono Mitrovič. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je v Delovno skupino za Kodeks magistralnih pripravkov dodatno imenoval Tadeja Kotnika in Filipa Podlogarja. Predsednik je podal poročilo v zvezi z novim Zakonom o lekarniški dejavnosti. Opozoril je, da bo treba v zelo kratkem času pripraviti podzakonske akte, pri pripravi katerih naj bi bila LZS aktivno vključena. Najprej naj bi bila pripravljena Pravilnik o pogojih za opravljanje lekarniške dejavnosti (rok 15. 3. 2017) in Pravilnik o licencah. Osnutek obeh bi morda bil lahko predstavljen že na naslednji seji UO. ZLD določa, da bi morali biti pravilniki pripravljeni v 6 mesecih, torej do 27. 7. 2017, in predsednik meni, da je to izvedljivo. Komisija za izobraževanje resno dela na Pravilniku o licencah. V zvezi s problematiko javnega naročanja je predsednik prisotne obvestil, da je 23. decembra 2017 Računsko sodišče poslalo odločbe na osnovi opravljenih revizij v treh javnih zavodih. Dodal je, da je bilo v zvezi s tem že kar nekaj aktivnosti s strani LZS. 13. 1. 2017 je bil na pobudo LZS na Ministrstvu za zdravje sklican sestanek v zvezi z omenjeno tematiko. Na tem sestanku je bil podan predlog možnosti za ureditev stanja, in sicer: sprememba ZJN-3, sprememba Zakona o zdravilih (159. člen), izdaja zdravil se definira kot zdravstvena storitev, ne pa kot blago. LZS je zaprosila tudi za sestanek na MJU. Dr. Miha Vivoda je poročal o zaključkih s 1. izrednega sestanka KFV. Komisija je obravnavala poročilo o izrednem strokovnem nadzoru s svetovanjem in podala predloge za ukrepe in priporočilo. Obravnavala je tudi dopis Lekarne Krško v zvezi z izrečenim ukrepom ob rednem nadzoru v tej lekarni. Obravnavana je bila tudi problematika glede DSO-jev in ambulant pro bono ter nezakonitostih in pomanjkljivostih v zvezi z zdravili, ki se dogajajo na teh področjih. Sprejet je bil sklep, da Ministrstvo za zdravje, JAZMP in ZZZS opozorimo na problematiko ravnanja z odpadnimi zdravili tudi na drugih področjih delovanja zdravstvene dejavnosti (npr. ambulante pro bono) in v DSO-jih. Špela Bernik Golubić je poročala s sestanka Komisije za izobraževanje. Povedala je, da Komisija za izobraževanje resno dela na Pravilniku o licencah, ki je v veliki meri že pripravljen. Članice komisije so podale mnenje, da sodelovanje Lekarniške zbornice v Uredniškem odboru FarmaPro ni več primerno. V zvezi z eReceptom so bili člani seznanjeni glede dogovora na NIJZ: dogovorjeno je bilo, da se zavrnitveno kontrolo v eReceptu nad šifro BPI izvajalca zamakne do takrat, ko bo isto kontrolo uvedel tudi ZZZS, torej 9. 1. 2017.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Kratko poročilo v zvezi s Splošnim dogovorom 2017 je podal mag. Dean Šušmelj, ki je povedal, da je na podlagi terminskega načrta za sprejem Splošnega dogovora za leto 2017 predvidena le še obravnava spornih vprašanj partnerjev na seji Vlade RS konec januarja 2017. (MS)

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

DELO R SK RSK za lekarniško farmacijo se je na svoji 4. seji sestal 25. 10. 2016. Obravnavali smo naslednje teme: -- indikacije, ki bi s strokovnega stališča prišle v poštev pri zdravljenju z medicinsko konopljo; -- implementacijo predlogov institucij farmacevtske stroke v Zakon o lekarniški dejavnosti. Pri pregledu zapisnika prejšnje seje so člani predlagali sklic sestanka z ministrico za zdravje na temo presojanja farmacevtskih storitev v okviru akreditacije slovenskih bolnišnic. Prihaja namreč do razlik glede vključenosti farmacevtske stroke v celostno obravnavo bolnika v bolnišnicah, zaradi česar bolniki niso deležni enko kakovostne obravnave. Zdravljenje z medicinsko konopljo in kanabinoidi je vroča tema v medijih ter medicinski in farmacevtki stroki. Medicinska konoplja z vsebnostjo kanabinoidov se je v uradni in tradicionalni medicini za zdravljenje uporabljala do sredine 20. stoletja. Osnovna težava za pripravo ustreznih navodil za indikacije, pri katerih je zdravljenje s konopljo smiselno, je v dejstvu, da je bilo o uporabnosti kanabinoidov in medicinske konoplje za lajšanje raznih simptomov in zdravljenje bolezni narejenih relativno malo kakovostnih kliničnih študij. Tudi zaradi tega dejstva bo uporaba omenjenih zdravil v veliki meri temeljila na izkušnjah pretekle uporabe. Da bi strokovno javnost seznanili z uporabo kanabinoidov in medicinske konoplje, je bil na simpoziju ob skupščini SFD leta 2015 sklop predavanj posvečen ravno temu področju. V Farmacevtskem vestniku (FV 2016, vol. 67) je bilo objavljenih več kvalitetnih prispevkov, vezanih na indikacije in izdelavo magistralnih zdravil. Ugotavljamo, da so najpomembnejše indikacije medicinske konoplje naslednje: lajšanje bolečine pri različnih bolezenskih stanjih, zmanjšanje spastičnosti pri multipli sklerozi, povečanje apetita (npr. pri motnjah hranjenja), preprečevanje slabosti in bruhanja ter ugoden vpliv pri diskinezijah. Uporaba konoplje pa lahko prinaša tudi številne težave. Med laično javnostjo se širijo informacije o konoplji kot čudežnem zdravilu za zdravljenje raka ipd. To ni dokazano, a mnogi pacienti kljub temu opuščajo zdravljenje z zdravili s klinično dokazanim učinkom, ki pa imajo seveda mnoge neželene učinke. Predvsem stroka se mora zavedati, da tudi ob uporabi medicinske konoplje in kanabinoidov prihaja do neželenih učinkov, na kar je paciente treba opozoriti. Po vzoru Zdravniške zbornice bi bilo zato tudi za magistre farmacije treba organizirati dodatno usposabljanje na tem področju. Druga težava, na katero opozarja farmacevtska stroka, je kakovost vhodnih sestavin za izdelavo zdravil, ki vsebujejo kanabinoide ali konopljo. Z vidika varnosti pacientov je treba postaviti ustrezne kriterije za vhodne sestavine (v Evropski farmakopeji konoplje

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

namreč ni), nujno potreben je tudi kakovosten in učinkovit nadzor izdelkov »od semena do pacienta«. RSK je mnenja, da mora zdravljenje z medicinsko konopljo in kanabinoidi pod določenimi pogoji v celoti kriti obvezno zdravstveno zavarovanje. RSK je ponovno obravnaval tudi vsebine novega ZLD-1, ki v času sestanka še ni bil sprejet. Menimo, da so nekatere rešitve, predvsem tiste, ki se nanašajo na status lekarniške farmacije v zdravstvenem sistemu, sprejemljive, zato je nadaljevanje sprejemanja zakona smiselno podpreti. Nekateri členi pa seveda zahtevajo ponovno obravnavo in iskanje boljših rešitev. Stališče RSK, glede katerega smo se strinjali vsi člani, je na predstavitvi zakona v državnem zboru predstavil predsednik RSK, dr. Aleš Mrhar. Mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

POGOVOR Z VELIKO Z AČE TNICO Andreja Jerina, magistra farmacije, sekretarka na Ministrstvu za zdravje Že med študijem farmacije se je aktivno vključevala v študentske izmenjave, saj si je želela pridobiti več izkušenj in se seznaniti s farmacevtsko stroko izven domačega okolja. Vse od začetka svoje poklicne poti je spoznavala različno domačo in tujo farmacevtsko industrijo, dolgo pa je delala tudi v veledrogerijski dejavnosti. Pred prihodom na Ministrstvo za zdravje je bila zaposlena v švedskem farmacevtskem podjetju, ki razvija in prodaja zdravila za redke bolezni. Odgovorna je bila za področje celotnega Balkana. Eden od njenih največjih dosežkov je bila hitra dobava zdravila za otroka z redko boleznijo, prvič diagnosticirano v Makedoniji. Pri tem projektu je uspešno sodelovala z makedonskim ministrom za zdravje, otroku pa so z zdravilom tako rešili življenje.

Na Ministrstvu za zdravje ste se zaposlili pred dobrima dvema letoma. Ali menite, da je zdaj na Ministrstvu zaposlenega dovolj farmacevtskega kadra glede na problematiko, ki jo MZ mora pokrivati? Na Ministrstvu za zdravje sva zaposleni dve magistri farmacije. Vključeni sva v pripravo zakonodaje s področja zdravil, kamor sodijo humana in veterinarska zdravila, prepovedane droge, medicinski pripomočki, kri, tkiva in celice, lekarniška dejavnost, kadri v zdravstvu ipd. Sodelujeva tudi v mednarodnih aktivnostih na teh področjih; s tem mislim predvsem na vključevanje Slovenije v delo Evropske komisije in Evropskega parlamenta ter njunih številnih delovnih teles, torej vključevanje Slovenije v oblikovanje evropske politike na prej omenjenih področjih. Slediti morava vsakokratnim načrtom predsedujoče države članice ter pripravljati predloge stališč in drugih gradiv za ministrico, usklajevati stališča znotraj MZ in z drugimi ministrstvi. Pri svojem delu Ministrstvo zelo dobro sodeluje z Javno agencijo Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, ki se v delo v mednarodnem okolju vključuje bolj na operativnem nivoju in nekoliko manj na nivoju oblikovanja politik. Tudi zato je naše sodelovanje zelo tesno in tudi nujno potrebno.

Poleg številnih drugih nalog, ki jih opravljate na Ministrstvu, je bila ključna vaša vloga pri oblikovanju in sprejemanju novega Zakona o lekarniški dejavnosti. Kakšen je občutek ob zavedanju, da ste lahko vplivali na tako pomembno področje, kot je lekarniška dejavnost?

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Kot predstavnica Ministrstva za zdravje sem pri pripravi tega zakona, enako kot v drugih primerih, upoštevala predvsem stališča in usmeritve ministrice. Seveda pa sem imela možnost, tako kot vsi člani delovne skupine, predlagati rešitve in jih utemeljevati. To možnost je v času javne razprave imela tudi zainteresirana javnost. Je pa res, da je sodelovanje pri pisanju zakonodaje zelo odgovorna naloga. Zakoni morajo biti usklajeni s pravnim redom EU, z drugimi zakoni v naši državi, napisani pa morajo biti tako, da jih je mogoče implementirati v prakso in da na koncu dajo želene rezultate. Vsak zakon se namreč piše z namenom, da se neko področje uredi bolje, natančneje, da se preprečujejo morebitne zlorabe. Zakon mora spodbujati k želenemu ravnanju ter omogočati učinkovit nadzor in ukrepanje v primeru neželenega ravnanja na določenem področju.

Pravkar sprejeti Zakon o lekarniški dejavnosti je prvi v paketu zakonov, ki naj bi uveljavili reformne procese v zdravstvu. Katere rešitve so po vašem mnenju najbolj reformne? Ob predstavitvi novega Zakona o lekarniški dejavnosti smo bili deležni številnih kritik in celo obtoževanj, da zakon ni reformen, da ne spodbuja poslovnega okolja in podobno. Osebno menim, da je zakon zelo sodoben. Lekarniško dejavnost je jasno opredelil kot javno zdravstveno dejavnost, ki ostaja regulirana. Lekarnam je določil naloge, ki bodo v podporo celotnemu zdravstvenemu sistemu, podrobneje pa je opredelil tudi vlogo lekarniških farmacevtov. Zdaj ni več nobenega dvoma, ali je lekarna trgovina ali del zdravstva, saj je zakon odločno omejil izvajanje tržnih aktivnosti za pospeševanje prodaje zdravil v lekarnah. Uzakonjenje novih kognitivnih lekarniških storitev in omejitev tržnih aktivnosti, ki vodijo v nekritično nakupovanje in uporabo zdravil, je zato prav gotovo reformno.

Ali boste na Ministrstvu kakšne rešitve iz Zakona o lekarniški dejavnosti uporabili tudi na drugih področjih v zdravstvu? Če da, katere? Pri pripravi drugih zakonov manj sodelujem, zato rešitev ne poznam podrobno. Zagotovo pa je smiselno, da se določene rešitve na enak način uveljavijo v celotnem zdravstvu. Tako bi bilo na primer smiselno na enoten način reševati ureditev zbornic, specializacij, licenc, pa tudi organizacijske in statusno-pravne ureditve izvajalcev zdravstvene dejavnosti.

Sprejem zakona v parlamentu še ne pomeni, da je delo dokončano, saj je treba pripraviti še podzakonske predpise. Ste jih že začeli pripravljati? Kateri pravilnik bo prvi na vrsti? Zakon je določil prehodno obdobje, v katerem morajo biti sprejeti tudi podzakonski predpisi, in to obdobje je običajno prekratko. Seveda smo na Ministrstvu že začeli pripravljati pravilnike, ministrica je že imenovala Delovno skupino za pripravo pravilnika o dodatnih storitvah, ki jih opravljajo bolnišnične lekarne. Ta vključuje opredelitev brezšivne skrbi in klinične farmacije kot dveh storitev, ki ju uvajamo na novo. Kot pri pripravi samega zakona pa bo tudi pri pripravi pravilnikov nujno sodelovanje strokovnjakov s področja lekarništva. Pravilniki morajo dovolj natančno predpisati različne postopke in pravila, da jih je mogoče v praksi učinkovito izvajati, nadzorovati, in ki omogočajo sank-

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Novi Zakon o lekarniški dejavnosti je zelo sodoben. Lekarniško dejavnost je jasno opredelil kot javno zdravstveno dejavnost, ki ostaja regulirana.

cije za morebitne kršitelje. Zato morajo pri njihovi pripravi sodelovati strokovnjaki, ki poznajo tako ožje področje dela v lekarni kot tudi širše, torej celotno področje zdravstva na vseh treh ravneh, področje zdravil, medicinskih pripomočkov, pa tudi poznavanje splošnih pravil in zakonodaje.

Novi zakon prinaša tudi nove pristojnosti za JAZMP, ki doslej na področju lekarn ni bila pristojna. Kaj si Ministrstvo obeta od tega? Že med študijem na Fakulteti za farmacijo se bodoči farmacevti naučimo, da morajo biti vsa zdravila kakovostna, varna in učinkovita. Za industrijsko izdelana zdravila veljajo zelo stroga pravila. Ta zdravila so tudi po tem, ko že pridejo na trg, podvržena procesom stalnega spremljanja kakovosti, varnosti in učinkovitosti. V primerih, ko gre za izdelavo zdravil v lekarnah, ostaja pravica pacienta, da dobi kakovostno, varno in učinkovito zdravilo, enaka, vendar pa se postopki preverjanja in spremljanja teh lastnosti pri lekarniško izdelanih zdravilih bistveno razlikujejo v primerjavi z industrijsko izdelanimi. Novi zakon je prav s tem namenom natančneje predpisal postopke za zagotavljanje kakovosti predvsem pri galenskih zdravilih, postavil je zahteve za kakovost vhodnih surovin in v zvezi s temi postopki za pristojni organ določil JAZMP, ki je, kot vemo, tudi sicer pristojni organ na področju zdravil v naši državi. Strokovnjaki na JAZMP imajo ustrezna znanja, hkrati pa je to neodvisen, strokovni, regulatorni in nadzorstveni organ, zato je vloga Agencije tudi na področju lekarniške dejavnosti razumljiva in logična. Razen na

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

področju izdelovanja zdravil v lekarnah so farmacevtski inšpektorji pristojni tudi za nadzor nad izvajanjem določil zakona glede nalog vodje lekarne in strokovne usposobljenosti kadra v lekarnah, zalog zdravil v lekarnah, uporabe imena lekarna in oznak za lekarno, oglaševanja in drugih načinov spodbujanja prodaje v lekarnah, nadzora nad zagotavljanjem neodvisnosti izvajalcev lekarniške dejavnosti, zagotavljanjem pogojev za opravljanje lekarniške dejavnosti in za nadzor nad spletno prodajo zdravil.

Kako bo po vašem mnenju novi zakon vplival na poslovanje lekarn? Trenutno se določene lekarne zelo usmerjajo v razvoj novih lekarniških, kognitivnih storitev, ki jih tudi izvajajo, veliko vlagajo v zagotavljanje visokega strokovnega znanja svojih zaposlenih in posledično storitev, ki jih ti strokovnjaki izvajajo. Drugi tip lekarn pa je bolj usmerjen v tržno dejavnost, izvajajo aktivnosti, ki paciente nagovarjajo predvsem kot kupce in na ta način izboljšujejo svoj poslovni izid. Novi zakon dovolj natančno predpisuje pogoje in način opravljanja lekarniške dejavnosti, da bodo vse lekarne začele delovati bolj enotno. Od trenutne usmerjenosti vodstva posamezne lekarne je odvisno, kakšne spremembe bodo potrebne zaradi uveljavitve novega zakona in kako bo to vplivalo na njeno poslovanje. Zato enotnega odgovora na vaše vprašanje ni. Nekatere lekarne bodo lahko v novih okoliščinah poslovno bolj uspešne in pacientom prijaznejše, druge pa manj.

Kaj bodo z novo ureditvijo na področju lekarništva pridobili pacienti? Pri Zakonu o lekarniški dejavnosti je bil osnovni namen Ministrstva za zdravje izboljšati kakovost in dostopnost lekarniških storitev. Prepričana sem, da smo ta cilj dosegli in da bodo s tem zakonom največ pridobili pacienti. Uvajamo namreč nove kognitivne storitve lekarniških farmacevtov, storitve brezšivne skrbi pri prehajanju med različnimi ravnmi v zdravstvenem sistemu, pričakujemo pa tudi izboljšanje kakovosti in varnosti lekarniško izdelanih zdravil. Poleg tega bodo pacienti imeli tudi več zaščite pred nekritičnim spodbujanjem nakupov zdravil in pred neustreznim oglaševanjem.

Katere rešitve v zakonu so najbolj pomembne za izvajalce lekarniške dejavnosti? Zakon usmerja izvajalce lekarniške dejavnosti k večji kakovosti ter k razvijanju in uvajanju novih lekarniških storitev, ki bodo bolnikom omogočale več varnosti in uspešnejše zdravljenje z zdravili. Lekarna se bo še bolj učinkovito vključevala v delo ostalih dejavnosti v zdravstvu, predvsem pa bo to vključevanje sistematično in ne bo več odvisno le od entuziazma posameznikov. Zakon spodbuja sodelovanje tako med samimi izvajalci lekarniške dejavnosti kot tudi njihovo sodelovanje z drugimi zdravstvenimi delavci.

Kakšne bodo prednosti brezšivne skrbi, ki jo uvaja zakon, in kako bo ministrstvo zagotovilo, da bo v bolnišnicah dovolj farmacevtov, ki bodo lahko izvajali to dodatno dejavnost? Študije, opravljene v tujini, kažejo, da se pri prehajanju bolnika med različnimi ravnmi zdravstvenega varstva pogosto spreminja predpisana terapija. Te spremembe se pogosto ne izvajajo sistematično in niso dosledno evidentirane. Zato prav pri teh prehodih naj-

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

večkrat pride do napak, povezanih z zdravili, kot je podvajanje ali nenamerno opuščanje terapije. Znano je, da vključitev kliničnega farmacevta v zdravstveni tim in v izvajanje brezšivne skrbi pomembno zmanjša število tovrstnih zapletov, izboljša se tudi zavzetost bolnikov za zdravljenje in zmanjša tveganje za ponovne hospitalizacije. Vlogo in pooblastila kliničnih farmacevtov v Republiki Sloveniji, ki doslej niso bila ustrezno zakonsko opredeljena, je novi Zakon o lekarniški dejavnosti podrobneje uredil. Za izvajanje brezšivne skrbi pa bo treba predvsem zagotoviti zadostno število kliničnih farmacevtov v bolnišnicah. V Sloveniji je trenutno že več 40 farmacevtov specialistov klinične farmacije, ki so večinoma zaposleni v bolnišnicah. Zavedamo se, da bo za želeno stopnjo uvedbe teh storitev potreben čas, saj trenutno kliničnih farmacevtov še ni dovolj; spremeniti bo treba organizacijo dela v bolnišničnih lekarnah in na posameznih oddelkih. Najtežje je spremeniti razmišljanje, kar se kaže v začetnem odporu do sprememb. Verjamem pa, da bomo čez 10 let vsi videli in spoznali prednosti nove ureditve. Število kliničnih farmacevtov glede na število obravnavanih bolnikov bo morda čez čas tudi eden od kazalnikov kakovosti, ki jih bomo spremljali v bolnišnicah.

Zakaj v Zakonu o lekarniški dejavnosti ni urejeno tudi financiranje te dejavnosti? V zakonu je omenjeno tudi financiranje lekarniške dejavnosti, vendar pa je podrobneje financiranje zdravstvene dejavnosti že zdaj urejeno v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Ene dejavnosti ni mogoče izvzeti iz celote. Zato je smiselno, da se financiranje celotne zdravstvene dejavnosti uredi in uskladi na enem mestu. Lekarniška dejavnost je del zdravstva, zato mora biti tudi njeno financiranje opredeljeno v zakonu, ki bo to področje uredil za celoten zdravstveni sistem.

Letos pričakujemo tudi sprejem dveh uredb na področju medicinskih pripomočkov. Zakaj je treba sprejemati nove uredbe? Kako bo to vplivalo na postopke preskrbe z medicinskimi pripomočki in na varnost bolnikov? Na področju medicinskih pripomočkov je zakonodaja bistveno drugačna od področja zdravil. Pri zdravilih regulatorni organ preverja kakovost, varnost in učinkovitost pred izdajo dovoljenja za promet, zato je dovoljenje za promet jamstvo, da je navedene lastnosti zdravil preveril neodvisen regulativni organ. Pri medicinskih pripomočkih takega preverjanja ni. Predpostavlja se, da so vsi medicinski pripomočki, ki imajo oznako CE, skladni s standardi. Uporabo oznake CE proizvajalcu medicinskih pripomočkov odobri oziroma dovoli t. i. priglašeni organ, ki je lahko lociran v katerikoli državi. V Sloveniji je to Slovenski inštitut za kakovost. V primeru medicinskih pripomočkov zato veliko večjo odgovornost nosi proizvajalec sam. Razen tega moramo vedeti, da je pri medicinskih pripomočkih vzpostavljen enoten evropski trg, zato lahko naši uporabniki kupujejo medicinske pripomočke neposredno na evropskem trgu. V preteklosti je pri uporabi določenih medicinskih pripomočkov prihajalo do hudih zapletov, ki so lahko vodili tudi v smrt pacientov. Zato se je Evropska komisija odločila za posodobitev uredb, ki so doslej opredeljevale postopke in pravila na področju medicinskih pripomočkov. Dve novi uredbi, ki

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Lahko rečem, da imamo v Sloveniji dober sistem oblikovanja cen zdravil. Že samo dejstvo, da so nas za referenčno državo izbrale številne druge države, govori tej trditvi v prid.

ju pričakujemo še pred poletjem, bosta zaostrili pogoje, pod katerimi bodo medicinski pripomočki lahko vstopali na trg. Pogoji in postopki bodo urejeni bolj natančno, tako da bo omogočen tudi nadzor in morebitno ukrepanje. Predvidevamo tudi posodobitev evropske baze medicinskih pripomočkov, katere del bo postal javen. Ocenjujemo, da bo to velika pridobitev za vse izvajalce in tudi za paciente. V zvezi s samimi postopki zagotavljanja preskrbe pa velikih sprememb ne pričakujemo.

Kakšni so cilji Ministrstva za zdravje na področju izvajanja javnih naročil za zdravila za bolnišnice? Kakšne prednosti si država obeta od skupnega javnega naročanja? Ali se bo skupno javno naročanje začelo izvajati tudi za javne lekarne? Kako bo zagotovljeno, da bomo v Sloveniji imeli na voljo vsa zdravila, ki jih bolniki potrebujejo? Skupno javno naročilo za zdravila za bolnišnice izvajata skupaj dve ministrstvi: Ministrstvo za zdravje in Ministrstvo za javno upravo. Pri tem je vloga predstavnikov Ministrstva za zdravje zagotavljanje farmacevtskega strokovnega znanja, medtem ko sam postopek vodi Ministrstvo za javno upravo. Seveda se vsi nadejamo prihrankov. Se pa strinjam, da je treba razpis izpeljati tako, da ne bo prišlo do umikanja zdravil s trga, saj je Slovenija zaradi majhnosti trga že sicer zelo podvržena tveganju za pomanjkanje zdravil. Naj po-

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

vem še, da se je na začetku februarja izvedlo odpiranje ponudb za zdravila in da bo javno naročanje za zdravila steklo po izbiri najugodnejših ponudnikov in podpisu okvirnih sporazumov.

Ali so cene zdravil v Sloveniji po vašem mnenju res previsoke in bi s spremembo nabora referenčnih držav lahko dosegli pomembne prihranke? Lahko rečem, da imamo v Sloveniji dober sistem oblikovanja cen zdravil. Že samo dejstvo, da so nas za referenčno državo izbrale številne druge države, govori tej trditvi v prid. Ker pa možnosti za izboljšave vedno obstajajo, bomo v sodelovanju z JAZMP prevetrili sistem in izbor referenčnih držav. Seveda ne želimo delati drastičnih sprememb in s tem povzročati slabše dostopnosti do zdravil v Sloveniji. Zato je treba take spremembe izvajati zelo premišljeno.

Za konec vas prosim še za nekaj besed o vaših konjičkih. S čim si polnite baterije, kadar je vsega preveč in ne veste, kje bi se lotili dela? Zelo se veselim smučanja, kamor bom odšla v kratkem. Zima ni moj čas in ko se vrnem s smučanja, se navadno že začne prebujati pomlad, s tem pa tudi delo na vrtu. Kot so vedeli že naši dedki in babice, zemlja in delo z njo res povleče vase vse težave in te napolni z novo energijo. S sekretarko MZ Andrejo Jerina se je pogovarjala Andreja Čufar

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

IZ S TROKE Z A S TROKO Primarne imunske pomanjkljivosti pri otrocih U VO D Delovanje imunskega sistema pomembno vpliva na naše zdravje. Kompleksna sestava imunskih celic ter zunajceličnih in znotrajceličnih molekul nas varuje pred mikroorganizmi, s katerimi prihajamo v stik skozi kožo ali sluznice. Imunski sistem jih prepozna in odstrani s fagocitozo ob pomoči komplementa in protiteles ter s citotoksičnim delovanjem limfocitov T in naravnih celic ubijalk – NK-celic (angl. natural killer cells). Primarna imunska pomanjkljivost (PIP) je prirojena in je posledica mutacije v genomu, sekundarna (SIP) pa je pridobljena in je lahko posledica okužbe z virusom HIV ali delovanja zdravil (npr. imunosupresivno zdravljenje po presaditvi organa ali pri vnetni bolezni, kot sta npr. idiopatični juvenilni artritis ali Crohnova bolezen), ki zavirajo imunski sistem. Danes poznamo skoraj 200 različnih PIP in večina je zelo redkih. So posledica mutacij enega ali več genov, pomembnih za imunski odziv. Najpogostejše oblike dedovanja so avtosomno recesivne in X-vezane. Zaradi raznolikosti kliničnih simptomov, kompleksnosti imunološkega in genetskega diagnosticiranja ter zahtevnega in dragega zdravljenja, vključno s presaditvijo krvotvornih matičnih celic, je potrebna multidisciplinarna obravnava teh bolnikov.

K L A S I F I K AC I J A , E P I D E M I O LO G I J A I N N A J P O G O S T E J Š E P R I M A R N E I M U N S K E P O M A N J K L J I VO S T I Kompleksna sestava imunskih celic ter zunajceličnih in znotrajceličnih molekul nas varuje pred mikroorganizmi, s katerimi prihajamo v stik skozi kožo ali sluznice. Imunski sistem jih prepozna in odstrani s fagocitozo ob pomoči komplementa in protiteles ter s citotoksičnim delovanjem limfocitov T in celic naravnih ubijalk – NK-celic. Imunski odziv uravnavajo citokini (interlevkini, interferoni, faktorji tumorske nekroze – TNF) in kemokini. To so beljakovine, ki uravnavajo rast, diferenciacijo in aktivacijo celic. Imunski sistem delimo na naravno in pridobljeno imunost. Prvo sestavljajo makrofagi, dendritične celice, mastociti, nevtrofilci, NK-celice, komplement in druge molekule (npr. v slini prisotni laktoferini, lizocimi in histatini), drugo pa limfociti T in B ter imunoglobulini.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Bistvena razlika med obema vrstama imunosti je, da je genski zapis za receptorje naravne imunosti, ki prepoznavajo konservativne strukture mikroorganizmov, zapisan že v zarodnih celicah, zato je odziv takojšen. Receptorji pridobljene imunosti pa nastajajo naključno s preurejanjem genov, zato je ta odziv počasnejši, vendar lahko prepozna neprimerno večje število različnih molekul. Vsak izmed okoli 1012 limfocitov razpozna in veže samo določen antigen, limfociti T s T-celičnim receptorjem, limfociti B pa z imunoglobulini. Limfociti T prepoznajo samo antigene, ki so izpostavljeni na molekuli HLA (angl. human leukocite antigene) na površini celic. Razpoznavi antigena sledijo številne delitve tega limfocita, kar zagotovi veliko število celic, ki se odzivajo samo na antigen, ki je bil predstavljen. Limfociti T-pomagalke aktivirajo ustrezne limfocite B, čemur sledijo številne delitve teh limfocitov. Odsotnost ali nepravilno delovanje katere koli sestavine imunskega sistema vodi v imunsko pomanjkljivost (IP). Primarna imunska pomanjkljivost (PIP) je prirojena in je posledica mutacije v genomu, sekundarna (SIP) pa je pridobljena in je lahko posledica okužbe z virusom HIV ali delovanja zdravil (npr. imunosupresivno zdravljenje po presaditvi organa ali pri vnetni bolezni, kot sta npr. idiopatični juvenilni artritis ali Crohnova bolezen), ki zavirajo imunski sistem. V svetu je najpogostejši vzrok SIP podhranjenost. SIP imajo bolniki s sladkorno boleznijo in bolniki z nekaterimi malignimi boleznimi (npr. levkemijo ali limfomom). K SIP prištevamo tudi obsežno izgubo imunoglobulinov pri nekaterih bolezenskih stanjih (npr. nefrotskem sindromu, limfangiektaziji, hudih opeklinah ali hudi driski). Na imunski odziv lahko vplivajo tudi stres, kajenje in kirurški posegi. Klinično najpomembnejša posledica IP so pogostejše okužbe, ki imajo lahko težji potek ali pa jih povzročajo oportunistični povzročitelji (npr. Pneumocystis jiroveci). Pogoste so okužbe kože, srednjega ušesa, sinusov, pljuč, notranjih organov in sistemske okužbe. Pri nekaterih PIP se pojavljajo patognomonične spremembe na zobeh. Za številne PIP so značilne avtoimunske manifestacije, nekatere pa so povezane tudi z večjim tveganjem za maligne bolezni. V Preglednici 1 je navedenih 10 opozorilnih znakov PIP pri otrocih (po Jeffrey Modell Foundation). V primeru prisotnosti vsaj dveh izmed opozorilnih znakov svetujemo pregled zaradi suma na PIP.

Preglednica 1: Deset opozorilnih znakov za primarno imunsko pomanjkljivost pri otrocih (po Jeffrey Modell Foundation): 1. Najmanj štiri okužbe ušes v enem letu 2. Najmanj dve težji okužbi sinusov v enem letu 3. Najmanj dva meseca antibiotičnega zdravljenja z majhnim učinkom 4. Najmanj dve pljučnici v enem letu 5. Zastoj pridobivanja teže in zastoj rasti pri dojenčku 6. Ponavljajoči se globoki ognojki na koži ali ognojki v notranjih organih 7. Ponavljajoči se soor v ustih ali glivične okužbe na koži 8. Potreba po intravenskih antibiotikih za zdravljenje okužb

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

9. Najmanj dve globoki okužbi s septikemijo 10. Pozitivna družinska anamneza za primarno imunsko pomanjkljivost Danes poznamo skoraj 200 različnih PIP in večina je zelo redkih. So posledica mutacij enega ali več genov, pomembnih za imunski odziv. Najpogostejše oblike dedovanja so avtosomno recesivne in X-vezane. Pri dveh najpogostejših PIP, selektivnem pomanjkanju IgA in navadni variabilni imunski pomanjkljivosti, je pogosta sporadična mutacija. V Preglednici 2 je prikazana razdelitev PIP v 8 skupin.

Preglednica 2: Razvrstitev primarnih imunskih pomanjkljivosti (povzeto po Al-Herz in sod., 2011) z nekaj primeri v vsaki skupini: 1. Kombinirane T- in B-celične imunske pomanjkljivosti: težka kombinirana imunska pomanjkljivost (SCID) 2. Dobro definirani sindromi z imunsko pomanjkljivostjo: ataksija telangiektazija (sindrom Louis-Bar), sindrom Nijmegen, DiGeorgeev sindrom, sindromi hiper-IgE (Jobov sindrom) 3. Imunske okvare s prevladujočim pomanjkanjem protiteles: X-vezana agamaglobulinemija, navadna variabilna imunska pomanjkljivost (CVID), selektivno pomanjkanje IgA 4. Bolezni imunske regulacije: avtoimuni limfoproliferativni sindromi (ALPS), avtoimuna poliendokrinopatija s kandidozo in ektodermalno distrofijo (APECED) 5. Prirojene okvare števila in funkcije fagocitov: okvare diferenciacije nevtrofilcev, ciklična nevtropenija, kongenitalna agranulocitoza (Kostmannov sindrom), okvare gibljivosti nevtrofilcev, Shwachman–Diamondov sindrom, Papillon–Lefèvrov sindrom, sindrom pomanjkljive levkocitne adhezije (angl. leukocyte adhesion deficiency – LAD), neučinkovita fagocitoza, kronična granulomatozna bolezen (angl. chronic granulomatous disease – CGD) 6. Okvare naravne imunosti: kronična mukokutana kandidoza 7. Avtoinflamatorne bolezni: familiarna mediteranska vročica (FMF) 8. Pomanjkljivosti komplementnega sistema: hereditarni angioedem – HAE (pomanjkanje ali nezadostna učinkovitost inhibitorja C1), pomanjkanje posameznih komponent komplementa Prevalenca primarnih imunskih pomanjkljivosti Epidemiološke podatke o PIP zbiramo v evropskem in nacionalnih registrih. V Sloveniji podatke za nacionalni register zbirajo v Službi za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo na Pediatrični kliniki v Ljubljani, kjer vodijo večino teh bolnikov. Podatki o slovenskih bolnikih s PIP so vključeni v spletno podatkovno bazo Evropskega združenja za imunske pomanjkljivosti (ESID). Vseh vpisanih bolnikov je 261. Od tega je 239 živih, 22 umrlih, 5 pa jih ne prihaja več na preglede. Delež moških je 44 %. Bolezen je bila genetsko opredeljena pri 115 bolnikih (44 %). Delež bolnikov z genetsko opredeljeno boleznijo je višji v skupinah bolezni, ki so genetsko dobro opredeljene, npr. agamaglobulinemija (mutacija v genu BTK – 100 %), kronična granulomatozna bolezen (mutacija v genu za oksidazo NADPH – 100 %) in

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

DiGeorgeev sindrom (delecija na 22. kromosomu – 100 %), manjši pa v skupinah, ki so genetsko slabše opredeljene, npr. CVID (0 %). Konsangvinost je pri nas redka. Največjo skupino bolnikov s PIP predstavljajo bolniki z okvaro komplementa (42 bolnikov oz. 16 %). Največ bolnikov ima pomanjkljivost komponent komplementa C2 in C8, imeli so pogoste bakterijske okužbe, nekateri tudi meningitis. Naslednja velika skupina bolnikov ima protitelesno imunsko pomanjkljivost (29 bolnikov, 11 %). Največ bolnikov ima selektivno pomanjkanje IgA, večina preostalih pa agamaglobulinemijo (8 bolnikov) in CVID (6 bolnikov). Bolnikov z dobro definiranimi sindromi je 27 (10 %), od teh jih ima 9 DiGeorgeev sindrom, 5 ataksijo telangiektazijo, 3 sindrom hiper-IgE, po dva bolnika pa sindrom Nijmegen, Wiscot–Aldrichev sindrom, osteopetrozo, Shimkejevo bolezen in Nethertonov sindrom. Velika skupina bolnikov ima okvarjeno delovanje fagocitov (23 bolnikov oz. 9 %), od teh ima 12 bolnikov kronično granulomatozno bolezen, 5 Papillon–Lefèvrov sindrom, 3 hudo kongenitalno nevtropenijo, 2 Swachman–Diamondov sindrom in 1 Barthov sindrom.

I M U N S K E O K VA R E S P R E V L A D U J O Č I M P O M A N J K A N J E M P ROT I T E L E S Agamaglobulinemija Pri tej vrsti gre za pomanjkanje vseh razredov protiteles. Običajno gre za posledico genetske (na kromosom X vezane) okvare citoplazemskega encima Brutonove tirozin kinaze (BTK), ki ima osrednjo vlogo v več stopnjah razvoja limfocitov B. V serumu je prisotno pomanjkanje vseh razredov Ig. Koncentracije limfocitov T so normalne. Bolniki imajo od 6. meseca starosti (ko upade nivo materinih protiteles) ponavljajoče se bakterijske okužbe in sepse, pomaga jim nadomestno zdravljenje z gamaglobulini. Navadna spremenljiva imunska pomanjkljivost (angl. common variable immunodeficiency – CVID) Je sindrom, za katerega je značilno delno pomanjkanje vseh razredov protiteles. Je razmeroma pogosta dedna imunska pomanjkljivost, ki se kaže s pogostimi pljučnicami, prebavnimi motnjami in nagnjenostjo k avtoimunskim obolenjem. Gre za skupino različnih dednih okvar na ravni aktivacije T-celic pomagalk (zmanjšano izločanje citokinov) in limfocitov B. Bolniki imajo zmanjšane koncentracije krvnih protiteles, limfocitov B in včasih tudi T-celic pomagalk, obenem pa pogosto povečane koncentracije citotoksičnih limfocitov T (CD8). Pri večini bolnikov je bolezen sporadična ali pa kaže vzorec avtosomno dominantnega dedovanja. Zdravljenje vključuje antibiotično terapijo, serumske gamaglobuline, avtoimunske in limfoproliferativne bolezni pa zajemajo zdravljenje z imunosupresivi, protivnetnimi in citotoksičnimi zdravili. Selektivno pomanjkanje protiteles A Je najpogostejša dedna imunska pomanjkljivost (1 na 700 ljudi). Prizadeti bolj obolevajo za pljučnimi in črevesnimi okužbami in so kasneje v življenju bolj dovzetni za kronič-

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

ne bolezni dihal in prebavil. Imajo tudi povečano nagnjenost za razvoj avtoimunskih bolezni. Serumska koncentracija IgA je znižana, na bolnikovih limfocitih B je mogoča hkratna ekspresija membranskih IgM, A, D (limfociti B z okvarjenim dozorevanjem). Koncentracije posameznih limfocitnih populacij v krvi so normalne. Pri nadomestni terapiji z IgA ali gamaglobulini bolniki pogosto razvijejo preobčutljivostno (anafilaktično) reakcijo. Med ukrepi je najpomembnejše skrbno preprečevanje dihalnih in črevesnih okužb ter ustrezno antibiotično zdravljenje v primeru bolezni.

KO M B I N I R A N E T - I N B - C E L I Č N E I M U N S K E P O M A N J K L J I VO S T I Težka kombinirana imunska pomanjkljivost (angl. severe combined immunodeficiency – SCID) Je skupina genetskih sindromov, za katere je značilna kombinirana okvara protitelesnega in celičnega imunskega odziva. Je najtežja primarna imunska pomanjkljivost, ob kateri pride do težkih, življenje ogrožajočih okužb, ki se začnejo že v prvih šestih mesecih življenja. Ločimo dve glavni obliki bolezni: pri prvi gre za odsotnost limfocitov T, limfociti B pa se pojavljajo, medtem ko so pri drugi odsotni tako limfociti T kot B. 1. SCID brez limfocitov T, limfociti B so v krvi prisotni: vzrok so različne genske okvare – mutacija gena za receptor IL-2 (najpogostejša oblika, vezana na kromosom X), mutacija gena JAK 3 (gen, potreben za diferenciacijo hematopoetskih celic), mutacija gena za IL-7 (pomemben za diferenciacijo limfocitov T v kostnem mozgu). V vseh primerih se pojavljajo maloštevilni limfociti T, limfociti B so nezreli, koncentracija imunoglobulinov je zelo majhna. 2. SCID brez limfocitov T in B: vzrok so različne genske okvare – mutacija rekombinantnega gena RAG 1 in RAG 2 (nastanek antigenskega receptorja ni mogoč), mutacija gena za encim adenozin deaminazo (ADA), posledica česar je kopičenje toksičnih presnovkov v limfocitih T in B. SCID je zaradi velikega tveganja za razvoj življenje ogrožajočih okužb nujno klinično stanje. Bolnike pred presaditvijo kostnega mozga zdravimo z nadomeščanjem gamaglobulinov, profilaktično s trimetoprimom/sulfametoksazolom, parenteralno prehrano in usmerjenim antibiotičnim zdravljenjem.

D O B RO D E F I N I R A N I S I N D RO M I Z I M U N S KO P O M A N J K L J I VO S T J O Timusna hipoplazija (DiGeorgeev sindrom) Je posledica napake v razvoju 3. in 4. škržnega loka v zgodnjem embrionalnem razvoju. Običajno so prizadete tudi druge strukture, zato ima bolnik pridružene anomalije, vključno s hipoplazijo obščitnic in anomalijami velikih žil, prirojeno srčno napako v

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Slika 1: Pri večini je prisotna mikrodelecija na kromosomu 22q11.2, kjer je več kandidatnih genov.

iztočnem traktu, razcepljeno mehko nebo, atrezijo požiralnika in morfološke značilnosti, kot so mikrocefalija, hipertelorizem, kratek filtrum, majhna brada zaradi hipoplazije spodnje čeljusti in nizko položeni, nepravilno oblikovani uhlji.

B O L E Z N I I M U N S K E R E G U L AC I J E Avtoimunski limfoproliferativni sindrom (ALPS) Definiran je kot kronična nemaligna limfoproliferacija pri bolnikih s povišano vrednostjo dvojno negativnih celic T > 1 % in moteno apoptozo limfocitov in vitro. Etiologija bolezni ni popolnoma pojasnjena, spekter kliničnih manifestacij je zelo širok (limfoproliferativna bolezen z limfadenopatijo, hepatosplenomegalijo in avtoimunskimi procesi), natančni diagnostični kriteriji pa še niso postavljeni. Ima zelo raznoliko klinično prezentacijo, ki se pogosto ne izrazi ob prvem pojavu bolezni, ampak v nekaj letih. Značilni imunološki testi so povišana vrednost IL-10, prisotnost več kot 1 % dvojno negativnih celic T in motena apoptoza limfo¬citov in vitro. Nobeden od teh testov ni pozitiven pri vseh bolnikih, zato je treba napraviti celotno serijo testov. P R I RO J E N E O K VA R E Š T E V I L A I N F U N KC I J E FAG O C I TOV Kronična granulomatozna bolezen (angl. chronic granulomatous disease – CGD) Je redka bolezen, ki nastane zaradi okvare oksidativne presnove v celicah fagocitnega sistema. Klinično se CGD izrazi v zgodnjem otroštvu s ponavljajočimi se, življenje ogrožajočimi okužbami. Kljub podobnemu kliničnemu poteku imajo bolniki zelo različne genetske okvare. Membranski encim oksidaza NADPH, ki katalizira oksidativni izbruh, je sestavljena iz 4 podenot. Mutacije v genu CYBB (gp91phox) na kromosomu Xp21.1 so odgovorne za X-vezano obliko CGD, ki se pojavlja pri 65 % bolnikov.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

P O M A N J K L J I VO S T I KO M P L E M E N T N E G A S I S T E M A Hereditarni angioedem – HAE (pomanjkanje ali nezadostna učinkovitost inhibitorja C1) Je redka bolezen, ki jo povzroča okvara ene izmed serinskih proteaz. Okvarjena je proteaza zaviralec komponente komplementa C1 (zC1). Podatki o epidemiologiji so redki, ocene variirajo med incidenco od 1 na 10.000 in 1 na 150.000 ljudi. Po teh ocenah naj bi bilo v Sloveniji od 13 do 200 bolnikov s HAE. Opisani sta bili dve različici HAE: -- • Tip 1: Zanj je značilna zmanjšana sinteza zaviralca C1, kar vodi v zmanjšano koncentracijo zC1 v krvi in tkivih. Približno 80–85 % bolnikov s HAE ima to različico. -- • Tip 2: Zanj je značilna normalna ali celo zvišana koncentracija zC1, ki pa je funkcionalno okvarjen. To različico ima približno 15–20 % bolnikov s HAE. Angioedem pri HAE povzroči bradikinin, ki je le eden izmed velike družine kininov. Kinini so nizkomolekularni peptidi, ki aktivirajo endotelne celice, kar vodi do povečane sinteze dušikovega oksida, vazodilatacije, povečane prepustnosti žil in tvorbo proste arahidonske kisline za tvorbo mediatorjev. Z aktivacijo bradikinina s koagulacijsko kaskado nastane lokaliziran angioedem. Bradikinin je sicer zelo potenten vazodilatator, ki bi lahko povzročil hudo hipotenzijo in obsežen generaliziran angioedem. Razvoj take dramatične klinične slike preprečujejo številne karboksipeptidaze, ki razgrajujejo bradikinin, tako da angioedem deluje le lokalno, torej na mestu nastanka bradikinina. Za preprečevanje epizod otekanja bolnikom svetujemo izogibanje sprožilnim dejavnikom, bolnikom s pogostimi otekanji pa predpišemo androgene, ki naj bi stimulirali sintezo zC1 v jetrih (Danoval®). Za zdravljenje epizod otekanja uporabljamo zC1, izoliran iz plazme dajalcev (Berinert®). Kadar se sprožilnim dejavnikom ne da izogniti, je potrebna predhodna priprava bolnika z večjimi odmerki androgenov in zaviralcem C1.

ZAKLJUČEK Bolezni imunskih pomanjkljivosti ni mogoče pozdraviti, vendar lahko z ustreznim načinom življenja večina bolnikov živi zelo kakovostno. Diagnoza imunske pomanjkljivosti ne pomeni, da bo otrok nenehno bolan. Zavedati pa se moramo, da gre za dolgotrajno in nepredvidljivo bolezen. Že najmanjša okužba je lahko za otroka usodna oz. pusti trajne posledice. S pravočasnim prepoznavanjem znakov okužbe, preventivnimi ukrepi in zaščitnim zdravljenjem lahko preprečimo marsikateri hujši zaplet. Zaradi raznolikosti kliničnih simptomov, kompleksnosti imunološkega in genetskega diagnosticiranja ter zahtevnega in dragega zdravljenja, vključno s presaditvijo krvotvornih matičnih celic, pa je bistvenega pomena multidisciplinarna obravnava teh bolnikov. Kristina Vogrin, dr. med.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

LITERATURA 1. Abbas KA, Lichtman HA, Pillai S. Cellular and Molecular Immunology, 7th ed. Elsevier Saunders. 2011. 2. Al-Herz W, Bousfiha A, Casanova JL, Chapel H, Conley ME, Cunningham-Rundles C, Etzioni A, Fischer A, Franco JL, Geha RS, Hammarström L, Nonoyama S, Notarangelo LD, Ochs HD, Puck JM, Roifman CM, Seger R, Tang ML. Primary immunodeficiency diseases: an update on the classification from the international union of immunological societies expert committee for primary immunodeficiency. Front Immunol 2011; 2:1–26. 3. Pavlič A, Blazina Š, Markelj G, Toplak N, Fleming P, Avčin T. Zdravje ustne votline otrok s primarno imunsko pomanjkljivostjo, Zobozdrav Vestn 2013; 68:104–112. 4. Kržišnik C s sodelavci, Primarne imunske pomanjkljivosti pri otrocih, Slovenska pediatrija, Ljubljana 2014, str. 240–254. 5. Agostoni A, Cicardi M. Hereditary and acquired C1-inhibitor deficiency: biological and clinical characteristics in 235 patients. Medicine (Baltimore). Jul 1992; 71(4):206–15 9. 6. Bork K, Barnstedt SE, Koch P, Traupe H. Hereditary angioedema with normal C1-inhibitor activity in women. Lancet. 2000 Jul 15; 356(9225):213–7.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Magistralni pripravki s konopljo II DEL

G O J E N J E I N P RO I Z VO D N J A KO N O P L J E Botanika konoplje Cannabis sativa L. sodi v družino Cannabaceae. Rastlina izhaja iz toplih predelov Azije, vendar je sedaj razširjena po vsem svetu. Kljub njeni dolgoletni in široki uporabi pa znanstveniki še vedno niso enotni glede njene taksonomske klasifikacije (5). Šlo naj bi za monospecifično rastlino (Cannabis sativa L.), ki se deli na številne podvrste (C. sativa subsp. sativa, C. sativa subsp. indica, C. sativa subsp. ruderalis, C. sativa subsp. spontanea, C. sativa subsp. kafiristanca). Cannabis sativa je tipična dvodomna rastlina, pri kateri se možki in ženski cvetovi razvijejo na različnih rastlinah, ki jih v vegetativni fazi morfološko težko razlikujemo. Spolni dimorfizem se namreč pokaže šele kasneje, po nastopu cvetenja. Spolni fenotip občasno kaže določeno odstopanje, ki se kaže v obliki hermafroditnih cvetov ali biseksualnih socvetij, torej kot enodomna rastlina. Zaradi velike sposobnosti navzkrižnega oplojevanja obstaja zelo veliko število sevov/sort konoplje (5) (6). Na splošno se v medicinske (in tudi rekreativne) namene največ uporabljata podvrsti ssp. sativa in ssp. indica, ki se tudi morfološko razlikujeta (7). Standardizacija konoplje Kanabinoidi so terpenofenoli, značilni za konopljo. Zato se že dolgo izkoriščajo tudi v kemotaksonomiji konoplje. Kanabigerol (CBG) je direktni prekurzor kanabikromena (CBC), kanabidiola (CBD), in Δ9-tetrahidrokanabinola (THC), pri čemer se slednja dva običajno pojavljata v največjih količinah. Vsebnost kanabinoidov v različnih sevih konoplje je odvisna od geografskega porekla rastline (5). Kanabinoidi so prisotni v obeh podvrstah konoplje (Cannabis sativa L. ssp. Sativa in Cannabis sativa L. ssp indica), vendar je vsebnost psihoaktivnega kanabinoida Δ9tetrahidrokanabinola v industrijski konoplji pod 0,2 %, v indijski podvrsti pa nad 0,2 % (8). CBD in THC v posamezni rastlini lahko določamo kvalitativno in kvantitativno, pri opredeljevanju določenega seva rastline za medicinske namene pa se pogosto ugotavlja tudi razmerje THC/CBD. Rastline, pri katerih je razmerje > 1, se praviloma uporabljajo v medicinske namene (5). Razmerje THC/CBD je značilno za določen kemotip rastline, ki ga lahko določimo že pri mladih rastlinah, saj ostaja stabilno skozi celoten življenjski ciklus rastline. Razen tega razmerja je pri karakterizaciji rastline pomembna tudi kvantitativna vsebnost kanabinoidov v drugih rastlinskih tkivih, ki je odvisna od številnih dejavnikov. Poleg spola in zrelosti rastline na tvorbo kanabinoidov vplivajo na primer dolžina dnevne svetlobe, temperatura okolja, razpoložljivost hranilnih snovi, intenziteta UV sevanja. Vsebnost kanabinoidov pa se razlikuje tudi glede na vrsto rastlinskega tkiva. Količina CBD ali THC v zrelih socvetjih ženskih rastlin lahko presega 10,0% suhe teže, medtem ko je njihova vsebnost v primarnih listih običajno <1,0% (5).

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Enako, kot velja za vsa zdravila, morajo biti tudi zdravila rastlinskega izvora dokazano kakovostna, varna in učinkovita. Standardizacija rastlinskih zdravil je postopek, s katerim se določi nabor standardov oz. temeljnih značilnosti, konstantnih parametrov, kvalitativnih in kvantitativnih vrednosti, s katerimi se zagotavlja kakovost, učinkovitost, varnost in ponovljivost. Standardizacija je proces razvoja in sprejema tehničnih standardov določene droge in je tudi orodje v procesu kontrole kakovosti. Proces standardizacije običajno vključuje fizično, mikroskopsko, kemično in botanično vrednotenje, določanje čistote in določitev analiznih metod vrednotenja droge (9). Če bo v RS sprejeta sprememba razvrstitve konoplje iz skupine I prepovedanih drog v skupino II, predvidevamo podobno ureditev zdravljenja z vršički konoplje kot na Nizozemskem. Glede na veljaven ZPPPD gojenje konoplje v medicinske namene v RS ni dovoljeno, obstajala pa bo možnost uvoza. Ker v Evropski farmakopeji še ni monografij za cvetne ali plodne vršičke konoplje ter pripravkov iz njih, bo JAZMP predvidoma do njihovega sprejetja izdelala in objavila standarde kakovosti v Slovenskem nacionalnem dodatku k Evropski farmakopeji - Formularium Slovenicum.

M E D I C I N S K A KO N O P L J A P O D J E T J A B E D RO C A N Edino podjetje, ki ima licenco nizozemskega ministrstva za zdravje za proizvodnjo medicinske konoplje je Bedrocan (3). Bedrocan oskrbuje s konopljo tudi večino trga drugih evropskih držav, kjer je uporaba konoplje v medicinske namene dovoljena (Češka, Finska, Italija, Nemčija, Norveška, Poljska, Švica (10)). Bedrocan je specializirano podjetje za notranjo gojenje vrtnin v okviru standardiziranih in nadzorovanih pogojev. Začetki družbe Bedrocan segajo v leto 1984, ko je družba začela z gojenjem standardiziranih kuharskih zelišč, kot npr. peteršilj, za prodajo v trgovinah. Z znanjem, pridobljenim v tem obdobju, so bile izvedene prve študije z gojenjem standardiziranih vrst konoplje v poznih devetdesetih letih prejšnjega stoletja. Sprva so gojili konopljo le za pridelavo semena, v letu 2003 pa je Bedrocan naslovil na nizozemsko ministrstvo za zdravje vlogo pridobitev dovoljenja za proizvodnjo marihuane za medicinske namene.

K A KOVO S T I N VA R N O S T Bedrocan BV ima vse licence, ki so potrebne za delo s konopljo v skladu z nizozemsko zakonodajo in mednarodnim pravom (3). Vse osebje, ki sodeluje v proizvodnji, mora biti obvezno varnostno preverjeno, prostori pa so opremljeni z ustreznimi varnostnimi ukrepi. Podjetje ima vzpostavljen sistem vodenja kakovosti v skladu s standardom ISO-9001, celoten postopek proizvodnje je opisan v standardnih operativnih postopkih. Bedrocan Nizozemska je pred kratkim pridobil tudi GMP certifikat skladnosti z dobro proizvodno prakso, kot je predpisana z določili EMA. V prihodnje načrtujejo pridobitev tega certifikata tudi za svoje proizvodne enote v Kanadi in na Češkem (11).

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Rastline konoplje gojijo v zaprtih prostorih pod nadzorovanimi pogoji. Ker se rastlinski material uporablja kot zdravilo, se pri gojenju upoštevajo smernice dobre kmetijske prakse (GAP). Kakovost in varnost končnih izdelkov preverjajo certificirani laboratoriji. Bedrocan izdelki so brez pesticidov, kmetijskih kemikalij in težkih kovin. Zaradi izvajanja strogih higienskih ukrepov skozi celotno verigo proizvodnje in predelave končni izdelki ne vsebujejo škodljivih bakterij ali plesni. Vsi Bedrocan izdelki so pred in po sterilizaciji tudi testirani na mikrobiološko kontaminacijo. Trenutno Bedrocan trži štiri standardizirane sorte konoplje in sicer Bedrocan ®, Bedrobinol ®, Bediol ® in Bedica ®, ki se med seboj razlikujejo po vsebnosti THC in CBD. Ti izdelki niso registrirani kot zdravila, pač pa se v lekarne dobavljajo kot farmacevtske surovine. Konoplja se v teh izdelkih nahaja v obliki posušenih in obdelanih cvetov ženske rastline (cvetni vršički konoplje). Standardno pakiranje za bolnike je plastični vsebnik s po 5 gramov droge. Določene lekarne, ki imajo tudi dovoljenje za promet z zdravili na debelo, lahko naročijo tudi 250-gramsko pakiranje, ki se nato v lekarni raztehta na manjše enote glede na potrebe pacienta. Droga je lahko v obliki posušenih celih cvetnih popkov ali pa so ti zmleti do manjše velikosti (granulata) (Bediol in Bedica) ki je enostavnejši za odmerjanje.

M E D I C I N S K A KO N O P L J A S A M O N A R E C E P T Na Nizozemskem je mogoče dobiti medicinsko konopljo le v lekarni na osnovi predpisa na recept. Nizozemski zdravniki morajo pri predpisovanju upoštevati splošne smernice za zdravljenje odvisnikov, ki dovoljujejo predpisovanje konoplje odvisnikom od prepovedanih drog in sicer le v primeru, ko je konvencionalno zdravljenje odvisnosti od drog neučinkovito, ali če povzroča nevzdržne neželene učinke. Poleg tega lahko predpisujejo konopljo tudi v druge terapevtske namene skladno s strokovnimi smernicami za posamezno terapevtsko področje (multipla skleroza, zdravljenje bolečine) (4). Odvisno od potreb bolnika zdravniki tudi izberejo primeren izdelek glede na vsebnost THC in CBD. Medicinsko konopljo lahko bolniki uporabljajo v obliki čaja ali v obliki inhalacije. Zaradi škodljivosti kajenja so za aplikacijo v obliki inhalacije na voljo posebni uparjalniki, ki preko droge pihajo vroč zrak (185°C), paro, ki pri tem nastane, pa bolnik lahko inhalira (4).

U VO Z I N I Z VO Z M E D I C I N S K E KO N O P L J E Skladno z določbami Enotne konvencije o mamilih ima OMC (Office for Medicinal Cannabis Research) izključno pravico uvoza in izvoza medicinske konoplje, njenih ekstraktov in smole. Ta monopol OMC je vzpostavljen, da bi se preprečilo nezakonito trgovanje in zloraba konoplje. Kdorkoli želi uvoziti ali izvoziti konopljo, ne glede na to, ali gre za osebne potrebe ali za namen izvajanja določene dejavnosti, to lahko izvaja izključno na podlagi dovoljenja OMC (4). Dr. Andreja Čufar, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Viri: 1. RS, Odbor za zdravstvo DZ. Sklepi Odbora za zdravstvo. Ljubljana, Slovenija : Državni zbor RS, 7.. 10. 2016. 2. e-Demokracija. Ureedba o sprembah in dopolnitvah Uredbe o razvrstitvi prepovedanih drog. e-Uprava. [Elektronski] 16.. 11. 2016. [Navedeno: 4.. 12. 2016.] https://e-uprava.gov.si/drzava-in-druzba/e-demokracija/ predlogi-predpisov/predlog-predpisa.html?id=7705. 3. Dutch Association for Legal Cannabis and its Constituents as Medicine - NCSM. The Dutch medicinal cannabis program. [Elektronski] NCSM. [Navedeno: 5.. 12. 2016.] http://www.ncsm.nl/english/the-dutchmedicinal-cannabis-program. 4. CIBG Ministerie van Volksgezondheid, Weizijn en Sport. Cannabisbureau. [Elektronski] CIBG Ministerie van Volksgezondheid, Weizijn en Sport. [Navedeno: 8.. 12. 2016.] https://www.cannabisbureau.nl/english. 5. A chemotaxonomic analysis of cannabinoid variation in Cannabis (Cannabaceae). Karl W. Hillig, Paul G. Mahlberg. 2004, Am J Bot, Izv. 91(6), str. 966–975. 6. Botany of Cannabis sativa L.: Identification, Cultivation and Processing. S Chandra, H Lata, AM Galal, IA Khan, MA ElSohly. 2011, Planta Med, str. 77 - P_4. 7. Zgodovina uporabe konoplje in kanabinoidov. Glavač, Nina Kočevar. s.l. : SFD, 2016, Farm vestn, Izv. 67, str. 63-68. 8. Potencialni učinki kanabinoidov. Štrukelj, Borut. s.l. : SFD, 2016, Farm vest, Izv. 67, str. 69-73. 9. Standardization of herbal medicines - A review. Kunle Oluyemisi Folashade, Egharevba Henry Omoregie, Ahmadu Peter Ochogu. 2012, Int J Biodiver Conserv, Izv. 4(3), str. 101-112. 10. The Situation With Medicinal Cannabis In Europe – A Complete Overview. Sensiseeds. [Elektronski] 8.. 8. 2016. [Navedeno: 24.. januar 2017.] https://sensiseeds.com/en/blog/situation-medicinal-cannabis-europecomplete-overview/. 11. First Medical Cannabis Producer to Meet the EMA's GMP Standards. Pharmaceutical processing. [Elektronski] [Navedeno: 26. 1 2017.] http://www.pharmpro.com/news/2017/01/first-medical-cannabis-producer-meetemas-gmp-standards. 12. Czech Republic Marijuana Information. Kush tourism. [Elektronski] Kush Tourism LLC. [Navedeno: 24.. januar 2017.] http://kushtourism.com/czech-republic-marijuana-information/.

(12) http://kushtourism.com/czech-republic-marijuana-information/

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Sindrom aktivacije makrofagov U VO D Sindrom aktivacije makrofagov (angl. Macrophage Activation Syndrome – MAS) je vrsta hemfagocitne limfohistiocitoze (HLH), za katero so značilni dolgotrajna povišana telesna temperatura, povečana vranica, anemija, trombocitopenija, hiperlipidemija, hemfagocitoza in povišan feritin, znižana aktivnost naravnih celic ubijalk ter zvišana koncentracija topnega receptorja za interlevkin 2. Sindrom MAS je tako življenje ogrožajoče stanje, ki se pojavlja kot zaplet pri okužbah ali ob jemanju zdravil pri otrocih z avtoimunskimi revmatskimi obolenji, kot so npr. juvenilni idiopatski artritis in druge revmatske bolezni. Ne glede na sprožilni dejavnik je zdravljenje sindroma MAS v osnovi enako: vključuje imunosupresijsko zdravljenje z visokimi odmerki kortikosteroidov in ciklosporina A.

D I AG N O Z A I N E P I D E M I O LO G I J A Diagnostična merila sindroma MAS so podobna HLH, zato v klinični praksi uporabljamo ta (Tabela 1); dopolnjujejo jih še tri merila – določitev aktivnosti naravnih celic ubijalk, feritina in topnega CD25. Tabela 1: Diagnostična merila za hemfagocitno limfohistiocitozo (HLH) Klinična merila - vročina - splenomegalija Laboratorijska merila - citopenija (prizadeti vsaj dve vrsti krvnih celic): F Hb < 90 g/l; Tr < 100 x 109/l; Neutro < 1,0 x 109/l - hipertrigliceridemija in/ali hipofibrinogenemija: F trigliceridi na tešče > 2,0 mmol/l; fibrinogen < 1,5 g/l Histopatološka merila hemfagocitoza v kostnem mozgu, vranici ali bezgavkah (brez znakov maligne bolezni)

Za diagnozo sindroma MAS morata biti prisotni vsaj dve (kateri koli) od kliničnih ali laboratorijskih meril (Tabela 2). Aspiracija kostnega mozga za dokaz hemfagocitoze je potrebna v dvomljivih primerih.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Tabela 2: Preliminarna diagnostična merila za MAS pri otrocih s sistemskim juvenilnim idiopatskim artritisom. Klinična merila - motnje centralnega živčnega sistema - razdražljivost, zmedenost, letargija, glavobol, krči, koma - krvavitve - purpura, podplutbe, sluznične krvavitve - hepatomegalija (> 3 cm pod rebrnim lokom) Laboratorijska merila - znižanje vrednosti trombocitov (< 262 x 109l) - povišane vrednosti aspartatne aminotransferaze (> 59 U/l) - znižanje vrednosti belih krvnih celic (< 4,0 x 109/l) - hipofibrinogenemija Histopatološko merilo - hemfagocitoza v aspiratu kostnega mozga

MAS je redka bolezen, katere incidenca ni znana. V eni izmed raziskav (Sawhney in sod.) so z retrospektivno študijo ugotovili MAS pri približno 7 % otrok s sistemskim juvenilnim idiopatskim artritisom. Pri dečkih in deklicah v vseh starostnih skupinah se pojavlja enako pogosto in predstavlja pomemben vzrok smrtnosti pri otrocih s sistemskimi vnetnimi boleznimi (8- do 22-odstotna smrtnost). Med sprožilnimi dejavniki so bile opisane različne okužbe (predvsem virusne; virus Epstein-Barr in ostali virusi herpesa), spremembe v jemanju zdravil (predvsem uvedba pripravkov zlata, metotreksata, sulfasalazina ali bioloških zdravil, usmerjenih proti faktorju tumorske nekroze – TNF).

PATO G E N E Z A Natančnega vzroka sindroma MAS pri sistemskih vnetnih boleznih ne poznamo. V osnovi naj bi šlo za motnjo v nadzornih mehanizmih imunskega sistema, ki ne uspejo ustaviti čezmernega imunskega odziva. Odkrili so motnjo v citotoksični aktivnosti limfocitov T CD8+ ter izrazito zmanjšano ali odsotno funkcijo naravnih celic ubijalk. Pomembna je tudi vloga zmanjšane izraženosti perforina – citotoksičnega proteina, ki ga limfociti izločajo za ubijanje celic, okuženih z virusi. Posledično pride do čezmerne aktivacije makrofagov, tkivne infiltracije in masivnega sproščanja vnetnih citokinov – interlevkina-1, interlevkina-6 in TNF-α. Aktivirani makrofagi delujejo prokoagulantno, kar vodi do nastanka diseminirane intravaskularne koagulacije – DIK.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Slika 1: Prikaz aktivacije makrofagov

(vir: Edward M. Behrens; Macrophage activation syndrome in rheumatic disease: What is the role of the antigen presenting cell? Autoimmunity reviews, Vol 7, Issue 4, 2008, 305–308.

KLINIČNA SLIKA Klinična slika je običajno dramatična, saj se sindrom kaže kot naglo poslabšanje kliničnega stanja s povišano telesno temperaturo, motnjami zavesti, limfadenopatijo, hepatosplenomegalijo ter svežimi kožnimi in sluzničnimi krvavitvami. Potek bolezni običajno zahteva zdravljenje v enoti intenzivne terapije (Tabeli 1 in 2).

D I F E R E N C I A L N A D I AG N O Z A Najpogosteje se MAS razvije kot zaplet sistemskih vnetnih revmatskih bolezni pri otrocih in povzroči naglo poslabšanje kliničnega stanja. Primarna ali familiarna HLH je avtosomno recesivna bolezen, ki se klinično kaže z razvojem HLH v prvem letu starosti in je brez zdravljenja smrtna v 100 odstotkih. Približno 30 odstotkov otrok s to obliko ima prisotno mutacijo v perforinskem genu. Sekundarna HLH se lahko razvije kot posledica močnega imunskega aktiviranja makrofagnega sistema ob prebolevanju okužb pri otrocih s primarno imunsko pomanjkljivostjo in pri otrocih z malignimi obolenji. Ostale pomembne diferencialne diagnoze so tudi trombotična trombocitopenična purpura, diseminirana intravaskularna koagulacija, hemolitično-uremični sindrom, katastrofični antifosfolipidni sindrom, multiorganska odpoved ob sepsi in sindrom DRESS (angl. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms).

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Z D R AV L J E N J E Običajno začnemo zdraviti z intravenskim pulzom metilprednizolona (30 mg/kg telesne teže dnevno, maksimalni odmerek 1000 mg), ki ga bolnik prejema 3–5 dni zapored. Po stabilizaciji zdravljenje nadaljujemo z metilprednizolonom per os v odmerku 2 mg/kg telesne teže dnevno (razdeljeno na tri enake odmerke), ki ga postopoma znižujemo ob rednem spremljanju kazalcev aktivnosti MAS in aktivnosti osnovne bolezni. Ker so nekateri bolniki odporni na zdravljenje s steroidi, moramo pri njih uvesti imunosupresijsko zdravljenje s ciklosporinom A, ki deluje zaviralno na limfocite T in makrofage. Zdravljenje začnemo z intravenskim ciklosporinom A v odmerku 2–6 mg/kg telesne teže dnevno (razdeljeno na dva odmerka) in po stabilizaciji nadaljujemo s ciklosporinom A per os. Odmerke ciklosporina A prilagajamo tako, da vzdržujemo serumsko raven med 130 in 180 mcg/ml (najnižja točka) ter redno spremljamo vrednost krvnega tlaka in ledvičnih retentov. Pri bolnikih, ki imajo fulminantno potekajočo klinično sliko MAS in se ne odzivajo na zdravljenje s kortikosteroidi in ciklosporinom A, so poročali o uspešnem zdravljenju z etopozidom (VP-16). Zgodaj v poteku bolezni, ko pri težko bolnem otroku z značilnimi laboratorijskimi izvidi MAS še nimamo patohistološko potrjene diagnoze, je morda primerno dajanje intravenskih gamaglobulinov. Pri bolnikih s težje potekajočim MAS, odpornim na zdravljenje s steroidi, so poskušali z uporabo inhibitorjev TNF-α. Pri tem je treba poudariti, da inhibitorjev TNF-α ne smemo uporabiti ob sumu na svežo okužbo, razen tega so etanercept opisali tudi kot možen sprožilni dejavnik za razvoj MAS.

ZAKLJUČEK MAS je eno izmed najbolj zahtevnih in življenje ogrožajoče klinično stanje v pediatrični revmatologiji in imunologiji. Poleg okužb predstavlja najpomembnejši vzrok smrtnosti pri pediatričnih bolnikih. Boljše poznavanje same bolezni in novejši laboratorijski označevalci so omogočili zgodnejšo prepoznavo bolezni, ki je bistvena za uspešno zdravljenje in ugoden dolgoročni izid bolezni. Kristina Vogrin, dr. med.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

LITERATURA 1. Larroche C. Hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults: diagnosis and treatment. Joint Bone Spine 2012; 79:356. 2. http://emedicine.medscape.com/article/1380671-overview. 3. Ravelli A. Macrophage activation syndrome. Curr Opin Rheumatol. 2002; 14: 548–52. 4. Ansuini V, Rigante D, Esposito S. Debate around infection-dependent hemophagocytic syndrome in paediatrics. BMC Infect Dis. 2013; 13: 15. 5. Avčin T, Tse SML, Schneider R, Ngan B, Silverman ED. Macrophage activation syndrome as the presenting manifestation of rheumatic diseases in childhood. J Pediatr. 2006; 148: 683–6. 6. Edward M. Behrens; Macrophage activation syndrome in rheumatic disease: What is the role of the antigen presenting cell? Autoimmunity reviews, Vol 7, Issue 4, 2008, 305–308.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

KLINIČNI PRIMERI Donepezil kot možen vzrok nespečnosti pri bolniku z demenco U VO D Glavni poudarek pri storitvi Pregled uporabe zdravil (PUZ) je pregled zdravljenja z zdravili s stališča bolnikovega razumevanja zdravljenja z zdravili in uporabe zdravil. Eden od ciljev je tudi odprava morebitnih težav pri zdravljenju z zdravili (1). Izkušnje v Sloveniji in tudi v tujini kažejo, da se bolniki odločajo za to svetovalno storitev farmacevta zlasti v primerih, ko imajo težave, povezane z zdravili. Te bolnike je tudi lažje vključiti v storitev (2). V nadaljevanju opisani primer bolnika prikazuje možnost svetovanja magistra farmacije pri nastopu nespečnosti kot neželenega učinka ob uvedbi novega zdravila. Nespečnost je lahko posledica prejemanja različnih zdravil, zato je vedno treba preveriti, ali pri bolniku ne gre za iatrogeno nespečnost (3).

OPIS PRIMERA Bolnik je imel predpisan donepezil (Yasnal 5 mg, 1 tableto na dan). Ugotovil je, da mu povzroča nespečnost. V lekarni je zastavil vprašanje, ali bi zdravilo namesto zvečer pred spanjem lahko jemal zjutraj. Zdravnik in farmacevt sta mu svetovala jemanje zvečer, tik pred spanjem. Tudi v priloženem navodilu je prebral, da je treba tableto vzeti s požirkom vode vsak večer pred spanjem.

R A Z L AG A Za simptomatsko zdravljenje kognitivnega upada sta na voljo dve skupini zdravil, ki jih skupno poimenujemo kognitivni modulatorji: zaviralci encima acetilholinesteraze (AChE) in antagonisti receptorjev glutaminatnih N-metil D-aspartat (NMDA). Zdravljenje z zaviralci AChE začnemo takoj, ko potrdimo diagnozo demence. Vsi zaviralci AChE so se pogosto izkazali za učinkovite v različnih obdobjih Alzheimerjeve bolezni. Dodatne raziskave potrjujejo učinkovitost tudi pri demenci z Lewyjevimi telesci (rivastigmin), demencah zaradi možgansko-žilnih bolezni (donepezil) in demenci pri Parkinso-

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

novi bolezni (rivastigmin). Med kognitivnimi modulatorji se zaviralci AChE uporabljajo predvsem za zaviranje napredovanja spominskega upada, čeprav vse več študij podpira tudi njihovo uporabo pri simptomatskem zdravljenju vedenjskih motenj. Antagonist NMDA (memantin) navadno uvedemo v srednjem ali poznem obdobju, lahko kot dodatek zaviralcu AChE. Podobno kot zaviralci AChE je učinkovit tudi pri simptomatskem zdravljenju pridruženih vedenjskih motenj. Pri vseh pogostejših demencah za zdravljenje pridruženih vedenjskih in psihotičnih simptomov dodatno uporabljamo različna druga zdravila, kot so antidepresivi, anksiolitiki ali antipsihotiki (4). Pri obravnavanem bolniku je nastopila nespečnost, ki jo je povezoval z jemanjem zdravila Yasnal. Nespečnost je v dokumentih o zdravilu uvrščena med pogoste neželene učinke (pojavi se lahko pri največ 1 od 10 bolnikov) (5). Zdravila z donepezilom, dosegljiva na slovenskem trgu (Yasnal, Aricept, Donepezil Actavis, Donepezil Mylan, Donepezil Pliva), imajo v dokumentih o zdravilu navedeno odmerjanje zvečer, tik pred spanjem (5, 6). Razlog za uporabo zvečer so zlasti neželeni učinki, predvsem navzea in slabost, ki sodita med zelo pogoste neželene učinke. Na njihov pojav v mnogih primerih vpliva tudi neredno uživanje hrane, kar je posebej pogosto pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo (7). Z jemanjem zvečer želimo doseči lažje prenašanje neželenih učinkov, saj pacient te težave 'prespi'. Jemanje kadar koli čez dan omogoča dolg razpolovni čas (približno 70 ur) donepezila. V času enega meseca zdravilo doseže ravnovesje plazemskih koncentracij, tako da ga, ko doseže učinkovit odmerek, glede na farmakokinetiko lahko odmerjamo kadar koli čez dan, tudi zjutraj. Absorpcija učinkovine in učinkovitost donepezila sta neodvisni od časa jemanja zdravila (5, 6). Glede na farmakokinetiko je pomembno, da bolnik jemlje zdravilo vedno ob istem času. Jemanje zjutraj, običajno z ostalimi zdravili, po mnenju zdravnikov tudi zmanjšuje možnost, da bolnik pozabi vzeti zdravilo (8). Ob uporabi donepezila pogosto poročajo tudi o drugih težavah, povezanih s spanjem – nenormalnih sanjah (donepezil 8–18 %, placebo 5 %), prividih (donepezil 8 %, placebo 4 %) ali morah (donepezil 9 %, placebo 65 %) (9). Vpliv donepezila na fazo REM (angl. Rapid Eye Movement, hitro premikanje oči) oziroma nastop nenormalnih sanj si lahko razložimo z dejstvom, da holinergični sistem vpliva na regulacijo faze REM (9). Povečana incidenca nespečnosti in nenormalnih sanj je lahko povezana z razpolovno dobo in časom jemanja. Po odmerku AChE se lahko doseže plazemska koncentracija, še preden gre bolnik spat. Če donepezil uporablja zvečer, zdravilo doseže največjo plazemsko koncentracijo med nočjo, tmax je 3–4 ure (9). Po kliničnem ovrednotenju uspešnosti enomesečnega zdravljenja s 5 mg donepezila na dan se lahko odmerek poveča na 10 mg donepezila na dan (v enkratnem odmerku), kar je hkrati največji priporočljivi dnevni odmerek (4). Ugotovljeno je, da v primeru nastopa nespečnosti ali nenormalnih sanj med zdravljenjem z donepezilom lahko prehod na jutranje odmerjanje zmanjša te neželene vplive. Incidenco nespečnosti lahko zmanjša tudi podaljšanje časa do prehoda s 5 na 10 mg na dan (9).

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Bolnik torej lahko vzame odmerek donepezila tudi zjutraj. Zelo pomembno je, da v tem primeru bolnika opozorimo na možnost nastopa drugih težav, na primer omedlevice, omotice ali utrujenosti, ki tudi sodijo med pogoste neželene učinke in lahko povečajo tveganje za padce (5, 6, 7). Nespečnost lahko nastopi tudi kot psihični simptom Alzheimerjeve bolezni. Motnje spanja se kažejo kot rahel spanec, krajši čas spanja na račun spanja čez dan, fragmentacija in skrajšanje faz REM. Pogosto so posledica polipragmazije, telesnega neugodja, dehidracije, bolezni ali bolečin. Pri obravnavi imajo prednost ukrepi za higieno spanja (4).

ZAKLJUČEK Pri bolniku z nespečnostjo je pregled terapije z zdravili z namenom ugotavljanja vzročnih povezav med težavami in predpisanimi zdravili zelo pomemben korak pri lajšanju nespečnosti. V vseh starostnih obdobjih je pomembna natančna opredelitev vrste nespečnosti, saj nespečnost potrebuje vzročno zdravljenje oziroma odpravljanje vzrokov, ki so jo povzročili (3). Pri bolniku z demenco je lahko vzrok nespečnosti zaviralec AChE ali drugo zdravilo za zdravljenje pridruženih vedenjskih in psihotičnih simptomov (npr. antidepresivi); nespečnost lahko nastopi tudi kot psihični simptom same bolezni. Obravnava bolnikov z demenco mora biti zato multidisciplinarna (4). Pri tem ima zaradi povezovanja različnih znanj o zdravilih ter razumevanja posameznih podatkov, ki vplivajo na pravilno in varno uporabo zdravil, pomembno mesto tudi magister farmacije. Poznavanje neželenih učinkov zdravil, razlogov za priporočeno odmerjanje in farmakokinetike učinkovine mu olajšajo odločitev glede svetovanja za odpravo težav. Magistri farmacije z dodatno kompetenco za izvajanje storitve PUZ verjamejo, da je kontinuiran profesionalni razvoj magistra farmacije osnova za zagotavljanje kakovosti storitve PUZ v Sloveniji tudi v prihodnje. Kot najpomembnejše so izpostavili znanje o farmakoterapiji, zlasti v povezavi s prepoznavo težav, povezanih z zdravili, ter kasnejšo komunikacijo z zdravniki (2). Mag. Nina Pisk, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

VIRI 1. SOP PUZ. Lekarniška zbornica Slovenije. http://e-ucilnica.lzs.si/. Dostop: 8. 2. 2017. 2. Pisk N. Uvajanje storitve Pregled uporabe zdravil z vidika magistra farmacije, ki izvaja storitev. Specialistična naloga. 2016. 3. Dolenc Grošelj L. Motnje spanja zaradi zdravil. Varna uporaba zdravil. 3. slovensko srečanje o klinični farmakologiji. Zbornik prispevkov. 3; 82. Ljubljana, 2015. 4. Smernice za obravnavo bolnikov z demenco. Zdrav. Vestn. 2014; 83: 497–504. 5. SmPC in PIL zdravila Yasnal. www.cbz2.si. Dostop: 8. 2. 2017. 6. SmPC in PIL zdravil Aricept, Donepezil Actavis, Donepezil Mylan, Donepezil Pliva. www.cbz2.si. Dostop: 8. 2. 2017. 7. Why is Aricept given in the evening? https://www.caring.com/questions/why-is-aricept-given-in-the-evening. Dostop: 8. 2. 2017. 8. Ask an Expert. When is the Best Time of Day to Take Aricept. http://www.netwellness.org/question.cfm/74592.htm. Dostop: 11. 1. 2017. 9. The Safety and Tolerability of Donepezil in Patients With Alzheimer's Disease. Br J Clin Pharmacol. 2004 Nov; 58 (Suppl 1): 1–8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1884556/). Dostop: 11. 1. 2017.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Uvedba operativnega postopka za izvajanje storitev klinične farmacije na Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Soča P R I M E R 1: Moški, 1950, prišel iz DSO, v DSO sestre pripravljajo zdravila. KT: 175/85 (ob sprejemu), 140/87, 115/76; EKG: sinusni ritem. Diagnoze (anamneza): st. po podkolenski amputaciji zaradi gangrene, AH, VRE okužba, st. po politravmi z zlomi, PAOB?, fantomski občutki, nima fantomske bolečine. 1. NAJBOLJŠA MOŽNA ZGODOVINA ZDRAVLJENJAZ ZDRAVILI (NMZZZ): 1 – bolnik, 3 – seznam zdravil (najmlajši vir), 4 – škatlice zdravil, 7 – KZZ Zdravilo Pantoprazol (Nolpaza®) 20 mg 1-0-0 Acetilsalicilna kislina (Aspirin protect®) 100 mg 0-1-0 Valsartan (Valsotens®) 80 mg 0,5-0-0 Metamizol (Analgin®) 500 mg 1x1 po potrebi Tramadol/paracetamol (Zaldiar®) 37,5 mg/325 mg 1-1-1 Pregabalin (Lyrica®) 25 mg 1-0-1

Vir ZZZ (za 6 mesecev) 3, 4, 7 1, 3, 4, 7 1, 3, 4, 7 1, 3, 4, 7 3, 7 1, 3, 4, 7

2. USKLAJEVANJE ZDRAVLJENJA Z ZDRAVILI (UZZ) ob sprejemu: Režim odmerjanja pred sprejemom Pantoprazol (Nolpaza®) 20 mg 1-0-0 Acetilsalicilna kislina (Aspirin protect®) 100 mg 0-1-0; Valsartan (Valsotens®) 80 mg 0,5-0-0 Metamizol (Analgin®) 500 mg 1x1 po potrebi Tramadol/paracetamol (Zaldiar®) 37,5 mg/325 mg 1-1-1 Pregabalin (Lyrica®) 25 mg 1-0-1

Režim odmerjanja po sprejemu 1-0-0 0-1-0 0,5-0-0 1-0-0, sprememba 1x1 (do 3x), sprememba 1-0-1

3. FARMAKOTERAPIJSKI NASVET (UZZ in FTP): Bolnik trenutno nima bolečin, zato predlagam uporabo metamizola po potrebi za 1 teden in ukinitev, če potrebe po jemanju zdravila ne bo. Predlagam uporabo valsartana v odmerku 40 mg 1-0-0.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Predlagam ukinitev pantoprazola, ker bolnik nima težav z želodcem in ima nizko tveganje za pojav krvavitev v zgornjem GIT. Predlagam postopno ukinitev pregabalina – najprej jutranjega odmerka in po 1 tednu tudi večernega odmerka 25 mg – ter spremljanje porabe kombinacije tramadol/paracetamol po potrebi za lajšanje fantomske bolečine. 4. PREDLOG SPREMENJENE TERAPIJE: Pantoprazol (Nolpaza®) 20 mg 1-0-0 – ukinitev Acetilsalicilna kislina (Aspirin protect®) 100 mg 0-1-0 – 30 min ped jedjo Valsartan (Valsotens®) 80 mg 0,5-0-0 – 40 mg 1-0-0 Metamizol (Analgin®) 500 mg 1-0-0 – 1x1 po potrebi, ukinitev Tramadol/paracetamol (Zaldiar®) 37,5 mg/325 mg 1x1 (do 3x) Pregabalin (Lyrica®) 25 mg 1-0-1 – postopna ukinitev 5. USKLAJEVANJE ZDRAVLJENJA Z ZDRAVILI ob odpustu: Trenutni režim odmerjanja Aspirin protect® 100 mg 0-1-0 Valsotens® 80 mg 0,5-0-0 Zaldiar® 37,5 mg/325 mg 1x1 (do 3x)

Predlog režima odmerjanja po odpustu 0-1-0 40 mg 1-0-0 Ni bolečine, nadaljevanje zdravljenja?

6. ODPUSTNA TERAPIJA (št. hospitalnih dni: 37): Aspirin protect® 100 mg 0-1-0, 30 min pred jedjo Valsotens® 80 mg 0,5-0-0 Zaldiar® 37,5 mg/325 mg 1x1 (do 3x) ob bolečinah Ukinjena zdravila: Nolpaza® 20 mg, Lyrica® 25 mg, Analgin® 500 mg Ponoven pregled v lekarni (čez 1 mesec): NE

P R I M E R 2: Ženska, 1944, prišla od doma 2 tedna po odpustu iz bolnišnice, zdravila pripravlja sama. KT: 135/80, 65/min, EKG: sinusni ritem 60/min; S-holesterol: 3,9 mmol/l, ITM: 19,2 kg/m 2. Diagnoze (anamneza): senzomotorična polinevropatija, hemiplegija (neopredeljena), ataksija spodnjih okončin, nestabilnost pri hoji, sladkorna bolezen tipa 2, arterijska hipertenzija, stanje po operaciji malignega melanoma na levi ličnici (2013), stanje po operaciji

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

glavkoma (2016), nižje vrednosti vitamina B12, pekoče bolečine v stopalih in v golenih obojestransko, predvsem ponoči. 1. NAJBOLJŠA MOŽNA ZGODOVINA ZDRAVLJENJA Z ZDRAVILI (NMZZZ): 1 – bolnik, 3 – seznam zdravil, 7 – KZZ, 8 – odpustni list (seznam zdravil) (najmlajši vir) Zdravilo Vir ZZZ (za 6 mesecev) Ramipril/hidroklorotiazid (Ampril®) 5 mg/25 mg 1-0-0 1, 3, 7, 8 Tramadol/paracetamol (Doreta®) 37,5 mg/325 mg 1x1 po 1, 3, 7, 8 potrebi Folna kislina (Folacin®) 5 mg 1-0-0 1, 3, 7, 8 Naproksen (Nalgesin forte®) 550 mg 1x1 (do 2x) 8 Gliklazid (Diaprel MR®) 60 mg 1-0-0 1, 3, 7 Glipizid (Glucotrol XL®) 10 mg 1-0-0 1, 3, 7 Metformin (Aglurab®) 850 mg 1-1-1 1, 3, 7 Nifedipin (Adalat OROS®) 30 mg 1-0-1 1, 3, 7 Simvastatin (Vasilip®) 20 mg 0-0-1 1, 3, 7

2. USKLAJEVANJE ZDRAVLJENJA Z ZDRAVILI (UZZ) ob sprejemu: Režim odmerjanja pred sprejemom

Režim odmerjanja po sprejemu Ramipril/hidroklorotiazid (Ampril®) 5 mg/25 mg 1-0-0 1-0-0 Tramadol/paracetamol (Doreta®) 37,5 mg/325 mg 1x1 po 1x1 po potrebi zvečer potrebi Folna kislina (Folacin®) 5 mg 1-0-0 1-0-0 Naproksen (Nalgesin forte®) 550 mg 1x1 (do 2x) ukinitev Gliklazid (Diaprel MR®) 60 mg 1-0-0 1-0-0 Glipizid (Glucotrol XL®) 10 mg 1-0-0 1-0-0 Metformin (Aglurab®) 850 mg 1-1-1 1-1-1 Nifedipin (Adalat OROS®) 30 mg 1-0-1 1-0-0, sprememba Simvastatin (Vasilip®) 20 mg 0-0-1 ukinitev Pregabalin (Lyrica®) 25 mg 0-0-1 uvedba 3. FARMAKOTERAPIJSKI NASVET (UZZ in FTP): Ob sprejemu je bil bolnici ukinjen simvastatin zaradi nižje telesne teže (ITM), jetrnih testov izven normalnih vrednosti in na podlagi izmerjenega S-holesterola. Ustrezno je spremenjen režim odmerjanja nifedipina in uvedeno spremljanje krvnega tlaka. Ukinjeno je bilo lajšanje nevropatske bolečine z naproksenom in uveden je bil pregabalin 25 mg. Predlagam postopno zviševanje odmerka pregabalina glede na pojavnost bolečine do priporočenega dnevnega odmerka pregabalina 75 mg 2x1. Uvedeno je bilo trotirno zdravljenje z antidiabetiki, od tega z dvema iz skupine sulfonilsečnin.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Predlagam ukinitev glipizida, spremljanje nivoja glukoze in po potrebi povišanje odmerka gliklazida, kot je navedeno v izvidu specialista diabetologa na odpustnem listu. Predlagam nadaljevanje zdravljenja s folno kislino in kontrolno merjenje folatov. 4. PREDLOG SPREMENJENE TERAPIJE: Ramipril/hidroklorotiazid (Ampril®) 5 mg/25 mg 1-0-0 Tramadol/paracetamol (Doreta®) 37,5 mg/325 mg 1x1 po potrebi zvečer Folna kislina (Folacin®) 5 mg 1-0-0 – spremljanje Gliklazid (Diaprel MR®) 60 mg 1-0-0 – med jedjo Glipizid (Glucotrol XL®) 10 mg 1-0-0 – ukinitev Metformin (Aglurab®) 850 mg 1-1-1 – med jedjo Nifedipin (Adalat OROS®) 30 mg 1-0-0 – spremljanje KT Pregabalin (Lyrica®) 25 mg 0-0-1 – do 75 mg 1-0-1, spremljanje 5. USKLAJEVANJE ZDRAVLJENJA Z ZDRAVILI ob odpustu: Režim odmerjanja pred sprejemom Ramipril/hidroklorotiazid (Ampril®) 5 mg/25 mg 1-0-0 Tramadol/paracetamol (Doreta®) 37,5 mg/325 mg 1x1 po potrebi zvečer Folna kislina (Folacin®) 5 mg 1-0-0 Gliklazid (Diaprel MR®) 60 mg 1-0-0 Metformin (Aglurab®) 850 mg 1-1-1 Nifedipin (Adalat OROS®) 30 mg 1-0-0 Glipizid (Glucotrol XL®) 10 mg 1-0-0 Pregabalin (Lyrica®) 75 mg 0-0-1

Predlog režima odmerjanja po odpustu 1-0-0 1-0-0 +1 po potrebi zvečer 1-0-0, meritev folatov? 1-0-0 1-1-1 1-0-0 1-0-0 0-0-1, dodaten odmerek zjutraj?

6. ODPUSTNA TERAPIJA (št. hospitalnih dni: 18): Ramipril/hidroklorotiazid (Ampril®) 5 mg/25 mg 1-0-0 Tramadol/paracetamol (Doreta®) 37,5 mg/325 mg 1-0-0 + 1 po potrebi zvečer Folna kislina (Folacin®) 5 mg 1-0-0 Gliklazid (Diaprel MR®) 60 mg 1-0-0 med jedjo Metformin (Aglurab®) 850 mg 1-1-1 med jedjo Nifedipin (Adalat OROS®) 30 mg 1-0-0 Pregabalin (Lyrica®) 75 mg 0-0-1

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Spremenjena zdravila: Adalat OROS® 30 mg, Doreta® 37,5 mg/325 mg Ukinjena zdravila: Nalgesin forte® 550 mg, Vasilip® 20 mg (začasno), Glucotrol XL® 10 mg Uvedena zdravila: Lyrica® 75 mg Ponoven pregled v lekarni (čez 1 mesec): DA Opomba: Predstavljena primera sta povzeta iz specialistične naloge avtorja. Demetrij Petrica, mag. farm., spec.

Popravek Prosim vas, da objavite popravek v prispevku Suha usta kot neželeni učinek zdravil, objavljenem v 4. številki glasila Lekarništvo, katerega avtorica sem. Stavek na strani 50: "Svetovala sem mu le jemanje venlafaksina zvečer namesto zjutraj, ker lahko inhibitorji privzema serotonina in noradrenalina povzročajo nespečnost (venlafaksin v približno 10 %)." bi se moral glasiti: "Svetovala sem mu le jemanje venlafaksina zjutraj namesto zvečer, ker lahko inhibitorji privzema serotonina in noradrenalina povzročajo nespečnost (venlafaksin v približno 10 %)." Za napako se opravičujem. Hvala za razumevanje. Dr. Marjetka Korpar, Lekarne Ptuj

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Primeri farmakoterapijskih pregledov, opravljenih v Lekarnah Maribor, za oskrbovance doma starejših občanov PRIMER 1 (FTP NAPISAN APRILA 2016): ŽENSKA, 1930 Anamneza, diagnoze: esencialna (primarna) arterijska hipertenzija, kronična ledvična bolezen 3. stopnje, ishemična bolezen srca, trižilna koronarna bolezen, primarna PCI z vstavitvijo stenta (januar 2015). Vitalni znaki in laboratorijske vrednosti: RR 130/60, P 79 (4. 4. 2016), kreatinin 125 µmol/L, ocena GF 38 ml/min/1,73 m 2 (januar 2015). Opis: Gospa težav zaradi ishemične srčne bolezni trenutno ne navaja, za lajšanje bolečin v križu uporablja tablete Lekadol® (zadostuje do 2x1 po potrebi), hujših težav z nespečnostjo nima. Ponoči se občasno zbuja zaradi stokanja nepokretne sostanovalke, ki ji prinaša vodo. V prvi polovici leta 2015 je navajala srbečico zaradi alergije, ki se je pojavljala po sprehodih v naravi, vendar zdaj ni več prisotna. Februarja 2015 je imela nazadnje predpisano pršilo NTG po potrebi, ki pa ga je zdaj zmanjkalo. Pregled terapije: Aspirin protect® (acetilsalicilna kislina) 100 mg – 1x1 Coryol® (karvedilol) 12,5 mg – 2x1 Controloc® (pantoprazol) 40 mg – 1x1 Loram® (lorazepam) 2,5 mg – 1x½ Plavix® (klopidogrel) 75 mg – 1x1 Tulip® (atorvastatin) 20 mg – 1x1 Tenzopril® (zofenopril) 30 mg – 1x1 Letizen® (cetirizin) 10 mg – 1x1 Diuver® (torasemid) 10 mg – 1x1 Lekadol® (paracetamol) 500 mg – 2x1 ob bolečini Nitrolingual® (gliceriltrinitrat), podjezično pršilo – 1-2 vpiha po potrebi Mnenje: Gospa ima kronično ledvično bolezen 3. stopnje. Ker je imela kreatinin določen pred več kot enim letom, svetujem ponovno določitev kreatinina zaradi preverjanja ledvične funkcije in elektrolitov. V tem farmakoterapijskem pregledu pri nasvetih izhajam iz podatka o oceni glomerulne filtracije približno 38 ml/min/1,73 m 2.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Gospa je bila hospitalizirana januarja 2015, ko je dobila predpisano dvotirno antiagregacijsko terapijo. Ker je od takrat minilo že več kot 12 mesecev in glede na omejitve predpisovanja, ki jih postavlja ZZZS, svetujem preverbo indikacije za nadaljnje dvotirno antiagregacijsko zdravljenje. V zdravstveni dokumentaciji zasledim zgolj dvotirno antiagregacijsko zdravljenje kot indikacijo za zaviralec protonske črpalke. Zato svetujem odmerjanje pantoprazola v standardnem odmerku 1x20 mg dnevno. Višji preventivni odmerki ali odmerjanje zaviralca protonske črpalke dvakrat na dan namreč ne zmanjšajo tveganja za nastanek resnih neželenih učinkov. V primeru prehoda na enotirno terapijo z acetilsalicilno kislino svetujem ukinitev zaviralca protonske črpalke. Za lajšanje težav z alergijo, ki jih je imela leta 2015, gospa redno prejema tablete Letizen®. Antihistaminiki so namenjeni simptomatskemu in ne preventivnemu zdravljenju. Ob upoštevanju ledvične funkcije je ustreznejša alternativa loratadin, zato svetujem ukinitev cetirizina in v primeru ponovitve alergijske reakcije uvedbo 10-miligramskih tablet loratadina 1x1. Gospa trenutno nima simptomov zaradi ishemične srčne bolezni. Ker se ti lahko pojavijo ob naporu, svetujem nadaljevanje terapije s kratkodelujočim nitratom (pršilom nitroglicerin, 1-2 vpiha po potrebi), ki ji je pošel pred dvema mesecema. Za zdravljenje arterijske hipertenzije prejema gospa Tenzopril® 1x30 mg. Glede na stopnjo kronične ledvične bolezni svetujem preverjanje nivoja kalija in prilagoditev odmerka na 1x15 mg ob spremljanju krvnega tlaka. Gospa zvečer jemlje tablete Loram®. Lorazepam je manj primerno zdravilo za starostnike zlasti zaradi povečanega tveganja za padce. Ker gospa velikokrat sredi noči prinaša vodo nepokretni sostanovalki, svetujem postopno ukinitev lorazepama in uvedbo zdravila na osnovi baldrijana (npr. tablete Badrimed® ali kapsule Persen forte® 1x1 zvečer). Predlagano zdravljenje z zdravili: Predlagam ukinitev zdravil Controloc® (v primeru prehoda na enotirno antiagregacijsko terapijo), Letizen® (zamenjava za loratadin po potrebi), Loram® (zamenjava za baldrijan).

P R I M E R 2: M O Š K I , 1937 Anamneza, diagnoze: esencialna (primarna) arterijska hipertenzija, hiperholesterolemija, sladkorna bolezen tipa II, vrtoglavica, udarnina kolka, bolečina v križu (lumbago) z išiasom, obojestranska prevodna naglušnost, šumenje v ušesu (tinitus), ulkus v predelu želodca. Vitalni znaki in laboratorijske vrednosti: RR 140/74, P 75, kreatinin 117 µmol/L, ocena GF 54 ml/min/1,73 m 2, S-AST 0,42, S-ALT 0,34, S-kalij 4,22 mmol/l, S-natrij 141 mmol/l; S-holesterol, S-HDL in S-LDL v referenčnih mejah.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Opis: Ob pojavu ulkusa v predelu želodca so gospodu ukinili acetilsalicilno kislino 100 mg 1x1. Gospod navaja bolečine, ki so mu popustile po aplikaciji Ketonala® i. m. (aplikacija mesec po ulkusu želodca), ki pa mu ni dolgo pomagal. Samo paracetamol 500 mg 1 po potrebi mu ne pomaga, ena tableta Dorete® mu ne povzroči omotice, večjih težav z nespečnostjo ne navaja. Hodi počasneje s pomočjo palice. Težav z ortostatsko hipotenzijo ni imel. Pregled terapije: Aglurab® (metformin) 850 mg – 2x1 Combodart® (tamsulozin in dutasterid) – 1x1 Concor Cor® (bisoprolol) 2,5 mg – 1x1 Nolpaza® (pantoprazol) 40 mg – 2x1 Prenessa® (perindopril) 4 mg – 2x1 Rawel SR® (indapamid) – 1x1 Vasilip® (simvastatin) 20 mg – 1x1 Edemid® (furosemid) 40 mg – 1x1 Urutal® (betahistin) 24 mg – 1x1 Doreta® (tramadol in paracetamol) 37,5 mg/325 mg – 2x1 Sanval® (zolpidem) 10 mg – 1x1 Portalak® (laktuloza) – 1x2 žlici po potrebi Mnenje: Gospodu so ob pojavu ulkusa ukinili Aspirin protect® 100 mg za obdobje vsaj enega meseca. V primarni preventivi acetilsalicilne kisline ne svetujemo več zaradi tveganja za krvavitve. Ker v zdravstveni dokumentaciji ne zasledim indikacije za sekundarno preventivo, odsvetujem ponovno uvedbo acetilsalicilne kisline. Ob želodčnem ulkusu so gospodu predpisali tablete Nolpaza® 40 mg dvakrat na dan. Ker sta od takrat minila že več kot dva meseca, svetujem postopno znižanje odmerka na preventivni odmerek 1x40 mg in po enem mesecu na 1x20 mg. Kot protibolečinsko terapijo je gospod v obdobju po ulkusu želodca prejel tudi Ketonal®. Uporaba je kontraindicirana pri bolnikih z aktivno razjedo želodca ali pri bolnikih, pri katerih je v preteklosti prišlo do krvavitve, razjede ali perforacije v prebavilih. Pri starejših bolnikih je tveganje za nastanek resnih posledic neželenih učinkov večje. Zato odsvetujem uporabo Ketonala® in ostalih nesteroidnih antirevmatikov. Za lajšanje bolečin gospod trenutno prejema tablete Doreta®. Njihov neželeni učinek sta tudi zaprtje in omotica, zato svetujem ukinitev Dorete® in uvedbo 500 mg paracetamola v odmerku 2 tableti na vsakih 6 ur po potrebi (ob bolečini). Če to ne zadostuje, svetujem ukinitev paracetamola in uvedbo tablet s tramadolom/paracetamolom 37,5/325 mg, pri čemer naj bo odmerjanje 1 tableta na 8 ur zgolj po potrebi.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Gospod uporablja za lajšanje težav z nespečnostjo tablete Zolsana® 10 mg. Pri starejših zaradi povečanega tveganja za padce ter zlomov kolka in zmanjšanih kognitivnih sposobnosti odsvetujemo odmerke, višje od 5 mg, zato svetujem znižanje odmerka na 5 mg 1x1 zvečer ob nespečnosti. Gospod prejema tablete Urutal® za lajšanje težav z vrtoglavico in tinitusom. Izboljšanje je trenutno zgolj delno, zato namesto odmerjanja enkrat na dan svetujem odmerjanje 3x na dan 8 mg. Ta odmerek se lahko kasneje prilagodi, vendar največ do 3x na dan 16 mg. Iz zdravstvene dokumentacije ne razberem indikacije za uporabo kapsul Combodart®, zato svetujem ponovno evalvacijo potrebe po tem zdravilu. Predlagano zdravljenje z zdravili: Predlagam ukinitev zdravila Doreta® (zamenjava za paracetamol).

P R I M E R 3: Ž E N S K A , 1928 Anamneza, diagnoze: artroza kolka, neopredeljena, kolčni vsadek, prekomerno aktiven sečni mehur, arterijska hipertenzija, glavkom, nespečnost, zaprtje, ishemični kolitis. Vitalni znaki in laboratorijske vrednosti: RR 140/70 P 78 (24. 3. 2016); ostale laboratorijske vrednosti so v referenčnih mejah. Opis: Gospa je zgovorna, delno orientirana, trenutno nepokretna. V preteklosti je imela subarahnoidno krvavitev zaradi počene anevrizme arterije, po kateri so se pojavile težave z nespečnostjo. Zolpidem ji pomaga zaspati za par ur, včasih celo do jutra. Bolečine v kolku do kolena so hude zlasti ponoči. Targinact® ji pomaga bolj kot Palexia®, ki jo je jemala pred tem. Pri težavah z zaprtjem ji trenutno pomaga dodajanje laktuloze. Zaradi inkontinence gospa uporablja plenice. Prehranskih dopolnil ali drugih zdravil brez recepta ne uživa. Pregled terapije: Amlessa® (perindopril in amlodipin) 8/5 mg – 1x1 zvečer Tertensif SR® (indapamid) 1,5 mg – 1x1 zjutraj Controloc® (pantoprazol) 20 mg – 1x1 zjutraj Sanval® (zolpidem) 10 mg – 1x1 zvečer Plivit D3® (holekalciferol) 400 i. e./ml – 1x tedensko 35 kapljic Ganfort® (bimatoprost in timolol) – 1x1 kapljico v oči Lorsilan® (lorazepam) 1 mg – 2x1/2 Targinact® (oksikodon, nalokson) 20/10 mg – 2x1 Lactecon® (laktuloza) – 2x1 žlico Analgin® (metamizol) 500 mg – 2x1 po potrebi Doreta® (tramadol in paracetamol) 37,5/325 mg – 2-3x1 po potrebi

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Mnenje: Gospa za lajšanje bolečin prejema tablete Targinact® ter ob prebijajoči bolečini po potrebi Doreto® in Analgin®. Za prebijajočo bolečino obstajata dve možnosti: a) Za lajšanje prebijajočih bolečin svetujem namesto Dorete® 2 tableti paracetamola 500 mg. Tramadol in oksikodon namreč delujeta preko istih receptorjev in ob sočasnem jemanju znižujeta učinek drug drugega. V tem primeru svetujem ukinitev Analgina®, ki je lahko vzrok gastrointestinalnih težav, hkrati pa povečuje tveganje za krvavitev. Ob ukinitvi Analgina® ne zasledim več indikacije za zaviralec protonske črpalke, zato v tem primeru svetujem tudi ukinitev pantoprazola. b) Ukinitev tablet Doreta® in nadaljnje zdravljenje prebijajoče bolečine s tabletami Analgin® – do 3x2 tableti ob sočasni zaščiti z zaviralcem protonske črpalke (pantoprazol 1x20 mg). Težave z nespečnostjo, ki so se pojavile po subarahnoidni krvavitvi, gospa uspešno lajša z zolpidemom. Odmerke, višje od 10 mg, odsvetujem, saj zolpidem vpliva na poslabšanje kognitivnih funkcij. Gospe svetujem jemanje na prazen želodec tik pred spanjem, saj tako zolpidem najhitreje doseže učinek. Eden od neželenih učinkov močnih opioidov je tudi zaprtje. Ker laktuloza zgolj zmehča vsebino, svetujem uporabo kontaktnega odvajala (npr. svečk bisakodil 1x1 ob zaprtju), ki bo spodbudilo peristaltiko. Za zdravljenje glavkoma gospa uporablja kapljice Ganfort®. V izogib neželenim sistemskim učinkom beta blokatorja svetujem nazalokrimalno okluzijo oziroma zapiranje vek za 2 minuti, s čimer se zmanjša sistemska absorpcija. Gospa prejema dodatek neaktivne oblike vitamina D. Za zagotovitev zadostnega vnosa kalcija svetujem hrano, bogato s kalcijem. Dodajanje kalcija svetujem zgolj v primeru, če vnos s hrano ne bo zadostoval. Zdravilo Lorsilan® je manj primerno za starostnike (nevarnost padcev, podaljšan reakcijski čas, agitacija, iritabilnost, halucinacije, psihoze, prizadetost kognitivnih sposobnosti, depresija), zato svetujem razmislek o indikaciji le-tega po predhodnem posvetu s specialistom psihiatrije.

P R I M E R 4: Ž E N S K A , 1929 Anamneza, diagnoze: osteoporoza, arterijska hipertenzija, srčno popuščanje z ohranjenim LVEF, mikrocitna anemija, gastroezofagealna refluksna bolezen, postherpetična nevropatska bolečina, občasno otečene noge. Vitalni znaki & laboratorijske vrednosti: K-eritrociti 4,65, K-hemoglobin 116, K-hematokrit 0,37, feritin 17, K-Fe 8, RR 135/85, P 69, elektroliti brez posebnosti.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Pregled terapije: Prolia® (denozumab) 60 mg, raztopina za injiciranje – 1x/6 mesecev Kalcijev karbonat 1g – 1x1 tableta Plivit D3® (holekalciferol), kapljice – 1x tedensko 35 kapljic Lacipil® (lacidipin) 4 mg – 1x1/2 Prenessa® (perindopril) 8 mg – 1x1 Diuver® (torasemid) 5 mg – 1x1 Ferrum Lek® (kompleks železovega(III) hidroksida s polimaltozo) 100 mg – 1x1 Controloc® (pantoprazol) 40 mg – 1x1 Prorektal® (laktuloza) sirup – 1x1-2 žlici/dan Lyrica® (pregabalin) 25 mg – 2x1 Sanval® (zolpidem) 5 mg – 1x1 zvečer ob nespečnosti B-complex® – 2x2 Mnenje: Bolnica prejema zdravilo s trovalentnim železom (Ferrum Lek®). Ker je pri starostnikih bolj učinkovita uporaba dvovalentnega železa, predlagam zamenjavo za zdravilo z dvovalentnim železom (npr. Tardyferon®, Eisensulfat®, Tardyfer®). Priporočam kontrolo učinkovitosti čez 3–6 mesecev. Bolnica ima občasno otečene noge. K temu lahko prispeva tudi lacidipin (Lacipil®). Predlagam ukinitev lacidipina, ker ima urejen krvni tlak. Bolnica za zdravljenje nevropatske bolečine prejema pregabalin (Lyrica® 2x25 mg). Ta odmerek je pod terapevtsko učinkovitim. Predlagam zvišanje odmerka na 2x75 mg. Če ta odmerek ne bo zadostoval, se lahko čez 3–7 dni zviša do 2x150 mg. Bolnica prejema tablete kalcijevega karbonata 1 g. Bolnica zaužije zadostno količino mlečnih izdelkov, zato ni potrebe, da še dodatno prejema kalcijeve tablete. Predlagam ukinitev. Predlagano zdravljenje z zdravili: Predlagam ukinitev zdravil Ferrum Lek® (zamenjava za dvovalentno železo), Lacipil® in kalcijevega karbonata. Stanislav Pišek, mag. farm., spec. Alenka Ilešič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Poročilo o primeru s področja onkološke farmacije

Polinevropatija pri bolniku s kolorektalnim karcinomom, ki se zdravi po shemi FOLFOX CILJI PRIMERA -- Preventiva pred polinevropatijo, ki jo povzroča oksaliplatin -- Obravnava polinevropatije, ki jo povzročijo zdravila

OCENA Z uporabo nevroprotektivne podporne terapije lahko zmanjšamo intenziteto simptomov, ki jih povzroča oksaliplatin (parestezije, disestezije), in odložimo pojav od kumulativnega odmerka odvisne kronične nevropatije. Na ta način lahko preprečimo zmanjševanje odmerka in prekinitev zdravljenja z oksaliplatinom zaradi nevropatij. V opisanem primeru nevropatije 3. stopnje ob koncu zdravljenja žal ni bilo mogoče preprečiti kljub podporni terapiji s kalcijem in magnezijem v obliki infuzij. Kljub temu smo z zdravljenjem s pregabalinom pri gospodu O. V. dosegli zmanjšanje senzoričnih motenj v rokah in nogah ter odpravili težave z nespečnostjo.

S U B J E K T I V N I P O D AT K I 77-letni gospod O. V., ki je doslej živel sam in je tudi sam skrbel zase, je prišel na pregled na Oddelek za nevrologijo zaradi mravljinčenja v rokah in nogah, bolečin v sklepih in splošnega slabega počutja. Težave so nastopile ob zadnjem ciklu kemoterapije 16. 12. 2016 (FOLFOX4 de Gramont, 12. cikel). Zaradi težav ponoči ne spi, simptomi pa ga ovirajo tudi pri vsakodnevnih opravilih, saj na primer ne more več zavezati vezalk na čevljih.

O B J E K T I V N I P O D AT K I Gospod O. V., 77-letni bolnik v dobrem splošnem stanju, vendar slabše prehranjen; 70 kg, 182 cm, TP 1,9 m 2, ITM 21,1 kg/m 2

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Pridružena obolenja: -- Karcinom sigme UICC, stadij IIIB pT3 pN1, prvič diagnosticiran 04/2010 -- Stanje po resekciji sigme 04/2010, limfadenektomiji in descendentni rektostomiji -- Arterijska hipertenzija Alergije: nima Zdravila: Enalapril 5 mg/dan p. o. 1-0-0 Zdravila med hospitalizacijo: -- Pregabalin 50 mg p. o. 1-0-1 1. dan, nato 100 mg p. o. 1-0-1 3 dni, od 18. 2. pregabalin 100 mg p. o. 2-0-2 -- Enalapril 5 mg/dan p. o. 1-0-0 Zdravila ob odpustu iz bolnišnice: -- Pregabalin 100 mg p. o. 2-0-2 -- Enalapril 5 mg/dan p. o. 1-0-0 Kemoterapija: FOLFOX 4 de Gramont q15 Dan Zdravilna učinkovina 1 Oksaliplatin 1 Kalcijev folinat 1 5-fluorouracil 1

Antiemetiki

Odmerek 85 mg/m 2 200 mg abs. 2600 mg/m 2

deksametazon (Fortecortin®) 8 mg i. v. + ondansetron (Zofran®) 8 mg i. v. Nevroprotektivi 500 ml G 5 % z 2 g magnezijevega sulfata in 2 g kalcijevega glukonata; po 250 ml 30 minut pred in po infuziji oksaliplatina Infuzije 500 ml NaCl 0,9 %, 500 ml G 5 % pred oksaliplatinom

Nosilna raztopina 250 ml G 5 % -NaCl 0,9 %

Čas infundiranja 2h 15 min 46 h, infuzijska črpalka

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Bolnik je v okviru pooperativne adjuvantne kemoterapije prejel skupno 12 ciklov kemoterapije po shemi FOLFOX 4 de Gramont, od tega je 10 ciklov prejel z nemodificiranimi odmerki. Po 10. ciklu je bil bolnik hospitaliziran (21.–25. 11. 2016) zaradi infekcije neznanega izvora z vročino in pancitopenijo. Zaradi akutne toksičnosti je zadnja dva cikla kemoterapije bolnik prejel v reduciranem odmerku (75 %). Klinični nevrološki pregled: -- Refleksi: mišični refleksi zgornjih ekstremitet stransko okrnjeni, patelarni in Ahilov refleks odsotna -- Koordinacija: mirovanje in hoja ataktična, ne more stati samo na levi nogi, bradidiadohokineza, težave pri zaznavanju prostora -- Senzibilnost: na dražljaj, bolečino in hladno neopazna, izpad občutenja vibracij (parestezija 0/8) Elektrofiziološke meritve: Prisotnost senzomotoričnih polinevropatij Klasifikacija s kemoterapijo inducirane nevropatije po NCI CTCAE v3.0: Stadij 3: senzorične motnje ali parestezije z omejitvami v vsakdanjiku EKG: Podaljšanje intervala QTC na 480 ms Krvni tlak med hospitalizacijo: Povprečno 135/85 mmHg Laboratorijski izvidi:

Kreatinin (mg/dl) Kreatininski očistek (ml/min) (po Cockcroft-Gault) Sečnina (mg/ml) Natrij (mmol/l) Kalij (mmol/l) Kalcij (mmol/l) ALT (U/I) AST (U/I) Gama-GT (U/I) PTT (s) Quick (%) INR

Referenčne 11. 02. 11 15. 02. 11 24. 02. 11 vrednosti < 1.2 0.9 0.8 1.0 90–160 68 77 61 17–43 130–150 3.5–4.8 2.1–2.8 < 50 < 50 < 66 24–35 > 70 < 1.3

31 141 4.3 2.2 29 52* 88* 35 81 1.1

40 140 4.0 2.4 33 47 110* 33 82 1.1

44 138 4.1 2.2 38 40 106* 35 75 1.2

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Levkociti (Tsd/µl) Eritrociti (/pl) Hemoglobin (g/dl) Hematokrit (%) MCV (fl) MCH (pg) Trombociti (Tsd/ µl) Hemoglobin A1c (% Hb) CEA (pmol/l) Vitamin B12 (pmol/l) Folat (nmol/l) Vitamin B1 (ug/l) Vitamin B6 (ug/l) IgM-borrel. IgG-borrel. Titer TPHA

Referenčne 11. 02. 11 15. 02. 11 24. 02. 11 vrednosti 4.0–10.0 3.4* 3.8* 4.6 4.4–5.9 3.4* 3.5* 3.2* 13.0–18.0 12.2* 12.3* 11.4* 40–52 35* 36* 33* 80–94 103* 103* 102* 26–34 36* 36* 35* 150–450 80* 94* 116* < 6.0 4.4 --0.00–25.00 11.80 --118.00–716.00 4355.0* --3.40–36.00 58.4* --20–70 52 --5–30 18 --< 1.3 < 1.0 --< 1.3 < 1.0 --< 1:80 < 1:80 ---

A N A L I Z A I N N AČ RT Preventiva pred polinevropatijo, ki jo povzroča oksaliplatin. Pomemben neželeni učinek oksaliplatina, ki vpliva na višino odmerka zdravila, je senzorična nevropatija, ki se lahko izrazi na dva načina: kot akutna nevropatija, ki jo izzove mraz in jo opazimo nekaj ur do nekaj dni po aplikaciji oksaliplatina, ali kot kronična nevropatija, ki se lahko izrazi že pri skupnem odmerku > 540 mg/m 2 oksaliplatina. Obe obliki toksičnosti sta v principu reverzibilni, vendar včasih komaj po nekaj mesecih in ne popolnoma. Bolnik O. V. je do 16. 12. 2016 prejel skupno 12 ciklov kemoterapije po shemi FOLFOX4 de Gramont s kumulativnim odmerkom 977 mg/m 2 oksaliplatina. Vsi cikli kemoterapije so bili aplicirani v predvidenih intervalih. Po petem ciklu kemoterapije je bil bolnik 5 dni hospitaliziran zaradi akutne hematotoksičnosti z infekcijo, zaradi česar je zadnja dva cikla kemoterapije prejel v zmanjšanem odmerku (75 %). Šele med zadnjim ciklom kemoterapije je bolnik tožil o parestezijah, ki so ga omejevale pri vsakodnevni aktivnosti. Pri več kot 85 % bolnikov, ki jih zdravimo z oksaliplatinom, se pojavijo nevropatije različnih stopenj. V več objavah so poročali o nevroprotektivnih učinkih parenteralno apliciranega kalcija in magnezija, zato so na kliniki v Fuldi pred letom in pol v shemo zdravljenja uvedli aplikacijo 1000 mg magnezijevega sulfata in 1000 mg kalcijevega glukonata pred in po aplikaciji oksaliplatina.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Začetni dvomi o vplivu na zmanjšanje antineoplastičnega učinka zdravljenja (prekinitev klinične raziskave CONCEPT) so bili medtem ovrženi (Gamelin et al. 2008 in Iscibashi et al. 2010). V zadnjem času se ponovno pojavljajo diskusije o nemedikamentoznih ukrepih, ki bi delno ali v celoti preprečili pojav senzoričnih nevropatij pri zdravljenju z oksaliplatinom, npr. podaljšanje časa infundiranja z 2 na 6 ur, izogibanje mrazu in manjši enkratni odmerek oksaliplatina. Kot uspešen ukrep se je izkazalo zdravljenje s centralno delujočimi učinkovinami, kot so gabapentin (2- do 3-krat 100 mg/dan p. o.), karbamazepin (začeti 1 teden pred aplikacijo oksaliplatina s 100 mg/dan) in inhibitor ponovnega privzema serotonina in noradrenalina venlafaksinom (50 mg p. o. tik pred infuzijo, nato 2-krat 37,5 mg/dan 7 dni).

O B R AV N AVA P O L I N E V RO PAT I J E , K I J O P OV Z RO Č I J O Z D R AV I L A ( O K S A L I P L AT I N ) Bolnik O. V. je bil hospitaliziran zaradi hudega mravljinčenja/ščemenja v rokah in nogah po 12 ciklih kemoterapije po shemi FOLFOX4. Po izključitvi drugih možnih vzrokov, kot so pomanjkanje vitamina B12/folatov, diabetes mellitus, uživanje alkohola ali infekcije (Lymska borelioza, sifilis), je bila diagnosticirana polinevropatija po uporabi oksaliplatina. Potrjena je bila tudi z elektrofiziološkimi meritvami. Periferno in centralno nevropatsko bolečino pri odraslih zdravimo z antiepileptikom pregabalinom (Lyrica®). Dodatna lastnost pregabalina je njegov pozitivni učinek na nespečnost. Ker pri gospodu O. V. ni bila prisotna okvara ledvic (GFR > 60 ml/min), smo lahko začeli zdravljenje s 100 mg pregabalina v dveh odmerkih. Začeli bi lahko tudi s 150 mg/dnevno v dveh odmerkih. Glede na bolnikov odziv in prenašanje učinkovine je odmerek mogoč povečati na 300 mg dnevno po 3 do 7 dnevih. Ker je bolnik zdravilo dobro prenašal in kljub temu tožil o parestezijah, smo odmerek pregabalina po 4 dneh povečali na 200 mg dnevno (14. 2.). Od 18. 2. je bolnik prejemal 400 mg pregabalina dnevno. Odmerek pregabalina lahko po potrebi povečujemo do 600 mg dnevno. V začetnem EKG, ki je bil pri bolniku posnet pred začetkom terapije s pregabalinom, smo opazili podaljšan interval QTC. V povzetku temeljnih značilnosti je opisano tudi podaljšanje intervala QTC zaradi pregabalina, zato je treba med zdravljenjem posneti kontrolni EKG. Ker je bil pri bolniku ob prvem kontrolnem EKG interval QTC normalen, smo lahko nadaljevali zdravljenje s pregabalinom. Za zdravljenje arterijske hipertenzije bolniku zadošča 5 mg enalaprila dnevno, saj je imel med hospitalizacijo normalen krvni tlak. Iz laboratorijskih izvidov smo ugotovili levko- in trombopenijo, zato se pri bolniku nismo odločili za profilakso pred trombozo med hospitalizacijo. Monika Sonc, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Literatura 1. Berger DP, Engelhardt R, Mertelsmann R: Das Rote Buch, 4. Aufl. 2010, Ecomed Verlaggesellschaft 2. Durand IP, et al: Protection against oxaliplatin acute neurosensory toxicity by venlafaxine, Anticancer Drugs 2003: 14(6): 423–425 3. SmPC Eloxatin®, december 2009 4. SmPC Lyrica®, avgust 2012 5. Gamelin L, et al: Prevetion of oxaliplatin-related neurotoxicity by calcium and magnesium infusions: a retrospective study of 161 patients receiving oxaliplatin combined with 5-fluorouraqcil and leucovorin for advanced colorectal cancer, Clinical Cancer research 2004; 10: 4055–4061 6. Gamelin L, et al: Oxaliplatin-related neurotoxicity: interest of Calcium-Magnesium infusion and no impact on its efficacy, J Clin Oncol 2008; 26(7): 1188–9 7. Hochster H, et al: Effect of calcium and magnesium salts to reduce oxaliplatin-related neurotoxicity, J Clin Oncol 2007; 25: 4028a–4029a 8. Ishibashi K, et al: Effect of calcium and magnesium on neurotoxicity and blood platinum concentrations in patients receiving mFOLFOX6 therapy – a prospective randomized study, Int J of Clin Oncol 2010; 15 (1): 82–87 9. Kowalski T, et al: Schmerzhaftes Hyperexzitabilitäts-syndrom under Oxaliplatin-haltiger Chemotherapie. Schmerz 2008; 22: 16-23 10. Leitlinien der DGN (Deuschen Gesellschaft für Neurologie) 2008: Diagnostik bei Polyneuropathien und Therapie neurologischer Schmerzen 11. Lipp HP: Akute Neuropathien in Verbindung mit dem Zytostatikum Oxaliplatin, Krankenhauspharmazie 2005; 26: 153–159 12. Schmoll HJ, Höffken K, Possinger K: Kompendium Internistischer Onkologie, 4. Aufl. 2006, Springer Verlag Berlin Heidelberg

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Farmakoterapijski pregled pri bolnici s hipertrigliceridemijo N A P OT I T E V PAC I E N T K E V ambulanto farmacevta svetovalca je bila januarja 2017 napotena pacientka, stara 64 let. Gospa živi doma z možem. Napotena je bila z delovnim nalogom pod diagnozo polifarmakoterapije.

Z B I R A N J E P O D AT KOV Pregled zdravstvene dokumentacije V zdravstveni dokumentaciji pacientke smo našli naslednje podatke: • Diagnoze: stanje po globoki venski trombozi desnega spodnjega uda (oktober 2014), ledvična insuficienca, sladkorna bolezen tipa 2, zdravljena z inzulinom, arterijska hipertenzija, varice ven spodnjih udov, diabetična polinevropatija, stanje po operaciji duktalnega karcinoma leve dojke (2009), obolenje ščitnice. • Opravljene preiskave: ob zadnjih meritvah v ZD je bil krvni tlak 110/70 mm Hg in 130/80 mm Hg, srčna frekvenca 75 utripov/min, pacientka je v sinusnem ritmu. • Pregled laboratorijskih vrednosti: -- junij 2016: kreatinin 133 µmol/l (oGF = 37 ml/min), sečnina 11,9 mmol/l, kalij 6,2 mmol/l -- april 2016: kreatinin 125 µmol/l, holesterol 6,6 mmol/l, HDL 0,7 mmol/l, LDL nemerljiv, trigliceridi 16,1 mmol/l, HbA1c 6,9 % -- marec 2016: trigliceridi 23,3 mmol/l, holesterol 8,8 mmol/l, HDL 0,7 mmol/l, LDL nemerljiv, HbA1c 7,0 % -- september 2015: gama GT 0,78 µkat/l, ALT 0,43 µkat/l, AST 0,44 µkat/l, bilirubin v mejah normale -- marec 2012: trigliceridi 3,5 mmol/l, holesterol 3,7 mmol/l, HDL 0,9 mmol/l, LDL 1,2 mmol/l, kreatinin 82 µmol/l • Povzetek izvidov specialistov: antikoagulantna ambulanta -- oktober 2014: diagnosticirana GVT desnega spodnjega uda – uveden dalteparin, 15.000 i. e. s. c. na 24 ur (internist čez en mesec svetuje kontrolo v ambulanti za zmanjšanje odmerka, ginekolog naj poda mnenje glede aktivnosti karcinomskega procesa) -- november 2014: znižanje odmerka dalteparina na 12.500 i. e. s. c. na 24 ur (izvida ginekologa ni)

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

februar 2015: v lekarni dalteparina v odmerku 12.500 i. e. ni mogoče dobiti, zato ji izdamo recept za 15.000 i. e. s. c., terapija enaka naprej (izvida ginekologa ni) 2. junij 2016: pri pregledu je svetovana uvedba varfarina, kontrola INR do ureditve, naročena čez tri dni, do takrat sočasno ostane tudi na NMH 16. junij 2016: leva golen je otekla po padcu, diagnosticiran hematom, potrebna je evakuacija hematoma v splošni anesteziji (pacientka še vedno prejema NMH in varfarin) od takrat je iz podatkov na KZZ razvidno, da varfarina ni več prejemala, ves čas pa je prejemala dalteparin, 15.000 i. e. s. c. na 24 ur

---

• Trenutno zdravljenje z zdravili: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

letrozol (Femara® 2,5 mg) fenofibrat/simvastatin (Cholib® 145 mg/ 40 mg) omeprazol (Ultop® 20 mg) venlafaksin (Alventa® 150 mg) alprazolam (Helex® 0,25 mg) paracetamol (Lekadol® 500 mg) dalteparin (Fragmin® 15.000 i. e.) levotiroksin (Euthyrox® 150 mcg) torasemid (Diuver® 5 mg) kvetiapin (Loquen® 25 mg) enalapril/hidroklortiazid (Enap H® 10 mg/ 25 mg) enalapril (Enap® 10mg) lacidipin (Lacidipin Teva® 4 mg) bisoprolol (Borez® 2,5mg) inzulin aspart (Novorapid® FlexPen) inzulin humani (Insulatard® FlexPen) pregabalin (Lyrica® 150 mg)

1x 1 1x 1 1x 1 po potrebi ob težavah z želodcem 1x 1 1x 1 po potrebi ob nemiru 2x 2 po potrebi ob bolečini 1x na dan s. c. 1x 1 na tešče 1x1 vsak drugi dan 2 zvečer 1x 1 zjutraj 1x 1 zvečer 1x1 zvečer 1x 1,5 Po shemi Po shemi 2x 1

Pogovor s pacientko Pacientka pove, da ji je alprazolam in kvetiapin predpisal psihiater. Sama pravi, da se, če alprazolama ne vzame, počuti napeto, nemirno in tesnobno. Na splošno se počuti dobro, spi še kar v redu, težav z odvajanjem blata nima, za zdravila večinoma pozna namen uporabe. Pove tudi, da so bolečine znosne, bolijo jo predvsem noge. Posebej omenja, da ima težke noge, velikokrat ji otečejo, koža na goleni ji poka in je pordela. Zdravnica ji je napisala lokalno kremo, ker misli, da je to neke vrste dermatitis. Krvni tlak si meri redno, večinoma je okrog 110/60 mm Hg do 130/70 mm Hg. Paracetamol za bolečine vzame redko – ko jo noge bolj bolijo ali ob glavobolu; takrat vzame dve tableti naenkrat, ker ji pomaga le dvojni odmerek. Uporablja ga do dvakrat na teden. Pove tudi, da ji ni najbolj prijetno, da si že tako dolgo mora vsak dan subkutano injicirati še dodatno zdravilo, saj si pogosto injicira že inzulin. Dodaja, da sta se z zdravnikom

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

dogovarjala že za prehod na drugo zdravilo, vendar je ravno takrat padla in je ostala pri injekcijah.

P R E P O Z N AVA T E Ž AV P R I Z D R AV L J E N J U Z Z D R AV I L I Pri pacientki opazimo več težav, povezanih z zdravili. Najprej jih moramo identificirati, pri čemer nam je v pomoč algoritem, naveden v SOP Farmakoterapijski pregled. -- Ali so pri pacientu dejansko izražene težave, povezane z zdravili? Pacientka kot problematično izpostavlja predvsem subkutano aplikacijo zdravil. Drugih težav, povezanih z zdravili, ne navajata niti pacientka niti zdravnik. -- Ali je predpisana ustrezna terapija za vse prisotne indikacije? Ne. Opazimo, da je pacientka prebolela GVT že leta 2014. Leta 2016 je zabeležen poskus prevedbe na varfarin, vendar je ravno v tistem tednu padla – takrat je sočasno prejemala nizkomolekularni heparin (NMH) in varfarin, po odpustu s kirurškega oddelka pa ni več šla na prevedbo v antikoagulantno ambulanto. Izvida psihiatra v dokumentaciji nismo našli, vendar je na izpisu KZZ vidno, da zdravila, ki jih je opisala, tudi prejema, in ve, zakaj. Zato sklepamo, da so indikacije ustrezne. -- Ali katero izmed predpisanih zdravil nima ustrezne indikacije? V zdravstveni dokumentaciji nismo našli podatkov oz. vseh izvidov, predvsem iz onkološkega zdravljenja, pacientka pa pove, da ima redne kontrole v Ljubljani in izvide hrani doma. Pravi, da onkološka bolezen trenutno ne napreduje. Jasne indikacije za zdravljenje s pregabalinom ni; v kartoteki je le večkrat označeno, da »navaja bolečine, najverjetneje nevropatske narave,« in dodaten predpis pregabalina. -- Ali je katero izmed predpisanih zdravil kontraindicirano oz. na seznamih zdravil, manj primernih za starostnike? Pacientka je mlajša od 65 let, zato tega nismo posebej pregledovali. Previdnost pri predpisovanju benzodiazepinov pa velja tudi pri mlajših odraslih, zato smo se o tem z njo pogovorili. Opazimo tudi, da je imela pacientka v anamnezi hiperkaliemijo; ledvična funkcija je okrnjena in se bo najverjetneje še slabšala, zato je priporočljiva zamenjava določene antihipertenzivne terapije. Pri pacientki je zaradi slabše ledvične funkcije kontraindiciran fenofibrat. -- Ali so odmerki in režimi dajanja ustrezni? Pri pacientki je ocenjena glomerulna filtracija znižana, zato je potrebna prilagoditev pri nekaterih zdravilih. Predvsem izstopa zdravljenje s fenofibratom, ki je pri navedeni oGFR kontraindiciran. Na to v mnenju posebej opozorimo. -- Ali zdravljenje z zdravili dosega želene cilje zdravljenja? Na podlagi kliničnih izvidov in pogovora s pacientko dosegamo zadovoljive cilje zdravljenja. Sladkorna bolezen je dobro urejena, odmerjanje inzulinov in prilagajanje odmerka pacientka zelo dobro opiše in pozna. Da bi lahko bolje ocenili doseganje ciljev zdravljenja, manjkajo novejši izvidi vsaj glede vrednosti HDl, LDL, holesterola, trigliceridov in kreatinina.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

-- A li so v predpisani terapiji klinično pomembne interakcije? Baza LexiComp® nas opozori na možnost podaljšanja intervala QTc pri kombinaciji venlafaksina in kvetiapina. Pri pregledu EKG (nov. 2016) je bil QTc 440 ms, kar pomeni, da interakcija ni klinično pomembna. -- Ali je pacientovo sodelovanje pri zdravljenju z zdravili uspešno? Sodelovanje pacientke pri zdravljenju z zdravili je ustrezno; sama pove, da zdravila jemlje redno. Dvige zdravil smo preverili tudi na pacientkini KZZ: dvigi vseh zdravil so redni in se skladajo s priporočenim odmerjanjem.

U K R E P I I N P R I P O RO Č I L A FA R M AC E V TA V izvid farmakoterapijskega pregleda smo zapisali naslednje mnenje: Pri pacientki nisem zasledila novejših meritev vrednosti trigliceridov, holesterola in kreatinina. Zaradi preteklih visokih vrednosti svetujem spremljanje, saj je verjetnost za pankreatitis visoka, če visoke vrednosti trigliceridov vztrajajo dlje časa. Potrebna je tudi prilagoditev terapije. Cholib je pri bolnikih z oGFR pod 60ml/min kontraindiciran, saj je fenofibrat nefrotoksičen. Zato se glede na ledvično funkcijo lahko uporabljajo naslednja zdravila: -- gemfibrozil (Elmogan®) lahko prejema do oGFR nad 30 ml/min v odmerku 900 mg na dan (2 tableti 30 minut pred večerjo), vendar v tem primeru ne priporočam prejemanja statina (kombinacija statina in gemfibrozila se ne priporoča zaradi velike verjetnosti neželenih učinkov statinov – interakcija tipa X); -- maščobne kisline omega 3 v odmerku 2–4 g na dan so pri pacientki terapija izbora poleg fibratov, zato vsekakor svetujem, da jih pacientka prejema redno; -- statini: če se boste odločili za uvedbo statina v kombinaciji z maščobnimi kislinami omega 3, priporočam atorvastatin, katerega odmerka pri ledvični insuficienci ni treba prilagajati. Svetujem dieto s čim manjšo vsebnostjo enostavnih ogljikovih hidratov in pacientki to obrazložim. Glede na ledvično funkcijo bi bilo smiselno povišati odmerek lacidipina in namesto enalaprila preiti na druge skupine antihipertenzivnih zdravil, ki so bolj varna za bolnike z ledvično insuficienco in katerih odmerka ni treba prilagajati. Če bo pacientka ostala na inhibitorju ACE, svetujem prehod na fozinopril (npr. Movalis®) – očistek fozinoprilata se pri različnih stopnjah ledvične insuficience ne spreminja bistveno; njegovo zmanjšano izločanje skozi ledvice se kompenzira z večjim izločanjem skozi jetra in z žolčem. Previdnost je potrebna pri GFR pod 10 ml/min. Tudi pri kalcijevih antagonistih in alfa-blokatorjih prilagajanje odmerka ni potrebno. Hidroklortiazid (v Enap H®) pri bolnikih z okrnjeno ledvično funkcijo ni prva izbira diuretika. Pacientka je imela tudi že hiperkaliemije, ob takšni ledvični funkciji se stanje lahko poslabša.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Svetujem tudi preverbo smiselnosti subkutane terapije z NMH. Glede na smernice bi pacientka lahko prešla na peroralno antikoagulantno zdravljenje, zato priporočam ponovno evalvacijo terapije z dalteparinom v sodelovanju z zdravnikom iz antikoagulantne ambulante. Svetujem tudi evalvacijo terapije s kvetiapinom v sodelovanju s psihiatrom. Pacientka sama pove, da se zdaj počuti enako dobro kot prej, ne glede to, da prejema kvetiapin, in da z nespečnostjo nikoli ni imela večjih težav. Pri ostalih zdravilih prilagajanje odmerkov v tej fazi ni potrebno. Glede ostalih zdravil svetujem le, da Alvento® gospa prejema zjutraj, Borez® pa s hrano (manjša verjetnost neželenih učinkov in omotic).

S P R E M L J A N J E I Z I D OV U K R E P OV I N P R E D L AG A N I H P R I P O RO Č I L O spremembi terapije še nimamo podatkov, prav tako nismo še preverili, ali je bila pacientka naročena v antikoagulantno ambulanto. S pacientkino zdravnico se posebej pogovorimo še o ukinitvi terapije s kontraindiciranim zdravilom.

Asist. Alenka Premuš Marušič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

HOMEOPATIJA Homeopatija in težave gastrointestinalnega trakta Želodčne razjede najpogosteje prizadenejo želodec in dvanajstnik. Tako želodec kot dvanajstnik proizvajata večje količine želodčnih tekočin. Za zaščito želodca in dvanajstnika pred močnimi želodčnimi tekočinami so stene prebavnega trakta zavarovane pred poškodbami z želodčno kislino s plastjo sluzi. V optimalnih pogojih ta sluzasti sloj preprečuje vdor želodčni kislini. Pogosto zaznavamo, da stres povečuje proizvodnjo želodčne kisline, zato je pomembno, da napetosti in tesnobe v vsakdanjem življenju čim bolj učinkovito zmanjšujemo. Obvladovanje stresa je namreč najpomembnejši dejavnik pri celjenju že nastale želodčne razjede. Bistvenega pomena je tudi pravilno prehranjevanje: paziti moramo tako na število obrokov kot tudi na sestavo hrane, ki jo zaužijemo – pri težavah gastrointestinalnega trakta pogosto predlagamo upoštevanje t. i. želodčne diete. Najpomembnejšo vlogo pri zdravljenju teh bolezni ima ravno pravilno sestavljena dietna prehrana. Bolniki z želodčnimi težavami normalno hrano sorazmerno dobro prenašajo v poletnih in zimskih mesecih, pomladi in jeseni pa občutijo težave, ki zahtevajo strogo dieto. Zato iz jedilnika morajo izločiti vse vrste sadja, tako kuhanega kot surovega, in vso presno zelenjavo. Temeljna načela pri dieti želodčnih bolnikov so naslednja: hrana naj ne bo prevroča, prehladna, presladka ali prekisla, razdeljena naj bo na več obrokov. Zelo pomembno je tudi, da imajo bolniki urejeno zobovje, ki omogoča dobro žvečenje, saj morajo hrano uživati počasi in jo dobro prežvečiti. Hrana naj bo bogata z vitamini in vlakninami, vsebuje naj čim manj maščob – lahko je na primer kuhana ali dušena, a pri pripravi je treba uporabiti čim manj maščobe, se odpovedati zabeli in uporabljati samo blage začimbe. Bolniki naj ne uživajo svežega kruha, ocvrtih jedi, mastne svinjine, divjačine in konzervirane hrane. Po glavnih obrokih naj počivajo. Kajenje in alkoholne pijače stanje poslabšajo. Razen stresa želodčne razjede povzročajo tudi drugi dejavniki, lahko tudi zdravila, predvsem tista, ki vsebujejo paracetamol, in nesteroidna protivnetna zdravila. Razjedo lahko povzroči tudi okužba z bakterijo Hylobacterium pylori. Simptomi želodčne razjede so pekoč občutek in bolečine v zgornjem delu trebuha. Običajno se pojavijo na tešče ali kako uro po jedi, lahko pa tudi ponoči. Ob močnih simptomih lahko nastopi izguba apetita in slabost z bruhanjem. Gastrointestilnalni ulkus

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

(zgaga, želodčni krči itd.) lahko zdravimo tudi z različnimi homeopatskimi zdravili. Pomembno je, da pri zdravljenju upoštevamo tako fizične simptome kot tudi vse čustvene in psihične vzroke. Simptomi zgage vključujejo bruhanje, spahovanje in vračanje vsebine iz želodca proti grlu. Vzroki za simptome so pogosto preveliki obroki, redkeje so čustveni ali posledica infekcijskih bolezni. Možni vzroki so tudi alkoholizem in jetrne bolezni. Bolnike muči potenje, slabost, izguba apetita, vrtoglavost in omotica. Vsebina želodca, ki jo bolnik izbruha, je lahko pomešana tudi z žolčem, krvjo, sluzjo, neprebavljeno hrano in velikimi količinami tekočine. Zgago pogosto spremlja občutek napetosti v želodcu in napihnjenost celega trebuha. Za lajšanje vseh naštetih težav pogosto uporabljamo naslednja homeopatska zdravila:

ARGENTUM NITRICUM Tako imenovani homeopatski Rupurut, ki blaži občutek napetosti v želodcu, hkrati pa zmanjšuje bolečino, ki se razvije po zaužitju celo majhne količine hrane. Pacient ima ostro bolečino v žlički, ki se širi na levi rebrni lok ter se dviguje v levo ramo in za levo lopatico. Bolečina se še poslabša, če pritisnemo na obolelo mesto. Po obroku se pojavi flatulenca, kolcanje, spahovanje in vračanje vsebine iz želodca v usta. Pacient čuti željo po čokoladi, ki pa stanje poslabša. Pogosto pretirano hiti in je vedno v naglici. ANACARDIUM ORIENTALE Zmanjšuje bolečino ob obroku hrane, nato pa se bolečina ponovno pojavi. Pacient ima pogosto občutek praznega želodca, večkrat se mu spahuje in ima občutek, da ga sili na bruhanje. Med fizičnimi znaki sta pogosta tudi razdraženost in živčna izčrpanost. KALI BICHROMICUM Zmanjšuje krčevite bolečine, katerih točno mesto pacient lahko pokaže s prstom. Če bruha, je vsebina izbljuvka gosta, rumena in zelo kisla. Pacient je pogosto pod stresom in ga mučijo glavoboli. Simptome poslabša na primer pitje piva, izboljša pa uživanje toplih pijač. Luetična remedija. ROBINIA Robinia zelo uspešno uravnava izločanje želodčne kisline. Simptomi se navadno poslabšajo ponoči. IRIS VERSICOLOR Značilna je zgaga s pekočim bruhanjem žolča in kisline. Značilni spremljajoči simptom je migrena. NUX VOMICA Dispepsija, ki jo spremlja pekoča bolečina s krči. Zgaga in refluks se pojavita zaradi stresa, začinjene hrane in alkohola. Pacient je razdražljiv in preobčutljiv na senzorne dražljaje (hrup, svetloba). Pogosto ima težave s konstipacijo.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Nux vomica je sicer eno izmed konstitucijskih zdravil. Za paciente so značilni t. i. deloholizem, stres v službi, sindrom izgorelosti. S temi težavami se sicer lahko sreča prav vsak izmed nas, vendar homeopatija kot najbolj ogroženo skupino prepoznava odrasle moške. Ti imajo identiteto namreč najpogosteje vezano izključno na poslovni uspeh, zato svoje delo doživljajo kot center življenja. Najpogostejši pripravek, ki ga homeopati v takšnih primerih predpisujejo, je prav Nux vomica. Zdravilo je pogosto pri ljudeh, ki so profesionalno preobremenjeni (managerji, politiki, zdravniki). Gre za izrazito hiperaktivne osebe, ki se ne ozirajo na bioritem telesa, ampak silijo čez svoje meje – telo jim zato 'odgovarja' s prebavnimi motnjami, nespečnostjo in nemirom. Pacienti pogosto zlorabljajo stimulanse (kava, alkohol, tobak). Nagnjeni so k metabolnim težavam (diabetes, povišani trigliceridi, holesterol, sečna kislina). So prepirljivi in iščejo napake v okolici. Občutljivi so na dotik, hrup ali glasbo. Simptome izboljša počitek, spanje brez prekinitev in toplota. Nux vomico predpišemo torej v primeru, ko se ambicije pacienta spremenijo v tekmovalnost in marljivost v preobremenjenost. Predvsem tekmovalnost je tista, ki osebo vodi, da dela več, kot je v mejah njenih zmogljivosti. Takšne osebe na primer sprejemajo vedno nove in nove zadolžitve na delu. Zdravljenje je priporočljivo, da ohranimo ravnovesje in da se izognemo popolnemu kolapsu na fizičnem in psihičnem nivoju.

SULPHUR Pekoča bolečina v želodcu, ki jo spremlja spahovanje, tudi diareja. Pacientu je vroče, olajšanje pa občuti ob zaužitju ledeno hladne pijače. Oseba je rdeča v obraz, navadno močne postave, pogosto ima kožne težave (poslabšanje z vročino in vodo). Pacient je po naravi veseljak, zelo ekspresiven in zelo družaben. Ima velik apetit, rad pije močne alkoholne pijače. Pogosto ima predispozicijo za diabetes tipa 2. Sulphur je konstitucijsko zdravilo miazma psora. PULSATILLA Želodčna razjeda se poslabša ob bogati in masti hrani. Simptomi se poslabšajo v toplem prostoru, izboljšanje pa navadno nastopi na svežem zraku. Oseba je občutljiva, čustvena, tiha in plaha. Pogosto ima težave z vensko cirkulacijo. Ne čuti želje po pitju tekočine. Oseba konstitucije Pulsatilla si želi naklonjenosti, še posebej npr. od moža in ljudi, ki jih ima rada. Je sramežljiva. Pozimi ima pogosto respiratorne težave (rinofaringitis, vnetje ušes). PHOSPHOR Pekoča bolečina v želodcu, ki se izboljša s pitjem hladne vode. Oseba ima občutek praznega želodca. Želodec jo ob dotiku boli. Oseba je zelo sentivna, tipična fosforična konstitucija. Simptomi se navadno poslabšajo proti večeru, izboljšajo pa se lahko, če pacient leži na boleči strani.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

ARSENICUM ALBUM Zelo ostra, pekoča bolečina. Simptomi se izboljšajo v toplem prostoru, s toplimi lokalnimi obkladki in s toplo pijačo. Pekoča bolečina je lahko tudi posledica zastrupite s hrano. Pacient pogosto tudi bruha. Stanje se navadno poslabša med polnočjo in 2. uro zjutraj. Pogoste so tudi želodčne težave, velika anksioznost in nemir. G A S T RO I N T E S T I N A L N I K RČ I COLOCYNTHIS Uporabljamo ga za lajšanje zelo močne nevralgične bolečine, ki jo spremljajo krči. Pacientovo stanje se izboljša, če se pripogne. Zdravilo je sicer indicirano za blaženje krčev, npr. pri bolečih menstruacijah. MAGNESIA PHOSPHORICA To homeopatsko zdravilo zmanjšuje bolečino v črevesju, ki jo spremljajo krči, kadar se simptomi pojavijo naenkrat. Fosfor blaži značilno slabotnost in asteničnost, magnezij pa krče. Magnesia phosphorica je zdravilo za tuberkulinski miazem. Druge indikacije za zdravilo so npr. tudi trd vrat in išias. CUPRUM METALICUM Zdravilo zmanjšuje bolečino v zgornjem delu želodca, ki jo spremljajo krči. Pacient je pogosto tesnoben in ga je strah, težko diha in ima okus po težkih kovinah. Krči se pojavijo nenadno in hitro izginejo. Spremljajo jih prebavne motnje (draženje k bruhanju). Pacientovo stanje se izboljša, če se pripogne. Druge indikacije so npr. krči prečnega mišičja na periferiji, krči pri bronhitisu in astmi. CHAMOMILA Abdominalna bolečina po koleričnem stanju ali zaradi prevelike preobčutljivosti. Druge indikacije za zdravilo so npr. boleče menstruacije ali dentalna patologija. DIOSCOREA Krči, ki se izboljšajo, če se poravnamo. PLATINA Krči se pojavijo postopoma. Oseba bolečino opisuje kot občutek, kot da bi bil želodec stisnjen v škripcih. Simptomi se izboljšajo z gibanjem, poslabšajo pa po obrokih. IGNATIA AMARA Krči, ki so posledica čustvenih stanj. Pogosto je prisotna napihnjenost, občutek lakote ob 11h dopoldne. Osebo sili na bruhanje, simptomi pa se še poslabšajo po zaužitju obroka. Pri teh pacientih na gastrointestinalne krče značilno vpliva čustvena komponenta. Ignatia amara se zato kot psihično zdravilo uporablja za zdravljneje čustvenega razočaranja.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Predpisujemo ga tudi pri moralnem šoku po slabi novici (izguba osebe, smrt). Pacient vedno razvije še somatske znake čustvenega trpljenja – glavobole, diarejo, nespečnost, strahove, pomanjkanje apetita. Njegovo stanje se še poslabša, če se znajde v stresni situaciji. Ne mara tolaženja, močnih vonjev, alkohola in hladu. Stanje se izboljša, če se lahko s čim zamoti. Oseba Ignatia amara je najbolj pogosto ženska, ki si želi biti aktivna v svetu, a je vseeno romantične narave, njen romanticizem pa prej ali slej vodi v konflikt z realnostjo. Tako imenovano strto srce poznajo na vseh koncih sveta in ne pretiravamo, če rečemo, da nam lahko vzame vse veselje do življenja. Seveda pa takšno stanje ni naravno, zato si moramo pomagati, da ga izboljšamo. Najbolj pogosto so čustveno strte in razočarane ženske (moški lahko to stanje kompenzirajo z delom ali odvisnostjo). Homeopatsko zdravilo za čustvena stanja žalosti in potrtosti je Ignatia amara. Skoraj vsi poznamo tip ženske, ki lahko vse prenese in je zmožna postoriti tisoč in eno stvar, vendar postaja vse bolj zagrenjena in se na koncu zlomi. Zaradi notranjega razočaranja lahko navzven izgubi videz ženskosti, saj se ji notranja frustracija zariše na obrazu in v njene gibe vnese trdoto. S takšnimi osebami moramo biti potrpežljivi in obzirni, ker so zelo razdražljive in hitro začnejo jokati. Glavna težava teh oseb je ravno dejstvo, da se o svojem notranjem stresu ne morejo odprto pogovoriti, ampak navadno jočejo na samem. V nekaterih primerih so se pacienti pripravljeni tudi močno žrtvovati za bližnje, na primer za starše. V razmerjih so pogosto prizadeti, v njihovem vedenju pa se izmenjujejo obdobja nežnosti in obdobja hudobije. V negativnih navadno obtožujejo okolico, tudi če za to nimajo razloga. Močna čustvena nihanja moramo čim bolj učinkovito zdraviti, saj nezdravljeno stanje čez čas lahko pacienta privede do pretirane introvertiranosti. Pacient lahko občuti tudi močen strah pred izgubo razuma in drugimi boleznimi. Zelo priporočljivo je, da oseba preneha premlevati težave v mislih.

NAPIHNJENOST Do simptoma napihnjenosti po zaužitju obroka pride zaradi slabe prebave, peptičnega ulkusa, nezdrave hrane in mnogih zdravil. Pogosto uporabljena homeopatska zdravila so:

LYCOPODIUM Pojavi se bolečina ob lakoti, med obrokom in po obroku hrane. Pacienta spremlja občutek pekoče bolečine v želodcu in pogosto se mu spahuje. Njegovo stanje se poslabša pozno popoldne, med 16. in 19. uro. Pogosto je tudi zaprt. Značilno je, da je pacient tudi razdražljiv in se hitro razburi. ARGENTUM NITRICUM Želodčna bolečina s flatulenco. Oseba ne prenaša vročine.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

CARBO VEGETABILIS Napihnjenost zaradi preobilnih obrokov in premastne hrane, slaba prebava, flatulenca. CHINA RUBRA Napihnjenost celotnega želodca (zgornji del želodca: Carbo vegetabilis, spodnji del želodca: Lycopodium). Pacient ima občutek, da se vsa zaužita hrana spremeni v neprijetne vetrove. Pri gastrointestinalnih težavah poleg homeopatije lahko uporabljamo tudi druge nekonvencionalne načine zdravljenja, na primer ajurvedo, akupresuro, akupunkturo, refleksno in aromaterapijo. Dr. Maruša Hribar, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

SREČ ANJA DOMA 5. Slovensko srečanje o klinični farmakologiji

Varna uporaba zdravil V organizaciji Sekcije za klinično toksikologijo SZD je 20. januarja potekalo 5. Slovensko srečanje o klinični farmakologiji. V nadaljevanju predstavljam povzetek strokovnih vsebin srečanja. Poročanje o neželenih učinkih zdravil (NUZ) je obvezno za vse zdravstvene delavce. Pomembno je predvsem zato, ker vsako poročilo prispeva k varnejši uporabi zdravil (Brvar). Poročati je treba najkasneje v 15 dneh po ugotovitvi NUZ, in sicer o vseh resnih neželenih učinkih, o domnevnih NUZ, ki niso resni, so pa nepričakovani, o neželenih učinkih, ki so posledica napake, povezane z uporabo zdravil, in o vseh NUZ, če je zdravilo na seznamu zdravil, katerih varnost se dodatno spremlja. Nacionalni center za farmakovigilanco zbira in ocenjuje vsa prejeta poročila, ki jih nato z ocenami pošilja JAZMP. Ta vsa prejeta poročila posreduje imetniku dovoljenja za promet, vsa poročila, ki so ocenjena kot resna, pa v evropsko bazo EudraVigilance in podatkovno bazo VigiBase, ki jo vodi Svetovna zdravstvena organizacija. Nova evropska zakonodaja na področju farmakovigilance je vsem evropskim nacionalnim organom, ki so pristojni za zdravila, postavila zahtevo, da na nacionalni ravni vzpostavijo spletno poročanje o domnevnih NUZ, ki je dostopno tako zdravstvenim delavcem kot tudi pacientom. Spletna stran za prijavo NUZ je http:// kf.kclj.si. Za oceno vzročne povezanosti med zdravilom in neželenim učinkom v Sloveniji od 1. 1. 2017 uporabljamo algoritem WHO-UMC. Do tega datuma je JAZMP uporabljala algoritem ABNO. Ocena vzročne povezanosti je lahko gotova, verjetna, možna, ni verjetna; lahko pa ocena še ni možna ali ocena ni možna. Slišali smo nekaj primerov nenavadnih neželenih učinkov zdravil: -- Pancitopenija ob jemanju indometacina pri bolniku, ki je že leto in pol prejemal indometacin (2–3 tablete dnevno) zaradi težav s protinom. Alopurinola ni jemal, ker mu je indometacin veliko bolj pomagal. S tem, da pacient redno jemlje indometacin, njegov osebni zdravnik ni bil seznanjen, ker je pacientu indometacin predpisovala medicinska sestra preko elektronskega recepta. -- Epileptični napadi ob samozdravljenju prehlada, zaradi katerih je bila pacientka sprejeta na nevrološko kliniko. Dva dni je jemala dvakrat dnevno po dve tableti kombini-

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

ranega zdravila, ki vsebuje tudi psevdoefedrin. Pri bolnikih, ki so nagnjeni k epileptičnim napadom, ti pogosto nastopijo ob drugi sistemski bolezni, npr. tudi prehladu. -- Kardiotoksičnost kemoterapije zaradi terapije z gemcitabinom pri bolniku z arterijsko hipertenzijo, hiperlipidemijo in sladkorno boleznijo tipa 2. -- Bolnica, ki je prejemala amiodaron, je imela kljub nenehnim kontrolam in prilagajanju odmerka varfarina neurejen INR. -- Poslabšanje ledvične funkcije ob polifarmakoterapiji pri starejšem bolniku, ki je v Sloveniji pred odhodom v tujino prejel 230 škatlic zdravil. Zlasti je izstopala količina spironolaktona, saj ga je prejel 48 škatlic. Recepte je predpisala medicinska sestra po izvidu specialista. Zaradi doziranja Po navodilu specialista farmacevt pri izdaji ni preverjal odmerka in o tem ni povprašal pacientovega osebnega zdravnika. Odkloni in napake v lekarnah se dogajajo tako na vhodu kot na izhodu. V lekarnah smo zato vzpostavili sistem beleženja intervencij, ko gre za napake na strani predpisovanja zdravil. Uporabljamo različne sisteme nadzora nad pravilnostjo izdanih zdravil in nad pravilnostjo svetovanja ob vročitvi zdravila. Slovenska verzija šifranta PCNE omogoča beleženje vseh intervencij, tako na področju predpisovanja kot na področju izdajanja zdravil ter pri njihovi uporabi. Sistem eRecepta sicer prinaša večjo varnost na področju izdajanja zdravil, kljub temu pa se napake še dogajajo, zato moramo v prihodnosti vzpostaviti enoten sistem beleženja intervencij na vseh področjih in ga nadgraditi s sistemom poročanja in učenja na napakah. Predpisovanje zdravil s splošnim imenom oziroma generično predpisovanje je po mnenju ZZZS lahko učinkovit ukrep za obvladovanje stroškov za zdravila. Na tako predpisan recept bo farmacevt v lekarni izdal najcenejše zdravilo, razen če bo pacient želel dražje zdravilo in razliko v ceni doplačal. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju bo ta postopek predvidoma uzakonil. Določene skupine zdravil pa se bodo predpisovale z lastniškim imenom: zdravila z ozkim terapevtskim oknom, nekatera zdravila v obliki s podaljšanim sproščanjem, zdravila z več učinkovinami, pri katerih lastniško ime pripomore k identifikaciji, zdravila, ki imajo specifične aplikatorje, magistralna zdravila in nekatera biološka zdravila. Monoklonsko protitelo, zaviralec serinske proteaze PCSK9 za zdravljenje primarne hiperholesterolemije, kaže zelo veliko učinkovitost in varnost. Zdravilo je namenjeno bolnikom, ki s statini ne dosežejo ciljnih vrednosti h-LDL. Rezultate študij, ki proučujejo neposreden vpliv na zmanjševanje pojavnosti srčno-žilnih dogodkov, njihovo prenašanje in varnost, še pričakujemo. Skoraj polovica vseh receptov je predpisanih osebam, starejšim od 65 let. Povečuje se tudi število pacientov, ki prejemajo 5 ali več zdravil sočasno. Med prizadevanja za zmanjševanje NUZ sodijo tudi različni seznami oz. liste zdravil, ki so manj primerna za starostnike. Med njimi so Beersovi kriteriji, Lista PRISCUR, Lista STOP/START, Lista EU (7)-PIM. Vsaj enkrat letno, v zahtevnejših primerih pa tudi pogosteje, bi bilo treba pregledati celotno pacientovo farmakoterapijo. Pri tem je zelo zaželena pomoč kompetentnih svetovalcev.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

V nadaljevanju so bila predstavljena tveganja pri uporabi določenih skupin zdravil in neželeni učinki, ki jih določene skupine zdravil bolj ali manj pogosto povzročajo. Motnje koordinacije gibanja (cerebralna ataksija) so posledica okvar malih možganov in povezav v njih. Nastanejo zlasti zaradi uporabe antiepileptikov in benzodiazepinov. Na pojav vplivajo odmerek zdravila, interakcije med zdravili, polimorfizem metaboličnih encimov, nosečnost, starost ter delovanje jeter in ledvic. Neželeni učinki na mišično-skeletni sistem predstavljajo 2,5 % vseh NUZ. Najbolj pogosto jih povzročajo statini, bisfosfonati, fluorokinoloni, cefalosporini, ACE-inhibitorji, retinoidi, inhibitorji protonske črpalke, določeni imunosupresivi, protivirusna in protitumorna zdravila. Priapizem (nehotena boleča erekcija) nastane zaradi zlorabe psihoaktivnih substanc, lahko je posledica psihiatričnih in nekaterih drugih bolezni ali uporabe zdravil, kot so na primer zdravila za zdravljenje erektilne disfunkcije, antidepresivi (trazodon), antipsihotiki (klorpromazin, klozapin), antagonisti adrenergičnih receptorjev α, antikoagulanti ali hormoni (testosteron). Dušenje zaradi zdravil je pri bolnikih z astmo in KOPB posledica poslabšanja bolezni zaradi sočasne uporabe zdravil za zdravljenje povišanega tlaka, srčnega popuščanja (blokatorji beta-receptorjev, inhibitorji angiotenzinske konvertaze), bolečine in revmatskih bolezni (nesteroidna protivnetna zdravila). Zdravila, ki povzročajo debelost, najdemo v skupinah antipsihotikov, antidepresivov, antiepileptikov, antidiabetikov, zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, glukokortikoidov in med hormonskimi zdravili. Mehanizmi delovanja niso povsod dobro poznani. Zdravila lahko motijo aktivnost nevrotransmiterjev za regulacijo apetita ali pa imajo pomirjevalne in antiholinergične učinke, kar prispeva k spremembi v porabi energije. Nekatera zdravila tudi spreminjajo presnovo glukoze in maščob. Predpisovanje psihiatričnih zdravil izven indikacij (po nekaterih podatkih je takšnih kar 50 % psihiatričnih zdravil) je pogosto pri atipičnih antipsihotikih. Trajanje zdravljenja je predolgo zlasti pri benzodiazepinih in hipnotikih. Farmacevti si prizadevamo, da bi v Pravilnik o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil vnesli možnost, da zdravnik farmacevtu sporoči, da gre za uporabo zdravila izven odobrene indikacije. Smiselnost uporabe prehranskih dopolnil je področje, s katerim se lekarniški farmacevti sorazmerno veliko ukvarjamo. Poznamo namreč razliko med prehranskimi dopolnili in zdravili ter tudi vso spremljajočo zakonodajo. Izvajanje hitrih laboratorijskih testov v ambulantah in lekarnah oz. testiranje ob pacientu (POCT) ima svoje prednosti, saj sta test in rezultat dostopna takoj. POCT tako omogoča hiter začetek zdravljenja, pomaga pri triaži, skrajša čas obravnave pacienta, rezultati so na voljo tudi na terenu. Zelo pomembni so pri samonadzoru določenih kroničnih bolezni (diabetes). Še vedno pa analizni laboratoriji ostajajo nepogrešljivi.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Vrednotenje potencialno klinično pomembnih interakcij v splošni bolnišnici – predstavitev raziskave, izvedene v SB Izola. Potencialno klinično pomembne interakcije (PKP) med zdravili predstavljajo enega od dejavnikov tveganja za težave, povezane z zdravili. Vsako evidentirano interakcijo je treba ovrednotiti. Eden od ciljev raziskave je bil tudi ugotoviti, v kolikšni meri je neželeni učinek razlog za sprejem v bolnišnico. Ugotovitve so bile naslednje: pri 2,9 % sprejetih bolnikov so bile PKP tudi klinično izražene; pri 1 % bolnikov so bile razlog za sprejem; večina PKP (56,3 %) ne zahteva ukrepanja; pri 43,7 % bolnikov je klinični farmacevt podal predlog za spremembo terapije; 84,4 % predlogov je bilo sprejetih. Srečanja o klinični farmakologiji sem se udeležila že tretjič. Strokovna srečanja, na katerih zdravniki in farmacevti delimo svoje znanje ter izmenjujemo izkušnje in mnenja, prinašajo veliko korist obema strokama, saj nam nova znanja predstavljajo neprecenljivo pomoč pri skrbi za paciente. Mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

10. delovna konferenca PCNE Jubilejna delovna konferenca organizacije PCNE (angl. The Pharmaceutical Care Network Europe) je potekala od 1. do 4. februarja 2017, tokrat prvič v Sloveniji, in sicer na Bledu. Organizacijo konference so brezhibno izpeljali zaposleni Katedre za socialno farmacijo Fakultete za farmacijo pod vodstvom predsednika odbora, izr. prof. dr. Mitje Kosa, in sekretarja, asist. dr. Nejca Horvata. Na konferenco je bilo prijavljenih 98 udeležencev, večinoma iz evropskih držav (Belgija, Bolgarija, Estonija, Danska, Francija, Irska, Kosovo, Luksemburg, Makedonija, Malta, Nemčija, Nizozemska, Poljska, Portugalska, Severna Irska, Srbija, Španija, Švedska, Švica, Ukrajina, Velika Britanija) pa tudi od drugod (Avstralija, Malezija, Tajvan). Pričakovano nas je bilo veliko iz Slovenije, poleg kolegov s Fakultete tudi kar nekaj lekarniških farmacevtov javnih lekarn. Konferenca nam je ponudila nekaj zanimivih predavanj in raznoliko izbiro interaktivnih delavnic, na katerih smo lahko pridobili ali nadgradili svoje znanje, pa tudi izmenjali mnenja in izkušnje glede vpeljave storitev farmacevtske skrbi v delovno prakso. Že pred uradnim začetkom konference smo se zainteresirani posamezniki srečali na sestanku, kjer sta nam Foppe van Mil in Tommy Westerlund predstavila osnutek šifranta PCNE DRP verzije 7.0. Na sestanku smo razpravljali o nadaljnjih korakih razvoja nove verzije šifranta, ki jih bo dorekla ožja skupina znotraj organizacije PCNE. Na konferenci smo lahko slišali nekaj zanimivih predavanj. Alison Roberts iz Avstralije je v okviru predavanja z naslovom Methods to build capacity to deliver pharmaceutical care predstavila nekaj primerov implementacije storitev farmacevtske skrbi. Avstralski farmacevti izvajajo na primer tudi cepljenje proti gripi, ki pa je samoplačniško. Podala je splošno oceno, da od pojava ideje do končne implementacije v prakso lahko preteče kar 17 let. Na tej poti gremo skozi več korakov, ki jih v grobem lahko razdelimo na faze načrtovanja, testiranja, implementacije in izvajanja. Priporočila nam je, da pred ponudbo storitve najprej preverimo potrebe v lokalnem okolju. Storitev lažje implementiramo, če zdravnike prepričamo o njeni potrebnosti. Sama sodeluje pri pilotnem projektu Health Destination Pharmacy pod okriljem Pharmaceutical Society of Australia, v katerem svetovalci posameznim lekarnam nudijo pomoč pri uvajanju novih storitev. Svetovalci opazujejo delovanje lekarn ter jim na podlagi zbranih podatkov nudijo povratne informacije o njihovem delovanju in možnostih za spremembe, ki so usmerjene predvsem v izvajanje novih storitev. Jamie Wilkinson iz organizacije PGEU (Pharmaceutical Group of the European Union), katere člani prihajajo iz 32 evropskih držav, je imel predavanje z naslovom e-Health and Pharmacy – Recent Developments in Policy & Practice. V svojem predavanju je predstavil različne rešitve in storitve, povezane z e-zdravjem, ki jih lekarniški farmacevti izvajajo širom Evrope. V več državah uvajajo deljene podatke o zdravljenju znotraj zdravstvenega sistema, kar lahko prispeva k preprečevanju interakcij med zdravili, podvajanja terapije in zlorabe zdravil ter izboljša nadzor nad sodelovanjem pri zdravljenju z zdravili. V Veliki Britaniji recimo uvajajo nekakšen povzetek o zdravljenju (Summary Care Records), ki je

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

dostopen tudi lekarniškemu farmacevtu. Za zdaj nudi informacije o zdravilih, alergijah in neželenih dogodkih. V kar nekaj državah (npr. Italija, Švica) so javne lekarne prepoznali kot vstopne točke v zdravstveni sistem in jih opremili z določenimi elektronskimi orodji, ki omogočajo tudi naročanje ali celo posvete (tele-medicina) z zdravniki. Med e-rešitve lahko uvrstimo tudi storitev New Medicines Service, saj posvet s farmacevtom lahko poteka tudi telefonsko. Gre za storitev z dokazano stroškovno učinkovitostjo – sodelovanje pri zdravljenju z zdravili se je izboljšalo za 10 %. Napak pri zdravljenju je manj tudi ob uvedbi e-predpisovanja zdravil. Hkrati na trg prihajajo nove aplikacije, ki zdravstvenemu osebju olajšujejo delo. V okviru projekta WEB-RADR so zasnovali 3 aplikacije za pametne telefone, ki omogočajo poročanje neželenih učinkov. Trenutno vključene države so Velika Britanija, Nizozemska in Hrvaška. Predavatelj je zagovarjal stališče, da se lekarne morajo aktivno vključiti v uvajanje novih rešitev, povezanih z e-zdravjem, s čimer bodo tudi povečale svojo pomembnost. Anna Millar iz Severne Irske je imela predavanje z naslovom Developing core outcome sets for pharmaceutical care research. Preučevanje in primerjanje učinkovitosti farmacevtskih intervencij pri izvajanju farmacevtske skrbi je zaradi heterogenosti izidov zelo oteženo. Pregled raziskav namreč kaže, da merimo različne izide: umrljivost, kvaliteto življenja, obiske pri zdravniku, padce, NUZ … Predavateljica je opisala možno rešitev problema, ki ga predstavlja set standardiziranih izidov (Core Outcome Set) in nakazala, kako jih lahko dobimo. Na koncu je predstavila primere COS, ki jih pripravljajo za pregled zdravil, polifarmakoterapijo, demenco in bronhiektazije. Ob prijavi na konferenco smo si udeleženci lahko izbrali tudi eno izmed šestih delavnic. Te so se začele že v sredo, potekale večino dneva v četrtek in petek ter se zaključile v soboto dopoldne. Odločil sem se za delavnico z naslovom Developing indicators to measure pharmaceutical care across nations, ki jo je vodila Martina Teichert. Na delavnici je sodelovalo 22 udeležencev iz 16 držav. Merjenje kakovosti izvajanja farmacevtske skrbi je pomembno predvsem za implementacijo in validacijo standardov v lekarništvu ter njihovo nenehno izboljševanje. Pri tem uporabljamo indikatorje, ki so del ustreznih smernic. Vodja delavnice in Tommy Westerlund sta se res potrudila in tudi manj podkovanim udeležencem delavnice predstavila osnovno teorijo in načine priprave ustreznih kazalnikov. G. Westerlund je denimo predstavil način, kako so na Švedskem izdelali kazalnike za pomoč pacientom pri izbiri ustrezne lekarne. Še več kazalnikov v lekarništvu imajo na Nizozemskem. Eden izmed njih je odstotek pacientov, starejših od 70 let, ki imajo ob NSAR predpisan ZPČ. V nekaj letih spremljanja je Nizozemcem kazalnik uspelo še bistveno izboljšati. Udeleženci delavnice smo v nadaljevanju iskali kazalnike, ki merijo in izboljšujejo kakovost farmacevtske skrbi pri zdravljenju z zdravili ob odpustu bolnikov iz bolnišnice. Pri oblikovanju ustreznih kazalnikov smo podrobneje preverili proces odpusta bolnika iz bolnišnice in skušali najti kritične točke, ki lahko pomembno vplivajo na izide. Iskali smo kazalnike, ki bi bili specifični, zanesljivi, merljivi in pomembni za zainteresirane skupine. Pri delu v skupinah smo oblikovali veliko število kazalnikov, izmed katerih smo za nadaljnje delo izbrali tri:

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

-- o dstotek pacientov, ki jim je bil posredovan povzetek zdravljenja, -- odstotek odpustnic, ki so bile posredovane na primarni nivo, -- odstotek pacientov s kroničnimi boleznimi, pri katerih je prišlo do ponovne hospitalizacije zaradi istega razloga. Delo na delavnici je bilo zahtevno, a hkrati zelo dobrodošlo. Ocenjujem, da smo se, posebno posamezniki, ki tega področja nismo dobro poznali, veliko naučili. Videli smo, da gre pri postavljanju kazalnikov za zahteven in dolgotrajen proces. Čeprav kazalniki niso vedno točni in zanesljivi ter ne pokažejo vsega, kar počnemo, jih je priporočljivo imeti. Upam, da jih tudi v Sloveniji čim prej dobimo, posebno pa, da jih bomo lahko, tako kot na Nizozemskem, postavili sami. Na konferenci je bila zelo bogata tudi posterska sekcija, na kateri je bilo veliko sodelujočih iz Slovenije. Andreja Detiček je bila med sedmimi, ki so svojo raziskavo lahko predstavili na posebnem dogodku. Šlo je za raziskavo Medication persistence with lipidlowering treatment in Slovenia. Pomembna ugotovitev raziskave je zaskrbljujoč podatek, da skoraj polovica bolnikov zdravljenje s hipolipemiki prekine v prvem letu. Res je, da jih dobra polovica čez čas zdravljenje nadaljuje, vendar jih tudi od teh leto kasneje vztraja le še kakih petdeset odstotkov. Na podlagi tega težko trdimo, da bolniki v Sloveniji izkoristijo zdravljenje s hipolipemiki, saj se korist povečuje z dolžino zdravljenja. Kljub natrpanemu urniku je konferenca hitro minila. Veseli me, da je bila udeležba omogočena tudi velikemu številu lekarniških farmacevtov zunanjih lekarn. Strinjali smo se, da smo se na delavnicah veliko naučili ter na predavanjih in v pogovorih s kolegi iz drugih držav dobili zanimive informacije. Bojan Madjar, mag. farm., Nacionalni koordinator farmacevtske skrbi 'Vprašajte o svojem zdravilu' pri Lekarniški zbornici Slovenije

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Poročilo s seminarja v organizaciji Društva za oskrbo ran Slovenije (DORS) Seminar z naslovom Opekline in oskrba ran pri onkoloških pacientih, ki ga je organiziralo društvo DORS, je potekalo 10. in 11. februarja 2017 v Portorožu. Predavanja so bila razdeljena v tri večje sklope, in sicer: • Maligne rane in radiodermatitis • Javni razpis • Opekline Maligne kožne rane nastanejo zaradi preraščanja malignoma v podkožje in kožo. Prizadenejo okrog 5–10 % bolnikov z rakom. Povzročajo številne težave in neprijetne simptome, ki so pogosto težko obvladljivi. Preraščanje tumorja na koži lahko povzroča secernirajoč izloček, neprijeten vonj, krvavitev, bolečino, srbenje in oteklino. Zdravljenje je pogosto težavno in zahteva multidisciplinarni pristop. Lahko je kurativno ali paliativno, ko gre le za lajšanje simptomov. Z ustreznim onkološkim in lokalnim zdravljenjem pa lahko bolniku bistveno izboljšamo kvaliteto življenja, četudi gre le za paliativo. Evropsko društvo za onkološko zdravstveno nego (EONS) je na podlagi strokovne literature in izkušenj zapisalo priporočila v podporo kakovostnega dela medicinskih sester, ki oskrbujejo takšne rane. Dokazov za obravnavo ran v paliativni oskrbi ni veliko, večina literature opisuje reševanje negovalnih težav. Rane, ki se ne celijo, predstavljajo tudi veliko finančno breme. Radioterapijo uvrščamo med lokalne načine zdravljenja malignih in redkeje nemalignih bolezni, saj je njen učinek omejen na mesto absorpcije ionizirajočih žarkov. Poleg kirurgije in sistemskega zdravljenja je radioterapija temeljna metoda zdravljenja raka, s katero naj bi bilo po sodobnih priporočilih v času bolezni zdravljenih vsaj 50 % bolnikov z rakom (Bentzen 2005, Borras 2016). Tovrstno zdravljenje lahko uporabljamo samostojno ali v kombinaciji z drugimi načini zdravljenja, kot so operacije ali sistemsko zdravljenje. Uporabljamo jih tako radikalno, kjer je namen ozdravitev bolezni, kot tudi paliativno, kjer je namen odprava ali zmanjšanje težav, ki jih bolniku povzročajo tumor ali oddaljeni zasevki. Kot možni neželeni učinek zdravljenja z obsevanjem, predvsem pri radikalnih zdravljenjih, kjer uporabljamo višje skupne doze obsevanja, se lahko razvije tudi radiodermatitis (RD). Raziskave poročajo, da se kožna reakcija na obsevanje v različnih oblikah razvije kar pri 95 % obsevanih bolnikov (Chan 2014). Gre za akutno poškodbo kože, ki lahko povzroča bolečine, neudobje, omejuje aktivnost bolnika in vpliva na kakovost njegovega življenja. V primeru hujših oblik RD smo pri nekaterih bolnikih primorani zdravljenje začasno prekiniti ali redkeje celo ukiniti.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Prepoznavanje potreb je temeljna naloga končnih uporabnikov. Zadovoljevanje potreb je nujno za izvedbo programa, ki ga javni zavod izvaja. Dobra obveščenost o novostih, pridobljena tudi z institutom strokovnega dialoga v predrazpisnem obdobju, je temelj za kakovostno odločanje naročnika. To je naloga nabavne službe zavoda, strokovnih komisij in končnih uporabnikov. Če potreba po sredstvih in storitvah ne obstaja, hkrati ne obstaja niti razlog za nakup sredstev oziroma za začetek postopka javnega naročanja. Najpomembnejši nalogi naročnika po začetku postopka javnega naročanja sta priprava pogojev in meril za ponudbe ter pravilna izbira postopka oddaje javnega naročila. Razpisna dokumentacija je ključnega pomena za zadovoljitev potreb naročnika in varovanje pravic ponudnika. Naročnik po prejemu ponudb ne sme spreminjati razpisne dokumentacije. Strokovna komisija naročnika s tehničnimi zahtevami opredeli lastnosti predmeta javnega naročila. Tehnične zahteve so podatki, nujni za pripravo popolnih, primerljivih in konkurenčnih ponudb. Na njihovi podlagi poteka tudi ocenjevanje ponudb. Natančna opredelitev tehničnih zahtev je naloga naročnika in je edina možnost, da pridobimo kakovostno blago in storitve. Testiranje sredstev mora biti natančno opredeljeno v razpisni dokumentaciji. Opredeliti je treba tudi število testiranj, trajanje in lastnosti, ki jih bomo testirali. Testirane lastnosti morajo biti sestavni del zahtev naročnika in objektivno merljive. Zapisnik o testiranju, ki vsebuje vse te elemente, je del dokumentacije in je v pomoč strokovni komisiji pri izbiri najboljšega ponudnika. Pri pravni podlagi javnih naročil se včasih zdi, da naročniki z vsako spremembo zakonodaje težje izpeljejo postopek javnega naročila in težje pridejo do želenega blaga. Vendar pa podroben pregled zakonodaje in prakse javnega naročanja kaže, da naročniki še nikoli niso imeli toliko možnosti, da tehnične zahteve in tehnično dokumentacijo javnega naročila prilagodijo svojim potrebam. Vseeno javno naročanje zahteva čas, sistematičnost, natančnost in odločnost. V prispevku na seminarju so bile predstavljene najpomembnejše pravne podlage, ki jih imajo na voljo naročniki za to, da z javnim naročilom dobijo blago, ki ga potrebujejo. Opeklinske rane nastajajo zaradi delovanja toplotne, kemične in električne energije, kot posledica trenj med različnimi predmeti in kožo ter zaradi izpostavljenosti sevanju; najpogostejša vzroka sta delovanje suhe vročine ali stik kože z vročimi tekočinami. Prizadete se vse skupine prebivalstva, pogosteje pa majhni otroci in starejši ljudje. Da bo škoda, povzročena zaradi opekline, čim manjša, se mora pravilna oskrba opeklinske rane začeti takoj po njenem nastanku, zato je prva pomoč ob opeklinski rani ključnega pomena. V primeru obsežnejših opeklin, kemičnih ali električnih opeklin, opeklin, ki prizadenejo tudi dihalno pot, ali opeklin, ki so pridružene drugim poškodbam ali zastrupitvi z ogljikovim monoksidom, je treba s klicem na številko 112 aktivirati ekipo nujne medicinske pomoči, v primeru lažjih opeklinskih poškodb, ki smo se jim posvetili na seminarju, pa je treba obiskati izbranega osebnega zdravnika ali dežurno ambulanto. Večino (do 95 %) vseh opeklinskih ran predstavljajo manjše opeklinske rane, ki jih zdravimo v osnovnem zdravstvu. Obravnava bolnika z manjšo rano je timska in se začne že ob nastanku opeklinske rane v domačem okolju, zato je zelo pomembno, da so bolniki se-

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

znanjeni s postopki prve pomoči ob opeklinah. Naslednji korak je obravnava v ambulanti osebnega ali dežurnega zdravnika, kjer je pomembna pravilna ocena rane in sodoben, z dokazi podprt pristop k zdravljenju ter spremljanje bolnika z rano do zacelitve. Za razliko od obsežnejših opeklin manjše opeklinske rane k sreči praviloma ne povzročajo večjih estetskih pomanjkljivosti ali funkcionalne okrnjenosti in ne slabšajo kakovosti življenja pacienta. Naša skupna naloga je, da skrbimo za osveščanje javnosti glede pravilnega pristopa k opeklinskim ranam, zagotavljamo usposobljenost zdravstvenih delavcev za oskrbo opeklinskih ran ter se pri obravnavi bolnikov z opeklinskimi ranami timsko povezujemo. Temelj zdravljenja opeklinskih pacientov v bolnišničnem okolju je multidisciplinarni pristop, pri katerem pacienta vodimo celostno in pristopimo k vsem aspektom opeklinske poškodbe. Zaradi napredka medicine je dandanes omogočeno preživetje po opeklinski poškodbi, ki bi jo pred leti opredelili kot smrtno, vendar je za kakovostno in funkcionalno življenje po tovrstni poškodbi potrebna dolgotrajna rehabilitacija. Fizioterapevtska in delovnoterapevtska obravnava se pri opečenem pacientu začne že v akutni fazi celjenja opeklinskih ran, ko ga nameščamo v protikontrakturne položaje in mu apliciramo standardne ali individualno izdelane opornice, ki tudi v kasnejši fazi rasti in reprodukcije tkiva pomembno prispevajo k rehabilitaciji. Cilji rehabilitacije opečenca so ohranjanje obsega gibljivosti, zmanjšanje razvoja kontraktur in vplivanje na brazgotinjenje, čim večja funkcionalna gibljivost, doseganje zmožnosti normalnega funkcioniranja pacienta in njegove socialne integracije. Rehabilitacija opečenih pacientov se začne z dnevom poškodbe in traja od nekaj mesecev do nekaj let. Je kontinuum aktivne terapije, ki poteka od akutne preko subakutne do kronične (dolgoročne) faze zdravljenja. Celovit program rehabilitacije je bistvenega pomena za zmanjšanje posttravmatskih učinkov pri pacientu in izboljšanje njegove funkcionalne neodvisnosti (Procter 2010), obenem čedalje pomembnejši postajajo tudi estetski in funkcionalni rezultati, saj se je splošna umrljivost zaradi opeklin zmanjšala. Razvoj prekomernega brazgotinjenja je ena od najbolj pogostih in neprijetnih izkušenj, ki povzroča negativne funkcionalne in estetske posledice (Kerckhove 2013). Liljana Novak, farm. teh., Nevenka Klaus, farm. teh.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

SREČ ANJA NA TUJEM Simpozij in Generalna skupščina PGEU v Haagu (junij 2016) V Haggu na Nizozemskem sta bila 8. in 9. junija 2016 vsakoletni Simpozij in Generalna skupščina PGEU. V navadi je, da je dogodek organizira država, iz katere prihaja vsakoletni predsednik. Srečanje je potekalo v Grand Hotelu Amath Kurhaus, ki predstavlja glavno veduto obale v Sheveningenu.

Simpozij PGEU je potekal 8. junija 2016 dopoldne. Naslov simpozija, ki sta ga pozdravila nizozemska ministrica za zdravje Edith Schippers in pomočnik direktorja DG SANTE pri Evropski komisiji Martin Seychell, je bil Kako lahko velike zbirke podatkov pomagajo boljši zdravstveni oskrbi in napredku farmacije. Predavanja na simpoziju so bila naslednja: -- Prof dr. Frans Feldberg z Univerze v Amsterdamu, Center za poslovno analitiko: Velike zbirke: velik izziv, velika grožnja ali … veliko pretiravanje; -- Dr. Dominique Monnet iz ECDC: Antimikrobna rezistenca in podatki: kako velik je problem; -- Prof. dr. Peter de Smet z Univerze Radboud v Nijmegenu: Klinične in ekonomske vrednosti lekarniških podatkov; -- Murray Aitken, direktor inštituta IMS: Upravljanje in delitev podatkov o specialitetah: podatki, trendi in vpliv za Belgijo in Nizozemsko; -- Nicola Bedlington, generalna sekretarka EPF: Vrednosti in izzivi zdravstvenih podatkov o pacientih. Predavanjem je sledila predsednikova okrogla miza z naslovom Kako lahko podatki pomagajo napredku lekarniške dejavnosti. Po sprejetju zaključkov je predsednik PGEU Jan Smits zaključil simpozij.

8. junija popoldne se je pričela Generalna skupščina PGEU. Predstavljeni so bili program dela PGEU v letu 2016 in mesečna poročila o delu (Monthly Newsletter) med obema skupščinama. Delo je bilo razdeljeno v več tematskih sklopov.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Notranje teme -- Volitve novega predsednika PGEU za leto 2017. Soglasno je bil izvoljen Raj Patel iz Velike Britanije. Za podpredsednika je Izvršni odbor imenoval predstavnika iz Romunije Silvia Constantinesca. -- Sestava Izvršnega odbora (ExCo): predstavljen je bil novejši sistem ExCo (nove skupine košarice držav, skrajšanje mandata na 3 leta in povečanje odbora na 9 članov). -- Vloga Srbske farmacevtske zbornice (Srpska farmaceutska komora) za status opazovalca je bila soglasno sprejeta. Izključitev Kosova zaradi neizpolnjevanja obveznosti in nekontaktibilnosti je bila prav tako sprejeta soglasno. Strokovne vsebine in razvoj stroke -- Jamie Wilkinson je predstavil delo EPPF (European Pharmaceutical Professional Forum), ki je nadomestil del Foruma Europharm. Obravnavane teme so bile Antimikrobna rezistenca; Dobre prakse za komunikacijo o biosimilarih; Poziv za stik z nacionalnimi predstavniki v Odboru strokovnjakov za standarde, kvalitete in varnosti v farmacevtski dejavnosti pri EDQM; Predstavitev raziskave o pomanjkanju zdravil v EU; Poročilo o udeležbi PGEU v drugih povezanih organizacijah. -- Druga točka je bila predstavitev projektov, ki jih financira EU in v katerih je PGEU udeležen. -- Sklepni del tega področja je bila predstavitev kampanje, ki se odvija v EU in katere aktivni udeleženec je PGEU: EAAD (European Antibiotic Awareness Day) in AMR (Antimikrobna rezistenca). Leta 2015 je bila glavna tema te akcije samozdravljenje, leta 2016 pa bolnišnične infekcije. Spremembe zakonodaje -- Avtentifikacija zdravil in EMVO; ga. Sonja Ruiz je predstavila stanje projekta. -- Medsebojno priznavanje profesionalnih kvalifikacij je podorčje, kjer bo EU komisija urejala področje z delegiranimi akti. -- Predstavljeni so bili sodni procesi, v katere so vključene organizacije z Malte, Portugalske, Slovaške in Nemčije. Liberalizacija in ekonomija -- Predstavljen je bil dokument s podatki in številkami (Facts and Figures for 2014–2015); -- Liberalizacija v Grčiji: -- Dostopnost izdelkov OTC izven lekarn; -- Lastništvo je liberalizirano do te mere, da mora biti farmacevt lastnik le 20 % lekarne; -- Dovoljeno je vertikalno povezovanje; -- Obravnavana sta bila tudi trgovinska sporazuma TTIP in TISA, ki sta bila takrat še aktualna. Skupščina je zaključila popoldne 9. junija 2016. Dušan Hus, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

PR A ZNOVANJA 50 let Obalnih lekarn Koper V Avditoriju Portorož je bilo v četrtek, 26. januarja, nadvse slovesno. Obalne lekarne Koper so praznovale visok jubilej, petdeset let svojega delovanja. Slavnosti in veselega druženja so se udeležili gosti iz različnih koncev Slovenije, priobalni župani in podžupani, dekan Fakultete za farmacijo, predsednik Slovenskega farmacevtskega društva, predstavnik Lekarniške zbornice Slovenije, člani Sveta zavoda in mnogi bivši zaposleni ter poslovni partnerji. V. d. direktorice, mag. Katja Gombač Auer, nam je orisala kratko zgodovino Obalnih lekarn: »Na Slovenskem se je javna lekarna med prvimi pojavila prav v Kopru, kjer je že okoli leta 1300 deloval lekarnar. O teh daljnih časih pričajo eksponati v muzejih, koprski Pretorski palači, delček zanimivih zbirk pa lahko občudujete tudi v lekarnah v Kopru in Piranu.« Zgodba Obalnih lekarn Koper se je pravzaprav začela po drugi svetovni vojni, ko so ukinili zasebne lekarne. Ustanovili so se finančno samostojni zdravstveni zavodi Lekarna Piran, Lekarna Koper in nazadnje Lekarna Izola. Leta 1966 so se ti združili v enovit zavod Obalne lekarne Koper, kakršnega poznamo danes. V teku let in z naraščanjem prebivalstva je naraščalo tudi število zaposlenih v Obalnih lekarnah. Odprli sta se dve lekarniški podružnici, nekatere enote pa so tudi zamenjale svojo lokacijo, da bi lekarniške usluge lahko čim bolj približali uporabnikom. Z razvojem sodobne lekarniške dejavnosti je danes vse bolj v ospredju neodvisna vloga farmacevta, ki s celostno obravnavo pomoči potrebnih vodi do pravilne, smiselne in varne uporabe zdravil, čemur v Obalnih lekarnah posvečajo posebno pozornost. Zato so v obdobju od leta 2012 sistematično preuredili vse večje lekarne, uredili ločene svetovalne prostore in uvedli avtomatizirane sisteme skladiščenja in izdajanja zdravil. »Poleg petih lekarn in dveh podružnic smo v Obalnih lekarnah ponosni tudi na svoj galenski laboratorij,« nam je povedala mag. Gombač Auer, »katerega proizvodnjo smo zaradi vedno večje prostorske stiske in vedno strožjih zahtev pri proizvodnji uredili v novih prostorih v obrtno-industrijski coni Hrpelje.« Ena najnovejših storitev, ki jih je javni zavod Obalne lekarne Koper uvedel v lanskem letu, pa je Pregled uporabe zdravil, katerega cilj je izboljšanje pacientove seznanjenosti z zdravili in odpravljanje morebitnih težav pri zdravljenju z zdravili.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Na koncu protokolarnega dela srečanja so se v Obalnih lekarnah Koper zahvalili tudi bivšima direktoricama za njun prispevek k razvoju zavoda. Priznanji za dolgoletno uspešno vodenje Obalnih lekarn sta prejeli magistri Marta Ambrožič in Gordana Flego. Blaž Kristan

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

PRIPR AVILI SMO Z A VA S Vlada RS je na svoji redni seji 23. marca 2017 sprejela Uredbo o spremembah in dopolnitvah Uredbe o razvrstitvi prepovedanih drog. Z novo uredbo se iz seznama prepovedanih drog črta bupropion, ki je učinkovina, vsebovana v nekaterih zdravilih, ki se na slovenskem trgu nahajajo že vrsto let. Bupropion po konvencijah Združenih narodov (Konvencija o narkotičnih zdravilih iz l. 1961, dopolnjena s protokolom l. 1972 in Konvencija o psihotropnih snoveh iz l. 1971) ni uvrščen na seznam narkotičnih in psihotropnih snovi, za katere je potrebno posebno spremljanje proizvodnje in prometa. Zakonodaja o zdravilih določa, da se smejo zdravila, ki so uvrščena na Seznam prepovedanih drog skupine II, IIIa in IIIc predpisovati in izdajati na posebni zdravniški recept. Slovenija ima kot država članica EU svojo zakonodajo o zdravilih harmonizirano z evropskim pravnim redom. Ta določa, da se na posebni zdravniški recept predpisujejo -- zdravila, ki vsebujejo snov v količini, ki ni izvzeta iz posebnih določil konvencije in se uvršča med narkotične in psihotropne snovi v smislu mednarodno veljavnih konvencij, kot sta konvenciji Združenih narodov iz leta 1961 in 1971, ali -- zdravila, ki verjetno lahko ob nepravilni uporabi predstavljajo precejšnje tveganje za medicinsko zlorabo, vodi do zasvojenosti ali zlorabe v nedovoljene namene, ali -- zdravila, ki vsebujejo snov, ki bi se zaradi svoje novosti ali lastnosti lahko obravnavala kot da sodi v skupino, predvideno v drugi alinei kot previdnostni ukrep. Po dodatnem preverjanju podatkov o uvrstitvi bupropiona na seznam prepovedanih drog v različnih državah je JAZMP preko Ministrstva za zdravje predlagala Vladi RS, da se bupropion črta iz Uredbe o razvrstitvi prepovedanih drog. Po informacijah, ki jih je pridobila JAZMP, zdravila z učinkovino bupropion v državah članicah EU nimajo omejitev z vidika predpisovanja in izdajanja zdravila in zanje ni potrebno predpisovanje in izdajanje na posebni zdravniški recept, kar pomeni, da ga niso prepoznali kot zdravilo, ki povzroča nastanek odvisnosti. Tudi ameriška agencija za hrano in zdravila (FDA) je decembra letos umaknila uokvirjeno opozorilo na ovojnini (t.i. »black box warning«) glede tveganja za resne neželene učinke, ki bi vplivali na razpoloženje, razmišljanje in vedenje. Izidi zadnje klinične študije so namreč pokazali, da je njihova resnost manjša kot so predhodno ocenili: http://www.fda. gov/Drugs/DrugSafety/ucm532221.htm.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Slovenija ima kot država članica EU svojo zakonodajo o zdravilih harmonizirano z evropskim pravnim redom in je vključena v spremljanje farmakovigilance zdravil na območju EU. Če se pojavi varnostni signal, se ta obravnava na mednarodni ravni, sprejeti ukrepi pa morajo biti uveljavljeni v vseh državah članicah. V primeru učinkovine bupropion je bil obravnavan le en signal, in sicer leta 2013, ki pa je bil povezan s pancitopenijo. V juliju 2014 je bilo posodobljeno poglavje 4.4 povzetka glavnih značilnosti zdravila z naslednjimi opozorili: »Neprimerne poti uporabe Zdravilo (…) je namenjeno le za peroralno uporabo. Poročali so o inhaliranju zdrobljenih tablet ali injiciranju raztopljenega bupropiona, kar lahko vodi v takojšne sproščanje učinkovine, hitrejšo absorpcijo in potencialno predoziranje. V primeru intranazalne ali paranteralne uporabe bupropiona so poročali o napadih in/ali smrti.« Drugih regulativnih ukrepov, ki bi jih države članice EU sprejele za omejitev dostopnosti zdravil z bupropionom, ni bilo. Iz spodnje preglednice je razvidno, katera zdravila imajo v Republiki Sloveniji dovoljenje za promet z zdravilom (DzP). Pridobila so jih po nacionalnem postopku (NP), postopku z medsebojnim priznavanjem (MRP), decentraliziranem postopku (DCP) ali centraliziranem postopku (CP). Ime zdravila

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Učinkovina Datum pridobitve DzP Wellbutrin XR 150 mg tablete s bupropion 23.4.2007 prirejenim sproščanjem Wellbutrin XR 300 mg tablete s bupropion 23.4.2007 prirejenim sproščanjem Bupropion Sandoz 150 mg bupropion 12.1.2016 tablete s prirejenim sproščanjem Bupropion Sandoz 150 mg bupropion 12.1.2016 tablete s prirejenim sproščanjem Mysimba 8 mg/90 mg tablete s naltrekson in 26.3.2015 podaljšanim sproščanjem bupropion Zyban 150 mg tablete s bupropion 10.1.2002 podaljšanim sproščanjem

Vrsta postopka Status

MRP

V prometu

MRP

V prometu

DCP

Še ni v prometu

DCP

Še ni v prometu

V prometu

Prenehanje trženja

Prvo zdravilo z učinkovino bupropion je v R Sloveniji pridobilo dovoljenje za promet po nacionalnem postopku že leta 2002, vsa druga zdravila pa so bila avtorizirana po mednarodnih postopkih, v katere je bilo vključenih več držav članic EU. Zdravilo Mysimba 8 mg/90 mg tablete s podaljšanim sproščanjem, ki vsebuje kombinacijo naltreksona in bupropiona, je pridobilo dovoljenje za promet po centraliziranem postopku leta 2015. Dovoljenje za promet je na priporočilo Odbora za zdravila za uporabo

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

v humani medicini (CHMP), ki deluje pri Evropski agenciji za zdravila, izdala Evropska komisija in je veljavno v celotni EU, tudi v Republiki Sloveniji. V dovoljenju za promet s tem zdravilom Evropska komisija ni določila omejitev glede predpisovanja in izdajanja zdravila, ampak je določila osnovni način izdaje: »Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept.«. Če bi CHMP ocenil, da uporaba zdravila predstavlja tveganje v luči zlorab ali nevarnosti glede pravilne uporabe, bi določil način izdaje na posebni recept. Z uvrstitvijo bupropiona v II skupino prepovedanih drog bi v R Sloveniji zanj določili prepisovanje na posebni recept, kar bi bilo neskladno z EU ureditvijo tega zdravila. Hkrati bi s tem zmanjšali njegovo dostopnost za paciente. Poleg tega je nevarnost, da bi ob dodatnih nacionalnih omejitvah, ki ne bi bile usklajene na ravni EU, imetnik dovoljenja umaknil zdravilo iz prometa v Republiki Sloveniji, kar bi pomenilo ogrožanje zdravja za paciente z depresijo, ki ga nujno potrebujejo. Zdravilo s to učinkovino, če je pravilno uporabljeno v skladu z dovoljenjem za promet, ima odobreno pozitivno razmerje med koristjo in tveganjem, torej v okviru zdravstvene uporabe ne more biti obravnavano kot nevarno. Nevarno postane lahko le v primeru, če se zlorablja s strani uporabnikov izven zdravstvenega sistema in izven navodil za njegovo uporabo, ki izhajajo iz dovoljenja za promet (odobritve) in terapevtskih navodil zdravnika, ki zdravilo predpiše - tako kot je lahko nevarno vsako zdravilo, ki se ga nepravilno uporablja ali zlorablja. Zdravilo v RS predstavlja približno desetino predpisanih zdravil na področju zdravljenja depresije in je v medicini v tej skupini pomembno in potrebno, ker ima dobro definirano tarčno populacijo pacientov, pri katerih deluje bolje od drugih. Torej je izjemnega pomena za določene bolnike. Zato je JAZMP v interesu varovanja javnega zdravja predlagala, da se dostopnost zdravil z bupropionom v Republiki Sloveniji ohrani na dosedanji ravni in da se bupropiona v skladu z njegovo mednarodno ureditvijo ne uvršča na seznam prepovedanih drog, kar je Vlada v pred kratkim sprejeti uredbi tudi upoštevala. Ker varnost bolnikov ostaja naša prvenstvena skrb, bo JAZMP tako pri zdravilih z bupropionom kot pri vseh drugih zdravilih z dovoljenjem za promet še naprej budno spremljala morebitne neželene učinke z namenom upravljanja in zmanjševanja tveganja, povezanega z zdravili. To spremljanje pa ni pogojeno z uvrstitvijo na seznam prepovedanih drog. Dr. Andreja Čufar, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

NOVOS TI V LEK ARNIŠKI MREŽI Prenovljena lekarna Novo mesto

Leta 1989 je bila glavna mestna lekarna preseljena iz ožjega mestnega jedra Novega mesta na sedanjo lokacijo na Kandijski cesti 1, to je v neposredno bližino Splošne bolnice Novo mesto in zdravstvenega doma. Leta so tekla, način dela se je precej spremenil, prav tako številni lekarniški predpisi in lekarna je bila nujno potrebna prenove. »Prenova največje novomeške lekarne je bil velik izziv, s katerim se je uspešno spopadla ob pomoči zaposlenih dolgoletna direktorica magistra Zofija Vitkovič«, nam je povedala zdajšnja direktorica mag. Mira Abazovič, mag. farm., spec. Lekarna se ponaša z dvema svetovalnima kotičkoma, udobno in praktično urejenim prostorom za izvajanje dežurne službe, laboratorijem za izdelavo magistralnih zdravil z aseptičnim prostorom ter povsem novim prostorom za farmako-informativno službo. V lekarni izdelujejo tudi zahtevnejša magistralna zdravila za potrebe manjših lekarn zavoda, izvajajo pa tudi mentorsko službo za farmacevtske tehnike in praktično usposabljanje za študente farmacije. (BK)

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Nova lekarna Vila Urbana v Ljubljani

16. januarja 2017 je Lekarna Ljubljana odprla svojo 50. enoto, Vilo Urbana v stavbi z istim imenom. Lekarna Vila Urbana je sodobna lekarna, v kateri bodo štirje strokovni sodelavci svojim uporabnikom zagotavljali visoko raven storitev in ponudbo kakovostnih izdelkov. Župan Mestne občine Ljubljana Zoran Jankovič je ob odprtju lekarne čestital direktorju dr. Marjanu Sedeju in njegovi ekipi za uspešno delo. Na prireditvi ob odprtju nove lekarne je Lekarna Ljubljana podarila Ljubljanskemu potniškemu prometu štiri defibrilatorje, ki bodo na mestnih avtobusih nepogrešljivi pri reševanju človeških življenj. Skupaj z do zdaj podarjenimi bo z njimi opremljenih že 14 avtobusov. En defibrilator pa je Lekarna Ljubljana podarila Občini Bloke. (BK)

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

KR ATKO, S TROKOVNO, Z ANIMIVO Sindrom razdražljivega črevesja: razlaga, ki ni tako dražeča Simptomi sindroma razdražljivega črevesja (SRČ) lahko močno vplivajo na vsakodnevno življenje prizadetih oseb. Dosedanja diagnoza, ki sindrom opisuje kot »funkcionalno motnjo, ki nima organskih vzrokov,« ni več ustrezna. Raziskovalci so zdaj odkrili genetsko nepravilnost, ki lahko pojasni številne simptome. Encim sukraza-izomaltaza je eden od ključnih encimov, ki v človeškem črevesu skrbi za prebavo ogljikovih hidratov. Študija, ki so jo pred nedavnim izvedli na Karolinskem inštitutu v Stockholmu, je pokazala, da bi bila genetska variabilnost tega encima lahko eden od možnih vzrokov za SRČ. To dejstvo pojasnjuje tudi, zakaj se nekateri bolniki počutijo bolje, če uživajo dieto z majhnim deležem ogljikovih hidratov.

TRIJE RAZLIČNI TIPI RAZDRAŽLJIVEGA ČREVESJA Sindrom razdražljivega črevesja je zelo razširjen. V zahodnem svetu kar 10 do 20 odstotkov populacije trpi zaradi te oblike gastrointestinalnih težav. Po zadnjih ocenah bolniki s SRČ predstavljajo skoraj 50-odstotni delež bolnikov, ki obiščejo gastroenterologa. Tipični znaki SRČ so bolečine ali neprijeten občutek v trebuhu ter spremembe v režimu odvajanja in konsistenci blata. Bolnike s SRČ lahko razdelimo v tri skupine: 1. bolniki, ki pogosto trpijo zaradi driske, 2. bolniki, ki pogosto trpijo zaradi zaprtja, 3. bolniki s spreminjajočo se konsistenco blata.

S I N D RO M R A Z D R A Ž L J I V E G A Č R E V E S J A : D I AG N O Z A , P O S TAV L J E N A Z I Z K L J U Č E VA N J E M »Sindrom razdražljivega črevesja« je v natančnejšem pomenu diagnoza, ki jo postavimo po načelu izključevanja. Diagnosticiramo jo, kadar pri bolniku kljub natančnim preiskavam ni mogoče najti organskega vzroka za abdominalne težave. Tako je SRČ označen kot »funkcionalno obolenje,« kar pa ni zadovoljivo pojasnilo niti za zdravnike niti za bolnike.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Domnevni sprožilec težav so poleg intolerance na hrano, stresa in disbioze črevesne flore lahko tudi genetski dejavniki. Tudi gen, ki kodira encim sukrazo-izomaltazo, ima lahko več genetskih variant.

S U K R A Z A - I ZO M A LTA Z A R A ZG R A J U J E P O L I S A H A R I D E V človeškem telesu encim nastaja v tankem črevesu in v manjši meri tudi na površini mikrovilov (mikroresic) v debelem črevesu. Na tem mestu je odgovoren za razgradnjo polisaharidov. V zelo redkih primerih obe kopiji gena manjkata zaradi prirojene avtosomske recesivne napake, mnogo pogosteje pa lahko pride do genetskih napak pri kodiranju, tako da nastane encim z zmanjšano sposobnostjo. Mauro D'Amato, vodja študije na Karolinskem inštitutu v Stockholmu, pojasnjuje, da mutacije gena za sukrazo-izomaltazo pogosto odkrijejo pri dednem tipu intolerance na sukrazo. Če encim sukraza-izomaltaza ne deluje v polni meri, pri bolniku pride do intolerance na sukrozo. Prebavni sistem prizadete osebe tako lahko razgrajuje sukrozo le do določene mere, preostanek polisaharidov pa nato fermentira v človeškem telesu, kar lahko povzroča abdominalne krče, diarejo in bruhanje – torej simptome, kot jih ima skupina bolnikov s SRČ, ki jih pogosto muči driska. Osebe s SRČ večinoma občutijo simptome po zaužitju določene hrane, še posebej v kombinaciji s fermentirajočimi ogljikovimi hidrati. Raziskovalci so tako preizkusili hipotezo, da so genetske spremembe, povezane z razgradnjo disaharidov – enostavnih ogljikovih hidratov, kot so sladkorji in škrob – hkrati povezane tudi s povečanim tveganjem za sindrom razdražljivega črevesja.

OBLIKA ENCIMA, KI IMA ZA 35 % MANJŠO SPOSOBNOST P R E S N OV E Znanstveniki pod vodstvom Maura D'Amata so proučevali genetske spremembe pri sedmih posameznikih iz štirih različnih družin, pri katerih so bili izraženi simptomi SRČ. Sekvenčno so raziskali gen za sukrazo-izomaltazo pri prizadetih osebah in odkrili različne variante tega gena. Ena od različic je namesto aminokisline valin vsebovala fenilalanin. Ko so raziskovalci proučili obe varianti encimov na celičnem modelu in vitro, so ugotovili, da ima varianta, ki vsebuje fenil-alanin, kar za 35 odstotkov zmanjšano encimsko kapaciteto v primerjavi z različico, ki je vsebovala valin. Bistveno zmanjšana encimska sposobnost sukraze-izomaltaze sovpada s slabo prebavo ogljikovih hidratov v črevesu in lahko vodi do poslabšane absorpcije iz črevesa in prisotnost neugodnega občutka v trebuhu. Podatki kohortne študije, v katero je bilo vključenih 1887 prostovoljcev iz Italije, Švedske in ZDA, so pokazali, da so bolniki s SRČ dvakrat pogosteje nosilci genoma za varianto encima 15-fenil-alanin (15Phe) kot preiskovanci iz kontrolne skupine. Varianta encima 15Phe je povezana tudi s pomanjkanjem specifičnih črevesnih bakterij (parabakteroi-

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

dov), kar dokazuje, da na simptome vpliva tudi črevesna flora. Četudi vzročne povezave med tema dvema pojavoma verjetno ni, pa bo negativna korelacija med alelom 15Phe in prisotnostjo parabakteroidov pomagala pri odkrivanju bolnikov s SRČ in reducirano sukrazo-izomaltazo.

I N D I V I D UA L I Z I R A N J E S M E R N I C Številnim bolnikom s sindromom razdražljivega črevesja, posebej tistim iz skupine, ki jih muči diareja, pomaga tako imenovana dieta brez FODMAP (angl. Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides and Monosaccharides as Polyols). FODMAP pomeni kratkoverižne ogljikove hidrate in polivalentne alkohole, ki jih vsebujejo mnoga živila in ki sprožijo simptome nekaterim bolnikom z razdražljivim črevesjem. Mauro D'Amato poudarja, da z določitvijo statusa sukraze-izomaltaze pri bolnikih lahko ob pomoči takšne diete natančneje določijo posameznikove potrebe.

O B Č U T K I B O L N I KOV S Č R E V E S N I M I T E Ž AVA M I N I S O VA R A L I Kar je raziskovalcem uspelo prikazati s svojo študijo, je že prej očitno slutila večina prizadetih: 52 % od 1242 ameriških bolnikov, ki so leta 2007 izpolnili vprašalnik o sindromu razdražljivega črevesja, se je pri vprašanju o domnevnih vzrokih za opisane težave odločilo za odgovor: vzrok za sindrom razdražljivega črevesja je pomanjkanje prebavnih encimov. Povzeto po DocCheck: Irritable Bowel Syndrome: An Explanation That's Not So Irritating http://news.doccheck.com/en/newsletter/3822/24060/?utm_source=DC-Newsletter&utm_medium=E-Mail&utm_ campaign=Newsletter-EN-DocCheck+News-2017-01-26&user=4ee02cbb2c9e2e4bbbdec2861c8ec133&n=3822&d=2 8&chk=1d476f818dfad13cefc64f43c7c9042f

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Prognoza iz Velike Britanije – pri ženskah bo občutno več rakavih obolenj kot pri moških Hitrost obolevanja za rakom se bo pri ženskah v naslednjih dvajsetih letih povečevala skoraj šestkrat hitreje kot pri moških. To kažejo najnovejši podatki, ki jih je objavila organizacija Cancer Research UK (CRUK). Sodelavci neprofitne britanske organizacije predvidevajo, da bo v Veliki Britaniji do leta 2035 približno 4,5 milijona žensk in 4,8 milijona moških, ki jim bodo diagnosticirali raka. Ta ocena temelji na podatkih o stopnjah porasta rakavih obolenj za približno pol odstotka pri moških in približno dva odstotka pri ženskah.

D E B E LO S T KOT P O M E M B E N D E J AV N I K T V E G A N J A ZA RAKA PRI ŽENSKAH Kot vzrok za hitro stopnjevanje pri ženskah poleg kajenja navajajo tudi debelost, saj nekatere vrste raka v povezavi z debelostjo prizadenejo samo ženske. Specifične vrste raka, ki so pri ženskah v porastu, so po podatkih Cancer Research UK rak jajčnikov, rak materničnega vratu in rak ust. Britanski strokovnjaki za rakava obolenja predvidevajo, da bodo te vrste bolezni v naslednjih dvajsetih letih v največjem porastu. Cancer Research UK v zvezi s tem opozarja tudi na najnovejše podatke o širjenju raka po svetu. Po njihovih ocenah naj bi se z diagnozo raka vsako leto soočilo 7,4 milijona moških in 6,7 milijona žensk. Štiri najpogostejše oblike raka – rak pljuč, prsi, prostate in črevesa – na globalni ravni predstavljajo kar štirideset odstotkov diagnoz raka, Veliki Britaniji pa letno več kot polovico (53 odstotkov) vseh novih primerov.

Z A R A D I R A K A U M R E V E Č L J U D I KOT Z A A I D S - O M , M A L A R I J O I N T U B E R K U LO ZO S K U PA J Glavni poslovni vodja Cancer Research UK, sir Harpal Kumar, povzema najnovejše podatke, ki kažejo, da bo po celem svetu letno za rakom umrlo več 8 milijonov ljudi. To je več kot za AIDS-om, malarijo in tuberkulozo skupaj. Upajo, da bodo v naslednjih dvajsetih letih z večjimi vložki v raziskave dosegli velike izboljšave glede zgodnjega odkrivanja in zdravljenja raka. Do leta 2034 naj bi trije od štirih obolelih svojo bolezen lahko preživeli. Cancer Research UK financira številne raziskovalne projekte po celotni državi. V Cambridgeu na primer raziskovalci CRUK pod vodstvom dr. Bentona proučujejo, ali je DNK rakavih celic jajčnikov primeren marker, da bi že s preiskavo krvi ugotavljali uspešnost

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

100

protitumorskega zdravljenja. Tako bi lahko uspešneje vodili zdravljenje rakavega obolenja, ki je posledica genetskih sprememb v celicah jajčnikov. Hitreje bi tudi ugotovili, ali so določena področja rakavih celic postala odporna na zdravljenje, ki bi ga lahko potem tudi bolj uspešno prilagodili. Na ta način bi se lahko pomembno povečal delež žensk, ki bi bolezen preživele. Rak jajčnikov je namreč peta najpogostejša oblika raka pri ženskah v Združenem kraljestvu. Povzeto po DAZ-online: Prognose aus Grossbitannien. Deutlich mehr krebskranke Frauen als Männer •

https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2017/02/17/deutlich-mehr-krebskranke-frauen-alsmaenner

•

https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2017/02/17/deutlich-mehr-krebskranke-frauen-alsmaenner/chapter:2

•

http://www.cancerresearchuk.org/our-research/researchers/dr-james-brenton

Pripravil: mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

101

INF ORMACIJE, OBVES TIL A Koledar izobraževanj v letu 2017 S E M I N A R J I Z A P R I P R AV N I K E M AG I S T R E FA R M AC I J E I N P R I P R AV N I K E FA R M AC E V T S K E T E H N I K E V L E T U 2 0 1 7 magistri farmacije: I. del 9., 10., 11. januar 2017 II. del 13. februar 2017 in I. del 11., 12., 13. september 2017 II. del 9. oktober 2017 farmacevtski tehniki: I. del 9., 10., 11. januar 2017 II. del 13. februar 2017 in I. del 8., 9., 10. maj 2017 II. del 5. junij 2017 in I. del 11., 12., 13. september 2017 II. del 9. oktober 2017 Kraj: Sejna dvorana podjetja Slovenijales d.d., Dunajska c. 22, Ljubljana

S T RO KOV N O I Z P O P O L N J E VA N J E Z A M AG I S T R E FA R M AC I J E V L E T U 2017 tema izobraževanja: Prepoznavanje in zdravljenje otroških bolezni 1. termin: 14. in 15. marec 2017 – Ljubljana 2. termin: 21. in 22. marec 2017 – Ljubljana 3. termin: 28. in 29. marec 2017 – Ljubljana

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

4. termin: 4. in 5. april 2017 - M a r i b o r 5. termin: 11. in 12. april 2017 – Ljubljana Kraj: Ljubljana, Zdravniška zbornica Slovenije, Dunajska cesta 162, Ljubljana Kraj: Maribor, Hotel HABAKUK, Pohorska ulica 59, Maribor

U Č N A D E L AV N I C A Z A M E N TO R J E V L E K A R N I Š K I D E J AV N O S T I »Pedagoško- andragoške in didaktične metode za učinkovito mentoriranje« 21., 22. september 2017 ponovitev 16., 17. november 2017 Kraj: AMBIENT Hotel, Aškerčeva 6 a, Domžale

S T RO KOV N O I Z P O P O L N J E VA N J E I Z H O M E O PAT I J E Z A M AG I S T R E FA R M AC I J E - N A D A L J E VA L N O tema izobraževanja: 24. maj 2017 ponovitev 3. junij 2017 Kraj: M Hotel, Derčeva ulica 4, Ljubljana

S T RO KOV N O I Z P O P O L N J E VA N J E Z A I N Ž . FA R M AC I J E I N FA R M AC E V T S K E T E H N I K E V L E T U 2 0 1 7 tema izobraževanja: Samozdravljenje prebavnih težav 1. termin: 19. september 2017 2. termin: 26. september 2017 3. termin: 3. oktober 2017 4. termin: 10. oktober 2017 Kraj: Kristalna palača BTC, Šmartinska 152, Ljubljana

102

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

103

S T RO KOV N O I Z P O P O L N J E VA N J E S V E TOVA N J E P R I B O L E Z N I VENSKEGA OŽILJA NOG 24. februar 2017 Kraj: M Hotel, Derčeva ulica 4, Ljubljana

S T RO KOV N O I Z P O P O L N J E VA N J E U S P E Š N O VO D E N J E L E K A R N I N L E K A R N I Š K E D E J AV N O S T I termin srečanja je še v usklajevanju Kraj: AMBIENT Hotel, Aškerčeva 6 a, Domžale

S T RO KOV N O I Z P O P O L N J E VA N J E S P O D RO Č J A KO M U N I K AC I J S K I H V E Š Č I N L E K A R N I Š K I FA R M AC E V T I PRIHODNOSTI 21. in 22. april 2017 Kraj: AMBIENT Hotel, Aškerčeva 6 a, Domžale

I ZO B R A Ž E VA N J E Z A P R I D O B I T E V KO M P E T E N C E FA R M A KOT E R A P I J S K I P R E G L E D 8., 9., 22. maj 2017 Kraj: AMBIENT Hotel, Aškerčeva 6 a, Domžale

I ZO B R A Ž E VA N J E Z A P R I D O B I T E V KO M P E T E N C E P R E G L E D U P O R A B E Z D R AV I L (izobraže vanje Z A regijske mento r j e ) 18. maj 2017 Kraj: AMBIENT Hotel, Aškerčeva 6 a, Domžale

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

104

I ZO B R A Ž E VA N J E Z A P R I D O B I T E V KO M P E T E N C E P R E G L E D U P O R A B E Z D R AV I L (izobraže vanje z regijskim mento r j e m ) februar, oktober 2017

U Č N E D E L AV N I C E FA R M AC E V T S K E S K R B I Program FARMACEVTSKE SKRBI – modularno izobraževanje 1. modul FS: PROJEKTI FARMACEVTSKE SKRBI – 16. maj 2017 2. modul FS: ARTERIJSKA HIPERTENZIJA IN ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI – 2 x letno – 17. maj, 17. oktober 2017 3. modul FS: SLADKORNA BOLEZEN IN ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI – 18. oktober 2017 Kraj: M Hotel, Derčeva ulica 4, Ljubljana V letu 2017 bo potekalo modularno izobraževanje farmacevtske skrbi, v skupno 3 modulih. Prijave v 2. in 3. modul so mogoče vsem magistrom farmacije, ki želijo dopolniti znanje na področju zdravljenja arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni (magistri farmacije, ki želijo dopolniti ali obnoviti znanja na obravnavanem farmakoterapijskem področju, izvajalci pregleda uporabe zdravil in izvajalci farmakoterapijskega pregleda, moderatorji farmacevtske skrbi). Program vključuje prepoznavanje, zdravljenje z zdravili skladno s smernicami, edukacija bolnikov in praktične delavnice za optimizacijo in racionalizacijo zdravljenja z zdravili. Prijava v 1. modul izobraževanja je namenjena izključno moderatorjem farmacevtske skrbi (začetni in obnovitveni program). Program vključuje izhodišča programov farmacevtske skrbi, njihovo izvajanje in poročanje, ter delavnice za usposabljanje s praktičnimi primeri

S T RO KOV N I P O S V E T VA L I D AC I J A Č I Š Č E N J A (za magistre farmacije) 8. november 2017 Kraj: M Hotel, Derčeva ulica 4, Ljubljana

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

S T RO KOV N I P O S V E T Z AG OTAV L J A N J E K A KOVO S T I V P RO I Z VO D N J I I N O S N OV E VA L I D AC I J (za farmacevtske tehnike) 22. november 2017 Kraj: M Hotel, Derčeva ulica 4, Ljubljana

S T RO KOV N O I Z P O P O L N J E VA N J E I Z H O M E O PAT I J E Z A M AG I S T R E FA R M AC I J E - o s n ov n o Pričetek izobraževanja 2016

105

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

106

Nov uredniški odbor Lekarništva Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je na svoji redni seji decembra 2016 potrdil nov uredniški odbor s štiriletnim mandatom, ki ga sestavljajo:

Monika Sonc glavna urednica

Blaž Kristan odgovorni urednik

msonc@onko-i.si

blaz.kristan@lek-zbor.si

Andreja Čufar članica uredniškega odbora

Boštjan Debeljak član uredniškega odbora

Špela Bernik Golubić članica uredniškega odbora

cufar@siol.net

bostjan.debeljak@siol.net

spela.bernik@lek-zbor.si

Liljana Grosek članica uredniškega odbora

Janez Špringer član uredniškega odbora

Mira Abazović članica uredniškega odbora

lili.grosek@ce-lekarne.si

info@lekarne-springer.si

mira.abazovic@dolenjske-lekarne.si

Darja Potočnik Benčič članica uredniškega odbora

Ana Banović članica uredniškega odbora

Igor Klinc član uredniškega odbora

darja.potocnik@lekarne-ptuj.si

ana.banovic@goriskalekarna.si

igor.klinc@mb-lekarne.si

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

107

V PROS TEM Č A SU 19. FARMA-SKI Celjska podružnica Slovenskega farmacevtskega društva je 4. februarja 2017 organizirala že 19. FARMA-SKI, strokovno-rekreativno prireditev, namenjeno članom Slovenskega farmacevtskega društva. Prireditve se vsako leto udeleži več članov, ki se lahko vključijo v različne zimske aktivnosti – smučanje, zimski pohod ali tek na smučeh. Smučišče Rogla nam je kljub zimi z zelo malo snežnimi padavinami omogočilo lep zimski dogodek. Še dan prej smo s strahom spremljali vreme, saj sta dež in visoka temperatura močno stanjšala snežno odejo. V soboto pa nas je Rogla pričakala obsijana s soncem in s primerno temperaturo, tako da so bili pogoji za izvedbo tekmovanja optimalni. Veleslalomske tekme na progi Ostruščica II se je udeležilo 110 članov društva. Tekmovali smo v različnih starostnih kategorijah, ločenih tudi po spolu, in v eni skupni kategoriji deskarjev na snegu. Predtekmovalec (mimogrede, bil je najhitrejši na progi) je prevzel vlogo uradnega komentatorja tekmovanja in nas navdušil s svojim humorjem. V ciljni areni je ustvaril neverjetno vzdušje, ki se je stopnjevalo do zaključka s plesnim nastopom naših kolegov smučarjev. Udeleženci zimskega pohoda, ki jih je bilo 41, so se namenili proti Lovrenškim jezerom in na dvournem pohodu doživeli zimsko idilo Pohorja. Pet članov pa se je odločilo za smučarski tek v Tekaškem centru Petre Majdič na Rogli. Farma-ski 2017 smo dopolnili tudi s strokovnim delom. Predavanje Barbare Hrovatin, dr. med., z naslovom »Človek in hrana – novejša spoznanja in praktični napotki« nam je ponudilo veliko koristnih nasvetov glede ohranjanja zdravja, informacij, kako hrana vpliva na zdravstveno stanje, in napotkov, kako ravnati v primeru različnih obolenj, pri katerih je vpliv hrane zelo izražen. Teoretična osnova in poznavanje osnovnih hranil sta nujna za dobro počutje, kvalitetno življenje in seveda tudi skrb za zdravje. Prehranska dopolnila so koncentrirana živila in v nekaterih primerih je njihova uporaba koristna za ohranjanje zdravja. V primeru nenasičenih maščobnih kislin omega 3 dejstva podpirajo tudi številne klinične študije. Študije dokazujejo tudi pomen vitamina D, ki ni pomemben samo za zdrave kosti, ampak tudi za imunski sistem. Letos se je na prireditvi Farma-ski zbralo 160 navdušencev smučanja in zimskih dogodkov, željnih dobre družbe svojih kolegov. Takšna druženja so vir energije in dobrega počutja, krepijo pa tudi sodelovanje v stroki, zato je prav, da jih ohranjamo in tako utrjujemo svoje poslanstvo. Vsak zaključek pa je hkrati tudi nov začetek: določili smo tudi že datum prireditve za naslednje leto! Na 20. Farma-ski se srečamo v soboto, 3. februarja 2018!

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

108

R E Z U LTAT I T E K M OVA N J A : SMUČANJE Ženske, rojene v letu 1967, 1. Anita Pučko Meršnik 2. Damjana Hrastel Veler 3. Lidija Urh

in starejše: Maribor Celje Dolenjska

Ženske, rojene med 1. 1. 1968 in 31. 12. 1977: 1. Anja Bervar Ljubljana 2. Mateja Bernot Goričanec Ljubljana 3. Nataša Čater Celje Ženske, rojene med 1. 1. 1978 in 31. 12. 1987: 1. Petra Draksler Gorenjska 2. Neža Zelenc Celje 3. VesnaTerbuc Ljubljana Ženske, rojene v letu 1988, in mlajše: 1. Nika Žerdoner Ljubljana 2. Tasja Ceklin Ljubljana 3. Špela Kos Gorenjska Moški, rojeni v letu 1967, in starejši: 1. Dušan Hus Celje 2. Miha Lavrič Ljubljana 3. Venco Ristov Ljubljana Moški, rojeni med 1. 1. 1968 in 31. 12. 1977: 1. Aleš Torkar Ljubljana 2. Igor Petrovič Dolenjska 3. Jure Mikolič Ljubljana Moški, rojeni med 1. 1. 1978 in 31. 12. 1987: 1. Timotej Vivod Maribor 2. Grega Hudovernik Dolenjska 3. Jurij Hus Ljubljana

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

109

Moški, rojeni v letu 1988, in mlajši: 1. Matevž Aubreht Celje 2. Rok Gomezelj Primorska 3. Žan Koren Ljubljana DESKANJE 1. Tina Grohar Maležič 2. Andrej Grilc 3. Robert Furar

Ljubljana Celje Celje

Organizacijski odbor je ostal v enaki sestavi: Nataša Čater, predsednica organizacijskega odbora, ter člani Dušan Hus, Marina Urbanc, Simona Rajter Lipovšek in Anita Šturm Tumpej. V imenu vseh udeležencev se organizatorjem iskreno zahvaljujem, da nam vsako leto znova pripravijo dogodek, o katerem se z navdušenjem pogovarjamo vse do naslednjega Farma-ski, ter jim čestitam za odlično organizacijo. Vse poteka brezhibno – od prihoda udeležencev zgodaj zjutraj do zaključka dogodka z zadnjimi zvoki simpatične glasbene skupine, ki nas spremlja že vsa leta, odkar se Farma-ski dogaja na Rogli. Vidimo se 3. februarja 2018 na 20. Farma-ski! Mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

110

UTRINEK ... o mleku in probiotikih Ali je mleko zdrav in kakovosten prehranski izdelek ali ne? Seveda je. Trditev, da ni, je senzacionalistična. Kakovost mleka se določi glede na njegovo kemijsko sestavo, predvsem je pomembna količina maščob in beljakovin. Preverjajo pa tudi vsebnost laktoze in število somatskih celic živali v vzorcu – to je kazalec zdravja krav, ki lahko kaže na primer na vnetje vimena. V enem mililitru surovega mleka mora biti manj kot 400.000 somatskih celic. Preverjanje kakovosti mleka obsega tudi higiensko kakovost; ta se izraža v številu mikroorganizmov, ki jih mora biti manj kot 100.000 na mililiter surovega mleka.

Katero mleko naj torej pijemo? Vsekakor sveže pasterizirano in nehomogenizirano mleko, ki je varno, hkrati pa zaradi nizke temperature obdelave zadrži vse hranilne snovi.

Kaj pa kokosovo, riževo in sojino mleko? To so rastlinski napitki. Mleku so podobni po barvi, po sestavi pa zagotovo ne. Nanje težko gledamo kot na ustrezne nadomestke, ker s tem samo zmanjšujemo pomen mleka v prehrani.

Včasih slišimo, da je človek alergičen na mleko, na pripravke iz njega pa ne. Kako to? Gre za laktozno intoleranco. Zadnje raziskave kažejo, da je med ljudmi, ki imajo genetsko izraženo laktozno intoleranco, do 40 odstotkov takšnih, ki nimajo nikakršnih težav pri zmernem uživanju laktoze. Zanje so priporočljivi izdelki iz fermentiranega mleka, ki imajo zaradi prisotnosti bakterij dodano vrednost. To so na primer kislo mleko, jogurt in kefir. Mlečnokislinske bakterije med fermentacijo poleg laktoze delno razgradijo tudi druge sestavine mleka, zato je fermentirano mleko lažje prebavljivo, prav tako izdelki iz njega. Tako imata na primer kislo mleko in jogurt vse sestavine, ki jih ima mleko, a ugodnejše prehranske lastnosti.

Kakšna je razlika med navadnim jogurtom in probiotičnim izdelkom? Vse je odvisno od mikroorganizmov. Probiotična bakterija je po definiciji bakterija, ki ima dokazane zdravju koristne učinke na človeka. To pa je odvisno od seva bakterije. Za

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

111

probiotične danes štejemo tiste bakterije, za katere je točno določen in znanstveno dokumentiran mehanizem, preko katerega spodbujajo imunski sistem in zavirajo rast patogenih bakterij. Za navadni jogurt ne moremo trditi, da je probiotičen, saj za bakterije, ki so prisotne v njem, niso bili dokazani specifični učinki ali lastnosti probiotičnih bakterij.

V lekarnah smo pri terapiji z antibiotiki včasih priporočali jogurt kot nadomestek sedaj tako cenjenih probiotičnih izdelkov. Torej navadni jogurt nima učinka? Saj jih ima, kakor za koga. Navadni jogurt je družba Danone najprej prodajala v lekarnah kot zdravilo proti driski pri otrocih, šele nato je postal prehranski izdelek za široko uporabo. Ljudje pa se po sestavi črevesne mikroflore med seboj močno razlikujemo, zato ni nobenega zagotovila, da bo določen probiotični izdelek pomagal vsakomur. Če temu dodamo še vprašanja, kdaj naj bo določen izdelek registriran kot zdravilo, kdaj kot prehransko dopolnilo in kakšna koncentracija specifičnega seva bakterije je potrebna, da deluje, pa se sploh znajdemo na področju, na katerem vemo le to, da vemo zelo malo. Mag. Tatjana Kogovšek, mag. farm., spec. Vir: ZiB št. 4311, 24. 2. 2017

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

112

SMEH NAMES TO A SPIRINA Mirni živci V bolnišnični lekarni želi gospod srednjih let dvigniti zdravila, ki naj bi bila na zdravstveni kartici zapisana za njegovo starejšo mamo. Na kartici zapisa ni, zato ga farmacevt pošlje nazaj na kliniko, da uredijo e-recept. Gospod se čez čas vrne v lekarno in pove, da so mu na kliniki zagotovili, da je predpis zdravila zdaj urejen. Farmacevt prečita kartico – recepta ni. Zato izusti nekaj krepkih na račun zdravniške ažurnosti in elektronskih receptov, gospod pa ga na njegovo veliko začudenje prav stoično opazuje. Na farmacevtovo vprašanje, ali ga mar vse skupaj nič ne živcira, možakar mirno odvrne, da dela v poklicu, kjer so vsi cepljeni proti nervozi. Farmacevtu radovednost ne da miru, zato gospoda vpraša, kaj dela. Ta mu pojasni: »Delam v kontroli zračnega prometa. Za pultom smo čisto mirni, ko pa gremo na čikpavzo, se pa bolj kadi od 'šimfanja' kot pa od cigaret!« Po nekaj minutah se recept le pojavi na kartici in gospod zdravila z dobrodušnim nasmehom in zahvalo sprejme. Čikpavz v bolnišnični lekarni po tem dogodku še niso vpeljali. (BD)

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

113

Farmacevtski terminološki slovar po domače (*) PEGASTI BAGER OLJE JAJČEVCA PASTILE Z ISLAMSKIM LIŠAJEM VOLANTER KREMA ZA SKLEPE VALVAZOR TABLETE KASTROL TABLETE PROTI HOLESTEROLU KUVAIT TABLETE SOLDERLAND TABLETE MARKO BALANS LOSJON 1000 KALDONIT TABLETE KONKORDAT TABLETE GLUKOVAKANCE TABLETE VLOŽKI ZA DEMENCO TEFAL TABLETE KOMAGEL – GEL ZA KOMARCE PORTORIKO ZA PREBAVO PERVOL PROTI PRITISKU DR. ŽIKO PAS ZOLUFT TABLETE OLIMP ZA NOS SINGAPUR ZA HERPES ČAJ OD KOMARCA PETELIN TABLETE MAZILO ZA AFNE KARAMEL REMI TABLETE FIZIKALNA RAZTOPINA VEM KAJ JE SORBIJAZA URFORINKA RUTUPUT TABLETE IZOLALAX SVEČKE HASANPLAST

Pegasti badelj Olje čajevca Pastile z islandskim lišajem Voltaren krema Valsacor tablete Crestor tablete Ocuvite kapsule Sirdalud tablete Macrobalans Lioton 1000 gel Karbofin tablete Combodart kapsule Glucovance tablete vložki za inkontinenco Tifol tablete Kamagel gel Portalak sirup Prenewel tablete Dr. Gibaud pas Zoloft tablete Olynth pršilo za nos Sikapur gel Koromač čaj Pentilin tablete Mazilo za afte Kamiren tablete Rennie tablete fiziološka raztopina psorijaza Urifar inko kapsule Rupurut tablete Easylax svečke Hansaplast

(*) zbirka je nastala v Lekarni San Simon v Izoli (VD)

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

114

Strokovno izpopolnjevanje za magistre farmacije v letu 2016 P R E P O Z N AVA N J E I N Z D R AV L J E N J E N E V RO LO Š K I H M OT E N J I N B O L E Z N I

Datum: Priimek in ime:

VPRAŠANJA ZA MAGISTRE FARMACIJE

1. Kako postavimo diagnozo parkinsonove bolezni?

Odgovor: Klinično, ko ima bolnik bradikinezo in vsaj še enega od osatli kardinalnih motoričnih znakov (tremor v mirovanju, rigidno zvišan mišični tonus). 2. Kaj je vzrok za razvoj parkinsonove bolezni?

Odgovor: Nevrodegeneracija v možganih zaradi kopičenja alfasinukleina in posledično pomanjkanje živčnega prenašalca dopamina.

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

115

3. Kako zdravimo parkinsonovo bolezen?

Odgovor: Simptomatsko, z zdravili, ki nadomeščajo manjkajoči dopamin. 4. Naštejte vsaj tri pogoste nemotorične težave povezane s parkinsonovo boleznijo!

Odgovor: Motnja spomina in koncentracije, motnje spanja, zaprtost, ortostatska hipotenzija, depresivno razpoloženje, bolečine,...

5. Kateri so najpomembnejši klinični dejavniki, ki vplivajo na izbiro zdravila za parkinsonovo bolezen?

Odgovor: Starost bolnika, njegovo kognitivno stanje, jakost bolezni. 6. Protiepileptična zdravila niso učinkovita pri? (pravilen je en odgovor) a) 2-5% bolnikih b) 25-30% bolnikih c) 40-50% bolnikih d) 60-70% bolnikih e) 85-90% bolnikih Pravilen odgovor je: b

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

116

7. Katero od navedenih zdravilnih učinkovin lahko stopnjuje napade absenc? (pravilen je en odgovor) a) Natrijev valproat b) Klobazam c) Karbamazepin d) Levetiracetam e) Vsi našteti Pravilen odgovor je: c 8. Kaj je najpomembnejši diagnostični postopek pri postavitvi diagnoze epileptičnih napadov? (pravilen je en odgovor) a) EEG v kombinaciji z magnetoencefalografijo b) MRT in CT možganov c) Nevrološki status d) Krvni testi, posebej koncentracija etanola v serumu. e) Anamneza in opis napada, ki ga podajo očividci Pravilen odgovor je: e 9. Diferencialna diagnoza epileptičnih napadov vključuje (pravilen je en odgovor): a) Sinkope b) TIA (prehodne ishemične napade) c) TGA (prehodna globalna amnezija) d) Epizode psihiatričnih bolezni (konverzivne, disociativne motnje) e) Vse od naštetega Pravilen odgovor je: e 10. Nujno stanje v nevrologiji imenovano Status epilepticus označuje eileptični napad, pri katerem krči trajajo že vsaj (pravilen je en odgovor): a) 5 min b) 30 min c) 1 uro d) 2 uri Pravilen odgovor je: a

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

117

11. Kaj od naštetega ne spada med živčno-mišične bolezni (pravilen je en odgovor): a) bolezni živčno-mišičnega stika b) mioklonus c) miopatije d) polinevropatije e) bolezni motoričnih živčnih celic Pravilen odgovor je: b 12. Z redkimi izjemami uspešnih zdravil proti dednim živčno-mišičnim boleznim ni. Kaj od naštetega je mogoče zdraviti z zdravili (pravilnih je več odgovorov): a) Duchennovo mišično distrofijo b) bolezen Charcot-Marie-Tooth c) amiotrofično lateralno sklerozo d) spinalno mišično atrofijo e) kongenitalne miastenske sindrome Pravilen odgovor je: a, c, e 13. Miastenijo gravis zdravimo z vsem razen z: (pravilen je en odgovor) a) pridostigminom b) 3,4-diaminopiridinom c) imunoglobulini d) pronizonom e) azatioprinom Pravilen odgovor je: b 14. Oblike (zdravilske in nezdravilske) zdravljenja Duchennove mišične distrofije so (obkroži n e p r a v i l e n odgovor): a) operacija skolioze b) presaditev srca c) neinvazivno in invazivno umetno predihavanje d) pronizon e) metotreksat Pravilen odgovor je: e

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

118

15. Za bolezen amiotrofična lateralna skleroza je značilno (obkroži nepravilen odgovor): a) zbolijo samo moški b) je degenerativna, v nekaterih primerih dedna c) zdravimo jo nevroprotektivno (riluzol) d) na voljo je več oblik blažilnega zdravljenja (zdravilsko, umetno predihavanje, vstavitev cevke v želodec za hranjenje) e) nastane zaradi propada motoričnih živčnih celic v možganski skorji, v možganskem deblu in v hrbtenjači Pravilen odgovor je: a 16. Nekateri bolniki z glavobolom potrebujejo zdravniško obravnavo. V katerem primeru se nam obisk pri zdravniku ne zdi potreben? (pravilen je en odgovor) a) 60 let star bolnik, ki se je že drugič v zadnjem mesecu oglasil v lekarni po paracetamol in ibuprufen b) 32 letni študent s tiščočim glavobolom ob večerih, ki se občasno pojavlja že zadnje leto c) 24 letna mamica, ki odkar je šla nazaj v službo malo spi in ima že drugi mesec hud pulzirajoč glavobol z bruhanjem tik pred menstruacijo. d) 45 letni uslužbenec z nenadnim glavobolom, ki je nastopil danes ponoči in je tako hud, da je po analgetik v lekarno prišla žena e) 74 letna gospa, ki zaradi atrijske fibrilacije jemlje antikoagulantno terapijo in ima od včeraj zjutraj blag do zmeren glavobol v zatilju ob čemer jo nekoliko slabi. Pravilen odgovor je: b 17. Katera zdravila bi predpisali bolnici z migreno brez avre, ki ima hud glavobol z bruhanjem zaradi katerega izostane iz službe 2-3 x mesečno? Izberi najprimernejši odgovor (pravilen je en odgovor). a) ob glavobolu: NSAID ali sumatriptan nazalni spray b) ob glavobolu: metoklopramid, acetaminofen ali NSAID; redno: propranolol c) ob glavobolu: metoklopramid, NSAID ali sumatriptan nazalni spray; redno: propranolol d) ob glavobolu: paracetamol ali sumatriptan tbl; redno: mirtazepin e) ob glavobolu: NSAID; redno: amitriptilin Pravilen odgovor je: c

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

119

18. Kako bi zdravili bolnico z vsakodnevnim hudim 30 minutnim glavobolom ob katerem se zjoka? (pravilen je en odgovor) a) sumatriptan tbl b) indometacin, inhibitor protonske črpalke c) NSAID, inhibitor protonske črpalke d) propranolol e) amitriptilin Pravilen odgovor je: b 19. Katera zdravila bi predpisali bolniku z večernim tiščočim glavobolom, ki ga opiše kot občutek, da mu bo razneslo glavo? Izberi najprimernejši odgovor (pravilen je en odgovor). a) ob glavobolu: paracetamol ali NSAID b) ob glavobolu: acetaminofen; redno: propranolol c) ob glavobolu: NSAID ali sumatriptan nazalni spray; redno: propranolol d) le ob hujšem glavobolu paracetamol ali NSAID; redno: amitriptilin e) le ob hujšem glavobolu paracetamol ali NSAID; redno: topiramat Pravilen odgovor je: d 20. Kako bi zdravili bolnika z vsakodnevnim manj kot uro trajajočim neznosnim glavobolom, ki ga pripisuje sinuzitisu, saj ima ob tem občutek zamašenega nosu? Izberi najprimernejši odgovor (pravilen je en odgovor). a) antibiotik, Nasonex b) sumatriptan tbl c) sumatriptan subkutane injekcije d) indometacin e) NSAID, inhibitor protonske črpalke Pravilen odgovor je: c

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

120

21. Polisomnografija (pravilnih je več odgovorov): a) je hkratno zaznavanje več fizioloških aktivnosti pri budnem preiskovancu b) obsega vsaj elektro-encefalografijo (EEG), elektro-okulografijo (EOG) in elektro-miografijo (EOG) c) polisomnografski zapis lahko grafično ponazorimo z hipnogramom Pravilen odgovor je: b, c 22. Prekomerno dnevno zaspanost lahko objektivno merimo s pomočjo (pravilen je en odgovor): a) testa srednje latence uspavanja b) 24-h kontinuiranega video EEG snemanja c) aktimetrije d) Epworthove lestvice zaspanosti Pravilen odgovor je: a 23. Za bolnike s klasično obliko narkolepsije je značilno (pravilnih je več odgovorov): a) kratka obdobja spanja preko dneva, po katerih se bolniki počutijo bolje b) kratka obdobja spanja preko dneva, po katerih se bolniki počutijo slabše c) kataplektični napadi d) hipnagogne in hipnopompne halucinacije e) paralize ob uspavanju in prebujanju Pravilen odgovor je: a, c, d in e 24. Za sindrom obstruktivne apneje v spanju je značilno (pravilnih je več odgovorov): a) zastoji dihanja daljši od 10 sekund b) obstrukcija v spodnjih dihalih c) prekomerna dnevna zaspanost d) hipoksemija in hiperkapnija Pravilen odgovor je: a, c in d

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

25. Za sindrom nemirnih nog je značilno (pravilnih je več odgovorov): a) neprijeten občutek v golenih preko celega dneva b) da gibanje zmanjša simptome c) ga zdravimo z dopaminergičnimi agonisti d) je lahko posledica zmanjšanega nivoja Fe Pravilen odgovor je: b, c in d

121

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

122

Strokovno izpopolnjevanje inž. farmacije in farmacevtskih tehnikov v letu 2016 S V E TOVA N J E P R I S A M O Z D R AV L J E N J U KO Ž N I H B O L E Z N I – 2 . D E L Datum: Priimek in ime:

VPRAŠANJA ZA INŽ. FARMACIJE IN FARMACEVTSKE TEHNIKE Prosimo, obkrožite pravilen odgovor ali odgovore!

1. Koga zdravimo ob potrjeni okužbi otroka z garjami? a) le otroka b) otroka in sorojence c) otroka in njegove sošolce d) otroka in vse, ki živijo z njim v skupnem gospodinjstvu Pravilen odgovor je: d 2. Kje najpogosteje najdemo stenice? a) v razpokah sten, okoli postelje, v posteljnini in postelji b) na stropu in pod streho c) v okolici hiše d) v hišah, ki so blizu vode Pravilen odgovor je: a 3. Kako zdravimo trombidiozo? a) s sistemskimi antibiotiki b) simptomatsko - lokalno in ob srbenju antihistaminik sistemsko c) z repelenti d) z repelenti, razkužili, lokalnim in sistemskim kortikosteroidom Pravilen odgovor je: b

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

4. Kje navadno najdemo kandidozo kože? a) v pregibih, med prsti in predelu pod plenico b) v lasišču c) kjerkoli na neporaščenih predelih kože d) na nohtih nog Pravilen odgovor je: a 5. Kdo najpogosteje zboli za mikrosporijo lasišča? a) odrasli b) otroci in odrasli c) otroci do 1. Leta starosti in starejši d) otroci pred puberteto Pravilen odgovor je: d 6. Kako zdravimo mirkosporijo lasišča? a) le lokalno b) lokalno in sistemsko, največ 1 teden c) lokalno in sistemsko, do dveh negativnih mikoloških kultur d) le sistemsko, nekaj tednov Pravilen odgovor je: c 7. Katere so najpogosteje predpisane metode zdravljenja virusnih bradavic? a) preparati, ki vsebujejo salicilno kislino in krioterapija b) hipnoza in akupunktura c) imunoterapija in antiproliferativne učinkovine Pravilen odgovor je: a

123

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

124

8. Na katerih lokalizacijah ne smemo uporabljati salicilne kisline? a) na obrazu in v kožnih gubah b) na stopalih in dlaneh c) na komolcih Pravilen odgovor je: a 9. Kakšne ukrepe svetujemo bolnikom z otiščanci? a) tesno športno obutev in uporabo eteričnih olj b) udobno obutev, izdelke in ukrepe za mehčanje kože c) bosonogo hojo in masažo stopal Pravilen odgovor je: b 10. Kakšni so ukrepi, kadar ob lokalni terapiji aken pride do rdečine, luščenja in pekočega občutka na koži? a) povečati intervale med nanosi ali za nekaj dni prekiniti zdravljenje ter uporaba nedražeče in hidratantne kozmetike b) uporaba alkoholnih tonikov in pilingov za čiščenje kože c) nadaljevati s terapijo in povečati odmerek, če težave vztrajajo Pravilen odgovor je: a

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

125

SEZNAM ČL ANKOV, OBJAVLJENIH V LEKARNIŠTVU V LETU 2016

Aspergillus fumigatus in cistična fibroza – stara bolezen, nova klasifikacija?, Vogrin Kristina

L E K A R N I Š T VO 01/2016

Interakcije in neželeni učinki prehranskih dopolnil, Sonc Monika

Po naslovih Uvodna beseda, Nova zdravstvena zakonodaja, Čufar Andreja Aktualno, Predlogu novega Zakona o lekarniški dejavnosti na pot, Golub Miran Serializacija, Zaščitni element na ovojnini zdravil v boju proti ponarejenim zdravilom, Čufar Andreja Problematika pobiranja presežkov v lekarniški dejavnosti, Rakovec Romana 31. seja upravnega odbora, Sonc Monika 32. seja upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja 33. seja upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja Slavnostna podelitev ob zaključku specializacij za magistre farmacije, Bernik Golubić Špela Špela Bernik Golubić, sekretarka Lekarniške zbornice Slovenije, Čufar Andreja Zdravljenje gripe pri otrocih-indikacije za oseltamivir, Vogrin Kristina Zaviralci SGLT-2: nova skupina zdravil za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, Janež Andrej Farmakoterapijski pregled, Premuš Marušič Alenka

Sodelovanje med farmacevti in patronažnimi medicinskimi sestrami, Gabrovšek Polona Uporaba zdravil po nazogastrični sondi, Pislak Mateja in Korpar Marjetka Urinarne infekcije in homeopatija, Hribar Maruša Homeopatija in uravnavanje arterijske hipertenzije, Hribar Maruša Poznavanje zdravil, predpisanih na obnovljivi recept, in svetovanje ob njihovi izdaji, Kozjek Marjetka Vrednotenje pregleda terapije z zdravili kot orodja za zagotavljanje kontinuitete zdravljenja z zdravili ter odpravljanje in preprečevanje težav, povezanih z zdravili; Pišek Neža Infiltracija rane z lokalnim anestetikom pri artroplastiki kolena v Ortopedski bolnišnici Valdoltra, Rafaj Tanja Obvladovanje tveganj na področju kakovosti pri galenski izdelavi v JZ Gorenjske lekarne, Alidžanović Gordana Vloga kliničnega farmacevta pri obravnavi bolnika v psihiatrični ambulanti Zdravstvenega doma Nova Gorica, Banović Ana Vloga lekarniškega farmacevta pri zdravljenju osteoporoze, Pleša Bernarda

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Slovensko srečanje o klinični farmakologiji: varna uporaba zdravil, Potočnik Benčič Darja 24. NZW Hamburg, Virant Igor Dati in obstati ali Logika kot dobra vest, Špringer Janez Begunska problematika – narediti moramo vse, da pomagamo ljudem v stiski, Lekarna na Vidmu Nutrivigilanca, Pisk Nina Prenova lekarne Planina II v TC Qlandia v Kranju, Rakovec Romana Prastari virusi –njihovi ostanki se bojujejo proti okužbam, Debeljak Boštjan Bolniki z rakom: previdno z zaviralci protonske črpalke, Debeljak Boštjan Uporaba antibiotikov: EU bo energično posegla vmes, Debeljak Boštjan Koledar izobraževanj v letu 2016 18. FARMA-SKI 2016, Čater Nataša … o ženski viagri, Kogovšek Tatjana Šale iz(pred) lekarne, Debeljak Boštjan Jaz, magister / magistra farmacije, Čufar Andreja Strokovno izpopolnjevanje za magistre farmacije v letu 2015: Onkologija – tarčna zdravila, Vprašanja za magistre farmacije, LZS

126

Strokovno izpopolnjevanje za inženirje farmacije in farmacevtske tehnike v letu 2015: Svetovanje pri samozdravljenju kožnih bolezni in pravilna nega kože, Vprašanja za inženirje farmacije in farmacevtske tehnike, LZS Seznam člankov, objavljenih v Lekarništvu v letu 2015

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

L E K A R N I Š T VO 2/2016 Po naslovih Beseda glavne urednice, Sonc Monika 34. seja Upravnega odbora, 14. 4. 2016, Sonc Monika 36. redno zasedanje skupščine LZS, Potočnik Benčič Darja Mag. Liljana Zwittnig Čop, mag. farm., spec., vodja lekarne UKCL, Čufar Andreja Novosti pri zdravljenju metastatskega malignega melanoma, Boc Marko Elastomerne črpalke in dejavniki pretoka, Kastrin Martin Kawasakijeva bolezen, Vogrin Kristina Mednarodna konvencija ob svetovnem dnevu homeopatije, Hribar Maruša Homeopatija in revmatizem, Hribar Maruša Osteoporoza in homeopatija, Hribar Maruša Mikrobiološka kakovost vsebine vsebnikov ob uporabi brezigelnih nastavkov, Krznar Matjaž Vloga kliničnega farmacevta pri optimizaciji terapije starostnikov v domu starejših občanov z upoštevanjem Beersovih in Stopp meril, Brečko Žikovšek Nataša Obvladovanje klinično pomembnih interakcij v Lekarnah Maribor, Pišek Stanislav Vpliv farmacevtske intervencije na urejenost glikemije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, Martinc Boštjan

127

Klinični pomen dolžine izmerjene dobe QT v elektrokardiogramu ob uporabi dveh zdravil, ki potencialno podaljšujeta dobo QT, Ravnikar Martina Pregled in ocena dela v ambulanti farmacevta – svetovalca na področju zdravstvenega doma Lendava, Zabavnik Valerija Poznavanje zdravil, predpisanih na obnovljivi recept, in svetovanje ob njihovi izdaji, Kozjek Marjetka Vloga kliničnega farmacevta pri povečanju varnosti zdravljenja v psihiatrični bolnišnici: klinični primeri, Štuhec Matej 6. jadranski kongres o farmakoekonomiki, Sonc Monika Simpozij ob 41. Skupščini SFD, Abazović Miroslava Minařikovi nagrajenci 2016, Abazović Miroslava Simpozij Sekcije farmacevtskih tehnikov pri SFD, Ozmec Slavica 5. delovni simpozij PCNE (evropska mreža za farmacevtsko skrb), Madjar Bojan Evropski kongres onkološke farmacije, Eberl Andreja Kadrovanje: prestiž ali potreba, Dermota Lovro 3. festival zdravja v ljubljanskih Križankah, Kristan Blaž Nova, sodobna Lekarna Ivančna Gorica, Kristan Blaž Zdravila v času ramazana: odmerke moramo prilagoditi, Debeljak Boštjan

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

128

Ženske in bolezni srca, Debeljak Boštjan

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 1 6

… o oglaševanju zdravil in prehranskih dopolnil, Kogovšek Tatjana

Po naslovih

Smeh namesto Aspirina, Debeljak Boštjan

Zakon o lekarniški dejavnosti - ponovno, Čufar Andreja 12. Dan slovenskih lekarn, Potočnik Benčič Darja 35. seja upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja 36. seja upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja 37. seja upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja 37. redno zasedanje Skupščine Lekarniške zbornice Slovenije, Abazović Miroslava Marjan Sušelj – novi vršilec dolžnosti generalnega direktorja ZZZS, Čufar Andreja Vpliv traneksaminske kisline na zmanjšanje izgube krvi pri totalni artroplastiki kolka in kolena, Faganeli Nataša Imunski zapleti pri cepljenju, Vogrin Kristina Sistemsko zdravljenje raka dojk, Borštnar Simona Homeopatska obravnava astme, Hribar Maruša Simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn 2016, Abazović Miroslava Evropske izjave o bolnišnični farmaciji, Sonc Monika Mednarodna konferenca o klinični homeopatiji, Hribar Maruša

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

129

Zdravje v vsak dom, Lovišček Ljubica

L E K A R N I Š T VO 0 4 / 2 0 1 6

Izdaja zdravil na naročilnico za zdravnike, ki niso registrirani v RS, omejitve enkratne izdaje na recept, Savnik Lidija

Po naslovih

Prenovljena lekarna Tezno, EOP, Kristan Blaž Lekarniška podružnica Jezersko, najvišje ležeča lekarniška enota v Sloveniji, Rakovec Romana, Kristan Blaž

Plače zdravnikom in zakon lekarnarjem, Čufar Andreja Protokol svetovanja pri nujni hormonski kontracepciji, Potočnik Benčič Darja 38. Seja upravnega odbora, Potočnik Benčič Darja

Uporaba matičnih celic po kapi: ponovno deluje, Debeljak Boštjan

Prof. dr. Metoda Lipnik Štangelj, mag. farm., dr. med., Sonc Monika

… o homeopatskem zdravljenju, Kogovšek Tatjana

Novost v zdravljenju juvenilnega idiopatskega artritisa, Vogrin Kristina

Miranu Golubu iskreno čestitamo, Kristan Blaž

Načrtovanje dermalnega magistralnega pripravka, Vivoda Dušan

Napak razumljeno, Debeljak Boštjan

Pregled uporabe zdravil: uvajanje storitve v Lekarni Ljubljana, Jerman Alenka, Balaban Milan Evropski dan antibiotikov, Madjar Bojan Magistralni pripravki s konopljo, Čufar Andreja Vloga kliničnega farmacevta pri zdravljenju bolnikov s protibolečinsko terapijo v internistični službi Splošne bolnišnice »dr. Franca Derganca« v Novi Gorici, Šuligoj Daša Suha usta kot neželeni učinek zdravil, Korpar Marjetka Lajšanje psihičnih težav s homeopatijo, Hribar Maruša 12. Dnevi internistične onkologije – DIO 2016, Eberl Andreja FIP 2016 – Redusing the global burden of disease – Rising the chalange, Potočnik Benčič Darja

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Poročilo z evropskega Homeopatskega kongresa, Hribar Maruša Aktivnosti študentov farmacije v letu 2016, Senjor Emanuela, Trpin Neža Stališče JAZMP v zvezi s predlogom o spremembi razvrstitve konoplje in ureditvi gojenja konoplje, Čufar Andreja Nova Lekarna Primskovo v Kranju, (ahjv) Nova lekarna v Savskem naselju v Ljubljani, Kristan Blaž Svetovni dan boja proti AIDS-u: v Južni Afriki začeli študijo s cepljenjem, Boštjan Debeljak. Opioidi – cepljenje ščiti miši pred predoziranjem, Debeljak Boštjan Epidemija ptičje gripe H5N8 v ZR Nemčiji, Debeljak Boštjan Opozorilo:Dopolnitev Standardov kakovosti v onkološki farmacevtski dejavnosti, Virant Igor, Sonc Monika Športne igre SFD 2016, Abazović Miroslava Martinovanje Slovenskega farmacevtskega društva 2016, Abazović Miroslava … o gripi in cepljenju, Kogovšek Tatjana Bo ceneje, Debeljak Boštjan

130

L E K A R N I Š T VO 1 / 2 0 1 6 Po avtorjih Čufar Andreja , Uvodna beseda, Nova zdravstvena zakonodaja Golub Miran, Aktualno, Predlogu novega Zakona o lekarniški dejavnosti na pot Čufar Andreja, Serializacija, Zaščitni element na ovojnini zdravil v boju proti ponarejenim zdravilom Rakovec Romana, Problematika pobiranja presežkov v lekarniški dejavnosti Sonc Monika , 31. seja upravnega odbora Potočnik Benčič Darja, 32. seja upravnega odbora Potočnik Benčič Darja, 33. seja upravnega odbora Bernik Golubić Špela , Slavnostna podelitev ob zaključku specializacij za magistre farmacije Čufar Andreja, Špela Bernik Golubić, sekretarka Lekarniške zbornice Slovenije Vogrin Kristina, Zdravljenje gripe pri otrocih-indikacije za oseltamivir Janež Andrej, Zaviralci SGLT-2: nova skupina zdravil za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 Premuš Marušič Alenka, Farmakoterapijski pregled Vogrin Kristina , Aspergillus fumigatus in cistična fibroza – stara bolezen, nova klasifikacija ? Sonc Monika, Interakcije in neželeni učinki prehranskih dopolnil

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Gabrovšek Polona, Sodelovanje med farmacevti in patronažnimi medicinskimi sestrami Pislak Mateja in Korpar Marjetka, Uporaba zdravil po nazogastrični sondi Hribar Maruša, Urinarne infekcije in homeopatija Hribar Maruša, Homeopatija in uravnavanje arterijske hipertenzije Kozjek Marjetka, Poznavanje zdravil, predpisanih na obnovljivi recept, in svetovanje ob njihovi izdaji Pišek Neža, Vrednotenje pregleda terapije z zdravili kot orodja za zagotavljanje kontinuitete zdravljenja z zdravili ter odpravljanje in preprečevanje težav, povezanih z zdravili; Rafaj Tanja, Infiltracija rane z lokalnim anestetikom pri artroplastiki kolena v Ortopedski bolnišnici Valdoltra Alidžanović Gordana, Obvladovanje tveganj na področju kakovosti pri galenski izdelavi v JZ Gorenjske lekarne

131

Špringer Janez, Dati in obstati ali Logika kot dobra vest Lekarna na Vidmu, Begunska problematika – narediti moramo vse, da pomagamo ljudem v stiski Pisk Nina, Nutrivigilanca Rakovec Romana, Prenova lekarne Planina II v TC Qlandia v Kranju Debeljak Boštjan, Prastari virusi –njihovi ostanki se bojujejo proti okužbam Debeljak Boštjan, Bolniki z rakom: previdno z zaviralci protonske črpalke Debeljak Boštjan , Uporaba antibiotikov: EU bo energično posegla vmes Koledar izobraževanj v letu 2016 Čater Nataša, 18. FARMA-SKI 2016 Kogovšek Tatjana, … o ženski viagri Debeljak Boštjan, Šale iz(pred) lekarne Čufar Andreja, Jaz, magister / magistra farmacije

Banović Ana, Vloga kliničnega farmacevta pri obravnavi bolnika v psihiatrični ambulanti Zdravstvenega doma Nova Gorica

LZS, Strokovno izpopolnjevanje za magistre farmacije v letu 2015: Onkologija – tarčna zdravila, Vprašanja za magistre farmacije

Pleša Bernarda, Vloga lekarniškega farmacevta pri zdravljenju osteoporoze

LZS, Strokovno izpopolnjevanje za inženirje farmacije in farmacevtske tehnike v letu 2015: Svetovanje pri samozdravljenju kožnih bolezni in pravilna nega kože, Vprašanja za inženirje farmacije in farmacevtske tehnike

Potočnik Benčič Darja, Slovensko srečanje o klinični farmakologiji: varna uporaba zdravil Virant Igor, 24. NZW Hamburg

Seznam člankov, objavljenih v Lekarništvu v letu 2015

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

L E K A R N I Š T VO 2/2016 Po avtorjih Sonc Monika, Beseda glavne urednice Sonc Monika , 34. seja Upravnega odbora, 14. 4. 2016 Potočnik Benčič Darja, 36. redno zasedanje skupščine LZS Čufar Andreja, Mag. Liljana Zwittnig Čop, mag. farm., spec., vodja lekarne UKCL

132

Ravnikar Martina, Klinični pomen dolžine izmerjene dobe QT v elektrokardiogramu ob uporabi dveh zdravil, ki potencialno podaljšujeta dobo QT Zabavnik Valerija, Pregled in ocena dela v ambulanti farmacevta – svetovalca na področju zdravstvenega doma Lendava Kozjek Marjetka, Poznavanje zdravil, predpisanih na obnovljivi recept, in svetovanje ob njihovi izdaji

Boc Marko, Novosti pri zdravljenju metastatskega malignega melanoma

Štuhec Matej, Vloga kliničnega farmacevta pri povečanju varnosti zdravljenja v psihiatrični bolnišnici: klinični primeri

Kastrin Martin, Elastomerne črpalke in dejavniki pretoka

Sonc Monika, 6. jadranski kongres o farmakoekonomiki

Vogrin Kristina, Kawasakijeva bolezen

Abazović Miroslava, Simpozij ob 41. Skupščini SFD

Hribar Maruša, Mednarodna konvencija ob svetovnem dnevu homeopatije Hribar Maruša, Homeopatija in revmatizem Hribar Maruša, Osteoporoza in homeopatija Krznar Matjaž, Mikrobiološka kakovost vsebine vsebnikov ob uporabi brezigelnih nastavkov Kristan Brečko Žikovšek Nataša, Vloga kliničnega farmacevta pri optimizaciji terapije starostnikov v domu starejših občanov z upoštevanjem Beersovih in Stopp meril Pišek Stanislav, Obvladovanje klinično pomembnih interakcij v Lekarnah Maribor Martinc Boštjan, Vpliv farmacevtske intervencije na urejenost glikemije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2

Abazović Miroslava, Minařikovi nagrajenci 2016 Ozmec Slavica, Simpozij Sekcije farmacevtskih tehnikov pri SFD Madjar Bojan, 5. delovni simpozij PCNE (evropska mreža za farmacevtsko skrb) Eberl Andreja, Evropski kongres onkološke farmacije Dermota Lovro, Kadrovanje: prestiž ali potreba Kristan Blaž, 3. festival zdravja v ljubljanskih Križankah Kristan Blaž, Nova, sodobna Lekarna Ivančna Gorica Debeljak Boštjan, Zdravila v času ramazana: odmerke moramo prilagoditi Debeljak Boštjan, Ženske in bolezni srca

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Kogovšek Tatjana, … o oglaševanju zdravil in prehranskih dopolnil Debeljak Boštjan, Smeh namesto Aspirina

133

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 1 6 Po avtorjih Čufar Andreja, Zakon o lekarniški dejavnosti - ponovno Potočnik Benčič Darja, 12. Dan slovenskih lekarn Potočnik Benčič Darja, 35. seja upravnega odbora Potočnik Benčič Darja, 36. seja upravnega odbora Potočnik Benčič Darja, 37. seja upravnega odbora Abazović Miroslava, 37. redno zasedanje Skupščine Lekarniške zbornice Slovenije Čufar Andreja, Marjan Sušelj – novi vršilec dolžnosti generalnega direktorja ZZZS Faganeli Nataša, Vpliv traneksaminske kisline na zmanjšanje izgube krvi pri totalni artroplastiki kolka in kolena Vogrin Kristina, Imunski zapleti pri cepljenju Borštnar Simona, Sistemsko zdravljenje raka dojk Hribar Maruša, Homeopatska obravnava astme Abazović Miroslava, Simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn 2016 Sonc Monika, Evropske izjave o bolnišnični farmaciji Hribar Maruša, Mednarodna konferenca o klinični homeopatiji Lovišček Ljubica, Zdravje v vsak dom

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Savnik Lidija, Izdaja zdravil na naročilnico za zdravnike, ki niso registrirani v RS, omejitve enkratne izdaje na recept Kristan Blaž, Prenovljena lekarna Tezno Kristan Blaž, Lekarniška podružnica Jezersko, najvišje ležeča lekarniška enota v Sloveniji

134

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 1 6 Po avtorjih Čufar Andreja, Plače zdravnikom in zakon lekarnarjem Potočnik Benčič Darja, Protokol svetovanja pri nujni hormonski kontracepciji

Debeljak Boštjan, Uporaba matičnih celic po kapi: ponovno deluje

Potočnik Benčič Darja, 38. Seja upravnega odbora

Kogovšek Tatjana, … o homeopatskem zdravljenju

Sonc Monika, Prof. dr. Metoda Lipnik Štangelj, mag.farm., dr. med.

Kristan Blaž, Miranu Golubu iskreno čestitamo !

Vogrin Kristina, Novost v zdravljenju juvenilnega idiopatskega artritisa

Debeljak Boštjan, Napak razumljeno

Vogrin Kristina, Načrtovanje dermalnega magistralnega pripravka Jerman Alenka, Balaban Milan, Pregled uporabe zdravil : uvajanje storitve v Lekarni Ljubljana Madjar Bojan, Evropski dan antibiotikov Čufar Andreja, Magistralni pripravki s konopljo Šuligoj Daša, Vloga kliničnega farmacevta pri zdravljenju bolnikov s protibolečinsko terapijo v internistični službi Splošne bolnišnice »dr. Franca Derganca« v Novi Gorici Korpar Marjetka, Suha usta kot neželeni učinek zdravil Hribar Maruša, Lajšanje psihičnih težav s homeopatijo Eberl Andreja, 12. Dnevi internistične onkologije – DIO 2016

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

Potočnik Benčič Darja, 2016 – Redusing the global burden of disease – Rising the chalange Hribar Maruša, Poročilo z evropskega Homeopatskega kongresa Senjor Emanuela, Trpin Neža, Aktivnosti študentov farmacije v letu 2016 Čufar Andreja, Stališče JAZMP v zvezi s predlogom o spremembi razvrstitve konoplje in ureditvi gojenja konoplje Kristan Blaž, Nova Lekarna Primskovo v Kranju Kristan Blaž, Nova lekarna v Savskem naselju v Ljubljani Debeljak Boštjan, Svetovni dan boja proti AIDS-u: v Južni Afriki začeli študijo s cepljenjem Debeljak Boštjan, Opioidi – cepljenje ščiti miši pred predoziranjem Debeljak Boštjan, Epidemija ptičje gripe H5N8 v ZR Nemčiji Virant Igor, Sonc Monika, Opozorilo: Dopolnitev Standardov kakovosti v onkološki farmacevtski dejavnosti Abazović Miroslava, Športne igre SFD 2016 Abazović Miroslava, Martinovanje Slovenskega farmacevtskega društva 2016 Kogovšek Tatjana, … o gripi in cepljenju Debeljak Boštjan, Bo ceneje

135

L E K A R N I Š T V O 1–2/2017

136

Navodila avtorjem Avtorji člankov morajo gradivo poslati v elektronski obliki. Uredništvo Lekarništva sprejema le neobjavljene članke. Prevodov člankov tuje strokovne literature v Lekarništvu ne bomo objavljali. Strokovni članki morajo vsebovati (po naslednjem vrstnem redu): - Naslov prispevka (v slovenskem jeziku) - Podnaslov (prevod naslova v tuj jezik, če je potrebno) - ime in priimek avtorja/jev z vsemi nazivi - avtorjev e-naslov - uvod - obravnava strokovne teme - zaključek - viri - literatura (po sistemu AMA) Dolžina strokovnih člankov mora biti dogovorjena z uredništvom. Dolžina teksta pri poročilih z izobraževanj je omejena na 5000 znakov s presledki. Uredništvo ima pravico po potrebi in v dogovoru z avtorjem tekste skrajšati. Vsi teksti bodo lektorirani. Poslane fotografije morajo biti visoke resolucije, izbor fotografij za objavo določi uredništvo. Besedila morajo biti v slovenskem jeziku, izjemoma so dovoljene posamezne besedne zveze v tujem jeziku, če je taka besedna zveza splošno uporabljana in je njen namen jasen ter je ni mogoče enako-pomensko prevesti v slovenski jezik. Vse take besedne zveze morajo biti v navednicah. V kolikor obstaja primeren izraz v slovenskem jeziku, je treba uporabiti tega. Rok za oddajo gradiva pri naročenih člankih je 1 mesec pred izidom naslednje številke. Uredništvo Lekarništva

Strokovno glasilo Lekarništvo izdaja Lekarniška zbornica Slovenije, Vojkova 48, 1000 Ljubljana Telefon: (01) 280 65 50, (01) 280 65 60, telefaks: (01) 280 65 61 E-pošta: tajnistvo@lek-zbor.si, internet: www.lzs.si Glavna urednica: Monika Sonc (msonc@onko-i.si) Odgovorni urednik: Blaž Kristan (blaz.kristan@lek-zbor.si) Uredniški odbor: Andreja Čufar (cufar@siol.net), Boštjan Debeljak (bostjan.debeljak@siol.net), Špela Bernik Golubić (spela.bernik@lek-zbor.si), Liljana Grosek (lili.grosek@ce-lekarne.si), Janez Špringer (info@lekarne-springer.si), Mira Abazović (mira.abazovic@dolenjske-lekarne.si), Darja Potočnik Benčič (darja.potocnik@lekarne-ptuj.si), Ana Banović (ana.banovic@goriskalekarna.si), Igor Klinc (igor.klinc@mb-lekarne.si) Lektorici: Lina Čufar Grafična priprava in tisk: SBI d.o.o. Natisnjeno: 4000 izvodov Cena izvoda: 18€, dvojna številka +30%, letna naročnina 72€, z vključenim 22 % DDV. ISSN 1318-1254

SALUS, Veletrgovina, d. o. o., Litostrojska cesta 46 A, Ljubljana

Salus populi est suprema lex. Dobro ljudi je najvišji zakon, je naše poslanstvo in odgovornost. Odgovornost slovenski družbi, sočloveku, njegovemu zdravju in dobremu počutju. Skrbimo, da so kakovostna in varna zdravila, medicinski pripomočki in drugi farmacevtski izdelki dostopni vsem, ki jih potrebujejo. S kakovostno, učinkovito in nemoteno oskrbo lekarn, bolnišnic in drugih zdravstvenih in veterinarskih organizacij, … Smo ljudje, ki delujejo v dobro ljudi. Že polna štiri desetletja.