Lekarništvo 2/2018

LEKARNIŠTVO Strokovno glasilo Lekarniške zbornice Slovenije

2–2018 Leto 46 – JULIJ 2018

Na naslovnici: Nova Lekarna Lendava Pomurskih lekarn.

Pomurske lekarne, kot javni lekarniški zavod, s svojimi petnajstimi enotami opravljajo lekarniške storitve na področju pokrajine ob reki Muri. Skupaj z desetimi koncesijskimi lekarnami, ki delujejo na tem prostoru, skrbijo za preskrbo okrog 130.000 prebivalcev.

TERMINI CELOVITIH OSEBNIH POSVETOV S FARMACEVTOM V LETU

2018

KRAJ: Lepo poZDRAVLJENA posvetovalnica v stavbi lekarne “Pri gradu” (1. nadst.), Grajska ulica 7A, 9000 M. Sobota

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12

Januar

Februar

Marec

April

Maj

Junij

Julij

Avgust

September

Oktober

November December

HOMEOPATIJA vsak 2. cetrtek v mesecu

11.1.

9.2.

8.3.

12.4.

10.5.

7.6.

12.7.

9.8.

13.9.

11.10.

8.11.

13.12.

PREGLED UPORABE ZDRAVIL IN OSEBNA KARTICA ZDRAVIL vsako 3. sredo v mesecu

17.1.

21.2.

21.3.

18.4.

16.5.

20.6.

18.7.

22.8.

19.9.

17.10.

21.11.

19.12.

KRONICNO VENSKO POPUŠCANJE vsak 3. torek v mesecu

16.1.

20.2.

20.3.

17.4.

15.5.

19.6.

17.7.

21.8.

18.9.

16.10.

20.11.

18.12.

ZDRAV ZIVLJENJSKI SLOG vsako 2. sredo v mesecu

10.1.

14.2.

14.3.

11.4.

9.5.

13.6.

11.7.

8.8.

12.9.

10.10.

14.11.

12.12.

ZVIŠAN KRVNI TLAK vsako 1. sredo v mesecu

3.1.

7.2.

7.3.

4.4.

4.5.

6.6.

4.7.

1.8.

5.9.

3.10.

7.11.

5.12.

SLADKORNA BOLEZEN vsak 1. torek v mesecu

9.1.

6.2.

6.3.

3.4.

8.5.

5.6.

3.7.

7.8.

4.9.

2.10.

6.11.

4.12.

ASTMA IN KOPB vsak 1. cetrtek v mesecu

4.1.

1.2.

1.3.

5.4.

3.5.

7.6.

5.7.

2.8.

6.9.

4.10.

2.11.

6.12.

Cena celovitega osebnega posveta s farmacevtom znaša 25 €. Imetniki kartice ugodnosti lepo poZDRAVLJENI ter ostalih kartic v sistemu Lyoness so v letu 2018 deležni 50 % popusta na vse kognitivne storitve in meritve.

NAROCITE SE NA CELOVIT OSEBNI POSVET S FARMACEVTOM IN POSKRBITE ZA SVOJE

zdravje !

LEKARNIŠTVO Strokovno glasilo Lekarniške zbornice Slovenije 2–2018 • Leto 46 – JULIJ 2018

2

UVODNA BESEDA Iz stroke za stroko

4 7 9 10 16 25 30 38 46 51 55

Nutrivigilanca – pregled sporočenih neželenih dogodkov Rak prostate: nevarna varčna žarnica?

Naročite pacientu sladoled Parenteralne oblike železa Strokovno izpopolnjevanje iz homeopatije (1. del) Farmacevtske intervencije kot kazalnik kakovosti Študije čiščenja površin, kontaminiranih s citostatiki: njihove spremenljivke in meje njihove uporabnosti Zdravljenje epilepsije pri otrocih in mladostnikih Farmakoterapija pri starostnikih Poročilo s 14. in 15. seje Upravnega odbora 39. Skupščina LZS, Ljubljana, 23. 5. 2018

odkrito 58

Dr. Stanislav Primožič, vršilec dolžnosti direktorja Jazmp

Strokovni dogodki doma in v tujini 68 71 75 78 85 86

Posvet: Kontrola pogojev za pripravo galenskih zdravil in magistralnih zdravil ter izdelava ocene tveganja za galenska zdravila Učne delavnice programa farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni Minařikovo odličje in priznanja Simpozij ob 43. skupščini Slovenskega farmacevtskega društva Peti festival zdravja na GR v Ljubljani Praznovanje pomembnih obletnic v Gorenjskih lekarnah ter povezovanje preteklosti in prihodnosti

naše lekarne, naši ljudje 90 91

Prenovljena Lekarna Mirje Šale iz lekarne

92

Navodila avtorjem

2

Lekarništvo 2-2018

UVODNA BESEDA

asist. Monika Sonc, mag. farm., spec.

Spoštovane kolegice in kolegi, dragi bralci Lekarništva, na začetku poletne sezone vam sodelavci uredniškega odbora Lekarništva ponujamo nekaj poletnega branja, ki vam bo, upamo, v korist in tudi v veselje.

Poletje se vsaj malo pozna tudi v lekarnah, ko se število obiskovalcev zmanjša, spremeni pa se tudi asortima izdelkov, ki jih ti kupujejo. Poleg izdelkov, ki naj bi sodili v tako imenovano potovalno lekarno, kakršno, mimogrede, mimo zakona oglašujejo celo specializirane prodajalne, lahko farmacevti v lekarni ponudimo bistveno več.

Namesto da kupcu prodamo paket izdelkov, od katerih jih polovice ne bo nikoli uporabil, lahko poletni čas izkoristimo za bolj kakovostno farmacevtsko obravnavo pacientov. Kot pravi zakon, je farmacevtska obravnava individualna, celovita, proaktivna, periodična in sistematična obravnava pacientov za zagotovitev njihovega aktivnega ohranjanja zdravja, preprečevanje nastanka bolezni ali poslabšanja zdravstvenega stanja, pravilne uporabe zdravil in drugih ukrepov za obvladovanje bolezni. Mnogi kolegi iz lastnih izkušenj veste, da je prav individualna obravnava tista, ki bo pacienta pripeljala v našo lekarno ne le enkrat, ampak vedno znova.

V lekarnah znamo oskrbeti paciente ne le takrat, ko na podlagi na pol nezavedne potrošniške reakcije in v časovni stiski pred dopustom pridejo in nakupijo na zalogo izdelke, ki jih morda sploh ne bodo potrebovali, pač pa znamo prepoznati individualne potrebe posameznika ter tem prilagoditi nasvet in tudi nabor izdelkov.

Farmacevti znamo ob upoštevanju letnih časov in vseh mogočih drugih življenjskih okoliščin prilagoditi nasvet tako glede nabora zdravil in drugih izdelkov, ki jih bo pacient morda potreboval, kakor tudi glede drugih ukrepov za ohranjanje zdravja ali preprečevanje nastanka ali poslabšanja bolezni. Samo pomislite, koliko zdravil je takih, ki so namenjena bolnikom s kroničnimi boleznimi in jih je seveda treba jemati tudi poleti, pa lahko povzročajo fototoksične ali fotoalergijske reakcije! Ko v

Lekarništvo 2-2018

UVODNA BESEDA

lekarni prodajamo kremo za sončenje, je zato sicer pomembno, da svetujemo, kako izbrati pravo in kako jo pravilno nanašati. Še bolj pomembno pa je, da preverimo morebitno drugo kronično ali akutno terapijo bolnika in ga opozorimo, da zaščitna krema morda ne bo dovolj in se mora soncu izogibati.

Ne nazadnje pa je poletje čas, ko v lekarne pride tudi več zdravih, mladih ljudi, tistih, ki ne potrebujejo zdravljenja, potrebujejo pa določene izdelke za ohranitev zdravja. Tudi tem lahko koristi nasvet farmacevta, saj ni nujno vezan na zdravila. Opozorila glede zlorabe alkohola so na primer prav tako lahko vsebina farmacevtske obravnave, še zlasti v povezavi s prometno varnostjo. Mnogo premalo se zavedamo, da alkohol lahko zelo poveča tudi tveganje za nesreče v gorah, katerih črna statistika meče temne sence na lepoto naših gora. Alkohol izjemno poveča tudi tveganje za hude neželene učinke smejalnega plina, ki je menda novi stari hit zabav letošnjega poletja. Z dobrim poslušanjem in opazovanjem bomo v lekarni znali prepoznati tudi priložnosti za tovrstno svetovanje.

Poletna farmacevtska obravnava tako daje lekarniškim farmacevtom nove priložnosti, da premaknemo in razširimo meje svojega delovanja s področja zdravil in drugih izdelkov tudi širše, na področje preprečevanja nezdravega obnašanja. Tudi to je lahko del našega poslanstva in del področja zdravstva, ki mu pripadamo. Člani uredniškega odbora vam želimo lepo in sproščujoče poletje.

3

4

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Nutrivigilanca – pregled sporočenih neželenih dogodkov Igor Klinc, mag. farm.

O evropski povezavi Nutrivigilanca je bil v Lekarništvu že objavljen prispevek mag. Nine Pisk, v katerem je bil natančneje opisan namen te evropske povezave in način sporočanja neželenih dogodkov. Naj za začetek spomnim: Nutrivigilanca je namenjena prepoznavi novih tveganj, zlasti tistih, povezanih z uživanjem prehranskih dopolnil, obogatenih živil in novih živil. V tem prispevku bom predstavil podatke o neželenih dogodkih v konkretnih primerih v Sloveniji. Seznam ni javno objavljen, pač pa sem ga pridobil od Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ).

Spremljanje pojava neželenih dogodkov v povezavi z uživanjem živil se je pričelo v Franciji pod okriljem francoske Agencije za hrano, okolje in zdravje na delovnem mestu (ANSES) že leta 2009, zato imajo tam tudi največ podatkov o teh dogodkih.

Samo v letu 2016 so zabeležili 340 dogodkov, od katerih so kar 90 neželenih dogodkov (33 %) sporočili proizvajalci sami, o 23 neželenih dogodkih (7 %) pa so sporočili iz lekarn. Slovenci smo, kar se tiče poročanja, zelo dosledni, saj smo lani zabeležili 8,5 poročila/milijon prebivalcev (skupno 17 poročil), medtem ko so v Franciji v letu 2016 zabeležili 5,1 poročila/milijon prebivalcev (podatkov za leto 2017 še niso objavili). Glede na relativno kratko obdobje od vzpostavitve Nutrivigilance v Sloveniji je to spodbuden podatek.

Namen tega prispevka je ozaveščanje glede morebitnih težav, ki se lahko pojavijo ob jemanju nekaterih živil. Ponovno želim spomniti še na možnost, da o neželenih dogodkih poročajo tudi lekarne, saj lahko na podlagi doslednega poročanja pripomoremo k večji varnosti ob uporabi prehranskih dopolnil, preprečimo podobne izkušnje pri drugih uporabnikih in pripomoremo k hitremu prenosu informacij med vsemi deležniki. Obrazec za poročanje je dostopen na spletnem naslovu http://www.nijz.si/sl/nutrivigilanca.

V tabeli so predstavljeni neželeni dogodki, zabeleženi v slovenskem sistemu Nutrivigilanca v letu 2017. Navedeni so le dogodki za prehranska dopolnila in eno živilo z verjetno in zelo verjetno stopnjo povezanosti z glavno sestavino.

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko Kategorija živila in namen uživanja

Glavne sestavine

Neželeni dogodki

Povezanost

prehransko dopolnilo (zaprtje)

gel

dvig vrednosti jetrnih encimov

zelo verjetna resna

prehransko dopolnilo (sproščanje rastnega hormona, vitalnost)

hipertiroza vitamin C, vitamin B2, vitamin B6, aminokisline (L-levcin, L-valin, L-izolevcin, L-lizin, L-fenilalanin, L-treonin, L-metionin, arginin, L-glutamin, L-glicin), L-karnitin, L-konozin, krom, selen

olje bio-olje konoplje (ugodni učinki na zdravje)

verjetna

Jakost dogodka

zelo resna

zelo verjetna blaga do povišan utrip, resna razburjenost, nervoza, tresenje, vroča stopala, neobičajno počutje

prehransko dopolnilo (neplodnost)

diareja vitamin E, folna kislina, selen, izvlečki damiane, katehini zelenega čaja, alicirizin iz sladkega korena, diosgenin iz jama, omega-3 maščobne kisline

zelo verjetna blaga

2 prehranski dopolnili (holesterol, hrustanec)

rdeči kvasni riž, kolagen v prahu

zelo verjetna blaga

prehransko dopolnilo (boljše počutje)

ajurvedska zdravila akutna jetrna zelo verjetna zelo resna (triphala, yashtimandu, odpoved s ashwaghanda, kanchanara) porastom bilirubina

prehransko dopolnilo (razstrupljanje, prebava)

pegasti badelj, probiotiki

urtikarija

urtikarija

verjetna

blaga

Pri tem je potrebna še kratka razlaga glede povezave med uživanjem določenega živila in pojavom neželenega dogodka. Na NIJZ je vzpostavljen protokol, na podlagi katerega povezavo definirajo. Razvrščajo jo v tri kategorije, in sicer zelo verjetno, verjetno in manj verjetno, pri čemer upoštevajo naslednje kriterije: –– zelo verjetna povezava – v zbirki poročil Nutrivigilanca že obstajajo taki dogodki in so raziskani, povezanost je dokazana tudi v znanstveni literaturi; –– verjetna povezava – v znanstveni literaturi obstajajo podobni primeri in povezanost je mogoče do neke mere fiziološko pojasniti; –– manj verjetna povezava – med sestavino in poročanimi učinki ni bioloških ali fizioloških povezav.

5

6

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Na NIJZ na podlagi prejetih poročil o neželenih dogodkih v povezavi z uživanjem izdelkov pripravijo in objavijo tudi mnenja z namenom ozaveščanja in opozarjanja javnosti (na primer mnenje o izdelkih z ). Mnenja so dostopna na spletnih straneh NIJZ. V nadaljevanju bom na kratko opisal še dve sestavini prehranskih dopolnil, ki se prodajajo tudi v Sloveniji in za katera so v Franciji prejeli več poročil o neželenih dogodkih.

Izdelki za hujšanje s p-sinefrinom Spojina p-sinefrin, katere vir je najpogosteje grenka pomaranča (), najdemo pa jo tudi v drugih vrstah citrusov, je pogosto sestavina prehranskih dopolnil, namenjenih za pomoč pri zniževanju telesne mase. Spojina je kemijsko sorodna efedrinu. Francoska agencija ANSES je prejela 18 poročil o neželenih dogodkih v povezavi z uživanjem te spojine. Opozarjajo, naj bo vnos te spojine pod 20 mg dnevno in naj je ne uživamo sočasno s kofeinom. Prav tako opozarjajo, naj je ne uživamo med športno dejavnostjo, uživanju p-sinefrina pa naj se izogibajo tudi občutljive populacijske skupine –nosečnice in doječe matere, otroci in mladostniki ter osebe, ki se zdravijo z zdravili, zlasti tistimi z delovanjem na srčno-žilni sistem ali antidepresivi.

Prehranska dopolnila z rdečim kvasnim rižem Rdeči kvasni riž vsebuje veliko različnih spojin, znanih pod skupnim imenom monakolini. Ena od teh, monakolin K, ima farmakološke značilnosti statinov in se v nekaterih državah, v preteklosti tudi v Sloveniji, trži pod imenom lovastatin.

Francoska agencija ANSES je prejela 25 poročil o neželenih dogodkih, pretežno povezanih s poškodbami mišic in jeter, zato je podala priporočila, naj se nosečnice in doječe matere, otroci in mladostniki, starostniki, starejši od 70 let, tisti, ki zaužijejo večje količine soka grenivke, ter tisti, ki zaužijejo večje količine alkohola, izogibajo uživanju izdelkov z rdečim kvasnim rižem.

Viri za podrobnejše informacije - ANSES. 2014. Opinion Request No 2012-SA-0228.

- ANSES. 2014. Opinion Request No 2012-SA-0200.

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Rak prostate: nevarna varčna žarnica?

Mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

Motnje cirkadianega ritma so povezane s povečanim tveganjem za raka. V zadnjem času so se pojavile tudi domneve, da podobno nevarnost predstavlja tudi modra svetloba varčnih žarnic mestne razsvetljave. Študija s kontrolno skupino, ki so jo izpeljali v Španiji, naj bi to predvidevanje pojasnila.

Mednarodna agencija za raziskavo raka (IARC) pri Svetovni zdravstveni organizaciji (WHO) že nekaj časa ocenjuje nočno delo kot »verjetno kancerogeno za ljudi« (skupina 2A). Osnova za to oceno je več asociacijskih študij (pregled variacij v človeškem genomu, katerega namen je ugotoviti genetsko povezanost s stanji v človekom zdravju). Strokovnjaki domnevajo, da so motnje dnevno-nočnega ritma zaradi umetne svetlobe povezane z večjo pojavnostjo raka prostate in raka dojke.

O ocenah Mednarodne agencije za raziskavo raka so sicer diskutirali, a so jih v pretežni meri sprejeli. Nova študija je pokazala, kako pomanjkljivo je dejansko naše poznavanje tega področja.

Svetloba v spalnicah Dr. Ariadna Garcia-Saenz, postdoktorska raziskovalka z Barcelona Institute for Global Health, Barcelona, je vrednotila podatke študije s kontrolnimi primeri na 4000 Špancih in Špankah. V analizo so bili vključeni udeleženci iz 11 španskih regij, registrirani kot pacienti z rakom prsi ali prostate, in ustrezne osebe, ki so predstavljale kontrolno skupino. Udeleženci so bili na začetku študije stari od 20 do 85 let. Z vprašalnikom so raziskovalci pridobili podatke o njihovih življenjskih navadah. Mednje so spadali tudi podatki o higieni spanja, na primer, ali svetloba obcestnih svetilk sveti v spalnico udeležencev študije. Dr. Garcia-Saenz je med drugim pridobila tudi podatke o znanih tveganjih, kot so uživanje nikotina ali alkohola, povečanem indeksu telesne mase (BMI) oziroma rakavih obolenjih v družini.

V naslednji stopnji je raziskovalka želela vedeti, kakšna je sestava elektromagnetnega sevanja (svetlobe) obcestnih svetilk, ki so mu izpostavljeni

7

8

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

udeleženci. To vprašanje se je izkazalo za zelo trd oreh: španske občine namreč pogosto nadomeščajo energijsko požrešne žarnice z natrijevimi parami, ki oddajajo oranžno svetlobo, z varčnimi žarnicami, ki oddajajo belo svetlobo, ta pa deloma vsebuje tudi modro svetlobo. Težavo je raziskovalna skupina rešila tako, da je dala mednarodni vesoljski postaji (ISS) napraviti posnetke visoke ločljivosti in iz njih fotometrično ocenila barve.

Maligna obolenja povezana z modro svetlobo Pridobljene informacije so primerjali z medicinskimi podatki. V obravnavani skupini so v obdobju med leti 2008 in 2013 raka prsi registrirali v 1219 primerih in raka prostate v 623 primerih. V kontrolno skupino je avtorica študije vključila 1385 žensk in 879 moških.

Izkazalo se je, da je v Barceloni in Madridu v času nočnega počitka zaradi vpliva svetlobe LED z vsebnostjo modrega spektra tveganje za raka prsi oziroma raka prostate kar okrog 1,5- do 2-krat večje. Dr. Garcia-Saenz je pri tem primerjala podatke udeležencev študije v območju najvišje in najnižje izpostavljenosti svetlobi nočnih svetilk. Druge barve svetlobe, kot je na primer svetloba žarnic z natrijevimi parami, niso pokazale nobenih statistično signifikantnih razlik.

Odprta vprašanja Kot povzetek velja: študija kaže na povezave, ne pa na vzroke. Temu nedvomno pritrjuje velikost izbrane skupine (kohorte) in natančna določitev barv svetlobe. Kot možen vir napak pa je treba omeniti vprašalnike, ki so priljubljeni v epidemioloških študijah. Pri izpolnjevanju podatkov udeleženci pogosto delajo strokovne in nestrokovne napake. Zato dr. Garcia-Saenz predlaga še nadaljnje študije na to temo.

Zaradi prisotnosti mnogoterih svetlobnih virov ocenjuje tematiko kot pomembno.

Vira – DocCheck: Prostatakrebs: Gefährliche Energiesparlampe http://news.doccheck.com/de/210013/prostatakrebs-gefaehrlicheenergiesparlampe/ – Evaluating the Association between Artificial Light-at-Night Exposure and Breast and Prostate Cancer Risk in Spain (MCC-Spain Study) https://ehp.niehs.nih.gov/wp-content/uploads/2018/04/EHP1837.alt_.pdf

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Naročite pacientu sladoled Mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

Nova ideja ne navdušuje le osebja klinik, tudi pri sladkosnednih bolnikih je vzbudila pozornost: sladoled na vodni osnovi neposredno po operaciji pomaga pri postoperativni slabosti in bruhanju. Do konca leta 2018 bo v Nemčiji po operativnem posegu okrog 5000 bolnikov prejelo sladoled.

Mnoge bolnike po operaciji mučita slabost in bruhanje. Govorijo o tako imenovanem PONV (angl. Post-Operative Nausea and Vomiting). Po operativnem posegu skoraj vsak tretji pacient toži o teh težavah.

Inhalacijski anestetiki in postoperativni opioidi povečujejo tveganje za slabost; predvsem ženske in mlajše paciente te tegobe prizadenejo močneje. Študija, izvedena na Nizozemskem v preteklem letu, je pokazala, da uživanje sladolednih lučk na vodni osnovi lahko za polovico zmanjša slabost in bruhanje pri testiranih osebah. Zato so se na hamburški Asklepios Klinik Altona odločili, da bodo bolnikom po operativnem posegu ponudili sladoled.

Zaradi številnih pozitivnih učinkov na vse več klinikah pacientom postoperativno ponudijo sladoled na vodni osnovi. Do konca leta naj bi bilo tako po posegu sladkohladnega užitka deležnih 5000 bolnikov. Prof. dr. Gunter Nils Schmidt, predstojnik anesteziologije na Kliniki Asklepios pritrjuje, da sladoled pomaga pacientom, da si opomorejo in tako hitreje preidejo v normalno stanje.

Sladoled na vodni osnovi pa ima tudi dodaten pozitiven učinek: hladi sluznico žrela, ki je vzdražena zaradi intubacije, ter zmanjšuje njeno oteklost. Tudi psihično deluje sladoled pozitivno, posebej pri preplašenih bolnikih.

Vir – DocCheck: Patient ruft Eiswagen http://news.doccheck.com/de/212998/patient-ruft-eiswagen/

9

10

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Parenteralne oblike železa Nataša Faganeli, mag. farm., spec.

UVOD Železo je nepogrešljiv element za delovanje vseh živih organizmov na našem planetu, saj je vključeno v številne metabolične procese, vezane zlasti na transport kisika, sintezo DNA in prenos elektronov. V razvitem svetu z normalno prehrano običajno zaužijemo dovolj železa, tako da je njegovo pomanjkanje praviloma posledica povečanih izgub zaradi krvavitev, povečanih fizioloških potreb ali motene absorpcije iz črevesa. Anemija zaradi pomanjkanja železa je najpogostejša oblika anemije v razvitem svetu z značilnimi simptomi utrujenosti, izgube apetita, glavobolov, zmanjšane fizične aktivnosti, razdražljivosti in sindroma nemirnih nog. Diagnosticirano pomanjkanje železa je treba nadomeščati neodvisno od simptomatike, tako pri vseh pacientih z anemijo kot tudi pri tistih, pri katerih se anemija še ni razvila. S tem namreč zmanjšamo tveganje za pojav ishemičnih poškodb tkiv in napredovanja anemije, vse dokler zaloge železa niso ponovno vzpostavljene. Vsekakor pa lahko pričnemo zdravljenje šele po tem, ko ugotovimo vzrok pomanjkanja železa.

NADOMESTNO ZDRAVLJENJE Z ŽELEZOM Pomanjkanje železa lahko opredelimo kot absolutno pomanjkanje, pri katerem so zaloge železa nizke zaradi premajhnega prehranskega vnosa ali izgube zaradi krvavitve, ali kot funkcionalno pomanjkanje, pri katerem so zaloge železa sicer normalne, vendar se železo iz njih ne sprošča oz. se sprošča v nezadostni meri. Železo nadomeščamo z namenom, da ponovno vzpostavimo zaloge v telesu na normalne vrednosti ter uravnamo vrednosti hemoglobina.

Tako trenutno veljavne smernice kot tudi klinična praksa v prvi vrsti priporočajo nadomeščanje železa s peroralnimi oblikami. Peroralne oblike so namreč lažje dostopne, enostavne za uporabo, relativno učinkovite in varne ter seveda tudi bistveno cenejše od parenteralnih oblik. Uporabljamo jih pri blažjih oblikah pomanjkanja železa brez težjih komorbiditet ter praviloma pri otrocih in najstnikih.

Peroralne oblike so na razpolago v obliki dvovalentnega ali trovalentnega železa; v Sloveniji je trenutno na razpolago le trovalentno železo v obliki kompleksa s

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

polimaltozo oz. kompleksa z beljakovino. Glavno omejitev pri uporabi peroralnih oblik predstavljajo prebavne motnje, ki se pojavljajo pri več kot 70 % pacientov.

Prav tako narašča število objav, ki dokazujejo zelo omejeno absorpcijo železa ob trenutno uveljavljenem dozirnem režimu, klinični rezultati pa nenazadnje potrjujejo tudi le omejeno učinkovitost peroralnega nadomeščanja železa pri kronični anemiji zaradi pomanjkanja železa.

Tako peroralna oblika ne more zagotavljati zadostnega obsega absorpcije železa za sprotno nadomeščanje izgub med nosečnostjo in ob močnih menstruacijah. Prav tako ni primerna v primeru kroničnih vnetnih boleznih. Mediatorji vnetja namreč aktivirajo sintezo hepcidina, regulatorja homeostaze železa, ki posledično zavira absorpcijo iz črevesja. Peroralna oblika tudi ni primerna za zdravljenje anemije pri kronični ledvični bolezni. Zaradi oslabljene ledvične funkcije se hepcidin namreč ne more izločiti in se zato kopiči, kar posledično negativno vpliva na absorpcijo železa iz črevesja.

Pomanjkanje železa nadomeščamo s parenteralnimi oblikami železa v primerih, ko pacienti peroralne oblike slabo oz. ne prenašajo ali pa niso učinkovite, kot npr. pri vnetnih stanjih, anatomskih in fizioloških stanjih, ki neposredno vplivajo na absorpcijo iz črevesja, močnih menstrualnih krvavitvah ter v primeru potrebe po hitrejši korekciji. Klinične raziskave namreč dokazujejo, da se lahko dnevno absorbira največ 25 mg elementarnega železa.

VRSTE PARENTERALNIH OBLIK ŽELEZA Parenteralne oblike železa so koloidne raztopine kompleksa železa s polisaharidom v obliki sferičnih nanodelcev. V sredici kompleksa se nahaja trivalentno železo v obliki oksihidroksida (hidrirani oksid), ki je v celoti obdano z lupino iz kompleksnega polisaharida. Tako oblikovani kompleks je zelo podoben strukturi feritina in zagotavlja nadzorovano sproščanje železa, s tem pa zmanjšuje oksidativno toksičnost prostih železovih ionov. Dejansko je kompleks železa s polisaharidom predzdravilo. Po aplikaciji železo v obliki kompleksa prevzamejo makrofagi v vranici, jetrih in kostnem mozgu (retikuloendotelijski sistem – RES) s pomočjo endocitoze. V makrofagih se železo skladišči v obliki feritina ali pa se v nadaljevanju glede na potrebe nadzorovano sprošča iz intracelularnih zalog in se s pomočjo ekstracelularnega transferina transportira na mesto uporabe. Praviloma 2–6 % celokupnega železa po aplikaciji disociira iz kompleksa direktno (mimo prevzema z makrofagi) v krvni obtok, kjer se veže na transferin.

11

12

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Na tržišču sta razpoložljivi tako intravenska kot intramuskularna oblika železa.

Oblika i.°m. naj se ne bi uporabljala, ker je njena aplikacija boleča, povzroča obarvanje kože na mestu aplikacije, absorpcija pa naj bi zelo variirala. Objavljeni klinični primeri kažejo tudi na možnost povezave uporabe oblike i.°m. z razvojem sarkoma. Oblika i.°v. je dejansko najbolj, v večini razvitega sveta celo edina, uporabljena parenteralna oblika železa. V klinični praksi so sicer še vedno prisotni močni zadržki pred uporabo oblik i.°v. zaradi možnosti pojava pomembnih neželenih učinkov, kot so anafikatične reakcije, povečan oksidativni stres in prekomerno kopičenje železa. Vsi pomisleki in zadržki izhajajo iz dejanskih zapletov, ki so spremljali prve parenteralne oblike železa, zlasti kompleksa z dekstranom visoke molekulske mase.

Danes imamo na razpolago kar nekaj parenteralnih oblik, ki vsebujejo kompleks trivalentnega železa z različnimi polisaharidi: karboksimaltozo, saharatom, dekstranom nizke molekulske mase, glukonatom ter izomaltozo.

Farmakokinetiko posamezne oblike ter njeno učinkovitost in varnost opredeljuje vsak posamezen kompleks železa, in sicer velikost sredice iz železa, kemična zgradba uporabljenega polisaharida ter stabilnost samega kompleksa. Na splošno lahko razdelimo komplekse na labilne ali robustne (kako hitro spremeni ligand koordinacijo za izmenjavo železa) ter na šibke ali močne (kako močna je vezava liganda na železo). Reaktivnost kompleksa je obratno sorazmerna z njegovo molekulsko maso, kar pomeni, da večji kompleksi težje odpuščajo železo ali reagirajo neposredno s transferinom. Kompleksi tipa I, kot sta železov dekstran in železova karboksimaltoza, imajo visoko molekulsko maso in visoko strukturno homogenost. Prenos železa iz kompleksa poteka nadzorovano preko endocitoze z makrofagi RES. Komplekse tipa I lahko apliciramo intravensko v visokih odmerkih.

Kompleksi tipa II, kot je železov saharat, so semirobustni in le zmerno močni, tako da se večja količina železa sprošča iz kompleksa neposredno v kri, kjer se veže na transferin in druge proteine. Le manjši del sredice kompleksa fagocitirajo makrofagi RES. Kompleksi tipa II so sicer še vedno primerni za parenteralno aplikacijo, vendar so maksimalni odmerki bistveno nižji, čas aplikacije pa pomembno podaljšan.

Kompleksi tipa III in IV, kot so železov glukonat in kombinacija kompleksov železa s citratom/sorbitolom/dekstrinom, pa imajo zelo spremenljiv delež komponent z nizko molekulsko maso in so zato labilni in šibki. Le pri aplikaciji res majhnih odmerkov poteka prevzem železa preko makrofagov RES. V nasprotnem primeru nestabilni železovi ioni disociirajo iz kompleksa neposredno v krvni obtok, kjer zaradi presežene kapacitete transferina prosti železovi ioni lahko povzročijo oksidativni stres.

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Prav tako se kompleksi z majhno molekulsko maso (< 18 kDa) lahko izločajo preko ledvic, do česar zaradi neposredne toksičnosti na ledvične tubule ne sme priti.

Molekulska masa železovega kompleksa ne vpliva le na delež disociacije železa iz sredice, ampak tudi na hitrost odstranjevanja kompleksa iz krvi. Kompleksi tipa I imajo daljši razpolovni čas (železova karboksimaltoza 7–12 h, železov dekstran celo do 30 h), v primerjavi s kompleksi tipa II (železov saharat 5–6 h) ali tipa III oz. IV, kjer so razpolovni časi < 4 h. Glede na to, da se železov kompleks očisti iz plazme skoraj v celoti z endocitozo makrofagov RES, površina pod krivuljo (AUC) ni linearno sorazmerna z apliciranim odmerkom. Sicer klasična določitev parametrov FK pri parenteralnih oblikah železa ni primerna, saj serumske koncentracije železa odražajo le delež železa, ki se prenaša v in iz krvnega obtoka, ne pa njegove dejanske razpoložljivosti za uporabo pri eritropoezi. Analiza FK se zato izvaja s pomočjo radioaktivno označenega železa v kompleksu (59Fe), kar omogoča razlikovanje endogenega železa od parenteralne oblike železa.

Pomemben dejavnik toksičnosti je tudi prisotnost nečistoč v obliki dvovalentnega železa, ki je posledica izključno samega tehnološkega procesa izdelave kompleksa.

Fe2+ je namreč bolj reaktiven od Fe3+ in hitreje disociira iz kompleksa. Reagira s številnimi celičnimi metaboliti, kar lahko vodi v oksidativni stres in poškodbo celičnih struktur. Prav tako se veže na bakterijske siderofore, s čimer se povečuje tveganje za razvoj okužbe.

Prisotnost nečistoč v obliki Fe2+ ter delež Fe3+, ki disociira iz kompleksa neposredno v kri (zelo značilno za komplekse tipa III in IV ali pri kompleksih tipa I in II v primeru previsokih odmerkov ali ob prehitri aplikaciji), vplivata na pojav neželenih učinkov ob sami aplikaciji parenteralnih oblik. Večja količina železa v krvi, ki ni vezana na transferin, namreč povzroča oksidativni stres, ki se izraža z navalom vročine v glavo, slabostjo, palpitacijami, bolečino v prsih in križu ter kovinskim okusom. V klinični praksi so se in se še ti znaki pogosto zamenjujejo za anafilaktoidno reakcijo. Če takoj agresivno ukrepamo (aplikacija efedrina, antihistaminikov), lahko simptome izrazito poslabšamo. Vsekakor so infuzijske reakcije ob aplikaciji parenteralnega železa relativno pogoste, pri čemer najnovejši podatki dokazujejo, da so primeri anafilaktičnih reakcij izjemno redki.

Izpostaviti je treba dejstvo, da se tudi iz stabilnih kompleksov tipa I manjši delež železa odpušča neposredno v kri, kjer se praviloma veže na transferin, a tudi na druge proteine. Postavlja se vprašanje, ali morda zlasti pri daljši uporabi, kot npr. pri zdravljenju kronične ledvične bolezni, ne prihaja do preseganja vezavne kapacitete transferina. V tem primeru lahko prehaja železo v celice preko drugih poti, npr. preko kalcijevih kanalčkov, in povzroči nastanek hidroksilnih radikalov ali reaktivnih

13

14

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

kompleksov s kisikom. Na nivoju endotelija to vodi v poškodbo celic zaradi lipidne peroksidacije in aktivacije monocitov, kar v končni fazi vodi v aterosklerozo in kardiovaskularne zaplete. Klinični podatki tako nakazujejo povezavo med zvišanimi biološkimi markerji oksidativnega stresa s povečano debelino intime-medije karotidnih arterij.

Tveganje za hude oblike preobčutljivostne reakcije naj bi bilo prisotno pri vseh oblikah železovih kompleksov, najverjetneje kot posledica aktivacije komplementa.

Sama imunogenost železovih kompleksov je odvisna od uporabljenega polisaharida. Tako lahko pride do anafilaksije pri aplikaciji kompleksa z dekstranom zaradi reakcije z imunskimi kompleksi v plazmi, ki vsebujejo dekstran. Po drugi strani saharat in karboksimaltoza s temi imunskimi kompleksi ne reagirata, tako da naj bi pri njiju šlo za psevdoalergične reakcije.

Uporaba parenteralnih oblik železa je povezana s povečanim tveganjem za okužbe, saj bakterije železo potrebujejo za svoje razmnoževanje. Trenutno ni dovolj razpoložljivih podatkov, ki bi to tveganje potrdili ali ovrgli, saj večina raziskav tveganja za okužbe sploh ni ocenjevala. Zaenkrat priporočila odsvetujejo njihovo uporabo pri pacientih z okužbo.

Pri uporabi železove karboksimaltoze (in ne pri ostalih kompleksih) so ugotovili zelo pogoste primere hipofosfatemije, ki je praviloma asimptomatska in ne zahteva prekinitve zdravljenja. Se pa v literaturi pojavlja čedalje več pomislekov glede dejanskih posledic hipofosfatemije pri daljšem zdravljenju. Pri teh pacientih se namreč pojavijo bolečine v kosteh, kronična utrujenost in šibkost, kar je težko razločevati od simptomatike, povezane s pomanjkanjem železa. Poročali so tudi o pojavu rabdomiolize, encefalopatiji in epileptičnih napadih pri teh pacientih.

ZAKLJUČEK V literaturi naraščajo podatki, da sodobne oblike parenteralnega železa v številnih kliničnih primerih omogočajo učinkovito in relativno varno nadomeščanje pomanjkanja železa z ali brez anemije. V primerjavi z oralnimi oblikami na ta način dosežemo hitrejšo korekcijo anemije in zapolnitev zalog železa, parenteralne oblike imajo tudi nizek delež neželenih učinkov ter boljšo komplianco. Po drugi strani pa se moramo zavedati, da sta učinkovitost in relativna varnost dokazana le za kratkotrajno zdravljenje s parenteralnimi oblikami, medtem ko pri dolgotrajni uporabi ostaja odprto vprašanje povečanega tveganja za okužbe in kardiovaskularne zaplete zaradi oksidativnega stresa. Prav tako ni nobenih kliničnih raziskav, ki bi neposredno primerjale učinkovitost posameznih parenteralnih kompleksov železa

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

med seboj. Vsekakor pa moramo pred pričetkom zdravljenja najprej ugotoviti dejanski vzrok pomanjkanja železa oz. pojava anemije. Človeško telo ima namreč zelo natančen mehanizem za regulacijo absorpcije in sproščanja iz zalog, nima pa aktivnega mehanizma izločanja železa. Ob nepravilni diagnozi ali zdravljenju brez sprotnega spremljanja statusa železa lahko povzročimo preobremenitev z železom, ki vodi v okvaro jeter ter pojav kardiomiopatij in artropatij.

Literatura 1. Muñoz M, Gómez-Ramírez S, Bhandari S. The safety of available treatment options for iron deficiency anemia. Expert Opin Drug Saf. 2018 Feb; 17(2): 149–159.

2. Auerbach M, Macdougall I. The available intravenous iron formulations: History, efficacy, and toxicology. Hemodial Int. 2017 Jun; 21 Suppl 1: S83–S92.

3. Geisser P, Burckhardt S. The Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Iron Preparations. Pharmaceutics. 2011 Mar; 3(1): 12–33.

4. Avni T, Bieber A, Grossman A, Green H, Leibovici L, Gafter-Gvili A. The safety of intravenous iron preparations: systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2015 Jan; 90(1): 12–23.

5. Gupta A, Pratt RD, Crumbliss AL. Ferrous iron content of intravenous iron formulations. Biometals. 2016 Jun; 29(3): 411–5.

6. Auerbach M, Deloughery T. Single-dose intravenous iron for iron deficiency: a new paradigm. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2; 2016(1): 57–66.

7. Aksan A, Işık H, Radeke HH, Dignass A, Stein J. Systematic review with network meta-analysis: comparative efficacy and tolerability of different intravenous iron formulations for the treatment of iron deficiency anaemia in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2017 May; 45(10): 1303–1318.

15

16

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Strokovno izpopolnjevanje iz homeopatije (1. del) Dr. Maruša Hribar, mag. farm.

I. PERIMENOPAVZA Z MENOPAVZO Ko smo bile najstnice, smo komaj čakale menstruacijo, ker je to pomenilo ženskost, privlačnost, zaželjenost in sposobnost rojevanja. Ko pa se pojavi menopavza, pogosto mislimo, da je ta povezana s staranjem, usihanjem spolnega življenja, občutkom zmanjšane privlačnosti ter osamljenostjo.

V prejšnjem desetletju se je uveljavila pretirana medikalizacija obdobja menopavze. V zadnjem času pa se hormonski nadomestki vedno pogosteje predpisujejo v skladu z evropskimi smernicami in le na podlagi skrbnih raziskav ter za določeno (omejeno) časovno obdobje. V evropskem kontekstu je prenehanje menstruacije družbeno slabše vrednoteno, kar za ženske nedvomno lahko pomeni kup tako fizičnih kot duševnih nevšečnosti. Velja torej razmisliti, kako bi sprejemali obdobje prenehanja menstruacije, če bi to označevalo najlepši, zreli del življenja ženske. Najpogostejše težave v klimakteriju so vročični navali, nespečnost in možna nihanja v razpoloženju. Homeopatija je blag pripomoček brez stranskih učinkov za prehod v novo življenjsko obdobje ženske.

LACHESIS MUTUS Lachesis mutus je eno od najpogostje uporabljenih homeopatskih zdravil za ženske v obdobju klimakterija. Pomaga ženskam, ki jih muči nespečnost, ki se navadno pojavi pred polnočjo. Čeprav so zaspane, ne morejo zaspati. Pojavi se lahko tudi občutljivost na ozka oblačila, še posebno okrog vratu in okrog pasu. Ženske lahko tožijo o težavah v krvožilnemu sistemu. Občutijo močan naval krvi v prsi in glavo, ki ga običajno spremlja občutek mrzlih stopal. Prisoten je lahko tudi glavobol (levostranske migrene, ki se poslabšajo ob zaužitju alkohola in ob toploti). Sočasno se lahko pojavi močno utripanje srca in povišan pritisk. Poleg opisanih težav se lahko pojavijo tudi hemoroidi (vijoličaste barve). Na duševnem nivoju lahko pride do težav s spominom in pomankanja koncentracije. Negativno duševno stanje se lahko kaže tudi kot pretirana zgovornost, ljubosumje, sumničavost in jeza. Odnos do spolnosti ženske sicer ob teh simptomih ni odklonilen. Homeopatsko zdravljenje ob primerni prehrani lahko opisane težave znatno omili.

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

SEPIA Homeopatsko sipino črnilo ali sepia je še eno od homeopatskih zdravil, ki ga pogosto predpisujemo ženskam v obdobju menopavze. Primerno je za ženske, ki jih obdobje menopavze duševno obremeni in jih pahne v stanje melanholije oziroma depresivnega pogleda na življenje. Sepio tudi sicer priporočamo v vseh obdobjih, ko za žensko nastopijo velike hormonske spremembe (puberteta, nosečnost, menopavza). Če te niso pravilno usmerjene, se lahko odrazijo tudi kot neodzivnost do okolice in do ljudi, ki jih imamo najraje (partner, otroci). Odklonsko vedenje se lahko stopnjuje, če se ženska v tem obdobju zateka v samoto, si ne želi tolažbe in ohranja slabo razpoloženje. Za razliko od primerov, pri katerih je težava vročina (svetujemo zdravilo lachesis), je za osebe, ki jim svetujemo sepio, težava mraz.

Očutek pomanjkanja energije se zmanjša s toploto in na svežem zraku. Ženske lahko svoje težave ob prenehanju menstruacije neprekinjeno premlevajo brez posebnega razloga. Občutijo tudi bolečine in suhost nožnice ob spolnih odnosih, zato jih zavračajo. Kompenzacija s hrano se javlja kot apetit po sladkih in kislih jedeh.

ACTAEA RACEMOSA Pomembno homeopatsko zdravilo v menopavzi je tudi actaea (cimicifuga) racemosa. Patogenetsko deluje actaea racemosa na ženske spolne organe, mišični in cerebrospinalni sistem. Actaea racemosa je v glavnem zdravilo za ženske (pri bolečih menstruacijah, pri porodu in v menopavzi). Značilna je spazmodična bolečina v obliki krča. Etiologija za predpis actaee je ovarijska disfunkcija in bolečina v hrbtenici in vratu. Na psihičnem nivoju ima oseba občutek razdražljivosti, jeze z žalostjo in krivice. Glavne klinične indikacije so porod, revmatična bolečina, dismenoreja, bolečina v vratu in mastodinija (bolečina v dojki).

BELLADONA Homeopatsko zdravilo belladona se uporablja kot dopolnilo ustreznemu homeopatskemu zdravilu za lajšanje morebitnih spremljevalnih pojavov menopavze. Belladona pomaga uravnavati simptome nenadnih vročinskih valov, ko ženske občutijo rdečico na obrazu in se ob tem znojijo.

Uporabo in uspešnost zdravljenja s homeopatskimi pripravki pri menopavzi je spremljal Boironov inštitut v Franciji in jo predstavil leta 2006. Raziskava, v kateri je sodelovalo 99 zdravnikov iz 8 držav, je vključevala vzorec 500 žensk. Homeopatska terapija je potekala od 2 do 6 mesecev in je zajemala ženske, ki so imele izražene navale vročine in se še niso zdravile s konvencionalnimi pripravki. Ugotovitve

17

18

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

raziskave so pokazale, da so se ob uporabi homeopatske terapije zmanjšali dnevni in nočni vročični oblivi, izboljšala pa se je tudi kakovost spanja uporabnic homeopatskih zdravil. 90 % žensk, ki so uporabljale homeopatska zdravila, po terapiji ni imelo več vročičnih oblivov ali so bili blažji. V raziskavi so bila (v potencah od 9 do 15 CH) uporabljena homeopatska zdravila lachesis, belladonna, sepia, sanginaria, glonoinum in sulphur.

Da bi podprli naravne procese v telesu in se izognili pogosto nepotrebni uporabi močnih zdravil s stranskimi učinki, je poleg homeopatskih pripravkov treba prilagoditi tudi način življenja. Svetujemo uživanje rastlinske hrane, kot so polnovredne žitarice, zelenjava in sadje (oboje v sveži obliki). Odsotnosti simptomov menopavze na Japonskem, na primer, se pripisuje tudi uživanje živil, bogatih z naravnim esterogenom (soja, tofu, miso). Izredno blagodejno je tudi laneno seme (najbolje drobjeno), ki ga namočimo v sojinem jogurtu in zaužijemo kot zajtrk ali dopoldansko malico. Kofein, alkohol in nikotin povečujejo morebitne simptome klimakterija in jih zato v celoti odsvetujemo. Za dobro počutje so pomembni tudi sprehodi v naravi na svežem zraku. Poleg prehrane in zmernega gibanja v naravi blagodejno delujejo tudi masaže z naravnimi olji in slane kopeli.

Na predavanjih smo pozornost namenili tudi hormonoma folliculinumu (diluitrani estrogen) in FSH.

FOLLICULINUM Homeopatski estrogen. Estrogen je policiklični derivat holesterola in ga izločajo jajčniki po stimulaciji s FSH. Estrogeni so odgovorni za spolni razvoj pri ženskah in sodelujejo v menstrualnem ciklu, ki ga regulira hipotalamično-hipofizni sistem. Značilna je difazna sekrecija estrogena in progesterona. Folliculinum je homeopatsko pripravljeni 17 beta-estradiol.

Patogenetske študije kažejo, da folliculinum deluje na naslednja področja: Genitalni sistem –– Krvavitve, ki jih spremlja močna bolečina. Endometrioza.

Prsi –– Mastitis pred menstruacijo.

–– Adenofibromi.

–– Mastitis v nosečnosti.

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Psihične težave –– Psihične težave, ki so vezane na menstrualni cikel. V literaturi so opisane kot živčna napetost, težave s spominom, koncentracijo, spremenjen libido, ki je v povezavi z menstrualnim ciklusom in menopavzo.

Metabolni sindrom –– Zadrževanje vode v telesu.

–– Nihanje telesne teže (do + 2 kg na koncu cikla) in napihnjenost.

–– Povišan nivo lipidov v krvi.

Digestivni sistem –– Navzea, občasne bolečina v želodcu, ciklična konstipacija in diareja.

Cirkulatorni sistem –– Spremenjen srčni ritem, ekstrasistole.

–– Hemoroidi, modrice, ki so posledica povečane agregacije trombocitov.

Koža –– Različne kožne težave (akne, herpes), ki so povezane z menstrualnim ciklom.

Sluznica –– Rinitis, laringitis in faringitis, ki so vezani na menstrualni cikel.

FSH Homeopatsko pripravljeni folikle stimulirajoči hormon. V začetku ciklusa telo pošlje signal možganom, da začnejo proizvajati folikle stimulirajoči hormon (FSH), glavni hormon za proizvajanje zrelih jajčec. Folikli so s tekočino napolnjene vrečice v jajčnikih. V vsakem foliklu je eno nezrelo jajčece. Hormon FSH spodbuja številne folikle, da dozorijo in začnejo proizvajati hormon estrogen. Visoke vrednosti FSH navadno povzročajo izgubo ali zmanjšano delovanje funkcije jajčnikov, lahko pa so tudi simptom sindroma policističnih jajčnikov ali menopavze; jajčniki ne delujejo pravilno. Višja raven hormonov kaže na zmanjšano plodnost. Klinična indikacija homeopatskega FSH so vročični navali v menopavzi.

Na seminarju smo obravnavali tudi akutni in kronični cistitis in naredili pregled homeopatskih zdravil pri obeh oblikah.

Pri akutnem cistitisu se najpogosteje uporabljajo cantharis, mercurius corosivus, staphysagria, formica rufa in apis.

19

20

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Konstitucijska zdravila za zdravljenje kroničnega cistitisa: Arsenicum album –– Značilni urinarni znaki: pekoče uriniranje, izboljšanje s toploto.

–– Druga patologija: ekcem, astma, gastroenteritis.

–– Tipologija: oseba je suha, pogosto jo zebe.

–– Obnašanje: anksioznost, nemirnost, utrujenost, izčrpanost.

Lycopodium –– Značini urinarni znaki: cistitis, ki ga spremlja napihnjenost.

–– Izmenjajoči se diareja in konstipacija.

–– Druga patologija: ekcem, ledvični in žolčni kamni, migrena, težave z žolčnikom.

–– Tipologija: oseba je suha, ima nizko mišično maso; napihnjenost.

–– Obnašanje: zahtevnost, pomanjkanje zaupanja vase, koleričnost.

Medorrhinum –– Značini urinarni znaki: ponavljajoč se infekcijski cistitis.

–– Druga patologija: infekcije urogenitalnega sistema (mikoplazme, klamidije, infekcije urinarnega trakta).

–– Tipologija: ni tipična.

–– Obnašanje: neučakanost, hitenje, nespečnost, fobije, obsesije.

Phosphorus –– Značini urinarni znaki: vnetni cistitis s krvjo v urinu, pielonefritis.

–– Druga patologija: težka vnetna in infekcijska stanja (pielonefritis, astma, laringitis, virusni hepatitis).

–– Tipologija: visoka, suha oseba.

–– Obnašanje: hiperaktivnost, utrujenost, vzvišenost.

Sepia –– Značini urinarni znaki: občutek teže v mehurju, izboljšanje s fizično aktivnostjo, ponavljajoče se infekcije z bakterijo E. colli.

–– Druga patologija: digestivne migrene, ledvični kamni, konstipacija, hemoroidi, krčne žile.

–– Tipologija: temni lasje; hiperpigmentacija.

–– Obnašanje: depresivnost, utrujenost, stres (družinske skrbi), želja po samoti.

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Silicea –– Značini urinarni znaki: ponavljajoče se urinarne infekcije.

–– Druga patologija: gnojenje (kože in sluznic); osebo zelo zebe, se močno poti; konstipacija, brazgotinjenje; nagnjenost k osteoporozi.

–– Tipologija: oseba je zelo suha.

–– Obnašanje: razdražljivost, težave s spanjem, izčrpanost, emotivnost, strah.

Sulphur –– Značini urinarni znaki: cistitis (ki peče) z vročino.

–– Druga patologija: periodičnost težav, ekcem, glivična obolenja, kongestivna stanja (hemoroidi, glavobol, povišan krvni tlak, vročični navali), parazitoze, metabolne težave.

–– Obnašanje: optimist; razdražljivost, izčrpanost ob bolezni.

Thuya –– Značini urinarni znaki: kronični infekcijski cistitis, ki ne peče in ne boli.

–– Druga patologija: kronični izločki sluznic respiratornega sistema; bradavice, kondilomi, fibromi, ciste, povišanje telesne teže, zadrževanje vode v telesu, potenje, akne.

–– Tipologija: celulit, mastna koža.

–– Obnašanje: obsesije in fobije (rak).

Tuberculinum –– Značini urinarni znaki: infekcije z Escherichia colli.

–– Druga patologija: pogosta vneta respiratornega sistema, oseba je shujšana, utrujena, jo zebe.

–– Tipologija: visoka in suha oseba, utrujenost.

–– Obnašanje: nestabilnost, menjava razpoloženja, čustvena občutljivost.

II. PRISPEVEK HOMEOPATIJE PRI UTRUJENOSTI RAKAVIH BOLNIKOV Homeopatija se v zadnjem času usmerja v razvoj in raziskave podpornega zdravljenja raka, predvsem v odpravo nezaželenih stranskih učinkov radioterapije in kemoterapije. Homeopatski pristop k zdravljenju raka je aktualen zaradi svoje celostne komponente, neinvazivnega delovanja, dopolnjevanja z alopatskimi zdravili, ekoloških dejavnikov in primernosti za rizične skupine.

V Evropi 35 % oseb z rakavimi obolenji uporablja homeopatijo kot dodatno, komplementarno metodo zdravljenja (Molassiotis in dr., 2005). V bolnišnici v Strasbourgu so izvedli raziskavo, ki je vključevala 234 pacientov z rakavimi obolenji

21

22

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

(Simon in dr., 2007). Raziskava je pojasnila, s kakšnim namenom se osebe odločijo za komeplementarno jemanje homeopatskih zdravil ob predpisanem zdravljenju: –– da bi okrepili imunski sistem: 87 % –– z namenom boljšega izida zdravljenja raka s predpisanimi zdravili: 87 % –– za izboljšanje splošnega počutja med zdravljenjem rakavega obolenja: 97 % –– z namenom zmanjšanja utrujenosti ob zdravljenju rakavih obolenj: 97 % –– za zmanjševanje slabosti pri zdravljenju rakavih obolenj: 85 % Nekatera homeopatska zdravila se jemljejo za zmanjšanje psihičnega pritiska.

–– Gelsemium je homeopatsko zdravilo, ki se priporoča takoj, ko je oseba izvedela slabo novico in jo je prizadela. Oseba se trese, pojavi se lahko diareja.

–– Ignatia amara je zdravilo pri emocionalnem šoku, oseba se joče. Prisotna je anksioznost, osebo je strah posledic bolezni.

–– Staphysagria je zdravilo pri kontradiktornih občutkih. Oseba se sprašuje: 'Zakaj jaz?' Doživlja čustvo ponižanja. Skrbi jo, kdo bo poskrbel zanjo.

Homeopatija in kemoterapija Pri zdravljenju s kemoterapijo se homeopatska zdravila uporabljajo za lajšanje specifičnih težav, ki se pojavijo kot posledica kemoterapije, predvsem je pomembno za zmanjševanje stranskih učinkov kemoterapije. Najpomembnejše je omiliti bruhaje in slabost – eno od zdravil, ki jih predpisujemo v takšnih primerih, je na primer cocculus indicus (zlasti pomembno je pri prevozu osebe v bolnišnico; osebe s to indikacijo imajo v ustih pogosto kovinski priokus).

Dr. Elio Rossi (Bolnišnica v Toskani) si prizadeva za integracijo homeopatije in drugih komplementarnih metod zdravljenja v integrativno onkologijo.

Na konferenci HRI (Homeopathy Research Institute, junij 2016, Rim) je predstavil raziskavo, ki je zajemala 47 evropskih onkoloških centrov, ki uporabljajo komplementarne metode zdravljenja: 55 % akupunkturo, 40 % homeopatijo, 38,3 % herbalno medicino, 36,2 % tradicionalno kitajsko medicino in 21,3 % antropozofsko medicino. Izsledki raziskave so pokazali, da uporaba komplementarne medicine: –– zmanjša neželene stranske učinke kemoterapije in radioterapije (23,9 %), –– zmanjša slabost in bruhanje (13,4 %), –– zmanjša občutek bolečine in utrujenosti (10,9 %), –– zmanjša stranske učinke iatrogeno povzročene menopavze (8,8 %), –– zmanjša anksioznost in depresijo (5,9 %), –– zmanjša gastrointestinalne težave (5 %), –– zmanjša nespečnost (3,8 %).

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Na področju uporabe homeopatije v onkologiji naj omenim še avstrijskega zdravnika dr. Frassa, ki je objavil raziskavo (Frass in dr., 2009), ki je vključevala 90 oseb z različnimi rakavimi obolenji in pokazala na uspešno uporabo konvencionalnega zdravljenja raka, ki jo spremlja homeopatija (63,9 %). Pacienti, ki so med zdravljenjem raka uporabljali homeopatijo, so izrazili namero, da bodo homeopatijo uporabljali tudi po končanem zdravljenju raka.

V Indiji potekajo raziskave in vitro citotoksičnih učinkov visokih razredčin na celicah raka na dojkah. To so tako imenovani protokoli Banerjee. Protokoli so na miših pokazali možnost apoptoze pri zmanjševanju tumorja s pomočjo homeopatskih zdravil (carcinosinum, thuya, conium, phytolacca). Programirana celična smrt se in vitro kaže kot možen mehanizem homeopatskih zdravil pri redukciji tumorja.

Zanimiva je tudi raziskava angleške zdravnice onkologinje dr. Kassab iz Royal London Hospital for Integrated Medicine (Kassab in dr., 2009). Raziskava je vključevala 664 pacientov in je pokazala na potrebo po ponovnih raziskavah glede učinovitosti homeopatskih zdravil pri zmanjševanju stranskih učinkov zdravljenja raka s homeopatskimi zdravili.

Na seminarju maja in junija letos smo posebno pozornost namenili prispevku homeopatije pri utrujenosti rakavih bolnikov: –– Subjektivni občutek prekomerne utrujenosti (oseba ne želi nobene fizične aktivnosti ali pa zelo zmanjšano). Utrujenost se ne izboljša s počitkom.

–– Fizična utrujenost: v glavnem pozno popoldan in zvečer.

–– Psihična utrujenost: v glavnem zjutraj.

Utrujenost in nefarmakološki pristopi vključujejo poleg homeopatije še jogo, blagodejni učinek ima tudi fizična aktivnost, aerobna telovadba, hoja, plavanje, kolesarjenje (idealno 45–60 minut 2- do 5-krat na teden), indijska ajurvedska medicina in tradicionalna kitajska medicina.

Pri utrujenosti se v homeopatiji glede na etiologijo uporabljajo naslednja homeopatska zdravila: Stres: gelsemium, ignatia Izguba tekočin (bruhanje, diareja): china rubra Po operaciji v primeru krvavitve: china rubra, phosphorus Izguba apetita: ignatia, natri muriaticum Spalni ritem: gelsemium, aconitum, arsenicum

album, acidum phosphoricum

23

24

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Pri svojem srečevanju z drugimi strokovnjaki po svetu opažam, da je v veliko državah v praksi pri homeopatskem zdravljenju prisotna dodatna miselnost, ki bolnika uči o tem, da so njegovo telo, duh in duša neprecenljivi darovi. Zelo pomembno je, da se vsak človek zaveda, da mu je vsak dan življenja podarjen, da ga preživi tako, da bo sebi in drugim dal občutiti vrednost njegovega delovanja in bivanja.

Verjamemo, da obstaja več kot le ena pot do zdravja in dobrega počutja. Ena od njih je tudi homeopatija.

Reference 1. Frass M, Friehs H, Marosi C, Zedtwitz-Liebenstein K, Zielinski C. Life quality and subjective feeling with additional homeopathic treatment in cancer patients. European Journal of Integrative Medicine. 2009 Dec; 1(4): 223–224: 2. Banerji P, Frenkel M, Mishra BM, Sen S, Yang P, Pawlus A, Vence L, Leblanc A, Cohen L, Banerji P. Cytotoxic effects of ultra-diluted remedies on breast cancer cells. Int J Oncol. 2010 Feb; 36(2): 395–403.

3. Kassab S, Cummings M, Berkovitz S, van Haselen R, Fisher P. Homeopathic medicines for adverse effects of cancer treatments (review). The Cohrane Collaboration, Willery, 2009, Issue 2.

4. Simon L, Beretz A, Lobstein A, Prebay D, Bagot JL. Medecines complementaires et alternatives suivies par les patients cancereux en France, Bulletin de la Societe francaise du cancer, 2007.

5. Molassiotis A, Fernandez-Ortega P, Pud P, Ozden G, Scott JA, Panteli V, Margulies A et al. Use of complementary and alternative medicine in cancer patients: a European survey, Ann Oncol 2005, Apr; 16(4): 655–663.

6. 7. mednarodni dnevi instituta Boiron, Lyon, 31. marec–1. april 2006.

Predstavitev. Dr. Jan Korch: Homeopathic Treatment of Side Effects Related to Radiotherapy ENT Cancers.

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Farmacevtske intervencije kot kazalnik kakovosti Mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

V lekarniški dejavnosti, vendar še ne v vseh javnih zavodih in ne v zasebnih lekarnah, beležimo farmacevtske intervencije. Standardni operativni postopek (SOP), ki je pogoj, da v vseh lekarnah to aktivnost izvajamo enotno in da lahko podatke združujemo in analiziramo, je Lekarniška zbornica Slovenije (LZS) potrdila leta 2015 in Upravni odbor je vsem lekarnam predlagal, da intervencije beležijo po predpisanem postopku.

Farmacevtske intervencije (v nadaljevanju FI) so sistem zapisovanja ob ugotovljenih nepravilnostih, nepopolnostih ali nejasnostih na administrativnem ali strokovnem delu recepta. Zapisovanje se izvaja v računalniškem sistemu ob izdajanju zdravila. Ugotovljena nepravilnost se zapiše opisno in s slovensko različico PCNE-šifranta, tj. DRP-SLO-V1, kar omogoča nadaljnjo obdelavo podatkov in analize. Z zapisovanjem intervencij farmacevti spremljajo kakovost svojega dela in predpisovanja zdravil.

Na LZS smo ustanovili Delovno skupino za kazalnike kakovosti, ki bo omenjeni SOP dopolnila tudi z navodilom za zapisovanje napak pri izdajanju zdravil in napak pri uporabi zdravil. PCNE-šifrant omogoča šifriranje tudi na teh dveh področjih. Enako, kot je to že urejeno za FI, se bomo o razširjenem šifriranju dogovorili z informatiki.

Sistem zapisovanja in šifriranja mora biti vključen v lekarniški program in prilagojen tako, da ne povzroča dodatnega dela in da za zapisovanje farmacevt ne porabi veliko časa. Vseeno pa predlagam razmislek: za razrešitev težave velikokrat porabimo deset minut, lahko tudi več, za beleženje in šifriranje tega, kar smo naredili, pa jih bomo precej manj.

Vendar bomo s tem pridobili dragocene podatke, ki kažejo na kakovost našega dela. Ne samo zaradi novega Zakona o lekarniški dejavnosti (ZLD-1), ki nalaga izvajalcem skrb za vzdrževanje sistema kakovosti in varnosti, tudi zaradi našega poslanstva, da izvajamo dejavnost in skrbimo za svoje paciente na najboljši možen način, je pomembno, da spremljamo kakovost svojega dela na področju izdajanja zdravil. V mnogih lekarnah izvajamo storitev Pregled uporabe zdravil ali pacientom

25

26

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

izdelujemo osebne kartice zdravil. Ob razgovoru lahko ugotovimo tudi napake pri uporabi zdravil. Novega SOP, ki bo vključeval napake pri predpisanih receptih, napake pri izdajanju zdravil in napake pri uporabi zdravil, UO še ni potrdil, zato se bom v nadaljevanju osredotočila na farmacevtske intervencije po definiciji v drugem odstavku.

Težave, ki jih razrešujemo in zapisujemo, delimo na administrativne in strokovne.

Administrativne se nanašajo na administrativni del recepta. Intervencijo samo zabeležimo in je ne šifriramo. Strokovne delimo naprej na strokovne nekritične in na strokovne kritične težave. Strokovne nekritične težave so na primer: –– farmacevtska oblika zdravila ni predpisana –– jakost zdravila ni predpisana –– predpisana jakost zdravila ne obstaja –– količina zdravila ni predpisana –– odmerjanje zdravila ni predpisano –– nečitljiv predpis zdravila.

Tudi te samo zabeležimo in jih ne šifriramo s PCNE-šifrantom.

Med strokovne kritične težave, povezane z zdravili, sodijo težave, ki so povzročile zaplete in poslabšanje zdravstvenega stanja pacienta ali bi potencialno lahko povzročile trajne zdravstvene posledice, neposredno življenjsko ogroženost, bolnišnično obravnavo ali podaljšanje obstoječe bolnišnične obravnave, dolgotrajno ali izrazito nezmožnost oz. nesposobnost, prirojeno anomalijo, drugo po oceni magistra farmacije/zdravnika pomembno klinično stanje, smrt ali večjo ekonomsko škodo. Kritične težave, povezane z zdravili, je obvezno treba zabeležiti v aplikacijo, namenjeno beleženju FI, in jih šifrirati s šifrantom DRP-SLO-V1. Primeri kritičnih strokovnih težav, povezanih z zdravili: –– predpisan prekoračen maksimalni dnevni odmerek zdravila (toksičnost zdravila) –– predpisan prenizek odmerek (neučinkovitost zdravljenja) –– predpisano napačno zdravilo –– odkrite kontraindikacije –– kritične interakcije učinkovin (magister farmacije v primeru kritičnih interakcij med bolniku predpisanimi zdravili intervenira po strokovni presoji) Naslednje slike so namenjene prikazu zapisovanja. Sistem je preprost in omogoča hiter vnos podatkov.

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Slika 1: ob sliki recepta v programu označimo, ali gre za administrativno ali za strokovno težavo

Slika 2: Administrativno težavo samo označimo in postopek je zaključen

Slika 3: strokovno nekritično težavo samo označimo in postopek je zaključen

27

28

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Slika 4: Strokovno kritično težavo šifriramo v skladu s SOP

V našem zavodu zapisujemo intervencije od leta 2016. Navajam nekaj zanimivih primerov: –– Prekoračen odmerek: mometazon, 2 x 4 vpihe.

–– Interakcija med zdravili: flukonazol, gliklazid, atorvastatin.

–– Zelo pogosta intervencija: predpisan ketoprofen, 100 mg, 3 x 1 dnevno (ali Ketonal 50, 3 x 2, ali Ketonal 150, 2 x 1; BREZ klicaja, oznake za prekoračen odmerek).

–– Doječi materi predpisani neprimerni analgetiki: etodolak in metamizol.

–– Predpisano neprimerno odmerjanje diosmina za hemoroidalni sindrom: 2 x 1.

Z zapisovanjem, zbiranjem in analiziranjem intervencij dokazujemo: –– skrb za varnost pacientov pri zdravljenju z zdravili, –– kakovost dela farmacevtov, –– kakovost dela predpisovalcev, –– pomen vloge farmacevtov za varnost in kakovost zdravstvenih storitev, –– uveljavljanje farmacevta v zdravstvenem timu, –– pogajalsko orodje za vrednotenje dela in pomena lekarniške stroke.

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

V Sloveniji intervencije vsak mesec pošiljamo kolegici Tanji Keše, ki podatke združi in statistično obdela. Delež intervencij v vseh receptih je okrog 2 %, od tega je 5–10 % kritičnih strokovnih napak (to je 13.500 receptov na letni ravni).

Zato ponovno pozivam vse, da intervencije dosledno zapisujete. To ni smo odraz kakovosti našega dela, lahko nam pomaga tudi pri pogajanjih za bolj pravično vrednotenje našega dela. Samo z zapisanimi podatki farmacevti dokazujemo svoj pomen v zdravstvenem sistemu ter omogočamo primerjavo v dejavnosti, identifikacijo najboljših praks in njihovo implementacijo.

29

30

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Študije čiščenja površin, kontaminiranih s citostatiki: njihove spremenljivke in meje njihove uporabnosti Martin Kastrin, mag. farm.

Uvod Citostatiki so učinkovine za zdravljenje rakavih obolenj. Čeprav se uporabljajo tudi lokalno, so edini učinkoviti način sistemskega zdravljenja raka. Resda se širi paleta učinkovitih bioloških zdravil in tarčnih zdravil, ki jih strogo vzeto ne moremo uvrščati med citostatike, čeprav se uporabljajo pri zdravljenju raka, vendar je v večini primerov ta uporaba kombinirana z uporabo citostatikov. Citostatiki tako ostajajo osnova sistemskega zdravljenja raka.

Toda zaradi samega mehanizma delovanja so vsi citostatiki, ne glede na podskupine, ki delujejo po različnih mehanizmih, zgolj bolj ali manj selektivni za rakave celice. Znano je, da poškodujejo tudi zdrave celice, zlasti tiste, ki se hitro razmnožujejo, saj delujejo tako, da se na tak ali drugačen način vpletajo v razmnoževanje celic. Zato so določeni stranski učinki sistemskega zdravljenja raka vselej pričakovani. Citostatiki torej poškodujejo zdrave celice rakavih bolnikov, poškodujejo pa tudi celice zdravih ljudi, ki pridejo z njimi v stik.

Večina citostatikov je namenjena parenteralni aplikaciji (zlasti intravenski) in jih je treba pred aplikacijo pripraviti. Ta priprava včasih obsega tudi raztapljanje praškov citostatičnih zdravil, običajno pa redčenje raztopin citostatikov v nosilne infuzijske raztopine. Pri tem je potrebno zamašek viale, ki vsebuje citostatik, predreti, ob tem pa se ne moremo izogniti nastanku aerosola. Tako se citostatik, raztopljen v kapljicah aerosola, sprošča v okolico in se useda na površine v neposredni bližini mesta priprave. Prav tako je znano, da so določene merljive količine citostatikov prisotne na zunanjih stenah vial, v katerih se nahajajo kot ostanki proizvodnega procesa, in da se ta kontaminacija z rokovanjem prenaša na ostale površine, s katerimi pridejo v stik (Touzin, 2008).

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Številna poročila o obolevnosti zdravstvenega osebja, ki je udeleženo v procesih priprave citostatičnih zdravil (toksičnost na določene organe, reproduktivna toksičnost in rak), so spodbudila vrsto raziskav, ki so merile koncentracijo različnih citostatikov v krvi in urinu (Yoshida, 2013) zadevnih zdravstvenih delavcev, in raziskav, ki so beležile kromosomske mutacije v njihovih celicah. Po drugi strani so se raziskovalci usmerili v merjenje kontaminacije površin, kjer se citostatiki pripravljajo. Rezultati študij so v obliki standardov narekovali posebne pogoje priprave citostatičnih zdravil, ki med drugim obsegajo centralizacijo priprave v ustreznih prostorih, biološko varno komoro ali izolator kot površino, kjer poteka priprava, in uporabo osebne zaščitne opreme. Kasneje so prišli na tržišče še pripomočki, ki minimalizirajo možnost kontaminacije pri pripravi citostatikov (angl. Closed System Transfer Devices), vendar se tudi z njimi določeni stopnji aerosolizacije ni mogoče izogniti (Zock, 2011). Tako tudi novejše študije vendarle še vedno zaznavajo merljive količine citostatikov na površinah, kjer poteka priprava, čeprav bistveno nižje vrednosti (Acampora, 2005). Ker torej varne meje kontaminacije s citostatiki ni, je treba s čiščenjem to kontaminacijo zmanjšati na najnižjo možno raven.

Čiščenje površin, kontaminiranih s citostatiki Problem čiščenja površin, ki so kontaminirane s citostatiki, še ni dosegel ravni enotnega standarda. Priporočila in raziskave pa se gibljejo v dveh smereh: razgradnja citostatika v manj toksične produkte zlasti z oksidacijo ali hidrolizo in raztapljanje citostatika v čistilnem sredstvu ter odstranitev s pomočjo čistilnega robčka za enkratno uporabo.

Vendar ima razgradnja nekaj slabosti, zaradi katerih je opredeljena za neprimerno metodo za rutinsko dnevno (ali večkrat dnevno) čiščenje površin v prostorih, kjer poteka priprava citostatikov. Najprej je to čas reakcije, ki lahko traja več deset minut; potem je tu dejstvo, ki sicer vpliva tudi na princip raztapljanja, vendar v bistveno manjši meri: gre namreč za različne učinkovine. Pojem citostatiki je zbirni pojem, ki spojine z različnimi fizikalnimi in kemijskimi značilnostmi poimenuje s skupnim imenom na podlagi skupnega učinka na celice. Zato je možnost kemijske razgradnje za različne citostatike zelo različna, hkrati pa so za razgradnjo različnih citostatikov potrebni različni reagenti in različni reakcijski pogoji. Končno pa pri nekaterih kemijskih razgradnjah lahko pride do nastanka spojin, ki so celo bolj toksične od izhodiščnih, zato je vselej treba poznati mehanizem reakcije. Če k temu dodamo še to, da zlasti oksidacijska sredstva lahko ob dolgotrajni uporabi poškodujejo površine, ki jih čistimo, vidimo, da je čiščenje s pomočjo raztapljanja primernejša metoda rutinskega čiščenja površin v prostorih za pripravo citostatikov.

31

32

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Je pa gotovo kemijska razgradnja nepogrešljiva v primerih razlitja (večjih količin) določenega citostatika.

Objavljenih je nekaj študij, ki preučujejo učinkovitost čiščenja površin, kontaminiranih s citostatiki. Vendar razlog, da kljub temu še ni enotnega in splošnega standarda za čiščenje citostatikov, leži v neprimerljivosti teh študij. Ta neprimerljivost obsega razlike v naboru preučevanih citostatikov, preučevanih čistilnih sredstev in njihovih koncentracij ter preučevanih površin; neprimerljivost izhaja tudi iz samih spremenljivk čiščenja, ki med drugim obsegajo način čiščenja, način nanašanja čistilnega sredstva, volumen uporabljenega čistilnega sredstva in število brisanj, pa tudi iz razlik v analitskih metodah in z njimi povezanih meja detekcije. Če je, končno, treba za ovrednotenje učinkovitosti čiščenja določati ostanek citostatika na površini po čiščenju, je metoda določanja tega ostanka z vsemi pripadajočimi spremenljivkami (ki so analogne spremenljivkam samega čiščenja) po eni strani ključna za rezultate in posledično razlog morebitne neprimerljivosti med različnimi študijami.

Treba pa je tudi razlikovati med študijami, ki preučujejo čiščenje posebnih površin iz različnih materialov in določenih dimenzij, ki so namenoma kontaminirane in potem očiščene, ter tistimi, ki preučujejo čiščenje površin, ki se nahajajo v prostorih, kjer priprava citostatikov dejansko poteka. V zadnjem primeru se namreč število spremenljivk še dodatno poveča (Böhlandt, 2015), ne nazadnje zato, ker so površine, ki so dejansko v uporabi, pogosto poškodovane, zato se molekule citostatikov tudi dlje časa lahko nalagajo v porah in drobnih razpokah. Vsekakor bi bilo treba za to, da bi študije čiščenja s citostatiki kontaminiranih površin pridobile relevantnost, kot prvo metodološko načelo privzeti pogoj, da bi študije potekale v dveh stopnjah, od katerih bi prva obsegala čiščenje izbranih in namensko izdelanih površin, nato pa bi druga preučila izbrana čistilna sredstva (tista, ki so v prvi stopnji imela najboljšo učinkovitost) na dejanskih površinah.

Kot čiščenje tu razumemo postopek odstranitve citostatika s kontaminirane površine na površino (robček), ki jo zavržemo kot citostatični odpadek. Nevarnost neustreznega čiščenja ni zgolj v tem, da ne odpravi kontaminacije površin, zaradi česar se izpostavljenost ljudi, ki delajo v teh pogojih, ohrani; še večja nevarnost predstavlja dejstvo, da lahko neustrezno čiščenje sámo razširi kontaminacijo na večjo površino, pri čemer ustvarja lažen občutek varnosti, medtem ko dejansko onesnaži prej čiste površine (Hon, 2014).

Med parametri čiščenja, ki so predmet preučevanja, je tudi način nanašanja čistilnega sredstva: bodisi se nanese (polije, razprši) neposredno na zadevne površine, ki jih nato obrišemo s suhim robčkom, bodisi se navlaži robček, s katerim

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

potem očistimo kontaminirano površino (Hon, 2014). Tako nekatere raziskave (Le, 2013) dokazujejo, da je razprševanje čistila bolj učinkovito kot samo brisanje. Na tem mestu bi rad poudaril, da mora biti čiščenje predvsem praktično in da mora preučevanje učinkovitosti vključevati tudi to zahtevo. Ker v prostorih, kjer poteka priprava citostatikov, niso kontaminirane le vodoravne površine, temveč tudi navpične, menim, da preučevanje načina čiščenja, pri katerem se čistilno sredstvo nanaša neposredno na površino, ne odraža dejanskega stanja in je kot takšno brezpredmetno. Podobno velja tudi v primeru razpršitve, saj se tu pojavi vrsta vprašanj, med drugim to, kolikšen naj bo volumen nanesenega čistila, predvsem pa, kaj se zgodi z raztopino čistilnega sredstva, v kateri je po predpostavki raztopljen kontaminant – ta steče navzdol in se nabira na robovih: na kakšen način torej čistiti podnje robove navpičnih površin.

Vprašanje glede volumna uporabljenega čistila se pojavlja tudi pri postopku, po katerem ga nanesemo na suh čistilni robček. Tudi v tem primeru sta možna dva načina uporabe – čistilo se bodisi nanese na posamičen robček bodisi nalije v vsebnik, v katerem se nato namoči več robčkov (slednje velja tudi za komercialno dostopne vlažne robčke). Čeprav je te scenarije težko primerjati in kvantificirati glede na volumen uporabljenega čistila, pa velja, da mora biti količina uporabljenega čistila ravno pravšnja oz. zadostna; prevelika količina čistila lahko namreč pomeni, da robček zgolj drsi po površini in ustvarja manjše trenje, kar ima za posledico manj učinkovito čiščenje (Chua, 2008).

Hipotetično bi veljalo za vsak posamezen citostatik izbrati primerno čistilo, vendar v praksi to ni izvedljivo. Rutinsko čiščenje, če naj bo praktično, pač ne sme trajati predolgo.

Zato je treba izbrati čistilo, ki odstrani največjo količino najrazličnejših citostatikov.

Možno je tudi čiščenje v več korakih, v katerih uporabimo različna čistila, vendar mora biti število korakov omejeno. Primerno ravnotežje med praktičnostjo in učinkovitostjo bi moralo biti doseženo v 2 korakih. Intuitivno je tudi jasno, da dvostopenjsko čiščenje z istim čistilom mora dati boljše rezultate kot zgolj enostopenjsko. Če namreč določeno čistilo očisti neko površino, onesnaženo z določenim citostatikom, na vrednost 50 % začetne onesnaženosti, potem bi morala že v drugem koraku ta pasti na 25 %.

Relativna vrednost čiščenja je sicer odvisna od začetne kontaminacije, zato učinkovitost drugega koraka morda variira, vendar ne morem pristati na rezultate (Anastasi, 2015), ki dokazujejo, da učinkovitost dvakratnega čiščenja ni boljša od učinkovitosti enkratnega.

Smiselno pa je kot čistilo drugega koraka preučevati 70-% (v/v) izopropanol (IPA), ne le zaradi njegove topne sposobnosti, temveč tudi zato, ker se ga priporoča kot dezifeciens površin, na katerih poteka priprava parenteralnih raztopin nasploh. In res študija Hona in sodelavcev dokazuje, da uporaba IPA v drugem koraku čiščenja izboljša celokupno učinkovitost čiščenja.

33

34

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Pri čiščenju površin, kontaminiranih s citostatiki, gre torej za raztapljanje delcev citostatika, ki se v procesu priprave nalagajo na površinah, v izbrani raztopini čistila.

Robček, ki se pri tem uporablja, je zgolj sredstvo prenosa čistila in posrednik sile, ki fizično pripomore k čiščenju; sam material in sestava robčka sta v tem oziru drugotnega pomena, bistveno je le, da vpije zadostno količino čistila. Pomemben pa je material čiščenih površin, sej se lahko delci citostatikov na površine adsorbirajo, zato mora čistilo citostatik ne le raztopiti, marveč tudi desorbirati.

Skratka, pri čiščenju površin je ključna kombinacija vplivov vrste kontaminanta, vrste površine in vrste čistila, in če hočemo čiščenje adekvatno preiskovati, je treba te vplive tudi preučevati v kombinacijah.

Zgoraj sem že omenil široko paleto nabora citostatičnih učinkovin z različnimi fizikalno-kemijskimi lastnostmi (zlasti glede lipofilnosti in disociacijske konstante), ki se v zadnjem času še širi. Po drugi strani pa je nabor materialov površin, ki se običajno nahajajo v prostorih priprave citostatikov, manjši, in sicer gre navadno za nerjaveče jeklo, steklo, lesni laminat in različne umetne mase. Med čistili po principu solubilizacije v grobem ločimo dve skupini, topila (in sotopila) in površinsko aktivne snovi (PAS). Omenja se tudi izkoriščanje kislinsko-baznih ravnotežij, vendar bi bilo zaradi različnosti pKa različnih citostatikov treba uporabiti več raztopin različnih pH (Roberts, 2006), kar pa ni priročno za splošno uporabo. V prvi skupini imamo tako vodo za injekcije in IPA, druga skupina pa je številčnejša, saj obsega različne anionske, kationske in neionske PAS ter njihove medvrstne in znotrajvrstne kombinacije. PAS so dokazano učinkovitejše.

Različne kombinacije PAS se nahajajo v komercialno dostopnih detergentih, različne kationske PAS pa se nahajajo v različnih komercialno dostopnih razkužilih za površine. Ker so bodisi že pripravljene za uporabo bodisi jih je treba pred uporabo razredčiti z vodo po navodilih proizvajalca, je njihova koncentracija vnaprej določena. Vendar niso vsi izdelki dostopni na vseh tržiščih. Ker je za pripravo splošnih priporočil za čiščenje s citostatiki kontaminiranih površin treba primerjati rezultate večjega števila raziskav, se pri preučevanju učinkovitosti pripravljenih čistil spet srečujemo s težavo, da rezultati niso primerljivi, saj sestava čistil in razmerje sestavin (če je sploh navedeno) nista primerljiva. Zato bi bilo vsaj v metodološkem oziru smiselno začeti preučevanje učinkovitosti čiščenja z raztopino, ki ima zgolj eno določeno PAS, in poseči po kombinacijah šele v primeru, da se prva izkaže za nezadostno učinkovito.

Tako so Queruau Lamerie in sodelavci podrobneje preučevali natrijev dodecil sulfat (SDS), saj se je izkazal za učinkovitejšega od nekaterih drugih PAS. Če je pripravljen v koncentraciji, ki je nekoliko višja od kritične micelarne koncentracije (KMC), v

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

povprečju dosega učinkovitost med 80 % in 95 % za 10 izbranih citostatikov, s katerimi so kontaminirali steklene in jeklene površine. Višje koncentracije sicer izkazujejo nekoliko boljšo učinkovitost, vendar se pri njihovi uporabi pojavi težava, da pustijo na površinah tanek film SDS, ki lahko pripomore k mikrobiološki kontaminaciji. Ta težava se sicer pojavlja tudi pri koncentraciji okrog KMC, vendar v bistveno manjšem obsegu. Zadovoljivo razmerje med učinkovitostjo in (mikrobiološko) varnostjo so dosegli z uporabo SDS s koncentracijo v bližini KMC in dodatkom IPA, saj se v tem primeru film PAS ni pojavil.

Gotovo je umestno pričakovati, da podoben film ostane na površinah tudi po čiščenju z drugimi PAS in njihovimi kombinacijami. Zato je jasno, da je pri čiščenju površin, kontaminiranih s citostatiki, potrebna uporaba PAS, vendar pa zgolj uporaba raztopine določene PAS ali njihovih kombinacij ni dovolj – v mislih moramo imeti tudi kontaminacijo s samimi PAS. Rešitev z dodatkom IPA (20-% v/v), se je v tem oziru izkazala za uspešno. Vendar pa je potencialni film mogoče odstraniti tudi z naknadnim čiščenjem. Če k temu dodamo še dejstvo, da je dvostopenjsko čiščenje, kot smo videli zgoraj, že samo po sebi učinkovitejše od enostopenjskega, bi veljalo raziskave usmeriti v dvostopenjsko čiščenje, pri katerem bi prvi korak predstavljalo čiščenje z raztopino PAS, drugi pa čiščenje s 70-% IPA. Takšen način ima dve prednosti, saj namreč že sam IPA izkazuje določeno učinkovitost pri čiščenju površin, kontaminiranih s citostatiki, pa tudi sicer se priporoča za njihovo razkuževanje.

Zaključek Nobena izmed dostopnih objavljenih neodvisnih študij o čiščenju površin v prostorih, kjer se pripravljajo citostatiki, ni uspela dokazati 100-odstotne učinkovitosti določenega čistila na določeni površini za katerikoli izbrani citostatik.

Izjema so tu seveda študije, ki jih sponzorirajo proizvajalci posameznih čistil – te (z redkimi izjemami) brez oklevanja objavijo 100-odstotno učinkovitost čistila (Cox, 2017) – vendar njihovih rezultatov ne bomo upoštevali. Tako nam ostane dejstvo, da se v prostorih priprave citostatične terapije določeni stopnji kontaminacije površin s citostatiki ne moremo izogniti. Ugotovili smo tudi že, na katere vidike preučevanja se morajo osredotočati prihodnje raziskave.

Mimogrede, tudi besedna analiza objavljenih študij odraža dejstvo, da problem čiščenja citostatikov ni razrešen: pogosto je namreč študija, ki jo beremo, označena za 'pilotno študijo', še pogosteje pa je podana neposredna ugotovitev, da do dne nastanka študije še ni objavljenih nedvoumnih, praktičnih in enotnih priporočil o čiščenju (Anastasi, 2015).

35

36

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Ker pa čiščenje nikoli ni popolno, je vendarle umestno stremeti k temu, da bi se popolnosti čim bolj približali, zlasti zato, ker varne meje vrednosti kontaminacije s citostatiki ni. Da bi se temu približali, bi bilo treba primerjati različne študije in njihove rezultate. Primerjamo lahko zgolj primerljivo, objavljene študije pa niso primerljive. Preučujejo namreč različne površine, različen nabor citostatikov in različna čistilna sredstva, razen tega pa tudi med številnimi spremenljivkami, ki vplivajo na učinkovitost čiščenja, izbirajo različne, z različno težo vpliva, izbirajo jih sporadično in jih nesistematično preučujejo. Vendar te študije niso zgolj neprimerljive, kar bi bilo s temeljitim metodološkim pristopom konec koncev mogoče preseči, večjo težavo predstavlja to, da si v določenih segmentih, ki so vendarle primerljivi, celo nasprotujejo.

Literatura 1. Acampora A, Castiglia L, Miraglia N et al. (2005) A case study: surface contamination of cyclophosphamide due to working practices and cleaning procedures in two Italian hospitals. Ann Occup Hyg; 49: 611–8.

2. Anastasi M, Rudaz S, Queruau Lamerie T, Odou P, Bonnabry P, Fleury-Souverain S. (2015) Efficacy of Two Cleaning Solutions for the Decontamination of 10 Antineoplastic Agents in the Biosafety Cabinets of a Hospital Pharmacy. Ann Occup Hyg; 59(7): 895–908.

3. Böhlandt A, Groeneveld S, Fischer E, Schierl R. (2015) Cleaning Efficiencies of Three Cleaning Agents on Four Different Surfaces after Contamination by Gemcitabine and 5-fluorouracile. J Occup Environ Hyg; 12(6): 384–92.

4. Chua P, Chu W. (2008) Reducing Cytotoxic Drug Exposure in Healthcare: Determinants Influencing Cleaning Effectiveness. Final Report to the WorkSafeBC Research Secretariat. 1-74. Dostopano 3. 6. 2016.

5. Cox J, Speed V, O'Neal S, Hasselwander T, Sherwood C, Eckel SF, Zamboni WC. (2017) Development and evaluation of a novel product to remove surface contamination of hazardous drugs. J Oncol Pharm Pract; 23(2): 103–115.

6. Hon CY, Chua PP, Danyluk Q, Astrakianakis G. (2014) Examining factors that influence the effectiveness of cleaning antineoplastic drugs from drug preparation surfaces: A pilot study. J Oncol Pharm Pract; 20(3): 210–16.

7. Le LM, Jolivot PA, Sadou Yaye H et al. (2013) Effectiveness of cleaning of workplace cytotoxic surface. Int Arch Occup Environ Health; 86: 333–41.

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

8. Queruau Lamerie T, Nussbaumer S, Decaudin B et al. (2013) Evaluation of decontamination efficacy of cleaning solutions on stainless steel and glass surfaces contaminated by10 antineoplastic agents. Ann Occup Hyg; 57: 456–69.

9. Roberts S, Khammo N, McDonnell G et al. (2006) Studies on the decontamination of surfaces exposed to cytotoxic drugs in chemotherapy workstations. J Oncol Pharm Pract; 12: 95–104.

10. Touzin K, Bussières JF, Langlois E, Lefebvre M, Métra A. (2010) Pilot Study Comparing the Efficacy of Two Cleaning Techniques in Reducing Environmental Contamination with Cyclophosphamide. Ann Occup Hyg; 54(3): 351–9.

11. Touzin K, Bussières JF, Langlois E et al. (2008) Cyclophosphamide contamination observed on the external surfaces of drug vials and the efficacy of cleaning on vial contamination. Ann Occup Hyg; 52: 765–71.

12. Yoshida J, Koda S, Nishida S et al. (2013) Association between occupational exposure and control measures for antineoplastic drugs in a pharmacy of a hospital. Ann Occup Hyg; 57: 251–60.

13. Zock MD, Soefje S, Rickabaugh K. (2011) Evaluation of surface contamination with cyclophosphamide following simulated hazardous drug preparation activities using two closed-system products. J Oncol Pharm Pract; 17(1): 49–54.

37

38

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Zdravljenje epilepsije pri otrocih in mladostnikih Kristina Vogrin, dr. med.

UVOD Epilepsija je skupno ime za veliko skupino bolezni, ki se med seboj razlikujejo po vzrokih nastanka, patofizioloških mehanizmih, naravnem poteku, odzivnosti na zdravila in še marsičem; skupno pa jim je, da se izražajo s pojavljanjem epileptičnih napadov. Cilj zdravljenja epilepsije je popolno prenehanje napadov, ne da bi s tem povzročili pomembne stranske učinke, kar je mogoče doseči pri več kot dveh tretjinah bolnikov. Temelj zdravljenja so protiepileptična zdravila (PEZ).

Znano je, da se določene vrste epilepsij odlično odzivajo na uvedbo zdravila, ob jemanju napačno izbranega zdravila pa se stanje lahko poslabša in se napadi lahko stopnjujejo oz. se pojavijo nove vrste napadov. Če s PEZ nismo uspešni in se soočamo s farmakorezistentno oz. t. i. trdovratno epilepsijo, imamo na voljo druge metode zdravljenja (kirurgijo, ketogeno dieto, nevrostimulacijo).

TERMINOLOGIJA IN KLINIČNA SLIKA Epilepsija je kronična bolezen oz. motnja možganov, za katero so značilni spontani in ponavljajoči se napadi, ki so izraz čezmernega električnega proženja nevronov v možganih (definicija SZO). Za postavitev diagnoze sta praviloma potrebna vsaj dva spontana napada. Epilepsija je druga najpogostejša nevrološka bolezen v populaciji in se najpogosteje pojavlja v začetnem in poznem življenjskem obdobju. Pogostost krčev je največja pri novorojenčkih (0,5–2/100), v povprečju pa za epilepsijo trpi 0,5– 1 % vsega prebivalstva. Poznamo veliko vrst epilepsij. Pri otrocih in mladostnikih mnoge preidejo (izzvenijo), nekatere pa lahko trajajo celo življenje.

Epilepsije etiološko delimo na idiopatske (genetske), simptomatske (strukturne anomalije možganov, metabolne, rezidualne po vnetju ali drugi poškodbi možganov itn.) in nepojasnjene (vzroka ne poznamo, ker ga ne moremo ugotoviti z obstoječimi diagnostičnimi načini, prav tako pa ne sodijo med genetske vrste). Izraz epileptični sindrom je elektro-klinična entiteta, opredeljena na podlagi razvrščanja po kliničnih in merilih EEG, vendar pa patofiziologije dogajanja ne poznamo natančno. Pri opredelitvi posameznega sindroma upoštevamo vrsto napadov,

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

starost ob začetku napadov, pridružene nevrološke znake ali njihovo odsotnost, časovni potek bolezni, specifične spremembe na posnetku EEG ter odzivanje na zdravila. Koncept epileptičnih sindromov in pravilno diagnosticiranje omogočajo, da se pravilno odločimo pri izbiri zdravil in tudi svetujemo glede prognoze. ŽARIŠČNI NAPADI

GENERALIZIRANI NAPADI

motorični enostavni, senzorični ali avtonomni, z avro ali brez avre (različne vrste; brez motnje zavesti) (prejšnja delitev: parcialni preprosti napadi)

absence – preproste atipične mioklonični

motnja zavesti kot glavna značilnost napada, kompleksni tonično-klonični (primarno generalizirani) motorični (avtomotorični, hipermotorični, gelastični) klonični (prejšnja delitev: parcialni kompleksni napadi) tonični potek v obojestranski konvulzivni napad (prejšnja delitev: parcialni s sekundarno generalizacijo)

atonični (astatični, akinetični)

Tabela 1: Razdelitev epileptičnih napadov

EPILEPTIČNI STATUS (ES) ES je najpogostejše nujno stanje v otroški nevrologiji. ES je vsak napad, ki ne preneha spontano in traja dlje od 5 minut, ali ponavljajoči se napadi, pri katerih se bolniku zavest med napadi ne povrne popolnoma. Pri generaliziranih toničnokloničnih krčih (GTKK) po 15–30 minutah pride v telesu do acidoze, zmanjkuje energijskih zalog in nastaja možganski edem. Pojavijo se visoka vročina, hipotenzija, odpoved dihanja in smrt. Vzroki ES pri bolnikih z že znano epilepsijo so najpogosteje vročinski krči (VK), pogosto pa so vzroki simptomatski, npr. akutna ali kronična bolezen osrednjega živčevja. Kar 5 % otrok z VK utrpi zaradi vročinskih krčev tudi epileptični status. ES je najpogosteje generalizirani konvulzivni epileptični status, lahko tudi nekonvulzivni ES ter parcialni ES. ES zdravimo tako, da zagotovimo prosto dihalno pot in kisik, poskrbimo za spremljanje hipoglikemije in elektrolitov (tudi ohlajanje pri VK) in nastavimo intravenski kanal. Izmed zdravil uporabimo najprej benzodiazepine, nato pa fenitoin ali valproat, ki ju dajemo intravensko.

39

40

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Zdravila prvega reda: benzodiazepini Benzodiazepini naj bi vplivali na receptorje GABAA, posledica delovanja benzodiazepinov naj bi bili večji inhibitorni učinki, posredovani preko receptorjev GABAA. Za vse vrste benzodiazepinov velja: čim bolj zgodaj pri ES jih damo, večja je njihova učinkovitost. Kmalu po začetku ES se namreč začne premik postsinaptičnih receptorjev GABAA oziroma podenot receptorja z zunanje celične membrane v endosome, kjer so inaktivni.

Diazepam se pri raktalnem načinu daje v odmerku 0,5–0,75 mg/kg telesne teže; otroci s telesno težo, manjšo od 13 kg, prejmejo 5 mg rektalno, otroci, težji od 13 kg, pa 10 mg. Odmerek diazepama pri intravenskem načinu dajanja je 0,2–0,5 mg/kg telesne teže, čas aplikacije 2–5 minut. Odmerek lahko ponovimo, vendar moramo biti pozorni na morebitno depresijo dihanja, ki je najpogostejši stranski učinek vseh benzodiazepinov.

Lorazepam dajemo v odmerku 0,05–0,1 mg/kg telesne teže, največji odmerek je 4 mg iv., čas aplikacije 2–5 min. Odmerek lahko ponovimo, vendar moramo nadzorovati dihanje.

Midazolam v iv. obliki uporabljamo pri zdravljenju refraktornega ES v enoti intenzivne terapije. Kot zdravilo prvega reda se uporablja bukalno ali nazalno.

Odmerek pri bukalni uporabi je 0,2–0,5 mg/kg telesne teže. Največji odmerek naj bi bil 10 mg, pri nas uporabljamo do največ 15 mg v enkratnem odmerku.

Zdravila drugega reda: fenitoin in fosfenitoin, fenobarbital, valproična kislina, levetiracetam, lakozamid Če ES-ja ne uspemo prekiniti z zdravili prvega reda, nemudoma začnemo uporabljati zdravila drugega reda. Pomembno je, da pri bolniku ne preizkušamo vseh zdravil zapored; če ES traja že več kot 60–90 minut in se kljub zdravilu prvega in drugega reda nadaljuje, je nastopil refraktorni ES, pri katerem zdravljenje nadaljujemo s splošno anestezijo v enoti intenzivne terapije.

Ko gre za klinično jasen ES, se po 30 minutah zaradi verjetnosti razvoja možganskega edema večinoma odločimo za dodatek deksametazona, in sicer po navadi v bolusu 0,5 mg/kg, nato pa še dva dni po 0,5 mg/kg telesne teže, razdeljeno na štiri odmerke dnevno.

Fenitoin je še vedno najpogosteje uporabljeno zdravilo drugega reda. Fosfenitoin se v telesu s serumsko in tkivno alkalno fosfatazo pretvori v fenitoin. Odmerek fenitoina je 15–20 mg/kg telesne teže iv. z največjo hitrostjo vbrizgavanja 1 mg/kg telesne teže/

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

min (največ 50 mg/min). Odmerek fosfenitoina je 20 mg/kg telesne teže iv. z največjo hitrostjo vbrizgavanja 3 mg/kg telesne teže/min (največ 150 mg/min).

Najpogostejša stranska učinka sta bradiaritmija in hipotenzija, zato moramo zagotoviti nadzor z EKG in nadzor arterijskega tlaka. Pri fenitoinu lahko na mestu aplikacije nastane tkivna nekroza (ob uhajanju fenitoina v okolno tkivo), česar pri uporabi fosfenitoina ne opažamo.

Fenobarbiton je še vedno prvo zdravilo izbora pri novorojenčkih z ES, v nekaterih centrih pa se še vedno uporablja kot zdravilo drugega reda. Prvi odmerek je lahko do 20 mg/kg telesne teže iv., kot enkraten odmerek ali razdeljen na dva odmerka.

Hitrost aplikacije naj ne bi presegla 2 mg/kg/min za otroke, lažje od 40 kg, in naj ne bi bila višja kot 100 mg/min za otroke, težje od 40 kg. Ponekod uporabljajo ponavljajoče se odmerke 5–20 mg/kg telesne teže intravensko na 15–20 minut za indukcijo v komo za zdravljenje refraktornega ES. Zaradi odpovedi dihanja in pomembne hipotenzije je potreben stalni nadzor dihanja, arterijskega tlaka in refleksov možganskega debla.

Valproična kislina je na voljo v raztopini za iv. uporabo, registrirana za nadomestno zdravljenje terapije per os, npr. ob operativnem posegu. Izkustveno se uporabljajo odmerki 20–40 mg/kg telesne teže iv. Kolikšen naj bi bil najboljši odmerek, ni znano, prav tako ne hitrost iv. infuzije (največkrat priporočajo hitrost 2 mg/kg/h).

Stranski učinek je predvsem hepatotoksičnost, zlasti pri morebiti še neprepoznavni presnovni bolezni (mitohondrijski citopatiji). Kontraindikacije so aktivno vnetje jeter in trebušne slinavke ter sum na mitohondrijsko bolezen.

Levetiracetam je novejše zdravilo, katerega iv. oblika je prav tako registrirana za nadomestno zdravljenje, vendar se je po celem svetu že razširila uporaba levetiracetama za prekinjanje ES. Uporabljajo se odmerki 20–40 mg/kg telesne teže v kratkotrajni infuziji. Pri odmerjanju moramo biti pozorni na ledvično funkcijo, sicer ni znanih resnejših interakcij z drugimi zdravili.

Lakozamid je eno izmed najnovejših protiepileptičnih zdravil. Za otroško obdobje je nekaj opisov uspešnih prekinitev ES z lakozamidom iv., ni pa znano, kolikšen odmerek bi bil učinkovit in hkrati povsem varen. Zdravilo še ni registrirano za uporabo v otroškem obdobju.

Pri otrocih, mlajših od 3 let, ne smemo pozabiti na poskus zdravljenja s piridoksinom (100 mg iv., odmerek lahko ponovimo). Če ES nismo prekinili z zdravili prvega in drugega reda, je potrebno zdravljenje z anestetičnimi zdravili ob sočasni endotrahealni intubaciji in podpori dihanja

41

42

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

z umetno ventilacijo. Sem sodijo tiopental in drugi barbituratni anestetiki (4–8 mg/kg telesne teže iv. v bolusu, nato sledi trajna infuzija do največ 10 mg/kg telesne teže/uro iv.). Dolgotrajnejše zdravljenje s propofolom se zaradi možnosti razvoja t. i. propofolskega infuzijskega sindroma odsvetuje. Sicer se za prekinjanje refraktornega ES uporablja v začetnem odmerku 1–2 mg/kg telesne teže iv., vzdrževalni odmerki pa do 10 mg/kg telesne teže/h.

Midazolam je drugo zdravilo, ki se vse pogosteje uporablja pri zdravljenju refraktornega ES v začetnem odmerku 0,2 mg/kg telesne teže iv., ki mu sledi trajna infuzija.

Ostala zdravila so še ketamin, hlapni anestetiki, kot so isofluran, sevofluran in desfluran, lidokain, magnezijev sulfat, steroidi in ostala imunomodulatorna zdravila, plazmafereza, imunoglobulini, ketogena dieta ter urgentna kirurgija epilepsije, vstavitev spodbujevalca vagusnega živca, elektrokonvulzivna terapija ali drenaža likvorja.

PROTIEPILEPTIČNA ZDRAVILA (PEZ) – MEHANIZNI IN STRANSKI UČINKI Seznam zdravil za zdravljenje epilepsije pri otrocih in mladostnikih se je v zadnjih letih zelo povečal. Zdravila se po prihodu na trg najprej uporabljajo za dopolnilno in šele kasneje za samostojno zdravljenje (monoterapijo) pri žariščnih epilepsijah odraslih bolnikov. Ob nizanju izkušenj se starostna meja za predpisovanje novih PEZ postopoma niža. Kljub temu regulatorni organi zaradi pomanjkanja rezultatov, pridobljenih v kontroliranih kliničnih študijah, le redko formalno odobrijo predpisovanje novejših PEZ pri otrocih in mladostnikih.

STAREJŠA ZDRAVILA Dobra lastnost starejših PEZ je, da jih poznamo že dlje časa in vemo, kaj pri zdravljenju z njimi lahko pričakujemo. Nekatera med njimi (fenobarbiton, fenitoin, karbamazepin) so močni induktorji, valproat pa je inhibitor jetrnih encimov, kar povzroča težave pri odmerjanju in sočasni uporabi drugih zdravil ter poveča verjetnost pojavljanja neželenih učinkov. Izrazitejšo vezavo na plazemske beljakovine imajo fenitoin, karbamazepin in valproat.

Barbiturati (PB; Phenobarbiton, Primidon, Mysoline): fenobarbiton in njemu podobno (pred)zdravilo primidon okrepita zaviralno delovanje GABA, zavirata natrijeve in kalcijeve kanalčke, inhibirata receptorje AMPA ter preprečita sproščanje glutamata. Fenobarbiton se dobro absorbira, ima 50-odstotno vezavo na albumine, saturabilna razgradnja t½ je 50–140 ur, je induktor CYP 2C in CYP 3A. Fenobarbiton je manj učinkovit, kot sta fenitoin in karbamazepin. Je zdravilo izbora

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

pri novorojenčkih do 2. meseca starosti. Pogosti od odmerka odvisni neželeni učinki so sedacija, kognitivne motnje in motnje gibanja, od odmerka neodvisni pa megaloblastna anemija in alergijske reakcije. Dolgoročno so v ospredju vedenjske in kognitivne motnje.

Fenitoin (PHT; Epilan D, Epanutin): je derivat hidantoina in prvo načrtovano odkrito PEZ. Veže se na neaktivno obliko natrijevih kanalčkov, po vezavi pa vzdržuje natrijev kanalček v neaktivni obliki in tako prepreči ponovno aktivacijo. Uporablja se pri vseh vrstah napadov, razen pri absencah in miokloničnih napadih. Dobro se absorbira, ima 80–90-odstotno vezavo na albumine. Saturabilna razgradnja t½ je 6–24 ur. Je induktor CYP 2C9 in CYP3A4. Ima ozko terapevtsko širino, 40–100 mol/l.

Visoke koncentracije salicilatov lahko izpodrinejo fenitoin s plazemskih beljakovin.

Pogosti neželeni učinki so vrtoglavica, ataksija, glavobol, nistagmus (> 100 mol/l), zmedenost, kognitivne motnje (> 150 mol/l), hiperplazija dlesni, hirsutizem, megaloblastna anemija, alergije. Je teratogeno zdravilo.

Etosukcimib (ESM, Petnidan, Zarontin): je eno redkih bolj specifično delujočih zdravil, ker inhibira le podtip T kalcijevih kanalčkov. Pogostejši neželeni učinki so slabost, anoreksija, letargija, omotičnost in alergije.

Benzodiazepini (BZD; Apaurin, Dormicum, Loram, Rivotril, Cerson, Frisium; Stesolid rektiole in Epistatus bukalno): so modulatorji receptorja GABAA, dodatno pa zavirajo tudi napetostno odvisne natrijeve in kalcijeve kanalčke. Učinkujejo zelo hitro, zato so uspešni pri zdravljenju epileptičnega statusa (lorazepam, diazepam, midazolam; parenteralne oblike). Najpogostejši neželeni učinek je sedacija, najbolj nevaren pa zavora dihanja.

Karbamazepin (CBZ; Tegretol) in Okskarbazepin (OXC; Karbox, Trileptal, Timox): karbamazepin je zaradi učinkovitosti in varnosti med najpogosteje uporabljenimi starejšimi PEZ. Je triciklična spojina, ki deluje kot inhibitor od napetostni odvisnih natrijevih kanalčkov. S tem preprečuje hitro ponavljajoče se vzdraženje živčnih celic. Uporablja se pri žariščnih in sekundarno generaliziranih napadih, poslabša pa napade pri sindromih s primarno generalizacijo. Na voljo je tudi farmacevtska oblika s podaljšanim sproščanjem (oznaka CR). Je močan induktor CYP 3A4, kronično jemanje zmanjša t½. Med najpogostejšimi neželenimi učinki obeh zdravil so zmedenost, omotičnost, ataksija, motorične in psihične motnje, zadrževanje vode v telesu, alergijske reakcije in depresija kostnega mozga.

Valproat (VPA; Depakine,Depakine Chrono): je najpogosteje predpisano PEZ v otroški dobi. Lahko ga predpisujemo pri žariščnih in generaliziranih epileptičnih napadih ter pri mioklonizmih. Med mehanizmi delovanja sta v ospredju zavora natrijevih kanalčkov in encimov, ki razgrajujejo GABA (GABA-transaminaze in

43

44

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

sukcin-semialdehid-dehidrogenaze) ter aktivacija glutamin-dekarboksilaze. Med neželenimi učinki so tanjšanje in kodranje las, hepatotoksičnost (pri mlajših od 2 let), zvišanje telesne teže, motnje menstruacijskega ciklusa, policistični ovariji, je teratogen (shize, spina bifida).

NOVEJŠA PEZ IN IZPELJANKE ŽE ZNANIH ZDRAVIL Vigabatrin (VGB; Sabril): analog GABA vigabatrin je ireverzibilni zaviralec encima GABA-transaminaze. Učinkovit je pri zdravljenju žariščnih napadov, zlasti simptomatskih infantilnih spazmov pri otrocih s tuberozno sklerozo. Ima kratek t½. Med neželenimi učinki izstopa koncentrično zoženje vidnega polja, ki je nepopravljivo; sledijo še depresija in psihične motnje.

Gabapentin (GBP; Neurontin, Gabagamma, Gabapentin Torrex, Gaboton, Edion) in močnejša inačica pregabalin (PGB; Lyrica): oba sta strukturna naloga GABA, vendar se vežeta na podenoti alfa2, delta1 in 2 napetostno odvisnega kalcijevega kanalčka, in ga inhibirata. Poleg antikonvulzivnega delovanja učinkujeta še na stabilizacijo razpoloženja in lajšata nevropatsko bolečino. Imata ugodne farmakokinetične lastnosti, ker se ne vežeta na plazemske beljakovine in se izločata v nespremenjeni obliki. Gabapentin je registriran za uporabo od 6. leta starosti dalje, pregabalin pa le pri starejših od 18 let.

Lamotrigin (LTG; Lamictal, Lamal, Lameptil, Lamitrin, Lamotrigin, Triginet, Trigila): ima širokospektralno delovanje, ki ni v celoti pojasnjeno. Z zavoro napetostno odvisnih natrijevih kanalčkov preprečuje sproščanje glutamata. Uporablja se kot dodatno zdravilo pri zdravljenju žariščnih ter primarno in sekundarno generaliziranih tonično-kloničnih napadov pri otrocih. Ugodno vpliva na vedenje in kognicijo. T½ je 24 ur. Med neželenimi učinki so najpogostejši slabost, omotičnost, ataksija in alergijske reakcije. Registriran je za uporabo od 2. leta starosti dalje.

Topiramat (TPM; Topamax, Leptop, Topiramat, Topiramat Mylan, Topimax): antiepileptično delovanje naj bi bila posledica zavore natrijevih in kalcijevih kanalčkov, kainatnih receptorjev in receptorjev AMPA ter ojačanega delovanja GABA preko receptorjev GABAA. Je šibek inhibitor karboanhidraze. Uporabo omejujejo neželeni učinki na apetit, govor, kognicijo in vedenje. Je teratogen.

Registriran je za uporabo od 2. leta starosti dalje.

Tiagabin (TGB; Gabitril): zavira ponovni privzem GABA v živčne in glialne celice preko transporterja GAT1. Uporablja se za zdravljenje žariščnih epilepsij. Njegova vezava na plazemske beljakovine je 96-odstotna. Presnavlja se predvsem v jetrih.

Pogostejši neželeni učinki so astenija, razdražljivost, omotičnost in zaspanost.

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Levetiracetam (LEV; Keppra): je podoben pirazolinu. Vpliva na sproščanje nevrotransmiterjev preko vezave na sinaptično vezikularno beljakovino 2A (SV2A).

Predpisujemo ga pri generaliziranih in žariščnih epilepsijah ter pri nekaterih sindromih.

Ne veže se na plazemske beljakovine in se izloča v obliki neaktivnega presnovka.

Neželeni učinki so nespečnost, vedenjske spremembe, psihotični odzivi – ti se pokažejo hitro in so pogosti pri otrocih, mlajših od 4 let. Ob prekinitvi zdravljenja so reverzibilni.

Lakozamid (LCM; Vimpat): vpliva na napetostno odvisne natrijeve kanalčke, tako da ojača počasno inaktivacijo. Deluje le na živčne celice, ki so dlje depolarizirane ali aktivne. Odobren je kot dodatno zdravilo za žariščne epilepsije ter za zdravljenje nevropatske bolečine.

Retigabin (RTG; Trobalt): je zadnje prispelo novo zdravilo na našem trgu. Odpira napetostno odvisne kalijeve kanalčke K(V) 7.2. Ti so odgovorni za tok M-kalijevih ionov, kar omogoča stabilizacijo membranskega potenciala in zmanjša vzdraženost živčnih celic. Najpogostejši neželeni učinki so blaga omotičnost, glavobol, slabost in zaspanost.

Retigabin je registriran za dopolnilno zdravljenje žariščnih epilepsij pri starejših od 18 let.

PEZ, KI PRI NAS NISO REGISTRIRANA, so felbamat, zonisamid, stiripentol, rufinamid, sultiam.

SKLEP Epilepsijo zdravimo po potrebi s protiepileptičnimi zdravili (PEZ) in pri njihovi neuspešnosti z drugimi modalitetami (kirurško, dietno, z nevrostimulacijo).

Novejša PEZ v primerjavi s starejšimi niso bolj učinkovita, imajo pa manj neželenih učinkov. Vse faze zdravljenja (uvajanje, vzdrževanje, prilagajanje, ukinjanje) so individualno prilagojene lastnostim bolnika, ki ga zdravimo, ter lastnostim njegove epilepsije in epileptičnih napadov.

Literatura 1. Kržišnik C. s sodelavci. Pediatrija. Nevrološke bolezni in razvojne motnje: Epilepsije in drugi paroksizmalni sindromi. Ljubljana 2014; 540–42.

2. Gnidovec Stražišar B., Perković Benedik M., Epilepsija pri otroku in mladostniku. Ljubljana: Sekcija za otroško nevrologijo Slovenskega zdravniškega društva, 2013; 30–49.

3. Shorvon S. The treatment of status epilepticus. Curr Opin Neurol 2011; 24: 165–70.

4. White HS, Rho JM. Mechanisms of action of antiepileptic drugs. New York: Professional Communications, 2010: 1–166.

45

46

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Farmakoterapija pri starostnikih Asist. dr. Samo Rožman, mag. farm., specialist klinične farmacije Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana

IZVLEČEK Staranje je naraven proces postopnega pešanja telesnih funkcij. Nekatere vzroke staranja lahko upočasnimo z zdravim življenjskim slogom, nemalokrat pa je starost povezana z nastopom bolezni, pri katerih je potrebna uporaba zdravil. Zaradi spremenjene farmakokinetike in farmakodinamike zdravil pri starostnikih je uporaba zdravil pri tej populaciji kompleksen proces. Učinek ob uporabi zdravila se lahko kaže kot povečan ali zmanjšan klinični odgovor, pogostejši je pojav neželenih učinkov, terapevtsko okno se zmanjša. Prav tako so starostniki izpostavljeni določenim tveganjem ob uporabi zdravil.

UVOD Staranje je normalen proces postopnega upada fizioloških funkcij. Je posledica odgovora telesa na zdravstveno stanje in življenjske navade človeka, okoljske stresorje ter genetske predispozicije (1). Leta 2016 je bilo v Evropski uniji starejših od 65 let 29,6 % ljudi, okoli leta 2070 pa naj bi jih bilo že več kot 50 % (2). Med ljudmi, starejšimi od 75 let, jih je zdravilo na recept vsaj dva tedna v letu uporabljalo do 96 % (3). Podatki iz Združenih držav Amerike kažejo, da so starejši bolniki (≥ 65 let) odgovorni za 34 % porabe zdravil, 36 % hospitalizacij, 40 % z zdravili povezanih hospitalizacij ter 50 % z zdravili povezanih smrti (1). Predpisovanje zdravil pri starostnikih je zahteven in kompleksen proces, zlasti zaradi velike heterogenosti v kliničnem odgovoru na uporabljeno zdravilo (4). Heterogenost je posledica spremenjene farmakokinetike in farmakodinamike pri starostnikih, kaže pa se lahko kot povečan ali zmanjšan klinični odgovor oz. neželeni učinek (5). Poleg sprememb v farmakokinetiki in farmakodinamiki bodo v članku predstavljena še nekatera najpogostejša z zdravili povezana tveganja pri starostnikih.

FARMAKOKINETIČNE SPREMEMBE, POVEZANE S STARANJEM S staranjem so povezane številne fiziološke spremembe, ki pa so zaradi razlik v genetiki, življenjskem slogu in okolju zelo variabilne. Pogoste fiziološke spremembe pri starostnikih, ki lahko spremenijo farmakokinetiko zdravil, so predstavljene v Tabeli 1 (5).

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko Organ

Fiziološke spremembe povezane s staranjem

Učinek na farmakokinetiko

GI trakt

↑ želodčnega pH

↓ absorpcije zdravil in hranil, ki potrebujejo kislo okolje

↓ pretoka krvi Počasnejše praznjenje želodca

↑ časa absorpcije

Počasnejši GI prehod Koža

Tanjšanje dermisa

↓ rezervoarja za transdermalne obliže

↓ podkožne maščobe Sestava telesa

↓ celokupne telesne vode

↑ VD lipidotopnih zdravil

↓ puste mišične mase

↓ VD vodotopnih zdravil

↑ telesnih maščob

↑ prostega deleža zdravil, ki se vežejo na albumine

↓ serumskih albuminov Jetra

↓ mase jeter ↓ pretoka krvi do jeter

Ledvice

↓ predsistemskega in sistemskega metabolizma

↓ količine jetrnih encimov CYP

↑ t 1/2 in ↓ očistka zdravil z visokim deležem predsistemskega in sistemskega metabolizma

↓ očistka glomerulne filtracije

↓ renalnega izločanja številnih zdravil

↓ pretoka krvi skozi ledvice

↑ t 1/2 zdravil, ki se izločajo preko ledvic

↓ tubularne sekrecije ↓ mase ledvic VD – volumen distribucije; t 1/2 – razpolovni čas, CYP – citokrom P450; GI – gastrointestinalni

Tabela 1. Fiziološke spremembe, povezane s staranjem

Farmakokinetika se ukvarja s proučevanjem procesov ADME (absorpcija, distribucija, metabolizem, eliminacija), ki jim je podvržena zdravilna učinkovina.

Pri starostnikih so lahko spremenjeni vsi procesi ADME (5, 6).

Absorpcija – Zmanjšana kislost v želodcu privede do slabše absorpcije železa, kalcija, vitamina B12 in antimikotikov.

– Počasnejše praznjenje želodca zviša tveganje za ulceracijo ob uporabi acetilsalicilne kisline, nesteroidnih antirevmatikov, bisfosfonatov in kalcijevega klorida.

– Transdermalne formulacije zdravil navadno potrebujejo podkožno maščevje, ki predstavlja rezervoar za zdravilno učinkovino. Posebna previdnost je potrebna pri starejših suhih ali kahektičnih bolnikih.

47

48

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Distribucija – Lipidotopni benzodiazepini (npr. diazepam) imajo večji volumen distribucije in podaljšan razpolovni čas.

– Zdravila, ki se z visoko afiniteto vežejo na serumske albumine (npr. fenitoin), imajo večji delež proste (aktivne) učinkovine.

– P-glikoprotein je efluksni transporter za številne organe, vključno z možgani.

Njegova sposobnost z leti upada, kar vodi do višjih koncentracij nekaterih učinkovin (npr. opioidov) v centralnem živčnem sistemu.

Metabolizem – Zaradi zmanjšanja predsistemskega metabolizma je zmanjšan očistek morfina in propranolola.

– Metabolizem, ki vključuje fazo I (oksidacija) in citokrome P450, je zelo variabilen, nanj vplivajo starost, spol, sočasna zdravila in genetika. Metabolizem faze II (konjugacija) se z leti ne spreminja bistveno.

Eliminacija – Zdravila, ki se izločajo z glomerularno filtracijo, je treba prilagajati glede na individualno oceno ledvične funkcije.

– Cockcroft-Gaultova metoda je validirana metoda za oceno očistka kreatinina pri starostnikih.

– Starostniki imajo manjšo mišično maso, ki proizvede manj kreatinina, zato izjemno nizek serumski kreatinin preceni dejansko ledvično funkcijo (7).

FARMAKODINAMIČNE SPREMEMBE, POVEZANE S STARANJEM Farmakodinamične spremembe, povezane s staranjem, lahko razdelimo v tri skupine (5, 6): – Povečana občutljivost: benzodiazepini, opioidi, antipsihotiki, metoklopramid, triciklični antidepresivi, varfarin, nesteroidni antirevmatiki in antiholinergična zdravila.

– Zmanjšana občutljivost: agonisti in antagonisti adrenergičnih receptorjev beta.

– Okvarjena hemostaza za elektrolite in telesno vodo: diuretiki, zaviralci angiotenzinske konvertaze.

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Z ZDRAVILI POVEZANA TVEGANJA PRI STAROSTNIKIH Optimalna farmakoterapija pri starostnikih je tista, katere dobrobit pretehta tveganja za neželene učinke. Odmerke nekaterih zdravil je zaradi spremenjene farmakokinetike in farmakodinamike treba spremeniti, terapevtsko okno nekaterih zdravil pa se močno zmanjša. Pri uporabi zdravil pri starostnikih moramo zlasti biti pozorni na tveganja, povezana z uporabo zdravil (5, 6).

Prekomerna uporaba zdravil. Pozorni smo na nepotrebna zdravila ter na morebitno terapevtsko podvajanje. Prekomerna uporaba je lahko posledica predpisovalne kaskade (uporaba zdravila za blaženje neželenega učinka drugega zdravila), številnih predpisovalcev zdravil ter prehoda bolnikov med različnimi ravnmi zdravstvene oskrbe.

Premajhna uporaba zdravil. Največkrat gre za namerno izpuščena, vendar nujna zdravila, ali nepravilno odmerjanje. Primeri takšnih zdravil so pogosto antikoagulanti, statini in antihipertenzivi.

Neadherenca. Zaradi kompleksnih režimov jemanja zdravil občasno prihaja do nenamerna neadherenca, razlogi pa so lahko tudi demenca ali druge kognitivne motnje. Za nekatere bolnike lahko oviro predstavlja tudi cena zdravila.

Odtegnitveni sindromi. Nenadna ukinitev nekaterih zdravil lahko povzroči izrazitejše simptome ali celo delirij. Primeri takšnih zdravil so antihipertenzivi, antidepresivi, anksiolitiki, antikonvulzivi in opioidi.

Za starostnike neprimerna zdravila. Nekatera z dokazi podprta orodja nam služijo za prepoznavo zdravil, ki so potencialno neprimerna za starostnike; to so npr. kriteriji Beers (8) ali seznam Priscus (9). Primeri za starostnike potencialno neprimernih zdravil so antiholinergiki, benzodiazepini z dolgim razpolovnim časom, starejši antipsihotiki, triciklični antidepresivi, nekateri antidiabetiki, nesteroidni antirevmatiki itn.

ZAKLJUČEK Pri vseh bolnikih je potrebno izvajanje smotrnega predpisovanja zdravil, zlasti ranljiva populacija so starostniki. Pred predpisom novega zdravila moramo najprej opraviti kritičen pregled trenutne terapije. Morebitna nepotrebna zdravila ukinemo, razmislimo tudi, ali je novi simptom morda posledica neželenega učinka drugega zdravila. Ob ustrezni indikaciji uvedemo nova zdravila, iz širokega nabora zdravil pa izberemo čim varnejša.

49

50

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Reference 1. Hutchison LC. Geriatrics. In: Updates in Therapeutics 2016: Pharmacotherapy Preparatory Review and Recertification Course. American College of Clinical Pharmacy 2016. p. 39–49.

2. Economic and Financial Affairs, European Commission. The 2018 Ageing Report – Underlying assumptions and Projection Methodologies. Institutional Paper 065; 2017 [cited 2018 Apr 20]. Available from: https://ec.europa.eu/info/ publications/.

3. Eurostat, European Commission. Medicine use statistics 2017 [cited 2018 Apr 20]. Available from: http://ec.europa.eu/eurostat/.

4. Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Hughes C, Lapane KL, Swine C, et al.

Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet 2007; 370: 173–84.

5. Elliot DP. Pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly. In: Schumock G, Brundage D, Chessman K, Dunsworth T, Fagan S, Kelly W, et al. eds. Pharmacotherapy Self-Assessment Program, 5th ed. American College of Clinical Pharmacy, 2004; 115–30.

6. Hutchison LC, O'Brien CE. Changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly patient. J Pharm Pract 2007; 20: 4–12.

7. Dowling TC, Wang ES, Ferruci L, Sorkin JD. Glomerular filtration rate equations overestimate creatinine clearance in older individuals enrolled in the Baltimore longitudinal study on aging: impact on renal drug dosing.

Pharmacotherapy 2013; 33: 912–21.

8. Fick DM, Semla TP, Beizer J, Brandt N, Dombrowski R, DuBeau CE, et al.

American Geriatrics Society 2015 updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2015; 63: 2227–46.

9. Holt S, Schmiedl S, Thurmann PA. Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS List. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 543–51.

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Poročilo s 14. in 15. seje Upravnega odbora Mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

14. seja, 15. 3. 2018 UO je potrdil gradivo za skupščino, in sicer letno poročilo za 2017 ter plan dela in finančni načrt za 2018. Plan je pripravljen v skladu z usmeritvami, ki jih je na prejšnji seji sprejel UO. Glavni cilji so uveljavitev standardov in normativov v lekarniški dejavnosti, izboljšanje vrednotenja dela, nove storitve ter aktivno uvajanje pregleda uporabe zdravil in farmakoterapijskega pregleda v zdravstveni sistem. Pomembna je tudi vloga poenotenega sistema za vzdrževanje kakovosti in varnosti v skladu z ZLD-1. Nujno je potrebna reorganizacija zbornice, pri čemer je glavni poudarek na vključevanju prostovoljnih članov v delo zbornice. Zadnja leta je bila zbornica premalo aktivna na področju ustvarjanja pozitivne podobe v javnosti, za kar je potreben dober PR. Člani so opozorili še na sodelovanje s sindikatom in RSK (zlasti na področju standardov in normativov).

Letno poročilo je podrobno pregledal nadzorni odbor (NO), ki je podal predlog, da se v naslednjem letu podrobno proučijo in uskladijo posamezna področja, kot so npr. avtorski honorarji, plačilo članov za delo za zbornico, izplačilo potnih stroškov zaposlenim, pogodbe o zaposlitvi in akt o sistemizaciji.

Predsednik je člane UO seznanil z informacijo glede soglasja k Statutu LZS, ki ga mora podati Ministrstvo za zdravje. Člani UO so prejeli pripombe, ki jih je na Statut podalo MZ. MZ s svojim mnenjem posega na področja, na katerih je zbornica pri svojih odločitvah popolnoma avtonomna (mnenje avtorice prispevka). Zadnji predlog MZ je, da poda t. i. pogojno soglasje, ki velja do konca leta 2018. V tem času ima LZS možnost, da njihove pripombe vključi v besedilo Statuta.

V dejavnosti je že dolgo prisotna potreba in želja, da se prenovi t. i. zelena knjiga, po kateri so vrednotene naše storitve. Sistem je v celoti zastarel. Vključiti je treba novosti pri izdelavi magistralnih zdravil, ovrednotiti celoten proces izdajanja zdravil z vsemi posebnostmi (hladna veriga, večkomponentna zdravila), vključiti nove storitve (PUZ!). UO je imenoval Delovno skupino za prenovo načina vrednotenja lekarniških storitev v sestavi Liljana Grosek, Katja Gombač Aver, Alenka Grandovec, Mojca Galeša, Miha Vivoda, Irena Lavrič Štrukelj.

51

52

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Podano je bilo poročilo s sestanka glavnih in področnih mentorjev za področje specializacije iz klinične farmacije z namenom poenotenja stališč pri prenovi pravilnika, ki ureja področje specializacij. Sprejet je bil poenoten način vrednotenja kroženja, predlagana je nova DS, ki bi določila program oz. obremenitev specializanta in kriterije za pridobitev kompetence za FTP v okviru specializacije iz klinične farmacije. V Delovno skupino za pripravo navodil za mentorje pri specializaciji iz klinične farmacije so imenovani Maja Petre, Monika Sonc, Tomaž Vovk, Barbara Koder in Darja Potočnik Benčič.

UO je za potrebe izvedbe skupnega javnega naročila za zdravila sklenil pogodbo s podjetjem Bonorum. Aktivnosti potekajo po planu.

Javni zavodi so aktivni v procesih sprejemanj aktov o ustanovitvi, ki morajo biti do januarja 2019 usklajeni z ZLD-1. Ker je pomembno, da zbornica in ministrstvo pri podajanju mnenja (LZS) in soglasja (MZ) delujeta usklajeno, je LZS že večkrat pozvala MZ, da bi oblikovali skupna izhodišča. Do tega žal ni prišlo. Zato je UO sprejel sklep, da bo LZS v skladu s 27. členom ZLD-1 podajala mnenja o usklajenosti akta z zakonom.

Zaradi dviga vrednosti zdravstvenih storitev za 5 % se je vrednost točke zvišala. Potrebna sredstva za implementacijo evropske zahteve po preverjanju avtentičnosti zdravil naj bi lekarniška dejavnost dobila z Aneksom 1 k Splošnemu dogovoru 2018.

UO je potrdil datum skupščine, in sicer 23. 5. 2018.

15. seja, 19. 4. 2018 Uvodoma je bilo podano poročilo s sestanka z glavno inšpektorico UVHVVR na temo upoštevanja in implementacije zakonodaje, ki ureja ekološke proizvode.

Za tovrstne proizvode morajo imeti dobavitelji certifikate. Področje morajo urediti lekarne v primeru, da same proizvajajo tovrstne proizvode. Problem je tudi certificiranje spletne lekarne. Zbornica bo pripravila navodila za lekarne in se povezala z veletrgovci za ureditev zadeve. Članica je opozorila na še en zakon, ki ga moramo lekarne upoštevati, in sicer Zakon o izvensodnem reševanju potrošniških sporov. Obstajata dve možnosti: (1) lekarna lahko potrdi enega izmed mediatorjev in to objavi na svoji spletni strani; (2) če ne potrdi nobenega mediatorja, mora na svoji spletni strani objaviti povezavo na spletno stran, namenjeno reševanju izvensodnih sporov.

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

UO je potrdil datum in celotno gradivo za 39. skupščino LZS, ki bo 23. 5. 2018 v Ljubljani.

Dan pred sejo, 18. 4., je bila na LZS novinarska konferenca, ki jo je zbornica pripravila v sodelovanju z agencijo NIL&LIN. Predsednik je predlagal, da se z agencijo podpiše pogodba o sodelovanju za leto 2018. Izbrana je bila agencija, ki po mnenju sodelujočih na tiskovni konferenci deluje profesionalno in ima tudi izkušnje na področju zdravstva.

DS za Kodeks magistralnih zdravil je obravnavala: –– različno obračunavanje magistralnih zdravil; ZZZS je podal predlog obračuna; –– nekatere monografije, ki jih lekarne prejmejo po e-pošti; –– predlog za odkup pravic za prevod DAC, saj sami nimamo možnosti izvajanja stabilnostnih študij; –– posodobljen seznam nevarnih učinkovin (pri šifri 72212).

Komisija za izobraževanje je obravnava Spremembo Pravilnika o pripravništvu in strokovnih izpitih zdravstvenih delavcev in sodelavcev, Odredbo o programih za usposabljanje za poklice v zdravstvu. na naslednji seji bo obravnavala pobudo CPI za revizijo poklicnega standarda farmacevtski asistent v lekarni. Na LZS je prispela pobuda za spremembo študijskih vsebin za homeopatijo. Člani komisije menijo, da je trenutna organiziranost izobraževanja ustrezna. Komisija je pregledala predloge za imenovanje mentorjev in UO jih je potrdil.

V roku za oddajo predlogov za Aneks 1 k SD 2018 je zbornica na pobudo predsednika podala najbolj nujne predloge. Dva se nanašata na NMVS (preverjanje avtentičnosti zdravil), eden na informatizacijo, nato še predlog za bolnišnične lekarne in predlog za dodatna sredstva za uveljavitev evropske direktive o varovanju osebnih podatkov (GDPR).

Nova direktorica NIJZ je dr. Nina Pirnat. Na NIJZ je potekal sestanek ožje Delovne skupine za eRecept, ki je obravnaval maksimalni odmerek zdravil na recept, deficitarnost zdravil, scenarij popravkov na razveljavljene recepte, razvrstitev magistralnih zdravil za oko, ki so navedena v CBZ, ter dostop do eReceptov v bolnišničnih lekarnah. Za vključitev oftalmikov v eRecept bodo potrebne dodatne programske rešitve.

ZAPAZ je pridobil certifikat, da gre lahko v produkcijsko testiranje sistema za preverjanje avtentičnosti zdravil. UO LZS je sprejel odločitev, da se lekarne vključijo v testiranje, ko bo zagotovljeno financiranje.

53

54

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Na seji so bile podane tudi naslednje pobude in vprašanja: –– Izjave za javnost bi bilo dobro objaviti na spletni strani LZS (Sekcija zasebnikov).

–– Zbornica bi lahko objavljala potrebe po kadrih v lekarnah in iskalce zaposlitve Sekcija zasebnikov).

–– V vsebine izobraževanja bi lahko vključili vsebine s področja računalnikov in njihove uporabe (Sekcija zasebnikov).

–– Pravila OZZ, 209. člen, 6. alineja – usklajevanje terapije (JZ). V medijih je bil objavljen članek o togosti lekarn in poziv ZZZS, da se, kadar lekarna ne želi uskladiti terapije (števila izdanih pakiranj), pacient obrne na ZZZS. V zvezi s tem je Komisija za farmacevtska vprašanja že zavzela stališče, ki je bilo poslano vsem lekarnam.

–– Mnogi proizvodi prekoračujejo smernice ločevanja med zdravilom in prehranskim dopolnilom. JZ so postavili vprašanje, ali obstajajo možnosti, da se predpisi oz. smernice glede prehranskih dopolnil ažurirajo.

Nova članica uredniškega odbora Na predlog glavne urednice Lekarništva je Upravni odbor LZS na svoji 17. redni seji razrešil člana uredniškega odbora Janeza Špringerja in Ano Banovič.

Za novo članico uredniškega odbora pa je imenoval Mašo Koritnik Zadravec.

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

39. Skupščina LZS, Ljubljana, 23. 5. 2018 Mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

23. maja 2018 je bila v Ljubljani 39. skupščina Lekarniške zbornice Slovenije.

Obravnavali smo poročilo o delu in poslovanju zbornice v letu 2017, letni obračun za leto 2017, delovni program za leto 2018 in finančni načrt za leto 2018. Od 363 predstavnikov obveznih članov je bilo prisotnih 25 predstavnikov z 288 glasovi (od tega 263 glasov po pooblastilu, torej 79,34 % vseh glasov), tako da je skupščina veljavno odločala.

Glavne teme skupščine so bile poročilo o delu in finančno poročilo za leto 2017 ter plan dela in finančni plan za leto 2018. K poročilu za leto 2018 nadzorni odbor podal pozitivno mnenje in ga skupščini predlagal v sprejem. Opozorili pa so na nekatere zadeve, ki jih bo treba razrešiti: med njimi je enotna ureditev pogodb vseh zaposlenih na zbornici, pregled akta o sistemizaciji, tudi z vidika delovne uspešnosti, ter povračilo stroškov prevoza na delo.

Predsednik LZS, g. Miran Golub, mag. farm., je pripravil poročilo o delu v preteklem letu. Uvodoma je predstavil podatke o lekarniški mreži ter številu in strukturi strokovnih delavcev v lekarnah (vsako leto so objavljeni v Biltenu, ki ga prejmejo vsi obvezni in prostovoljni člani – zadnji podatki so v Biltenu I/2018, ki je članom dostopen tudi na spletni strani LZS, www.lek-zbor.si/). Med opravljenimi nalogami je posebej izpostavil pripravo podzakonskih aktov k novemu zakonu o lekarniški dejavnosti (ZLD-1, URL RS, št 85/16 in 77/17).

Pravilniki so bili posredovani resornemu ministrstvu pred skoraj enim letom. V aprilu sta bila objavljena dva pravilnika, in sicer Pravilnik o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti (URL RS št. 28/2018) in Pravilnik o izvajanju storitev lekarniške dejavnosti v bolnišnični lekarni (URL RS št. 28/2018). Pravilnik o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti vsebuje določila, ki niso jasna, in člani smo izrazili skrb, kako bomo sploh izvajali dejavnost in kako bomo lahko lekarne verificirali. Predsednik je podal zavezo, da se v najkrajšem času sestane z odgovornimi na ministrstvu, pojasni težave in poskuša doseči dogovor o objavi popravkov. V času po skupščini sta bila objavljena še Pravilnik o licencah magistrov farmacije (URL RS, št. 39/2018) in Pravilnik o določitvi vrst izdelkov, ki se lahko prodajajo v lekarnah (URL RS št.

41(2018). Pričakujemo tudi soglasje ministrstva na statut zbornice. V preteklem

55

56

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

letu je zbornica podajala tudi mnenja in predloge na zakone in pravilnike, ki so bili v javni obravnavi, ter sodelovala pri pripravi posodobljenega programa pripravništva za poklic farmacevtski tehnik. Izvajanje strokovnih nadzorov s svetovanjem in vodenje registra farmacevtskih strokovnih delavcev izvaja zbornica po javnem pooblastilu.

V razpravi je člane zanimalo financiranje preverjanja avtentičnosti zdravil (evropska zakonodaja glede preprečevanja vstopa ponarejenih zdravil v zakonito dobavno verigo v državah članicah). Predsednik je odgovoril, da naj bi bila sredstva zagotovljena v okviru Aneksa 1 k Splošnemu dogovoru za leto 2018. Za bolnišnične lekarne vlaga predlog Združenje zdravstvenih zavodov, za javne lekarne pa LZS (v času objave tega prispevka je znano, da so bila sredstva za bolnišnice odobrena, za javne lekarne pa ne). Predsednik je ponovno poudaril pomen enotnosti v dejavnosti. Preverjanje avtentičnosti pomeni za lekarne dodaten strošek in podaljša čas izdaje zdravil. Zato bomo pristopili k pilotnemu projektu takrat, ko bomo prejeli finančna sredstva. Člani so poudarili, da je zlasti pomembno, da se ovrednoti delo farmacevta in da se to celostno vključi v standarde in normative.

Skupščina je potrdila poročilo o delu in poslovanju v letu 2017 in letni obračun za leto 2017 s prihodki 1.179.456,97 evra, odhodki 1.178.930,10 evra, presežkom prihodkov nad odhodki 526,87 evra, davkom od dobička 0 evrov in čistim presežkom prihodkov nad odhodki: 526,87 evra.

Predsednik je predstavil tudi plan dela in finančni plan za leto 2018. Posebej je izpostavil aktivnosti na področju sprejemanja in uvajanja podzakonskih aktov k ZLD-1. V nadaljevanju je predstavil cilje, ki si jih bo LZS prizadevala doseči v delovanju v letu 2018: 1. Uveljavitev standardov in normativov v lekarniški dejavnosti 2. Ustrezno vrednotenje lekarniških storitev 3. Nadaljnji strokovni razvoj lekarniške dejavnosti in vpeljava novih lekarniških storitev v lekarne (imunizacija, individualno svetovanje peroralnih protitumornih zdravil, brezšivna skrb idr.)

4. Nadgradnja enotnega sistema za vzdrževanje kakovosti in varnosti v lekarniški dejavnosti 5. Reorganizacija LZS 6. Reprezentativnost LZS Treba je pospešiti pripravo standardov in normativov ter vključiti vse nove naloge.

Pri delu in uveljavljanju je potrebno sodelovanje s sindikati.

Lekarništvo 2-2018

Iz stroke za stroko

Lekarniške storitve so zelo podvrednotene. V pogajanja za boljše vrednotenje bo treba vložiti veliko truda. Vrednotenje je povezano s sprejemanjem standardov in normativov ter uvajanjem novih storitev v zdravstveni sistem.

Reorganizacija LZS je potrebna, kjer gre za vprašanje načina vključevanja prostovoljnih članov, ki jih je trenutno 530. Sekcije pri LZS (javni zavodi, zasebniki in bolnišnične lekarne) morajo zbližati oz. poenotiti stališča glede načina vključitve prostovoljnih članov in moči njihovega odločanja.

Reprezentativnost LZS je povezana z javnimi pooblastili in podeljevanjem licenc.

Med drugimi pomembnimi nalogami je predsednik izpostavil še opravljanje stalnih nalog v skladu z ZLD-1 in Statutom LZS, izvedbo skupnega javnega naročila za zdravila za javne zavode (razpis bo predvidoma objavljen letos), izvajanje strokovnih nadzorov s svetovanjem, ki jih bo v letu 2018 predvidoma 60. Zbornica sodeluje tudi v delovni skupini pri Nacionalnem inštitutu za varovanje zdravja (NIJZ), ki je skrbnik eRecepta (vemo, da so v sistemu eRecepta še vedno prisotne težave). Predstavil je tudi novi pravilnik, ki ureja področje specializacij za magistre farmacije (vpis po novem programu bo v letu 2019), ter omenil, da je v dejavnosti veliko zanimanja za izobraževanja za pridobitev kompetenc za pregled uporabe zdravil (PUZ) in za farmakoterapijski pregled.

Po predsednikovi predstavitvi se je med prisotnimi razvila konstruktivna razprava, ki se je nanašala na vprašanja glede Pravilnika o pogojih za opravljanje lekarniške dejavnosti in napak, ki so se v njem pojavile, medijskih aktivnosti, sistemskega vključevanja storitve PUZ, sodelovanja s Sindikatom in Fakulteto, uveljavitve standardov in normativov, skupnega javnega naročila zdravil za Javne zavode itd. Člani so tudi izrazili mnenje, da bi morala specializacije financirati država.

Predsednik se je strinjal in zagotovil, da tudi zbornica deluje v tej smeri.

Skupščina je potrdila predlagani plan dela in finančni plan za leto 2018 s prihodki v višini 1.286.781,00 evrov in odhodki v višini 1.286.781,00 evrov.

57

58

Lekarništvo 2-2018

odkrito

Dr. Stanislav Primožič, vršilec dolžnosti direktorja Jazmp Dr. Andreja Čufar, mag. farm., spec.

Za uvod lepo prosim nekaj stavkov o vaši profesionalni poti, izpostavite ključne dosežke v svoji karieri.

Sem farmacevt, prvo polovico poklicne poti sem preživel kot fakultetni sodelavec, učitelj in raziskovalec na področju biofarmacije, farmakokinetike ter socialne farmacije. Ob prelomu tisočletja je sledil prehod v državno službo – prevzel sem vodenje pristojnega organa za zdravila in ostal z njim na več različnih položajih na ravni srednjega in visokega vodenja. Pridobil sem izkušnje na področju regulative in politike na področju cen zdravil, bil vključen v pripravo in sprejemanje aktualnega Zakona o zdravilih (ZZdr-2) ter sodeloval pri delu več ključnih odborov pri EMI (CHMP, Upravni odbor) in Evropski komisiji (Farmacevtski odbor, Transparenčni odbor), sodeloval sem tudi pri nekaterih njenih iniciativah, pomembnih za obravnavo zdravil (npr. Farmacevtski forum, Korporativna odgovornost – dostopnost zdravil) ter CAPR (Mreža organov EU/EGP, pristojnih za cene in reimbursiranje zdravil).

Najprej iskrene čestitke ob imenovanju za vršilca dolžnosti direktorja JAZMP. Ali se nameravate prijaviti tudi na razpis za direktorja s polnimi pooblastili, ko bo ta objavljen?

Moje delo vršilca dolžnosti direktorja JAZMP sledi uspešnemu mandatu direktorice dr. Andreje Čufar in je namenjeno prehodu v polni mandat novega direktorja.

Zato je tudi časovno omejeno na največ šest mesecev. V tem trenutku se težko opredelim do vprašanja svoje kandidature, se pa toliko bolj zavzemam za to, da JAZMP dobi kompetentnega direktorja, ki naj bo strokovnjak z dobrim razumevanjem domače in mednarodne problematike zdravil in drugih zdravstvenih tehnologij v pristojnosti JAZMP, pa tudi dober manager in humanist.

Katere so po vašem mnenju najpomembnejše naloge agencije v času opravljanja vašega mandata v. d.?

Vzdrževati je treba celoten delovni proces JAZMP, ki je strokovno zahteven in obširen. JAZMP ima s svojim okoljem letno preko 30.000 transakcij regulativne, nadzorstvene in strokovne narave. Vpeti smo v nacionalno in tudi v EU/EGP dogajanje, pričakovanja naših deležnikov na obeh straneh (distribucijska veriga in

Lekarništvo 2-2018

odkrito

zdravstvo) so trajna in kvečjemu rastejo. Strateški cilji JAZMP so postavljeni, izvaja se letni poslovno-finančni plan, postavljeni sta splošna in komunikacijska strategija JAZMP za obdobje 2018–2021, ki v glavnem določata cilje tudi za trajanje mojega mandata, predvsem pa za naprej. Februarja 2019 nas vse čaka zagon sistema nove serializacije zdravil z varnostnimi elementi, tako imenovanim dekomisioniranjem in z vsem ostalim, kar gre zraven. V Bruslju pa sta 'na tapeti' dva nova politično zelo občutljiva zakonodajna predloga: o sodelovanju na področju HTA in o SPC (patentna zaščita) derogaciji za zdravila, izvožena v tretje države, ki bosta od JAZMP zahtevala aktivnosti pri oblikovanju nacionalnih stališč in predlogov.

Tudi vlada opravlja samo tekoče posle. Kako to vpliva na delo agencije?

Delovni proces JAZMP sicer ni neposredno odvisen od dnevne politike, je pa od dobrega sodelovanja z ustanoviteljem ključno odvisna t. i. governanca JAZMP. To je popularen termin za aktivnosti, ki v tem našem svetu agencij najširše označuje upravljanje z viri, razvojem in prioritetami. JAZMP potrebuje krepitev na področju človeških in tudi tehničnih virov (ekpertize, informatika), odločanje o tem pa

59

60

Lekarništvo 2-2018

odkrito

praviloma ni tekoči posel, zato je naš interes, da tudi prihodnja vlada RS čimprej začne nov mandat. Zadeve, povezane z delovanjem EU, potekajo nespremenjeno, značilen prav za te dni je prenos predsedovanja v Svetu EU z Bolgarije na Avstrijo. Slednja je za drugo polovico leta napovedala ambiciozen program na področjih naše pristojnosti.

Kako ocenjujete skupna javna naročila za zdravila in medicinske pripomočke za vse slovenske bolnišnice?

Javna naročila na področju zdravil so občutljivo področje, še posebej zato, ker so prav bolnišnična zdravila postala v svetu stroškovno najbolj zahtevna. Vsem nam je jasno, da se bo ta trend v prihodnjih letih še stopnjeval. Dobro pripravljena izvedena javna naročila so zato lahko pot iz sistemskih zagat, ki jih lahko povzročijo nove in ultradrage tehnologije, kadar njihova nabava, gledano z nacionalnega vidika, ni zadosti koordinirana. Če pri tem upoštevam še dejansko velikost nacionalnega trga, ki predstavlja komaj en promile svetovnega, tehnologije pa na svetovne trge dajejo globalni ekonomski subjekti z globalno optiko, potem je jasno, da bomo morali pametno in intenzivno uporabljati tudi instrument skupnega javnega naročanja zdravil, če se bomo želeli izogniti preplačevanju zdravil. Ne verjamem pa v nobeno rešitev JN, ki bi vodila v monopolno prisotnost posameznih dobaviteljev; razpise moramo izvajati tako, da bomo ohranili konkurenco.

Kakšno je stališče JAZMP glede zamenjevanja bioloških in podobnih bioloških zdravil v lekarnah?

Kaj pa v primeru, če bi tako zamenjavo naredil klinični farmacevt na oddelku bolnišnice?

JAZMP že nekaj let zagovarja stališče, ki je izrazito pro glede uvajanja podobnih bioloških zdravil. Zadovoljni smo, da sta podobno stališče medtem zavzeli tudi EMA in Evropska komisija, to pa sta ustanovi, ki ta zdravila dejansko uvajata kar z največjimi uspehi, in pri tem mislim svetovnimi uspehi. JAZMP pri tem v celoti privzema načela regulatornega vrednotenja teh zdravil na podlagi stroge ocene primerljivosti in hkratnega post-avtorizacijskega spremljanja njihove klinične učinkovitost in varnosti.

Preklop (angl. switching) je zato logična in v javnem interesu potrebna opcija pri vsakem biološkem zdravilu, potem ko napoči čas njegove 'genericizacije', pri čemer to besedo uporabljam le primerjalno. Razmerja med referenčnim in podobnim biološkim zdravilom namreč ne enačim z razmerjem med originalnimi in generičnimi zdravili z učinkovinami kemičnega izvora. Pogoji za preklop bioloških zdravil zahtevajo spremljanje kliničnega statusa pacienta, ki ga lekarniški farmacevt praviloma nima.

Substitucija v lekarni bi zato v vsakem primeru morala vključevati posvet z zdravnikom, to pa koncept medsebojne zamenljivosti, kot ga poznamo pri nas že od leta 2003, obrne na glavo. Zato naj tudi nadomeščanje (angl. substitution), ki pri generičnih zdravilih poteka v lekarni, do nadaljnjega tudi pri nas ostane rezervirano zanje.

Lekarništvo 2-2018

odkrito

Ali je JAZMP sodelovala pri pripravi predloga novega zakona o lekarniški dejavnosti?

Kako ga ocenjujete?

Novi zakon o lekarniški dejavnosti je bil potreben že z razvojnih vidikov, saj je bil napredek v organizaciji in delovanju lekarništva v zadnjih 25 letih očiten in je zahteval nove normativne rešitve. Določbe o kognitivnih storitvah lekarniškega farmacevta so še posebej pomembne za delovanje in učinek zdravstva, saj bo v okoliščinah pomanjkanja zdravstvenega kadra in neugodnih demografskih trendov potreba po zagotavljanju le-teh vse večja.

Izjemnega pomena je, da zakon v svojem 3. členu določa, da je magister oziroma magistra farmacije z licenco nosilec oziroma nosilka lekarniške dejavnosti, ki povsem neodvisno in po najnovejših spoznanjih znanosti in stroke varuje javno zdravje in zdravje posameznega pacienta ter suvereno opravlja naloge v okviru svojih pristojnosti. Zakon za opravljanje dejavnosti uvaja licence, ki jih podeljuje LZS; za podaljševanje licence bo treba predložiti dokazila o izpolnjevanju pogojev, delodajalci pa naj bi svojim zaposlenim lekarnarjem zagotovili ustrezno kontinuirano strokovno izobraževanje. Zakon tudi dviga zahteve za izvajanje lekarniške dejavnosti predvsem pri izdelavi magistralnih in galenskih zdravil v lekarnah in hkrati omogoča, da se določena zdravila izdelujejo centralno in se jih v skladu z dobro distribucijsko prakso in predpisi, ki urejajo zdravila, dobavlja v pacientu bližnjo lekarno.

Po tem zakonu ima JAZMP določene pristojnosti tudi na področju lekarniške dejavnosti. Se vam zdi taka rešitev smiselna?

JAZMP je na področju zdravil, tudi ko pride do njihove dodane vrednosti na ravni lekarniških storitev, strokovno najmočnejši organ na državni ravni, zato je logično, da je zakonodajalec JAZMP dodelil javna pooblastila, kakršna zdaj vsebuje ZLD. Poklic lekarniškega farmacevta je visoko reguliran in z vidika varovanja javnega zdravja predstavlja prvi vmesnik stroke v razmerju do prebivalstva, ko pride do ekspozicije danemu zdravilu v polnem obsegu, in je s tem na lokalni ravni glavni upravljavec zdravila tako glede pričakovanih koristi kot tudi tveganj.

Glede na to, da je JAZMP že do zdaj pokrivala promet z zdravili na drobno v specializiranih prodajalnah in ima tudi pristojnosti za nadzor sistema za sprejem, shranjevanje in sledljivost zdravil pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti, se mi zdi smiselno, da se temu pridruži še promet z zdravili na drobno v lekarnah, da se ta 'zaključni del' prometa z zdravili poveže v neko smiselno celoto in se tako zagotovi poenoten nivo kakovosti. Enako velja za proizvodnjo zdravil: glede na to, da JAZMP nadzira industrijsko proizvodnjo zdravil, je smiselno, da je dobila tudi pristojnosti nad nadzorom priprave zdravil v lekarnah.

61

62

Lekarništvo 2-2018

odkrito

Kako komentirate zahteve tega zakona v zvezi z izdelovanjem zdravil v lekarnah? So zahteve, ki se v nekaterih delih približujejo tistim za industrijsko proizvodnjo, po vašem mnenju utemeljene?

Državljanom RS moramo zagotoviti varna, kakovostna in učinkovita magistralna in galenska zdravila, za kar lekarne in galenski laboratoriji potrebujejo ustrezne prostore, opremo, kadre in urejeno dokumentacijo. Vse to je opredeljeno v zahtevah dobre proizvodne prakse. Kadar gre za izdelavo zdravil z visokim tveganjem, še posebej hočemo, da so izdelana skladno s pogoji za izdelavo teh zdravil.

Od lekarn, ki proizvajajo magistralna/galenska zdravila z visoko stopnjo tveganja, se pričakuje skladnost z evropskimi smernicami GMP (v celoti, brez izjem/prostora za interpretacijo). Težko si predstavljam, da bodo lekarne izpolnjevale vse zahteve GMP, pa tudi treba ni, da ta zdravila izdelujejo vse lekarne, temveč le tiste, ki so takšne pogoje pripravljene zagotoviti, in jih potem lahko izdelujejo za več ali vse lekarne v RS. Na JAZMP menimo, da bi bila za zakon še primernejša dikcija, da morajo lekarne, ki izdelujejo zdravila z visokim tveganjem, smiselno izpolnjevati zahteve dobre proizvodne prakse (prim. GDP v Pravilniku o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti: »Izvajalec lekarniške dejavnosti … mora smiselno upoštevati pogoje za dostavo zdravil v skladu z dobro distribucijsko prakso«). Alternativna možnost pa bi bila sklic na PIC/S-smernico dobrih praks za pripravo zdravil v zdravstvenih ustanovah (PIC/S Guide to Good Practices for the Preparation of Medicinal Products in Healthcare Establishments (PIC/S PE 010-4)), ki predpisuje t. i. soft GMP. Ali bo določba zakona, da lekarne za pripravo zdravil smejo uporabljati samo substance, ki ustrezajo zahtevam farmakopeje, po vašem mnenju zmanjšala dosegljivost magistralnih in galenskih zdravil v lekarnah?

83. člen ZLD določa, da lahko izvajalec lekarniške dejavnosti za pripravo magistralnih zdravil in izdelavo galenskih zdravil uporablja učinkovine, ki ustrezajo monografijam Evropske farmakopeje, ali, kadar snov ni opisana v posebni monografiji Evropske farmakopeje, drugim veljavnim farmakopejam, in industrijsko izdelana zdravila.

Glede na to, da se v lekarnah ne izvaja kontrola kakovosti vhodnih materialov (kot se to npr. izvaja v industriji), menim, da predstavlja certifikat skladnosti vhodne substance s farmakopejo (Evropsko ali katero drugo) nek minimum, da se zagotovi ustrezna kakovost, varnost in učinkovitost proizvedenih zdravil. V interesu varovanja javnega zdravja naj bi se uporabile tudi druge učinkovine, pod pogojem, da se na podlagi ocene tveganja določijo specifikacije vhodnega materiala in pred njegovo uporabo izvede ustrezna kontrola kakovosti.

Lekarništvo 2-2018

odkrito

Menim, da je farmakopejska podlaga ključen standard za zagotavljanje ustreznih učinkovin v nacionalni materii medici. Interpretacija določb, kateri farmakopejski teksti in katere farmakopeje se pri tem uporabljajo, naj bi bila ustrezna, saj ni rečeno, da ima npr. Evropska farmakopeja monografije za vse učinkovine, ki so v Sloveniji nujno potrebne za zagotavljanje javnega zdravja. Tukaj ciljam predvsem na uporabo nacionalnih farmakopej držav članic EU/EGP in farmakopej drugih držav, ki imajo standarde kakovosti zdravil primerljive s temi.

Koliko dodatnih strokovnjakov bo JAZMP potrebovala zaradi širitve pristojnosti na področje lekarniške dejavnosti?

Ocenjujem, da med 9 in 12 na področju inšpekcije, regulative in strokovnih nalog, npr. nacionalnega dodatka k farmakopeji. Nasploh menim, da JAZMP ne bo dosegla potrebne stopnje učinkovitosti in vpliva, dokler ne bo imela približno 160–170 zaposlenih, pri čemer upoštevam vsa njena področja pristojnosti, kar pomeni približno 15-odstotno rast glede na sedanje stanje števila odobrenih zaposlitev.

Prosim vas, če za bralce Lekarništva malo podrobneje opišete pravila glede zaposlovanja in uvajanja novih kadrov na JAZMP (odobritev vlade, program usposabljanja, državni inšpektorski izpit).

JAZMP kot oseba javnega prava sodi v zbirni kadrovski načrt (ZKN), ki ga odobri Vlada RS, z njim pa je določeno najvišje dovoljeno število zaposlenih. Na JAZMP si že več let prizadevamo za zvišanje ZKN, saj je obseg dela vedno večji zaradi sprememb v evropskem prostoru in nove zakonodaje, ki širi naloge in pristojnosti JAZMP. Poleg javne objave prostega delovnega mesta ima postopek zaposlovanja na JAZMP še nekatere druge specifike. V njem sodelujejo delavci, ki področje razpisanega prostega delovnega mesta najbolj poznajo. V skladu z internim Pravilnikom o obvladovanju nasprotja interesov vsi kandidati podajo izjavo o odsotnosti nasprotja interesov. V primeru nedopustnih interesov se kandidata po e-pošti obvesti o roku za odpravo teh interesov. Če kandidat nedopustnih interesov ne želi odpraviti, izberemo drugega kandidata. Poleg tega ima JAZMP vzpostavljen sistem usposabljanja na delovnem mestu v primeru nove zaposlitve, ob menjavi delovnega mesta znotraj JAZMP ali v primeru daljše odsotnosti z dela. Delavcu dodelimo enega ali več sodelavcev, ki ga uvajajo in usposabljajo za delo. V proces usposabljanja so vključene vse organizacijske enote, saj je na JAZMP uveljavljena matrična organizacijska struktura, ki temelji na medsebojnem sodelovanju. JAZMP zaposluje tudi farmacevtske inšpektorje, ki morajo opraviti strokovni izpit za inšpektorja. Če inšpektor ob sklenitvi pogodbe o zaposlitvi še nima opravljenega strokovnega izpita, ga mora opraviti najkasneje v šestih mesecih.

63

64

Lekarništvo 2-2018

odkrito

Ali bo na delo agencije vplival tudi izstop Velike Britanije iz EU? Če da, kako in kako se agencija na to pripravlja?

Brexit je velik izziv za celotno EU in bojim se, da tudi za slovensko zdravstvo, saj lahko kljub prehodnemu obdobju, ki bo trajalo do konca leta 2020, nastanejo motnje v preskrbi z nekaterimi zdravili, ki so danes proizvedena in regulatorno ter nadzorstveno urejena v Združenem kraljestvu. To tveganje skušamo zmanjševati z intenzivnim programiranjem prerazporeditve dela. Britanska agencija MHRA je bila doslej ena najbolj produktivnih agencij v evropski regulatorni mreži in temu primerno veliko je breme dodatnih del, ki bo z nje preneseno na agencije EU27, tudi na JAZMP. Na dodatne naloge, ki bodo predstavljale znaten delež naše aktualne prepustnosti, se v sodelovanju z EMO in drugimi agencijami intenzivno pripravljamo. Svojo usposobljenost krepimo tudi z bilateralnimi sporazumi, ki jih sklepamo z drugimi agencijami, npr. nizozemsko, italijansko in nemško.

Pred kratkim je JAZMP postala tudi Nacionalni center za farmakovigilanco (pred tem je to vlogo imel Center za zastrupitve v UKC Ljubljana). Zakaj je prišlo do te spremembe?

Cilj reorganizacije strukture in delovanja Nacionalnega centra za farmakovigilanco je bil intenzivirati funkcionalne karakteristike delovanja centra v okviru zahtev nove farmakovigilančne zakonodaje. S tem so se strnile regulatorne aktivnosti centra v smislu učinkovite obravnave in ocene poročil o neželenih učinkih zdravil in omogočilo delovanje nacionalnega sistema farmakovigilance v skladu z vse večjimi zahtevami na ravni EU. Kako namerava JAZMP izboljšati poročanje o neželenih učinkih zdravil, za katerega vemo, da je nezadostno tako v svetu kot tudi pri nas?

JAZMP izvaja različne aktivnosti za promocijo poročanja o neželenih učinkih zdravil (NUZ), od sodelovanja na dogodkih in delavnicah strokovne javnosti in združenj bolnikov do omogočanja različnih načinov za poročanje, vključno s spletnim obrazcem ter objavo letnih poročil s podrobnimi podatki o prejetih poročilih.

JAZMP se je tudi vključila v kampanjo spodbujanja poročanja na evropski ravni in preko povezave na naši spletni strani je dostopen video s predstavitvijo pomena poročanja. Število prejetih poročil se povečuje iz leta v leto. Zavedamo se, da je promocija poročanja naša stalna naloga, saj so spontana poročila pomemben vir podatkov o farmakovigilanci zdravila. Leta 2017 je JAZMP začela projekt Informacijska podpora farmakovigilanci zdravil za uporabo v humani medicini na nacionalni ravni, v okviru katerega želi prispevati k večjemu zavedanju o pomembnosti poročanja o NUZ in pomenu teh podatkov za varnejšo uporabo zdravil ter prispevati k boljši obveščenosti strokovne in splošne javnosti o varnostnih vprašanjih na področju zdravil. V prvi fazi je cilj omogočiti zdravstvenim delavcem,

Lekarništvo 2-2018

odkrito

ki so ključni poročevalci NUZ, enostavno in hitro prijavo neželenega učinka zdravil neposredno iz kliničnega ali lekarniškega informacijskega sistema. JAZMP bo poročila prejemala v enotnem elektronskem formatu, usklajenem s standardi EU, kar bo omogočilo elektronski prenos podatkov v nacionalno podatkovno bazo ter hitrejšo obravnavo in posredovanje poročil v evropsko podatkovno bazo EudraVigilance, kjer se zbirajo poročila o NUZ za vsa zdravila, ki imajo dovoljenje za promet v EU. Poročanje v evropsko bazo podatkov glede neželenih učinkov zdravil pa ni edina naloga, ki povezuje JAZMP z Evropsko agencijo za zdravila (EMA). Prosim vas, da našim bralcem na kratko opišete, kako je delo EME še povezano z nacionalnimi pristojnimi organi.

Upravni odbor EME je letos v maju priložnostno obeležil svojo jubilejno 100. sejo.

Skoraj neverjetno je bilo slišati, kako sta takratno EMEA v Londonu prišla v zgodnjih devetdesetih letih preteklega stoletja na svoji misiji iz Bruslja vzpostavljat le dva človeka: prvi direktor EME, g. Fernand Sauer, in prvi predsednik upravnega odbora, g. Strachan Heppel. Uspešno sta se spoprijela z izzivi in EMA danes šteje več kot 800 zaposlenih, njen vpliv na delovanje globalnega farmacevtskega sektorja pa je naravnost ogromen. Še vedno njeno strokovno in tudi upravljavsko bazo predstavljajo nacionalne agencije držav članic EU/EGP in široka baza izvedencev, ki jo za potrebe procesov EME aktivirajo iste nacionalne agencije. Poleg avtorizacijskih in nadzorstvenih aktivnosti EMA izvaja številne programe na področju humanih in veterinarskih zdravil.

Ali bo na delo agencije vplivala tudi nova zakonodaja na področju medicinskih pripomočkov? Kakšna je razlika med vlogo agencije na področju medicinskih pripomočkov v primerjavi z zdravili?

Uredba (EU) 2017/745 o medicinskih pripomočkih se bo začela uporabljati 26.

5. 2020, Uredba (EU) 2017/746 o in vitro medicinskih pripomočkih pa dve leti kasneje, to je 26. 5. 2022. Gre za dva zelo obširna zakonodajna akta, ki vnašata na področje medicinskih pripomočkov in IVD veliko sprememb in novosti tako glede same organizacije kot tudi funkcioniranja celotnega sektorja na področju medicinskih pripomočkov v Republiki Sloveniji in na območju celotne Evropske unije. Za izvedbo implementacije bo treba za področje medicinskih pripomočkov v RS izvesti aktivnosti tako na nacionalnem nivoju kot tudi na nivoju agencije glede na njene pristojnosti. Med ostalimi novostmi so strožje zahteve glede kliničnih dokazov v podporo oceni pripomočkov, okrepljena pravila o vigilanci ter okrepljeno usklajevanje med nacionalnimi organi, pri čemer bo Komisija zagotavljala znanstveno, tehnično in logistično podporo itd.

65

66

Lekarništvo 2-2018

odkrito

Vse to vodi tudi pri JAZMP do dodatnih materialnih, organizacijskih in kadrovskih zahtev in nalog. Poleg opravljanja novih 'lokalnih' nalog se bo agencija v prehodnem obdobju stalno usklajevala z Evropsko komisijo in državami članicami tudi glede harmonizacije delovanja na celotnem področju EU, kjer se bo v okviru delovnih skupin in CAMD intenzivno dogovarjala glede načina funkcioniranja celotnega trga Evropske unije (prosti pretok blaga), sprejelo pa se bo tudi predvidoma vsega skupaj 82 delegiranih in izvedbenih aktov.

V medijih pogosto slišimo, da bi JAZMP morala vzpostaviti tudi centralno bazo podatkov o medicinskih pripomočkih, vključno s cenami. Kako to komentirate?

Sprejetje obeh omenjenih uredb prinaša nove izzive tudi na področju informatike medicinskih pripomočkov. Gre predvsem za izboljšano podatkovno zbirko EU za medicinske pripomočke (EUDAMED) za zagotavljanje celovitih informacij o pripomočkih, ki so na voljo na trgu EU. Na JAZMP bo treba v vmesnem času, do uporabe Uredbe MDR, razviti ustrezno informacijsko podporo ter zagotoviti povezavo z EUDAMED-om, da se čim bolj zmanjša administrativno breme.

Nacionalna podatkovna baza medicinskih pripomočkov iz vašega vprašanja pa je nekaj povsem drugega in je lahko vzpostavljena predvsem v interesu plačnikov, tj. nosilcev zdravstvenih zavarovanj, ki naj bodo tudi njeni lastniki in skrbniki.

Tudi centralna baza zdravil pogosto ne nudi optimalnih informacij za podporo delu zdravstvenih delavcev (strukturirani podatki iz SmPC, napake, točnost podatka o dosegljivosti …). Ali ima JAZMP tudi na tem področju kake načrte?

JAZMP se nahaja v fazi prenove in razvoja internega informacijskega sistema in eden od najpomembnejših ciljev tega programa projektov (2017–2021) je vzpostavitev pogojev za integracijo s skupnimi evropskimi informacijskimi sistemi ter nudenje ustreznih ažurnih informacij in storitev slovenskemu zdravstvu, pacientom in drugim uporabnikom njenih storitev. Po tem obdobju bomo skupaj z deležniki v RS načrtovali nadaljnje izboljšave.

Kakšna bo vloga JAZMP v času predsedovanja Slovenije Svetu EU v drugi polovici leta 2021?

Se že kaj pripravljate na to?

Leto 2021 se hitro bliža in z njim po letu 2008 drugo predsedovanje Slovenije v Svetu EU. Tudi tokrat bomo del koordiniranega programa treh predsedstev, Slovenija bo namreč predsedovala skupaj s Portugalsko in Nemčijo. Obeta se 'železni' repertoar srečanj vodij regulatornih agencij (HMA), strateški sestanki odborov EME (npr. CHMP, PRAC, CAT) in konference s problematiko zdravil. Za celotni zdravstveni resor program predsedovanja pripravlja Ministrstvo za zdravje in mi se v to vključujemo.

Lekarništvo 2-2018

odkrito

Bliža se čas dopustov. Ali se v tem času obseg dela v agenciji kaj zmanjša?

Dinamika dela na JAZMP je v določeni meri odvisna od načina in frekvence oddaje vlog s strani naših deležnikov. Vloge sicer na JAZMP prihajajo vse leto, res pa je, da se intenzivnost vlaganja vlog poleti nekoliko zmanjša. Vendar pa to ne pomeni, da je dela manj, saj nekateri naši postopki trajajo tudi do 210 dni.

Kaj pa vi osebno načrtujete za dopust? Kako najraje preživljate prosti čas?

Porazdelim si proste dni prek leta, tako da jih je nekaj na voljo za mediteranske vodne in tudi kopenske aktivnosti, slednje najraje na dvokolesu (ki je za zdaj še brez električnega pogona), nekaj pa jih namenim pozimi za smučanje. Vmes se med temi odklopi in priklopi pogosto in za kratek čas zelo zadihan znajdem na vrhu katerega od hribov v okolici mojega rodnega Kranja.

P. S.: Zahvaljujem se uredništvu Lekarništva za pobudo za ta intervju, sodelavcem iz Strokovno-posvetovalnega sveta JAZMP pa za njihove komunikacije pri pripravi odgovorov.

67

68

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Posvet: Kontrola pogojev za pripravo galenskih zdravil in magistralnih zdravil ter izdelava ocene tveganja za galenska zdravila Igor Klinc, mag. farm.

Lekarniška zbornica Slovenije je 23. aprila 2018 organizirala posvet na temo kontrole pogojev za pripravo galenskih in magistralnih zdravil ter izdelave ocene tveganja za galenska zdravila.

Za proizvodnjo galenskih zdravil je treba zagotoviti ustrezne pogoje za dosego splošnega cilja, tj. upravičenega pričakovanja pacientov, da bodo vsa zdravila varna, učinkovita in kakovostna, ne glede na to, kje so bila izdelana. Pri tem je pomembno, da so pogoji okolja prilagojeni procesu in izdelku. Pri vzpostavljanju pogojev je treba upoštevati različne standarde, kot so dobra proizvodna praksa za galenske laboratorije, smernice PIC/S in druge podrobnejše tehnične smernice oziroma standardi, ki veljajo na primer za protitumorna zdravila. Glede na zahteve novega Zakona o lekarniški dejavnosti (ZLD-1), ki je pričel veljati januarja lansko leto, in še povsem svežega Pravilnika o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti je za izdelavo galenskih zdravil z visoko stopnjo tveganja treba zagotavljati tudi pogoje v skladu z dobro proizvodno prakso (DPP), opredeljeno v zakonu, ki ureja zdravila.

Glede prilagajanja okolja izdelku je pomembno poudariti, da za izdelavo sterilnih oblik velja najvišja stopnja tveganja, zato so za proizvodnjo teh oblik tudi zakonsko predpisani pogoji, in sicer izdelava v skladu z DPP ter v prostoru s kakovostjo zraka klasifikacije A. Izvajalci lekarniške dejavnosti pa v okviru lekarniške dejavnosti izdelujejo tudi magistralna zdravila, ki so bila v Sloveniji na tretjem mestu po številu izdaj v letu 2017. Pri tem je pomembno dejstvo, da je v tej skupini veliko različnih magistralnih zdravil – ne le po farmacevtskih oblikah, ampak tudi po načinu uporabe. Med samo izdelavo magistralnega zdravila običajno ni medprocesne kontrole kakovosti, ob koncu izdelave pa je preskušanje parametrov kakovosti večinoma omejeno le na organoleptični pregled. Zato je še posebej pomembno, da se kakovost 'vgradi' v izdelek v vsaki fazi procesa priprave magistralnega zdravila.

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Da to zagotovimo, mora magistralno zdravilo izdelati osebje, ki je dovolj številčno, dovolj strokovno usposobljeno in uporablja ustrezna zaščitna oblačila, ki varujejo tako njih kot tudi zdravilo. Hkrati mora biti osebje v ustreznem zdravstvenem stanju in dosledno upoštevati higieno rok. Za zagotavljanje ustrezne kakovosti zdravila mora biti to izdelano v ustreznih prostorih, ki so primerno načrtovani, ustrezno ločeni in čisti, ter na ustrezni opremi, ki je primerna, kvalificirana, kalibrirana in čista.

Zelo pomembna je tudi dokumentacija, tako navodila za delo, recepture in splošni postopki kot tudi spremni list in dokumentiranje odklonov pri pripravi zdravil.

Sestavni del izdelave magistralnega zdravila mora biti tudi kontrola kakovosti.

Velik poudarek na posvetu je bil na validaciji čiščenja, saj je zelo pomembno, da je oprema pred izdelavo vsake serije čista. Za čiščenje opreme moramo uporabiti postopek čiščenja, s katerim učinkovito odstranimo ostanke izdelka prejšnje serije in zagotovimo, da na opremi ni ostankov uporabljenega čistila. Ponavljanje postopka čiščenja do zadovoljive čistosti ni sprejemljivo.

Predstavljena je bila tudi novost v zahtevah glede meje prenosa ostankov izdelka (angl. Maximum Allowable CarryOver – MACO), ki so bile v preteklosti vnaprej določene z mejo 10 ppm. Po novem se uporablja farmakološki/toksikološki pristop, po katerem se izračuna toksikološka ocena, v kateri morajo biti zajeti vsi zaporedni kosi tehnološke opreme. Ocena morda ni potrebna v primerih makromolekul in peptidov zaradi razpada, denaturacije/inaktivacije pod vplivom temperature, pH ali čistil. Tudi določanje ostankov ni vedno mogoče in smiselno za posamezno snov, ampak se lahko v nekaterih primerih uporabi tudi nespecifično določanje teh ostankov (merjenje prevodnosti, celokupni organski ogljik ipd.).

Poleg čiščenja same opreme je pomembno tudi čiščenje in razkuževanje prostorov.

Pri tem je treba učinkovito nadzirati proces čiščenja in razkuževanja. Relativno enostaven je nadzor čiščenja površin s fluorescentnimi označevalci, katerih uporaba je zelo enostavna, rezultati so vidni v kratkem času, hkrati pa so tudi cenovno ugodni. Nadzor se izvaja na vnaprej določenih kontrolnih točkah.

Podrobneje je bila predstavljena tudi mikrobiološka kontrola pogojev proizvodnje v galenskem laboratoriju. Mikroorganizmi v galenski izdelek lahko pridejo preko različnih virov. Ti viri so lahko vhodne surovine, prostor, oprema in pribor, prečiščena voda, zrak, osebje ter ovojnina. Meje sprejemljivosti za mikrobiološko kakovost glede na farmacevtsko obliko in način uporabe so navedene tudi v Evropski farmakopeji. Kot zanimivost: mikrobiološko najbolj obremenjena predmeta v galenskem laboratoriju sta bila po rezultatih, ki jih je predstavila predavateljica, slušalka stacionarnega telefona in poročni prstan.

69

70

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Med posvetom smo imeli tudi delavnico higienskega razkuževanja rok. Vsi udeleženci smo na roke nanesli fluorescentno razkužilo in postopali v skladu navodili. Kakovost nanosa razkužila smo nato tudi preverili. Umivanje rok sicer ne sme trajati predolgo, saj se pri umivanju, daljšem od dveh minut, odprejo pore na rokah, ki omogočijo prehajanje mikroorganizmov iz globljih plasti kože proti povrhnjici. Zato se svetuje, da higiensko umivanje rok traja od 40 do 60 sekund.

Zelo zanimivo in uporabno je bilo tudi zadnje predavanje o izdelavi ocene tveganja galenskih zdravil in izdelkov galenskega laboratorija. Oceno tveganja za galenska zdravila je treba izdelati za vsa galenska zdravila, proizvedena v galenskem laboratoriju, saj je od stopnje tveganja odvisno, ali je treba pridobiti certifikat skladnosti z dobro proizvodno prakso ali ne. Podlaga za izračun ocene tveganja je Resolucija o zahtevah za zagotavljanje kakovosti in varnosti farmacevtskih izdelkov, pripravljenih v lekarnah za posebne potrebe pacientov (Resolucija CM/ResAP(2016)1, ki nadomešča Resolucijo CM/ResAP(2011)1). V izračunu ocene tveganja je treba upoštevati več vidikov izdelave izdelka oziroma dejavnikov tveganja: –– - farmacevtska oblika in način aplikacije, –– - letna pripravljena količina, –– - farmakološki učinek zdravilne učinkovine, –– - način priprave, –– - oskrba.

Pri vsakem dejavniku tveganja se določi številčna vrednost (od 1 do 5), pri čemer višja vrednost predstavlja večje tveganje. Ocena tveganja se izračuna z množenjem dejavnikov tveganja. Če je izračunana vrednost za posamezni izdelek manjša od 100, govorimo o izdelku z nizko stopnjo tveganja, pri vrednosti nad 100 pa o izdelku z visoko stopnjo tveganja. V sami resoluciji niso podana vsa merila, da bi bilo oceno tveganja mogoče pripraviti le na tej podlagi, ampak je pri določenih dejavnikih tveganja treba določiti tveganje na podlagi logičnih in smiselnih meril. V času posveta ta merila še niso bila krovno definirana, zato so si v Obalnih lekarnah pomagali z različnimi strokovnimi in zakonodajnimi podlagami.

V razpravi, ki je sledila, so udeleženci izpostavili problematiko oblikovanja skupnih meril, saj so pogoji in obseg proizvodnje v različnih okoljih različni. Večja serija v okolju z boljšimi pogoji in večjo letno pripravljeno količino namreč ne pomeni nujno tudi večjega tveganja v primerjavi z manjšo serijo v okolju, kjer so pogoji slabši in/ali kjer je letna izdelana količina določenega zdravila majhna. Iz razprave je bilo moč razbrati tudi prevladujoče mnenje, da je za pripravo skupnih meril treba najprej opraviti vsaj preliminarno oceno tveganja na podlagi lastnih meril, nato pa poskušati merila uskladiti na nacionalni ravni, če je to mogoče.

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Učne delavnice programa farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni Ivanka Brus, mag. farm., spec.

Nacionalna koordinatorica Programa farmacevtske skrbi pri hipertenziji pri LZS

Za izboljšanje ravni oskrbe kroničnih bolnikov v lekarnah je Lekarniška zbornica Slovenije 15. in 16. maja 2018 organizirala vsakoletna usmerjena in poglobljena strokovna izpopolnjevanja moderatorjev Programa farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni.

V Sloveniji postaja farmacevtska skrb postopno družbeno prepoznavna. Na seznamu poklicev v zdravstveni dejavnosti je ena izmed kompetenc poklica magistra farmacije tudi farmacevtska skrb. Med kompetencami so tako »izvajanje farmacevtske skrbi na področju zdravljenja bolezni z zdravili in medicinskimi pripomočki ter preprečevanja in zgodnjega odkrivanja bolezni, svetovanje pri samozdravljenju in izvajanje farmacevtske skrbi (presoja o resnosti bolnikovih težav, odloča o vrsti svetovanja in ocenjuje uspešnost predlaganega samozdravljenja)«. V Pravilniku o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti je farmacevtska skrb opredeljena kot eno od strokovnih del, ki jih opravlja lekarna.

Po definiciji farmacevtska skrb predstavlja odgovorno zagotavljanje zdravljenja z zdravili za dosego pozitivnih končnih izidov, katerih namen je optimizirati bolnikovo kakovost življenja, povezano z zdravjem.

V Pravilih dobre lekarniške prakse 21. člen navaja: »Pri izvajanju farmacevtske skrbi mora magister farmacije upoštevati Pravila dobre lekarniške prakse pri izvajanju farmacevtske skrbi, ki jo sprejme LZS. Magistri farmacije v lekarnah izvajajo farmacevtsko skrb za obvladovanje težav, povezanih z zdravili, za doseganje pozitivnih izidov zdravljenja in obvladovanje stroškov zdravljenja.« Na uspeh zdravljenja z zdravili lahko vplivamo z odkrivanjem, preprečevanjem in reševanjem težav, povezanih z zdravili. Z zdravilom povezana težava je vsak dogodek ali okoliščina v procesu zdravljenja z zdravilom, ki dejansko ali potencialno zmanjšuje ali preprečuje želene izide zdravljenja.

71

72

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Tudi 2. člen Zakona o lekarniški dejavnosti (Ur. l. RS št. 86/2017, 77/17), ko govori o namenu lekarniške dejavnosti, pravi: »Namen lekarniške dejavnosti je zagotavljanje kakovostne in učinkovite preskrbe z zdravili in drugimi izdelki za podporo zdravljenja in ohranitev zdravja ter svetovanje glede njihove varne, pravilne in učinkovite uporabe pacientom in zdravstvenim delavcem v zdravstvu. Poleg namena iz prejšnjega odstavka lekarniška dejavnost zagotavlja tudi farmacevtsko obravnavo za ohranjanje zdravja in doseganje pričakovanih kliničnih, humanističnih in ekonomskih izidov zdravljenja.« Glavni cilj programa farmacevtske skrbi pri hipertenziji je izboljšati nadzor nad krvnim tlakom na ravni družbe z aktivnim sodelovanjem magistra farmacije pri preprečevanju, odkrivanju in zdravljenju hipertenzije. Po podatkih svetovnega združenja za hipertenzijo ima povišan krvni tlak vsak četrti odrasel človek na svetu (skupaj skoraj 1,8 milijarde ljudi). Cilj Združenih narodov je do leta 2025 za 25 odstotkov zmanjšati število bolnikov z nezdravljeno ali slabo zdravljeno hipertenzijo, zato moramo povečati zavedanje o vrednosti krvnega tlaka (KT) in posledicah neukrepanja pri ugotovljeni hipertenziji.

Kar 66 odstotkov odraslih Slovencev ima povišan krvni tlak, skoraj polovica pa se jih tega niti ne zaveda. Med tistimi, ki se, pa jih polovica ne stori ničesar. V Sloveniji možganski infarkt doživi okoli 4400 ljudi na leto, okoli 2100 jih umre, še pogostejša je invalidnost. Akutni koronarni sindrom doživi okoli 5000 bolnikov na leto, približno 700 jih umre.

Zaradi omenjenih enormnih razsežnostih bremena hipertenzije je izjemnega pomena sodelovanje vseh zdravstvenih delavcev pri preprečevanju, zgodnjem odkrivanju in učinkovitem zdravljenju bolnikov s srčno-žilnimi boleznimi.

Magistri farmacije pri izvajanju programa farmacevtske skrbi sledimo pravilom dobre lekarniške prakse. Bolniki, ki so vključeni v program FS, v lekarni podpišejo pristopno izjavo, v kateri so definirane in prepoznane odgovornosti obeh partnerjev.

Pogovor med farmacevtom in bolnikom prispeva k opolnomočenju bolnika.

Opolnomočenje bolnika je proces, v katerem bolnik razvije sposobnosti, samozavest in znanje, ki mu pomagajo, da prevzame aktivno vlogo v skrbi za svoje zdravje. Po pogovoru magister farmacije bolniku pripravi osebno kartico zdravil in kartonček Moj krvni tlak ter po potrebi predlaga rešitve za težave, povezane z zdravili.

Glede na resnost težav se farmacevt lahko odloči za pisno obvestilo zdravniku, v katerem poda predlog rešitve. Naše dolgoletne izkušnje kažejo, da veliko težav pri bolnikih s hipertenzijo predstavlja nepravilna uporaba zdravil. Zato magistri

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

farmacije v procesu zdravljenja sodelujemo tako, da pomagamo pri prepoznavanju, reševanju in preprečevanju težav, povezanih z zdravili, da bi tako zagotovili čim bolj učinkovito zdravljenje. To je še posebej pomembno ob dejstvu, da bolniki, ki se zdravijo zaradi hipertenzije, pogosto jemljejo več zdravil hkrati, bodisi zaradi same hipertenzije bodisi drugih sočasnih obolenj. Bolnik mora dobro poznati svoja zdravila in dobro je, da ima seznam zdravil vedno pri sebi.

Kot vsa zdravila imajo lahko tudi zdravila za zdravljenje hipertenzije neželene učinke. Ti so lahko posledica farmakoloških lastnosti zdravila in povzročajo kašelj ali pa pretirano znižanje krvnega tlaka. Zdravila za zdravljenje hipertenzije lahko vplivajo tudi na poslabšanje delovanja ledvic, motnje v presnovi maščob in ogljikovih hidratov, motnjo erekcije ter hipoglikemijo. Neželeni učinki, ki so posledica kemične strukture zdravila za hipertenzijo, pa povzročajo motnje okusa, izpuščaje, levkopenijo, redko tudi nekatere druge neželene učinke. Nespecifični neželeni učinki, ki se pojavljajo tudi pri drugih zdravilih za zdravljenje hipertenzije, so glavobol, omotica, utrujenost, driska in slabost. Ti pri večini bolnikov po določenem času izzvenijo.

Magister farmacije lahko s primernim svetovanjem ob izdaji zdravil prepreči nastanek ali razreši že nastale težave, povezane z zdravili, in bistveno pripomore k izboljšanju izidov zdravljenja.

Z obnovljivimi recepti postaja izvajanje programa farmacevtske skrbi pri hipertenziji še bolj aktualno. Obnovljivi recepti pomenijo večjo odgovornost tako za bolnika kot tudi za magistra farmacije. Bolnik si mora zapomniti več informacij – katera zdravila ima predpisana na obnovljiv recept, kdaj mora ponovno po zdravilo itd., magister farmacije pa mora ob vsakokratni izdaji zdravila na obnovljiv recept opraviti skrbno farmacevtsko obravnavo.

Delovanje in povezovanje moderatorjev farmacevtske skrbi smo na Lekarniški zbornici Slovenije še okrepili in razvili predmet Farmacevtska skrb v e-učilnici. Poleg za izvajanje farmacevtske skrbi pomembnih strokovnih vsebin ta omogoča tudi objavljanje praktičnih primerov ter izmenjavo mnenj in izkušenj med moderatorji.

73

74

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

DOSTOP DO E-UČILNICE Moderatorji Programa farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni imajo dostop do e-učilnice na povezavi www/e-ucilnica.lzs.si.

Slika 1:Program farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni v e-učilnici LZS

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Minařikovo odličje in priznanja Mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

Slovensko farmacevtsko društvo vsako leto ob redni letni skupščini podeli Minařikovo odličje in priznanja. Minařikovo odličje se podeli članu SFD za izjemne zasluge pri delovanju društva, za posebne uspehe pri razvoju farmacije na pedagoškem, znanstveno-raziskovalnem ali strokovno-organizacijskem področju. Minařikovo priznanje se podeli članu SFD za zasluge pri delovanju društva, podružnice ali sekcije, za uspehe pri razvoju farmacije na pedagoškem, znanstvenoraziskovalnem ali strokovno-organizacijskem področju.

Prejemnik Minařikovega odličja za leto 2018 je Ivan Zajc, mag. farm. Svojo kariero je začel v Pomurskih lekarnah in tam je zaposlen še danes. Od leta 1997 vodi javni zavod, ki je v svojem okolju in širše prepoznan po visoki strokovnosti zaposlenih

75

76

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

in uvajanju novih pristopov na področju izvajanja lekarniške dejavnosti ter je napreden na področju informacijske tehnologije. Ivan Zajc dobro sodeluje s vsemi odločilnimi institucijami v državi: Ministrstvom za zdravje, ZZZS, SFD, LZS, Fakulteto za farmacijo, Agencijo za zdravila in medicinske pripomočke in NIJZ ter s kolegi z drugih področij farmacevtske stroke. V lekarniških in drugih krogih je še posebej spoštovan, saj je v vihravih letih osamosvajanja slovenskega lekarništva kot drugi predsednik LZS oral ledino na veliko področjih sodobnega lekarništva in še danes aktivno sodeluje v organih zbornice. Bil je tudi predsednik RSK-ja.

Vesna Farič Tuš, mag. farm., spec., je v mariborski podružnici SFD znana kot farmacevtka, katere aktivnosti segajo preko meja Mariborskih lekarn, kjer je zaposlena, in z znanjem, ki presega okvire lekarniške farmacije. Je glavna mentorica v zavodu, tudi mentorica za usposabljanje za kompetenco Pregled uporabe zdravil, in sodeluje v izobraževalnih procesih srednje farmacevtske šole. S predavanji je sodelovala tudi na številnih strokovnih srečanjih.

Ana Banovič, mag. farm., spec., prihaja z goriškega konca, kjer jo kot specialistko klinične farmacije, ki na svojem območju izvaja farmakoterapijske preglede, že zelo

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

dobro poznajo tako farmacevti kot tudi zdravniki. Deluje tudi na Lekarniški zbornici Slovenije, in sicer kot članica delovnih skupin, ki v slovenskem prostoru skrbijo za razvoj stroke.

Magda Bačovnik Zimic, mag. farm., je v svoji karieri aktivno delovala v društvu, med drugim je tudi predsednica celjske podružnice. V svojem okolju in širše je znana po aktivnostih za promocijo poklica, po sodelovanju z mladimi, z osnovnimi šolami in vrtci. Predavala je za številna društva, za zdravnike, objavila je številne članke z vsebinami o varni uporabi zdravil in promociji zdravja.

Tina Morgan, mag. farm., spec., že od začetka svoje strokovne poti deluje na področju razvoja stroke, tako v svojem ožjem okolju na Kliniki Golnik, v pedagoških procesih na Fakulteti za farmacijo, kot tudi v širši farmacevtski in zdravstveni strokovni javnosti. Prepoznana je tudi po svojem delu na znanstveno-raziskovalnem področju in je objavila že številne prispevke. Poznamo jo tudi po organizaciji strokovnih srečanj, namenjenih širšemu krogu lekarniških farmacevtov.

Izr. prof. Rok Dreu, mag. farm., je bolj poznan v krogu farmacevtov tehnologov, saj je bil tudi predsednik tehnološke sekcije pri SFD, in v krogu študentov, saj je profesor na Fakulteti za farmacijo. Dokazuje se s svojo zelo uspešno raziskovalno potjo, saj so njegovi dosežki tudi mednarodno odmevni. Največ deluje na področju farmacevtskega inženirstva.

77

78

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Simpozij ob 43. skupščini Slovenskega farmacevtskega društva Mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

Tradicija je, da drugi vikend v maju v Portorožu poteka simpozij naše stanovske organizacije, ki se ga udeležijo farmacevti iz vseh področij delovanja naše stroke Letošnji simpozij je otvoril predsednik organizacijskega odbora, izr. prof. dr. Tomaž Vovk, ki je prisrčno pozdravil vse prisotne in napovedal letošnje teme simpozija.

Predavanja prvega dne so imela skupen naslov Hrana, razvade in zdravila.

Poslušali smo štiri predavanja, poleg njih so bili predstavljeni tudi primeri iz vsakdanje prakse.

V prvem predavanju z naslovom Biofarmacevtski vidiki interakcij med hrano in zdravili nam je predavateljica predstavila tipe interakcij, ki so lahko tako kot med zdravili farmakodinamične in farmakokinetične. Dejstvo je, da hrana pomembno vpliva na pogoje v prebavnem traktu, torej na predsistemsko dogajanje s farmacevtsko obliko in zdravilno učinkovino. Hrana lahko povzroči spremembe v lastnosti medijev v lumnu prebavnega trakta (sprememba pH, povečano izločanje žolča, adsorpcija zdravilnih učinkovin na komponente hrane …), spremembe v gibanju prebavne cevi in prehodih vzdolž prebavnega trakta, vpliva na predsistemski metabolizem, na aktivni transport in na pretok krvi v steni prebavnega trakta. Hrana lahko vpliva tudi na sistemske biofarmacevtske procese, torej na sistemski metabolizem, porazdelitev in izločanje. Z vidika bolnika so pomembne predvsem klinično izražene interakcije, saj vplivajo na terapevtski učinek lahko pa povzročijo tudi hude neželene učinke. Zato je jemanje s hrano ali brez za določena zdravila zelo pomembno.

Navodila o jemanju zdravil glede na hrano so podana v Povzetku glavnih značilnosti zdravil, manjka pa obrazložitev in ovrednotenje posledic neupoštevanja navodil.

Predstavljeni so bili trije primeri iz prakse, in sicer sočasno jemanje ciprofloksacina in kalcija oziroma železa, jemanje acetilsalicilne kisline v gastrorezistentni obliki pred jedjo in jemanje inhibitorjev protonske črpalke (IPČ) s hrano. Za ciprofloksacin je pomembno, da se držimo časovnega razmaka glede na kalcij in železo, acetilsalicilno

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

kislino lahko jemljemo ne glede na hrano. Pri IPČ je najbolj pomembno, da ne poškodujemo gastrorezistentne obloge.

V predavanju z naslovom Alkohol in zdravila se je predavateljica dotaknila interakcij med etanolom in zdravili oziroma zdravilnimi učinkovinami, ki so pogoste zlasti pri starostnikih. Pride lahko do farmakokinetičnih (etanol neposredno vpliva na presnovo zdravilne učinkovine in njeno koncentracijo v krvi) in farmakodinamičnih interakcij. Pri slednjih gre za seštevanje zaviralnih učinkov etanola in zdravilnih učinkovin na osrednji živčni sistem, zato obstaja nevarnost prekomerne sedacije pri učinkovinah, ki zaviralno delujejo na osrednje živčevje.

V predavanju je bilo predstavljeno delovanje etanola na organizem ter znanstveno razložene znane interakcije med etanolom in zdravilnimi učinkovinami.

Vpliv kajenja na zdravilne učinkovine vsekakor ni zanemarljiv. Številni policiklični aromatski ogljikovodiki, prisotni v tobačnem dimu, delujejo kot močni induktorji jetrnih encimov družine CYP1A, zato lahko pride do farmakokinetičnih interakcij z nekaterimi zdravilnimi učinkovinami. Razlog za farmakodinamične interakcije pa so predvsem farmakološki učinki nikotina. V predavanju je bila podana znanstvena razlaga znanih interakcij med kajenjem in zdravilnimi učinkovinami. Dejavnik tveganja je lahko tudi nenadno prenehanje kajenja, ki pa ga lahko spregledamo.

Predavanje z naslovom Pojavljanje zdravilnih učinkovin in njihovih metabolitov v slovenskih vodah je bilo zadnje predavanje v četrtkovem sklopu. Dejstvo je, da se zdravilne učinkovine iz človeškega telesa lahko izločijo v okolje v nespremenjeni obliki. Ker se ne razgradijo takoj, lahko prek odpadnih voda vstopijo v površinske, talne in pitne vode. Zdravilne učinkovine in njihovi metaboliti imajo negativen vpliv na vodne organizme, lahko povečujejo odpornost bakterij, verjetno pa imajo negativne učinke tudi na človeka. V predavanju je bila predstavljena raziskava obremenitve slovenskih voda z učinkovinami, ugotovitve, katere med njimi so najbolj izstopajoče, in primerjava stanja v Sloveniji in tujini. Uporabljena je bila pri nas razvita metoda. Izkazalo se je, da slovenske odpadne vode vsebujejo številne učinkovine in so po obremenjenosti primerljive z drugimi evropskimi državami. Častno predavanje z naslovom Medis – kako se zabavamo in gradimo veliko podjetje je letos pripadlo Tonetu Strnadu, mag. farm., ki je po dolgih letih uspešnega grajenja zdaj velikega podjetja vsekakor dokazal, da se z dobro voljo, pravimi idejami in lovljenjem ugodnih priložnosti da zgraditi uspešno podjetje, ki presega slovenske meje. Podjetje je ustanovil pred davnimi 27 leti in ga vsa ta leta tudi uspešno vodil. Z letošnjim letom je direktorsko mesto prepustil dolgoletni sodelavki mag. Martini Perharič, sam pa je postal predsednik nadzornega odbora.

V predavanju je predstavil svoje začetke v podjetništvu in kako je nastalo podjetje

79

80

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Medis. Prikazal nam je, v kaj vse podjetje vlaga denar – Medis Awards, širitev v ostale evropske države, svoje lastne izdelke – kaj in koga po Evropi zastopajo in tako dalje. Poudaril pa je, da je za uspeh zelo pomembno tudi razumevanje v kolektivu, in nam pokazal nekaj slik z Medisovih družabnih in strokovnih dogodkov.

Drugi dan simpozija je bil namenjen predavanjem in primerom iz prakse na temo okužb. Najprej smo poslušali zanimivo predavanje o zdravnikovem pogledu na prepoznavanje in zdravljenje infekcij, predstavljenih je bilo tudi nekaj primerov iz prakse. Predavatelj nam je povedal, kateri so pomembni znaki, pri katerih moramo postati pozorni, in poudaril, da je treba prisluhniti mamam majhnih otrok, saj one najprej opazijo, ko je nekaj resnično narobe z njihovim otrokom. Za preprečevanje določenih okužb je pomembno tudi cepljenje, zato ga ne smemo opustiti.

V drugem predavanju z naslovom Okužbe dihal smo se seznanili z najpogostejšimi okužbami dihal in njihovim zdravljenjem. Predavatelj je opisal znake različnih okužb dihal in kako jih med seboj razlikujemo.

Na primeru iz prakse je bila predstavljena pomembna vloga kliničnega farmacevta pri urejanju oziroma prilagajanju odmerjanja antibiotika pri starejšem bolniku z okužbo dihal s septičnim potekom. S prilagajanjem odmerka vankomicina je bila preprečena njegova kumulacija v telesu bolnika, ki je imel sicer tudi nevtropenijo in Feltyjev sindrom. Vankomicin je pomemben antibiotik pri empiričnem zdravljenju hudih okužb pri bolnikih z okvarjenim delovanjem imunskega sistema. Pri tem antibiotiku pa opažamo tudi velike variabilnosti v farmakokinetiki, zato je treba režim odmerjanja individualno prilagajati na podlagi TDM. Klinični farmacevt je s pomočjo računalniške farmakokinetične simulacije uspešno prilagodil odmerjanje.

V drugem sklopu predavanj so sledile okužbe gastrointestinalnega trakta, in sicer infekcijske driske, in njihovo zdravljenje. Infekcijske driske so pogosta obolenja, ki jih povzročajo številni povzročitelji – to so lahko bakterije, paraziti, virusi, glive in drugo. Zelo pomembno je, da ugotovimo, kje je prišlo do okužbe (doma, na potovanju, v bolnišnici) in kakšne so značilnosti bolnika (starost, okvara imunskega sistema), saj je le na podlagi klinične slike težko predvideti povzročitelja, zato je v tem primeru najboljši način diagnosticiranja s sindromskim pristopom, za katerega je na voljo več komercialnih testov. Prepoznava povzročitelja je zelo pomembna, saj je od tega odvisno nadaljnje zdravljenje.

V nadaljevanju je bil predstavljen primer okužbe z bakterijo Clostridium difficile, ki je ena od najbolj pogostih bolnišničnih okužb. Do okužbe lahko pride po rutinski operaciji v abdominalni votlini, ob preventivnem jemanju širokospektralnega antibiotika ali med bivanjem v bolnišnici. Dejavniki tveganja so tudi pridružene

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

bolezni, zmanjšana imunost, zdravljenje z zdravili, ki vplivajo na peristaltiko.

Okužba se lahko kljub ustreznemu zdravljenju večkrat ponovi. C. difficile je po Gramu pozitivna anaerobna sporogena bakterija, ki proizvaja enterotoksin in citotoksin. Spore so zelo odporne, rezervoarja za spore sta človek in neživo okolje.

Simptomi in znaki okužbe so driska, ki ji je primešana sluz, lahko tudi kri, vročina, slabost, bruhanje in bolečine v trebuhu. Diagnozo potrdimo šele z določitvijo toksina C. difficile v blatu. Zdravljenje je odvisno od resnosti bolezni, pri hujših težavah se uporabijo antibiotiki (metronidazol, vankomicin, fidaksomicin). Na voljo je tudi humano monoklonsko protitelo bezlotoksumab, ki se veže na toksine in ga uporabijo pri ponavljajočih se driskah s C. difficile. Zelo pomembno je preprečevanje okužbe, ki vključuje smotrno uporabo antibiotikov, higieno rok in bolnikovega okolja s pravilnim čiščenjem in razkuževanjem prostorov in opreme.

Okužbe sečil so druge najbolj pogoste infekcijske bolezni. Najpogostejši povzročitelj je Esherichia coli. Pri zdravljenju moramo upoštevati lastnosti bolnika, vrsto okužbe in odpornost bakterij. Za zdravljenje nezapletenih okužb se uporabi antibiotik z ozkim spektrom delovanja, ki dosega visoke koncentracije v seču. Večja previdnost je potrebna pri akutnem nezapletenem pielonefritisu zaradi odpornosti E. coli na številne antibiotike, zato se večkrat uporabi kombinacija fluorokinolona z enkratnim odmerkom ceftriaksona ali aminoglikozida.

V kliničnem primeru smo se seznanili s potekom zdravljenja težke bolnice (spastična parapareza) z zapleteno okužbo sečil, ki je ob prvih težavah empirično prejela ciprofloksacin, vendar se je v enem dnevu stanje še poslabšalo. Nato je bolnica začela prejemati ertapenem, vendar so se pojavili psihiatrični neželeni učinki, zato so zdravljenje nadaljevali z amikacinom. Zaradi oslabljene ledvične funkcije kot posledice parapareze je bilo treba odmerek kmalu prilagoditi. Amikacin ima ozko terapevtsko okno, zato se je prilagajanje odmerka izvedlo z individualnim odmerjanjem na podlagi plazemskih koncentracij (TDM).

V tretjem delu sta bili predstavljeni dve zanimivi temi. Najprej smo se posvetili najpogostejšim dilemam ob uporabi antibiotikov. Dileme pri uporabi antibiotikov se pojavljajo na vseh korakih zdravljenja od postavitve prave diagnoze in določitve potrebe po antibiotičnem zdravljenju pa do časa začetka zdravljenja; upoštevati je treba tudi specifične lastnosti bolnika, zapleteno pot odločanja pa včasih otežijo še neželeni dogodki, povezani z antibiotičnim zdravljenjem.

Druga tema so bili ostanki antibiotikov in drugih zdravil v hrani. Predavateljica nas je potolažila, da imamo v Sloveniji zelo dobro razvit sistem in nadzor in da ne prihaja do ostankov zdravil v hrani, ki pride na trgovinske police.

81

82

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Sledili so satelitski simpoziji, kjer smo se seznanili s terapevtsko trajnostjo bioloških zdravil pri zdravljenju psoriaze ter farmakološkimi mehanizmi delovanja bioloških zdravil in stopnjo tveganja za okužbe. Kako pomemben je magnezij in drugi prehranski dodatki za športno aktivne ljudi, je zadnje čase zelo aktualna tema. Zanimivo je bilo tudi predavanje o tem, kako lahko prehrana v prvih 1000 dneh vpliva na celo življenje. Čudežna nožnica je bil naslov zadnjega predavanja, ki nam je osvetlilo pogled na t. i. ženske težave.

Tretji dan smo nadaljevali s predavanji na temo okužb. Prvo predavanje nas je popeljalo v eksotične kraje, kamor vse pogosteje potujemo, zato je preventiva in zdravljenje okužb na potovanjih v tropske kraje vse bolj aktualna tema tudi pri nas. Do okužb, ki jih povzročajo bakterije, virusi, paraziti ali glive, lahko pride na zelo različne načine, odvisno od vrste povzročitelja. Dobro je, da se na potovanjih držimo preventivnih ukrepov, kot so ustrezna higiena, premišljena izbira hrane in pijače, zaščita pred piki insektov in varna spolnost. Od 4 do 6 tednov pred potovanjem je priporočljivo obiskati ambulanto za potnike, da se ustrezno pripravimo – cepimo proti virusnim boleznim in si priskrbimo zdravila za kemoprofilakso proti malariji. V predavanju sta bili podrobneje predstavljeni potovalna driska in malarija.

V predavanju z naslovom Antiseptiki in razkužila v lekarniški praksi smo se seznanili s kemijsko strukturo, mehanizmom in spektrom delovanja razkužil, ki jih vse pogosteje uporabljamo tako v zdravstvenem kot tudi domačem okolju.

Razkužila in antiseptiki se razlikujejo po učinkovitosti in področjih uporabe, zato je pravilna izbira zelo pomembna. Na policah lekarn imamo antiseptike za razkuževanje nepoškodovane kože, ki so največkrat uvrščeni med biocide, antiseptiki za rane in sluznice so praviloma razvrščeni med zdravila, razkužila za površine in predmete pa se uvrščajo med medicinsko-tehnične pripomočke.

Vsekakor moramo ob prodaji opozoriti tudi na smotrno in pravilno uporabo antiseptikov in razkužil doma. Na voljo imamo antiseptike za roke, rane, ustno in vaginalno sluznico v obliki raztopin, gelov in za vaginalno sluznico tudi globul. Razkužila za površine in opremo so v obliki raztopin ali dezinfekcijskih robčkov. Razkužila uporabljamo tudi pri vsakdanjem delu v lekarnah, in sicer za razkuževanje rok največ uporabljamo kombinacije alkoholov, za površine in opremo pa 70 vol. % etanol.

Zadnje predavanje na simpoziju je imelo naslov Pomen probiotikov pri okužbah.

Udeleženci smo se seznanili z vrstami probiotikov in mehanizmom njihovega delovanja. Predstavljena sta bila uporaba in učinek probiotikov pri posameznih okužbah, in sicer pri akutnem gastroenteritisu, nekrotizirajočem enterokolitisu,

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

urogenitalnih okužbah, okužbah zgornjih dihalnih poti, okužbah z bakterijama Helicobacter pylori in Clostridium difficile, pri kariesu in okužbah po abdominalni operaciji. Številne klinične študije in metaanalize potrjujejo učinkovitost probiotikov pri okužbah, čeprav najdemo tudi številna poročila, ki tega ne potrjujejo.

Kakorkoli že, uporaba probiotikov se je pri okužbah izkazala kot koristna in varna.

V prihodnosti lahko pričakujemo, da bodo prišle na trg kompleksne, definirane mešanice mikroorganizmov za uravnavanje mikrobiote. Zgled za to je uspešna transplantacija zdrave mikrobiote pri zdravljenju okužbe s Clostridium difficile.

Na simpoziju je bila predstavljena tudi zbirka knjig Zgodovina zdravstva in medicine na Slovenskem, doslej so bile izdane tri knjige. Predstavljajo pregled posameznih področij medicine skozi čas. V prvi knjigi je na primer opisan razvoj javnega zdravstva in farmacije na slovenskih tleh.

Smo se pa udeleženci simpozija družili tudi na družabnih dogodkih. V četrtek je bila v Tartinijevem gledališču v Piranu slovesnost ob podelitvi Minařikovega odličja in priznanj, v petek pa sprejem v restavraciji Veduta v Bernardinu.

83

84

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

V soboto zjutraj je potekala redna letna skupščina Slovenskega farmacevtskega društva, na kateri smo potrdili poročila o delu in poslovanju društva v letu 2017 ter sprejeli delovni načrt in finančni plan za leto 2018, novi predlog Kodeksa farmacevtske etike članov SFD ter spremembe in dopolnitve Pravil SFD. Za zaključek lahko z veseljem napišem, da smo udeleženci simpozija pridobili precej novega znanja, ob tem smo se tudi prijetno družili in sklepali nova poznanstva.

Letos nam je bilo naklonjeno tudi vreme, tako da lahko rečem, da so bili dnevi, preživeti na slovenski obali, res prijetni. Organizatorjem se najlepše zahvaljujem za uspešno izvedbo letošnjega simpozija SFD in jim želim veliko delovnega elana tudi v prihodnje!

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Peti festival zdravja na GR v Ljubljani (BK)

Lekarna Ljubljana je 2. junija letos na Gospodarskem razstavišču organizirala že peti Festival zdravja. Obiskovalce so najbolj pritegnile brezplačne preventivne meritve in nasveti strokovnjakov, veliko zanimanja pa je bilo tudi za predavanji o skrbi za možgane in o venskem popuščanju.

Farmacevt Milan Boban iz Lekarne Ljubljana je predaval o kroničnem venskem popuščanju ter predstavil vaje za lajšanje in preprečevanje težav. Izjemno pa je bilo obiskano tudi predavanje Sanje Lončar, ki je predstavila nekatere naravne rešitve za zdrave in čile možgane.

Dogodek je imel, kot običajno, tudi dobrodelno noto. Direktor LL dr. Marjan Sedej je ob tej priložnosti Ljubljanskemu potniškemu prometu podaril novih pet defibrilatorjev, s katerimi bodo opremili pet mestnih avtobusov.

85

86

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Praznovanje pomembnih obletnic v Gorenjskih lekarnah ter povezovanje preteklosti in prihodnosti Romana Rakovec, mag. farm.

Leto 2018 je za Gorenjske lekarne leto pomembnih obletnic. Kar nekaj se jih je nabralo: 230 let od odprtja prve lekarne na Gorenjskem, 70 let od nastanka državnih lekarn, 50 let od nastanka prvega lekarniškega zavoda z imenom Gorenjska lekarna Kranj, v katerega so bile vključene lekarne iz območij Kranja, Škofje Loke in Tržiča, 40 let od priključitve lekarn iz območij Jesenic, Radovljice in Bleda Gorenjski lekarni Kranj, 30 let od začetka uporabe računalnikov pri lekarniškem delu in začetka informatizacije procesov, 25 let javnega zavoda Gorenjske lekarne v samostojni Sloveniji, 20 let od ustanovitve Farmakoinformativne službe kot samostojne organizacijske enote v Zavodu in eno leto od začetka pogodbenega sodelovanja z Osnovnim zdravstvom Gorenjske na področju farmacevtskega svetovanja.

Vse skupaj smo obeležili z različnimi aktivnostmi, osrednji dogodek pa je bila slovesnost, ki je potekala 31. maja zvečer na Brdu pri Kranju. Udeleženci te slovesnosti so dobili zbornik, ki smo ga pripravili v ta namen, v njem pa na kratko opisali omenjene obletnice. V sklopu praznovanja smo organizirali tudi strokovni simpozij z naslovom Otroška koža. Simpozij je bil organiziran v dveh terminih, namenjen pa strokovnim farmacevtskim delavcem in zaposlenim v zdravstveni negi. Termin simpozija je sovpadal z lansiranjem nove kozmetične linije za otroke, ki jo izdeluje naš galenski laboratorij. Za zaključek praznovanja pa smo organizirali še srečanje galenskih laboratorijev, na katerem smo obravnavali aktualno problematiko področja v luči nove lekarniške zakonodaje. Živimo v času, ki je izjemno intenziven, kar se tiče tekočih aktivnosti in vsakodnevnih obveznosti. Mnogokrat se znajdemo v situaciji, ko vsega niti ne uspemo opravljati sproti. Primankuje nam časa za pogled v prihodnost in strateško

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

Osrednji dogodek ob praznovanjih Gorenjskih Lekarn je bila slovesnost na Brdu pri Kranju.

planiranje – kje je šele preteklost! S tem se pa res nimamo časa ukvarjati. Pa vendar se moramo zavedati, da brez poznavanja preteklosti ne moremo graditi prihodnosti. Zgodovino je zanimivo prebirati tudi zato, ker lahko pogosto opazimo, kako se določene stvari ponavljajo; marsikaj, kar danes počnemo, lahko razumemo šele s poznavanjem zgodovine.

Najmlajši, a vendar izjemno pomemben strokovni razvoj na področju lekarniške dejavnosti predstavlja klinična farmacija. Temu razvoju smo aktivno sledili tudi v Gorenjskih lekarnah in ravno v mesecu maju je minilo prvo leto pogodbenega sodelovanja z osnovno zdravstveno dejavnostjo na področju farmacevtskega svetovanja. Če se ozremo v zgodovino, lahko vidimo, da to ni ravno posebno naključje. Poklica zdravnika in farmacevta sta močno prepletena že od nekdaj, dolgo je oba opravljala celo ena oseba. Šele od sredine 13. stoletja sta poklica uradno ločena. Razvoj obeh poti se je nadaljeval v smeri, da je zdravnik diagnosticiral in zdravil, farmacevt pa izdeloval in izdajal zdravila, ki jih je zdravnik predpisal. Poklic farmacevta se je dolgo časa opravljal izključno v lekarnah.

87

88

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

V pozdravnem govoru je direktorica Romana Rakovec osvetlila pomembna obdobja v razvoju Gorenjskih Lekarn.

Razvoj na področju proizvodnje zdravil pa je šele v prejšnjem stoletju napredoval do te mere, da so se iz lekarn oz. njihovih galenskih laboratorijev počasi začele razvijati farmacevtske tovarne. Razvoj je tudi na področju medicine dobival velike razsežnosti in tudi zdravniki so vedno bolj specializirani. Področje farmakoterapije se je ponovno znašlo nekje med farmacevtom in zdravnikom in mogoče celo vedno bolj prehaja v roke farmacevtov. Slednje je zagotovo ena od izjemnih priložnosti za naš razvoj in našo prihodnost, ki se je moramo zavedati in jo moramo ustrezno izkoristiti.

Lekarniška dejavnost je že od svojega začetka dokaj regulirana dejavnost, kar jo je ves čas označevalo kot bolj rigidno in konzervativno. Če pomislimo, da so že prvi lekarniški redi določali nekatera pravila, ki so povsem aktualna še danes, npr. da je treba lekarno vsaj enkrat na leto dati pregledati, da mora biti vsako zdravilo pravočasno zamenjano in shranjevano na pravem mestu, da se zahteva neprestano izobraževanje strokovnega kadra itd., bi lahko na hitro pomislili, da je razvoj lekarništvu bolj tuj kot ne. Če pa pogledamo, kaj vse smo naredili v zadnjih 30 letih samo na področju informatike, galenske proizvodnje, mreže lekarn in s tem dostopnosti do zdravil in lekarniških storitev, lahko ugotovimo, da so tudi

Lekarništvo 2-2018

Strokovni dogodki doma in v tujini

v lekarništvu spremembe edina stalnica in da razvoj tudi pri nas poteka zelo intenzivno in z veliko naglico.

V svoji zgodovini se je lekarništvo zelo pogosto znašlo na razpotju glede tega, ali spada v zdravstvo ali v trgovino. Ta tematika nam je blizu, saj še ni dolgo od sprejemanja zadnjega zakona o lekarniški dejavnosti.

Večkrat do sedaj se je lekarništvo že ukvarjalo z eksistenčnimi težavami. Zanimivo je, da je takšno situacijo, ki se je dogajala konec 60. in v 70. letih prejšnjega stoletja, rešil storitveni sistem, ki je bil testiran ravno v Gorenjskih lekarnah, in sicer v drugi polovici leta 1977. 1. 1. 1978 je bil uveden v vse slovenske lekarne, v ostale jugoslovanske pa do konca leta 1982. Storitveni sistem je takrat potegnil lekarne iz rdečih številk. Zelo dobrodošlo je, če se iz dobrih praks iz preteklosti uspemo kaj naučiti in jih smisleno aplicirati tudi na reševanje aktualne problematike.

Lekarniška dejavnost je storitvena dejavnost, torej jo predstavljamo ljudje, ki jo izvajamo – aktualni zaposleni in vse generacije zaposlenih pred nami, ki so tlakovale pot, po kateri sedaj hodimo. To pot so tlakovali s strokovnim, vestnim in odgovornim delom. Pri sprejemanju različnih odločitev so vedno imeli pred očmi sliko, kaj bo posamezna sprememba prinesla danes, jutri, čez 10 let in kaj za naslednje generacije. Ravno tak način razmišljanja in dela je omogočil, da se je dejavnost ohranila, kakršna se je. Seveda se moramo trenutno zaposleni tega zelo dobro zavedati in poskrbeti, da bomo tudi mi s svojimi odločitvami ustrezno poskrbeli za svoje naslednike.

89

90

Lekarništvo 2-2018

naše lek arne, naši ljudje

Prenovljena Lekarna Mirje (BK)

Lekarna Ljubljana je letos maja praznovala nov delovni uspeh, saj je po šestih letih ponovno odprla Lekarno Mirje na Viču, dolgoletno nepogrešljivo lekarno, ki je bila ena prvih v Ljubljani.

Lekarna je sodobno opremljena, uporabniki pa lahko občudujejo po vseh pravilih Zavoda za kulturno dediščino restavrirano staro pohištvo v oficini, saj imajo v Zavodu Lekarne Ljubljana velik posluh za ohranjanje dediščine.

V lekarni so uredili tudi dva prostora, ki sta namenjena izvajanju študentske prakse ljubljanske Fakultete za farmacijo, s katero že vrsto let uspešno sodelujejo.

S prenovo je lekarna ponovno dobila svojo pravo podobo in status, ki si ga zasluži.

Lekarništvo 2-2018

naše lek arne, naši ljudje

Šale iz lekarne (BD)

Lokalna uporaba Farmacevtka obdeluje elektronski recept, na katerem je predpisano magistralno zdravilo, tekočina za peroralno uporabo, ob odmerjanju pa je dodana še oznaka lokalno.

Nelogično oznako pokaže kolegu, ki hitro postane pameten: »Pri tejle tekočini lokalna uporaba ni možna, pri pivu bi pa šlo – greš v primeren lokal in ga uživaš lokalno!« Farmacevtka je še pametnejša: »Sploh ti ni treba v lokal – lahko ga lokaš kar doma!«

Dobrodošel sneg Farmacevt pred lekarno pometa in kida sneg, mimoidoči gospod pa ga ogovori: »Bi lahko že nehal padati, a ne, imamo samo delo z njim!« Farmacevt mu zadihan odvrne: »Naj ga le še dobro namete, da ga bodo pošteno kidali – ko jih bo zagrabilo v hrbtu in križu, bomo imeli pa pri nas korist od njega! Če se zraven še dobro spotijo in prehladijo, pa še toliko bolje!« »Pa je res vsaka stvar za nekaj dobra,« z glavo zmaje gospod in oddrsa po pločniku. »Pa pazite!« zakliče za njim farmacevt, »mavčarne pa nimamo!«

Stranski učinki kolonoskopije Starejši pacient pride v bolnišnično lekarno po praške za čiščenje črevesa pred kolonoskopijo. Farmacevt ga opozarja na ustrezno uživanje hrane in tekočine pred pregledom ter pitje pripravljene tekočine za čiščenje. Pacient je s postopkom že domač: »Vem, vem, sem na kontroli vsako leto in si čreva spucam, kot da bodo iz mene delali koline, da me dohtar ne matra predolgo na ponku! Potem grem pa kar tukajle hitro nekaj pojest v kavarno, da nadoknadim prejšnji dan!« Farmacevt ga opomni: »Ne pozabite na 'avdicijo za pihalno godbo' takoj po pregledu, ljudje v kavarni znajo biti precej kritični!« Gospod razume opozorilo in ga je vesel: »Joj, saj res, svoj pompardon bom moral še prej sprehoditi!« pravi in nasmejan odide iz lekarne.

91

92

Lekarništvo 2-2018

Navodila avtorjem Avtorji člankov morajo gradivo poslati v elektronski obliki.

Uredništvo Lekarništva sprejema le neobjavljene članke.

Prevodov člankov tuje strokovne literature v Lekarništvu ne bomo objavljali.

Strokovni članki morajo vsebovati (po naslednjem vrstnem redu): - Naslov prispevka (v slovenskem jeziku) - Podnaslov (prevod naslova v tuj jezik, če je potrebno) - ime in priimek avtorja/jev z vsemi nazivi - avtorjev e-naslov - uvod - obravnava strokovne teme - zaključek - viri - literatura (po sistemu AMA) Dolžina strokovnih člankov mora biti dogovorjena z uredništvom.

Dolžina teksta pri poročilih z izobraževanj je omejena na 5000 znakov s presledki.

Uredništvo ima pravico po potrebi in v dogovoru z avtorjem tekste skrajšati.

Vsi teksti bodo lektorirani.

Poslane fotografije morajo biti visoke resolucije, izbor fotografij za objavo določi uredništvo.

Besedila morajo biti v slovenskem jeziku, izjemoma so dovoljene posamezne besedne zveze v tujem jeziku, če je taka besedna zveza splošno uporabljana in je njen namen jasen ter je ni mogoče enako-pomensko prevesti v slovenski jezik. Vse take besedne zveze morajo biti v navednicah. V kolikor obstaja primeren izraz v slovenskem jeziku, je treba uporabiti tega.

Rok za oddajo gradiva pri naročenih člankih je 1 mesec pred izidom naslednje številke.

Uredništvo Lekarništva

Strokovno glasilo Lekarništvo izdaja Lekarniška zbornica Slovenije, Vojkova 48, 1000 Ljubljana Telefon: (01) 280 65 50, (01) 280 65 60, telefaks: (01) 280 65 61 E-pošta: tajnistvo@lek-zbor.si, internet: www.lzs.si Glavna urednica: Monika Sonc (msonc@onko-i.si) Odgovorni urednik: Blaž Kristan (blaz.kristan@lek-zbor.si) Uredniški odbor: Andreja Čufar (cufar@siol.net), Boštjan Debeljak (bostjan.debeljak@siol.net), Špela Bernik Golubić (spela.bernik@lek-zbor.si), Liljana Grosek (lili.grosek@ce-lekarne.si), Mira Abazović (mira.abazovic@dolenjske-lekarne.si), Maša Koritnik Zadravec (masa@lekarnanavidmu.si) Darja Potočnik Benčič (darja.potocnik@lekarne-ptuj.si), Igor Klinc (igor.klinc@mb-lekarne.si) Lektorica: Lina Čufar Grafična priprava in tisk: SBI d.o.o.

Natisnjeno: 4000 izvodov Cena izvoda: 18€, dvojna številka +30%, letna naročnina 72€, z vključenim 22 % DDV. ISSN 1318-1254

Lekarništvo 2-2018

Vabilo k sodelovanju Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenje je sprejel sklep o nadaljevanju dejavnosti pri projektu Farmacevtske skrbi in sklep o razpisu koordinatorja za projekt

FARMACEVTSKA SKRB PRI SLADKORNI BOLEZNI Koordinator se bo povezal v projekte Farmacevtske skrbi in se usposabljal za uvajalca projekta v lekarne.

Prijavijo se lahko diplomirani magistri farmacije z najmanj tremi leti delovnih izkušenj v lekarniški dejavnosti in z znanjem angleškega jezika.

Pri izbiri bodo imeli prednost kandidati s podiplomsko izobrazbo ali kandidati, ki so se že ukvarjali ali se zdaj ukvarjajo s tematiko projektov Farmacevtske skrbi.

Kandidati naj pošljejo pisno ponudbo z dokazili o izpolnjevanju pogojev in z opisom dosedanjega dela na naslov:

Lekarniška zbornica Slovenije Vojkova cesta 48, 1000 Ljubljana Rok za prijavo je do 8. avgusta 2018.

Z izbranim kandidatom bo sklenjena posebna pogodba.

Informacije: Lekarniška zbornica Slovenije Špela Bernik Golubić, mag. farm. spela.bernik@lek-zbor.si

93

94

Lekarništvo 2-2018

Novosti na področju varstva osebnih podatkov ŠBG

25. maja 2018 je začela veljati Splošna uredba o varstvu osebnih podatkov (angl. General Data Protection Regulation – GDPR), ki je prinesla nekaj novosti na tem področju.

Zakonodaja sledi razvoju sodobnih informacijsko-komunikacijskih tehnologij, ki prinašajo obsežne spremembe v obsegu, intenzivnosti in prenosu osebnih podatkov (npr. z razvojem in širitvijo uporabe računalništva v oblaku, družabnih omrežij, pametnih telefonov) vse od njenega sprejema leta 1995. Enotna in posodobljena zakonodaja o varstvu podatkov, ki velja za vse članice EU, je bistvena za zagotovitev temeljne pravice posameznikov do varstva osebnih podatkov, razvoj digitalnega gospodarstva ter okrepitev boja proti mednarodnemu kriminalu in terorizmu.

Bistvene predlagane spremembe Pravice posameznika V uredbi so navedene pravice posameznika, na katerega se nanašajo osebni podatki, tj. posameznika, katerega osebni podatki se obdelujejo. Med njimi so pravica do dostopa do osebnih podatkov ter pravice do popravka, pozabe, izbrisa, ugovora, omejitve obdelave in prenosljivosti podatkov. Določena je tudi obveznost upravljavcev (oseb, odgovornih za obdelavo podatkov) glede zagotavljanja preglednih in lahko dostopnih informacij posameznikom, na katere se nanašajo osebni podatki, o obdelavi njihovih podatkov. (1)

Obveznosti upravljavcev in obdelovalcev podatkov V uredbi so podrobno opredeljene splošne obveznosti upravljavcev in oseb, ki osebne podatke obdelujejo v njihovem imenu (obdelovalci). Med temi obveznostmi sta obveznost izvajanja ustreznih varnostnih ukrepov in obveznost uradnega obveščanja o kršitvah varstva osebnih podatkov. V skladu z uredbo morajo javni sektor ter podjetja, katerih temeljne dejavnosti zajemajo ali dejanja obdelave, ki pomenijo

Lekarništvo 2-2018

redno in sistematično obsežno spremljanje posameznikov, ali pa obsežno obdelavo posebnih vrst podatkov, imenovati uradno (odgovorno) osebo za varstvo podatkov.

Upravljavci ne bodo več dolžni prijavljati zbirk osebnih podatkov v register zbirk osebnih podatkov, ostajajo pa dolžnosti sprejema katalogov; te dolžnosti se krepijo in uvajajo tudi za (pogodbene) obdelovalce.

Večji poudarek daje uredba tudi (predhodnim) izvedbam analiz učinkov na varstvo osebnih podatkov, v primeru varnostnih incidentov, kot je npr. izguba osebnih podatkov, pa se uvaja obveznost poročanja nadzornemu organu in v določenih primerih tudi obveščanja vseh prizadetih posameznikov. (1)

Kodeksi ravnanja in potrjevanje (certifikacija) Uredba daje večji poudarek kodeksom ravnanja in postopkom potrjevanja kot novim mehanizmom za zagotavljanje in izkazovanje ustreznega ravnanja z osebnimi podatki. (1)

Pravica do pravnega sredstva in sankcije Nova uredba ureja tudi pravico posameznikov, na katere se nanašajo osebni podatki, do vložitve pritožbe pri nadzornem organu, pa tudi pravico do pravnih sredstev zoper odločitev nadzornega organa ali v primeru neukrepanja nadzornega organa, pravico do odškodnine in odgovornosti.

Zoper upravljavce ali obdelovalce, ki kršijo pravila o varstvu podatkov, so določene zelo ostre sankcije. Te upravne sankcije izrečejo nacionalni organi za varstvo podatkov. (1)

Nadzorni organi V uredbi je potrjena obstoječa obveznost držav članic glede ustanovitve neodvisnega nadzornega organa na nacionalni ravni. Njegov cilj je tudi vzpostavitev mehanizmov, s katerimi bo zagotovljena doslednost pri izvajanju zakonodaje o varstvu podatkov v vsej EU. Bistveno je, da bo v primeru, ko obdelava osebnih podatkov poteka v več kot eni državi članici, načeloma en sam t. i. vodilni nadzorni organ pristojen za spremljanje vseh teh dejavnosti. To načelo, imenovano vse na enem mestu, pomeni, da bo pristojni vodilni nadzorni organ v vsakem primeru, ko gre za čezmejno obdelavo osebnih podatkov, organ države članice, v kateri je glavni ali edini sedež upravljavca ali obdelovalca.

Uredba zajema tudi ustanovitev Evropskega odbora za varstvo podatkov (angl.

European Data Protection Board – EDPB). Ta odbor naj bi sestavljali predstavniki vseh

95

96

Lekarništvo 2-2018

28 neodvisnih nadzornih organov in bo nadomestil sedanjo Delovno skupino za varstvo podatkov iz člena 29 (angl. Working Party). (1)

Implementacija novih zahtev na področju varstva osebnih podatkov pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti V zvezi s spremembami, ki se nanašajo na področje varstva osebnih podatkov pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti, je Lekarniška zbornica Slovenije (LZS) zaprosila Ministrstvo za zdravje za posredovanje načrta pristojnega ministrstva za zagotavljanje izvajanja novih zahtev na področju varstva osebnih podatkov pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti ter za zagotovitev sredstev, potrebnih za implementacijo uredbe. Ministrstvo je 20. 2. 2018 vsem javnim zdravstvenim zavodom posredovalo obvestilo, objavljeno v nadaljevanju, s kratkimi navodili o aktivnostih in ukrepih, pomembnih za zagotovitev varstva osebnih podatkov skladno s Splošno uredbo. Vprašanje zagotavljanja sredstev, potrebnih za implementacijo uredbe, pa je ministrstvo posredovalo Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Lekarniška zbornica Slovenije je predlog za zagotovitev sredstev zato uvrstila med Sporna vprašanja LZS za sprejem Aneksa št. 1 k Splošnemu dogovoru za leto 2018. Ker predlog ni dobil soglasja, bo zbornica predlog ponovno uvrstila med predloge za pogajanja.

Odgovori Informacijske pooblaščenke na vprašanja članic LZS V Sloveniji je neodvisni nacionalni nadzorni organ za varstvo podatkov državni organ Informacijski pooblaščenec (IP), ki mu je Lekarniška zbornica Slovenije posredovala vprašanja članic, vezana na novosti v varstvu osebnih podatkov, in prejela nekatere odgovore. Odgovore je informacijska pooblaščenka posredovala kot neobvezno mnenje na podlagi 7. točke prvega odstavka 49. člena Zakona o varstvu osebnih podatkov (Uradni list RS, št. 94/07, uradno prečiščeno besedilo, v nadaljevanju ZVOP-1) ter 2. člena Zakona o informacijskem pooblaščencu (Uradni list RS, št. 113/05, v nadaljevanju ZInfP).

1. Ali morajo javni lekarniški zavodi za pooblaščeno osebo za varstvo osebnih podatkov imenovati katerega od svojih zaposlenih oz. zaposliti osebo, ki bo opravljala naloge pooblaščene osebe za varstvo osebnih podatkov, ali lahko za pooblaščeno osebo za varstvo osebnih podatkov imenujejo drugo pravno osebo ali fizično osebo iz zasebnega sektorja?

Skladno s 37. členom Splošne uredbe o varstvu osebnih podatkov (Uredba (EU) 2016/679, v nadaljevanju Uredba) je načeloma pooblaščena oseba za varstvo osebnih podatkov (v nadaljevanju DPO) lahko član osebja upravljavca ali obdelovalca (notranja oseba za varstvo osebnih podatkov) ali pa naloge opravlja na

Lekarništvo 2-2018

podlagi pogodbe o storitvah. To pomeni, da je lahko pooblaščena oseba za varstvo osebnih podatkov zunanja in lahko svojo funkcijo izvaja na podlagi pogodbe o storitvah, ki jo sklene s posameznikom ali organizacijo. V primeru javnega sektorja pa bo dokončen odgovor na to vprašanje mogoče podati šele po sprejemu novega zakona o varstvu osebnih podatkov (ZVOP-2).

2. Na kakšen način se presoja nasprotje interesov osebe, ki bi bila primerna za imenovanje za pooblaščeno osebo za varstvo osebnih podatkov (ali ta oseba ne sme imeti sploh nobenega stika z osebnimi podatki oziroma do katere mere se še dopušča stik z osebnimi podatki, da ni mogoče govoriti o konfliktu interesov)?

Iz Smernic o pooblaščenih osebah za varstvo podatkov (dostopne so na https://www. ip-rs.si/fileadmin/user_upload/Pdf/Mednarodno_delovanje/wp243rev01_sl.pdf) izhaja, da je odsotnost nasprotja interesov tesno povezana z zahtevo glede neodvisnega delovanja. Čeprav imajo lahko pooblaščene osebe za varstvo osebnih podatkov tudi druge naloge ali funkcije, se jim lahko druge naloge in dolžnosti zaupajo le, če ne povzročajo nasprotij interesov. To zlasti pomeni, da pooblaščena oseba v organizaciji ne sme zavzemati položaja, v okviru katerega lahko določi namene in sredstva obdelave osebnih podatkov. Splošno gledano lahko med takšne položaje v organizaciji sodijo zlasti položaji višjega vodstva (kot so izvršni direktor, operativni direktor, finančni direktor, vodja zdravstvene službe, vodja oddelka za trženje, vodja službe za človeške vire ali vodja oddelkov z informacijsko tehnologijo) in tudi druge vloge na nižji ravni organizacijske strukture, če taki položaji ali vloge vodijo v določitev namenov in sredstev obdelave. Nasprotje interesov lahko poleg tega na primer nastopi, če je zunanja pooblaščena oseba za vrsto osebnih podatkov zaprošena, da upravljavca ali obdelovalca v zadevah, povezanih z varstvom osebnih podatkov, zastopa pred sodišči.

3. V skladu s Splošno uredbo o varovanju podatkov je mogoče imenovati eno pooblaščeno osebo za varstvo osebnih podatkov za več javnih organov skupaj. Ali so za tako imenovanje predvidene kakšne omejitve?

Uredba ne določa omejitev glede imenovanja ene pooblaščene osebe za varstvo osebnih podatkov za več javnih organov skupaj. Kako pa bo to urejeno v okviru v novem ZVOP-2, bo znano šele, ko bo novi zakon sprejet. Zato v tem trenutku ni mogoče podati končnega odgovora na zastavljeno vprašanje.

4. Ali morajo izvajalci lekarniške dejavnosti, ki na primarni ravni uporabljajo kartico KZZ za dostop do podatkov o pacientu in zdravilih ob izdaji na recept, izvesti oceno učinkov na varstvo osebnih podatkov?

IP uvodoma pojasnjuje, da kot nadzorni organ ni pristojen podajati zavezujočih usmeritev za to, kdaj je izvedba ocene učinkov obvezna. IP je na temo ocene

97

98

Lekarništvo 2-2018

učinkov izdelal smernice (ki sledijo smernicam na ravni EU v zvezi z izvedbo ocene učinkov), ki so dostopne na povezavi: https://www.ip-rs.si/fileadmin/user_upload/ Smernice_o_ocenah_ucinka__DPIA__nov2017.pdf.

IP dodaja, da je temeljni kriterij za vprašanje, kdaj je ocena učinkov obvezna, zlasti ocena, ali bo obdelava povzročila veliko tveganje za pravice in svoboščine posameznikov (člen 35 (1)). Drugi odstavek vsebuje dodatne opredelitve, ki pa so nadgrajene še s kriteriji iz smernic evropske Delovne skupine iz člena 29, ki natančneje določajo, kdaj je ocena učinkov obvezna (Smernice IP o oceni učinkov povzemajo evropske smernice na to temo; dodatni kriteriji so opredeljeni na straneh od 15 do 18). IP pojasnjuje, da se kriteriji lahko uporabljajo prepleteno in ne predstavljajo izključnega seznama. Med dodatnimi kriteriji sta tudi obdelava posebnih vrst osebnih podatkov in množičnost obdelave (slednja vključuje število ali delež zadevnih posameznikov, obseg podatkov, trajanje in stalnost obdelave, geografski obseg podatkov).

IP še dodaja, da je ocena učinkov obvezna le za obdelave, ki se bodo pričele izvajati po 25. 5. 2018, medtem ko za obdelave, ki so se pričele izvajati prej, velja, da je ocena učinkov obvezna, če je po 25. 5. 2018 prišlo do pomembnih sprememb v tveganjih, naravi, obsegu, kontekstu ali namenih obdelave (glej Smernice, str. 19).

Ker v času do 25. 5. 2018 ni bil sprejet Zakon o varstvu osebnih podatkov (ZVOP-2), se Splošna uredba do njegovega sprejetja uporablja neposredno. Namen ZVOP-2 je, da prenese določbe Splošne uredbe GDPR v nacionalni sistemski zakon s področja varstva osebnih podatkov in dodatno uredi nekatera vsebinska in postopkovna vprašanja. To pomeni, da bodo odgovori na nekatera vprašanja podani šele, ko bo sprejet ZVOP-2.

Novosti na področju varstva osebnih podatkov in koristne informacije lahko spremljate na spletni strani Informacijske pooblaščenke (https://www.ip-rs.si/).

Viri: 1. Spletni portal Informacijske pooblaščenke (https://www.ip-rs.si/varstvo-osebnih-podatkov/pravice-posameznika/, dostopano 27. 6. 2018).

2. Spletni portal Ministrstva za pravosodje (http://www.mp.gov.si/fileadmin/mp.gov.si/pageuploads/mp.gov.si/novice/2018/ZVOP-2_ NG_2_apr.pdf, dostopano 27. 6. 2018).

3. Pravni informacijski sistem IUS-INFO (http://www.iusinfo.si/download/razno/171004_ZVOP-2_status.pdf, dostopano 27. 6. 2018).

4. Uredba (EU) 2016/679 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 27. aprila 2016 o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov in o prostem pretoku takih podatkov ter o razveljavitvi Direktive 95/46/ES (Splošna uredba o varstvu podatkov); Uradni list EU, L, št. 119/1 z dne 4. 5. 2016, str. 1–88.

LekarniĹĄtvo 2-2018

99

100

LekarniĹĄtvo 2-2018

SALUS, Veletrgovina, d. o. o., Litostrojska cesta 46 A, Ljubljana

Salus populi est suprema lex.

Dobro ljudi je najvišji zakon, je naše poslanstvo in odgovornost. Odgovornost slovenski družbi, sočloveku, njegovemu zdravju in dobremu počutju.

Skrbimo, da so kakovostna in varna zdravila, medicinski pripomočki in drugi farmacevtski izdelki dostopni vsem, ki jih potrebujejo. S kakovostno, učinkovito in nemoteno oskrbo lekarn, bolnišnic in drugih zdravstvenih in veterinarskih organizacij, …

Smo ljudje, ki delujejo v dobro ljudi. Že polna štiri desetletja.

www.salus.si

Pot do zdravja Naš cilj so zdravi in srečni ljudje. Smo veledrogerija za prodajo zdravil z najširšo ponudbo izdelkov za humano in veterinarsko medicino v Sloveniji. Odlikujejo nas hitrost, varnost in zanesljivost. Svoje delo opravljamo srčno in predano. Prav zaradi tega nam zaupajo številne lekarne in bolnišnice ter druge zdravstvene in veterinarske ustanove.

Zavedamo se, da nam prihodnost ponuja nešteto izzivov. Premagamo jih lahko z nenehnim izpopolnjevanjem. S kakovostnimi storitvami in s široko izbiro zdravil ter drugih izdelkov bomo zaupanje svojih kupcev opravičevali tudi v prihodnje!

www.kemofarmacija.si