Lekarništvo 4/2017 by LekarniskaZbornicaSlovenije

4/2017 Leto 45 â&#x20AC;˘ november 2017

Strokovno glasilo lekarniĹĄke zbornice slovenije

OBALNE LEKARNE KOPER GALENSKI LABORATORIJ www.obalne-lekarne.si

Na naslovnici tokrat predstavljamo Obalne lekarne Koper

Vsebina Uvodna beseda...................................................................................................................................... 3 Aktualno eRecept .................................................................................................................................................... 6

Delo zbornice 8. seja UO, 31. avgust 2017 ................................................................................................................... 10

Delo rsk Razširjeni strokovni kolegij za lekarniško farmacijo – pravilnik .............................................................. 14

Pogovor z veliko začetnico dr. Zdenka Čebašek - Travnik, dr. med., predsednica Zdravniške zbornice Slovenije .............................. 16

Iz stroke za stroko Svetovni dan hipertenzije – 17. maj 2017 .............................................................................................. 23 Program farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni ............................................................ 27 Problematika uporabe pregabalina za zdravljenje bolečine v križu . ......................................................... 30 13. Dan slovenskih lekarn ...................................................................................................................... 34 Kako zdravimo zgodnjega raka dojk ....................................................................................................... 36 Klopni meningoencefalitis . .................................................................................................................... 41

Homeopatija Imunski sistem je izziv tudi za homeopatijo ........................................................................................... 46

Zdravniki brez meja Delo farmacevta na odpravi z zdravniki brez meja .................................................................................. 50

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Srečanja doma Brezšivna skrb in preverjanje avtentičnosti zdravil – nova izziva za bolnišnične farmacevte ..................... 56 Golniški simpozij 2017 – Farmacevtska delavnica .................................................................................. 58

Srečanja na tujem FIP - 77. Svetovni kongres farmacije in farmacevtskih znanosti .............................................................. 60

Kratko, strokovno, zanimivo Nočno delo: večja verjetnost za raka ....................................................................................................... 64 Kam so šle semenčice? ........................................................................................................................... 66

Smeh namesto aspirina Anekdoti iz lekarne ................................................................................................................................ 68

Strokovno glasilo Lekarništvo izdaja Lekarniška zbornica Slovenije, Vojkova 48, 1000 Ljubljana Telefon: (01) 280 65 50, (01) 280 65 60, telefaks: (01) 280 65 61 E-pošta: tajnistvo@lek-zbor.si, internet: www.lzs.si Glavna urednica: Monika Sonc (msonc@onko-i.si) Odgovorni urednik: Blaž Kristan (blaz.kristan@lek-zbor.si) Uredniški odbor: Andreja Čufar (cufar@siol.net), Boštjan Debeljak (bostjan.debeljak@siol.net), Špela Bernik Golubić (spela.bernik@lek-zbor.si), Liljana Grosek (lili.grosek@ce-lekarne.si), Janez Špringer (info@lekarne-springer.si), Mira Abazović (mira.abazovic@dolenjske-lekarne.si), Darja Potočnik Benčič (darja.potocnik@lekarne-ptuj.si), Ana Banović (banovic.ana@goriskalekarna.si), Igor Klinc (igor.klinc@mb-lekarne.si) Lektorica: Lina Čufar Grafična priprava in tisk: SBI d.o.o. Natisnjeno: 4000 izvodov Cena izvoda: 18€, dvojna številka +30%, letna naročnina 72€, z vključenim 22 % DDV. ISSN 1318-1254

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

U vodna beseda Kuhinja ema Vse od celo mnogim Britancem nekoliko nerazumne odločitve za izstop iz Evropske unije dalje se na področju zdravstva pojavljajo razprave in ugibanja o tem, v katero državo se bo preselila Evropska agencija za zdravila – EMA, ki si je v 22 letih delovanja zgradila ugled verodostojne, visoko strokovne in vplivne institucije na področju zdravja ne le v evropskem prostoru, pač pa tudi v svetovnem. Evropski parlament, Svet Evrope in Evropska komisija so že leta 2012 sprejeli skupno izjavo o decentraliziranih agencijah, ki delujejo oziroma se bodo ustanavljale na ozemlju Evropske unije, v kateri so med drugim opredelili tudi izhodiščne kriterije za njihove lokacije. Na tej podlagi in na podlagi dogovora med voditelji, da naj bi se sedeži novih agencij dodeljevali predvsem pridruženim članicam, je Evropska komisija pripravila kriterije, ki naj bi jih evropski organi upoštevali pri odločanju o novi lokaciji EME. Ti kriteriji zajemajo zahteve glede prostorov, telekomunikacij, podatkovnih skladišč, informacijske in fizične varnosti, zahteve glede ustreznih letalskih povezav do glavnih mest ostalih članic, primerne transportne infrastrukture za povezavo prostorov z letališčem, nastanitvenih kapacitet za osebje agencije in osebje, vključeno v dnevne migracije zaradi sestankov, zahteve glede kapacitete večjezičnih evropsko usmerjenih izobraževalnih ustanov za otroke osebja, dosegljivosti trga dela in zdravstvene oskrbe za partnerje in otroke osebja, zahteve, ki zagotavljajo nadaljevanje poslovanja z zagotavljanjem prej navedenih tehničnih pogojev, predvsem pa s tem, da agencija ohrani čim več obstoječega osebja in zagotovi čim hitrejše in učinkovitejše nadomeščanje manjkajočega osebja, ter nazadnje kriterij enakomerne geografske porazdelitve evropskih agencij. Tudi EMA sama se je takoj, ko je bila soočena z dejstvom, da se bo morala iz Londona, kjer je pred nekaj leti podpisala pogodbo o dolgoročnem najemu novih poslovnih prostorov v četrti Canary Wharf, preseliti na neko drugo, še neznano lokacijo, sistematično lotila priprave na to selitev. Izdelala je podroben plan za nadaljevanje poslovanja, pri čemer je svoje naloge razvrstila v tri kategorije in za vsako določila najmanjše potrebno število osebja za izvajanje njenih nalog. Poleg tega je v določenih časovnih presledkih med

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

svojim osebjem izvedla tri raziskave o njihovi nameri, ali se bodo skupaj z EMO odselili na neko drugo lokacijo oziroma ali si bodo ob selitvi EME iz Londona poiskali drugo službo. Izkazalo se je, da je pripravljenost osebja za selitev z EMO močno odvisna od nove lokacije, in sicer se delež osebja, ki se je pripravljen preseliti skupaj s svojim delodajalcem, giblje med 6 in 81 odstotki. Države članice so do konca julija 2017 na generalna sekretarja Sveta in Komisije lahko naslovile svojo kandidaturo. Vse kandidature so skupaj s predstavitvenim materialom javno objavljene na spletni strani Sveta Evrope. Komisija je prejete vloge analizirala in jih posredovala v obravnavo Svetu. Svet Evrope za splošne zadeve, ki ga sestavljajo resorni ministri držav članic (za Republiko Slovenijo je to Minister za zunanje zadeve), bo o novi lokaciji EME glasoval na svojem zasedanju 20. novembra 2017. Glasovanje bo potekalo po evrovizijskem načelu, in sicer bo vsaka država članica imela na voljo šest točk, ki jih bo morala porazdeliti med kandidatke, tako da bo prvi kandidatki podelila tri točke, drugi dve in tretji eno točko. Kandidatka, ki bo prejela po tri točke od vsaj 14 članic, bo zmagovalka. Če v prvem krogu zmagovalka ne bo izglasovana, se bo glasovanje ponovilo – v drugem krogu bodo članice po en glas podeljevale samo prvim trem kandidatkam iz prvega kroga. Če tudi v drugem krogu nobena kandidatka ne bo dobila večine (vsaj 14) glasov, bo potekal še tretji krog glasovanja s po enim glasom vsake države članice, v primeru izenačenega izida v tretjem krogu pa bo o zmagovalki odločil žreb. Kako različni so pogledi držav članic na kandidaturo za pridobitev EME, lahko vidimo že iz njihovih predstavitvenih materialov in spremljajoče komunikacije v medijih. Naša država je po nekaj evforičnih začetnih pozivih h kandidaturi s strani politikov in tudi nekaterih strokovnih krogov izdelala sistematično oceno možnosti Slovenije za izpolnitev zgoraj navedenih kriterijev in na tej podlagi sprejela razumno in modro odločitev, da se v kandidaturo sploh ne bo podala. Nekatere, zlasti bogatejše kandidatke za novo gostiteljico EME poleg izpolnitve zahtev komisije ponujajo še številne druge ugodnosti, na primer večletno brezplačno uporabo prostorov, vlaganje sredstev iz državnih proračunov, ki bodo omogočila prevzem velikega dela nalog, ki jih je doslej opravljala britanska agencija (MHRA), in prevzem nalog, ki niso financirane, podporo visoko razvitega znanstvenega okolja pa tudi pomoč drugim, predvsem manjšim državam pri njihovem vključevanju v delo EME. Nekatere druge države so ocenile, da lahko kljub zavedanju, da možnosti za zmago nimajo, že s samo kandidaturo za lokacijo EME pridobivajo domače ali evropske politične točke, in so se zato smelo podale v tekmo. Spet tretje pa ponujajo brezhibne tehnične pogoje za delo EME, pomanjkljivosti na področju dostopnosti in kadrovskega primanjkljaja pa bi reševale kar s pomočjo sosednjih držav. Pri vsej zgodbi je skrb zbujajoče dejstvo, da so nekatere najvišje uvrščene nove lokacije po oceni Evropske komisije med obstoječim osebjem EME uvrščene na najnižja mesta. To razhajanje pomeni izjemno veliko tveganje, saj izbira napačne lokacije lahko pomeni razpad celotnega sistema zagotavljanja varnosti, kakovosti in učinkovitosti pri preskrbi z zdravili in zdravil samih. Samo upamo lahko, da glasovanje o novi lokaciji za EMO ne

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

bo rezultat politične kuhinje, pač pa kritične strokovne presoje, ki bo imela za podlago predvsem varnost evropskih pacientov. Ni pomembno, ali se bodo v mednarodni restavraciji v novih prostorih EME dodatno pojavili nizozemski bitterballen, danski frikadeller, milanski mondeghili ali pa slovaška kapustnica. Če bo zagotovljeno nemoteno delovanje EME, vseh njenih odborov ter celotnega regulativnega in nadzorstvenega omrežja, ki ga podpira, bomo tudi Slovenci z veseljem dodali prekmursko gibanico ali orehovo potico za sladico.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Aktualno eRecept Vse od uvedbe eRecepta, ki se je zgodila pred dvema letoma, se v lekarnah spopadamo s številnimi težavami. Del težav je posledica nevključenosti ZZZS, saj sta on-line in EER ločena sistema. To pomeni, da vsak podatek o izdaji zdravila potuje na dva naslova, kar seveda podaljša čas obdelave. Ta se dodatno podaljša še zaradi podpisovanja in pošiljanja računov na FURS. Druge, veliko bolj zahtevne težave, so posledica prehitre uvedbe eRecepta oziroma dejstva, da pilotni projekt ni potekal dovolj dolgo v dovolj velikem obsegu. V času testiranja eRecepta se niso zgodili vsi možni scenariji in tako smo lekarne in nato še večina predpisovalcev (predpisovanje eRecepta še danes ne poteka v vseh institucijah) vključili eRecept z vsemi pomanjkljivostmi. Tudi to ne bi bil tak problem, če bi se napake in nedodelanost hitro odpravljale. A žal temu ni tako. Po uvedbi eRecepta je Ministrstvo za zdravje projekt preneslo na NIJZ, ki za to nima niti dovolj sredstev niti ustreznih kadrov. Kot je znano, je bil eRecept projekt Ministrstva za zdravje. To je imenovalo projektno skupino, v kateri pa ni bilo izvajalcev iz prakse, torej farmacevtov in zdravnikov. Od tod izhaja tretja skupina težav, to je dejstvo, da v sistem niso vključena niti določila pravilnika, ki ureja razvrščanje, predpisovanje in izdajanje zdravil, niti pravila OZZ. V nadaljevanju navajam samo nekaj povzetkov iz sej UO. Poudariti je treba, da je točka eRecept stalnica dnevnega reda na prav vsaki seji UO. Svojega predstavnika imamo tudi v projektni skupini na NIJZ, kar pa še zmeraj ni rešitev, saj se sestanki sklicujejo poredko in vsa dopolnila in popravki, ki jih naš predstavnik posreduje skupini, na implementacijo čakajo zelo dolgo, ali pa se sploh nič ne spremeni. Da to podkrepim, navajam nekaj izvlečkov zapisnikov sej UO: 20. 11. 2014: Ministrstvo za zdravje (MZ) je obvestilo LZS, da projekt eRecept stoji, dokler MZ ne pridobi zakonske podlage za obdelavo podatkov eRecepta. ZZZS v projekt še ni vključen. Vsi, ki so eRecept izvajali, pa izpostavljajo pomanjkljivo koordinacijo in komunikacijo med MZ in izvajalci. 8. 10. 2015: V več lekarnah že poteka izdaja zdravil na eRecept. Pojavljajo se težave. Največja težava je to, da EER ne vključuje vseh določil Pravilnika o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil in Pravil OZZ.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

15. 9. 2016: LZS je na NIJZ, na skupino za eRecept, poslala vse predloge, sprejete na zadnji seji UO (blokada za predpisovanje interventno uvoženih zdravil, opozorila za predpisovanje neregistriranih zdravil, primeri slabih praks, zlasti težave zaradi naročanja eReceptov po telefonu, predpisovanje magistralnih zdravil, težave pri izdajanju zdravil pacientom s konvencijskim potrdilom brez izpisa o predpisu). LZS je skupini podala tudi predlog obveščanja o sprejetih rešitvah, tako da bi omogočili pregled nad sprejetimi sklepi (npr. po vzoru okrožnic ZZZS), ter predlog, da se za realizacijo sklepov upošteva 45-dnevni rok. 15. 12. 2016: UO se je seznanil s poročilom sestanka strokovne skupine za eRecept na NIJZ. Predstavniki LZS so podali pobudo, da poskusimo skrajšati pot pacientu, ki išče deficitarno zdravilo v tujini, ponovno je bila izpostavljena problematika izdajanja dragih zdravil, naknadnega podpisovanja eRecepta, podvojenih predpisov, izdajanja večjih količin zdravil zaradi odhoda v tujino, predlog, da se v času dežurne službe in za tuje zavarovance predpisujejo papirni recepti, ipd. Delovna skupina se slabo odziva na predloge in težave, sestanki niso pogosti, zapisniki ne prihajajo v normalnih rokih. UO je sklenil, da se naslednjega sestanka na NIJZ udeleži tudi predsednik LZS. 10. 3. 2017: UO se je seznanil z zapisnikom sestanka skupine za eRecept, ki je bil novembra 2016. Naslednji sestanek skupine je predviden za 20. 3. 2017. Večina napak v sistemu in predlogov LZS ostaja nerešena. 18. 5. 2017: NIJZ veliko prepočasi vgrajuje spremembe in dopolnitve na področju eRecepta. Na zadnjem sestanku so sprejeli samo rešitev o veljavnosti eRecepta, ki pa po mnenju farmacevtov ni ustrezna. Tudi prvi dvig zdravil, predpisanih na eRecept, je namreč treba opraviti v roku 30 dni od predpisa. 31. 8. 2017: Načrtovan je sestanek na NIJZ, predlogi članic so že zbrani. Predlog za obravnavo bo po potrebi dopolnjen z naknadno prejetimi predlogi. Člani so bili tudi seznanjeni, da na NIJZ še proučujejo razloge za počasnost prenosa informacij v sistemu eRecepta. Če povzamem: še vedno ni rešeno predpisovanje dragih zdravil in omejitev izdaje na en mesec. Če hočemo v sistemu EER upoštevati to določilo Pravil OZZ, mora pacient po nov recept. Prav teko ni rešeno izdajanje zdravil na obnovljive recepte v primerih, ko je treba izdati celoletno količino zdravil (npr. zaradi študija v tujini). Še vedno ni blokirana možnost, da zdravnik pošlje eRecept v določeno lekarno. Prepričana sem, da kadar se to zgodi, praviloma ni namerno. Opcija bi morala biti stroga izjema le za določena zdravila ali za priročne zaloge, vendar pacientu v lekarni zdravila ne moremo izdati (to smo odkrili slučajno, pisali na NIJZ sredi junija in do danes se ni zgodilo nič). Velike težave imamo tudi pri izdajanju zdravil tujcem oz. pacientom z evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja. Naš predlog je, da se tem osebam predpišejo zdravila na papirne recepte. Prav tako smo predlagali, da bi se papirni recepti uporabljali v času dežurne službe, saj v tem času NIJZ velikokrat posega v sistem EER in v lekarnah imamo pri obdelavi recepta težave. Potem so tu še težave, ki bi jih morali rešiti skupaj s predpisovalci – gre za množico podvojenih predpisov ne samo navadnih, ampak tudi obnovljivih receptov. Problematično je tudi predpisovanje magistralnih zdravil.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Ker pacienti v izjemno velikem obsegu koristijo možnost, ki je bila predlagana kot izjema, torej naročanje receptov po telefonu, je zdravnik velikokrat nedosegljiv, ko pride pacient v lekarno. Težave torej ne moremo razrešiti. Žal v mnogih ambulantah recepte predpisujejo medicinske sestre, zato v predpisih lahko prihaja tudi do številnih napak. Pacienti dobijo navodilo, da bodo recepti 'v lekarni' po koncu delovnega časa ambulante, zato tudi težave ne moremo razrešiti sami, saj zdravnik takrat praviloma ni dosegljiv. Jasno je, da je tako program kot infrastrukturo treba vzdrževati, zato je normalno, da občasno prihaja do težav v delovanju. Ni pa jasno, zakaj se ne moremo dogovoriti za sistem obveščanja. Če bi NIJZ vse izvajalce v zdravstvu obveščal o napovedanih težavah v delovanju oz. ko napake v delovanju odkrije, bi zdravniki lahko v tem času predpisovali zdravila na papirne recepte in pacienti bi zdravila v lekarni dobili. Kadar koli pa NIJZ obvestimo o tem, da sistem EER ne deluje, prejmemo odgovor, da težav ni. Vsi, ki delate v lekarnah, ste zagotovo opazili oziroma doživeli težave, kot je nedelovanje od nekaj minut do nekaj ur, nezmožnost predpisovanja ipd. Težave so še bolj pogoste od začetka avgusta naprej. V zadnjih nekaj mesecih poteka intenzivna komunikacija med lekarnami, našimi informatiki in NIJZ, zlasti z gospo Vedrano Matetić. Čeprav neprestano kličemo, pišemo, razlagamo, sodelujemo, se nič ne premakne iz mrtve točke. Najpogostejši odgovor je, da na naslovu podpora@ezdrav.si ni zabeleženih napak, ki smo jih javili iz lekarn. Zagotovo jih ni toliko, kot je težav, saj najprej počakamo, nato kličemo svoje programske hiše in svoje informatike (pogodbene ali zaposlene v zavodih). Javljanje napak se je začelo beležiti s septembrom. Vsaka javljena napaka sicer dobi svoj identifikator, na katerega tisti, ki je napako javil, dobi odgovor – pod pogojem, da je napaka na strani, ki jo lahko reši sam NIJZ. Če pa NIJZ ne prepozna napake kot napake v svojem sistemu, pa temu nihče ne prisluhne in ne pristopi k reševanju problema, prepuščeni smo torej sami sebi. In največkrat je izjemno težko presoditi, kdo lahko pomaga pri odpravi napake. Vendar pa težava ni samo dejstvo, da sistem ne deluje. V očeh pacientov smo nekompetentni, v očeh lastnikov (občine) pa produciramo enormne stroške na področju informatike. Za tiste, ki nimamo zaposlenih informatikov, namreč vsak tak klic in posredovanje pomeni dodatni strošek. Prihodka ni, saj ni realiziranih receptov (lekarne pa nimamo glavarine, avansov ali pavšalov), stroški pa so višji. Lekarniška zbornica Slovenije je poslala vsem lekarnam pobudo, da javljamo napake v delovanju EER na naslov podpora@ezdrav.si (na ta naslov smo napake že sporočali), in informacijo, da je na voljo tudi elektronski obrazec za javljanje napak na naslovu http:// podpora.ezdrav.si/?page_id=22 (isti dan, ko smo prejeli to obvestilo, smo v Lekarnah Ptuj obrazec izpolnili, vendar povezava ni delovala). Na povezavi naj bi bila na voljo tudi obvestila o izpadih delovanja. Kontakt v zvezi z različnimi podatki o delovanju sistema je na voljo na spodnji povezavi: http://www.ezdrav.si/category/projekti/erecept/ kontakti_erecept/.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

V sistema eRecepta so nujno potrebne spremembe. Izpeljali jih bomo lahko samo ob konstruktivnem sodelovanju z NIJZ. Delo bi morali zastaviti tako, da najprej nujno izvedemo sestanek, na katerem bi imeli glavno besedo izvajalci v zdravstvu. Nato bi bilo treba narediti natančno shemo sistema, da dobimo korektne informacije, kako ta deluje in kdo je odgovoren oz. pristojen za posamezni segment delovanja EER. V nadaljevanju pa bi morali načrtovati redne mesečne sestanke delovne skupine, ki bi v sistem vnašala vse dopolnitve in spremembe, ki bi sledile potrebam izvajalcev in zakonodaje ter tako zagotovile varnost pacientov. mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Delo zbornice 8. seja UO, 31. avgust 2017 Na svoji 8. seji je UO obravnaval: -- Poročila predsednikov komisij in delovnih skupin -- Podzakonski akti ZLD-1 v javni obravnavi – pripombe LZS -- Reorganizacija in razvoj LZS -- Kodeks magistralnih zdravil -- Komisija za izobraževanje -- eRecept -- Javna naročila -- Mreža -- A neks 1 k Splošnemu dogovoru 2017 -- Pregled poslovanja LZS I–VI 2017 -- Poti v tujino -- Pobude in vprašanja Predsednik je poročal o poteku 79. seje Komisije Državnega sveta za socialno varstvo, delo, zdravstvo in invalide, ki je v 4. točki dnevnega reda seje obravnavala predlog za sprejem avtentične razlage drugega odstavka 26. člena Zakona o lekarniški dejavnosti (ZLD-1, Uradni list RS, št. 85/16), ki je bil tudi na podlagi mnenja Zakonodajno-pravne službe, da avtentična razlaga ni dopustna, zavrnjen. D. Hus je poročal o seji Komisije za informatiko z dne 7. 7. 2017, ki je v prvi točki obravnavala problematiko eRecepta. Člani UO menijo, da je pogostost sestankov in implementacija rešitev pod kritično točko. Ponovno predlagajo, da se uvede blokada predpisovanja eReceptov v dežurni službi in da se uredi predpisovanje tujcem (ZZZS zahteva kopijo evropske kartice, saj sicer nimajo podatkov). Obseg težav zahteva, da se ponovno vključi tudi MZ. Predsednik predlaga, da vse svoje pripombe pošiljamo pisno na LZS. Med pobudami je še uvedba sistema za avtomatično javljanje napak v EER. Komisija za informatiko je člane UO seznanila z načrtom pilotnega projekta na področju NMVO. Gre za implementacijo evropske direktive (o čemer smo že večkrat pisali), vendar je Slovenija v EU izjema glede števila predpisanih pakiranj na en recept, kar bo pomenilo veliko obremenitev farmacevta pri izdajanju zdravil. M. Centrih je opozoril, da s temi kodami vnaša

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

obsoletni sistem. M. Sonc je povedala, da bolnišnice odstopajo od pilotnega projekta zaradi nerešenih dilem in odprtih vprašanj. Komisija za bolnišnična farmacevtska vprašanja je pripravila načrt specializacij za naslednjih 5 let. Predsednik je povedal, da je LZS na MZ podala predlog za financiranje specializacij v lekarniški dejavnosti. Na Lekarniški zbornici Slovenije smo v času javne obravnave, ki je potekala v juliju, zbirali pripombe članic, ki jih nato obravnavali v delovnih telesih in v združeni obliki podali na Ministrstvo za zdravje in na portal eDemokracija kot pripombe na pravilnike, in sicer za: -- Pravilnik o pogojih za izvajanje lekarniške dejavnosti, -- Pravilnik o izvajanju lekarniške dejavnosti v okviru vojaške zdravstvene službe Slovenske vojske, -- Pravilnik o pogojih za izvajanje radiofarmacevtske lekarniške dejavnosti in -- Pravilnik o izvajanju storitev lekarniške dejavnosti v bolnišnični lekarni. Do zapisa tega poročila MZ ni sprejelo nobenega od pravilnikov. Prav tako še vedno nimamo pravilnika o licencah, kar je velika težava. S. Grm je opozoril še na potrebo po pravilniku o razvrščanju magistralnih zdravil. Za reorganizacijo zbornice, torej za spremembo Statuta, je potrebna kvalificirana večina, to je 270 glasov. Zato je nuno, da sekcije poenotijo stališče glede vključitve prostovoljnih članov. Imamo dva predloga, in sicer da so prostovoljni člani v vseh organih zbornice enakopravno zastopani, ali pa da imajo v skupščini prostovoljni člani 50 odstotkov glasov, v ostalih organih zbornice pa toliko kot najmanjša sekcija. Glede na izkušnje v drugih organizacijah, ki združujejo farmacevte, SJZ daje pobudo, da se med prostovoljnimi člani izvede anketa o tem, kakšna so njihova pričakovanja glede vključenosti v LZS in koliko so k delovanju zbornice pripravljeni prispevati. V času pisanja tega poročila so prostovoljni člani že prejeli anketo. Rezultatov še nimamo. ZZZS si prizadeva za uvrstitev magistralnih zdravil na listo zdravil. Prvo področje so oftalmiki. Komisija za kodeks magistralnih zdravil je na ZZZS poslala dokument s strokovnimi pripombami na področju oftalmikov. Na pobudo komisije za izobraževanje smo imenovali doc. dr. Mateja Štuheca, mag. farm., specialista klinične farmacije, za glavnega mentorja za specializacijo iz klinične farmacije, doc. dr. Primoža Novaka, dr. med., specialista fizikalne medicine in rehabilitacije, in doc. dr. Natašo Bizovičar, dr. med., specialistko fizikalne medicine in rehabilitacije, za področna mentorja za specializacijo iz klinične farmacije, Demetrija Petrico, mag. farm., specialista klinične farmacije, za področnega mentorja za specializacijo iz klinične farmacije ter mag. Majo Petre, mag. farm., specialistko klinične farmacije, za glavno mentorico za specializacijo iz klinične farmacije.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Člani UO so potrdili tudi predlog teme za strokovno izpopolnjevanje magistrov farmacije v letu 2018, ki ga je komisija pripravila na osnovi pregleda odgovorov in predlogov magistrov farmacije na strokovnem izpopolnjevanju v letu 2017. Predlagana osrednja tema strokovnega izpopolnjevanja magistrov farmacije v letu 2018 je s področja psihiatrije. Za omenjeno strokovno področje se načrtuje pregled pogostnih duševnih motenj in bolezni (z možnostjo pregleda po populacijah: adolescenti, aktivna populacija, starostniki; predstavitev praktičnih primerov obravnave adolescenta, vključevanje aktivne populacije v redne aktivnosti in profesionalno življenje, zlorabe zdravil pri starostnikih), dodatno se v program vključi komunikacijske veščine (prilagojeno glede na obravnavano strokovno področje) in spremembe zakonodaje, relevantne za lekarniško dejavnost. Člani UO so potrdili predlog programa za izvedbo posveta z naslovom Peroralna protitumorna zdravila, kot je bil v dopolnjeni obliki predstavljen v gradivu. Izvedbo posveta načrtujemo v oktobru, ki je mesec ozaveščanja o raku. Oktobra LZS že nekaj let zapored organizira tovrstna strokovna izpopolnjevanja. eRecept: načrtovan je sestanek na NIJZ, predlogi članic so že zbrani. Predlog za obravnavo bo po potrebi dopolnjen z naknadno prejetimi predlogi. Člani so bili tudi seznanjeni, da na NIJZ še proučujejo razloge za počasnost prenosa informacij v sistemu eRecepta. Zbornica izvaja aktivnosti za izvedbo skupnega javnega razpisa za zdravila in blago za nadaljnjo prodajo. Delovna skupina je opravila razgovore s 4 od 5 ponudnikov, ki so se odzvali na povabilo za predložitev ponudbe za izvedbo javnega razpisa. Člani DS načrtujejo še en sestanek, da razrešijo odprta vprašanja. Večina ponudnikov meni, da razpisa ni mogoče izvesti v skladu z veljavno zakonodajo. Eden od ponudnikov meni, da ga lahko izvede, če ne upošteva 68. člena ZJN-3. Zbornica vzporedno pridobiva mnenja institucij, ki so pristojne za to področje. Računsko sodišče je odgovorilo, da se ne bo opredelilo glede 68. člena ZJN-3, odgovora MJU in JAZMP pa še nismo prejeli. Evropska komisija je prejela našo pritožbo in poslala poziv za dopolnitev. Zbornica je do predpisanega roka dopolnitev tudi poslala, skupaj s predlogom, da predstavnika LZS na sestanku v Bruslju tematiko pojasnita. UO je podal pozitivno mnenje o tem, da se v mrežo uvrsti nova lekarna, ki jo odpira javni zavod Pomurske lekarne v občini Lendava. Do 5. 9. je LZS poslala predloge za Aneks 1 k SD 2017. Med predlogi je zvišanje vrednosti točke zaradi dviga plač v plačni skupini J in plač farmacevtskih tehnikov (na seji partnerjev predlog ni bil sprejet), vključitev kognitivne storitve Pregled uporabe zdravil in prenova programa Farmacevt svetovalec (predlog ni bil sprejet), povečanje števila farmacevtov in zvišanje amortizacije zaradi vzpostavitve pilotnega projekta preverjanja avtentičnosti zdravil (predlog ni bil sprejet). UO je podal tudi predloge za SD 2018, v katerega moramo vključiti določila novega lekarniškega zakona (zavarovanje odgovornosti, zagotavljanje kakovosti ipd.) ter sredstva za informatizacijo.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Poslovanje LZS poteka v skladu s finančnim planom. Predstavniki LZS se bodo udeležili simpozija Professionalsm and liberalization in the pharmacy sector, ki bo potekal 6. in 7. oktobra v Beogradu. Podana je bila pobuda, da se prouči postavljanje dislociranih lekomatov. mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Delo r sk Razširjeni strokovni kolegij za lekarniško farmacijo – pravilnik V Uradnem listu (URL RS št. 44/18. 8. 2017) je bil objavljen novi Pravilnik o razširjenih strokovnih kolegijih, s katerim je razveljavljen dosedanji pravilnik, ki je urejal delo in pristojnosti vseh razširjenih strokovnih kolegijev. Pomembne spremembe so naslednje: -- dodani so trije novi RSK, in sicer RSK za delovno terapijo, RSK za otroško in mladostniško psihiatrijo ter RSK za urologijo; -- nekaterim RSK se spremeni ime; -- spreminja se število članov nekaterih RSK, med njimi tudi RSK za lekarniško farmacijo; -- člani RSK so lahko svetniki, višji svetniki, fakultetni učitelji in drugi priznani strokovnjaki na področju zdravstvenega varstva, ki imajo najmanj 10 let delovnih izkušenj na področju, za katerega so imenovani; -- praviloma člane predlagajo izvajalci terciarne dejavnosti, zbornice ali strokovna združenja, Slovensko zdravniško društvo in javni visokošolski zavod – za RSK za lekarniško farmacijo je natančno določeno, kdo predlaga koliko članov; -- na novo je oblikovana določba o neodvisnosti člana RSK. RSK, ki so ob uveljavitvi tega pravilnika že imenovani, delujejo v nespremenjeni sestavi do izteka mandata. Mandat ostaja 6 let in član RSK je lahko enkrat ponovno izvoljen. RSK za lekarniško farmacijo v sestavi prof. dr. Mirjana Gašperlin, prof. dr. Aleš Mrhar, prof. dr. Aleš Obreza, Alenka Koritnik Dular, mag. Darja Potočnik Benčič, Monika Sonc, mag. Franci Tratar, mag. Miroslava Abazović in Matjaž Tuš je bil imenovan 18. 3. 2015. Na svoji prvi seji smo člani RSK za predsednika izvolili prof. dr. Aleša Mrharja in za podpredsednika mag. Francija Tratarja. Mag. Tratar je na zadnji seji, ki je bila 29. maja 2017, postal predsednik RSK, podpredsednik pa prof. dr. Aleš Obreza. Novi imenovanji izhajata iz določila, da je mandat predsednika in podpredsednika RSK 2 leti. V skladu z novim pravilnikom ima RSK za lekarniško farmacijo 6 članov (prej 9). Po dva člana imenujejo Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke, Lekarniška zbornica Slovenije in visokošolski zavod, ki izvaja programe s področja RSK, torej FFA (prej SFD, LZS in FFA).

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Po novem se mora RSK sestati najmanj 5-krat letno (prej 10-krat) oziroma po potrebi. Vlogo ministra glede konzultacije o posamezni zadevi mora RSK obravnavati v roku enega meseca. Sicer pa se naloge RSK ne spreminjajo bistveno. Izjemoma je seja lahko tudi dopisna. Sklepi RSK so javni. Potrjen zapisnik se pošlje ministrstvu (prej tudi institucijam, ki so imenovale člane). RSK pošlje letno poročilo o svojem delu na MZ do 31. januarja. Bistvena sprememba RSK za lekarniško farmacijo je torej manjše število članov in institucije, ki člane imenujejo. Med temi ni več Slovenskega farmacevtskega društva, ki ga je 'zamenjala' JAZMP. To smo sprejeli z velikim začudenjem, saj je JAZMP institucija, ki pokriva področje zdravil, torej bi morala imenovati člane v skoraj vse RSK, saj so zdravila oziroma zdravljenje z zdravili del skoraj vseh področij zdravstvenega varstva. Kot je že v navadi, pa izvajalcev lekarniške dejavnosti, ki smo združeni v LZS, ni nihče povprašal za mnenje. mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Pogovor z veliko z ače tnico dr. Zdenka Čebašek - Travnik, dr. med., predsednica Zdravniške zbornice Slovenije Zdenka Čebašek - Travnik je slovenska zdravnica, specialistka psihiatrije in sistemska družinska terapevtka. V obdobju 2007–2013 je bila varuhinja človekovih pravic. Od leta 2017 je predsednica Zdravniške zbornice Slovenije. Leta 1979 je diplomirala na Medicinski Fakulteti v Ljubljani, po študiju pa je začela delati kot splošna zdravnica v Murski Soboti. Med letoma 1981 in 1987 je opravljala specializacijo iz psihiatrije v Psihiatrični bolnišnici Vojnik, nato pa je leta 1993 magistrirala na Medicinski fakulteti v Zagrebu. Leta 1994 je diplomirala na Univerzi Johnsa Hopkinsa v Baltimoru, ZDA, na temo zlorabe substanc ter naslednje leto postala vodja centra za zdravljenje odvisnih od alkohola na Psihiatrični kliniki v Ljubljani ter bila istega leta prvič izvoljena v naziv asistentke na katedri za psihiatrijo Medicinske fakultete v Ljubljani. Delo vodje centra je opravljala do leta 2000, medtem pa je leta 1997 diplomirala še na temo Sistemska družinska terapija na Inštitutu za družinsko terapijo v Londonu ter v letu 1998 doktorirala na Medicinski fakulteti v Ljubljani. Leta 2000 je prevzela strokovno vodenje Kliničnega oddelka za mentalno zdravje Psihiatrične klinike v Ljubljani, leta 2004 pa je postala vršilka dolžnosti direktorja Psihiatrične klinike. Še istega leta je nato postala pomočnica strokovnega direktorja Psihiatrične klinike v Ljubljani, odgovorna za področje izobraževanja. Februarja 2007 je po spodbudi prim. Jožeta Felca prevzela vodenje institucije Varuha človekovih pravic Republike Slovenije. V šestletnem mandatu je na ustavno sodišče podala dvanajst zahtev za oceno ustavnosti. Bila je prva med javnimi osebnostmi, ki je že v letu 2007 opozarjala na revščino v Sloveniji. V času njenega mandata je zaživel projekt Zagovornik – glas otroka in redna dejavnost Državnega preventivnega mehanizma po Konvenciji OZN proti mučenju in drugim krutim, nečloveškim ali poniževalnim kaznim ali ravnanju. Začela je redno sodelovanje Varuha človekovih pravic s civilno družbo in nevladnimi organizacijami, še posebej na področju varovanja okolja. Pripomogla je k ustanovitvi Forenzične enote psihiatričnega oddelka Univerzitetnega kliničnega centra v Mariboru. Ves čas mandata je aktivno spremljala področje zdravstvenega sistema, še posebej psihiatrije. Dr. Zdenka Čebašek - Travnik je avtorica številnih strokovnih in poljudnih prispevkov s področja alkoholne politike in odvisnosti od alkohola, pa tudi s področja

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

»Sodelovanje Zdravniške zbornice Slovenije pri pripravi zakonodaje je določeno z zakonom. V Zdravniški zbornici imamo možnost za dajanje predlogov in pripomb, a odločitev o tem, kateri bodo sprejeti, je v rokah politike.«

družinske terapije in izvedenstva. Uredila je več knjig in zbornikov ter s sodelavci organizirala več mednarodnih strokovnih srečanj. Je sodna izvedenka za področje psihiatrije in članica domačih in mednarodnih strokovnih združenj. Po končanem mandatu varuhinje človekovih pravic se je vrnila v medicino in poklic zdravnice psihiatrinje, kjer se poglobljeno ukvarja tudi z vprašanji človekovih pravic na področju duševnega zdravja, profesionalizmom v medicini in na drugih področjih dela z ljudmi ter posredovanjem znanja o človekovem dostojanstvu študentom medicine in zdravstvene nege. Dr. Zdenka Čebašek - Travnik je prejemnica francoskega državnega odlikovanja vitezinja legije časti.

Ob številnih funkcijah, ki ste jih zasedali v svoji bogati profesionalni karieri, se zdi, da vas vedno znova vleče v ambulanto. Kaj vas je vodilo k odločitvi, da kandidirate za predsednico Zdravniške zbornice, in kaj vas vodi v življenju nasploh? V resnici nisem zasedala veliko funkcij, bila sem le varuhinja človekovih pravic. Vso ostalo poklicno kariero sem delala v svoji stroki, psihiatriji. Delo s pacienti sem zdaj začasno opustila, saj se zavedam, da ni mogoče biti dobra zdravnica in hkrati dobra predsednica Zdravniške zbornice Slovenije. Odločitev za kandidaturo je zorela več mesecev, k njej so me spodbudili kolegice in kolegi, s katerimi smo načrtovali ustanovitev neodvisne stro-

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

kovne pomoči za kolege, ki so se znašli v stiski. Vedno sem želela svoje znanje in izkušnje deliti z drugimi in tako je še zdaj.

Koliko sodelujete pri pripravi reforme zdravstva? Kaj bi bilo po vašem mnenju najbolj treba narediti in kaj najprej? Sodelovanje Zdravniške zbornice Slovenije pri pripravi zakonodaje je določeno z zakonom, vendar to ne pomeni, da imamo zaradi tega zdravniki kakšno posebno moč ali vzvod, s katerim bi resnično lahko vplivali na spremembe zakonodaje. Imamo možnost za dajanje predlogov in pripomb, a odločitev o tem, kateri bodo sprejeti, je v rokah politike. Kot vemo, politikom za njihove odločitve ni treba prevzeti nobene osebne odgovornosti – drugače je z zdravniki in zobozdravniki. Naše delo je vedno povezano z osebno odgovornostjo, zato smo tudi pri spremembah zakonodaje želeli sodelovati z argumenti in strokovnimi usmeritvami. Glede na to, kako zapleteno in nedorečeno zdravstveno zakonodajo imamo, bi jo bilo najbolje napisati na novo. Še prej pa bi bilo dobro določiti dejanske potrebe po različnih oblikah zdravstvenega varstva in se odločiti, na kakšen način jih lahko financiramo.

Kako ocenjujete naš sistem zdravstvenega zavarovanja? Je v zdravstvu dovolj denarja? Nimam dovolj znanja iz ekonomije, da bi lahko ocenila, ali je v zdravstvu dovolj denarja. Še pred nekaj leti sem bila prepričana, da imamo dober zdravstveni sistem, ki deluje po načelu solidarnosti in zagotavlja dobro dostopnost do zdravstvenih storitev. Zdaj pa se razmere slabšajo iz leta v leto. Primanjkuje nam tako zdravnikov kot tudi sredstev, da bi jim zagotovili zaposlitve. Sama menim, da potrebujemo spremembe, ki bi nas približale skandinavskemu modelu zdravstvenega sistema: dopustiti različne oblike lastništva zdravstvenih kapacitet, zagotoviti vrhunsko kakovost in varnost ter paciente spodbujati k aktivnemu ohranjanju lastnega zdravja.

Kako ocenjujete aktivnosti na področju skupnih javnih naročil v zdravstvu (za zdravila, medicinske pripomočke …)? Teh aktivnosti ne poznam, saj se z javnimi naročili nisem nikoli ukvarjala. Vem pa, da zasebniki kupujejo medicinske pripomočke ceneje kot javni zdravstveni zavodi.

Kakšna bi bila po vašem mnenju optimalna organizacija in financiranje bolnišnic – kaj bi naredili zdravniki? Bolnišnice so zelo različne ustanove, tako po velikosti kot tudi po stroških, ki so potrebni za izvajanje dejavnosti. Razlikujejo se tudi po obliki lastništva in vodenja. V svetu so preskusili različne modele in načine vodenja bolnišnic. Vedno bolj se kaže, da je vodenje bolnišnic optimalno takrat, ko ga izvajajo zdravniki z dodatnimi znanji iz menedžmenta. Ni pa mogoče izboljšati vodenja, če vodja ne more vplivati na nagrajevanje zaposlenih. Enaka plača za neenako delo ne more biti stimulativna za nikogar.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Bi podprli uvedbo doplačil iz žepa ali participacijo v zdravstvu? Nisem proti uvedbi doplačil, ki pa ne bi smela odvračati od iskanja strokovne pomoči tistih, ki nimajo sredstev. Za tiste pod pragom revščine bi bilo treba predvideti ustrezne kompenzacije.

Zasebni in javni izvajalci v zdravstvu – h katerim se bolj nagibate? Izvajalce zdravstvenih storitev sem vedno razlikovala le glede na njihovo strokovnost in odnos do pacientov. Pri tem ni pomembno, v čigavi lasti so ustanove izvajalcev.

Kako vidite vlogo farmacevta v zdravstvu? Zavedam se, da je farmacevt samostojen poklic, ki ima v zdravstvenem sistemu jasno določeno in nezamenljivo vlogo. Seznanjena sem tudi z uvajanjem specialistov klinične farmacije, ki lahko veliko prispevajo k bolj uspešnemu zdravljenju, vendar ne vem, kdaj bo tovrstno sodelovanje mogoče za vse zdravnike, ki bi ga želeli oziroma potrebovali. Delovanje kliničnih farmacevtov bo treba vključiti tudi v smernice in priporočila za zdravljenje in v postopke zdravljenja. Njihovi nasveti so lahko zelo dragoceni tudi za paciente, še posebej za tiste, ki jemljejo večje število različnih zdravil.

Imate kakšne osebne izkušnje s kliničnimi farmacevti? Žal osebnih izkušenj nimam, saj tam, kjer sem delala, nisem imela možnosti za sodelovanje s kliničnimi farmacevti.

Je po vašem mnenju evropska zakonodaja o čezmejnem zdravstvenem varstvu vplivala na čakalne dobe pri nas? O tem lahko govorimo le na podlagi podatkov – teh pa, kolikor mi je znano, še nimamo.

Pripravljamo se na implementacijo nove uredbe o kliničnih preskušanjih zdravil, ki med drugim spreminja tudi vlogo komisije za medicinsko etiko. Kako ocenjujete vlogo te komisije? Kaj menite o kliničnih študijah pri otrocih? Menim, da je medicinsko etiko nujno upoštevati na vseh področjih medicine in ne le v specifičnih situacijah, kot so študije zdravil. Vsaka klinična študija mora iti skozi temeljito preverjanje etične dimenzije. To je zelo odgovorno delo, ki ga smejo opravljati le zaupanja vredni strokovnjaki.

Kako pomembno se vam zdi poročanje zdravstvenih delavcev o neželenih učinkih zdravil? Koliko poročil ste poslali v svoji dolgoletni karieri? Poročanje o neželenih učinkih zdravil se mi zdi zelo pomembno, a pravih spodbud za to pravzaprav ni. O neželenih učinkih zdravil smo se pogosto pogovarjali zdravniki med

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

seboj, včasih s predstavniki farmacevtskih podjetij – a spomnim se, da sem napisala le eno poročilo o neželenih učinkih zdravila. Vsaj v psihiatriji to področje ni dovolj dobro razvito oziroma se mu ne posveča dovolj pozornosti.

Ali podpirate zamenjevanje bioloških in podobnih bioloških zdravil zaradi prihrankov? Kot zdravnica seveda želim svojim pacientom predpisovati najboljša oziroma najbolj učinkovita zdravila. V psihiatriji kakšnih posebnih omejitev nismo občutili, saj bioloških zdravil vsaj pri zdravljenju odvisnosti (to je bilo moje ožje področje) nismo uporabljali. Si pa predstavljam, da je zamenjava dražjih zdravil za cenejša lahko etično sporna, če je učinkovitost cenejših opazno slabša. Ne želim si, da bi bila sama postavljena pred takšno odločitev.

Ali kot zdravnica pri svojem delu čutite problem dosegljivosti zdravil? Ali lahko za svoje paciente vedno izberete zdravila, ki jih potrebujejo? Za svoje paciente sem vedno lahko izbrala zdravila, ki so jih potrebovali.

Imamo pri nas marginalizirane skupine bolnikov, za katere ni na voljo zdravil, bodisi zaradi denarja bodisi zaradi posebnosti njihove bolezni (redke bolezni in zdravila sirote)? S tem vprašanjem sem se večkrat srečala v vlogi varuhinje človekovih pravic kot v vlogi zdravnice. Tako vem, da takšni ljudje obstajajo in da jim je treba pomagati tudi skozi labirinte zakonskih določil, da bi lahko prišli do zdravil, ki jih potrebujejo. Je pa krivično, da se morajo ob sprejemanju in zdravljenju bolezni ukvarjati še z vprašanjem, kdo bo ta zdravila plačal. Res ne razumem, zakaj tega vprašanja še nismo rešili na sistemski ravni.

Kako bi komentirali besedno zvezo: zdravniki in farmacevtska industrija? Ta besedna zveza je po navadi omenjena v povezavi z denarjem. Farmacevtska industrija deluje 'skozi' zdravnike, jih skuša prepričati o (svojih) najboljših zdravilih za paciente. V zadnjih letih je odnos med zdravniki in farmacevtsko industrijo postal bolj transparenten. Hkrati pa je treba povedati, da se marsikje občuti manko tistih sredstev za izobraževanje zdravnikov, ki so prej prihajala od farmacevtske industrije. Gre za zelo občutljivo temo, ki se je ne da opisati v nekaj besedah.

Ali se vam zdi, da Slovenci porabimo preveč zdravil? Bi podprli možnost prodaje zdravil brez recepta v široki trgovski mreži? Menim, da prebivalci Slovenije porabijo oziroma porabimo preveč zdravil in da na račun tega opuščamo druge oblike zdravljenja ali celo samozdravljenja. Znanje o tradicionalnih oblikah pomoči v primeru lažjih bolezni se je izgubilo, kar je velika škoda. Sama ne podpiram možnosti za prodajo zdravil brez recepta v široki trgovski mreži.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

»Zavedam se, da je farmacevt samostojen poklic, ki ima v zdravstvenem sistemu jasno določeno in nezamenljivo vlogo.«

Kako gledate na vlogo prehranskih dopolnil v zdravstvu? Zdi se, da brez prehranskih dopolnil ne znamo več zdravo živeti. Prepričana sem, da zdrav človek ob zdravem načinu prehranjevanja ne potrebuje nobenih prehranskih dopolnil. Prav bi bilo, da bi se tudi o jemanju prehranskih dopolnil lahko posvetovali z neodvisnim strokovnjakom, ne le s prodajalci teh dopolnil.

Imate kakšne izkušnje z uporabo konoplje v terapevtske namene? Takšne izkušnje nimam, pač pa z zanimanjem spremljam vse, kar se dogaja na tem področju.

V zadnjem času slišimo številne pobude tudi za ureditev dovoljenja za gojenje konoplje za lastno uporabo. Kako gledate na to? To je politično občutljiva tema. Glede na to, da ne znamo omejiti porabe alkohola ali tobaka med mladimi, je tvegano dati v javno splošno uporabo še eno psihoaktivno snov. Če kdo potrebuje konopljo zaradi zdravstvenih težav, bi bilo prav, da dobi ustrezno zdravilo na recept. Ideja, da bi si jo bolniki gojili sami, se mi zdi absurdna.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Kako na ugled zdravstva v Sloveniji vplivajo mediji in kako politika? Je slika v javnosti po vašem mnenju realna? Menim, da podoba našega zdravstva v javnosti ni realna. K takšnemu stanju prispevajo tako mediji kot politika, nenazadnje pa tudi pacienti in zdravstveni delavci sami. Premalo govorimo ali beremo o pozitivnih stvareh, o dobrih zdravnikih in zobozdravnikih, medicinskih sestrah in farmacevtih. Kadar pride do nepravilnosti, se te (pre) hitro znajdejo v medijih, ki jih tudi radi ponavljajo. Zakaj pa ne ponavljajo novic o dobrih lastnostih našega zdravstva, lahko tudi primerjalno z drugimi državami? Ali to res nikogar ne zanima? Ali pa ljudje verjamejo, da je naše zdravstvo resnično slabo in da so za takšno stanje krivi predvsem zdravniki? O tem bi se morali večkrat tudi javno pogovarjati in skozi takšne pogovore prepoznati tiste strukture (interesne skupine) in ljudi, ki dejansko vplivajo na ugled zdravstva.

Kaj najraje počnete v prostem času? Prosti čas najraje preživljam v krogu svoje družine, zelo rada tudi vrtnarim in potujem. Z dr. Zdenko Čebašek Travnik se je pogovarjala Andreja Čufar

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Iz s troke z a s troko Svetovni dan hipertenzije – 17. maj 2017 M e s e c m e r i t e v - ma j 2017 Svetovna liga za hipertenzijo je leta 2005 17. maj za razglasila svetovni dan hipertenzije. Razlog za uvedbo svetovnega dne hipertenzije je želja po večji prepoznavnosti bolezni in izboljšanje njenega zdravljenja. Glavna tema svetovnega dneva hipertenzije med leti 2013 in 2018 je Spoznaj svoje številke – poznaj svoj krvni tlak. Ob svetovnem dnevu hipertenzije je Lekarniška zbornica Slovenije v sodelovanju z Združenjem za hipertenzijo, Nacionalnim inštitutom za javno zdravje in Slovenskim zdravniškim društvom pristopila k aktivnemu ozaveščanju o arterijski hipertenziji. V različnih lekarnah po Sloveniji smo v mesecu maju moderatorji skupaj s sodelujočimi magistri farmacije v okviru aktivnega ozaveščanja o arterijski hipertenziji med drugim s standardiziranim vprašalnikom poleg vrednosti treh meritev krvnega tlaka zbirali tudi podatke o življenjskem stilu sodelujočih, družinski obremenjenosti s hipertenzijo in zdravljenju z antihipertenzivnimi zdravili. V prvem delu vprašalnika smo pridobili osnovne demografske podatke (kraj bivanja, spol in letnica rojstva), ostala vprašanja pa so se navezovala na krvni tlak in dejavnike tveganja za razvoj povišanega krvnega tlaka. Meritve smo izvajali v skladu s protokolom merjenja krvnega tlaka. Oseba je sede počakala nekaj minut, manšeto smo ji namestili na sredino nadlakti v višino srca in podlaket iste roke položili na mizo. Izvedli smo 3 meritve z 1- do 2-minutnimi razmiki med posameznimi meritvami. Za merjenje so uporabljali ustrezno umerjene avtomatske merilce KT. V akciji v mesecu maju je sodelovalo 613 udeležencev, in sicer 399 žensk (65 %) in 214 moških (35 %). Povprečna starost udeležencev, ki smo jim izmerili KT, je bila 60,3 leta. Njihova povprečna višina je bila 168 cm, teža 76,1 kg, ITM pa 26,9. Njihov povprečni KT je bil 134,0/79,3 mm Hg, njihov pulz pa 74,3. Srednja vrednost KT pri prvi meritvi je bila 137,9/80,4 mm Hg, pri drugi meritvi 133,7/78,8 mm Hg in pri tretji 132,1/79,0 mm Hg. Srednja vrednost pulza pri prvi in drugi meritvi je bila 75, pri tretji pa 73,4. Kar 108 (18 %) udeležencev je izjavilo, da si že več kot eno leto niso izmerili krvnega tlaka. 324 (53 %) udeležencev je vedelo, da imajo povišan KT, 297 (48 %) udeležencev je prejemalo antihipertenzive, 305 (49,7 %) udeležencev pa je izjavilo, da so imeli ali imajo tudi ostali družinski člani povišan KT.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Tabela 1. Osnovne značilnosti sodelujočih po spolu starost (leta) višina (m) teža (kg) ITM (kg/m2) SKT (mm Hg) DKT (mm Hg) FR (utripi/min)

diagnoza AH, n (%) antihipertenzivi, n (%) trenutno kadilci, n (%) uživanje alkohola redko uživanje alkohola pogosto

ženske (n = 399) 59,8 ± 15,6 163,5 ± 6,9 71,5 ± 14,2 26,6 ± 5,3 131,3 ± 20,1 78,3 ± 11,0 77,18 ± 8,9 ženske (n = 399) število odstotek (%) 198 49,6 182 43,6 47 11,8 50 12,5 1 0,003

moški (n = 214) 61,2 ± 15,7 175,5 ± 7,6 84,5 ± 14,0 27,4 ± 4,1 140,4 ± 18,1 80,9 ± 9,8 72,5 ± 10,6

število 128 115 33 47 1

moški (n = 214) odstotek (%) 59,8 53,7 7,9 8,4 0,005

ITM: indeks telesne mase, SKT: sistolični krvni tlak, DKT: diastolični krvni tlak, FR: frekvenca pulza, AH: arterijska hipertenzija

K l a s i f i k ac i j a g l e d e n a m e r i t v e k rv n e g a t l a k a Na osnovi povprečja treh zaporednih meritev krvnega tlaka smo udeležence uvrstili v skupino oseb z arterijsko hipertenzijo, če je bil njihov povprečni sistolični oziroma diastolični krvni tlak 140 oziroma 90 mm Hg ali več, ali pa če so poročali o prejemanju antihipertenzivov. Tabela 2 prikazuje primerjavo normotenzivnih in hipertenzivnih oseb, razvrščenih skladno z definicijo arterijske hipertenzije. Odstotek hipertenzivnih udeležencev se je s tem zvišal s predhodnih 53 % na 75,4 %. 75,4 % udeležencev se je zdravilo z zdravili. Med hipertenzivnimi udeleženci je bil ITM višji. Tabela 2. Primerjava normotenzivnih in hipertenzivnih udeležencev starost (leta) višina (m) teža (kg) ITM (kg/m2) SKT (mm Hg) DKT (mm Hg) FR (utripi/min)

normotenzivni (n = 219) 49,2 ± 15,4 169,1 ± 8,3 70,4 ± 13,5 24,4 ± 4,0 119,2 ± 11,9 74,7 ± 7,5 74,3 ± 8,7

hipertenzivni (n = 394) 66,4 ± 12,0 176,3 ± 13,0 79,2 ± 15,2 28,2 ± 4,7 143,1 ± 18,4 81,6 ± 11,2 76,1 ± 10,1

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

število 0 0 34 33 0

diagnoza AH, n (%) antihipertenzivi, n (%) trenutno kadilci, n (%) uživanje alkohola redko uživanje alkohola pogosto

antihipertenzivi (n, %) SKT > 140 mm Hg, DKT > 90 mm HG (n, %) nimajo povišanega KT (n, %)

normotenzivni (n = 219) odstotek (%) 0,0 0,0 15,5 15,1 0,0

število 297 297 46 64 5

hipertenzivni (n = 394) odstotek (%) 75,4 75,4 11,7 16,2 1,3

ženske 182 (45,6 %) 50 (12,5 %)

moški 115 (53,7 %) 47 (22,0 %)

167 (41,9 %)

52 (24,3 %)

Odstotek žensk in moških, ki jemljejo an�hipertenzive, ki imajo povišan KT, in ostali brez povišanega KT 60,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%

an�hipertenzivi

SKT > 140 mmHg , DKT > 90 mm HG ženske

nimajo povišanega KT

moški

182 (45,6 %) žensk je prejemalo zdravila za hipertenzijo. 50 (12,5 %) udeleženk je imelo SKT višji od 140 mm Hg, DKT višji od 90 mm Hg ali pa oba višja od predpisanih vrednosti. 115 (53,7 %) moških je prejemalo zdravila proti visokemu krvnemu tlaku. 47 (22 %) udeležencev je imelo SKT višji od 140 mm Hg, DKT višji od 90 mm Hg ali pa oba višja od predpisanih vrednosti.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Sedem udeležencev ni vedelo, katera zdravila jemljejo proti povišanemu krvnemu tlaku. 150 udeležencev je jemalo le eno vrsto zdravil proti povišanemu krvnemu tlaku. 72 udeležencev je jemalo dve vrsti zdravil proti povišanemu krvnemu tlaku. 22 udeležencev je jemalo tri vrste zdravil proti povišanemu krvnemu tlaku, ostali pa so jemali več kot tri vrste zdravil ali pa niso vedeli, kaj jemljejo. Število vrst zdravil, ki jih jemlje hipertenzivni udeleženec

ena vrsta zdravil

dve vrs� zdravil

tri vrste zdravil

ostali

ne ve

Dvajset (20) normotentzivnih udeležencev je imelo povišan holesterol, šest (6) sladkorno bolezen, pet (5) jih je prejemalo zdravila za težave s ščitnico, trije (3) so imeli epilepsijo, eden (1) astmo, eden (1) aritmijo, eden (1) angino pektoris. Sto triinšestdeset (163) hipertenzivnih udeležencev je imelo poleg povišanega krvnega tlaka po eno (1) spremljevalno bolezen. Dve spremljevalni bolezni je imelo 23 udeležencev. Tri spremljevalne bolezni sta imela 2 udeleženca. Med najpogostejšima spremljevalnima boleznima sta povišan holesterol in sladkorna bolezen. Sodelovanje moderatorjev programa farmacevtske skrbi je bilo glede na zbrane podatke zelo uspešno. V imenu LZS se zahvaljujem vsem, ki so sodelovali pri aktivnostih ob svetovnem dnevu hipertenzije, ter vsem, ki so merili krvni tlak in ozaveščali udeležence dogodka o hipertenziji in srčno žilnih zapletih. Ivanka Brus mag. farm., spec. Nacionalna koordinatorica Programa farmacevtske skrbi pri hipertenziji

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Program farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni Lekarniška zbornica Slovenije (LZS) je že leta 1999 aktivno pristopila k izvajanju programov farmacevtske skrbi (FS) za izboljšanje ravni oskrbe kroničnih bolnikov v lekarnah. Od takrat dalje periodično izobražuje in usposablja magistre farmacije za moderatorje programa farmacevtske skrbi. V Sloveniji farmacevtska skrb postaja postopno vse bolj družbeno prepoznavna. Na seznamu poklicev v zdravstveni dejavnosti (Ul. RS št. 4/14) je med kompetencami poklica magistra farmacije našteta tudi farmacevtska skrb. V Pravilniku o pogojih za opravljanje lekarniške dejavnosti (Ul. RS št. 39/2006 z dne 13. 4. 2006) je opredeljena kot eno od strokovnih del, ki jih opravlja lekarna. Farmacevtska skrb je definirana kot odgovorno zagotavljanje zdravljenja z zdravili za dosego pozitivnih končnih izidov, katerih namen je optimizirati bolnikovo kakovost življenja, povezano z zdravjem. Leta 2008 je Lekarniška zbornica sprejela dokument Dobra lekarniška praksa pri izvajanju programov farmacevtske skrbi, s katerim je želela definirati pogoje in standardizirati postopke pri izvajanju FS. V letu 2016 pa je pripravila SOP Programa farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni, ki omogoča poenotenje izvajanja programa. Za kakovostno izvedbo storitve so potrebna dodatna znanja, zato LZS organizira strokovna izobraževanja za moderatorje programov FS, ki zajemajo poglobljen pregled bolezni in zdravil za njihovo zdravljenje ter druga potrebna znanja. V lekarniški dejavnosti imamo usposobljenih 132 moderatorjev za izvajanje programa farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni. V letošnjem letu smo učne delavnice programa farmacevtske skrbi preoblikovali v tri module. Vsebina prvega modula programa farmacevtske skrbi zajema teoretična izhodišča izvajanja programa FS, klasifikacijo težav, povezanih z zdravili (DRP-SLO-V1), pregled ravni izvajanja in vodenje pacienta v programu FS, učno delavnico s praktičnimi primeri optimizacije in racionalizacije zdravljenja z zdravili ter uporabo e-učilnice LZS. Prvi modul priporočamo magistrom farmacije, ki želijo postati moderatorji, in moderatorjem programa FS za obnovitev znanja. Izvaja se enkrat letno. Vsebina drugega modula programa farmacevtske skrbi, ki se izvaja dvakrat letno, obsega predavanje o arterijski hipertenziji kot bolezni, zdravljenje arterijske hipertenzije s predstavitvijo primerov iz klinične prakse, merjenje krvnega tlaka, učno delavnico s praktičnimi primeri optimizacije in racionalizacije zdravljenja z zdravili ter uporabo e-učilnice LZS. Namenjena je vsem moderatorjem FS in izvajalcem storitve Pregled uporabe zdravil (PUZ). Vsebina tretjega modula programa farmacevtske skrbi, ki se izvaja enkrat na leto, obsega predavanje o sladkorni bolezni, zdravljenje le-te, opolnomočenje bolnika, učno delavnico

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

s praktičnimi primeri optimizacije in racionalizacije zdravljenja z zdravili ter uporabo e-učilnice LZS. Namenjena je vsem moderatorjem FS in izvajalcem storitve Pregled uporabe zdravil (PUZ).

P ro g r am fa r mac e v t s k e s k r b i p ot e k a v t r e h r av n e h . Prva raven – preprečevanje bolezni Prva raven zajema preventivno aktivnost pri celotni odrasli populaciji s poudarkom na nekaterih bolj ogroženih skupinah. Naloga farmacevta je podajanje informacij, lahko tudi pisnega gradiva, o zdravem življenjskem slogu in načinih preprečevanja razvoja kronične bolezni. Z organizacijo predavanj lahko na prvi ravni informira skupine, ki so ali naključne ali pa zajemajo bolj ogrožene posameznike (npr. društva upokojencev, koronarna društva, društva diabetikov). Na prvo raven spada tudi ozaveščanje širše javnosti s pomočjo medijev (časopis, internet, televizija, radio). Druga raven – zgodnje odkrivanje Druga raven zajema zgodnje odkrivanje oseb z dejavniki tveganja in bolnikov z določeno kronično boleznijo. Ciljna skupina so vsi odrasli obiskovalci lekarne, predvsem starejši; tisti, ki jemljejo 5 ali več različnih zdravil, osebe, ki živijo same, osebe, ki imajo težave s komunikacijo, ter osebe, ki jemljejo zdravila z velikim tveganjem za neželene učinke. Pomemben del te ravni je izvajanje meritev kazalnikov prisotnosti bolezni, kot so krvni tlak ter koncentracija glukoze in holesterola v krvi. Poleg meritev je potrebna tudi razlaga rezultatov bolniku, ukrepanje glede na vrednosti meritev, svetovanje o pravilni rabi naprav za samokontrolo določenih parametrov in svetovanje o interpretaciji rezultatov. Tretja raven – vodenje bolnikov in sodelovanje pri zdravljenju Magister farmacije po lastni presoji vključi bolnika v program farmacevtske skrbi pri hipertenziji in/ali sladkorni bolezni. V program farmacevtske skrbi je priporočljivo vključiti: -- paciente, ki se zdravijo zaradi hipertenzije (HT) in/ali sladkorne bolezni (SB); -- starejše paciente s HT in/ali SB in polifarmakoterapijo (sočasna uporaba 5 ali več zdravil) ter kompleksnim režimom uporabe zdravil; -- paciente, pri katerih so nakazane težave z vodljivostjo in sodelovanjem pri zdravljenju HT in/ali SB (vprašalnik Moriskyja – MMAS); -- paciente, pri katerih je mogoče opaziti potencialne znake neželenih učinkov zdravil; -- paciente, pri katerih se pojavljajo večje spremembe v režimu uporabe zdravil v zadnjih 3 mesecih oziroma več kot 4 spremembe zdravil v zadnjih 12 mesecih; -- paciente, ki jemljejo zdravila, ki jih predpisuje večje število različnih predpisovalcev; -- paciente, ki so bili pred kratkim odpuščeni iz bolnišnice;

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

-----

aciente, pri katerih so pogoste hospitalizacije; p paciente, ki imajo težave z razumevanjem; paciente, ki imajo težave z zaznavanjem (npr. težave z vidom in sluhom); paciente, ki imajo težave s komunikacijo. Ivanka Brus, mag. farm., spec. Nacionalna koordinatorica Programa farmacevtske skrbi pri hipertenziji

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Problematika uporabe pregabalina za zdravljenje bolečine v križu U vo d Predpisovanje antikonvulzivov, predvsem pregabalina (Lyrica®), za zdravljenje subakutne in kronične bolečine v križu narašča tako v svetu kot tudi pri nas. Po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) je število izdanih pakiranj pregabalina v zadnjih 3 letih naraslo za več kot 40 %. Dejstvo je, da je bolečina v križu nespecifična in da je pogojena z številnimi različnimi dejavniki, od spondilogenih, visceralnih pa vse do psihogenih. Žal zdravljenje bolečin v križu, zlasti kroničnih, velikokrat ne doseže pričakovanj. Tako zdravniki v iskanju učinkovite metode zdravljenja čedalje bolj pogosto posegajo tudi po predpisovanju pregabalina, ki se je v določeni meri pokazal kot učinkovit pri obvladovanju nevropatske bolečine. Pri tem pa se vse bolj izkazuje problematika tovrstnega, prepogosto nekritičnega predpisovanja dolgotrajne terapije z visokimi odmerki brez poglobljene diagnostike vzroka bolečine v križu.

Opi s p r im e r a 78-letna gospa je bila hospitalizirana zaradi bolečinske nepokretnosti, ki je trajala deset dni. Ob sprejemu je bila prisotna simptomatika levostranske lumboishialgije s parezo levega stopala. Gospa je bila bolečinsko zelo prizadeta, ocena po vizualni analogni lestvici (VAS) 9. Gospa je bila pred tem že dvakrat operirana na ledvenem delu hrbtenice, in sicer pred 30 leti za hernijo diska, nato pa je bila opravljena še laminektomija na istem nivoju. Vsi laboratorijski izvidi ob sprejemu so bili v mejah normale. Doma je prejemala naslednjo terapijo: -- Euthyrox® 150 mg/dnevno p. o. in 175 mg/dnevno p. o. izmenično -- Lyrica® 150 mg, 2 x 1 tableta p. o. -- Acipan® 40 mg, 1 x 1 tableta zjutraj p. o. -- Rosuvastatin Actavis® 10 mg, 1 x 1 tableta zvečer p. o. -- Asasantin® 200 mg/25 mg, 1 x 1 tableta zjutraj p. o. -- Lasix® 40 mg, 1 tableta p. o./2 dni -- Targinact® 20 mg/10 mg, 2 x 1 tableta p. o. Pacientki je bila uvedena analgetična terapija, pri čemer je bil ukinjen Targinact®, uveden pa Piritramid® 7,5 mg/6 h i. v., Paracetamol Kabi® 1 g/8 h i. v., Neodolpasse® 75

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

mg/30 mg i. v./24 h ter Apaurin® 2 mg – 2 mg – 5 mg p. o. Na podlagi dodatnega izvida nevrologa so bile ukinjene tablete Asasantin® in Rosuvastatin Actavis®. Slikovna diagnostika je pokazala degenerativno težko zožitev spinalnega kanala na dveh nivojih ter težjo zožitev recesusov in foramnov na enem nivoju, zaradi česar je bila gospa pod nujno operirana. Izvedena je bila dekompresija in revizija lamine. Po operaciji je poleg svoje rutinske terapije prejemala še standardno perioperativno antibiotično in antitrombotično terapijo ter i. v. analgezijo s piritramidom in paracetamolom. Prve ure po posegu je bila pacientka bolečinsko in nevrološko kompenzirana. Ponoči je ponovno pričela tožiti zaradi močnih bolečin z oceno po lestvici VAS vse do 10. Vztrajala je z zahtevo po dvigu odmerkov pregabalina s 150 mg dvakrat dnevno na vsaj trikrat dnevno. Tako je bila na 3. pooperativni dan prevedena na p. o. kombinacijo oksikodona s podaljšanim sproščanjem, 10 mg 2-x na dan, in hitro delujočim morfijem, 5 mg na 4–6 h po potrebi ter pregabalinom p .o., 150 mg 3-x na dan. Kljub temu se je njeno bolečinsko stanje slabšalo, kar je onemogočalo normalno pooperativno rehabilitacijo. Ponovna slikovna diagnostika je sicer izključila možnost komplikacij, vezanih na sam kirurški poseg. Na 5. pooperativni dan je gospa ponovno želela povišanje odmerkov pregabalina. Zaradi nevzdržnega stanja je bil na 7. pooperativni dan predlagan konziliarni pregled kliničnega farmacevta. Ob pregledu je gospa povedala, da bolečin v ledvenem predelu sicer po posegu ne čuti več, pareza stopala se je izboljšala. Povedala pa je, da se ji stopnjujejo bolečine v stegenskih mišicah v obliki mravljinčenja, ki prerašča v močne krče, kar jo neznosno boli. Navajala je tudi izrazito nespečnost. Neobvladano bolečino je pripisovala izključno prenizkim odmerkom pregabalina. Glede na povedano je gospa doma očitno samovoljno zviševala dnevni odmerek pregabalina, pri čemer je kombinirala jakosti 150 mg in 225 mg. Ni znala povedati, koliko je znašal dejanski celokupni dnevni odmerek. Na dan konziliarnega pregleda so bili njeni laboratorijski izvidi normalni, z izjemo blagega porasta vrednosti aspartat aminotransferaze (AST) ter γ-glutamiltransferaze (gama-GT). Kontrolni EKG ni kazal dodatnih patoloških sprememb. Sicer je bila gospa normalno zgovorna, v prostoru in času orientirana ter vodljiva. Po dogovoru s pacientko je bil odmerek pregabalina takoj znižan, najprej na 150 mg 2-x dnevno p. o., nato pa postopoma, v razponu tedna dni, na 50 mg 2-x dnevno p. o. Analgetična terapija z oksikodonom in hitro delujočim morfijem je ostala nespremenjena, prav tako ostala kronična terapija. Z nižanjem odmerkov pregabalina so izzvenele bolečine in krči v stegenskih mišicah, ocena bolečine po lestvici VAS se je v tednu dni zmanjšala na 5–6. Pacientka je ponoči spala in pričela izvajati pooperativno rehabilitacijo. Pri tem ni kazala nobenih znakov odtegnitvenega sindroma. Postopoma je bilo mogoče zniževati tudi odmerke opioidov. Pacientka je bila odpuščena v domačo oskrbo na 15. pooperativni dan. Ob odpustu je bila gospa dobro pokretna s hoduljo. Osebni zdravnik je bil naprošen, da izpelje dokončno ukinitev zdravljenja s pregabalinom, ki je bil ob odpustu 50 mg 1-x dnevno p. o.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Diskusija Pregabalin je indiciran za zdravljenje periferne in centralne nevropatske bolečine pri odraslih, za zdravljenje generalizirane anksiozne motnje ter kot dodatno zdravljenje pri odraslih s parcialnimi napadi s sekundarno generalizacijo ali brez nje. V zadnjih letih se v klinični praksi kaže izreden porast predpisovanja pregabalina za zdravljenje bolečine v križu, zlasti v primeru njene kronične oblike. Niso redki primeri, ko je pregabalin edino zdravilo, ki ga pacient prejema kot analgetik. Vsekakor obstajajo dobri klinični dokazi, ki potrjujejo mesto pregabalina na seznamu zdravil prvega izbora za zdravljenje nevropatske bolečine. Problematična pa je sama interpretacija obstoječih smernic za zdravljenje nevropatske bolečine, ki se v klinični praksi kaže kot neupravičeno predpisovanje pregabalina offlabel za zdravljenje različnih vrst bolečin, ki jih zdravnik sicer ocenjuje kot nevropatske, pa to dejansko niso. Zelo izrazito je tako postalo ravno predpisovanje pregabalina za zdravljenje bolečine v križu, čeprav je v smernicah opredeljena kot bolečina, ki nima nevropatskega izvora. Verjetno k izbiri dodatno prispeva še strah pred pretirano uporabo in možno zlorabo opioidov. Najnovejše klinične raziskave so potrdile, da pregabalin pri zdravljenju bolečine v križu ni učinkovit, prav tako njegovo uporabo za to indikacijo odsvetujejo tudi najnovejše smernice NICE. Razen neučinkovitosti so pacienti podvrženi še neželenim učinkom pregabalina, saj v teh primerih zdravilo prejemajo praviloma v odmerkih, višjih od 300 mg dnevno, tudi po več let. V povzetku temeljnih značilnosti so bolečine in krči v mišicah ter bolečine v hrbtu in sklepih opisane kot pogoste. V praksi dejansko opažamo, da pojav omenjenih bolečin ni prepoznan kot neželeni učinek zdravila, temveč vodi v neupravičeno povečevanje odmerkov, s tem pa vzpostavitev začaranega kroga in neuspešnega obvladovanja bolečine. Vsekakor je treba izpostaviti tudi problematiko prekinitve zdravljenja s pregabalinom po operativnem posegu, s katerim je bil odstranjen vzrok bolečine v križu (npr. zdrs medvretenčne ploščice, zožitev hrbteničnega kanala, osteofiti …). Prepogosto se pregabalin po operaciji ne ukine, saj zaradi okrnjene komunikacije in pomanjkanja kliničnih podatkov ni nedvoumno razvidno, zakaj je bil sploh uveden.

Zaključek Glede na klinične dokaze pregabalin ni primerno zdravilo za zdravljenje subakutne in kronične bolečine v križu. V primeru, da je pacientu pregabalin že uveden za omenjeno indikacijo, je smiselno najkasneje v roku meseca dni presoditi klinični izid zdravljenja. V primeru neugodnega izida dodatno dvigovanje odmerkov ni smiselno. Treba pa je izpeljati vso diagnostiko za opredelitev vzroka bolečine v križu, na podlagi katere se lahko objektivno odločimo, ali je uporaba pregabalina pri posameznem pacientu sploh indicirana. Nataša Faganeli, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Viri: 1. Nacionalni inštitut za javno zdravje, podatkovni portal 2017. Dostopno na: https://podatki.nijz.si/pxweb/sl/NIJZ%20podatkovni%20portal/. 2. SmPC Lyrica®, avgust 2017. 3. Goodman CW, Brett AS. Gabapentin and Pregabalin for Pain – Is Increased Prescribing a Cause for Concern? N Engl J Med. 2017 Aug 3; 377(5): 411–414. 4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2016. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. London: NICE. 5. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: systematic review, meta-analysis and updated NeuPSIG reccomendations. Lancet Neurol 2015; 14(2): 162–173. 6. Shanthanna H, Gilron I, Rajarathinam M, et al. Benefits and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Tsai AC, ed. PLoS Medicine. 2017; 14(8): e1002369.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

13. Dan slovenskih lekarn 26. september je dan, ko godujeta Kozma in Damijan, zavetnika farmacevtov in zdravnikov. Lekarniški farmacevti smo tudi letos ta dan obeležili tako v lekarnah s svetovanjem pacientom kot tudi s številnimi objavami v lokalnih medijih na temo imunskega sistema. Opozarjali smo na pomen pravilnega razvoja imunskega sistema pri dojenčkih oziroma majhnih otrocih in na pravilno izbiro izdelka za krepitev imunskega sistema pri bolnikih z avtoimunskimi boleznimi ali alergijami, pri tistih, ki jemljejo veliko zdravil hkrati, kroničnimi bolniki in starostniki. Že med poletjem smo spisali knjižico z naslovom Imunski sisO PRAVILNI IN VARNI UPORABI ZDRAVIL tem. To je še ena v seriji knjižic, ki jih pod naslovom O pravilni in varni uporabi zdravil izdaja Sekcija farmacevtov javnih lekarn pri Slovenskem farmacevtskem društvu in smo jo ta dan delili obiskovalcem lekarn. V knjižici smo najprej predstavili sestavo in vlogo imunskega sistema pri akutnih obolenjih, kot so prehlad, gripa, vnetje žrela, obnosnih votlin in srednjega ušesa, akutni bronhitis in pljučnica ter alergijski rinitis. Za samozdravljenje so na voljo številna prehranska dopolnila in nekaj registriranih zdravil, ki imajo pomembno vlogo pri stimuliranju oziroma moduliranju imunskega sistema. Vendar je izZdravilo je učinkovito in varno le, če ga pravilno uporabite. Posvetujte se s svojim farmacevtom v lekarni, če želite storiti več za svoje zdravje. bira pri majhnih otrocih in zlasti pri bolnikih, ki imajo multiplo sklerozo, revmatoidni artritis, sistemski lupus eritematozus, celiakijo, Crohnovo bolezen, luskavico ali katero drugo od avtoimunskih bolezni, omejena. Zato je svetovalna vloga lekarniškega farmacevta pri izbiri izdelka in pri odločitvi, ali je uporaba sploh smiselna, še toliko bolj pomembna. 13. Dan slovenskih lekarn - 26. september 2017

Imunski sistem Lekarniška zbornica SLovenije

plakat-2017-SFD-imunski_sistem.indd 1

27.7.2017 9:09:36

Ljudje se čedalje bolj zavedajo, da morajo za svoje zdravje skrbeti zlasti sami, zato se veliko informirajo o krepitvi zdravja in o zdravljenju bolezni tako v različnih tiskanih medijih kot tudi na spletu. Dogaja se, da večkrat napačno ocenijo vrednost in kredibilnost infor-

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

macij, zlasti tistih na spletu. Posledica je lahko napačna samodiagnoza in nakup izdelka, ki ni primeren zanje ali ga sploh ne potrebujejo. Veliko ljudi namreč kupuje prehranska dopolnila preko spleta brez predhodnega posveta z zdravnikom ali farmacevtom, žal pa se sploh ne zavedajo, da na ta način lahko dobijo tudi izdelke, ki niso ustrezne kakovosti ali so predstavljeni z neustrezno zdravstveno trditvijo. Na to smo opozarjali na tiskovni konferenci za novinarje, ki smo jo organizirali 25. septembra. Odziv je bil odličen, saj se je konference udeležilo kar 12 novinarjev. Tudi število objav v medijih je bilo zadovoljivo, čeprav so bile predvsem posledica aktivnosti farmacevtov v lokalnem okolju. Tudi to je zelo pohvalno, saj pomeni, da smo se na lep in koristen način približali ljudem, ki so dejansko naši pacienti. Na novinarski konferenci smo predstavili tudi izsledke letošnje raziskave Sekcije, o katerih pa si lahko več preberete v zadnji številki Farmacevtskega vestnika. Na tem mestu bi se zato rada zahvalila vsem farmacevtom, tako tehnikom kot magistrom farmacije, ki ste nam pomagali pri izpolnjevanju anket za našo raziskavo. In pa seveda hvala vsem, ki ste ob 13. dnevu slovenskih lekarn v svoji lekarni delili knjižice, svetovali na temo imunskega sistema in se izpostavili v medijih ter tako na lep, družbeno koristen način promovirali poklic lekarniškega farmacevta! mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Kako zdravimo zgodnjega raka dojk U vo d Rak dojk glede na obseg bolezni delimo na lokalno omejenega, lokalno napredovalega ali razsejanega. Večino rakov dojk, okoli 70 %, ugotovimo, ko je omejen na dojko ali dojko in posamezne pazdušne bezgavke. Sinonimi za lokalno omejeni rak dojk so še zgodnji rak in operabilen rak. V to skupino štejemo stadije I–IIIA.

P r i s to p k zd r av l j e n j u zg o d n j e g a r a k a d o j k Zdravljenje je multidisciplinarno, sestavlja pa ga lokalno zdravljenje z operacijo in obsevanjem ter sistemsko zdravljenje. Zaporedje različnih zdravljenj je odvisno predvsem od obsega bolezni, medtem ko izbor vrste sistemskega zdravljenja temelji na bioloških značilnostih rakavih celic.

Op e r at i v n o zd r av l j e n j e Zdravljenje začne kirurg, ki bolnico navadno prvi od kliničnih zdravnikov sprejme v svojo ambulanto. Namen operacije je omogočiti lokalni nadzor bolezni, pridobiti tkivo za dokončno patohistološko diagnozo, določiti lokoregionalni obseg bolezni in v kombinaciji z ostalimi zdravljenji doseči ozdravitev. V kirurgiji raka dojk ločimo operacije dojke ter operacije pazdušnih bezgavk. Pri tumorju v dojki želi kirurg odstraniti celoten tumor skupaj z delom zdravega tkiva. Če je to mogoče in je obenem preostanek dojke estetsko sprejemljiv, se kirurg odloči za ohranitev dojke. Če to ni mogoče, navadno če je tumor zelo velik ali pa jih je v dojki več, kirurg odstrani celo dojko. Netipne lezije dojk, ki jih navadno odkrijemo v presejalnem programu, operiramo po predhodni slikovno vodeni lokalizaciji z žico ali izotopom. V kirurgiji področnih bezgavk uporabljamo odstranitev vseh pazdušnih bezgavk ali biopsijo prve bezgavke (sentinel). Če v bezgavki ni zasevkov ali pa so ti majhni oziroma jih je malo, lahko odstranitev vseh pazdušnih bezgavk opustimo. Po odstranitvi cele dojke je možna takojšnja ali odložena rekonstrukcija z uporabo vsadkov, lastnega tkiva ali kombinacijo obeh. Zdravljenje z operacijo večinoma ni zaključeno. Tudi kadar raka ugotovimo samo v dojki, namreč obstaja verjetnost, da so v telesu prisotni mikrozasevki.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Si s t e m s ko zd r av l j e n j e Invazivni rak dojk je sistemska bolezen, zato lokalno zdravljenje ne zadostuje. Večina bolnic s to boleznijo potrebuje eno ali več vrst zdravljenja z zdravili: kemoterapijo, hormonsko terapijo ali terapijo anti-HER2. O vrsti dopolnilnega sistemskega zdravljenja se odločimo na podlagi značilnosti tumorja, ki jih razišče in opiše patolog v patohistološkem izvidu. Na multidisciplinarnem mamarnem konziliju, kjer so prisotni internist onkolog, radioterapevt in kirurg, se nato odločimo, kako bomo zdravljenje nadaljevali. Na podlagi značilnosti tumorja in obsega bolezni se odločimo o ustreznem dopolnilnem sistemskem zdravljenju in o potrebi po pooperativnem obsevanju. Če bolnica potrebuje samo hormonsko terapijo, to lahko vodi tudi radioterapevt ali kirurg. Kadar je potrebno zdravljenje s sistemsko kemoterapijo in terapijo anti-HER2, je bolnica napotena v prvo ambulanto za sistemsko zdravljenje raka dojk k internistu onkologu. Ta presodi, kakšna vrsta citostatikov ter v kakšnem zaporedju in trajanju je za posamezno bolnico najprimernejša. Med dopolnilnim zdravljenjem moramo skrbno spremljati neželene učinke, jih ustrezno lajšati in po potrebi prilagoditi zdravljenje. Pri približno vsaki štirinajsti bolnici patolog po operaciji ugotovi, da je bil rak neinvaziven (t. i. karcinom in situ). To je na dojko omejen rak, za katerega je značilno, da ne prebije bazalne membrane in nima sposobnosti zasevanja. Zdravi se lokalno z operacijo z obsevanjem ali brez, sistemsko zdravljenje pa pri neinvazivnih rakih ni potrebno.

I z b o r s i s t e m s k e g a zd r av l j e n j a p r i zg o d n j e m r a k u dojk Rake delimo na hormonsko odvisne, če so v vsaj 1 % izraženi hormonski receptorji v tumorju, HER2-pozitivne, če je prekomerno izražen receptor HER2, in trojno negativne, če so negativni tako hormonski receptorji kot HER2. Na splošno velja, da vsaka bolnica s hormonsko odvisnim rakom – teh je približno 70 % – prejme dopolnilno hormonsko terapijo v trajanju najmanj 5 let. Izbor se razlikuje glede na menopavzni status bolnice. Če je bolnica v premenopavzi, se navadno odločimo za tamoksifen; pri bolnicah, mlajših od 35 let, ki imajo agresivnejše rake, temu priključimo še analoge gonadotropine sproščujočih hormonov, s katerimi zavremo delovanje jajčnikov. Če je bolnica v pomenopavzi, navadno izberemo zaviralce aromataze, lahko v sosledju s tamoksifenom. Pri bolnicah z agresivnejšimi tumorji oz. večjim obsegom bolezni (npr. slabo diferencirani tumorji, pozitivne pazdušne bezgavke) terapijo podaljšamo na deset ali celo na petnajst let. Zdravljenju pomenopavznih bolnic z zaviralci aromataze pogosto pridružimo še terapijo z bisfosfonati, ki preprečujejo izgubo mineralne kostne gostote in vplivajo tudi na potek bolezni.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Za kemoterapijo se odločimo pri skoraj vseh bolnicah, ki imajo negativne hormonske receptorje, in tudi pri delu bolnic s hormonsko odvisnimi tumorji, če je obseg bolezni velik ali če so tumorji agresivnejši (npr. slabo diferencirani). Kemoterapija poteka v 4–8 ciklusih, dolgih 3 tedne. Včasih se glede na lastnosti tumorja odločimo za tako imenovano dozno gosto terapijo v dvotedenskih intervalih, ki pa zahtevajo hkratno podporo z rastnimi faktorji za nevtrofilce. Kemoterapijo vedno izvedemo pred hormonsko terapijo. Vrsta citostatikov, ki jih večinoma uporabljamo, so antraciklini, ciklofosfamid in taksani. Večina bolnic, ki imajo HER2-pozitivne tumorje, teh je okoli 15–20 %, poleg kemoterapije prejema tudi anti-HER2-zdravilo trastuzumab v tritedenskih intervalih 1 leto. Zadnje raziskave kažejo, da dodatek drugega anti-HER2-zdravila pertuzumaba še dodatno nekoliko zmanjša tveganje ponovitve bolezni pri bolnicah z zasevki v pazdušnih bezgavkah, vendar kombinacija obeh zdravil še nima mesta v rutinskem zdravljenju zgodnjega raka dojk.

O b s e va n j e Več kot polovica bolnic z zgodnjim rakom dojk potrebuje obsevanje, ki se izvede nekaj tednov po operaciji oz. nekaj tednov po kemoterapiji, če je ta potrebna. Pooperativno obsevanje je potrebno skoraj pri vseh bolnicah, ki so bile zdravljene z ohranitveno operacijo dojke. Izjema so bolnice, starejše od 70 let, z majhnimi, hormonsko odvisnimi tumorji in brez zasevkov v pazdušnih bezgavkah. Obsevanje je potrebno tudi pri bolnicah, ki so bile zdravljene z odstranitvijo cele dojke, če je odstranjeni tumor meril več kot 5 cm oziroma če so bili najdeni zasevki v več kot treh pazdušnih bezgavkah, včasih pa tudi pri drugih bolnicah, odvisno od lastnosti tumorja.

P r e d o p e r at i va k e m ot e r api j a Vedno večji delež bolnic z rakom dojke, praviloma vse s trojno negativnimi in HER2pozitivnimi tumorji stadijev II in III, zdravimo s predoperativno kemoterapijo, ki jo pri HER2-pozitivnih rakih kombiniramo z anti-HER2-terapijo. Pred izvedbo tovrstnega zdravljenja naredimo biopsijo tumorja, radiolog s klipom označi mesto tumorja, z magnetno resonanco ocenimo njegov obseg. Ker s predoperativno kemoterapijo praviloma zmanjšamo obseg bolezni ali celo dosežemo patološki popolni odgovor, je v mnogih primernih potrebna manj obsežna operacija. Mnogokrat je mogoče tudi ohraniti dojko in pazdušne bezgavke, kar pa zmanjša delež zapletov z limfedemom zgornje okončine. Hkrati seveda uničujemo mikrozasevke in na enak način kot pri dopolnilnem zdravljenju zmanjšujemo možnost ponovitve bolezni in smrti.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

R e ha b i l i tac i j a Bolnice, ki so imele odstranjene pazdušne bezgavke, napotimo na fizikalno rehabilitacijo v termalno zdravilišče. Tovrstna rehabilitacija pri ostalih bolnicah ni potrebna, razen če onkolog zaradi drugih težav (npr. slaba razgibanost zgornje okončine na operirani strani, periferna nevropatija po citostatikih) presodi, da bi bila koristna.

S l e d e n j e b o l n i c z r a ko m d o j k Bolnice z zgodnjim rakom dojk po zaključenem zdravljenju z operacijo, kemoterapijo in obsevanjem sledimo na 3‒6 mesecev prva tri leta po operaciji, na 6‒12 mesecev od tretjega do petega leta po operaciji, nato pa enkrat letno. Po petletnem obdobju oz. po zaključenem zdravljenju s hormonsko terapijo lahko sledenje prevzamejo centri za bolezni dojk, razen če ne gre za bolnice z velikim tveganjem ponovitve bolezni in nosilke mutacij genov, povezanih z visoko ogroženostjo za nastanek raka dojk. Osnova kontrolnih obiskov so anamneza in klinični pregled, enkrat letno pa opravimo tudi mamografijo. Za ostale preiskave se odločamo glede na nove simptome oz. ob sumu na ponovitev bolezni.

Zaključek Obravnava zgodnjega raka dojk zahteva usklajen multidisciplinaren pristop. Za uspešno zdravljenje je pomemben vsak korak, od zanesljive diagnostike, do ustreznega kirurškega, obsevalnega in sistemskega zdravljenja. Dr. Simona Borštnar, dr. med. Specialistka interne medicine in internistične onkologije Vodja multidisciplinarnega mamarnega tima na Onkološkem inštitutu Predsednica Združenja za senologijo pri SZD

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Literatura 1. Smernice diagnostike in zdravljenja raka dojk. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2014. http://www.onko-i.si/ fileadmin/_migrated/content_uploads/Smernice_diagnostike _in_zdravljenja_raka_dojk_2014.pdf. 2. Žgajnar J. Kirurško zdravljenje raka dojk. V: Borštnar S (ur.), Duratović Konjević A (ur.), Grašič-Kuhar C (ur.). Zbornik prispevkov, Šola raka dojk, Ljubljana, 13. maj 2016. Ljubljana: Združenje za senologijo, SZD. 2016, str. 51–56. 3. Marinko T. Dopolnilno obsevanje raka dojk. V: Borštnar S (ur.), Duratović Konjević A (ur.), Grašič-Kuhar C. Zbornik prispevkov, Šola raka dojk, Ljubljana, 13. maj 2016. Ljubljana: Združenje za senologijo, SZD. 2016, str. 65–69. 4. Senkus E, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rutgers E, Zackrisson S and Cardoso F, on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015; 26 (5): 8–30. 5. Curigliano G, Burstein HJ, P Winer E, Gnant M, Dubsky P, Loibl S el al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Ann Oncol 2017; 28 (8): 1700–12.

Naročnik prispevka je družba Roche. Prispevek je avtorsko delo in neodvisno strokovno mnenje, ki ne izraža nujno mnenj in stališč naročnika. Družba Roche podpira uporabo svojih zdravil v skladu s Povzetkom glavnih značilnosti zdravila. Samo za strokovno javnost.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Klopni meningoencefalitis U VO D Klopni meningoencefalitis (KME) je vnetje možganskih ovojnic (meningitis) in možganov (encefalitis), ki ga povzročajo trije podtipi virusa KME: evropski, sibirski in daljnovzhodni. Virus se prenaša z vbodom okuženega klopa, zelo redko z zaužitjem nepasteriziranega kontaminiranega mleka. Bolezen največkrat poteka v dveh fazah, pri čemer se prizadetost osrednjega živčevja pojavi v drugi fazi bolezni. Vzročnega zdravljenja ni, je pa na voljo učinkovito cepivo.

ZGO D OV I N A Klopni meningoencefalitis je prvič opisal leta 1931 avstrijski zdravnik Schneider, vendar je etiologija bolezni ostala nepojasnjena do leta 1937. Takrat je skupini ruskih znanstvenikov na vzhodu Sibirije uspelo dokazati, da bolezen povzroča virus. V Sloveniji so bolezen dokazali leta 1953; in sicer so takrat prvič izolirali virus iz krvi bolnika. S tem so potrdili, da je bolezen osrednjega živčevja, ki se je začela pojavljati v nekaterih delih Slovenije po drugi svetovni vojni, in, ki je do tedaj niso poznali, klopni meningoencefalitis.

P OGOSTOST BOLE Z N I I N E P I D E M I OLOG I J A Klopi igrajo pomembno vlogo kot prenašalci in naravni rezervoarji virusa. Življenjski krog navadnega klopa zajema tri stadije: larva, nimfa in odrasla žival. Glavni gostitelji larv in nimf so mali glodavci, žužkojedi in ptice, gostitelji odraslih klopov pa srnjad, ježi, lisice, govedo, ovce, koze, prašiči, psi, mačke in človek. V Evropi prenašajo virus KME klopi Ixodes ricinus, v Rusiji in na Daljnem vzhodu Ixodes persulcatus, na Japonskem pa Ixodes ovatus. V Evropi je znanih več naravnih žarišč klopnega meningoencefalitisa, ki se razprostirajo od Skandinavije čez Poljsko, Nemčijo, Češko, Slovaško, Avstrijo, Madžarsko, Slovenijo in Hrvaško. V Sloveniji so okuženi klopi predvsem v gozdovih Gorenjske in Štajerske, nekoliko manj pa na Notranjskem, Kočevskem in novomeškem območju. Vendar pa ni možno točno začrtati okuženega območja in ne omejiti cepljenja le na ta območja. KME je sezonska bolezen, ki je časovno vezana na aktivnost klopov, praviloma se pojavlja med aprilom in novembrom. Obolevajo otroci in odrasli, moški pogosteje kot ženske. Pri nas je obolevnost največja v starostnem obdobju 45 – 65 let. Endemsko območje je večji del Slovenije, razen predelov ob morju; največje prijavne incidenčne stopne so na Gorenjskem in Koroškem. Slovenija se z Baltskimi državami uvršča med države v Evropi z največjo pojavnostjo KME. Število prijavljenih primerov KME v Sloveniji iz leta v leto niha, v povprečju prijavijo okoli 250 okužb letno.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

PATOGENE Z A Velika večina (70-98%) okužb z virusom KME poteka brez simptomov in jih zaznamo le s pojavom specifičnih protiteles. Kaže, da je po zaužitju okuženega mleka delež brezsimptomnih okužb manjši kot pri prenosu z vbodom klopa. Ni jasno, zakaj večina okužb z virusom KME poteka brez simptomov in zakaj bolezen pri nekaterih bolnikih poteka razmeroma v blagi obliki, pri drugih pa je potek bolezni izrazito hud. Virus se razmnožuje na mestu vboda klopa (ali v črevesni sluznici, če pride do okužbe z zaužitjem na primer mleka), nato se razširi v lokalno in sistemsko limfno tkivo. Na vstopnem mestu v dendritičnih celicah kože se virus KME razmnožuje, razširi se v bližnje bezgavke, pride v limfo, nato v kri in s krvjo v razne organe. S krvjo pride virus v endotelne celice možganskih kapilar in vstopi v parenhim možganov. Nekateri domnevajo, da virus lahko pride v osrednje živčevje po živčni poti iz okuženih perifernih živcev ali z okužbo dovzetnih vohalnih živcev.

KL I N I ČN A SL I K A Pri približno dveh tretjinah bolnikov poteka bolezen, ki jo je povzročil evropski podtip virusa KME v dveh fazah, pri preostalih pa kot enofazna bolezen. Začetna faza, ki se kaže z vročino, utrujenostjo, splošnim slabim počutjem, glavoboli in bolečinami, sovpada s prisotnostjo virusa v krvi in traja 2-7 dni. V tej fazi znaki meningoencefalitisa še niso prisotni. Sledi obdobje izboljšanja, ki traja približno en teden (1- 21 dni), nato pa sledi druga faza bolezni. Običajno se pojavi višja vročina kot v začetni fazi, pridružijo pa se tudi znaki prizadetosti osrednjega živčevja. Klinična slika sega od razmeroma blagega meningitisa (vnetje ovojnic osrednjega živčevja), do hudega meningoencefalitisa (vnetje ovojnic in možganov), meningoencefalomielitsa (vnetje ovojnic, možganov in hrbtenjače) ali meningoencefaloradikulitisa (vnetje ovojnic osrednjega živčevja, možganov in hrbteničnih živcev). Smrtnost je približno 1 %, pri 5 % bolnikov ostanejo trajne ohromitve, dobra tretjina bolnikov pa ima (dolgo)trajne posledice, ki jih imenujemo postencefalitisni sindom in se največkrat kažejo z glavoboli, utrujenostjo, s slabšim prenašanjem stresnih dogodkov, kot so motnje pomnjenja in zbranosti, motnje ravnotežja in sluha ter s tresenjem. Meningitis je najbolj pogost klinični odraz KME. Kaže se z vročino, glavobolom, bruhanjem. Če se meningitisu pridruži še encefalitis, se lahko pojavijo še zaspanost, tremor rok ali jezika, lahko tudi hujše motnje zavesti, govora, ravnotežja, vedenjske motnje motnje v delovanju vegetativnega živčevja. Če je prizadeta tudi hrbtenjača (meningoencefalomielitis), lahko pride do omrtvelosti (parez) ali ohromitev različnih mišičnih skupin, predvsem mišic ramenskega obroča in predela kolkov ter proksimalnih mišic zgornjih in spodnjih udov. Pareze se pojavljajo asimetrično in se slabo popravljajo ter pogosto povzročajo trajno invalidnost. Če so prizadete tudi dihalne mišice, je potrebno umetno predihavanje in ti bolniki ostanejo pogosto vezani na pomoč ventilatorja do konca življenja.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Potek bolezni po zaužitju okuženega mleka se nekoliko razlikuje od poteka bolezni po vbodu klopa. Inkubacijska doba je krajša in traja 2 do 3 dni. Potek je dvofazen. Kratki neznačilni in gripi podobni vročinski bolezni sledi prosto obdobje., nato pa čez 6 do 10 dni sledi druga faza bolezni, ki se kaže s kliničnimi simptomi in z znaki meningitisa, lahko tudi encefalitisa. Ohromelosti pri tej obliki niso opazili, ozdravljenje pa je popolno, brez trajnih posledic.

P ROGNO Z A Bolezen lahko pusti trajne posledice, kot so glavobol, zmanjšana delovna sposobnost, zmanjšana sposobnost koncentracije, omrtvelosti (pareze) pa tudi ohromelost. Klopni meningoencefalitis je le redko smrtna bolezen. Napovedni dejavniki za potek akutne bolezni in njenega izida niso povsem poznani. Pomembni so podtip virusa, bolnikova starost in verjetno tudi bolnikove genetske značilnosti. Podatki kažejo, da v povprečju najlažjo obliko bolezni povzroča evropski podtip virusa (smrtnost 0,5-2 %), najtežjo pa daljnovzhodni podtip (smrtnost 10-20 %). Bolezen v povprečju poteka v blažji obliki pri otrocih, najtežje pa pri starostnikih. Hujša oblika akutne bolezni pomeni večjo verjetnost za pojav postencefalitisnega sindroma.

D I AGNOST I K A Klinična slika klopnega meningoencefalitisa ni dovolj značilna, zato diagnoza temelji na dokazovanju specifičnih protiteles. V zadnjih letih se uporablja encimsko-imunsko metodo, ki dokaz specifičnih protiteles razredov IgM in IgG v serumu bolnika. Protitelesa so v serumu bolnikov večinoma prisotni od začetka druge faze bolezni. V prvem obdobju bolezni se lahko okužba potrdi z neposrednim dokazom virusne RNK, za kar se večinoma uporabljajo molekularne metode RT-PCR.

Z D R AVLJENJE Zdravila, ki bi delovalo proti virusu KME, ne poznamo, zato je zdravljenje omejeno le na lajšanje simptomov. Za zmanjševanje bolečin se uporabljajo protibolečinska zdravila, potrebno je ustrezno uravnavanje elektrolitov in bolnikovih tekočinskih potreb, zmanjševanje možganskega edema in podpora življenjskim funkcijam (uravnavanje krvnega obtoka in umetno predihavanje).

P RE P REČEVA NJE Preprečevanje okužbe s klopnim meningoencefalitisom zajema tradicionalne ukrepe za manjšo izpostavljenost klopom, ki zajemajo izogibanje predelom, kjer so lahko klopi; uporabo odganjal (repelentov); nošnjo svetlih oblačil, na katerih klope laže opazimo; po-

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

kritje telesa z obleko (dolge hlače s hlačnicami v obuvalo, dolgi rokavi); zavestno iskanje klopov po izpostavitvi in čimprejšnja odstranitev; ter ukrepe, ki vplivajo na okolje (redna košnja trave v okolici bivališč, uporaba akaricidov, omejevanje populacije srnjadi).

Cepljenje Najučinkovitejši ukrep za zaščito pred klopnim meningoencefalitisom je cepljenje, ki je varno in učinkovito. Neželeni učinki so blagi in razmeroma redki. Najbolj pogosto se pojavita lokalna bolečina in bolečnost na mestu brizganja; rdečina in oteklina sta redki (pri manj kot 1%). Slabo počutje ali vročina se pojavita predvsem pri otrocih. Težave običajno minejo v enem dnevu. Proti klopnemu meningoencefalitisu se ne smejo cepiti osebe z akutno vročinsko boleznijo, osebe s hudo alergijsko reakcijo po predhodnem odmerku cepiva ali s hudo alergijsko reakcijo na sestavine cepiva ali anafilaktično preobčutljivostjo na jajčne beljakovine (viruse KME gojijo na celični kulturi piščančjih fibroblastov). V Evropi sta registrirani dve cepivi, FSME-IMMUN in Encepur. Vsebujeta inaktivirani evropski podtip virusa KME. Preprečujeta bolezen, ki jo povzroča evropski podtip virusa KME, pa tudi tisto, ki jo povzročata sibirski podtip in daljnovzhodni podtip. Cepivi sta registrirani za uporabo pri odraslih in otrocih, starih eno leto ali več. Shem cepljenja je več, vse pa temeljijo na temeljnem cepljenju, ki mu sledijo poživitveni odmerki. Priporočljivo je, da se cepljenje s prvima dvema odmerkoma opravi v zimskih mesecih z enomesečnim razmakom, da se vzpostavi zaščita pred boleznijo še pred aktivnostjo klopov. Za popolno osnovno cepljenje so potrebni trije odmerki cepiva; razmik med prvim in drugim cepljenjem je 1-3 mesece, med drugim in tretjim odmerkom pa 9-12 mesecev. Imunost ohranjamo s poživitvenimi odmerki: prvi odmerek damo tri leta po dokončanem osnovnem cepljenju, vsakega naslednjega pa na pet let. Zaradi slabšega imunskega odziva so pri starejših osebah priporočljivi poživitveni odmerki na tri leta (za cepivo FSME-IMMUN po 60.letu, za cepivo Encepur pa po 50. Letu starosti). Če želimo doseči zaščito v kratkem času, lahko uporabimo t.i. hitro shemo v skladu z navodili proizvajalca. Učinkovitost zaščite naj bi bila primerljiva z učinkovitostjo po običajnem cepljenju, vendar je raziskav o učinkovitosti hitre sheme razmeroma malo. V Sloveniji je cepljenje proti KME od leta 1986 obvezno za tiste, ki so pri svojem delu izpostavljeni okužbi z virusom KME, od leta 1990 pa tudi za dijake in študente, ki so med šolanjem in pri praktičnem pouku izpostavljeni mogoči okužbi. Infektologi in epidemiologi priporočajo cepljenje vsem osebam, ki živijo na endemskem območju ali tja prihajajo.

Z A KLJ U ČEK Klopni meningoencefalitis (KME) je resno obolenje centralnega živčnega sistema, ki ga povzročajo trije podtipi virusa KME: evropski, sibirski in daljnovzhodni. Praviloma se pojavlja med aprilom in novembrom. Obolevajo otroci in odrasli, moški pogosteje kot ženske. Slovenija se z Baltskimi državami uvršča med države v Evropi z največjo pojavnostjo KME. Pri približno dveh tretjinah bolnikov poteka bolezen, ki jo je povzročil evrop-

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

ski podtip virusa KME v dveh fazah, pri ostalih pa kot enofazna bolezen. Ker zdravila zoper bolezen še ne poznamo, je ključnega pomena preprečevanje bolezni. Najučinkovitejši ukrep za zaščito pred KME je cepljenje, ki je varno in učinkovito. Kristina Vogrin, dr.med. LITERATURA 1. Strle F. Klopni meningoencefalitis. V: Tomažič J., Strle F s sod. Infekcijske bolezni. Ljubljana 2014/2015, str. 224–228. 2. Slavec K, Radšel Medvešček A. Klopi – prenašalci povzročiteljev nalezljivih bolezni (1. del). Proteus 75/2, oktober 2012: 55-62. 3.

http://www.nijz.si/sl/klopni-meningoencefalitis-0, vpogled: 29. 5. 2016.

4. Zupanič Slavec, Zvonka, Radšel-Medvešček, Alenka, Slavec, Ksenija (2014). Klopni meningoencefalitis v Sloveniji (1953-2013). Zdravstveno varstvo, letnik 53, številka 1, str. 69-77. 5.

Malovrh, Tomaž, Marc, Mateja (1997). Proučevanje naravnih gostiteljev virusa klopnega meningoencefalitisa v aktivnih in latentnih žariščih klopnega meningoencefalitisa v Sloveniji. Medicinski razgledi, letnik 36, številka 4, str. 465-478.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Homeopatija Imunski sistem je izziv tudi za homeopatijo Za prihodnost globalnega zdravja sta namreč zelo pomembna tako preventiva kot tudi čim zgodnejši začetek zdravljenja bolezni, preden postane kronična. Homeopatija pomembno prispeva k boljšemu in hitrejšemu učinku klasičnega zdravljenja z zdravili. Pomaga lahko lajšati neželene učinke zdravil, ki pestijo bolnike pri polifarmakoterapiji – zdravljenju več različnimi zdravili. Poleg tega zmanjšuje odpornost bakterij na zdravila, ki nastane zaradi prepogostega ali neutemeljenega predpisovanja antibiotičnih terapij v preteklosti, kar se pogosto dogaja na primer pri zdravljenju otrok. Homeopatija spada med holistične metode zdravljenja, saj obravnava človeka celostno – na fizični, mentalni in duhovni ravni. S tovrstnim načinom zdravljenja želimo pri bolnem človeku ponovno vzpostaviti zdravo stanje, ravnovesje. Homeopatija in sodobna uradna medicina se ne izključujeta, ampak sodelujeta, saj bolniku lahko pomagata z roko v roki. Sodobni človek je v povprečju veliko pogosteje bolan, kot so bili naši predniki. Čeprav je napredek medicine z zdravili izkoreninil številne smrtonosne bolezni, ki so v preteklosti množično morile svetovno človeško populacijo (številne danes že izkoreninjene bolezni otrok, npr. ošpice, rdečke ...), se žal tudi danes še vedno soočamo z številnimi novimi hudimi boleznimi, ki imajo visok odstotek smrtnosti. Danes zmoremo in znamo s preventivnim cepljenjem zaščititi otroke in odrasle pred veliko boleznimi in izbruhom epidemij, kar pa še ne pomeni, da lahko brez bolezni preživimo pretežni del svojega življenja. V Sloveniji počasi narašča delež starejših ljudi, kar zahteva skrbno izvajanje preventive in razvoj zdravil in zdravljenje bolezni, ki lahko prizadenejo človeka v tretjem življenjskem obdobju. Odpornost je šibka točka tako za otroke, ki svoj imunski sistem šele razvijajo, kot tudi za starostnike (od 65 let), katerih imunski sistem ne deluje več popolno. Žal je tudi za aktivni del prebivalstva, odrasle ljudi v obdobju polne delovne aktivnosti, zmanjšana odpornost pogosta težava. Zaradi zmanjšanja odpornosti tudi odrasli pogosto zbolijo za prehladi, astmo, bronhitisom, alergijami, virozami in celo številnimi vrstami raka. Vsa ta obolenja pomenijo nujen obisk pri zdravniku (kadar je pacient otrok, zahteva spremstvo enega od staršev), običajno vsaj enotedensko zdravljenje in izostanek z delovnega mesta za ves ta čas. Pri dolgotrajnejših zdravljenjih pa pacient potrebuje pregled pri zdravniku specialistu, kar zdravljenje podaljša in podraži. Preventivno ravnanje in skrb za ohranjanje odpornosti sta zato bistvenega pomena pri ohranjanju zdravja.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Preventivno vedenje in ravnanje pomeni, da zdrav človek skrbi za pravilen ritem in zadostno količino spanja, da uživa zdravo in uravnoteženo prehrano, ne kadi ter ne uživa pretiranih količin alkohola in poživil. Skrbeti mora za dovolj gibanja in sprostitev napetosti vsak dan. Priporočljivo je, da vsak človek dnevno skrbi tudi za svojo čustveno higieno, torej zdrave medčloveške odnose – tako v službi kot tudi doma in v splošnem komunikacijskem okolju – ter se tako izogne kopičenju posledic zaradi nerazrešenih sporov v odnosih. Danes je pogosto zaznati, da se ljudje zapirajo v svoj notranji svet, so manj družabni, manj iskreni in trpijo sami v sebi. Tako zapadajo v pogoste depresije in v samoti preživljajo stiske, kar močno hromi njihov imunski sistem: to omogoča razvoj bolezni in zahteva zdravljenje. Poleg klasičnega zdravljenja z zdravili in domačimi zdravilnimi pripravki je priporočljivo tudi alternativno zdravljenje, kamor spada tudi homeopatija. Današnjemu človeku jemljejo zdravje škodljivi dejavniki tveganja za nastanek bolezni, ki jih lahko razvrstimo v dejavnike iz okolja in dejavnike znotraj človeka samega. Med prve prištevamo na primer nepravilno prehranjevanje ljudi, ki večinoma zaužijejo le dva obroka na dan od priporočljivih vsaj petih. Pogosto je večerno prenajedanje s hrano, ki je kemijsko preveč obdelana, vsebuje preveč soli, sladkorja in maščob ter veliko premalo vlaknin (tudi otroci se opazno prenajedajo, kar je zaznati že pri malčkih). Običajno je prebogata s kalorijami glede na dnevne potrebe. K temu moramo dodati še številne škodljive razvade, po katerih danes ljudje pogosto posegajo: pijejo pretirane količine alkohola in sladkih pijač ter uživajo preveč drugih poživil. Na splošno se ljudje premalo gibajo na svežem zraku, premalo spijo in ne skrbijo za ustrezno preventivo. Med notranje dejavnike pa uvrščamo na primer psihosocialni stres, preobremenjenost ljudi glede na njihovo zmogljivost. V porastu je izgorelost, ki pomeni izostanek obolelega človeka z delovnega mesta in zahteva zdravljenje. Na splošno lahko rečemo, da je današnji človek pogosto hladen v medčloveških odnosih, saj je zaznati zapiranje ljudi v svoj notranji svet, kjer lahko dolgo časa trpijo in zaradi tega razvijejo psihosomatska obolenja. Zato opisujemo današnje ljudi kot neiskrene, tekmovalne in nedružabne. Pogosto slišimo, da se preobremenjeni človek upre dnevnemu prenašanju prevelikih delovnih obveznosti s stavkom: »Nisem stroj, sem le človek!« V teh krikih bi morala današnja družba slišati potrebo, da začne pot drugačnega, človeku bolj prijaznega življenja v vseh segmentih bivanja, sicer bomo še bolj ogroženi. Danes beležimo naraščanje nasilja tudi med otroki v šolah, žal tudi že v vrtcih, kar je posledica vzorcev, ki jih vidijo v družinskem okolju in jih prenesejo med svoje vrstnike v šoli. Poleg hiperaktivnosti otrok se torej soočamo tudi z nasiljem, pri katerem igra hitro preraste v krut obračun v šoli ali na ulici. Že v starih časih so modri ljudje verjeli v napotke in upoštevali izkušnje starejših, jih prenašali iz roda v rod, pa naj je bilo to v družinskem, širšem sorodstvenem, sosedskem ali delovnem okolju, da so si olajšali življenje in se varovali pred nevarnostmi. V preteklosti so ljudje svoje zdravje veliko bolj skrbno varovali, saj so bolezni pomenile veliko večjo grožnjo kot danes, ko je medicina zelo razvita. Zdravje so razumeli kot simbiozo oz. sožitje duha in duše v telesu. Danes pa nekako precej lahkotno, celo neodgovorno,

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

razumemo zdravje svojega telesa in duha. Izgubili smo zavedanje, da je preživeti dan, ki nam je v bistvu podarjen, velik dar in da ni samo po sebi umevno, da ga preživimo uspešno, delovno, brez bolečin in z optimalno funkcionalnostjo svojega telesa, zato bi morali iz hvaležnosti skrbeti za svoje duhovno in telesno zdravje. Nepravilen način življenja tako pripelje do slabe odpornosti ljudi, ki pogosteje zbolijo in prepogosto prejmejo protimikrobna zdravila, kar pa prispeva k nasprotnemu učinku. Homeopatija in sodobna medicina sodelujeta z roko v roki v dobro bolnika in se ne izključujeta nikjer, niti pri pogledu na naraščajočo protimikrobno odpornost in ukrepih proti njej. Problem se odraža kot posledica premalo nadzorovanega predpisovanja antibiotikov ter zato prehitre in pogosto nepotrebne uporabe teh zdravil pri pacientih, ki sploh ne obolevajo za infekcijo, za katero je ta terapija strokovno namenjena. Nepravilna in prekomerna uporaba protimikrobnih zdravil v današnjem času tako na ljudeh kot živalih pospešuje proces rezistence (odpornosti). Primer nepravilne uporabe antibiotikov vključuje tudi situacije, ko ljudje z virusnimi okužbami, kot so prehladi in gripe, za odpravljanje težav uporabljajo protimikrobna zdravila. Tedaj pride do nasprotnega učinka, saj se človek ne pozdravi, mikroorganizmi pa razvijajo odpornost na to terapijo. Rezistenco pogosto spremljajo močneje izraženi stranski učinki in podaljšanje časa zdravljenja, kar povečuje stroške zdravstvenega sistema, daljša bivanje v bolnišnicah in pogosteje zahteva intenzivno oskrbo bolnika, kar pomeni še dodatno finančno breme tako družinskega proračuna bolnika samega kot tudi njegovega delodajalca in celega zdravstvenega sistema. Generalna direktorica Svetovne zdravstvene organizacije dr. Margaret Chan je 21. septembra 2016 na skupščini v New Yorku opozorila, da število patogenih mikroorganizmov narašča, zato je WHO zahtevala pregled smernic zdravljenja za klamidijo, sifilis in gonorejo, ki zaradi odpornosti patogenov predstavljajo nekakšen počasen 'cunami', grožnjo, da bodo te bolezni postale neozdravljive in smrtno nevarne. Tako se mora strokovni del družbe, ki skrbi za javno zdravje, ukvarjati z odpornostjo, ki postaja velik svetovni problem. Po oceni organizacije do leta 2050 v globalnem merilu lahko stane že sto milijard dolarjev, če ne bo učinkovitega ukrepanja za namen zmanjševanja odpornosti. Omejitev širjenja okužb je mogoče doseči že z boljšo higieno, zmanjšanjem uporabe protimikrobnih zdravil v kmetijstvu in seveda z nadzorom njihove uporabe, kadar do nje pride. Med priporočili WHO so tudi spodbujanje uporabe cepiv, poseganje po alternativah, kot je na primer homeopatsko zdravljenje, in drugi načini izboljšanja človekove odpornosti. Naravnemu zdravljenju se pridružuje tudi homeopatsko zdravljenje, po katerem posegajo večinoma ženske in bolj izobraženi ljudje, ki se zavedajo, kako pomembno je vložiti nekaj časa in truda v izboljšanje kakovosti življenja, zdravo preživljanje dneva in vzdrževanje čustvene higiene. Homeopati v Franciji so izvedli pragmatično raziskavo stroškovne učinkovitosti antibiotičnega zdravljenja otrok, starih od osem mesecev do pet let, ki so imeli več kot pet ponovitev okužb sečil na leto. Študija je pokazala, da so otroci, katerih starši so posegali tudi

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

po homeopatskem pristopu k zdravljenju, prej ozdraveli, imeli manj ponovitev bolezni, manj stranskih učinkov pri zdravljenju in krajše bolniške odsotnosti. Homeopatija uspešno pomaga tudi pri vnetju srednjega ušesa pri otrocih in odraslih: zdravljenje se navadno konča prej kot v treh tednih in uporaba antibiotikov se občutno zniža, saj del zdravljenja pa opravijo homeopatska zdravila. Naj na kratko povzamem pomembne ključne napotke, ki bi jih bilo v prihodnje treba upoštevati za zmanjševanje naraščajoče protimikrobne rezistence: potrebne so nove raziskave s širšo raziskovalno strategijo, razvoj novih zdravil ter hitro diagnosticiranje obstoječih, spremenjenih in novonastalih mikroorganizmov. Smernice strokovnih aktivnosti naj ne spodbujajo le k uničenju mikrobov, ampak tudi k povečanju odpornosti nanje in k ohranjanju zdrave mikrobne flore, ki jo antibiotiki močno spreminjajo. Prepričana sem, da tudi pri problematiki vse večje protimikrobne odpornosti velja enako kot pri zdravljenju bolezni nasploh: obstaja več poti do povrnitve zdravja in s skupnimi močmi lahko dosežemo velik uspeh pri zajezitvi težave. Za podporo imunskemu sistemu v zimskem času tradicionalno priporočamo Thymuline, Osciloccinum, Influenzinum in Echinaceo, poleg teh pa še nekatera miazmatska homeopatska zdravila, ki zajemajo tako fizične kot mentalne simptome ter pri tem upoštevajo konstitucijo čleveka in njegove predispozicije za bolezni: -- PSORE Sulphur, Calcarea carbonica, Graphites, Lycopodium, Sepia, Arsenicum album, Psorinum. -- TUBERKULINSKI MIAZEM Calcarea phosphorica, Pulsatilla, Jodum, Phosphorus, Sulphur jodatum, Natrum muriaticum, Silicea, Tuberculinum. -- SIKOZA Natrum sulphuricum, Silicea, Thuya occidentalis, Causticum, Medorrhinum. -- LUEZA Calcarea fluorica, Mercurius, Argentum nitricum, Aurum, Luesinum. dr. Maruša Hribar, mag. farm.

Literatura: Dr. Jaen Mouillet: Homeopathie appliquee a l'immunite, CEDH.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Zdr avniki brez meja Delo farmacevta na odpravi z zdravniki brez meja Zdravniki brez meja so največja nevladna humanitarna zdravstvena organizacija, ki že več kot 40 let rešuje življenja po celem svetu, predvsem na tistih koncih, kjer sicer zdravstvena oskrba ni na voljo oziroma je nezadostna. Največkrat gre za intervencije v urgentnih ali kritičnih situacijah, ki se pojavijo v primerih oboroženih konfliktov, naravnih katastrof, epidemij ipd., ali za delo na področjih, kjer ljudje živijo pod pragom revščine. Trenutno odprave potekajo v več kot 60 državah sveta, največ jih je v Afriki in na Bližnjem vzhodu. Njihov osnovni cilj je reševanje življenj in kratkoročno odpravljanje in preprečevanje trpljenja. Pri delu se Zdravniki brez meja strogo držijo svojih temeljnih načel – načela neodvisnosti, nevtralnosti, neprofitnosti, humanitarne pomoči in medicinske etike, odgovornosti, neposredne prisotnosti na mestu izvajanja aktivnosti in ustreznega obveščanja javnosti. Zdravniki brez meja, kot bi morda zmotno pomislili, niso samo zdravniki. Kot vsaka večja organizacija potrebujejo precej različne delovne profile. V organizaciji tako delajo medicinske sestre, psihologi, administratorji, logistiki, inženirji, laboratorijski tehniki, raziskovalci, finančniki, managerji, PR-ovci itd. Med njimi se najde prostor tudi za kakšnega farmacevta. Celo več: farmacevti smo trenutno pri Zdravnikih brez meja eden najbolj iskanih profilov. Kako sploh poteka odprava Zdravnikov brez meja, kakšno je v njej delo farmacevta in kaj zajemajo njegove odgovornosti? V letih 2016 in 2017 sem imel priložnost delati na dveh različnih odpravah, ki jih je organizirala španska sekcija Zdravnikov brez meja. Prva je potekala v Demokratični republiki Kongo (DRC), druga v Centralnoafriški republiki. Dve državi z različno zgodovino, vendar (vsaj nekaterimi) podobnimi problemi. Obe odpravi sta bili osredotočeni na zdravljenje malarije in infekcijskih bolezni, preventivo in zdravljenje spolno prenosljivih bolezni, zdravljenje podhranjenosti in izvajanje urgentnih kirurških posegov. V prispevku bom predstavil odpravo, organizirano v DRC, natančneje v provinci Južni Kivu, pri kateri sem sodeloval na nivoju enega izmed treh lokalno vzpostavljenih rednih projektov. Odprava naj bi trajala 6 mesecev, ki pa so se na koncu raztegnili do 9.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Kot sem omenil, farmacevtov primanjkuje. Projekt je potekal v vasi, v kateri po zadnjih ocenah živi 25.000 prebivalcev, čeprav jih večina v resnici živi po okoliških gozdovih, v sami vasi pa jih je morda 5.000. Projekt je vključeval približno 50 redno zaposlenih, med temi v času mojega prihoda 8 tujcev, preostali so bili domačini. Ker so se v sklopu projekta vrstili številni delovni obiski, od nekajdnevnih do nekajtedenskih, se je tuji del ekipe neprestano spreminjal. Za osnovne zadolžitve so bili pogosto najeti tudi dnevni delavci. Dostopnost do lokacije projekta je bila slaba. Do letališča (bolje rečeno makadamske pristajalne steze) je bil mogoč dostop z letalom, od tam naprej pa smo se po cesti do vasi lahko prebili samo z motorji. Da ne bo prehitrih apetitov – turistični ogledi ne bi bili mogoči, za let je potrebno potrdilo s strani Zdravnikov brez meja o opravljanju humanitarne zdravstvene dejavnosti. Projekt je bil relativno nov, saj so Zdravniki brez meja aktivnosti začeli poleti 2015, tako da je bilo veliko stvari še v fazi razvoja. Baza, v kateri smo bili nastanjeni tuji člani odprave, je bila hkrati tudi delovna baza za vse zunajbolnišnične aktivnosti (vodenje, administracija, logistika itd.). Locirana je bila neposredno ob bolnišnici (primerljivi s sekundarnim zdravstvenim nivojem pri nas), ki je predstavljala referenčni center za širše področje, pod katerega je sicer spadalo še okrog 40 zdravstvenih centrov (primerljivih s primarnim zdravstvenim nivojem) v okolici. Zveni organizirano, v praksi pa večina zdravstvenih centrov ni imela niti najosnovnejših zdravil in materiala. Tudi sama bolnišnica, ki sicer obratuje že 50 let, se je soočala s pomanjkanjem zdravil, medicinskih pripomočkov in opreme, stvari so rade 'izginjale', usposobljenega kadra je bilo premalo, pogoji za izvajanje zdravstvenih storitev so bili za naše standarde daleč od sprejemljivih. Bolnišnico so sicer sestavljali porodniški oddelek, oddelek za neonatologijo, urgentni oddelek, pediatrični oddelek, operacijski in postoperacijski blok, oddelek za interno medicino in oddelek za

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

žrtve spolnega nasilja. Izvajali so vsakodnevno ambulantno dejavnost, na voljo je bil 24urni laboratorij. Zdravniki brez meja smo podprli bolnišnico z redno preskrbo z zdravili in medicinskimi pripomočki, omogočili smo dodatne brezplačne zdravstvene storitve podporo pri izvajanju obstoječih, informirali javnosti in izobraževali oz. usposabljali zdravstveno osebje. Vsakotedensko smo aktivnosti izvajali tudi v izbranih zdravstvenih centrih na periferiji in postopoma odpirali dodatne t. i. zdravstvene točke na težje dostopnih področjih. Tam so potekali ambulantni pregledi in zdravljenje nezapletenih primerov malarije in nekaterih drugih pogostejših okužb ter ambulantni program zdravljenja podhranjenih otrok. In lekarna? V lekarni smo skrbeli za naročanje in distribucijo zdravil in drugega medicinskega materiala. Pri tem je slednji prevladoval, saj je bilo med 600 različnimi artikli, katerih distribucijska pot je potekala preko lekarne, le okoli 150 različnih zdravil. Vse drugo so predstavljali medicinski potrošni in sanitetni material, bolnišnična oprema in elektrotehnika z rezervnimi deli, medicinska dokumentacija, laboratorijski testi in reagenti itd. Lekarna Zdravnikov brez meja je bila fizično locirana v nekoliko odmaknjenem delu bolnišnice. Oskrbovali smo bolnišnično lekarno, iz katere je potekala nadaljnja distribucija na bolnišnične oddelke, 7 perifernih zdravstvenih centrov ter 4 točke za zdravljenje malarije in podhranjenosti. Izjemi v bolnišnici sta bili laboratorij in kirurški oddelek, ki smo ju oskrbovali neposredno iz naše lekarne, saj se je v praksi pokazalo, da je bolnišnična lekarna kot dodaten člen v distribucijski verigi predstavljala več ovir kot prednosti pri zagotavljanju ustrezne preskrbe. Bolnišnična lekarna, 7 perifernih zdravstvenih centrov in točke za zdravljenje malarije so po dogovorjenem razporedu naročali material enkrat mesečno. Obravnava in priprava posameznega rednega mesečnega naročila je trajala približno en delovni dan. V primeru predčasne porabe zalog (torej prej kot v enem mesecu) so lahko dodatni material naročali tudi z izrednimi naročili. V praksi pa so bila slednja, čeprav po obsegu manjša, precej številčnejša, hkrati pa pogosto urgentna in zato organizacijsko zelo zamudna (zlasti če je bilo treba organizirati dostavo do katerega od bolj oddaljenih zdravstvenih centrov). Tako je šel marsikak večer, zgodnje jutro ali kar cel vikend za pripravo izrednih naročil. Tudi vodenje evidence prejetih in oddanih naročil, analize porabe in drugo delo za računalnikom so največkrat čakali na večerne ure in vikende. Delovne nedelje so bile sicer uradno prepovedane, vendar je bilo to pravilo z več izjemami kot ne. Pod zadolžitve lekarne so spadali še nadzor nad zalogo izbranih zdravil za zaposlene – t. i. expat pharma, ki smo jo imeli ločeno v delovni bazi, nadzor nad zalogo zdravil in materiala, pripravljeno za primere kritičnih situacij – t. i. EPREP (ang. Emergency Preparedness Plan«) in nadzor nad potovalnimi zdravniškimi torbami, ki smo jih (glede na veliko število vsebovanih zdravil in pripomočkov) imenovali kar 'bolnišnice v malem' in so bile obvezni del vsake odprave na periferijo. Izzivov nam vsekakor ni manjkalo. Eden prvih v lekarni je bil seznaniti se z vso opremo, ki je bila na voljo, njenim namenom, pravilno uporabo, količinskimi potrebami itd.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Drugi izziv, prav tako ključen za kakovostno delo, je bila komunikacija. Odprava je bila organizirana v francoščini (DRC je bila v preteklosti belgijska kolonija), tuji člani ekipe pa smo bili iz različnih koncev sveta, z različnim predznanjem, izgovorjavo, pa tudi načinom razmišljanja in izražanja. Seveda tudi z različnim načinom dela in življenjskimi navadami, kar je vodilo v mnoge komične in malo manj komične situacije. Nekako smo se v številnih težavah naučili najti drugo, zabavnejšo plat. Pogoji dela in življenja so bili precej zahtevni, seveda pa še zmeraj neprimerljivo boljši od tistih, ki jim je izpostavljeno lokalno prebivalstvo. Higiena je bila precej omejena. Pitno vodo smo pridobivali s prekuhavanjem, filtriranjem in kloriranjem vode iz lokalnega vodnega zajetja. Skrb za stalno zalogo je bila naloga naših logistikov. Pitje tretirane vode je bilo tako sicer varno (o samem okusu raje ne bi izgubljal besed), a je bila ta na voljo samo v bazi. Ob odhodu v bolnišnico ali na periferijo smo jo torej jemali s sabo. Pri večdnevnih aktivnostih na periferiji je to pomenilo več litrov vode za vsakega posameznika. Bolnišnica je, povedano malo cinično, predstavljala svojevrsten ekosistem v malem. Psi, prašiči in kokoši so se čez dan lagodno sprehajali po bolnišničnem dvorišču. Podgane so bile pridni odjemalci t. i. Plumpy Nuta in drugih pripravkov za zdravljenje podhranjenih otrok, ki smo jih v večjih količinah imeli na zalogi v lekarni. Za vsak nov ukrep, s katerim smo jim poskusili omejiti dostop, so našle protiukrep in novo pot do virov kalorij. Bile so tudi redne obiskovalke bolnišničnih oddelkov. Dodatna zanimivost: podgane so napadale celo zaloge kondomov v lekarni, očitno jih je privlačil vonj po kokosu. Komarji in podobna mrgolazen pa tudi v operacijski sobi niso bili nobena redkost. Hladilnik za zdravila smo imeli, vendar je bil vsako noč za 9 ur izklopljen (priklopljen je bil namreč na skupni generator, ki je oskrboval tudi bazo in podpiral določene druge segmente bolnišnice, zato se je oskrba z energijo izmenjevala). Rezultat: redno pisanje poročil o odklonih in temperaturah nad 8 °C in vse večji prostor za karanteno ob čakanju na odgovor glede možnosti nadaljnje uporabe zdravil in reagentov v hladilniku. Prostori lekarne niso bili klimatizirani, tudi ventilatorjev do časa mojega odhoda nismo dobili. Rezultat: redno pisanje poročil o odklonih in temperaturah nad 25 °C. Tudi vlažnost v prostorih je bila zelo visoka, v deževnem obdobju je dosegala več kot 80 %. Redna naročila zdravil in drugega medicinskega materiala smo izvajali vsake 3 mesece. Naročeni material smo nato prejemali v ločenih pošiljkah. Pogosto smo na prejem določenega naročenega materiala čakali tudi po nekaj mesecev, predvsem zaradi omejenih možnosti dostave. Distribucijska pot je potekala iz Evrope (vsa zdravila in material so bili kupljeni v Evropi za zagotovitev ustrezne kakovosti) do glavnega mesta Južnega Kivuja z letalskim, morskim in/ali cestnim prevozom, od tam naprej pa s kombinacijo cestnega in letalskega prevoza do lokacije samega projekta. To je pomenilo, da je materiala, tudi nekaterih nujnih zdravil in medicinskih pripomočkov, pogosto primanjkovalo, in pogosto smo morali iskati alternative prvim linijam zdravljenja. Količina dela je bila skoraj neomejena oz. omejena predvsem z viri, ki smo jih imeli na voljo. Pri tem je eno od ključnih vlog seveda igrala lekarna, ki je bila posledično pogosto

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

izpostavljena časovnim in drugim pritiskom (naročanje vse večjih količin zdravil in drugega materiala s strani bolnišnice in zdravstvenih centrov). Kljub ohranjanju pozitivnega duha ob neverjetno motivirani ekipi smo zato po nekaj mesecih dela vsi čutili vse večjo utrujenost. V splošnem velja, da so tudi zaradi stresa in utrujenosti odprave (za posameznika) načrtovane za omejen čas, ki lahko traja od nekaj tednov do nekaj mesecev, zelo redko pa presega obdobje enega leta. Za varnost je bilo v večji meri dobro poskrbljeno, kljub temu pa smo bili že vnaprej seznanjeni s potencialnimi tveganji, ki jih je zajemalo delo na slabo razvitem in politično manj stabilnem področju. Številka ena med vsemi internimi pravili je bila stroga varnostna politika, ki je med drugim zajemala omejitev gibanja na samo bazo in bolnišnico, z le strogo nadzorovanimi izhodi izven tega področja. Kot tujci in še zlasti kot muzungus (belci) smo kljub siceršnji sprejetosti s strani lokalnega prebivalstva predstavljali tudi denar in tako bili potencialna tarča za kraje ali rope. Zato smo imeli vrsto ukrepov, s katerimi naj bi zmanjševali izpostavljenost ropom, ugrabitvam itd. K sreči s te strani nismo imeli incidentov, smo pa sumili, da so stvari po malem izginjale iz kuhinje, in da so si pri nas zaposleni domačini ob lokalnih nakupih vzeli svoj delež. Tudi pri pranju oblačil se včasih kakšen del ni vrnil k lastniku. Jemanje antimalarične profilakse in uporaba zaščitne mreže proti komarjem sta bila obvezna. Prejemali smo meflokin (Lariam®), ki se jemlje v enkratnem tedenskem odmerku, v primeru neželenih učinkov pa kombinacijo atovakon/progvanil (Malarone®), ki se jemlje enkrat dnevno. Dva tuja člana ekipe, ki preventivnih antimalarikov nista jemala, sta ravno v času mojega prihoda zbolela, vendar sta k sreči ob dostopnih zdravilih za zdravljenje tudi hitro okrevala. Zdravilo izbora za zdravljenje malarije v DRC je bil ASAQ® (artesunat/amodiakin), na voljo pa smo imeli tudi omejene količine tablet s kombinacijo artemeter/lumefantrin, ki ima manj izrazite neželene učinke. Okužbe prebavnega trakta so bile med tujimi člani odprave pogoste, tako da so nas vse pestile občasne ali pogoste driske, ki so bile največkrat virusne in so po nekaj dneh minile, v določenih primerih pa so zahtevale zdravljenje z antibiotiki ali antiparazitiki. Imeli smo nekaj bližnjih srečanj s kačami in pajki, vendar do ugrizov ni prišlo (sicer pa smo imeli na razpolago nekaj odmerkov cepiva s kačjim protistrupom). Krajam in izginotjem pa je bila še posebej izpostavljena prav lekarna, zato smo imeli nad njo 24-urni varnostni nadzor. Tako nisem dobil občutka, da bi nam kdaj iz lekarne kdor koli kaj odtujil, vsem pa je bilo jasno, da so stvari 'dobivale noge', ko so enkrat prišle do oddelkov bolnišnice. Verjetno je bilo v zdravstvenih centrih na periferiji, v katerih smo bili prisotni le občasno, še precej slabše. Vedeli smo, da so v lekarnah, ki se nahajajo v vasi, na voljo naša zdravila. Vedeli smo, da se v nočnem času na kirurškem oddelku izvajajo neurgentni operativni posegi z našim materialom, in da jih bolnikom zaračunavajo. Vedeli smo tudi za preprodajanje biskvitkov za zdravljenje podhranjenosti v lokalni skupnosti. Seznam podobnih poznanih dejstev, ki smo jih tolerirali, bi lahko razširil v samostojen esej.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Po pričakovanjih torej porabe zdravil nismo mogli utemeljiti z aktivnostmi, ki smo jih izvajali. Zato smo redno pisali poročila in obrazložitve, zakaj je prišlo do povečane porabe določenih artiklov. Obvezna mesečna lekarniška poročila (cca. 30 strani), ki sem jih pošiljal sedežu v Barceloni, z analizo porabe in obrazložitvami pri številnih odstopanjih od predvidene porabe, so bila pod skrbnim drobnogledom, komentarji, ki smo jih iz Barcelone prejeli nazaj, pa po navadi nič kaj prijazni. Večkrat se je zato ekipa pridušala nad vsemi, ki udobno sedijo v Evropi in komentirajo od daleč. Če povzamem v nekaj stavkih: odprava z Zdravniki brez meja je bila skoraj odprava v nekakšen vzporedni svet z drugačnim načinom življenja, soočanje z drugačnimi (pogosto eksistencialnimi) problemi, iskanje in sprejemanje drugačnih rešitev. Neskončne lepote pokrajine, ki smo jo sicer večinoma opazovali le od daleč, stiska in beda ljudi, po drugi strani pa njihova večna sproščenost in veselje, delo in življenje v ekipi, ki se bori za isti cilj, solze in smeh, vse skupaj je predstavljalo življenje na nekakšni višji potenci. Izkušnja, za katero sem vsekakor hvaležen. Z eno besedo pa lahko rečem le – nepozabno. Več o organizaciji Zdravniki brez meja si lahko preberete na https://www.aerzte-ohnegrenzen.at/. Matej Dobravc Verbič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Srečanja doma Brezšivna skrb in preverjanje avtentičnosti zdravil – nova izziva za bolnišnične farmacevte Poročilo s simpozija BF SFD 16. oktobra 2017 je v Ljubljani potekal 10. mednarodni simpozij Sekcije bolnišničnih farmacevtov Slovenije z naslovom Brezšivna skrb in preverjanje avtentičnosti zdravil – nova izziva za bolnišnične farmacevte. Vabljeni predavatelj Thomas de Rijdt je predstavil izkušnje glede Direktive o ponarejenih zdravilih bolnišnice UZ Leuven oz. širše v Belgiji. V omenjeni bolnišnici imajo že implementirano elektronsko predpisovanje na bolnika, izdajo zdravil v t. i. unit dose za posameznega bolnika ter beleženje aplikacije zdravil s čitalci črtnih kod. Z uvedbo takega sistema je mogoče preprečiti marsikatero napako pri predpisovanju in izdaji, predvsem pa pri aplikaciji zdravil. V Belgiji bolnišnice nabavljajo več kot 95 % zdravil neposredno od proizvajalcev in ne prek veledrogerij. Vse škatlice zdravil v Belgiji so označena z nacionalno črtno kodo, prav tako pa tudi približno 60 % zdravil na nivoju posameznega odmerka (npr. tableta – unit dose). Farmacevtska industrija se počasi prilagaja zahtevam uporabnikov (npr. bolnišnic), vendar je to mogoče doseči tudi z oblikovanjem razpisov, tako da pri izboru dobavitelja cena zdravila doprinese 40–60 % točk, črtne kode na posamezni enoti 5 % točk, črtne kode za pakiranje kartona 5 % točk itd. Direktiva o ponarejenih zdravilih predvideva dva ukrepa: uvedbo varoval (pripomoček za zaščito pred poseganjem v zdravilo, angl. Anti-temper Devices) in serializacijo (angl. End-to-end Verification System). Edinstvena oznaka (UI) na posameznem pakiranju zdravila je 2D-koda (DataMatrix), ki jo sestavljajo 4 obvezni segmenti: koda produkta, serijska številka, serija in rok uporabe. Edinstvena oznaka zdravila je obvezna za vsa zdravila, ki se izdajajo na recept, ni pa dovoljena za zdravila, ki se izdajajo brez recepta (zdravila OTC). Na obeh seznamih obstajajo izjeme. Ob tej razdelitvi je na mestu tudi pomislek – kaj ponarejena zdravila OTC ne obstajajo?

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

V mreži javnih lekarn je obvezna deaktivacija zdravila pri izdaji bolniku, v bolnišničnih lekarnah pa je dovoljena deaktivacija zdravil že ob sprejemu, čeprav je zaželeno, da se zdravilo deaktivira čim bližje bolniku (ob izdaji ali aplikaciji). Deaktivacija zdravil ob sprejemu v bolnišnično lekarno predstavlja veliko dodatno kadrovsko obremenitev. Za omenjeno belgijsko bolnišnico z 2.000 posteljami je bila pripravljena ocena, da bi za deaktivacijo približno 1,3 milijona škatlic zdravil na leto potrebovali 3 dodatne zaposlene (angl. FTE – Full-time Equivalents). Do podobnih zaključkov so prišli tudi kolegi v Avstriji za primerljivo veliko bolnišnico. Ocenjujejo, da je delež ponarejenih zdravil na trgu okoli 1 %. Čeprav precejšen del stroškov vzdrževanja sistema pade na proizvajalce, stroškovna ocena implementacije direktive ne predvideva dodatnega kadra, ki pa bo vsekakor nujno potreben. Deaktivacija zdravila prinaša tudi določene probleme. V bolnišnicah za nekatera zdravila velja, da se izdajajo po posameznih enotah (npr. kapsule, ampule) na bolnika, tudi če je v originalnem pakiranju več kosov. V tem primeru je potrebna deaktivacija ob odprtju originalnega pakiranja. Sicer je po direktivi zdravilo mogoče reaktivirati v 10 dneh po deaktivaciji (npr. zdravilo zaradi spremembe terapije bolnika ni bilo porabljeno in je ga moč vrniti veletrgovcu). V ta primer je vgrajena varovalka, da je reaktivacijo mogoče opraviti le v lekarni, ki je zdravilo tudi deaktivirala, seveda če zdravilu ni potekel rok uporabe oziroma ni bilo izdano bolniku (v javni lekarni). Na okroglo mizo so bili vabljeni predstavniki Ministrstva za zdravje, JAZMP, ZdrZZ, ZAPAZ, predsednik sekcije BF SFD in vabljeni predavatelj iz Belgije Thomas de Rijdt. Diskusija tekla v smeri kritike in pomislekov glede namena Direktive, ki je pred vrati in jo je treba implementirati do februarja 2019. V prihodnosti bomo še vedno imeli prostor za izboljšave, npr. agregacijo kod za terciarno pakiranje zdravil. Bolnišnični farmacevti si seveda želimo elektronskega predpisovanja zdravil v bolnišnicah in v končni fazi beleženja aplikacije zdravila bolnikom s čitalci kod ob postelji, torej popolno sledljivost zdravila do bolnika. V vseh slovenskih bolnišnicah bi bilo smiselno uvesti isti informacijski sistem, ki bi omogočal dostop do zdravstvenih podatkov pri različnih specialističnih obravnavah. Danes je glede na razdrobljenost in nepovezljivost različnih sistemov celo znotraj bolnišnic skoraj nedopustno, da zdravstveni delavci nimajo enostavnega dostopa do podatkov, ki so še kako pomembni za odločitve o zdravljenju, nadaljevanju zdravljenja, uvajanju novih zdravil itd. Tehnologija nam danes omogoča skoraj vse, informacije pa še kar 'vlečemo' iz bolnikov in svojcev. Investicija za vzpostavitev skupnega informacijskega sistema v bolnišnicah na državni ravni je zagotovo velika, vendar bi bila vložena sredstva povrnjena z zmanjšanim številom napak, povezanih z zdravili, manjšim številom nepotrebnih ali podvojenih preiskav, morda celo s krajšanjem čakalnih dob. Igor Virant, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Golniški simpozij 2017 – Farmacevtska delavnica Farmacevtska delavnica z naslovom Usklajevanje zdravljenja z zdravili je potekala na Kliniki Golnik v okviru Golniškega simpozija 2017. To je bil že 7. simpozij, ki so ga skupaj organizirali farmacevti Klinike Golnik in Fakulteta za farmacijo Univerze v Ljubljani s sodelovanjem prof. dr. Aleša Mrharja. Namen simpozija je bil predstavitev dela kliničnega farmacevta v bolnišnici. Simpozij je bil tako sestavljen s predavanj, kjer so priznani klinični farmacevti predstavili svoje poglede na delo kliničnega farmacevta, in praktičnega dela – pogovora z bolniki in izdelave farmakoterapijskega pregleda. V uvodu je direktor Klinike Golnik dr. Matjaž Fležar predstavil pomembnost dela kliničnega farmacevta za bolnike, ki so obravnavani na Kliniki Golnik. Pohvalil je tudi uvedbo dela storitve brezšivne skrbi, ki jo izvajajo klinični farmacevti. Prof. dr. Aleš Mrhar je predstavil najpomembnejše dosežke klinične farmacije v Sloveniji v zadnjem letu; izpostavil je predvsem spremembo zakonodaje ter vpeljavo storitev Pregled uporabe zdravil in Farmakoterapijski pregled. Janez Toni je predstavil vpeljavo nove storitve na Kliniki Golnik: na enem od oddelkov se farmacevt pogovori z vsakim novim sprejetim bolnikom, beleži spremembe v kronični terapiji in razloge zanje, po dogovoru z zdravnikom pa jih prenese v obrazec, ki ga bolnik dobi ob odpustu. Naš cilj je, da so zabeležene in utemeljene prav vse spremembe v terapiji. Ta storitev predstavlja samo del celotnega procesa brezšivne skrbi, izvajamo pa jo za 14,3 % odpuščenih bolnikov. Po uvodnih besedah smo prešli k vsakodnevnemu delu kliničnih farmacevtov. Tina Morgan, mag. farm., spec., je predstavila pomen in načine pridobivanja zgodovine zdravljenja z zdravili, pri čemer je posebej poudarila pomen pravilnega izpraševanja in interpretaciji vsega, kar izvemo od bolnika. Na koncu sta skupaj z dr. Leo Knez., mag. farm., spec., pripravili igro, kjer je Knezova zaigrala bolnika, Morganova pa farmacevtko, da so udeleženci dobili občutek, kako izgleda takšno pridobivanje informacij v praksi. Dr. Alenka Premuš, mag. farm., spec., pa je opozorila na pomembnost pravilnega pisanja izvidov. Po predavanjih so se udeleženci razdelili v skupine. Vsaka skupina je šla k bolniku, pri katerem so poskušali pridobiti vse informacije o zgodovini zdravljenja z zdravili pred sprejemom v bolnišnico. Takoj zatem je sledila analiza s farmacevti Klinike Golnik (Majo Jošt, Tino Morgan, Eriko Stariha, Leo Knez in Janezom Tonijem), ki so vodili skupine. Po odmoru je Polonca Drofenik, mag. farm., spec., predstavila odmerjanje zdravil pri bolnikih z ledvično okvaro. Opozorila je na pomen vpogleda v indikacije zdravil in pozornost na gibanje ledvične funkcije, kadar svetujemo glede odmerjanja zdravil. Janez Toni, mag. farm., pa je predstavil pomembnost preverjanja interakcij med zdravili ter

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

razliko med opozorili iz podatkovnih baz (npr. LexiComp) in interakcijami, ki so res klinično pomembne za posameznega bolnika. V drugem delu smo opravili še farmakoterapijski pregled bolnikov, s katerimi smo se srečali v prvem delu, za zaključek pa je morala vsaka skupina bolnika na kratko predstaviti. Ker smo farmacevti zelo natančni in temeljiti, je bil za marsikoga največji problem svoje ugotovitve in dvourno delo predstaviti le v nekaj stavkih. Toliko časa namreč v praksi imamo, da vse svoje znanje predamo naprej in tako bolnikom omogočimo varnejše zdravljenje. Z vidika organizatorja delavnice lahko pohvalim delo udeležencev, vseeno pa si želim, da bi še bolj aktivno sodelovali pri praktičnem delu in predstavitvah primerov. Tudi letos žal nismo mogli sprejeti vseh interesentov, saj za dovolj individualizirano in strokovno delo število udeležencev moramo omejiti na 30. Že sedaj pa vse vabim, da se udeležite prihodnje delavnice, ki bo v septembru 2018. Janez Toni, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Srečanja na tujem FIP 77. Svetovni kongres farmacije in farmacevtskih znanosti (77th FIP World Congress of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences 2017) Letošnji Svetovni kongres farmacije in farmacevtskih znanosti (FIP World Congress of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences) je Mednarodna farmacevtska zveza (International Pharmaceutical Federation – FIP) organizirala v sodelovanju z dvema južnokorejskima stanovskima organizacijama – Korean Pharmaceutical Association (KPA) in Pharmaceutical Society of Korea (PSK). Glavno mesto Republike Koreje je tako v septembru gostilo več kot 2600 udeležencev iz 94 držav. Število udeležencev kongresa in vseh spremljajočih dogodkov bi bilo verjetno še večje, če ne bi dogodek sovpadal s časom, ko smo z zaskrbljenostjo opazovali stopnjevanje napetosti na Korejskem polotoku in rožljanje z jedrskim orožjem. Posebnih priprav na spopad s severno sosedo na poti z letališča in v predelu Gangnam, kjer je bilo prizorišče kongresa (in ki ga vesoljna javnost pozna po hitu Gangnam Style korejskega glasbenika Psyja), ni bilo opaziti, zato smo se udeleženci lahko prepustili dogajanju na kongresu in vrvežu velemesta. Krovni naslov otvoritvenih plenarnih predavanj – Kaj je duša farmacije? (What is the soul of pharmacy?) morda zveni nekoliko poetično, vendar je predavateljem v glavnem uspelo povezati misli in sporočila, ki jih je v uvodnem predavanju predstavil profesor William A. Zellmer (Pharmacy Foresight Consulting, ZDA), z vsebinami in izzivi, s katerimi se dnevno spopadajo farmacevti v različnih poklicnih okoljih in družbah. Razmišljanje o duši farmacije, smislu, namenu, poslanstvu, vrednotah, notranjih vzgibih, moralnih načelih, čustveni in intelektualni energiji farmacevtov ter usmerjenosti v skrb za pacienta, je lepo nadgradila kolegica Leonila M. Ocampo (Philippine Pharmacists Associations, Inc.). V svojem predavanju je predstavila pomemben uspeh filipinskih kolegov v procesu transformacije lekarniške dejavnosti iz slabo regulirane, trgovinske dejavnosti za preskrbo z zdravili v dejavnost, usmerjeno k pacientu in zagotavljanju kakovostnih storitev in zdravil za paciente. S spremembo zakonodaje, ki so si jo izborili lani, je dejavnost postala v grobem regulirana podobno kot pri nas: farmacevti morajo spoštovati poklicne standarde in dobre prakse, zahtevana je licenca, ki jo ohranjajo z ustreznimi usposabljanji, izobraževanji in izpopolnjevanji, prenovljen je izobraževalni program z opredeljenimi

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

zahtevami glede pripravništva, regulirano je tudi izobraževanje oziroma usposabljanje podpornega osebja v lekarni. Ključno sporočilo njenega predavanja je bilo, da lahko tudi v državi z omejenimi viri dosežemo pomembne premike za bolnike in naš poklic. Potrebni so le voditelji z vizijo, pogumom, drznostjo, predanostjo, ljudje z dušo in tim, ki je s takšnim vodjem pripravljen narediti korak naprej. Na skrb za bolnike in njihove potrebe, ki so lahko zelo različne, je slikovito opozoril tudi kolega Warren Meek iz Kanade z žalostno zgodbo o deklici Neemi iz Tanzanije in o gospe z modrim klobukom, ki je bila strah in trepet njegovih uslužbencev v lekarni. Z orisom nekaterih humanitarnih projektov, kjer je kot prostovoljec sodeloval, je spomnil tudi na ta vidik našega poklica. Profesor Leslie Z. Benet (University of California San Francisco) je dušo farmacije in osredotočenost na pacienta povezal s farmacevtsko znanostjo in inovacijami ter podal pregled nekaterih mejnikov, ki so zaznamovali zadnjih nekaj desetletij. Med drugim je izpostavil pomen farmacevtskih dostavnih sistemov, farmakokinetike, povezave med farmakokinetiko in farmakodinamiko, bioekvivalence, generičnih zdravil ter biološko podobnih zdravil. Na kratko je podal uvid tudi v koncept očistka, ki ni omogočal samo temeljnega razumevanja in napovedovanja, kako fiziološke in patološke spremembe vplivajo na kinetiko zdravil in odmerjanje, ampak je povzročil določen premik tudi na regulatornem področju in pri razvoju zdravil. Na koncu je opozoril na velik napredek in potencial na področju farmakogenomike in individualizacije zdravljenja z zdravili. Po otvoritvenih plenarnih predavanjih smo udeleženci lahko izbirali med petimi vzporednimi sklopi predavanj, s katerimi so organizatorji zaobjeli zelo širok nabor vsebin. Vsak od njih se je tako ali drugače nanašal na dodano vrednost, ki jo na ravni pacienta, zdravstvenega sistema ali družbe ustvarjajo farmacevti v različnih okoljih. Čeprav sem večino časa namenil predavanjem v zvezi z lekarniško dejavnostjo in storitvami v bolnišničnem in zunanjem okolju, kjer smo poslušalci lahko dobili koristne napotke in informacije glede znanstvenega pristopa k razvoju, vrednotenju in implementaciji storitev, o uspešnih in neuspešnih pristopih, o ovirah, priložnostih in potrebah pacientov in zdravstvenih sistemov, o izkušnjah, ki so jih kolegi na prehojeni poti pridobili, ne nazadnje pa tudi o financiranju dejavnosti oziroma vrednotenju in plačevanju teh storitev v različnih okoljih, bom na tem mestu izpostavil dve drugi predavanji. Eno zato, ker sem kot slovenski farmacevt izjemno ponosen, da je bil med predavatelji na letošnjem kongresu tudi naš učitelj in cenjeni strokovnjak, prof. dr. Borut Štrukelj, drugo pa zato, ker gre za uspešno zgodbo iz okolja, ki je neprimerno bolj kot Filipini podobno našemu in zato lahko tudi tisti z malo manj domišljije najdejo kakšno vzporednico. Prof. Štrukelj je v predavanju zelo sistematično in pregledno predstavil zakonodajno ureditev izdelkov, ki vsebujejo snovi naravnega izvora, predvsem z vidika kakovosti in varnosti za uporabnike. Pri tem je uvodoma opozoril, da se opredelitve, kaj sodi med naravne izdelke (angl. natural products), od države do države razlikujejo, med seboj se lahko zelo razlikujejo tudi zakonodajni statusi teh izdelkov, s tem pa tudi kakovostne in druge zahteve zanje. Spomnil je, da zgolj spoštovanje zahtev temeljnega standarda živilske dejavnosti HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) ni dovolj za zagotavljanje varnosti

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

tovrstnih izdelkov. Tudi s preverjanjem vsebnosti sestavin oziroma učinkovin, preverjanjem vsebnosti težkih kovin in mikrobiološke kakovosti ne zaobjamemo vsega, kar lahko predstavlja tveganje za zdravje uporabnikov tovrstnih izdelkov. Pri tem je kot primer izpostavil prisotnost mikotoksinov (aflatoksinov) in možnost onesnaženja z radionuklidi. Seveda se lahko pri izdelkih pojavijo še druga onesnaževala, kot so na primer ostanki pesticidov in topil. V zvezi s kakovostjo snovi oziroma izdelkov rastlinskega izvora je opozoril na smernice Svetovne zdravstvene organizacije in Evropske agencije za zdravila. V drugem delu predavanja se je prof. Štrukelj osredotočil na zakonodajno urejenost izdelkov, ki vsebujejo snovi naravnega izvora, v različnih delih sveta. Za večino držav velja, da izdelave tovrstnih izdelkov pristojni organi ne regulirajo na enak način kot izdelave zdravil. V večini držav tudi ni zakonodajnih zahtev, ki bi od proizvajalca oziroma od tistega, ki daje izdelek na trg, terjale, da preveri varnost izdelka, preden izdelek ponudi potrošniku. Potrošniki praviloma tudi ne morejo biti prepričani, da so označbe na ovojnini skladne s tistim, kar izdelek dejansko vsebuje. Primer države, kjer pa je to področje bistveno bolj regulirano, je Kanada. Kanada področje t. i. natural health products ureja s posebnim predpisom (Natural Health Products Regulations), skladno s katerim mora proizvajalec pred izdajo izdelka na trg pridobiti posebno licenco za izdelek in za proizvodni pogon, kjer ta izdelek proizvaja. Pri tem mora med drugim zagotoviti skladnost z zahtevami dobre proizvodne prakse ter predložiti ustrezne dokaze o varnosti in učinkovitosti izdelka. Druga predstavitev je bolj neposredno povezana z lekarništvom. Kolegi na Nizozemskem so v okviru svojega združenja (Royal Dutch Pharmacists Association ali KNMP), pripravili zelo uspešno in privlačno kampanjo ozaveščanja javnosti o pomembnosti posebne storitve svetovanja ob izdaji zdravila, ki ga pacient prejme prvič (The first time talk). Kampanjo so sprožili kot odziv na povečan pojav nasilja nad zaposlenimi v lekarnah, nesodelovanje pacientov in zavračanje storitve svetovanja ob prvi izdaji zdravila ter zaradi negativne percepcije farmacevtov kot zaslužkarjev. To je bila predvsem posledica zahteve, da je na računu, ki ga pacient prejme v lekarni, ločeno navedena cena zdravila, vrednost storitve izdaje in vrednost storitve svetovanja ob prvi izdaji določenega zdravila. To zahtevo so zlobirale zdravstvene zavarovalnice, ki so računale na prihranke iz naslova davka na dodano vrednost v primeru razčlenjenega računa, kar pa se je kasneje izkazalo kot napačno. Čeprav se je spremenila samo oblika računa, ne pa končni znesek, je to pri pacientih vzbudilo negodovanje in nezaupanje do farmacevtov. Na Nizozemskem je namreč kar devet zdravstvenih zavarovalnic, ki ponujajo več kot 70 različnih zavarovalnih shem. Med njimi so pomembne razlike glede obsega pravic, doplačil in možnosti izbire zdravila, kar pacienti pogosto spoznajo šele, ko pridejo k zdravniku ali v lekarno. V lekarni tako pogosto morajo pojasnjevati razlike med zavarovanji in obseg pravic, ki jih pacientu zagotavlja njegovo zavarovanje. Pacienti to velikokrat težko razumejo, zato so pogosto zmedeni in nezaupljivi do farmacevtov. Ko pa so se na računih namesto ene postavke pojavile kar tri, so bili številni med njimi prepričani, da jim želijo zaračunati storitev, ki ni obvezna in za katero se niso odločili.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Strategija, ki jo je ubrala stanovska organizacija, je bila preprosta: z raziskavo so pridobili podatke o nasilju nad zaposlenimi v lekarnah pred in po uvedbi spremembe. Ekskluzivno pravico do objave rezultatov so zaupali nacionalni medijski hiši. Zaradi izjemnega porasta nasilja nad zaposlenimi, v enem primeru je pacient celo grozil z orožjem, so mediji tej problematiki namenili veliko pozornost. Posledično je ministrica za zdravje preklicala odločitev glede razčlenjenega računa, KNMP pa je sprožila kampanjo ozaveščanja javnosti o pomembnosti storitve svetovanja ob prvi izdaji zdravila. Pri tem so izpostavili vidik varnosti (naslov kampanje je bil The first time, extra safe!) in koristi, ki jih pacientu ta storitev prinaša. Pojasnili so tudi, da farmacevt ne sledi zgolj predpisu zdravila na receptu in ga slepo izda, ampak predpis preveri in ukrepa, če je treba. Za kampanjo so uporabili praktično vse pomembnejše komunikacijske kanale, pa kljub temu porabili relativno malo denarja, le 140.000 €. KNMP je za to kampanjo prejel tudi FIP-ovo priznanje – Pharmacy Practice Improvement Award. Namesto zaključka in kakšne lepe misli o poslanstvu in duši farmacevta, ki bi mogoče koga zazibala v udobje občutka, da nam vloga in mesto v zdravstvenem sistemu in družbi preprosto pripada, naj spomnim na Predlog direktive Evropskega parlamenta in Sveta o preskusu sorazmernosti pred sprejetjem nove regulacije poklicev. Morda nikoli več ne bo tako, kot je bilo … mag. Matjaž Tuš, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Kr atko, s trokovno, z animivo Nočno delo: večja verjetnost za raka Tistim, ki opravljajo nočno delo, se ne spremeni le bioritem, temveč se jim poveča tudi tveganje za raka. Vzrok temu bi lahko bilo pomanjkanje hormona za spanje – melatonina, ki je vključen v popravljanje DNK. Že dlje časa se razpravlja, ali pogosto nočno delo vpliva na razvoj raka. Pred desetimi leti je Mednarodna agencija za raziskave raka klasificirala nočna dela, ki ovirajo običajni dnevni ritem, kot verjetno kancerogena. Tudi Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) se pridružuje temu mnenju. Pri tem se med drugim sklicujejo na študijo, objavljeno leta 2001, ki je pokazala, da je pri medicinskih sestrah, ki so več kot 30 let delale ponoči, tveganje za raka na dojki 1,5-krat večje kot pri njihovih kolegicah, ki so ponoči spale in delale podnevi.

P o n o č i p o p r av l j a n j e D NK d e lu j e b o l j e Epidemiologi so sedaj raziskali molekularne mehanizme, za katere menijo, da pogojujejo povečan delež raka na dojki pri ženskah, ki delajo ponoči. Novejša študija vodi k ugotovitvam, da človeško telo lahko učinkoviteje popravlja poškodbe DNK ponoči kot pa čez dan. Dr. Parveen Bhatti s Centra za raziskovanje raka Freda Hutchinsona v Seattlu, ZDA, je s svojimi sodelavci v tej študiji na medicinskih sestrah in drugih zaposlenih odkril, da ljudje, ki pogosteje delajo ponoči, izločajo bistveno manj 8-hidroksidezoksiguanozina (8-OH-dG). 8-OH-dG nastaja pri oksidiranju guanozina, komponente DNA. Ta proces v telesu poteka nenehno, saj se pri običajnih presnovnih procesih v telesu sprošča reaktivni kisik. Ta reagira z DNK in lahko povzroča mutacije – tako so proces na kratko razložili znanstveniki. Encimi, ki popravljajo poškodbe DNK, odstranijo škodljivi 8-OH-dG in ga nadomestijo z neoksidiranimi molekulami guanozina.

S v e t lo b a p o n o č i m ot i b i o r i t e m Znanstveniki predvidevajo, da so pri osebi, ki s sečem izloča zadostne količine 8-OH-dG, reparacijski mehanizmi DNK nepoškodovani. Dr. Bhatti in njegovi sodelavci menijo, da bi bilo zmanjšano izločanje 8-OH-dG pri ženskah, ki pogosteje delajo ponoči, lahko eden od dejavnikov, vpletenih v njihovo večjo dovzetnost za raka na dojki. V obnavljanje DNK pa naj bi bil vpleten tudi t. i. spalni hormon – melatonin.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Med 19. in 20. uro začne koncentracija melatonina v telesu naraščati. Višek doseže med 1. in 2. uro ponoči ter nato postopoma upada do zgodnjih jutranjih ur, pravijo epidemiologi. Svetloba pa deluje na žlezo češariko (epifizo) v možganih, ki zmanjša tvorbo melatonina. Tudi svetloba iz zaslonov, tablic in pametnih telefonov vpliva na tvorbo spalnega hormona. Melatonin usklajuje fiziološke procese in ritem človeškega telesa, poudarja vodja študije in njegovo vlogo primerja z mesecem, ki ritmično povzroča plimo in oseko.

Ni ž j i n i vo j i m e l ato n i n a s ov pada j o z zma n j š a n im iz lo č a n j e m 8 - O H - dG Raziskovalci menijo, da pri ljudeh spanje služi tudi obrambi telesa pred rakom. Predhodne študije naj bi pokazale, da sta tako melatonin kot sistem popravljanja 8-OH-dG v DNK povezana s procesom popravljanja nukleotidov z izrezovanjem. V tem procesu telo popravlja okvarjena mesta, ki predstavljajo nekakšno 'gubo' v molekuli DNK in motijo strukturo dvojne vijačnice. Dr. Bhatti je s svojimi sodelavci proučeval, ali nivo melatonina korelira z izločenim 8-OHdG v seču. V ta namen je skupina uporabila podatke 50 žensk, ki so lansko leto sodelovale v študiji, in pri katerih je bila vrednost melatonina posebej nizka. Raziskave so potrdile sum: ženske, ki so opravljale nočno delo in ki so imele nizke vrednosti melatonina, so izločale okrog 80 odstotkov manj 8-OH-dG kot njihove sodelavke, ki so ponoči spale.

N e j e m l j i t e m e l ato n i n a za s am o zd r av l j e n j e Trenutno opisana ugotovitev predstavlja le opaženo sovpadanje oz. korelacijo. Dr. Bhatti in njegovi sodelavci pa želijo v nadaljnji študiji raziskati tudi vzročno povezavo. Na ta način želijo razjasniti vprašanje, ali dodajanje melatonina lahko poveča izločanje 8-OHdG preko noči, kar naj bi domnevno tudi izboljšalo popravljanje DNK. Če to drži, bi z dolgotrajnejšimi študijami razjasnili, ali bi uporaba melatonina pri izmenskih delavkah imela dolgotrajne pozitivne učinke za tveganje raka dojke. Dr. Bhatti posebej svari proti samozdravljenju z melatoninom. Trenutno vemo premalo o potencialno koristnem odmerjanju in o neželenih učinkih, ki bi jih tako uživanje melatonina lahko povzročilo. Dokler ni na razpolago zanesljivih podatkov, dr. Bhatti vsem, še posebej izmenskim delavcem, priporoča, da upoštevajo običajne nasvete za dobro zdravje: dovolj spanca, kakovostna prehrana in redna telesna vadba. Povzeto po: DocCheck News: Night Shift: Shuffling On All The Way To Cancer http://news.doccheck.com/en/newsletter/4263/27879/?utm_source=DC-Newsletter&utm_medium=EMail&utm_campaign=Newsletter-EN-DocCheck+News-2017-09-04&user=4ee02cbb2c9e2e4bbbdec2861c8 ec133&n=4263&d=28&chk=5e690b314445f07f978ca4d360472061

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Kam so šle semenčice? Pri moških na Zahodu se je od 70. let prejšnjega stoletja koncentracija semenčic zmanjšala za več kot 50 odstotkov. Strokovnjaki v tem ne vidijo krize, vendar pa priporočajo, da trend skrbno spremljamo. Trenutno za to obstaja nekaj razlag. Koncentracija semenčic moških iz Severne Amerike, Evrope, Avstralije in Nove Zelandije se je med leti 1973 in 2011 zmanjšala za 52,4 odstotka. V istem obdobju se je skupno število spermijev v ejakulatu zmanjšalo za 59,3 odstotka. To je ugotovil dr. Hagai Levine, epidemiolog z univerze Hadassah-Hebrew v Izraelu. Pri spremljanju moških iz Južne Amerike, Azije in Afrike pa ni ugotovil nobenih statistično pomembnih negativnih trendov. Levine pri tem ni analiziral drugih parametrov, kot je na primer mobilnost spermijev.

D o b r i p o dat k i – s l a b i p o dat k i Ta Levinov sistematični pregled z metaanalizami temelji na 185 študijah iz obdobja med letoma 1973 in 2011, v katere je bilo vključenih 42.935 moških. V vseh primerih so obstajali vzorci semena, ki jih je bilo možno proučiti. Na razpolago je bilo precejšnje število podatkov za moške iz Severne Amerike, Evrope, Avstralije in Nove Zelandije. Ali je razlika v koncentraciji semenčic med moškimi iz teh dežel in moškimi iz Južne Amerike, Azije in Afrike dejansko tako velika, iz razpoložljivih podatkov retrogradno sicer ni bilo mogoče sklepati. Levine meni, da je glavni vzrok za to manjša količina podatkov za ostale dežele. Četudi primerjava ni mogoča, pa je podatke z Zahoda vredno podrobneje pogledati in pojasnila iskati v njih.

I s k a n j e v z ro kov Levine ni raziskoval možnih vzrokov za ugotovljeni trend. Pri svojih ugotovitvah domneve utemeljuje z izsledki znanih študij, da izpostavljenost hormonskim motilcem in utero lahko pri moških zarodkih negativno vpliva na razvoj reproduktivnega sistema in na oploditveno sposobnost. Pozneje v življenju dodatno negativno vplivajo kemikalije, kot so na primer pesticidi ali tobačni dim, pa tudi prekomerna telesna masa. Regionalne razlike bi lahko potrdili z boljšimi študijami, pri čemer pa Levine meni, da je vzrok za ugotovljeno stanje različna izpostavljenost določenim substancam, predvsem pesticidom. Hkrati svetuje, da je ugotovljeni trend upadanja treba jemati resno, saj podatki kažejo, da delež moških pod pragom znižane oploditvene sposobnosti in neplodnosti narašča. Jasne posledice glede na naraščanje populacije bodo vidne šele, ko bo znaten delež populacije postal zelo slabo ploden. Med strokovnjaki so reakcije na to ugotovitev bolj kot ne deljene.

Ni r az lo g a za za s k r b l j e n o s t Profesorica Dr. Sabine Kliersch s Centra za reproduktivno medicino in andrologijo Univerzitetne bolnišnice v Münstru, Nemčija, v svojem komentarju na omenjeno študijo od-

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

govarja, da so opažene spremembe znotraj normalnega razpona in da razloga za skrb ni. Glede na statistično zaznane oziroma opažene spremembe ne bi mogli dokazati omejitve razmnoževalne sposobnosti. Profesorica Kliersch omenja tudi, da so odstopanja znotraj naravnega razpona, kar lahko opazimo, če časovno spremljamo posameznega pacienta. Nekako bolj odločilen je podatek o koncentraciji progresivno gibljivih semenčic kot pa celokupno število spermijev. Samo ti bi namreč lahko dosegli jajčno celico in v tem pogledu omenjena analiza ne pokaže ničesar, dodaja prof. Kliersch v razmislek. Kako veliko vlogo igrajo pri tem kemikalije, pa ne more reči. Mogoče obstaja kakšna vzročna povezava, ki pa bi jo bilo treba preučiti. Bolje bi bilo razmišljati, da substance vplivajo na funkcioniranje semenčic kot pa na njihovo število. Število takih kemikalij je veliko, obsega tako zaužita zdravila, zunanje vire, kot je na primer kajenje, pa spremljajoče bolezni in tudi spremembe v analitični metodologiji.

R e a l e n p ro b l e m j e s ta ro s t ž e n s k Profesor Stefan Schlatt, direktor Centra za reprodukcijsko medicino Münster ravno tako meni, da je vse v redu. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) ocenjuje, da je število 39 milijonov semenčic na ejakulat oziroma 15 milijonov spermijev na mililiter referenčna vrednost za moško neplodnost. Manjši delež moških bo sčasoma padel pod to mejo, a to ni problem, ocenjuje prof. Schlatt. Resnični problem s plodnostjo pri parih je starost – in to ne starost moških, temveč žensk. Ali dejansko obstaja omenjena kriza s semenčicami, ne more oceniti, prednost študije pa je, da je jasno pokazala upadanje števila spermijev. V kolikšnem obsegu je zmanjšana plodnost moških, študija ne kaže. Prof. Schlatt lahko zgolj ugiba o možnih vzrokih: mobilni telefon v hlačnem žepu, hormonski motilci v okolju, acetilsalicilna kislina v analgetikih, sprememba v hormonskem metabolizmu kot posledica prekomerne telesne mase ali zloraba hormonov pri bodybuildingu – vse to so lahko vzroki za zmanjšano število semenčic. Dodaja, da gre najverjetneje za kombinacijo več dejavnikov, posebej pa izpostavlja kajenje, ki znanstveno dokazano slabo vpliva na število spermijev. Levinova študija bi morala biti torej spodbuda za nadaljnjo raziskavo teze. Šele potem bi bilo treba raziskati vzroke. Povzeto po: DocCheck News: Where Have All The Sperm Gone? http://news.doccheck.com/en/newsletter/4239/27681/?utm_source=DC-Newsletter&utm_medium=EMail&utm_campaign=Newsletter-EN-DocCheck+News-2017-08-24&user=4ee02cbb2c9e2e4bbbdec2861c8 ec133&n=4239&d=28&chk=e68dd9aab786e9eefd61ce4e2fd688fc

Pripravil: mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 4 / 2 0 17

Smeh names to a spirina Anekdoti iz lekarne S l ad k i p o l j u b i Farmacevt v lekarni izdaja gospe srednjih let gel proti vnetju sluznice ust, po svetovanju o pravilni uporabi pa ga gospa zaskrbljeno povpraša: »Gospod magister, mene pa skrbi, a se bom po mazanju še lahko poljubljala z možem?« Farmacevt jo dobrohotno pomiri: »Seveda lahko, gospa, brez skrbi!« Nato pa resno postavi mejo: »Ampak … brez jezika!«

Z ap rt j e V soboto je ura že krepko čez eno popoldan in farmacevt ravno zaklepa vrata lekarne, ko na parkirišče pripelje mladenič, mu pomaha in se s počasnimi koraki in med telefoniranjem napoti proti vhodu. Farmacevt mu odpre in se vrne za pult, mladenič pa počasi zaključi telefonado in želi 'nekaj' proti zaprtju. Farmacevt mu ponudi izbor farmacevtskih oblik, povpraša, komu je zdravilo namenjeno, ter svetuje o smiselnih ukrepih pri zaprtju, ko oceni, da stanje ni resno. Kljub pestremu izboru in predlogom farmacevta pozna stranka nekaj menca in povpraša: »A še kaj pomaga proti zaprtju?« Farmacevt ima polno mero: »V temle trenutku samo še moja dobra volja in potrpljenje, pa ne za dolgo!« (BD)

Pot do zdravja Naš cilj so zdravi in srečni ljudje. Smo veledrogerija za prodajo zdravil z najširšo ponudbo izdelkov za humano in veterinarsko medicino v Sloveniji. Odlikujejo nas hitrost, varnost in zanesljivost. Svoje delo opravljamo srčno in predano. Prav zaradi tega nam zaupajo številne lekarne in bolnišnice ter druge zdravstvene in veterinarske ustanove. Zavedamo se, da nam prihodnost ponuja nešteto izzivov. Premagamo jih lahko z nenehnim izpopolnjevanjem. S kakovostnimi storitvami in s široko izbiro zdravil ter drugih izdelkov bomo zaupanje svojih kupcev opravičevali tudi v prihodnje!