Lek03 2016 11 11 16

3/2016 Leto 44 • november 2016

MEDICINSKA ODKRITJA RES PRIHAJAJO IZ LABORATORIJEV,

A SE PORAJAJO V SRCU. Zaposlene v družbi MSD že več kot 150 let vodi čisto posebno navdušenje. Razvijati želimo zdravila, cepiva in inovacije za zdravje ljudje in živali, ki naj izboljšajo življenje milijonov. Seveda vemo, da je treba narediti še veliko. In to tudi počnemo – z nenehnimi, trajnimi raziskovalnimi in razvojnimi prizadevanji. Enako zavzeti smo za širitev dostopnosti zdravstvene oskrbe in za sodelovanje z vsemi, ki delijo našo vnemo za svet z več zdravja. Skupaj bomo premagali izzive.

Z vsem srcem.

Za več informacij o naših prizadevanjih obiščite www.msd.si © 2015 Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o., Šmartinska cesta 140, 1000 Ljubljana, telefon: 01/520 42 01, faks: 01/520 43 49/50. Vse pravice pridržane.

Strokovno glasilo lekarniške zbornice slovenije

(pembrolizumab, MSD)

Zdravilo KEYTRUDA®: za podaljšano preživetje1

Literatura: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Keytruda, julij 2016

Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o. Šmartinska cesta 140, 1000 Ljubljana telefon: 01/ 520 42 01, faks: 01/ 520 43 49/50 Pripravljeno v Sloveniji, avgust 2016 ONCO-1160070-0001 EXP: 08/2017

Samo za strokovno javnost. H - Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v bolnišnicah. Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten Povzetek glavnih značilnosti zdravila Keytruda, ki je na voljo pri naših strokovnih sodelavcih ali na lokalnem sedežu družbe.

SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA: Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten Povzetek glavnih značilnosti zdravila, ki ga dobite pri naših strokovnih sodelavcih ali na sedežu družbe! KEYTRUDA 50 mg prašek za koncentrat za raztopino za infundiranje vsebuje pembrolizumab, humanizirano monoklonsko protitelo proti receptorjem programirane celične smrti 1 (PD-1).

Zdravilo KEYTRUDA je v obliki monoterapije indicirano za zdravljenje napredovalega (neoperabilnega ali metastatskega) melanoma pri odraslih. Zdravilo je indicirano tudi za zdravljenje lokalno napredovalega ali metastatskega nedrobnoceličnega pljučnega raka (NSCLC - non-small cell lung carcinoma) pri odraslih, ki imajo tumorje z ekspresijo PD-L1 in so bili predhodno zdravljeni z vsaj eno shemo kemoterapije. Bolniki s pozitivnimi mutacijami EGFR ali ALK so pred prejemom zdravila KEYTRUDA morali prejeti tudi zdravljenje, odobreno v primeru teh mutacij.PRIPOROČENI ODMEREK ZDRAVILA JE 2 mg/kg i.v. vsake tri tedne do napredovanja bolezni ali nesprejemljivih tksičnih učinkov.

Odmerka ni potrebno prilagajati pri starejših bolnikih ali bolnikih z blago do zmerno okvaro ledvic ali blago okvaro jeter. Zdravljenje je kontrainidicirano ob preobčutljivosti na zdravilno učinkovino ali katerokoli od pomožnih snovi. Povzetek posebnih opozoril previdnostnih ukrepov, interakcij in neželenih učinkov: Pri ocenjevanju statusa PDL1 tumorja je pomembno izbrati dobro validirano in robustno metodlogijo, da bi čim bol zmanjšali možnost lažno negativnih ali lažno pozitivnih določitev.Ob zdravljenju z zdravilom KEYTRUDA so bili poročani imunsko pogojeni neželeni učinki (pnevmonitis, kolitis, nefritis, endokronopatije, hepatitis) od katerih je večina bila reverzibilna in so jih obvladali s prekinitvami uporabe pembrolizumaba, uporabo kortikosteroidov in/ ali podporno oskrbo. V primeru suma na imunsko pogojene neželene učinke je treba poskrbeti za ustrezno oceno za potrditev etiologije, ter glede na izrazitost neželenega učinka zadržati uporabo pembrolizumaba oz uporabiti kortikosteroide. Pembrolizumab se lahko začne znova uporabljati v 12 tednih po zadnjem odmerku zdravila KEYTRUDA, če neželeni učinek ostane na ≤ 1. stopnji in je bil odmerek kortikosteroida znižan na ≤ 10

Za ogled celotnega Povzetka glavnih značilnosti zdravila skenirajte QR kodo.

mg prednizona ali ekvivalenta na dan, drugače je treba zdravljenje trajno ukiniti. Zdravljenje je treba ukiniti tudi, če se kateri koli imunsko pogojeni neželeni učinek 3. stopnje znova pojavi ali se pojavi toksičen imunsko pogojeni neželeni učinke 4 stopnje razen v primeru endokrinopatij, ki so obvladljive z nadomeščanjem hormonov. Pembrolizumab se iz obtoka odstrani s katabolizmom, zato presnovnih medsebojnih delovanj zdravil ni pričakovati. Uporabi sistemskih kortikosteroidov ali imunosupresivov pred uvedbo pembrolizumaba se je treba izogibati, ker lahko vplivajo na farmakodinamično aktivnost in učinkovitost pembrolizumaba. Vendar pa je kortikosteroide ali druge imunosupresive mogoče uporabiti po uvedbi zdravljenja s pembrolizumabom za zdravljenje imunsko pogojenih neželenih učinkov. Zaradi mehanizma delovanja je možno pričakovati okvaro ploda in več splavov ali mrtvorojenosti zato uporebo med nosečnostjo odsvetujemo razen ko klinično stanje ženske zahteva.Ženske v rodni dobi morajo med zdravljenjem in vsaj še 4 mesece po zadnjem odmerku pembrolizumaba uporabljati učinkovito kontracepcijo. Ker se protitelesa lahko izločajo v materino mleko, tveganja za novorojence/ otroke ne moremo izključiti . Varnost pembrolizumaba so v kliničnih študijah ocenili pri 2.799 bolnikih s tremi odmerki (2 mg/kg na 3 tedne in 10 mg/kg na 2 ali 3 tedne) kjer so najpogosteje poročali o naslednjih neželenih učinkih: utrujenosti, izpuščajih , pruritusus, diareji, navzei in arthralgijah. Večina poročanih neželenih učinkov je bila po izrazitosti 1. ali 2. stopnje. Najresnejši neželeni učinki so bili imunsko pogojeni neželeni učinki in hude z infuzijo povezane reakcije. Večina, vključno s hudimi učinki, je po uvedbi ustreznega zdravljenja ali ukinitvi zdravljenja s pembrolizumabom izzvenela.

Za popolniseznam neželenih učinkov prosimo preberite Povzetek glavnih značilnosti zdravila.

Način in režim izdaje zdravila: Zdravilo se izdaja le v bolnišnicah. Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom: Merck Sharp & Dohme Limited Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU Velika Britanija Datum zadnje revizije besedila: 22.8.2016

Tokrat na naslovnici gostuje Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o.

Vsebina Uvodna beseda Zakon o lekarniški dejavnosti – ponovno .................................................................................................. 3

Aktualno 12. Dan slovenskih lekarn ......................................................................................................................... 5

Delo zbornice 35. Seja upravnega odbora ........................................................................................................................ 7 36. Seja upravnega odbora ........................................................................................................................ 9 37. Seja upravnega odbora ...................................................................................................................... 12 37. redno zasedanje Skupščine Lekarniške zbornice Slovenije .................................................................. 14

Pogovor z veliko začetnico Marjan Sušelj – novi vršilec dolžnosti generalnega direktorja zzzs ........................................................ 16

Iz stroke za stroko Vpliv traneksaminske kisline na zmanjšanje izgube krvi pri totalni artroplastiki kolka in kolena ............. 23 Imunski zapleti pri cepljenju ................................................................................................................... 27 Sistemsko zdravljenje raka dojk ............................................................................................................... 33

Homeopatija Homeopatska obravnava astme ............................................................................................................... 39

Srečanja doma Simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn 2016 .................................................................................... 43

Srečanja na tujem Evropske izjave o bolnišnični farmaciji .................................................................................................... 47 Mednarodna konferenca o klinični homeopatiji ..................................................................................... 52

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

2

Pripravili smo za vas Zdravje v vsak dom ................................................................................................................................ 54 Izdaja zdravil na naročilnico za zdravnike, ki niso registrirani v RS, omejitve enkratne izdaje na recept ........56

Novosti v lekarniški mreži Prenovljena Lekarna Tezno . .................................................................................................................... 58 Lekarniška podružnica Jezersko, najvišje ležeča lekarniška enota v Sloveniji. . ......................................... 59

Kratko, strokovno, zanimivo Uporaba matičnih celic po kapi: ponovno deluje . ................................................................................... 60

Utrinek ... o homeopatskem zdravljenju ............................................................................................................... 63

Informacije, obvestila Vnovična izvolitev Mirana Goluba za predsednika LZS........................................................................... 65

Smeh namesto aspirina Napak razumljeno . ................................................................................................................................. 66 Navodila avtorjem . ................................................................................................................................. 67

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

3

U vodna beseda Zakon o lekarniški dejavnosti – ponovno Temperature zunaj so čedalje bolj zimske, temperatura v zvezi s sprejemanjem novega Zakona o lekarniški dejavnosti pa čedalje bolj narašča. Med pripravo in v nadaljevanju obravnave na različnih nivojih smo lahko opazovali, koliko različnih interesov – mnogih se doslej niti zavedali nismo – se križa na področju lekarniške dejavnosti. Vtis pa, ki ga je lahko povprečni državljan dobil na podlagi informacij v medijih, je bil, da s predlogom ni zadovoljen nihče razen ministrice za zdravje. Člani delovne skupine smo se lotili priprave besedila novega zakona z veliko entuziazma in mogoče celo naivno – v pričakovanju, da bodo rešitve, ki jih bomo sprejeli, tudi dejansko ostale zapisane v Zakonu. Sodelovati pri pripravi besedila novega zakona pa ni le priložnost, ampak tudi predvsem izjemno velika odgovornost. Prav zaradi občutka odgovornosti je to poseben izziv. Že na enem od prvih sestankov smo se zato dogovorili, da bo naše osnovno vodilo in kriterij, po katerem bomo presojali različne predloge, dobrobit za pacienta. Pa ni bilo vedno enostavno. Tudi sami smo večkrat imeli različne poglede na določene rešitve in pogosto je bilo treba sklepati kompromise. Eden od članov je celo izstopil iz delovne skupine, še preden smo končali svoje delo.

V delovni skupini je sodelovalo tudi več predstavnic Ministrstva za zdravje, zato smo v času priprave besedila členov lahko upoštevali tudi nekatere usmeritve ministrice, tako da smo se o njih pogovorili in se čim bolj uskladili. Tako smo nazadnje Zakon le pripeljali do konca in večina od nas je bila mnenja, da je to najboljši kompromis, ki smo ga lahko dosegli ob upoštevanju vseh danih okoliščin. Žal smo kasneje videli, da smo se hudo zmotili. Presenečeni smo namreč ugotovili, da je v proceduro sprejemanja šlo besedilo, ki je bilo v nekaterih ključnih delih (kot je na primer zahteva, da je direktor javnega lekarniškega zavoda farmacevt) spremenjeno, ne da bi te spremembe uskladili z nami. Kako naj torej kot delovna skupina sprejmemo odgovornost za nekaj, s čimer se sploh ne strinjamo?

Marsikateri od članov skupine se je spraševal, ali res ne bi bilo najbolje kar odstopiti. Pa vendar! Zakon še vedno vsebuje številne dobre rešitve in ureja veliko področij, ki doslej niso bila urejena dovolj podrobno ali pa sploh niso bila urejena. Zato delovna skupina vztraja in je pripravljena te dobre rešitve braniti tudi v nadaljevanju.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

4

V času sprejemanja smo bili soočeni s tem, kako različne interesne skupine, katerih skupni cilj ni skrb za pacienta, pač pa izključno denar, bolj ali manj odkrito napadajo predlog Zakona. Upoštevati je treba, da imajo vse te interesne skupine tudi določeno (veliko!) politično moč. Naloga ministrice za zdravje je, da Zakon pripelje skozi parlamentarno proceduro in tudi skozi proceduro političnih interesov, ki se odvija v ozadju, kar zagotovo ni lahka naloga. Sprijazniti se moramo z dejstvom, da vse naše rešitve ne bodo mogle ostati take, kot smo jih predlagali. Če ministrica želi, da bo Zakon nazadnje vendarle sprejet, bo morala tudi sama sprejeti določene kompromise. Kot smo videli, bi se kaj lahko zgodilo, da Zakon sploh ne bi bil sprejet. Kot stroka pa si moramo prizadevati, da v njem ostanejo najpomembnejše rešitve, ki bodo lekarniškim farmacevtom zagotavljale pogoje in dajale možnost, da v skrbi za paciente uresničujejo poslanstvo svojega poklica.

Farmacevt mora za to imeti vse ključne odločitve na področju lekarniške dejavnosti v svojih rokah. Splača se, da se za to še naprej borimo in si prizadevamo vsak po svojih najboljših močeh.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

5

Aktualno 12. Dan slovenskih lekarn 26. septembra praznujemo Dan slovenskih lekarn. Na svoj praznik se vsako leto posvetimo tudi uporabnikom lekarniških storitev, ki jim v lekarnah ponudimo knjižico s praktičnimi nasveti za bolj varno in učinkovito uporabo zdravil. Letos smo pripravili knjižico z naslovom Zdravila in bolečina. Bolečina je namreč najpogostejši razlog za obisk lekarne.

Sredi leta je Sekcija farmacevtov javnih lekarn naredila raziskavo o uporabi zdravil za samozdravljenje bolečine. Nastalo knjižico, rezultate raziskave in nove kognitivne storitve, ki pripomorejo k bolj varni in učinkoviti uporabi zdravil, tudi protibolečinskih, smo predstavili na novinarski konferenci. Na žalost vedno aktualna tema, odlično izdelana knjižica in zelo zanimive ugotovitve raziskave niso bile dovolj privlačne za novinarje.

Prepričani pa smo, da ste jih v lekarnah s ponosom predstavili tistim pacientom in obiskovalcem, ki jih problematika zanima.

V knjižici so podrobno predstavljene različne vrste bolečine in opisani mehanizmi njenega nastanka. Blažje bolečine lahko bolniki lajšajo sami, zato je v knjižici podrobno predstavljeno samozdravljenje. Posebna pozornost je namenjena bolj občutljivim skupinam uporabnikov zdravil, torej otrokom, nosečnicam, doječim materam, starostnikom in bolnikom s kroničnimi boleznimi. Te skupine potrebujejo posebno previdnost pri odločanju o primernosti samozdravljenja in pri izbiri protibolečinskih zdravil.

Najbolj pogosto se pacienti odločajo za samozdravljenje glavobola, zobobola, menstrualnih bolečin ter bolečin v mišicah in sklepih. Največkrat posežejo po zdravilih za oralno uporabo, torej tabletah, kapsulah in sirupih, redkeje svečkah. Pri določenih bolečinah, zlasti v mišicah in sklepih, si lahko pomagajo tudi z zdravili za lokalno uporabo – s kremami in geli proti bolečinam. Koristni so tudi drugi podporni ukrepi, npr. primerno gibanje oziroma razgibavanje, hlajenje ali topli obkladki in podobno.

Glede na čas trajanja ločimo kronično in akutno bolečino. Akutna bolečina je tista, ki nastopi nenadoma, traja od nekaj dni do nekaj tednov in običajno preneha, ko odpravimo vzrok. Pomembno je takojšnje zdravljenje tako vzroka kot bolečine same, da ne preide v kronično. Kronična bolečina je vsaka dolgotrajna bolečina. Vzroka zanjo včasih sploh ne poznamo, včasih je vzrok odstranjen, bolečina pa ostaja, kdaj pa vzroka ne moremo ustrezno sanirati. Najpogosteje bolniki trpijo kronične bolečine zaradi obrabe sklepov, revmatičnih težav, osteoporoze, obrabe ali poškodb hrbtenice, kolkov in kolen ali okvare živcev. Kakovost življenja bolnikov s kronično bolečino je precej prizadeta, saj se ti bol-

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

6

niki težje gibljejo, slabše spijo, imajo zmanjšano imunsko sposobnost, so utrujeni ipd.

Zdravljenje kronične bolečine je zahtevno in dolgotrajno.

V knjižici so predstavljeni tudi način uporabe zdravil za (samo)zdravljenje bolečine, možni neželeni učinki in pomembna varnostna opozorila.

Sekcija farmacevtov javnih lekarn je med 3. in 22. majem 2016 v slovenskih javnih lekarnah izvedla raziskavo o uporabi protibolečinskih zdravil, ki so na voljo brez recepta. V raziskavi je sodelovala 601 oseba, med njimi je bilo 68,2 % žensk in 31,4 % moških. 27,6 % anketiranih je bilo starejših od 65 let. 62,7 % sodelujočih je kupovalo zdravila zase, 37,3 % pa za drugo osebo. V 38,6 % so anketiranci kupili paracetamol, v 32,6 % pa nesteroidna protivnetna in protirevmatična zdravila (naproksen ali ibuprofen). Glavni razlogi za nakup so bili glavobol, bolečine v mišicah in sklepih ali prehlad in gripa. 53,8 % sodelujočih se ne zdravi redno z nobenim zdravilom, medtem ko se jih 18 % zdravi z zdravili, ki so jih farmacevti upoštevali kot potencialno nevarna za različne interakcije in neželene učinke ob sočasni uporabi z analgetiki.

Raziskovalci so ugotovili visok odstotek nakupov nesteroidnih protivnetnih in protirevmatičnih zdravil (NPPZ) za lajšanje želodčnih težav (40 %), kardiovaskularnega tveganja (30 %) in kroničnih bolezni, kot so srčno popuščanje, sladkorna bolezen in revmatična obolenja. V 37,5 % so anketiranci imeli že predpisano NPPZ, za samozdravljenje pa so kupili še dodatnega. 75 % anketiranih, ki so imeli predpisano kombinirano zdravilo tramadol/paracetamol, je dokupilo še paracetamol.

V 37,5 % so vprašani zdravilo kupili za drugo osebo, ki je bila starejša od 65 let. 6 % vprašanih ni vedelo, ali je oseba, ki bo jemala analgetik, imela v zadnjem letu želodčne težave in/ali ima sočasne kronične bolezni. Sklepna ugotovitev raziskave, ki jo je vodila Ana Banović, je, da poznavanje zdravil, ki jih oseba redno jemlje, omogoča lažjo izbiro protibolečinskega zdravila in ob pravilnem svetovanju zagotavlja varnejšo uporabo analgetikov pri samozdravljenju.

Mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

7

Delo zbornice 35. Seja upravnega odbora 12. 5. 2016 Na 35. seji je UO obravnaval naslednje teme: -- Poročila predsednikov komisij in delovnih skupin pri LZS -- Predlogi komisije za farmacevtska vprašanja -- eRecept -- Splošni dogovor 2016 -- Merila za določanje lekarniške mreže -- Imenovanja -- Pregled poslovanja LZS I–IV 2016 Komisija za bolnišnična farmacevtska vprašanja pripravlja standarde in normative, začeli so z obrazcem za zbiranje podatkov. Predsednik je poročilo predstavnice dopolnil z dogovorom z MZ, ki bo aktivno pristopilo k reševanju težav bolnišničnih lekarn z zagotavljanjem ustrezne opreme. Člani so izpostavili problematiko ločeno zaračunljivega materiala (LZM), ki ga nekatere lekarne dobavljajo drugim izvajalcem v zdravstvu brez obračunanih storitev. Problematika bo predvidoma rešena z novim Splošnim dogovorom 2017.

Zaključen je dogovor z ZZZS glede težav z razlikami v obračunanih cenah zdravil zaradi programske napake. UO se strinja, da lekarne pristanejo na predlagano rešitev, po kateri bo ZZZS izstavil kumulativni račun.

Komisija za farmacevtska vprašanja je obravnavala in UO je potrdil predlagane sklepe v zvezi s strokovnim nadzorom v Lekarni Komenda, kjer je tudi ponovni strokovni nadzor ugotovil nepravilnosti.

KFV se strinja z dogovorjenim načinom glede tiskanja signatur, vendar dodajajo, da je treba upoštevati vsa določila pravilnika, ki se nanaša na predpisovanje in izdajanje zdravil. Spremeniti bi bilo treba tudi sam pravilnik. Ob spremembah naj bi predlagali, da so signature vedno bele barve, saj je pomembna vsebina signature in ne barva. Do sprememb pravilnika pa je pri magistralnih zdravilih treba še naprej upoštevati veljavni predpis (signatura z rdečim robom).

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

8

KFV predlaga, da LZS vse članice opozori na dejstvo, da posredovanje informacij o receptih in predpisanih zdravilih po telefonu pomeni kršitev zakonodaje, ki ureja varovanje osebnih podatkov.

KFV je obravnavala še predlog SOP za beleženje intervencij, ki ga bo predvidoma potrdila na naslednji seji, in projekt mariborskih lekarn Osebno svetovanje za zdravje in zdravljenje nosečnic, ki po mnenju članov komisije prav tako potrebuje dopolnitve. Sicer KFV podpira projekt osebnega svetovanja.

NIJZ je prevzel koordinacijska dela na področju eRecepta. Na sestanku 15. 4. 2016 je delovna skupina, v kateri ima predstavnike tudi LZS, govorila o odpravljanju težav in nadaljnjem razvoju eRecepta. Naši predstavniki so opozorili na nedelovanje sistema EER ter nujnost izključitve konvencij in posebnih receptov (nujna zdravila). Lexicomp ostaja strošek NIJZ. Predsednik LZS poziva vse lekarne, da ves čas poročajo o napakah v zvezi z eReceptom. Ugotavljamo tudi, da se 45-dnevni rok za implementacijo programskih sprememb ne upošteva več. Na to je treba opozoriti ZZZS, ki pripravlja nove spremembe OZZ. V času 35. seje UO Splošni dogovor 2016 še ni bil potrjen. Čakali smo odločitve vlade, pričakovali pa smo dvig vrednosti točke za 3 %.

V URL RS 25/2016 je bila objavljena nova Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2016–2025, ki pa ne vsebuje več kriterijev za lekarniško mrežo. Ti naj bi se prenesli v novi Zakon o lekarniški dejavnosti. Do sprejetja novih kriterijev se zato UO LZS odloča, da bo upošteval dosedanje iz Resolucije o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008–2013.

UO je imenoval Melito Dolinšek za arbitra LZS za tri zahteve za arbitražo v primeru neizbire dobaviteljev za izvajanje programov izdajanja in izposojanja medicinskih pripomočkov.

UO se je seznanil s poročilom o poslovanju LZS za obdobje od januarja do aprila 2016, ki je skladno s pričakovanji. Člani UO so podali še dve pobudi: KFV naj pripravi nabor izdelkov, ki bi se lahko prodajali preko lekomatov; na ZZZS podajmo zahtevo, da pripravijo bazo medicinskih pripomočkov.

Mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

9

36. Seja upravnega odbora 16. 6. 2016 Na 36. seji je UO obravnaval naslednje teme: -- Revizija sklepov skupščine -- Poročila predsednikov komisij in delovnih skupin -- Poročilo kandidacijske komisije -- Skupščina -- Mreža -- Reorganizacija Zbornice -- Načrt komuniciranja z javnostjo -- Komisija za izobraževanje -- eRecept -- Splošni dogovor 2016 -- Notranja pravila ZVDAGA-A -- Sporazum EPIC -- Poti v tujino -- Pregled poslovanja LZS I–V 2016 UO je revidiral sklepe 36. zasedanja Skupščine LZS, ki je bilo 31. 3. 2016.

Komisija za Kodeks magistralnih zdravil je obravnavala in pripravila osnutek postopka in načrtovanja dermalnega pripravka, postopek določanja pH mazilnih podlag ter tabelo nevarnih snovi.

ZZZS je opozoril na nepravilne šifre zdravnikov. Z anketo in analizo so ugotovili, da so za nekaj napak res odgovorne lekarne, večinoma pa so odgovorni predpisovalci. K reševanju te težave je zato treba povabiti tudi Zdravniško zbornico Slovenije. Še vedno ni rešena dilema, ali lahko LZS izvede skupno javno naročilo za nabavo zdravil po ZJN-3. Problematiko razrešujemo z Ministrstvom za javno upravo.

Ustanavlja se zavod NMVO. Ustanovitev je vzpodbudila Direktiva EU, ki se nanaša na preprečevanje vdora ponarejenih zdravil. To problematiko je obravnaval tudi letošnji kongres PGEU, ki sta se ga udeležila Dušan Hus in Špela Bernik Golubič. V Sloveniji težavo predstavljajo tudi s tem povezani stroški.

S 27. 6. 2016 v spletnem sistemu ZZZS stopa v veljavo zavrnitvena kontrola na nepravilno nabavno ceno zdravil. Zbornica je kontrolam nasprotovala izključno zaradi dejstva, da cene zdravil v CBZ niso usklajene z dejanskimi. LZS je vse lekarne pozvala, da od 27. junija 2016 pošiljajo podatke o težavah na tajništvo LZS. Tovrstne težave se ne bi smele

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

10

reševati v breme pacientov. Naj spomnimo: težave smo imeli in določenih zdravil nismo mogli izdajati. Večino težav smo rešili v prvih dveh tednih, ne pa vseh.

UO je razpravljal o Zakonu o lekarniški dejavnosti, ki je bil v javni razpravi. Nimamo informacije, koliko naših pripomb je bilo upoštevanih. Velik problem ostaja prostovoljno članstvo v zbornici.

24. 5. 2016 se je sestala kandidacijska komisija R. Rakovec, S. Koder in M. Centrih.

Komisija je evidentirala kandidate za člane organov LZS in kandidata za predsednika.

Volilna skupščina bo predvidoma 28. septembra, saj predsedniku poteče mandat 4. oktobra, članom UO in drugih voljenih organov pa 19. novembra 2016. UO je potrdil dnevni red 37. Zasedanja skupščine LZS. Občina Log - Dragomer je podala vlogo za izdajo mnenja k odprtju lekarniške podružnice. UO je izdal negativno mnenje, ker v kraju ni organizirana osnovna zdravstvena dejavnost. Občina Gornja Radgona je objavila javni razpis, saj je dosedanjemu koncesionarju potekla odločba, s katero mu je bila koncesija podeljena za 10 let. UO je sprejel sklep, da kandidat izpolnjuje pogoje za koncesionarja, hkrati pa občino opozorila, da so izpolnjeni pogoji za delovanje samo ene lekarne. Tudi kandidatka za podelitev koncesije v MO Koper, Kristina Bele, izpolnjuje pogoje. LZS je podala tudi pozitivno mnenje za vključitev nove lekarne v mrežo v občini Žalec.

Predsednik je izpostavil potrebo po reorganiziranju LZS. Predstavil je model avstrijske zbornice, ki vključuje fizične in pravne osebe z razmerjem odločanja 50 : 50 %. Končna odločitev bo odvisna od vsebine novega ZLD. Predstavljen je bil komunikacijski načrt, pripravljen v sodelovanju z agencijo Publicis, s katero smo podaljšali pogodbo do konca leta 2016.

Komisija za izobraževanje je predstavila temo strokovnega izpopolnjevanja za magistre farmacije v letu 2017; magistri se bodo izobraževali na področju pediatrije (pogoste otroške bolezni, komunikacija). UO je potrdil predlog in program strokovnega srečanja s področja managementa Uspešno vodenje lekarn in lekarniške dejavnosti. Kotizacija za srečanje znaša 220 evrov. UO je potrdil tudi program in predlog izvedbe strokovnega srečanja s področja komunikacijskih veščin z naslovom Lekarniški farmacevt prihodnosti – kako se prilagoditi spremembam in aktivno soustvarjati trende v lekarništvu. Kotizacija za to srečanje znaša 280 evrov. Farmacevtskim tehnikom bo na voljo izobraževalni program Svetovanje pri bolezni venskega ožilja nog. Program bo potekal v sodelovanju z Dermatovenerološko kliniko; kotizacija je 220 evrov. Ponovno bo izveden tudi program Osnovno izobraževanje iz homeopatije v obliki e-izobraževanja in 70 ur predavanj. Kotizacija, ki vključuje predavanja, e-izobraževanje in zaključni izpit, je 1548,21 evrov.

Skupina za eRecept je obravnavala problematiko pridobivanja podatkov za potrebe prostovoljnih zavarovalnic in vprašanje, kako pacientom zagotoviti kopijo recepta za refundiranje. Začasno lahko farmacevt napravi posnetek zaslona (print screen), vendar bo treba najti programsko rešitev.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

11

Vlada je 19. 5. 2016 sprejela sklepe glede Splošnega dogovora 2016. Najpomembnejše odločitve, ki so vplivale na lekarniško dejavnost, so: -- p riznavanje dodatnih 20 magistrov farmacije (zaradi izvajanja terapevtskih skupin zdravil), -- z višanje cen zdravstvenih storitev za 3,6 % v obdobju 1. 6. 2016 do 31. 12. 2016, ker pomeni dvig vrednosti točke, -- potrditev nove lestvice regresa za javni sektor, -- potrditev programa farmacevtskega svetovanja, ki ga bodo ambulante farmacevtov svetovalcev izvajale v zdravstvenih domovih; prve ambulante se vzpostavijo na območju Podravja, Pomurja in Ljubljane.

-- Komisija skrbnik kompetenc je v sodelovanju s sekcijo kliničnih farmacevtov pri SFD že potrdila seznam kompetentnih magistrov farmacije, specialistov lekarniške ali klinične farmacije, ki lahko te storitve izvajajo.

-- Sekcija JZ je pripravila predloge za nove storitve oz. drugačno vrednotenje. Predlagajo bodisi Aneks k SD 2016 bodisi predloga za SD 2017, in sicer: -- Izdajanje zdravil iz hladne verige, -- Izdajanje zdravil, ki vsebujejo fiksno kombinacijo treh ali več zdravilnih učinkovin, -- Izdajanje zdravil z narkotičnimi in psihotropnimi učinkovinami, -- a žuriranje storitev pri izdelavi in izdajanju magistralnih zdravil.

Te storitve je že obravnavala tudi Komisija za farmacevtska vprašanja in pripravila obrazložitve.

Javni zavodi morajo v skladu z ZVDAGA in ZVDAGA-A pripraviti t. i. notranja pravila (varstvo dokumentarnega in arhivskega gradiva). Pravila je treba potrditi pri Arhivu RS. Sekcija JZ je predlagala, naj LZS najame izvajalca, ki bi pripravil vzorec navodil za vse JZ in izpeljal postopek potrditve pri Arhivu. Dobili smo dve ponudbi. Z ugodnejšim ponudnikom LZS sklene pogodbo, strošek pa se razdeli med JZ. UO je sprejel sklep, da LZS sklene pogodbo za projekt EPIC. Ta ureja razmerja med organizacijami, ki sodelujejo v konzorciju (PZS, ESOP, EDGOP in EHAS).

UO je predsedniku LZS potrdil udeležbo na kongresu farmacevtov v Estoniji septembra 2016. Irini Tantegelj je potrdil udeležbo na srečanju delovne skupine EDQM za pripravo monografij za uporabo v pediatriji, ki bo v Strasbourgu septembra 2016.

Ljubica Lovišček iz Mariborskih lekarn je predstavila projekt osebnega svetovanja nosečnicam in doječim mamicam. Za projekt zavod želi pridobiti tudi finančno podporo LZS. Mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

12

37. Seja upravnega odbora 15. 9. 2016 Na 37. seji je UO obravnaval naslednje teme: -- Poročila predsednikov komisij in delovnih skupin pri LZS -- eRecept -- Predlogi Komisije za informatiko -- Predlogi Komisije za ekonomska vprašanja -- Predlogi Komisije za farmacevtska vprašanja -- Splošni dogovor 2016/17 -- NMVO: sporazum o sodelovanju med deležniki v Sloveniji -- Imenovanja -- Organizacija potovanja v Nemčijo na ogled avtomatiziranega skladišča OU je obravnaval Zakon o lekarniški dejavnosti v obliki, ki je bila poslana v parlamentarno proceduro in se po vsebini v nekaj bistvenih točkah razlikuje od oblike, ki jo je pripravila delovna skupina na MZ. Zato bo LZS ministrico opozorila na naslednje: -- Zakon legalizira pobiranje presežkov prihodkov nad odhodki JZ, -- Zakon ne ureja strokovnega vodenja JZ, -- Zakon deregulira dejavnost z uvedbo prostovoljnega članstva v LZS, -- Zakon neustrezno opredeljuje javno službo, -- Zakon spreminja že pridobljene pravice in pogoje nosilcev koncesij, -- Zakon neenakopravno določa pravice izvajalcem dejavnosti, npr. izdelavo galenskih izdelkov izključno JZ. V ZLD je še več nedoslednosti, na katere je opozorila tudi pravna služba državnega zbora.

UO meni, da bi zdravstveno reformo morali začeti izvajati pri temeljih, tj. s sprejetjem Zakona o zdravstveni dejavnosti in uvedbo zakonodaje, ki ureja pravice zavarovancev iz naslova zdravstvenega zavarovanja. Po sprejetju osnovnih izhodišč lahko sledi področna zakonodaja.

Na NIJZ sicer potekajo sestanki glede eRecepta, vendar ugotavljamo, da še po enem letu delovanja niso odpravljene vse slabe sistemske rešitve, zaradi česar sistem EER ne zagotavlja varnosti niti pacientom niti izvajalcem v zdravstvu.

UO je potrdil predlog ekonomske komisije, da se lekarne dogovorijo s programskimi hišami in vzpostavijo sistem kontrole cen (primerjava s CBZ) na vhodu. Ponovno moramo uveljaviti tudi sistem dogovarjanja med ZZZS, lekarnami in programskimi hišami glede implementacije programskih sprememb, prav tako pa tudi 45-dnevni rok za implemen-

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

13

tacijo. Interventno uvožena zdravila bi moral blokirati predpisovalec, za nujna neregistrirana zdravila pa predlagamo prikaz opozorila. Podatke o razvrstitvi je treba pridobiti iz CBZ. Nerešena ostaja tudi težava s šiframi zdravnikov v primeru receptov iz tujine: predlagamo enotno rešitev za vse lekarne. ZZZS trenutno ugotavlja vnašanje napačnih šifer za te primere, npr. 99999.

Komisija za ekonomska vprašanja je obravnavala vrednost točke v ročni in na podlagi podatkov, pridobljenih iz lekarn, problematiko obračunavanja provizij na plačilne kartice, skupno javno naročilo za zdravila, Splošni dogovor 2016/17, stopnjo DDV za diagnostične meritve v lekarnah ter standarde in normative. Vse predloge Komisije bomo obravnavali na naslednji redni seji.

Na predlog Komisije za farmacevtska vprašanja je UO potrdil SOP za beleženje intervencij pri izdaji zdravil na recept in vsem lekarnam priporočil uporabo v praksi.

Na seji je UO imenoval pogajalce za arbitražo pri Aneksu 1 k SD 2016 (Barbaro Rems in namestnico Romano Rakovec) in pogajalce za SD 2017 (Barbaro Rems in Dušana Husa ter namestnika Romano Rakovec in Janeza Erčulja). Za SD 2017 OU predlaga višje vrednotenje za zdravila hladne verige (materialni stroški in svetovanje), narkotike (evidence in svetovanje) in zdravila s tremi ali več učinkovinami v enem odmerku. Treba je tudi urediti storitev za izdajanje zdravil s seznama A, Pregled uporabe zdravil uvesti kot novo kognitivno storitev, potrebujemo dodatna sredstva za informatizacijo zaradi uvedbe eRecepta, pri katerem je nujno potreben tudi dodatni kader, zlasti magistri farmacije; pri višini točke je treba upoštevati uskladitev plačnih razredov oz. napredovanja (januar) in sprostitev znižanja plačnih razredov (september), tudi tri četrtine plačnih nesorazmerij še vedno niso v postopku odprave.

UO je podprl pridružitev LZS k ustanovitvi in upravljanju skupno vodenega sistema preverjanja farmacevtskih izdelkov v Sloveniji. Podprl je tudi podpise Statuta NMVO, Akta o ustanovitvi NMVO ter Sklepa o določitvi poslovnega naslova, direktorja in organov NMVO. Za člana Sveta zavoda je UO predlagal predsednika LZS, za članico skupine, ki bo izvedla razpis za nabavo računalniškega programa, pa Andrejko Rozman.

UO je razrešil mag. Janeza Obrezo kot člana Komisije za strokovni nadzor ter dr. Andrejo Čufar, Metko Milovanovič in Metko Štefančič kot članice Komisije za verifikacijo.

V Komisijo za verifikacijo je predlagal nove člane: mag. Liljano Zwittnig Čop, Alenko Premuš Marušič, Eriko Stariha, Tjašo Abram, Tino Kosmač Bukovec, Marijo Zupan Bizjak, Mirjam Ključevšek in Matija Centriha.

Med slovenskimi lekarnami je vedno večje zanimanje za robotizirana skladišča, zato bo LZS organizirala ogled nemške lekarne, ki ima takšno skladišče, hkrati pa še obisk sejma Expopharm v Münchnu.

Mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

14

37. redno zasedanje Skupščine Lekarniške zbornice Slovenije 37. redno zasedanje Skupščine Lekarniške zbornice Slovenije je bilo 28. septembra 2016 v prostorih Lekarniške zbornice Slovenije na Vojkovi 48 v Ljubljani.

Dnevni red zasedanja 37. Skupščine je bil naslednji: 1. Otvoritev zasedanja, izvolitev predsedstva skupščine, izvolitev verifikacijske komisije, volilne komisije, zapisnikarja in overiteljev 2. Obravnava in sprejem dnevnega reda in potrditev zapisnika 36. rednega zasedanja Skupščine LZS 3. Predstavitev kandidata za predsednika LZS in volitve predsednika LZS 4. Volitve članov organov LZS 5. Vprašanja in pobude članov Skupščino je odprla dosedanja predsednica skupščine Martina Klanjšček. Vse prisotne je lepo pozdravila in predlagala, da pričnemo z izvolitvijo članov organov Skupščine.

Za predsednico Skupščine je bila ponovno imenovana Martina Klanjšček. V verifikacijsko komisijo so bile imenovane Nataša Čater kot predsednica ter Mirjam Ključevšek in Miroslava Abazović kot članici. Zapisnik je pisala Jelka Lenič, overitelja zapisnika pa sta bila Dionizij Petrič in Dušan Hus. Za člane volilne komisije so bili imenovani Matija Centrih kot predsednik ter Pavla Janc, Darja Potočnik Benčič, Ester Košiček in Liljana Zwittnig Čop kot članice.

Predsednica verifikacijske komisije Nataša Čater je podala poročilo verifikacijske komisije, ki je ugotovila, da je na 37. zasedanju Skupščine Lekarniške zbornice Slovenije navzočih 38 predstavnikov obveznih članov z 280 glasovi od 353 (od tega 242 glasov po pooblastilu). To pomeni, da je z 79,32 % glasov Skupščina sklepčna in lahko veljavno odloča. Člani Skupščine so nato sprejeli predlagani dnevni red in potrdili zapisnik 36. rednega zasedanja Skupščine Lekarniške zbornice Slovenije, ki je bilo 31. 3. 2016.

V nadaljevanju je dosedanji predsednik Miran Golub kot edini kandidat za bodočega predsednika LZS predstavil vizijo in program dela LZS za obdobje 2016–2020. Vizija vključuje aktivno sodelovanje LZS oziroma predsednika pri sprejemanju novega Zakona o lekarniški dejavnosti in pripravi podzakonskih aktov, uvedbo polnopravnega članstva magistrov farmacije v LZS, uvedbo licenc in uvedbo registra farmacevtskih tehnikov. Razširil naj bi se tudi nabor strokovnih izobraževanj za vodje lekarn in za farmacevtske tehnike.

Predsednik je napovedal reorganizacijo LZS oziroma izboljšanje učinkovitosti delovanja v podporo članom in razvijanje novih storitev v lekarniški dejavnosti. Skupaj s Trgo-

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

15

vinsko in Obrtno zbornico Slovenije naj bi LZS aktivno sodelovala pri pripravi novih pravilnikov v zvezi z medicinskimi pripomočki. Morebitna ustanovitev podjetja za informacijsko tehnologijo pa naj bi prinesla večjo samostojnost in pogajalsko moč ter znižanje stroškov za informatiko.

Sledila so vprašanja članov in razprava. Člane je zanimalo sodelovanje z Ministrstvom za zdravje in Nacionalnim inštitutom za javno zdravje, ki v programu ni bilo posebej omenjeno, saj je po besedah predsednika samoumevno. Zanimalo jih je tudi, kako bo Zbornica organizirana, ko bo sprejet novi Zakon o lekarniški dejavnosti.

V razpravi se je večina pripomb nanašala na omenjeni zakon, ki je v času zasedanja skupščine čakal, da bo o njegovi usodi odločal Zdravstveni svet Ministrstva za zdravje. Svet je kasneje na seji zavrnil predlagano obliko in ga vrnil v javno razpravo. Razjasnili smo, kaj se je z Zakonom dogajalo čez poletje in zakaj oziroma kako je v Državni zbor prišla verzija, vsebinsko povsem drugačna od tiste, ki jo je oblikovala delovna skupina za pripravo Zakona. Člani so bili zaskrbljeni zlasti glede zahtev za direktorje oziroma strokovne direktorje, glede financiranja dejavnosti in zaradi neobveznega članstva v LZS, ki bi lahko pomenilo težave pri financiranju LZS. Sledile so volitve neprofesionalnega predsednika in članov organov LZS. Po preštetju glasov je bil na volitvah za predsednika LZS potrjen Miran Golub. V Upravni odbor LZS so bili izvoljeni Sabina Grm, Irena Groboljšek Kavčič, Ana Kobal, Ljubica Lovišček, Mateja Praprotnik, Romana Rakovec, Ivan Zajc, Dušan Hus, Martina Klanjšček, Miha Vivoda in Monika Sonc. V Nadzorni odbor LZS so bili izvoljeni Katja Gombač Aver, Lilijana Grosek, Matjaž Tuš, Majda Misja Lakožič in Nada Bernat. Člani razsodišča so postali Rosita Aubreht, Miroslava Abazović, Nataša Čater, Ester Košiček, Katja Krušič, Miran Pešec, Bor Bitenc, Metka Milovanovič, Alenka Premuš Marušič in Janez Toni. Tožilka LZS bo Sonja Rupret in njena namestnica Anita Pučko Meršnik.

Predsednica skupščine Martina Klanjšček se je vsem lepo zahvalila za sodelovanje. S tem smo 37. redno zasedanje skupščine Lekarniške zbornice Slovenije zaključili.

Mag. Mira Abazović, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

16

Pogovor z veliko z ače tnico Marjan Sušelj – novi vršilec dolžnosti generalnega direktorja zzzs Ko je obiskoval osnovno šolo in gimnazijo, so ga navduševali naravoslovni predmeti, še posebej matematika in fizika. Na Gimnaziji Bežigrad je z veseljem in ljubeznijo pod mentorstvom prof.

Ivana Bratka spoznaval tudi računalništvo, univerzitetni študij pa je zaključil z diplomo iz razvojne psihologije.

Marjan Sušelj je poklicno pot začel kot psiholog v šolstvu in zdravstvu, nadaljeval pa na področju, ki ga je spremljalo skozi večji del kasnejše kariere, to je na področju informatike v zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju.

Kot član mlade in inovativne ekipe Zdravstveno-informacijskega centra Ljubljana je sodeloval pri razvoju in uvedbi prve informacijske rešitve za lekarne, zdravstvene domove in Klinični center, pa tudi za ustanove na področju sociale. Z ustanovitvijo ZZZS leta 1993 je ta ekipa postala ‘interni’ informacijski center za zdravstveno dejavnost v Sloveniji.

Razvojnih izzivov v novoustanovljenem zavodu ni manjkalo: treba je bilo vzpostaviti osnovne registre zavarovancev, izvajalcev zdravstvenih storitev in izdanih zdravil na recept; informacijsko podpreti interne poslovne procese, spodbuditi uporabo računalniške tehnologije v zdravstvu in uvesti izmenjavo podatkov …

Marjan Sušelj je bil eden od najbolj pomembnih strokovnjakov, ki so sodelovali pri uvedbi nacionalne kartice zdravstvenega zavarovanja. Ta je predstavljala ključni razvojni korak v smeri zanesljive identifikacije zavarovanca in zdravstvenega delavca v vseh postopkih uresničevanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Kot vodja razvoja je imel izreden privilegij delati z ambiciozno in zagnano ekipo pod takratnim vizionarskim vodstvom

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

17

g. Franca Koširja. Na infrastrukturi, ki so jo takrat vzpostavili, in njihovem znanju so temeljili naslednji razvojni koraki, uvedba spletnega dostopa v letu 2010 in Izdatkov leta 2013, posamične komponente pa uporabljajo tudi rešitve v okviru eZdravja.

Obdobje informacijskih nalog je zaključil s prevzemom vodenja Območne enote ZZZS Ljubljana v letu 2010. Spet nove perspektive in novi izzivi. Skrb za stranke, organizacija dela, sklepanje pogodb in nadzor, razvoj ključnih kadrov ...

Spoštovani gospod Sušelj, sredi prejšnjega meseca ste prevzeli vodenje Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, kjer ste preživeli že dobršen del svoje profesionalne kariere. Je mesto generalnega direktorja zelo drugačno od mesta direktorja največje območne enote?

Da in ne, v obeh primerih gre za storitve zdravstvenega zavarovanja, le da je na območni enoti veliko operativnega dela, na primer prilagajanja procesov za kar najboljšo odzivnost na potrebe strank, vodenja in organizacije, zagotavljanja gospodarske funkcije ... Naloge generalnega direktorja pa so usmerjene prvenstveno v strateško načrtovanje, sodelovanje z drugimi deležniki v zdravstvu, usklajevanje z organi upravljanja in ministrstvi. Delo je precej drugačno, so pa izkušnje neposrednega stika z zavarovanci in izvajalci zdravstvenih storitev, iz dela v Območni enoti Ljubljana izredno dragocene, saj so potrebe uporabnikov ključne tudi na ravni strateškega vodenja.

Katere lastnosti vaših sodelavcev so za vas najbolj pomembne?

Pri sodelavcih posebej cenim ustvarjalnost, iskanje možnosti za izboljšave, pozitivno energijo. V timu so običajno različni ljudje, vsak si zasluži spoštovanje in upoštevanje.

Različnost je izziv in hkrati bogastvo.

Ste že kdaj katerega od sodelavcev odpustili? Kaj je tisto, s čimer se vam nekdo v službi lahko najbolj zameri?

Da bi kdo ostal na cesti zaradi moje odločitve, se še ni zgodilo. Sem bil pa nekajkrat primoran izvesti rošade, saj nekateri posamezniki v določenih kombinacijah preprosto niso funkcionirali. S spremembo okolja in/ali sodelavcev so težave izpuhtele.

Od generalnega direktorja ZZZS pričakujemo predvsem gospodarno ravnanje s sredstvi. Kako boste zagotovili uravnoteženo poslovanje Zavoda? Boste zmanjšali število zaposlenih?

ZZZS že 12. leto zapored posluje uravnoteženo brez medletnega zadolževanja. V času najhujše javnofinančne krize nam je to uspelo tudi na račun preteklih presežkov prihodkov nad odhodki ter s prenosom nekaj milijonov evrov finančnih obveznosti iz tekočega leta v naslednje. Ugotavljam, da je finančna stabilnost ZZZS in s tem celotnega zdravstvenega sistema še posebej ranljiva, ker so skoraj edini vir njegovih prihodkov zgolj prispevki iz plač in pokojnin. Ti namreč predstavljajo kar 98 % vseh prihodkov ZZZS in v času večje brezposelnosti in zmanjševanja plač delavcev precej upadajo. Zato si bom tudi

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

18

osebno prizadeval za diverzifikacijo virov za zdravstvo, predvsem s povečanjem javnih virov iz državnega proračuna, ki za zdravstvo trenutno prispeva le 3 % vseh izdatkov, kar je najmanj v Evropi. Tudi zato so Sloveniji po izdatkih za zdravstvo na prebivalca najbližje Portugalska, Grčija, Ciper in Malta. Število zaposlenih na ZZZS se je v zadnjih 10 letih zmanjšalo za 80. Ocenjujem, da smo dosegli spodnji nivo za izvajanje zahtevanih nalog. Bodo pa potrebna notranja prestrukturiranja, saj delamo v dinamičnem in stalno spreminjajočem se poslovnem okolju.

Ali je v ustanovah, ki opravljajo zdravstveno dejavnost – v bolnišnicah, zdravstvenih domovih, lekarnah – po vašem mnenju dovolj zdravstvenega kadra, da bi ob ustrezni organizaciji lahko kakovostno delali s sredstvi, ki jih ZZZS zagotavlja izvajalcem?

Globalno gledano so zdravstvene zmogljivosti v Sloveniji pod povprečjem evropskih držav tudi zaradi razlogov, ki sem jih naštel že v prejšnjem odgovoru. Vendar pa podrobnejši pregled po posameznih zdravstvenih dejavnostih kaže zelo raznoliko sliko. Tako na eni strani opažamo, da se obravnave nekaterih bolnikov podvajajo ali izvajajo neusklajeno – tu obstajajo priložnosti za izboljšave in bolj usklajeno delovanje. Po drugi strani pa se v nekaterih dejavnostih soočamo z izrazitim pomanjkanjem kadrov zaradi naraščajočih potreb starajočega se prebivalstva. Poleg bolj ustreznega načrtovanja potreb prebivalcev in zdravstvenih zmogljivosti bi lahko del teh težav odpravil tudi prenos nekaterih pooblastil od zdravnika zlasti na medicinske sestre po zgledu nekaterih evropskih držav. Optimizacijo obstoječih zmogljivosti pa lahko dosežemo tudi s pospešeno informatizacijo poslovanja in vodenjem elektronske zdravstvene dokumentacije pacientov.

Ob nastopu funkcije ste napovedali tudi zmanjšanje čakalnih vrst. Imate kako posebno strategijo, kako se boste tega lotili, ali boste ‘zgolj’ našli dodatna sredstva in jih namenili izvajalcem tistih storitev, za katere so čakalne dobe najbolj kritične?

Za obvladovanje čakalnih dob je treba hkrati izvajati tako finančne kot tudi nefinančne ukrepe. Za večje premike bi bilo treba zagotoviti bistveno več denarja, kot ga je trenutno na voljo v zdravstveni blagajni, zato se zavzemam, da državni proračun prispeva več za zdravstvo; slovenski državni proračun za zdravstvo namreč prispeva najmanj v primerjavi z ostalimi evropskimi državami in državami OECD, le 3 %. Samo za odpravo nedopustnih čakalnih dob za zdravstvene storitve, na katere trenutno čaka 44.135 pacientov, bi bilo treba nameniti približno 26 milijonov evrov, ki bi pokrili dodatne preglede, operacije in posege. Zavzemam se za to, da realno ocenimo stanje in zmožnosti izvajalcev, da realizirajo dodatne storitve v bistveno večjem obsegu, ter da zagotovimo enkratna dodatna finančna sredstva pod jasnimi pogoji. Pri tem moramo ukrepati hitro in odločno, da saniramo zaostanke iz preteklosti.

Upravljanje in vodenje čakalnih dob pri izvajalcih zdravstvenih storitev danes ni najboljše, čeprav se v primerjavi s stanjem pred 10 leti izboljšuje. Na tem področju bo nujno

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

19

potrebna posodobitev Zakona o pacientovih pravicah in Pravilnika o vodenju čakalnih seznamov. Čim prej je treba vzpostaviti nacionalni čakalni seznam v sklopu projekta e-Naročanje, ki bo končno zagotovil celovite ter bolj zanesljive in ažurne podatke o čakajočih osebah in čakalnih dobah. Iskanje najprimernejšega izvajalca glede na njegovo kakovost in dolžino čakalne dobe vidim kot dodatno spodbudo za tekmovalnost med izvajalci zdravstvenih storitev. Pravico zavarovanca do proste izbire izvajalca bom še bolj promoviral in spodbujal, še posebej ob hkratni javni objavi kazalnikov kakovosti.

Pri medicinski stroki se bom zavzel tudi za boljše obvladovanje nekritičnega napotovanja pacientov s primarne na sekundarno raven, tako da bodo pristojne klinike vzpostavile spletni portal, na katerem bodo objavljene veljavne klinične poti in slovenske smernice oz. doktrina zdravljenja posameznih zdravstvenih stanj vključno s kazalniki kakovosti in varnosti obravnave pacientov po posameznih bolnišnicah. Tak portal bi moral vsebovati tudi jasne medicinske indikacije (kriterije), kdaj pacienta uvrstiti na čakalni seznam za določeno operacijo ali poseg. Danes so namreč te indikacije postavljene le za redke operacije in posege, npr. za operacije sive mrene. S sistematičnim upravljanjem kakovosti in varnosti bi lahko preprečevali tudi nepotrebno uvrščanje pacientov na čakalne sezname.

Prepričan sem, da bo zdravstveni sistem uspešen takrat, ko bo za prednostne zdravstvene storitve zavarovanim osebam omogočil zelo hiter dostop do pregleda pri specialistu in diagnostike ter zdravljenje oz. poseg v razumnem času, ki ne bo presegal 6 mesecev (razen v nujnih primerih). Nedopustno dolge čakalne dobe so anomalija sistema, ki jih je zato treba odpravljati že pri načrtovanju potreb in zmogljivosti na nacionalni ravni.

Zavarovanim osebam, ki so danes deležne prioritetne obravnave (otroci, ženske v zvezi z nosečnostjo, invalidi, posebej težki bolniki), bi dodal tudi obravnavo delavcev v primeru poškodb pri delu in bolezni, povezanih z delom. Zaradi podaljševanja čakalnih dob so številni delavci na daljših bolniških odsotnostih, s čimer sta poleg delavca prizadeta kot plačnika boleznin tudi delavčeva delovna organizacija in ZZZS.

Kako bi uredili samoplačniške zdravstvene storitve?

Ker je zdravje javna dobrina, bi tudi pri samoplačništvu potrošnika rad zavaroval pred neupravičeno visokimi stroški. Ko zbolimo, smo namreč pogosto nekritični ali pa na stroške sploh ne pomislimo. Smiselno bi bilo tudi v zdravstvu povzeti model vrednotenja notarskih ali odvetniških storitev, ki jih regulira država.

Mnogi pacienti se zaradi dolgih čakalnih vrst odločajo za posege v tujini in jih tam plačajo ali pa celo dobijo vsaj delno refundacijo s strani ZZZS. Kako bi to zgodbo obrnili tako, da bi zdravstvene in diagnostične posege tujci hodili opravljat k našim izvajalcem?

To je neizkoriščena priložnost slovenskih bolnišnic in drugih izvajalcev zdravstvenih storitev, saj mejimo na dve precej bogati evropski državi. Bojim se, da je na tem področju premalo marketinške iniciative. Morda je tako tudi zaradi nestimulativnega nagrajevanja

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

20

v javnem sektorju. Pri zasebnikih namreč opažam hitrejše prilagajanje potrebam evropskih mobilnih pacientov.

Kateri stroški vam pri obvladovanju odhodkov delajo največ težav? So to zdravila?

Za razliko od programa zdravstvenih storitev, ki je omejen z razpoložljivimi javnimi viri za zdravstvo, vse ostale pravice niso finančno omejene in jih plačujemo, ko je zavarovana oseba do njih upravičena. Letos vlagamo največ truda v obvladovanje odhodkov za zdravila, boleznine (nadomestilo plače med bolniškim staležem) in medicinske pripomočke.

Odhodki za zdravila na recept in za lekarniško dejavnost bodo letos kar za 21,9 milijona evrov večji kot v letu 2015, predvsem zato, ker smo zavarovancem z razvrstitvijo na listo zagotovili dostop do nekaterih novih, pomembno učinkovitejših zdravil, na primer za zdravljenje hepatitisa C, multiple skleroze in raka. Žal pa so ta zdravila tudi bistveno dražja in imajo zato z njihovim uvajanjem v sistem financiranja težave tudi bistveno bogatejše države, kot je npr. Velika Britanija. Če želimo še naprej financirati nova zdravila, bomo morali zato nekaj prihraniti tudi pri že razvrščenih zdravilih.

Tudi pri bolezninah vedno večjemu številu delavcev plačujemo bolniško odsotnost. Tako beležimo precejšnjo rast odhodkov, ki naj bi bili letos kar za 37,9 milijona evrov višji kot v letu 2015, predvsem zaradi večje obolevnosti delavcev, ki postajajo vedno starejši.

Zaradi staranja prebivalstva in zaradi razvoja novih pripomočkov načrtujemo, da bomo v naslednjem letu večjemu številu zavarovancev omogočili tudi dostop do medicinskih pripomočkov, ki jih na naročilnico izdajajo lekarne in specializirane prodajalne. Tako v letu 2017 načrtujemo 10,1-odstotno rast odhodkov za medicinske pripomočke (za 6,8 milijona evrov). V načrt smo vključili tudi širitev pravice do medicinskih pripomočkov v okviru sprememb in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, na primer do vakuumske opornice za zdravljenje rane na stopalu.

ZZZS ima vse podatke o porabi zdravil za ambulantno zdravljene paciente.

Zakaj na enak način ne uvedete tudi spremljanja porabe zdravil v bolnišnicah?

Na tak način spremljamo tudi vsa bolnišnična zdravila, ki so uvrščena na seznam B in jih plačujemo bolnišnicam posebej kot ločeno zaračunljiv material. Tako imamo popoln pregled tudi nad dragimi bolnišničnimi zdravili, ki jih bolniki potrebujejo v času hospitalizacije.

Kako na splošno ocenjujete vlogo lekarne in farmacevta v zdravstvenem sistemu, tako na primarnem nivoju kot v bolnišnicah?

V letošnjem letu je dobil farmacevt pomembno novo sistemsko vlogo, saj bo z izvajanjem farmakoterapijskih pregledov bolnikov postal še bolj tesen sodelavec zdravstvenih timov na primarni ravni. Zelo pomembno je v praksi uporabiti bogato znanje farmacevtov in še posebej kliničnih farmacevtov za bolj kakovostno predpisovanje in izdajanje zdravil ter za bolj varno in pravilno rabo zdravil. Pestrost in količina zdravil, ki jih prejemajo nekateri

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

21

»Odhodki za zdravila na recept in za lekarniško dejavnost bodo letos kar za 21,9 milijona evrov večji kot v letu 2015, predvsem zato, ker smo zavarovancem z razvrstitvijo na listo zagotovili dostop do nekaterih novih, pomembno učinkovitejših zdravil.«

bolniki, je resnično velika, zato bomo morali bolj kritično oceniti, kaj je za bolnika še varna farmakoterapija. Vesel sem, da se nam je o tej pomembni sistemski novosti v slovenskem zdravstvu uspelo dogovoriti tudi z Lekarniško zbornico.

Kako pa bi ocenili predlog novega Zakona o lekarniški dejavnosti? Katere rešitve so vam všeč in kaj menite, da bi bilo treba urediti drugače?

ZZZS podpira cilj nove ureditve, ki naj bi odpravila nedorečenosti in pomanjkljivosti sedanje ureditve izvajanja lekarniške dejavnosti. V postopku obravnave pa smo opozorili na nekatere rešitve, ki so v predlogu nejasne ali neprimerne. Vsekakor je pravilna usmeritev za boljšo regulacijo koncesij, za večjo transparentnost poslovanja lekarn v smislu razmejitve na tržno dejavnost in javno službo ter za namensko porabo presežkov, ki se trenutno nenamensko porabljajo tudi za nezdravstvene namene. Ker pa je ZZZS ključni plačnik zdravil, si prizadevamo tudi, da bi se bolj ustrezno določila vloga ZZZS pri določanju in zagotavljanju mreže lekarniške dejavnosti ter pri nadzoru nad izvajalci lekarniške dejavnosti. Bolj realno pa bo treba oceniti tudi finančne posledice uveljavitve zakona na sredstva ZZZS.

Do kakšne mere lahko po vašem mnenju telemedicina in telefarmacija nadomestita osebni stik pacienta z zdravnikom ali farmacevtom? Živimo v dobi informacijske revolucije in prepričan sem, da ta prinaša številne prednosti tudi za vse udeležence v zdravstvenem sistemu. Danes si nihče več ne predstavlja, da bi

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

22

na vsake 3 mesece potrjeval svoje zdravstveno zavarovanje v tiskani knjižici na okencih ZZZS kot pred 25 leti. Tudi v zdravstvenem varstvu bo treba pospešeno uvajati ključne zdravstvene aplikacije, saj lahko informatizacija poenostavi in poceni obstoječe procese.

Osebno vidim največje priložnosti v vodenju elektronske dokumentacije pacientov, ki bo vključevala tudi arhiv že opravljenih slikovnih preiskav in funkcionalne diagnostike. S tem bomo zdravstvenim delavcem zagotovili več informacij o pacientu, kar bo izboljšalo varnost in kakovost njegove obravnave. To bo tudi preprečilo prepogosto podvajanje zlasti slikovne diagnostike in tudi kakšnega pregleda pri specialistu. Z uvajanjem elektronskega poslovanja in z uvajanjem ekspertnih programov za strokovno predpisovanje zdravil, odločanje o bolniški odsotnosti in napotovanje k specialistu na sekundarno ali terciarno raven lahko zdravstvene delavce tudi pomembno razbremenimo zamudnega klasičnega administrativnega dela in izboljšamo kakovost zdravljenja.

Z uvajanjem informatizacije se nemalokrat pokažejo potrebe po številnih dodatnih aktivnostih, ki jih prej ne vidimo in ne upoštevamo, kot je na primer vnašanje podatkov v računalnik, urejanje baz, popravljanje in dopolnjevanje programskih rešitev … Bo informatizacija v zdravstvu povečala ali zmanjšala učinkovitost?

Vaša dilema je upravičena samo takrat, ko v načrtovanje in testiranje nove informacijske rešitve niso pravočasno in v zadostni meri vključeni tudi uporabniki. Vsaka novost mora biti uporabniku prijazna, funkcionalna – na to moramo biti posebej pozorni pri razvoju in testiranju. Res pa je, da nove informacijske rešitve praviloma spreminjajo tudi obstoječe poslovne procese, zato jim je treba prilagoditi tudi organizacijo dela in delo z bolniki.

To moramo imeti še posebej v mislih pri uvajanju nacionalnih novosti, ki lahko vplivajo na spremembe v celotni zdravstveni dejavnosti.

Iz vaših izjav in dosedanjega načina dela lahko razberemo, da je sodelovanje na nek način vaš moto. S kakšnimi strategijami dosežete izboljšanje sodelovanja?

Najbolj učinkovito lahko to dosežemo z empatično komunikacijo in pristnimi odnosi.

Moj program vodenja temelji na predpostavki, da smo kot odgovorna družba sposobni napraviti korak naprej iz trenutno prepogostega medsebojnega obtoževanja in negativne klime. Mislim, da je vsak udeleženec pripravljen odgovorno in aktivno izpolnjevati svojo vlogo v tem sistemu, dosledno spoštovati druge udeležence in njihove pristojnosti ter je pripravljen na nenehno odprto komunikacijo.

Kaj najraje počnete v prostem času? Si prosti čas znate vzeti?

Prostega časa je trenutno le za sled. Po pretežno sedečem delu in številnih sestankih vsak dan sledi sprehod v naravo, običajno z ženo. Sončen konec tedna je priložnost za polnjenje akumulatorjev v hribih, pri teku ali pri vrtnarjenju. Deževni dnevi ne minejo brez dobre knjige, klasične glasbe, druženja s prijatelji in sorodniki. V večernih urah pa najdem čas za Skype pogovore z otroki, ki so večinoma že zakorakali po svojih poteh.

Z Marjanom Sušljem se je pogovarjala Andreja Čufar

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

23

Iz s troke z a s troko Vpliv traneksaminske kisline na zmanjšanje izgube krvi pri totalni artroplastiki kolka in kolena U VO D Totalna artroplastika kolena in totalna artroplastika kolka sta povezani z visokim tveganjem za izgubo krvi in torej za zaplete, ki izhajajo iz značilne pooperativne anemije.

Povečana potreba po alogeni transfuziji je prav tako povezana s povečanim tveganjem za transfuzijske reakcije, prispeva k tveganju za razvoj zgodnje okužbe, pa tudi izrazito povečuje stroške operativnega zdravljenja. Glede na razpoložljive klinične podatke naj bi uporaba traneksaminske kisline klinično pomembno zmanjševala izgubo krvi in potrebo po transfuziji pri totalni artroplastiki kolka in kolena, ne da bi se povečala incidenca tromboembolij. Vendar pa trenutno še nimamo na razpolago z dokazi potrjenega režima odmerjanja za rutinsko uporabo traneksaminske kisline pri ortopedskih bolnikih z artroplastiko kolka in kolena.

S K L E P N A A RT RO P L A S T I K A Sklepna artroplastika pomeni kirurško vstavitev umetnega vsadka v veliki sklep (kolk, koleno, rama, komolec, gleženj) zaradi napredovane osteoartroze. Osteoartroza (OA) je degenerativna bolezen sklepov, za katero je značilno propadanje sklepnega hrustanca.

Primarna ali idiopatska OA je najverjetneje povezana z genetsko predispozicijo in sistemskim metabolizmom, zato je ne pojmujemo več kot neizbežen del staranja. Sekundarna oblika OA pa je povezana s predhodnimi obolenji, poškodbami in mehaničnimi obremenitvami zaradi dolgotrajne športne aktivnosti. Za OA so značilne sklepna bolečina, okorelost, omejena gibljivost, krepitacije in zadebelitev oz. otekanje sklepa. Intenziteta vseh kliničnih znakov napreduje počasi, zato je zdravljenje vedno najprej konservativno (nefarmakološki in farmakološki ukrepi). Šele pri napredovani OA, zlasti pri izrazito zmanjšani mobilnosti zaradi neprestanih bolečin in zatrdelosti sklepa, se odločamo za operativno zdravljenje.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

24

Z A P L E T I P R I A RTO P L A S T I K I Vstavitev umetnega vsadka (endoproteze) v prizadeti sklep je vedno elektiven (torej vnaprej predviden) operativni poseg, pri čemer sta glede na epidemiologijo OA daleč najpogostejši artroplastika kolka (TPG) in artroplastika kolena (TPC). Prve klasične endoproteze so začeli vgrajevati že v 40. letih prejšnjega stoletja, podobne pa uporabljamo še danes. To pomeni, da imamo že zelo veliko podatkov o značilnostih poteka teh posegov, zlasti z vidika najbolj klinično pomembnih zapletov v perioperativnem obdobju. Med temi najbolj izstopata pojav pljučne embolije in zgodnja okužba endoproteze kot posledica vnosa bakterij med samim operativnim posegom. Tako je že desetletja pri sklepnih artroplastikah uveljavljena rutinska uporaba perioperativne antibiotične zaščite in perioperativne tromboprofilakse, ki sta predvsem pri TPG in TPC zelo dobro podprti s kliničnimi dokazi.

TPG in TPC uvrščamo med tako imenovane velike operativne posege, za katere je značilen obsežen poseg v tkiva in kosti. Zaradi obsežne resekcije kosti je intraoperativno vzdrževanje hemostaze zelo oteženo, kar lahko privede do velike izgube krvi že med samim posegom, predvsem pa v zgodnjem pooperativnem obdobju. Posledica je klinično pomembna pooperativna anemija, ki zlasti pri visoki starosti in pridruženih obolenjih izrazito vpliva na obolevnost pacienta in celo na smrtnost. Tveganje za razvoj okužbe endoproteze povečujejo še morebitna prisotnost obsežnega hematoma, podaljšana sekrecija iz operativne rane ter s tem podaljšano celjenje rane. Zaplet praviloma zahteva ponoven operativni poseg z delno ali popolno odstranitvijo vstavljene endoproteze, kar pomeni izrazito povečano morbiditeto in mortaliteto pacienta. Na zmanjšanje perioperativne izgube krvi poleg predoperativne priprave pacienta vplivajo še ustrezne kirurške in anesteziološke tehnike.

TRANEKASMINSKA KISLINA Traneksaminsko kislino (TXA) uvrščamo med antifibrinolitike. TXA je sintezni analog aminokisline lizin. Kot lizinski mimetik doseže antifibrinolitično aktivnost z reverzibilno blokado lizinskih vezavnih mest na molekuli plazminogena in omogoči inhibicijo interakcije plazminogena in težkih verig plazmina z lizinskimi ostanki na površini fibrina. Čeprav plazmin v teh pogojih še vedno lahko nastaja, se ne more vezati na fibrin in ga razgraditi. TXA je na razpolago tako za intravensko kot peroralno aplikacijo. Indicirana je za preprečevanje in zdravljenje krvavitev zaradi splošne ali lokalne fibrinolize pri odraslih in otrocih, starih eno leto ali več. Režim odmerjanja TXA se glede na indikacijo razlikuje, vendar tudi za posamezno indikacijo ni standardiziranega protokola; na tem področju še vedno potekajo klinične raziskave. TXA hitro difundira v sklepno tekočino in sinovialno ovojnico. Ima relativno kratko razpolovno dobo (3 ure), pri čemer se praktično v celoti izloča z urinom v nespremenjeni obliki.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

25

T R A N E K S A M I N S K A K I S L I N A P R I A RT RO P L A S T I K I KO L K A I N KO L E N A Krvavitve pri TPC in TPG predstavljajo tveganje za pooperativno anemijo in z njo povezane zaplete zaradi neustrezne oksigenacije. Zapleti so še bolj izraženi pri starostnikih s številnimi komorbiditetami. Ti bolniki potrebujejo transfuzije krvi, ki že same predstavljajo tveganje za neželene učinke (dodatna obremenitev ledvične funkcije, tveganje za senzibilizacijo in alergične reakcije), poleg tega pa pomembno vplivajo tudi na stroške zdravljenja. Krvavitve so povezane tudi s pojavom velikih hematomov, ki preprečujejo zgodnjo mobilizacijo in rehabilitacijo bolnikov po operativnem posegu. Za zmanjševanje krvavitev uporabljamo kirurške in anesteziološke tehnike, v zadnjem desetletju pa se v klinični praksi čedalje bolj uveljavlja tudi uporaba antifibrinolitikov. Ker je tveganje za tromboembolične zaplete, zlasti za pljučne embolije z visokim deležem smrtnosti, pri TPC in TPG tako visoko, da je tromboprofilaksa nujna, je predsodek o uporabi antifibrinolitikov seveda upravičen. Po drugi strani pa TXA glede na klinične podatke izkazuje v primerjavi z drugimi antifibrinolitiki klinično zanemarljivo protrombogeno delovanje.

TXA namreč ne spodbuja tvorbe novih strdkov, ampak stabilizira že nastale primarne fibrinske strdke. V primerjavi z drugimi antifibrinolitiki, vključno z aminokaprojsko kislino (ki je prav tako analog lizina), TXA izkazuje učinkovito zmanjševanje izgube krvi in potrebe po transfuziji krvi pri TPC in TPG. Vseeno pa še nimamo točnih določil glede poti aplikacije in optimalnega režima odmerjanja. Dokazi o učinkovitosti TXA sicer obstajajo tako pri intravenski kot pri lokalni aplikaciji v operativno rano, vendar raznolikost objavljenih kliničnih raziskav in predvsem majhnost vzorcev otežujeta določitev optimalnega režima odmerjanja in poti aplikacije.

Najpogostejši režim odmerjanja, uporabljen v kliničnih raziskavah, je odmerek 10–15 mg/kg telesne mase oz. 1 g TXA v obliki kratkotrajne infuzije, pri čemer je treba prvi odmerek aplicirati že 10–15 minut pred incizijo. Rezultati raziskav potrjujejo, da je za učinkovito zmanjševanje krvavitev odmerek treba ponoviti po 3–6 urah, vendar nedvoumnih podatkov o številu ponovitev še nimamo (večina dokazov trenutno podpira največ dve ponovitvi). Odmerki 10–15 mg/kg t. m. i. v. sicer pomembno zmanjšujejo celokupno izgubo krvi, ne pa tudi intraoperativne izgube. Za te odmerke tudi še ni podatkov o vplivu na povečano incidenco tromboemboličnih zapletov.

Določene prednosti naj bi zaradi lažje aplikacije prinašala topikalna oz. intraartikularna aplikacija, pri kateri se predpostavlja tudi doseganje višjih koncentracij TXA na mestu krvavite in manjšo sistemsko izpostavljenost delovanju TXA. V raziskavah so tako najpogosteje uporabili izpiranje operativne rane (sklepa) z 1,5–3 g TXA, raztopljene v 100 ml fiziološke raztopine. Trenutno večina dokazov ne podpira prednosti intraartikularne pred intravensko aplikacijo.

Ker se TXA praktično ne metabolizira, so klinično pomembne farmakokinetične interakcije malo verjetne. Možne pa so farmakodinamične interakcije zlasti s kombiniranimi hormonskimi kontraceptivi, koncentrati kompleksa faktorja IX, trombinom itd. Če upoštevamo, da gre v ortopediji praviloma za elektivne posege, seveda lahko vso medika-

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

26

mentozno terapijo v perioperativnem obdobju ustrezno prilagodimo, da se potencialnim interakcijam izognemo.

Odmerkov 10–15 mg/kg t. m. praviloma ne povezujemo z resnimi neželenimi učinki.

Hitra intravenska bolus-injekcija TXA lahko povzroči slabo počutje s hipotenzijo, zato jo je treba aplicirati počasi, najmanj 15–20 minut, kot kratkotrajno infuzijo. Redek, vendar pomemben neželeni učinek so konvulzije, ki pa se praviloma pojavijo pri odmerkih nad 30 mg/kg t. m. V anamnezi zato konvulzije predstavljajo kontraindikacijo za uporabo TXA v visokih odmerkih. Traneksaminske kisline ne uporabljamo tudi pri pacientih s tromboemboličnimi dogodki v zadnjih 12 mesecih ter pacientih z malignim obolenjem in kemoterapijo v zadnjih 12 mesecih. Kontraindikacijo predstavlja tudi jetrna ciroza stopnje B in C po klasifikaciji Child-Pugh, medtem ko v primeru zmanjšane ledvične funkcije prilagajamo odmerke TXA stopnji okvare (glede na vrednosti očistka kreatinina).

ZAKLJUČEK Rutinsko uporabo TXA za zmanjševanje krvavitev in posledične pooperativne anemije pri totalni artroplastiki kolena in kolka podpira vse več dokazov. Največ raziskav podpira uporabo odmerka 10–15 mg/kg t. m. intravensko, ki ga apliciramo 10–15 minut pred incizijo in ga na 3–6 ur še enkrat ali dvakrat ponovimo. Trenutno razpoložljivi podatki potrjujejo, da opisani režim odmerjanja in način aplikacije zagotavlja učinkovito zmanjšanje izgube krvi, ne povečuje tveganja za tromboembolične zaplete in je tako primeren za rutinsko uporabo.

Nataša Faganeli, mag. farm., spec.

VIRI: 1. VI. mariborsko ortopedsko srečanje. Artroza in endoprotetika sklepov. Zbornik vabljenih predavanj. Univerzitetni klinični center Maribor. Oddelek za ortopedijo. Medicinska fakulteta v Mariboru. Zdravniško društvo Maribor. Maribor, december 2010.

2. Tengborn L, Blombäck M, Berntorp E. Tranexamic acid – an old drug still going strong and making a revival.

Thromb Res 2015; 135(2): 231-42.

3. Clinical Recommendations for Using TRANEXAMIC ACID for Reducing Blood Loss and Transfusion Requirements in Patients Undergoing Total Knee or Total Hip Arthroplasty December 2014, VHA Pharmacy Benefits Management Services, Medical Advisory Panel, VISN Pharmacist Executives and the National Surgery Office. http://www.pbm.va.gov/PBM/clinicalguidance/clinicalrecommendations/Tranexamic_Acid_ in_TKA_or_THA_Clinical_Recommendations.pdf (junij 2015) 4. Eubanks JD. Antifibrinolytics in major orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18(3): 132-8.

5. Saleh A et al. Use of hemostatic agents in hip and knee arthroplasty, A critical analysis review. JBJS reviews 2014; 2(1):e4 6. Carling MS, Jeppsson A, Eriksson BI, Brisby H. Transfusions and blood loss in total hip and knee arthroplasty: a prospective observational study. J Orthop Surg Res 2015; 10(1): 48.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

27

Imunski zapleti pri cepljenju Pojav imunskih zapletov po cepljenju je zelo redek. Neželene imunske reakcije po cepljenju so večinoma posledica predhodne dobre zaščite proti cepilnemu antigenu. Zaradi pribitka zaščitnih protiteles pride do lokalne serumske reakcije, ki navadno izzveni v nekaj dneh. Redke so alergijske reakcije na cepivo, še redkeje pa lahko po cepljenju pride do neželene avtoimunske reakcije ali avtoimunske bolezni, ki je v večini primerov prehodna. Čeprav so epidemiološke raziskave pokazale, da neposredne povezave med cepljenjem in avtoimunskimi boleznimi ni in da so neželene avtoimunske reakcije s cepljenjem v veliki večini povezane samo časovno in ne tudi vzročno, dvomi o varnosti cepljenja še naprej vznemirjajo laično in strokovno javnost.

U VO D Cepljenje proti nalezljivim boleznim je eden od največjih medicinskih uspehov preteklega stoletja, saj je pripomoglo k občutnemu zmanjšanju obolevnosti in smrtnosti zaradi številnih nalezljivih bolezni. Ko so v 70. letih prejšnjega stoletja uvedli cepljenje proti ošpicam, mumpsu, rdečkam, otroški paralizi in drugim boleznim, se je pogostost teh bolezni v primerjavi z obdobjem pred cepljenjem zmanjšala za več kot 90 %. Ker so se v zadnjih 30 letih pojavila poročila o neželenih učinkih cepljenja, ki vključujejo tudi avtoimunske reakcije in bolezni, so vzniknili dvomi o varnosti cepljenja proti nalezljivim boleznim. Večina najbolj pogostih (povišana telesna temperatura, oteklina in rdečina na mestu cepljenja) in tudi redkejših neželenih učinkov cepljenja (alergijske reakcije) je akutnih oz. prehodnih. Precej manj je poročil o avtoimunskih neželenih reakcijah po cepljenju, pri katerih pa večinoma tudi gre le za časovno in ne vzročno povezavo.

I M U N S K I O D G OVO R N A C E P L J E N J E S cepljenjem posameznika in skupnost zaščitimo pred nalezljivimi boleznimi. Okužbe, pred katerimi se lahko zavarujemo s cepljenjem, navadno prebolimo le enkrat, nato pa smo nanje imuni. Pri prvem stiku z mikrobom nastanejo spominske celice B in T, ki ob naslednjih okužbah z enakim povzročiteljem preprečijo nastanek bolezni. Ta mehanizem uporabljamo pri cepljenju proti nalezljivim boleznim.

Z vnosom antigena v telo prejemnika pride do aktivacije nespecifičnega in specifičnega imunskega sistema. Na mestu vbrizganja cepiva pride do aktivacije nespecifičnega imunskega sistema. APC (antigen predstavitvene celice – makrofagi in dendritične celice) prevzamejo cepilni antigen. Lokalni nespecifični imunski odgovor pospešuje dozorevanje dendritičnih celic, ki predstavljajo stabilni peptidni kompleks MHC (major histocompatibility complex), in jih posreduje specifičnemu delu imunskega sistema. Zrele celice nato potujejo v bezgavke, kjer pride do aktivacije in klonske ekspanzije naivnih celic pomagalk (CD4) in ubijalk (CD8). Pri aktivaciji in diferenciaciji naivnih celic B pomagajo celice T

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

28

pomagalke (CD4). Naivne celice B se diferencirajo v spominske celice B in plazmatke, ki izdelujejo protitelesa. Dolgotrajno imunost zagotavljajo spominske celice B, celice T ubijalke in pomagalke v krvi in limfatičnem tkivu ter dolgoživeče plazmatke in spominske celice T v kostnem mozgu. Lastnost spominskih celic B, da se lahko spreminjajo in prilagajajo, je posebej pomembna pri zaščiti pred virusi, ki se spreminjajo. Nastanek spominskih celic T po cepljenju ni primarni izid cepljenja, ker lahko celice T odgovorijo le na cel antigen, ko je obdelan in predstavljen z antigen predstavitvenimi celicami. Za razliko od celic B celice T nimajo sposobnosti dozorevanja ob ponavljajočih se stikih z antigenom.

Celice T ubijalke CD8 potrebujejo za svoje delovanje pomoč celic T pomagalk CD4, da lahko postanejo spominske celice, vendar pa lahko celice T ubijalke za razliko od celic B neposredno uničijo okuženo celico.

I M U N S K I Z A P L E T I P R I C E P L J E N J U I N M E H A N I Z E M R E A KC I J Klasifikacijo imunskih mehanizmov, ki lahko povzročijo bolezensko stanje, sta že leta 1968 predlagala Coombs in Gell. Ločimo štiri tipe preobčutljivostnih reakcij: -- Preobčutljivostna reakcija tipa 1 ali takojšna preobčutljivostna reakcija je lokalna ali sistemska reakcija, ki se pojavi v nekaj minutah po ponovnem stiku senzibilizirane osebe s specifičnim antigenom oziroma alergenom. Povzročijo jo histamin in drugi mediatorji, ki se sprostijo po vezavi alergena na protitelesa razreda IgE, vezana na tkivnih in krvnih bazofilcih.

-- Preobčutljivostna reakcija tipa 2 je preobčutljivostna reakcija, ki jo povzročijo protitelesa IgG in IgM proti antigenom, ki so na površini celic, ali proti drugim sestavinam tkiv (npr. transfuzijska reakcija, fetalna eritroblastoza, avtoimunska hemolitična anemija).

-- Preobčutljivostna reakcija tipa 3 ali bolezen imunskih kompleksov. Pri tej obliki gre za nalaganje imunskih kompleksov antigena in protitelesa na postkapilarne venule in posledično aktivacijo komplementa. Reakcija prizadene celo telo, okvare pa nastanejo na različnih organih, največje na ožilju in ledvicah.

-- Preobčutljivostna reakcija tipa 4 ali zapoznela preobčutljivostna reakcija. Ta tip preobčutljivostne reakcije ne vključuje protiteles, ampak limfocite T. Sem sodi na primer alergijski kontaktni dermatitis.

Najpogostejši preobčutljivostni reakciji na cepivo sta lokalna rdečina in oteklina, posredovani z imunskimi kompleksi, čeprav je verjetno, da imajo vlogo pri nastanku tudi celice T (preobčutljivostna reakcija tipa 3 ali 4). Najpogostejši znak poznih reakcij so izpuščaji različnih oblik (koprivnica, makulopapulozni izpuščaj, multiformni eritem). Obsežna lokalna reakcija (npr. oteklina celotnega stegna) se lahko pojavi 2–8 ur po cepljenju in je odvisna od količine antitoksina, ki se tvori pred cepljenjem (višji titer pomeni težjo reakcijo). Verjetno gre za Arthusovo reakcijo (preobčutljivostna reakcija tipa 3 s tvorbo imunskih kompleksov). Pred ponovnim cepljenjem je smiselna določitev ravni protiteles IgG proti konkretnemu toksoidu, npr. toksoidu tetanusa.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

29

Takojšnja preobčutljivostna reakcija (tipa 1), ki je posredovana s protitelesi IgE in se pojavi od nekaj minut do štiri ure po cepljenju, je precej redkejša od lokalne reakcije, posredovane z imunskimi kompleksi. Na koži se pojavi koprivnica, lahko pride tudi do otekanja mehkih tkiv. Pojavi se Quinckejev edem ustnic. Alergična reakcija se lahko kaže tudi s simptomi prizadetosti prebavil (slabost, bruhanje in driska). Težja stopnja alergijske reakcije je anafilaktična reakcija s stiskanjem v prsih, oteženim dihanjem in prizadetostjo srčno-žilnega sistema s tahikardijo. Če ne ukrepamo pravočasno, lahko napreduje v anafilaktični šok.

Preobčutljivostno reakcijo lahko povzroči katera koli sestavina cepiva (cepilni antigen, podlaga, konzervans, stabilizator ali adjuvant). Primer reakcije na cepilni antigen je alergijska reakcija na tetanusni toksoid. Pri posameznikih, ki so alergični na jajca, lahko sprožijo alergijsko reakcijo cepiva, ki v podlagi vsebujejo jajčne beljakovine. V Sloveniji so to cepiva proti OMR (ošpice, mumps, rdečke), KME (klopni meningoencefalitis), gripi in rumeni mrzlici. Cepljenje pri osebah, alergičnih na jajca, ni kontraindicirano, vendar ga moramo izvesti pod nadzorom in upoštevati možnost, da pride do alergijske reakcije.

Pri osebah, alergičnih na zdravila, moramo biti pozorni pri cepljenju s cepivi, ki vsebujejo antibiotike, čeprav so v cepivih prisotni le v sledovih.

Adjuvanti upočasnijo sproščanje antigenov in tako povečajo imunogenost cepiva. Edini adjuvant, ki ga je ameriška Agencija za hrano in zdravila (FDA) odobrila za uporabo pri ljudeh, so aluminijeve soli; prisotne so v večini mrtvih cepiv. Pojav lokalnih neželenih učinkov je lahko povezan z nastankom antigen-specifičnih protiteles IgE, vendar nekatere pozne reakcije niso imunsko posredovane. Po cepljenju s cepivi, ki vsebujejo aluminijev adjuvant, so zabeležili nekaj primerov makrofagnega miofasciitisa in redke vnetne miopatije.

Prehoden urtikarijski izpuščaj ni kontraindiciran za nadaljnja cepljenja. Trajni kontraindikaciji za cepljenje sta anafilaktična reakcija na predhodni odmerek istovrstnega cepiva in znana anafilaksija na sestavino cepiva.

AV TO I M U N S K I Z A P L E T I P O C E P L J E N J U Za določanje avtoimunskih zapletov mora po cepljenju preteči vsaj nekaj tednov (2–3 tedne). Vsak primer moramo obravnavati individualno. Preden avtoimunski zaplet pripišemo določenemu cepivu, moramo povezavo dokazati z epidemiološkimi raziskavami. Primere avtoimunskih bolezni beležijo po različnih cepljenjih, vendar pa za zdaj z nobeno epidemiološko raziskavo povezave med avtoimunskimi boleznimi in cepljenji niso dokazali.

Do danes so objavili le nekaj raziskav na ljudeh, v katerih so prospektivno določali avtoprotitelesa po cepljenju. Zelo malo je podatkov o indukciji avtoprotiteles po cepljenju pri otrocih. Pri domnevno zdravih odraslih so indukcijo avtoprotiteles raziskovali po cepljenjih proti hepatitisu B in gripi. V nobeni od raziskav ni prišlo do statistično značilnega povečanja števila avtoprotiteles po cepljenju. Posamezni domnevno zdravi preiskovanci

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

30

so po cepljenju proti hepatitisu B ali gripi tvorili avtoprotitelesa tudi do šest mesecev po cepljenju, vendar v tem času ni nihče razvil avtoimunske bolezni. Inducirana avtoprotitelesa so bila v večini primerov antifosfolipidna protitelesa (aPL).

Avtoimunske bolezni po cepljenju Incidenca avtoimunskih bolezni v Evropi in Severni Ameriki je 1/20 prebivalcev. Avtoimunske bolezni lahko prizadenejo le en organ, lahko pa so sistemske. Čeprav je incidenca avtoimunskih bolezni majhna, pa pojavnost posameznih bolezni, kot sta sladkorna bolezen tipa 1 in multipla skleroza, narašča. Na pojav vplivajo tako genetski dejavniki kot tudi številni dejavniki okolja, ki se med seboj prepletajo. Pri osebah z genetskim nagnjenjem k določeni bolezni je lahko sprožilni dejavnik okužba. Značilen primer avtoimunske bolezni, ki je posledica okužbe, je revmatska vročica. Drugi možni sprožilni dejavniki so kajenje, stres, izpostavljenost UV-žarkom in silikonski prsni vsadki. Cepljenje je sicer najboljši način preprečevanja okužb, vendar pa pri nekaterih domnevno zdravih posameznikih lahko sproži bolezen. V splošnem velja, da koristi cepljenja močno presegajo tveganja za zaplete, ki so po celjenju od 100- do 1000-krat manj verjetni kot po naravni okužbi.

Primeri avtoimunskih zapletov po cepljenjih so prikazani v tabeli 1.

AVTOIMUNSKI ZAPLET/BOLEZEN artritis sistemski eritematozni lupus polimiozitis/dermatomiozitis Guillain-Barréjev sindrom avtizem multipla skleroza sladkorna bolezen tipa 1 nodozni poliarteritis Henoch-Schönleinova purpura idiopatska trombocitopenija

CEPIVO DiTe, otroška paraliza, OMR, hepatitis B, gripa tetanus, hepatitis B DiTe, hepatitis B DiTe, otroška paraliza, ošpice, mumps, hepatitis B, TBC, gripa, steklina ošpice hepatitis B, ošpice Hib hepatitis B, gripa, oslovski kašelj gripa OMR, hepatitis B

Tabela 1: Primeri poročanih avtoimunskih zapletov po cepljenjih.

Reaktivni artritis in artritis se lahko kot simptom sistemske avtoimunske bolezni pojavita v povezavi z različnimi cepivi. Največ primerov so zabeležili pri cepljenju proti rdečkam.

Lahko se pojavita tudi pri cepljenjih proti virusu hepatitisa B, mumpsu in ošpicam, gripi in davici ter tetanusu in oslovskemu kašlju. Revmatoidni artritis in sistemski eritematozni lupus sta se v posameznih primerih pojavila v nekaj tednih do nekaj mesecih po cepljenju proti hepatitisu B. Najpogostejše nevrološke avtoimunske manifestacije po cepljenju so Guillain-Barréjev sindrom (GBS), multipla skleroza in avtizem. Pojavnost GBS se je pomembno povečala po cepljenju proti podtipu svinjske gripe leta 1976, beležijo pa ga tudi po cepljenjih z

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

31

nekaterimi drugimi cepivi. Multiplo sklerozo povezujemo predvsem s cepljenjem proti HBV z rekombinantnim cepivom. Vzrok za avtizem še ni povsem znan, vendar je eden od možnih mehanizmov nedvomno avtoimunski. Po cepljenju se lahko pojavijo tudi sistemski avtoimunski zapleti. Dermatomiozitis kot zaplet po cepljenju so zabeležili v povezavi s cepljenji proti HBV, tuberkulozi, gripi in tetanusu.

Pojavlja se tudi nov sindrom, imenovan avtoimunski/avtoinflamatorni sindrom, ki ga sprožijo adjuvanti. Gre za spekter imunsko posredovanih bolezni, ki jih lahko sprožijo različni adjuvanti iz okolja, tudi takšni, ki so cepivom dodani za izboljšanje imunogenosti. Klinična slika sindroma se kaže z mialgijo, miozitisom, mišično oslabelostjo, artralgijami, artritisom, motnjami spanja, kognitivnimi motnjami in težavami s spominom. V krvi so prisotna različna avtoprotitelesa. Čeprav je opisov posameznih primerov avtoimunskih neželenih reakcij po cepljenju veliko, do danes še z nobeno epidemiološko raziskavo niso uspeli dokazati vzročne povezave med cepljenjem in avtoimunskimi boleznimi.

ZAKLJUČEK Cepljenje je nedvomno uspešen način preprečevanja nalezljivih bolezni. Imunski zapleti po cepljenju se pojavljajo redko in so večinoma prehodni. Ker je večina bolezni, proti katerim se s cepljenjem lahko zavarujemo, izginila ali pa se je njihova pogostost izrazito zmanjšala, trenutno razpravljamo predvsem o varnosti cepljenja. Glavni cilj izdelovalcev cepiv je čim večja učinkovitost cepiva ob čim manjši verjetnosti pojava neželenih učinkov. Čeprav so vsa cepiva, ki jih uporabljamo, varna in učinkovita, ni cepiva, ki bi bilo povsem varno in učinkovito pri vsakem posamezniku. Nova spoznanja na različnih področjih (mikrobiologije, imunologije, genetike itd.) bodo v prihodnje omogočila razvoj še bolj varnih cepiv z novimi adjuvanti in z manj neželenimi učinki.

Kristina Vogrin, dr. med.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

32

LITERATURA: 1. Kraigher A. Cepljenje v Sloveniji in izzivi. V: Kržišnik C, Battelino T, ur. Izbrana poglavja iz pediatrije XX. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo; 2008; 20: 11-9.

2. Molina V, Shoenfeld Y. Infection, vaccines and other environmental triggers of autoimmunty. Autoimmunity 2005; 38: 235-45.

3. Ihan A. Kako delujejo cepiva in imunost. V: Kraigher A, Ihan A, Avčin T ur. Cepljenje in cepiva – dobre prakse varnega cepljenja: univerzitetni učbenik za študente medicinske in zdravstvene fakultete. Ljubljana: Sekcija za preventivno medicino SZD: Sekcija za klinično mikrobiologijo in bolnišnične okužbe SZD. Inštitut za varovanje zdravja RS; 2011. 33-7.

4. Rajan TV. The Gell-Coombs classification of hypersensitivity reactions: a re-interpretation. Trends Immunol 2003; 24: 376-9.

5. Čižman M. Cepljenje v letu 2005. Zdrav vestn 2005; 74: 281-4.

6. Toplak N. Imunski zapleti pri cepljenju. Izbrana poglavja iz pediatrije; 26. Ljubljana 2014; 189-98.

7. Martinuč Porobič J, Avčin T, Božič B et al. Anti-phospholipid antibodies following vaccination with recombinant hepatitis B vaccine. Clin Exp Immnunol 2005; 14: 377-80.

8. Schonberg LB, Bergman DJ, Sullivan-Bolyai JZ e tal. Guillain-Barre syndrome following vaccination in the national influenza immunization program, United States, 1976-1977. Am J Epidemiol 1979; 110: 105-23.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

33

Sistemsko zdravljenje raka dojk U vod Rak dojk je pri ženskah najpogostejši rak z letno incidenco okoli 1200 in prevalenco okoli 15000. Pristop k zdravljenju je multidisciplinaren in vključuje kirurgijo, obsevanje in sistemsko terapijo. V Sloveniji je v okviru prvega zdravljenja raka dojk nekaj manj kot devetdeset odstotkov bolnikov operiranih, nekaj več kot devetdeset odstotkov je zdravljenih s sistemsko terapijo, dobra polovica pa z obsevanjem.

Z akaj je potrebno sistemsko zdravljenje Rak dojk je sistemska bolezen. Že zgodaj v poteku bolezni, ko v dojki najdemo samo majhen tumor, lahko posamezne rakave celice potujejo po krvnih in limfnih žilah z mesta vznika tumorja in tvorijo t. i. mikrozasevke. Teh z današnjimi diagnostičnimi metodami ne moremo zanesljivo potrditi ali izključiti, zato lokalno zdravljenje ne zadostuje. Večino bolnic z rakom dojk zato zdravimo z določeno vrsto sistemskih zdravil, ki jih izberemo na podlagi značilnosti rakavih celic.

D opolnilno sistemsko zdravljenje Ob nastanku bolezni večino rakov (okoli 70 odstotkov) najdemo v dojki ali pa v dojki in posameznih pazdušnih bezgavkah. Takrat govorimo o lokalno omejenem, zgodnjem ali operabilnem raku. Zdravljenje se začne z operacijo. V odstranjenem tumorju patolog določi značilnosti tumorja, torej velikost, pristnost zasevkov v pazdušnih bezgavkah, stopnja diferenciacije tumorja (gradus), prisotnost invazije v krvne in limfne žile, proliferacijska aktivnost (MIB 1 ali Ki 67), prisotnost estrogenskih (ER) in progesteronskih receptorjev (PR) ter izraženost gena oz. receptorja za epidermalni rastni dejavnik tipa 2 (HER2). Najpomembnejši pri odločitvi o vrsti sistemskega zdravljenja so hormonski receptorji in status HER2, gradus in proliferacija tumorja.

Na podlagi teh značilnost delimo rake v naslednje podtipe: -- Luminalni A (pozitivni estrogenski in progesteronski receptorji, negativen HER2, nizka proliferacija) -- Luminalni B (pozitivni estrogenski in/ali progesteronski receptorji, visoka proliferacija) -- HER2-pozitivni (negativni hormonski receptorji, pozitiven HER2) -- Trojno negativni (negativni hormonski receptorji in negativen receptor HER2)

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

34

Skoraj pri vseh bolnikih, razen če so tumorji zelo majhni in z zelo ugodnimi značilnostmi, se odločimo za eno vrsto sistemskega zdravljenja. Večino rakov podtipa luminalni A zdravimo samo z dopolnilno hormonsko terapijo. Večina bolnikov s tumorjem iz skupine luminalni B prejme kemoterapijo in hormonsko terapijo, del tudi anti-HER2 terapijo, če je status HER2 pozitiven. Kombinacijo kemoterapije in anti-HER2 terapije izberemo pri večini HER2-pozitivnih rakov. Za trojno negativne rake je trenutno na voljo le zdravljenje s kemoterapijo. Če zdravimo samo s hormonsko terapijo, ta sledi v nekaj tednih po operaciji in traja najmanj pet let. Hormonska terapija deluje tako, da bodisi prepreči proizvodnjo estrogenov bodisi zavira vezavo estrogenov na estrogenski receptor (ER). Na prvi način delujejo zaviralci aromataze (ZA), na drugi način pa tamoksifen. Po menopavzi, ko jajčniki ne delujejo več in estrogeni v majhni koncentraciji nastajajo v perifernih tkivih, so terapija izbora zaviralci aromataze, ki preprečijo njihovo nastajanje. Pri premenopavznih bolnicah navadno izberemo tamoksifen, ki je selektivni modulator estrogenskih receptorjev.

ZA pri premenopavznih bolnicah niso učinkoviti, ker so nivoji estrogenov, ki nastajajo v jajčnikih, previsoki. Če pa pri mladih bolnicah zavremo delovanje jajčnikov z analogi gonadotropine sproščujočih hormonov (npr. goserelin), pa takšna supresija jajčnikov ustvari ugodno okolje za delovanje ZA. Zadnje raziskave hormonskega zdravljenja kažejo pri bolnicah z velikim tveganjem za ponovitev bolezni celo na boljšo učinkovitost v primerjavi s tamoksifenom, vendar pa kombinacija ovarijske supresije in ZA hkrati povzroči tudi več neželenih učinkov.

Hormonsko zdravljenje traja vsaj pet let, glede na ostale napovedne dejavnike pa ga lahko podaljšamo tudi na deset let. Zadnji dokazi iz kliničnih raziskav pa kažejo tudi na koristi podaljšanja zdravljenja na 15 let. Vrste hormonskih zdravil, ki jih uporabljamo v dopolnilnem zdravljenju, so navedene v Tabeli 1.

Tabela 1: Hormonska zdravila v zdravljenju raka dojk Zdravilo: Zaviralci aromataze Anastrozol Letrozol Eksemestan Antiestrogeni Tamoksifen Fulvestrant Analogi LH-RH Goserelin Drugo Megestrol acetat

Način jemanja/ aplikacije

Dopolnilno zdravljenje

Razsejana bolezen

p.o (1x1mg) p.o. (1x 2,5m g) p.o. (1x25mg)

da da da

da da da

p.o. (2 x 10mg) s.c. (500 mg mesečno)

da ne

da da

s.c. (3.6 mg mesečno)

da

da

p.o. (1x 160 mg/dan)

ne

da

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

35

Bolnice s tumorji podtipa luminalni B zdravimo praviloma s kemoterapijo, ki ji glede na ostale značilnosti lahko sledi tudi hormonska in/ali anti-HER2 terapija. Iz izsledkov metaanaliz vemo, da kemoterapija pri bolnicah, mlajših od 50 let, zmanjša verjetnost ponovitve bolezni za 38 %, smrti pa za 30 %. Pri starejših od 50 let so koristi manjše, in sicer 19 % za ponovitev bolezni in 12 % za smrt. Kemoterapijo začnemo v 8 tednih po operaciji. Dajemo jo v ciklusih, največkrat na 3 tedne štiri- do osemkrat. Pri biološko zelo agresivnih oblikah lahko kemoterapijo dajemo tudi pogosteje, na dva tedna, ob podpori rastnih faktorjev za nevtrofilce. Takrat govorimo o t. i. dozno gosti terapiji.

Največkrat uporabimo sheme z več citostatiki, pri katerih je osnovni citostatik antraciklin (doksorubicin ali epirubicin), ki ga kombiniramo s ciklofosfamidom in z ali brez 5-fluoracila (FAC, FEC, EC, AC). Trem ali štirim ciklusom te terapije večinoma sledijo še trije ali štirje ciklusi taksanov (docetaksel ali paklitaksel). Citostatiki, ki se uporabljajo v dopolnilnem zdravljenju, so navedeni v Tabeli 2.

Tabela 2: Citostatiki v sistemskem zdravljenju raka dojk Zdravilo: Doksorubicin Epirubicin Ciklofosfamid 5-fluoracil Docetaksel Paklitaksel Kapecitabin Nab-paklitaksel Vinorelbin Eribulin Gemcitabin Cisplatin Karboplatin

Način jemanja/ aplikacije i.v. i.v. i.v., p.o i.v. i.v. i.v. p.o. i.v. i.v. i.v. i.v. i.v. i.v.

Dopolnilno zdravljenje da da da da da da ne ne ne ne ne ne Da*

Razsejana bolezen da da da da da da da da da da da da da

* Izjemoma v okviru sheme TCH Pri bolnicah s HER2-pozitivnimi tumorji večinoma dodamo še zdravilo anti-HER2 trastuzumab. Tega apliciramo na tri tedne v obliki infuzije ali pod kožo, zdravljenje pa traja eno leto. Zdravljenje praviloma začnemo skupaj s taksani, nikoli pa z antraciklini, ker bi tako povečali tveganje za okvaro srca. Dodatek trastuzumaba kemoterapiji zmanjša verjetnost ponovitve bolezni za 35–50 %, smrti pa za 26–59 %.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

36

Tabela 3: Tarčna zdravila v zdravljenju raka dojk Zdravilo: Anti HER2 zdravila Trastuzumab Pertuzumab Lapatinib Trastuzumab emtanzin Zaviralec mTOR Everolimus

Način jemanja/ aplikacije

Dopolnilno zdravljenje

Razsejana bolezen

i.v., s.c. i.v. p.o. i.v.

da ne** ne ne

da da da da

p.o.

ne

da

** Pri EMA je registrirana tudi uporaba v predoperativnem zdravljenju, v Sloveniji še ne.

P redoperativno sistemsko zdravljenje S predoperativnim zdravljenjem zdravimo praviloma vse bolnike z lokalno napredovalo boleznijo. O lokalno napredovalem raku dojk govorimo takrat, ko rak vraščen v kožo in/ ali prsno steno in zajame tudi večje število pazdušnih bezgavk. Posebno agresivna oblika je vnetni rak, za katerega so značilni povečanje in oteklina dojke, rdečina, vdolbinice na koži, podobne pomarančni lupini, pogosto ugrez bradavice, lahko pa tudi bolečina, ki sicer navadno ni simptom raka dojk. Pojavnost te oblike je od 1 do 5 % vseh rakov dojk.

S predoperativno terapijo lahko zdravimo tudi bolnike, ki nimajo lokalno napredovalega tumorja, vendar pa s predoperativno terapijo želimo doseči zmanjšanje tumorja in nato ohranitveno operacijo.

Pred začetkom predoperativnega zdravljenja vedno določimo lastnosti tumorja v biopsiji.

Nato se odločimo za vrsto sistemske terapije. Kemoterapijo izvedemo pred operacijo. Pri HER2-pozitivnih tumorjih uvedemo terapijo s trastuzumabom že med kemoterapijo s taksani, dokončamo pa jo po operaciji. Pri hormonsko odvisnih rakih vedno sledi tudi hormonska terapija po operaciji.

S istemsko zdravljenje razsejane bolezni O razsejani bolezni govorimo takrat, ko se razvijejo zasevki v oddaljenih organih, najpogosteje v kosteh, pljučih, jetrih in centralnem živčnem sistemu. Pri petih do desetih odstotkih bolnic je bolezen že ob postavitvi diagnoze razširjena v oddaljene organe, pri približno četrtini bolnic pa pride do razsoja bolezni kljub dopolnilnemu zdravljenju. Namen zdravljenja razsejane bolezni so izboljšanje kvalitete življenja, preprečevanje ali lajšanje simptomov bolezni in podaljšanje preživetja.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

37

Bolnice z razširjeno boleznijo zdravimo z zaporedjem več različnih sistemskih zdravljenj.

Vrsto zdravljenja izberemo glede na biološke značilnosti tumorja, lokalizacijo in obseg bolezni, čas od prvega zdravljenja do razsoja, vrste in neželene učinke predhodnega zdravljenja, spremljajoče bolezni, starost in ne nazadnje željo bolnika. S posameznim zdravljenjem dosežemo zmanjšanje ali mirovanje tumorja (remisija), nato pa praviloma sledi ponoven zagon bolezni s povečanjem že obstoječih zasevkov ali pojavom novih (relaps). Z eno vrsto zdravljena vztrajamo, dokler se bolezen nanjo odziva (zmanjšuje ali miruje) oz. dokler se ne razvijejo moteči neželeni učinki.

Pri hormonsko odvisnih rakih praviloma izbiramo med hormonskimi zdravljenji. Če je bolnica v dopolnilnem zdravljenju prejemala tamoksifen, se v izboru najprej odločimo za ZA, nato fulvestrant ali pa zaviralec aromataze kombiniramo z everolimusom, ki prek delovanja po signalni poti mTOR ponovno vzpostavi občutljivost rakavih celic na hormonsko terapijo. V četrtem redu zdravljenja se lahko odločimo še za megestrol acetat.

Zdravljenje razsejane bolezni z različnimi hormonskimi terapijami lahko traja več let. Ko hormonska terapija ne učinkuje več, zdravimo z različnimi citostatiki. Prednost imajo monoterapije, saj povzročajo manj neželenih učinkov.

Pri HER2-pozitivnih tumorjih so osnovno zdravljenje zdravila anti-HER2 (Tabela 3). V Sloveniji prvega od njih, trastuzumab, za zdravljenje razsejane bolezni uporabljamo že več kot 15 let. V retrospektivni analizi smo pri 259 bolnicah, ki so prejele to zdravilo v letih od 2001 do 2014, ugotovili, da je bil srednji čas do progresa bolezni 12,5 meseca, srednje preživetje pa 37,2 meseca. Deset let in več po postavitvi diagnoze razsejanega raka dojk je preživela vsaka deseta bolnica. Po današnjih spoznanjih se pri primarno razsejanem raku ali pa takrat, ko je po razsoju bolezni minilo več kot eno leto od predhodnega dopolnilnega zdravljenja s trastuzumabom, odločimo za kombinacijo dveh anti-HER2 zdravil, trastuzumaba in pertuzumaba, ter kemoterapije s taksani. Za to kombinacijo je bilo v klinični raziskavi Cleopatra ugotovljeno srednje preživetje skoraj 5 let. Ko bolezen napreduje, se navadno odločimo za trastuzumab emtanuzin, konjugat trastuzumaba s citostatikom, v nadaljnjih linijah pa npr. kombinacijo lapatiniba s kapecitabinom, kombinacijo trastuzumaba z lapatinibom ali pa kombinacije trastuzumaba z nekaterimi citostatiki.

Razsejani rak dojk je bolezen, ki jo lahko z ustreznim izborom sistemskega zdravljenja zazdravimo in jo več let uspešno nadzorujemo, vendar žal ne pri vseh bolnicah. Pet let preživi petina bolnic, srednji čas preživetja pa je dve do tri leta.

O betajoča nova zdravila V zdravljenje razsejane bolezni bodo po obetajočih rezultatih kliničnih raziskav v naslednjih letih prišla še nova zdravila. Že v kratkem pričakujemo registracijo prvi zaviralec od ciklina odvisnih kinaz 4/6 (palbociklib) za zdravljenje razsejanega hormonsko odvisnega raka dojk. V zdravljenju bolnic s trojno negativnim rakom dojk, ki so nosilke mutacije BRCA, veliko obetajo zaviralci PARP. Prav tako pri trojno negativnih rakih potekajo raziskave z imunoterapijo (z zaviralci nadzornih točk) in zaviralci PI3K.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

38

Z aključek Rak dojk je sistemska bolezen, zato je zdravljenje z eno od vrst sistemske terapije potrebno pri skoraj vsaki bolnici z invazivnim rakom dojk. Z uvedbo sistemskega zdravljenja pred dobrimi štirimi desetletji in uvajanjem vedno bolj učinkovitih zdravil se je uspešnost zdravljenja bolnic z rakom dojk izrazito izboljšala, umrljivost pada, petletno preživetje pa se je z dobrih 65 % pri bolnicah, zdravljenih v prvi polovici osemdesetih letih prejšnjega stoletja, izboljšala na 90 % pri bolnicah, zdravljenih v zadnjem desetletju.

Dr. Simona Borštnar, dr. med.

Oddelek za internistično onkologijo, Onkološki inštitut Ljubljana

Literatura: 1. Borštnar S (ur.), Duratovič Konjević A (ur.), Grasic Kuhar C (ur.). Šola raka dojk, Ljubljana, 13. maj 2016.

Zbornik prispevkov. Ljubljana: Združenje za senologijo, SZD, 2016. 115 str.

2. Borštnar S, Matos E, Perhavec A et al. Multidisciplinarna obravnava bolnikov z rakom dojk. V: Novaković S (ur.), Zakotnik B (ur.), Žgajnar J (ur.). Multidisciplinarna obravnava bolnikov v onkologiji: zbornik. Ljubljana: Onkološki inštitut: Kancerološko združenje SZD, 2014, str. 41–47.

3. Smernice diagnostike in zdravljenja raka dojk. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2014. http://www.onko-i.si/ fileadmin/_migrated/content_uploads/Smernice_diagnostike _in_zdravljenja_raka_dojk_2014.pdf.

4. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365(9472): 1687–1717.

5. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Peto R, Davies C, et al. Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials. Lancet 2012; 379(9814): 432–444.

6. Zardavas D, Fouad TM, Piccart M. Optimal adjuvant treatment for patients with HER2-positive breast cancer in 2015. Breast 2015; 24 Suppl 2:S143–8.

7. Sonnenblick A, Piccart M. Adjuvant systemic therapy in breast cancer: quo vadis? Ann Oncol (2015) 26 (8): 1629–1634.

8. Cardoso F, Costa A, Norton L et al. ESO-ESMO 2nd international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC2). Breast 2014; 23(5):489–502.

9. Hernández-Blanquisett A, Touya D, Strasser-Weippl K, Ruiz R, St Louis J, Goss P. Current and emerging therapies of HER2-positive metastatic breast cancer. Breast. 2016; 29:170–7.

10. Collignon J, Lousberg L, Schroeder H, Jerusalem G. Triple-negative breast cancer: treatment challenges and solutions. Breast Cancer (Dove Med Press) 2016: 20;8:93–107.

Naročnik prispevka je družba Roche. Prispevek je avtorsko delo in neodvisno strokovno mnenje, ki ne izraža nujno mnenj in stališč naročnika. Družba Roche podpira uporabo svojih zdravil v skladu s Povzetkom glavnih značilnosti zdravila. Samo za strokovno javnost.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

39

Homeopatija Homeopatska obravnava astme H omeopatski pristop k obravnavi astme Kadar s homeopatskimi zdravili zdravimo bolnika z astmo, ki se zdravi že s klasično medicino, moramo biti pri njegovi obravnavi posebej previdni. Če bolnik prejema kortikosteroide za vzdrževanje stabilnosti, moramo njihov odmerek postopoma zniževati in hkrati aplicirati homeopatska zdravila. Če bolnik v tem obdobju dobi astmatični napad, mora uporabiti bronhodilatator. S pomočjo kliničnih pregledov in preiskav določimo značilnosti napada, da lahko izberemo ustrezno simptomatsko zdravilo, zdravilo glede na homeopatsko konstitucijo in intenziteto tesnobe ter etiološka zdravila.

Homeopatska zdravila za zdravljenje astme delimo na simptomatska zdravila in zdravila za kronično zdravljenje astme.

1. Simptomatska zdravila za zdravljenje astme IPECA To zdravilo je indicirano pri veliki sekreciji sluzi, ki lahko povzroča zadušljiv kašelj v obliki krčev. Lahko se pojavi bruhanje. Oseba je šibka in ne čuti žeje.

DROSERA Bolnik ima suh kašelj in hripavost, ki spremljata dispnejo. Simptomi se poslabšajo pri govorjenju, smejanju ali petju.

ANTIMONIUM TARTARICUM Dispnejo spremlja zadušljiv kašelj. Izkašljevanje je oteženo oz. skoraj nemogoče. Pojavlja se cianoza obraza s hladnim potom in utrujenostjo. Bolnik pri dihanju glasno hrope.

Izkašljuje veliko bele, viskozne sluzi.

BLATTA ORIENTALIS Zdravilo je indicirano pri napadu astme z bronhialno obstrukcijo. Astmatični napad je posledica alergenov.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

40

LACHESIS To zdravilo je indicirano, kadar je bolnik kongestiven; najpomembnejši simptom je dušenje. Bolnika motijo tesna oblačila in potrebuje svež zrak. Dispneja je slabša zjutraj in zvečer. To zdravilo je posebno priporočljivo za ženske neposredno pred oz. v menopavzi.

Tipologija osebe: bolnik ima vaskulariziran obraz (veliko žilic), nos in lica so rdeča ali celo modrikasta, ustnice vijoličaste. Osebe imajo veliko željo po alkoholu.

SAMBUCUS Prisoten je suh, zadušljiv kašelj in nosna kongestija, posebej popoldne. Bolnik je nemiren in anksiozen. Simptomi se poslabšajo ponoči, izboljšajo pa npr. v sedečem položaju. Bolnik se ponoči pogosto nenadoma zbudi.

SPONGIA Zdravilo se pogosto uporablja tako pri astmi kot tudi pri laringitisu. Bolnik je nemiren, ima hrupen kašelj, dispnejo in laringitis. Simptome izboljša uživanje toplih napitkov.

2. Kronično zdravljenje astme SULPHUR Značilno je periodično pojavljanje astme in ekcema. Na telesnih odprtinah je prisotna rdečica in pekoč občutek, bolnik je občutljiv na toploto. Mogoče so naslednje dermatološke težave: ekcem, urtikarija, herpes, atopični dermatitis, kožne in prebavne parazitoze.

Bolnik ima pordel obraz, navadno je močne postave in ima kožne težave, sicer je vesele narave, rad ima ljudi in je zelo ekspresiven. Ima velik apetit. Rad pije močne alkoholne pijače in ima visoko predispozicijo za diabetes tipa 2.

SULPHUR IODATUM Zdravilo je posebej primerno za otroke in pubertetnike, ki so nagnjeni k otorinolaringološkim infekcijam in infekcijam pljuč.

ARSENICUM ALBUM Arsenicum album je še eno zdravilo, ki ga lahko uporabljamo za hkratno zdravljenje astme in ekcema. Spada med periodična zdravila, saj imajo bolniki pogosto tudi rinitis.

Bolnika pogosto zebe in je anksiozen, njegovi simptomi pa se poslabšajo predvsem ponoči, največkrat med polnočjo in tretjo uro. Značilna je periodičnost v kratkih intervalih (navadno na nekaj ur, lahko pa tudi na nekaj dni). Bolnik je fizično in mentalno izčrpan.

PSORINUM Pojavljajo se bolezenski simptomi na koži, sluznicah (iritiranje sluznic in alergijske manifestacije) in živčnem sistemu. Znaki se manifestirajo periodično (sezonski, npr. pomladni seneni nahod). Zdravilo deluje na sluznice, ki obolevajo pri infekcijah ušes, nosu in grla, žrela, glasilk in bronhijev. Uspešno zdravi alergijske reakcije pri astmi in senenem nahodu. Zmanjšuje periodičnost migren. Bolezen navadno traja zelo dolgo, zato bolnik

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

41

lahko tudi izgubi upanje, da se bo pozdravil. Med boleznijo je zelo šibek. Možne so tudi parazitoze (kožne, na nohtih, vaginalne in intestinalne).

NATRI MURIATICUM Natri Muriaticum deluje na vnete sluznice v zgornjih dihalnih poteh, ušesih in pljučih.

Bolniki so navadno vitki in so videti shujšani, pogosto so žejni; sicer imajo povečan apetit in željo po slani hrani. Navadno so nagnjeni k depresiji.

CALCAREA CARBONICA Zdravilo je primerno za zdravljenje ekcema, vnetega žrela in bronhitisa. Bolnik ima povišano telesno težo in je nagnjen k metabolnemu sindromu. Lahko ima težave s kožo (atopični ekcem, bradavice) in sluznicami.

CALCAREA PHOSPHORICA Bolniki so navadno mladi ljudje, vendar so kronično utrujeni. Zdravilo deluje na kosti in hematopoetsko tkivo.

LYCOPODIUM Deluje na kožo, sklepe, respiratorni, digestivni in živčni sistem. Bolniki so avtoritativni, hitre jeze in ne prenesejo nasprotovanja. Lycopodium je močno hepato-renalno zdravilo.

Primerno je za bolnike, nagnjene k metabolnim težavam. Z njim zdravimo tudi ledvične kamne, kolitis, gastroduodenalni ulkus in putiko.

PULSATILLA Astma se pojavlja v povezavi z infekcijami ušes, nosu in grla. Bolnik ima spremenljivo razpoloženje, je hitro užaljen, če ga kritizira ali ignorira. Je zelo dovzeten za mnenje svoje okolice. Je ranljiv in išče tolažbo.

TUBERCULINUM Tuberkulinska diateza in konstitucija fosforja. Glavne indikacije za Tuberculinum so otorinolaringološke infekcije in alergijski rinitisi ter ponavljajoči se bronhitis. Primerna je tudi za zdravljenje ponavljajoče se urinarne infekcije z bakterijo Escherichia coli.

THUYA OCCIDENTALIS Zdravilo predpisujemo pri miazmih sikoza in kadar so prisotne še druge respiratorne težave pri dolgotrajni terapiji s kortikosteroidi. Thuya zdravi tudi kožo z bradavicami in virusne infekcije. Bolniki imajo navadno povišano telesno težo in zadržujejo vodo v telesu. Trpijo ponavljajoče se urinarne infekcije in so nagnjeni k depresiji.

NATRI SULPHURICUM Tudi N. Sulphuricum predpisujemo pri miazmih sikoza. Bolniki imajo navadno kronične težave s kožo (bradavice, dermatoze), respiratornim sistemom (bronhitis, astma, emfizem), sluznico digestivnega sistema (jetrno-žolčne težave), sklepi (artroze) in živčnim sistemom (glavobol, nespečnost, težave s koncentracijo, posttravmatska depresija). S tem

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

42

zdravilom zdravimo astmo, dispnejo in bronhialno obstrukcijo, ki se slabša na vlažnem zraku.

SILICEA Značilna je triada simptomov: bolnik se poti, ga zebe in je demineraliziran. Navadno je tudi utrujen in mu primanjkuje življenjske in telesne energije ter motivacije za mentalno delo; zelo težko se koncentrira. Znaki bolezni se pojavijo počasi: oseba Silicea postaja vedno bolj psihično utrujena, zmanjšuje pa se tudi njena fizična energija. Značilni so abscesi, gnojenja. Bolnik je občutljiv na prepih.

MEDORHINUM Medorhinum je še eno zdravilo za miazme sikoza. Indiciran je pri novotvorbah (tumorji, polipi, fibromi, adenomi ...), kroničnih vnetjih sluznic urogenitalnega sistema, revmatičnih obolenjih in respiratornih težavah (astma, ki se izboljša npr. na morju).

SEPIA Astma navadno spremljajo še druge težave, na primer prebavne, urogenitalne in psihične (oseba je sarkastična, brez zavor, vendar zelo inteligentna). Izčrpanost vodi v emocionalno hladnost.

Poleg naštetih zdravil pogosto uporabljamo tudi zdravila, ki zajemajo psihično stanje osebe. Pljuča so namreč močno povezana s čustvi, predvsem vplivajo na anksiozna stanja.

Takšna zdravila sta na primer Ignatia Amara in Gelsemium.

Dr. Maruša Hribar, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

43

Sreč anja doma Simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn 2016 Ljubljana, 5. oktober 2016

N evropatska bolečina Jeseni rumeni listje in odpada z dreves, zjutraj spet oblačimo tople jopice ali lahke plašče in jeseni se zberemo tudi na simpoziju Sekcije farmacevtov javnih lekarn. Izbira teme za simpozij članom IO Sekcije vsako leto malce skodra možgane in pobeli nekaj las, a se potem običajno izkaže, da izbrana tema vedno pritegne lepo število udeležencev. Letos smo bili organizatorji z udeležbo izredno zadovoljni, saj se je simpozija udeležilo okoli 160 farmacevtov.

Simpozij sva povezovali z izr. prof. dr. Mojco Kerec Kos, mag. farm. Predavanj ni bilo veliko, vendar pa so bila skrbno izbrana in odlično izvedena.

V prvem sklopu smo obravnavali centralno in periferno nevropatsko bolečino in zdravila za njeno zdravljenje. Za nevropatsko bolečino naj bi trpelo od 6 do 10 odstotkov ljudi.

Sproži jo bolezen ali poškodba v osrednjem ali perifernem živčevju in nima varovalne ali svarilne vloge. Mehanizmi nevropatske bolečine se prekrivajo in prepletajo z mehanizmi nekaterih nevroloških obolenj in z mehanizmi bolečine, ki ni nevropatska. Zdravljenje nevropatske bolečine je zelo zahtevno in pogosto neučinkovito, z zdravili in drugimi metodami jo le delno olajšamo, kakovost življenja pa se močno poslabša.

Zdravljenje nevropatske bolečine temelji na zdravljenju z zdravili, metodah in tehnikah fizikalne medicine, medicinskih posegih za zmanjšanje bolečine in rehabilitacijski medicini. Najboljši rezultat daje kombinacija različnih pristopov. Zdravljenje z zdravili je zahtevno, saj se nanje bolniki zelo različno in nepredvidljivo odzivajo. Vseeno več priporočil za zdravljenje temelji na raziskavah, ki dokazujejo učinkovitost in varnost zdravil.

V prvo linijo zdravil za zdravljenje nevropatske bolečine uvrščamo triciklične antidepresive (amitriptilin), zaviralce prevzema serotonina in noradrenalina (duloksetin, venlafaksin) in analoge gama-aminomaslene kisline – GABA (pregabalin in gabapentin). V drugi liniji so šibki opioidi (tramadol) in obliži s kapsaicinom oziroma lidokainom. V

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

44

tretji liniji so močni opioidi (morfin in oksikodon) in botulinski toksin tipa A. Dokazi o učinkovitosti zdravljenja s tapentadolom, drugimi antidepresivi iz skupine zaviralcev prevzema serotonina in noradrenalina ter ostalimi antiepileptiki (karbamazepin, lakozamid, lamotrigin, okskarbazepin, topiramat in zonisamid) niso zadostni, zato je priporočilo o uporabi neopredeljeno. Uporaba kanabinoidov in valproata je manj priporočena, uporaba levetiracetama in meksiletina pa je odsvetovana. Kombinacijo zdravil uporabimo, če so zdravila prve in druge linije v monoterapiji nezadostna ali pa so neželeni učinki zdravil vzrok za prekinitev zdravljenja.

Zdravila za zdravljenje oziroma lajšanje nevropatske bolečine izbere zdravnik na podlagi anamneze, fizičnega pregleda in diagnoze ter oceni tveganja za odvisnost in tveganja za nastop in resnost neželenih učinkov zdravila za vsakega bolnika posebej. Poleg pravilno izbranega zdravila je pomembno tudi, da ustrezno zdravimo spremljajoče bolezni, ki so lahko vzrok za nevropatsko bolečino.

Pri izdaji zdravil pacientu z nevropatsko bolečino je zelo pomembno svetovanje farmacevta. Pogosto se zgodi, da navodila za odmerjanje zdravil na receptu niso skladna z navodili, ki jih pacient dobi pri zdravniku. Previdni moramo biti tudi, ko pacientu pojasnimo, za katero težavo je dobil zdravilo, saj se nekatera zdravila za zdravljenje nevropatske bolečine prvenstveno uporabljajo za zdravljenje nekaterih drugih bolezni, na primer za zdravljenje depresije ali epilepsije.

V nadaljevanju sta bila predstavljena dva primera lajšanja bolečine z uporabo magistralno pripravljenih zdravil za dermalno uporabo. Krema z dimetilsulfoksidom, izdelana po Kodeksu magistralnih pripravkov, vsebuje 50 % učinkovine v neionski hidrofilni kremi.

Uporablja se lokalno za zdravljenje kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma.

Prvi je bil primer bolnice z dalj časa trajajočo bolečino v predelu vratu in v nogah. V drugem primeru je bila predstavljena uporaba kreme s kapsaicinom pri pacientki s postherpetično bolečino. Krema vsebuje 0,025 % kapsaicina in se uporablja topikalno, največkrat za lajšanje bolečin v sklepih pri osteoartritisu. Tako pri izdelavi kreme kot pri uporabi je potrebna previdnost, saj gre za dražečo snov. Dimetilsulfoksid in kapsaicin, vgrajena v ustrezne mazilne podlage, sta lahko učinkoviti dopolnili za zdravljenje nevropatske bolečine. Farmacevti lahko s svetovanjem o pravilni uporabi teh zdravil prispevamo k zmanjšanju odmerjanja peroralnega analgetika.

V drugem sklopu predavanj smo se bolj podrobno posvetili izdelavi analgetičnih raztopin v balonskih samokrčljivih črpalkah za podkožno aplikacijo zdravil. Izdelava teh raztopin je zahtevna z več vidikov – zahteva usposobljeno osebje, primerno opremljen prostor, veliko časa za pripravo, dvojno kontrolo in vodenje evidenc zaradi učinkovin z zelo močnim učinkom. Zaporedje vnosa učinkovin je pomembno, saj sicer lahko pride do obarjanja.

Tudi sama balonska črpalka je kompleksen sistem, ki zahteva kontrolo delovanja takoj po izdelavi zdravila in med samo uporabo. Zelo pomembna je tudi pravilna namestitev črpalke med uporabo, da je pretok zdravila in posledično učinek optimalen. Za učinkovito zdravljenje je treba bolnike in svojce dobro poučiti o pravilni uporabi črpalk. Zdravljenje bolečine in drugih simptomov pri paliativnih bolnikih je kompleksno, so pa podkožne

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

45

infuzije zdravil v balonskih samokrčljivih črpalkah velika pridobitev za bolnike, saj omogočajo, da so z ustrezno kombinirano terapijo za blaženje simptomov zdravljeni v domačem okolju enako učinkovito kot v bolnišnici.

Predstavljen je bil primer poteka zdravljenja bolečine onkološke bolnice, ki je imela slabo prognozo bolezni. Cilj zdravljenja je bil, da bolnica preostali čas preživi kar najbolj kakovostno in v domačem okolju. Po končani kemoterapiji je bolnica zaradi razširjenosti bolezni začela dobivati različna zdravila oziroma kombinacije zdravil za lajšanje bolečine.

Zadnja dva meseca je prejemala zdravila s trajno podkožno infuzijo.

Seznanili smo se s potekom izdelave analgetičnih raztopin v balonskih samokrčljivih črpalkah v Mariborskih lekarnah. Trenutno izdeluje ta zdravila le nekaj deset lekarn v Sloveniji. Ker se veča število bolnikov, ki bodo konec svojega življenja kljub bolečinam hoteli preživeti doma, pa se bo povečevalo tudi število lekarn, ki bodo izdelovale analgetične raztopine.

Udeleženci simpozija so se seznanili tudi z rezultati letošnje raziskave, ki smo jo izvedli med pacienti v javnih lekarnah. Raziskava je nosila naslov Uporaba protibolečinskih zdravil, ki so dostopna brez recepta v lekarni, med odraslo populacijo v Sloveniji. Vanjo je bilo vključenih več kot 600 pacientov, ki so zdravila za lajšanje bolečin kupovali zase ali za drugo osebo. Več o raziskavi lahko preberete v 5. številki letošnjega Farmacevtskega vestnika. Kot predsednica sekcije se še enkrat lepo zahvaljujem vsem farmacevtskim tehnikom in magistrom farmacije v javnih lekarnah, ki so nam pomagali pri izvedbi ankete.

Na simpoziju običajno poskrbimo tudi za eno nefarmacevtsko predavanje. Tokrat nam je predaval psihiater, ki se poklicno ukvarja tudi z zaporniki. Prosili smo ga, da nam predstavi načine komunikacije, ki jih v lekarni lahko uporabimo, ko imamo opravka z verbalno nasilnim pacientom. Predstavil nam je način komunikacije v modelu ‘roditelj – odrasla oseba – otrok’. Najbolj pomembno je, da v večini primerov na izzivanja takšne ali drugačne vrste odreagiramo kot odrasla oseba in na miren način.

Pogovor za okroglo mizo se je že drugo leto vrtel okoli Zakona o lekarniški dejavnosti.

Tokrat smo želeli izpostaviti področje licenc in spodbuditi udeležence simpozija k razmišljanju o posledicah ZLD, ki se nanašajo na neobvezno članstvo v Lekarniški zbornici Slovenije oziroma posledično na licence in plačljivost izobraževanj. Bodo v prihodnosti stroški izobraževanj še vedno breme delodajalca ali se bo to prevalilo na posameznika? Žal odgovora nismo dobili, dan za tem dogodkom pa je Odbor za zdravstvo na Ministrstvu za zdravje vrnil predlog Zakona v javno razpravo. Torej še obstaja možnost, da vplivamo na vsebino v tej in drugih za nas pomembnih točkah.

Okroglo mizo je vodil mag. Matjaž Tuš, mag. farm. V prvem delu je vsak od povabljenih udeležencev s svojega stališča predstavil kritičen pogled na predlog Zakona. Sledila je razprava, ki nas je pripeljala k zaključku, da predlog ZLD ni dober za lekarniško dejavnost, zato bi bilo treba preprečiti njegovo sprejetje v tej obliki.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

46

Simpozij smo zaključili bogatejši za nekaj znanja in se še zmeraj dobro razpoloženi odpravili proti domu, pospremljeni s prijetnimi jesenskimi sončnimi žarki.

Vsem, ki ste na simpozij prišli, se lepo zahvaljujem za udeležbo in aktivno sodelovanje. Že zdaj vabim vse, zlasti tiste, ki se našega simpozija še nikoli niste udeležili, da se nam prihodnje leto pridružite!

Mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

47

Sreč anja na tujem Evropske izjave o bolnišnični farmaciji Na naslednjih straneh predstavljamo Evropske izjave o bolnišnični farmaciji. Pričujoče izjave so skupno dogovorjeni izraz za to, kar bi pri zagotavljanju bolnišničnih farmacevtskih storitev moral doseči vsak evropski zdravstveni sistem.

Izjave so bile oblikovane v 18 mesecev trajajočem postopku presoje, ki je vključevala dva kroga v okviru spletne raziskave Delphi. V njej je sodelovalo 34 držav članic EAHP in 34 združenj pacientov in zdravstvenih delavcev.

Končni dogovor o besedilu in vsebini izjav je bil sklenjen na Evropskem vrhu o bolnišnični farmaciji v Bruslju, ki je potekal maja 2014. Izjave so bile predmet ponderiranega glasovanja, v katerem so imela 50 % glasov združenja iz držav članic EAHP, 25 % glasov evropska združenja pacientov in 25 % glasov združenja, ki predstavljajo zdravnike in medicinske sestre na evropskem nivoju. Za potrditev vsake izjave se je z njo moralo strinjati 85 % ali več glasujočih.

Popoln povzetek postopkov in oblikovanja izjav na Evropskem vrhu bo objavljen v reviji European Journal of Hospital Pharmacy.

EAHP se skupaj s svojimi združenji iz držav članic veseli sodelovanja z nacionalnimi zdravstvenimi sistemi, ki naj bi prineslo popolno uresničitev Evropskih izjav o bolnišnični farmaciji v vsaki evropski državi.

O dsek 1: U vodne izjave in upravljanje 1.1 Poglavitni cilj farmacevtskih storitev v bolnišnicah je optimizirati rezultate zdravljenja bolnikov s skupnim delom v multidisciplinarnih timih, da bi dosegli odgovorno uporabo zdravil v vseh okoljih.

1.2 Na podlagi najboljših razpoložljivih podatkov je treba na evropskem nivoju razviti in implementirati smernice dobre lekarniške prakse v bolnišnici. Te smernice bodo vključevale ustrezne človeške vire in zahteve za usposabljanje ter bodo v pomoč pri nacionalnih prizadevanjih za opredelitev prepoznavnih standardov o obsegu in ravneh bolnišničnih farmacevtskih storitev.

1.3 Zdravstveni sistemi razpolagajo z omejenimi viri, ki jih je treba odgovorno porabiti za doseganje optimalnih rezultatov zdravljenja bolnikov. Bolnišnični farmacevti

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

48

morajo v sodelovanju z ostalimi nosilci interesov oblikovati merila, ki omogočajo opredelitev prioritet bolnišnične lekarniške dejavnosti.

1.4 V vsaki bolnišnici mora biti zaposlen bolnišnični farmacevt, ki je v celoti odgovoren za varno, učinkovito in optimalno uporabo zdravil. Zdravstveni organi morajo zagotavljati, da vsako bolnišnično lekarno nadzoruje farmacevt z ustreznimi delovnimi izkušnjami v bolnišničnem okolju in nedvoumnim dokazilom o usposobljenosti iz bolnišnične farmacije.

1.5 Bolnišnični farmacevti morajo skupaj z vsemi relevantnimi nosilci interesov v bolnišnični lekarni razviti načrte človeških virov, ki pokrivajo široko področje bolnišnične lekarniške dejavnosti. Usklajeni morajo biti tako, da se bolnišnični farmacevti kot nadzorniki vključujejo v vse korake procesa uporabe vseh zdravil s ciljem zadovoljevanja potreb zdravstva in prioritet v javnem in privatnem sektorju. Tako se lahko optimizira uporaba zdravil in izidi zdravljenja.

1.6 Bolnišnični farmacevti morajo prevzeti pobudo v koordinaciji aktivnosti multidisciplinarnih komisij za zdravila ali ekvivalentnih odborov v organizacijah. V komisijah morajo nastopati kot polnopravni člani. Komisije morajo pregledati in izboljšati vse strategije upravljanja z zdravili.

1.7 Bolnišnični farmacevti morajo biti vključeni v načrtovanje, specifikacijo parametrov in ocenjevanje informacijsko-komunikacijskih tehnologij (IKT) v okviru procesov, povezanih z zdravili. Na ta način se zagotavlja integracija lekarniških storitev znotraj splošnih okvirov IKT v bolnišnicah, vključno z elektronskimi (e-zdravje) in mobilnimi (m-zdravje) zdravstvenimi postopki.

O dsek 2: I zbor , nabava in distribucija 2.1 Bolnišnični farmacevti morajo biti vključeni v kompleksne procese nabave zdravil.

Zagotavljati morajo, da so procesi nabave transparentni, v skladu z dobro prakso in nacionalno zakonodajo ter temeljijo na principu varnosti, kakovosti in učinkovitosti zdravil.

2.2 Bolnišnični farmacevti morajo prevzeti pobudo pri razvoju, spremljanju, pregledovanju in izboljšavi procesov uporabe zdravil in z zdravili povezanih tehnologij.

Za te procese so lahko odgovorni drugi zdravstveni delavci. Odgovornost se lahko spreminja glede na zdravila, z zdravili povezane tehnologije, zdravstveno okolje in multidisciplinarni tim, ki zagotavlja oskrbo.

2.3 Bolnišnični farmacevti morajo koordinirati razvoj, vzdrževanje in uporabo seznama zdravil, ki je lahko lokalen, regionalen in/ali nacionalen. Sistem zdravil mora biti povezan s smernicami, protokoli in kliničnimi potmi zdravljenja na osnovi najboljših razpoložljivih dokazov, vključno z izidi zdravljenja in farmakoekonomskimi ocenami, če so na razpolago.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

49

2.4 Nabava zdravil mora potekati v skladu s seznami zdravil in ozaveščenostjo z izbirnim postopkom, po katerem zdravilo pride na seznam. Smiseln je tudi robustni proces za ustrezno nabavo zdravil, ki niso vključena v seznam, če je njihova uporaba indicirana za varno in učinkovito oskrbo posameznih bolnikov.

2.5 Vsaka bolnišnična lekarna mora imeti načrte za krizna stanja pomanjkanja zdravil, ki jih nabavlja.

2.6 Bolnišnične lekarne so odgovorne za celotno logistiko zdravil v bolnišnici. Ta vključuje ustrezno shranjevanje, pripravo, izdajo, distribucijo in pogoje odstranjevanja vseh zdravil, tudi študijskih.

2.7 Bolnišnični farmacevti naj bodo vključeni tudi v razvoj strategij glede uporabe zdravil, ki jih v bolnišnico prinesejo bolniki.

O dsek 3: I zdelava in priprava zdravil 3.1 Pred proizvodnjo ali pripravo zdravil v lekarni bolnišnični farmacevt preveri, ali je na razpolago ustrezen komercialno dostopen farmacevtski ekvivalent, in se po potrebi pogovori o razlogu za konkretno odločitev z relevantnimi nosilci interesov.

3.2 Zdravila, ki jih je treba proizvesti ali pripraviti, morajo biti izdelana v bolnišnični lekarni. Za zagotavljanje takšnih zdravil je pod odgovornostjo bolnišničnega farmacevta mogoče izkoristiti tudi zunanje vire.

3.3 Pred izdelavo farmacevtskih pripravkov mora bolnišnični farmacevt pripraviti oceno tveganja, da določi zahteve o kakovosti dobrih praks. Upoštevati mora predpostavke, opremo, farmacevtsko znanje in označevanje.

3.4 Bolnišnični farmacevti morajo zagotoviti ustrezen sistem nadzora kakovosti, zagotavljanja kakovosti in sledljivosti pri izdelavi in pripravi zdravil v lekarni.

3.5 Nevarna zdravila je treba pripravljati pod ustreznimi pogoji, da se minimizira tveganje za kontaminacijo produkta ter izpostavljenost bolnišničnega osebja, bolnikov in okolja škodljivim učinkom.

3.6 Kadar priprava ali mešanje zdravil poteka v prostorih, kjer se izvaja oskrba bolnika, mora bolnišnični farmacevt pisno odobriti postopke, ki zagotavljajo, da je vpleteno osebje ustrezno izučeno.

O dsek 4: S toritve klinične farmacije 4.1 Bolnišnični farmacevti morajo biti vključeni v celotno oskrbo bolnika, da lahko prospektivno vplivajo na partnerski, multidisciplinarni proces odločanja o terapiji.

Pri vseh odločitvah, vključno s svetovanjem, uvajanjem in nadzorom nad spremembami zdravljenja z zdravili, morajo v polni meri sodelovati z drugimi zdravstvenimi delavci, bolniki in skrbniki.

4.2 Vsa predpisana zdravila mora čim prej preveriti in potrditi bolnišnični farmacevt.

Ta pregled je treba izvesti pred dobavo in aplikacijo zdravil, kadar koli to dopušča klinična situacija.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

50

4.3 Bolnišnični farmacevti morajo imeti dostop do bolnikovih zdravstvenih kartotek.

Njihove klinične intervencije je treba zabeležiti v kartoteke in jih analizirati za obveščanje o intervencijah za izboljšanje kakovosti.

4.4 Vsa zdravila, ki jih uporablja bolnik, je treba vpisati v njegovo zdravstveno dokumentacijo. Že ob sprejemu bolnika jih mora uskladiti in pregledati bolnišnični farmacevt. Ta mora oceniti primernost uporabe vseh bolnikovih zdravil, tudi zelišč in prehranskih dopolnil.

4.5 Bolnišnični farmacevti morajo spodbujati brezšivno oskrbo in tako prispevati k prenosu informacij o zdravilih, kadar koli je bolnik premeščen med ali znotraj zdravstvenih okolij.

4.6 Bolnišnični farmacevti morajo kot člani vseh timov za oskrbo bolnikov zagotavljati, da se informacije o možnostih zdravljenja, posebej o uporabi zdravil, bolnikom in njihovim skrbnikom posreduje na razumljiv način.

4.7 Bolnišnični farmacevti morajo druge zdravstvene delavce, bolnike in skrbnike obveščati, jih izobraževati in jim svetovati, kadar se zdravila uporabljajo izven uradnih indikacij.

4.8 Storitve klinične farmacije se morajo kontinuirano razvijati s ciljem optimizacije izidov zdravljenja bolnikov.

O dsek 5: Varnost bolnikov in zagotavljanje kakovosti 5.1 Pravilo ‘sedem pravih’ (pravi bolnik, pravo zdravilo, pravi odmerek, prava pot aplikacije, pravi čas, prave informacije in pravo dokumentiranje) je treba upoštevati pri vseh z zdravili povezanih aktivnostih v bolnišnici.

5.2 Bolnišnični farmacevti morajo spodbujati razvoj ustreznih strategij za zagotavljanje kakovosti procesov uporabe zdravil. Pomembni so predvsem procesi, ki omogočajo odkrivanje napak in prepoznavanje prednostnih nalog za izboljšave.

5.3 Bolnišnični farmacevti morajo zagotoviti, da si njihove bolnišnice prizadevajo za pregled procesov uporabe zdravil s strani zunanjih akreditacijskih programov ocenjevanja kakovosti. Bolnišnice morajo nato ukrepati na podlagi poročil, da izboljšajo kakovost in varnost teh procesov.

5.4 Bolnišnični farmacevti morajo zagotoviti poročanje o neželenih učinkih in napakah pri uporabi zdravil regionalnim ali nacionalnim programom farmakovigilance oziroma programom varnosti bolnikov.

5.5 Bolnišnični farmacevti morajo pomagati pri zmanjševanju tveganj za napake pri uporabi zdravil. Širiti morajo na dokazih temelječe pristope zmanjševanja napak, vključno z računalniško podprto pomočjo pri odločanju.

5.6 Bolnišnični farmacevti morajo identificirati zdravila z visokim tveganjem in zagotoviti, da so pri dobavi, predpisovanju, pripravi, izdaji in aplikaciji teh zdravil v uporabi ustrezni postopki. Te postopke morajo tudi nadzorovati, da minimizirajo tveganje.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

51

5.7 Bolnišnični farmacevti morajo zagotoviti organizacijo procesa dajanja zdravil, tako da ne prihaja do prepisovanja zdravil med prvotnim predpisovanjem in dokumentiranjem aplikacije zdravil.

5.8 Bolnišnični farmacevti morajo zagotoviti natančno dokumentiranje vseh alergij in z zdravili povezanih podatkov v zdravstveno dokumentacijo bolnika. Te informacije morajo biti dostopne in ovrednotene pred predpisovanjem in aplikacijo zdravil.

5.9 Bolnišnični farmacevti morajo zagotoviti, da so informacije, potrebne za varno uporabo zdravil (tudi pripravo in administracijo), dostopne na mestih, kjer poteka oskrba bolnikov.

5.10 Bolnišnični farmacevti morajo zagotoviti ustrezno pakiranje in označevanje zdravil, ki se nahajajo po vsej bolnišnici. Zagotovljena mora biti njihova identifikacija in do uporabe ohranjena njihova integriteta, da se omogoči pravilna aplikacija.

5.11 Bolnišnični farmacevti morajo podpirati in implementirati sisteme, ki omogočajo sledljivost vseh v lekarni izdanih zdravil.

O dsek 6: I zobra ž evanje in raziskovanje 6.1 Dodiplomski program študija farmacije mora vsebovati izkušnje iz bolnišnične farmacije. Vloga vseh bolnišničnih zdravstvenih delavcev, vključno z bolnišničnimi farmacevti, bi morala biti vključena tudi v študijske programe drugih poklicev v zdravstvu.

6.2 Vsi, ki so vključeni v procese uporabe zdravil, morajo biti sposobni dokazati kompetentnost za svoje vloge. Bolnišnični farmacevti morajo sodelovati pri razvoju okvirov vseevropskih kompetenc, da lahko zagotovijo izpolnjevanje dobrih praks.

6.3 Potrebujemo vseevropsko ogrodje začetnega podiplomskega izobraževanja in usposabljanja iz bolnišnične farmacije z ocenjevanjem individualnih kompetenc. Bolnišnični farmacevti se morajo vključiti v ustrezna dodatna izobraževanja na vseh stopnjah kariere.

6.4 Bolnišnični farmacevti morajo aktivno sodelovati in objavljati raziskave, posebej s področja bolnišnične farmacije. Raziskovalne metode morajo postati del dodiplomskih in podiplomskih programov usposabljanja bolnišničnih farmacevtov.

6.5 Bolnišnični farmacevti morajo biti aktivno vključeni v klinične študije zdravil.

Monika Sonc, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

52

Mednarodna konferenca o klinični homeopatiji Chicago, 24.–26. junij 2016 Junija sem se udeležila 5. Mednarodne konference o klinični homeopatiji v Chicagu z naslovom Effective Care Pathways in Clinical Homeopathy.

Med mnogimi predavatelji bi najprej rada izpostavila dr. Johna Goldena s Centra za integrativni wellness1 v Illinoisu, ki je v svojem predavanju obravnaval metabolni sindrom in predstavil rezultate zdravljenja te bolezni s homeopatskimi zdravili. Njegovo razmišljanje se mi zdi vredno omembe predvsem zato, ker se danes množično soočamo z boleznimi, ki predstavljajo metabolni sindrom: to so povišan arterijski tlak, sladkorna bolezen, prekomerno nabiranje maščevja v trebušni votlini, debelost v smislu prekomernega povišanja telesne teže in obolelo žilje obtočil s pojavom ateroskleroze. Dr. Golden je kot bistvene komponente preventive izpostavil fizično aktivnost, dovolj spanja, obvladovanje stresa, pitje zadostnih količin tekočine in uživanje zdrave hrane. Homeopatska zdravila na tem področju delujejo tako na tarčne organe (jetra, ledvice, kardiovaskularni, gibalni, endokrini, genitalni in urinarni sistem) kot tudi na homeopatski miazem (genetsko dovzetnost človeka za določene bolezni) in senzitivnost osebe. Poudaril je pomen zgodnje obravnave, saj sploh pri osebah, ki se že dlje časa zdravijo s klasičnimi zdravili, lahko s pomočjo homeopatskih zdravil zmanjšamo izražanje neželenih učinkov zdravil in s tem povečamo terapevtski uspeh zdravljenja.

Populacija v državi se stara in v prihodnjih desetletjih se bo povečal delež starostnikov v naši družbi. Zato se moramo že zdaj pripravljati tudi na porast bolezni, ki so značilne za ljudi v zreli dobi, na primer demenco, osteoporozo, inkontinenco in druge oblike upada telesnih funkcij, zaradi katerih starostniki postanejo odvisni od oskrbe in pomoči drugih oseb. O preventivi kognitivnih bolezni s homeopatijo je govoril tudi francoski predavatelj dr. Dominique Goiran.

Dr. Peter Fisher, direktor Kraljeve londonske bolnišnice za integrativno medicino2, član Svetovne zdravstvene organizacije za tradicionalno in komplementarno medicino in pogost predavatelj na vseh pomembnejših srečanjih homeopatov, je med drugim povedal, da je v zadnjem letu homeopatska zdravila uporabilo 2,1 % ameriške populacije. Uporaba homeopatskih zdravil se je od leta 2007 do danes povečala kar za 15 % – priljubljena je predvsem za zdravljenje obolenj dihal, sinusov, nosu in grla. Želim si, da bi tudi pri nas v prihodnje lahko poročali o porastu deleža ljudi, ki imajo pozitivno izkušnjo s homeopatijo.

Ameriška zdravnica in homeopatinja Youngran Chung iz Otroške bolnišnice Ann in Roberta H. Lurieja v Chicagu 3 je predstavila homeopatsko obravnavo avtoimunih bolezni.

1 Integrative Wellness Center 2 Royal London Hospital for Integrated Medicine 3 Ann and Robert H. Lurie Children's Hospital of Chicago

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

53

Posebno pozornost je namenila astmi kot avtoimuni bolezni.

Posebno zanimivo se mi je zdelo predavanje francoske ginekologinje in specialistke homeopatinje iz Lyona, Christelle Charvet. V svojem predavanju se je dotaknila integracije homeopatije z ginekologijo ter predstavila prednosti in omejitve njene uporabe. Poudarila je učinkovitost homeopatskega zdravljenja in izpostavila njegovo neškodljivost, spoštovanje ženske fiziologije, individualen pristop in cenovno ugodno zdravljenje. Homeopatija postavlja visoke meje glede standardov pri izvedbi zdravljenja, saj zahteva natančne diagnoze (intervju, klinični in morebitni dodatni pregledi) in etično utemeljeno zdravljenje. V ginekologiji homeopatska zdravila uporabljamo pri ponavljajočih se vnetjih, genitalnem herpesu, primarni in sekundarni dismenoreji ter endometriozi. Predstavljajo učinkovito pomoč pri težavah z zanositvijo, v porodni in poporodni dobi, pri nerednih menstruacijah, predmenstrualnem sindromu in težavah v menopavzi.

Homeopatija je zelo uporabna tudi na področju onkologije, kjer lahko učinkovito odpravlja in zmanjšuje stranske učinke kemoterapevtskega zdravljenja različnih rakavih obolenj.

Zanimivo je bilo še predavanje tunizijskega homeopata dr. Hassena Derbela, posebej njegov pristop k homeopatski obravnavi policističnih jajčnikov. Poleg homeopatskih zdravil, ki delujejo na senzitivnost osebe (Platina, Kali carbonicum, Moschus, Lachesis, Lycopodium, Calcarea phosphorica in Aurum), je omenil tudi uporabo razredčenih homeopatskih hormonov (testosteron, FSH, LH, inzulin, dopamin, DHEA-S).

Pri srečevanju s strokovnjaki po svetu opažam, da je v sklopu homeopatske obravnave v mnogih državah prisotna pomembna misel: bolnika je treba naučiti, da so njegovo telo, duh in duša neprecenljivi darovi. Vsak človek se mora zavedati, da mu je življenje podarjeno z namenom, da ga preživi tako, da bo sebi in drugim dal občutiti vrednost svojega delovanja in bivanja.

Danes se soočamo z nekaj vrstami bolezni, ki jih naš zdravstveni sistem imenuje ‘veliki javnozdravstveni problemi’. Sem spadajo sladkorna bolezen, debelost in povišan arterijski tlak, v porastu pa je tudi delež ljudi z obolenji ščitnice, degenerativnimi obolenji kosti in živcev ter psihiatričnimi motnjami. Družba zato mora pomagati ljudem, da si povrnejo zdravje: tudi tako, da odpira možnosti homeopatskemu zdravljenju. Zakaj ne bi sledila še Slovenija?

Homeopatija je v praksi že dokazala veliko pomoč pri zdravljenju sodobnega človeka predvsem takrat, kadar ga tarejo strahovi, nespečnost in depresija. Vse te težave so v današnji družbi vse bolj pogoste. Priča smo posledicam stresnega vsakdana, ki rušijo človekovo notranje ravnovesje in se kažejo v množičnih psihičnih težavah.

Predlagam, da se vsak od nas potrudi na svojem področju. Začnimo pri sebi in se obračajmo k sočloveku, pa bomo začutili uspeh. Vabim vas, da se ustavite in premislite o tem, preden vas bo ustavila bolezen, vam odvzela čas za preventivo in vam naložila breme bolečine.

Dr. Maruša Hribar, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

54

Pripravili smo z a va s Zdravje v vsak dom 10. tradicionalna prireditev ob Dnevu Lekarn Maribor Zaposleni v Lekarnah Maribor smo junija v sodelovanju s hčerinsko družbo Farmadent že deseto leto zapored popestrile pomladansko dogajanje v Mariboru z organizacijo prireditve Zdravje v vsak dom na Trgu svobode.

V okviru projekta so se na stojnicah predstavili tako farmacevti kot tudi poslovni partnerji Lekarn Maribor. Obiskovalci prireditve so lahko slišali strokovne nasvete o pravilni in varni rabi zdravil, preventivi in zdravem načinu življenja.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

55

Veliko zanimanja je znova pritegnila stojnica z zdravilnimi zelišči, kjer so obiskovalci lahko izvedeli marsikaj o uporabi in blagodejnih učinkih posameznih delov zdravilnih rastlin.

Farmacevti Lekarn Maribor so predstavljali nove storitve, ki jih izvajajo v lekarnah. Storitev Nosečnica je namenjena bodočim staršem in mladim mamicam. V okviru storitve Pregled uporabe zdravil (PUZ) izbrani farmacevt opravi natančen pregled vseh zdravil in drugih izdelkov za ohranjanje zdravja, ki jih uživa posamezen pacient. Po pregledu pacientu ustrezno svetuje in ga opozori na morebitne težave, ki lahko nastopijo zaradi hkratnega jemanja določenih zdravil ali prehranskih dopolnil.

V času prireditve smo za obiskovalce izvajali brezplačne meritve glukoze v krvi in krvnega tlaka, opravili preglede kože in izmerili vitaminsko-mineralni status posameznikov, podarili pa smo jim tudi kupone za brezplačne meritve holesterola in trigliceridov v enotah Lekarn Maribor.

Projekt Zdravje v vsak dom je tudi v jubilejnem desetem letu zaznamovala humanitarna nota. Prav junija se je namreč zaključila dobrodelna akcija Nežen dotik, ki je potekala pod pokroviteljstvom priznane blagovne znamke Lekarn Maribor, BebiVal. V okviru akcije smo zbirali odtise otroških rok, z zbranimi odtisi pa smo nato opremili enega od mariborskih avtobusov in ga na prireditvi tudi premierno predstavili.

Za odtise ročic smo Zvezi prijateljev mladine Maribor na prireditvi podarili 3500 evrov, ki jih bodo namenili za letovanje otrok iz socialno ogroženih družin.

Poleg strokovnih predstavitev in nasvetov smo pomislili tudi za zabavo. Za glasbeni del in vedro razpoloženje so poskrbeli izvajalci oddaje Znan obraz ima svoj glas. Otroci so se preizkusili v spretnostih varne vožnje z avtomobilčki Jumicar, na voljo so bile poslikave obraza, Zveza prijateljev mladine Maribor je organizirala senzorične delavnice, predstavil se je tudi Zavod PET s terapevtskimi psi in še bi lahko naštevali.

Vsi prisotni smo se strinjali, da je prireditev uspela. Za obiskovalce smo pripravili mnogo koristnih nasvetov, kako za zdravje lahko poskrbijo kar doma; odhajali so zadovoljni in sproščeni. Upamo, da se bomo še čim večkrat lahko srečali na tako prijetnih dogodkih.

Ljubica Lovišček, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

56

Izdaja zdravil na naročilnico za zdravnike, ki niso registrirani v RS, omejitve enkratne izdaje na recept Na podlagi vprašanj članic, ki jih je obravnavala tudi Komisija za farmacevtska vprašanja, je Lekarniška zbornica Slovenije zaprosila pristojno institucijo, tj. JAZMP, za ustrezna pojasnila in odgovore. LZS je ponovno izpostavila tudi vprašanje predpisovanja in izdajanja enkratne količine zdravil, ki vsebujejo tapentadol. V nadaljevanju so predstavljena problematika in vprašanja oz. predlogi LZS ter pojasnila JAZMP.

1.

Problematika: Zdravniki, ki niso registrirani v RS (ampak npr. na Hrvaškem), preko lekarn v Sloveniji večkrat želijo naročati zdravila na naročilnice. V lekarnah tudi tuji pacienti večkrat povprašujejo po zdravilih, ki imajo režim predpisovanja in izdaje H in se lahko predpisujejo samo na naročilnico.

V skladu s Pravilnikom o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini (v nadaljevanju: Pravilnik) za uradni obrazec velja tudi oblika zdravniškega recepta, določena z veljavnimi splošnimi predpisi druge države.

Vprašanje LZS: Ali smejo v lekarni na podlagi veljavnih predpisov na naročilnico kot vrsto zdravniškega recepta izdati zdravila, ki jih je predpisal zdravnik, ki ni registriran v RS? Če da, ali obstajajo kakšne omejitve (npr. enkratna količina ali podobno) razen omejitve, ki jih Pravilnik določa v zvezi z zdravili, ki vsebujejo narkotične in psihotropne snovi iz skupine II, IIIa in IIIc Zakona o proizvodnji in prometu s prepovedanimi drogami?

Odgovor JAZMP: Na naročilnico kot vrsto zdravniškega recepta, določeno z veljavnimi splošnimi predpisi druge države, se smejo javnim zdravstvenim zavodom ali pravnim ali fizičnim osebam, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, iz drugih držav izdati vsa zdravila, razen tistih, ki vsebujejo narkotične in psihotropne snovi iz skupine II, IIIa in IIIc Zakona o proizvodnji in prometu s prepovedanimi drogami. Sicer za izdajo na naročilnico, predpisano v drugih državah, veljajo enaka pravila kot za izdajo na naročilnice, predpisane v Republiki Sloveniji. Zdravila, ki imajo režim izdaje H, se ne smejo izdati pacientom niti na recept niti na naročilnico.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

57

2.

Problematika: Na uradno veljavne obrazce za recepte, na katere se predpisujejo zdravila, katerih stroški se ne krijejo iz OZZ (t. i. beli recepti), se predpisuje tudi večja količina zdravil, večkrat tudi zdravila z režimom predpisovanja in izdaje ZZ, ki naj bi se na recept predpisovala le izjemoma. Ker gre lahko pri takšnem predpisovanju za strokovno dvomljive primere, je v lekarni zelo težko ugotavljati morebitne zlorabe, saj se te po navadi izkažejo šele v kasnejših postopkih.

Predlog LZS: Predlagamo, da se navedena problematika uredi v novem Pravilniku.

Odgovor JAZMP: Na vaše pripombe v 2. točki bomo skušali opozoriti pri pripravi novega pravilnika.

3.

Izpostavili smo problematiko, na katero smo JAZMP že opozorili, saj smo od lekarn že večkrat prejeli vprašanje v zvezi z omejevanjem enkratne izdaje zdravila Palexia® (tapentadol). Tapentadol je narkotična in psihotropna snov, ki je ni na seznamu snovi iz 38. člena Pravilnika, zdravilo Palexia® pa nima posebne omejitve glede količine za enkratno izdajo z oznako klicaja (vir: CBZ). V lekarnah izdaje zdravila za zdravljenje do 30 dni zato tudi ne omejujejo. Na CBZ pa smo zasledili zdravilo Yantil® (sicer še ni aktivno) z enako učinkovino in istim imetnikom dovoljenja za promet, ki ima oznako klicaja in omejitev količine za enkratno izdajo, ni pa določeno, za kakšno obdobje.

LZS je ponovno zaprosila za pojasnilo.

Odgovor JAZMP: Za zdravilo Yantil smo 13. 6. 2012 izdali odločbo o prenehanju veljavnosti dovoljenja za promet (DzP), tako da zdravila ne bo več na trgu. V CBZ je res napaka, zato je pri tem zdravilu naveden podatek, da se zdravilo izdaja na posebni zdravniški recept in da ima omejeno količino enkratne izdaje. Pravilen podatek (ki ga imamo tudi v interni bazi podatkov o zdravilih) pa je, da se zdravilo izdaja na posebni zdravniški recept in da za zdravilo velja absolutna prepoved upravljanja vozil. Poskrbeli bomo, da bo podatek, čeprav gre za zdravilo, ki nima več DzP, ustrezno popravljen.

Lidija Savnik, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

58

Novos ti v lek arniški mreži Prenovljena Lekarna Tezno Lekarna Tezno, ki je poslovala od septembra 1954 na Ptujski cesti 33, so Mariborske lekarne preselile na sedanjo lokacijo na Ptujski cesti 95 septembra 1995. Od takrat so bili prostori v letu 2010 le delno prenovljeni.

V lanskem letu je vodstvo JZ Lekarne Maribor stopilo k pripravi projekta popolne prenove lekarne in k sami izvedbi. V tem času je lekarna poslovala na začasni lokaciji. Lekarna Tezno je tako v ponedeljek, 9. maja 2016, ponovno odprla svoja vrata na »stari« lokaciji.

Lekarna se lahko pohvali z robotiziranim skladiščem za zdravila in ostale izdelke. To omogoča racionalno izrabo prostora, kar je izjemnega pomena, saj na trg prihaja vse več novih zdravil, lekarniški prostori pa ostajajo enaki. Zraven tega opravi robot številna dela, kot so pospravljanje naročenih zdravil in ostalega blaga, pregled roka uporabe vseh izdelkov, ki so v skladišču in na zahtevo lekarniškega farmacevta dostavi zdravila in ostale izdelke na izdajno mesto. Posledično preostane farmacevtu več časa za svetovanje in pogovor s pacientom. Vpeljava robotiziranega skladišča doprinese k večjemu zadovoljstvu tako zaposlenih v lekarni, kot uporabnikov, ki zahajajo v lekarno.

V lekarni so s prenovo pridobili tudi več prostora v sami oficini, kjer so postavljene police z izdelki tako, da ji uporabniki lekarniških storitev lahko sami izberejo in ogledajo. Zraven običajnih storitev, kot sta izdaja zdravil na recepte in brez recepta, lekarna nudi veliko izbiro izdelkov za ohranjanje in krepitev zdravja, medicinskih pripomočkov, prehranskih dopolnil, izdelkov za nego otrok, za nego kože in las ter strokovno svetovanje pri izbiri za uporabnika primernih izdelkov.

(EOP, BK)

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

59

Lekarniška podružnica Jezersko, najvišje ležeča lekarniška enota v Sloveniji.

V začetku julija smo Gorenjske lekarne na pobudo lokalne skupnosti odprle 23. lekarniško enoto – lekarniško podružnico Jezersko. Občine Jezersko je s svojimi cca 600 prebivalci ena najmanjših občin v Sloveniji, kljub temu pa lahko trdimo, da je bila njihova želja po organiziranju lekarniške službe povsem korektna in utemeljena, saj so se pred tem prebivalci vozili kar 20km daleč do najbližje lekarne v Preddvoru oz. v 30 km oddaljeni Kranj.

Lekarniško podružnico smo v občinskih prostorih na lastne stroške uredili in opremili, v neposredni bližini ambulante splošne medicine, ki v kraju deluje že več let. Poslovna časa ambulante in lekarniške podružnice sta popolnoma usklajena, službi se izvajata le enkrat tedensko.

Ne glede na majhne prostore in na majhen obseg dela lahko rečemo, da ima naša podružnica Jezersko pomembno vlogo pri izvajanju zdravstvene dejavnosti na tem območju.

Prebivalci so deležni vseh naših storitev. Le magistralnih zdravil tu ne izdelujemo, jih pa vedno pravočasno zagotovimo iz matične lekarne, to je Lekarne Kranj.

Odločitev o podružnici je bila pravilna, še posebej zdaj, ko smo naredili na našem področju res velik premik z razvojem svetovalnih storitev. Prav je, da so te storitve na voljo vsem državljanom, tudi tistim, ki živijo v odročnih krajih.

(RR, BK)

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

60

Kratko, s trokovno, z animivo Uporaba matičnih celic po kapi: ponovno deluje Nekateri bolniki, ki jih je zadela kap, lahko po injekciji matičnih celic neposredno v možgane ponovno hodijo. Drugi po dolgem času spregovorijo, tretjim se izboljša gibljivost rok. Raziskovalci ugotavljajo, da so regenerativne sposobnosti možganov dolgo močno podcenjevali.

V dve leti trajajoči študiji je skupina raziskovalcev pod vodstvom profesorja Garyja Steinberga, vodje nevrokirurškega oddelka na medicinske fakultete na Univerzi v Stanfordu v Kaliforniji, proučevala 18 udeležencev in ocenjevala varnost, izvedljivost in učinkovitost genetsko spremenjenih matičnih celic v obliki za injiciranje. Udeleženci študije so bili bolniki, ki jih je od 6 mesecev do 3 leta pred začetkom študije zadela možganska kap in katerih rehabilitacija je dosegla zgornjo mejo. Rezultate analize, ki so jo opravili po prvih 12 mesecih, so pred kratkim objavili v strokovni reviji Stroke.

Terapija z matičnimi celicami je dosegla zelo velik uspeh. Raziskovalci poročajo, da je neka 71-letna bolnica pred začetkom študije lahko premikala le levi palec, po 12 mesecih pa je lahko hodila in dvignila roko nad glavo. Tudi pri drugih udeležencih so opazili klinično pomemben napredek. Po Fugl-Meyerjevi lestvici, ki se uporablja za oceno motoričnih funkcij, ravnotežja, senzibilnosti in funkcij sklepov po preboleli možganski kapi, se je motorična funkcija udeležencev izboljšala v povprečju za 11,4 točke; izboljšanje za več kot 10 točk je že klinično pomembno. Udeleženci študije so napravili največji napredek v moči, koordinaciji, pri hoji, sposobnosti uporabe rok in v komunikaciji.

Mezenhimske zarodne celice kot pomlajevanje za možgane Pri izvedbi prve faze študije, pri kateri so terapijo prejeli vsi udeleženci, so raziskovalci uporabili mezenhimske matične celice, ki so jih pridobili iz kostnega mozga dveh zdravih darovalcev. Te alogene celice so genetsko modificirali, da so začasno izražale receptor Notch. Signalna pot Notch ima najbolj pomembno vlogo pri razvoju zarodka, v odraslem organizmu pa uravnava celično diferenciacijo.

Vsakemu pacientu so skozi izvrtino v lobanji v periinfarktno področje stereotaktično implantirali 2,5 x 106, 5,0 x 106 oziroma 10 x 106 modificiranih matičnih celic. Znanstveniki niso natančno vedeli, kako bodo implantirane celice delovale, vseeno pa niso delovale tako, kot so dolgo domnevali.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

61

Na začetku so menili, da se zarodne celice spremenijo v nevrone in obnovijo prizadeto območje, je pojasnil dr. Steinberg. Toda implantirane celice so bile pridobljene iz kostnega mozga, zato se niso mogle spremeniti v živčne celice. Oddajale pa so zelo učinkovite rastne in angiogene faktorje ter druge molekule in proteine, ki vzpodbujajo rast tkiva.

Celice so tako ‘pomladile’ odrasle možgane v možgane novorojenčkov, ki si po kapi zelo dobro opomorejo.

K ratko ž ive celice , dolgotrajen učinek Značilnost matičnih celic je, da so same očitno kratkožive – v živalskih modelih so presajene celice v možganih zaznali le mesec dni. Spremembe, ki jih v tem času vzpodbudijo, pa so opazne na dolgi rok, saj so bili klinični učinki zdravljenja vidni še dve leti po implantaciji (maksimalni opazovalni čas v študiji). Vodja študije dr. Steinberg je izjavil, da to dejstvo pomeni korenito spremembo v našem razumevanju, kaj se v možganih in hrbtenjači dogaja po kapi ali drugih poškodbah. Doslej je prevladovalo mnenje, da področja, ki jih prizadene kap, odmrejo oziroma utrpijo nepopravljivo škodo. Steinberg pa meni, da gre za inhibicijo, ki jo lahko terapija z matičnimi celicami pomaga odpraviti.

Opisana terapija pa ima tudi nekaj pomanjkljivosti. Pri vseh udeležencih so se med študijo pokazali neželeni učinki, ki pa naj ne bili posledica matičnih celic. Tri četrtine udeležencev je na primer imelo glavobole, ki pa so bili posledica kirurškega posega ob aplikaciji matičnih celic. Ne nazadnje ni prišlo do nobenih resnih neželenih učinkov, ki bi lahko pomenili prepoved opisanega postopka. Za potrditev varnosti in učinkovitosti terapije bodo potrebne še nadaljnje študije z večjim številom udeležencev. Raziskovalci so že začeli nadaljnjo študijo, fazo 2b, na 156 pacientih. Tretjina udeležencev bo kot kontrolna skupina prejela placebo. Če bodo rezultati obetavni, bodo nato začeli s tretjo fazo preizkušanja.

Konkurenca ne počiva Opisano študijo je podprla ameriška družba Steinberg Sanbio, ki je specializirana za izdelke, namenjene zdravljenju nevroloških motenj. Vendar družba ni prva, ki je poročala o pozitivnih rezultatih z injiciranimi matičnimi celicami. Lansko leto je britanska družba ReNeuron naznanila uspešen zaključek prve faze študije na 11 pacientih, ki jih je zadela kap. Rezultati študije PISCES so bili doslej predstavljeni le na konferencah, uradno objavo pa še čakajo. Britanski ReNeuron je vseeno že začel drugo fazo študije, v kateri sodeluje 21 pacientov.

Trenutno poteka tudi približno 30 študij, ki proučujejo intravensko aplikacijo matičnih celic, vendar za zdaj po Steinbergovem mnenju nobena ni pokazala tako presenetljivih rezultatov kot obe študiji, v katerih so matične celice implantirali neposredno v možgane. Kljub temu bo treba premagati še precej ovir, opozarja Steinberg in poudarja, da se bodo morali še veliko naučiti – katere celice so najprimernejše za tak postopek, kakšen je

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

62

ustrezen odmerek in pravilen način prenosa. Meni tudi, da takšna terapija prinaša veliko upanje bolnikom po kapi. Strinja se tudi dr. Shamim Qadir, predstavnik britanskega združenja za možgansko kap (Stroke Association), ki je izjavil, da so rezultati študije del stalno naraščajoče baze podatkov, ki kažejo, da zdravljenje z matičnimi celicami lahko omogoči rehabilitacijo celo mesece ali leta po kapi, to pa daje upanje mnogim ljudem, ki so trenutno prizadeti.

Povzeto po: DocCheck: Stem Cells After Stroke: It's Running Again (http://tinyurl.com/njflw67) in Stem Cells Shown Safe, Beneficial for Chronic Stroke Patients (http://tinyurl.com/pmvu726).

Pripravil Mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

63

Utrinek ... o homeopatskem zdravljenju Ali ste vedeli?

Po veljavnih pravnih doktrinah, tudi po kodeksu medicinske deontologije, je vsakršno ukvarjanje z dopolnilnim zdravljenjem, pa naj bo to homeopatija ali katera druga alternativna metoda, ki ni znanstveno dokazana, prepovedano.

Kaj je na tem področju torej novega?

Prenovljeni, a še ne sprejeti kodeks zdravniške etike dopušča homeopatijo kot dopolnilno zdravljenje. Novi kodeks dekriminalizira ukvarjanje zdravnikov s homeopatijo; vzpodbuja ga sicer ne, vendar ga tudi prepoveduje ne več. Odločitev čaka še na formalizacijo.

Razlogov za prepoved ni, če bo zdravnik homeopatsko zdravljenje uporabljal le kot dopolnilno. Če pa bi zdravnik hotel zdraviti bolezen izključno s homeopatskimi zdravili, kar se je zgodilo pred leti, ko je bolnik umrl, bi bilo to v nasprotju z novimi določbami kodeksa, je pojasnil prof. dr. Matjaž Zwitter, predstojnik Oddelka za medicinsko etiko in pravo Medicinske fakultete Univerze v Mariboru, ki je zaslužen za nastanek aktualnega dokumenta.

Torej zdravniku ne morejo odvzeti licence?

Formalno zdravniku še vedno grozi odvzem licence, vendar pa je znano, da je uradna medicina pri takšnih praksah že nekaj časa pripravljena zatisniti eno oko, zato v zadnjem času odvzemov licenc zaradi takšnih razlogov ni bilo več.

Kdo je dogajanje na tem področju pospešil, čeprav je Slovenija že desetletja edina od evropskih držav, kjer homeopatsko zdravljenje ni legalizirano?

Med zdravniki je to gotovo dr. Joachim Gross, ki že nekaj let dela v Kopru kot specialist medicine dela in športa, kot specialist za socialno medicino in tudi kot zdravnik homeopat z licenco Bavarske zdravniške zbornice. V Sloveniji, kjer homeopatija ni legalizirana, se je sam prijavil zdravniški zbornici in prosil za pojasnila, kaj sploh sme in česa ne.

Ureditev razmerij med uradno medicino in homeopatijo sta podprla tudi dekana obeh medicinskih fakultet, tako da je nastal predlog novega zdravniškega kodeksa.

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

64

Dr. Gross pravi, da bo homeopatija v Sloveniji postala del uradne, ne pa tudi klasične medicine; to je dobro za zdravnike, predvsem pa za paciente.

Homeopatinja je tudi naša dr. Maruša Hribar, mag. farm., in 275 magistrov farmacije, ki so opravili vsaj osnovni program izobraževanja. To pomeni, da lahko svetujejo homeopatska zdravila za samozdravljenje. V 128 lekarnah je na voljo 80 registriranih monokomponentnih homeopatskih zdravil. Tudi Hribarjeva si prizadeva umestiti homeopatijo v zdravstveni sistem, saj meni, da se uradna medicina in homeopatija ne izključujeta, ampak sodelujeta in tako bolniku lahko pomagata z roko v roki.

Kdaj torej po novem?

Kodeks morata potrditi dva organa: Skupščina Zdravniške zbornice in Skupščina Zdravniškega društva. Spremembe so še zmeraj mogoče. Skupščina zdravniškega društva bo novembra, zato bo novi zdravniški kodeks najbrž sprejet proti koncu leta.

Mag. Tatjana Kogovšek, mag. farm., spec.

Vir: Delo, 7. 7. 2016

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

65

Inf ormacije, obves tila 28. septembra je bil na 37. rednem zasedanju Skupščine Lekarniške zbornice Slovenije izvoljen za predsednika v naslednjem štiriletnem mandatu dosedanji predsednik Miran Golub, mag. farm.

Miranu Golubu iskreno čestitamo!

Na vprašanje o njegovih prioritetah v LZS v naslednjem obdobju nam je na kratko odgovoril: »Že med prvim mandatom sem imel dva osnovna cilja: spremembo naše zakonodaje in uvedbo licenc. Zato bo vsaj v začetku drugega mandata glavni cilj sprememba zakonodaje, nato pa reorganizacija zbornice, ob čemer pa bomo vsi skupaj morali nenehno skrbeli za napredek lekarniške dejavnosti.«

L E K A R N I Š T V O 3 / 2 0 16

66

Smeh names to a spirina Napak razumljeno Jutranji začetek dela v lekarni. Ko se lekarna odpre, računalniški sistem še ni vzpostavljen, prva pacientka pa že čaka. Farmacevt pogleduje v monitor, nato pacientko, ki mu moli kartico, nekoliko nervozno rokuje z miško in opravičujoče reče: »Samo še gor se mi postavi, pa bom pogledal in vam izdal zdravila.« »Vi kar najprej poglejte kartico in mi dajte zdravila, da grem, potem pa se vam lahko gor postavlja, kakor hočete,« nima razumevanja za težave pri lekarniškem delu obiskovalka.

(BD)

Navodila avtorjem Avtorji člankov morajo gradivo poslati v elektronski obliki.

Uredništvo Lekarništva sprejema le neobjavljene članke.

Prevodov člankov tuje strokovne literature v Lekarništvu ne bomo objavljali.

Strokovni članki morajo vsebovati (po naslednjem vrstnem redu): - Naslov prispevka (v slovenskem jeziku) - Podnaslov (prevod naslova v tuj jezik, če je potrebno) - ime in priimek avtorja/jev z vsemi nazivi - avtorjev e-naslov - uvod - obravnava strokovne teme - zaključek - viri - literatura (po sistemu AMA) Dolžina strokovnih člankov mora biti dogovorjena z uredništvom.

Dolžina teksta pri poročilih z izobraževanj je omejena na 5000 znakov s presledki.

Uredništvo ima pravico po potrebi in v dogovoru z avtorjem tekste skrajšati.

Vsi teksti bodo lektorirani.

Poslane fotografije morajo biti visoke resolucije, izbor fotografij za objavo določi uredništvo.

Besedila morajo biti v slovenskem jeziku, izjemoma so dovoljene posamezne besedne zveze v tujem jeziku, če je taka besedna zveza splošno uporabljana in je njen namen jasen ter je ni mogoče enako-pomensko prevesti v slovenski jezik. Vse take besedne zveze morajo biti v navednicah. V kolikor obstaja primeren izraz v slovenskem jeziku, je treba uporabiti tega.

Rok za oddajo gradiva pri naročenih člankih je 1 mesec pred izidom naslednje številke.

Uredništvo Lekarništva

Strokovno glasilo Lekarništvo izdaja Lekarniška zbornica Slovenije, Vojkova 48, 1000 Ljubljana Telefon: (01) 280 65 50, (01) 280 65 60, telefaks: (01) 280 65 61 E-pošta: tajnistvo@lek-zbor.si, internet: www.lzs.si Glavna urednica: Monika Sonc (msonc@onko-i.si) Odgovorni urednik: Blaž Kristan (blaz.kristan@lek-zbor.si) Uredniški odbor: Andreja Čufar (cufar@siol.net), Boštjan Debeljak (bostjan.debeljak@siol.net), Breda Drenek Sotošek (lekos@siol.net),Špela Bernik Golubić (spela.bernik@lek-zbor.si), Tatjana Kogovšek (kogovsek.tatjana@gmail.com), Darja Potočnik Benčič (darja.potocnik@lekarne-ptuj.si), Mira Abazović (mira.abazovic@dolenjske-lekarne.si) Lektorica: Lina Čufar Grafična priprava in tisk: SBI d.o.o.

Natisnjeno: 4000 izvodov Cena izvoda: 15€, dvojna številka +30%, letna naročnina 60€, z vključenim 22 % DDV. ISSN 1318-1254