Lekarništvo 3/2014 by LekarniskaZbornicaSlovenije

3/2014 Leto 42 • november 2014

NovoSeven_Oglas_160×240_SI_NV7_0513_0036b.ai

12.9.2014

15:13:25

Zaradi trenutkov, kot je ta NovoSeven® - obvlada krvavitve pri pridobljeni hemofiliji - hitro1, ucinkovito in varno

Temeljna dejstva o pridobljeni hemofiliji • Redka, toda življenje ogrožujoca motnja strjevanja krvi z deležem umrljivosti do 22 %2

• Povzrocajo jo avtoprotitelesa proti koagulacijskim faktorjem, praviloma proti faktorju VIII

• V testih hemostaze je kljucno podaljšanje aPTC (aktiviran parcialni tromboplastinski cas)3

Prepoznajte klinicne znake

NovoSeven® prinaša:

• Prizadene bolnike vseh starosti in obeh spolov 2,4,5

• 83 % ucinkovitost v prvi izbiri zdravljenja7 • Majhno tromboembolicno tveganje8 • Hitro in prilagodljivo odmerjanje9 • Natancen nacin delovanja – na krvavitev ucinkuje le na mestu žilne poškodbe10

• Lahko je povezana z nosecnostjo, drugimi avtoimunskimi boleznimi ali malignomi pri bolnikih, najpogostejša pa je idiopatska oblika bolezni 5 • Med simptomi so znacilne nepricakovane in dolgotrajne krvavitve po operacijah ali poškodbah, purpura po koži in sluznicah, predvsem pa obsežne krvavitve v mehka tkiva 6

Viri: 1. Baudo F. et al. Haematologica 2004;89:759-61. 2. Green D, Lechner K. Thromb Haemost 1981;45(3) 200-203. 3. Cohen AJ, Kessler CM. Baillieres Clin Haematol. 1996;9:331-354. 4. Delgado et al. Br J Haematol. 2003;121:21-35. 5. Collins P et al. Blood 2007;109(5):1870-77. 6. Yee T et al. Clin & Lab Haemat. 2000;22(5):275-278. 7. Sumner MJ et al. Haemophilia 2007;13:451-461. 8. Abshire T, Kenet G. J Thromb Haemost 2004; 2: 899-909. 9. Povzetek glavnih znacilnosti zdravila 10. Hoffman M, Monroe DM. Thromb Haemost 2001;85(6):958-65. NovoSeven ® je zašcitena blagovna znamka v lasti družbe Novo Nordisk Health Care AG, Švica.

SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNACILNOSTI ZDRAVILA Ime zdravila: NovoSeven 1 mg (50 k.i.e.); NovoSeven 2 mg (100 k.i.e.); NovoSeven 5 mg (250 k.i.e.) prašek in topilo za raztopino za injiciranje Sestava: Aktivirani eptakog alfa je rekombinantni koagulacijski faktor VIIa (rFVIIa) in je na voljo v naslednjih oblikah: 1 mg/vialo, 2 mg/vialo ali 5 mg/vialo. Indikacije: Zdravljenje krvavitev in preprecevanje krvavitev pri operacijah ali invazivnih postopkih pri bolnikih: s prirojeno hemofilijo z zaviralci koagulacijskih faktorjev VIII ali IX > 5 BU ali bolnikih, pri katerih je pricakovan visok anamnesticen odziv na FVIII ali FIX; s pridobljeno hemofilijo; s prirojenim pomanjkanjem FVII; z Glanzmannovo trombastenijo s protitelesi proti GP IIb-IIIa in/ali HLA in refraktarnostjo proti transfuzijam trombocitov zdaj ali kdaj v preteklosti. Odmerjanje in nacin uporabe: Hemofilija A ali B z zaviralci ali pricakovanim velikim anamnesticnim odzivom: Zdravilo NovoSeven je treba dati cim prej po zacetku krvavitve. Priporoceni zacetni odmerek je 90 μg na kg telesne mase. Trajanje zdravljenja in interval med injekcijami se razlikujeta glede na to, kako huda je krvavitev, invazivni postopek ali operacija. Pediatricna populacija: Trenutne klinicne izkušnje ne zahtevajo splošno drugacnega odmerjanja pri otrocih in pri odraslih, ceprav je ocistek pri otrocih hitrejši. Pediatricni bolniki utegnejo zato potrebovati vecje odmerke rFVIIa za doseganje podobne koncentracije v plazmi, kot je dosežena pri odraslih bolnikih. Blage do zmerne krvavitve (vkljucno z zdravljenjem na domu): 1) 2 do 3 injekcije 90 μg na kg telesne mase, aplicirane v triurnih presledkih. Ce je potrebno nadaljnje zdravljenje, se lahko aplicira dodatni odmerek 90 μg na kg telesne mase. 2) Ena posamicna injekcija 270 μg na kg telesne mase. Zdravljenje na domu ne sme trajati vec kot 24 ur. Nadaljnje zdravljenje na domu pride v poštev šele po posvetu s centrom za zdravljenje hemofilije. Resne krvavitve: Priporocen zacetni odmerek je 90 μg na kg telesne mase; odmerjanje na dve uri do klinicnega izboljšanja. Ce je indicirano nadaljnje zdravljenje, je mogoce odmerni interval postopoma podaljševati. Vecjo krvavitev lahko zdravite 2 do 3 tedne ali še dalj, ce je klinicno upraviceno. Invazivni postopki ali operacija: Tik pred posegom je treba dati zacetni odmerek 90 μg na kg telesne mase. Odmerjanje ponovite v 2- do 3-urnih presledkih v prvih 24 do 48 urah. Po vecjih operacijah z odmerkom nadaljujte v 2- do 4-urnih presledkih 6 do 7 dni. Odmerni interval je potem mogoce podaljšati na 6 do 8 ur za nadaljnja 2 tedna. Zdravljenje lahko traja 2 do 3 tedne, dokler ni koncano celjenje. Pridobljena hemofilija: Zacetni odmerek je 90 μg na kg telesne mase. Trajanje zdravljenja in presledek med injekcijami se razlikujeta glede na izrazitost krvavitve oz. potrebne invazivne postopke ali operacijo. Zacetni odmerni interval mora biti od 2 do 3 ure. Ko je dosežena hemostaza, je mogoce odmerni interval postopno podaljševati na 4, 6, 8 ali 12 ur za toliko casa, kot je indicirano zdravljenje. Pomanjkanje faktorja VII: Za zdravljenje in preprecevanje krvavitev pri odraslih in otrocih, ki so prestali operacijo ali invazivni postopek, aplicirajte od 15 do 30 μg na kg telesne mase na 4 do 6 ur, dokler ni dosežena hemostaza. Odmerek in pogostnost injiciranja je treba prilagoditi posamezniku. Pridobljene klinicne izkušnje v dolgotrajni profilaksi v pediatricni populaciji, mlajši od 12 let in s hudim klinicnim fenotipom, so omejene. Odmerek in pogostnost injiciranja za profilakso morata temeljiti na klinicnem odzivu in morata biti prilagojena posamezniku. Glanzmannova trombastenija: Za zdravljenje krvavitev in za preprecevanje krvavitev pri bolnikih, ki so prestali operacijo ali invazivne postopke, aplicirajte 90 μg (razpon od 80 do 120 μg) na kg telesne mase v 2-urnih presledkih (od 1,5 do 2,5 ure). Za zagotovitev ucinkovite hemostaze je treba aplicirati vsaj tri odmerke. Priporoceni nacin uporabe je bolusna injekcija, ker se ob stalni infuziji lahko pojavi neucinkovitost. Pri bolnikih, ki niso refraktarni, so trombociti prva izbira zdravljenja. Kontraindikacije: Preobcutljivost za zdravilno ucinkovino, katero koli pomožno snov ali mišje, hrckove ali goveje beljakovine. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: V patoloških stanjih, pri katerih je lahko tkivni faktor izražen znatneje kot normalno, obstaja med zdravljenjem z zdravilom NovoSeven možno tveganje za tromboticne dogodke ali indukcije diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK). Takšne okolišcine lahko vkljucujejo bolnike z napredovano ateroskleroticno boleznijo, zmeckaninami, septikemijo ali DIK. Zaradi tveganja trombembolicnih zapletov morate zdravilo NovoSeven uporabljati previdno tudi pri bolnikih z anamnezo koronarne bolezni, bolnikih z boleznijo jeter, bolnikih po operacijah, novorojenckih in bolnikih, pri katerih obstaja tveganje za trombembolicne pojave ali DIK. Zdravilo NovoSeven lahko vsebuje sledi mišjih, govejih in hrckovih beljakovin, zato obstaja pri bolnikih neznatna možnost za pojav preobcutljivosti

Strokovno glasilo lekarniške zbornice slovenije

SALUS, Veletrgovina, d. o. o., Litostrojska cesta 46 A, Ljubljana

Salus populi est suprema lex. Dobro ljudi je najvišji zakon, je naše poslanstvo in odgovornost. Odgovornost slovenski družbi, sočloveku, njegovemu zdravju in dobremu počutju. Skrbimo, da so kakovostna in varna zdravila, medicinski pripomočki in drugi farmacevtski izdelki dostopni vsem, ki jih potrebujejo. S kakovostno, učinkovito in nemoteno oskrbo lekarn, bolnišnic in drugih zdravstvenih in veterinarskih organizacij, … Smo ljudje, ki delujejo v dobro ljudi. Že polna štiri desetletja.

www.salus.si

Na naslovnici: Tokrat Novo Nordisk d.o.o. predstavlja preparat NovoSeven®. Podrobnejše informacije o zdravilu so na voljo pri: Novo Nordisk d.o.o., Šmartinska cesta 140, Ljubljana, 01 810 8700, info@novonordisk.si, www.novonordisk.si in www.novonordisk.com

Vsebina Beseda glavne urednice.............................................................................................................3 Aktualno / Up to date Primeri bolnikov – dejavnost farmakoinformativne službe v Gorenjskih lekarnah........................................5

Delo zbornice / The Chamber's Activities 15. seja upravnega odbora...........................................................................................................................8 16. seja upravnega odbora.........................................................................................................................11 17. seja upravnega odbora.........................................................................................................................15 18. seja upravnega odbora.........................................................................................................................19 7. izredna korespondenčna seja upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije.......................................24 34. redno zasedanje skupščine Lekarniške zbornice Slovenije.....................................................................25

Pogovor z veliko začetnico / Main Interview Akademik prof. dr. Franc Strle – predstojnik Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja..................28

Iz stroke za stroko / From Professionals to Professionals Preprečevanje, prepoznavanje in zdravljenje ekstravazacije citostatikov......................................................38 Sodobne obloge z vidika z dokazi podprte medicine..................................................................................44 Virusne hemoragične mrzlice....................................................................................................................48 Bolečina....................................................................................................................................................53 Komunikacijske strategije in veščine za optimalen nadzor bolečin.............................................................62

Homeopatija / Homeopathy Predstavitev klinične homeopatije na mednarodni konferenci v Los Angelesu, junij 2014.........................65 Homeopatska pomoč pri jesenski melanholiji............................................................................................67

Srečanja doma / Meetings at Home Strokovno izobraževanje Biološka zdravila I...............................................................................................69 10. Dan slovenskih lekarn.........................................................................................................................72 Usklajevanje zdravljenja z zdravili..............................................................................................................74 Nacionalna konferenca za obvladovanje sladkorne bolezni 2014................................................................77

Srečanja na tujem / Meetings Abroad Kongres FIP 2014.....................................................................................................................................84 36.kongres ESPEN (klinična prehrana in metabolizem)............................................................................86

Kratko, strokovno, zanimivo / Short Notes Borba proti eboli – v zahodni Afriki so pričeli testirati cepivo proti eboli...................................................98 Velika Britanija – visok delež neuspešnega zdravljenja z antibiotiki............................................................99 Cepljenje: se nam namesto brizge kmalu obeta uporaba kreme?..............................................................100

Novosti v lekarniški mreži / News from the Net of Pharmacies Prenovljena Lekarna Nova vas.................................................................................................................102 Prenovljena Lekarna Lenart.....................................................................................................................103

Pripravili smo za vas / Prepared Especially for You eRecept...................................................................................................................................................104

Utrinek / In Brief ... o najnovejših dostavnih sistemih in o dognanjih tarčnega zdravljenja raka...........................................105

Smeh namesto aspirina / For Fun Zanesljiva metoda...................................................................................................................................107 Opozorilo................................................................................................................................................107

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

BE SEDA G L AV NE U R ED NI CE

Je farmacevtov v Sloveniji preveč? S t r ebuh o m z a k ruh o m Obeta se nam že tretje leto vladnih ukrepov na področju zaposlovanja v javnem sektorju. Zmanjševanje števila javnih uslužbencev naj bi izboljšalo položaj naših podjetij, da se bodo lažje izvila iz gospodarske krize. Ukrepi so mladim diplomantom tako rekoč ukinili možnosti za zaposlovanje v javnem sektorju, pri čemer so posebej prizadeti zlasti diplomanti tistih fakultet, ki izobražujejo strokovnjake za opravljanje javnih služb, med katere zagotovo sodijo tudi mladi farmacevti in zdravniki. Ker so še vedno skorajda onemogočene tudi vse morebitne zasebne pobude na področju zdravstva, mladim ne preostane drugega, kot da se po uspešno zaključenem študiju na eni izmed najtežjih fakultet, kot poraženci na trgu delovne sile doma, podajo v tujino s trebuhom za kruhom. Državnih statistik o tem nimamo, zato si niti ne moremo izračunati, koliko smo Slovenci (dodatno) prispevali k izboljšanju blaginje drugih držav članic EU s tem, ko smo jim podarili, pravzaprav celo vsilili, odlično izobražene zdravstvene strokovnjake, ki so se pri nas izšolali, kot družba pa jim nismo dali niti priložnosti, da vsaj del stroškov tega šolanja povrnejo družbi s svojim delom za izboljšanje zdravja in blagostanja Slovencev. Celo na prostovoljno delo jih ne moremo sprejeti, ker administrativni postopki tega ne omogočajo. Na drugi strani si namreč ves svet razbija glavo s tem, kako zagotoviti dovolj zdravstvenih strokovnjakov, da bi lahko obvladovali številne nove izzive v družbi. Demografske spremembe, vedno nove bolezni, zlasti infekcijske, naraščajoče breme kroničnih nenalezljivih bolezni in na drugi strani nove zdravstvene tehnologije, vključno z zdravili, postavljajo zdravstvene delavce v položaj, ko niso več kos nezadržno naraščajočim potrebam bolnikov. Pomanjkanje zdravstvenih delavcev še zdaleč ni le problem nerazvitih, pač pa se z njim resno soočajo tudi razvite države. In zlasti te, ki imajo več sredstev, imajo tudi dovolj modrosti (ali pa je morda obratno!?), da ne le, da svoje strokovnjake znajo obdržati doma, pač pa so sposobne v tujih mladih strokovnjakih prepoznati odlično naložbo in vanje investirati. Strokovnjak, ki se je izobrazil na stroške druge države, je v tem smislu čisti dobiček. Dober zdravstveni sitem pa je predpogoj in najboljše zagotovilo za dolgoročni razvoj vsake družbe, saj »proizvaja« zdrave delavce, ki lahko še naprej ustvarjajo uspešno gospodarstvo.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Če beremo strateške dokumente organizacij, ki delujejo na področju kreiranja in udejanjanja zdravstvenih politik, od Svetovne zdravstvene organizacije do evropskih in številnih nacionalnih, lahko iz njih razberemo globalno zaskrbljenost zaradi kritičnega pomanjkanja zdravstvenih strokovnjakov in različne ukrepe, s katerimi si celine in posamezne države prizadevajo za zmanjšanje tega tveganja, ali kar grožnje. Zdi se, kot bi Slovenci ne bili na sončni strani Alp, pač pa na drugem planetu. Trenutno stanje v slovenskem zdravstvu bi namreč že sedaj lahko opisali kar z biblijskimi besedami: žetev je velika, delavcev pa malo! Kakšne sadove pa bodo rodili dosedanji ukrepi tistih, ki naj bi našo državo dolgoročno reševali, pa lahko samo s strahom ugibamo. Mogoče bi morali kdaj pa kdaj prebrati kako staro modrost, ki jo Slovenci radi zapišemo v pregovore, kot na primer: za malo denarja malo muzike! Če se bomo še naprej tako mačehovsko obnašali, pa v naši sončni deželi kmalu ne bomo imeli več niti svojega orkestra, kaj šele muzike. In potem bomo plesali samo še tako, kot nam bodo drugi godli.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Up to date

A K T UA LNO Primeri bolnikov – dejavnost farmakoinformativne službe v Gorenjskih lekarnah V Gorenjskih lekarnah v okviru dejavnosti farmakoinformativne službe zbiramo in beležimo zanimivejše in bolj poučne primere iz lekarniške prakse. Aktivnost smo poimenovali Primeri bolnikov. Poročanje o primerih bolnikov je od vsega začetka anonimno, saj podatki o bolniku, zdravniku, farmacevtu in lekarni pri objavi praviloma niso poznani. Informacije o primeru bolnika pošljejo lekarne v farmakoinformativno službo, kjer primer le anonimno objavimo ali pa ga nadgradimo z dodatnimi strokovnimi informacijami in razlago. Prvi primer smo objavili v letu 2010, skupaj smo v prvem letu objavili 21 primerov bolnikov. V letu 2011 smo obravnavali 31 primerov, naslednje leto 32 in leta 2013 že 77 primerov bolnikov. V začetku smo se osredotočali zlasti na zaplete in napake pri izdaji zdravil v lekarni, ki so se zgodili kot posledice napak pri predpisovanju zdravil, podobnosti v imenih in videzu zdravil, premajhne obveščenosti o spremembah in novostih in podobno. Sistem je bil usmerjen zlasti v pretok informacij o zdravilih, pri katerih lahko pride do napake pri izdaji zaradi podobnega imena zdravil, podobnega imena in jakosti, podobnega imena in namena uporabe, ali imena zdravila, ki zveni zelo podobno kot ime drugega zdravila.

Nekateri primeri: Napaka pri predpisovanju zdravila Edemid namesto zdravila Elderin forte, ki ga je bolnica zdravnici naročila po telefonu. Zdravilo je predpisala nadomestna zdravnica, bolnica pa je napačno zdravilo prepoznala šele doma, saj je Edemid uporabljal njen mož. Napaka pri izdaji zdravila Zaldiar namesto predpisanega Seldiar. Izdaja novega zdravila Pradaxa 110 mg. Zdravilo je bilo predpisano brez navedbe jakosti in pakiranja, izdano pa v jakosti 110 mg, kar je bilo ugotovljeno pri pregledu receptov. Kasneje se je izkazalo, da gre za pravo jakost zdravila, le da zdravnica tega ni označila. Namen prenosa informacij o primerih bolnikov je bilo zmanjševanje možnosti napak pri izdaji zdravil v lekarni in preprečevanje ponavljanja napak. Glavni cilj je bilo zagotavljanje ter izboljšanje varnosti in kakovosti pri izdaji zdravil v lekarni. K tej dejavnosti so nas spod-

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

budila tudi poročila neprofitne organizacije Institute for Safe Medication Practices (ISMP), ki je sistematično in anonimno izpostavljala zlasti napake pri zdravljenju zaradi podobnih imen in videza zdravil v Ameriki. Pri pregledu vseh objavljenih primerov bolnikov se lepo opazi tudi sprememba vsebine kasneje obravnavanih primerov. Vse več obravnav se v zadnjem času namreč nanaša na farmakoterapijo, pregled interakcij med zdravili, neželene učinke zdravil, izbor učinkovine, pravilno in varno uporabo zdravil. V tej rubriki objavljamo tudi primere bolnikov, o katerih nas za dodatne informacije vprašajo zdravniki, s katerimi sodelujemo v projektu Farmacevt zdravniku, in drugi.

Nekateri primeri, zbrani po obravnavanih vsebinah Interakcije Porast krvnega tlaka pri bolniku, ki jemlje enalapril, uveden pa mu je bil rifampicin Neželeni učinki Vpliv uvedbe olanzapina na porast glukoze v krvi Nenamenska uporaba zdravil Predpisovanje učinkovine tamsulozin ženskam Predpis metformina mlajši ženski, ki nima sladkorne bolezni, a je bolnica s sindromom policističnih jajčnikov Striženje opioidnih transdermalnih obližev v času uvajanja zdravljenja Ondansetron 8 mg z navodilom za odmerjanje: 1 tbl/dan proti srbenju Kontraindikacije Zakaj je Braunemon za kadilce prepovedan? Ali obstaja kakšna študija o škodljivosti pri kadilcih? Pravilna uporaba zdravil Jemanje statinov zjutraj ali zvečer Zakaj se montelukast pri astmatikih jemlje zvečer? S spremembo vsebine se je spremenil tudi namen te dejavnosti. Lekarniške farmacevte na tak način ne le opozorimo na možnost napake pri izdaji zdravil, temveč jih tudi informiramo o različnih področjih farmakoterapije. Želimo jih tudi spodbuditi k svetovanju bolniku o izpostavljenih vsebinah, povezanih s pravilno in varno uporabo zdravil, h krepitvi vloge lekarniškega farmacevta pri zdravljenju z zdravili ter sodelovanju z drugimi zdravstvenimi delavci. V začetku smo lekarne o primerih bolnikov obveščali preko obvestil farmakoinformativne službe, od leta 2013 pa na pobudo iz lekarne vse primere objavljamo tudi na intranetu Gorenjskih lekarn. Po vzpostavitvi sistema na intranetu imajo lekarniški farmacevti tudi sami možnost objavljati primere bolnikov. Omogočeno je tudi iskanje primera bolnika glede na učinkovino in lastniško ime zdravila, kar je koristno, ko se lekarniški farmacevt znajde v podobni situaciji in želi priti do dodatnih informacij.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Primeri bolnikov na intranetu Gorenjskih lekarn

Z namenom zagotavljanja ter izboljšanja kakovosti in varnosti pri zdravljenju z zdravili ter zmanjševanja neželenih dogodkov v lekarni bomo lekarniške farmacevte še naprej spodbujali k poročanju o tovrstnih primerih bolnikov. Pomembno je zavedanje, da s tem lekarniški farmacevti ne razkrivajo svojih napak oziroma neznanja in nevednosti, temveč sprejemajo odgovornost za storjeno napako oziroma nepoznavanje določenega področja ter hkrati prispevajo k lastnemu učenju, izobraževanju svojih sodelavcev ter razvijanju strokovnosti. mag. Nina Pisk, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

The Chamber's Activities

delo zbornice 15. seja upravnega odbora Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je na svoji 15. seji, ki je bila 6. marca v veliki sejni sobi Lekarniške zbornice Slovenije, Vojkova cesta 48, Ljubljana, poleg svojih rednih točk obravnaval še naslednje točke: • • • • • • • • • • • • • •

poročilo nadzornega odbora; poročilo kandidacijske komisije; skupščina; eZdravje, eRecept; mreža; pravilnik o sistemizaciji delovnih mest; imenovanje eksperta v skupino Sveta Evrope; akcija Krke (Daleron Cold 3); distribucija zdravil – JAZMP; poslovanje – januar; individualno članstvo – licence; razpis za nacionalna koordinatorja; kognitivne storitve; imenovanja.

Po sprejemu dnevnega reda so člani upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije potrdili zapisnik prejšnje ter korespondenčne seje. Špela Bernik Golubić je podala poročilo s sestanka Delovne skupine za prenovo Pravilnika o vrstah, vsebini in poteku specializacij za magistre farmacije in za poenotenje kompetenc in kognitivnih storitev v lekarniški dejavnosti. Povedala je, da sta bila izvedena dva sestanka in da so se na njih člani delovne skupine dogovarjali glede izvedbe kognitivnih storitev ter programa za izobraževanje, vendar se do konca še niso uskladili. Predsednica nadzornega odbora Lekarniške zbornice Slovenije, Katja Gombač Aver, je poročala o 4. seji nadzornega odbora Lekarniške zbornice Slovenije, kjer so obravnavali poslovanje zbornice, zapadle terjatve ter sodelovanje s Kemofarmacijo pri projektu FarmaPro. Predlagan in potrjen je bil predlog izvedbe revizije poslovanja Lekarniške zbornice Slovenije.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Predsednica kandidacijske komisije za nadomestne volitve za tožilca zbornice je poročala, da je komisija evidentirala kandidate ter pripravila kandidatno listo. Kot kandidatka je bila evidentirana Sonja Rupret, mag. farm., spec., iz Celjskih lekarn. Sledile so vsebine v zvezi s prihodnjo skupščino Lekarniške zbornice Slovenije. Predsednik Miran Golub je v okviru poslovanja Lekarniške zbornice Slovenije povedal, da je prišlo do izpada prihodkov pri donacijah in sponzorninah, izobraževanjih ter prodaji Kodeksa magistralnih pripravkov. Podaril je tudi, da so bili odhodki nižji v primerjavi z letom 2012. V zvezi s planom dela je dejal, da se v tekočem letu na področju zakonodaje predvidoma ne bo dogajalo veliko, poudarek pa bo na pridobivanju licenc, spremembi Pravilnika o pogojih za opravljanje lekarniške dejavnosti ter Pravilniku o strokovnih nadzorih s svetovanjem. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je potrdil poročilo o delu in poslovanju Lekarniške zbornice Slovenije za leto 2013, sprejel je letni obračun Lekarniške zbornice Slovenije za leto 2013, potrjen je bil predlog plana dela Lekarniške zbornice Slovenije za leto 2014 ter predlog finančnega plana za to leto. Na podlagi odstopa tožilke Nataše Faganeli, mag. farm., spec., je bil potrjen predlog skupščini za njeno razrešitev ter hkrati predlog kandidatne liste za izvedbo nadomestnih volitev za tožilca Lekarniške zbornice Slovenije. V projektni svet eZdravje je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije imenoval predsednika Komisije za informatiko in člana upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije, Dušana Husa. Podano je bilo poročilo s sestanka na temo eRecept s predstavniki MZ in predstavniki programskih hiš dne 3. 3. 2014, kjer je bilo dogovorjeno, da se preverijo odzivni časi, da se opremi lekarne za varen tunel do strežnika do konca meseca marca, da se pripravi navodila za namestitev varnostnih certifikatov ter da MZ pošlje poročilo, iz katerega je razvidno, da je ob izdaji poskrbljeno za varnost pacientov in farmacevtov. Člani so bili opozorjeni, da postopki niso tako enostavni, kot jih MZ prikazuje, da je Lexicomp plačan samo za leto 2014, da glede uradnosti CBZ ni novih informacij ter da bo od 2015 naprej strošek za vzdrževanje lokalnega omrežja približno 177 EUR na mesec. Sledila je točka lekarniška mreža. Najprej je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije obravnaval vlogo za izdajo mnenja k odprtju lekarniške podružnice v Novi vasi, podano s strani Občine Bloke. Občina Bloke ima po podatkih SURS-a 1582 prebivalcev, organizirano osnovno zdravstveno dejavnost (Zdravstvena postaja Nova vas – ZD Cerknica), najbližja lekarniška enota pa je od predvidene lokacije za podružnico v Novi vasi oddaljena več kot 6 km. Lekarniško službo bi opravljal JZ Lekarna Ljubljana. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je soglasno odločil in za organizacijo lekarniške podružnice v kraju Nova vas, Občina Bloke, ki jo organizira Javni zavod Lekarna Ljubljana, izdal pozitivno mnenje. Sledila je obravnava mnenja za kandidatko – dosedanjo koncesionarko, ki ji 1. 7. 2014 poteče odločba, s katero ji je bila za 10 let podeljena koncesija za opravljanje lekarniške dejavnosti na območju ČS Bežigrad, MO Ljubljana (lokacija lekarne Železna cesta 16). Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je soglasno sprejel sklep, da izdaja pozitivno mnenje za

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

kandidatko za podelitev koncesije za opravljanje lekarniške dejavnosti na območju Četrtne skupnosti Bežigrad, Mestna občina Ljubljana, Suzano Levanič, mag. farm. V zvezi z merili za uspešnost zaposlenih na LZS je predsednik povedal, da bodo merila za uspešnost pripravljena do naslednje seje. S strani Janeza Obreze, predstavnika Slovenije v CD-P-PH CoE (The European Committee on Pharmaceuticals and Pharmaceutical Care) in uslužbenca JAZMP, smo prejeli elektronsko sporočilo, v katerem nas zaproša za morebitno imenovanje eksperta v skupino Sveta Evrope, ki bo pripravila merila za izbiro in vrednotenje kvalitativne in kvantitativne sestave farmacevtskih oblik in oblikovala smernice za pripravo ustreznih monografij za panevropski formularij za zdravila za uporabo v pediatriji (PaedForm). Člani so se s predlogom seznanili, o imenovanju se ni glasovalo. Člani upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije so razpravljali o problematiki spodbujanja prodaje in porabe zdravil v lekarnah. Člani so se strinjali, da so njihova stališča enaka kot pred leti in so zajeta v že sprejetih sklepih. V zvezi z distribucijo zdravil so člani upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije razpravljali o problematiki neverificiranih bolnišničnih lekarn. Strinjali so se, da se na to opozori MZ ter da se MZ izreče o roku, v katerem naj se bolnišnične lekarne verificira. Člani so bili seznanjeni s finančnim poslovanjem LZS v januarju 2014. Predsednik je izpostavil predpogoj individualnega članstva za nadaljnje pogovore z MZ glede podeljevanja licenc. Člani upravnega odbora so se strinjali, da se na zbornici pripravi materiale o tem, kaj prinašajo licence. S tem bodo vodstva lekarn seznanila svoje zaposlene, prav tako bodo farmacevti o licencah obveščeni na strokovnih izpopolnjevanjih. Sprejet je bil sklep, da se v naslednji številki Lekarništva objavi razpis za nacionalnega koordinatorja farmacevtske skrbi pri hipertenziji ter razpis za nacionalnega koordinatorja farmacevtske skrbi Vprašajte o svojem zdravilu. Izbiro med prijavljenimi kandidati opravi Komisija za izobraževanje. Aktivnosti za izvajanje kognitivnih storitev se nadaljujejo. Končni program za izobraževanje bo potrjen na naslednji seji. Člani delovne skupine za prenovo Pravilnika o vrstah, vsebini in poteku specializacij za magistre farmacije in za poenotenje kompetenc in kognitivnih storitev v lekarniški dejavnosti so predlagali za predsednika Delovne skupine doc. dr. Mitjo Kosa, mag. farm. Predlog je bil potrjen s strani upravnega odbora. V Komisijo za strokovni nadzor s svetovanjem je upravni odbor kot predstavnika JAZMP – namesto Đorđa Dmitrašinovića, ki na JAZMP ni več zaposlen – imenoval Andreja Golmajerja, mag. farm., spec. (JM)

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

16. seja upravnega odbora Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je na svoji 16. seji, ki je bila 10. aprila v veliki sejni sobi Lekarniške zbornice Slovenije, Vojkova cesta 48, Ljubljana, poleg svojih rednih točk obravnaval še naslednje točke: • • • • • • • • • • • • • • •

sistemizacija delovnih mest na LZS; realizacija januar–februar 2014; licence – prostovoljno članstvo; Komisija za izobraževanje; dostava zdravil po pošti; hladna veriga; zapisnik 34. zasedanja skupščine; medicinski pripomočki; Pravila OZZ; Splošni dogovor; ZIPRS 2014/2015 – kadri; Nensi šifre; Ius-Info in Tax-Fin-Lex; nagrada za avtorje Kodeksa magistralnih pripravkov; eRecept.

Po potrditvi dnevnega reda, zapisnika redne ter korespondenčne seje so člani upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije obravnavali točko sistemizacija delovnih mest. Predsednik je člane upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije seznanil, da so v skladu z dogovorom na prejšnji seji upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije v Pravilnik o sistemizaciji delovnih mest na Lekarniški zbornici Slovenije dodana Merila in kriteriji za določanje delovne uspešnosti ter da sta spremenjeni plači profesionalnega predsednika in sekretarja. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je potrdil predlagani predlog sprememb Pravilnika o sistemizaciji delovnih mest na Lekarniški zbornici Slovenije. Predsednik je podal poročilo o poslovanju Lekarniške zbornice Slovenije za obdobje januar–februar 2014. Sledila je točka licence. Dne 20. 3. 2014 je bil članom upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije in javnim zavodom v dopolnitev posredovan osnutek dokumenta, s katerim bi seznanjali bodoče individualne člane o možnostih prostovoljne včlanitve v Lekarniško zbornico Slovenije. Predsednik je člane seznanil z dopisom, ki ga je Lekarniška zbornica Slovenije prejela od državne sekretarke na MZ, ki opredeli, da mora imeti Lekarniška zbornica Slovenije 60 odstotkov članstva in nato lahko vloži pobudo za pridobitev javnega pooblastila. Člani so se strinjali, da se obvestilo za bodoče člane pripravi v obliki brošure, na kateri bo

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

tudi pristopna izjava. Natisnjenih bo 1500 brošur, ki bodo razdeljene po lekarnah. Prav tako so se strinjali, da je sedaj potrebno izkoristiti priložnost za uvedbo licenc. Predsednica Komisije za izobraževanje je podala poročilo z zadnje seje. Glede izvajanja izobraževanja za kognitivne storitve je povedala, da je bilo z dr. Kosom dogovorjeno, da se na RSK-ju dogovorijo glede izvajanja teh storitev, nato pa se organizira okrogla miza z dr. Kosom in predstavniki RSK-ja ter Lekarniško zbornico Slovenije. S strani Lekarniške zbornice Slovenije se bodo okrogle mize udeležile predsednice sekcij in predsednik Lekarniške zbornice Slovenije. Na predlog Psihiatrične klinike Ljubljana in glede na izpolnjevanje pogojev za imenovanje, je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije imenoval Majo Tršinar, mag. farm., spec., za področno mentorico za specializacijo iz klinične farmacije. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je sprejel sklep, da se kot glavno temo strokovnega izpopolnjevanja za inž. farmacije in farmacevtske tehnike v letu 2014 določi tema Samozdravljenje klimakteričnih težav. Strokovno izpopolnjevanje se izvede kot enodnevno izobraževanje v štirih ponovitvah. Vsi termini se izvedejo v Ljubljani. Sprejet je bil tudi sklep, da se glede spremembe Pravilnika o spremembah in dopolnitvah Pravilnika o strokovnem izpopolnjevanju zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev MZ ponovno opozori, da za predvideno število izobraževanj zdravstvenih delavcev ni dovolj sredstev. Predsednik je poročal o sestanku, ki ga je imel s predstavniki Pošte Slovenije, na njihovo pobudo, glede dostave zdravil na obnovljive recepte v odročnih krajih za paciente, ki težje pridejo do lekarne. Člani so se strinjali, da zaradi zakonskih omejitev to ni mogoče. Dogovorjeno je bilo, da predsednik Lekarniške zbornice Slovenije in Dušan Hus pridobita podatke glede rokov vračil zdravil, nato se bo vsebino predložilo upravnemu odboru, ki bo določil, katero delovno telo bo delalo na navedeni problematiki. Upravni odbor je revidiral sklepe 34. zasedanja skupščine Lekarniške zbornice Slovenije z dne 26. marca 2014. ZZZS je s 1. 4. 2014 uvedel vnašanje 13-mestne kode v online sistem zaradi preprečitve možnosti vpogleda v ostale medicinske pripomočke na naročilnicah pacienta. Med ZZZS, g. Perkičem in predsednikom Lekarniške zbornice Slovenije je dogovorjeno, da se s strani Lekarniške zbornice Slovenije pozove informacijsko pooblaščenko, da obrazloži, ali magister farmacije zaradi zaupnosti podatkov ne sme videti ostalih naročilnic, ki jih ima pacient, ob dejstvu, da so magistru farmacije iz KZZ razvidna vsa zdravila, ki jih pacient jemlje. V kolikor bo odgovor informacijske pooblaščenke, da farmacevti lahko vidijo podatke tudi za MP, vpisovanje 13-mestne kode ne bo več potrebno. Skupščina ZZZS je 25. 3. 2014 sprejela dva splošna akta, ki se nanašata na uvrščanje medicinskih pripomočkov na seznam in na določanje cenovnih standardov za medicinske pripomočke. Podlaga zanju so med drugim istega dne sprejete spremembe in dopolnitve Pravil OZZ. Na ZZZS imajo eno leto časa

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

za pripravo cenovnih standardov za inkontinenco in lističe za določanje krvnega sladkorja. Potrebno bo imeti štiri medicinske pripomočke iz vsake skupine. Člani so razpravljali tudi o osnutku Pravilnika za izvajanje nadzorov pri dobaviteljih medicinskih pripomočkov, ki ga je Lekarniška zbornica Slovenije prejela 8. 4. 2014 in ga poslala članom upravnega odbora, da bi sporočili svoje pripombe. Obrazloženo je bilo, da je obstoječi Pravilnik iz leta 2012 in da so v novem osnutku pravice izvajalca v manjšem obsegu. Skupščina ZZZS je 25. 3. 2014 sprejela obsežne Spremembe in dopolnitve Pravil OZZ. Na lekarne bodo te spremembe precej vplivale, saj prinašajo kar nekaj novosti na področju izdaje zdravil in medicinskih pripomočkov ter novo ureditev uveljavljanja pravic na podlagi receptov in naročilnic iz držav članic EU. Dne 24. 3. 2014 je potekala seja partnerjev za sprejem Aneksa št. 1 k SD za leto 2014. Na podlagi terminskega plana je potrebno do 16. 4. 2014 posredovati sporna vprašanja, ki bodo obravnavana na seji arbitraže dne 23. 4. 2014. Dean Šušmelj je podal poročilo s seje partnerjev. Povedal je, da je bilo obravnavanih skupno 100 predlogov, noben predlog od Lekarniške zbornice Slovenije ni bil sprejet. Članom je predlagal, da se razmisli o sestanku za prevzem vodenja skupine za sprejem DS 2015 in doreče organizacijske zadeve. Prav tako je pozval člane, da podajo smernice za arbitražo. Za predstavnico Lekarniške zbornice Slovenije na seji arbitraže za sprejem Aneksa št. 1 k Splošnemu dogovoru za leto 2014 je bila imenovana Barbara Rems, za njenega namestnika pa Dušan Hus. Dne 25. 3. 2014 je Skupnost socialnih zavodov Slovenije (SSZS) posredovala partnerjem za sprejem SD pobudo za presojo ustavnosti in zakonitosti 63. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki ureja postopek sprejemanja SD, v katerem je partnerje zaprosila naj posredujejo morebitna podporna pisma k ustavni presoji. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je podprl pobudo presoje ustavnosti in zakonitosti 63. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki ureja postopek sprejemanja Splošnega dogovora. Skupnosti socialnih zavodov Slovenije bomo izrazil podporo s podpornim pismom. Sprejet je bil sklep, da se med sporna vprašanja za sprejem Aneksa št. 1 k SD 2014 vključi vse predloge, ki na seji partnerjev za A1-SD2014 niso bili potrjeni, uskladitev kalkulativnih elementov točke z višino regresa za 42. plačni razred dalje, opredeljeno v ZIPRS 1415, ter priznavanje dodatnih kadrov zaradi uvedbe eRecepta. Dne 10. 12. 2013 je začel veljati Ukaz o razglasitvi Zakona o izvrševanju proračunov Republike Slovenije za leti 2014 in 2015 (ZIPRS1415), uporablja pa se ga od 1. 1. 2014. V 51. členu zakona je določeno, da mora za pripravo kadrovskega načrta javnih zavodov s področja zdravstvene dejavnosti minister za zdravje posredovati izhodišča. Izhodišča morajo biti pripravljena tako, da se bo skupno število zaposlenih pri posrednih uporabnikih proračuna iz njegove pristojnosti v obdobju januar 2014 – januar 2015 znižalo za 1 odstotek. V skladu s tem je Lekarniška zbornica Slovenije zaprosila za ustrezna pojasnila tako MZ kot MNZ,

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

saj so se v okviru izvrševanja določil ZIPRS1415 v praksi pojavile določene nejasnosti. MZ je na spletni strani med drugim objavilo tudi gradivo za pripravo finančnega načrta 2014 z izhodišči za upoštevanje ZIPRS 1415 ter obrazci za spremljanje kadrov. Predsednik je poročal o sestanku z g. Pavlico na temo Nensi nazivov. Predlog je, da bi se 50-mestni nazivi zdravil poenotili za vse veledrogerije. Pobudo za to bo dala Lekarniška zbornica Slovenije. Na pobudo Komisije za farmacevtska vprašanja je LZS pri podjetjih Ius Software ter TaxFin-Lex pridobila ponudbe za programska orodja, ki uporabnikom omogočajo enostavno iskanje veljavne zakonodaje. Oba sta ponudnika storitev dostopa do zakonodaje na način, da lahko uporabnik vedno dostopa do posameznih besedil zakonov, sprememb zakonov, podzakonskih aktov, do prečiščenega besedila posameznih zakonov, do veljavne zakonodaje v določenem obdobju ter do mnogih drugih uporabnih informacij. Člani upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije so se strinjali, da se članom Delovne skupine za pripravo Kodeksa magistralnih pripravkov izplača honorar. V zvezi z eReceptom je bilo dogovorjeno, da se vsem lekarnam pošlje dopis glede priklopa/instalacije vsega potrebnega za vključitev v eRecept, z možnostjo vklopa/izkopa modula eRecept, s tem da je slednji lahko izklopljen, dokler se ne uskladi z MZ vse potrebno za brezhibno delovanje. Istočasno se MZ pozove, da je uporaba eRecepta smotrna le v primeru, da vsi zdravniki predpisujejo eRecepte. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je potrdil udeležbo Mirana Goluba in Dušana Husa na letni skupščini PGEU v Bratislavi od 15. do 19. 6. 2014. (JM)

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

17. seja upravnega odbora Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je na svoji 17. seji, ki je bila 15. maja v veliki sejni sobi Lekarniške zbornice Slovenije, Vojkova cesta 48, Ljubljana, poleg svojih rednih točk obravnaval še naslednje točke: • • • • • • • • • • • • • •

kognitivne storitve; realizacija januar–april 2014; Splošni dogovor; revizijsko poročilo; Pravilnik o računovodstvu na LZS; čistopis Pravilnika o sistematizaciji delovnih mest na LZS; ustanovitev sindikata delavcev na LZS; izplačilo regresa za delavce na LZS za leto 2014; mreža; poročilo s sestanka »Prevelike količine izdanih zdravil«; imenovanje; odnosi z javnostmi (podaljšanje pogodbe, slikanje, tekoče aktivnosti); terjatve do Staše Marije Kastelic – Moja lekarna; izvedba projekta Varna in učinkovita uporaba peroralnih protitumorskih zdravil.

Po potrditvi dnevnega reda in zapisnika prejšnje seje so člani upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije poročali o sestankih delovnih skupin in komisij ter ostalih pomembnejših sestankih. Najprej je predsednik Miran Golub podal poročilo o sestanku s člani RSK in dr. Kosom na temo kognitivnih storitev. Povedal je, da so se udeleženci sestanka strinjali, da storitev Pregled uporabe zdravil (PUZ) izvaja magister farmacije, ki ima strokovni izpit in v ta namen pridobljene ustrezne specifične kompetence, in da storitev Farmakoterapijski pregled (FP) izvaja magister farmacije, ki ima strokovni izpit in specializacijo iz klinične farmacije ali lekarniške farmacije in v ta namen pridobljene specifične kompetence. Prav tako so se strinjali, da se obe storitvi izvajata znotraj lekarniške dejavnosti. Strinjali so se tudi, da se te storitve ne morejo izvajati izven lekarniške dejavnosti, kot npr. v okviru specialističnih ambulant, domov starejših občanov, kliničnih oddelkov bolnišnic, zdravstvenih domov, kot podjetnik posameznik in podobno. Sledilo je poročilo s sestanka deležnikov pri preskrbi z zdravili. Dne 9. 5. 2014 so se predstavniki Lekarniške zbornice Slovenije sestali s predstavniki proizvajalcev, veletrgovcev, FFA, Sifarm in SFD, z namenom ustanovitve neformalnega telesa, ki bi naslavljalo tako strokovno kot laično javnost in delalo na izboljšanju razumevanja postopkov preskrbe z zdravili. Konec meseca maja se bodo sestali v manjši skupini in dorekli strategijo delovanja.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Predsednik Komisije za informatiko Dušan Hus je podal poročilo o sestanku, kjer so se dogovarjali glede izdaje dražjih zdravil, delnih izdaj, kontrole nad vrednostjo recepta, aplikacije Lexi interakt in eRecepta. Glede izdaje dražjih zdravil so se člani upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije dogovorili, da se pozove vse lekarne, da posredujejo konkretne primere z vprašanji, ki jih bo obravnavala Komisija za farmacevtska vprašanja. Na temo eRecepta je predsednik povedal, da smo že pozvali MZ, da mora biti ePredpisovanje nujen pogoj za izdajo eReceptov ter da bo naslednji teden šel v javnost prispevek, kakšne težave nastajajo pri uvedbi eRecepta in zakaj še ne deluje. Opozorjeno je bilo, naj bo na sestankih na ZZZS na temo naročilnic za MP vedno prisoten tudi g. Fakin. Sledila je točka glede kognitivnih storitev. Člani upravnega odbora so razpravljali o nevarnostih izvajanja kognitivnih storitev izven lekarniške dejavnosti (preko s. p.-jev). Skušali so najti način, da bi te storitve izvajali izključno farmacevti v zdravstvu, saj so vezane na kompetence. Bili so enotnega mnenja, da morajo biti farmacevti, ki bodo izvajali te nove storitve, vezani na lekarno. Na pobudo, da se pripravi izračun vrednosti novih storitev, so bili člani opozorjeni, da program za izvajanje storitve farmakoterapijski pregled ni bil potrjen, zato bosta komisiji težko ovrednotili delo in čas, ki je potreben. Strinjali so se, da je potrebno dobiti podatke s terena ter podatke o tem, koliko za te storitve plača ZZZS, kar bo podlaga za pripravo izračuna. Sprejet je bil sklep, da se izobraževanje na temo kognitivnih storitev zaradi usklajevanja z RSK za lekarniško farmacijo prične najkasneje do 15. 9. 2014. Delovno skupino za prenovo Pravilnika o vrstah, vsebini in poteku specializacij za mag. farm. in za poenotenje kompetenc in kognitivnih storitev v lekarniški dejavnosti se pozove, da do 26. 5. 2014 preda Lekarniški zbornici Slovenije navodila za izobraževanje na temo Pregleda uporabe zdravil, Komisijo za ekonomska vprašanja in Komisijo za farmacevtska vprašanja pa se pozove, da do naslednje seje upravnega odbora finančno ovrednotita dve novi storitvi, to je Pregled uporabe zdravil in Farmakoterapijski pregled. Predsednik je predstavil poročilo o poslovanju Lekarniške zbornice Slovenije za obdobje januar–april 2014 in povedal, da je v skladu s pričakovanji. Presežek prihodkov nad odhodki je posledica zaključenega strokovnega izpopolnjevanja za magistre farmacije. Dne 23. 4. 2014 je potekala seja arbitraže za sprejem Aneksa št. 1 k SD 2014. Vsi predlogi LZS so bili zavrnjeni, razen predloga za vključitev regresa za plačne razrede 42–50, kar ne spremeni vrednosti točke. Glede eRecepta je bilo pristojnim pojasnjeno, da je zahteva LZS, da je predpisovanje eReceptov s strani zdravnikov obvezno. V drugi polovici meseca aprila je bila opravljena revizija poslovanja Lekarniške zbornice Slovenije s strani podjetja PIT revizija. Dne 7. 5. 2014 smo prejeli končno verzijo revizijskega poročila, v katerem je bilo podano pozitivno mnenje. Predsednik je povedal, da niso bile ugotovljene večje napake. V gradivu za upravni odbor se je nahajal čistopis Pravilnika o sistemizaciji delovnih mest na Lekarniški zbornici Slovenije.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Špela Bernik Golubić je članom upravnega odbora predstavila novo organiziran sindikat, ki je bil ustanovljen z namenom, da bi bili člani slišani. Naklonjeni so sodelovanju in iskanju rešitev. Predsednik Svobodnih sindikatov Slovenije David Švarc je predstavil način delovanja organizacije in povedal, da je želja, da se zaposlene vključi v procese skupnega sodelovanja. Sledila je točka o mreži. Občina Dobrova - Polhov Gradec je zaprosila Lekarniško zbornico Slovenije za izdajo mnenja v zvezi s podaljšanjem dovoljenja za poslovanje podružnice, ki jo organizira Lekarna pri Kranjskem orlu koncesionarja Matije Centriha, mag. farm. Lekarniška zbornica Slovenije je zadevni lekarni dne 25. 11. 2013 izdala pozitivno mnenje za obdobje do 31. 5. 2014. Upravni odbor je sprejel sklep, da se izdaja pozitivno mnenje k podaljšanju poslovanja podružnične lekarne v Občini Dobrova - Polhov Gradec Lekarni pri Kranjskem orlu, Glavni trg 21, Kranj, koncesionarja Matije Centriha, mag. farm., za obdobje do 30. 9. 2014. Občina Dobrova - Polhov Gradec je objavila razpis za podelitev koncesije za opravljanje lekarniške dejavnosti in zaprosila Lekarniško zbornico Slovenije za izdajo mnenja za kandidata Matijo Centriha, mag. farm., ki bi opravljal lekarniško dejavnost na isti lokaciji, kot ima organizirano podružnico lekarne pri Kranjskem orlu. Koncesija se podeljuje za obdobje 25 let. Vlogi je občina med drugim priložila vsa potrebna dokazila o izpolnjevanju pogojev kandidata. V primeru podelitve koncesije in začetka delovanja lekarne, se dovoljenje za podružnico odvzame. Upravni odbor je sprejel sklep, da za kandidata za podelitev koncesije za opravljanje lekarniške dejavnosti Matijo Centriha, mag. farm., na območju Občine Dobrova - Polhov Gradec izdaja pozitivno mnenje. Občina Škofljica je zaprosila Lekarniško zbornico Slovenije za izdajo mnenja za organizacijo lekarniške enote v naselju Lavrica. Občina ne navaja, ali gre za lekarno ali za podružnico, potreb po novi lekarniški enoti pa ni zaznala. Na področju Občine Škofljica že deluje 1 lekarna (v kraju Škofljica). Glede na kriterije niso izpolnjeni pogoji niti za lekarno niti za podružnico lekarne. Sprejet je bil sklep, se za uvrstitev lekarniške enote v mrežo javne lekarniške službe v kraju Lavrica, Občina Škofljica, izdaja negativno mnenje. Občina Žetale je zaprosila Lekarniško zbornico Slovenije za izdajo mnenja za organiziranje priročne zaloge zdravil v ambulanti Žetale (ZD Ptuj). Organiziral bi jo JZ Lekarne Ptuj, ki je na isti lokaciji že imel organizirano priročno zalogo zdravil v ambulanti Žetale do leta 2010. Glede na razdaljo (več kot 10 km) od najbližjih lekarniških enot je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije že v letu 1999 ugotovil, da so izpolnjeni kriteriji za organiziranje priročne zaloge zdravil. Po podatkih na spletni strani ZD Ptuj deluje splošna ambulanta trikrat na teden. Sprejet je bil sklep, da se za organiziranje priročne zaloge zdravil v ambulanti Žetale, Občina Žetale, s strani Javnega zavoda Lekarne Ptuj, izdaja pozitivno mnenje. Sledilo je poročilo s sestanka na temo »Prevelike količine izdanih zdravil«. Dne 11. 4. 2014 je bil na Vzajemni sestanek glede uvedbe kontrole nad izdano količino zdravil v KZZ online. Na sestanku so bili prisotni predstavniki Vzajemne, ZZZS, Lekarniške zbornice Slovenije in JAZMP. Sestanek je bil sklican s strani predstavnikov Vzajemne z namenom, da se vsi zgoraj omenjeni deležniki dogovorijo o vzpostavitvi varnostnih opozoril glede preseganja količine

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

izdanih zdravil z namenom povečanja kakovosti dela lekarn in varnosti prejemnikov zdravil. Dogovorili so se za nadgradnjo online sistema. Špela Bernik Golubić je predstavila projekt »Skupaj za zdravje – ZA BOLJŠE ZDRAVJE IN ZMANJŠANJE NEENAKOSTI V ZDRAVJU V SLOVENIJI«. Predlog članov upravnega odbora je bil, da se po razširitvi prjekta dela razdeli farmacevtom po posameznih področjih. Do takrat pa je v projekt vključena Špela Bernik Golubić. Ker pogodba o nudenju storitev s področja odnosov z javnostjo poteče, je upravni odbor sprejel sklep, da se podpiše aneks za dobo enega leta. Potrjen je bil predlog, da bo za namen pridobitve nabora kakovostnih in avtentičnih fotografij za uporabo v brošurah in letakih Lekarniške zbornice Slovenije Lekarniška zbornica Slovenije izvedla natečaj za lekarne, kjer bi fotografiranje izvedli, ter izvedla projekt. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je sprejel sklep, s katerim je odločil o načinu izračuna terjatev ter višini le-teh v zadevi izvršbe zoper Stašo Marijo Kastelic – Moja lekarna, v stečaju. V planu dela Lekarniške zbornice Slovenije je za leto 2014 predviden projekt Varna in učinkovita uporaba peroralnih protitumornih učinkovin. Sprejet je bil sklep, da se projekt začne meseca maja 2014. Člani so se strinjali, da ima Komisija za informatiko vlogo zbiranja informacij glede testiranja dodatnih kontrol, pri čemer bodo sodelovale lekarne (pri vsaki programski hiši bo ena lekarna testirala dodatne kontrole). Podan je bil tudi predlog, da se MZ opozori na težave pri zagotavljanju kakovosti glede cepiv, in sicer bi bilo smiselno, da se cepiva distribuirajo enako kot zdravila. (JM)

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

18. seja upravnega odbora Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je na svoji 18. seji, ki je bila 19. junija v veliki sejni sobi Lekarniške zbornice Slovenije, Vojkova cesta 48, Ljubljana, poleg svojih rednih točk obravnaval še naslednje točke: • • • • • • • • • • • • • • • •

imenovanje sekretarja; termini sej UO; realizacija januar–maj 2014; Splošni dogovor; leteči farmacevti – s. p.; izobraževanje; predlogi Komisije za farmacevtska vprašanja; kognitivne storitve; dopis Naša lekarna – statistični podatki; poročilo – individualno članstvo; sodelovanje med Nensi in lekarnami; Lexicomp; energetska učinkovitost – predstavitev podjetja ADESCO; medicinski pripomočki; eRecept; Standardi in normativi v bolnišnični lekarniški dejavnosti.

Po pozdravu predsednika je sledila potrditev predlaganega dnevnega reda in zapisnika prejšnje seje upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije. Kandidat za sekretarja je Gorazd Hladnik. Predsednik je dodal, da se je kandidat že predstavil sekcijam in se bo predstavil tudi upravnem odboru, če bo to potrebno. Člani upravnega odbora so se seznanili s predlogi terminov sej do konca leta 2014. Predsednik je člane upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije seznanil z realizacijo poslovanja in povedal, da je poslovanje v skladu z načrtovanim. Dne 23. 4. 2014 je potekala seja arbitraže za sprejem Aneksa št. 1 k SD za leto 2014. Na podlagi terminskega plana za sprejem Aneksa je predvidena le še seja Vlade, na kateri bo le ta odločala o odprtih vprašanjih. Seja Vlade do seje UO ni bila sklicana, zato bo razplet o uskladitvi plačnih nesorazmerij znan naknadno. Glede na to, da Lekarniška zbornica Slovenije prevzame vodenje SD za leto 2015, bo septembra sklican pripravljalni sestanek s pogajalci, kjer se bo dogovorilo o operativnih zadevah.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Služba zbornice je pripravila podrobnejši pregled načina opravljanja dela v lekarniški dejavnosti. Člani so razpravljali o možnostih, ki se jih trenutno poslužujejo ob kadrovskih težavah (bolniške, dopusti), ter o možnostih, ki jim jih Zakon o lekarniški dejavnosti in Zakon o delovnih razmerjih omogočata. Neodvisna lista Naša Lavrica je v zvezi z izdajo in upoštevanjem mnenj glede mreže naslovila na Lekarniško zbornico Slovenije številna vprašanja. upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je potrdil pripravljen odgovor. Za izvedbo izobraževanj za izvajanje Pregleda uporabe zdravil (PUZ) v septembru je potrebno sprejeti opredelitev storitve ter predlog koncepta izobraževanja. Profesor Mitja Kos je predstavil koncept, povedal, da je predviden izpit pred začetkom izobraževanja, sledi delo z navideznimi pacienti in nato z dejanskimi pacienti. Vzpostavil bi se sistem z mentorji, prav tako bi se izvedla pilotna študija z uporabo SOP-jev v praksi. Poleg članov v obstoječi Delovni skupini za prenovo Pravilnika o vrstah, vsebini in poteku specializacij za mag. farm. in za poenotenje kompetenc in kognitivnih storitev v lekarniški dejavnosti, so predlagani za skrbnike kompetenc še Lea Knez, Nina Pisk in Darja Potočnik Benčič. Definirali bodo SOP-je, bdeli nad potekom izobraževanj in usposabljanjem mentorjev. Slednji so potrebni tudi zaradi regijske pokritosti. Upravni odbor je predlog opredelitve storitve Pregled uporabe zdravil ter predlog koncepta izobraževanja in akreditacije za storitev Pregled uporabe zdravil, kot jih je predlagala delovna skupina, potrdil. Komisija za izobraževanje je na sestanku 29. 5. 2014 obravnavala predlog UKC Ljubljana za imenovanje glavnih in področnih mentorjev za specializacije. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je tako na pobudo Komisije za izobraževanje kot glavno mentorico za področje lekarniške ter klinične farmacije imenoval asist. mag. Andrejo Čufar, mag. farm., spec., Mateja Dobravca Verbiča, mag. farm., spec., pa za področnega mentorja iz lekarniške in klinične farmacije. Lekarniška zbornica Slovenije je objavila razpis za imenovanje nacionalnega koordinatorja farmacevtske skrbi pri hipertenziji in razpis za imenovanje koordinatorja farmacevtske skrbi Vprašajte o svojem zdravilu. V razpisnem roku je LZS prejela za vsak razpis po eno popolno vlogo na razpis. Članice Komisije za izobraževanje so pri pregledu vlog ugotovile, da prijavljena kandidatka Ivanka Brus, mag. farm., spec., za FS pri hipertenziji in prijavljeni kandidat Bojan Madjar, mag. farm., za Vprašajte o svojem zdravilu izpolnjujeta zahtevane pogoje. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je imenoval Ivanko Brus, mag. farm., spec., za nacionalno koordinatorko farmacevtske skrbi pri hipertenziji, Bojana Madjara, mag. farm., pa za nacionalnega koordinatorja farmacevtske skrbi Vprašajte o svojem zdravilu. Predlog za osrednjo temo Strokovnega izpopolnjevanja magistrov farmacije v letu 2015 je nastal na osnovi pregleda odgovorov in predlogov magistrov farmacije na strokovnem izpopolnjevanju v letu 2014 ter glede na obravnavane teme na strokovnih izpopolnjevanjih v preteklosti. Upravni odbor je kot osrednjo temo strokovnega izpopolnjevanja magistrov farmacije v letu 2015 potrdil temo Onkologija. Poleg osrednje teme bodo na izpopolnjevanjih dodane še spremljevalne vsebine s področij: predstavitev projekta Varna in učinkovita

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

uporaba peroralnih protitumorskih učinkovin, komunikacija (podporne informacije za komunikacijo z onkološkim pacientom), pregled interakcij med zdravili z obravnavanega terapevtskega področja, terapevtske novosti ter novosti v zakonodaji z zdravstvenega področja, ki bodo sprejete v času do priprave dogodka. Članice Komisije za izobraževanje so obravnavale pobudo za organizacijo posveta v povezavi z zastavljenim projektom z naslovom Varna in učinkovita uporaba peroralnih protitumorskih učinkovin. Članice so podprle pobudo za optimalno implementacijo zastavljenega projekta v lekarniško dejavnost. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je sprejel predlog programa izobraževanja na temo Varna in učinkovita uporaba peroralnih protitumorskih učinkovin, kot se nahaja v gradivu. Posvet se bo izvedel v mesecu oktobru 2014. Prav tako je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije sprejel predlog programa učnih delavnic na temo Varna in učinkovita uporaba peroralnih protitumorskih učinkovin. Monika Sonc in Andreja Čufar sta predstavili projekt Standardi in normativi v bolnišnični lekarniški dejavnosti. V luči reševanja problematike zaposlovanja mladih farmacevtov in verificiranja bolnišničnih lekarn sta v imenu sekcije bolnišničnih lekarn zaprosili Lekarniško zbornico Slovenije za podporo. Potrebno je namreč dopolniti Dobro lekarniško prakso in kompetenčni model, tako standarde kakovosti dela kot kadrovske normative. Glede na to, da je za projekt predvidenih približno 38.000 EUR, so se člani strinjali, da je poleg tega, da projekt ni vključen v finančni plan, težko odločati o vsebini in stroških, ki jih projekt prinaša, glede na to, da je gradivo bilo podano na sami seji. Predstavnici bolnišničnih lekarn sta predlagali razdelitev stroškov in pregled možnosti za financiranje dela projekta glede na finančni plan za leto 2014. Člani so se s pregledom možnosti razdelitve stroškov strinjali, kar bi bilo predstavljeno na septembrski seji, predlog projekta na tej seji ni bil potrjen. V zvezi s predlogom spremembe pravil OZZ, ko cena zdravila presega 200 EUR in se izdaja za obdobje do enomesečne terapije, je bil sprejet sklep, da se poda predlog spremembe OZZ oziroma dopolnitev določila, da se po strokovni presoji lahko farmacevt odloči za celotno izdajo, kar označi na receptu. Sprejet je bil sklep, da za zdravila, ki se predpisujejo na poseben zdravniški recept, določilo ne velja zaradi posebnih zahtev v skladu s Pravilnikom o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini (vodenje evidenc). ORp-ji, ki so bili predpisani pred uveljavitvijo Pravil OZZ, se izdajajo do konca po pravilu pred spremembo Pravil OZZ. Za zdravila z režimom predpisovanja in izdajanja ZZ, ki se sicer ne smejo predpisovati na ORp, velja enako določilo (če cena zdravila presega 200 EUR, se izdaja za obdobje do enomesečne terapije). Ob sprejemanju novega Pravilnika o razvrščanju, predpisovanju in izdajanju zdravil za uporabo v humani medicini se poda pobuda za dopolnitev z natančno določbo, v katerih primerih lahko farmacevt prilagaja količino izdanih zdravil. Komisija za farmacevtska vprašanja je na svoji seji razpravljala o elementih za vrednotenje storitve PUZ, pri čemer so pomagali Bojan Madjar, Nina Pisk in Lea Knez, ki so se v tem času dvakrat sestali. Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je sprejel sklep, s katerim je potrdil predlog Komisije za farmacevtska vprašanja, da se k sodelovanju povabi

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Bojana Madjara, Nino Pisk in Leo Knez, ki bi lahko v kratkem času (do septembrske seje) pripravili SOP-je v skladu s 3. točko specifikacije storitve (PUZ). Na podlagi izdelanih SOP-jev in do sedaj pridobljenih izkušenj se pripravi tudi časovni normativ storitve. Na podlagi SOP-jev in predloga DS se pripravi vsebina izobraževanj za farmacevte, ki bodo izvajali kognitivne storitve. Sprejet je bil tudi sklep, s katerim upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije potrjuje usmeritve Komisije za farmacevtska vprašanja, ki jih po pregledu vseh točk specifikacij podaja Komisiji za ekonomska vprašanja za vrednotenje elementov: - ovrednoti se ceno izvajalca (magister farmacije z dodatnimi znanji), ceno izobraževanja za pridobitev ustreznih kompetenc in ceno izobraževanja za periodično preverjanje kompetenc vsaki dve leti; - ovrednoti se delo 6-članske komisije, ki se jo imenuje za skrbnika kompetenc; - ovrednoti se ceno za online dostop do podatkov (npr. Lexicomp); - ovrednoti se strošek zagotavljanja prostora za svetovanje; - ovrednoti se materialne stroške (pisarniški material, telekomunikacije, arhiviranje dokumentacije) in amortizacijo; - ocena časa izvajanja storitve je 30–45 minut. Prav tako je upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije imenoval 6-člansko komisijo, ki jo sestavljajo Bojan Madjar, Lea Knez, Nina Pisk, Darja Potočnik Benčič, Nataša Faganeli in Mitja Kos, za skrbnika kompetenc. Predsednik je članom ponudil možnost sodelovanja s podjetjem Entrapharm, ki je izdajalo revijo Naša lekarna, z namenom ponovnega izdajanja te revije in prodaje revije v lekarnah. Člani so se odločili, da ne bodo sodelovali pri izdaji te revije. Predsednik je članom predstavil možnost nadaljnjega sodelovanja lekarn s podjetjem Nensi, ki omogoča kot razširjen dostop tudi določene druge podatke. Člani so se odločili, da ne bodo pristopili k takšnemu sodelovanju. Predsednik je člane obvestil o pogovorih s predstavnikom Lexicompa. Glede na to, da ceniki še niso prišli na zbornico, bo člane še naprej obveščal o tej temi. Predstavnik podjetja Adesco, g. Ferlin, je predstavil možnosti za preverjanje energetske učinkovitosti stavb, izvajanje energetskega knjigovodstva ter izdelavo energetskih izkaznic za stavbe. Predsednik je člane obvestil, da ima Lekarniška zbornica Slovenije trenutno okoli 340 individualnih članov. Ministrstvo za zdravje je dne 30. 5. 2014 posredovalo Lekarniški zbornici Slovenije dodatna pojasnila glede uvajanja eRecepta na nacionalno raven. K dopisu je priložilo tudi Scenarij predpisa in izdaje eReceptov, v katerem so pojasnjene različne situacije uporabe eRecepta oziroma izjemni primeri uporabe papirnatih receptov. Na seji je direktorica Gorenjskih le-

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

karn izpostavila, da je zaradi vklopa modula v e-recept v Gorenjskih lekarnah posledično za izdajo na recept potrebnega še več časa, zato so modul izklopili in sporočili, da ga ne bodo imeli vklopljenega, dokler ne bo predpisovanje eReceptov obvezno za vse zdravnike. Skupnost Socialnih zavodov Slovenije (SSZ) je dne 4. 6. 2014 zaprosila Lekarniško zbornico Slovenije za posredovanje stališča glede nove ureditve pri zagotavljanju medicinskih pripomočkov, v okviru Sprememb in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. SSZ je namreč v dopisu dne 7. 5. 2014 zaprosila ZZZS za dodatna pojasnila glede nove ureditve na področju medicinskih pripomočkov, saj so v načinu določanja NPV za MP zaznali možnost, da bi pacienti v okviru NPV utegnili dobivati neustrezne oziroma manj kakovostne medicinske pripomočke. Upravni odbor je glede na dejansko stanje ugotovil, da bo po uveljavitvi pravilnika preskrba z MP slabša. (JM)

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

7. izredna korespondenčna seja upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije V času od ponedeljka, 14. julija 2014, od 7.00 ure, do srede, 16. julija 2014, do 9.00 ure, je potekala 7. izredna korespondenčna seja upravnega odbora Lekarniške zbornice Slovenije. Upravni odbor je odločal glede vprašanja lekarniške mreže na področju Mesne občine Kranj. Koncesionar Lekarne pri Kranjskem orlu v MO Kranj, Matija Centrih, mag. farm., je pridobil koncesijo za opravljanje lekarniške dejavnosti na drugem območju, zato je MO Kranj izvedla javni razpis za podelitev koncesije za opravljanje lekarniške dejavnosti. Lekarniška dejavnost bi se opravljala na isti lokaciji kot do sedaj. Na javni razpis se je prijavil kandidat Janez Erčulj, mag. farm., MO Kranj ter kandidat pa sta vlogi priložila dokazila glede izpolnjevanja pogojev. Upravni odbor je bil sklepčen in je lahko odločal. Sprejet je bil sklep, da kandidat Janez Erčulj, mag. farm., izpolnjuje pogoje za pridobitev koncesije za opravljanje lekarniške dejavnosti v skladu s 7. in 8. členom Zakona o lekarniški dejavnosti, zato se mu izdaja pozitivno mnenje. (JM)

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

34. redno zasedanje skupščine Lekarniške zbornice Slovenije Dne 26. marca 2014 je v prostorih Lekarniške zbornice Slovenije, Vojkova cesta 48, Ljubljana, potekalo 34. redno zasedanje skupščine Lekarniške zbornice Slovenije. Predsednica skupščine Martina Klanjšček je otvorila zasedanje 34. redne skupščine Lekarniške zbornice Slovenije in prijazno pozdravila člane skupščine, ki so se zasedanja udeležili. V izvolitev je skupščini predlagala naslednje člane organov skupščine. Predsednica skupščine: Martina Klanjšček, mag. farm. Podpredsednica skupščine: Romana Rakovec, mag. farm. Verifikacijska komisija: Nataša Čater, mag. farm. – predsednica mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec. – članica Dušan Hus, mag. farm. – član Volilna komisija: Lilijana Grosek, mag. farm. – predsednica mag. Sabina Grm, mag. farm. – članica Mirjam Ključevšek, mag. farm. – članica Monika Sonc, mag. farm., spec. – članica mag. Nada Bernat, mag. farm., spec. – članica Zapisnikarica: Andreja Gerden Overitelja zapisnika: Dionizij Petrič, mag. farm. mag. Franci Tratar, mag. farm., spec. Sklep o izvolitvi članov skupščine je bil sprejet soglasno. Člani skupščine Lekarniške zbornice Slovenije so potrdili predlagan dnevni red. Potrjen je bil zapisnik 33. zasedanja skupščine. Predsednica verifikacijske komisije Nataša Čater je podala poročilo verifikacijske komisije, ki je ugotovila, da je na 34. zasedanju skupščine Lekarniške zbornice Slovenije dne 26. marca 2014 od 346 predstavnikov obveznih članov navzočih 37 predstavnikov z 266 glasovi (od tega 229 glasov po pooblastilu), kar pomeni 76,88 %, ter da je skupščina sklepčna in lahko veljavno odloča.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Predsednik zbornice je uvodoma podal nekaj statističnih podatkov o lekarnah ter nadaljeval s predstavitvijo nalog, ki jih je Lekarniška zbornica Slovenije opravila v letu 2013, med njimi dva posveta na temo Zakona o lekarniški dejavnosti ter številne pripombe na Zakon o zdravilih. Sledila je obrazložitev finančnega poslovanja v letu 2013. Poudaril je, da bo revizija poslovanja pokazala pravilnost poslovanja ter da so odhodki v letu 2013 bili nižji od načrtovanih. Skupščina je sprejela poročilo o delu in poslovanju LZS za leto 2013. Predsednica nadzornega odbora je poročala o delu nadzornega odbora. Delo, opravljeno v letu 2013, je pohvalila. Skupščina je sprejela letni obračun za leto 2013. Predsednik zbornice je prisotnim povedal, kateri akti se na zbornici pripravljajo in se bodo v letu 2014 spremenili, ter dodal, da je vsebina predloga Zakona o lekarniški dejavnosti usklajena znotraj Lekarniške zbornice Slovenije ter da se bo predlog predstavilo ministru za zdravje, ko bo za to primeren čas. Članice je obvestil, da se pripravlja in usklajuje vse potrebno za uvedbo licenc in individualnega članstva ter da bo pogajanja za Splošni dogovor za leto 2015 vodila Lekarniška zbornica Slovenije. Predlog delovnega programa za leto 2014 je bil sprejet. Predsednik zbornice je predstavil finančni plan za leto 2014 po postavkah. Na prihodkovni strani je načrtovanih za 1,05 odstotka manj prihodkov od realiziranih v letu 2013, in sicer iz naslova proračuna ter založništva in oglaševanja, ter za 3,44 odstotka manj odhodkov od lanskoletne realizacije iz naslova stroškov dela in pogodb o delu ter avtorskih honorarjev, storitev in materiala. Predsednik je poudaril, da je finančni plan za leto 2014 pripravljen zelo realno. Skupščina je finančni plan za leto 2014 potrdila, prav tako je sprejela sklep, s katerim je upravni odbor pooblastila za morebiten rebalans finančnega plana. Sledila je izvedba nadomestnih volitev za mesto tožilca zbornice, saj je tožilka zbornice Nataša Faganeli s tega mesta odstopila. Skupščina je tako sprejela sklep, s katerim je tožilko Natašo Faganeli s funkcije tožilke zbornice razrešila. Predsednica kandidacijske komisije Romana Rakovec je podala poročilo in povedala, da je kandidacijska komisija evidentirala kandidatko iz sekcije javnih zavodov, Sonjo Rupret, mag. farm., spec., ki je prejela tudi podporo obeh preostalih sekcij. Izvedle so se volitve, ki so potekale tajno. V tem času so prisotni oddali svoje glasovnice, ki jih je volilna komisija nato preštela. Predsednica volilne komisije Lilijana Grosek je članom skupščine predstavila izid tajnega glasovanja za tožilko zbornice. Število razdeljenih glasovnic: 266 Število oddanih glasovnic: 266 Število neveljavnih glasovnic: 1

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Število veljavnih glasovnic: 265 Število glasov za kandidata: 265 Glede na izide glasovanja je bila tako za tožilko Lekarniške zbornice Slovenije do konca mandatnega obdobja, to je do 19. 11. 2016, izvoljena Sonja Rupret, mag. farm., spec. (JM)

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Main Interview

p ogovor z veliko z ačetnico Akademik prof. dr. Franc Strle – predstojnik Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja Prosim za kratko predstavitev vaše profesionalne poti. Diplomiral na Medicinski fakulteti v Ljubljani. Zaposlen na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKC Ljubljana in na Medicinski fakulteti Univerze v Ljubljani. Opravil specialistični izpit iz interne medicine in nato še iz infekcijskih bolezni ter doktorat znanosti. Od leta 2000 predsednik Raziskovalnega sveta UKC Ljubljana, od leta 2002 predstojnik Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja UKC Ljubljana. Leta 2003 postal izredni, leta 2009 pa redni član SAZU. Strokovno in raziskovalno se ukvarja z infekcijskimi boleznimi, poglobljeno z boleznimi in povzročitelji, ki jih prenašajo klopi, z okužbami dihal in z okužbami osrednjega živčevja. Poročen, oče štirih otrok.

Svet se srečuje z novo infekcijsko grožnjo, tokrat z ebolo. Kako resna je ta grožnja za Evropo in za Slovenijo? Zelo resna je za Afriko. V Zahodni Afriki izbruhu ebole ni videti konca. Kolikor več bo obolelih, večje bodo možnosti, da se bodo pojavljali posamezni bolniki tudi izven Zahodne Afrike, kar predstavlja neposreden izziv tudi za ostale dele sveta. Ob ustrezni organiziranosti javnega zdravstva in skrbni obravnavi takih bolnikov je možnost za širjenje bolezni v Evropi ali Ameriki zelo majhna. Je pa mogoč prenos od bolnika na posamezne izpostavljene osebe. Najbolj bodo ogroženi tisti, ki bodo v tesnem stiku z bolnikom, torej praviloma zdravstveni delavci. Poročajo, da je bilo do sedaj v Evropi in Ameriki več kot 20 bolnikov z ebolo; večina je imela že znano bolezen, pri enem ameriškem bolniku so bolezen prepoznali šele v ZDA. Zaradi prenosa okužbe so v ZDA zbolele 4 osebe, do enega prenosa je prišlo tudi v Evropi (v Španiji). Zanesljivo bo do podobnih prenosov še prihajalo. Smrtnost, ki je v Afriki 40–90 %, povprečno okoli 70 %, bo v razvitih državah z dobro urejenim zdravstvenim sistemom, kamor sodi tudi Slovenija, verjetno manjša. Od 18 bolnikov, ki so jih obravnavali v razvitem svetu, so umrli štirje, kar predstavlja 22 % smrtnost. Do zdaj so zdravili še premajhno število bolnikov, da bi lahko o smrtnosti bolnikov v razvitem svetu delali zanesljive zaključke. Zdravil, ki bi vzročno delovala proti

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

virusu ebola, še ni oziroma niso ustrezno preizkušena, prav tako še ni varnega in učinkovitega cepiva. Bolezen se prenaša z neposrednim stikom z bolnikom oziroma njegovimi izločki. Če z bolnikom oziroma njegovimi izločki nismo v neposrednem stiku, se bolezni praviloma ne moremo nalesti. Bolnik je kužen od pojava bolezenskih znakov do smrti in tudi trupla so še nekaj časa kužna. To je tudi eden od izzivov v Afriki, kjer je v tradicionalnem poslavljanju od pokojnika veliko stikov s truplom. Če ne pridemo v neposredni stik z bolnikom in njegovimi izločki, smo torej varni. Stvar se nekoliko zaplete pri bolnikih z ebolo, ki bruhajo, imajo drisko ali kašljajo. Takrat se virus lahko širi tudi z velikimi kapljicami, ki imajo domet do 1 m. Da smo varni, moramo biti od takega bolnika oddaljeni vsaj 1,5 m. Klasični pristopi bolnišnične higiene za preprečevanje prenosa s stikom in kapljičnega prenosa bi morali zadostovati tudi za zagotavljanje varnosti v bolnišnicah. S stikom in/ali z velikimi kapljicami se prenašajo številne infekcijske bolezni in tega smo infektologi in zdravstveni delavci vajeni. V določenih okoliščinah (npr. izvajanje invazivnih posegov v enoti intenzivne terapije pri življenjsko ogroženih bolnikih) bi bil predvsem v enotah intenzivne terapije teoretično možen še drugačen prenos, ki pa bi lahko ogrožal predvsem zdravstvene delavce, ki bi bolnika obravnavali, ne pa prebivalstva na splošno. Za prepoznavanje bolezni je potrebno vedeti, kakšni so bolezenski znaki. Pomembno je, da bolezen prepoznamo čim prej. Inkubacija, to je čas od okužbe do pojava prvih znakov, je od 2 do največ 21 dni. Če se 3 tedne po stiku z bolnikom oziroma po potencialni izpostavljenosti virusu ne zgodi nič, smo lahko mirni. Začetek bolezni je običajno nenaden z vročino, ki praviloma preseže 38,5 stopinj; nekateri bolniki imajo tudi mrzlico. Slabo se počutijo, so utrujeni, imajo bolečine v mišicah, včasih sklepih, in lahko zelo hude glavobole. Običajno po nekaj dneh pride do bruhanja, lahko tudi driske in hudih bolečin v trebuhu. Nekateri bolniki kašljajo. Pri delu bolnikov se nekaj dni kasneje pojavijo krvavitve. Pri nekaterih se težave konec prvega tedna bolezni zmanjšajo, pri precejšnjem delu bolnikov pa se bolezen poslabša, lahko pride do šoka in odpovedi delovanja raznih organov. Do smrti pride običajno v drugem tednu od začetka bolezni. Na splošno velja, da kratka inkubacijska doba napoveduje težak potek bolezni. Izhod bolezni je v povprečju slabši pri bolnikih, ki so starejši od 45 let, in pri tistih, ki imajo že od začetka večje težave. Obravnava bolnika poteka v dveh smereh. Prva je ugotovitev vzroka bolezni in zdravljenje oziroma neposredna pomoč bolniku z nadomeščanjem tekočine, elektrolitov in včasih tudi krvi, ustreznim zdravljenjem morebitnih spremljajočih bolezni ter ukrepanjem v primeru šoka in odpovedovanja organov, npr. odpovedi ledvic ali kakega drugega organa; postopki zdravljenja so enaki kot pri bolnikih, ki nimajo ebole. Druga smer obravnave zajema ukrepe za čim bolj učinkovito preprečevanje prenosa bolezni na tiste, ki so vključeni v zdravljenje, in na preprečevanje prenosa bolezni izven zdravstvenih ustanov. V Zahodni Afriki zaradi neugodnih socialnih okoliščin in slabega zdravstvenega sistema nimajo ne enega in ne drugega, kar je pomemben razlog za veliko smrtnost in za širjenje bolezni. V Afriki je prišlo sprva do prenosa virusa ebole z okužene živali na človeka, nato pa se je bolezen začela širiti med ljudmi, kar je privedlo do izbruha ebole. V Evropi ni rezervoarja virusa, je pa možen prenos od bolnika (če v Evropo pride) na neokuženo osebo oziroma prenos s človeka na človeka.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Ocenjujejo, da v Afriki en bolnik okuži 1,7 do 2 osebi. Ta »indeks kužnosti« je precej manjši kot je na primer pri ošpicah ali noricah. Prenos okužbe bi se dalo z enostavnimi ukrepi, ki jih je pa seveda treba striktno in učinkovito izvajati, zelo zmanjšati. Na tem temelji strategija razvitih držav in Slovenije za preprečevanje izbruhov. Najboljše bi bilo, da bi bili ukrepi tako učinkoviti, da bi preprečili vsak prenos; temu bi se morali poskusiti približati vsi, je pa možnost za dosego tega cilja večja v razvitih kot v nerazvitih državah. Če ukrepi niso dovolj učinkoviti, da bi preprečili vsak prenos, zmanjšajo pa prenos bolezni vsaj do mere, da vsak bolnik v povprečju okuži manj kot eno osebo, se epidemija oziroma izbruh bolezni poleže. Pojavljajo se strahovi, kako ravnati na potovanjih z letali. Na letalu predstavljajo bolniki potencialno tveganje le za tiste potnike in osebje, ki so z bolnikom v neposrednem stiku, v primeru bruhanja, hude driske ali kašljanja bolnika pa tudi za tiste, ki so bili v oddaljenosti manj kot 1 meter od bolnika. Posebno pozorni so na večjih letališčih oziroma pri prevoznikih, ki imajo neposredne letalske povezave z državami v Zahodni Afriki, kjer ebola razsaja. Na izhodnih letališčih v ogroženih področjih in na nekaterih vhodnih letališčih merijo potnikom, ki prihajajo iz neposredno ogroženih držav, telesno temperaturo. Povišana telesna temperatura je eden izmed prvih in najbolj zanesljivih ter enostavnih znakov ebole.

Lahko ebolo primerjate s ptičjo in prašičjo gripo ter sarsom, ki so nam grozili pred nekaj leti? Pri vseh navedenih boleznih gre oziroma je šlo za nepričakovane izbruhe, za veliko smrtnost (izjema je prašičja gripa) in za bolezni, ki jih nismo vajeni. Poleg podobnosti je tudi kar nekaj razlik. Ebola se praviloma prenaša s stikom z bolnikom in njegovimi izločki in samo v izjemnih primerih kapljično. Pri sarsu in pri gripi je šlo oziroma gre primarno za kapljični prenos in v določenih okoliščinah tudi za aerogeni prenos, ki ga je bistveno težje preprečiti. Ebola je torej bolj »prijazna« za preprečevanje. Poleg tega poznamo ebolo precej bolje kot smo poznali sars, pri katerem sprva nismo vedeli, kaj ga povzroča in kako se širi. Za zdaj predstavlja ebola za Slovenijo potencialno nevarnost z razmeroma majhno verjetnostjo, da bo bolnik z ebolo prišel k nam, še veliko manjša pa je možnost, da se bo bolezen pri nas širila. Ebola je nedvomno grozovita katastrofa za Afriko. Če lokalno v Zahodni Afriki ne bo dovolj narejenega, se bo katastrofa še povečala, zvečala pa se bo tudi grožnja za ostali svet. Najbolj smiselno bi bilo zbrati znanje, sredstva in moč za obvladovanje problema na kraju samem. To bi bilo nujno ne le s strokovnega ampak tudi z etičnega stališča. Sebični razviti svet, ki ga zanimajo predvsem lastni dobički in lagodno življenje, in ga ne gane dosti, da velike skupine ljudi živijo v težkih okoliščinah, se praviloma zgane šele potem, ko je ogrožen sam. Zaradi potrebe po zagotavljanju lastne varnosti ter občutka lastne ogroženosti je pripravljenost za pomoč pri urejanju problemov v primeru izbruhov nalezljivih bolezni celo nekoliko večja kot v primeru številnih drugih katastrof, krivic in neenakosti, pred katerimi si očitno zelo uspešno zatiskamo oči in mašimo ušesa. Čeprav najbrž priznavamo, da je na primer lakota velika nadloga, ne želimo vedeti, da zaradi pomanjkanja hrane vsako minuto na svetu umre vsaj 7 otrok, in ne naredimo skoraj nič, da bi se to več ne dogajalo – in to kljub temu, da za ugotavljanje vzroka smrti 3,8 milijona otrok na leto zaradi pomanjkanja hrane niso potrebne nobene zapletene preiskave, da so »zdravila za zdravljenje« lakote poznana in da je

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

»Ebola se prenaša z neposrednim stikom z bolnikom oziroma njegovimi izločki.«

»zdravljenje« s stališča razvajenega človeka razvitega sveta razmeroma enostavno in poceni. Ebola torej ne sme biti le grožnja, ampak naj bo spodbuda in priložnost za pomoč tistim, ki jo najbolj potrebujejo.

Vse tri bolezni izhajajo iz nerazvitega sveta. Kako to, da se globalno stalno opozarja, da t. i. razviti svet ogroža naše zdravje z različnimi posegi, ki so posledica tehnološkega razvoja, a vendar najtežje bolezni v zadnjem času prihajajo iz nerazvitega sveta? Težava ni v tehnološkem razvoju, ki ima številne prednosti, pa tudi nekaj slabosti, ampak v napačni in neuravnoteženi uporabi in izrabi novih tehnologij ter v izmaličeni lestvici vrednot. Do težav praviloma pride, če želja po dobičku posameznikov na eni strani ter dobrobit za življenje in zdravje ljudi na drugi strani nista ustrezno uravnoteženi. Za neravnovesje je pogosto precej več možnosti v nerazvitih državah, k čemur prispevamo tudi razviti s prenašanjem zastarelih in celo dokazano škodljivih tehnologij, ki za nas same niso več sprejemljive. Poleg infekcijskih bolezni, ki so prisotne že desetletja oziroma stoletja in ki jih še vedno ne obvladujemo, so se v zadnjih desetletjih pojavile tudi nove bolezni in ponovno vzplamtele nekatere že prej obvladane. V zadnjih letih odkrijejo vsako leto do pet novih infekcijskih bolezni. Razlogov, zakaj se porajajo vedno nove bolezni in zakaj številne od njih prihajajo

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

iz nerazvitega sveta, je več. Eden od primerov je gripa. Dobro je znano, da je predpogoj za nastanek pandemije gripe pojav novega virusa influence, ki se uspešno širi od človeka do človeka in povzroči bolezen pri ljudeh. Do pojava takega novega virusa pride običajno s prerazporeditvijo delcev genetskega materiala virusov influence ptic in človeka. Praviloma se to zgodi v prašičih, ki jih uspešno okužijo tako človeški kot ptičji virusi influence A. Kotišče pandemij gripe je običajno jugovzhodna Azija, kjer na majhnem prostoru sobiva ogromno ljudi, ptic in prašičev. Pravzaprav bi bilo naivno pričakovati, da do pojava novih infekcijskih bolezni ne bo prišlo. Mikroorganizmi namreč tvorijo 60 % biomase na Zemlji; od 2–3 milijard različnih vrst je dobro preučenih manj kot 1 %. Utemeljeno lahko pričakujemo, da se med še neprepoznanimi mikroorganizmi skrivajo tudi potencialni povzročitelji bolezni pri ljudeh. Večina novih bolezni (tudi ebola, sars in gripa) je zoonoz, to je bolezni, ki se prenašajo od domačih in divjih živali (vretenčarjev) na človeka ali s človeka na živali. Prenos je lahko neposreden ali preko vektorjev. K porastu števila in pomena zoonoz so pripomogle boljše zmožnosti za odkrivanje in dokazovanje infekcijskih bolezni, vse več ljudi z okrnjeno imunostjo (kar ima za posledico pojav bolezni ali drugačnih bolezenskih znamenj, do katerih pri ohranjeni imunosti sicer ne bi prišlo), povečan stik ljudi z naravo, zlasti pa neustrezno ravnanje ljudi z okoljem, ki povzroča, da zaradi nenaravnih posegov ljudi v okolje živali silijo na področja, naseljena z ljudmi. Verjetno bomo še naprej in na različne načine plačevali davek za številne nenaravne in »kratkovidne« ukrepe, ki se jih človeštvo pod krinko napredka, dejansko pa zaradi nebrzdanega hlastanja za dobičkom in lagodnim življenjem, poslužuje vedno bolj pogosto in ne glede na ceno, ki jo bo za to kasneje potrebno plačati. Precej verjetno je, da se bo bolezni norih krav, pomanjkanju kakovostne pitne vode in posledicam segrevanja ozračja v prihodnosti pridružilo še kakšno drugo resno opozorilo o neprimernosti našega ravnanja, ki bo v veliki meri vplivalo na infekcijske bolezni. Za zamejitev zoonoz bo potrebno interdisciplinarno delovanje medicine, veterine, okoljskih in številnih drugih znanosti, predvsem pa manj sebičnosti, bolj naraven način življenja in bolj odgovorno ravnanje z okoljem. Zelo verjetno se preveč zanašamo na boljše znanje, boljše tehnične možnosti, boljša zdravila, boljšo organiziranost, boljše zdravstveno stanje prebivalstva in druge prednosti, ki so jih prinesla zadnja desetletja, premalo pa se zavedamo, da veljajo predvsem za visoko razviti svet Evrope in Severne Amerike, zanesljivo pa ne za države v razvoju. Dejstvo je, da se število prebivalcev našega planeta skokovito povečuje in da je zlasti v zadnjih 50 letih prišlo do obsežnega preseljevanja iz pretežno enakomerno poseljenega podeželja v mesta. Po eni strani se zaradi naraščanja števila prebivalstva in neenakomerne razporeditve srečujemo s prenatrpanostjo in zlasti v predmestjih velikih mest narašča število ljudi, ki živijo v nemogočih higienskih in socialnih razmerah (ne le v državah v razvoju, ampak tudi v predelih znotraj razvitih držav). Po drugi strani pa so povezave med različnimi predeli našega planeta precej boljše in hitrejše kot nekdaj, kar omogoča tudi hitrejše in bolj uspešno širjenje okužb ter napoveduje več težav pri poskusih njihove zajezitve.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Kaj bolj ogroža človeštvo, infekcijske bolezni ali rak? V razvitem svetu zahteva rak veliko večji davek, globalno pa infekcijske bolezni, še posebno zato, ker prizadenejo mlade. Infekcijske bolezni si praviloma predstavljamo kot bolezni, ki nastanejo nenadno in po katerih večina ljudi povsem ozdravi. Vendar na žalost ni vedno tako, saj so celo v razvitem svetu bolezni, ki jih povzročajo bakterije, virusi in glive, po smrtnosti na tretjem mestu. Poleg akutnih postajajo vse bolj pomembne kronične bakterijske, virusne in glivne bolezni. Kroničnim boleznim, kot so kronični virusni hepatitisi, razjeda dvanajstnika, lymska borelioza in Whipplejeva bolezen, pri katerih so pri nastanku pomembno vključeni mikrobi, se bodo verjetno pridružile nove. Ocenjujejo tudi, da je četrtina vseh rakavih bolezni povezana z okužbami. Pomen posameznih bolezni se spreminja. Pred 30 leti je bilo videti, da infekcijske bolezni v razvitem svetu niso več problem. Dobili smo antibiotike ter učinkovita in varna cepiva, nekatere infekcijske bolezni, ki so prej zahtevale velik davek, so postale redke ali celo izkoreninjene. Zdravstvena politika je imela občutek zmage. Kasneje se je pokazalo, da so bili uspehi prehodni in navidezni in da nekaterih priložnosti, ki so se ponujale, nismo znali izkoristiti. Še posebno hud udarec je problem odpornosti mikroorganizmov proti protimikrobnim sredstvom, ki se kaže predvsem kot odpornost proti antibiotikom in se v zadnjih letih poglablja, v prihodnosti pa se mu bo zanesljivo pridružila še (bolj izrazita) odpornost proti protivirusnim, protiglivnim in protiparazitnim zdravilom. Žal nastaja odpornost mnogo hitreje kot se pojavljajo nova zdravila. Eden od dejavnikov, ki vplivajo na pojav odpornih mikroorganizmov, je uporaba protimikrobnih zdravil. Več kot jih uporabljamo, večja je možnost za pojav odpornosti. Zato jih je smiselno uporabljati samo takrat, ko je to res potrebno. Na in v našem telesu je približno 10-krat več bakterij kot je naših celic in morali bi se vprašati, kdo ima koga: mi bakterije ali bakterije nas. Večina bakterij je za ljudi koristna in le manjši del povzroča okužbe. Z antibiotikom seveda ne delujemo le na bakterije, ki povzročajo bolezen, ampak tudi na številne druge. Če antibiotike uporabljamo, ko to ni potrebno in smiselno (npr. pri prehladu, ki je virusna bolezen), naredimo nepotrebno razdejanje med bakterijsko floro. Za taka »sovražna« dejanja je treba plačati ceno. Plačujemo jo z odpornostjo proti zdravilom, zaradi česar imamo težave z zdravljenjem in zaradi česar bo umiralo vse več ljudi.

Kaj lahko sami naredimo, da se izognemo tveganjem okužbe in prenosu bolezni, in ali menite, da lahko farmacevti v javnih lekarnah izboljšajo prepoznavanje in znanje širše javnosti na tem področju? Zelo pomemben je naraven način življenja in osnovni higienski pristopi, predvsem higiena rok in kašlja. Potrebno je, da zdravstveni delavci, vključno farmacevti, te postopke poznamo in izvajamo in da na njih z besedo in vzgledom opozarjamo ljudi. Če vemo, kakšni so osnovni načini širjenja okužb, lahko z enostavnimi ukrepi s precejšnjo verjetnostjo omejimo njihovo širjenje in zmanjšamo možnost, da bi zboleli. Gre za zelo enostavne stvari, vendar na njih velikokrat pozabimo. Še posebno pomembne so v hladnih mesecih, ko so na pohodu okužbe dihal.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Okužbe dihal se praviloma prenašajo s kapljicami, ki se sproščajo s kašljanjem in kihanjem. Ker so kapljice, v katerih so povzročitelji okužb, praviloma velike, se hitro posedejo in se zato širijo le do razdalje 1 metra. Če smo od osebe, ki je bolna, oddaljeni vsaj 1,5 metra, se ne bomo okužili. Če kašljamo in damo roko pred usta, sicer zmanjšamo širjenje kapljic v okolico, vendar ostanejo kapljice, v katerih so virusi, na roki. Če kmalu nato srečamo znanca ali prijatelja in mu sežemo v roke, mu poleg dobrih želja prenesemo na roke tudi viruse. Z rokami se pogosto dotikamo delov obraza, nosu, oči, ust in to so vstopna mesta za viruse. Zato je za preprečevanje večine virusnih okužb dihal poleg higiene kašlja zelo pomembna tudi higiena rok. Otroci so učinkovit izvor virusov in imajo več okužb kot odrasli. Te okužbe si zelo uspešno izmenjujejo predvsem v vrtcih. Ko družina dobi dojenčka, starejši otroci pogosto prinesejo viruse iz vrtca svojim mlajšim sorojencem, ki so za okužbe še posebno dovzetni in pri katerih bolezni pogosto težko potekajo. Zato je smiselno, da matere, ko dobijo dojenčka, doma skrbijo tudi za starejše sorojence in da ti – če je le mogoče – vsaj nekaj mesecev ne hodijo v vrtec. Smiselno je tudi, da se v času okužb dihal izogibamo prostorom, kjer je veliko ljudi. Predvsem zadnja leta postaja obisk nakupovalnih centrov družabni dogodek za številne družine. Zlasti v času epidemij okužb dihal bi bilo bolje, da v nakupovalne centre oziroma prenatrpane prostore ne bi vlačili majhnih otrok in da bi se prenatrpanim prostorom izogibali tudi starostniki in osebe z okrnjeno imunostjo, saj je tveganje za okužbo in neugoden potek bolezni pri majhnih otrocih, pri starostnikih in pri osebah z okvarami imunosti še posebno veliko.

Kaj pa pravilna uporaba protimikrobnih zdravil? Kako pomembna je pri tem vloga lekarniškega farmacevta? Pri večini zdravil so pomembni učinkovitost, neželeni učinki in cena. Pri protimikrobnih zdravilih je pomemben še četrti dejavnik, in to je, da lahko njihova uporaba privede do odpornosti mikroorganizmov. Torej, ne samo učinkovitost, neželeni učinki in cena, pač pa tudi pojav odpornosti, zato se jih ne sme zlahka predpisovati. Na srečo pri nas in v večini držav antibiotikov ni mogoče dobiti brez recepta; kjer je to mogoče (v nekaterih državah v razvoju), je delež bakterij, ki so odporne proti antibiotikom, še posebno velik. Najbrž bi bilo dobro, da bi farmacevti ljudem povedali, da pri običajnih prehladih res ni treba uporabiti antibiotikov, saj ne bo nikakršne koristi (virusi niso občutljivi za antibiotike), ampak samo škoda: občasno neželeni učinki za posameznika, vedno pa kvarni učinki na ekologijo bakterij, ki lahko privedejo do selekcije odpornih mikroorganizmov ali do spodbujanja nastanka za antibiotike neobčutljivih bakterij. Prepričan sem (in tudi sam sem bil v eni od lekarn temu priča), da farmacevti to že delajo. Smiselno je, da farmacevti in vsi zdravstveni delavci z besedo in vzgledom spodbujamo k pametnemu načinu življenja z dovolj gibanja in normalno prehrano ter k ustreznemu zdravljenju, ko je to potrebno.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

»Pomembno je, da bolezen prepoznamo čim prej. Inkubacija, to je čas od okužbe do pojava prvih znakov, je od 2 do največ 21 dni.«

Preskrba s cepivi v Sloveniji poteka večinoma mimo lekarn. Kakšno je vaše mnenje glede tega? Je to boljša ali slabša rešitev v primerjavi z drugimi državami, kjer tudi vsa cepiva izdajajo lekarne? Pomembno je, da vsi postopki potekajo tako, da ostanejo cepiva učinkovita in varna (npr. da je zagotovljena hladna veriga), da je omogočena sledljivost in da je zagotovljena dobra dostopnost, kar je predpogoj za učinkovito zaščito pred boleznimi, za katere so cepiva na voljo. Države določijo, kako bodo uredile to občutljivo področje. Predpostavljam, da je v državah, v katerih izdajajo cepiva lekarne, pomemben razlog za tako odločitev zagotavljanje dobre dostopnosti. Javnost lažje razume preprečevalno ukrepanje, npr. cepljenje in druge dejavnosti, v primeru, ko epidemija že grozi ali je celo prisotna, oziroma take ukrepe tudi upravičeno pričakuje in zahteva. Mnogo slabše pa je zavedanje, da je tudi za vzdrževanje relativnega zatišja na področju nekaterih nalezljivih bolezni potrebno aktivno delovanje. Ta razkorak se pogosto pokaže pri nalezljivih boleznih, ki se širijo s človeka na človeka in za katere obstajajo cepiva.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

»Smiselno je, da farmacevti in vsi zdravstveni delavci z besedo in vzgledom spodbujamo k pametnemu načinu življenja z dovolj gibanja in normalno prehrano ter k ustreznemu zdravljenju, ko je to potrebno.«

Zelo modno je na primer iskati argumente zoper cepljenje proti nalezljivim boleznim in ob tem pozabiti, kako je bilo pred uvedbo cepljenja. Pri boleznih, ki se širijo s človeka na človeka, ima cepivo dvojni učinek: poleg zaščite posameznika se ob veliki precepljenosti zmanjša možnost za okužbo in pojav bolezni tudi pri osebah, ki niso bile cepljene, saj se pomembno zmanjša vir okužbe. Takšne ugodne razmere morajo biti namenjene osebam, ki se iz različnih razlogov ne morejo zaščititi (cepiti), ne bi pa smele biti razlog za tolmačenja, da zaradi majhne ogroženosti cepljenje ni potrebno oziroma smiselno. Ogroženost nezaščitenega posameznika, ki je ob veliki precepljenosti razmeroma majhna, se namreč poveča, če precepljenost pade. Je res pošteno in prav, da zavračamo cepljenje in se zanašamo na to, da nam bodo zagotovili zaščito drugi, ki se bodo cepili in tveganje stranskih učinkov prevzeli nase? Ali ni to sebičnost? V ZDA ni obveznih cepljenj, tam je svoboda. Ta se konča, ko gre otrok v šolo ali v vrtec – če ni cepljen (razen če za to obstajajo tehtni medicinski razlogi), ga ne bodo sprejeli. Pri boleznih, kot je na primer klopni meningoencefalitis, pri katerih je vir okužbe živalski rezervoar, je nekoliko drugače kot pri boleznih, ki se širijo od človeka do človeka in pri katerih je vir okužbe človek. V teh primerih je po cepljenju zaščiten le posameznik, ni pa

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

skupinske zaščite, saj cepljenje prav nič ne zmanjša vira okužbe (tisti, ki so cepljeni ne ščitijo necepljenih oseb), zato je tudi odgovornost z etičnega stališča drugačna – v tem primeru je vsak odgovoren pretežno le zase. Vsako cepljenje predstavlja tveganje za pojav stranskih učinkov, ki pa mora biti prepričljivo manjše od škodljivih učiknov in posledic bolezni, pred katero cepivo ščiti. Potrebno in prav je, da smo do neugodnih učinkov cepiv kritični in da imamo visoke zahteve, ko gre za varnost. Je pa zanimivo, da so merila, kaj je sprejemljivo in kaj ne, precej neuravnotežena. Znano je na primer, da uporaba varnostnih pasov v avtu, ki se nam (na srečo) zdi samoumevna, na 10 rešenih življenj povzroči eno smrt. Za cepiva so mnogo višje zahteve, saj mora biti razmerje vsaj 100 proti 1; za večino cepiv je več 1000 ali več 100.000 proti 1.

Kakšne so vaše izkušnje s kliničnim farmacevtom in kaj v zvezi s tem pogrešate? Smo zadovoljni, vendar premalo izkoriščamo možnosti tega sodelovanja. Naša klinična farmacevtka je nekaj stvari uspela narediti, nekaj pa jih še bo, čeprav je na kliniki le majhen del delovnega časa. Imeli smo srečo, da imamo možnost sodelovanja s kliničnim farmacevtom, in dodatno veliko srečo, da lahko sodelujemo prav z našo Vesno.

Katero tehnološko rešitev ali izboljšavo bi si kot strokovni direktor klinike najbolj želeli? Kaj ste dali v plan za leto 2015? Za delovanje so pomembne predvsem tri stvari: kvalitetni kadri, ustrezna oprema in prostori. Najbolj pomembni so nedvomno ljudje. Velik del zaposlenih je odličen, številni so izjemni. Zelo dobro bi bilo, če bi nas bilo nekaj več. Oprema je na nekaterih delih zastarela; pogrešamo organizirano dopolnjevanje, ki ga hudo omejujejo premajhna finančna sredstva. Zelo bi si želeli pomoč robota za pripravo antibiotikov. Najbolj nas omejuje prostor. Stara, dotrajana klinika zahteva številne, pogosto nepredvidene posege, za katere je zelo težko zagotoviti denar. Še večja težava je pomanjkanje prostora za bolnike, ki potrebujejo hospitalizacijo – potrebovali bi dodaten oddelek oziroma prostore za bolnišnično obravnavo dodatnih 20–30 odraslih bolnikov. Nujno potrebujemo tudi prenovo urgentnih ambulant, enodnevne in dnevne bolnišnice in vsaj dva prostora za obravnavo zelo kužnih bolnikov. Osnovni načrti so pripravljeni in upam, da se bo izvedba začela v letu 2015.

Za konec: kaj najraje počnete v prostem času? Saj ga nimam. Rad grem v hribe. Rad sem tudi doma in lepo je, ko se dobimo z otroki. S prof. dr. Francem Strletom se je pogovarjala glavna urednica Andreja Čufar

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

From Professionals to Professionals

iz s troke z a s troko Preprečevanje, prepoznavanje in zdravljenje ekstravazacije citostatikov I z v l e č ek Ekstravazacija citostatikov je redek, vendar zelo neprijeten zaplet sistemskega zdravljenja raka. Ker lahko pripelje do hudih takojšnjih in poznih posledic za bolnika, zahteva posebno pozornost zdravstvenih delavcev, ki izvajajo intravenozno zdravljenje. V članku so zbrana priporočila za preprečevanje in prepoznavanje ekstravazacije, algoritem ukrepov ob njenem nastanku in možnosti uporabe antidotov.

U vo d V sodobni onkologiji je sistemsko zdravljenje, poleg lokalnega zdravljenja z operacijo in obsevanjem, eden izmed načinov zdravljenja raka. S tem izrazom opisujemo zdravljenje s citostatiki, hormonskimi zdravili, biološkimi zdravili in malimi molekulami. Bolniki ta zdravila prejemajo v obliki tablet, v žilo, v intratekalni prostor ali pa v obliki podkožnih injekcij in injekcij v mišico. Večino citostatikov in tudi mnoga biološka zdravila, predvsem monoklonalna protitelesa, vnašamo prek perifernih ven. Pravilno vnesena zdravila navadno ne povzročijo neželenih učinkov na mestu dostopa v periferno veno in v njegovi okolici. Kljub temu pa lahko zaradi poškodbe žile in prehajanja zdravila prek žilne stene pride do nepredvidenih zapletov. Takrat govorimo o ekstravazaciji. Tega sicer redkega zapleta se bojimo tako zdravstveno osebje kot bolniki. Dejavnik tveganja zanj so spremenjene žile, saj po večkratnih vbodih in dolgotrajnem zdravljenju postanejo tanke in krhke. Tveganje ekstravazacije narašča s poškodovano žilno steno, neuspelimi vbodi, neustreznim mestom nastavitve venskega dostopa ali nepravilnim rokovanjem s katetrom po vstavitvi. Ekstravazacija je resno stanje, zato zahteva posebno pozornost zdravstvenih delavcev, ki izvajajo intravenozno zdravljenje.

Ob l ike in k l ini č na s l ika eks t r ava z aci j e Čeprav v klinični praksi večinoma uporabljamo samo izraz ekstravazacija, pa glede na vrsto poškodbe, ki ob tem nastane, ločimo infiltracijo in ekstravazacijo v ožjem pomenu besede. Infiltracija je nenamerno uhajanje nevezikantov iz žilne poti v okolno tkivo. To je nenevaren

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

dogodek, saj navadno ne povzroči nekroze tkiva, vendar pa lahko večja količina infiltriranega zdravila povzroči nelagodje, bolečino na vbodnem mestu in v poteku vene ter draženje kože (1, 2, 3). Če v okolico pride vezikant ali tekočina, govorimo o ekstravazaciji v ožjem pomenu. Infusion Nurses Society (INS) ekstravazacijo opredeljuje kot »nenamerno uhajanje vezikantov od predvidene žilne poti v okolno tkivo, kar lahko povzroči mehurje in poškodbe okolnega tkiva« (2, 4, 5). Pri tem namreč nastanejo hude poškodbe tkiva (kože, kit, mišic), tudi nekroze. Posledice so lahko tudi okužbe, otežen venski dostop, odlog načrtovanega zdravljenja. Zaradi poškodbe tkiva je mnogokrat potreben kirurški poseg, npr. izrez tkiva, presaditev kože ali celo amputacija okončine. Razvijejo se lahko okorelost sklepov, nevropatije, deformacije in invalidnost, bolnik lahko celo umre. Posledice ekstravazacije so povezane tudi s številnimi drugimi negativnimi dejavniki, kot so podaljšanje bivanja v bolnišnici, dolgotrajne zdravstvene težave, bolnikova izguba zaslužka zaradi podaljšanja boleznine, psihične travme. Prvi znak ekstravazacije je lahko pekoč občutek med infundiranjem zdravila. Traja lahko nekaj minut ali ur in se sčasoma manjša. V naslednjih nekaj tednih lahko tkivo okrog mesta ekstravazacije postane rdeče in trdo. Če je ekstravazacija majhna, rdečina postopoma izgine. Če pride do očitne ekstravazacije, torej večje koncentracije zdravila v okolici žile, se v sredini rdečine na boleči koži pojavi nekroza. V tem primeru je potrebna kirurška odstranitev poškodovanega dela kože. Če se poseg ne opravi, lahko nekroza napreduje.

K at e r a z d r av i l a s o ne va r na p r i eks t r ava z aci j i Resnost tkivne poškodbe, ki nastane po ekstravazaciji, je odvisna od vrste, koncentracije in količine zdravila. Glede na kožne in podkožne spremembe zdravila delimo na vezikante, iritante in nevezikante. Vezikanti so najnevarnejši. Predstavniki te skupine so doksorubicin, epirubicin, daunorubicin, aktinomicin, idarubicin, mitomicin, vinblastin, vinkristin in vinorelbin. Na mestu vboda in v okolnem tkivu povzročajo bolečino, rdečino, oteklino, mehurje, srbenje, luščenje kože in tkivno nekrozo. Znaki ekstravazacije se lahko pojavijo ob aplikaciji, po nekaj dneh ali celo šele po nekaj tednih. Vezikanti spadajo med najnevarnejša zdravila, pri katerih lahko pride do ekstravazacije, saj so posledice resne in nepopravljive.

Slika 1. Ekstravazacija doksorubicina.

Slika 2. Ekstravazacija paklitaksela.

Slika 3. Spremenjena koža v poteku ven po infuziji bleomicina.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Iritanti so manj nevarni. Predstavniki te skupine so karmustin, ciklofosfamid, etopozid, dakarbazin, 5-fluoracil, ifosfamid, mefalan in mitoksantron. Na mestu vboda in v okolnem tkivu povzročajo lokalno alergično reakcijo z bolečino, rdečino in oteklino. Večinoma ne povzročajo nekroze. Ob ekstravazaciji je iritant lahko katero koli zdravilo v veliki koncentraciji. Predstavniki nevezikantov so asparaginaza, bleomicin, karboplatin, cisplatin, docetaksel, citarbin, fludarabin, gemcitabin, irinotekan, metotreksat, paklitaksel, topotekan, pemetreksat in monoklonalna protitelesa. Povzročajo začasno lokalno oteklino in neprijeten občutek okoli mesta vboda. Zelo redko povzročajo akutno reakcijo (mehurje, bolečino, rdečino, oteklino) ali tkivno nekrozo. Na slikah 1 do 3 so prikazane ekstravazacije doksorubicina in docetaksela ter spremembe kože v poteku ven po aplikaciji bleomicina.

E ks t r ava z aci j a z an t r acik l ini Posebno pozornost zasluži ekstravazacija z antraciklini, saj je najresnejša in je povezana z največ zapleti. Antraciklini so citostatiki iz skupine vezikantov; pri nas najpogosteje uporabljamo doksorubicin in epirubicin. V ZDA, kjer vsako leto porabijo več kot 500.000 odmerkov antraciklinov, so ocenili, da pride do ekstravazacije pri 0,1 % vseh zdravljenj z antraciklini (4, 6). Če antraciklini prehajajo skozi žilno steno, se vežejo na DNK celic zdravega tkiva, jih poškodujejo in povzročijo celično smrt. Vezikant ostaja v tkivu in ustvarja neprekinjen krog škodljivega učinka na tkiva, »recirkulira« v okolici zdravega tkiva in povzroča vedno globlje in sčasoma vedno bolj boleče poškodbe. Pride lahko do atrofije tkiva, brazgotin, poškodbe živcev, mišic, kit, kosti in omejitve delovanja okončin. V nekaterih primerih je potrebna presaditev kože ali celo amputacija (2, 7).

P o g o s to s t in lo ka l i z aci j e eks t r ava z aci j e Po podatkih Evropskega združenja onkoloških medicinskih sester (EONS) se vsak dan v svetu aplicira več milijonov intravenskih infuzij in več kot 100.000 odmerkov citostatikov. Ekstravazacija ni pogost zaplet, pojavi se pri 0,1 % do 6 % bolnikov z infuzijo (3). Pogostost se veča z bolnikovo starostjo, daljšim zdravljenjem s protitumornimi zdravili ali predhodnim obsevanjem (5). Kljub redkosti je ekstravazacija zelo resen zaplet, ki zahteva takojšno pozornost in ukrepanje. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana že od leta 2005 spremljamo pogostost ekstravazacij kot kazalnik kakovosti obravnave bolnikov, ki se sistemsko zdravijo. Leta 2008 je bilo prijavljenih 15 primerov, leta 2009 pa 12 primerov. Na sliki 4 so citostatiki, ki so bili uporabljeni pri ekstravazacijah v letih 2008 in 2009. Lokalizacije ekstravazacije med zbranimi primeri so bile zapestje, podlaket pod komolčnim delom, notranja stran nadlakti in komolčna kotanja. V Nacionalnem informacijskem centru za ekstravazacijo Velike Britanije in Irske, kjer natančno beležijo ekstravazacije, so v obdobju od leta 2000 do leta 2007 zbrali 2000 primerov.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Najpogostejši citostatik, v četrtini vseh primerov, je bil 5-fluoracil, s 5- do 15-odstotnim deležem pa so mu sledili karboplatin, cisplatin, doksorubicin, etoposid, epirubicin in paklitaksel. Poleg vrste citostatika zapisujejo tudi čas nastanka ekstravazacije. Ugotovili so, da se skoraj polovica primerov zgodi v popoldanskih urah, samo dobra tretjina pa v dopoldanskem času. Pri približno desetini bolnikov je do ekstravazacije citostatika prišlo ponoči (8).

P r ep r e č e van j e eks t r ava z aci j e Najpomembnejši ukrep za zmanjšanje posledic ekstravazacije je preprečevanje (4). Leta 2007 je EONS izdal smernice. Veljale naj bi za vse, ki so vključeni v sistemsko zdravljenje in obravnavo bolnika z rakom. Splošni cilj smernic je razumeti in prepoznati ekstravazacijo ter izboljšati ukrepe za njeno preprečevanje pri bolnikih z rakom. Tudi naša lokalna priporočila in protokoli sledijo temu cilju. Narejena so bila v sodelovanju s celotno ekipo zdravstvenega osebja, vključenega v sistemsko zdravljenje bolnika z rakom. Na izpopolnitev priporočil in algoritma ukrepov je vplival razvoj sistemskega zdravljenja, uvajanje novih zdravil proti raku in tudi razvoj nove učinkovine deksrazoksan, ki je prvi antidot v obliki intravenske infuzije. Preprečevanje ekstravazacij in infiltracij se praviloma začne že z izbiro poti dostopa dajanja zdravila. Pri tem je pomembno upoštevati naslednja priporočila. • Ko apliciramo shemo z več citostatiki, najprej damo vezikant, nato pa druge citostatike, razen če je v shemi opredeljeno drugače. • Vezikantov nikoli ne apliciramo v nogo. • Če je možno, vezikante apliciramo kot bolus. • Za aplikacijo vezikantov ne uporabljamo infuzijske črpalke, razen če jih dajemo prek centralnega katetra ali porta. Infuzijska črpalka lahko pri ekstravazaciji s potisno silo povzroči večjo poškodbo tkiva. Vezikanti naj se prek periferne i.v. kanile aplicirajo prosto (kapljična teža), prek zaprtega sistema za aplikacijo citostatikov pa pod nadzorom zdravstvenega osebja. • Če infuzija vezikanta traja več kot 60 minut, jo obvezno apliciramo prek centralnega kanala ali porta. Iritante apliciramo v predpisani hitrosti. Upoštevamo navodila za zdravilo in ga damo kar najbolj razredčenega. • Zdravil in pripravkov s pH, manjšim kot 5 in večjim kot 9, nikoli ne apliciramo prek periferne i.v. kanile. • Za aplikacijo vezikanta nikoli ne uporabljamo žilnega dostopa, pri katerem ne dobimo refluksa krvi. • Če je le možno, za aplikacijo citostatikov uporabimo centralni venski dostop. • Ob infundiranju nevezikantov priporočamo kontrolo vbodnega mesta na 4 ure. Infuzijo vezikanta kontroliramo neprestano, minimalno pa na 15 minut. Razredčen vezikant v daljši infuziji kontroliramo na 2 do 3 ure. • Če bolnik dobiva kontinuirano infuzijo prek podkožnega venskega prekata, vbodno mesto opazujemo na 1 do 2 uri.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

• Že če se pojavi samo sum, da je prišlo do infiltracije ali ekstravazacije, takoj ustavimo infuzijo in ukrepamo po sprejetem protokolu, kot da je do infiltracije oz. ekstravazacije prišlo.

A lg o r i t em uk r ep ov p r i eks t r ava z aci j i Algoritem je zaporedje priporočenih ukrepov, s katerimi oskrbimo bolnika, pri katerem je prišlo do ekstravazacije. Že ob sumu, da gre za ekstravazacijo, je treba takoj začeti z ukrepi.

A n t id ot i Pri ekstravazacijah uporabljamo lokalna antidota hialuronidazo in dimetilsulfoksid ali pa sistemski antidot deksrazoksan. HIALURONIDAZA je encim, ki razgrajuje hialuronsko kislino, glavno sestavino tkivnega veziva. Tako se povečata absorpcija in distribucija ekstravazirane učinkovine iz intersticijskega prostora. Hialuronidaza v kombinaciji s toplimi obkladki zmanjša posledice toksičnega učinka vinorelbina, vinblastina, vinkristina, oksaliplatina in taksanov na mestu, kjer je prišlo do ekstravazacije. Da dosežemo rezultat zdravljenja s hialuronidazo, moramo zdravljenje začeti najpozneje 1 uro po ekstravazaciji. V ekstravazirani predel apliciramo 1 do 6 ml (150– 900 I. E.) raztopine v obliki intravenskih ali večkratnih podkožnih injekcij po 0,1 ml z iglo 25 g. Vbodi naj potekajo v smeri urinega kazalca. DMSO (dimetilsulfoksid) deluje kot močan lovilec prostih radikalov in pospešuje odstranitev ekstravazirane učinkovine iz tkiva. DMSO ima protivnetno, lokalno anestetično in vazodilatorno delovanje. Topikalno nanesen na kožo prodira skozi tkiva in v kombinaciji s hladnimi obkladki na poškodovanem mestu učinkovito zmanjšuje nastajanje kožnih razjed. Na dvakratno površino ekstravazacije nanesemo od 4 do 6 kapljic DMSO na 10 cm2 poškodovane površine, vsaj še 7 dni po ekstravazaciji. DMSO uporabljamo pri ekstravazaciji, povzročeni z daktinomicinom, daunorubicinom, doksorubicinom, epirubicinom in mitomicinom C. DEKSRAZOKSAN je prvi antidot v obliki intravenske infuzije. V telesu se hidrolizira do aktivnega metabolita, kelatorja, podobnega EDTA, ki nase veže intracelularno železo iz kompleksa antraciklin-železo in tako preprečuje nastanek prostih radikalov. Drugi princip delovanja deksrazoksana je inhibicija aktivnosti ATP encima DNK topoizomeraza II, na katerega se zdravilo veže kot specifični katalitični inhibitor. Oblika encima se zato spremeni in antraciklini se na tak encim ne morejo več vezati. Oba mehanizma delovanja deksrazoksana prispevata k zaščiti tkiva pred poškodbami zaradi ekstravazacije z antraciklini (daunorubicinom, doksorubicinom, epirubicinom in idarubicinom). Leta 2006 ga je Evropska agencija za zdravila (EMEA) odobrila za zdravljenje antraciklinske ekstravazacije. Na voljo je tudi pri nas (9). Narejeni sta bili 2 nerandomizirani klinični raziskavi s tem zdravilom, ki sta želeli raziskati učinkovitost intravensko uporabljenega deksrazoksana pri preprečevanju poškodb tkiva zaradi nenamerno ekstravaziranega antraciklina in s tem preprečevanju rutinskega ki-

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

rurškega izrezovanja prizadetega tkiva pri teh bolnikih. V obeh raziskavah se je zdravljenje začelo v 6 urah po dogodku ter nato po 24 in 48 urah. Prvi in drugi odmerek sta bila 1000 mg/m2, tretji pa 500 mg/m2. Vključitveno merilo je bila dokazana antraciklinska ekstravazacija s fluorescenčno mikroskopijo enega ali več biopsijskih vzorcev. V prvo raziskavo so vključili 23 bolnikov in noben od njih ni potreboval kirurškega posega. V drugo je bilo vključenih 57 bolnikov in le eden je potreboval kirurški poseg. Pri 26 od ostalih 56 bolnikov so se razvile posledice z bolečino, fibrozo, atrofijo in motnjami občutka v predelu ekstravazacije, vendar niso bile hujše stopnje. V 70 % so bili bolniki brez težav. V obeh raziskavah je zdravljenje z deksrazoksanom preprečilo razvoj nekroze. Pri večini bolnikov je omogočilo nadaljevanje zdravljenja raka po predvidenem urniku in je zmanjšalo kronične zaplete (10, 11). S prvo infuzijo zdravila je treba začeti čim prej, v prvih 6 urah po dogodku. Na mestu ekstravazacije je treba najmanj 15 minut pred dajanjem zdravila prenehati s hlajenjem, da se vzpostavi zadosten krvni obtok. Zdravljenje je treba drugi in tretji dan začeti ob isti uri (± 3 ure) kot prvi dan. Sočasna uporaba lokalnega antidota DMSO ni dovoljena.

S k l ep Ekstravazacijo je najpomembneje preprečevati. Če pa se pojavi, je bistvenega pomena hitro in pravilno ukrepanje, saj močno zmanjša poškodbe tkiva in pozne posledice. Monika Sonc, mag. farm., spec. Marjana Bernot, Marijana Fortuna in Simona Borštnar Literatura 1. UCL Institute of Child Health. http://www.ich.ucl.ac.uk. Dostopno 3. okt. 2014. 2. Assessment, prevention & management of extravasation of cytotoxic medications. Gippsland Oncology Nurses Group. http://www.gha.net.au/Uploadlibrary/393586908extravasation_guidelines0907.pdf. Dostopno 3. okt. 2014. 3. Rosenthal K. Reducing the risk of infiltration and extravasation: Nursing. 2010; 2007; 37: 4, 6–8. 4. Ashworth L. Anthracycline Extravasation: Reducing Risk and Improving Quality in the Community Setting. Oncology. 2010; 46: 20–23. 5. European Oncology Nursing Society. Extravasation guidelines 2007: Guidelines, Implementation Toolkit. www.cancernurse.eu/documents/EONSClinicalGuidelinesSection6-en.pdf. Dostopno 3. okt. 2014. 6. Royal College of Nursing. Standards for Infusion therapy. Dostopno na: http://www.rcn.org.uk/data/assets/pdf. 7. Sonc M. (ur.). Standardi kakovosti za področje onkološke farmacevtske dejavnosti. Ljubljana: Lekarniška zbornica Slovenije, 2009: 138–44. 8. http://www.extravasation.org.uk/Education.htm. 9. The National Extravasation Information Service 2000 - 2005. Dostopno na: http://www.extravasation.org.uk/ stats2005/times.htm. 10. Evropsko javno poročilo o oceni zdravila (EPAR) Savene. European Medicines Agency 2006. 11. Mouridsen HT, Langer SW, Buter J et al. Treatment of anthracycline extravasation with Savene (dextrazoxane): results from two prospective clinical multicentre studies. Ann Oncol. 2007; 18: 546–550.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Sodobne obloge z vidika z dokazi podprte medicine P OVZ E T E K Zaradi demografskih sprememb postajajo rane, ki se slabo celijo, eden izmed največjih problemov zdravstvenega sistema. Stroški za zdravljenje ran nevzdržno naraščajo, tako da niso vsi bolniki deležni optimalne oskrbe. Sodobne obloge in metode zdravljenja ran vsekakor zagotavljajo učinkovito zdravljenje, vendar le v primeru, da se uporabljajo le tiste obloge in na način, ki je podprt s kliničnimi dokazi. Osnovni pogoj za njihovo z dokazi podprto učinkovitost pa je najprej tudi stroga opredelitev in nadzor njihove kakovosti.

U VO D Rane, zlasti kronične, so vsekakor eden izmed največjih problemov, s katerimi se srečujejo tako bolniki kot celoten zdravstveni sistem. Kar 1–1,5 % evropske populacije naj bi imelo najmanj eno kronično rano, ki se slabo celi. Njihova oskrba predstavlja 2 % proračuna, ki ga EU namenja za zdravstvo (1). Glede na demografske napovedi naj bi se ta delež v prihodnjih letih le še povečeval. Če upoštevamo omenjene podatke, predvsem pa dejstvo, da prisotnost rane značilno vpliva na bolnikovo zdravje in njegovo kvaliteto življenja, je diagnostika ter izbor načina zdravljenja ran ključnega pomena. Realnost klinične prakse kaže, da so zaradi izrazitega pritiska na finančno vzdržnost zdravstvenega sistema bolniki z ranami, ki se slabo ali sploh ne celijo, prehitro preusmerjeni na primarni nivo zdravstvene oskrbe, čedalje bolj pogosto pa celo v domačo oskrbo. Možnosti za optimalno diagnostiko so zmanjšane, prav tako pa (še) ni zaživel interdisciplinarni pristop k zdravljenju ran tako med ravnmi kot tudi znotraj posamezne ravni zdravstvenega sistema.

Z D O K A Z I P O D P RTO Z D R AVLJ E N J E Trenutno imamo na razpolago veliko število medicinskih pripomočkov in načinov zdravljenja kroničnih in problematičnih ran. Njihovo število je v prejšnjem desetletju še skokovito naraščalo, s tem seveda tudi stroški zdravljenja, vendar se je trend v zadnjih letih dejansko pričel zaustavljati. Verjetno je k temu prispevalo dejstvo, da je strokovna javnost čedalje bolj opozarjala na nezmožnost objektivne ocene predvsem klinične učinkovitosti posamezne sodobne obloge ali skupine sodobnih oblog ter njihovega razmerja med učinkovitostjo in ceno. Sodobne obloge so namreč kot medicinski pripomoček podvržene nadzoru nad zagotavljanjem določene stopnje kakovosti njihovih strukturnih oziroma tehničnih lastnosti, ne pa dokazovanju klinične učinkovitosti. Zato imamo na razpolago številne sodobne obloge z

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

zelo širokim razponom lastnosti (kot so oblika in velikost, stopnje lepljivosti, vpojnosti ...), opredeljene in potrjene z najrazličnejšimi laboratorijskimi metodami, ki pa nikakor ne zagotavljajo njihovega obnašanja v dejanskih kliničnih pogojih (na rani). Zaradi razpršenosti obravnave in nadzora kontinuitete zdravljenja ran znotraj različnih nivojev zdravstvenega sistema ter prevelikega enostranskega vpliva same industrije so se v preteklih letih oblikovale določene smernice in algoritmi izbora zdravljenja različnih vrst ran le na podlagi deklaracij tehničnih lastnosti posameznih skupin materialov za oskrbo ran ter kliničnih izkušenj, pridobljenih na posameznih primerih. Evropsko združenje za oskrbo ran je šele leta 2010 objavilo priporočila za oblikovanje kliničnih raziskav na področju zdravljenja ran, ki se ne celijo, s čimer naj bi pridobili kakovostne dokaze o klinični učinkovitosti določene sodobne obloge in/ali načina zdravljenja posamezne vrste ran. V priporočila je vključena tudi opredelitev kliničnih ciljev, vključenih v protokole raziskav (2). Pri pripravi protokola raziskav na področju oskrbe rane je namreč potrebno preusmeriti oceno zgolj s fizioloških rezultatov na oceno rezultatov zdravljenja rane, ki so pomembni za bolnika: udobje in zadovoljstvo bolnika, funkcionalni status, kvaliteta oskrbe, način oskrbe, bolnikovo stališče do uporabljene metode, cena. Dokazi o klinični učinkovitosti posameznih sodobnih oblog in načinov zdravljenja posameznih vrst ran so sicer še vedno pomanjkljivi, vendar so v porastu. Njihova objava je v zadnjem letu ovrgla kar nekaj do sedaj že močno zakoreninjenih kliničnih praks. Cochrane je tako v letih 2013 in 2014 objavil naslednje zaključke (3–10): • obloge z medom ne pripomorejo k hitrejšem celjenju venske razjede in celo podaljšujejo celjenje opeklin, sicer pa je premalo dokazov o njihovi učinkovitosti za ostale vrste ran; rutinski uporabi oblog z medom za zdravljenje ran naj bi se izogibali, dokler ne bo na razpolago več dokazov o njihovi učinkovitosti; • obloge s srebrom ne pripomorejo k hitrejšem celjenju venske razjede, sicer premalo dokazov o njihovi učinkovitosti za ostale vrste ran; • hidrogeli pripomorejo k hitrejšem celjenju opeklin prve in druge stopnje, medtem ko za ostale obloge ni dovolj dokazov; • trenutno ni dokazov o večji učinkovitosti alginatov ter poliuretanskih pen pri zdravljenju venske razjede v primerjavi z drugimi oblogami; • trenutno ni dokazov, da so hidrokoloidne obloge boljše ali slabše pri zdravljenju diabetičnega stopala v primerjavi z drugimi oblogami; • trenutno ni dokazov o večji učinkovitosti alginatov ter poliuretanskih pen pri zdravljenju diabetičnega stopala v primerjavi z drugimi oblogami; • hidrogeli naj bi bili bolj učinkoviti od klasičnih oblog pri zdravljenju diabetičnega stopala; • zdravljenje ran z negativnim tlakom ne skrajša časa celjenja ran, je pa povezano z zelo povečanimi stroški; v ortopediji naj se ne bi uporabljalo; • trenutno ni na razpolago dovolj primernih kliničnih raziskav, da bi lahko dokazali prednost posamezne obloge v primerjavi z drugimi pri preprečevanju zgodnje pooperativne okužbe; odločitev o izboru mora temeljiti obvladovanju trenutne simptomatike kirurške rane (npr. vpijanje izločka).

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Razpoložljivi dokazi o dejanski učinkovitosti posamezne obloge ali izbrane metode se čedalje bolj vključujejo tudi v posodobljena priporočila za zdravljenje različnih tipov ran, pri čemer je smiselno izpostaviti naslednje (11, 12): • rano čistimo le z namenom odstranjevanja mrtvin, nečistoč in presežnega izločka, sicer to ni potrebno; • rano čistimo s fiziološko raztopino, površinske akutne rane lahko spiramo tudi s čisto pitno vodo; • trenutno ni dokazov, da je izpiranje rane z raztopinami z dodatki učinkovitejše v primerjavi s fiziološko raztopino; • ran (vključno z okuženimi ali kontaminiranimi) ne spiramo z raztopinami antiseptikov, ker so citotoksične in ne pripomorejo k hitrejšemu celjenju; nekaj dokazov podpira le uporabo kadeksomer-joda (ne pa vseh ostalih oblik joda!) in raztopin z detergenti (PHMB/betaine); • obloge s srebrom ter obloge z medom ne skrajšujejo časa celjenja kritično koloniziranih ali okuženih ran; • obloge izbiramo glede na stanje rane in glede na stanje bolnika – mora zagotavljati odstranjevanje mrtvin, fibrinskih oblog in odvečnega eksudata brez bolečine! Pri interpretaciji kliničnih dokazov pa moramo biti zelo previdni. V klinični praksi se namreč posplošuje učinkovitost vedno na celotno skupino sodobnih oblog – alginati, poliuretanske pene, silikonske obloge, obloge s srebrom ... Táko posploševanje je lahko napačno in zavajajoče. Zavedati se namreč moramo, da imamo na tržišču čedalje več izdelkov, ki jih proizvajalci sami deklarirajo kot nek določen tip sodobne obloge, ki po svojih tehničnih lastnostih (vpojnost, lepljivost, način sproščanja vgrajene kemične snovi ...) lahko izrazito odstopajo od ostalih predstavnikov skupine. Zaradi pomanjkljivih standardov in testnih metod, s pomočjo katerih bi lahko vsako posamezno oblogo nedvoumno in-vitro in predvsem in-vivo okarakterizirali, za zdaj ni možno ali pa je zelo težko zagotavljati nadzor in pregled nad njihovo kakovostjo. S tem pa lahko nehote prihaja tudi do zavajajočih rezultatov kliničnih raziskav, saj se dobljeni podatki vedno ekstrapolirajo na celotno skupino, v katero se obloga, vključena v raziskavo, uvršča.

Z A K LJ U Č E K Kljub temu da obstajajo številni podatki o značilnostih sodobnih oblog za rane, izrazito primanjkuje dokazov o njihovi klinični učinkovitosti. Velika omejitev pri interpretaciji razpoložljivih kliničnih podatkov je tudi dejstvo, da v večini primerov izhajajo iz slabo zastavljenih kliničnih raziskav, ki vključujejo le manjše število bolnikov in so med seboj praviloma neprimerljive. Razvoj sodobnih oblog nedvomno predstavlja revolucijo na področju zdravljenja ran, vendar se zaradi poplave najrazličnejših izdelkov, katerih kakovost je zaradi pomanjkanja standardov zelo težko spremljati in nadzorovati, postavlja pod vprašaj razmerje

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

med njihovo učinkovitostjo in spremljajočimi stroški. Vsekakor je potrebno najprej natančno opredeliti minimalno kakovost določene obloge. Ravno velika razhajanja v tehničnih lastnostih obloge določenega proizvajalca znotraj ene skupine oblog so lahko neupravičeno vzrok za neučinkovitost cele skupine v kliničnem okolju. Nataša Faganeli, mag. farm., spec. LITERATURA: 1. Posnett J, Gottrup F, Lundgren H, Saal G. The resource impact of wounds on health-care providers in Europe. J Wound Care. 2009; 18 (4): 154-161. 2. EWMA document. Outcomes in controlled and comparative studies on non-healing wounds: recommendations to improve the quality of evidence in wound management. JWC. 2010; 19(6): 239-268. 3. O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington LG, Martyn-St James M, Richardson R. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. 4. Jull AB, Walker N, Deshpande S. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2013, Issue 2. 5. O'Meara S, Martyn-St James M. Foam dressings for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013, Issue 5. 6. O'Meara S, Martyn-St James M. Alginate dressings for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013, Issue 4. 7. Dumville JC, Deshpande S, O'Meara S, Speak K. Hydrocolloid dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013, Issue 8. 8. Dumville JC, O'Meara S, Deshpande S, Speak K. Hydrogel dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013, Issue 7. 9. Webster J1, Scuffham P, Sherriff KL, Stankiewicz M, Chaboyer WP. Negative pressure wound therapy for skin grafts and surgical wounds healing by primary intention. Cochrane Database Syst Rev. 2012, Issue 4. 10. Dumville JC, Gray TA, Walter CJ, Sharp CA, Page T. Dressings for the prevention of surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2014, Issue 9. 11. Wilkins RG, Unverdorben M. Wound cleaning and wound healing: a concise review. Adv Skin Wound Care. 2013 Apr; 26(4): 160-3. 12. Wirral Community NHS. Clinical Protocol For Wound Management And Wound Management Standards. Junij 2013. Dostopno na: http://www.wirralct.nhs.uk/attachments/article/19/CP04ClinicalProtocolforWoundManagementandwoundmanagementstandardsJune2013.pdf

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Virusne hemoragične mrzlice Skoraj vse hemoragične mrzlice so zoonoze. Virusi, ki jih povzročajo, pripadajo štirim različnim družinam (Bunyaviridae, Arenaviridae, Filoviridae, Flaviviridae). Vse vsebujejo enovijačno RNA. Kljub različni etiologiji imajo hemoragične mrzlice določene klinične in patofiziološke podobnosti: med kliničnimi znaki vodijo vročina, krvavitve, okvara žilnega endotelija, šok in različne stopnje okvar jeter, ledvic ter osrednjega živčevja. Rezervoar virusov, ki povzročajo hemoragične mrzlice pri ljudeh, so različne živali; predvsem glodavci. Človek se z virusi, ki povzročajo hemoragične mrzlice, okuži s sečem, z iztrebki okuženih glodavcev in s pikom okuženega komarja ali klopa. Ni dokazano, da bi se hemoragične mrzlice prenašale z bolnika na zdravega človeka z aerosolom. Patogeneza še ni povsem znana, verjetno pa se virusi razmnožujejo v celicah retikuloendotelijskega sistema. Temu sledi viremija. Povečana prepustnost kapilar, krvavitve, pljučni edem in hipovolemija so posledica endogenih mediatorjev, ki okvarjajo koagulacijo in celično presnovo. Klinična slika se kaže kot žariščne krvavitve v koži, prebavnem traktu, ledvicah, pljučih in manj v možganih. Vnetnih sprememb je malo. Smrtnost je odvisna od povzročitelja hemoragične mrzlice in je od 0,5- do 90-odstotna, najmanjša pri mrzlici Omsk in največja pri afriških hemoragičnih mrzlicah, kot sta Lassa in ebola. Bolniki, ki ozdravijo, nimajo posledic. Virus, ki je bolezen povzročil, zapušča trajno imunost.

RU M E N A M RZL I C A ( F E B R I S F L AVA ) Rumena mrzlica je akutna virusna bolezen, ki jo prenaša komar. Prisotna je v Srednji in Južni Ameriki ter v Afriki. Ime je dobila zaradi zlatenice, ki je eden glavnih kliničnih znakov te bolezni. Virus rumene mrzlice spada v skupino Flaviviridae. Komar prenaša virus z bolnika na zdravo osebo. Poznamo dva epidemiološka kroga rumene mrzlice: prvi je džungelski ali silvatični; rezervoar virusa so opice. Virus le naključno prehaja z opic na človeka, prenašajo ga komarji, v Južni Ameriki Haemagogus sp., v gozdovih Afrike pa Aedes africanus. Drugi je urbani krog, kjer je prenašalec komar Aedes aegypti. Zbolijo tako otroci kot odrasli ljudje. Komar se okuži, ko pije kri bolnika in ostane kužen do konca svojega življenja. Klinična slika: Inkubacija traja 3 do 6 dni, lahko tudi 13 dni. Okužba poteka brez kliničnih simptomov ali pa povzroči bolezen, ki poteka hudo in se konča smrtno. Začne se z nenadno visoko vročino, glavobolom, slabostjo, bolečinami v mišicah. V seču je povišana količina beljakovin. Pri hudem poteku je značilen klasičen trias: zlatenica, krvavitve in proteinurija. Tako stanje traja tri dni. Akutnemu obdobju sledi obdobje remisije (bolnik se dobro počuti) in traja od nekaj ur do več dni. Sledi tretje obdobje z znaki odpovedi jeter in ledvic. Pojavi se ponoven porast temperature, glavobol, bolečine v trebuhu, zlatenica, krvavitve, hemate-

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

meza, oligurija, lahko celo odpoved srca in osrednjega živčevja. Bolnik umre med 7. in 10. dnem z znaki odpovedi jeter ali ledvic. Zdravljenje je simptomatsko. Smrtnost je 5- do 50- odstotna. Preprečevanje: Pomembna je zaščita pred komarji. Na voljo imamo živo atenuirano cepivo, ki povzroča več kot 10 let trajajočo zaščito. Protitelesa se pojavijo deset dni po cepljenju.

M RZL I C A H A N TA A N – H A N TAV I RU S N A H E M OR AG I Č N A M RZL I C A Z R E N A L N I M S I N D RO M O M Povzročitelji sodijo v rod Hantavirus iz družine Bunyaviridae. Razširjeni so po vsem svetu. Rezervoar so glodavci, predvsem miši, podgane in voluharji, ki so kronični nosilci. Človek se okuži z uživanjem okužene hrane ter pri stiku z okuženimi glodavci (mišmi, podganami, voluharji) oziroma njihovimi izločki. Okuži se tudi preko kože ali z vdihavanjem delcev posušenih izločkov okuženih glodavcev. Prenos z bolnika na zdravo osebo je zelo redek, lahko pa pride do okužbe negovalnega osebja ob neposrednem stiku z bolnikovimi telesnimi tekočinami. V Sloveniji sta epidemični področji žarišči v Beli krajini in Prekmurju. V ZDA so leta 1959 prvič opazovali bolnike s sindromom dihalne stiske in kardiogenim šokom. Leta 1993 so ugotovili, da ga povzroča Hantavirus serotip Sin Nombre. Klinična slika hemoragične mrzlice z renalnim sindromom: Inkubacija traja mesec in več. V poteku bolezni opazujemo pet različnih razvojnih stopenj: febrilna (traja 2 do 5 dni), hipotenzivno obdobje (5. dan), oligurično obdobje (3 do 7 dni), poliurična faza (več tednov), faza okrevanja, ki pripelje do popolne ozdravitve. Smrtnost je 5- do 10-odstotna, pri bolnikih, zdravljenih s hemodializo, pa 6-odstotna. Klinična slika hantavirusnega pljučnega sindroma: Bolezen se začne nenadoma, s slabostjo ali bruhanjem, značilno je, da bolniki ne kašljajo. Telesna temperatura se hitro dvigne, pojavijo se bolečine v mišicah in glavobol, lahko tudi bolečine v trebuhu in driska. Ti znaki trajajo 3 do 5 dni. Nato se pojavi težko dihanje, znaki pljučnega edema in sindrom dihalne stiske. Posledično pride do cirkulatorne odpovedi, šoka in smrti pri več kot polovici bolnikov. Smrtnost je več kot 50-odstotna. Zdravljenje je pri obeh intenzivno simptomatsko, pri hudi ledvični insuficienci je potrebna dializa. Zdravljenje hemoragične mrzlice z renalnim sindromom je uspešno z ribavirinom (nukleozidni inhibitor – zavira sintezo RNA), če ga damo v prvih 6 dneh. Pri zdravljenju hantavirusnega pljučnega sindroma ribavirin ni uspešen. Preprečevanje: V Koreji so razvili cepivo, za katerega se še ne ve, če ima zanesljivo zaščito, kljub študijam, ki so pokazale visok nivo titra protiteles IgG pri skoraj 100 % prostovoljcev po treh odmerkih. Vendar so žal beležili hiter upad titra protiteles.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

DENGA Denga je bolezen, ki je benigna pri odraslih, pri otrocih pa se lahko razvije sindrom hemoragičnega šoka. Značilni klinični znaki so dvofazna temperaturna krivulja, izpuščaj in povečane bezgavke. Bolezen prenaša komar. Virusi denge sodijo v družino Flaviviridae, rod Flavivirus. Obstaja več različnih tipov virusov, in sicer tip 1 in 2, ter tipa 3 in 4, ki povzročata hude oblike bolezni virusa. Ker je imunost, ki jo bolezen zapušča, tipsko specifična, pride lahko do ponovne okužbe z drugim tipom. Razširjena je v tropskem pasu po vseh celinah in v subtropskih krajih. Obstaja urbani in gozdni krog. V urbanem so rezervoar bolniki, virus prenaša komar Aedes aegypti. Opice so rezervoar za gozdni krog denge, prenašalec je komar Aedes migenus. Klinična slika: Poznamo tri klinične slike denge, ki nastopijo po 2- do 7-dnevni inkubaciji. Za prvo je značilna samo povišana telesna temperatura (traja 1 do 3 dni). Druga klinična slika se kaže s klasičnim potekom denge, in sicer nenadnim porastom telesne temperature, bolečinami za očmi, generaliziranim makulopapuloznim izpuščajem, ki zbledi na pritisk. Značilni so bradikardija, bolečine v mišicah, kosteh, povečanje bezgavk. Po 5 do 7 dneh se temperatura normalizira. Ponovno poraste čez en dan, s pojavom morbilifomnega makulopapuloznega izpuščaja. Po nekaj dneh se prične koža luščiti na mestu, kjer je bil izpuščaj. Izpuščaj ni prisoten na dlaneh in podplatih, kjer je koža lahko otekla. Bolezen traja 4 do 10 dni. Okrevanje je dolgotrajno, bolniki so depresivni. Tretja klinična slika je denga šok sindrom, opazujemo jo predvsem pri otrocih. Sprva se kaže z blagimi znaki, nato pa z visokim porastom temperature, glavobolom, slabostjo, bruhanjem itd. Po 2 do 5 dneh se temperatura normalizira, se pa poslabša stanje; otrok postane nemiren, bled, na čelu se pojavijo petehije, značilen je pospešen utrip in dihanje, padec tlaka, krvavitve iz prebavil. Po enodnevni krizi se stanje otrok, ki okrevajo, hitro popravi. Zdravljenje je simptomatsko (antipiretiki, nadomeščanje tekočine, plazme, dodatek kisika, sedativi in transfuzije krvi). Po potrebi odpravljamo presnovne motnje.

H E M OR AG I Č N I M RZL I C I M A R BU RG I N E B OL A Marburg in ebola sta hemoragični mrzlici s hudim, mnogokrat smrtnim potekom. Povzročata bolezen pri ljudeh in opicah. Sta edina virusa iz družine Filoviridae. Ne poznamo rezervoarja teh dveh virusov niti načina prenosa v naravi. Pojavljajo se sekundarni primeri, torej osebe, ki so imele stik z bolnikovimi telesnimi tekočinami (npr. laboratorijski delavci). Znani so le sporadični primeri okuženih opic v predelih južne Afrike in Kenije, Slonokoščene obale, Gabona, Zairu. Med opicami se ebola verjetno prenaša aerogeno, pri ljudeh pa z okuženimi telesnimi tekočinami.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Klinična slika: Inkubacija traja 3 do 10 dni, krajša je pri vbodu z okuženo iglo. Obe hemoragični mrzlici imata podoben kliničen potek bolezni. Bolezen se začne nenadoma, z visoko temperaturo, močnim glavobolom, slabostjo, bolečinami v mišicah. Nato se pojavijo bolečine v žrelu, bruhanje krvi in krvava stolica. Med 7. in 10. dnem bolezni se pojavi makulopapulozni izpuščaj. Če je potek smrten, se pojavi smrt 6. do 9. dan zaradi izkrvavitve in šoka. Okrevanje je zelo počasno, bolnik ima amnezijo za akutno obdobje bolezni. Zdravljenje je simptomatsko. Preprečevanje: Edini cepivi, ki sta bili do sedaj ovrednoteni na ljudeh, sta večcelično DNA cepivo in rekombinantno adenovirusno cepivo. Obe dokazujeta varno in imunogeno fazo I kliničnih študij. Svetovna zdravstvena organizacija je v zadnjem času dala največ prednosti dvema rekombinantnima ebola cepivoma; prvo cepivo temelji na šimpanzovem adenovirusu, drugo temelji na vektorju/prenašalcu, ki povzroča vezikularni stomatitis.

M RZL I C A L A S S A Virus Lassa sodi v družino Arenaviridae, rod Arenavirus. Rezervoar so glodavci, predvsem podgane, pri katerih se virus prenaša vertikalno; okužba poteka asimptomatsko, glodavci ostanejo nosilci virusa dosmrtno. Virus izločajo z izločki in okužujejo predmete in hrano, s katero se okužijo ljudje. Okužba je možna tudi z aerosoli, v katerih so posušeni iztrebki živali z virusom. Klinična slika: Bolezen poteka pri večini okuženih blago ali celo subklinično. Po približno 10-dnevni inkubaciji se začne dvigovati temperatura, bolnik se počuti slabo, nastopijo bolečine v trebuhu, bruhanje, vnetje žrela, očesnih veznic, kašelj itd. Drugi teden se pojavijo bolečine za prsnico, znižan krvni tlak, krvavitve iz sluznic, znaki edema pljuč, ascitesa – razvije se šok. Po dveh do treh tednih bolezni je temperatura spet normalna, lahko pa se pojavijo motnje ritma, miokarditis, perikarditis. Kot pozni zaplet opisujejo gluhost, ki je lahko enoali obojestranska in ni povezana z resnostjo poteka bolezni, ter uveitis in orhitis. Zdravljenje je zelo uspešno z ribavirinom. Posebno je uspešno, če pričnemo zdraviti v prvih 7 dneh. Preprečevanje: Osebam, ki so bile v tesnem stiku z bolnikom (spolni stik, poljub) ali so uporabljale iste higienske pripomočke in hrano, priporočajo ribavirin v preventivne namene. Kristina Križnar, dr. med.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

LITERATURA: 1. Tkachenko EA, Lee HW. Etiology and epidemiology of hemorrhagic fever with renal syndrome. Kidney Int Suppl. 1991; 35: S54. 2. Vapalahti O, Mustonen J, Lundkvist A, et al. Hantavirus infections in Europe. Lancet Infect Dis. 2003; 3: 653. 3. Niklasson B, Hellsten G, LeDuc J. Hemorrhagic fever with renal syndrome: a study of sequelae following nephropathia epidemica. Arch Virol. 1994; 137: 241. 4. Kanerva M, Paakkala A, Mustonen J, et al. Pulmonary involvement in nephropathia epidemica: radiological findings and their clinical correlations. Clin Nephrol. 1996; 46: 369. 5. Bray M, Murphy FA. Filovirus research: knowledge expands to meet a growing threat. J Infect Dis. 2007; 196 Suppl 2: S438. 6. Mahanty S, Bray M. Pathogenesis of filoviral haemorrhagic fevers. Lancet Infect Dis. 2004; 4: 487. 7. Gradon J. An outbreak of Ebola virus: lessons for everyday activities in the intensive care unit. Crit Care Med. 2000; 28: 284. 8. Global Alert and Response: UN Mission for Ebola Emergency Response in Accra. World Health Organization. http://www.who.int/csr/disease/ebola/en/. Dostopno 1. okt. 2014. 9. Marolt Gomišček M, Radšel Medvešček A. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram; 2007: 476–487. 10. Endy TP, Chunsuttiwat S, Nisalak A, Libraty DH. Epidemiology of inapparent and symptomatic acute dengue virus infection: a prospective study of primary school children in Kamphaeng Phet, Thailand. Am J Epidemiol. 2002; 156: 40.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Bolečina Klinični termini za precejšnje motnje, ki predstavljajo pozitivne simptome nevropatske bolečine, so naslednji: • spontana bolečina, trajna ali občasna, podobna žarjenju, sevanju, • hiperalgezija ‒ postopno povečanje in neobičajno intenziven odgovor na običajno boleč stimulus, • alodinija ‒ bolečina, povzročena z lažjim dotikom kože, ki normalno ne provocira bolečine, • parestezija – brez bolečin, neprijeten, abnormalen, spontan ali potenciran občutek, • distezija – neprijeten abnormalen občutek, spontan ali potenciran, • hiperstezija (hiperpatija) – postopno povečanje občutljivosti za draženje; vključuje tudi alodinijo in hiperalgezijo. Od negativnih znakov nevropatske bolečine je treba omeniti hipoalgezijo, analgezijo, hipostezijo in anestezijo. Ob kontinuirani bolečini iz ozadja ne manj pomemben problem predstavlja prebijajoča, epizodna bolečina, ki se pojavlja tudi poleg nadzorovane bolečine iz ozadja. Posledica je prebijanje analgezije zaradi bolečega stimulusa, ne glede na to, ali gre za progresijo bolezni ali razvoj tolerance na analgetike. Prebijajoča bolečina je lahko incidentna ali proceduralna oziroma povezana s postopki zdravljenja pri bolniku.

N ad zo r b o l e č ine Ocena bolečin je zahteven proces, ki zajema zgodovino bolečine, oceno psihološkega stanja bolnika, fizikalni status, osredotočen na možno identifikacijo izvira, ter diagnostiko, če je izvir vprašljiv. Dobro je začeti z nevtralnim vprašanjem, »Ali mi lahko kaj poveste o vaši bolečini?«, potem pa nadaljujemo z vprašanji o lokalizaciji in začetku bolečine, kaj bolečino povečuje in kaj jo zmanjšuje, katere so karakteristike in kakšna je intenziteta bolečine. Pomembni so učinki dotedanje medikacije ter pomen bolečine za posameznika, kakor tudi prejšnje izkušnje, če je bolečina že obstajala. Glede na to, da bolniki težko opisujejo svojo bolečino, jim je treba pomagati s potencialnimi opisi. Bolnik mora kvantificirati intenziteto svoje bolečine, za to pa se uporabljajo enodimenzionalne skale (vizualna analogna skala ali številčna skala). Od multidimenzionalnih skal se uporabljata McGillov vprašalnik o bolečini in Kratek vprašalnik o bolečini (Brief Pain Inventory). Za bolezni specifični vprašalniki so LANSS Pain Scale, WOMAC in RAPS. Poseben problem predstavlja bolečina pri otrocih in bolnikih z demenco, zaradi velikega tveganja neadekvatnega nadzora bolečine kot posledice nezmožnosti dobivanja adekvatnih informacij. Pri dementnih osebah je treba komunicirati z bolnikom, a tudi z družino in negovalci, kar je temelj heteroanamneze in predpogoj fizikalnega statusa, da bi se ločila demenca od delirija ali depresije. Od potrjenih skal bolečin se tu uporabljajo skale, ki združujejo obrazno mimiko, govorico telesa, vokalizacijo, apetit in interaktivnost. Dobri primeri iz prakse so skala bolečin Doloplus-2, Pain

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Assessment in Advanced Dementia ter Abbey Pain Scale. V otroški dobi so najpogosteje v uporabi COMFORT, FLACC in CRIES, glede na to, da združujejo znake srčne akcije, joka, obrazne napetosti in nespečnosti. Fizikalni pregled zajema nadzor in opazovanje: celoten vtis, obrazno mimiko, položaj telesa in spontane gibe, mioklonus, nevropatsko simptomatologijo, palpacijo ter nevrološki pregled, kjer so pomembni testi senzorike in motorike, oziroma možna hiper- ali hiporefleksija. Cilj diagnostike je potrditev vloge suspektnega izvora bolečine (RTG, CT, MRI).

T E M E LJ N A N AČ E L A FA R M A KOT E R A P I J E B OL E Č I N E V PA L I AT I V N I M E D I C I N I Čeprav bolnik s svojo klinično sliko predstavlja specifično klinično situacijo, je osnovno načelo farmakoterapije temelj za individualizirano analgetsko strategijo in režim. 1. Farmakoterapijska izbira mora temeljiti na natančni analizi bolnikove bolečine. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je razvila tristopenjski farmakoterapijski model zdravljenja bolečin, ki vključuje opioidne, neopioidne in adjuvantne analgetike. Nefarmakološki tretma in intervencijske anesteziološke tehnike so dodatne možnosti v terapiji bolečin (Foley KM, 2006). 2. Kontinuirana ocena intenzitete bolečine in prilagajanje analgetske terapije. 3. Vedno, ko je to mogoče, se morajo analgetiki dajati per os. 4. Titracija opioida je edini način za doseganje zadovoljivega odmerka in minimalizacijo neželenih učinkov. 5. Praviloma, še posebej pa pri slabo kontrolirani bolečini, se za per os titracijo uporabljajo kratko in hitro delujoči opioidi. 6. Kontinuirano prisotna bolečina se mora tretirati proaktivno in ne retroaktivno, kar pomeni, da se morajo regularni titrirani odmerki analgetika dajati »na uro«, skladno s principi SZO. 7. Prebijajoča bolečina je vedno prisotna pri paliativnih bolnikih in se mora obravnavati hitro in s kratko delujočim analgetikom, ordiniranim »po potrebi« z analgetikom »na uro«. Odmerek analgetika za prebijajočo bolečino mora biti učinkovit. Principi tretiranja so naslednji: a) ne uporabljati počasi opuščajočih in dolgo delujočih analgetskih form za prebijajočo bolečino; b) odmerek analgetika za prebijajočo bolečino je proporcionalen skupnemu dnevnemu odmerku opioida, predstavljajoč 10‒20 % skupnega dnevnega odmerka ali 50‒100 % regularnega štiriurnega odmerka; s titracijo skupnega odmerka se titrira tudi odmerek za prebijajočo bolečino;

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

c) analgetiki za prebijajočo bolečino se lahko uporabljajo vsaki 2 uri po potrebi, upoštevajoč da je vrhunec učinka per os analgetskih form po 60 minutah; d) treba je predvideti analgetske potrebe pri prebijajoči bolečini in jih z analgetiki pokrivati preemptivno. 8. Ponavljajoča in konstantna potreba po dodatnem analgetiku »po potrebi« (več kot štirikrat na dan) zahteva revalvacijo bolečine in povečanje odmerka regularnega analgetika »na uro«. 9. Pot administracije je treba vedno poenostaviti in uporabljati najmanj invazivne načine. Velika večina analgetskega režima v paliativi je lahko zadovoljena s per os administracijo. Intravenozni in subkutani način imata hitrejši in močnejši učinek, per os administracija je bolj učinkovita pri stabilni bolečini, farmakodinamika in farmakokinetika pa nista kompromitirani. Subkutana administracija z injekcijsko črpalko kot kontinuirana infuzija se pogosto uporablja, kadar so per os uporaba ali transdermalni obliži kontraindicirani (Graham in Clark, 2005). 10. Koanalgetska terapija je enakopravna, pomembna in nezamenljiv sestavni del tristopenjske lestvice SZO. 11. Paralelno s terapijo z opioidi se mora vedno začeti s terapijo z antiemetiki in laksativi. Slabost in zaprtje kot najpogostejša spremljajoča pojava sta manj izražena, če se prevenirata in proaktivno tretirata, kot če se zdravita retroaktivno.

Znač i l n o s t i p o same z nih ana lg e t ikov a) Neopioidni analgetiki Neopioidni analgetiki vključujejo paracetamol in nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID). Pri njih je značilen ceiling učinek, pri katerem se presežek zgornjega terapijskega odmerka ne kaže z analgetskim učinkom, ampak zahaja na področje neželenih učinkov. Tristopenjska lestvica SZO jih predlaga kot zdravilo pri bolečinah manjše intenzitete. V primeru premajhnega nadzora bolečine je potreben dodatek opioida ali konverzija v opioidno analgezijo. Paracetamol (Lekadol) je lahko učinkovit pri različnih tipih bolečin in zanj je značilna mala incidenca neželenih učinkov v terapijskih odmerkih. Dobra izbira je za bolečine male intenzitete. Učinkovit je pri glavobolu, še posebej glavobolu, povezanem s povečanjem intrakranialnega pritiska. Maksimalen priporočen dnevni odmerek za odrasle je 4 grame. Previdnost je potrebna v primeru obstoječih bolezni jeter. NSAID delujejo na osnovi inhibicije encima ciklooksigenaze (COX), vključenega v sintezo prostaglandina. Analgetski učinek NSAID se ustvari z zmanjšanjem aktivacije in senzitizacije nociceptorja prostaglandina kot mediatorja vnetja. Najpogosteje uporabljeni razredi neselektivnih NSAID so salicilati (ASK), acetati (diklofenak, indometacin) ter propionati (ibuprofen, ketoprofen – ketonal, naproksen). Selektivni COX-2 inhibitorji izboljšujejo trombocitno agregacijo, kar jim daje primat pri povečanem tveganju za krvavitve (solidni

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

tumor pljuč, ledvic, kolorektalni karcinom), in ne povzročajo lezij mukoze. V literaturi ni virov, ki bi jasno kazali na prednost nekega razreda NSAID pred drugimi. Navedbe v literaturi kažejo tudi na večjo incidenco resnih neželenih pojavov selektivnih COX-2 inhibitorjev, kot so tromboze, kongresivne srčne motnje in povečan krvni pritisk, kar je razlog za pozorno spremljanje bolnikov, ki prejemajo takšno terapijo.

b) Opioidni analgetiki Opioidni analgetiki vključujejo naravne derivate opija ter semisintetična in sintetična zdravila, ki učinkujejo na več različnih opioidnih receptorjev, od katerih so za učinek najpomembnejši µ (mi) opioidni receptorji, in kot takšni so lahko agonisti, parcialni agonisti, agonist-antagonisti in antagonisti v receptorju (Hanks in sod., 2004). Opioidi se delijo na šibke, indicirane pri bolečini male in srednje intenzitete (kodein), in močne, indicirane pri bolečinah velike in zelo velike intenzitete (morfin in njegovi derivati). Kodein je naravni alkaloid opija in prekurzor morfina. Pomanjkanje encima citokroma P-450, potrebnega za transformacijo kodeina v morfin, se kaže v slabem analgetskem učinku. Uporablja se sam ali v kombinaciji z NSAID. Zaradi ceiling učinka zgornja terapijska meja 60 mg parenteralno lahko pokrije samo bolečino šibke intenzitete. Prepovedan je za bolnike z glomerularno filtracijo (GFR), manjšo od 30 ml/min. Tramadol (Tramadolor retard) je povezava šibkih NSAID in potentnih opioidov ter ima edinstven dualni mehanizem delovanja: z manjšim delom je agonist v opioidnih receptorjih, z večjim delom pa inhibitor ponovnega čuvanja norepinefrina in serotonina (Savoia in sod., 2000) Uživa se v odmerku do 50 mg 4‒6-krat na dan oziroma v retard formi dvakrat dnevno. Zaradi zmanjšanja neželenih učinkov je odmerek treba naravnati tako, da peroralno ne presega 400 mg. Glede na mehanizem delovanja se uporablja pri nevropatskih ali mešano nociceptivno-nevropatskih bolečinah. Previdnost je potrebna pri istočasni uporabi z antidepresivi zaradi možnih interakcij. Tramadol se v kombinaciji s paracetamolom uporablja pri zdravljenju bolečin manjše intenzitete ter kot dodatek osnovnemu analgetiku za prebijajoče bolečine prav tako manjše inenzitete. Morfij je prototip potentnega opioidnega analgetika in zlati standard v paliativni medicini, s priporočilom SZO je dostopen po vsem svetu. Je naravni derivat opija, dostopen v peroralni, parenteralni in rektalni formuli. Morfin je za per os primerno dostopen v kratko delujoči (IR) in počasi delujoči (SR) obliki, ki je varna in enostavna za uporabo, ko je titriran potrebni dnevni odmerek. Običajen začetni odmerek za opioidno naivne bolnike je 5‒30 mg vsake 4 ure. Ekvianalgetično razmerje iv : per os morfina je 1 : 3 (10 mg iv je enako 30 mg per os). Hidromorfon je semisintetični derivat morfina s približno petkrat večjo potentnostjo od morfija. Na trgu je dostopen v peroralni, parenteralni in rektalni formuli. Dokler se kot parenteralno zdravilo ne akumulira, se njegov metabolit (H3G), ki je nevrotoksičen, hitro akumulira, med hemodializami pa je pri teh bolnikih, kakor tudi pri bolnikih z ledvično insuficienco (GMR < 30 ml/min), potrebno previdnejše spremljanje (Smith in sod., 2000).

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Oksikodon je semisintetični morfinski derivat v kratko in hitro delujoči formuli (IR) za titracijo in prebijajočo bolečino ter v počasi delujoči formuli (SR) kot kontinuirana analgezija »na uro«. SR oblika ima boljšo biorazpoložljivost od morfija, zanjo je značilna tudi bifazična absorpcija z vrhuncem delovanja po 40 minutah in trajanjem do 6 ur. Na tristopenjski lestvici SZO je uvrščen med analgetike 2. stopnje, ko je v kombinaciji z neopioidnimi analgetiki (paracetamol), medtem ko se kot samostojna formula uporablja pri hudih bolečinah. Previdnost je potrebna pri ledvični in jetrni insuficienci zaradi CNS-toksičnosti in sedacije, pri hemodializi pa je uporaba kontraindicirana (Kral, 2007). Transdermalni fentanil (Fentanil M). Transdermalni opioidni pripravki, ki so danes dostopni na trgu (fentanil, buprenorfin), so odlična in dobro sprejeta alternativa peroralnemu načinu administracije, če imamo predhodno titriran potreben dnevni odmerek potentnega opioida (morfij), ko je bolečina stabilna in ko peroralna administracija ni več možna zaradi poteka terminalne bolezni ali prisotnih neželenih učinkov uporabe analgetika, kar zahteva rotacijo oziroma konverzijo. Kot že sam naziv pove, je mesto aplikacije suha, nerazdražena in čista koža ali okončina. Fentanil je visokopotentni sintetični agonist v opioidnih receptorjih (100-krat potentnejši od morfija). Transdermalna nalepka fentanila je primerna za široko uporabo pri bolečinah velike in zelo velike intenzitete. Nalepka se menja na tri dni, čeprav se v literaturi navaja, da se lahko menja tudi vsak drugi dan, s čimer se poskuša doseči optimalni analgetski učinek. Začetek delovanja po prvi aplikaciji je postopen, z vrhuncem v 24 urah. Podobno je pri izključenju, ko po 17 urah serumska koncentracija pade na 50 %. Zaradi navedenega relativno počasnega povečanja serumskega nivoja pri bolniku, kjer je štiriurna uporaba hitro delujočega morfija oziroma 12-urna uporaba počasi delujočega morfija konvertirana v transdermalno obliko, je treba nadaljevati s peroralno terapijo, ki se izključi v naslednjih 12 urah po aplikaciji kožne nalepke. Prav tako je tudi pri povečanju odmerka kožne nalepke zaradi intenzivne in nestabilne bolečine s ciljem analgetske stabilizacije potrebna uporaba hitro in kratko delujočih potentnih analgetikov »po potrebi« (Portenoy in sod., 1993). Pri konverziji z injekcijske črpalke je prav tako potrebno še 12 ur po nameščanju nalepke nadaljevati s terapijo, ki se bo izključila. Pri 10 % bolnikov, pri katerih je opravljena konverzija s peroralnih opioidnih analgetikov na transdermalni fentanil, se pojavljajo simptomi odtegnitve, kar je še en razlog za uporabo analgetika »po potrebi« in nadaljnjo titracijo potrebnega odmerka. Odmerek transdermalnega fentanila se lahko varno postopoma povečuje vsake tri dni. Številni viri literature navajajo, da fentanil povzroči manj zaprtja kot peroralni opioidi. Stanje febrilitete pospešuje in povečuje absorpcijo fentanila, zato je pomembno opozoriti bolnika, da preko kožne nalepke ne sme uporabljati določene termalne metode, ki bi učinkovala identično. Transdermalni fentanil je absolutno indiciran pri paliativnih bolnikih s kompromitiranim prebavnim traktom, pri disfagiji zaradi tumorja na področju glave in vratu, pri ezofagealni gastrični obstrukciji, pri slabem sodelovanju s peroralnimi analgetiki, pri neželenih učinkih uporabe posameznega analgetika ter pri preokupaciji bolnika z analgetskim režimom zaradi njegove celovitosti. Terapijski odmerek ustreza ekvianalgetičnemu odmerku morfija, ki je predhodno titriran. Odmerki analgetika »po potrebi« za prebijajočo bolečino se pokrivajo s kratko in hitro delujočimi formulami in znašajo 10‒20 % skupnega ekvianalgetičnega

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

odmerka morfija za transdermalni fentanil. Na primer, transdermalna fentanilska nalepka 100 ug/h ekvianalgetičnega odmerka je enaka 400 mg per os morfija dnevno. Za analgezijo prebijajoče bolečine bi temu bolniku predpisali 40 mg per os hitro delujočega morfija ali drugega hitro in kratko delujočega opioida v ekvianalgetični dozi po vsakem uživanju. Oralne transmukozne, bukalne in intranazalne forme fentanila. V primerjavi z morfijem in hidromorfonom je fentanil v lipidih topljiv opioid. Ko ga najdemo v slini ustne vdolbine, je 80 % v neioniziranem stanju ter se kot takšen edini lahko absorbira transmukozno. Zaradi specifičnosti prebijajoče (incidentne) bolečine, za katero je značilno občutno intenziviranje pri fizični aktivnosti in odsotnost bolečine pri mirovanju, imajo visoki odmerki hitro in kratko delujočega morfina zaradi farmakodinamike in farmakokinetike pogosto za posledico sedacijo v fazah inaktivnosti. Iz tega razloga imajo poseben pomen oralni transmukozni fentanil citrat (OTFC), oralne bukalne tablete in transnazalna solucija ultrahitrega in kratko delujočega fentanila, katerega uporaba najbolj učinkovito sledi pojavnosti prebijajoče bolečine. Navedena zdravila začnejo delovati po 3‒5 minutah, vrhunec je po 20 minutah, čas aktivnosti pa 1‒2 uri, s primerno hitro in kakovostno učinkovitostjo »kupiranja« prebijajoče bolečine pa izzivajo tudi precej manjše neželene učinke sediranosti. Dostopni so v posameznih odmerkih 200, 400, 600, 800, 1200 ali 1600 mcg, začne se z najnižjimi odmerki, a se potrebna doza za prebijajočo bolečino tudi titrira. Metadon je sintetični opioid, lipofilen, s podaljšano absorpcijo GI in odloženim začetkom delovanja, povečanim volumnom distribucije in podaljšanjem tkivne sprostitve. Biorazpoložljivost je višja od 80 %, a je brez aktivnih metabolitov in biotransformacije v aktivno formo, je pa analgetik izbire pri ledvični insuficienci, saj se metabolizira v jetrih in izloča s fecesom. Zaradi drugačne strukture od morfija je indiciran pri bolnikih z alergijo na morfij ali s pruritusom, povzročenim s histaminskim sproščenjem. Delovanje je dvojno: je agonist opioidnih receptorjev, vendar tudi antagonist receptorjev NMDA, zaradi tega je pomembno njegovo preventivno antagonistično delovanje, glede na to, da ob NMDA mehanizem veže opioidna toleranca, z opioidi povzročena nevrotoksičnost in nevropatska bolečina. Zaradi podaljšane razpolovne dobe (od 13 do več kot 150 ur), po drugi strani pa zaradi trajanja analgetskega delovanja (6‒12 ur), ki ga ne spremlja eliminacijska razpolovna doba, je potrebna previdnost zaradi možne akumulacije, ki bi pripeljala do sedacije in respiratorne depresije, še posebej pri starejših bolnikih. Običajna pravila titracije, ki se uporabljajo pri vseh potentnih opioidih, pri metadonu niso priporočljiva. Pri ledvični insuficienci se smatra za varnega, ker nima aktivnih metabolitov niti akumulacije v plazmi. Dostopen je za aplikacijo per os, lahko se uporablja tudi rektalno in v intravenozni obliki (Krantz in sod., 2002). Nalokson je semisintetični opioidni antagonist, indiciran za delno ali popolno reverzijo življenjsko ogrožajoče CNS/respiratorne depresije, inducirane z opioidi. Ni indiciran v terminalnem stadiju bolezni, ko je spremenjen tudi mentalni in respiratorni status. Paralelno z njegovo uporabo je treba zaustaviti administracijo opioida. Skupen terapijski odmerek 0,8 mg (2 ampulici po 0,4 mg/ml) se razredči z 18 ml 0,9 % NaCl in injicira počasi intravenozno 1 ml/min do terapijskega dogovora (Dunwody in Arnold, 2005).

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Ti t r aci j a m o č nih o pi o id ov Za zadovoljivo obvladovanje bolečin je potreben odmerek opioida najpomembneje titrirati individualno. Pri začetni peroralni uporabi kratko delujočih opioidov, ne glede na to, ali gre za kapsule ali raztopino, je treba dajati odmerek vsake štiri ure. Neizogiben je odmerek »po potrebi«, enak štiriurni dozi. Začetni odmerek morfija znaša 2,5‒5 mg. Postopno povečanje štiriurnega odmerka hitro delujočega morfina ne bi smelo biti večje od 30‒50 % (Watson in sod., 2006). V praksi bi to pomenilo kot sledi: 2,5 mg – 5 mg – 10 mg – 15 mg – 20 mg – 30 mg – 40 mg – 60 mg – 90 mg – 120 mg – 150 mg. To seveda ni maksimalen odmerek, če je bolečina občutljiva za morfij (opioide). Odmerek analgetika je treba stalno evalvirati ter ga naprej povečevati tudi po tem, ko bolnik vzame dva ali več odmerkov »po potrebi« v 24 urah. Ko je bolečina pod kontrolo, je treba zamenjati štiriurni hitro delujoči morfij (opioid) za počasi opustitveni morfij ‒ 12-urni odmerek je enak polovici skupnega 24-urnega odmerka hitro delujočega morfina. Analgetik »po potrebi« za prebijajočo bolečino se daje v vrednosti štiriurnega odmerka ali 1/6 skupnega dnevnega odmerka. Pri intravenozni titraciji je primer ordiniranja 2 mg iv/uro + 2 mg iv/po potrebi vsakih 15 minut, s čimer je zajet tudi bazalni odmerek po potrebi. Doza po potrebi doseže vrhunec (pik) v 15 minutah in če ni adekvatna, imamo možnost, da se kontrolirano povečuje vsakih 15 minut do maksimalno 4 mg oziroma do doseganja analgezije, zaradi česar ni potrebe po istočasnih pogostih korekcijah (povečanjih) bazalnega odmerka, ki se povečuje ne pogosteje kot na vsakih 8 ur in ne več kot za 100 % prejšnjega odmerka.

KO N V E RZ I J A M E D O P I O I D I : EKVIANALGETIČNE DOZE Analgetik Hidromorfon Oksikodon Kodein Metadon : dnevni odmerek morfina (mg) < 100 100‒300 300‒600 600‒800 800‒1000 ¤1000 Transdermalni fentanil

Ekvianalgetični odmerek per os morfija (morfij : drugi analgetik) 5:1 1,5 : 1 do 2 : 1 1 : 12 3:1 5:1 10 : 1 12 : 1 15 : 1 20 : 1 100 : 1

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

VRSTA BOLEČINE Nevropatska bolečina

Bolečina v kosteh

Bolečine mišic

Abdominalne bolečine potrditi ali izključiti zaprtje Krč mehurja

Akutna proceduralna/ incidentna bolečina

MOŽNI POSTOPEK - antidepresivi, antikonvulzivi - steroidi - akupunktura, TENS, nevralne blokade - konzultacija paliativnega tima - zgodnji začetek radioterapije - NSAID - per os bisfosfonati - mnenje ortopeda zaradi tveganja patoloških fraktur - mišični relaksansi - psihoterapija - relaksacija - aromaterapija - antikolinergiki v primeru abd. kolike - - - - -

bol. kapsule jeter: deksametazon + opioidi + NSAID antispazmodiki NSAID bupivakain intravezikalno opioid hitrega in kratkega delovanja – 1/6 dnevnega per os odmerka morfija

- dušikov oksid – NO

Te r api j a b o l e z ni z ad j u van t nimi z d r av i l i Uporaba adjuvantnih zdravil (koanalgetikov) se je začela z uporabo v neanalgetskih indikacijah, sčasoma pa so opazili in začeli uporabljati tudi njen analgetski učinek. Danes je neizogibna sestavina terapije bolečine, še posebej bolečin s slabšim reagiranjem na opioidno analgezijo (nevropatska bolečina) ali pa takrat, ko se želi zaradi neželenih učinkov zmanjšati skupen odmerek opioidov. V tabeli so prikazani primeri koanalgetikov in njihov učinek. TIP ZDRAVILA Kortikosteroidi

PRIMERI

Alfa2 adrenergični agonisti

klonidin

Antidepresivi /SNRI/

duloksetin > 60 mg venlafaksin > 150 mg mirtazepin 30 mg

prednison deksametazon 3 x 4‒8 mg

MEHANIZEM DELOVANJA - inhibicija (zaviranje) vnetnega odziva - zmanjšanje peritumorskega edema - nevropatska bolečina - zmanjšanje sproščanja simpatičnega nevrotransmitorja - pred- in postsinaptična inhibicija - inhibicija ponovnega privzema serotonina in noradrenalina

INDIKACIJE - spinalna kompresija - glavobol zaradi porasta intrakranialnega pritiska

- refraktorna nevropatska bolečina

- nevropatska bolečina - afektivne komponente bolečin

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

TIP ZDRAVILA /DNRI/

PRIMERI

Triciklični antidepresivi

amitriptilin nortriptilin

Antikonvulzivi

gabapentin > 1800 pregabalin > 150 lamotrigin > 100 ketamin metadon

Antagonisti NMDA receptorja Bisfosfonati

bupropion

pamidronat klodronat zoledronat

MEHANIZEM DELOVANJA - inhibicija ponovnega privzema dopamina in norepinefrina - povečanje monoaminske aktivnosti v zmanjšanem stadiju bolečine - reducira spontana živčna praznjenja - učinek na Ca2+ kanale - intracelularni mehanizmi razvoja opioidne tolerance in nevrotoksičnosti

INDIKACIJE

- inhibicija osteoklastične aktivnosti

- nevropatska bolečina - z opioidi potencirana nevrotoksičnost - bolečina v kosteh (bone pain)

- anksiozno-depresivna komponenta, nespečnost, izguba apetita

- nevropatska bolečina

- nevropatska bolečina (diab. polinevropatija in postherpetična nevralgija)

Monika Sonc, mag. farm., spec. LITERATURA 1. CARANCENI A. Gabapentin for neuropathic cancer pain: a randomized controlled trial from the gabapentin cancer study group. Clin One. 2004; 22 :2909-2917. 2. Dunwoody C., Arnold R. Using Naloxone. Fast Facts and Concepts. 2005: 39. 3. Foley KM. Apprasing the WHO Analgesic Ladder on its 20th Anniversary. Online interview with Katherine Folley. www.whocanceepain.wise.edu/. Dostopno 22. apr. 2007. 4. Graham F, Clark D. The syringe driver and the implications. J. Pain Symptom Man. 2005; 29: 32-40. 5. Hanks G, Chemy N, Fallion M. Opioid analgesic therapy. V: Doyole D, Hanks GWC, Chemy N, Calman K (ur.) Oxford Textbook of Palliative medicine. Oxford: Oxford University Press; 2004: 316. 6. Kral LA. Commonsense oxycodone prescribing and safety. Pain Treatment Topics. 2007: 27. 7. Krantz MJ, Lewkowicz I, Hays H. Torsade de Pointes associated with very-high-dose methadone. Ann Intern Med. 2002; 137: 501-504. 8. Murphy EJ. Acute pain management pharmacology for the patient with concurent renal or hepatitic disease. Anaes Intensive Care. 2005; 33(3): 311-322. 9. Portenoy RK, Southam MA, Gupta SK. Transdermal fentanyl for cancer pain repeated dose pharmacokinetics. Anesthesiology. 1993; 78: 36-43. 10. Smith MT. Neuroexcitatory effects of morphine and hydromorphone: evidence implicating the 3-glucuronide metabolites. Clin Exp Pharmaco Physiol. 2000; 27: 524-528. 11. Watson M, Lucas C, Hoy A. Adult Palliative Care Guidance, 2nd edn. South West London, Surrey West Susssex and Hampshire, Mount Vernom and Sussex Cancer Network and Northem Ireland Pallative medicine Group; 2006. 12. www.eperc.mcw.edu/fastfact.xxx.htm.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Komunikacijske strategije in veščine za optimalen nadzor bolečin • • • • •

Na kakšen način vodite intervju z bolnikom, ki trpi zaradi intenzivne bolečine? Ali zajemate vse dimenzije totalne bolečine? Ali razlikujete, če je bolečina hujša zaradi strahu? Razlikujete bolečino kot simptom depresije in vice versa? Katere strategije uporabljate v komunikaciji s takšnim bolnikom?

Ne bojim se smrti, bojim se umiranja v bolečinah. Veste, zdravniki ne vidijo, da je vzrok mojih bolečin pogosto velik strah. Tega se zdaj zavedam, kot tudi člani moje družine. Pred nekaj dnevi, ko sem se počutila kar dobro in nisem čutila bolečin, sem šla sama do kopalnice, ko je bil soprog zunaj. Nisem se mogla vrniti do svoje sobe in postelje. Štirideset minut sem bila v hudi paniki, v totalnem »ludilu«, vse dokler ni prišel soprog. Takrat se je tudi fizična bolečina povečala … (bolnica z metastazami karcinoma, težko se premika) Ali lahko tudi jaz uživam opiate? Vsi mi svetujejo, naj čakam, kolikor lahko. Zelo sem izčrpan od bolečin. Kaj bi dal, da me vsaj nekaj ur ne bi bolelo! (mladenič, pri katerem napreduje karcinom jeter in ki je mesece trpel intenzivne bolečine) V terapijo je bil uveden fentanil, ki je pripeljal do pomembne redukcije bolečine. Bolečina je eden izmed najpomembnejših vzrokov trpljenja v paliativni medicini, bolniki pa pogosto navajajo, da se bolj bojijo bolečin kot smrti. Največkrat slišimo, da je najhujši strah ravno strah pred umiranjem v nevzdržnih bolečinah. Bolečina lahko pri bolniku izzove številne strahove: strah pred smrtjo, onesposobljenostjo, spremenjenim telesnim videzom, odvisnostjo in distresom. Zato je vloga delavcev v zdravstvu pomagati bolniku pri premagovanju vseh komponent »totalne bolečine«, uporabljajoč empatijo ob odličnem poznavanju metod zdravljenja ter komunikacijske veščine, ki so izjemno pomembne pri pristopu k bolečinam v paliativni medicini.

Tota l na b o l e č ina ? Bolečina pri bolniku v paliativni medicini ni izoliran dogodek. Vedno se dogaja v nekem osebnem trenutku v njegovi okolici in je pod vplivom socialnega, kulturnega, biološkega in duhovnega nasledstva bolnika. V času ocene bolečine se lahko intenziven strah ali depresija kaže s preplavljajočo bolečino. Tako nam bolniki pogosto govorijo, da zdravniki niso prepoznali, da jih pravzaprav zelo boli strah, oziroma se sprašujejo, ali je intenzivirana bolečina pot v smrt. Jaz se ne bojim umiranja …

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Pri oceni bolečine ni treba meriti samo intenzitete ali narave bolečine, ampak je treba razumeti globlji smisel bolečine. Nezadostno kontrolirana bolečina negativno vpliva na kakovost življenja bolnika, zelo je povezana z anksioznostjo in depresijo, ima tudi pomemben vpliv na družino, skrbnike. Na žalost kljub dejstvu, da imamo odlična zdravila in druge metode zdravljenja bolečin, veliko število bolnikov še naprej trpi skoraj nevzdržno intenzivno bolečino. • Koliko časa porabite v pogovoru z bolnikom in/ali članom družine o opiatih in zdravljenju bolečin? • Kakšna so vaša stališče v zvezi s tem? • Koliko poznate posamezna zdravila proti bolečinam? • Ali se počutite varni pri predpisovanju opiatov, NSAR, antidepresivov ali antikonvulzivov za zdravljenje bolečin? APS (American Pain Society) poudarja, da je pri zmanjševanju ovir ključno izboljšanje kakovosti storitev oziroma zdravljenje bolečin po pravilih medicine, utemeljene na dokazih, ter vključevanje bolnika v odločanje. Ovire v znanju lahko v grobem razdelimo na tiste, povezane z miti o morfiju, ter ovire, povezane s komunikacijo o bolečinah na splošno. Zelo pogosto od bolnika in članov družine slišimo, da se bojijo injekcij, da bo bolnik prav gotovo postal odvisen od morfija, da je še prehitro za opiate, ker pozneje ne bo mogel zdržati še hujše bolečine, da bo postal rezistenten, da bo imel življenjsko nevarne neželene učinke. Ti strahovi so na žalost globoko ukoreninjeni, dolgotrajni in povzročajo zmedo pri razumevanju terapijske učinkovitosti opiatov in škodljivega delovanja zlorabe opiatov. Lahko imamo klinične dokaze, da so ti strahovi neutemeljeni, v praksi pa ti še vedno obstajajo, zato bolniki odklanjajo zdravila ter niso adekvatno zdravljeni. Kako zmanjšati ovire pri zdravniku? Najpogostejša ovira je, kako oceniti in zdraviti bolečino. Zato je potrebno izobraževanje s poudarkom na rutinski meritvi in oceni bolečine ter aktiviranju specialističnega paliativnega tima na vseh ravneh. Pomembno je znati oceniti bolečino pri različnih skupinah bolnikov, s poudarkom na dementnih osebah, otrocih, nevropatskih bolnikih ipd. Izjemno pomembno je pravilno poučiti ter opogumiti bolnika, da bi čim več komuniciral o bolečini ter se ji aktivno zoperstavljal. Pri tem so pomembna naslednja ključna sporočila: • Bolnika je treba poučiti, kako lahko uspešno komunicira o svoji bolečini, ter ga spodbujati, da govori o bolečinah. • Bolečina se lahko meri s pomočjo skal za bolečine. • Bolečina se lahko spremlja, če vodimo dnevnik bolečin za vsak dan. • Večina bolečin se lahko hitro in učinkovito zmanjša. • Običajni miti o bolečinah in kontroli bolečin se morajo pojasniti in o njih se mora razpravljati.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

• Bolečino je pomembno začeti zdraviti čim prej in narediti čim boljšo kontrolo in redukcijo bolečine. • Odvisnost in toleranca sta redka problema, ko se opiati uporabljajo za zdravljenje karcinomske bolezni. • Neželeni učinki opiatov se lahko odpravijo. • Bolniki morajo dobiti pisna navodila o omilitvi bolečin. Pogovarjajte se s svojimi bolniki o bolečinah! Vprašajte bolnika, ali ga boli in kje ga boli, kako dolgo ga boli, ali je bolečina konstantna ali prebijajoča, kdaj je najmočnejša, koliko časa traja epizoda bolečine, ali jo kaj vzpodbudi, kaj stori, da bi omilil bolečino, kaj on misli, da je vzrok bolečine, koliko bolečina vpliva na njegovo razpoloženje, spanje, strah ... Ali mu kultura prepoveduje zdravljenje bolečine, ali se boji, da bo zdravljenje bolečine pospešilo smrt ali prikrilo kaj drugega, ali je bolečina povezana z njegovim verskim prepričanjem? Marjan Braš, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Homeopathy

homeopatija Predstavitev klinične homeopatije na mednarodni konferenci v Los Angelesu, junij 2014 Mednarodno konferenco o klinični homeopatiji (ICCH) , ki je bila specifično namenjena kot podpora uporabi homeopatije v kliničnem okolju, je letos v Los Angelesu organiziral CEDH (Center for Education and Development of Homeopathy), center za poučevanje in razvoj homeopatije. K sodelovanju so povabili zanimive in izkušene predavatelje, med njimi prof. dr. Jacquesa Touchona, dr. med., ki je predstojnik nevrologije na raziskovalnem oddelku bolnišnice na Univerzi v Montpellierju, kjer raziskuje predvsem vpliv nevropsihiatričnih mehanizmov na paciente. Na konferenci je predstavil svoje raziskave tudi Larry Baskind, dr. med., ki je diplomiral na Univerzi Princeton in se ukvarja predvsem s pediatrijo. Poučuje tudi na New York Medical Collegeu. Pri svojem delu si prizadeva za integracijo konvencionalne s komplementarno medicino, torej za integrativno zdravljenje, za čim bolj učinkovito in varno zdravljenje otrok. Dr. Marcel Fraix je predstavil svoje poglede na zdravljenje mišično-skeletnih bolečin s pomočjo uporabe integrirane medicine, pri svojem delu uporablja klinično homeopatijo kot osteopat, delujoč v Kaliforniji. Profesor Jean-Claude Karp, dr. med., se ukvarja s klinično onkologijo in svoje znanje o homeopatiji uporablja v Univerzitetni bolnišnici Troyes v Franciji. Je tudi avtor knjige o uporabi homeopatije pri zdravljenju raka (Homeopathic Treatments in Cancer and Fatigue in Cancer: A Major Issue) ter priznan predavatelj s tega področja. Medicinsko znanje predaja naprej tudi na Univerzah v Reimsu in Dijonu. Uglednim predavateljem se je pridružil tudi klinični direktor in predstojnik Kraljeve homeopatske bolnišnice v Londonu Peter Fisher, dr. med., ki je specializiran za zdravljenje revmatoloških zdravstvenih težav. Deluje tudi kot osebni zdravnik britanske kraljice Elizabete II in je svetovalec Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) za tradicionalno in komplementarno medicino. Homeopatijo vidi tudi kot možno pomoč pri težavah s polifarmacijo. John W. Golden, dr. med., je specializiral družinsko medicino in geriatrijo, hkrati pa je pridobil ustrezno izobrazbo iz integrativne medicine. Homeopatijo uporablja, ker vsakemu pacientu želi omogočiti individualno zdravljenje, ki je varno in učinkovito. Raznovrstna strokovna predavanja so predstavila integrativno razumevanje nastanka bolezni, ki temelji tako na psiholoških blokadah, ki vplivajo na imunski sistem, endokrine žleze in živčni sistem, kot na motenih metabolnih procesih in s tem spremenjenih fizioloških

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

funkcijah. Razložena je bila lastnost homeopatskih zdravil, ki imajo tako psihološko kot biokemično delovanje in tako omogočajo učinkovito zdravljenje. Dr. Larry Baskind, dr. med., je na konferenci predstavil svoje ugotovitve glede »epidemije« motenj pozornosti med otroki (ADHD, ADD), ki je predvsem v ZDA najbolj pogosta nevrološka in razvojna motnja. Hkrati z naraščanjem teh težav je, kot številni drugi, opazil tudi prediagnosticiranje in medikalizacijo takšnih razvojnih težav. Robert C. Dumont, dr. med., pa je pokazal svoje rezultate pri uporabi homeopatije pri zdravljenju avtizma, ki zahteva timsko delo in celosten pristop na več nivojih. Youngran Chung, dr. med., je mednarodni publiki predstavil homeopatsko zdravljenje respiratornih težav, ki imajo psihosomatske vzroke. Opisal je klinične primere učinkovitega zdravljenja kroničnega suhega in spazmodičnega kašlja predvsem pri adolescentih in otrocih. Homeopatija nagovarja pomembne medicinske dileme sodobnega časa – od etike do ekologije zdravljenja, potrebe uporabnikov do osebnega pristopa, celostnega zdravljenja, pa do zmanjševanja stroškov in stranskih učinkov. Organizatorji so napovedali naslednjo konferenco o klinični homeopatiji za leto 2016. dr. Maruša Hribar, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Homeopatska pomoč pri jesenski melanholiji Vremensko občutljivi posamezniki se zavedajo, kako na njih vplivajo krajši dnevi in pomanjkanje sončne svetlobe, ki je ključna za človekovo fizično in psihično zdravje. V vremensko nestanovitnih časih, v katerih živimo, se na letne čase ne moremo več z gotovostjo zanesti. Zato skrbno spremljajmo svoje počutje in vsak sončni dan izkoristimo za sprehode, kar še posebej velja za jesensko-zimski čas. Vitamin D in svež zrak sta ključna gradnika našega zdravja. Poleg tega nam pri duševnih naporih vsakdanjika lahko pomaga homeopatija. Uporabimo jo takoj, kajti če se razvije globlja stiska, je prav, da poiščemo še strokovno pomoč. Na srečo se tudi v Sloveniji zbuja zavedanje, da je tudi skrb za duševno dobro počutje del skrbi za zdravje. Vsakdo lahko zapade v melanholijo, strahove in depresijo. Stiska se ne ozira ne na leta, ne na spol ali družbeni položaj. Najpomembneje je, da ukrepamo ob prvih znakih, ko čutimo, da nam je težko in da z velikim naporom preživljamo dneve in/ali noči.

H o me o pat ska z d r av i l a in du š e v na s tan j a Če je duševna stiska tako velika, da onemogoča opravljanje vsakodnevnih opravil, nam zdravnik predpiše zdravila na recept. Preden nastopi tako stanje, lahko uporabljamo homeopatska zdravila, ki jih svetuje ustrezno izobražena oseba, in namen je, da se homeopatsko prepreči nadaljnje razvijanje duševne stiske. Zdravilo se namreč ne nanaša le na vrsto stiske (strahovi, nespečnost, brezvoljnost, žalost ...), temveč tudi na značaj osebe in morebitne spremljajoče zdravstvene težave. Prednost homeopatskih zdravil je, da so zelo enostavna za jemanje in nimajo stranskih učinkov. Lahko jih jemljejo tudi otroci, nosečnice, doječe matere, športniki in starostniki. Če oseba že uživa druga predpisana zdravila, je dodajanje homeopatije možno, saj ne ovira delovanja drugih zdravil. Homeopatska zdravila lahko uživamo več mesecev, razen če oseba s strokovno izobrazbo iz homeopatije določi drugače. Najpogosteje predpisano homeopatsko zdravilo za utrujenost in poškodbe je Arnica montana. Deluje, ko jesen občutimo kot upad energije in volje do službe, druženja in podobno. Svetuje se osebam, ki čutijo telo kot »težko«, trpijo zaradi občasne nespečnosti in splošne utrujenosti. Poleg jemanja homeopatskega zdravila so nujni vsaj krajši sprehodi v naravi, če zdravstveno stanje to le dopušča. Zdravilo Kalium phosphoricum je homeopatsko zdravilo, ki se namesto za fizično uporablja za mentalno utrujenost. Mentalna preobremenjenost (skrb za obnemogle starše, otroke, sorodnike ...) ima lahko za posledico težave z osredotočanjem. Takšno stanje pa še povečuje zaskrbljenost, ki se lahko odraža s strahovi. Posledica takšnega stresa se odraža tudi v prebavnih težavah, vrtoglavici in motenemu spanju. Počutje je poslabšano predvsem zjutraj in zvečer. Pri preobremenjenosti te vrste se ljudje pogosto zaženejo v adrenalinske športe, zabavo z alkoholom ali spolnost. Vse to se odsvetuje, priporočajo se umirjeno druženje, zdravi topli

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

obroki in sprehodi. Poleg homeopatskega zdravila na umiranje živčnega sistema vpliva tudi stabilen življenjski ritem. Čustvena in mentalna utrujenost se lahko kaže tudi kot razčustvovanost, ki se lahko odraža kot žalost in obup. Če prepoznamo, da postanemo razdraženi in čustveno napeti že zaradi najmanjšega stresa, se svetuje uporabo Ignatie amare. Zdravilo je primerno za osebe, ki jim ne ustreza tolaženje, močni vonji, alkohol in hlad. Ustreza pa jim drobno razvedrilo, ki jim prežene skrbi. To homeopatsko zdravilo sprošča napetosti v človeku, kar pomaga pri bolj optimističnem pogledu na svet. Predvsem odpravlja potrebo po samoti in pretirani zadržanosti o težavah. Čustveno napete osebe pogosto spremljajo še težave s prebavo, pomanjkanjem apetita, motnjami spanja in glavoboli. Homeopatsko zdravilo Sepia pa se priporoča vremensko občutljivim ženskam, ki so v obdobju menopavze, lahko tudi jokajo brez očitnega razloga. Odleže jim po fizični aktivnosti, ne marajo pa druženja in so pogosto utrujene že, ko se zbudijo. Homeopatska zdravila so primerna tudi za otroke in starostnike, ki imajo čustvena nihanja. Za otroke je pogosto predpisano zdravilo Chamomila, sploh če postanejo hitro razdražljivi in zahtevajo neprestano nošenje in tolaženje, kar seveda zelo izčrpa starše. Za takšno obliko vedenja je značilno, da otrok zavrne stvar, ki jo je poprej od staršev trmasto zahteval. Za tip starostnika, ki je zelo zahteven glede načina prehrane in urnika, se pogosto jezi in ob tem obnemore, kar predstavlja dodatno skrb za njegove negovalce, homeopatija priporoča zdravilo Arsenicum album. Takšnega starostnika muči tudi zaskrbljenost ponoči in premišljuje o bolezni in smrti. Zato nastopi začaran krog izčrpanosti, tesnobe in nesposobnosti harmoničnega sobivanja. Vsakodnevno nihanje razpoloženja lahko poskušamo omiliti tudi z uporabo vonjev in barv. Ne oblačimo se v črno, sivo ali druge temne odtenke. Bela barva poživi, kakor tudi sveži vonji citrusov (pomaranča, limona, mandarina, grenivka ...). Razpoloženje dviguje tudi vonj sivke. Naredimo si lahko preprost osvežilec prostora – v prekuhano vodo kanemo nekaj kapljic naravnega eteričnega olja (dobimo jih v trgovinah z zdravo prehrano) in s pomočjo pršilke razpršimo po prostoru. Poskrbimo, da vsaj doma niso prisotne umetne vonjave (številni »osvežilci zraka« vsebujejo dokazano rakotvorne snovi). Uporabljajmo čim bolj očem prijazno svetlobo LED ali navadnih žarnic, tako imenovane varčne žarnice vsebujejo pline in moteče sevajo, kar lahko na določene ljudi vpliva razdražljivo. Če vas politični in gospodarski dogodki razburjajo, raje prebirajte novice v časopisih ali na spletu, izogibajte se senzacionalističnemu poročanju na televiziji pred spanjem. Za dvig razpoloženja se uporablja tudi klasična glasba, če pa potrebujete umiritev, so na spletu brezplačno na voljo posnetki zvokov narave. Če vam zdravje in okoliščine dopuščajo, se odločite tudi za savno ali masažo, kar je še posebej priporočljivo, ko postaja hladneje in kože ne izpostavljamo zraku. dr. Maruša Hribar, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Meetings at Home

srečanja dom a Strokovno izobraževanje Biološka zdravila I 17. junija se je na Fakulteti za farmacijo v Ljubljani odvijalo enodnevno strokovno izobraževanje za farmacevte z naslovom Biološka zdravila I. Zbralo se nas je kar lepo število farmacevtov iz vse Slovenije. V lep sončen dan nas je z uvodnimi besedami popeljal dekan FFA prof. dr. Borut Božič. V začetnem predavanju nas je prof. dr. Borut Štrukelj spomnil na začetke razvoja sodobne biotehnologije in na prvo uspešno biološko zdravilo; leta 1982 so ameriške regulatorne oblasti za zdravljenje sladkorne bolezni odobrile rekombinantni človeški inzulin. Od takrat so biološka zdravila doživela skoraj nepredstavljive razsežnosti. Danes so hormoni, citokini in monoklonska protitelesa, usmerjena proti različnim indikacijskim področjem, v vsakdanji uporabi. Po poteku patentnih pravic inovativnim biološkim zdravilom se lahko na trgu pojavijo biološko podobna zdravila. Pridobitev dovoljenja za promet za biološko zdravilo in biološko podobno zdravilo v Evropski uniji poteka po centraliziranem postopku na EMA v Londonu. Za biološko podobna zdravila se izvajajo skrajšane klinične raziskave in obširne primerjalne raziskave, ki jih za generike pri sinteznih zdravilih ni potrebno izvesti. Biološke zdravilne učinkovine se pridobivajo s pomočjo živih organizmov (prokariontskih ali evkariontskih celic), zato se lahko predvsem kompleksni proteini razlikujejo po strukturi. Že minimalno drugačen biološki postopek lahko vodi do drugačne strukture. V začetnih letih uporabe so sodobna biološka zdravila kazala učinkovitost pri delovanju, saj so ciljano usmerjena proti različnim tarčam (proteinom, receptorjem, ligandom, substratom). Kmalu pa se je izkazalo, da tudi biološka zdravila lahko povzročijo neželene učinke kot posledica interakcije z želenimi tarčami in/ali interakcije z neželenimi tarčami. Ravno tako lahko pride do težav, če se poruši nativna oblika proteina (pri izdelavi, formulaciji, transportu ali shranjevanju) – razvije se imunogenost, tj. nastajajo specifična protitelesa, ki izničijo delovanje eksogeno vnesenega biološkega zdravila ali celo endogenega proteina, ki je vitalnega pomena za pravilno delovanje organizma.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Regulatorni organi poleg učinkovitosti in varnosti natančno proučijo tudi kakovost, preden zdravilo pridobi dovoljenje za promet. Prav zato je velika večina bioloških zdravil še vedno proizvedena v Evropski uniji ali ZDA. V zadnjih letih je delež sodobnih bioloških učinkovin glede na tržno vrednost med vsemi učinkovinami izjemno narasel. V letu 2012 je bilo med dvajsetimi najbolje prodajanimi zdravili v vseh kategorijah kar osem bioloških zdravil. V nadaljevanju nam je bila predstavljena uporaba bioloških zdravil pri zdravljenju različnih bolezni. Prof. dr. Janko Kos nam je pobliže predstavil najpomembnejša biološka zdravila, ki so registrirana za zdravljenje različnih vrst malignih bolezni. Njihova glavna značilnost je ciljano delovanje, kar zelo zmanjša možnost interakcij z drugimi molekulami in s tem vrsto neželenih učinkov. Razvoj novih bioloških zdravil za zdravljenje raka je zelo intenziven, pri čemer prevladujejo nova monoklonska protitelesa, ki jih je vedno več humanega izvora, kar bo še povečalo varnost njihove uporabe. Prof. dr. Matjaž Jeras je govoril o uporabi bioloških zdravil s protivnetnim učinkom, s katerimi lahko danes številnim bolnikom omilimo hude težave v zvezi s kroničnimi vnetnimi boleznimi. Do pomembnih premikov prihaja tudi na področju razvoja imunosupresivnih celičnih terapij, ki imajo izjemen potencial, saj bi lahko z njimi vzročno zdravili predvsem avtoimunske bolezni in tako učinkovito nadomestili sedanje pretežno simptomatsko zdravljenje. Doc. dr. Tomaž Bratkovič pa je govoril o zdravljenju endokrinoloških bolezni, kot so sladkorna bolezen, osteoporoza, motnje v rasti, neplodnost, akromegalija, z biološkimi zdravili. Kemijska sinteza in gensko inženirstvo dopuščata tudi vnašanje strukturnih sprememb v humane hormone, s čimer lahko izboljšamo farmakokinetične in farmakodinamične lastnosti učinkovin s končnim ciljem optimalnega nadzora bolezni in izboljšanja kakovosti bolnikovega življenja. O kliničnem vidiku uporabe epoetinov in nizkomolekularnih heparinov nam je predavala asist. Alenka Premuš Marušič. Klinični vidik uporabe teh zdravil je zaradi obširne rabe vse bolj pomemben tako s strokovnega kot s stroškovnega vidika. Protokoli odmerjanja (bolnišnična uporaba) pri uporabi epoetinov in nizkomolekularnih heparinov zmanjšajo možnosti za neustrezno uporabo in odmerjanje, poenotijo predpisovanje in dajanje teh zdravil bolnikom in preprečujejo nenamensko uporabo. Pri prehajanju z enega epoetina na drugega ali z enega NMH na drugega (zaradi stroškovne obremenitve bolnišnic) pa je potrebna posebna pozornost zaradi pojava že omenjene imunogenosti. Ob natančnem zapisu prehoda z ene učinkovine na drugo je možna tudi farmakovigilanca, če pride do izraženega neželenega učinka. Pri tem so na oddelkih bolnišnic v veliko pomoč klinični farmacevti. Doc. dr. Petra Kocbek je imela zanimivo predavanje o dostavnih sistemih za biološka zdravila.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Kljub intenzivnemu razvoju danes na tržišču še vedno prevladujejo injekcije in infuzije. Razlog je nizka biološka uporabnost po neparenteralnem vnosu (velika molekulska masa, fizikalna in kemična nestabilnost, omejen prehod skozi biološke membrane). Za doseganje terapevtskih učinkov je potrebno tudi pogosto odmerjanje, kar pa vodi v slabo komplianco bolnikov. S sodobnimi dostavnimi sistemi za neparenteralni vnos bo popolno izkoriščen potencial bioloških makromolekul, to je velika učinkovitost in selektivnost delovanja. Največ raziskav poteka na področju peroralnih, pulmonalnih, nazalnih in transdermalnih dostavnih sistemov za biološka zdravila. Zadnjo predstavitev je imel Tomislav Laptoš, in sicer o fizikalno-kemijski stabilnosti farmacevtskih oblik z biološkimi zdravili. Proteinske molekule so zaradi svoje kompleksne strukture občutljive na fizikalne in kemijske spremembe okolja. Ker pa so to zelo draga zdravila, je še posebej potrebna velika pozornost pri celotnem procesu od biosinteze do pacienta. Na primer spremembe na proteinu lahko vodijo do neučinkovitosti zdravila ali celo do imunskega odziva in tvorbe nevtralizacijskih protiteles v organizmu bolnika. Zato je treba ustrezno izobraziti vse vključene na celotni poti proteina, od proizvajalca do bolnika. Za konec pa še to: tudi v zadnjem času zelo oboževani argentinski nogometaš Lionel Messi se je zdravil z biološkimi zdravili, pri 11 letih so namreč zdravniki ugotovili, da ima pomanjkanje rastnega hormona. Ker je bilo zdravljenje zelo drago, si ga družina ni mogla privoščiti. Je pa takrat fantov talent opazil športni direktor nogometnega kluba Barcelona in klub je z njim podpisal pogodbo ter mu tudi plačeval zdravljenje. Tako se je Lionel pri svojih 13 letih skupaj z družino preselil v Španijo in tam začel novo življenje in zelo uspešno nogometno kariero. Petra Kmetič, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

10. Dan slovenskih lekarn V Sekciji farmacevtov javnih lekarn pri SFD smo v sodelovanju z LZS letos že desetič zapored 26. septembra organizirali Dan slovenskih lekarn. Menim, da smo vsi zelo veseli, da se je ta »praznik« lekarniških farmacevtov in obenem obiskovalcev naših lekarn ne samo ohranil, ampak ga vsako leto vsi z velikim veseljem pričakujemo. Kot običajno, smo tudi letos pripravili plakat in informativno knjižico, ki smo jo brezplačno delili obiskovalcem lekarn skupaj s prijazno besedo in koristnimi napotki. Od splošnih tem smo zadnje leto prešli že na obravnavanje konkretne bolezni oziroma zdravstvenih težav. Letos smo se osredotočili na pomemben organ v našem telesu, ledvice. V knjižici smo tako predstavili zgradbo in delovanje ledvic, načine, kako lahko ocenimo delovanje ledvic, možne okvare ledvic in vpliv zdravil na njihovo delovanje. Dotaknili smo se še problematike okužb sečil in velikokrat zamolčane teme – urinske inkontinence. Vsekakor pa smo želeli bralce knjižice spomniti, da lahko za zdravje svojih ledvic največ naredijo prav sami. In zakaj so ledvice tako pomemben organ? Ledvici tvorita urin, s tem se iz telesa odstranjujejo škodljive in nepotrebne snovi ter odvečna tekočina, zadržijo pa se telesu potrebne snovi. Ledvice imajo pomembno vlogo tudi pri tvorbi nekaterih hormonov, aktivaciji vitamina D3, vzdrževanju kislinsko-bazičnega ravnotežja telesa, uravnavanju krvnega tlaka in količine kalcija ter pri ohranjanju zdravih kosti. Njihovo delovanje lahko okvarijo številna bolezenska stanja, strupene snovi iz okolja in nekatera zdravila. Statistični podatki kažejo, da ima trajno ledvično bolezen v razvitem svetu več kot 10 % odraslih. Najpogostejši vzroki za nastanek so povišan krvni tlak, sladkorna bolezen in srčno-žilne bolezni, ki so večinoma posledica nezdravega načina življenja. Tako ima kar ena petina sladkornih bolnikov zaradi povišane ravni glukoze v krvi prizadete ledvice. Zato smo letos obiskovalce lekarn opozarjali na pomen ohranjanja zdravih ledvic, na pravilno in varno uporabo zdravil in zeliščnih pripravkov z namenom ohranjanja zdravih ledvic in mehurja ter na pravilno in varno uporabo zdravil pri ledvičnih in drugih kroničnih bolnikih. Običajno je za paciente nepogrešljiv posvet z lekarniškim farmacevtom zlasti pri blagem vnetju sečil in preprečevanju teh vnetij. Poudariti pa želimo tudi vlogo lekarniškega farmacevta pri preprečevanju nastanka ledvične bolezni in pri njenem prepoznavanju. Prepoznavanje znakov ledvične bolezni, zlasti kronične, je v prvih dveh stadijih bolezni običajno le naključno, ko se delajo laboratorijske preiskave zaradi drugih težav. Pri kroničnem bolniku lahko tako farmacevt s ciljanimi vprašanji posumi na možnost ledvične okvare in ga napoti k zdravniku. Zgodnje odkrivanje kronične ledvične bolezni je namreč zelo pomembno, saj lahko z ustreznimi ukrepi prepreči ali za daljši čas odloži končno odpoved ledvic. Za ledvične bolnike pa so poleg svetovanja o pravilni in varni uporabi predpisanih zdravil zelo pomembni tudi nasveti lekarniškega farmacevta pri drugih ukrepih za varovanje ledvic in zlasti pri izbiri zdravil za samozdravljenje.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Dan slovenskih lekarn oziroma vse aktivnosti v povezavi s tem dnem so namenjene tudi promociji vloge lekarniškega farmacevta tako v preventivi kot pri prepoznavanju in zdravljenju različnih bolezni. Promovirati pa se moramo predvsem sami, in sicer z dobro opravljenim delom vsak dan v lekarni, občasno pa tudi s pisanjem člankov za strokovne in predvsem laične publikacije, s predavanji različnim ciljnim skupinam in drugimi priložnostnimi aktivnostmi. 24. septembra je bila v Ljubljani organizirana tudi novinarska konferenca, ki jo je vodila Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec. Na njej je Matjaž Tuš, predsednik Slovenskega farmacevtskega društva, povedal: »Dan slovenskih lekarn ni le praznik lekarne kot ustanove zdravstvenega sistema, pač pa praznik ljudi, tistih, ki delajo v lekarnah, in tistih, ki so uporabniki lekarniških storitev. Lekarniški farmacevt je po eni strani vpleten v proces zdravljenja z zdravili, hkrati pa je zaradi neposrednega stika z uporabnikom ključen tudi pri preprečevanju bolezni in ohranjanju zdravja ter pri spodbujanju zdravega načina življenja.« Poudaril je tudi, da lekarna ni in ne sme biti zgolj visoko učinkovit logistično-prodajni center za zdravila in druge izdelke, ampak center upravljanja z zdravjem in zdravljenja z zdravili. Pri tem je omenil tudi dokument Nacionalna strategija vključevanja lekarniške dejavnosti in lekarniških farmacevtov v nadaljnji razvoj slovenskega zdravstvenega sistema, ki ga je pred tremi leti pripravilo SFD, potrdili pa sta jo tudi LZS in Fakulteta za farmacijo. V dokumentu med drugim utemeljujejo pomen izvajanja dodatnih kognitivnih storitev, katerih namen je optimizacija zdravljenja z zdravili. Izkušnje kolegov v tujini in rezultati pilotnih projektov pri nas kažejo na veliko dodano vrednost teh storitev za bolnika ter na nezanemarljiv prihranek za zdravstveno blagajno. Drugi govornik, predsednik LZS Miran Golub, mag. farm., je poudaril: »LZS si prizadeva za razvoj stroke v smislu uvajanja dodatnih kognitivnih storitev, ki bodo veliko prispevale k boljšim izidom zdravljenja z zdravili in s tem k večji kakovosti življenja bolnikov. Vlaganje v lekarniško dejavnost, v nove kadre in dodatno usposabljanje se bo pozitivno odražalo tudi v zdravstveni blagajni. Z namenom uvajanja novih storitev LZS pripravlja izobraževanja in protokole, ki se bodo uporabljali za izvajanje teh storitev.« V nadaljevanju pa sem kot glavna urednica predstavila vsebino letošnje knjižice z naslovom Zdravila in ledvice, ki sta jo pripravili in v celoti spisali Helena Pavšar, mag. farm., spec., in Pavla Pustoslemšek, mag. farm., ki se jima še enkrat zahvaljujem za vloženi trud. Člani IO Sekcije farmacevtov javnih lekarn že razmišljamo o vsebini knjižice za prihodnje leto. Veseli bomo tudi vaših predlogov, saj se vi vsakodnevno srečujete s pacienti v lekarnah in marsikdaj naletite na težavo, ki bi jo mogoče lahko osvetlili tudi s predstavitvijo v naši knjižici ob Dnevu lekarn. Na koncu bi se rada zahvalila vsem vam, farmacevtom in farmacevtskim tehnikom v lekarnah, ki ste letošnji Dan slovenskih lekarn naredili poseben za nas in za obiskovalce naših lekarn. Brez vas dan ne bi bil to, kar je – dan vseh slovenskih lekarn! mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Usklajevanje zdravljenja z zdravili Pred kratkim je v okviru 12. Golniškega simpozija potekal tudi enodnevni Simpozij klinične farmacije. Predavanja in delavnice so se odvijale na temo usklajevanja zdravljenja z zdravili in prav vsi udeleženci smo imeli priložnost slišati veliko poučnih informacij in praktičnih nasvetov. Poudarek je bil predvsem na kompleksnih primerih bolnikov iz prakse, s katerimi se vsakodnevno srečujejo tako zdravniki kot tudi farmacevti. Po uvodnih nagovorih organizatorjev nam je asist. Tina Morgan, mag. farm., podrobneje predstavila, na kaj vse moramo biti pozorni pri pregledu zgodovine zdravljenja z zdravili. Zelo pomemben je namreč podatek, katera zdravila bolnik dejansko jemlje in ne toliko podatek, katera zdravila bi naj jemal. Pridobivanje informacij o zgodovini zdravljenja si lahko zelo olajšamo z uporabo obrazcev in orodij, saj je sistematičnost bistvenega pomena pri doseganju cilja, da zajamemo vse ključne podatke o bolniku. Največ informacij lahko pridobimo iz pogovora z bolnikom oziroma s skrbnikom, če je ta tisti, ki skrbi za bolnikovo jemanje zdravil. Ne smemo pozabiti, da te informacije niso nujno popolnoma natančne oziroma pravilne. Če le imamo možnost, zato pogledamo še zapis zdravil na KZZ, lasten bolnikov seznam zdravil, morebitne odpustnice iz bolnišnic, izvide ambulantnih pregledov ter dokumentacijo osebnega zdravnika. Iz pogovora z bolnikom želimo razbrati, katera zdravila jemlje, koliko (jakost in odmerjanje), kako, zakaj, ter kdaj jih je začel jemati. Koristno je tudi, da poskusimo ugotoviti, ali bolnik ocenjuje, da mu zdravilo pomaga, ali pa ima morebiti občutek, da določeno zdravilo nanj nima učinka oziroma da mu celo škodi. Bolnika izprašamo o objektivnih znakih ali simptomih, da je slika, ki jo dobimo o zdravljenju, čim bolj popolna. V primeru, da bolnik jemlje določeno zdravilo po potrebi, moramo to potrebo natančno definirati, saj so potrebe lahko zelo različne. Prav tako ne smemo pozabiti na zdravila ali dodatke, ki jih bolnik kupuje brez recepta, ali pa na zdravila, ki jih bolnik ne dojema kot zdravila (obliži, »pumpice«, kapljice, kreme, injekcije …). Pomembno je, da je pogovor z bolnikom čim bolj strukturiran, da postavljamo vprašanja odprtega tipa ter da ničesar ne privzemamo, ampak vse raje vprašamo in preverimo. Sledilo je predavanje Maje Petre, mag. farm., spec., o farmakoterapijskem pregledu. Poudarila je, da pregled terapije z zdravili lahko poteka na različnih nivojih, saj je nivo odvisen od razpoložljivih podatkov o bolniku in od strokovne usposobljenosti farmacevta. Za opravljanje farmakoterapijskega pregleda pa je usposobljen klinični farmacevt, ki se vsakodnevno vpleta v zdravljenje bolnikov ter ima hkrati odlično poznavanje farmakoterapije in bolezenskih stanj, kakor tudi laboratorijskih in diagnostičnih testov. Pomembno je, da pridobi podatke o bolniku in zdravilih, ki jih jemlje, informacije o zdravilih iz literature, ter da prepozna posamezne probleme in jih tudi oceni glede na resnost in nujnost reševanja. V sode-

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

lovanju z bolnikom naredi načrt nefarmakološkega zdravljenja ter mu svetuje glede pravilne uporabe predpisanih zdravil. Bolniku svetuje tudi o zdravilih in prehranskih dopolnilih, ki jih bolnik kupuje brez recepta. Vse podrobnosti glede farmakološkega zdravljenja, ki so vezane na optimizacijo terapije z zdravili, pa klinični farmacevt posreduje zdravniku. Pozornost nameni temu, da načrt zdravljenja zapiše kratko in jedrnato ter da za vsak izpostavljen problem predlaga tudi optimalno rešitev. Nato nam je Polonca Drofenik, mag. farm., spec., pojasnila bistvene stvari, na katere moramo biti pozorni, ko se srečamo z bolnikom, ki ima akutno ali kronično ledvično odpoved. Pri takih bolnikih je pomembno, da iz terapije izločimo nefrotoksična zdravila ali vsaj zmanjšamo obseg njihove uporabe. Primerjala je tudi različne formule za izračun ocene ledvične funkcije ter razložila, v čem se pomembneje razlikujejo med seboj. Posebno pozornost je namenila tudi prilagajanju odmerkov tistih zdravil, ki se izločajo izključno ali pretežno skozi ledvice ter kadar ima zdravilo ali njegovi presnovki ozko terapevtsko okno. Poudarila je, da je vsak bolnik z ledvično okvaro zgodba zase, tako da se vedno lotimo reševanja problema na individualni ravni. O tem smo se prepričali tudi skozi primere iz prakse, ki jih je pripravila za nas. Z glavami, polnimi novih informacij, smo se nato v manjših skupinah odpravili na pogovor z bolnikom. Pred tem smo seveda prebrali bolnikovo anamnezo, pregledali izpis zdravil na KZZ ter pogledali izvide biokemijskih in hematoloških preiskav. Po premagani začetni tremi je pogovor z bolnikom stekel in dobili smo veliko informacij, ki jih iz pisnih virov ni bilo mogoče razbrati. Po prihodu z oddelka smo se poglobili še v terapevtsko listo ter za zaključek naredili farmakoterapijski pregled, v katerem smo identificirali problem v zdravljenju z zdravili ter predlagali rešitve. Priznati moram, da nam je bil naš bolnik zaradi kompleksnosti primera pravi izziv. V drugem delu dneva smo s strani Janeza Tonija, mag. farm., veliko slišali o interpretaciji klinično pomembnih interakcij med zdravili. Razložil je, kako pomembno je pravilno ovrednotenje klinične pomembnosti interakcije, časovni potek ter posledice interakcij. Paziti moramo, da v nasvetu zdravniku ne navedemo le klinično pomembnih interakcij, ampak da ga seznanimo tudi z njihovimi posledicami in predlagamo jasne ukrepe. Za konec je predavanje pripravila še asist. dr. Lea Knez, mag. farm., ki se je osredotočila na nenamerna neskladja pri usklajevanju zdravljenja z zdravili ob prehodu bolnikov med različnimi ravnmi zdravstvene oskrbe. Iz primerov smo lahko videli, do kakšnih nenamernih neskladij lahko pride, zato se vedno, ko vidimo spremembo v terapiji, najprej vprašamo, ali je bila narejena namerno ali ne. Klinični farmacevti se zavedajo, da je v trenutni situaciji nemogoče izvajati usklajevanje zdravljenja z zdravili za vse bolnike, zato je še toliko bolj pomembno, da znajo izbrati tiste, ki se iz takšnih ali drugačnih razlogov nahajajo v rizičnih skupinah. Že v uvodnem nagovoru je prof. dr. Aleš Mrhar, mag. farm., dejal, da so to predvsem bolniki, ki prejemajo veliko število

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

zdravil, bolniki z ledvično odpovedjo, onkološki bolniki, bolniki, ki se zdravijo z opioidi, bolniki, ki se zdravijo po nazogastrični sondi, bolniki, ki prejemajo redko uporabljena zdravila ali zdravila, katerih nivoje spremljamo s TDM metodo. Že na začetku dneva je direktor bolnišnice na Golniku doc. dr. Matjaž Fležar, dr. med., spec., dejal, da klinično farmacijo in medicino čaka skupna pot, ki vodi k boljši obravnavi bolnikov. Res je! In še kako prav je imel. Mojca Dobaja, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Nacionalna konferenca za obvladovanje sladkorne bolezni 2014 Ljubljana, 12. novembra 2014

D o b r e p r akse : Leka r na z a b o l nika V sklopu obeležitve svetovnega dneva sladkornih bolnikov, 14. novembra, je tudi v letošnjem letu potekala Nacionalna konferenca za obvladovanje sladkorne bolezni. Nacionalna konferenca je potekala 12. novembra 2014 v Grand Hotelu Union. V predstavitvi z naslovom »Dobre prakse: Lekarna za bolnika«, sem kot član Koordinativne delovne skupine za zagotavljanje koordinacije in spremljanja izvajanja Nacionalnega programa za obvladovanje sladkorne bolezni - Strategija razvoja 2010 - 2020 pri Ministrstvu za zdravje, predstavil aktivnosti, ki se izvajajo v lekarnah za bolnike s sladkorno boleznijo.

U VO D Z namenom izboljšanja nivoja oskrbe kroničnih bolnikov v lekarnah je Lekarniška zbornica Slovenije že leta 1999 aktivno pristopila k izvajanju številnih programov farmacevtske skrbi. V sklopu izvajanja farmacevtske skrbi pri sladkorni bolezni, ki poteka že osmo leto zapored, Lekarniška zbornica Slovenije organizira redna, vsakoletna usmerjena in poglobljena strokovna izpopolnjevanja moderatorjev farmacevtske skrbi, pripravlja potrebne smernice in protokole ter skrbi za ustrezno koordinacijo ter poenotenje izvajanja, dokumentiranja in vrednotenja rezultatov izvajanja predpisanih aktivnosti. Izobraževanja moderatorjev farmacevtske skrbi potekajo v obliki učnih delavnic, ki jim sledi končni preizkus znanja na praktičnem primeru.

P RO B L E M AT I K A S L A D KOR N E B OL E Z N I Sladkorna bolezen je definirana kot skupina presnovnih motenj, za katero je značilna visoka stopnja obolevnosti in umrljivosti. S preprečevanjem oziroma odlaganjem pojava kroničnih zapletov lahko pomembno zmanjšamo umrljivost in izboljšamo z zdravjem povezano kakovost življenja. Ključnega pomena za bolnika s sladkorno boleznijo sta dolgoročna urejenost glikemije in obvladovanje ostalih dejavnikov metabolnega sindroma [1, 2].

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

D E J AV N I K I , K I D O D AT N O OT E Ž U J E JO P RO C E S Z D R AVLJ E N J A S L A D KOR N E B OL E Z N I Polifarmakoterapija, ki je povezana s kroničnimi nenalezljivimi obolenji, kot so kardiovaskularne bolezni in sladkorna bolezen, še dodatno otežuje proces zdravljenja in vodi v slabo sodelovanje ter posledično v slabšo urejenost bolezni. Poleg polifarmakoterapije ima tudi starost bolnika pomemben negativen vpliv na stopnjo zavedanja sladkorne bolezni in njenih zapletov, na razumevanje odmerka in režima odmerjanja zdravil, pa tudi na sodelovanje v procesu zdravljenja, kar poleg samih zdravil zadeva tudi sprejetje in upoštevanje prehranskih ukrepov in sprememb v načinu življenja [3, 4]. Rezultati študij, kjer so preverjali stopnjo sodelovanja bolnikov glede jemanja zdravil, kažejo, da le okrog 50 % bolnikov jemlje svoja zdravila v skladu z navodili [5]. Opisane okoliščine so zlasti pri starejši populaciji odgovorne za visoko stopnjo pojavnosti težav povezanih z zdravili, kar pogosto vodi tudi do neuspešne terapije v smislu doseganja terapevtskega cilja ali do pojava neželenih učinkov [6, 7]. Odkrivanje, reševanje ter preprečevanje težav povezanih z zdravili zahteva aktivnejšo vlogo lekarniškega farmacevta, ki presega preprosto izdajanje oziroma pasivno preskrbo bolnikov s farmakološko terapijo. Potrebna je aktivna vloga farmacevta v procesu opolnomočenja bolnika, z namenom usposabljanja bolnika za prevzemanje odgovornosti za svoje zdravje in na ta način doseganja kakovostnejšega in polnejšega življenja bolnika.

KO N TROL I R A N A K L I N I Č N A ŠT U D I J A O V P L I V U FA R M AC E VT S K E I N T E RV E N C I J E N A U R E J E N O S T GL I K E M I J E P R I B OL N I K I H S S L A D KOR N O B OL E Z N I JO T I PA 2 Za namen preučitve potencialne vloge lekarniškega farmacevta smo v izbranih lekarnah JZ Lekarna Ljubljana, v letu 2013/2014, 12 mesecev naključno izvajali kontrolirano klinično študijo vpliva farmacevtske intervencije na urejenost glikemije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Bolnike smo naključno razdelili v intervencijsko in kontrolno skupino [8]. Farmacevtska intervencija je vključevala pregled terapije in svetovanje glede pravilne uporabe zdravil, svetovanje glede izboljšanja sodelovanja pri jemanju zdravil in uvajanju potrebnih sprememb življenjskega sloga ter svetovanje in pomoč pri izvajanju strukturirane samokontrole plazemske koncentracije glukoze [8]. Po končani intervenciji, smo v intervencijski skupini v primerjavi s kontrolno skupino dosegli statistično značilno izboljšanje v vrednosti kliničnih parametrov: HbA1c (razlika: -0.6 %; P = 0.003) (Slika 1), HDL holesterola (razlika: +0.1 mmol/L; P = 0.047), z zdravjem povezani kakovosti bolnikovega življenja (razlika: +4.1 %; P = 0.010) ter 10-letni stopnji tveganja za koronarno (razlika: -4.2 %; P = 0.004) in usodno koronarno srčno bolezen (razlika: -3.2 %; P = 0.006), izračunano na osnovi UKPDS metode. Dosegli smo tudi statistično značilno izboljšanje v sodelovanju (adherenci) glede jemanja predpisanih zdravil (78.7 % vs 56.9 %; P = 0.021) [8].

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

(a)

(b)

Slika 1: Box plot diagram spremembe vrednosti HbA1c, med začetkom študije ter po končani intervenciji, kot funkcija začetne vrednosti HbA1c: (a) intervencijska skupina, (b) kontrolna skupina. Kot je razvidno iz diagrama, smo v študiji dosegli pomembno znižanje % HbA1c, še posebno v podskupinah bolnikov, kjer so bile začetne vrednosti HbA1c višje.

P O M E M B N A VLOG A L E K A R N I Š K E S TRO K E Rezultati pričujoče klinične študije potrjujejo pomembno vlogo lekarniške stroke pri izboljšanju oskrbe kroničnih bolnikov s sladkorno boleznijo, predvsem preko izboljšanja sodelovanja bolnikov v procesu zdravljenja s spodbujanjem ustreznega jemanja zdravil, izvajanja strukturirane samokontrole krvnega sladkorja ter ozaveščanja bolnikov o dejavnikih, ki vplivajo na izid zdravljenja z zdravili.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Potrebno je opozoriti, da se je vloga lekarniških farmacevtov in izvajanja programa farmacevtske skrbi pri obravnavi bolnikov s sladkorno boleznijo še dodatno okrepila z uvedbo obnovljivih receptov, saj bolniki sedaj redkeje obiščejo zdravnika. Prav tako je pomembno za izboljšanje kakovosti oskrbe bolnikov, da je bolnik s sladkorno boleznijo deležen usklajenega vodenja bolezni s strani zdravstvenih strokovnjakov, ki mu s svojim delovanjem in podajanjem informacij o zdravljenju in zdravilih, zagotavljajo varno in učinkovito zdravljenje ter spodbujajo njegovo aktivno vlogo v procesu zdravljenja. Prav zaradi tega, na Lekarniški zbornici Slovenije organiziramo redna strokovna izpopolnjevanja moderatorjev farmacevtske skrbi, kjer moderatorje seznanjamo z najnovejšimi spoznanji, smernicami, protokoli in načini pristopa k sladkornemu bolniku na katerih kot predavatelji sodelujejo magistri farmacije, zdravniki - specialisti diabetologi ter edukatorke – diplomirane medicinske sestre.

P OGLO B LJ E N O I ZVA J A N J E P ROGR A M A FA R M AC E VT S K E S K R B I V letošnjem letu smo v izbranih lekarnah ponovno pričeli s poglobljenim izvajanjem farmacevtske skrbi, pri čemer je poudarek na izvajanju kognitivnih storitev z namenom zagotavljanja varnejše in smotrnejše uporabe zdravil. V ta namen, pri bolnikih s sladkorno boleznijo izvajamo pregled uporabe zdravil, izdelujemo osebne kartice zdravil ter izvajamo farmacevtske intervencije.

P R E GL E D U P OR A B E Z D R AV I L Pri pregledu uporabe zdravil gre za storitev optimizacije in racionalizacije uporabe zdravil posameznega bolnika s ciljem izboljšati oziroma vzdrževati z zdravjem povezano kakovost bolnikovega življenja. Storitev vključuje zajem in vrednotenje podatkov o uporabi zdravil ter ukrepanje oziroma obravnava bolnika na osnovi vseh pridobljenih informacij. Storitev vključuje tudi obravnavo ostalih pomembnih informacij, ki lahko vplivajo na delovanje zdravil ter bolnikovo zdravstveno stanje. Gre predvsem za informacije o zdravilih za samozdravljenje, prehranskih dopolnilih, prehrani in življenjskem slogu. Predvidene koristi storitve so poleg izboljšanja oziroma vzdrževanja z zdravjem povezane kakovosti življenja, tudi sistemske narave v smislu zmanjševanja količine in stroškov neracionalno porabljenih zdravil.

O S E B N A K A RT I C A Z D R AV I L Osebna kartica zdravil predstavlja orodje, ki bolniku omogoča varnejšo uporabo zdravil. Kartica zdravil vsebuje podatke o imenu, odmerku in načinu jemanja posameznega zdravila, ki ga bolnik prejema. Poleg tega, kartica nosi tudi ostale pomembne podatke in opozorila o tem, kakšne neželene učinke lahko ima določeno zdravilo oziroma kateri previdnosti ukrepi so potrebni ob jemanju. Kartica zdravil je priporočljiva predvsem pri bolnikih, ki prejemajo

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

več zdravil hkrati in sem sodijo tudi sladkorni bolniki. Osebna kartica zdravil predstavlja pomemben vir podatkov ne le za bolnike, temveč tudi za zdravnika in lekarniškega farmacevta.

I ZVA J A N J E I N B E L E Ž E N J E FA R M AC E VT S K I H I N T E RV E N C I J Izvajanje farmacevtskih intervencij predstavlja storitev lekarniških farmacevtov, ki je vezana na preprečevanje, odkrivanje in reševanje z zdravili povezanih težav. Z izvajanjem omenjene storitve želimo zmanjšati pomanjkljivosti, ki vplivajo na kakovost zdravstvenih storitev (stopnja smrtnosti, hospitalizacije in intervencije zaradi z zdravili povezanimi neželenimi učinki) in posledično neracionalno porabo javnih sredstev za zdravstvo.

I ZVA J A N J E FA R M AC E T S K E S K R B I N A S E K U N D A R N E M N I VOJ U V letošnjem letu, smo v izbranih lekarnah v sodelovanju z zdravniki, pričeli tudi z uvajanjem programa populističnega presajanja populacije, z namenom zgodnjega odkrivanja oseb z velikim tveganjem za pojav sladkorne bolezni. V ta namen uporabljamo vprašalnik FINDRISC (Tabela 1). Na osnovi, na podlagi vprašalnika ocenjenega tveganja, farmacevti nato glede na sprejete smernice in protokole, bolniku bodisi svetujemo ustrezne spremembe načina življenja, bodisi ga napotimo k zdravniku. Tabela 1: FINDRISC - vprašalnik za oceno 10 letne stopnje tveganja za razvoj sladkorne bolezni tipa 2 [9]. 1) starost • Pod 45 let (0 točk) • 45–54 let (2 točki) • 55–64 let (3 točke) • Nad 64 let (4 točke) 3) obseg pasu (v višini popka) MOŠKI; ŽENSKE • Pod 94 cm; pod 80 cm (0 točk) • 94–102 cm; 80–88 cm (3 točke) • Nad 102 cm; nad 88 cm (4 točke) 5) Kako pogosto jeste zelenjavo in sadje? • Vsak dan (0 točk) • Redkeje (1 točka)

2) ITM (telesna masa v kg)/(telesna višina v m2) • Pod 25 kg/m2 (0 točk) • 25–30 kg/m2 (1 točka) • Nad 30 kg/m2 (3 točke) 4) Ali ste vsak dan pri delu in/ali v prostem času vsaj 30 minut telesno dejavni? • Da (0 točk ) • Ne (2 točki) 6) Ali ste kdaj redno jemali zdravila za nižanje krvnega tlaka? • Ne (0 točk) • Da (2 točki)

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

7) Ali so vam kdaj izmerili zvišano koncentracijo krvnega sladkorja (kadarkoli)? • Ne (0 točk) • Da (5 točk)

Vpišite dobljene točke: 1) starost: ___ + 2) ITM: ___ + 3) obseg pasu: ___ + 4) telesna dejavnost: ___ + 5) zelenjava & sadje: ___ + 6) zdravila za krvni tlak: ___ + 7) zvišan krvni sladkor: ___ + 8) sorodnik s sladkorno boleznijo: ___ Seštevek točk:

8) Ali je imel kdo od bližnjih ali širših sorodnikov sladkorno bolezen tipa 1 ali 2? • Ne (0 točk) • Da: stari starši, teta, stric, bratranec, sestrična (ne pa brat, sestra, starši ali otrok) (3 točke) • Da: starši, brat, sestra, otrok (5 točk) Tveganje, da se vam v naslednjih 10 letih razvije sladkorna bolezen tipa 2 je − pod 7 – nizko: 1 od 100 bo zbolel − od 7 do 11 – rahlo zvečano: 1 od 25 bo zbolel − od 12 do 14 – zmerno: 1 od 6 bo zbolel − od 15 do 20 – visoko: 1 od 3 bo zbolel − nad 20 – zelo visoko: 1 od 2 bo zbolel

Stopnja tveganja:

Z A K LJ U Č E K Nacionalna konferenca za obvladovanje sladkorne bolezni 2014 je bila sprejeta zelo pozitivno, kar v prvi vrsti potrjuje visoka udeležba navzočih, ki je daleč presegla vsa pričakovanja. Zanimanje javnosti za problematiko obvladovanja sladkorne bolezni je zelo visoko. Iz predstavitev nastopajočih je Predavatelji so v svojih predstavitvah izrazili želje po nadaljnjem medsebojnem sodelovanju v prizadevanju za izboljšanje oskrbe bolnikov s sladkorno boleznijo. Tudi predstavniki bolnikov so aktivnosti, ki trenutno potekajo in se še načrtujejo za v prihodnje, sprejeli pozitivno. Želim, da bi ta val pozitivne energije z letošnje nacionalne konference tudi vsem nam farmacevtom, ki se ukvarjamo s farmacevtsko skrbjo, pokazatelj, da smo na pravi poti, predvsem pa naj nam bo v spodbudo pri vseh naših nadaljnjih aktivnostih. Ob tej priliki, se vam vsem moderatorjem farmacevtske skrbi in še posebej vsem sodelujočim farmacevtom, ki ste sodelovali pri izvajanju klinične študije »Vpliv farmacevtske intervencije na urejenost glikemije pri sladkorni bolezni tipa 2«, iskreno zahvaljujem za ves izkazan trud in požrtvovalnost, ki ste jo izkazali v skrbi za bolnika. Veselim se skupnega sodelovanja tudi v prihodnje. Boštjan Martinc, mag.farm., spec.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Viri:

1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes care 2004;27:1047-53.

2. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. The New England journal of medicine 2003;348:383-93.

3. Kirkland F. "Managing diabetes in older people needs special care". Nursing times 2012;108:11.

4. Dunning T, Sinclair A, Colagiuri S. New IDF Guideline for managing type 2 diabetes in older people. Diabetes research and clinical practice 2014;103:538-40.

5. Brown MT, Bussell JK. Medication adherence: WHO cares? Mayo Clinic proceedings Mayo Clinic 2011;86:304-14.

6. Zaman Huri H, Chai Ling L. Drug-related problems in type 2 diabetes mellitus patients with dyslipidemia. BMC public health 2013;13:1192.

7. Zaman Huri H, Fun Wee H. Drug related problems in type 2 diabetes patients with hypertension: a cross-sectional retrospective study. BMC endocrine disorders 2013;13:2.

8. Martinc B. Specialistična naloga: Vpliv farmacevtske intervencije na urejenost glikemije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Lekarniška zbornica Slovenije 2014.

9. FINDRISC, Jaakko Tuomilehto, Jaana Lindström, Helsinki, Finska (Finnish Diabetes Association, 2001.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Meetings Abroad

srečanja na tujem Kongres FIP 2014 od 31. avgusta do 5. septembra, Bangkok Od 31. avgusta do 5. septembra je v Bangkoku potekal 74. kongres svetovne farmacevtske organizacije FIP. Na njem se vsako leto zberejo farmacevti z najrazličnejših področij naše stroke. Aktualna problematika se obravnava v okviru številnih vzporednih sekcij, na katerih običajno vsak lahko najde nekaj novega in zanimivega zase. Tudi v okviru letošnjega programa so potekali sklopi predavanj, namenjeni javnim lekarnam, bolnišničnim lekarnam, industrijski farmaciji, vojaški in urgentni farmaciji, informacijam na področju zdravil in zdravstva, farmacevtskih znanosti, izobraževanju in akademski farmaciji, politiki, regulaciji, socialni in administrativni farmaciji, svoj forum so oblikovali dekani farmacevtskih fakultet, poseben simpozij pa je bil namenjen tudi farmacevtskim tehnikom. Biološka zdravila, ki so pogosta tema številnih strokovnih srečanj, so bila podrobno predstavljena tudi na kongresu v Bangkoku. Profesor Stevenson z univerze Michigan je predstavil postopek vključevanja bioloških in podobnih bioloških zdravil na bolnišnično listo ter osvetlil razlike med evropsko in ameriško zakonodajo pri obravnavi teh zdravil. EMA je doslej izdala že 14 dovoljenj za promet podobnim biološkim zdravilom. Njihove cene so za 15–30 % nižje glede na referenčna zdravila, njihov vstop na trg pa je relativno počasen, saj dosegajo le 5 do 20 % tržnega deleža glede na referenčno zdravilo. Avtomatsko zamenjevanje bioloških zdravil s podobnimi biološkimi zdravili so številne države prepovedale. V ZDA področje dovoljenj za promet z biološkimi in podobnimi biološkimi zdravili ureja poseben zakon, ki predvideva možnost treh različnih postopkov, in sicer: popoln postopek za biološka zdravila, omejen postopek za podobna biološka zdravila in poseben postopek za medsebojno zamenljiva podobna biološka zdravila. Za inovativna biološka zdravila velja 12-letna patentna zaščita z dodatnim 6-mesečnim podaljšanjem v primeru pediatričnih indikacij. Po izteku patentne zaščite prihod podobnih bioloških zdravil pomembno vpliva na znižanje stroškov. Ocenjuje se, da se z uporabo podobnih bioloških zdravil prihranijo znatna sredstva in s tem omogoči zdravljenje večjemu številu bolnikov. Uvajanje podobnih bioloških zdravil predstavlja za bolnišnične farmacevte priložnost, obenem pa tudi odgovornost. Čeprav pri uporabi podobnih bioloških zdravil ne moremo uporabiti načel, ki veljajo v primeru generičnih zdravil, je smiselno upoštevati njihovo terapevtsko primerljivost. Farmacevti bi morali prevzeti vodilno vlogo pri ocenjevanju njihove terapevtske enakovrednosti za posamezne indikacije, morebitnega tveganja pri preklapljanju (z vidika učinkovitosti, imunogenosti itd.) in pri uveljavljanju načel varnosti in farmakovigilance. Na dokazih temelječe

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

odločitve bi morale vključevati klinične, zakonske, socialne, psihološke, varnostne in ekonomske dejavnike optimalne zdravstvene oskrbe pacientov. V proces odločanja je treba vključevati zdravnike, farmacevte in druge zdravstvene delavce, pri odločanju pa se ne bi smelo upoštevati zgolj ekonomskih dejavnikov. Nejasnosti in negotovosti pri ocenjevanju primerljivosti bioloških in podobnih bioloških zdravil izvirajo iz kompleksne narave in specifičnosti proizvodnega postopka, primerjalne in varnostne študije so lahko izvedene na različnih populacijah in imajo lahko različne končne izide. Terapevtska učinkovitost določenih zdravil je na primer pogojena z ekspresijo določenih genov, ta pa je odvisna od bolezni same, zato je t. i. ekstrapolacija indikacij vprašljiva. Določeni učinki zdravil se lahko pokažejo šele v post-marketinškem obdobju. Tveganje zaradi preklapljanja med biološkimi in podobnimi biološkimi zdravili je še zlasti prisotno pri prehodih pacientov med različnimi nivoji zdravstvenega sistema. Preklapljanje je zato treba izvajati po vnaprej določenih in potrjenih smernicah ali protokolih v okviru sistema bolnišnične liste. Zaželeno je, da se preklapljanje omeji na najmanjšo mero, saj je tako manj možnosti tako za napake kot za morebitne imunogene reakcije. Profesor Donald Mager z univerze Buffalo je podrobno osvetlil farmakokinetiko in farmakodinamiko bioloških zdravil. Kadar monoklonska protitelesa apliciramo subkutano ali intramuskularno, njihova absorpcija poteka počasi s t. i. flip-flop kinetiko prvega reda, maksimalno plazemsko koncentracijo pa dosežejo šele po 2 do 8 dneh. Biološka razpoložljivost monoklonskih protiteles je 50–100 %, pri proteinih pa je variabilnost še večja in znaša 12–100 %. Vezava na plazemske beljakovine je zanemarljiva, volumen porazdelitve pa znaša 0,04 do 0,2 l/kg. Porazdelitev v tkiva je odvisna od porazdelitve tarčnih celic – čim večje je število tarčnih celic, večja je tudi koncentracija učinkovine. Na izločanje, ki poteka s fagocitozo, endocitozo, proteolizo in ledvičnim izločanjem, močno vpliva tudi prisotnost protiteles proti zdravilom (anti-drug-antibodies). Dr. Ward z univerze Južna Avstralija je opozoril na posttranslacijske spremembe učinkovine, s katerimi lahko vplivamo na farmakokinetiko in farmakodinamiko bioloških zdravil. Med temi spremembami je ključnega pomena glikoziliranje, ki je težko napovedljivo in je odvisno od vrste celične kulture (celice gliv so znane po tem, da hiperglikozilirajo), pogojev gojenja, sestave in dodatkov medija oz. gojišča. Vrsta in stopnja glikoziliranja vpliva na vse procese farmakokinetike in na farmakodinamiko. Razen bioloških zdravil so bile v okviru kongresa široko obravnavane tudi druge aktualne teme, kot na primer samopodoba in javna podoba farmacevtov ter možnosti za spremembe. Ugotavlja se namreč, da se prepoznavnost poklica farmacevta zmanjšuje, ker ga pacienti ne morejo prepoznavati kot trgovca in zdravstvenega delavca v isti osebi. Za razvoj poklica je ustrezno prepoznavanje farmacevta kot zdravstvenega delavca ključno, nanj pa lahko vplivamo z ustreznim izobraževanjem, oblikovanjem fizične podobe farmacevta in s samim obnašanjem farmacevtov. Udeležba na FIP kongresu je dobra spodbuda tudi za uvajanje sprememb in novosti na delovnem mestu. asist. mag. Andreja Čufar, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

36. kongres ESPEN (klinična prehrana in metabolizem) Ženeva, 6.–9. september 2014 Večji del predavanj in učnih delavnic na letošnjem kongresu iz klinične prehrane in metabolizma je bil namenjen prehranski podpori bolnikov v intenzivnih enotah, bolnikov z rakom in starostnikov, vse več pozornosti pa pridobiva tudi prehranska oskrba v pediatriji. Dr. Sanja Kolaček, priznana gastroenterologinja s Klinike za otroške bolezni v Zagrebu je predstavila prehransko zdravljenje otrok s sindromom kratkega črevesa (SKČ). Njeno predavanje sem poslušala z velikim zanimanjem, saj tudi v Lekarni UKC Ljubljana s parenteralno prehrano oskrbujemo devet otrok in mladostnikov s SKČ. SKČ je posledica obširnih kirurških odstranitev ali prirojenih anatomskih nepravilnosti, zaradi katerih se prebava in absorpcija hranil zmanjšata v takšnem obsegu, da ne omogočata normalne rasti in razvoja otrok. Najpogostejše indikacije, ki privedejo do obsežne kirurške odstranitvev obdobju novorojenca, so nekrozantni enterokolitis, gastroshiza, volvulus in atrezije, vkasnejšem obdobju pa tumorji, poškodbe, Crohnova bolezen, radiacijski enteritis in črevesna ishemija. Na prognozo bolezni v največji meri vpliva obseg resekcije, starost ob resekciji in vrsta preostalega dela tankega črevesa. Boljšo prognozo imajo bolniki z vsaj 40 cm ohranjenega tankega črevesa, in resekcijo v prvih mesecih življenja, ohranjeno ileocekalno valvulo, ohranjenim ileumom in neokrnjenointegriteto sluznice preostalega črevesa. Tanko črevo, predvsem pa ileum, ima veliko sposobnost adaptacije, ki se kaže v hipertrofiji črevesne sluznice in funkcionalni prilagoditvi. Zdravljenje SKČ je predvsem prehransko in kirurško, zdravila uporabljamo predvsem za preprečevanje dodatnih zapletov. Na adaptacijo najugodneje vpliva prisotnost hrane v lumnu kratkega črevesa. Inzulin, glutamin in pektini obetajo kot stimulansi črevesne prilagoditve, vendar njihova učinkovitost še ni dovolj raziskana. Novejše zdravilo teduglutid (Revestive®) deluje podobno kot glukagonu podobni peptid (GLP-2) in povečuje absorpcijo iz črevesa tako, da povečuje prekrvavljenost črevesa, zmanjša hitrost prehoda hrane skozi črevo ter zmanjša izločanje želodčne kisline, ki lahko ovira absorpcijo v črevesu. Zdravilo učinkuje samo v času terapije in je zelo drago. V ZDA letno zdravljenje odraslih bolnikov s teduglutidom stane okoli 300.000 USD. Zagotavljanje enteralne prehrane je nujen prehranski in terapevtski ukrep pri SKČ. Prisotnost hrane izboljša funkcionalno in morfološko stanje sluznice tankega črevesa in zmanjša možnost bakterijske translokacije in sepse. Najboljša hrana za dojenčka je materino mleko, alternativa so ekstenzivni hidrolizati mleka ali aminokislinske formule. Začnemo z minimalnimi količinami, nekaj 10 ml dnevno, in vnos postopno povečujemo. Izogibamo sepretiranemu hranjenju, ki lahko povzroči osmotsko diarejo. Strokovnjaki priporočajo, da otrok čez dan dobiva hrano peroralno, v t. i. bolusih, ponoči pa kontinuirano. S kontinuiranim enteralnim hranjenjem omogočamo boljšo absorpcijo hranil in boljše prenašanje osmotske obremenitve, bolusno hranjenje pa oponaša normalne fiziološke pogoje in stimulira praznjenje žolčnika ter izločanje prebavnih encimov in hormonov.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Vsi bolniki s SKČ potrebujejo parenteralno prehrano (PP). Potrebe po hranilih in tekočini se z rastjo otroka in postopno adaptacijo črevesja spreminjajo, zatona tržišču dostopni pripravki za PP prehrano niso primerni. Otrocis SKČ potrebujejo magistralno izdelane pripravke z individualno prilagojeno sestavo, ki jih pripravljamo v bolnišničnih lekarnah pod strogimi aseptičnimi pogoji, v skladu z dobro proizvodno prakso in farmakopejskimi zahtevami. Za parenteralno hranjenje je nujna uvedba centralnega venskega katetra (CVK). PP sprva dajemo kontinuirano. Ko se stanje bolnika stabilizira in vsaj 30 do 40% dnevnih energetskih potreb zagotovimo enteralno, lahko čas aplikacije PP omejimo na 10 do 12 ur. Ciklična PP zmanjšuje tveganje za nastanek jetrne okvare in bistveno izboljša kvaliteto življenja bolnikov s SKČ. Ko se stanje otroka stabilizira, lahko otrok prejema PP na domu. Pogoj je ciklično prejemanje PP, priučitev starševin zagotavljanje 24-urne podpore v primeru težav ali zapletov. Dr. Kolaček je poudarila pomen multidisciplinarne ekipe pri obravnavi bolnikov s SKČ, v katero spadamo tudi farmacevti z zagotavljanjem oskrbe s kakovostnimi in varnimi pripravki za PP. Transplantacija črevesja se v Evropi praviloma izvaja le pri bolnikih s končno jetrno odpovedjo, ponavljajočimi se hudimi sepsami in izgubo centralnega venskega dostopa. 5- do 10-letno preživetje bolnikov po transplantaciji je namreč še vedno precej manjše kot pri bolnikih, ki prejemajo PP. Dr. Szajewska z medicinske fakultete v Varšavi je predstavila novejša dognanja in priporočila pri alergiji na kravje mleko. Alergija na kravje mleko se pojavi pri 2–3% otrok, hranjenih z mlečnimi formulami, in pri 0, 5% dojenih otrok, simptomi pa se večinoma pokažejo že v prvih šestih mesecih življenja. Pri večini otrok alergija na kravje mleko z leti izzveni. Pri otroku z dokazano alergijo na kravje mleko je popolna izključitev kravjega mleka in mlečnih izdelkov iz otrokove prehrane edino učinkovito zdravljenje. Dietne omejitve mora v svoji prehrani upoštevati tudi doječa mati. Običajne mlečne formule nadomestimo z ekstenzivnimi hidrolizati mlečnih beljakovin. Otrokom, ki ne prenašajo ekstenzivnih hidrolizatov, dajemo aminokislinske formule, po 6. mesecu starosti pa lahko tudi sojine mlečne formule. Prospektivna multicentrična študija, v kateri so skušali oceniti vpliv različnih mlečnih formul na razvoj tolerance na kravje mleko, je pokazala, da ekstenzivni mlečni hidrolizati najbolj ugodno vplivajo na razvoj tolerance za kravje mleko (Nacani Berni etal., J of Pediatrics, 2013). Kozje, ovčje ali bivolje mleko niso primerni nadomestki, ker imajo podobno strukturo mlečnih beljakovinin prav tako lahko sprožijo alergijske reakcije. Odsvetujejo se tudidelno hidrolizirane mlečne formule, nemodificirane sojine ali riževe formule in mlečni napitki (mandljevo, kokosovo, ovseno mleko). Zazdajni znanstveno podprtih dokazov o pozitivnem vplivu probiotikov, vitamina D, antioksidantov in folne kisline na razvoj tolerance za kravje mleko. Po 12. mesecu starosti lahko vsakih 6 do 12 mesecev poskusimo s preverjanjem tolerance za kravje mleko. Uvajanje kravjega mleka naj bo počasno in postopno, po t. i.mlečni lestvici. Začnemo z manjšimi količinami pečenih izdelkov, ki vsebujejo mleko, npr. keksi, biskvit. Le ob popolni odsotnosti alergijskih reakcij lahko nadaljujemo z bolj alergenimi mlečnimi izdelki, najprej s toplotno obdelanimi mlečnimi izdelki (sirova omaka, pizza, puding, čokolada), nato s toplotno neobdelanimi mlečnimi izdelki (sir, jogurt) in nazadnje poskusimo s samim kravjim mlekom.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Dr. Corina Hartman iz Izraela je predstavila prehransko zdravljenje hiperlipidemije pri otrocih. Prehranska intervencija in sprememba življenjskega sloga sta primarni pristop pri zdravljenju otrok in mladostnikov s hiperlipidemijo. Pri tem upoštevamo splošna priporočila glede zdrave prehrane in fizične aktivnosti, pa tudi specifične diete. CHILD-1 (Cardiovascular Health Integrated Lifestyle Diet) dieta je po smernicah American Academy of Pediatrics prva stopnja prehranske intervencijepri otrocih z dislipidemijami, debelostjo, povišanim krvnim tlakom, sladkorno boleznijo in drugimi obremenilnimi kroničnimi boleznimi. Dieta CHILD-1 omejuje dnevni vnos maščobna 25–30 % celokupnega vnosa kalorij, nasičenih maščob na manj kot 10%, skupni dnevni vnos holesterola pa na manj kot 300 mg. Trans maščobe so prepovedane. Beljakovine naj predstavljajo 10–20 %, ogljikovi hidrati pa 50 do 60 % celokupnega dnevnega vnosa kalorij. V največji možni meri se izogibamo rafiniranim ogljikovim hidratom, z jedilnika pa črtamo sladkane pijače. CHILD-2-LDL dieta pri povišanih vrednostih LDL in CHILD-2 trigliceridna dieta pri povišanih vrednostih trigliceridov omejujeta skupni dnevni vnos nasičenih maščob pod 7 % in skupni vnos holesterola pod 200 mg. Dieta CHILD-2 priporoča vnos 2 g rastlinskih sterolov na dan. Rastlinski steroli zmanjšajo absorpcijo holesterola in tako pripomorejo k nižanju njegovih plazemskih vrednosti. Vsebujejo jih žita, zelenjava, semena in oreščki, ponekod pa jih dodajajo tudi že v hrano. Glede učinkovitosti vitamina E, folne kisline, sojinih proteinov, ribjega olja ali česna pri znižanju plazemskih lipidov ni dovolj znanstveno podprtih dokazov, dokazan učinek imajo samo steroli in vlaknine. Če kljub dieti in spremenjenemu življenjskemu slogu po treh do šestih mesecih ne dosežemo želenih vrednosti plazemskih lipidov, pri otrocih s hudo družinsko hiperlipidemijo, sladkorno boleznijo, kronično ledvično odpovedjo ali Kawasakijevim sindromom pričnemo z zdravljenjem z zdravili. Prva izbira pri otrocih, starejših od 8 let, so statini. Ob zdravljenju s statini je treba redno spremljati jetrne encime in biti pozoren na znake miopatije. Pomembno je, da ob uvedbi zdravil pri otroku še naprej vzdržujemo zdrav življenjski slog in prehrano. V zadnjih 25 letih je neonatalna medicina zelo napredovala, saj lahko danes pričakujemopreživetje nedonošenčkov, rojenih v 25. tednu nosečnosti. Oskrba in zdravljenje teh otrok pomenita izziv tudi z vidika prehrane, v 12 do 16 tednih po prezgodnjem rojstvu naj bi nedonošenčki napredovali na 2 do 3 kg zdrave telesne mase. Principe klinične prehrane pri nedonošenčkih je predstavila Dr. Jessie Hulst, neonatologinja iz otroške bolnišnice v Rotterdamu. Ob rojstvu je prebavni trakt morfološko in funkcionalno nedozorel in ne omogoča prebave in zadostne absorpcije hranil. Kljub temu že na dan rojstva pričnemo z vsaj minimalnim enteralnim hranjenjem, s katerim spodbujamo rast in zorenje prebavnega trakta, govorimo o t. i. trofičnem hranjenju. Najboljša enteralna hrana je seveda materino mleko, alternativa so prilagojene mlečne formule za nedonošenčke. Najnovejša meta analiza, ki jo je izvedel AlFaleh in je vključila 24 študij, je pokazala, da dodajanje probiotikov v enteralno hrano zmanjša pojavnost nekrozantnega enterokolitisa in smrtnosti pri nedonošenčkih s telesno težo pod 1500 g. Trenutne smernice za prehrano nedonošenčkov z zelo nizko porodno težo priporočajo t. i. agresivno parenteralno hranjenje z zadostno količino in primerno sestavo aminokislin, ogljikovih hidratov in lipidov. Za optimalno rast moramo nedonošenčku zagotoviti od

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

90 do 110 kcal/kg telesne mase na dan. Ključnega pomena je, da nedonošenčku že prvi dan življenja zagotovimo zadostno količino aminokislin. Začnemo z 2, 4 g/kg telesne mase na dan in vnos postopno povečujemo do 4 g/kg telesne mase na dan. Toleranco za aminokisline ocenjujemo z določanjem plazemske koncentracije sečnine in amonijaka. Glukoza predstavlja edini vir ogljikovih hidratov v parenteralni prehrani. Odmerek glukoze postopno povečujemo do največ 12 mg/kg telesne mase na minuto. Morebitno hiperglikemijo korigiramo s kontinuirano infuzijo inzulina.Z dodajanjem maščob v parenteralno prehrano lahko začnemo že prvi dan, najkasneje pa v tretjem dnevu življenja. Maščobe so kalorično gosta hrana z nizkim respiratornim kvocientom. Maščobe so vir esencialnih polinenasičenih maščobnih kislin, ki so pomembna komponenta bioloških membran, strukturnih lipidov in prenašalcev. V PP jih uvajamo postopoma, najvišji dnevni odmerek pri nedonošenčkih pa naj ne presega 4 g/kg telesne mase na dan. Za preprečevanje pomanjkanja esencialnih maščobnih kislin moramo na kilogram telesne mase dnevno zagotoviti 0, 25 g linolenske kisline, 12 do 30 mg dokozaheksanojske (DHA) in 18 do 42 mg arahidonske kisline (AA). Priporočeno razmerje med DHA in AA je 1:2. Klinične študije so pokazale, da imata AA in DHA ugoden učinek na razvoj vida in kognitivnih funkcij v prvem letu življenja. Toleranco za maščobe preverjamo z določanjem plazemskih trigliceridov in holesterola. Dr. Hulst je poudarila, da je zaostanek v rasti nedonošenih otrok še vedno razmeroma velik. Vzrok zanj je nezadostno hranjenje nedonošenčkov zaradi bojazni pred slabim prenašanjem tekočine in hranil med stanji, kot so sepsa, respiratorna odpoved ali asfiksija, in bojazen pred metabolnimi zapleti zaradi »suboptimalne« sestave pripravkov za parenteralno prehrano. Zaostanek v rasti je pogostejši pri dečkih, pri nedonošenčkih, ki so potrebovali podporno ventilacijo, preboleli nekrozantni enterokolitis ali prejemali kortikosteroide. Na kongresu so predstavili tudi prihajajoče smernice za prehransko obravnavo bolnikov z rakom in bolnikov z demenco. Smernice priporočajo opredelitev prehranskega statusa bolnika že ob diagnozi raka in spremljanje prehranskega statusa ter energetskega vnosa ves čas zdravljenja. Pri bolnikih, ki so prehransko ogroženi, priporočajo prehransko svetovanje, ureditev prehranskih motenj in dodatek peroralnih prehranskih dodatkov. Če kljub prehranski intervenciji in svetovanju energetski vnos ni zadosten, priporočajo enteralno hranjenje po hranilni cevki, v primeru odpovedi prebavil pa je treba bolnika delno ali popolnoma hraniti parenteralno. Smernice poudarjajo pomen fizične aktivnosti, ki ohranja mišično maso in presnovno ravnovesje in ki naj se je tudi med zdravljenjem ne opušča. Energetske potrebe pri bolnikih z rakom so podobne tistim pri zdravih bolnikih in se gibljejo med 25 in 35 kcal/kg/dan. Pomemben je zadosten vnos proteinov, od 1g/kg telesne mase do 1, 5 g/kg telesne mase na dan. Pri bolnikih z napredovalim rakom, ki hitro izgubljajo telesno maso, naj maščobe predstavljajo od 35 % do 50 % celokupnega dnevnega vnosa kalorij. Vnos mineralov in vitaminov naj bo v mejah RDA, odsvetujejo velike odmerke vitaminov in mikroelementov, razen v primeru specifičnega pomanjkanja. Smernice odsvetujejo t. i. diete proti raku, ki lahko vodijo do premajhnega energetskega vnosa pri prehransko ogroženih bolnikih.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Pri bolnikih z izgubo apetita ali anoreksijo je smiselno kratkotrajno zdravljenje s kortikosteroidi ali megestrol acetatom. Kanabinoidi omilijo motnje v okušanju in anoreksijo. Omega 3 maščobne kisline modulirajo presnovne spremembe pri rakasti kaheksiji in z njimi lahko poskušamo izboljšati apetit, energetski vnos in povečati pusto telesno maso. Peroralna imunska hranila smernice priporočajo le pri bolnikih po operaciji raka v zgornjem delu prebavnega trakta. O ugodnih učinkih androgenih hormonov, nesteroidnih antirevmatikov in razvejanih aminokislin na povečanje puste telesne mase ni dovolj znanstveno podprtih dokazov. Smernice za prehrano bolnikov z demenco priporočajo presejanje vseh bolnikov za prehransko ogroženost in mesečno spremljanje telesne mase bolnika. Prehranska ogroženost pri demenci je odvisna od stopnje bolezni in je posledica olfaktorne in senzorične disfunkcije, težav pri načrtovanju prehranjevanja in pripravi hrane, motenj pozornosti, motenj fine motorike, agnozije, vedenjskih problemov, težav pri požiranju in odklanjanja hrane ter tekočin. Prehranska ogroženost je povezana s povečano obolevnostjo in umrljivostjo ter zmanjšano kvaliteto življenja. Pomembno je, da se bolnik prehranjuje v prijetni, domačni atmosferi in da ga svojci ali skrbniki spodbujajo ter mu pomagajo pri prehranjevanju. Hrana naj bo pripravljena tako, da ne predstavlja dodatne težave pri uživanju. Priporoča se energetsko bogata hrana, izogibati se je treba restriktivnim dietam. Smernice odsvetujejo uporabo stimulansov apetita, kot sta dronabinol in megestrol acetat zaradi nezadostnih dokazov o njuni učinkovitosti pri demenci in možnih neželenih učinkov. Priporočajo peroralne prehranske dodatke za izboljšanje prehranskega statusa, odsvetujejo pa peroralna prehranska dopolnila za izboljšanje kognitivnih in funkcionalnih sposobnosti. Prehranski dodatki, kot so lecitin, kurkumin, polipeptidi in homotaurin ne izboljšajo prehranskega statusa in kognitivnih funkcij dementnega bolnika. Hranjenje po hranilni cevki je lahko začasen ukrep pri bolnikih z blago ali zmerno demenco za prehod reverzibilne krizne situacije z izrazito nezadostnim peroralnim vnosom. Pri hudi obliki oziroma v zadnjem stadiju bolezni smernice odsvetujejo hranjenje po hranilni cevki, ker ne prinaša posebnih koristi, lahko pa privede do dodatnih zapletov. Vse smernice združenja ESPENso v celoti objavljene na spletni strani www.espen.org. Irina Tegelj, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Teden klinične farmacije (CPW 2014) Dunaj, od 7. do 10. septembra 2014 Na Dunaju je od 7. do 10. septembra v organizaciji avstrijske sekcije za klinično farmacijo potekal deveti Clinical Pharmacy Week (CPW 2014). Na njem so že uveljavljeni predavatelji in nekateri novi predstavili novosti v farmakoterapiji, predvsem na področju onkologije, kardiologije, ledvičnih bolezni in terapije v intenzivnih enotah. Na različnih delavnicah so skupaj s prisotnimi farmacevti iz Avstrije, Nemčije, Slovenije, Češke, Slovaške, Estonije, Madžarske in Ukrajine iskali konkretne ideje za uveljavljanje kliničnih farmacevtov na posameznih področjih farmakoterapije oziroma za izboljšanje njihovega sodelovanja v zdravstvenem timu tako na kliničnih oddelkih, kot tudi v primarnem zdravstvu. Predavatelja dr. John M. Tovar, poslovni in strokovni direktor inštituta RICERA Medical and Clinical Services, in dr. John G. Gums, profesor farmacije in medicine na University of Florida, sta predstavila najnovejše smernice American Heart Association / American College of Cardiology (ACC/AHA) za zdravljenje povišane ravni serumskih lipidov, ki so bile v novembru 2013 objavljene v Journal of the American College of Cardiology. Za razliko od prejšnjih so v zadnjih smernicah opisane štiri skupine bolnikov, ki jim terapija s statini prinaša največje koristi pri preprečevanju možganske kapi in miokardnega infarkta glede na posameznikovo 10-letno oceno tveganja za pojav aterosklerotičnih kardiovaskularnih obolenj (ASCVD). Za izračun 10-letnega tveganja se lahko poslužujemo različnih kalkulatorjev (RAWG, Framingham), ki so dostopni na spletu. Smernice poudarjajo tudi pomembnost zdravega načina življenja. Titriranje statinov do specifičnih vrednosti LDL ni več priporočljivo, redno spremljanje serumskih vrednosti holesterola pa je sprejemljivo le v luči ugotavljanja ustreznosti jemanja terapije. Prav tako so se v zadnjem času zaradi izsledkov raziskav spremenile nekatere doktrine pri terapiji sladkorne bolezni (SB II). Na tem področju tečejo raziskave novih obetavnih učinkovin, ki naj bi preprečevale nekatere zaplete SB II, kot je diabetična nefropatija. Po priporočilih naj bi pacientom, ki že imajo mikrovaskularne poškodbe, ne zniževali vrednosti glikiranega hemoglobina pod 7 %, saj lahko agresivna terapija povzroči več neželenih učinkov kot koristi. Vse pomembnejša postaja tudi klinična obravnava pacientov na antikoagulantni terapiji v času priprave na operativne posege, med operacijo in po njej, saj ta skupina predstavlja v ZDA letno kar od ene četrtine do pol milijona pacientov. Na tem področju v zadnjem letu niso bile izdane nove smernice, je pa nove izzive prinesla uporaba novih antikoagulantov. V praksi je vedno potrebno upoštevati razmerje med nevarnostjo krvavitev in nevarnostjo za nastanek krvnih strdkov in se glede na to individualno odločiti za strategijo uporabe antikoagulantov med operativnimi posegi. Profesor Gums je predstavil predpisovanje zdravil pri starejših pacientih, ki so v zadnjih letih najbolj naraščajoča populacija. Starostne spremembe v telesu so vzrok za specifično geriatrično farmakoterapijo kot posledico spremenjene farmakokinetike in farmakodinamike pri starejših, ki jo je potrebno skrbno spremljati, da se izognemo morebitnim neželenim učinkom.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Hkrati je to področje zaradi izrazite polifarmacije tudi velik izziv za farmacevte. Predvsem je potrebno ohranjati ravnotežje med predpisovanjem preveč ali premalo zdravil in upoštevati tudi možnost vpeljave nefarmakoloških ukrepov, s čimer se izognemo neželenim učinkom. Pomembno je, da se izognemo predpisovanju zdravila pred ugotavljanjem diagnoze, da začnemo zdravila dajati v nizkih odmerkih in jih počasi titriramo ter da uvedemo le eno zdravilo hkrati in da pred dodajanjem drugega zdravila ali zamenjavo najprej dosežemo terapevtske odmerke prvega. Kadar je to mogoče, poskusimo uporabiti zdravilo, ki zdravi več kot eno pacientovo bolezensko stanje. Pri individualni obravnavi pacientov si lahko pomagamo z BEERS ali STOPP kriteriji, ki opisujejo najbolj pogosto predpisana in potencialno neustrezna zdravila v ZDA in v Evropi. John G. Gums je predstavil drugačen pogled na terapijo povišanega krvnega tlaka in najnovejše smernice, objavljene v različnih publikacijah ob koncu leta 2013. Pri terapiji hipertenzije so poleg ustreznega vrstnega reda dodajanja zdravil za znižanje krvnega tlaka pomembne tudi farmakološke in farmakokinetične razlike med posameznimi zdravili v določeni farmakološki skupini ter prilagajanje terapije odzivom na zdravljenje. V smernicah European Society of Hypertension / European Society of Cardiology (ESH/ESC), objavljenih v Journal of Hypertension 2013, je poleg več kategorij hipertenzije in terapije z zdravili na posamezni stopnji pod poglavjem o metodah, ki povečajo adherenco pacienta do zdravnikovih navodil, opisana tudi intervencija farmacevta, ki naj bi poleg medicinskih sester skrbel za izobraževanje, svetovanje glede življenjskega sloga in terapije z zdravili, ugotavljal adherenco pacienta do terapije in se z zdravniki posvetoval glede smernic za terapijo hipertenzije. Profesorica Rebecca L. Attridge, asistentka na oddelku za klinično farmacijo University of the Incarnate Word, Feik School of Pharmacy na University of Texas Health Science Center, San Antonio, je predstavila priložnosti za delo farmacevtov v enotah intenzivne nege, kjer tudi sama sodeluje. Kljub temu da ima večina intenzivnih enot svoje smernice in protokole za obvladovanje bolečine, vznemirjenosti in delirija pri pacientih, so raziskave pokazale, da jih v praksi pogosto ne upoštevajo, kar prinaša slabše rezultate zdravljenja. Farmacevt ima lahko pomembno vlogo pri uspešnem vpeljevanju protokolov v klinično prakso in s tem pri zmanjšanju negativnih izidov zdravljenja tako na področju zmanjševanja stroškov za dodatne preiskave, skrajšanju ležalne dobe v enotah intenzivne nege in na oddelkih, kot tudi pri preprečevanju neželenih učinkov zdravil in ostalih zapletov zdravljenja. Pri obvladovanju bolečine v enotah intenzivne nege je pomembno, kako jo ocenimo pri budnem in pri sediranem pacientu ter da za vsakega pacienta pripravimo individualni plan terapije, ki mora vsebovati vse pacientove specifike – od organskih disfunkcij, alergij do načina aplikacije ter tudi pacientovih želja in želja njegovih bližnjih. Tudi ustrezna sedacija je v enotah intenzivne nege pomemben parameter ustrezne obravnave pacientov, saj sta agitacija in delirij – kot posledica različnih bolezenskih stanj, odtegnitve alkohola in prepovedanih drog ter močne bolečine – pomemben napovedovalec negativnih izidov zdravljenja. V raziskavah so preučevali učinke farmacevtskih intervencij v enotah intenzivne nege in jih zaradi pozitivnih rezultatov tudi vključili v protokole zdravljenja. Predavatelj Mark Evans, predstojnik bolnišnične lekarne iz londonske bolnišnice The Royal Marsden NHS Foundation Trust, ki je specializirana za zdravljenje onkoloških bolezni, nam

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Farmacevtke iz Slovenije, ki so se udeležile srečanja.

je predstavil vlogo farmacevta pri zagotavljanju varnega zdravljenja onkoloških bolnikov ter nekaj novih zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje nekaterih rakavih bolezni. Na predavanjih in delavnicah smo se posebej posvetili zdravljenju metastatskega melanoma ter kronične limfatične levkemije (KLL). Spoznali smo nova biološka in tarčna zdravila, ki se uporabljajo za zgoraj omenjeni bolezni, in sicer dabrafenib in trametinib, pembrolizumab za zdravljenje metastatskega melanoma ter obinutuzumab in ibrutinib za zdravljenje KLL. V novejših kliničnih raziskavah so ta nova zdravila, zaradi bolj specifičnega delovanja, pokazala boljšo učinkovitost zdravljenja ter izboljšano preživetje bolnikov v primerjavi z zdravljenjem s starejšimi, že uveljavljenimi zdravili. Z večino omenjenih zdravil zdravimo tudi že naše bolnike v Sloveniji. Na Oddelku za onkologijo vidi predavatelj velik potencial za delo kliničnega farmacevta. Zaradi večjega števila bolezni prejemajo ti bolniki dnevno številna zdravila, zato bi bilo smiselno, da bi klinični farmacevt pregledal ustreznost izbire vseh zdravil in njihova možna medsebojna učinkovanja. Upoštevati bi moral tudi prilagajanje odmerkov glede na oceno ledvične in jetrne funkcije. Veliko število protirakavih zdravil ter podporne terapije ima ozko terapevtsko okno, zato je zelo pomembna točnost odmerjanja oz. spremljanje koncentracij zdravil v krvi. Ustrezno izobražen farmacevt bi moral skupaj z zdravnikom in medicinsko sestro sodelovati pri pripravi shem zdravljenja s kemoterapijo. Pregledati in potrditi bi moral vso naročeno kemoterapijo pred samo pripravo in aplikacijo. Medicinskim sestram bi moral svetovati glede aplikacije zdravil in v sodelovanju z zdravnikom in medicinsko sestro tudi bolnikom glede poteka zdravljenja. Priprava zdravil bi morala potekati v lekarni pod nadzorovanimi pogoji dela. Vloga farmacevta je tudi v pravilni uporabi podporne terapije, ki predstavlja pomemben člen pri zdravljenju rakavih bolezni. Ta terapija zajema predvsem

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

protibolečinsko terapijo, zdravljenje slabosti, mukozitisa, hiperkalciemije, sindroma hitrega razpada tumorja, neželenih učinkov na koži. Onkološki farmacevti v Angliji, na Škotskem in v Walesu pri svojem delu sledijo smernicam BOPA (British Oncology Pharmacy Association), ki so dosegljive tudi na spletu. Nedavno so opravili raziskavo, ki je vključevala bolnišnice, katerih farmacevti so sledili omenjenim standardom, in ugotovili, da z vključevanjem farmacevta v zdravljenje onkoloških bolnikov ta prispeva k bolj varnemu in bolj uspešnemu zdravljenju onkoloških bolnikov. Russell T. Attridge, specialist klinične farmacije v bolnišnici South Texas Veterans Health Care System, nam je predstavil farmacevtsko skrb pri zdravljenju bolnikov z ledvičnimi okvarami. Opozoril nas je na težave z zdravili, ki jih lahko prepozna farmacevt in nato ustrezno ukrepa. Pri pregledu terapije z zdravili je potrebno preveriti, če je za določeno indikacijo izbrano pravo zdravilo, če ima bolnik predpisana zdravila za vse njegove bolezni in če bolnik zdravila sploh jemlje. Preveriti je potrebno tudi ustreznost odmerjanja zdravil, morebitna součinkovanja več zdravil med seboj, s hrano in samo boleznijo, ter spremljanje njihovih neželenih učinkov. Večina zdravil se izloča skozi ledvice, zato je ob njihovem zmanjšanem delovanju potrebno prilagajati odmerke zdravil ocenjenemu delovanju ledvic. Zaradi velike pogostnosti prilagajanja protimikrobnih zdravil glede na ledvično funkcijo so se farmacevti v omenjeni bolnišnici odločili, da bi bilo v izogib napakam smiselno nekaj narediti. Pripravili so računalniško aplikacijo, ki vsebuje preglednice s prilagojenimi odmerki protimikrobnih zdravil glede na oceno ledvične funkcije in jo zdravniki vsakodnevno uporabljajo pri predpisovanju teh zdravil bolnikom z ledvičnimi okvarami. To aplikacijo so vključili v svoj elektronski sistem predpisovanja. Pogostnost napak pri predpisovanju protimikrobnih zdravil med zdravniki se je na ta način precej zmanjšala. To je le eden od primerov, kako je farmacevt sodeloval pri znižanju stroškov zdravljenja, zmanjšanju časa hospitalizacije zaradi bolj učinkovitega zdravljenja z manj zapleti in izboljšanju kakovosti bolnikovega življenja. Na ta način je torej prispeval tudi k boljšim ekonomskim, kliničnim in humanističnim izidom. Predavatelji so večkrat poudarili, da smo farmacevti lahko zelo pomemben sodelavec multidisciplinarnega tima ter da se moramo zavedati, da imamo širok nabor znanj in nismo usposobljeni zgolj za izdajanje zdravil. V praksi se bomo še vedno srečevali z zdravstvenimi delavci, ki kliničnim farmacevtom ne bodo najbolj naklonjeni, zato je pomembno, da se dokažemo tako pred pacienti kot pred zdravstvenim timom. Ob vsakem poskusu uveljavljanja farmacevta na kliničnem oddelku je smotrno najti zdravnika, ki je pripravljen na to vrsto sodelovanja. Ne glede na to, da so raziskave v svetu nesporno pokazale dobre rezultate zdravljenja ob sodelovanju farmacevta v zdravstvenem timu, pa se mora vsak posameznik dokazati v svojem lokalnem okolju. Svoje delo lahko začnemo uveljavljati preko manjših pilotnih raziskav na pacientih, s katerimi že imamo stik ali imamo dostop do njihovih elektronskih kartotek. Pomembno je, da identificiramo lokalno pomembne težave v terapiji, predvidimo dobre rešitve in jih poskušamo čim bolj sistematično vpeljati v sistem zdravstvene oskrbe. Tako bomo na pobudo predavateljev tudi slušatelji CPW 2014 poskušali izvesti raziskavo v

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

svojem lokalnem okolju in s pridobljenimi rezultati optimizirati smernice za predpisovanje terapije za znižanje ravni serumskih lipidov. Kot je že v navadi, se je tudi CPW 2014 zaključil s kvizom, v katerem so, po pričakovanjih, zopet zmagale klinične farmacevtke iz UKC Maribor. Neda Gržinič, Martina Ravnikar, Lekarna UKC Ljubljana

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Evropski zdravstveni forum, Gastein 1.–3. 10. 2014, Bad Hofgastein, Avstrija V začetku oktobra je potekal tradicionalni Evropski zdravstveni forum (European Health Forum), vodilno strokovno srečanje na področju zdravstvene politike v EU. Dogodek nudi široke možnosti za razprave o aktualnih temah s področja zdravstva med predstavniki odločevalcev (predstavniki ministrstev, evropskih organov) in predstavniki izvajalcev ter pacientov. Predavanja in delavnice so potekala vzporedno v več sekcijah, organizatorji pa so se odzvali tudi na trenutna aktualna dogajanja v zvezi z izbruhom ebole in dodatno v program vključili tudi obravnavo te teme. Eno izmed najbolj odmevnih predavanj je imel predstavnik ministrstva za zdravje države gostiteljice, Avstrije, dr. Clemens Martin Auer. Predstavil je avstrijski zdravstveni sistem, njegove prednosti in slabosti ter načrtovane spremembe. Avstrijski zdravstveni sistem mnogi ocenjujejo kot zelo dobrega, vendar ima številne slabosti, ki jih želi vlada odpraviti. Sistem je zelo razdrobljen, saj ga ureja 10 vlad (9 deželnih in ena zvezna), obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja 22 zavarovalnic, zdravstvo pa se financira tako s strani zdravstvenih zavarovalnic kot tudi iz davkov. Za primarno zdravstveno dejavnost je značilno, da ni sodelovanja med izvajalci niti na primarnem nivoju niti med različnimi nivoji. Zdravniki, večinoma zasebniki, redko zagotavljajo zdravstveno oskrbo izven rednih ur delovnega časa, zato se pogosto dogaja, je bolnišnica vstopno mesto za primarni nivo, posledica pa je visoka stopnja hospitalizacij. Število zdravnikov je v primerjavi z drugimi državami EU veliko, prav tako je visoka poraba sredstev, izidi zdravljenja pa so zlasti na področju kroničnih bolezni samo povprečni. Z zdravstvenim sistemom so zelo zadovoljni pacienti, zadovoljstvo vlade in izvajalcev zdravstvenih storitev pa je nizko. Pacienti nimajo možnosti izbire zavarovalnice ali vrste zavarovanja, imajo pa popolnoma prosto izbiro nivoja zdravstvenega sistema (družinski zdravnik, specialist, bolnišnica) in izbiro zdravstvenega strokovnjaka. Zato želi avstrijska vlada okrepiti primarni nivo zdravstva z različnimi ukrepi. Na nivoju pacientov proučujejo možnosti za izboljšanje koordinacije zdravstvene skrbi ranljivih skupin prebivalcev, krepitev promocije zdravja in preventivnih aktivnosti, uvedbo točk za celovito oskrbo na enem mestu in podaljšanje ordinacijskih časov izvajalcev na primarnem nivoju (npr. večerne ure, konec tedna). Na nivoju izvajalcev načrtujejo spodbujanje sodelovanja, prilagodljivih delovnih pogojev, integracijo s pomočjo informacijskih rešitev, merjenje kakovosti izidov, izboljšanje izobraževanja in usposabljanja ter spremenjene pogodbe in plačilne sheme. Na nivoju vlade želijo povečati preglednost, okrepiti dejavnost odnosov z javnostjo, zagotavljanje visoke kakovosti na primarnem nivoju in premik virov z bolnišnične na ambulantno zdravstveno oskrbo. Sklop predavanj je bil namenjen tudi obravnavi učinkovitosti zdravstvenih sistemov. Predavatelji so izpostavili različne vidike merjenja učinkovitosti. Le v primeru, da merimo prave parametre, lahko dobimo prave informacije za ustrezno ukrepanje. Predstavljena je bila primerjava diagnostike raka med različnimi državami glede na vlogo primarnega zdravstva. V državah, kjer je družinski zdravnik izključna vstopna točka za bolnike in ti nimajo možnosti

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

izbire, da bi šli že na prvi pregled k specialistu ali v bolnišnico (nasprotno od situacije v Avstriji), je čas od prvega stika bolnika z zdravstvenim sistemom do končne diagnostike bistveno daljši, posledično pa je tudi začetek zdravljenja pogosto prepozen. To še posebej velja za nekatere težje prepoznavne rake. Predstavnica Finske, ki ima sicer zelo dobre izide zdravstvene obravnave, vendar pa se srečuje z naraščanjem neenakosti na področju zdravstva, je izpostavila tudi problem dolge čakalne dobe na prvi pregled pri družinskem zdravniku (2 do 4 tedne). Med področji, ki bi jih v EU morali reformirati, pa so predavatelji izpostavili tudi področje preskrbe z zdravili. Države so primerjali glede na čas, ko določeno novo zdravilo postane dosegljivo za paciente (ko je zagotovljeno financiranje), v primerjavi z BDP. Slovenija je pri tem boljša od povprečja. Zanimiva je bila tudi primerjava o tem, kakšne bi v posamezni državi morale biti cene zdravil, da bi bila zagotovljena enakomerna dostopnost do zdravil v vseh državah EU. Zdravstveni sistemi držav EU bi morali skrbeti za dostopnost zdravil, zagotavljati vzdržnost in obenem spodbujati inovativnost. Žal pa celotna Evropa na nobenem od teh treh ključnih elementov ni uspešna. Sistemi referenčnih cen in primerjave med državami spodbujajo enotno nižanje cen ne glede na sposobnost posamezne države za plačilo. Zato se zmanjšuje tako dostopnost kot tudi možnosti za investiranje v razvoj. EU bi zato morala ponovno proučiti pogoje paralelne trgovine na področju zdravil. Evropski zdravstveni forum je srečanje, na katerem se udeleženci lahko seznanimo z najbolj aktualnimi trendi in usmeritvami glede razvoja zdravstva in glede preskrbe z zdravili ter njihove uporabe, kar je ključno, da se lahko čim bolje odzivamo na spremembe zakonodaje, ki običajno sledi takim razpravam. asist. mag. Andreja Čufar, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Short Notes

kratko, s trokovno, z animivo Borba proti eboli – v zahodni Afriki so pričeli testirati cepivo proti eboli Iskanje vakcine proti virusu ebole (skupina filovirusov) poteka zelo intenzivno. Poskusi na živalih so se pri dveh kandidatih za cepivo izkazali za uspešne in v zahodnoafriški državi Mali so že pričeli s klinično študijo z enim od cepiv. V njej prostovoljno sodeluje 40 zdravnikov, negovalcev in reševalcev. Vakcinirali so jih s cepivom cAd3-ZEBOV, ki bazira na adenovirusu in ki so ga razvili v Centru za raziskave vakcin Nacionalnega inštituta za alergije in nalezljive bolezni (Vaccine Research Center of National Institute of Allergy and Infectious Diseases) v Bethesdi, Maryland, v Združenih državah Amerike. V cepivu služi nenevarni adenovirus kot prenašalec genov za neinfektivne proteine virusa ebole. Neinfektivni proteini se prezentirajo na zunanji površini človeških celic in inducirajo tvorbo protiteles, ki naj bi nato zaščitno delovala pred okužbo z virusom ebole. Cepivo je proizvedla farmacevtska družba GlaxoSmithKline. Študijo izvajajo v sodelovanju z Jenner Institutom Univerze v Oxfordu, Univerzo v Marylandu (School of Medicine) in Centrom za razvoj vakcin v Maliju, podpirajo pa jo tudi druge organizacije. V kratkem naj bi omenjeno cepivo pričeli preizkušati tudi v zahodnoafriški državi Gambiji. Poleg cepiva cAd3-ZEBOV se veliko nadejajo tudi od cepiva rVSV-ZEBOV, ki so ga razvili v Kanadi (Canadian National Microbiology Laboratory), licenco pa si je od njih pridobila ameriška družba NewLink Genetics. Slednje cepivo ima osnovo v virusu vezikularnega stomatitisa (iz skupine rabdovirusov), ki so ga s pomočjo genske tehnologije spremenili tako, da izzove ekspresijo proteinov ovojnice virusa ebole. Zaščitno delovanje (pridobitev imunosti) naj bi pri tej vakcini nastopilo hitreje. Z vakcino VSV-ZEBOV so izvedli tudi poizkus na desetih opicah maki: štiri so prejele oralno vakcino, štiri intranazalno in dve intramuskularno. Po 28 dneh so vseh deset okužili z virusom ebole (ZEBOV), in sicer z intramuskularnim injiciranjem, ki se je sicer izkazalo za smrtno obliko okužbe. Nobena od imuniziranih opic ni pokazala nikakršnih kliničnih znakov okužbe, medtem ko sta dve nevakcinirani opici, ki so ju vzeli za kontrolno skupino, po enaki okužbi podlegli. Družba GlaxoSmithKline je že pričela s proizvodnjo cepiva, ki bazira na adenovirusu in napoveduje relativno hitro pripravo 10.000 odmerkov cepiva.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

Svetovni zdravstveni organizaciji pa je že bilo danih na razpolago 800 odmerkov »kanadske« vakcine rVSV-ZEBOV. Sredi oktobra je ameriška družba NewLink Genetics v Združenih državah Amerike (Walter Reed Institute of Research, Silver Spring, M.) že pričela s kliničnim preizkušanjem vakcine rVSV-ZEBOV na zdravih prostovoljcih, da bi ocenili imunski odgovor, ugotovili neželene učinke in določili ustrezno odmerjanje. Viri: Uhl D. Kampf gegen Ebola. Ebola-Impfstoffstudie in Westafrika gestartet. DAZ Online. http://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/pharmazie/news/2014/10/10/ebola-impfstoffstudie-in-westafrika-gestartet/14032.html. Objavljeno 10. okt. 2014. Dostopno 21. okt. 2014. VSV-EBOV. Wikipedia. http://en.wikipedia.org/wiki/VSV-EBOV. Dostopno 21. okt. 2014.

Velika Britanija – visok delež neuspešnega zdravljenja z antibiotiki Na podlagi podatkov iz podatkovne banke Clinical Practice Research Datalink (CPRD) so raziskovalci z univerze v Cardiffu ugotovili, da je bil v 22-letnem obdobju več kot vsaki deseti antibiotik, predpisan na primarnem nivoju, neuspešen. Ugotovljeni delež pa še narašča. Iz omenjene baze so iz 58 milijonov predpisanih zdravljenj z antibiotiki obdelali skoraj 11 milijonov primerov monoterapij z antibiotiki iz skoraj 700 zdravniških praks. Do sedaj so bile študije o uspešnosti zdravljenja z antibiotiki na primarnem nivoju redke. Težišče raziskave so postavili na štiri najpogostejše vrste okužb: gornje dihalne poti (dobri 4 milijoni primerov – dobrih 38 %) in spodnje dihalne poti (dobri 3 milijoni predpisov – 28,7 %), koža in mehka tkiva (2,57 milijona – 23,4 %) ter akutno vnetje srednjega ušesa (1 milijon – 9,2 %). V obdobju, ki so ga raziskovali, to je med leti 1991 in 2012, je celokupni delež neuspešnih zdravljenj z antibiotiki za navedene vrste okužb narasel z 12 odstotkov na 15,4 odstotka. Najmanj uspešno je bilo zdravljenje spodnjih dihalnih poti, bronhitisa in vnetja pljuč, saj je v letu 2012 znašal delež neuspešnih terapij kar 35 odstotkov. Za zdravljenje z najpogosteje predpisovanimi antibiotiki, kot so amoksicilin (42 % predpisov/receptov), fenoksimetilpenicilin (penicilin-V) in flukloksacilin (vsak okrog 11 %), so ugotovili, da so bili deleži neuspešnih terapij v celotnem raziskovanem obdobju ustaljeno pod 20 odstotkov, medtem ko so se antibiotiki, ki se ne priporočajo kot zdravilo izbora, izkazali kot manj uspešni. Zaskrbljujoči so podatki za trimetoprim pri zdravljenju infekcij gornjih dihalnih poti (z 29,2 % v obdobju 1991–95 na 70,1 % v obdobju 2008–12), pa tudi

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

100

za kinolone (ciprofloksacin: z 22,3 % v obdobju 1991–95 na 30,8 % v obdobju 2008–12) in cefalosporine (cefaleksin z 22,0 % v obdobju 1991–95 na 30,8 % v obdobju 2008–12). Deleži neuspešnih zdravljenj s širokospektralnimi penicilini, makrolidi in flukloksacilinom se v omenjenem obdobju niso spreminjali. Ugotovili so tudi močno povezavo med porastom deleža neuspešnih zdravljenj z antibiotiki in naraščanjem predpisovanja antibiotikov. Avtorji študije opozarjajo, da bi bilo nujno izvesti podobne analize tudi v drugih državah. Ne nazadnje tudi zato, da bi raziskali korelacijo med neuspešnim zdravljenjem z antibiotiki in rezistenco na antibiotike. Viri: Blasius H. Grossbritannie. Hohes Therapieversagen bei Antibiotika. DAZ Online. http://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/pharmazie/news/2014/10/06/hohes-therapieversagen-bei-antibiotika/13982.html. Objavljeno 6. okt. 2014. Dostopno 21. okt. 2014. Currie CJ, Berni E, Jenkins-Jones S idr. Antibiotic treatment failure in four common infections in UK primary care 1991-2012: longitudinal analysis. BMJ. 2014 Sep 23; 349: 5493. doi: 10.1136/bmj.g5493.

Cepljenje: se nam namesto brizge kmalu obeta uporaba kreme? Raziskovalci posarskega Helmholtzovega inštituta za farmacevtske raziskave (HelmholtzInstitut für Pharmazeutische Forschung Saarland – HIPS) in Helmholtzovega centra za raziskave okužb iz Braunschweiga (Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung – HZI) si prizadevajo pripraviti cepiva v farmacevtski obliki, za katero za vnos v telo ne bi potrebovali igle – bilo naj bi v obliki kreme. Kot nosilec cepiva bi služili biološko razgradljivi nanodelci. Raziskovalci pojasnjujejo, da naj bi vehikel transportne delce odpuščal v foliklih dlak/las, od koder naj bi se v telo tudi sproščala vakcina. Profesor Claus-Michael Lehr, vodja oddelka »Transport učinkovin« na posarskem Helmholtzovem institutu za farmacevtske raziskave poudarja, da bi pri takem načinu aplikacije ostala koža intaktna. V idealnem primeru bi v bodočnosti kremo nanesli na kožo in oseba bi bila vakcinirana. Takšne kreme bi bilo enostavneje proizvajati in tudi uporabljati – predvsem v deželah v razvoju. Opisana metoda bi bila lahko povsem funkcionalna. Obstajajo že vakcine, pri katerih delce za senzibilizacijo vnesemo skozi sluznico ust. Pri ljudeh s fobijo pred cepljenjem bi taka oblika vsekakor predstavljala prednost. Nanodelci pa nikakor ne bi smeli vsebovati substanc,

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

101

ki bi povzročile nepričakovane neželene imunske reakcije. Količina farmacevtske oblike bi morala biti takšna, da bi zagotavljala vnos ustrezne količine vakcine v telo. Velikost ustreznega odmerka bi moral biti pri kremi rešljiv problem. Tudi sicer si strokovnjaki stalno prizadevajo razviti oblike vakcinacije brez injiciranja. Krema predstavlja realno rešitev, saj je koža organ, ki je imunsko zelo aktiven. Trenutno je vakcinacijska krema raziskovalcev raziskovalnih ustanov HIPIS in HZI še v fazi predkliničnih raziskav, torej na nivoju laboratorijskih preizkusov in preizkusov na živalih. Klinične študije na ljudeh zaradi nezadostnih sponzorskih sredstev še ne načrtujejo. Ocenjujejo pa, da ima običajen način vakciniranja z injiciranjem slabosti, saj je potraten in drag, za izvedbo pa zahteva tudi usposobljeno, šolano osebje. Ker z nanodelci v telo ne prispe zadosti delcev za senzibilizacijo, ki bi sprožili odziv imunskega sistema, so raziskovalci v nanodelce dodali tudi adjuvante, ki z delci ravno tako prehajajo skozi kožo. Ti kemični dodatki okrepijo učinke imunskega odgovora, so pa tudi sestavine običajnih vakcin. Znanstveniki predvidevajo tudi, da bo vakcina v obliki kreme uporabna tudi pri osebah, ki so alergične na klasična cepiva. Vir: Wissenschaftliche Studie. Impfung: Bald Creme statt Spritze? DAZ Online. http://www.deutsche-apothekerzeitung.de/pharmazie/news/2014/10/09/bald-impfcreme-statt-spritze/14019.html. Objavljeno 9. okt. 2014. Dostopno 21. okt. 2014.

Pripravil: mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

102

News from the Net of Pharmacies

Novos ti v lekarniški mre ži Prenovljena Lekarna Nova vas

Župan Mestne občine Maribor dr. Andrej Fištravec je 19. avgusta 2014 slovesno odprl Lekarno Nova vas, ki je rastla skupaj z mestom, doživela več prenov, zdaj pa v novi podobi in dodatnimi storitvami predstavlja veliko pridobitev za mestno četrt Nova vas in Maribor. Mariborske lekarne so v sklopu prenove zagotovile dodatno izdajno mesto in prostor za svetovanje in individualno obravnavo bolnika. Direktor Lekarn Maribor Albin Turk je poudaril, da bo možnost diskretne posamične obravnave za uporabnike pomenila tudi dodatno stopnjo zaupanja. Vodja lekarne mag. Bernarda Kladnik Januš pa je zaključila: »Skrb za uporabnike naših storitev so v našem timu sodelavcev vedno na prvem mestu. Samo skozi odprta vrata srca lahko ponudimo iskreno roko pomoči«. (BK)

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

103

Prenovljena Lekarna Lenart

11. septembra letos so Mariborske lekarne odprle prenovljeno Lekarno Lenart, ki pokriva območje z dvajset tisoč prebivalci, od Lenarta, Benedikta, Cerkvenjaka do Svete Ane, Svetega Jurija in Svete Trojice. Lekarna ima bogato zgodovino, saj deluje že od davne leta 1920. Na otvoritvi moderno prenovljene lekarne, ki ima odslej štiri izdajna mesta in poseben prostor za svetovanje, je prisotne pozdravil župan Občine Lenart mag. Janez Kramberger z besedami: »Sledenje trendom in najvišjim standardom je temelj za zagotavljanje najkakovostnejših storitev.« Vodja lekarne Darinka Kramberger, mag. farma. Pa je povedala, da zaposleni poleg lekarniške dejavnosti organizirajo tudi predavanja z različnih področij samozdravljenja in s tem še dodatno skrbijo za javno zdravje. (BK)

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

104

Prepared Especially for You

pripravili SMO Z A VA S eRecept Čeprav je minilo že več kot leto dni od začetka in več kot pol leta od uradnega zaključka testnega obdobja elektronskega predpisovanja receptov v Sloveniji, imamo z njim še vedno zelo skromne izkušnje. Na Gorenjskem trenutno predpisujejo eRecept posamezni zdravniki z območja Kranja, Radovljice, Bleda in Jesenic, predpisujejo se še na območju Sevnice. Na območju Ormoža, kjer je prav tako potekala testna faza, pa skoraj ni več primerov. V lekarnah sledimo zdravnikom – kjer se prične elektronsko predpisovanje, tam vključimo modul eRecept, kjer se preneha s predpisovanjem, tam ga izključimo. Tak način dela nam pomeni racionalizacijo, saj vključen modul pomeni dodatno porabo časa lekarniškega farmacevta zaradi »praznih« poizvedb za elektronskim predpisom v sistemu EER. Moram poudariti, da sicer generalno gledano trenutno sistem deluje brez kakšnih večjih posebnosti, so pa določene funkcionalnosti v različnih lekarniških SW rešitvah različno razvite in različno prijazne do uporabnika. Na tem področju imajo vsaj nekateri še kar veliko dela. Posebej pa moram opozoriti, da v sistemu EER še vedno veliko težav povzročajo številne napake v CBZ. Vzrok za zastoj razvoja sistema vidim predvsem v tem, da v zvezi s tem še vedno ni nobene jasne strategije s strani resornega ministrstva. Zato se projekt ne širi, čeprav je bilo po prvotnih načrtih zamišljeno, da bo dokončna implementacija v prakso izvedena že do konca leta 2013. Mnogi zdravniki, ki so s tem začeli, so od projekta pričakovali marsikaj pozitivnega, predvsem celosten pregled nad zdravili, ki jih pacient uživa. Ker pa sistem ni zaživel v popolnosti, je teh podatkov na voljo zelo malo in jim zato ne koristijo. Še vedno mislim, da je projekt eRecept dober in bi ga bilo koristno razviti v popolnosti. Upam, da bo nova ministrica čim prej našla čas tudi za to področje. Romana Rakovec, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

105

In Brief

utrinek ... o najnovejših dostavnih sistemih in o dognanjih tarčnega zdravljenja raka Zakaj terapija raka? Zdravljenje raka je eno izmed najpomembnejših področij sodobne medicine, saj je rak med najpogostejšimi vzroki za prezgodnjo smrt. Kljub učinkovitim kemoterapevtikom je njihova klinična uporaba pogosto omejena predvsem s stališča doseganja zadostne terapevtske koncentracije v tarčnem tkivu brez toksičnega učinka na zdrave celice. Kakšna so najnovejša dognanja? Rakaste celice na svoji površini izražajo razmeroma visoke koncentracije katepsina B. Inhibitor katepsina B na površini liposomov povzroči podaljšano zadrževanje teh v tumorju , kjer potem lahko pride do sproščanja zdravilne učinkovine, zapakirane v liposomih. Distribucija liposomov , ki imajo na površini inhibitor katepsina B, v miši s tumorjem mlečne žleze je pokazala, da se liposomi kopičijo v tumorjih že po eni uri, tudi po 24 urah je njihova koncentracija v tumorju še vedno visoka, v šestih dneh pa so se liposomi že izločili iz telesa; slikano z MRI.

Kdo je to odkril? Slovenski znanstveniki - sodelavci odseka za biokemijo in molekularno ter strukturno biologijo Instituta Jožef Stefan. Nov način je približno 20-krat bolj učinkovit pri uničevanju primarnih rakastih celic kot primerljivi sistemi, ki so danes v rutinski rabi. Kot poudarjajo, je bistvena novost pristopa ta, da se zunajcelični katepsin B v tumorskem mikrookolju uporabi kot tarčo za dostavo zdravila oz. kontrastnega sredstva za diagnostiko, ne pa kot tarčo za zdravljenje bolezni, za kar so običajno uporabljali proteaze. "To pa vse kaže na to, da bi se v prihodnosti ta in podobne strategije lahko uspešno implementirale v klinične terapevtske pristope," so zapisali slovenski znanstveniki v izjavi za javnost. Najnovejše rezultate raziskav je pred kratkim objavila revija Angewandte Chemie International Edition.

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

106

Kaj so še dokazali? Dokazali so, da je ta sistem, v katerega so enkapsulirali še kemoterapevtik doksorubicin približno 20-krat bolj učinkovit pri uničevanju primarnih rakastih celic v kulturi kot doksorubicin, enkapsuliran v liposome brez tarčenja , ki se danes rutinsko uporablja pri zdravljenju nekaterih vrst raka. To pa vse kaže, da bi v prihodnosti te in podobne strategije lahko uspešno vpeljali v klinične terapevtske pristope. Zaradi razmeroma počasnega sproščanja učinkovine iz liposomov se tudi poveča retenzijski čas zdravilne učinkovine v tumorju, kar ima velik potencial pri razvoju terapevtskih programov. Poleg tega ima inhibicija katepsina B v tumorskem mikrookolju zaviralni učinek na napredovanje raka , kar je še dodatna pozitivna lastnost tega dostavnega sistema.

Govorimo torej o novih dostavnih sistemih..... Da. Takšni sistemi , ki združujejo zdravljenje (terapevtiko) in diagnostiko, tako imenovani teranostični sistemi, veljajo za najbolj perspektivne. Izjemen slovenski dosežek je to. Čestitamo! Upajmo, da bo pripravek za zdravljenje v doglednem času tudi na voljo. Mag.Tatjana Kogovšek, mag.farm.spec.

Vir: STA, 28.8.2014

Strokovno glasilo Lekarništvo izdaja Lekarniška zbornica Slovenije, Vojkova 48, 1000 Ljubljana Telefon: (01) 280 65 50, (01) 280 65 60, telefaks: (01) 280 65 61 E-pošta: tajnistvo@lek-zbor.si, internet: www.lzs.si Glavna urednica: Andreja Čufar (cufar@siol.net) Odgovorni urednik: Blaž Kristan (blaz.kristan@lek-zbor.si) Uredniški odbor: Boštjan Debeljak (bostjan.debeljak@siol.net), Breda Drenek Sotošek (lekos@siol.net), Špela Bernik Golubić (spela.bernik@lek-zbor.si), Tatjana Kogovšek (kogovsek.tatjana@gmail.com) Darja Potočnik Benčič (darja.potocnik@lekarne-ptuj.si), Mira Abazović (mira.abazovic@dolenjske-lekarne.si) Monika Sonc (msonc@onko-i.si) Lektorica: Mateja Lapuh Grafična priprava in tisk: SBI d.o.o. Natisnjeno: 4000 izvodov Cena izvoda: 15€, dvojna številka +30%, letna naročnina 60€, z vključenim 22 % DDV. ISSN 1318-1254

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

107

For Fun

smeh na mes to a spirina Zanesljiva metoda Par v zgodnjih srednjih letih vstopi v lekarno in gospa želi od farmacevtke tri pakiranja ovulacijskih testov. V lekarni ni drugih strank in ob nasvetih o pravilni uporabi se razvije pogovor o problemih z želeno zanositvijo. Farmacevtka priporoči izogibanje stresu in psihičnemu pritisku, gospa se lahko tudi zredi za kakšen kilogram, aktivnosti naj ne bodo prepogoste, ampak sproščene … K nasvetom svoje izkušnje doda še kolega farmacevt: »Jaz sem bil hitro uspešen z metodo 'saj bom pazil'!«

Opozorilo V eni od primorskih lekarn je farmacevtka znancu dopoldan na recept izdala antibiotik in zdravilo proti povišani temperaturi, popoldan pa ga sreča na plaži. Ko mu začudeno namigne, da se igra z zdravjem, jo znanec pomiri: »Saj v glavnem ležim v senci na plaži!« Farmacevtka »sprejme« njegov odgovor: »No ja, saj v bolnišnici pa na »britofu« tudi v glavnem ležijo!«

L E K A R N I Š T VO 3 / 2 0 14

108

Navodila avtorjem Avtorji člankov morajo gradivo poslati v elektronski obliki. Uredništvo Lekarništva sprejema le neobjavljene članke. Prevodov člankov tuje strokovne literature v Lekarništvu ne bomo objavljali. Rok za oddajo gradiva pri naročenih člankih je 1 mesec pred izidom naslednje številke. Strokovni članki morajo vsebovati (po naslednjem vrstnem redu): - - - - - - - -

Naslov prispevka (v slovenskem jeziku) Podnaslov (prevod naslova v tuj jezik, če je potrebno) ime in priimek avtorja/jev z vsemi nazivi avtorjev e-naslov uvod obravnava strokovne teme zaključek viri - literatura (po sistemu AMA)

Dolžina teksta je zaželena 7000 znakov s presledki. Dolžina teksta pri preglednih člankih je omejena na 5000 znakov s presledki. Uredništvo ima pravico po potrebi in v dogovoru z avtorjem tekste skrajšati. Vsi teksti bodo lektorirani. Poslane fotografije morajo biti visoke resolucije, izbor fotografij za objavo določi uredništvo. Besedila morajo biti v slovenskem jeziku, izjemoma so posamezne besedne zveze v tujem jeziku, če je taka besedna zveza splošno uporabljana in je njen namen jasen in je ni mogoče enako-pomensko prevesti v slovenski jezik. Vse take besedne zveze morajo biti v navednicah. V kolikor obstaja primeren izraz v slovenskem jeziku, je treba uporabiti tega. Uredništvo Lekarništva