Lekarništvo 2-3/2015 by LekarniskaZbornicaSlovenije

2–3/2015 Leto 43 • september, oktober 2015

Strokovno glasilo lekarniške zbornice slovenije

DentalForm, Pazin zobozdravstvene storitve - zelo ugodne cene, nižje kot v Sloveniji! - ekipa specializiranih zobozdravnikov z dolgoletno prakso - visoko kakovostni materiali - napredne tehnike - prvi pregled in diagnoza brezplačna Ambulanta je odprta v novi poslovni stavbi, ki je opremljena z najsodobnejšimi napravami. Najdete nas v srcu Istre, pri izhode z avtoceste Pazin – zahod. Aktivnosti in storitve: - implantologija - zobozdravstvena kirurgija - all-on-four (način pritrjevanja proteze s 4 vsadki) - paradontologija - estetsko zobozdravstvo (cirkonij) - keramične zobne prevleke - E-max (sistem polne keramike) - zobne luske - fiksne in snemne proteze - koreninsko zdravljenje (endodontrija) - oralna higiena - beljenje zob - RVG (digitalna radiografija), ortopan tomografija - zobotehnični laboratorij

KONTAKT Stancija Pataj 46b, 52000 Pazin, Hrvaška T: + 385 52 617 770, T: +385 98 36 70 70 E: epaskola@inet.hr

Na naslovnici: Tokrat gostuje Salus d.d.

Vsebina Beseda glavne urednice.............................................................................................................3 Aktualno / Up to date eRecept.......................................................................................................................................................5 Zakon o lekarniški dejavnosti......................................................................................................................6 Pregled sprejemanja splošnega dogovora za leti 2014 in 2015......................................................................7

Delo zbornice / The Chamber's Activities 25. seja UO, 26. 3. 2015...........................................................................................................................10 6. izredna seja UO, 16. 4. 2015.................................................................................................................12 35. skupščina LZS, 16. 4. 2015.................................................................................................................13 26. seja UO, 21. 5. 2015...........................................................................................................................16 27. seja UO, 18. 6. 2015...........................................................................................................................18

Pogovor z veliko začetnico / Main Interview Milojka Kolar Celarc, ministrica za zdravje................................................................................................20

Iz stroke za stroko / From Professionals to Professionals Zdravila proti astmi...................................................................................................................................26 Problematika uporabe kolistina pri zdravljenju okužb umetnih sklepnih vsadkov......................................32 Intelektualna lastnina zdravil.....................................................................................................................36 Klinični pomen analize kristalov v urinskem sedimentu............................................................................39 Avtoimunski hepatitis pri otrocih..............................................................................................................43

Klinični primeri / Case Studies Izobraževanje za pridobitev kompetence za izvajanje storitev PUZ (pregleda uporabe zdravil)...................47

Homeopatija / Homeopathy Težave z venskim sistemom in homeopatija...............................................................................................52 Preverjanje homeopatskih izkušenj ...........................................................................................................55 Homeopatska obravnava depresije.............................................................................................................57

Srečanja doma / Meetings at Home Posvet o organiziranosti lekarniške dejavnosti v CCE regiji........................................................................61 11. Dan slovenskih lekarn.........................................................................................................................70

Simpozij ob 40. skupščini SFD.................................................................................................................73 5. Simpozij Sekcije kliničnih farmacevtov Slovenskega farmacevtskega društva: Zdravila v nevrologiji.......79 2. Festival zdravja......................................................................................................................................82 9. Tradicionalna prireditev Lekarn Maribor s humanitarno noto, »Zdravje v vsak dom«, tudi letos številčno obiskana......................................................................................................................84 Znanstveno-kritični pogled na komplementarno in alternativno medicino................................................87

Srečanja na tujem / Meetings Abroad Predstavitev 2. mednarodne konference o raziskavah v homeopatiji...........................................................94

Kratko, strokovno, zanimivo / Short Notes Metformin znižuje vrednosti holesterola....................................................................................................96 Tveganje za srčno kap – daljši delovni čas je nevaren.................................................................................97 Pekoče jedi – čim več čilija, toliko bolje?...................................................................................................98

Novosti v lekarniški mreži / News from the Net of Pharmacies Prodajni avtomat, nova storitev Lekarne Ljubljana ...................................................................................99

V prostem času / Leisure Na Roblek smo odšli ..............................................................................................................................100 Športne igre SFD 2015 ..........................................................................................................................102

Utrinek / In Brief ... o vzgoji ..............................................................................................................................................104 Smeh namesto aspirina / For Fun............................................................................................................106 Navodila avtorjem...................................................................................................................................107

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

BE SEDA G L AV NE U R ED NI CE

Nove farmacevtske storitve – kaj prodajamo, komu in po čem? V teh vročih poletnih dneh vsakdanje skrbi nekoliko zbledijo, tek časa pa poskušamo zaustaviti ali vsaj nekoliko upočasniti s spremembo okolja in s posvečanjem osebam in dejavnostim, ki so nam najbolj pri srcu. Po vrnitvi z zasluženega dopusta nas čakajo nove naloge, pa tudi nekatere, ki jih pred dopustom nismo uspeli opraviti. Za celotno lekarniško dejavnost med zaostale naloge zagotovo lahko štejemo pripravo vloge za potrditev dveh novih lekarniških storitev, Pregled uporabe zdravil in Farmakoterapijski pregled, na Zdravstvenem svetu. Te nismo uspeli pravočasno pripraviti in oddati v potrditev na Zdravstveni svet, ki mora naše storitve za naslednje proračunsko obdobje potrditi najkasneje septembra predhodnega leta. Tako v letu 2016 še ne moremo pričakovati dodatnih sredstev iz naslova plačila za te storitve, čeprav bi bil svež denar v dejavnosti še kako potreben. Zaslužki lekarn so v letih med 2007 in 2014 namreč padli s povprečnih 5,8% na 1,8 %. Četudi bi nam bili vsi ostali deležniki še tako naklonjeni, se sami med sabo nismo uspeli dogovoriti, kdo kaj sme in kdo ne, pa tudi tega ne, kdo naj pripravi vlogo za Zdravstveni svet in na kakšen način. Smo pa uspeli pripraviti že drugo ponovitev izobraževanja za pridobitev kompetence Pregled uporabe zdravil. Vsak lekarniški farmacevt naj bi v bodoče namreč moral imeti posebno potrdilo o pridobljenih kompetencah, preden naj bi dobil pravico do opravljanja teh novih storitev. Podobno rešitev poznajo tudi v Veliki Britaniji, vendar obstaja med našim in angleškim modelom nekaj pomembnih razlik. Naši kolegi na Otoku najprej posebej poudarijo, da je model pridobivanja in ocenjevanja kompetenc namenjen lekarniškim farmacevtom, da lahko ocenijo svoje lastno znanje ali morebitne pomanjkljivosti ter s tem povečajo zaupanje vase, da so res sposobni prevzeti nove, odgovornejše naloge. Celoten sistem vodi organizacija, ki se je izpogajala s plačnikom, da lahko lekarne te storitve plačniku dodatno zaračunajo, po tem ko so določili tudi kriterije za najbolj kritične paciente, ki lahko z novimi farmacevtskimi storitvami največ pridobijo. Sistem preverjanja oz. ocenjevanja kompetenc je ločen od sistema izobraževanja in pridobivanja kompetenc, zato farmacevtu, ki že opravlja podobne naloge, ni treba opravljati nobenega dodatnega izobraževanja. Samo potrdilo o ustreznih kompetencah pa lahko ti farmacevti pridobijo kadarkoli. Morajo se le prijaviti v sistem,

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

plačati kotizacijo v višini slabih 70 £ in v roku enega leta izpolniti vprašalnik za preverjanje znanja, na osnovi katerega dobijo certifikat o ustreznih kompetencah. Če v roku enega leta tega ne uspejo, lahko čas veljavnosti prijave v sistemu za približno polovično ceno podaljšajo še za eno leto. Ostalim farmacevtom, ki morajo ustrezna znanja in veščine še pridobiti, je na voljo več različnih programov učenja na daljavo, s pomočjo katerih lahko izdelajo sebi prilagojen program dodatnega izobraževanja po ugodnih cenah, ki še zdaleč ne dosegajo zneska 856 €, kolikor morajo takšnemu izobraževanju nameniti naši farmacevti oz. njihovi delodajalci. Ponudniki izobraževanj so vse univerzitetne in visokošolske institucije, ki tudi sicer izobražujejo farmacevte, za kakovost njihovega izobraževanja pa skrbi posebna nacionalna organizacija. Ob tej primerjavi dogajanje v Sloveniji spominja na otroško igro Zemljo krast; ves čas se gibljemo v krogu, ki smo si ga začrtali, in znotraj tega kroga krademo drug drugemu. Še vedno pa, kot kaže, nismo sposobni stopiti skupaj in z združenimi močmi zarisati večjega kroga za lekarniško dejavnost v Sloveniji.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Up to date

A K T UA LNO eRecept 30. 6. 2015 je bil v Uradnem listu RS št. 47/2015 objavljen Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (ZZPPZ-A), ki je začel veljati že naslednji dan po objavi. V tem zakonu je v celoti spremenjeno poglavje VI, ki se sedaj imenuje eZdravje. Zakon v tem poglavju določa posamezne projekte eZdravja in posamezne zbirke podatkov, ki pri izvajanju nastajajo, med njimi tudi eRecept. Za upravljavca teh zbirk je zakon določil NIJZ, do 1. 12. 2015 pa to funkcijo opravlja še Ministrstvo za zdravje. S tem je ministrstvo zadostilo zahtevi Urada informacijskega pooblaščenca, ki je septembra lani izdal odločbo, s katero je zaustavil širitev teh projektov ravno zaradi odsotnosti pravne podlage za novo nastajajoče zbirke podatkov pri izvajanju projektov eZdravje. Na podlagi sprememb ZZPPZ-A pa mora ministrstvo pripraviti še podzakonski akt – pravilnik, ki bo določil roke in način za vključitev izvajalcev zdravstvene dejavnosti v te projekte. Po informacijah, ki smo jih dobili s strani predstavnice ministrstva Katarine Kralj, ki vodi projekt eRecept, naj bi bil omenjeni pravilnik večinoma že pripravljen in bo dan v javno obravnavo do konca julija. Na področju eRecepta je po njenih besedah pripravljen predlog, po katerem naj bi bile vse slovenske lekarne vključene vanj že do konca septembra letos, 1. oktobra pa bi že odpadla obveza glede dvojnega predpisovanja. Če se torej ta napoved uresniči, bodo zdravniki v oktobru že lahko predpisovali samo elektronske recepte brez vzporednih papirnatih. Poleg tega pa je predstavnica ministrstva napovedala tudi nov krog izobraževanj za izvajalce, ki naj bi po regijah stekla ponovno septembra. Izobraževanja naj bi bila namenjena vsem izvajalcem, saj je projekt v zadnjem obdobju razvil nekaj novih funkcionalnosti (posebna opozorila za nosečnice, kontraindikacije …). Žal smo ugotovili, da člani konzorcija zaradi pomanjkljive komunikacije z ZZZS niso bili seznanjeni z zadnjimi spremembami Pravil OZZ in jih zato tudi niso implementirali v eRecept (najpomembnejše so verjetno delne izdaje). Dodatnih funkcionalnosti, ki so bile razvite v obdobju od zaključitve pilotne faze uvedbe eRecepta pa do danes, nobena izmed lekarn ni testirala. Ponovno moram poudariti, da je tudi pilotna faza v testiranje zajela le slaba 2 % vseh predpisanih receptov v tistem obdobju, zato tudi takrat verodostojne ocene o tem, da stvari tečejo brez težav, ni bilo možno podati. Zato lahko zaključim z ugotovitvijo, da nas čaka pestra jesen. Romana Rakovec, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Zakon o lekarniški dejavnosti Osmega maja 2015 je ministrica za zdravje, ga. Milojka Kolar Celarc, s sklepom C2711-15994620 imenovala delovno skupino za pripravo predloga Zakona o lekarniški dejavnosti. Delovno skupino vodi in koordinira njena predsednica Andreja Jerina. Namestnica predsednice je Doroteja Novak Gosarič, ki je zadolžena za administrativno, tehnično in organizacijsko podporo delovni skupini. Ministrica za zdravje je v delovno skupino imenovalaše dve svoji pravnici, in sicer vodjo pravne službe na ministrstvu Mojco Grabar in Mirjano Ranziger, ki skrbita za upoštevanje tehničnih smernic in pomagata pri oblikovanju členov. V delovno skupino smo bili za pripravo predlogov vsebin imenovani Miran Golub, Mojca Krušič, Andreja Čufar, Miha Vivoda in Romana Rakovec kot predstavniki Lekarniške zbornice, Mirjana Gašperlin kot predstavnica Fakultete za farmacijo, Tanja Tekavčič Glover kot predstavnica JAZMP in Staša Javornik kot predstavnica NIJZ. Ministrica nas je zadolžila, da pripravimo predlog Zakona o lekarniški dejavnosti do 31. 8. 2015, v nadaljevanju pa tudi, da se opredelimo do prejetih mnenj, pripomb in predlogov ob zaključku javne obravnave, da pripravimo predlog zakona za medresorsko usklajevanje in predlog zakona po zaključenem medresorskem usklajevanju. Po sklepu ministrice se moramo dobivati najmanj enkrat tedensko in na 14 dni o delu poročati ministrici. Kot članica te delovne skupine lahko rečem, da delo okvirno teče v skladu s sklepom. Na rednih sestankih smo se začeli dobivati 20. 5. 2015 in se od takrat dobivamo redno vsako sredo. Na prvem sestanku smo se dogovorili za način dela: za naslednji sestanek se določi tema, člani se nanjo pripravimo, pošljemo svoja stališča in predloge po elektronski pošti še ostalim članom, na naslednjem sestanku pa ta stališča poskusimo uskladiti, če se med seboj razlikujejo. Ocenjujem, da smo si sicer člani, ki smo zadolženi za pripravo vsebin, dokaj enotni, na največ razhajanj smo do sedaj naleteli pri temi galenske in magistralne proizvodnje. Žal sta na naših sestankih skoraj vedno odsotni pravnici, kar me žalosti, saj imamo člani, ki smo po izobrazbi farmacevti, večkrat težave želeno vsebino zapisati v pravnem jeziku. Prav tako mi je žal, da si ministrica nikakor ne uspe najti časa, da bi bila vsaj enkrat prisotna na našem sestanku. Se je pa enega izmed naših sestankov udeležila direktorica Direktorata za zdravstveno varstvo, dr. Irena Kirar – Fazarinc, s katero smo imeli izjemno pozitivno in konstruktivno razpravo predvsem o možnostih za razvoj naše stroke. Našega dela še ni konec; upam, da uspemo zaključiti čim bolje. Našim predhodnikom je uspelo sestaviti Zakon o lekarniški dejavnosti, ki velja že 23 let! Romana Rakovec, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Pregled sprejemanja splošnega dogovora za leti 2014 in 2015 V tej številki Lekarništva bomo podali krajši pregled dogajanja na področju sprejemanja Splošnega dogovora za leti 2014 in 2015. Poseben izziv za Lekarniško zbornico Slovenije (v nadaljevanju: LZS) je bil predvsem Splošni dogovor za pogodbeno leto 2015, saj je LZS v septembru 2014 prvič v zgodovini svojega obstoja prevzela vodenje tega postopka, kar je terjalo precej logističnih in operativnih prilagoditev tako za službo zbornice kot za njene pogajalce. Odločitve glede spornih vprašanj v zvezi s Splošnim dogovorom (v nadaljevanju: Dogovor) za pogodbeno leto 2014 je Vlada RS sprejela na 42. redni seji 23. 1. 2014. V okviru pogajanj do arbitraže so se partnerji uspeli dogovoriti o 24 spornih vprašanjih, 13 vprašanj je bilo umaknjenih, o preostalih 207 vprašanjih pa je odločala Vlada RS na omenjeni seji. Po sprejemu Dogovora 2014 je bil v mesecu juliju sprejet Aneks št. 1, meseca decembra pa še Aneks št. 2. Med pomembnejšimi odločitvami Vlade RS za Dogovor 2014 velja omeniti predvsem sprejetje določbe, da se revalorizacija materialnih stroškov in drugih kalkulativnih elementov v kalkulaciji cene zdravstvenih storitev v letu 2014 ne izvaja. Obseg večine programov zdravstvenih storitev je v letu 2014 ostal na enaki ravni kot leto prej, vendar pa so bila v Dogovoru 2014 in predvsem v Aneksih št. 1 in št. 2 dodeljena dodatna sredstva za skrajševanje čakalnih dob, za uvajanje novih terapij ter za boljše vrednotenje obstoječih programov v skupni višini 52,3 milijona evrov na letni ravni. Večina dodatnih sredstev je bila namenjena bolnišnični dejavnosti, predvsem za povišanje povprečne planirane uteži nekaterih izvajalcev akutne bolnišnične obravnave, za plačilo kirurškega zdravljenja raka po realizirani uteži, za boljše vrednotenje kirurških in perkutanih posegov na srcu, srčnih zaklopkah in arterijah, za plačilo do 10 % preseganja dogovorjenega programa nekaterih prospektivnih programov, za zdravljenje možganske kapi, za psihiatrično bolnišnično zdravljenje ter za povečanje programa forenzične psihiatrije in robotsko asistirane radikalne prostatektomije. V specialistični zunajbolnišnični zdravstveni dejavnosti so bila dodatna sredstva namenjena predvsem skrajševanju čakalnih dob. Znaten del sredstev je bil v okviru osnovne zdravstvene dejavnosti namenjen nadaljnji širitvi referenčnih ambulant, boljšemu vrednotenju splošnih ambulant, dodatku za okrepljene ambulante, pa tudi za patronažno službo in nego na domu ter za širitev nekaterih programov. Preostala dodatna sredstva so bila namenjena povečanju programa zdravstvene nege v socialnovarstvenih zavodih za usposabljanje, oskrbovanih stanovanjih, centrih za sluh in govor, za rehabilitacijo po poškodbi glave ter v manjšem delu nekaterim drugim programom (Poslovno poročilo ZZZS, 2014, str. 31). Za lekarniško dejavnost so bile vplivne predvsem odločitve o določitvi seznama ampuliranih zdravil, načinu njihovega obračunavanja ter posredovanju podatkov o ampuliranih zdravilih, pa tudi uvedba prehodnega obdobja za MZZ in TSZ z NPV, objava tromesečne realizacije izvajalcev na spletni strani ZZZS v roku 45 dni od zaključka tromesečja, določitev odgo-

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

vornosti ZZZS za vnos dogovorjenih cen v CBZ, sprememba cene soka LZM za pripravo solucije metadona s sokom, potrditev konzervansa LZM za sok za pripravo konzerviranega soka za razredčitev metadona v soku za peroralno uporabo, sprememba sredstev za regres v vrednosti programov zdravstvenih storitev ter ob koncu leta odločitev o umiku ukrepa glede ukinitve revalorizacije cen zdravil s 1. 1. 2015 brez poračuna. V oktobru se je pod vodstvom LZS začel postopek sprejemanja Splošnega dogovora 2015. Partnerji so v Dogovoru 2015 opredelili 239 spornih vprašanj, pri čemer so se do faze arbitraže uspeli dogovoriti o 37 predlogih. LZS je v fazi pogajanj vložila 7 predlogov in 7 spornih vprašanj. Vlada RS je o spornih vprašanjih partnerjev odločala šele na 43. redni seji 24. 6. 2015, kar je pravzaprav ustvarilo posebno situacijo, saj pred odločitvijo Vlade RS Dogovor 2015 še ni imel formalne veljave. Med pomembnejšimi odločitvami, ki se nanašajo na lekarniško dejavnost, velja omeniti predvsem odpravo znižanja sredstev za amortizacijo za 25 odstotkov ter začasno zvišanje vrednosti cen vseh zdravstvenih storitev za 2,12 odstotka v obdobju med 1. 7. in 31. 12. 2015. Ukrep je seveda pomenil občuten dvig vrednosti lekarniške točke, in sicer z 2,74 na 2,83, kar bo predvidoma veljalo do konca leta. Med ostale pomembne novosti Dogovora 2015 pa spadajo določitev dodatnih sredstev za širitev 150 novih referenčnih ambulant, povišanje vkalkuliranih patohistoloških in citoloških preiskav v specialistično-ambulantni dejavnosti, boljše vrednotenje transplantacij srca, širitev programa SVIT na populacijo 69-74 let, cepivo za okužbe s pnevmokoki pri dojenčkih, nadaljevanje pilotnega projekta Nacionalnega inštituta za javno zdravje »Skupaj za zdravje«, nevromodulacijski program za URI SOČA, rehabilitacijska obravnava otrok ter interdisciplinarni rehabilitacijski program v URI SOČA, širitve zmogljivosti v domovih za starejše občane in socialnovarstvenih zavodih ter dodatek za demenco za zaposlene v SVZ.

K A J P R I Č A KOVAT I ? V oktobru 2015 se bo začel postopek sprejemanja Splošnega dogovora za leto 2016, ko bo LZS predala vodenje postopka pogajanj ZZZS-ju. V letu 2015 je predviden še sprejem Aneksa št. 1 k Splošnemu dogovoru za leto 2015, saj so na pobudo Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije partnerji sprožili postopek v avgustu 2015. Na prvi usklajevalni seji za sprejem Aneksa št. 1 k Dogovoru 2015 LZS ni vložila nobenega predloga. Glede na začasni ukrep Vlade RS za drugo polovico leta 2015, in sicer dvig vrednosti cen zdravstvenih storitev za 2,12 odstotka, gre s 1. 1. 2016 pričakovati ponoven padec vrednosti lekarniške točke, razen če ne bo ukrep podaljšan. Poleg tega je v trenutni vrednosti lekarniške točke (2,83) do konca leta upoštevano zvišanje amortizacije za 50 odstotkov, in sicer kot poračun za prvo polovico leta 2015, v katerem bi zvišanje amortizacije že moralo veljati. V januarju se bo tako zvišanje amortizacije znižalo na raven 25 odstotkov. Skupni učinek obeh ukrepov bi lahko pomenil ponoven padec vrednosti lekarniške točke pod 2,80. Pomemben izziv za LZS v letu 2015/2016 bo tudi priprava vloge za Zdravstveni svet za vključitev novih kognitivnih storitev na sistemsko raven v okviru pravic obveznega zdra-

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

vstvenega zavarovanja. Bistveno je namreč, da se poleg skrbi za vrednost lekarniške točke trudimo tudi v smeri uveljavljanja novih lekarniških storitev, ki dejansko pomenijo dodano vrednost za pacienta, možnost razvoja lekarniške dejavnosti in nenazadnje tudi potencialne prihranke za javno zdravstveno blagajno. Sledila bo tudi vroča jesen in zaključek leta ob uvajanju eRecepta na nacionalno raven, uvedbi davčnih blagajn, spremembi zakonodaje, ki ureja lekarniško dejavnost … Izzivov ne bo manjkalo. mag. Dean Šušmelj, Svetovalec za ekonomsko področje

Viri: -

Poslovno poročilo ZZZS za leto 2014, ZZZS, 2014;

Zapisniki sej Splošnega dogovora za leti 2014 in 2015 s pripadajočimi Aneksi.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

The Chamber's Activities

delo zbornice 25. seja UO, 26. 3. 2015 Na svoji 25. seji je UO obravnaval naslednje teme: • • • • • • • • • • •

Poročila predsednikov komisij in delovnih skupin pri LZS; Skupščina; Normativi v lekarniški dejavnosti; Zakon o lekarniški dejavnosti; Podpora pri izvedbi projekta Najbolj cenjena lekarna; Posvet predsednikov lekarniških zbornic; Galenski laboratoriji; Finančno poročilo januar, februar 2015; Imenovanja; Italijanski ponarejeni recepti; Pobude in vprašanja.

V okviru točke Poročila je Darja Potočnik Benčič poročala o delu delovne skupine Skrbnik kompetenc. Izobraževanje na to temo je predvideno za 21. maj, na koncu pa bo tudi zaključni izpit. Glede verifikacije lekarne v Postojni je predsednik člane UO obvestil, da sta s Sabino Grm v skladu s 35. členom ZUP predlagala svojo razrešitev iz verifikacijske komisije, vendar tega ministrica ni sprejela. Predsednik je člane UO seznanil z dopisom Klinike Golnik, ki ga je LZS prejela pred sejo, v zvezi z ugotovitvami strokovnega nadzora s svetovanjem. Za izdelovanje zdravil s citostatiki mora lekarna izpolnjevati zahtevane pogoje glede prostorov, saj v nasprotnem primeru ni zagotovljena varnost niti zaposlenih niti pacientov. Klinika Golnik je predlagala sestanek z LZS. Člani so razpravljali o zahtevkih prostovoljnih zdravstvenih zavarovalnic Vzajemna in Triglav v zvezi s posredovanjem podatkov o izdanih zdravilih. Prostovoljne zdravstvene zavarovalnice so namreč zahtevale fotokopije receptov s pojasnilom, da recepte potrebujejo za preverjanje pravilnosti obračunov. Predsednik je podal poročilo, da pravilnost obračuna preverja ZZZS, medtem ko prostovoljne zavarovalnice krijejo le doplačila. Članice bodo dobile dopis v zvezi s tem s strani LZS. Javni zavodi so dali pobudo na Ministrstvo za javno upravo (MJU) za izvajanje skupnega javnega naročila. Romana Rakovec je predlagala, da se z najemom odvetniške hiše za organi-

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

ziranje skupnega javnega naročila za vse javne zavode počaka do odločitve MJU. Ob tem je Andreja Čufar podala informacijo, da so v zvezi s skupnim javnim naročilom za bolnišnice na MJU že imeli prvi sestanek, na katerem so se pogovarjali o potencialnih finančnih učinkih, pa tudi o vprašanju, kdo bi imel od teh prihrankov dobrobit. Na sestanku so se strinjali, da nikakor ne samo plačnik, pač pa bi pri izvedbi javnega naročila morali upoštevati vse deležnike, sicer tako naročilo ne bo uspešno. UO je potrdil predlog gradiva za Skupščino LZS, na kateri se bo sprejemalo poročilo o delu in letni obračun za preteklo leto ter finančni načrt in delovni program za tekoče leto. Skupščina bo tudi sprejela Pravila dobre lekarniške prakse. Delo v zvezi s pripravo normativov v lekarniški dejavnosti napreduje v skladu s planom. Normative se pripravlja za javne in bolnišnične lekarne. V zvezi s tem je na LZS potekal tudi sestanek s sindikati, saj je pomembno, da obe organizaciji delujeta usklajeno. V zvezi s pripravo novega Zakona o lekarniški dejavnosti je UO imenoval delovno skupino, ki bo pripravila pravno in vsebinsko usklajena enotna izhodišča in usmeritve za pripravo Zakona o lekarniški dejavnosti: Lilijano Grosek, Darjo Potočnik Benčič, Romano Rakovec, Dušana Husa, Martino Klanjšček, Miha Vivodo, Andrejo Čufar in Moniko Sonc. Za koordiniranje delovne skupine se sklene pogodba o poslovnem sodelovanju s Provita d.o.o. V delovni skupini bo sodeloval Gorazd Hladnik, direktor družbe. UO se je seznanil, da bo zbornica nudila manjšo finančno podporo pri organizaciji podelitve priznanj za najbolj cenjeno lekarno. Člani UO so po razpravi glede organizacije posveta predsednikov lekarniških zbornic imenovali organizacijski odbor za ta posvet v sestavi: Miran Golub, Dušan Hus, Romana Rakovec, Martina Klanjšček in Andreja Čufar. UO je obravnaval informacijo o posvetu galenskih in analiznih laboratorijev, ki je potekal v Novi Gorici z namenom uskladitve delovanja galenskih laboratorijev glede na nove zahteve Zakona o zdravilih. Člani so se seznanili s poslovanjem zbornice v prvih dveh mesecih. Imenovana je bila nova delovna skupina za pripravo standardnih operativnih postopkov z naslednjimi člani: Lilijana Grosek, mag. farm. (predsednica), Marija Zupan Bizjak, mag. farm., spec., dr. Miha Vivoda, mag. farm., in Irena Štrukelj Lavrič, mag. farm. (člani). Predsednik je na seji podal tudi informacijo o sestanku s predstavniki kriminalistične policije, ki so odkrili večje število ponarejenih belih italijanskih receptov. Problematiko bo obravnavala Komisija za farmacevtska vprašanja. Na koncu je bila ponovno izpostavljana problematika omejevanja izdaje zdravil nad 200 €. LZS pozove ZZZS, da se jasno opredeli do tega svojega pravila, ali gre za priporočilo, ali za omejitev, ki jo morajo vse lekarne dosledno upoštevati. (AČ)

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

6. izredna seja UO, 16. 4. 2015 Na 6. izredni seji je UO obravnaval: • Pregled Pravno in vsebinsko usklajenih enotnih izhodišč in usmeritev za pripravo Zakona o lekarniški dejavnosti v skladu s sklepi, sprejetimi na 25. seji UO LZS z dne 26. 3. 2015; • Normativi v lekarniški dejavnosti; • Imenovanja; • Sprememba cenika; • Razno. UO je razpravljal o delu skupine, ki je v sodelovanju s podjetjem Provita pripravljala izhodišča in usmeritve za novi Zakon o lekarniški dejavnosti (ZLD). UO je obravnaval tudi dopis Lekarne Ljubljana, ki se nanaša na ZLD. Člani delovne skupine (DS) so pojasnili, da je bilo opravljenega veliko dela, vsebinsko pomembna izhodišča so usklajena. V tako kratkem času pa vsebin ni bilo mogoče preveriti s pravnega vidika (neodvisna pravna institucija). Člani DS so predlagali podaljšanje roka. V okviru pripravljenih materialov je DS pripravila še pismo za ministrico za zdravje. Predlagali so, da to pismo predsednik LZS ministrici pošlje, saj želimo biti zelo proaktivni. Pripravljeni so normativi - dokument je podlaga za pogajanja na Ministrstvu za zdravje (MZ). Dokument je treba dopolniti še z normativi za farmacevte v bolnišnicah, kar bo zagotovila predsednica sekcije bolnišničnih lekarn. Celotno gradivo je treba še enkrat pregledati, dopolniti in označiti kot zaupno. V zvezi z izvajanjem 7. točke 209. Člena pravil OZZ bo ZZZS pristopil k sistemskemu urejanju problematike z avtomatskimi kontrolami. Zaradi zahtevnosti področja predlagajo sodelovanje z LZS, ki je v delovno skupino na ZZZS imenovala Andrejko Rozman, Gorenjske lekarne. V skupino za pripravo Pravilnika o prometu z zdravili na drobno prek medmrežja se imenujejo: Dušan Hrobat, Mateja Praprotnik in Miha Vivoda. MZ je poslalo pobudo, da LZS imenuje predstavnike v skupino, ki bo na MZ pripravljala ZLD. LZS predlaga: Andrejo Čufar, Miha Vivodo, Romano Rakovec, Mojco Krušič in Mirana Goluba. Delovna skupina je dokončala SOP za pregled uporabe zdravil, zdaj pristopa k izdelavi SOP za farmakoterapisjki pregled. Delo za ta SOP vodi Alenka Premuš Marušič. UO je odločal še o spremembi cenika – cena za pripravo seznama lekarn je 90 evrov. (DPB)

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

35. skupščina LZS, 16. 4. 2015 Takoj po otvoritvi je zasedala verifikacijska komisija, ki je ugotovila, da je bilo od 350 predstavnikov na 35. zasedanju skupščine prisotnih 30 predstavnikov z 233 glasovi, kar pomeni 66,57 % predstavnikov, in da je skupščina sklepčna ter lahko veljavno odloča. Sprejet je bil dnevni red: 1. Otvoritev zasedanja, izvolitev predsedstva skupščine, verifikacijske komisije, zapisnikarja in overiteljev 2. Obravnava in sprejem dnevnega reda in potrditev zapisnika 34. zasedanja skupščine LZS 3. Obravnava in sprejem: Poročila o delu in poslovanju LZS za leto 2014; Letnega obračuna za leto 2014; Delovnega programa za leto 2015; Finančnega načrta za leto 2015 4. Pravila dobre proizvodne prakse 5. Pobude in vprašanja članov Soglasno je bil potrjen dnevni red, predsedstvo, verifikacijska komisija, zapisnikar in overitelji ter zapisnik 34. zasedanja skupščine LZS. Poročilo o delu in poslovanju ter letni obračun je podal predsednik LZS, g. Miran Golub. Zbornica opravlja dela in naloge v skladu z zakonskimi določili, določili Statuta ter sklepi Upravnega odbora in Skupščine. Javno službo je 31. 12. 2014 opravljalo 24 lekarniških javnih zavodov s 182 lekarnami in 42 lekarniškimi podružnicami, 88 zasebnih lekarn z 10 lekarniškimi podružnicami in 2 bolnišnični lekarni, ki opravljata javno lekarniško službo. Lekarniška enota je v povprečju oskrbovala 6.366 prebivalcev. Bolnišnične lekarne so organizirane v 27 bolnišnicah s 27 lekarniškimi enotami. V javni lekarniški službi je bilo 31. 12. 2014 zaposlenih 2015 delavcev. Zaposleni farmacevt je v povprečju oskrboval 1898 prebivalcev. Zbornica je v letu 2014 sodelovala pri pripravi zakonskih predpisov, ki se nanašajo na lekarniško dejavnost, zdravila, zdravstveno dejavnost, zdravstveno zavarovanje in medicinske pripomočke. Največjo spremembo je v letu 2014 predstavljal novi Zakon o zdravilih (ZZdr2, Ur.l. RS, št. 17/2014), z začetkom veljavnosti uporabe 22. 3. 2014. Zbornica je podala predloge in pripombe na podzakonske akte na podani ZZdr-2 ter na druge akte, med njimi na Spremembo pravil OZZ. Stalna naloga Zbornice je podajanje mnenj o širitvi lekarniške mreže in kandidatih za koncesionarje, vodenje registra farmacevtskih strokovnih delavcev v lekarnah in evidence o rednem strokovnem izpopolnjevanju. V letu 2014 so potekale aktivnosti na področju Splošnega dogovora za leti 2014 in 2015.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

V začetku septembra 2014 se je začel postopek sprejemanja Splošnega dogovora 2015, pri čemer je LZS prvič od začetka obstoja prevzela vodenje pogajanj. V letu 2014 je LZS opravljala naloge vodenja evidenc, posredovanja poročil pristojnim organom, sodelovala z izobraževalnimi zavodi, opravljala založniško dejavnost in nadaljevala delo na projektih Farmacevtske skrbi, načrtovala in spremljala pripravništvo, strokovna izpopolnjevanja in izvajala strokovni nadzor s svetovanjem (v letu 2014 je bilo v obdobju od 1. 1. 2014 do 31. 12. 2014 izvedenih 38 strokovnih nadzorov s svetovanjem – 22 v lekarniških enotah javnih zavodov, 10 v zasebnih lekarnah in 6 v bolnišničnih lekarnah). S svojim predstavnikom je LZS delovala tudi na mednarodnem področju. Največji projekt, ki ga je Zbornica izvedla v sodelovanju s Slovenskim farmacevtskim društvom, je projekt Dan slovenskih lekarn. V letu 2014 je bil posvečen pravilni in varni uporabi zdravil z naslovom »Ledvice in zdravila«. S Fakulteto za farmacijo poteka največ sodelovanja na področju izvajanja praktičnega usposabljanja študentov farmacije v lekarnah ter na področju nalog koordinatorstva in teoretičnega dela specializacij. Lekarniška zbornica zagotavlja pogoje za delovanje Razširjenega strokovnega kolegija za lekarniško farmacijo. Ta je se v letu 2014 sestal na 2 sejah.

D e lo org anov z bornic e : Razsodišče se ni sestalo in nima nobenih odprtih zadev. Tožilec zbornice ni vložil nobenega obtožnega predloga. Upravni odbor se je v letu 2014 sestal na 9 rednih sejah, poleg rednih sej so bile izvedene še 3 izredne korespondenčne seje. Nadzorni odbor se je v letu 2014 sestal dvakrat. Skupščina Lekarniške zbornice se je sestala na enem rednem zasedanju. Predsednik LZS Miran Golub je podal tudi finančno poročilo, sledilo je poročilo predsednice nadzornega odbora ge. Katje Gombač Auer, ki je ob koncu članom, predsedniku in službi zbornice čestitala za dobro opravljeno delo. Skupščina je sprejela poročilo o delu in letni obračun s prihodki 1.004.261,34 EUR in odhodki 968.893,43 EUR ter čistim presežkom 34.371,98 EUR. Skupščina je prav tako sprejela delovni program zbornice in finančni načrt s prihodki 1.054.577,00 EUR in odhodki 1.054.577,00 EUR. V predstavitvi delovnega programa je predsednik najprej izpostavil prioritetne naloge, in sicer sodelovanje pri pripravi novega Zakona o lekarniški dejavnosti, reorganizacijo zbornice (individualni člani) in nadaljevanje aktivnosti na področju uvedbe licenc za magistre farmacije. V gradivu za skupščino so bile

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

aktivnosti podrobno predstavljene, kljub temu so imeli prisotni nekaj predlogov. Opozorili so na pomen vrednotenja dela oz. storitev. Težava ni samo v višini vrednosti točke, ampak v zastarelem sistemu in novih storitvah, ki v sistem sploh niso uvrščene. Na področju izobraževanja pričakujemo uvedbo novih izobraževanj za farmacevtske tehnike za pridobitev naziva tehnik s specialnimi znanji ter izobraževanj za pridobitev dodatnih kompetenc za magistre farmacije. Razprava o reorganizaciji zbornice naj po mnenju članov teče v smeri uveljavljanja vloge farmacevta, ki je nosilec lekarniške dejavnosti in bi moral imeti pomembno vlogo pri odločanju. Članstvo in interesi pravnih oseb naj bodo zastopani enakovredno z interesi fizičnih oseb, članov LZS. Skupščina je sprejela tudi Pravila dobre proizvodne prakse, ki se bodo upoštevala pri pripravi galenskih zdravil. Pravila so nastala kot posledica zavedanja, da morajo biti tudi galensko izdelana zdravila kakovostna, varna in učinkovita. Med pobudami in vprašanji je tekla razprava o uvajanju in obdelavi eRecepta. (DPB)

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

26. seja UO, 21. 5. 2015 Na svoji 26. seji je UO obravnaval naslednje teme: • • • • • • • • • • •

Poročila predsednikov komisij in delovnih skupin pri LZS; Revizija sklepov 35. zasedanja skupščine; Zakon o lekarniški dejavnosti, izhodišča; Standardi in normativi v lekarniški dejavnosti; Komisija za farmacevtska vprašanja Komuniciranje z javnostjo – plan; Projekt prenove gospodarskih vidikov slovenskega zdravstva (EF); Sprememba cenika LZS; Realizacija 1 – 4; Pot v tujino; Pobude in vprašanja.

Pri točki Poročila o delu je Darja Potočnik Benčič poročala o delu delovne skupine Skrbnik kompetenc. UO je potrdil predlog delovne skupine, da se ob zaključku izobraževanja za pridobitev kompetence Pregled uporabe zdravil opravi zaključno preverjanje za oceno kompetence. Za člane komisije za zaključno preverjanje za oceno kompetence Pregled uporabe zdravil za magistre farmacije se imenujejo asist. Alenka Premuš Marušič, mag. farm., spec., asist. dr. Lea Knez, mag. farm., spec., mag. Nina Pisk, mag. farm., Bojan Madjar, mag. farm., Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec., za zapisnikarja: Špela Bernik Golubić, mag. farm. Člani so podali predlog, da se s FFA organizira razgovor glede sodelovanja pri pripravi predloga za obravnavo novih storitev na Zdravstvenem svetu. UO je sprejel revidirane sklepe skupščine LZS. Izhodišča za pripravo novega Zakona o lekarniški dejavnosti (ZLD) v okviru delovne skupine in v koordinaciji podjetja Provita je predstavil mag. Gorazd Hladnik, ki je bil vabljen k tej točki seje UO. Na začetku je predsednik protestiral nad elektronskim sporočilom, v katerem je omenjeno njegovo nasprotovanje predlaganim rešitvam v izhodiščih ZLD. Člani so razpravljali o opravljenem delu delovne skupine in o tem, na kakšen način bi bilo najbolje nadaljevati delo, da se bo pripravil čim bolj kakovosten zakon. Podano je bilo tudi poročilo o prvem sestanku na Ministrstvu za zdravje. Člani so v dolgi razpravi obravnavali izhodišča, ki jih je v zvezi z Zakonom o lekarniški dejavnosti pripravila delovna skupina. UO je potrdil

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

nadaljnje delo delovne skupine in nadaljnje sodelovanje s podjetjem Provita za koordinacijo delovne skupine na LZS. UO se je seznanil z izvlečkom standardov in normativov za lekarniško dejavnost. Komisija za farmacevtska vprašanja je pripravila predloge sklepov glede preskrbe z zdravili v urgentnih centrih po novi organizaciji, in sicer da se v prilogo Pravilnika o nujni medicinski pomoči vključi seznam lekarn, ki izvajajo neprekinjeno 24-urno preskrbo z zdravili. Navedeno število in geografska razporeditev teh lekarn je zadostna za pokritje preskrbe prebivalcev na področju države med dežurno službo. Glede izdajanja zdravil na samoplačniške recepte državljanom Italije je UO sprejel sklep, da se Ministrstvo za zdravje zaprosi za obrazložitev glede veljavnosti določb Direktive za samoplačniške recepte (slovenske in tuje), v smislu da se zahtevajo enaki podatki na receptu ne glede na plačnika. Hkrati podajamo pobudo, da se uskladijo predpisi in zahteve za samoplačniške recepte, ki se izdajajo v RS, ko se mora izdati zdravilo na recept, ki je predpisan istega dne, in če je označen kot nujen. UO je obravnaval tudi komunikacijsko strategijo Zbornice in sprejel sklep, da se s podjetjem MMS Marketinške komunikacije podaljša sodelovanje za 1 leto. V razpravi so člani podali predloge za izboljšanje dela agencije v smislu večje proaktivnosti. Ekonomska fakulteta v Ljubljani izvaja projekt prenove gospodarskih vidikov slovenskega zdravstva. V petek, 15. maja 2015, je potekala predstavitev vmesnih rezultatov in sklepov projektne skupine, v kateri sodeluje tudi LZS. UO se je seznanil z vmesnimi rezultati in sklepi projekta. Končna predstavitev je predvidena za julij. UO je potrdil tudi redakcijo sklepa glede cenika izobraževanj: pri plačilu kotizacije velja 50 odstotni popust za vse zaposlene pri obveznih članicah Zbornice in tudi za vse prostovoljne individualne člane. Poslovanje zbornice za obdobje 1 – 4 poteka v skladu s planom. UO je potrdil tudi udeležbo predsednika na srečanju farmacevtov v Črni gori konec maja. (AČ)

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

27. seja UO, 18. 6. 2015 Na svoji 27. seji je UO obravnaval naslednje teme: • Poročila predsednikov komisij in delovnih skupin pri LZS; • Imenovanje predsednika delovne skupine, ki bo pripravila pravno in vsebinsko usklajena enotna izhodišča in usmeritve za pripravo Zakona o lekarniški dejavnosti; • Organizacija posveta o lekarniški dejavnosti; • Javna naročila; • Mreža; • Predlogi Komisije za izobraževanje; • Predlogi Komisije za informatiko; • Pošiljanje sklepov in zapisnikov UO LZS; • Potni stroški; • Realizacija finančnega plana 1 – 5; • Imenovanje člana sveta JAZMP; • Pobude in vprašanja. Predsednik je predlagal spremembo dnevnega reda, in sicer da se zaradi odsotnosti Monike Sonc pod točko 14 obravnava pobuda za imenovanje člana sveta JAZMP. Člani so potrdili spremenjeni dnevni red. V okviru točke Poročila je predsednik med drugim podal tudi poročilo o tem, da je bila objavljena Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva. Zbornica bo obvestila svoje članice o tem, kako lahko dajo pripombe. Zbornica bo tudi zbrala pripombe članic in jih posredovala skladno z navodili. Zbornica zbira pripombe do 5. julija. Glede priprave novega Zakona o lekarniški dejavnosti je bil sprejet sklep, da se v delovno skupino zbornice dodatno vključi kot člana mag. Nado Bernat in Mirana Goluba. Za predsednico pa je UO določil Romano Rakovec. Poleg omenjenih so v skupino imenovani še Lilijana Grosek, Darja Potocnik Benčič, Dušan Hus, Martina Klanjšček, Miha Vivoda, Andreja Čufar in Monika Sonc. V nadaljevanju je UO razpravljal o organizaciji posveta o lekarniški dejavnosti. Predvideno je, da bi bil posvet 17. 9. 2015 v hotelu Mons. Posvet bo enodneven. Prvotno je bil posvet predviden za spomladanski čas, vendar takrat ni bilo mogoče zagotoviti udeležbe predstavnikov zbornic iz tujine. Sekcija javnih zavodov je dala pobudo, da bi LZS prevzela vodenje in koordinacijo postopkov za izvedbo skupnega javnega naročila za zdravila za javne lekarniške zavode. V ta namen

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

naj bi se sklenila tudi pogodba z družbo Praetor. Razprava je tekla o smiselnosti izvedbe javnih naročil za blago za nadaljnjo prodajo. Izpostavljena je bila tudi bojazen, da bi lekarne s skupnim javnim naročilom izgubile rabate veledrogerij. Na koncu je bil sprejet sklep, da se pogodba sklene in da zbornica pristopi k aktivnostim. Na pobudo občine Renče – Vogrsko je UO potrdil predlog za organiziranje lekarniške podružnice v Renčah, ki jo organizira JZ Goriška lekarna Nova Gorica. Člani so tudi podprli predloge Komisije za izobraževanje v zvezi z organizacijo posveta z naslovom »Sodobni izzivi onkološke farmacije – maligni melanom«. Članice komisije so potrdile predlog, da se posvet izvede v mesecu oktobru 2015, kotizacija pa bo znašala 150 EUR (cena brez DDV). V okviru predlogov Komisije za informatiko je predsednik komisije posredoval predloge sklepov, in sicer da LZS opozori ZZZS na težave z branjem razširjene črtne kode na receptih/ obrazcih, ki je posledica slabega zapisa kod. UO je potrdil tudi predlog komisije za proučitev možnosti priprave skupnega javnega naročila za lekarne za nabavo 2D-čitalcev črtnih kod. Podana je bila pobuda za spremembo aktov, ki so podlaga za izplačila potnih stroškov, ker obstajajo določene nejasnosti glede ustreznosti trenutnega načina (ali so potrebne za vsa izplačila pogodbe ali ne). UO se je seznanil s poročilom o poslovanju Zbornice. Realizacija finančnega plana LZS za obdobje 1 – 5 poteka v skladu s planom. V zvezi s predlogi za člane sveta JAZMP s strani nevladnih organizacij je UO sprejel sklep, da Zbornica predlaga Mirana Goluba in Andrejo Čufar. Namesto mag. Ane Jermol, ki se je upokojila, je UO kot članico delovne skupine za kodeks magistralnih pripravkov imenoval Venčeslavo Bavčar. (AČ)

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Main Interview

p ogovor z veliko z ačetnico MILOJKA KOLAR CELARC, ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc je leta 1977 diplomirala na Ekonomski fakulteti v Ljubljani. V času karierne poti je pridobila cerfitikat za pooblaščenega revizorja in preizkušeno davčnico. Ima tudi licenco za preizkušeno ocenjevalko vrednosti podjetij. Milojka Kolar Celarc je poznavalka zdravstvenega in finančnega sistema. V letu 2013 je sodelovala v delovni skupini Ministrstva za zdravje za spremembo zdravstvene zakonodaje. V obdobju 2011 – 2013 je bila predsednica uprave zdravstvene zavarovalnice Vzajemna d.v.z., pred tem pa je bila članica in pomočnica uprave pri isti zavarovalnici. Kot preizkušena strokovnjakinja za davčni sistem in pooblaščena revizorka je delovala kot direktorica centra notranje revizije za skupino Pozavarovalnice Sava d.d. V letih 1994 – 2000 ter 2003 – 2005 je bila državna sekretarka na Ministrstvu za finance, odgovorna za davčni in carinski sistem, prihodke proračuna RS, proračunsko inšpekcijo in notranjo revizijo. Uspešno je vodila projekt uvedbe davka na dodano vrednost v RS in projekt ustanovitve enotne davčne službe. Milojka Kolar Celarc je ministrica za zdravje od 18. septembra 2014. Kot ministrica za zdravje si prizadeva za krepitev javnega zdravstva, ki bo državljanom zagotavljalo hitre in kakovostne zdravstvene storitve.

Spoštovana gospa ministrica, vodenje ministrstva za zdravstvo ste prevzeli, ko je bilo v zelo nezavidljivem stanju. Kateri del zdravstva je najbolj problematičen in kateri vas trenutno najmanj skrbi? Najbolj si želim zagotoviti stabilno financiranje na tak način, da nas morebitna kriza ne bi več tako prizadela. V zvezi s tem pripravljamo rešitve v predlogu novega zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Budno spremljam obnovo vodovoda na Onkološkem inštitutu, nadaljevanje gradnje DTS in revizijo tretjega sklopa, pospešujem priprave za nadomestno gradnjo v Stari Gori. Težko čakam že prve rezultate analize obstoječega sistema zdravstvenega varstva, ki bodo prišli konec julija in jih bomo lahko že upoštevali pri oblikovanju novih dokumentov. Septembra bomo dali v javno razpravo novelo zakona o zdravstveni dejavnosti v tistem delu, ki bo uredil podeljevanje koncesij. Od leta 2006 namreč koncesij niso podeljevali skladno z Zakonom o javnozasebnem partnerstvu. Pozorno spremljam napredovanje e-Zdravja, saj bo začel septembra veljati e-recept, konec leta pa bo papirnato zamenjala e-napotnica. Upam, da bodo sveti zavodov opravili svoje delo in bodo kmalu tudi kadrovske zadeve rešene tako v bolnišnicah kot v zdravstveni blagajni. Jeseni

Foto: Rober Balen/ Večer

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Javni zdravstveni zavodi morajo najprej realizirati dogovorjeni program s pogodbo z ZZZS, kakor tudi zmanjšati čakalne vrste; šele nato se lahko pogovarjamo tudi o tržni dejavnosti.

bomo pripravili tudi predlog novega Pravilnika o čakalnih dobah in Zakona o pacientovih pravicah, da bomo lažje urejali čakalne dobe. Se vam zdi, da je še kaj, kar me ne skrbi?

Globalno gledano predstavlja pomanjkanje zdravstvenih delavcev enega izmed največjih izzivov zdravstvenih politik. Kakšni so načrti Ministrstva za zdravje za zagotavljanje zadostnega števila zdravstvenih delavcev dolgoročno glede na stalno naraščajoče potrebe na eni strani in pomanjkanje denarja na drugi? Ministrstvo za zdravje zaključuje s projekti javne mreže na primarni ravni. Mreža za družinske zdravnike in pediatre je bila sprejeta leta 2013, kar nam je omogočilo načrtovano razpisovanje specializacij na področjih, kjer so bile izkazane potrebe največje. Prvi rezultati načrtnega razpisovanja se bodo pokazali v naslednjih treh letih, ko pričakujemo, da bo z delom začelo nekaj čez 300 novih specialistov družinske medicine. Zaključujemo tudi s pripravo mreže zobozdravstva, ginekologije in patronažne službe, kar bo omogočalo sprejemanje politik in strategij za to področje; slednje smo zapisali tudi v Resolucijo o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2015 – 2025 »Skupaj za zdravje«, ki je v javni razpravi še do 16. avgusta. Seveda načrtujemo, da bo dodatnim zaposlitvam na primarni ravni sledilo financiranje v okviru splošnega dogovora. V skladu z mrežo iz leta 2013 in zadostnim številom zdravnikov družinske medicine bomo lahko znižali glavarino na 1500 pacientov na zdravnika, kar pomeni, da bo imel zdravnik več časa za bolnika. Poleg tega nadaljujemo in širimo projekt referenčnih ambulant, v letošnjem letu za 150 novih.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Določanja in modificiranja mreže na sekundarni in terciarni ravni se bomo lotili po opravljeni analizi zdravstvenega sistema, ki bo končana predvidoma novembra letos. To predvidevamo tudi v omenjenem strateškem dokumentu za prihodnjih deset let, v Resoluciji. Na osnovi zelo konkretnih podatkov bomo lahko bolje kratkoročno in srednjeročno načrtovali in zagotavljali potrebe po kadrih v zdravstvu.

Ali bo ministrstvo podpiralo razvijanje tržne ponudbe v zdravstvu za tuje in domače paciente, ki bi bili pripravljeni zdravstvene storitve plačati? Javni zdravstveni zavodi morajo najprej realizirati dogovorjeni program s pogodbo z ZZZS, kakor tudi zmanjšati čakalne vrste; šele nato se lahko pogovarjamo tudi o tržni dejavnosti, v kolikor imajo za to proste kapacitete. Tukaj je še vedno veliko tudi upravičenega strahu pred prepletanjem javnega in zasebnega, a iščemo rešitev, da bi to uredili. Kot veste, je za takšno dejavnost precej zanimanja predvsem v obmejnih področjih, gotovo tudi v posameznih specialističnih segmentih v bolnišnicah. Sodišče EU je v zvezi s primeri, ki so uveljavljali pravice na osnovi Direktive o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu, večkrat poudarilo, da ta temeljni akt spoštuje svobodno izbiro vsake države članice, da se odloči, kakšna je po njenem mnenju primerna oblika zdravstvenega varstva, in zato v njeno odločitev sodišče ne posega. Sodišče torej zagovarja odpravo ovir, a dovoljuje državam, da lahko 'svobodo' pod določenimi pogoji zaradi varovanja javnega zdravja tudi omejijo.

Ali na ministrstvu razmišljate o uvedbi participacije v zdravstvu? V tem trenutku o uvedbi participacije ne razmišljamo. Je pa res, da se je strokovna javnost precej glasno zavzemala za uvedbo minimalne participacije ob pripravi reorganizacije pravilnika o nujni medicinski pomoči. K participaciji za obisk pri zdravniku so se nagibali z argumentom, da mednarodni primerjalni podatki kažejo, da zelo veliko Slovencev prepogosto hodi k zdravniku. Slovenci se k zdravniku zatečemo kar štirikrat bolj pogosto kot Nemci. Skušali bomo poiskati dodatne vire financiranja, pa tudi način, da bomo denar za zdravstvo (še) bolj smotrno porabili in državljankam in državljanom ne bo treba participirati na ta način.

Kakšni so načrti glede mreže izvajalcev? Se bodo bolnišnice prestrukturirale in specializirale? Postavljate prava vprašanja (smeh). Zgodovina na tem področju kaže, da sta že po poskusu specializiranja bolnišnic oz. racionaliziranja mreže bolnišnic odnehala dva nekdanja ministra za zdravje, Dušan Keber in Dorijan Marušič. Uprle so se posamezne porodnišnice ter tudi tamkajšnji župani in prebivalci. Sami ste lahko spremljali upor nekaterih lokalnih skupnosti pri reorganizaciji nujne medicinske pomoči. Mnogokje so zbirali peticije, še preden so predlog pravilnika sploh lahko prebrali. Tudi naši argumenti so zalegli samo za kratek čas po obisku teh krajev … Če to komentiram politično, ja, tudi župani bodo šli ponovno na volitve in eden od njihovih dosežkov bo tudi ta, da so ohranili vse nespremenjeno. Da bi prebivalci ne bili brez potrebe prestrašeni, sem jim prisluhnila, in zato bo dežurna služba osta-

Foto: Rober Balen/ Večer

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Lekarniško mrežo bomo ohranili ali jo celo izboljšali z namenom, da bodo imeli prebivalci še boljšo dostopnost tudi do zdravil.

la organizirana kot doslej. Vendar pa koncept sistema nujne medicinske pomoči in glavni gradniki (urgentni centri, satelitski urgentni centri, dispečerstvo, triaža, prvi posredovalci), ki so opredeljeni v osnutku Pravilnika o reorganizaciji nujne medicinske pomoči, ostajajo enaki. Najkasneje prvega januarja 2016 bo z delom začelo vseh deset urgentnih centrov, Ministrstvo za zdravje pa si intenzivno prizadeva, da bi se jim čim prej pridružil tudi DTS oz. ljubljanska urgenca. Kot verjetno veste, sem 3. julija podpisala pogodbo za nadaljevanje del, potekajo pa tudi že priprave za gradnjo urgentnega centra na Ptuju. V začetku leta 2016 bodo začeli delovati tudi dispečerski centri (poleg že obstoječega na Obali tudi v Ljubljani in Mariboru). Ti bodo objektivno beležili vse klice, hitrosti izvozov in prihodov do bolnikov, težavnost posredovanj … Na osnovi tudi teh podatkov in kriterijev, ki so zapisani v Pravilniku za vzpostavitev satelitskega urgentnega centra, se bodo postopoma uvajali predvideni satelitski centri po Sloveniji. Nov sistem nujne medicinske pomoči bo tako predvidoma v celoti zaživel marca 2019.

Ali razmišljate o deregulaciji katerega od delov zdravstva? Na primer lekarn? Ne, o tem ne razmišljamo. Tudi sedaj so lekarne, ki so v zasebni lasti, del javne lekarniške mreže. Lekarniško mrežo bomo ohranili ali jo celo izboljšali z namenom, da bodo imeli prebivalci še boljšo dostopnost tudi do zdravil.

Ali bo ministrstvo podpiralo širitev mreže lekarn? Kot sem rekla, ocenjujem, da je mreža lekarn v Sloveniji dobro zastavljena. Gotovo pa lahko s kako dopolnitvijo ali spremembo še izboljšamo dostopnost tudi na tem področju.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Ali se vam zdi sprejemljivo lastniško povezovanje lekarn in veledrogerij ter proizvajalcev (vertikalne povezave)? Že večkrat sem povedala, da smo proti ustvarjanju povezav, monopolov … Tudi nekatere naše sosednje države, ki so vertikalne povezave dovoljevale, so jih začele prepovedovati.

Ali po vašem mnenju horizontalno povezovanje na področju lekarništva (večje število lekarn v okviru ene pravne osebe) lahko vodi v izkrivljanje konkurence? Bi to omejili in kako? Po izkušnjah iz tujine horizontalno povezovanje v manjšem obsegu ni moteče, v primeru močnejših verig pa gre seveda za ustvarjanje monopolnih pogojev posameznikov.

Kako pa gledate na lastniško vključevanje zavarovalnic v zdravstvo? Če s tem mislite na možnost prostovoljnega zavarovanja za določene storitve, potem bodo zavarovalnice to možnost imele.

Uvedba terapevtskih skupin je prinesla velike prihranke prostovoljnim zavarovalnicam. Kako to komentirate? Uvajanje terapevtskih skupin je omogočilo prihranke oz. dobičke prostovoljnim zavarovalnicam. To je anomalija obstoječega sistema dopolnilnega zavarovanja, ki omogoča, da v primerih varčevanja pri zdravstvenih izdatkih zavarovalnice na ta račun ustvarjajo dobičke. Politika doslej ni dosegla soglasja, da bi tovrstne prihranke vrnili v zdravstvo ali zavarovancem vsaj znižali premije.

Kako gledate na dejavnost kliničnega farmacevta v bolnišnici? Bi podprli povečanje števila KF v zdravstvu? Poznam težavo. Klinični farmacevti v nekaterih bolnišnicah že zelo uspešno delajo, a v resnici njihovo delo ni sistematizirano in uradno priznano. Znan mi je podatek iz Bolnišnice Golnik, kjer so samo na račun uporabe ene paralele zdravila v enem letu privarčevali 70 tisoč evrov ob enakih izhodih zdravljenja, dodatnih 45 tisoč evrov pa zato, ker so vračali zdravila z oddelkov in jih preusmerili na druge oddelke. Torej lahko verjamemo podatku, da se vsak evro plače kliničnega farmacevta na račun manjših stroškov zdravljenja povrne petkrat. Klinični farmacevti so tako v bolnišnicah kot na primarni ravni, npr. tudi v domovih za ostarele, kot dokazuje pilotni projekt zdravstvene blagajne, dokazano pot do bolj racionalnega, bolj varnega in učinkovitega predpisovanja zdravil. Primer: na kliničnem oddelku za hematologijo so kljub pomanjkanju sester raje zaposlili kliničnega farmacevta. Po podatkih zdravstvene blagajne se 3 do 4 odstotke vseh hospitalizacij zgodi na račun zapletov z zdravili oz. terapijo, kar nanese okoli 25 milijonov evrov na leto. S sodelovanjem kliničnega farmacevta na posameznih oddelkih v bolnišnicah se po ocenah in predvsem po izkušnjah stroški za zdravila zmanjšajo za 10 odstotkov. Zaposlovanje kliničnih farmacevtov na primarni, sekundarni in terciarni ravni je prav tako nujno kot zaposlovanje drugih

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

zdravstvenih delavcev, kjer se povečujejo storitve za bolnika. Verjamem stroki, ki pravi, da je klinični farmacevt ključni člen na področju varne, racionalne in učinkovite rabe zdravil. Kot sem rekla, ponekod se vodstva bolnišnic tega zavedajo, dobrim praksam Golnika, Valdoltre, UKC Ljubljana, OI, Ptuja, Murske Sobote pa bodo gotovo sledili tudi vsi ostali. Zato seveda podpiram zaposlovanje kliničnih farmacevtov in podpiram ureditev njihovega statusa.

Ali menite, da bi lahko farmacevti več prispevali k razumni porabi zdravil in preprečevanju škode zaradi njihove napačne uporabe in če da, kako? Kako nameravate to spodbuditi? Prav gotovo, saj so za to tudi usposobljeni. Kako nameravam to spodbuditi? Predvsem s spodbujanjem in razvojem klinične farmacije na vseh ravneh zdravstva.

Se boste zavzemali za obvezno ali za prostovoljno članstvo v zdravniški in lekarniški zbornici? Lekarniška zbornica mora imeti individualno članstvo, sedanja organiziranost je pač zatečeno stanje. Urejanje obveznega ali prostovoljnega članstva bomo gotovo izpeljali ob sprejemanju Zakona o lekarniški dejavnosti.

Če bi imeli ta trenutek na voljo milijardo dodatnega denarja za zdravstvo, kaj bi najprej uredili? Zanimivo vprašanje. Prav gotovo bi imela v trenutku neizmerno veliko prijateljev, kljuka na mojih vratih v pisarni pa bi bila od podajanja kar prevroča (smeh). Psihologi, ki svetujejo srečnežem velikanskih dobitkov pri igrah na srečo, pravijo, da mora človek v takih trenutkih odvzeti nekaj malega denarja, ostalo vsoto pa zamrzniti za eno leto. V tem času je potreben temeljit razmislek, kako naprej. No, zagotovim vam lahko, da bi ta sredstva zelo preudarno porabila za posodobitev bolnišnic in novih tehnologij, da bi imeli zavarovanci še boljšo zdravstveno oskrbo. Kot veste, sem si priborila skoraj za 30 odstotkov večji proračun v teh težkih, kriznih časih in z denarjem ministrstva upravljam zelo varčno. To vam lahko potrdijo moji sodelavci, ki jim zavračam predloge raznih plačil, za katere menim, da so neutemeljeno previsoki.

Nam za konec zaupate še, kaj počnete v prostem času? V službi sem! No, tisto nekaj prostega časa, kolikor mi ga ostane kakšen konec tedna, preživim na vrtu, saj je zelena sprostitev zame ne samo oddih, pač pa tudi vir idej za delo na ministrstvu. V zeleni oazi miru v miru premislim in domislim marsikatero rešitev, ki jo predstavim na ponedeljkovem kolegiju. Z ministrico za zdravje Milojko Kolar Celarc se je pogovarjala glavna urednica Andreja Čufar

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

From Professionals to Professionals

iz s troke z a s troko Zdravila proti astmi Astma je najpogostejša izmed kroničnih bolezni pri otrocih v razvitem svetu, zelo pogosta pa je tudi pri odraslih. Bolezen lahko obvladamo z zdravili v tolikšni meri, da je večini bolnikov omogočeno normalno, zdravo življenje, rast in razvoj. Astmo obvladujemo na dva načina; s preprečevalci se preprečuje napade, z olajševalci se blaži nenadna poslabšanja bolezni. Pri blažjih oblikah se zdravila običajno, ne pa vedno, inhalira, pri težji obliki pa je potrebno sistemsko dajanje zdravil.

U VO D Astma je vnetna bolezen, pri kateri se pojavljajo epizode reverzibilne obstrukcije dihalnih poti. Izzovejo jih dejavniki, ki pri zdravi populaciji nimajo tega učinka (preodzivnost). Pri obstrukciji dihalnih poti se pojavi piskanje, oteženo dihanje (predvsem izdihavanje) in včasih nočni kašelj. Za vnetje, ki spremlja astmo, je značilna prisotnost eozinofilcev. Simptomi prenehajo po jemanju zdravila, lahko pa tudi spontano izzvenijo. Astmo delimo na intrinzično in alergijsko (ekstrinzično). Pri slednji je ključnega pomena dejstvo, da so preobčutljivi posamezniki izpostavljeni alergenom, ki spodbudijo ali povzročijo poslabšanje bolezni. Ti alergeni so najbolj pogosto inhalatorni, redkeje prehrambeni. Nagnjenost k preobčutljivosti je genetsko pogojena. Vnetje lahko sprožijo različni alergeni in virusi. Ključna vnetna celica pri astmatskem vnetju bronhijev je limfocit Th2, ki preko predstavitvene celice prepozna alergene ali druge sprožilce vnetja. Aktivirani limfocit Th2 izloča vnetne mediatorje, s katerimi aktivira druge vnetne celice (eozinofilce), nato pa sledi kompleksen odziv drugih vnetnic (mastocitov, makrofagov, nevtrofilcev), endotelnih celic ter citokinov in kemokinov. Posledično pride do bronhokonstrikcije, vnete in zadebeljene sluznice bronhijev ter povečane količine sluzi v svetlini, kar povzroči mehanično zaporo bronhijev s prekomerno preodzivnostjo. Za optimalno, zdravo življenje, preprečevanje poslabšanj astme, vzdrževanje optimalne funkcije dihal, preprečitev preoblikovanja dihalnih poti ter preprečitev smrti kot posledice astme je poleg izobraževanja bolnikov potrebno redno in trajno jemanje zdravil, ki jih delimo v dve glavni skupini, bronhodilatatorje in protivnetna zdravila. Posamezna zdravila proti astmi ne spadajo strogo le v eno skupino, nekatera spadajo tako med bronhodilatatorje kot med protivnetna zdravila. Glede na namen pa zdravila delimo na preprečevalce (ki se jih jemlje stalno) in olajševalce (za akutna poslabšanja).

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

B RO N H O D I L ATATO R J I V to skupino uvrščamo agoniste adrenergičnih receptorjev β2, teofilina, antagoniste cisteinil-levkotrienskih receptorjev ter antagoniste muskarinskih receptorjev.

Agonisti adrenergičnih receptorjev β2 Primarni farmakološki učinek je razširitev bronhijev (bronhodilatacija), ki je posledica delovanja prenašalca (cikličnega adenozin monofosfata, c AMP) in znižane znotrajcelične koncentracije kalcijevih ionov na račun povečanega izplavljanja kalcija iz celice in povečanega vstopa kalcija v sarkoplazemski retikulum. Oba signalna mehanizma vodita do sprostitve gladkih mišičnih celic bronhijev, ker preprečita fosforilacijo miozina. Agoniste adrenergičnih receptorjev β2 običajno inhaliramo, zato se jih dobi v obliki aerosolov, raztopin ali suspenzij za inhaliranje, praškov za inhaliranje ali raztopin za injiciranje. Glede na čas delovanja ločimo kratkodelujoče (salbutamol in terbutalin) ter dolgodelujoče (salmeterol, formoterol, fenoterol, indakaterol). Kratkodelujoče bronhodilatatorje se inhalira, maksimalni učinek se doseže v 30 minutah in traja 3–5 ur. Dolgodelujoče agoniste adrenergičnih receptorjev β2 se prav tako inhalira, njihov učinek pa traja 8–12 ur. Daje se jih dvakrat dnevno (in ne »po potrebi«) bolnikom, pri katerih je učinek inhalacijskih glukokortikoidov nezadovoljiv. Odmerki inhalacijskih bronhodilatatorjev so približno 20-krat manjši kot odmerki istega bronhodilatatorja, danega per os, zato so neželeni učinki pretirane simpatične stimulacije redki. Med neželenimi učinki najpogosteje poročajo o nemiru, tremorju, glavobolu, dražečem in pekočem občutku v žrelu, nazofaringitisu. Manj pogosto se pojavi tahikardija, palpitacije, druge aritmije, slabost, motnje okusa, hipokaliemija, hiperglikemija, mišični krči, paradoksalni bronhospazem, hiperhidroza ali srbenje. Previdnost pri predpisovanju agonistov β2 je potrebna pri bolnikih, ki že jemljejo antagoniste adrenergičnih receptorjev β (zaradi nasprotnega učinka) ter zdravila, ki povzročajo podaljšan interval Q-T, ker lahko pride do ventrikularnih motenj ritma. Dobo Q-T podaljšajo: - antidepresivi (fluoksetin, paroksetin, sertralin, venlafaksin), - antiaritmiki (prokainamid, dizopiramid, kinidin, dofetilid, ibutilid, amiodaron, flekainid, sotalol), - protimikrobna zdravila (klaritromicin, levofloksacin, moksifloksacin, sparfloksacin, pentamidin, foskarnet), - antipsihotiki (klorpromazin, haloperidol, mesoridazin, pimozid, kvetiapin, risperidon, tioridazin, ziprazidon), - antiemetiki (dolasetron, domperidon, droperidol), - antiepileptiki (felbamat, fosfenitoin), - narkotični analgetiki (levometadil, metadon), - zdravila proti migreni (sumatriptan, zolmitriptan), - citostatiki (arzenov trioksid, tamoksifen),

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

- antihipertenzivi (isradipin, moeksipril, nikardipin, tizanidin), - diuretik indapamid, prokinetik cisaprid in imunosupresiv takrolimus.

Ksantinska zdravila Sem spadajo teofilin, aminofilin (teofilin etilendiamin) in kofein. Izmed naštetih zdravil se največ uporablja teofilin. Mehanizem delovanja razširitve bronhijev še ni popolnoma pojasnjen. Teofilin inhibira družino encimov fosfodiesteraz in je kompetitivni antagonist adenozinskih receptorjev A2, stimulira sproščanje IL-10 (interlevkina), aktivira encim histon-deacitilazo, poveča apoptozo eozinofilcev, nevtrofilcev in limfocitov T ter stimulira osrednje živčevje. V človeškem organizmu je prisotnih 11 družin fosfodiesteraze. Za inhibicijo fosfodiesteraze je potrebna zelo visoka koncentracija teofilina, ki bistveno presega terapevtsko, zato ta mehanizem ni ključen za nastanek bronhodilatacije. Slaba stran teofilina je majhna terapevtska širina. Terapevtska koncentracija teofilina v plazmi znaša 30–100 µmol/l. Neželeni učinki se pojavijo, če plazemska koncentracija preseže 110 µmol/l. Med zelo pogoste neželene učinke teofilina štejemo glavobol, vrtoglavico, nespečnost, vznemirjenost, delirij, tremor, palpitacije, bruhanje, drisko, elektrolitske motnje itd. Če plazemska koncentracija preseže 200 µmol/l, lahko pride do usodnih motenj srčnega ritma, zato je plazemske koncentracije teofilina treba skrbno nadzorovati. Maksimalno koncentracijo doseže teofilin v plazmi 7 ur po zaužitju, da se doseže terapevtska koncentracija, pa je treba zdravilo jemati 2–3 dni. Po telesu se enakomerno razporedi, prehaja skozi placento. Metabolizira se s citrokromom P450 (CYP) v jetrih, kjer nastane iz teofilina aktivni metabolit 3-metilksantin. Izloča se z urinom in mlekom. Razpolovni čas je 7–9 ur pri odraslem, obstajajo pa individualne razlike, npr. otroci in kadilci teofilin hitreje presnavljajo, bolniki z jetrno okvaro in srčnim popuščanjem pa imajo daljši razpolovni čas.

Antagonisti muskarinskih receptorjev Uporabljamo predvsem ipratropij in tiotropij; slednji se v glavnem uporablja za vzdrževalno zdravljenje kronične obstruktivne pljučne bolezni, z ipratropijem pa si lahko včasih bolniki z astmo pomirijo dražeč kašelj. Ipratropij je derivat atropina in je neselektiven zaviralec muskarinskih receptorjev. Povzroča le manjšo bronhodilatacijo (prek vezave na presinaptične receptorje M2 na parasimpatičnih živčnih vlaknih poveča sproščanje acetilholina in zavoro postsinaptičnih receptorjev M3). Ne prepreči bronhokonstrikcije, ki nastane zaradi alergičnega dražljaja, zmanjša pa produkcijo sluzi in poveča njeno odstranjevanje. Na voljo je v preparatih za inhalacijo. Največji učinek nastopi 30 minut po inhalaciji in traja 3–5 ur. Ker je to zelo polarna molekula, se slabo absorbira v sistemski krvni obtok preko dihal, zato povzroča malo neželenih učinkov. Lahko se kombinira z agonisti adrenergičnih receptorjev β2 (npr. berodual).

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Antagonisti cisteinil-levkotrienskih receptorjev (LT) LT so vnetni mediatorji, ki nastajajo iz arahidonske kisline v mastocitih, eozinofilcih, bazofilcih in makrofagih. Nastajajo tudi lokalno v trombocitih, endoteliju žil in dihal. Receptorji za cisteinil levkotriene CysLT1 in 2 so s proteinom G sklopljeni receptorji. Nahajajo se v sluznici dihal, v infiltriranih vnetnih celicah in kardiovaskularnem sistemu. V dihalih ti mediatorji učinkujejo kot bronhokonstriktorji, povečajo izločanje sluzi, edem sluznic in eozinofilijo. Zdravili, ki preprečujeta učinke cisteinil levkotrienov pri astmi, sta antagonista cisteinil-levkotrienskih receptorjev, montelukast in zafirlukast. Povzročata bronhodilatacijo, vendar v manjšem obsegu kot salbutamol; sočasno jemanje salbutamola in montelukasta deluje aditivno. Zmanjšata količino eozinofilcev v sputumu. Na voljo sta v obliki tablet, kapsul in praškov za vnos preko ust. Med občasnimi neželenimi učinki opisujejo glavobol, bolečine v trebuhu, redko so prisotne palpitacije, slabost, bruhanje, parestezije, bolečine v mišicah in sklepih, nevropsihiatrični neželeni učinki itd. Montelukast se dobro absorbira iz prebavil, najvišjo koncentracijo doseže v plazmi 3 ure po zaužitju. Pri hkratnem jemanju zdravil, ki so induktorji CYP, se zniža koncentracija montelukasta v plazmi.

Antagonisti histaminskih receptorjev Histamin se sprošča iz mastocitov in povzroča bronhokonstrikcijo. Kljub znani vlogi histamina pri takojšnji preobčutljivosti ter od telesnega napora odvisni astmi se antagonisti histaminskih receptorjev H1 zelo redko ali pa sploh ne uporabljajo pri zdravljenju astme, le npr. pri blagi alergijski astmi. P ROT I V N E T N A Z D R AV I L A Glukokortikoidi To so hormoni, ki se sproščajo iz nadledvične žleze zaradi delovanja adenokortikotropnega hormona (ACTH). Pri astmi imajo vlogo predvsem regulatorni/protivnetni učinki, ki nastanejo kot posledica vezave glukokortikoida na znotrajcelični receptor, s čimer se sprožijo različne signalne poti. Za bolnike z astmo je pomembno, da glukokortikoidi povečajo izražanje adrenergičnih receptorjev β2 in zmanjšajo prepustnost žil. Opazili so tudi sinergistično delovanje agonistov β2 in glukokortikoidov. Če se le da, dobivajo bolniki z astmo glukokortikoide z inhalacijo. Pri inhalaciji pride zdravilo neposredno na mesto učinkovanja, zato so potrebni manjši odmerki kot pri sistemskem vnosu. Beklometazon in ciklezonid se v farmacevtskih pripravkih nahajata v obliki predzdravil, ki jih šele esteraze v pljučih pretvorijo v aktivno obliko. Pri budezonidu in flutikazonu pa poteče skoraj popolna presnova ob (morebitnem) prvem prehodu skozi jetra. Ob akutnem poslabšanju oz. težjem poteku astme morajo bolniki poseči po glukokortikoidnih pripravkih, ki se jih vnaša per os ali se jih injicira. Učinek hidrokortizona pri injiciranju nastopi 5–6

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

ur po vnosu, metilprednizolona pa 4–6 ur po vnosu. Čeprav učinek glukokortikoidov, danih per os, nastopi 1–2 uri kasneje kot intravensko, se zaradi enake učinkovitosti in bistveno lažjega jemanja priporoča jemanje glukokortikoidov per os. Omejujoč dejavnik pri zdravljenju z glukokortikoidi predstavljajo metabolni učinki: slabše celjenje ran in premagovanje okužb, pojav osteoporoze, hiperglikemije (sladkorne bolezni), izguba mišične mase, glavkom, katarakta, evforija, depresija, Cushingov sindrom.

Kromoglikat in nedokromil Mehanizem obeh še ni popolnoma razjasnjen. Kromoglikat stabilizira celično membrano mastocitov in preprečuje njihovo degranulacijo in sproščanje histamina. Čeprav zdravili blažita takojšnjo in zakasnelo bronhokonstrikcijo ter zmanjšujeta hiperreaktivnost v bronhijih, se le redko uporabljata. Protitelo proti IgE Omalizumab je monoklonsko protitelo, usmerjeno proti IgE. Lahko se veže le na cirkulirajočo molekulo IgE, natančneje na epitop Fc, s katerim se IgE lahko veže na receptor na mastocitu ali bazofilcu. Po vezavi omalizumaba na IgE nastane biološko inerten kompleks, ki se ne more vezati na mastocite ali bazofilce ter povzročiti degranulacije in sproščanja vnetnih mediatorjev. Redno prejemanje (subkutane injekcije vsaka 2 do 4 tedne) omalizumaba povzroči zmanjšanje prostih molekul IgE v serumu, manjšo vezavo IgE na mastocite in bazofilce, zmanjša vnetni odgovor preko T pomagalk, s tem pa izboljša simptome in prepreči poslabšanje bolezni. Zdravilo se lahko prejema največ 52 tednov, ker ni podatkov o varnosti zdravila pri daljšem jemanju. Zdravilo je učinkovito pri astmi alergijske etiologije. Pri bolnikih mora biti dokazana alergija na vsepovsod prisotni antigen (pršica, živalska dlaka).

ZAKLJUČEK Zdravljenje astme ni enostavno, zato je izbira pravega zdravila zelo pomembna. Pri zelo mili obliki bolezni se priporoča jemanje kratkotrajnih bronhodilatatorjev, če pa bolniki potrebujejo več kot enkratni dnevni vpih, se mora hkrati predpisati še lokalno delujoč glukokortikoid ali antagonist levkotrienskih receptorjev. Če to ne zadostuje, se v naslednjem koraku inhalacijskemu glukokortikoidu doda dolgodelujoči bronhodilatator (salmeterol, formoterol), kar zmanjšuje odmerjanje lokalnih glukokortikoidov. Potrebo po glukokortikoidih lahko zmanjša jemanje teofilina oz. antagonistov levkotrienskih receptorjev (npr. montelukasta); zdravili se lahko doda bolnikom, ki imajo predpisano maksimalno dnevno dozo inhalacijskih glukokortikoidov. V zadnjem koraku se bolnikom predpiše glukokortikoide, ki jih vnašajo per os, in se presodi o smotrnosti zdravljenja z omalizumabom. Kristina Vogrin, dr. med.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Literatura: 1. Barnes PJ. Chapter 254. Asthma. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw–Hill; 2012. 2. Škrgat – Kristan S, Adamič K. Omalizumab pri zdravljenju astme. In. Košnik M, ed. Aktualne teme v alergologiji. Golnik: Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik; 2011; 12–4. 3. Šuškovič S, Košnik M, Fležar M, et al. Strokovna izhodišča za smernice za obravnavo odraslega bolnika z astmo. Isis 2003; 12 (5): 101–8. 4. M. Kržan. Zdravila proti astmi, Medicinski razgledi 2012; 433–45. 5. http://www.klinika-golnik.si/dejavnost-bolnisnice/opis-bolezni-in-preiskav/astma.php 6. http://www.vidyya.com/2pdfs/06execsumm.pdf 7. https://scholar.google.si/scholar?q=asthma+severity+guidelines+nhlbi&hl

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Problematika uporabe kolistina pri zdravljenju okužb umetnih sklepnih vsadkov U VO D Algoritem zdravljenja okužb umetnih sklepnih vsadkov (v nadaljevanju PJI, angl. periprosthetic joint infection) se je v zadnjem desetletju že zelo izpopolnil in vključuje tako kirurško kot konzervativno zdravljenje. Izbira enega ali drugega načina zdravljenja oz. njune kombinacije je odvisna od časa pojava kliničnih znakov okužbe, sposobnosti identifikacije povzročitelja pred uvedbo zdravljenja, vrste izoliranega povzročitelja ter seveda stanja samega pacienta. V vsakem primeru mora biti zaradi prisotnosti bakterijskega biofilma na umetnih vsadkih antibiotična terapija vedno usmerjena tako na planktonske kot sesilne bakterije. Seveda v klinični praksi to težko zagotavljamo, zlasti v primerih polimikrobnih okužb z večkratno odpornimi bakterijami. Po gramu pozitivne bakterije, zlasti različni stafilokoki, povzročajo več kot polovico PJI. Tudi v primeru njihove visoke odpornosti imamo na razpolago kar nekaj antibiotikov, ki omogočajo visok odstotek ozdravitve; to so vankomicin, daptomicin, praviloma v kombinaciji z rifampicinom. Po drugi strani pa se povečuje delež PJI, ki jih povzročajo večkratno odporne po gramu negativne bakterije, zlasti Escherichia coli, nekatere vrste Acinetobacter spp. in Pseudomona aureginosa. V primeru prisotnosti sevov ESBL (encim beta-laktamaze razširjenega spektra , angl. extended spectrum beta-lactamase) te bakterije poleg odpornosti proti penicilinom in cefalosporinom izražajo tudi odpornost proti aminoglikozidom in kinolonom. Žal pa se tudi v Sloveniji že pojavljajo sevi enterobakterij, odpornih celo na karbapeneme. V teh primerih praktično nimamo več na razpolago nobenega učinkovitega antibiotika. V pomanjkanju razvoja novih antibiotikov se v teh primerih čedalje bolj izpostavlja možnost uporabe tako imenovanih starih antibiotikov, ki naj bi zaradi neuporabe v zadnjih desetletjih obdržali svojo učinkovitost. Med njimi se najbolj izpostavljata kolistin in fosfomicin.

KO L I S T I N Kolistin ali polimksin E je polipeptidni antibiotik, ki so ga izolirali v 40. letih prejšnjega stoletja iz bakterije Paenibacillus polymyxa. Njegova molekula je v osnovi ciklični polipeptid, na katerega je pripeta veriga maščobne kisline (kolistin A vsebuje 6-metiloktanojsko kislino, kolistin B pa 6-metilheptanojsko kislino). Kolistin deluje baktericidno na po gramu negativne bakterije, tako da se veže na fosfatne skupine lipidov na zunanji strani celične membrane in posledično destabilizira njeno strukturo. Kolistin je učinkovit proti enterobakterijam, vključno s salmonelami in šigelami, ter proti povzročiteljema Acinetobacter spp. in P. aeruginosa. Zaradi izrazite nefrotoksičnosti in nevrotoksičnosti je bil po odkritju aminoglikozidov

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

v 70. letih prejšnjega stoletja opuščen iz klinične uporabe. Danes sta na tržišču na razpolago dve obliki kolistina: kolistin sulfat, namenjen izključno za oralno (se ne absorbira) in topikalno aplikacijo ter kolistin metansulfonat (CMS), namenjen parenteralni aplikaciji. Obe obliki sta primerni tudi za inhalacije. CMS je predzdravilo, ki po aplikaciji spontano hidrolizira v aktivno obliko – kolistin, pri čemer je delež konverzije pri normalni ledvični funkciji le približno 20-odstoten. CMS se izloča predvsem preko ledvic s tubularno sekrecijo, medtem ko mehanizem izločanja kolistina ni dobro poznan; večinoma pa naj se ne bi izločal preko ledvic.

P RO B L E M AT I K A U P O R A B E 1.Opredelitev jakosti Veliko zmede pri uporabi povzroča različna opredelitev jakosti zdravila, ki je razpoložljivo na določenem tržišču. Predvsem v Evropi proizvajalci opredeljujejo jakost svojega zdravila v miligramih (mg) in/ali internacionalnih enotah (I.E.) CMS, medtem ko v Ameriki, Avstraliji in nekaterih predelih Azije jakost izražajo v miligramih kolistin baze (CBA – angl. colistin base activity). Seveda to posledično povzroča napake pri razumevanju in uporabi rezultatov iz posameznih objavljenih kliničnih raziskav. Avtorji namreč pogosto navajajo le mg ali I.E., pri čemer pa ne opredelijo natančno, ali se enote nanašajo na CMS ali na CBA. Razlika pri preračunavanju odmerkov je seveda zato lahko ogromna. V 2,4 mg CMS je 1 mg CBA, kar je približno ekvivalentno 30.000 I.E. CMS.

2. Ciljna plazemska koncentracija Kolistin je baktericiden v odvisnosti od koncentracije, kar pomeni, da je njegova učinkovitost odvisna izključno od razmerja med najvišjo doseženo koncentracijo (angl. peak concentration) in minimalno inhibitorno koncentracijo (MIK). Pri tem se seveda postavlja vprašanje, kakšna je želena plazemska koncentracija kolistina v stacionarnem stanju, da bo zagotavljala njegovo učinkovitost. Dejstvo je, da je kolistin prišel na tržišče v času, ko zakonodaja na tem področju še ni bila tako rigorozna, predvsem pa še niso izvajali PK/PD raziskav. Podatki o farmakokinetičnem profilu kolistina, vključno s predzdravilom CMS, so zato nepopolni oziroma celo nepravilni. V zadnjih petih letih je bilo objavljenih več kliničnih raziskav predvsem na živalskih modelih, ki so v veliki meri razjasnila PK/PD profil kolistina. Tako je na podlagi podatkov PK/PD iz raziskav na modelih miši ter kliničnih podatkov o dejavnikih tveganja za njegovo nefrotoksičnost sprejeta ciljna plazemska koncentracija kolistina 2 mg/l za vse na kolistin občutljive bakterije z MIK ≤ 1 mg/l. Po drugi strani pa moramo v primeru okužb umetnih vsadkov zaradi prisotnosti biofilma zagotavljati ustrezno razmerje koncentracije tudi glede na minimalno baktericidno koncentracijo (MBK) tako v stacionarni kot logaritemski fazi rasti bakterije, in te so seveda višje. Klinični podatki o zdravljenju PJI z visokimi odmerki kolistina (10 mg/kg telesne mase/dan oz. maksimalno 600 mg CBA dnevno) kažejo na izrazito nefrotoksičnost brez povečane učinkovitosti, medtem ko se kot učinkovita alternativa kaže kombinacija nižjih odmerkov kolistina z drugimi antibiotiki, zlasti fosfomicinom.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

3. Režim odmerjanja Če med seboj primerjamo povzetke glavnih značilnosti zdravila (SMPC) parenteralnega kolistina različnih proizvajalcev, hitro ugotovimo, da se med seboj zelo razlikujejo predvsem v delu, ki opredeljuje režim odmerjanja, indikacijsko področje ter farmakokinetični profil. Glavni razlog je seveda v tem, da je kolistin zelo staro zdravilo, za katerega v času njegovega razvoja ni bilo še treba zagotoviti toliko podatkov kot jih zahteva sedanja zakonodaja. Dodaten dejavnik predstavlja še pojav generikov, ki so svoje preparate sicer registrirali v današnjem času, vendar po različnih registracijskih postopkih. Univerzalno priporočilo odmerjanja v evropskih SMPC-jih je pri mladostnikih in odraslih od > 60 kg z normalno ledvično funkcijo do največ 6 MIO I.E. CMS dnevno, razdeljenih na 8-urne intervale. Ko se kolistin ponovno uvaja v klinično prakso, se istočasno izvajajo številne raziskave in vitro ter in vivo, s pomočjo katerih se dopolnjujejo podatki o učinkovitosti in varnosti zdravila. Rezultati kliničnih raziskav nedvoumno kažejo, da tradicionalni režim odmerjanja ne zagotavlja doseganja terapevtskih koncentracij kolistina za zdravljenje okužb, ki jih povzročajo bakterije z MIK > 0,5 mg/l. Izkazalo se je namreč, da pred časom razpoložljive analitske metode niso omogočale ločevanja med CMS in kolistinom, kar je imelo za posledico izmerjene lažno višje plazemske koncentracije kolistina od dejansko doseženih. Poleg potrebe po višjih odmerkih so raziskave pokazale, da je zaradi počasne in nepopolne konverzije CSM v aktivni kolistin ob začetku zdravljenja potreben polnitveni odmerek. Na osnovi rezultatov najnovejših kliničnih raziskav je tako v klinični praksi za področje Evrope sprejet režim odmerjanja kolistina na osnovi konsenza, in sicer polnitveni odmerek 9 MIO I.E. CMS pri pacientih, težjih 50 kg, oz. 6 MIO I.E. CMS pri pacientih, lažjih od 50 kg, neodvisno od ledvične funkcije, ter vzdrževalni odmerek 4,5 MIO I.E. CMS v 12-urnih intervalih s pričetkom po 24 urah pri pacientih z normalno ledvično funkcijo. Pri oslabljeni ledvični funkciji ustrezno podaljšujemo odmerni interval. Pri prekomerno prehranjenih pacientih (BMI > 30) upoštevamo idealno telesno maso in ne presegamo celokupnega dnevnega odmerka 9 MIO I.E. CMS. V primeru, da ima izolirani povzročitelj MIK > 1mg/l in/ali pacient očistek kreatinina > ~80 ml/min/1,73 m2, je smiselno uporabiti kombinirano zdravljenje. Nekateri proizvajalci so že posodobili svoje SMPC-je, vendar v različni meri. Nekateri so razširili le indikacijsko področje, drugi so celo že vključili uporabo polnitvenega odmerka. ZAKLJUČEK Ponovna vpeljava kolistina v klinično prakso predstavlja alternativo pri zdravljenju kritično bolnih z okužbo z večkratno odpornimi bakterijami. Ker sta njegova učinkovitost in toksičnost odvisni od velikosti odmerka, predstavljajo nasprotujoča si navodila o režimu odmerjanja velik problem pri odločitvi o načinu njegove uporabe. Vsekakor je treba upoštevati najnovejše podatke, ki podpirajo uporabo polnitvenega odmerka. Zlasti pri zdravljenju PJI pa bi bila smiselna uporaba kolistina le kot kombinirana terapija z nižjimi odmerki. Nataša Faganeli, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

LITERATURA: 1. Corvec S, Furustrand Tafin U, Betrisey B, Borens O, Trampuz A. Activities of fosfomycin, tigecycline, colistin, and gentamicin against extended-spectrum-β-lactamase-producing Escherichia coli in a foreign-body infection model. Antimicrob Agents Chemother. 2013 Mar; 57(3): 1421–7. 2. Lee MS, Freiberg A, Klauser W, Mow CS, Kim SY. Periprosthetic joint infection: clinical and bench. Scientific World Journal. 2013 Dec 17; 2013: 134786. 3. Pasticci MB et al. Tolerability and efficacy of long-term treatment with daptomycin, ceftazidime and colistin in a patient with a polymicrobial, multidrug-resistant prosthetic joint reinfection: a case report. J Med Case Rep. 2014 Jun 12; 8: 186. 4. Ortwine JK, Kaye KS, Li J, Pogue JM. Colistin: Understanding and Applying Recent. Pharmacokinetic Advances Pharmacotherapy 2015; 35(1): 11–16. 5. Nation RL et al. Consistent global approach on reporting of colistin doses to promote safe and effective use. Clin Infect Dis. 2014 Jan; 58(1): 139–41. 6. Dalfino L et al. High-dose, extended-interval colistin administration in critically ill patients: is this the right dosing strategy? A preliminary study. Clin Infect Dis. 2012 Jun; 54(12): 1720–6. 7. http://www.infectiousdiseases-ucla-affiliated.org/Intranet/FILES/ColistinDosing.pdf 8. https://www.scottishmedicines.org.uk/files/sapg1/SAPG_High_Dose_Colistin_Treatment__in_Adults_-_ Consensus_Guidance.pdf

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Intelektualna lastnina zdravil Intelektualna lastnina zdravil je zaščitena na eni strani s patentnim varstvom, na drugi strani pa z zaščito podatkov, pridobljenih tekom raziskav, na katere se proizvajalec generičnih zdravil v določenem časovnem obdobju ne more sklicevati. Gre za dva povsem različna koncepta, ki ščitita različne stvari v različnih časovnih obdobjih. V prispevku sta oba koncepta podrobneje opisana. Veljavna zakonodaja usklajuje želje vseh vključenih strank z namenom, da bi bilo omogočeno nadaljevanje izboljšanja javnega zdravja: • generična industrija si želi, da bi lahko generično zdravilo prišlo na trg čim prej; • inovativna industrija si želi, da bi imela njihova zdravila čim dalj časa zaščito; • plačniki in skupnost pa želijo stimulirati inovativnost in razvoj, hkrati pa omogočiti čim cenejša zdravila.

PAT E N T N A Z A Š Č I TA Patent je pravna zaščita tehničnih izumov in je časovno in geografsko omejena ekskluzivna pravica. Pri zdravilih je možno patentirati več različnih stvari, npr. kemijsko substanco, soli, enantiomere, polimorfe, formulacijo/farmacevtsko obliko, procese sinteze, purifikacije, izolacije, medicinsko uporabo itd. Zdravilo ima lahko več patentov - lahko tudi 20 ali 30. Patent pri zdravilih običajno velja 20 let.

Podaljšanje patentnega varstva V 80. letih prejšnjega stoletja se je zaradi obsežnejših zahtev močno podaljšal čas razvoja zdravila in pridobitve dovoljenja za promet. V povprečju je za to potrebnih 12 let. Da bi se farmacevtskim podjetjem povrnile naložbe v raziskave, je leta 1992 Evropski svet omogočil možnost podaljšanja patenta. To podaljšanje imenujemo 'dodatni varstveni certifikat' (angl. Supplementary protection certificate – SPC; v nadaljevanju: certifikat); vlogo za odobritev je treba predložiti v 6 mesecih po prvi pridobitvi dovoljenja za promet kjer koli v Evropski skupnosti, v veljavo pa stopi po poteku patenta. Certifikat je lahko podeljen za obdobje največ 5 let, pri čemer je imetniku patenta in tega certifikata omogočeno skupaj največ 15 let varstva. V EU velja naslednja formula za izračun trajanja certifikata: (datum pridobitve dovoljena za promet – datum vložitve patentne prijave) – 5 let (Če je med pridobitvijo dovoljenja za promet in patentno prijavo minilo manj kot 5 let, vloga za podaljšanje patenta ni smiselna; upoštevati je treba tudi, da je podaljšanje lahko maksimalno 5 let.)

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Kakšni so pogoji za pridobitev certifikata? a) zdravilo mora biti še pod patentno zaščito; b) dovoljenje za dajanje zdravila v promet mora biti izdano v skladu z Direktivo 2001/83/ ES; c) dovoljenje za dajanje zdravila v promet je prvo dovoljenje za zadevno zdravilo; d) patent še ni bil podaljšan. Načeloma certifikata ni mogoče pridobiti v primeru nove indikacije.

P O D AT KOV N A I N T R Ž N A E K S K LU Z I V N O S T Pri registraciji generičnega zdravila ni treba predložiti podatkov o predkliničnih in kliničnih študijah. Na ta način so zdravila lahko cenejša, poleg tega pa se izognemo nepotrebnemu izpostavljanju zdravilom tekom kliničnih študij. Podatki o učinkovitosti (klinične študije) Referenčno zdravilo (originator) Generik

Podatki o kakovosti



Podatki o varnosti (predklinične in klinične študije) 



Za generična zdravila se lahko vloži vlogo za pridobitev dovoljenja za promet 8 let po pridobitvi dovoljenja za promet z referenčnim zdravilom, če se podjetje sklicuje na rezultate predkliničnih in kliničnih preskušanj referenčnega zdravila in jih samo ne predloži. To imenujemo podatkovna ekskluzivnost in je ne smemo zamenjevati s patentno zaščito. Kljub temu da se postopek registracije lahko prične po 8 letih po pridobitvi dovoljenja za promet referenčnega zdravila, pa generičnega zdravila ni možno dati na trg v obdobju 10 let po pridobitvi dovoljenja za promet z referenčnim zdravilom (t. i. tržna ekskluzivnost). To se lahko podaljša še za eno leto, v primeru da referenčno zdravilo pridobi odobritev pomembne nove terapevtske indikacije v času 8 let od prve pridobitve dovoljenja za promet. Torej je skupna mogoča (podatkovna in tržna) ekskluzivnost 11 let (8 + 2 + 1).

U P O R A B A Z D R AV I L P R I P E D I AT R I Č N I P O P U L AC I J I Kadar imetnik dovoljenja za promet izvede vse raziskave pri pediatrični populaciji v skladu z dogovorjenim načrtom pediatričnih raziskav ter vključi podatke o rezultatih študij v podatke o zdravilu (SmPC), se dodatni varstveni certifikat podaljša za 6 mesecev. Na ta način se nagradi izvedbo študij pri tej občutljivi populaciji in spodbudi razvoj in dostopnost zdravil za otroke. 6 mesečno podaljšanje je neodvisno od rezultatov študij. V primeru da patent ni več

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

veljaven, obstaja možnost, da podjetje vloži ločeno vlogo za pridobitev dovoljenja za promet za pediatrično uporabo (angl. PUMA) in na ta način pridobi zaščito v trajanju 10 let.

Z D R AV I L A S I ROT E (Zdravila za uporabo v primeru življenjsko nevarnih bolezni ali kronično izčrpavajočih bolezni s prevalenco v Evropski skupnosti < 5 oseb/10000 oz. zdravila, kjer uporaba zdravila ne bo pokrila stroškov razvoja, pri čemer ne obstaja drugo zdravljenje za enako indikacijo.) V primeru zdravil sirot Agencija za zdravila ne sprejme vloge za podobno zdravilo z enako indikacijo 10 let po odobritvi dovoljenja za promet za zdravilo siroto. Tako je zagotovljena desetletna tržna ekskluzivnost na podlagi izdanega dovoljenja za promet za indikacijo sirote. V primeru izvedenih študij pri pediatrični populaciji se tržna ekskluzivnost podaljša za dve leti. Zgoraj opisana pravila glede intelektualne lastnine veljajo v EU, vendar pa to področje ni po vsem svetu urejeno na enak način. V ZDA je na primer mogoče podaljšanje patenta za 5 let (kar je enako kot v EU), tržna eksluzivnost pa traja največ 14 let. V primeru bioloških zdravil veljajo v EU enaka pravila kot za preproste zdravilne učinkovine, v ZDA pa vloge za registracijo podobnega biološkega zdravila FDA ne sme sprejeti 4 leta, tržna eskluzivnost pa traja 12 let. Neža Bah, mag. farm. Viri in literatura: 1. Direktiva 2001/83/ES Evropskega parlamenta in sveta z dne 6. novembra 2001 o zakoniku Skupnosti o zdravilih za uporabo v humani medicini (UL L 311, 28. 11. 2001, str. 67; konsolidirana različica 2012). 2. Uredba (ES) št. 469/2009 Evropskega parlamenta in sveta z dne 6. maja 2009 o dodatnem varstvenem certifikatu za zdravila (UL L 152, 16. 6. 2009, str. 1). 3. Uredba (ES) št. 1901/2006 Evropskega parlamenta in sveta z dne 12. decembra 2006 o zdravilih za pediatrično uporabo in spremembah Uredbe (EGS) št. 1768/92, Direktive 2001/20/ES, Direktive 2001/83/ES in Uredbe (ES) št. 726/2004 (UL L 378, 27. 12. 2006, str. 1). 4. Uredba (ES) št. 141/2000 Evropskega parlamenta in sveta z dne 16. decembra 1999 o zdravilih sirotah (UL L 18, 22. 1. 2000, str. 1). 5. International Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations, http://www.ifpma.org/innovation/ ip-rights/data-exclusivity.html 6. Hägglöf I, Holmgren Å. Drug Discovery and Development, Chapter 20 Regulatory Affairs, Elsevier Ltd, 2012; 300.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Klinični pomen analize kristalov v urinskem sedimentu P OV ZE T E K Kristalurija pomeni pojav kristalov v urinu in jo ugotavljamo pri rutinski preiskavi urinskega sedimenta. V večini primerov gre za kristale, ki so lahko sestavine sečnih kamnov, občasno pa se kristali pojavijo kot posledica bolezni ali zdravljenja z zdravili. Z zdravili povzročena kristalurija lahko povzroči akutno ledvično okvaro zaradi nadaljnje precipitacije kristalov v lumnu tubulov distalnih nefronov. Analiza kristalov v urinskem sedimentu ima zato lahko velik klinični pomen pri monitoriranju zdravljenja in preprečevanju pojava ledvične okvare kot posledice kristalizacije zdravila v ledvičnem parenhimu. Pogoj je ustrezna analizna metoda, vključno s pravilnim odvzemom in rokovanjem z vzorcem, ter dobro poznavanje kemičnih lastnosti zdravilne učinkovine.

U VO D Pojav kristalov ali kristalurija je praviloma posledica prenasičenosti urina, spremembe pH urina ali pomanjkanja zaviralca kristalizacije. Najpogosteje gre za kombinacijo več dejavnikov. Številna zdravila lahko občasno povzročajo prehodno kristalurijo, ki pa pod določenimi pogoji lahko vodi v nadaljnjo precipitacijo kristalov zdravilne učinkovine v lumnu tubulov distalnih nefronov in posledično akutno ledvično okvaro (AKI). Verjetnost za precipitacijo kristalov je povečana v primeru (pre)visokih odmerkov, večji spremembi pH urina in dehidraciji bolnika. Prav tako pomemben dejavnik tveganja za precipitacijo kristalov predstavlja hipoalbuminemija, saj je v tem primeru povečan delež proste učinkovine, ki se lahko filtrira preko glomerulov.

A N A L I Z A K R I S TA LOV V U R I N S K E M S E D I M E N T U Prisotnost kristalov določamo s pomočjo mikroskopske analize urinskega sedimenta, ki je del rutinske preiskave urina. Številne kristale lahko najdemo že pri zdravih ljudeh in praviloma nimajo diagnostičnega pomena. Izjeme so kristali tripelfosfatov, ki nastajajo kot posledica okužbe sečil, kristali kalcijevega oksalata kot posledica zastrupitve z etilenglikolom in cistinski kristali pri cistinuriji. Pri bolnikih z dokazano nefrolitiazo lahko kristali pomagajo opredeliti vrsto kamnov in izbrati ustrezno dieto. Analiza urinskega sedimenta zahteva veliko znanja in prakse, saj so celice in druge strukture v urinu pogosto deformirane zaradi napačnega odvzema in shranjevanja, različnih kemičnih in fizikalnih lastnosti urina, pa tudi razpada celic zaradi priprave vzorca. Zelo je treba biti pozoren na pH urina v času izvedbe analize, saj sprememba pripomore k precipitaciji določenih kristalov v samem vzorcu. Pri prepoznavanju posameznih vrst kristalov se laboratoriji opirajo na že znane mikroskopske

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

slike. V primeru prisotnosti kristalov neobičajnega videza vedno pomislimo na nastanek kristalov zaradi zdravil.

K R I S TA L I Z D R AV I L N I H U Č I N KOV I N V U R I N S K E M SEDIMENTU Zdravilne učinkovine, ki se izločajo preko ledvic in so slabo topne, lahko pri večji spremembi pH vrednosti urina pričnejo kristalizirati. Precipitacija kristalov je večja pri višjih odmerkih in slabi hidraciji bolnika, saj prihaja do prenasičenosti urina. Fiziološko se pH urina lahko spreminja od 4,5 do 8, ker je odvisen od acido-baznega ravnotežja. Pri zdravih ljudeh, ki jedo mešano hrano, je večinoma kisel, s pH med 5,0 in 6,0. Bolj kisel pH urina je značilen pri metabolni acidozi, za hipovolemične bolnike in bolnike s putiko. Alkalen pH je značilen pri metabolni alkalozi, bolnikih s hiperventilacijo, hudim bruhanjem in z ledvično distalno tubulno acidozo. Alkalen pH urina je prisoten tudi pri okužbah z bakterijami, ki izločajo ureazo, kot je npr. Proteus mirabilis. Pojav kristalurije je opisan za sulfonamidne antibiotike, aciklovir, inhibitorje proteaz, metotreksat, amoksicilin, ciprofloksacin. Aciklovir: precipitacija kristalov je opisana predvsem pri aplikaciji visokih odmerkov v obliki intravenskega bolusa, vendar so objavljeni tudi primeri kristalurije pri nižjih peroralnih odmerkih. Praviloma je povezana tudi s hipovolemijo. Pod polarizirano svetlobo so kristali aciklovirja izrazito dvolomni. V primeru makroskopske kristalurije je urin svilnatega in motnega videza. Indinavir: kristalurija je izrazito odvisna od pH vrednosti urina. Indinavir je zelo dobro topen v kislem urinu, medtem ko se izrazito zmanjša pri pH > 6. Tveganje za kristalurijo je zmanjšano pri povečanem vnosu tekočine, praviloma vsaj 1,5 litra vode dnevno, ter preprečevanju alkalizacije urina. Znatno znižanje pH urina pa je problematično, saj lahko vodi v motnje acido-baznega ravnotežja. Sufometoksazol: je relativno slabo topen v vodi. Tveganje za kristalurijo je povečano pri odmerjanju 50–100 mg/kg/dan. Je šibka baza s pKa vrednostjo 5,6, kar pomeni, da z alkalizacijo urina na pH > 7,15 značilno povečamo njegovo topnost. V urinskem sedimentu lahko opazujemo pojav kristalov značilnih igličastih oblik. Metotreksat: Je šibka baza s pKa vrednostjo 4,8, tako da je zelo slabo topen pri pH urina < 6. Enako velja za njegov metabolit, ki prav tako kristalizira v kislih pogojih. Alkalizacija urina na pH > 7 poveča topnost metotreksata kar za desetkrat. Sočasna alkalizacija urina je smiselna pri intravenski aplikaciji visokih odmerkov > 1,5 g/m²/teden, kislemu pH urina pa se je treba izogibati tudi pri jemanju nižjih peroralnih odmerkov. V urinskem sedimentu lahko opazujemo pojav krogličastih kristalov zlatorjave barve. Amoksicilin: je amfolit, najnižjo topnost ima pri pH vrednosti med 4 in 6. Pojav kristalurije je opisan predvsem v primeru zdravljenja z visokimi intravenskimi odmerki in pH vrednosti

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

urina < 5. Smiselno je vzdrževanje pH vrednosti urina ≥ 7. Opisana je tako mikroskopska kot makroskopska kristalurija. Do precipitacije kristalov lahko pride tudi v urinskem katetru, zato je potrebno redno vizualno spremljanje. V urinskem sedimentu lahko opazujemo pojav kristalov izrazito dolgih, igličastih oblik. Ciprofloksacin: primeri kristalurije so opisani že pri kratkotrajni peroralni aplikaciji normalnih odmerkov, najpogosteje pri alkalnem urinu pH vrednosti > 7,3. Objavljeni so tudi primeri kristalizacije pri pH vrednosti urina < 6,8. Pri peroralnem ali intravenskem zdravljenju s ciprofloksacinom moramo tako preprečevati alkalizacijo urina. V urinskem sedimentu lahko opazujemo pojav kristalov različnih oblik, praviloma rjavih odtenkov. Pod polarizirano svetlobo so kristali ciprofloksacina dvolomni.

KLINIČNI POMEN Analiza urinskega sedimenta kot dodatna metoda za monitoriranje terapije se v klinični praksi praviloma ne uporablja. Eden izmed razlogov je verjetno slabo poznavanje samih kristalov zdravilnih učinkovin in s tem njihovo prepoznavanje med samo preiskavo. V literaturi so sicer objavljene slike kristalov za določene učinkovine, vendar v zelo skopem obsegu. Po drugi strani podatki iz literature kažejo, da v več kot polovici primerov AKI ni bila narejena analiza urina oziroma urinskega sedimenta, ki bi potrdila ali ovrgla vzročno povezavo med kristalurijo zdravilne učinkovine in AKI. Posamične objave pa vsekakor nakazujejo na uporabnost odkrivanja in prepoznavanja pojava kristalov zdravilne učinkovine v urinskem sedimentu, zlasti z vidika preprečevanja razvoja težjih zapletov pri rizičnih bolnikih. Pri bolnikih na zdravljenju z visokimi odmerki slabše topnih učinkovin, ki se izločajo prvenstveno preko ledvic, pri hipovolemiji, hipoalbuminemiji in motnji acido-baznega ravnotežja, lahko z zgodnjim odkrivanjem kristalurije ustrezno prilagodimo terapijo. Z alkalizacijo ali nakisanjem urina lahko nastanek kristalurije preprečimo ali korigiramo in tako zagotovimo reverzibilnost ledvične okvare. Nakisanje urina pospeši izločanje šibkih baz in upočasni izločanje šibkih kislin. Alkalizacija urina ima nasproten učinek. Najpogosteje za alkalizacijo urina uporabljamo NaHCO₂, za nakisanje pa askorbinsko kislino in brusnični sok.

ZAKLJUČEK Precipitacija kristalov zdravilne učinkovine v urinu je običajno posledica prekomernega odmerjanja zdravila, dehidracije bolnika ali neugodne spremembe pH urina. Prepoznavanje kristalov zdravil v urinskem sedimentu predvsem pri asimptomatskih bolnikih lahko tako pripomore k zgodnji identifikaciji povečanega tveganja za razvoj akutne ledvične okvare. Pojav neobičajnih, pleomorfnih kristalov v urinskem sedimentu nam mora vedno sprožiti sum kristalurije, povzročene z zdravili. V primeru da se bolnik zdravi z zdravilom, za katerega je že opisana kristalurija ali pa gre za slabše topno zdravilno učinkovino, ki se izloča prvenstveno preko ledvic, je smiselno preveriti ledvično funkcijo in ustrezno prilagoditi odmerke oziroma prekiniti aplikacijo zdravila z namenom preprečevanja razvoja akutne ledvične okvare.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Istočasno je treba korigirati tudi ostale dejavnike tveganja, kot so pH urina, ki favorizira precipitacijo kristalov, hipovolemijo in hipoalbuminemijo. Nataša Faganeli, mag. farm., spec.

Literatura: 1. Lindič J, Škoberne A. Preiskave seča. Bolezni ledvic. Slovensko zdravniško društvo – Slovensko nefrološko društvo in Univerzitetni klinični center Ljubljana – Klinični oddelek za nefrologijo, Interna klinika. Tretja izdaja. 2014; 43–64. 2. Luciano RL, Perazella MA. Crystalline-induced kidney disease: a case for urine microscopy. Clin Kidney J. 2015 Apr; 8(2): 131–6. 3. Fogazzi GB. Chapter 3. Changes of urinary sediment caused by drugs. The urinary sediment. An integrated view. Third edition. 2010: 159–69. 4. Daudon ML, Jungers P, Lacour B. Clinical value of crystalluria study. Ann Biol Clin (Paris). 2004 Jul-Aug; 62(4): 379–93. 5. Yarlagadda SG, Perazella MA. Drug-induced crystal nephropathy: an update. Expert Opin Drug Saf. 2008 Mar; 7(2): 147–58. 6. Fraser TN, Avellaneda AA, Graviss EA, Musher DM. Acute kidney injury associated with trimethoprim/sulfamethoxazole. J Antimicrob Chemother. 2012 May; 67(5): 1271–7. 7. Herlitz LC, D'Agati VD, Markowitz GS. Crystalline nephropathies. Arch Pathol Lab Med. 2012 Jul; 136(7): 713–20. 8. Victoria FR. Improving Pharmacy Students' Understanding and Long-term Retention of Acid-Base Chemistry. Am J Pharm Educ. 2007 Dec 15; 71(6): 122. 9. Mason WJ, Nickols HH. Crystalluria from Acyclovir Use. N Engl J Med 2008; 358. 10. Hentzien M et al. Macroscopic amoxicillin crystalluria. The Lancet 2015; 385: 2296. 11. Rahiem Ahmed YAA, Hasan Y. Prevention and Management of High Dose Methotrexate Toxicity. J Cancer Sci Ther 2013; 5: 106–112. 12. Khan M, Ortega LM, Bagwan N, Nayer A. Crystal-induced acute kidney injury due to ciprofloxacin. J Nephropathol. 2015; 4(1): 29–31.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Avtoimunski hepatitis pri otrocih Avtoimunski hepatitis (AIH) je kronična avtoimunska bolezen jeter, pretežno periportalni hepatitis, ki ga večinoma spremlja hipergamaglobulinemija, navzočnost različnih tkivnih protiteles ter odziv na imunosupresivno zdravljenje. Incidenca AIH je v Evropi ocenjena od 0,9 do 2 na 100.000 ljudi na leto. Je trikrat pogostejši pri deklicah kot dečkih. Pomembno vlogo pri nastanku igrajo aleli HLA, med njimi sta najpomembnejša DR3 in DR4. Znano je, da imajo osebe z alelom HLA DR3 zgodnji pričetek bolezni ter agresivnejši potek.

Z N AČ I L N O S T I , D I AG N O S T I K A I N K L A S I F I K AC I J A A I H V približno 50 odstotkih se bolezen prične prikrito s simptomi utrujenosti, slabosti, neješčnosti, izgube telesne teže, bolečine ali nelagodja v trebuhu, kožnimi izpuščaji, bolečinami v sklepih in mišicah. Pridruženi so lahko znaki jetrne bolezni: hepatomegalija, splenomegalija, ascites, zlatenica. Kar pri 30 % obolelih je v času postavitve diagnoze že prisotna ciroza jeter, 40 % bolnikov pa ima sočasno še drugo imunsko pogojeno bolezen (npr. bolezni ščitnice, revmatoidni artritis itd.). Pri biokemičnih preiskavah ugotovimo povišane aktivnosti jetrnih transaminaz, povišano serumsko koncentracijo bilirubina ter normalno ali minimalno povišano aktivnost serumske alkalne fosfataze. Prisotna je tudi hipergamaglobulinemija, predvsem na račun IgG in v manjši meri tudi IgM. Najpomembnejša značilnost pa je prisotnost ene ali več vrst avtoprotiteles. Približno 70–80 % bolnikov ima pozitivna protijedrna protitelesa (ANA) in/ali protitelesa proti gladkim mišicam (ASMA). Pri približno 3–4 % bolnikov se pojavljajo protitelesa proti jedrnim ali ledvičnim mikrosomom (anti-LKM1). Pri otrocih se ta protitelesa pojavljajo bistveno pogosteje. Pri majhnem odstotku ugotavljamo pozitivna protitelesa proti topnim jetrnim antigenom, ki so identična jetrno-pankreatičnim protitelesom in jih zato označujemo skupaj (anti-SLA/LP). Na podlagi različnih avtoprotiteles delimo avtoimunske hepatitise pri otrocih na več tipov. Prvi je klasični (tip I) AIH, za katerega so značilna ANA in/ali ASMA in antiaktinska protitelesa (AAA). Pojavlja se pri 2/3 deklet, pogosteje pri adolescentih, približno 15 % bolnikov pa ima normalne IgG. Drugi je tip II AIH, za katerega so značilna protijetrna-ledvična mikrosomna protitelesa tipa I (anti-LKM1). Povišani titri anti-LKM1 močno sugerirajo k sami diagnozi AIH tipa II, celo če histologija ni tipična za avtoimunsko obolenje jeter. Pojavlja se pri 1/3 deklet, pogosteje pri mlajših, približno 25% obolelih ima normalne IgG. Pogosto je del APECED (avtoimunska poliendokrinopatija – kandidiaza – ektodermalna distrofija); prognoza pri teh pacientih je slabša. Obe entiteti imata tudi značilno znižano frakcijo komplementa C4.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Ostala protitelesa v AI hepatitisih so še anti-SLA (soluble liver Ab), ki so prisotna v 10–30 % pri tipu I in tipu II, anti-LKM3 (liver kidney microsomal), atipična p-ANCA in anti-LC1 (liver cytosol Ab). ASCA (Anti DNA Saccharomyces cerevisiae) in pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) so pogosteje prisotna v povezavi s primarnim sklerozantnim holangitisom in kroničnimi vnetnimi črevesnimi boleznimi. Pri otrocih so titri 1 : 20 ANA in ASMA in 1 : 10 anti-LKM1 klinično pomembni. Izolirano pozitivni titri avtoprotiteles niso dovolj za diagnozo za AIH, ker so lahko nizki titri prisotni tudi pri drugih jetrnih boleznih, kot so Wilsonova bolezen, nealkoholni steatohepatitis in hepatitis B in C. Ključnega pomena pri diagnostiki je patohistološki pregled bioptov jetrnega tkiva. Značilna histološka sprememba je t.i. interface hepatitis z gosto, pretežno limfoplazmocitno portalno in periportalno infiltracijo ter nekrozo hepatocitov. Naslednja entiteta je avtoimunski sklerozantni holangitis, za katerega je značilno, da je enako pogost tako pri dečkih kot deklicah. Bolniki imajo povišane IgG in pri skoraj polovici je prisotna kronična vnetna črevesna bolezen. Vsi imajo pozitivna avtoprotitelesa. Diagnoza temelji na spremembah žolčnih vodov, ki so vidni s holangiografskimi preiskavami. COOMBS-pozitivni gigantocelični hepatitis je zelo redka bolezen, ki se prične zgodaj v otroštvu in ima zelo hud potek. Pojavi se med 6. in 24. mesecem. Klinično se kaže z izrazito anemijo, holestatsko zlatenico in tipičnimi histološkimi spremembami. Jetrna biopsija pokaže obsežno gigantocelično transformacijo s fibrozo. Tipična protitelesa niso prisotna. Bolezen je lahko povezana s sincicijskim gigantoceličnim hepatitisom, vsi testi preiskav na viruse pa so negativni. Zdravimo ga s kortikosteroidi in azatioprinom. Pogosto je neodziven na imunosupresivno terapijo, zato je potrebna transplantacija jeter, po kateri se bolezen ozdravi. »DE-NOVO« AIH: Pred 15 leti so odkrili, da se AIH lahko razvije pri bolnikih s transplantiranimi jetri. Vlogo naj bi igral imunski odgovor v povezavi z uporabo kalcinevrinskih inhibitorjev in avtoreaktivnimi T limfociti. Karakteristike so popolnoma enake kot pri AIH – s povišanimi jetrnimi encimi, tipično serologijo in interfaznim hepatitisom. Analiza fenotipov HLA je pokazala, da je velika večina prejemnikov prejela transplantirana jetra z markerji HLA, ki so dovzetni za nastanek AIH.

Z D R AV L J E N J E Pri nezdravljenem AIH poročajo o 80-odstotni smrtnosti. Po drugi strani pa ima AIH pri ustreznem zdravljenju relativno ugodno prognozo. Zdravljenje pričnemo s kortikosteroidi v visokem odmerku (prednizolon (1–2 mg/kg/dan; max. 60 mg/dan), ki ga postopoma nižamo po 2 tednih in po 4–8 tednih znižamo na vzdrževalno dozo 5 mg/dan (0,1–0,2 mg/ kg/dan) v kombinaciji z azatioprinom (1–2 mg/kg/dan) ali 6-merkaptopurinom (1,5 mg/ kg/dan). Tako dosežemo klinično, laboratorijsko in histološko remisijo v 18 mesecih pri 65

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

% bolnikov in v 3 letih pri 80 % bolnikov. Pri otrocih je običajen odmerek azatioprina celo večji kot pri odraslih (2 mg/kg/dan). Pri približno 10–15 % bolnikov s standardnim zdravljenjem ne dosežemo remisije. Vsaj del teh bolnikov verjetno ne jemlje terapije redno ali pa je pri njih vprašljiva diagnoza AIH. Poleg tega se pri delu bolnikov pojavijo tako pomembni stranski učinki zdravil, da je treba zdravljenje z njimi prekiniti ali zamenjati z drugimi imunosupresivnimi zdravili. Po vzpostavitvi remisije je potrebno vzdrževalno zdravljenje. Študije so pokazale, da po prenehanju imunosupresivne terapije pride do recidiva pri 50 % bolnikov prej kot v pol leta, v treh letih pa kar pri 70 %. Običajno vzdrževalno zdravljenje predstavlja uporaba nizkega odmerka kortikosteroida (prednizona; 5–15 mg/dan) in azatioprina (1 mg/kg/dan). Enako uspešna je tudi vzdrževalna terapija samo z azatioprinom v višjem odmerku (2 mg/kg/dan). Kadar s standardnim zdravljenjem ne dosežemo remisije ali pa se pojavijo hudi stranski učinki zdravil, je potrebna uporaba alternativnih zdravil. Uveljavila so se imunosupresivna zdravila, ki jih poznamo iz transplantacijske medicine: ciklosporin, takrolimus, antimetaboliti (mikofenolat mofetil, ciklofosfamid, metotreksat in ostali), rekombinantni IL-10 (rapamicin), rituksimab itd. Manj preizkušen in zanesljiv je učinek ursodeoksiholne kisline, ki ima poleg holeretičnih tudi imunomodulatorne učinke, in D-penicilamina, ki ima protivneten in kelirajoč učinek, a žal tudi veliko stranskih učinkov. Steroide s sistemskim učinkom poskušajo nadomestiti s steroidi, ki imajo manj sistemskih stranskih učinkov. Takšna sta budezonid, ki se v veliki meri deaktivira med prvim prehodom skozi jetra, in deflazacort. Vendar naj bi študije pri otrocih pokazale enako učinkovitost in enake stranske učinke pri uporabi budezonida in prednizona; verjetno na račun večjega vnetja, višje prevalence ciroze in AISC pri otrocih.

ZAKLJUČEK AIH je progresivna avtoimunska vnetna bolezen jeter, ki v večji meri prizadene dekleta (in ženske). Pri otrocih so tudi nizke koncentracije avtoprotiteles klinično relevantne. Za izključitev avtoimunskega sklerozantnega holangitisa je ključna holangiografija. Diagnostično pomembna merila so poleg biopsije (ki je glavna) prisotnost avtoprotiteles, povišane transaminaze in hipergamaglobulinemija. Takoj po postavitvi diagnoze je potrebno pričeti z zdravljenjem (še posebej pri otrocih, pri katerih je potek bolezni bolj agresiven). Standardni in ključni zdravili sta še vedno sistemski kortikosteroid in azatioprin. Kristina Vogrin, dr. med.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Literatura: 1. http://emedicine.medscape.com/article/172356-overview 2. Review article: autoimmune hepatitis – current management and challenges. Zachou K1, Muratori P, Koukoulis GK, Granito A, Gatselis N, Fabbri A, Dalekos GN, Muratori L. 3. Manns MP, Woynarowski M, Kreisel W, et al. Budesonide induces remission more effectively than prednisone in a controlled trial of patients with autoimmune hepatitis. Gastroenterology 2010; 139: 1198–206. 4. Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Eng J Med 1996; 334: 897–903. 5. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 51: 2193-213. 6. Homan M. Avtoimunske bolezni jeter pri otrocih in zdravljenje. V: Zdrav. vestnik 2013; 82 supl. 1; I: 45–50. 7. Milkiewicz P, Hubscher SG, Skiba G, Hathaway M, Elias E. Recurrence of autoimmune hepatitis after liver transplantation. Transplantation 1999; 68: 253–256. 8. Schramm C, Weiler-Normann C, Wiegard C, Hellweg S, Müller S, Lohse AW. Treatment response in patients with autoimmune hepatitis. Hepatology 2010; 52: 2247–2248.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Case Studies

K LINIČNI PRIMERI Izobraževanje za pridobitev kompetence za izvajanje storitev PUZ (pregleda uporabe zdravil ) 21. maj 2015 V organizaciji Lekarniške zbornice Slovenije je 21. maja letos v Ljubljani potekala enodnevna delavnica za izvajanje storitev PUZ.

P R E D S TAV I T E V P R I M E R A S P O D RO Č J A S RČ N O - Ž I L N EG A SISTEMA Na delavnici so se udeleženci v popoldanskem delu razdelili v štiri skupine s po štirimi člani. Skupine so v ločenih prostorih urile izvajanje PUZ na namišljenem primeru bolnika, ki je lahko temeljil na primeru iz prakse. Izvajalci primerov so bili: Alenka Premuš Marušič, Bojan Madjar, Lea Knez in Nina Pisk, ki so bili hkrati tudi mentorji kandidatom za poznejše delo v redni praksi. Pri posameznem izvajalcu je odigral vlogo farmacevta tisti član skupine, ki je bil mentoriranec izvajalcu primera. Ostali člani skupine so bili opazovalci, ki so nato v diskusiji lahko tudi aktivno sodelovali. S tem smo zagotovili, da je vsak izmed udeležencev delavnice vsaj enkrat izvedel storitev PUZ. Po opravljenem primeru je izvajalec podal povratne informacije, sledila pa je tudi diskusija o opravljenem primeru. Za en primer je bilo na voljo 45 minut, čemur je sledila zamenjava skupin. V nadaljevanju predstavljam enega izmed primerov s področja srčno-žilnega sistema. Na začetku je udeleženec delavnice, ki bo odigral vlogo farmacevta – izvajalca PUZ, prejel sledeče informacije: Na PUZ v lekarno prihaja gospod Janez, 63 letni upokojenec. Jemlje naslednja zdravila: Lasix 40 mg tabl, Prenessa 4 mg tabl, Kamiren 2 mg tabl, Aspirin protect 100 mg tabl, Crestor 10 mg tabl.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Dvigi zdravil v lekarni (število tablet): Zdravilo Lasix 40 mg tabl Prenessa 4 mg tabl Kamiren 2 mg tabl Aspirin protect 100 mg tabl Crestor 10 mg tabl

Maj 2015 100 90

Feb. 2015 100 90 100

Nov. 2014 100 90 90 100

Avg. 2014 100 90 90 100

Maj 2014 100 90 90 100

100 90

Storitev mu je priporočila farmacevtka v lekarni, ki je opazila, da ne dviguje več zdravila Kamiren. Na voljo je imel 5 – 10 minut časa za pripravo. Na razpolago je imel računalnik z internetno povezavo in dostopom do baze podatkov o zdravilih. Izvesti je moral storitev po predstavljenem SOP za PUZ, ki je nastal v okviru delovne skupine za pripravo SOP za PUZ pod okriljem komisije Skrbnik kompetence. To pomeni, da je farmacevt moral med drugim pridobiti pisno soglasje, predstaviti storitev pacientu, izvesti pridobivanje podatkov o zdravljenju z zdravili (pravilna uporaba, poznavanje namena uporabe, redna uporaba, težave z zdravili (NUZ) ...). Pri igranju vloge bolnika sem dal poudarek na komunikaciji, zato farmacevtu nisem vnaprej ponudil vseh pomembnih podatkov, pač pa se je do njih moral dokopati s pravilnim načinom komunikacije/konzultacije, ki je podrobno predstavljen v SOP za PUZ, o tem smo pa imeli tudi obširno izobraževanje v dopoldanskem delu delavnice. Kot bolnik sem imel na voljo naslednje podatke: Ste 63 letni gospod Janez, upokojenec; jemljete naslednja zdravila: • za odvajanje vode iz telesa Lasix 40 mg tabl, • za zniževanje povišanega krvnega tlaka Prenessa 4 mg tabl, • za benigno hiperplazija prostate (BHP) Kamiren 2 mg tabl, • zaradi blažje možganske kapi pred leti Aspirin protect 100 mg tabl, • zaradi zamaščenosti žil Crestor 10 mg tabl. Storitev vam je priporočila farmacevtka v lekarni, ki je opazila, da ne dvigujete več zdravila Kamiren. Storitev poteka v lekarni. Če vas vprašajo, kako jemljete zdravila: ZDRAVILO LASIX 40 MG TABL PRENESSA 4 MG TABL KAMIREN 2 MG TABL

zjutraj 1 tabl 1 tabl 1 tabl

ODMERJANJE opoldne zvečer

DODATNE INFORMACIJE O UPORABI Na tešče Po zajtrku. Na tešče.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

ZDRAVILO zjutraj ASPIRIN P 100 MG TABL CRESTOR 10 MG TABL

ODMERJANJE opoldne zvečer 1 tabl 1 tabl

DODATNE INFORMACIJE O UPORABI Po kosilu. Po večerji.

Če vas vprašajo, ali veste, zakaj jemljete posamezna zdravila: Poznate namen jemanja vseh zdravil, razen Kamirena, ki ga ne povezujete z delovanjem na krvni tlak, ampak le s težavami s prostato. Če vas vprašajo, ali jemljete zdravila redno: Zdravila jemljete redno, po navodilih na škatlicah zdravil, razen zdravila Kamiren. Če vas vprašajo, zakaj zdravila Kamiren ne jemljete redno: Ker ste po jemanju tega zdravila občutili omotico, vrtoglavico ter razbijanje srca. Če vas vprašajo, ali jemljete še kakšna druga zdravila: Zaradi bolečin v mišicah kupujete tablete Ibubel, 200 mg. Če vas vprašajo, kako jemljete zdravilo Ibubel: Zdravilo vzamete po potrebi, do 3x na dan. Če vas vprašajo, ali jemljete zdravilo Ibubel po jedi, z razmikom glede na odmerek Aspirina: Zdravilo Ibubel jemljete neodvisno od obroka hrane in ne gledate na razmik glede na odmerek Aspirina. Če vas vprašajo, ali jemljete kakšen drug izdelek za ohranjanje in varovanje zdravja (npr. prehransko dopolnilo): Ničesar drugega ne jemljete. Če vas vprašajo, ali jemljete kakšno zdravilo rastlinskega izvora ali zdravilni čaj: Ne, vas pa zanima, ali bi namesto Kamirena lahko kupili kakšen drug izdelek. Slišali ste za zdravilo Conprosta in vas zanima, ali bi vam ga farmacevt priporočil, saj imate težave s prostato (pogosto uriniranje, nezmožnost popolnoma izprazniti mehur, uriniranje ponoči). Če vas vprašajo, ali imate kakšne težave z zdravili, izražene neželene učinke ...: Omotica, vrtoglavica, palpitacije po Kamirenu. Če vas vprašajo po življenjskem slogu: Ne kadite. Visoki ste 165 cm in imate 70 kg. Na teden v povprečju spijete kak dcl vina ter pivo, dve. Vsak dan sprehajate psa kakih 30 minut do 1 ure. Poleti kolesarite, v povprečju 2x tedensko razdaljo 15 km. Če vas vprašajo, kako se prehranjujete: Imate tri obroke dnevno. Pazite, da ne jeste po 20. uri in imate zvečer čim manjše obroke.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Če vas vprašajo, ali imate urejene vrednosti holesterola in krvi tlak: Vrednost holesterola je bila ob zadnji meritvi ustrezna. Krvni tlak si dokaj redno merite in je povišan, saj v povprečju znaša cca. 150/100 mmHg. Če vas vprašajo, ali imate kakšno vprašanje za farmacevta: Zanima vas, ali bi namesto Kamirena lahko kupili kakšen drug izdelek. Slišali ste za zdravilo Conprosta in vas zanima, ali bi vam ga farmacevt priporočil, saj imate težave s prostato (pogosto uriniranje, nezmožnost popolnoma izprazniti mehur, uriniranje ponoči). Če vas vprašajo, ali imate kakšne druge zdravstvene težave: Omenite bolečine v mišicah ter mišično slabost. Teh tegob zdravniku še niste zaupali, saj imate ORp in od takrat še niste bili na pregledu pri zdravniku. Težave si lajšate z zdravilom Ibubel, trajajo pa že nekaj tednov. Če vas vprašajo, kako dolgo uporabljate zdravilo Crestor: Slabo leto. Seveda smo bili pozorni na strokovno pravilno izvajanje storitve PUZ, torej na prepoznavo potencialnih/dejanskih dejavnikov tveganja/težav in pravilno ukrepanje. Farmacevt, ki je izvajal storitev PUZ, je moral prepoznati naslednje dejavnike tveganja/ težave: • neuporaba zdravila Kamiren, • vzrok za neuporabo zdravila Kamiren, • nepoznavanje namena uporabe zdravila Kamiren, • jemanje zdravila Ibubel, • namen jemanja zdravila Ibubel, • način uporabe zdravila Ibubel, • željo po zdravljenju z zdravilom Conprosta, • nepravilno uporabo zdravila Prenessa in Aspirin, • povišan krvni tlak. Farmacevt lahko bolniku posreduje naslednja priporočila/pojasnila: • jemanje zdravila Kamiren zvečer pred spanjem, s čimer se bo izognil NUZ, ki ga odvračajo od uporabe, • redno uporabo zdravila Kamiren ter odsvetovanje nakupa prehranskega dopolnila Conprosta, • namen uporabe zdravila Kamiren: ublaži simptome BHP ter tudi zniža povišan krvni tlak, • jemanje zdravila Prenessa pred jedjo, • jemanje zdravila Aspirin protect pred jedjo, • časovni razmik v odmerjanju zdravil Ibubel in Aspirin, oziroma še bolje ukinitev zdravila Ibubel (uporaba paracetamola), saj lahko v kombinaciji z neuporabo zdravila Kamiren in nepravilno uporabo zdravila Prenessa prispeva k povišanim vrednostim krvnega tlaka,

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

• obisk pri zdravniku, če priporočila ne zaležejo, • obisk pri zdravniku zaradi bolečin v mišicah in mišične slabosti, ki so lahko posledica uporabe zdravila Crestor. Priporočljivo bi tudi bilo, da se o sumu na mialgijo zaradi statina obvesti zdravnika. Od udeležencev delavnice sem prejel pozitiven odziv, saj se jim je primer zdel tipičen za PUZ, hkrati pa od njih ni zahteval preveč poglobljenega znanja farmakoterapije. Tudi sam sem bil s kolegi in kolegicami, ki so odigrali/-e vlogo farmacevta, zelo zadovoljen. Kot opaženo slabost sem zaznal neustrezne komunikacijske veščine, saj niso vedno zaznali vseh predvidenih dejavnikov tveganja/težav. Primer pripravil: Bojan Madjar, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Homeopathy

homeopatija Težave z venskim sistemom in homeopatija T E Ž AV E S K RČ N I M I Ž I L A M I Pri težavah s krčnimi žilami ne gre le za poudarjene žile na nogah, ki so vidne bolj kot običajno, temveč tudi za motnje v krvnem obtoku, kar lahko neprijetno vpliva na celotno zdravje. Težave s krčnimi žilami so navadno podedovane. Če vemo, da so naši bližnji k temu nagnjeni, čim prej poskrbimo, da omilimo ali preprečimo njihov nastanek pri sebi.

N E K AT E R I V Z RO K I Z A N A S TA N E K K RČ N I H Ž I L Na nastanek krčnih žil naj bi v glavnem vplivala podedovana predispozicija do tovrstnih težav. Vendar na njihov nastanek lahko vplivajo še številni drugi dejavniki; nekaterim se lahko izognemo, drugim težje. K razvoju krčnih žil pripomode debelost, telesna neaktivnost in prehrana, ki je mastna in v kateri manjka vlaknin in prehransko pomembnih sestavin. Tem dejavnikom se lahko v večji meri izognemo. Na nastanek krčnih žil vpivajo tudi obolenja jeter, poklici, ki zahtevajo veliko stanja ali sedenja, in hormonsko neravnovesje. V dobi računalnikov veliko ljudi ves svoj aktivni čas presedi in veliko jih nima dostopa do kakovostne hrane. Krčne žile so le ena od zdravstvenih težav takšnih poklicev. Diskretno razgibavanje vsako uro (vrtenje gležnjev v obe smeri, upogibanje stopal naprej in nazaj) in pitje nesladkanih čajev in vode lahko vsaj delno omilita nastanek omenjene težave.

H O M E O PAT S K A P O M O Č P R I K RČ N I H Ž I L A H Homeopatsko zdravilo AESCULUS HIPOCASTANEUM se uporablja pri napihnjenih vijoličnih žilah, ki povzročajo vročo in zbadajočo bolečino. Simptomi so prisotni, ko se oseba prebudi, in se poslabšajo v mrazu. ARNICA MONTANA, priljubljeno in vsestransko uporabno zdravilo, se uporablja tudi pri težavah s krčnimi žilami. Predpisujemo ga predsvem takrat, ko žile dajejo občutek udarnine in so vene zatekle in boleče na otip.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

HAMAMELIS je homeopatsko zdravilo, ki se uporablja, ko je v nogah izrazit občutek teže in ko noge kažejo videz udarnine z zatekanjem; takrat lahko vene povzročajo tudi občutek srbečice in se z dotikom ali pritiskom simptomi poslabšajo. BELIS PERENIS se navadno priporoča pri krčnih žilah, ki se pojavljajo med nosečnostjo in ženski otežujejo hojo. Prisotna je globinska bolečina. VIPERA REDI uravnava pretočnost krvi v venah in se priporoča pri zatekanju nog. Oseba ima občutek, da ji bodo vene »počile«.

C A LC A R E A F LU O R I C A Kalcijev fluorid ima pomembno vlogo v telesu: pri razvoju kosti, zobovja, pri nastajanju novih elastičnih tkiv (koža, tetive, podporno tkivo, stene krvnih žil, pokostnice). Spremembe na nivoju metabolizna kalcijevega fluorida se kažejo v izgubi elastičnosti in slabši prekrvavljenosti. Značilne so povečane in otrdele limfne žleze. Za konstitucijo calcaree fluorice je značilna slaba drža in koordinacija. Karakteristika calcaree fluorice so tudi ohlapne mišice in tetive. Poslabšanje: z začetnimi gibi, s spremembo vremena, z vlago, s hladnim vremenom, s prepihom. Izboljšanje: z gibanjem, s toploto, s toplimi oblogami.

P R I P O RO Č I L A Primerna in harmonična telesna vadba je najboljša preventiva in tudi kurativa za krčne žile. Priporočljivo je kolesarjenje. Med daljšimi obdobji sedenja ali stanja je dobro narediti premor s kratkim sprehodom. Znano je, da olajšanje prinese dvig nog višje od višine glave v sedečem ali ležečem položaju. Pri povečani telesni teži je zaželeno, da jo zmanjšamo, kolikor je možno. Odsvetovana so tesna oblačila, ki bi ovirala cirkulacijo krvi. Kot prehranski dodatek se priporoča ekstrakt groznih pešk in esencialnim maščobnih kislin (hladno stiskano oljčno olje) ter zelene alge (klorela, spirulina), ki izboljšajo delovanje jetrnih funkcij. Pri uživanju alg bodite pozorni, da jih vzamete z dovolj tekočine.

T E Ž AV E S H E M O RO I D I Hemoroidi se pogosto pojavljajo pri ljudeh s kroničnimi prebavnimi motnjami, še posebno pri tistih, ki trpijo zaradi konstipacije. Hemoroidi se pogosto pojavljajo pri ljudeh, ki preveč sedijo, in pri nosečnicah.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

H E M E O PAT S K A P O D P O R A P R I H E M E RO I D I H LACHESIS MUTUS je homeopatsko zdravilo za hemoroide, ki so vijoličaste barve. Oseba ima občutek stiskanja v anusu. Poslabšanje s segrevanjem, poboljšanje s krvavitvijo. AESCULUS HIPOCASTANEUM: pacient ima občutek polnosti rektuma, občutek igel v rektumu. Bolečina se prenaša proti hrbtenici. Blato je trdo in suho, pogosto pomešano s krvjo. Sluznica je suha, pekoča in se lušči. Poslabšanje: gibanje (hoja), poboljšanje: na svežem zraku. ARNICA MONTANA, homeopatsko zdravilo za vene in kapilare. NITRIC ACIDUM je zdravilo za fisure, ki se nahajajo okrog telesnih odprtin, na kožno-sluzničnih stikih (anus, ustnice). Fisure imajo ostre, pravilne robove, kot da bi bile povzročene z nožem ali nohtom, hemoroidi z lahkoto krvavijo, prisotna je bolečina med odvajanjem. Pri kroničnih težavah se najpogosteje uporabljata homeopatski zdravili Sulfur in Nux vomica. SULFUR: psorična remedija. Uporablja se pri pacientih, ki so kongestivni in imajo poleg hemoroidov še dermatološke težave. Pacienti ne prenašajo toplote. NUX VOMICA je homeopatsko zdravilo, ki je zelo uporabno v sodobnem času. To zdravilo pogosto potrebujejo ljudje, ki so profesionalno preobremenjeni. Gre za izrazito hiperaktivno osebo, ki se ne ozira na bioritem telesa, ampak sili telo čez svoje meje, zato mu telo odgovarja s prebavnimi motnjami, nespečnostjo in nemirom. Takšne osebe tudi pogosto zlorabljajo stimulanse (kava, alkohol, tobak). Imajo nagnjenost k metabolnim težavam (diabetes, povišani trigliceridi, holesterol, sečna kislina). So prepirljivi in iščejo napake v okolici. Izboljšanje se pojavi s počitkom, neprekinjenim spanjem in na toplem.

P R I P O RO Č I L A P R I H E M O RO I D I H Tako kot pri krčnih žilah, kjer težave izvirajo v cirkulaciji venskega sitema, se tudi pri hemoroidih priporoča harmonična telesna vadba. Priporočljiva je prehrana z več vlakninami, veliko tekočine, več manjših obrokov in izogibanje hrane, ki zapira (npr. čokolade).

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Preverjanje homeopatskih izkušenj 1. Ledum palustre se lahko uporablja pri zdravljneju putike in tudi pri preobčutljivosti na pike insektov. S katerimi homeopatskimi zdravili se lahko Ledum palustre primerja glede na simptome? a. APIS MELIFICA edem, zbadajoča bolečina b. CALADIUM preobčutljivost na pike 2. Obkrožite 2 homeopatski zdravili, ki se uporabljata v preventivne namene zdravljenja putike: A Lycopodium B Medorhinum C Calcarea carbonica D Kali carbonicum E Pulsatilla 3. Obkrožite 2 homeopatski zdravili, ki se uporabljata pri intoleranci na mleko: A Magnesia muriatica B Aethusa cynapium C Magnesia carbonica D Ailanthus glandulosa E Magnesia phoshorica 4. Obkrožite 2 homeopatski zdravili, ki se uporabljata pri mastitisu, ki se izboljša z nošenjem nedrčka: A Bryonia B Lac caninum C Folliculinum E Conium F Platina 5. Povežite homeopatska zdravila pri hipertenziji, ki ima stresno osnovo, z ustreznimi simptomi: A Aconitum napelus B Ambra grisea C Staphysagria D Coffea cruda E Argentum nitricum

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

1 2 3 4 5 6.

razdražljivost, nespečnost, preveč stimuliran živčni sistem, preveč kave hiperaktivnost, neučakanost, fobije adrenalinski šok, panika, poslabšanje ponoči hiperemotivnost, palpitacije, poslabšanje v javnosti krivica, jeza, koleričnost Povežite kalijeva homeopatska zdravila z ustreznimi simptomi:

A B C D E F

nosno odtekanje, izloček peče mukozno vnetje srednjega ušesa psihična utrujenost, rekonvalescenca nosno odtekanje, izloček viskozen in rumene barve nosno odtekanje, izloček gnojen astma

1 2 3 4 5 6

Kali muriaticum Kali bichromicum Kali jodatum Kali sulfuricum Kali carbonicum Kali phosphoricum

Odgovori : 1. a. APIS MELIFICA

edem, zbadajoča bolečina

b. CALADIUM

preobčutljivost na pike

A,C

B,C

A,B

A3,B4,C4,D1,E2

A3,B1,C6,D4,E2,F5

dr. Maruša Hribar, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Homeopatska obravnava depresije Naj začnem članek o homeopatski obravnavi depresije z navedbo Hahnemannovega citata iz Organona, paragraf 230: »I can confidently assert, from great experience, that the vast superiority of the homoeopathic system over all other conceivable methods of the treatment is nowhere displayed in a more triumphant light than in mental and emotional diseases of long standing.« (Hahnemann, Organon of Medicine, § 230) Homeopatija je bila v zgodovini uporabljana pri zdravljenju psihičnih težav že od svojih začetkov v 18. stoletju. Več kot 200-letna homeopatska praksa kaže, da po homeopatiji posegajo bolniki s širokim spektrom psihičnih težav. Veliko uglednih homeopatov, začenši s Samuelom Hahnemannom (Van der Zee H. et al. (2010), Bell I. et al. (2004), Whitmont E. (1996), Shalts E. (2005) in Sankaran R. (1997) obširno piše o zdravljenju duševnih težav s homeopatijo. Raziskava francoskih homeopatskih zdravnikov splošne medicine je pokazala, da sta stres in anksioznost dve izmed najbolj pogostih težav, zaradi katerih ljudje obiščejo homeopate (Trichard et al. 2003). Depresija je kronična in dolgotrajna motnja. Najpogostejši znaki depresije so: - telesna nedejavnost ali hiperaktivnost, - nespečnost ali preveč spanja, - zmanjšan apetit ali pa prenajedanje, - izguba ali pridobivanje telesne teže, - zmanjšano zanimanje za prijetne dejavnosti, kot je na primer spolnost, - pomanjkanje energije in utrujenost, - občutki krivde, - pesimizem in brezupnost, - težave s koncentracijo, - misli ali poskus samomora in - žalost. Posameznik je depresiven, če ima najmanj štiri zgoraj navedene znake in ti znaki trajajo najmanj 1 mesec. Obstajajo različni razlogi, zakaj so ljudje depresivni. Sprememba ravni nevrotransmiterjev v možganih (npr. serotonina) je povezana z anksioznostjo, razdražljivostjo, agresivnostjo in depresijo. Drugi možni vzroki depresije so pomanjkanje hranil, prekomerno uživanje alkohola, hipoglikemija, diabetes, neuravnano delovanje ščitnice, disfunkcija nadledvične žleze, alergije na hrano, predmenstrualni sindrom, revmatoidni artritis, pljučne bolezni, bolezni

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

srca, kronična bolečina ali vnetje, bolezni jeter, multipla skleroza, sezonska efektivna motnja in rak. Tudi obremenjenost telesa s težkimi kovinami, topili, pesticidi in herbicidi lahko pripelje do depresije, lahko pa jo sprožijo tudi različni stresni dogodki (ločitev, smrt ljubljene osebe ali izguba zaposlitve). Arzenal homeopatskih zdravil za zdravljenje depresije je zelo obširen. Včasih je težko najti ustrezno homeopatsko zdravilo, še posebej, če se simptomi prekrivajo (oseba ima znake depresije za več homeopatskih zdravil hkrati). Najpogostejša homeopatska zdravila pri depresiji so:

A R S E N I C U M A L BU M Oseba je perfekcionist in je preobremenjena s skrbmi in detajli. Duševna bolečina se kaže tudi kot dvom vase in pomanjkanje samozavesti. Oseba z negativnostjo gleda na okolico in povzroča nerazumevanje. Pesimizem glede prihodnosti.

N AT RU M M U R I AT I C U M Oseba, ki potrebuje Natrum muriaticum, pogosto skriva močne notranje občutke jeze, žalosti ali romantične razočaranosti. Oseba je rezervirana in se izolira od okolice. Oseba ne želi tolažbe, čeprav se po tihem in na samem joče. Fizična in psihična utrujenost, ki se kaže kot motja hranjenja (kljub močnemu apetitu je oseba shujšana). Oseba ne mara sočutja in tolažbe in lahko postane jezna, če jo kdo poskuša potolažiti. Drugi simptomi vključujejo migrene, nespečnost, bolečine v hrbtu, anksioznost in brezup.

AU RU M M E TA L I C U M Aurum je primerno zdravilo za osebo, ki je neuravnotežena, je hiperaktivna in vse dela v naglici. Ko se ji stanje poslabša, pade v globoko mentalno depresijo. Oseba je melanholična, jokava, ima občutke samoobtoževanja, lahko premišljuje, da ni vredna življenja. Ta občutek se lahko stopnjuje do popolnega obupa. Zaradi melanholije je lahko prisotna misel na samomor. Oseba ima opazno samoponiževanje in samoobtoževanje za neuspeh (npr. finačni zlom). Pri Aurumu je prisotna težnja do jeze (podobno kot pri Nux vomici, vendar je Aurum manj prepirljiv kot Nux vomica).

P H O S P H O R I C AC I D U M Homeopatska fosforna kislina je primerno zdravilo za osebo, ki je brezbrižna in apatična ter je fizično in psihično utrujena oz. šibka. Izčrpanost se kaže pri težavah s koncentracijo. Drugi simptomi vključujejo izgubo apetita, pogosto pa tudi občutek preobremenjenosti zaradi prekomernega dela, žalosti, študija. Oseba zaradi mentalne preobremenjenosti govori v kratkih stavkih. Izraženo je prekomerno nočno potenje. Oseba je pogosto čez dan zaspana, ponoči pa se pojavi nespečnost.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

AC T E A R AC E M O S A To je priporočljivo zdravilo za osebo, ki je energična in zgovorna, ko se počuti dobro. Ko je oseba depresivna, je razburjena in ima bolečine v vratu, glavobole in boleče menstruacije.

I G N AT I A A M A R A Ignatia amara je pogosto rezervirana za občutljivo osebo, ki se nagiba k razočaranju in žalosti. Oseba je depresivna zaradi izgube drage osebe ali ljubezenskega razočaranja. Prav tako oseba ne želi, da drugi opazijo njeno šibko lastnost, zato se navzven obnaša muhasto in paradoksalno. Včasih lahko oseba plane v smeh ali jok brez posebnega razloga. Drugi simptomi lahko vključujejo krče v trebuhu, glavobol in nespečnost.

L AC H E S I S M U T U S Lachesis mutus je ustrezno homeopatsko zdravilo, kadar je depresija posledica suma, ljubosumja ali potlačenih čustev. Oseba je lahko zelo retorična in zgovorna. Lachesis mutus je pogosto predpisano zdravilo za menopavzalno in pomenopavzalno depresijo.

P U L S AT I L L A Pulsatilla se pogosto uporablja za osebo, ki je jokava in žalostna ter želi izkazovanje pozornosti in naklonjenosti. Razpoloženje osebe se navadno izboljša na svežem zraku, z jokom ali z vadbo. Pulsatilla se pogosto uporablja, ko se pojavi depresija v povezavi z menopavzo, menstruacijo ali puberteto.

SEPIA Sepia je rezervirana za ženske, ko se v telesu pojavijo velike hormonske spremembe (npr. poporodna depresija ali pa menopavza). Oseba želi ostati sama in ne želi nobene tolažbe. Oseba je zelo žalostna in veliko joče. Je indiferentna in vidi vse črno. Sepia je najboljše sredstvo, ko je oseba preobremenjena z najdražjimi oz. z družinskimi člani. Če osebo zmotimo, postane jezna. Oseba želi biti sama. Izboljšanje se lahko pojavi z jokanjem na samem. Drugi povezani simptomi vključujejo prebavne in menstrualne težave. Oseba ne čuti v življenju nobenega veselja in ima strah pred revščino. Sepia je fizično, mentalno in emocionalno utrujena. Ima odpor do seksualnega življenja. Lahko pripelje do stanja popolne frigidnosti.

S TA P H Y S AG R I A Staphysagria je najprimernejše homeopatsko zdravilo za osebo, ki je občutljiva in čustvena. Depresija je lahko posledica sramu, zamere, ponižanja ali pa potlačenih in ranjenih čustev.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Ko je pod prevelikim pritiskom, lahko oseba doživi napad jeze. Oseba je lahko zasvojena z delom. Psihosomatskim težavam se lahko pridružujejo še digestivne, urogenitalne in dermatološke težave. Priporočljivo je uživanje naravnih dodatkov (npr. ginko biloba, šentjanževka). Iz aromaterapije priporočam olje sivke, ylang ylang, nerole, jasmin in vrtnico. Oseba z depresijo naj se izogiba uživanju stimulansov, npr. kofeina in alkohola. Priporočljiva je meditacija, joga, hoja, qigong, tai chi in preproste, mirne vaje, ki pomagajo pri lajšanju stresa in depresije. dr. Maruša Hribar, mag. farm.

Reference: 1. Van der Zee H, Johannes C. Homeopathy and Mental Health Care, Integrative Practise, Principles and Research. Homeolinks Publisher 2010. 2. Bell I, Lewis S, Brooks A, Schwartz G, Baldwin C. Strength of vital force in classical homeopathy: Biopsycho-social-spiritual correlates in a complex system context. Journal of Alternative and Complementary Medicine 2004; 10: 123–131. 3. Whitmont E. The role of mind in health, disease, and the practice of homeopathy. Frontier Perspectives 1996; 5(2): 24–30. 4. Shalts E. The American Institute of Homeopathy Handbook for Parents. San Francisco, CA: Jossey-Bass A Whiley Imprint, 270–272. 5. Sankaran R. The Soul of Remedies. Mumbai: Homeopathic Medical Publisher 1997. 6. Trichard M, Lamure E, Chaufferin G. A study of a practice homeopathic general practitioners in France. Homeopathy 2003; 92: 135–139.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Meetings at Home

srečanja doma Posvet o organiziranosti lekarniške dejavnosti v CCE regiji Ljubljana 17. Septembra 2015, hotel Mons V Sloveniji se spreminja Zakon o lekarniški dejavnosti, ki je ugledal »luč sveta« že daljnega leta 1992. Ker je v Evropi področje lekarniške dejavnosti organizirano različno in se med državami razlikuje, se je Lekarniška zbornica odločila, da organizira posvet o tem. V želji, da izmenja čim več pozitivnih, pa tudi negativnih izkušenj različno organizirane lekarniške dejavnosti v drugod, s poudarkom na lastništvu lekarn, obstoju povezav, mreži lekarniške dejavnosti, organizaciji zbornic, dobrih in slabih izkušnjah privatizacije, pa tudi na splošnem pogledu sedanje ureditve dejavnosti po Evropi.

Miran Golub, predsednik LZS, je imel uvodno predstavitev organiziranosti lekarništva v Sloveniji.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Generalna sekretarka PGEU Jurate Švarcaite iz Litve je predstavila evropske poglede na lekarniško dejavnost.

Srečanja Sloveniji bližnjih držav so se udeležili predstavniki zbornic iz Avstrije, Madžarske, Češke, Slovaške, Poljske, Hrvaške, Srbije in organizatorji iz Slovenije. Skoraj v vseh gostujočih državah na mednarodnem posvetu se farmacevti, zaposleni v lekarniški dejavnosti, vključujejo v lekarniške zbornice. Izjema je le Avstrija, ki ima dvodomno članstvo v zbornici, za lastnike lekarn in njihove zaposlene. Vse zbornice delujejo praktično enako, v večini držav pa je članstvo obvezno. Slovenija je zaradi svoje majhnosti specifična, zato ni mogoče pri nas organizirati samo farmacevtske zbornice, saj to ni ekonomsko upravičeno. Slovenski farmacevti pa si kljub temu želijo organizirati in vzpostaviti zbornico, sestavljeno iz predstavnikov lekarn in v njih zaposlenih farmacevtov. Farmacevtska stroka je enotna, da je prihodnost dejavnosti v nenehnem izboljševanju kakovosti storitev in dela lekarniških farmacevtov. Poleg samega izdajanja zdravil in ustrezne strokovne obravnave o teh zdravilih, težijo farmacevti k celovitemu svetovalnemu pristopu, saj bodo le tako bolnikom in drugim uporabnikom ponudili lekarniško obravnavo na najvišjem nivoju.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Bivši minister za zdravje, dr. Tomaž Gantar, je z zanimanjem sodeloval v razpravi.

Srečanje je potekalo v delovnem in prijateljskem vzdušju, uvodoma sta udeležence nagovorila predstavnika Lekarniške zbornice Slovenije Miran Golub, mag. farm. in Andreja Jerina, mag. farm., sekretarka z Ministrstva za zdravje. Sledile so predstavitve gostov iz povabljenih držav: Generalna sekretarka PGEU Jurate Švarcaite iz Litve je predstavila evropske poglede na lekarniško dejavnost. Organizacijo lekarniške dejavnosti v svojih državah pa so predstavili Miran Golub, predsednik Lekarniške zbornice Slovenije, Max Wellan, predsednik Lekarniške zbornice Avstrije, Pjotr Bohater, Lekarniška zbornica Poljske, Lubomir Chudoba, predsednik Lekarniške zbornice Češke, Štefan Krchnak, predsednik Lekarniške zbornice Slovaške, Mate Portolan, predsednik Lekarniške zbornice Hrvaške, Svetlana Stojkov, predsednica Lekarniške zbornice Srbije in Attila Horvath-Sziklai, predsednik Madžarske lekarniške zbornice. Sledila je diskusija, zaključke pa bomo objavili v naslednji številki. Blaž Kristan Glavna urednica Lekarništva Andreja Čufar je ob koncu zbrala nekatere vtise gostujočih predavateljev in jih objavljamo v nadaljevanju.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

J ū rat ė Š varcait ė , g e n e ralna s e kr e tarka P GE U Dejali ste, da spremembe, s katerimi se srečuje lekarniška stroka, lahko predstavljajo grožnjo ali pa priložnost. Kako ugotoviti, kaj je resnična grožnja, kaj pa je priložnost za razvoj našega poklica? Najlepša hvala za vprašanja. Naj začnem z grožnjami. Največja grožnja je, da ne storimo ničesar in zanikamo, da se je svet okoli nas spremenil. Organizacija zdravstva se je razvila, sodobni pacienti imajo do nas drugačna pričakovanja kot so jih imeli tisti v preteklosti, spremenile so se njihove potrebe, imamo internet, dosegljivo nam je mobilno zdravje … Vse to so razlogi, zaradi katerih lekarniška stroka ne more stati pri miru. Sodobni pacienti imajo na voljo poplavo informacij, sami želijo sprejemati odločitve o sebi in biti odgovorni za svoje stanje, to pa je naša priložnost. Farmacevti so pacientom najbližji zdravstveni delavci, dosegljivi brez vnaprejšnjega naročanja, v centru družbe, v bližini doma ali službe. Lekarniške storitve, ki so usmerjene k obvladovanju nezavzetosti pacientov za zdravljenje, opolnomočenju pacientov za sprejemanje pravih odločitev, promociji preventivnih dejavnosti in zgodnjemu odkrivanju bolezni, so naša prihodnost, v kateri je lekarna integralni del primarnega zdravstva in je blizu pacientu, kakor je vedno bila.

M a x W e llan , pr e ds e dnik avstrijsk e l e karnišk e z bornic e

Foto: www.apotheker.or.at

Kako uravnotežiti potrebo po regulaciji poklica (s ciljem ohranjanja zaupanja ter zagotavljanja varnosti in kakovosti za paciente) in izziv, da kot stroka odgovorimo na potrebe današnjega pacienta po liberalizaciji načinov izvajanja lekarniških storitev (na primer prodaja po pošti, virtualno svetovanje, avtomati za izdajanje zdravil itd.)? Varnost zdravil, kakovost in zaupanje javnosti so dejavniki, ki so neločljivo povezani s poklicem farmacevta. Regulacija dejavnosti mora zato zagotavljati, da se konkurenčnost lekarn osredotoča na kakovost. Svoj poklic moramo okrepiti z dodatnimi storitvami, kot je na primer vodenje kakovosti, da javnosti pokažemo svojo vrednost znotraj zdravstvenega sistema.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

M at e P ortolan , pr e ds e dnik hrvašk e l e karnišk e z bornic e Kako ste uspeli prepričati vlado, da je pooblastila lekarniško zbornico za podeljevanje licenc farmacevtom? Kateri je bil najpomembnejši, najmočnejši argument za to? Zaradi vojne se je bil zdravstveni sistem prisiljen popolnoma prilagoditi. Hrvaška se je odločila za nadaljevanje reform na področju zdravstva, vključno z razvojem zakonodajnega okvira za ustanavljanje zbornic. V času razprave na Vladi Hrvaške so se pojavila tudi vprašanja pooblastil zbornicam na področju zdravstva: s katerimi zadevami naj se ukvarjajo zbornice – naj skrbijo le za strokovne vsebine ali naj bodo vključene tudi v aktivnosti na področju izobraževanja in ocenjevanja strokovnega znanja oz. kakšen vpliv naj imajo zbornice na aktivnosti na področju zakonodaje. V pripravo zakonodajnega okvira za ustanavljanje zbornic v zdravstvenem sistemu so bili vključeni predstavniki strokovnih organizacij, kolegi in druge zdravstvene institucije. Poleti 1993 je stopil v veljavo novi Zakon o zdravstveni dejavnosti (v nadaljevanju Zakon), v katerem je celotno poglavje XV z naslovom Zbornice posvečeno ustanavljnaju in osnovnim dejavnostim zbornic. 167. člen Zakona je določil dejavnosti in obseg dela, ki naj bi ga opravljale zbornice. Tako je povzel vse zahteve storke, razen ene, po kateri bi zbornice imele pristojnost za dajanje soglasja k predlogom zakonov. V 8. odstavku 167. člena Zakona je določeno, da zbornica pri opravljanju svojih dolžnosti izdaja, obnavlja ter ukinja licence za samostojno opravljanje poklica za svoje člane. Temu je sledila ustanovitev Hrvaške farmacevtske zbornice (27. januarja 1995) in sprejem ter uveljavitev Statuta Hrvaške farmacevtske zbornice, s katerim je določeno, da Zbornica izvaja preverjanje strokovnega znanja farmacevtov ter izdaja, obnavlja in ukinja licence za samostojno delo svojih članov v okviru javnega pooblastila Zbornice. V skladu s Statutom je Zbornica prevzela nalogo oblikovanja pravil za izdajanje, obnavljanje in odvzem licenc za samostojno delo, pa tudi pravil za stalno strokovno izpopolnjevanje magistrov farmacije. Področje licenc in stalnega strokovnega izpopolnjevanja je nato uredil Zakon o lekarnah iz leta 2003, v katerem pa so omenjene vsebine večinoma ostale takšne, kot jih je določil že Zakon o zdravstveni dejavnosti.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

P iotr B ohat e r , pr e dstavnik poljsk e l e karnišk e z bornic e Kateri izmed liberalizacijskih ukrepov je po vašem mnenju povzročil največjo škodo lekarniški stroki in predstavlja največje tveganje za varnost pacientov na Poljskem?

Foto: dlafarmacji.pl

Največjo škodo lekarniški stroki je naredila odsotnost kriterijev glede lastništva in ustanavljanja javnih lekarn na Poljskem. Nenadzorovana rast števila javnih lekarn, ki so se v mnogih primerih ustanavljale manj kot 100 m od obstoječih lekarn, je povzročila kruto konkurenco med lekarnami. Agresivne oglaševalske kampanje in promocije so vodile v oblikovanje nenaravnih potreb, kar je imelo za posledico medicinsko neupravičeno porabo tako na strani nacionalne zdravstvene blagajne kot na strani pacientov. Večina teh oglaševalskih akcij je bila v nasprotju s kodeksom farmacevtske deontologije in so bile kot take zelo uničujoče za lekarniško stroko. Omejitev oglaševanja javnih lekarn, ki je na Poljskem v veljavi od 1. januarja 2012, ne dopušča agresivnih marketiških akcij, vendar ni odpravila ključnih vzrokov za problem, s katerimi se srečujejo poljske lekarne zaradi odsotnosti kriterijev glede lastništva in ustanavljanja lekarn. Nekatere lekarniške verige so skušale upoštevati omejitev oglaševanja javnih lekarn, vendar je poljsko poslovno združenje, ki zastopa interese lastnikov največjih lekarniških verig na Poljskem, vložilo pritožbo proti tej omejitvi na Evropsko Komisjo.

Š t e fan K rch ň á k , pr e ds e dnik slovašk e l e karnišk e z bornic e Omenili ste, da na Slovaškem nekatere bolnišnice z zdravili oskrbujejo javne namesto bolnišničnih lekarn. Nam lahko na kratko opišete farmacevtske storitve, ki jih te lekarne zagotavljajo bolnišnicam? Gre pri tem zgolj za distribucijo zdravil ali so vključene tudi kake storitve farmacevtske skrbi? Začel bom s širše perspektive. V času, ko je Ministrstvo za zdravje uvedlo degresivno maržo, ni bilo nobene raziskave o vplivu te spremembe. Za mnoge bolnišnične lekarne je bila to prava ekonomska katastrofa, saj je bila za draga zdravila marža le okoli 3 odstotke. Zato je hitro prišlo do spremembe in uvedbe enotne, 9-odstotne marže. Bolnišnične lekarne so bile v lasti bolnišnic in so bile za javnost zaprte. Ker pa so

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

bolnišnice želele zaslužiti nekaj denarja z izdajanjem zdravil na recepte, ki so jih predpisali njihovi zdravniki za ambulantne paciente, so pričele odpirati javne lekarne ali preoblikovati bolnišnične lekarne v javne. Zakon je nato omogočil javnim lekarnam tudi oskrbo bolnišnic. Take kombinirane lekarne so morale imeti dve ločeni zalogi zdravil, ker so bile marže in cene zdravil različne za javno in bolnišnično oskrbo. Te lekarne so bolj osredotočene na dobiček in naši kolegi izražajo strah glede bodočnosti bolnišnične farmacije na splošno. Glede trenutne situacije in morebitnih posebnih lekarniških storitev bi moral povprašati svoje kolege.

S v e tlana S tojkov, pr e ds e dnica srbsk e l e karnišk e z bornic e Katera je največja prednost članstva v Lekarniški zbornici Srbije za individualne člane? Kakšne vrste storitev vaša zbornica nudi individualnim članom? Zahvaljujem se vam za interes, ki ste ga izrazili glede aktivnosti, ki jih Farmacevtska zbornica Srbije izvaja za svoje člane. Poleg standardnih nalog, za katere je pooblaščena s strani države (izdajanje kodeksa etike, vpisovanje članov, vodenje registra članov, izdajanje, obnavljanje in odvzem licenc, zastopanje članov in njihovih interesov …), naša zbornica nudi podporo, ki dobiva vse širši obseg. Informiranje članstva kot eno izmed prioritet naše zbornice dosegamo s pomočjo publikacije Apotekarska praksa, ki izhaja od leta 2001, do danes je izšlo že 107 številk. Od lanskega leta imamo tudi elektronsko obliko časopisa, ki se nahaja na spletni strani Farmacevtske zbornice Srbije (www.farmkom.rs) in omogoča, da informacije tečejo hitreje spremljajo vsa aktualna dogajanja v stroki. Od leta 2010 je na spletni strani Zbornice vzpostavljena Virtualna šola izobraževanja, ki vključuje programe kontinuiranega izpopolnjevanja glede na potrebe in interes članstva. Ta vidik izobraževanja se je izkazal za zelo praktičnega, saj se lahko izvaja preko računalnika, hkrati pa je brezplačno. Do danes je članstvo Zbornice opravilo skupaj že okoli 15000 preverjanj znanja. Licenčno obdobje sedmih let predpostavlja zbiranje predpisanega števila točk preko akreditiranih programov kontinuiranega izobraževanja (168 točk v 7 letih). Ob upoštevanju dolžine tega obdobja, v katerem je treba letno zbrati 24 točk in za vsak program pridobiti certifikat, je Zbornica za vse člane zagotovila Karton kontinuiranega izobraževanja, ki se nahaja na spletni strani in preko katerega lahko vsak član s pomočjo gesla spremlja stanje svojih točk. V sodelovanju z Lexicompom in Data statusom je našim članom preko spletne strani omogočen brezplačen dostop do baz podatkov o zdravilih, kar jim omogoča ugotavljanje potencialnih interakcij med zdravili.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Vsak član Farmacevtske zbornice ima tudi možnost, da v določenem okviru izdela svojo osebno mapo, s čimer dajemo možnost afirmacije strokovnih in kompetentnih farmacevtov za določene projekte, delovna mesta in drugo. V preteklih letih je Zbornica aktivno sodelovala v številnih projektih za razvoj in napredovanje vloge farmacevta v zdravstvenem sistemu. Trenutno tečejo projekti ocenjevanja kompetenc farmacevtov, ocenjevanja kakovosti farmacevtskih storitev s pomočjo indikatorjev (Council of Europe), raziskava o znanju državljanov o vplivu posameznih zdravil na prometno varnost in drugi. Upam, da sem v teh nekaj stavkih uspela izpostaviti najpomembnejše aktivnosti Zbornice v želji, da svojim članom nudimo čim večjo pomoč in podporo.

Foto: figyok.org

Attila H orváth - S z iklai , pr e dstavnik madžarsk e l e karnišk e z bornic e Ali ste v obdobju popolne liberalizacije lekarniške dejavnosti na Madžarskem zaznali kakšne negativne trende na področju javnega zdravja, ki bi lahko služili kot indikatorji neustreznih političnih odločitev? Imamo občutek, da pacienti ne znajo razlikovati med zdravili in drugimi izdelki (prehranskimi dopolnili itd.). Ne znajo prepoznati, kateri izdelki so podprti z dokazi.

Prav tako se je omajalo zaupanje v zdravila in tudi v farmacevte. Odprla se je pot za iskanje alternativnih načinov zdravljenja. Srečujemo se tudi s problemom pomanjkanja zdravil, tako na nacionalni ravni kot tudi na ravni lekarn. Pacienti se morajo po dvakrat vračati v lekarno, da dobijo vsa predpisana zdravila. Posamezne zamenjave generičnih zdravil s strani farmacevtov so poslabšale zavzetost pacientov za zdravljenje. Mnoge lekarne so tudi prenehale izdelovati magistralna zdravila, zato so ta postala za paciente težje dosegljiva.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

11. Dan slovenskih lekarn Sekcija farmacevtov javnih lekarn pri Slovenskem farmacevtskem društvu je skupaj z Lekarniško zbornico Slovenije organizirala aktivnosti ob 11. Dnevu slovenskih lekarn. Slovenski farmacevti smo svoj praznik namenili uporabnikom, in sicer tako, da smo jim ponazorili pomen pravilne in varne uporabe zdravil. 11. Dan slovenskih lekarn je bil posvečen neželenim učinkom zdravil. Paciente smo s pomočjo knjižice, ki so jo lahko dobili v svoji lekarni, informirali o tem, kaj neželeni učinki so, kako jih prepoznamo in kako naj ukrepajo, če se pojavijo. Farmacevti se pri svojem delu vsak dan srečujemo s kroničnimi bolniki, z bolniki, ki uporabljajo več zdravil sočasno, s težko bolnimi ipd. Z nasveti pomagamo bolnikom k izboljšanju zdravja in s tem k večji kakovosti življenja. Pri mnogih zdravilih nastopijo neželeni učinki, zlasti pogosto takrat, ko pacient uporablja več zdravil sočasno. Na srečo se neželeni učinki najpogosteje pojavijo v blažji obliki in po določenem času uporabe zdravila izzvenijo. Paciente poučimo, da ob pojavu neželenih učinkov ne prekinjajo zdravljenja, temveč se posvetujejo s svojim farmacevtom ali zdravnikom. Le v primeru, da nastopijo težki neželeni učinki, takšni, ki bistveno poslabšajo pacientovo zdravstveno stanje oziroma zahtevajo hospitalizacijo, je treba z uporabo zdravil prekiniti in poiskati zdravniško pomoč. Neželeni učinek zdravila je škodljiva in nenamerna reakcija, do katere lahko pride pri odmerkih, ki se običajno uporabljajo za preprečevanje, diagnosticiranje ali zdravljenje bolezni oziroma za ponovno vzpostavitev, izboljšanje ali spremembo fiziološke funkcije. Neželeni učinki se pogosteje pojavijo, če pacient prejema več zdravil sočasno. Žal se mnogi pacienti ne zavedajo, da tudi prehranska dopolnila in zdravila, ki so v lekarni na voljo brez recepta, lahko vstopajo v interakcije z zdravili na recept. Vpliv na pojav neželenih učinkov ima tudi hrana. Neželeni učinki se pogosteje pojavljajo pri starejših, zlasti zato, ker ti bolj verjetno uporabljajo več zdravil, hkrati pa imajo že poslabšano funkcijo jeter in ledvic. Vedno je bolje preprečevati kot zdraviti. Tudi zaplete zaradi uporabe zdravil je bolje preprečiti kot popravljati posledice. Zato v slovenskih lekarnah uvajamo dve novi storitvi, in sicer pregled uporabe zdravil (PUZ) in farmakoterapijski pregled (FTP). Na Lekarniški zbornici Slovenije smo poskrbeli, da storitve izvajajo kompetentni farmacevti po standardnem operativnem postopku. To pomeni, da so vsi slovenski bolniki, ki to storitev potrebujejo, enako kakovostno obravnavani. Aktivnosti na področju farmakoterapijskega pregleda še potekajo. Javnost pa je bila že večkrat seznanjena s projektom, ki poteka kot pilotni projekt ZZZS, to je varno predpisovanje zdravil. V okviru tega projekta delujejo farmacevti svetovalci, ki opravljajo farmakoterapijske preglede. FTP je storitev, namenjena zdravniku, PUZ pa je storitev, ki je namenjena pacientu. Pregled uporabe zdravil je storitev optimizacije in racionalizacije uporabe zdravil posameznega pacienta s ciljem izboljšati oziroma vzdrževati pacientovo z zdravjem povezano kakovost

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

življenja. Poteka v obliki strukturiranega pogovora, ki ga opravi magister farmacije s pridobljenimi ustreznimi kompetencami ter s pomočjo informacij, ki jih poda pacient oziroma skrbnik pacienta. Podatke o uporabljanih zdravilih lahko farmacevt pridobi ob izdaji zdravil, ta seznam pa dopolni s pacientovimi podatki o drugih zdravilih (zlasti tistih brez recepta, ki jih sam kupi v lekarni) in prehranskih dopolnilih, ki jih pacient uporablja. V primeru neustrezne ali neučinkovite uporabe zdravil in v primeru neželenih učinkov in interakcij med zdravili, ki lahko vplivajo na pacientovo zavzetost za zdravljenje z zdravili, farmacevt predlaga ukrepe za razrešitev prepoznanih težav in izboljšanje pacientove seznanjenosti z zdravili, načina uporabe zdravil in sodelovanja pri zdravljenju z zdravili. Farmacevt pacientu ob koncu pogovora izdela še osebno kartico zdravil, na katero mu zapiše ključna sporočila in ugotovitve pogovora. Po potrebi se farmacevt posvetuje z zdravnikom. Če magister farmacije oceni, da prepoznane težave zahtevajo podrobnejši pregled in dodatne podatke, lahko svetuje farmakoterapijski pregled. Hkrati presodi, ali prepoznane težave in njihovo razreševanje zahtevajo še nadaljnje spremljanje (in v kakšni obliki). Pogosto o zavzetosti za zdravljenje z zdravili odločajo na videz nepomembne malenkosti, kot so na primer uporaba diuretika zvečer, hipoglikemija zjutraj po uporabi sulfonilsečnin, ker po uporabi ne jedo, nepravilna uporaba pršilnikov (stresanje pršilnikov na suh prah), podvajanje terapije (uporaba dveh dolgodelujočih agonistov beta pri KOPB), večerna uporaba določenih antidepresivov (npr. bupropiona), kar povzroči nespečnost, uporaba ginka s t.i. novimi peroralnimi antikoagulanti ipd. Takih primerov je veliko in se jih pravzaprav ne zavedamo. Glede na PUZ, ki smo jih farmacevti že opravili, menim, da ta storitev lahko odkrije marsikatero nepravilnost pri zdravljenju z zdravili, saj je teh v praksi precej. Včasih se nam, farmacevtom, pacientove težave zdijo nemogoče ali nepomembne, vendar pogosto prav te malenkosti odločajo o kakovosti in uspešnosti zdravljenja. Šele kontinuirano izvajanje storitve bo dejansko pokazalo razsežnosti tovrstnih težav. Sekcija farmacevtov javnih lekarn pri Slovenskem farmacevtskem društvu v sodelovanju z magistri farmacije iz naključno sodelujočih zunanjih lekarn po Sloveniji je v aprilu in maju 2015 izvedla raziskavo, ki potrjuje pomen poglobljenega svetovanja, pregleda uporabe zdravil ter izdelave osebne kartice zdravil. V raziskavo so bili vključeni bolniki, ki prejemajo novejša peroralna antikoagulacijska zdravila. Rezultate je predstavila vodja raziskave, mag. Nina Pisk. V raziskavo so vključili bolnike, starejše od 18 let, ki so sami prevzemali zdravila. V raziskavo je bilo vključenih 106 bolnikov, 74,5 % je bilo starih več kot 65 let. Ugotovili so, da bolniki, ki prejemajo novejša peroralna antikoagulacijska zdravila: • dobijo največ informacij o morebitnih neželenih učinkih teh zdravil od zdravnikov v bolnišnici; • so v večji meri seznanjeni z morebitnimi neželenimi učinki teh zdravil, med njimi največ glede tveganj, povezanih s krvavitvijo; • so dokaj pogosto (v 30,7 %) opazili neželeni učinek teh zdravil, v polovici primerov povezan s krvavitvijo, manj pogosto z izpuščaji na koži ali s težavami v prebavilih;

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

• zelo pogosto sočasno uporabljajo tudi druga zdravila na recept; pri petini takšnih bolnikov smo ocenili, da sočasna uporaba teh zdravil lahko v večji ali manjši meri poveča tveganje za krvavitve; • skoraj v polovici primerov prejemajo ta zdravila na obnovljivi recept. V prihodnosti bo vedno več bolnikov prejemalo novejša peroralna antikoagulacijska zdravila, zato je zelo pomembno, da dobijo ustrezne informacije tudi pri izdaji teh zdravil v lekarni. Posebej je to pomembno, ker imajo ti bolniki pogosto sočasno predpisana tudi druga zdravila na recept, ki lahko povečajo tveganje za glavni zaplet – krvavitve. V skoraj polovici primerov ta zdravila prejemajo na obnovljivi recept. Lekarniškim farmacevtom je zato treba omogočiti več časa za delo z bolniki ter poglobljeno svetovanje o varni, pravilni in učinkoviti uporabi zdravil. V lekarnah bo treba več poudarka nameniti informiranju bolnikov o morebitnih neželenih učinkih zdravil, tudi tistih, ki lahko izvirajo iz sočasne uporabe drugih zdravil, ter preverjanju nastopa neželenih učinkov ob izdaji zdravil na obnovljive recepte. Potrebno je poročanje o neželenih učinkih, zlasti pri novejših zdravilih, saj bodo tako hitreje na voljo nove informacije o njihovi varnosti. S poglavjem »Poročanje o neželenih učinkih zdravil« se knjižica, ki jo bodo naši pacienti lahko dobili v lekarnah, zaključuje. Avtorji knjižice so opozorili na mnoga pomembna dejstva, ki bodo pacientom olajšala uporabo zdravil ter zmanjšala pojav neželenih učinkov, hkrati pa pomirila zaskrbljenost pacientov, ko o neželenih učinkih prebirajo v navodilih. Sekcija je organizirala tudi simpozij, o katerem bo v naslednji številki pisala predsednica sekcije, mag. Miroslava Abazovič. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Simpozij ob 40. skupščini SFD Portorož, 14. do 16. maj 2015 Letošnje jubilejno 40. srečanje slovenskih farmacevtov je potekalo kot že nekaj zadnjih let v GH Bernardin v Portorožu. Tridnevno srečanje slovenskih farmacevtov, zaposlenih v različnih delovnih okoljih, od industrije, veletrgovin, predstavništev, državnih inštitucij, bolnišnic do zunanjih lekarn, ter seveda lepega števila študentov, ki s svojimi vprašanji in komentarji med razpravami pogosto razburkajo že nekoliko »ustaljeno« mišljenje nas, malce starejših farmacevtov, je vključevalo strokovno in družabno pester in zanimiv program. Letošnje teme so bile Radikali in oksidativni stres, osrednja tema Zdravljenje psihoz ter sobotna Tabu moške teme. Vsa predavanja so zbrana in objavljena v 2. številki letošnjega Farmacevtskega vestnika. Prva tema je pospremila izid nove strokovno-znanstvene knjige »Šumi življenja« avtorjev zasl. prof. dr. Slavka Pečarja in doc. dr. Janeza Mravljaka, ki je maja izšla pri SFD. Radikali, oksidativni stres in antioksidanti že kar nekaj časa burijo duhove. Še zmeraj se pojavlja vprašanje smiselnosti jemanja antioksidantov, katerih, v kakšni količini in kdaj oziroma kako dolgo. Predavanja v tem sklopu so nam odprla nekaj novih vprašanj in nam dala odgovore na nekaj starejših. Slišali smo, da radikali in ostale reaktivne zvrsti v organizmu ne povzročajo samo škode, ampak imajo tudi koristno vlogo. V fizioloških razmerah je stalno prisotna majhna količina prostih radikalov, ki pobegnejo antioksidativni zaščiti in povzročajo oksidativne poškodbe biomolekul. Oksidativni stres je obenem koristen in škodljiv za organizem, učinek pa je odvisen od obsega in trajanja. Vzrok za povečan oksidativni stres je lahko povečana tvorba prostih radikalov ali pa zmanjšana antioksidativna zaščita. Slednje je lahko posledica zmanjšanega vnosa, biološke uporabnosti ali endogene sinteze antioksidantov. Zanimiva je ugotovitev, da je spodbujanje porasta endogenih antioksidantov z nekaterimi prooksidanti bolj učinkovita kot pa uživanje dodatnih antioksidantov v obliki prehranskih dopolnil. Zdrav življenjski slog, ki vključuje redno telesno vadbo ter zmerno uživanje alkohola in nenasičenih maščobnih kislin, zmerno poveča nastanek endogenih antioksidantov. Dodaten vnos antioksidantov je uspešen oziroma smiseln le, če selektivno okrepi obrambni sistem, ne poruši pa delovanja antioksidativne mreže ali prepreči fiziološke funkcije reaktivnih zvrsti. Predavanje o praktični uporabi antioksidantov pri telesni aktivnosti se je smiselno navezovalo na prvo predavanje in je potrdilo nekatere ugotovitve. Povedano je bilo, da telesna aktivnost sproži prehoden oksidativni stres. Gre za fiziološko prilagoditev na telesno aktivnost. Dodajanje antioksidantov od zunaj sicer zniža oksidativni stres pri telesni aktivnosti, nima pa ne zaščitnega vpliva pred mišičnimi poškodbami ne dokazanega pozitivnega vpliva na telesno zmogljivost. V raziskavah so prišli do zaključka, da je uravnotežena prehrana z zadosti sadja in zelenjave najboljši vir prehranskih antioksidantov pri telesni aktivnosti.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Sledilo je predavanje o antioksidantih in zdravstvenih trditvah. Antioksidante vnašamo v telo s hrano, zdravili in tudi s kozmetičnimi proizvodi. Snovi z antioksidativnim delovanjem so lahko dodane običajnim živilom, prehranskim dopolnilom ali živilom za posebne zdravstvene namene. Na trgu je vedno več živil, ki so označena in oglaševana z različnimi prehranskimi in zdravstvenimi trditvami. Zdravstvena trditev je vsaka trditev, ki navaja, domneva ali namiguje, da obstaja povezava med kategorijo živil, živilom ali eno od njegovih sestavin na eni strani in zdravjem na drugi. Če je za neko snov odobrena zdravstvena trditev, še ne pomeni, da se snov sme uporabljati v živilih ali da se izdelek, ki jo vsebuje, razvršča med živila. Zdravstvena trditev je odobrena in velja za hranilo, snov, živilo ali kategorijo živil in ne za posamezen izdelek, ki to vsebuje. Evropska komisija vodi register Evropske unije v zvezi s prehranskimi in zdravstvenimi trditvami na živilih. Register poleg dovoljenih trditev in pogojev za njihovo uporabo vključuje tudi seznam zavrnjenih zdravstvenih trditev in razloge za njihovo zavrnitev. Evropska agencija za varnost hrane je obravnavala več kot 200 zdravstvenih trditev v zvezi z vlogo antioksidantov in oksidativnim stresom. Odobrila jih je samo osem. Uporaba zdravstvenih trditev mora biti skladna z Uredbo (ES) št. 1924/2006, ki usklajuje določbe zakonov in drugih predpisov v državah članicah, ki se nanašajo na prehranske in zdravstvene trditve. Zaključimo lahko, da kljub temu da so zdravstvene trditve resnične, jasne in za potrošnika uporabne, ne moremo trditi, da jih lahko povprečen potrošnik ustrezno dojame in lahko na podlagi tega pravilno izbira živila. Zakonodaja sama po sebi tudi ne zagotavlja, da ni nepoštenih, neutemeljenih in zavajajočih sporočil o koristnosti njihovih izdelkov s strani proizvajalcev. Prvi dan nam je popestril zasl. prof. dr. Slavko Pečar s predavanjem in razmišljanjem o uporabi in zlorabi znanosti. Poslušali smo razmišljanje o temeljni ali bazični znanosti, kjer znanstveniki preučujejo temeljne naravne značilnosti, in o uporabni ali aplikativni znanosti, ki je uporabna v vsakdanjem življenju, v nasprotju s psevdoznanostjo, ki je le navidezno znanstvena, dobljeni rezultati pa niso ponovljivi in dokazljivi z znanstvenimi metodami. Znanost in psevdoznanost lahko sobivata, psevdoznanost je lahko predhodnica znanosti, zato moramo biti previdni, ko neko dogajanje proglasimo za rezultat psevdoznanosti. Vsekakor nam je predavanje vzbudilo razmišljanje o znanosti in prepričanjih, ki jih imamo sami. Tudi življenje samo ni nekaj dokončneg,a ampak je tok številnih dogodkov … Prvi dan smo sklenili z okroglo mizo z naslovom Radikali in antioksidanti, v kateri so sodelovali vsi plenarni predavatelji, farmacevta iz zunanje in bolnišnične lekarne ter predstavnik Inštituta za nutricionistiko. Udeleženci smo pričakovali, da bomo dobili uporabne informacije za svoje delo, saj moramo farmacevti v poplavi prehranskih dopolnil z antioksidanti znati ločiti zrna od plev in si ustvariti nek kritičen pogled o smotrnosti njihove uporabe, da lahko dobro in pravilno svetujemo svojim pacientom. Ugotovili smo, da je prav svetovanje glede prehranskih dopolnil in s tem tudi antioksidantov, tudi zaradi majhnega števila neodvisnih znanstvenih študij in zelo ohlapne zakonodaje, za nas trd oreh. Drugi dan smo se posvetili osrednji temi letošnjega simpozija, prepoznavanju in zdravljenju psihoz. Shizofrenija je kronična, kompleksna duševna motnja, ki sodi med najhujše duševne motnje, saj pomembno in dolgotrajno vpliva na človekovo duševnost, njegovo sprejemanje sebe in

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

okolice. Okrne tudi njegovo vsakodnevno funkcioniranje. Pojavlja se pri 0,5 do 1 % populacije. Največkrat prizadene mlade ljudi med 16. in 25. letom starosti. Vzroki za nastop bolezni so številni, noben pa ni zanesljiv. Shizofrenija je namreč kompleksna duševna motnja s številnimi podtipi in heterogenostjo. Zgodnja diagnoza in ustrezno zdravljenje lahko izboljšata prognozo bolezni. Pomembno je takojšnje zdravljenje z antipsihotiki, izbira načina zdravljenja in primernega antipsihotika ter spremljanje in beleženje učinkov antipsihotikov, timski pristop in aktivno vključevanje bolnika v proces zdravljenja. Ocenjujejo, da je v Evropi zdravljena le četrtina ljudi z duševno motnjo, le 10 % pa jih je ustrezno celostno obravnavanih. Z antipsihotiki bolnika ne moremo popolnoma pozdraviti. V akutnem obdobju z njimi odpravljamo simptome, v vzdrževalnem zdravljenju preprečujemo ponovitve bolezni in tako upočasnimo prehod v kronično obliko bolezni. Uporaba antipsihotikov ne prinaša samo koristi, ampak predstavlja tudi tveganje za bolnika, zato je zelo pomemben individualen pristop pri izbiri antipsihotika in izvajanju zdravljenja. Na voljo je relativno veliko število različnih učinkovin, izbira pa je odvisna od tega, ali gre za prvi pojav bolezni ali enega od ponovnih zagonov, ter od številnih drugih dejavnikov, kot so spol, starost (otrok, odrasli, starostnik), ohranjenost ledvične in jetrne funkcije, upoštevati moramo tudi posebna fiziološka stanja (nosečnost, dojenje). Zamenjavo antipsihotika je treba skrbno pretehtati in preučiti tudi druge terapevtske možnosti, upoštevajoč dejavnike tveganja zaradi individualnih lastnosti bolnika in medsebojnega delovanja zdravil. Pomembni dejavniki, ki odločilno vplivajo na izid zdravljenja, so dobro poznavanje bolnika in njegovih življenjskih razmer, vzpostavljanje zaupanja in empatije med bolnikom in terapevtom, timski pristop pri zdravljenju, vključevanje bolnika v družbo ter podpora svojcev in družbe. Zato si moramo vsi prizadevati za destigmatizacijo bolezni in odpravo diskriminacije obolelih v družbi. Bipolarna afektivna motnja je kronično ponavljajoča se progresivna bolezen s hudimi posledicami na zdravstvenem, profesionalnem in socialnem področju posameznika. Predstavlja več psihiatričnih motenj, v ospredju je patološko razpoloženje, ki ga spremlja vegetativna in psihomotorična simptomatika. Vzrok je biološki, gre za dedno bolezen, pri kateri zunanji dejavniki predstavljajo sprožilec za izbruh prve epizode bolezni. Prevalenca je vsaj dvakrat višja kot pri shizofreniji, 15 do 20 % bolnikov konča življenje s samomorom. Bolezen je slabo prepoznana in zato pogosto neučinkovito zdravljena. Razvoj številnih novih učinkovin v zadnjih dvajsetih letih je omogočil bolj učinkovito zdravljenje kot v preteklosti. Z zdravili odpravljamo simptome bolezni, stabiliziramo razpoloženje in preprečujemo ponovitve epizod bolezni. Zdravljenje je doživljenjsko, največjo težavo pa predstavljata nesodelovanje bolnikov in zloraba psihoaktivnih substanc, kar v pomembni meri zmanjša učinkovitost zdravljenja. V nadaljevanju je bil predstavljen klinični primer bolnika s shizoafektivno in obsesivno kompulzivno motnjo, ki je nastanjen v socialno varstvenem zavodu. Bil je že večkrat hospitaliziran, ob sprejemih v bolnišnico je prejemal večje število zdravil, za katera so bile pri pregledu terapije ugotovljene številne interakcije. Med drugim je bil prikazan tudi način ukinjanja in zamenjave zdravil. Primer je spodbuda za sodelovanje med psihiatrom v bolnišnici, psihiatrom v socialnovarstvenem zavodu in kliničnim farmacevtom v zunanji in/ali bolnišnični lekarni. Dotaknili smo se tudi duševnih motenj v nosečnosti in po porodu, saj ima kar 20 % nosečnic motnje razpoloženja, ki se pojavijo v obliki depresije ali anksiozne motnje. Veliko

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

pozornosti morajo biti v nosečnosti deležne ženske s shizofrenijo ali bipolarno motnjo, saj zdravljenja ne smejo prekiniti. Duševne motnje, ki se najbolj pogosto pojavljajo po porodu, so poporodni blues, poporodna depresija in poporodna psihoza. Zelo pomembno je pravočasno prepoznavanje simptomov bolezni in ustrezno ukrepanje, tudi zdravljenje z zdravili. Uporabljajo se učinkovine iz skupin antidepresivov (najbolj varna sta sertralin in amitriptilin), stabilizatorjev razpoloženja in antipsihotikov ter benzodiazepini in hipnotiki. Izbira mora biti zelo skrbna, saj veliko učinkovin iz teh skupin vpliva na razvoj plodu. Glavni cilj zdravljenja v nosečnosti in po porodu je preprečiti negativne posledice bolezni pri materi in tako zagotoviti varnost matere in otroka. Hiperkinetični sindrom oziroma motnja pozornosti s hiperaktivnostjo je ena najbolj pogostih razvojnih motenj pri otrocih, mladostnikih in odraslih. Poglavitni simptomi bolezni so nezbranost, nepozornost in hiperaktivnost. Prevalenca v svetu je pri otrocih in mladostnikih 8 do 10 %, pri odraslih pa 2,5 do 4 %. Je ena najbolj neprepoznanih in nezdravljenih duševnih motenj v Evropi. Zdravljenje vključuje zdravljenje z zdravili in nefarmakološko zdravljenje, na primer kognitivno-vedenjsko terapijo. Zdravila za zdravljenje vključujejo stimulanse (amfetamini, metilfenidat), ki so zdravila izbora pri otrocih in mladostnikih, in nestimulansi (atomoksetin, bupropion, klonidi …). Zdravila so učinkovita in relativno varna. V Sloveniji še nimamo smernic za zdravljenje hiperkinetičnega sindroma in obenem ne na voljo trenutno najbolj učinkovitih zdravil iz skupine amfetaminov (lisdeksamfetamin). V nadaljevanju smo poslušali predavanje o psihotičnih motnjah v adolescenci in njihovi povezavi z uživanjem prepovedanih drog. Adolescenca je že sama po sebi tveganje za razvoj psihotičnih motenj zaradi burnih nevrobioloških sprememb v možganih. Vse kaže, da je kajenje marihuane in uživanje sintetičnih kanabinoidov v adolescenci povezano z večjim tveganjem za razvoj shizofrenije, povezava z uživanjem drugih psihoaktivnih substanc pa ni tako jasna. Dotaknili smo se tudi težav, povezanih z odvisnostjo od zdravil. Ta se najpogosteje razvije pri opioidnih analgetikih, anksiolitikih, hipnotikih, sedativih in psihostimulansih. Na prikazanem primeru smo videli, kako pomembno je po dolgotrajnem jemanju postopno ukinjanje benzodiazepina, da ne pride do hudih odtegnitvenih simptomov. Pri tem imamo pomembno vlogo tudi farmacevti v lekarni, saj tako pri izdaji zdravil kot tudi pri načrtovanem postopnem ukinjanju zdravila pomagamo pacientu z nasveti in mu nudimo tudi moralno oporo. Z odkrivanjem ponarejenih receptov pa pripomoremo k zmanjšanju zlorab zdravil, ki bi lahko vodile v odvisnost. V okviru satelitskega simpozija smo obravnavali podobna biološka zdravila, predvsem v odnosu do originalnih bioloških zdravil. Vsekakor je v središču pozornosti bolnik, ki mora dobiti zanj najboljše (najbolj ustrezno) zdravilo. Vidik glede dostopnosti, primerljivosti, ustreznosti in učinkovitosti zdravila se s strani bolnika, zdravnika, farmacevta in plačnika lahko precej razlikuje. Vsekakor pa je varnost, kakovost in učinkovitost originalnih in podobnih bioloških zdravil zagotovljena. V razpravi so poleg predavateljev sodelovali še predstavniki ZZZS, Ministrstva za zdravje in JAZMP.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

V sobotnem dopoldnevu smo se posvetili povsem moškim temam, ki so občasno še vedno tabu teme, o katerih se ne govori. Najprej smo obdelali pogosta obolenja pri starejših moških, ki običajno zelo vplivajo na kakovost življenja (benigno povečanje prostate), v nekaterih primerih pa ga tudi ogrožajo (rak prostate, akutni bakterijski prostatitis). Urinska inkontinenca vpliva zlasti na socialno življenje in lahko predstavlja higienski in finančni problem. Ker je velikokrat še vedno tabu tema, veliko bolnikov ne pride do ustreznega zdravljenja. V nadaljevanju smo pregledali novejše učinkovine za zdravljenje raka prostate in prekomerne aktivnosti sečnega mehurja. Erekcijska motnja in prezgodnji izliv sta težavi, ki pogosto nastopita po 40. letu starosti moškega in zelo vplivata na kvaliteto življenja moškega, posledice pa vplivajo tudi na partnersko zvezo. Pri erektilni motnji gre v 80 % za organsko motnjo. Lahko je znanilka kardiovaskularnih bolezni, zato se morajo moški o tej težavi pogovoriti z zdravnikom. Prezgodnji izliv je trikrat pogostejši od erekcijske motnje in je lahko vseživljenjska težava. Obe motnji je možno zdraviti z zdravili, ni ju pa možno povsem odpraviti. Poleg najbolj uporabljanih učinkovin za zdravljenje erektilne motnje iz skupine zaviralcev fosfodiesteraze tipa 5 prihajajo tudi nove, na primer aktivatorji topne gvanilatne ciklaze in agonisti melanokortinskih receptorjev. V razvoju je tudi zdravljenje z intrakavernozno aplikacijo zarodnih celic in terapevtskih genov za spodbujanje angiogeneze in nevrogeneze. Potencialne učinkovine za zdravljenje prezgodnjega izliva pa bi lahko bili antagonisti receptorjev za oksitocin. Zdravljenje omenjenih motenj je možno tudi z različnimi kirurškimi tehnikami. Tekom simpozija smo imeli še dve satelitski temi, in sicer zdravljenje glivičnih okužb nohtov in anorektalne bolezni.

D ružabn e prir e ditv e v sklopu simpo z ija Tudi letos smo prvi večer našega druženja odšli v Piran v Gledališče Tartini na najbolj svečan dogodek v okviru simpozija SFD, to je podelitev društvenih priznanj. Petkov večer je popestrila prireditev ob razglasitvi Najbolj cenjene lekarne 2015, ki nas je preko glasbe in plesa popeljala do dobitnikov letošnjih nagrad. Izbor že vsa leta vodi Sanja Vilfan Švajger, zadnji dve leti v organizaciji zavoda Kinoks. Letos smo se prvega mesta veselili Dolenjci, saj ga je osvojila Lekarna Šentjernej, drugo mesto je pripadlo Lekarni Vojnik, na tretje mesto pa se je uvrstila Lekarna Domžale. Iz srca čestitam vsem nagrajencem! Člane komisije za izbor najbolj cenjene lekarne pa razveseljuje dejstvo, da v izboru sodeluje čedalje več lekarn in da lahko zmagujejo tudi tiste, ki se akcije udeležujejo prvič.

4 0. skupščina S F D V soboto, 16. maja 2015, je potekala 40. skupščina SFD. Predsedniku in članom organov je potekel mandat, tako da je bila to tudi volilna skupščina. Skupščina je potekala po ustaljenem dnevnem redu z izvolitvijo organov skupščine, pregledom delovanja društva v

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

preteklem obdobju ter predstavitvijo programa dela in finančnega plana za letošnje leto. Verifikacijska komisija je ugotovila, da je skupščina sklepčna, zato smo potrdili vsa poročila in plan dela. Sedanjemu predsedniku Matjažu Tušu smo delegati skupščine podaljšali mandat za naslednji dve leti. Potrdili smo tudi vse predlagane člane za organe društva. Društvo vsebinsko in finančno deluje dobro. Delegati skupščine smo potrdili predlog IO SFD, da se ukine izdajanje Farmakona zaradi nerednega izhajanja in neizpolnjevanja vloge in namena, zaradi katerega je pričel izhajati. Predsednik je v nadaljevanju predstavil še predlog ključnih sprememb in dopolnitev aktov SFD. Tako je za nami letošnje osrednje letno srečanje vseh članov SFD, ki omogoča izpopolnjevanje v stroki in druženje z izmenjavanjem mnenj in izkušenj. Članom organizacijskega odbora se zahvaljujem za odlično izpeljan simpozij. Se vidimo prihodnje leto! mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

O letošnjih Minařikovih priznanjih bomo pisali v naslednji številki.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

5. Simpozij Sekcije kliničnih farmacevtov Slovenskega farmacevtskega društva: Zdravila v nevrologiji Marec 2015 V začetku marca je v Mali Nedelji potekal dvodnevni simpozij Sekcije kliničnih farmacevtov Slovenskega farmacevtskega društva na temo »Zdravila v nevrologiji«. Področje je čedalje bolj aktualno, saj postajajo zaradi staranja prebivalstva nevrološke bolezni in stanja globalni problem in čedalje večje breme in strošek zdravstvenih sistemov. Poleg tega napredovanje bolezni običajno vodi v bolj kompleksno obravnavo pacienta, saj z njenim poslabšanjem prihaja bodisi do prepleta nevroloških stanj (npr. kombinacija demence s Parkinsonovo boleznijo) bodisi do kombinacije nevroloških stanj in vedenjskih ter psihičnih simptomov. Ne nazadnje tudi sama nevrološka zdravila vstopajo v klinično pomembne interakcije s farmakoterapijo za zdravljenje kroničnih bolezni (npr. kardiovaskularnih bolezni in diabetesa), katerih incidenca s starostjo prav tako narašča. Interakcije postajajo še bolj zapletene, ko je potrebna podporna terapija z antipsihotiki in antidepresivi. Uvodnemu nagovoru je sledila predstavitev prof. dr. Vesne Bačić Vrca o dosežkih klinične farmacije na Hrvaškem. Osrednje sporočilo prispevka je bila uspešna implementacija novega študija klinične farmacije na zagrebški Fakulteti za farmacijo in biokemijo v sodelovanju z zagrebško univerzitetno bolnišnico. Pregled zunajbolnišnične porabe izbranih skupin zdravil v nevrologiji v obdobju 2003-2014 je predstavil prim. mag. Jurij Fürst, dr. med. Osredotočil se je na antiepileptike, antiparkinsonike ter zdravila za zdravljenje multiple skleroze in demence. Pri vseh omenjenih skupinah zdravil je prišlo do velikega porasta njihove porabe, pri čemer se predvsem hitro povečuje poraba zdravil za zdravljenje demence. Zanimiv podatek je tudi velika regionalna razlika pri predpisovanju nevroloških zdravil, zlasti antidementivov, saj je razlika med območno enoto ZZZS z najnižjo porabo in tisto z najvišjo kar 150 %. Tomislav Laptoš, mag. farm, nam je v zadnjem predavanju prvega sklopa plastično predstavil poglavitne mehanizme prehoda učinkovin preko krvno-možganske pregrade na mesto delovanja v osrednjem živčnem sistemu. Pri tem prehodu so pomembne tako lastnosti učinkovine kot tudi značilnosti uporabljene farmacevtske oblike kot dostavnega sistema. V zadnjem času je opazen premik v smeri uporabe endogenih transportnih poti, predvsem za dostavo velikih molekul, kamor sodijo tudi monoklonska protitelesa. V drugem sklopu predavanj na temo demence je Maja Klarendić, dr. med., predstavila evropske smernice zdravljenja z zdravili za Alzheimerjevo bolezen (AB). Smernice priporočajo zdravljenje blage do zmerne demence zaradi AB z inhibitorji acetilholin esteraze (donepezil, galantamin, rivastigmin) ter zdravljenje hude oblike z antagonisti NMDA receptorjev

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

(memantin), pri čemer se sočasna uporaba obeh razredov učinkovin za zdravljenje demence zaradi AB ne priporoča. Pogled zdravnika na zdravljenje Parkinsonove bolezni (PB) nam je v nadaljevanju predstavil Dušan Flisar, dr. med. Osredotočil se je na zdravljenje PB z levodopo kot osnovnim zdravilom za zdravljenje PB, pri čemer je prikazal tudi njeno vlogo ob napredovanju bolezni. Poleg tega je opisal zdravljenje PB z uporabo črpalk in z globoko električno stimulacijo bazalnih ganglijev, ko medikamentozno zdravljenje ne pomaga več. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec. je podrobno predstavila breme migrene in uporabo različnih vrst zdravil pri njenem zdravljenju. Poleg tega je navedla tudi osnovne pristope svetovanja pacientom z migreno v zunanji lekarni, ki je pomembno zlasti pri samozdravljenju te bolezni. Da so težave pri požiranju pogost problem pri starejših in nevroloških bolnikih, je slikovito pojasnila Alenka Premuš Marušič, mag. farm., spec. v predavanju Saše Kovačiča, mag. farm. Pri tem ne gre zanemariti spremembe biološke uporabnosti in stabilnosti učinkovine kot posledice pogostega drobljenja različnih vrst zdravil, še zlasti pa farmacevtskih oblik s podaljšanim sproščanjem ali gastrorezistentno oblogo. Naslednji sklop predavanj je osvetlil področje epilepsije. Gal Granda, dr. med, je prikazal uporabo antiepileptičnih zdravil v klinični praksi. Opozoril je, da je cilj zdravljenja izboljšanje ali ohranjanje kakovosti življenja bolnika z epilepsijo in ne zgolj preprečevanje in blaženje epileptičnih napadov, zato je potreben individualiziran pristop, ki temelji na tehtanju koristi in slabosti posameznega zdravila. Kljub dejstvu, da kar do 90 % bolnikov občuti neželene učinke antiepileptične terapije, pa je kot zanimivost navedel, da nemajhen delež bolnikov samoiniciativno prekine s terapijo, vendar jo po pogostejših napadih ponovno prične prejemati. Zakaj so neželeni učinki pomemben dejavnik obravnave bolnika z epilepsijo, je v svojem predavanju poudaril tudi asist. dr. Matej Štuhec, mag. farm. spec. Kot poglavitne pristope k optimizaciji zdravljenja za antiepileptičnimi zdravili je navedel poznavanje spektra neželenih učinkov, tako z vidika farmakokinetike in farmakodinamike kot tudi klinično pomembnih in izraženih interakcij. Posebej je opozoril na sicer redek, vendar življenje ogrožajoč StevensJohnsonov sindrom, kjer je poleg hitre prepoznave pomembna tudi ustrezna menjava farmakoterapije v skladu z vrsto epileptičnih napadov. Problematiko interindividualne variabilnosti v farmakokinetiki in smiselnosti terapevtskega spremljanja plazemskih koncentracij zdravil (TDM) je v svojem predavanju orisala Maja Petre, mag. farm. spec. Poudarila je, da lahko pri epileptikih s TDM lažje določimo individualno terapevtsko območje za vsakega bolnika, ki ni nujno znotraj referenčnega območja. Pomembno je tudi, da za merjenje plazemskih koncentracij obstaja jasna indikacija. Zaradi vpliva farmacevtske oblike na farmakokinetiko je ključno, da so časi vzorčenja pravilni in jasno določeni, saj lahko le-tako služijo pri interpretaciji rezultatov meritev. Obravnavo bolnika z akutno možgansko kapjo in s tem povezana novejša antikoagulantna zdravila sta predstavila Gorazd Klajnšček, dr. med in asist. Senta Frol, dr. med. Prvi predavatelj je obravnavo same možganske kapi smiselno razdelil na predbolnišnično in bolnišnično

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

fazo. Kot je poudaril, naj bi ne samo zdravstveni delavci ampak tudi laična javnost, prepoznali opozorilne dejavnike možganske kapi in z aktivacijo zdravstvene oskrbe omogočili ne samo boljšega preživetja bolnikov ampak predvsem trajnih posledic pri le-teh. Druga predavateljica je opozorila na pasti uporabe novejših antikoagulantnih zdravil, ki so sicer zdravila prvega izbora v sekundarni preventivi ishemične možganske kapi in prehodne ishemične motnje (TIA). Ključna ovira pri obvladovanju resnih neželenih učinkov omenjenih zdravil, predvsem znotraj-možganskih krvavitev, je trenutno zlasti odsotnost antidotov, zato so intervencije zgolj nespecifične, npr. zniževanje krvnega tlaka ali kirurško zdravljenje. Predstavila je tudi izkušnje z novejšimi antikoagulanti v kliničnem okolju. Prof. dr. Mišo Šabovič, dr. med., je orisal srčno-žilno tveganje pri bolniku po možganski kapi. Kot je poudaril, so osnova sekundarne preventive zdravljenje arterijske hipertenzije, hiperlipidemije ter ustrezna antiagregacijska farmakoterapija. Ker je omenjeno zdravljenje z zdravili dolgotrajno, je pri osveščanju bolnika ter zagotavljanju visoke zavzetosti za zdravljenje z zdravili pomembno sodelovanje bolnika, farmacevta in zdravnika. Pomen svetovanja lekarniškega farmacevta pri najpogostejših nevroloških boleznih je predstavila mag. Nina Pisk, mag. farm. Ovire, s katerimi se srečuje farmacevt, so predvsem pomanjkljivo razumevanje bolnika ali njegova napačna razlaga navodil zdravstvenega osebja, zahteven način uporabe zdravil in vpliv na pacientove dnevne aktivnosti, nezaupanje in dvom v smiselnost terapije, dolgotrajno zdravljenje in nastop neželenih učinkov. Za doseganje optimalnih kliničnih, humanističnih in ekonomskih izidov zdravljenja je kot ključno izpostavila dobro sodelovanje med bolnikom, njegovimi svojci in zdravstvenimi delavci in sodelavci. V zadnjem sklopu sta zdravljenje, predvsem pa vedno bolj prisotno uporabo bioloških zdravil za zdravljenje multiple skleroze, predstavila izr. prof. dr. Tanja Hojs Fabjan, dr. med. in prof. dr. Borut Štrukelj, mag. farm. V zaključku simpozija je sledila še predstavitev najboljših prispevkov v sklopu postrske sekcije in podelitev nagrade. To je za prispevek z naslovom »Zdravljenje zunajbolnišnične pljučnice na infekcijskem in pljučnem oddelku Splošne bolnišnice Novo mesto« prejela Tanja Tomšič, mag. farm. spec. V posameznem sklopu predavanj so organizatorji simpozija poskrbeli tudi za predstavitev kliničnih primerov obravnavanih nevroloških bolezni in stanj, v katerih so nam prikazali različne skupine pacientov, s katerimi se farmacevti srečujemo v praksi tako v zunanji kot bolnišnični lekarni. Primeri so bili s stališča polifarmakoterapije in z njo povezanimi interakcijami zelo kompleksni, še posebej pri starejših ter pacientih s komorbidnimi kroničnimi stanji. Pri tem gre izpostaviti primera obravnave pacienta s sindromom nemirnih nog ter primer izbire ustreznega načina in pristopa k bolniku z na novo diagnosticirano Parkinsonovo boleznijo v zunanji lekarni, ki sta jih predstavila Maja Petre, mag. farm., spec. in Matija Centrih, mag. farm. Simpozij je tako preko predavanj, predvsem pa v sklopu diskusij kot tudi pogovorov ob robu srečanja odprl pomembna vprašanja, s katerimi se klinični farmacevti srečujemo v vsakodnevni praksi. Prav tako je dodatno podkrepil zavedanje, da je za optimalno obravnavo bolnika ključno sodelovanje vseh vključenih strokovnjakov. Matej Vehovc, mag. farm. Tomi Laptoš, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

2. Festival zdravja Ljubljana, 23. 5. 2015 V Križankah je 23. maja letos potekal 2. Festival zdravja, ki ga je Lekarna Ljubljana pripravila z namenom, da na enem mestu združi vse tiste, ki želijo s svojimi storitvami, izdelki in znanjem obveščati o bolj zdravem in kakovostnem življenjskem slogu.

Z magistri farmacije Lekarne Ljubljana so se obiskovalci posvetovali tudi o pravilni in varni uporabi zdravil-novi storitvi, ki jo Lekarna Ljubljana brezplačno nudi tudi v večini svojih enot.

Na stojnicah se je predstavilo več kot petdeset podjetij in društev, ki so obiskovalcem nudili številne nasvete o preventivnih aktivnostih za vitalnost in dobro počutje ter informacije o izdelkih za ohranjanje zdravja.. Na stojnici Rdečega križa Slovenije so obiskovalci lahko obnovili znanje prve pomoči, predstavniki Zdravstvenega doma Ljubljana so prikazali način sprostitve dihalnih poti pri dojenčkih in odraslih, Slovensko združenje za boj proti raku dojk Evropa Dona pa je obiskovalkam predstavilo prikaz pravilnega pregleda dojk. Med ukrepi za zdravjeje bila v ospredju tudi preventivna skrb za kožo. Specialistka dermatovenerologije je pregledovala kožna znamenja, potekali so tudi pregledi kože obraza in svetovanje pravilne nege obraza. Zavod za diabetes pa je s Festivalom zdravja tudi uradno začel z letošnjo kampanjo za omejevanje diabetesa po geslom Bodi odličnjak.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Predaja ključev reševalnega motocikla: Matej Linke, namestnik direktorja Lekarne Ljubljana in Domen Vodopivec, reševalni motorist postaje UKC.

Na Festivalu so prišli na svoj račun tudi najmlajši, s posebno prirejenim programom za otroke. Dogodek je imel tudi dobrodelno noto. Namestnik direktorja Lekarne Ljubljana Matej Linke je predal donacijo – opremljen reševalni motocikel Honda Crootourer reševalni postaji Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani. Lekarni Ljubljana želimo, da bi s tovrstnimi preventivnimi prireditvami nadaljevala tudi v prihodnje, v dobro ljudi, ki želijo čim bolj zdravo živeti in skušati ostati zdravi do pozne starosti. Blaž Kristan

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

9. Tradicionalna prireditev Lekarn Maribor s humanitarno noto, »Zdravje v vsak dom«, tudi letos številčno obiskana Dvajsetega junija je na Trgu svobode v Mariboru potekala 9., sedaj že tradicionalna prireditev v organizaciji Lekarn Maribor z imenom »Zdravje v vsak dom«. S prireditvijo se v Lekarnah Maribor spominjamo tudi slavnega mariborskega farmacevta in profesorja zgodovine farmacije Franca Minařika, mag. farm., ki je zapustil bogato farmacevtsko zapuščino tudi v pisani besedi. Prireditev »Zdravje v vsak dom« vsako leto obišče več obiskovalcev, ki sedaj že z veseljem pričakujejo ta tradicionalni dogodek. Ta po njihovih besedah popestri dogajanje v mestu Maribor in jim hkrati omogoči, da se s farmacevti Lekarn Maribor in ostalimi sodelujočimi na dogodku posvetujejo o zdravem načinu življenju ter o ravnanju z zdravili. Vse več ljudi se zaveda, da smo za svoje zdravje odgovorni predvsem sami, nasveti in priporočila strokovnjakov pa so v pomoč vsem, ki so jih pripravljeni poslušati in jih uveljavljati v svojem načinu življenja. Obiskovalci prireditve so bili deležni strokovnih svetovanj o zdravstveni preventivi, o pravilni in varni rabi zdravil, imeli pa so priložnost spoznati tudi različne nove proizvode, ki se pojavljajo na lekarniških policah. Veliko zanimanja je vzbudila tudi predstavitev zdravilnih zelišč na stojnici, kjer je strokovna sodelavka Lekarn Maribor prizadevno delila svoje znanje o blagodejnih lastnostih, ki jih imajo posamezna zelišča, ter o načinih pravilne uporabe, da se doseže njihov zdravilni učinek. V času prireditve so bile obiskovalcem na voljo tudi meritve glukoze v krvi, trigliceridov, holesterola, krvnega tlaka ter pregledi kože in lasišča. Izvajale so se tudi meritve vitaminskomineralnega statusa, ki so pokazale, katerih vitaminov ali mineralovv telesu posameznika primanjkuje. Projekt »Zdravje v vsak dom« je tudi v letošnji deveti izvedbi nosil pomembno humanitarno noto. V Lekarnah Maribor smo skupaj s podjetjem Farmadent pristopili k projektu Zveze prijateljev mladine (ZPM) Maribor in z donacijo omogočili brezplačno letovanje v Poreču enajstim otrokom iz socialno ogroženih družin Podravja. S takšno dobrodelno potezo Lekarne Maribor potrjujejo svoj status družbeno odgovornega podjetja, saj bo s temi sredstvi otrokom omogočeno, da preživijo nekaj svojih otroških dni

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

na morju. To bo zagotovo prispevalo tudi k njihovemu zdravju in boljšemu počutju, kar je eno temeljnih poslanstev Lekarn Maribor. Ob tem je direktor Lekarn Maribor g. Albin Turk izpostavil: »Skupina Mariborske Lekarne smo vpeti v mesto Maribor in regijo kot celoto s svojimi storitvami in prav je, da tudi s takimi dogodki prispevamo svoj delež družbene odgovornosti okolju, v katerem delujemo, tako preko popestritve dogajanja v mestu kot tudi zagotavljanja pomoči tistim, ki jo najbolj potrebujejo.« Glede na odlično zastavljen projekt in delovanje ZPM Maribor v regiji se nakazuje tudi možnost dolgoročnega sodelovanja, kar je še zlasti pozdravil predsednik ZPM Maribor g. Saša Mikić in ob tem dodal: »Veseli me, da smo bili prepoznani kot kredibilna, kakovostna, neprofitna, humanitarna organizacija s strani Lekarn Maribor. Njihova donacija nam veliko pomeni, saj se zavedamo njenega pomena za naše uporabnike. Zadovoljni smo tudi, da bomo skupno iskali tudi nove oblike sodelovanja.« Na prireditvi je bilo poleg strokovnih predstavitev in nasvetov poskrbljeno tudi za zabavni del. Dogajanje so popestrile zvezde šova Znan obraz ima svoj glas, plesna skupina Sebastjan, za najmlajše pa so bile pripravljene še posebne delavnice, v katerih so zavzeto sodelovali.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Na prireditvi so se predstavili tudi člani humanitarnega društva REPS iz Maribora s psi. Osnovna dejavnost društva je šolanje psov v reševalne in terapevtske namene. Člani so s psi ponazorili, kako poteka iskanje pogrešanih v naravi, v ruševinah in plazovih. Z društvom nas povezuje torej želja po pomoči ljudem, ki jo v težkih trenutkih potrebujejo. 9. tradicionalno prireditev »Zdravje v vsak dom« ocenjujemo kot zelo uspešno in napovedujemo, da bomo v prihodnjem letu predstavili svojo dejavnost na 10. prireditvi še v večjem obsegu, da se našim uporabnikom še bolj približamo in jim ponudimo svoje nasvete in smernice za bolj zdrav jutri. Ljubica Lovišček, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Znanstveno-kritični pogled na komplementarno in alternativno medicino Junija letos je na ljubljanski Fakulteti za farmacijo potekalo strokovno srečanje na temo med ljudmi vedno bolj priljubljene komplementarne in alternativne medicine (KAM). Potreba po omenjenem izobraževanju se je pokazala zaradi vedno večjega zanimanja ljudi za nove izdelke in metode s tega področja. Farmacevti in farmacevtski tehniki, predvsem v zunanjih lekarnah, se pri delu pogosto znajdemo v situaciji, ko pacienti pri nas iščejo informacije, nasvet, naše mnenje o najrazličnejših novih izdelkih, ki pa ne spadajo v materijo uradne medicine. Glavno vodilo obravnavanih tematik je znanstveno-kritičen pogled na posamično temo, torej iskanje relevantnih znanstvenih člankov, študij, ki bi učinkovitost, varnost in kakovost določenega produkta ali metode potrdili.

K A M – o č e m sploh g ovorimo Profesor Samo Kreft je v uvodu razložil nekatere izraze ter poskušal definirati mejo med KAM in uradno medicino. V skupino KAM spada veliko med seboj zelo različnih metod, sistemov zdravljenja in diagnostike ter izdelkov, ki jih pri tem uporabljamo. Za dejavnost KAM se uporabljajo različni izrazi; slovenska zakonodaja uporablja izraz zdravilstvo, med ljudmi in v strokovni literaturi pa se pogosteje uporablja izraz alternativna medicina. Ta izraz se v širšem pomenu uporablja za vse metode, ki niso dovolj znanstveno podprte in jih uradna medicina ne priznava. Medtem pa alternativna medicina v ožjem pomenu predstavlja del zdravilstva, ki se z uradno medicino izključuje, tako da se pacient ne more vzporedno zdraviti z uradnimi medicinskimi metodami in alternativnimi metodami zdravljenja. Del zdravilstva, ki ga z uradno medicino lahko kombiniramo, imenujemo komplementarna medicina. Opredeliti mejo med uradno medicino oziroma jo celo definirati je precej težja naloga, kot se zdi na prvi pogled. Načeloma se uradna medicina od KAM loči po tem, da slednja ni znanstveno dokazana in/ali je znanstvena medicina ne priznava. Dokaj enostaven odgovor nam odpre novo vprašanje: kakšna raven znanstvenih dokazov je potrebna, da je določena metoda dokazano učinkovita, varna, kakovostna? Že pri dokazovanju metod uradne medicine ne velja za vse metode enaka raven znanstvenih dokazov. Zlati standard v medicini (predvsem na področju preskušanja zdravil) so prospektivne, dvojno slepe, randomizirane, (s placebom) nadzorovane klinične študije. Vendar tudi v nekaterih primerih uradne medicine (na primer kirurgija, psihoterapija, fizioterapija) ta standard le redko dosežemo, saj bi bilo etično sporno na primer na pacientu izvajati placebo operacijo. V primerih, ko najvišje ravni dokazov ni mogoče pridobiti, se z dokazi podprta medicina zadovolji z nerandomiziranimi ali celo retrospektivnimi raziskavami.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

V lekarništvu bolj izpostavljeni izjemi pri zahtevani stopnji dokazov so tradicionalna zdravila, za katera velja, da dolga tradicija zdravila zmanjša potrebo po kliničnih študijah, če je učinkovitost zdravila verjetna na podlagi dolgoletne uporabe in izkušenj, ter homeopatska zdravila, za katera velja, da se dokaz o terapevtski učinkovitosti zanja ne zahteva (1).

R a z dvoj e ni m e d uradno in kompl e m e ntarno m e dicino : pr e dstavit e v m e dicinsko - antropološk e ra z iskav e os e b s kroničnimi z dravstv e nimi t e žavami Docentka Uršula Čebron Lipovec z ljubljanske Filozofske fakultete je predstavila rezultate medicinsko-antropološke raziskave oseb s kroničnimi zdravstvenimi težavami Razdvojeni med uradno in komplementarno medicino. Raziskave v Sloveniji kažejo, da se število uporabnikov KAM – tako kot v zahodnem svetu – naglo povečuje. Delež uporabnikov KAM naj bi se gibal med 40 in 70 %. V okviru raziskave, ki jo je s študenti opravila docentka Čebron Lipovec, so sledili naslednjim hipotezam: • Oseba s kronično zdravstveno težavo najprej obišče zdravnika, nato terapevta s področja KAM. • KAM uporabljajo osebe, ki so nezadovoljne z uradno medicino. • Oseba se za obisk pri terapevtu odloči na podlagi ustnih virov. • Komplementarne metode zdravljenja so za uporabnike drage. • Osebe, ki se zdravijo s KAM, svojemu zdravniku to prikrivajo. • Večina uporabnikov KAM kombinira KAM in uradno medicino. Prvo hipotezo je raziskava potrdila, saj je 93 % ljudi, vključenih v raziskavo, s svojo kronično težavo najprej obiskalo zdravnika. Tudi drugi raziskovalci ugotavljajo, da se ljudje tako s kroničnimi kot tudi akutnimi težavami najprej poslužijo uradne medicine, KAM pa dojemajo kot dopolnitev uradne medicine. Z drugo hipotezo se je sicer strinjalo 62 % udeležencev raziskave, vendar so raziskovalci na podlagi intervjujev ugotovili, da sogovorniki večinoma zaupajo dosežkom uradne medicine, kjer so izpostavili področji kirurgije in urgentne medicine. Najpogosteje uporabljene metode KAM med preiskovanci so bile bioenergija, homeopatija, kitajska tradicionalna medicina, biomagnetna resonanca, reiki in kiropraktika. Informacije o metodah KAM so sodelujoči v raziskavi dobili predvsem preko ustnih virov (74 %). Dokaj presenetljivo je, da se večini sodelujočih komplementarno zdravljenje ne zdi drago (65 %), čeprav je pri nekaterih skupni mesečni strošek za obiske zdravilca in uporabo svetovanih izdelkov znašal 100 € in več.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Več kot polovica (53 %) sogovornikov o uporabi metod zdravljenja KAM ni obvestila svojega zdravnika, kar bi lahko pripisali predvsem strogemu ločevanju uradne medicine in KAM ter strahu pacientov pred osebnimi zdravniki glede posledic. Zadnja hipoteza je bila potrjena s strani 77 % sodelujočih, ki kombinacijo zdravljenja z uradno medicino in KAM vidijo kot nek ideal (2).

A jurv e dska m e dicina Osnove pri nas vedno bolj priljubljene ajurvedske medicine je predstavila asistentka Eva Tavčar Benković. Ajurveda izhaja iz Indije, kjer predstavlja tradicionalen holistični sistem zdravljenja, ki temelji na starodavnem hindujskem izročilu. V Indiji se ljudje svobodno odločajo, ali se bodo zdravili v kliniki uradne medicine ali ajurvedski kliniki. Pri nas spada med prakse alternativne medicine. Ajurveda poudarja ravnovesje med razumom, duhom in telesom, preprečevanje nepotrebnega trpljenja in doseganje dolgega, zdravega življenja. V ospredje je postavljena preventiva, zato jo nekateri bolj kot zdravstveni sistem prepoznavajo kot način življenja. Način življenja in preventiva se osredotočata na hrano, gibanje, masaže, kozmetiko in trening za izpopolnjevanje zavesti. Kasneje se je tema elementoma priključila znanost o farmakoterapiji in kirurgiji. Ponudba ajurvedskih praks, ki so do neke mere prilagojene kulturi in pričakovanju uporabnikov, je pri nas v porastu. Kot že omenjeno, obstajajo ajurvedska zdravila, med katerimi najdemo rastlinske droge ter izdelke živalskega in mineralnega izvora. Za uradno medicino so nekateri izdelki sporni: težke kovine so del recepture kar 80 % ajurvedskih pripravkov, kar glede na dokazano toksičnost težkih kovin poraja tudi vprašanje o učinkovitosti takih pripravkov. Ajurvedske prakse se vsaj v teoriji bolj kot uradna medicina posvečajo preventivi, osebni odgovornosti za zdravje, urejenemu načinu življenja in razmišljanju, ki preprečuje bolezni. Poznavalci obeh sistemov so mnenja, da je integracija varnih in učinkovitih ajurvedskih praks smiselna in zaželena (3).

A pit e rapija Apiterapija temelji na uporabi čebel in čebeljih izdelkov tako za zdravljenje kot preprečevanje bolezni. Uporabljamo med, čebelji strup, propolis, cvetni prah, matični mleček, čebelji vosek in apiterapevtsko inhaliranje. Med se tradicionalno uporablja pri celjenju ran in vnetjih na koži in sluznicah, boleznih zgornjih dihal in boleznih prebavil. Poskusi in vitro ter in vivo so dokazali njegovo antioksidativno, antimikrobno, protitumorno in protivnetno delovanje. Klinično se preiskuje in uporablja predvsem na koži z vidika protimikrobnega (opekline, golenje razjede, rane) in protivnetnega delovanja (atopijski dermatitis). Učinkovitost medu kot protimikrobnega sredstva je dokazana, manj zanesljivi so dokazi o protivnetnih lastnostih in ugodnih učinkih pri kašlju.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Čebelji strup se uporablja zlasti pri revmatičnih bolečinah. Raziskujejo pa se tudi možnosti uporabe pri multipli sklerozi, aknah in Parkinsonovi bolezni. Avtorji vseh večjih raziskav so si enotni, da do danes še ni jasnih, kakovostnih in zanesljivih podatkov, s katerimi bi potrdili ali ovrgli smiselnost medicinske uporabe čebeljega strupa. Propolis se navadno uporablja v obliki etanolnega izvlečka. Uporabljamo ga za preprečevanje in zdravljenje prehladov, vnetij ustne sluznice in žrela ter za pospeševanje celjenja zunanjih ran. Laboratorijske raziskave in vitro ter in vivo kažejo na antioksidativno, protimikrobno, protitumorno, protivnetno in protivirusno delovanje. Uravnaval naj bi tudi raven inzulina pri sladkornih bolnikih in pospeševal celjenje ran. Rezultati nekaterih raziskav so ugodni, vendar posploševanja niso dovolj, zato se vrstijo pozivi k načrtovanju večjih, kakovostnih kliničnih raziskav. Cvetni prah je naslednji čebelji produkt, ki se tradicionalno uporablja kot spodbujevalec fizične in psihične moči. Ljudska medicina mu pripisuje vlogo pri krepitvi imunskega sistema, izboljšanju prebave, pomlajevanju kože in spodbujanju rasti las. Opisov klinične uporabe cvetnega prahu je zelo malo, na voljo je le malo podatkov o ugodnih učinkih zniževanja krvnih lipidov in ateroskelroznih plakov ter izboljšanja simptomov benigne hiperplazije prostate. Matični mleček podobno kot cvetni prah običajno povezujemo s povečanjem odpornosti, splošnim izboljšanjem zdravstvenega stanja, koncentracije in vseh telesnih funkcij nasploh. Nekatere študije so potrdile ugoden vpliv na predmenstrualne težave, niso pa dokazale izboljšanja celjenja ran. Čebelji vosek navadno uporabljamo pri vnetjih ustne sluznice in žrela, pri prehladih, astmi, senenem nahodu in želodčnih boleznih. Trenutno še ni resnih kliničnih ali farmakoloških raziskav o učinkih čebeljega voska za samostojno uporabo. Najmlajša apiterapevtska metoda je apiterapevtsko inhaliranje. Gre za inhaliranje zraka, v katerem se gibljejo čebele. To naj bi ugodno vplivalo na bolezni dihal, okrepilo imusko sposobnost telesa, zmanjšalo stres in izboljšalo splošno počutje. O učinkovitosti apiterapevtskega inhaliranja ne obstajajo nobeni znanstveni dokazi. Med neželenimi učinki pri uporabi apiterapevtskih izdelkov/metod je največ alergij, ki sicer niso pogoste, so pa v nekaterih primerih lahko življenjsko ogrožajoče (anafilaksija pri čebeljih pikih) (4).

S r e brovi pripravki in m e dicinaki pripomočki – ( n e ) varna alt e rnativa protimikrobnim sr e dstvom Srebro se že stoletja uporablja za zdravljenje opeklin in kroničnih ran, njegove protimikrobne lastnosti pa so poznali že okoli leta 1000 pred našim štetjem, ko so ga uporabljali v obliki kovancev kot sredstvo za dezinfekcijo pitne vode. Stroka se strinja, da je srebro v določenih primerih zelo uporabno. Vendar velja omejitev za

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

zunanjo (dermalno) uporabo. Tako imamo registrirano zdravilo, ki vsebuje srebro (srebrov sulfadiazinat) in je dokazano učinkovito, varno in kakovostno. Uporablja se za zdravljenje bakterijskih okužb pri opeklinah. Za dermalno uporabo je FDA odobrila tudi srebrov nitrat (AgNO3), saj se je izkazal kot učinkovito protimikrobno sredstvo pri presaditvah kože. Na tržišču so tudi najrazličnejše obloge za rane s srebrom, ki se uporabljajo namesto antibiotikov v dermalnih oblikah, ki pa lahko naredijo več škode kot koristi (preobčutljivostne reakcije, superinfekcije) in so zato pri zdravljenju ran kontraindicirane. V zadnjem času se preko spleta in drugih medijev veliko oglašujejo pripravki s koloidnim srebrom, ki naj bi zdravilo veliko različnih bolezni. Trenutno FDA ne priznava koloidnega srebra kot varnega in učinkovitega protimikrobnega sredstva (ne dovoljuje pripravkov OTC). Večina avtorjev različnih raziskav in vitro ter in vivo je mnenja, da je preferenčni način uporabe srebra dermalen ali bukalen, medtem ko odsvetujejo peroralno aplikacijo z namenom sistemskega učinka (5).

Ž iv e , mrtv e in dru g e vod e Voda je na našem planetu prisotna v treh agregatnih stanjih in je ključna snov za obstoj življenja. Čeprav gre za majhno in preprosto molekulo, o njej še vedno ne vemo vsega in ne razumemo vseh njenih lastnosti. Tako se veliko raziskovalcev in 'raziskovalcev' ukvarja s proučevanjem vode. Predvsem so problematični pridobitniško usmerjeni 'raziskovalci', kot ugotavlja profesor Slavko Pečar, ki želijo vodo na zamotan način obdelati, potem pa ji pripišejo lastnost spomina ali vsebnost informacij. Obstaja več vrst vod. Vodi Kangen pripisujejo najrazličnejše zdravilne učinke (vitko postavo, dolgo življenje, zaščito pred rakom). Gre za vodo, ki jo 'oživijo' s procesom elektrolize na nekoliko bolj kislo in nekoliko bolj bazično komponento. Kisla komponenta naj bi se uporabljala zunanje, bazična pa naj bi se pila. Seveda ne obstaja noben znanstveni dokaz o kakršnih koli pozitivnih učinkih. V središče je postavljen drag aparat za elektrolizo. V ZDA so že spoznali, da je prodaja takega aparata prevara. Naslednja je voda AcquaPhiTM. Ta propagira princip, da so današnje vode iz vodovodov zaradi prisotnosti organskih in drugih snovi 'mrtve'. Taka voda naj bi bila za naše celice manj primerna, zato AcquaPhiTM oglašujejo kot vodo, ki je obogatena s kisikom ter vsebuje manjše klastre vodnih molekul, ki lažje vstopajo v celice. Tudi tukaj ni nobenih znanstvenih dokazov o učinkovitosti. Naslednja v vrsti 'obogatenih' vod je t.i. informirana voda. Cilji pri tej vodi so podobni AcquaPhiTM, razlikuje se v postopku obogatitve. V tem primeru gre za vtiskanje različnih informacij v steklo posode, te informacije pa se potem prenesejo na vodo v steklenici. Pitje take vode naj bi telesu dalo več razpoložljive energije in zato večjo aktivnost. Profesor Pečar se tukaj sprašuje, kje v telesu so receptorji, ki bi te informacije iz vode sprejemali in jih prevedli v učinke. Obstajata še dve bolj znani vodi. To sta Živa voda Hunza in ASEA, ki temeljita na dodatkih reducentov in se oglašujeta kot naravni antioksidativni vodi, čeprav pri vodi ASEA trdijo, da njihovi vodi ni dodanih neposrednih antioksidantov. Profesor Pečar je za konec opozoril, da je potrebna velika mera kritičnosti glede tako ali drugače obdelanih vod (6).

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

S e zonski tr e ndi ali čud e žna z dravila , ki v z bujajo z animanj e paci e ntov in javnosti Na trgu se že skoraj vsak dan pojavljajo nova prehranska dopolnila in pogosto v medijih zakrožijo informacije o njihovem čudežnem zdravilnem delovanju. Take informacije pogosto niso podprte z znanstvenimi dokazi, oglašujejo se predvsem po spletu in rumenih medijih. Zato je izredna profesorica Mojca Lunder pod drobnogled vzela tri od trenutno aktualnih produktov. Mumie je rastlinski ali mineralni smoli podobna snov, rjave do črne barve, ki ga najdemo v goratih predelih Indije, Rusije in bivših držav Sovjetske zveze. Njegova sestava je lahko zelo različna glede na geografske in okoljske dejavnike, sestavo kamnin, vrste rastlin, vlažnost, temperaturo, vrste plesni in bakterij, atmosferski in geotermalni tlak. Vsebuje 60–80 % organskih (proteini, organske kisline) in 20–40 % mineralnih snovi. Surov mumie se predela po različnih postopkih, kar dodatno vpliva na veliko končno variabilnost produktov. V ajurvedski medicini se uporablja pri različnih boleznih in zdravstvenih stanjih, na primer za hitrejše celjenje zlomov kosti, za trebušne težave, pri zlatenici, žolčnih kamnih, vnetjih sklepov, bronhitisu, za zdravljenje impotence, pri težavah z živci, srcem, ožiljem, pri anemijah, epilepsiji … V maloštevilnih raziskavah in vitro in na živalih so bili dokazani različni ugodni učinki, vendar je moč teh raziskav majhna; še manjše je število kliničnih raziskav. Dostopni sta dve klinični študiji. V prvi študiji (dvojno slepa, s placebom kontrolirana) so preiskovali učinek na lipide v serumu in na antioksidativni status telesa. V skupini, ki je prejemala mumie, so opazili zmanjšanje serumskega holesterola, LDL, VLDL in trigliceridov. Izboljšan antioksidativni status so opazili v obliki povečanja koncentacije superoksid-dismutaze, vitamina C in vitamina E. V drugi klinični raziskavi so preskušali spermatogeno delovanje, vendar niso vključili placebo kontrole. Ugotovili so značilno povečanje spermijev in njihovo povečano gibljivost. Pri raziskavi so opazili zmanjšanje malondialdehida in sklepali na antioksidativno delovanje mumieja ter značilno povečano koncentracijo testosterona in FSH v serumu. Problem večine raziskav je bil, da so bile opravljene s produkti neznane kakovosti in sestave. V zadnjem času narašča število raziskav s standardiziranimi materiali, prvi predklinični in klinični podatki pa kažejo, da je uporaba mumieja splošno varna in ne povzroča neželenih učinkov. Največja nevarnost za uporabnike so ponaredki, ki se pojavljajo zaradi kompleksne zgradbe, težavnega zagotavljanja standardiziranih izdelkov in omejenih virov. Lugolova raztopina se pripravi z raztapljanjem elementnega joda in kalijevega jodida v vodi. Prvi jo je pripravil Jean Guillaume Auguste Lugol leta 1830 in jo uporabil za zdravljenje tuberkuloze, pri čemer pa ni bil uspešen. Navadno Lugolova raztopina vsebuje 5 % joda in 10 % kalijevega jodida. Jod je sicer v vodi slabo topen, v prisotnosti kalijevega jodida pa tvori dobro topen kalijev trijodid, ki ionizira v trijodidni anion (I3-). Lugolova raztopina se uporablja predvsem za barvanje histoloških preparatov in razkuževanje kože, vendar so jo novejša, bolj varna razkužila potisnila v ozadje. V zelo redkih primerih jo uporabijo endokrinologi pri bolnikih s točno določenim bolezenskim stanjem ščitnice. Kalijev jodid se uporablja pri pomanjkanju joda in v primeru izpostavljenosti radioaktivnim izotopom joda. Lugolova raztopina se je v zadnjem času promovirala na najrazličnejše načine kot univerzalno zdravilo, ki je povsem varno. Naj opozorimo, da gre za odmerke joda, višje od 40 mg.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Dnevne potrebe po jodu so mnogo manjše (150–250 µg). V današnjem času po mnenju endokrinologov ni nobene potrebe po dodajanju joda (razen v redkih primerih in še to po posvetu z zdravnikom), saj ga dovolj zaužijemo s hrano. Povečan vnos joda lahko pri ljudeh, ki so dedno nagnjeni k boleznim ščitnice, bolezen sproži ali poslabša, zato velja na to opozoriti ljudi, ki se za Lugolovo raztopino zanimajo. Magnezij je zelo pomemben element v našem organizmu, saj je pomemben gradnik kosti, kofaktor v več kot 300 encimskih reakcijah, udeležen je v procesih metabolizma ATP, krčenja in sproščanje mišic … Peroralno magnezij uporabljamo v obliki magnezijevega hidroksida, magnezijevega klorida, magnezijevega citrata in magnezijevega sulfata, najpogosteje zaradi antacidnega ali laksativnega delovanja. Če peroralno nadomeščanje magnezija v nekaterih primerih ima učinek (izboljša stanje pri aterosklerozi, SB tipa 2, hipertenziji), pa ostaja vprašanje o učinkovitosti v zadnjem času pogosto reklamiranega (predvsem v obliki knjig) magnezijevega olja za dermalno uporabo. Gre za vodno raztopino magnezijevega klorida, ki nima nobene povezave z oljem. Avtorji teh knjig navajajo, da se magnezij skozi kožo dobro absorbira, in mu pripisujejo poleg že znanih fizioloških in terapevtskih še številne druge, nepreverjene učinke. Glavno vprašanje tukaj je, ali magnezij sploh prehaja skozi kožo. Raziskave kažejo, da kovinski ioni (vključno z magnezijem) zdrave, nepoškodovane kože ne prehajajo. Tudi skozi poškodovano kožo in lasne folikle, znojnice in lojnice prehaja premajhna količina magnezija za sistemsko delovanje (7). Mihael Lah, mag. farm. Viri: 1. Kreft S. Komplementarna in alternativna medicina – o čem sploh govorimo?. Znanstveno-kritični pogled na komplementarno in alternativno medicino, 2015; 7–15. 2. Čebron Lipovec U. Razdvojeni med uradno in komplementarno medicino: predstavitev medicinsko-antropološke raziskave med kroničnimi bolniki. Znanstveno-kritični pogled na komplementarno in alternativno medicino, 2015; 16–24. 3. Tavčar Benković E. Ajurveda. Znanstveno-kritični pogled na komplementarno in alternativno medicino, 2015; 25–38. 4. Kočevar Glavač N. Apiterapija. Znanstveno-kritični pogled na komplementarno in alternativno medicino, 2015; 39–49. 5. Anderluh M, Jakopin Ž. Srebrovi pripravki in medicinski pripomočki s srebrom – (ne)varna alternativa protimikrobnim sredstvom?. Znanstveno-kritični pogled na komplementarno in alternativno medicino, 2015; 50–59. 6. Pečar S. Žive, mrtve in druge vode. Znanstveno-kritični pogled na komplementarno in alternativno medicino, 2015; 60–72. 7. Lunder M. Sezonski trendi ali »čudežna zdravila«, ki vzbujajo zanimanje pacientov in javnosti. Znanstvenokritični pogled na komplementarno in alternativno medicino, 2015; 73–82.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Meetings Abroad

srečanja na tujem Predstavitev 2. mednarodne konference o raziskavah v homeopatiji Rim, 5. – 7. junij 2015 Drugo mednarodno konferenco o raziskavah v homeopatiji (2nd HRI International Homeopathy Reasearch Conference) je letos v Rimu organiziral Homeopathy Research Institute. K sodelovanju so bili povabljeni priznani in izkušeni predavatelji, med njimi prof. dr. Paulo Bellavite iz Italije. Na konferenci je predstavil bazične eksperimentalne študije uporabe homeopatskih zdravil na živalih in celičnih linijah. Čeprav je homeopatija holistična metoda in zajema vse bolnikove simptome, tako fizične kot psihične, se pri bazičnih raziskavah uporabljajo modeli in vivo ter in vitro. Dr. Bellavite se ukvarja z molekularnimi mehanizmi in gensko ekspresijo, ki jo povzročajo homeopatska zdravila, kajti ugotovljeno je bilo, da lahko homeopatska zdravila spreminjajo gensko izražanje. Ugledna profesorica dr. Jennifer Jacobs z medicinske fakultete iz Washingtona je predstavila rezultate radomiziranih študij v skupini otrok, ki so zaradi težav z okužbami zgornjih dihalnih poti prejemali homeopatsko zdravljenje. Predstavljeni so bili številni primeri uspešnega zdravljenja. Dr. Miek Jonk z Nizozemske je predstavila randomizirane in primerjalne študije učinkovitosti kombiniranega homeopatksega zdravila Immunokind pri zdravljenju akutnih respiratornih infekcij pri otrocih. Rezultati so pokazali, da je Immunokind učinkovit v preventivi ponavljajočih se vnetij zgornjih dihalnih poti. Te študije bi morale vzpodbujati ponudnike zdravstvenih storitev, da vključujejo homeoptijo kot alternativo konvencionalnim terapijam pri zdravljenju okužb zgornjih dihalnih poti pri otrocih. Zanimivo je bilo predavanje dr. Elia Rossija, ki si prizadeva za integracijo homeopatije in drugih komplementarnih metod zdravljenja v integrativni onkologiji. Raziskava je zajemala 47 onkoloških centrov po Evropi, ki uporabljajo komplementarne metode zdravljenja, med njimi v 55 % akupunkturo, 40 % homeopatijo, 38,3 % herbalno medicino, 36,2 % tradicionalno kitajsko medicino in v 21,3 % antropozofsko medicino. Izsledki raziskave so pokazali, da uporaba komplementarne medicine zmanjša neželene stranske učinke kemote-

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

rapije in radioterapije (23,9 %), zmanjša slabost in bruhanje (13,4 %), zmnajša občutenje bolečine in utrujenosti (10,9 %), zmanjša stranske učinke iatrogeno povzročene menopavze (8,8 %), zmanjša ansioznosti in depresijo (5,9 %), gastro-intestinalne težave (5 %) in nespečnost (3,8 %). Profesor dr. Silvana Marques de Araujo iz Brazilije je predstavila raziskovalni model mišje okužbe s Triphanosoma cruzi in uporabo homeopatskega Lycopodiuma in Phosphorja. Miši, okužene s Triphanosoma cruzi so pokazale na prečno progastih mišicah povečano število vnetnih žarišč v primerjavi s kontrolno skupino, ki ni bila okužena s Triphanosoma cruzi. Uporaba homeopatskega Lycopodiuma in Phosphorja pri okuženih miših je pokazala zmanjšan nivo vnetnih mediatorjev (IL-1-alpha, IL-1-beta, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, TNFalpha, IFN-gama in GM-CSF). Norveški predavatelj dr. Peter Vilksveen z Univerze Sheffield je predstavil uporabo homeopatije pri pacientih z depresijo. Depresija predstavlja velik problem zdravstvenega sistema po vsem svetu. Po napovedih WHO bo do leta 2030 depresija postala prevladujoča bolezen na svetu. Antidepresivi in drugo konvencionalno zdravljenje lahko pomagajo nekaterim bolnikom, vendar pa se del bolnikov premalo ali pa sploh ne odziva na antidepresive. Pacienti imajo tudi izkušnje s številnimi stranskimi učinki. Depresija je eden od glavnih razlogov, da bolniki poiščejo nasvet homeopata. Predavatelj je predstavil primere zdravljenja depresije s homeopatskimi zdravili. Najpogosteje uporabljena homeopatska zdravila so bila Natrii muriaticum, Ignatia, Sepia in Arsenicum album. Homeopatija nagovarja pomembne medicinske dileme sodobnosti – od etike do ekologije zdravljenja, potrebe uporabnikov do osebnega pristopa, celostnega zdravljenja in zmanjševanja stroškov in neželenih učinkov. Organizatorji so napovedali naslednjo konferenco HRI za leto 2017. dr. Maruša Hribar, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Short Notes

kratko, s trokovno, z animivo Metformin znižuje vrednosti holesterola Proti diabetična učinkovina metformin ne deluje pozitivno samo na nivo krvnega sladkorja temveč očitno znižuje tudi vrednosti LDL-holesterola. Ta do sedaj neznani mehanizem delovanja so zasledili raziskovalci ustanove Helmholtz Zentrum Műnchen. Raziskovalci so analizirali vzorce krvi 1800 udeležencev KORA-študije (Die Kooperative Gesundheitforschung in der Region Augsburg). V okviru raziskovanja zdravja prebivalcev v regiji Augsburg že več kot 20 let preiskujejo tudi genezo in potek kroničnih bolezni, kot je diabetes mellitus. V krvi udeležencev so kvantitativno določili 131 metabolitov in pri tem odkrili, da se pri zdravljenju z metforminom vrednosti treh acil-alkil-fosfatidilholinov kot tudi LDL-holesterola znižajo. Za tvorbo teh fosfatidilholinov so pristojni proteini, ki jih kodirajo geni skupine desaturaze maščobnih kislin (FADS – Fatty Acids Desaturase). Pri preiskavah izražanja genov se je izkazalo, da na regulacijo teh genov vpliva metformin. Izražanje FADS-gena zavira protein AMPK - kinaza, aktivirana z AMP (adenozinmonofosfatom). Ta kinaza se aktivira pri pomanjkanju energije in zaustavi energijsko potrošne procese, kot je sinteza holesterola in maščobnih kislin. Izsledki raziskovalcev Helmholtz Centra kažejo na to, da je metformin sposoben aktivirati AMP-kinazo in tako poseči v presnovo maščob. Mnogostranske učinke metformina so opazili že v več študijah. Delovanje metformina na molekularnem nivoju pa do danes vendarle še ni dokončno pojasnjeno. Zato želijo avtorji študije z nadaljnjimi raziskavami prispevati k razrešitvi opisanih mehanizmov.

Vir: povzeto po: DAZ online: Metformin. Metfirmin senkt Cholesterol-Werte http://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/pharmazie/news/2015/08/13/metformin-senkt-cholesterol-werte/16471.html

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Tveganje za srčno kap – daljši delovni čas je nevaren Za tistega, ki dela več kot 55 ur na teden, obstaja 33 odstotkov večje tveganje za kap. Tudi tveganje za koronarno srčno obolenje je pri daljšem delovnem tednu povečano. Do takih izsledkov so prišli raziskovalci Univerze College London (UCL) z metaanalizo, v kateri so ocenili podatke o 603 838 osebah. Omenjena metaanaliza je potrdila rezultate predhodnih študij. Po izjavi prvo navedenega avtorja, profesorja Mika Kivimäkija, lahko predstavljena raziskava z do sedaj največjo natančnostjo določa povezavo med delovnim časom in tveganjem za srčno-žilna obolenja. Pri tem so vključili podatke velikega števila študij in dodatno upoštevali neobjavljene podatke 20 kohortnih študij, da bi se izognili napačnemu sklepanju oziroma interpretaciji podatkov (publication bias). Vključili so študijske podatke iz Evrope, Združenih držav Amerike in Avstralije. Pri tem so bili izvajalci metaanalize posebej pozorni na to, da so izključili morebitne moteče faktorje. Poleg trajanja delovnega časa namreč lahko tudi druge danosti vplivajo na tveganje za kap. Londonski raziskovalci so zato pri ocenjevanju upoštevali številne značilnosti kot so socialni status, starost, spol, kajenje ali telesno aktivnost. Pri tem ni nobeden od preiskovanih faktorjev spremenil korelacije med dolžino delovnega časa in tveganjem za kardiovaskularna obolenja. Zagotovo vpliva na tveganje za kap še nekaj parametrov, kot so obremenitev na delovnem mestu, trajanje spanja ali prehranjevalne navade. Poleg tega so udeleženci sami ocenjevali dolžino svojega delovnega časa. Kljub tem omejitvam je analiza pokazala, da so daljši delovniki povezani z občutnimi tveganji. Nadure niso v današnjem razvitem svetu nikakršna redkost: v državah OECD (Organizacija za gospodarsko sodelovanje in razvoj) dela v povprečju 12 odstotkov zaposlenih moških in 5 odstotkov zaposlenih žensk več kot 50 ur na teden. Nadurno delo naj bi se, če je le mogoče, zmanjšalo, oziroma bi morale osebe z daljšim tedenskim delovnim časom bolj paziti na preventivo.

Vir: povzeto po: DAZ online: Schlaganfall – Risiko. Gafahr durch lange Arbeitszeiten. http://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/spektrum/news/2015/08/26/gefahr-durch-lange-arbeitszeiten/16552. html http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60295-1/abstract http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)60295-1/fulltext

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

Pekoče jedi – čim več čilija, toliko bolje? Alkaloidu kapsaicinu, ki se nahaja v plodovih paprike čili, predpisujejo številne pozitivne lastnosti. Tako naj bi te paprike delovale antioksidativno (vsebujejo 4- do 5-krat več vitamina C kot limone), ščitile naj bi pred rakom ter tudi zniževale telesno maso. Kitajski raziskovalci pa so sedaj napravili še korak dalje: močno pekoča jedila naj bi zniževala skupno smrtnost. Navedeni izsledki so rezultat raziskave, v katero je bilo vključenih 500 000 oseb iz različnih regij Kitajske. Osebe so odgovarjale na vprašanja o svojih prehranjevalnih navadah, na kar so jih glede na posredovane podatke o tedenskem številu pekočih obrokov razdelili v skupine in v povprečju spremljali 7,2 leti. Za osebe, ki so šest- do sedemkrat tedensko uživale pekoče jedi, so ugotovili za 14 odstotkov znižano tveganje za smrt kot pri osebah, ki so pekoče jedi uživale manj kot enkrat tedensko. Navedeni podatek velja v enaki meri tako za moške, kot za ženske. Hkrati pa so ugotovili, da je bilo zmanjšanje tveganja izrazitejše pri osebah, ki niso uživale alkohola. Pri osebah, ki so uživale predvsem sveže paprike čili, so dodatno ugotovili zmanjšanje tveganja umrljivosti zaradi diabetesa, raka ali ishemičnih srčnih bolezni. Rezultati navedene študije puščajo kar nekaj odprtih vprašanj. Tako ni pojasnjena razlika v učinku pri uporabi svežega ali posušenega čilija, pa tudi ne vpliv alkohola. Poleg tega so klasifikacijo glede na pekoča jedila napravili le glede na izjave udeležencev, pri čemer niso upoštevali različne jakosti pekočega občutka. Odgovorili niso niti, če so posebne prehranjevalne ali pivske navade povezane z uživanjem pekočih jedi, kar bi lahko dodatno vplivalo na mortaliteto. V takem primeru bi bilo uživanje pekoče hrane le pokazatelj za v splošnem zdrav način prehranjevanja. Čeprav študija sicer ni prinesla zadostne podlage za splošna priporočila o zdravi prehrani, pa je na osnovi navedenih rezultatov polemika o učinkih uživanja čili paprik pridobila na ostrini.

Vir: povzeto po: DAZ online: Scharfe Speisen. Je mehr Chili, desto besser? http://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/pharmazie/news/2015/08/12/je-mehr-chili-desto-besser/16469.html

Pripravil: mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

News from the Net of Pharmacies

Novos ti v lekarniški mre ži Prodajni avtomat, nova storitev Lekarne Ljubljana V ponedeljek, 22. junija letos so v Lekarni Ljubljana predstavili novost in uradno odprli prodajni avtomat v Ljubljani, pred Lekarno pri polikliniki, na Njegoševi cesti. To je nova storitev Lekarne Ljubljana, s katero bo kot prva lekarna na slovenskem trgu uporabnikom nudila izbrane izdelke vse dni v tednu, 24 ur na dan. Odprtja avtomata se je udeležil tudi župan mestne občine Zoran Jankovič, ki je izpostavil, da sodelavci Lekarne Ljubljana izkazujejo strokovnost, inovativnost in predanost svojemu delu. Poleg omenjenega obratuje tudi že drugi prodajni avtomat, pred Lekarno Bavarski dvor. (BK)

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

100

Leisure

v pros tem ča su Na Roblek smo odšli ... Gorenjska podružnica Slovenskega farmacevtskega društva poleg strokovnih predavanj poskrbi tudi za druženje svojih članov. Že 15. leto zapored je bil tradicionalno organiziran pohod na Roblekov dom pod Begunjščico. In smo šli, nekateri tudi z družinami z majhnimi otroki, ki so brez težav dosegli 1657 m visok cilj. Pohod je bil voden po 2 poteh, in sicer iz Ljubelja skozi Bornove tunele in planine Prevala, in iz Drage preko Poljške planine. Prva smer je še posebej zanimiva, saj je pohod s čelnimi svetilkami skozi tunele prav posebno doživetje. Sama pot ni posebno zahtevna. Ob stezi je bilo lahko vidimo veliko število zdravilnih rastlin (od materine dušice, pljučnika, navadne plahtice in drugih). Med potjo smo zobali

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

101

gozdne jagode, se okrepčali ob izviru studenca in si ogledali tudi opuščen rudnik mangana. Brez večjega napora smo dosegli vrh. Tam nas je čakala odlična domača malica in zaslužen počitek. Vsi smo bili zadovoljni, da smo tisto sončno soboto preživeli skupaj. Tisti z zadosti energije so nato osvojili še vrh Begunjščice. Se sprašujete, zakaj ravno na Roblek? Roblekovega doma nismo izbrali naključno ali le zaradi razgleda, ki ga ponuja. Planinski dom je namreč povezan z zgodovino lekarništva na Gorenjskem! V starem delu Radovljice, na današnjem Linhartovem trgu, je svoj čas stala kovačnica grofov Thurnov. V njej je leta 1856 lekarnar Zalokar uredil prvo javno lekarno v Radovljici, ki se je imenovala Lekarna pri Sv. Jožefu. Po njegovi smrti je lekarno podedovala njegova žena, ki ni bila farmacevtka. Zaposlila je mladega farmacevta Aleksandra Robleka, mag. farm., in se z njim poročila. V lekarni mu je kasneje pomagal sin Hugo, tudi farmacevt, ki je po očetu prevzel lekarno. Bil je zaveden narodnjak in ljubitelj narave. Radovljiškim planincem je podaril hišo in lekarno. Ti so jo prodali češki farmacevtki Vocaskovi, z izkupičkom pa v letih 1932/1933 zgradili planinski dom na Begunjščici in ga poimenovali po Robleku. Roblekov dom je mogoče osvojiti še preko drugih smeri, vsaka ponuja veliko zanimivega (naj omenim še fosilne ostanke in ostanke debele jelke), prenovljena koča pa ima, kot že omenjeno, tudi svojo zgodovino. To je izlet, ki združuje vse: gibanje, nič stresa, farmakognozijo na terenu in še marsikaj. Malo za šalo, malo zares – vsak farmacevt vsaj enkrat na Roblekov dom! Teja Germovnik

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

102

Športne igre SFD 2015 V soboto, 13. junija 2015, smo se športno razpoloženi člani SFD že tretje leto zapored zbrali v Preddvoru na Gorenjskem, kjer je Ljubljanska podružnica SFD organizirala strokovno-rekreacijski dogodek za vse člane društva. Od 9. ure dalje smo se zbirali pred hotelom Bor, kjer so nas prijazno sprejeli člani organizacijskega odbora z jutranjo kavico in rogljički. Prijetno, jasno jutro je napovedovalo vroč in sončen dan, zato smo se takoj ob predvideni uri lotili dopoldanskih aktivnosti. Največ se nas je odpravilo na strokovni pohod na Dom Čemšenik s spoznavanjem botaničnih zanimivosti ob poti v spremstvu prof. dr. Sama Krefta. Premagati smo morali 330 m višinske razlike. Pohod je ob prijetnem klepetu in obnavljanju snovi iz farmakognozije minil kot bi mignil, in že smo bili na cilju. Privoščili smo si malico in osvežujočo pijačo, za nameček pa še požirek okrepčila, da smo bili primerno pripravljeni za povratek v dolino. Medtem so se kolegi, ki so se odločili za kolesarjenje do Jezerskega, potili na 40 km dolgi progi. Premagati so morali kar 380 m višinske razlike, kar ni mačji kašelj. Imeli so izkušeno spremstvo, ki je poskrbelo, da so varno premagali zadano pot in niso čutili niti žeje niti lakote. Vrnili so se neverjetno sveži in dobro razpoloženi. Tudi letos je tečaj teka pritegnil nekaj udeležencev. Glede na to da obsega osnovno teorijo o teku in praktične vaje z ogrevanjem, prikazom tekaške tehnike, snemanjem in video analizo tehnike teka posameznega udeleženca, smo tudi nekateri od pohodnikov začeli razmišljati, da se prihodnje leto udeležimo te discipline. Nordijska hoja proti izviru Bistrice je prevzela kar nekaj naših članov, ki so se po prikazu tehnike hoje odpravili na krajši pohod. Prijeten sprehod v čarobni naravi jih je napolnil s posebno energijo, ki so jo izžarevali še kasno popoldne. Ob 13. uri smo se zbrali na toplem kosilu, ponujale so se nam jedi z žara, solate, okusne sladice in sadje. Tudi hladne pijače je bilo na pretek. Pa še sladoled za sladko ohladitev. Organizatorji si seveda občasno izmislijo še kakšne nove izzive za udeležence – letos se je izziv imenoval Farmacevtske igre brez meja. Obsegal je pet zelo zahtevnih iger, pri katerih so morali udeleženci pokazati številne spretnosti, tako telesne kot tudi miselne. Zato se je zmagovalna petčlanska ekipa, ki so jo sestavljale same predstavnice ženskega spola, lahko upravičeno iz srca veselila svoje zmage. Po kosilu smo se odpravili na jezero ob hotelu in navdušeno spodbujali najbolj pogumne, ki so se preizkusili v veščini SUPanja. Letos je bilo teh navdušencev že kar lepo število. Nekateri med njimi so si privoščili še malce kopanja – a nič zato, tudi te vrste ohladitev je bila dobrodošla. Sama sem dogajanje na jezeru le opazovala. Mogoče se pa prihodnje leto le opogumim in poskusim?

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

103

Sledile so druge popoldanske aktivnosti, in sicer turnir v pikadu, odbojka na mivki ter namizni tenis. Zanimanje za pikado je bilo malce manjše kot lani, a izziv je bil zaradi precej neubogljivih in zdelanih puščic kar velik. Borbenost je bila zato prisotna, sladkost zmage pa še toliko bolj! Turnir odbojke na mivki je zahteval veliko spretnosti, vztrajnosti in tekmovalnosti. Zmage željni tekmovalci so se požrtvovalno borili za vsako žogo, presegali so svoje človeške zmogljivosti in se obenem borili še z mivko, ki je bila prisotna vsepovsod – tudi na najbolj neželenih mestih. Ves dan nas je spremljala glasba, za rekreacijo s plesom pa je poskrbela naša mlajša kolegica, ki nas je navdušila, da smo se ji pridružili pri poskočnih ritmih. Prekrasen, sicer precej vroč zgodnjepoletni dan je zares hitro minil. Imeli smo se lepo, prijetno smo se razmigali, se naklepetali in se zvečer razšli s prisrčnimi občutki in mislijo, da prihodnje leto spet pridemo. Vsi, ki smo se udeležili letošnjega srečanja, še zlasti pa organizatorji, si želimo, da se nam predvsem tisti, ki še nikoli niste bili na športnih igrah ali pa ste to opustili, prihodnje leto pridružite. Organizacija družabnih dogodkov namreč od organizatorjev terja res veliko truda in iznajdljivosti, zlasti pri pridobivanju sredstev, zato se jim lahko najlepše oddolžimo tako, da pridemo! Iz srca se zahvaljujem predsednici Ljubljanske podružnice SFD Vladki Češek Bizjak in njeni ekipi za odlično organizacijo srečanja in prijetno druženje! mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

104

In Brief

utrinek ... o vzgoji Tudi danes veliko ljudi verjame, da ima ključno vlogo v življenju vsakega otroka mati. Ja, ima jo, tja nekako do otrokovega prvega leta starosti, ko živi z otrokom v simbiozi, potem pa ... mora nastopiti oče, ki “prereže popkovino“, če je še prisoten in če je odgovoren. Ni res, da znajo vzgajati samo matere. Je pa res, da največkrat vse breme leži na njihovih ramenih, ker so jim ga možje naložili, same pa ga molče nosijo. Prenašanje bremen pa še ni vzgoja, tako kot prenašanje življenja ni življenje. Vselej se namreč postavlja pod vprašaj želja vzgojitelja. Ne otrokova želja, ampak tistega, ki želi vplivati na otroka. Očetje delajo drugače, kar pa še ne pomeni, da slabše. Morda ljudje verjamejo, da je mati že „po naravi“ povsem usposobljena za vzgojo otrok, ki morajo biti takšni, da se bodo prilegali materini želji. Morda verjamejo tudi to, da je prava starševska vzgoja pretirana zaščita in razvajanje otroka (permisivna vzgoja). Dolga stoletja je tudi avtoritarni sistem vzgoje ločeval otroke od staršev in ustavljal pozitivno rast človekove zavesti. Tehnološki razvoj je šel svojo pot, določene stvari so se precej razvile, predvsem orožje, človek pa ne. Nič ni tako težavno kot je videti na prvi pogled, kajti vse je v skladu z naravno harmonijo, ki jo premore človek. Ustvarjalna vzgoja tesno povezuje otroke in starše, odpravlja vse fronte in prinaša spoznanje, da krivcev ni. Po zaslugi ustvarjalne vzgoje otroci najprej doživijo pozitivno rast v okviru družine, nato pa gradijo takšno družbo in življenje, ki sta zanje primerni. Družina je pomembnejša in starejša od družbe, družina ustvarja družbo, kajti brez družine družba ne obstaja.

K aj pa j e ustvarjalna v zg oja ? Ustvarjalna vzgoja je čustven vpliv človeka na človeka v daljšem časovnem obdobju brez uporabe petih avtoritativnih vzgojnih modelov: brez prisile, brez kazni ali darila kot zunanjega motivacijskega sredstva, brez pretiranega zaščitništva človeka pred delom, redom in življenjem, brez verbalizma, ki predstavlja svojevrstno obliko prisile in brez zlorabe oblike učenja s posnemanjem, ki je danes najmočnejše zaradi virtualnih in avditivnih vsebin.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

105

Zakaj vse to pripovedujem? Zato, ker v lekarnah delajo večinoma matere, katerih otroci so različno vzgajani. mag. Tatjana Kogovšek, mag. farm., spec. Viri: 1. D. Rutar: Ljubezen v imenu očeta, Umco 2006, Ljb. 2. M. Novković: Družinski priročnik, Bori 2011, Ljb.

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

106

For Fun

smeh names to a spirina Gospod, ki je v lekarni dobil zdravila na recept, se odpravlja iz lekarne in ker je velikonočni čas, ga farmacevtka poleg običajnega pozdrava pospremi še z: »Pa veliko pirhov!« Gospod, ki je med drugimi zdravili dobil tudi statin nižje jakosti, ji na videz resno odvrne: »Vi ste pa za »kšeft«, a bi me radi na 40 miligramov spravili!?« * Gospa v lekarni farmacevta ob izdaji vitamina D v raztopini in nasvetih o shranjevanju zdravila »pomiri«, da ona striktno upošteva navodila za shranjevanje in ima stekleničko zdravila, ki ga uporablja, v hladilniku – ostale pa lepo spravljene na sobni temperaturi in jih da v hladilnik, ko pridejo na vrsto za uporabo. Farmacevt jo poduči o pravilnem shranjevanju zdravila in se nato pred kolegicami čudi, da ne razume, po kakšni logiki je gospa prišla do takega načina shranjevanja. Razsvetli ga mlajša kolegica: »Logika je čisto enostavna, kot pri pivu. Tista steklenica, ki jo boš uporabil, mora biti na hladnem, ostale so pa lahko na toplem!« * Upokojeni gospod, redni obiskovalec lekarne, dviguje zdravila na recept in farmacevtki očita: »Oni dan, ko sem pri vas kupoval za ženo vitamine in mazilo proti srbenju po pikih, ste me pa izdali in me je žena doma »šraufala!« Farmacevtka ga debelo pogleda in ga prosi za pojasnilo, pa ji možakar razloži: »Doma sem ženi dal zdravila in račun, da ji pokažem, kako lepo skrbim zanjo, pa je na računu videla točen čas plačila in ji nisem mogel utajiti, da sem bil še skoraj urico v bifeju!« Farmacevtka si oddahne in mu predlaga: »Ja gospod, v bife boste morali iti preden pridete k nam, potem pa s »frišnim« računom lepo hitro domov k ženi, pa na vrsto v lekarni se izgovorite, če bo treba!« (BD)

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

107

Navodila avtorjem Avtorji člankov morajo gradivo poslati v elektronski obliki. Uredništvo Lekarništva sprejema le neobjavljene članke. Prevodov člankov tuje strokovne literature v Lekarništvu ne bomo objavljali. Strokovni članki morajo vsebovati (po naslednjem vrstnem redu): - - - - - - - -

Naslov prispevka (v slovenskem jeziku) Podnaslov (prevod naslova v tuj jezik, če je potrebno) ime in priimek avtorja/jev z vsemi nazivi avtorjev e-naslov uvod obravnava strokovne teme zaključek viri - literatura (po sistemu AMA)

Zaželena dolžina teksta je 7000 znakov s presledki. Dolžina teksta pri poročilih z izobraževanj je omejena na 5000 znakov s presledki. Uredništvo ima pravico po potrebi in v dogovoru z avtorjem tekste skrajšati. Vsi teksti bodo lektorirani. Poslane fotografije morajo biti visoke resolucije, izbor fotografij za objavo določi uredništvo. Besedila morajo biti v slovenskem jeziku, izjemoma so dovoljene posamezne besedne zveze v tujem jeziku, če je taka besedna zveza splošno uporabljana in je njen namen jasen ter je ni mogoče enako-pomensko prevesti v slovenski jezik. Vse take besedne zveze morajo biti v navednicah. V kolikor obstaja primeren izraz v slovenskem jeziku, je treba uporabiti tega. Rok za oddajo gradiva pri naročenih člankih je 1 mesec pred izidom naslednje številke. Uredništvo Lekarništva

L E K A R N I Š T VO 2 – 3 / 2015

108

Strokovno glasilo Lekarništvo izdaja Lekarniška zbornica Slovenije, Vojkova 48, 1000 Ljubljana Telefon: (01) 280 65 50, (01) 280 65 60, telefaks: (01) 280 65 61 E-pošta: tajnistvo@lek-zbor.si, internet: www.lzs.si Glavna urednica: Andreja Čufar (cufar@siol.net) Odgovorni urednik: Blaž Kristan (blaz.kristan@lek-zbor.si) Uredniški odbor: Boštjan Debeljak (bostjan.debeljak@siol.net), Breda Drenek Sotošek (lekos@siol.net), Špela Bernik Golubić (spela.bernik@lek-zbor.si), Tatjana Kogovšek (kogovsek.tatjana@gmail.com) Darja Potočnik Benčič (darja.potocnik@lekarne-ptuj.si), Mira Abazović (mira.abazovic@dolenjske-lekarne.si) Monika Sonc (msonc@onko-i.si) Lektoriranje: Lego Verto Grafična priprava in tisk: SBI d.o.o. Natisnjeno: 4000 izvodov Cena izvoda: 15€, dvojna številka +30%, letna naročnina 60€, z vključenim 22 % DDV. ISSN 1318-1254

Odobren odmerek je 300 mg (2 x 150 mg) vsake štiri tedne s subkutano injekcijo.1

Skrajšan povzetek glavnih značilnosti zdravila Xolair 150 mg raztopina za injiciranje (omalizumab) Sestava: Vsaka napolnjena injekcijska brizga z 1 ml raztopine vsebuje 150 mg omalizumaba. Omalizumab je humanizirano monoklonsko protitelo, ki ga izdelujejo s tehnologijo rekombinantne DNA v liniji sesalskih celic ovarija kitajskega hrčka (CHO- Chinese hamster ovary). Terapevtske indikacije: Kronična spontana urtikarija: Zdravilo Xolair je indicirano kot dodatno zdravilo za zdravljenje odraslih in mladostnikov (starih 12 let ali več), ki imajo kronično spontano urtikarijo, njihov odziv na zdravljenje z zaviralci histaminskih receptorjev H1 pa ni zadosten. Alergijska astma: Zdravilo Xolair je indicirano tudi za zdravljeneje alergijske astme pri odraslih, mladostnikih in otrocih (starih 6 do <12 let). Za podrobnejše informacije glede terapevtske indikacije alergijska astma prosimo preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Odmerjanje: Kronična spontana urtikarija: Priporočeni odmerek je 300 mg s subkutano injekcijo vsake štiri tedne. Alergijska astma: Ustrezni odmerek in pogostnost zdravila Xolair se določata z izhodiščnim IgE (i.e./ml), izmerjenim pred začetkom zdravljenja, in s telesno maso (maks. 150 kg). Največji priporočeni odmerek je 600 mg omalizumaba enkrat na dva tedna. Zdravilo Xolair je namenjeno dolgotrajnemu zdravljenju. Za podrobnejše informacije glede odmerjanja pri terapevtski indikaciji alergijska astma prosimo preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Posebne skupine bolnikov: O uporabi zdravila Xolair pri bolnikih, starejših od 65 let, in pri bolnikih z okvaro jeter ali ledvic, so na voljo le omejeni podatki. Posebno prilagajanje odmerkov ni priporočeno. Za uporabo pri alergijski astmi varnost in učinkovitost zdravila Xolair pri pediatričnih bolnikih starih manj kot 6 let nista bili dokazani. Za uporabo pri kronični spontani urtikariji varnost in učinkovitost zdravila Xolair pri pediatričnih bolnikih, starih manj kot 12 let, nista bili dokazani. Način uporabe: Zdravilo je namenjeno samo za subkutano uporabo in se ga ne sme dajati intravensko ali intramuskularno. Pri zdravljenju je predvideno, da zdravilo aplicira zdravstveni delavec. Kontraindikacije: Preobčutljivost na zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Splošno: Zdravilo Xolair ni indicirano za zdravljenje akutnih eksacerbacij astme, akutnega bronhospazma ali astmatičnega statusa. Zdravilo Xolair ni indicirano za zdravljenje bolnikov s sindromom hiperimunoglobulina E ali alergijske bronhopulmonalne aspergiloze ali za preprečevanje anafilaktičnih reakcij, vključno s tistimi, ki jih izzove alergija na hrano, atopijski dermatitis ali alergijski rinitis. Zdravljenja z zdravilom Xolair niso proučevali pri bolnikih z avtoimunskimi boleznimi, s stanji, v katere je vpleten imunski kompleks, ali z že obstoječimi okvarami ledvic ali jeter. Nenadne ukinitve sistemskih kortikosteroidov ali kortikosteroidov za inhalacijo po uvedbi zdravljenja z zdravilom Xolair ne priporočajo. Bolezni imunskega sistema: Alergijske reakcije tipa I: Pri uporabi omalizumaba se lahko pojavijo lokalne ali sistemske alergijske reakcije tipa I, vključno z anafilaksijo in anafilaktičnim šokom. Serumska bolezen: Pri bolnikih, zdravljenih s humaniziranimi monoklonskimi protitelesi, med katera sodi tudi omalizumab, so opažali serumsko bolezen in njej podobne reakcije, ki so zapoznele alergijske reakcije tipa III. Churg-Straussov sindrom in hipereozinofilni sindrom: Pri bolnikih s hudo astmo se v redkih primerih izrazi sistemski hipereozinofilni sindrom ali alergijski eozinofilni granulomatozni vaskulitis

(Churg-Straussov sindrom). Pri bolnikih, ki uporabljajo zdravila za zdravljenje astme, vključno z omalizumabom, se v redkih primerih izrazita oziroma razvijeta sistemska eozinofilija in vaskulitis. Pri teh bolnikih je treba biti pozoren glede pojavljanja izrazite eozinofilije, izpuščaja v povezavi z vaskulitisom, slabšanja pljučnih simptomov, bolezenskih sprememb v obnosnih votlinah, zapletov na srcu in/ali nevropatije. Pri vseh hudih primerih navedenih bolezni imunskega sistema je treba pretehtati možnost prekinitve zdravljenja z omalizumabom. Infestacije s paraziti (helminti) IgE utegne biti vpleten v imunski odziv na nekatere infestacije s helminti. Osebe s preobčutljivostjo na lateks Snemljiv pokrovček igle pri tej napolnjeni injekcijski brizgi vsebuje derivat naravnega lateksa. zato obstaja določeno tveganje za preobčutljivostne reakcije, ki ga ni mogoče povsem izključiti. Nosečnosti in dojenje: Zdravila Xolair se ne sme uporabljati med nosečnostjo, razen če je nujno potrebno. Ženske v času dojenja ne smejo prejemati omalizumaba. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili: IgE utegne biti vpleten v imunski odziv na nekatere infestacije s helminti. Če se bolniki ne odzovejo na priporočeno zdravljenje infestacije s helminti, je treba pretehtati možnost ukinitve zdravila Xolair. Encimi citokroma P450, iztočne črpalke in mehanizmi vezave beljakovin nimajo vpliva na očistek omalizumaba, zato obstajajo za interakcije med zdravili le manjše možnosti. Ni farmakološkega razloga za pričakovanje, da bi pogosto predpisovana zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju astme in kronične spontane urtikarije, medsebojno delovala z omalizumabom. Neželeni učinki: Kronična spontana urtikarija (pri uporabi 300 mg omalizumaba) Pogosti: sinusitis, glavobol, artralgija, reakcije na mestu injiciranja, okužba zgornjih dihal. V kontroliranih kliničnih preskušanjih in pri vmesni analizi podatkov iz observacijske študije, so opažali številčno neravnovesje arterijskih trombemboličnih dogodkov (le-ti so vključevali možgansko kap, tranzitorno ishemično atako, miokardni infarkt, nestabilno angino pektoris, kardiovaskularno smrt (vključno s smrtjo iz neznanega vzroka)). Le redki bolniki so imeli koncentracije trombocitov pod spodnjo mejo okvira normalnih vrednosti laboratorija. Alergijska astma Zelo pogosti: zvišana telesna temperatura (pri otrocih, starih 6 do <12 let). Pogosti: glavobol (zelo pogosti pri otrocih, starih 6 do <12 let), bolečine v zgornjem delu trebuha (pri otrocih, starih 6 do <12 let), reakcije na mestu injiciranja, na primer oteklina, eritem, bolečina, pruritus. Občasni: faringitis, sinkopa, parestezije, zaspanost, vrtoglavost, ortostatska hipotenzija, navali rdečice, alergijski bronhospazem, kašelj, znaki in simptomi dispepsije, driska, navzea, preobčutljivost za svetlobo, urtikarija, izpuščaj, pruritus, gripi podobna bolezen, otekanje zgornjih udov, zvečanje telesne mase, utrujenost. Redki: infestacija s parazitom, anafilaktična reakcija, druga resna alergijska stanja, razvoj protiteles proti omalizumabu, edem larinksa, angioedem. Pogostnost neznana: idiopatična trombocitopenija, vključno s hudimi primeri, serumska bolezen, lahko vključuje zvišano telesno temperaturo in limfadenopatijo, alergijski granulomatozni vaskulitis (oziroma Churg-Straussov sindrom), alopecija, artralgija, mialgija, otekanje sklepov. Način in režim izdajanja: H/Rp. Imetnik dovoljenja za promet: Novartis Europharm Limited, Frimley Business Park, Camberley GU16 7SR, Velika Britanija. Opozorilo: Pred predpisovanjem natančno preberite zadnji odobreni povzetek glavnih značilnosti zdravila. Podrobnejše informacije so na voljo pri: Novartis Pharma Services Inc., Verovškova ulica 57, 1000 Ljubljana, Slovenija Zadnja revizija besedila: junij 2015 Literatura: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Xolair 150 mg raztopina za injiciranje, datum zadnje revizije besedila junij 2015.

Novartis Pharma Services Inc., Podružnica v Sloveniji Verovškova 57, 1000 Ljubljana, telefon: 01/300-75-89, faks: 01/300-75-95

Datum priprave materiala: September 2015 XOLCSU-AD01-09/15-SI