Lekarnistvo 4 2015 by LekarniskaZbornicaSlovenije

4/2015 Leto 43 • december 2015

MEDICINSKA ODKRITJA RES PRIHAJAJO IZ LABORATORIJEV,

A SE PORAJAJO V SRCU. Zaposlene v družbi MSD že več kot 150 let vodi čisto posebno navdušenje. Razvijati želimo zdravila, cepiva in inovacije za zdravje ljudje in živali, ki naj izboljšajo življenje milijonov. Seveda vemo, da je treba narediti še veliko. In to tudi počnemo – z nenehnimi, trajnimi raziskovalnimi in razvojnimi prizadevanji. Enako zavzeti smo za širitev dostopnosti zdravstvene oskrbe in za sodelovanje z vsemi, ki delijo našo vnemo za svet z več zdravja. Skupaj bomo premagali izzive. Z vsem srcem. Za več informacij o naših prizadevanjih obiščite www.msd.si © 2015 Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o., Šmartinska cesta 140, 1000 Ljubljana, telefon: 01/520 42 01, faks: 01/520 43 49/50. Vse pravice pridržane.

Strokovno glasilo lekarniške zbornice slovenije

Začnite z zdravilom KEYTRUDA®:

(pembrolizumab, MSD)

za podaljšano preživetje1 Zdravilo KEYTRUDA je v obliki monoterapije indicirano za zdravljenje napredovalega (neoperabilnega ali metastatskega) melanoma pri odraslih1 Literatura: 1. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Keytruda, julij 2015

Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o. Šmartinska cesta 140, 1000 Ljubljana, telefon: 01/ 520 42 01, faks: 01/ 520 43 49/50, Pripravljeno v Sloveniji, avgust 2015, ONCO-1160070-0000 EXP: 08/2016

Samo za strokovno javnost. H - Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v bolnišnicah. Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten Povzetek glavnih značilnosti zdravila Keytruda, ki je na voljo pri naših strokovnih sodelavcih ali na lokalnem sedežu družbe.

Za ogled celotnega Povzetka glavnih značilnosti zdravila skenirajte QR kodo.

Na naslovnici: Merck Sharp & Dohme, d.o.o. želi vsem kolegom in bralcem Lekarništva srečno in uspešno 2016

Vsebina Beseda glavne urednice..............................................................................................................................3

Aktualno /Up to date Nova zakonodaja, novi izzivi.......................................................................................................................5

Delo zbornice / The Chamber's Activities 28. seja upravnega odbora, 10. 9. 2015.......................................................................................................7 29. seja upravnega odbora, 8. 10. 2015.....................................................................................................11 30. SEJA upravnega odbora, 26. 11. 2015 . ..............................................................................................13 Aktivnosti na področju izvajanja novih lekarniških storitev ter izobraževanje za pridobitev kompetence za storitev pregled uporabe zdravil....................................................................17

Delo RSK / The Work of an Expanded Professional Collective 2. seja RSK za lekarniško farmacijo, 8. 10. 2015.......................................................................................22

Pogovor z veliko začetnico / Main Interview dr. Andreja Čufar, direktorica JAZMP.......................................................................................................23

Iz stroke za stroko / From Professionals to Professionals Periferna arterijska bolezen........................................................................................................................32 Priprava in aplikacija sistemske terapije raka..............................................................................................39 Program farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni...............................................................49 Nova storitev v Lekarnah Maribor.............................................................................................................52 Sodelovanje pri projektu Starejša romska populacija: zdravo v jeseni življenja...............................................54

Klinični primeri / Case Studies Predstavitev kliničnega primera.................................................................................................................59

Homeopatija / Homeopathy Homeopatski pristop k zdravljenju akutnega bronhitisa in traheobronhitisa . ...........................................63 Homeopatski pristop k zdravljenju glivičnih obolenj kože in nohtov.........................................................67

Srečanja doma / Meetings at Home Simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn................................................................................................72 Seminar za članice slovenskega združenja Europa Donna...........................................................................77 Sodobni izzivi onkološke farmacije – maligni melanom.............................................................................79 Tradicionalno sodelovanje Lekarn Maribor z dijaki srednjih šol ob 1. decembru........................................81

Srečanja na tujem / Meetings Abroad Kongres FIP 2015.....................................................................................................................................82 Sestanek bolnišničnih farmacevtov Farmacevtskega društva Srbije.............................................................86

Pomoč farmacevta Dotik popotresnega Nepala.......................................................................................................................88

Kratko, strokovno, zanimivo / Short Notes E-cigarete. Izvedenka za raka svari pred substancami za aromo..................................................................93 Težave v meni – Izdelki iz soje in črne detelje naj se uživajo le začasno in ne v previsokih odmerkih..........94 V Franciji so odkrili posebno virulentno obliko ptičje gripe......................................................................96

Vprašali smo za vas / Questions Asked on Your Behalf Kaj menijo o eReceptu..............................................................................................................................97

Novosti v lekarniški mreži / News from the Net of Pharmacies Nova lekarniška podružnica Sladki Vrh.....................................................................................................99 Lekarna Šmartno ob Paki........................................................................................................................100

Informacije, obvestila / Information, notices Imenovanje sekretarke Lekarniške zbornice Slovenije..............................................................................101

V prostem času / Leisure Martinovanje SFD 2015.........................................................................................................................102

Utrinek / In Brief ... o ponarejenih zdravilih........................................................................................................................104

Smeh namesto aspirina / For Fun Šale iz bolnišnične lekarne.......................................................................................................................106 Navodila avtorjem..................................................................................................................................108

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

BE SEDA G L AV NE U R ED NI CE

Srečno 2016 in tisoč napak! Spoštovane bralke, cenjeni bralci Lekarništva! Še čisto malo časa nam je ostalo v letu 2015, in kot se za konec leta spodobi, naredimo v lekarnah inventuro, v svojih glavah pa tudi: pogledamo, kako se nam je leto izšlo, in naredimo načrte za naprej, za leto, ki prihaja. Kaj ko bi za leto 2016 načrtovali napake, ki jih bomo naredili? Čisto zares! Farmacevti se ves čas študija in tudi potem v praksi učimo o tem, da ne smemo delati napak. Farmacevt je zadnja varovalka, preden bolnik dobi zdravilo, zato si napak seveda ne smemo privoščiti. Vzgojeni smo za potencirano previdnost, saj lahko napaka v izračunu količine učinkovine pri izdelavi zdravila vodi v poslabšanje zdravstvenega stanja ali celo smrt enega ali več bolnikov. Ta zgodovinsko pogojena in z naravo našega poklica povezana previdnost je položena v zibelko naše profesionalne kariere. Zato si farmacevti še posebej težko dovolimo in priznamo napake. Ne dovolimo jih sami sebi, še manj pa svojim poklicnim kolegom in sodelavcem. Pa vendar je delanje napak eden izmed najbolj učinkovitih načinov učenja, če so ob tem izpolnjeni nekateri pogoji. Najprej si moramo dovoliti, da delamo napake. To seveda ne pomeni, da smo malomarni in površni in delamo napake pri opravilih, ki jih dobro poznamo in bi jih morali delati brezhibno. Če bi pri tem po nepotrebnem izpostavili tveganju zdravje in življenje ljudi, je to še toliko bolj nedopustno. Vendar pa to ne velja za prav vse napake. Govorimo o napakah, ki se nam pripetijo zaradi objektivno nepredvidljivih okoliščin, čeprav smo se dela lotili resno in odgovorno. Te vrste napak so dragocen vir izkušenj in novih spoznanj, če jih znamo prav izkoristiti in ravnati z njimi. Zato je v življenju pomembno, da znamo poiskati priložnosti, ko lahko delamo nove stvari in ko lahko delamo tudi napake. To je prvi korak k učenju iz napak. Drugi korak je, da si napako priznamo. Dokler za napake krivimo druge ljudi ali okolje, se iz tega ne bomo ničesar naučili. Zato je izjemno pomembno, da se naučimo pogumno in pošteno priznati svoje napake in zanje prevzeti odgovornost. Tretji korak pa je zbrati pogum za spremembe. Te so lahko povezane z našim obnašanjem, razmišljanjem ter dojemanjem stvari in ljudi. S takimi spremembami stopimo na pot osebnega razvoja in učenja na osnovi lastnih izkušenj. Več napak bomo naredili, več se bomo naučili.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Tako v delovnem kot tudi v domačem okolju pa je pomembno, da dovolimo delati napake tudi drugim. S tem tudi njim dovolimo, da se učijo in razvijajo. Ko bomo ob koncu letošnjega in na začetku novega leta svojim sodelavcem, svojim domačim in prijateljem stiskali roke in izrekali voščila, jim poleg zdravja voščimo še vsaj tisoč napak, tisoč priložnosti za učenje, rast in razvoj.

Prijetne praznike in uspešno leto 2016 vam želimo! Lekarne Velenje, Velenje Lekarna Mozirje, Mozirje Lekarna na Vidmu, Krško Lekarna Brežice, Brežice

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Up to date

A K T UA LNO Nova zakonodaja, novi izzivi Bližajoči se božično-novoletni prazniki so čas, ko se posvečamo svojim najbližjim, razmišljamo o preteklosti, kujemo načrte za prihodnje leto in se, vsaj večina, veselimo v krogu družine in prijateljev. Mnogi pa nimajo te sreče, da bi se lahko prepustili lepim trenutkom, saj jih tare tisto, kar je vredno največ: zdravje. Takrat olajšanje prinese le eno: primerno zdravilo oziroma pomoč. Prvi naslov, na katerega se marsikdo obrne, smo lekarne in lekarniški farmacevti. Tudi od našega dela je odvisno, kdaj bodo bolniki potrkali na vrata zdravniških ambulant. V teh dneh v javno obravnavo stopa predlog novega zakona o lekarniški dejavnosti, takoj zatem pa bodo o sprejetju odločali v parlamentu. Zato je nadvse pomembno, da farmacevti izkoristimo čas javne obravnave, se aktivno vključimo in sodelujemo na vseh ravneh, tudi občinski in celo osebni. Ne samo da se moramo dobro seznaniti z vsebino novega zakona, da bi lahko predlagali izboljšave, pomembno je tudi razumeti, kakšne spremembe prinaša. Ena večjih posledic bo sprememba organizacijske strukture Lekarniške zbornice Slovenije. Vanjo bodo polnopravno vključeni lekarniški farmacevti, s čimer se bo precej povečala njihova vključenost v delo zbornice. Druga sprememba, ki bo najverjetneje tudi precej vplivala na oblikovanje lekarniškega trga v Sloveniji, pa je uvedba licenc za izvajanje lekarniške dejavnosti, s čimer bo trg reguliran, a hkrati še vedno konkurenčen. Lekarne in lekarniški farmacevti moramo že zdaj nenehno razmišljati, kako bolnikom omogočiti čim boljšo izkušnjo v lekarni. Zelo pogosto pa naši uporabniki niti ne vedo, kako jim lahko farmacevt pomaga in kaj lahko stori zanje. Ne samo da izda zdravilo, ki ga z receptom predpiše zdravnik, ali proda zdravilo brez recepta, farmacevti v lekarni smo zato, da s svojim znanjem kar najbolj učinkovito svetujemo. Zato se moramo še bolj angažirati in bolnikom aktivneje predstaviti storitve, kot sta pregled uporabe zdravil (PUZ) in farmakoterapijski pregled (FTP). Čeprav storitev še ni potrdil Zdravstveni svet pri Ministrstvu za zdravje RS, smo na Lekarniški zbornici Slovenije uspešno zastavili koncept izobraževanja za pridobitev kompetence PUZ in tudi že začeli izobraževanje, sočasno pa že oblikujemo koncept izobraževanja in priznavanja kompetence za storitev FTP, ki je že vključen v Splošni dogovor za leto 2016. To je tudi bistvo in vloga Lekarniške zbornice, torej da skrbi za nenehno izobraževanje in izpopolnjevanje ter pripomore k večji veljavi strokovnega dela farmacevtov.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Razumljivo, marsikdo se morda ne bo popolnoma strinjal s predlaganimi spremembami, a ravno temu je namenjena javna obravnava, da s konstruktivnim diskurzom najdemo najboljše rešitve, saj je naš cilj še vedno skupen: bolnik, čim bolj zadovoljen z lekarniško izkušnjo. S to mislijo vam izrekam tudi letošnje voščilo ob prihajajočih praznikih, ki naj vam prinesejo toplino v dom, srečo v družino in predvsem obilico zdravja ter dobre volje, s katero bomo drug drugega bodrili vse leto 2016. Srečno! Miran Golub, predsednik Lekarniške zbornice Slovenije

Strokovno glasilo Lekarništvo izdaja Lekarniška zbornica Slovenije, Vojkova 48, 1000 Ljubljana Telefon: (01) 280 65 50, (01) 280 65 60, telefaks: (01) 280 65 61 E-pošta: tajnistvo@lek-zbor.si, internet: www.lzs.si Glavna urednica: Andreja Čufar (cufar@siol.net) Odgovorni urednik: Blaž Kristan (blaz.kristan@lek-zbor.si) Uredniški odbor: Boštjan Debeljak (bostjan.debeljak@siol.net), Breda Drenek Sotošek (lekos@siol.net), Špela Bernik Golubić (spela.bernik@lek-zbor.si), Tatjana Kogovšek (kogovsek.tatjana@gmail.com) Darja Potočnik Benčič (darja.potocnik@lekarne-ptuj.si), Mira Abazović (mira.abazovic@dolenjske-lekarne.si) Monika Sonc (msonc@onko-i.si) Lektoriranje: Lego Verto Grafična priprava in tisk: SBI d.o.o. Natisnjeno: 4000 izvodov Cena izvoda: 15€, dvojna številka +30%, letna naročnina 60€, z vključenim 22 % DDV. ISSN 1318-1254

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

The Chamber's Activities

delo zbornice 28. seja upravnega odbora, 10. 9. 2015 Na 28. seji je UO obravnaval naslednje teme: • Poročila predsednikov komisij in delovnih skupin pri LZS • Realizacija I – VI • Najem pravnika za pripravo dela ZLD-1 • Posvet o organiziranosti lekarniške dejavnosti v CEE regiji • E – recept • Skupni javni razpis LZS za javno naročilo za nabavo zdravil • Predlog sporazuma za sodelovanje z lekarniškimi zbornicami v regiji • Sodelovanje Nacionalnih koordinatorjev farmacevtske skrbi v spletnem izobraževalnem portalu Doktrina • Zahtevana raven znanja slovenskega jezika za magistre farmacije v lekarniški dejavnosti • Mreža • Splošni dogovor • Projekt farmakovigilance UO se je seznanil z delom Komisije Skrbnik kompetenc. Komisija nadaljuje po enakem principu kot spomladi. Način in model izobraževanja s spletno učilnico je bil zelo dobro sprejet. Sprejeta je bila odločitev, da se organizira manjšo slovesnost ob podelitvi kompetenc, dodatno pa bo tematika predstavljena tudi na tiskovni konferenci ob DSL. Jeseni se bo začel nov izobraževalni ciklus za izobraževanje PUZ. Z delom je pričela tudi skupina za pripravo storitve farmakoterapijskega pregleda, njena predsednica je Alenka Premuš Marušič. UO se je seznanil z realizacijo poslovanja LZS za obdobje januar – julij 2015. Na seji je predsednik podal predlog za najem strokovnjaka za pravno področje za pripravo določenega dela novega Zakona o lekarniški dejavnosti. UO LZS je sprejel sklep, da se za pomoč pri pripravi ZLD najame pravnika prof. dr. Boštjana Brezovnika. V nadaljevanju je predsednik podal poročilo o načinu izvedbe Posveta o organiziranosti lekarniške dejavnosti v CEE regiji. Na sekciji JZ je bila dana pobuda, da se organizira dodatna delavnica z izsledki posveta.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

V naslednji točki se je UO seznanil s potekom implementacije eRecepta na nacionalni ravni. Na podlagi predloga Pravilnika o pogojih, rokih in načinu vključitve ter uporabe eZdravja za obvezne uporabnike storitev eZdravja, ki je bil v javni obravnavi do 11. 8. 2015, je predvideno, da naj bi se prevzemanje elektronskih receptov na vsaj eni delovni postaji v poslovni enoti lekarne začelo s 15. 9. 2015, medtem ko naj bi se s prevzemanjem eRp na vseh delovnih postajah lekarn začelo postopoma regijsko od 30. 9. 2015 do 24. 10. 2015. Prehod na elektronsko podpisovanje receptov naj bi se postopoma regijsko ukinjalo do 29. 10. 2015, ko naj bi se v eRecept vključili tudi izvajalci zdravstvene dejavnosti, ki izvajajo storitve na primarni ravni zdravstvene dejavnosti v mreži javne zdravstvene službe. V naslednjem letu je predvidena vključitev izvajalcev tudi na sekundarni ravni. Na seji je bilo podano poročilo o poteku implementacije eRecepta v vseh lekarnah v Sloveniji ter odprte težave v zvezi s tem. Na seji je bilo povedano, da smo prejeli obvestilo MZ, da bo prišlo do zamika obvezne vključitve izvajalcev, zaradi zamika sprejetja Pravilnika. Sekcija JZ je predlagala, da bi se eRp konkretno preizkusilo na določenem območju, da bi se čim prej odpravilo morebitne napake, s krajšim pilotnim izvajanjem modula eRp. Sekcija javnih zavodov je po njihovi seji (8. 9. 2015) poslala prek LZS predlog za izvedbo krajšega testnega obdobja v izbrani regiji, da bi se tako preverilo čim širši nabor scenarijev in sproti odpravilo morebitne pomanjkljivosti modula eRp. Brez tovrstnega testiranja bi utegnilo biti še precej težav z uporabo eRp. V nadaljevanju seje se je UO seznanil s potekom izvedbe skupnega javnega naročila JZ za nabavo zdravil za nadaljnjo prodajo pod okriljem LZS. Na podlagi sestankov, ki so v maju in juniju 2015 potekali med predstavniki javnih zavodov in družbo Praetor, na temo priprave skupnega javnega naročila za zdravila za nadaljnjo uporabo, je UO na 27. redni seji dne 18.6.2015, potrdil pripravo skupnega javnega razpisa LZS za nabavo zdravil za nadaljnjo prodajo v sodelovanju z družbo Praetor. Na podlagi tega sklepa je LZS pristopila k zbiranju pooblastil JZ, z rokom oddaje dne 31. 8. 2015. Po prejetju pooblastil vseh zainteresiranih JZ, bo LZS sklenila pogodbo z družbo Praetor in pristopila k izvedbi skupnega javnega naročila. Predsednik je UO obvestil tudi o pobudi za sodelovanje zbornic v regiji, ki je nastala na Kongresu farmacevtov v Črni gori, kjer so bili prisotni vsi predstavniki zbornic iz bivše Jugoslavije. Udeleženci so ugotovili, da bi tovrsten sporazum lahko pomagal predvsem pri pridobivanju evropskih sredstev, v okviru skupnih prijav na projekte. V nadaljevanju so se člani UO seznanili s pobudo za sodelovanje nacionalnih koordinatorjev farmacevtske skrbi v spletnem izobraževalnem portalu Doctrina d.o.o. Na sejo je bil povabljen g. Robert Furar, direktor družbe Doctrina d.o.o. za Slovenijo in Hrvaško, ki je članom UO predstavil vsebino sodelovanja. Povedano je bilo, da si družba Doctrina želi postati strokovni portal za zaposlene v zdravstvu, s tem da si želi prebiti led z vključitvijo tematike farmacevtske skrbi, v sodelovanju s koordinatorji LZS. Predsednik je povedal, da bodo predlog obravnavale ustrezne komisije LZS, ki se bodo opredelile, ali je predviden način sodelovanja primeren.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Člani UO so razpravljali tudi o zahtevani ravni znanja slovenskega jezika za magistre farmacije v lekarniški dejavnosti. Sprejeli so sklep, da se za kandidate za podelitev koncesije, ki jim je slovenski jezik drugi/tuji jezik in obvladovanje slovenskega jezika dokazujejo s potrdilom izobraževalnega zavoda, zahteva najmanj višja stopnja znanja slovenskega jezika, kar upošteva tudi LZS pri izdaji mnenja za podelitev koncesije. UO LZS je odločal tudi o širitvi mreže lekarn. Soglašali so s pozitivnim mnenjem za kandidata za podelitev koncesije za opravljanje lekarniške dejavnosti Bora Vrščaja, mag. farm. v občini Črnomelj in za organiziranje lekarniške podružnice v Sladkem Vrhu, občina Šentilj, ki jo organizira JZ Mariborske lekarne. UO se je seznanil tudi z aktivnostmi glede Aneksa št. 1 k Splošnemu dogovoru za leto 2015 in Splošnemu dogovoru za leto 2016. Na seji je bilo podano poročilo o aktivnostih na področju sprejemanja A-1 SD 2015 in SD 2016. Dodatno so člani UO imenovali arbitra za sejo A1-SD 2015 ter pogajalce LZS za SD 2016. Podali so tudi smernice za pripravo predlogov za SD 2016. Sledilo je poročilo s sestanka z ZZZS o predstavitvi projekta farmakoterapijskega pregleda ZZZS (program farmacevta svetovalca), ki ga ZZZS izvaja v Murski Soboti in Ljubljani. ZZZS je predstavil osnutek predloga za SD 2016, na podlagi katerega bi storitev plačali zdravnikom, delali pa bi farmacevti iz bolnišnic ali lekarn po pogodbi. Na sestanku so predstavnike ZZZS opozorili, da tovrstna rešitev s pogodbenim sodelovanjem ni izvedljiva, proti pa so bili tudi zdravniki, saj so povedali, da bi ob nižjem normativu lahko to delali oni sami. Slednjemu se je predsednik odzval s trditvijo, da so kompetence razmejene in vsak opravlja le svoje delo. Pogajanja o tej temi se bodo nadaljevala. Sprejet je bil sklep, da UO predlaga, da se med predloge LZS za Splošni dogovor 2016 vključi vse predloge, ki na sejah partnerjev za sprejem Splošnega dogovora 2015 niso prejeli soglasja partnerjev, ter se dodatno vključi predloge za uskladitev višine plačnih razredov z veljavno zakonodajo, dopolnitev člena pri obračunu storitev magistralnih pripravkov, nove kognitivne storitve PUZ in FTP, eRp (dodatna sredstva in kader), dodatna sredstva za amortizacijo zaradi uvedbe davčnih blagajn in drugi morebitni redakcijski popravki Dogovora. UO se je seznanil tudi s prednostmi projekta farmakovigilance, ki deluje v okviru nuz.si in podpira izvajanje projekta še naprej. Z vključitvijo farmacevtov in lekarn v sistem poročanja neželenih učinkov se krepi vloga farmacevtov v zdravstvenem sistemu in omogoča njihovo aktivno vključevanje v multidisciplinarne time ter pospešuje razvoj klinične farmacije. Farmacevt pridobi neposredne informacije o izkušnjah z zdravilom, na podlagi katerih lažje opravlja svetovalno vlogo kot klinični farmacevt. Aplikacija na internetni strani www.nuz.si ne omogoča zgolj elektronskega izpolnjevanja CIOMS obrazca, temveč ponuja celovit vpogled v pojavnost neželenih učinkov zdravil v določeni bolnišnici/lekarni. Politike akreditacijskih standardov (npr. JCI, NIAHO) narekujejo spremljanje in dokumentiranje neželenih učinkov na nivoju ustanove in aplikacija ww.nuz.si omogoča centralizirano, elektronsko podprto zbiranje vseh neželenih učinkov. Zbrane podatke o neželenih učinkih je mogoče analizirati, predstaviti zbra-

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

ne na strokovnih komisijah (npr. komisija za zdravila) in na podlagi rezultatov ukrepati. Prednost neposrednega sodelovanja farmacevta pri poročanju neželenih učinkov je tudi, da lahko pripravimo bolj natančne informacije o apliciranih zdravilih. Veliko zdravil namreč pripravljamo centralno v lekarnah in oddelčno osebje nima na razpolago podatkov o porabljenih paralelah in serijskih številkah zdravil, ki jih je obvezno potrebno vključiti v poročilo o neželenih učinkih bioloških zdravil. (MS)

ejanj d ih n š e p s u o r e m Zvrhano in pozitivnih misli 16! 0 2 u t le v o m li e ž Vam

Sekcija zasebnih lekarnarjev Slovenije in Strokovno združenje lekarnarjev Slovenije

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

29. seja upravnega odbora, 8. 10. 2015 Na 29. seji je UO obravnaval naslednje teme: • Poročila predsednikov komisij in delovnih skupin pri LZS • Predlogi Komisije za ekonomska vprašanja • Splošni dogovor • E – recept • Skupno javno naročilo • Poročilo o posvetu o organiziranosti lekarniške dejavnosti v CEE regiji • Imenovanja • Pobude in vprašanja V okviru Poročil predsednikov komisij in delovnih skupin se je UO seznanil z delom skupine za Kodeks magistralnih pripravkov in poročilu s 7. seje Nadzornega odbora. Člani UO so se seznanili tudi z vsebino sestanka s ZZZS na temo zavrnitvene kontrole na cene zdravil CBZ. V zvezi z obravnavano tematiko je potekala diskusija med člani. Predsednik je povedal, da bo LZS v zvezi s to tematiko poslala dopis na ZZZS in JAZMP. Člani UO so se seznanili z zapisnikom 11. seje Komisije - Skrbnik kompetenc . Izpostavljena je bila tematika povezana s Farmakoterapijskim pregledom (FTP) in pripravo odgovarjajočega SOP-ja. Razvila se je živahna diskusija in dokaj ostra polemika. Prisotni so zavzeli trdno stališče, da FTP je in mora ostati lekarniška dejavnost, in sicer po Zakonu o lekarniški dejavnosti. Člani UO so se tudi strinjali, da se te storitve vključijo v Splošni dogovor. Na seji je bilo podano poročilo s seje Komisije za ekonomska vprašanja, ki je bila dne 6. 10. 2015. Predloge sklepov je predsednik Komisije predlagal neposredno na sami seji. Komisija je med drugim obravnavala tudi predloge LZS za Splošni dogovor za leto 2016, kar je bilo deloma izpostavljeno v predhodnih diskusijah na to temo. UO je potrdil predlog Komisije za ekonomska vprašanja, da trenutno veljavna najvišja priporočena vrednost točke za izdajo zdravil, ki se izdajajo le v lekarnah (t.i. »točka v ročni«), v višini 5,16 EUR brez DDV, velja tudi za leto 2015. UO se je seznanil z aktivnostmi glede Aneksa št. 1 k Splošnemu dogovoru za leto 2015 in Splošnemu dogovoru za leto 2016 in potrdil predloge LZS za sprejem Splošnega dogovora za leto 2016. UO se je seznanil s potekom implementacije eRecepta na nacionalni ravni. Na temo eRecepta se dogaja zelo veliko in da se pojavljajo problemi predvsem s programskimi hišami lekarn. Hkrati pa se nakazuje problem tudi s strani zdravnikov. Predsednik je prosil vse prisotne, da apelirajo na vse članice, da sprotno javljajo vse napake, ki se pojavljajo v zvezi z implementacijo eRecepta.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

UO se je seznanil s potekom izvedbe skupnega javnega naročila javnih zavodov za nabavo zdravil za nadaljnjo prodajo pod okriljem LZS in potrdil formaliziranje pogodbe z družbo Praetor. Na seji je predsednik podal poročilo o izvedenem Posvetu o organiziranosti lekarniške dejavnosti v CEE regiji, ki je bil dne 17. 9. 2015, v Hotelu Four Points by Sheraton (bivši Hotel Mons) v Ljubljani. Povedal je, da je bil posvet zelo dobro sprejet tako med predstavniki zbornic iz sodelujočih držav kot tudi v političnih krogih. Razen tega pa predsednik meni, da bo vsebino posveta mogoče dobro izkoristiti na ostalih področjih delovanja LZS. Zaradi prevzema funkcije direktorice JAZMP, dr. Andreje Čufar, je Sekcija bolnišničnih lekarn predlaga, da se v Komisijo za izobraževanje imenuje Simono Mitrovič. Sklep je bil sprejet soglasno. Predsednik je predstavil tudi poslovanje LZS od 1 - 8 2015. Poslovanje je dobro in v skladu s pričakovanji. Člana UO sta predlagala, da bi se pripravil ustrezen Aneks za ne - dobavljive medicinske pripomočke in da bi LZS pri tem delovala proaktivno. (MS)

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

30. SEJA upravnega odbora, 26. 11. 2015 N svoji 30. seji je UO obravnaval - Imenovanje sekretarja - eRecept - Obravnava poročil o strokovnih nadzorih - Predlogi komisije za bolnišnična farmacevtska vprašanja - Predlgi komisije za infromatiko - Predlogi komisije za izobraževanje - Splošni dogovor 2016 - Skupni javni razpis za zdravila - Imenovanja V času med obema sejama UO so se sestale komisije in delovne skupine. DS za postavitev kompetenčnega modela zaključuje z delom. Pripravljeno je gradivo - opisi delovnih mest vseh poklicev v dejavnosti z določitvijo minimalnega standarda oziroma zahtevano stopnjo razvitosti kompetenc. UO bo gradivo obravnaval na naslednji seji. Sestale so se tudi skupina, ki pripravlja spremembo Pravilnika o vrstah, vsebini in poteku specializacij (celostna prenova), skupina za standardizacijo onkološke farmacevtske dejavnosti (projekt EPIC, prevod Quapos), komisija za ekonomska vprašanja, komisija za informatiko (eRecept, davčne blagajne, kontrola številke zdravnika, zavrnitvena kontrola cene v CBZ, šifriranje magistralnih zdravil, direktiva EU glede sistema za preprečevanje ponarejanja zdravil, posodobitev posredovanja mesečnih poročil lekarn), komisija za farmacevtka vprašanja (redni strokovni nadzori in izredni nadzor). UO je po kratki obrazložitvi s strani predsednika LZS in predstavitvi programa dela in načina dela s strani kandidatke, soglasno podprl Špelo Bernik Golubič za sekretarko LZS. Dne 24. 11. je na pobudo sekcije javnih zavodov na LZS potekal sestanek z vsemi deležniki v projektu eRecept. Ugotavljamo, da sistem trenutno ne zagotavlja varnosti pacientom in izvajalcem. Pomanjkljivosti se morajo odpraviti takoj ali pa je potrebno projekt ustaviti. Na UO so udeleženci sestanka podali poročilo in predstavili dogovorjene rešitve. Ga. Katarina Kralj, nosilka projekta eRecept na MZ je zapisala naslednje zaključke sestanka: 1. Sprememba, da se lahko za drago zdravilo (209. člen) navadni recept spremeni v obnovljivi recept. 2. Sprememba, da lahko za obnovljivi recept farmacevt naredi samo prvo izdajo, potem pa jo zaključi (recept postane neveljaven) 3. Sprememba, da lahko farmacevt recept označi za neveljaven (za primer dvojne terapije, kar je sedaj označil na papirju)

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

4. Omogočanje spremembe vrste recepta iz zelenega v beli (obratno pa ne!) - informacija je sicer bila, da to že dela, a bomo preverili 5. Blokada izbire določene lekarne se rešuje hkrati z rešitvijo za depo (sedaj je namreč v uporabi predvsem za to) - torej se v tem trenutku ne umakne. 6. Vse programerske hiše v lekarnah v svoji rešitvi omogočijo vpis Obvestila zdravniku. 7. S posameznimi programerskimi hišami se LZS dogovori glede prikaza polj na določenih izpisih (kaj še manjka). 8. Na LZS pošljemo seznam možnih izpisanih podatkov (verjetno za vzorec vzamemo seznam za pacienta), ta postavi stališče, kateri podatki se na izpisu za Vzajemno lahko prikazujejo. 9. Skupni dogovor je, da v kolikor ni na receptu označenega polja Ne zamenjuj, se tak recept ne obravnava kot recept z oznako Ne zamenjuj, ampak kot brez te oznake. 10. Informacijo o možni uporabi kodeksa magistralnih zdravil dobimo po seji upravnega odbora. LZS k tem zaključkom dodaja: - UO LZS predlaga, da se vse spodaj navedene aktivnosti glede eRecepta, ki so bile izpostavljene na sestanku dne 24. 11. 2015, nemudoma odpravijo, saj je trenutno ogrožena varnost pacientov pri preskrbi z zdravili. - UO LZS predlaga, da MZ posreduje v najkrajšem možnem času terminski načrt izvedbe navedenih aktivnosti. - Točka 5 - blokada izbira lekarne: na sestanku je bilo dogovorjeno, da se to blokado umakne. Predlagamo, da dokler se ne najde boljše informacijske rešitve, da se tovrstne recepte (za depoje) piše v papirnati obliki; MZ na to opozori zdravnike. - Izpadi EER v času delovanja dežurnih lekarn: LZS opozarja na izredne težave dežurnih lekarn ob izdaji EER, saj so v tem času pogosti izpadi delovanja centralnega dela, brez ustreznih pojasnil; MZ opozori zdravnike, da v dežurni službi predpisujejo klasične papirnate obrazce za zagotovitev nemotene oskrbe pacientov z zdravili. - Priprava semaforja ob izpadih delovanja EER: na sestanku je bilo povedano, da je zadeva že v pripravi, ampak ponovno pozivamo MZ, da se to čim prej vzpostavi. - UO LZS poziva MZ za posredovanje uradne informacije o predaji izvajanja eRecepta pod okrilje NIJZ ter kontaktne podatke za posredovanje morebitnih težav in druge problematike. - Enkratno število izdaj na posameznem elektronskem Rp: LZS predlaga, da se pripravi programsko rešitev po predlogu programske hiše Hakl, na podlagi katerega se pri izdaji več receptov na pacienta, pri obdelavi posameznega recepta, dodeli status v izdajanju (ali drugi podoben status) v EER brez podpisovanja, po zaključku obdelave vseh receptov pa bi sledilo podpisovanje. Predlog je bil že posredovan na MZ v elektronski obliki dne 18.11.2015, po sestanku med programskimi hišami in MZ na to temo. - Nujno zdravljenje: v Pravilniku OZZ še ni implementirano, a bo potrebno vključiti v EER takoj, ko bo realizirano.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

- Imenovanje članov v delovno skupino NIJZ za eRp: predstavniki NIJZ so predlagali imenovanje 3 članov posameznega deležnika v delovno skupino, ki ji bo formiral NIJZ. - Izpis zdravnika: LZS predlaga MZ, da se pozove predpisovalce, da za določeno prehodno obdobje v največji možni meri dajejo pacientom izpis predpisanih zdravil. - Pravilno vnašanje "ne zamenjuj": LZS predlaga MZ, da se predpisovalce opozori na pravilen način vnašanja kljukice v obrazec ob predpisovanju tovrstnih zdravil. - Zdravila na trgu iz CBZ: trenutno ni optimalne rešitve glede tega, saj je to področje v pristojnosti JAZMP in ni to obveza lekarn, da to definirajo. - Magistralni pripravki v eRp: UO LZS predlaga, da se to področje ureja šele nato, ko bodo odpravljene vse kritične napake v trenutnem sistemu in bo eRp optimalno deloval. - LZS predlaga, da se pozove predpisovalce, da v času urgence ne pišejo eRp, ampak papirnate recepte kot je to predvideno v ustrezni zakonodaji in pravilnikih. Komisija za informatiko je izpostavila problem prenosa projekta eRecept na NIJZ in druge težave z eReceptom, kar je zapisano v predhodnih odstavkih. UO se strinja z ugotovitvami strokovnih nadzorov v javnih lekarnah (33) in bolnišničnih lekarnah (5) in z ugotovitvami izrednega nadzora. Zapisniki in predlogi ukrepov se pošljejo na MZ. Splošna ugotovitev: vse lekarne, tako javne kot bolnišnične, se soočajo s pomanjkanjem kadra. Zaradi pomanjkanja kadra je ponekod tudi slabša udeležba na izobraževanjih. Bolnišnične lekarne niso verificirane (od 5 pregledanih ima verifikacijo samo 1), na kar se MZ posebej opozori. Pri izrednem nadzoru niso bile ugotovljene večje pomanjkljivosti. Na predlog Komisije za bolnišnična farmacevtka vprašanja LZS opozori MZ, da je potrebno zagotoviti sredstva za zagotovitev pogojev za varno in kvalitetno izdelavo sterilnih izdelkov ter sredstva za varno in kvalitetno izdelavo citostatikov. Na seji je bil obravnavan tudi osnutek Pisma o nameni (»Memorandum of understanding«) za ustanovitev NMVO (National Medicine Verification Organization), v okviru implementacije Direktive glede preprečevanja ponarejanja zdravil, ki ga je pripravil Mednarodni forum znanstvenoraziskovalnih farmacevtskih družb. Forum je podal pobudo, da bi Memorandum podpisali partnerji že v začetku decembra 2015. UO se s tem ni strinjal in je pooblastil predsednika za nadaljnja pogajanja. Komisija za izobraževanje predlaga, da se za nove kognitivne storitve oblikuje priporočilo za enotno izvajanje in obračunavanje storitev. UO je na predlog komisije potrdil nove mentorje, in sicer Andrejo Hohler in Cvetko Nunčič. Tema za strokovno izpopolnjevanje magistrov farmacije za leto 2016 je »Prepoznavanje in zdravljenje nevroloških motenj in bolezni«. Za SD 2016 je UO imenoval arbitra (datum arbitraže je 1. 12. 2015) Barbaro Rems in Mirana Goluba kot namestnika. V razpravi je UO obravnaval predloge LZS in predlog ZZZS (sistemska umestitev ambulant farmacevtov svetovalcev). Ponovno je bil izpostavljen problem izvajanja teh storitev, vrednotenja, pogodbenega sodelovanja med javnimi in bolnišničnimi lekarnami ter zdravstvenimi domovi in zasebnimi zdravniki, opredelitve kompetenc in s tem povezanega poimenskega seznama kompetentnih magistrov farmacije,

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

specialistov. sicer pa UO podpira sistemsko umestitev, saj to pomeni novo kakovost pri obravnavi bolnikov, večjo varnost uporabe zdravil ter bolj racionalno rabo zdravil. V času pisanja tega poročila je arbitraža zaključena in zadovoljni smo, da so farmakoterapijski pregledi z ambulantami farmacevtov svetovalcev umeščeni v naš zdravstveni sistem. Po natančni proučitvi ZJN-2 je bilo v končni fazi usklajevanja pogodbe ugotovljeno, da LZS ne more biti naročnik skupnega razpisa, ampak bi kot slednji lahko nastopil le en javni zavod, ki bi ga drugi javni zavodi pooblastili, da nastopa kot naročnik. Javni zavodi se morajo dogovoriti, kako naprej. V komisiji za bolnišnična farmacevtska vprašanja Andrejo Čufar in Metko Štefančič zamenjata novi članici, in sicer Liljana Zwitting Čop in Jana Štefančič. Strokovna služba LZS je pripravila pripombe na Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstveni dejavnosti, ki je bil v javni obravnavi do 29. 10. 2015. Spremembe zakona se nanašajo predvsem na koncesije. (dpb)

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Aktivnosti na področju izvajanja novih lekarniških storitev ter izobraževanje za pridobitev kompetence za storitev pregled uporabe zdravil V prispevku vam želimo predstaviti aktivnosti na Lekarniški zbornici Slovenije (LZS), povezane z vzpostavitvijo novih lekarniških storitev. Aktivnosti za postavitev in izpeljavo novih kognitivnih storitev smo začeli že leta 2012 v okviru ožje delovne skupine (DS) za prenovo Pravilnika o vrstah, vsebini in poteku specializacij za magistre farmacije in za poenotenje kompetenc in kognitivnih storitev v lekarniški dejavnosti. Člani DS so postavili zasnovo uvedbe dveh novih storitev: Pregled uporabe zdravil (PUZ) in Farmakoterapijski pregled (FTP). To so v stroki širše sprejeli in v Lekarništvu smo lahko prebrali o potrditvi Razširjenega strokovnega kolegija za lekarniško farmacijo in tudi o sprejetju na upravnem odboru Lekarniške zbornice Slovenije. Prav tako je načelno podporo podala Komisija za strokovna vprašanja Fakultete za farmacijo v stališču do predloga Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) o uvedbi storitve Farmakoterapijski pregled v slovenski zdravstveni sistem, ki ga je posredovala na zbornico septembra 2015. Pri zasnovi in načinu vpeljave so si člani ožje delovne skupine pomagali s pregledom dobrih praks v tujini, upoštevajoč evropske in nacionalne usmeritve razvoja kompetenc magistra farmacije v lekarniški dejavnosti ter veljavne predpise z obravnavanega področja. Upoštevali pa so tudi aktivnosti magistrov farmacije v slovenskem lekarništvu ter koncept farmacevtske skrbi in klinične farmacije Evropskega združenja kliničnih farmacevtov. Na tej podlagi so postavili slovenski model, ki je po zasnovi blizu sistemu v Veliki Britaniji. Izhodišča in razloge za razlike je že podrobneje opisal B. Madjar v prispevku z naslovom CPPE-izobraževanje za pridobitev akreditacije MUR v glasilu Lekarništvo IV, 2014. Vpeljava novih storitev izvira iz aktivnosti farmacevtske skrbi, ki so povezane v celovito storitev za optimizacijo in racionalizacijo uporabe zdravil oz. zdravljenja z zdravili posameznega pacienta za izboljšanje oz. vzdrževanje kakovosti življenja, povezane z zdravjem. Izhodišča za razvoj lekarniških aktivnosti pri nas je postavilo Evropsko združenje lekarniških farmacevtov (Pharmaceutical Group of European Union – PGEU) že leta 2012 v dokumentu European Community Pharmacy Blueprint for optimization of health outcomes to individual patients and value for the health systems across Europe, ki kaže, kako izboljšati končne izide zdravljenja z zdravili pri posameznem pacientu. Ključne aktivnosti, ki jih določa, so: • standardizacija storitev, • nadgradnja in razvoj kompetenc magistra farmacije, • uvedba z raziskavami podprte lekarniške farmacije,

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

S podelitve ...

• zagotavljanje nadaljevanja farmacevtske skrbi in farmacevtskih intervencij s povezovanjem z zdravstvenimi delavci (v timu), • zagotavljanje t. i. consultation area oziroma prostora za svetovanje za zagotavljanje zasebnosti pri obravnavi. Skladno z evropskimi usmeritvami razvoja magistra farmacije v lekarniški dejavnosti so člani ožje delovne skupine postavili zasnovo novih storitev z jasno razmejitvijo in opredelitvijo pregleda uporabe zdravil in farmakoterapijskega pregleda in kompetenc izvajalcev s ciljem poenotenja aktivnosti na nacionalni ravni. Pri opredelitvi storitev so upoštevali vse dosedanje aktivnosti na tem področju, kot so osebna kartica zdravil, farmacevtske intervencije in zapisovanje težav, povezanih z zdravili, načrt zdravljenja z zdravili, ter jih ustrezno vključili v zastavljeni sistem. Tako že uveljavljene aktivnosti služijo kot orodje pri izvajanju novih storitev, katerih glavna novost je nabor podatkov o pacientovem zdravstvenem stanju in zdravljenju, ki je ključen za končni izid storitve, npr. svetovanje in izobraževanje pacienta za prevzem odgovorne vloge pri zdravljenju in doseganje optimalne uporabe zdravil. Kadar ima izvajalec storitve na voljo dovolj relevantnih kliničnih podatkov o pacientu in njegovem zdravljenju, lahko strokovno svetuje o ustreznosti izbrane terapije oziroma njenem izboljšanju in tako pomembno prispeva k izidu zdravljenja. Pri opredelitvi kompetenc izvajalca določene storitve je razmejitev opredeljena glede na formalno pridobljeno izobrazbo.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Za vpeljavo sistema pridobivanja in nadgrajevanja kompetenc magistra farmacije se je omenjena ožja delovna skupina v letu 2014 razširila z novimi člani, ki so bili prepoznani kot ključni akterji na obravnavanem strokovnem področju v praksi. Tako smo na LZS sestavili komisijo Skrbnik kompetenc. Njena naloga ni le postavitev sistema za pridobivanje in nadgradnjo ustreznih kompetenc magistra farmacije, temveč tudi nenehno zagotavljanje strokovne podpore vsem aktivnim izvajalcem. Cilj vzpostavitve kontinuiranega izpopolnjevanja strokovnjakov je zagotavljanje kakovostnega in poenotenega izvajanja storitev. Zato so člani komisije Skrbnik kompetenc v nadaljevanju pripravili dokumentacijo, potrebno za izvajanje storitve pregled uporabe zdravil, in sicer Standardni operativni postopek, vso vzporedno nujno dokumentacijo, način evidentiranja storitve in spremljanja kazalnikov kakovosti. Med vzpostavitvijo sistema za vpeljavo pregleda uporabe zdravil je leta 2015 že potekalo izobraževanje za regijske mentorje. Izobraževanje vključuje tudi individualno usposabljanje v praksi, saj so poleg teoretičnega znanja pomembne tudi veščine, s katerimi magister farmacije uspešno in učinkovito prenese znanje v prakso ter tako zagotavlja uspešno in učinkovito izvedbo. Zato kandidat v začetnem preverjanju, ki poteka v elektronski obliki, pokaže teoretično znanje, pomembno za uspešno izvajanje storitve. Med usposabljanjem v praksi pa pod vodstvom mentorja neposredno z opravljanjem storitev pridobiva veščine, potrebne za kakovostno izvajanje storitve. Izobraževanje vključuje tudi enodnevno delavnico, na kateri predstavijo storitev (SOP, dokumentacija) in komunikacijo pri njej, potekajo pa tudi učne delavnice z igro vlog. Kandidat zaključi izobraževanje in pridobi kompetenco po uspešno opravljenem preverjanju znanja, kjer prav tako z igro vlog predstavi celostno storitev v navzočnosti komisije, ki ovrednoti ustreznost usposobljenosti. Pri tem smo na zbornici vzpostavili sistem za poročanje o opravljenih storitvah v e-učilnici in tako zagotovili zbir podatkov za evalvacijo, optimizacijo in razvoj aktivnosti, povezanih z izvajanjem storitev. Hkrati e-učilnica ponuja učinkovito komunikacijsko pot in možnost povezovanja strokovnjakov, aktivnih na obravnavanem področju, saj omogoča izmenjavo izkušenj z objavo praktičnih primerov, e-pogovore in še veliko drugega. Aktivnosti članov komisije Skrbnik kompetenc so trenutno usmerjene v postavitev sistema za vpeljavo storitve Farmakoterapijski pregled, saj jo Splošni dogovor za leto 2016 že sistemsko uvaja v zdravstveni sistem. Sledili bomo enaki zasnovi za pridobitev kompetence, in sicer postavitev standardnega operativnega postopka, izobraževanje z vstopnim preizkusom znanja, delavnica, reševanje primerov in zaključni preizkus znanja. Ker gre za višjo zahtevnostno raven, je RSK za lekarniško farmacijo sprejel stališče, da to storitev lahko opravlja magister farmacije, specialist klinične ali lekarniške farmacije, z dodatnimi kompetencami. To stališče je potrdil tudi UO LZS. Sistemska umestitev FTP je posledica pozitivnih rezultatov projekta Varno predpisovanje zdravil. LZS si prizadeva, da bi tudi PUZ umestili v sistem zdravstvenega varstva, saj smo prepričani, da je to storitev, ki bo bistveno pripomogla k boljši adherenci in s tem k boljšim izidom zdravljenja z zdravili. Zato je zelo pomembno, da izvajanje PUZ spremljamo in zapisujemo rezultate, ki že zdaj kažejo na številne zaznane težave z zdravili, na uspešnost njihovega razreševanja bodisi s strani farmacevta bodisi s sodelovanjem med farmacevtom

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Podelitev potrdil o pridobljeni kompetenci za storitev PUZ.

in zdravnikom. PUZ vključuje izdelavo osebne kartice zdravil. To je pisni dokument, ki ga dobi pacient in v katerem so zapisana vsa zdravila, odmerjanje, namen uporabe in druga pomembna opozorila. Praksa kaže, da je v današnji dobi informatizacije osebna kartica zdravil za paciente zelo dobrodošla pomoč, ki razreši veliko težav, povezanih z nepravilno uporabo zdravil. S tem se pomembno izboljša adherenca, ki je pri kroničnih bolnikih velik problem. V letu 2016 je načrtovano izobraževanje za izvajalce storitve pregled uporabe zdravil v štirih terminih. Pri preoblikovanju programa usposabljanja za izvajalce storitve in hkratni uvedbi možnosti prilagoditve usposobljenosti kandidata načrtujemo terminsko in cenovno ugodnejšo izvedbo, še vedno pa s poudarkom na relaciji mentor–mentoriranec. Odzivi udeležencev v letu 2015 so potrdili ustreznost koncepta, saj so izobraževanje ocenili kot ustrezno po izvedbi, obsegu in vsebini. V nasprotju z večino drugih izobraževanj to večinoma poteka na praktičnih primerih, najprej z navideznimi pacienti, nato pa s pravimi v lekarni. Potrdilo o pridobljeni kompetenci za storitev pregled uporabe zdravil so regijski mentorji, ki so uspešno končali usposabljanje v prvem spomladanskem terminu, prejeli 21. septembra 2015. Podelitev je bila v prostorih Lekarniške zbornice Slovenije. Vsem čestitamo in jim želimo veliko uspešno opravljenih pregledov uporabe zdravil. Hkrati se na njih obračamo s prošnjo, da v svojem okolju za pridobitev kompetence navdušijo kolege in jim pri usposabljanju pomagajo.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Magistri farmacije, ki so pridobili kompetenco za PUZ v prvem terminu: Mateja Babič, mag. farm. Dr. Marjetka Korpar, mag. farm. Polona Gabrovšek, mag. farm. Maja Dobravc, mag. farm. Vesna Farič Tuš, mag. farm., spec. Ivanka Brus, mag. farm., spec. Polona Benedik, mag. farm. Teja Glavnik, mag. farm. Tjaša Rajh, mag. farm. Milan Balaban, mag. farm. Tjaša Flere Pušnik, mag. farm. Petra Majcen, mag. farm. Maja Oderlap, mag. farm. Nastja Turk, mag. farm. Aleksandra Krajnc, mag. farm.

Lekarna Plavž Lekarne Ptuj Gorenjske lekarne Lekarna Straža JZZ Mariborske lekarne Maribor Kraške lekarne Ilirska Bistrica Lekarna Kočevje Celjske lekarne javni zavod Pomurske lekarne Murska Sobota Lekarna Ljubljana Lekarna Pušnik Lekarna Sevnica Koroška lekarna Obalne lekarne Koper Lekarna Rače

Darja Potočnik Benčič, predsednica komisije Skrbnik kompetenc Špela Bernik Golubić, sekretarka LZS

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

The Work of an Expanded Professional Collective

Delo RSK 2. seja RSK za lekarniško farmacijo, 8. 10. 2015 Poleg potrditve zapisnika 1. seje, ki je bil v celoti sprejet, je bila edina obravnavana točka na RSK LF predlog ZZZS o sistemski uvedbi in načinu izvajanja ambulant farmacevta svetovalca. Uvodoma je predsednik RSK za lekarniško farmacijo prof. Mrhar predstavil aktivnosti RSK LF v zvezi z kognitivnimi storitvami. Na kratko je povzel sklepe 22. seje z dne 23. 4. 2014, ki jih je sprejel RSK LF v prejšnji sestavi. V nadaljevanju je na kratko predstavil predlog ZZZS o sistemski umestitvi ambulant farmacevta svetovalca ter v nadaljevanju predal besedo Alenki Premuš Marušič, ki vodi projekt ZZZS ambulante farmacevta svetovalca. Po podrobni predstavitvi projekta se je razvila živahna diskusija, ki jo je mogoče strniti v naslednje ugotovitve: • člani RSK LF načelno podpirajo sistemsko umestitev farmacevtskih kognitivnih storitev; razumejo, da je predvsem zaradi enotnega naročanja pacientov smiselno predvidene aktivnosti izvajati preko Zdravstvenih domov, imajo pa pomisleke zaradi nejasnosti pri pravni formalizaciji sodelovanja institucij lekarniške farmacije oz. farmacevtov; • člani RSK LF ugotavljajo, da je normativni del predloga ZZZS preveč restriktiven; • ker gre za storitev, ki jo bo izvajal magister farmacije z ustrezno specializacijo in kompetencami, morajo za vsebino in nadzor storitev poskrbeti institucije farmacevtske stroke; • v luči nastajajoče nove zakonodaje na področju zdravstva, je potrebno kognitivne storitve farmacevtov ustrezno umestiti v Zakon o lekarniški dejavnosti. Po končani diskusiji so bili s soglasjem vseh članov RSK LF sprejeti naslednji sklepi: • RSK za lekarniško farmacijo podpira namero, da se kognitivna storitev Farmakoterapijski pregled, ki ga bo izvajal magister farmacije z ustrezno specializacijo in kompetencami, v obliki ambulant farmacevta svetovalca sistemsko umesti. • RSK za lekarniško farmacijo ugotavlja, da je smiselno razvijati kognitivne storitve (Farmakoterapijski pregled in Pregled uporabe zdravil) v okviru lekarniške dejavnosti. • RSK za lekarniško farmacijo podpira aktivnosti v zvezi z redefinicijo lekarniške dejavnosti v okviru nastajajočega novega Zakona o lekarniški dejavnosti. Monika Sonc, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Main Interview

p ogovor z veliko z ačetnico dr. Andreja Čufar, direktorica JAZMP Po maturi na gimnaziji v Škofji Loki se je Andreja Čufar leta 1980 vpisala na takratno Fakulteto za naravoslovje in tehnologijo, smer farmacija. Študij je končala leta 1985, še med študijem pa je prejela Krkino nagrado za raziskovalno nalogo s področja oblikovanja zdravil. Prvo zaposlitev je dobila v Gorenjskih lekarnah, kjer je po opravljenem pripravništvu in strokovnem izpitu leta 1987 opravljala dela farmacevtskega tehnika, od sredine leta 1988 pa dela farmacevta receptarja, vodje galenskega laboratorija in nazadnje, od leta 1998 do 2002, direktorice javnega zavoda. V tem času je (leta 1993) tudi uspešno končala specializacijo iz oblikovanja zdravil. Leta 2002 je kot prva profesionalna predsednica prevzela vodenje Lekarniške zbornice Slovenije in jo vodila dva mandata, do konca leta 2009. Leta 2003 je končala magistrski študij na Fakulteti za farmacijo, smer farmacevtska tehnologija. Na začetku leta 2010 se je zaposlila kot vodja lekarne v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana. Maja 2015 je uspešno končala doktorski študij biomedicine, smer farmacija, in zagovarjala doktorsko disertacijo, v kateri je osvetlila sistemski vidik uvajanja klinične farmacije v bolnišnici. V času zaposlitve na Lekarniški zbornici Slovenije in kasneje v Univerzitetnem kliničnem centru je sodelovala tudi pri dodiplomskem izobraževanju na Fakulteti za zdravstvo Jesenice. Prav tako sodeluje pri dodiplomskem in podiplomskem izobraževanju na Fakulteti za farmacijo, kot asistentka z doktoratom na Katedri za socialno farmacijo. Dvanajstega oktobra 2015 jo je Vlada Republike Slovenije imenovala na mesto direktorice Javne agencije za zdravila in medicinske pripomočke.

Prosim za kratko predstavitev JAZMP, njenih oddelkov, nalog in področij dela. Na JAZMP deluje tudi več komisij. Katere, kako so sestavljene in kakšen je njihov obseg dela in pristojnosti? Vemo, da v njih sodelujejo zunanji strokovnjaki. Je v Sloveniji težko dobiti dovolj neodvisnih strokovnjakov za pokrivanje vseh področij? Kdo predlaga in imenuje te člane? Glede na velik obseg dejavnosti bo to težko predstaviti na kratko. Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke (v nadaljevanju: JAZMP, agencija) deluje od 1. 1. 2007, ko sta se Agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke, ki je delovala kot organ v sestavi Ministrstva za zdravje RS, in Zavod za farmacijo in za preizkušanje zdravil Ljubljana preoblikovala v novo pravno osebo. JAZMP je pristojni organ na področju zdravil, medicinskih pripomočkov, preskrbe s krvjo, človeških tkiv in celic ter proizvodnje in prometa s prepovedanimi drogami skupine II in III. Izvaja naloge z javnimi pooblastili na podlagi Zakona o zdravilih, Zakona o medicinskih pripomočkih, Zakona o

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Agencija opravlja tudi naloge v zvezi s cenami zdravil in nadzorom nad njimi, pri spremljanju prisotnosti zdravil na trgu.

preskrbi s krvjo, Zakona o kakovosti in varnosti človeških tkiv in celic, namenjenih za zdravljenje, Zakona o proizvodnji in prometu s prepovedanimi drogami ter na podlagi Zakona o javnih agencijah in Sklepa o ustanovitvi JAZMP. Pri poslovanju z uporabniki storitev posluje po predpisih, ki urejajo upravne postopke in upravno poslovanje. Poslanstvo regulatornih organov za zdravila je skrbeti, da so na trgu kakovostna, varna in učinkovita zdravila, ter podpirati njihovo razumno in varno uporabo. Varovanje javnega zdravja z reguliranjem in nadzorom zdravil za uporabo v humani in veterinarski medicini, medicinskih pripomočkov, krvi, tkiv in celic ter z njimi povezanih dejavnosti v zasebnem in javnem sektorju je tudi ključno poslanstvo JAZMP. Naloge, ki jih izvaja, so upravne, nadzorstvene in strokovne, in sicer na področju dovoljenj za promet z zdravili v nacionalnih in mednarodnih postopkih vrednotenja kakovosti, varnosti in učinkovitosti ter razmerja med koristjo in tveganjem pri uporabi. To pomeni, da naši strokovnjaki sodelujejo pri različnih postopkih pridobitve dovoljenja za promet z zdravili, s svojim delom pa se vključujejo v mednarodne aktivnosti. V nekaterih primerih naša država nastopa kot vodilna članica, ki tudi poroča (angl. reference member state – RMS), v drugih spet kot sodelujoča (angl. concerened member state – CMS). Agencija opravlja naloge tudi na področju kliničnih preizkušanj zdravil. V sistemu farmakovigilance opravlja naloge za upravljanje in zmanjševanje tveganja, povezanega z zdravili, obveščanje javnosti,

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

vzpostavitev in vzdrževanje spletnega portala o varnosti zdravil ter sodelovanje v farmakovigilančnih dejavnostih Evropske unije. V imenu naše države sodeluje pri delitvi dela med državami članicami Evropske unije na področju normativnega urejanja zdravil, pri delu odborov in delovnih skupin Evropske agencije za zdravila (angl. European Medicines Agency – EMA), pa tudi drugih institucij. Sodeluje pri delu v odborih in delovnih skupinah Evropske komisije ter v delovnih skupinah Sveta EU pri sprejemanju nove zakonodaje. Razvršča izdelke, za katere obstaja dvom, ali spadajo med zdravila ali v druge skupine izdelkov. Farmacevtski inšpektorji ugotavljajo izpolnjevanje pogojev ter načel smernic dobre proizvodne prakse pri zdravilih, učinkovinah in pomožnih snoveh, dobre distribucijske prakse na področju zdravil in učinkovin, dobre klinične prakse v kliničnem preizkušanju zdravil in dobre farmakovigilančne prakse. Ugotavljajo tudi izpolnjevanje pogojev za opravljanje dejavnosti nerutinsko pripravljenih zdravil za napredno zdravljenje, kar je uvedel novi Zakon o zdravilih. Po tem, ko izdajo dovoljenje za opravljanje dejavnosti, izvajajo tudi nadzor nad zdravili, učinkovinami in pomožnimi snovmi na področju zdravil za uporabo v humani medicini in nerutinsko pripravljenih zdravil za napredno zdravljenje ter ukrepajo pri ponarejenih zdravilih. Agencija opravlja tudi naloge v zvezi s cenami zdravil in nadzorom nad njimi, pri spremljanju prisotnosti zdravil na trgu, dodeljevanju nacionalnega identifikatorja zdravil, naloge na področju farmakoepidemiološkega in farmakoekonomskega spremljanja trga zdravil ter pripadajočih metodologij, evidenc in analiz porabe in uporabe zdravil. Opravljamo tudi naloge na področju zdravil, ki v Republiki Sloveniji nimajo dovoljenja za promet, esencialnih zdravil in nujno potrebnih zdravil, donacij zdravil in medsebojno zamenljivih zdravil. Agencija s svojimi strokovnjaki sodeluje pri izdelavi Evropske farmakopeje in pripravi Nacionalnega dodatka k Evropski farmakopeji, zagotavlja prevod ATC-klasifikacije zdravil Svetovne zdravstvene organizacije, objavlja vrednosti definiranih dnevnih odmerkov za zdravila, ki so v prometu v Republiki Sloveniji, in enotno nacionalno poimenovanje zdravilnih učinkovin. Na področju veterine opravlja nadzorstvene naloge pri zdravilih za uporabo v veterinarski medicini, razen z veterinarsko stroko povezanega določanja doktrinarnih rešitev na ravni varne uporabe zdravil v veterinarski medicini in nadzora nad uporabo in z uporabo povezano sledljivostjo zdravil v veterinarski medicini. Pri medicinskih pripomočkih opravlja upravne, strokovne in nadzorstvene naloge, priglasitve proizvajalcev na teritoriju RS in medicinskih pripomočkov, ki jih proizvajajo, pooblaščenih predstavnikov proizvajalcev, veletrgovcev, uvoznikov in specializiranih prodajaln za promet z medicinskimi pripomočki na drobno v registre, priglasitve kliničnih preizkušanj medicinskih pripomočkov, ustanovitve in vodenja sistema vigilance medicinskih

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

V res nujnih primerih menimo, da je bolje imeti zdravilo v tuji ovojnini kot pa ga ne imeti.

pripomočkov, naloge obveščanja javnosti ter sodelovanja v vigilančnih dejavnostih Evropske unije, imenovanja in nadzora priglašenih organov in oglaševanja medicinskih pripomočkov. Sodeluje v mednarodnih komisijah za presojo priglašenih organov na področju medicinskih pripomočkov v EU. Izvaja upravne in strokovne naloge razvrščanja izdelkov med medicinske pripomočke in v razrede, skrbi za vodenje uradnih evidenc na tem področju. Sodeluje z organi, pristojnimi za medicinske pripomočke držav članic Evropske unije, na področju normativnega urejanja, pri pripravi zakonskih in podzakonskih predpisov v Republiki Sloveniji in Evropski uniji. Opravlja naloge nadzora trga ter sodelovanja z EUDAMED, skupno bazo EU na tem področju. Na področju preskrbe s krvjo opravlja upravne, strokovne in nadzorstvene naloge imenovanja transfuzijskih zavodov oziroma centrov in izdaje dovoljenj za načrtovanje, zbiranje, predelavo, testiranje, shranjevanje in razdeljevanje krvi in komponent krvi. Na področju hemovigilance opravlja naloge obveščanja javnosti in sodelovanja v hemovigilančnih dejavnostih Evropske unije. Sodeluje z organi, pristojnimi za preskrbo s krvjo držav članic Evropske unije, na področju normativnega urejanja, pri pripravi zakonskih in podzakonskih predpisov v Republiki Sloveniji in Evropski uniji ter opravlja še druge, s tem povezane naloge.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Pri preskrbi s tkivi in celicami opravlja upravne, strokovne in nadzorstvene naloge imenovanja ustanov za tkiva in celice ter donorskih centrov, izdajo dovoljenj za pridobivanje, testiranje, obdelavo, konzerviranje, shranjevanje, dodeljevanje in razdeljevanje tkiv in celic za alogensko in avtologeno zdravljenje ter naloge pri vnosu oziroma uvozu ter iznosu oziroma izvozu tkiv in celic. Opravlja tudi naloge na področju histovigilance, obveščanja javnosti in sodelovanja v histoviglilančnih dejavnostih Evropske unije, sodeluje z organi, pristojnimi za preskrbo s tkivi in celicami držav članic Evropske unije. Sodeluje pri pripravi zakonskih in podzakonskih predpisov na področju preskrbe s tkivi in celicami v Republiki Sloveniji in Evropski uniji. JAZMP na področju prepovedanih drog skupine II in III v skladu s Sklepom o ustanovitvi JAZMP opravlja regulatorne in nadzorstvene naloge pri izdaji dovoljenj za vnos/uvoz in iznos/izvoz prepovedanih drog, ki so zdravila, v okviru načrtovanih letnih količin, ki jih načrtuje in o njih poroča INCB (angl. International Narcotics Control Board). INCB spremlja in nadzoruje mednarodno trgovino s prepovedanimi drogami ter s svojimi ugotovitvami usmerja in opozarja na morebitne nepravilnosti v prometu s temi zdravili kakor tudi na morebitne pretirane porabe teh zdravil v posameznih državah članicah EU. JAZMP na tem področju tudi pečati knjige narkotikov in s tem sodeluje v postopku njihove nadzorovane rabe pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti. V okviru obstoječe organizacijske sheme v JAZMP deluje šest sektorjev, in sicer sektor za regulativo zdravil za uporabo v humani medicini in veterini, sektor za farmakoekonomiko, farmakovigilnco in ocenjevanje zdravstvenih tehnologij (angl. health technology assessment – HTA), sektor za regulativo dejavnosti, izredni status zdravil in medicinske pripomočke, sektor za finančno poslovanje, sektor za splošne zadeve in sistem kakovosti ter sektor za pravne in kadrovske zadeve ter inšpekcijo. Člane komisij, ki delujejo v okviru JAZMP, mora po zakonu imenovati minister. Trenutno še čakamo to imenovanje, pri čemer je JAZMP na ministrstvo že posredovala predlog članov. Sodelovanje zunanjih strokovnjakov v okviru komisij ali kot izvedencev za posamezna področja je za delo JAZMP izjemno pomembno, saj smo v primerjavi z drugimi evropskimi agencijami majhna agencija, ki pa mora opravljati vse navedene naloge. Izjemno strokovna, učinkovita in odzivna agencija je pomembna za zelo razvito domačo farmacevtsko industrijo in tudi za tujo farmacevtsko industrijo.

Lani je bil sprejet novi Zakon o zdravilih. Katere so ključne novosti v primerjavi s prejšnjim zakonom? Še vedno čakamo veliko večino podzakonskih aktov. Kako je s tem? Najpomembnejše spremembe, ki jih je uvedel zakon in zadevajo javne lekarne, so določila v zvezi z galenskimi zdravili. Ta je zakon omejil po obsegu izdelave in vrsti zdravil, ki se lahko dajejo v promet kot galenska. Javne lekarne zadevajo tudi določila o spletni prodaji zdravil, ki jih je bilo treba urediti zaradi uskladitve z evropsko zakonodajo. Za širšo farmacevtsko javnost je prav gotovo najpomembnejša novost izločitev nacionalnega kontrolnega laboratorija iz JAZMP in njegova vključitev v Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Poleg tega je zakon uvedel nekatere spremembe v zvezi z neintervencijskimi kliničnimi študijami ter po novem izvajalcem postavlja strožje zahteve in omejitve. Z vidika preskrbe z zdravili je opredelil dva seznama zdravil, ki so lahko pod določenimi pogoji na trgu brez dovoljenja za promet na podlagi začasnega dovoljenja JAZMP, to sta seznam nujnih in seznam esencialnih zdravil. Zadnjega v sodelovanju z JAZMP pripravlja strateški svet za zdravila. Zakon uveljavlja tudi zadnje spremembe evropskih direktiv s področja farmakovigilance. Okrepitev farmakovigilance in uvajanje farmakovigilančne inšpekcije ter prenos direktive o ponarejenih zdravilih sta na splošno dve najpomembnejši področji, ki jih je uveljavil novi zakon. To so le nekatere spremembe. Vseh je bilo toliko, da je bilo treba sprejeti nov zakon. Zakon o zdravilih je zelo obsežen in ima tudi veliko izvedbenih aktov. JAZMP je že pripravila devet predlogov podzakonskih predpisov in jih poslala v sprejetje Ministrstvu za zdravje RS. Trije so se že uveljavili, preostali pa so še v postopku sprejemanja.

Bolnišnične farmacevte zanimajo predvsem bolnišnične lekarne, med katerimi jih čedalje več izdeluje zdravila za intravensko aplikacijo, a nimajo ustrezno opremljenih laboratorijev? Bolnišnične lekarne v glavnem niso verificirane. Kako vi gledate na to kot nadzorstveni organ? Zdravila za parenteralno aplikacijo po več merilih sodijo med najzahtevnejša. Njihova proizvodnja je izjemno zahtevna zaradi pogojev izdelave, zagotavljanja varnosti bolnikov in s tem povezanih stroškov. Za zadovoljevanje specifičnih potreb pacientov, kadar jih industrijsko izdelana zdravila ne morejo zadovoljiti, je ključno izdelovanje v lekarnah. Pri zdravilih za parenteralno aplikacijo je treba upoštevati farmakopejske zahteve ter priporočila in smernice za izdelovanje sterilnih farmacevtskih pripravkov glede prostorov in razmer izdelovanja ne glede na mesto izdelave. To pomeni, da morajo razmere, v katerih poteka priprava zdravil za parenteralno aplikacijo, ustrezati pogojem dobre proizvodne prakse ne glede na to, ali izdelava poteka v farmacevtski industriji ali v lekarni. Razmere v farmacevtski industriji ugotavljajo in nadzorujejo farmacevtski inšpektorji na podlagi Zakona o zdravilih. Menim, da bi morali enakovredne postopke in nadzor izvajati tudi v lekarnah. Farmacevtski inšpektorji JAZMP so vključeni v EU-povezave in PIC/S ter druge mednarodne povezave in glede strokovne usposobljenosti in kompetenc izpolnjujejo zelo stroge zahteve. Za upravne in nadzorstvene naloge na področju priprave zdravil v lekarnah bi morali veljati enaki kriteriji. Verifikacija galenskega laboratorija, kot je predvidena v trenutni zakonodaji, ni ustrezna alternativa pregledu in oceni usposobljenosti, kot jo izvajajo farmacevtski inšpektorji na podlagi Zakona o zdravilih. Če poenostavim, mislim, da bi morali v državi za enake stvari uporabljali enak meter.

V bolnišnični praksi se pogosto srečujemo s težavami pri preskrbi z zdravili, na primer z zdravili, registriranimi po centraliziranem postopku, ko imetnik dovoljenja za promet ni zainteresiran za trženje v Sloveniji. Kako bo JAZMP reševala to problematiko? Problem dostopnosti zdravil je realnost, s katero se spopadajo velike in majhne države. Je pa res, da je ta težava v majhnih državah drugačna, relativno, glede na število prebivalcev in zdravil, večja in predvsem vsebinsko drugačna. V okviru Evropske agencije za zdravi-

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

la (EMA) in neformalne skupine direktorjev agencij za zdravila (HMA) delujejo posebne delovne skupine, ki iščejo sistemske rešitve za izboljšanje dostopnosti zdravil s predlogi za poenostavitev in pohitritev postopkov za nova zdravila. Problem, ki ga omenjate, je značilen za majhne države. Enostavne in hitre rešitve trenutno še ni videti, vendar bo Slovenija, kot majhna država, na ta problem opozarjala in se dejavno vključevala v delovne skupine za iskanje ustrezne rešitve. Možnost, ki mogoče še ni dovolj izkoriščena in je že urejena v zakonu, je paralelna distribucija. Iskali pa bomo tudi rešitve na ravni naše države, in sicer predvsem z iskanjem in vpeljavo vzvodov, ki bodo imetnike dovoljenja za promet s temi zdravili spodbudili tudi k preskrbi slovenskega trga.

Podobne razmere so pri zdravilih, ki nimajo dovoljenja za promet, pa jih nujno potrebujemo za zdravljenje. Kakšne so naše možnosti, kadar zdravila ne potrebujemo le za zdravljenje posameznega pacienta, pač pa je teh več in se zdravijo tudi ambulantno? Na ta problem ste zdravstveni strokovnjaki opozarjali že dlje časa, zato je novi Zakon o zdravilih natančneje opredelil dva seznama zdravil, in sicer esencialnih in nujnih. Medtem ko so esencialna del širšega konsenza strokovne javnosti o tem, katera zdravila nujno in vedno potrebujemo za zagotavljanje varne zdravstvene obravnave naših pacientov, pa je seznam nujnih zdravil bolj prilagodljiv in daje JAZMP možnost hitrega odzivanja na zaznane aktualne potrebe. Je pa to izjema, izhod v sili, ker za ta zdravila nimamo tako natančnih podatkov in spremljanja kot pri DzP. Zato moramo biti zadržani. Naš cilj mora biti, da bi imela vsa zdravila na trgu veljavno dovoljenje za promet in bi bil interventni uvoz resnično izjema in ne vzporedna možnost, ker samo tako zagotavljamo evropske standarde kakovosti, varnosti in učinkovitosti zdravil na našem trgu. JAZMP bo svoje aktivnosti usmerjala v zagotavljanje nujno potrebnih zdravil in tudi v spodbujanje poslovnih subjektov v pridobivanje dovoljenj za promet.

Težave preskrbe so tudi pri zdravilih, ki so na seznamu nujnih zdravil. Pri njih včasih ne moremo dobiti zainteresiranega ponudnika, ki bi jih opremil s slovenskimi navodili in izvedel postopek razvrstitve na seznam zdravil, da bi se lahko izdajala na recept. Ima JAZMP za te primere pripravljene rešitve? V res nujnih primerih menimo, da je bolje imeti zdravilo v tuji ovojnini kot pa ga ne imeti. V takšnih okoliščinah JAZMP dovoli uporabo v tuji ovojnini in z navodili v tujem jeziku, vendar le za določeno količino in če imetnik dovoljenja navede korektivne ukrepe za vzpostavitev preskrbe z zdravilom v okviru pogojev dovoljenja za promet. Kadar zdravilo nima dovoljenja za promet in je v prometu na podlagi začasnega dovoljenja JAZMP, bi bilo smiselno iskati sistemske rešitve za preskrbo s takim zdravilom, da bi to čim prej pridobilo dovoljenje za promet. JAZMP na odločanje o razvrstitvi zdravila na seznam ZZZS nima vpliva. Pobudo za začetek postopka za razvrstitev na seznam lahko da tudi zdravstvena institucija. Vsekakor bomo morali v prihodnje veliko sodelovati, da bomo poiskali ustrezne sistemske in varne rešitve za preskrbo z vsemi zdravili, ki jih potrebuje naš zdravstveni sistem, izjeme pa morajo ostati, kar so – izjeme. To je težava tudi v drugih državah članicah EU.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Zakaj JAZMP ne more avtomatično odobriti uporabe določenega zdravila, ki pri nas nima dovoljenja za promet in je razvrščeno na seznam nujnih zdravil ter ima dovoljenje za promet v kateri od drugih članic EU ali dovoljenje za promet FDA? V Evropski uniji je v veljavi natančno predpisan sistem, kdaj velja določeno dovoljenje za promet v vseh ali nekaterih članicah, in sicer je to v primeru, ko je zdravilo pridobilo dovoljenje za promet po centraliziranem postopku, po decentraliziranem postopku ali po postopku z medsebojnim priznavanjem. Pri tem je ključna odločitev imetnika dovoljenja za promet, v katerih državah namerava tržiti zdravilo. Če obstaja interes za trženje zdravila v naši državi, potem imamo na voljo več različnih možnosti, da zdravilo pride na trg. Večja težava so zdravila, za katera imetnik dovoljenja ni zainteresiran, da bi jih tržil v Republiki Sloveniji, pri čemer je razlog običajno premajhen promet. Za te primere v EU še ni ustreznih rešitev, vendar si bo JAZMP prizadevala, da se v okviru evropske zakonodaje poišče ustrezne rešitve. Na nacionalni ravni pa lahko iščemo rešitve z določenimi spodbudami poslovnim subjektom.

Koliko bo novi zakon izvajal resolucijo o izdelovanju zdravil v lekarnah tudi v Sloveniji? Ali načrtujete, da bi farmacevtski inšpektorji nadzirali tudi v lekarni izdelana zdravila, galenska in magistralna? Kako bi bilo po vašem mnenju smiselno urediti področje galenskih zdravil v Sloveniji? Resolucija se, kot že ime pove, nanaša na lekarne, katerih dejavnost ureja poseben zakon. Kot sem že omenila, pa bi se mi zdelo smiselno, da se vsaj naloge ugotavljanja pogojev in nadzorstvene naloge na področju izdelovanja zdravil urejajo z enega mesta, to je s farmacevtske inšpekcije, ki deluje v okviru JAZMP.

Ali JAZMP predvideva vzpostavitev registra medicinskih pripomočkov? JAZMP v skladu z Zakonom o medicinskih pripomočkih med drugimi nalogami opravlja priglasitve proizvajalcev in njihovih medicinskih pripomočkov vključno z in vitro diagnostičnimi medicinskimi pripomočki v register in v EUDAMED, skupno bazo Evropske unije. Medicinski pripomočki so v evropski zakonodaji regulirani drugače kot zdravila, saj tu velja t. i. novi pristop. Zato JAZMP nima enakega vpogleda v promet z medicinskimi pripomočki kot pri zdravilih, posledično pa tudi nima podatkov niti ustreznih mehanizmov za njihovo pridobitev, da bi lahko vzpostavila register medicinskih pripomočkov na nacionalni ravni tako kot pri zdravilih. Seveda pa bi bilo zelo koristno imeti enotno bazo podatkov o vseh medicinskih pripomočkih, ki so na trgu v Republiki Sloveniji. Vemo, da že zdaj obstaja več registrov medicinskih pripomočkov, ki so nastali zaradi različnih potreb na različnih mestih, kot na primer pri ZZZS, pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti, pri veletrgovcih ipd. Zato je najprej treba uskladiti interese in potrebe vseh deležnikov ter nato določiti nosilca in sodelujoče pri projektu vzpostavitve nacionalne baze. JAZMP se pri tem vsekakor vidi najmanj v vlogi enega od partnerjev. Temu pa je treba prilagoditi tudi zakonodajo.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Zakaj je sistem regulacije cen vzpostavljen samo na področju zdravil, ne pa tudi pri medicinskih pripomočkih? Deloma sem na to vprašanje že odgovorila: področje medicinskih pripomočkov je regulirano drugače, tu velja prost pretok blaga, na cene pa najlaže vpliva plačnik. Nikjer v zakonodaji ni predvideno, da bi JAZMP regulirala in nadzorovala te cene. Tudi direktiva o oblikovanju cen zdravil in povračilu stroškov ne določa natančnega načina regulacije cen za zdravila, ampak le splošna merila, kot so preglednost, nediskriminatornost, pravico do pritožbe itd.

Področje prehranskih dopolnil se, vsaj kar zadeva vidik pacienta in prakso v lekarni, pogosto dotika področja zdravil. Ali ne bi bilo smiselno, da JAZMP prevzame še nadzor nad prehranskimi dopolnili? Trenutno v naši zakonodaji ni predvideno, da bi JAZMP prevzela tudi upravne, strokovne in nadzorstvene naloge na področju prehranskih dopolnil. Ker so številni izdelki mejni in pacientom razlika med zdravili in prehranskimi dopolnili pogosto ni jasna, bi bila rešitev verjetno sprejemljiva. V trenutnih razmerah je pomembno dobro sodelovanje med pristojnimi organi na obeh področjih.

Za konec zaupajte našim bralcem, kaj najraje počnete v prostem času? Kako si po napornem in odgovornem delu napolnite baterije? Prostega časa pravzaprav nimam, odkar sem na JAZMP pa sploh ne. Baterije mi polni dobro opravljeno delo. Na dopustu si privoščim kakšno rekreativno dejavnost, knjigo in si dam duška s kuhanjem. Rada kuham in na dopustu, ko je več časa, pogosto poskusim kaj čisto novega. Z direktorico JAZMP dr. Andrejo Čufar se je pogovarjala Monika Sonc

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

From Professionals to Professionals

iz stroke z a stroko Periferna arterijska bolezen U VO D Pogostnost periferne arterijske bolezni (PAB) zaradi staranja prebivalstva strmo narašča. Bolezen je navadno sprva asimptomatska ali povzroča intermitentne klavdikacije. Večanje aterosklerotičnih leh in oženje žilne svetline pa povzroča čedalje hujšo ishemijo uda s trofičnimi spremembami kože in adneksov, lahko pa celo razjede in/ali gangreno, zato je izredno pomembno zgodnje odkrivanje bolezni in preprečevanje njenega napredovanja. Poleg sistemskega preprečevanja srčno-žilnih ishemičnih dogodkov je temelj zdravljenja intervalni mišični trening, pri kratkih arterijskih zožitvah in zaporah perkutana transluminalna angioplastika, pri daljših ali močno kalciniranih žilnih zaporah pa kirurška revaskularizacija. Pri obsežnih in globokih nekrozah je včasih edina možnost amputacija prizadetega uda.

K L A S I F I K AC I J A PAB je kronična motnja arterijske prekrvitve, zlasti spodnjih udov, ki jo najbolj pogosto povzroča ateroskleroza. Bolezen nastane počasi, sprva je asimptomatska ali se kaže kot intermitentna klavdikacija, v napredovalih fazah pa je prisotna čedalje hujša ishemija uda. O kronični kritični ishemiji uda govorimo, ko se pri bolniku najmanj dva tedna tudi med mirovanjem pojavlja huda ishemična bolečina, ki jo lahko spremlja razjeda ali gangrena. Najbolj pogosto se uporablja klinična klasifikacija po Fontainu, za natančnejšo opredelitev bolezni pa so ji dodane podskupine, ki jih kot posebne kategorije zajema klasifikacija po Ruthefordu. Tabela 1. Fontainova in Ruthefordova klasifikacija ishemije uda pri PAB. Stadij I Stadij II IIa IIb Stadij III Stadij IV IVa IVb

Kategorije po Fontaineu Asimptomatski Ishemična bolečina med hojo Dolga klavdikacijska razdalja (> 200 m) Kratka klavdikacijska razdalja (< 200 m) Ishemična bolečina med mirovanjem Ulkusi in gangrena Omejena gangrena Obsežna gangrena

0 1 2 3 4

Kategorije po Ruthefordu Asimptomatski Blaga klavdikacija Zmerna klavdikacija Huda klavdikacija Ishemična bolečina med mirovanjem

5 6

Majhna izguba tkiva Obsežna izguba tkiva

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

PAB prizadene približno 10–15 % ljudi, starejših od 65 let. S staranjem prebivalstva pogostnost bolezni strmo narašča. Eden od najpomembnejših dejavnikov tveganja je kajenje (kar 80 % bolnikov je kadilcev oz. bivših kadilcev), bolezen pa večkrat prizadene moške kot ženske. Drugi pomembni dejavniki tveganja so še arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, debelost, telesna nedejavnost in družinska obremenjenost. Sladkorna bolezen je samostojni dejavnik tveganja za aterosklerozo, saj povečuje tveganje in pospeši razvoj PAB za približno petkrat.

E T I O PATO G E N E Z A , K L I N I Č N A S L I K A Nastanek aterosklerotičnih leh je počasen, le nekatere dosežejo velikost, ki kritično zoži svetlino žile ter posledično zmanjša pretok krvi v njej. To se zgodi, ko je žilna svetlina zožena za 70 %. Kronično izpostavljanje ishemiji privede do kopičenja presnovkov anaerobnega metabolizma (laktat, adenozindifosfat), kratkoverižnih acilkarnitinov (marker okvarjene aerobne presnove) in majhne delovne zmogljivosti mišičja. Ko je pomanjkanje kisika izraženo med mirovanjem, se pojavijo okvare mikrocirkulacije, kar se kaže v okvarjeni sintezi NO (dušikovega oksida), posledično pride tudi do sproženja koagulacijske kaskade ter nastanka mikrotromboz in propada endotelija. Ocenjujejo, da ima asimptomatsko PAB, ki jo dokažemo z znižanjem razmerja med sistolnim tlakom v gležnju in na nadlahti (t. i. gleženjski indeks – GI) na manj kot 0,9, približno 15– 20 % prebivalcev razvitih držav, ki so starejši od 55 let. Približno 5 % bolnikov ima intermitentno klavdikacijo, katere razširjenost narašča s starostjo, približno 0,1 % pa kritično ishemijo z bolečino med mirovanjem ali gangreno. Simptomi intermitentne klavdikacije so dovolj značilni, da lahko diagnozo PAB v tem stadiju postavimo na osnovi anamneze. Za kronično kritično ishemijo uda je značilno, da je bolečina najhujša ponoči, med ležanjem, in da zajema predvsem stopalo in prste. Spuščanje nog iz postelje bolečino prehodno olajša, ker se na račun hidrostatične komponente poveča arterijski tlak v stopalu. Pri vseh bolnikih s PAB moramo z anamnezo opredeliti funkcionalno stanje ter dejavnike tveganja za srčno-žilne, predvsem aterotrombotične, zaplete: kajenje, arterijsko hipertenzijo, hiperlipidemijo, sladkorno bolezen, ledvično odpoved, prezgodnje manifestacije ateroskleroze pri bližnjih sorodnikih in morebitne simptome pridružene koronarne ali cerebrovaskularne bolezni.

D I AG N O S T I K A Poleg dobre anamneze, kliničnega pregleda in osnovnih laboratorijskih preiskav so ključnega pomena postopki, našteti v nadaljevanju. Merjenje perfuzijskih tlakov z doplerskim detektorjem je temeljna objektivna preiskava za potrditev suma na PAB, ki jo praviloma opravimo že na primarni ravni zdravstva. Ležečemu bolniku nad gležnjem namestimo manšeto sfigmomanometra in z uporabo doplerskega detektorja izmerimo sistolični tlak v arteriji tibialis posterior in arteriji tibialis anterior, nato izmerimo tlak na obeh nadlakteh. Višji sistolični tlak v vsakem gležnju primerjamo z višjim

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

sistoličnim tlakom na nadlakti, kar imenujemo gleženjski indeks. Normalno je arterijski tlak v gležnju enak ali večji od tlaka na nadlakti. Po dogovoru vrednotimo kot normalen rezultat gleženjski indeks od 0,91 do 1,30. Gleženjski indeks 0,9 ali manj je dokaz PAB. Čim nižji je gleženjski indeks, tem bolj napredovala je PAB. Vrednosti gleženjskega indeksa pod 0,4 so znanilci kritične ishemije, pri čemer so absolutne vrednosti perfuzijskih tlakov v gležnju nižje od 40–50 mm Hg. Neinvazivno merjenje gleženjskega tlaka odpove pri nestisljivosti golenskih arterij zaradi mediokalcinoze, ki je pogosta pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali napredovalo kronično ledvično odpovedjo. Pri vrednosti gleženjskega indeksa nad 1,30 so za opredelitev PAB potrebne dodatne preiskave, ki jih opravimo na sekundarni ravni. Uporabno je pletizmografsko merjenje perfuzijskega tlaka na palcu noge, saj mediokalcinoza ne sega v arterije prstov. O kritični ishemiji govorimo, kadar je tlak na palcu noge nižji od 30 mm Hg, vrednosti nad 50 mm Hg pa kritično ishemijo izključujejo. Kadar sta klinični status in gleženjski indeks še normalna, anamneza pa je značilna za intermitentno klavdikacijo, uporabljamo obremenitveno testiranje, pri katerem preiskovanec hodi po tekočem traku s standardizirano hitrostjo in naklonom. Zabeležimo začetno in maksimalno klavdikacijsko razdaljo ter izmerimo perfuzijske tlake v gležnju pred obremenitvijo in po njej. Če gre za pomembno proksimalno zožitev arterije uda, se perfuzijski tlak v gležnju takoj po obremenitvi pomembno zniža v primerjavi s tlakom med mirovanjem. Skozikožna oksimetrija sodi med preiskave mikrocirkulacije in je uporabna predvsem pri diagnostiki kritične ishemije uda ob izraženi mediokalcinozi golenskih arterij z lažno visokim gleženjskim indeksom. Skozikožna oksimetrija je lahko uporabna tudi pri določanju ravni amputacije ob nerekonstruktibilni prizadetosti arterij z distalno gangreno uda. Dokaj zanesljivo lahko izključimo kritično ishemijo uda in napovemo celjenje razjede, če delni tlak kisika v podkožju presega 40 mm Hg.

Morfološke preiskave arterij Zlati standard je angiografska preiskava, ki ob ustreznem pristopu v arterijo omogoča takojšnje nadaljevanje diagnostičnega postopka s perkutano transluminalno angioplastiko – PTA. Kadar se s terapevtskim posegom ne mudi, ali kadar se želimo izogniti arterijski punkciji, opravljamo ultrazvočno (UZ) preiskavo arterij uda. Ultrazvočni pregled omogoča poleg slikovnega prikaza žilne stene tudi meritve hitrosti arterijskega pretoka in analizo časovne odvisnosti hitrosti toka krvi, iz česar lahko zelo zanesljivo sklepamo o hemodinamski pomembnosti zožitve. V diagnostiki PAB se vse bolj uveljavljata tudi neinvazivna magnetno-resonančna angiografija (MRA) in angiografija z računalniško tomografijo (CTA). Preiskavi še natančneje od UZ prikažeta morfologijo arterijskega sistema in prav tako ne zahtevata arterijske punkcije, saj kontrastno sredstvo praviloma vbrizgamo v veno.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Z D R AV L J E N J E Poleg zmanjševanja tveganega vedenja, ki je potrebno pri večini bolnikov s PAB (zlasti prenehanje kajenja, uživanje zdrave hrane, uravnavanje telesne teže in v stadiju intermitentne klavdikacije tudi redno telesno dejavnost, najbolje z intervalno hojo), bolezen zdravimo tudi z zdravili. Bolniki s PAB imajo veliko tveganje za ishemične zaplete tudi v koronarnem in karotidnem povirju, zato jih obravnavamo po skupnih smernicah za preventivo bolezni srca in ožilja, ki jih je izdelala skupina predstavnikov evropskih združenj za kardiologijo, hipertenzijo, aterosklerozo, sladkorno bolezen, vedenjsko medicino in družinsko medicino. Antiagregacijsko zdravljenje pri osebah z veliko srčno-žilno ogroženostjo zmanjšuje pogostost srčnega infarkta, ishemične možganske kapi in srčne smrti za 20–30 %. Uporabljamo aspirin v odmerku 75–325 mg/dan. Klopidogrel v odmerku 75 mg/dan predpisujemo bolnikom, pri katerih je jemanje aspirina kontraindicirano, in tistim, ki ob jemanju aspirina doživijo ishemični dogodek. Manj podatkov imamo o učinku antiagregacijskega zdravljenja na napredovanje PAB, vendar je obsežna študija primarne preventive pri ameriških zdravnikih pokazala, da je skupina, ki je jemala aspirin, po petih letih potrebovala pol manj revaskularizacijskih posegov na perifernih arterijah kot skupina, ki je jemala placebo. Lipolitično zdravljenje s statini enako učinkovito zmanjšuje smrtnost zaradi srčno-žilnih dogodkov pri bolnikih s PAB kot pri ostalih skupinah zelo ogroženih bolnikov. Čeprav je hiperholesterolemija močnejši dejavnik tveganja za srčni infarkt kot za PAB, zdravljenje s statini zavira tudi pojavljanje in poslabševanje PAB. Po evropskih priporočilih želimo skupno vrednost serumskega holesterola pri bolnikih s PAB praviloma zmanjšati na manj kot 4,5 mmol/l in LDL holesterola na manj kot 2,5 mmol/l, vendar te ciljne vrednosti pri bolnikih z visokimi izhodiščnimi vrednostmi holesterola navadno niso dosegljive. Uravnavanje krvnega tlaka naj pri bolnikih s PAB poteka po skupnih priporočilih Evropskega združenja za hipertenzijo in Evropskega združenja za kardiologijo. Krvni tlak želimo pri mlajših bolnikih in bolnikih s pridruženo sladkorno boleznijo postopoma uravnati v normalno območje (manj kot 130/85 mm Hg), pri starejših bolnikih pa vsaj v t. i. visoko normalno območje (manj kot 140/90 mm Hg). Le pri bolnikih s kritično ishemijo je z zdravljenjem arterijske hipertenzije treba počakati do revaskularizacije uda. Zaviralci receptorjev beta niso kontraindicirani pri bolnikih v stadiju intermitentne klavdikacije. Posebej koristna zdravila pa so zaviralci angiotenzinske konvertaze in zaviralci angiotenzinskih receptorjev, ki najverjetneje še dodatno zmanjšujejo pogostost ishemičnih srčno-žilnih dogodkov, neodvisno od zmanjševanja krvnega tlaka. Prav zato se pojavljajo priporočila, naj zdravilo iz ene od teh skupin prejemajo vsi bolniki s PAB, pri katerih ni kontraindikacije. Uravnavanje serumske glukoze dokazano zmanjšuje pogostost mikrovaskularnih zapletov sladkorne bolezni in diabetične nevropatije, manj jasni pa so koristni učinki na makrocirkulacijo. Kljub temu je treba serumsko glukozo čim bolje uravnavati. Pri osebah s sladkorno boleznijo so ob ustreznem zdravljenju zaželene normalne vrednosti glukoze na tešče, čim manjši postprandialni skoki glukoze in vrednosti glikoziliranega hemoglobina A1c, manjše kot 6,1 %.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Zdravljenje klavdikacijskih simptomov in kritične ishemije uda Osnova nefarmakološkega zdravljenja bolnikov z intermitentno klavdikacijo je intervalni mišični trening. Številne randomizirane študije so dokazale, da intervalni mišični trening poveča razdaljo, ki jo bolniki prehodijo brez bolečine, v povprečju za 100–150 %, izboljšuje pa tudi kvaliteto življenja. Za doseganje takšnih učinkov je treba vaditi pod strokovnim nadzorom 35–50 minut tri- do petkrat tedensko vsaj 6 mesecev. Vadba je sestavljena iz intervalov hoje z individualno prilagojeno hitrostjo, ki po 3–5 minutah izzovejo zmerno bolečino v mečih, in intervalov počitka, med katerimi bolečina popolnoma popusti. Za uspešno izvajanje intervalnega mišičnega treninga sta potrebni dobra motiviranost bolnikov in tudi dokaj ohranjena telesna zmogljivost. Farmakološko zdravljenje intermitentne klavdikacije je manj učinkovito od intervalnega mišičnega treninga in je primerno predvsem pri bolnikih, ki vadbe ne morejo učinkovito izvajati. Pentoksifilin je metilksantinski derivat, ki deluje na viskoznost krvi, tako da zmanjšuje sprijemanje njenih celičnih sestavin in hkrati povečuje prožnost rdečih in belih krvničk. Znižuje koncentracijo fibrinogena in šibko zavira trombocite. Klavdikacijsko razdaljo podaljša za 20–25 %. Priporočena dnevna količina je 1200 mg, razdeljena na 2 ali 3 odmerke. Pogost stranski učinek je dispepsija, redkeje glavobol in diareja. Cilostazol je zaviralec fosfodiesteraze tipa 3, ki povečuje znotrajcelično koncentracijo cikličnega adenozinmonofosfata (cAMP). Zavira agregacijo trombocitov in proliferacijo gladkega mišičja, deluje vazodilatatorno in povečuje koncentracijo lipoproteinov visoke gostote (HDL). Pri podaljševanju klavdikacijske razdalje je nekoliko učinkovitejši od pentoksifilina, saj jo podaljša za 40–60 %, vendar ni znano, po katerem izmed več možnih mehanizmov. Praviloma ga kombiniramo z aspirinom, ni pa podatkov o varnosti kombinacije s klopidogrelom. Glavni stranski učinek cilostazola je glavobol, redkeje diareja in omotica.

Farmakološko zdravljenje in oskrba razjed pri kritični ishemiji uda Pri kronični kritični ishemiji uda je treba ob prvem stiku z bolnikom uvesti analgetično zdravljenje, ki pogosto zahteva kratkotrajno uporabo narkotičnih analgetikov. Čim prej moramo opraviti morfološko preiskavo žilja in po možnosti revaskularizacijski poseg, ki rešuje preživetje uda. Kadar je prisotna ishemična razjeda, jo oskrbujemo po načelih zdravljenja ran. Ob okužbi razjede ali vlažni gangreni je indicirano sistemsko antibiotično zdravljenje. Pri bolnikih s kritično ishemijo so pogosto prisotna še druga resna bolezenska stanja, zlasti popuščanje srca in odpovedovanje ledvic, ki jih je treba zdraviti istočasno. Farmakološko zdravljenje kritične ishemije je primerno, kadar revaskularizacijski posegi v makrocirkulaciji niso izvedljivi in nam preostane le, da s podporo mikrocirkulaciji poskušamo preprečiti njeno dokončno odpoved, ki vodi v gangreno uda. V ta namen lahko uporabljamo prostanoide (prostaglandin E1; alprostadil) in zlasti iloprost, ki je stabilnejši analog prostaciklina. Oba zavirata agregacijo trombocitov in delujeta vazodilatatorno. Zdravljenje s prostanoidi naj bi (glede na študije) zmanjšalo število amputacij (vsaj v 3- do 6-mesečnem obdobju opazovanja).

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

V fazi kliničnega testiranja je tudi terapevtska angiogeneza, pri kateri se poskuša z vnašanjem angiogenih rastnih faktorjev – na primer vaskularnega endotelijskega rastnega faktorja (VEGF) ali bifazičnega fibroblastnega rastnega faktorja (bFGF) v obliki proteina ali genskega zapisa zanju – spodbuditi razraščanje kolateralne cirkulacije v ishemičnih tkivih.

Revaskularizacijski posegi Revaskularizacijske posege lahko razdelimo v znotrajžilne (endovaskularne) posege s skozikožnim (perkutanim) pristopom, ki so doživeli velik razmah v zadnjih desetletjih, in klasične kirurške revaskularizacijske posege, med katerimi je najpomembnejši žilni obvod. Pri izbiri načina revaskularizacije se opiramo na morfologijo žilnih okvar, pogosto pa tudi na izkušnje terapevtov v posamezni zdravstveni ustanovi. Pri večini bolnikov s kritično ishemijo uda poskušamo ud reševati z revaskularizacijskimi posegi, vendar je ude z obsežnimi, globokimi nekrozami treba amputirati. Raven amputacije ni odvisna le od obsežnosti nekroze, ampak tudi od prehodnosti arterij in delnega tlaka kisika nad predvidenim mestom amputacije.

ZAKLJUČEK V razvitem svetu je PAB zelo razširjena, njena pogostnost pa s staranjem prebivalstva še narašča. Razen dejstva, da prizadene ude, je tudi znanilec napredovale ateroskleroze. Bolnike s PAB ogrožata srčni infarkt in možganska kap, zaradi česar umirajo 3- do 5-krat pogosteje kot njihovi zdravi vrstniki. Izrednega pomena sta zato pravočasno odkrivanje in zdravljenje bolezni, kar vključuje zdrav življenjski slog, uporabo ustreznih zdravil ter perkutano transluminalno angioplastiko in kirurško revaskularizacijo. Kristina Vogrin, dr. med.

LITERATURA 1. The TASC working group. Management of peripheral arterial disease - Transatlantic inter-society consensus. Acute limb ischemia. Int Angiol 2000; 19: Suppl 1: 143–79. 2. Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment of acute arterial occlusion of the legs. Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS) investigators. N Engl J Med 1998; 338: 1105–11. 3. Davies B, Braithwaite BD, Birch PA, Porskitt KR, Heather BP, Earnshaw JJ. Acute leg ischemia in Gloucestershire. Br J Surg 1997; 84: 504–8. 4. Costantini V, Lenti M. Treatment of acute occlusion of peripheral arteries. Thromb Res 2002; 106: V285–94. 5. Pentti J, Salenius JP, Kuukasjarvi P, Tarkka M. Outcome of surgical treatment in accute upper limb ischaemia. Ann Chir Gynaecol 1995; 84: 25–8. 6. Pemberton M, Varty K, Nydahl S, Bell PR. The surgical management of acute limb ischaemia due to native vessel occlusion. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 72–6.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

7. Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia. Thrombolysis in the management of lower limb peripheral arterial occlusion - a consensus document. J Vasc Interv Radiol 2003; 7: S337–49. 8. The TASC working group. Management of peripheral arterial disease - Transatlantic inter-society consensus. Intermittent claudication. Int Angiol 2000; 19: Suppl 1: 57–139. 9. Fontaine R, Kim M, Kieny R. Die chirurgische Behandlung der peripheren Durchblutungsstörungen. Helv Chir Acta 1954; 5/6: 499–533. 10. Rutheford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM, Ahn S, Jones DN. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997; 26: 517–38. 11. The TASC working group. Management of peripheral arterial disease - Transatlantic inter-society consensus. Introduction. Int Angiol 2000; 19: Suppl 1: 1-52. 12. The TASC working group. Management of peripheral arterial disease - Transatlantic inter-society consensus. Critical limb ischemia. Int Angiol 2000; 19, Suppl 1: 183–304. 13. Dormandy JA, Stock G eds. Critical leg ischemia - its patophysiology and management. Berlin: Springer Verlag; 1990. 14. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, Krook SH, Hunninghake DB, Comerota AJ, Walsh ME, McDermott MM; Hiatt WR. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286: 1317–24. 15. Sarnak MJ, Levey AS. Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm. Am J Kidney Dis 2000; 35: Suppl 1: S117–31. 16. O'Hare A, Johansen K. Lower-extremity peripheral arterial disease among patients with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 2838–47. 17. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001; 344: 1608–21. 18. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease in Clinical Practice. Executive summary - European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601–10. 19. Guidelines Committee. 2003, European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011–53. 20. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71–86.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Priprava in aplikacija sistemske terapije raka P ovzetek Sistemsko zdravljenje je nepogrešljiv del multidisciplinarne oskrbe bolnika z rakom. Uporabljamo ga kot dopolnilno zdravljenje po lokalnem zdravljenju in za zdravljenje razširjene rakave bolezni. Obsega zdravljenje s klasičnimi kemoterapevtiki, hormonsko zdravljenje in zdravljenje z biološkimi zdravili (tarčnimi zdravili in imunomodulatorji). Za strokovno izvajanje sistemskega zdravljenja raka morajo biti izpolnjeni pogoji glede zadostnega števila ustrezno izobraženih kadrov ter zagotovljene ustrezne ambulantne in bolnišnične prostorske kapacitete. Naloga internistov onkologov na Onkološkem inštitutu sta oblikovanje in posodabljanje smernic za sistemsko zdravljenje kot integralnega dela celostnih smernic za zdravljenje posameznih vrst raka. Indikacije za uvedbo sistemskega zdravljenja, načrtovanje in izvedba morajo biti v skladu s sprejetimi smernicami. Za strokovno in racionalno pripravo ter apliciranje sistemskega zdravljenja je potrebna vzpostavitev računalniške centralne priprave zdravil, prek katere morata potekati načrtovanje in naročanje sistemske terapije. Le takšen način omogoča nadzor na vseh stopnjah. Računalniško centralno pripravo zdravil je treba vključiti v bolnišnični informacijski sistem, kar omogoča takojšen enostaven in transparenten pregled obsega dela internistov onkologov in porabe sistemskih zdravil ter nadzor nad izvedbo sistemskega zdravljenja. Čim prej je treba na državni ravni tudi uvesti nadzor nad skladnostjo izvedbe sistemskega zdravljenja s smernicami.

U vod Sistemsko zdravljenje v onkologiji pomeni uporabo učinkovin z namenom delovati na vse rakave celice v telesu (neposredno ali posredno). Je nepogrešljiv del multidisciplinarne oskrbe bolnika z rakom, in sicer kot dopolnilno zdravljenje po lokalnem zdravljenju in ko se bolezen razširi po organizmu. Delovanje sistemskih zdravil je usmerjeno v preprečevanje delitve rakavih celic, njihovega prodiranja v druga tkiva in metastaziranja. Sistemsko zdravljenje obsega zdravljenje s klasičnimi kemoterapevtiki, hormonsko zdravljenje in zdravljenje z biološkimi zdravili (tarčnimi zdravili in imunomodulatorji). Za pravilno predpisovanje in vodenje sistemskega zdravljenja raka je potrebno znanje interne medicine in onkologije ter poznavanje farmakoterapije, predvsem interakcij specifičnih zdravil za raka z drugimi zdravili, neželenih učinkov in preprečevanja oziroma njihovega zdravljenja. Ob hitrem razvoju tarčnih zdravil je pomembno tudi poznavanje molekularne biologije in njenih dosežkov. Za pravilno načrtovanje sistemskega zdravljenja in ustrezno celostno oskrbo je pomembno sodelovanje internistov onkologov s patologi in molekularnimi biologi, prav tako pa tudi s strokovnjaki s področja radiologije, radioterapije in kirurgije, zdravstvene nege in farmacije.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

K adri Specifični profili, potrebni za strokovno izvajanje sistemskega zdravljenja raka, so: internisti onkologi, medicinske sestre, specializirane za delo na oddelkih/enotah za internistično onkologijo, ter farmacevti in farmacevtski tehniki. Po mednarodnih merilih je internist onkolog zdravnik s specializacijo iz internistične onkologije in/ali specialist internist, ki 80 odstotkov svojega delovnega časa izvaja sistemsko zdravljenje bolnikov z rakom. Povsod po svetu in tudi v Sloveniji primanjkuje internistov onkologov. Na Onkološkem inštitutu Ljubljana jih trenutno dela 18, po priporočilih ESMO (angl. European Society for Medical Oncology) in ASCO (angl. American Society of Clinical Oncology) bi jih moralo v Sloveniji delovati najmanj 36. Priporočila ASCO predvidevajo 1,8 specialista na 100.000 prebivalcev, kar pomeni 36 specialistov, priporočila ESMO pa enega specialista na 100 do 150 novih bolnikov, ki potrebujejo sistemsko zdravljenje, kar bi že v letu 2005 pomenilo od 25 do 38 specialistov na Onkološkem inštitutu (takrat je 3814 bolnikov prejemalo sistemsko zdravljenje v sklopu prvega zdravljenja), ker pa je ta terciarna ustanova, ki uvaja zahtevnejše zdravljenje in skrbi za oblikovanje doktrine zdravljenja, bi moral biti en specialist na 100 novih bolnikov. Sistemsko zdravljenje na Onkološkem inštitutu izvajamo v okviru internističnih timov, ki so del multidisciplinarnih timov za zdravljenje posameznih vrst raka. Področje gastrointestinalnih tumorjev pokriva pet specialistov, področje raka dojk štirje (v razširjenem obsegu pa šest). Deloma specialisti za zdravljenje raka dojke sodelujejo tudi pri zdravljenju urogenitalnih tumorjev, v katero so sicer usmerjeni trije specialisti. Ginekološke tumorje in sarkome obravnava po en specialist, raka glave in vratu pa dva. Bolnike z limfomi obravnavajo štirje specialisti internisti onkologi. Odločitve o zdravljenju bolnikov sprejemamo na multidisciplinarnih konzilijih v skladu s sprejetimi smernicami. Občasno se o sistemskem zdravljenju posameznega bolnika odločamo na sestankih internistov onkologov. Internisti onkologi Onkološkega inštituta se redno izobražujejo na mednarodnih srečanjih, na katerih tudi sodelujejo s prispevki, ter v sklopu internih izobraževanj, praviloma enkrat tedensko. Dvakrat mesečno potekajo t. i. journal clubi, namenjeni izobraževanju specializantov in njihovi pripravi na mednarodni izpit ESMO, ki je predpisan del specializacije. Za specialiste interne medicine, ki se usmerijo v internistično onkologijo, imajo organizirano štirimesečno (za ustanove, ki delujejo na sekundarni ravni) oziroma enoletno izobraževanje (za ustanove, ki delujejo na terciarni ravni v internistični onkologiji), čemur sledi izpit pred tričlansko komisijo, sestavljeno iz glavnih mentorjev s področja internistične onkologije. Internisti onkologi sodelujejo tudi v internih in mednarodnih raziskavah. V številnih mednarodnih raziskavah so glavni raziskovalci, v domačih pa nosilci raziskave. Strokovno neoporečna izvedba sistemskega zdravljenja je v domeni internistov onkologov, ki na podlagi odločitev multidisciplinarnih konzilijev in smernic uvedejo sistemsko zdravljenje.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

P OT E K Sistemsko zdravljenje se preverja z nadzornimi vizitami, ki potekajo v dvomesečnih razmikih in na katerih se specialisti, usmerjeni v obravnavo določene vrste raka, pogovorimo o zapletenih primerih. Na teh vizitah se obravnavajo tudi organizacijske težave. Štirikrat letno člani komisije za kakovost v sektorju internistične onkologije opravijo tudi pregled pomanjkljivosti in popolnosti popisov po navodilih Ministrstva za zdravje RS. Odločitve o sistemskem zdravljenju posameznih bolnikov se sprejema tudi na jutranjih sestankih internistov onkologov. Centralna priprava protitumornih zdravil v bolnišnici zagotavlja številne prednosti za varnost pri delu. Raztopine protitumornih učinkovin lahko pripravlja samo farmacevtsko osebje, ki mora biti usposobljeno za ravnanje z nevarnimi snovmi in opravljanje delovnih postopkov priprave po aseptični metodi. Osebje mora redno sodelovati pri izobraževanju ali dodatnih tečajih usposabljanja. Predpisi določajo, da je treba število potencialno izpostavljenih oseb zmanjšati na minimum, hkrati pa se je treba izogibati neprekinjenemu delu s protitumornimi zdravili. Trenutno v lekarni Onkološkega inštituta pripravlja raztopine citostatikov sedem farmacevtskih tehnikov pod nadzorom petih farmacevtov. Število zaposlenih bi ustrezalo, če bi bilo to osebje odgovorno izključno za pripravo citostatikov (glej Časovni normativi), potrebovali pa bi še eno ekipo, ki bi opravljala druge dejavnosti (preskrba z zdravili in medicinskimi pripomočki, priprava analgetičnih mešanic, klinična farmacija, klinične študije ...). Zavedati se moramo, da preobremenjenost osebja lahko pripelje do usodnih napak.

P RO S TO R S K E Z A H T E V E Trenutno na Onkološkem inštitutu ni optimalnih razmer za pripravo protitumornih zdravil. Lekarna pripravlja raztopine citostatikov v ambulantni kemoterapiji za oddelke H1, H2, D1 in občasno kemoterapijo pri kirurških posegih. Kemoterapijo za oddelka C1 in C2 ter vso biološko terapijo pripravljajo medicinske sestre na oddelkih. Priprava parenteralnih pripravkov iz protitumornih zdravil pa bi morala potekati v aseptičnih razmerah, kot jih določa dobra proizvodna praksa – GMP (glej Priprava sistemske terapije). Aplikacije sistemskega zdravljenja lahko potekajo ambulantno – bodisi v ambulantni kemoterapiji bodisi v dnevnem hospitalu, kar se vedno bolj uveljavlja predvsem pri sistemskem zdravljenju večine solidnih tumorjev. Pri hematoloških malignomih in germinalnih tumorjih pa sistemska zdravljenja večinoma potekajo bolnišnično, kar je posledica večdnevnih terapij in potrebe po intenzivnejšem nadzoru bolnikov. S strokovnega vidika in vidika varnosti bolnikov bi morali ambulantno sistemsko zdravljenje izvajati v enem prostoru, kjer je mogoč stalen nadzor bolnikov tako osebja zdravstvene nege kot zdravnika. Priporočljivo bi bilo tudi, da je takšen prostor v bližini internističnih ambulant, hospitala internistične onkologije in oddelka za intenzivno terapijo. Dejansko stanje pa je popolnoma v nasprotju s temi zahtevami – intenzivno terapijo.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Ambulantna kemoterapija je v pritličju stavbe C Onkološkega inštituta, dnevni hospital internistične onkologije pa je razdeljen, in sicer je na dveh oddaljenih lokacijah: na oddelku CI levo in na hospitalnem oddelku HI. Zaradi pomanjkanja internistov onkologov ni mogoče zagotoviti stalne prisotnosti zdravnika v ambulantni kemoterapiji. Zaplete sistemskega zdravljenja v ambulantni kemoterapiji tako v delovnem času rešuje internist onkolog z oddelka CI levo, v času dežurstva pa dežurni zdravnik. Enako velja za zaplete v dnevnem hospitalu na oddelku CI levo. Umestitev dnevnega hospitala na hospitalni oddelek HI je sicer z vidika nadzora bolnikov smiselna, nikakor pa ne prispeva k boljši kakovosti obravnave teh bolnikov. Ti namreč zaradi prezasedenosti oddelka in velikega obrata pogosto čakajo na prosto posteljo za aplikacijo sistemske terapije v prenapolnjenem dnevnem prostoru tudi do osem ur. To izhaja iz obsega dela, saj internisti onkologi opravijo 54,3 odstotka vseh sprejemov na Onkološkem inštitutu na 29,1 odstotka vseh posteljnih kapacitet, povprečna ležalna doba je le 2,9 dneva. Bolnišnične kapacitete internistične onkologije bi morale poleg dovolj velikega števila postelj vključevati tudi sobe, v katerih je ob hujših zapletih (predvsem infektivnih) možna izolacija. Žal je za to na voljo le sedem enoposteljnih sob na oddelku DI, saj je bilo v enoposteljne sobe na oddelku HI zaradi prezasedenosti treba namestiti dodatne postelje.

Č A S OV N I N O R M AT I V I Časovni normativi za posamezne postavke dela internistov onkologov so tudi v tujini dokaj slabo definirani, kar izhaja iz potrebe po individualizirani obravnavi posameznega bolnika z rakom. Na podlagi skopih informacij, ki so na voljo na spletnih straneh, so bili izdelani standardi dela za interniste onkologe, ki so bili v letu 2009 tudi sprejeti na RSK za onkologijo kot veljavni republiški standardi. Ti predvidevajo 60 minut za uvedbo sistemskega zdravljenja, kar vključuje podrobnejšo anamnezo in klinični pregled bolnika, pregled njegove dokumentacije, naročanje in izvedbo dodatnih preiskav ter vrednotenje izvidov, seznanitev bolnika z možnostmi zdravljenja in neželenimi učinki, pridobitev njegovega soglasja za zdravljenje, predpisovanje sistemske protitumorne terapije, predpisovanje podporne terapije, dajanje navodil bolniku in ureditev njegove dokumentacije. Sicer je predvidena poraba časa za uvedbo velikoodmerne sistemske terapije 120 minut, za nadaljevanje peroralne terapije 20 minut, za nadaljevanje sistemske terapije v hospitalu 60 minut za eno- in dvodnevne terapije, 120 minut za tri- in štiridnevne terapije, 180 minut za pet- ali večdnevne terapije, za intraarterijsko terapijo 20 minut ter 45 minut za intraplevralno aplikacijo in 30 minut za intratekalno aplikacijo sistemske terapije. Kontrolni pregled bolnika na sistemskem zdravljenju med ciklusi terapije naj bi trajal 20 minut, poraba časa internista onkologa za kontrolni pregled in sprejem zaradi zapletov sistemskega zdravljenja pa 120 minut. Ko je bila za leto 2009 narejena primerjava porabe časa za opravljeni obseg ambulantnega dela glede na standarde dela za interniste onkologe s številom ur, ki so jim na voljo, pa se je pokazalo, da je razmerje med opravljenim delom glede na standarde in številom ur, ki so na voljo, 2,2. To pomeni, da se zaradi preobremenjenosti posameznemu bolniku posveti bistveno manj časa, kot bi bilo strokovno utemeljeno. Časovna stiska pa lahko pripelje tudi do usodnih napak.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Podobno velja za pripravo raztopin protitumornih učinkovin. Standardi kakovosti za področje onkološke farmacevtske dejavnosti iz leta 2009 določajo, da znaša pripravljalni čas za posamezni pripravek 26 minut, priprava 19 minut, skupaj torej 45 minut. Delovni čas zaposlenih je razdeljen na naslednje deleže: 20 odstotkov farmacevt, 70 odstotkov farmacevtski tehnik in 10 odstotkov farmacevtsko pomožno osebje. Neto delovni čas 1.590 ur omogoča, da en zaposleni s polnim delovnim časom na podlagi dejavnosti, ki so določene v standardih kakovosti, pripravi 2.120 protitumornih zdravil letno. V lekarni Onkološkega inštituta so leta 2009 za oddelke H1, H2 in D1 pripravili 18.800 raztopin citostatikov, od januarja do konca marca 2010 pa 5.100. Za tak obseg dejavnosti bi po standardih kakovosti potrebovali vsaj devet ljudi (dva farmacevta, šest farmacevtskih tehnikov, eno farmacevtsko pomožno osebje), ki bi bili s polnim delovnim časom zaposleni izključno za pripravo citostatikov. S povečanjem obsega dela za oddelke C1 in C2 (cca 12.000 pripravkov/leto) ter pripravo bioloških zdravil (cca 4.000/leto) bi se moralo ustrezno povečati tudi število farmacevtskega osebja.

S M E R N I C E I N N A D ZO R K A KOVO S T I D E L A Smernice so osnova za izvajanje zdravljenja in temeljijo na medicini, podprti z dokazi. Naloga internistov onkologov na Onkološkem inštitutu je oblikovanje in posodabljanje smernic za sistemsko zdravljenje kot integralnega dela celostnih smernic za zdravljenje posameznih vrst raka. Indikacije za uvedbo sistemskega zdravljenja, načrtovanje in izvedba morajo biti v skladu s sprejetimi smernicami. Veljavne smernice za sistemsko zdravljenje posameznih vrst raka so največkrat del celostnih smernic, na nekaterih področjih (raki prebavil) pa celostnih smernic ni in veljajo tiste, ki so jih za sistemsko zdravljenje pripravili in posodobili internisti onkologi na Onkološkem inštitutu. Formalnega nadzora, ki bi preverjal, ali so uvedba, načrtovanje in izvedba sistemskega zdravljenja v skladu s smernicami, na državni ravni še vedno ni. Pričakuje se, da se bo to spremenilo s sprejetjem državnega programa za nadzorovanje raka. V sedanjem stanju pa skladnost svojega dela s smernicami internisti onkologi preverjajo sami in znotraj delovanja sektorja za internistično onkologijo. Žal ta dejavnost ne poteka načrtno, ampak se preverjanja izvajajo naključno (nadzorne vizite, ocenjevanje popolnosti in pomanjkljivosti popisov, jutranji sestanki internistov onkologov). Kljub dobremu bolnišničnemu informacijskemu sistemu je zaradi neusklajenega delovanja posameznih segmentov in slabo organiziranega zajemanja podatkov celo pregled obsega dela internistov onkologov in porabe sistemskih zdravil otežen in povezan z ročnim izračunavanjem različnih kazalnikov. Posredno in bolj dolgoročno pa nadzor kakovosti dela internistov onkologov omogočajo raziskave preživetij bolnikov, zdravljenih s sistemskim zdravljenjem, in primerjava preživetij z drugimi evropskimi državami. Zadnje tovrstne raziskave kažejo, da predvsem pri pogostih vrstah raka v Sloveniji zaostajamo za razvitimi evropskimi državami, da pa smo pri redkih vrstah nad evropskim povprečjem in povsem primerljivi z razvitimi evropskimi državami. Lekarniška zbornica Slovenije je leta 2006 prvič izdala standarde kakovosti za področje onkološke farmacevtske dejavnosti. Standardizacija tako pomembne dejavnosti, kot je multi-

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

disciplinarno področje onkološke farmacevtske dejavnosti, je za farmacevtsko stroko zelo pomembna, saj so standardi bolj ali manj pokrili vsa področja farmacevtskih dejavnosti: osebje, prostore, opremo, pripravo zdravil s protitumornimi učinkovinami, sodelovanje z enotami, ki zagotavljajo onkološko terapijo, in farmacevtsko skrb za bolnika. V Sloveniji je Zdravstveni svet pri Ministrstvu za zdravje RS potrdil standarde kakovosti v onkološki farmacevtski dejavnosti, vendar je njihova vpeljava v prakso dolgotrajen postopek, saj je gradnja čistih prostorov povezana s precej visokimi stroški.

P R E D P I S OVA N J E I N N A RO Č A N J E S I S T E M S K E T E R A P I J E Za pravilno predpisovanje in vodenje sistemskega zdravljenja raka je potrebno obsežno znanje interne medicine in onkologije, poleg tega pa tudi poznavanje farmakoterapije, predvsem interakcij specifičnih zdravil za raka z drugimi zdravili, neželenih učinkov in preprečevanja ter njihovega zdravljenja. Vedno moramo načrtovano zdravljenje prilagoditi posameznemu bolniku – upoštevati njegovo stanje zmogljivosti in spremljajoče bolezni, kar poleg telesne teže oziroma telesne površine pomembno vpliva na izbor in odmerke posameznih sistemskih zdravil. Izračunavanje in naročanje sistemske terapije bi moralo potekati računalniško. Realno stanje žal tudi na tem področju bistveno odstopa od priporočenega – internist onkolog na podlagi nomograma oceni bolnikovo telesno površino, izračuna odmerke posameznih sistemskih zdravil na žepnem računalu in jih napiše na temperaturni list, naročilnico za sistemska zdravila in v citostatski karton. Možnost napak je na vseh stopnjah od odčitavanja nomograma, izračunavanja, naročanja do prepisovanja precejšna, saj zdravnik nima možnosti samokontrole posameznih izračunov s pomočjo računalniškega sistema. Nepravilnosti so tudi pri naročanju nekaterih tarčnih zdravil, saj zdravnik ne glede na izračunani odmerek zdravila tega zaokroži ali zmanjša na odmerek, ki je na voljo v posamezni viali. Ker še vedno nimamo centralne priprave teh zdravil, je namreč treba preostalo zdravilo iz viale zavreči. Junija 2007 je bila izvedena analiza s pregledom izvedbe terapije s trastuzumabom pri 166 pacientkah. Zdravniki namreč izračunani odmerek trastuzumaba (2 mg/ kg, 6 mg/kg) zaokrožijo na 150 mg (ena viala). Ugotovili smo, da se je dejanski odmerek razlikoval od izračunanega za več kot 10 odstotkov pri 90 pacientkah (54 odstotkov), za več kot 20 odstotkov pri 31 pacientkah (19 odstotkov) in celo za več kot 25 odstotkov pri 14 pacientkah (8 odstotkov). Če bi prejele izračunani odmerek trastuzumaba, bi ga v enem mesecu prihranili 1768 mg (11 vial) oziroma 4 viale, ob upoštevanju, da se ob koncu dneva zavrže ostanke v viali, s tem bi stroške znižali za 35.000 evrov letno.

P R I P R AVA S I S T E M S K E T E R A P I J E Trenutno se na Onkološkem inštitutu pri pripravi sistemske terapije ne dosegamo standardov kakovosti niti pri kadrovski zasedbi niti pri prostorskih zahtevah. Ker v lekarni še nimamo uvedene centralne priprave protitumornih učinkovin za potrebe oddelkov, je delo

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

razdeljeno med farmacevtsko osebje, ki pripravlja raztopine citostatikov v ambulantni kemoterapiji, in medicinske sestre, ki pripravljajo raztopine citostatikov in bioterapevtikov na oddelkih. Parenteralna protitumorna zdravila, ki se jih pripravlja v infuzije ali injekcijske brizge v bolnišničnem okolju, morajo biti enako kakovostna kot gotova zdravila, iz katerih izhajamo. Pod nazivom kakovostno zdravilo imamo v mislih sterilnost, apirogenost, ustrezno kvalitativno in kvantitativno sestavo, fizikalno, kemijsko in mikrobiološko stabilnost, ustrezno signiranje in to, da je zdravilo namenjeno pravemu pacientu in v pravem odmerku glede na značilnosti in stanje. Glavni problem je priprava protitumornih zdravil na oddelkih v nesterilnih razmerah. V literaturi lahko zasledimo poročila o infekcijah bolnikov, ki so posledica aplikacije nesterilnih infuzijskih raztopin. Nekateri primeri takih okužb so se končali tudi s smrtnim izidom. Onkološki bolniki, ki prejemajo kemoterapijo, imajo že zaradi terapije oslabljen imunski sistem, zato so zaradi nesterilno pripravljenih infuzijskih raztopin protitumornih zdravil še toliko bolj ogroženi. Zaradi imunske oslabljenosti so vzroki infekcij pri teh bolnikih lahko različni in je težko identificirati nesterilnost protitumornih infuzij kot vzrok. Validacija prostorov, opreme in aseptičnih postopkov je zagotovilo, da bodo infuzije s protitumornim zdravilom sterilne in ne bodo predstavljale tveganja za infekcije pri teh bolnikih. Priprava protitumornih zdravil v bolnišničnem okolju bo v bodoče na Onkološkem inštitutu potekala v aseptičnem okolju v posebej za to določenih čistih prostorih, ki pa so funkcionalno ločeni od preostalih prostorov lekarne. Govorimo o aseptični pripravi individualno za posameznega bolnika. Končnega testiranja na sterilnost pripravka ne moremo izvajati, saj je vsak pripravek serija zase. Za potrebe zagotavljanja kakovosti je torej kakovost procesov v skladu z dobro proizvodno prakso (GMP) toliko bolj pomembna. To bomo dosegli z validacijo čistih prostorov in aseptičnih postopkov. Za pripravo protitumornih zdravil moramo zagotoviti ustrezne razmere, tj. prostore in opremo ter ustrezno izobražen in usposobljen kader. Ker pripravkov ne moremo končno sterilizirati, jih pripravljamo aseptično. Za pripravo bomo imeli na voljo tri biološko varne komore z laminarnim pretokom zraka (LAF). Komora z LAF po GMP zagotavlja okolje razreda čistosti A, postavljena pa mora biti v okolje razreda čistosti B. V komorah bosta tehtnica in monitor, ki bosta prek računalnika za čiste prostore povezana v mrežo s strežnikom in kontrolnim/nadzornim programom priprave – Cypro. Proizvodnja sterilnih pripravkov poteka v različnih razredih čistosti. Čiste prostore po GMP razdelimo v 4 razrede: - A: Lokalno območje za izjemno tvegane procese, kot so polnjenje infuzij, odpiranje ampul in vial. Take razmere dosežemo z namestitvijo kabinetov z laminarnim pretokom zraka (LAF). Hitrost pretoka zraka v komorah oziroma kabinetih je 0,45 m/s +/– 20 %. - B: Prostor za aseptično pripravo in polnjenje je okoliški prostor razreda A – kabinetov z LAF. - C in D: Čisti prostori za izvajanje manj kritičnih faz pri aseptični proizvodnji.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Tabela 1: Parametri kakovosti čistih prostorov po GMP Maksimalno dovoljeno število delcev v m³ zraka V mirovanju Med delom Razred ≥ 0,5 µm ≥ 5 µm ≥ 0,5 µm A 3520 20 3520 B 3520 29 352000 C 352000 2900 3520000 D 3520000 29000 ni definirano

≥ 5 µm 20 2900 29000 Ni definirano

Priprava protitumornih pripravkov se nadzira s programom Cypro, ki je podpora aseptičnim postopkom in naročanju ter nadzor nad njimi. Z uvedbo računalniške podpore proizvodnji dodatno vgrajujemo kakovost izdelku in s tem poskrbimo za večjo varnost bolnika. Program je nameščen na strežnik, ki povezuje vse delovne in nadzorne postaje. Predvidenih je 15 delovnih postaj za pregled oziroma naročanje terapije (bolnišnični oddelki, ambulante). V vsaki od komor je predvidena delovna postaja za pripravo. V kontrolni sobi sta dve nadzorni delovni postaji. Funkcija teh so sprejem naročil, preverjanje in nadzor nad potekom priprave s programom Cypro. Postaji sta povezani s centralno bazo podatkov o bolnikih, diagnozi, hospitalizacijah, laboratorijskih in drugih preiskavah itd. Vsa naročila za kemoterapijo mora podpisati pooblaščen in ustrezno usposobljen zdravnik. Zaradi ozkega terapevtskega okna citostatikov mora biti vedno na voljo posodobljena dokumentacija vseh sprejetih in odobrenih protokolov. Magister farmacije mora poskrbeti, da do medicinskih napak iz katerega koli razloga ne pride, vključno do napake pri predpisovanju in izračunu odmerkov, napačnega topila oziroma nosilne raztopine, nepravilne poti vnosa in hitrosti aplikacije. Verifikacija naročil oziroma receptov s strani magistra farmacije je torej nujni ukrep pred postopki izdelave. Izdelava raztopine protitumorne učinkovine bo programsko vodena korak za korakom in nadzirana s tehtnico. Vsak korak dodajanja protitumornega zdravila v nosilno infuzijsko raztopino se zapiše. Ob odstopanju od vnaprej določenih dovoljenih mej program ne dovoljuje nadaljevanja priprave. Proizvodni načrt je izdelan na podlagi podatkov, ki so bili vneseni v naročilnico za pripravo citostatikov. Načrt se sestavi za izbrano časovno obdobje, katerega dolžina je odvisna od obstojnosti raztopin, izdelanih na podlagi načrta. Optimizacija je namenjena čim boljšemu izkoristku (čim manj odpadka) materiala, ki ga potrebujemo za realizacijo dnevnega načrta. Drugi vidik postavitve čistih prostorov je tudi zaščita osebja. Večina protitumornih učinkovin je kancerogenih, mutagenih, kakor koli toksičnih za posamezne organe ali pa vplivajo na reprodukcijo. Osebje, ki raztaplja protitumorna zdravila ali ravna z njimi, je neprestano izpostavljeno majhnim količinam teh snovi, s katerimi prihaja v stik z dihali. Z različnimi testi je bila dokazana genotoksičnost protitumornih zdravil pri osebju, ki ravna s citostatiki. Nekatere študije dokazujejo povečano tveganje pri izpostavljenih medicinskih sestrah za malformacije ploda in zunajmaternično nosečnost. V sodobnih smernicah noseče ženske ne smejo ravnati s protitumornimi zdravili. Z uporabo zaščitnih sredstev za osebje pomembno vplivamo na varnost osebja, ki ravna s protitumornimi zdravili. Osnovna zaščitna sredstva in ukrepi vključujejo:

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

• • • • • •

dvojno orokavičenje z rokavicami iz dveh različnih materialov, menjavo rokavic na 30 minut, ne glede na vidno kontaminacijo, uporabo respiratornih mask za delce (trdne ali aerosole), uporabo vodoodbojnih plaščev ali kombinezonov, zaščitna očala ali vizir, delo v ustreznih zaščitnih komorah z LAF.

O B S E G D E J AV N O S T I V P R I H O D N O S T I Obseg dela na področju internistične onkologije strmo narašča, letno opažamo 10-odstotni porast v številu novih uvedb zdravljenja in številu zdravljenj. To je delno posledica naraščanja incidence raka zaradi daljše življenjske dobe in večjega deleža obolelih v starosti, predvsem pa kroničnega poteka številnih vrst raka ter uvedbe novih učinkovitih sistemskih zdravljenj v zdravljenje praktično vseh vrst raka. Individualno sistemsko zdravljenje, ki temelji na poznavanju molekularne biologije raka, bo tako v naslednjih letih temeljno. Naraščajočim potrebam po sistemskem zdravljenju pa nikakor ne bomo mogli zadostiti samo na Onkološkem inštitutu, zato nameravamo povečati obseg standardnega sistemskega zdravljenja pogostih vrst raka (dojke, na prebavilih, pljučih) v okviru sekundarne ravni z ustanovitvijo enot internistične onkologije znotraj internističnih oddelkov bolnišnic, ki bodo strokovno sodelovale s sektorjem internistične onkologije na Onkološkem inštitutu Ljubljana. Uvajanje zdravljenja z novimi diferentnimi zdravili za specifično zdravljenje raka in redkih vrst raka pa bo ostalo izključna domena vseobsegajočega onkološkega centra, Onkološkega inštituta Ljubljana.

Nujni ukrepi 1. S skrbnim načrtovanjem in pravočasnim izobraževanjem je treba zagotoviti zadostno število vseh specifičnih profilov, potrebnih za strokovno izvajanje sistemskega zdravljenja raka. 2. Zagotoviti je treba, da bo ambulantno sistemsko zdravljenje potekalo v enem samem prostoru, kjer je mogoč stalen nadzor bolnikov tako osebja zdravstvene nege kot zdravnika in kjer število postelj zadošča za potrebe ambulantnega sistemskega zdravljenja. Ta prostor mora biti v bližini internističnih ambulant ter hospitala internistične onkologije in oddelka za intenzivno terapijo. 3. Zagotoviti je potrebno dovolj bolnišničnih kapacitet za potrebe bolnišničnega sistemskega zdravljenja. Bolnišnične kapacitete internistične onkologije morajo vključevati tudi sobe, kjer je ob hujših zapletih možna izolacija bolnika. 4. Delo internistov onkologov mora potekati po sprejetih časovnih standardih. Zato je nujna razbremenitev internistov onkologov na Onkološkem inštitutu z zagotavljanjem ustreznega obsega standardnega sistemskega zdravljenja pogostih vrst raka (dojke, na prebavilih, pljučih) na sekundarni ravni (UKC Maribor, SB Celje, SB Nova Gorica, kasneje morda še druge).

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

5. Internisti onkologi na Onkološkem inštitutu so odgovorni za oblikovanje in posodabljanje smernic za sistemsko zdravljenje kot integralnega dela celostnih smernic za zdravljenje posameznih vrst raka. Čim prej pa je treba na državni ravni uvesti nadzor nad skladnostjo izvedbe sistemskega zdravljenja s smernicami, kar bo verjetno mogoče s sprejetjem državnega programa za nadzorovanje raka. 6. Takoj je treba v sklopu bolnišničnega informacijskega sistema zagotoviti enostaven in transparenten pregled obsega dela internistov onkologov in porabe sistemskih zdravil. Zajemanje podatkov mora biti racionalno in jasno definirano, obvezno mora vključevati podatke iz računalniške centralne priprave zdravil. 7. Izračunavanje in naročanje sistemske terapije mora potekati prek računalniške centralne priprave zdravil, ki omogoča nadzor na vseh stopnjah.

Z aključek Na področju priprave in aplikacije sistemskega zdravljenja je veliko pomanjkljivosti, predvsem zaradi nezadostnih kadrovskih in prostorskih kapacitet in ker še vedno ne deluje računalniška centralna priprava zdravil. Z njeno vpeljavo v bolnišnični informacijski sistem bodo mogoči bolj racionalno, strokovno in pregledno naročanje, pripravljanje, izvajanje in nadzor sistemskega zdravljenja. Barbara Jezeršek Novaković, Onkološki inštitut, Ljubljana Monika Sonc, Onkološki inštitut, Ljubljana

Viri 1. http://ec.europa.eu/health/ph_systems/docs/esmo_en.pdf 2. http://www.esmo.org/education/esmo-clinical-recommendations.html 3. http://www.asco.org/ASCOv2/Department%20Content/Cancer%20Policy%20and%20Clinical%20Affairs/ Downloads/JCO%20ASCO-ONS%20Safety%20Standards.pdf 4. http://jop.ascopubs.org/cgi/reprint/4/6/300 5. http://www.asco.org/ASCO/Downloads/Cancer%20Research/Oncology%20Workforce%20Report%20FINAL.pdf 6. http://jco.ascopubs.org/cgi/content/abstract/14/9/2612 7. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/cpwp/ConsPhys2.medicaloncol.pdf 8. Sonc M. Standardi kakovosti za področje onkološke farmacevtske dejavnosti. Lekarniška zbornica Slovenije, Ljubljana 2009. 9. Virant I. Aseptična proizvodnja parenteralnih protitumornih zdravil v bolnišnični lekarni – izhodišča za validacijo (specialistična naloga). Univerza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo in Lekarniška zbornica Slovenije, Ljubljana 2010.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Program farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni Lekarniška zbornica Slovenije je kot krovno združenje vseh slovenskih lekarn, ki skrbi za njihov strokovni napredek, že sredi devetdesetih let prejšnjega stoletja v lekarne uvedla programe za izboljšanje končnih izidov zdravljenja z zdravili pri posameznem bolniku. Kot članica evropskega združenja, foruma EuroPharm, je že leta 1999 pristopila k uvajanju programa farmacevtske skrbi pri hipertenziji. Od takrat dalje periodično izobražuje in usposablja magistre farmacije za moderatorje programa farmacevtske skrbi. Farmacevtska skrb (FS) pomeni zagotavljanje odgovornega zdravljenja z zdravili z namenom doseganja terapevtskih izidov, ki izboljšajo kakovost življenja bolnikov. Usmerjena je k bolniku in njegovi zaščiti, farmacevt pa s strokovno usposobljenostjo, pristojnostmi in etično odgovornostjo preprečuje napačno zdravljenje in skrbi za bolj kakovostno življenje bolnika. V proces odločanja o terapiji se poleg zdravnika in magistra farmacije vključi tudi bolnik; s takšnim aktivnim pristopom se gradi tudi partnerski odnos med bolnikom in magistrom farmacije. Program FS pri hipertenziji v slovenskih lekarnah smo povzeli po modelu, ki je nastal kot skupen projekt programa CINDI Svetovne zdravstvene organizacije in Evropskega farmacevtskega združenja, foruma EuroPharm. Gre za strokovno preverjen in širše uveljavljen model. Program poteka v treh ločenih ravneh: 1) primarna prevencija oziroma promocija zdravega načina življenja, ki omogoča posameznikom in celotni populaciji povečati nadzor nad dejavniki tveganja za razvoj kardiovaskularnih obolenj, s čimer omogočamo ohranjanje in izboljšanje zdravja posameznika in skupnosti; 2) zgodnje odkrivanje oseb z dejavniki tveganja za kardiovaskularna obolenja in oseb z zvišanim krvnim tlakom, svetovanje osebam z možno hipertenzijo, da se posvetujejo z zdravnikom; 3) sodelovanje pri zdravljenju bolnikov s povišanim krvnim tlakom in spodbujanje, da se bolniki držijo priporočil za zdravljenje bolezni. V letu 2014 smo organizirali skupno začetno učno delavnico Program FS pri hipertenziji in sladkorni bolezni. V letu 2015 se je začetne učne delavnice udeležilo 21 magistrov farmacije. 43 magistrov farmacije se je udeležilo obnovitvenih učnih delavnic Program FS pri hipertenziji, 21 magistrov farmacije pa se je udeležilo obnovitvene učne delavnice Program FS pri sladkorni bolezni. Magistri farmacije pri izvajanju programa FS sledimo pravilom dobre prakse, ki definira postopke in pogoje pri izvajanju programa FS in je usklajena s sodobnimi medicinskimi smernicami za obravnavo arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Težave, povezane z zdravili, so lahko vzrok za zaplete pri zdravljenju, za dodatne obiske zdravnika in številne hospitalizacije, kar poslabša zdravstveno stanje bolnika in znatno poveča stroške zdravljenja. Magister farmacije lahko s primernim ukrepanjem (farmacevtskimi intervencijami) ob izdaji zdravil prepreči nastanek ali razreši že nastale težave, povezane z zdravili, in bistveno pripomore k izboljšanju izidov zdravljenja. Ukrepi magistra farmacije v okviru programa farmacevtske skrbi vključujejo svetovanje in informiranje glede zdravljenja z zdravili ter seznanjanje dejstvi, ki vplivajo na izide zdravljenja. Najpogostejši ukrepi magistra farmacije so: - - - - - - -

svetovanje bolniku in informiranje o zdravljenju z zdravili, spodbujanje bolnika k sodelovanju pri zdravljenju, spodbujanje bolnika k zdravemu načinu življenja, svetovanje bolniku in informiranje pri samozdravljenju, preverjanje krvnega tlaka in spremljanje drugih pomembnih dejavnikov tveganja, učenje samokontrole krvnega tlaka, v zelo omejenem obsegu magister farmacije po predhodnem dogovoru z zdravnikom posreduje svoje pripombe in predloge za spremembe v terapiji z zdravilom, npr. glede odmernega režima, farmacevtske oblike, vrste zdravila itd.

Izvajanje programa FS z uvedbo obnovljivega recepta postaja še bolj aktualno. Magister farmacije ima pregled nad zdravili na recept in brez recepta, s katerimi se zdravi bolnik, s čimer se poveča varnost zdravljenja za bolnike. Obnovljivi recepti pomenijo večjo odgovornost za bolnika, pa tudi za magistra farmacije. Ta mora ob vsakokratni izdaji zdravila na obnovljivi recept opraviti skrbno farmacevtsko obravnavo. O izvajanju Programa FS pri hipertenziji smo se pogovarjali s Tomažem Mezgecem, mag. farm., spec.

Kakšne so vaše izkušnje pri izvajanju programa FS pri hipertenziji in sladkorni bolezni? »Zaposlen sem v JZ Kraške lekarne Ilirska Bistrica. Leta 2008 sem se udeležil učne delavnice Program farmacevtske skrbi pri hipertenziji in postal moderator tega programa. Kasneje pa sem se udeležil tudi učne delavnice Program farmacevtske skrbi pri sladkorni bolezni. V našem zavodu vodstvo podpira izvajanje tega programa, zato se tudi redno usposabljamo. V lekarni Postojna smo aktivno sodelovali pri identifikaciji bolnikov z novo odkritim povišanim krvnim tlakom ali sladkorno boleznijo. Tako je na letni ravni na podlagi našega posredovanja novo odkritih bolnikov s hipertenzijo približno 70. Podobna številka je tudi pri sladkorni bolezni.«

Ali je program FS prepoznaven tudi pri bolnikih? »V vseh teh letih dela v programu farmacevtske skrbi lahko rečem, da program postaja družbeno prepoznaven. Kot tak predstavlja močno protiutež razširjeni predstavi o farmacevtu kot serijskem prodajalcu zdravil. Program poudarja družbeno odgovornost farmacevta do bolnika, pa

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

tudi do zdravnika, saj je za uspešno delo nujno potrebno dobro sodelovanje z ostalimi zdravstvenimi delavci, predvsem zdravniki. Bolniki pa farmacevta vse bolj prepoznavajo kot zaupanja vrednega partnerja, ki odgovorno bdi nad zdravljenjem z zdravili za dosego pozitivnih končnih izidov, ki bistveno vplivajo na kakovost življenja. Preko aktivnosti na lokalnem območju pa smo farmacevti, ki izvajamo FS tudi na različnih lokalnih dogodkih, sprejeti kot kader, ki z dobrim znanjem o preprečevanju, odkrivanju in reševanju z zdravili povezanih težav pride med ljudi in svoje znanje posreduje na preprost in razumljiv način.«

Kakšni so bili odzivi na predstavitev programa FS pri hipertenziji na letošnjem kongresu FIP? »Izvajanje Programa FS pri hipertenziji v JZ Kraške lekarne Ilirska Bistrica sem predstavil na 75. kongresu FIP v Düsseldorfu v okviru poster-sekcije. Glede na precejšnje zanimanje za poster in tematiko, ki jo predstavlja, ocenjujem, da je bila predstavitev zelo uspešna. Sama predstavitev je tudi izjemna priložnost za izmenjavo mnenj in izkušenj z ostalimi udeleženci kongresa. Na podlagi sprejetih informacij lahko zatrdim, da je farmacevtska skrb v širšem pomenu ključ in bistvo dela lekarniškega farmacevta v vseh razvitih državah (Nemčija, Nizozemska, Anglija, Kanada, Belgija …). V vseh teh državah je program farmacevtske skrbi tudi finančno ovrednoten s strani zavarovalnice, saj delo farmacevta v okviru programa FS bistveno racionalizira uporabo zdravil in zagotovi mnogo boljše terapevtske izide.« Program farmacevtske skrbi gotovo pomeni neposredno korist za bolnika in je eden izmed elementov zdravljenja, ki je vključen v procese zagotavljanja izboljšanja kvalitete življenja vsakega posameznika. Bolnik mora biti seznanjen s pravilno in varno uporabo vsakega zdravila, ki mu je predpisano v farmakoterapiji, naučiti se mora pravilnega jemanja zdravil ter sprejeti del odgovornosti za potek zdravljenja z zdravili in bolezni same. Magister farmacije mora spremljati pacienta skozi proces seznanjanja, poučevanja in sposobnosti zavestnih sprememb v smislu odgovornosti za lastno zdravje. Bolnik, magister farmacije in zdravnik vsak s svojim delom aktivnosti in odgovornosti za kakovostno, varno in učinkovito zdravljenje prispevajo k izboljšanju kvalitete življenja vsakega posameznega bolnika. Pri tem je nujno treba voditi vso potrebno dokumentacijo o izvajanju programa FS. Na Lekarniški zbornici je urejena e-učilnica, dostopna vsem moderatorjem, ki izvajajo program FS pri hipertenziji in sladkorni bolezni. S pomočjo evidentiranja rezultatov programa farmacevtske skrbi in vključevanjem obstoječih aktivnosti v nadaljnji razvoj lekarniške dejavnosti zagotavljamo uresničevanje nacionalne strategije in širše evropske strategije razvoja lekarniške farmacije, zato nas veseli, da se zanimanje za program farmacevtske skrbi z leti še krepi. Ivanka Brus, Nacionalna koordinatorka farmacevtske skrbi pri hipertenziji Boštjan Martinc, Nacionalni koordinator farmacevtske skrbi pri sladkorni bolezni

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Nova storitev v Lekarnah Maribor Od novembra dalje farmacevtke svetovalke z mednarodnim certifikatom IBCLC pomagajo doječim mamicam V okviru letošnjega projekta Osebno svetovanje za zdravje in zdravljenje z zdravili, kjer smo se v Lekarnah Maribor osredotočili na svetovanje nosečnicam in doječim mamicam, smo na izobraževanje z naslovom 100-urni tečaj iz laktacije in svetovanja o dojenju napotili tri magistre farmacije. Tečaja so se udeležile Urška Lučev, Nina Kavčič in Estera Fijan. Vse tri magistre so se po opravljenem šolanju julija letos udeležile mednarodnega izpita za pridobitev naziva IBCLC (International Board Certified Lactation Consultant®), torej Mednarodnega pooblaščenega svetovalca za laktacijo, in ga tudi uspešno opravile.

K aj pomeni naziv I B C LC ? Naziv IBCLC označuje izkušenega zdravstvenega delavca, ki je pridobil specialistična znanja s poglobljenim študijem laktacije in dojenja. Imetniki naziva IBCLC se morajo kontinuirano izobraževati in ponovno pridobiti certifikat vsakih 5 let. Zavezuje jih etični kodeks in Standardi dobre prakse. Izpit za pridobitev naziva IBCLC je praktično usmerjen. Pokriva področje dojenja in laktacije in je namenjen izkušenim zdravstvenim delavcem, ki svetujejo družinam z dojenčki. Izpit je na magistrski težavnostni stopnji in velja kot neodvisna kontrola kvalitete. Program za certificiranje IBCLC je akreditiran s strani NCCA (National Commission for Certifying Agencies). Kandidati morajo odgovoriti na 175 zahtevnih vprašanj z več možnimi odgovori. Načrt vsebine izpita je zasnovan na praktičnih izkušnjah svetovalca za dojenje. Letos je izpit, enak za vse kandidate, v 69 državah in 17 jezikih potekal 29. julija. Izpit je opravljalo 4222 kandidatov. Kandidatk iz Slovenije je bilo osem. Trenutno je v Sloveniji certificiranih 50 svetovalcev IBCLC, vendar so naše tri sodelavke prve svetovalke s področja lekarniške dejavnosti. Svetovalci IBCLC imajo devet glavnih nalog, ki so usmerjene v dobrobit otrok, mamic, družin in družbe. Svetovalec IBCLC je zastopnik, klinični strokovnjak, sodelavec, ki sodeluje z mamicami, dojenčki in družbo, preučuje potrebe in želje doječe mamice in dojenčka, je učitelj, mamicam olajšuje doseganje ciljev, ki so si jih zastavile v zvezi z dojenjem, je njihov zagovornik in promotor. Svetovalci IBCLC prispevajo k izboljšanju izidov dojenja in zmanjševanju stroškov za zdravljenje ter izboljšujejo zadovoljstvo in zaupanje doječih mamic. Farmacevt kot najbolj dostopen zdravstveni strokovnjak ima pomembno vlogo tudi na področju javnega zdravja. Izključno dojenje do šestega meseca in nadaljevanje dojenja ob ustrezni mešani prehrani vsaj do drugega leta otrokove starosti prinaša koristi tako za otroka kot tudi za mamico in posledično za celotno družbo.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

1. Dojenje pomembno ščiti otroka pred okužbami tudi v drugem letu življenja (sIgA, laktoferin in lizocim). Daljše dojenje se odraža v manjši obolevnosti otrok neposredno v času dojenja (tudi v drugem letu življenja) in tudi kasneje, celo npr. v 6. letu starosti. Vpliv na obolevnost v 6. letu starosti ima tako intenzivnost dojenja v prvih šestih mesecih kot tudi trajanje dojenja. 2. Dlje časa dojeni otroci imajo manjšo verjetnost za nastanek debelosti v otroštvu in adolescenci. Način hranjenja v zgodnjem otroštvu oz. vrsta mleka, ki ga je otrok dobival v prvih mesecih življenja, je opredeljen kot dejavnik tveganja za razvoj kroničnih nenalezljivih bolezni v odrasli dobi. Zaščita pred debelostjo je 'odvisna od odmerka': • Dojeni otroci imajo nižji vnos beljakovin in kalorij. • Hranjenje s formulo zviša raven inzulina, kar se odraža v odlaganju maščob in večjem številu adipocitov, hormoni iz materinega mleka pa uravnavajo občutek sitosti ter proliferacijo in diferenciacijo otrokovih adipocitov. • Dojen otrok lažje nadzira količino popitega mleka. 3. Vpliv dojenja na kognitivni razvoj otroka je sorazmeren s skupno količino popitega materinega mleka. V materinem mleku je prisotna dokozaheksanoična kislina (DHK), ki ima vpliv na razvoj možganov. Daljše dojenje pomeni večji vnos DHK. 4. Eno leto ali več dojenja bistveno zniža tveganje za karcinom dojke pri materi. 5. Dojenje zmanjša tveganje malignoma ovarijev pri materi; zmanjšanje je premo sorazmerno z dolžino dojenja. 6. Dojenje, daljše od 12 mesecev, zmanjša tveganje za pojav metabolnega sindroma in diabetesa tipa 2 pri materi. Lekarniški farmacevt lahko bistveno pripomore k varovanju zdravja posameznika in družbe, pa tudi k varni in racionalni uporabi zdravil, kadar je to potrebno. V Lekarnah Maribor verjamemo, da bodo naše svetovalke IBCLC s specialnimi znanji in s proaktivnim sodelovanjem z doječimi mamicami in nosečnicami pomembno prispevale k zavedanju mlajše populacije, da se skrb za zdravje začne že pred spočetjem otroka. Marjeta Rak Namestnik, mag. farm., in Katja Reisman, mag. farm., Lekarne Maribor Viri: 1. Dojenje – Glasilo društva svetovalcev za laktacijo in dojenje Slovenije 2015, http://dojenje.org/. 2. Position Paper on the Role and Impact of the IBCLC, http://www.ilca.org/files/resources/ilca_publications/ Role%20%20Impact%20of%20the%20IBCLC-webFINAL_08-15-11.pdf. 3. M Drole Žefran. Dojenje po 12. mesecu – medicinski vidiki. Dojenje in delo – naj deluje. Zbornik prispevkov, Laško 2015.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Sodelovanje pri projektu Starejša romska populacija: zdravo v jeseni življenja Pozno poleti in zgodaj jeseni je bil izveden projekt, namenjen starejši romski populaciji, ki je imel naslednje cilje: • Izboljšati ozaveščenost zdravstvenih delavcev na področju komunikacije za delo z Romi. • Povečati informiranost in ozaveščenost romske populacije na področju zdravja. • Izboljšati ozaveščenost romske populacije glede uporabe preventivnih in kurativnih zdravstvenih storitev. • Razvijati kulturi primerne pristope in programe spodbujanja zdravja romske populacije v okolju, kjer Romi živijo. • Odpravljati diskriminacijo in stigmatizacijo romskega prebivalstva. • Spodbujati prenos dobrih praks v okolju, kjer živijo Romi. • Z ozaveščanjem javnosti odpravljati diskriminacijo in stigmatizacijo romskega prebivalstva ter spodbujati strpnost do drugačnih. Nosilci projekta (Ministrstvo za zdravje, Zveza Romov Slovenije, Romsko društvo Romani Union Murska Sobota, Svet Romske skupnosti RS) so se pri izvedbi projekta obrnili na nekatere zdravstvene delavce. Med drugim so želeli za ozaveščanje romske populacije glede uporabe zdravil (razlaga neželenih učinkov zdravil, pravilna uporaba različnih farmacevtskih oblik, pojasnjevanje prepoznavanja učinkov zdravil …) pomoč lekarniškega farmacevta. Javni zavod Pomurske lekarne že nekaj let sodeluje z Romskim društvom Romani Union Murska Sobota, zato so se obrnili na nas. Kot nacionalni koordinator projekta farmacevtske skrbi Vprašaj o svojem zdravilu pri Lekarniški zbornici Slovenije sem videl v projektu pravšnji izziv in odlično priložnost za promocijo lekarniškega poklica. Pri projektu sta na terenu sodelovali še diplomirana medicinska sestra in univerzitetna diplomirana inženirka živilske tehnologije. Pri izvedbi projekta smo opustili sprva načrtovane oblike predavanj in se odločili za izvedbo v obliki delavnic. Izvedli smo jih v različnih romskih naseljih na Dolenjskem (Kerinov grm, Željne, Trata), Štajerskem (Maribor – KS Magdalena) in v Prekmurju (Pušča, Dolga vas, Vanča vas, Cankova in Krašči). V omenjenih naseljih smo starejše Rome obiskali bodisi na njihovih domovih bodisi v kulturnih ali športnih dvoranah. Z zainteresiranimi posamezniki sem se pogovoril o njihovih zdravilih. Preveril sem, ali zdravila poznajo, ali jih redno in pravilno uporabljajo, povprašal sem o morebitnih težavah, kot so na primer neželeni učinki zdravil, in jim ustrezno svetoval. Za pomoč pri ravnanju z zdravili sem jim izdelal osebno kartico zdravil.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Primer izpolnjene osebne kartice zdravil

Pojasnil sem jim možnosti uporabe le-te, saj uporabniku lahko služi kot opomnik jemanja zdravil (iz nje dokaj hitro in enostavno lahko razberemo, kdaj, kakšen odmerek in na kakšen način moramo določeno zdravilo uporabiti) in kot vir informacij o tem, katera zdravila sploh uporabljamo in zakaj jih uporabljamo. Osebna kartica zdravil je lahko pomemben vir informacij za zdravstveno osebje, s katerim prihaja bolnik v stik, saj se prepreči podvajanje zdravil, predpisovanje zdravil, na katera je bolnik alergičen, ali uvajanje zdravil, ki bi vstopala v klinično pomembne interakcije z zdravili ustaljene terapije. Do tega bi lahko prišlo, če zdravstveno osebje ne bi imelo dostopa do določenih informacij o farmakoterapiji bolnika. V okviru projekta sem izdelal 45 osebnih kartic zdravil, večino za ženske (32 oseb). Povprečna starost oseb, ki sem jim izdelal osebno kartico zdravil, je bila 58,4 leta (mediana je 57 let). V povprečju je imel posameznik 5,6 zdravila oziroma 6,3 učinkovine. Na dan so prejeli 6,1 odmerka zdravil, po potrebi so jemali 1,1 zdravila. Velika večina zdravil, ki so jih prejemali, je bila predpisana na recept, le trije (6,7 %) so uporabljali tudi zdravila brez recepta. Preseneča odsotnost uporabe prehranskih dopolnil oziroma pripravkov iz zdravilnih zelišč, saj teh ni navedel nobeden od vprašanih. Podatki zapisanih zdravil kažejo, da so najpogostejša zdravstvena težava starejše romske populacije bolezni srca in ožilja (hipertenzija, srčno popuščanje, angina pektoris …), saj zdravila zanje uporablja 4/5 ljudi, ki sem jim izdelal osebno kartico zdravil. Pogosta je tudi uporaba protibolečinskih zdravil, ki jih uporablja več kot polovica ljudi. Enak delež jih uporablja pomirjevala oziroma uspavala benzodiazepinskega tipa ali njim podobna, večinoma dolgotrajno, saj gre praktično za stalno terapijo s temi zdravili. Prav tako so pogosta kronična obolenja dihal; zdravila za zdravljenje astme in kronične obstruktivne bolezni sem zabeležil pri tretjini oseb. Podatke o najpogostejših zdravilih prikazuje graf 1.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Pogostost zapisanih zdravil na OKZ 80,0% 80,0%

57,8% 48,9%

60,0% 40,0%

33,3%

17,8%

20,0% 0,0%

analgetiki

zdravila za zdravljenje bolezni srca in ožilja

antidiabetiki

pomirjevala / uspavala

astma/KOPB

Graf 1: Najpogostejša zdravila, ki smo jih zapisali na osebno kartico zdravil

Izprašani zdravil po imenu pogosto niso znali navesti, zato sem si običajno moral pomagati s škatlicami zdravil, ki jih imajo doma. Ljudje so zdravila najbolje prepoznali po videzu farmacevtske oblike (tablete, kapsule …) oziroma zunanje ovojnine. Precej bolje kot z imeni zdravil so bili seznanjeni z namenom uporabe (npr. zniževanje povišanega krvnega tlaka) čeprav, vsaj kjer sem preverjal, niso bili najbolje seznanjeni s tem, na kakšen način jim zdravila pomagajo oziroma kaj to pomeni za njih (npr. manjša verjetnost srčno-žilnih dogodkov, kot je možganska kap ali srčni infarkt). Pogosto niso upoštevali nefarmakoloških metod, ki tudi lahko pomagajo pri obvladovanju kroničnih nenalezljivih bolezni. Gre na primer za kajenje pri bolnikih s kronično obstruktivno boleznijo dihal, debelost pri bolnikih s hipertenzijo in podobno. Zaznal sem kar nekaj nepravilnosti pri jemanju zdravil: • jemanje glede na obrok hrane (jemanje levotiroksina ne glede na obrok hrane), • presežen najvišji dnevni odmerek (enalapril – 60 mg/dan, diklofenak – 225 mg/dan, gliklazid v farmacevtski obliki s podaljšanim sproščanjem – 180 mg/dan), • prepogosta uporaba olajševalcev ter neuporaba preprečevalcev pri zdravljenju astme, • uporaba beta blokatorjev po potrebi, • dolgotrajna uporaba metoklopramida, • uporaba kapljic za oči, ki jim je potekel rok uporabnosti (pacientka opisuje zbadanje v očeh), • hkratna uporaba več zdravil iz iste skupine (alprazolam, diazepam, zolpidem). Opazil sem nekatere težave, ki so verjetno posledica nepravilne uporabe zdravil: • povišan krvni tlak zaradi dolgotrajne uporabe visokih odmerkov NSAR, • pojav hipoglikemije zaradi uporabe sulfonilsečnin, saj so bili izpuščeni obroki hrane,

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Opažanja farmacevta ob izdelavi OKZ 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

71,1%

66,7%

44,4% 17,8%

Pacient pravilno Pacient pozna Pacient sodeluje Ostale z zdravili uporablja zdravila namen uporabe pri zdravljenju povezane težave zdravila Graf 2: Opažanja farmacevta pri izdelavi osebne kartice zdravil

• hripavost in glivična okužba ust zaradi nepravilne uporabe inhalacijskih glukokortikoidov (po uporabi si pacient ni izpral ust), • visok krvni tlak v večernih urah – uporaba vseh antihipertenzivov hkrati zjutraj. Opazil sem tudi, da je sistem medsebojno zamenljivih skupin zdravil ter sistem terapevtskih skupin zdravil pri nekaterih posameznikih povzročil nekaj zmede. Tako je neka gospa prenehala z jemanjem zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni, saj bi ga morala doplačati. Pojasnil sem ji, da ima možnost zamenjave zdravila s podobnim, pri katerem pričakujemo podobno učinkovitost in varnost, dobila pa bi ga brez doplačila. Pri enem gospodu sem ugotovil podvajanje zdravil iz skupine statinov, saj je hkrati uporabljal atorvastatin in rosuvastatin. Opažanja farmacevta pri izdelavi osebne kartice zdravil so prikazana v grafu 2. Ocena sodelovanja temelji samo na povratnih informacijah s strani pacientov glede redne uporabe zdravil. Če bi uporabil vprašalnik za oceno sodelovanja (Morisky) ali kako drugo metodo, bi verjetno dobil drugačno (nižjo) vrednost. Na podlagi dela na terenu smo izvajalci naredili analizo opravljenih meritev, opažanj in svetovanj. V pripravi je izdaja zbornika, za katerega smo napisali svoja priporočila, sam sem se osredotočil na napotke glede pravilne in varne uporabe zdravil. Sodelovanje pri projektu ocenjujem kot uspešno, saj sem zaznal precej težav, kjer sem lahko podal ustrezna priporočila. Upam, da sem pri ljudeh poglobil zaupanje v lekarniškega farmacevta kot strokovnjaka o zdravilih. Zelo dobrodošla izkušnja se mi zdi obisk ljudi na njihovem domu. Opazil sem, da so se tako lahko o zdravilih bolj sproščeno pogovarjali, sam pa sem lahko preveril tudi nekatere druge vidike ravnanja z zdravili, recimo shranjevanje zdravil, ki pogosto ni ustrezno.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Bojan Madjar v pogovoru z romsko populacijo

Srečali smo zelo raznoliko populacijo, od ljudi, ki imajo ugodne, pravzaprav odlične bivanjske razmere, pa do primerov, ko so osnovni pogoji za bivanje zelo skromni. Osebno se me je dotaknil obisk v naselju, kjer so kot uspeh izpostavili prvo članico skupnosti, ki nadaljuje šolanje na triletni srednji šoli, saj to v pol stoletja obstoja naselja ni uspelo še nikomur. Običajno si namreč 14- in 15-letniki že ustvarjajo družine, saj postanejo starši, preden končajo osnovno šolo. Obisk ljudi na njihovih domovih je lahko za lekarniškega farmacevta poseben izziv. Predstavlja odlično priložnost za preverjanje ravnanja z zdravili, ko ta zapustijo prostore lekarne. Prepričal sem se, da je izvedba storitve Pregled uporabe zdravil lahko v takem okolju povsem izvedljiva. Pogrešal sem le možnost računalniškega izpisa osebne kartice zdravil, kar pa bi ob ustrezni tehnični podpori nedvomno lahko izvedli. Utopično je takšno rešitev predvidevati za večino pacientov, nedvomno pa bi bilo dobrodošlo vsaj pri nepokretnih bolnikih. Bojan Madjar, mag. farm., nacionalni koordinator projekta farmacevtske skrbi Vprašaj o svojem zdravilu pri Lekarniški zbornici Slovenije

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Case Studies

K LINIČNI PRIMERI Predstavitev kliničnega primera Povzetek anamneze: Bolnik moškega spola, star 67 let (teža 68 kg, višina 170 cm), je bil sprejet v bolnišnico zaradi okužbe neznane lokacije ob dekompenzaciji etilične jetrne ciroze. Bolnik je imel znano veliko obojestransko ingvinalno (dimeljsko) in skrotalno kilo, že pred nekaj meseci je bil operiran zaradi umbilikalne (popkovne) kile. Imel je tudi blago poslabšanje kronične ledvične bolezni. Že leto dni je tedensko hodil na razbremenilne punkcije ascitesa. Znanih alergij na zdravila ni imel, kadil ni, zadnje leto je abstiniral od alkohola. L aboratorijski izvidi ob sprejemu Med laboratorijskimi izvidi ob sprejemu so odstopali: Parameter hemoglobin eritrociti S-železo S-TIBC PČ S-natrij S-kalij S-klor S-kreatinin (oGF 47 ml/min) AST γ-GT AF S-holinesteraze S-proteini (S-albumin) S-CRP

Vrednost 78 g/L 2,59 x 1012/L 7,8 µmol/L 26,2 µmol/L 0,62 134 mmol/L 4,3 mmol/L 106 mmol/L 131 µmol/L 44 – 97 µmol/L 1,05 µkat/L 5,0 µkat/L 6,2 µkat/L 32,5 µkat/L 61 g/L (32 g/L) 42 mg/L

Referenčna vrednost 140 – 180 g/L 4,5 – 6,3 x 1012/L 10,7 – 28,6 µmol/L 45 – 66 µmol/L 0,7 – 1,0 135 – 145 mmol/L 3,8 – 5,5 mmol/L 95 – 105 mmol/L

do 0,58 µkat/L do 0,29 µkat/L do 2,1 µkat/L 98,3 – 203,7 µkat/L 60 – 80 g/L (32 – 55 g/L) 0 – 5 mg/L

AF – alkalna fosfataza; AST – aspartat aminotransferaza; CRP – C-reaktivni protein; γ-GT – gama glutamil transpeptidaza; oGF – ocena glomerulne filtracije; PČ – protrombinski čas; S- – serumski; TIBC – total iron binding capacity

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Interpretacija laboratorijskih izvidov: Znižan hemoglobin, eritrociti, železo in TIBC kažejo na anemijo ob kronični bolezni. Ob kronični ledvični bolezni sta bila pričakovano povišana nivoja kreatinina in sečnine; ob jetrni bolezni so bili blago povišani nivoji AST, γ-GT in alkalne fosfataze, blago podaljšan je bil protrombinski čas, znižane so bile vrednosti serumskih holinesteraz; koncentracije serumskih proteinov in albumina pa so bile na spodnjih mejah referenčnih vrednosti. CRP kot kazalec vnetja je bil pričakovano povišan ob bakterijski okužbi. T erapija v bolni š nici V bolnišnici je ob pregledu terapije s strani kliničnega farmacevta prejemal naslednja zdravila: lastniško ime (učinkovina) Makrocef (cefotaksim) Ortanol (omeprazol) Folacin (folna kislina) FidiVit B Retard Portalak sirup (laktuloza) Sorbisterit (kalcijev polistirensulfonat) Doreta 75/650 mg Cerson (nitrazepam) Plivit D3 peroralne kapljice Androtop 50 mg gel v blazinicah (testosteron)

režim odmerjanja 1 g/12 ur, i.v. 40 mg/dan, p.o. 5 mg/dan, p.o. 1 tableta opoldne, p.o. 2 žlici 2-3x na dan, p.o. 1 žlica 1-3x na dan, s hrano, p.o. ob bolečinah do 3 x 1 tableta na dan, p.o. 5 mg po potrebi, pred spanjem, p.o. 70 kapljic 1x tedensko, p.o. 1x na dan 50 mg, lokalno

Obrazložitev terapije: V bolnišnici je bil za zdravljenje bakterijske okužbe po posvetu z infektologom uveden cefotaksim. Po konziliarnem nasvetu endokrinologa je bil uveden vitamin D (holekalciferol) v visokih odmerkih po 70 kapljic enkrat tedensko do zapolnitve zalog (prvi mesec), nato pa mesec dni po zapolnitvi zalog 35 kapljic enkrat tedensko z aplikacijo zdravila Aclasta (zoledronska kislina). Ob prepoznanem hipogonadizmu je bil po nasvetu endokrinologa uveden tudi testosteron v obliki gela. Namesto zolpidema (zdravilo Sanval 5 mg tablete, ki ga je bolnik prejemal doma) je bil za nespečnost uveden nitrazepam po potrebi. Drugo terapijo je bolnik prejemal že pred sprejemom v bolnišnico v enakih odmerkih: inhibitor protonske črpalke kot preventivo ulkusa ob kronični bolezni; vitamine B kompleksa in folno kislino za nadomeščanje vitaminov skupine B; laktulozo kot osmozno odvajalo za preprečevanje zaprtja in jetrne encefalopatije ob jetrni cirozi; kalcijev polistirensulfonat za zdravljenje hiperkaliemije; kombinacijo tramadola in paracetamola za lajšanje srednje močnih do močnih bolečin.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

T e ž ave pri farmakoterapiji Glede na klinično sliko smo identificirali naslednje težave, povezane s farmakoterapijo: 1. Prejemanje kalcijevega polistirensulfonata. Zdravilo je kontraindicirano pri koncentracijah kalija pod 5 mmol/L. Prav tako je kontraindicirano pri obstruktivni črevesni bolezni in zmanjšani gibljivosti črevesja zaradi tveganja za nekrozo kolona. 2. Prejemanje kombinacije tramadola/paracetamola. Pri jetrni in ledvični insuficienci je razpolovni čas tramadola podaljšan, zato je priporočeno podaljšanje odmernega intervala na 12 ur. 3. Prejemanje nitrazepama. Pri hudi jetrni insuficienci je zdravilo kontraindicirano. Ad 1. Pri bolniku je izmerjena koncentracija kalija znašala 4,3 mmol/L – bolnik torej v bolnišnici ni imel hiperkaliemije. Hkrati je imel bolnik diagnosticirano obojestransko ingvinalno in skrotalno kilo ter v anamnezi stanje po operaciji umbilikalne kile. V skrotalni kili je bil prisoten tudi segment sigmoidnega kolona, sicer brez znakov obstrukcije. Zaprtje se pri bolniku ob sočasnem prejemanju osmotskega odvajala (laktuloza) ni pojavilo. Glede na koncentracije kalija smo svetovali ukinitev zdravila Sorbisterit. Ad 2. Svetovali smo podaljšanje odmernega intervala zdravila Doreta na 12 ur. Zdravilo je bilo pred tem predpisano trikrat dnevno po potrebi ob bolečinah, bolnik pa v praksi ni prejemal treh odmerkov dnevno, zato je šlo v tem primeru le za potencialno težavo. Ad 3. Po podatkih SmPC zdravila Cerson je nitrazepam, podobno kot drugi benzodiazepini, kontraindiciran pri hudi jetrni insuficienci. Tudi zolpidem (hipnotik, ki ga je bolnik prejemal doma), je pri hudi jetrni insuficienci kontraindiciran. V klinični praksi se benzodiazepini, kadar ni druge možnosti, uporabljajo tudi pri jetrni okvari. Priporočeni so kratkodelujoči benzodiazepini, pri katerih je ob potencialnem podaljšanju razpolovnega časa zaradi zmanjšanega jetrnega metabolizma manjša verjetnost za neželeno podaljšanje učinkov (npr. pri hipnotikih pojav sedacije tudi podnevi) ali za pojav neželenih učinkov (omotice, zmedenosti itd.). Predpis zolpidema, ki ima zelo kratek razpolovni čas (2 uri) in je ena od možnih zamenjav, ni vedno ustrezen, saj lahko pride do t. i. rebound-učinka, ob katerem se bolniki prebudijo sredi noči ali že zgodaj zjutraj, pride lahko tudi do anksioznosti podnevi. Tako benzodiazepini kot zolpidem delujejo kot mišični relaksanti, zato je zlasti pri starejših bolnikih večje tveganje za padce ob nočnem vstajanju in posledične zlome (bolnik z osteoporozo). Namesto nitrazepama bi lahko svetovali benzodiazepin s krajšim razpolovnim časom, npr. oksazepam (povprečen razpolovni čas oksazepama je 9 ur, povprečen razpolovni čas nitrazepama pa 25 ur), vendar se za ta ukrep na tem mestu nismo odločili.

N adaljevanje zdravljenja Ob ustreznem antibiotičnem zdravljenju so znaki okužbe izzveneli, cefotaksim je bil po 14 dneh ukinjen. Predlog ukinitve kalcijevega polistirensulfonata je bil upoštevan. Kljub temu je dan po ukinitvi prišlo do pojava blage hipokaliemije (S-kalij 3,6 mmol/L), zato je bilo

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

začasno uvedeno zdravilo Kalinor (kalijev citrat/kalijev hidrogenkarbonat/citronska kislina) šumeče tablete – 1 tableta dvakrat dnevno do ponovne normalizacije vrednosti kalija (bolnik je terapijo prejemal 2 dni). Kasneje so bile serumske koncentracije kalija znotraj referenčnih vrednosti in zdravilo Kalinor je bilo ukinjeno. Predpis kombinacije tramadola in paracetamola je bil prilagojen na 12-urni interval po potrebi. Nitrazepam je ostal predpisan v najvišjem dovoljenem odmerku za starostnike (5 mg zvečer po potrebi), neželenih učinkov nismo beležili. Pri bolniku poteka nadaljnje zdravljenje v bolnišnici, saj je bolnik po sklepu konzilija v pripravah na transplantacijo jeter.

Z aključek Pri bolniku je ob zdravljenju s kalcijevim polistirensulfonatom brez ustrezne indikacije prišlo do blage hipokaliemije, ki je bila korigirana s predpisom kalija v peroralni obliki. Ob zdravljenju s kalcijevim polistirensulfonatom moramo biti pozorni na prisotnost morebitne kontraindikacije – obstruktivne črevesne bolezni oziroma zmanjšane gibljivosti črevesja, saj je pri teh stanjih pomembno povečano tveganje za nekrozo kolona. Matej Dobravc Verbič, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Homeopathy

homeopatija Homeopatski pristop k zdravljenju akutnega bronhitisa in traheobronhitisa Bronhitis je bolezen dihal, s katero se spopada kar ena četrtina odraslega prebivalstva, pri čemer Slovenija ni izjema. Pri tej bolezni gre za vnetje sapnic (bronhusov). Pri otrocih se pogosto pojavi kot akutni bronhitis in traheobronhitis, medtem ko je pri odraslih večkrat diagnosticiran kronični bronhitis. 1. AKUTNI BRONHITIS je vnetje sapnic, ki se pojavlja predvsem v zimskih mesecih, največkrat od novembra do marca. Pogosto prizadene otroke. Povzročajo ga različni virusi, lahko tudi bakterije in dražeče snovi (prah, dim, pare, plini ...), ki dražijo sluznico v dihalnih poteh. Simptomi in znaki tega obolenja se kažejo z vročino, bolečinami v prsih in s suhim, dražečim kašljem, bolnik ima lahko tudi gnojen izpljunek. Zdravljenje običajno poteka s sredstvi, namenjenimi lajšanju in preprečevanju kašlja (npr. sirupi), nesteroidnimi antiinflamatornimi zdravili in tudi antibiotiki, če je dokazana okužba z bakterijami. Bolnik je v tem primeru pogosto izsušen oz. dehidriran, zato je nujno nadomeščanje tekočine s primernimi napitki, hkrati pa se priporoča, da čim manj govori in da biva v primerno ogretem prostoru. Zrak mora biti zmerno vlažen, v prostoru se ne sme kaditi, bolniku pa odsvetujemo stike z morebitnimi drugimi obolelimi ljudmi. 2. KRONIČNI BRONHITIS predstavlja kronično vnetje sapnic, ki traja vsaj tri mesece na leto ali dve in več let zapored. Za to obliko bolezni obolevajo predvsem odrasli, še posebej moški v starosti nad 40 let. Zelo dovzetni so tudi strastni kadilci, med katerimi jih zagotovo oboli kar 50 odstotkov, ob morebitni dodatni okužbi pa se stanje bolezni bistveno poslabša. Takšen potek imenujemo akutni napad poslabšanja siceršnjega stanja kroničnega bronhitisa. Pri kadilcih gre za obstrukcijo oz. zožitev dihalnih poti, torej za kronično obstruktivno pljučno bolezen (KOPB), ki se kaže v različnih obolenjih; kronični bronhitis je ena od pojavnih oblik. Najpogostejši vzroki za nastanek bolezni so kajenje, onesnažen zrak, okužbe dihal in genetski dejavniki. Simptomi se kažejo kot težko dihanje, kašljanje z izmečkom, ki je lahko tudi gnojen, hkrati pa so prisotni tudi znaki popuščanja srca. Našteti simptomi se z napredovanjem bolezni slabšajo, bolnik vse težje diha in ima vse več izpljunka. Takšnega bolnika običajno farmakološko zdravimo z antibiotiki, če gre za hkratno dokazano bakterijsko okužbo, z zdravili iz skupine bronhodilatatorjev ter zdravili in drugimi načini za lajšanje kašlja. Bolnik mora nadomeščati tekočino zaradi izsušenosti, tudi zanj pa se priporoča bivanje v okolju s primerno temperaturo in vlažnostjo zraka. Dolgoročno mu nudimo tudi pomoč pri odvajanju od kajenja, kar upočasni napredovanje KOPB.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

3. TRAHEOBRONHITIS predstavlja vnetje sapnika in velikih bronhov ter običajno poteka skupaj z vnetjem zgornjih dihal. Zanj so zelo dovzetni otroci, verjetno zaradi manjšega premera sapnika. Simptomi in znaki so podobni že navedenim za obe obliki bronhitisa in se kažejo v povišani telesni temperaturi, tipični bolečini za prsnico ter v sklepih in mišicah, splošnem slabem počutju bolnika in prisotnosti suhega kašlja, ki se v teku bolezni spremeni v kašelj z gnojnim izmečkom. Vzroki in dejavniki tveganja so enaki vzrokom za bronhitis, tudi zdravljenje poteka zelo podobno; tukaj dodamo še uporabo nosnih dekongestivov. Glede na osnovne značilnosti obravnavanih obolenj lahko razen naštetih glavnih načinov farmakološkega zdravljenja bolniku priporočimo tudi naravna zdravila in domače pripravke za lajšanje težav pri prenašanju teh obolenj. Predvsem gre za blaženje kašlja, kjer učinkovito pomagajo črna redkev z medom, karamelno mleko z žajbljem, limonin sok z medom, bršljanove kapljice, olje iz borovih iglic, čaj materine dušice in lovorjevih listov, doma pripravljena inhalacija iz svežih smrekovih iglic, različni sirupi (na primer timijanov in jegličev) ter mnogo drugih zdravilnih pripravkov, ki so jih ljudje uporabljali že v zgodovini. Pri tem je treba pazljivo izbrati pripravke glede na starost bolnika – najbolj občutljivi so otroci do 4. leta ter kronični in starejši bolniki, katerih obravnava mora biti še posebej pozorna. Ti načini zdravljenja oz. lajšanja obolenj so primerni za začetne faze bolezni, preden nastopi resnejša faza in farmakološko zdravljenje. V nadaljevanju pa je predstavljeno homeopatsko zdravljenje, ki predstavlja pomemben del celovitega in učinkovitega okrevanja bolnikov teh skupin.

Z ačetni stadij Značilna je vročina s suhim kašljem, ki ni produktiven • ACONITUM Aconitum se priporoča pri obolenjih, ki so posledica mraza. Za bolnika je značilna povišana temperatura brez potenja, suh, boleč kašelj in poslabšanje ponoči. Oseba ima željo po hladni pijači in trpi grenak okus v ustih, muči jo zaskrbljenost in čuti nemir. Bolezenski znaki se pojavijo naenkrat, pogosto zvečer. • BELLADONNA Belladona se aplicira ob povišani temperaturi bolniku, ki se močno poti, njegovo telo pa hkrati žari od vročine. Lahko se pojavi tudi kongestiven glavobol. Vročina oscilira. Oseba je občutljiva na hrup in svetlobo, je zelo žejna. Ima suh, spazmodičen in boleč kašelj. Grlo je zelo suho. • FERRUM PHOSPHORICUM Vročina ni tako izrazito visoka in progresivno narašča. Obraz je manj kongestiven kot pri bolnikih, ki prejmejo Aconitum in Belladonno, prisotni sta izmenična bledica in rdečica. Kašelj je suh, spazmodičen in boleč. Oseba ima pekoč občutek v pljučih. Poslabšanje bolezenskih znakov se pojavi na svežem zraku ali če oseba leži v postelji.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

• DROSERA Bolnik ima spazmodičen in suh kašelj, predvsem ponoči, včasih zaspi s cianotičnim obrazom in hropenjem. V rebrih in trebuhu je prisotna bolečina, ki se izboljša s pritiskom roke na oboleli del. • BRYONIA Bryonia se predpiše bolniku, ki ima suhe sluznice, zmeren katar, njegova vročina progresivno narašča. Oseba je izčrpana in želi ostati v postelji pri miru. Vsako gibanje poslabša bolezenske znake. Oseba čuti intenzivno žejo. Pojavlja se močno potenje, ki bolniku prinese olajšanje. • STICTA PULMONARIA Tudi ti bolniki imajo suh in spazmodičen kašelj, ki se pogosto poslabša ponoči ali v hladnih prostorih. Izboljšanje stanja nastopi, če oseba sedi. Opazna je velika, suha nosna sluznica. Osebo muči občutek zamašenega nosu.

Nadaljevalna faza Kašelj postane produktiven, pojavi se izkašljevanje ali pa akumulacija sluzi • ANTIMONIUM TARTARICUM Pri bolniku je prisotno oteženo, glasno dihanje in hropenje. Izkašljevanje z veliko sluzi, ki je bele barve in viskozna. Kašelj je spazmodičen in zadušljiv. • IPECA Zadušljiv kašelj v obliki krčev. Oseba neprestano kašlja in malo izkašljuje, pojavljata se slabost in bruhanje. Stanje se poslabša pri gibanju, izboljša ob počitku. Prisotna je dispneja in hropenje v pljučih. Ipeca se predpisuje tudi pri astmatičnem kašlju. • MERCURIUS SOLUBILIS Bolnik ima produktiven kašelj z gnojnim izločkom, njegovo stanje se poslabša ponoči. Hkrati z bronhitisom je lahko prisotna tudi bolečina v grlu. Slab ustni zadah s hipersalivacijo. • HEPAR SULPHURIS CALCAREUM Prisotno je gnojno izkašljevanje in slab ustni zadah. Oseba je močno občutljiva na mraz in jo zelo zebe. Bolnikovo stanje se poslabša na svežem zraku. • PYROGENIUM Pyrogenium se predpisuje za preprečevanje infekcij in v primerih, ko začne temperatura pri bronhitisu naraščati. • BLATTA ORIENTALIS Bolnik ima bronhialen kašelj z dispnejo.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

• CHAMOMILLA Chamomilla se predpisuje pri bronhitisu pri dojenčkih, ki jim izraščajo zobje. Dojenček je koleričen in nemiren, simptomi pa se izboljšajo z zibanjem (pestovanjem). • SPONGIA Bolnik ima hrupen kašelj, pri katerem pomaga topel napitek. • SENEGA Težko dihanje z akumulacijo sluzi, hropenje. Težko izkašljevanje z akumulacijo sluzi. Oseba se med kašljanjem drži za pljuča, prisotna je bolečina med rebri. Senega je posebno primerna za otroke in starejše osebe.

Končna faza Temperatura je padla, kašelj se je zmanjšal, vendar je še prisotno izkašljevanje • PULSATILLA Suh kašelj ponoči in produktiven čez dan. Prisotna je gosta, zelenkasta ali rumenkasta sluz. Bolnikovo stanje se na svežem zraku izboljša, poslabša pa se na toplem in v zaprtem prostoru. • SULPHUR IODATUM Nasilen in naporen kašelj, ki proizvaja veliko goste sluzi, zelo oteženo izkašljevanje. Bolnik potrebuje svež zrak. Akutni bronhitis lahko preide v kronični bronhitis, pri katerem je treba predpisati konstitucijska homeopatska zdravila: Sikoza miazem: Causticum, Natri sulphuricum, Thuya, Medorrhinum. Tuberkulinski miazem: Tuberculinum, Tuberculinum residuum, Aviaire, Pulsatilla, Sulphur iodatum, Calcarea phosphorica. Homeopsorična homeopatska zdravila: Arsenicum album, Sulphur, Psorinum. Lueza miazem: Kali iodatum, Mercurius, Luesinum. dr. Maruša Hribar, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Homeopatski pristop k zdravljenju glivičnih obolenj kože in nohtov Glivične okužbe kože in nohtov so skupina bolezni, s katerimi se srečuje velik delež prebivalstva. Med najpogostejše kožne bolezni spadajo tudi zaradi povečane uporabe širokospektralnih antibiotikov, povečanja števila imunsko oslabljenih bolnikov in staranja prebivalstva. Gre za okužbo, ki jo je treba zdraviti, saj sicer napreduje iz zgornje plasti kože in nohtov v globlje plasti, se širi po telesu in tudi na druge, zdrave ljudi. Zato okužbo v začetnem stadiju zdravimo z lokalnimi antimikotiki ter naravnimi zdravili. Ta pristop je uspešen v primerih, kjer gre za različne spremembe na koži ali nohtih, dokler so okužbe locirane na manjšem predelu kože, lasišča ali dela, poraslega z dlakami, in nohtih. Če pa se okužba razširi in postane kronična (v primeru okužbe s plesnimi pa tudi trdovratna), je potrebno sistemsko zdravljenje z antimikotiki ali drugi pristopi k zdravljenju, da se doseže želeni klinični učinek. Glive so evkariontski mikroorganizmi, ki imajo v naravi pomembno vlogo pri razgradnji organskih snovi. Znanih je sicer več kot 200.000 vrst gliv, vendar jih je le približno 150 potencialno škodljivih za ljudi in živali, le kakih 40 vrst pa ima resnejši medicinski pomen. Morfološko (po videzu) razvrščamo glive v dve večji skupini, in sicer na vlaknaste glive, ki rastejo v obliki vlaken (hif), in kvasovke, enocelične organizme, ki se razmnožujejo z brstenjem. Medicinsko pomembne glive so predvsem tiste, ki se razmnožujejo nespolno, vse pa najpogosteje povzročajo oportunistične okužbe pri imunokompromitiranih ljudeh, ki imajo oslabljen imunski sistem zaradi druge bolezni, saj so sicer primarne okužbe z glivami pri ljudeh redke. Glivične okužbe lahko razdelimo na površinske in sistemske. Površinske predstavljajo dve skupini okužb, in sicer so to dermatomikoze (vključujejo infekcije kože, las in nohtov) in kandidoze (infekcije sluznic). Najpogostejša sistemska glivična okužba je kandidoza. Med najbolj pomembnimi dejavniki tveganja za nastanek glivične okužbe so sladkorna bolezen in periferna okvara žilja, nošenje zaprtih obuval iz umetnih materialov, kar poveča potenje nog in zmanjša zračnost, škodljiva je tudi uporaba tesnih obuval, ki povzročajo poškodbe in utesnitev nohtov na nogah. Pogosta vzroka za sekundarne glivične okužbe sta tudi dolgotrajno primarno zdravljenje s širokospektralnimi antibiotiki in manjša imunska odpornost ljudi pri zdravljenju z imunosupresivi. Med dejavnike tveganja za glivično okužbo pa je treba všteti tudi možnost prenosa infekcije z bolnih na zdrave ljudi, na primer med družinskimi člani, v skupnih garderobah v športnih objektih, kopališčih in zdraviliščih, kjer se lahko zgodi prenos z neposrednim stikom ali pa posredno preko kožnih lusk. Glivične okužbe kože so lahko posledice okužbe s saprofiti, kjer gre za okužbe rožene plasti kože, vidne kot obolevnost dlak in lasišča, in se kažejo s pojavom belkastih zrnc na dlakah brade, v lasišču in pazduhah. Vzrok okužbe so kvasovke. Značilna je za tropske kraje in se sicer farmakološko zdravi z lokalnimi antimikotiki.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

V naših krajih pa se večinoma srečujemo z glivično okužbo kože, ki jo povzročajo dermatofiti; s skupnim imenom ta obolenja imenujemo tinea. Pogosta je okužba na stopalih (tinea pedis). Povzročajo jo dermatofiti, ki se hranijo s keratinom, ki se nahaja v roženi plasti naše kože, laseh in dlakah. Zaradi razraščanja gliv v roženi plasti se telo kot gostitelj imunsko odzove na okužbo, to pa se pokaže z značilno obročasto spremembo, kjer je mogoče opaziti različna stanja vnetja glede na globino okužbe. S kliničnega vidika delimo dermatofite v tri večje rodove glede na prostor, kjer se nahajajo. Geofilni dermatofiti živijo v zemlji in so vir okužbe predvsem za kmete, vrtnarje in rudarje. Zoofilni se nahajajo na živalih, zato bolne živali posledično predstavljajo vir okužbe za živinorejce in veterinarje. Antropofilni dermatofiti pa so omejeni na človeka (človeški keratin) in se med ljudmi prenašajo z neposrednim stikom ali preko kožnih lusk in širijo okužbo. Obolevnosti te vrste se imenujejo dermatofitija: - telesa (okužba kože trupa in udov), - glave (okužba lasišča), - brade (okužba rastišča dlak), - obraza, - dimelj, - stopala (tinea pedis), - rok ali - nohtov. Dermatofitija stopala pomeni atletsko stopalo; gre za mikozo kože na stopalu in predstavlja najbolj pogosto glivično okužbo za športnike in rudarje. Ljudje s to okužbo odlagajo spore gliv, ki lahko okužijo tudi zdrave ljudi, kar se množično dogaja na skupnih kopališčih, v umivalnicah in športnih objektih. Ločimo štiri oblike te okužbe, pogosto je izražena okužba med prsti, na podplatu in peti v obliki rdečine in z luskami. Dermatofitija rok je pogosto prenesena posledica okužbe stopal. Na dlaneh in na iztezni strani prstov rok se pojavi povečano poroženevanje z drobnim luščenjem, prisotna sta rdečina (eritem) in srbenje. Zdravimo jo z antimikotiki v kremah, včasih tudi sistemsko. Dermatofitija nohtov pomeni glivično okužbo nohtov z dermatofiti. Spada pod onihomikozo, ki predstavlja širok pojem in pomeni okužbo nohta s katero koli glivico. Za to okužbo oboleva vsaj 8 % populacije, pogosto starejši ljudje s povečanimi dejavniki tveganja. Okužba nohtov je tesno povezana z okužbo stopal. Okužen noht je rumenkasto obarvan in zaradi povečanega poroženevanja tkiva pod nohtom dvignjen od podlage. Sprememba je v začetni fazi okužbe locirana na koncu nohta, sčasoma pa zadebeli ves noht, ki postane rjavkast in krhek ter predstavlja bolečine pri hoji. Okužbo zdravimo z antimikotiki za lokalno zdravljenje. Če pride še do dodatne okužbe s plesnimi, pa je večinoma potrebno sistemsko zdravljenje z antimikotiki in kirurška odstranitev nohta. Okužba s kvasovkami je glivična okužba, ki jo najbolj pogosto povzroča vrsta Candida albicans. Kvasovka povzroči okužbo kože in sluznic, lahko pa predstavlja tudi sistemsko okužbo za bolnika. Kožo prizadene na predelih, kjer je povečano znojenje in zmanjšano zračenje,

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

predvsem na pregibih in gubah. Koža je pordela, na predelu se pojavi značilen rdeč obroč, prisotno je srbenje in luščenje. Te vrste kandidoze srečamo tudi pri okužbi ustne sluznice: to so tako imenovane afte. Okužbo zdravimo z lokalnimi antimikotiki. Med naravnimi sredstvi za zdravljenje glivic se uspešno uporabljajo pripravki čajevca in različna razpršila za dezinfekcijo in preprečevanje širjenja okužbe, za farmakološko zdravljenje pa se uporabljajo protiglivični antibiotiki, na primer amfotericin, griseofluvin ali caspofungin. Učinkoviti so tudi sintetični protiglivični agensi, in sicer azoli (ketokonazol, flukonazol, intraconazol, clotrimazol), terbinafin, naftifin in druge učinkovine. Okužbe z glivami sodijo v skupino obolenj, ki se zelo rada ponovijo, zato je smiselno predstaviti tudi homeopatsko zdravljenje kot dodatek k zdravljenju in preprečevanju ponovitve okužbe. Homeopatija je individualna metoda zdravljenja, kjer se v ta namen predpisujejo: - konstitucijska homeopatska zdravila, ki zajemajo karakteristike osebe in njegova nagnjenja k posameznim boleznim. Namen je zmanjšati recidive glivičnih okužb. - simptomatska homeopatska zdravila se uporabljajo, ko je oseba že okužena z glivicami, in se predpisujejo glede na videz kože.

KO N S T I T U C I J S K A H O M E O PAT S K A Z D R AV I L A SULPHUR Žveplo se priporoča pri glivičnih okužbah, ki se lahko razvijejo v ekcem. Prizadeto mesto srbi, stanje pa se poslabša na toplem. Karakteristike osebe konstitucije Sulphur: Sulphur je predstavnik za miazme psora in je izredno uspešen pri eliminaciji toksinov. Je eno izmed homeopatskih zdravil za uravnavanje krvnega pritiska in blaženje težav pri menopavzi. Oseba ima rada ležerno življenje in se prenajeda, rada ima sladko, mastno hrano in alkohol. Pogosto ji je vroče. Stanje okužbe se poslabša s toploto, vidna je rdečica obraza. Voda poslabša bolezenske znake. Oseba ima rahlo spanje in se zbudi že ob majhnem hrupu. Ker ji je zelo vroče, ima noge v postelji vedno zunaj. Zaradi akumulacije toksinov v telesu so pogosto prisotne kožne težave. Nagnjena je h glavobolom, tudi k hemoroidom. Koža je nečista, topla, ima slab vonj in veliko kožnih erupcij. Pogosti so ekcemi in glivična obolenja. SEPIA Kožne lezije, ki so črno ali rjavo obarvane in razpršene po celem telesu. Karakteristike osebe konstitucije Sepia: Oseba ima lahko slabšo vensko cirkulacijo, zdrs maternice, ohlapnost mišic, občutek polnosti v rektumu, konstipacijo, občutek praznosti v želodcu, odpor do hrane (tudi do vonja

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

po hrani), tudi slabost. Sepia je eno izmed homeopatskih zdravil pri nosečniški slabosti. Bolezenski znaki se poslabšajo zjutraj. Oseba je lačna in veliko pojé, vendar občutek lakote ostane prisoten. Pogosto se onesvesti in je nagnjena h glavobolom, lahko je prisotna bolečina v levem očesu. Izboljšanje nastopi z gibanjem, poslabšanje pa ob postu ali pri menstruaciji. Oseba ima nagnjenost k labialnemu herpesu. Lahko ji izpadajo lasje, ima rumenkasto polt na obrazu in vidne podočnjake. V njeni psihi je prisotna velika žalost in pogosto joka, lahko kaže tudi indiferentnost do drage osebe, družine in prijateljev. Osebo je strah samote in je razdražljiva. V življenju te osebe ni veselja, lahko so prisotni različni strahovi. Občutljiva je na mrzel zrak in ji primanjkuje vitalne energije. Indiferentna je do spolnih odnosov (frigidnost) in ima občutek praznosti (odsotnosti čustev), kar kompenzira s hrano. Oseba je molčeča, še posebej nerada govori o emocijah. Ne veseli se nobenega dogodka, na njeno vedenje pa ne vplivajo niti stimulansi (na primer alkohol).

PSORINUM Koža je nezdrava, suha, nagubana, luskasta. Na koži so opazni izpuščaji. Karakteristike osebe konstitucije Psorinum: Oseba je pogosto vitka, astenična, bleda in občutljiva na mraz. Njeni lasje so suhi, lomljivi in nagnjeni k hiperseboreji. Koža je nezdravega videza; je zelo suha ali zelo mastna in s slabim vonjem. Oseba je pogosto zaskrbljena ali ima občutek, da so težave s kožo neozdravljive. Oseba je zelo občutljiva na hladno in se toplo oblači (podobno kot osebe konstitucije Arsenicum album). Večji izbruh kožnih in drugih težav se navadno pojavi pozimi. Zanjo je značilno, da se ponoči zbuja (kot osebe konstitucije Phosphorus), rada posega po hrani. Psorinum je še posebno priporočljiv pri osebah, ki so vitke kljub dobremu teku, so močno občutljive na mraz, nagnjene k boleznim dihal, so razdražljive ali mentalno nestabilne. THUYA Uporablja se pri mikozah na nohtih. Nohti imajo vzdolžne proge ali prečne grebene, so mehki in se zlahka lomijo. Karakteristike osebe konstitucije Thuya: Pomembno zdravilo za miazme sikoza (etiologija miazem sikoza so bolezni, ki so spolno prenosljive, pogoste vaginalne infekcije in vakcinacije, ponavljajoči se herpesi ter dolgotrajno jemanje kortikosteroidov, antidepresivov, hormonskih tablet ali antibiotikov). Z mentalnega vidika Thuya neprestano premišljuje o svojih težavah. Fizično je nagnjena k bradavicam, fibromom, cistam, novotvorbam. Bolezenski znaki se poslabšajo ob prisotnosti vlage. Njena koža je mastna in ima vonj po poru.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

SILICEA Glivice na nohtih, ki so lomljivi, imajo bele pike in lise. Karakteristike osebe konstitucije Silicea: Najbolj pogosto so prisotni trije simptomi: oseba se poti, jo zebe in je demineralizirana (nagnjena k zlomom). Mentalno je oseba popustljiva, ustrežljiva in pokorna, plašna, zadržana, nezaupljiva in sumničava. Vse te lastnosti so posledica pomanjkanja vitalne energije, kar je za osebo Silicea zelo pomembno. Oseba nima energije, da bi zagovarjala svoje stališče. Pogosto je utrujena in se veliko poti (posebno pod pazduho, na zatilju in na stopalih). Poskuša uravnavati potenje, vendar ga je težko zaustaviti celo s sintetičnimi dezodoranti, praški ali borno kislino. Silicea je občutljiva na prepih in lahko razvije glavobol ali artritično bolečino. Od potenja na stopalih ima oseba lahko popolnoma premočene nogavice, znoj ima kisel vonj. Za osebo konstitucije Silicea so značilni abscesi, gnojenja. Ni presenetljivo, da Silicea zaradi rezerviranosti, ubogljivosti in vdanosti lahko razvije različne vrste tumorjev – fibrome, ciste, povečane bezgavke, bradavice ... Kožne težave se lahko stopnjujejo v fisure. S I M P TO M AT S K A Z D R AV I L A ARSENICUM IODATUM Značilno je luščenje kože. Gre za glivične okužbe, ki jih povzročajo Candida albicans ali glivice iz družine Tricophyton. Arsenicum iodatum je po delovanju zelo podoben zdravilu Arsenicum album, saj deluje na razdražene sluznice. Osebam, ki se jim predpiše Arsenicum iodatum, pogosto primanjkuje energije. Vendar pa se Arsenicum iodatum zaradi molekule joda razlikuje od zdravila Arsenicum album, deluje namreč na limfatični (osebe so nagnjene k limfadenopatijam) in kardiovaskularni sistem, prisotne so tudi razlike v modalitetah: oseba A. iodatum je v primerjavi z A. album manj občutljiva na mraz, potrebuje svež zrak, stanje obolenja pa se poslabša pri temperaturnih ekstremih. Klinično se Arsenicum iodatum uporablja pri psoričnih bolnikih, ki imajo težave s kožo (dermatoze, kronični ekcem, psoriaza, lichen planus) in sluznico. Pogosta je tudi uporaba pri kroničnem rinofaringitisu.

BERBERIS VULGARIS Uporabljamo ga, če gre za glivično okužbo v obliki kroga, kjer je koža suha in se lušči. Je tudi pomembno zdravilo za ledvice (na primer pri ledvičnih kamnih) in pri povišani sečni kislini. GRAPHITES Uporablja se pri mikozah ob kožnih gubah. Koža ima nezdrav videz, je zadebeljena in suha (na primer sluznica anusa, ki srbi, ima ekcem in razpoke). dr. Maruša Hribar, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Meetings at Home

srečanja doma Simpozij Sekcije farmacevtov javnih lekarn Laško, 24. september 2015

Z dravila in ne ž eleni učinki Za letošnji simpozij smo člani IO SFJL izbrali prijazno mestece ob reki Savinji. Ob izteku vročega poletja smo se zjutraj zbudili v malce turoben jesenski dan, a misli so se bistrile že med potjo, končno delo pa je opravila še dišeča kavica ob prihodu v kongresni center Thermana Laško. Letos je bilo med udeleženci manj farmacevtov iz javnih lekarn, vendar pa se je simpozija udeležilo kar nekaj predstavnikov iz industrije. Tema se zdi mogoče že malce izpeta in na prvi pogled nezanimiva, vendar se je med simpozijem izkazalo, da nam tudi na videz nezanimiva tema lahko ponudi koristne in nove informacije, uporabne pri vsakdanjem delu. V prvem sklopu smo poudarili pomen spremljanja neželenih učinkov zdravil, saj to prinaša koristi predvsem bolnikom, hkrati pa tudi zdravstveni blagajni. V sistem farmakovigilance so na eni strani vključeni bolniki, zdravniki in farmacevti, na drugi pa Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP), Center za zastrupitve in imetniki dovoljenj za promet z zdravili. Za varnost uporabe zdravil so pomembni tudi drugi viri informacij, na primer Svetovna zdravstvena organizacija, agencije za zdravila drugih držav itd. Kakšna pa je vloga lekarniškega farmacevta? Najpomembnejša naloga farmacevta je izdaja zdravil z ustreznimi nasveti glede pravilne uporabe in možnih neželenih učinkov. Poleg tega lahko farmacevt spremlja učinke zdravljenja in sodeluje pri optimizaciji predpisovanja in uporabe zdravil. V pogovoru z bolnikom lahko posumi na neželeni učinek – govorimo o domnevnem neželenem učinku, saj je mogoče, da je neko stanje bolnika povezano z obolenjem samim in ne nujno z zdravilom. Seveda mora potem bolnika ustrezno usmeriti in domnevni neželeni učinek prijaviti. V prvem predavanju je bil predstavljen portal za spletno prijavljanje domnevnih neželenih učinkov zdravil, ki so ga razvili v Nacionalnem centru za farmakovigilanco (ta deluje v sklopu Centra za zastrupitve interne klinike UKC Ljubljana). Poročanje o domnevnih neželenih učinkih je obvezno za vse zdravstvene delavce. Nacionalni center za farmakovigi-

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

lanco zbira in ocenjuje poročila o domnevnih neželenih učinkih zdravil ter poročila z ocenami posreduje JAZMP, ki vodi nacionalno podatkovno zbirko neželenih učinkov zdravil in objavlja letna poročila o prejetih prijavah v Republiki Sloveniji. V letu 2010 je JAZMP prejela 536 poročil, leta 2014 pa 1181 poročil o domnevnih neželenih učinkih zdravil. Vidimo, da število poročil narašča, in pričakujemo, da se bo njihovo število povečalo tudi zaradi možnosti spletne prijave. Prijav s strani farmacevtov je bilo zelo malo (1 % vseh prijav v letu 2013, 4 % v letu 2014), zato smo v razpravi lekarniške farmacevte pozvali, naj izkoristijo možnost spletne prijave, kadar zaznajo potencialni neželeni učinek zdravila pri katerem od svojih bolnikov. Spletna aplikacija olajša in poenostavi postopek prijavljanja neželenih učinkov zdravil ter omogoča prijavljanje tudi bolnikom in njihovim svojcem. Mogoča je tudi povezava in prenos podatkov iz drugih aplikacij za vnos neželenih učinkov, ki jih nekatere zdravstvene ustanove že imajo. Poročanje o neželenih učinkih zdravil s strani proizvajalcev oziroma imetnikov dovoljenja za promet z zdravili je zakonsko obvezno. Sistem farmakovigilance v farmacevtskem podjetju Krka nam je podrobno predstavila Breda Barbič Žagar, dr. med. Sistem farmakovigilance se v Krki izvaja v skladu z evropsko zakonodajo in predpisi držav, v katerih ima dovoljenje za promet z zdravili. Sistem zagotavlja zbiranje in znanstveno vrednotenje informacij ter sprejemanje ustreznih ukrepov za zagotavljanje varnega jemanja zdravil. Regulatornim oblastem pošiljajo periodična poročila o varnosti svojih izdelkov in varnostna poročila o posameznih primerih prijav neželenih učinkov zdravil. Vladka Čahuk Vaupotič, mag. farm., spec., pa nas je seznanila s potekom spremljanja neželenih učinkov zdravil rastlinskega izvora v podjetju Farmedica. Farmakovigilanca zdravil rastlinskega izvora je popolnoma enaka farmakovigilanci zdravil sinteznega izvora. Na obravnavano temo se je nanašala tudi letošnja raziskava SFJL z naslovom Neželeni učinki zdravil – vloga lekarniškega farmacevta na primeru novejših peroralnih antikoagulacijskih zdravil (NOAK). Predstavljen je bil namen raziskave, njen potek in rezultati, ki so nakazali, da moramo lekarniški farmacevti pri izdaji NOAK nameniti večji poudarek informiranju bolnika o morebitnih neželenih učinkih NOAK, tudi tistih, ki izvirajo iz sočasne uporabe drugih zdravil. Pomembno je tudi preverjanje pojava ob ponovni izdaji NOAK na obnovljivi recept. Avtorji raziskave predlagajo, da se razvije protokol za svetovanje v lekarni ob izdaji NOAK. S tem bi izboljšali kakovost pri izdaji zdravil, ki predstavljajo večje tveganje za pojav neželenih učinkov ali pa imajo bolj zahteven način jemanja. Spremljanje zdravljenja bolnika (zlasti v prvem mesecu po predpisu zdravila) s strani lekarniškega farmacevta pa bi bila lahko nova lekarniška storitev za nekatera novejša zdravila. V drugem sklopu predavanj smo najprej ponovili pravila za dobro komunikacijo z bolnikom. Za dobro sodelovanje pri zdravljenju moramo z bolnikom namreč vzpostaviti pravo mero zaupanja, začutiti mora, da delamo v njegovo korist. Posebej pomembna je pravilna komunikacija ob ugotovljeni interakciji med zdravili ali neželenem učinku zdravila. Paziti moramo, da bolnika ne prestrašimo, ne vzbujamo nezaupanja v zdravilo in ga ne odvrnemo od uporabe zdravila, če situacija ni kritična. Tudi vzbujanje nezaupanja v zdravnika ni na mestu.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Sledilo je predavanje o neželenih učinkih statinov. Vprašali smo se, ali so zares tako pogosti, kot pravijo bolniki. Niso namreč vsake bolečine v mišicah neželeni učinek statinov. Pravzaprav so mišične bolečine, povzročene s statini, specifične in se pojavljajo v proksimalnih mišicah rok (ramenski obroč in nadlakti) in nog (stegna), možna je tudi mišična šibkost ali okorelost. Statini so dejansko ena izmed najbolj predpisovanih skupin učinkovin v preventivi srčno-žilnih bolezni. Koristi zdravljenja s statini so dobro poznane, neželeni učinki se pojavijo razmeroma redko. Najpogostejše so mišične težave, možno je povišanje jetrnih encimov, redko se pojavi sladkorna bolezen tipa 2 ali kognitivne motnje prehodnega značaja. Vloga lekarniškega farmacevta pri seznanjanju bolnika s koristmi in tveganji jemanja statinov je zelo pomembna. V primeru, da bolnik navaja težave, ki bi bile lahko posledica neželenih učinkov, lekarniški farmacevt napoti bolnika k izbranemu osebnemu zdravniku. Po predavanju se je razvnela živahna razprava, kjer so bili predstavljeni tudi posamezni primeri napačne interpretacije domnevnih neželenih učinkov statinov in zavračanja jemanja statinov s strani bolnikov. Kaj farmacevt lahko stori, če bolnik zavrača uporabo statina? Vsekakor so statini prepoznani kot učinkovine, katerih koristi so mnogo večje od morebitnih neželenih učinkov, ki so navedeni v navodilu za uporabo. Klinični primeri so zajeli učinkovine, pri katerih bolniki pogosteje tožijo o pojavu neželenih učinkov, izpostavljena pa je bila vloga lekarniškega farmacevta pri prepoznavanju in ukrepanju ob domnevnem neželenem učinku zdravila. Prvi primer se je navezoval na predhodno predavanje o statinih in je obravnaval ukrepanje magistra farmacije ob pojavu mišičnih bolečin pri bolniku, ki se zdravi s statinom. Bolečine v mišicah običajno niso posledica uporabe statina, vendar je treba to povezavo izključiti in preveriti tudi, če ne gre za posledico interakcije med zdravili. V vsakem primeru je treba bolnika napotiti k zdravniku za nadaljnje ukrepanje. V obeh predavanjih o statinih je bila omenjena tudi hipoteza, da je s statini povzročena miopatija posledica zmanjševanja vrednosti ubikinona. Vendar na podlagi raziskav še ne moremo priporočati dodajanja koencima Q10 za odpravljanje ali preprečevanje pojavljanja bolečin v mišicah, ki nastopijo kot neželeni učinek uporabe statinov. V nadaljevanju je bil predstavljen klinični primer starejše bolnice z zapleti ob tromboprofilaksi z novimi antikoagulacijskimi zdravili. Pri bolnici je po artroplastiki kolka prišlo do blage krvavitve iz operativne rane, verjetno zaradi jemanja rivaroksabana in nesteroidnih antirevmatikov (NSAR) ob prisotnosti sočasne blage kronične ledvične okvare. Ukrepi so bili sprememba antikoagulacijskega zdravila, prilagoditev odmerka, zakasnitev prvega odmerka do zaustavitve krvavitve ter lokalna kompresija. V predstavitvi primera je bila izpostavljena tudi sočasna uporaba verapamila in NSAR ter vpliva ledvične funkcije. Pregled interakcij med predpisanimi zdravili, ocena ledvične funkcije in uporaba analgetikov, ki ne povečujejo tveganja za krvavitve, bi lahko pomembno prispevali k preprečitvi zapleta zdravljenja. Primer je bil sicer iz bolnišničnega okolja, vendar smo dobili koristne informacije tudi za delo v zunanji lekarni, zlasti na kaj vse moramo biti pozorni, če bolnik omeni, da se pri njem pojavljajo neobičajne krvavitve. Prepoznavanje pojava laktacidoze pri jemanju metformina in ustrezno ukrepanje lekarniškega farmacevta je bil klinični primer, ki je poudaril pomen hitrega prepoznavanja resnih neželenih učinkov zdravil, ki ob nepravilnem ali prepoznem ukrepanju lahko vodijo

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

tudi v smrt. Pri metforminu se pogosto pojavijo prebavne težave, ki so navadno prehodnega značaja, redko pa v kombinaciji z nekaterimi drugimi hipoglikemiki lahko pride do hipoglikemije. Zelo redek, a življenjsko nevaren zaplet pri zdravljenju z metforminom je pojav laktacidoze. Zato je zelo pomembno, da lekarniški farmacevt prepozna morebitne znake laktacidoze in bolnika nemudoma napoti k zdravniku. Klinični znaki laktacidoze so lahko na začetku podobni znakom hipoglikemije, kar lahko oteži prepoznavo. Pozorni moramo biti zlasti pri bolnikih, ki imajo sočasno še druge bolezni, na primer motnje v delovanju ledvic, jeter, pljuč ter srca in ožilja. Pomemben dejavnik tveganja je tudi kronično uživanje alkohola ali akutna zastrupitev z njim. Dodatna pazljivost je potrebna pri sočasni uporabi antihipertenzivov, diuretikov in NSAR, ki lahko vplivajo na ledvično funkcijo. Če bolnik, ki se zdravi z metforminom, navaja znake, kot so letargija, slabost, bruhanje, epigastrična bolečina, mišični krči s prebavnimi motnjami, bolečine v trebuhu ter astenija, ga moramo nemudoma napotiti k zdravniku. V razpravi smo se dotaknili tudi predpisovanja metformina off-label, ki je pogosto zlasti pri zdravljenju sindroma policističnih ovarijev in pri stimulaciji ovulacije. To je med udeleženci simpozija sprožilo burno razpravo o tem, kdo naj bi poročal o takšni uporabi, zdravniki ali farmacevti. Za zaključek sklopa smo dali besedo svoji mladi kolegici Vidi Valič Fabčič, mag. farm., ki nam je predstavila zanimivosti iz svojea diplomskega dela, v katerem je raziskovala kulturna obeležja svetih Kozme in Damjana, zavetnikov zdravnikov in farmacevtov, na področju Slovenije. Presenetilo nas je, da je v osrednji Sloveniji in na Dolenjskem toliko umetnin z njunima podobama in cerkva pod njunim zavetništvom. Menim, da je prav, da lekarniški farmacevti podrobno poznamo zavetnika svoje stroke, zato tudi toplo pozdravljam diplomsko nalogo, ki je posegla na področje zgodovine farmacije. V tretjem sklopu predavanj smo pozornost najprej namenili komunikaciji med zdravnikom in farmacevtom. Oba sta neodvisna strokovnjaka, ki delujeta vsak na svojem področju in imata ustrezne kompetence. Po drugi strani pa pri obravnavi bolnika delujeta v zdravstvenem timu na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti. Komunikacija med njima mora biti korektna, neposredna in učinkovita ter v korist bolnika. Pogovor ob ugotovitvi neželenega učinka zdravila, interakcije med zdravili ali kake druge težave poteka v treh fazah. Po svoji predstavitvi farmacevt zdravniku v drugi fazi opiše težavo in v tretji nakaže nekaj predlogov za rešitev. Zdravnik in farmacevt lahko komunicirata preko telefona, elektronske pošte in tudi na druge dogovorjene načine. Predavanje z naslovom Vloga zdravnika družinske medicine v obvladovanju neželenih učinkov zdravil je zaokrožilo pogled in aktivnosti pomembnih udeležencev v prepoznavanju in ukrepanju pri pojavu neželenih učinkov zdravil. Zdravnik bolniku predpisuje zdravila in ga seznanja s točnim režimom jemanja, poleg tega pa tudi spremlja adherenco bolnika in morebiten pojav neželenih učinkov zdravljenja, vključno z neželenimi učinki zdravil. Pozoren mora biti tudi na neželene učinke ob uvajanju ali ukinitvi terapije z nekim zdravilom, ločiti mora neželene učinke zdravil od znakov bolezni. Bolniki jemljejo tudi vse več prehranskih dopolnil, katerih vpliv na zdravila naj bi poznal tudi zdravnik. Dobra komunikacija in sodelovanje zdravnika s farmacevtom sta za bolnika bistvena, saj se moramo strokovnjaki v informacijah, ki jih dajemo pacientu, dopolnjevati oziroma podajati enake

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

informacije. Nasprotujoče si informacije bolnika namreč zmedejo, posledice pa so lahko nepravilen način ali režim jemanja zdravil ali pa celo opustitev terapije. Za konec smo si ogledali še nekaj primerov zastrupitev z zdravili. Naša želja je bila, da bi bile to novejše učinkovine, vendar se je izkazalo, da so tudi 'stare' učinkovine še vedno aktualne. V večini primerov gre za namerne zastrupitve s samomorilnimi nameni. Največkrat so uporabljena zdravila, ki delujejo na osrednje živčevje. Najpogostejše so zastrupitve z benzodiazepini. Zdravljenje je najpogosteje simptomatsko, pri nekaterih zdravilih pa specifično z antidoti. Za izboljšanje preprečevanja in zdravljenja zastrupitev potrebujemo podatke o vseh zastrupitvah v Sloveniji, zato jih moramo redno zbirati, kar pa lahko dosežemo le z rednim prijavljanjem zastrupitev v Register zastrupitev Republike Slovenije. V sklopu simpozija se je odvila tudi okrogla miza, ki jo je vodila Lilijana Grosek, mag. farm. Pripravlja se nov Zakon o lekarniški dejavnosti, ki je temeljni zakon naše dejavnosti. Lekarniški farmacevti si želimo in pričakujemo, da se bo naše delo od posredovanja izdelkov preusmerilo bolj na posredovanje informacij bolnikom oziroma na opravljanje kognitivnih storitev. Ker se nahajamo na pomembnem razpotju, smo za okroglo mizo povabili predstavnike industrije, veletrgovcev in Fakultete za farmacijo, da nam s pomočjo svojih bogatih, dolgoletnih izkušenj nepristransko predstavijo svoj pogled na razvoj lekarniške dejavnosti oziroma lekarniške farmacije v prihodnje. Najpomembnejše sporočilo razprave je bilo, da moramo lekarniški farmacevti sami pomembno vplivati na razvoj svoje stroke in vpliva ne prepustiti komu drugemu. Le tako bo dejavnost ostala v rokah strokovnjakov in se razvijala v dobro bolnikov. Tako, letošnji simpozij je uspešno za nami. Pridobili smo nekaj novih znanj ter se srečali in poklepetali s kolegicami in kolegi, ki jih morda že nekaj časa nismo videli. Mogoče se nam je ob tem utrnila tudi kakna nova misel ali ideja za izboljšanje dela v prihodnje, ali pa smo dobili spodbudo, da v svojem življenju nekaj spremenimo. Mogoče samo nekaj malega, nekaj, s čimer lahko polepšamo dneve sebi in drugim. Drage kolegice in kolegi, upam, da ste letošnje leto preživeli lepo in da ste dosegli cilje, ki ste si jih zadali. V prihajajočem letu pa vam želim veliko prijetnih, sončnih dni, dovolj energije za doseganje novih ciljev, seveda pa tudi uresničitev skritih osebnih želja! mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Seminar za članice slovenskega združenja Europa Donna Portorož, 6.–7. november 2015 Na pobudo predsenice združenja Europa Donna smo na seminarju sodelovali tudi farmacevti, ki s svojim znajem lahko doprinesemo k varneješi in učinkovitejši rabi zdravil. Letos je 6. in 7. novembra v Portorožu že desetič potekal seminar za članice združenja Europa Donna. Na jubilejnem dogodku smo zabeležili doslej največje število udeleženk, in sicer okoli 200, ki so v dveh dneh slišale izjemno zanimiva predavanja. Na poljuden način so jim strokovne teme približale predavateljice z Onkološkega inštituta. V petek je dr. Simona Borštnar, dr. med., specialistka interne medicine, v izjemno slikovitem predavanju predstavila odgovore na najpogostejša vprašanja v ambulanti. Poudarila je, da kirurgija in obsevanja niso dovolj za učinkovito zdravljenje raka dojk, saj je rak dojk sistemska bolezen. Predstavila je tudi različne vrste raka dojk in načine zdravljenja posameznega podtipa. Udeleženkam je namenila velik del svojega časa in odgovarjala na različna vprašanja v zvezi z zdravljenjem in obvladovanjem stranskih učinkov terapij. Sobotno jutro se je po jutranji telovadbi nadaljevalo s predavanjem prim. Josipine Červek, dr. med., ki je spregovorila o vedno bolj aktualni temi – konoplji. Predstavila je zgodovino rastline in delovanje učinkovine, nato pa še uporabo konoplje v medicinske namene, na koncu pa vključila še zakonodajo oz. urejanje zakonodaje v Sloveniji. Nazorno je prikazala in razložila indikacije za samo uporabo konoplje ter stranske učinke. Sledilo je predavanje mag. Monike Sonc, specialistke klinične farmacije, ki je spregovorila o kemoterapevtskih zdravilih, ki jih bolniki po novem peroralno uživajo doma. Predstavila je pravilen način shranjevanja in opozorila na dosleden način jemanja teh zdravil, razložila, kako ravnati s kontaminiranim blatom, urinom in posteljnino, ter poudarila pomen pogovora s kliničnim ali lekarniškim farmacevtom o združljivosti kemoterapevtskih zdravil z drugimi zdravili, ki jih bolniki jemljejo za druge bolezni. Posebej je opozorila, naj bolniki ob izboljšanju počutja ali ob težjih stranskih učinkih nikar ne opuščajo jemanja zdravil. Če so stranski učinki zelo hudi, se je o njih najprej treba posvetovati z zdravnikom. Obe predavateljici sta tudi zelo izčrpno odgovarjali na vprašanja udeleženk. Bolnice, ki so poslušale predavanja, so izrazile željo, da bi farmacevti iz Lekarne OIL enkrat tedensko po telefonu odgovarjali na vprašanja o interakcijah med zdravili, prehranskimi dopolnili in hrano. Lekarna Onkološkega inštituta v Ljubljani je z veseljem sprejela idejo, ki smo jo tudi realizirali: po telefonu in prek elektronske pošte smo dosegljivi vsak četrtek od 10. ure dalje. Odziv je velik; bolnicam največkrat razložimo, kako jemati zdravila, česa

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

ob jemanju zdravil ne smejo jesti, na željo posamezne bolnice pa lahko posredujemo tudi farmakoterapijski dokument, saj se vsa njihova dokumentacija nahaja na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. To je morda majhen doprinos klinični farmaciji, vendar velika pridobitev za bolnice. Monika Sonc, mag. farm., spec.

Lekarna Krško, Krško Lekarna Štepanjsko naselje, Ljubljana Lekarna Ribnica, Ribnica Lekarna Pod Sv. Rokom, Sevnica

Uspeh pri delu, zasebno srečo, zdravje in zadovoljstvo … Vam lahko želimo še kaj več?

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Sodobni izzivi onkološke farmacije – maligni melanom Ljubljana, 18. 11. 2015 Novembra 2015 je v prostorih Zdravniške zbornice Slovenije potekal 3. strokovni posvet Sodobni izzivi onkološke farmacije. Po uspešno izvedenih posvetih na temo raka dojk v letu 2012 in uporabi peroralnih protitumornih zdravil v letu 2013 je bila tokratna tema posveta maligni melanom. Strokovni posvet sta organizirala Lekarniška zbornica Slovenije in Onkološki inštitut Ljubljana, ki sta v ta namen izdala tudi zbornik prispevkov. Posveta se je udeležilo približno 50 magistrov farmacije, ki so večinoma prihajali iz javnih lekarn. Organizatorja sta pripravila niz dvanajstih predavanj, ki so zaobjela celotno področje malignega melanoma. Prvi dve predavanji z naslovoma Epidemiologija malignega melanoma in Prepoznavanje malignega melanoma sta bila lep uvod v strokovni posvet. Pri epidemioloških podatkih si velja zapomniti dejstvo, da incidenca malignega melanoma že več desetletij narašča, kar pripisujemo zlasti čezmernemu sončenju. Kljub temu da je melanom razmeroma redka bolezen, je smrtnost zaradi nje zelo visoka. Melanom zajema približno 5 % vseh kožnih rakov, odgovoren pa je za več kot 90 % vseh smrti zaradi kožnega raka. Diagnosticiranje malignega melanoma je področje dermatologov in drugih strokovnjakov, kljub vsemu pa lahko za boljšo prepoznavnosti bolezni veliko storimo, če si zapomnimo akronim ABCDE, ki pomeni: • • • • •

A (angl. asymmetry) – sprememba na koži je nesimetrična, B (angl. borders) – sprememba na koži je neostro ali nepravilno omejena, C (angl. colour) – sprememba na koži ima več barv, D (angl. diameter) – premer spremembe na koži je večji od 5–6 mm, E (angl. evolution) – sprememba na koži se spreminja (raste, spreminja barvo ali obliko).

Sledila so tri predavanja, ki so predstavila glavne načine zdravljenja te bolezni, in sicer Kirurško zdravljenje melanoma, Zdravljenje melanoma z obsevanjem in Sistemsko zdravljenje malignega melanoma. Kirurgija in radioterapija farmacevtom morda nista najbolj blizu, vseeno pa sta to osnovni metodi zdravljenja, zato je bilo zanimivo poslušati tudi o teh pristopih k zdravljenju. Predavanje o sistemskem zdravljenju malignega melanoma je bilo zasnovano kot pregled vseh načinov zdravljenja melanoma z zdravili, bodisi v dopolnilnem zdravljenju bodisi zdravljenju metastatske bolezni. Predstavljena so bila nekatera novejša zdravila, npr. monoklonska protitelesa na področju imunoterapije in inhibitorjih tirozinskih kinaz BRAF in MEK signalne poti, pa tudi nekatera starejša, npr. interferon in klasični citostatiki. Med bolj uporabnimi predavanji je bilo zagotovo predavanje Novejša peroralna zdravila pri malignem melanomu, saj je v zadnjih letih na trg prišlo veliko zdravil, zlasti inhibitorjev BRAF in MEK signalne poti. S temi zdravili se bodo farmacevti v zunanjih lekarnah srečevali vse pogosteje.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

V nadaljevanju smo poslušali predavanje Elektrokemoterapija pri malignem melanomu. Slovenski raziskovalci so bili med prvimi na svetu, ki so pred več kot 20 leti začeli preučevati to eksperimentalno metodo zdravljenja raka. Sedaj je ta pristop del večine mednarodnih smernic zdravljenja malignega melanoma. Naslednje predavanje je nosilo naslov Preventiva pri zdravljenju malignega melanoma in svetovanje bolniku z malignim melanomom v lekarni. Tudi to predavanje je bilo za farmacevte zelo uporabno, saj se ljudje z vprašanji in prošnjami za nasvete velikokrat obrnejo prav nanje. Sledili sta dve predavanji sklopa Iz prakse za prakso, najprej Predstavitev spletne aplikacije za poročanje o neželenih učinkih zdravil www.nuz.si, nato pa še Primeri poročanja o neželenih učinkih zdravil. Zadnji sklop treh predavanj je bil namenjen predstavitvi kliničnih primerov. Vsi trije primeri so govorili o zdravljenju metastatske bolezni, vendar so se zaradi biologije tumorja ali narave bolezni pristopi med seboj precej razlikovali. Prvi klinični primer je tako govoril o sočasni terapiji z inhibitorji BRAF in MEK, drugi predvsem o imunoterapiji z ipilimumabom in pembrolizumabom, tretji pa o izolirani perfuziji okončine. asist. Samo Rožman, mag.farm., spec. Lekarna Onkološkega inštituta Ljubljana

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Tradicionalno sodelovanje Lekarn Maribor z dijaki srednjih šol ob 1. decembru Lekarne Maribor že vrsto let sodelujemo s Študentsko organizacijo Univerze v Mariboru (ŠOUM). Vsakoletno sodelovanje ob 1. decembru, dnevu boja proti AIDS-u, tradicionalno obeležimo še z donacijo kondomov. Letos smo jih Dijaški skupnosti Maribor (DSM), ki deluje pod okriljem ŠOUM-a, predali 2500, dijaki pa so jih razdelili med svoje vrstnike. Predaja na ta dan je simbolična, njen namen pa je, da se dijaki ozaveščajo o nevarnostih, ki jih lahko prinašajo nezaščiteni spolni odnosi. Razen tega smo v srednje šole namestili plakate, ki nagovarjajo k odgovornemu ravnanju ob zgodnjem eksperimentiranju v spolnosti, lekarniški farmacevti pa so v devetih srednjih šolah dijakom prvih letnikov tudi na predavanjih predstavili tveganja ob nezaščitenih spolnih odnosih in posledicah, ki jih tako ravnaje prinaša. Predstavljene so bile tudi možne kontracepcijske metode, tudi hormonska kontracepcija, možni neželeni učinki ter medsebojno delovanje določenih zdravil ob uporabi kontracepcijskih tablet. Predsednica DSM, Barbara Potrč, je povzela: »V DSM smo veseli vsake pomoči, še posebej pa strokovne. Naši vrstniki so na prelomnici življenja in željni novih izkušenj. V iskanju slednjih pa velikokrat pozabimo na nevarnosti. Seveda je najboljša preventiva pred virusom HIV abstinenca, a prepovedani sadeži so najslajši. Zato je edina prava pot, da mlade pravilno informiramo in jim z brezplačnimi preventivnimi sredstvi omogočimo vsaj varno eksperimentiranje.« Dijaki so izrazili tudi interes za dodatno sodelovanje z lekarniškimi strokovnjaki na področju zdrave prehrane in športa. Magistri farmacije smo se v proces izobraževanja mladostnikov vključili iz več razlogov. Lekarna je namreč pravi naslov, kjer lahko mladostniki dobijo strokovne in pravilne informacije o uporabi zdravil in ostalih pripomočkov, hkrati pa farmacevti želimo mladim vse dobro in čim manj nepotrebnega trpljenja, ki je lahko posledica neznanja. Ljubica Lovišček, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Meetings Abroad

srečanja na tujem Kongres FIP 2015 Düsseldorf, 29. 9. - 3. 10. 2015 75. kongres svetovne farmacevtske organizacije FIP je letos potekal od 29. septembra do 3. oktobra v Düsseldorfu. Na njem smo se zbrali predstavniki najrazličnejših področij farmacevtske stroke. Kongres pokriva področje celotne farmacije, zajema tematiko javnih in bolnišničnih lekarn, farmacevtske industrije, znanosti in izobraževanja, vpleta pa se tudi v socialo, politiko in regulativo. Kljub širini kongresa je bil večji del vsebin namenjen lekarniški farmaciji. V okviru kongresa so letos potekala različna predavanja, katerih glavne tematike so bile na dokazih temelječa uporaba zdravil, implementacija znanosti v prakso in obratno, inovativni pristopi pri zdravljenju bolnikov ter načini oziroma strategije za doseganje profesionalne odličnosti. Osrednjo nit FIP-a so tako predstavljale dobre farmacevtske prakse. Profesor Michael Rawlins z agencije MHRA v Veliki Britaniji (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, UK) je v svoji predstavitvi opredelil in definiral osnove koncepta na dokazih temelječe uporabe zdravil. Podrobneje je predstavil prednosti in slabosti tradicionalnih pristopov pri izvedbi kliničnih študij, ki vključujejo randomizirane kontrolirane klinične študije, retrospektivne klinične študije, študije primerov in kontrol (angl. case-control study) ter serij primerov (angl. case series). Zaradi pomanjkljivosti tradicionalnih pristopov so trenutno v razvoju in optimizaciji številne nove strategije izvajanja kliničnih raziskav, poznane pod angleškimi imeni adaptive pathways, basket trials, umbrella trials, Mendelian randomisation, step-wedge trials in ring trials. Prof. Rawlins je poudaril pomen ustrezne interpretacije pridobljenih rezultatov z različnimi vrstami raziskav ter potrebe po razvoju alternativnih statističnih analiznih pristopov. V nadaljevanju je prof. Nutescu s Centra za farmakoepidemiološke in farmakoekonomske raziskave Univerze v Illinoisu (University of Illinois Hospital & Health Sciences System, USA) na primeru predstavil vlogo magistra farmacije pri implementaciji oskrbe bolnika z antikoagulanti. Poudaril je izjemno pomembo vlogo farmacevta pri zapolnjevanju vrzeli med na dokazih temelječimi smernicami antikoagulantnega zdravljenja bolnikov in dejansko oskrbo bolnikov v klinični praksi. Zaključil je, da je farmacevt pomemben in nujno potreben člen pri zagotavljanju varnega in učinkovitega zdravljenja bolnikov.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Del kongresa je bil posvečen izvajanju kognitivnih storitev, kot so farmacevtska skrb, pregled uporabe zdravil in farmakoterapijski pregled. Prof. Hersberger, predstojnik Raziskovalne skupine za farmacevtsko skrb v sklopu Univerze v Baslu, je podal definicijo PCNE o farmacevtski skrbi. Farmacevtska skrb tako predstavlja sodelovanje magistra farmacije pri oskrbi bolnika z namenom optimizacije uporabe zdravil in izboljšanja kakovosti bolnikovega življenja, povezanega z zdravjem. Del predstavitve je prof. Hersberger namenil pregledu terapije (angl. medication review) in njenemu nivojskemu izvajanju glede na vstopne podatke, ki so farmacevtu na voljo (zgodovina uporabe zdravil, prisotnost bolnika in razpolaganje z bolnikovimi kliničnimi podatki). Končne definicije pregleda terapije naj bi PCNE oblikovala v letu 2016. Prof. Hersberger je poudaril, da je za doseganje optimalnih terapijskih izidov pri kroničnem bolniku poleg samega pregleda terapije, ki je v osnovi retrospektivne narave, nujno potrebno tudi vključevanje bolnika v farmacevtsko skrb. Slednja predstavlja perspektivno zastavljanje želenih ciljev zdravljenja, načrtovanje za to potrebnih intervencij in zelo pomembno kontinuirano spremljanje bolnika. Posvetili smo se tudi aktualnim strategijam zagotavljanja varnega zdravljenja z zdravili, pri čemer je bilo največ pozornosti namenjeno prednostim e-predpisovanja receptov in uporabi podpornih orodij, namenjenih farmacevtom za lažje sprejemanje odločitev v procesu zdravljenja bolnika. Dr. Heleen van der Sijs z Erazmusovega Medicinskega centra v Rotterdamu je predstavila rezultate uvedbe e-predpisovanja receptov, ki kažejo na pomembno zmanjšanje administrativnih in strokovnih napak (napačni administrativni podatki, napačno zdravilo, napačna jakost zdravila, napačen interval odmerjanja zdravil). Kljub temu uvedba e-predpisovanja receptov po njenih besedah za zdaj ni pokazala pomembnejšega vpliva na zmanjšanje težav, povezanih z zdravili, kot so na primer neželene reakcije na zdravila. Pri uvajanju podpornih orodij je izjemnega pomena, da ta niso prezapletena, saj lahko le tako zagotavljajo ustrezno funkcionalnost in uporabnost. Prof. Johnson s Floridske univerze (University of Florida, USA) je predstavil vpliv genetskih variacij na učinkovitost zdravil. V svoji predstavitvi se je osredotočil na neučinkovitost zdravil za zdravljenje arterijske hipertenzije, ki predstavlja eno izmed najbolj razširjenih kroničnih obolenj. Po njegovih podatkih naj bi bila uporaba antihipertenzivov ustrezno učinkovita le pri približno 50 % bolnikov. Poudaril je, da je izbor zdravil za zdravljenje arterijske hipertenzije v večini primerov zgolj empiričen, kar kaže na potencial za razvoj področja farmakogenomike. Po njegovem mnenju bodo farmakogenomske raziskave v prihodnosti lahko pomembno vplivale na izbiro najustreznejšega antihipertenziva za posameznika in posledično na izboljšanje terapijskih izidov zdravljenja ter kakovosti bolnikovega življenja. Pomembno vlogo farmakogenomike je podkrepil z njeno uporabo na primeru zdravljenja z varfarinom in klopidogrelom. V nadaljevanju je sledil prikaz kliničnih manifestacij pomembnih individualnih razlik v odzivu na delovanje zdravil (posledice genetskih variacij), nato pa še podrobnejša predstavitev genetskih, celičnih in molekularnih osnov idiosinkratičnih toksičnih reakcij različnih učinkovin.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Zanimivo je bilo prisluhniti tudi prof. Basitu (UCL School of Pharmacy, Brunswick Square), ki je predstavil vpliv sočasno zaužite hrane na učinkovitost terapije. Na številnih primerih je prikazal, kako lahko različna hrana vstopa v farmakokinetične in farmakodinamske interakcije z nekaterimi zdravili in tako vpliva na njihovo klinično učinkovitost in varnost. Zelo pomembno je zavedanje, da tovrstne interakcije obstajajo, so pogosto kompleksne narave, slabo poznane in v večini primerov težko predvidljive. Zlasti pogost je vpliv zaužite hrane na spremenjeno obnašanje farmacevtske oblike v gastrointestinalnem traktu, zato je še toliko bolj pomembno, da natančno upoštevamo navodila proizvajalca o jemanju zdravil glede na hrano. Poleg omenjenih tematik so bile v okviru kongresa podrobneje obravnavane tudi druge aktualne teme, kot je na primer uporaba zdravil in varovanje okolja, humanitarna vloga farmacije ter ukrepi za krepitev prepoznavnosti poklica farmacevta kot kompetentnega strokovnjaka za področje zagotavljanja učinkovite in varne uporabe zdravil. V tem kontekstu je bilo veliko govora o uvajanju novih edukacijskih strategij oziroma pristopov za doseganje profesionalne odličnosti, zagotavljanju kakovosti dela lekarniških in bolnišničnih farmacevtov in učinkoviti uporabi informacijskih orodij, vključujoč kritično uporabo različnih podatkovnih baz. Na kongresu sva bila aktivna tudi midva, sodelovala sva v poster-sekciji. Predstavila sva poster na temo Program farmacevtske skrbi pri hipertenziji in sladkorni bolezni v Slovenji. Rečeva lahko, da je bila najina predstavitev uspešna, saj je bilo zanjo veliko zanimanja. Aktualna tematika predstavljenega posterja in prisotnost različnih strokovnjakov s področja farmacije na enem mestu sta ponudili edinstveno priložnost za izmenjavo mnenj in izkušenj med prisotnimi. Na poster-sekciji je sodeloval tudi Tomaž Mezgec, ki je predstavil Program farmacevtske skrbi pri hipertenziji v JZ Kraške lekarne. Kongres FIP predstavlja pomemben strokoven in družaben dogodek, ki nudi dober pregled nad globalno usmeritvijo razvoja farmacevtske znanosti. Tovrstni dogodki nam lahko prinesejo potrditev ustreznosti našega delovanja, hkrati pa tudi obilo motivacije za nadaljnje spremembe, ki so še potrebne – bodisi globalno bodisi lokalno pri vsakodnevnem izvajanju našega dela. Ivanka Brus, mag. farm., spec., Nacionalna koordinatorka Farmacevtske skrbi pri hipertenziji, in dr. Boštjan Martinc, mag. farm., spec., Nacionalni koordinator Farmacevtske skrbi pri sladkorni bolezni

L E K A R N I Ĺ T VO 4 / 2 0 15

85 Ne pozabimo, v s luĹžbi ljudi smo! Njihovo zdravje b o naĹĄe veselje! Lepe praznike in srecno 2016!

Obalne lekarne, Koper Pomurske lekarne, Murska Sobota Mestne lekarne, Kamnik Zasavske lekarne Trbovlje

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Sestanek bolnišničnih farmacevtov Farmacevtskega društva Srbije Beograd, 16. 10. 2015 V petek, 16.10.2015, sem se v Beogradu na VMA (Vojnomedicinski akademiji) udeležila sestanka bolnišničnih farmacevtov iz Farmacevtskega društva Srbije. Gre za največje letno srečanje farmacevtov iz področja onkološke farmacije v Srbiji. Profesorica Mirjana Antunović, direktorica bolnišnične lekarne, je predstavila kronološki potek pridobivanja znanja in sredstev za ureditev centralne priprave. Mirjana Bošković je predstavila novi oddelek centralne priprave citostatikov, vključno z logistiko in standardi, ki so bili v Srbiji sprejeti za kakovostno obravnavo bolnikov in pripravo citostatikov.

Vesela sem, da smo v okviru ESOP-a dosegli izmenjavo znanj. V Ljubljani, na Onkološkem inštitutu, tako postavljamo temelje za ustanovitev enega izmed centrov za usposabljanje farmacevtov iz bivše Jugoslavije, ki vpeljujejo pristop centralne priprave citostatikov. Naš bivši skupni jezik nam omogoča lažje komuniciranje. Seznanjeni smo tudi z zmožnostmi urejanja lekarn v regiji. Kolegici Mirjana Bošković in Marija Marić sta se namreč v našem

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

centru usposabljali dva tedna in tako pridobili veliko znanja za implementacijo nove storitve bolnišnične lekarne. V zelo kratkem času jima je uspelo vzpostaviti nov oddelek in vzpostaviti visoke standarde priprave citostatikov v lekarni. Postavitev oddelka potrjuje pomembnost sodelovanja farmacevtov znotraj Evropskega združenja onkoloških farmacevtov in dokazuje, da je v slogi moč. Na omenjenem sestanku sem predstavila informatizacijo procesov naročanja, priprave in izdaje zdravil, spremljanje neželenih učinkov zdravil in projekt ESOP-a »rumena roka«. Za projekt informatizacije se je zavzelo tudi vodstvo VMA. V prihodnosti si bodo onkološki farmacevti v Srbiji prizadevali tudi za pomoč pri izdaji peroralnih citostatikov. Kolege sem vljudno povabila tudi na kongres ECOP3, ki bo prihodnje leto potekal v Dubrovniku. Menim, da morajo vse aktivnosti, ki so povezane z zdravili namenjenimi onkološkim bolnikom, ostati v rokah farmacevtov, ki smo najboljše usposobljeni za rokovanje z onkološkimi zdravili. Hvala vsem, ki mislite enako. Monika Sonc, mag. farm. spec

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Pomoč farmacevta Dotik popotresnega Nepala »Nepal, potres, tisoči mrtvih. Poskušam s stiki.« SMS-sporočilo, prejeto 25. aprila letos. Od takrat sem spremljala razmere v tej himalajski deželi, v meni pa je rasla želja, da bi šla pomagat na potresna območja. Tako sem se jeseni kot prostovoljka vključila v pomoč pri zdravstveni oskrbi. V Nepal sem odšla z mešanimi občutki. Po eni strani sem se veselila ponovnega obiska, po drugi strani me je prevzemal nek strah, ali bom zmogla pomagati bolnim in poškodovanim ljudem, ki že tako večinoma živijo precej revno. Preživljajo se s samooskrbo in skromno prodajo poljščin, medtem ko od turizma živijo le redki. Ob turističnem obisku Nepala, ko hodiš mimo lepo urejenih hiš, ki ponujajo hrano in prenočišča popotnikom, se sprehajaš mimo obdelanih vrtov in njiv in se navdušuješ nad mogočnostjo najvišjih gora na Zemlji, se le redko zaveš, da je le malo stran od glavnih turističnih prometnic življenje trše, saj je ves dan namenjen boju za preživetje. Večino časa sem preživela v vasici Singhati v regiji Dolaka. Zaradi indijskega embarga z gorivom, praznikov in dveh velikih potovalnih vreč, v katerih je bil večinoma sanitetni material, ki ga je darovalo podjetje Tosama, sem se iz Katmanduja v približno osmih urah najprej pripeljala do kraja Charikot z manjšim reševalnim vozilom, ki se je vračalo v regionalno bolnišnico. Zadnji del poti pa sem prepotovala kar na strehi popolnoma zasedenega lokalnega avtobusa. S prtljago vred sem bila med skupino domačinov, stiskali smo se pod ponjavo, saj je monsun nepričakovano še vedno vztrajal nad tem delom države. V Singhatiju živi okrog 700 prebivalcev, veliko več pa še na okoliških pobočjih, kjer so raztreseni po posameznih domačijah in majhnih gručastih naseljih. Hiše so praktično porušene. Ljudje trenutno živijo v barakah, tako stene kot strehe so narejene iz valovite pločevine. V barakah je večinoma le ležišče ali dve, pene, ki jih po tleh razprostrejo za prenočevanje, predel za kuhanje, včasih celo zunaj, kjer na drva dan za dnem kuhajo nepalsko hrano dal bat – riž in lečo. Posebno mesto ima tudi oltarček. Vsemu razdejanju navkljub so ljudje optimistični in nasmejani. Bolničnica Community Hospital Singhati stoji približno 15 minut hoje od glavnega dela vasi. Pritlična poslopja bolnišnice je država zgradila leta 2010. V prvi stavbi je laboratorij z osnovno diagnostiko, prostor za rentgen in lekarna. V glavni stavbi je čakalnica, ordinacija (angl. OPD – Out Patient Department), prostor za skladiščenje sanitetnega materiala, prostor za sterilizacijo, ženski oddelek za porode in ginekološke preglede z dvema posteljama in ločenimi sanitarijami, dve sobi za prevezovanje ter manjša soba za opazovanje bolnikov, ki lahko tu ostanejo tudi čez noč. Tretja stavba, zaradi potresa trenutno neuporabna, je namenjena daljšemu ležanju bolnikov ter ločena na ženski in moški oddelek. Stranišča so v

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Popotresni Nepal

vsakem poslopju in še posebej v manjši stavbi. Poleg teh stavb je manjša kantina in poslopje, kjer bivajo zaposleni. Tu so že imeli organizirano zdravstveno oskrbo, a so zdravstveni delavci po potresu zaradi strahu odšli nazaj domov. Oskrbo je začasno prevzela nepalska organizacija Rdečega križa v sodelovanju s sorodnimi organizacijami iz tujine. Upajo, da bo z začetkom novega leta delovanje ponovno vzpostavila država. Spodaj v vasi je še ena večja lekarna, kjer lahko vsa zdravila kupijo. Povedali so mi, da sta ta lekarna in farmacevt med prebivalci zelo priljubljena, prav tako medicinska sestra z dodatno izobrazbo, po naše med višjo medicinsko sestro in zdravnikom, ki zdravstveno oskrbo nudi v mali bolnišnici s priročno lekarno. V vasici je tudi ženska, ki s svojimi izkušnjami sodeluje pri porodih. Bolnik se odloči sam, a pogosto v primeru zdravstvene težave poišče pomoč na več koncih. Delovni čas naše ambulante je bil od 10. do 15. ure. Bolniki so nemalokrat prišli že prej ali ostali kasneje, poškodovani tudi ponoči. Ob sprejemu bolnika sem sodelovala pri merjenju telesne temperature, krvnega tlaka, telesne mase dojenčkov in otrok. Veliko smo prevezovali in čistili rane, tudi tiste, ki so nastale ob potresu, delali in odstranjevali mavčne obloge. Zelo pogosto smo uporabili rentgen. Zdravnik uporablja poseben obrazec, kamor najprej vpiše ime in priimek bolnika, datum rojstva ter kraj bivanja, pri otroku še telesno maso, nato pa diagnoze, izmerjene vrednosti ter imena zdravil z navodili za odmerjanje. S tem obrazcem bolnik obišče lekarno. Bolniku dajo čas, da pove, kaj ga teži, šele nato pričnejo z vprašanji. Ob tem sem večkrat pomislila, da pri nas več pozornosti namenjamo sistemom za nadzor nad izdatki ter izdajo zdravil s pomočjo računalniških programov, kar zelo moti komunikacijo in nas odvrača od bistva – človeka. Oba zdravnika sta veliko časa namenila

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

razlagi o bolezni, dejavnikom za razvoj bolezni, nasvetom za nefarmakološke ukrepe ter razlagi o predpisanih zdravilih in načinu njihove uporabe. Bolniki so praviloma s seboj v vrečki prinesli tudi zdravila. Tako je zdravnik videl, kakšne težave so že imeli, in ocenil, ali so predpisana zdravila doma uporabljali v skladu z navodili. Večino časa sem bila v lekarni, kjer sem sodelovala pri izdaji zdravil. Največ zdravil prihaja iz Indije, čeprav imajo tudi sami farmacevtsko industrijo. Zdravila so izdelana po zahtevah indijske, ameriške ali angleške farmakopeje; Nepalci lastne farmakopeje nimajo. Hitro sem se naučila signirati po nepalsko. Ob navodilu 'trikrat na dan en odmerek' z vodoodpornim flomastrom kar na stično ovojnino napišeš '- 0 - 0 - 0 -'. Če je treba vzeti dve tableti hkrati, označiš z dvema krogcema, pri polovici tablete pobarvaš polovico krogca. Dopisali smo še vpliv hrane. Nekateri ne znajo brati, kar je tudi eden od razlogov za tak način signiranja. Večinoma dobijo zdravila za krajši čas – število tablet ali kapsul smo zato sproti našteli, jih dali v posebno vrečko ali odrezali zahtevano število tablet oziroma kapsul. Ob tem sem jim svetovala, naj v lekarni ostane tisti del blistra, kjer je naveden rok uporabnosti. Velik del zdravil so tu dobili zastonj, nekaj so jih morali plačati. Nemalokrat sem kar sama dala denar; zame relativno majhen, zanje pa kar precejšen izdatek. Vseh zdravil nismo imeli na zalogi, zato so jih hodili iskat tudi v vas. Glavni del izdanih zdravil je bil namenjen simptomatskemu zdravljenju okužbe sečil, dihal ali prebavil, želodčnim težavam, vročini, bolečini, kožnim spremembam in posledicam poškodb. Kot je bilo opaziti pri izdaji, bolniki nekako pričakujejo, da zdravnik predpiše zdravilo; to sta potrdila tudi zdravnika. Če zdravnik predpiše le 'PCM', s tem praviloma niso zadovoljni, češ, paracetamol lahko kupim sam, jaz pa sem prišel k zdravniku od daleč, tudi več ur hoda od doma. Obravnavali smo tudi ginekološke težave – ker sta bila oba zdravnika moška, je pregled opravila medicinska sestra. Poroda v tem času ni bilo. Od začetka oktobra, ko je ekipa pričela z delom, so imeli tri porode. V bolnišnico so prišli tudi po test za nosečnost in ga kar takoj izvedli. V lekarni je bila na voljo tako običajna kontracepcija kot tudi urgentna kontracepcijska tableta. Vzroke obiska smo beležili v posebno tabelo. Posebej vodijo statistiko za mlajše od petih let, saj se do te starosti še pojavlja slabša prehranjenost in ob slabših higienskih razmerah tudi prezgodnje smrti otrok. Na lekarno človek nehote gleda z evropskimi očmi: pogoji shranjevanja, vpliv temperature in vlage, roki uporabnosti, razporeditev zdravil. Veselilo me je, da so vsa zdravila imela ustrezen rok uporabnosti. Iz podatkov Svetovne zdravstvene organizacije in tudi z izkušenj letošnjih donacij Nepalu vem, da so žal darovana zdravila nemalokrat neuporabna. Temperature in vlage niso beležili, dogovorili pa smo se za premestitev regala z zdravili, zdravila smo nekoliko drugače razporedili, da smo zmanjšali vpliv sončne svetlobe in tako tudi temperature na shranjena zdravila. Ob vračanju v Katmandu sem se za dva dni ustavila še v večjem kraju Charikot. V lekarni je delal farmacevt z izobrazbo, ki bi jo v našem sistemu pridobil z diplomo. Zelo ga je zanimala ureditev zdravstvenega sistema in način plačevanja zdravil pri nas. Nepal ima seznam zdravil, ki jih zaradi statusa nerazvite države po dostopnih cenah zagotavlja prebivalcem. V glavnem gre za osnovna zdravila, na primer analgetike, antipiretike, antibiotike, pa tudi nekatera zdravila za zdravljenje bolezni, značilnih za to področje (antihelmintiki, rehidracijska

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

raztopina …). Večina prebivalcev nima zdravstvenega zavarovanja, čeprav imajo določene oblike zavarovanja, ki pokrivajo tudi zdravila. Lekarna v Charikotu je bila precej večja in zelo dobro založena. Imela je širok nabor zdravil, ki so novejša tudi pri nas, odprta je bila tako za zunanje stranke kot za bolnike, sprejete v bolnišnico, ki so zdravila tu kupili in jih odnesli na oddelek. Delovala je v sklopu zasebne bolnišnice Regional Hospital Charikot. Farmacevt je zvečer v kartotekah na oddelku pregledal odmerjanje in čas uporabe zdravil. Podoben način preskrbe z zdravili so imeli tudi v eni od večjih bolnišnic, ki sem si jo zadnji dan ogledala v glavnem mestu. Veliko lažje je opisati, kje in kaj sem delala; nekoliko težje, kako se me je dotaknila svetloba in senca vsakdana teh ljudi. Skoraj vsak dan me je ganil obisk kakega bolnika, v oči so mi stopile solze in takrat sem se morala kar malce odmakniti. A velikokrat je zadoščal že preprost nasmeh, ki ga podariš ali dobiš nazaj. Zaradi tradicionalnega praznovanja praznika dashaia, ki ob darovanju koze in blagoslovu s tiko (posebno piko na čelu) zbere skupaj vse člane družine, sicer ni bilo zelo veliko dela. Za vedno pa mi bodo ostali v spominu nekateri naši bolniki. Prva bolnica, hvaležna starejša domačinka, je imela zaradi potresa poškodovano nadlaket in ramenski obroč, mi pa smo ji s povidon jodidom oskrbeli že nekoliko okužene rane pod vijaki, s katerimi ima utrjen ta del telesa. Šestmesečnemu otroku smo ob znakih okužbe dihal in driski zjutraj izmerili zelo visoko temperaturo in vstavili svečko paracetamola, ker pa temperatura po dveh urah opazovanja ni padla pod 39 °C, je bil uveden antibiotik. Ker tudi popoldne, po drugi svečki, ni bilo bolje, smo ga morali s starši poslati z avtobusom v najmanj dve uri oddaljen kraj, kjer dela pediater. Fantek, ki so ga prinesli v košu s slamo in je ječal od bolečine. Ob tretjem povoju je rekel, da je že dovolj mavca, naj kar nehamo, saj ga tako boli, čeprav je takoj ob prihodu prejel paracetamol. Nekoliko starejša mamica, ki je v pletenem pravokotnem košku z odejo, polno trnja, prinesla trimesečnega otroka. Ko smo začeli z merjenjem temperature, je z dojenjem pomirila otrokov jok. Ljubkega pogleda med njo in otrokom ter veselja, ko smo se spet srečali na tržnici, kjer sem ji pomagala odstraniti trnje iz odeje ter ji stisnila v roko nekaj denarja. Dveh žensk, ki sem jima razložila uporabo testa za nosečnost; že izraza na njunih obrazih sta sporočala ugotovitve. Ena se je veselila, da je navkljub blagi krvavitvi v zadnjih dneh vse v redu, druga je razmišljala o splavu, saj ima pri 23 letih doma že štiri otroke. Mlajšega moškega, ki je kot prvi tisti dan obiskal lekarno v Charikotu, kupil urgentno tabletko, prosil za zagotovilo, da res deluje, in na motorju odhitel naprej. Deklice, ki jo je pičila kača, pa zaradi znakov bolečine in delne izgube zavesti dolgo nismo bili prepričani, ali je bila strupena ali ne. In zadnjega bolnika – zelo starega gospoda, ki so ga zadnji zvečer pripeljali zaradi izrazitega otekanja trebuha in nog pri hudi cirozi jeter. Njegovo zdravstveno stanje je bilo zelo slabo, v družbi številnih sorodnikov se mu je najbrž iztekalo življenje. Pogosto sem se po delu v bolnišnici spustila v vas, kjer so me prebivalci kmalu poznali po imenu in so radi poklepetali z mano. Nekateri dobro govorijo angleško, otroci se večinoma trudijo uporabiti znanje iz šole, z drugimi sem v pogovoru vadila nepalske besede, ki sem se jih učila iz dneva v dan. Kdaj pa kdaj sem kaj razložila kar v slovenskem jeziku, pa smo se vseeno razumeli. Če kje, potem se v Nepalu izkaže, kako majhen del komunikacije so besede. Večinoma sem v grobem razumela, kaj mi razlagajo, veliko smo si pomagali z rokami in

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Magistra Nina Pisk s kolegom iz Nepala

obrazno mimiko. Včasih so domačini kar razlagali, jaz pa sem jih samo poslušala. O potresu so sami povedali, kar so želeli. Velikokrat sem se ponovno srečala z bolniki, ki so živeli v vasi, ali z bolniki, ki so poleg obiska zdravnika opravili še nakupe na tržnici in se vračali v okoliške vasice. Taka srečanja so bila običajno prav prisrčna, spremljala jih je hvaležnost za naše delo v bolnišnici in za pozornost, ki so je bili deležni po naravni katastrofi. Tudi Nepal je »kot ena bolezen, virusna, za katero ni zdravila«. O tem se večkrat pogovarjamo vsi, ki nam je Nepal blizu in se vedno znova in znova vračamo tja. Pravimo, »spet grem dol, nazaj, domov v Nepal.« Namaste, Nepal. mag. Nina Pisk, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Short Notes

kratko, strokovno, z animivo E-cigarete. Izvedenka za raka svari pred substancami za aromo Elektronske cigarete in elektronske šiše (vodne pipe) predstavljajo mnogim uporabnikom privlačno zamenjavo za cigarete. Izvedenka z Nemškega centra za raziskave raka, dr. Martina Pötschke-Langer, pa opozarja, da te vendar niso tako neškodljive, kot se zdi in zato predlaga striktne ukrepe. Strokovnjakinja predlaga popolno prepoved substanc za aromo v tobaku, e-cigaretah in e-šišah. Zakonodajalcu predlaga, da naj bo dovoljen le okus/aroma tobaka. To naj bi bilo še posebej nujno, da se zaščiti otroke in mladostnike. Njim naj bi bile e-cigarete in e-šiše z okusom čokolade ali gumi medvedkov še posebej privlačne. Cela množica okusov predstavlja permanentno skušnjavo. Pri tem pa elektronski pripravki za inhaliranje nikakor niso neškodljivi. Mnoge raztopine, ki so pripravljene za vparevanje z e-cigareto ali e-šišo vsebujejo nikotin. Ta substanca fizično in psihično zasvaja, slabi imunski sistem in zmanjšuje uspešnost zdravljenja pri raku. Nikotin povzroča srčno-žilna obolenja in sladkorno bolezen tipa 2. V poskusih s celičnimi kulturami in na živalih so dokazali, da deluje rakotvorno. Pri plodu povzroča motnje v razvoju pljuč in možganov. Pri mladostnikih pa nikotin lahko moti dozorevanje nekaterih možganskih področij. Poleg nikotina delujejo škodljivo tudi druge sestavine pare za inhaliranje s pomočjo ecigaret in e-šiš. Dihalne poti draži propilenglikol, ki se uporablja kot nosilna substanca. Substance za aromo lahko povzročajo vnetje dihalnih poti. Iz prisotnih nečistoč se lahko razvijejo snovi, ki delujejo rakotvorno, na primer nitrozamini. Ekspertinja opozarja, da predstavljajo nevarnost tudi visoke temperature, ki jih razvija vparjevalnik ali pa doma pripravljene raztopine za inhaliranje.

Vir: povzeto po: DAZ online: E-Zigaretten. Krebsexpertin warnt vor Aromastoffen http://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/spektrum/news/2015/12/02/krebsexpertin-warnt-vor-aromastoffen/17303.html in http://www.taz.de/!5067392/

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Težave v meni – Izdelki iz soje in črne detelje naj se uživajo le začasno in ne v previsokih odmerkih Nemški Zvezni inštitut za oceno tveganja je objavil orientacijske vrednosti maksimalnih odmerjanj in trajanj jemanja za prehranska dopolnila, ki vsebujejo izolirane izoflavone soje ali črne detelje in se uporabljajo pri težavah v meni. Priporočila temeljijo na oceni Evropske uprave za varnost živil. Izoflavoni so sekundarni proizvodi rastlin s šibkim estrogenim delovanjem. Zato tako imenovane fitoestrogene uporabljajo kot substance z blagim delovanjem pri težavah v meni. Na tržišču so številna prehranska dopolnila in dietetska živila, ki vsebujejo, oziroma so jim dodani rastlinski izoflavonoidi iz soje ali črne detelje. Pristojni znanstveni odbor Evropske uprave za varnost živil (EFSA = Europea Food Safety Authority) je raziskal delovanje teh prehranskih dopolnil. Obravnavali so delovanje na dojke, maternico in ščitnico in s tem povezana možna tveganja za zdravje pri ženskah v meni in po njej (v peri- in postmenopavzi). Izvedensko mnenje je bilo napravljeno po nalogu nemškega Zveznega inštituta za oceno tveganja.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Varni v postmenopavzi Po mnenju EFSA za zdrave ženske v postmenopavzalnem obdobju trenutno ni namigov, da bi bili izoflavoni v koncentracijah, ki se običajno uporabljajo v prehranskih dopolnilih, škodljivi. Kot orientacijske vrednosti je EFSA za izdelke iz soje navedla odmerke do 100 mg izoflavonov dnevno, trajanje jemanja pa naj ne bi bilo daljše od 10 mesecev. Za izdelke iz črne detelje pa so navedli količine do 43,5 mg izoflavonov dnevno, čas jemanja pa naj ne bi presegal treh mesecev. Ta priporočila je sprejel tudi Zvezni inštitut za oceno tveganja.

N i podatkov za perimenopavzo Nekoliko drugačno je stanje za ženske v perimenopavzi. Po mnenju EFSA za to starostno skupino ni podatkov, ki bi dopuščali vrednotenje neoporečnosti teh substanc. Zato Zvezni inštitut za oceno tveganja do nadaljnjega ženskam v tem obdobju svetuje, da ne prekoračijo navedenih priporočenih odmerkov. Inštitut tudi opozarja, da so trenutno razpoložljivi podatki v splošnem nezadostni za dokončno oceno o možnih tveganjih uporabe izoliranih flavonov v visokih odmerkih in skozi daljše obdobje na zdravje. Sploh pa ne priporočajo prehranskih dopolnil, ki vsebujejo flavone, ženskam, ki imajo v anamnezi hormonsko (estrogensko) odvisna obolenja (raka) dojke ali maternice ali pa imajo te bolezni diagnosticirane. Tudi v takih primerih nimajo zadosti podatkov, da bi zagotovo dokazali neoporečnost takih izdelkov. Splošno zato Zvezni inštitut za oceno tveganja zastopa stališče, naj se ženske pred jemanjem izoflavonov posvetujejo z zdravnikom, ki bo tudi izključil možnost, da imajo hormonsko pogojeno bolezen.

Vir: povzeto po: DAZ online: Bei Wechseljahrbeschwerden. Soja und Rotklee nur temporär und nicht zu hoch dosiert http://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/pharmazie/news/2015/12/01/soja-und-rotklee-nur-temporaer-und-nicht-zu-hoch-dosiert/17298.html

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

V Franciji so odkrili posebno virulentno obliko ptičje gripe V francoskem kraju Dordogne so dokazali visokopatogeni virus gripe tipa H5N1. Prva spoznanja kažejo, da je identificirani virus gripe varianta virusa, ki so ga že pred časom odkrili v Evropi, vendar je do sedaj veljal za šibko patogenega. Na kokošji farmi na severozahodu Francije je izbruhnila oblika aviarne influence, ki bi lahko bila prenosljiva tudi na ljudi. Podatke je sporočilo francosko ministrstvo za kmetijstvo potem, ko so v vzorcih, ki so jih vzeli 19. novembra, odkrili seve visokopatogenega virusa ptičje gripe. Virus je povzročil smrt 22 od 32 kokoši pitancev in nesnic. Poleg uničenja preostale jate so uvedli kontrolne ukrepe ter določili okuženo območje in ogroženo območje, kot to določa Direktiva 2005/94/EGS. Posredovani podatki so začetno poročilo, saj še ni znan izvor/prenašalec virusa in kdaj oziroma kje je do mutacije prišlo. So pa francoske oblasti potrdile, da po sekvenčni analizi virus ustreza evropski liniji že poznanega nizkopatogenega virusa aviarne influence, ki se jasno razlikuje od sevov aviarne influence, ki se je globalno pričela širiti leta 2003 ter da bodo kontrolne ukrepe usmerili na perutnino. Hkrati francosko ministrstvo za kmetijstvo tudi obvešča, da ni razlogov za preplah ter da pri uživanju piščančjega mesa, jajc in drugih živil ne preti nikakršna nevarnost okužbe. Znanstveno pa je dokazano, da se ljudje ob intenzivnih stikih z okuženo perutnino lahko okužijo s potencialno smrtno nevarnim virusom gripe H5N1. Svetovni zdravstveni organizaciji (WHO) je bilo v letošnjem letu do sredine novembra javljenih 143 primerov obolenj, od tega je 42 ljudi umrlo.

Vir: povzeto po: DAZ online: Frankreich. Besonders krankmachende Form der Vogelgrippe entdeckt http://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/spektrum/news/2015/11/25/besonders-krankmachende-form-der-vogelgrippe-entdeckt/17249.html in https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/480529/poa-h5n1-hpai-france.pdf

Pripravil mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Questions Asked on Your Behalf

V prašali smo z a vas V Sloveniji smo pričeli uvajati eRecept. Glavna urednica je zbrala nekaj misli o tej novosti

Kaj menijo o eReceptu Z dravnica dru ž inske medicine Na uvedbo eRecepta smo se zdravniki na primarni ravni pripravljali že dlje časa, tako s teoretičnim izobraževanjem za cele time kot z urejanjem formalnosti glede digitalnega kvalificiranega podpisa na profesionalni kartici. Veseli smo bili sočasnega obveščanja laične javnosti. Pri prvem predpisovanju elektronskih receptov se je tako izkazalo, da je bila večina pacientov s to novostjo že seznanjena. Seveda na začetku ni šlo brez manjših težav, ki verjetno spremljajo vsako novost. Nekaterim je nagajala profesionalna kartica, drugim programska oprema na računalniku. Obrazec za eRecept terja nekoliko drugačno izpolnjevanje – četudi istemu bolniku predpišemo več receptov hkrati, se je treba vsakič posebej elektronsko podpisati, nekateri programi pa podatke predelujejo precej počasi. Predpis 10 receptov je porabil skoraj ves čas, ki je namenjen konzultaciji z bolnikom. Nekateri bolniki menijo, da zdaj obisk pri zdravniku sploh ni več potreben: leto dni po predhodnem obisku oz. po izteku ponovljivega predpisa zdravila so tako kar telefonirali v ambulanto ali poslali elektronsko pismo, da potrebujejo nov letni recept, tokrat elektronski. Kje vidimo prednosti? Elektronski recept za bolnike prinaša višjo stopnjo varnosti. Ob samem predpisu lahko preverimo kompatibilnost predpisanega zdravila s statusom športnika (v smislu dopinške kontrole), z nosečnostjo in dojenjem. Takoj je mogoče preveriti interakcije trenutno predpisanega zdravila z vsemi drugimi zdravili, ki jih bolnik jemlje. Takoj ob predpisu nas program tudi opozori, če se predpisana učinkovina kjerkoli podvaja. Prednost predstavlja tudi dejstvo, da naj bi se eRecept v lekarni registriral že minuto po vpisu v ambulanti. Seveda je treba pomisliti tudi na ekološki vidik. Če vsak od približno 1000 družinskih zdravnikov dnevno predpiše približno 50–70 receptov, lahko hitro izračunamo, koliko papirja prihranimo.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Farmacevtka v lekarni V lekarni smo se pred uvedbo eRecepta udeležili predhodnega izobraževanja, a kljub temu smo šele ob prvem receptu videli, kako sistem deluje. Ker je sistem še nov in se ga še učimo, nas vsak dan znova kaka stvar preseneti in se pojavi nova težava. Prednosti: • Pri elektronskih receptih ni administrativnih težav, kot so na primer stari recepti, manjkajoči žigi ali podpisi, neizpolnjen administrativni del recepta, različne napake pri vnosu recepta ali napačna številka zdravnika. • Boljša možnost konzultacij – če imamo vprašanja v zvezi z receptom, lahko neposredno kontaktiramo zdravnika. Ta možnost za zdaj še ni zaživela, a je zelo uporabna rešitev, sploh če bo komunikacija redna in obojestranska. • Bolj preprosta je tudi komunikacija med lekarnami, saj receptov ni treba prepošiljati. Slabosti: • Čas, ki je potreben za podpisovanje rezervacij in izdaje eRecepta, je predolg. Od potrditve zahteve digitalnega podpisa do zahteve za vnos PIN na terminalu poteče več kot 10 sekund. • Če sistem EER ne deluje, ne moremo delati ničesar – ne izdajati ne rezervirati/sprejemati naročil magistralnih zdravil. Odlično bo, ko bo sistem utečen in bo hitro ter nemoteno deloval, saj se z eReceptom izognemo mnogim birokratskim težavam, ki zadevajo sam recept. Ob uporabi programa se sicer trenutno pojavlja še kar nekaj problemov, ki pa jih programske hiše postopno odpravljajo, zato upam, da se bodo čim prej dokončno rešili.

Pacientka Elektronski recept mi je všeč. Zdravnik da v računalnik, v lekarni pa preberejo. Sama nisem imela nobenih opravkov s papirji. Papirni recepti so se lahko pomečkali, izgubili, v slabem vremenu so se zmočili … Vseh teh težav zdaj ni več. Prijateljica pravi, da jo moti, ker ne more prebrati, kaj je zdravnik napisal. Mene to ne moti, saj tako in tako nisem znala nikoli prebrati, kaj je napisano na receptu. Edino, na kar moram še vedno paziti, je, da imam s seboj kartico zdravstvenega zavarovanja pri zdravniku in v lekarni. Tako je bilo pa tudi prej. (AČ)

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

News from the Net of Pharmacies

Novosti v lekarniški mre ži Nova lekarniška podružnica Sladki Vrh 22. oktobra 2015 je Javni zdravstveni zavod Mariborske lekarne Maribor uradno odprl svojo novo podružnično lekarno v Sladkem Vrhu v občini Šentilj. To je že enaindvajseta enota Lekarn Maribor in deluje pod okriljem Lekarne Šentilj. Pred tem je v tem kraju zavod izvajal lekarniško dejavnost v obliki depojev v dveh ambulantah. Na otvoritvi je o pomenu te pridobitve za Sladki Vrh in občino Šentilj spregovoril tudi župan, g. Štefan Žvab, ki je skupaj z direktorjem Lekarn Maribor slavnostno prerezal trak. S svojo prisotnostjo so odprtje počastili tudi predsednik Lekarniške zbornice, g. Miran Golub, in drugi poslovni partnerji ter bivši sodelavci. Tudi tokrat v Lekarnah Maribor niso pozabili na širšo družbeno odgovornost, ki jo skozi svoje poslanstvo uresničujejo. V letošnjem letu so ponovno podprli več projektov, od letovanja otrok iz socialno ogroženih družin preko Zveze prijateljev mladine, do vseslovenskega projekta širjenja bralne kulture v vrtcih, v katerega je vključeno preko 400 vrtcev v Sloveniji. Vrata lekarniške podružnice so odprta šest dni v tednu. Poslovni čas so uskladili z obratovanjem ambulant. Ker je v svojem centru odstopila prostor za organiziranje lekarniške dejavnosti trgovina Jager, je delovni čas prirejen tudi njej. (LL)

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

100

Lekarna Šmartno ob Paki

Lekarna Šmartno ob Paki je v začetku novembra pričela delovati v novih prostorih. Prestavitev lekarna je potekala v sklopu celovite organizacije zdravstvenega varstva v kraju Šmartno ob Paki. Nova lekarna je bila skupen projekt Občine Šmartno ob Paki in Lekarne Velenje. Z novimi prostori smo pridobili možnost za večjo oficino in dodatno izdajno mesto. Občani Šmartnega ob Paki so z veseljem pozdravili pridobitev, saj je celovito organizirano zdravstveno varstvo na enem mestu zelo pomembno za vse krajane. (SG)

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

101

Information, notices

Informacije, obvestila Imenovanje sekretarke Lekarniške zbornice Slovenije Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je na svoji 30. redni seji za sekretarko zbornice imenoval Špelo Bernik Golubić, mag. farm., ki je funkcijo prevzela 1. decembra 2015.

Špela Bernik Golubić je na Lekarniški zbornici Slovenije delovala od leta 2011 kot svetovalka za izobraževanje in vzgojo. Na tem mestu je odgovorno vodila izobraževalne programe na področju pripravništva, obvezne prakse, specializacij, strokovnega izpopolnjevanja in drugih vsebin, povezanih z izobraževanjem lekarniških delavcev. Pri vodenju izobraževalnih programov in delu znotraj organov zbornice je uspešno sodelovala z izobraževalnimi in strokovnimi ustanovami za zagotavljanje visokostrokovnih vsebin ter prepoznavnost in uveljavljanje stroke. Kot sekretarka Lekarniške zbornice Slovenije prevzema naloge vodenja in organiziranja dela zbornične službe. Tako bo ponujala strokovno podporo organom zbornice za optimalno delovanje in doseganje zastavljenih ciljev. Miran Golub, mag. farm., predsednik LZS

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

102

Leisure

V prostem času Martinovanje SFD 2015 Z veseljem se radi spominjamo vseh martinovanj, ki smo jih že priredili v okviru SFD. To so bila res vesela druženja, ki smo se jih udeleževali v velikem številu. Potovali smo od Goriških brd in Krasa prek Dolenjske in Bele krajine do prekmurskih ravnic in gričevja. Tudi letos se nam je nasmehnila sreča, saj smo bili povabljeni na spoznavanje še enega prelepega koščka svoje lepe domovine. Odpravili smo se na Primorsko, natančneje na celodnevno odkrivanje najlepših kotičkov Slovenske Istre. Jesenska pravljica se je začela z istrskim zajtrkom v Hrastovljah. Dišeč, sveže pečen domač kruh in istrski bobiči s klobaso so se pošteno prilegli, saj smo imeli za sabo že kar nekaj kilometrov poti. Za popotnico smo dobili še odlično oljčno olje, ki se je rojevalo pod budnim očesom našega kolega. Brez dela ni jela, pravijo, zato smo si ga morali prislužiti s sprehodom po eni najlepših istrskih pohodnih poti, imenovani Via Flavia, ki je bila v času Rimljanov ena od glavnih prometnih žil. Pod vodstvom lokalnega vodiča smo odkrili marsikatero majhno skrivnost gradnje poti, cest in podpornih zidov. Pritegnila nas je tudi jesensko obarvana narava, ki razveseljuje zlasti s svojimi sladkimi plodovi in rujem. Pot nas je vodila naprej na Šavrinsko gričevje, v Krkavče, ki so ena najlepših vasi v Slovenski Istri. Ponašajo se z bogato zgodovino in zanimivo istrsko arhitekturo. S sprehodom skozi ozke uličice in med kamnitimi hišami smo se vrnili nekaj desetletij v preteklost. Ogled smo zaključili v baročni cerkvi svetega Mihaela. Največja znamenitost vasi je Krkavški kamen, megalit iz obdobja Keltov. Krajani in zgodovinarji sicer ne morejo poenotiti mnenja o njegovem nastanku, je pa vsekakor pomembna kulturna dediščina predkrščanske dobe na slovenskem ozemlju, saj predstavlja ostanek starega verovanja. Ob spominu na davno preteklost smo degustirali domačo figovo marmelado in žganje iz različnih zdravilnih rožic. Slovenska Istra je pokrajina, kjer domuje oljka. Zaradi ugodnega podnebja v istrskih oljčnikih pridelujejo eno najbolj kvalitetnih oljčnih olj na svetu. Obisk oljarne s 400-letno tradicijo je bil zato nujen in tudi poučen del našega izleta. Spoznali smo potek pridobivanja ekstra deviškega oljčnega olja in ga tudi pokusili. Brbončice so nam božale tudi domače vložene oljke in namaz iz njih. Martinovanja pa seveda ni brez pokušine odličnih istrskih vin. Poleg nepogrešljivega refoška smo ob istrskem narezku poskusili tudi vina iz trt zelo starih, avtohtonih sort, ki so se po čudežu ohranile. Iz ene od teh pridelujejo polsladko rdeče vino Cipro. Malce oblačen jesenski dan se je ob sproščenem druženju hitro prevesil v večer, ki smo ga preživeli ob domači kulinariki v pristnem istrskem ambientu. Okusna hrana, glasba, ples in krajši pohod z baklami v dolini reke Dragonje so poskrbeli za res prijeten zaključek našega letošnjega martinovanja.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

103

Za vse, kar smo lepega doživeli, slastnega pokusili in zanimivega izvedeli, se iz srca zahvaljujem predsedniku primorske podružnice SFD, Samu Mahoviču, ki je zbral vso potrebno energijo in voljo za organizacijo tega dogodka. Res smo se imeli nadvse lepo in prijetno! Za konec pa še pesmica istrske pisateljice in pesnice Nelde Štok Vojska:

»Kamor voljka zeleni, volje v kamen se cedi, kamor mandole gunjajo en škrgati škrabatajo, kamor žabori Rokava en Rižana h murji plava, kamor remeni žaneštra, tam je naša Istra deštra.« mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

Snežinke so kot lepi trenutki. Priletijo mimo nas, se nas dotaknejo in hitro minejo. V letu, ki prihaja, vam želimo, da bi jih ujeli čim več.

Srečno 2016!

Ujemite svojo snežinko, vnesite lepo misel in jo voščite tudi prijatelju Medis, d.o.o. Brnčičeva ulica 1, Ljubljana

newyear.medis.si

www: medis.si • bistrinaspomina.si • ekolostrum.com • erazaban.si • gengigel.si • hripav.si • imunoglukan.si merjenjebolecine.si • mupi.si • nailner.si • novalac.si • stoma.si • urgo.si • waya.eu • zaspan.si

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

104

In Brief

utrinek ... o ponarejenih zdravilih 1. Kako pridejo ponarejena zdravila k ljudem? Ljudje ponarejena zdravila kupujejo predvsem v spletnih trgovinah, ker so na voljo brez recepta in so navadno cenejša. Ljudje in bolniki jih naročajo in plačujejo tudi v 'lekarnah' brez zakonitega logotipa in na različnih drugih spletnih mestih. V zakoniti dobavni verigi farmacevtske družbe se zdravila prodajajo neposredno le pooblaščenim distributerjem. Ti jih nato dobavijo bolnišnicam in javnim lekarnam, kjer jih izdajo bolnikom. Toda zdravila lahko potujejo tudi vstran od pooblaščenih distributerjev k posrednikom ali k sekundarnim veletrgovcem, ki si jih prodajajo med seboj, kar omogoča, da v verigo vdrejo ponarejena, neodobrena in potencialno nevarna zdravila.

2. Kakšna so tveganja za ljudi in bolnike in katera zdravila največ kupujejo? Da bi se ponarejevalci čim bolj približali originalnim zdravilom, uporabljajo nevarne primesi, kot so borova kislina, kinin, efedrin, barvo za ceste, loščilo za tla, težke kovine, opečni prah, stenske barve, barvilo iz tiskalnikov idr. Tveganja so različna: takšna zdravila ne prinašajo želenih zdravilnih učinkov, povzročajo lahko različne alergije, vsebujejo lahko napačne odmerke, neznane sestavine ipd., tako da letno po svetu beležijo približno en milijon smrti zaradi njihovega zaužitja. Ocena Svetovne zdravstvene organizacije je, da je v Evropi ponarejenih zdravil približno odstotek, v svetovnem merilu govorimo o desetih odstotkih, na nekaterih trgih Azije, Afrike in Latinske Amerike pa ponarejena zdravila predstavljajo že tretjino zdravil v obtoku. Prek spleta ljudje največ kupujejo tablete proti erektilni disfunkciji Viagra in Cialis, pa tudi zdravila za infekcijske bolezni, predvsem antimalarike, shujševalne tablete, dopinška zdravila, antidepresive in protibolečinske tablete.

3. Kako je s tem pri nas, v Sloveniji? Koliko ponarejenih zdravil je na trgu v Sloveniji ali širše, je težko oceniti (raziskavo delajo na mariborski Fakulteti za družbene vede), vsekakor pa ponudba glede na obseg na spletu ni majhna. Za zdaj vdora ponarejenih zdravil v uradno distribucijsko verigo ni bilo. Vendar pa so od leta 2007 do konca leta 2014 slovenski policisti vložili kazenske ovadbe za 11 kaznivih dejanj, kar kaže na dejstvo, da je kupovanje ponarejenih in zdravju škodljivih

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

105

zdravil prek spleta prisotno tudi pri nas. Med 80 in 90 odstotkov ponarejenih zdravil prispe po pošti, ostala pa z osebnim vnosom. Slovenija ima na srečo zelo dobro distribucijsko in lekarniško mrežo, zato v lekarnah ni ponaredkov, težave pa se lahko pojavijo v državah, kjer trg zdravil ni dobro reguliran.

4. Na kaj moramo paziti? Ne kupujmo zdravil kar po spletu! Svetovna organizacija ocenjuje, da je več kot 50 odstotkov zdravil, dostopnih na različnih spletnih portalih, ponarejenih. Konec novembra 2015 je v Sloveniji v veljavo stopil Pravilnik o izdaji zdravil preko medmrežja, ki med drugim določa, da bo morala biti spletna lekarna uradno registrirana pri Ministrstvu za zdravje. Da je lekarna legitimna in pod uradnim nadzorom, bo dokazala s posebnim logotipom. Če kupimo zdravilo v lekarni oziroma prek uradne spletne lekarne in nam ga na recept predpiše zdravnik, smo lahko prepričani, da zdravilo ni ponarejeno, saj ga spremlja ustrezna deklaracija, izdan račun ter jasna in primerna ovojnina. mag. Tatjana Kogovšek, mag. farm., spec. Viri: 1. STA, 27. 11. 2015 2. ZiB št. 3999, 30. 11. 2015 3. Večer, 27. 11. 2015

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

106

For Fun

smeh namesto aspirina Šale iz bolnišnične lekarne Vlaženje oči Izdajanje zdravil v bolnišnični lekarni je za zunanje paciente zelo omejeno. Vstopi gospa in vpraša: »A imate umetne solze?« »Pri nas imamo samo naravne, za umetne boste pa morali v sosednjo zunanjo lekarno!«, je kratek odgovor farmacevta.

Antiparazitska V lekarno pride razburjen moški z receptom za zdravilo proti črevesnim zajedalcem. Zaskrbljen je, saj so mu na kliniki odkrili, da ima trakuljo. Farmacevt vzame recept in gre v sosednji prostor odštevat in pakirat zdravilo iz bolnišničnega pakiranja. Ker se takoj ne vrne, ga moški zaskrbljeno vpraša, kaj počne. »Zadnjo večerjo za vašo trakuljo pripravljam!« ga »izza vogala« pomiri farmacevt.

Točno navodilo V bolnišnični lekarni dviguje starejši gospod na receptom zdravilo z glukokortikoidom. Predpisani odmerek je kar visok, saj gre za pulzno udarno terapijo in farmacevt ga opozori, da bo moral enkrat tedensko pojesti celo škatlico zdravila in to po jedi. Pacient hudomušno želi pojasnilo in povpraša farmacevta, ki pri svetovanju ni bil natančen: »A po jedi, pravite, potem pa še karton, pa papirček, pa plastiko in vse tablete, ali mora biti vrstni red kaj drugačen?«

Tole ni šala Poročanje o neželenih učinkih zdravil je obveznost vseh zdravstvenih delavcev, poročajo pa lahko tudi uporabniki zdravil. Eden od njih je kot neželeni učinek pri jemanju zdravila prijavil strah, da se bodo pri njem pojavili stranski učinki zdravil, ki jih kot možne navajajo navodila o uporabi zdravila. (BD)

Uspešnost je posledica optimizma in trdega dela.

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

Naj bo tako tudi v letu 2016!

Gorenjske lekarne, Kranj Lekarne Ptuj, Ptuj Koroška lekarna, Ravne na Koroškem

107

L E K A R N I Š T VO 4 / 2 0 15

108

Navodila avtorjem Avtorji člankov morajo gradivo poslati v elektronski obliki. Uredništvo Lekarništva sprejema le neobjavljene članke. Prevodov člankov tuje strokovne literature v Lekarništvu ne bomo objavljali. Strokovni članki morajo vsebovati (po naslednjem vrstnem redu): - - - - - - - -

Naslov prispevka (v slovenskem jeziku) Podnaslov (prevod naslova v tuj jezik, če je potrebno) ime in priimek avtorja/jev z vsemi nazivi avtorjev e-naslov uvod obravnava strokovne teme zaključek viri - literatura (po sistemu AMA)

Zaželena dolžina teksta je 7000 znakov s presledki. Dolžina teksta pri poročilih z izobraževanj je omejena na 5000 znakov s presledki. Uredništvo ima pravico po potrebi in v dogovoru z avtorjem tekste skrajšati. Vsi teksti bodo lektorirani. Poslane fotografije morajo biti visoke resolucije, izbor fotografij za objavo določi uredništvo. Besedila morajo biti v slovenskem jeziku, izjemoma so dovoljene posamezne besedne zveze v tujem jeziku, če je taka besedna zveza splošno uporabljana in je njen namen jasen ter je ni mogoče enako-pomensko prevesti v slovenski jezik. Vse take besedne zveze morajo biti v navednicah. V kolikor obstaja primeren izraz v slovenskem jeziku, je treba uporabiti tega. Rok za oddajo gradiva pri naročenih člankih je 1 mesec pred izidom naslednje številke. Uredništvo Lekarništva

Prazniki bodo lepši in srečnejši, če bomo poiskali »otroka v sebi«. Pomembna je hrana za dušo! Notranje zadovoljni bomo v letu 2016 lažje premagovali težave in nizali poslovne uspehe ... Srečno! Lekarniška zbornica Slovenije in uredništvo Lekarništva