Lekarništvo 2/2019

LEKARNIŠTVO

50

Strokovno glasilo Lekarniške zbornice Slovenije

2–2019 Leto 47 – JUNIJ 2019

Za dobro ljudi že

Vitalni člen v oskrbi z zdravili, medicinskimi pripomočki, kakovostnimi in inovativnimi storitvami, ki prinašajo zdravje in dobro počutje ljudi. e-pošta info@salus.si

let

splet www.salus.si

SAMO ZA STROKOVNO JAVNOST.

SOL-KA-201801-2.

SOLEDUM® 200 MG SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILA Ime zdravila Soledum® 200 mg mehke gastrorezistentne kapsule. Sestava Ena mehka gastrorezistentna kapsula vsebuje 200 mg cineola. Pomožna snov z znanim učinkom 70-odstotni tekoči (nekristalizirajoči) sorbitol (E420), kar ustreza 17 mg suhe snovi. Indikacije Za zdravljenje prehladnih obolenj, ki prizadenejo dihala, in drugih akutnih vnetij sapnic. Za dopolnilno zdravljenje kroničnih in vnetnih bolezni dihal (npr. paranazalnih sinusov). Pri teh boleznih se lahko zdravilo uporablja le po posvetu z zdravnikom. Odmerjanje in način uporabe Odmerjanje Odrasli in mladostniki, starejši od 12 let Enkratni odmerek: 1 kapsula (kar ustreza 200 mg cineola). Dnevni odmerek: 2–4 kapsule (kar ustreza 400–800 mg cineola). Odrasli in mladostniki, starejši od 12 let, naj jemljejo 1 kapsulo 3- do 4-krat na dan. Za nadaljevanje zdravljenja ali daljše zdravljenje običajno zadošča 1 kapsula 2-krat na dan. Za dopolnilno zdravljenje pri kroničnih boleznih se lahko uporabi enak odmerek kot pri akutnih boleznih, vendar navadno zadošča 1 kapsula 2-krat na dan. Nadaljevanje zdravljenja ali daljše zdravljenje je bilo dokazano v kliničnih študijah, ki so trajale 6 mesecev. Zdravilo Soledum® 200 mg kapsule lahko jemljejo tudi bolniki s sladkorno boleznijo. Pediatrična populacija Zdravilo Soledum® 200 mg kapsule se ne sme uporabljati pri otrocih, mlajših od 12 let. Način uporabe Kapsule Soledum® se zaužijejo cele z veliko ne prevroče tekočine (s kozarcem vode - 200 ml), če je le mogoče, pol ure pred obrokom.

Za osebe z občutljivim želodcem je priporočljivo, da zdravilo Soledum® 200 mg kapsule jemljejo med rednimi obroki. Trajanje zdravljenja je odvisno od narave, resnosti in razvoja bolezni. Če se pojavijo dihalna stiska, povišana telesna temperatura, gnojni ali krvavi izpljunek, je potreben takojšen posvet z zdravnikom. Če se znaki bolezni poslabšajo oziroma se v 7 dneh ne izboljšajo, se posvetujte z zdravnikom. Kontraindikacije Zdravilo Soledum® 200 mg kapsule se ne sme uporabljati pri bolnikih z znano preobčutljivostjo za zdravilno učinkovino cineol ali katerokoli pomožno snov, v primerih oslovskega kašlja ali psevdokrupa, ali pri otrocih, mlajših od 12 let. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi Zdravilo Soledum® 200 mg kapsule je treba uporabljati previdno, ko gre za kakršnokoli zdravstveno stanje, povezano z izrazito preobčutljivostjo dihal. Bolniki z bronhialno astmo lahko jemljejo zdravilo Soledum® 200 mg kapsule le pod nadzorom zdravnika. Bolniki z redko dedno intoleranco za fruktozo ne smejo jemati zdravila Soledum® 200 mg kapsule. Ena kapsula vsebuje do 17 mg sorbitola (kot 70-odstotni tekoči /nekristalizirajoči/ sorbitol). Če se pojavijo dihalna stiska, povišana telesna temperatura, gnojni ali krvavi izpljunek, je potreben takojšen posvet z zdravnikom. Če se znaki vaše bolezni poslabšajo oziroma se v 7 dneh ne izboljšajo, se posvetujte z zdravnikom. Pediatrična populacija Zdravilo Soledum® 200 mg kapsule se ne sme uporabljati pri otrocih, mlajših od 12 let. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij V preizkušanjih na živalih je cineol povzročil indukcijo presnovnih encimov v jetrih, zato ni mogoče izključiti možnosti, da lahko veliki odmerki cineola zmanjšajo učinkovitost in/ali trajanje učinka drugih zdravil. Vendar pa takih učinkov pri ljudeh po pravilni uporabi cineola niso opazili. Neželeni učinki Občasni: navzeja, driska. Redki: disfagija, preobčutljivostne reakcije (edem obraza, srbenje, dihalna stiska, kašelj). Pri prvih znakih kakršne koli preobčutljivostne reakcije je treba takoj prekiniti zdravljenje z zdravilom Soledum® 200 mg kapsule. Imetnik dovoljenja za promet z zdravili Cassella-med GmbH & Co. KG, Gereonsmühlengasse 1, 50670 Köln, Nemčija. Zastopa: Carso d.o.o., Litostrojska cesta 46 a, 1000 Ljubljana, info@carso.si Način izdajanja zdravila Brez recepta. Opozorilo Pred predpisovanjem preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Datum zadnje revizije besedila: 19.12.2016.

LEKARNIŠTVO Strokovno glasilo Lekarniške zbornice Slovenije 2–2019 • Leto 47 – JUNIJ 2019

Na naslovnici: Salus d. d., vitalni člen v oskrbi z zdravili,

že 50 let deluje v dobrobit ljudi.

2 5 12 14 16 18 25 30 37 43 50 53 57 59 62 68 70 78 80 81 82 84 89 90 92 93 94 95

Uvodna beseda Jože Colarič, predsednik uprave in generalni direktor Krke, tovarne zdravil, dobitnik Minařikovega odličja 23. seja UO, 31. januar 2019 24. seja UO, 21. marec 2019 25. seja UO, 18. april 2019 Statini in sladkorna bolezen Statini za primarno preventivo srčno-žilnih bolezni Zdravljenje dislipidemij pri otrocih in mladostnikih Virusne hemoragične mrzlice Homeopatija in debelost Serializacija zdravil Izvajanje zahtev direktive in delegirane uredbe o preprečevanju vdora ponarejenih zdravil – problemi, ki ostajajo tudi v stabilizacijskem obdobju Inštitut Roberta Kocha (RKI) je v ZRN opravil monitoring zdravja: ženske in bogati živijo najdlje Obremenjenost okolja z zdravili: komisija EGS želi zajeziti ostanke zdravil Primeri farmakoterapijskih pregledov iz ambulante farmacevta svetovalca Minařikovi nagrajenci 2019 Simpozij ob 44. skupščini Slovenskega farmacevtskega društva Novo obdobje farmacije – priprvaljeni na izzive II Regionalni kongres onkološke farmacije Čestitamo Dušanu Husu Športne igre SFD 2019 Pogovor z magistro farmacije, specialistko klinične farmacije, Leo Knez, z Univerzitetne klinike za pljučne bolezni in alergijo Golnik.

Prenovljena Lekarniška podružnica Velike Lašče Lekarna Gorenja vas in njena pestra zgodovina Razpis: Nacionalni koordinator za kakovost Razpis: Nacionalni koordinator farmacevtske skrbi »vprašajte o svojem zdravilu« Razpis: Nacionalni koordinator farmacevtske skrbi pri hipertenziji Navodila avtorjem

2

Lekarništvo 2-2019

UVODNA BESEDA

mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

Spoštovani, pa jo imamo, pravo poletno vročino. Skoraj ne moremo več govoriti o prehodih med letnimi časi, saj smo tako rekoč iz zime skočili v pravo poletje. Prav tako kot nas presenečajo letni časi, nas preseneča tudi dogajanje v zdravstvu. Na nekaterih področjih je to intenzivno, spet drugje na odločitve čakamo dolgo, predolgo.

V zadnjih nekaj številkah Lekarništva smo že pisali o serializaciji zdravil. Sistem smo vzpostavili, a je njegovo delovanje še polno tehničnih in izvedbenih težav.

S tem namenom je bil med deležniki sklenjen dogovor o stabilizacijskem obdobju, ki pa se v začetku julija izteka. Mnenje lekarniške stroke je, da je treba stabilizacijsko obdobje podaljšati vse do takrat, ko bomo dobili odgovore na vsa vprašanja. Najbolj bistveno med njimi je, kako naj ukrepa farmacevt, ko ima pred sabo pacienta, ki zdravilo nujno potrebuje. Naše poslanstvo je preskrba z zdravili ter svetovanje o varni, pravilni in učinkoviti uporabi zdravil. Preverjanje avtentikacije zdravil pa prinaša lekarnam dodatne stroške, podaljšuje čas izdaje, farmacevte spreminja v administrativno-tehnične manipulatorje z zdravili. Zadnja leta, ko smo v lekarne uvajali farmacevtsko skrb, nove kognitivne storitve, smo govorili o tem, da se lekarniški farmacevti obračamo od zdravil k pacientom, serializacija pa nas spet obrača nazaj k zdravilu. Ustrezni ukrepi na tem področju so nujni.

Na pragu poletja se slovenski farmacevti, zaposleni na zelo različnih področjih, zberemo na največjem slovenskem farmacevtskem dogodku, Simpoziju in skupščini Slovenskega farmacevtskega društva. Število udeležencev je vedno impresivno.

In tako je prav. To je najpomembnejši dogodek slovenske farmacije. Združuje strokovne vsebine, skupščino društva in kar je najbolj pomembno, na tem dogodku na slovesnosti prvega večera društvo podeli najvišja priznanja. To so Minařikova priznanja in Minařikovo odličje.

V tej številki Lekarništva lahko preberete o nagrajencih. Sama pa se sprašujem, zakaj je Slovensko farmacevtsko društvo prejelo samo tri prijave za Minařikova

Lekarništvo 2-2019

UVODNA BESEDA

priznanja. Zakaj takšna skromnost? Saj smo vendar na toliko področjih uspešni in prepoznani. Če se namreč ozremo po vseh institucijah in po vseh področjih dela, kjer najdemo farmacevte, smo na slovensko farmacijo lahko upravičeno ponosni.

Farmacevti se lahko upravičeno pohvalimo s svojim znanjem, za kar gre zasluga predvsem Fakulteti za farmacijo, pa tudi društvu, zbornici in delodajalcem, ki farmacevtom omogočajo kontinuirani profesionalni razvoj. To je danes nuja, saj je treba slediti novostim stroke. Ponosni smo lahko tudi na farmacevtsko industrijo, ki daje na trg kakovostna generična zdravila, katerih razvoj temelji na inovativnih in inventivnih rešitvah ter uporabi vrhunske razvojne in proizvodne opreme. Čeprav gre za generična zdravila, so ta plod lastnih razvojno-raziskovalnih rešitev in pogosto prinašajo dodano vrednost za pacienta.

Farmacevti so dejavni tudi v različnih regulatornih in raziskovalnih institucijah, ki med drugim prispevajo k temu, da imamo na slovenskem trgu kakovostna in varna zdravila. V lekarnah z mnogimi dodatnimi aktivnostmi, ki praviloma niso financirane iz zdravstvene blagajne, izboljšujemo skrb za paciente in tudi za vse druge uporabnike lekarniških storitev. Danes napredek zahteva povezovanje različnih strok in tega se v farmaciji zelo dobro zavedamo. Tudi ko gre za skrb za naše paciente. Z ambulantami farmacevtov svetovalcev smo vzpostavili višji nivo sodelovanja z drugimi zdravstvenimi delavci, zlasti zdravniki. Ti prepoznavajo farmacevta kot kompetentnega strokovnjaka za zdravljenje z zdravili ter v vedno večji meri iščejo in upoštevajo njegove nasvete in priporočila.

Aktivnosti v javnih in bolnišničnih lekarnah se razlikujejo, skupno pa nam je to, da so naše aktivnosti usmerjene v dobrobit pacienta. Prizadevali si bomo, da se bomo s konceptom brezšivne skrbi dodatno povezali in poskrbeli, da bodo pacienti še bolj varno prehajali med različnimi ravnmi zdravstvenega varstva, ter zagotovili hitro in učinkovito usklajevanje zdravljenja z zdravili. Brezšivno skrb definira Zakon lekarniški dejavnosti, samo izvedbo pa bo treba natančno doreči v stroki. Pacient je in mora ostati središče naše skrbi.

3

4

Lekarništvo 2-2019

UVODNA BESEDA

Za vsako delo so potrebni ljudje, strokovnjaki z ustreznimi kompetencami.

V lekarniški stroki smo razvili in potrdili ustrezno kompetenco kar velikega števila farmacevtov za dve novi storitvi. Farmakoterapijski pregledi v ambulantah farmacevtov svetovalcev se izvajajo. Še vedno se soočamo s težavami, in sicer s slabim napotovanjem v določenih okoljih, previsokim normativom in prenizko ceno storitve. Vse, kar smo do sedaj dosegli na pogajanjih, je, da se programi, čeprav ob nižji realizaciji, ohranjajo. Še vedno smo neuspešni na pogajanjih za uvrstitev storitve Pregled uporabe zdravil v zdravstveni sistem. Študije iz drugih evropskih držav in raziskave naše Fakultete za farmacijo potrjujejo, da ta storitev izboljša sodelovanje pacientov pri zdravljenju z zdravili. S tem se izboljšajo tako klinični kot tudi ekonomski in humanistični izidi.

Za stroko je koristno pogledati izven meja naše države. Pridobivanje novih znanj ter izmenjava izkušenj pomenijo velik doprinos h kakovostnemu izvajanju lekarniških storitev. Tudi o tem redno poročamo v Lekarništvu. In seveda so tu še naše stalne strokovne vsebine, kot so homeopatija, primeri iz prakse na področju izvajanja pregleda uporabe zdravil ter druge zanimive in aktualne teme.

Vabim vas, da vzamete Lekarništvo v roke in ga preberete. Če se vam pri prebiranju utrne kakšna misel ali ideja za prispevek, nam pišite. Želim vam lepo poletje,

Lekarništvo 2-2019

odkrito

Jože Colarič, predsednik uprave in generalni direktor Krke, tovarne zdravil, dobitnik Minařikovega odličja mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

Jože Colarič se je rodil v Brežicah. Po končani gimnaziji v Novem mestu je študiral ekonomijo in diplomiral na Ekonomski fakulteti v Ljubljani. V Krki se je zaposlil leta 1982 in v njej gradil svojo poklicno kariero v izvozno-uvoznem oddelku, oddelku trženja in financ, marketinga in prodaje. Član uprave Krke je postal leta 1997, predsednik uprave pa 1. januarja 2005.

Krka se je iz farmacevtskega laboratorija, ustanovljenega leta 1954 v Novem mestu, v nekaj deset¬letjih razvila v mednarodno farmacevtsko podjetje. Kot so zapisali v obrazložitvi nagrade Gospodarske zbornice Slovenije, je Jože Colarič vtisnil Krki pečat s svojim znanjem, delom in izkušnjami. Odločilno je prispeval k doseganju odličnih poslovnih rezultatov Krke. V ospredje vedno postavlja svoje sodelavke in sodelavce ter na njih in z njimi gradi Krkino uspešnost.

Gospod Colarič, najprej še enkrat iskrene čestitke za prejeto Minařikovo odličje, ki vam ga je podelilo Slovensko farmacevtsko društvo. Na svoji uspešni poti ste prejeli mnoga priznanja, med drugim priznanje manager leta in nagrado Gospodarske zbornice Slovenije.

Kako bi med prejeta priznanja in nagrade umestili prejeto Minařikovo odličje, ki je najvišje priznanje na področju farmacije?

Vse nagrade Krki in krkašem potrjujejo, da si na vseh področjih delovanja prizadevamo delo opravljati kakovostno. Obenem pa so spodbuda, da ves čas stremimo k izboljševanju poslovnih procesov. Minařikovo odličje Slovenskega farmacevtskega društva mi pomeni veliko, saj dejstvo, da smo ga prejeli vsi trije generalni direktorji, potrjuje, da smo v 65-letni zgodovini v Krki hodili po pravi poti.

Pri tem moram poudariti, da so moji dosežki v prvi vrsti rezultat dela, znanja in izkušenj odličnih sodelavk in sodelavcev, tako v Sloveniji kot po svetu.

5

6

Lekarništvo 2-2019

odkrito

Jožetu Colariču, generalnemu direktorju Krke, so se farmacevti poklonili z največjim cehovskim priznanjem, Minařikovim odličjem.

Lekarništvo 2-2019

odkrito

V Krki ste zaposleni tako rekoč od samega začetka svoje poklicne poti. Vaša poklicna pot je vodila strmo navzgor, prav tako uspešna pot tovarne zdravil Krka. Bi lahko na kratko opisali glavne mejnike in pomembne odločitve v svoji karieri?

V 37 letih sem se ogromno naučil o farmaciji in zdravilih. A področja, za katera nisem strokovnjak, seveda prepuščam sodelavkam in sodelavcem. Ključno je, da je farmacevtska dejavnost, tudi generična, izjemno konkurenčna in zahteva močno osredotočenost na doseganje zastavljenih ciljev. In to je zame in moje sodelavce eden glavnih izzivov. Če se ozrem nazaj, lahko rečem, da je Krka od nekdaj vlagala v razvoj in raziskave, gradila tovarne doma in pozneje tudi drugje po svetu, v zadnjem obdobju vzpostavljala vertikalno integrirani poslovni model in ob tem nenehno širila marketinško-prodajno mrežo. Danes učinkovito delujemo na številnih trgih in uspešno vstopamo na nove, z novimi naložbami pa svoj položaj še krepimo in se tako po finančnih kot drugih kazalnikih uvrščamo ne le v evropski, ampak, z veseljem lahko rečem, v sam svetovni vrh generičnih farmacevtskih družb. Če je Krka v novo tisočletje vstopila kot eno vodilnih farmacevtskih podjetij v Srednji in Vzhodni Evropi, danes s svojo poslovno mrežo in proizvodnjo sega malodane po vsem svetu. Danes smo v šestih prodajnih regijah s 45 podjetji in predstavništvi povezani s kupci in uporabniki naših izdelkov na več kot 70 trgih.

Med ključnimi naložbami v tem obdobju velja omeniti obrate za proizvodnjo učinkovin, sodoben proizvodni obrat Notol 2, ki je bil lani v Sloveniji proglašen tudi za tovarno leta, tovarno Krka Rus 2 v Ruski federaciji, prevzem nemške TAD Pharme pa tudi vlaganja v razvojno-raziskovalno infrastrukturo. Dokončali smo že 4. razvojno-kontrolni center za potrebe razvojne dejavnosti in zagotavljanje kakovosti. Stalno vlaganje v razvoj in raziskave se seveda izraža v številnih novih izdelkih, predvsem zdravilih na recept, ki danes predstavljajo zajeten delež prodaje.

Ste imeli že ob odločitvi za študij idejo o svoji karierni poti? Ali se je ta nekako naravno oblikovala v Krki?

V Krki sem zaposlen od leta 1982. Seveda takoj na začetku, ko sem po šolanju začel z delom, nisem vnaprej načrtoval svoje karierne poti. Vsekakor pa drži, da sem znotraj Krke rasel ter skozi delo v različnih poslovnih enotah pridobival številne izkušnje in veščine na različnih področjih. Znanje s področja farmacije – po izobrazbi sem namreč ekonomist – sem pridobival predvsem od svojih sodelavcev, od katerih sem se in se učim še danes. Krkinega razvoja in napredka si ne morem predstavljati brez dobrih sodelavcev. Pri tem je seveda ključno, da ima podjetje jasno vizijo in strategijo, kako doseči zastavljene cilje. Sicer pa na svojo kariero

7

8

Lekarništvo 2-2019

odkrito

lahko najbolj vplivaš sam – z delavnostjo, zanesljivostjo stalnim nadgrajevanjem znanja. Če temu dodaš še malo intuicije in sreče, lahko marsikaj uspe.

Kakšna so vaša pričakovanja do vaših sodelavcev?

Ključ za uspeh je timsko delo. Pri tem je treba biti usmerjen v doseganje ciljev in biti optimistično poslovno naravnan. To velja tako za vodje kot za vse zaposlene, ki so za učinkovit potek poslovnih procesov enako pomembni kot prvi. Pomembno je, da prav vsak med nami obvlada svoje specifične naloge in obenem dobro pozna cilj, za katerega delamo vsi skupaj. Pri tem je pomembno, da kot vodja ne samo nalagaš naloge sodelavcem, ampak tudi sam dosledno izvajaš svoje naloge in odgovornosti.

Ljudje radi sledijo zgledu. Sicer pa v Krki sproti preverjamo, ali cilje dosegamo in ali se gibljemo v pravi smeri. Strateški cilji in cilji posameznih služb, oddelkov in posameznikov so čvrsto povezani.

V svojih javnih nastopih pogosto navajate številke, ki so, mimogrede, res impresivne.

Je ta simpatija do številk posledica vašega poklica? In ker so številke, vključno s številom zaposlenih v Krki, zares navdušujoče, vas prosim, da nam nekaj ključnih podatkov razkrijete. Številke so mi bile že od nekdaj blizu. Tudi to je eden od razlogov, da sem se odločil za študij ekonomije. Če pogledamo skupino Krka, vidimo, da v primerjavi s konkurenti na številnih trgih dosega vodilne tržne deleže, je finančno močna, ves čas povečuje prodane količine izdelkov in na trg lansira nove. Iz majhnega laboratorija je v 65 letih zrasla v veliko mednarodno podjetje in ves čas raste.

Poglejmo samo nekaj številk, ki ponazarjajo Krkino rast: pred 15 leti, leta 2004, smo prodali za 470 milijonov evrov izdelkov in storitev, lani smo dosegli že 1 milijardo in 326,7 milijona evra. Dobička je bilo takrat 65 milijonov evrov, lani pa ga je bilo 174 milijonov evrov. Zaposlenih je bilo 4700, danes nas je že skoraj 12.500 sodelavcev.

Leta 2004 smo naredili 4,8 milijarde tablet, kapsul in drugih oblik zdravil, v letu 2018 pa 14,3 milijarde. To pove veliko o Krkinem razvoju.

Krka je vodilni generični proizvajalec v regiji. Laična javnost si kot generičnega proizvajalca predstavlja nekoga, ki preprosto kopira znane formule. V primeru Krke temu še zdaleč ni tako. Ponašate se z inovativnimi farmacevtskimi oblikami, postopki in podobnim.

Kakovostni izdelki so naša zaveza. Zaupanje vanje se začne v naših laboratorijih in proizvodnih obratih, kjer vsak dan nastajajo – tisti z dolgoletno tradicijo in seveda novi. Njihov razvoj temelji na inventivnih in inovativnih rešitvah, uporabi vrhunske razvojne in proizvodne opreme ter najsodobnejših analiznih pristopih in aparaturah za vrednotenje. Dolgoročna rast je namreč odvisna predvsem od stalnega povečevanja kakovostne ponudbe, zato je nujno, da vsako leto razvijemo več novih

Lekarništvo 2-2019

odkrito

Predsednik SFD, Matjaž Tuš, čestita Jožetu Colariču za Minařikovo odličje.

izdelkov, ki temeljijo na lastnih razvojno-raziskovalnih rešitvah. Prav zato v razvoj in raziskave vlagamo približno 10 % vrednosti letne prodaje, kar letno predstavlja več kot 130 milijonov evrov.

Naša konkurenčna prednost so brez dvoma kombinirane tablete dveh ali več učinkovin, ki bolnikom olajšajo zdravljenje, saj namesto dveh ali treh tablet vzamejo samo eno. Tako zmanjšamo število odmerkov ter dosežemo usklajeno in za bolnika varnejše delovanje zdravil. Naj omenim tudi disperzibilne tablete z imatinibom za zdravljenje določenih oblik raka, ki smo jih lani zaščitili z mednarodnim patentom in zanje prejeli zlato priznanje GZS za inovativnost. Na trgu predstavljajo edinstven izdelek, ki omogoča bolnikom enostavnejši in prijaznejši način jemanja zdravila, saj tableto raztopijo ter se tako izognejo težavam pri požiranju in draženju prebavil.

9

10

Lekarništvo 2-2019

odkrito

Omeniti moram tudi tablete s podaljšanim sproščanjem paliperidona na osnovi osmotske črpalke. S to inovacijo smo lani prvi prišli na evropski trg. Novi izdelek temelji na povsem novem tehnološkem konceptu, ki tehnologijo osmotske črpalke uporablja za enakomerno sproščanje učinkovine prek celega dneva. Vse to so pomembne prednosti, zaradi katerih imajo taka zdravila zanesljivo prihodnost. In ponosni smo, da so marsikatere Krkine inovativne, bolnikom prijazne farmacevtske oblike na trgu novost.

Krka za zdaj ne posega na področje podobnih bioloških zdravil?

Ves čas pa spremljamo, kaj se dogaja na tem področju. Tradicionalni segmenti zdravil danes prevladujejo, dolgoročno pa bodo vse pomembnejša tudi podobna biološka zdravila. Tako pri nas že deluje skupina strokovnjakov s področja rekombinantnih tehnologij in izdelkov, ki dejavno spremlja izdelke in tehnologije ter izvaja skrbne strokovne preglede več kot desetih izdelkov, ki so v različnih razvojnih fazah. Prednost imajo zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni in avtoimunske bolezni ter onkološka zdravila, pri čemer pa pri izdelkih, pripravljenih z rekombinantno biotehnologijo, previdno ocenjujemo tveganja ob uveljavljanju nove regulative in vstopanju izdelkov na trge. Trenutno na omenjena nova terapevtska področja vstopamo predvsem v tradicionalnih segmentih. Že vrsto let se v Sloveniji uvajajo načini za zniževanje cen zdravil, kot je sistem medsebojno zamenljivih zdravil in terapevtske skupine zdravil. Zavarovalnica napoveduje nov ukrep, to je t. i. Pay Back. Kakšno je vaše mnenje tako o cenah kot o načinih, s katerimi zdravstvena zavarovalnica niža svoje stroške za zdravila? Je po vašem mnenju možen kak učinkovitejši način?

S Krkinimi zdravili se dnevno zdravi 50 milijonov bolnikov po vsem svetu. Slovenija je za nas sicer pomemben trg, saj je domači, vendar v skupni prodaji predstavlja le okoli 4 % prodaje izdelkov skupine Krka. Dejstvo pa je, da se na področju porabe zdravil že vrsto let praktično na vseh trgih, kjer je Krka prisotna, dogajajo številne spremembe – z varčevalnimi ukrepi, spremembami v predpisovanju receptov ali zniževanjem cen zdravil. V nekaterih državah morajo bolniki skoraj vsa zdravila plačati iz svojega žepa. Ne glede na to smo tudi na takih trgih v zadnjih letih dosegali lepe rasti prodaje. Kot kažejo napovedi, bo poraba generičnih zdravil vse večja, tako na razvitih trgih kot na tistih, ki se šele razvijajo. Zato verjamem, da bo Krka v prihodnosti utrjevala svoj položaj enega vodilnih generičnih farmacevtskih podjetij v svetu in ohranjala svojo pozicijo tudi na domačem trgu.

Lekarništvo 2-2019

odkrito

Še malo na drugo področje, in sicer na področje lekarniške dejavnosti. Odvisni smo eni od drugih. Vi nam zagotavljate kakovostna zdravila, mi ta zdravila vročamo pacientom. Kako vidite lekarniško dejavnost v Sloveniji? Glede na to, da ste prepotovali veliko sveta, ali lahko slovenske lekarne primerjate z lekarnami v drugih državah?

V Sloveniji imamo organizirano zelo kakovostno lekarniško dejavnost, tako kar zadeva storitve kot kadre. Če jo primerjamo z lekarniškimi storitvami v tujini, so slovenske lekarniške storitve zelo kakovostne in na visoki ravni. V lekarnah delajo visoko izobraženi kadri.

Predvsem vzhodnoevropske države so lekarniško dejavnost 'liberalizirale', kar pomeni, da so sprostile pogoje za ustanavljanje lekarn, tako v smislu mreže kot lastništva. V nekaterih evropskih državah so tudi zdravila brez recepta dostopna v široki prodajni mreži. Kako vi kot predstavnik proizvajalca zdravil ocenjujete t. i. liberalizacijo lekarniške dejavnosti in prodajne mreže zdravil? Prinaša več prednosti ali večja tveganja?

Vsak dan znova se moramo prilagajati spremembam in kot pri vseh marketinških aktivnostih se tudi tu prilagajamo uporabniku. Za zdaj raziskave kažejo, da večina uporabnikov še vedno najraje kupuje izdelke brez recepta v lekarnah oz. specializiranih trgovinah, saj tam dobi ustrezno informacijo in nasvet.

Bi želeli bralcem Lekarništva prenesti še kakšno misel?

Zavedam se, da vsega, kar smo doslej dosegli, ne bi mogli brez tesnega sodelovanja s farmacevtsko stroko. Lahko rečem, da so Krkini rezultati tudi plod odličnega sodelovanja s člani Slovenskega farmacevtskega društva iz vseh sekcij in podružnic – od posavske, zasavske, celjske, pomurske, mariborske, gorenjske, ljubljanske, primorske do dolenjske, v kateri so dejavni številni moji sodelavci, pa tudi z drugimi farmacevti po Sloveniji in širše. Verjamem, da bomo tako kot doslej tudi v prihodnje reševali različne izzive in se skupaj veselili razvoja slovenske farmacije.

Vedno bolj se zavedamo pomena ohranjanja in krepitve zdravja. Za konec še vprašanje: kaj počnete v prostem času, kolikor ga pač ostane na razpolago? Če hočeš v tako velikem podjetju, kot je Krka, dosegati dobre rezultate, se moraš angažirati v celoti – biti v podjetje vpet tako rekoč 24 ur na dan vse leto. Seveda pa kljub številnim obveznostim najdem čas tudi za zasebno življenje. Kadar je le mogoče, grem rad v hribe, kolesarim, enkrat na leto pa si vzamem tudi čas za kakšno daljše potovanje. Tudi za dobro knjigo se najde čas.

11

12

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

23. seja UO, 31. januar 2019 mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

V času od zadnje, 22. seje UO, je je Ministrstvo za zdravje pozvalo LZS, da imenuje predstavnike, ki bodo delovali v skupini za razmejitev dejavnosti lekarn na javno službo in tržno dejavnost. UO je v skupino imenoval Darjo Potočnik Benčič, Ivana Zajca, Matijo Centriha, Barbaro Rems in Mirana Goluba. UO je potrdil Standarde in normative v lekarniški dejavnosti in jih posredoval v potrditev Razširjenemu strokovnemu kolegiju za lekarniško farmacijo. UO je potrdil tudi standardni operativni postopek (SOP) za izvajanje intervencij pri izdaji zdravila na recept.

SOP se pošlje vsem lekarnam. Farmacevtske intervencije so obveznost lekarniških farmacevtov, ki izhaja iz področnega zakona. SOP je v tem smislu lekarnam v pomoč. Na seji je bil potrjen tudi Plan dela za 2019, izločen je bil Program farmakovigilančnega spremljanja zdravil.

UO je obravnaval tudi uvrstitev lekarn v mrežo, pri čemer je izdal pozitivno mnenje za selitev enote javnega zavoda Lekarna Ljubljana, Lekarne Levstik, na novo lokacijo; izdano je bilo tudi pozitivno mnenje za novo lekarno v Občini Žalec v okviru javnega zavoda Žalske lekarne Žalec.

UO je imenoval novo glavno urednico Lekarništva, mag. Darjo Potočnik Benčič, in sicer za obdobje dveh let, za člana uredništva je imenoval mag. Matjaža Tuša.

Kot vodjo delovne skupine za pripravo navodil za mentorje specializacij je UO imenoval Majo Petre. Mag. Matjaža Tuša je UO imenoval še za zapisnikarja pri zaključnem preverjanju znanj za pridobitev kompetence za pregled uporabe zdravil, farmakoterapijski pregled in izpit iz homeopatije. V delovno skupino za pripravo kontrole maksimalnih odmerkov je UO imenoval dr. Miha Vivoda in Andrejko Rozman.

UO je na seji obravnaval javni razpis za zdravila. Potrjena je bila časovnica, ki pa se je zaradi dodatnih vprašanj in dilem v nadaljevanju spremenila. V skupnem javnem razpisu sodelujejo vsi javni lekarniški zavodi.

Predstavniki LZS so se sestali z vodstvom NIJZ in opozorili na probleme z eReceptom.

Vključevanje magistralnih zdravil v CBZ še ni možno, saj nimamo ustreznih pravnih podlag. Strokovne vsebine je treba obravnavati dvostopenjsko: zdaj prihaja do težav, ker tudi strokovne vsebine obravnava skupina na NIJZ, v kateri so pretežno informatiki. Opozorili so tudi na problematiko rednega vzdrževanja sistema.

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Komisija za farmacevtska vprašanja je obravnavala gradivo v zvezi s postopki za obvladovanje odzivov in alarmov Slovenskega sistema za preverjanje avtentičnosti zdravil (SiMVS). Lekarne zagovarjamo stališče, da mora biti sporočanje alarmov avtomatizirano, da je obveznost farmacevta deaktiviranje edinstvene kode in preverjanje fizične intaktnosti zdravila, da je odzivni čas v primeru alarma 24 ur (24 ur je zdravilo v karanteni, nato se vrne veletrgovcu). Podana je pobuda proizvajalcem, da že ob vnosu podatkov preverijo njihovo ustreznost. ZAPAZ razvija portal za zagotavljanje avtomatiziranega postopka za razreševanje alarmov in prejem povratne informacije. V praksi ugotavljamo, da so alarmi posledica tehničnih napak, kar nikakor ne sme ovirati preskrbe pacientov z zdravili.

Na seji so bile podane pobude. Zaključki posveta oziroma izmenjave dobrih praks pri izvajanju pregleda uporabe zdravil in farmakoterapijskega pregleda naj se uporabijo pri pogajanjih, razvoju storitev, sodelovanju med izvajalci. Treba bo pripraviti spremembe pravilnika, ki ureja strokovno izpopolnjevanje zdravstvenih delavcev. Spremembe so potrebne zaradi licenc magistrov farmacije. Podana je bila tudi kritika nad izvajanjem zaključnega preverjanja znanja za pridobitev kompetence za izvajanje farmakoterapijskih pregledov.

13

14

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

24. seja UO, 21. marec 2019 mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

Uvodoma so bila podana poročila o delu delovnih skupin za pripravo Dobre proizvodne prakse in Dobre lekarniške prakse. Delovne skupine intenzivno delajo.

Sekretarka je poročala o pripombah, ki jih je LZS podala na Pravilnik o vrstah, vsebini in poteku specializacij, ki je bil v javni obravnavi.

UO je obravnaval finančni načrt za leto 2019. Sekcija JZ je podala svoje pripombe: želijo dodatne obrazložitve honorarjev in avtorskih pogodb te stroškov dela, in sicer razčlenjeno na plače, uspešnost in druge stroške, povezane z delom. Člani sekcije JZ so opozorili tudi na problematiko izplačevanja sejnin in potnih stroškov članom organov zbornice in delovnih skupin. Predsednik zbornice bo pripravil dodatna pojasnila. Povedal je tudi, da bo na naslednji seji predstavljeno pravno mnenje uporabe dveh aktov o sistemizaciji za zaposlene na zbornici.

Podano je bilo poročilo s seje Nadzornega odbora (NO). Predsednik LZS je pregledal letno poročilo in predlagal njegov sprejem. Poslovanje zbornice je potekalo v skladu s sprejetim planom. Tudi NO je opozoril na dvojno sistemizacijo in meni, da to ni ustrezno.

DS za kodeks magistralnih zdravil že od leta 2017 obravnava splošno monografijo, ki bi bila del predpisa v skladu z 88. členom ZLD-1. Ta določa, da način in postopke vključevanja magistralnih in galenskih zdravil v kodeksa sprejema pristojna zbornica po predhodnem mnenju JAZMP. Večina odprtih vprašanj je razrešenih, odprto ostaja vprašanje kontrole kakovosti v fazi razvoja magistralnega zdravila.

Kodeks lekarniške deontologije je pripravljen in UO je sklenil, da ga pošlje članicam, ki naj do predpisanega roka podajo svoje pripombe.

Sekcija zasebnih lekarn je podala svoj predlog glede spremljanja kazalnikov kakovosti. Predlagajo, da ima vsak član LZS možnost in pravico, da spremlja kazalnike po svoji presoji. Vodja DS za kazalnike je predlagala, naj sekcija svoje predloge/kazalnike pošlje na DS. LZS ne more nikogar prisiliti, kako naj zagotavlja kakovost in katere kazalnike naj spremlja, vendar spremljanje enakih kazalnikov omogoča primerjavo v dejavnosti in daje tudi podatke, s katerimi navzven dokazujemo kakovost svojega dela, in podatke, ki so lahko uporabni tudi za pogajanja.

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Strokovna služba zbornice je pripravila odgovore Občni Kamnik glede podružnice, Občini Škofja Loka glede odprtja dodatne lekarne, odgovor glede določanja seznama izdelkov, ki se lahko prodajajo v lekarnah, in odgovor glede veljavnosti Kolektivne pogodbe za dejavnost zdravstva in socialnega varstva za koncesionarje.

Predvidena objava javnega razpisa se ponovno premakne, saj so se po prejetju razpisne dokumentacije pri zavodih pojavila nova vprašanja.

Vlada je 21. 2. sprejela Splošni dogovor (SD) za leto 2019. UO je potrdil pobudo za sklic partnerjev za tolmačenje določb SD glede izračuna pavšala za dvojezičnost.

LZS je podala pripombe na Uredbo glede izvajanja Uredbe za preverjanje avtentičnosti zdravil. Naše pripombe lahko strnemo v naslednje: manj razvrstitev alarmov, kot je bilo predstavljeno v osnutku; vse odzive/alarme se rešuje avtomatizirano; ročni vnosi niso sprejemljivi; nalepke za označevanje zdravil v času zadržanja niso sprejemljive; odzive/alarme deležniki razrešijo v 24 urah; dokument se dopolni s šiframi alarmov/odzivov.

15

16

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

25. seja UO, 18. april 2019 mag. Darja Potočnik Benčič, mag. farm., spec.

UO je prejel poročila o delu skupin za Dobro lekarniško prakso in Dobro proizvodno prakso, ki načrtujeta sprejem obeh praks na jesenski skupščini LZS. Ekonomska komisija je razpravljala o sodilih za razmejitev javne službe in trga, vendar ni sprejela končne odločitve, ter o vprašanju povračila stroškov in plačevanja dela predstavnikov članic za zbornico.

DS za informatiko je obravnavala tematiko obračuna magistralnih zdravil in predlaga uvedbo dodatnih lekarniških storitev za tehtanje praškov nad 0,5 g.

Obravnavali so tudi problematiko eRecepta, zlasti izpade v delovanju, in predlagajo, da se pripravi rešitev za alternativni dostop do eRecepta v primeru izpada.

DS za spremembo vrednotenja lekarniških storitev bo pripravila prečiščen popis izdaje zdravil, razdeljen na storitev obdelave in vročitev, pripravila tabelo za merjenje časa, potrebnega za izdajo zdravil (z dodatno rubriko za posebnosti pri izdaji, npr. MZZ, TSZ, narkotiki …), načrtuje izvedbo merjenja časa izdaje v izbranih lekarnah, kar bo dobrodošlo tudi v pogajanjih za standarde in normative.

DS za kompetenčni model pripravlja nabor specialnih znanj. Srečuje se z dilemami, kako med dodatna specialna znanja umestiti kompetence, ki jih bomo v prihodnosti umestili v do- in podiplomsko izobraževanje. Člani so podali pobude, da so dodatna specialna znanja na različnih področjih, kot je npr. magistralna receptura, kakovostna. Menijo, da je najprej treba pojasniti, da je izobraževanje za pridobitev dodatnih kompetenc v prvi vrsti namenjeno višji kvaliteti dela in ne pomeni avtomatičnega povišanja plače. Umestitev delovnih mest z dodatnimi specialnimi znanji je odločitev delodajalca, ki izhaja iz njegovih potreb.

Na pobudo Nadzornega odbora je vodstvo LZS pridobilo pravno mnenje o vplivu sprememb Pravilnika o sistemizaciji delovnih mest zaposlenih na LZS. Po mnenju odvetniške pisarne so vse pogodbe zaposlenih na LZS skladne z zakonodajo in sistemizacijo.

UO je potrdil finančni plan za leto 2019 in ga predlaga skupščini v sprejem.

40. redno zasedanje Skupščine LZS bo 19. junija ob 10. uri v prostorih LZS.

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

UO je obravnaval končno besedilo Kodeksa lekarniške deontologije. Razprava glede ugovora vesti se je zaključila s stališčem, da se 14. člen, ki opredeljuje ugovor vesti, črta. Hkrati pa LZS opredli definicijo ugovora vesti v lekarniški dejavnosti.

LZS je prejela odločbo Občine Šenčur, s katero je ta izdala dovoljenje za poslovanje podružnice Lekarne Kosobrin. LZS je zoper Odločbo vložila pritožbo, saj (kot je bilo že izdano mnenje LZS) ustanovitev podružnice v Občini Šenčur ni v skladu z določili ZLD-1. Ista koncesionarka je podala pobudo o organiziranju podružnice v Občini Bled. LZS odgovarja Občini Bled, da ustanovitev podružnice ni v skladu z ZLD-1.

Na NIJZ, ZZZS in JAZMP je bilo poslano vprašanje glede omejitve predpisovanja in preverjanja magistra farmacije ob izdaji zdravila z izotretinoinom, ki je predpisan na elektronski recept. Navodilo se nanaša na predpisovalca. V sistemu eRecept specialnost zdravnika ni razvidna. Tudi sicer farmacevt ob izdaji zdravila z režimom »Rp/Spec« ni zavezan h kontroli predpisovalca. Pristojnost magistra farmacije je, da preveri rok izdaje zdravila (/dni) in ustrezno svetuje. Omejitev količine na 30 dni je vezana na predpis ženskam v rodni dobi, česar farmacevt prav tako ne preverja.

Z Aneksom 1 k SD 2019 se je reševala problematika družinskih zdravnikov, vsa ostala sporna vprašanja podamo partnerji v Aneks 2.

Serializacija zdravil povzroča v lekarnah veliko težav. Nujno je podaljšanje stabilizacijskega obdobja. Alarmov je veliko, a so tehnične narave. Močno pa podaljšajo čas izdaje zdravila.

Podana je pobuda, da se preveri »ekskluzivnost« dobaviteljev za določena zdravila pri JAZMP, saj to moti preskrbo.

17

18

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Primeri PUZ

Statini in sladkorna bolezen Bojan Madjar, mag. farm., spec.

Pri izvajanju storitve PUZ se z bolniki pogovarjamo tudi o namenu zdravljenja z zdravili, predvsem z vidika motivacije za redno uporabo zdravil. Zagotoviti dobro sodelovanje pri zdravljenju z zdravili je eden izmed osnovnih in najpomembnejših ciljev storitve PUZ. Pogovor pa lahko, predvsem na željo oziroma pobudo bolnika, nanese tudi na tveganja, ki jim je bolnik izpostavljen zaradi zdravljenja z zdravili.

Bolezni srca in ožilja sodijo med najpogostejše kronične nenalezljive bolezni v razvitem svetu, zato ne preseneča, da v lekarnah pogosto izdajamo statine, ki so namenjeni zdravljenju hiperholesterolemije in preprečevanju srčno-žilnih bolezni.

Pri izvajanju storitve PUZ in ob izdaji zdravil pri ljudeh občasno opažamo dvome glede zdravljenja s statini. Skrbi jih njihova potencialna škodljivost, poleg težav z mišicami in vpliva na jetra navajajo bojazen pred nastopom ali poslabšanjem sladkorne bolezni. V nadaljevanju bom predstavil dva primera bolnikov, pri katerih smo se na njuno pobudo pogovarjali o sladkorni bolezni in zdravljenju s statini.

Namen članka je magistra farmacije s kompetenco pripraviti na podobne situacije ob izvajanju storitve PUZ. V prvem primeru je bolnica imela predpisan statin, obenem pa se je zdravila z zdravili za srčno-žilne bolezni (zaviralec ACE, diuretik, kalcijev antagonist). Bolnica ni imela sladkorne bolezni, bala pa se je, da bi ji zdravilo lahko bolezen povzročilo.

Bolnikovo skrb glede pojava sladkorne bolezni lahko izkoristimo za pogovor o metabolnem sindromu. Metabolni sindrom je skupek dejavnikov, ki povečuje tveganje za razvoj srčno-žilne bolezni, povezane z aterosklerozo, tveganje za razvoj sladkorne bolezni in tveganje za umrljivost ne glede na vzrok smrti. Ljudje z metabolnim sindromom imajo 3-krat večje tveganje, da doživijo možgansko kap ali srčni infarkt. Pri njih je tudi 2-krat večja verjetnost, da za posledicami tega dogodka umrejo. Možnost za pojav sladkorne bolezni tipa 2 je pri ljudeh z metabolnim sindromom kar 5-krat večja kot pri ostalih. Različna strokovna združenja po svetu imajo več definicij metabolnega sindroma. Po definiciji Mednarodnega združenja diabetologov (IDF) mora biti obvezno prisotna centralna zamaščenost, za katero je

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

značilen povečan obseg pasu – pri moških nad 94 cm, pri ženskah pa nad 80 cm – in še dva od preostalih štirih kazalnikov, opisanih v preglednici 1 (1).

Preglednica 1: Dejavniki tveganja za pojav metabolnega sindroma (1).

Dejavnik

Vrednost

Povečan obseg pasu

≥ 94 cm pri moških ≥ 80 cm pri ženskah

Povišani trigliceridi

≥ 2,0 mol/L

Znižana vrednost HDL-holesterola

< 1,03 mmol/L pri moških < 1,29 mmol/L pri ženskah

Povišan krvni tlak

sistolični KT ≥ 130 in/ali diastolični KT ≥ 85 mm Hg

Povišana vrednost glukoze na tešče

≥ 5,6 mmol/L

Priporočljivo je, da se z bolnikom pogovorimo o teh dejavnikih tveganja, preverimo, kateri so pri njem morebiti prisotni, in mu pojasnimo, kako jih zmanjšati oziroma odpraviti. Na pojavnost metabolnega sindroma lahko preventivno ugodno vplivamo s upoštevanjem nefarmakoloških priporočil. Poudarek je na zdravi prehrani in telesni dejavnosti. Priporočljivo je uživanje večjih količin sadja in predvsem zelenjave, polnozrnatih žitaric, stročnic in zdravih virov proteinov (mlečni izdelki z manj maščobe, perutnina brez kože, ribe/morski sadeži in oreščki).

Omejiti moramo vnos sladic in sladkanih napitkov, pa tudi rdečega mesa. Vnos kalorij prilagodimo svojim potrebam, s čimer preprečimo pridobivanje telesne teže oziroma spodbujamo izgubljanje teže (pri prekomerni telesni teži oziroma debelosti) (2). Pri slednjem nam pomaga bolj pogosta, strukturirana telesna vadba, ki jo združimo s prej opisanimi prehranskimi ukrepi. Odraslim na splošno priporočamo aerobno vadbo 3- do 4-krat tedensko, ki naj povprečno traja 40 minut in vključuje zmerno do močno intenzivno fizično aktivnost. Različne študije so dokazale, da raznovrstne telesne aktivnosti, kot so hitra hoja, tek, kolesarjenje, plavanje ali vadba z utežmi znižajo pojavnost sladkorne bolezni tipa 2 (3).

Bolnike lahko prestraši že podatek o možnosti pojava sladkorne bolezni zaradi zdravljenja s statini. V navodilu za uporabo zdravila proizvajalec običajno v dveh poglavjih (»Kaj morate vedeti, preden boste vzeli zdravilo« in »Možni neželeni učinki«) govori o povezavi z zvišano ravnijo sladkorja v krvi in s sladkorno boleznijo.

Informacije o tem bolniki lahko dobijo tudi na spletu, kjer predvsem določeni ponudniki raznih prehranskih dopolnil ali živil potencirajo nevarnosti zdravljenja s statini. Kakšna pa je dejansko možnost pojava sladkorne bolezni zaradi zdravljenja s statini? Ena izmed metaanaliz, ki je vključevala 13 randomiziranih raziskav s statini,

19

20

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

je pokazala, da je razmerje obetov za pojav sladkorne bolezni 1,09. To pomeni, da 4-letno zdravljenje 255 bolnikov s statinom lahko povzroči en nov primer sladkorne bolezni, a obenem prepreči 5,4 srčno-žilnega dogodka (4).

Vsak bolnik si zasluži objektivno predstavitev zdravila, ki naj vključuje tudi koristi in ne le tveganja. Metaanaliza več obsežnih študij, v katerih so spremljali zdravljenje z različnimi statini, je dokazala, da zdravljenje s statini zmanjša umrljivost (ne glede na vzrok smrti) za 14 %, srčno-žilne dogodke za 27 %, koronarne dogodke za 27 % in možgansko kap za 22 % pri znižanju vrednosti LDL-holesterola za 1 mmol/L. Če primerjamo koristi in tveganja zdravljenja s statini (na letni ravni), vidimo, da zdravljenje s statini sicer lahko vodi v pojav 10–20 novo odkritih sladkornih bolezni na 10.000 zdravljenih s statini, a hkrati prepreči 200 primerov nevarnih srčno-žilnih dogodkov na 10.000 zdravljenih s statini v sekundarni preventivi in 100 primerov nevarnih srčno-žilnih dogodkov na 10.000 zdravljenih s statini v primarni preventivi (5).

Tveganje je odvisno od vrste statina in od odmerka, kar pritrjuje vzročni povezanosti (6). Verjetnost pojava sladkorne bolezni je največja pri zdravljenju s statini močne jakosti, manjša pri zdravljenju s statini zmerne jakosti in najmanjša pri zdravljenju s statini šibke jakosti (7). Razdelitev statinov, dosegljivih na našem tržišču, glede na jakost prikazujemo v Preglednici 2.

Preglednica 2: Razdelitev statinov po jakosti, glede na znižanje ravni LDL-holesterola od izhodiščne vrednosti (8).

Močna jakost

Zmerna jakost

Šibka jakost

Znižanje LDLholesterola

≥ 50 %

30–49 %

< 30 %

Statini

atorvastatin, 40 mg, 80 mg

atorvastatin, 10 mg, 20 mg

pravastatin, 20 mg

rosuvastatin, 20 mg, 40 mg

fluvastatin, 80 mg

simvastatin, 10 mg

pravastatin, 40 mg rosuvastatin, 5 mg, 10 mg simvastatin, 20 mg, 40 mg

Predstavljeni podatki, pridobljeni iz randomiziranih raziskav in opazovalnih študij, zaključujejo, da nekoliko povečano tveganje za razvoj sladkorne bolezni zaradi zdravljenja s statini ne odtehta koristi za srčno-žilni sistem in zmanjšanje smrtnosti, ki jih prinaša zdravljenje s statini. Temu dodatno pritrjujejo podatki iz raziskave Jupiter: pri bolnikih, pri katerih se je med zdravljenjem s statini razvila sladkorna

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

bolezen (in so zdravljenje s statini tudi nadaljevali), so ugotovili za 45 % nižje relativno tveganje za nastanek nevarnih srčno-žilnih dogodkov (npr. srčni infarkt, možganska kap) v primerjavi z bolniki, pri katerih se je razvila sladkorna bolezen, a se niso zdravili s statini (9, 10).

Ključna sporočila bolniku, ki ga skrbi, da bo zaradi zdravljenja s statini dobil sladkorno bolezen: –– zdravljenje s statini lahko nekoliko poveča možnost za razvoj sladkorne bolezni tipa 2 (10–20 na 10.000 zdravljenih na letni ravni); –– tveganje je večje pri statinih močne jakosti, ugotovljena je korelacija z odmerkom; –– tveganje za pojav sladkorne bolezni tipa 2 je kar 5-krat večje pri ljudeh z metabolnim sindromom; –– z upoštevanjem nefarmakoloških metod (telesna aktivnost, zdrava prehrana), vzdrževanjem zdrave telesne teže, urejenih vrednosti krvnega tlaka, krvnega sladkorja in krvnih maščob lahko pomembno vplivamo na zmanjšanje tveganja za nastanek sladkorne bolezni tipa 2; –– zdravljenje s statini na letni ravni prepreči 200 primerov nevarnih srčno-žilnih dogodkov na 10.000 zdravljenih s statini v sekundarni preventivi in 100 primerov nevarnih srčno-žilnih dogodkov na 10.000 zdravljenih s statini v primarni preventivi; –– korist zdravljenja s statini pri pojavnosti srčno-žilnih bolezni pretehta tveganje za pojav sladkorne bolezni tipa 2!

Bolnica, opisana v prvem primeru, se je zdravila z atorvastatinom v odmerku 40 mg.

Njenih laboratorijskih vrednosti ne poznamo. Na podlagi rezultatov raziskav vemo, da 5-letno zdravljenje 10.000 bolnikov s statinom močne jakosti lahko povzroči 50–100 novih primerov sladkorne bolezni, 5 primerov miopatije (od katerih 1, če ne prekinemo zdravljenja s statinom, napreduje v hujšo obliko), 50–100 primerov simptomatskih neželenih učinkov na mišice (mišična slabost, mišične bolečine).

Hkrati pa prepreči pojav 1000 velikih srčno-žilnih dogodkov v sekundarni preventivi in 500 velikih srčno-žilnih dogodkov v primarni preventivi (11).

V drugem primeru je bolnika s sladkorno boleznijo motilo zdravljenje s statinom. Ni ga toliko skrbela možnost, da bi se mu sladkorna bolezen lahko poslabšala, kot nadaljevanje zdravljenja s statinom glede na njegove vrednosti holesterola. Vrednost celokupnega holesterola se je gibala med 5 in 6 mmol/L, vrednost LDL- holesterola pa nekaj čez 3 mmol/L. Bolniki s sladkorno boleznijo se pogosto ne zavedajo, da njihova bolezen pomembno prispeva k povečanju tveganja za pojav srčno-žilnih bolezni, ki so tudi pomemben

21

22

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

vzrok za krajšo življenjsko dobo. Tri četrtine bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 umre zaradi aterosklerotičnih srčno-žilnih bolezni, kar je tudi vzrok za skrajšanje življenjske dobe za približno 8 let (12). Bolniku razložimo, da je zanj ključnega pomena zmanjšanje tveganja za aterosklerotične srčno-žilne bolezni, ki so pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 od tri- do petkrat pogostejše kot pri osebah brez sladkorne bolezni. Najpomembnejši dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni je tudi pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 zvišana raven LDL-holesterola. V ta namen najpogosteje uporabljamo statine, ki dokazano znižajo vrednosti holesterola (celokupni holesterol, LDL-holesterol) in zmanjšajo pogostnost pojava srčno-žilnih dogodkov. V metaanalizi 14 randomiziranih intervencijskih raziskav pri 18.686 bolnikih s sladkorno boleznijo, predvsem tipa 2, je znižanje LDL-holesterola za 1 mmol/L zmanjšalo relativno tveganje za srčno-žilne bolezni za 21 %, splošno smrtnost za 9 %, smrtnost zaradi srčno-žilnih vzrokov za 13 %, smrtnost zaradi koronarnih vzrokov za 19 %, usodno in neusodno možgansko kap pa za 22 % (13).

Ciljna vrednost holesterola (orientiramo se predvsem na vrednost LDL-holesterola) je odvisna od stopnje srčno-žilne ogroženosti. Bolnike s sladkorno boleznijo praviloma uvrstimo v skupino z veliko srčno-žilno ogroženostjo ali v skupino z zelo veliko srčno-žilno ogroženostjo. Uvrstitev je odvisna od drugih sočasno prisotnih dejavnikov tveganja (znana srčno-žilna bolezen, okvara tarčnega organa ali ostali dejavniki tveganja: kajenje, arterijska hipertenzija ali dislipidemija). Ciljna vrednost LDL-holesterola je zato pri bolnikih s sladkorno boleznijo praviloma nižja kot pri ostali (zdravi) populaciji.

Pri bolnikih z veliko srčno-žilno ogroženostjo je ciljna vrednost LDL-holesterola < 2,5 mmol/L oziroma znižanje za vsaj 50 % glede na izhodiščno raven. Pri bolnikih z zelo veliko srčno-žilno ogroženostjo praviloma priporočamo statin ne glede na izhodno vrednost LDL-holesterola; ciljna vrednost je LDL-holesterol < 1,8 mmol/L oziroma vsaj 50-odstotno znižanje glede na izhodišče. Za ustrezno znižanje srčno-žilne ogroženosti pri bolnikih z zelo velikim tveganjem za srčno-žilne bolezni praviloma pridejo v poštev statini močne jakosti (14).

Ključna sporočila bolniku s sladkorno boleznijo, ki dvomi v smiselnost zdravljenja s statini: –– aterosklerotične srčno-žilne bolezni so pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 od tri- do petkrat pogostejše kot pri osebah brez sladkorne bolezni; –– bolniki s sladkorno boleznijo so praviloma uvrščeni v skupino z veliko srčno-žilno ogroženostjo ali v skupino z zelo veliko srčno-žilno ogroženostjo; –– zmanjšanje srčno-žilne ogroženosti dosežemo z znižanjem ravni LDL-holesterola;

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

–– zdravilo izbora za znižanje LDL-holesterola so statini; –– ciljna vrednost LDL-holesterola je pri bolnikih s sladkorno boleznijo bodisi < 2,5 mmol/L (velika srčno-žilna ogroženost) bodisi < 1,8 mmol/L (zelo velika srčno-žilna ogroženost).

Pri izvajanju storitve PUZ imamo na razpolago omejene informacije, ki so vsekakor preskope, da bi lahko sodili o primernosti predpisanih zdravil. Načeloma zaupamo strokovni presoji zdravnika o primernosti izbranih zdravil. Naša komunikacija pri bolniku tudi ne sme zbujati dvoma v odločitev zdravnika. Naša naloga pri storitvi PUZ je predvsem zagotavljanje pravilne in redne uporabe zdravil. O primernosti izbire zdravil (in kombinacije zdravil), predvsem z vidika značilnosti posameznega bolnika, se ukvarja storitev FTP.

Literatura: 1. Alberti KGMM, Zimmet PZ, Shaw J. Metabolic syndrome – a new world-wide definition. A consensus statement from International Diabetes Federation.

Diabet Med. 2006; 23: 496–80.

2. Grundy SM et al. 2018 Cholesterol Clinical Practice Guidelines, Circulation 2018.

3. Volčanšek Š, Pfeifer M. Ugodni učinki telesne dejavnosti na presnovo, Zdrav Vestn. 2014; 83: 603–15.

4. Sattar N et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative metaanalysis of randomised statin trials, The Lancet. 2010; 375 (9716): 735–742.

5. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, Barnes EH, Voysey M, Gray A, Collins R, Baigent C. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. The Lancet. 2012; 380: 581–590.

6. Preiss D et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis, JAMA. 2011; 305 (24): 2556–64.

7. Carter AA et al. Risk of incident diabetes among patients treated with statins: population based study. BMJ 2013; 346: f2610. Epub 2013 May 23.

8. Scott M et al. 2018 Guideline on the Management of Blood Cholesterol, A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, J Am Coll Cardiol. Nov 2018.

23

24

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

9. Ridker PM et al. Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary prevention: an analysis from the JUPITER trial. The Lancet. 2012; 380(9841): 565–571.

10. Wang KL et al. Statins, risk of diabetes, and implications on outcomes in the general population. J Am Coll Cardiol. 2012; 60 (14):1231.

11. Collins R et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. The Lancet. 2016; 388 (10059): 2532.

12. Franco OH, Steyerberg EW, Hu FB, Mackenbach J, Nusselder W. Associations of diabetes mellitus with total life expectancy and life expectancy with and without cardiovascular disease. Arch Intern Med. 2007; 167: 1145–51.

13. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. The Lancet. 2005; 366: 1267–78.

14. Jug B, Pongrac Barlovič D. Dislipidemije in protitrombocitna zaščita, V: Slovenske smernice za klinično obravnavo sladkorne bolezni tipa 2, leto 2016: http://endodiab.si/priporocila/smernice-za-vodenje-sladkorne-bolezni/.

Dostopano: 16. 4. 2019.

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Statini za primarno preventivo srčno-žilnih bolezni Nataša Faganeli, mag. farm., spec.

UVOD Statine uporabljamo za primarno preventivo aterosklerotičnih srčno-žilnih bolezni že najmanj 30 let. Vse najpomembnejše smernice posameznih strokovnih združenj uporabljajo za odločitev o uvedbi zdravljenja s statini za primarno preventivo pri zdravih osebah oceno tveganja za srčno-žilni dogodek v 10-letnem obdobju. Se pa med seboj razlikujejo v višini ocenjenega tveganja, ki so jo postavile kot mejo za uvedbo zdravljenja, in starostni meji. Najnovejše posodobljene ameriške smernice za zdravljenje povišanega holesterola priporočajo uvedbo zdravljenja s statini pri zdravih osebah nad 40 let že v primeru ocene tveganja za resen srčno-žilni (SŽ) dogodek v 10 letih ≤ 7,5 %. Prav tako priporočajo uporabo statinov pri zdravih starostnikih, starejših od 75 let. Zlasti v zadnjem letu se čedalje bolj razplamteva razprava, ali je uporaba statinov v primarni preventivi dejansko upravičena in podprta z dokazi.

UČINKOVITOST Številne klinične raziskave potrjujejo učinkovitost statinov pri zniževanju tveganja za smrt zaradi srčno-žilnih bolezni (SŽB) oz. celokupno smrtnost tudi v primarni preventivi, torej pri osebah, ki nimajo aterosklerotične SŽB. Statini namreč s povečanjem števila receptorjev za LDL (lipoprotein visoke gostote, ki prenaša holesterol) na površini hepatocitov povečujejo prevzem in razgradnjo LDL v jetrih, s tem pa znižanje koncentracije holesterola LDL. Pri tem se posamezni statini med seboj razlikujejo, tako da naj bi bila le atorvastatin in rosuvastatin primerna za visokointenzivno zdravljenje.

Holesterol LDL sicer velja za enega izmed najpomembnejših dejavnikov v razvoju ateroskleroze in s tem SŽB, saj naj bi obstajala dokazano pozitivna povezava med nivojem LDL in pojavnostjo SŽB. Z znižanjem holesterola LDL za 1 mmol/l naj bi tveganje za srčno-žilno umrljivost in srčni infarkt zmanjšali za 20 %. Pri tem pa ne smemo zanemariti dejstva, da je sdLDL, podvrsta LDL, ki predstavlja najmanjšo obliko LDL, dejansko aterogena. Le sdLDL lahko prehaja v intimo arterijske stene, kjer nato sproži verižno reakcijo po različnih mediatorjih vnetja, kar je pogoj za

25

26

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

nastanek arterijske lehe. Zato bi bilo bolj smiselno meriti ne koncentracije, temveč število delcev LDL oziroma celo število sdLDL. To je tudi ena izmed možnih obrazložitev neodzivnosti na zdravljenje s statini.

Trenutno ni podatkov o vplivu posameznega statina na znižanje števila delcev LDL, prav tako ne o njihovi učinkovitosti na posamezno podvrsto LDL, predvsem na sdLDL. Prav tako se v literaturi pojavlja čedalje več dokazov, ki nakazujejo, da visok LDL ni nujno razlog za SŽB. Ameriška epidemiološka raziskava, v katero je bilo vključenih več kot 140.000 bolnikov z miokardnim infarktom, je pokazala, da so imeli ti bolniki ob sprejemu normalne vrednosti LDL. Prav tako najnovejše raziskave kažejo, da osebe z visokim LDL dejansko živijo dlje od oseb z nizkim LDL. Vse smernice priporočajo uvedbo zdravljenja s statini pri osebah brez SŽ bolezni v primeru prisotnosti dejavnikov tveganja, kot so sladkorna bolezen, LDL-C, povišan nad 4,9 mmol/L, ali določena stopnja ocene tveganja za SŽ dogodek v 10 letih v starosti nad 40 let. Ameriške smernice so pri opredelitvi stopnje ocene tveganja za SŽ dogodek v 10 letih kot izhodišča za uvedbo zdravljenja s statini pri sicer zdravih osebah najbolj restriktivne, in sicer priporočajo statine že pri oceni tveganja nad 7,5 %. V reviji Annals of Internal Medicine je decembra 2018 izšla raziskava, ki kaže, da je meja 7,5 % za 10-letno tveganje za aterosklerotično SŽB očitno prenizka, saj smernice upoštevajo predvsem koristi zdravljenja s statini. Rezultati kažejo, da zdravljenje s statini prinaša celokupno korist nad tveganji šele v primeru, ko je meja za ocenjeno 10-letno tveganje med 14 % (za moške 40–44 let) in 21 % (za moške 70–75 let) oz. 17 % (za ženske 40–44 let) in 22 % (za ženske 70–75 let). Prav tako očitno različni statini prinašajo različno stopnjo koristi; npr. za moške v starosti 40–44 let prinaša atorvastatin celokupno korist pri ocenjenem tveganju nad 15 %, rosuvastatin pri 18 %, pravastatin pri 19 % in simvastatin pri 21 %.

Veliko polemik je sprožilo tudi priporočilo o uvedbi statinov za primarno preventivo pri starejših od 75 let. V reviji British Medical Journal je nedavno izšla raziskava, ki je dokazala, da zdravljenje s statini za primarno preventivo ne zmanjšuje tveganja za aterosklerotično SŽB ali celokupno smrtnost pri starejših od 75 let. Tveganje je pomembno znižano pri starostnikih s sladkorno boleznijo, vendar zmanjšanje tveganja izzveni pri starosti nad 85 let. Po naključju ali pa tudi ne je februarja letos izšla v reviji Lancet metaanaliza 28 randomiziranih raziskav učinkovitosti in varnosti zdravljenja s statini pri starostnikih.

Rezultati te metaanalize so v nasprotju z raziskavo iz BMJ pokazali, da je uporaba statinov učinkovita in varna tudi pri starejših od 75 let, tako za primarno kot sekundarno preventivo. Sledile so številne kritike objavljenih rezultatov.

Raziskovalci so namreč v metaanalizo vključili raziskave, v katerih je sodelovalo

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

komaj 8 % starostnikov, starejših od 75 let, pri čemer v posamezni raziskavi pogosto podatki bolnikov v primarni ali sekundarni preventivi niso bili ločeni, kar je povečalo statistično pomembnost. Kritiki očitajo raziskovalcem napačno podajanje povzetka rezultatov, saj je iz neposrednega pregleda objavljene statistične analize razvidno, da statini ne dosegajo statistično pomembnega znižanja pojavnosti SŽ dogodkov ne v starostni skupini 70–75 let ne v starostni skupini nad 75 let. Prav tako očitno statini ne dosegajo statistično pomembnega znižanja smrtnosti zaradi SŽ dogodkov v starostni skupini nad 75 let. Če pregledamo značilnosti posameznih randomiziranih raziskav (RCT), ki so vključene v metaanalize, s katerimi je dokazana koristnost zdravljenja s statini v primarni preventivi, ugotovimo številne nejasnosti in vrzeli. Starostne skupine niso enakovredno zastopane, prevladuje moška populacija. Le redke RCT merijo celokupno smrtnost kot primarni klinični izid. Praviloma RCT združujejo različne SŽ dogodke kot primarni klinični izid, pri čemer le redko vključijo resne zaplete, kot je smrt. Problematična je tudi uporaba Coxovega modela sorazmernih tveganj za interpretacijo rezultatov, medtem ko uporaba analize glede na namero zdravljenja (angl. intention-to-treat analysis) lahko zakrije vpliv neželenih učinkov.

VARNOST Statine povezujejo z številnimi neželenimi učinki, pogosto v korelaciji z višino odmerka. Najpogostejša je vsekakor mialgija, sledijo gastrointestinalne težave, glavobol ter v redkih primerih tudi hepatopatija. Zdravljenje s statini lahko poveča tveganje za razvoj sladkorne bolezni, pri čemer je tveganje večje pri visokointenzivnem zdravljenju ter pri bolnikih z metabolnim sindromom. Različne raziskave in metaanalize navajajo različne ocene tveganja, od okvirno 50–100 primerov sladkorne bolezni na 10.000 zdravljenih oseb v 5 letih vse do 36 % večjega tveganja za razvoj sladkorne bolezni pri osebah, ki se zdravijo s statini.

Rezultati kažejo, da je tveganje vsekakor večje pri normotenzivnih osebah ne glede na njihov spol ter pri ženskah s hipertenzijo. Evropsko združenje kardiologov je v svojem najnovejšem pregledu obstoječe literature podalo stališče, da je dolgotrajno zdravljenje s statini varno in da je tveganje za klinično pomembe neželene dogodke zelo nizko. Izpostavlja predvsem dejstvo, da korist pri zniževanju tveganj za SŽB zdaleč prevlada nad morebitnimi neželenimi učinki statinov.

Vseeno pa ni zanemarljivo dejstvo, da je delež predčasne prekinitve zdravljenja s statini zelo visok, in to tako v primarni kot sekundarni preventivi. Iskanje vzroka v internetu, preko katerega se po mnenju avtorjev posameznih raziskav širijo nepreverjena dejstva in tako imenovane teorije zarote, pač ne vzdrži. Rezultati

27

28

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

raziskav o razlogih za nizko zavzetost za zdravljenje namreč nedvoumno kažejo, da so glavni razlog opustitve zdravljenja s statini neželeni učinki zdravljenja, pri čemer izstopajo predvsem bolečine v mišicah, občutek utrujenosti ter kognitivne motnje in motnje spomina.

Pregled večine kliničnih raziskav sicer res kaže na relativno nizek delež neželenih učinkov med zdravljenjem s statini, na kar se potem opirajo tudi smernice in priporočila. Se pa ta nizek delež nikakor ne sklada s klinično prakso in podatki o predčasni prekinitvi zdravljenja izven obdobja posamezne raziskave. Možna razlaga je lahko v tem, da je iz kliničnih raziskav, ki jih podpira industrija, praviloma izključen pomemben delež bolnikov s komorbiditetami (ledvična in jetrna bolezen, mišična vnetna bolezen), prerandomizacija raziskave, iz katere so vnaprej izločeni bolniki, ki ne prenašajo statinov, visok delež bolnikov, ki so med raziskavo opustili zdravljenje, pa tudi pomanjkljivo podajanje rezultatov o neželenih učinkih.

ZAKLJUČEK Statini vsekakor znižujejo tveganje za ishemične dogodke pri bolnikih z že prisotnim aterosklerotičnim srčno-žilnim obolenjem, torej v okviru sekundarne preventive. Po drugi strani pa ostajajo številni pomisleki, kateri skupini ljudi bo v okviru primarne preventive zdravljenje s statini dejansko koristilo. Najnovejše smernice namreč priporočajo uvedbo statinov res zelo široki populaciji sicer zdravih ljudi, vključno s starejšimi od 75 let. Verjetno je v celotni razpravi med pro in kontra statinom za primarno preventivo najslabše dejstvo, da se za ohranjanje zdravja zanašamo le še na zdravila kot univerzalno rešitev. Smernice v okviru primarne preventive namreč sploh ne vključujejo možnosti, da pred uvedbo statinov, če so že indicirani skladno z algoritmom zdravljenja, poskusimo doseči znižanje LDL-holesterola najprej s spremembo načina življenja, torej z rednim gibanjem, pestro in uravnoteženo prehrano, izogibanjem kajenju in pretiranemu uživanja alkohola ter obvladovanjem vsakdanjega stresa. Verjetno je res bistveno lažje predpisati in nato uporabljati zdravilo kot pa se prilagoditi in vztrajati pri zdravem načinu življenja. Vprašanje pa je, ali je dolgoročno to tudi najbolje.

LITERATURA: 1. Mortensen MB, Falk E. Primary Prevention With Statins in the Elderly. J Am Coll Cardiol. 2018 Jan 2;71(1):85–94.

2. Chou R, Dana T, Blazina I, Daeges M, Jeanne TL. Statins for Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2008–2024.

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

3. Ravnskov U, de Lorgeril M, Diamond DM, Hama R, Hamazaki T, Hammarskjöld B et al. LDL-C does not cause cardiovascular disease: a comprehensive review of current literature. Expert Rev Clin Pharmacol.

2018;11(10):959–970.

4. Ivanova EA, Myasoedova VA, Melnichenko AA, Grechko AV, Orekhov AN. Small Dense Low-Density Lipoprotein as Biomarker for Atherosclerotic Diseases.

Oxid Med Cell Longev. 2017;2017:1273042.

5. Skolnik N. Reexamining Recommendations for Treatment of Hypercholesterolemia in Older Adults JAMA. 2019;321(13):1249–1250.

6. Mansi IA. Statins in Primary Prevention: Uncertainties and Gaps in Randomized Trial Data. Am J Cardiovasc Drugs. 2016 Dec;16(6):407–418.

7. Yebyo HG, Aschmann HE, Puhan MA. Finding the Balance Between Benefits and Harms When Using Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Modeling Study. Ann Intern Med. 10.7326/M18–1279.

8. Ramos R et al. Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ. 2018 Sep 5;362:k3359.

9. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. The Lancet. 2019 Feb 2;393(10170):407–415.

10. Cheunga BMY, Lam KSL. Never too old for statin treatment? The Lancet. 2019 Feb 2;393(10170):379–380.

11. Collins R. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. The Lancet. 2016;388(10059):2532.

12. Mach F et al. Adverse effects of statin therapy: perception vs. the evidence – focus on glucose homeostasis, cognitive, renal and hepatic function, haemorrhagic stroke and cataract. European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2018 Jul 14; 39(27): 2526–2539.

13. Caldwell M, Martinez L, Foster JG, Sherling D, Hennekens CH. Prospects for the Primary Prevention of Myocardial Infarction and Stroke. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2018 Dec 18:1074248418817344.

14. Mansi I, Mortensen E. The controversy of a wider statin utilization: why?

Expert Opinion on Drug Safety, 2013, 12(3), 327–337.

15. Abramson JD, Rosenberg HG, Jewell N, Wright JM. Should people at low risk of cardiovascular disease take a statin? BMJ. 2013 Oct 22;347:f6123.

29

30

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Zdravljenje dislipidemij pri otrocih in mladostnikih Kristina Vogrin, dr. med.

UVOD Vodilni vzrok obolevnosti in smrti odraslih v razvitih deželah so bolezni srca in ožilja. Proces ateroskleroze se lahko prične že v otroštvu, ko se klinični znaki še ne pokažejo. Med najpomembnejšimi dejavniki tveganja za razvoj ateroskleroze je hiperlipidemija. Poleg povišanih maščob pa k nastanku ateroskleroze prispevajo tudi drugi dejavniki tveganja, kot so debelost, povišan krvni tlak in kajenje. Če imajo bolniki poleg hiperlipidemije še dodatne, npr. genetske dejavnike za razvoj ateroskleroze, sodijo v skupino z visokim tveganjem za nastanek srčno-žilnih obolenj.

V Sloveniji izvajamo splošno presejanje pri starosti 5 let, torej pred vstopom v šolo. Zdravljenje hiperlipidemij vedno pričnemo s svetovanjem o postopnih spremembah življenjskega sloga, kot so sprememba prehrane s primernim kaloričnim vnosom in omejeno vsebnostjo maščob, predvsem nasičenih maščob in transmaščobnih kislin, ter dodatkom vlaknin, rastlinskih sterolov in stanolov.

Spodbujamo tudi redno telesno dejavnost.

Kar se tiče medikamentoznega zdravljenja so zdravilo izbire pri otrocih in mladostnikih statini. Zdravljenje v splošnem pričnemo po 10. letu starosti. Če s statini ne uspemo zmanjšati koncentracije holesterola LDL do ciljnih vrednosti, lahko dodamo druga hipolipemična zdravila, v skrajnih primerih pa se poslužimo celo LDL-afereze ali opravimo presaditev jeter.

ETIOPATOGENEZA DISLIPIDEMIJ Dislipidemija je ena glavnih soobolevnosti, povezanih z debelostjo. Opredeljujemo jo s povišano vrednostjo tistih maščob v krvi, ki so povezane z razvojem ateroskleroze, in nižjo vrednostjo tistih maščob, ki so povezane z manjšo verjetnostjo srčno-žilnih bolezni. Pri mlajših otrocih je glavni dejavnik dislipidemije genetska nagnjenost, z odraščanjem pa na lipidni profil vse bolj vplivajo tudi dejavniki okolja, debelost in zmanjšana občutljivost za hormon inzulin.

Dislipidemija je ključni dejavnik v razvoju endotelne disfunkcije, ki je pomemben dejavnik nastanka potencialno smrtnih srčno-žilnih zapletov. Zaradi pomanjkanja

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

podatkov še ni jasno, ali lahko dislipidemijo pri otrocih prištevamo med glavne dejavnike tveganja za razvoj srčno-žilnih bolezni.

Razlikujemo med primarnimi in sekundarnimi hiperlipidemijami. Primarne hiperlipidemije so genetsko pogojene, npr. družinska hiperholesterolemija (DH), družinska hipertrigliceridemija, kombinirana hiperlipidemija in disbetalipoproteinemija. Sekundarne hiperlipidemije ali dislipidemije so posledica različnih bolezenskih stanj, presnovnih motenj ali zdravljenja z različnimi zdravili. Lahko se pojavijo v poteku sladkorne bolezni tipa 1 ali 2, pri ledvični ali jetrni odpovedi in pri hipotirozi. Zdravila, ki lahko povzročajo dislipidemijo, so kortikosteroidi, beta-blokatorji, retinoidi za zdravljenje aken in zdravila za zdravljenje okužbe s HIV. V zadnjih letih je najpomembnejši dejavnik pojava dislipidemij debelost z metabolnim sindromom in spremljajočo hipertrigliceridemijo, ki je posledica inzulinske odpornosti.

Najpogostejša oblika hiperlipidemije je heterozigotna DH, ki se pojavi pri približno 1 na 500 ljudi, zato jo uvrščamo med najbolj pogoste prirojene presnovne bolezni.

Gre za avtosomno dominantno dedno bolezen, ki je posledica različnih mutacij genov za receptor za holesterol LDL, ligand apolipoprotein B (ApoB) ali proprotein konvertaze subtilisin keksin tipa 9 (PCSK9), encim, ki sodeluje pri razgradnji receptorjev LDL. DH se pojavlja v heterozigotni ali homozigotni obliki. Ker je število receptorjev LDL na površini celic približno za polovico manjše, sta koncentracija celokupnega holesterola in koncentracija holesterola LDL kmalu po rojstvu več kot dvakrat večja kot pri zdravih ljudeh. Glavne značilnosti so posledica odlaganja maščob v različna tkiva, najpogosteje kožo in tetive ter v žilne stene, predvsem na mestih, ki so izpostavljena večjim pritiskom. Običajno se kožni ksantomi in aterosklerotične spremembe koronarnih arterij, ki povzročajo koronarno srčno bolezen, pojavijo že med 20. in 30. letom starosti. K nastanku ateroskleroze poleg povišanih maščob prispevajo tudi drugi dejavniki tveganja, kot so debelost, povišan krvni tlak in kajenje.

Večje je število dejavnikov tveganja, hitreje se pojavi bolezen in bolj je razširjena.

ZDRAVLJENJE Prehrana in telesna dejavnost Zdravljenje DH vedno pričnemo s svetovanjem o postopnem spreminjanju življenjskega sloga. Otroke in starše seznanimo z ustrezno prehrano, ki naj zagotavlja primeren kalorični vnos in vsebuje omejeno količino maščob (20– 30 % dnevnega kaloričnega vnosa). Spodbujamo k izvajanju redne telesne dejavnosti. V prehrani moramo zmanjšati predvsem vnos maščob z nasičenimi

31

32

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

in transmaščobnimi kislinami (manj kot 7 % dnevnega kaloričnega vnosa). Hrana mora vsebovati ogljikohidratna živila iz polnozrnatih vrst moke, ribe, dovolj nesladkega sadja, zelenjave, omejeno količino soli, čim manj sadnih sokov in živil z dodanim sladkorjem ter mleko in mlečne izdelke z zmanjšano vsebnostjo maščob.

Otroci naj bodo telesno aktivni vsak dan v tednu (7 dni) vsaj 60 minut, intenzivnost vadbe pa naj bo zmerna do visoka. Intenzivno telesno dejavnost naj bi izvajali vsaj trikrat na teden. Telesna vadba mora vsebovati vse komponente vadbe: ogrevanje, srčno-žilno vadbo, vadbo za gibljivost in koordinacijo gibanja, vaje za moč in na koncu ohlajanje. Telesna dejavnost naj bo prilagojena otrokovi starosti, izvajali pa naj bi jo pod nadzorom strokovno usposobljenega osebja.

Zdravila Kadar s prehranskimi ukrepi vrednosti holesterola ne uspemo znižati v priporočeno območje, pričnemo zdravljenje z zdravili (Tabela 1). Po novejših priporočilih so tudi pri otrocih s hiperholesterolemijo začetno zdravljenje statini.

Tabela 1. Zdravila za zdravljenje hiperlipidemiij Vrsta zdravila

Mehanizem delovanja

Glavni učinki

Zdravilo

Neželeni učinki

Statini

zavora sinteze holesterola v jetrni celici, povečano izražanje rec. LDL na jetrnih celicah

↓ LDL, TGC ↑ HDL

atorvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin, rosuvastatin

↑ AST, ALT, CK, miopatija, rabdomioliza

↓ LDL

ezetimib

miopatija, GIT neželeni učinki

holestiramin, colestipol, colesevelam

GIT simptomi: napenjanje, meteorizem, krči, zaprtje

niacin

rdečica obraza, hepatotoksičnost

Zaviralci absorpcije zavirajo absorpcijo holesterola holesterola in rastlinskih sterolov v črevesnih resicah Črevesne smole

↓ LDL, ↑ TGC prekinitev enterohepatičnega obtoka z vezavo žolčnih kislin, povečano izražanje receptorjev LDL na jetrnih celicah

Nikotinska kislina (s podaljšanim delovanjem)

povečanje koncentracije površinskih receptorjev LDL

↓LDL, TGC

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko Vrsta zdravila

Mehanizem delovanja

Glavni učinki

Zdravilo

Neželeni učinki

Fibrati

verjetno zavirajo tvorbo VLDL

↓ TGC, ↑ HDL-, manjši učinek na LDL

gemfibrozil, fenofibrat

dispepsija, zaprtje, miozitis, anemija

Statini Inhibitorji 3-hidroksi-3-metilglutaril koencim A (HMG-CoA) reduktaze (statini) so zelo učinkoviti in relativno varni in tako že dolgo zdravila izbire pri zdravljenju odraslih bolnikov s DH. Z zaviranjem sinteze holesterola se njegova koncentracija v celicah zmanjša, kar privede do povečanega izražanja receptorjev za LDL na površini celic, poveča privzem holesterola v celice in posledično zmanjša serumske koncentracije holesterola. Neželeni učinki so redki. Med njimi je najbolj pomembna miopatija z rabdomiolizo, ki se pojavi pri manj kot 1 % bolnikov. Povzroči lahko mioglobinurijo in akutno ledvično odpoved. Če se pri bolniku, ki prejema statine, pojavijo bolečine v mišicah, moramo zdravljenje takoj prekiniti in določiti mišične encime v krvi. Tveganje za pojav miopatije je večje, če statine uporabljamo v kombinaciji z drugimi zdravili, npr. z niacinom, fibrati, eritromicinom ali ciklosporinom.

Povečanje koncentracije mišičnih encimov se lahko fiziološko pojavi tudi pri izrazitih telesnih naporih ali športnih dejavnostih, npr. kontaktnih športih ali dvigovanju uteži. Za pomembno upoštevamo povečanje kreatin-kinaze nad 10-kratno zgornjo mejo in povečanje transaminaz nad 3-kratno zgornjo mejo normalnih vrednosti.

V teh primerih zdravljenje prekinemo in po nekaj tednih nadaljujemo z manjšim odmerkom ali v kombinaciji z drugimi zdravili.

Ezetimib Ezetimib je zdravilo, ki preprečuje prehod holesterola in rastlinskih sterolov iz hrane in žolča skozi črevesno steno, medtem ko rastlinski steroli in stanoli zmanjšujejo topnost holesterola v micelijih in tako zmanjšujejo njegovo vsrkavanje. Zaradi zmanjšane koncentracije holesterola v jetrnih celicah se v njih poveča njegova sinteza. Hkrati se poveča tudi izražanje receptorjev za LDL, zato se zmanjša koncentracija holesterola v plazmi. Koncentracija holesterola v plazmi se zmanjša celo do 54 % v primerjavi s placebom. Ezetimib zmanjša tudi absorpcijo trigliceridov in v maščobah topnih vitaminov. Prav zaradi povečane sinteze endogenega holesterola lahko s hkratnim jemanjem statinov povečamo učinkovitost ezetimiba.

Izkušenj z zdravljenjem otrok in mladostnikov z ezetimibom je relativno malo.

33

34

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

V raziskavi, ki je zajela 26 bolnikov z DH in 10 bolnikov z mešano družinsko hiperlipidemijo, starih več kot 10 let (razen enega bolnika, pri katerem so se zaradi visoke koncentracije holesterola LDL odločili za zdravljenje z ezetimibom že pri 8 letih), in pri katerih s prehranskimi ukrepi niso dosegli ciljnih vrednosti, se je zdravljenje z ezetimibom kot monoterapijo izkazalo za učinkovito, saj se je vrednost holesterola LDL v povprečju zmanjšala za 28 %. Vpliva na koncentracijo holesterola HDL in trigliceridov ezetimib ni imel. V kombinaciji s simvastatinom se je koncentracija holesterola LDL znižala za dodatnih 15 %.

Črevesne smole Črevesne smole (holestiramin, colestipol, coleselevam) se ne vsrkajo v telo in nimajo sistemskih učinkov. Delujejo tako, da vežejo žolčne kisline v črevesu in preprečujejo njihovo absorpcijo. Zaradi znižane koncentracije se v jetrnih celicah poveča sinteza žolčnih kislin iz holesterola. Zaradi znižanja koncentracije holesterola v celicah nastopi povečano izražanje receptorjev za holesterol LDL na površini celic in povečano privzemanje plazemskega holesterola. S holestiraminom zmanjšamo koncentracijo holesterola za največ 10–20 %. Učinek je odvisen od odmerka zdravila. Izkušnje so pokazale, da lahko tudi s kombinacijo črevesnih smol in statinov dosežemo bolj učinkovito znižanje holesterola. Najbolj učinkovit je colestipol, nato holestiramin, najmanj pa colesevelam. Holestiramin in colestipol sta na voljo v obliki tablet, praškov ali granul.

Za otroke sta najbolj primerni obliki praški ali granule. Zdravilo je zelo neprijetnega okusa, ima številne neželene učinke (napenjanje, prekomerna tvorba plinov, driska ali zaprtje, slabost in zmanjšanje teka), zato je njegova dolgoročna uporaba pogosto vprašljiva. Zdravljenje lahko povzroči tudi pomanjkanje v maščobi topnih vitaminov in folata, zato morajo otroci redno uživati multivitaminske pripravke.

Novejši pripravek colesevelam je sintetski hidrogelni polimer in je na voljo v obliki tablet ali suspenzije. Ima bolj prijeten okus in ne povzroča sistemskih neželenih učinkov. Povzroča manj prebavnih težav, zato ga bolniki laže prenašajo.

Niacin ali nikotinska kislina Niacin uporabljamo pri otrocih in mladostnikih za zdravljenje hiperholesterolemije le izjemoma. Razen znižanja holesterola LDL in trigliceridov vpliva tudi na pomembno zvišanje holesterola HDL. Niacin je tudi edino znano zdravilo, ki znižuje Lp(a). V zadnjih nekaj letih pri odraslih uporabljamo pripravek s podaljšanim sproščanjem Niaspan, ki v kombinaciji s statini in drugimi hipolipemičnimi zdravili pomembno vpliva na manjšo pogostost srčno-žilnih bolezni, saj izboljša endotelno funkcijo ter zmanjša debelino

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

intime in medije arterij. Ima celo vpliv na zmanjšanje oksidativnega stresa. Uvajanje je postopno, do celokupnega dnevnega odmerka 2–6 g/dan. Ob zdravljenju se pojavljajo številni, lahko tudi resni neželeni učinki. Najpogostejši so rdečica obraza in kožni izpuščaj, bolečine v trebuhu in bruhanje, redkeje motena toleranca za glukozo, miopatija, hiperurikemija, lahko tudi fulminantna jetrna odpoved.

Rastlinski steroli Nov trend v zdravljenju hiperholesterolemije je dodajanje rastlinskih sterolov v prehranske izdelke. Rastlinski steroli se sicer nahajajo v rastlinskih oljih, soji, oreščkih in semenih ter zavirajo absorpcijo holesterola v črevesnih resicah. Običajna dnevna količina zaužitih sterolov je 150–450 mg, odvisno od vrste prehrane.

Zmanjšanje absorpcije holesterola dosežemo le, če zaužijemo 2–3 g sterolov na dan, zato jih moramo hrani dodajati. Običajno z njimi obogatijo margarine, jogurte in solatne prelive. Če dodamo hrani od 1,5 do 2,3 g rastlinskih sterolov na dan, se pri otrocih zmanjša absorpcija holesterola za približno 15–20 %, koncentracija holesterola LDL pa za 14 %.

LDL-afereza in presaditev jeter Pri bolnikih s homozigotno DH in v redkih primerih tudi pri bolnikih s heterozigotno DH s kombinacijo prehranskih ukrepov in razpoložljivih zdravil navadno ne uspemo znižati koncentracije holesterola do ciljnih vrednosti. V tem primeru zmanjšamo koncentracijo holesterola v krvi z mehanskim odstranjevanjem z LDL-aferezo.

Zdravljenje z LDL-aferezo je bolj učinkovito, vsaj pri bolnikih s heterozigotno obliko, če bolniki hkrati jemljejo tudi statine. Pri omenjeni skupini bolnikov pa za zdaj lahko dosežemo trajno znižanje koncentracije holesterola v normalno območje samo s presaditvijo jeter.

ZAKLJUČEK Hiperholesterolemija je najpomembnejši dejavnik, ki vpliva na nastanek ateroskleroze. Proces v žilni steni se začne že zgodaj v otroštvu, zato je nadvse pomembno, da otroke s pomembno povišano koncentracijo holesterola LDL odkrijemo čim bolj zgodaj in jih tudi ustrezno zdravimo. Zato izvajamo v Sloveniji splošno presejanje vseh otrok, starih 5 let, tj. pred vstopom v šolo.

Temelj zdravljenja sta pravilno prehranjevanje in redna telesna dejavnost. Izmed zdravil so na prvem mestu statini. Če zdravljenje s statini ni dovolj učinkovito, jih kombiniramo z ezetimibom, črevesnimi smolami ali niaciniom.

35

36

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

LITERATURA 1. Tonsad S, Thompson GR. Management of Hyperlipidemia in the Pediatric Population. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2004; 6:431–7.

2. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E, Rodenburg J, Bakker HD, Bueller HR e tal. Efficiacy and Safety of Statin Therapy in Children With Familial Hypercholesterolemia. JAMA 2004; 292:331–7.

3. Knopp RH, Gitter H, Truitt T, Bays H, Manion CV, Lipka LJ er al. Effects of ezetimibe, a new cholesterol absorption inhibitor, on plasma lipids in patients with primary hypercholesterolemia. Eur Heart J 2003; 24:729–41.

4. Bratanič N, Vesel S, Uršič Bratina N, Žerjav Tanšek M, Sedmak M, Kržišnik C et al. Familiarna hiperholesterolemija v: Izbrana poglavja iz pediatrije. 17.

Derčevi dnevi 2005: 105–15.

5. Bratanič N, Bratina N, Avbelj Stefanija M, Grošelj U, Battelino T. Medikamentozno zdravljenje dislipidemij pri otrocih in mladostnikih v: Izbrana poglavja iz pediatrije. 25. Derčevi dnevi 2013: 76–89.

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Virusne hemoragične mrzlice Kristina Vogrin, dr. med.

Skoraj vse hemoragične mrzlice so zoonoze. Virusi, ki jih povzročajo, pripadajo štirim različnim družinam (Bunyaviridae, Arenaviridae, Filoviridae, Flaviviridae). Vse vsebujejo enovijačno RNA. Kljub različni etiologiji imajo hemoragične mrzlice določene klinične in patofiziološke podobnosti: med kliničnimi znaki vodijo vročina, krvavitve, okvara žilnega endotelija, šok ter različne stopnje okvar jeter, ledvic in osrednjega živčevja.

Rezervoar virusov, ki povzročajo hemoragične mrzlice pri ljudeh, so različne živali, predvsem glodavci. Človek se z virusi, ki povzročajo hemoragične mrzlice, okuži s sečem, iztrebki okuženih glodavcev ali pikom okuženega komarja ali klopa.

Ni dokazano, da bi se hemoragične mrzlice prenašale z bolnika na zdravega človeka z aerosolom.

Patogeneza še ni povsem znana, verjetno pa se virusi razmnožujejo v celicah retikuloendotelijskega sistema. Temu sledi viremija. Povečana prepustnost kapilar, krvavitve, pljučni edem in hipovolemija so posledica endogenih mediatorjev, ki okvarjajo koagulacijo in celično presnovo. Klinična slika se kaže kot žariščne krvavitve v koži, prebavnem traktu, ledvicah, pljučih in manj v možganih. Vnetnih sprememb je malo.

Smrtnost je odvisna od povzročitelja hemoragične mrzlice in je od 0,5- do 90-odstotna, najmanjša pri mrzlici omsk in največja pri afriških hemoragičnih mrzlicah, kot sta lassa in ebola. Bolniki, ki ozdravijo, nimajo posledic. Virus, ki je bolezen povzročil, zapušča trajno imunost.

RUMENA MRZLICA (FEBRIS FLAVA) Je akutna virusna bolezen, ki jo prenaša komar. Prisotna je v Srednji in Južni Ameriki ter v Afriki. Ime je dobila zaradi zlatenice, ki je eden od glavnih kliničnih znakov te bolezni. Virus rumene mrzlice spada v družino Flaviviridae. Komar prenaša virus z bolnika na zdravo osebo. Poznamo dva epidemiološka kroga rumene mrzlice: prvi je džungelski ali silvatični; rezervoar virusa so opice. Virus le naključno prehaja z opic na človeka, prenašajo ga komarji, v Južni Ameriki Haemagogus sp., v gozdovih

37

38

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Afrike pa Aedes africanus. Drugi je urbani krog, v katerem je prenašalec komar Aedes aegypti. Zbolijo tako otroci kot odrasli ljudje. Komar se okuži, ko pije kri bolnika, in ostane kužen do konca svojega življenja.

Klinična slika: Inkubacija traja 3–6 dni, lahko tudi 13 dni. Okužba poteka brez kliničnih simptomov ali pa povzroči bolezen, ki poteka hudo in se konča smrtno.

Začne se z nenadno visoko vročino, glavobolom, slabostjo, bolečinami v mišicah.

V seču je povišana količina beljakovin. Pri hudem poteku je značilen klasičen trias: zlatenica, krvavitve in proteinurija. Tako stanje traja tri dni. Akutnemu obdobju sledi obdobje remisije (bolnik se dobro počuti) in traja od nekaj ur do več dni.

Sledi tretje obdobje z znaki odpovedi jeter in ledvic. Pojavi se ponoven porast temperature, glavobol, bolečine v trebuhu, zlatenica, krvavitve, hematemeza, oligurija, lahko celo odpoved srca in osrednjega živčevja. Bolnik umre 7.–10. dan z znaki odpovedi jeter ali ledvic.

Zdravljenje je simptomatsko. Smrtnost je od 5- do 50- odstotna.

Preprečevanje: Pomembna je zaščita pred komarji. Na voljo imamo živo atenuirano cepivo, ki povzroča več kot 10 let trajajočo zaščito. Protitelesa se pojavijo deset dni po cepljenju.

MRZLICA HANTAAN – HANTAVIRUSNA HEMORAGIČNA MRZLICA Z RENALNIM SINDROMOM Hemoragična mrzlica z renalnim sindromom (mišja mrzlica), je akutna nalezljiva bolezen. Povzročitelji sodijo v rod Hantavirus iz družine Bunyaviridae. Obstaja več antigensko različnih vrst, ki se med seboj ločujejo tako po vrsti gostitelja kakor tudi glede na geografsko pojavljanje. Bolezen so prvič opisali japonski zdravniki v Mandžuriji in ruski v Sibiriji.

Leta 1951 so se z njo srečali tudi vojaki Združenih narodov, ki so bili nameščeni v Koreji. Virus je svoje ime dobil po reki Hantaan, ki teče med Severno in Južno Korejo, ob kateri so ulovili okužene miši.

Drugi mejnik je izbruh bolezni med Indijanci na območju Four Corner v ZDA leta 1993, kjer je bolezen povzročila vrsta hantavirusa, imenovana Sin Nombre, ki je za človeka veliko usodnejša, saj za razliko od na stari celini prisotnih virusov, katerih tarčni organ so ledvice, ta vrsta virusa prizadene pljuča in srčno-žilni sistem. Zaradi onemogočanja dihanja je smrtnost kar do 60-odstotna. To bolezen imenujemo hantavirusni srčno-pljučni sindrom (HCPS).

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

V Sloveniji bolezen imenujemo tudi mišja mrzlica; prvič je bila diagnosticirana leta 1954. Epidemično področje so Dolenjska, Bela krajina in Prekmurje. Število primerov okužb je letos preseglo število primerov iz preteklih let v istem obdobju. Povprečna starost bolnikov pri moških je 43 let, pri ženskah pa 41 let. Največ primerov mišje mrzlice je po podatkih NIJZ v Jugovzhodni Sloveniji, in sicer 38. Sledi 19 primerov iz Podravske regije, štirje iz Koroške, po tri iz Osrednjeslovenske, Posavske in Pomurske regije, dve iz Savinjske regije ter po en primer iz Gorenjske, Primorskonotranjske in Zasavske regije. Vsi bolniki so bili hospitalizirani, nihče pa ni za posledicami mišje mrzlice umrl.

Poznanih je več kot 25 antigensko različnih virusnih vrst. Bolezen pri ljudeh povzročajo predvsem virusi hantaan, seoul, puumala in dobrava. V Sloveniji bolezen povzročata predvsem virusa puumala in dobrava. Rezervoar so glodavci, predvsem miši, podgane in voluharji, ki so kronični nosilci. Človek se okuži z uživanjem okužene hrane ter pri stiku z okuženimi glodavci (mišmi, podganami, voluharji) oziroma njihovimi izločki. Okuži se tudi preko kože ali z vdihavanjem delcev posušenih izločkov okuženih glodavcev. Bolezen se ne prenaša s človeka na človeka. Prenos z bolnika na zdravo osebo je zelo redek, lahko pa pride do okužbe negovalnega osebja ob neposrednem stiku z bolnikovimi telesnimi tekočinami.

Klinična slika hemoragične mrzlice z renalnim sindromom: Inkubacija traja mesec in več. V poteku bolezni je pet različnih razvojnih stopenj; febrilna (traja 2–5 dni), hipotenzivna (5. dan), oligurična (3–7 dni), poliurična (več tednov) in faza okrevanja, ki pripelje do popolne ozdravitve. Smrtnost je od 5- do 10-odstotna, pri bolnikih zdravljenih s hemodializo pa 6-odstotna.

Klinična slika hantavirusnega pljučnega sindroma: Bolezen se začne nenadoma, s slabostjo ali bruhanjem, značilno je, da bolniki ne kašljajo. Telesna temperatura se hitro dvigne, pojavijo se bolečine v mišicah in glavobol, lahko tudi bolečine v trebuhu in driska. Ti znaki trajajo od 3 do 5 dni. Nato se pojavi težko dihanje, znaki pljučnega edema in sindrom dihalne stiske. Posledično pride do cirkulatorne odpovedi, šoka in smrti pri več kot polovici bolnikov. Smrtnost je več kot 50-odstotna.

Zdravljenje je pri obeh intenzivno simptomatsko, pri hudi ledvični insuficienci je potrebna dializa. Zdravljenje hemoragične mrzlice z renalnim sindromom je uspešno z ribavirinom (nukleozidni inhibitor, ki zavira sintezo RNA), če ga damo v prvih 6 dneh.

Pri zdravljenju hantavirusnega pljučnega sindroma ribavirin ni uspešen.

Preprečevanje: Cepiva proti tej bolezni zaenkrat še ni. V Koreji so sicer razvili cepivo, za katerega se še ne ve, če ima zanesljivo zaščito, kljub študijam, ki so

39

40

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

pokazale visok nivo titra protiteles IgG pri skoraj 100 % prostovoljcev po treh odmerkih. Vendar so žal beležili hiter upad titra protiteles.

Splošni ukrepi so usmerjeni k uničevanju podgan, miši in drugih glodavcev.

Pomembna je predvsem splošna in osebna higiena ter higiena okolja in prostorov.

Ker se hantavirus, ki povzroča HMRS, prenaša z vdihavanjem izločkov glodavcev, je pomemben ukrep preprečevanja bolezni predvsem zatiranje glodavcev oziroma deratizacija. Zelo pomembno je tudi umivanje rok po vsakem opravilu, pri katerem pridemo v stik z zemljo ali prahom predvsem v naravi.

DENGA Je bolezen, ki je benigna pri odraslih, pri otrocih pa se lahko razvije sindrom hemoragičnega šoka. Značilni klinični znaki so dvofazna temperaturna krivulja, izpuščaj in povečane bezgavke. Bolezen prenaša komar. Virusi denge sodijo v družino Flaviviridae, rod Flavivirus. Obstaja več različnih tipov virusov, in sicer tipa 1 in 2 ter tipa 3 in 4, ki povzročata hude oblike bolezni. Ker je imunost, ki jo bolezen zapušča, tipsko specifična, pride lahko do ponovne okužbe z drugim tipom.

Razširjena je v tropskem pasu in subtropskih krajih po vseh celinah. Obstajata urbani in gozdni krog. V urbanem so rezervoar bolniki, virus prenaša komar Aedes aegypti. Opice so rezervoar za gozdni krog denge, prenašalec je komar Aedes migenus.

Klinična slika: Poznamo tri klinične slike denge, ki nastopijo po 2- do 7-dnevni inkubaciji. Za prvo je značilna samo povišana telesna temperatura (traja od 1 do 3 dni).

Druga klinična slika se kaže s klasičnim potekom denge, in sicer nenadnim porastom telesne temperature, bolečinami za očmi, generaliziranim makulopapuloznim izpuščajem, ki zbledi na pritisk. Značilni so bradikardija, bolečine v mišicah in kosteh, povečanje bezgavk. Po 5–7 dneh se temperatura normalizira. Ponovno poraste čez en dan s pojavom morbiliformnega makulopapuloznega izpuščaja. Po nekaj dneh se prične koža luščiti na mestu, kjer je bil izpuščaj. Ta ni prisoten na dlaneh in podplatih, kjer je koža lahko otekla.

Bolezen traja od 4 do 10 dni. Okrevanje je dolgotrajno, bolniki so depresivni.

Tretja klinična slika je sindrom denga-šoka, opazujemo jo predvsem pri otrocih.

Sprva se kaže z blagimi znaki, nato pa z visokim porastom temperature, glavobolom, slabostjo, bruhanjem itd. Po 2–5 dneh se temperatura normalizira, se pa poslabša stanje: otrok postane nemiren, bled, pojavijo se petehije na čelu, pospešen utrip in dihanje, padec tlaka, krvavitve iz prebavil. Po enodnevni krizi se stanje otrok, ki okrevajo, hitro popravi.

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Zdravljenje je simptomatsko (antipiretiki, nadomeščanje tekočine, plazme, dodatek kisika, sedativov in transfuzije krvi). Po potrebi odpravljamo presnovne motnje.

HEMORAGIČNI MRZLICI MARBURG IN EBOLA Marburg in ebola sta hemoragični mrzlici s hudim, mnogokrat smrtnim potekom.

Povzročata bolezen pri ljudeh in opicah. Sta edina virusa iz družine Filoviridae. Ne poznamo niti rezervoarja teh dveh virusov niti načina prenosa v naravi. Pojavljajo se sekundarni primeri, torej osebe, ki so imele stik z bolnikovimi telesnimi tekočinami (npr. laboratorijski delavci). Znani so le sporadični primeri okuženih opic v predelih Južne Afrike, Kenije, Slonokoščene obale ter v Gabonu in Zairu. Med opicami se ebola prenaša verjetno aerogeno, pri ljudeh pa z okuženimi telesnimi tekočinami.

Klinična slika: Inkubacija traja od 3 do 10 dni, krajša je pri vbodu z okuženo iglo.

Obe hemoragični mrzlici imata podoben kliničen potek bolezni. Bolezen se začne nenadoma, z visoko temperaturo, močnim glavobolom, slabostjo, bolečinami v mišicah. Nato se pojavijo bolečine v žrelu, bruhanje krvi in krvava stolica. Med 7. in 10. dnem bolezni se pojavi makulopapulozni izpuščaj. Če je potek smrten, nastopi smrt 6.–9. dan zaradi izkrvavitve in šoka. Okrevanje je zelo počasno, bolnik ima amnezijo za akutno obdobje bolezni.

Zdravljenje je simptomatsko.

Preprečevanje: Edini cepivi, ki sta bili do sedaj ovrednoteni na ljudeh, sta večcelično DNA-cepivo in rekombinantno adenovirusno cepivo. Obe dokazujeta varno in imunogeno fazo I kliničnih študij.

Svetovna zdravstvena organizacija je v zadnjem času dala največ prednosti dvema rekombinantnima cepivoma za ebolo: prvo cepivo temelji na šimpanzovem adenovirusu, drugo pa na vektorju/prenašalcu, ki povzroča vezikularni stomatitis.

MRZLICA LASSA Virus lassa sodi v družino Arenaviridae, rod Arenavirus. Rezervoar so glodavci, predvsem podgane, pri katerih se virus prenaša vertikalno; okužba poteka asimptomatsko, glodavci ostanejo nosilci virusa dosmrtno. Virus izločajo z izločki in okužujejo predmete in hrano, s katero se nato okužijo ljudje. Okužba je možna tudi z aerosoli, v katerih so posušeni iztrebki živali z virusom.

Klinična slika: Bolezen poteka pri večini okuženih blago ali celo subklinično. Po približno 10-dnevni inkubaciji se začne dvigovati temperatura, bolnik se počuti slabo, nastopijo bolečine v trebuhu, bruhanje, vnetje žrela, očesnih veznic, kašelj

41

42

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

itd. Drugi teden se pojavijo bolečine za prsnico, znižan krvni tlak, krvavitve iz sluznic, znaki edema pljuč, ascitesa – razvije se šok. Po dveh do treh tednih bolezni je temperatura spet normalna, lahko pa se pojavijo motnje ritma, miokarditis, perikarditis. Kot pozni zaplet opisujejo gluhost, ki je lahko eno- ali obojestranska in ni povezana z resnostjo poteka bolezni, ter uveitis in orhitis.

Zdravljenje je zelo uspešno z ribavirinom. Posebno je uspešno, če pričnemo zdraviti v prvih 7 dneh.

Preprečevanje: Osebam, ki so bile v tesnem stiku z bolnikom (spolni stik, poljub) ali so uporabljale iste higienske pripomočke in hrano, priporočajo ribavirin v preventivne namene.

LITERATURA: 1. Tkachenko EA, Lee HW. Etiology and epidemiology of hemorrhagic fever with renal syndrome. Kidney Int Suppl 1991; 35:S54.

2. Vapalahti O, Mustonen J, Lundkvist A et al. Hantavirus infections in Europe.

Lancet Infect Dis 2003; 3:653.

3. Niklasson B, Hellsten G, LeDuc J. Hemorrhagic fever with renal syndrome: a study of sequelae following nephropathia epidemica. Arch Virol 1994; 137:241.

4. Kanerva M, Paakkala A, Mustonen J et al. Pulmonary involvement in nephropathia epidemica: radiological findings and their clinical correlations.

Clin Nephrol 1996; 46:369.

5. Bray M, Murphy FA. Filovirus research: knowledge expands to meet a growing threat. J Infect Dis 2007; 196 Suppl 2:S438.

6. Mahanty S, Bray,M. Pathogenesis of filoviral haemorrhagic fevers. Lancet Infect Dis 2004; 4:487.

7. Gradon, J. An outbreak of Ebola virus: lessons for everyday activities in the intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28:284.

8. http://www.who.int/csr/disease/ebola/en/ 9. www.nijz.si/sl/hemoragicna-mrzlica-z-renalnim-sindromom-hmrs-misja-mrzlica 10. Marolt-Gomišček, Radšel-Medvešček, Infekcijske bolezni, Ljubljana, Tangram 2007, 476–487.

11. Endy TP, Chunsuttiwat S, Nisalak A, Libraty DH. Epidemiology of inapparent and symptomatic acute dengue virus infection: a prospective study of primary school children in Kamphaeng Phet, Thailand. Am J Epidemiol 2002; 156:40.

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Homeopatija in debelost dr. Maruša Hribar, mag. farm.

Kako lahko ugotovimo, ali je nekdo debel ali ne? Kako ločimo med podhranjenostjo, ustrezno telesno težo in čezmerno telesno težo?

Ali lahko slednjo vedno vrednotimo kot znak debelosti? Če hočemo odgovoriti na ta vprašanja, si najprej oglejmo, kaj pravzaprav pomeni normalna telesna teža. Pogosto jo imenujemo tudi idealna telesna teža, pri kateri upoštevamo starost, telesno višino, spol in razvitost okostja. Strokovno jo opredeljujemo z indeksom telesne mase (ITM): ITM = telesna teža (kg)/višina2 (m) = povišana TT –– ITM > 25 kg/m2 = debelost –– ITM > 30 kg/m2 = ogroženost zdravja je močno povečana –– ITM > 40 kg/m2 Idealna telesna teža je tista, pri kateri je umrljivost za človeka najmanjša. Običajno je to teža, ki jo je imel človek pri 25 letih starosti. Pri vsakršnem zvečanju telesne teže ne moremo vedno govoriti o debelosti, saj se telesna teža lahko poveča tako na račun mišic (na primer športnik) kot tudi zaradi bolezni (npr. človek z več edemi).

Telesna teža odrasle osebe se navadno le malo spreminja, saj jo na eni strani uravnavata mehanizem zadrževanja vode v telesu in lakota, na drugi strani pa izločanje urina in fekalij ter občutek sitosti. Debelost pa pomeni, da človek v svoje telo vnaša več energije, kot pa jo porabi. Tako pri debelosti ločimo obdobje, ko se debelost razvija in se zaradi zaužitja prevelike količine hrane nabira maščevje v podkožju, trebušni votlini in tudi znotraj posameznih organov. Temu sledi statično obdobje, ko debel človek ohranja povečano telesno maso.

Na nivoju celice pa razlikujemo dve obliki debelosti. Prva je hiperplastična debelost, pri kateri se maščobne celice v telesu številčno namnožijo, druga pa hipertrofična debelost, pri kateri obstoječe maščobne celice povečajo svoj volumen. Število maščobnih celic pri odraslem človeku je stalno, pri otrocih pa se maščobne celice zaradi rasti šele množijo, zato je preprečevanje debelosti pri otrocih še posebej pomembno.

Prehranjevalne navade so zelo pomemben dejavnik pri uravnavanju telesne mase.

Uživanje hrane je odvisno od lakote in apetita posameznika. Apetit je le želja po

43

44

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

posebni hrani, ki ga sprožijo dražljaji vonja, okusa in pogleda na željeno hrano, in se lahko pojavi tudi brez lakote. Prav apetit je pogosto vzrok za prekomerno uživanje hrane brez dejanske potrebe organizma. Lakota pa je občutek, ki ga zaznamo, kadar dejansko potrebujemo hrano. Gre za krčenje praznega želodca in mejno znižanje koncentracije glukoze v krvi. Centra za lakoto in sitost ležita v hipotalamusu in sta torej živčno uravnavana. Med pomembnejšimi vzroki za nastanek debelosti sta prebava ter presnova ogljikovih hidratov in maščob. V maščevju pogosto zaznamo povečano aktivnost encima lipoproteinske lipaze, ki je odgovoren za privzemanje maščobnih kislin iz plazemskih lipoproteinov v krvi v maščobne celice. Te iz maščobnih kislin tvorijo nove trigliceride in jih kopičijo kot zaloge hrane. Drugi dejavniki za nastanek debelosti so še psihosociološki dejavniki.

Razlogi za povečano telesno težo: –– povečan apetit –– stres –– celulit –– zadrževanje vode v telesu –– jemanje hormonskih tablet –– prenehanje kajenja –– PMS –– po porodu –– menopavza –– kortizonska terapija Pogosto se pri otrocih razvije debelost zaradi prekomernega hranjenja že v zgodnji otroški dobi. Starši želijo »zalite« otroke, s tem pa kažejo zmotno vestnost svojega starševstva. Kajti ti otroci večinoma postanejo debeli odrasli ljudje.

Pri človeku ne poznamo specifičnega gena, ki bi bil lahko neposredno odgovoren za nastanek debelosti znotraj ožjega kroga dedovanja v družini. Zato raje uporabljamo izraz nagnjenost k debelosti kot skupek multigenskega dedovanja. V praksi opažamo pri debelih starših pogosteje tudi debele otroke in obratno, kar bi pomenilo gensko nagnjenost k tem posebnostim. Pri odraslih debelih ljudeh zaradi debelosti prihaja do več zdravstvenih zapletov, kot so na primer sladkorna bolezen, diabetes tipa 2, pri katerem so maščobne celice manj odzivne na inzulin, arterijsko hipertenzijo, aterosklerozo in koronarne bolezni, povečano tveganje za zlome in obrabe kolkov, sklepov spodnjih okončin in pogoste psihične težave.

Vse več je dokazov, da črevesna mikroflora vpliva na naš metabolizem in da je lahko povezana z boleznimi srca in ožilja, sladkorno boleznijo tipa 2 in debelostjo.

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Znanstveniki so mnenja, da metaboliti in bakterije črevesne flore delujejo združeno in vplivajo na debelost.

Homeopatija kot personalizirana medicina upošteva individualnost in konstitucijo vsakega posameznika. Pomemben pa je tudi etiološki faktor, zaradi katerega nekdo predebel. Etiološki faktor vključuje stresne dejavnike, jemanje hormonskih tablet, prenehanje kajenja, poporodni čas, menopavzo, zadrževanje vode v telesu, celulit …

Opisala bom nekaj konstitucij, ki imajo največkrat težave in imajo večjo nagnjenost k debelosti. Debelost je največkrat prisotna pri miazmah psora in sikoza in karbonični konstituciji.

CALCAREA CARBONICA Oseba močne konstitucije (karbonična), debela. Oseba kar naprej govori, da mora shujšati. Koža je bela in se znoji. Oseba se preobilno hrani in se ne giblje. Povečane prsi in trebuh. Oseba ima zelo malo mišične mase. Ima zelo izražen apetit, rada ima mlečne jedi, jajca, testenine, goste juhe, jedi iz testa, sladkarije. Obilno blato.

Nagnjenost k diabetesu.

Calcarea carbonica predstavlja antipsorično miazmo. Konstitucijski tip Calcarea carbonica je izražen v naslednjih fizičnih značilnostih: oseba je mlahava, debela in brez volje. Značilno je, da ji primanjkuje telesne energije. Zaradi zmanjšanega telesnega gibanja ima konstitucijski tip Calcarea carbonica več maščobnega tkiva in manj mišične mase, prisotno je tudi znojenje. Calcarea carbonica je nagnjena k debelosti. Za takšne osebe naj bi bila značilna tudi večja glava, pri dojenčkih se fontanele počasi zapirajo. Prisotna je slaba cirkulacija krvi, posledično osebo zebe.

Kronično ima zatečene žleze, pogosto je prehlajena, rane se počasi celijo. Ima velik želodec, značilna je tudi povečana kislina v telesu (znoj, želodčna kislina, bruhanje).

Rada ima hladne pijače, čokolado, sladoled, jajca, mlečne izdelke in ogljikove hidrate, ne mara pa mastnega mesa, mleka in vroče hrane.

Psihično je za takšen tip oseb značilen nemir in strahovi ter nočne more. Osebe so zelo praktične, rade imajo tradicijo in rutino. Ne marajo sprememb in so lahko zelo trmaste, če jih kdo hoče spremeniti. Nagnjene so k t. i. deloholizmu. Ženske imajo močno menstruacijo in občutljive prsi na začetku krvavitve.

So zelo inteligentni, vendar ne delujejo »na gumb«, ampak imajo svoj ritem.

Umirjen karakter. Metodičen in vztrajen.

Morfološko je takšen tip oseb debel z velikim trebuhom in kratkimi okončinami.

Skoraj pri vseh takšnih osebah je potrebna dieta, pri kateri se morajo izogibati

45

46

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

predvsem sladkarijam oz. sladkorju v vseh oblikah in mlečnim izdelkom. Zaradi počasnega metabolizma se priporoča odraslim test ščitnice. Opazen je tudi metabolni sindrom, ki se lahko odraža s povečanim pritiskom, diabetesom tipa 2, povečanim slabim holesterolom, putiko ali težavami z želodcem. Pogoste ginekološke težave tipa Calcarea carbonica so adenom prostate pri moških in fibromi v maternici pri ženskah. Prisotne so tudi težave s sklepi.

Modalitete: Poboljšanje: s suhim vremenom Poslabšanje: s hladnim, z vlago, ob uživanju mleka, ob polni luni

PULSATILLA Oseba ne mara mastne hrane; če jo zaužije, ji postane slabo ali pa dobi drisko.

Vseeno ima zelo rada sir. Oseba ni nikoli žejna. Pulsatillo hrana tolaži. Oseba je občutljiva, čustvena, tiha, plaha. Rada ima sprehode in druge fizične aktivnosti.

Ima težave z vensko cirkulacijo, zaradi slabe mikrocirkulacije ima krčne žile in celulit. Komplementarno bi se lahko uporabljal Hamamelis.

Modalitete: Poboljšanje: na svežem zraku Poslabšanje: na vročini, po mastni hrani (želja po sirih)

THUYA Njene prehrambne navade niso tako izrazite, ne mara le čebule in šalotke. Debelost ji povzroča velike skrbi in lahko postane obsesivna. Oseba ima fiksne ideje. Benigni tumorji, bradavice. Debelost v spodnjem delu telesa. Nagnjenost k celulitu.

Zadrževanje vode v telesu. Napihnjenost pred menstruacijo. Mastna koža.

Thuya govori: –– V spodnjem delu telesa sem predebela. Imam veliko celulita in težave z zadrževanjem vode v telesu. Kožo imam mastno in imam razširjene pore.

–– Imam črne misli ali depresivne ideje, ko dežuje. Takrat sem tudi pesimistična.

Po telesu imam nekaj bradavic. Mojo debelost spremlja celulit in težave z zadrževanjem vode v telesu.

–– Napihnjena sem pred menstruacijo.

Modalitete: Poboljšanje: na toplem Poslabšanje: pri prehladu in na vlagi, okrog 3. ure zjutraj ali ob 15. uri; pri cepljenju

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

SULFUR Oseba je dinamična in evforična, zelo živahna, ima rada družbo, srečanja s prijatelji, obilen obrok hrane in močne alkoholne pijače. Ima velik apetit. Sulfur je predstavnik miazme psora. Ima predispozicijo za diabetes tipa 2. Oseba zelo uživa v hrani (je gurman); od okusov ima najraje zelo rada sladko, ogljikove hidrate, krvavo meso, klobase, težko hrano. Oseba je močne postave, rdeča v obraz. Zelo težko se drži zdravih prehrambnih navad.

Večkrat ima težave s kožo, ki se poslabšajo na vročini in ob vlagi: dermatoze, pruritis in rdečica na obrazu.

Modalitete: Poboljšanje: na suhem in toplem vremenu Poslabšanje: na vročini in v topli postelji, okrog 11. uri dopoldne

NUX VOMICA Komplementarna Sulfurju. Oseba zelo uživa v hrani, se ne giblje, je hiperaktivna in se ji vedno mudi. Značilna je avtoritativnost in impulzivnost. Ima povečano telesno maso okrog trebuha, ne mara pasu in tesnih oblačil.

Oseba ima povečan apetit, rada uživa začinjeno hrano, pikantne omake in alkohol.

Po obroku potrebuje počitek. Oseba pogosto zlorablja stimulanse (kava, alkohol, tobak). Ne mara fizične aktivnosti. Konstipacija, hemoroidi. Kolerična stanja; v službi sprejema vedno nove in nove zadolžitve. Zdravljenje je priporočljivo, da se ohrani ravnovesje oz. v izogib popolnega kolapsa teh oseb na fizičnem in psihičnem nivoju.

Zaspanost po obroku hrane, napihnjenost. Gre za izrazito hiperaktivno osebo, ki se ne ozira na bioritem telesa, ampak sili telo čez svoje meje, zato ji telo odgovarja s prebavnimi motnjami, nespečnostjo in nemirom. Nagnjena je k metabolnim težavam (diabetes, povišani trigliceridi, holesterol, sečna kislina). Miazma psora.

Modalitete: Poslabšanje: z dotikom, s hrupom, z glasbo Poboljšanje: s počitkom, z neprekinjenim spanjem in na toplem

STAPHYSAGRIA Oseba ves čas nekaj grizlja, za glavni obrok pa nič ne jé. Zelo težko se izraža. Pogost pojav je pritoževanje: »Moj šef je zelo avtoritativen, ne razume me, nikoli mi ne prisluhne; tudi partner doma me prezira …«

47

48

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Debelost zaradi psiholoških dejavnikov: –– oseba ima pogosta kolerična stanja –– počuti se ponižana v službi in doma –– ne more se izraziti –– digestivne in/ali kožne težave –– bulimija Oseba želi jesti hrano vedno ob isti uri. Zelo hitro se najé. Zaradi napenjanja po obroku si navadno odpne pas. Ima občutljiva jetra, zato navadno pazi, kaj jé.

Oseba je zelo striktna, natančna. Odlikuje jo uspešnost v službi, visoke ocene v šoli.

Miazma sikoza.

Modalitete: Poboljšanje: s toploto, s počitkom, ponoči Poslabšanje: s koleričnim stanjem, ponižanjem, z gibanjem

LYCOPODIUM Je pomembno hepatorenalno, desnostransko zdravilo, predstavnik miazme psora.

Lakota ponoči, povečan apetit med obrokom hrane, oseba se hitro najé. Oseba spi na desni strani. Oseba ima rada sladko in tople pijače, ne mara pa hladnih. Nočno zbujanje, nemiren spanec. Ne mara školjk. Nagnjenost k sladkarijam (popoldne).

Zelo velike intelektualne sposobnosti.

Nagnjenost k metabolnim težavam: –– ledvični kamni –– kolitis –– gastroduodenalni ulkus –– putika –– ateroskleroza –– povišan pritisk Modalitete: Poboljšanje: kolcanje, riganje Poslabšanje: med 16. in 20. uro, z jutranjo hojo

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Primer homeopatske obravnave Helga je stara 45 let. 10 let je jemala hormonske kontracepcijske tablete. V tem času se je zredila za 10 kg, približno 1 kg na leto, čeprav je prejemala tablete z zelo nizko vsebnostjo hormonov. Sprašuje se, kako se bo to nadaljevalo.

Hormonske kontracepcijske tablete favorizirajo miazmo sikoza.

Katero zdravilo bi predlagali?

THUYA 9 CH, 1 dozo na teden (10 kroglic). Potrebna je tudi drenaža jeter (Berberis, Taraxacum, Chelidonium, Cardus marianus, Cynara, Rosmarinus).

49

50

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Serializacija zdravil Maša Koritnik Zadravec, mag. farm., spec.

V zadnjem desetletju se je v svetovnem merilu povečalo število ponarejenih zdravil, kar poleg grožnje javnemu zdravju predstavlja tudi negativen vpliv na zaupanje ljudi v zdravstveni sistem in zakonito preskrbo z zdravili. V luči prizadevanj za povečano varovanje javnega zdravja z bojem proti ponarejanju zdravil se je 9. februarja 2019 pričela izvajati Delegirana uredba, ki je vzpostavila obveznost namestitve zaščitnih elementov na vsa zdravila, ki se izdajajo na zdravniški recept.

V procesu serializacije zdravil se zdravilu dodeli edinstvena oznaka na posamezno enoto pakiranja izdelka iste vrste, kar omogoča sledenje izdelku skozi celotno oskrbno verigo. Edinstvena oznaka omogoča preverjanje avtentičnosti in identifikacijo posameznega pakiranja zdravila, medtem ko pripomoček za zaščito pred poseganjem v ovojnino služi preverjanju morebitnega poseganja v ovojnino. Podatki, ki sestavljajo edinstveno oznako, so naloženi v vseevropski sistem, na posameznem pakiranju pa so natisnjeni v obliki dvodimenzionalne črtne kode in v človeku berljivi obliki zapisa, kar omogoča preverjanje avtentičnosti edinstvene oznake in njeno deaktivacijo tudi v primeru, kadar dvodimenzionalna črtna koda z optičnim čitalnikom ni berljiva.

Za namene preverjanja edinstvene oznake je bilo treba informacijske sisteme lekarn povezati s sistemom arhivov, ki ga upravlja Zavod za preverjanje avtentičnosti zdravil (ZAPAZ). Slovenski sistem za preverjanje avtentičnosti zdravil (SiMVS) hrani informacije o edinstvenih oznakah, ki so jih v sistem vnesli proizvajalci zdravil, in tako omogoča sledljivost posameznega zdravila od proizvajalca do končnega uporabnika. Medtem ko je sistem odgovoren za pravilnost podatkov, je naloga farmacevta v lekarni, da vsako zdravilo pred izdajo preveri. V praksi to pomeni, da moramo ob izdaji zdravila pacientu preveriti pripomoček za zaščito pred poseganjem v ovojnino, skenirati edinstveno oznako in jo preveriti v sistemu ter jo nazadnje deaktivirati. Seveda je treba naštete korake pomnožiti s številom izdanih škatlic zdravil, za vsako vrsto zdravila posebej. Sistem, ki pokriva območje Slovenije, je zasnovan tako, da ima najmanjši možen vpliv na delo farmacevtov v lekarni. Če vse faze potekajo normalno in ne pride do t. i. lažnih alarmov ali do prekinjene povezave z internetom. Slednjo smo verjetno izkusili že vsi lekarniški farmacevti.

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Kako ločiti med lažnimi in upravičenimi alarmi? Lažne alarme lahko sprožijo neustrezne nastavitve optičnih čitalnikov, s katerimi se v lekarnah preverja avtentičnost zdravil, ali napake pri vnosu podatkov v sistem arhivov s strani proizvajalcev zdravil. V lekarnah smo tako na podlagi priporočila JAZMP izvajali preventivno preverjanje zaščitnih elementov ob sprejemih zdravil in tako sodelovali pri identifikaciji in odpravljanju težav pred uvedbo Direktive. Seveda smo postopek ponovili ob izdaji vsake škatlice zdravila pacientu.

Lekarniški informacijski sistemi omogočajo vpogled v zgodovino odzivov pri preverjanju avtentičnosti zdravil, pri čemer so med najpogostejšimi opozorili »neznana serializacijska številka (SN)«, »škatlica je že bila izdana na tej lokaciji« in »škatlice ni mogoče deaktivirati«. Pri izdaji več škatlic istega zdravila postane vnašanje zelo moteče, saj pri določeni škatlici sistem enostavno ne dovoli nadaljevanja postopka, zato je treba preklicati vse do takrat vnesene škatlice in jih nato ponovno ročno vnesti. Tu in tam se zna zgoditi tudi, da sistem opozori, da se datum izteka roka uporabnosti ne ujema z zavedenim v sistemu, kar povzroči iskanje datuma na škatlici zdravila in posledično pacientove vprašujoče poglede.

V izogib motnjam pri izdaji zdravil, saj večina deležnikov v dobavni verigi ni bila stoodstotno tehnično pripravljena, je bil s strani Ministrstva za zdravje in Javne agencije za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP) odobren dogovor o t. i. stabilizacijskem obdobju, ki je bilo omejeno na obdobje od uvedbe Delegirane uredbe (9. februar 2019) do 9. maja 2019. Zaradi še vedno motečega pojavljanja številnih tehničnih in izvedbenih težav pri preverjanju edinstvenih oznak ob izdaji je bilo stabilizacijsko obdobje podaljšano do vključno 9. julija 2019. V praksi to pomeni, da se zdravila v lekarnah lahko izdajajo kljub morebitnim alarmom, ki se pojavijo ob skeniranju edinstvene oznake zdravila.

GTIN (angl. Global Trade Item Number) se uporablja za edinstveno identifikacijo posamezne škatlice zdravila. V skladu s 33. členom Delegirane uredbe 2016/161/EU mora imetnik dovoljenja za promet z zdravilom zagotoviti, da se podatki iz edinstvene oznake naložijo v arhive vseh držav, v katerih je zdravilo namenjeno dajanju v promet. Če ob sprostitvi na trg ni znano, da bo posamezna serija ali del serije namenjen tudi za slovenski trg, je treba posodobiti podatek, ko je ta znan, in ustrezne informacije naložiti tudi v slovenski arhiv – SiMVS. Preverjanje avtentičnosti zdravil se tako izvaja v slovenskem sistemu, informacija o tem, da je bilo zdravilo deaktivirano, pa se uskladi s podatki iz arhivov vseh držav članic, v katerih je zdravilo namenjeno dajanju v promet. V lekarnah smo farmacevti v preteklem obdobju kar precej časa namenili tudi urejanju GTIN-kod posamičnim izdelkom. V stabilizacijskem obdobju so nam skrbniki informacijskih sistemov v

51

52

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

lekarnah posodabljali baze nacionalnih identifikatorjev (GTIN) za zdravila in tako zmanjšali pojavljanje lažnih alarmov med izdajo zdravil, kar je bistveno pripomoglo k bolj učinkovito izkoriščenemu času izdaje.

Ministrstvo za zdravje je v sporočilu za javnost slednjo pozvalo k strpnosti pri dvigovanju zdravil na zdravniški recept v lekarnah, saj gre navsezadnje za večjo varnost zdravil na slovenskem tržišču, pacienti pa bodo pred ponarejenimi zdravili posledično še varnejši. V kolikšni meri so obiskovalci lekarn to sprejeli, lahko sklepamo samo individualno, na osnovi lastnih opažanj. Ne glede na občutke, zadolžitve in navsezadnje spremenjene delovne pogoje, ki jih je uvedba Direktive prinesla farmacevtom, pa tudi podaljšan čas izdaje zdravil obiskovalcem lekarn je družbena odgovornost vseh v dobavni verigi zdravil, da po svojih najboljših močeh pripomoremo k varnosti in zdravju ljudi ter se zavedamo, da ravnanje v nasprotju z navedenimi obveznostmi pomeni kršitev veljavne zakonodaje.

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Izvajanje zahtev direktive in delegirane uredbe o preprečevanju vdora ponarejenih zdravil – problemi, ki ostajajo tudi v stabilizacijskem obdobju dr. Andreja Čufar, mag. farm., spec.

Ponarejena zdravila so vsa tista zdravila, ki so na trgu predstavljena kot zdravila z dovoljenjem za promet, čeprav takega dovoljenja niso pridobila. Gre za lažno predstavljanje identitete zdravila (ime zdravila, jakost, serijska številka …) in/ali prikrivanje oziroma lažno prikazovanje sledljivosti in izvora zdravila (njegov proizvajalec, imetnik dovoljenja za promet, prikrivanje dejanskih distribucijskih poti).

Zaradi naraščajočega števila ponarejenih zdravil v svetu, ki so se vse pogosteje pojavljala tudi v zakoniti dobavni verigi, je Evropska komisija že leta 2011 sprejela posebno Direktivo 2011/62/EU (angl. Falsified Medicines Directive – FMD), s katero je predpisala obveznosti proizvajalcev zdravil, pa tudi veletrgovcev z zdravili in posrednikov. Zahteve te direktive smo v slovenski pravni red prenesli z Zakonom o zdravilih – ZZdr-2. Zakon tako vsebuje določbe, ki neposredno izhajajo iz določb FMD, poleg tega pa zakonodaja smiselno podpira te ukrepe tudi posredno. Tako so na primer določene zahteve, ki jih morajo upoštevati veletrgovci z zdravili, vključene tudi v leta 2013 objavljene Smernice o dobri distribucijski praksi. Poleg tega je Evropska komisija 9. februarja 2016 objavila tudi Delegirano uredbo (EU) 2016/161, s katero je podrobneje opredelila zahteve Direktive 2011/62/EU, in ki se je morala začeti izvajati 9. februarja 2019.

Zakonodaja uvaja posebne ukrepe za preprečevanje vdora ponarejenih zdravil za zdravila, ki se predpisujejo na recept, ali za zdravila, za katera velja povračilo stroškov. Izjema so nekatera zdravila na recept ali za bolnišnično uporabo oziroma za uporabo v zdravstvenih organizacijah, ki ne smejo imeti nameščenih zaščitnih elementov, in nekatera zdravila brez recepta, ki te zaščitne elemente morajo imeti.

Seznami teh zdravil ali skupin zdravil so objavljeni v prilogah Delegirane uredbe.

53

54

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Predpisani ukrepi določajo dva obvezna zaščitna elementa na zunanji ovojnini vsakega posameznega pakiranja zdravil na recept, in sicer edinstveno oznako (angl. unique identifier), ki je vključena v dvodimenzionalno kodo, in pripomoček za zaščito pred poseganjem v zdravilo (angl. anti-tampering device), ki je nameščen na tista mesta na ovojnini, kjer se ta odpira, in je običajno v obliki tesno prilegajoče se nalepke. Ta dva elementa mora na zdravila namestiti proizvajalec zdravila, ki mora zagotoviti, da je struktura edinstvene oznake v skladu z mednarodno priznano in standardizirano sintakso in semantiko podatkov (v nadaljnjem besedilu: shema kodiranja), ki z običajno opremo za skeniranje omogoča identifikacijo in natančno dekodiranje vsakega podatkovnega elementa, iz katerega je sestavljena edinstvena oznaka. Črtno kodo morajo natisniti na ovojnino, na gladko, enotno in čim bolj neodsevno površino. Proizvajalci morajo tudi oceniti kakovost tiskanja kode, in sicer morajo pregledati vsaj naslednje parametre kode Data Matrix: (a) kontrast med svetlimi in temnimi deli, (b) enakomernost odsevnosti svetlih in temnih delov, (c) osno neprileganje, (d) mrežno neprileganje, (e) neuporabo odpravljanja napak, (f) poškodbe nespremenljivega vzorca, (g) zmogljivost algoritma za dekodiranje referenc, da dekodira kodo Data Matrix.

Opredeliti morajo najnižjo kakovost tiskanja, ki zagotavlja natančno berljivost kode Data Matrix v celotni dobavni verigi, in sicer vsaj še eno leto po datumu izteka roka uporabnosti navedenega pakiranja ali pet let po izdaji pakiranja v promet ali distribucijo, kar je pozneje. Poleg dvodimenzionalne kode morajo proizvajalci na vsako pakiranje zdravila natisniti tudi določene podatke v človeku berljivi obliki, in sicer: (a) šifro proizvoda, (b) serijsko številko, (c) nacionalno številko zdravila na pozitivni listi zdravil ali drugo nacionalno številko zdravila, če tako zahteva država članica, v kateri je zdravilo namenjeno dajanju v promet, in če ni natisnjena drugje na ovojnini. Če mere ovojnine dovoljujejo, so človeku berljivi podatki natisnjeni zraven dvodimenzionalne črtne kode. Zdravila, ki morajo imeti nameščene zaščitne elemente, ne smejo imeti na ovojnini za namene identifikacije in preverjanja avtentičnosti nobene druge vidne dvodimenzionalne črtne kode. Vsi deležniki v sistemu, tako proizvajalci kot trgovci na debelo in osebe z dovoljenjem ali pravico do izdajanja zdravil javnosti, smo dolžni preverjati avtentičnost edinstvene oznake in celovitost pripomočka za zaščito pred poseganjem v zdravilo. Trgovec na debelo mora preveriti avtentičnost edinstvene oznake v primeru zdravil, ki so mu jih vrnile osebe z dovoljenjem ali pravico do izdajanja zdravil javnosti ali drug trgovec na debelo, in zdravil, ki bi jih prejel od trgovca na debelo, ki ni niti proizvajalec niti trgovec na debelo z dovoljenjem za promet niti trgovec na debelo, ki ga je imetnik dovoljenja za promet imenoval za skladiščenje in distribucijo zdravil.

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Pri zdravilih, ki jih namerava distribuirati zunaj Unije, zdravilih, ki so mu jih vrnile osebe z dovoljenjem ali pravico do izdajanja zdravil javnosti ali drug trgovec na debelo ter ki jih ni mogoče vrniti v prodajno zalogo, pri zdravilih, ki so namenjena za uničenje, pri zdravilih, ki jih pristojni organi zahtevajo kot vzorec, in pri zdravilih, ki jih namerava distribuirati osebam ali ustanovam, ki jih na podlagi direktive in uredbe določi nacionalna zakonodaja, mora trgovec na debelo preveriti avtentičnost edinstvene oznake in jo tudi deaktivirati. Zakonodaja nazadnje predpisuje tudi obveznosti, ki jih imajo v zvezi s preprečevanjem vstopa ponarejenih zdravil v zakonito dobavno verigo osebe z dovoljenjem ali pravico do izdajanja zdravil javnosti – to so lekarne. Te morajo ob izdaji katerega koli zdravila z zaščitnimi elementi preveriti zaščitne elemente in deaktivirati edinstveno oznako tega zdravila. Bolnišnične lekarne, to so lekarne, ki delujejo v zdravstveni ustanovi, lahko preverjanje in deaktiviranje opravijo kadar koli, vendar pod pogojem, da se zdravilo od dobave zdravstveni ustanovi do izdaje ali uporabe pri pacientu ne prodaja.

Vse te zahteve bi se morale začeti v praksi uporabljati 9. 2. 2019, vendar pa so deležniki ugotovili, da celoten sistem še ni ustrezno pripravljen in bi dosledno izvajanje zahtev zakonodaje lahko vodilo v resne motnje v oskrbi zdravil. Zato je bilo na ravni Evropske unije sprejeto stališče, da lahko države članice določijo omejeno stabilizacijsko obdobje, v katerem se bodo lahko dokončno uredile prepoznane pomanjkljivosti. V Republiki Sloveniji je bilo to stabilizacijsko obdobje najprej določeno do 9. 5. 2019, nato pa še enkrat podaljšano do 9. 7. 2019.

Kljub razmeroma dolgemu obdobju, ki je bilo na voljo od sprejetja Direktive in nato Uredbe do začetka uporabe predpisanih določil, imajo nekateri deležniki v zvezi s tem še vedno številne probleme. Problemi, s katerimi se pri uveljavitvi zaščitnih elementov srečujejo proizvajalci zdravil, se v nadaljevanju prenašajo po celotni verigi preskrbe z zdravili. Srečujemo se z nečitljivimi kodami ali kodami, ki niso ustrezno naložene v centralni sistem za preverjanje, številna zdravila imajo natisnjenih več kod, pojavljajo pa se tudi odlepljeni elementi, namenjeni zaščiti pred poseganjem.

Podobno velja za naknadno ugotovljene sistemske pomanjkljivosti.

Tako se na primer v bolnišničnih lekarnah, ki se običajno odločijo, da zaščitne elemente preverijo in deaktivirajo ob prejemu zdravil, soočajo z nesprejemljivo slabo odzivnostjo sistema, saj ob prejemu večjih količin določenega zdravila na odziv iz centralnega registra čakajo tudi več kot eno uro, seveda pa ob tem velika obremenitev zaradi skeniranja vsake posamezne škatlice prav tako ni zanemarljiva. Potreba po uvedbi t. i. agregiranih kod, s katerimi bi lahko z enkratnim skeniranjem preverili in deaktivirali večje število pakiranj ene vrste zdravila, se kaže tudi pri dejavnosti veletrgovcev. Poleg napak v odzivnosti in samem delovanju sistema za preverjanje

55

56

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

avtentičnosti delo pri rokovanju z zdravili otežuje tudi uporabniku ne preveč prijazno odzivanje sistema, ki ne podaja ustreznih povratnih informacij. Tako na primer v primeru napake v komunikaciji uporabnik na strani veledrogerije ali lekarne ne dobi informacije, ali je kljub sporočilu o napaki prišlo do spremembe statusa preverjanega artikla (npr. sprememba v status uničeno). Pomanjkanje povratne informacije s strani proizvajalcev ali iz sistema onemogoča tudi sprotno vračanje ustreznih zdravil nazaj na prodajno zalogo. Še vedno ostajajo številna odprta vprašanja tudi v primeru zdravil, ki nimajo dovoljenja za promet in pri katerih se lahko po koncu stabilizacijskega obdobja pričakuje tudi določene motnje v preskrbi.

Kljub zglednemu sodelovanju deležnikov v sistemu za preverjanje avtentičnosti zdravil bodo nekateri problemi ostali nerešeni tudi po zaključku stabilizacijskega obdobja, zato bi bilo smiselno razmisliti o še enem podaljšanju tega roka, kot to velja v številnih drugih državah članicah.

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Inštitut Roberta Kocha (RKI) je v ZRN opravil monitoring zdravja: ženske in bogati živijo najdlje mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

V skupini z najnižjimi dohodki umre še pred dopolnjenim 65. letom starosti 13 odstotkov žensk in 27 odstotkov moških, v skupini z najvišjimi dohodki pa 8 odstotkov žensk in 14 odstotkov moških. Najdlje živijo bogate ženske, najbolj pa so prizadeti revni moški. Družbene in zdravstvene razlike se zrcalijo v umrljivosti in pričakovani življenjski dobi ljudi. To so v svojem aktualnem monitoringu zdravja razložili na Inštitutu Roberta Kocha. Čeprav spada Nemčija med najpremožnejše države in tudi mednarodno uživa dober glas glede socialnih storitev in zdravstvene oskrbe, pa znotraj zvezne republike še vedno obstajajo pomembne neenakosti v življenjskih pogojih in socialnih možnostih. Kakšne učinke ima to na različne skupine prebivalstva, so pokazali na RKI v svojem najnovejšem prispevku Journal of Health Monitoring 01/2019: Socialne razlike v smrtnosti in življenjskem pričakovanju v Nemčiji – trenutno stanje in trendi. RKI kot inštitut za javno zdravje kontinuirano ugotavlja in ocenjuje v ta namen podatke za Nemčijo.

Sodelavci z oddelka za epidemiologijo in monitoring zdravja RKI, Thomas Lampert, Jens Hoebel in Lars Eric Kroll, so si ogledali predvsem vplive na zdravje, ki jih pogojujejo različen socialni izvor, možnosti izobraževanja in premoženjsko stanje: po njihovem poročilu o monitoringu zdravja imajo ljudje z nižjimi dohodki, poklicnim statusom in stopnjo izobrazbe povečano tveganje za kronične bolezni in težave.

Po mnenju avtorjev se socialne razlike jasno odražajo tudi v individualnem vedenju in dejavnikih tveganja za zdravje, povezanih z obnašanjem, kot so kajenje, pomanjkanje telesnega gibanja, povečana telesna masa in povišan krvni tlak. »Ti dejavniki nazadnje kumulirajo v večji predčasni umrljivosti in skrajšani življenjski dobi v socialno zapostavljenih skupinah prebivalstva,« poudarjajo na RKI. Kakšne so lahko konkretne posledice, kažejo sledeči podatki.

57

58

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Visoki prihodki = daljša pričakovana življenjska doba Podatki iz analize umrljivosti in pričakovane življenjske dobe so pridobljeni iz socialno-ekonomske reprezentativne skupine Nemškega instituta za gospodarske raziskave ter iz tabel umrljivosti Zveznega statističnega urada. V Journal of Health Monitoring obravnavajo raziskovalci z RKI poleg pričakovane življenjske dobe v določeni starosti, pri kateri določeni starosti (na primer 65 let) prištejejo pričakovana leta življenja, tudi povprečno pričakovano življenjsko dobo pri rojstvu in jo povežejo s prihodki. Izsledki po podatkih, pridobljenih do leta 2016: pri pričakovani življenjski dobi ob rojstvu znaša razlika med skupini z najnižjimi in tisto z najvišjimi prihodki za ženske 4,4 leta in za moške 8,6 leta.

Se podaljšanje pričakovane življenjske dobe upočasnjuje zaradi gripe?

V skupini z najnižjimi prihodki umre še pred dopolnjenim 65. letom starosti 13 odstotkov žensk in 27 odstotkov moških, v skupini z najvišjimi prihodki pa 8 odstotkov žensk in 14 odstotkov moških. Te socialne razlike v umrljivosti in pričakovani življenjski dobi so ostale v preteklih 25 letih v ZR Nemčiji relativno nespremenjene.

Pričakovana življenjska doba se je v preteklih desetletjih v Nemčiji občutno dvignila.

Do sredine 20. stoletja je bil dvig posledica upada smrtnosti pri dojenčkih, otrocih in mlajših odraslih. Od tedaj naprej pa na stalno rast pričakovane življenjske dobe vpliva predvsem upadanje umrljivosti starejših. Seveda pa se vedno znova pojavljajo manjše prekinitve v podaljševanju pričakovane življenjske dobe. Raziskovalci RKI vidijo možno razlago v epidemijah gripe. Pri močnejših epidemijah gripe, kot so bile v sezonah 2012/2013, 2014/2015 in 2016/2017, so imeli po ocenah vsakič več kot 20.000 smrtnih primerov, kar ustreza dobrima dvema odstotkoma vseh smrtnih primerov na leto. Epidemije gripe in z njo povezani smrtni primeri se vedno pojavijo ob koncu leta, pri omenjenih epidemijah torej v letih 2013, 2015 in 2017. Po izjavi RKI so to natanko leta, v katerih se je podaljšanje pričakovane življenjske dobe upočasnilo. »Socialna neenakost ima zaradi velikega vpliva na zdravje in pričakovano življenjsko dobo s stališča javnega zdravja bistven pomen,« je poudaril Lothar H. Wieler, predsednik Inštituta Roberta Kocha. Pri tem je Wieler še izpostavil, da so glede načrtovanja in uresničevanja ukrepov njihovi podatkovni izsledki dobra osnova politiki za odločitve, ki temeljijo na dokazih.

Povzeto po: – DAZ Online: Weiblich und reich lebt am längsten https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2019/03/15/ lebenserwartung-sinkt-mit-sozialem-status

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Obremenjenost okolja z zdravili: komisija EGS želi zajeziti ostanke zdravil mag. Boštjan Debeljak, mag. farm.

Ostankov zdravil v vodi sicer ne vidimo, lahko pa predstavljajo velik problem za človeka in okolje. Komisija EGS bo sedaj ukrepala.

Zniževalci krvnega tlaka v jezerih, z analgetiki zastrupljene ribe: da bi zajezili ostanke zdravil v okolju, je komisija EGS v začetku letošnjega marca predložila novo strategijo. Glavni cilji so podpora skrbnejšemu ravnanju z zdravili, zmanjšanje sproščanja okolju škodljivih snovi, zmanjšanje odpadnih zdravil in boljše preučevanje tveganj in vplivov na okolje.

Tudi v nemških vodah so raziskovalci po podatkih Zveznega urada za okolje (nem.

Umweltbundesamt – UBA) medtem že dokazali več kot 150 različnih zdravilnih učinkovin. Po njihovih podatkih so bile najpogosteje najdene učinkovine proti epilepsiji, visokemu krvnemu tlaku in bolečinam ter antibiotiki in beta-blokatorji.

Glavni izvor so po podatkih komisije EGS izločki ljudi in živali, ki preko odpadnih vod in gnoja prehajajo v okolje.

Ekološki problem Za zdaj naj bi bile dokazane koncentracije večinoma zelo majhne, tako da naj po spoznanjih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) ne bi predstavljale tveganja za ljudi. Vendar pa bi morali nevarnosti bolje raziskati. Dolgoročno bi lahko na primer antibiotiki v okolju prispevali k razvoju rezistentnih sevov. Tudi na ribe in ostale živali bi lahko ostanki zdravil delovali toksično ali pa spremenili njihovo razmnoževanje in obnašanje.

Nemško Združenje komunalnih podjetij (nem. Verband kommunaler Unternehmen – VKU) je pozdravilo odločitev komisije EGS, da se loti tega problema. Ker se ostanki povečujejo, bi bilo sčasoma vse težje dobavljati pitno vodo, ki bi jo brez pomislekov pili vse življenje, opozarja VKU, v katerega so med drugim vključene tudi vodarne oz. preskrbovalci z vodo. Zelo velikega pomena bi bilo odgovorno ravnanje z

59

60

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

zdravili, tako da ne bi bila potrebna zahtevna filtracija ostankov. VKU predlaga med drugim manjša pakiranja zdravil, da bi tako zmanjšali količino odpadkov.

Primeri zdravilnih učinkovin v pitni vodi V Hessnu so v pitni vodi dokazali diklofenak. Očitek vodarne Offenbach: pacienti nepravilno odstranjujejo svoja zdravila v stranišče. To v primeru diklofenaka lahko drži – ali pa številni pacienti, ki uporabljajo ta nesteroidni antirevmatik, učinkovino izločajo 'naravno' z urinom in blatom?

K pravilnemu ravnanju z zdravili sodi tudi njihovo ustrezno odstranjevanje. Tu pa pogosto šepa. Vedno znova nemško javnost dosegajo poročila o ostankih zdravil v zemlji ali pitni vodi. V preteklem oktobru so berlinske vodarne svarile pred valsartanom v pitni vodi, oskrbovalec s pitno vodo v hessenskem Offenbachu pa je dokazal diklofenak. O tem je poročal časnik Wiesbadener Kurier.

Kako pridejo zdravila v pitno vodo?

Vzrok težav z ostanki zdravil v pitni vodi vidi Bernd Petermann, poslovni vodja združenja oskrbovalcev z vodo Offenbach, v potrošniku, ki zdravila odmetava v stranišče. Občanom bi se bilo treba v bodoče posvetiti in jih seznaniti s pravilnim odstranjevanjem zdravil. Ta ukrep je treba izvajati hkrati z zahtevami farmacevtski industriji, da proizvaja lažje razgradljiva zdravila. Implementacija teh ukrepov bi vodnjake s pitno vodo dolgoročno obvarovala pred vplivom odpadnih vod.

Napačno odmetavanje zdravil v stranišče – ali njihovo izločanje z urinom in blatom?

Diklofenak je v peroralni zdravilni obliki izrazito podvržen efektu prvega prehoda.

30 odstotkov se ga presnovljenega izloči z blatom, 70 odstotkov pa ga izločijo pacienti farmakološko neaktiviranega skozi ledvice. Poleg tega diklofenak bržkone neustrezno odstranjujejo z metanjem zdravila v stranišče. Upoštevali bi lahko tudi, da se svečke in pripravki s podaljšanim sproščanjem v večji meri izločajo fekalno nespremenjeni kot pa tablete s hitrim sproščanjem ter tako pristanejo v stranišču.

Pri tem svečke predstavljajo majhen delež predpisanih zdravil z diklofenakom (podatki za nemško tržišče za leto 2015: 290,6 milijona DDD /dnevno definiranih odmerkov/ po viru Arzneiverordnungsreport 2016).

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Valsartan: nobenega metabolizma in naraščajoče predpisovanje Drugačno je stanje z valsartanom, ki so ga leta 2017 ugotovili v pitni vodi v Berlinu.

Po strokovnih informacijah se valsartan izloča pretežno v nespremenjeni obliki, in sicer 83 odstotkov apliciranega odmerka z žolčem in 13 odstotkov skozi ledvice. Po podatkih berlinske vodarne je valsartan posebej trdovraten za čiščenje.

Situacija z antagonisti receptorjev AT-1 v pitni vodi se je še zaostrila, saj predpisovanje zdravila v preteklih letih narašča. Po viru Arzneiverordnungsreport 2016 je znašalo predpisovanje valsartana (v monopreparatih) 635,7 DDD in je bilo za 21,9 odstotkov večje kot leto prej. Pri diklofenaku pa se je število DDD v primerjavi z letom 2014 leta 2015 zmanjšalo za 8,1 odstotka.

Povzeto po: – DAZ Online: EU-Kommision will Arzneimittel Rückstände eindämmen in Diclofenac im Trinkwasser https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2019/03/12/eukommission-will-arzneimittel-rueckstaende-eindaemmen https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2018/04/11/ diclofenac-im-trinkwasser

61

62

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Primeri farmakoterapijskih pregledov iz ambulante farmacevta svetovalca Stanislav Pišek, mag. farm., specialist lekarniške farmacije Alenka Ilešič, mag. farm., specialistka klinične farmacije

V prispevku predstavljava primere bolnikov, pri čemer se pri mnenju osredotočava na težavo, ki jo izpostavlja osebni zdravnik.

PRIMER 1 75-letno gospo je zdravnik v ambulanto napotil zaradi polifarmakoterapije ter mnenja o ustreznosti odmerkov pri zmanjšani ledvični funkciji.

Anamneza, diagnoze: esencialna (primarna) arterijska hipertenzija, stanje po NSTEMI, blaga aortna stenoza, dislipidemija, kronična ledvična bolezen, refluksni ezofagitis, eritematozna gastropatija.

Vitalni znaki in laboratorijske vrednosti: RR 133/68, P 48–52, kreatinin 139 µmol/l, ocena GF 32 ml/min/1,73 m2, očistek kreatinina 25 ml/min, S-AST 0,28, S-ALT 0,35, S-kalij 4,10 mmol/l, S-natrij 140 mmol/l , holesterol S-LDL 2,3 mmol/l, holesterol S-HDL 1,2 mmol/l, S-trigliceridi 1,7 mmol/l.

Terapija: –– –– –– –– –– ––

Aspirin protect (acetilsalicilna kislina) 100 mg, tablete – 1 × 1 tableta opoldne Brilique (tikagrelor) 90 mg, tablete – 2 × 1 tableta Nebilet (nebivolol) 5 mg, tablete – 1 × 1 tableta zjutraj Sorvasta (rosuvastatin) 20 mg, tablete – 1 × 1 tableta zvečer Nolpaza (pantoprazol) 20 mg, tablete – 1 × 1 tableta zjutraj Exforge (amlodipin/valsartan/hidroklorotiazid) 10/320/25 mg, tablete – 1 × 1 tableta zjutraj –– Sanval (zolpidem) 5 mg, tablete – 1 × 1 tableta zvečer ob nespečnosti –– Omega-3 maščobne kisline 500 mg, kapsule – 1 × 1 kapsula

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Mnenje: 1. Gospa mi pokaže meritve srčnega utripa, ki so 47–52/min. Pri utripu pod 55/min svetujem znižanje odmerka nebivolola na 2,5 mg dnevno. Gospa naj ga jemlje med jedjo, saj se tako upočasni njegova absorpcija in morebiten hitrejši padec krvnega tlaka.

2. Pri gospe je očistek kreatinina 25 ml/min, zato svetujem ukinitev hidroklorotiazida ter uvedbo diuretika Henleyeve zanke, npr. torasemida, 5 mg dnevno. Tiazidni diuretiki so namreč pri tej ledvični funkciji praktično neučinkoviti.

3. Za bolnike z zelo veliko srčno-žilno ogroženostjo je ciljni nivo LDL-holesterola pod 1,8 mmol/l in/ali vsaj 50-odstotno znižanje izhodiščnih vrednosti. Glede na ledvično funkcijo (rosuvastatin je kontraindiciran pri očistku kreatinina pod 30 ml/min) svetujem prehod na ekvivalenten odmerek atorvastatina 40 mg dnevno ob spremljanju lipidograma. Odmerka atorvastatina glede na delovanje ledvic ni treba prilagajati. Tikagrelor lahko nekoliko poviša koncentracijo atorvastatina, zato odmerka verjetno ne bo treba zvišati na 80 mg dnevno.

4. Gospo zanima, če lahko s probiotičnim jogurtom nadomesti jemanje Nolpaze.

Pojasnim ji indikacijo za uporabo zaviralca protonske črpalke pri njej; glede na zaplete v preteklosti je uporaba pantoprazola indicirana. V prihodnje, ko več ne bo imela dvotirne antiagregacijske terapije, svetujem evalvacijo potrebe po redni uporabi pantoprazola.

5. Ker gospa poroča o občasnih težavah z modricami ob dvotirni antiagregacijski terapiji, odsvetujem sočasno jemanje omega-3 maščobnih kislin, ki lahko vplivajo na povečano tveganje krvavitev.

6. Za lajšanje bolečin svetujem kot zdravilo izbora tablete paracetamol 500 mg v odmerku 1–2 tableti do na 12 ur po potrebi. Če to ne bi zadostovalo, svetujem kombinacijo tramadol/paracetamol 37,5/325 mg, tablete, v odmerku 1–2 tableti na 12 ur po potrebi. Uporabo NSAR odsvetujem zaradi tveganja akutne ledvične odpovedi ob terapiji s sartanom in diuretikom ter zaradi povečanega tveganja za krvavitve.

PRIMER 2 Zdravnica je napotila 82-letnega gospoda na farmakoterapijski pregled zaradi polifarmakoterapije ter težav z zaprtjem. Pri lajšanju slednjih mu pomaga zgolj redna uporaba čaja proti zaprtju.

Anamneza, diagnoze: esencialna (primarna) arterijska hipertenzija, mešana hiperlipidemija, kronična koronarna bolezen, stanje po miokardnem infarktu, prekomerno aktiven sečni mehur, protin, poliartroza, GERB.

63

64

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Vitalni znaki in laboratorijske vrednosti: RR 136/75, P 60, kreatinin 90 µmol/l, ocena GF 76 ml/min/1,73 m2, očistek kreatinina 62 ml/min, holesterol S-LDL 1,80 mmol/l, holesterol S-HDL 1,36 mmol/l, S-trigliceridi 1,25 mmol/l, jetrni testi in elektroliti bp.

Terapija: –– Amlewel (perindopril/amlodipin/indapamid) 4/5/2,5 mg, tablete – 1 × 1 tableta zjutraj –– Tulip (atorvastatin) 10 mg, tablete – 1 × 1 tableta zvečer –– Pantoprazol Teva (pantoprazol) 20 mg, tablete – 1 × 1 tableta zjutraj –– Aspirin protect (acetilsalicilna kislina) 100 mg, tablete – 1 × 1 tableta opoldne –– Concor Cor (bisoprolol) 1,25 mg, tablete – 1 × 1 tableta zjutraj –– Alopurinol (alopurinol) 100 mg, tablete – 1 × 1 tableta zjutraj –– Asolfena (solifenacin) 5 mg, tablete – 1 × 1 tableta zvečer –– Naklofen Duo (diklofenak) 75 mg, kapsule – do 2 × 1 kapsula po potrebi –– Čaj proti zaprtju – redna uporaba po navodilu

Mnenje: 1. Gospod uporablja Asolfeno (solifenacin), pri tem navaja hude težave z zaprtjem, ki jih lahko delno odpravi šele s pitjem čaja proti zaprtju. Uporaba sirupa z laktulozo mu ne pomaga več. Hkrati navaja meglen vid. Iz razgovora s pacientom razberem, da so težave z mikcijo še vedno prisotne in jih gospod nadzoruje z neustrezno uporabo nesteroidnega antirevmatika (gl. spodaj). Ker solifenacin pogosto povzroča zaprtje, svetujem evalvacijo terapije pri urologu v smislu ukinitve solifenacina 5 mg ter uvedbe mirabegrona 1 × 50 mg dnevno ob spremljanju krvnega tlaka in utripa.

2. Iz razgovora razberem, da gospod jemlje diklofenak zvečer, ker mu ob jemanju le-tega ponoči ni treba hoditi na vodo. Torej ga ne uporablja za lajšanje bolečin.

Nesteroidni antirevmatiki (diklofenak) s konstrikcijo aferentne arteriole zmanjšajo dotok krvi v glomerul in tako zmanjšajo glomerulno filtracijo, kar je gospod očitno zaznal in si prilagodil terapijo. V kombinaciji z ACE-inhibitorjem, ki dilatira eferentno arteriolo, in diuretikom se pri tem močno poveča tveganje za akutno ledvično odpoved. Zato odsvetujem uporabo diklofenaka v ta namen.

3. Za lajšanje bolečin svetujem kot zdravilo izbora paracetamol 500 mg, tablete, v odmerku 2 tableti do na 12 ur po potrebi.

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

PRIMER 3 60-letnega gospoda je zdravnica napotila na farmakoterapijski pregled zaradi polifarmakoterapije ter mnenja o smotrnosti uvedbe statina v terapijo ob ezetimibu.

Anamneza, diagnoze: esencialna (primarna) arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen tipa II s perifernim žilnim zapletom, mešana hiperlipidemija, sklepna bolečina, diabetična polinevropatija.

Vitalni znaki in laboratorijske vrednosti: RR 130/70, P 75, kreatinin 80 µmol/l, ocena GF >90 ml/min/1,73 m2, očistek kreatinina > 90 ml/min, jetrni testi in elektroliti bp, S-trigliceridi 2,61 mmol/l, holesterol S-HDL 1,12 mmol/l, holesterol S-LDL 4,52 mmol/l, HbA1c 6,3.

Terapija: –– Apidra Solostar (insulin glulizin) 100 enot/ml, raztopina za injiciranje – po shemi diabetologa –– Toujeo (insulin glargin) 300 enot/ml, raztopina za injiciranje – po shemi diabetologa –– Ezoleta (ezetimib) 10 mg, tablete – 1 × 1 tableta zjutraj –– Glucophage (metformin) 1000 mg, tablete – 2 × 1 tableta –– Lyrica (pregabalin) 150 mg, kapsule – 2 × 1 kapsula –– Prenewel (perindopril/indapamid) 8/2,5 mg, tablete – 1 × 1 tableta zvečer –– Tenox (amlodipin) 5 mg, tablete – 1 × 1 tableta zjutraj –– Nalgesin forte (naproksen) 550 mg tablete, – 1 × 1 tableta po potrebi ob bolečini

Mnenje: 1. Gospod je imel predpisan rosuvastatin v odmerku 20–40 mg že od leta 2010, nato pa v zdravstveni dokumentaciji ne zasledim razloga za ukinitev. Gospod med pogovorom ne navaja morebitnih neželenih učinkov. Iz pogovora razberem neadherenco v tistih letih. Marca 2017 so mu uvedli ezetimib v odmerku 10 mg dnevno. Ker statini neodvisno od zmanjševanja vrednosti holesterola v krvi izboljšujejo tudi prožnost žil, zavirajo aktivacijo in trganje aterosklerotičnih leh, delujejo antioksidativno in protivnetno, svetujem ob ezetimibu 10 mg dnevno uvedbo rosuvastatina v začetnem odmerku 20 mg dnevno s postopno titracijo

65

66

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

do ciljnega nivoja LDL-holesterola, ki je pri bolnikih z zelo veliko ogroženostjo pod 1,8 mmol/l. Gospod je imel namreč februarja LDL-holesterol 4,52 mmol/l.

2. Ker pri gospodu ob sladkorni bolezni zasledim tudi povišane trigliceride, svetujem okrepitev nefarmakoloških ukrepov oziroma uvedbo omega-3 nenasičenih maščobnih kislin v terapevtskem odmerku 2–4 g dnevno. ČE bodo trigliceridi še vedno povišani, svetujem razmislek o uvedbi fenofibrata 1 × 250 mg ob glavnem obroku.

3. Za lajšanje bolečine kot zdravilo izbora svetujem paracetamol 500 mg, tablete, v odmerku 1–2 tableti do na 8 ur po potrebi. Če to ne bo zadostovalo, svetujem naproksen 550 mg, a zgolj po potrebi 1- do 2-krat tedensko kot do sedaj. Redno uporabo NSAR zaradi tveganja akutne ledvične odpovedi ob terapiji z ACEinhibitorjem in diuretikom odsvetujem.

4. Gospodu svetujem jemanje Prenewela zjutraj in Tenoxa zvečer ob spremljanju krvnega tlaka.

PRIMER 4 75-letno gospo je zdravnica napotila na farmakoterapijski pregled zaradi polifarmakoterapije in neurejene arterijske hipertenzije.

Anamneza, diagnoze: esencialna (primarna) arterijska hipertenzija, hiperholesterolemija, osteopenija, bolečine v križu.

Vitalni znaki & laboratorijske vrednosti: RR 156–170/76–80 P 50–60, kreatinin 89 µmol/l, ocena GF 56 ml/min/1,73 m2, očistek kreatinina 51 ml/min, jetrni testi in elektroliti bp, S-trigliceridi 1,07 mmol/l, holesterol S-HDL 1,25 mmol/l, holesterol S-LDL 2,70 mmol/l.

Terapija: –– –– –– –– –– –– ––

Lorista H (losartan/hidroklorotiazid) 50/12,5 mg, tablete – 1 × 1 tableta zjutraj Lorista (losartan) 50 mg, tablete – 1 × 1 tableta zvečer Byol (bisoprolol) 2,5 mg, tablete – 1 × 1 tableta zjutraj Plivit D3 (holekalciferol), kapljice – 1-krat tedensko 35 kapljic Vasilip (simvastatin) 20 mg, tablete – 1 × 1 tableta zvečer Ranital (ranitidin) 150 mg, tablete – 1 × 1 tableta po potrebi Lekadol (paracetamol) 500 mg, tablete – 1 × 1 tableta po potrebi

Lekarništvo 2-2019

Iz stroke za stroko

Mnenje: 1. Gospa ima neurejeno arterijsko hipertenzijo. Ima povišane sistolične vrednosti krvnega tlaka ob normalnih diastoličnih vrednostih (izolirana sistolična hipertenzija). V primeru izolirane sistolične hipertenzije se je za učinkovito izkazala kombinacija dolgodelujočega dihidropiridinskega kalcijevega antagonista in tiazidnega diuretika (npr. amlodipina in hidroklorotiazida).

Svetujem prilagoditev antihipertenzivne terapije. Ob trenutni terapiji svetujem dodatek amlodipina 1 × 10 mg zvečer ob spremljanju krvnega tlaka in utripa.

2. Gospa je povedala, da si doma izmeri nizke vrednosti srčnega utripa (50–60/ min). Ob vztrajanju srčnega utripa pod 55/min svetujem znižanje odmerka Byola na 1,25 mg zjutraj.

3. Ob amlodipinu v terapiji je treba odmerek simvastatina (Vasilip) omejiti na 20 mg dnevno, ker lahko amlodipin zviša serumsko koncentracijo simvastatina in poveča verjetnost za pojav neželenih učinkov. Če bo gospa v prihodnje potrebovala višji odmerek simvastatina, svetujem prehod na ekvivalenten odmerek rosuvastatina, ki ne vstopa v interakcijo z amlodipinom.

4. Zaradi interakcij z zdravili, ki jih gospa prejema (simvastatin, amlodipin), odsvetujem uživanje grenivke in pitje grenivkinega soka.

67

68

Lekarništvo 2-2019

Strokovni dogodki doma in v tujini

Minařikovi nagrajenci 2019 Mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

Slovensko farmacevtsko društvo vsako leto ob redni letni skupščini podeli Minařikovo odličje in priznanja. Minařikovo odličje se podeli članu SFD za izjemne zasluge pri delovanju društva, za posebne uspehe pri razvoju farmacije na pedagoškem, znanstveno-raziskovalnem ali strokovno-organizacijskem področju. Minařikovo priznanje se podeli članu SFD za zasluge pri delovanju društva, podružnice ali sekcije, za uspehe pri razvoju farmacije na pedagoškem, znanstvenoraziskovalnem ali strokovno-organizacijskem področju.

V četrtek, 9. maja, je Gledališče Tartini v Piranu zadihalo malo drugače, saj smo se člani Slovenskega farmacevtskega društva zbrali z namenom, da zaploskamo letošnjim Minařikovim nagrajencem. Odličje in priznanja sta nagrajencem podelila predsednik SFD, mag. Matjaž Tuš, in predsednica Odbora za podeljevanje društvenih priznanj, prof. dr. Julijana Kristl.

Prejemnik Minařikovega odličja za leto 2019 je gospod Jože Colarič, univ. dipl. ekon., predsednik uprave in generalni direktor Krke, tovarne zdravil, d. d., Novo mesto, in častni član Slovenskega farmacevtskega društva. Poleg izjemnega občutka za prave izzive na izredno konkurenčnih farmacevtskih trgih ga odlikuje tudi sposobnost povezovanja s Slovenskim farmacevtskim društvom, Univerzo v Ljubljani in Mariboru ter drugimi izobraževalnimi zavodi ter znanstveno-raziskovalnimi inštituti doma in v tujini. Odličje smo mu podelili za njegovo modrost, podjetniški pogum in vizionarsko vodenje največje slovenske generične farmacevtske družbe Krka, ki posredno vpliva tudi na razvoj celotne farmacevtske stroke v Republiki Sloveniji.

Minařikova priznanja so prejeli prof. dr. Lucija Peterlin Mašič, mag. farm., Milan Balaban, mag. farm., in Bojan Madjar, mag. farm., spec.

Prof. dr. Lucija Peterlin Mašič, mag. farm., je redna profesorica na Katedri za farmacevtsko kemijo na Fakulteti za farmacijo Univerze v Ljubljani in poleg pedagoškega opravlja tudi raziskovalno delo, sodeluje pri organizaciji strokovnih simpozijev doma in v tujini, je članica številnih strokovnih združenj v tujini in tudi aktivna članica v organih Slovenskega farmacevtskega društva.

Lekarništvo 2-2019

Strokovni dogodki doma in v tujini

Milan Balaban, mag. farm., je lekarniški farmacevt, zaposlen v Lekarni Ljubljana.

Ob njegovem rednem delu je pomemben tudi njegov osebni prispevek v Ljubhospic. Tam deluje enkrat tedensko, zlasti z nasveti na področju optimizacije terapije v sodelovanju z zdravniki. Širokemu krogu farmacevtov je znan po svojih prispevkih v strokovnih glasilih, sodelovanju na strokovnih srečanjih, kolegom v Ljubljanskih lekarnah pa kot regijski mentor pomaga v procesu usposabljanja za pridobitev kompetence za izvajanje storitve Pregled uporabe zdravil.

Bojan Madjar, mag. farm., spec., je lekarniški farmacevt, zaposlen v Pomurskih lekarnah. Je nacionalni koordinator farmacevtske skrbi pri LZS za projekt Vprašaj o svojem zdravilu, izvaja storitvi Pregled uporabe zdravil in Osebna kartica zdravil, je avtor številnih strokovnih člankov in predavatelj na strokovnih simpozijih, redno svetuje o pravilni uporabi zdravil pacientom v lokalnem okolju in širše.

Je tudi mentor študentom in dijakom in aktiven član v organih Slovenskega farmacevtskega društva.

69

70

Lekarništvo 2-2019

Strokovni dogodki doma in v tujini

Simpozij ob 44. skupščini Slovenskega farmacevtskega društva mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

Tradicija je, da drugi vikend v maju poteka v Portorožu simpozij naše stanovske organizacije, ki se ga udeležijo farmacevti z vseh področij naše stroke Letošnji simpozij je otvoril predsednik organizacijskega odbora, izr. prof. dr. Tomaž Vovk, ki je prisrčno pozdravil vse prisotne in napovedal letošnje teme simpozija.

Predavanja prvega dne so imela skupen naslov ŠČITNICA. Poslušali smo štiri predavanja, poleg tega so bili predstavljeni primeri iz vsakdanje prakse. Seznanjeni smo bili z najpogostejšimi boleznimi ščitnice in zdravljenju le-teh. Zanje je značilno, da so pogosto pojavljajo, njihovi simptomi pa so večinoma nespecifični, zato moramo nanje zavestno pomisliti. Pogosteje se pojavijo tudi pri sorodnikih obolelih, saj so v veliki meri genetsko pogojene. Če bolezni ščitnice ustrezno zdravimo, nimajo trajnih škodljivih posledic in ne vplivajo pomembno na kvaliteto življenja. Najpogostejša bolezen ščitnice je nodozna golša, ki jo z ultrazvočno preiskavo odkrijejo pri 19–65 % splošne populacije in je običajno ni treba zdraviti.

Najpogostejša avtoimunska bolezen ščitnice je Hashimotov tiroiditis. Zaradi postopnega propada ščitničnega tkiva se z leti običajno razvije hipotiroza, ki jo uspešno zdravimo z levotiroksinom. Povečano delovanje ščitnice (hipertirozo) najpogosteje povzroči bazedovka, ki je avtoimunska bolezen ščitnice, zdravimo jo s tirostatiki. Druga najpogostejša bolezen, ki povzroča hipertirozo, je avtonomno tkivo v ščitnici, ki ga uspešno zdravimo z radioaktivnim jodom-131. Če bolezni ščitnice pravočasno prepoznamo in ustrezno zdravimo, nimajo škodljivih posledic.

V klinični obravnavi teh bolezni imajo pomembno vlogo nuklearnomedicinske preiskave. Uporaba radiofarmakov omogoča prikazovanje funkcije ščitnice, ciljano zdravljenje bolezni in spremljanje uspešnosti zdravljenja. Radiofarmaki so radioaktivna zdravila, ki so običajno sestavljeni iz radionuklida (radioaktivnega izotopa) ter vektorske molekule. Jod-131 je bil eden prvih radiofarmakov, ki je bil uporabljen v medicinske namene, in ga še danes najpogosteje uporabljajo za zdravljenje bolezni ščitnice. V diagnostične namene se danes večinoma uporablja tehnecij-99m. V diagnostiki in zdravljenju nekaterih tipov raka ščitnice

Lekarništvo 2-2019

Strokovni dogodki doma in v tujini

pa uporabljajo novejše radiofarmake, kot so s fluorom-18 radiooznačen analog deoksiglukoze in peptidni radiofarmaki, ki omogočajo personaliziran pristop k obravnavi bolnikov.

Zdravila z levotiroksinom so najpogosteje predpisana in v lekarni izdana zdravila za bolezni ščitnice. Kljub relativno enostavnemu načinu zdravljenja bolezni ščitnice pogosto niso zadostno urejena. V procesu zdravljenja z zdravili lahko farmacevt tako z dodatnim opolnomočenjem bolnikov o zdravilih z levotiroksinom kot tudi s svetovanjem zdravnikom, zlasti glede interakcij levotiroksina z drugimi bolnikovimi zdravili in vplivom na druga obolenja, izboljša sodelovanje bolnikov pri zdravljenju bolezni ščitnice in izide zdravljenja. Razpolovna doba levotiroksina je dolga, pri hipertirozi traja 3–4 dni in pri hipotirozi približno 9–10 dni. Zaradi dolge razpolovne dobe ni težave, če je bolnik kakšen dan brez terapije. Vendar pa je levotiroksin treba stalno jemati na enak način – praviloma zjutraj na tešče vsaj pol ure pred jedjo in drugimi zdravili. V primerih, ko mora bolnik vzeti zjutraj pred jedjo več zdravil, lahko po posvetu z zdravnikom svetujemo jemanje levotiroksina zvečer, vendar je pri tem navadno treba ponovno prilagajati odmerek.

Najpogosteje uporabljani zdravili pri hipertirozi sta atirazol in propiltiouracil.

Pozorni moramo biti na nevaren neželeni učinek teh zdravil – agranulocitozo, ki se lahko pojavi kadarkoli med terapijo. Upoštevanje individualnih potreb vsakega bolnika, znanje o zdravljenju ščitničnih bolezni, sodelovanje zdravstvenih delavcev ter ustrezna komunikacija z bolnikom lahko pomembno izboljšajo sodelovanje bolnika pri zdravljenju z zdravili in urejenost ščitničnih bolezni.

Drugi dan simpozija je bil namenjen predavanjem in primerom iz prakse na temo OSTEOPENIJE IN OSTEOPOROZE. Osteoporoza je najpogostejša presnovna bolezen kosti. Klinično jo najbolje opredelimo kot povečano tveganje za zlom.

Najpogostejši so zlomi zapestja, vretenc, kolka in proksimalne nadlahtnice.

Prizadene številne ženske v menopavzi in tudi nekatere starejše moške. Zaradi daljše življenjske dobe in staranja prebivalstva se lahko njena pojavnost v naslednjih desetletjih znatno poveča in postane neobvladljiv zdravstveni in socialno-ekonomski problem, ki ga lahko rešijo le zgodnja diagnoza z oceno tveganja za osteoporozni zlom, ustrezno pravočasno preventivno svetovanje o nefarmakoloških ukrepih, presejanje populacije na visoko tveganje za osteoporozni zlom ter učinkovito zdravljenje.

Osteoporozni zlomi so pomemben vzrok invalidnosti in smrti, ki jih lahko preprečimo, če zdravimo posameznike z visokim tveganjem za zlom. To so največkrat bolnice in bolniki po osteoporoznem zlomu vretenca ali kolka. Pri ostalih osebah po petdesetem letu se zdravniki odločijo za ali proti zdravljenju

71

72

Lekarništvo 2-2019

Strokovni dogodki doma in v tujini

s pomočjo kliničnih dejavnikov tveganja za zlome, ki jih vnesejo v računalniški algoritem FRAX, ali pa na podlagi meritve mineralne kostne gostote z upoštevanjem starosti in spola osebe.

Ob zdravljenju moramo spodbujati adherenco bolnikov pri jemanju zdravil in zagotoviti zadosten vnos vitamina D in kalcija. Več odprtih vprašanj je še glede spremljanja in trajanja zdravljenja ter optimalnih zaporedij zdravil, vsekakor pa so preventivno in tudi med zdravljenjem nujni nefarmakološki ukrepi. Zdravila za zdravljenje osteoporoze delimo na zaviralce kostne razgradnje in osteoanabolna zdravila. V Sloveniji se trenutno predpisujejo predvsem denosumab in bisfosfonati.

Cilj zdravljenja je preprečevanje zlomov. Pri izbiri zdravila upoštevamo dokazano učinkovitost zdravil, ocenjeno tveganje za zlome in druge značilnosti bolnika.

Glukokortikoidi, zaviralci aromataze in antiandrogeno zdravljenje pogosto povzročajo sekundarno osteoporozo.

Za zdrave kosti je potreben primeren vnos makro- in mikrohranil, ki omogočajo normalno delovanje kostnih celic in zadostno mineralizacijo kolagena. Ob pomanjkanju določenih hranil se lahko učinkovitost osteoblastov, ki kostnino gradijo, zmanjša, aktivnost osteoklastov, ki kost razgrajujejo, pa poveča. Vedeti moramo, da bolezni ne moremo pozdraviti samo z vnosom hranil, temveč s tem le preprečimo hipovitaminoze in pomanjkanje makro- in mikroelementov, ki bi lahko prispevali k poslabšanju bolezni. V nekaterih primerih lahko vitamini in mikrohranila ojačajo učinke zdravljenja osteoporoze. Tak primer je vitamin K pri terapiji z zolendronatom. Lahko tudi omilijo neželene učinke drugih zdravilnih učinkovin na kosti, npr. vnos cinka pri zdravljenju s selektivnimi zaviralci privzema serotonina. Pri starostnikih je vnos mikrohranil pomemben zato, da zmanjšamo krhkost kosti, vendar je treba vzdrževati tudi fizično aktivnost in se izogibati določenim razvadam.

Na poroznost kostnega tkiva vplivajo različni dejavniki: spol, starost, teža, hormonski status, stanje mišic, genetsko ozadje in prehrana. Makro- in mikrohranila, ki pomembno vplivajo na delovanje kostnih celic in mineralizacijo kolagena, so kalcij, vitamin D, fosfor in magnezij ter mikrohranila vitamin C, vitamin K, fluor in cink. Pozitivni učinki mikrohranil so močnejši, če jih vnašamo skupaj in če jih kombiniramo z ustrezno fizično aktivnostjo.

Ob koncu sklopa je bil predstavljen primer bolnice s sekundarno osteoporozo po kronični uporabi glukokortikoidov, ki je doživela osteoporozni zlom kljub antiosteoporotičnemu profilaktičnemu zdravljenju, ter njeno nadaljnje zdravljenje s ciljem preprečitve ponovnega osteoporoznega zloma. Opisani primer prikazuje, da je redno jemanje učinkovitih zdravil pomemben ukrep za zdravljenje

Lekarništvo 2-2019

Strokovni dogodki doma in v tujini

osteoporoze, ni pa edini. Poleg uravnotežene, zdrave prehrane in redne telesne vadbe so pomembni tudi ukrepi za varovanje pred padci. Farmacevt lahko družinskega zdravnika opozori na zdravila, ki slabo vplivajo na bolnikovo stanje zavesti in ravnotežje ter tako posredno prispeva k večji varnosti bolnika. Kronična uporaba glukokortikoidov občutno zmanjša mineralno kostno gostoto zlasti v začetnih mesecih uporabe. Z glukokortikoidi inducirano zmanjšano kostno gostoto je treba zdraviti čim prej, najbolje ob pričetku zdravljenja z glukokortikoidi, in sicer s kombinacijo učinkovitega bisfosfonata, kalcijevega karbonata in vitamina D. V drugem in tretjem sklopu petkovih predavanj so sledila predavanja na temo ANEMIJE. Anemija sodi med najpogostejše težave, ki jih srečujejo zdravniki v klinični praksi. Redko je samostojna bolezen, večinoma spremlja druge bolezni.

Opredelimo jo z zmanjšano koncentracijo hemoglobina, hematokrita in/ali števila eritrocitov. Svetovna zdravstvena organizacija priporoča kot spodnjo normalno vrednost koncentracije hemoglobina za moške 130 g/l in za ženske 120 g/l. Znaki in simptomi anemije so odvisni od stopnje in hitrosti nastanka. Prizadeta so vsa tkiva. Poznamo številne razvrstitve anemij, v kliniki se največkrat poslužujejo kinetike nastanka anemije ali morfološke razvrstitve na osnovi velikosti eritrocitov. Za opredelitev anemije je potrebna natančna anamneza, klinični pregled in laboratorijsko testiranje. Zdravljenje je odvisno od vzroka in kliničnega stanja bolnika.

V drugem predavanju je bil izpostavljen fiziološki pomen železa ter nadomestno zdravljenje ob anemiji zaradi pomanjkanja železa. Železo namreč sodeluje v številnih biokemičnih procesih, vezanih na transport kisika, sintezo deoksiribonukleinske kisline in prenos elektronov, pomembna pa je zlasti njegova vloga pri eritropoezi v kostnem mozgu. Absorpcija je poglavitni proces uravnavanja količine železa v telesu, je natančno regulirana, na tem nivoju poteka tudi največ interakcij s hrano in zdravili, lahko pa je okrnjena pri nekaterih bolezenskih stanjih.

Pomanjkanje železa vodi v neustrezno sintezo hemoglobina ter sideropenično anemijo. Poleg simptomatskega zdravljenja je zelo pomembno določiti vzrok pomanjkanja. V razvitem svetu so med odraslimi to najpogosteje prikrite krvavitve v prebavila, ki lahko nastanejo tudi pod vplivom nekaterih zdravil.

Pri peroralnem nadomeščanju železa so pogosta težava gastrointestinalni neželeni učinki, zato bolniki slabše sodelujejo. Smiseln je individualen pristop k izbiri zdravila in odmerka. Novejše intravenske oblike železa izkazujejo zelo nizko incidenco resnih neželenih učinkov.

Anemija je spremljajoče stanje mnogih kroničnih bolezni, med drugim tudi kronične ledvične bolezni, pri kateri je glavni razlog anemije pomanjkanje

73

74

Lekarništvo 2-2019

Strokovni dogodki doma in v tujini

hormona eritropoetina. Zdravljenje anemije je ključno, saj izboljša kvaliteto življenja bolnikov in zmanjša umrljivost. Pred začetkom zdravljenja je treba izključiti druge razloge za pojav anemije in bolnikom zagotoviti ustrezne zaloge železa. Anemijo pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo običajno zdravijo z rekombinantnimi epoetini. Pri starejših bolnikih, pri katerih ni možna presaditev ledvic, in v primeru hudih simptomatskih anemij lahko anemijo zdravijo s transfuzijami koncentriranih eritrocitov. V bližnji prihodnosti pa pričakujemo nova zdravila za zdravljenje anemije pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo.

Anemija in pomanjkanje železa sta pogosta zapleta tudi v onkologiji, zlasti pri bolnikih na zdravljenju s kemoterapijo. Vzroki za anemijo so številni, posledice pa so slabša kvaliteta življenja in krajše celokupno preživetje. Zdravljenje pri bolnikih s solidnimi raki in hematološkimi malignomi poteka z rekombinantnimi eritropoetini, pripravki z železom, transfuzijami eritrocitov ali kombinacijami naštetih metod.

Posebno podskupino predstavljajo bolniki z mielodisplastičnimi sindromi, pri katerih zdravljenje anemije poteka z rekombinantnimi eritropoetini in kroničnimi transfuzijami eritrocitov. Zaradi številnih transfuzij lahko takšni bolniki razvijejo preobremenitev z železom, ki prizadene številne organe. V primeru preobremenitve z železom in sočasne anemije je terapija izbire uporaba kelatorjev železa. Izbira učinkovine je odvisna od dostopnosti na trgu, poti aplikacije, spremljajočih bolezni in profila neželenih učinkov.

Tretji dan je bila obdelana zelo aktualna tema današnjega časa, PARODONTALNA BOLEZEN. Obzobna tkiva pričvrščajo zobe v čeljust. Sestavljajo jih dlesen, pozobnica, koreninski cement in čeljustna kost. Zdrava dlesen je bledo rožnate barve in zapolnjuje medzobne prostore. Do vnetja dlesni pride zaradi kopičenja mehkih zobnih oblog (biofilma), dlesen postane rdeča, otekla in zakrvavi na dotik.

Z napredovanjem vnetja se razgradijo tudi ostala obzobna tkiva, zato ob zobeh nastanejo obzobni žepi, zobje se podaljšajo, začnejo se majati in lahko izpadejo.

Vnetje obzobnih tkiv je kronična bolezen, skozi rano obzobnega žepa pa prehajajo v krvni obtok bakterije in vnetni mediatorji, ki poškodujejo oddaljene organe.

Za preprečevanje parodontalne bolezni je pomembno, da skrbno odstranjujemo mehke zobne obloge z vseh zobnih površin in redno obiskujemo osebnega zobozdravnika. Skrb za ustrezno ustno higieno je najboljši način preprečevanja vnetja obzobnih tkiv. Priporočeno je vsakodnevno mehansko odstranjevanje mehkih zobnih oblog, tudi med zobmi, ker bakterijske mehke zobne obloge vodijo v vnetje in razgradnjo obzobnih tkiv. Z nalaganjem mineralov iz sline v mehke zobne obloge pa nastane zobni kamen, ki dodatno poveča nabiranje mehkih

Lekarništvo 2-2019

Strokovni dogodki doma in v tujini

zobnih oblog in preprečuje ustrezno ustno higieno. Krvavitev iz dlesni ob ščetkanju je prvi opozorilni znak vnetja obzobnih tkiv, zato bi morali tedaj še bolj skrbno odstranjevati mehke zobne obloge na vseh zobnih površinah. Bolezen je v Sloveniji zelo razširjena in s starostjo napreduje.

Pri zdravi populaciji mikrobiom ustne votline sestavljajo normalne bakterijske skupine skupaj z majhnimi količinami potencialno patogenih bakterij. Sestava zdravega mikrobioma ustne votline je specifična za določene starostne skupine.

Dejavniki, kot so nezdrava hrana, kajenje, slaba ustna higiena ali genetska predispozicija, lahko porušijo zdrav mikrobiom. Vrstna sestava in delovanje mikrobnih biofilmov v ustih vplivata na prognozo kariesa in paradontalne bolezni ter na razvoj drugih bolezni, kot so artritis in kardiovaskularne bolezni, ter na rast in razvoj ploda.

Trenutno vemo veliko o strukturi združbe in prostorski porazdelitvi mikroorganizmov v ustnem ekosistemu, vendar manjkajo mehanistične študije interakcij z gostiteljem, kar lahko vodi do razvoja učinkovitih pristopov zdravljenja bolezni, ki jih povzročajo mikrobi v ustni votlini. Pri odstranjevanju patogenih mikrobov v ustni votlini odstranimo tudi številne mikrobe, ki so koristni za nas.

S tem povzročimo še hitrejšo kolonizacijo patogenov in ponavljanje ali celo slabšanje bolezenskega stanja. Zato je izredno pomembno, kako z mikrobno združbo v ustih ravnamo. V laboratorijih razvijajo številne pristope, ki omogočajo upravljanje z nastajanjem in razvojem biofilma na podlagi principov Eco-Evo, in se izogibajo pristopom, ki vključujejo uničevanje mikrobov z dezinficiensi in antibiotiki. Ustne vode, ki vsebujejo antiseptik, lahko uporabljamo le krajši čas pri hujših težavah in po posegih v ustni votlini.

V tretjem predavanju so bili predstavljeni danes znani pristopi zdravljenja, kot so odstranjevanje zobnih oblog in parodontopatogenih mikroorganizmov, modulacija imunskega odziva in regeneracija obzobnih tkiv. Napredni dostavni sistemi so izrednega pomena za uspešnejše zdravljenje parodontalne bolezni, ker omogočajo vgrajevanje različnih nizkomolekularnih učinkovin in biofarmacevtikov ter probiotikov. Predstavljeni so bili najpogosteje preučevani napredni dostavni sistemi, kot so liposomi, polimerni nanodelci in nanovlakna za preventivo in zdravljenje parodontalne bolezni. Posebna pozornost je namenjena nanovlaknom, ki omogočajo vgrajevanje učinkovin in probiotikov, lahko pa predstavljajo ogrodje za regenerativne celice za boljšo obnovo obzobnih tkiv. Obzobni žep predstavlja mesto za lokalni vnos protimikrobnih in imunomodulatornih učinkovin, probiotikov ter regenerativnih celic.

75

76

Lekarništvo 2-2019

Strokovni dogodki doma in v tujini

Za zdravje ustne votline lahko največ naredimo sami, in sicer z doslednim izvajanjem ustne higiene in uporabo zobne paste s fluoridi, rednim samopregledovanjem trdih in mehkih tkiv ustne votline ter rednimi obiski izbranega zobozdravnika. V predavanju so bila opisana stanja in način zdravljenja težav, povezanih z zdravjem ustne votline, s katerimi se pogosteje srečujemo farmacevti pri svojem vsakdanjem delu s pacienti. Pomembno je redno, pravilno in dovolj dolgo ščetkanje zob in čiščenje medzobnih prostorov, česar pa z zobnimi prhami in električnimi ščetkami ne moremo doseči.

Poudariti moram, da so bile vsebine letošnjih predavanj izredno dobro izbrane, predavatelji pa odlični. Prav posebej bi pohvalila naše kolege in kolegice, predavatelje iz lekarniškega okolja, ki so zelo reprezentativno predstavili vsebine, ki so jim bile zaupane, in nam podali veliko praktičnih napotkov za delo. Več o vsebini posameznih predavanj si lahko preberete v drugi številki letošnjega Farmacevtskega vestnika.

V sklopu simpozija so se odvili tudi satelitski simpoziji, ki so sponzorirana predavanja in katerih povzetki niso objavljeni v Farmacevtskem vestniku. V tem sklopu smo na hitro preleteli osteoartrozo, biološko zdravljenje v nosečnosti, zdravljenje vnetnih revmatičnih bolezni z glukokortikoidi včeraj in danes ter kaj lahko pričakujemo jutri. V enem od predavanj nam je bila predstavljena pravilna uporaba igel za dajanje inzulina in opozorilo, da se igli velikosti 4 in 8 mm uporabljata pod kotom 90°, 6-milimetrske igle pa pod kotom 45°. V predavanju o kakovosti in kontroli probiotikov na našem trgu smo znova ugotovili, da regulative na tem področju ni, obstajajo samo smernice in priporočila. V nadaljevanju smo slišali še nekaj o vaginalnih okužbah in predavanje z naslovom Miti in resnice o cenah in izdatkih za zdravila v Sloveniji.

V častnem predavanju z naslovom 33 let z Društvom smo z dolgoletno sekretarko društva, Jelko Dolinar, mag. farm., podoživeli pomembne dogodke in prelomnice v SFD. Vsem, ki že leta sodelujemo z njo, nam njena zavzetost za delo, odlične organizacijske sposobnosti in širok pogled na različna strokovna področja veliko pomenijo in jo bomo zagotovo močno pogrešali. Jelki zato želim, da ob upokojitvi spusti društveno delo iz rok, se posveti sebi in svojim bližnjim ter se nam še pridruži na dogodkih SFD! Prof. dr. Aleš Obreza, mag. farm., s Fakultete za farmacijo nas je ob predvidenem izidu strokovne monografije o vitaminih, mineralih in antioksidantih, ki naj bi v okviru SFD izšla v letošnjem letu, popeljal v preteklost in nam predstavil nekatera poglavja iz Dioskoridovega dela De materia medica, ki ustrezajo mineralom, obravnavanim v knjigi.

Lekarništvo 2-2019

Strokovni dogodki doma in v tujini

Udeleženci simpozija smo se družili tudi na družabnih dogodkih. V četrtek je bila v Gledališču Tartini v Piranu slovesnost ob podelitvi Minařikovega odličja in priznanj, v petek pa sprejem v restavraciji Veduta v Bernardinu.

V soboto zjutraj je potekala redna letna skupščina Slovenskega farmacevtskega društva, na kateri smo potrdili poročila o delu in poslovanju društva v letu 2018 ter sprejeli delovni načrt in finančni plan za leto 2019. Ker je bilo volilno leto, smo dosedanjemu predsedniku, mag. Matjažu Tušu, po predstavitvi programa dela podaljšali mandat še za dve leti. Izvolili smo tudi ostale organe društva za mandat dveh let. Ob zaključku skupščine se je predsednik društva dolgoletni sekretarki društva Jelki Dolinar s simboličnim darilom zahvalil za njeno prizadevno delo v društvu.

Na koncu lahko z veseljem napišem, da smo udeleženci simpozija pridobili veliko novega znanja, ob tem smo se tudi prijetno družili in sklepali nova poznanstva.

Dnevi, preživeti na slovenski obali, so bili prijetni, zato se jih bomo z veseljem spominjali. Organizatorjem se najlepše zahvaljujem za uspešno izvedbo letošnjega simpozija SFD in jim želim veliko delovnega elana tudi v prihodnje!

77

78

Lekarništvo 2-2019

Strokovni dogodki doma in v tujini

6. HRVAŠKI KONGRES FARMACIJE Z MEDNARODNIM SODELOVANJEM

Novo obdobje farmacije – priprvaljeni na izzive mag. Darja Potočnik Benčič

Med 4. in 7. aprilom je v Dubrovniku potekal 6. Hrvaški kongres farmacije z mednarodno udeležbo v organizaciji Hrvaškega farmacevtskega društva in v sodelovanju s Farmacevtsko- biokemijsko fakulteto v Zagrebu. Pokrovitelji kongresa so bili predsednik Republike Hrvaške, minister za zdravje in minister za znanost in izobraževanje.

Kongres se je posvečal različnim področjem, in sicer lekarniški dejavnosti v bolnišnicah, dobrim praksam v proizvodnji in prometu zdravil, izobraževanjem in usposabljanjem, farmacevtski znanosti, managementu in farmakoekonomiki, fitofarmaciji in prehranskim dopolnilom, inovativnim tehnologijam izdelave zdravil, javnemu lekarništvu, klinični farmaciji, magistralnim in galenskim pripravkom, onkološki farmaciji, zakonodaji ter zdravstveni ekologiji.

V uvodnem predavanju je predstavnica FIP izpostavila izzive, ki stojijo pred lekarniško in farmacevtsko stroko in so povezani z demografskimi spremembami, razvojem medicine in digitalne tehnologije. Meni, da smo farmacevti usposobljeni, da sprejmemo te izzive, in to na vseh področjih našega dela. Pomembno pa je, da delujemo povezano. FIP si prizadeva, da deluje globalno, se povezuje s Svetovno zdravstveno organizacijo in hkrati podpira člane FIP-a tudi lokalno. Prestavila je še deset strategij, s katerimi bomo farmacevti lahko implementirali spremembe.

Nanašajo se na voditeljstvo, medresorsko sodelovanje, multidisciplinarnost, lobiranje na političnem parketu, inovacije in nove storitve, monitoring in coaching, povezovanje med državami in varnost ter preventivo na vseh nivojih.

Predsednik PGEU Michał Byliniak je predstavil nekaj številčnih podatkov: v povprečju imamo 3.214 prebivalcev na farmacevta, 73 farmacevtov na 100.000 prebivalcev, 58 % Evropejcev je od najbližje lekarne oddaljenih manj kot 5 minut, 98 % pa manj kot 30 minut. V mnogih državah pada število zdravnikov in medicinskih sester, kar vpliva na dostopnost do zdravil in na adherenco. Vemo, da bi lahko 90 % neželenih učinkov zdravil pri starostnikih preprečili. Rešitev je v drugačni

Lekarništvo 2-2019

Strokovni dogodki doma in v tujini

vlogi farmacevtov in specializiranih storitvah v lekarnah, ki so del zdravstvenega sistema. Stroški slabe adherence znašajo 1,25 bilijona evrov letno in povzročijo 194.000 smrti; 69 % hospitalizacij pri starejših je povezanih z zdravili, 50 % pacientov v prvih 6 mesecev preneha jemati statine. Ker politiko težko prepričamo, da zdravstvena blagajna plača naše nove storitve, bomo morda bolj uspešni, če jih predstavimo skozi zmanjšane stroške.

V nadaljevanju kongresa so bile predstavljene številne dobre prakse in novi pristopi oziroma storitve v različnih državah (Hrvaška, Francija, Danska, Turčija, Portugalska). Vsem državam pa je skupno, da izjemno težko dosežemo plačilo za svoje storitve. V mnogih evropskih državah v lekarnah izvajajo cepljenje proti gripi.

To so države, kjer je precepljenost visoka. Kolegi so poudarili, da je to dopolnitev dela cepilnih mest v ambulantah in ne njihova konkurenca.

Vloga farmacevta pri farmakovigilanci je preskromna, zato bi bilo dobro, da bi farmakovigilanco vključili v izobraževalni proces in kontinuiran profesionalni razvoj.

Za delo so zelo koristne povratne informacije (na primer HALMED).

Na področju klinične farmacije je bilo kar veliko zanimivih tem, na primer farmakogenomika in interakcije zdravil, novosti v zdravljenju diabetesa in pomen kardiovaskularnega tveganja, nadzor nad antimikrobno terapijo s sodelovanjem farmacevta v timu, novi oralni antikoagulanti. Pri slednjih je zaskrbljujoče to, da so doze neadekvatne in da je adherenca bolnikov slabša kot pri zdravljenju z varfarinom.

Združenje zaposlenih v lekarnah (EPhEU) je predstavilo svoje aktivnosti, zlasti na področju liberalizacije lekarništva, cepljenja in pozicije farmacevta v zdravstvenem sistemu. Prisotne so povabili tudi na svojo skupščino, ki bo 5. in 6. septembra v Zagrebu.

Kongres je bil kakovosten, različnih predavanj in delavnic, ki so potekale sočasno, izjemno veliko. Vsekakor gre pohvala organizatorjem, saj je od otvoritve do zaključka vse potekalo gladko in v skladu z urniki.

79

80

Lekarništvo 2-2019

Strokovni dogodki doma in v tujini

II Regionalni kongres onkološke farmacije Beograd, 16. - 18. maj 2019

asist. Andreja Eberl, mag. farm., spec.

Med 16. in 18. majem sta v Beogradu sočasno potekala 2. regionalni kongres internistične onkologije (REKONIO) in 2. regionalni kongres onkološke farmacije (REKOF). V okviru tridnevnega srečanja smo imeli edinstveno priložnost izmenjave mnenj o aktualnih temah in perečih vprašanjih, s katerimi se srečujemo farmacevti in zdravniki, ki smo aktivni v okviru onkologije v regiji.

Sodelovanje na področju onkologije se je v preteklih letih krepilo predvsem na nivoju mreženja in vzpostavljanja kontaktov s kolegi znotraj regije, kar je omogočilo pripravo in izvrstno realizacijo srečanja. Sodelovanje je zaželeno predvsem iz stališča, da je onkološka farmacija relativno dinamična veja farmacija, ki se hitro razvija in posledično ponuja številne izzive. Tudi nabor storitev, ki jih opravljamo je širok in v določenih pogledih specifičen, saj poskrbimo tako za tehnološko ustrezno pripravo protitumornih zdravil, kot tudi svetovanje bolnikom in zdravstvenim delavcem o uporabi redkeje predpisanih zdravilih.

Rdeča nit kongresa REKOF je bila celovita farmacevtska oskrba onkoloških bolnikov z racionalno in optimalno uporabo zdravil in podporne terapije. Aktivnosti bolnišničnega onkološkega farmacevta so raznolike, kar se je odražalo tudi v programu srečanja. Program je bil razdeljen v devet sklopov, v okviru katerih so bila organizirana predavanja in razprave. Osrednje teme sklopov so bile: varno rokovanje s citostatiki, bolnišnični farmacevt kot član onkološkega tima, nova zdravila v onkologiji, farmakovigilanca, izobraževanje na področju onkološke farmacije, onkološki klinični primeri, peroralna protitumorna zdravila, podporna terapija, digitalna farmacija, nova organizacija dela na področju in farmacevtska tehnologija onkološke farmacije.

V okviru kongresa je bila podpisana tudi deklaracija, ki povzema skupna stališča, interese in potrebe na področju onkološke farmacije v regiji ter vzpodbuja nadaljnjo sodelovanje, predvsem na področju izobraževanja.

Lekarništvo 2-2019

naše lekarne, naši ljudje

Čestitamo!

Dušan Hus, mag. farm., je postal podpredsednik PGEU-ja (The Pharmaceutical Group of the European Union) s sedežem v Bruslju.

Lekarniška zbornica Slovenija je ponosna na svojega člana, ki je postal eden pomembnih dejavnikov na evropski farmacevtski ravni in mu želi uspešno delo. Čestitkam se pridružujejo tudi uredniški odbor in bralci Lekarništva!

81

82

Lekarništvo 2-2019

naše lekarne, naši ljudje

Športne igre SFD 2019 mag. Miroslava Abazović, mag. farm., spec.

V soboto, 8. junija 2019, je bil prostor za piknike v Podpeči v Preserjah prizorišče športnih iger Slovenskega farmacevtskega društva oziroma strokovno-rekreacijskega dogodka, ki ga je organizirala Ljubljanska podružnica SFD za vse člane društva.

Na prizorišču smo se zbirali od 9. ure dalje, ko so nas prijazno sprejeli člani organizacijskega odbora z jutranjo kavico in rogljički. Obetal se je vroč, sončen dan, zato smo se takoj ob predvideni uri lotili dopoldanskih aktivnosti. Največ udeležencev se je odpravilo na pohod na Sveto Ano do vasi Jezero in nazaj.

V drugi skupini smo bili tisti, ki smo se odločili za kolesarjenje do Iškega Vintgarja in nazaj, potili smo se na približno 35 km dolgi poti. Tura je bila ravninska, zato nam ni delala posebnih preglavic, ob poti pa smo si ogledali še nekaj naravnih znamenitosti. Nordijske hoje na Sveto Ano so se udeležile le štiri udeleženke, a verjamem, da so se imele nadvse prijetno. Veslanje s kanuji po Ljubljanici je na žalost odpadlo, saj je bil vodostaj previsok. Če nam bo narava prihodnje leto bolj naklonjena, pa to doživimo takrat!

Ob 13. uri smo se zbrali na toplem kosilu, ponujale so se nam okusne in osvežujoče jedi in hladna pijača. Tudi dobra kavica in sladoled za ohladitev nista manjkala, za sladico pa okusen domač tiramisu …

Po kosilu je sledil strokovni del srečanja, in sicer okrogla miza z naslovom Pasti prehranskih dopolnil v in izven lekarne. Moderiral jo je prof. dr. Marko Anderluh, mag. farm., s Fakultete za farmacijo Univerze v Ljubljani. K razpravi smo bili vabljeni vsi udeleženci, pogovarjali smo se predvsem o nadzoru nad prehranskimi dopolnili.

Razprava je bila na trenutke burna, udeleženci so izrazili različna mnenja in dvome.

Vsi pa smo se strinjali, da je področje neurejeno in da moramo člani SFD odgovorne ustanove na to tudi uradno opozoriti.

Razprava udeležencev ni toliko utrudila, da se ne bi lotili izziva Farmacevtske igre brez meja. Obsegal je pet zelo zahtevnih iger, pri katerih so morali udeleženci pokazati številne spretnosti, tokrat predvsem telesne – in to na mivki. Tekmovale so štiri štiričlanske ekipe, ki si vse zaslužijo pohvale. Zmaga pa zmeraj le ena in tokrat je bila to ekipa z najnižjo povprečno starostjo tekmovalcev, ki je za las premagala skupino z najvišjo povprečno starostjo.

Lekarništvo 2-2019

naše lekarne, naši ljudje

Najbolj vztrajni so nadaljevali z igro odbojke na mivki, drugi pa so poležavali na ležalnikih ob bregu Ljubljanice.

Prekrasen, sicer precej vroč zgodnjepoletni dan je hitro minil. Imeli smo se lepo, malce smo se razgibali, se naklepetali in se zvečer razšli s prijetnimi občutki in obljubo, da prihodnje leto spet pridemo. Vsi, ki se redno udeležujemo tega srečanja, še zlasti pa organizatorji, si želimo, da se nam predvsem tisti, ki še nikoli niste bili na športnih igrah ali pa ste to opustili, prihodnje leto pridružite.

Organizacija družabnih dogodkov namreč od organizatorjev terja res veliko truda in iznajdljivosti, zato se jim lahko najlepše zahvalimo tako, da pridemo!

Vsekakor se novoizvoljeni predsednici Ljubljanske podružnice SFD, Saši Zaviršek Mikolič, in njeni ekipi lepo zahvaljujem za odlično organizacijo srečanja in prijetno druženje!

83

84

Lekarništvo 2-2019

naše lekarne, naši ljudje

Pogovor z magistro farmacije, specialistko klinične farmacije, Leo Knez, z Univerzitetne klinike za pljučne bolezni in alergijo Golnik Maša Koritnik Zadravec, mag. farm., spec.

Med farmacevti ste poznani kot predavateljica na simpozijih, sodelujete tudi v programu podiplomskega izobraževanja specializacije iz klinične farmacije, nedavno ste pridobili naziv docentke za področje biofarmacije in farmakokinetike, leta 2015 ste bili prejemnica Minařikovega priznanja. Skratka, na znanstveno-raziskovalnem področju ste zelo dejavni.

Kako se je vaša profesionalna pot pravzaprav začela?

Najprej hvala lepa za povabilo in zastavljena vprašanja. Moje zanimanje za področje klinične farmacije je še v času dodiplomskega študija prva vzbudila magistra Metka Štefančič. Takrat smo s sošolci, ki smo se proti koncu šolanja spraševali, kam naprej, organizirali dogodek Sejem priložnosti s predstavitvami možnosti zaposlitve magistrov farmacije. Magistra Štefančič je s posebnim žarom predajala svoje izkušnje in me tako spodbudila, da sem izdelala tudi diplomsko nalogo na to temo. Pri izbiri teme sem imela neizmerno srečo, da sem jo lahko opravljala v bolnišnici v Londonu v skupini dr. Catherine Duggan, zagotovo ene izmed najbolj prodornih kliničnih farmacevtk v svetu in trenutne izvršne direktorice FIP (The International Pharmaceutical Federation). Tam sem dobila zelo dober vpogled v delo kliničnega farmacevta, zelo hitro so mi privzgojili tudi nujnost vpletanja raziskovanja v vsakodnevno delo. In tudi moj mentor v Sloveniji, prof. Aleš Mrhar, me je vztrajno spodbujal k udejanjanju teh principov in mi postavljal vedno nove izzive. Kmalu po zagovoru diplome sem dobila priložnost za opravljanje pripravništva in kasnejše zaposlitve najprej kot mlada raziskovalka, nato kot farmacevtka na Kliniki Golnik.

Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik je tudi pedagoška ustanova za dodiplomsko in podiplomsko izobraževanje zdravstvenih delavcev, kjer svoje znanje predajate tako študentom kot tudi magistrom farmacije. V čem vidite bistvene prednosti takšne ustanove kot učne baze?

Klinika Golnik ima dolgoletno tradicijo raziskovanja in poučevanja. Pomembna prednost je, da ustanova čuti in spodbuja te aktivnosti. Vsak študent odpira nešteta

Lekarništvo 2-2019

naše lekarne, naši ljudje

nova vprašanja in postavlja nove izzive in te sili, da se sam izboljšuješ. Seveda pa je za poučevanje potreben čas, ne samo za podajanje snovi, ampak predvsem za spodbujanje k samostojnemu delu, evalvaciji tega in diskusiji. To je zahtevno tako za študenta, ki mora isto nalogo pogosto večkrat ponoviti, kot za mentorja, ki mora študenta voditi in usmerjati. Na Kliniki Golnik imamo še nekaj pravih mentorjev, ki si potrebni čas zmerom vzamejo in učijo študente tudi širšega razmišljanja. Tega se ne da naučiti iz učbenikov in je zato neprecenljivo.

Začetek razvoja farmakoterapijskega pregleda sega že več kot desetletje nazaj, storitev pa se je v tem času spreminjala, bolj natančno definirala in tudi uradno vnesla v Splošni dogovor za program zdravstvenih storitev in v Zakon o lekarniški dejavnosti. Pomembno vlogo pri tem ste zagotovo odigrali klinični farmacevti s Klinike Golnik. Lahko povzamete začetke razvoja in integracije klinične farmacije v vsakodnevno obravnavo pacientov na Kliniki Golnik?

Vpeljava storitev klinične farmacije v slovenski prostor sega daleč nazaj, zagotovo je velik korak naprej definicija različnih storitev klinične farmacije v stroki in zakonodaji.

Zasluženi za te uspehe so vsi, ki kakovostno in vestno opravljajo te storitve.

Razvoj klinične farmacije na Kliniki Golnik smo v lanskem letu povzeli v članku v Farmacevtskem vestniku. Če izpostavim ključne točke, so te zagotovo jasna definicija

85

86

Lekarništvo 2-2019

naše lekarne, naši ljudje

nudenih storitev klinične farmacije in njihovo dosledno izvajanje, vedno v sodelovanju z drugimi zdravstvenimi delavci in z raziskovanjem dobrobiti novouvedenih storitev.

Strokovnost dela in kakovost izvajanih storitev sta predpogoj za uspeh, zato jih ni treba izpostavljati. Izpostaviti pa moram, da smo vse storitve klinične farmacije vpeljali farmacevti proaktivno in smo pri tem vedno bili enotni. Seveda je bilo potrebnega veliko dela v prostem času in učenja, ki še danes ostajata stalnici.

Bistvena komponenta klinične farmacije je prav raziskovalna dejavnost. Katere so prednosti udejstvovanja na področju klinične farmacije preko raziskovalnih nalog? Kako se tega načina izvedbe dela lotevate na Kliniki Golnik?

Nisem prepričana, ali lahko preko raziskovalnih nalog udejstvujemo klinično farmacijo, zagotovo pa moramo udejstvovanje klinične farmacije raziskovati.

Seveda je veliko vprašanj, na katera moramo poiskati odgovore, npr. pri katerih bolnikih je največje tveganje za neželene dogodke zdravljenja z zdravili, ali nova storitev zmanjša to tveganje itd. Te odgovore skušamo poiskati na strukturiran in znanstveno pravilen način in pri tem verjetno nimamo na Kliniki Golnik nobenega drugačnega principa kot drugje. Morda smo se skozi čas naučili omejiti število vprašanj, ki si jih hkrati postavljamo, in danes raje kot na več vprašanj pogledamo na eno samo bolj celovito.

V Sloveniji so se uvedle ambulante farmacevtov svetovalcev na primarnem nivoju zdravstvenega varstva, v katerih je storitev Farmakoterapijski pregled tudi sistemsko umeščena. V preteklosti ste delovali kot farmacevtka svetovalka v Zdravstvenem domu Ljubljana. Kako ocenjujete trenutno situacijo na področju programa Farmacevt svetovalec?

Sama sem delovala v ambulantah farmacevta svetovalca v času razvojne naloge ZZZS Skupine kakovostnega predpisovanja zdravil. Zagotovo moramo vsi farmacevti biti zelo ponosni, da smo uspeli sistematizirati in zagotoviti plačilo ambulant farmacevta svetovalca. Ta uspeh nam zavida veliko kolegov v tujini.

V Sloveniji pa farmacevti ne dajemo vedno tega vtisa in smo ob tej izjemni priložnosti zagotovo premalo povezani in proaktivni. Celotna farmacevtska stroka bi morala ponavljati enotno sporočilo o koristi, ki jih nudijo ambulante farmacevta svetovalca, in jih podpirati v pristni želji, da uspejo. V izogib nesporazumom, uspeh ne pomeni čim več delujočih ambulant, ampak čim več dobro delujočih ambulant s strokovno odličnimi farmacevti. Zavedati se moramo, da je farmakoterapijski pregled v obsegu, kot se izvaja v ambulantah farmacevta svetovalca, ena izmed najbolj zahtevnih storitev klinične farmacije. S pritiski po nižanju zahtev po znanju farmacevtov, ki delujejo v ambulantah, z izvajanjem farmakoterapijskih pregledov brez prisotnosti bolnika ali brez osnovne zdravstvene dokumentacije to storitev diskreditiramo.

Lekarništvo 2-2019

naše lekarne, naši ljudje

Poleg ambulant farmacevta svetovalca so sestavni del farmacevtskega svetovanja tudi skupine za kakovostno predpisovanje zdravil. Kako potekajo srečanja omenjenih skupin?

Srečanja so namenjena izmenjavi izkušenj in znanj med farmacevti in zdravniki kot priložnost za dodatno poglobitev sodelovanja. Na srečanju se običajno predstavi strokovna tema in se prediskutirajo najbolj zanimivi primeri.

Za optimalno izvajanje storitev klinične farmacije, katerih namen je optimizacija zdravljenja z zdravili, je nujno sprejetje delovanja kliničnih farmacevtov s strani ostalih zdravstvenih delavcev. Na Kliniki Golnik, kjer ste zaposleni, je klinični farmacevt vključen v vsakodnevno obravnavo pacientov, medtem ko je pri napotitvah pacientov v ambulanto farmacevta svetovalca kontaktov z zdravniki bistveno manj. Ali opažate kakšne ločnice med obema načinoma delovanja z enakim skupnim ciljem, t. j. preprečevanjem zapletov pri zdravljenju z zdravili?

Za uspešno delo v zdravstvenem timu sta nujna medsebojno spoštovanje, ki mora biti vedno prisotno, in medsebojno zaupanje, ki se gradi s časom.

Tako je samoumevno, da se bo to zaupanje prej zgradilo ob vsakodnevnem kot pa tedenskem stiku. V samem odnosu zdravnikov na terciarnem ali primarnem nivoju do kliničnega farmacevta pa nisem opazila bistvene razlike. Posamezniki smo zelo različni v svojem odnosu do sprejemanja novosti in pri tem ne smemo biti neučakani.

Klinični farmacevt poda priporočila za pacientovo nadaljnjo terapijo v obliki farmakoterapijskega izvida. Ali imate podatke o tem, v kolikšni meri so nasveti ali predlogi glede morebitnih sprememb terapije sprejeti s strani zdravnikov?

Res je, klinični farmacevti podamo svoja priporočila v obliki izvida, vendar se moramo o vseh bolj kompleksnih predlogih pogovoriti tudi z zdravnikom. Le tako lahko pridemo do najboljše rešitve za bolnika. Osebno sem najbolj nezadovoljna, če v kompleksnih primerih zdravnik slepo sledi mojemu predlogu, o njem ne razmisli in vanj ne podvomi. Tako da podatkov o deležu sprejetih priporočil nimam, pa tudi sicer sam podatek ni ključnega pomena. Če je farmacevtovo priporočilo sprejeto, namreč še ne pomeni, da je bolniku bolje. Bolj prav bi bilo spremljati druge izide, npr. zmanjšanje števila neželenih dogodkov, ponovnih obiskov zdravnika, poslabšanj izbranih bolezenskih stanj. To so izidi, pomembni za bolnika. Upam, da bomo te odgovore dobili v doktorskih dizertacijah Urške Nabergoj Makovec, ki preučuje vpliv sodelovanja kliničnega farmacevta v ambulantah farmacevta svetovalca, in Maje Jošt, ki preučuje vpliv sodelovanja kliničnega farmacevta pri storitvi Usklajevanje zdravljenja z zdravili.

87

88

Lekarništvo 2-2019

naše lekarne, naši ljudje

Ključni element v ambulanti farmacevta svetovalca je pacient, saj je v središču njegova terapija z zdravili in z njo povezani učinki. Kako bi opredelili odnos pacientov do omenjene storitve svetovanja? Jih dojemate kot pasivne poslušalce ali kot aktivne sogovornike?

Mislim, da je bolnik v središču večine, če ne vseh storitev klinične farmacije. Seveda bolnik ni le aktivni sogovornik, ampak mora prevzeti tudi aktivno vlogo v svojem zdravljenju z zdravili. Bolnik mora poznati svojo bolezen in svoja zdravila, mora vedeti, kakšne neželene učinke lahko ta povzročajo in kako ukrepati ob njih, čemu se mora izogibati in čemu ne. Vsi zdravstveni delavci mu moramo pri tem pomagati, farmacevti na vseh nivojih imamo pri tem zagotovo pomembno vlogo.

Na strokovnem področju v vašem imenu govorijo številni že prej omenjeni dosežki. Katere pa so stvari, ki vam izven službenega časa 'polnijo baterije'? S čim se najraje zaposlite v prostem času?

Na to vprašanje vedno težko odgovorim, ker se rada zamotim z raznoraznimi stvarmi in z nobeno prav pogosto. Verjetno so edina izjema potovanja, ki pa po naravi ne morejo biti pogosta. In seveda druženje s prijatelji, ki se jih ne naveličaš, tudi če so pogosta. »Za uspešno delo v zdravstvenem timu sta nujna medsebojno spoštovanje, ki mora biti vedno prisotno, in medsebojno zaupanje, ki se gradi s časom.«

Lekarništvo 2-2019

naše lekarne, naši ljudje

Prenovljena Lekarniška podružnica Velike Lašče (BK)

Lekarna Ljubljana je ob občinskem prazniku občane Velikih Lašč razveselila s prenovljenimi in povečanimi prostori lekarne in s tem omogočila učinkovitejšo lekarniško storitev s sodobnim pristopom in z večjo preglednostjo ponudbe.

Direktor Lekarne Ljubljana dr. Marjan Sedej je poudaril, da je »izredno ponosen, da so v kratkem času uspeli zaključiti s celovito prenovo lekarne, tako da gre v bistvu za novo enoto, ne za adaptacijo stare« Lekarniška podružnica Velike Lašče je odprta od ponedeljka do četrtka od 7.30 do 19. ure in ob petkih 0d 7.30 do 14.38. Ob sobotah, nedeljah in praznikih je zaprta.

Kot vedno je Lekarna Ljubljana podelila tri donacije in sicer osnovni šoli Primoža Trubarja, Gasilski zvezi Velike Lašče in Trubarjevi domačiji.

89

90

Lekarništvo 2-2019

naše lekarne, naši ljudje

Lekarna Gorenja vas in njena pestra zgodovina Romana Rakovec, mag.farm.

23. maja letos smo slovesno predali svojemu namenu novo lekarno v Gorenji vasi. Za občino z dobrimi 7000 prebivalci je bil to velik praznik, kar so dokazali s svojo množično prisotnostjo na uradni otvoritvi. To pa ne pomeni, da do sedaj dejavnost tu ne bi bila prisotna ali da ni bila ustrezna. Ravno nasprotno.

Občina Gorenja vas je tista, ki se lahko pohvali z zelo postro zgodovino in razvojem lekarniške dejavnosti v zadnjih sto letih.

Začela se je pri zdravniku, ki je imel po letu 1925 v domači ambulanti na zalogi najnujnejša zdravila, leta 1934 pa je v svoji novi hiši v posebnem prostoru opremil hišno lekarno, v kateri je izdeloval tudi magistralna zdravila. Dejavnost je v roke lekarniške stoke prišla leta 1963 ko je takratna občina Škofja Loka prostor za lekarno uredila v Zadružnem domu in sem je prišla prva magistra farmacije.

Lekarna se je leta 1968 pridružila Gorenjskim lekarnam. V letu 1972 je pridobila dodatne prostore v Zadružnem domu in jih opremila s pohištvom iz nekdanje zasebne Trnkoczyjeve lekarne iz Ljubljane.

To pohištvo je bilo po nacionalizaciji odvzeto in poslano v Šempeter, od koder je prišlo v Gorenjo vas, kjer je služilo svojemu namenu vse do te zadnje prenove.

V 80-tih letih je to območje pokalo po vseh šivih od idej in razvoja na področju izkopavanja uranove rude na Žirovskem vrhu. V luči tega se je tu razvijalo vse, na žalost se je kasneje izkazalo, da bistveno predimenzionirano in predvsem nepremišljeno, saj se je po nekaj letih izkazalo, da ta ruda ni dovolj kvalitetna. V luči tega razvoja so izgradili so tudi nov zdravstveni dom, v katerem je lekarna našla kar 242 kvadratnih metrov velik prostor v dveh etažah. Lekarno so opremili na novo, staro Trnkoczyjevo pohištvo pa prenesli. Pomembna prelomnica je tudi leto 1995, do takrat

Lekarništvo 2-2019

naše lekarne, naši ljudje

je namreč delovala kot lekarniška podružnica, v 1995 pa je bila prvič verificirana kot lekarna. Lekarna je bila v istih prostorih ponovno prenovljena v letu 2008.

Predimenzioniran in neracionalno organiziran zdravstveni dom je bil spremenjen z energetsko sanacijo stavbe in nekaterimi preureditvenimi deli stavbe in okolice v letu 2012. Posledično temu se je oficina lekarne znašla v prvem nadstropju, dohod pa vezan na uporabo labirintastih stopnic ali dvigala. To je bil glavni vzrok, da smo že prej kot po 10 letih ponovno razmišljali o prenovi lekarne.

Od letošnjega aprila dalje v Gorenji vasi deluje lekarna, ki je za slabo polovico manjša od prejšnje, v celoti se nahaja v pritlični etaži, opremljena je z najsodobnejšo tehnologijo v lekarniški dejavnosti, dostopna je direktno s parkirišča pred stavbo. Ima zgledno urejen prostor za svetovanje. V luči naštetega smo se tokrat tudi poslovili od starega Trnkoczyjevega pohištva, ki smo mu našli mesto v Loškem muzeju. Tu bo namreč v naslednjem letu urejena lekarniška muzejska zbirka.

91

92

Lekarništvo 2-2019

Vabilo k sodelovanju Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenje je za vodenje aktivnosti na področju kakovosti in varnosti v lekarniški dejavnosti sprejel sklep, da se objavi razpis za mesto

NACIONALNI KOORDINATOR ZA KAKOVOST Koordinator se bo vključil v aktivnosti zbornice na področju kakovosti in varnosti v lekarniški dejavnosti.

Prijavijo se lahko diplomirani magistri farmacije z najmanj tremi leti delovnih izkušenj v lekarniški dejavnosti in z znanjem angleškega jezika.

Pri izbiri bodo imeli prednost kandidati s podiplomsko izobrazbo ali kandidati, ki so se že ukvarjali ali se zdaj ukvarjajo z nalogami za izboljšanje kakovosti in varnosti v lekarniški dejavnosti.

Kandidati naj pošljejo pisno ponudbo z dokazili o izpolnjevanju pogojev in z opisom dosedanjega dela na naslov: Lekarniška zbornica Slovenije Vojkova cesta 48, 1000 Ljubljana

Rok za prijavo je do 31. julija 2019.

Z izbranim kandidatom bo sklenjena posebna pogodba.

Informacije: Lekarniška zbornica Slovenije Špela Bernik Golubić, mag. farm. spela.bernik@lek-zbor.si

Lekarništvo 2-2019

Vabilo k sodelovanju Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je za nadaljevanje aktivnosti na projektih Farmacevtske skrbi sprejel sklep, da se objavi razpis za mesto

NACIONALNI KOORDINATOR FARMACEVTSKE SKRBI »VPRAŠAJTE O SVOJEM ZDRAVILU« Koordinator se bo povezal v ustrezne projekte in skupine na mednarodni ravni in vodil aktivnosti za nadaljevanje projekta Farmacevtske skrbi »Vprašajte o svojem zdravilu« na nacionalni ravni.

Prijavijo se lahko diplomirani magistri farmacije z najmanj tremi leti delovnih izkušenj v lekarniški dejavnosti in z znanjem angleškega jezika.

Pri izbiri bodo imeli prednost kandidati s podiplomsko izobrazbo ali kandidati, ki so se že ukvarjali ali se zdaj ukvarjajo z vsebinsko sorodnimi projekti.

Kandidati naj pošljejo pisno ponudbo z dokazili o izpolnjevanju pogojev in z opisom dosedanjega dela na naslov: Lekarniška zbornica Slovenije Vojkova cesta 48, 1000 Ljubljana

Rok za prijavo je do 31. julija 2019.

Z izbranim kandidatom bo sklenjena posebna pogodba.

Informacije: Lekarniška zbornica Slovenije Špela Bernik Golubić, mag. farm. spela.bernik@lek-zbor.si

93

94

Lekarništvo 2-2019

Vabilo k sodelovanju Upravni odbor Lekarniške zbornice Slovenije je za nadaljevanje aktivnosti na projektih Farmacevtske skrbi sprejel sklep, da se objavi razpis za mesto

NACIONALNI KOORDINATOR FARMACEVTSKE SKRBI PRI HIPERTENZIJI Koordinator se bo povezal v ustrezne projekte in skupine na mednarodni ravni in vodil aktivnosti za nadaljevanje projekta Farmacevtske skrbi pri hipertenziji na nacionalni ravni.

Prijavijo se lahko diplomirani magistri farmacije z najmanj tremi leti delovnih izkušenj v lekarniški dejavnosti in z znanjem angleškega jezika.

Pri izbiri bodo imeli prednost kandidati s podiplomsko izobrazbo ali kandidati, ki so se že ukvarjali ali se zdaj ukvarjajo z vsebinsko sorodnimi projekti.

Kandidati naj pošljejo pisno ponudbo z dokazili o izpolnjevanju pogojev in z opisom dosedanjega dela na naslov: Lekarniška zbornica Slovenije Vojkova cesta 48, 1000 Ljubljana

Rok za prijavo je do 31. julija 2019.

Z izbranim kandidatom bo sklenjena posebna pogodba.

Informacije: Lekarniška zbornica Slovenije Špela Bernik Golubić, mag. farm. spela.bernik@lek-zbor.si

Lekarništvo 2-2019

Navodila avtorjem Avtorji člankov morajo gradivo poslati v elektronski obliki.

Uredništvo Lekarništva sprejema le neobjavljene članke.

Prevodov člankov tuje strokovne literature v Lekarništvu ne bomo objavljali.

Strokovni članki morajo vsebovati (po naslednjem vrstnem redu): - Naslov prispevka (v slovenskem jeziku) - Podnaslov (prevod naslova v tuj jezik, če je potrebno) - ime in priimek avtorja/jev z vsemi nazivi - avtorjev e-naslov - uvod - obravnava strokovne teme - zaključek - viri - literatura (po sistemu AMA) Dolžina strokovnih člankov mora biti dogovorjena z uredništvom.

Dolžina teksta pri poročilih z izobraževanj je omejena na 5000 znakov s presledki.

Uredništvo ima pravico po potrebi in v dogovoru z avtorjem tekste skrajšati.

Vsi teksti bodo lektorirani.

Poslane fotografije morajo biti visoke resolucije, izbor fotografij za objavo določi uredništvo.

Besedila morajo biti v slovenskem jeziku, izjemoma so dovoljene posamezne besedne zveze v tujem jeziku, če je taka besedna zveza splošno uporabljana in je njen namen jasen ter je ni mogoče enako-pomensko prevesti v slovenski jezik. Vse take besedne zveze morajo biti v navednicah. V kolikor obstaja primeren izraz v slovenskem jeziku, je treba uporabiti tega.

Rok za oddajo gradiva pri naročenih člankih je 1 mesec pred izidom naslednje številke.

Uredništvo Lekarništva

95

96

Lekarništvo 2-2019

Strokovno glasilo Lekarništvo izdaja Lekarniška zbornica Slovenije, Vojkova 48, 1000 Ljubljana Telefon: (01) 280 65 50, (01) 280 65 60, telefaks: (01) 280 65 61 E-pošta: tajnistvo@lek-zbor.si, internet: www.lzs.si Glavna urednica: Darja Potočnik Benčič (darja.potocnik@lekarne-ptuj.si) Odgovorni urednik: Blaž Kristan (blaz.kristan@lek-zbor.si) Uredniški odbor: Andreja Čufar (cufar@siol.net), Boštjan Debeljak (bostjan.debeljak@siol.net), Špela Bernik Golubić (spela.bernik@lek-zbor.si), Lilijana Grosek (lili.grosek@ce-lekarne.si), Mira Abazović (mira.abazovic@dolenjske-lekarne.si), Maša Koritnik Zadravec (masa@lekarnanavidmu.si), Igor Klinc (igor.klinc@mb-lekarne.si), Monika Sonc (msonc@onko-i.si) Lektorica: Lina Čufar Grafična priprava in tisk: SBI d.o.o.

Natisnjeno: 5000 izvodov Cena izvoda: 18€, dvojna številka +30%, letna naročnina 72€, z vključenim 22 % DDV. ISSN 1318-1254

Emmanuel, 54 Nigerija policist Crohnova bolezen

Peter, 42 Slovenija električar rak

Bolniki morajo imeti dostop do zdravil, ki jih potrebujejo.

podobna biološka zdravila brez meja S K R B IM O Z A VAS

Družba Mylan po celem svetu zdravnikom in bolnikom zagotavlja dostop do visokokakovostnih bioloških zdravil.

Slednjega zagotavljajo zavezanost h kontinuiranemu razvoju, kakovostnim raziskavam, nadzoru kakovosti in logistični odličnosti. To je naš svet.

BIO0292019

Naš svet je svet, ki mu je mar za vas.

Mylan Healthcare, farmacevtsko podjetje, d.o.o., Dolenjska cesta 242c, 1000 Ljubljana www.mylan.si

Pot do zdravja Naš cilj so zdravi in srečni ljudje. Smo veledrogerija za prodajo zdravil z najširšo ponudbo izdelkov za humano in veterinarsko medicino v Sloveniji. Odlikujejo nas hitrost, varnost in zanesljivost. Svoje delo opravljamo srčno in predano. Prav zaradi tega nam zaupajo številne lekarne in bolnišnice ter druge zdravstvene in veterinarske ustanove.

Zavedamo se, da nam prihodnost ponuja nešteto izzivov. Premagamo jih lahko z nenehnim izpopolnjevanjem. S kakovostnimi storitvami in s široko izbiro zdravil ter drugih izdelkov bomo zaupanje svojih kupcev opravičevali tudi v prihodnje!

www.kemofarmacija.si