Calamiteitenonderzoek ten behoeve van behandelteams
Onderzoek na suïcide en poging tot suïcide
In deze folder wordt uitgelegd wat het doel van het onderzoek is en hoe het onderzoek in zijn werk gaat.
Wanneer onderzoek
Suïcide of een poging daartoe is voor alle betrokkenen, naasten en behandelteam, een verdrietige en pijnlijke gebeurtenis. In een aantal situaties vindt onderzoek plaats na suïcide of suïcidepoging met ernstig letsel, namelijk: › als er sprake is van een opname; › wanneer de gebeurtenis plaats heeft gevonden in het openbare domein en vermoedelijk impact heeft op medeburgers; › als bij degene wie het betrof een vorm van verplichte zorg werd uitgevoerd; › of als de geneesheer-directeur van Lentis vermoedt dat er in de zorg iets niet goed is gegaan.
Doel van het onderzoek
Het doel van het onderzoek is om na te gaan of er geleerd kan worden van de gebeurtenis. Wat ging er goed en wat is voor verbetering vatbaar? Na het onderzoek wordt vastgesteld welke verbeteringen nodig zijn in de zorg om het risico op suïcides of pogingen te verkleinen; dit kunnen verbeteringen zijn voor het betreffende team maar ook voor Lentis in het algemeen.
Onafhankelijke onderzoekscommissie
2
Het onderzoek wordt uitgevoerd door een onafhankelijke onderzoekscommissie. De geneesheer-directeur van Lentis is voorzitter; een kwaliteitsadviseur is lid van de onderzoekscommissie. De onderzoekscommissie is niet direct betrokken bij de behandeling van de cliënt / patiënt. De leden van de onderzoekscommissie hebben allen een opleiding gehad voor het doen van dit onderzoek.
Werkwijze onderzoekscommissie
Informatie van behandelaren en naasten is belangrijk voor dit onderzoek. De onderzoekscommissie verzamelt informatie over de gebeurtenis. Wat is er precies gebeurd voorafgaand aan de suïcide of suïcidepoging met ernstig letsel en daarna? Het evaluatieverslag wat door het team zelf is opgesteld wordt in het onderzoek gebruikt. Ook het dossier van de cliënt / patiënt wordt door de onderzoekscommissie ingezien. Vervolgens worden er interviews gehouden met naasten en betrokken medewerkers van het behandelteam. Medewerkers worden gevraagd wat er gebeurde tijdens de behandeling en waarom dit gebeurde. En hoe ze daarop terugkijken. Naasten worden gevraagd hoe zij betrokken waren bij de behandeling van hun naaste. En hoe ze daarop terugkijken.
Onderzoeksrapport
De onderzoekscommissie analyseert de verzamelde informatie en formuleert vervolgens conclusies en verbeterpunten. Het geheel is de basis voor de onderzoeksrapportage, welke wordt aangeboden aan de Raad van Bestuur. Na ontvangst van de onderzoeksrapportage verzoekt de Raad van Bestuur aan de lijn om een SMART-verbeterplan op te stellen. De afdeling Kwaliteit kan het team daarin zo nodig adviseren. Zodra de Raad van Bestuur akkoord is met het SMART-verbeterplan dan wordt deze opgenomen in de onderzoeksrapportage. De onderzoeksrapportage inclusief verbeterplan wordt binnen de daarvoor gestelde termijn opgestuurd aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
Terugkoppeling naar naasten
Naasten die geïnterviewd zijn worden door de Raad van Bestuur schriftelijk geïnformeerd over de gekozen verbetermaatregelen. Ook wordt de mogelijkheid geboden om een gesprek met de directie te hebben over de verbetermaatregelen.
3
Uitgave | Communicatie & Marketing
L 0206 | 11-2021