Psychiatrie in reflectie

1

Redactie

Jan Pols Rikus Knegtering Corstiaan Bruinsma

2

Psychiatrie in reflectie

Redactie Jan Pols R i k u s K n e g te r i n g Corstiaan Bruinsma

3

Inhoudsopgave Inleiding 5 Frits Milders als systeemdenker: Een gentleman in de psychiatrie 11 Willem van Tilburg Aanzet tot een triadistische psychiatrie 23 Eite Veening Stevig behandelen? 35 Tom Kuipers Iedereen is deskundig en de deskundige is verdacht 39 Naar een nieuwe rol voor de professional in de zorg Corstiaan Bruinsma Bedreigd beroepsgeheim 43 Jan Pols Heeft een patiënt die – gedeeltelijk – verantwoordelijk is voor eigen ziek zijn, recht op onbeperkte gezondheidszorg? 58 Walter Pierre Bouman Gelukkig oud worden 67 Pieter Mul Waarom mensen (niet) veranderen 82 Martin Appelo

4

Het verhaal van de waanzinnige 93 Je suis témoin, je suis le seul témoin de moi-même (Antonin Artaud) Rob van den Bosch Psychiatrie en verslaving 104 Fact en comorbiditeit Geerhard E. Schaap Perspectief op beloop en prognose van psychotische stoornissen: herstel of stagnatie? 112 Durk Wiersma Ontwikkelingsgericht opleiden in de psychiatrie 126 Beschouwingen over de toekomst van de psychiater en de consequenties voor de opleiding Rikus Knegtering Seksualiteit en agressie, en wat psychiaters daarover moeten leren 144 Moniek Thunnissen Waarom is de psychotherapie een integraal onderdeel van de psychiatrie? 158 Gerrit Glas Het belang van een stage kinder- en jeugdpsychiatrie binnen de opleiding tot algemeen psychiater 168 Ruud Minderaa De garderobe van de dokter 176 Over het belang van polymythisch denken Arko Oderwald

5

Inleiding De denkwereld van de psychiatrie

Wie de term ‘psychiatrie’ gebruikt kan daarmee verschillende dingen bedoelen.

Allereerst is er de psychiatrie als een medische praktijk met als vakgebied de diagnostiek en de behandeling van psychiatrische stoornissen. In de tweede plaats verwijst de term naar de psychiatrie als wetenschap. Daarbij is er enerzijds sprake van een toegepaste wetenschap ten dienste van de praktijk, die immers de legitimatie ervan vormt. Anderzijds van een fundamentele wetenschap, omdat het onderzoek naar hoe menselijk beleven en gedrag tot stand komen voert tot basale vragen over wie en hoe mensen zijn. Ten derde wordt met de term psychiatrie een professie aangeduid met een eigen ‘habitus’ (Bourdieu 1989), dat wil zeggen een beroep met eigen duurzame schema’s van waarneming, waardering en aanzetten tot praktisch handelen.

Deze drie betekenissen van het begrip psychiatrie laten echter een centraal gebied braak liggen. Dat gebied verbindt de verschillende bovengenoemde werelden met elkaar, het bevindt zich als het ware er midden tussenin. Dat gebied zou je de denkwereld van de psychiatrie kunnen noemen. Deze denkwereld houdt zich bezig met het geven van rekenschap en verantwoording. Ze omvat de pogingen om te doorgronden hoe en waarom zo en niet anders tegen patiënten en hun problematiek wordt aangekeken en hoe en waarom de pogingen om daarop invloed uit te oefenen kunnen worden verantwoord. Daarin past een filosofie die probeert te verhelderen wat de ‘werkelijke’ betekenis is van wat er gebeurt. Ze omvat ook een ethische reflectie op het denken en handelen in de psychiatrie. Een dergelijke redenering is van toepassing op andere beroepen of disciplines in de geestelijke gezondheidszorg, zoals de psychologie en de psychotherapie.

6

Het is deze denkwereld waarvoor in deze bundel essays aandacht wordt gevraagd.

Het blijkt een groot, complex en veelzijdig gebied dat tot veel reflectie, tot theorieën en ook controversen toegang geeft. Ook blijkt, hoe dringend noodzakelijk deze reflectie is en hoe ze kan behoeden voor het maken van denkfouten, vergissingen en ideologisering.

Op het eerste gezicht lijkt de psychiatrie in het begin van de 21e eeuw in rustiger vaarwater dan lange tijd het geval was. Er is consensus over het essentiële belang van een wetenschappelijke onderbouwing van het werken in de praktijk, van evidence based practice, van gebruik maken van richtlijnen en protocollen, van het gebruik van het DSM-systeem voor wetenschappelijke en classificatorische doeleinden en van het toepassen van psychofarmaca. Bij nadere beschouwing echter blijkt onder deze toestand van betrekkelijke stabiliteit en evenwicht in de psychiatrie als denkwereld allerlei onzekerheid en controverse schuil te gaan. Ik noem daarvan enkele voorbeelden.

Zo is er sprake van een zich vernieuwende en immer voortgezette discussie over waar de begrippen ‘mental disorder’ of ‘psychiatrische stoornis’ eigenlijk voor staan. Zijn het ziekten? Psychosociale problemen? Levensproblemen? Aanpassingsstoornissen? Er is geen twijfel aan dat deze stoornissen een vaak zeer ernstig lijden en invalidering met zich mee kunnen brengen en daarmee een rechtvaar­ diging vormen van de psychiatrie als praktijk. De twijfel begint waar de vraag wordt gesteld hoe deze vormen van ernstig lijden en niet goed meer kunnen functioneren geconceptualiseerd kunnen worden. Daarnaast: is het karakteriseren van een psychiatrische stoornis uitsluitend door de symptomen ervan geoorloofd en gerechtvaardigd, niet alleen als classificatie maar ook als diagnostiek? Doet dit niet tekort aan de complexe historische, relationele, sociaal-maatschappelijke en culturele context waarin menselijk leven zich afspeelt?

Als tweede voorbeeld van onzekerheid en controverse: is het sterke reductionisme van het medisch-biologisch onderzoek noodzakelijk, nuttig, geoorloofd of ook schadelijk? Hoe bruikbaar zijn de uitkomsten van Randomised Clinical Trials (RCT’s) als blijkt dat de eisen die daaraan moeten worden gesteld onbereikbaar bleken door methodologische en andere tekortkomingen? Hoe bruikbaar zijn de metaanalyses die op deze RCT’s gebaseerd zijn? Verder is er onzekerheid over de interpretatie van de op deze wijze verkregen gegevens, die optimistisch of pessimistisch kan uitvallen. En: wat is de rol en betekenis van de farmaceutische industrie ten aanzien van wetenschappelijk onderzoek en psychiatrische behandelingen?

Voor sommigen vormen dit soort vraagstukken een teken dat de psychiatrie bloeit, dat er een levendige uitwisseling plaatsvindt met veel (zelf)kritiek en ambitie om tot kwaliteitsverbetering te komen. Voor anderen blijken ze een bron van onrust te zijn, bijvoorbeeld over de vraag of het universum van psychiatrische stoornissen dat de laatste jaren in snel tempo groeit nog wel een degelijke conceptuele basis heeft.

Ook ten aanzien van de behandeling blijken principiële en conceptuele problemen.

Zo spelen bijvoorbeeld vragen over wat het aangrijpingspunt en doel van de behandeling moet zijn. Zijn dat de doelsymptomen zoals de DSM die heeft geformuleerd?

Veel patiënten zijn meer geïnteresseerd in de achtergronden daarvan dan in de fenomenen zelf. Ook wordt de vraag opgeworpen of behandeling zich niet op heel andere aspecten zou moeten richten. De herstelbeweging als initiatief uitgaande

7

van (ex-)patiënten is een sprekend voorbeeld, waarbij sociaal en maatschappelijk functioneren in de regie van de patiënt een eigen plaats krijgt naast behandeling.

Omdat psychosociale en psychotherapeutische methodieken in aard en omvang sterk zijn toegenomen wordt aan patiënten met ernstige en/of chronische stoornissen een uitgebreid pakket aan interventies aangeboden. Dit brede palet aan interventies heeft als risico versnippering, animositeit, communicatie­problemen en mislukkingen waarvan niemand meer weet waaraan ze moeten worden toe­geschreven. Het oprichten van afdelingen of behandelcircuits voor bepaalde diagnostische categorieën zou volgens sommigen een verschraling teweegbrengen voor die patiënten die mengbeelden tonen, bij wie de diagnostiek onduidelijk is of waar comorbiditeit een grote rol speelt.

Er dient zich een grote verscheidenheid aan opinies, overtuigingen, theorieën en benaderingen aan die als belangrijke vernieuwing wordt voorgesteld. Recent, nu het vernieuwde DSM-classificatiesysteem in de vorm van versie 5 zijn opwachting maakt, ontbrandt de discussie over de bruikbaarheid ervan opnieuw. Over de vraag of het concept schizofrenie houdbaar is wordt een intensief, met wetenschappelijke argumenten gevoed, debat gevoerd. Er lijkt tegenwoordig weer ruimte te ontstaan voor een multiconditionele visie op het ontstaan en de aard van psychia­ trische stoornissen. Sommigen zullen dat als zwaktebod beschouwen, anderen daarentegen het zien als recht doen aan de individuele, sociale en maatschappelijke complexiteit ervan.

Last but not least vraagt de spanning tussen enerzijds wetenschappelijke bevindingen en anderzijds aspecten die de psychiater-patiëntrelatie betreffen en de ­ethische fundering van deze relatie steeds weer aandacht.

In deze bundel worden thema’s aangesneden die thuis horen in de denkwereld van de psychiatrie in uitgebreide zin. Ze getuigen van reflectie op de psychiatrie zoals die in het begin van de 21e eeuw wordt beoefend. Naast psychiaters komen filosofen, een klinisch psycholoog en een epidemioloog aan het woord. Sommige bijdragen trachten tot een verheldering te komen van oude thema’s die nog steeds controversieel zijn. In andere wenden de auteurs zich tot nieuwe theorievorming of tot een andere oriëntatie. In nog weer andere wordt aandacht gevraagd voor veranderende sociale en maatschappelijke ontwikkelingen in de samenleving en de consequenties die dat heeft of zou moeten hebben. Ethische reflectie heeft sommige van de auteurs bezig gehouden. Daarnaast is er aandacht voor vraagstukken die de opleiding tot psychiater betreffen.

Milders heeft in 1996 over deze thema’s het volgende gezegd: ‘Het lijkt erop, dat psychiaters ieder decennium een nieuw houvast nodig hebben om zich staande te houden in de complexiteit van de psychiatrische praktijk. Steeds een ander steunpunt dat zijn stevigheid veelal ontleent aan zijn eenzijdigheid. Dit constaterend realiseer ik mij echter goed dat die wisselende oriëntaties en de sterke neiging tot reductionisme eigenlijk onvermijdelijk zijn. Er is een duizelingwekkende hoeveelheid informatie beschikbaar maar geen algemene psychiatrische theorie, die deze data zou kunnen ordenen. Volgens sommigen zou het biopsychosociale model die rol kunnen vervullen. Ik ben het daar niet mee eens. Het biopsychosociale model fungeert slechts als een leeg raamwerk dat nog steeds op een nadere invulling wacht

8

(Milders en Van Tilburg, 1988). Is er sprake van een identiteitscrisis van de psychiatrie? Ja, maar wel een die al tweehonderd jaar duurt! Daarom is een spoedige oplossing niet te verwachten.’

Deze bundel is opgedragen als liber amicorum aan Frits Milders ter gelegenheid van diens afscheid als A-opleider van Lentis. Hij heeft gedurende achttien jaar geïnspireerd leiding gegeven aan de A-opleiding. Een opleiding die gekenschetst kan worden als gericht op het verwerven van kennis en vaardigheden, maar zeker ook op de reflectie op het eigen handelen en op de achtergronden waaruit dit handelen voortkomt.

Van Tilburg opent de bundel met zijn bijdrage over het systeemdenken in de psychiatrie. De Algemene Systeemtheorie (AST) was het onderwerp van Milders’ dissertatie in 1988; ongeveer in dezelfde periode gaf hij samen met Van Tilburg een bundel beschouwingen over de AST uit. De AST mondde uit in een systeemmodel van psychiatrische stoornissen dat het biopsychosociale ziekteconcept wordt genoemd. Het leek een veelbelovende benadering om op een verantwoorde manier te komen tot een wetenschappelijk verantwoorde multiconditionele benadering in de psychiatrie, maar het model bleek van beperkte waarde. Het had wel een ordenende kracht maar de verklarende kracht schoot tekort omdat in dit model altijd alles met alles samenhangt. Het werd meer beleden dan toegepast. Van Tilburg kijkt terug op de bloeitijd van dit model en zijn samenwerking met Milders in die periode.

Daarna komt Veening aan het woord. Hij belicht vanuit een filosofische invalshoek de grote betekenis die de driewereldentheorie van Popper zou kunnen hebben voor de psychiatrie. Hij benadrukt vooral de ordenende kracht van deze visie op de werkelijkheid, maar ziet ook dat, mede dankzij die ordening, het model eveneens een verklarende kracht kan krijgen. Hij ziet mogelijkheden dat in de toekomst met deze theorie minder verwarring zal ontstaan over allerlei conceptualiseringen die welig tieren in de psychiatrie en kunnen helpen bij beter het onderscheid maken tussen wat hij noemt fysische, mentale en conceptuele ‘eventiteiten’. Hij pleit daarmee voor een apart beschouwen van de denkwereld van de psychiatrie als een eigenstandige benadering van de werkelijkheid.

Vervolgens schetst Kuipers een van de wijzen waarop in de politiek over psychiatrische (dwang)behandeling wordt gesproken, namelijk als de noodzaak mensen ‘stevig te behandelen’ en analyseert deze uitdrukking. Hij concludeert dat dat spraakgebruik eigenlijk niet van toepassing te brengen is op de praktijk van de psychiatrie. Hij kiest daarvoor een aantal verschillende invalshoeken, waaronder die van een veranderende samenleving en van hoe de hulpverlening daarop geacht wordt in te spelen en in feite inspeelt.

Ook Bruinsma beziet recente veranderingen die zich voordoen in de arts-patiënt­ relatie in het licht van een veranderende samenleving, waarin de relatie tussen deskundigen en niet-deskundigen aan het veranderen is. Hij voorziet rolveranderingen voor de professionals in de geestelijke gezondheidszorg in de toekomst. Zijn bijdrage is een duidelijk voorbeeld van een veranderende rol van professionals in en door een veranderende samenleving.

Of en in hoeverre deze veranderingen in de samenleving ook invloed hebben of

9

mogen hebben op het medisch beroepsgeheim is het onderwerp van Pols. Hij belicht enerzijds de druk die van allerlei kanten op medici en psychiaters wordt uitgeoefend om het beroepsgeheim te verdunnen of prijs te geven. Anderzijds blijft het beroepsgeheim een hoeksteen van medisch handelen omdat het de patiënt beschermt. Zijn bijdrage benadrukt vooral de waarde van het al vele eeuwen bestaande beroepsgeheim en waarschuwt voor het modieuze meegaan met de tijd als het gaat om behoud van werkelijk basale waarden in de psychiatrie.

Een heel ander, met de veranderingen in de maatschappij samenhangend probleem wordt belicht door Bouman. Hij mengt zich in de discussie over de vraag of patiënten die hun ziekte min of meer aan zichzelf te danken hebben – door te roken, veel te dik te zijn of te weinig bewegen bijvoorbeeld – recht hebben op dezelfde gezondheidszorgvoorzieningen als anderen die buiten enige eigen schuld ziek zijn geworden. Zijn uitvoerig onderbouwd pleidooi is van belang nu in discussies over de onbetaalbaarheid van de gezondheidszorg dit argument duidelijker gearticuleerd wordt.

Mul kiest in een wetenschapstheoretische beschouwing over geluk en geluks­ beleving bij oudere mensen een voor psychiaters niet erg gebruikelijk maar niettemin uiterst belangrijk uitgangspunt. Hij stelt namelijk voor om niet uit te gaan van alles wat er mis is, maar van de krachten en sterke kanten van de persoonlijkheid om van daaruit te bezien hoe de behandeling het beste kan worden ingezet.

Mul kiest daarmee een benadering die niet nieuw is maar nooit veel kracht heeft kunnen krijgen tot nu toe, waarschijnlijk omdat in de psychiatrie steeds weer nadruk wordt gelegd op symptomen en zwakke kanten. Hij pleit voor een ‘krachtgerichte’ in plaats van een ‘klachtgerichte’ benadering en toont aan hoe deze benaderingswijze tot belangrijke nieuwe visies kan leiden. Zijn benadering toont enige verwantschap met de ‘herstelbeweging’ in de psychiatrie die eveneens niet de zwakte maar de kracht van de patiënt als oriëntatiepunt kiest.

Appelo richt zich op de vraag waarom het voor mensen zo moeilijk is om langer bestaand gedrag te veranderen. Dat is een uiterst belangrijke vraag omdat juist verandering van gedrag of beleven vaak het doel van behandeling is. Ook daarbij speelt de relatie tussen de aard en ernst van de klachten en de krachten waarover iemand beschikt een belangrijke rol. Hij geeft richting aan de wijzen waarop niettemin gedragsverandering kan worden bevorderd.

In een historische bijdrage beziet Van den Bosch de veranderende visie in de loop der eeuwen op personen die wij tegenwoordig psychiatrische patiënten noemen.

Waanzin werd gezien als ‘vertoon van irrationaliteit en gewelddadigheid’: iedereen kon het zien en vaststellen. Het vaststellen van waanzin is pas vrij recent een specialistische taak geworden en psychologiserende en individualiserende benaderingen zijn historisch gesproken van vrij recente datum. ‘Het waanzinsbegrip is begonnen als een aantasting van het sociale systeem, ontwikkelde zich tot een rationeel tekort, werd ten slotte een gemankeerd leven, en gaat verder als een verbrokkeld brein: de metafoor die het modernisme kenmerkte, en de sturende kracht voor het moderne schizofreniebegrip’.

In een bijdrage over behandeling van verslaafde patiënten met hun frequent voorkomende comorbiditeit pleit Schaap vervolgens voor een geïntegreerde benadering en behandeling van de verslavingsproblematiek en de eventueel andere psycho­ pathologie. Hij beklemtoont dat andere scenario’s, zoals het eerst behandelen van

10

de andere problematiek of het eerst behandelen van de verslavingsproblemen als regel tot mislukken gedoemd zijn en stelt dat (F)ACT bij deze patiënten de beste behandelstrategie is.

Vanuit epidemiologisch gezichtspunt stelt Wiersma zich de vraag in hoeverre van vooruitgang sprake is in de behandeling van schizofrenie sinds ongeveer veertig jaar. Hij laat zien hoe buitengewoon complex die vraag is omdat ze uiteenvalt in een groot aantal subvragen, die ieder een antwoord vergen. Hij concludeert tot een voorzichtig ja, er is vooruitgang geboekt, maar waarschijnlijk meer samenhangend met de ontwikkeling van een groot aantal psychosociale behandelingen dan met vernieuwingen in de medicamenteuze behandeling.

Knegtering opent de rij van een viertal bijdragen waarin aspecten van de opleiding tot psychiater onder de loep worden genomen. Zijn artikel behelst een overzicht van een ontwikkelingsgericht opleidingstraject. Het vormt een rijke illustratie van de veelzijdigheid die voor een goede beroepsuitoefening noodzakelijk is.

Thunnissen laat in haar beschouwing over wat psychiaters moeten weten over agressie en seksualiteit zien hoe belangrijk het is dat beide aspecten uitvoerig en aandachtig aan de orde komen en ook hoe belangrijk de verplichte leertherapie als onderdeel van de opleiding daarvoor is. Zodra de context van de behandelrelatie aan de orde komt, gaat ook de persoon van de therapeut een rol van betekenis spelen en juist agressie en seksualiteit vormen gebieden waarop dit van grote betekenis blijkt te zijn.

Glas bespreekt de betekenis van de psychotherapieopleiding voor zover die een onderdeel uitmaakt van de opleiding tot psychiater. Hij laat zien hoe er niet alleen sprake is van een stoornis, maar altijd ook van een relatie van de persoon tot diens stoornis. Deze relatie kan wederzijds worden beschreven als invloed van de stoornis op de persoon en omgekeerd. Omdat in iedere behandeling deze beïnvloeding wezenlijk is en omdat niet de stoornis maar de persoon wordt aangesproken is een psychotherapeutische opleiding onmisbaar.

Voor Minderaa geven de recent nogal ingrijpende veranderingen in de opleiding tot psychiater aanleiding te pleiten voor behoud van een stage kinder- en jeugdpsychia­ trie ook voor psychiaters die voor andere aandachtsgebieden kiezen. Zijn pleidooi is een voorbeeld van een visie waarin uitgedragen wordt dat bij alle veranderingen het van groot belang is dat een wezenlijk belangrijk element juist niet wordt veranderd.

Ten slotte spreekt de bijdrage van Oderwald een eigen taal. Hij vertelt hoe Milders als trouwe medewerker aan de reeks boeken over literatuur en geneeskunde jarenlang en steeds over andere onderwerpen zijn licht heeft laten schijnen. In deze bundel die als liber amicorum aan Frits Milders is opgedragen vormt de bijdrage van Oderwald een waardig besluit. De posities en profileringen die Milders’ werk en denken kenmerken en de breedheid van zijn visie worden in dit slothoofdstuk uitgelicht.

» » Bourdieu, P. (1989). Opstellen over smaak, habitus en het veldbegrip. Amsterdam: Van Gennep.

» » Milders, C.F.A. (1996). Waarden en wetenschap in de psychiatrie; wendingen van de Januskop. In: Milders, C.F.A., P. Schnabel, A.L. Bouhuys en J.A.C. Bleeker (red). De januskop van de psychiatrie; waarden en wetenschap. Assen: Van Gorcum.

11

Dr. W. van Tilburg (1942) is psychiater-psychoanalyticus.

Hij is emeritus hoogleraar klinische psychiatrie aan de Vrije Universiteit. Tevens was hij A-opleider in de Valeriuskliniek.

Van 1996 tot 2002 was hij voorzitter van de NVvP; hij werd in 2003 erelid. Hij is als psychiater werkzaam bij de polikliniek Amsterdam van het Leo Kannerhuis, is voorzitter van de Erkenningscommissie Gedragsinterventies van het ministerie van Justitie en is voorzitter van de visitatiecommissie Topklinische GGZ.

Frits Milders als systeemdenker Een gentleman in de psychiatrie Willem van Tilburg

Het is met enige weemoed, dat ik terugdenk aan het jaar 1988. Het is het jaar, waarin Frits Milders promoveerde (Milders, 1988) op het proefschrift Het systeemdenken geeft te denken, een titel die voor de kenners direct verwijst naar het jargon van de oudere Heidegger, de filosoof uit het Zwarte Woud, die naar de taal van het ‘Sein’ luisterde. Daarmee gaf Frits al een voorproefje van het ruime, erudiete kader waarbinnen hij gewend is te denken en tevens van de voor hem zo kenmerkende voorzichtige, ondogmatische opstelling: een gentleman in de psychiatrie.

Deze eigenschappen hebben ook zijn manier van denken steeds gekleurd, zoals ik in dit artikel hoop aan te tonen. Het jaar 1988 was ook het jaar waarin hij samen met mij een boek redigeerde met de titel Systeemdenken en Psychiatrie (Milders en Van Tilburg, 1988). Het was onze gemeenschappelijke belangstelling voor dit onderwerp die ons begin jaren tachtig van de vorige eeuw bij elkaar bracht. Zelf was ik er al sinds het midden van de jaren zeventig mee bezig, mede geïnspireerd door mijn buurman van toen, de econoom D. Keuning, die op dat onderwerp aan het promoveren was. Ik had daar in 1976 een eerste publicatie samen met hem over geschreven (Van Tilburg en Keuning, 1976).

Dat Frits en ik het goed met elkaar konden vinden hing overigens ook samen met onze gedeelde interesse voor filosofie, geschiedenis van de psychiatrie, muziek en literatuur. Deze laatste belangstelling heeft zich al vele jaren geconcretiseerd in onze samenwerking in de jaarlijks onder auspiciën van het Vrije Universiteit Medisch Centrum uitgegeven serie Literatuur en Geneeskunde. Frits is daarin een van de vaste schrijvers, die jaarlijks een literair werk vanuit algemeen-geneeskundig of psychiatrisch perspectief bespreekt, en ik een van de redacteuren. We zijn dus nog steeds verwante zielen. De weemoed, waarmee ik dit artikel opende,

12

komt echter voort uit de gemengde gevoelens waarmee ik terugkijk op wat ik me herinner van ons intellectueel petekind van destijds, het systeemdenken, dat zich in dat jaar 1988 zo prominent manifesteerde in twee boeken! Ik ga proberen deze gevoelens te analyseren.

D e A l g e m e n e Sy s te e m t h e o r i e

Het concept ‘systeem’ dat ons destijds fascineerde, was in de jaren dertig van de vorige eeuw door de Oostenrijkse bioloog Ludwig von Bertalanffy als een wetenschapsfilosofisch basisbegrip vanuit de biologie ontwikkeld (zie Van Tilburg en Milders, 1988, voor een literatuuroverzicht). Hij zocht een verklaring voor het gegeven dat een levend wezen erin slaagt zichzelf als levend wezen te handhaven, ondanks het feit dat het opgebouwd is uit precies dezelfde materie met zijn wetmatig ver­lopende fysische en chemische processen als die men in de niet-levende buiten­wereld vindt. Wat voegt het levend zijn aan die processen toe?

Hoe moet men zich dat denken? Hij poneerde toen de veronderstelling, dat de fysisch-chemische processen die binnen een levend wezen verlopen heel specifiek georganiseerd zijn, namelijk een ‘systeem’ vormen. Hij typeerde het organisme als een zichzelf handhavende unieke organisatie van allerlei fysische en chemische processen. Een tweede, even belangrijk, kenmerk van het systeem dat het levend organisme is, is zijn interactie met de omgeving. Het is een ‘open’ systeem. Het neemt materiaal op uit de buitenwereld, doet daar iets mee, produceert iets, zowel hoogwaardige producten als afval. Von Bertalanffy zag al snel in dat elk systeem niet alleen is opgebouwd uit subsystemen (organen, weefsels, cellen, organellen et cetera), maar zelf ook weer subsysteem kan worden in een systeem van hogere orde (groep, kudde, gezin, buurt, stad, partij et cetera). Hij ontwierp zo een ‘algemene systeemtheorie’, die de totale werkelijkheid als een groot samenhangend systeem met talloze, hiërarchisch geordende sub­­s ys­temen probeerde te beschrijven: van maatschappij tot molecuul. Kortom, een inspirerende synthetische visie in een wetenschappelijk steeds meer versplinterde wereld, die ook de psychiatrie met zijn vele toen nog vaak onverzoenlijke perspectieven veel te bieden leek te hebben in de ogen van de jonge psychiaters die wij nog waren. Alles leek hierin zijn plaats te krijgen: de mens als biologische entiteit, opgebouwd uit talloze subsystemen, de mens als wezen met een ‘ziel’ met lagere en hogere cognitieve respectievelijk emotionele systemen, waarmee hij tevens was ingebed in allerlei sociale systemen op micro-, meso- en macroniveau. ‘Weg met de eenzijdigheid’, dat straalde de algemene systeemtheorie uit. Geen wonder dat deze wijze van kijken naar de mens al snel binnen de geneeskunde aanhang kreeg. Het meest prominente resultaat daarvan is zonder meer het door de psychiater G.L. Engel in 1977 geïntroduceerde ‘biopsychosociale model’, dat breed omarmd is in de gezondheidszorg en ook terugkeert in de twee edities van de profielschets psychiater van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (1996, 2005). De historische schatplichtigheid van Engel aan Von Bertalanffy is bij de meeste bewuste gebruikers van dit ‘model’ niet meer bekend. Het is in feite niet meer dan een terminologisch handige samenvatting van het begrip ‘algemene systeemtheorie’, maar tevens wel de naam waaronder een belangrijk deel van het gedachtegoed daarvan nog voortleeft.

13

Va n s y s te e m t h e o r i e n a a r s y s te e m d e n ke n e n b i o p s yc h o s o c i a a l m o d e l

Van meet af aan bestond bij Frits en mij naast enthousiasme ook een zekere ambivalentie. Zeker, je kon de algemene systeemtheoretische visie en die van het biopsychosociale ‘model’ heel goed gebruiken voor kritiek op allerlei gangbare theorieën, met name door te wijzen op de eenzijdigheden daarvan, het verwaarlozen of juist verabsoluteren van belangrijke gezichtspunten, et cetera. Met het fraaie, evenwichtige en complete overzicht van alle relevante perspectieven kon je dogmatische scheefgroei gemakkelijk zichtbaar maken. Lees daarvoor het fraaie proefschrift van Frits waarin hij een aantal psychoanalytische inzichten op de systematische snijtafel legt. Onze ambivalentie werd echter geboren, toen we tot het inzicht kwamen dat het heel moeilijk was om de verwachtingen die gewekt werden door de termen ‘theorie’ respectievelijk ‘model’ waar te maken.

Dat hing rechtstreeks samen met het feit dat het begrip ‘systeem’, zoals dat in de Algemene Systeemtheorie gehanteerd werd, in feite een concept van een zodanige abstractiegraad bleek, dat het eigenlijk niet bevredigend concreet in te vullen was.

Natuurlijk, je kon een gezin een ‘systeem’ noemen, en dat kon je ook doen met het neuronale circuit dat bekend geworden is als het ‘limbische systeem’. Maar wat ze dan nog anders met elkaar gemeen hadden dan een vage analogie op abstract niveau (‘een samenhangende eenheid van met elkaar interacterende delen’ of iets dergelijks) was niet duidelijk. Het woord ‘theorie’ suggereert dat je toetsbare hypothesen daaruit kunt afleiden. Dat bleek alleen mogelijk als je een systeem zo concreet ging invullen, dat daarmee de analogie met systemen van geheel andere orde, uit geheel andere vakwetenschappelijke domeinen, verloren ging, of een louter metaforisch karakter kreeg. De eenheid die gesuggereerd werd door het algemeen gebruikte begrip ‘systeem’ was niet vanzelfsprekend voorhanden! Eeuwenoude conceptuele tegenstellingen, zoals die tussen lichaam en geest, individu en gemeenschap, leven en dood, natuur- en geesteswetenschap lieten zich niet met een conceptuele truc wegmasseren. Vandaar dat wij al snel het woord systeem­ theorie vervingen door het veel minder pretentieuze ‘systeemdenken’, om geen valse verwachtingen te wekken. Of, zoals wij op de laatste pagina van ons boek uit 1988 al schreven (p. 206): ‘Er bestaat geen algemene systeemleer die kant en klaar kan worden toegepast. Er bestaat evenmin een universeel systeemmodel dat als een soort passe-partout toegang verschaft tot alle mysteries van psychiatrische problematiek.’

De weemoed waar ik het hierboven over had slaat echter niet op de teleurstelling van Frits en mij in de universele verklaringspotentie van de systeemtheorie. Wij hebben daar nooit in geloofd. De grenzen aftasten van wat zij dan wel waard was, was juist wat wij zo uitdagend vonden bij een in die tijd zo populair concept. Maar bij anderen kun je toch wel iets van een teleurstelling bespeuren. Opmerkelijk is, dat de derde en vierde editie (respectievelijk uit 1980 en 1985) van het veelgebruikte Comprehensive Textbook of Psychiatry van Kaplan en Sadock geopend worden met een hoofdstuk, waarin J.G. Miller (Miller, 1980; Miller, 1985) uitvoerig de systeemtheorie bespreekt, die duidelijk gepresenteerd wordt als een basaal paradigma voor de psychiatrie. In de volgende drukken komt deze niet meer terug en wordt dit standaardleerboek over de psychiatrie tot op heden geopend met een hoofdstuk over neurobiologie! Het is moeilijk om dit niet op te vatten als een aanwijzing voor een verminderde interesse in de systeemtheorie.

14

Vanaf die tijd zet de neergang van de systeemtheorie als een overkoepelende, fundamentele theorie van de psychiatrie in. Er wordt steeds minder over gepubliceerd. De term ‘systeem’ komt men als een specifiek inhoudelijk concept eigenlijk alleen nog tegen in de gezinstherapie. Daarbuiten wordt zij soms nog wel als losse uitdrukking gebruikt, maar zonder verwijzing naar een speciaal theoretisch kader, van welke aard dan ook. Dat kader bestaat, zoals ik hierboven al aangaf, intussen nog wel, het leeft alleen voort onder een andere naam: ‘Het biopsychosociaal model’. Mutatis mutandis geldt voor dit echter hetzelfde als voor de Algemene Systeemtheorie. Het woord ‘model’ suggereert ook veel meer dan het kan waarmaken. Dat veronderstelt een uitgewerkt theoretisch kader, waaruit onderzoekshypothesen kunnen worden gegenereerd. Maar het biopsychosociale model is wetenschapstheoretisch gezien in feite niet meer dan een ‘benaderingswijze’ van een zeer hoog abstractieniveau, een soort ‘checklist’ van basale concepten (organisme, psyche, sociale structuren en de interactie daartussen) waarmee men, net als met het systeemdenken, heel goed eenzijdigheden in een wetenschappelijke of klinische benadering kan aantonen, maar niet zonder nadere specificatie vraag­ stellingen voor concreet onderzoek kan bedenken.

Opmerkelijk is wel, dat er toch ook nu nog steeds wetenschapstheoretici zijn, die het begrip ‘systeem’ niet hebben afgeschreven als een echt theoretisch concept, dat sturend en inspirerend zou kunnen zijn voor de concrete wetenschapsbeoefening. Ik wijs op het recente (2009) proefschrift van Jaap van der Stel, Psychopathologie, met als ondertitel ‘Grondslagen, Determinanten, Mechanismen’ (Van der Stel, 2009). Hij werkt daarin het systeembegrip uit, zoals het is ontwikkeld in de systeembiologie van de Argentijnse filosoof Mario Bunge. Het is duidelijk dat het systeembegrip van Bunge veel gedifferentieerder is uitgewerkt en veel dichter staat bij de resultaten van de huidige wetenschapsbeoefening en de daaruit voortgekomen inzichten. Zeer terecht wijst Van der Stel erop, dat het huidige onderzoek in de psychiatrie vaak te theorie-arm is en daardoor kan verzanden in de verzameling van een verstikkende hoeveelheid data zonder expliciete vraagstelling. Een onderzoeker heeft een theorie nodig. Maar in hoeverre de systeembiologie van Bunge (p.547) wel geschikt is om te voorzien in de behoefte aan een theoretisch kader dat onderzoekbare vraagstellingen kan genereren blijft, als men goed tussen de regels leest, ook voor Van der Stel nog onzeker. Na een qua grondigheid voorbeeldige studie van het werk van Bunge schrijft hij op p. 547 van zijn boek: ‘Het werk van Bunge compenseert evenwel niet het gebrek aan kennis over psychopathologie.

Hoogstens helpt (cursivering van mij) het om het bestaande onderzoek een andere richting te geven, andere vragen te stellen en betere hypothesen en theorieën te ontwikkelen. Filosofie kan helpen bij de waarheidsvinding, maar filosofische definities (…) zijn slechts aanvaardbaar als ze als hypothese geherformuleerd en vervolgens getoetst kunnen worden. Als filosofische uitspraken immuun zijn voor falsificatie is wantrouwen op zijn plaats.’

W a t l e v e r t g e b r u i k v a n ‘ s y s te e m d e n ke n ’, r e s p e c t i e v e l i j k h e t ‘ b i o p s yc h o s o c i a a l m o d e l ’ o p?

Dat staat niet ver af van wat Frits en ik op de laatste pagina van ons boek (p.206) uit 1988 al formuleerden over wat je dan in positieve zin van het systeemdenken zou kunnen verwachten. Wij schrijven daar: ‘Natuurlijk kan een algemeen systeem-

15

concept heuristische waarde hebben. Het maakt de psychiater gevoelig voor het zien van gehelen, ‘Gestalten’ en structuren in zijn onderzoeksveld. Op die manier geeft het biopsychosociale model (weliswaar op hoog abstractieniveau) zicht op de eenheid van de psychiatrie. Zodra echter een onderzoeker systeemmodellen in de empirische wetenschappen (die constituerend zijn voor de psychiatrie) aanwendt, kan hij al snel niet meer volstaan met een globaliserende of een naar eenheid strevende benadering, maar zullen de vermoede systeemverbanden geconcretiseerd en waar mogelijk geverifieerd moeten worden.’ Je proeft in deze formulering een zekere spanning. Eerst komt aan de orde wat het systeemconcept te bieden kan hebben: zicht op de eenheid van de psychiatrie. Dat wordt hier wat onderkoeld en terloops neergeschreven, maar het is even nodig als het omgekeerde, waar in de rest van deze passage de nadruk op valt: de noodzaak van wetenschappelijke ­verificatie. Immers: ‘Waar visie ontbreekt, komt het volk om’, aldus de gevleugelde, aan Spreuken 11:14 ontleende uitspraak van de socialistische cryptocalvinist Joop den Uyl in de regeringsverklaring van 28 mei 1973. Naar mijn mening is het deze spanning tussen een filosofisch geïnspireerde totaalvisie en de door vakwetenschappelijk onderzoek verkregen deelinzichten die Frits en mij van meet af aan heeft gefascineerd. Filosofie kan niet zonder de inzichten verkregen door middel van een vakwetenschap, bijvoorbeeld de psychopathologie, maar psychopathologie zonder filosofie, zonder zoiets als een ‘totaalkader’, is blind. Maar er is nog een tweede spanning die ons vermoedelijk ook heeft geïnspireerd. Dat is die tussen de totaalvisie en de praktijk van een vak als de psychiatrie. Voor de praktijk geldt de uitspraak van Den Uyl natuurlijk in even sterke mate. Je zou kunnen zeggen, dat de totaalvisie, het ultieme zingevingskader, in een vak als de psychiatrie een sleutelpositie inneemt: het is enerzijds het kader voor het wetenschappelijk onderzoek, anderzijds dat voor de praktijk en dan dus ook voor de vertaling van wetenschappelijke inzichten naar die praktijk.

To e p a s s i n g v a n s y s te e m d e n ke n : t w e e v o o r b e e l d e n

Een concreet voorbeeld kan de wijze waarop je in dit spanningsveld kan opereren wellicht verduidelijken. Ik grijp daarvoor terug op twee persoonlijke ervaringen, die ik al eerder in wat andere vorm beschreef in mijn afscheidsrede Het hart van de Psychiatrie (Van Tilburg, 2007). In de eerste plaats gaat het om een ervaring hoe ‘systeemdenken’ het vakwetenschappelijk onderzoek kan beïnvloeden. In het begin van de jaren tachtig begonnen mijn medewerkers en ik met een onderzoeksprogramma rondom de ziekte van Alzheimer. We bouwden daarmee voort op het werk van mijn voorganger en opleider Frans Stam. Een andere leerling van hem, ook als psychia­ter werkzaam op onze afdeling, Piet Eikelenboom, was bezig met pathogenetisch onderzoek, in het bijzonder met de rol van ontstekingsfactoren.

Kees Jonker en Chris Hooijer hielden zich bezig met de diagnostiek. Allemaal het type onderzoek binnen het neurobiologische domein, dat nationaal en internationaal gebruikelijk was bij de ziekte van Alzheimer. In de tweede helft van de jaren tachtig werd ik benaderd door een bewegingswetenschapper, Rose-Marie Dröes, die aansluiting bij onze afdeling zocht voor haar promotieonderzoek naar de effectiviteit van een bewegingstherapieprogramma gericht op gedragsstoornissen bij dementerenden. Dat was dus helemaal geen neurobiologisch onderzoek, zoals wij dat gewend waren. Het betrof een vorm van groepstherapie met ondersteu-

16

nende en gedragstherapeutische elementen, waarin het bewegen werd gebruikt als therapeutisch middel in de behandeling van problemen die demente patiënten kunnen hebben in het omgaan met hun invaliditeit en de verpleeghuisomgeving, het ontwikkelen van sociale relaties, het handhaven van een emotioneel evenwicht en een positief zelfbeeld (Dröes, 1991). Zij ontwikkelde een zeer succesvolle onderzoekslijn, die zich primair bezighield met de evaluatie van psychosociale behandelmethoden van dementerenden en het ontwerpen van ondersteuningsprogramma’s voor thuiswonende dementerenden en hun verzorgers, de intussen over heel Nederland verspreide Amsterdamse Ontmoetingscentra. Wat hier in feite gebeurde was, dat de gangbare succesvolle, maar eenzijdige neurobiologische benadering werd uit­gebreid met een psychosociale dimensie, die vooral het leven van de dementerende als persoon met zijn ziekte liet zien als serieus en relevant object van onderzoek. Je zou deze ontwikkeling kunnen samenvatten met de zin: ‘Eindelijk komt nu ook de dementerende als persoon aan het woord’, om de subtitel van een editorial uit 2007 van Dröes te parafraseren (Dröes, 2007). Ik ben er achteraf van overtuigd, dat het mijn ‘systeemdenken’ is geweest, dat mij, zonder dat ik het mij toen zo expliciet bewust was, gevoelig maakte voor het belang van deze opening van het gesloten neurobiologische onderzoeksdomein naar de psychosociale, zelfs de existentiële invalshoek en mij deed besluiten Rose-Marie Dröes in mijn afdeling op te nemen. De dementerende mens kwam zo in beeld.

In de tweede plaats heeft het systeemdenken mijn visie op fenomenen als ‘noncompliance’, gebrek aan therapietrouw, de patiënt die zich niet houdt aan de behandelingsafspraken, die ik als practicus veel ben tegengekomen, beïnvloed.

‘Non-compliance’ is bijvoorbeeld bij de lijder aan schizofrenie een bekend en groot probleem, waarvoor nog geen oplossing is gevonden; in de Multidisciplinaire Richtlijn wordt het percentage mensen dat te eniger tijd tijdelijk of blijvend zijn medicatie staakt op 50% geschat (Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie, 2005). In het bekende CATIE-onderzoek uit de Verenigde Staten was dat zelfs in 74% het geval (Lieberman e.a., 2005). Het is intussen duidelijk aangetoond, dat antipsychotische onderhoudsmedicatie zeer effectief recidieven voorkomt; je kunt zelfs stellen, dat dit een van de hoekstenen van de ambulantisering is. Mensen weten dat meestal zelf ook wel. Toch staken ze frequent op eigen gezag tijdelijk of blijvend de medicatie, met vaak (maar lang niet altijd!) negatieve gevolgen. Je kunt een fenomeen als dit toeschrijven aan onvoldoende geïnformeerd zijn, gebrek aan planning, cognitieve stoornissen, gebrek aan ziekte-inzicht, psychotische ideeën of van niet verdragen van de bijwerkingen. Die factoren zullen zeker alle een rol spelen, maar er zijn, als je goed luistert naar cliënten, ex-cliënten en hun vertegenwoordigers, sterke aanwijzigen dat er, al of niet in combinatie daarmee, ook iets principieel anders aan de hand kan zijn. Het lijkt er op, dat de lijder aan schizofrenie soms wel degelijk beseft dat hij symptomen en beperkingen heeft, maar tegelijkertijd toch een heel andere visie heeft op wat ‘herstellen’ is, dan zijn met wetenschappelijke inzichten gewapende behandelaar. Het gaat daarbij niet alleen om mensen die hun onderhoudsmedicatie willen staken, maar ook om hen die inzichtgevende psychotherapie willen in plaats van sociale vaardigheidstraining, of die genoeg hebben van onze bemoeizorg of ons zorgvuldig georganiseerde rehabilitatieprogramma en meer vrijheid willen, of die af en toe cannabis willen gebruiken omdat hen dat verlichting geeft. Uit mijn jarenlange ervaring met vragers om een second opinion

17

moet ik concluderen, dat je deze kwesties vaak niet kunt afdoen met de diagnose ‘gebrek aan ziekte-inzicht’, omdat dit geen recht zou doen aan het realiteitsgehalte van de argumenten die mensen naar voren brengen. Vaak komen zij, omdat zij zich door de eigen behandelaars niet serieus genomen voelen; hun vraag is naar hun gevoel voortijdig gemedicaliseerd. Ik heb deze verandering in mijn manier van kijken naar het fenomeen van de ‘non-compliance’ steeds als een radicale verandering van perspectief ervaren, die mogelijk werd door een visie op de psychiatrische patiënt als ‘gewoon’, dat wil zeggen niet door zijn ziekte totaal bepaald mens. Het systeemdenken, dat wil zeggen het denken dat een fenomeen als ‘ziekte’ in de context van iemands leven en situatie als geheel plaatst, en dat voor mij (en voor Frits!) een tweede natuur is geworden, heeft mij naar mijn stellige overtuiging deze opening geboden, zonder dat ik me dit op dat moment zo expliciet bewust was.

Een conceptueel kader voor deze in de psychiatrie, maar ook daarbuiten frequente fenomenen kan mijns inziens gevonden worden in het begrip ‘herstel’ zoals dat in het denken over de rehabilitatie van mensen met chronische psychiatrische aandoeningen veel gebruikt wordt, maar dat ook breder in de psychiatrie en eigenlijk ook in de rest van de geneeskunde aandacht verdient, omdat het de fundamentele aspecten van ‘genezing’ en dus ook van een behandelrelatie aan de orde stelt.

De bakermat van dit denken moet men zoeken in de Verenigde Staten, waar het bij patiënten en ex-patiënten van de psychiatrie en hun behandelaars sinds het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw populair geworden is. Men duidt deze stroming in de psychiatrische rehabilitatie daar aan met de term ‘recovery movement’ of ‘herstelbeweging’. Het door haar gehanteerde concept ‘herstel’ verschilt inderdaad kwalitatief aanzienlijk van wat men er in het wetenschappelijk onderzoek en de dagelijkse praktijk van de psychiatrie onder pleegt te verstaan.

Het is niet een objectief vast te stellen uitkomstmaat van symptomen, beperkingen en handicaps, zoals wij dat in de officiële literatuur over de beloopsstudies tegenkomen. Wat is het dan wel? Anthony (1993), een bekende rehabilitatie-autoriteit, beschrijft het als volgt : ‘… een zeer persoonlijk en uniek proces waarin iemands opvattingen, waarden, gevoelens, doelen, en rollen veranderen. Het leidt tot een leven met meer voldoening, waarin hoop een plaats heeft en men kan geven en nemen ondanks de beperkingen die veroorzaakt worden door de aandoening.

Herstel heeft te maken met het ontstaan van een nieuwe betekenis en zin in het leven, terwijl men over de rampzalige gevolgen van een psychiatrische aandoening heen groeit’ (vertaling Cees Witsenburg). Herstel is voor Anthony dus primair een innerlijk proces, zij het niet uitsluitend. Bij hem staat de persoonlijke zingeving heel centraal, maar die moet tot uiting komen in een ook voor de buitenwereld zinvolle vervulling van maatschappelijke rollen. Het leren vertellen van het eigen ‘herstelverhaal’ aan zichzelf en aan anderen, eventueel het zich ontwikkelen tot ervaringsdeskundige, die anderen wat kan leren, is daarbij een machtig hulpmiddel. Dat heeft tot gevolg dat iemand zichzelf weer gaat ervaren als degene die de regie over zijn leven in handen moet en kan nemen. Dit door een creatieve aanpassing aan de realiteit van de beperkingen en handicaps. Zo kan weer een positief zelfbeeld ontstaan, gekenmerkt door wat Hogan (2003) noemt ‘a sense of empowerment’. Het gevolg daarvan is dat iemand weer een ‘persoon’ wordt, zichzelf niet meer identificeert met het label ‘langdurig zorgafhankelijk’ uit de moderne beleidstaal.

Kortom, het herstelconcept stelt naast de ziekte ‘schizofrenie’ expliciet het ziekte­

18

gedrag van de mens met schizofrenie aan de orde, de wijze waarop iemand zijn ziekte beleeft en daarmee omgaat. Dat is de dimensie die Rob van den Bosch in zijn schizofrenieboek uit 1993 aanduidt als ‘Leven met schizofrenie’. Een ander aspect is de nadruk op het subjectieve perspectief van de individuele cliënt tegenover de objectiverende, generaliserende en uniformerende tendensen in de evidence based zorgprogramma’s van de moderne ggz. Empowerment en zingeving zijn in feite de twee kernaspecten van het herstelconcept.

Sy s te e m d e n ke n : A n t h r o p o l o g i s c h e P s yc h i a t r i e?

Samengevat: systeemdenken opent zowel voor de wetenschapper als de clinicus deuren die anders gemakkelijk gesloten blijven. Maar het biedt geen of heel weinig aanknopingspunten hoe verder te gaan met concreet onderzoek of hoe te handelen in een concrete praktijksituatie. De onderzoeker wordt geen sluitend theoretisch systeem aangereikt, de clinicus geen protocol. Dat Frits en ik beiden nog steeds in deze geest denken wordt geïllustreerd door twee citaten uit recente publicaties.

Zo schrijft Frits in 2009 over de wetenschap: ‘… is dus ook de patiënt primair een totaliteit die men wetenschappelijk nooit geheel in begrippen kan vangen (…) De mens is in wezen open en onvoltooid. Een omvattende theorie van de mens is niet mogelijk.’ (Milders, 2009). Ik schreef zelf in 2007 over de praktijk: ‘…richtlijnen gaan over groepen en standaardsituaties, men moet alvorens ze te volgen altijd eerst besluiten in hoeverre zij van toepassing zijn op de bijzondere situatie van het individu, dat tegenover je zit. In hoeverre leent mijn kaart zich voor zijn reisdoel?

Dat vereist besluitvorming op maat, bij voorkeur in dialoog met je cliënt en als het mogelijk is zijn familie.’ (Van Tilburg, 2007). Beide citaten sluiten naadloos op elkaar aan.

Eigenlijk verbaast dat niet als men de context waarin wij ons hebben ontwikkeld in een nog breder historisch perspectief plaatst. Ik bedoel daarmee het gegeven, dat Frits in zijn werkzaam leven langdurig verbonden is geweest met het vroegere Dennenoord en zijn opvolgers en ik met de Valeriuskliniek en haar latere fusiepartners. Daarvoor moet ik eerst even stil staan bij een stukje geschiedenis, waaruit blijkt dat Dennenoord en de Valeriuskliniek uit dezelfde motieven zijn ontstaan: het ontwikkelen van een zogenaamde ‘Christelijke Psychiatrie’.

In 1884 werd de ‘Vereeniging tot Christelijke Verzorging van Krankzinnigen en Zenuwlijders’ (later ‘Vereniging tot Christelijke Verzorging van Geestes- en Zenuwzieken’ genoemd en nog later aangeduid als ‘Vereniging Bennekom’) gesticht. Deze was opgericht uit protest tegen de eenzijdige ‘materialistische’ psychiatrie van die dagen, waarin geestesziekten als hersenziekten werden beschouwd en geesteszieken dienovereenkomstig behandeld. De drijvende kracht achter deze ‘beweging’ was de voorzitter van het bestuur, Lucas Lindeboom, predikant en hoogleraar aan de theologische hogeschool te Kampen. Zeer voortvarend had de Vereniging Bennekom onder zijn leiding reeds in 1886 de psychiatrische inrichting ‘Veldwijk’ (het huidige Meerkanten) geopend, in 1892 gevolgd door ‘Bloemendaal’ (nu onderdeel van de Parnassia Bavo groep), in 1895 door ‘Dennenoord’ (nu behorend tot Lentis) en in 1907 door Wolfheze (nu onderdeel van de Gelderse Roos (de Pro Persona Groep)). Zij kampte echter met een gebrek aan goed opgeleide ‘gereformeerde’ psychiaters. Lindeboom drong er daarom al in 1887 op aan te streven naar de benoeming van een hoogleraar die zou beschikken over een

19

eigen opleidingskliniek. Het leek hem het beste deze onderdeel te laten zijn van een medische faculteit, die zou moeten worden gevestigd aan de in die dagen pas opgerichte Vrije Universiteit (Lindeboom, 1884). In 1907 werd de 38-jarige Leendert Bouman (niet te verwarren met zijn tijdgenoot K.H. Bouman!) benoemd tot hoogleraar in de Psychiatrie, Neurologie en Algemene Biologie aan de VU. Hij was daarvoor werkzaam bij de Vereniging Bennekom als geneesheer-directeur van ‘Bloemendaal’. Hij kon meteen aan de slag met de bouw van de nieuwe kliniek.

Uiteindelijk werd daarvoor in Amsterdam een passende locatie gevonden, aan het Valeriusplein, waar de later officieel zo genoemde ‘Valeriuskliniek’ gebouwd werd. Deze was dus eigendom van de Vereniging Bennekom, waarvan het bestuur tot in de jaren dertig onder leiding van Lindeboom toezicht hield op het voldoende toepassen van de gereformeerde beginselen in de bij haar horende psychiatrische inrichtingen en klinieken. Wie de geschiedenis wat meer in detail wil bestuderen verwijs ik naar een recent verschenen artikel (Van Tilburg en Beekman, 2010).

Hier volsta ik met erop te wijzen, dat met name de hoogleraren uit de beginperiode onder forse druk stonden van het bestuur van de Vereniging Bennekom om iets te laten zien van de ‘meerwaarde’ van de gereformeerde beginselen voor de psychiatriebeoefening. Dat heeft wel de nodige conflicten opgeleverd, vooral in de periode van de eerste hoogleraar, Bouman, die dat naar het oordeel van Lindeboom veel te weinig liet zien. Maar hier wil ik stilstaan bij het werk van de tweede hoogleraar aan de Valeriuskliniek, L. van der Horst, die van 1928-1963 hoogleraar was, en die geprobeerd heeft een psychiatrie te ontwikkelen, waarin iets wat voor die ‘meerwaarde’ kon doorgaan zichtbaar zou worden. Hij ontwierp een ‘eigen’ psychiatrie, die bekend geworden is als de ‘Anthropologische Psychiatrie’. Hij voelde weinig verwantschap met de nosologische systematiek van Kraepelin, en hield ervan psychiatrische syndromen te beschrijven vanuit hun unieke verankering in ontwikkelingsfase en levensgeschiedenis. Zijn nog steeds lezenswaardige artikelen over de psychosen in de puberteit en bij verstandelijk gehandicapten getuigen daarvan. In zijn psychiatrie moest ‘heel de mens’ tot zijn recht komen. Hij typeerde zijn wijze van werken dan ook als ‘anthropologische psychiatrie’, de titel van een tweedelig werk dat hij samen met zijn staf in 1945 publiceerde (Van der Horst, 1952) en dat zelfs een Engelse vertaling haalde. Kuilman (1980) en Van Belzen (1989) wijzen erop, dat hij zich sterk verwant voelde met Duitse fenomenologischantropologische denkers als Von Weisäcker, Binswanger, et cetera. Maar ook de filosofie van Heidegger, met haar existentialistische thematiek sprak hem aan. Zo kon hij ook de betekenis van de godsdienst, bijvoorbeeld de gereformeerde beginselen, voor de beoefening van de psychiatrie een plaats geven, al werkte hij dat zelf nimmer concreet uit. Inhoudelijk gezien werd de praktijk van de psychia­trische behandeling zoals die feitelijk in de Valeriuskliniek plaats vond, immers niet gedekt door de verwachtingen die een term als ‘anthropologische psychiatrie’ opriep.

Deze was eigenlijk blijven steken in diepzinnige beschouwingen over het ‘ik’, de unieke kern van de menselijke existentie en de rol daarvan bij het psychische ziek zijn van de individuele patiënt. ‘Dit ik is nooit voltooid en nimmer als objectief gegeven voorhanden’, aldus een typering van Kuilman (1980). Dat verklaart, dat er van een praktische uitwerking in een concreet en via onderwijs en opleiding overdraagbaar behandelbeleid geen sprake was. De terminologische vlag ‘anthropologische psychiatrie’ dekte geen echte lading. Terecht constateert Kuilman

20

(1980) dat Van der Horst daarom geen school heeft gemaakt. Van Belzen (1989, p.

154) stelt vast, sprekend over wat ‘gewone’ artsen vonden van de beschouwingen van Van der Horst: ‘…maar de gestichtsartsen hadden de neiging dit als ‘gezwam’ te beschouwen, als een manier om eenvoudige dingen moeilijk te zeggen’. In het boek Anthropologische Psychiatrie wordt aan de behandeling in feite nauwelijks aandacht geschonken. De beroemde psychiater Aubrey Lewis, die eind jaren dertig de Valerius­kliniek bezocht constateerde dat de somatische behandeling in de Valeriuskliniek de boventoon voerde, met name omdat psychologische behandelingen teveel tijd zouden kosten.

Ik zou de stelling willen poneren, dat zowel Frits als ik met onze opvattingen over de beperkte reikwijdte van de wetenschap in de psychiatrie en de principiële ‘ongrijpbaarheid’ van de psychiatrische patiënt als rechtstreekse afstammelingen van Van der Horst kunnen worden beschouwd. Of dit toevallig is dan wel dat de verklaring gezocht moet worden in een geheimzinnige verankering van ons denken in de historie van de gereformeerde psychiatrie zal wel nooit worden opgehelderd.

Het is mijns inziens echter goed te verdedigen, dat ons systeemdenken als een vorm van antropologische psychiatrie kan worden beschouwd. Met name ook de door ons gesignaleerde beperkingen van het systeemdenken voor de wetenschapsbeoefening en de praktijk van alle dag correleren opmerkelijk met die van de Anthropologische Psychiatrie.

Besluit

Maar waarom zou ik dan met weemoed terugdenken aan de tijd dat wij ons er zo expliciet mee bezig hielden? Wij hadden de hierboven geconstateerde teleurstelling toch al van meet af aan ingecalculeerd? Dat is zo, maar we hadden daarnaast wel degelijk oog voor de bescheiden meerwaarde van het systeemdenken als kritisch filosofisch instrument om eenzijdigheden in wetenschap en praktijk binnen de psychiatrie aan het licht te brengen. Met de term ‘systeemdenken’ dachten wij die bescheiden doelstelling goed te hebben weergegeven. Helaas heeft die term het historisch gezien niet gehaald. Is dat jammer? We mogen toch niet ontevreden zijn: deze kritische activiteit is bewaard gebleven en wordt ook nog steeds gepraktiseerd onder de naam ‘Toepassen van het biopsychosociaal model’. Toch merk ik het voor Frits en mij jammer te vinden dat onze terminologie tot het verleden is gaan behoren, omdat zij in onze persoonlijke geschiedenis zo’n centrale rol heeft gespeeld. Wij waren destijds erg enthousiast en toegewijd met iets bezig, dat in onze ogen niet alleen erg nuttig, maar ook noodzakelijk was: ons bezinnen op de grondslagen van de psychiatrie. Kortom, onze toewijding verwees naar zoiets als een existentiële noodzaak. De weemoed ontstaat uit het besef dat dit gebeuren, in die specifieke context, in die levensfase, met die innerlijke gedrevenheid en onder die speciale naam nooit meer terugkomt. Het is natuurlijk geen drama, en de ‘pijn’ wordt bovendien verzacht door het feit dat wij onze destijds verworven manier van denken als A-opleiders hebben kunnen doorgeven aan onze vele opleidelingen. Wij zijn in onze manier van denken tenslotte onszelf gebleven. Frits is in ieder geval degene gebleven, die hij altijd al was: ondogmatisch, voorzichtig, respectvol, breed geïnteresseerd en erudiet, kortom een gentleman in de psychiatrie, in al zijn doen en laten.

21

L i te r a t u u r

»» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »»

Anthony, W.A. (1993). Recovery from Mental illness: The Guiding Vision of the Mental Health service system in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal 16, 12-23.

Belzen, J.A. (1989). Psychopathologie en Religie. Academisch Proefschrift Vrije Universiteit. Kampen: Kok. Bosch, R. J. van den (1993). Schizofrenie. Houten/Zaventem: Bohn, Stafleu & van Loghum.

Dröes, R. M. (1991). In beweging. Academisch proefschrift Vrije Universiteit, Amsterdam. Nijkerk: Intro.

Dröes, R.M. (2007). Insight in the coping with dementia: listening to the voice of those who suffer from it. Aging and Mental Health 11, 115-118.

Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedecine.

Science 196, 129-136.

Hogan, M.F. (2003). New Freedom Commission report: the President’s New Freedom Commission: recommendations to transform mental health care in America.

Psychiatric Services 54, 1467-1474.

Horst, L. van der (1952). Anthropologische Psychiatrie, tweede druk. Amsterdam : Van Holkema en Warendorf N.V. Kuilman, M. (1980). Wetenschap en Rekenschap. Kampen: J.H. Kok. Lieberman, J.A., T.S. Stroup, J.P. Mc Envoy e.a. (2005). Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness ( CATIE) Investigators. New England Journal of Medicine 353, 1209-1223.

Milders, C.F.A. (1988). Het systeemdenken geeft te denken. Academisch proefschrift Rijksuniversiteit Groningen. Groningen: Drukkerij van Denderen B.V. Milders, C.F.A. en W. van Tilburg (1988). Systeemdenken en Psychiatrie. Assen/ Maastricht: Van Gorcum.

Milders, C.F.A. (2009). Persoon-zijn als grondslag van de psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie 51, 443-447.

Miller, J.G. (1980). General Living Systems Theory. In: Kaplan, H, e.a, (eds.), Comprehensive Textbook of Psychiatry, third edition, Baltimore/London: Williams & Wilkins.

Miller, J.G. (1985). General Living Systems Theory. In: Kaplan, H. and B.J. Sadock (eds.), Comprehensive Textbook of Psychiatry, fourth edition, Baltimore/London: Williams & Wilkins.

Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie (2005). Utrecht: Trimbos-instituut.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (1996). Profielschets Psychiater. Uitgave in eigen beheer.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2005). Profielschets Psychiater. Uitgave in eigen beheer.

Stel, J. ( 2009). Psychopathologie. Academisch proefschrift. Universiteit Leiden.

Amsterdam: Boom.

Tilburg, W. van en D. Keuning (1976). Systeembenadering en Psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie 18, 471-482.

Tilburg, W. van en C.F.A. Milders (1988). Systeemdenken en psychiatrie: mogelijkheden en beperkingen. In : C.F.A. Milders en W. van Tilburg (eds.), Systeemdenken en Psychiatrie. Assen/Maastricht: Van Gorcum.

22

»» »»

Tilburg, W. van (2007). Het hart van de psychiatrie. Faculteit der Geneeskunde, Vrije Universiteit, Amsterdam.

Tilburg, W. van en A.T.F. Beekman (2010). Honderd Jaar Valeriuskliniek. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid. In druk.

23

Dr. E.P. Veening (1947), filosoof, voorheen onder andere onderwijs- en opleidingsfunctionaris aan het UMCG en het Noordelijke Opleidingsconsortium Psychiatrie, thans met FPU.

Aanzet tot een triadistische psychiatrie Eite Veening

In of achter of onder wetenschappelijke en praktijkgerichte vertogen liggen metafysische vooronderstellingen en opvattingen over werkelijkheid, waarheid en meer.

In de psychiatrische vertogen van de laatste decennia (en in heel veel teksten in de ggz in ruime zin) is het gebruikelijk om een dualistische metafysica, van lichaam en geest, nog eens nadrukkelijk af te zweren. Die metafysica heeft een lange geschiedenis en is, zoals bekend, in onze cultuur het meest pregnant door Descartes geformuleerd. Maar als alternatief daarvoor wordt steeds weer een (metafysische) eenheid benadrukt en een vorm van (fysisch) ‘monisme’ is tegenwoordig de standaardopvatting. Dit ‘monisme’ veronderstelt dan dat de enige echte werkelijkheid die van het fysische is en dat wat wij als ‘mentaal’ of ‘psychisch’ aanduiden gezien moet worden als wat men noemt een ‘emergente’ eigenschap daarvan, dat het mentale in wezen (metafysisch dus) tot dat fysische te reduceren zou zijn.

Maar een monisme is niet het enige alternatief voor het gesmade dualisme (dat overigens nog steeds in diverse versies in tal van serieuze publicaties wordt verdedigd). Een ander alternatief is een triadisme en ik wil dit, in vervolg op mijn proefschrift uit 1998, voor de psychiatrie als alternatief presenteren. Het gaat om een triadisme, dus om een metafysica, een filosofische ‘leer’ waarin niet één of twee maar drie ‘werkelijkheden’ ‘echt’ bestaan. Drie aparte werkelijkheden, die niet tot elkaar te reduceren zijn en die in hun combinatie de ‘totale menselijke realiteit’ vormen. Dit zou ik niet als een pluralisme willen zien; meer dan drie hoeft niet.

In de filosofie is dit een metafysica (ontologie) die weliswaar een redelijke traditie kent maar pas nadrukkelijk is geformuleerd door denkers als G. Frege in de negentiende en met name K. Popper in de 20e eeuw. Van Popper is vooral zijn wetenschapsfilosofie bekend (hij poneerde het falsificatiecriterium voor de weten-

24

schappelijkheid van een theorie) en ook zijn sociale filosofie (het idee van de ‘Open Society’ is van hem afkomstig). Maar daarnaast schreef hij regelmatig over ‘zijn’ Driewereldentheorie.

Dit triadisme verdedigt de opvatting dat er drie ‘werelden’ zijn. ‘Wereld’ staat dan voor een grote verzameling van soortgelijke en samenhangende ‘zijnden’, ‘dingen die benoemd kunnen worden’. Drie werelden, samengesteld uit of omvattende drie soorten zijnden, in filosofenjargon ‘entiteiten’ genaamd. Liever nog hanteren we dan de term ‘eventiteiten’; in deze term komt het dynamische aspect van alle entiteiten beter tot uitdrukking; alles wat is, gebeurt immers... En elke soort kent een eigen orde, structurering en dynamiek.

Naast de fysische eventiteiten (onze normale ‘dingen’) zijn of bestaan er mentale eventiteiten. Ook die mentale ‘zijnden’ zijn vertrouwd. Dat hoort bij lichaam en geest: lichamelijke ‘zijnden’ en psychische of mentale of geestelijke ‘zijnden’.

In filosofenjargon ook wel qualia genoemd. Daarbij is er natuurlijk een scala aan ‘interne’ of ‘binnenwereldlijke’ maar ook aan ‘intrane’ of ‘tussenwereldlijke’ verbanden, connecties, relaties en interacties. We hebben al eeuwen tal van wetenschappen die de structuren en ordeningen van die twee soorten proberen te beschrijven (onder andere fysica en psychologie). En van hun onderlinge verbanden (‘life sciences’).

Maar als derde wordt vanuit het triadisme de objectieve werkelijkheid van conceptuele ‘zijnden’ aangenomen. Ideeën, theorieën, concepten, abstracties, begrippen, ‘memen’: allemaal eventiteiten uit die concepten-wereld. Bij Popper heet dit Wereld III; afgekort W3. En ook hier geldt: tussen de eventiteiten uit deze concepten-‘wereld’, en tussen die uit de conceptenwereld en die uit de andere twee ‘werelden’ (die fysische en die mentale) bestaan talloze connecties. Filosofie (en wiskunde en meer) zijn de ‘vakdisciplines’ of ‘wetenschappen’ van deze conceptenwereld. Ook de eerdergenoemde vakwetenschappen vallen binnen deze W3; ook al gaan ze over W2 en W1.

Ik wil in deze beschouwing aannemelijk maken dat het zin heeft om deze eventiteiten een aparte ontologische status te geven, naast (niet boven of onder) die andere. Ik wil aannemelijk maken dat een dergelijk triadisme als metafysische theorie een solide en productieve, constructieve basis biedt voor een psychiatrische theorievorming met tal van toepassingsmogelijkheden. Als filosoof pretendeer ik niet het wetenschapswerk van psychiaters te kunnen doen, maar als filosoof wil ik wel graag meedenken over zaken die voor de psychiater nuttig zijn, in hun theorie en hun praktijk. En voor een filosoof staan dan de concepten centraal.

P s yc h i a t r i e e n m e t a f y s i c a

Voor elke (praktische) wetenschap geldt dat zij impliciet een metafysica hanteert; elke wetenschap veronderstelt een ‘werkelijkheid’ die ‘gekend’ gaat worden en hanteert dus een ontologie en een epistemologie. Die metafysica zal principieel een pragmatische moeten zijn; er moeten immers praktijken op te baseren zijn.

Psychiaters hanteren gewoonlijk, met wellicht een zeker gêne, een dualistische ‘metafysica’ in hun denken en schrijven en spreken en ze hebben het over mentale en fysische entiteiten alsof dat de enige zijn.

Ik denk dat veel gewonnen zou zijn als de psychiatrie ‘triadistisch’ zou worden (als ze dat niet vaak impliciet al is...) en in haar theoretische en praktische vertogen

25

een scherp onderscheid zou maken tussen de fysische eventiteiten, en dat zijn in de psychiatrie natuurlijk vooral ook de cerebrale – maar ook fysiek ‘gedrag’ hoort hierbij! – naast de mentale eventiteiten (en dat zijn al die belevingen en ervaringen en gevoelens waar patiënten vaak bijzonder veel last van hebben) en daarnaast ook de conceptuele. Dat gebeurt natuurlijk al veel vaker dan wordt onderkend; psychia­ ters spreken ook over de opvattingen of de cognities van de patiënt enzovoort en die zijn soms ook klinisch relevant: denk aan de wanen. Men zou dus best kunnen zeggen dat veel psychiatrie al lang en breed impliciet minstens triadistisch lijkt.

Immers: psychiatrie-teksten zijn vol van termen die verwijzen naar de genoemde 3 soorten ‘zijnden’ (en hun verhoudingen) en, denk ik, naar niets anders. Maar dat kan naar mijn mening zeker veel systematischer en explicieter.

Het gaat immers in theorie en praktijk bijna altijd om opvattingen, theorie over, concepten voor, de complexe relaties en interacties tussen enerzijds de hersenen (en eventueel ook andere lichaamsdelen) van een patiënt en anderzijds de gevoelens en belevingen of ervaringen of waarnemingen van de patiënt. En zowel de psychiater als de patiënt hebben daar ideeën en opvattingen over en dat kan niet zonder gebruik te maken van concepten en dus van die eventiteiten uit die Wereld III. Verklaringen zijn immers altijd vergeven van de concepten en de vertogen, teksten daarover niet minder. Elke psychiater weet intussen maar al te goed dat de aard en inhoud van die concepten voor de psychiater, de patiënt en voor diens omgeving heel veel verschil kunnen maken.

Concepten, begrippen, abstracties, zijn in de psychiatrie dus op twee manieren relevant en concreet: theoretisch en praktisch. Theoretisch zijn concepten relevant waar het gaat om de concepten van de psychiater over de klacht van de patiënt en diens gedrag en ervaren. En dit zijn ook de concepten die de psychiaters onderling gebruiken in het kader van hun vakwetenschap en hun praktijkrechtvaardigingen.

Daarover kunnen psychiaters onderling behoorlijk twisten: over concepten! Daarbij leggen ze vaak een vorm van ‘naïviteit’ aan de dag die zij ten aanzien van fysieke en mentale eventiteiten al lang hebben verlaten... De ontwikkelingen van DSM tot de aanstaande DSM-V zijn vooral ontwikkelingen in concepten, in begrippen, in ideeën over wat er met patiënten aan de hand kan zijn; en de termen die daaraan dan gegeven moeten worden.

Praktisch zijn concepten relevant waar het gaat om de concepten van de patiënt zelf over diens ervaringen in relatie tot de concepten van de behandelaar. Als die van de patiënt nog niet voldoende sporen met die van de arts, dan heeft de patiënt, zoals dat heet, nog ‘onvoldoende (zelf)inzicht’ en daarmee bedoelt de arts dan dat de patiënt niet de juiste concepten hanteert voor de eigen toestand. Ook gaat het hier over de wijze waarop die concepten in de behandeling ‘in bewerking’ genomen worden (‘cognitieve herstructurering’). (En theoretisch zijn ze natuurlijk weer relevant voorzover de psychiatrie concepten hanteert over het gebruik van concepten door patiënten. Dan gaat het bijvoorbeeld over ziektewinst, over zelfbeeld en identiteit, over ziekenrol.)

Het is overduidelijk dat concepten zowel in de theorie als in de praktijk uitermate werkelijk, reëel zijn en echt bestaan – als concept. Echt genoeg om er uitvoerige discussies over te voeren; er staat zowel bij die theorie als bij die praktijk vaak veel op het spel.

26

In dit triadisme is het uitgangspunt dat tussen die ‘werelden’ en hun ‘eventiteiten’ geen vaste structuur en hiërarchie bestaat; dat de ene niet ‘echter’ is dan de andere.

Dat er een scala van dynamische verhoudingen tussen die soorten ‘zijnden’ bestaat en dat we daar in ons denken geen theoretisch (conceptueel) keurslijf voor moeten maken.

De concepten in theorie en praktijk vormen een zeer divers geheel. Om een indruk te geven van de mogelijkheden die dit triadisme biedt (met het risico dat de lezer afhaakt door de abstracties, maar juist in die abstracties, die concepten over de drie soorten werkelijkheden en hun relaties, daar liggen veel boeiende mogelijkheden van deze metafysica!): we hebben (kennen, hanteren) concepten over hersenen en over gedrag en dus over die werkelijkheid van die fysieke wereld W1 (dus we hebben iets wat we kunnen aanduiden als een W3.1 binnen W3, een subwereld van concepten over de fysieke wereld) en we hebben concepten over ervaringen en belevingen en waarnemingen en andere mentale eventiteiten (en we hebben dus een W3.2 binnen W3, een subwereld van concepten over die mentale wereld). Dit kan nog veel verder worden gedifferentieerd en dat kan heel verhelderend en werkbaar zijn: de psychiatrie heeft bijvoorbeeld concepten over mentale eventiteiten van fysische eventiteiten en dan gaat het om waarnemingen en herinneringen et cetera: eventiteiten binnen een W3.2.1, hallucinaties horen hierbij. Of concepten voor ervaringen van ervaringen (de diagnose van ‘angst’ bij ‘genot’): iets in een W3.2.2. Of het mentale ‘geloof’ van mensen in de waarheid van opvattingen en dus van conceptuele eventiteiten: propositionele attitudes: W2.3.1 of W2.3.2 en daartoe behoren ook de waandenkbeelden.

Daar ligt een eerste reeks mogelijkheden voor een triadistische psychiatrie: een zeer gedifferentieerde en gelaagde theorievorming met een reeks van mogelijke concepten over fysische en mentale eventiteiten en over hun verbanden. Juist die concepten over die verbanden en relaties zijn uitermate spannend en lastig en voor het overgrote deel nog ‘onontwikkeld’: het concept van ‘veroorzaking’ is weliswaar voor relaties tussen fysieke eventiteiten (W1) vaak zeer bruikbaar, maar dat concept hoort bij W1 en is niet of hoogstens metaforisch van toepassing op de verbanden tussen fysieke en mentale eventiteiten, tussen mentale eventiteiten of die tussen mentale en conceptuele eventiteiten. Die vergen nieuwe concepten.

Hierover is nog veel denkwerk te doen (voor psychiaters en andere wetenschappers en voor filosofen) en het is van belang om te beseffen dat wij als mensen die conceptuele wereld III naar behoeven kunnen ‘vullen’ (analoog aan onze W1, met tal van eigen maaksels); wij scheppen de meeste W3-eventiteiten (niet alle; soms moeten we ze ‘ontdekken’. Maar dat is een metafysisch probleem apart en dat speelt vooral in de wiskunde; wij ‘maken’ geen priemgetallen maar ‘vinden’ ze. Zoals we in wereld I soms een nog onbekend fossiel of hemellichaam ontdekken.)

Een speciale puzzel vormt de relatie tussen concepten en woorden. Ook daarover kent de filosofie een lange traditie van meningsverschillen, maar vanuit een triadistische visie is het onderscheid tussen woorden en concepten heel scherp. Een woord, een term verwijst naar iets dat met dat woord wordt aangeduid. Dat geldt zeker voor de zelfstandige naamwoorden, voor een ‘auto’, voor ‘verliefdheid’, voor ‘functie’. Dat geldt van concreta tot abstracta. Een term, een woord (niet alle, maar

27

veel woorden, termen) staat voor iets niet-taligs. En dat niet-talige kan een fysieke, een mentale en een conceptuele eventiteit zijn. Veel woorden zijn wat dat betreft ambigu en blijken naar alledrie te kunnen verwijzen: de term ‘auto’ staat voor dat echte ding van metaal en glas en meer voor de deur (de ‘auto-an-sich’) én voor dat dierbare voertuig van mij dat ik me nog goed herinner én voor dat ‘soort vervoermiddel’, voor het concept [auto] dat abstract is. Het voert te ver in het kader van deze tekst om hier diep op in te gaan, maar dit is het grondidee: elk woord in elke taal ‘is’ een eventiteit uit W1 (een reeks tekens, tekst, of een reeks luchttrillingen, geluid) dat verwijst naar een niet-talige realiteit in één van de drie werelden. Zo verwijzen abstracte termen dus naar concepten in die wereld III. En zowel die termen als die concepten bestaan. ‘Echt’. Elk in een eigen ‘wereld’.

Veel woorden hebben een ‘lading’ en kregen in de loop der jaren een reeks van betekenissen en associaties en connotaties die inadequaat worden. Dus hoort bij veel woorden een ‘mentale lading’ en dat ontneemt soms het zicht op de concepten die aan de orde zijn.

Veel woorden zijn om zo te zeggen ‘wereld-aspecifiek’ en dat is niet zelden een bron van verwarring en dat zal in volgende paragrafen in de psychiatrie van belang blijken te zijn. Maar semantische en conceptuele kwesties kunnen en moeten scherp van elkaar onderscheiden blijven. Het lastige hierbij is dat we niet over concepten kunnen communiceren zonder woorden te gebruiken en dus kan een nieuw concept alleen ingang vinden wanneer we er een woord of term (of een cijfercode) voor hebben. Dus een conceptuele creativiteit kan niet zonder een semantische creativiteit.

Om te illustreren wat het triadisme aan mogelijkheden biedt en om recht te doen aan een complexiteit die zich niet laat wegwerken, maak ik in het kader van dit triadisme onderscheid tussen tri-eventiteiten, bi-eventiteiten en solo-eventiteiten.

Tri-eventiteiten zijn de meeste alledaagse: buiten staat die auto (een e1) die ik al noemde, ik kan mij die auto goed herinneren (een e2.1; ik noem dat een ‘pendant’ van die e1) en ik hanteer het concept [auto] (een e3.1; pendant van deze e2.1 en van deze e1). Ons dagelijks leven is vol van tri-eventiteiten met pendanten in alle 3 de werelden. Dit zijn bij uitstek de ‘triades’ uit het triadisme, maar ze zijn niet de regel. Er zijn ook bi-eventiteiten: ik herinner mij mijn verdriet toen mijn moeder overleed. Dat gevoel was een heel specifieke e2, met [verdriet] als pendante e3.2.

Maar er was geen pendante e1 (haar overlijden was dat niet; dat is van een andere orde). Ik heb gehuild, maar die tranen waren weer gewone tri-eventiteiten en eventueel ‘tekenen’ of ‘symptomen’ van mijn verdriet, maar er bestaat strikt genomen geen verdriet in W1! Dat geldt voor veel eventiteiten in de psychiatrie en de psychologie. Maar er zijn ook tal van andere bi-eventiteiten: fysieke dingen die wel een naam hebben maar niet waarneembaar zijn en dus geen pendant in de mentale wereld hebben; fysieke dingen die wel worden waargenomen maar waar geen concept bij hoort (al zijn dat er zo langzamerhand niet veel meer in onze cultuur...).

Ten slotte zijn er ook nog solo-eventiteiten; zonder ‘pendanten’. Er zijn dingen (in die fysieke wereld I) die nooit zijn gezien of voorgesteld en geconceptualiseerd (we ontdekken nog regelmatig organismen die er al waren en die we na de ‘ontdekking’ moeten ‘plaatsen’). In zijn boek Kant and the Platypus beschrijft Umberto Eco (2000) prachtig hoe de vondst van het vogelbekdier ooit voor conceptuele en daarmee ook mentale puzzels zorgde. Ook in de mentale wereld II bestaan dergelijke solo-

28

eventiteiten en ook die zijn dus gewoon werkelijk: ongeconceptualiseerde ervaringen kennen we allemaal, die ‘kunnen we niet onder woorden brengen’ zoals we dan zeggen. Elke behandelaar heeft dit wel eens door haar of zijn patiënten horen vertellen en dan is ook altijd aan de orde dat de woorden die voorhanden zijn net niet goed aangeven wat het ‘is’. Het is fascinerend om te zien dat andere talen en andere culturen termen kennen die naar andere concepten verwijzen dan die wij kennen en die termen zijn dan ook onvertaalbaar.

En er zijn ‘pure’ conceptuele eventiteiten in wereld III. Zoals [functie]. Of [getal].

Er bestaan wel allerlei ‘getallen’, zowel in W1 (cijfers) en W2 (als ik hoofdreken, bijvoorbeeld), maar er bestaat in die werelden geen ‘getal’-an-sich! Maar wel in die conceptuele W3.

Binnen het beperkte bestek van deze tekst kan alleen een beperkte weergave van dit triadisme aan bod komen.

I m p l i c a t i e s v o o r d e p s yc h i a t r i e 1

Wat voegt een triadistische psychiatrie nu toe? Eén van de fascinerende aspecten van een triadistische metafysica (en een die voor de meeste mensen eigenlijk tamelijk onverdraaglijk is) is dat de drie werelden weliswaar in een redelijke mate geordend en gestructureerd lijken te zijn, maar dat die drie ‘ordes’ elkaar niet ‘dekken’. Er wordt in de driewereldentheorie zoals ik die in mijn proefschrift heb uitgewerkt niet uitgegaan van een allesomvattende en allesdoordringende orde of s­ tructuur. Alle werelden kennen een mate van orde, een mate van structuur, maar die ordeningen staan redelijk principieel los van elkaar. En de drie werelden ‘dekken’ of overlappen elkaar ook niet: dat bleek al toen we de bi- en de soloeventiteiten beschreven. Natuurlijk bestaan ze wel allemaal in die ene kosmos of leefwereld waarin wij verkeren, maar niet als een harmonieus geheel. Van die harmonie droomden wetenschappers en filosofen, maar dat zullen tot op grote hoogte dromen blijven.

Onze theorievorming blijft daarom onvolkomen en voorlopig, want de orde in of structuur van bijvoorbeeld die mentale wereld II zal nooit volledig of adequaat kunnen worden ‘weerspiegeld’ in de theorie erover in die conceptuele wereld III. We zullen nooit de ‘ware’ concepten vinden, want er is geen enkele reden om aan te nemen dat die er moeten zijn; mensen moeten ze maken. Er is op voorhand geen dwingende of dringende reden om aan te nemen dat er concepten in W3 zijn te vinden of te maken die de realiteit van de eventiteiten in W2 en W1 volledig ‘dekken’. Veel, zo niet alle, concepten zijn man-made, zijn constructen, zijn door mensen gemaakt in hun pogingen de werkelijkheden van de fysieke en de mentale wereld te ‘kennen’ en te beheersen. En wij kunnen er nog steeds meer maken en dat doen we ook. We proberen zo passend mogelijke concepten te scheppen; daarmee maken we wetenschap en als het lijkt te lukken, dan mag het ook wetenschap heten. Maar wij mensen maakten en maken ze; wij bouwden conceptuele structuren en daar zitten we nog middenin! Daarin moeten we dus niet naïef zijn en doen alsof die concepten ‘gegeven’ zijn. Het gaat in die concepten-wereld III niet om de ‘eeuwige ideeën’ zoals Plato die ooit verkondigde.

Dit is daarom zo relevant voor de psychiatrie omdat dit uitgangspunt de ruimte geeft om als beroepsbeoefenaren te aanvaarden dat wetenschaps- en theorievorming een blijvend arbitrair karakter heeft en daarin zo min mogelijk ideologische

29

of dogmatische uitgangspunten te kiezen. We krijgen principieel nooit volledig inzicht in de werkelijkheid van W2 en W1 (en W3).

Dat betekent dan overigens zeker niet dat de ene theorie niet (veel) beter (adequater, preciezer, werkbaarder) kan zijn dan de andere; hierin is het begrip ‘waarheidsbenadering’ relevant zoals dat in de recente wetenschapsfilosofie is ontwikkeld.

Het idee van ‘Waarheid’ is nu ook nader te omschrijven: waarheid is een kwalificatie van een relatie tussen een deel van die concepten-wereld III en een deel van die W1, W2 of W3: een natuurkundige theorie is ‘waar’ naarmate de theorie die ‘natuur’ (W1 vooral) adequaat representeert. Een theorie in de psychiatrie is dus ‘waar’ naarmate die theorie een deel van de menselijke binnenwereld adequaat representeert. Of, en dat is voor de psychiatrie zeker relevant, een reeks connecties tussen die binnenwereld van mensen en hun brein.

Pragmatischer: een theorie is ‘waar’ als die ons helpt in de praktijk; in ons leven in W1 en W2.

Want die relaties of verbanden bestaan natuurlijk; het is onzinnig om het onderscheid tussen de 3 werelden te absoluut te maken. Dat een verandering in W1 gevolgen heeft voor W2 is duidelijk voor iedereen die eens te veel gedronken heeft, om maar een buitenplaats te noemen. En de kracht van de psychofarmaca is natuurlijk juist gelegen in het feit dat sommige stoffen (fysieke of W1-eventiteiten) ‘werken’ in de belevingen en ervaringen van mensen (mentale of W2-eventiteiten).

Juist dit soort verbanden moet binnen de psychiatrie ‘begrepen’ worden en dat betekent: adequaat geconceptualiseerd. Er zijn dus concepten nodig voor die eventiteiten in W2 en W1, maar zeker ook voor alle verbanden en connecties en relaties daartussen. Juist daar ligt een groot terrein braak: er zijn nog veel te weinig adequate concepten ‘bedacht’ voor die relaties en verbanden.

Dat geldt ook nog voor W3 zelf: als mensen kennis hebben genomen van een concept, dan kan dat hun beleving veranderen en dat is voor de psychiatrie bekend terrein. Het is bekend dat de ene conceptualisering (en dat impliceert meestal: benaming) anders werkt dan de andere. Er zijn tal van verhalen bekend van mensen die anders tegen hun eigen klachten aan gingen kijken (en ook andere klachten kregen) toen ze hun diagnose kenden en accepteerden. (In de filosofie is dat het terrein van de ‘propositionele attitudes’ en die zijn in dit triadisme heel goed te plaatsen.) Dit geldt ook zeker voor wat in een psychotherapie gebeurt: dat laat zich onder andere beschrijven als een verandering in de concepten voor de processen in de eigen binnenwereld. Als de patiënt ‘inzicht’ verwerft betekent dat toch meestal dat die het eigen mentale leven anders is gaan conceptualiseren.

De psychiatrische theorievorming neigt naar generalisaties. Wat zijn de mechanismen achter de stoornis? Welk gen of welke stof is de oorzaak? Op basis van deze metafysische uitgangspunten kan psychiatrische theorievorming recht doen aan diversiteit: er zijn waarschijnlijk tal van fysische eventiteiten die op tal van manieren (dus met een bijbehorende diversiteit aan concepten te beschrijven) een scala van effecten hebben op een scala aan mentale eventiteiten. Psychiatrische theorievorming zal dan terughoudend zijn ten aanzien van de grote generalisaties, maar moeten mikken op focale en lokale theorievorming; ‘het brein’ is geen ordentelijke eenheid en ‘de geest’ al helemaal niet. Wat retorisch heel aardig kan zijn (‘Wij zijn ons brein’) is theoretisch oversimplistisch.

30

De grote kracht van dit triadisme is gelegen in haar mogelijkheden om te ordenen, om te benoemen. Als het om verklaren gaat, dan biedt het triadisme echt de ruimte voor het ‘onverklaarbare’; immers: verklaringen veronderstellen verbanden, maar die moeten dan eerst geconceptualiseerd worden. Dat er zo veel (nog) onverklaarbaar is (ook in de psychiatrie), is vooral ‘verklaarbaar’ vanuit de actuele conceptuele beperkingen in ons denken over de werelden, in W3.1 en W3.2 en hun relaties.

I m p l i c a t i e s v o o r d e p s yc h i a t r i e 2

Nogmaals: wat voegt een triadistische psychiatrie toe? In mijn uitwerking van de driewereldentheorie van Popper heb ik het concept van de leefwereld ingevoerd; habitat, afgekort H. Mensen leven in een H1, een fysische omgeving waaronder hun eigen lichaam. Zij leven in een H2, een mentale leefwereld van heel private ervaringen en belevingen. Zij leven ook in een H3, een conceptuele leefwereld, een reeks vertrouwde, ‘ware’ (en ‘onware’) opvattingen en inzichten en vanzelfsprekendheden. Die leefwerelden van een mens worden alledrie door haar of hem ervaren; het is de kwaliteit van die ervaring die het gevoel van ‘eigen’ of ‘thuis’ en ‘leefbaar’ bepaalt. Dat geldt voor het eigen lichaam (en dat weten we van mensen die niet het gevoel kennen van ‘thuis’ zijn in het eigen lijf) en voor het eigen beleven (egosyntoon en egodystoon) en voor het eigen geloven en denken. De psychiatrische beschouwingen over ‘wanen’ betreffen altijd de mate of intensiteit en ‘geslotenheid’ waarin mensen van bepaalde opvattingen overtuigd zijn, dus van propositio­ nele attitudes ten aanzien van specifieke opvattingen of conceptuele eventiteiten (over andere eventiteiten).

Met dit concept van leefwerelden is meer mogelijk: er valt onderscheid te maken tussen individuele en collectieve leefwerelden en juist psychiatrische patiënten weten vaak maar al te goed hoe individueel hun H2 is. Een beroepsgroep, met een gedeelde theoretische bagage, leeft in een collectieve H3: ze hanteren dezelfde concepten en delen een ‘kijk op de werkelijkheid’ (en dat is dan dus vooral de werkelijkheid van W1 en W2). Er valt ook onderscheid te maken in aspecten van die leefwerelden en dimensies daarin, maar het voert in dit kader te ver om dat uit te werken. Leefwerelden hebben een normatief karakter; in alle drie de werelden zijn ‘streken’ waarvan mensen vinden dat zij er helemaal ‘thuis’ zijn en streken waarvan zij vinden dat zijzelf en andere mensen er niet moeten komen. We bewegen ons, we ‘reizen’ in die drie werelden, maar niet elke streek is ‘vrij reizen’; zelfs niet als we zouden willen. Leefwerelden zijn feitelijk maar ook normatief begrensd en de psychiatrie is onder andere te zien als de theorie en de praktijk van de ‘normaliteit’ van H2 en H3...

De praktijk van de psychiatrie, dus de werkelijkheid van de contacten en interacties tussen psychiater en psychiatrische zorg en de patiënt en diens familie of naaststaanden is dus te beschouwen als een ‘ontmoeting van leefwerelden’. Daar ligt ook vaak een probleem: hun leefwerelden zijn vaak zo verschillend dat een ontmoeting met contact en begrip allesbehalve vanzelfsprekend is.

Zoals een H1 niet samenvalt met de W1 (de kosmos is ruimer dan onze leefwereld), zo valt ook een H2 niet samen met de totale W2: dieren hebben ook een H2 en het is waarschijnlijk dat daarin heel andere eventiteiten ‘bestaan’ dan in de onze. Wat een H3 en de W3 betreft ligt het wat lastiger (kennen niet-mensen concepten die

31

ons onbekend zijn?) maar niemands H3 omvat de totale W3. En het is altijd zinnig om te zien hoe in andere culturen en tijden andere Leefwerelden III werden bevolkt dan de onze in deze tijd.

Het lijkt me tamelijk evident dat de verhouding tussen de drie (leef)werelden ook als een ‘evolutionaire’ te beschouwen is; zowel op macro- als op micro-niveau. Mijn kleinzoon was ten tijde van mijn promotie één jaar oud en ik heb het proefschrift aan hem opgedragen met als ondertitel: ‘nog te jong voor wereld 3’. Exacter zou zijn geweest: voor H3. Zowel de mensheid als geheel als elk individu maakt een ontwikkeling door die begon met H1 en daarna een H2 en daarna een H3. Mijn collegafilosoof dr. A. de Vries promoveerde in 2009 op een proefschrift dat geconcentreerd was op de vormen van emergentie van eventiteiten binnen de drie werelden en emergentie van eventiteiten tussen de drie werelden en ook dan is de ‘historische’ volgorde duidelijk: eerst 1, dan 2 en dan 3 en dan is het ook ‘logisch’ dat de structuur binnen H1 ‘vormend’ is voor de structuur binnen H2 en die van H2 weer voor H3. Zonder dat de structuur van H1 die van H2 bepaalt, determineert et cetera.

Op grond van het triadisme is het dus een gegeven dat psychiater en patiënt elkaar altijd ontmoeten als bewoners van drie verschillende leefwerelden. Dat zijn zowel individuele als collectieve en sociale leefwerelden (groepen, klassen, volken, subculturen en culturen). Dit leefwereldenconcept geeft tal van perspectieven voor (conceptualiseringen van) de praktijk.

Immers: vanuit een triadistische psychiatrie is de vraag van de patiënt altijd te verwoorden als: neem mij serieus als bewoner van mijn individuele H2. Durf de ‘werkelijkheid’ daarvan met mij aan te gaan. Als de arts de patiënt vraagt om te beschrijven wat zhij ervaart, dan bestaat er blijkbaar iets ‘echts’ dat beschreven kan worden. Een fenomenologie van de ervaringen van de patiënt is altijd een vorm van aandacht voor een individuele H2. Dit is ook waar een ‘narratieve psychiatrie’ haar basis heeft: aandacht voor individuele leefwerelden en hun werkelijkheid voor de verteller/‘bewoner’.

Vanuit een triadistische psychiatrie is het ook zo dat de mate waarin de patiënt met de psychiater ‘mee wil gaan’ in diens H3, dus in diens professionele opvattingen over diens problemen, afhankelijk is van de mate waarin de patiënt kan ervaren dat aan de werkelijkheid van diens individuele H2 daarin recht gedaan wordt.

Het lijkt me ook tamelijk voor de hand liggend dat de verhouding tussen de drie leefwerelden als een ‘ecologische’ te beschouwen is. Het is immers evident dat de structuur van bijvoorbeeld iemands lichamelijke gestel (tot en met fysiologische en hormonale patronen toe) meer of minder ‘past’ bij iemands gevoelsleven en manieren van mentaal reageren. We noemen dat ‘temperamenten’. Het is even evident dat mensen meer of minder affiniteit met opvattingen hebben afhankelijk van hun temperament. Sommige mensen zijn ‘gevoeliger’ voor ‘geloof’ en ‘religie’ dan anderen. Dat laat zich goed begrijpen in termen van een ecologie tussen de drie leefwerelden en dat geldt voor individuen en voor gemeenschappen. In de aandacht voor de ‘sociale’ dimensie in de psychiatrie staat die ecologie van verschillende collectieve leefwerelden centraal.

32

Vanuit een triadistische psychiatrie zal er daarom ruimschoots aandacht zijn voor de zeer diverse vormen van relaties tussen aspecten van H1, H2 en H3. Individueel en ‘sociaal’, collectief.

Perspectieven voor theorie en praktijk

Het is gebruikelijk om na beschrijving van de eerste resultaten van een onderzoek te formuleren dat er nog veel onderzoek moet volgen. In dit kader is dat niet anders. Dat geldt voor de filosofie van de driewereldentheorie zelf (hoewel die al wel veel verder is uitgewerkt dan in deze tekst kon worden weergegeven) als voor de psychiatrie.

Zoals ik al formuleerde lijkt me heel veel psychiatrie al lang impliciet triadistisch en dan zou een vervolg hierop in de eerste plaats bestaan uit een adequate explicitering daarvan en een consequenter en genuanceerder en preciezer omschrijven van theorie en praktijk vanuit een triadistische metafysica. Maar de betekenis van het triadisme voor de psychiatrie lijkt mij vooral gelegen in de mogelijkheden die het biedt om schijndiscussies weg te werken. En de psychiatrie voert er een aantal.

Zoals de discussie over de vraag of psychiatrische ziekten ‘echt bestaan’. Dat is vanuit dit triadisme een weinig zinvolle discussie. ‘Echt bestaan’ is nu immers wereld-specifiek. Bestaan doen ‘dingen’ alleen in werelden. Maar juist vanuit dit triadisme kunnen we deze discussie zorgvuldiger laten voeren: bedoelt ‘men’ dat er in W1 geen ‘psychiatrische ziekten’ bestaan? Alleen neurologische ziekten? Zodat de psychiatrische theorie zich alleen nog in W3.1 hoeft te bevinden?

Of bedoelt ‘men’ dat in W2 geen ‘psychiatrische ziekten’ bestaan? Het lijkt me evident dat er patronen in de individuele mentale leefwerelden van tal van mensen bestaan die gelijksoortig zijn. De realiteit van hun belevingen en lijden in H2 is zo echt als het maar zijn kan. Dat geldt zowel voor tijdelijk als voor chronisch lijden.

Dus het lijkt zeker zinvol om psychisch lijden en dus ook psychiatrische ‘ziekten’ als ‘echt bestaand’ te beschouwen en te proberen om die ook te conceptualiseren; het in kaart brengen van W3.2 dus.

Of bedoelt ‘men’ dat in W3 geen psychiatrische ziekten bestaan? Dat is absurd; alleen al DSM maakt duidelijk dat dat onzin is: psychiatrische ziekten te over!

De serieuze vraag is natuurlijk op welke manier die werkelijkheid in W2 (en W1) het beste (‘adequaat’, ‘werkelijkheidsgetrouw’) is te conceptualiseren (W3) in het kader van wetenschap en zorg. En dan moet de psychiatrie natuurlijk zorgvuldig zijn en niet de fouten maken die in de oude biologie ooit gemaakt werden door dolfijnen als vissen te beschouwen en alles wat vliegt in één soort te stoppen zodat vleermuizen en kraaien opeens ‘gelijken’ zijn. Schijn bedriegt en zo zou het ook kunnen dat psychiaters nu binnen bepaalde stoornisconcepten nog ‘ziekten’ bij elkaar plaatsen die niet bij elkaar horen, ook al lijken ze op elkaar. Veel psychiaters hebben al onderkend dat ‘schizofrenie’ net zoiets is als ‘zeedieren’ en niet zoiets is als ‘vissen’.

Zoals de discussies over begrippen, concepten die ‘te veel’ willen aanduiden. Goede voorbeelden zijn ‘vrijheid’ en ‘dwang’; concepten die regelmatig aan de orde zijn en zeker ook in de psychiatrie. Maar vanuit een triadisme is duidelijk dat ‘vrijheid’ in W1 iets heel anders is dan in W2 of in W3 (en helemaal in H1, H2 en H3...). Vrij-

33

heid en dwang in gedrag in de fysieke realiteit is van een wezenlijk andere orde dan vrijheid en dwang in de mentale realiteit. Het concept is ook in de conceptuele wereld van toepassing: hoe ‘vrij’ kunnen mensen zijn om zich in hun H3 te ‘bewegen’ en bijvoorbeeld te veranderen van opvattingen en inzichten? Hoe vrij in hun H2.1; hun handelen? In hun H2.2; hun waarderingen van gevoelens of verlangens? In hun H2.2.1; hun gevoelens bij hun ervaringen van dingen of gedrag? Wie blijft doen alsof ‘vrijheid’ als term staat voor een eenduidig concept blijft zichzelf en zijn toehoorders in verwarring brengen. [vrijheid1] is scherp te onderscheiden en te scheiden van [vrijheid2] en ook van [vrijheid3] en dat sluit zowel aan bij de ervaring van psychiaters als die van patiënten. Bovendien: het gaat toch nooit om alles of niets in vrijheid? Het gaat om gradaties en om lokale en zeer specificeerbare vormen van vrijheid in alle drie de leefwerelden!

Zoals de discussies over de vraag of er tussen een ‘biologische’ en een ‘psychologische’ psychiatrie gekozen moet worden. Bij dat soort discussies gaat het om de vraag of alle ‘gelijksoortige’ H2-eventiteiten die in de psychiatrie relevant worden geacht, een ‘fysisch-biologische’ basis hebben en dus door ‘gelijksoortige’ W1-eventiteiten veroorzaakt worden. En dat ‘psychologische’ staat dan voor de optie dat er H2-eventiteiten zijn die uitsluitend op basis van andere H2-eventiteiten ‘ontstaan’.

Dat lijkt me geen van beide categorisch vol te houden en daarom is elke relevante psychiatrie zowel ‘biologisch’ als ‘psychologisch’ (alsook ‘sociaal’ natuurlijk, als term voor het samenkomen van de drie leefwerelden). Het impliciete uitgangspunt dat alle fenomenen één enkele ontologisch gelijke basis moeten hebben is een onnodig en hinderlijk uitgangspunt. Daarnaast wordt in dit soort discussies altijd onvoldoende aandacht geschonken aan de conceptuele kwesties.

Zoals de discussies over de vraag of psychiatrie een medisch specialisme is en moet blijven. Alsof ‘echte’ medici zich uitsluitend met ingrepen in H1 (menselijke lichamen) bezig houden. Of met H2.1, met lichamelijke sensaties. Natuurlijk weet elke serieuze arts dat menselijk lijden zich ergens in die lastige ecologie van een individuele H1 en H2 en H3 afspeelt en dat iets als ‘genezing’ soms mogelijk is door veranderingen in H1 maar ook in H2 en soms of vaak ook nog in H3.

Kernproblemen van de psychiatrie. Onder deze titel verscheen recent een ook voor een redelijk ingevoerd filosoof inspirerend en prikkelend boek waarin een keur van prominente auteurs van vaderlandse bodem de diverse ‘probleemvelden’ verkent en voor de lezer inzichtelijk maakt wat de stand van zaken is en wat de recente ontwikkelingen zijn. Alle artikelen in dit boek bieden talrijke mogelijkheden tot triadistisch herformuleren en herdenken en aanscherpen en verhelderen en ze zouden dan ook ingrijpend herschreven kunnen worden vanuit een consequent triadisme. Elke discussie over kwesties in de psychiatrie, elke vraagstelling of probleemformulering, is vol van concepten. Als die concepten zelf, dus als W3-eventiteiten, ‘onhandig’ zijn geordend is het niet zo vreemd dat er zoveel moeilijke puzzels zijn. Maar hoewel er natuurlijk heel veel heel ingewikkeld is in W1 en ook in W2 en in hun samenhang, is er alle reden om aan te nemen dat die complexiteit in de psychiatrie onnodig wordt vergroot door wat in W3 intussen is opgebouwd.

34

Dit triadisme, de metafysische opvatting inhoudende het als (evenwaardig) werkelijk beschouwen van fysische, mentale en conceptuele verschijnselen, ‘zijnden’, ‘eventiteiten’, processen en daarmee van de werkelijkheid van de vele verbanden daartussen, biedt talloze mogelijkheden om de vele aspecten van de werkelijkheid van de psychiatrie als wetenschap en als zorgpraktijken te herformuleren en te her-denken. Dit triadisme moge de ‘metafysica’ worden waarover psychiaters het eens zijn, zodat ze daarna vruchtbaar kunnen debatteren over waarover ze het oneens zijn, wetende dat het nodig zal zijn om met name voor de verbanden tussen de diverse eventiteiten nieuwe concepten (en termen) te ‘scheppen’. Voor mij als filosoof biedt juist de psychiatrie talloze illustraties van de ‘waarheid’ van het triadisme als metafysica. Juist omdat het in de psychiatrie gaat om de relaties tussen en combinaties van ‘fysieke’ en ‘mentale’ en ‘conceptuele’ realiteiten en hun relaties. En om de lastige en nog zeer grove en onaffe conceptualisering daarvan.

L i te r a t u u r

» » Boer, J.A. den, G. Glas en A. Mooij (2008). Kernproblemen van de psychiatrie, Amsterdam: Boom.

» » Eco, U. (2000). Kant and the Platypus, London: Random House. » » Popper, K.R. (1972, 1979). Objective Knowledge, Oxford: OUP. » » Popper, K.R. (1994). Knowledge and the Body-mind-problem: London/New York: Routledge.

» » Veening, E.P. (1998). De werkelijkheid van drie werelden, Groningen: ac. proefschrift.

» » Vries, A. de (2009). De emergentie en evolutie van drie werelden, Arnhem: ac. proefschrift.

35

Dr. T. Kuipers (1953) is psychiater en hij werkt als psychiaterdirecteur bij Altrecht (divisie Cura). In de jaren negentig was hij Hoofd A-opleiding bij Stichting Veldwijk en werkte samen met Frits Milders in de Commissie Wetenschappelijke Activiteiten van de NVvP.

Stevig behandelen?

Tom Kuipers

Men kan de laatste tijd bewindspersonen, wanneer zij het hebben over de aanpak van probleemjongeren, horen zeggen dat deze jongeren een ‘stevige behandeling’ krijgen. Het verbinden van deze twee termen aan elkaar geeft te denken.

Wij kennen in de geestelijke gezondheidszorg het onderscheid tussen slappe en stevige behandelingen niet. Wel maken we onderscheid tussen werkzame en onwerkzame behandelingen. We spannen ons tenminste in om dat verschil duidelijk te maken en dat blijkt al behoorlijk moeilijk te zijn. We zijn ook gewend om sommige behandelingen intensief te noemen, misschien komt dat in de buurt van ‘stevig’. Wat ‘intensief’ precies betekent in de psychiatrie is lastig uit te leggen.

Meestal verwijzen we dan naar een omgeving – gesloten afdeling, veel gestresste verpleegkundigen, veel onrust en leed bij patiënten, gebruik van pillen om te kalmeren, bezorgd kijkende dokters. In deze omgevingen kennen we het problematische gebied van de ‘drang en dwang’. Misschien denken bewindslieden dat dwangbehandelingen ‘stevige’ behandelingen zijn, maar niets is minder waar.

Nergens tref je zoveel aarzeling en twijfel aan als verpleegkundigen en artsen zich genoodzaakt zien om tot een psychiatrische dwangbehandeling over te gaan.

Het zijn vaak echte dilemma’s; de hulpverleners hebben daar slapeloze nachten van. Het toepassen van macht gebeurt tegen een achtergrond van onzekerheid en angst dat de zaak uit de hand loopt en het kan altijd schade toebrengen aan de werkrelatie. Het is écht moeilijk om medewerking te krijgen van een weerspannige patiënt. Men moet over diplomatieke vaardigheden beschikken en het vermogen hebben om stand te houden en bovenal bereid zijn om secuur te blijven werken.

De slaagkans van dwangbehandelingen is dan ook klein. Als er succes wordt gerapporteerd is dat vaak een schijnsucces omdat de patiënt kiest voor de optie met de

36

minste schade voor het eigenbelang. Dat ligt voor de hand omdat je als patiënt de onderliggende partij bent. Het lijkt dan wel dat je meewerkt in de behandeling, maar niets is minder waar.

Als je de mensen die een ‘intensieve’ behandeling krijgen zelf aan het woord laat dan zeggen zij dat er veel pijnlijke zaken worden aangeroerd en dat zij in de gesprekken hard moeten werken om het emotionele evenwicht te bewaren. Maar dit kan niet de betekenis zijn die hierboven aan ‘stevig behandelen’ wordt gegeven.

De harde aanpak van probleemfiguren

Het ligt voor de hand dat ‘stevig behandelen’ in de mond van bewindspersonen een politieke doelstelling heeft. Het is bedoeld om burgers gerust te stellen: ‘wij zorgen er voor dat de hulpverlening deze jongens en meisjes weer in het gareel brengt, zodat er weer goed garen mee te spinnen is’. Voor die veronderstelling is wel wat te zeggen. Dan heeft die stevigheid ermee te maken dat mensen die op een fout spoor zitten weer op een goed spoor worden gezet. Er zit zogezegd een (ortho-) pedagogisch, vermanend, kantje aan. Maar men gaat net niet zo ver dat men openlijk de harde aanpak predikt. Dan zou je je immers op het terrein van justitie gaan begeven. Bovendien is de harde aanpak van met name probleemjongeren niet effectief en roept dat steeds veel emoties op bij het publiek (denk aan de ophef bij de Glen Mills affaire; zie ook de oratie van Jan Hendriks, Vrije Universiteit, 2010).

Kortom: stevig behandelen betekent dan een afgezwakte harde aanpak die nog met gemak in de ggz past.

In mijn werk zie ik regelmatig psychiatrische patiënten die door hun afwijking niet anders kunnen dan een maatschappelijk onaangepast leven te leiden. Zij leven in de marges van de samenleving, als satelliet of parasiet. Er is voor deze groep weliswaar steeds meer begeleiding en opvang en dat is goed en belangrijk. Wat ik ook zie is dat er steeds meer controle op deze mensen wordt uitgeoefend, terwijl helder is dat juist zij het zo moeilijk vinden om onder de invloed van andere mensen geplaatst te worden. In de maatschappelijke opvang en psychiatrische voor­ zienin­gen worden de alarm- en controlesystemen, de camera’s en de beveiligings­ beambten steeds talrijker. Beveiliging is hot, angst is hot.

De veiligheid van medewerkers en medecliënten moet gegarandeerd worden en dat vereist regels en handhaving daarvan. Maar het houdt tevens een risico in voor de tolerantie voor afwijkend gedrag. Het zou afbreuk kunnen doen aan de handigheid om met dit gedrag om te gaan. De vrije ruimte om te zoeken naar manieren om in contact te blijven en tolerant te zijn neemt, volgens mij, zienderogen af. Tegenwoordig is het normaal, om een voorbeeld te noemen, dat men aangifte doet als een patiënt zich agressief gedraagt. Dat betekent dat de manoeuvreerruimte in het werken met agressieve en opgewonden mensen in de psychiatrie ongeveer gelijk geworden is aan die in het publieke domein. Er zijn dus minder plekken over waar mensen met dat soort problemen kunnen rekenen op wat meer coulantie of meer bereidheid tot interactie dan men gemiddeld op straat tegen komt.

Het 5 mei-incident (2010, schreeuwende man tijdens herdenkingsplechtigheid) op de Dam maakte ook op een schokkende manier duidelijk dat de collectieve respons op een onverwacht schreeuwende en gesticulerende man er één is van wegrennen en niet één van naartoe rennen. Kennelijk verwachten we de hulp inmiddels uitsluitend van de sterke armen en schakelen we onszelf helemaal uit. De politie

37

is stevig en het publiek is zwak. Deze zelfuitschakeling voelt niet vreemd meer; we vinden het inmiddels normaal dat we tegen onszelf zeggen: ‘ik ben bang en de situatie is gevaarlijk dus is het legitiem dat ik gil en wegren om mijn eigen leven te redden’. Dit voorbeeld suggereert dat (het gevoel van) veiligheid afneemt als de actieve omgang met vreemd of storend gedrag minder wordt of in te sterke mate wordt gedelegeerd aan deskundigen. Het kan niet anders dan dat deze afwijkende mensen zich op hun beurt ook minder veilig en gerespecteerd voelen (iedereen rent immers voor hen weg) met alle nare gevolgen van dien.

Stevig optreden of mensen aanpakken, dat bestaat wel. Dat kan ook gebeuren met een bepaalde mildheid, dus dat is niet hetzelfde als een harde aanpak. Het kan heel goed zijn om stevig op te treden tegen iemand die, zonder acht te slaan op anderen en op recht en regels, zijn eigen belangen najaagt of frustraties uitleeft. O ­ verigens, wanneer je iemand effectief (stevig?) wilt aanpakken moet je dat wel snel en persoonlijk doen en er moet een zekere billijkheid in je reactie gezien kunnen worden. Dan heeft het optreden pas effect. Ouders en leerkrachten zijn de experts op dit terrein.

Het is trouwens steeds moeilijker geworden om in de publieke ruimte ‘stevig’ op te treden tegen mensen die zich misdragen. Je wordt tegenwoordig geacht om grensoverschrijdend gedrag te melden bij een bevoegde instantie (denk aan het melden van kindermishandeling), die vervolgens onderzoek pleegt en die dan weer een andere instantie aanleidingen verschaft om te besluiten tot een vervolging en misschien wel een straf, die door nog weer een andere instantie wordt uitgevoerd.

In deze opschalingsprocedure van melden, onderzoeken en ingrijpen gaat zoveel tijd zitten dat het effect verwaterd is wanneer er uiteindelijk een interventie wordt gedaan. De mensen zeggen dan vaak: ‘het is een lachertje’.

Bijna niemand durft meer zelf op te treden tegen zich misdragende medeburgers, of die nu ziek of onder invloed van drugs of alcohol zijn of gezond. Bij wie een beetje antisociaal bloed door de aderen vloeit is dat inmiddels in dank ontvangen; het wordt fors uitgebuit. Wie het ook maar waagt commentaar te leveren op een fietsof winkeldief of een neiging tot ingrijpen vertoont bij een verkeersagressor, die kan een salvo aan imponeergedragingen, zo niet erger, verwachten. Alleen de dappersten durven dat nog en sommige van hen moeten dit met hun gezondheid of leven bekopen. De rest neemt de benen. Deze burgerlijke slappigheid moet ergens gecompenseerd worden. Daartoe kijken beleidsmakers graag naar de politie en de zorg: ‘die zou effectiever (steviger?) kunnen’. Je kunt echter, zonder over veel verbeelding te beschikken, voorspellen dat de burgers steeds slapper zullen worden naarmate de politie en de zorg steviger optreden. Zij zullen zich steeds minder verantwoordelijk voelen voor het gedrag van hun medeburgers. Dat heet een houding van ‘laisser faire’, iets waarvan de geschiedenis ons heeft geleerd dat het een goede voedingsbodem is voor mensen die macht willen hebben.

Goed behandelen bestaat ook. Dat betekent in de eerste plaats dat je je best doet om een goed resultaat te bereiken vanuit het gezichtspunt van de cliënt en zijn familie.

Vervolgens door te kijken wat de beste praktijken zijn en hoe die passen bij de voorliggende problematiek. Verder moet een hulpverlener bij patiënten die niet akkoord gaan met een behandeling eerst een aantal hindernissen nemen voordat hij kan

38

beginnen met het eigenlijke werk. Om die hindernissen te kunnen nemen moet hij de kunst verstaan om samenwerking met de patiënt van de grond te krijgen.

Ik denk dat de tijd zo langzamerhand rijp is om hier een nieuw wetenschapsgebied van te maken. Op dat terrein wordt de bevordering van samenwerking onder condities van een psychiatrische stoornis bestudeerd. Juist bij het behandelen van patiënten die door hun gedrag maatschappelijk uitgestoten dreigen te worden, is het moeilijk een effectieve werkrelatie op te bouwen. Zonder werkrelatie is echter geen behandeling mogelijk, geen slappe maar ook geen stevige. Een werkrelatie maken met een wantrouwende of bange patiënt is specialistisch werk. Dat werk is eerder subtiel dan stevig te noemen…

De hulpverlener moet daarbij echter wel stevig in zijn schoenen staan en laten zien waar hij staat. Het is een illusie om te denken dat het mogelijk is wanneer men een bepaalde methodiek in de vingers heeft, door ‘stevig’ te behandelen ‘het goede’ in een onwillige cliënt te planten. Het tegendeel is waar.

Dus, stevig behandelen bestaat niet.

39

C.L. Bruinsma (1964) is psychiater en lid van de Raad van Bestuur van Lentis. Daarvoor was hij bestuurder van het St. Lucas Ziekenhuis in Winschoten en directeur behandelzaken van de Dr. S. van Mesdagkliniek te Groningen. Naast zijn huidige functie is hij lid van het bestuur van GGZ Nederland en de Stichting Benchmark GGz. Daarnaast is hij lid van de Raad van Toezicht van DBC-Onderhoud en lid van het Regionaal Tuchtcollege in Groningen.

Iedereen is deskundig en de deskundige is verdacht Naar een nieuwe rol voor de professional in de zorg Corstiaan Bruinsma Recent keek ik ’s avonds naar Pauw & Witteman en was getuige van een bijzonder gesprek over een jongen met een verstandelijke handicap, die ‘vastgeketend’ zijn dagen sleet in een instelling voor verstandelijk gehandicapten. Negen mensen bogen zich op de televisie over de casus-Brandon, Pauw en Witteman, de ouders van Brandon, de ouders van Jolanda Venema (een vrouw met een verstandelijke handicap die enkele tientallen jaren geleden in een vergelijkbare situatie werd verpleegd), de regiodirecteur van de instelling waar Brandon verbleef, de directeur van het Centrum voor Consultatie en Expertise en de woordvoerder van het CDA in de Tweede Kamer. Dit Kamerlid had dezelfde dag nog een debat gevoerd over Brandon. Kortom, op één dag een Kamerdebat en een uur discussie in een veelbekeken discussieprogramma over een opgenomen verstandelijk gehandicapte die, zo bleek tijdens het programma, zelf niet had gekozen voor al deze aandacht.

Dat laatste maakte het voor de aanwezige regiodirecteur bijzonder complex. Hij kon niet vrijuit praten, omdat hij gebonden is aan regels ten aanzien van privacy en dus geheimhouding. Desalniettemin wist hij zich goed door het programma heen te slaan en duidelijk te maken dat op een complexe vraag (de problematiek van Brandon) niet altijd een eenvoudig antwoord is te geven. Hij stond open voor mensen die mee konden denken over een antwoord op de complexe vraag, dat beter zou zijn dat het huidige zorgaanbod. De directeur van het Centrum voor Consultatie en Expertise bevestigde dit. Bijzonder was de positie van het Kamerlid, dat door haar achtergrond als psychiatrisch verpleegkundige de beschikking had over de nodige expertise en deze gelukkig niet naast zich neer had gelegd. Ze toverde geen makkelijke oplossingen uit de hoge hoed voor de situatie waarin Brandon verpleegd wordt. Deze genuanceerde reactie was haar overigens in het Kamer-

40

debat behoorlijk verweten als zou zij geen visie hebben. Kortom, drie deskundigen aan tafel die de situatie van Brandon niet bagatelliseerden, graag wilden dat het anders kon, maar ook aangaven dat dit niet zo eenvoudig was. De ouders maakten een oprechte indruk, ze wilden de situatie rondom hun zoon veranderen en deden dat vanuit hun deskundigheid als ouders. Ze maakten niet de indruk een verbeten strijd te voeren tegen de instelling waar hun zoon verbleef. Ook zij hadden geen kant-en-klare oplossing. Maar dan de andere vier, laten we ze voor het gemak de niet-deskundigen noemen. Zij hadden zowel een analyse van de oorzaak van de situatie als een oplossing. Oorzaak: er is in dertig jaar niets veranderd. Oplossing: geld en zware jongens. Deze zware jongens (sterk genoeg om niet bang te worden van Brandon) zouden hem dan continu kunnen vergezellen en agressieve uitbarstingen in de kiem smoren. De discussie was voor professionals, en in dit geval specifiek voor professionals in de zorg, bijzonder, omdat het typerend is voor de tijd waarin we momenteel leven. Een tijd waarin iedereen deskundig is en de deskundige verdacht is. De deskundige is verdacht, omdat hij iets anders vindt dan alle anderen, die zich ook deskundig achten en omdat er een beeld wordt neergezet dat de deskundige geen belang heeft om te verbeteren. De deskundige, zeker die in de zorg, kan zich vaak niet verdedigen, omdat hij gebonden is aan geheimhouding.

Dokters leggen daar zelfs een eed voor af. Mengen zij zich in een publiek debat, dan lopen ze het risico op een klacht bij de tuchtrechter, zoals een psychiater een aantal jaren geleden overkwam toen hij zich in de discussie over Volkert van der G. mengde. Ook de media lijken er weinig belang bij te hebben om een negatief beeld over kwaliteit en deskundigheid bij te stellen als dit bijstelling behoeft. Zo kwam de Mesdagkliniek eind jaren negentig uitgebreid in het nieuws in verband met allerlei kwaliteitsproblemen, die geconstateerd werden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Toen de Inspectie in 2003 constateerde dat de kwaliteit weer op orde was en in 2005 constateerde dat de kliniek ‘best practice’ was op het gebied van behandelplanning, verlofplanning en dossiervoering, wilde geen krant het bericht opnemen. Ik sprak in die tijd een journalist die mij zei dat er niks aan was om te schrijven over de Mesdagkliniek, omdat het veel te goed ging.

De vraag is wat de bovenstaande beeldvorming betekent voor het dagelijks functioneren van professionals. Moeten ze zich hier niets van aantrekken of juist wel?

Kunnen professionals zich blijven beroepen op hun deskundigheid en hun professionele autonomie of moeten ze iets ondernemen naar aanleiding van het beeld dat ontstaat in de samenleving?

Appelo beschrijft in deze bundel op beeldende en boeiende wijze waarin mensen moeilijk kunnen/willen veranderen. Aansluitend hierop is het logisch te veronderstellen dat ook professionals binnen en buiten de zorg niet direct hun werkwijze zullen veranderen als ze er zelf, terecht of onterecht, tevreden over zijn. Eigen competenties en gevolgde opleidingen zijn voor professionals belangrijke, bepalende factoren voor hun gedrag. Nieuwe inzichten en nieuwe evidence leiden lang niet altijd snel tot verandering in de werkwijze. Knegtering gaat, opnieuw in deze bundel, daar ook op in en benoemt dat het soms vele jaren duurt voordat nieuwe en betere behandelmethoden worden omarmd door de beroepsgroep. Aan de hand van bovenstaande schrijvers is het logisch om te veronderstellen dat de verontrusting

41

vanuit de samenleving en onvrede bij de niet-deskundige, vaak verwoord door de media, soms een essentiële rol spelen om kwaliteitsverbetering binnen en buiten de zorg op gang te brengen. Juist de sociale druk die ontstaat door het negatief in het nieuws komen, creëert een gevoel van crisis en urgentie en daarmee druk om naar het eigen functioneren te kijken. Als er dan ook nog politiek verantwoordelijken zijn, wordt die druk welhaast nog groter. Een goed voorbeeld daarvan is hoe een ontsnapping uit de Mesdagkliniek en daarop volgende inspecties leidden tot veel publiciteit in de media en druk op de minister, waardoor er uiteindelijk een intensief veranderproces werd ingezet. Dit gold niet alleen in de Mesdagkliniek, maar ook in alle andere tbs-klinieken. Ook de casus van Jolanda Venema is een voorbeeld waarbij publieke verontwaardiging leidde tot grote veranderingen in beleid en verregaande verbetering voor de verpleegden die in eenzelfde situatie verkeerden. Niet alleen in de zorgsector leidt media-aandacht en publieke verontwaardiging tot verbetering. Ook in andere sectoren gebeurt dit. Denk aan ernstige ongelukken in het verkeer of het openbaar vervoer, die leidden tot nieuwe verkeersmaatregelen of aan gifschandalen, die hebben geleid tot verbetering van milieuwetgeving. Het is zeer de vraag of deze veranderingen waren ingezet als dit niet vooraf was gegaan door publieke verontwaardiging, media-aandacht en druk op verantwoordelijke politici. Publieke aandacht en niet-deskundigen, die het handelen van deskundigen kritisch benaderen, kunnen een belangrijke trigger voor verandering en kwaliteitsverbetering zijn.

Maatschappelijke verontwaardiging kan invloed hebben op het werk van professionals en ook kan politiek-economische druk van invloed zijn op het werk van professionals en de organisatie waarin zij werken. De al jaren toenemende zorgvraag met daarbovenop de enkele jaren geleden ontstane financieel-economische crisis en het dreigende scenario dat 25% van de beroepsbevolking over een aantal jaren nodig is om te voldoen aan de zorgvraag, leiden momenteel tot forse druk om efficiënter te werken en de juiste mensen en middelen op het juiste moment in te zetten. De inzet van schaarse middelen moet leiden tot zoveel mogelijk gezondheidswinst.

Deze druk heeft in eerste instantie geleid tot de uitdrukkelijke wens om openheid over wat voor soort behandelingen er plaatsvinden in de zorg, met welke mensen en middelen die tot stand komen en welk effect ze hebben. Dit heeft onder andere geleid tot het zogenaamde systeem van prestatiebekostiging, waarmee de zorg van verschillende aanbieders/professionals ter vergelijking naast elkaar kan worden gezet. Hiervoor zijn zogenaamde prestatie-indicatoren en de routine outcome monitoring bedacht, die momenteel worden ingevoerd. Professionals ondervinden daarmee de effecten van de politiek-economische druk om kosteneffectiever te gaan werken dagelijks in hun werkwijze. Voor henzelf en voor het management is zichtbaar hoe ze de behandeltijd indelen en wat de effecten daarvan zijn. Pols merkt in deze bundel op dat door deze verandering traditionele waarden zoals de geheimhouding ten aanzien van datgene wat er gebeurt en wordt besproken tussen de patiënt en hulpverlener mogelijk in het geding zijn. Pols merkt tevens op dat die geheimhouding er is ten behoeve van de patiënt en niet ten behoeve van de hulpverlener. Met dat voor ogen is het dan ook zaak een balans te vinden tussen traditio­ nele waarden en actuele economische druk. De patiënt heeft er belang bij dat de zorg op de langere termijn duurzaam wordt georganiseerd, maar hij wil ook zijn ziel en zaligheid niet op straat hebben liggen.

42

Maatschappelijke druk en politiek-economische druk zijn, zoals hiervoor beschreven, van invloed op professionals binnen een bepaald deskundigheids­ gebied en de wijze waarop die druk doorwerkt in hun dagelijks functioneren.

Daarnaast is er ook sprake van een cultuurverandering, die van invloed is op de rol van de professional en het beeld daaromheen. De relatie professional-patiënt is de afgelopen decennia totaal veranderd. De RvZ (2009) meldde dat Google in 2008 de huisarts al had ingehaald als het gaat om de eerste stap bij gezondheidsproblemen.

De verwachting is dat grote groepen patiënten de regie naar zich toe zullen trekken als het gaat om de dossiervoering. Waar het nu vaak het dossier van de professional lijkt, zal een grote groep patiënten een eigen persoonlijk dossier openen en zelf de keuze maken om hulpverleners al dan niet toegang te geven tot dit dossier om daarin verslag te doen. De jonge generatie, die met internet is opgegroeid, heeft inmiddels een heel andere stijl van communiceren ontwikkeld. Dit zal ook effect hebben op de wijze waarop professionals en patiënten met elkaar zullen communiceren in de toekomst. De professional wordt in plaats van autoriteit steeds meer een deskundige dienstverlener. Kortom, er is een sterke positieverandering van zorgverleners en patiënten in de laatste decennia, waarbij alle facetten zichtbaar worden in een uurtje Pauw & Witteman.

Vroeger is vroeger en vandaag is vandaag. De positie van professionals in de zorg en artsen in het bijzonder is aan verandering onderhevig. Artsen zijn niet automatisch de autoriteit meer die op zijn woord wordt geloofd. Druk en kritiek van buitenaf zal op een goede manier gewogen moeten worden primair in het belang van de patiënt.

Beroep doen op de autonomie en de deskundigheid van de professional is niet altijd in dat belang van die patiënt, maar een reactie om zich af te zonderen van de druk en om niet te veranderen. Het leren van kritische vragen en van incidenten hoort onderdeel van het vakmanschap te zijn. Daarnaast zal het leren omgaan met (nieuwe) media tot het vakmanschap moeten gaan behoren. Immers, verdachten dienen ook gehoord te worden. Een reactie die past in de oude positie van autoriteit. De nieuwe rol, die van een deskundige dienstverlener, vraagt om ondernemer­ schap waarbij ingespeeld wordt op de veranderende wensen, maar ook een kop­peling moet blijven met oude waarden, dit alles in het belang van de patiënt.

43

Dr. J. Pols (1936) heeft zijn praktijk als zelfstandig gevestigd psychiater onlangs beëindigd. Daarvoor was hij Hoofd van de Polikliniek van ‘Licht en Kracht’ te Assen en A-opleider psychiatrie van 1974 tot 1996. Tevens was hij Hoofdopleider psychotherapie.

Bedreigd beroepsgeheim Jan Pols

Een dertienjarig meisje wordt onzedelijk betast door een man. De ouders zien af van aangifte op voorwaarde dat de man zich laat behandelen. De moeder van het meisje, laten we haar Laura noemen, werkt bij een ggz-instelling en hoort van een collega dat van behandeling geen sprake is. De moeder kijkt in zijn EPD of dat klopt, licht haar echtgenoot daarover in, waarop de ouders alsnog aangifte doen. De moeder wordt op staande voet ontslagen (ontleend aan Jensma 2010).

Medische gegevens zijn geheim. De eed of belofte die door artsen bij hun afstuderen wordt afgelegd, afkomstig van de eed van Hippocrates, heeft een traditie die teruggaat tot enkele eeuwen voor Christus. De plicht tot geheimhouding van hetgeen de arts in en door de beroepsuitoefening over zijn patiënten te weten komt is van die eed een vast onderdeel. Hoewel de formulering soms verandert, is de strekking ervan steeds dezelfde gebleven. In 2003 werd de formulering van de artseneed in Nederland opnieuw vastgesteld. Ook in die nieuwe formulering is de bepaling over het beroepsgeheim opgenomen, zij het in versoberde vorm: ‘Ik zal geheim houden wat mij is toevertrouwd.’ Deze geheimhoudingsplicht geldt voor alle beroepsbeoefenaren die in de wet BIG zijn geregistreerd (Everdingen en Horstmanshoff, 2005). Waar ik in het vervolg gemakshalve spreek van ‘arts’ of van ‘hulpverlener’ bedoel ik dan ook ‘alle in de wet BIG genoemde hulpverleners’. Waar ik spreek van patiënt bedoel ik ook cliënt, klant, zorgconsument en alle andere benamingen die in zwang zijn gekomen voor een hulpvrager.

Medische gegevens zijn kostbaar. Het uitlekken ervan kan ernstige gevolgen hebben. Het gaat niet alleen om het bekend worden van gegevens die schaamtevol

44

zijn. Het kan ook tot discriminatie leiden zoals bijvoorbeeld recent nog voorkwam bij mensen met aids.

Allerlei instanties hebben er belangstelling voor. Ziektekostenverzekeraars willen weten wat er met hun klanten aan de hand is. Werkgevers willen weten hoe het verdere verloop bij hun zieke werknemers zal zijn. Reisorganisaties willen een medische verklaring als iemand wegens ziekte een reis niet kan maken en z’n geld terug wil, enzovoort.

Mensen kunnen allerlei redenen hebben om meer te willen weten over welke aandoeningen iemand onder de leden heeft. Laat ik enkele voorbeelden noemen.

Iemand die een echtscheiding wil en verwikkeld is in de strijd om de voogdij over de kinderen zou er heel wat voor over hebben om de medische gegevens van de partner in te kunnen zien, omdat er misschien een argument in schuilt voor het eigen gelijk. Het zou verleidelijk zijn om het doopceel van een aanstaande partner te lichten, zeker als er misschien van verslavingsproblematiek of van een niet geheel onbesproken levenswandel sprake is. Meer in het algemeen: mensen zijn altijd nieuwsgierig als het erom gaat waarom iemand ziek is en om te weten wat iemand ‘heeft’. Als familieleden, vrienden, buren, beroemdheden of bekende politici een ziekte onder de leden hebben, is het interessant te weten wat er precies met ze aan de hand is.

Het beroepsgeheim heeft, aldus de recente Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens (2010), officiële publicatie van de Koninklijke Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst (KNMG), zowel maatschappelijk als individueel betekenis. Maatschappelijk omdat iedereen zich vrijelijk tot een arts moet kunnen wenden zonder bang te hoeven zijn voor het bekend worden van aan de arts verstrekte gegevens. Individueel omdat de patiënt er zeker van moet kunnen zijn, dat de informatie die hij aan zijn arts verstrekt niet aan derden wordt doorgegeven.

Wanneer dat wel zo zou zijn, zou dat voor iemand een geweldig hoge drempel voor het zoeken van hulp kunnen betekenen.

In de ‘Richtlijnen’ wordt nadruk gelegd op het ruim interpreteren van deze zwijgplicht: ‘Zekerheidshalve zwijgt de arts over alles wat hij over de patiënt in het kader van de behandeling te weten is gekomen.’ (l.c. p.15). Het beroepsgeheim omvat dus meer dan alleen ‘bescherming van de privacy’, omdat het in principe alles omvat wat in het contact met patiënten ter kennis van de hulpverlener is gekomen. Dit geldt wellicht voor de ggz nog sterker dan voor de gezondheidszorg in het algemeen. In 1992 schrijft de American Psychiatric Association: ‘Psychiatric records, including even the identification of a person as a patient, must be protected with extreme care. Confidentiality is essential to psychiatric treatment. This is based in part on the special nature of psychiatric therapy…’. Ook Milders (2000) sprak zich daarover uit: ‘... Naast deze overeenkomsten (met de somatische geneeskunde – JP) kent de psychiatrie ook specifieke waardekwesties, gelet op de eigen aard van psychiatrische symptomen, het diagnostisch vertaalproces en de arts-patiënt­ relatie.’

Het beroepsgeheim is er niet ten gunste van de arts, het is er ter bescherming van de patiënt en zijn omgeving: een plicht voor de arts, een recht van de patiënt.

Hoewel de ‘Richtlijnen’ dit ondubbelzinnig stellen, lijkt me een gerechtvaardigde vraag of door overheid, politiek, beleidsmakers, ziekteverzekeraars en patiënten

45

het inzicht algemeen wordt gedeeld, dat het beroepsgeheim er niet is voor de arts maar voor de patiënt. Ik kom daarop terug.

In overeenstemming met het uitgangspunt dat het beroepsgeheim een recht van de patiënt is, kan deze ten aanzien van bepaalde gegevens de hulpverlener toestemming geven diens zwijgplicht te doorbreken. Daarmee is de arts echter niet automatisch aan het doorbreken van de zwijgplicht gebonden. Als de arts overtuigd is dat openbaarmaking de patiënt schade kan doen, is hij toch gehouden te zwijgen.

Er zijn immers allerlei situaties denkbaar waarin de toestemming ten nadele van de patiënt kan uitwerken hoewel de patiënt zich dat niet of onvoldoende realiseert.

Een situatie waarbij de patiënt onder druk wordt gezet is voorts zeker niet denkbeeldig. Bovendien kan de hulpverlener zijn zwijgplicht laten prevaleren in het belang van andere patiënten. Als de hulpverlener echter in alle gevallen waarin het geen kwaad kan voor de patiënt met diens toestemming de zwijgplicht verbreekt, is zijn zwijgen in een enkel geval zo betekenisvol, dat degene die gegevens wil daaruit zijn conclusies kan trekken. Zorgvuldigheid is dus geboden.

De betekenis van het beroepsgeheim in de juridische context is enerzijds dat het verbreken van de zwijgplicht in principe strafbaar is, anderzijds dat de hulpverlener zich ook tegenover de rechter kan beroepen op zijn verschoningsrecht. Dat is bijvoorbeeld het geval als het Openbaar Ministerie gegevens van de hulpverlener louter en alleen maar wil om de dader van een misdrijf te identificeren.

I e t s o v e r d e h i s t o r i s c h e o n t w i k ke l i n g

Medische ethiek en met name ook de opvattingen over inhoud en strekking van het beroepsgeheim, hebben een bewogen geschiedenis. Ze zijn aan allerlei veranderingen onderhevig geweest in de loop der tijd, zonder dat de kern, de zwijgplicht, werd aangetast. Zo was medische ethiek een tijdlang een kwestie van en voor artsen; later werd de arts-patiëntrelatie meer in de beschouwingen betrokken (Terborgh-Dupuis, 1976). Van den Berg (1970) vroeg aandacht voor de toegenomen medische macht en beschreef de arts-patiëntrelatie nadrukkelijk als een machtsrelatie. Ook van juridische kant was er aandacht voor het beroepsgeheim (bijvoorbeeld De Brauw, 1988).

In de tweede helft van de vorige eeuw traden ingrijpende veranderingen op in de medische ethiek, die ook het beroepsgeheim hebben beïnvloed. In haar boekje uit 1976 sprak Terborgh-Dupuis van een crisis in de medische ethiek: ‘Wat vroeger vanzelfsprekend was, is nu een probleem geworden; normen die het altijd goed gedaan hebben blijken voor velen niet langer acceptabel, maar nieuwe normen zijn er lang niet altijd voor in de plaats gekomen’ (p.11). Deze crisis deed zich ook internationaal voor (Spiegel, 1990). Deze veranderingen worden weerspiegeld in de publicaties van de KNMG over medische ethiek. In 1959 verschijnt het ‘blauwe boekje’ met richtlijnen over medische ethiek, later gevolgd door het ‘groene boekje’ waarvan een herdruk steeds vaker nodig wordt. Vervolgens wordt door de KNMG besloten tot een losbladige uitgave. De laatste versie wordt gevormd door de Richtlijnen (2010) die op internet te raadplegen zijn.

In het volgende wil ik allereerst enkele ontwikkelingen nagaan die relevant zijn voor veranderingen in de opvattingen over het beroepsgeheim, waarbij nadruk ligt op de psychiatrie. Het gaat dan over de invloed van de overheid middels wetgeving,

46

de daarmee samenhangende ontwikkelingen in de arts-patiëntrelatie en over de organisatie en financiering van de gezondheidszorg. Daarna komt de relatie overheid-medisch bolwerk-patiënt en de ontwikkeling daarin kort ter sprake. Vervolgens passeert de samenhang met andere ontwikkelingen in de psychiatrie de revue, waarna ik ten slotte probeer me rekenschap te geven van de huidige situatie.

Beroepsgeheim en wetgeving

In de jaren zeventig begint het besef te groeien dat de patiënt te weinig heeft in te brengen in het medische systeem. De wijze waarop artsen met hun patiënten omgaan is gekenmerkt door paternalisme: een diagnose wordt meestal niet meegedeeld omdat dat de patiënt kwaad zou kunnen doen; behandelingen worden ingesteld voor het bestwil van de patiënt, maar deze is niet of nauwelijks gesprekspartner, laat staan dat hij invloed kan hebben op het behandelingsprogramma.

De Dolle Mina’s, die vonden dat ze zelf baas over hun lichaam waren, behoorden bij de eerste groepen die protesteerden. In die periode begint ook de overheid zich meer en meer voor de gezondheidszorg te interesseren en het zich tot haar taak te rekenen allereerst om de financiën te regelen (middels Ziekenfondswet (1966) en Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ (1968)), maar later ook om een leidende rol te gaan spelen in regeling van de rechten en verplichtingen van artsen en patiënten, de planning van voorzieningen, de kwaliteit en doelmatigheid van behandelingen en de emancipatie van patiënten. Omstreeks 1995 komen een aantal wetten tot stand als voorlopig culminatiepunt van deze ontwikkeling. Allereerst de wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG (1993)), waarin naast artsen andere hulpverleners ten aanzien van het beroepsgeheim dezelfde verantwoordelijkheden en plichten krijgen. Daarnaast de wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ (1994)), de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO (1995)) en de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ (1995)).

Ten aanzien van het beroepsgeheim is de WGBO van deze wetten het belangrijkst.

In deze wet immers wordt wettelijk vastgelegd dat de relatie tussen arts en patiënt een contractrelatie is. Omschreven wordt waaraan de arts als machtigste partij in deze relatie maar ook als ‘leverancier’ van advies en behandeling moet voldoen.

De arts krijgt in deze wet een informatieplicht toebedeeld. Hij dient de patiënt op de hoogte te stellen van de diagnose en van de verschillende behandelingsmogelijkheden, de voordelen en de risico’s daarvan. Daardoor wordt de patiënt in staat gesteld om goed geïnformeerd zijn toestemming voor behandeling te geven of te weigeren: het informed consent. Tevens heeft de patiënt het recht van inzage in het medisch dossier. Dat laatste is in dit verband van bijzonder belang: de arts is nu immers niet meer de enige die over alle gegevens beschikt; de patiënt kan de gegevens inzien en fotokopiëren en er dus mee doen wat hij wil. Recentelijk werd bekend dat ziekteverzekeraars soms aan patiënten vragen of ze hun dossiers mogen inzien. Op die manier kan, via een omweg, de verzekeraar tot in detail op de hoogte raken van de ins en outs van diagnostiek en behandeling (lo Galbo, 2009). De arts blijft ook in die situatie gebonden aan zijn plicht tot geheimhouding.

De WGBO is ten tijde van het in werking treden ervan niet de uitdrukking van een breed gedragen consensus. Met deze wet wordt het tot dan toe vertrouwde maar door de buitenwereld vaak bekritiseerde paternalisme voor hulpverleners in principe buiten de orde verklaard, waarmee – wat men er overigens ook van moge

47

denken – een voor artsen vertrouwd kader van de arts-patiëntrelatie ongeldig wordt (Pols, 2000). Het paternalisme veronderstelt een asymmetrie in de arts-patiëntrelatie. De arts heeft voorsprong, zowel door zijn kennis als door het gegeven dat hij gezond is en de patiënt niet. In de WGBO maakt deze relatie plaats voor een meer horizontale contractrelatie waarin de arts de verantwoordelijkheid heeft, door zijn informatieplicht, de machtsongelijkheid in de relatie zoveel mogelijk weg te nemen.

Zowel patiënten als artsen blijken de grootste moeite te hebben om aan de nieuwe relatievorm en aan de nieuwe regels te wennen ( A.J. Pols en Mol, 1994). Dute, Friele, Gevers e.a. schrijven in hun evaluatie van de WGBO in 2000 dat artsen nog steeds te weinig of geen voorlichting geven en dat de afweging van perspectieven, risico’s en alternatieven in het contact met de patiënt nog veel te wensen overlaat. Opmerkenswaard in deze evaluatie is voorts dat het voor artsen onduidelijk is aan welke hulpverleners zij gegevens mogen doorgeven zonder toestemming van de patiënt.

De invoering van de WGBO heeft het karakter van het beroepsgeheim dus nogal ingrijpend veranderd. Met de WGBO is het beroepsgeheim – opnieuw – in de wet verankerd. Dat is op zichzelf waardevol omdat het een wettelijk bekrachtigde erkenning inhoudt. Anderzijds kan een wet nooit een volledige plicht onder ede dekken, al was het maar omdat de praktijk weerbarstiger is dan de algemene regels.

De aandacht voor het beroepsgeheim als persoonlijke consequentie van een afgelegde eed heeft geleden door de notie dat alles nu precies in de wet staat.

M a c h t s b l o k ke n

Behalve in de vorm van wetgeving verdient in dit verband de ontwikkeling in de driehoeksrelatie overheid-medisch bolwerk-patiënt de aandacht. Tot de jaren zeventig vertegenwoordigt de medische professie de gezondheidszorg en is daarmee het bolwerk dat een uiterst belangrijke sociale en maatschappelijke waarde draagt: de zorg voor de gezondheid van de bevolking. Daarmee heeft het gezondheidszorgsysteem een grote maatschappelijke macht gekregen.

De toe­nemende bemoeienis van de overheid stuit op dit machtsblok, omdat de belangen van beide maar gedeeltelijk parallel lopen. Zoals boven uiteengezet krijgen ook de patiënten meer invloed. Er meldt zich een vierde groep, die de financiën onder haar hoede heeft, gevormd door de ziekenfondsen en particuliere ziekteverzekeringen. De relatie tussen deze vier groeperingen zou beschreven kunnen worden als een relatie tussen vier machtsblokken, omdat alle vier grote belangen hadden en hebben bij het bepalen van het beleid en van de inkomsten en uitgaven daarvan. Het voert in het bestek van dit artikel veel te ver om deze problematiek uitvoerig te bespreken; het gaat er mij hier slechts om, te laten zien dat het overnemen door de overheid van de regelingen betreffende de arts-patiëntrelatie een verschuiving van macht betekent van de artsen naar de overheid. Als in 2003 nieuwe wetgeving ontstaat waardoor ziekenfondsen en particuliere verzekeraars plaatsmaken voor een uniforme ziekteverzekering, vindt opnieuw een belangrijke verschuiving van macht plaats, ditmaal ten nadele van de artsen en ten voordele van de ziekteverzekeraars. Daarbij lijkt het belang van het beroepsgeheim van artsen eerder gezien te worden als een machtsfactor ten voordele van de artsen dan als een recht van de patiënt. Overheid en ziekteverzekeraars hebben er immers belang bij de medische gegevens te kennen, maar konden tot voor kort de artsen niet dwingen deze te verstrekken, juist vanwege het beroepsgeheim.

48

Deze machtsverschuivingen spelen zich af tegen de achtergrond van ontwikkelingen in maatschappij en politiek in gedachtevorming over de spanning tussen veiligheid en privacy. Privacy krijgt een betrekkelijker betekenis dan vroeger omdat het soms dient te worden geofferd aan veiligheid.

B e r o e p s g e h e i m e n p s yc h i a t r i e

Twee in verband met het beroepsgeheim relevante ontwikkelingen binnen de psychiatrie bepalen sinds 1980 meer en meer het zwaartepunt van de aandacht van psychiaters. Als eerste de DSM, waarvan editie-III in 1980 verschijnt en de mogelijkheid opent of althans veel meer perspectieven biedt op biomedisch-wetenschappelijk onderzoek dan tevoren. Het DSM-systeem heeft een enorme ontwikkeling van dit soort wetenschappelijk onderzoek op gang gebracht en bevorderd. Dit wordt versterkt door de ontwikkeling van de Evidence Based Medicine vanaf het begin van de jaren negentig. De sterke preoccupatie met de wetenschappelijke en kennisaspecten van het vak heeft met zich meegebracht dat de aandacht min of meer wordt afgeleid van medisch-ethische kwesties. Zo bleek het lange tijd onmogelijk om een medisch proefschrift aanvaard te krijgen als de kern ervan niet bestond uit een empirisch biomedisch onderzoek. Theorie en reflectie staan veel minder in aanzien, of worden niet of slechts in geringere mate gezien als wetenschappelijk. Dat betekent een aanzienlijke verandering ten opzichte van de situatie in de jaren zeventig, toen de arts-patiëntrelatie werd gezien als basis en hoeksteen voor iedere behandeling. De communis opinio was toen, dat zonder vertrouwensrelatie in de behandeling zo goed als niets kon worden bereikt. Psychotherapie – immers bij uitstek het gebied waar men zich bezighield met het vestigen, structureren en hanteren van de therapeutische relatie – werd beschouwd als centrale competentie.

Deze relatiecultuur heeft dus plaatsgemaakt voor een kenniscultuur en daarmee voor een andere oriëntatie op het werkveld. Richtlijnen, protocollen en allerlei andere instrumenten worden ontwikkeld ten dienste van een wetenschappelijk onderbouwde behandeling, hetgeen deze tendens nog verder versterkt: wie de richtlijn volgt behandelt lege artis; wie ervan afwijkt moet dat beredeneerd kunnen verantwoorden. De wetenschap krijgt meer en meer het primaat; de praktijk staat ten dienste daarvan. Milders heeft daar in 2007 al op gewezen en de beroeps­ genoten opgeroepen tot waakzaamheid, omdat het risico bestaat dat de hiërarchie die behoort te bestaan tussen de praktijk als wat hij noemt normatieve rationaliteit en wetenschap als methodisch gezien ingeperkte rationaliteit bedreigd wordt.

De andere ontwikkeling is dat, terwijl psychiaters gepreoccupeerd zijn met hun vak als wetenschap en hun aandacht vooral richten op de ‘feiten’, beroepsethici zich meer en meer met de medische ethiek beginnen te bemoeien. Dat heeft met zich meegebracht dat artsen zich minder dan voorheen behoeven te bekommeren om allerlei ethische vraagstukken. Het is misschien juister om te zeggen dat artsen meer dan voorheen geneigd zijn die aspecten van hun handelen aan ethici over te laten. Daarmee – laat dit duidelijk gezegd zijn – is niets ten kwade van de bemoeiing van ethici met de beroepsethiek gezegd. Deze ontwikkeling is op zichzelf van groot belang. Waar het me om gaat is dat de preoccupatie van artsen met de ethische kanten van hun handelen er wellicht toch door wordt verzwakt.

Sinds de jaren zeventig krijgt nog een ander aspect van het beroepsgeheim in de

49

psychiatrie veel aandacht, namelijk de vraag of en in welke omstandigheden het beroepsgeheim mag of zelfs moet worden doorbroken. De in 1974 door het Hooggerechtshof van Californië gewezen uitspraak inzake Tarasoff is daarvan het schoolvoorbeeld. Tarasoff was psychotherapeut en had een patiënt die na de afwijzing door een vrouw in de therapie had aangekondigd dat hij haar ging vermoorden als zij terugkwam van vakantie. De therapeut poogde in overleg met de psychiatrische staf een dwangopneming te regelen die werd afgewezen, en waarschuwde daarna de politie. Deze hield de patiënt korte tijd vast, maar zag geen reden tot verlenging van detentie omdat de bewuste vrouw in het buitenland was. Toen zij echter na enkele maanden terugkeerde werd ze door deze patiënt vermoord. Het Hof oordeelde dat Tarasoff de vrouw had moeten waarschuwen, omdat de bedreiging haar persoonlijk betrof. Sindsdien is de vraag wanneer de arts zijn ambts­ geheim moet doorbreken omdat een ander gevaar loopt een punt van vaak heftige discussie, met name in grensgevallen waarin de dreiging óf niet zeer ernstig is óf onzeker overkomt. Meer recent komt deze plicht tot verbreken van het beroeps­ geheim aan de orde als het gaat om ernstig vermoeden van kindermishandeling.

Het blad De Psychiater kopte in 2007 naar aanleiding hiervan: ‘Het beroepsgeheim is niet heilig’. Dat is onjuist: het beroepsgeheim is wel degelijk heilig, omdat de wet én de onder ede gedane belofte daartoe dwingen. En dat blijft staan, ondanks het gegeven dat het soms verbroken mag en zelfs moet worden. Deze naar mijn idee onvoorzichtige en onjuiste uitspraak voer ik aan als illustratie van de slijtage waaraan het beroepsgeheim ook in de ogen van psychiaters onderhevig is geraakt.

Het commentaar van Swinkels in een artikel in Vrij Nederland van lo Galbo (2009) over nadelen en gevaren van het DBC-systeem vormt van deze ontwikkeling een nogal beklemmende illustratie. Swinkels was jarenlang voorzitter van de Commissie Wetenschappelijke Activiteiten van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en stond aan de wieg van het DBC-systeem voor de psychiatrie. Ik noem enkele voorbeelden van uitspraken die hij in dit artikel doet. Allereerst merkt hij op dat het oude financieringssysteem failliet was; er moest dus iets nieuws komen.

Vervolgens stelt hij, dat transparantie (als argument voor het mededelen van de diagnose aan de ziekteverzekeraars) nu eenmaal een eis is van de Tweede Kamer.

Hij vindt de kritiek op het DBC-systeem met betrekking tot het beroepsgeheim ‘onzin’. Hij noemt het beroepsgeheim in dit verband een ‘rotsmoes van behandelaren’. Hij verdeelt de mensen in twee groepen: 80% lijdt aan pronoia (een neologisme? een ziekte?) en 20% aan paranoia. Kennelijk lijdt iedereen dus ergens aan, al lijkt hij zichzelf tot de pronoianten te rekenen. Als klap op de vuurpijl stelt hij: ‘Ik vind dat op den duur iedere burger met een fatsoenlijke vraag in de database zou moeten kunnen.’

Als hij inderdaad heeft gezegd wat er aan uitspraken van hem in dit weekblad is geciteerd, is dat beschamend, onjuist en ten onrechte laatdunkend over collega’s en anderen die met hem van mening verschillen. Ik heb gedurende meer dan dertig jaar de vergoedingssystemen op de voet kunnen volgen: ze veranderden onophoudelijk en voldeden nimmer. Hij noemt geen reden waarom dit systeem het beter zou doen; in feite kraakt het DBC-systeem van het begin af aan in z’n voegen. Als hij stelt dat de Tweede Kamer transparantie wil, lijkt hij vergeten te zijn dat diezelfde Tweede Kamer in 1995 de WGBO heeft vastgesteld, waarin de

50

privacy van de patiënt en de eis van informed consent zijn vastgelegd. Als hij zijn opponenten paranoïde noemt maakt hij zich schuldig aan de klassieke dooddoener van Freud dat mensen die niet in zijn psychoanalyse geloofden ‘im Stadium des Widerstandes‘ verkeerden. Anders gezegd, hij maakt zich schuldig aan ‘the manufacture of madness’ ten behoeve van het eigen gelijk en verklaart de overtuiging van zijn opponenten ongeldig. Als hij volhoudt dat het verstrekken van medische gegevens aan derden volstrekt veilig en verantwoord is, vergeet hij dat artsen een eed van geheimhouding hebben afgelegd, en dat dit betekent dat ongeacht het te verwachten effect prijsgeven van het beroepsgeheim strijdig is met de eed tot geheimhouding.

We t e n b e r o e p s g e h e i m

Als een wet de artsen ertoe verplicht hun geheimhouding te doorbreken, bestaat daartegen geen beroep in de zin van het verschoningsrecht. Als de overheid haar wetgevende bevoegdheid gebruikt om artsen te dwingen hun geheimhoudingsplicht geheel of gedeeltelijk op te geven ontstaat een paradoxale situatie in die zin dat de overheid dan het beroepsgeheim, dat zij erkent en waarvan zij overtreding strafbaar heeft gesteld, zelf aantast. Deze situatie bestaat helaas sinds enkele jaren. Bij de invoering van het DBC-systeem in 2006 worden medici verplicht de diagnose en andere relevante gegevens toe te zenden aan zorgverzekeraars. Het niet uit­leveren van deze gegevens wordt strafbaar gesteld. Daarmee dwingt de overheid de medici tot meineed. Het bekend maken van medische gegevens aan anderen buiten het medische circuit staat immers gelijk aan meineed. Uiteraard staan hier grote belangen op het spel. Het is mij echter niet duidelijk geworden hoe het komt dat de tussenkomst van medisch adviseurs die in dienst stonden van de verzekering nu niet meer noodzakelijk wordt geacht.

Temeer klemt dit, omdat het doorbreken van de geheimhoudingsplicht wettelijk geldig gemaakt is voor alle medische interventies en behandelingen van alle patiënten, dus van alle burgers in Nederland. Naast het meedelen van de diagnose worden alle artsen verplicht medische gegevens toe te leveren aan een gigantische database, het DIS, waarin medische gegevens over alle Nederlandse burgers middels versleuteling geanonimiseerd worden opgenomen. Wetenschappelijke relevantie kan aan dit DIS nauwelijks worden toegekend: er is geen nauwkeurig onderzoek naar de betekenis ervan aan voorafgegaan en er is niet vastgesteld welke gegevens voor later onderzoek relevant zouden zijn. Bovendien is het vanuit wetenschappelijk gezichtspunt helemaal niet nodig om gegevens van alle patiënten te verzamelen. En in de derde plaats zijn dergelijke door de overheid geïnitieerde megaprojecten, ondernomen omdat de steeds meer geperfectioneerde computerkunde die in principe mogelijk maken, tot nu toe onveranderlijk op gigantische mislukkingen uitgedraaid. Hoewel de Burger Service Nummers uit de dossiers versleuteld en geanonimiseerd in het DIS komen neemt dat niet weg dat de arts er maar op moet vertrouwen dat alle bewerkingen altijd geschieden met inachtneming van het medisch geheim waarvoor hij persoonlijk verantwoordelijk is en gesteld kan worden.

In 2008 wordt (de meeste) psychiatrische zorg en behandeling van de AWBZ overgeheveld naar de ‘gewone’ ziekteverzekering. Er zijn veel psychiaters die dit toejuichen omdat ze er – eindelijk! – een erkenning in zien dat de psychiatrie een

51

‘gewoon’ medisch specialisme is en niet het buitenbeentje dat het altijd was en ook wel zal blijven. Er is de laatste twintig jaar zo verbeten door de beroepsgroep van psychiaters gestreden voor de notie dat psychiatrische stoornissen ‘gewone’ ziekten zijn dat je je afvraagt wat er toch mee is dat dit steeds zo moet worden bezworen (Milders, in press). Maar dit terzijde. Vooralsnog betekent de overgang vanuit de AWBZ naar de ‘gewone’ ziekteverzekering nog geen gelijkstelling, maar wel de verplichting om psychiatrische diagnoses volgens het DSM-systeem aan ziekteverzekeraars aan te leveren. De gelijkstelling waarop was gehoopt geldt niet voor psychiatrische behandeling omdat daarvoor in 2012 een eigen bijdrage zal worden gevraagd en evenmin voor het specialistisch norminkomen.

Maar er is meer. Plannen voor een landelijk Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) worden gemaakt – wederom een gigantische database die enerzijds goed te raadplegen anderzijds volstrekt ontoegankelijk voor onbevoegden zou moeten zijn, wat voor velen een contradictio in terminis is. De patiënten hebben enige invloed omdat ze persoonlijk kunnen weigeren in dat EPD opgenomen te worden. Artsen maken daar voor zichzelf massaal gebruik van. In Medisch Contact, het vakblad van de artsen wordt herhaaldelijk tegen dit landelijke EPD gefulmineerd, omdat het onveilig is en onvoldoende beschermd (Katzenbauer, 2009; Croonen, 2010).

Gewezen wordt op ‘lekken’ waardoor in het buitenland patiëntendossiers ‘op straat’ terecht kwamen. Verder wordt benadrukt dat het bekend worden van iemands medische gegevens die persoon chantabel kan maken. Geldt ook hier niet dat de voor- en nadelen van zo’n gigantisch bestand onvoldoende zijn afgewogen en dat de geclaimde voordelen onvoldoende zijn onderbouwd?

In 2005 waarschuwde Karin Spaink al voor het in gevaar zijn van het beroeps­ geheim. Zij had met medeweten van de directies van twee ziekenhuizen door een aantal hackers laten onderzoeken hoe waterdicht het medisch geheim was. Spaink: ‘De resultaten waren schrikbarend. Beide ziekenhuizen waren ernstig lek. Bij een ziekenhuis hebben ‘mijn’ hackers via internet twee weken lang toegang gehad tot 1,2 miljoen patiëntgegevens en niemand merkte dat op. Ik kon de gegevens bestellen die ik wilde en kreeg ze dan binnen tien minuten per e-mail aangeleverd..’

In mijn praktijk legde ik, in overeenstemming met het in de WGBO vereiste informed consent, mijn patiënten voor wat ze in deze omstandigheden wilden.

Sommigen reageerden fatalistisch: er zal wel geen ontkomen aan zijn. Anderen reageerden fel: ‘ik stop nog liever dan hiermee akkoord te gaan’. Niemand verklaarde zich van harte akkoord. Ik besloot daarop met mijn praktijk te stoppen en was daarin niet alleen, al moet ik erbij zeggen dat dit voor mij zonder veel bezwaar kon en dat de meeste van mijn collega’s zich dit niet kunnen permitteren.

A n d e r e r e ce n te o n t w i k ke l i n g e n

In 2008 wil de overheid de omvangrijke aftrekposten voor medische zorg vervangen door een eenvoudige uitkering van 48 euro voor diegenen die meer dan zes maanden medicijnen gebruiken. Maar hoe komt de overheid aan die gegevens? Een wetje is snel gemaakt en de gegevens worden van de ziekteverzekeraars zonder meer verkregen. Zo is de overheid à raison van 48 euro per persoon precies op de hoogte van wie in onze samenleving chronisch patiënt zijn. Er wordt een organisatie in het leven geroepen, het CAK. Middels meerkleurige folders op kunstdrukpapier legt deze instantie getuigenis af van de betrekkelijkheid van deze besparing.

52

Ook de invoering van de verplichting het Burgerservicenummer (BSN) te noteren van iedereen die zich waar dan ook onder behandeling stelt wordt in meerkleurig kunstdrukpapier in veel mailings aan artsen verzonden. Uitvoerig wordt verteld hoe men moet handelen, en welke administratieve voordelen hieraan verbonden zijn. Uitwisseling van gegevens tussen hulpverleners en met ziekteverzekeringen zou foutlozer kunnen verlopen. Dat zou kunnen, hoewel bij mijn weten geen research is gedaan om de juistheid van deze bewering te staven of te zoeken naar andere foutenbronnen. Als het waar zou blijken te zijn zou dat een belangrijke winst zijn. Maar ook wordt gesteld dat alle overheidsdiensten van het BSN gebruik maken. Zou dit als consequentie hebben dat overheidsdiensten ook gemakkelijker bij anderszins geanonimiseerde medische gegevens kunnen komen? Wie garandeert dat dit niet zo is? Al zoekend in de mailings vond ik geen enkele uitleg over de dwingende redenen die dit vaststellen van de identiteit van de patiënt noodzakelijk maken. Onwillekeurig denk je dan aan illegale medeburgers die geen BSN hebben.

Kunnen die nog aanspraak maken op een goede gezondheidszorg als ze ziek zijn?

Inmiddels zijn vele regionale EPD’s tot stand gekomen. De noodzaak ervan is evident nadat de ‘klassieke’ huisarts heeft plaatsgemaakt voor groepspraktijken en de nacht- en weekenddiensten regionaal worden georganiseerd. Maar er is aan patiënten geen toestemming gevraagd om deel uit te maken van een regionaal EPD, noch ook welke van hun gegevens wel en niet in een regionaal EPD mogen worden opgenomen. Er is geen mogelijkheid om bezwaar te maken tegen opname in een regionaal EPD. Het College Bescherming Persoonsgegevens stelt in 2008 dat dit illegaal is en zegt ‘geschrokken te zijn’ van deze privacyschending, temeer daar artsen onvoldoende maatregelen nemen om te zorgen dat alleen artsen die een behandelrelatie met de patiënt hebben, het dossier kunnen inzien. Ook apothekers hebben nu een regionaal EPD, toegankelijk voor andere apothekers, huisarts(en) en specialisten. Het blijkt trouwens wel mogelijk te zijn (voor iemand die ervan weet) om hiertegen bezwaar te maken.

Op 7 juli 2010 bericht de Metro dat tientallen patiëntenkaarten van de voormalige Districts Psychiatrische Dienst op straat stonden. Dit soort incidenten onderstreept nog eens te meer hoe nalatigheid en vergroving van medisch-ethische regels het gevolg zijn van het niet eerbiedigen van het beroepsgeheim. Een ander voorbeeld is dat zeer recent de rechter medici in het gelijk stelde die weigerden gegevens te verschaffen over het overlijden van een kind, hoewel ze bereid waren een patholoog-anatoom ( die zelf immers ook aan het beroepsgeheim gebonden is) die gegevens te verstrekken, en de ouders daarvoor toestemming hadden gegeven.

Het OM wilde de gegevens snel hebben en niet wachten op de rapportage van de patholoog-anatoom (Jensma, 2009). Het is een gelukkige uitspraak, maar men kan zich wel afvragen hoe het OM tot deze stellingname kon komen. Het lijkt of het OM hier het beroepsgeheim ziet als een dure en lastige hobby van artsen in plaats van als een onmisbare bescherming van de burger.

Dreef (2010) beschrijft in een artikel over het beroepsgeheim in de bemoeizorg allereerst hoe belangen en maatregelen van de organisaties verweven zijn met kwesties die het beroepsgeheim betreffen: ‘De (door het management) gekozen praktijk is dat van alle bemoeizorgpatiënten alle informatie wordt opgenomen in een database’, in strijd met de door Inspectie, KNMG, GGZ Nederland en GGD Nederland gezamenlijk opgestelde regelgeving (2005).

53

Voorts werpt Dreef als belangrijke vraag op of het op deze wijze aan allerlei instanties en personen buiten het medische circuit bekendgemaakte dossier niet een heel ander dossier zou moeten zijn. Daarin zouden de verstrekte data beperkt kunnen worden tot uitsluitend voor anderen dan de eigen hulpverleners wezenlijke informatie. Hij constateert ook, dat er weinig bereidheid bestaat bij anderen dan hulpverleners om het probleem van het beroepsgeheim serieus te nemen. Hiermee bevestigt hij het bovengestelde, dat het beroepsgeheim door ‘buitenstaanders’ meer als recht en machtsfactor van artsen dan als recht van patiënten gezien wordt.

Dreef snijdt een paar buitengewoon belangrijke problemen aan, die tot nu toe weinig aandacht hebben gekregen, namelijk de vraag hoe zorgvuldig binnen de instellingen met het beroepsgeheim wordt omgegaan en de vraag tot welke gegevens het medisch dossier dat wordt ‘uitgeleverd’ aan DIS en EPD zich moet beperken.

Lang niet alle gegevens zijn immers van praktisch belang voor anderen dan de behandelend arts zelf. Het is hoog tijd dat hierover intensiever wordt nagedacht.

Een tamelijk recente ontwikkeling die binnen de hulpverlenende beroepen is ontstaan is die van de Routine Outcome Monitoring (ROM). Het werd aanvankelijk ontworpen als instrument om bij cliënten beter te kunnen bepalen hoe effectief een behandeling is en hoe die verbeterd zou kunnen worden. Gaandeweg werd het systeem verder ontwikkeld. Het zou, indien metingen worden verricht aan het begin en bijvoorbeeld halverwege en aan het eind van een behandeling, heel goed te gebruiken zijn om behandelingen te vergelijken. Uiteraard en heel begrijpelijk zijn de financiers hierin zeer geïnteresseerd. Het wordt dan ook mogelijk om niet alleen behandelingen te vergelijken maar ook instellingen en zo uit te vinden wie het beste (en goedkoopste) werkt, de zogenaamde benchmarking (van de vele literatuur hierover noem ik Zwanepol en De Groot, 2008; Oudejans e.a., 2009; Van Rooijen, 2009; De Beurs, 2010). Er is inmiddels een Stichting Benchmark GGZ opgericht. Wat me opvalt is enerzijds de uitgebreide aandacht voor de uitvoering van een dergelijk project en anderzijds het vrijwel ontbreken van overwegingen die met het beroepsgeheim te maken hebben. Misschien veronderstelt men dat de geplande aansluiting bij DBC en DIS voldoende garanties biedt? Vrijwel het enige dat ik kon vinden is het gegeven dat de gegevens geanonimiseerd worden aangeleverd en dat er ‘dus’ geen risico’s aan verbonden zijn.

Deskundigen op ICT-gebied, zoals Dijkstra en Bonthuis (2008), stellen dat het EPD (en dus ook de ROM) op gespannen voet staat met het medisch beroepsgeheim en Brokken (2009) noemt het EPD onveilig. Het zijn maar enkele van de vele waarschuwingen van ICT-deskundigen over de onhoudbaarheid van een zo omvangrijk en kennelijk onvoldoende te beveiligen systeem.

Begin augustus 2010 was er een klein lichtpunt in de ontwikkelingen toen het College van Beroep voor het Bedrijfsleven uitsprak dat vrijgevestigde psychiaters voorlopig de diagnose van hun patiënten niet hoeven te melden aan de ziekte­ verzekeraar. Blijkbaar zijn er toch enkele niet-hulpverleners die de gevaren beseffen van wat er gaande is. Hoewel afgewacht moet worden of deze tijdelijke beslissing ook blijvend zal zijn en het hier om de kleine groep van zelfbetalende cliënten gaat, is het verheugend dat er eindelijk enige erkenning komt voor de ernst van deze problemen.

54

Het weekblad Vrij Nederland heeft in enkele artikelen van de hand van lo Galbo de problematiek rondom het beroepsgeheim helder aan de kaak gesteld (2009, 2010). Zij citeert het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) dat stelt dat het EPD-project ‘zowel qua omvang, dekking als inhoud een van de meest risicovolle verwerkingen binnen Nederland zal zijn.’

Te n s l o t te

De geschetste ontwikkelingen maken duidelijk dat het aantal personen dat inzage kan krijgen in het medisch dossier van patiënten veel groter is dan het ooit is geweest, en ook dat het aantal niet binnen het medisch circuit werkzame personen dat mogelijk inzage heeft zeer sterk is gegroeid. Hoewel formeel van een gedele­ geerd beroepsgeheim sprake is, heb ik nergens kunnen achterhalen of al deze personen de eed of belofte metterdaad hebben afgelegd. Hoe groter het aantal personen dat inzage heeft, des te groter de kans op ‘lekken’.

Ik kom terug op het voorbeeld bovenaan deze beschouwing. Laura heeft een flagrante overtreding begaan en het is logisch dat de rechter niet anders kon doen dan haar ontslag bevestigen. Het is tegelijk ook een buitengewoon navrant gebeuren: als ze voorzichtiger was geweest, als ze het EPD niet had ingekeken maar zich had laten leiden door wat haar collega haar verteld had, ja zelfs als ze tegen niemand gezegd had dat ze het EPD had ingezien, was dit nooit aan het licht gekomen. De eerlijken en de naïeven lopen tegen de lamp, de slimmerds ontspringen de dans. Niemand weet hoe vaak medische gegevens om oneigenlijke redenen worden ingezien als de betreffende personen handig genoeg zijn om dit te verbergen. Het systeem is fraudegevoelig. Het tragische ontslag van Laura – ze was al 27 jaar bij de betreffende instelling werkzaam – illustreert allereerst hoe groot de verleiding kan zijn, maar het illustreert ook, dat de wetgever veel mensen in verleiding brengt om gegevens in te zien die ze niet mogen zien. Laura’s ontslag moet ons laten zien dat het ernst is met het beroepsgeheim, maar het laat vooral zien dat de overheid middels wetgeving en verplichting het medisch geheim van de burgers in gevaar brengt. Alleen al dit voorval zou moeten leiden tot een opnieuw doordenken van zin en gevaar van deze wetgeving.

De overheid heeft recent een wetsontwerp ingediend om ‘misbruik van het EPD’ tegen te gaan. Na dergelijk misbruik kan de strafrechter een hulpverlener de bevoegdheid tot het uitoefenen van het beroep ontzeggen. Daarnaast krijgt de minister de bevoegdheid om een bestuurlijke boete op te leggen. De KNMG reageerde verheugd maar vindt wel dat de grenzen tussen wat wel en niet mag duidelijker moeten worden aangegeven (Nouwt, 2011).

Merkwaardigerwijze blijven grootschalige protesten vanuit cliëntenorganisaties tot nu toe uit. Voor dit uitblijven van protest zijn wel verklaringen aan te dragen.

De patiënten wordt voorgespiegeld dat een betere, efficiëntere en effectievere behandeling mogelijk wordt en dat de kans op vergissingen bij het wisselen van hulpverlener (bijvoorbeeld bij opname in het ziekenhuis) sterk wordt verminderd.

Daar kun je moeilijk tegen zijn.

Evenmin is er een grootschalig protest vanuit de medische wereld, des te vreemder gezien de aanwijzingen in de recente Richtlijnen. Maar ook hiervoor zijn verklaringen te geven. Psychiaters is het protesteren vrijwel onmogelijk gemaakt omdat

55

weigering van het aanleveren van gegevens als een economisch delict wordt beschouwd waarop ernstige sancties staan. Er is echter zeker protest, maar dit beperkt zich tot enkele groepen idealistische hulpverleners, zoals de koepel van DBC-vrije praktijken (zie www.devrijepsych.nl) die hetzij openlijk in verzet komen hetzij – wanneer ze daartoe maatschappelijk in staat zijn – hun praktijk neerleggen.

Blijkbaar heeft de wetgever het nodig gevonden ‘het veld’ te dwingen, ook als patiënten hun therapie zelf willen betalen om uit handen van de registrerende autoriteiten te blijven. Het aanleveren van gegevens aan de ziekteverzekeraar wordt immers gerechtvaardigd omdat de therapie gefinancierd moet worden. Dat kan bij zelfbetalers – mensen die het zelf kunnen betalen, maar ook mensen die wanhopig zijn en in vredesnaam in deze omstandigheden zelf willen betalen – de reden niet zijn.

S a m e n v a t te n d

De situatie is ernstig. Bij alle grote projecten die hier de revue gepasseerd zijn spelen zowel grote belangen als goede bedoelingen. Daarover kan geen twijfel bestaan. Het beroepsgeheim wordt dan al snel gezien als een hinderlijk en remmend obstakel. In het omzeilen van ‘lekken’ lijken de instanties die het aangaat eerder te kiezen voor sancties bij overtreding dan voor een werkelijk waterdichte beveiliging van de data. Het is, begrijp ik, mogelijk data beter te beschermen dan nu gebeurt. Maar zelfs dan valt te betwijfelen of de beveiliging werkelijk waterdicht kan zijn. Allerlei bestanden waarvan de pretentie was dat ze niet te ‘kraken’ waren bleken niet bestand tegen steeds inventiever wordende hackers – het echec van de OV-jaarkaart vormt daarvan een recente illustratie. De enorme omvang van de gegevensbestanden is daarbij een extra complicerende factor. Een andere is dat er zoveel mensen toegang moeten kunnen krijgen dat de versleuteling niet al te ingewikkeld kan zijn en daarmee kwetsbaar is.

Het valt op dat in discussies over de medisch-ethische aspecten het beroepsgeheim betrekkelijk weinig aandacht krijgt en dat de barricades ervan soms wel erg gemakkelijk worden gesloopt. Het is naïef om te geloven dat ‘anonimiseren’ op een echt waterdichte manier mogelijk is.

Het beroepsgeheim is ernstig in gevaar; het risico van een onherroepelijke, onvrijwillige schending ervan is groot en is bijvoorbeeld bij de DBC-melding op nota’s al duidelijk geschonden. Het wordt van buitenaf, bijvoorbeeld door overheid en ziekteverzekeraars bedreigd. Wellicht nog ernstiger is dat het beroepsgeheim ook van binnenuit, vanuit de beroepsgroep zelf wordt bedreigd, of althans veel minder ernstig wordt genomen dan overeenkomt met de beroepseed en de Richtlijnen, zoals bijvoorbeeld naar voren komt in de processen die tot een ROM moeten leiden.

Er lijkt sprake van een hellend vlak; steeds gemakkelijker wordt weer een horde genomen. Waakzaamheid en voortdurende bezinning op betekenis en draagwijdte van het beroepsgeheim zijn meer dan ooit geboden.

56

L i te r a t u u r

» » A.P.A. (1992). Addendum to the 1992 edition of The Principals of Medical Ethics, with annotations especially applicable to psychiatry. Washington: D.C.

» » Berg, J.H. v. d. (1969). Medische macht en medische ethiek. Nijkerk: Callenbach. » » Beurs, E. de (2010). De genormaliseerde T-score. Een ‘euro’ voor testuitslagen.

Maandblad Geestelijke volksgezondheid 65 (9):684-695.

» » Brauw, P.J.W. de (red) (1988). Medisch beroepsgeheim. Gezondheidsethiek. Baarn: Ambo.

» » Brokken, F. (2009). Electronisch dossier is verre van veilig. De Volkskrant (27-072009): 7.

» » CAK (2008). Compensatie eigen risico 2008. CAK, Den Haag. » » Crommentuyn, R. (2011). Beroepsgeheim is onontbeerlijk. Medisch Contact (28-012011), 198-201.

» » Croonen, H. (2010). Beveiliging EPD blijft schimmig. Medisch Contact 65: 1267-1269. » » Dijk, M. v. (2007). Het beroepsgeheim is niet heilig. De Psychiater 7 (september): 6-7. » » Dijkstra, J. en M.J. Bonthuis (2008). Hippocrates zou zich schamen.

Patiëntendossier schendt eed arts. NRC-Handelsblad (15 september).

» » Dreef, F. (2010). Beroepsgeheim in de bemoeizorg. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 65(3): 159-168.

» » Dute, J.C.J., R.D. Friele, e.a. (2000). De evaluatie van de WGBO. Den Haag: ZonMW. » » Everdingen, J. J.E. van en H.F.J. Horstmanshoff (2005). De nieuwe Nederlandse artseneed. Ned Tijdschr Geneeskd. 149: 1062-1067.

» » Galbo, C. lo. (2009). Privacy in de geestelijke gezondheidszorg. ‘Er is niet goed »» »» »» »» »» »» »» »» »» »»

nagedacht over het medisch beroepsgeheim en dat zullen we nog merken.’ Vrij Nederland (11-04-2009): 34-39.

Galbo, C. lo. (2009). Klink onder vuur. Vrij Nederland (24-10-2010): 23-24.

Jensma, F. (2009). Arts die medisch geheim bewaart. NRC-Handelsblad (03-062009): 1.

Jensma, F. (2010). De ggz-employee die een dossier lekte. NRC-Handelsblad 40 (298, d.d. 21-09-2010): 2.

Katzenbauer, M. (2009). Te vroeg voor landelijk EPD. Medisch Contact 64 (14-052009): 880-883.

KNMG (2010). Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens. Utrecht: KNMG. www.artsennet.nl.

Milders, F., (2000). Ethiek en psychiatrische diagnostiek. In: J. Graste, D. Bauduin (red). Waardenvol werk. Ethiek in de Geestelijke Gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, 94-111.

Milders, C.F.A. (2007). Psychiatrie op de kop? Redactioneel. Tijdschrift voor Psychiatrie 49, 873-876.

Nouwt, S. (2011). Wetgever scheurt al met 130 km/uur door de EPD-wetgeving.

Medisch Contact 66 (28 januari 2011): 236.

Oppenheimer, K. and G. Swanson (1990). Duty to warn: when should confidentiality be breached? The Journal of Family Practice 30(2): 179-184.

Oudejans, S.C.C., U.W. Nabitz, G.M. Schippers (2009). Routine Outcome Monitoring in de verslavingszorg. Bevorderende en belemmerende factoren. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 6(9): 774-784.

57

» » Pols, A.J. en Mol, M.A. (1994). ‘Dus alles is in keurig overleg gegaan’. Over patiënten en de overdracht van informatie. Gezondheid theorie in praktijk 2: 165-176.

» » Pols, J. (2000). Macht en dwang in psychiatrische hulpverlening. In: J. Graste, D. »» »» »» »» »» »» »» »» »»

Bauduin (red). Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, 130-148.

Redacteur (2009). Uitwisseling info door artsen illegaal. NRC-Handelsblad (27-052009): 3.

Rooijen, S. van (2009). Routine outcome monitoring. Meetinstrument opent black box. Psy nr 9, 4-5.

Ruben, E.G. (2010). Standje voor Justitie over privacywet. Metro(07-07-2010): 3.

Spaink, K. (2005). Het medisch geheim is in gevaar. Volkskrant 03-09-2005 ( Het Betoog, p.1.).

Spiegel, P.B. (1990). Confidentiality endangered under some circumstances without special management. Psychotherapy 27(4): 636-643.

Terborgh-Dupuis, H. (1976). Medische ethiek in perspectief. Leiden: Stafleu.

Wel, J. v.d. (2005). Spoort de medische praktijk nog met de wettelijke regeling voor het beroepsgeheim? Journaal Privacy Gezondheidszorg (18-04-2005): 1-4. www.ictzorg.com (2009). Medisch beroepsgeheim dreigt met EPD uitgehold te worden. Gezien 10-06-2010.

Zwanepol, F, I.W. de Groot (2008). Implementatie van ‘Routine Outcome Monitoring’.

Ervaringen bij patiënten met stemmings- en angststoornissen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 63 (2): 118-129.

58

W.P. Bouman MA MSc FRCPsych UKCPreg (1961) is als psychiater-seksuoloog verbonden aan de Nottingham Gender Clinic, Nottingham, Verenigd Koninkrijk. Van 1998 tot 2008 was hij werkzaam als ouderenpsychiater in de Mental Health Services for Older People in het Academisch Ziekenhuis, Nottingham, Verenigd Koninkrijk. Vanaf 2007 is hij waarnemend hoofdredacteur van Sexual and Relationship Therapy - International Perspectives on Theory, Research and Practice.

Heeft een patiënt die (gedeeltelijk) verantwoordelijk is voor eigen ziek-zijn, recht op onbeperkte gezondheidszorg?

Walter Pierre Bouman In het geval dat er voldoende adequate voorzieningen binnen de gezondheidszorg zouden zijn zou eenieder behandeld moeten worden. Toch kent de gezondheidszorg op bepaalde terreinen gelimiteerde capaciteit in voorzieningen. Wachtlijsten voor een aantal behandelingen waaronder coronaire arteriële bypass (kransslagader) chirurgie vormen hiervan een voorbeeld. Dit heeft als resultaat dat niet iedere patiënt die behandeling behoeft die behandeling ook kan krijgen, waardoor een keuze moet worden gemaakt in wie het eerst te helpen. In dit artikel zal ik proberen aan te geven welke patiënten prioriteit zouden moeten krijgen voor een behandeling. Ik zal ook proberen om een rechtvaardiging voor dergelijke besluiten te onderzoeken. Ook zal ik bespreken of een gezondheidsbeleid dat patiënten die niet verantwoordelijk kunnen worden gehouden voor hun ziekte voorrang geeft ten opzichte van patiënten die een eigen verantwoordelijkheid hebben eerlijk is en juist.

Voor dit artikel zal ik slechts focussen op die patiënten die roken en een aan roken gerelateerde ziekte hebben met in het bijzonder diegenen met ernstige angina pectoris. Ik onderzoek de claim of rokers geheel verantwoordelijk kunnen worden gehouden voor een aan roken gerelateerde ziekte. Angina pectoris is een ziekte die gerelateerd is aan roken en wordt veroorzaakt door een blokkade van de kransslagaders van het hart. Een ernstige blokkade van de kransslagaders is een levens­ bedreigende aandoening die om een onmiddellijke coronaire bypass operatie vraagt. Om deze reden zouden rokers die verantwoordelijk zijn voor ernstige angina pectoris een lagere prioriteit moeten krijgen voor een coronaire bypass behandeling wanneer zij concurreren met niet-rokers in dezelfde behandelings­ behoevende situatie. Ik beargumenteer dat deze stelling niet klopt. Om deze stelling te benaderen zet ik een gezondheidsbeleid uiteen dat criteria stelt voor het geven van prioriteit aan een behandeling van patiënten met angina pectoris.

59

Daarna zal ik twee tegenargumenten bespreken die de oneerlijkheid voor de ontwikkeling en invoering van zulk een gezondheidsbeleid aantonen. In de eerste plaats is dit omdat we niet geheel zeker zijn of roken de enige oorzaak is van de ziekte. In de tweede plaats is het oneerlijk om mensen verantwoordelijk te houden voor gedrag dat niet geheel vrijwillig is. Ik zal ook het medische bewijs bespreken dat aantoont dat een beleid waarin rokers een lagere prioriteit verkrijgen ondersteunt.

M o e te n w e n i e t- r o ke r s e e n h o g e r e p r i o r i te i t g e v e n o p b a s i s v a n m e d i s c h e a r g u m e n te n?

Het is belangrijk om een onderscheid te maken in het medische argument en het ethische argument om te beargumenteren dat rokers een lagere prioriteit zouden moeten verdienen voor een coronaire bypass behandeling wanneer deze mogelijkheid beperkt is. Er is een groot debat gaande in de medische literatuur over of rokers überhaupt een coronaire bypass zouden moeten krijgen, het debat over de prioriteit van rokers en niet-rokers daargelaten. Underwood en Bailey (1993) zijn duidelijk in hun mening dat er geen grondslag is om rokers een coronaire bypass behandeling te geven. Zij baseren dit op twee medische argumenten. In de eerste plaats dat roken een beschadigend effect heeft op de vaatomleidingen die gebruikt worden tijdens een operatie. Zij ondersteunen dit argument echter slechts met ‘in vitro’ medisch bewijs en geen bewijs voortkomend uit patiëntonderzoek. Een tweede argument is dat rokers vaker postoperatieve complicaties hebben die leiden tot meer sterfgevallen en morbiditeit. Als dit argument zou worden aangenomen zouden we kunnen beargumenteren dat vele andere patiënten zouden moeten worden uitgesloten omdat hun al bestaande morbiditeit het risico van zulke ingrijpende pre- en postoperatieve complicaties vergroot. Dit argument heeft betrekking op al het operatieve ingrijpen en geldt niet alleen voor de coronaire bypass. Er zijn tal van voorbeelden. Zo zou kunnen worden beargumenteerd dat een magere, zwakke patiënt met anorexia nervosa geen operatie zou mogen krijgen om een lokale hernia te verhelpen. Op dezelfde wijze zouden patiënten met sterk overgewicht afgekeurd kunnen worden voor een operatie omdat hun diabetes een complicerende factor is.

Tegenstanders van Underwood en Bailey baseren kritiek op ethische in plaats van op medische argumenten (Khalid, 1993; Mamode, 1993; Shiu, 1993). Ik zal deze niet gebruiken in deze context.

Ondanks methodologische verbeteringen en vele voorbeelden blijft medisch bewijs voor het succes van een coronaire bypass bij rokers tegenstrijdig. Enkele onderzoeken tonen aan dat er geen verschil is tussen rokers en niet-rokers na een ingreep met betrekking tot sterfte en morbiditeit (Utley et al., 1996), terwijl andere onderzoeken een toename laten zien voor rokers, maar opvallenderwijs geen toename in sterfte laten zien voor rokers die zijn gestopt met roken voorafgaand aan de ingreep (Ashraf et al., 2004). Dit laatste komt overeen met recent onderzoek dat heeft aangetoond dat rokers in feite een lagere postoperatieve sterfte kennen omdat de nicotine in hun bloed cardiale ritmestoornissen voorkomt (Mariscalco & Eng­strom, 2009, 62). Hoe dan ook lijkt het ongegrond om te concluderen dat gebaseerd op medisch bewijs een duidelijk argument kan worden gemaakt dat rokers niet dezelfde prioriteit zouden moeten krijgen voor een ingreep als niet-rokers.

60

H e t o p s te l l e n v a n e e n e e r l i j k b e l e i d o m n i e t- r o ke r s e e n h o g e r e p r i o r i te i t te g e v e n v o o r e e n c o r o n a i r e b y p a s s d a n r o ke r s

Velen ondersteunen het standpunt dat het eerlijk is dat rokers, die zelf verantwoordelijk zijn voor hun aandoening, minder in aanmerking komen voor gezondheidsvoorzieningen dan niet-rokers. Gezondheidsvoorzieningen zijn gelimiteerd en in veel gevallen schaars vergeleken met de vraag naar deze voorzieningen. Dit is zeker het geval voor een coronaire bypass ingreep in sommige landen. Er zijn niet voldoende ziekenhuisbedden om alle patiënten die dit type behandeling nodig hebben te bedienen en niet genoeg thoraxchirurgen om al deze patiënten onmiddellijk te behandelen (DoH, 2000, 18). Deze schaarsheid betekent dat als iemand wil profiteren van een coronaire bypass, anderen niet behandeld kunnen worden.

Niet-rokers zouden dus prioriteit moeten verdienen boven rokers voor een coronaire bypass wanneer beide patiënten aan ernstige angina pectoris lijden en dit type levensreddende behandeling behoeven. Een manier van kiezen tussen rokers en niet-rokers zou zijn om die patiënten voorrang te geven die het meest dringend behoefte hebben aan de behandeling. Echter, zelfs wanneer we in staat zouden zijn om een test te bedenken om te bepalen wie er voorrang dient te genieten zullen er steeds gevallen zijn van gelijke klinische hulpbehoevendheid waarbij de keuze tussen deze gevallen zeer moeilijk is. Wanneer we in aanraking komen met zo’n dilemma zijn er twee opties. We kunnen bijvoorbeeld een munt opgooien en tossen tussen twee patiënten met een gelijke hulpbehoevendheid, of we geven voorrang aan de patiënt wiens ziekte niet zelf veroorzaakt is.

Het volgende scenario helpt ons dit probleem op te lossen. We stellen ons twee patiënten voor met ernstige angina pectoris die beiden dringend een coronaire bypass behoeven omdat zij zonder die behandeling waarschijnlijk binnen 24 uur zullen sterven. De eerste patiënt, Jack, is een zware roker. De tweede patiënt, Gill, heeft een familiaire hypercholesterolemie. Hoewel beiden kunnen worden behandeld is er slechts voldoende operatietijd voor één coronaire bypass. Een vertraging in behandeling zou voor beiden kunnen leiden tot de dood. Wie zou in dit geval het eerst moeten worden behandeld en waarom?

P a r t i c u l i e r e v e r z e ke r i n g e n r o ke n

In landen als het Verenigd Koninkrijk is een relevante factor of iemand een particuliere verzekering heeft. Stel, Jack heeft een particuliere verzekering om een behandeling te dekken in het geval dat hij onmiddellijke behandeling behoeft voor een aan roken gerelateerde ziekte.

In dit geval heeft Jack samen met diegenen net als hij ervoor gezorgd dat hun behandeling geen kostenpost veroorzaakt op National Health Service voorzieningen en daarmee anderen zonder een dergelijke verzekering benadeelt. Gill heeft deze verzekering als niet-roker niet. Als roker heeft Jack van tevoren betaald voor een ziektekostenverzekering voor het geval dat hij een aan roken gerelateerde aandoening zou ontwikkelen. Dus in dit geval kan hij een private behandeling krijgen buiten de National Health Service, terwijl Gill niet benadeeld wordt en dus de enige beschikbare plaats voor een behandeling binnen de National Health Service kan krijgen.

In landen als Nederland speelt rond coronaire hartchirurgie anno 2011 de aard van de ziektekostenverzekering niet. De ziektekostenverzekering speelt dan geen rol bij

61

de vraag wie het eerste recht heeft op een ingreep. Er zijn in dat geval redenen om te denken dat het oneerlijk zou zijn om Jack dezelfde kans te geven op de operatie als Gill. Jack heeft ervoor gekozen om te roken, wat prima is omdat het zijn eigen keuze is. Echter, wanneer ons beleid hem een zelfde kans geeft op een behandeling in dit scenario, zou zijn keuze om te gaan roken kunnen worden gezien als een gevaar voor het leven van anderen zoals Gill (Weale, 1979). Als Jack als eerste gebruik maakt van de beschikbare behandeling weerhoudt hij Gill van een operatie.

Dit lijkt oneerlijk. Dit betekent niet dat Jack niet zou moeten roken vanwege het risico voor anderen. Er zijn andere opties mogelijk. Zoals eerder gezegd kunnen mensen zoals Jack een extra verzekering nemen die hen verzekert tegen dit risico.

Een andere optie is het accepteren dat er geen verplichting bestaat tot onmiddellijke behandeling wanneer dit het leven van een ander in gevaar kan brengen.

Hieruit volgt dat we een keuze moeten maken wie als eerste een behandeling krijgt wanneer iemands leven in gevaar is. Een eerlijk gezondheidszorgbeleid zou voorrang moeten geven aan patiënten wiens behoefte aan een coronaire bypass geen resultaat is van eigen onafhankelijke keuzes.

C o m p e te n t i e m e t b e t r e k k i n g t o t d e ke u z e o m te r o ke n

Een factor die we moeten overwegen is die van competentie. Het is belangrijk te weten in hoeverre Jack competent was op het moment dat hij een keuze maakte om te roken. Stel dat Jack in plaats van dat hij een volwassene is een verstandelijke beperking heeft. Intuïtief voelt dit anders omdat we denken dat het onredelijk zou zijn van Gill om voorkeur te vragen voor een behandeling boven een patiënt met een verstandelijke beperking, zelfs wanneer zijn ziekte de schuld is van zijn eigen keuze. Het verschil tussen een competente Jack en een Jack die de capaciteit om keuzes te maken ontbeert is dat we redelijkerwijs kunnen verwachten van de competente Jack dat hij de risico’s en de potentiële consequenties van zijn keuze om te roken begreep. Een competent persoon kan weten dat roken een tekort in gezondheidszorgvoorzieningen veroorzaakt en kan logischerwijs niet verwachten om een gelijke kans op een behandeling te krijgen als diegene die zo’n tekort niet veroorzaakt heeft. Wanneer Jack een verstandelijke beperking heeft zou dit redelijkerwijs echter niet van hem verwacht kunnen worden. Dit gebrek aan capaciteit om risico’s en voordelen van keuzes (zoals roken) te zien is een cruciaal verschil tussen de twee Jacks. De verstandelijk beperkte Jack op dezelfde manier behandelen als de competente Jack betekent het opleggen van een onredelijk hoge standaard aan de incompetente Jack. Als dit klopt, zou het onredelijk zijn om hem geen gelijke kans op een behandeling te geven omdat zijn angina pectoris het resultaat is van zijn keuze om te roken. Het gezondheidszorgbeleid zou dus een ander principe moeten bevatten dat stelt dat we een lagere prioriteit zouden moeten geven aan patiënten die de capaciteit hebben om de risico’s van roken en de consequenties van deze keuze met betrekking tot gezondheidszorgvoorzieningen te begrijpen.

B e s c h i k b a r e i n f o r m a t i e te n a a n z i e n v a n r o ke n

Het niveau van kennis dat mensen hebben voorafgaand aan hun keuze om te gaan roken is ook een factor om te overwegen wanneer we een gezondheidszorgbeleid vormen dat is gebaseerd op het stellen van prioriteiten tussen rokers en niet-rokers.

Laten we aannemen dat Jack is gestart met roken voordat breed bekend was dat

62

roken angina pectoris kan veroorzaken en dat de enige adequate behandeling hiervoor een coronaire bypass ingreep is. Omdat de meeste gezondheidszorgvoorlichtingscampagnes hebben gefocust op longkanker en het publiek niet waarschuwden voor andere aan roken gerelateerde aandoeningen zoals angina pectoris is dit een eerlijke aanname (Persaud, 1995). Jack heeft nu ernstige angina pectoris ontwikkeld en het lijkt een consequentie van roken (we nemen aan dat hij geen andere risicofactoren heeft en we weten met zekerheid dat zijn roken angina pectoris heeft veroorzaakt). Het lijkt nu oneerlijk om Jack een lagere prioriteit te geven voor een behandeling om dezelfde redenen als eerder besproken zijn. Het is niet dat Jack de capaciteit mist om de risico’s of consequenties van roken op zijn gezondheid en die van anderen te begrijpen. In dit scenario zou hij nooit hebben kunnen weten dat hij deze risico’s liep en daarom had hij geen kans om zijn gedrag hierop aan te passen. Dit verschilt van een Jack die geheel geïnformeerd en in staat is om keuzes te maken ten aanzien van zijn leefgewoontes en de mogelijkheid had te voorzien dat zijn keuze om te roken gezondheidsrisico’s met zich meebracht voor anderen zoals Gill wanneer het zou aankomen op een behoefte aan een behandeling. Om deze reden zou ons gezondheidszorgbeleid het principe moeten bevatten dat we een lagere prioriteit geven aan patiënten die redelijkerwijs konden weten dat de behoefte aan een coronaire bypass behandeling een consequentie zou kunnen zijn van hun rookgedrag.

E e n g e z o n d h e i d s z o r g b e l e i d v o o r c o r o n a i r e b y p a s s i n g r e p e n : r o ke r s v e r s u s n i e t- r o ke r s

Het bovenstaande scenario helpt ons een gezondheidszorgbeleid formuleren dat stelt dat: »» wanneer een roker en een niet-roker een gelijke behoefte hebben aan een coronaire bypass »» de roker, maar niet de niet-roker deze noodzaak heeft gecreëerd door te kiezen om te roken »» de roker zijn keuze maakte om te roken terwijl hij competent was om een dergelijke keuze te maken »» de roker een volledig begrip heeft van de mogelijke behoefte aan een coronaire bypass als resultaat van zijn gedrag »» als het niet vanwege zijn keuze om te roken was hij deze behandeling niet nodig had »» de roker geen adequate stappen heeft ondernomen om zijn rookgedrag te reduceren waarbij hij de gezondheidszorgvoorzieningen beschikbaar voor de nietroker met dezelfde behoeftes beperkt »» de behandeling van de roker de gezondheidszorgvoorzieningen van niet-rokers zou reduceren dan zou de niet-roker eerst moeten worden behandeld.

Voordat ik de bezwaren tegen dit beleid zal overwegen zijn er nog twee dingen die moeten worden gezegd. In de eerste plaats houdt dit gezondheidszorgbeleid zich slechts bezig met gevallen waar de ziekte van de patiënt en de daaruit volgende behoefte aan behandeling resulteren uit de patiënt z’n eigen keuze om te roken.

Als Gill ook een rookster was geweest hadden we dit beleid niet kunnen gebruiken

63

aangezien het dan eerlijker was geweest om een beleid te gebruiken dat hen beiden een gelijke kans op een behandeling zou geven. Dit is echter niet van belang voor ons aangezien we slechts de toewijzing van gezondheidszorg tussen rokers versus niet-rokers bespreken. In de tweede plaats is de beperking van de toewijzing van gezondheidszorgvoorzieningen aan rokers geen vorm van straf van buitenaf opgelegd maar iets dat een roker zichzelf aandoet als een consequentie van voorkeuren, keuzes en acties door de jaren heen (Glannon, 1998).

I s r o ke n d e e n i g e o o r z a a k v a n a n g i n a p e c t o r i s?

Vandaag de dag worden mensen aangemoedigd om meer verantwoordelijkheid te nemen voor de consequenties van hun eigen gedrag. Wanneer roken wordt beschouwd als een zelf veroorzaakte aandoening, is een gezondheidszorgbeleid dat rokers een lagere prioriteit geeft dan niet-rokers voor een behandeling niet onredelijk omdat rokers onverantwoordelijk gehandeld hebben. Eén van mijn bezwaren voor dit beleid is dat het creëren van een causale relatie tussen een gedraging (roken) en de ontwikkeling van een ziekte (angina pectoris) problematisch is. Het is lastig om met absolute zekerheid te bewijzen dat roken de enige oorzaak van angina pectoris is. In de praktijk is het vaak onmogelijk om te stellen wat precies een ziekte veroorzaakt (Dietrich, 2002). Misschien is toekomstig onderzoek in staat om een duidelijke link aan te tonen, maar voor nu kan de mogelijkheid dat Jack angina pectoris zou hebben verkregen zonder te roken niet worden uitgesloten. Om Jack een lagere behandelingsprioriteit te geven dan Gill wanneer niet zonder twijfel kan worden gezegd dat de behoefte aan een behandeling zelf veroorzaakt is, lijkt Jack’s niveau van zelfverantwoordelijkheid een overschatting van de realiteit. Zijn angina zou ook kunnen zijn veroorzaakt door een genetische afwijking zoals een gevoeligheid voor het ontwikkelen van cardiovasculaire ziekten. Omgevingsinvloeden zoals het wonen dichtbij luchtvervuilende fabrieken samen met socio-economische omstandigheden zouden ook hebben kunnen bijdragen aan zijn ziekte. Slecht onderwijs en armoede leiden ook tot een stijging van risicofactoren voor angina zoals een gebrek aan beweging of obesitas veroorzaakt door slechte eetgewoontes, of door een factor waar we op dit moment nog geen kennis van hebben. Al deze factoren zouden relevant kunnen zijn. Het zou ook de combinatie van deze factoren kunnen zijn en het zou dan moeilijk zijn om te bepalen welke factoren precies hebben bijgedragen aan de angina pectoris en in welke mate. Wanneer een slechte gezondheid voortkomt uit sociaal geïnduceerde oorzaken zoals milieuvervuiling (door wonen in de buurt van fabrieken) lijkt het onredelijk om Jack verantwoordelijk te houden voor zijn aandoening. Een ander gerelateerd praktisch bezwaar is de juistheid van beschikbare informatie voor iedere dokter over het verleden van een patiënt (Cappelen & Norheim, 2005). Over het algemeen weet een patiënt veel meer over zijn gedragingen uit het verleden dan een behandelend arts. De behandelend arts is de meest waarschijnlijke persoon om een gezondheidsbeleid uit te voeren waaronder patiënten verantwoordelijk worden gehouden voor hun acties.

Het geven van een lagere prioriteit aan rokers voor een coronaire bypass behandeling kan de relatie tussen arts en patiënt schaden. Een extra risico is dat patiënten met een medische wetenschap en verstand van het gezondheidsbeleid een groot voordeel hebben boven anderen. Zij zullen zeer waarschijnlijk weten wat ze wel en niet moeten zeggen tegen een arts wanneer informatie effect zal hebben op hun

64

behandeling (Ho, 2008). Een patiënt met medische kennis weet welke informatie hem zou kunnen schaden en zou kunnen resulteren in een lagere prioriteit voor een bepaalde behandeling gebaseerd op ons gezondheidszorgbeleid. Dit heeft als resultaat dat zo’n patiënt een groot voordeel heeft bij het vergroten van zijn kans op een behandeling boven patiënten die deze medische kennis niet hebben. Dit gezondheidszorgsysteem zou diegenen met ‘inside’ kennis voortrekken. Ook is er een stimulans voor patiënten met medische kennis om terughoudend te zijn met het blootleggen van hun medische historie omdat dit hun kans op een behandeling zou kunnen benadelen. Wanneer patiënten zich bewust zijn dat hun geschiedenis een behandeling zou kunnen bevoordelen en zij daarom een onjuiste of onvolledige medische geschiedenis weergeven kan dit ernstige implicaties voor de artspatiëntrelatie hebben en kan dit een gevaar zijn voor de patiënt. Artsen zullen dan niet langer de belangen van patiënten na kunnen streven maar in plaats daarvan komen patiënten er geheel alleen voor te staan waarbij zij hun arts niet zullen kunnen vertrouwen en komen zo zonder enige professionele hulp ter verdediging van hun medische belangen in ons gezondheidszorgsysteem. Hoewel het mogelijk is om een gezondheidszorgsysteem te hebben waarin de arts-patiëntrelatie niet beschermd is, zou zo’n systeem conflicteren met onze ideeën over hoe zo’n systeem zou moeten werken. De hierboven genoemde bezwaren zijn zwaarwegende bezwaren tegen het geven van voorrang aan patiënten die niet roken bij coronaire bypass ingrepen omdat we niet met een absolute zekerheid kunnen stellen dat roken de enige oorzaak is van de angina pectoris noch wanneer we met 100% zekerheid kunnen stellen dat een patiënt een roker is. Er is nog een bezwaar dat ik nu zal bespreken. Dit bezwaar heeft betrekking op de vraag hoe vrijwillig de keus om te roken in feite is.

I s r o ke n e e n v r i j w i l l i g e ke u z e?

In ons scenario is Jack een competent individu wiens keuze om te roken vrijwillig was. Het is echter maar de vraag of roken een vrijwillige activiteit is. De vraag of dit zo is, is een belangrijke vraag wanneer men moet beslissen welke patiënt als eerste behandeld zou moeten worden. Als roken een onvrijwillige keuze is dan heeft dit verstrekkende consequenties voor de geldigheid van ons gezondheidszorgbeleid. Er is een aanzienlijke hoeveelheid bewijs dat aantoont dat keuzes om te roken of drinken niet vrijwillig zijn en dat het om die reden oneerlijk zou zijn om rokers verantwoordelijk te houden voor aan roken gerelateerde ziekten. Laten we ervan uitgaan dat mensen die kiezen voor roken dit doen uit eigen vrije wil.

Als zij zouden lijden aan een verslaving zou dit hen kunnen excuseren voor de fout om op te geven. Het is welbekend dat receptoren voor het actieve ingrediënt van tabak, nicotine, in de hersenen een belangrijk effect hebben op de ontwikkeling van afhankelijkheid (Berrettini, 2008). De Wereldgezondheidsorganisatie heeft nico­t ineafhankelijkheid geclassificeerd als een verslaving (WHO, 1992). De belangrijkste factor bij een verslaving is dat de verslaafde niet in staat is om zijn verslavingsgedrag voor een bepaalde substantie onder controle te hebben (nicotine). Onderzoek toont aan dat de meerderheid van alle rokers minimaal één keer heeft geprobeerd te stoppen met roken. Een ander onderzoek vond dat slechts een derde van de rokers was geslaagd om een jaar lang te stoppen, terwijl de terugvalkans na die periode voor nicotine gelijk was aan die voor heroïne. Dit betekent niet

65

dat stoppen met roken onmogelijk is maar wel dat het moeilijk is. Maar hoe lastig ook, er is nog steeds een behoefte om het gezondheidszorgbeleid te rechtvaardigen dat zich strikt houdt aan een scheiding tussen rokers en niet-rokers. Laten we aannemen dat Jack en Gill beiden zijn gestart met roken op hetzelfde moment maar dat, wanneer beiden angina pectoris ontwikkelden en daarmee een operatie nodig hebben, Gill al vijf jaar was gestopt met roken. Is het dan eerlijk om Gill te classificeren als een niet-roker binnen ons beleid? En hoe zit dat wanneer zij één jaar gestopt was met roken of slechts één dag voordat zij naar de dokter ging? Dit is natuurlijk oneerlijk voor Jack die in totaal misschien minder heeft gerookt dan Gill.

Laten we aannemen dat Gill nog nooit heeft gerookt. Wanneer zal Jack dan binnen dezelfde niet-rokerscategorie vallen als Gill? Wanneer hij heeft geprobeerd om te stoppen met roken of wanneer hij daarin ook daadwerkelijk is geslaagd? In het laatste geval wil men graag weten (met als doel het gezondheidszorgbeleid eerlijk en juist toe te passen) hoe lang een rookvrije periode moet zijn om als ‘gestopt met roken’ te worden gekwalificeerd. Is dat een dag, een maand of een jaar, en hoe kan men bewijzen dat dit daadwerkelijk het geval is? Het is duidelijk dat dit problematisch is. Een individu verantwoordelijk houden voor een ziekte die is veroorzaakt door gedrag dat niet geheel vrijwillig is lijkt verkeerd. Om deze reden kan ons gezondheidszorg­beleid niet worden toegepast op rokers.

I s e r e e n a l te r n a t i e f ?

Er is nog hoop. Het gezondheidszorgbeleid kan nog worden gebruikt voor typen zelfveroorzaakte ziekten waar een competent individu een complete vrije keuze voor een gedraging heeft gemaakt terwijl hij of zij een redelijke hoeveelheid informatie heeft met betrekking tot de risico’s van dit gedrag en de consequenties van dit gedrag met betrekking tot schaarse gezondheidszorgvoorzieningen. Verslavingen zoals roken vallen niet binnen deze categorie. Misschien dat gedragingen waaronder een gebrek aan beweging en te veel eten leidend tot obesitas dat wel doen.

Hoe dan ook valt de beantwoording van een dergelijke vraag buiten de context van dit essay. Tot slot zou de implementatie van een dergelijk beleid slechts kunnen voor generaties die een keuze hebben voor het type gedrag waarop wordt gedoeld. Het zou oneerlijk zijn om een gezondheidszorgbeleid tussentijds te veranderen, omdat patiënten het recht hebben om te weten hoe hun gedrag toekenning van gezondheidszorg kan beïnvloeden voordat zij een keuze maken voor een gedraging.

Conclusie

Het is niet mogelijk om een eerlijk gezondheidszorgbeleid te ontwikkelen waarin rokers een lagere prioriteit krijgen dan niet-rokers voor bijvoorbeeld een coronaire bypass behandeling. De claim dat niet-rokers prioriteit zouden moeten krijgen voor een behandeling is in ons scenario ongegrond gebleken.

Belangenverstrengeling

De auteur verklaart dat (1) hij geen financiële steun heeft ontvangen van een andere partij dan van zijn werkgever; (2) hij geen financiële relaties heeft met commerciële partijen die een belang zouden kunnen hebben in dit werk; (3) hij geen partner heeft met relaties met commerciële partijen die een belang zouden kunnen hebben in dit artikel; (4) hij geen niet-financiële belangen heeft die relevant zouden kunnen zijn voor dit werk; (5) hij een ex-roker is.

66

Referenties

» » Ashraf, M.N., A. Mortasawi, A.D. Grayson, A.Y. Oo (2004). Effect of smoking status »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »»

on mortality and morbidity following coronary artery bypass surgery. Thoracic & Cardiovascular Surgery, 52, 268-73.

Beauchamp, T. & J. Childress (2001). Principles of Biomedical Ethics (6th edition), Oxford: Oxford University Press.

Berrettini, W. (2008). Nicotine Addiction. American Journal of Psychiatry, 165, 10891092.

Brown, A. (2005). If we valued individual responsibility, which policies should we favour? Journal of Applied Philosophy, 22, 23-44.

Cappelen, A.W. en O.F. Norheim (2005). Responsibility in health care: a liberal egalitarian approach. Journal of Medical Ethics, 31, 476–480.

Dietrich, F. (2002). Causal responsibility and rationing in medicine. Ethical Theory and Moral Practice, 5, 113-131.

DoH (2000). National Service Framework for Coronary Heart Disease. Chapter 5: Revascularisation. London: DoH. Glannon, W. (1998). Responsibility, alcoholism, and liver transplantation. Journal of Medicine and Philosophy, 23, 31-49.

Harris, J. (1985). The Value of Life. London: Routledge.

Ho, D. (2008). When good organs go to bad people. Bioethics, 22, 77-83.

Khalid, M. (1993). Denying treatment is indefensible. British Medical Journal, 306, 1408.

Mamode, N. (1993). Denying access is more costly. British Medical Journal, 306, 1408.

Mariscalco, G. en K.G. Engstrom (2009). Are current smokers paradoxically protected against atrial fibrillation after cardiac surgery? Nicotine & Tobacco Research, 11, 58-63.

Persaud, R. (1995). Smoker’s rights to health care. Journal of Medical Ethics, 21, 281287.

Shiu, M. (1993). Refusing to treat smokers is unethical and a dangerous precedent.

BMJ, 306, 1048-1049.

Stapleton, J.A.(1998). Cigarette smoking prevalence, cessation and relapse.

Statistical Methods in Medical Research, 7, 187-203.

Underwood, M. en J. Bailey (1993). Should smokers be offered coronary bypass surgery? British Medical Journal, 306, 1047-1048.

Utley, J.R., S.A. Leyland, C.M. Fogarty, W.P. Smith, E.B. Knight, G.J. Feldman, E.F. Wilde (1996). Smoking is not a predictor of mortality and morbidity following coronary artery bypass grafting. Journal of Cardiac Surgery, 11, 377-84.

Weale, A. (1979). Statistical lives and the principle of maximum benefit. Journal of Medical Ethics, 5, 185-195.

World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: WHO. Wilkinson, S. (1999). Smokers’ rights to health care: why the ‘restoration argument’ is a moralising wolf in a liberal sheep’s clothing. Journal of Applied Philosophy, 16, 275-289.

67

Drs. P. Mul (1951) is klinisch psycholoog en psychotherapeut en sinds 1978 in Groningen in verschillende functies werkzaam in de ouderenpsychiatrie. Momenteel is hij verbonden aan het ambulante team van de afdeling ouderenpsychiatrie west van Dignis/Lentis. Daarnaast is hij als P-opleider van Lentis verantwoordelijk voor de praktijkopleiding van de verschillende Postmasteropleidingen Psychologie en Orthopedagogiek te Groningen.

Gelukkig oud worden Pieter Mul

In deze bijdrage zal ik me bezighouden met de vraag hoe je gelukkig oud wordt en wat onze kennis daarover voor betekenis heeft voor de geestelijke gezondheidszorg voor ouderen.

Ik kies in deze bijdrage voor een op de empirie gebaseerde aanpak, die zeker ook de bedoeling heeft naar een toekomst van de ouderenpsychiatrie te wijzen die verder reikt dan de huidige praktijk. Ik richt me voornamelijk op de psychologische en psychotherapeutische aspecten.

Waar staat de ouderenpsychiatrie nu? In de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw is het werkgebied van de psychiatrie voornamelijk ontwikkeld langs drie lijnen: het verder ontwikkelen van de DSM, de ontwikkeling van het biologischpsychiatrisch denken en de research naar de effectiviteit van psychotherapeutische behandelingen. De invoering van de DSM-III en latere versies heeft onmiskenbaar voordelen gehad: verbetering van wetenschappelijke communicatie en research, en sanering van een ruim universum van wollig taalgebruik in de klinische praktijk. Maar de discussie over diagnostische categorieën is nog steeds intens. Er is een groot arsenaal nieuwe generatie medicijnen op de markt gekomen, ook al is de werking niet op alle indicaties onverdeeld positief. Natuurlijk zijn er met behulp van gerandomiseerde en gecontroleerde trials veel welomschreven (korte) behandelingen getest. Wat echter precies de werkzame bestanddelen van psychotherapie zijn en hoe duurzaam de resultaten ervan zijn voor de langere termijn is niet alleszins duidelijk. Zo meent Cuijpers (2010) dat de resultaten van psychotherapie voor de behandeling van depressies bij ouderen worden overschat. Waar de beschikbare ‘evidence’ en ‘best practice’ in de volwassenenpsychiatrie reeds terecht is gekomen

68

in richtlijnen, is deze ontwikkeling in de ouderenpsychiatrie nog maar in het begin.

De beloften ten slotte van de neurowetenschappen voor de geestelijke gezondheidszorg laten zich op dit moment nog slechts raden.

Los van de vraag in hoeverre psychiatrische stoornissen op hogere leeftijd behandelbaar zijn is een minstens even belangrijke vraag of je je in plaats van op klachten niet veel beter kunt richten op de krachten van de cliënt. In Amerika spreekt men hier van de ontwikkeling van de positieve psychologie. Is er in de geestelijke gezondheidszorg een paradigmaswitch op handen van klacht naar kracht? Of is eerder sprake van een cyclische periodieke vernieuwing, zoals immers zo gebruikelijk in de ggz?

Allereerst zal ik in het volgende twee auteurs raadplegen die zich intensief hebben beziggehouden met het menselijke geluk: Veenhoven en Seligman. Vervolgens zal ik mijn blik verruimen met behulp van de inzichten uit de voornamelijk Nederlandse gerontologie. Behandeling van de actuele stand van de psychotherapie voor ouderen leidt ons tot een voorzichtig antwoord op de vraag wat de strategie van de ouderenpsychiatrie minimaal moet zijn wil zij succesvol zijn.

Het menselijk geluk

Veenhoven heeft al ruim 25 jaar onderzoek gedaan naar menselijk geluk. Waar de maatschappij zich eerst richtte op het realiseren van de materiële basisbehoeften voor het bestaan, kwam er, aldus Veenhoven, in de jaren zestig van de vorige eeuw meer aandacht voor subjectieve waarden als kwaliteit van leven, welzijn en geluk.

Geluk (happiness) wordt volgens Veenhoven (2001) bepaald door verschillende factoren. Eerst behandelt hij het begrip ‘kwaliteiten van het leven’. Hier onderscheidt hij levenskansen, bijvoorbeeld beschikken over een goede leefomgeving, en het vermogen zelf de problemen van het leven aan te kunnen. Daarnaast levensresultaten, zoals het hebben van betekenis voor anderen of tevreden zijn met je leven. Verder het genieten van aspecten van het leven, bijvoorbeeld van een kopje thee, of van het leven als geheel, waarbij dit genieten tijdelijk kan zijn, bestaand uit kortstondige, intense momenten van geluk, of langerdurend, zoals de duurzame waardering van het leven als geheel.

Vervolgens vraagt Veenhoven zich af, hoe het individu nu tot een evaluatie van zijn geluk komt: is het gewoon een optelsom van al deze verschillende aspecten?

Volgens hem meestal niet, het gaat veeleer om een globale waardering van het geheel behalve als er gevraagd wordt naar specifieke aspecten. Als je je gelukkig voelt, zul je ook makkelijker onderdelen van je leven positief waarderen. Zo komt Veenhoven tot de definitie van geluk als ‘de mate waarin iemand de algehele kwaliteit van zijn huidige leven als positief waardeert’.

Veenhoven heeft erg veel research gedaan en het ervaren geluk onderzocht onder een veelheid van condities. Aan de kansenkant: verschillende kenmerken betreffende de kwaliteit van de maatschappij waar je in leeft (materiële welstand, veiligheid, vrijheid et cetera) en de positie die je daarin zelf inneemt (onder andere sociale status, leeftijd, geslacht, sociale en intieme relaties, inkomen en sociale participatie). Vervolgens natuurlijk weer je eigen vermogen met omstandigheden om te gaan (fysieke fitheid, psychologische en sociale weerbaarheid en ­intellectuele mogelijkheden). Maar er zijn ook nog vragen. Zo is het effect van levensgebeurte­

69

nissen minder goed onderzocht. De wijze waarop iemand ondergaat wat hij meemaakt en hoe hij naar aanleiding daarvan zijn emoties construeert wordt evenmin goed begrepen.

Een belangrijke vraag is vervolgens of vermeerderen van geluk mogelijk is? Veenhoven (2003) maakt hier een onderscheid tussen macro-, meso- en micro-niveau. Ik citeer: ‘Op macro niveau is geluk erg afhankelijk van de kwaliteit van de samenleving als geheel en van kenmerken als welvaart, gerechtigheid en vrijheid. Sociaalpolitiek beleid kan deze condities verbeteren. Op meso niveau hangt geluk af van de kenmerken van instituties zoals autonomie op het werk of in zorginstellingen.

Hervormingen van organisaties kunnen dergelijke situaties verbeteren. Op micro niveau hangt geluk af van persoonlijke competentie, onafhankelijkheid en sociale vaardigheden. Scholing en psychotherapie kunnen deze kwaliteiten verbeteren.’

Op macro- en meso-niveau staan interventiestudies volgens Veenhoven nog in de kinderschoenen.

Voor de ouderenpsychiatrie zijn de consequenties van de visie van Veenhoven denkbaar op alle drie de niveaus. Zo kan de politiek op het macroniveau veel realiseren op het gebied van het inkomen en de woonomstandigheden van ouderen.

Voor hun geluk is dus van belang deze op zo goed mogelijk peil te houden. In de gerontologie wordt eveneens consequent gerapporteerd dat het beschikken over voldoende financiële middelen van belang is voor het welbevinden van ouderen.

Het mesoniveau komen we tegen bij het bepalen van de uitgangspunten van thuiszorg en ouderenzorginstellingen en ouderenbeleid in gemeenten. Becker (2003), van 1992-2010 directeur van Humanitas, deed onderzoek naar het optimaliseren van de zorg in instellingen voor ouderenzorg. Hij beschrijft in Levenskunst op leeftijd een nieuwe en alomvattende visie voor de ouderenzorg in Nederland. Hij onderscheidt vier kernwaarden: eigen regie, met nadruk op wat de oudere nog wel kan; eigen activiteit (use it or lose it); een positieve basishouding (ja-cultuur) tegenover de wensen van de oudere; en tot slot het benaderen van alle betrokkenen als onderdeel van een ‘extended family’ waarbij de basishouding is dat de wensen en behoeften van al die betrokkenen tellen, een aanpak die afgestemd is op de levensloop van de cliënt.

Becker hanteert deze kernwaarden als basis voor het organiseren van de ouderenzorg en geeft zo richting aan alle betrokken belangengroepen (managers, cliënten, medewerkers, familie en vrijwilligers). De kernpunten zijn: levenskunst en het laten prevaleren van de persoonlijke leefwereld van de oudere boven de systeem­ eigenschappen van de hulpverleningswereld.

Het microniveau komen we tegen in de behandelkamer. We komen daar nog op terug.

Een tweede relevante auteur over geluk is Martin Seligman (2002, 2010). Na zijn beroemde Learned Helplessness theorie over het ontstaan van depressie in de jaren zeventig van de vorige eeuw, heeft Seligman zich het afgelopen decennium gericht op wat in Amerika wordt genoemd ‘positieve psychologie’. In plaats van zich te richten op de stoornissen en tekortkomingen van de mens richt deze psychologie zich op de vraag hoe iemand zijn positieve eigenschappen kan inzetten voor zijn levensgeluk. Waar Veenhoven op mij toch vooral de indruk maakt van een socio-

70

loog, denkt Seligman meer als klinisch psycholoog. Alle variabelen worden geordend vanuit de persoon en de vraag wordt gesteld hoe die persoon zijn geluk kan bevorderen. Seligman brengt in de definitie van geluk meerdere lagen aan. Blijvend geluk (Happiness) is afhankelijk van iemands aangeboren aanleg tot geluk (Set range), van omstandigheden (Circumstances) en van iemands bewuste controle (Voluntary control). Seligman noteert dit als de volgende formule: H = S * C * V. Niet iedereen is in de wieg gelegd om even gelukkig te zijn (S). Waar sommigen (bijna) altijd opgeruimd zijn, hebben anderen meer aanleg voor somberen. Bij ieder van ons staat deze ‘geluksthermostaat’ dus anders afgesteld.

Een ander deel van de variantie komt op het conto van omgevingsinvloeden (C) en ook naar alle waarschijnlijkheid van de intra-uteriene periode. Ook Seligman geeft hier net als Veenhoven een uitgebreid overzicht van. Je kunt er aan werken je omstandigheden zo gunstig mogelijk in te richten: in het algemeen is iemand gelukkiger als deze in een welvarender land woont, gehuwd is, negatieve emoties mijdt, een rijk sociaal netwerk onderhoudt, godsdienstig is (de hoop-factor), gezond is, en behoort tot het juiste ras (tot het blanke ras behoren heeft kennelijk nog steeds veel voordelen en niet alleen in de USA). Het hoeft geen betoog dat deze variabelen lang niet allemaal door de persoon zelf beïnvloedbaar zijn.

De derde factor, de bewuste controle (V), wordt door Seligman als de belangrijkste beschouwd, omdat je hier het meeste zelf aan kunt doen. Allereerst moet je leren niet in het verleden te leven. Hij breekt met de gerichtheid van psychotherapie op wat ons heeft pijn gedaan of nog pijn doet. Hij vervangt Freud’s hydraulica-opvatting over emoties: steeds blijven focussen op (uiten van) oude boosheid continueert ook op neurologisch niveau de erbij betrokken neurale netwerken. Onderzoek naar eeneiige tweelingen toont volgens Seligman aan dat gebeurtenissen uit het verleden hoegenaamd geen invloed op geluksbeleving hebben. Hier benadrukt Seligman het cultiveren van een tevreden, dankbare en vergevingsgezinde levenshouding.

Seligman benadrukt vervolgens het grote belang van een optimistische houding tegenover de toekomst. Negatieve gedachten raadt hij aan te bestrijden met de principes uit de cognitieve therapie. Als derde pijler van de V-factor benoemt Seligman het belang van het leven in het heden. Hij pleit ervoor in de behandelkamer vooral de positieve kanten naar voren te halen, je te richten op het hier en nu. Je kunt dat natuurlijk deels realiseren door dagelijks voldoende gevarieerde zaken te plannen waarvan je kunt genieten. Seligman noemt dit genoegens: lichamelijke genoegens, beleven van vreugde, vrolijkheid tot en met extase toe, en geeft hiervoor ook oefeningen (vergelijk de tijdelijke gelukservaringen van Veenhoven).

Genoegens onderscheidt Seligman van het ervaren van voldoening. Een belangrijke inspiratiebron op dit punt voor Seligman is Csikszentmihalyi. Deze heeft veel onderzoek gedaan naar het concept ‘flow’. Flow is een innerlijke toestand die geassocieerd is met de beleving van geluk (2007). Flow duidt aan dat iemand zich goed voelt als hij ergens helemaal in op gaat. Belangrijk daarvoor is dat iemand zijn eigen uitdaging zoekt en zich richt op taken die een grote vaardigheid en toewijding vereisen. Kortom, het is van belang te leren genieten van een volledige betrokkenheid. In de gerontologie komen we deze factor tegen als: een doel hebben. Ook in de zingevingliteratuur komt dit terug (zie hieronder).

Een vergelijkbare invalshoek biedt Fredrickson (2009). Zij heeft de afgelopen twee

71

decennia onderzoek gedaan naar de impact van bewust nagestreefd doorleven van positieve emoties. Het doorleven van positieve emoties, in een 3-1 ratio met negatieve emoties, maakt mensen overwegend meer bestand tegen tegenslagen en verrijkt en verlevendigt hun levens. Het verbreden en verder uitbouwen van positieve emoties – Fredrickson’s ‘Broaden-and-build theory of positive emotions’ – verbreedt de kijk op het leven, verruimt de horizon en helpt nieuwe kracht, vaardigheden en hulpbronnen te realiseren, aldus Fredrickson.

Interessant is ook het onderzoek van Bergsma e.a. (2010) waaruit naar voren komt dat mensen die lijden aan een psychiatrische stoornis zich wel degelijk ook gelukkig kunnen voelen. Het percentage ligt dan wel lager dan in de bevolking als geheel.

Psychiatrische stoornissen drukken dus wel degelijk het ervaren geluk, maar dit is kennelijk niet het enige. Appelo e.a. (2007, 2008) onderzochten de verhouding tussen het opheffen van een psychiatrische stoornis – de probleemgerichte benadering – en het versterken van de veerkracht die iemand aan de dag legt. Beiden blijken bijna gelijkelijk (25% versus 20%) bij te dragen aan het gerapporteerde welbevinden. Vooral verbeteren van de zelfcontrole, de regie, de competentieverwachting en de zingeving hadden een positieve bijdrage op de veerkracht. Ook sociale steun, mits gewenst, levert een goede bijdrage.

Terug naar Seligman. Het belangrijkste, vindt hij zelf, zijn de langere-termijnwaarden die je als mens kunt nastreven. Seligman heeft als voorzitter van de APA (American Psychological Association) een groep geleerden de vraag voorgelegd welke deugden mondiaal als de belangrijkste worden beschouwd. Er bleek mondiale consensus over zes deugden te bestaan: moed, liefde, medemenselijkheid, rechtvaardigheid, gematigdheid en spiritualiteit/transcendentie.

Deze deugden concretiseert Seligman in 24 competenties. Het meest slimme is om díe competenties waarover je al beschikt, te optimaliseren en deze zoveel mogelijk toe te passen op de drie belangrijkste levensterreinen: werk, liefde en ouderschap.

In het laatste hoofdstuk van zijn boek met de titel Zingeving en doel voegt Seligman een existentiële of misschien zelfs wel religieuze dimensie toe. Hij baseert zich hierbij op het werk van Wright (2002). Deze beschrijft hoe biologische systemen zich ontwikkelen tot steeds complexere levensvormen en functioneringsniveaus.

De mensheid zou zich, zij het met vallen en opstaan, noodzakelijk ontwikkelen naar een steeds gelukkiger samenleving. Seligman ziet het als zijn missie om daaraan een ‘klein’ steentje bij te dragen.

Het moedige van Seligman is dat hij de oude vraag durft te beantwoorden waar ieder mens, zeker aan het eind van diens leven mee worstelt: waartoe ben ik op aarde, en concreet: waartoe dient al dit lijden op mijn oude dag. Maar toch beschouw ik Seligmans missie vooral als een antwoord aan zichzelf. Bij de bespreking van Westerhof en Kuin hieronder komen we tot een iets andere invalshoek.

Maar de invalshoek van de positieve psychologie is desalniettemin van groot belang voor de geestelijke gezondheidszorg.

Samenvattend: waar Veenhoven interventieoptimisme uitstraalt, maar in zijn werk vooral de socioloog is, staat het werk van Seligman dichter bij de klinisch denkende hulpverlener. Seligman groepeert alle variabelen vanuit het ene individu

72

en wijst als meest kansrijke strategie voor het optimaliseren van het persoonlijk geluk aan dat iemand zijn al aanwezige competenties optimaliseert en voor zichzelf een missie in z’n leven kiest.

Veenhoven en Seligman laten beiden zien dat geluk meerdere lagen en invalshoeken heeft, maar dat er op maatschappelijk niveau, in onze instellingen en in de behandelkamer interventies te ontwerpen zijn om mensen te helpen meer geluk te verwerven. Seligman gaat daarin het verst: hij heeft de ambitie een nieuwe positieve psychologie te ontwerpen die mensen daarbij op een krachtiger wijze kan helpen dan de oude probleemgerichte psychologie.

Vinden we die tendens naar positieve psychologie ook terug in de gerontologie? En beantwoordt die de existentiële vragen van de oudere mens?

Lessen uit de gerontologie

De gerontologie is al jaren bezig met de vraag hoe je gelukkig oud kunt worden. In de jaren vijftig van de vorige eeuw raakte de decline-hypothese, waarin de oude dag voornamelijk beschouwd wordt vanuit het perspectief van lichamelijke en geestelijke achteruitgang, uit de gratie. Deze werd als belemmerend gezien voor de emancipatie van de ouderen in onze maatschappij. In de jaren zestig hebben voornamelijk twee theorieën gestreden om de eerste plaats. De eerste was de disengagement-theorie: je zou gelukkiger oud worden naarmate je er in slaagde los te laten wat niet langer tot de mogelijkheden behoorde. De andere theorie was de activiteitentheorie: volgens deze werd je gelukkig in de mate dat je nog voldoende actief in het leven stond (Havighurst, Neugarten en Tobin 1968/1996). Na ruim een decennium strijd werd als synthese geconcludeerd dat iedere oudere een persoonlijk optimum heeft van loslaten en van activiteiten, passend bij diens persoonlijke leergeschiedenis.

Sinds de jaren zestig onderzocht men in de gerontologie ook de vraag welke theorieën de levensloop kunnen beschrijven en verklaren. De opvatting die het leven indeelt in fasen met kenmerkende levenstaken is langzamerhand verlaten. Ik noem één actuele auteur, Jochen Brandtstädter (2002), hoogleraar in Trier. Hij ziet het ontwikkelingsproces van de mens als een steeds verder uitselecteren van diens levenspad. Het begin van het leven start de mens met een eindeloos aantal potentiële levenspaden om er ten slotte slechts één gerealiseerd te hebben. Brandtstädter formuleert een theorie over hoe het levenspadenselectieproces in zijn werk gaat en wat er allemaal op van invloed is. Er bestaat volgens hem niet één ideale route naar een succesvol ouder worden. Het leven is een constant zoekproces. Elke verandering in ons leven vergt cognitieve aanpassingen. Om onze wensen in overeenstemming te brengen met de feitelijk gegeven mogelijkheden staan ons twee strategieën ter beschikking: assimileren (het aanpassen van de omgeving aan onze doelen) of accommoderen (onze doelen bijstellen). Accommoderen wordt naarmate je ouder wordt de dominante strategie.

Naast het formuleren van levenslooptheorieën is er ook veel onderzoek gedaan naar de vraag welke eigenschappen en factoren samenhangen met gelukkig oud worden en welke interventies er kunnen worden ontwikkeld om verbeteringen te bewerkstelligen. De Nederlandse gerontologie heeft een keur aan interessant interventie­

73

onderzoek opgeleverd. Cuijpers (2005) beoordeelt de effecten van Nederlandse preventieve interventiemethoden als activerend huisbezoek, voorlichtingsprogramma’s en groepsmethodieken gericht op preventie van depressieve klachten zoals: ‘In de put uit de put’, ‘Op zoek naar zin’, ‘Lichte dagen, donkere dagen’ voor Turkse en Marokkaanse landgenoten. Stevens (2006,1,2) verrichtte veel studie naar de mogelijkheid op oudere leeftijd nieuwe vriendschappen te sluiten.

Voor ons betoog is vooral Steverink (2009) van belang. Zij ontwerpt haar interventies op basis van de meest actuele stand van zaken in de gerontologie. De meeste van de door Veenhoven en Seligman genoemde factoren komen in haar model terug. Zij vat de actuele gerontologische inzichten samen in vijf basisbehoeften, die moeten worden vervuld. Twee voor fysiek welbevinden: Comfortbehoeften (eten, gezondheid, geld, wonen, veiligheid) en Stimulatie (fysieke en mentale activiteiten en hobby’s). Drie voor sociale basisbehoeften: Affectie (partner, vriend(inn)en, (klein)kinderen, huisdieren), Gedragsbevestiging (horen bij een groep, gedeelde normen en waarden) en tot slot Status (unieke talenten, vaardigheden, uitblinken in iets). Hierbij is het levensloopperspectief van belang omdat belangrijke invloeden op gelukkig ouder worden al op jonge(re) leeftijd ontstaan. Steverink heeft deze vijf basisbehoeften rechtstreeks vertaald in de ‘Grip en Glans’ cursussen en test die uit in de praktijk. Ik vind haar werk een prachtig voorbeeld van praktijkinterventies gebaseerd op goede theorievorming. De vraag is nu in hoeverre haar werk ook toepasbaar is op de doelgroepen van de geestelijke gezondheidszorg.

Dergelijk onderzoek is nu in ontwikkeling.

Z i n g e v i n g e n s te r v e n

Westerhof en Kuin (2007) definiëren zingeving als het psychologisch proces waarin mensen betekenis toekennen en richting geven aan hun leven en het daarmee in een breder perspectief plaatsen. Deze betekenisverlening helpt om het gekozen levenspad in een zinvol kader te plaatsen en van daaruit een toekomstper­spectief te ontwerpen. De vraag naar de zin van hét leven wordt hier beantwoord in de persoonlijke context : ‘wat is de zin van míjn leven’. Vervolgens komen de vijf ‘behoeften’ van Steverink terug als zes bronnen van persoonlijke zingeving: de eigen persoon (groei en zelfacceptatie), de fysieke integriteit (zorgen voor je lichaam), de vervulling van materiële behoeften, het kunnen doen van bevredigende activiteiten, het ervaren van verbondenheid en het beschouwen van leven in het algemeen (als humanistische of religieuze waarden). Uit het besproken onderzoek blijkt zin ervaren sterk samen te hangen met ervaren welbevinden. De mate van zinervaring verschilt weinig tussen leeftijdsgroepen. Wel leggen ouderen minder nadruk op activiteiten (pensioen is bevrijding) en meer nadruk op gezondheid, handhaven van de eigen autonomie en op familie- en intieme relaties. Een beperkte, maar iets grotere rol is bij hen weggelegd voor religie. De cursus ‘Op zoek naar zin’ (Fransen en Bohlmeijer, 2003) is onder meer gebaseerd op hun werk.

Blijft dit zo onveranderd doorgaan ook als je heel erg oud wordt? Of kan het leven je op een gegeven moment genoeg zijn? Vlak voor zijn dood antwoordde Marten Toonder, al ver in de negentig, op de vraag ‘wat houdt je nu nog op de been’: ‘de herinnering aan het geluk, aan de liefde’. In het betreffende interview gaf hij aan hoe hij zijn leven op dat moment in het verzorgingshuis ervoer: ‘Alsof ik na afloop

74

van de les nog in de klas zit terwijl de meester al gezegd heeft om naar huis te gaan’.

In het leven van de alleroudsten zijn het vaak de kleine dagelijkse genoegens die er nog toe doen, voor de meesten ook de bemoedigende momenten van contact met een dierbare of de verzorging. In Het sterven schrijft Munnichs (2010) over de breekbaarheid zoals die zich aandient aan het sterfbed. Sterven, schrijft hij, is de voltooiing van het eigen leven en het je losmaken van al wie en wat je dierbaar is.

Het sterfbed creëert ruimte voor de stervende en de naasten voor al het laatste wat nog gezegd en geleefd wil worden. Sterven is een sociaal gebeuren waarbij de verschillende betrokkenen ieder hun eigen persoonlijke beleving hebben. De stervende is zeer geholpen als de naasten worden bijgestaan om bij de dierbare te zijn die het leven gaat verlaten. Hulpverleners wordt aangeraden het sterfbed zo ‘oningevuld’ mogelijk tegemoet te treden, dat wil zeggen: zo open mogelijk staand voor ieders afzonderlijke wensen. Het zorgvuldig hiermee omgaan kan de kwaliteit van het afscheid nemen en het elkaar kunnen laten gaan bevorderen.

Samenvattend kun je stellen dat gerontologisch onderzoek wijst op grote continuïteit in de levensloop. Mensen stellen zich wel steeds opnieuw in op de veranderende levensomstandigheden. Aanleg, omgaan met stress en beschermende factoren in de betrokkene en de omgeving spelen hierbij een belangrijke rol en hebben ieder in de levensloop hun eigen ontwikkelingstraject. Er zijn vele variabelen van invloed op het welzijn van ouderen. Welbevinden wordt in belangrijke mate bepaald door gezondheid, optimisme, financiële mogelijkheden en sociale contacten. Het in het reine komen met het voorbije leven en van daaruit kunnen formuleren van een nieuw perspectief bepalen in belangrijke mate of we op de oude dag nog zin en geluk ervaren.

Er is in de gerontologie een keur aan interventies ontworpen, veelal groepsbehandelingen of psycho-educatiegroepen, die ouderen kunnen helpen hun welbevinden te vergroten. Deze interventies hebben het optimisme gemeen met Seligmans positieve psychologie: het betreft meestal kortdurende interventies die ervan uitgaan dat ieder ook op hogere leeftijd iets kan leren, ongeacht hoe belast het verleden misschien ook is geweest.

P s yc h o t h e r a p e u t i s c h e i n te r v e n t i e s i n d e o u d e r e n p s yc h i a t r i e

Voordat we bovenstaande kunnen toepassen op de psychotherapie voor ouderen zullen we eerst een korte inkijk bieden in de huidige stand van zaken.

Voor cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie (IPT) bij ouderen bestaat tot nu toe de meeste evidentie (Pot e.a., 2007). Ze zijn opgenomen in de richtlijnen voor angst- en depressieve stoornissen voor ouderen.

Linssen (2009) vermeldt ten aanzien van de psychotherapie bij ouderen de wenselijkheid van aanpassingen op het gebied van toegankelijkheid (onbekendheid en schaamte), uitvoering (tempo en kortere zittingen) en inhoud (behoefte aan terugblikken). Zo is er meer aandacht nodig voor psycho-educatie, kan het belangrijk zijn kortere sessies te hanteren en geef je ruimte aan de behoefte terug te blikken.

Reminiscentie en life-reviewmethoden worden, sinds Butler daar in de jaren zestig van de vorige eeuw over schreef, steeds in de literatuur vermeld, maar weinig met research onderbouwd. Bohlmeijer (2006, 2007, 2008) expliciteerde en onderzocht in het verlengde van deze denklijn de narratieve benadering. In deze benadering

75

‘herschrijft’ de oudere zijn levensverhaal zo, dat er ondanks alle moeilijke zaken in het verleden zicht ontstaat op de eigen kracht en op een perspectief voor de toekomst. Lewchanin en Zubrod (2001) ontwikkelden een klinisch instrument om de keuzes die je in je leven gemaakt hebt in kaart te brengen. Zo zie je een route ontstaan door een horizontaal liggende ‘beslisboom’, een eigen ‘keuzekaart’, waarin je, op de punten waarop er nieuwe vertakkingen ontstaan, aangeeft welke keuze je daar in het verleden hebt gehad. Daarmee kun je midden in je leven een evaluatie maken van je keuzes tot nu toe en je toekomst opnieuw bepalen.

Er zijn meerdere nieuwe methodieken in de geestelijke gezondheidszorg voor volwassenen ontwikkeld, die niet gericht zijn op de klacht maar op de kracht. Zo gaat de oplossingsgerichte benadering (solution-focused therapy, Ziegler, 2001; De Jong, 2002; Guterman, 2006; Bannink, 2009) uit van de gedachte dat het veel nuttiger is tijd te besteden aan wat je wel kunt en wilt in plaats van aan wat niet goed gaat. Hoe meer tijd je aan het goede besteedt, hoe meer de narigheid zijn greep verliest. Probleemvrije situaties vormen daarvoor het vertrekpunt. Van daaruit bouwt de cliënt verder aan zijn mogelijkheden. Ook Mindfulness en ACT (Acceptance Commitment Therapy) zijn voor ons betoog van belang. Mindfulness (Kabat-Zinn 2010, 2007) blijkt succesvol voor patiënten met chronische lichamelijke ziekten en voor terugvalpreventie bij depressies. Je valt niet samen met je probleem, door te oefenen in ‘kalm gewaar zijn’ kun je jezelf ervaren los van je problemen. Mindfulness en in het verlengde daarvan ACT, kiest voor een accepterende houding tot je problemen. Leven in het hier en nu vormt het vertrekpunt voor een geheel nieuwe kijk op jezelf. In de Acceptance Commitment Therapy probeert de cliënt een andere houding te vinden tegenover zijn problemen en storende gedachten. Het gaat ervan uit dat problemen er nu eenmaal bijhoren maar dat je toch vervulling in je bestaan kunt vinden. Dit wordt nagestreefd door middel van een rijk scala aan psychologische oefeningen tot en met mindfulness toe. De toepassing bij ouderen is nog pril en er zal vanzelfsprekend nog goed onderzoek moeten worden verricht.

Voor ouderen met een langdurige psychiatrische voorgeschiedenis is de methode van de IRB (individuele rehabilitatie benadering) van belang (zie ook GGZ Nederland, 2009 en Dröes, 2008, Korevaar 2005). Lentis voert IRB thans in in de ouderenpsychiatrie (Versteden, 2010) en heeft haar zorgprogramma ouderenpsychiatrie zelfs ‘herstelondersteunende ouderenpsychiatrie’ gedoopt. Daarmee wordt er voor gekozen, de probleemgerichte behandeling direct vanaf de intake al samen te laten gaan met een oriëntatie op het realiseren van wensen ten aanzien van wonen, activiteiten, sociale relaties en zingeving. Het is de overtuiging van de bedenkers van de IRB dat aandacht voor ontwikkelingsmogelijkheden van cliënten verbetering in de kwaliteit van leven mogelijk maakt. IRB doet een beroep op het ‘gezonde’ deel van de cliënt en de eigen verantwoordelijkheid in het leven.

Samenvattend kunnen we vaststellen dat de cognitieve gedragstherapie en de interpersoonlijke psychotherapie (IPT) bij ouderen het meest onderzocht zijn, terwijl reminiscentie en life-reviewtechnieken frequent vermeld maar minder onderzocht zijn. De innovatie op het gebied van de behandeling van psychische problemen bij ouderen kwam voor de eeuwwisseling vooral uit de met preventieoogmerk ontwikkelde kortdurende groepsbehandelingsprogramma’s. Innovaties

76

vanuit de positieve psychologie, de narratieve benadering, oplossings­gericht werken en vanuit de individuele rehabilitatie benadering (IRB) houden een belangrijke belofte in voor de ouderenpsychiatrie.

Beschouwing

Als we al het voorafgaande op onszelf laten inwerken springen de twee zaken in het oog die van belang kunnen zijn voor de verdere ontwikkeling van de geestelijke gezondheidszorg voor ouderen: »» in iedere behandeling behoeft het versterken van competenties net zozeer aandacht als het oplossen van problemen, »» iedere behandeling impliceert ook het bespreken van existentiële vragen, zowel de invalshoek van de betekenisverlening (in het reine komen, richting geven) als die van het verkennen van nieuwe manieren van vervulling van behoeften.

De verschillende aandachtspunten voor een omvattende behandeling worden weergegeven in tabel 1.

Geestelijk welzijn

Klacht/probleemgerichte psychotherapeutische Interventies

Krachtgerichte psychotherapeutische Interventies

Psychische problemen

I. Verhelpen van problemen

II. Versterken van veerkracht

Cognitieve gedragstherapie, EMDR Interpersoonlijke psychotherapie Psychodynamische psychotherapieën Cursus ‘In de put uit de put’

Oplossingsgerichte therapie Ontwikkelen positieve emoties Mindfulness Acceptance Commitment Therapy

Zingevings­ vragen

III. Betekenis verlenen, in het reine komen, richting & waarden bepalen

IV. Vervullen van essentiële behoeften (als zingevend)

Belevingsgerichte psychotherapieën Narratieve therapie Life review

Individuele rehabilitatie benadering Grip en Glans cursussen Cursus ‘Op zoek naar zin’

Tabel 1. Overzicht psychotherapeutische interventies voor ouderen.

Bij het starten van een behandeling is het in de eerste plaats van belang in te schatten in hoeverre de cliënt baat zal hebben bij een klachtgerichte behandeling gericht op het herstel van een psychisch probleem (zie vorentaande tabel, onder I), of bij een krachtgerichte behandeling gericht op versterken van de veerkracht (II). Daarnaast kan worden afgewogen of de cliënt behalve met de psychische problemen, worstelt met zingevingsvragen. Als dat het geval is kan worden onderscheiden of de cliënt vooral behoefte heeft met zichzelf en het voorbije leven in het reine te komen en zo nieuwe richting aan het leven te geven (III) dan wel of de cliënt meer op concrete wijze wil zoeken naar een nieuwe zinvolle invulling van zijn

77

leven (IV).

Iedere behandeling kan beginnen met accent op een van de vier factoren. Het is echter goed zich te realiseren dat een behandeling pas geslaagd is als op alle vier factoren een positieve waardering kan worden gegeven. Succes op de ene factor is echter geen garantie voor succes op de andere.

In de wereld van de geestelijke gezondheidszorg is het zwaartepunt de afgelopen jaren steeds meer komen te liggen op de probleemgerichte behandelingen. De richtlijnen zijn grotendeels gebaseerd op de researchbevindingen naar behandelingen vanuit deze invalshoek. Maar meer dan we zouden willen herneemt het leven zich na een probleemgerichte behandeling vaak slechts zeer ten dele en blijven cliënten erg gevoelig voor terugval. Ondanks het opheffen van bijvoorbeeld angst en depressieve gevoelens blijft de cliënt zichzelf vaak als kwetsbaar beschouwen en blijft diens vertrouwen in eigen kracht laag. Uitbouwen waar je goed in bent kan dan een heel vruchtbare invalshoek zijn en beschermen voor terugval. Een man die voor de zoveelste keer in zijn leven een depressie doormaakt bespreekt na herstel van de depressie de betekenis van het feit dat hij zich nu pas realiseert dat hem dit al vaak in zijn leven overkomen is en hij dus kennelijk gevoelig is voor terugval. In deze fase van de behandeling blijkt het heel belangrijk te bespreken dat hij desondanks geen loser is. Hij versterkt zijn vaardigheid om zich mentaal te ontspannen middels een cursus mindfulness, én hij pakt zijn fietshobby weer op, waarbij hij zich aanleert om beter te signaleren waar zijn grenzen liggen. Zo herwint hij zijn zelfvertrouwen.

Vaak ook blijft de cliënt na een probleemgerichte behandeling worstelen met vragen ten aanzien van de zin van zijn bestaan, of lukt het niet het leven zinvol en bevredigend in te vullen. Zingevingsvragen maken dan ook een belangrijk deel uit van de gesprekken met de oudere cliënt. Er is zoveel in het leven gepasseerd dat zich onherroepelijk heeft voltrokken en nooit meer ongedaan gemaakt kan worden.

Juist op hogere leeftijd neemt de behoefte toe met pijnlijke of onaffe stukken uit het verleden in het reine te komen en zo weer zin en richting te kunnen geven aan de eigen toekomst. Zo onthult een vrouw die wordt verwezen vanwege angststoornissen het geheim van haar leven, dat haar vader haar seksueel heeft misbruikt en bovendien de familie te schande heeft gemaakt door het hele familiebezit te verkwanselen aan zijn alcoholverslaving. Ze heeft er, zich onvolwaardig voelend, een levensvervulling in gevonden in de familie steeds bij te springen waar dat ook maar nodig bleek. Nu haar familie weinig appèl meer op haar doet raakt ze in geestelijke nood. Na dit oud zeer te hebben verwoord schaamt ze zich hier niet langer meer voor en kan ze haar basishouding, ‘er alleen te mogen zijn om anderen te helpen’ herzien. Bij afsluiting van de therapie geeft ze aan weer met haar leven verder te kunnen.

Een andere cliënte maakt een ernstige depressie door na de arrestatie van haar oudste zoon vanwege mishandeling van diens partner onder invloed van alcohol.

In de therapie ziet ze onder ogen dat ze als moeder, na de suïcide van haar man, overbeschermend is gebleven jegens haar kinderen. Daarna slaagt ze er in mentaal afstand te creëren ten opzichte van haar zoon en haar eigen leven weer op te pakken.

Ook verlies van een dierbare vergt vaak een bezinning op de vraag wat de zin van dit

78

lijden is en hoe je daarmee verder kunt. Zeker als er sprake is van gecompliceerde rouw. Zo kan een cliënte die na het overlijden van haar man berooid achterblijft als aan het licht komt dat zijn bedrijf failliet is, in de therapie onder ogen zien hoeveel er in haar huwelijk fout heeft gezeten, maar toch ook waarom ze tegelijkertijd van deze man heeft gehouden. Dit schept ruimte om verder te gaan met haar eigen leven.

Verlies van mogelijkheden, zoals bijvoorbeeld na een beroerte, vergt naast het vinden van een rationale voor de schade een antwoord op de vraag hoe je nú je fysieke en sociale behoeften kunt vervullen terwijl je niet meer zo kunt als vroeger.

Vooral als iemand getroffen is in het hart van zijn liefhebberijen (de klusser die schade ondervindt in de fijne motoriek) vereist dat vaak een intense zoektocht.

Het behoeft geen betoog dat de vraagstelling van het formuleren van nieuwe betekenis in de geestelijke gezondheidszorg goed behartigd wordt door de meer ‘klassieke’ psychotherapie. Voor ouderen die met name behoefte hebben aan deze invalshoek is cliëntgerichte psychotherapie erg geschikt, tegenwoordig ook de narratieve benadering en de methode van de life-review. In veel gevallen is het niet makkelijk een bevredigende manier te vinden om oud zeer te boven te komen.

In dergelijke gevallen kan het vinden van een nieuwe verhouding tot de pijnlijke herinneringen en het creëren van ruimte tussen wat akelig was en hoe het nu is helpend zijn. Mindfulness blijkt door ouderen met plezier te worden toegepast en ook zijn er al de eerste positieve ervaringen met ACT. Zingevingsvragen kunnen zich ook voordoen ten aanzien van het invullen van de behoeften op fysiek en sociaal gebied, zoals Steverink die uit de gerontologische research heeft samengevat. Westerhof en Kuin spreken met hun ‘bronnen van zingeving’ in wezen over hetzelfde. Als bepaalde mogelijkheden tot vervulling zijn weggevallen, hoe vang je dat dan op, wat komt er nu voor in de plaats?

De zoektocht naar wat je nog wel kunt levert vaak óók een terugblik op het voorbije leven op. Op je zoektocht naar andere manieren van behoeftevervulling kom je vaak uit bij affiniteiten en liefhebberijen die je in eerdere fasen van je leven moest laten varen, omdat het leven toen andere dingen van je vroeg. De methodiek van de individuele rehabilitatie benadering blijkt met succes toepasbaar ook bij cliënten die gaandeweg in hun leven door langdurige psychiatrische problematiek veel mogelijkheden tot behoeftevervulling zijn kwijtgeraakt.

Conclusie

Onverminderd het belang van de huidige probleemgerichte behandelingen meen ik dat we in de geestelijke gezondheidszorg voor ouderen verder moeten kijken dan het actuele probleem van de cliënt. Het is wenselijk om ook zingevingvragen te bespreken en naast klachtgerichte interventies krachtgerichte interventies te plegen, gericht op de uitbouw van iemands sterke kanten en op verbreding van de vervulling van fysieke en sociale behoeften.

Alleen een dergelijke verbreding van oriëntatie waarborgt mijns inziens levensgeluk en voorkomt terugval. Alleen zo wordt de psychiatrische en psychotherapeutische zorg een waarachtige geestelijke gezondheidszorg.

Literatuurlijst

79

» » Appelo, M. en A. Lange (2007). Meten van klachten en veerkracht in vierentwintig vragen. Directieve therapie, 27: 197-204.

» » Appelo, M. en E. Bos (2008). De relatie tussen klachten, veerkracht en welzijn.

Gedragstherapie, 41: 241-252.

» » Bannink, F. (2009). Oplossingsgerichte vragen. Handboek oplossingsgerichte gespreksvoering. Amsterdam: Pearson.

» » Becker, H. (2006). Levenskunst op leeftijd: gelukbevorderende zorg in een vergrijzende wereld. Delft: Eburon.

» » Bergsma, A., M. ten Have, R. Veenhoven en R. de Graaf (2010). Most people with »» »» »» »»

»» »» »» »» »» »» »» »» »»

»» »»

mental disorder are happy; a 3-year follow-up in the Dutch general population.

Accepted for publication in Journal of Positive Psychology.

Bohlmeijer, E.T., G.J. Westerhof en M. Emmerik-de Jong (2008).The effects of integrative reminiscence on meaning in life: Results of a quasi-experimental study.

Aging & Mental Health, 12, 5, 639-646.

Bohlmeijer, E.T., M. Roemer, P. Cuijpers en F. Smit (2007). The effects of reminiscence on psychological well-being in older adults: A meta-analysis. Aging & Mental Health, 11, 3, 291-300.

Bohlmeijer, E.T., L. Mies en G.J. Westerhof (2007). De betekenis van levensverhalen: theoretische beschouwingen en toepassingen in onderzoek en praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Brandtstädter, J. (2002). Searching for paths to successful development and aging: integrating developmental and action-theoretical perspectives. In: L. Pulkkinen & A. Caspi (Eds.), Paths to successful development: Personality in the life course (pp.

380-408). Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Csikszentmihalyi, M. (2007). De weg naar Flow. Amsterdam: Boom.

Cuijpers, P. en G. Willemse (2005,3). Preventie van depressies bij ouderen. Een overzicht van interventies. Utrecht: Trimbos-instituut.

Cuijpers, P., A. van Straten, E. Bohlmeijer, S.D. Hollon en G. Andersson (2010). The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size. Psychological Medicine, 40, 2, 211-223.

Dröes, J., (2008). Zorg voor zelfstandigheid. In: Korevaar L, Dröes J., Handboek voor Rehabilitatie, zorg en welzijn (deel 3, hfdst. 19). Bussum: Coutinho.

Franssen, J. en E. Bohlmeijer. (2003). Op zoek naar zin: een cursus rond het eigen levensverhaal voor ouderen met depressieve klachten. Utrecht: Trimbos-instituut.

Fredrickson, B.L. (2009). Positivity. New York: Crown.

GGZ Nederland (2009). Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap; Visie op de (langdurende) zorg aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. GGZ Nederland.

Guterman, J.T. (2006). Mastering the Art of Solution-Focused Counseling. Alexandria, VA: American Counseling Association.

Havighurst, R.J., B.L. Neugarten en S.S. Tobin (1964). Disengagement, Personality Life Satisfaction in Later Years. In: Neugarten, B.L. ed. Middle age and aging Chicago: University of Chicago press. Ook herdrukt in: Neugarten, B.L. ed. 1996, The meanings of age. Selected papers. Chicago: University of Chicago press.

Jong, P. de en I.K. Berg (2002). Interviewing for Solutions. UK: Wadsworth, 2nd edition.

Kabat-Zinn, J. en H. Tuck Loon (eds) (2008). Thuiskomen bij jezelf. 108 lessen in

80

mindfulness. Rotterdam: Asoka.

» » Kabat-Zinn, J., J. Mark, G. Williams, J.D. Teasdale and Z.V. Segal (2007). The Mindful »» »» »» »» »» »» »»

»» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »»

Way Through Depression: Freeing Yourself from Chronic Unhappiness, New York: Guilford Press.

Kordelaar, K. van, A. Vlak, Y. Kuin en G. Westerhof (2008). Groen en grijs: Jong en oud met elkaar in gesprek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Kordelaar, K. van en N.L. Stevens (2007). Ondersteuningsgroepen voor ouderen. In: A. Pot, Y. Kuin, & M. Vink (eds.), Handboek Ouderenpsychologie (293-300). Utrecht: De Tijdstroom.

Kuin, Y. en A.M. Pot (2010). Veranderingen in psychologisch functioneren, welbevinden en zingeving. In: R. van der Mast, T. Heeren, M. Kat, M. Stek en F. Verwey (Red.), Handboek Ouderenpsychiatrie (83-91). Utrecht: De Tijdstroom.

Laidlaw, K. en B.G. Knight (Eds.) (2008). Handbook of emotional disorders in late life: Assessment and treatment. Oxford, UK: Oxford University Press.

Lewchanin, S. en L.A. Zubrod (2001). Choices in life: a clinical tool for facilitating midlife review. Journal of adult development vol. 8, 3, 193-196.

Linssen, C. (2009). Psychotherapie bij ouderen. In: S. Colijn e.a. (red) Leerboek psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom.

Masthoff, E.D., F.J. Trompenaars, G.L. van Heck, P.P.G. Hodiamont en J. de Vries (2005). Validation of the WHO Quality of Life assessment instrument (WHOQOL-100) in a population of Dutch adult psychiatric outpatients. European Psychiatry, 20, 7, 465-473.

Munnichs, J., (2010). Sterven: beleven, verwerking, begeleiding. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Pot, A.M., Y. Kuin en M. Vink (Red.). (2007). Handboek ouderenpsychologie. Utrecht: De Tijdstroom.

Ryff, C.D. en M.J. Essex (1991). Psychological well-being in adulthood and old age: Descriptive markers and explanatory processes. Annual review of gerontology and geriatrics, 11, 144-171.

Satre, D.D., B.G. Knight en S. David (2006). Cognitive behavioural interventions with older adults: Integrating clinical and gerontological research. Professional Psychology: Research and Practice, 37, 5, 489-498.

Seligman, M.E.P. (1991). Learned optimism. New York: Knopf.

Seligman, M.E.P. (2002, 2010). Gelukkig zijn kun je leren (3e druk). Houten: Spectrum. Vertaling van Authentic happiness (2002). New York: Free Press.

Stevens, N.L. en C.M.S. Martina (2006,1). Eenzaamheidsinterventies bij ouderen: ordening en effectiviteit. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie. 37, 2, 44-50.

Stevens, N.L. (2006,2). Vriendschap op latere leeftijd. In: A. Marcoen, R. Grommen & N. van Ranst (eds.). Als de schaduwen langer worden: Psychologische perspectieven op ouder worden en oud zijn (pp. 267-279). Leuven: LannooCampus.

Steverink, N. (2009). Gelukkig en gezond ouder worden: welbevinden, hulpbronnen en zelfmanagementvaardigheden. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 40, 6, 244-252.

Veenhoven, R. (2001). What we know about happiness. Paper presented at the dialogue on ‘Gross National Happiness’, Woudschoten, Zeist, The Netherlands, January 14-15.

Veenhoven, R. (2003). Happiness. The Psychologist, March 2003,16, 3, 128-9.

81

» » Versteden, R. (2010). Zorgprogramma Herstelondersteunende Ouderenpsychiatrie »» »» »» »» »» »»

(HoOp). Interne notitie van de werkgroep Zorgprogramma Herstelondersteunende Ouderenpsychiatrie Dignis, de zorggroep voor ouderen van Lentis, Groningen.

Westerhof, G. en E. Bohlmeijer (2010). Psychologie van de levenskunst. Amsterdam: Boom.

Westerhof, G.J. en Y. Kuin (2007). Persoonlijke zingeving en ouderen: Een overzicht van theorie, empirie en praktijk. Psyche & Geloof, 18, 118-135.

Wright, R. (2002). Nonzero. The logic of human destiny. New York: Pantheon.

Zarit, S.H. en M. Gatz : A good old age: paradox or possibility. In: Bengtson V.L. en K. Warner Schaie (eds.) (1999). Handbook of theories of aging. New York: Springer, p. 396-416.

Zarit, S.H. en B.G. Knight (1996). A guide to psychotherapy and aging. APA. In het Nederlands (1998): Ouderen en psychotherapie; effectieve interventies in levensloopperspectief. Lisse: Swets & Zeitlinger.

Ziegler P. en T. Hiller (2001). Recreating Partnership: A Solution-Oriented, Collaborative Approach to Couples Therapy. New York: Norton.

82

Dr. M.T. Appelo (1962) is gezondheidszorgpsycholoog/ gedragstherapeut. Hij werkt als docent, trainer, therapeut en supervisor bij Cure & Care Development in Arnhem, bij het psycho-oncologisch centrum Het Behouden Huys in Haren en de afdeling Psychologie van de Rijks Universiteit Groningen.

Waarom mensen (niet) veranderen Martin Appelo

Dit hoofdstuk is een bewerking van ‘Motieven om (niet) te veranderen’. uit: Appelo, M. (2010). Waardenloze gesprekken. Over Socratisch motiveren in de praktijk.

Amsterdam: Boom, 17-31.

Inleiding

Bij Frits Milders denk ik aan placebo. Niet omdat hij onecht zou zijn, maar vanwege de oorspronkelijke betekenis van ‘placere’ (Ik zal behagen) en het belang van de therapeutische relatie. Dierbare herinneringen zijn een symposium en een themanummer van Directieve Therapie over het placebo-effect waaraan Frits meewerkte (Appelo, 2001; Milders, 2001). Hij benadrukte daarin dat zonder het bewerkstelligen van het placebo-effect of het vormgeven van de non-specifieke factoren, er geen specifiek therapeutisch effect te behalen is. Frits liet dat ook in de praktijk zien. Zo herinner ik me dat hij te hulp werd geroepen bij een bejaarde man die in de separeer belandde omdat hij zich onhebbelijk gedroeg en het verplegend personeel sloeg. Frits ontdekte al snel dat de zoon van deze man hoogleraar was. Bovendien was de man erg trots op zijn zoon. Tijdens het tweede gesprek probeerde Frits te onderhandelen over gedragsverandering. De man gaf echter geen duimbreed toe en legde alle schuld bij het personeel. Frits zei toen dat hij er verder ook niets aan kon doen en nam afscheid. Tijdens het weglopen verzuchtte hij dat hij de kranten­ koppen al voor zich zag. ‘Welke krantenkoppen?’, vroeg de oude man. Waarop Frits reageerde: ‘Bijvoorbeeld in het Nieuwsblad van het Noorden, een artikel met als titel: Vader van hoogleraar mishandelt personeel’… De oude man is daarna niet meer agressief geweest.

83

De plek vinden waar iemand gevoelig is voor verandering en die persoon daar dan precies raken. Dat is een kunde die Frits beheerst. Geïnteresseerd zijn in het verhaal van de patiënt in plaats van uitgaan van het verhaal over de patiënt. Dat is een les die ik van hem leerde.

Werkelijk serieus nemen van de manier waarop de patiënt naar zichzelf en de wereld kijkt, maakt vaak duidelijk dat er een discrepantie is tussen de veranderingsgerichte verhalen over en van de patiënt. Veel mensen zijn ondanks allerlei problemen, klachten en gedoe, niet veranderingsbereid. Het verhaal over de patiënt vertelt dan dat het zo niet langer kan en dat er echt iets moet gebeuren, maar het verhaal van de patiënt vertelt dat verandering kan wachten, niet nodig is, of alleen maar een drammerige wens van de omgeving is. Hulpverleners kunnen een boel gedoe en frustratie voorkomen wanneer ze meer rekening houden met deze discrepantie. Deze bijdrage kan daar mogelijk bij helpen omdat het een overzicht geeft van de belangrijkste motieven die mensen hebben om al of niet te veranderen. Het doel is de lezer tot een zekere mate van wanhoop te drijven over de veranderingsbereidheid van mensen. Demoralisatie is vaak de stemming waarin patiënten aan een behandeling beginnen en het kan geen kwaad om vanaf het begin congruent te zijn.

W a a r o m v e r a n d e r e n m e n s e n n i e t?

In grote lijnen hebben mensen vier motieven om niet te veranderen: ze zijn lui, ze zijn onwetend, ze willen de discrepantie tussen hoe het is en hoe het zou moeten zijn zo klein mogelijk houden, of ze denken dat verandering niet kan.

Luiheid Misschien wel de meest ontnuchterende, maar onomstotelijk vastgestelde reden waarom mensen niet gemakkelijk veranderen, is omdat onze hersenen automatiseren.

Geautomatiseerd gedrag wordt opgeslagen in de oudste, niet-talige gedeelten van het brein die mensen en dieren met elkaar gemeen hebben (Mieras, 2007). De uitvoering wordt daar door twee principes bepaald; gewoonte (ik doe dit omdat ik het altijd zo doe, ik ben het zo gewend) en beloning of straf (ik doe dit omdat het goed voelt of lekker is). Als een mentaal programma eenmaal aan die principes is overgeleverd, kan het nog maar moeilijk veranderen. Dit komt ten eerste omdat rationele overwegingen (is het verstandig?) waarvoor de frontaalschors, het evolutionair veel jongere en talige gedeelte van het brein, nodig is dan niet veel invloed meer hebben op dit geautomatiseerde gedrag (Iacobino, 2008; Pockett, Banks & Gallagher, 2006). Dat is heel handig als het om veel voorkomend en doelgericht gedrag gaat zoals lopen, fietsen en autorijden. Mensen kunnen dat soort gedrag uitvoeren terwijl ze aan iets anders denken of met iemand een gesprek voeren. Het kan echter ook nadelig zijn, zoals blijkt bij slechte gewoontes. Verslaafde mensen weten bijvoorbeeld meestal maar al te goed dat hun gedrag zinloos of ongezond is en dat ze daarmee beter kunnen stoppen, maar de kracht van de gewoonte en de bevrediging die het middel geeft zijn samen vele malen sterker dan de wetenschap dat het op de lange termijn rampzalig kan aflopen. Ze geven zich daarom over aan het middel waaraan ze verslaafd zijn en gebruiken rationele overwegingen om het goed te praten. ‘Ik kan er niets aan doen’, ‘Ik ben nu eenmaal zo’, en ‘Ik leef maar één keer, laat me toch!’.

84

De tweede reden waarom eenmaal geautomatiseerd gedrag moeilijk te veranderen is, heeft te maken met het feit dat het niet meer gewist kan worden. De mentale programma’s blijven altijd aanwezig, ook als het daarbij behorende gedrag niet meer nodig is (Brewin, 2006). Geautomatiseerde gedragingen kunnen dus wel op non-actief worden gezet maar blijven als het ware opgeslagen in de pakhuizen van het geheugen en kunnen opnieuw actief worden. Ex-verslaafden begrijpen dit goed.

Er is altijd wel ergens een prikkel die de hunkering naar het middel of ritueel kan activeren. Een bepaalde kleur, een geur, sommige mensen, straten, het weer, een bepaalde sfeer of een moment van de dag. Komt een ex-verslaafde een dergelijke prikkel tegen dan is het van belang de aandacht snel op iets anders te richten zodat er een ander programma actief wordt, anders kan het hele patroon van verslavingsgedrag opnieuw geactiveerd raken. Ook mensen met psychische klachten kunnen hierover meepraten. De meeste problemen zijn effectief te behandelen, maar de terugvalpercentages zijn indrukwekkend (Brewin, 2006; Mieras, 2007). Ongewenste en ongezonde gewoontes, angsten en depressies lijken letterlijk en figuurlijk hun sporen in ons brein na te laten en kunnen onder invloed van stressoren of specifieke prikkels relatief gemakkelijk terugkeren.

Automatisering is niet de enige factor die ertoe bijdraagt dat mensen doorgaan met ingesleten gedrag en lui zijn als het op verandering aankomt. Wanneer het over gebreken, ongezonde gewoontes, klachten of ziekte gaat, kan er ook sprake zijn van ziektewinst (Van Egmond, 2005). Dit impliceert dat iemand op een of andere manier voordeel van een probleem kan hebben. Of volgens een gezegde van Johan Cruijff: ‘Elk nadeel heeft zijn voordeel!’.

Ziektewinst komt op allerlei manieren voor. Zeker in een cultuur waarin behulpzaam zijn en liefdadigheid hoog in het vaandel staan. Psychiatrische patiënten hebben bijvoorbeeld soms vrijwel uitsluitend mantelzorgers en hulpverleners in hun sociale netwerk. Beter worden betekent dan ook vereenzamen! Of denk eens aan iemand met depressieve klachten die daardoor niet kan werken maar in de periode voordat de klachten begonnen in toenemende mate ontevreden was over zijn werk. De depressie is vervelend, maar de winst ervan is dat hij nu even niet het werk hoeft te doen dat hem zo tegenstaat.

Mensen zijn soms ook bewust uit op het verkrijgen van ziektewinst. Artsen en psychotherapeuten maken het in elk geval regelmatig mee: patiënten of cliënten die in het kader van een arbeidsconflict min of meer eisen afgekeurd te worden zodat ze aanspraak kunnen maken op een uitkering. Liever officieel ziek en een uitkering dan terug naar het werk, lijkt dan het motief. Zo kan de status van ‘patiënt’ voordelen hebben. Die winst geldt als bekrachtiger op het ziek zijn en stimuleert daarmee het niet veranderen.

In het verlengde van ziektewinst ligt sociale bekrachtiging. Dit impliceert dat mensen elkaar op allerlei manieren belonen voor het vertonen van bepaald gedrag, zeker wanneer dat gedrag gezamenlijk wordt uitgevoerd (Hurley & Chater, 2005; Iacobino, 2008). Eet wat gras, dat verhoogt de kuddegeest! Zo zal iemand tijdens een vergadering niet snel met een oranje hoed en een biertje op tafel ‘olé, olé’ gaan staan zingen. In een voetbalstadion valt dit gedrag echter niet op en neemt het zelfs toe wanneer ook anderen het doen. Hetzelfde geldt voor geweld. Veel mensen

85

die zich schuldig maken aan zinloos geweld laten hun agressie de vrije loop onder aanmoediging van en samen met vrienden met wie ze eerst alcohol drinken en daarna de stad in gaan. Een voorbeeld nog dichter bij huis is samen op de bank liggen, alcohol drinken en chips eten. We gaan ermee door omdat deze gedragingen bevredigende automatismen zijn die we ‘gezellig samen’ uitvoeren. We belonen elkaar voor dit gedrag met aandacht. Sociale bekrachtiging schept een band en maakt het lastiger om in je eentje te veranderen.

Het laatste aan luiheid gerelateerde motief om niet te veranderen is vooral populair bij mensen die een of meerdere pogingen tot verandering zagen mislukken. Zij hebben de ervaring dat het leveren van inspanning niet tot het gewenste resultaat leidt en zien dat als reden het niet opnieuw te proberen (Polivy & Herman, 2002; Taylor & Brown, 1998). Mislukking vermijden komt bijvoorbeeld vaak voor bij mensen die op dieet gaan. De eerste weken vliegen de kilo’s eraf, maar dan komt de klad erin en wordt het lijnen steeds minder beloond. Uiteindelijk zwichten ze, vaak onder sociale druk (‘Doe toch gezellig mee!’), toch weer voor de calorieën en het verlangen naar behoeftebevrediging op de korte termijn. Ooit startten ze hun eerste dieet omdat ‘wie niet waagt, wie niet wint’. Uiteindelijk beginnen ze er nooit weer aan onder het motto ‘wie niets probeert, kan ook niet mislukken’.

Onwetendheid De tweede reden die bijdraagt aan onveranderlijkheid is niet weten dat verandering nodig of mogelijk is (Prochaska & DiClemente, 1982; Frank, 1973). Onwetendheid kan in de eerste plaats betrekking hebben op de nadelen van de situatie waarin iemand zich bevindt. Wanneer die onbekend zijn, kan er op basis daarvan ook geen veranderwens ontstaan. Iemand woont bijvoorbeeld in een mooie nieuwbouwwijk, maar heeft de hele dag hoofdpijn. Hij komt niet op het idee te verhuizen omdat hij niet weet dat de woonwijk op een voormalige gifstortplaats is gebouwd. Of iemand slikt pillen tegen depressie waardoor hij minder somber wordt. Hij is echter ook vaak misselijk en heeft problemen met de stoelgang. Deze verschijnselen kunnen bijwerkingen zijn van de antidepressiva, maar als iemand dat niet weet is de kans klein dat hij op het idee komt om te vragen naar een andere behandeling.

Onwetendheid kan ook betrekking hebben op het niet kennen van alternatieven.

Iemand heeft bijvoorbeeld een bepaalde ziekte, maar weet niet dat daarvoor medicijnen zijn. Hij legt zich er daarom bij neer en accepteert de situatie zoals die is. Hetzelfde geldt voor iemand met een handicap die niet weet dat er prothesen bestaan die zijn handicap gedeeltelijk kunnen compenseren.

Onwetendheid speelt ook mee bij aangeleerde hulpeloosheid (Seligman, 1975). Dit is een vorm van passiviteit in situaties waarin anderen zich normaliter zouden verweren. Wanneer tijdens een experiment een hond bij elke stap die hij doet een stroomschok krijgt, blijft hij na een tijdje roerloos liggen uit angst voor de schokken. Deze bewegingloosheid duurt ook nog geruime tijd voort wanneer de proefleider de stroom uitzet. De hond weet immers niet dat hij zich weer vrij kan bewegen en blijft dus stil liggen. Pas na verloop van tijd merkt de hond, omdat hij zich per ongeluk beweegt, dat er geen schokken meer worden gegeven. Dit fenomeen komt ook bij mensen voor. Wanneer bijvoorbeeld een kind van zijn opvoeders altijd alleen maar te horen krijgt dat hij dom en vervelend is en alles fout doet, is

86

de kans groot dat hij een negatief zelfbeeld ontwikkelt. Op basis hiervan zal hij mogelijk een teruggetrokken leven gaan leiden zonder vrienden en met vermijding van uitdagingen. Deze geremdheid kan lang voortduren. Ook als de kritische en bestraffende opvoeders geen praktische rol meer in zijn leven spelen.

Onwetendheid is dus een reden alles te laten zoals het is. Dit betekent overigens niet dat het omgekeerde ook waar is. Vanwege onze neiging tot luiheid is kennis absoluut geen garantie voor verandering.

Cognitieve dissonantie voorkomen of reduceren Het derde motief om niet te veranderen is gerelateerd aan wat in de psychologie cognitieve dissonantie wordt genoemd (Wickland & Brehm, 1976; Festinger, 1957).

Dit is het ervaren van het verschil tussen de huidige situatie en het doel of de discrepantie tussen hoe het is en hoe het eigenlijk zou moeten zijn. De ervaring van dit negatieve verschil gaat gepaard met gevoelens van stress en depressie. Mensen proberen cognitieve dissonantie daarom te voorkomen of te reduceren. Uit onderzoek blijkt dat ze daarbij vooral kiezen voor manieren die weinig of geen inspanning kosten en met zo min mogelijk verandering gepaard gaan (Dowd, 1999; Elkin & Leippe, 1986).

De beste manier om cognitieve dissonantie te voorkomen is geen doelen te stellen of doelen beperkt en vaag te houden. Immers, als er niets is om het hier en nu mee te vergelijken, kan die vergelijking ook niet in het nadeel van ‘hoe het is’ uitvallen.

‘Pluk de dag’ en ‘we zien wel waar we uitkomen’ zijn typerende lijfspreuken voor mensen die op deze manier aan cognitieve dissonantie proberen te ontkomen.

Deze leefstijl past niet bij de door bedrijfsgoeroes gepropageerde cultuur waarin problemen uitdagingen zijn en SMART doelen worden gesteld. Toch is bij de dag leven en ‘we zien wel’ populair vanwege het beschermende effect ervan tegen de stress die gepaard gaat met het najagen van doelen en tegen de depressie die kan optreden wanneer deze doelen niet worden gehaald.

Lukt het niet de ervaring van dissonantie te voorkomen, dan proberen mensen die te negeren of zo snel en eenvoudig mogelijk te reduceren. Dat kan door ‘hoe het is’ op te waarderen en ‘hoe het zou moeten zijn’ te devalueren. Opwaarderen van ‘hoe het is’ gebeurt door de voordelen ervan te benadrukken en de nadelen te negeren.

Devalueren van ‘hoe het zou moeten zijn’ gebeurt vooral door doelen en verwachtingen naar beneden bij te stellen (Taylor & Brown, 1988; Sorrentino, 1974).

Cognitieve-dissonantiereductie is van alle tijden en leeftijden. Op de lagere school vinden we iemand die onze verliefdheid niet beantwoordt ineens stom. Meedoen met anderen levert misschien niet altijd gewenst gedrag op, maar het voorkomt wel dat je er niet bij hoort. Lukt het niet een studie te halen, dan is werken eigenlijk ook best leuk. Is stoppen met roken alweer op een fiasco uitgelopen, dan kunnen een paar sigaretjes vast niet zo veel kwaad. Blijft de lang gehoopte promotie naar een betere maar drukkere functie uit, dan is het toch ook wel lekker tijd over te hebben voor hobby’s. Door zo de afstand tussen ‘hoe het is’ en ‘hoe het zou moeten zijn’ te verkleinen, voorkomen we dat we in de kloof vallen die daartussen zit. Bovendien creëren we op deze manier een motief om zonder al te veel inspanning meer tevreden te zijn met onszelf. Dat is niet ‘smart’, maar het voorkomt wel dat we moeten veranderen.

87

Onvermogen Het laatste motief om niet te veranderen is het idee dat verandering niet kan.

Mensen die dit denken, ervaren cognitieve dissonantie en hebben het idee dat daaraan niets te doen is. Daarom laten ze de situatie zoals die is. ‘Take it or leave it’, en ‘Het is vechten tegen de bierkaai’ zijn uitspraken die hen typeren. Zij hebben relatief het meeste last van hun passiviteit, omdat ze de noodzaak van verandering wel ervaren maar ook overtuigd zijn dat het geen zin heeft ernaar te streven.

In grote lijnen is deze ‘het-heeft-toch-geen-zin’-groep in tweeën te verdelen (Appelo & Korrelboom, 2006; Maciejewski, Prigerson & Mazure, 2000; Taylor & Brown, 1988). De ene helft schrijft het onvermogen te veranderen aan zichzelf toe (ik kan het niet), de andere helft legt de oorzaak buiten zichzelf (het zit me tegen).

De eerste groep wordt getypeerd door klachten die samengaan met een negatief zelfbeeld: onzekerheid, twijfel, piekeren, minderwaardigheidsgevoelens, identiteitsproblemen, angst, spanning en depressiviteit. Mensen in deze groep gebruiken het argument dat ook bij luiheid kan meespelen: ‘Ik probeer niets, dan kan het ook niet misgaan’. Bovendien lijken ze op de hond met aangeleerde hulpeloosheid zoals beschreven bij onwetendheid. Ze liggen met hun pootjes in de lucht te wachten op de dingen die komen gaan.

Mensen in de tweede groep kunnen ook een negatief zelfbeeld met de daarbij behorende klachten hebben. Zij vinden echter niet dat het aan hen ligt. Ze voelen zich misbruikt of tegengewerkt door anderen of het slachtoffer van de omstandigheden.

Die maken verandering onmogelijk. In deze groep zitten ook mensen die geen negatief maar juist een opvallend positief zelfbeeld hebben. Zij vinden zichzelf heel bijzonder. Bovendien verwachten ze dat anderen hen ook zo zien en als zodanig behandelen. Wanneer dat niet gebeurt, gaan ze vaak eerst het gevecht aan en keren, wanneer dat niets oplevert, de wereld daarna verongelijkt en gekrenkt hun rug toe.

Samenvattend geldt het volgende met betrekking tot motieven om niet te veranderen. Het brein heeft een sterke voorkeur voor automatismen en zet daarmee aan tot luiheid. Onwetendheid werkt passiviteit in de hand en kennis is zeker niet voldoende om iets te veranderen. De ervaring dat het nu niet zo goed is als het zou kunnen zijn, leidt vooral tot het aanpassen van de perceptie van de werkelijkheid of het naar beneden bijstellen van het idee hoe het zou kunnen zijn. Wordt de noodzaak van verandering echt gevoeld, dan staat het idee dat het niet zal lukken verandering vaak in de weg.

W a n n e e r v e r a n d e r e n m e n s e n w e l?

Mensen hebben zulke sterke motieven om niet te veranderen dat het een wonder lijkt als ze dat wel doen! Wat maakt dan dat mensen veranderen? Ook daaraan liggen vier motieven ten grondslag: crisis, beschikking hebben over een aantrek­ kelijk alternatief, discipline en de oorzaak van tegenslag bij jezelf leggen.

Crisis Het meest voor de hand liggende motief voor verandering is een extreme crisis of ernstige demoralisatie (Evans & Delfabbro, 2005; Hoogduin & Appelo, 2002).

Wanneer mensen overspoeld raken door de negatieve gevolgen van hun gedrag of situatie, het niet meer weten, geen kant meer op kunnen of geen houvast

88

meer ervaren, grijpen ze zich aan alles vast wat hen kan redden en zijn ze bereid wegen in te slaan die ze anders zouden negeren. Crisis leidt dus bijna altijd tot verandering! We komen het overal tegen. De bourgondische levensgenieter die na een ernstige hartaanval zijn leefstijl ingrijpend verandert. Het echtpaar dat gaat scheiden of samen aan het werk gaat om hun huwelijk te redden als blijkt dat een van beiden een buitenechtelijke relatie heeft. De verslaafde die gaat afkicken wanneer hij zijn vrouw, huis, baan en geld kwijt is en van zijn kinderen te horen krijgt dat ze geen contact meer met hem willen. Of posttraumatische groei, het verschijnsel dat mensen leren van een ingrijpende levensgebeurtenis en daardoor blijvend anders in het leven gaan staan (Anthis, 2002). Wie sluit zich aan bij een goeroe, laat zich bekeren door jehova’s of gaat mee naar het veilige kasteel van glimlachende hare krishna’s? Precies, het zijn de mensen die houvast, zekerheid en geborgenheid zoeken. Als het water ons aan de lippen staat, het fundament is weggeslagen, anderen de duimschroeven stevig aandraaien of als we hard genoeg met ons hoofd tegen de muur lopen, dan veranderen we wel.

Een alternatief hebben Crisis leidt bijna altijd tot verandering, zeker wanneer er een alternatief voorhanden is waarvan de voordelen goed zichtbaar zijn (Polivy & Herman, 2002). De bourgondiër heeft gelezen over een therapeutisch gezondheidscentrum in groene heuvels bij heldere bronnen. Mensen komen er somber, vet en verontreinigd binnen en verlaten het pand blij, slank en gezuiverd. ‘Daar moet ik naartoe, zij kunnen mij helpen’. Dat soort perspectieven, gedachten en positieve uitkomstverwachtingen helpt om de stap naar verandering te zetten. Het echtpaar waarvan een van beiden een buitenechtelijke relatie heeft zal eerder scheiden wanneer beiden het alleen of met een ander zijn verkiezen boven een huwelijkse herstart. Houden ze nog van elkaar en zien ze mogelijkheden samen een andere weg in te slaan, dan ligt relatie­ therapie meer voor de hand. Geeft de sekte iemand het gevoel dat hij of zij ertoe doet, biedt de sekte een netwerk en zinvolle dagactiviteiten? Dan zal het voor de persoon met de existentiële identiteitscrisis die net door zijn partner is verlaten, zijn baan kwijtraakte en uit zijn huis is gezet, een relatief kleine stap zijn zich erbij aan te sluiten. Dezelfde motieven spelen bij meisjes die zich in de armen van loverboys of pooiers storten en zich prostitueren om het hen naar de zin te maken. Of bij jongens die zich aansluiten bij gangs en drugs en geweld gaan gebruiken om erbij te horen.

Discipline Mensen die een verandering doorvoeren hebben vaak in eerste instantie veel positieve ervaringen. Na de ontwenningsperiode merkt de ex-roker dat hij dieper kan ademen, meer ruikt en met een beter humeur ontwaakt. Tijdens de eerste weken van het dieet vliegen de kilo’s eraf. De nieuwe partner lijkt in eerste instantie op alle gebieden zoveel meer bevredigend dan de oude, en het nieuwe geloof geeft pas echt het inzicht dat tot nu toe werd gezocht maar niet gevonden! Maar daarna wordt het bikkelen. Overal zijn rokende mensen en situaties waarin wordt gerookt.

Het ruikt zo lekker en het gemis van de rookpauze wordt steeds sterker. De nieuwe partner blijkt toch ook wel vervelende eigenschappen te hebben en begint tot overmaat van ramp over hetzelfde te zeuren als de vorige. Verschillende sekteleden

89

blijken ruzie met elkaar te hebben over geld. Onder de vrouwen heerst haat en nijd omdat ze allemaal hopen dat de grote leider hen zal uitkiezen. En die leider blijkt zich op een aantal punten totaal niet te houden aan zijn eigen ideologie.

Als de roze wolk van het mooie, nieuwe begin is opgetrokken, doemt de harde werkelijkheid op. Echte verandering kost inspanning en tijd. Bloed, zweet en tranen; discipline om nieuwe gewoontes te oefenen en door herhaling te laten inslijten. Net zolang tot ze krachtiger en dominanter zijn dan de oude patronen (Hartzema, 2008).

Discipline heeft hier een ruimere betekenis dan ‘streng zijn in de leer van het nieuwe patroon’. Het is ook gerelateerd aan bewust en duidelijk kiezen wanneer je waar met wie wilt zijn (Csikszentmihalyi, 1999). Het vermijden van prikkels die oude programma’s kunnen activeren, helpt namelijk verandering vol te houden.

Discipline betekent dus ook de beheersing tonen om oude, diep ingesleten paden niet meer te betreden. Een ex-verslaafde kan beter niet teruggaan naar de wijk en de vrienden uit zijn verslavingstijd. Een ex-gedetineerde doet er goed aan niet meer naar de kroeg te gaan waar nog steeds nieuwe criminele plannen worden gesmeed, en de manager die zijn huwelijk bijna op de klippen zag lopen omdat hij steeds overwerkte of van receptie naar receptie en van feestje naar feestje ging, doet er goed aan in zijn agenda te schrijven dat hij om vijf uur naar huis gaat!

Interne attributie Echte verandering is een kwestie van doorzetten, en doorzetten lukt alleen maar wanneer iemand bereid is tegenslagen te incasseren. Dat betekent intern attribueren; de oorzaak van die tegenslagen niet aan anderen of de omgeving toeschrijven maar aan jezelf, ook als het voor de hand ligt externe factoren de schuld te geven (Goleman, 1996; Bandura, 1997; Maddux, 2002). Als de kilo’s er niet meer afvliegen, ligt dat niet aan het dieet, maar aan mij. Ik moet doorzetten en me realiseren dat blijvend gewichtsverlies een kwestie is van duurzame leefstijlverandering.

Wanneer de nieuwe partner op dezelfde manier lastig wordt als de vorige, maak ik kennelijk dezelfde fouten als toen. Wil ik dat deze relatie slaagt, dan zal ik mijn reacties en houding moeten aanpassen. De nieuwe goeroe blijkt ineens ook maar een gewoon, of zelfs nogal vreemd mens te zijn en het kasteel zit boordevol frustraties. Maar ik heb mezelf in de nesten gewerkt. Ik ben weer eens te snel, te enthousiast, met te veel van mezelf in het onbekende gesprongen; te veel gevoel bij te weinig feiten en daarmee te impulsief omgesprongen.

Intern attribueren is een moeilijke opgave. De meeste mensen zijn namelijk geneigd fouten, negatieve gebeurtenissen en tegenslagen aan anderen of aan de omstandigheden toe te schrijven en succes aan zichzelf. We maken dus bij voorkeur interne attributies van het goede, en externe attributies van het kwade. Dit mechanisme heet de self-serving bias, een cognitieve truc waarmee we niet alleen onszelf beter voordoen dan we in feite zijn, maar die ook beschermt tegen negatieve gevoelens, demoralisatie en depressie (Ackermann & DeRubeis, 1991). Daarom is het zo lastig tegenslagen intern te attribueren. Zeker wanneer iemand een negatief zelfbeeld heeft. Want dat kan sterker worden door interne attributie van falen. Het lukt eigenlijk alleen maar wanneer iemand voldoende zelfvertrouwen heeft om de interne attributie als een uitdaging te zien. ‘Het lukt niet, dus ga ik mezelf zodanig aanpakken dat het wel gaat lukken. Ik kan dat, en als ik het niet kan, dan ga ik het leren.’

90

Samengevat geldt het volgende. Crisis en het kunnen beschikken over een alternatief zijn motieven die aanleiding geven tot het willen veranderen. Ze liggen in elkaars verlengde; hoe aantrekkelijker het beschikbare alternatief, hoe minder crisis er nodig is om te veranderen. Voor het volhouden van gedragsverandering is discipline nodig. Bovendien moet tegenslag niet aan anderen of omstandigheden worden toegeschreven, maar worden opgevat als uitdaging om zelf van koers te wijzigen of extra gas te geven.

W a a r o m v a l l e n m e n s e n te r u g?

Verandering ligt gezien onze biologische en psychologische constitutie niet echt voor de hand maar is wel mogelijk. De duurzaamheid ervan is echter vaak beperkt.

De meeste mensen vallen namelijk vroeg of laat terug in het oude gedrag. Drie motieven die hieraan ten grondslag liggen, zijn direct af te leiden uit het voorafgaande. Ten eerste blijven eenmaal geautomatiseerde mentale programma’s altijd bestaan. Ze kunnen dus steeds opnieuw geactiveerd worden. Ten tweede hebben de meeste mensen niet genoeg discipline om door te zetten als verandering minder gemakkelijk gaat. Ten derde zijn mensen geneigd tegenslag en dreigende terugval extern te attribueren. Dat wil zeggen dat ze de oorzaak ervan toeschrijven aan anderen of omstandigheden. Daarmee geven ze ook de mogelijkheid uit handen het tij zelf te keren.

Er is nog een vierde reden waarom mensen terugvallen. Die heeft te maken met het feit dat ze veel te optimistisch zijn of met niet-realistische verwachtingen aan een verandering beginnen.

Overschatting Mensen die vanuit optimisme iets in hun leven veranderen, maken meestal minimaal vier denkfouten (Polivy & Herman, 2002). Ten eerste gaan ze ervan uit dat verandering niet moeilijk is. Vooral als het om een eerste poging gaat, gebruiken ze vaak argumenten als ‘waar een wil is, is een weg’ en ‘ik doe wat ik zeg, op mij kun je bouwen’. Maar dat klopt niet. Mensen hebben vooraf vaak geen idee hoe krachtig hun gewoontes zijn ingesleten en hoe sterk geautomatiseerd ze verlopen.

Ten tweede denken mensen dat verandering snel zal gaan. ‘Alle begin is moeilijk, maar daarna gaat het vanzelf’. Ondertussen weten we dat ook dit niet klopt. Het begin is wel moeilijk, en daarna lijkt het soms even gemakkelijk te gaan maar het duurt echt lang voordat de nieuwe gewoonte sterker is dan de oude. Voor veel mensen duurt het veel te lang. Zij geven het op voordat de nieuwe gewoonte dominant is.

De derde en vierde fout zijn het overschatten van het specifieke resultaat en van de impact die dat zal hebben op de rest van het leven. Mensen die een ongezonde gewoonte opgeven of starten met een gezond alternatief denken vaak dat dit veel meer zal opleveren dan het in feite doet. Een vrouw die een bepaald dieet gaat volgen denkt bijvoorbeeld dat zij heel veel kilo’s zal afvallen, dat ze zich daardoor veel beter zal voelen en dat zij vervolgens meer zal bereiken in haar werk en relaties. Of een man die een fitnessapparaat koopt, denkt dat hij spoedig over zijn hele lichaam gespierd zal zijn, zijn zelfvertrouwen daardoor naar ongekende hoogte zal groeien en hij daardoor veel meer contact met vrouwen zal krijgen. Overigens worden mensen bij deze overschattingen behoorlijk geholpen (lees: misleid) door

91

reclames die vaak alleen in de kleine lettertjes vermelden dat je niet alleen twee minuten per dag een eenvoudige oefening moet doen om twintig kilo af te vallen en strakke buikspieren te krijgen maar ook de rest van je leefstijl totaal en blijvend moet veranderen.

Conclusie

Frits Milders houdt ons voor prioriteit te geven aan het verhaal van de patiënt.

Dat verhaal toont vaak openingen waarachter alternatieven schuilgaan. Door daar op te focussen ontstaan er soms onverwachte gedragsveranderingen. Regelmatig gebeurt er echter niets of ontstaat er gedoe over verandering. In dat geval zou het verhaal van de patiënt wel eens heel wat nog verhulde motieven kunnen bevatten om niet te veranderen of ontbreken de motieven om dat wel te doen. Dit hoofdstuk vat samen welke motieven dat kunnen zijn en geeft daarmee wellicht materiaal om de vragen naar het verhaal van de patiënt beter te stroomlijnen. In elk geval helpen ze om het geloof in veranderingsbereidheid van mensen te nuanceren. Dit kan een impuls geven om bij patiënten bij wie gedoe is over verandering, meer achterover te leunen, niet meer te trekken en beter te luisteren.

Iedereen heeft realiteitszin, maar niet iedereen heeft zin in dezelfde realiteit!

L i te r a t u u r

» » Ackermann, R. & R.J. DeRubeis (1991). Is depressive realism real? Clinical Psychology Review,11,565-584.

» » Anthis, K.S. (2002). On the calamity theory of growth: The relationship between stressful life events and changes in identity over time. Identity,2,3,229-240.

» » Appelo, M.T. (red.)(2001). Het placebo-effect. Themanummer Dth,21,4,317-401. » » Appelo M. & K. Korrelboom (2006). Leven met identiteitsproblemen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

» » Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of Control. New York: Freeman. » » Brewin, C.R. (2006). Understanding cognitive behaviour therapy: A retrieval competition account. Behaviour Research and Therapy,44,765-784.

» » Csikszentmihalyi, M. (1999). De weg naar flow. Amsterdam: Boom. » » Dowd, E.T. (1999). Why don’t people change? What stops them from changing? An »» »» »» »» »» »»

integrative commentary on the special issue on resistance. Journal of Psychotherapy Integration,9,1,119-131.

Egmond, J.J. van (2005). Secondary Gain in Psychiatry. Academisch proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam. Deventer: Stichting Adhesie.

Elkin, R.A. & M.R. Leippe (1986). Physiological arousal, dissonance, and attitude change: evidence for a dissonance-arousal link and a ‘don’t remind me’ effect.

Journal of Personality and Social Psychology,51,1,55-65.

Evans, L. & P.H. Delfabbro (2005). Motivators for change and barriers to helpseeking in Australian problem gamblers. Journal of gambling studies,21,2,133-155.

Festinger, L. (1957). A Theory of Cognitive Dissonance. Stanford, CA: Stanford University Press.

Frank, J.D. (1973). Persuasion and Healing. Baltimore: Johns Hopkins University Press.

Goleman, D. (1996). Emotionele Intelligentie. Emoties als sleutel tot succes.

Amsterdam: Contact.

92

» » Hartzema, R. (2008). Boeddhistische Psychologie. Amsterdam: Karnak. » » Hurley, S. & N. Chater (2005). Perspectives on imitation: From neuroscience to social science: Vol. 2: Imitation, human development, and culture. Cambridge: Mitt Press.

» » Hoogduin, C.A.L. & M.T. Appelo (2002). Directieve therapie bij psychiatrische patiënten. Nijmegen: Cure & Care Publishers.

» » Iacobino, M. (2008). Het spiegelende brein. Over inlevingsvermogen, imitatiegedrag en spiegelneuronen. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.

» » Maddux, J.E. (2002). Self-efficacy, adaptation, and adjustment: theory, research, and application. New York: Plenum Press.

» » Maciejewski, P.K., H.G. Prigerson & C.M. Mazure (2000). Self-efficacy as a »» »» »» »» »» »» »» »» »»

mediator between stressful life events and depressive symptoms. British Journal of Psychiatry,176,373-378.

Mieras, M. (2007). Ben ik dat? Wat hersenonderzoek vertelt over onszelf. Amsterdam: Nieuw Amsterdam Uitgevers.

Milders, F. (2001). Placebo: een fascinerend en irritant verschijnsel. Dth,21,4,323334.

Polivy, J. & C.P. Herman (2002). If at first you don’t succeed. False hopes of selfchange. American Psychologist,57,9,677-689.

Pockett, S, W.P. Banks & S. Gallagher (eds)(2006). Does consciousness cause behaviour? Cambridge: Mitt Press.

Prochaska, J.O. & C.C. DiClemente (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice,19,276-288.

Seligman, M.E.P. (1975). Helplessness: On Depression, Development, and Death.

San Francisco: Freeman.

Sorrentino, R.M. (1974). Opinion change in crisis: Effects of the 1970 Canadian kidnapping crisis on political and ethnic attitudes. Canadian Journal of Behavioural Science,6,3,199-218.

Taylor, S.E. & J.D. Brown (1988). Illusion of well-being. Psychological Bulletin, 103,193-210.

Wickland, R. & J. Brehm (1976). Perspectives on Cognitive Dissonance. NY: Halsted Press.

93

Dr. R.J. van den Bosch (1946), psychiater, is emeritus hoogleraar psychiatrie. Hij was sinds 1986 hoofd van de Afdeling Psychiatrie, later Universitair Centrum Psychiatrie, van het UMCG. Hij was A-opleider en voorzitter van het Concilium Psychiatricum. Van 2005 tot 2008 was hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Hij is lid van het Regionaal Tuchtcollege. Hij treedt regelmatig op als deskundige.

Het verhaal van de waanzinnige Je suis témoin, je suis le seul témoin de moi-même (Antonin Artaud) Rob van den Bosch We zijn gewend om te luisteren naar onze patiënten, want hun verhaal is de kern van ons vak (Milders, 1995). De huidige dominantie van de biologische benadering is misleidend en doet niet af aan het belang van het verhaal. Dit inzicht is een betrekkelijk recente verworvenheid en dit kan verklaren waarom schizofrenie vóór 1800 volgens sommigen niet bestond. Overigens een triviale opmerking, want de term bestond nog niet en het concept evenmin. Schizofrenie is het product van een historische ontwikkeling en van tijdgebonden metaforen. Laten we het dus over waanzin hebben.

De westerse geneeskunde van de ziel is het product van een lange en trage ontwikkeling, op gang gebracht door de Grieken, die met weinig zijn begonnen. De Homerische teksten laten zien hoe anders omstreeks 700 voor Christus het begrip was van wat we nu psychologische functies noemen. Gedachten, gevoelens of impulsen overkwamen mensen. De goden doen zich voor als zelfstandige machten, maar zij staan voor de gedachten en drijfveren van de persoon die het overkomt. Overwegingen zoals wij die kennen, men zoekt ze tevergeefs. Waanzin als een persoonlijke aandoening ontbreekt bij Homerus. Irrationaliteit komt van de goden, merkwaardig genoeg, omdat juist rationaliteit hun domein is, maar ze hebben ook hun sentimenten.

Het individu in de moderne zin bestond niet en dat zou heel lang zo blijven. Men kon wel eenling zijn, maar dat was riskant. Mensen dreigden verloren te gaan wanneer ze zich niet opgenomen wisten in de groep. In de volgende eeuwen ontwikkelde de Griekse cultuur zich wel voorzichtig in een individualiserende rich-

94

ting en traden ook de eerste geneeskundigen met méér dan magische pretenties naar voren. In de Hippocratische geschriften nemen de Epidemieën een bijzondere plaats in, omdat zij de eerste casusbeschrijvingen geven. Galenus zou daarin verder gaan, niet in de laatste plaats om zichzelf te promoten. Naar onze maatstaven waren het zeer korte vignetten met een veelal impliciete diagnose, soms van een aandoening die we nu psychiatrisch zouden noemen (Alvarez Millan, 1999).

Hoe het met de opvattingen van de gewone man was gesteld, weten we niet. We kunnen slechts gissen en veronderstellen dat hij de denkbeelden van de elite op afstand en met vertraging volgde. De Griekse tragedies laten in elk geval een nieuwe vormgeving zien van mentale processen en we mogen aannemen dat deze de volksopvattingen zowel beïnvloedden als weergaven. Het gevolg was dat nu ook individuele portretten denkbaar werden (Ducey en Simon, 1975). De waanzinnige held wordt hierin voorgesteld als iemand die lijdt aan een onverdraaglijk conflict, dat zijn realiteitsbesef en zijn weging van wat sociaal wel en niet aanvaardbaar is, aantast. Dat laatste was heel belangrijk. Socrates verklaarde, volgens Xenophon (Memorabilia), ‘dat de meeste mensen niet spreken van waanzin bij diegenen die dwalen in zaken die de kennis van gewone mensen te boven gaat; waanzin is de naam die zij geven aan dwalingen in aangelegenheden die algemeen bekend zijn’. De definitie van waanzin werd niet door de intellectuele elite bepaald en nog minder door geneeskundigen; die is altijd het voorrecht van het volk geweest.

Voorop stond de irrationaliteit naar volkspsychologische maatstaven. Krankzinnigen doorbraken gedragscodes en hun gedrag was daardoor onbegrijpelijk en in een zeer alledaagse zin irrationeel.

Heel lang is hier niets aan veranderd. In de Middeleeuwen was de diagnose nog altijd in handen van het volk. Het eigenaardige van acuut gestoord gedrag was niet zozeer gelegen in de aard van het vergrijp als wel in het object. Waanzinnigen vernielden zaken of bedreigden mensen die hen dierbaar zouden moeten zijn. Er zat een element in van sociale zelfdestructie. Zonder familie was men niemand, een zwerver, een paria. Sociale verbanden waren allesbepalend en de gedragscodes mochten niet aangetast worden. De gangbare opvatting is dan ook dat waanzin in de Middeleeuwen primair een zichtbare toestand was. De waanzinnige maakte zijn verontrustende toestand kenbaar door zijn gedrag en zijn voorkomen. Waanzin was een publieke aangelegenheid en artsen hadden daar nog niet zoveel aan toe te voegen. Casuïstiek is schaars. De meest uitgebreide beschrijvingen uit deze tijd komen niet van artsen en betreffen koninklijke waanzinnigen die in al hun misère aan het publieke domein waren overgeleverd: Henry VI in Engeland en Charles VI in Frankrijk.

Het is te simpel om aan te nemen dat de slachtoffers zich zelf ook niet bewust waren van de mentale aard van hun misère en van discrepanties tussen hun belevingen en de oordelen van de gemeenschap. We hebben daar autobiografische informatie voor nodig en die is uiterst schaars, maar ontbreekt niet geheel. Het bekendst is misschien wel het levensverhaal van Margery Kempe, geboren omstreeks 1373 (Windeatt, 1985). De mensen beschouwden haar vanwege haar excentrieke gedrag afwisselend als gestoord of als bezeten. Als ongeletterde vrouw kon zij niet zelf

95

haar verhaal opschrijven, maar op latere leeftijd dicteerde zij haar levensgeschiedenis aan een schrijver. Een leven dat een reis was op zoek naar God. Het zou de oudste bewaard gebleven autobiografische tekst in de Engelse taal worden met authentieke beschrijvingen van hallucinaties.

Omstreeks 1420 schreef Thomas Hoccleve een aantal autobiografische gedichten, waaronder de Complaint, dat ons een blik gunt in de binnenwereld van de dichter vijf jaar eerder, na een periode waarin hij verward moet zijn geweest en het niet goed ging met hem (Harper, 1997). Het gedicht verwoordt zijn extreme zelfbewustzijn, dat hem er toe bracht om met uiterste inspanning vooral een normale indruk te willen maken: ‘Al mijn energie was er op gericht om voortdurend mijn gelaatsuitdrukking aan te passen, omdat de mensen zulke verschrikkelijke dingen over mij zeiden’. Maar deze strategie bracht weinig rust, omdat zelfs de spiegel hem geen zekerheid bood. In ons huidige begrippenkader zouden we zeggen dat Hoccleve last had van betrekkingsideeën, zo niet -wanen. Een andere dichter, Torquato Tasso, we zijn inmiddels in de Renaissance, heeft vanaf zijn dertigste jaar last gehad van psychotische belevingen, reden om hem langdurig op te sluiten. In brieven uit 1583 aan de arts Mercuriale heeft hij er iets over meegedeeld (Wilde, 1842). Voor Tasso stond vast dat hij belaagd werd door de duivel en zijn trawanten: ‘Hoe meer ik mij probeer te concentreren, hoe meer ik afgeleid word ... in elk geluid meen ik menselijke stemmen te horen’. Het zal wel niet toevallig zijn dat twee van deze drie waanzinnigen dichter waren, mensen die gewend waren hun belevingswereld te verkennen en dat de derde religieus ‘bezeten’ was.

In medische teksten zoekt men tevergeefs naar de subjectieve ervaringen van waanzinnigen. In de zeventiende eeuw bevorderde het protestantse geloof zorgelijke bespiegelingen over een zondige binnenwereld, met meerdere autobiografische verslagen als resultaat. Bijvoorbeeld dat van George Trosse, Presbyteriaans predikant eind zeventiende eeuw, pas gepubliceerd aan het eind van zijn leven (1714), die zich verbeeldde dat hij ‘vele stemmen en gesprekken hoorde’, die hij onder andere aan feeën toeschreef die in de muur zaten en met elkaar spraken. De manier waarop religie in die tijd beleefd werd, kleurt ook het verslag van Hannah Allen uit 1683, over de duivel die misbruik maakte van haar melancholische toestand. Ook het dagboek van de ‘bezeten’ schilder Christoph Haizmann dateert uit deze periode (1677-1678).

Nog altijd waren dit voor artsen binnenwerelden waar zij zich niet in begaven.

Waanzin was uiterlijk vertoon van irrationaliteit en gewelddadigheid. ‘Mania en insania’, aldus Platter in zijn Praxeos (1666) ‘zijn ontaardingen van de geest waarbij de slachtoffers ... zich in alle opzichten redeloos gedragen. Soms zijn hun woorden en daden bescheiden en gaan zij niet gepaard met razernij, maar meestal uiten zij hun geestelijke impulsen woest en wild in woord en daad ... zij schreeuwen, vloeken, en laten een meedogenloze begeerte zien’.

Pas in de loop van de achttiende eeuw werd duivelse verleiding steeds minder plausibel voor de bovenlaag van de bevolking. Gaandeweg kregen al dan niet religieuze wanen zo hun plaats in het profiel van de waanzinnige. Het gewone volk volgde op

96

afstand en koesterde nog lange tijd de traditionele verklaringen. In deze periode groeide gestaag de fascinatie voor de binnenwereld. Dit was de aanzet tot de strikt individuele patronen die onze moderne persoonlijkheid vormen. De mysterieuze krachten die daar speelden riepen verwarring en onbehagen op. Hieruit ontwikkelde zich de latere psychiatrie. Porter (1987) vraagt zich af hoe te begrijpen valt dat in die periode individualisme, subjectiviteit en sentiment zo’n krachtige stroom konden worden. Zijn verklaring is dat politieke stabiliteit en materiële vooruitgang een ontspanning toelieten van de oude strakke normen en waarden, waardoor ruimte ontstond voor persoonlijke uitingen. Privacy werd een mogelijkheid. Het schrijven van brieven en dagboeken stimuleerde reflectie en men ging meer in stilte lezen. Dit was de basis voor de manier waarop vanaf deze tijd de psychiatrische beelden zoals wij die nu kennen, met hun innerlijke afgronden, zich uitkristalliseerden. Men werd niet altijd vrolijk van al die zelfbespiegeling (‘solipsistische melancholie’ noemt Porter dat) en de eenheid van de eigen individualiteit verdween gemakkelijk uit het zicht bij zoveel vergezichten en spelonken.

De eerste stappen naar een psychologisch begrippenkader waren gezet aan het einde van de zeventiende eeuw. John Locke leverde waarschijnlijk de meest invloedrijke bijdrage aan deze omwenteling, die overigens op meerdere fronten plaatsvond. Rationaliteit was voor Locke niet langer een goddelijk geïnspireerde functie, maar een feilbaar mechanisme dat afhankelijk was van indrukken uit de alledaagse wereld. De sleutel lag volgens hem niet bij een overspoeling van de ratio door blinde passies, maar bij de ratio zelf, die allerminst onfeilbaar was.

Het verstand kon ontsporen en de verbeelding kon gaan regeren. De waanzin werd gehumaniseerd. Vanaf medio achttiende eeuw, aldus Suzuki (1995), vond een nieuwe taal ingang, een taal die het dokters mogelijk maakte om waanzin te beschrijven in psychologische termen. Dat kon daarvoor niet, want strikt genomen kon de geest niet ziek worden, dacht men. De onsterfelijkheid van de ziel was een kostbaar gedachtegoed. Deze kwestie was méér dan een metafysisch probleem, want de maatschappelijke waarden en normen stonden of vielen er mee. Visioenen van helse kwellingen na de dood hielden de burgers immers op het rechte pad. De kern van de traditioneel christelijke opvatting was dat het wezen van de ziel onaangetast bleef tijdens zelfs de meest extreme vormen van waanzin. Stoornissen, hoe heftig ook, speelden zich slechts in het lichaam af.

Ook in deze periode waren het aanvankelijk nog anderen dan artsen die zich verdiepten in de belevingswereld van de waanzinnige. Er is veel aandacht voor de manier waarop schrijvers materiaal ontlenen aan de psychiatrie. De omgekeerde route blijft onderbelicht: het vakgebied is schatplichtig aan de literatuur. Vanaf het midden van de achttiende eeuw kunnen we een psychologisering van de literatuur vaststellen. Die bracht een verschuiving met zich mee van het bijzondere of spectaculaire naar het innerlijke proces, de ontwikkeling van gedrag en belevingen. De historische dimensie werd ingebracht, en daarmee het persoonlijke verhaal. Vanaf 1800 gaat die historische dimensie ook toenemend een rol spelen in de zich ontwikkelende psychiatrie. Het verloop, de ontwikkeling over de tijd, nam een plaats in naast de tot dan dominante nosografische, classificerende benadering.

97

Schrijvers gaven niet alleen blijk van verdieping in innerlijke processen; ze tonen ook al vroeg een besef van de dunne scheidslijn tussen normaal en afwijkend, toen dat nog tegen de heersende medische opvattingen in ging. In 1759 verscheen Rasselas van Samuel Johnson. Hij beschrijft een fictieve geleerde die meende het weer en de seizoenen te kunnen bepalen, de zon elke kant uit te kunnen sturen en wolken tot regenen te kunnen aanzetten. In de bespiegelingen wordt gesignaleerd dat niemand zijn verstand zo onder controle heeft dat de fantasie het niet soms overneemt, terwijl dat laatste toch het kenmerk is van waanzin. In Duitsland speelde waanzin een grote rol in het literaire werk van Hoffmann. In zijn visie ging het om verlies van het onderscheid tussen de subjectieve binnenwereld en de objectieve, met anderen gedeelde wereld. Ook een soms dunne scheidslijn.

Georg Büchner (1967) beschreef in het begin van de negentiende eeuw de verwardheid van de dichter Lenz, die in de winter van 1777-1778 op 26-jarige leeftijd een uiterst moeilijke periode doormaakte en daarbij opgevangen werd door een dominee. Deze man, Oberlin, heeft een dagboekachtig verslag van deze episode nagelaten, waaruit grote betrokkenheid spreekt, maar dat toch nauwelijks verder gaat dan een observatieverslag. Het lijkt bedoeld te zijn geweest voor wie de zorg voor Lenz van hem zou overnemen. Büchner gebruikte het voor de compositie van zijn novelle, gepubliceerd in 1839. De novelle gaat veel ‘dieper’ dan de beschrijvingen van Oberlin en geeft blijk van een opmerkelijk inzicht in de psychotische belevingswereld. Misschien is dit wel de meest beeldende empathische beschrijving van een episode van waanzin die in de eerste helft van de negentiende eeuw is geproduceerd (Crighton, 1996). Büchner is geïnteresseerd in gedachten, motieven en gevoelens, kortom, in de binnenwereld. De novelle illustreert de rol die de Duitse fictieve literatuur heeft gehad op de vormgeving van moderne noties van krankzinnigheid. Hoewel Büchner leefde tijdens de hoogtij van de romantiek, is zijn tekst veel meer realistisch en zelfs expressionistisch van karakter: ‘Nu groeide de angst, de nachtmerrie van de waanzin ging aan zijn voeten zitten, de reddeloze gedachte dat alles slechts zijn droom was openbaarde zich aan hem; hij klampte zich vast aan alle voorwerpen. Gestalten trokken snel aan hem voorbij, hij drong zich aan hen op; het waren schimmen, het leven verdween uit hem en zijn ledematen waren helemaal stijf ... Hij wroette nu in zichzelf. Hij at weinig; halve nachten in gebed en koortsachtige dromen ... Als hij alleen was voelde hij zich zo ontzettend eenzaam dat hij voortdurend hardop met zichzelf praatte, riep, en dan schrok hij weer en dacht dat een vreemde stem met hem had gesproken ... Als hij aan een vreemde dacht of zich die vreemde levendig voor de geest haalde, dan was het alsof hij zelf die vreemde werd; hij raakte helemaal in de war en daarbij voelde hij een oneindige aandrang om in zijn geest met alles om zich heen willekeurig om te springen ... Hij dacht dan dat alleen hij bestond, dat de wereld slechts in zijn verbeelding bestond, dat er niets was dan hij; hij was het eeuwig verdoemde, de satan, alleen met zijn martelende denkbeelden ... De ogenblikken waarin zijn geest het een of andere waanzinnige idee scheen na te gaan waren nog de gelukkigste.

Er was toch een beetje rust en zijn verwarde blik was niet zo verschrikkelijk als de naar redding snakkende angst, de eeuwige kwelling van de onrust!’

98

De literatuur heeft dus invloed gehad op subjectivering van de waanzin. De beschrijving van individuele patiënten werd zinvol. Dat was simpelweg niet interessant vóór die tijd. Niet alleen is individualiteit een modern begrip, het was ook zinloos, want het werd niet geacht bij te dragen aan een beter begrip. Iedereen wist wat waanzin was, daar had men geen dokter voor nodig. Een geleerde beschrijving van het gedrag en de belevingswereld van de individuele zieke kon niet bijdragen aan meer inzicht in het ontstaan van de primair lichamelijke afwijkingen. Maar nu werd dat allemaal anders. Er ontwikkelde zich als het ware een literarisering van de psychiatrie (Reuchlein, 1986). Nauwgezette gevalsbeschrijvingen werden fundamenteel voor de ontwikkeling van de kennis en het begrip – en voor het prestige – van de artsen die zich op deze groep richtten. Zij hadden nog een hele weg te gaan.

Hoe accuraat werden psychiatrische ziektebeelden eigenlijk geregistreerd in het begin van de negentiende eeuw?

In 1823 verscheen anoniem een boek met de titel Sketches in Bedlam, waarin een niet-arts – vermoedelijk een ex-bewaker – in detail verslag deed van het doen en laten van een reeks van 140 opgenomen patiënten, in ‘gewone’ taal (Persaud, 1992). De verschijning van dit boek gaf veel opschudding, vanwege de aantasting van de privacy van de beschreven patiënten, maar ondanks verwoede pogingen slaagde men er niet in om de ‘dader’ te vinden. De observaties in dit boek kunnen vergeleken worden met de eveneens bewaard gebleven dossieraantekeningen door behandelend artsen over dezelfde patiënten. Dat is wat Persaud heeft gedaan. Hier diende zich een gelegenheid aan om het professionele oordeel te vergelijken met dat van een niet-medisch geschoolde, leek, die wel dagelijks contact had met de patiënten. Het meest opvallend is de veel grotere mate van gedetailleerdheid van die beschrijvingen.

Een voorbeeld: Joseph Panter werd op 16 maart 1820 opgenomen. Zijn bewaard gebleven dossier is, op zijn naam en opnamedatum na, blanco! De Schetsen vertellen over hem: ‘Hij meent een kind van Apollo te zijn, want hij is verwekt door de zon toen die op een mesthoop scheen. Hij was aanvankelijk een vlo, maar veranderde binnen twee uur na zijn intrede in het leven in een knappe jongen van negen jaar oud. Hij verbeeldt zich dat hij de enige en echte Zoon van God is, zowel geestelijk als lichamelijk. Hij kan zich goed herinneren aan het kruis geleden te hebben. Hij herinnert zich de gezichten van allen die toen aanwezig waren. Hij heeft het vermogen wie hij maar wil te verdoemen, en daarmee zal hij elke zondaar voor de geringste zonde in een bodemloze put van vuur en zwavel storten. Hij kent de geheimen van alle harten en kan door niemand bedrogen worden. Af en toe verscheurt hij zijn kleren, naar hij zegt omdat hij daartoe verplicht is’. Persaud (1993) heeft ook een Amerikaans equivalent gevonden: een boek met aantekeningen van een verpleegkundige in Pennsylvania uit de jaren negentig van de achttiende eeuw. Ook deze vignetten zijn opvallend gedetailleerd en geven meer biografische informaties dan de gangbare medische notities uit deze periode.

Toch zijn deze beschrijvingen naar onze maatstaven oppervlakkig en beperkt tot het bizarre en curieuze. In particuliere praktijken werd waarschijnlijk iets meer aan dossiervoering gedaan dan in de inrichtingen. Richard Napier, ‘self-made

99

psychiater’ in de zeventiende eeuw, maakte al aantekeningen, die bewaard zijn gebleven (MacDonald, 1981). Napier boekstaafde de populaire volksopvattingen uit zijn tijd in de vorm van korte notities naar aanleiding van gesprekken met patiënten of familieleden. Ook het aantekeningenboek van John Monro, een van de bekendste achttiende eeuwse psychiaters – avant la lettre – in Engeland, is deels bewaard gebleven (Andrews en Scull, 2003). In 1766 noteerde hij zijn bevindingen in een gesprek met mr. Walker, distillateur, die hem uitlegde dat de duivel hem die ochtend om 4 uur eindelijk, na 7 jaar, had verlaten, bruin en kleiner dan een rat. Walker meende dat er nog maar twee sterren waren; de rest was naar beneden gevallen. De wereld naderde zijn einde en de mist van de laatste dagen was daar een uiting van. Informatief, maar hier blijft het wel bij. Geen vervolg, ook geen biografische informatie over de man, alleen de curieuze en gestoorde denkbeelden.

De historische dimensie ontbreekt in zijn aantekeningen of beperkt zich tot een enkele opmerking over het begin van de stoornis weken of maanden tevoren.

In de gestichten werden nauwelijks dossiers bijgehouden vóór 1800. In Engeland speelde nadien een rol dat de politiek gevoelig werd voor misstanden en artsen zich wilden wapenen tegen controles en kritiek (Andrews, 1998). Inhoudelijk stelden de dossieraantekeningen nog weinig voor. Zelden werd de inhoud van waandenkbeelden beschreven. Pogingen tot interpretaties van de verhalen van waanzinnige patiënten zoekt men tevergeefs. Doorgaans ging het vooral over de mate waarin de patiënt zich neerlegde bij het inrichtingsregiem. Voor Schotland is vastgesteld – en waarom zou het elders zoveel anders zijn geweest? – dat pas na 1840 inhoudelijke aspecten aandacht gingen krijgen en daarna kwamen geleidelijk aan patiënten zelf in de aantekeningen aan het woord. Hun uitingen bleven nog lang verdacht en toegeschreven aan gestoorden die incompetent waren inzake zelfobservaties. Luisteren en openingen zoeken naar hun binnenwereld zat nog niet standaard in het repertoire van de artsen.

De praktijk liep enigszins achter op de ontwikkelingen die na 1800 ingezet waren door de pioniers van de moderne psychiatrie, Pinel en Esquirol. De empirische Franse psychiatrie van het begin van de negentiende eeuw was een inspirerend voorbeeld dat snel werd nagevolgd. Casuïstische beschrijvingen werden belangrijk. Later zou dit uitmonden in de Duitse grondigheid zoals die vorm kreeg in het ‘klinisches Bild’. Om te begrijpen wat hiermee bedoeld wordt, moet men de honderden pagina´s van Kraepelin´s leerboek tot zich nemen. Pinel had overigens enkele directe voorgangers; casuïstiek zat er aan te komen. De Annals of insanity van William Perfect (1787; 5e druk 1809), omvat uitsluitend gevalsbeschrijvingen.

Dat was niet eerder vertoond. De beschreven patiënten waren bij hem in behandeling in de laatste decennia van de achttiende eeuw. In 1810 verscheen Illustrations of madness van John Haslam, over James Tilly Matthews. Die was in 1797 terecht opgenomen volgens Haslam, maar ten onrechte volgens zijn bloedverwanten, die zijn vrijlating wisten te bewerkstelligen. De auteur vraagt zich af hoe dat mogelijk was, ‘aangezien krankzinnigheid het tegendeel is van gezond verstand, zoals licht het tegendeel is van donker’, en hij illustreert dat door een gedetailleerde weergave van de denkbeelden van Matthews. Deze voelt zich bedreigd door een bende die vaardig is in de pneumatische chemie en die hem lastig valt met een ‘lucht­getouw’,

100

waar ze allerlei onaangename preparaten in stoppen, zoals zwaveldampen, vitriool, nachtschade en helleborus, stinkende adem, pest- en lijkengeur, de stank van een gierput, paardenwinden, en nog veel meer, met dramatische uitwerking op Matthews.

Het valt op dat waar het tot meer gedetailleerde beschrijvingen komt, deze steeds de bizarre denkbeelden betreffen. Deze vormden dan ook de kern van het waanzinbegrip in deze periode, maar de weergave is tegelijk een verstarring en een momentopname. De eerste biografische beschrijvingen van waanzinnigen die verder gingen dan een weergave van hun irrationaliteit, waren niet van de hand van artsen, maar waren semi-literaire producten, geheel in de geest van de invloed die de literatuur, zoals beschreven, gehad heeft bij de geboorte van de psychiatrie.

In 1795-1796 verschenen de Biographien der Wahnsinnigen door Christian Heinrich Spiess: geromantiseerde levensverhalen van, naar het heet, echte waanzinnigen.

Het eerste tijdschrift dat zich bezighield met psychische stoornissen was het Magazin für Erfahrungsseelenkunde van Karl Philipp Moritz. Ook dit was nog geen medisch tijdschrift, eerder pedagogisch en gericht op rariteiten, geïnspireerd door de moraliserende geest van de verlichting. ‘Und was ist dem Menschen wichtiger, als der Mensch?’, zo stelt Moritz in zijn voorwoord. Het verscheen van 1783 tot 1793 en richtte zich in het bijzonder op gevalsbeschrijvingen, maar ook op autobiografische berichten. Die vormden het ruwe, empirische materiaal waarop de wetenschap zich zou moeten baseren. We weten niet in welke mate deze beschrijvingen door de redacteur bijgeschaafd zijn en vorm kregen in overeenstemming met heersende literaire opvattingen. De beschrijvingen waren meestal kort en naar onze opvattingen oppervlakkig. Een anonymus presenteerde in 1785 de casus van ‘mevrouw A’, geestelijk gestoord sinds haar 15e jaar: ‘Gedurende dagen tot weken kon zij zich redelijk gedragen, maar daarna was ze steeds weer maandenlang buiten zinnen. Ze was dan gewend om religieuze liederen te zingen, om gesprekken te voeren met niet bestaande geliefden, of om dagenlang ongemakkelijk in een stoel te zitten zonder zich te bewegen’. Sommige autobiografische notities doen in moderne zin obsessioneel aan, hebben iets van Artaud – die nog het woord krijgt – zoals de aantekeningen van de heer Spalding, die controleverlies over zijn eigen denken beschrijft en constateert dat het niet helpt als hij ‘gedachten en oplettendheid met geweld bij elkaar brengt’. Er komen toch tegen zijn zin andere en ongevormde woorden in hem op; hij beheerst zijn ‘innerlijke werktuigen’ niet.

Het latere Zeitschrift für die Anthropologie bevatte meer uitgebreide biografische casuïstiek. Een voorbeeld daarvan is ‘Heinrich Berks, een man van 43 jaar’ (Amelung, 1824), die nog altijd bij zijn moeder woonde. ‘Zijn wat beperkte verstand was nogal eens aanleiding geweest voor baldadige lieden om de spot met hem te drijven, hetgeen waarschijnlijk zijn zeer wantrouwende karakter verklaart ...

Versmade liefde en jaloezie moeten de oorzaak van de krankzinnigheid van deze man geweest zijn’. Op 3 april 1822 arriveerde hij, aan handen en voeten gebonden.

Met het dwangbuis aan werd hij soms naar de binnenplaats gebracht, waar hij dan urenlang op één plek stond en met starende ogen en een aanhoudende ritmische beweging van het lichaam, min of meer peinzend een gebed uitsprak. ‘Zonder dat

101

ik ook maar iets wist van de geschiedenis en het ontstaan van de ziekte van deze man, probeerde ik toch, toen hij eindelijk toegankelijker werd, de stuwingen van het bloed in het hoofd te verminderen, door van de eerste verdieping een koude douche over zijn kaalgeschoren hoofd te storten ... Door naderhand medelijden te tonen en belangstellend te vragen wie hem zo met water begoten had en te verzekeren dat ik de dader zou straffen, probeerde ik niet alleen zijn vertrouwen te winnen maar ook een bepaald antwoord te krijgen. En dat lukte. Daarna ging het snel beter; hij werd gehoorzaam, zodat een enkele vermaning, ook als hij nog verward sprak, hem snel rustiger maakte. Later waren nog diverse behandelingen nodig, waaronder blaren trekken en bloedzuigers, maar hij knapte zienderogen op.’

In de loop van de negentiende eeuw verschijnen meer autobiografische berichten van ‘gewone’ patiënten, John Perceval (1838, 1840) bijvoorbeeld, zoon van een vermoorde eerste minister, die gedetailleerd zijn ellendige ervaringen gedurende een periode van waanzin heeft beschreven. Zijn boek is vooral een protest, tegen de praktijken van die tijd en tegen de bejegening door zijn eigen familie, maar het bevat ook nauwgezette beschrijvingen van zijn eigen verwarde belevingswereld tijdens die moeilijke periode uit zijn leven. Een andere vroege zelfbeschrijving is gepubliceerd door Engelken (1849): Een jonge vrouw van 21 jaar, van oorsprong voorzien van ‘een sanguinisch temperament en een nerveuze aanleg’, die lijdt aan waanzin, met een hartstochtelijke liefde voor een jonge man: ‘Mijn hele leven, mijn treurige stemming, alles had een betekenis ... alsof er buitengewone dingen en opdrachten stonden te gebeuren ... De hele wereld maalde rond in mijn hoofd’.

Kieser, ‘Director der Grossherzoglichen Irrenheil- und Pflegeanstalt, Geheimer Hofrath und Professor in Jena’, publiceerde in 1853 een autobiografisch document van een patiënt met melancholia daemonomaniaca occulta, ‘die de ganse natuur vervormd heeft tot een helse wereld, waarschijnlijk veroorzaakt door abnormale hemorrhoïdaaltoestanden’: ‘Men heeft mij magnetisch vergiftigd ... Ik word op een ongehoorde manier gefolterd.... dag en nacht wordt op allerlei manieren op mijn hersenen ingewerkt en in mijn hersenen gewroet.’

In deze periode publiceerde ook Ideler (1841) zijn Biographieen Geisteskranker in ihrer psychologischen Entwicklung. Over de waanzin, ‘welcher mehr als alles andere die Gebrechlichkeit der menschlichen Natur offenbart’. Medio negentiende eeuw was het verhaal van de waanzinnige doorgebroken. De bal die Morel in 1857 aan het rollen bracht met zijn Traité des dégénérescences en die decennia het beeld van de cultuur domineerde, zou wel eens een belangrijke rol gespeeld kunnen hebben bij de popularisering van de biografie van patiënten. Degeneratie was een proces dat generaties oversteeg en dat de aandacht verschoof naar de geschiedenis van de familie en naar de levensloop. Het was ook een poging om oppervlakkige beschrijvingen te vervangen door etiologische overwegingen, hoe misplaatst ook naar huidige opvattingen.

In de loop van de negentiende eeuw onderging de gevalsbeschrijving, zoals door Pinel en zijn tijdgenoten geïntroduceerd, een geleidelijke verandering. Begonnen als een beschrijving van een ziektebeeld, werd het gestaag meer een individueel portret van een gemankeerd leven (Reed, 2004). Een verhaal dat begrijpelijk kon

102

maken hoe het zich allemaal zo had ontwikkeld. Uiteindelijk heeft Freud dit in uiterste consequentie tot fundament van zijn ‘psychomythologie’ uitgewerkt, maar in Der Irrenfreund verscheen al in 1867 een pleidooi voor het gebruik van autobiografische documenten vanwege hun grote diagnostische waarde. In de loop van de negentiende eeuw werd duidelijk dat het verhaal van de patiënt doorslaggevend moest zijn en meer betekenis zou gaan krijgen dan de blik van de buitenstaander, ook al was hij dokter.

In de 20e eeuw is het aantal autobiografische verslagen van waanzinnigen geëxplodeerd. Mentaal exhibitionisme is uiteindelijk gemeengoed geworden en gestoorde geesten doen daar ijverig aan mee. Inhoudelijk heeft het vakgebied psychiatrie zich ontwikkeld in een richting weg van de subjectivering, maar de moderne cognitieve technologieën vragen om een herwaardering van zelfbeoordelingen als instrument om toegang te krijgen tot cognitieve processen. Antonin Artaud, kunstenaar, literator, een moderne, geïndividualiseerde maar ook exhibitionistische man die lijdt onder de tekortkomingen van zijn brein, zijn onvermogen, zijn waanzin, was richtinggevend: ‘Daar waar anderen werken aanbieden, wil ik niets anders dan mijn geest laten zien’. Hij beschrijft vooral wat we nu aanduiden als negatieve symptomen: ‘Ze zeggen dat ik denk, omdat mijn gedachte er niet helemaal mee is gestopt, en omdat mijn geest zich ondanks alles op een bepaald niveau kan handhaven en van tijd tot tijd nog tekens van leven geeft, tekens waarvan men niet erkennen wil dat zij zwak zijn en van weinig belang. Maar voor mij is denken toch wel iets anders dan op sterven na dood zijn. Het is op ieder ogenblik tot jezelf komen en op geen enkel moment het contact met je diepere wezen verliezen, met de niet geformuleerde massa van je leven, met je eigen, tastbare werkelijkheid.

Dan voel je geen groot gat in jezelf, geen levensgrote leemte, dan voel je steeds je gedachte corresponderen met je gedachte, hoe ontoereikend de vorm ook mag zijn die je eraan kunt geven. Maar míjn gedachte schiet niet alleen tekort in kracht, maar ook in omvang. Ik denk voortdurend op een minderwaardig peil’ (Artaud, 1976).

Artaud: prototype van de moderne mens die aan zelfbeschouwing ten onder gaat.

Hoe dwingender de blik naar binnen wordt gericht, hoe twijfelachtiger de eenheid van de eigen belevingswereld. Het waanzinsbegrip is begonnen als een aantasting van het sociale systeem, ontwikkelde zich tot een rationeel tekort, werd ten slotte een gemankeerd leven, en gaat verder als een verbrokkeld brein: de metafoor die het modernisme kenmerkte, en de sturende kracht voor het moderne schizofreniebegrip. De cognitieve revolutie zal zijn doorwerking hebben en het verhaal, de beleving van de waanzinnige, kan daarin niet gemist worden. Maar dat wordt een ander verhaal.

L i te r a t u u r

» » Alvarez Millan, C. (1999). Graeco-Roman case histories and their influence on medieval islamic clinical accounts. Soc Hist Med, 12, 19-43.

» » Andrews, J. (1998). Case notes, case histories, and the patient´s experience of insanity at Gartnavel Royal Asylum, Glasgow, in the nineteenth century. Soc Hist Med, 11, 255-281.

103

» » Andrews, J. & A. Scull (2003). Customers and patrons of the mad-trade. Berkeley: University of California Press.

» » Anonymous (1823). Sketches in Bedlam. London: Sherwood, Jones and Co. » » Artaud, A. (1976). Oeuvres complètes. Paris: Tome I. Gallimard. » » Büchner, G. (1967). Sämtliche Werke und Briefe. Erster Band. Hamburg: Christian »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »»

Wegner Verlag. Nederlandse vertaling van ‘Lenz’: J. Gielkens en T. Naaijkens (1981), Journal, Utrecht.

Crighton, J. (1996). Some descriptions of schizophrenia-like illness in the German literature of the early nineteenth century. Hist Psychiat, 7, 31-54.

Engelken, F. (1849). Selbstbericht einer genesenen Geisteskranken, nebst Krankheitsgeschichte und bemerkungen. Allg Z Psychiatrie psych-gerichtl Med, 6, 586-653.

Harper, S. (1997 ). ‘By cowntynaunce it is not wist’: Thomas Hoccleve´s Complaint and the spectacularity of madness in the middle ages. Hist Psychiat, 8, 387-394.

Ideler, K.W. (1841). Biographieen Geisteskranker in ihrer psychologischen Entwicklung. Berlin: Schroeder.

Kempe, M. (1985). The book of Margery Kempe. Vertaald in modern Engels door B.A. Windeatt. Londen: Penguin Books.

Milders, C.F.A. (1995). Psychiatrie: een narratief medisch specialisme. T. Psychiatrie 47, 195-197.

Moritz, C.P., Red (1783-1793). Gnothi Sauton oder Magazin zur Erfahrungs­seelen­ kunde. 10 Bände. Berlin.

Perceval, J. (1838, 1840). A narrative of the treatment experienced by a gentleman, during a state of mental derangement, designed to explain the causes and nature of insanity. Londen: Effingham Wilson.

Persaud, R. (1992). A comparison of symptoms recorded from the same patients by an asylum doctor and a ‘constant observer’ in 1823. Hist Psychiat, 3, 79-94.

Persaud, R. (1993). The reporting of psychiatric symptoms in history: the memorandum book of Samual Coates, 1785-1825. Hist Psychiat, 4, 499-510.

Platter, F. (1666). Praxeos medicae opus. Basel, 1666 (geciteerd in Diethelm, O. Medical dissertations of psychiatric interest printed before 1750. Karger, Basel, 1971).

Porter, R. (1987). Mind-forg’d manacles. Londen: Athlone Press.

Redactioneel? (1867). Der Irrenfreund, 9, 1-13.

Reed, M.T. (2004). ‘La manie d´ecrire’: psychology, auto-observation, and case history. J Hist Behav Sci, 40, 265-284.

Reuchlein, G. (1986). Bürgerliche Gesellschaft, Psychiatrie und Literatur. München: Wilhem Fink Verlag.

Spiess, C.H. (1795-1796). Biographien der Wahnsinnigen. Moderne uitgave: Promies, W. (1966). Berlin: Luchterhand.

Suzuki, A. (1995). Dualism and the transformation of psychiatric language in the seventeenth and eighteenth centuries. Hist Sci, 33, 417-447.

Wilde, R.H. (1842). Conjectures and researches concerning the love, madness, and imprisonment of Torquato Tasso. Vol. 2. New York: Blake.

104

Dr. G.E. Schaap (1942), psychiater-psychoanalyticus, publiceerde over diagnostiek en behandeling bij ver­slaving en persoonlijkheidspathologie en over vermaat­schap­ pelijking ggz. Hij bekleedde bestuursfuncties in de NVvP waaronder als vice-voorzitter. Hij was lid van het College van Medisch Toezicht Hof Den Haag, van de Raad van Advies voor de Strafrechtstoepassing en van de Penitentiaire Kamer van het Hof in Arnhem. Voormalig lid Raad van Bestuur Lentis. Nu werkzaam als psychiater-coördinator FACT Delfzijl. Officier in de Orde van Oranje Nassau.

Psychiatrie en Verslaving Fact en comorbiditeit Geerhard E. Schaap

‘Addictions and substance abuse are by far the most costly in lost labor, morbidity and mortality and are underrecognized and untreated by the mental health profession in general’ Galanter, 1989 Inleiding

Freud (1917) heeft als één van de eersten gewezen op de samenhang van psychiatrische stoornissen en verslaving. Hij sprak in dit verband van toxische psychosen. De laatste decennia zien we een gestaag toenemende belangstelling voor comorbiditeit, en met name voor de samenhang tussen ernstige psychiatrische stoornissen en stoornissen door gebruik van psychoactieve stoffen.

Ook in Nederland zien we een groeiende interesse voor het naast elkaar bestaan van psychopathologie en middelenmisbruik (Hulsbos e.a., 1989; Schaap e.a., 1990).

Hiervan getuigt ook de oprichting van de Sectie Psychiatrie en Verslaving van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie in 1989. Toch is er in de opleiding van psychiaters nog steeds een achterstand in kennis en deskundigheid over ‘verslaving en psychiatrie’. In de Verenigde Staten daarentegen vormt al sinds 1985 de training en ervaring in verslaving en comorbiditeit een formele opleidingseis in de opleiding tot psychiater.

De ontwikkeling van de (F)ACT ((Functie) Assertive Community Treatment) in Nederland (Van Veldhuizen e.a., 2008) blijkt een uitstekende katalysator voor de

105

deskundigheidsbevordering en behandeling van dit soort comorbiditeit. En dat dit nodig is, laten epidemiologische gegevens overduidelijk zien. Er zijn in Nederland ruim 800.000 mensen verslaafd aan alcohol, 30.000 zijn verslaafd aan cannabis, 15.000 aan cocaïne, 30.000 aan opiaten (methadon, heroïne), 80.000 zijn gokverslaafd, en nog eens 300.000 mensen zijn aan benzodiazepinen verslaafd en een onbekend aantal zijn eet- of seksverslaafd (Franken e.a., 2009). Meer dan 50% van de verslaafden heeft een additionele (As1) psychiatrische stoornis en bij 70-80% is sprake van één of meer persoonlijkheidsstoornissen. Bij schizofrenie heeft 70-80% van de patiënten te maken met verslavingsproblemen, met name alcohol en/of cannabis. Bij patiënten met een bipolaire stoornis is dat 50-70% en bij patiënten met een ernstige depressie 30-50%.

Voor de dagelijkse FACT-praktijk is het belangrijk te weten dat ernstige psychiatrische stoornissen en ook verslaving, chronische, multifactorieel bepaalde ziekten zijn met vele exacerbaties en recidieven. Gesproken kan worden van een overlappende, complexe relatie tussen psychiatrie en verslaving. Over de aard van deze samenhang bestaan verschillende opvattingen: 1 Psychiatrische stoornissen als gevolg van verslaving; in deze opvatting is verslaving de primaire stoornis.

2 Verslavingsproblemen zijn secundair aan psychiatrische stoornissen (Kahn, 2008).

3 Psychiatrische stoornissen zijn een risicofactor in het ontstaan, beloop en prognose van de verslaving en omgekeerd; dit is een voorzichtiger formulering.

4 Psychiatrische stoornissen en verslavingsproblemen zijn diagnostische entiteiten ‘in their own right’ zonder enig etiologisch verband.

5 Aan comorbiditeit van psychiatrische en verslavingsproblematiek ligt een familiair-genetisch bepaalde, gemeenschappelijke kwetsbaarheid voor psychiatrische ziekten ten grondslag.

In het Handboek Verslaving (2009) wordt verslaving getypeerd als een hersenziekte waarbij psychologische en sociale determinanten onderbelicht blijven. Rose (2007) formuleert het kernachtig: ‘In popular ways of thinking, all explanations of psychopathology must ‘pass through’ the brain and it’s neurochemistry, neurons, synapses, neurotransmitters et cetera. Environment plays its part, but unemployment, poverty, divorces and the like have their effects only to their impact on the brain. To diagnose through the brain rather than through physical symptoms, live events, cause of the condition – this is the dream. Mind is what brain does. A growing proportion of psychiatrists find it difficult to think otherwise’.

De Amerikaanse hoogleraar psychiatrie en neurowetenschapper Andreasen zegt in haar prachtige boek The Creating Brain (2005) het volgende: ‘The relative influences of genes and environment, or nature versus nurture, are still a lively topic of debate in the twenty-first century. Although some extremist might take a strong position at one or the other end of this polarity, insisting that genetic influences alone, or environmental influences alone, determine what we become, most thought­f ul scientists are aware that these two focus work in dynamic interaction. That is, we are shaped by both. Environment makes a difference! But so does nature’ (The Creating Brain, p. 109).

106

Miskenning van comorbiditeit leidt bij verslavingsproblematiek tot inadequate diagnostiek en niet-effectieve behandeling (Meyer, 1986; Evans e.a., 1990).

Dubbele-diagnosepatiënten functioneren in biopsychosociaal opzicht slecht, hebben een hoge mate van hulpconsumptie, stellen hoge eisen aan behandelaars en krijgen vaak niet de behandeling die ze behoeven of – erger – worden therapeutisch verwaarloosd. Deze grote groep patiënten wordt geen recht gedaan door de bij behandelaars vaak heersende opvatting dat ze onbetrouwbaar, lastig, niet gemotiveerd of uitbehandeld zijn.

Juist bij deze categorie patiënten is de langetermijnmotivatie van de behandelaar, deze patiënten te willen helpen, van doorslaggevende en hoopgevende betekenis.

Het (F)Assertive Community Treatment (ACT)-model en Bemoeizorg (Tielens e.a., 2010) bieden daarvoor goede handvatten.

Gevalsbeschrijving

Patiënt A is een 40-jarige, alleenstaande man met een lange psychiatrische carrière die begint in de adolescentie. Als oudste van zes kinderen groeit hij op in een affectief en pedagogisch tekortschietend milieu. Na de lagere school gaat hij naar de MAVO, een periode waarin hij langzaam verzeild raakt in de randgroepjongerencultuur en hij begint drugs te gebruiken. Tijdens de militaire dienst begint hij fors te drinken en te gokken.

Van zijn 19e tot 25e wordt hij meerdere keren opgenomen met daarbij diagnostische overwegingen die variëren van ‘randpsychotisch beeld bij zwakgestructureerde persoonlijkheid’ tot ‘manisch getinte psychotische episodes’. Wat later in de tijd wordt gesproken van schizofrenie dan wel schizoaffectieve stoornis; gezien het weinige verval in zijn psychosociaal functioneren, wordt de diagnose schizofrenie vervolgens weer verlaten.

Alcoholmisbruik en gokken worden soms vermeld maar niet meegenomen in diagnostiek en behandeling. Zijn behandeling is vooral medicamenteus: antipsychotica, stemmingsstabilisatoren, antidepressiva en benzo’s, waaronder jarenlang als antipsychoticum zuclopentixol-depot. Naast medicatie is de behandeling gericht op steunen-structureren, op stabiliseren met soms gebruikmaking van opnames inclusief separeren waaraan A nare herinneringen heeft. Na vele opnames krijgt hij ambulante begeleiding, woont zelfstandig of in een Beschermde Woonvoorziening (BW). Naast woonbegeleiding heeft hij de laatste jaren (F)ACT-begeleiding.

In contacten met patiënt wordt – bij nader onderzoek – duidelijk dat hij vanaf de militaire dienst verstrikt is geraakt in de vicieuze cirkels van alcohol- en gokverslaving. Gedurende al die jaren is de ernst van de verslaving onderschat dan wel miskend en dus ook niet behandeld. In feite is hij lange tijd therapeutisch verwaarloosd.

Tijdens de ambulante begeleiding door het FACT-team raakt A geleidelijk gemotiveerd voor klinische detoxificatie met kritisch herzien van de gepraktiseerde polyfarmacie en van de wisselende diagnostiek, aangevuld met uitgebreid neuropsychologisch onderzoek. Van meet af aan is hem duidelijk gemaakt dat hij het zelf moet doen, maar dat hij het niet alleen hoeft te doen, dat de weg naar herstel een (jaren)lange weg is en dat hij niet alleen moet ontwennen van de verslaving maar ook van zijn patiëntidentiteit.

Hij is en blijft (vooralsnog) een kwetsbare man. Uit alles blijkt dat er bij hem geen

107

sprake is van psychotische symptomatologie, maar van ernstige verslaving en persoonlijkheidspathologie (Schaap e.a., 1990). Zijn multidisciplinaire, geïntegreerde behandeling is gericht op verdere vergroting van de eigen regie en autonomie en op een opwaarderen van zijn zelfbeeld en zelfmanagement.

Momenteel is A lange tijd zo goed als abstinent, woont zelfstandig, is op weg van vrijwilligerswerk naar regulier werk, is nagenoeg geheel medicijnvrij en veranderd van patiënt-zijn naar medeburger. Het benadrukken van de eigen verantwoordelijkheid en het consequent appelleren aan de gezonde en creatieve kant van zijn persoonlijkheid, voorkomt terugval en geeft hem bovenal zowel een schrik als een kick! De schrik ‘ik kan niet langer passief afwachten en toekijken, ik zal het zelf moeten doen’ en de kick ‘er zijn zowaar mensen die vertrouwen in mij hebben en die geloven dat het, dat ik anders kan’.

Bij patiënten als A met complexe psychiatrische en verslavingsproblematiek, heeft geïntegreerde behandeling de voorkeur op weg naar herstel. Het (F)ACT-model is daartoe bij uitstek ‘the treatment of choice’. ( F ) A C T e n c o m o r b i d i te i t : b e h a n d e l s t r a te g i e

Mijn antwoord op de vraag: wat is de beste behandeling bij complexe psychiatrische en verslavingsproblematiek, is gefundeerd in jarenlange ervaring in zowel de verslavingszorg als de psychiatrie aangevuld met de samengevatte kennis te vinden in recente Handboeken: FACT (Van Veldhuizen e.a., 2008) en Verslaving (Franken en W. van den Brink 2009), gelardeerd met het ‘juweeltje’ Bemoeizorg (Tielens en Verster, 2010). ‘The Treatment of Choice’ bij comorbiditeit is geïntegreerde behandeling en het (F)ACT-model biedt daarvoor een prachtig vehiculum.

Wat is (F)ACT? Assertive Community Treatment is in gewoon Nederlands: actief contact leggen, psychiatrie bij de klant thuis, op straat, in de maatschappij, het bieden van zorg én behandeling, gericht op structurele veranderingen.

(F)ACT betekent samenwerken in teamverband en maakt het mogelijk om patiënten met complexe psychiatrische aandoeningen en al dan niet verslavingsproblemen langdurig intensief te behandelen. (F)ACT is multidisciplinair werken (psychiater, (sociaal-psychiatrisch) verpleegkundigen, traject- en woonbegeleider, psycholoog en verslavingsdeskundigen), biedt continuïteit, rehabilitatie en herstel, is wijkgericht en werkt actief in Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGz)-verband. (F)ACT kent een gedeelde caseload: alle teamleden zien alle ACT-patiënten en wat ook belangrijk is: FACT kent geen wachtlijst. ACT is primair gericht op de ‘zwaarste’ 20% patiënten die langdurig intensieve aandacht behoeven, meermalen per week. Deze patiënten staan op het ‘planbord’ en de zorg wordt gedeeld door alle teamleden. Als de verwachting is dat een patiënt lange tijd intensief zorg nodig heeft, is ACT aangewezen. FACT staat voor de functie ACT, dat wil zeggen dat ACT alleen wordt aangeboden wanneer dat functioneel is. Het FACTteam biedt in de praktijk twee soorten hulp: »» reguliere contacten met een frequentie van één keer in de twee à drie weken, bij ongeveer 80% van de caseload; »» ACT bij ongeveer 20% van de patiënten die periodiek meer zorg en aandacht nodig hebben.

108

Voor de continuïteit in zorg en in contacten met medewerkers spreekt het voor zich dat er een goede flexibele werkrelatie is tussen FACT en woonvoorzieningen, tussen FACT en Kliniek en tussen FACT en OGGz. Het FACT-team werkt regionaal (ongeveer 40.000 à 50.000 inwoners per regio) met een caseload van ongeveer 220 patiënten. FACT biedt goede diagnostiek en behandeling, medicatie(management), heeft aandacht voor familie en naastbetrokkenen, biedt psycho-educatie en gedragstherapie en geïntegreerde behandeling bij comorbiditeit.

FACT streeft naar heldere, blijvende kwaliteit met welomschreven criteria wat kan en moet leiden tot certificering (via de Stichting Centrum Certificering ACT en FACT, zie www.ccaf.nl). Bij comorbiditeit is (F)ACT ‘treatment of choice’, mits aan enkele voorwaarden is voldaan. Uitgangspunt is dat bij elke (F)ACT-patiënt de mogelijkheid van middelenmisbruik/verslaving nadrukkelijk in diagnostiek en behandeling wordt betrokken. Het behandelen van ernstige psychiatrische stoornissen met miskenning van comorbiditeit, is in de praktijk vaak ‘water naar zee dragen’ en onderhoudt de vicieuze cirkels van de verslaving met als belangrijkste kenmerken craving (hunkering, zucht, een nauwelijks te weerstaan verlangen om te gebruiken), controleverlies (verlies aan vrijheid, aan het vermogen het gebruik te reguleren, te drinken of niet te drinken, te gebruiken of niet te gebruiken), terugval en ontkenning of loochening van het gebruik. Bij behandeling van comorbiditeit zien we nogal eens dat de behandelfocus zich richt op één diagnose. Zo heeft de psychiatrie vaak weinig oog voor de co-existente verslavingsproblematiek en de verslavingszorg weinig oog voor de psychiatrische aandoening. Een eveneens veel voorkomende benadering is sequentiële of parallelle behandeling: eerst de verslaving, dan de psychiatrische aandoening of omgekeerd en bij parallelle behandeling de psychiatrische aandoening bij de ggz en de behandeling van de verslaving bij de Verslavingszorg.

Deze gescheiden drie vormen van behandeling blijken weinig effectief. Onderzoek en ervaring heeft aangetoond dat geïntegreerde behandeling, gekenmerkt door integrale diagnostiek, integrale behandeling en behandelfilosofie, alsook door integrale nazorg, de meest geschikte en meest effectieve behandeling is van comorbiditeit (Kuehn, 2010). Pijlers van geïntegreerde behandeling zijn: een samenhangend behandelbeleid, continuïteit in behandeling en relaties, langetermijnwerk en het verstaan van de kunst van het motiveren.

In zowel het Handboek Verslaving als het Handboek FACT krijgt geïntegreerde behandeling de voorkeur, maar heeft in beide ook een nog wat hybride karakter. In het Handboek FACT wordt comorbide verslavingproblematiek teveel neergelegd bij de verslavingsdeskundige, met gevaar van gescheiden ‘behandeling’ binnen hetzelfde team. Waar het mij om gaat is, dat alle teamleden deskundig zijn en worden in diagnostiek en behandeling van verslaving. In het Handboek Verslaving is naar mijn mening relatief weinig aandacht voor comorbiditeit. In een apart hoofdstuk wordt er wel aandacht aan besteed, hetgeen impliceert dat de waterscheiding tussen psychiatrie en verslaving blijft bestaan.

Geïntegreerde behandeling is bewezen effectief, mits diagnostiek, behandeling, teamsamenstelling, behandelfilosofie en nazorg doordrongen zijn van het principe van integratie. Indien er om welke reden dan ook niet gesproken kan worden van één organisatie, dan is het aan de bestuurder/het management zodanige voorwaarden te scheppen, dat met recht gesproken kan worden van geïntegreerde

109

behandeling. Zo niet, dan blijft er sprake van een verdunde, hybride vorm van ­geïntegreerde behandeling en van ‘integrated dual disorder treatment’ (Mueser e.a., 2003).

In het begin is abstinentie geen doel, geen voorwaarde, maar wel uitgangspunt van de lange weg naar herstel. Gedurende het hele traject zijn motivatieversterkende technieken, familie-interventies en psycho-educatie leidende principes. Ik merk hierbij op dat het begrip motivatie vaak eenzijdig neergelegd wordt bij de patiënt, maar bij ACT en comorbiditeit is de motivatie van de behandelaar, de innerlijke bereidheid deze moeilijke groep patiënten te willen helpen, minstens zo belangrijk.

Motivatie tot behandeling is een dynamisch procesmatig gebeuren in de interactie tussen patiënt en behandelaars. Bij de patiënt is – zeker in het begin – nog weinig sprake van bereidheid tot behandeling, laat staan tot herstel. De kwetsbare ‘dunne’ bereidheid van de patiënt wordt aangevuld met de innerlijke bereidheid van de behandelaar tot die behandeling. Patiënt en behandelaar kiezen voor de behandeling en blijven daaraan gecommitteerd tot een zo goed mogelijk en zelfstandig functioneren is bereikt. Met andere woorden: waar (nog) geen zin, geen motivatie is, moet die door de behandelaar gemaakt worden (Schaap, 1989).

Slotbeschouwing

In voorgaande heb ik betoogd dat bij meer dan 50% van de (F)ACT-doelgroep sprake is van ‘co-occurring addiction problems’, van comorbide verslaving.

Ook is er bij deze categorie patiënten vaak sprake van somatische comorbiditeit door excessief roken, slechte voedings- en eetgewoontes, overgewicht en weinig bewegen. Behandeling van ernstige psychiatrische aandoeningen met onderbelichting van de verslaving en somatische problemen, is een ernstige kunstfout, maar komt – helaas – nog veel voor.

Behandeling van deze patiënten vereist vakmanschap. Doorslaggevend is de langetermijnmotivatie van de behandelaar. Mits aan deze voorwaarden wordt voldaan is er geen grond voor het vaak aanwezige, therapeutische pessimisme. Integendeel: er zijn goede, effectieve behandelmogelijkheden.

Gezien het veelvuldig voorkomen van comorbiditeit bij ggz-patiënten, zou deze groep patiënten prioriteit moeten hebben in psychiatrisch onderzoek, onderwijs en opleiding. Voor de FACT-praktijk impliceert dit permanent onderwijs en training in screening, assessment, behandeling en nazorg van patiënten met comorbiditeit.

In de opleiding van psychiaters zou een stage ‘psychiatrie en verslaving’ of ‘comorbiditeit’ een vanzelfsprekendheid moeten zijn. Tot op heden is een stage ‘verslavingspsychiatrie’ geen integraal onderdeel in de opleiding van psychiaters. In de Verenigde Staten, in de American Psychiatric Association, is zo’n stage al sinds 1985 een formele opleidingseis (Mirin, 1984). Het is aan de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het Concilium Psychiatricum als eerstverantwoordelijke, te zorgen dat er voldoende in diagnostiek en behandeling van comorbiditeit opgeleide en ervaren psychiaters komen.

Naast onderwijs en opleiding is oefenen in de werkplaats van de dagelijkse praktijk, met als onderdelen inter- en supervisie, een permanente pijler. Werken in FACT, in comorbiditeit, in bemoeizorg, is een kunde en kunst, is een ambacht, vereist

110

vakmanschap dat kan leiden tot meesterschap. In gewone huis-, tuin- en keukentaal: de behandelaar moet een aanpakker, een alleskunner en een terriër zijn (Tielens e.a., 2010).

Ik sluit af met een citaat van Peyser – zeer ervaren op het gebied van Psychiatrie en Verslaving – uit 1989, maar onverminderd actueel (Weinberg, 2009): ‘Why are we waiting for? Have not cocaine, heroine, cannabis and alcohol produced enough crime, morbidity and mortality? More money and effort must go to professional education. Professionals in mental health must be taught not only to take dual diagnosis disorder seriously, but also how to recognize and treat them!’

Noot In dit artikel verstaan we onder comorbiditeit, dubbele diagnose of psychiatrie en verslaving, het gelijktijdig voorkomen van psychiatrische aandoeningen en verslavingsproblemen bij dezelfde patiënt.

Literatuur

» » Andreasen, N.C. (2005). The Creating Brain. The Neuroscience of Genius. New York/ Washington: Dana Press.

» » Evans, K. en J.M. Sullivan (1990). Dual Diagnosis. New York, London: Guilford Press. » » Franken, J. en W. van de Brink (2009). Handboek Verslaving. Enschede: de Tijdstroom.

» » Freud, S. (1917). Metapsychologische aanvulling op de droomleer. In: Psycho­ analytische theorie 2. Meppel: Boom.

» » Galanter, M. (1989). Subspecialty in Training in Alcoholism and Drug Abuse.

American Journal of Psychiatry, 146, 8-9.

» » Hulsbos, P.A.J. en G.E. Schaap. (1989). Miskenning van afhankelijkheids­ »» »» »» »» »» »» »» »» »»

problematiek in een psychiatrisch ziekenhuis. Tijdschrift voor Alcohol en Drugs, 15, 41-46.

Kahn, R. (2008). In de spreekkamer van de psychiater. Amsterdam: Balans.

Kuehn, B.M. (2010). Integrated Care Key for Patients With Both Addiction and Mental Illness. JAMA 303(19): 1905-1907.

Meyer, R.E. (1986). Psychopathology and Addictive Avoiders. New York, London: Guilford Press.

Mirin, S.M. (1984). Substance Abuse and Psychopathology. Washington: American Psychiatric Press.

Mueser, K.T., e.a. (2003). Integrated treatment for dual diagnosis. New York: The Guilford Press.

Peyser, H.S. (1989). Taking Issue: Alcohol and Drug Abuse, Under recognized and Untreated. Hospital and Community Psychiatry, 40, 3, 221.

Rose, N. (2007). The Politics of Life Itself. Biomedicine, Power and Subjectivity in the Twenty-First Century. Princeton and Oxford: Princeton University Press.

Schaap, G.E. (1987). De therapeutische gemeenschap voor alcoholisten: diagnostiek, behandeling en effectiviteit bij afhankelijkheidsproblemen. Assen/Maastricht: Van Gorcum.

Schaap, G.E., M. Land, en J.C. van de Velde (1990). Persoonlijkheidspathologie en alcoholisme. Tijdschrift voor Psychiatrie, 22, 406-409.

111

» » Tielens, J. en M. Verster (2010). Bemoeizorg. Enschede: De Tijdstroom. » » Veldhuizen, R. van, M. Bähler, D. Polhuis en J. van Os (2008). Handboek FACT. Enschede: De Tijdstroom.

» » Weinberg, S. (2009). Lake Views. This World and the universe. Boston: Harvard University Press.

112

Dr. D. Wiersma (1947) is socioloog en is emeritus bijzonder hoogleraar klinische epidemiologie van psychiatrische stoornissen. Tevens was hij programmaleider van het Rob Giel Onderzoekcentrum (RGOc), Universitair Centrum Psychiatrie van het Universitair Medisch Centrum Groningen

Perspectief op beloop en prognose van psychotische stoornissen: herstel of stagnatie?

Durk Wiersma Inleiding

Behandeling van schizofrenie en verwante psychotische stoornissen behoort tot de ‘core business’ van de geestelijke gezondheidszorg. Binnen het vak van de psychiatrie als medische discipline dient dit onderwerp in de opleiding tot psychiater goed gedoceerd te worden. Er moet voldoende aandacht zijn voor het voorkomen ervan, de mogelijke oorzaken en gevolgen, de prognose, de behandeling en zorg van en voor mensen met deze stoornissen. Welke rol heeft de psychiater op dit terrein? Is het vooral diagnostiek, voorschrijven van medicatie, controle op de bijwerkingen en de somatische comorbiditeit, of gaat het om een bredere verantwoordelijkheid in het licht van de huidige mogelijkheden van behandeling en zorg? Is het perspectief van behandeling de laatste jaren verbeterd of lijkt dat maar zo?

In dit hoofdstuk wil ik me richten op enkele epidemiologische aspecten van schizofrenie en verwante psychosen rondom ontstaan, voorkomen en beloop, het behandelingsarsenaal, en de betekenis van de multidisciplinaire richtlijnen.

E n ke l e e p i d e m i o l o g i s c h e a s p e c te n r o n d o m s c h i z o f r e n i e e n v e r w a n te p s yc h o s e n

Diagnostische classificaties als de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, American Psychiatric Association, 1994) en de ICD (Inter­ national Classification of Diseases, hoofdstuk F20-29, van de Wereldgezondheidsorganisatie, WHO, 1993) beschrijven verschillende categorieën, waaronder de schizofrenie (met onderverdelingen naar paranoïdie, desorganisatie, catatonie), schizofreniforme stoornis, schizo-affectieve stoornis, waanstoornis en de kortdurende, acute en reactieve psychotische stoornis. In de epidemiologie worden in

113

de regel al deze stoornissen bijeengebracht onder de noemer van niet-affectieve functionele psychosen of – zoals in de Angelsaksische wereld te doen gebruikelijk – schizofrenie. Hoewel de beide classificatiesystemen DSM en ICD spreken van stoornissen (‘disorders’) zijn er velen die expliciet de term ziekte (‘disease’) gebruiken. Dit laatste omdat volgens hen voldoende evidentie bestaat voor de aantoonbare aanwezigheid van hersenafwijkingen (zie bijvoorbeeld Tandon e.a., 2008).

In 2004 en 2005 verschenen twee systematische reviews over de incidentie (eerste voorkomen) en prevalentie (alle bestaande gevallen) van schizofrenie en psychosen waarin wordt samengevat wat hierover bekend was uit studies verschenen tussen 1965 en 2002. Zij geven weer wat de tweede helft van de 20e eeuw aan feiten over het voorkomen van schizofrenie heeft laten zien. Het gaat om 161 incidentiestudies uit 33 landen en 188 prevalentiestudies uit 46 landen (McGrath e.a., 2004; Saha e.a., 2005; zie aldaar voor de details van berekeningen van verschillende incidentieen prevalentiematen).

De variatie in incidentie van een stoornis naar plaats en tijd kan inzichten geven over de rol van etiologische factoren of determinanten van risico’s. Uit de WHO 10‑landenstudie (Jablensky e.a., 1992) werd de conclusie getrokken dat de incidentiecijfers in de tien onderzochte landen dicht bij elkaar lagen (een tweevoudig verschil tussen de laagste en de hoogste incidentie voor zowel een smalle als een brede definitie van schizofrenie). Dit gold als bewijs dat de incidenties tussen de onderzochte gebieden niet wezenlijk van elkaar verschilden. Verondersteld werd dat het voorkomen van schizofrenie betrekkelijk onafhankelijk is van de omgeving en vooral een kenmerk van menselijke populaties. McGrath en Saha trachtten de variatie van de incidentie en prevalentie onder andere te relateren aan geslacht, stedelijkheid van de woonplaats, status van migrant (allochtoon vs. autochtoon), socio-economische status van het land, en de betekenis van de methodologie (Saha e.a., 2005). (Rond methodologische kwesties werd onder andere gecorrigeerd voor de case-finding, het gebruik van diagnostische instrumenten, het doen van een ‘leakage’ studie, het rekening houden met de leeftijdsopbouw van de bevolking.)

De ‘beste’ wereldwijde schatting van de mediane incidentie van schizofrenie en verwante psychosen is ongeveer 15 per 100.000 personen; de incidentie is hoger bij mannen (1,4 keer hoger), bij personen in geürbaniseerde streken (1,5 keer hoger) en bij migranten of allochtone bevolkingsgroepen (4,6 keer hoger) (Saha e.a., 2005).

De prevalentie van schizofrenie (alle gevallen) blijkt te variëren van 4 tot 7 per 1.000 personen, afhankelijk van het type prevalentie, is lager in ontwikkelingslanden, zonder significant verschil tussen de geslachten en urbaniciteitsniveaus, maar wel tussen migranten (1,8 keer hoger) en autochtonen. Deze uitkomsten geven aanleiding om de relatie tussen het ontstaan van schizofrenie en omgevingsfactoren met nadruk in de etiologie van schizofrenie te betrekken.

Incidentie en prevalentie van schizofrenie in Nederland

De incidentie van schizofrenie en verwante psychotische stoornissen in Nederland is beschreven in studies (zie tabel 1 voor referenties) die gebaseerd zijn op het voorkomen van psychotische patiënten in de ambulante en intramurale geestelijke gezondheidszorg (dus de administratieve incidentie). Hierin zijn zo nauwkeurig mogelijk alle patiënten beschreven met een eerste episode schizofrenie of verwante

114

psychose die in een omschreven gebied met bekende bevolkingsstatistieken werden geregistreerd: »» in 1978/79 in de provincies Groningen en Drenthe met een incidentie 11,2 per 100.000 (Man:Vrouw (M:V)= 0,6), »» in 1997/99 in Den Haag een incidentie van 35,0 (M:V=2,2), inclusief de allochtone bevolking en exclusief de allochtone bevolking een incidentie van 21,8 (M:V = 2,0), »» in 2002 in zeven verzorgingsgebieden van geestelijke gezondheidszorgvoor­ zieningen in het Noorden, Oosten en Zuidwest-Nederland een incidentie van 15,5 (M:V=3,0), »» in 2002 in Twente en Friesland een incidentie van 22,0 (M:V=1,8).

De Nederlands mediane incidentie (15) is iets lager, maar zeker in lijn met de cijfers uit het systematische overzicht van McGrath en collega’s: de gemiddelde incidentie is rond de 20 per 100.000 personen ofwel 0,02% (McGrath e.a., 2004; zie ook Boonstra e.a., 2008).

Al met al lijkt de incidentie in Nederland vergeleken met die uit 1978/79 verdubbeld. Deze stijging is niet in lijn met bevindingen in Engeland, Wales en Denemarken die in de tweede helft van de 20e eeuw juist een daling van incidenties van schizofrenie (maar niet van overige niet-affectieve psychotische stoornissen) lieten zien (zie o.a. Kirkbride e.a., 2009). Mogelijk is de detectie van eerste psychosen in de jaren zeventig van de vorige eeuw onvolkomen geweest door de minder optimale toegankelijkheid van de geestelijke gezondheidszorg in die tijd. Ook kan het toe­genomen druggebruik sinds de jaren zeventig, met name van cannabis, met daarin een steeds hoger THC-gehalte, een rol spelen.

Een schatting van de jaarlijkse incidentie in Nederland op basis van 0,02% berekend op de populatie ‘at risk’ (meestal) in de leeftijd van 15 tot 55 jaar (2009: 8,73 miljoen) komt uit op 1750 personen.

De berekening van de jaarprevalentie in Nederland is lastiger. Het bevolkingsonderzoek NEMESIS (Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study, Bijl e.a., 1997) heeft waarschijnlijk geen goede schatting van de incidentie en prevalentie van schizofrenie opgeleverd, onder andere door de toegepaste interviewmethode. Er werd in de NEMESIS-studie gebruik gemaakt van de CIDI, een instrument dat personen met een psychose minder adequaat detecteert. Ook werd in de NEMESIS-studie de institutionele populatie patiënten in de geestelijke gezondheidszorg buiten beschouwing gelaten, hoewel daar veel mensen met schizofrenie te vinden zijn. Wat betreft de prevalentie in de bevolking levert NEMESIS een periode (12 maanden) prevalentie van 0,2% voor mannen zowel als voor vrouwen. Deze jaarprevalentie is lager dan in de review van Saha e.a. (2005). De vraag rijst of de telmethode binnen de NEMESIS-studie adequaat is geweest. Het Nederlandse prevalentiecijfer van NEMESIS, op basis waarvan het RIVM het aantal van 23.300 patiënten berekent, is onmiskenbaar een onderschatting. Op basis van de psychiatrische casus registerstudies kan worden berekend dat de (administratieve) jaarprevalentie tenminste 0,37% bedraagt, wat vermoedelijk ook nog een onderschatting is. Deze onderschatting in het casusregister ontstaat doordat voor ambulante patiënten in de regel geen diagnose in het register bekend is. Bovendien ontbreken in zo’n register mensen met schizofrenie die zorg mijden; de onbehandelde prevalentie wordt bij schizofrenie en andere ernstige stoornissen (WHO,

115

2004) geschat op tenminste 35%. Omgerekend naar de Nederlandse bevolking van 16,5 miljoen anno 2009 zou de jaarprevalentie tenminste 87.500 mensen betreffen.

De prevalentie in Nederland is dus 50 maal groter dan de incidentie.

B e l o o p e n p r o g n o s e v a n s c h i z o f r e n i e e n p s yc h o s e n ( i n te r n a t i o n a a l )

Schizofrenie had van meet af aan bij haar conceptie door de grondleggers van de psychiatrische diagnostische classificaties als ‘dementia praecox’ (Kraepelin eind negentiende eeuw) en als ‘schizophrenia’ (Bleuler begin 20e eeuw) een negatief imago of stigma. Verslechtering en achteruitgang in lichaam en geest domineerden het beeld van de verdere levensloop van de patiënt met schizofrenie. Bleuler was positiever dan Kraepelin, wat vermoedelijk te maken had met de omstandigheden waarin elk van hen met welk soort patiënten contact hadden: voor Kraepelin was dat een afgelegen inrichting met chronische patiënten in het Dorpat (thans Tartu) in Estland en voor Bleuler een psychiatrische kliniek in Zürich met een grote verscheidenheid aan ambulante en opgenomen patiënten met uiteenlopende psychiatrische ziektebeelden. Van hen stammen teksten af als: ‘only 2.6% have lasting recoveries’, of ‘schizophrenia is a group of psychoses which can stop or retrograde at any stage but which does not permit a full restitutio ad integrium’.

Dat riep het paradigma op van chroniciteit dat tot op de dag van vandaag nog overheerst. Een citaat uit een artikel van Saha en Snyder in Science (2002) ter illustratie: ‘once the symptoms of schizophrenia occur (usually in young adulthood) they persist for the entire life time and are almost totally disabling’. Men had echter beter kunnen weten. In 1998 maakten Harding en Keller een overzicht van langdurige volgstudies (22- 37 jaar) van Huber (Duitsland), Ogawa (Japan), Tsuang, Harding en DeSisto (Verenigde Staten) en Bleuler en Ciompi (Zwitserland) onder bijna 1400 patiënten. Uit het onderzoek van Harding en Keller bleek dat meer dan de helft van de mensen met de diagnose schizofrenie, sterk verbeterd dan wel hersteld was (ziekteherstel 46%-62%), ook in sociaal opzicht (sociaal herstel in 21%-68%). Herstel bleek dus geen uitzondering. Methodologisch commentaar op het onderzoek van Harding en Keller was dat criteria van klinisch of sociaal herstel erg uiteenliepen en mogelijk subjectief gekleurde waarnemingen weerspiegelden.

Een methodologisch zuiverder benadering behelsde de International Study of Schizophrenia (ISoS) onder auspiciën van de Wereldgezondheidsorganisatie, die goed omschreven incidentiecohorten omvatte in 10 landen in Europa, de Verenigde Staten en Azië (zie Hopper e.a., 2007). Belangrijk voor ons begrip van het beloop van schizofrenie zijn vooral de incidentiestudies die steunen op dezelfde in- en exclusiecriteria (dat is schizofrenie, schizofreniforme stoornissen, schizo-affectieve stoornis, waantoestanden en reactieve psychose) van een eerste psychose, die representatief zijn voor een geografisch gebied en gebruik maken van gestandaardiseerde meetinstrumenten voor psychopathologie en sociaal functioneren met een gelijke volgtermijn. De WHO-studies geven het beloop weer van schizofrenie in het laatste kwart van de 20e eeuw (ruwweg 1977 - 1993), een tijdvak waarin op grotere of kleinere schaal de intramurale psychiatrie werd afgebouwd ten gunste van ambulante en woonvoorzieningen in de gemeenschap. Ook een periode waarin de tweede generatie antipsychotische middelen nog niet ruimschoots op de markt beschikbaar was en bovendien allerlei psychosociale interventies ontbraken.

De belangrijkste ISoS-bevindingen waren dat meer dan de helft – variërend van

116

55% tot 65% – van de 776 patiënten na een periode van 15 jaar werd beoordeeld als ‘recovered’, op basis van een psychosevrije periode van 2 jaar en van symptomatische en sociale functiematen. Mensen met de duidelijke diagnose schizofrenie (ICD-10) verging het in het algemeen iets slechter dan die met de diagnose acute psychose, schizo-affectieve stoornis, dan wel andere psychosen. De ‘developing’ landen (zoals India) lieten een gunstiger ziektebeloop en uitkomst zien dan de ‘developed’ landen. De overgrote meerderheid van de patiënten woonde in de samenleving met familie of vrienden (72%), en slechts een klein aantal (12%) was aangewezen op institutionele voorzieningen. Verder bleek dat over de laatste 2 jaar van de 15-jarige follow-up 38% betaald werk had verricht en 23% huishoudelijke activiteiten, tezamen 61% die economisch productief waren. Slechts een klein aantal (1,5%) was enige tijd dakloos geweest en 5% had een suïcidepoging ondernomen.

Deze opsomming leert dat de resultaten uit deze ISoS-incidentiestudies nog gunstiger afsteken bij eerder genoemde langetermijnstudies. Er is kennelijk veel ruimte voor verbetering en herstel. Dat bleek nog eens te meer uit de systematische review van Menezes en collega’s (2006) uit 37 eerste episode prospectieve studies in de periode 1966-2003. Deze review betrof meer dan 4100 patiënten met een gemiddelde volgduur van drie jaar (+/- 6 maanden). De belangrijkste uitslag was dat 42% van de patiënten een goede uitkomst had en 27% een slechte. De goede uitkomst werd vooral voorspeld uit de verstrekking van een combinatie van farmacotherapie en een psychosociale behandeling. Deze laatste bevinding is nog eens recentelijk bevestigd in een omvangrijke gecontroleerde klinische trial in China met bijna 1300 patiënten (Guo e.a., 2010).

H e t b e l o o p v a n p s yc h o t i s c h e s t o o r n i s s e n i n N e d e r l a n d

Er zijn vijf studies in Nederland bekend over het langere (15 jaar) en kortere (2,5-7 jaar) termijnbeloop waarin de uitkomst en prognose in het laatste kwart van de 20e eeuw wordt weerspiegeld (zie tabel).

Deze beloopstudies laten zien dat ongeveer een kwart van de patiënten met schizofrenie een volledige remissie bereikt en ook een kwart uitmondt in een chronische en/of intermitterende psychose. Relapse (terugval of verergering van psychotische verschijnselen) is een veelvuldig voorkomend verschijnsel: 70% van de patiënten heeft hiermee te maken. Een relapse is moeilijk te voorspellen. Na elke relapse blijkt 10 tot 20% van de gevallen een chronisch psychotisch toestandsbeeld over te houden. Het langetermijnbeloop over 15 jaar onder 82 patiënten laat zien dat 11% vanaf het eerste begin al die tijd psychotisch bleef en dat nog eens 17% meerdere episoden en gedurende langere tijd positieve symptomen had. Dit brengt de ongunstige afloop in termen van persisterende en recidiverende psychotische symptomen op zo’n 28%. Het onderzoek onder 131 patiënten met een eerste psychose naar twee medicatiestrategieën (voortgezette onderhoudsdosering vs. op stoppen gerichte strategie; Wunderink e.a., 2009; Nienhuis e.a., 2011) sloot door haar opzet van een medicatietrial alleen patiënten in die na enige tijd symptomatisch goed herstelden (dus geen chronische en/of recidiverende psychosen). Desondanks werd na 2 jaar follow-up geen hoog percentage volledige symptomatische en sociale remissie gevonden (19% beschreven als ‘recovery’). De 7 jaars follow-up

117

toonde daarentegen bij 69% van de patiënten een symptomatische remissie en een sociale remissie bij 33% terwijl maar liefst bij 29% beide vormen van remissie zich voordeden.

B e l o o p s s t u d i e s v a n i n c i d e n t i e c o h o r te n s c h i z o f r e n i e e n v e r w a n te p s yc h o t i s c h e s t o o r n i s s e n i n N e d e r l a n d

Duur follow-up, aantal patiënten en referentie

Periode en regio

Resultaten

15-jaar follow-up van 82 patiënten (Wiersma 1998)

1978-1993 Groningen en Drenthe

5-jaar follow-up van 73 patiënten (Lenior 2002)

1990-1998 Amsterdam e.o. (trial adolescen­ ten) 1997-2002 Groningen en Utrecht

27% volledige remissie 11% chronische psychose sinds begin + 17% meerdere episodes en positieve sx bij follow-up: 28%; 11% mortaliteit/suicide 26% geen verdere psychose 24% chronische psychose 56% geen structurele bezigheden 25% volledige remissie 24% chronische psychose 0% mortaliteit/suicide 46% werkloos/ arbeidsongeschikt 11% volledige remissie 40% chronische psychose 68% geen structurele bezigheden 29% volledig herstel (recovery) 45% werkloos/ arbeidsongeschikt

5-jaar follow-up van 71 patiënten (Wiersma 2007)

2,5 jaars follow-up van 150 patiënten (Veen 2004)

1997-2002 Den Haag

7 jaars follow-up van 103 patiënten (Nienhuis 2011)

2001-2009 7 regionale ggz (MESIFOS-trial)

Het ziektebeloop in engere zin in al deze studies is tamelijk eenduidig: in de meeste gevallen ontstaat binnen 3-6 maanden een symptomatische remissie gevolgd door een of meerdere terugvallen binnen 3-5 jaar (Nienhuis e.a., 2011).

Wat betreft de sociale typering van de patiënten als het gaat om structurele activiteiten en bezigheden overdag valt op dat hooguit de helft werk, studie of huishoudelijke taken heeft. Concluderend laten de Nederlandse studies een iets minder optimistisch beeld zien dan de lange follow-up-studies uit het midden van de 20e eeuw, de ISoS van de Wereldgezondheidsorganisatie en de eerste episode beloopstudies.

118

D e o n t w i k ke l i n g i n d e b e h a n d e l i n g e n z o r g

Voor de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw was er voor de psychotische patiënt met ernstige wanen en hallucinaties, incoherentie en een gebrek aan ziekte-inzicht weinig optimisme. De behandeling bestond in de regel uit een hoge dosis medicatie (vaak haldol) en langdurige, al of niet gedwongen, opname in de psychiatrische inrichting. Voor andere patiënten met een psychose gold, zeker in de Psychiatrische Universiteitskliniek in Groningen, een meer psychodynamisch behandelingsregime gericht op openleggen en groei van de persoonlijkheid: diagnoses als psychogene en vooral reactieve psychose overheersten in de diagnostiek (50% van het Gronings/Drentse cohort ontving die diagnoses, 6% had een waanstoornis en slechts 43% de diagnose schizofrenie). De behandeling werd ondersteund met vaktherapieën en door maatschappelijk werk. Praten over werk of opleiding was taboe: niet aan de orde en niet iets voor de psychiater of andere behandelaars. Familie werd vaak op afstand gehouden en gezien als onderdeel van het probleem in plaats van een deel van de oplossing hoe om te gaan met de patiënt en hoe hem te resocialiseren. Dat gold ook sterk voor de therapeutische gemeenschappen die her en der in den lande opkwamen en met de patiënt een langdurige relatie aangingen om hem door de crisis heen te helpen. Daarna stond de patiënt in de regel weer op straat zonder veel gerichte (na)zorg met daarna veelvuldige terugval en heropname.

Aan het eind van het eerste decennium van de 21e eeuw staat de psychiatrie en de geestelijke gezondheidszorg er heel anders voor.

Sinds 15-20 jaar is er sprake van een snelle ontwikkeling op het gebied van farmacologische, psychologische en psychosociale interventies. De groeiende evidenties van werkzaamheid van deze interventies blijkt uit reviews, meta-analyses en aanbevelingen van diverse instanties zoals het Engelse NICE (National Institute of Clinical Excellence), het Amerikaanse Schizophrenia PORT (Patiënt Outcomes Research Team) Treatment of de Cochrane bevindingen en aanbevelingen. Een enkele RCT is in het algemeen onvoldoende om tot een aanbeveling te komen. De Nederlandse richtlijn voor behandeling van psychosen steunt vooral op de NICErichtlijn en Cochrane-reviews aangevuld met onderzoek van eigen bodem (zie de update van de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie in 2011; ook Wiersma, 2010).

Betekenen de vernieuwingen nu ook een vooruitgang voor de prognose?

Hierna volgt een kort overzicht van behandelinterventies die terug te vinden zijn in de nieuwe Nederlandse richtlijn schizofrenie 2011. Uit verschillende meta-analyses blijkt dat farmacologische behandelingen met de 1e of 2e generatie anti­psychotica elkaar niet veel ontlopen qua effectiviteit op positieve en desorganisatie symptomen (met een zekere uitzondering voor olanzapine, amisulpride en vooral clozapine), en het voorkomen van een terugval (Tandon e.a., 2010).

Helaas hebben antipsychotica weinig tot geen effect op negatieve en cognitieve symptomen. Antipsychotica verschillen in bijwerkingen, zoals extrapyramidale verschijnselen en gewichtstoename, terwijl verder metabole stoornissen, seksuele functiestoornissen, cardiovasculaire problemen en sedatie veelvuldig voorkomen.

Farmacologische behandelingen met onder andere anticonvulsiva, antidepressiva, benzodiazepines of lithium lijken niet veel te verbeteren aan de prognose.

Verpleegkundige interventies spelen zich af op gebieden als a) somatische screening

119

en leefstijlcoaching; b) het werken met crisisplannen en signaleringsplannen ter versterking van controle over de eigen gezondheidsproblemen; c) seksuele voorlichting en educatie door het geven van training gericht op HIV-preventie, en d) sociale netwerkinterventies en lotgenotengroepen die leiden tot versterking van iemands sociaal netwerk (inclusief ontvangen sociale steun), tot vermindering van sociaal isolement, en mogelijk tot vermindering van negatieve symptomen. Wat betreft de psychologische en psychosociale (inclusief die op gebied van rehabilitatie) interventies is er sprake van een gestage vooruitgang. Cognitieve gedragstherapie (CGT) vermindert algemene psychiatrische symptomen, hallucinaties en negatieve symptomen. CGT leidt tot minder (21%) heropnames vergeleken met standaardzorg (30%).

Gezinsinterventies bestaande uit onder andere psycho-educatie en verhogen van probleemoplossend vermogen bij antipsychoticagebruik leiden tot minder her­opnames, een kortere duur van de heropnames, en hebben een effect op algemene symptomen. Ook verbetert de medicatietrouw en terugval wordt uitgesteld tot vijf jaar na het beëindigen van de interventie.

Een interventie voor mensen met persisterende stemmen HIT (Hallucinations Integrative Treatment) die meerdere interventies omvat (gezinstherapie, cognitieve gedragstherapie, coping skills training, psycho-educatie, motiverend interviewen en rehabilitatie) is effectief in het terugdringen van psychotische symptomen, desorganisatie, algemene symptomen, de lijdensdruk bij hallucinaties en leidt tot een betere kwaliteit van leven bij 18 maanden follow-up.

Psycho-educatie en coping-georiënteerde interventies bij familieleden van patiënten leiden tot verlaging van ‘expressed emotions’ onder familieleden en tot een vermindering van terugval van de patiënten.

Cognitieve remediatie of cognitieve revalidatie betreft een programma dat gericht is op het verbeteren van specifieke cognitieve functies, zoals aandacht, geheugen, probleem oplossen, door middel van oefening, instructie en training. Deze vorm van revalidatie heeft geen effecten op algemene en negatieve symptomen maar wel op positieve symptomen. Cognitieve remediatie is relevant bij een substantieel deel van de patiënten dat last heeft van gestoorde cognitie.

Psychomotorische therapie (PMT) heeft effecten op psychomotorisch functioneren, reactietijd, globaal functioneren, fitness en mate van gespannenheid en ook op afname van negatieve symptomen. PMT en bewegingsactivering zijn een behandeloptie bij overgewicht, een slechte lichamelijke conditie, spanningsklachten en bij ernstige negatieve symptomen zoals vertraagde psychomotoriek.

Vaktherapieën zoals danstherapie, beeldende therapie en muziektherapie lijken een positief effect te hebben op negatieve symptomen. Muziektherapie die bij een hoog aantal sessies effect heeft op sociaal functioneren is volgens een Chinese studie een mogelijke behandeloptie bij patiënten met negatieve symptomen.

Sociale vaardigheidstraining en Liberman-trainingen, zoals training in omgaan met psychose, met medicatie, met sociale relaties worden goed gewaardeerd door patiënten. De wetenschappelijke evidentie voor de Liberman-modules is nog gering.

Wat is het effect van brede rehabilitatiebenaderingen en het effect van specifieke interventies gericht op het bevorderen van zelfstandig wonen, dagbesteding, werken, sociale contacten en tegengaan van stigma? De aanpak hiervan is bij

120

uitstek nodig voor het bevorderen van maatschappelijke participatie, sociale inclusie en herstel van sociale rollen.

Huisvestingsprogramma’s voor patiënten met schizofrenie, zoals Critical Time Intervention en Integrated Housing Services, reduceren dakloosheid en zorggebruik in termen van opnames.

Passende dagbesteding is van groot belang voor mensen met schizofrenie en andere psychotische stoornissen. Willen zij mee kunnen doen in de samenleving, dan moeten zij iets zinvols om handen hebben; dagactiviteitencentra (DAC’s) en beschutte werkvormen vormen een gewaardeerde activiteitenplek en thuishaven, hoewel onderzoek leert dat dit meestal geen springplank vormt naar meer maatschappelijke activiteiten.

Arbeidsrehabilitatie in de vorm van Individual Placement and Support (IPS) heeft gunstige uitkomsten ten aanzien van het verkrijgen van een reguliere baan, het langer behouden van een baan met positieve effecten op symptomen en voorkomen van opnames. Het is verder aannemelijk dat een IPS-interventie waarbij Supported Employment met Supported Education gecombineerd wordt, effectief is in het helpen van jonge patiënten met schizofrenie – die recent een eerste psychotische episode hebben meegemaakt – in het hervatten van opleiding en/of werk.

Ten slotte wat betreft de organisatie van de zorg is ACT of Assertive Community Treatment aanbevolen voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen met een hoge klinische zorgconsumptie en weinig binding met de zorg, met herhaalde opnames en maatschappelijk verval. Ook de groep die dakloos is of dreigt te worden is bij deze zorgorganisatie gebaat. ACT vermindert, vergeleken met standaardzorg, het aantal opnamedagen in het ziekenhuis bij patiënten die al veel gebruik maken van ziekenhuiszorg, een winst die vooral is toe te schrijven aan regelmatig bezoek aan huis en het leveren van dekkende psychosociale hulp en behandeling vanuit het team. Het is aangetoond dat ACT leidt tot verbetering van de woonsituatie en vermindering van psychopathologie bij daklozen met een ernstige psychiatrische aandoening. Functie of Flexibele (F)ACT, een Nederlandse variant van ACT, biedt binnen een omschreven regio zowel ACT als aanvullende multidisciplinaire zorg aan. Het is gericht op de brede range van patiënten en biedt onder andere crisisinterventie, behandeling, opnamevoorkoming, rehabilitatie en herstelondersteunende zorg. Wetenschappelijke evidentie van de effecten van (F)ACT in Nederland ontbreekt vooralsnog.

Aangetoond is dat voor een deel van de patiënten met acute psychiatrische problematiek dagbehandeling een haalbaar alternatief is voor opname (OVDB, opnamevervangende dagbehandeling). Patiënten verbeteren sneller in symptomatologie in de dagbehandeling dan bij een opname, zonder verschillen in het sociaal functioneren. Dagbehandeling leidt niet tot minder heropnames, wel tot minder opnamedagen en tot een reductie in kosten voor psychiatrische zorg zonder verdere negatieve effecten.

I s d e p r o g n o s e v a n p s yc h o t i s c h e s t o o r n i s s e n o p w e g n a a r b e te r?

In betrekkelijk korte tijd (laatste 5-10 jaar) zijn honderden onderzoekingen gepubliceerd op het gebied van interventies die de ‘evidence base’ van de psychiatrische behandeling en zorg hebben verbreed en uitgebreid. Dat blijkt ook uit de richtlijnen en aanbevelingen van het PORT-team, NICE en de tweede versie van de Neder-

121

landse multidisciplinaire richtlijn schizofrenie. Toch ontkwamen de auteurs van de PORT-aanbevelingen niet aan de verzuchting dat in hun ogen de vooruitgang bescheiden was. Dat geldt zowel voor de farmacologische als de psychosociale interventies. Wat de psychosociale interventies betreft is de toename van evidentie de laatste vijf jaar beperkt: het betreft muziektherapie, lotgenotencontacten en psychomotore therapie (dans). Het gebrek aan evidentie is voor diverse interventies onveranderd gebleven, bijvoorbeeld vaardigheidstraining, cognitieve revalidatie, adherence therapie, et cetera. Hoopvol is dat na sluiting van de database voor de update van de nieuwe Nederlandse richtlijn (maart 2010) verschillende trials in ons land zijn afgesloten en gepubliceerd die nieuwe evidentie aandragen op gebied van individuele rehabilitatie benadering (IRB), van cognitieve gedragstherapie (CGT) en van behandeltrouw (adherence therapy) wat betreft functioneren en kwaliteit van leven. Bovendien lijkt de medicatietrial van het MESIFOS-onderzoek (2002-2005) uit te wijzen dat het herstel en ‘recovery’ zich na zeven jaar lijkt door te zetten en vooral bij de patiënten in de op stoppen gerichte behandelarm (40% vs. 17% in de onderhoudsbehandelarm, p=.01), wat een aanwijzing is om de medicatiestrategie na remissie bij eerste psychose zorgvuldig te bezien. Er lijkt winst in functionele en sociale zin te behalen met een andere wijze van omgaan met antipsychotische medicatie op de langere termijn: meer onderhandelen en gezamenlijk overleg over hoe verder en over het uitproberen of gelet op bijwerkingen en effectiviteit de antipsychotische medicatie kan worden verminderd dan wel gestaakt, een en ander uiteraard onder zorgvuldige monitoring van het optreden van psychotische symptomen.

We kunnen stellen dat de effecten van de interventies op de gezondheid en het functioneren vaak bescheiden zijn (minder dan een halve standaarddeviatie als het gaat om farmacologische behandeling en soms wat meer bij psychotherapeutische interventies; zie Tandon e.a., 2010) en dat er nog veel meer (herhalings)onderzoek moet komen. Het gaat bij het komen tot aanbevelingen in richtlijnen vooral om de bewijskracht van grote reviews en meta-analyses waarin meestal een individuele interventie wordt bestudeerd. Men gaat hierbij vaak voorbij aan het feit dat individuele interventies die op zichzelf staan ook beperkte effecten kunnen laten zien, gelet op de veelheid van wenselijke uitkomstcriteria als symptomen, sociaal functioneren, klachten, tevredenheid, kwaliteit van leven, sociale contacten, werk, et cetera. Geïntegreerde zorg, naast de sociaal-economische context, is vaak bepalend voor de uitkomst. Daarom is het van groot belang om interventies van allerlei aard in hun onderlinge samenhang te zien in de vorm van een behandel- of zorgprogramma en dat programma in zijn geheel te evalueren in een longitudinaal epidemiologisch perspectief. Dat wil zeggen dat de patiëntenpopulatie representatief moet zijn voor de (fase van de) ziekte of stoornis.

Een groot probleem is dat veel interventies ondanks hun verklaarde dan wel aannemelijke effectiviteit niet of nauwelijks in de standaard- of routinezorg zijn geïmplementeerd en/of de beoogde doelgroep niet bereiken, bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie, familie-interventies of arbeidsrehabilitatie. Dit wordt ook wel de ‘science-to-service gap’ genoemd. Mojtabai e.a. (2009) rapporteren dat in epidemiologische surveys 40% van de respondenten met schizofrenie geen psychiatrische

122

behandeling in het voorgaande jaar heeft gehad en dat zowel op het niveau van de gemeenschap als in behandelinstituten substantiële aantallen mensen met schizofrenie kampen met onvervulde zorgbehoeftes: meer dan de helft ontvangt geen of suboptimale behandeling. Bovendien is er sprake van dat meer dan een derde van de mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen het contact met de instellingen voor geestelijke en sociale gezondheidszorg verbreekt; dit treft mensen met dubbele diagnosen en een early onset psychose (Kreyenbuhl e.a., 2009).

Implementatie van richtlijnen is notoir moeilijk, bijvoorbeeld de implementatie van vijf evidence based practices in de VS resulteerde er pas na 2 jaar in dat de helft van de sites succesvol die praktijken had geïmplementeerd (Drake e.a., 2009).

Ook in Nederland is de implementatie van de richtlijnen in 2005 moeilijk op gang gekomen (Van Weeghel e.a., 2010) maar lijkt de toepassing ervan wel goede voortgang te maken. Gelukkig heeft de update van de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie anno 2011 ook een uitgebreide paragraaf over implementatie.

Conclusie

In het voorgaande heb ik betoogd dat de prognose van schizofrenie en verwante psychotische stoornissen minder slecht is dan vaak wordt beweerd en dat de beschikbaarheid van (redelijke) effectieve interventies in de context van een passende zorgorganisatie (minder bedden en opnamevervangende dagbehandeling of een meer outreachende ambulante zorg met een goede continuïteit) het nodige verschil kan maken. De ontwikkelingen in de behandeling van en zorg voor mensen met psychotische stoornissen (inclusief schizofrenie) gedurende de laatste 20 jaar overziende ben ik van mening dat er zonder twijfel sprake is van vooruitgang (in plaats van stagnatie) en van een betere prognose dan voorheen het geval was. Mogelijk treft dit minder het eigenlijke ziekteproces en de psychopathologie (terugval in symptomen en persistentie van cognitieve functiestoornissen) maar meer de gevolgen ervan voor het functioneren en de maatschappelijke participatie van de betrokken patiënten, zoals zelfstandig wonen, betaald werk, sociale contacten, et cetera. Het is nog wel de vraag of deze vooruitgang ook als zodanig wordt beleefd. De kwaliteit van leven, stigmatisering, onvervulde zorgbehoeften en het herstel van de ziekte zoals die door de patiënten worden ervaren sporen vaak niet met de criteria van remissie en herstel volgens de beroepsbeoefenaren. Deze discrepantie behoeft de nodige aandacht.

De psychiater is als poortwachter van de gespecialiseerde tweedelijns geestelijke gezondheidszorg primair verantwoordelijk voor de behandelcoördinatie van de biologische en psychosociale interventies. Het gaat thans niet meer alleen om diagnostiek en symptoombestrijding, maar vooral ook om taken op het gebied van de samenstelling van een goed functionerend transparant en kosteneffectief zorgprogramma dat gevoed wordt door een goed lopende routine uitkomst monitoring (ROM) van de effecten. Het gaat daarbij om het evalueren van de effectiviteit van de zorg als geheel en van bepaalde onderdelen. De gezondheidswinst dient te worden bepaald zowel wat betreft de sociale prognose van schizofrenie en verwante psychotische stoornissen op individueel patiëntniveau als ook op populatieniveau. Juist in de combinatie van farmacologische en psychosociale interventies ligt een meerwaarde zoals blijkt uit de boven gememoreerde review van Menezes en de recente Chinese trial (Guo e.a., 2010). Dit past goed bij het

123

leidende thema van herstel en burgerschap in de langdurende geestelijke gezondheidszorg (GGZ Nederland, 2009). Bij herstel en burgerschap moet met partners zoals gemeente, woningbouwvereniging, werkgevers en andere relevante partners gewerkt worden aan een herstelondersteunende zorg. Daar ligt een taak voor de psychiater om in het licht van de huidige behandelmogelijkheden het voortouw te nemen. De organisatie van een geïntegreerd behandelprogramma samen met maatschappelijke partners (‘ketenzorg’) is de enige weg naar een verdere verbetering van de prognose van schizofrenie en verwante psychosen.

Referenties

» » American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, Fourth Edition (DSM-IV). Washington, USA.

» » Bijl, R.V., G. van Zessen, A. Ravelli, C. de Rijk en Y. Langendoen (1997).

»» »» »» »» »»

»» »» »»

»» »»

Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESISonderzoek. I. Doelstellingen, opzet en methoden. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 141, 2248-2252 en 24532460.

Boonstra, N., A. Wunderink, P.H. de Wit, E. Noorthoorn en D. Wiersma (2008). De administratieve incidentie van niet-affectieve psychosen bij mannen en vrouwen in Friesland en Twente. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50, 637-643.

Dixon, L.B., F. Dickerson, A.S. Bellack, M. Bennett, D. Dickinson, R.W. Goldberg en anderen (2010). The 2009 Schizophrenia PORT Psychosocial Treatment Recommendations and Summary Statements. Schizophrenia Bulletin, 36, 48-70.

Drake, R.E., S.M. Essock en G.R. Bond (2009). Implementing evidence-based practices for people with schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 35, 704-713.

GGZ Nederland (2009). Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap. Visie op de (langdurende) zorg aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. Amersfoort: GGZ Nederland.

Guo, X., J. Zhai, Z. Liu, M. Fang, B. Wang, C. Wang, B. Hu, X. Sun, L. Lv, Z. Lu, C. Ma, X. He, T. Guo, S. Xie, R. Wu, Z. Xue, J. Chen, E.W. Twamley, H. Jin en J. Zhao (2010). Effect of Antipsychotic Medication Alone vs. Combined With Psychosocial intervention on Outcomes of Early-Stage Schizophrenia: A Randomized, 1-Year Study. Archives of General Psychiatry, 67, 895-904.

Harding, C.M. en A.B. Keller (1998). Long-term outcome of social functioning. In: K. Mueser en N. Tarrier (red.), Social Functioning in Schizophrenia, 134-138, Needham Heights: Allyn & Bacon.

Hopper, K., G. Harrison, A. Janca en N. Sartorius (2007). Recovery from schizophrenia, an international perspective. Oxford: Oxford University Press.

Jablensky, A., N. Sartorius, G. Ernberg en anderen (1992). Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health Organization ten-country study. Psychological Medicine, Monograph Supplement, 20, 1-97.

Katschnig, H. (2010). Are psychiatrists an endangered species? Observations on internal and external challenges to the profession. World Psychiatry, 19, 21-28.

Kirkbride, J.B., T. Croudace, J. Brewin, K. Donoghue, P. Mason, C. Glazebrook, I. Medley, G. Harrision, J.A. Cooper, G.A. Doody en P.B. Jones (2009). Is the incidence of psychotic disorder in decline? Epidemiological evidence from two decades of research. International Journal of Epidemiology, 38, 1255-1264.

124

» » Kreyenbuhl, J., I.R. Nossel en L.B. Dixon (2009). Disengagement From Mental Health

»»

»» »»

»» »» »» »»

»» »» »» »» »»

»»

»»

Treatment Among Individuals With Schizophrenia and Strategies for Facilitating Connections to Care: A Review of the Literature. Schizophrenia Bulletin, 35, 696703.

Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz (2005, concept update 2010). Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie, richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en behandeling van volwassen cliënten met schizofrenie. Utrecht: Trimbos-instituut.

Lenior, M.E., P.M. Dingemans, A.H. Schene en D.H. Linszen (2005). Predictors of the early 5-year course of schizophrenia: a path analysis. Schizophrenia Bulletin, 31, 781-791.

McGrath, J., S. Saha, J. Welham, S.O. El, C. MacCauley en D. Chant (2004). A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of sex, urbanicity, migrant status and methodology. BMC Medicine, 2, 13.

Menezes, N.M., T. Arenovich en R.B.Zipursky (2006). A systematic review of longitudinal outcome studies of first-episode psychosis. Psychological Medicine, 36, 1349-1362.

Mojtabai R., L. Fochtmann, S.W. Chang, R. Kotov, T.J. Craig en E. Bromet (2009).

Unmet Need for Mental Health Care in Schizophrenia: An Overview of Literature and New Data From a First-Admission Study. Schizophrenia Bulletin, 35, 679-695.

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2009). Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care (update). NICE, London.

Nienhuis F.J., R. Nieboer, L. Wunderink, S. Sytema, en D. Wiersma (2011). De 7-jaars follow-up van het MESIFOS-cohort. Presentatie op het voorjaarscongres van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. RAI Amsterdam (publicatie in voorbereiding).

Saha, S., D. Chant, J. Welham en J. McGrath (2005). A systematic review of the prevalence of schizophrenia. PLoS Medicine, 2, e141.

Saha, S. en S.H. Snyder (2009). Diverse Approaches to a Complex Disease. Science, 296, 692-695.

Tandon R., M.S. Keshavan en H.A. Nasrallah (2008). Schizophrenia, ‘Just the Facts’: What we know in 2008, Part 2: epidemiology and etiology. Schizophrenia Research, 102, 1-18.

Tandon R., M.S. Keshavan en H.A. Nasrallah (2010). Schizophrenia, ‘Just the Facts’: What we know in 2008, Part 5: Treatment and prevention, past, present and future.

Schizophrenia Research, 122, 1-23 [Epub].

Veen, N.D., R.S. Kahn, H.W. Hoek en anderen (2004). Outcome of Schizophrenia: 2½ years follow-up of a first-contact psychosis incidence cohort. In: N.D.Veen: Incidence and follow-up of schizophrenia. Results from a Dutch Epidemiological Study (Thesis), 85-101, Utrecht: Universiteit Utrecht.

Weeghel, J. van, C.J. Slooff, S. van de Lindt, F. van de Kar, M. van Vugt en D. Wiersma (2010). Do Multidisciplinary Guidelines Improve Quality of Regional Mental Health Care for People with Schizophrenia in the Netherlands? Psychiatric Services, in druk.

World Health Organization (1993). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, WHO, Geneva.

125

» » WHO World Mental Health Survey Consortium (2004). Prevalence, Severity, and

»» »» »» »»

Unmet Need for Treatment of Mental Disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. Journal of the American Medical Association, 291, 2581-2590.

Wiersma, D. (2007). De sociale uitkomst van psychose: is ‘recovery’ mogelijk?

Presentatie Voorjaarscongres Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Maastricht.

Wiersma D. (2010). Psychosociale interventies bij psychosen: dragen zij bij tot verbetering van de prognose en het herstel? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 154: A1760.

Wiersma, D., F.J. Nienhuis, C.J. Slooff en R. Giel (1998). Natural course of schizophrenic disorders: a 15-year follow-up of a Dutch incidence cohort.

Schizophrenia Bulletin, 24, 75-85.

Wunderink, L., S. Sytema, F.J. Nienhuis en D. Wiersma (2009). Clinical recovery in first-episode psychosis. Schizophrenia Bulletin, 35, 362-369.

126

Dr. H. Knegtering (1956) is psychiater, systeemtherapeut, plaatsvervangend A-opleider en hoofd van de afdeling wetenschappelijk onderzoek van Lentis in Groningen.

Daarnaast is hij verbonden als senior onderzoeker aan het Rob Giel onderzoekcentrum en het Neuroimagingcentrum, onderdelen van het Universitair Medisch Centrum in Groningen.

Ontwikkelingsgericht opleiden in de psychiatrie Beschouwingen over de toekomst van de psychiater en de consequenties voor de opleiding Rikus Knegtering Een mens is een zich ontwikkelend wezen. Verschillende levensfases doen een beroep op verschillende vaardigheden om de betreffende levensfase vruchtbaar te doorlopen.

Veel ziektes stagneren het normale ontwikkelingsproces dan wel zijn uitingen van het stagneren van die ontwikkeling. Hoe kunnen psychiaters worden opgeleid die binnen hun eigen levensweg een bijdrage leveren aan de ontwikkelingsweg van anderen en in parallel daarmee de ontwikkeling van zichzelf? Voorgaande is een wat filosofisch geformuleerde achtergrondvraag, die het fundament vormt voor de hiernavolgende beschouwing over de opleiding tot psychiater. Er zijn een groot aantal deelvragen te formuleren.

Wat moeten mensen die psychiater worden leren en weten? Welke vaardigheden moeten ze bezitten? Hoe kunnen kennis en vaardigheden het beste worden overgedragen? Hoe kunnen aanstaande psychiaters worden voorbereid op de diverse rollen die ze bekleden in de samenleving? Hoe kunnen aanstaande psychiaters voorbereid worden op en bijdragen leveren aan een zich steeds ontwikkelende en veranderende samenleving?

Hierna volgen een tiental overwegingen die bij het vorm geven aan de psychiatrieopleiding aan het begin van de 21e eeuw een rol spelen. Deze overwegingen vormen onderdeel van een bezinningsproces op weg naar een zich steeds ontwikkelende, naar verbetering zoekende, opleiding tot psychiater. Een opleiding in dienst van de zorg voor mensen met psychische problemen.

127

O v e r o n v e r a n d e r l i j ke e n v e r a n d e r d e a s p e c te n v a n d e p s yc h i a t r i e

Een hink-stap-sprong door de geschiedenis van de psychiatrie Wie op een dag de wereld van de psychiatrie binnentreedt ontdekt een vak dat anno 2011 een zekere status quo lijkt te hebben bereikt. Binnen Nederland vertaalt deze status quo zich in een uitgebreid aantal leerboeken, een aantal Nederlandstalige tijdschriften voor psychiaters en een actieve en grote beroepsvereniging die richtlijnen en kwaliteitseisen uitbrengt rond behandeling, onderzoek, voorlichting en opleiding. Binnen deze status quo is het voor de nieuwkomers niet onmiddellijk duidelijk welke, soms arbitraire en/of historisch bepaalde, keuzes zijn gemaakt die het vak psychiatrie de huidige vorm hebben doen aannemen. Nog minder valt onmiddellijk op dat richtingen voor de nabije en iets verdere toekomst binnen het vak van de psychiatrie niet vast liggen. De nieuwkomer betreedt het gebouw van de psychiatrie, een pand dat op het eerste gezicht tamelijk af lijkt, echter bij nadere beschouwing voortdurend verbouwd wordt, aangepast aan de eisen des tijds. Waar is dat vak vandaan gekomen, en waar zal het heengaan?

Psychiatrie als medische discipline wordt rond 1808 voor het eerst benoemd door de Duitse arts Johan Christiaan Reil. De term betekent de ‘medische behandeling van de geest’ (psych-: geest; -iatry: medische behandeling; Grieks iātrikos: medisch, iāsthai: genezen).

Wellicht zijn er vormen van psychisch lijden en ziekten met psychische symptomen zolang als de mensheid bestaat. In de bijbel komen we koning Saul tegen met symptomen die aan depressie doen denken en die rustig werd door de muziek van David. Wie de gedetailleerde levensgeschiedenissen bestudeert van Habsburgse en Spaanse koningshuizen komt diverse vorsten tegen met evidente psychische problemen die bestreden werden door lijfartsen. Voor zover bekend ontstonden vormen van wat we nu psychiatrische behandeling zouden noemen vooreerst in klinieken in de moslimwereld, in Bagdad, Fez en Cairo rond het jaar 800 (Syed, 2002). In Perzië (het huidige Iran) waren rond de 10e en 11e eeuw na Christus vormen van geïntegreerde psychotherapie en fysische therapieën ontwikkeld door artsen als Muhammad ibnZakariyaRazi (Rhazes). Hun tijdgenoot, de Arabische arts Najabud-din Muhammad, beschreef diverse psychische stoornissen zoals een geagiteerde depressie, neurose, seksuele problemen, psychose en manie (Syed, 2002). Helaas drong deze oosterse kennis niet door in de westerse geneeskunde.

Hoewel Hippocrates al in de 4e eeuw voor Christus over de mogelijke lichamelijke oorzaken van psychische ziekten speculeerde, lijkt er tot de achttiende eeuw na Christus weinig wetenschappelijke vooruitgang geboekt te zijn ten aanzien van goed onderbouwde behandeling van psychisch lijden in de westerse wereld Hoewel het woord psychiatrie pas uit het begin van de negentiende eeuw stamt had men in de vroegere westerse geschiedenis wel oog voor psychisch lijden en afwijkend gedrag. In de westerse wereld waren er verschillende verklarings­modellen voor psychische problemen, die konden voortkomen uit de geesteswereld, religieuze overtredingen of een onbalans in het organisme. Er waren echter binnen de westerse wereld geen sluitende theorieën over geestesziekten. Mensen die aan psychische ziekten leden waren overgeleverd aan de willekeur en compassie van de samenleving, hetgeen niet zelden leidde tot mensonterende behandelingen, duiveluitdrijvingen of, al dan niet geketende, opsluiting.

128

In het middeleeuwse Europa was het slechts mogelijk mensen met ernstige psychische problemen een onderkomen te bieden, het begin van de asielfunctie in de psychiatrie. In Frankrijk (1656) werd onder Louis XIV een systeem van hospitalen voor mensen met een psychische stoornis opgezet, echter zonder dat men buiten het bieden van onderdak (of opsluiting) mogelijkheden had om door wetenschappelijk onderzoek gerechtvaardigde behandeling te bieden. In Engeland leed eind achttiende eeuw George III onder ernstige psychische problemen. Bestuderen van urine en ontlasting, het geven van klysma’s en ook vormen van gespreksbegeleiding brachten, zij het tijdelijk, verlichting (Shorter, 1994). De behandeling van George III (rond 1789) droeg bij tot het idee van behandelbaarheid en herstel van psychische problemen. In 1792 kwam de Franse arts Philippe Pinel voor het eerst met behandelopties die werden geïntroduceerd in de Franse hospitalen. De ideeën van Pinel droegen in hoge mate bij tot een verbetering van de levenssituatie van de patiënten. Deze in Frankrijk ontwikkelde opties werden snel ook in Engeland (William Tuke, York Retreat) en andere Europese landen en de Verenigde Staten overgenomen (Kolp, 2009).

In het begin van de achttiende eeuw werden slechts enkele honderden mensen opgenomen in hospitalen in Engeland en Frankrijk. Echter, eind van de negentiende eeuw kende West-Europa honderden asylums of hospitalen waar honderdduizenden mensen werden opgevangen (Shorter, 1994). De opkomende instituten voor geestelijke gezondheidszorg in Europa hadden een sterk aanzuigende werking.

De overbevolkte instituten met te weinig personeel, waarin nog maar weinig succesvolle, vaak restrictieve behandelmethodieken bestonden, bezorgden de opkomende psychiatrie een slechte naam (Foucault, 1961; Shorter, 1994).

In Duitsland waren er vaak samenwerkingsverbanden tussen de psychiatrische asylums en universiteiten. Dit laatste maakte dat Duitsland de bakermat werd van de wetenschappelijke ontwikkeling, met name theorievorming, in de westerse psychiatrie, met namen als Kahlbaum (1828-1899), Ewald Hecker (1843-1909) en Kraepelin (1856-1926). Er kwam een psychiatrische classificatie tot ontwikkeling met begrippen als catatonie, dysthymie, parafrenie, hebefrenie (Kahlbau en Hecker), manische depressie, dementia praecox (Kraepelin) en Alzheimer (Alzheimer en Kraepelin). Bij veel psychiatrische stoornissen werd een lichamelijke en/of genetische achtergrond verondersteld, hoewel Kraepelin ook geïnteresseerd was in psychologisch en vooral droomonderzoek. In de theorievorming voor psychiatrische symptomatologie speelde ook het werk van Freud (1856-1939) een belangrijke rol. Naast de theorievorming rond de invloed van ontwikkelingen in de vroege jeugd op het ontwikkelen van psychische klachten later in het leven (met termen als defensiemechanismen, onderbewuste en libido) kwam ook een diagnostische methode en therapievorm tot ontwikkeling in de vorm van de psychoanalyse. Helaas was de organisatie van de Duitse geestelijke gezondheidszorg en het wetenschappelijk onderzoek met 20 verschillende universiteiten erg versnipperd (Shorter, 1994). Zodoende ging de verspreiding van wetenschappelijke inzichten langzaam. Daarnaast werden psychiatrische theorieën en behandelmethoden onvoldoende ondersteund met empirisch wetenschappelijk onderzoek, wat niet zelden leidde tot, achteraf bezien, nauwelijks te verdedigen behandelmethoden (Foucault, 1961). De slechte communicatie tussen universiteiten binnen Duitsland,

129

binnen West-Europa en tussen de Europese en Amerikaanse psychiatrie leidde tot versnipperde inzichten rond psychopathologie. Er waren geen eenduidige, internationaal aanvaarde classificatiesystemen en daarmee een moeilijk interpreteerbare wetenschappelijke literatuur. In het licht van deze problemen ontstonden initiatieven om tot een internationaal aanvaarde classificatie te komen van psychiatrische stoornissen op basis van observeerbare symptomen. Uit dit streven werd in 1952 de eerste versie van de Amerikaanse Diagnostic and Statistical Manual (DSM) classificatie geboren waarbij een vijfde versie in 2013 wordt verwacht. Het DSM-systeem vertoont veel overeenkomst met de International Classification of Diseases (ICD) waarin naast psychiatrische ook somatische problematiek kan worden geclassificeerd.

Er werden effectieve psychiatrische behandelingen ontwikkeld zoals Elektronconvulsieve Therapie (ECT, 1939). ECT was echter een ingrijpende behandeling die bij gebrek aan alternatieven veelal zonder goede indicatie werd ingezet. Deze overbehandeling met ECT, op dat moment zonder algehele anesthesie, gaf deze behandeling een slechte naam. Psychofarmacologie, hoewel deze aanvankelijk niet zo heette, deed zijn intrede onder andere met de toepassing van kalium bromide tegen epilepsie en om sedatie te bereiken (1857), fenobarbital als anti-epilepticum en sedativum (1912), chloralhydraat als sedativum/slaapmiddel (1969), lithium carbonaat bij bipolaire stoornissen (1948), chloordiazepoxide als eerste benzodiazepine bij angst en slaapproblemen (1951), chloorpromazine als major tranquilizer bij psychosen (1952), isoniazide voor tuberculose en depressies (1952) en imipramine als prototype van een generatie van antidepressiva (1957). Met het ontdekken van neurotransmitters (Otto Loewe, 1921) was de bodem gelegd voor latere verklaringsmodellen voor de werking van psychofarmaca en sommige psychiatrische ziekten.

Met name de ontdekking van meerdere soorten neurotransmitters en daarnaast receptoreiwitten waarop deze stoffen bleken aan te grijpen in de loop van de 20e eeuw, droeg bij tot het meer gericht ontwikkelen van psychofarmaca.

Aanvankelijk namen de psychoanalytische psychotherapeutische (psychodynamische) methoden een grote vlucht. Vanaf rond 1960 werden psychodynamisch georiĂŤnteerde methoden toenemend overschaduwd door empirisch wetenschappelijk onderbouwde psychotherapeutische methoden onder andere uit de (cognitieve) gedragstherapie en systeemtherapie. In grote clinical trials hadden de cognitieve gedragstherapie en systeemtherapie hun effectiviteit bewezen ter verlichting van diverse psychische klachten.

In de jaren 1960-1970 ontstonden, deels ideologisch, deels wetenschappelijk, deels financieel onderbouwde bezwaren tegen grote klinische voorzieningen die mensen met een psychiatrische stoornis geĂŻsoleerd hielden van de maatschappij en daarbij bijdroegen aan het in stand houden van psychiatrisch gedrag en stigmatisatie (Foucault, 1961; Trimbos, 1975). Geholpen door nieuwe geneesmiddelen, met name neuroleptica (oude naam major tranquilizers, eind 20e eeuw aangeduid als antipsychotica), leidden deze inzichten in de gehele westerse wereld tot sluiten of sterk verkleinen van intramurale klinische psychiatrische voorzieningen. In gebieden waar dit gepaard ging met een goede ambulante zorgverlening is dit vaak goed verlopen. In gebieden met een slechte ambulante geestelijke gezondheidszorg leidde deze zogenaamde de-institutionalisering vaak tot ernstige verschraling van de zorg en maatschappelijk afglijden van betrokkenen. Inmiddels in de 21e

130

eeuw aangeland, is de psychiatrie, evenals de rest van de gezondheidszorg, in de greep van het zich verder ontwikkelen en profileren volgens de regels van empirisch wetenschappelijk onderzoek, zich vertalend in ‘Evidence Based Medicine’.

Het empirisch onderzoek wordt daarbij geholpen door nieuwe technieken op het gebied van de diagnostiek (Computer Tomografie (CT)-scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI), functionele-MRI, Positron Emissie Tomografie, Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT), gevalideerde vragenlijsten en testbatterijen, (bio)chemie, (neuro)psychologie, sociale wetenschappen, genetica en behandel­ methoden (Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS), EMDR, psychotherapeutische technieken). De uitwisseling van de onderzoeksbevindingen kwam eind van de 20e eeuw in een stroomversnelling door een goede internationale communicatie via internet en internationale congressen. De voortgang van het onderzoek wordt echter gehinderd door economische beperkingen en een gebrek aan nieuwe fundamentele inzichten rond de aard van psychiatrische stoornissen en misschien ook de aard van (empirisch) wetenschappelijk onderzoek. Het beeld dat zich ontwikkeld heeft aan het begin van de 21e eeuw is dat psychisch lijden kan ontstaan door een complexe interactie van genetische, ontwikkelingspsychologische, biologische, psychische, sociale en maatschappelijke factoren. Interventies gericht op het verbeteren van het functioneren van mensen met psychische klachten zal dus ook veel verschillende aspecten dienen te bevatten.

De hoeveelheid wetenschappelijke kennis die de huidige inzichten rond ontstaan en behandeling van psychische problemen onderbouwt is na 1990 bijzonder sterk toegenomen (Kolp, 2009). Toch heeft deze sterk toegenomen kennis slechts een beperkte invloed gehad op het verbeteren van de diagnostiek en behandeling in de klinische praktijk. Deels heeft dit te maken met het steeds weer aangetroffen feit dat er zo’n twintig tot dertig jaar ligt tussen nieuwe ontwikkelingen in wetenschappelijk onderzoek en de implementatie van deze inzichten in de behandelpraktijk. Er ligt een enorme uitdaging om de snel vernieuwende kennis te implementeren in de behandelpraktijk.

Een uitdaging voor de moderne medische opleidingen is, hoe jonge artsen kan worden geleerd gericht om te gaan met het verwerven, interpreteren en verantwoord toepassen van nieuwe en zich steeds vernieuwende kennis, met een kennis van de geschiedenis van de psychiatrie als ankerpunt of toetssteen. Hoe kunnen ze geholpen worden te anticiperen op nu nog onbekende nieuwe kennis? Hoe kunnen medisch specialisten nieuwe medische kennis helpen implementeren in de dagelijkse praktijk, het beleid van gezondheidszorginstellingen en dat van financiers?

Voor de opleiding betekent dit dat medisch specialisten-in-opleiding op zijn minst geleerd moet worden wetenschappelijke artikelen te begrijpen en interpreteren.

Daarnaast dient specialisten geleerd te worden in te schatten welke wetenschappelijke artikelen informatie bevatten die de praktijkvoering zouden moeten beïnvloeden. Ten slotte veronderstelt de implementatie van nieuwe technieken ook vaardigheden in het overbrengen van kennis, maar ook inzichten rond het management en de dynamiek van verandering bij zichzelf, de collega’s en de organisaties waarbinnen wordt gewerkt. Kortom, hoe kan een psychiater-in-opleiding gereedschap gegeven worden om adequaat om te gaan met snel veranderende wetenschappelijke inzichten binnen een snel veranderende maatschappij? De bovenstaande beknopte historische schets leert dat psychiatrie een relatief jong

131

vak is dat steeds in beweging is geweest op de golven van wetenschappelijke en maatschappelijke ontwikkelingen. Wellicht is de verandering in het vak psychiatrie juist het niet veranderende.

S p e c i f i e ke e n a s p e c i f i e ke f a c t o r e n v a n g e n e e s k u n d e i n d e p s yc h i a t r i e

Wie kijkt naar welke factoren in psychotherapie voorspellend zijn voor een succesvolle behandeling stuit telkens op de zogenaamde ‘aspecifieke factoren’. Hoewel er in opleidingen van psychiaters en psychotherapeuten veel aandacht is voor de verschillende stromingen van psychotherapie, blijkt uit onderzoek dat er gemeenschappelijke (aspecifieke) factoren zijn in al deze therapieën die wellicht de belangrijkste werkzame ingrediënten vormen. Deze factoren lijken een grotere invloed op de therapeutische resultaten te hebben dan specifieke technieken of benaderingen.

In Lambert’s (1986) overzicht van empirische studies droegen gemeenschappelijke factoren voor 30% bij aan het therapeutisch effect, techniek bepaalde zo’n 15%, verwachting van de patiënt 15%, terwijl spontane remissie 40% van de resultaten bepaalde. Gemeenschappelijke factoren in de therapeutische relatie die bijdragen aan deze aspecifieke factoren zijn dat de patiënt 1. zich begrepen voelt, 2. zich gerespecteerd voelt, 3. merkt dat de therapeut geïnteresseerd is, 4. bemoedigd wordt moeilijkheden te bezien en te overwinnen, 5. zich geaccepteerd voelt, 6. vergeving ervaart (Frank 1973, 2004).

De zogenaamde aspecifieke factoren worden wel samengevat als 1. het induceren van hoop, 2. remoraliseren, 3. het therapeutisch contact, 4. de geloofwaardigheid van de behandeling.

Op zoek naar overeenkomsten en verschillen tussen psychotherapeutische stromingen onderzocht Trijsburg bij patiënten met een depressie hoe vaak therapeuten interventies gebruiken die bij een bepaalde richting horen (psychodynamische versus cognitieve gedragstherapie) en hoe vaak het om niet-specifieke interventies ging (Trijsburg 2004). Er werd geconcludeerd dat ongeveer de helft van de interventies aspecifiek was, de andere helft specifiek tot een richting behorend. In een poging een nader onderscheid te maken tussen interventies die specifiek zijn voor een richting en welke aspecifiek zijn kwamen Blagys en Hilsenroth (2002) tot zes specifieke therapeutische interventies die interpersoonlijke of psychodynamische therapieën van elkaar onderscheidden.

Plakun e.a. (2009) beschrijven de zorgen voor de marginalisatie van psychotherapie binnen de psychiatrie in een wereld met steeds meer biologisch-psychiatrische interventies. Zij doen voorstellen voor een evidence based onderwijs in psychotherapie aan psychiaters in opleiding. Voor de opleiding formuleren zij een aantal uitdagingen. De eerste is het integreren van biologisch-psychiatrische en psychotherapeutische interventies. Het tweede aspect is het krijgen van ‘aspeci­ fieke’ therapeutische vaardigheden. Ten slotte gaat het om het verkrijgen van vaardigheden conform specifieke technieken zoals interpersoonlijke en psychodynamische psychotherapie of (cognitieve) gedragstherapie. Wellicht ontbreken nogal wat aspecten in de voorstellen van Plakun, zoals specifieke technieken bij groepstherapieën, systeemgesprekken, integratieve psychotherapievormen en psycho-educatie. Toch geeft het werk van Plakun een opzet om tot een evidence based overdracht te komen van kennis en vaardigheden voor psychiaters in opleiding. Plakun formuleert een aantal (aspecifieke) vaardigheden die in het moderne

132

onderwijs een plaats zouden moeten krijgen, vrij vertaald: 1. vaardigheden om een therapeutisch contact te krijgen en te behouden, 2. diagnostiek, 3. empathisch luisteren, 4. identificeren van zich herhalende disfunctionele patronen, 5. bewaken van grenzen en vertrouwelijkheid, 6. timing van interventies, 7. het leren formuleren van concrete behandeldoelen, 8. het leren formuleren van haalbare behandel­ doelen, 9. het leren motiveren, 10. het selecteren van bij de behandeldoelen passende interventies.

Een vaardigheid die hierbij niet genoemd is maar van grote betekenis voor zowel het bespreken van diagnostiek als het komen tot biologische dan wel psychotherapeutische behandeling is het geven van voorlichting, meer specifiek in de vorm van psycho-educatie. Hoewel bij steeds meer behandelingen duidelijk wordt dat het geven van psycho-educatie (evidence based) de effectiviteit van de behandeling verbetert, is er nauwelijks gestructureerde training over hoe (mondeling, via internet, folders et cetera) en aan wie (patiënt, betrokkenen van de patiënt, samenleving) dit te geven (Van der Moolen e.a., 2008). Veel van de aspecifieke factoren van psychotherapie komen bij het geven van psycho-educatie op een andere, meer docerende manier, terug.

Voor de moderne opleiding tot psychiater betekent voorgaande dat het trainen in aspecifieke en specifieke psychotherapeutische doelen naast training in psychoeducatie een prominente plaats dient te krijgen. Daarnaast is het integreren van psychotherapie in aspecten van een biologisch georiënteerde behandeling van groot belang. Ook is het van belang zicht te krijgen op de mogelijkheden en onmogelijkheden van moderne media ter ondersteuning van diagnostiek, voorlichting en behandeling. Juist ook in deze, zich snel ontwikkelende, gebieden dient de opleiding tot psychiater de jonge psychiaters te introduceren en te helpen de nieuwe ontwikkelingen op hun merites te beoordelen.

O v e r o n v e r a n d e r l i j ke a s p e c te n i n h e t v a k v a n a r t s o f p s yc h i a te r i n e e n veranderende wereld

In deel 1 van dit hoofdstuk werd een beeld geschapen van een relatief jong medisch specialisme, psychiatrie, dat zich echter snel ontwikkelt, op de golven van nieuwe wetenschappelijke inzichten en ermee verweven maatschappelijke veranderingen.

Daarbij werd geprobeerd te bezien welke eisen aan een opleiding dienen te worden gesteld om met deze snelle veranderingen adequaat om te gaan en op nieuwe veranderingen te anticiperen.

Naast snel veranderende en steeds beter empirisch wetenschappelijk onderbouwde diagnostische en behandelmethoden, zijn er ook weinig veranderde aspecten in de psychiatrie, met consequenties voor de opleiding. Het lijkt redelijk te veronderstellen dat sommige dingen de komende eeuw weinig zullen veranderen. Psychisch lijden, de rol hierin van sociale relaties, ziekte, gezondheid, en de maatschappij (welvaart, oorlogen en crises) zijn van alle tijden. Ook de rol van de arts (genezer, raadsman/-vrouw) ten aanzien van mensen met lichamelijk en psychisch lijden, bedoeld om het leven te verlengen en het lijden te verlichten lijkt bestand tegen de tand des tijds. De positie die de arts, in het bijzonder de psychiater, nodig heeft om het werk uit te voeren maakt het noodzakelijk om een vertrouwelijke positie in te nemen ten opzichte van de patiënt, met de geheimhoudingsplicht als een van de directe uitvloeisels. De psychiater heeft, om het werk goed te kunnen uitoefenen,

133

een autonome positie nodig ten opzichte van allerlei sociale en maatschappelijke invloeden, waarbij de arts betrokken, maar met behoud van distantie mensen dient te helpen (Hippocrates in Colp, 2009).

Het leren betrokkenheid te tonen met de patiënt, zonder de grenzen van over­ betrokkenheid te passeren dan wel grenzen van de psychische of lichamelijke integriteit te schenden is een opgave van iedere artsenopleiding. Hoewel het leren van artsen om op een professionele, betrokken wijze het vak uit te oefenen binnen de kaders van vertrouwelijkheid en het bewaken van grenzen iets van alle tijden is, moet iedere jonge psychiater hier steeds opnieuw een eigen weg in vinden. Daarbij is het noodzakelijk niet slechts aandacht te hebben voor het lijden en het gevoelsleven van de patiënt, maar ook voor het eigen emotionele leven, met de eigen sterke en zwakke kanten van de psychiater en de werkomgeving.

Het uitwisselen van duidelijke beroepscodes evenals bespreken hoe deze te bewaken, ook als er lastige situaties zijn, is een expliciete taak in de medische opleiding in het algemeen en de opleiding tot psychiater in het bijzonder.

Het aanleren en eigen maken van een gemeenschappelijk normen- en waarden­ patroon en het leren dit actief te bewaken is wellicht ‘oude koek’, maar dan wel een met niet veranderende actualiteit.

Intervisie, leren open te communiceren over dilemma’s in het vak en kennis van ethische dilemma’s zijn een aantal aspecten die in de opleiding tot psychiater niet mogen ontbreken. Of leertherapie als methode zichzelf beter te begrijpen, hierin ook een rol kan spelen, is hoewel door velen gehoopt, een zaak die niet bewezen is.

Mogelijk dat alternatieve benaderingen in de opleiding een rol kunnen krijgen zoals psychiaters in opleiding in groepsverband actief te laten bezinnen (intervisie) op de invulling van hun rol dan wel via bijvoorbeeld mindfulnesstrainingen actief te oefenen in betrokkenheid en distantie.

Va n m i c r o n a a r m a c r o

Veelal richten artsen, en dus ook psychiaters, zich in eerste instantie op het lijden van het individu. Veel diagnostiek en behandelvormen (als farmacotherapie en veel vormen van individuele psychotherapie) worden in eerste instantie gericht op de individuele patiënt met zijn of haar individuele hulpvraag. Bij nadere beschouwing blijkt echter dat veel somatisch en psychisch lijden ontstaat binnen de context van de leefomgeving. Zowel in de somatiek als in de psychiatrie blijken de frequentie en ernst van ziektes, of de hoogte van de levensverwachting sterk samen te hangen met sociale en economische variabelen (Lawrens e.a., 2010). In de psychiatrie kunnen depressies of manieën debuteren in relatie tot verlies, relatieproblemen, werkproblemen of andere levensgebeurtenissen. Relatieproblemen, werkproblemen of andere levensgebeurtenissen kunnen weer samenhangen met sociale of economische problemen als oorlog, crisis en politieke problemen. Wanneer de psychiatrie zich zou beperken tot de situatie van de individuele patiënt wordt veel informatie gemist en zal men veel niveaus van interventie buiten beschouwing laten.

Veel patiënten met ernstige psychiatrische problemen hebben ook ernstige problemen met het ziektebesef. Mensen uit de directe leefomgeving zijn vaak genoodzaakt verantwoordelijkheden te nemen voor patiënten met ernstige psy­chiatrische problemen om tot hulp en bescherming te komen. Gezinsleden,

134

anderen uit de leefomgeving en maatschappelijke instanties zijn vaak zodanig in de problematiek betrokken dat de aandacht van de psychiater zich niet slechts tot het individu kan beperken. Het betrekken van omstanders in de diagnostiek en begeleiding van mensen met een psychiatrisch probleem is dan ook een belangrijk aspect van het handelen in de psychiatrie.

Sociale factoren als stigmatisatie, sociale uitstoting, rolgedrag, het behoren tot een sociale onderklasse en sociale wetgeving (armoedeval, WAO/WAJONG problematiek (http://nl.wikipedia.org/wiki/Armoedeval)) kunnen een bijdrage vormen tot het ontstaan van psychische problemen, dan wel het instandhouden of laten terugkeren van psychische klachten. Bij terugkeer van mensen met een psychiatrische stoornis in de maatschappij blijkt een individueel gerichte training veel minder effectief dan een geïntegreerde behandeling waarin psychiaters, psychologen, arbeidsdeskundigen en uitkeringsdeskundigen samenwerken, bijvoorbeeld via Individual Placement and Support (IPS) methodieken.

Nog complexer wordt het als men beziet hoe de goed bedoelde institutionaliseringsgeschiedenis (het opnemen van patiënten in instituties) van de psychiatrie bijdroeg tot sociale uitstoting van mensen en daardoor weer optreden van secundaire psychische en sociale problemen.

De psychiater dient bij het medisch handelen zich niet slechts te beperken tot problemen op het individuele (micro)niveau, maar ook visie, kennis en vaardigheden te ontwikkelen met interventies die zich richten op macroniveau, van gezin (systeeminterventies), wijk (sociaal-psychiatrische interventies), team/kliniek (teaminterventies) en landelijke niveaus (voorlichting, stigmabestrijding, beïnvloeden van scholing, mediabeïnvloeding en politiek).

Een nog niet genoemd aspect betreft het ontwikkelen van mogelijkheden tot primaire interventie buiten de formele geestelijke gezondheidszorg. Een voorbeeld is onder andere het vak leefstijl op basisscholen, waarbij pogingen worden gedaan om leerlingen beter toe te rusten in sociale omgang en omgaan met emoties. Een ander voorbeeld betreft de preventieve rol die de psychiatrie zou kunnen spelen bij het voorkomen van traumatisering na het doormaken van schokkende gebeurtenissen.

Het is voor de psychiater-in-opleiding van belang de problematiek die hem of haar wordt toevertrouwd te leren analyseren op verschillende (micro, meso en macro) niveaus tegelijk, evenals na te denken hoe interventies op verschillende niveaus kunnen uitwerken dan wel kunnen worden toegepast ten bate van de patiënt. In de opleiding tot psychiater zal aandacht dienen te zijn om op de vele niveaus tegelijk te leren schaken vanuit een te ontwikkelen consequente visie op de individuele patiënt in relatie tot de leefomgeving.

Va n m e d i s c h s p e c i a l i s t t o t n e u r o w e te n s c h a p p e r

Aanvankelijk waren de ontwikkelingen van de geestelijke gezondheidszorg vooral in de handen van artsen. De aandacht voor het psychische lijden was dan ook in eerste instantie een medische, veelal vanuit een ziektemodel. Ook in de werken

135

van Freud (1856-1939), waarin psychisch lijden meer in de context van de ontwikkelingsgeschiedenis van mensen wordt geplaatst, is de achterliggende visie op gedrag primair een medisch biologische. In 1802 legde de fysioloog Pierre Cabanis de basis voor een fysiologische psychologie met zijn essay Rapports du physique et du moral de l’homme (Relaties tussen de fysische en morele aspecten van de mens).

Cabanis interpreteerde de psyche in het licht van eerdere biologische studies, waarin emotie en ziel werden beschouwd als eigenschappen van het zenuwstelsel.

De Duitse arts Wilhelm Wundt wordt als vader gezien van de experimentele psychologie met de stichting van het eerste psychologische laboratorium aan de universiteit van Leipzig in 1879. Wundt trachtte mentale processen op te delen in basale componenten, en startte daarmee een school, structuralisme genaamd.

Functionalisme vormde een tegenbeweging in het denken, sterk beïnvloed door de Amerikaanse filosoof en psycholoog William James. In zijn baanbrekende boek Principles of Psychology (1890) leidde hij de weg naar experimenteel onderzoek voor vele jaren. Psychologie bestudeert in eerste instantie het gedrag van het individu. Talrijke specialisaties afkomstig uit de psychologie zoals functieleer, allerlei vormen van empirisch onderzochte psychotherapie, psychodiagnostiek et cetera hebben in de tweede helft van de vorige eeuw een steeds grotere invloed gekregen op wetenschappelijk onderzoek, diagnostiek en therapie in de psychiatrie.

De wortels van de sociologie stammen rond halverwege de achttiende eeuw, onder andere omschreven door de Franse filosoof Augus Comte (1798 – 1857) (zie Fauré e.a. 1999 en 2007). Gedrag van mensen en groepen van mensen zijn het onderwerp van studie. Sociologie heeft evenals psychologie vele specialisaties. Sociologie en psychologie hadden beide als uitdaging dat niet precies meetbare fysische of fysio­ logische processen worden bestudeerd. Door herhaalde metingen in complexe systemen en door het vergelijken van observaties moeten gegevens worden geanalyseerd. Dit leidde tot de ontwikkeling van talrijke onderzoeksmethoden en statistische technieken die het onderzoek in de geneeskunde, met name de epidemiologie (psychiatrische epidemiologie) sterk hebben beïnvloed. Het ontstaan van onder andere het Rob Giel Onderzoekcentrum binnen het Universitair Medisch Centrum Groningen (www.rgoc.nl) kan worden gezien als een synthese tussen psychologie, psychiatrie, (medische) sociologie en epidemiologie.

Ook de biologie speelt een belangrijke rol in de huidige psychiatrie. In de negentiende eeuw werd het woord ethologie geïntroduceerd door de Franse zoöloog Isidore Geoffroy Saint-Hilaire. Het ethologisch onderzoek komt op gang rond 1950 met het onderzoek van de Duitser Karl von Frisch (onder andere aan bijen – de bijendans), de Oostenrijker Konrad Lorenz (onder andere aan pasgeboren ganzen – inprenting) en de Nederlander Niko Tinbergen (onder andere aan graafwespen).

Meer recent heeft het onderzoek van de Nederlander Frans de Waal bij primaten veel bijgedragen aan het begrijpen van gedrag bij primaten, waarbij de vertaalslag naar de Homo Sapiens een intrigerende is (o.a. De Waal, 2009 a en b).

Met de komst van nieuwe onderzoeksmethoden zoals PET en functionele MRI is de bijdrage van onder andere technici, wiskundigen en statistici, naast die van medici (psychiaters), psychologen, biologen, bewegingswetenschappers en taalkundigen onmisbaar geworden (zie onder andere www.nic-bcn.nl). Met name in

136

moderne onderzoeks- en behandelcentra leidt de multidisciplinaire aanpak tot de opkomst van het vak ‘neuroscience’, een interdisciplinair vakgebied waarin de disciplinegrenzen vervagen ten behoeve van een beter onderzoeksmatig en klinisch eind­resultaat. Voor de opleiding van psychiaters betekenen de nieuwe ontwikkelingen de uitdaging zich een eigen beroepsidentiteit te verwerven met eigen rollen en verantwoordelijkheden, daarnaast open te staan voor snel vergrotende inzichten en deze binnen een interdisciplinair team tot een goede diagnostiek en behandeling te laten leiden in de context van de hulpvraag van een patiënt of groep patiënten. Het kunnen interpreteren en integreren van de bijdragen van verschillende disciplines maakt het voor de psychiater van groot belang naast een brede kennis, sociale vaardigheden te ontwikkelen gericht op het kunnen functioneren en communiceren in teams. Deze teams bestaan veelal uit mensen met een wetenschappelijke achtergrond en/of mensen met disciplines als verpleegkunde, arbeidsdeskundige, vaktherapeut, maatschappelijk werk et cetera. Noodzakelijke vaardigheden om te verwerven binnen de opleiding tot psychiater zijn onder andere het kunnen luisteren naar visies en adviezen van anderen, integreren van bijdragen uit een multidisciplinair team, verantwoordelijkheden nemen, regisseren, begrenzen, uiten van waardering, bespreken van verbeterpunten, ontvangen van kritiek, het signaleren van kennistekorten en delegeren binnen het multidisciplinaire team met als doel te komen tot een optimaal behandelresultaat ten behoeve van de patiënt.

Proactief of defensief

De snel ontwikkelende psychiatrie, zeker met de opkomst van neurowetenschappen en het werken in multidisciplinaire behandelteams wordt door psychiaters heel verschillend beleefd. Sommigen zien een bedreiging van de beroepsidentiteit en ervaren een uitholling van hun oorspronkelijke vak. Voor sommigen draagt dit bij tot het gaan kiezen voor onder andere een eigen (privé) praktijk, zodat de eigen identiteit in de beroepsuitoefening meer tot uiting kan komen. Een ongelukkigere situatie kan ontstaan wanneer mensen de eigen beroepsidentiteit bedreigd weten naast opkomende disciplines met deels overlappende of als concurrerend ervaren deskundigheden. Niet zelden ontstaan dan frustraties, niet slechts bij de psychiater in kwestie maar ook bij teamgenoten en leidinggevenden. Wanneer de (jonge) psychiater in deze defensieve positie gedreven wordt is een bron voor depressieve reacties, burn-out of gefrustreerd wisselen van werkgever, ontstaan. Daartegenover staat een visie op het vak waarbij men zich realiseert dat de beroepsidentiteit niet statisch is maar zich tijdens het gehele beroepsleven kan doorontwikkelen. Wanneer het lukt mee te groeien in deze steeds veranderende wereld van de geestelijke gezondheidszorg, kan juist de beleving ontstaan van steeds nieuwe uitdagingen die de beroepscarrière door verschillende levensfasen heen interessant houden. Hoe kunnen jonge psychia­ters voorbereid worden op een zich steeds herdefiniërende rol, zonder daarbij kritiekloos mee te gaan in niet te rechtvaardigen sociaal-maatschappelijke druk? De opleiding zal jonge psychiaters moeten laten kennismaken met een steeds veranderend perspectief zonder daarbij de kern van het vak psychiater te verliezen. Als het lukt mensen op te leiden tot proactief en ethisch omgaan met een veranderende wetenschap en maatschappelijke behoefte is een belangrijke onderwijsdoelstelling gehaald.

137

Va n i s o l a t i e t o t g e n e r a l i s a t i e

Een beeld dat in veel cartoons en media nog steeds heerst, is dat van de patiënt liggend op een bank of zittend met een geduldig luisterende en interpreterende psychiater. Dit beeld van het behandelen van psychische klachten binnen het relatieve isolement van de spreekkamer bestaat weliswaar nog steeds, echter voor veel psychiaters is de vis-à-vis gespreksvorm al lang niet meer de kern van de behandeling. Een van de problemen is dat therapeutisch gewenste veranderingen die optreden in het gedrag tussen psychiater en patiënt, of tussen behandelteam en patiënt, niet of slechts beperkt voortgezet kunnen worden (generaliseren) naar de eigen leefsituatie van de patiënt. Inzicht in eigen gedrag of het oefenen van gedrag in therapiesituaties leidt niet noodzakelijkerwijs tot het kunnen veranderen van gedrag buiten de behandelsetting.

Welke behandelwijzen kunnen helpen het door een patiënt geleerde daadwerkelijk in de eigen leefsituatie toe te passen, anders verwoord, hoe kan het generalisatieprobleem worden overwonnen?

Speelt dit generalisatieprobleem alleen bij patiënten met psychische problemen?

Nee, zeker niet. Illustratief is hoe inzicht bijvoorbeeld in milieuproblematiek of slechte voedingsgewoontes en leefgewoontes als roken, helemaal niet hoeven te leiden tot gedragsveranderingen bij de bevolking.

Rond evidence based medicine is niet zelden op te merken dat goede evidence rond diagnostiek of behandeling helemaal niet in de praktijk wordt toegepast (Weinert en Mann, 2008). Het inzicht rond nieuwe diagnostiek of behandeling generaliseert niet noodzakelijkerwijs naar de werkvloer, laat staan dat het zich noodzakelijkerwijs vertaalt naar nieuw gedrag. Men spreekt van problemen in zowel de implementatie van vernieuwingen als de generalisatie naar de breedte van de zorg. Illustratief is bijvoorbeeld hoe steeds in wetenschappelijk onderzoek gevonden wordt dat familiebegeleiding en voorlichting in combinatie met antipsychotica leidt tot terugvalpreventie bij mensen met schizofrenie (Van der Moolen e.a., 2008). De aanbevolen minimaal tien voorlichtingssessies met familie worden echter in de praktijk zelden geheel aangeboden, wat spottend wel leidde tot de opmerking ‘Best evidence, never practised’.

Juist in de opleiding bestaan ook zowel implementatie- als generalisatieproblemen.

Hoe kan de aanstaande psychiater pas verworven inzichten en vaardigheden daadwerkelijk in de praktijk toepassen? Dit vraagt niet slechts kennis en vaardigheden van de psychiater-in-opleiding, maar ook een leer- en werkomgeving waar deze nieuwe kennis en vaardigheden kunnen worden toegepast. Voor de opleiding hebben implementatie- en generalisatieproblemen ten minste drie consequenties: 1. In de behandeling van patiënten kennis hebben van het generalisatieprobleem en het behandelprogramma aanpassen door onder andere betrekken van de leefom­ geving van de patiënt en nieuwe vaardigheden laten oefenen en toepassen binnen de eigen leefomgeving; 2. Voor de opleidingskliniek betekent het implementatie- en generalisatieprobleem dat er een op vernieuwing en ontwikkeling gericht opleidings- en werkklimaat dient te heersen, waar alle disciplines een bijdrage aan leveren; 3. In de opleiding tot psychiater dient aandacht te worden besteed aan welke mechanismen er spelen bij het veranderen en aan weerstand tot veranderen van

138

gedrag in teams, en hoe een op zelfevaluatie en verbetering gericht klimaat actief kan worden bevorderd en onderhouden.

Va n p s yc h i a te r t o t v i r t u a l r e a l i t y

Was de psychiatrie aanvankelijk puur mensenwerk, sinds vroeg in de jaren zestig van de 20e eeuw vonden eerste experimenten plaats waarbij met de rol van computers werd geëxperimenteerd in psychodiagnostiek en therapie. Beroemd is het ELIZA-programma, ontwikkeld aan het Massachusetts Institute of Technology door Joseph Weizenbaum tussen 1964 en 1966. Het betrof een relatief eenvoudig computerprogramma waarbij non-directieve (Rogeriaanse) therapietechnieken werden gesimuleerd in een computerprogramma gericht op het manipuleren van door de geïnterviewden ingevoerde taal (problemen). Veel mensen die met het ELIZAprogramma via het toetsenbord communiceerden voelden zich ‘begrepen’ door de computer. Wie het nog eens wil proberen, men kan via internet een moderne variant van het oorspronkelijke ELIZA zelf ervaren via: http://www.chayden.net/ eliza/Eliza.html.

Ook in de psychodiagnostiek zijn allerlei gecomputeriseerde testen ontwikkeld, soms gebaseerd op bestaande testalgoritmen maar steeds vaker ook speciaal ontwikkeld om via de computer te worden afgenomen. Talloze al dan niet gevalideerde vragenlijsten zijn per computer ter beschikking waarbij steeds vaker patiënten rechtstreeks vragen kunnen beantwoorden via internet aan een computer om daarna direct, of met tussenkomst van een behandelaar, feedback en adviezen te krijgen op basis van voorgeprogrammeerde algoritmen. Gecomputeriseerde diagnostiek kan ook een eerste triage betekenen in het toeleiden van patiënten naar een specifiek zorgprogramma (zie onder andere www.psyq.nl.).

Via internet bieden zorgaanbieders, patiënten, familieverenigingen, farmaceutische bedrijven en andere partijen allerlei informatie over psychische problemen.

Steeds vaker presenteren patiënten zich aan de hulpverlener met een sterk vermoeden te voldoen aan een specifieke DSM-classificatie na het internet te hebben geraadpleegd. De psychiatrie op het internet biedt sinds het begin van de 21e eeuw interactieve behandelingen via het internet via zogenaamde e-health of e-therapy programma’s. Voor de behandelingen hoeft de patiënt niet de deur uit en de behandeling kan worden uitgevoerd op elk moment van de dag. E-therapy programma’s zijn nog maar aan het begin van hun ontwikkeling en kunnen worden aangeboden met of zonder therapeut op de achtergrond (Riper e.a., 2008 a, b).

E-therapy programma’s zijn onder andere onderzocht voor alcoholproblematiek, depressie en angststoornissen (Riper e.a., 2008 b; Van Straaten e.a., 2008). Steeds vaker worden routinematige periodieke controles (Routine Outcome Monitoring (ROM)) met computerondersteuning verkregen uit psychiatrisch, lichamelijk of laboratorium­onderzoek. Er zijn mogelijkheden om, vanuit op computeralgoritmen gebaseerde conceptbrieven, brieven met aanbevelingen voor patiënt en/of huisarts te genereren (www.phamous.nl). Het kan nog een stap verder, waarbij patiëntenvoorlichting of psycho-educatie in op de wensen en cognitieve beperkingen van patiënten toegesneden ‘serious games’ zullen worden aangeboden. Illustratief is bijvoorbeeld ook hoe er aan het Rob Giel Onderzoekcentrum gewerkt wordt aan het project ‘Wegweis’ met als doel patiënten met psychosen, onder andere op basis van hun hulpvragen en uitkomsten uit ROM, gerichte en persoonlijke informatie

139

te verschaffen via het internet, gericht op het vergroten van ‘zelfmanagement en welzijn’ (http://development.wegweis.nl).

Wat is en wordt de rol van de psychiater in de moderne geestelijke gezondheidszorg? Is de psychiater medeontwikkelaar van nieuwe softwareprogramma’s? Gaat de psychiater diagnostiek en behandelcomponenten uitbesteden aan computer­ programma’s? Hoe worden de mogelijkheden en onmogelijkheden van e-health goed getaxeerd? Wat zijn werkzame en onwerkzame e-healthtoepassingen? Wat zijn ongewenste bijeffecten van e-healthprogramma’s, indicaties en contraindicaties? De opleidingen tot psychiater zullen ontwikkelingen in e-health actief moeten volgen dan wel psychiaters in opleiding actief bij de ontwikkeling ervan betrekken. Het is daarbij van belang een samenhangend diagnostisch en behandelpakket aan te bieden binnen een consistente behandelvisie en visie op geestelijke en sociale gezondheid. Is een consistente behandelvisie met e-health mogelijk, al dan niet in combinatie met face-to-facecontacten, zonder dat hulpverleners en patiënten verdwalen in zinloze of schadelijke e-healthtoepassingen? Dienen e-healthprogram­ma’s gratis ter beschikking te komen voor iedereen, of juist voor geselecteerde groepen al dan niet met betaling aan de aanbieders/ontwikkelaars en hoe gaat het met de vergoeding door ziektekostenverzekeraars? Kan e-health in combinatie met robotica een oplossing bieden voor een vergrijzende samenleving waarbij steeds minder hulpverleners een steeds grotere groep aan hulpvragers zullen moeten helpen? Kortom, er ligt een enerverende nieuwe wereld open voor de psychiatrie waarbij opleidingen proactief zullen moeten meebewegen in de nieuwe ontwikkelingen.

Va n c u r a t i e n a a r p r e v e n t i e

Wie zoekt op het internet naar preventieve psychiatrie vindt nauwelijks iets. Wat gevonden wordt gaat, hoewel beperkt, over secundaire preventie (opsporen van mensen met een verhoogd risico op een aandoening). Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw is tertiaire preventie steeds belangrijker geworden. Bij tertiaire preventie gaat het over het voorkomen van recidieven (onder andere bij psychosen, depressies, gedragproblemen en bipolaire stoornissen) en het voorkomen van indirecte schadelijke gevolgen van psychiatrische ziekten en de behandeling (onder andere voorkomen van sociaal isolement, lifestyle-interventies gericht op verhoogde risico’s op diabetes mellitus en/of cardiovasculaire problemen).

In richtlijnen krijgt tertiaire preventie steeds meer vorm in aanbevelingen over behandelduur en behandelinhoud (onder andere na manie, depressie of psychose continueren van psychofarmaca aangevuld met bijvoorbeeld psycho-educatie, terugvalpreventieprogramma’s en varianten van cognitieve gedragstherapie).

Secundaire preventie is voorzichtig in opkomst binnen de psychiatrie. Zo zijn er sinds het begin van de 21e eeuw vroegdetectieprogramma’s in ontwikkeling om mensen met een verhoogd risico op een psychiatrische aandoening op te sporen en zo mogelijk te behandelen. Voorbeelden van zulke projecten zijn onder andere in Australië (EPPIC.org.au), Denemarken en Noorwegen (OPUS, (http://www. opus-kbh.dk/)) en in de Verenigde Staten te vinden. Ook zijn in Nederland een aantal projecten te vinden, onder andere in Den Haag, Amsterdam (VORS-project Amsterdam, www.amc.uva.nl) en Friesland, gericht op vroeg opsporen van mensen met een verhoogd risico op ernstige psychische en sociale problemen. Het

140

denken rond secundaire preventie is relatief jong in de psychiatrie en de effectiviteit (voorkomen van symptomen) ten opzichte van ongewenste effecten (identificeren van vals positieven, stigmatisatie en zo bijdragen tot sociale uitstoting) zijn nog onderwerp van wetenschappelijk onderzoek.

Nog meer in de kinderschoenen staat de primaire preventie, het actief proberen te voorkomen dat psychiatrische problemen zich kunnen ontwikkelen. Hoe kan worden voorkomen dat burn-out zich ontwikkelt, of posttraumatische stress na het meemaken van belastende life-events? Hoe kan zich ontwikkelende (gezins-) problematiek worden voorkomen? Er zijn wel aanzetten, soms ook ondersteund door onderzoek, in dit opzicht. Zo leerde onderzoek dat na ernstige ongevallen een uitgebreide debriefing van slachtoffers (hen uitgebreid laten vertellen over wat is voorgevallen) mogelijk contraproductief is, en mensen beter zo snel mogelijk in het eigen steunsysteem op adem kunnen komen (Zohar e.a., 2009). Dit heeft directe consequenties voor de rol van de geestelijke gezondheidszorg na bijvoorbeeld grote ongevallen waarbij ter voorkoming van een posttraumatisch stresssyndroom het mobiliseren en coachen van het sociaal steunsysteem in eerste instantie waarschijnlijk een betere interventie is dan uitgebreide debriefing.

Interessant in dit opzicht is het ontstaan van het vak leefstijl op scholen (www. leefstijl.nl). In deze uit de Verenigde Staten overgewaaide lesmodules wordt geprobeerd sociale vaardigheden van kinderen op school te vergroten, inclusief het leren bespreken van problemen met elkaar. In feite gaat het hierbij om het vergroten van geestelijke gezondheid in de hoop dat kinderen door deze bagage later een grotere weerbaarheid en probleemoplossend vermogen hebben ten aanzien van psycho­ sociale stress.

Bij het wegvallen van de sociale psychiatrie als identificeerbaar onderdeel van de opleiding tot psychiater bestaat het gevaar dat de psychiater een te eenzijdige medisch-biologische bril ontwikkelt. Dit in een periode dat juist epidemiologisch onderzoek steeds meer bewijzen aandraagt dat sociale processen als maatschappelijke desorganisatie, uitstoting en stigmatisering een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het ontstaan van ernstige gedragsproblemen, zowel wat betreft crimineel gedrag als wat betreft psychische klachten (Selten e.a., 2010; Van Os and McGuffin, 2003; McGuffin, 2004).

Er ligt een grote uitdaging binnen de opleiding tot psychiater om de inmiddels bekende risico’s op het ontstaan van psychiatrische problemen (cannabis, alcohol, sociale isolatie, sociale uitstoting, migratie, stigmatisatie, langdurige stress) te vertalen naar het nuanceren van een te individuele kijk op het ontstaan van psychopathologie, evenals helpen ontwikkelen van preventieve interventies.

O v e r d i e n s t b a a r h e i d e n o n a f h a n ke l i j k h e i d

In een poging een soort programma van eisen op te stellen voor de opleiding tot psychiater is nog veel meer te vertellen. Wat te doen met de integratie tussen verslavingszorg en psychiatrie (zie elders in dit boek), hoe de psychiater voor te bereiden op rollen in teams en rollen binnen onderwijs en management? Hoe kunnen we psychiaters met wetenschappelijke ambities opleiden? Hoe gaan we mensen opleiden tot superspecialisten in deelaspecten van de psychiatrie? Toch zal dit hoofdstuk niet eindigen met een verdere uitbouw van het boven geschetste, omdat juist het ontwikkelingsgericht opleiden gepaard dient te gaan met het besef

141

dat niet alle ontwikkelingen zijn te voorzien, noch in een opleidingsplan te vatten.

Het lijkt zinvol om ook stil te staan bij de rol van de psychiater in de samenleving.

De samenleving die op het niveau van de patiënt, maar ook op het niveau van het systeem rond de patiënt (familie, buurt) of op het niveau van de maatschappij (politie, openbare orde, uitkeringsinstanties, justitie, politiek, verzekeraars) een beroep doet op de psychiater. Een samenleving met een haat-liefdeverhouding met de psychiatrie. Een psychiatrie die enerzijds weinig aanzien heeft in de gezondheidszorg maar op andere momenten wordt gevraagd Salomonsoordelen te geven in rechtszaken, gedwongen opnemingen of inschatten van wilsbekwaamheid.

De toepassing van kennis uit de psychiatrie in martelingen, motivatie van militairen dan wel soldaten met psychische klachten zo snel mogelijk terug geleiden naar het front, laat zien dat kennis uit de psychiatrie niet noodzakelijkerwijs ten behoeve van het individu wordt ingezet (http://nokturnaltimes.wordpress. com/2010/08/22/irre-im-krieg-macht-und-missbrauch-der-militarpsychiatrie/).

Anno 2011 trachten politiek en financiers het psychiatrisch handelen te beïnvloeden waarbij financiële motieven de hoofdrol spelen (Van de Pol, 2005, 2007).

Via Diagnose Behandel Combinaties wordt het denken voorgestructureerd en in DSM-termen verengd. Er wordt bewust gestreefd naar concurrentie tussen zorginstellingen, en er worden steeds voorstellen gedaan rond verschraling in de zorg bij de meest kwetsbaren met ernstige psychiatrische stoornissen en verstandelijke beperkingen (http://www.volkskrant.nl/2011/01/27/Minister-wil-maximaleconcurrentie-in-de-zorg.dhtml). De psychiater zal tegen de maatschappelijke druk in expliciet partij voor de patiënt dienen te kiezen. De intentie tot dienstbaarheid aan de maatschappij zal daarbij getoetst dienen te worden aan een onafhankelijke beroepsethiek. Wanneer de overheid het binnen de psychiatrie bekende ‘splitting’ laat ontstaan door instellingen met elkaar te laten concurreren, zouden diagnostische inzichten uit de psychiatrie kunnen helpen om hier niet weerloos in mee te gaan, maar met een eigen ethiek alternatieven aan te dragen. Dit vraagt van de psychiater en de psychiater-in-opleiding een scholing in een eigen onafhankelijke beroepsethiek. Doel is het dienstbaar zijn, maar wel vanuit een eigen visie en ethiek. Hierbij dient de psychiatrie ten behoeve van de ontwikkelingsmogelijkheden en de geestelijke gezondheid van het individu stelling te nemen binnen politieke en maatschappelijke bewegingen. De psychiater-in-opleiding dient geholpen te worden een eigen visie te ontwikkelen, te expliciteren en te communiceren waarbij aspecten rond de individuele gezondheidszorg in relatie tot wetenschappelijke en maatschappelijke ontwikkelingen een plaats krijgen… ten dienste van de patiënt.

L i te r a t u u r

» » Blagys, M.D. en M.J. Hilsenroth (2002). Distinctive activities of cognitive»» »» »»

behavioral therapy: A review of the comparative psychotherapy process literature.

ClinPsycholRev 22:671–706.

Cade, J.F.J. (1948). Lithium salts in the treatment of psychotic excitement. Med J Aust 1949, 36, p349-352.

Colp, R. Jr. (2009). History of Psychiatry. In: Kaplan and Sadock. Comprehensive textbook of psychiatry. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia USA. p 4474-4510.

Foucault, M. (1961). Histoire de la folie à l’âge classique, English translation (2006:) History of Madness. New York: Routledge. ISBN 0415277019.

142

» » Frank, J.D. (1973). Persuasion and Healing . Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press.

» » Frank, J.D. en J. Frank (2004). Therapeutic components shared by all

»» »»

»» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »»

»» »» »»

psychotherapies. In: Freeman, Arthur [Ed]; Mahoney, Michael J [Ed]; DeVito, Paul [Ed]; Martin, Donna [Ed]. Cognition and psychotherapy (2nd ed.) (pp. 45-78). xviii, 381 pp. New York, NY, US: Springer Publishing Co; US. James, W. (1890). The Principles of Psychology, with introduction by George A. Miller, Harvard University Press, 1983 paperback, ISBN 0-674-70625-0 Fauré, C., J. Guihaumou, J. Vallier en F. Weil (1999 en 2007). Des Manuscrits de Sieyès, 1773-1799, Volumes I and II, published by Christine Fauré, Jacques Guilhaumou, Jacques Vallier et Françoise Weil, Paris, Champion>, 1999 and 2007. Zie ook: Christine Fauré and Jacques Guilhaumou, Sieyès et le non-dit de la sociologie: du mot à la chose, in Revue d’histoire des sciences humaines, Numéro 15, novembre 2006: Naissances de la science sociale. Zie ook de artikelen ‘sociologie’ in de Franstalige Wikipedia en ‘sociology’ in de Engelstalige Wikipedia.

Lambert, M.J. (1986). Implications of psychotherapy outcome research for eclectic psychotherapy. In: ed. J.C. Norcross, Handbook of Eclectic Psychotherapy, pp. 436– 462. New York: Brunner Mazel.

Lawrence D, S. Kisely en J. Pais (2010). The epidemiology of excess mortality in people with mental illness. Can J Psychiatry. Dec;55(12):752-60.

McGuffin, P. (2004). Nature and nurture interplay: schizophrenia. PsychiatrPrax.

Nov;31 Suppl 2:S189-93.

Moolen van der, A.E.G.M., R. Bruggeman en H. Knegtering (2008). Overdracht, over voorlichting in de psychiatrie, van theorie naar praktijk. ISBN/EAN 978-90-9022673-6.

Os van, J. en P. McGuffin (2003). Can social environment cause schizophrenia? The British Journal of Psychiatry 182: 291-292.

Plakun, E.M, D.M. Sudak en D. Goldberg (2009). The Y Model. An integrated, evidence based approach, to teach psychotherapy compentensies. J. Psychiatr Pract. Jan;15(1):5-11.

Pol van de, F. (2005). Gereguleerde marktwerking in de ggz. MGv. 60:1095-1107.

Pol van de, F. (2007). http://www.ggzbeleid.nl/artikel/concurrentieggz.pdf.

Ramirez Londono-Neggers (2010). www.gemeente.nu. 15-12-2010.

Riper, H., J. Kramer, F. Smit, B. Conijn, G. Schippers en P. Cuijpers (2008a). Webbased self-help for problem drinkers: a pragmatic randomized trial. Addiction, Feb;103(2):218-27.

Riper, H., J. Kramer, M. Keuken, F. Smit, G. Schippers en P. Cuijpers (2008b).

Predicting successful treatment outcome of web-based self-help for problem drinkers: secondary analysis from a randomized controlled trial. J Med Internet Res. Nov 22;10(4):e46.

Selten, J.P., W. Laan, N. Veen, J.D. Blom, W. Veling en H.W. Hoek (2010). The incidence of schizophrenia among Morrocan imigrant in The Netherlands. Schizophr Res Aug 31. [Epub ahead of print] Shorte, E. (1997). A History of psychiatry: from the Era of Asylum to the age of Prozac.

John Wiley and Sons. ISBN 0-471-24531-3.

Syed, I. (2002). ‘Islamic Medicine: 1000 years ahead of its times’. Journal of the IslamicMedicalAssociation (2): 2–9.

143

» » Straten van, A, P. Cuijpers en N. Smits (2008). Effectiveness of a web-based self»»

»» »» »» »» »»

help intervention for symptoms of depression, anxiety, and stress: randomized controlled trial. J Med Internet Res. Mar 25;10(1):e7.

Trijsburg, R.W., T.T. Semeniuk en J.C. Perry (2004). An empirical study of the differences in interventions between dynamic psychotherapy and cognitivebehavioral therapy for recurrent major depression. Canadian Journal of Psychotherapy 12:325–45.

Trimbos, C.J.B.J. (1975). Antipsychiatrie: een overzicht. Deventer: Van Loghum Slaterus.

Waal de, F. (2009a). De aap en de filosoof. Hoe de moraal is ontstaan. Uitgeverij Contact. ISBN 9789025432119.

Waal de, F, (2009b). Een tijd voor empathie. Wat de natuur ons leert over een betere samenleving. Uitgeverij Contact. ISBN 9789025432119.

Weinert, C.R. en H.J. Mann (2008). The science of implementation: changing the practice of critical care. Curr Opin Crit Care. Aug;14(4):460-465.

Zohar, J., R. Sonnino, A. Juven-Wetzler en H. Cohen (2009). Can posttraumatic stress disorder be prevented? CNS Spectr. Jan;14(1 Suppl 1):44-51.

144

Dr. M.M. Thunnissen (1955) is psychiater en was A-opleider, tevens hoofd van het programma Persoonlijk­heids­stoor­ nis­sen in GGZ Westelijk Noord-Brabant in Bergen op Zoom.

Momenteel heeft ze een eigen bedrijf voor behandeling, training, supervisie en consultatie.

Seksualiteit en agressie, en wat psychiaters daarover moeten leren Moniek Thunnissen

Inleiding

Op een ochtend tijdens het Voorjaarscongres lang geleden, schoof een blonde man – een soort kruising tussen Ard Schenk en Björn Borg – aan mijn tafel aan en raakten we geanimeerd in gesprek over milieutherapie, literatuur en psychiatrie in het algemeen. Later kwamen we elkaar tegen in de Commissie Psychotherapie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. In deze commissie was het gebruikelijk om eenmaal per jaar samen te gaan eten. Dit jaarlijkse diner was voorzien van een wijnarrangement in die mate dat we meestal een hotel erbij boekten; midden in de nacht terugrijden gaf teveel risico op een decimering van de commissie door gevaarlijk rijgedrag. De gespreksthema’s verschoven van psychotherapie naar muziek en meer persoonlijke onderwerpen en geleidelijk aan raakten we bevriend.

We trachtten tijdens het Voorjaarscongres tijd samen door te brengen, met als hoogtepunt een privé-opera-avond bij Frits en zijn vrouw Hanneke thuis waarbij hij mij verschillende versies van de Toverfluit van Mozart liet zien en horen in zijn eigen huisbioscoop in Zeijen.

In het nu volgende artikel zal ik enkele onderwerpen behandelen waarmee ik verwacht dat Frits affiniteit heeft. Achtereenvolgens komen aan de orde: klinische psychotherapie toegespitst op de onderwerpen seksualiteit en agressie, en de aandacht voor psychotherapie in de opleiding voor psychiaters.

145

De kliniek al s vrijplaats1

Milieutherapie en klinische psychotherapie zijn enkele van de vele onderwerpen waar Frits zich mee bezig heeft gehouden. Een opname in een klinisch-psycho­ therapeutische setting kan voor patiënten een reconstructieve ervaring zijn, en hen de gelegenheid bieden om op een andere manier dan tot dan toe, relaties aan te gaan met anderen en daarmee hun vooropgezette ideeën over hoe de wereld, anderen en zijzelf in elkaar zitten, te corrigeren.

Op het moment dat mensen langere tijd intensief met elkaar samenleven, wordt seksualiteit vaak een thema. Hoewel de neiging bestaat om vooral op een negatieve manier tegen seksualiteit in een psychiatrische kliniek aan te kijken – gezien het gevaar van herhaling van negatieve vroegere ervaringen en grensoverschrijdingen – is er alle reden voor een positieve benadering van seksualiteit bij en tussen opgenomen patiënten, van lust beleven en lust uiten. Juist het spanningsveld tussen een permissieve houding ten aanzien van seksualiteit – met het oog op groei en ontwikkeling van gezonde aspecten van de persoonlijkheid – en grenzen stellen om neurotische herhalingspatronen van machtsmisbruik en onderwerping te voorkomen, kan therapeutisch benut worden.

Wat betekenen seksuele relaties voor de betrokken patiënten?

Veel patiënten met een persoonlijkheidsstoornis die klinisch psychotherapeutisch behandeld worden, hebben geen ongestoorde seksuele ontwikkeling doorgemaakt.

Als ze al relaties hebben gehad, waren dit vaak verhoudingen waar ze met weinig plezier op terugkijken, gekleurd als ze zijn door pijnlijke seksuele ervaringen, machtsmisbruik en afhankelijkheid. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten met seksuele traumatisering in hun verleden – ongeveer de helft van de kliniekpopulatie. Vaak hebben zij, zo merken wij, in de kliniek een geprivilegieerde positie, geïdealiseerd door de vrouwelijke patiënten en met ontzag en schuldgevoel behandeld door mannelijke patiënten. Hun aanwezigheid lijkt het levende bewijs van de rampspoed die voortkomt uit het toegeven aan lusten.

Klinische psychotherapie heeft als een belangrijk doel het weer op gang brengen van gestagneerde groei. Patiënten wordt geadviseerd om binnen de psychotherapie en in het samenleven in de kliniek hun gevoelens te exploreren en in nonverbale therapieën dat gevoel ook aan den lijve te ervaren. Maar geldt dit ook voor seksualiteit? Tegelijkertijd wordt namelijk de boodschap gegeven dat een seksuele relatie met een medepatiënt de therapie in de weg staat. Vaak wordt het uiten van seksuele gevoelens ten opzichte van medepatiënten gezien als acting-out, als weerstand of als onderdeel van de problematiek waarvoor de patiënt is opgenomen ( ­Vander­eyken, 1991).

In een PSB (de wekelijkse patiënten-staf-bijeenkomst) komt het onderwerp ‘kleding’ aan de orde. Zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten kleden zich in de kliniek tamelijk uniform; spijkerbroek en T-shirt is de meest geliefde dracht. Als op vrijdagmiddag de patiënten op weekend gaan, blijkt een deel van hen zich te hebben omgekleed; ze zijn opgemaakt en zien er vrolijk, vlot en soms uitdagend uit. De functie hiervan wordt duidelijk in de PSB: in de kliniek ben je seksloos en aan het werk; buiten is er de spanning van 1

Een uitgebreide versie verscheen als artikel in het Maandblad Geestelijke volksgezondheid 53(1998), 967-975 met als co-auteur Ann Berens.

146

het echte leven. Een staflid signaleert de parallel met de wijze van zich kleden van de staf: in het algemeen ook tamelijk saai en seksloos, met enkele uitschieters.

Over seksualiteit kan in de kliniek in abstracto gepraat worden, maar het is niet iets dat hier en nu kan plaatsvinden tussen groepsleden. Je kunt het hebben over de liefde die je voelt voor je vriend buiten, maar niet over het feit dat een groepslid je opwindt. Seksualiteit is iets vaags, het heeft geen ogen, lippen, borsten, billen en al helemaal geen geslachtsdelen. Hoewel seksualiteit niet wordt ontkend, wordt het wel ontdaan van de libido, van de lust, van de passie (Neetens, 1991).

Een seksuele relatie in de kliniek kan een mogelijkheid betekenen om gestagneerde groei op het gebied van seksualiteit en relaties op gang te brengen; zij kan troost bieden en een helende ervaring zijn. Anderzijds ligt het gevaar van herhalings­ patronen op de loer. Patiënten met negatieve seksuele ervaringen gaan nogal eens een seksuele relatie aan binnen de kliniek, waarbij ze ofwel de passieve rol kiezen: vertroeteld en getroost worden, ofwel een strikt actieve: verzorgen en vertroetelen.

Annet is in de kliniek haar homoseksualiteit aan het ontdekken en accepteren. Zo wordt ze verliefd op een medepatiënte, Thea. Deze heeft een streng gereformeerde achtergrond waar ze nog steeds krampachtig aan vasthoudt en die haar tot nu toe heeft belemmerd tot het hebben van enige seksuele ervaring. De relatie met Annet lijkt veilig voor haar, wellicht dankzij de sterke wederzijdse afhankelijkheid. Als Thea haar behandeling beëindigt, lijkt Annet zich wat los te maken uit de symbiose, terwijl Thea juist een sterkere claim op haar legt. Annet wordt dan opnieuw verliefd, dit keer op Saskia, een vrouw uit haar eigen groep. Het patroon herhaalt zich: een sterke gerichtheid op elkaar, waarbij medepatiënten zich buitengesloten voelen en geïrriteerd reageren. De staf is nu geneigd om vooral de negatieve aspecten van hun relatie te signaleren.

Wat betekenen seksuele relaties voor medegroepsleden?

In de wekelijkse PSB brengt een van de patiënten het gesprek op de twee lege mannenplaatsen in een van de groepen. Enkele mannen vertellen hoe zij zich voelen in de kliniek waar de vrouwen letterlijk in de meerderheid zijn (26 vrouwen tegenover 13 mannen), en symbolisch vaak de broek aan hebben. Enkele maanden geleden hebben twee mannen en een vrouw als trio gevreeën in de badkamer van de kliniek. Dit is uitgebreid aan de orde geweest in de eigen therapiegroep (de drie zitten bij elkaar in een groep) en daarbuiten.

Medepatiënten voelden zich buitengesloten en jaloers. Een van de twee mannen heeft sindsdien het gevoel gehouden dat een aantal vrouwen hem als bedreigend en macho ziet. Andere mannen vallen hem bij. Je wordt in de kliniek als man het meest geaccepteerd als je je ofwel gedraagt als een onschuldige knuffelbeer ofwel als zielig jongetje. De vrouwen grinniken, maar genieten ook van hun machtspositie.

In de literatuur wordt paarvorming binnen een therapiegroep vooral negatief gezien, duidend op regressie (Bion, 1961) met een verstorende werking op de groep (Jongerius & Eijkman, 1993). Ook kan paarvorming de betekenis hebben van uitageren: emoties worden niet geverbaliseerd maar omgezet in daden; de algemeen geldende regel om geen intieme relaties te hebben met groepsleden, wordt doorbroken, en emoties die binnen de groep horen, worden verplaatst naar de paar-

147

relatie. Hoewel het doorbreken van de regels gezond kan zijn, kan dit een negatief effect hebben op de groep als geheel. Vaak heeft de staf de neiging om de afstand tussen een stel en de groep te verkleinen, via realiteitsconfrontatie, waarschuwingen dat ze hun therapie in het gedrang brengen als ze zich isoleren van de groep of van de gemeenschap. Met meer dan gewone nadruk wordt hen verteld dat ze de ervaringen die ze opdoen in hun relatie, moeten bespreken met de groep.

Groepsregels, groepsbeslissingen en groepcohesie kunnen door staf en mede­ patiënten worden misbruikt om differentiatie binnen de groep restrictief op te lossen en seksuele relaties te voorkomen. Er ontstaat gemakkelijk een vicieuze cirkel: het stel trekt zich steeds meer terug en de buitenwereld (bijvoorbeeld medepatiënten of de staf in een kliniek) gaat steeds intrusiever optreden. Dit kan uiteindelijk slechts leiden tot voortijdig ontslag of het verbreken van de relatie (Neetens, 1991).

Het verbieden van een seksuele relatie tussen patiënten heeft veel nadelen.

Permissie geven voor de relatie, bijvoorbeeld ook in het behandelplan of in werk­ afspraken, met daarbij duidelijke grenzen waarbinnen de relatie zich kan afspelen, verdient soms de voorkeur. De therapeuten zullen hierbij afwisselend de ‘partners’ moeten ondersteunen in hun behoefte aan intimiteit en afzondering, en de groep in het verwoorden van hun gevoelens van jaloezie, boosheid en pijn.

Wat betekent seksualiteit tussen patiënten voor stafleden?

John, als kind verwaarloosd door zijn rijke, gescheiden ouders, krijgt in de kliniek een relatie met Agnes, een schuchter meisje met een zeer negatief zelfbeeld. In eerste instantie roept hun verliefdheid vooral vertedering op bij zowel medegroepsleden als bij de staf. John en Agnes houden zich braaf aan de codes: isoleren zich niet al te veel en maken hun relatie bespreekbaar in de eigen therapiegroep. Ze blijken het zó vaak over de problematische kant van hun relatie te hebben dat ze van diverse kanten gestimuleerd worden om eens vaker leuke dingen met elkaar te ondernemen. Ze brengen, in overleg met staf en groepsleden, een weekend samen buiten de kliniek door.

Seksualiteit wordt door de staf in een kliniek vaak gezien als een stoornis. Het lijkt of er bij patiënten, zeker als ze in een kliniek opgenomen zijn, geen sprake kan zijn van seksualiteitsbeleving, laat staan van een volwassen, ontwikkelde seksualiteit (Schacht, 1980). Bovendien praten therapeuten gemakkelijker over stoornissen als een depressie dan over seksuele problemen. Stafleden zijn geneigd hun eigen perceptie van seksualiteit te projecteren op patiënten. Waar zij seksualiteit associëren met genitale seks en het gratificeren van lust binnen een relatie, kan voor patiënten seksualiteit een heel andere functie hebben: het reduceren van angst of het behouden van een psychisch evenwicht, met behulp van een symbiotische relatie (Hummelen en Tietema, 1991; Neetens, 1991).

Noodzakelijk is dat stafleden inschatten of de seksuele relatie past bij de ontwikkelingsfase en behoeften van de patiënt, of duidt op een terugval in oude patronen en daarmee de groei belemmert. Daarvoor is het ook nodig om goed zicht te hebben op eigen tegenoverdrachtsgevoelens, en niet te reageren vanuit gevoelens van angst, overbezorgdheid, jaloezie of machtsdenken. Onze indruk is dat de houding van veel psychotherapeuten afwachtend-ambivalent is: seksuele relaties tussen patiënten

148

niet duidelijk verbieden, maar zeker niet aanmoedigen, in de hoop dat patiënten zelf, door erover te praten, besluiten de relatie voorlopig in de ijskast te zetten.

De voorwaarde om als staflid de seksuele ontwikkeling van patiënten te kunnen stimuleren, is dat men zelf relatief weinig problemen heeft op het gebied van seksualiteit. Men moet niet compulsief verliefd worden op patiënten of collega’s en bereid zijn tot een open discussie over seksualiteit en seksueel gedrag (Famaey, 1996; Farquaharson, 1991). Seksuele gevoelens en fantasieën lijken bij uitstek te behoren tot het privé-domein. Toch is het de verantwoordelijkheid van een staf, een team of een groep collega’s om juist deze emoties op een professionele manier te bespreken. Als conflicten in een staf niet uitgepraat worden, is de kans groot dat ze doorgegeven worden aan patiënten (Hummelen en Tietema, 1991). Rond het thema seksualiteit kan dit zich enerzijds openbaren in een schijnbare afwezigheid van seksualiteit bij stafleden; het andere uiterste blijkt uit seksuele relaties tussen stafleden of tussen een staflid en een patiënt. Men dient dit soort processen als staf te bewerken via geïnstitutionaliseerd intercollegiaal overleg en effectieve collegiale relaties (Vandereycken, 1991). Dat is niet altijd eenvoudig; regelmatig komt het voor dat in groepszittingen of in grote groepsbijeenkomsten als de patiëntenstafbespreking een onderwerp als ‘geheimen in de groep’ aan de orde komt en bij de nabespreking blijkt dat er een parallelproces gaande is en er ook een geheim in de staf speelt.

Nadat er uitgebreid in de patiënten-stafbespreking is gesproken over verdwenen geld en waspoeder en enkele patiënten toegeven dat ze van elkaar spullen ‘geleend’ hadden, is het lang stil in de nabespreking. Als de milieutherapeut de vraag stelt hoe het zit met geheimen in de staf, vertelt een verpleegkundige aarzelend dat ze tijdens een late dienst in een persoonlijk gesprek met een patiënt wat dingen over haar verleden heeft verteld, waarna zich een intiem gesprek ontspon. Toen zij daarop tegen hem zei dat ze niet verder met hem kon praten vanuit haar functie als verpleegkundige, stelde hij voor om adressen uit te wisselen en elkaar na zijn ontslag op te zoeken. Zij gaf hem daarop haar telefoonnummer.

Een aantal stafleden wordt boos, sommigen vallen stil. Uiteindelijk vraagt iemand of ze ook niet de hand in eigen boezem moeten steken en zich af moeten vragen of zij de betreffende verpleegkundige niet teveel alleen gelaten hebben; sommigen hebben wel degelijk gezien dat ze onderonsjes had met deze patiënt en daar niets van gezegd.

Daarnaast heeft elke individuele psychotherapeut de verantwoordelijkheid in het beroep geen privé-behoeften na te jagen (Bolten, 1987). De verplichte leertherapie is bij uitstek een plaats om deze zaken te bespreken.

Conclusies en aanbevelingen Patiënten presenteren zich met een scala aan problemen waarbij het relationele en dus ook het seksuele niet zelden een van de belangrijkste is. Ze worden samengebracht in een veilige en intieme setting waar ze hun diepste zielenroerselen met elkaar delen. Dat daarbij (seksuele) relaties ontstaan is niet verwonderlijk; het geeft veeleer te denken als deze uitblijven. Seksualiteit moet deel uitmaken van een behandeling en niet afgesplitst worden als iets wat buiten de therapie thuishoort.

Vanuit de diagnostiek en het therapieproces van elke patiënt kan ingeschat worden

149

of een seksuele relatie een corrigerende ervaring is en een stap in de richting van autonomie en volwassen seksualiteit, of juist een vermijding, acting out of een herhaling. Dit betekent dat bij sommige patiënten een seksuele relatie zal worden afgeremd, terwijl zij bij anderen juist zal worden beschouwd als een goede stap in het proces. Voor de kliniek betekent dit dat een zodanige therapeutische sfeer wordt gecreëerd dat patiënten binnen veilige grenzen kunnen ervaren, experimenteren en leren (Famaey, 1996).

Als therapeuten hun eigen motieven onderzoeken om seksuele relaties tussen patiënten te begrenzen, kan duidelijk worden of dit gebeurt om de groei van een patiënt op andere gebieden te bevorderen, of dat tegenoverdracht een rol speelt.

B u i g e n o f b a r s te n : a g r e s s i e i n k l i n i s c h e p s yc h o t h e r a p i e 2

Naast seksualiteit is agressie een belangrijk en lastig thema in de psychiatrie. In de opleiding zullen arts-assistenten moeten leren om te gaan met de agressie van hun patiënten. Kunnen ze een manier vinden om de agressie een plaats te geven in de therapeutische relatie? Of trekken ze zich terug in een gedistantieerde, interpreterende of empathische houding? In het algemeen zijn psychiaters geneigd tot een geremde en moraliserende houding ten opzichte van hun eigen (agressieve) gevoelens. Zijn psychiaters wel agressief genoeg?

Etiologie van agressie In oorsprong is agressie een drift die aanzet tot activiteit. Freud (1905) stelt dat zowel de seksuele drift, gericht op behoud van leven, als de destructieve drift, gericht op de dood, bij het leven horen. Beide driften houden elkaar in evenwicht en in stand. Ze kunnen vermengd raken of elkaar neutraliseren – met als gevolg sadis­ me, ambiva­lentie of obses­sief-compul­sieve pathologie.

Jacobson (1964) beschouwt agressie basaal als een gezonde drift, noodzakelijk bij de separatie en de vorming van de identiteit, met name de meer gediffe­rentieerde egocapaciteiten.

Behalve een basale drift kan agressie ook reactief zijn. In de etiologie van de borderline persoonlijkheidsorganisatie en narcistische persoonlijkheidsstoornissen spelen vroege verlating en eenzaamheid een grote rol. De onmachtige razernij over de hulpeloosheid die ondergaan is blijft doorgaans diep verborgen, maar is bij deze patiënten vaak zichtbaar in de vorm van woede-uitbarstingen of automutilatie. Maar zelfs bij deze stoornissen is agressie niet alleen een reactie, maar ook een ingeworteld, constitutioneel in­stinct, dat versterkt wordt door tekorten in de omgeving.

Aan de andere kant kan agressie ook dienen als afweer voor gevoelens van leegte en depressie, met name bij narcistische patiënten, bij wie veel mentale activiteit de functie heeft om het zelfgevoel te handhaven. Agressie kan dan de functie hebben om toch verbon­den­heid te ervaren. De bindende kracht van agressie is groot, wellicht groter dan van libido: het appèl dat iemand doet met agressie is onont­ 2

Dit deel verscheen eerder als artikel, geschreven samen met Emile Gans, en is een bewerking van een lezing, gehouden door Emile Gans, ter gelegenheid van het afscheidssymposium in november 1992 van Mart Bolten, directeur behandelzaken van de Vier­sprong; het af­scheidssymposium had als thema ‘Schelden in de psycho­­ therapie’.

150

koombaar, pijnlijk, verontrustend of bedreigend, en kan ook verslavend werken. De sadomasochistische collusie die dan kan ontstaan, is ten diepste ook liefdevol.

Agressieproblematiek, primair of secundair, is ken­mer­kend voor veel psychia­ trische patiënten, en komt ook vaak voor in klinieken voor klinische psycho­ thera­pie. Deze agressie kan de vorm aannemen van woede, razernij, kwets­baarheid voor verlatingen, extreme gevoeligheid voor krenkin­gen, speciaal in regres­sie­ bevorderen­de om­standig­he­den zoals een klinische setting.

Agressie in de vorm van een sadomasochistische collusie: een casus Tijdens een kort­durende klinische behandeling (met een duur van 3 maanden) van de 26-jarige Carola, opgeleid tot creatief therapeut, en met een voorgeschiedenis van zo’n 8 jaar ambulan­te behandeling, zowel individueel als in groepen, vindt een aantal opmerkelijke fenomenen plaats.

In de eerste helft van de behandeling beticht Carola de psychotherapeut van alcoholmisbruik; in de tweede helft van de behandeling nodigt ze een vriendin uit op een open dag.

Deze vrouw is tevens een goede vriendin van een sociotherapeute, waarmee Carola op dat moment in een negatieve overdracht verwikkeld is. Aan het begin van de behandeling was afgespro­ken om deze gemeenschappelijke vriendin buiten de behandeling te houden.

De reactie van verschillende stafleden is fors: verontwaardi­ging over het schenden van afspraken en van het vertrouwen. Het eerste voorval wordt besproken met Carola in de groeps­psychotherapie, en de link wordt gelegd met vroege verlatingen in haar voorgeschiedenis: het lijkt of ze mensen die iets voor haar kunnen betekenen, onschadelijk tracht te maken, met als eindresultaat dat ze zelf weggestuurd wordt.

Na het tweede voorval besluit de staf tot een sanctie: Carola wordt enkele dagen naar huis gestuurd, om na te denken over het doel van haar behandeling en over de vraag of ze wel echt wil veranderen. Uiteindelijk maakt ze haar behandeling af, maar het resultaat wordt zowel door haarzelf als door de behandelaars als matig beoordeeld.

De vraag is hoe de forse (tegenoverdrachts)reactie van de staf te verklaren was.

Bij navraag bleken diverse stafleden woede en machte­loosheid te ervaren, ­die ook verband hield met het feit dat patiënte ‘zo goed oogde’, en de indruk maakte zeer goed te kunnen profi­teren van een kortdurende behandeling. Een van de doelen van de behandeling was het doorbreken van haar verslavingen: aan alcohol, maar ook aan psychotherapie. In de loop van de behan­deling leek haar stoornis echter ernstiger: elke nabijheid werd gevolgd door toename van wantrouwen bij patiënte, waarna ze opnieuw afstand creëerde; er leek een gebrek aan schaamte in het zelfgevoel van patiënte rond de voorval­len, waarbij de staf met steeds meer verontwaardiging, en patiënte met meer terugtrekken reageerde.

In bovengenoem­de casus veran­derde de diagnose gedurende de opname dan ook van een persoon­lijkheids­stoornis met afhanke­lijke en theatrale trek­ken, naar een narcistische persoonlijkheidsstoornis, waarbij de versla­v ing de functie leek te hebben om een defect in het zelfgevoel te repareren. Zo ook diende de primitieve identificatie met de therapeuten (door een van hen te betich­ten van dezelfde ver­slaving aan alcohol als zijzelf, en door de rela­t ie met een gemeenschappelijke vrien­din zeer gepronon­ceerd een plek te geven in de behandeling) als een manier om de eigen identiteit te versterken en de fusieangst onder controle te houden.

151

Wellicht mede doordat de staf in bovengenoemde situatie te weinig oog had voor de veranderde diagnose bij deze patiënte, ont­w ikkelde zich een sadomasochisti­ sche collusie tussen haar en de staf . De staf werd steeds angstiger dat de mechanismen van splitting en agres­sieve devaluatie die patiënte han­teerde, zich zouden versprei­den over de rest van de patiënten­g roep en de staf. Tekenen daarvan waren zichtbaar in de onenigheid over de te volgen strate­g ie, en twijfels bij verschil­ lende stafleden over de aanpak door de psycho­therapeut. Deze angst heeft de staf te weinig geanalyseerd, en afgereageerd op de patiënte in de vorm van een forse sanctie en in de uiteinde­lijke conclusie ‘zij wil blijkbaar niet verande­ren’.

‘Je hart luchten’ als constructieve bijdrage aan de groepscohesie Sophie, een 24-jarige sociotherapeute in de jeugdpsychia­t ri­sche kliniek, heeft in haar groep al geruime tijd een groei­ende, kameraadschappelijke verstandhouding met de 17-jarige, ver­waarloosde schizoïde Lenie met haar bizarre terugtrekgedrag en impulsieve driftaanvallen, waarbij zij zichzelf beschadigt. Mede door de relatie met Sophie verdwijnt het voor de groep en gemeenschap bedreigende gedrag van Lenie naar de achtergrond. Na een tijdje blijkt het met Sophie echter niet zo goed te gaan. Ze is minder fleurig en joviaal dan anders, verslaapt zich nogal eens, en er wordt gefluisterd dat het in haar privé-relatie niet goed gaat.

Tijdens een therapeutenberaad is zij, als zij op haar afwezig­heid wordt aangesproken, heftig geëmotioneerd en vertelt, na eerst giftig van zich afgebeten te hebben, volledig overstuur hoe zij zich al maanden probeert staande te houden. Hoeveel moeite dat haar kost en hoe moeilijk de relatie met Lenie is.

Met ontzetting horen haar teamleden wat zij zich door Lenie, waar ze zeer op gesteld blijkt te zijn, allemaal laat welge­vallen. Dat was iedereen ontgaan. Sophie bleek zich goed bewust van wat zich deels herhaalde van vroeger en bracht dat zelf in. Schaamte, gekrenkte trots en vrees voor het moreel oordeel van anderen, hadden haar weerhouden om er eerder lucht aan te geven. Het begrip en de steun van haar teamleden voor het ontstane symbiotische proces, zo typerend voor de behande­ling van adolescenten, waren voor Sophie hart­verwar­mend. Zonder krach­t ige taal was deze krachtsin­span­ning niet gelukt. Het isole­ment van Sophie werd door deze pijn­lijke reali­teits­con­f ronta­t ie doorbroken. Door er geregeld op terug te komen in het therapeutenberaad werden de ervarin­gen ver­teerd en werd de holding van staf en groep hersteld.

De vanzelfsprekend tekortschietende, falende anderen – groeps­leden, groep, stafleden, kliniek – kunnen op grond van hun tekortkomingen in de geïdealiseerde relatie, niet de permanen­te bijstand, geborgenheid en onvoorwaardelijke acceptatie geven, die de patiënt in zijn symbiotisch verlangen wenst. Daardoor wordt de ander, de groep of de gemeenschap als ge­heel de versterker van primitieve frustraties, nijd, jaloezie en haat. En daardoor herhalen de vroegere trauma’s zich weder­om, weliswaar in een gewijzigde versie, in de overdracht. De hiermee samenhangende, heftig oplopende tegenoverdrachten in groep en gemeenschap leiden niet zelden tot collusies en impasses. Voor behandelaars is het vaak onverdraaglijk, zo intens geconfronteerd te worden met hun falen en feilen. Gekwetst zelfgevoel en verstoring van de illusie iedere patiënt op een of andere manier wel lief te kunnen hebben, liggen nogal eens ten grondslag aan de heftige tegenoverdrachtsreacties van de behan­delaars.

152

Patiënten voelen vaak feilloos aan hoe de therapeut zal reage­ren op hun agressie.

Het therapeutische spectrum is smal; het risico van ofwel zich afsluiten (de therapeut kan de agressie van de patiënt niet verdragen en sluit zich af of zendt zo duidelijke signalen naar de patiënt uit dat deze zich inhoudt) ofwel uitageren (geweld van de kant van de patiënt of fors inperken­de reacties van de therapeut) is aanwezig. Daarentegen kan de therapeut de patiënt ook helpen zijn angst en agressie, waar­door hij bang is overspoeld te raken, te begrijpen. Hiervoor is allereerst een voldoende stevige primaire relatie of ‘con­tainment-over­dracht’ noodzakelijk. Als deze relatie ontbreekt, worden pogin­gen tot interpretatie steeds meer tot wanhoopsda­den van een zich hopeloos voelende therapeut of uitingen van verkapte woede. De non-directieve principes van de Therapeuti­sche Gemeenschap schieten hierbij soms tekort; er is dan een noodzaak voor een steviger handvat, dat gevonden kan worden in meer directieve en cognitieve benaderingen zoals bijvoorbeeld de Transactionele Analyse.

Agressie als symbool voor de strijd om het verborgene Agressie leidt niet alleen tot een reactie van de ander, maar heeft ook vaak een functie in de rela­t ie. Met name in de therapeutische relatie is de agressie dan een symbool: van die innerlijke wensen, behoeftes en fantasieën die tot dan toe tot elke prijs verborgen gehouden werden.

Kernberg (1989) zag bijvoorbeeld een gefrustreerde en razende adolescent die hem uitschold omdat hij de therapeut controlerend en devaluerend vond, als iemand die de therapeut wilde vernietigen, tezelfdertijd onbewust wensend dat de therapeut het zou overleven. Acties die bedoeld lijken om de therapeut pijn te doen, kunnen ook pogingen zijn van patiënten om hun zin te krijgen en dat op hun manier te bereiken: exploiterend, rücksichtslos, bot, en soms wreed; maar meestal is het doel niet dat de therapeut te gronde gaat of bezwijkt. Veeleer zijn patiënten erop uit de therapeut te kastijden, te beïnvloeden, te dwingen en te veranderen om zo hun door afgunst ingegeven, behoef­t ige of grandioze wensen ingelost te krijgen.

De therapeut wordt gekneed in de positie van een behoeftebevredigend, altijd aanwezig en altijd beschikbaar object, die alle onver­draaglijke verliezen uit het verleden goedmaakt en als troost dient voor de narcistische krenkingen en blessures die steeds weer opspelen juist in het contact met die therapeut. In plaats van de hoop op te geven om alsnog de verlangde liefde te krijgen, wordt geprobeerd om zorg, koestering, wensver­v ulling en liefde uit de therapeut te persen, terwijl tegelijkertijd wraak genomen wordt op de therapeut.

De dwingende, eisende agressie van narcistische of borderline patiënten is voor veel therapeuten niet gemakkelijk te verdra­gen. Ook de masochistische patiënt is bij uitstek in staat om de thera­peut een wanhopig gevoel te geven en agressief te maken. Als de therapeut goedaar­dig blijft onder het ge­treiter van de patiënt, is hij niet alleen afstandelijk, maar ook sadistisch. De therapeut moet (h)erkennen dat je niet naar een masochisti­sche patiënt kan luisteren zonder je woedend en sadis­t isch te voelen. Alleen door te huichelen kun je het gevoel uit de therapie weghouden en dat is wederom sadistisch. Er zal niets anders opzitten dan je sadistisch voelen, en misschien sadistisch te zijn, maar dit keer zonder mystificatie of dubbele binding met de patiënt.

Searles (1979) beschrijft beeldend hoe essentieel het is voor de therapeut om noch

153

zichzelf noch de patiënt te sparen voor eigen gevoelens; deze zijn cruciaal voor de patiënt om de realiteit van de eigen heftige driften en fantasieën te bevat­ten, hoe ver dit ook weg lijkt van de traditionele opvatting over de relatie therapeut-patiënt.

Hij stelt dat agressie of geweld van patiënten kan fungeren als een poging om de kloof van emotionele ongere­lateerdheid te overbruggen – soms zelfs onbewust als reactie op een uitdaging van de therapeut. Hij is het hierin eens met Storr (1968) die stelt dat agressie wel eens net zo noodzakelijk voor mensen kan zijn als seksualiteit: pas als er intense agressie bestaat tussen twee individuen, kan er liefde ontstaan.

De moeilijke taak van de therapeut is om enerzijds niet in te gaan op de dwingende eisen van de patiënt en tegelijk de patiënt niet in de steek te laten. De patiënt bijstaan om niet alleen de vijandigheid door te werken, maar ook de onderlig­gende rouw en separatieangst, is de enige manier om de razer­nij en wraak­zucht te doen verdwij­nen.

Conclusie Agressie is een belangrijk thema in een klinisch psychothera­peutische setting, speciaal bij patiënten met persoonlijk­heidsstoornissen uit het borderline, narcistische en antisoci­ale spectrum.

Zoals uit de voorbeelden blijkt, moeten behandelaars hun doorgaans heftige tegenoverdracht bij deze patiënten scherp in de gaten houden. In klinische psychotherapie is een regel­matig terugkerende samenspraak met alle behandelaars noodzake­lijk en onontbeerlijk, gezien de complexiteit van de situatie. Als een van de doelen van psy­chotherapie is om patiënten te leren effectiever met hun eigen agressie om te gaan, is het belangrijk dat in de therapeuti­sche setting een bepaalde hoeveelheid agressie getolereerd kan worden. P ­ sychotherapeut, stafleden, groepsleden en de setting kunnen daarin een tijdlang fungeren als hulpego.

Het uitwisselen van de heftige tegenoverdrachtsgevoelens die deze patiënten oproepen, is noodzakelijk om als behandelaars het overzicht te kunnen behouden, en niet ertoe verleid te worden de patiënt al of niet samen met de groep, onoordeelkun­dig te grazen te nemen. In de kliniek kunnen behandelaars elkaar helpen bij het onderkennen van heftig oplopende tegenoverdracht, elkaar de mogelijk­heid bieden om stoom af te blazen en reële en irreële aspecten van gedragingen te onderkennen. Deze geza­menlijke activiteit bevordert de holding van de therapeuten ten opzichte van elkaar en kan een gevoel van kameraadschappe­lijk­ heid en saamhorigheid geven, als tegenwicht tegen het gevoel van ver­v reemding en isolatie dat bij behandelaars kan ontstaan in de groep en in de kli­niek, temidden van collega’s.

D e r i s i co’s v a n h e t b e r o e p p s yc h i a te r e n v a n d e p s yc h o t h e r a p i e 3

Als opleider voor psychiaters weet Frits als geen ander dat het vak, naast de levenslange fascinatie voor het individuele levensverhaal dat van elke patiënt anders is, ook een aantal risico’s in zich heeft.

Psychiaters scoren bijna het hoogst van alle medische specialisten als het gaat om alcoholisme, suïcide en echtscheidingen (Birch et al, 1998; North & Ryall, 1997; 3

Dit deel is een bewerking van een artikel dat eerder verscheen in het Tijdschrift voor Psychotherapie 2005.

154

Rollman et al, 1997). Het is niet geheel duidelijk of dit verhoogde risico post of propter is: worden psychiaters besmet door de narigheid waarover zij dagelijks horen van hun patiënten, of hebben zij al een kwetsbare persoonlijkheidsstructuur? Het is bekend dat psychiaters vaak uit families stammen waarin ernstige psychische stoornissen voorkomen en waarin zij geparentificeerd raakten (Gabbard & Menninger, 1988). Daarnaast hebben psychiaters een beroep waarin een specifieke vorm van contactname – met de combinatie van nabijheid en gepaste distantie – essentieel is. Hoewel dat intensieve therapeutische contact voor veel psychiaters fascinerend en stimulerend werkt, houdt het ook risico’s in. Een van deze risico’s kan men aanduiden als secundaire traumatisering.

Secundaire traumatisering Over het concept secundaire traumatisering is de laatste decennia veel gepubliceerd. Psychiaters en andere hulpverleners kunnen symptomen ontwikkelen die lijken op een posttraumatische stressstoornis. Een aantal factoren speelt hierbij een rol: »» Empathie. Een voorwaarde voor het behandelen van patiënten is het aangaan van een relatie waarin empathie, het mee-beleven vanuit de positie van buitenstaander, een belangrijke rol speelt. Echter, de empathische identificatie met de patiënt kan de psychiater besmetten met de depressieve, hulpeloze en negatieve gevoelens van de patiënt. »» Primitieve communicatie. Vaak worden in de therapeutische relatie vroege objectrelaties herhaald waarbij primitieve gevoelens overgedragen of uitgeageerd worden. Om de patiënt te leren mentaliseren moet de psychiater tot op zekere hoogte de gevoelens van de patiënt in zich opnemen, tolereren en onderzoeken, en in een voor de patiënt te verdragen vorm teruggeven. De machteloosheid, haat of hulpeloosheid die de psychiater in dit proces onherroepelijk ervaart, kan uitputtend werken. »» Het werken met getraumatiseerde patiënten. Psychiaters werken regelmatig met patiënten die ernstig mishandeld, misbruikt of verwaarloosd werden tijdens hun jeugd of die in hun huidige leven allerlei ellende meemaken. Dat kan leiden tot vicarious traumatization als gevolg van de betrokkenheid van de behandelaar bij deze traumapatiënten. Bij geen enkele andere psychiatrische stoornis is deze ‘secundaire infectie’ zo duidelijk beschreven.

De werksituatie van psychiaters en arts-assistenten Het werk van psychiaters wordt momenteel gekenmerkt door een tendens tot reductionisme. Psychiaters worden vaak ingezet voor consultatieve taken zoals het voorschrijven van medicatie en het inschatten van suïcidaliteit of psychose, terwijl anderen (psychologen en sociaal en psychiatrisch verpleegkundigen) de psychotherapeutische of steunend-structurerende behandeling doen. Het evidence based denken wordt vaak verengd tot: alleen wanneer in een Randomised Clinical Trial een statistisch significant verschil is aangetoond, is een behandeling effectief (en dat geldt veelal voor de (cognitieve) gedragstherapie); al het overige (psychoanalyse, groepstherapie en systeemtherapie) waarnaar wel degelijk ook effectonderzoek is gedaan, wordt als niet aangetoond effectief afgeserveerd.

Arts-assistenten kiezen regelmatig voor de psychiatrie als specialisatie omdat

155

ze zich niet thuis voelen in de ziekenhuiscultuur met een gebrek aan tijd en hiërarchi­sche verhoudingen tussen arts en patiënt. Eenmaal in opleiding, worden ze meestal snel in het diepe gegooid met een grote verantwoordelijkheid voor een op­name­­afdeling en een forse werkdruk door diensten en voorbereiding van het onder­w ijs. Ze krijgen vaak weinig gelegenheid om te leren een goede therapeutische relatie met patiënten op te bouwen en te oefenen met juiste contactname en afstand – nabijheid. Ook worden ze weinig voorbereid tijdens hun opleiding op de risico’s van het beroep dat ze gaan uitoefenen. Dit alles kan leiden tot cynisme en tot het zich verschuilen achter een superieure houding: ‘Borderlines? Die moet je maar hooguit tien minuten spreken, anders zuigen ze je helemaal leeg.’ Of tot de opvatting dat medicatie een panacee is voor alles, en kan fungeren als een vervanging van een gesprek en wezenlijk contact.

Het omgaan met afstand en nabijheid, de twee klassieke polen van de arts-patiënt­ relatie is een van de belangrijkste taken in de opleiding voor psychiaters (Pols, 2006). Echter, tijdens de opleiding van psychiaters en psychothera­peuten is het aanleren van theorieën en technieken nog steeds de hoofdzaak. Het trainen van de attitude en, meer specifiek, het omgaan met seksualiteit en agressie, krijgt te weinig aandacht.

Psychotherapeutische vaardigheden Een gedegen opleiding in verschillende psychotherapeutische referentiekaders en de integratie daarvan, kan beschermen tegen de schadelijke besmetting die het dagelijks omgaan met mensen met ernstige psychiatrische stoornissen kan veroorzaken. Deze opleiding zou moeten bestaan uit het opdoen van kennis en vaardigheden (door cursorisch onderwijs met veel mogelijkheid tot oefenen en door supervisie) en daarnaast uit persoonlijke vorming in de vorm van leertherapie.

Supervisie – en dan liefst in de vorm van lifesupervisie achter een one-way screen of het bekijken van tapes van gesprekken met patiënten – leert arts-assistenten wat ze kunnen doen als patiënten zich verzetten tegen hun inzet, vriendelijkheid en behulpzaamheid. Ze kunnen hun eigen tegenoverdrachtsgevoelens, twijfels en behandelimpasses bespreken in een veilige situatie. Ze ontdekken dat je het bij ingewikkelde patiënten, zeker als hun As I stoornis wordt gecompliceerd door persoonlijkheidsstoornissen, niet redt met ‘doktersvaardigheden’ als vriendelijk en behulpzaam zijn en de patiënt laten profiteren van jouw kennis en vaardigheden.

In de leertherapie ondervinden arts-assistenten aan den lijve dat hardnekkige patronen in relaties met ouders, partners, collega’s en vrienden duidelijk kunnen worden, een andere kleur en betekenis krijgen en kunnen veranderen (Philipszoon et al, 2005). Dit is voor veel arts-assistenten een schokkende en vervolgens een zeer waardevolle ervaring. Zo leren ze de essentiële vaardigheid om de relatie te kunnen gebruiken als instrument. Bovendien kunnen psychotherapeutische vaardigheden hen beschermen tegen de risico’s van hun boeiende vak.

Conclusie De psychiatrie is een rijk vak, waarbij het eigen verhaal van elke patiënt steeds voor nieuwe uitdagingen en verrassingen zorgt. Het behoud van nieuwsgierigheid en onbevangenheid bij elke nieuwe patiënt is een manier om niet uitgeblust te raken en tot je pensioen plezier te blijven houden in het vak. Het leren hanteren

156

van de thema’s seksualiteit en agressie in het verhaal van de patiënt zijn daarbij essentieel. In de opleiding van psychiaters is de psychotherapeutische scholing bij uitstek de plaats om dit te leren.

Frits Milders is een van de opleiders in Nederland die de eigen ontwikkeling van arts-assistenten op een breder gebied dan alleen de psychiatrische kennis van groot belang heeft geacht: literatuur, muziek en kunst zijn net zo noodzakelijk voor de vorming van een psychiater als psychodiagnostische en farmacotherapeutische kennis. Daarnaast heeft hij de psychotherapeutische scholing van arts-assistenten altijd als een essentieel onderdeel van de opleiding beschouwd. Dit artikel is een hommage aan deze opvattingen van Frits over het vak van psychiater.

Referenties

» » Bion, W.R. (1961). Experiences in groups and other papers. Londen: Tavistock Publications.

» » Bolten, M. (1987). Voorkómen is beter dan vóórkomen. T.v.Psychotherapie, 13, 364368.

» » Birch, D., H. Ashton & F. Kamali (1998). Alcohol, drinking, illicit drug use and stress in junior house officers in north-east England. Lancet, 352 (9120), p. 785-786.

» » Famaey, M. (1996). Liefde en seks een (on)mogelijk paar. VWPG Nieuwsbrief 103: 3-7.

» » Freud, S. (1905-1971). Complete works volume 19. The ego and the id. Londen: The Hogarth Press.

» » Farquaharson, G. (1991). The development of sexual needs of longterm

»» »» »» »» »» »» »» »» »» »»

residents of therapeutic communities. Lezing Windsor Conferentie Engeland (jaarlijkse uitwisseling tussen Nederlandse en Engelse psychotherapeutische gemeenschappen).

Gabbard, G. & R. Menninger (1988). The psychology of the physician. In: Gabbard G, Menninger R. Medical Marriage. Washington, DC: APA Press; p. 11-22.

Gans, E. & M. Thunnissen (1992). Buigen of barsten. Agressie in klinische psychotherapie. Interne publicatie, de Viersprong.

Hummelen, J.W. & W.Tietema (1991). Sexuality and Aggression among Staff and Patients. Lezing Windsor Conferentie, Engeland.

Jacobson, E. (1964). The self and the object world. New York: International University Press.

Jongerius, P.J. & J.C.B. Eykman, (red.) (1993). Praktijkboek Groeps-psychotherapie.

Amersfoort: Academische Uitgeverij.

Kernberg, O. (1989). Borderline conditions and pathologi­cal narcissism. New York: Jason Aronson Inc. Neetens, J.L.P. (1991). On patient and staff and men and women. Lezing Windsor Conferentie, Engeland.

North, C.S., & J. Ryall (1997). Psychiatric illness in female physicians: Are high rates of depression an occupational hazard? Postgraduate Medicine, 101, 5.

Philipszoon, D, A. van Reekum & R. Van (2005). Psychiater zonder leertherapie?

Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 11, 1080-1082.

Pols, J. (2006). De psychiater als coach. Werkbegeleiding en supervisie in de opleiding. Utrecht: De Tijdstroom.

157

» » Rollman, B.L., L.A. Mead, N.Y. Wang & M.J. Klag (1997). Medical specialty and the incidence of divorce. New England Journal of Medicine 336(11), 800-803.

» » Schacht, H. (1980). Seksualiteit en neurotische problematiek. In: J.Frenken (red).

Seksuologie, een interdisciplinaire benadering. Deventer: Van Loghum Slaterus.

» » Searles, H.F. (1979). Countertransference and related subjects. New York: International University Press.

» » Storr, A. (1968). Human aggression. New York: Atheneum Publishers. » » Thunnissen, M. & A. Berens (1998). De kliniek als vrijplaats. Seksualiteit tussen »» »»

patiënten binnen een klinisch psychotherapeutische behandeling. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 53, 967-975.

Thunnissen, M. (2005). Waarom zouden psychiaters eigenlijk psychotherapeut worden? T.v.Psychotherapie, 31, 276-282.

Vandereycken W. (1991). Seksualiteit en relatievorming in een psychiatrische afdeling. T.v.Seksuologie, 15, 41-46.

158

Prof.dr. G. Glas (1954) is psychiater en A-opleider psychiatrie in Dimence GGZ (West-Overijssel); daarnaast hoogleraar wijsgerige aspecten van de psychiatrie (Universiteit Leiden) en houder van de Dooyeweerd leerstoel aan de Vrije Universiteit.

Waarom is de psychotherapie een integraal onderdeel van de psychiatrie?

Gerrit Glas

Deze bijdrage wil aangeven welke conceptuele argumenten er zijn om de psychotherapie stevig in de psychiatrie te verankeren. Zo kan een begin worden gemaakt met duidelijk te maken wat er eventueel specifiek is aan de psychotherapie zoals die in de psychiatrie wordt beoefend.

K o r te h i s t o r i s c h e s c h e t s

Er zijn vele vormen van psychotherapie en er zijn allerlei opvattingen over psychiatrie. Geen wonder dat er internationaal gezien grote verschillen zijn wat betreft de plaats van de psychotherapie in de psychiatrie. Veel landen kennen een sterke scheiding tussen academische psychiatrie met een sterk (neuro)biologische oriëntatie en niet-academische psychiatrie, waarvan met name de ambulante tak traditioneel veel opener staat tegenover de psychotherapie. Zo is in Frankrijk en veel Zuid-Europese landen en Zuid-Amerika de psychoanalyse in allerlei gedaantes sterk vertegenwoordigd in de niet-academische psychiatrie. Duitsland kent een sterke scheiding tussen de instituutspsychiatrie en centra voor psychotherapie en psychosomatiek. Deze laatste zijn sterk psychotherapeutisch georiënteerd, vanuit een veelheid van invalshoeken, en richten zich mede op lichtere aandoeningen. In de Scandinavische landen en Canada is het beeld wat gemengder. In Groot-Brittannië heeft alleen de gedragstherapie voet aan de grond gekregen in de psychiatrie. Net als in de Verenigde Staten ontwikkelde de psychoanalyse zich hier buiten de academische wereld. In de Verenigde Staten vormde decennia lang de Menninger kliniek – waar iemand als Glenn Gabbard werd opgeleid – een tegenvoorbeeld, met eigen hoogleraren, opleiding, onderzoek en een internationaal vermaard tijdschrift.

Inmiddels bestaat deze kliniek niet meer, is de psychoanalyse sterk in het defensief

159

geraakt en hebben alleen evidence based vormen van psychotherapie terrein weten vast te houden in de academische psychiatrie. Deze empirische inhaalslag begint inmiddels overigens substantiële vormen aan te nemen. Ik denk hierbij aan dialectische gedragstherapie, schemagerichte psychotherapie, transference focused therapy en mentalization based treatment als benaderingen waarvan het effect empirisch bewezen is.

In ons land is in de jaren zestig van de vorige eeuw het psychoanalytisch gedachtegoed op voortvarende wijze geïntroduceerd in de psychiatrie. Aan die introductie zijn de namen verbonden van P.C. Kuiper, W.K. van Dijk en G.A. Ladee. Later volgden de (cognitieve) gedragstherapie, de systeemtherapie en experiëntiële vormen van psychotherapie. Het biopsychosociale ‘model’ van G. Engel werd het paradigma van de vaderlandse psychiatrie, hetgeen de plaats van de psychotherapie in de psychiatrie vanzelfsprekend maakte. Er zijn weinig landen met zo’n breed palet van stromingen en vormen van psychotherapie in de geestelijke gezondheidszorg.

Het verhaal nadien is bekend: de instituten voor medische psychotherapie (IMP) gingen op in de RIAGG’s. In de RIAGG’s raakte de psychotherapie nogal eens in een isolement. In de jaren negentig werden vrijwel alle RIAGG’s onderdeel van grotere fusieorganisaties. De psychotherapie bleef dezelfde brede insteek houden: veel richtingen, allerlei settingen. Maar ze kwam wel onder druk te staan, nu ook toe­nemende druk om zich wetenschappelijk en maatschappelijk te verantwoorden.

Nadruk kwam te liggen op toegankelijkheid, doelmatigheid en kwaliteit. De tweede lijn ging zich bezighouden met kerntaken, waardoor het accent kwam te liggen op de behandeling van mensen met de ernstigste, veelal chronische aandoeningen.

Met de komst van de evidence based benadering van de psychiatrie werd de psychotherapie opgenomen in richtlijnen en protocollen; iets waar vooral de empirisch sterker staande cognitieve gedragstherapie het meest garen bij spon. Intussen werd rond de eeuwwisseling een taai gevecht gevoerd over de beroepenstructuur, met als uitkomst dat de psychotherapeut en de gezondheidspsycholoog werden erkend als basisberoep en de klinisch psycholoog en de psychiater als specialistisch beroep. De psychiatrie claimde dat de psychiater ook psychotherapie dient te kunnen verrichten en dat deze naast registratie als psychiater geen andere psychotherapeutische kwalificaties nodig heeft voor goede beroepsuitoefening. In de opleiding tot psychiater ging de situatie sterk uiteenlopen. Enerzijds ontstonden er opleidingsconsortia met een uitgesproken psychotherapeutische oriëntatie, anderzijds waren en zijn er consortia die moeite hebben aan de eisen van het Besluit Psychiatrie (o.a. 120 uur supervisie over diverse vormen van psychotherapie) te voldoen. Sommigen voerden een pleidooi voor een aparte vorm van psychotherapie in de psychiatrie, zogenaamde psychiatrische psychotherapie. Maar het bleef onduidelijk wat de onderscheidende kenmerken van deze vorm van psychotherapie zouden moeten zijn. Er verschenen geen artikelen en leerboeken over deze vorm van psychotherapie. Sterker nog: op academisch niveau raakte de psychotherapie zeker in de psychiatrie sterk achterop. Op hoogleraarniveau is zij bijvoorbeeld nauwelijks meer vertegenwoordigd. Dit staat in schril contrast met de toename van het empirische onderzoek over allerlei vormen van psychotherapie, zoals het Manifest De academische inbedding van de psychiatrie versterken terecht stelt (Bom e.a., 2010).

160

P s yc h o t h e r a p i e e n h e t z i e k te b e g r i p

Om een voldoende fundamenteel inzicht te verwerven over de rol en betekenis van psychotherapie in de psychiatrie moeten we ons eerst bezighouden met de begrippen stoornis en ziekte. Psychotherapie is gericht op herstel – herstel van zelfbeeld, emoties, stemming en relaties. Herstel suggereert dat er iets te herstellen valt, dat er iets niet goed functioneert. Wat er niet goed functioneert, wordt in de geneeskunde aangeduid met de term ziekte. De DSM heeft een voorkeur voor de term stoornis. Deze term is iets dynamischer, ze legt – meer dan de term ziekte – nadruk op de ontregeling van het functioneren.

Over het begrip ziekte of stoornis valt veel te zeggen (zie wat betreft de psychia­trie bijvoorbeeld Glas, 2008). Voor nu is vooral belangrijk te laten zien dat het denken over deze materie vaak onbevredigend is – onbevredigend omdat het ziekte en stoornis te statisch opvat, als toestanden of dingen. Als gevolg daarvan blijft het denken hangen in een dualisme van stoornis en beleving, ziekte en zieke, klacht en persoon. Voor de psychotherapie leidt dit er toe dat met name persoonsgebonden vormen van psychotherapie moeilijk inpasbaar zijn in de psychiatrische praktijk.

Wat wordt hier bedoeld?

In feite gaat het om twee zaken: een fundamentele kritiek op een eenzijdig bio­medische benadering van psychiatrische aandoeningen; en een even fundamentele kritiek op pogingen de psychotherapie ofwel binnen het biomedische model te passen ofwel haar buiten het biomedische domein alsnog een legitieme plaats te verschaffen. De veel gehanteerde indeling tussen klacht- en persoonsgerichte vormen van psychotherapie sluit hier bij aan: de klachtgerichte vormen van psychotherapie passen in het biomedische model; de persoonsgerichte benaderingen vallen daarbuiten en vormen eigenlijk geen onderdeel van de psychiatrie.

Volgens het momenteel dominerende biomedische model berusten ziekten op disfuncties, op stoornissen in de machinerie van het lichaam c.q. het brein.

Therapie, of dit nu farmacotherapie is of psychotherapie, is er op gericht deze disfuncties op te heffen of te verminderen of de gevolgen ervan minder hinderlijk of nadelig te laten zijn. Twee punten zijn hier van belang: 1) ziekte gaat uiteindelijk terug op een biologische ontregeling en 2) ziekte wordt gezien als iets op zich.

Wat betreft het eerste punt: natuurlijk wordt wel erkend dat in het geval van een psychische stoornis sprake is of kan zijn van ontregelingen in het psychologische en/of sociale functioneren. Echter binnen het biomedische model wordt ervan uitgegaan dat deze psychologische (of sociale) ontregeling uiteindelijk toch te herleiden is tot een onderliggende, meer fundamentele biologische ontregeling.

De bekende term ‘final common pathway’ refereert hieraan: het symptoom of het complex van symptomen kan allerlei ‘oorzaken’ hebben (de ‘etiologie’ is met andere woorden multifactorieel), maar al die oorzaken leiden via hetzelfde breinmechanisme tot hetzelfde symptoom of symptomencomplex. Dit is de pathogenese, deze is van strikt biologische aard.

Wat betreft het tweede punt (ziekte als iets dat op zich staat): dit vloeit eigenlijk uit het bovenstaande voort. Nogmaals – vaak wordt wel erkend dat de stoornis oorzaken buiten onszelf en ons lichaam kan hebben, maar voor het begrijpen van een stoornis als de depressie doet het er niet toe wat die oorzaken zijn. Volgens deze redenering bestaat de kern van de stoornis uit de pathogenese en deze is per

161

definitie biologisch – denk, om de gedachten te bepalen, bij depressie aan de ontregeling van de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors (HHB) as. Er is weliswaar een veelheid van factoren die deze ontregeling kan verklaren. Echter, voor het begrijpen van de depressie als zodanig maakt het niet uit of we te maken hebben met chronische fysieke overbelasting, een ontregeld hormonaal systeem, werkgerelateerde stress of gestolde rouw. Al deze factoren leiden via de ontregeling van de HHB-as (pathogenese) tot de symptomen van depressie. Het venijn zit hem in de woorden ‘als zodanig’. Die suggereren dat de kern van de depressie uit een ontregeling van een complexe neuronale machinerie bestaat. De ruimhartige erkenning van de veelheid van factoren – psychologische, sociale, existentiële – die bij kunnen dragen aan het ontstaan van de stemmingsstoornis, moet ons de ogen er dus niet voor doen sluiten dat het hier in de kern toch gaat om een beperkte opvatting van ziekte: ziekte als ten diepste een biologische ontregeling.

Nu hoeft daar op zich niets mis mee te zijn. Men kan bijvoorbeeld afspreken het ziektebegrip te beperken tot dat wat biologisch afwijkend is (ziektebegrip A) en tegelijk erkennen dat in het dagelijkse leven ziekte een veel bredere betekenis heeft. Maar zo’n afspraak is niet onschuldig. Dat komt omdat de term ziekte ook in heel andere contexten een rol speelt en omdat in die contexten heel andere betekenissen en implicaties aan de orde zijn. Naast een wetenschappelijke betekenis van de term ziekte moeten we ook een veel praktischer gebruik van de term ziekte onderscheiden. In deze praktische context is ziekte verbonden met erkenning – erkenning ‘echt’ iets te mankeren, recht te hebben op zorg, op een uitkering, op strafvermindering, kortom met een hele reeks van normatieve overwegingen. We zouden dit ‘ziektebegrip B’ kunnen noemen. Twee ziektebegrippen dus, het een biomedisch en sterk gericht op wat biologisch afwijkend is; het andere veel breder en ingebed in de praktijk, met de erkenning dat dit bredere ziektebegrip impliciet verwijst naar allerlei normatieve opvattingen en overwegingen.

Ik houd het voor het vervolg even bij het biomedische ziektebegrip (ziektebegrip A), om de positie die ik verdedig zo sterk mogelijk te maken. Als we ziekte breed zouden opvatten (ziektebegrip B), dan zou het niet zo moeilijk zijn om te beargumenteren waarom psychotherapie een integraal onderdeel uitmaakt van de psychiatrie. Want het inschatten van de aard en ernst van ziekte B vraagt om het soort oordeelsvermogen dat ook kenmerkend is voor de psychotherapie: het vermogen verschillende perspectieven te wegen (dat van de patiënt, diens omgeving en/of de maatschappij), het vermogen de eigen rol in te schatten en het vermogen iemand op een ander been te zetten wat betreft impliciete verwachtingen over eigen (on)vermogen. Wie ziekte in deze ruime, praktische en normatieve zin opvat zit met andere woorden al bijna op het terrein van de psychotherapie.

Mijn stelling luidt echter dat zelfs wie ziekte als een louter biologische ontregeling ziet (ziektebegrip A), in de praktijk niet om de psychotherapie heen kan. Dat komt omdat mensen zich niet zonder meer in zo’n biologisch ontregelde toestand bevinden, maar zich daar per definitie ook altijd toe verhouden. En omdat ze zich tot de ziekte verhouden tekenen zich patronen af die zowel iets kunnen zeggen over de aard van de aandoening als over wie men zelf is.

162

Drie lagen

We zouden hier kunnen spreken van drie lagen of niveaus. Op het eerste niveau bevindt iemand zich in een bepaalde toestand (zie figuur 1). Hij of zij heeft een ziekte, zoals suikerziekte of een depressie.

Figuur 1

Persoon

Stoornis

Laag 1: de patiënt heeft een stoornis en die wordt ‘op zich’ bestudeerd

Op het tweede niveau verhoudt de patiënt zich tot de stoornis. De depressie gaat gepaard met slaapproblemen en de patiënt verzet zich tegen de moeheid die daaruit resulteert. De patiënt heeft negatieve ideeën over zichzelf en raakt ervan overtuigd dat deze juist zijn. Er is dus invloed van de stoornis op het functioneren van de betrokkene; en tegelijk gaat de patiënt ook op een bepaalde manier om met de stoornis – hij verzet zich ertegen of gaat er in mee.

Figuur 2

Persoon

Stoornis

Laag 2: de patiënt verhoudt zich tot de stoornis; er is sprake van wederzijdse beïnvloeding

Op het derde niveau ten slotte hebben we te maken met twee invloeden op de juist besproken interactie tussen betrokkene en de stoornis, te weten (a) invloed vanuit de stoornis op hoe er door betrokkene met de stoornis wordt omgegaan; en (b) invloed vanuit de persoon zelf op hoe deze met de stoornis omgaat. Hopeloosheid bij depressie is een voorbeeld van het eerste: de wanhoopgevoelens die tot de verschijnselen van een depressie behoren oefenen ook invloed uit op hoe de patiënt met het depressief zijn omgaat. Men kan zich hopeloos verhouden tot de eigen hopeloosheid, maar men kan zich ook met hand en tand tegen deze hopeloosheid verzetten. Een voorbeeld van het tweede zijn allerlei persoonlijkheidsfactoren die invloed uitoefenen op hoe de betrokkene met de depressie omgaat. Iemand kan bijvoorbeeld een gebrekkige frustratietolerantie hebben en daardoor niet in staat zijn om gedurende vier weken het effect van medicatie af te wachten. Of iemand kan altijd al sterk op het oordeel en de emotionele steun van anderen leunen en daardoor nog sterker gaan twijfelen aan eigen competentie.

163

Figuur 3

Persoon

Stoornis

b a

Laag 3: Stoornis [a] en persoonlijkheid [b] hebben invloed op hoe de patiënt zich tot de stoornis verhoudt

De juist beschreven invloeden en interacties zijn niet typisch voor de psychiatrie. Ze spelen eigenlijk in de hele geneeskunde. De arts doet te weinig als hij zijn bemoeienis met de betrokkene beperkt tot laag 1. Minstens zo bepalend is hoe de patiënt met zijn/haar aandoening omgaat (laag 2). En niet zelden wordt deze interactie tussen zieke en ziekte zelf ook weer beïnvloed door hetzij de eigen persoonlijkheid (laag 3, punt b) hetzij de ziekte zelf (laag 3, punt a). Soms hoort men patiënten zich ook dienovereenkomstig uitlaten, met name bij chronische aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson of reumatoïde artritis. De ziekte van Parkinson en de reuma beïnvloeden het hele bestaan, de wijze waarop men met zichzelf omgaat en de wijze waarop men met de ziekte omgaat. De psychiatrie neemt echter wel een bijzondere positie in de geneeskunde in en wel omdat niveau 3 interacties in de psychiatrie eigenlijk bijna altijd aan de orde zijn en elders in de geneeskunde niet.

P s yc h o t h e r a p i e – i n t r i n s i e k d e e l v a n d e p s yc h i a t r i e

Wat heeft dit nu te maken met psychotherapie? Om dat duidelijk te maken moeten we nog wat preciezer kijken naar figuur 3. Daarnaast moet niet alleen in het denken over ziekte gelaagdheid worden herkend, maar ook in het functioneren van de professional.

Figuur 3 laat zien dat de professional in het bestrijden van ziekte te maken kan krijgen met invloed van de stoornis zelf op het omgaan met ziekte en ook met invloed vanuit de persoonlijkheid. Het herkennen van dit soort invloeden vraagt om scherpe observatie en sensitiviteit. Ik denk bijvoorbeeld aan motiverende gespreksvoering: in het motiveren van de patiënt tot behandeling gaat psychoeducatie makkelijk over in psychotherapie. Ik noem een paar voorbeelden.

Patiënten met een rigide persoonlijkheidsstructuur en sterke neiging tot controle laten zich vaak niet de eerste keer overtuigen door het goed onderbouwde advies van de professional. Geduld, herhaling en het inweven van het eigen verhaal in het vocabulaire van de patiënt kan de patiënt na enige tijd overtuigen. Vervelende ervaringen met de bijwerkingen van bepaalde medicatie kan de angstige en vermijdende patiënt huiverig doen worden voor het slikken van medicatie. Voorschrijven van lage doseringen, zorgvuldige monitoring van de klachten, gelegenheid tot het geven van feedback en mogelijkheid tot het krijgen van instant advies kunnen de drempelvrees verlagen. De narcistische patiënt met depressieve klachten die zich devaluerend uitlaat over langdurige psychotherapie (‘navelstaren’), kan daar anders tegen aan gaan kijken door een stevige, niet te ontwijken interventie.

164

Psychotherapie is toch niet zo soft als betrokkene dacht. In andere, minder moeilijke gevallen helpt het om meer congruent te exploreren hoe het eigen zelfbeeld wordt aangetast door in psychotherapie te gaan. Vanuit figuur 3 kunnen in feite veel vormen van psychotherapie worden begrepen: gedragstherapie (exposure al dan niet met respons preventie) kan worden begrepen als een interventie die maakt dat de invloed van de stoornis op het omgaan met de stoornis minder sterk wordt.

De vermijding is niet alleen een uiting van de stoornis, maar strekt zich ook uit tot de wijze waarop de betrokkene met de stoornis omgaat. Die wijze van omgaan is vaak sterk vermijdend, vandaar de vaak zeer lange tijd die er verstrijkt tussen aanvang van de klachten en moment van hulp zoeken. Cognitieve therapie gaat vaak over de zelfbeelden en beelden van anderen die maken dat men het opgeeft, hulp niet aanvaardt of niet gelooft in de goede afloop. Relatie- en groepstherapie laten aan de hand van het functioneren in de betreffende relatie of groep zien hoe de betrokkene met zichzelf omgaat. Psychodynamische psychotherapie heeft vaak betrekking op de affectieve lagen die de zelfbeelden en de beelden van anderen voeden en die maken dat deze soms zo moeilijk corrigeerbaar zijn.

Ook in het beoordelen van de ernst van de stoornis is figuur 3 overigens behulpzaam. Het feit dat er een lange ‘delay’ tussen ‘onset’ en moment van hulpvragen bestaat, wil helemaal niet per definitie zeggen dat de klachten niet zo erg zijn. Het kan ook zijn dat de stoornis zelf zo ernstig is dat deze interfereert met de hulpvraag. Dat is in de psychiatrie zelfs heel vaak het geval: bij psychosen, verslavingen, angststoornissen, stemmingsstoornissen, eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen; eigenlijk dus bij alle veel voorkomende psychiatrische aandoeningen.

Het verwerven van specifieke kennis over hoe welk type problematiek interfereert met het vragen van professionele hulp is één van de eerste taken bij het uitwerken van wat er typerend is voor psychiatrische psychotherapie.

Gelaagdheid in het functioneren van de professional

Tegelijk kan figuur 3 worden aangevuld met een soortgelijk schema voor het functioneren van de professional (zie figuur 4). Deze vervult in eerste instantie gewoon een professionele rol (in de figuur aangegeven met 1). Maar in dit vervullen van de professionele rol verhoudt de professional zich ook tot zichzelf, als persoon die een professionele rol vervult (in de figuur aangegeven met 2). Men is hier geneigd in eerste instantie te denken aan allerlei ethische vraagstukken: hoe verhoudt de professionele rol zich tot de ruimere maatschappelijke of institutionele context waarin de artsenrol wordt vervuld. Denk bijvoorbeeld aan ethische vragen over de rol van de psychiater bij vrijheidontnemende maatregelen; of aan de rol van de arts in organisaties als het leger, de (farmaceutische) industrie of in controlerende organen voor ziekte en arbeidsongeschiktheid. Maar men kan ook nog wat breder denken aan het hele scala van overdrachts- en tegenoverdrachtsgevoelens dat de patiënt bij de professional wekt; gevoelens die storend kunnen zijn, maar veel vaker een rijke bron van informatie vormen voor diagnostiek en inzicht in het doen en laten van de patiënt. Het derde niveau ten slotte heeft betrekking op de vorming van de professionele identiteit. Deze heeft enerzijds te maken met wie men in zijn beroepsuitoefening zou willen zijn (invloed vanuit het ‘persoon-zijn’ op de wijze van zich verhouden tot de beroepsuitoefening; in de figuur 3 b) en anderzijds met inzichten uit het professionele veld, die invloed hebben op de wijze waarop men

165

zich tot de eigen beroepsuitoefening verhoudt (3 a). Die invloed kan ver gaan en ook invloed hebben op zelfopvattingen en gedrag in de privé-sfeer.

Figuur 4

De persoon van de professional

2 De professionele rol

1

3b 3a

De persoon van de professional verhoudt zich tot zijn professionele rol en beide (persoon en rol) oefenen invloed uit op die verhoudingstoornis

Samenvattend zijn er dus drie lagen in het vervullen van de professionele rol. De eerste laag bestaat uit de rechttoe-rechtaan vervulling van de professionele rol; de tweede laag bestaat uit het zich tot die rol verhouden op een bepaald moment; en de derde laag uit hoe zich onder invloed van het zelfbeeld en opvattingen over professionele rolvervulling een professionele identiteit ontwikkelt.

Figuur 5 laat zien hoe in de psychiatrie de interactie met de patiënt wordt bepaald door hoe vanuit de professionele rol aansluiting wordt gezocht bij elk van de drie niveaus in het omgaan met de klacht door de patiënt. De psychiater richt zich op de klacht, op hoe de betrokkene zich tot de klacht verhoudt en op de invloed van de stoornis en persoonlijkheidsfactoren in dit zich verhouden tot de klacht (zie figuur 5).

Figuur 5 b a

Persoon

De persoon van de professional

Stoornis

De professionele rol

Professionele rol richt zich op alle drie de ‘lagen’ bij de patiënt

166

Typerend voor de psychiatrie is echter dat de psychiater in het omgaan met de patiënt zich ook laat informeren over wat de patiënt met hem/haar doet, door overdrachts- en tegenoverdrachtsgevoelens, door de ‘Gestalt’, zeker als het gaat om het begrijpen van ambivalenties en gevoelens die niet aan de oppervlakte liggen (zie figuur 6). Hier ligt een opening voor het royaal verdisconteren van psychodynamische kennis in de praktijkvoering en een pleidooi voor voldoende aandacht voor de psychodynamische zienswijze in het onderwijs en de opleiding tot psychiater.

Figuur 6 b a

Persoon

De persoon van de professional

Stoornis

De professionele rol

Professionele rol wordt over al deze relaties geïnformeerd vanuit het ‘zich verhouden tot de eigen rol’

Is met het bovenstaande de plaats van de psychotherapie in de psychiatrie voldoende in kaart gebracht? Ongetwijfeld niet. Ik ben voorbijgegaan aan de ambachtelijke aspecten van allerlei vormen van psychotherapie. Die ressorteren onder het eerste niveau van de professionele rolvervulling. De hier uiteengezette zienswijze heeft meen ik twee verdiensten.

Ze maakt in de eerste plaats duidelijk dat psychotherapie structureel verankerd is in de psychiatrie. Het omgaan met de complexe gelaagdheid in de omgang van de patiënt met zijn aandoening en wat dit op zijn beurt doet met de rolvervulling van de psychiater is per definitie een vorm van psychotherapie. Wie daaraan voorbijgaat, doet zijn vak, de psychiatrie, niet goed. Psychotherapie is ook meer, kan ook anders worden ingevuld, en heeft per stroming ook allerlei ambachtelijke kanten, waar hier nu niet op wordt ingegaan. Echter, het methodisch en systematisch ingaan op hoe de patiënt omgaat met wat hem of haar mankeert, is in elk geval ook een vorm van psychotherapie, namelijk een wijze van hanteren en beïnvloeden van relaties inclusief de relatie van de patiënt met zichzelf.

De tweede verdienste van de hier uiteengezette zienswijze is dat daarmee een begin wordt gemaakt met duidelijk te maken waarin het specifieke van psychiatrische psychotherapie gelegen is. Dat specifieke bestaat in de invloed van de stoornis op de wijze waarop de patiënt zich tot zijn ziek-zijn verhoudt. Om die invloed

167

goed te kunnen inschatten, is grondige kennis van de psychiatrie noodzakelijk. En vervolgens het vermogen om de mogelijk nadelige effecten van die invloed tegen te gaan. Dat vermogen is een vorm van gedragsbeïnvloeding die psychiatrisch en psychologisch inzicht vereist en als zodanig derhalve een vorm van psychotherapie.

Conclusie

De psychotherapie is een intrinsiek onderdeel van de psychiatrie omdat de psychiater niet een reparateur van hersenfuncties is, maar iemand die relaties beïnvloedt en wel in het bijzonder de relatie die de patiënt tot zichzelf onderhoudt. We hebben in het zich verhouden tot de stoornis drie niveaus onderscheiden: het hebben van de stoornis; het zich verhouden tot de stoornis; en de rol van respectievelijk persoonlijkheid en stoornis op de wijze waarop de patiënt zich tot de stoornis verhoudt. Vervolgens hebben we een analoge analyse toegepast op de psychiater als professional: deze vervult een professionele rol, verhoudt zich tot die rol en die verhouding wordt beïnvloed door zelfconcepten en modellen van professionele rolvervulling uit de dagelijkse praktijk. Deze denkwijze laat niet alleen zien dat psychotherapeutisch denken (als denken over verhoudingen, inclusief de zelfverhouding) tot het hart van de psychiatrie behoort, maar ook dat het specifieke van psychiatrische psychotherapie gezocht moet worden in aandacht voor invloed van de stoornis op de wijze waarop de patiënt met zichzelf en het eigen ziek-zijn omgaat.

L i te r a t u u r

» » Bom, H., S. Colijn, J. van Lawick, M. Thunnissen en R. Verheul (2010). Manifest »» »» »»

‘De academische inbedding van de psychotherapie versterken!’. Http://www. manifestpsychotherapie.nl (geraadpleegd 21-10 2010).

Glas, G. (2008). Over het psychiatrisch ziektebegrip. In: J.A. den Boer, G. Glas & A.W.M. Mooij (red.). Kernproblemen van de psychiatrie. Amsterdam: Boom, pp. 328370.

Gray, G.E. (2004). Concise Guide to Evidence-Based Psychiatry. Washington/London: American Psychiatric Publishing Inc. Sackett, D.L., W.M. Rosenberg, J.A. Gray, R.B. Haynes en W.S. Richardson (1996).

Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. British Medical Journal, Vol. 312, 71‑2.

168

Prof.dr. R.B. Minderaa (1947) is hoogleraar Kinder- en Jeugdpsychiatrie Universitair Medisch Centrum Groningen, Directeur Inhoudelijke Zaken Universitair Centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie en lid Raad van Bestuur Accare.

Het belang van een stage kinder- en jeugdpsychiatrie binnen de opleiding tot algemeen psychiater Ruud Minderaa K i n d e r - e n j e u g d p s yc h i a t r i e : d e o n t w i k ke l i n g v a n z o r g e n w e te n s c h a p p e l i j k o n d e r z o e k

De kinder- en jeugdpsychiatrie is een vak dat zich de afgelopen decennia heeft ontwikkeld op enige afstand van dat van de volwassenenpsychiatrie.

Het werd op gang gebracht door bijvoorbeeld Kamp in Utrecht kort voor WO II en Hart de Ruyter in Groningen vooral daarna.

Later is het als vak en als zorgtak vanaf eind jaren zeventig en begin jaren tachtig tot ontwikkeling gebracht door mensen die specifiek werden opgeleid tot kinderen jeugdpsychiater. Pas medio jaren tachtig is deze opleiding geformaliseerd door middel van het ‘keuzejaar’ binnen de algemene opleiding en het daarop volgende extra ‘aantekeningsjaar’.

Aanvankelijk zeer naar binnen gericht en sterk intramuraal georiënteerd, is er geleidelijk, vanaf eind jaren tachtig, een tendens geweest de kinder- en jeugdpsychiatrische zorg vooral ambulant op- en uit te bouwen. Momenteel bestaat er een aantal grote zelfstandige instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie en enkele gespecialiseerde zelfstandige KJP-instellingen. Daarnaast is er een groter aantal (kleinere) afdelingen/divisies voor kinderen en jeugdigen binnen de grote ggzconglomeraten in het land.

De ‘branche’ zorg voor kinderen en jongeren met psychiatrische problemen is tot wasdom gekomen en groeit nog steeds op deelgebieden, zoals bijvoorbeeld de forensische zorg voor jongeren en de zorg voor jongeren met een verslaving.

Kenmerkend voor het werken binnen deze branche is dat men zich niet alleen op het kind of de jongere richt maar tevens en vooral op de ouders of verzorgers en het gezin. Praten en werken met ouders is wel een heel belangrijk aspect van het werk van de kinder- en jeugdpsychiater en in feite is het hun dagelijks werk.

169

Een tweede kenmerk voor de KJP is dat zij is ingebed in een ingewikkeld samenwerkingsnetwerk met andere instanties die zich bezighouden met het psychisch functioneren van de jeugd, zoals de jeugdhulpverlening, de bureaus jeugdzorg, de jeugdgezondheidszorg, het (speciaal) onderwijs, het circuit dat zich bezighoudt met de zorg voor kinderen en jongeren met een verstandelijke beperking en nog vele instanties meer. Het ontwikkelen van ketenzorg speelt dan ook meer en meer een grote rol, al komt dit niet altijd gemakkelijk van de grond.

Een derde belangrijk aspect is dat de branche van kinder- en jeugdpsychiatrie wordt gekenmerkt door een zeer multidisciplinaire samenstelling van haar medewerkers, van psychiaters, gedragswetenschappers, zowel psychologen als ortho­ pedagogen, nurse practitioners, artsen, maatschappelijk werkenden, en nog andere. Waarschijnlijk overigens niet veel anders dan binnen de psychiatrie voor volwassenen.

Anno 2010 speelt de KJP zich dus vooral ambulant af en worden kinderen en jongeren slechts bij grote noodzaak (kortdurend) opgenomen, waarbij veelal de problemen van/voor het thuisfront de indicatie voor opname vormen.

Het vak kinder- en jeugdpsychiatrie heeft zich sinds de jaren tachtig voortvarend ontwikkeld en een forse achterstand ten opzichte van de psychiatrie voor volwassenen ten minste ten dele ingehaald. Er vond namelijk tevens een enorme vooruitgang plaats in de kwaliteit en kwantiteit van het wetenschappelijk onderzoek in de diverse academische centra in Nederland. Er ontstond aansluiting bij wat zich op dit gebied aan ontwikkelingen had voorgedaan in de USA en voorts in Engeland, Duitsland en Scandinavië. Speelt het wetenschappelijk onderzoek in de psychiatrie voor volwassenen in Nederland internationaal een belangrijke rol, hetzelfde geldt inmiddels voor de kinder- en jeugdpsychiatrie. Op het laatste Europese congres van de KJP (ESCAP, 2009 in Boedapest) was de Nederlandse inbreng kwantitatief het grootst en kwalitatief van hoog niveau. Het wetenschappelijk onderzoek in Nederland in de KJP is Angelsaksisch georiënteerd, is ingebed in diverse Europese en trans-Atlantische netwerken, heeft een sterke neurobiologische inslag en werkt met name aan meer kennis van gen-endofenotype-omgevingsfactoren-fenotype interacties van de verschillende klinische aandoeningen binnen diverse contexten, zoals bijvoorbeeld behandeleffectstudies en epidemiologische cohortstudies.

I n te r a c t i e t u s s e n z o r g e n w e te n s c h a p p e l i j k o n d e r z o e k

Het is gemeengoed geworden dat de basis van het uitvoerende werk in de zorgverlening binnen de KJP meer en meer en zo veel als mogelijk is gebaseerd op de verworvenheden van wetenschappelijk onderzoek.

Een belangrijk element hierin is de ontwikkeling van de gedragswetenschappen, die een grote bijdrage leveren aan de ontwikkeling van wetenschappelijk onderzoek, maar ook aan die van de zorg. Eigenlijk op alle gebieden die van belang zijn, spelen psychologen in het onderzoek een grote rol. Dit betreft bijvoorbeeld de gedragstherapeutische effectstudies, fMRI, informatieverwerkingsparadigmata uit de experimentele psychologie, genetica en zo meer. Waren er vroeger nogal grote verschillen in gebruikte paradigmata, tegenwoordig spreekt de wetenschap vanuit beide disciplines – psychologie en geneeskunde/psychiatrie – een zelfde gemeenschappelijke taal.

170

H e t L a n d e l i j k Ke n n i s ce n t r u m K i n d e r - e n J e u g d p s yc h i a t r i e

De wetenschappelijke output dient vertaald te worden in uitspraken die richting geven en onderbouwend zijn aan de uitvoering van het vak. Vanuit de Groningse kinder- en jeugdpsychiatrie is het initiatief genomen tot de ontwikkeling en vestiging van het Landelijk Kenniscentrum KJP (www.kenniscentrum-kjp.nl), dat wordt gefinancierd door de zeven grote KJP-instellingen in het land en nu in Amsterdam is gevestigd. Het Kenniscentrum is een unieke open netwerkorganisatie waarin vele belangrijke experts uit de gehele academische en algemene kinder- en jeugdpsychiatrie in Nederland op de relevante deelgebieden bijdragen, samen met de, voor onze zorg belangrijke, ouder- en patiëntenverenigingen. Zij maakt de vertaalslag van wetenschappelijke kennis naar de deelelementen waaruit de meer en meer protocollair vormgegeven zorg binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie is, dan wel moet worden, opgebouwd. Zij levert dus een belangrijke input voor de uitvoering van de zorg op een wijze die deze evidence based en transparant maakt. Bij deze ontwikkeling maakt de kinder- en jeugdpsychiatrie gebruik van een voordeel, namelijk dat zij niet te groot is (in vergelijking met bijvoorbeeld de algemene psychiatrie). Zo zijn er naast de zeven landelijke (niet al te grote) zelfstandige algemene KJP-instellingen nog drie categorale en daarnaast nog ongeveer 35 jeugd­afdelingen van de ggz-conglomeraten. Dit alles maakt het veld redelijk overzichtelijk. Bij vijf van de zeven zelfstandige KJP-instellingen is er een nauwe relatie/integratie met een academische afdeling van een UMC (Nijmegen, Leiden, Amsterdam twee maal en Groningen). De twee andere (academische) afdelingen KJP van UMC’s (Utrecht en Rotterdam) werken weer nauw samen met het Kenniscentrum. Om hen heen zijn de ‘divisies kinderen en jeugd’ van de verschillende ggz conglomeraten in het land gepositioneerd. Ook van hen werken medewerkers mee aan het Landelijk Kenniscentrum.

I m p l e m e n t a t i e v a n e v i d e n ce b a s e d p r o t o co l l a i r v o r m g e g e v e n p r o t o co l l e n

De volgende stap in de ontwikkelingen van de zorg is het implementeren van de vele evidence based protocollaire zorgonderdelen die door het Kenniscentrum worden aangedragen. Dat vordert in de verschillende instellingen in verschillend tempo. Ook hierin werken de diverse instellingen, waaronder de zelfstandige KJPinstellingen, meer en meer samen. Maar het implementeren van verschillende ‘zorglijnen’ die goed wetenschappelijk zijn onderbouwd, protocollair worden uitgevoerd en efficiënt en stapsgewijs zijn opgebouwd, is niet eenvoudig en vergt tijd. Protocollair vormgeven van zorg heeft als gevolg dat zorgonderdelen kunnen worden getraind en ook anderen dan de psychiater deze kunnen uitvoeren. Dit geeft verschuiving van rollen en activiteiten. Deze verandering vereist dat psychiaters hun plaats in de zorg een nieuw perspectief geven. Dit heeft tijd nodig en ook een ander opleidingsklimaat waarin protocollen een plaats hebben. Bovendien zijn er nog veel hiaten op het gebied van wetenschappelijke onderbouwing, vooral bij de meer complexere onderdelen van de zorg (bijvoorbeeld bij comorbiditeit of bij ernstiger insufficiëntie van het gezinsklimaat). Dit is de grote klus van de KJP, zowel het invullen van de hiaten als het implementeren van het geheel van zorglijnen, die binnen enkele jaren moet zijn afgerond.

171

Behandel Ef fectstudies

In combinatie met de ROM(CKAP)-exercitie, die in de gehele ggz-zorg en dus ook binnen de KJP aanstaande is, creëert de ontwikkeling van goed in de zorg ingebouwde en protocollair vormgegeven zorglijnen bijzondere mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek. Door de onderlinge vergelijkbaarheid van de zorglijnen die in ontwikkeling zijn, is verdere samenwerking met betrekking tot effectonderzoek met grote doelgroepen mogelijk. Dit kan leiden tot wetenschappelijke artikelen met een zodanig grote statistische power van de conclusies dat deze artikelen geschikt zijn voor tijdschriften met een hoge impactfactor. Dit kan de wetenschappelijke kracht van de KJP in Nederland verder stimuleren. ‘ P D C A - c yc l u s ’

Zo ontstaat binnen de KJP/ggz-jeugd in Nederland een PDCA-(plan-do-check-act) cyclus die er ongeveer als volgt uitziet. De bijdrage van het wetenschappelijk onderzoek in het land (en internationaal) vergroot onze kennis op het gebied van kinderen jeugdpsychiatrische problemen en de behandeling daarvan (1). Deze kennis is onder andere bereikbaar via PubMed (2). Het Landelijk Kenniscentrum ‘vertaalt’ de beschikbare wetenschappelijk kennis naar voor de zorg hanteerbare deelelementen en evidence based protocollen (3). Deze worden vervolgens toegepast binnen de zorg (4), en kunnen daarna weer op hun wetenschappelijke waarde en effectiviteit onderzocht worden (5). De resultaten van die studies komen vervolgens weer beschikbaar in PubMed en komen ook weer terecht bij het Landelijk Kennis­ centrum et cetera.

W a t i s d e b e te ke n i s v a n d e k i n d e r - e n j e u g d p s yc h i a t r i e v o o r d e p s yc h i a t r i e v o o r v o l w a s s e n e n?

Het is misschien merkwaardig deze vraag te stellen. Kinderen worden toch vanzelf ook volwassen? Toch is deze vraag opportuun omdat de ontwikkeling van de KJP wat heeft losgestaan van die van de psychiatrie voor volwassenen en ook later is gestart. Het is bijzonder dat de paden met de reorganisatie binnen de NVvP en met de komst van HOOP (Herziening Opleiding en Onderwijs Psychiatrie) weer dichter bij elkaar zijn gaan liggen en de nieuwe opleidingseisen gemaakt hebben dat de KJP steviger een onderdeel van de psychiatrie is geworden en andersom. Internationaal baart dat opzien, omdat in Europees verband de KJP vaker een eigen weg gaat en zich in diverse landen als een zelfstandige vereniging heeft ontwikkeld, los van die van de psychiatrie voor volwassenen, met een geheel eigen opleidingstraject. In Engeland is op dit punt de situatie enigszins vergelijkbaar met die in Nederland.

Echter in Duitsland is de KJP volledig zelfstandig en onafhankelijk van de psychiatrie voor volwassenen met een eigen vereniging. In vele andere Europese landen wil de KJP zich relatief onafhankelijk ontwikkelen, vaak passend bij de fase waarin men nog is verwikkeld in een gevecht voor maatschappelijk aanzien en erkenning en voor een basis van financiering voor de KJP-zorg. Kennelijk is de ontwikkeling in Nederland zodanig dat de KJP binnen de NVvP een eigen kans krijgt als afdeling, naast die van de psychiatrie voor volwassenen en die voor ouderen. En wel zodanig dat de KJP zich daarbij prettig voelt en kansen ziet voor de toekomst.

172

Eigen entourage

Die eigen kans is nodig gezien de eigen entourage waarin het kind opgroeit, met ouders, in een gezin, in de schoolomgeving en later de opleidingsomgeving, met vriendjes en vriendinnen en buitenschoolse activiteiten. Dit alles, deze specifieke entourage, geeft de KJP een accent dat het verbijzondert van de psychiatrie voor volwassenen. Maar kinderen worden volwassenen en in een ontwikkeling die hen niet op achttienjarige leeftijd plotseling tot andere wezens maakt. Het vak kinderen jeugdpsychiatrie loopt daardoor verder over de grens van het volwassen worden heen.

O n t w i k ke l i n g s s t o o r n i s s e n

Een van de meest kenmerkende aspecten van de KJP is het zo veelvuldig voorkomen van ontwikkelingsproblemen bij kinderen die voor hulp worden aangemeld. Deze thematiek is inhoudelijk wel tamelijk bijzonder voor het werken in de KJP. ADHD, ODD, ASS en tics (en andere problemen in de motorische ontwikkeling en de taalontwikkeling) vormen de hoofdmoot van aandoeningen die in de zorg worden aangemeld. Voor al deze problemen is typerend dat zij tamelijk chronisch van aard zijn, dat genetische factoren oorzakelijk een zeer grote rol spelen en externe factoren (veelal pre- of postnataal) mede de mate van expressie van de genetische invloeden kunnen bepalen. Ook typerend is dat comorbiditeit zeer dikwijls bij aangemelde kinderen aan de orde is en dat zij dit type van problemen in meerderheid, in meer of mindere mate, naar de volwassenheid toe met zich meedragen. Dit laatste maakt het thema ‘ontwikkelingsstoornissen’ een gebied dat niet alleen voor de KJP maar ook voor de psychiatrie voor volwassenen van groot belang is.

W a t z i j n d e ke r n e l e m e n te n v a n d e z e t y p e n v a n p r o b l e m a t i e k?

Laten we deze vraag proberen zeer beknopt te beantwoorden. De kernelementen zijn te beschrijven als problemen in het vermogen van kinderen om zich als vanzelf te richten op sociale informatie, om deze te leren aanvoelen en begrijpen en om deze informatie op adequate wijze te gebruiken in de aansturing van het sociale gedrag, zodat dit past bij de betreffende context en situatie. En dit op een manier die (steeds) past bij de leeftijd van het kind. Deze kernproblemen uiten zich in een verminderde neiging zich op sociale informatie te richten en deze als belangrijk te waarderen (verminderde neiging tot sociale interactie) en in een verminderd vermogen deze informatie zich op leeftijdsadequate wijze eigen te maken (verminderd ‘sociaal snapvermogen’). En derhalve is er een verminderd vermogen sociale informatie op adequate wijze te gebruiken in de besturing van het sociale gedrag (gedragsproblemen). Het gedrag van het kind past niet optimaal bij de sociale context. Het kind wordt niet voortdurend adequaat bijgestuurd op grond van de continue stroom van sociale informatie. In plaats hiervan is het gedrag stereotiep van aard, meer rigide, buigt niet op de juiste wijze mee met wat er gebeurt in de sociale omgeving.

Deze beschrijving typeert de problemen van kinderen met autisme spectrum stoornissen (ASS). Bij dit alles kunnen deze kinderen in meer of mindere mate druk zijn (mogelijke ADHD-component), aandachtsproblemen vertonen (mogelijke ADDcomponent) en al of niet motorische problemen hebben (bijvoorbeeld motorisch onhandig).

173

Zoals bij de meeste psychiatrische problemen speelt een rol dat we bij bovenbeschreven kernproblematiek (ASS/ADHD) praten over dimensionele problemen, die zich respectievelijk in alle maten van ernst kunnen voordoen. Van in het geheel niet tot in zeer ernstige mate, met alle mogelijke gradiĂŤnten daartussen. We zijn dus afhankelijk van onderlinge afspraken op het punt van de vraag wanneer we dit een psychiatrische stoornis noemen en wanneer niet. Hierbij is onder meer een criterium dat de problematiek het kind in zijn dagelijks functioneren belemmert en het kind er zelf last van heeft en in de ontwikkeling er door wordt gehinderd.

Deze laatste vragen worden momenteel, in de discussies over de DSM-V, wederom onder de loep genomen.

Veel kinderen met ASS vertonen kenmerken van ADHD, maar andersom vertonen veel kinderen met ADHD-kenmerken van ASS in zodanige mate van ernst dat een dubbele diagnose terecht is.

Veel kinderen met ADHD vertonen tevens deze problematiek maar in een lichte of zeer lichte mate en verdienen daarom geen dubbele diagnose. Maar zij verdienen wel een goede beschrijving van de ASS-symptomen die aan deze problematiek recht doet. Anders zijn hun problemen niet goed aan de ouders uit te leggen. ASSproblematiek die in subtiele mate van ernst aanwezig is, maar niet in de mate dat een classificatie ASS passend is, is een risicofactor op het ontstaan van problemen in het sociale functioneren.

Binnen de KJP is, in mijn ogen, nog steeds niet het vraagstuk opgelost hoe we allen eenduidig met deze dimensionele ASS-thematiek moeten omgaan. Hoe moet deze benoemd worden als deze problematiek er wel duidelijk is, maar in te geringe mate van ernst om als zodanig geclassificeerd te worden? Hoe leggen we dat aan ouders en kind uit en hoe helpen we hen hiermee? Hierover zijn nog geen eenduidige beleidsafspraken gemaakt.

A SS e n A D H D b i j v o l w a s s e n e n

Een groot voordeel voor de aios in de psychiatrie voor volwassenen is om een half jaar opgeleid te worden binnen de KJP en geconfronteerd te worden met kinderen en ouders als er sprake is van autisme spectrum problematiek of ADHD of de combinatie van aspecten van beide.

Deze problematiek blijft op volwassen leeftijd veelal bestaan. Zij wordt vermengd en vervlochten met verworvenheden van de verdere ontwikkeling, waarin interacties binnen allerlei contexten in het leven van de jongvolwassene hun rol gaan spelen en hun impact gaan hebben.

Hyperactiviteit en/of tics zullen waarschijnlijk in ernst zijn afgenomen. Toch is de kans groot dat de problematiek zijn tol blijft eisen in de verdere mogelijkheden op het pad dat de jongvolwassene zal afleggen. Bij ADHD-aspecten blijven de innerlijke onrust en de zwakkere sturingsmogelijkheden waarschijnlijk bestaan. Bij de ASS-aspecten zullen het zwakkere sociale inzicht en de meer rigide wijze van functioneren hun impact hebben in de opleidingssituatie, in interacties met werkrelaties of met een mogelijke partner. Ontwikkelen van angsten en depressieve gevoelens zijn risico’s die bij jongeren en jongvolwassenen met deze problemen op de loer liggen.

Het gevoel krijgen voor ASS- en ADHD-problematiek bij kinderen en jongeren en de wijze waarop de communicatie over en weer met ouders een grote rol speelt, is een

174

van de belangrijkste winstpunten voor een toekomstige psychiater, werkend met volwassenen, wanneer deze een maand of zes (of langer) in de KJP wordt opgeleid.

Met name voor een aantal jongeren met ASS geldt dat de ‘ouder entourage’ langer in de hulpverlening een specifieke rol blijft spelen. Dit is binnen de psychiatrie voor volwassenen minder gebruikelijk en voegt in de opleiding een belangrijk leerelement toe voor mensen die later in de psychiatrie voor volwassenen gaan werken.

Inmiddels is duidelijk dat ook vele volwassenen (weer of alsnog) hulp zoeken in de ggz/psychiatrie. De thema’s ADHD en ASS zijn ook daar onder de aandacht gekomen. Landelijke netwerken van zorgverleners zijn aaneen gesmeed voor zowel ADHD- alsook voor ASS-zorg in de ggz voor volwassenen.

Dit brengt me op het volgende thema: het belang van de psychiatrie voor volwassenen voor de kinder- en jeugdpsychiatrie. Hoe ontwikkelen deze kinderen zich verder? Blijft hun ASS en ADHD problematiek werkelijk levenslang bestaan?

Hoe evolueert deze problematiek in de loop van de levensjaren? Welke factoren hebben invloed op de symptomatologie en wat zijn de mechanismen die veranderingen bewerkstelligen? Wat zijn interventies die positieve veranderingen teweegbrengen? Wat is de relatie tussen ontwikkelingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen? Is er een relatie tussen ontwikkelingsstoornissen en cognitieve problemen op oudere leeftijd? Dit zijn fascinerende vragen voor de toekomst die alleen in gemeenschappelijke researchinspanningen kunnen worden opgelost in langetermijncohorten.

Deze zomer (2010) sprak Ronald Kessler, professor in Health Care Policy in Harvard, op het congres in New Orleans in de USA over de eerste analyses van een groot WHO-onderzoek waaraan vele landen (ook Nederland) over de gehele wereld meedoen. Een eerste globale conclusie is dat externaliserende problemen bij jonge mensen in belangrijke mate leiden tot externaliserende problemen bij deze mensen op oudere leeftijd. Hetzelfde geldt voor internaliserende problemen: jonge mensen met internaliserende problemen hebben grotere kans op internaliserende problemen wanneer zij ouder worden. Internaliserende problemen bij jongeren leidden in dit onderzoek niet tot verhoogde kans op externaliserende problemen op oudere leeftijd. Maar andersom ligt dat anders: externaliserende problemen bij jongere mensen leiden wel in belangrijke mate tot internaliserende problemen op oudere leeftijd! Dit onderstreept het risico op de langere termijn van externaliserende problemen tot het ontstaan c.q. blijven bestaan van een breed gamma aan zowel externaliserende als internaliserende problematiek. Deze externaliserende problematiek waar de kinder- en jeugdpsychiatrie dagelijks mee wordt geconfronteerd (ongeveer 80% van de problemen van kinderen en jongeren die in de zorg worden aangemeld vallen in de groepen ASS en externaliserende problemen), is dus een van de grote uitdagingen voor het ontwikkelen van behandeling op langere termijn. Hier hebben de kinder- en jeugdpsychiatrie en de psychiatrie voor volwassenen elkaar dus nodig.

Frits Milders

Frits Milders heeft een brede en visionaire kijk op de opleiding tot psychiater. Hij was de opleider binnen het Consortium Noord-Nederland die voorstelde (en in zijn eigen opleiding trachtte te verwezenlijken) dat alle aios van alle opleidingen binnen het Consortium in de eerste jaren van hun algemene deel gedurende een half jaar

175

een stage kinder- en jeugdpsychiatrie zouden volgen. Dus ook de arts-assistenten die zouden kiezen voor de uitstroom psychiatrie voor volwassenen. Nu was deze groep arts-assistenten al vele jaren welkom op het UCKJP voor een keuzejaar KJP in de opleiding tot algemeen psychiater, maar nieuw was dat Frits voorstelde dat alle opleidelingen in de psychiatrie voor volwassenen een dergelijke stage zouden volgen. Dit voorstel viel natuurlijk in goede aarde bij de opleider KJP, maar is helaas niet ook in goede aarde gevallen bij alle overige opleiders in het Opleidingsconsortium Psychiatrie Noord-Nederland. Frits’ voorstel is gebaseerd op een aantal argumenten. Het belangrijkste argument is dat voor een goed functioneren in de psychiatrie voor volwassenen het noodzakelijk wordt geacht dat de toekomstige psychiater ook ervaring heeft binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie. Het ligt voor de hand, aangezien de eerste tweeënhalf jaar van de opleiding een algemeen voorbereidend karakter heeft, deze stage in deze periode te positioneren. Daarnaast is het een goed idee om aios ook met de KJP kennis te laten maken alvorens zij een keuze voor een ‘uitstroomrichting’ maken, die hen toch voor de rest van hun carrière tamelijk vastlegt met betrekking tot hun toekomstige beroepsuitoefening.

Er was een tweede idee gekoppeld aan het voorstel van Frits, namelijk dat deze stage zou kunnen worden gevolgd binnen de ggz-jeugdafdeling van de betreffende ggz waar de aios in opleiding is, indien deze ggz-jeugddivisie als opleidingslocatie is gevisiteerd en goedgekeurd door de MSRC. Hier is de opleider KJP binnen het Consortium mee akkoord gegaan. Dit betekent een upgrading van een dergelijke stage, met bijbehorende cursorische elementen, die voorheen niet als KJP-opleidingsonderdeel was goedgekeurd. Dit plan wordt momenteel uitgewerkt en meegenomen in de ingrijpende organisatorische veranderingen waar HOOP toe leidt. Dit versterkt de kracht van de opleiding tot kinder- en jeugdpsychiater in het noorden van het land. En daardoor de mogelijkheden in de toekomst van de KJP in de zorg, zowel voor de gespecialiseerde KJP-instellingen alsook voor de jeugdafdelingen van de ggz.

Helaas hebben de meeste opleiders in het Consortium de visionaire ideeën van Frits vooralsnog niet gesteund.

176

Dr. A. Oderwald (1953) is universitair hoofddocent bij het VU Medisch Centrum en publiceert regelmatig over literatuur en geneeskunde.

De garderobe van de dokter Over het belang van polymythisch denken Arko Oderwald

Ik weet natuurlijk wel dat Frits Milders psychiater is, want dat heb ik vaak opgeschreven in de lijst van auteurs die aan dit boek hebben meegewerkt. Dit boek slaat in dit geval op het jaarlijkse boek over literatuur en geneeskunde dat onder mijn redactie, samen met Koos Neuvel en Willem van Tilburg, verschijnt. Ik ken Frits daardoor eigenlijk helemaal niet als psychiater, maar veel meer als literatuurkenner en essayist over de meest uiteenlopende onderwerpen naar aanleiding van romanliteratuur. De eerste keer dat Frits een bijdrage schreef was in het boek De taal van het gevoel, dat in 2003 verscheen. Dit essay ging over de vele misinterpretaties van Hamlet en is recent in het Engels vertaald en opnieuw uitgegeven. Hij trekt aan het einde de conclusie dat Hamlet als uiting van literaire verbeelding een bron is van nieuwe inzichten in de mens maar ook van nieuwe raadsels. De literaire tekst is zo een voorwetenschappelijke voedingsbodem voor de psychologie en de psychiatrie.

In het boek uit 2006, De garderobe van de dokter, staat een mooi essay van zijn hand over Le Malade imaginaire van Molière. Sindsdien ontbrak Frits niet meer in de lijst met auteurs. In 2007 verscheen Schrijven tegen de tijd, over ouder worden, waarin Frits over King Lear schrijft. Daarin is zijn centrale vraag of er naast de gemeenplaats ‘ouderdom komt met gebreken’ ook nog een plaats kan worden ingeruimd voor een notie dat de mens in de ouderdom waardig wordt. In 2008 ging het over verslaving en schreef Frits over Rabelais. Gargantua en Pantagruel kunnen niet zonder wijn en hennep, en dat bracht Frits tot de vraag voor zijn essay:

177

Een van de meest intrigerende vragen is naar de betekenis van hennep en wijn in deze verhalen. Voor de reuzen zijn zij een noodzakelijk levenselixer waardoor ze altijd vrolijk gestemd zijn. Hoe kunnen we hun optimistische en hedonistische levensinstelling plaatsen tegen de gevaren van verslaving?

Opname in een ziekenhuis of een ander intramuraal instituut stond in 2009 centraal en Frits schreef over De Toverberg van Thomas Mann. Hieruit wil ik het slot van zijn betoog aanhalen: Filosofisch gezien gaat het om verwondering en eerbied voor het object van onderzoek. Een mensvisie is een noodzakelijke voorwaarde voor de medische wetenschap.

Die is bepalend voor de houding ten opzichte van het lichaam als object, gezondheid en ziekte. Zo ziet Hans Castorp vanuit zijn liefde voor de mens het lichaam niet als een dode machine, waarin de onderdelen betekenisloos met elkaar verband houden.

Mijn hart klopt hevig (zegt Hans Castorp in zijn sneeuwdroom), en het weet waarom.

Het klopt niet alleen maar om lichamelijke reden, niet zoals de nagels van een lijk nog doorgroeien; het klopt menselijk, en rechtstreeks vanwege een gelukkig gemoed.

De mens als geheel, in relatie met anderen, geeft betekenis aan de onderdelen van zijn lichaam.

In 2010 ten slotte schreef Frits in Besmet over The human Stain van Philip Roth. Ook voor het boek over kanker dat in 2011 moet verschijnen heeft Frits alweer toegezegd om te schrijven over Het kankerpaviljoen van Solzsjenitschin.

Op zich blijken zijn zes bijdragen zeer verschillend van aard en inhoud, zodat het niet eenvoudig zou zijn om daar een inhoudelijke grootste gemene deler uit te destilleren. Maar het motief voor zijn bijdragen, de grondtoon die de bijdragen met elkaar verbindt lijkt me na herlezing vrij aardig te achterhalen. Dat motief lijkt mij te liggen in – algemeen gesproken – de noodzakelijke meerduidigheid van ons bestaan en het belang daarvan voor de geneeskunde. Ik wil in de rest van mijn betoog dit aannemelijk maken door de mythe over mythen, de relativiteit van een objectieve waarheid en het belang van verhalen te bespreken.

De mythe over de mythe

Dit is een dubbelzinnig kopje. Want het eerste woord mythe heeft als betekenis een onwaar verhaal, terwijl het tweede woord mythe staat voor het verschijnsel mythe. De eerste betekenis is ons goed vertrouwd. De voorbeelden liggen voor het opscheppen. Ik neem het voorbeeld van het min of meer mislukken van de campagne van de vaccinatie tegen baarmoederhalskanker. Alle verhalen over ernstige bijwerkingen van de vaccinatie werden bestempeld als ‘mythen’, verhalen die geen werkelijkheid bevatten. Ook denkers die over mythen schrijven lopen tegen dit probleem op. In het door mij zeer geliefde boek Mythologies (Mythologieën) van Roland Barthes schrijft Barthes dat de mythe rechts is, de mythe verandert variatie en rijkdom in onveranderlijkheid, in waarheid, in natuur. In deze gedachtegang staat mythe tegenover waarheid.

178

Onze geschiedschrijving is mede schuldig aan deze verwarring. Die zegt dat we met het Griekse denken voor het eerst zijn overgegaan van de mythos naar de logos, van de verhaaltjes over de wereld naar de rationele waarheid over de wereld, naar, om met Blumenberg te spreken, een absolutisme van de werkelijkheid. Het tijdperk van de Verlichting is dan het tijdperk waarin de ondergang van de mythe bezegeld wordt. Er zijn mensen die dat toejuichen en er zijn mensen die dat betreuren, maar de vraag is of de mythe wel ten onder kan gaan. Eigenlijk is de dood van de mythe zelf ook weer een mythe. Daarmee wordt een derde mogelijkheid om over mythen na te denken geopend. Om dat duidelijk te maken volg ik Odo Marquard, die op rake wijze deze problematiek heeft samengevat. Zijn uitgangspunt is dat mythen verhalen zijn. Wie van de mythe afscheid wil nemen, moet afscheid nemen van het verhaal, en dat kan niet volgens Marquard, want mensen zitten altijd in verhalen gewikkeld. Maar de vraag blijft dan staan: houdt het vertellen van verhalen niet op zodra het echte weten zijn intrede doet? Laten we nog even het voorbeeld van de vaccinatie nemen. Het echte weten zegt (ik vat de informatie in de voorlichtingsfolder samen): deze vaccinatie voorkomt baarmoederhalskanker (in 70% van de gevallen) en heeft geen of verwaarloosbare risico’s. Baarmoederhalskanker is meestal een seksueel overdraagbare ziekte met een grote kans op besmetting. De vaccinatie moet om effectief te zijn worden verricht voordat meisjes seksueel actief worden, dus rond hun twaalfde. Op deze manier kunnen 600 gevallen van baarmoederhalskanker en 200 doden per jaar worden voorkomen.

Aan dit echte weten kleven wat eigenaardigheden. Ten eerste binnen de informatie: het gaat om percentages, om grote en kleine kansen. De mogelijkheid tot ontkenning en de onzekerheid zit dus al in de waarheid ingebakken. Hoe grote en kleine kansen geduid moeten worden wordt hierdoor niet bepaald. Ten tweede de aard van de informatie: er wordt gepreludeerd op seksueel gedrag dat nog niet bestaat.

Dat maakt de werkelijkheidswaarde van de informatie geringer. Beide eigenaardigheden brengen daarom juist de vraag naar de waarheid naar voren, in plaats van dat deze gegeven wordt in de informatie. De folder gaat dan ook verder met uitspraken (verhalen) van acht meisjes tussen de twaalf en zestien waarin gesteld wordt dat het goed is om het (de vaccinatie) te doen, met daarnaast nog een aanmoedigend citaat van respectievelijk een moeder, een vrouwelijke gynaecoloog en een vader. Dan volgt er een bladzijde waarin een moeder en een dochter worden opgevoerd: Als Britt Hessing de uitnodiging voor HPV-inenting krijgt, weten zij en haar moeder Angela niet meteen of ze gaat meedoen. Ze praten veel over het onderwerp. Met vriendinnen, mensen in hun omgeving en met elkaar. Samen besluiten ze dat Britt de prikken gaat halen. ‘Daar zijn we nog steeds blij mee.’

En dan volgt een pagina waarop acht vragen worden besproken, waaronder: ‘kan ik onvruchtbaar worden’, ‘valt mijn haar uit’, ‘kun je verlamd raken’ en ‘zijn er mensen gestorven door de inenting’.

Al deze vragen, die de angsten vertegenwoordigen, worden met nee beantwoord.

Ten slotte volgt nog een pagina met feiten. Die feiten zijn overigens met plaatjes verluchtigd, zodat er goed zichtbaar is wat er met de cellen gebeurt als je je niet laat vaccineren. Ze zitten niet meer netjes in het gelid, maar zijn duidelijk chaotisch voor zichzelf begonnen.

179

Er vallen dan twee dingen op. Feiten zonder verhalen werken blijkbaar niet.

Drie van de vijf bladzijden zijn gewijd aan verhalen: twee ter ondersteuning van de feiten, één ter ontzenuwing van foute feiten. Er is ook een feitenpagina met beeldondersteuning die daardoor als verhaal kan worden opgevat. Met andere woorden: het is alleen kwantitatief al meer verhaal dan feit.

Het andere dat opvalt is het ontbreken van het preluderen op seksueel gedrag, terwijl dat een centraal, maar voor de meisjes een uit eigen ervaring vrijwel altijd onbekend, gegeven is bij deze vaccinatie. Het zou kunnen dat juist deze onbekendheid met de seksuele daad, die naar ze hebben horen zeggen in het verschiet ligt, met alle verhalen die daaromheen weer bestaan, die met onzekerheid en ook angsten gepaard kunnen gaan, een belangrijke invloed heeft op de angstwekkende verhalen die de ronde doen.

Ik heb deze folder zo uitgebreid aangehaald omdat het zo mooi demonstreert wat Marquard zegt over het belang van het vertellen van verhalen.

Het is de kunst om de waarheid (juist wanneer ze niet ontbreekt, maar voorhanden is) binnen de grenzen van het voor ons hanteerbare leven te brengen. Binnen zulke grenzen bevindt zich de waarheid namelijk in de regel nog niet. Zo blijven de resultaten van de exacte wetenschap, bijvoorbeeld formules, op zichzelf te abstract om er een betrekking mee aan te gaan; en de levenswaarheden, zoals die welke zegt dat wij sterven, blijven op zich onleefbaar wreed. Op dit punt mogen niet alleen, maar moeten de mythische verhalen inspringen, om deze waarheden al vertellenderwijs in onze leefwereld binnen te leiden, of om binnen onze leefwereld met zoveel distantie over de waarheid te vertellen, dat wij het met haar uithouden.

Misschien is het in dit geval, omdat ik voor en een beetje over een psychiater schrijf, vreemd dat mijn voorbeeld niet uit de psychiatrie komt, want dat was zeer goed mogelijk geweest. Ik denk bijvoorbeeld aan de feiten en verhalen over depressie of ADHD. Het boek van Trudy Dehue over depressie geeft genoeg voorbeelden om een zelfde soort conclusie, namelijk dat het fenomeen depressie en de feiten daarover ondenkbaar zijn zonder verhalen, te kunnen trekken. Zelfs zou beweerd kunnen worden dat romans over depressie de werkelijkheid van een depressie dichter benaderen dan een feitelijk en objectief autobiografisch verslag, zoals ik elders samen met Sofie Vandamme heb gesteld. Maar ik heb hier gekozen voor een biomedisch voorbeeld vanwege een andere hardnekkige mythe, namelijk dat het echte verhaal van biomedische origine een echter verhaal is dan het echte verhaal van psychiatrische origine. Dat biomedische verhaal deconstrueren overtuigt vaak meer dan het betwijfelen van het psychiatrische verhaal.

P o l y m y t h i s c h d e n ke n i s b e te r

De gedachte dat er een echt en enig verhaal is, is wellicht de meest grote hindernis om het belang van het vertellen van verhalen te begrijpen. Marquard haalt een aantal voorbeelden aan waarin verhalen vergeleken worden met kleren. Max Frisch zegt daarover in Gantenbein: ik pas verhalen zoals men kleren past. Daarmee bedoelt hij niet dat hij pas zichzelf is als hij naakt is, wanneer hij geen enkel verhaal meer aanheeft. Er is niet zoiets als de ‘naakte waarheid’. Blumenberg laat in zijn

180

boek Paradigmen zu einer Metaphorologie zien hoezeer die gedachte van de naakte waarheid het westerse denken domineert. Toch zijn er dienaangaande in onze geschiedenis altijd ook sceptici geweest die zowel de onverdraaglijkheid van de naakte waarheid als het doel van de naakte waarheid ter discussie stellen.

Precies zoals een verstandige arts de bittere pillen verguldt of zoet maakt, zo moeten ook diegenen die de waarheid als een hulpmiddel zien om het zielsgeluk van mensen te bevorderen, handelen.

Het grootste probleem is wellicht, zo stelt Blumenberg, de onverschilligheid van de waarheid ten overstaan van juist dit bijzondere en individuele leven. Blumenberg citeert Kierkegaard die in zijn dagboek de vraag stelt naar het doel van zijn leven.

Kierkegaard schrijft dat hij een waarheid moet vinden die voor hem een waarheid is, een idee moet vinden waarvoor hij leven en sterven wil. De naakte waarheid is daarbij niet behulpzaam. Wat heb ik daaraan als de waarheid koud en naakt voor mij staat en het totaal niets uitmaakt of ik haar herken en erken? De naakte waarheid heeft een voyeuristisch karakter, terwijl Kierkegaard naar een waarheid zoekt waarin hij leven kan.

Marquard stelt dan ook dat het Mythonudisme onmogelijk is. Iedere ontmythologisering roept trefzeker zijn eigen compensatie op. Hoe meer mythen men uittrekt, des te meer houdt men er aan. De mythe is niet te ontlopen. Dat neemt niet weg dat er wel degelijk giftige mythen bestaan. Gevaarlijk is volgens Marquard de monomythe. Monomythisch leven en vertellen betekent geen vrijheid, men is gebonden aan een enkel verhaal. Dan leeft men gebeurtenisloos, zoals Sartre in Walging opmerkte: wanneer men leeft, gebeurt er niets. De coulissen wisselen; mensen komen en gaan – dat is alles. Er is nooit een begin. De dagen volgen elkaar op zonder zin en inhoud – een monotone additie die niet wil eindigen – dat is alleen‑maar‑­leven. Maar als men het leven vertelt wordt alles anders (…) De mens is altijd een verteller van verhalen.

Hij leeft omringd door zijn eigen verhalen en de verhalen van anderen. Alles wat hem overkomt ziet hij door deze verhalen en hij probeert zijn leven te leven alsof hij het vertelde.

Ook Frits Milders heeft het mogelijk giftige karakter van het monomythisme besproken aan de hand van Le Malade imaginaire (ook al heeft hij dat toen niet verwoord in deze termen).

Volgens Molière is de geneeskunde niet meer dan een magisch ritueel geëxploiteerd door dokters die zich fel en hardnekkig verdedigen tegen indringers en nieuwe ideeën. Het corps geneeskundigen beschermt zijn eenheid van gedachte en actie en de dogma’s van de faculteit. Molière vreesde het bolwerk van dokters (en andere instituties) dat kan ontaarden in machtsmisbruik en occulte wetenschap.

In het algemeen gesproken is het grootste gevaar dat de dokter bedreigt de gedachte dat het lot van de patiënt exclusief in zijn of haar hand ligt en dat de dokter de

181

exclusieve waarheid in handen heeft om dat lot ten goede te doen keren. Het is natuurlijk wel een mooie en verleidelijke gedachte. Een gedachte, die ook daarom in de literatuur terecht is gekomen. Een voorbeeld daarvan is te vinden bij Georges Simenon.

Op 5 juni 1968 verscheen er in het Zwitserse blad Médicine et Hygiène een uitgebreid interview met Georges Simenon. Het interview werd afgenomen door vijf artsen.

Het interview slalomt zich een weg over 22 pagina’s tussen de enorme advertenties door. In dit interview komt Simenon tot de uitspraak dat hij zijn personage Maigret de eigenschap toedicht om, net zoals dokters, een ‘Raccommodeur des destinées’ te zijn. Elders noemt hij het ook wel ‘Redresseur des destins’. Een goede vertaling is ‘Herschikker van het lot’, of, minder mooi, ‘Bestaantjeslapper’, een woord dat in het verhaal Maigret en het lijk zonder hoofd wordt gebruikt. Er wordt in dit verhaal in de Seine een lijk zonder hoofd gevonden met rode lak onder de nagels.

Maigret is teleurgesteld omdat dit een aanwijzing is die het te gemakkelijk maakt.

Eigenlijk ‘weet’ hij dan al dat de vrouw die hij vanmorgen in een café aan de kade van de Seine ontmoette de dader is. Hij komt daar weer terug en ziet de vrouw op een merkwaardige en afstandelijke manier, een beetje als Meursault van Camus in De Vreemdeling, reageren. Lapointe, een inspecteur van Maigret die altijd jong is, vraagt of Maigret van de vrouw niet de griezel krijgt.

Het was geen griezel die de commissaris voelde, maar een belangstelling zoals hij in lange tijd geen kans had gehad voor een mensenkind te voelen. Toen hij nog jong was en nog droomde van de toekomst, had hij zich toen niet een ideaal beroep voorgesteld dat in het werkelijke leven helaas niet bestaat? Hij had het tegen niemand gezegd, had die paar woorden nooit hardop uitgesproken, zelfs niet voor zichzelf: hij zou graag een bestaantjeslapper willen zijn.

Het merkwaardige was trouwens dat het hem in zijn loopbaan als politieman vrij dikwijls was overkomen dat hij mensen die door de toevalligheden des levens in een verkeerde richting waren gedreven, weer op hun juiste plaats had teruggebracht.

Nog merkwaardiger was het dat er in de loop van de laatste jaren een beroep was ontstaan, dat enigszins leek op dat wat hij zich had voorgesteld: psychoanalist, die zijn best doet om een mens bekend te maken met zijn ware persoonlijkheid.

Het interessante nu is dat Simenon de vergelijking met dokters en hier ook psychoanalytici aan de ene kant op meerdere plekken, zowel in zijn romans als in zijn interviews en lezingen, tamelijk vaak maakt, maar aan de andere kant het ‘herschikken van het lot’ eigenlijk vrijwel nooit beschrijft of waarmaakt in zijn romans. Sterker nog: het (nood)lot drukt zo zwaar op de honderden hoofdpersonages van zijn romans, dat zij daardoor meestal niet in staat zijn om een van buiten komende wending in hun leven op een adequate wijze richting te geven.

Bij nader inzien lijkt dit probleem zich te concentreren rond de gelijkstelling van ‘herschikken van het lot’ en het proberen inzicht te krijgen in de individuele waarheid van een mens. Want het is dit laatste waar de romans van Simenon in uitblinken: het beschrijven van de waarheid waarin mensen leven en dat niet zelden tegen de achtergrond van een grotere en absolutere waarheid. Die absolute waarheid is in het aangehaalde verhaal het feit dat de vrouw inderdaad haar man

182

vermoord heeft. In een ander verhaal ontmoet Maigret de vrouw van een hoogleraar neurochirurgie. Haar echtgenoot gaat met alle vrouwen die hij tegenkomt naar bed en heeft zelfs met haar medeweten een vrouw gehuisvest in het appartement onder hun appartement. Onmiddellijk is Maigret zo geboeid dat hij zelfs vergeet te roken: wat drijft haar? Wat is haar verhaal? Wat is haar waarheid?

Maar dat leidt niet of maar zelden tot het herschikken van het lot. Hij lijkt de zaak van de vrouw van de kroegbaas weliswaar met tegenzin te behandelen, maar het recht krijgt wel zijn loop en de vrouw wordt gearresteerd. Hij wordt alleen nijdig als de rechter-commissaris een banale algemene waarheid als motief voor de moord veronderstelt, terwijl Maigret wel beter weet. Herschikken van het lot zou dus beter als contextualiseren van het lot gezien kunnen worden, hoe bescheiden dat ook is. Het komt in de buurt bij de Freudiaanse uitspraak dat psychoanalyse niet meer vermag dan het veranderen van het pathologische lijden in normaal lijden, en vrijwel altijd houdt dat in dat genezen het bevrijden is uit of het voorkomen is van een monomythisch verhaal.

Monomythisme is giftig. Simenon zegt daarover in De memoires van Maigret dat het streven naar de objectiviteit een vervalsing betekent van de waarheid. Het is in de geneeskunde niet anders. Dat wil helemaal niet zeggen dat het toepassen en gebruiken van medische kennis giftig is en dat we het evidence based gedachtegoed wel overboord kunnen gooien. Dat wordt pas giftig door de claim van exclusiviteit, waardoor de waarheid waarin mensen leven of moeten gaan leven om een draaglijk leven te hebben wordt overwoekerd en verstikt. Vanuit dit standpunt gezien moet de dokter naast zijn ‘waarheid van de witte jas’ over een uitgebreide garderobe van verhalen beschikken om goed te doen.

Ik hoop dat ik het belang van het verhaal, of nog beter, het belang van meerdere verhalen over hetzelfde onderwerp aannemelijk heb gemaakt. Frits Milders heeft laten zien in zijn werk dat hij volgens mij dat belang onderschrijft en om die reden een uitgebreide garderobe bezit van verhalen.

L i te r a t u u r

»» »» »» »» »» »» »» »» »»

Alavoine, B. (1998). Georges Simenon. Parcours d’une oeuvre. Amiens: Encrage.

Barthes, R. (1975). Mythologieën. Amsterdam: De Arbeiderspers.

Blumenberg, H. (1998). Paradigmen zu einer Metaphorologie. Frankfurt: Suhrkamp.

Blumenberg, H. (1981). Arbeit am Mythos. Frankfurt: Suhrkamp.

Frisch, M. (1988). Gantenbein. Amsterdam: Meulenhoff.

Marquard, O. (1999). Lof van het polytheïsme. In: Odo Marquard. Einde van het noodlot? Baarn: Agora.

Milders, F. (2003). Hamletinterpretaties: a comedy of errors. In: Arko Oderwald, Frans Meulenberg en Willem van Tilburg. De taal van het gevoel. Amsterdam: Atlas.

Milders, F. (2006). Van beroepszeer naar beroepseer. In: Arko Oderwald, Koos Neuvel, Willem van Tilburg en Cees Hertogh. De garderobe van de dokter. Utrecht: De Tijdstroom.

Milders, F. (2007). Waardigheid in het verval. In: Arko Oderwald, Koos Neuvel, Cees Hertogh en Willem van Tilburg. Schrijven tegen de tijd. Utrecht: De Tijdstroom.

183

» » Milders, F. (2008). Hennep en wijn zonder venijn. In: Arko Oderwald, Koos Neuvel en Willem van Tilburg. Aan de Ketting. Utrecht: De Tijdstroom.

» » Milders, F. (2009). Liefde en de kennis over ziekte en dood. In: Arko Oderwald, Koos Neuvel en Willem van Tilburg. Opname. Utrecht: De Tijdstroom.

» » Milders, F. (2010). Hoe meer zuivering, hoe meer onzuiverheid. In: Arko Oderwald, »» »» »» »» »» »» »»

Koos Neuvel en Willem van Tilburg. Besmet. Utrecht: De Tijdstroom.

Sartre, J.P. (1976). Walging. Amsterdam: De Arbeiderspers.

Simenon, G. (z.j.). Maigret en het lijk zonder hoofd. Utrecht: Bruna.

Simenon, G. (z.j.). De memoires van Maigret. Utrecht: Bruna.

Simenon, G. (z.j.). Maigret vergist zich. Utrecht: Bruna.

Simenon, G. (2010). Si j’avais été médicin. In: Portrait-souvenirs de Balzac. Paris: Christian Bourgois, 189 – 196.

Simenon, G. (1010), Entretiens avec les médecins. In: Portrait-souvenirs de Balzac.

Paris: Christian Bourgois, 197 – 246. (Oorspronkelijk verschenen in Médicine et Hygiène, 1968.)

Vandamme S. en A. Oderwald (2003), Vervallen cellen. In: Arko Oderwald, Frans Meulenberg en Willem van Tilburg. De taal van het gevoel. Amsterdam: Atlas.

184

Colofon

Dit boek is een speciale uitgave van Lentis, Zuidlaren ter gelegenheid van het afscheid van Frits Milders als A-opleider bij Lentis.

Redactie Jan Pols Rikus Knegtering Corstiaan Bruinsma Vormgeving Extra Bold, Groningen Omslagontwerp Ruud Mast Druk Van Gorcum, Assen Vertaling artikel W.P. Bouman Yorinde Knegtering Met dank aan Anneke Krijgsheld Jannie Strijk ISBN/EAN: 978 90 76321 27 1