Manual de Urgências em Medicina Oral by Grupo Lidel

4cm x 21cm

7,5cm x 21cm

Grupo

LIDEL

CMY

A abordagem e o tratamento do doente numa situação de urgência constituem desafios cada vez mais significativos; estas situações podem ser potencialmente perigosas, muito dolorosas e causadoras de grande desconforto. É fundamental que os profissionais desta área da Medicina saibam como atuar perante situações diversas e possuam os recursos inerentes aos tratamentos necessários. Neste sentido, este livro apresenta as formas de atuação recomendadas perante diferentes situações clínicas, à luz dos conceitos mais atuais e das metodologias terapêuticas mais recentes. Sistematiza, por áreas de especialização, uma visão integrada das diversas situações e patologias no âmbito da saúde oral, apoiada numa extensa e valiosa pesquisa bibliográfica e em imagens representativas caso a caso. Manual de Urgências em Medicina Oral é uma obra para alunos de Medicina Dentária, médicos-dentistas, médicos estomatologistas e clínicos em geral que, embora possuindo vasta experiência do seu exercício profissional, pretendem aprofundar os seus conhecimentos com as práticas mais recentes da urgência em Medicina Oral. António de Vasconcelos Tavares: Médico Estomatologista; Pós-Graduado em Reabilitação Oral e Implantologia pelo Institut de Stomatologie et Chirurgie Maxilo Faciale de l’Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Université Pierre et Marie Curie, Paris; Doutorado em Medicina; Decano e Professor Catedrático da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa; Ex-presidente da Secção Europeia do ICD (International College of Dentists).

7,5cm x 21cm

Coleção

MANUAL

URGÊNCIAS em MEDICINA ORAL

MANUAL LIDEL

Coordenação:

António de Vasconcelos Tavares em preparação

Guia prático de consulta indispensável em situações de urgência Fundamental para uma melhor atuação clínica

António de Vasconcelos Tavares

Grupo LIDEL

Líder em edições de medicina

Meio século de saber www.lidel.pt

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Manual de Urgências em Medicina Oral, obra inserida na coleção Manual LIDEL, vem colmatar a necessidade de um conhecimento estruturado sobre a atuação em situações de urgência em Medicina Oral, tornando-se uma referência na bibliografia das ciências da saúde oral.

URGÊNCIAS em MEDICINA ORAL

MANUAL de URGÊNCIAS em MEDICINA ORAL

Manual de

13,5cm x 21cm

Da mesma Colecção:

MANUAL DE

17mm

Líder em edições de medicina

URGÊNCIAS em MEDICINA ORAL

13,5cm x 21cm

ISBN 978-972-757-747-7

9 789727 577477

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Índice Autores..........................................................................................................................

Agradecimentos........................................................................................................... XI Introdução ................................................................................................................... XIII Extratexto...................................................................................................................... XVII 1. A Dor................................................................................................................ 1 António de Vasconcelos Tavares

Conceito de dor............................................................................................................ 1 Dificuldades na avaliação da sensação dolorosa...................................................... 1 Importância da dor...................................................................................................... 2 Tratamento da dor....................................................................................................... 3

2. Urgências em Endodontia............................................................................. 5 António Ginjeira

Introdução e classificação das urgências.................................................................. 5 Caracterização e terapêutica das urgências primárias de origem pulpar............... 7 Caracterização e terapêutica das urgências primárias periodontais de origem pulpar.......................................................................................................... 12 Urgências durante o tratamento ................................................................................ 16 Periodontite aguda pós-tratamento (flare-up ) .......................................................... 19 Urgências após o tratamento ..................................................................................... 20

3. Implantologia.................................................................................................. 23 João Caramês

Introdução.................................................................................................................... 23 Urgências cirúrgicas .................................................................................................... 24 Urgências prostodônticas ........................................................................................... 47

Agradecimentos........................................................................................................... 55

4. Disfunções Temporomandibulares .............................................................. 61 Maria João Rodrigues

Introdução.................................................................................................................... 61 Semiologia ................................................................................................................... 62 Diagnóstico .................................................................................................................. 66 Tratamento .................................................................................................................. 71 Notas finais .................................................................................................................. 78

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Manual de Urgências em Medicina Oral

5. Urgências em Medicina Oral – Pacientes de Risco.................................... 81 Arlindo de Almeida, Cecília Casaca

Introdução.................................................................................................................... 81 Doenças do aparelho cardiovascular......................................................................... 81 Doenças do sistema nervoso central ........................................................................ 92 Doenças do aparelho respiratório.............................................................................. 99 Doenças do aparelho urinário .................................................................................... 102 Doenças do aparelho digestivo................................................................................... 106 Insuficiência hepática.................................................................................................. 108 Doenças do sistema endócrino.................................................................................. 110 Doenças do sangue..................................................................................................... 120 Doenças da hemóstase e da coagulação.................................................................. 128 Diáteses hemorrágicas................................................................................................ 130

6. Emergências em Periodontologia................................................................. 135 Susana Noronha, Gil Alcoforado

Introdução ................................................................................................................... 135 Abcesso periodontal ................................................................................................... 135 Doenças periodontais necrosantes ........................................................................... 141 Lesões endoperiodontais ........................................................................................... 147

7. Reabilitação Oral Fixa................................................................................... 157 Tiago Mourão

Introdução ................................................................................................................... 157 Fraturas de coroas ...................................................................................................... 159 Perda de restaurações ............................................................................................... 161 Pontes .......................................................................................................................... 163 Próteses sobre implantes .......................................................................................... 165 Notas finais ................................................................................................................. 167

8. Traumatismos................................................................................................. 169 António Felino, Inês Guerra Pereira

Introdução ................................................................................................................... 169 Exame clínico .............................................................................................................. 169 Exames auxiliares de diagnóstico ............................................................................. 171 Classificação ............................................................................................................... 172 Efeitos dos traumatismos dos dentes temporários sobre os dentes permanentes .... 193 Anexos ......................................................................................................................... 196

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Índice VII

9. Urgências Hemorrágicas em Cirurgia Oral.................................................. 199 Paulo Valejo Coelho

Introdução ................................................................................................................... 199 Hemorragias ............................................................................................................... 200 Princípios gerais de prevenção da hemorragia ....................................................... 202 Substâncias com ação sobre a hemóstase .............................................................. 206 Interrupção de antiagregantes ................................................................................... 209 Interrupção de anticoagulantes ................................................................................. 210 Métodos locais de controlo da hemorragia ............................................................... 210 Hemorragia controlável .............................................................................................. 216 Malformações vasculares .......................................................................................... 219

10. Urgências em Odontopediatria..................................................................... 225 Paula Faria Marques, Ana Coelho

Introdução ................................................................................................................... 225 Urgências relacionadas com infeções odontogénicas ............................................. 226 Urgências relacionadas com alterações da erupção dentária ................................ 227 Urgências relacionadas com traumatismos em dentição decídua ......................... 232 Urgências relacionadas com lesões dos tecidos moles .......................................... 237 Urgências relacionadas com anestesia local ........................................................... 239 Urgências relacionadas com a utilização tópica de flúor ........................................ 241 Urgências relacionadas com doenças infeciosas com manifestações orais.......... 242

11. Reabilitação Oral Removível......................................................................... 247 Maria Helena Figueiral, Fernando Morais Branco

Introdução.................................................................................................................... 247 Urgências que podem conduzir a situações graves de saúde ............................... 247 Urgências por dor ....................................................................................................... 250 Urgências por motivos estéticos ................................................................................ 252 Urgências por dificuldade em exercer a função mastigatória ................................. 254 Urgências por alterações fonéticas ........................................................................... 254

Urgências por alterações do paladar ........................................................................ 255 Urgências por alterações da saliva ........................................................................... 255 Urgências por manifestação de patologia oral associada ao uso de prótese removível ................................................................................................. 255 Urgências por reflexo de vómito aumentado............................................................. 260

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VIII Manual de Urgências em Medicina Oral

12. Antibioticoterapia em Medicina Oral........................................................... 263 Arlindo de Almeida

Introdução ................................................................................................................... 263 Diagnóstico ................................................................................................................. 263 Terapêutica das infeções oromaxilofaciais................................................................ 264 Antibioticoterapia profilática ..................................................................................... 272

Índice Remissivo.......................................................................................................... 275

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Autores COORDENADOR/AUTOR António de VASCONCELOS TAVARES Médico Estomatologista; Pós-Graduado em Reabilitação Oral e Implantologia pelo Institut de Stomatologie et Chirurgie Maxilo Faciale de l’Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Université Pierre et Marie Curie, Paris; Doutorado em Medicina; Decano e Professor Catedrático da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa; Investigador e Coordenador da Unidade de Investigação em Ciências Orais e Biomédicas de I&D, FCT n.º 4062; Ex-presidente da Secção Europeia do ICD (International College of Dentists).

AUTORES Gil ALCOFORADO

Professor Catedrático de Periodontologia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.

Arlindo de ALMEIDA

Professor Catedrático Aposentado da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.

João CARAMÊS

Professor Catedrático da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa; Presidente da Assembleia-Geral da Ordem dos Médicos-Dentistas; Diretor do Instituto de Implantologia.

Cecília CASACA

Médica; Médica Dentista; Professora Associada da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.

Ana COELHO

Especialista em Odontopediatria pela Universidade de Barcelona; Professora Auxiliar do Departamento de Odontopediatria da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.

Paulo Valejo COELHO

Especialista em Cirurgia Maxilofacial e Estomatologia; Professor de Cirurgia Oral e Maxilofacial da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa; Diretor do Serviço de Cirurgia Maxilofacial do Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE.

António FELINO

Professor Catedrático da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

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Manual de Urgências em Medicina Oral

Maria Helena FIGUEIRAL

Professora Catedrática da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

António GINJEIRA

Professor Associado com Agregação de Endodontia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.

Paula Faria MARQUES

Especialista em Odontopediatria pela Universidade de Minnesota, EUA; Regente de Odontopediatria; Professora Catedrática de Odontopediatria da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.

Fernando MORAIS BRANCO

Professor Catedrático Jubilado da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

Tiago MOURÃO

Professor Associado da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.

Susana NORONHA

Assistente de Periodontologia da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.

Inês Guerra PEREIRA

Assistente Convidada da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

Maria João RODRIGUES

Médica Dentista; Professora Associada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Membro eleito da Sociedade Científica da Universidade Católica Portuguesa; Membro eleito e representante de Portugal na European Academy of Craniomandibular Disorders.

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Introdução

IN PRINCIPIUM ERAT DENS “O Homem e o dente são contemporâneos, dado que o Senhor os formou de um só sopro depois de ter criado a luz e de ter extinguido a escuridão sem idade do mundo”. Retomo aqui, pelo seu significado histórico, esta frase de inspiração bíblica proferida pelo Senhor Professor Doutor Luís de Pina ao inaugurar o II Congresso Nacional de Estomatologia, organizado pela Sociedade Portuguesa de Estomatologia, em 1964. Como descrito no livro da Génesis, com a desobediência de Adão e Eva, ao comer o fruto proibido e ter cometido o pecado original, veio o consequente afastamento do Paraíso e a punição do Homem, com o seu cortejo de dores e sofrimento. A dor de origem dentária foi, durante milhares de anos, causadora de tal sofrimento que, de entre todas, era das mais temidas. O famoso cirurgião Ambroise Paré classificava-a de “aterradora” e dela dizia: “pior só a morte”. As causas e as consequências dessa terrível dor virão a merecer, ao longo da história, comprovada dedicação dos que possuem como nobre missão aliviar os padecimentos humanos. A arte dentária moderna tem o seu início em França, no decurso do século XVIII, mais precisamente em 1728, graças à publicação de uma obra notável da autoria de Pierre Fauchard, com 863 páginas, apresentada em dois volumes e intitulada Le Chirurgien Dentiste. Neste tratado, fruto de gigantesco trabalho, principalmente se considerarmos a época em que foi realizado, Fauchard abarca ampla informação sobre dentisteria, patologia, cirurgia e procedimentos protéticos, alguns dos quais, quase três séculos depois, ainda mantêm alguma utilidade. Este importante acontecimento veio comprovar como um livro, bem elaborado e contendo novos saberes, pode influenciar positivamente o desenvolvimento da ciência e da humanidade. A partir da sua edição, os ensinamentos nele contidos foram disseminados um pouco por todo o mundo, potenciando a irradiação do conhecimento das Ciências Dentárias, em especial na Europa e nos Estados Unidos da América (EUA). Embora a França tenha sido o berço do desenvolvimento da moderna dentisteria, durante o século XIX a liderança científica é deslocada para os EUA, acompanhando o extraordinário desenvolvimento promovido pela nova filosofia de progresso e modernidade. Apoiada pelo Presidente George Washington e robustecida pela imigração de técnicos qualificados oriundos da “Velha Europa”, em busca de melhores oportunidades profissionais e recursos financeiros, a expansão do conhecimento desponta e rapidamente se desenvolve graças à criação de novas Escolas Superiores e a um significativo aumento anual do número de publicações específicas dos domínios mais avançados. Entre 1800 e 1840 são publicados 44 tratados científicos de elevada qualidade e relevância na área das ciências dentárias. Decorria o ano de 1840 quando em Baltimore, nos EUA, foi fundada a primeira Escola de Medicina Dentária e, com ela, se dá início ao ensino superior organizado.

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XIV Manual de Urgências em Medicina Oral

O Baltimore College of Dental Surgery abriu as portas com apenas cinco alunos. Contudo, rapidamente evoluiu e se transformou numa Instituição de referência mundial. Diversos países da Europa seguiram o exemplo e outras Escolas abriram progressivamente as suas portas. Em Portugal, no ano de 1880, com a supressão da Real Junta do Protomedicato que controlava o exercício da Medicina, foi estabelecido um curto programa de ensino básico para Dentistas, com as seguintes disciplinas: anatomia, patologia, medicina operatória (conservação e extração de dentes) e prótese dentária. No final da formação, de cerca de seis meses, era obrigatória a aprovação num exame, perante um Júri de Professores das Escolas de Medicina e Cirurgia, que concedia acesso ao exercício da profissão. Esta prova podia ser realizada na Universidade de Coimbra ou nas Escolas Médico-Cirúrgicas de Lisboa e Porto. No início do séc. XIX havia, em Lisboa, cerca de meia centena de dentistas portugueses e duas dezenas de estrangeiros. Com o advento da Implantação da República em Portugal e o seu vasto programa de reformas, muitos foram os que acalentaram grande esperança na criação de um ensino universitário da arte dentária, concebido à semelhança do que já existia nos países mais desenvolvidos da Europa. Em janeiro de 1911, pouco tempo após a implantação da República, dois decretos assinados pelo Presidente da República, Dr. António José de Almeida, médico, alteram significativamente o estado deplorável a que tinha chegado a prática médico-dentária e criam condições para o desenvolvimento dos conhecimentos científicos, dignificação e reconhecimento que a adequada prática da arte dentária merecia. Com o primeiro decreto são suspensos os exames de dentista, datados do final do século XIX, por serem considerados, como cita o decreto, “insuficientes, desajustados e incompatíveis com as atuais exigências da ciência dentária”, estabelecendo ainda que o exercício da arte dentária é uma competência exclusiva dos médicos. O segundo decretava que a Estomatologia, a partir dessa data, era reconhecida como uma especialidade médica. A 22 de fevereiro do mesmo ano é criada a Disciplina de Clínica Estomatológica na Licenciatura em Medicina, então sujeita a reforma curricular. Infelizmente esta disciplina vem a ser extinta, em 1926, sem ter chegado a entrar em funcionamento. Por razões que nos são desconhecidas, não foi aberto o concurso para a respetiva docência. Para obterem o título de estomatologista pela Ordem dos Médicos, os candidatos deviam obter um certificado de frequência com aproveitamento nos serviços de Estomatologia dos Hospitais reconhecidos como adequados pela Ordem. Posteriormente passou a ser exigido, para além da frequência dos serviços hospitalares idóneos, um exame rigoroso e muito abrangente, normalmente com dois dias de provas. Constava de provas clínicas, exame escrito e prova oral final, perante um Júri nomeado pelo Colégio da Especialidade da Ordem dos Médicos. A Sociedade Portuguesa de Estomatologia, constituída em julho de 1919, foi a primeira especialidade médica a organizar-se em Sociedade Científica. Foi ainda das primeiras agremiações mundiais a filiar-se na Associação Estomatológica Internacional, a mais prestigiada sociedade internacional da época. Procurava-se ativamente o lançamento de um Instituto de Estomatologia em Lisboa, muito semelhante ao existente em Paris, no Hospital Salpêtrière. Pertenceu à Sociedade Portuguesa de Estomatologia a incumbência de promover o aperfeiçoamento da formação científica, deontológica e ética dos médicos estomatologistas

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Introdução XV

da época. Para alcançar esse desiderato começaram a ser organizadas palestras, com periodicidade mensal, editaram-se publicações periódicas de elevada qualidade científica, lecionaram-se cursos por prestigiados colegas portugueses e estrangeiros e promoveu-se a organização de importantes congressos. Durante décadas a Sociedade liderou e pugnou, arduamente, junto das entidades responsáveis, pela integração da Estomatologia no ensino universitário pós-graduado. Foi graças ao seu papel dinamizador que se atingiu um bom nível de aperfeiçoamento da arte dentária em Portugal, até ao aparecimento, em 1976, das primeiras Escolas Superiores de Medicina Dentária, em Lisboa e Porto. O currículo de ensino aprovado para as primeiras Faculdades de Medicina Dentária portuguesas foi inspirado no modelo dos países escandinavos, tendo obtido merecido e inegável sucesso graças à qualidade e dedicação dos seus docentes, ao entusiasmo dos funcionários e ao esforço e motivação dos alunos. “Com a fundação das Escolas Superiores de Medicina Dentária culminaram cem anos de lutas, vicissitudes e anseios, um século de esperanças e desilusões, em que alguns dos pioneiros se extinguiram, deixando a outras gerações a fé e a força para continuar a caminhada nunca interrompida” – Professor Doutor António Acácio Nunes da Silva.

OBJETIVOS

O Manual de Urgências em Medicina Oral foi concebido a pensar nos clínicos e nos alunos de Medicina Dentária que enfrentam, com alguma frequência na sua prática quotidiana, situações delicadas e constrangedoras. Apesar de só muito raramente colocarem em causa a vida humana podem ser potencialmente perigosas, muito dolorosas e causadoras de grande desconforto. O aliciante trabalho que foi produzido por todos os autores não se limita a um conjunto de apresentações meramente discursivas. Como o leitor poderá verificar pretendemos transmitir através do texto e da imagem, num diálogo constante entre a leitura e a representação gráfica que se deseja apelativo para o espírito, uma visão integrada das diversas situações e patologias que aconselham uma atuação urgente, sistematizada por áreas de especialização. A abordagem e o tratamento do doente numa situação de urgência constituem desafios cada vez mais significativos. É fundamental que os profissionais de saúde saibam exatamente o que fazer dominando com maestria as mais recentes metodologias terapêuticas e que possuam, prontas a serem utilizadas, as logísticas inerentes aos tratamentos necessários procurando evitar dificuldades clínicas que, por vezes, podem ser incómodas. Julgamos estar perante uma iniciativa de elevado interesse e qualidade, que preenche um espaço ainda em aberto na bibliografia das ciências da saúde oral. A sua publicação representa, ainda, um relevante contributo para as comemorações dos 40 anos da criação do Ensino Superior da Medicina Dentária em Portugal.

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António de Vasconcelos Tavares Coordenador

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Extratexto B

Figura 2.3 A – Abertura coronária num dente com pulpite irreversível, observando-se

pequena hemorragia que indica uma comunicação com a polpa, que irá permitir a anestesia; B – Introdução da agulha através da comunicação e injeção intrapulpar do anestésico.

Figura 2.4 A – Abertura coronária num dente com pulpite irreversível. Não se consegue ver o pavimento devido à abundante hemorragia; B – Mesmo plano, em maior ampliação; C – A hemorragia para ao fazer a pulpectomia total.

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Extratexto XXIX

Figura 7.6 Implante imediato com coroa provisória após fratura radicular do dente 21.

Figura 7.7 Fratura de um dente pilar com secção da ponte para a extração.

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XXXIV Manual de Urgências em Medicina Oral A

Figura 9.1 Doente, 60 anos, com terapêutica antiagregante plaquetar (150 mg/dia AAS)

que caiu sobre a hemiface esquerda, tendo resultado hematoma maciço da hemiface esquerda e pescoço, por lesão dos vasos faciais, de evolução rápida, com compromisso das vias aéreas. A – Hemorragia aguda da hemiface esquerda e do pescoço por secção traumática de artéria facial - controlo com altas doses de ácido tranexâmico endovenoso; B – Visualização da secção da artéria facial esquerda – reconstrução tridimensionais por TAC-angiografia; C – Três meses depois.

Figura 9.2 Hemóstase com pinças hemostáticas.

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capítulo

A Dor

António de Vasconcelos Tavares

CONCEITO DE DOR Há mais de um século, mais precisamente em julho de 1911, numa dissertação intitulada “A dor em clínica dentária” apresentada à Escola Médico-Cirúrgica do Porto, o Dr. Augusto Lourenço Simões iniciou o seu trabalho com a pergunta: O que é a dor? O autor procurou responder a esta questão demonstrando, ao longo da sua obra, possuir alargados conhecimentos científicos para a época. Terminou com a mesma interrogação com que tinha começado e apresentou uma definição que, embora não o satisfazendo por completo, julgou apropriada: “A dor é uma sensação mórbida muito desagradável e que pressupõe uma lesão de tecidos inervados.” Hoje ainda persiste alguma dificuldade em definir a dor com precisão. Fazendo uso do conceito tradicional, podemos dizer que: “A dor é um fenómeno subjetivo que consiste numa sensação desagradável e que indica uma lesão real de órgãos ou tecidos inervados.” A definição mais usualmente aceite é a divulgada pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP): “A dor é mais do que uma resposta resultante da integração central de impulsos dos nervos periféricos, ativados por estímulos locais, é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão real ou potencial.” A dor é um sintoma comum, está presente na maior parte das situações de urgência em Medicina Oral e, como é natural, será citada por diversas vezes nos diferentes capítulos desta obra. Não é nossa intenção reiterar o que adiante se encontra descrito sobre a dor mas, tão só, dedicar-lhe alguns comentários genéricos que julgamos pertinentes.

DIFICULDADES NA AVALIAÇÃO DA SENSAÇÃO DOLOROSA A complexidade que envolve a sensação dolorosa é ainda mais evidente quando verificamos que, no mesmo indivíduo, o que pode ser muito doloroso num momento pode não ser tanto noutro. As guerras e os seus campos de batalha sempre forneceram um amplo manancial de informações sobre a dor, as lesões traumáticas e outras patologias provocadas pela ampla panóplia de armas agressivas com que o homem tem “presenteado” os seus inimigos. A experiência acumulada nestes terrenos, de dor e morte, mostrou que a intensidade com que a dor é sentida também pode variar com o local e as circunstâncias em que ocorre. Alguns soldados feridos no auge da batalha e que apresentavam lesões muito graves, potencialmente muito dolorosas, declaravam que tinham sentido os ferimentos, mas não sofriam muita dor. A dor revelava-se em força após a fase aguda da refrega ter terminado. A clarificação do estudo da sensação dolorosa é ainda mais complicada quando se verifica que existem situações em que não se verifica uma relação direta entre o grau da lesão e a resposta dolorosa. Indivíduos da mesma família, com idade idêntica e do mesmo sexo, podem reagir à dor de maneira distinta. A educação e a ascendência cultural também influenciam o modo de reagir à dor. Os japoneses, ensinados desde

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Urgências em Endodontia 15

pouco de resina composta. Depois de termos o acesso endodôntico estabelecido, a drenagem inicia-se muitas vezes de forma espontânea, ou então logo após a exploração dos canais (Figura 2.8). A colocação do dique pode ser problemática, devido à pressão exercida pelo retentor, pelo que pode ser vantajoso fazer vários furos no dique e colocar o retentor num dente mais afastado (Figura 2.9). Após a drenagem do exsudado purulento e a instrumentação dos canais, o acesso endodôntico é encerrado. Se for necessário, reabre-se o acesso, para permitir nova drenagem, mas não há vantagem em deixar o acesso aberto. É aconselhável a prescrição de anti-inflamatório e analgésico durante três ou quatro dias. Não havendo drenagem, é de considerar a hipótese de prescrever um antibiótico durante oito a dez dias.

Figura 2.8 A – Drenagem de exsudado purulento logo após a entrada na câmara pulpar; B – Mesmo plano, em maior ampliação; C – Em alguns casos a drenagem só se inicia após a exploração dos canais com lima de pequeno calibre; D – Drenagem de exsudado após a remoção da lima exploradora; E – Fase final da drenagem, com saída apenas de sangue

(ver figuras a cores em Extratexto).

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26 Manual de Urgências em Medicina Oral A

Figura 3.4 Cirurgia para explantação de implante do dente 22 (A) através de dispositivo para torque de remoção (B) (ver figuras a cores em Extratexto).

Figura 3.5 Fase cirúrgica do dente 12 – recolocação de implante e regeneração óssea

guiada (ver figuras a cores em Extratexto).

Figura 3.6 Vista oclusal após regenera-

ção óssea guiada e colocação de novos implantes (ver figura a cores em Extratexto).

Figura 3.7 Tratamento finalizado com co-

roas de zircónia nos incisivos laterais (dentes 12 e 22) (ver figura a cores em Extratexto).

Quando existe a necessidade de osteotomias mais profundas, a cirurgia piezoelétrica não é tão efetiva[4], estando assim indicada a utilização de brocas diamantadas, longas e estreitas de alta rotação, com irrigação permanente. A remoção óssea deve ser realizada por mesial e distal, para prevenir a destruição da tábua óssea vestibular. As coroas e os pilares devem ser removidos antes de utilizar estas técnicas para melhor acesso ao implante.

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Disfunções Temporomandibulares 69

terminações nervosas do ramo afetado, na dor referida as sensações não são sentidas na zona do nervo envolvido. A dor referida de grande intensidade pode justificar uma consulta de urgência. É uma dor incomodativa, localizada no crânio, face ou dentes (Figura 4.2). Pode ser acompanhada de hiperalgesia da zona de dor referida; sensação de maloclusão não confirmada clinicamente; sudorese, lacrimejamento e distúrbios propriocetivos, por exemplo, desequilíbrios ou zumbidos; limitação da abertura bucal. Isto pode levar os doentes a imaginar quadros clínicos mais graves do que o são na realidade. Distingue-se clinicamente pelo facto de existirem, em músculos, fáscia ou tendões, “pontos gatilho”, áreas de tecido hipersensível que causam dor referida. É imprescindível, para o diagnóstico diferencial, procurar os “pontos gatilho”, uma vez que é imperativo que a fonte da dor seja identificada, neste caso, através da provocação da dor. A pressão digital sobre o “ponto gatilho”, mantida durante alguns segundos, aumenta ou faz surgir a dor referida. O “ponto gatilho” ativo provoca dor. Mas, se se encontra latente, torna-se clinicamente silencioso à dor, podendo persistir durante anos, predispondo o doente a surtos de agudização. O sobreuso muscular ou stress podem reativar os “pontos gatilho” latentes. As alterações musculares periféricas, determinantes de estímulos aferentes constantes e de convergência, têm um efeito excitatório central. A dor pode ocorrer tanto em repouso como durante a função muscular. O doente tem mais consciência da dor referida do que da zona de origem da dor. As cefaleias dos doentes com DTM devem-se frequentemente a dor miofascial.

Figura 4.2 Exemplo de “pontos gatilho” e zonas de dor referida assinalados.

Existem ainda outras situações, eventualmente acompanhadas por dor muscular ou limitação dos movimentos mandibulares, que devem ser consideradas no diagnós tico diferencial: mais comumente, infeções dentárias e pericoronarite, que podem originar dor que irradia para a face e simular outras fontes de dor, devido a sensibilização neuronal central; menos comuns são fibromialgia, síndrome de Eagle (alongamento da apófise estiloide) e síndrome de Trotter (carcinoma da nasofaringe). Algumas outras entidades patológicas que podem causar dor na face podem ser importantes, apesar da sua baixa frequência, pela sua perigosidade e daí que o diagnóstico precoce seja muito importante. Referimo-nos à arterite temporal e à dor cardíaca que irradia para a face. A arterite temporal ocorre muito raramente, mas se não for diagnosticada precocemente, e não for instituída a terapêutica com corticosteroides, incorre-se no risco de cegueira, devido a uma neuropatia isquémica aguda

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Urgências em Odontopediatria 237

Figura 10.23 Sequela de traumatismo. Erupção ectópica do dente 21 (ver figura a cores em

Extratexto).

Figura 10.24 Sequela de traumatismo. Inclusão do dente 11 após intrusão do antecessor

decíduo. Aspeto radiográfico (ver figura a cores em Extratexto).

URGÊNCIAS RELACIONADAS COM LESÕES DOS TECIDOS MOLES O aparecimento de lesões ao nível dos tecidos moles da cavidade oral, que não sendo acompanhadas por quaisquer outros sinais ou sintomas também não apresentam regressão, são muitas vezes motivo de ansiedade e procura de uma consulta de urgência por parte dos pais.

Mucocelo O mucocelo é uma lesão benigna frequente em crianças e adolescentes, que resulta da rutura do canal excretor de uma glândula salivar acessória e consequente extravasamento de mucina para o tecido conjuntivo adjacente, podendo estar ou não circunscrito por uma cápsula fibrosa[19]. A análise microscópica das lesões permite classificá-las em lesões com extravasamento de muco ou lesões com retenção de muco, dependendo da presença ou ausência de revestimento que pode ser de três tipos, epitelial, de tecido de granulação ou de tecido conjuntivo. Em crianças a quase totalidade das lesões são do tipo com extravasamento de muco. A ocorrência prévia de traumatismo é um fator sempre associado ao desenvolvimento desta patologia. Em alguns casos, a fricção contra aparatologia ortodôntica

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Reabilitação Oral Removível 251

uma situação relativamente comum em desdentados posteriores (classes I e II de Kennedy) que usam próteses desadaptadas. Ao ser exercida força mastigatória nos dentes protéticos posteriores, a sela afunda-se na mucosa de suporte, levando o conector maior a movimentar-se e, muitas vezes, a ferir a mucosa do rebordo alveolar inferior lingual junto aos dentes anteriores. Nestes casos deve-se proceder à readaptação da prótese, recorrendo habitualmente ao rebasamento das selas posteriores.

Mordedura

da mucosa jugal ou da língua

Outra das situações que os pacientes referem como despertando dor após a colocação de uma prótese removível é o facto de morderem frequentemente a mucosa jugal e/ /ou a língua. De facto, a maioria das próteses removíveis ocupa um volume considerável na cavidade oral e, sobretudo, no período imediatamente após a colocação da prótese, há um conflito entre as estruturas envolventes e a prótese para ocupação dessa área. Esta situação é ainda agravada nos casos em que os espaços desdentados não foram reabilitados logo após as extrações dentárias, pois tanto a mucosa jugal como a língua rapidamente ocupam o lugar deixado livre pelos dentes. Geral mente, depois de um período de transição de duração relativamente curta, mas variável, este conflito é resolvido, voltando cada uma a ocupar o seu respetivo sítio. É evidente que esta readaptação dificilmente se efetua se a prótese estiver mal executada, em particular no que se refere à montagem dos dentes e respeito pela zona neutra.

Dor

nos dentes pilares

Uma queixa frequente após a colocação de uma prótese removível, em especial quando se trata de uma prótese esquelética, é dor nos dentes pilares. Esta situação é quase sempre devida a força exagerada dos retentores diretos (habitualmente ganchos fundidos em conjunto com o próprio esqueleto da prótese) sobre os dentes naturais de apoio. Quando o desenho da prótese é corretamente estudado e o trabalho devidamente executado, basta aliviar um pouco os ganchos (na zona evidenciada pela disclosing wax, por exemplo) junto aos dentes que despertam dor. Obviamente é necessário despistar a hipótese de os próprios dentes pilares não estarem sãos.

Dor

difusa

Nos dias seguintes à colocação de uma prótese removível, por vezes surge uma dor difusa, não localizada, que os doentes têm dificuldade em caracterizar. Este tipo de dor está geralmente associado a erros de oclusão e obriga a uma pesquisa sistemática de todos os contactos oclusais, tanto em intercuspidação máxima como em movimentos excêntricos. Também é de esperar que surja dor muscular, difusa e transitória, de maior ou menor intensidade, nos casos em que aumentamos a dimensão vertical de oclusão de um paciente que a apresenta diminuída.

Dor

na zona da articulação temporomandibular

Sendo o sistema estomatognático uma entidade tão complexa, é expectável que quando surgem alterações num ou mais dos seus componentes estas venham a repercutir-se em todo o sistema. Assim, modificar o posicionamento ou a forma dos dentes, por exemplo, pode vir a ter consequências a nível da articulação temporomandibular (ATM). Em

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