Saúde Mental das Pessoas Mais Velhas by Grupo Lidel

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SAÚDE MENTAL DAS PESSOAS MAIS VELHAS

Grupo

LIDEL Líder em edições de medicina

30,5 mm

17cm x 24cm

Com o envelhecimento da população, espera-se nas próximas décadas um aumento de patologia psiquiátrica em pessoas mais velhas. Este facto, associado às doenças crónicas, à dependência física e à carência económica, terá um impacto direto e indireto ao nível dos serviços de saúde e na sociedade em geral. Este livro, Saúde Mental das Pessoas Mais Velhas, fruto da colaboração entre médicos e psicólogos, pretende contribuir para a formação dos diferentes profissionais que têm de dar resposta às necessidades das pessoas mais velhas. Nas suas seis secções procurou-se traçar um roteiro de questões que atravessam a aprendizagem e a intervenção nas problemáticas clínicas do envelhecimento:

. . . . . .

Psicologia do envelhecimento; Bases neuropsicológicas; Avaliação; Psicopatologia e perturbações cognitivas; Intervenções; Sociedade, direito e saúde.

O livro é dirigido não só aos médicos de família, que são aqueles que têm de dar uma resposta mais próxima a esta população, aos psiquiatras e outros especialistas médicos, mas também aos psicólogos, psicogerontologistas, gerontologistas, enfermeiros, assistentes sociais e outros profissionais que se dedicam a melhorar a saúde e a qualidade de vida das pessoas mais velhas. Os estudantes destas diferentes áreas de formação são naturalmente os outros destinatários privilegiados desta obra.

ISBN 978-989-752-147-8

9 789897 521478

SAÚDE MENTAL DAS PESSOAS MAIS VELHAS

Líder em edições de medicina

9 cm

www.lidel.pt

4 cm

Horácio Firmino Mário R. Simões Joaquim Cerejeira

17cm x 24cm

9 cm

HORÁCIO FIRMINO Fundador da Unidade de Gerontopsiquiatria dos Hospitais da Universidade de Coimbra/CHUC.

SAÚDE MENTAL DAS PESSOAS MAIS VELHAS

MÁRIO R. SIMÕES Coordenador do Programa de Doutoramento em Neuropsicologia e da área de Psicogerontologia Clínica do Mestrado Integrado em Psicologia (FPCE-UC).

Coordenação:

Horácio Firmino I Mário R. Simões I Joaquim Cerejeira JOAQUIM CEREJEIRA Coordenador da Unidade de Gerontopsiquiatria do CRI de Psiquiatria do CHUC.

Saúde mental das pessoas mais velhas

Coordenação Horácio Firmino Mário R. Simões Joaquim Cerejeira

Lidel – edições técnicas, lda. www.lidel.pt

Índice

Autores......................................................................................................................................... VII Prefácio 1..................................................................................................................................... XIII Raimundo Mateos Prefácio 2..................................................................................................................................... XIV Reis Marques Introdução................................................................................................................................... XV Siglas e abreviaturas..................................................................................................................... XVII

Parte I – O Envelhecimento e a Sociedade......................................................................

1. Envelhecimento ativo e com sentido. ..........................................................................

2. Envelhecimento e qualidade de vida...........................................................................

Parte II – Neuropsicologia. .................................................................................................

3. A memória nas pessoas mais velhas.............................................................................

4. Linguagem e envelhecimento.......................................................................................

5. As funções executivas e envelhecimento.....................................................................

Margarida Pedroso de Lima

Manuela Vilar, Liliana B. Sousa, Horácio Firmino, Mário R. Simões

Maria Salomé Pinho

José Leitão

Luís Pires, Mário R. Simões, José Leitão, Chiara Guerrini

Parte III – Avaliação. ............................................................................................................ 109 6. Avaliação médico-psiquiátrica da pessoa mais velha. ............................................. 111 Horácio Firmino

7. Avaliação neuropsicológica de pessoas mais velhas.................................................. 127 Mário R. Simões, Pedro Armelim Almiro, Salomé Caldeira, Manuela Vilar, Liliana B. Sousa, Sandra Freitas

III

Saúde mental das pessoas mais velhas

8. Testes computorizados na avaliação de adultos idosos............................................ 165 Catarina Marques-Costa, Marta Matos Gonçalves, Mário R. Simões

9. Avaliação neuropsicológica dos comportamentos de condução de pessoas mais 9. velhas................................................................................................................................. 183 Inês Saraiva Ferreira, Mário R. Simões, Horácio Firmino

Parte IV – Psicopatologia.................................................................................................... 201 10. Perturbações da personalidade. ................................................................................... 203 Bruno Ribeiro, Orlando von Doellinger

11. Alcoolismo e outras dependências............................................................................... 215 Manuela Matos, Horácio Firmino

12. Perturbação de somatização e de ansiedade.............................................................. 229 Sandra Neves, Jorge Tudela, Horácio Firmino

13. Perturbações do sono..................................................................................................... 249 Cristina Miguel

14. Depressão e suicídio....................................................................................................... 257 Vasco Nogueira

15. Doença bipolar................................................................................................................ 267 Ana Silva Pinto

16. Psicoses tardias e esquizofrenia. .................................................................................. 277 João Viegas, Luís Marques

17. Delirium............................................................................................................................ 291 Diana Rafaela, Joaquim Cerejeira

18. Défice cognitivo ligeiro.................................................................................................. 305 Elisabete Albuquerque, Pedro Sá Esteves, Joaquim Cerejeira

19. Doença de Alzheimer...................................................................................................... 309 Elisabete Albuquerque, Pedro Sá Esteves, Joaquim Cerejeira

20. Demência frontotemporal............................................................................................. 321 Pedro Sá Esteves, Elisabete Albuquerque, Joaquim Cerejeira

21. Demência com corpos de Lewy.................................................................................... 335 Pedro Sá Esteves, Elisabete Albuquerque, Joaquim Cerejeira

22. Demência vascular.......................................................................................................... 349 Pedro Sá Esteves, Elisabete Albuquerque, Joaquim Cerejeira

23. Sintomas comportamentais e psicológicos na demência......................................... 361 Luísa Lagarto, Horácio Firmino

Avaliação neuropsicológica dos comportamentos de condução de pessoas mais velhas Índice

Parte V – Intervenções......................................................................................................... 371 24. Intervenções nas famílias e cuidadores: programa Comfamília+......................... 373 Lisa Nunes, Aida Bessa

25. Psicofarmacologia: implicações nas pessoas mais velhas........................................ 379 Joana Andrade, Horácio Firmino

26. Terapia cognitivo-comportamental no idoso............................................................ 389 Paula Castilho, José Pinto-Gouveia

27. Reabilitação neuropsicológica...................................................................................... 405 Ana Rita Silva

Parte VI – Sociedade, Direito e Saúde.............................................................................. 423 28. Organização de serviços................................................................................................ 425 Horácio Firmino, Joaquim Cerejeira

29. Acessibilidade e suporte social. .................................................................................... 439 Cláudia Correia

30. Violência sobre a pessoa mais velha. ........................................................................... 445 João Redondo, Horácio Firmino, Sandra Pereira, Ana Teresa Correia

31. Capacidade financeira e testamentária....................................................................... 479 Liliana B. Sousa, Manuela Vilar, Horácio Firmino, Mário R. Simões

32. Um novo conceito: a capacidade para consentir....................................................... 497 André Gonçalo Dias Pereira

Posfácio........................................................................................................................................ 503 Adriano Vaz Serra

Índice remissivo........................................................................................................................... 513

Autores

▪▪Coordenadores/Autores

Horácio Firmino Fundador e Coordenador da Consulta/Unidade de Gerontopsiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE/Hospitais da Universidade de Coimbra (CHUC/HUC) (1991 ‑2013); Presidente da Associação Portuguesa de Gerontopsiquiatria (2004‑2007); Presidente da Associação Europeia de Psiquiatria Geriátrica (2012‑2014); Membro da Board da Associação Internacional de Psicogeriatria (2007‑2009 e 2013‑2014); Tesoureiro da Comissão Executiva da Associação Internacional de Psicogeriatria (2009‑2013); Coordenador do Hospital de Dia de Psiquiatria do CRI de Psiquiatria e Saúde Mental do CHUC (desde setembro de 2013); Vice ‑Presidente da Associação Portuguesa de Psiquiatria Biológica (2011‑2014); Professor da Unidade Curricular de Patologia Psiquiátrica do Idoso no mestrado de Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (2004‑2014); Professor Convidado da Psicopatologia do Envelhecimento no Curso de Gerontologia Social da Escola Superior de Educação de Coimbra (desde 2010). Joaquim Cerejeira Professor Auxiliar de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Coordenador da Unidade de Gerontopsiquiatria do CRI de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Mário R. Simões Diretor do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra (PsyAssessmentLab, FPCE-UC); Responsável pela Consulta de Avaliação Neuropsicológica (CPSC-FPCE-U); Coordenador do Programa de Doutoramento em Neuropsicologia e da subárea de especialização de Psicogerontologia Clínica do Mestrado Integrado de Psicologia (FPCE-UC); Investigador Responsável do Grupo de Investigação Neurosciences, Neuropsychology and Cognitive Assessment (N2CA, CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comportamental); Professor Catedrático na FPCE-UC.

▪▪AUTORES

Aida Bessa Enfermeira Especialista em Saúde Mental e Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.

VII

Saúde mental das pessoas mais velhas

Ana Rita Silva Psicóloga; Doutorada em Neuropsicologia na Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra. Ana Silva Pinto Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar do Porto, EPE; Docente Convidada das cadeiras de Psicologia Médica e Saúde Mental do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar; Fundadora da Consulta de Psiquiatria Geriátrica do Hospital de Santo André em Leiria (2009‑2010); Colaboradora da Consulta de Gerontopsiquiatria dos Hospitais da Universidade de Coimbra (2005‑2008) e da Consulta de Psiquiatria Geriátrica do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra, EPE (2007‑2008). Ana Teresa Correia Mestre em Psicologia Clínica, subespecialização em Psicologia Forense, pela Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra; Integrou o Projeto de Intervenção em Rede (2009‑2012), na área da investigação, e colaborou nas atividades do Serviço de Violência Familiar. André Gonçalo Dias Pereira Presidente da Direção do Centro de Direito Biomédico; Professor da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra. Bruno Ribeiro Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE. Catarina Marques‑Costa Mestre em Psicologia do Idoso pela Faculdade de Psicologia da Universidade do Porto; Editora e Diretora Editorial da Revista E‑PSI; Membro do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra (PsyAssessmentLab, FPCE-UC). Chiara Guerrini Professora Assistente no Departamento de Psicologia da University of Hull (Reino Unido). Cláudia Correia Técnica Superior de Serviço Social do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Cristina Miguel Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Hospital Particular do Algarve. Diana Rafaela Médica Interna de Formação Específica em Psiquiatria no CRI de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Elisabete Albuquerque Médica Interna de Psiquiatria; Membro da Unidade de Gerontopsiquiatria do CRI de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. VIII

Autores

Inês Saraiva Ferreira Professora Auxiliar de Psicologia na Universidade Europeia, Laureate International Universities, Lisboa; Doutorada em Psicologia na especialidade de Avaliação Psicológica pela Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra (FPCE-UC); Membro do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra (PsyAssessmentLab, FPCE-UC) e do Grupo de Investigação Neurosciences, Neuropsychology and Cognitive Assessment (N2CA, CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comportamental). Joana Andrade Médica Psiquiatra no CRI de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Membro da Consulta de Gerontopsiquiatria; Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. João Redondo Consultor de Psiquiatria no CRI de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (CHUC). Coordenador do Centro de Prevenção e Tratamento do Trauma Psicogénico (CPTTP) do CRI de Psiquiatria e Saúde Mental do CHUC. Fundador do “Serviço de Violência Familiar” (atual Unidade de Violência Familiar – CPTTP). Cofundador do Grupo Violência: Informação, Investigação, Intervenção; Cofundador da Rede Escola Contra a Violência; Supervisor e Terapeuta Familiar na Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar; Diretor de Psicodrama na Sociedade Portuguesa de Psicodrama. João Viegas Médico de Internato Complementar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Jorge Tudela Assistente Hospitalar Graduado de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Membro da Unidade de Gerontopsiquiatria. José Leitão Professor Auxiliar na Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra; Membro do Grupo de Investigação Neurosciences, Neuropsychology and Cognitive Assessment (N2CA, CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comportamental).

José Pinto‑Gouveia Médico Psiquiatra; Doutorado em Psicologia Clínica; Professor Catedrático da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra. Liliana B. Sousa Psicóloga; IDEALMED – Unidade Hospitalar de Coimbra; Doutorada em Psicologia, especialidade em Psicologia Forense pela Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra (FPCE-UC); Membro do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra (PsyAssessmentLab, FPCE-UC) e do Grupo de Investigação Neurosciences, Neuropsychology and Cognitive AssessIX

Saúde mental das pessoas mais velhas

ment (N2CA, CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comportamental). Lisa Nunes Enfermeira com Especialidade em Saúde Mental e Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Luís Marques Consulta de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Membro da Unidade de Gerontopsiquiatria. Luís Pires Aluno de doutoramento em Psicologia na especialidade de Neuropsicologia (FPCE-UC); Membro do Grupo de Investigação Neurosciences, Neuropsychology and Cognitive Assessment (N2CA, CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo ‑Comportamental); Membro efetivo da Ordem dos Psicólogos Portugueses. Luísa Lagarto Médica Interna de Psiquiatria do CRI de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (CHUC); Membro da Unidade de Gerontopsiquiatria do CRI de Psiquiatria e Saúde Mental do CHUC; Doutoranda na Faculdade de Medicina de Coimbra. Manuela Matos Médica Psiquiatra no Instituto NovaMente. Manuela Vilar Professora Auxiliar da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra. Margarida Pedroso de Lima Professora Associada com Agregação na Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra; Membro do Grupo de Investigação Neurosciences, Neuropsychology and Cognitive Assessment (N2CA, CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comportamental). Maria Salomé Pinho Professora Auxiliar na Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra. Marta Matos Gonçalves Aluna de Doutoramento em Psicologia na Especialidade de Neuropsicologia na Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra. Orlando von Doellinger Assistente Hospitalar Graduado de Psiquiatria no Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE; Professor Auxiliar Convidado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. X

Autores

Paula Castilho Psicóloga Clínica Cognitivo‑Comportamental; Doutora em Psicologia Clínica pela Universidade de Coimbra; Professora Auxiliar da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra. Pedro Armelim Almiro Membro do Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo‑Comportamental (CINEICC) e do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra (PsyAssessmentLab, FPCE‑UC); Doutor em Avaliação Psicológica pela FPCE‑UC. Pedro Sá Esteves Interno do Internato Complementar de Psiquiatria e membro da Unidade de Gerontopsiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Salomé Caldeira Psicóloga no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Membro do Grupo de Investigação Neurosciences, Neuropsychology and Cognitive Assessment (N2CA, CINEICC – Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo-Comportamental). Sandra Freitas Investigadora Pós‑Doutoral do Centro de Neurociências e Biologia Celular (CNC), do Centro de Investigação do Núcleo de Estudos e Intervenção Cognitivo‑Comportamental (CINEICC) e do Laboratório de Avaliação Psicológica e Psicometria da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra (PsyAssessmentLab, FPCE‑UC); Doutorada em Neuropsicologia pela FPCE‑UC. Sandra Neves Médica Interna de Formação Específica de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Membro da Unidade de Gerontopsiquiatria; Membro da Consulta de Prevenção do Suicídio; Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Sandra Pereira Médica Psiquiatra no Centre Hospitalier Mont de Marsan – Sainte‑Anne; Responsável da Unidade de Gerontopsiquiatria do Hospital Psiquiátrico Sainte‑Anne.

Vasco Nogueira Médico Psiquiatra do Serviço de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

PrefácioS

Assumo com prazer a tarefa de prefaciar um livro sobre a saúde mental para as pessoas mais velhas, especialmente por estar escrito numa língua irmã, por colegas e amigos portugueses. Desde o início que me agrada a forma como foi construído, pois os autores consideram fundamental a interdisciplinaridade, a colaboração do psiquiatra com o psicólogo, e que o mestre tenha contado com o discípulo desde a conceção desta obra. O livro estrutura‑se em seis secções. A introdução apresenta as inquestionáveis referências da mudança dramática da demografia que se vêm desenrolando desde o século passado, que se amplificam no século XXI e que se relacionam com a temática da qualidade de vida. A segunda é dedicada às fases da neuropsicologia, a que se segue a secção que engloba a avaliação neuropsicológica, incluindo a necessária avaliação médico‑psiquiátrica e os aspetos de grande atualidade, o papel da dita avaliação em suportes informáticos e a avaliação da capacidade de condução das pessoas mais velhas. A secção da psicopatologia reúne a inúmera variedade de síndromes psicopatológicas da idade avançada, dando uma atenção especial aos tipos de demências mais frequentes. A secção de intervenções reconhece, através de uma perspetiva interdisciplinar, as diversas intervenções terapêuticas do tipo bio‑psico-social, sem esquecer o capítulo dedicado aos cuidadores de doentes com problemas mentais. A última secção versa sobre os aspetos sociais, médico‑legais, incluindo um capítulo dedicado à organização dos serviços psicogeriátricos, no qual Horácio Firmino e Joaquim Cerejeira re-

lembram os princípios enumerados dos clássicos “documentos de consenso de Lausanne” procurando aproximá-los da realidade portuguesa. Não se trata de uma obra enciclopédica, mas antes pretende ser prática e fazer com que o leitor se aperceba dos aspetos básicos necessários para abordar a saúde mental das pessoas mais velhas. Horácio Firmino confidenciou-me, que, com a obra agora publicada, se pretende comemorar o 25.º aniversário da criação da consulta de Gerontopsiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). É para minha grande satisfação que a sua reconhecida liderança na Psicogeriatria portuguesa e internacional esteja patente neste livro, ficando aqui o testemunho da cooperação interdisciplinar com os seus colegas, e se comece a colher o fruto nos seus discípulos. Congratulamo‑nos com a obra e aproveitamos para desejar que o modelo psicogeriátrico continue a consolidar‑se em Portugal. Raimundo Mateos

Professor Titular de Psiquiatria, Universidade de Santiago de Compostela (USC) Responsável pela Unidade de Psicogeriatria do Complexo Hospitalar Universitário de Santiago, Espanha Presidente da International Psychogeriatric Association (IPA)

XIII

Numa época em que se enfatiza a importância dos fatores demográficos no evoluir da sociedade, não é exaltante a forma como vemos a sociedade portuguesa a envelhecer e os nascimentos a diminuírem. Estes dados devem alertar os poderes públicos para a necessidade de se estimular a inversão do panorama atual, mas também levar os responsáveis da saúde a planear e fazer opções quanto aos cuidados a disponibilizar a uma população envelhecida. Todos sabemos das vulnerabilidades desta faixa etária, dos constrangimentos económicos e sociais a que estão sujeitos, das vivências de abandono a que muitos estão votados, pelo que se impõem medidas de proteção e apoio, por forma a serem disponibilizadas condições mínimas de existência digna. Quando a doença se anuncia no idoso, é importante que compreendamos os múltiplos aspetos que estão em jogo e, bem assim, perceber que, para além dos sinais e sintomas próprios da patologia em questão, se juntam também outros, decorrentes das insuficiências múltiplas dos órgãos, que mais não são do que as consequências naturais do envelhecimento. Sabemos que os indivíduos apresentam uma grande diversidade na forma como envelhecem, provavelmente assente na variabilidade genética das pessoas e nas condições em que ocorre. Igualmente, a apresentação das doenças depende de fatores múltiplos como a suscetibilidade individual, os fatores de risco, a natureza do agente patogénico, um conjunto de aspetos ligados aos recursos sociais e as capacidades de reserva pessoal. XIV

Quanto aos aspetos diferenciadores dos períodos de vida mais jovens, a doença no idoso produz normalmente incapacidade física, graus de dependência vários, dificuldades a nível da saúde mental, deterioração da qualidade de vida e, muitas vezes, a institucionalização do indivíduo. São alguns destes vetores que fazem a especificidade da doença no idoso e mais acentuam a necessidade de conhecermos aprofundadamente as particularidades e mudanças próprias da saúde mental. Desde já, referir a dificuldade em distinguir algumas modificações psicológicas decorrentes da doença e do envelhecimento dos processos psicopatológicos de doenças mentais. São muitos os fatores que interferem no processo de envelhecimento psicológico e que podem precipitar um processo patológico. Entre eles, destacamos as doenças do sistema nervoso central, doenças do foro orgânico e/ou as condicionantes patogénicas de ordem sociofamiliar e até ambiental. Geram‑se, deste modo, perturbações psicopatológicas que importa diagnosticar e tratar. Este livro, Saúde Mental das Pessoas Mais Velhas, destina‑se a ajudar os cuidadores e os familiares a melhorarem o seu desempenho, e foi escrito por muitos profissionais que ajudam a Unidade de Gerontopsiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) a ser uma referência nacional na forma de prestação de cuidados aos idosos. Reis Marques

Diretor do CRI de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Introdução

O presente livro, Saúde Mental das Pessoas Mais Velhas, surge na prossecução das atividades que, ao longo dos últimos 25 anos, foram desenvolvidas no Serviço de Psiquiatria dos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC), na então Consulta de Gerontopsiquiatria, a qual foi enriquecida com a colaboração resultante da criação recente da subárea de especialização em Psicogerontologia Clínica, do Mestrado Integrado de Psicologia na Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Coimbra (2005). Com a fusão dos Hospitais, e atendendo à experiência acumulada não só nos HUC, mas também no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra (CHPC), a consulta deu lugar à Unidade de Gerontopsiquiatria, integrada no Centro de Responsabilidade Integrado de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC). Fruto desta cooperação, foram desenvolvidos, ao longo destes anos, diversos projetos de investigação com financiamento externo, tendo muitos culminado na apresentação de dissertações de Mestrado e de Doutoramento nas Faculdades de Psicologia e de Medicina da Universidade de Coimbra, bem como em numerosas comunicações e publicações em prestigiados livros e revistas nacionais e internacionais. A par das investigações implementadas ao longo dos últimos anos, sempre foi assumida por nós uma vertente assistencial em que o Ensino seria uma das prioridades. Desta forma, dezenas de médicos e psicólogos fizeram a sua formação entre nós, através de diversos cursos e congressos que organizamos, para além das aulas em diferentes unidades curriculares, seminários e estágios dos referidos cursos.

Com o envelhecimento da população, é necessário encontrar novas respostas assistenciais e aprofundar o estudo sobre as consequências do envelhecimento, numa atitude sempre ativa e vigilante da realidade. Assim, esta obra tem a colaboração daqueles que têm trabalhado nos projetos de Gerontopsiquiatria e de Psicogerontologia Clínica em Coimbra e de outros que fizeram a sua formação entre nós e tem como objetivo contribuir para a formação dos profissionais que têm de dar respostas às necessidades dos mais velhos. Este livro está organizado em seis secções, que procuram traçar um “roteiro” de questões que atravessam a aprendizagem e a intervenção nas problemáticas clínicas do envelhecimento: psicologia do envelhecimento; bases neuropsicológicas; avaliação; psicopatologia; intervenções; sociedade, direito e saúde. Deste modo, temos fundadas expectativas de que este livro possa ser útil para a prática profissional, o ensino e a investigação, e afirmamos que ele constitui um ponto de partida para novos desafios. Não podemos deixar de agradecer a todos os que tornaram possível a publicação desta obra, desde logo, os autores, que aderiram ao repto que lhes lançámos, à LIDEL, que, após uma conversa informal, nos incitou a concretizar o projeto, e, finalmente, às nossas famílias e aos idosos, que são o nosso estímulo e fonte de gratificação. Horácio Firmino, Mário R. Simões, Joaquim Cerejeira (Coordenadores) XV

siglas e abreviaturas

A AAC – angiopatia amiloide cerebral AAIQOL – Activity and Affect Indicators of Quality of Life AAQ – Attitudes to Ageing Questionnaire ABVD – atividade básica de vida diária ACE-R – Addenbrooke’s Cognitive Examination Revised ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde ACTIVE – Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly ADL – Index of Activities of Daily Living ADRQL –Alzheimer’s Disease Related Quality of Life ADT – antidepressivo tricíclico AEA – Action on Elder Abuse AFC – análise fatorial confirmatória AIT – acidente isquémico transitório AIVD – atividade instrumental de vida diária AIVD-A – atividade instrumental de vida diária avançada AIVD-F – atividade instrumental de vida diária familiar ALT – alanina aminotransferase AMA – American Medical Association APA – Associação Americana de Psicologia (American Psychological Association) APAV – Associação Portuguesa de Apoio à Vítima APL – afasia progressiva logopénica APNF – afasia progressiva não fluente APP – afasia progressiva primária

AQoL – Assessment of Quality of Life AVC – acidente vascular cerebral AVD – atividade de vida diária

B BADS – Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome BAPCON – Sistema Integrado para Avaliação Psicológica de Condutores BASQID – Bath Assessment of Subjetive Quality of Life in Dementia BDI – Inventário de Depressão de Beck (Beck Depression Inventory) BHE – barreira hematoencefálica BSI – Inventário de Sintomas Psicopatológicos BZD – benzodiazepina

C CADASIL – arteriopatia cerebral autossómica dominante com enfartes subcorticais e leucoencefalopatia (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) CADI – Índice de Avaliação das Dificuldades do Cuidador CALTAP – teoria contextual do ciclo de vida para adaptar a Psicoterapia (Contextual Adult Lifespan Theory for Adapting Psychotherapy) CAM – Confusion Assessment Method CAMI – Índice de Avaliação das Estratégias de Coping do Cuidador CAMPROMPT – Cambridge Prospective Memory Test

Saúde mental das pessoas mais velhas

CASI – Índice de Avaliação da Satisfação do Cuidador CBS – Cornell-Brown Scale for Quality of Life in Dementia CCMSC – Contextual, Cohort-based, Maturity, Specific Challenge Model CDQLP – Community Dementia Quality of Life Profile CDR – Clinical Dementia Rating CES-D – Center for Epidemiologic Studies Depression Scale CGIC – Clinical Global Impression of Change

DQoL – Dementia Quality of Life Scale DRS – Escala de Avaliação da Demência (Dementia Rating Scale) DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DV – demência vascular DVF – demência variante frontal

E EA – envelhecimento ativo EAD – exame auxiliar de diagnóstico

CID – Classificação Internacional das Doenças

EAM – enfarte agudo do miocárdio

COWAT – Teste de Fluência Verbal Fonémica (Controlled Oral Word Association Test)

ECA – Epidemiologic Catchment Area ECG – eletrocardiograma

CPAP – pressão positiva contínua das vias aéreas

ECT – eletroconvulsivoterapia

CPTTP – Centro de Prevenção e Tratamento do Trauma Psicogénico

EEG – eletroencefalograma

CRF – corticotrofina

EPQ-R – Questionário de Personalidade de Eysenck – Forma Revista

D DA – doença de Alzheimer DaTSCAN – Dopamine Transporter Scan DB – doença bipolar DBIP – doença bipolar de início precoce DBIT – doença bipolar de início tardio

ELA – esclerose lateral amiotrófica

EQ – EuroQol EQ-5D – EuroQol-5D

F FAB – Frontal Assessment Battery

DCB – degenerescência corticobasal

FAI – Instrumentos de Avaliação Forense (Forensic Assessment Instruments)

DCJ – doença de Creuzfeldt-Jakob

FAQ – Functional Assessment Questionnaire

DCL – défice cognitivo ligeiro

FC – frequência cardíaca

DCLewy – demência com corpos de Lewy

FCI – Finantial Capacity Instrument

DCLV – défice cognitivo ligeiro vascular

FDA – Food and Drug Administration

DCM – Dementia Care Mapping

FDG – Fludesoxiglicose

DCV – doença cerebrovascular

FE – função executiva

DEMQOL – Dementia Quality of Life

FLAIR – fluid-attenuated inversion recovery

DEX – Dysexecutive Questionnaire

FP-CIT – Fluoropropil carbometoxi iodofenil nortropano

DFT – demência frontotemporal D-KEFS – Delis-Kaplan Executive Function System DP – doença de Parkinson DPOC – doença pulmonar obstrutiva crónica XVIII

FS – fobia social FSQ – Functional Status Questionnaire FSW – formation slow wave

Siglas e Abreviaturas

G GAI – Inventário de Ansiedade Geriátrica GDS – Escala de Depressão Geriátrica GGT – gama-glutamil transpeptidase Gpcog – The General Practitioner Assessment of Cognition GQL – Goteborg Quality of Life Instrument

H HAROLD – Hemispheric Assymmetry Reduction in OLDer Adults HHSR – hipotálamo-hipófise-suprarrenal HPA – eixo hipotálamo-piluitória-adrenal HPMO – hexametil-propileno-aminaoxima HSQ – Health Status Questionnaire HSQ-12 – Health Status Questionnaire 12 HTA – hipertensão arterial HUI – Health Utilities Index

I IAA – idade adulta avançada IACFin – Instrumento de Avaliação da Capacidade Financeira IADL – Instrumental Activities of Daily Living Scale IAFAI – Inventário de Avaliação Funcional de Adultos e Idosos IAQdV – Instrumento de Avaliação da Qualidade de Vida ICAC – Inventário Clínico de Autoconceito IChE – inibidor da colinesterase IGT – Iowa Gambling Task IHQL – Index of Health-related Quality of Life © Lidel – Edições Técnicas

IL – interleucina IMAO – inibidor da monaminoxidase IMF – intervenção multifacetada INE – Instituto Nacional de Estatística INPEA – International Network for the Prevention of Elder Abuse

IPSS – Instituição Particular de Solidariedade Social fMRI – imagem por ressonância magnética funcional (functional Magnetic Resonance Imaging) ISRS – inibidor seletivo da recaptação da serotonina

L LCR – líquido cefalorraquidiano LGBT – Lésbicas, Gays, Bissexuais e Transgéneros LPS – lipopolissacarídeo

M MCP – memória a curto prazo MEG – magnetoencefalografia MGF – Medicina Geral e Familiar MLP – memória a longo prazo ME – memória episódica MIBG – metaiodobenzilguanidina MMPI – Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota MMSE – Mini Mental State Examination MoCA – Montreal Cognitive Assessment MT – memória de trabalho

N NCEA – National Center on Elder Abuse NCPEA – National Committee for the Prevention of Elder Abuse NCS-R – National Comorbidity Survey-Replication NEO-PIR – Inventário de Personalidade NEO-Revisto (Revised NEO Personality Inventory) NEO-FFI – Inventário dos Cinco Fatores (NEO Five-Factor Inventory) NHP – Nottingham Health Profile NIA-AA – National Institute on Aging and Alzheimer’s Association NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence NIH – National Institute of Health XIX

Saúde mental das pessoas mais velhas

NINDS-AIREN – National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Association Internacionale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences NMDA – N-metil D-aspartato NPI – Inventário Neuropsiquiátrico (Neuropsychiatric Inventory) NREM – non rapid eye movement

O OICE – Organização Internacional de Controlo de Estupefacientes ONU – Organização das Nações Unidas OPSS – Observatório Português dos Sistemas de Saúde

P PAG – perturbação de ansiedade generalizada PAL-PORT – Bateria de Avaliação Psicolinguística das Afasias e de outras Perturbações da Linguagem para a População Portuguesa PCC – Psicoterapia Cognitivo-Comportamental PCR – proteína C-reativa PDL – palavra debaixo da língua PET – tomografia por emissão de positrões PET-CE – tomografia por emissão de positrões craniencefálica PIB – composto de Pittsburgh B PMPS – perturbação dos movimentos periódicos dos membros POC – perturbação obsessivo-compulsiva PP – perturbação de pânico PS – perturbação do sono PSP – paralisia supranuclear progressiva PSPT – perturbação de stress pós-traumático PSWQ – The Penn State Worry Questionnaire PWB-CIP – Psychological Well-Being in Cognitively Impaired Persons

Q QdV – qualidade de vida QLI – Quality of Lide Index QOL-AD – Quality of Life in Alzheimer’s Disease Scale QOLAS – Quality of Life Assessment Schedule QOL-D – Quality of Life in Dementia Scale QUALID – Quality of Life in Late-Stage Dementia Scale QUALIDEM – Dementia Specific Quality of Life Instrument QWB – Quality of Well-Being Scale

R RBMT – Rivermead Behavioural Memory Test RCT – estudo controlado aleatório (randomized controlled trial) REM – rapid eye movement RHLC – Regulamento da Habilitação Legal para Conduzir RM – ressonância magnética RM-CE – ressonância magnética craniencefálica RMf – ressonância magnética funcional RMS – rede de modo supletivo (default mode network) RN – reabilitação neuropsicológica RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados RSW – realization slow wave RUTIS – Rede de Universidades da Terceira Idade

S SAS – sistema de supervisão atencional (supervisory attentional system) SCPD – sintoma comportamental e psicológico da demência SEP – sintoma extrapiramidal SF-12 – Medical Outcomes Study 12-Item ShortForm Health Survey

Siglas e Abreviaturas

SF-20 – Medical Outcomes Study 20-Item Short-Form Health Survey SF-36 – Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey SIP – Sickness Impact Profile SNC – sistema nervoso central SPECT – tomografia computorizada por emissão de fotão único SPECT-CE – tomografia computorizada por emissão de fotão único craniencefálica SPI – síndrome das pernas inquietas SQL – Spitzer Quality of Life Questionnaire

T TA – tensão arterial TC – tomografia computorizada TC-CE – tomografia computorizada craniencefálica TCO – tomografia da coerência ótica TIO – Terceira Idade Online TMT – Trail Making Test TNF – fator de necrose tumoral TPSW – temporal-parietal slow wave

VAT – verbosidade afastada do tópico (off-topic verbosity) VDRL – Venereal Disease Research Laboratory VIDA – Valorização Intergeracional e Desenvolvimento Ativo VS – velocidade de sedimentação VTS – Sistema de Testes de Viena (Vienna Test System)

W WAIS – Escala de Inteligência de Wechsler para Adultos (Wechsler Adult Intelligence Scale) WCST – Wisconsin Card Sorting Test WHOQOL – World Health Organization Quality of Life WHOQOL-Bref – Inventário de Avaliação Breve de Qualidade de Vida (World Health Organization Quality of Life-Bref ) WHOQOL-OLD – Inventário de Avaliação da Qualidade de Vida em Adultos Idosos da Organização Mundial da Saúde (World Health Organization Quality of Life-Older Adults Module) WMH – hiperintensidade da substância branca WMS – Escala de Memória de Wechsler (Wechsler Memory Scale)

UCI – Unidade de Cuidados Intensivos UVF – Unidade de Violência Familiar

XXI

Parte

O Envelhecimento e a Sociedade

1 â&#x20AC;&#x201C; Envelhecimento ativo e com sentido 2 â&#x20AC;&#x201C; Envelhecimento e qualidade de vida

Capítulo

1 envelhecimento ativo e com sentido Margarida Pedroso de Lima

▪▪INTRODUÇÃO

O envelhecimento da população acarreta um conjunto de impactos e de desafios a que é necessário prestar atenção se queremos edificar uma sociedade justa e que promova o floresci‑ mento1 das pessoas de todas as idades. Na salva‑ guarda do bem‑estar, várias respostas e modelos têm sido propostos. Um deles é o do envelheci‑ mento ativo (EA), que tem vindo a receber um considerável consenso e a transformar‑se numa “bandeira” politicamente correta, a hastear sem‑ pre que se discutem estas temáticas. Porém, ape‑ sar das inúmeras virtualidades do EA, há muitos obstáculos a ultrapassar de forma a atingir os princípios por ele defendidos. Por outro lado, antevê‑se um aprofundamento no paradigma do EA, de modo a passarmos da necessidade da afirmação da atividade para um paradigma que enfatize a expressividade pessoal. No final deste capítulo, depois de revistos os conceitos de EA e de sentido da vida, na mira de um envelheci‑ mento desejado e com sentido ou de uma vida em pleno, são tecidas e salientadas implicações para a intervenção.

▪▪O desafio da escuta

«Todas as coisas já foram ditas mas, como nin‑ guém as escuta, é preciso recomeçar sempre.» Gide, 1891, p. 1

A esperança média de vida em Portugal, de acordo com os valores oficiais do Instituto Nacional de Estatística (INE, 2011), é, atual‑ mente, de 79,2 anos (76,1 para o género mas‑ culino e 82,1 para o género feminino). Estes números refletem‑se nos dados da população, pois, enquanto em 1960 as pessoas com mais de 65 anos representavam apenas 7,97% da população, em 2001 este número duplicou, su‑ bindo para 16,35%. De acordo com as estima‑ tivas da Organização Mundial da Saúde (OMS) (WHO, 1999, 2011), entre 2025 e 2050, a po‑ pulação idosa deverá constituir 30‑40% dos efe‑ tivos, o que significa que, pela primeira vez na História da Humanidade, o número de pessoas idosas no planeta excederá o dos jovens. Em suma, prevê‑se um envelhecimento progressivo da população durante os próximos anos, cujo cenário demográfico é o de uma fecundidade e de uma mortalidade baixas (Arroteia & Cardo‑ so, 2006). O envelhecimento da população pode ser visto como uma história de sucesso para as polí‑ ticas de saúde pública e para o desenvolvimento social. Porém, os inúmeros desafios que temos em mãos fazem‑nos, muitas vezes, pensar na máxi‑ ma da sabedoria popular: “Tem cuidado com aquilo que desejas, pois pode tornar‑se realida‑ de”. A verdade é que, apesar da evolução das condições de vida e da melhoria dos cuidados

Modelo socioecológico do desenvolvimento humano (Little, 2014a, 2014b) que considera que o florescimento humano diz respeito não só à felicidade, mas reflete igualmente o modo como as pessoas se integram no Mundo de forma adaptativa, efe‑ tiva e criativa. 1

Saúde mental das pessoas mais velhas

de saúde, as pessoas de idade muito avançada são, na generalidade, mais vulneráveis a proble‑ mas de saúde diversos. Esta vulnerabilidade é, no entanto, diferencial: enquanto algumas pes‑ soas se mostram resistentes às consequências ad‑ versas da passagem do tempo, chegando, mes‑ mo, a ter melhores desempenhos com a idade; outras, por sua vez, declinam, chegando a gerar processos patológicos irreversíveis, como é o caso da demência (Fontaine, 2000). O aumento das pessoas com demência na nossa sociedade é uma fonte de desgaste para as famílias e para os sistemas sociais, económicos e de saúde (Scott et al., 2007). Consequentemente, associada ao envelhecimento populacional, a doença crónica é um dos principais responsáveis pelo desfasa‑ mento entre a curva da mortalidade e morbi‑ lidade, por outras palavras, pelo afastamento entre a esperança de vida e a qualidade de vida (QdV). Os efeitos das perturbações mentais nesta faixa etária são também substanciais e de grande alcance, tanto para as pessoas que vivem com as doenças, como para aquelas que lhes prestam cuidados. O aumento exponencial das nossas possibi‑ lidades de viver mais tempo está, no entanto, essencialmente relacionado com as mudanças económicas, tecnológicas e sociais, e não com mudanças no património genético da Huma‑ nidade (Birren, 1995; Santos & Paúl, 2006). A vulnerabilidade na idade avançada, de acor‑ do com a OMS (WHO, 2002), é consequência de oito conjuntos de fatores interdependentes: resíduos metabólicos, radicais livres ou acumu‑ lações entrópicas; acidentes e stressores; doen‑ ças e incapacidade; ambiente físico (e.g., clima, poluição da água e do ar, radiações); ambiente social (e.g., família, amigos, cultura, religião, economia); estilo de vida (e.g., dieta, exercício, drogas, sono, atividade sexual, lazer, atividades de risco); experiência (e.g., aprendizagem, sa‑ bedoria, comportamento adaptativo, emprego, rendimento); e atitude ou perspetiva face à vida. Isto significa que a vulnerabilidade é, sobretudo, função do desgaste, e não da genética, ou seja, 4

que os fatores biológicos e genéticos não asse‑ guram a expressão ótima do desenvolvimento humano, sendo de importância crucial conhe‑ cer os contextos de envelhecimento, para além dos processos básicos e mecanismos de envelhe‑ cimento celular (Knight, 1992, 2004). Assim, a situação particular de vida das pessoas idosas não é apenas inerente à idade que têm, mas, e sobretudo, à acumulação de todos os aconteci‑ mentos de vida que foram experienciando ao longo do tempo. A integração destes aconteci‑ mentos no continuum que é a nossa vida vai con‑ dicionar os resultados mais ou menos positivos do nosso processo de envelhecimento, ou seja, os estilos de vida passado e presente refletem‑se no vivenciar de uma velhice mais normativa ou mais patológica. O desenvolvimento e o enve‑ lhecimento são, consequentemente, duas faces da mesma moeda (Birren, 1995; Santos & Paúl, 2006). Contudo, se envelhecer é um dos mais im‑ portantes desafios do século XXI, visto obrigar ‑nos a considerar questões existenciais, políti‑ cas, económicas e sociais, tais como o sentido da reforma, o lugar e o poder das pessoas idosas na sociedade, o relacionamento intergeracional, o desenvolvimento ao longo do ciclo de vida, a educação permanente e a sustentabilidade dos sistemas de segurança social e de saúde, a QdV das pessoas com idade avançada (Lima, 2013; Diener & Suh, 1998) é, também, um privilé‑ gio que é importante aproveitar e potenciar. É neste sentido que a definição de QdV na idade avançada (WHO, 2002), considerada como a perceção global da satisfação da pessoa num nú‑ mero de dimensões‑chave (pessoais e também globais, como a economia, a educação, o meio ambiente, a legislação e o sistema de saúde), não deve ser descurada. Para compreendermos esta perceção pessoal, é necessário escutarmos as pessoas idosas. Só através da escuta das pessoas e também da leitura e da escuta ativas dos resulta‑ dos das investigações é que conseguiremos mu‑ dar políticas e práticas sociais, abrindo caminho para as possibilidades de um EA generalizado a

Envelhecimento ativo e com sentido

toda a população. Neste sentido, apresentamos, na rubrica seguinte, “Na salvaguarda do bem-estar”, uma breve reflexão sobre o bem‑estar na idade avançada.

salvaguarda do ▪▪Na bem‑estar «This life is not for complaint, but for satisfaction.» Thoreau, 1860, p. 181

«Não procurem o sucesso. Quanto mais o procurarem e o transformarem num alvo, mais vocês vão errar. Porque o sucesso, como a felicidade, não pode ser perseguido; ele deve acontecer, e só tem lugar como efeito colateral de uma dedicação pessoal a uma causa maior que a pessoa, ou como subproduto da rendição pessoal a outro ser.» Frankl, 1984, prefácio

Muitos modelos têm sido propostos para responder a um dos “quebra‑cabeças” das polí‑ ticas de segurança social: o da QdV das pessoas mais velhas. Efetivamente, questionarmo‑nos sobre o bem‑estar de um número crescente de pessoas mais velhas tornou‑se premente, a nível social, político e ético, uma vez que estas pesso‑ as “como consequência da política nacional de pensões, ganham pouco; que devido à não obri‑ gatoriedade da educação no início do século XX são pouco escolarizadas; que como resultado de hábitos alimentares menos sadios e da falta de cultura desportiva têm múltiplos problemas de saúde; e que, por terem sido de coortes não ha‑ bituadas a uma cidadania participativa, são pou‑ co comprometidas e interventivas socialmente” (Lima, 2013, p. 15). Podemos acrescentar que, face ao modelo vigente de desenvolvimento, a coorte das pessoas mais velhas em Portugal é fruto de discriminação e de desvalorização. Por um lado, urge transformar as estruturas e as dinâmicas sociais de modo a irem de en‑ contro às necessidades e aos interesses dos mais velhos, dando respostas aos desafios e às dificul‑

dades passíveis de serem encontrados por esta faixa populacional: perdas no potencial cogni‑ tivo e de aprendizagem; aumento da síndrome de stress crónico; aumento na probabilidade da demência; incapacidade, disfuncionalidade e morbilidade; e o desafio de morrer com digni‑ dade (Baltes & Smith, 2003). Por outro lado, é conveniente realçar o muito que, a este nível, já foi feito e que, de acordo com Baltes & Smi‑ th (2003), passa por: o aumento da esperança média de vida (mais pessoas idosas vivem mais tempo); o incremento do potencial adaptativo latente (físico e mental); gerações sucessivas mostram ganhos a nível físico e mental; as re‑ servas cognitivas e emocionais dos mais velhos; a existência de cada vez mais pessoas a envelhe‑ cer com sucesso; os níveis elevados de bem‑estar emocional e pessoal (autoplasticidade) das pes‑ soas idosas; e a disponibilidade de estratégias efetivas para lidar com os ganhos e as perdas na idade avançada. Para a maximização dos ganhos e a minimização das perdas, Baltes, Staundinger & Lindenberger (2006) propuseram um mode‑ lo de envelhecimento bem‑sucedido – centrado na própria pessoa que está a envelhecer – e que implicaria colocar em prática três mecanismos de adaptação interativos – seleção, otimização e compensação. Contrariamente à proposta de envelheci‑ mento bem‑sucedido de Baltes & Carstensen (2003), a maioria dos conceitos que pretendem definir/explicar/operacionalizar o que é uma vida feliz são, essencialmente, descritivos das condições de vida e das qualidades das pessoas. Por exemplo, Palmore (1995, p. 914) destacou três dimensões importantes para definir um en‑ velhecimento com sucesso: sobrevivência (lon‑ gevidade); saúde (ausência de incapacidades); e satisfação com a vida (felicidade). Às dimensões referidas por Palmore (1995), alguns autores vieram a acrescentar outras, como a seguran‑ ça e a espiritualidade positiva (Crowther et al., 2002). Reforçando a importância de enca‑ rar o envelhecimento bem‑sucedido de forma multidimensional, para além dos indicadores 5

Saúde mental das pessoas mais velhas

objetivos, tais como a saúde física, o tipo de nutrição, as capacidades funcionais, as relações interpessoais, as atividades diárias, a autonomia e o exercício físico, os indicadores subjetivos, como a autoperceção acerca do estado de saú‑ de, enriquecem a sua conceptualização e avalia‑ ção. Outros autores defendem que o conceito de envelhecimento bem‑sucedido é mais útil, se definido com base numa perspetiva mais maturacional e educativa (Simões, 2011) e de‑ senvolvimental (como o conceito de bem‑estar psicológico composto pelos fatores autoacei‑ tação, relações positivas com os outros, auto‑ nomia, controlo do ambiente, sentido da vida e o crescimento pessoal, de acordo com Ryff, 1982, 1989), ou em critérios subjetivos (e.g., bem‑estar subjetivo, que integra uma compo‑ nente cognitiva e uma componente afetiva que remete para as reações emocionais, sejam elas positivas ou negativas, face à avaliação realiza‑ da, de acordo com Diener et al., 1999 e Simões et al., 2006). O aumento da importância da subjetividade na compreensão do bem‑estar si‑ naliza que os indicadores sociais (e.g., variáveis sociodemográficas, acontecimentos e situações externas), por si só, não são suficientes, visto as pessoas reagirem de formas diferentes peran‑ te conjunturas semelhantes, de acordo com as suas expectativas, valores e experiências de vida e personalidade (Diener et al., 1999; Park, Pe‑ terson & Seligman, 2004). Nesta linha, o conceito de QdV, para a gene‑ ralidade dos autores (Paúl et al., 2005), engloba critérios objetivos e mensuráveis, como o tipo de habitação ou a manutenção das atividades de vida diária (AVD) e componentes subjetivas que enfatizam “a perceção do indivíduo acerca da sua posição na vida, no contexto de cultura e sistema de valores em que se insere e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preo‑ cupações” (WHOQOL Group, 1995, p. 1405). A QdV assenta, assim, em três pilares funda‑ mentais: a subjetividade (a perspetiva e as per‑ ceções da própria pessoa, passíveis de mudança ao longo da vida); a multidimensionalidade (a 6

interseção de diversas dimensões); e a dimen‑ são positiva‑negativa (ao ter em conta aspetos positivos, como, por exemplo, a mobilidade, e negativos, como, por exemplo, a dor) (WHO‑ QOL Group, 1994, 1995). Embora Butler tenha proposto, em 1974, o termo “idade produtiva” e Rowe e Kahn, em 1987, tenham descrito as pessoas idosas com características físicas e psicológicas acima da média (baixa probabilidade de doença ou inca‑ pacidade consequente, elevada capacidade fun‑ cional cognitiva e física e participação ativa na vida) como “idosos bem‑sucedidos”, a reflexão e o estudo da QdV na idade adulta avançada são indissociáveis da tendência predominan‑ te, no século XXI, de valorização do positivo (Csíkszentmihályi, 2002). Até 1980, a definição de envelhecimento bem‑sucedido estava relacionada com a dura‑ ção da vida. Embora, ainda hoje, se estudem os fatores que podem levar as pessoas a viver vidas extraordinariamente longas (estudos com centenários), o foco foi orientado para as investigações que atrasam os declínios a favor de “uma esperança de vida ativa”, ou seja, o número de anos passados sem doenças e incapacidades (Lima, 2013). Esta tendên‑ cia indicia que a QdV é tão importante como a quantidade de vida ou, pelo menos, que é uma componente essencial do envelhecimento bem‑sucedido. Na década de 90 do século XX, surgem dois novos modelos de envelhecimento bem ‑sucedido. Um dos modelos sublinha o poten‑ cial positivo (empoderamento, autoatualização, crescimento) dos indivíduos que estão a enve‑ lhecer (Lima, 2013) e surge como alternativa ao modelo do declínio e da perda. O outro modelo de envelhecimento bem‑sucedido direciona‑se a pessoas que experienciam dificuldades signi‑ ficativas na última fase da vida (e.g., pobreza, má nutrição, mau alojamento, oportunidades educativas limitadas, abuso ou perdas catastró‑ ficas), que as limitam no seu acesso ao aging well lifestyle (Bearon, 1996), e que podem encontrar,

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