Parafrenias by Grupo Lidel

Índice Autores ...................................................................................................................... VII Agradecimentos ......................................................................................................... IX Prefácio ..................................................................................................................... XI António Gamito Introdução ................................................................................................................ XIII Nuno Borja Santos

1 Aspetos históricos .............................................................................................. 1

Nuno Borja Santos

2 À margem da parafrenia .................................................................................... 37

Berta Ferreira

3 Parafrenia sistemática ........................................................................................ 51

Berta Ferreira

4 Parafrenia expansiva .......................................................................................... 63

Miguel Palma

5 Parafrenia confabulatória .................................................................................. 77

Nuno Borja Santos

6 Parafrenia fantástica ........................................................................................... 97

Bruno Trancas

7 Psicose alucinatória crónica ............................................................................... 125

Ana Neto

8 Parafrenia afetiva ............................................................................................... 139

Catarina Klut

Parafrenias

9 Parafrenia e mitologia ..................................................................................... 155 Nuno Borja Santos 10 Estudos Recentes ............................................................................................. 165 Raquel Ribeiro 11 Investigação em parafrenia: do passado ao futuro .......................................... 181 Miguel Palma 12 Conclusões ....................................................................................................... 195 Nuno Borja Santos Anexo – Doentes Famosos ...................................................................................... 205 Nuno Borja Santos Índice Remissivo ................................................................................................ 209

Prefácio Este é o único livro por mim conhecido que aborda de forma exaustiva o conceito de parafrenia. Como dizia o Professor Cid dos Santos, a Medicina, sendo a última proﬁssão romântica, será sempre de melhor qualidade quando praticada por homens de cultura. Nesta obra há uma excelente transposição daquela ideia. Dotada de grande exigência formal, é reveladora de um conhecimento multifacetado e de uma notável cultura psiquiátrica por parte dos autores, alguns deles ainda bastante jovens. É de relevar também o rigor fenomenológico dos casos clínicos descritos e a perspetiva de futuro, sempre assente na solidez da história, plasmada nos capítulos que tratam da validação do conceito de parafrenia. Para além de ser um livro único pelo tema, é único também pela forma como conduz os seus leitores ao conhecimento, pela sua pedagogia. Quando tanto se discute o futuro da Psiquiatria como especialidade médica, temos aqui um bom exemplo, que desvenda, porventura, o caminho a seguir. Dezembro de 2014

António Gamito

Diretor do Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar de Setúbal. Especialista em Psiquiatria. Ex-coordenador da Unidade de Internamento de Doentes Agudos do Hospital Prof. Fernando Fonseca, EPE

Capítulo 1

ASPETOS HISTÓRICOS Nuno Borja Santos

▪ INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas e, sobretudo, nos últimos anos, surgiram algumas revisões históricas acerca da evolução da conceptualização das parafrenias, pela Psiquiatria europeia. São de destacar a revisão de Durand et al., de 1958[1], a de Berrios, de 2003[2], e a de Hulak, de 2008[3]. Há ainda a referir que existem outros trabalhos, principalmente de origem francesa, em que a designação “parafrenia” é substituída por “psicose alucinatória crónica”, por vezes utilizada como sinónimo, outras como conceito próximo[4]. Aliás, apesar de o constructo ser de Kraepelin, formulado publicamente, pela primeira vez, em 1912, o tema despertou, ao longo do século XX e início do XXI (seja por meras reflexões teóricas ou por estudos empíricos), mais interesse da parte da Psiquiatria francesa e latina em geral, do que pela sua contraparte alemã. Por outro lado, o essencial do legado de Kraepelin terá ficado cristalizado, talvez sobretudo na Alemanha, pela sua 6.ª edição do Tratado de Psiquiatria, em que defendeu a dicotomia nosográfica demência precoce/ loucura maníaco-depressiva e, terá, assim, passado à história, sem que outras evoluções do seu pensamento pudessem ser mais expostas (sendo, ainda assim, discutível que a questão das parafrenias ponha em causa aquela dicotomia). Efetivamente, a polémica kraepeliniana foi dominada, durante uma boa parte do século XX, e desde os primeiros anos, pela questão da dicotomia[5]. Nesta revisão histórica que agora ensaiamos, procuramos, além do rigor cronológico, tentar refletir historiográfica e conceptualmente sobre a questão da evolução do conhecimento acerca das parafrenias. Privilegiaremos, assim, os autores que, ao longo do tempo, tenham trazido novos aportes ao tema, nomeadamente sob os pontos de vista psicopatológico e fenomenológico.

▪ O APARECIMENTO DO TERMO

O termo “parafrenia” é composto por dois elementos: “para”, preposição de raiz grega que significa “ao lado”[6] e que traduz vício ou defeito[7]; e “frenia”, também de origem grega, um pospositivo que se refere a diafragma,

Capítulo 2

À MARGEM DA PARAFRENIA Berta Ferreira Sou uma espécie de carta de jogar, de naipe antigo e incógnito, restando única do baralho perdido. Não tenho sentido, não sei do meu valor, não tenho a quem me compare para que me encontre, não tenho a que sirva para que me conheça.

▪ INTRODUÇÃO

Bernardo Soares, em O Livro do Desassossego

Desde o seu aparecimento que o termo “parafrenia” tem sido aplicado a condições clínicas distintas na área da Psiquiatria[1-3] e da Neurologia[4], pertencendo a Kraepelin a origem da sua utilização associada a um quadro nosográfico específico, com evolução e prognóstico definidos[1]. A modificação sucessiva dos critérios originais e a aplicação do termo em outras entidades clínicas explicam que se encontre, na literatura atual, a palavra “parafrenia” empregue de forma indiferenciada em diferentes entidades diagnósticas, nomeadamente, parafrenia segundo a definição original de Kraepelin, parafrenia tardia e esquizofrenia de início tardio.

DO CONCEITO DE PARAFRENIA TARDIA E ▪ APARECIMENTO SUA EVOLUÇÃO

Pensa-se que o termo “parafrenia” tenha origem na palavra paraphrenitis, que correspondia a uma forma de loucura causada por inflamação do diafragma[5]. Foi popularizado, na prática clínica, por Kahlbaum, em 1863, que o usou para se referir não a uma entidade clínica em particular, mas à tendência para certas perturbações psiquiátricas ocorrerem em períodos de transição do ciclo de vida[5,6]. Segundo este autor, a paraphrenia hebetica correspondia à insanidade da adolescência, enquanto a paraphrenia senilis ocorria em adultos mais velhos[5]. Cinquenta anos mais tarde, Kraepelin apropria-se do termo[1]. Desta vez, para definir um subgrupo, nos doentes com dementia praecox, que apresentava uma evolução mais favorável, sem alterações valorizáveis da vontade e dos

Capítulo 3

PARAFRENIA SISTEMÁTICA Berta Ferreira Como pode o carácter, a singularidade do homem, subsistir com o seu estílo de vida? Deveria competir ao estilo de vida pôr em relevo a singularidade. Toda a gente procura o que é importante, só que o que é importante não deve ser incómodo.

▪ INTRODUÇÃO

Goethe, em As Afinidades Electivas

O conceito de parafrenia, tal como Kraepelin o descreveu, foi extinto dos sistemas de classificação internacionais de doenças há várias décadas. Na International Classification of Diseases (ICD), o diagnóstico de parafrenia aparece até à ICD-9, mas já com um significado distinto daquele proposto originalmente por este autor. Desde essa altura, inúmeras continuam a ser as alterações nestes sistemas, com surgimento de “novas” entidades nosológicas, “desaparecimento” de outras e até recuperação de conceitos antigos. Entretanto, os paradigmas utilizados na classificação das doenças psiquiátricas continuam a ser postos em causa[1,2], pelo que se torna difícil falar em “evolução das classificações”. Evidências recentes na investigação têm levado alguns autores a defender o abandono dos principais conceitos kraepelinianos (dicotomia psicose maníaco-depressiva/dementia praecox)[3]. Estes autores aclamam o abandono dos diagnósticos tradicionais e descritivos e estimulam a identificação de entidades biologicamente plausíveis e úteis na clínica, com o argumento de que quanto mais próximo estivermos dos mecanismos biológicos subjacentes, mais fácil será definir o tratamento e o prognóstico. No entanto, será que as dificuldades até aqui encontradas serão dissipadas através da identificação de marcadores biológicos específicos? Serão esses marcadores causa ou consequência da patologia ou do sofrer psíquico[4]? Até agora, tanto as alterações biológicas reveladas como a multiplicidade de fatores de risco biológicos e ambientais definidos são, na sua maioria, não específicas e associadas a várias doenças psiquiátricas, o que tem contribuído para a defesa de modelos dimensionais, em detrimento dos categoriais. Também é verdade

Parafrenia Expansiva

efeito, inscrita num terreno de proximidade com a parafrenia confabulatória, é frequente (mas não preponderante) a ocorrência de falsas memórias que, na sua modalidade simples1, são descritas por Kraepelin como se tratando de um “conteúdo puramente fantástico produzido de acordo com os caprichos das imagens surgidas (no interior do indivíduo), ficando este então conscientemente convicto de que representam verdadeiras memórias”[6-7]. Há nesta definição de falsa memória uma simples noção de emergência espontânea, apartada de qualquer experiência prévia real, o que, por sua vez, a aproxima do conceito de ideia delirante. A diferença entre ambos reside, segundo Kraepelin, no facto de as falsas memórias simples constituírem uma projeção do delírio para o passado do indivíduo. É essencialmente em função da importância do componente confabulatório que se faz a distinção entre as parafrenias expansiva e confabulatória. Nesta última, a copiosidade de falsas memórias alia-se, regra geral, a um humor de facto elacionado, o que levou Kraepelin a questionar o sentido de uma verdadeira separação entre as duas entidades[6,7]. A título de curiosidade, cumpre referir o caso de dois irmãos com síndrome parafrénica acompanhados no nosso Serviço de Psiquiatria, um dos quais com características predominantemente expansivas e o outro com um quadro mais compatível com o subtipo confabulatório[8].

CASO CLÍNICO N. é uma doente de 61 anos, natural da Ucrânia e imigrada em Portugal há 11 anos, trazida pela polícia ao Serviço de Urgência para observação pela Psiquiatria após ter iniciado um processo de “greve de fome”, exibindo um discurso sugestivo de ideação delirante persecutória. Nos últimos dias, pernoitara nas escadas do prédio onde previamente residia e de onde havia sido expulsa na semana anterior. Apura-se, à chegada, tratar-se de uma mulher separada há três anos, do seu único casamento, com três filhos. Estudou até ao 10.º ano de escolaridade obrigatória ucraniana e cumpriu três anos de ensino técnico em contabilidade. Atualmente desempregada, trabalhou em vários serviços, nomeadamente numa empresa privada durante 16 anos; em Portugal trabalhou 6 anos como empregada de limpeza.

Existem duas outras modalidades de falsas memórias – de associação e de identificação – que ultrapassam o escopo deste trabalho e que serão especificadas noutro capítulo.

Parafrenias

Fizera uma vida normal no seu país de origem, mas, por dificuldades económicas crescentes, acaba por emigrar para Portugal, onde chega em 2001, com o marido. Até então, não tivera qualquer experiência digna de relato, sobretudo da qualidade das que passará a narrar de forma entusiasta e que adiante descreveremos. N. nega igualmente contacto prévio com estruturas psiquiátricas ou toma de psicofármacos, o que nos leva a crer que, de facto, a doença tenha tido início aquando da mudança de país, quando N. tinha 49 anos. Nega outras doenças médicas, além de dermatite seborreica, e desconhece casos de doença mental na família. Reporta ela que, nos dias subsequentes à chegada a Portugal, sentira uma sensação extrema de bem-estar, uma alegria de uma qualidade indizível, conquanto não tenha experienciado qualquer outro fenómeno digno de acrescento. No ano seguinte, toma conhecimento do falecimento da mãe, vítima de uma morte com contornos violentos (que, no entanto, se escusa a pormenorizar), não tendo podido assistir ao seu funeral, decorrido na Ucrânia. Já em 2005, enquanto aspirava um gabinete de Arquitetura, onde trabalhava como empregada de limpeza, refere ter assistido ao surgimento, pela primeira vez, de Deus, presenciado de forma nítida e iluminada pouco abaixo do teto da sala, de forma intangível. N. descreve-o como sendo um homem velho, cujas distintas porções do corpo apareciam à vez (quando a doente olhava para as mãos, só estas surgiam; quando fixava a cara, tudo o resto desaparecia, etc.). Deus segurava um saco preto contendo riquezas que dizia tratar-se da herança da sua mãe, a ser-lhe concedida caso a doente resolvesse “os problemas de Portugal”. N. refere ter ouvido a voz de Deus fora da sua esfera corporal, de modo claro e compreensível, cumprindo as características sensoriais de alucinação auditivo-verbal, muito embora hesite quando instada a clarificar em que língua é que Deus se lhe dirigia; pouco depois, assume ter sido em ucraniano, porque à data dominava parcamente o português, recordando-se de entender na perfeição as palavras divinas. Refere, contudo, que enquanto a boca de Deus articulava movimentos de fala, a voz surgia da janela, fenómeno que, à data da entrevista, permanecia sem conseguir explicar. É também neste momento que toma conhecimento de que a mãe, pelo facto de ter perecido três anos antes de “morte violenta”, não obtivera acesso ao Céu, permanecendo a sua existência em espera no Purgatório. Muito embora esta tenha sido a sua primeira experiência de contacto com Deus (ou qualquer outro fenómeno de qualidade divina), diz ter reagido sem grande pasmo ou assombro. Desde então, descreve ter mantido comunicações com Deus de modo cada vez mais assíduo, embora o relate apenas na modalidade auditiva: a doente conta que pedia em pensamento que Deus surgisse e, pouco 68

Capítulo 5

PARAFRENIA CONFABULATÓRIA Nuno Borja Santos

▪ INTRODUÇÃO

A parafrenia confabulatória ocupa na cosmogonia das parafrenias um local de incerta localização, dificuldade acrescida pela, já de si, relativizada posição daquelas. Desde se poder julgar ser ela a Parafrenia, por excelência, até negar-se-lhe a existência, já foi situada nos mais díspares lugares desse universo. O seu próprio criador hesitou na sua situação e conjeturou-a tanto nas fronteiras da loucura maníaco-depressiva, como no interior do próprio núcleo duro das parafrenias. Dado que já foi na última edição do seu tratado que fez nascer as parafrenias, não pudemos assistir, neste particular, a uma evolução significativa do seu pensamento (exceto algumas notas esparsas publicadas nas já citadas Lições Clínicas – 3.ª edição – e na resposta ao artigo de Mayer), ao contrário do que sucedeu, por exemplo, em relação à demência precoce[1,2]. Como vimos no Capítulo 1, outros autores – não muitos – teorizaram acerca daquela posição. O facto de em todos os subtipos haver confabulações permitiu, curiosamente, duas posições antagónicas, ainda que minoritárias. De facto, tanto já foi tida como a parafrenia por excelência, como por não existir. O que até poderia não ser contraditório, dado que, a ser a mais lídima representante das parafrenias, não faria sentido, então, considerá-la um subtipo. Aliás, o seu próprio criador hesitou também na sua situação [3,4]. No entanto, a maioria dos autores que ensaiaram uma abordagem mais fenomenológica das parafrenias parecem mais ancorados neste subtipo[5-7]. A discrepância clínica e fenomenológica dos vários subtipos de parafrenia será abordada no Capítulo 12. Vamos, a partir da descrição clínica de Kraepelin e de um relato de um caso clínico, auxiliar no discernimento acerca do lugar real, não mítico, da parafrenia confabulatória.

▪ CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA

Il suffit qu’une idée, quelconque traverse leur esprit pour qu´ils s´y attachment immédiatement comme à une vérité, san se render compte de son origine, sans en éprouver d’étonnement et sans chercher à l’entourer de preuves et à lui donnerde points d’appui. J. P. Falret[8]

Parafrenias

um pouco daquela carne e adquiriu um livro de anatomia, a partir do qual “analisou a amostra”, sendo que o resultado foi “positivo”. Permaneceu um ano em internamento, até ser transferida para a Casa de Saúde da Idanha, um ano depois, a título definitivo, razão por que se acrescentou clozapina (600 mg/dia IM) à terapêutica anterior. Cerca de quatro anos e meio depois, em entrevista realizada nessa instituição, apurou-se que continuava a manifestar novas confabulações, embora referidas ao passado, quando vivia com a mãe. “Lembro-me de uma vez, quando o meu pai estava de costas, ela tirar qualquer coisa do bolso e pôr na comida; eu também era vítima de envenenamento; desde que estou aqui nunca mais aconteceu.” (a mãe, entretanto, fora encontrada morta em casa, sozinha, poucos meses após a transferência da H.). Referiu ainda que passava o tempo nos ateliês, dedicando-se também à leitura (de momento, estava a ler uma coleção popular sobre o corpo humano). Uma nova avaliação pelo MMSE revelou 28 pontos.

▪ DISCUSSÃO

Antes de iniciarmos a discussão do caso exposto, comecemos por refletir no conceito de confabulação, que, desde os relatos de Kalbhaum, a propósito da presbiofrenia (um tipo de paraphrenia senilis, sendo aqui o termo empregue na aceção, referida no Capítulo 1, deste autor), e de Wernicke, em relação à síndrome de Korsakov, historicamente ficou ligado ao aparecimento de uma lesão orgânica, responsável por uma lacuna mnésica[10]. Contudo, posteriormente, outros autores, como Dupré e Logre, sublinharam o facto de ela poder ocorrer sem alterações da memória, já que, nestes casos, não existe qualquer lacuna que a confabulação venha preencher[11]. Kraepelin também não faz qualquer referência, a propósito da parafrenia confabulatória, a que as confabulações possam ter por base uma alteração da memória[1]. A discussão manteve-se ao longo do século XX (para revisão do tema, consultar Berrios[12]). Escasseiam, porém, estudos sobre a ocorrência de confabulações em indivíduos com memória intacta (referimo-nos aqui ao sentido neuropsicológico da expressão “intacto”, visto a confabulação representar, pelo menos em termos fenomenológicos, uma alteração per se das referências do passado). Alguns autores, como Pio de Abreu, distinguem entre as confabulações (plausíveis e inconstantes) e as fabulações (de natureza fantástica e mais 90