Intervenção Psiquiátrica e Psicológica em Doentes com Patologia Orgânica by Grupo Lidel

17 cm X 24 cm

14,5 mm

Intervenção Psiquiátrica e Psicológica em Doentes com Patologia Orgânica

Coordenação:

CMY

Escrito por um grupo de médicos psiquiatras e psicólogos ligados à Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, à Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, à Faculdade de Psicologia da Universidade de Coimbra, e aos serviços de Psiquiatria de Ligação do Hospital de Santa Maria em Lisboa, do Hospital de S. João no Porto e do Instituto Português de Oncologia de Lisboa, este livro destina-se a todos os médicos, psicólogos e outros profissionais de saúde que trabalhem ou investiguem na área de interface entre a saúde física e a saúde mental.

Diogo Telles Correia – Médico Psiquiatra no Hospital de Santa Maria, CHLN, EPE, onde exerce funções como Psiquiatra de Ligação. Doutorado em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, é também professor nesta instituição. Prefácio de José L. Pais Ribeiro – Professor Associado com Agregação da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto.

ISBN 978-989-752-183-6

9 789897 521836

www.lidel.pt

Esta obra, além de focar aspetos essenciais para realizar uma investigação de sucesso na área da psiquiatria de ligação e da psicologia da saúde, desenvolve temas úteis na prática clínica, dos quais destacamos a evolução histórica de vários conceitos (tais como psiquiatria de ligação, psicologia da saúde e medicina psicossomática), vários problemas metodológicos da avaliação e intervenção psiquiátrica e psicológica em doentes com patologia orgânica (doentes médicos) e seus instrumentos, aspetos diversos e consequências médicas de psicofármacos, e problemas de ética colocados aos profissionais que trabalham em psiquiatria de ligação e psicologia da saúde.

Intervenção Psiquiátrica e Psicológica em Doentes com Patologia Orgânica

A intervenção psiquiátrica e psicológica em doentes com patologia orgânica tem atualmente um papel fundamental nos cuidados de saúde. Nas últimas décadas, o aumento da longevidade e o subsequente envelhecimento demográfico têm vindo a contribuir para o predomínio das doenças crónicas sobre as doenças agudas, passando a dominar a intervenção médica. A psiquiatria de ligação e a psicologia da saúde desenvolveram-se como resultado do grande impacto emocional que acompanha uma doença física, oncológica ou outra, reduzindo o stress dos doentes e permitindo-lhes alcançar uma qualidade de vida aceitável.

17 cm X 24 cm

Diogo Telles Correia

Intervenção Psiquiátrica e Psicológica em Doentes com Patologia Orgânica

Índice Autores......................................................................................................................................... VII Prefácio........................................................................................................................................ José Luís Pais Ribeiro

Siglas e abreviaturas..................................................................................................................... XIII

1. Medicina psicossomática/psiquiatria de ligação e psicologia da saúde – a proximidade dos dois conceitos.............................................................................

2. Avaliação em psiquiatria de ligação e psicologia da saúde. ....................................

3. Intervenção em psicologia da saúde. ...........................................................................

4. Bioética e psiquiatria de ligação...................................................................................

5. Psicofármacos e doença hepática: farmacocinética e toxicidade hepática...........

6. Tratamento farmacológico das perturbações psiquiátricas nos doentes cardiovasculares...............................................................................................................

Diogo Telles Correia, José Luís Pais Ribeiro

Ana Cristina Nave, Maria de Jesus Moura António Barbosa

Diogo Telles Correia

Diogo Frasquilho Guerreiro

7. Tratamento farmacológico das perturbações psiquiátricas nos doentes renais.. 109 Ricardo Coentre

8. Tratamento farmacológico das doenças psiquiátricas nos doentes com diabetes mellitus.............................................................................................................................. 121 Carlos Góis

9. Psicofármacos e alterações hematológicas. ................................................................ 129 © Lidel – Edições Técnicas

Luís Ramos, Diogo Telles Correia

10. Toxidermias associadas aos psicofármacos................................................................ 145 Filipa Novais, Pedro Vasconcelos, Diogo Telles Correia

11. Psicofármacos nas doenças neurológicas.................................................................... 157 Sérgio Saraiva, Rita Varela, Rita Barandas, Diogo Telles Correia

Intervenção psiquiátrica e psicológica em doentes com patologia orgânica

12. Utilização de psicotrópicos na doença respiratória. ................................................ 183 Patrícia Pedro, Isabel Ganhão, Diogo Telles Correia

13. Psicofármacos e VIH...................................................................................................... 193 Ana Lúcia Moreira, Melinda Carmen Godinho Pereira, Diogo Telles Correia

14. Psicofármacos e síndrome metabólica. ....................................................................... 205 Diogo Telles Correia, Diogo Frasquilho Guerreiro, Ricardo Coentre, Carlos Góis, Maria Luísa Figueira

15. Uso de psicofármacos na gestação............................................................................... 217 Cassilda Costa, Constança Reis, Rui Coelho

Índice remissivo........................................................................................................................... 231

Autores

▪▪Coordenador/Autor Diogo Telles Correia

Médico Especialista em Psiquiatria; Doutorado em Psiquiatria e Saúde Mental pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, onde é Professor Auxiliar Convidado de Psiquiatria e de Psicopatologia; Assistente Hospitalar do Departamento de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria (CHLN, EPE); Consultor do Centro de Transplantação Hepática do Hospital Curry Cabral (CHLN, EPE). Tem vários livros técnicos publicados (que são referências em várias Faculdades de Medicina, Psicologia em Portugal, Brasil e PALOP) bem como dezenas de artigos em revistas internacionais de relevo. Vice-presidente da Associação Portuguesa de Psicopatologia.

▪▪AUTORES Ana Cristina Nave Especialista em Psicologia Clínica e Psico-oncologia; Psicóloga da Unidade de Psicologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, EPE.

Ana Lúcia Moreira Médica Especialista em Psiquiatria; Assistente Hospitalar do Departamento de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria (CHLN, EPE); Assistente Convidada de Psiquiatria e Doutoranda da Faculdade de Medicina da Universidade do Lisboa; Membro fundador da Associação Portuguesa de Psicopatologia.

António Barbosa Médico Especialista em Psiquiatria; Diretor do Centro de Bioética da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa (FMUL); Coordenador do Núcleo de Psiquiatria de Ligação do Departamento de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria (CHLN, EPE); Professor de Psiquiatria da FMUL.

Carlos Góis Médico Especialista em Psiquiatria; Professor Auxiliar Convidado da Clinica Universitária de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Cassilda Costa Médica Especialista em Psiquiatria; Assistente Convidada de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Constança Reis Médica Especialista em Psiquiatria; Assistente Hospitalar Graduada de Psiquiatria do Hospital de São João, EPE; Assistente voluntária de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. VII

Intervenção psiquiátrica e psicológica em doentes com patologia orgânica

Diogo Frasquilho Guerreiro

Médico Especialista em Psiquiatra; Professor Auxiliar Convidado da Clinica Universitária de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Membro da direção da Associação Portuguesa de Psicopatologia.

Filipa Novais

Médica Interna de Psiquiatria; Departamento de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria (CHLN, EPE).

Isabel Ganhão

Médica Especialista em Psiquiatria; Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa.

José Luís Pais Ribeiro

Professor Associado com Agregação; Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto.

Luís Ramos

Médico Interno em Anestesiologia; Centro Hospitalar Lisboa Central (CHLN, EPE).

Maria Jesus Moura

Médica Especialista em Psicologia Clínica e Psico-oncologia; Diretora da Unidade de Psicologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, EPE; Docente Convidada da Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias, Curso de Psicologia.

Maria Luísa Figueira

Médica Especialista em Psiquiatria; Ex-Diretora do Departamento de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria (CHLN, EPE); Professora Catedrática Jubilada da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Melinda Carmen Godinho Pereira Médica de Internato Geral.

Patrícia Pedro

Médica Especialista em Psiquiatria; Diretora do Serviço de Psiquiatria, Psicologia e Serviço Social do Centro Clínico da Guarda Nacional Republicana – Lisboa.

Pedro Vasconcelos

Médico Interno de Dermatologia; Hospital de Santa Maria (CHLN, EPE).

Ricardo Coentre

Assistente Hospitalar de Psiquiatria do Serviço de Psiquiatria do Hospital Vila Franca de Xira; Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Mestre em Neurociências Afectivas pela Universidade de Maastricht.

Rita Barandas

Médica Interna de Psiquiatria; Departamento de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria (CHLN, EPE). VIII

Autores

Rita Varela

Médica Interna de Psiquiatria; Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa.

Rui Coelho

Médico Especialista em Psiquiatria; Diretor da Unidade de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Diretor do Departamento de Neurociências e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Membro fundador da Associação Portuguesa de Psicopatologia.

Sérgio Saraiva

Médico Interno de Psiquiatria; Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa.

Prefácio O presente livro aborda a psiquiatria e, dentro desta, a psiquiatria de ligação, e a psicologia, mais especificamente, a psicologia da saúde, orientadas por uma perspetiva abrangente da psicossomática. A área “psi”, cuja raiz vem do grego antigo para designar espírito, alma, alento ou fôlego, é uma área abrangente que estuda e que trata os seres humanos, nos vários contextos, dos mais tradicionais como o da doença mental, das doenças em geral, à saúde na população da comunidade, em atletas, na vida do dia a dia, como seja o trabalho, a família e a vida social em geral, entre outras. Se a extensão “iatria” de psiquiatria exprime “tratamento” e “logia” de psicologia se refere a “estudo”, parece claro que as duas áreas de estudo e de aplicação estão fortemente ligadas e são indissociáveis. As áreas de aplicação da psiquiatria, da psiquiatria de ligação, da psicologia, da psicologia da saúde, partilham um corpo de conhecimento que impõe, mais do que a multidisciplinaridade ou a interdisciplinaridade, a transdisciplinaridade: ou seja, há momentos em que as ações dos diversos técnicos informados das suas áreas de conhecimento são suscetíveis de se sobrepor, de se confundir. Os próprios modelos de que se socorrem as diferentes áreas de aplicação são idênticos, nomeadamente o que se salienta aqui, a psicossomática. Esta, por definição, interessa‑se pela relação entre mente e corpo: enquanto modelo que emoldura a “psi”, interessa‑se pela influência da mente no corpo e do corpo na mente. Uma das vertentes mais recentes da área “psi” deriva da evolução da própria medicina, em geral, onde as doenças agudas deixaram de ser dominantes e as doenças crónicas passaram a dominar a intervenção médica. De facto, após a Segunda Guerra Mundial, principalmente com a generalização do uso da penicilina e, depois, das vacinações, entre muitos outros desenvolvi1

mentos das áreas médicas, as doenças agudas, que foram a principal causa de morbilidade e mortalidade até então, passaram para um lugar secundário perante as doenças crónicas. Reconhece‑se hoje a importância dos aspetos psicossociais que acompanham a doença física, o que estimulou o desenvolvimento da psiquiatria de ligação e da psicologia da saúde. Ter uma doença grave já não é sinal de morte imediata como era antes, embora as pessoas ainda associem algumas doenças a algo terrível (por exemplo, as duas formas de cancro mais frequentes na mulher e no homem, mama e próstata, têm uma sobrevivência a cinco anos de, respetivamente, 90,7 e 99,4% segundo a American Cancer Society). O medo desta doença constitui fator de distress e que, por si só, é suscetível de agravar a condição de doente, não pelas alterações neoplásicas, mas pelo distress que lhe está associado. Surge, então, o reconhecimento do sexto sinal vital1, que brevemente se acrescentará ao quinto sinal vital definido por lei em Portugal, em 2003. Ou seja a intervenção da psiquiatria de ligação ou da psicologia da saúde impõe‑se, para apoiar o doente que está em tratamento de uma doença oncológica ou outra, reduzindo o stress que, por si só, pode ter expressão no agravamento dos sintomas e/ou da doença que causa o distress. O presente livro é uma contribuição ampla para o estudo das condições que afetam as pessoas que têm uma doença ou condição crónica, estejam elas em contexto hospitalar, ambulatório, ou já mais afastados do sistema de cuidados de saúde. Embora orientado para os “psi”, interessa a todos os que pela necessidade da sua prática intervêm nestes contextos. José Luís Pais Ribeiro Professor Associado com Agregação da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto

Howell D, Olsen K. Distress – the 6th vital sign. Current Oncology. 2011; 18(5):208-210. XI

Medicina psicossomática/psiquiatria de ligação e psicologia da saúde – a proximidade dos dois conceitos

petiva é clássica no que concerne especificamen‑ te ao psicólogo como técnico de saúde mental não é, de modo nenhum, para uma saúde que se pretende geral e preze o papel dos próprios indi‑ víduos e das comunidades na sua própria saúde e qualidade de vida, bem como em muitas das formas de ser e estar doente. Então, se desde a II Guerra Mundial, a psi‑ cologia clínica se dirigia essencialmente às do‑ enças mentais, a emergência da psicologia da saúde, visando, no início, essencialmente as do‑ enças físicas, empurrou estes dois grupos para uma aproximação, visto que o que as separava deixava de ter sentido – para um lado a dimen‑ são física, para outro a mental. Nesse sentido, vemos as posições de Milon e de Fox. Logo em 1982, o primeiro defendia que a psicologia clínica e a psicologia da saúde fos‑ sem consideradas como apenas uma, dado que “clinical psychology was misguided in its evo‑ lution when it followed a dualistic mind‑body model and there by itself to ministering to the «mentally» disordered. Health psychology came into being in great measure as an antidote to the deficits and imbalance this created22”. Na mesma época, Fox, num texto com um título sugestivo – The need for a reorientation of clinical psychology – defendia que “we devo‑ ted 90% of our efforts serving the needs of the 10%‑15% of the population that suffers from diagnosable mental illness. (…) If psychology is to become a true health profession it must greatly expand its concerns with general health issues. Psychologists should be concerned not only with helping people to cope with anxiety or emotional disturbances, but also with hel‑ ping people to cope with such physical health problems as chronic illness, impending surgery, heart attacks, unhealthy life‑styles, and so forth. If clinical psychology was defined as the profes‑ sion devoted to enhancing the effectiveness of human coping skills, the profession then should be concerned with all human functioning and the ability to cope with all types of health con‑ ditions30”.

Estava‑se no início da psicologia da saúde. A ex‑presidente da divisão 38 da American Psycho‑ logical Association – Health psychology – afirma‑ va, em 1987, “obviously, clinical health psycholo‑ gists engage in the same broad range of functions as more traditional clinical psychologist”23. Ou seja, a partir da década de 1970, a intervenção no Sistema de Saúde, em geral, e no de Cuidados de Saúde, em particular, e a evolução seguinte, que consistiu em fechar os tradicionais hospitais psiquiátricos e criar serviços de saúde mental a par de todos os outros serviços de cuidados de saúde, empurra e obriga a psicologia a repensar a sua postura neste campo e, principalmente, a rever, o seu arsenal de teorias, técnicas usadas, e fins. Não se pense, no entanto, que o que foi dito acima é universalmente aceite. Os valores não mudam assim, e tal nota‑se na terminologia uti‑ lizada. Para alguns, a psicologia clínica continua a ser a que se faz no âmbito da saúde mental enquanto a psicologia da saúde seria a que se pratica com as doenças físicas, ou seja, a conti‑ nuação da adoção do dualismo estrito mente/ corpo. A par desta divisão, muitas outras exis‑ tem e variam de significado em países diferentes. Depois da década de 1970, o papel da psi‑ cologia na área da saúde ultrapassa muito o que, tradicionalmente, tendia a ser atribuído à psicologia, nomeadamente ao que tendia a ser denominado psicologia clínica10‑12,31‑41. As exigências que passaram a ser feitas ao profissional denominado “psicólogo clínico” provocaram alterações em todos os domínios epistemológi‑ cos que davam acesso a esta especialidade profis‑ sional, aproximando os seus objetos. Para ultrapassar a dualidade instituída entre o mental e o físico, nasce assim o que alguns denominaram “psicologia clínica da saúde”, ini‑ cialmente definida como a aplicação dos conhe‑ cimentos e métodos de todos os campos práticos da psicologia, na promoção e proteção da saúde física e mental do indivíduo e na prevenção, ava‑ liação e tratamento de todas as formas de perturbação mental e física, nas quais as influên‑ 9

Intervenção psiquiátrica e psicológica em doentes com patologia orgânica

dimensional levou a que, na última versão do DSM‑58 fosse adotado. Afirma explicitamente “Um corpo crescente de evidência científica fa‑ vorece os conceitos dimensionais no diagnóstico das perturbações mentais” . Acrescenta que, seja na perspetiva clínica, seja na de investigação, é necessário recorrer a uma abordagem mais dimensional em combinação com os diagnósti‑ cos categoriais do DSM.

▪▪AVALIAÇÃO DA PERSONALIDADE

Na avaliação da personalidade pode optar ‑se por uma abordagem categorial ou dimensio‑ nal utilizando instrumentos de hetero ou autoa‑ valiação, específicos ou não específicos.

Abordagem categorial versus dimensional

Abordagem categorial Foi desenvolvida pelos profissionais de saú‑ de mental uma classificação categorial das do‑ enças mentais com base em formulações mais descritivas e empíricas do que teóricas (no que se refere à etiologia e fisiopatologia). Esta clas‑ sificação está compilada em manuais como o DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Atualmente, e em investiga‑ ção, a classificação mais utilizada é a abrangida no DSM‑5. Nesta classificação, as alterações de persona‑ lidade estão fundamentalmente representadas através de oito categorias de perturbações de personalidade . Para a obtenção dos diagnósticos definidos pelo DSM‑5, podem ser utilizadas entrevistas estruturadas, entre as quais se destacam a Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) e a Structured Clinical Interview for DSM Disor‑ ders (SCID)22. Entre as desvantagens da utilização da abor‑ dagem categorial contam‑se: 20

▪▪ A impossibilidade de obter dados sobre

características não patológicas da perso‑ nalidade; ▪▪ A dificuldade com a abordagem catego‑ rial em incluir, de forma rigorosa, níveis subclínicos de patologia da personalida‑ de; ▪▪ A obtenção de variáveis quantitativas, ao contrário das qualitativas nominais ou ordinais (obtidas numa abordagem cate‑ gorial) potencia os testes estatísticos.

Abordagem dimensional Inúmeros autores referem que os critérios utilizados na avaliação psicopatológica da per‑ sonalidade não são os mesmos que devem ser usados na pesquisa de relações entre a persona‑ lidade e a doença médica. Este argumento parece ser o principal fun‑ damento para a maioria dos autores preferir uma abordagem dimensional na investigação do impacto que a personalidade poderá ter so‑ bre a evolução da doença médica. Porém, todas as limitações descritas para a classificação cate‑ gorial são também superadas por esta diferente forma de abordagem.

Auto versus heteroavaliação Derogatis e Wise9a,b,c chamam a atenção para o facto de nenhuma destas formas de abordagem ser universalmente mais aceite que a outra. Pelo contrário, cada uma tem as suas vantagens e desvantagens. Entre as principais vantagens dos instru‑ mentos de autoavaliação sublinham‑se: a sua facilidade de aplicação e o facto da sua única fonte ser o indivíduo que experimenta o fenó‑ meno que está a ser estudado (sem contamina‑ ção de um observador). Entre as desvantagens deste método destacam‑se: a desejabilidade social, o facto de o indivíduo poder responder algo premeditado na tentativa de um ganho se‑ cundário e a impossibilidade de administrar os instrumentos a doentes iletrados.

Intervenção em psicologia da saúde

ser avaliado o risco de luto patológico. Existem diversas variáveis que implicam risco de luto patológico, a saber: personalidade (capacidade para estabelecer relações e de reagir ao stress); circunstâncias sociais e psicológicas no momen‑ to da perda; causas e circunstâncias da perda (homicídio, suicídio, negligência, perdas múl‑ tiplas em catástrofes naturais); idade e sexo da pessoa em processo de luto; identidade e papel da pessoa perdida e presença de conflito com a pessoa que faleceu. O diagnóstico diferencial entre luto normal e luto patológico é fundamental, porque o risco de luto patológico implica fazer uma interven‑ ção em conjunto com a equipa de psiquiatria. Após a perda de um ente querido, alguns enlutados desenvolvem sintomas debilitantes e persiste a incapacidade funcional. Estas, por se encontrarem fixadas num estado de luto cróni‑ co apresentam dificuldade de se ajustarem ao acontecimento de vida. Os fatores de risco para luto crónico ou prolongado, são sobretudo a de‑ pendência relacional e o empobrecimento das relações interpessoais. Os pais de menores que perdem filhos e pessoas que têm relações com níveis de dependência muito elevada, são alvo de terapia de luto, porque apresentam alto risco de desenvolver luto prolongado. Após a perda de alguém, para que se resta‑ beleça o equilíbrio, existem tarefas de luto que têm de ser concretizadas. Uma vez que o luto é um processo e não um estado, estas tarefas re‑ querem esforço e, tal como uma doença pode não ficar totalmente curada, também o luto pode ficar incompleto para algumas pessoas. Desta forma, na intervenção psicológica é importante trabalhar, em primeiro lugar, a adaptação à perda, o que implica aceitar a reali‑ dade da perda; trabalhar a dor resultante da per‑ da; descentrar a atenção do elemento perdido e continuar o percurso de vida. Em segundo lugar, deve ajudar‑se a promo‑ ver as tarefas familiares de adaptação ao luto que implicam a aceitação familiar da perda, o reagrupamento e reorganização da família, a

reorganização da relação com o exterior e a re‑ afirmação do sentimento de pertença ao novo sistema familiar. Por último, é necessário redefinir objetivos de vida, o que se apresenta como uma área muito importante da intervenção psicológica no luto.

COM AS EQUIPAS ▪▪INTERVENÇÃO DE SAÚDE: FORMAÇÃO, SUPERVISÃO E TREINOS DE COMUNICAÇÃO

O modelo biopsicossocial defende a ideia de que os processos biológicos, psicológicos e sociais são integral e interativamente envolvidos na saúde física e na doença. Ou seja, realça‑se a premissa de que a saúde física e o bem‑estar são moldados pelas interações entre os fatores biológicos, psicológicos e sociais. Os psicólogos da saúde necessitam de colaborar com um leque diversificado de outros profissionais (por exem‑ plo, psicólogos sociais, médicos, enfermeiros e estatísticos), sendo esta gestão intra ou interdis‑ ciplinar desafiante. É necessária a aquisição de competências que possam facilitar a interação31. Para os profissionais que trabalham no contexto da psicologia da saúde é importante reconhe‑ cerem o contexto no qual trabalham, ou seja, reconhecer e respeitar as contribuições dos ou‑ tros profissionais, simultaneamente à afirmação da contribuição distintiva que a psicologia da saúde pode dar ao trabalho interdisciplinar32. A supervisão na psicologia da saúde é uma atividade importante e deve basear‑se, resumi‑ damente, nas seguintes premissas: trata‑se de uma competência profissional distinta, que re‑ quer educação formal e formação especializada para obtenção de competências funcionais e desenvolvimento profissional; prioriza o cui‑ dado do paciente, considerando os conheci‑ mentos atuais e os diversos aspetos da prática profissional; decorre no âmbito de uma relação respeitosa e colaborativa, com assunção de res‑ ponsabilidade por parte de ambos os interve‑ 53

Intervenção psiquiátrica e psicológica em doentes com patologia orgânica

ÇA

FIA

i es

Restauração personalizada

DESPERTAR DO

ESPAÇO DE

NÚCLEO ÉTICO

CONFIANÇA

Inquietude

“Criação cooperativa”

B Ma OM tu SEN rid SO ad e

AÇÃO TÉCNICO- CIENTÍFICA

Conhecimento/saber fazer

Figura 4.8 – Determinantes da construção do orgulho existencial.

Figura 4.9 – Processo de ética relacional.

Intervenção psiquiátrica e psicológica em doentes com patologia orgânica

da doença. Às vezes a causa de uma incapaci dade pode ser tratada ou aliviada (por exem plo, uma dor intensa). No caso de depressão, os estimulantes podem restaurar a perspetiva do doente e os neurolépticos podem aliviar um estado confusional31 e, nessas situações, pode aguardar‑se algum tempo antes de se levar a cabo nova avaliação. Mesmo um doente psicó tico pode ter razões para recusar o tratamento, mas pode também acontecer que um doente de lirante afirme: “que lhe deram ordens para não ser tratado; que vai ficar bom; que o cirurgião é um espião e que vem aplicar chips” para justifi car uma recusa de tratamento. A incapacidade não pode ser presumida pelo simples facto de o doente estar em tratamento psiquiátrico ou internado/institucionalizado. Uma deficiência ou uma perturbação mental em si não torna uma pessoa incapaz em todas as áreas do funcionamento. Por isso, os doentes devem ser rigorosamente avaliados para detetar que incapacidades funcionais específicas tornam aquela pessoa incapaz de tomar uma dada deci são ou de realizar determinado tipo de tarefas. A incapacidade não impede que se faça um tratamento, significa apenas que o médico deve obter o consentimento substitutivo.

Consentimento informado O consentimento informado é um ato, uma autorização de uma pessoa autónoma32 permi tindo que um profissional de saúde realize um procedimento diagnóstico ou terapêutico pre viamente esclarecido. A designação utilizada é, a nosso ver, limitativa do âmbito que abran ge, mas é a consignada em toda a literatura e a internacionalmente utilizada quer na esfera clínica, quer na de investigação ou legal. Pre ‑ feríamos a designação de escolha esclarecida, que introduz de forma mais explícita o processo explicitado na Tabela 4.1. Há várias condições a que deve obedecer o consentimento informado: ▪▪ Capacidade − O doente tem de ter ca pacidade mental para, perante situações concretas, realizar funções de análise, compreensão e decisão, o que envolve a manutenção de uma série de funções; ▪▪ Voluntariedade − Por vezes pode ocorrer coerção, às vezes de forma defensiva nos serviços, com a justificação do melhor interesse do doente, habitualmente não há uma justificação válida34. A linha en tre persuasão e coerção pode ser muito estreita também;

Tabela 4.1 – Modos de decidir. Decisão partilhada (depois de escolha esclarecida)

Plena autonomia (consentimento informado)

Partilha de saberes e experiência

Predomínio do saber e da experiência do doente

Colaboração

Doente manda com total independência

Centrada na relação

Centrada no doente

Médico conduz o doente

Médico é informador passivo

Experiência aditiva (win/win)

Interação de soma zero (win/lose)

Baseada na competência

Baseada no controlo

Baseada no diálogo

Baseada no debate

Investimento pessoal do médico no outcome

O médico transfere a responsabilidade para o doente

Co‑responsabilidade no outcome

O médico transfere a responsabilidade para o doente

Adaptado de Quill33.

Parte

Psicofármacos e Doença Médica

5 – Psicofármacos e doença hepática: farmacocinética e toxicidade hepática 6 – Tratamento farmacológico das perturbações psiquiátricas nos doentes cardiovasculares 7 – Tratamento farmacológico das perturbações psiquiátricas nos doentes renais 8 – Tratamento farmacológico das doenças psiquiátricas nos doentes com diabetes mellitus 9 – Psicofármacos e alterações hematológicas 10 – Toxidermias associadas aos psicofármacos 11 – Psicofármacos nas doenças neurológicas 12 – Utilização de psicotrópicos na doença respiratória 13 – Psicofármacos e VIH 14 – Psicofármacos e síndrome metabólica 15 – Uso de psicofármacos na gestação

Intervenção psiquiátrica e psicológica em doentes com patologia orgânica

Tabela 9.1 – Antipsicóticos e alterações hematológicas. Antipsicótico

Efeito adverso

Frequência

hematológico

Mecanismo

Antipsicóticos típicos Cloropromazina e outras fenotia‑ zinas

Haloperidol

Agranulocitose

0,13%

Inibição da síntese de nucleósidos nos precursores dos granulócitos

Neutropenia

0,01%

Trombocitopenia

< 0,1%

Anemia

< 0,1%

Destruição periférica dos neutrófilos Ligação à integrina ‑ VLA‑4 Interação com a enzima scrambla‑ se fosfolipídica eritrocitária

Eosinofilia

< 0,1%

‑

< 0,1%

Efeito citotóxico periférico sobre os neutrófilos

Linfocitose

< 0,1%

‑

Trombocitopenia

< 0,1%

O fármaco liga‑se à superfície plaquetária e constitui um antigénio passível de ser reconhe‑ cido por anticorpos, que desta forma destroem as plaquetas

Leucocitose

Em 61,1% dos doentes diagnos‑ ticados com SNM

Bloqueio dos recetores dopaminérgicos dos gânglios basais que, entre outros efeitos, causa a ativação simpática e, por sua vez, leucocitose

Agranulocitose Neutropenia

Antipsicóticos atípicos Clozapina

Agranulocitose

0,8‑2 % no primeiro Formação de iões nitrenium reativos que se ligam ano de terapêutica covalentemente às proteínas dos neutrófilos Regista‑se ainda toxicidade direta da clozapina 0,08% após o pri‑ e da norclozapina (metabolito) para as células meiro ano do estroma da medula óssea

Eosinofilia

2‑ 13%

Hipersensibilidade de tipo I ao fármaco Produção de IL‑5 pelos linfócitos T

Leucocitose

1‑40,9%

Libertação de citocinas (TNFα, IL‑2, IL‑6 e G‑CSF)

Anemia

< 1%

Efeito citotóxico direto da clozapina e o seu prin‑ cipal metabolito, a N‑desmetilclozapina, nas cé‑ lulas progenitoras eritroides da medula óssea

Linfocitopenia

‑

Ligação dos iões nitrenium aos leucócitos mo‑ nonucleares

Leucopenia

1,3%

Neutropenia

Mesmo mecanismo que o descrito para a agra‑ nulocitose mas nesta o principal alvo devem ser os neutrófilos periféricos

Trombocitopenia

1‑3%

Toxicidade para os megacariócitos afetando a trombopoiese

Trombocitose

< 1%

Admite‑se mecanismo imunológico devido ao rá‑ pido reaparecimento com reinício de terapêutica (Continua)

130

Intervenção psiquiátrica e psicológica em poentes com patologia orgânica

Tabela 10.2 – Reações adversas associadas aos antidepressivos. Antidepressivos

LES

STJ

NET

Psoríase

Eritema multi

Pustulose exantemá

sensibi

Fotos

Urticária generali

pigmen

forme

tica

lidade

zada

tação

Amitriptilina Bupropiom Citalopram

Clomipramina

Fluoxetina

Fluvoxamina

Imipramina

x x

Paroxetina Sertralina

Escitalopram

Mirtazapina

Hiper ‑hidrose

Duloxetina

Hiper

x x

Trazodona Venlafaxina

Benzodiazepinas Trata‑se de uma classe de fármacos am‑ plamente utilizada com a qual estão descritas reações cutâneas com pouca frequência, para a maioria das benzodiazepinas. O tipo de rea‑ ção mais comum é a erupção exantemática. No entanto, o alprazolam poderá estar associado à ocorrência destas situações em cerca de 4% dos doentes2. Em Portugal, são referidas como fre‑

quentes as reações de dermatite alérgica a este fármaco. Nesta revisão, foram encontradas com maior frequência reações dermatológicas graves associadas ao diazepam. Todas as outras benzo‑ diazepinas e substâncias benzodiazepinas‑like, como o zolpidem, têm, aparentemente, pouca propensão para causar reações dermatológicas secundárias, sendo estas referidas como pouco frequentes (Tabela 10.3).

Tabela10.3 – Reações adversas associadas a benzodiazepinas. Benzodiazepinas

STJ

Síndrome Sweet

Vasculite

Urticária

Exantema

generalizada

generalizado

Clorazepato dipotássico

Diazepam Flurazepam Lorazepam

152

Alopecia

x x

Intervenção psiquiátrica e psicológica em doentes com patologia orgânica

Demências Abordagem geral Patologia associada

Escolha terapêutica

Demência de Alzheimer

▪▪ Gravidade ligeira‑moderada: rivastigmina ▪▪ Gravidade moderada‑grave: memantina

Demência vascular

▪▪ Controlo dos fatores de risco cardiovasculares subjacentes ▪▪ Memantina

Demência por corpos de Lewy

▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪

Sintomas cognitivos: rivastigmina Sintomas comportamentais e estado global: memantina Sintomas parkinsónicos: levodopa/carbidopa Sintomas psicóticos: antipsicóticos atípicos Sintomas neuropsiquiátricos

Grupo de psicofármacos

Escolha terapêutica

Antipsicóticos

▪▪ Sintomas parkinsónicos: evitar os de 1.ª geração ▪▪ Agressividade: olanzapina, risperidona ▪▪ Psicose: risperidona

Antidemenciais

▪▪ Rivastigmina

Benzodiazepinas

▪▪ Oxazepam, lorazepam, alprazolam

Antidepressivos

▪▪ Citalopram (exceto se alteração da condução ventricular) ▪▪ Sertralina

Estabilizadores do humor

A evitar

Doença de Parkinson Apresentação sintomática

Escolha terapêutica

Psicose

▪▪ 1.º: Redução gradual de antiparkinsónicos: selegilina – amantadina – ago‑ nistas dopaminérgicos – inibidores da COMT levodopa (libertação ime‑ diata) ▪▪ 2.º: Adição de clozapina ou quetiapina

Disfunção cognitiva

▪▪ Rivastigmina

Sintomas motores

▪▪ Levodopa/carbidopa

Depressão

▪▪ SSRI (vigilância de síndrome serotoninérgica)

Insónia

▪▪ 1.º: Higiene do sono ▪▪ 2.º: Zolpidem, quetiapina

Sonolência diurna excessiva

▪▪ Bupropiom, modafinil

174

Intervenção psiquiátrica e psicológica em doentes com patologia orgânica

Antidepressivos melatonérgicos A agomelatina é um novo antidepressivo, agonista dos recetores da melatonina MT1 e MT2 e antagonista dos recetores da serotonina 5HT2C, que atua na sintomatologia depressiva e melhora a arquitetura do sono. Nos estudos publicados até à data, refere‑se que a agomela‑ tina possui um perfil de segurança e tolerabili‑ dade superior ao dos antidepressivos mais esta‑ belecidos, incluindo os SSRI e SNRI, mesmo em indivíduos mais idosos. Não se associa a al‑ terações relevantes dos parâmetros laboratoriais, sinais vitais, tensão arterial, frequência cardíaca e intervalo QTc. Os sintomas secundários mais frequentes são sedação, náuseas e desconforto gastrintestinal13,15‑17.

▪▪ESTABILIZADORES DE HUMOR Ácido valproico Associa‑se a aumento do peso, sedação e pode causar hepatotoxicidade, leucopenia ou trombocitopenia, entre outros. Apresenta inte‑ rações com diversos fármacos, nomeadamente AAS, ibuprofeno e eritromicina, que aumentam os níveis de valproato podendo atingir níveis tó‑ xicos. A rifampicina, um agente antituberculos‑ tático pode diminuir o nível sérico de valproato, devido ao aumento da sua clearance7,9.

Carbamazepina Trata‑se de um indutor potente do citocro‑ mo P450 pelo que influencia o metabolismo de inúmeros fármacos, nomeadamente a teofilina e a doxiciclina, levando à diminuição dos seus níveis séricos. Pode provocar efeitos secundários como sedação, leucopenia, toxicidade hepática ou hiponatremia9.

Lítio É um fármaco que se associa a diversas in‑ terações medicamentosas e efeitos adversos, no‑ 186

meadamente sedação, aumento do peso e altera‑ ções eletrocardiográficas, o que pode constituir uma dificuldade no doente com patologia respi‑ ratória. A teofilina e a aminofilina aumentam a excreção do lítio podendo levar a uma diminui‑ ção dos seus níveis séricos9.

Lamotrigina É um estabilizador de humor que exige uma titulação e descontinuação lentas para evitar al‑ guns efeitos adversos, nomeadamente a síndro‑ me de Stevens‑Johnson e o aparecimento de rashes benignos. Apresenta interações medica‑ mentosas com diversos antiepiléticos7.

SEDATIVOS E ▪▪ANSIOLÍTICOS, HIPNÓTICOS

Benzodiazepinas As benzodiazepinas são frequentemente uti‑ lizadas no tratamento das perturbações ansiosas devido ao rápido alívio sintomático que provo‑ cam. Contudo, podem potencialmente causar dependência e tolerância, pelo que o seu uso deve ser evitado3. Nos doentes com patologia respiratória, no‑ meadamente naqueles com apneia do sono ou com reserva pulmonar limite, não devem ser utilizadas, uma vez que podem causar depressão respiratória e exacerbação da hipercapnia3,8,9. Inclusivamente, estão descritos alguns casos de doentes com DPOC tratados com alprazolam, diazepam, clorodiazepóxido e clorazepato, que indicam que as benzodiazepinas não são agentes antidispneicos eficazes e que poderão, até, agra‑ var o estado pulmonar desses doentes. Contudo, em casos de ansiedade grave e re‑ fratária que interfere com a função respiratória, as benzodiazepinas poderão ser úteis, desde que mantendo uma monitorização cuidadosa. Por exemplo, em doentes ventilados mecanicamen‑ te, para quem o risco de hipoventilação é menos relevante, esta poderá ser uma boa opção8. Por‑

Intervenção psiquiátrica e psicológica em doentes com patologia orgânica

Tabela 13.2 – Antidepressivos em doentes com VIH. SSRI

Menor incidência de efeitos adversos anticolinérgicos e antiadrenérgicos e maior nível de segurança em caso de sobredosagem que TCA. Risco de síndrome serotoninérgica na interação. Recomenda‑se iniciar com doses baixas

Citalopram

Escolha frequente. Poucas interações medicamentosas, exceto níveis aumentados por lopinavir/r, ritonavir

Escitalopram

Sem aparente interação com ritonavir

Fluoxetina

Considerado o mais eficaz dos SSRI no tratamento da depressão major em doentes infetados pelo VIH. Descrito síndrome serotoninérgica na interação com alguns antir‑ retrovirais

Fluvoxamina

Inibidor potente do CYP1A2. Risco de toxicidade com IP

Sertralina

Escolha frequente. Poucas interações medicamentosas, exceto níveis aumentados por lopinavir/r, ritonavir

TCA (e similares)

Mais tolerado na fase assintomática do que na fase avançada. Podem melhorar a diar‑ reia e a insónia nos doentes seropositivos. Recomenda‑se iniciar com doses baixas

Imipramina

Sem efeitos negativos no sistema imune em doentes com VIH deprimidos. Mais efeitos secundários que a paroxetina. Níveis aumentados por lopinavir/r, ritonavir

Amitriptilina

Níveis aumentados por lopinavir/r, ritonavir

Clomipramina

Níveis aumentados por lopinavir/r, ritonavir

Mirtazapina

Interações potenciais com os inibidores da CYP, como o ritonavir

Trazodona

Aumenta potencialmente a dose com IP, tal como o ritonavir, e NRTI e, consequente‑ mente, possibilidade de efeitos adversos

SNRI

Agentes efetivos no tratamento da dor crónica

Venlafaxina

Poucas interações, exceto diminuição dos níveis plasmáticos de indinavir. Precaução, se história de doença cardíaca ou de abuso de drogas

Duloxetina

Aumenta efeitos adversos com inibidores potentes CYP2D6 como ritonavir. Pode cau‑ sar elevação das enzimas hepáticas

Outros Bupropiom

Exemplo: outros antidepressivos, estimulantes e terapêuticas hormonais Risco de convulsões na interação com ritonavir e efavirenz e pode ser necessário ajuste de dose

dade55,56. Caso o doente tenha um coping desa‑ daptativo, a ansiedade poderá ser ainda maior, motivando a toma de ansiolíticos57. As benzodiazepinas têm, entre outras, uma ação ansiolítica e hipnótica. Em doentes com infeção VIH estas devem ser prescritas com precaução, sendo aconselhável selecionar as de semivida curta cuja ação é mais rápida a rever‑ 198

ter58. No entanto, dado que apresentam maior risco de dependência, o seu uso deve ser equa‑ cionado, sobretudo em doentes com história de comportamentos aditivos. Apesar do uso de ansiolíticos ser associado a uma elevada adesão à terapêutica antirretroviral54, a sua toma con‑ tinuada provoca dependência e dano cogniti‑ vo24,59. Além disso, juntar benzodiazepinas aos

Uso de psicofármacos na gestação

Tabela 15.1 – Uso de psicofármacos na gestação. Psicofármacos

Classe FDA

Risco Fetal

Efeitos perinatais

Efeitos comportamentais

▪▪ Antidepressivos Tricíclicos Amitriptilina

Nortriptilina

SSRI Fluoxetina

Sertralina ▪▪

Benzodiazepinas Alprazolam Clonazepam Lorazepam

Sem evidências de risco Sem evidências de risco

Sintomas transitórios de toxicidade ou abstinência: letargia, hipotonia, obstipação, retenção urinária, taquicardia

Sem evidências de alterações a longo termo

Sem evidências de risco

Relatos de complicações perina‑ tais: taquipneia, icterí‑ cia (semivida longa)

Sem evidências de alterações a longo termo

Sem evidências de risco

Dados insuficientes

Relatos de mal‑ formações fetais: lábio leporino, hipospádias, criptorquidismo

Relatos de sintomas de abstinência neo‑ natal

Dados insuficientes

Risco de malfor‑ mações cardio‑ vasculares (anomalia de Ebstein)

Relatos de hipotonia muscular, síndrome floppy baby

Dados insuficientes

Sem evidências de risco

Risco de sintomas extrapiramidais no recém‑nascido: hipe‑ ratividade, tremores, movimentos anormais

Sem evidências de alterações a longo termo

▪▪ Estabilizadores do humor Carbonato de lítio

▪▪ Antipsicóticos

Haloperidol

227

17 cm X 24 cm

14,5 mm

Intervenção Psiquiátrica e Psicológica em Doentes com Patologia Orgânica

Coordenação:

CMY

ISBN 978-989-752-183-6

9 789897 521836

www.lidel.pt

Intervenção Psiquiátrica e Psicológica em Doentes com Patologia Orgânica

17 cm X 24 cm

Diogo Telles Correia

Intervenção Psiquiátrica e Psicológica em Doentes com Patologia Orgânica