Psiquiatria Básica em Medicina Familiar by Grupo Lidel

21 mm

17cm X 24cm

em Medicina Familiar

A Medicina Geral e Familiar constitui um dos mais importantes contextos de diagnóstico precoce e intervenção, pelo que tem um papel determinante na melhoria da saúde mental da população geral.

Este livro procura desenvolver e dar voz ao diálogo interespecialidades – a Medicina Geral e Familiar e a Psiquiatria – apresentando ferramentas que permitem identificar as especificidades destas especialidades e reconhecer quando se está perante uma pessoa que apresenta alterações da esfera psíquica, com ou sem doença médica. Atendendo a estes propósitos, o livro divide-se em duas partes: na primeira, é tratada a importância da abordagem psiquiátrica em Medicina Geral e Familiar e, na segunda, são apresentadas as principais patologias psiquiátricas neste contexto. Esta obra é dirigida primariamente a médicos de Medicina Geral e Familiar, mas também a todos os profissionais envolvidos na intervenção da Saúde Mental – médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais e outros.

Horácio Firmino Assistente Graduado Sénior de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Convidado de Psicopatologia do Envelhecimento na Escola Superior de Educação de Coimbra.

Luiz Miguel Santiago

Joana Andrade Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Vasco Nogueira Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE; Assistente Convidado no Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

ISBN 978-989-752-367-0

9 789897 523670

Horácio Firmino / Luiz Miguel Santiago Joana Andrade / Vasco Nogueira

Professor Associado com Agregação na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Assistente Graduado Sénior de Medicina Geral e Familiar.

www.lidel.pt

CMY

Psiquiatria Básica em Medicina Familiar

Psiquiatria Básica

17cm X 24cm

Psiquiatria Básica

em Medicina Familiar Coordenação:

Horácio Firmino Luiz Miguel Santiago Joana Andrade Vasco Nogueira

Índice

Os Autores.................................................................................................................... VII Prefácio........................................................................................................................ XIII António Leuschner

Siglas e abreviaturas..................................................................................................... XV Introdução.................................................................................................................... XXI

Parte 1 – A Importância da Abordagem da Saúde Mental em Medicina Geral e Familiar.................................................................................................... 1 Luiz Miguel Santiago

1 Ética da prática médica da Medicina Geral e Familiar em patologia psiquiátrica..... 1 José Augusto Simões, Pedro Augusto Simões

2 Condições para a prática da consulta de Medicina Geral e Familiar com doentes

de patologia psiquiátrica...................................................................................... 11 Inês Rosendo, Liliana Constantino

3 A epidemiologia da patologia psiquiátrica em Medicina Geral e Familiar:

a importância dos sistemas de registo.................................................................. 29 Phillipe Botas, Catarina Matias

4 A referenciação à Psiquiatria................................................................................ 37 Ana Rita Magalhães, Rosa Carvalho

5 A patologia psiquiátrica no âmbito da multimorbilidade....................................... 47 Filipe Prazeres

6 A terapêutica farmacológica psiquiátrica no âmbito da polifarmacoterapia........... 53 Paula Miranda, Luís Monteiro

7 A abordagem ao doente com patologia psiquiátrica – a medicina centrada na

pessoa................................................................................................................ 61 Carolina Duarte Pereira, Ana Vaz Ferreira, José Eduardo Mendes, Luiz Miguel Santiago

8 A abordagem ao doente com patologia psiquiátrica – a empatia.......................... 65 Catarina Domingues, Luiz Miguel Santiago

9 A abordagem ao doente com patologia psiquiátrica – a capacitação.................... 71 Joana Penetra, Inês Pintalhão, Luiz Miguel Santiago

Psiquiatria Básica em Medicina Familiar

Parte 2 – P rincipais Patologias no Contexto da Medicina Geral e Familiar......... 77 Horácio Firmino, Joana Andrade, Vasco Nogueira

10 Abordagem ao doente com problemas de saúde mental...................................... 79 Horácio Firmino, Joana Raposo Gomes

11 Perturbações do neurodesenvolvimento............................................................... 91 Diana Rafaela, Joana Andrade

12 Perturbações aditivas........................................................................................... 105 Tânia Vieira da Silva, Joana Teixeira Silva, Horácio Firmino

13 Perturbações da personalidade............................................................................ 125 Manuel Campos Coroa, Vítor Santos, Joana Andrade

14 Envelhecimento e perturbação cognitiva.............................................................. 141 Filipe Vieira, Horácio Firmino

15 Urgências psiquiátricas........................................................................................ 153 Pedro Oliveira, Filipe Félix Almeida, Manuel Guimarães, Joana Raposo Gomes, Horácio Firmino

16 Perturbações do humor....................................................................................... 167 André Nunes de Oliveira, Joana Andrade

17 Esquizofrenia e psicoses....................................................................................... 187 Miguel Bajouco, Tânia Vieira da Silva, Vasco Nogueira

18 Perturbações de ansiedade.................................................................................. 215 David Mota, Joana Silva Ribeiro, Joana Andrade, Vasco Nogueira

19 Perturbação do sono............................................................................................ 239 Pedro Sá Esteves, Vasco Nogueira

20 Suicídio e autolesões........................................................................................... 261 Sandra Neves, Joana Andrade

21 Perturbações do comportamento alimentar.......................................................... 273 Carolina Roque, Susana Renca, Vasco Nogueira

22 Psiquiatria perinatal............................................................................................. 289 Ana Telma Pereira, Vasco Nogueira, Mariana Vaz Marques, António Ferreira de Macedo

23 Queixas orgânicas e Psiquiatria............................................................................ 307 Teresa Carvalhão, Elisabete Albuquerque, Horácio Firmino

24 Abordagem à vítima de violência doméstica........................................................ 321 Joana Raposo Gomes, Manuel Guimarães, Horácio Firmino

Índice remissivo........................................................................................................... 327 VI

Os Autores

COORDENADORES/AUTORES Horácio Firmino Assistente Hospitalar Sénior de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (CHUC); Fundador e Coordenador da Consulta/Unidade de Gerontopsiquiatria do CHUC, EPE/Hospitais da Universidade de Coimbra (CHUC/HUC) (1991-2013; 2017‑atual); Presidente da Associação Portuguesa de Gerontopsiquiatria (2004-2007); Presidente da Associação Europeia de Psiquiatria Geriátrica (2012-2014); Membro da Board da Associação Internacional de Psicogeriatria (2007-2009 e 2013-2014); Tesoureiro da Comissão Executiva da Associação Internacional de Psicogeriatria (2009-2013); Coordenador do Hospital de Dia de Psiquiatria do Centro de Responsabilidade Integrada de Psiquiatria e Saúde Mental do CHUC (setembro de 2013‑dezembro 2017); Coordenador da Unidade de Psiquiatria A (janeiro de 2018‑presente); Vice-Presidente da Associação Portuguesa de Psiquiatria Biológica (2011-2014); Assistente Convidado de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC) (1984 ‑1990); Professor da Unidade Curricular de Patologia Psiquiátrica do Idoso no Mestrado de Geriatria da FMUC (2004-2014); Professor Convidado da Psicopatologia do Envelhecimento no Curso de Gerontologia Social e do Mestrado de Gerontologia da Escola Superior de Educação de Coimbra (desde 2010); Coordenador do livro Psicogeriatria e do livro Saúde Mental das Pessoas Mais Velhas; Autor de diversos capítulos em livros nacionais e internacionais.

Luiz Miguel Santiago Professor Associado com Agregação na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Assistente Graduado Sénior da Carreira de Medicina Geral e Familiar; Membro da Academia Europeia de Professores em Medicina Geral e Familiar (EURACT) e da Associação dos Docentes de Medicina Geral e Familiar (ADSO); Investigador no Centro de Estudo e Investigação em Saúde (CEISUC) e Sócio-Correspondente da Academia Nacional de Medicina. Joana Andrade Assistente Hospitalar de Psiquiatria do Centro de Responsabilidade Integrada (CRI) de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (CHUC); Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC); Doutoranda no Programa Doutoral em Ciências da Saúde da FMUC; Coordenadora da Unidade de Electroconvulsivoterapia do CRI de Psiquiatria do CHUC; Subcoordenadora da Consulta de Perturbação Obsessivo‑Compulsiva do CRI de Psiquiatria do CHUC; Subcoordenadora da Unidade de Neuromodulação do CRI de Psiquiatria do CHUC. Vasco Nogueira Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE; Assistente Convidado do Instituto de Psicologia Médica (IPM) da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra desde 2010, onde desempenha funções letivas na Unidade Curricular de Psicologia Médica, além de participar nas atividades de investigação do IPM; Autor e coautor de 10 capítulos em livros nacionais e internacionais de Psiquiatria destinados à formação de médicos e outros profissionais de Saúde Mental. VII

Psiquiatria Básica em Medicina Familiar

AUTORES Ana Rita Magalhães Mestrado Integrado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Médica de Família na USF Coimbra Norte, com Pós‑Graduação em Cuidados de Saúde Primários pela Universidade da Beira Interior; Membro da Academia Europeia de Professores em Medicina Geral e Familiar (EURACT) e da Associação dos Docentes de Medicina Geral e Familiar (ADSO). Ana Telma Pereira Psicóloga Clínica; Investigadora Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Ana Vaz Ferreira Médica Assistente de Medicina Geral e Familiar, USF Marmelais, ACeS Médio Tejo; Membro da Academia Europeia de Professores em Medicina Geral e Familiar (EURACT) e da Associação dos Docentes de Medicina Geral e Familiar (ADSO); Pós‑Graduação em Cuidados de Saúde Primários pela Universidade da Beira Interior. André Nunes de Oliveira Médico Psiquiatra no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. António Ferreira de Macedo Professor Associado com Agregação na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC) (Psicologia Médica e Psiquiatria); Professor Afiliado na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP); Psiquiatra no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (CHUC); Coordenador da Unidade de Tratamento da Perturbação Obsessivo-Compulsiva do CHUC; Coordenador da Unidade de Estimulação Cerebral Não-Invasiva (UNIEC) do CHUC; Diretor do Instituto de Psicologia Médica da FMUC. Carolina Duarte Pereira Mestrado Integrado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Médica de Família na USF, com Pós‑Graduação em Cuidados de Saúde Primários pela Universidade da Beira Interior; Assistente de Medicina Geral e Familiar na USF Linha de Algés. Carolina Roque Assistente em Psiquiatria no Instituto Português de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, EPE; Assistente Convidada de Psicologia Médica na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Catarina Domingues Médica Interna de Formação Específica de Medicina Geral e Familiar na USF Topázio ACeS Baixo Mondego, Coimbra. Catarina Matias Médica, Assistente de Medicina Geral e Familiar e Assistente Convidada na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Membro da Academia Europeia de Professores em Medicina Geral e Familiar (EURACT); Aluna de Doutoramento na Universidade da Beira Interior. VIII

Os Autores

David Mota Médico Especialista em Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Diana Rafaela Médica Interna de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada voluntária de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Elisabete Albuquerque Médica Interna de Formação Específica em Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Filipe Félix Almeida Médico Interno de Formação Específica em Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Filipe Prazeres Especialista em Medicina Geral e Familiar na USF Beira Ria, Ílhavo; Mestre em Geriatria e Doutor em Medicina; Professor Auxiliar Convidado da Universidade da Beira Interior. Filipe Vieira Médico Psiquiatra no Centro Hospitalar Universitário do Algarve, EPE (Unidade de Portimão). Inês Pintalhão Médica Interna de Formação Específica de Medicina Geral e Familiar na USF Garcia de Orta, ACeS Porto Ocidental. Inês Rosendo Médica, Assistente de Medicina Geral e Familiar; Assistente Convidada na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Membro da Academia Europeia de Professores em Medicina Geral e Familiar (EURACT); Investigadora no Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS).

Joana Penetra Médica Interna de Formação Específica de Medicina Geral e Familiar na USF Topázio ACeS Baixo Mondego, Coimbra; Pós‑Graduação em Cuidados de Saúde Primários pela Universidade da Beira Interior. Joana Raposo Gomes Médica Interna de Formação Específica em Psiquiatria no Centro Hospitalar Universitário do Algarve, EPE. Joana Silva Ribeiro Médica Interna de Formação Específica em Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Colaboradora do Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. IX

Psiquiatria Básica em Medicina Familiar

Joana Teixeira Silva Médica Psiquiatra no Centro Hospitalar Universitário do Algarve, EPE (Unidade de Portimão). José Augusto Simões Especialista em Medicina Geral e Familiar, Consultor, Assistente Graduado Sénior de Medicina Geral e Familiar na USF Caminhos do Cértoma, ACeS Baixo Mondego; Professor Associado Convidado na Universidade da Beira Interior, Faculdade de Ciências da Saúde; Investigador Agregado no Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS). José Eduardo Mendes Médico Assistente de Medicina Geral e Familiar; Mestrado Integrado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Médico de Família na UCSP Figueira da Foz Sul, ACeS Baixo Mondego; Pós‑Graduação em Cuidados de Saúde Primários pela Universidade da Beira Interior. Liliana Constantino Médica de Medicina Geral e Familiar na UCSP Anadia I – ACeS BV, ARS Centro; Pós ‑Graduação em Cuidados de Saúde Primários pela Universidade da Beira Interior; Assistente Convidada Graciosa na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Luís Monteiro Médico, Assistente de Medicina Geral e Familiar na USF Esgueira +, ACeS Baixo Mondego; Membro da Academia Europeia de Professores em Medicina Geral e Familiar (EURACT); Aluno de Doutoramento na Universidade da Beira Interior; Pós‑Graduação em Cuidados de Saúde Primários pela Universidade da Beira Interior. Manuel Campos Coroa Médico Interno de Formação Específica em Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Manuel Guimarães Médico Interno de Formação Específica em Psiquiatria no Centro Hospitalar Universitário do Algarve, EPE. Mariana Vaz Marques Técnica Superior de Psicologia Clínica no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Colaboradora do Serviço de Psicologia Médica na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, EPE; Professora Auxiliar Convidada no Instituto Superior Miguel Torga, Coimbra. Miguel Bajouco Psiquiatra na Consulta de Intervenção Precoce na Psicose e na Unidade de Esquizofrenia Resistente ao Tratamento, Centro de Responsabilidade Integrada de Psiquiatria – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado no Serviço de Psicologia Médica na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Os Autores

Paula Miranda Médica, Assistente de Medicina Geral e Familiar na USF VitaSaurium, ACeS Baixo Mondego; Mestre em Nutrição. Pedro Sá Esteves Assistente Hospitalar de Psiquiatria na Clínica de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE. Pedro Augusto Simões Médico Interno de Formação Específica de Medicina Geral e Familiar na USF Pulsar, ACeS Baixo Mondego, Coimbra; Aluno de Doutoramento na Universidade da Beira Interior. Pedro Oliveira Médico Interno de Formação Específica de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado da cadeira de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra (FMUC); Colaborador do Serviço de Psicologia Médica da FMUC. Phillipe Botas Mestrado Integrado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Médico Especialista em Medicina Geral e Familiar na USF Topázio, ACeS Baixo Mondego; Mestre em Medicina Desportiva. Rosa Carvalho Médica, Assistente de Medicina Geral e Familiar na USF Topázio, ACeS Baixo Mondego. Sandra Neves Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Membro da Consulta de Prevenção do Suicídio, da Consulta de Burnout e do corpo docente do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Susana Renca Psiquiatra no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Tânia Vieira da Silva Médica Interna de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Colaboradora da Unidade de Patologia Dual. Teresa Carvalhão Médica Interna de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Vítor Santos Assistente Hospitalar Graduado de Psiquiatria no Centro de Responsabilidade Integrada e Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Perito em Psiquiatria Forense do Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses, I.P. XI

Prefácio

Abordagem Psiquiátrica em Medicina Geral e Familiar A Psiquiatria é a especialidade médica que lida com a prevenção, a avaliação, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação de doenças mentais, incluindo‑se nestas as alterações psicológicas e comportamentais, sendo um dos pilares essenciais da rede de serviços de saúde mental. Os dados disponíveis sobre a prevalência das doenças mentais, quer do ponto de vista quantitativo (perto de 25% ao longo de um ano), quer se se considerar a carga dessas doenças na comunidade – medida pelos anos de atividade perdidos (DALY) e os anos de vida com incapacidade (YLD) equivale a cerca de 12%, só ultrapassada pelas doenças cardio e cerebrovasculares –, permitem concluir que mais de 80% destas situações estão fora do sistema estrito dos serviços de saúde mental e Psiquiatria. É assim evidente que serão os pontos de contacto de maior proximidade dos cidadãos com o sistema de saúde que estarão mais bem colocados para efetuar o despiste das situações nas fases iniciais e mais precocemente efetuarem a avaliação e a orientação dos casos identificados, na maioria das vezes passíveis de resolução a esse nível, sem necessidade de referenciação para respostas mais especializadas. A abordagem destes problemas deverá ter em conta que estes são em geral multideterminados, quer por fatores individuais, quer de contexto, sendo por isso imprescindível considerar a Pessoa no seu todo, para o que se impõe uma abordagem multidisciplinar, não apenas na avaliação/diagnóstico, mas também no planeamento dos cuidados e intervenções, momentos em que diferentes profissionais deverão ser chamados a intervir, consoante as respetivas áreas de competência. Torna‑se, pois, essencial aprofundar a formação dos médicos em geral e dos de Medicina Geral e Familiar, em particular, quer aumentando a sua sensibilidade para os aspetos psicológicos das pessoas e não atender apenas àqueles mais objetiváveis, pelo exame clínico ou pelos exames complementares, mas igualmente transferindo as competências necessárias para uma abordagem efetiva das perturbações mentais ditas ‘comuns’, em que se incluem as perturbações de ansiedade, a depressão, a somatização e a dependência de álcool e de outras substâncias. Tal capacitação deverá assentar no aumento da formação pré e pós‑graduada, mas igualmente promovendo e facilitando o contacto com os serviços especializados. Esta facilitação pressupõe o reforço das estratégias de integração horizontal entre os diferentes serviços – de cuidados primários, continuados e hospitalares –, agilizando os mecanismos de comunicação entre eles, sempre numa perspetiva de centragem na Pessoa e no seu sistema sociofamiliar. Vários modelos são possíveis, devendo ser adaptados às realidades locais e aos recursos disponíveis, sendo imperioso que predomine um clima de entreajuda e complementaridade e não de mera hierarquização de cuidados ou de competências. Estes modelos devem, obviamente, abranger os diferentes grupos profissionais – não se restringindo aos médicos – e deverão considerar os aspetos relacionados com a gestão da XIII

Psiquiatria Básica em Medicina Familiar

confiança, seja entre os vários profissionais de cada serviço, entre os diferentes serviços e dos cidadãos no sistema de ajuda que lhes é oferecido, aspetos em que as relações interpessoais têm um peso determinante. Se existe grande consenso em torno da asserção de que ‘não há saúde, sem saúde mental’, é fundamental recordar que as situações de comorbilidade são muito frequentes – com particular relevo para as pessoas mais velhas –, sendo imprescindível garantir aos que sofrem de doenças físicas os necessários cuidados de saúde mental, como também proporcionar aos que padecem de problemas psicológicos a necessária atenção ao sofrimento físico. Outubro de 2018 António Leuschner Presidente do Conselho Nacional de Saúde Mental

XIV

Introdução

O Rapaz das Máscaras* foi a imagem que escolhemos para ilustrar a capa do presente livro por pensarmos ser representativa, muito embora simbolicamente, dos procedimentos que os médicos de família e os psiquiatras fazem na sua prática clínica, isto é, ir retirando as camadas sintomatológicas e proceder à avaliação da sua estrutura psicológica, do comportamento e dos processos mentais da pessoa. Regra geral, a pessoa traz‑nos os seus problemas (dúvidas, medos, etc.) que nos levam a uma procura, em primeiro lugar, da sua compreensibilidade ou da explicação para o seu aparecimento, para, finalmente, os podermos integrar no conjunto sintomatológico, este sim, tradutor de patologia a tratar. A forma de o estudar, o contexto em que se faz, a procura sistemática do sistema de valores relacionais médico‑pessoa e do contexto da pessoa para a integração diagnóstica e terapêutica são aqui nucleares. Nesta procura de esclarecimento diagnóstico, vamos extraindo as queixas escondidas nesse sintoma inicial, tentando avaliar a existência de patologia médica que o justifique, sem descurar o impacto da reação emocional à doença. Outras tantas vezes esta procura faz‑nos percorrer outros caminhos e verificar que, no desenvolvimento de sintomas psicopatológicos, estes podem aparecer de forma autónoma ou precederem sintomas/patologias orgânicas. A Medicina Geral e Familiar constitui um dos mais importantes settings no diagnóstico precoce e intervenção, podendo e devendo contribuir para a melhoria da saúde mental da nossa população, sendo importantíssima a intervenção nos problemas de causa sociofamiliar. Aos psiquiatras cabe a função de se articularem com os cuidados de saúde primários de uma forma complementar e sinérgica de cuidados, sobretudo na patologia mais grave e/ou de dificuldade acrescida na resposta terapêutica, num trabalho conjunto de procura de melhores soluções e estratégias de intervenção na patologia psiquiátrica. O presente livro procura, por estas razões, desenvolver e dar voz ao diálogo interespecialidades (designadamente entre a Medicina Geral e Familiar e a Psiquiatria), por forma a capacitar os clínicos para o conhecimento das especificidades destas especialidades, quando estão perante uma pessoa que apresenta alterações da esfera psíquica com ou sem organicidade. Este livro está organizado em duas secções que procuram traçar um roteiro de questões que atravessam na sua primeira parte a problemática da doença mental na Medicina Geral e Familiar e, na segunda, a patologia psiquiátrica mais relevante na prática clínica. Deste modo, temos fundadas expectativas de que esta obra possa ser útil para a prática profissional, ensino e investigação e afirmamos que constitui um ponto de partida para novos desafios.

* Pintura de Rogério Ribeiro, 2001.

XXI

Psiquiatria Básica em Medicina Familiar

Não podemos deixar de agradecer a todos os que tornaram possível a publicação desta obra, desde logo os autores que aderiram ao repto que lhes lançámos, à LIDEL, que, após uma conversa informal, nos incitou a concretizarmos o projeto e, finalmente, às nossas famílias e aos nossos doentes, que são o nosso estímulo e fonte de gratificação. Apresentamos igualmente o nosso agradecimento à família de Rogério Ribeiro por nos autorizar a reprodução da obra O Rapaz das Máscaras. Horácio Firmino Luiz Miguel Santiago Joana Andrade Vasco Nogueira Coordenadores

XXII

Ética da prática médica da Medicina Geral e Familiar em patologia psiquiátrica José Augusto Simões, Pedro Augusto Simões

Questões � É ético tratar todos os sinais e/ou sintomas da vivência? � Como os devemos registar? � Que condições éticas para pedir ajuda?

INTRODUÇÃO Serão poucos os ramos da atividade humana que suscitem tanta inquietação e dilemas éticos como a prática psiquiátrica. Isto resulta da própria natureza do objeto da Psiquiatria: a mente humana, a razão, a consciência. O surgimento da razão e da consciência, no contexto da evolução da vida, abriu possibilidades novas ao homo sapiens, como a de avaliar e julgar os seus próprios atos. Desta forma, o ser humano ficou com a oportunidade de regular as suas próprias emoções e manifestações instintivas, ou seja, tornou possível a aquisição de liberdade ante as suas próprias emoções. Por outro lado, ao dispor da razão – que lhe permi‑ te pautar as ações por uma escala de valores – o ser humano transformou‑se num ser moral. E ética tem sido definida como o estudo filosófico do valor moral da conduta humana e das regras e princípios que a devem governar, através de um código de conduta considerado correto. O ser humano sempre procurou distinguir as decisões corretas das erradas e a filo‑ sofia moral foi fundada sobre essa procura. Entretanto, a razão significou, por um lado, para o homo sapiens, um desafio, mas, por outro, constituiu‑se também como um risco. Por querer provar da árvore do conhecimento, e assim poder distinguir entre o bem e o mal, o homem foi punido e expulso do Paraíso, refere a alegoria bíblica. Na mitologia, na religião, vemos frequentemente manifestar‑se a intuição do homem de que o conhecer tem uma dupla face. E, em alguns momentos, surge a tendência para o retorno ao paraíso da condição de primata, desprovido da razão, ou ao paraíso mais recente da condição uterina. Tendo perante si a possibilidade de desenvolver em toda a sua plenitude a razão ou retornar ao estado primitivo. A Psiquiatria trabalha com a perda da razão, entendendo esta como uma condição pa‑ tológica. Sendo a doença uma ocorrência comum e frequente na vida das pessoas, diversos pensadores têm procurado refletir acerca do sentido da doença e do papel que ela desempe‑ nha na cultura, nos povos e na vida do ser humano. Primitivamente, a doença era entendida como o resultado da ação de seres sobrenaturais, como castigo de deuses e manifestação da sua ira pela violação de tabus ou como punição do pecado. Posteriormente, outras expli‑ cações foram sendo dadas para as doenças, até ao atual estado de ciência do conhecimento médico. Mas, em maior ou menor grau, persistem remanescentes da vinculação primitiva entre doença e culpa. E tal expressa‑se de forma significativa no que se refere às doenças mentais. Aliás, a própria expressão doente mental é, muitas vezes, empregue com sentido depreciativo e insultuoso, insinuando que é atribuída culpa ao portador de tal condição. 3

Psiquiatria Básica em Medicina Familiar Quadro 6.1 – Estratégia comportamental a sugerir ao doente com insónia e/ou ansiedade • Atividade física regular • Dieta saudável com diminuição de cafeína e álcool • Planear a agenda • Estabelecer prioridades • Reforçar atividades sociais • Definir expectativas realistas • Cumprir as regras de higiene do sono • Integrar grupos de apoio

A escolha concreta do fármaco no tratamento da insónia e/ou ansiedade deve ter em conta a idade, os sintomas específicos e os antecedentes pessoais, bem como a existência de eventual multimorbilidade. Para o tratamento da insónia existem três principais classes farmacológicas (Tabela 6.1): � Agonistas dos recetores das benzodiazepinas; � Antidepressivos; � Antipsicóticos. Tabela 6.1 – Alguns psicofármacos utilizados na insónia Classe

Agonistas dos recetores das benzodiazepinas • Benzodiazepínico • Não benzodiazepínico

Antidepressivos

Antipsicóticos

Fármaco

Dose (mg)

Alprazolam

0,25-3

Bromazepam

3-6

Clonazepam

0,5-2

Flurazepam

15-30

Zolpidem

5-10

Amitriptilina

25-100

Mirtazapina

15-30

Trazodona

50-100

Quetiapina

25-200

Olanzapina

5-10

No que diz respeito à ansiedade, para além dos agonistas dos recetores das benzodiazepinas, têm um papel preponderante os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS), bem como os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina (ISRSN) (Tabela 6.2).

Como e com que princípios ativos tratamos as situações de fundamentada patologia depressiva reativa? Como os valorizamos? Tendo em conta que a perturbação depressiva é prevalente na população portuguesa, o MF é um dos profissionais de saúde que mais frequentemente contacta com o doente deprimido. 54

Psiquiatria Básica em Medicina Familiar

Como devemos ponderar a desprescrição de medicamentos? A longevidade está a aumentar nos países desenvolvidos.[8] Os idosos constituem um grupo particularmente vulnerável, pois, com a idade, existem alterações na farmacocinética e farmacodinâmica e aumenta a probabilidade de o doente ter multimorbilidade [9, 10] e estar polimedicado.[11] A polifarmacoterapia aumenta a probabilidade de interações medicamentosas, efeitos adversos e prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados, o que, por sua vez, tem um impacto negativo na saúde dos idosos.[12,13] A desprescrição pode ser definida como o processo de redução de medicamentos potencialmente inapropriados, supervisionado por um médico, com o objetivo de obter ganhos em saúde para o doente.[14] Existem vários instrumentos publicados para auxiliar a desprescrição, como os critérios STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)[15] e os critérios de Beers.[16] Estes destacam‑se por estarem amplamente divulgados na literatura e adaptados à realidade portuguesa[17], mas não constituem uma lista de medicamentos contraindicados em absoluto nem pretendem substituir o juízo clínico que deve imperar na avaliação de cada doente. Segundo os critérios de Beers, os antidepressivos tricíclicos (ADT) devem ser evitados nos idosos (grau de recomendação forte e evidência elevada), pois são anticolinérgicos potentes, sedativos e indutores de hipotensão ortostática. No tratamento da insónia, as benzodiazepinas e hipnóticos não benzodiazepínicos também devem ser evitados, pois aumentam o risco de comprometimento cognitivo, delírio, quedas, fraturas e acidentes de viação. Não obstante a evidência publicada, persiste a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados no idoso. No Quadro 6.5 apresentam‑se algumas das causas que podem contribuir para o insucesso da desprescrição. Quadro 6.5 – Barreiras à desprescrição • Receio de recaída por parte do doente • Ausência de normas publicadas pelas autoridades de saúde que abordem a desprescrição • Efeitos adversos da redução farmacológica • Formação inexistente ou diminuta dos médicos em desprescrição

Existem poucos estudos randomizados e controlados em contexto de CSP sobre qual a melhor forma para desprescrever, por exemplo, benzodiazepinas e hipnóticos não benzodiazepínicos.[18] As revisões sistemáticas da literatura publicadas indicam vários aspetos que contribuem para o sucesso da desprescrição (Quadro 6.6). Quadro 6.6 – Medidas para uma desprescrição eficaz • Decisão partilhada entre médico e doente • Literacia em saúde do doente • Ensino do doente sobre quais os potenciais efeitos adversos da desprescrição e como os abordar • Competências do médico na desprescrição • Redução gradual de alguns fármacos • Acompanhamento regular do doente 58

Perturbações do neurodesenvolvimento Diana Rafaela, Joana Andrade

Questões � Hiperatividade e aproveitamento escolar são compatíveis? � Perante uma criança “irrequieta”, como distinguir o normal do patológico? � Quais as consequências do uso da medicação na hiperatividade a longo prazo? � Que comportamentos podem indiciar uma perturbação do espectro do autismo?

PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E DÉFICE DE ATENÇÃO

Introdução A perturbação de hiperatividade e défice de atenção (PHDA) é uma das perturbações do neurodesenvolvimento mais frequentes na infância, caracterizada por elevada atividade motora, irrequietude, impulsividade e falta de atenção, organização e planeamento. Apesar de a primeira descrição clínica desta condição remontar a 1798, o diagnóstico só foi reconhe‑ cido e integrado no DSM‑III em 1980. Em Portugal, o reconhecimento alargado da PHDA na população pediátrica ocorreu nos anos 90 do século XX, sendo que, na população adulta, continua a ser frequentemente ignorado. Curiosamente, há ainda muita polémica em torno da validade deste diagnóstico, apesar da consistência na sua descrição – há mais de 200 anos –, do suporte dos dados neurobiológicos e da resposta significativa à medicação específica (talvez como em nenhuma outra doença psiquiátrica). Esta celeuma não pode impedir o diagnóstico e tratamento dos verdadeiros doentes com PHDA. O que é inaceitável é, obvia‑ mente, a prescrição indiscriminada de psicoestimulantes.

Caso clínico Simão é um menino de 7 anos – transitou para o 2.º ano de escolaridade, sem reprovações – que aparece na consulta com a sua mãe e o irmão mais novo, de 4 anos. À primeira vista, parece um rapazinho bem‑comportado e muito simpático. Aliás, entabula desde logo conversa com o médico, interrompendo a mãe. A progenitora queixa‑se da sua irrequietude em casa: “Não para quieto, a não ser quando está lá nos jogos dele, aí não há quem o desagarre do computador.” E continua: “Em pequeno já assim era, até pior, não parava com as pernas, nunca ficava sentado mais do que dois minutos, parecia ligado à eletricidade, mas eu nunca tinha conhecido outro e achava que era normal. Agora, que tenho este mais novo, é que vejo…” No entanto, os verdadeiros problemas começaram há um ano, quando foi para a escola primária. Até então, tinha ficado em casa dos avós paternos. “Eles aturavam‑lhe tudo, diziam que o pai, na idade dele, ainda era pior, e era na aldeia, tinha muita largueza para correr.” Mas, na escola, o professor não parava de mandar recados. (continua)

Psiquiatria Básica em Medicina Familiar Tabela 12.3 – Fármacos utilizados na prevenção de recaídas Acamprosato

Atua diminuindo o craving

Naltrexona

Antagonista opioide que bloqueia alguns dos efeitos reforçadores do álcool

Dissulfiram

Funciona como um aversivo, pela inibição da ALDH e acumulação do acetaldeído, provocando sintomas extremamente desagradáveis aquando da ingestão de álcool

Outros

O topiramato parece contribuir na redução do impulso para beber e alguns anti‑ depressivos, sobretudo os ISRS, são úteis nos doentes com sintomas depressivos

SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS E ADIÇÃO

Introdução Desde o início dos tempos que o ser humano consome substâncias psicoativas nas mais di‑ versas situações e com os objetivos mais variados. Substâncias psicoativas são todas as substân‑ cias que quando consumidas afetam os processos mentais, como a cognição ou os afetos. Esta terminologia descreve toda a classe de substâncias, legais ou ilegais, que atuam no SNC, in‑ dependentemente de produzirem dependência ou não (Direção‑Geral da Saúde [DGS], 2012).

Caso clínico Doente de 28 anos, sexo masculino, observado no SU de Psiquiatria por quadro de agitação psico‑ motora e ideias delirantes de conteúdo persecutório. Trata‑se de um doente seguido em consulta de Psiquiatria por consumo de cocaína desde os 24 anos. Antecedentes de internamento por quadro semelhante ao que motivou ida ao SU, com remissão da sintomatologia psicótica em períodos de abstinência.

Epidemiologia Estima‑se que mais de 88 milhões de adultos, ou seja, um pouco mais de um quarto da população dos 15 aos 64 anos de idade da União Europeia, já terão experimentado drogas ilícitas em algum momento das suas vidas. O consumo de drogas é normalmente mais elevado no sexo masculino, diferença que é frequentemente mais marcada nos padrões de consumo mais intensivo ou regular. A canábis é a droga ilícita mais consumida, com uma prevalência de consumo cinco vezes superior à do consumo de outras substâncias, seguida da cocaína, da metilenodioxi‑ metanfetamina (MDMA), normalmente conhecida como ecstasy, e das anfetaminas. Apesar de o consumo de heroína e de outros opiáceos continuar a ser relativamente raro, estas substâncias mantêm‑se como as mais comummente associadas às formas mais nocivas de consumo, incluindo o consumo de drogas injetáveis (Observatório Europeu da Droga e da Toxicodependência [OEDT], 2016).

Etiologia Em relação à maioria das drogas, a experimentação não leva, muitas vezes, ao abuso e à dependência. Aspetos da personalidade, entre outros fatores, influenciam o contacto com substâncias psicoativas e a sua utilização de forma prejudicial (Quadro 12.2). 110

Perturbações aditivas

O consumo de cocaína, anfetaminas, canábis ou álcool aumenta em sete vezes o risco de sintomatologia psicótica, verificando‑se que os esquizofrénicos com abuso de drogas apresentam um surgimento mais precoce da doença e têm pior qualidade de vida. Os consu‑ midores de cocaína com psicoses transitórias têm maior risco de psicoses funcionais, e com o consumo continuado baixa o limiar para psicoses subsequentes, aumentando a frequência destes episódios, mesmo suspendendo os consumos (Gomez, 2010).

JOGO COMPULSIVO

Introdução Apesar de ser um tema abordado há muito pouco tempo pela Psiquiatria, encontramos referência a esta patologia na literatura com mais de 100 anos de existência, como é exem‑ plo a descrição de “mania do jogo”, por E. Kraepelin. O reconhecimento do jogo patológico como entidade patológica aconteceu apenas em 1980, quando a APA a introduziu na DSM‑III como Jogo Patológico (Bobes et al., 2011).

Caso clínico Mulher de 35 anos, casada, dois filhos, é pela primeira vez observada na minha consulta a pedido do MF, referenciada com síndrome depressivo com ideação suicida. Na entrevista pude apurar que a doente se encontra numa situação financeira grave, devido a dívidas na sequência de múltiplas idas ao casino. A doente refere que sente uma vontade incontrolável de ir ao casino jogar. “Eu penso em jogar e não consigo evitar ir, parece que entro em piloto automático”. Logo depois de jogar e perder, sente uma enorme angústia e culpa, pensando no suicídio.

Epidemiologia

A maioria dos estudos estimam uma incidência de 0,5‑2,5% na população adulta. De referir que existe uma elevada proporção da população que, apesar de não preencher os critérios para jogo patológico, evidencia algum impacto desta conduta, são os “jogadores problema”, com alto risco de progredir para jogo patológico, estimando‑se uma incidência de 2,5‑4% da população. Quanto ao género, estima‑se que a maioria seja do sexo masculino, calculando‑se que as mulheres correspondam a 2‑10% dos jogadores. A idade de início é na adolescência e adulto jovem, verificando‑se um início mais tardio nas mulheres (Bobes et al., 2011). O curso natural é crónico, ainda que o padrão possa ser contínuo ou episódico. Os índices de comorbilidade psiquiátrica são elevados, estimando ‑se entre 60 ‑90%, observando‑se frequentemente perturbações de personalidade, abuso/dependência de álcool, perturbações afetivas e perturbações de ansiedade. A comorbilidade implica maior gravida‑ de, condicionando negativamente a evolução e a resposta terapêutica (Bobes et al., 2011).

Etiologia O mecanismo neurobiológico mais frequentemente implicado no jogo patológico é um funcionamento deficitário do sistema serotoninérgico, havendo evidências de respostas anó‑ malas a agentes serotoninérgicos, diminuição da atividade da enzima monoaminoxidase B plaquetária, diminuição do principal metabolito da serotonina (ácido 5 hidroxi‑indolacético – 5 HIAA) no líquido cefalorraquidiano (LCR), diminuição do triptofano no plasma e resposta favorável a fármacos serotoninérgicos (Bobes et al., 2011). 115

Psiquiatria Básica em Medicina Familiar

Dimensões da personalidade do Big Five

• Extrovertido • Cooperativo • Emocionalmente estável • Responsável/de confiança • Aberto

Traço

Para

• Extroversão • Amabilidade • Neuroticismo • Conscienciosidade • Abertura à experiência

• Introvertido • Competitivo • E mocionalmente instável • I rresponsável/não confiável • Conservador

Continuum de traço

Figura 13.1A – Modelo de 5 dimensões da personalidade Big Five (adaptado de McCrae, 2009).

No fundo, a “personalidade” é um complexo constructo teórico‑prático que foi, e conti‑ nua a ser, amplamente influenciado pelas correntes culturais, pelos movimentos sociais e po‑ líticos da história da humanidade e pela evolução dos métodos e recursos técnicos utilizados na investigação científica, estando a sua classificação e abordagem em constante mudança. No campo da Medicina propriamente dito, em que a relação médico‑doente é, reconhe‑ cidamente, o cerne de toda a prática e a sua qualidade está diretamente relacionada com o sucesso/insucesso terapêutico, a capacidade de identificar e caracterizar a “personalidade” dos utentes torna‑se fulcral para a prestação de cuidados de saúde personalizados e mais eficazes.

EPIDEMIOLOGIA As perturbações de personalidade (PP) são frequentemente encontradas na prática clíni‑ ca, estimando‑se que cerca de 50% dos indivíduos com seguimento em consulta de Psiquia‑ tria e aproximadamente um em cada 10 (13%) na população geral reúnam critérios para o seu diagnóstico. As personalidades dos clusters A e C, nomeadamente a PP paranoide e a PP obsessivo ‑compulsiva, são as mais frequentemente encontradas na população geral, enquanto a PP borderline é a mais comum em amostras clínicas. Considerando o Critério A do DSM‑5 para o diagnóstico de uma PP (Tabela 13.1), torna‑se claro que a prevalência de cada tipo específico de PP varia de forma considerável, de acordo com o contexto sociocultural em que o indivíduo se encontra.

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em Medicina Familiar

A Medicina Geral e Familiar constitui um dos mais importantes contextos de diagnóstico precoce e intervenção, pelo que tem um papel determinante na melhoria da saúde mental da população geral.

Luiz Miguel Santiago

Joana Andrade Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

ISBN 978-989-752-367-0

9 789897 523670

Horácio Firmino / Luiz Miguel Santiago Joana Andrade / Vasco Nogueira

Professor Associado com Agregação na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Assistente Graduado Sénior de Medicina Geral e Familiar.

www.lidel.pt

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Psiquiatria Básica em Medicina Familiar

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Psiquiatria Básica

em Medicina Familiar Coordenação:

Horácio Firmino Luiz Miguel Santiago Joana Andrade Vasco Nogueira