Filosofia Aplicada à Psiquiatria e Psicologia by Grupo Lidel

FILOSOFIA APLICADA À PSIQUIATRIA E PSICOLOGIA

C onceitos Fundamentais

C oordenação:

Diogo Telles Correia

FILOSOFIA APLICADA

À PSIQUIATRIA E PSICOLOGIA

Conceitos Fundamentais

Coordenador Diogo Telles Correia

Lidel – edições técnicas, lda. www.lidel.pt

III © Lidel –Edições Técnicas Autores ..................................................................................................................... V II Prólogo IX Diogo Telles Correia Siglas ........................................................................................................................ XV O hiato mente‑cérebro e o hiato neurociências‑psiquiatria .............................. 2 Diogo Telles Correia Introdução ....................................................................................................... 2 Modelos de inter‑relação do cérebro e da mente ............................................... 3 Abordagens explicativas para perturbações mentais ......................................... 4 Outras questões epistemológicas 6 Um exemplo de investigação translacional sobre depressão 8 Conclusão 9 Epistemologia da psiquiatria, ferramenta útil para a prática clínica em psiquiatria 14 Massimiliano Aragona Introdução ....................................................................................................... 14 A epistemologia da nosologia psiquiátrica ........................................................ 15 A filosofia da psicofarmacologia ....................................................................... 17 Os problemas filosóficos na psiquiatria translacional 21 Conclusão 23 O que é uma perturbação mental? 26 Diogo Telles Correia Introdução ....................................................................................................... 26 A necessidade de uma definição de perturbação mental como ponto de partida para uma classificação ateórica e baseada na melhor evidência ........ 27 A questão da homossexualidade e o conceito de disfunção............................... 27 Antipsiquiatria ................................................................................................. 28 O conceito de “doença” 28 A definição de Spitzer de perturbação mental 29 A “disfunção prejudicial” de Wakefield 31 Conclusão 33 1 2 3 Índice

Filosofia aplicada à psiquiatria e psicologia IV Como melhor definir uma perturbação médica e uma perturbação mental ..... 38 Diogo Telles Correia, Drozdstoy Stoyanov, Hélio Rocha Neto Introdução ....................................................................................................... 38 O paradigma biológico 39 O paradigma psicossocial 42 Valores ............................................................................................................. 48 Ciência da complexidade na saúde e na doença ................................................ 49 Conclusão 50 A presença de valores nas definições de perturbação médica e de perturbação mental ............................................................................................................. 56 Diogo Telles Correia Introdução 56 Valores na definição de perturbação médica..................................................... 57 Valores na definição de perturbação mental ..................................................... 59 Conclusão 62 O conceito de validade em psiquiatria, a que se refere e quais as suas diferentes perspetivas ....................................................................................................... 68 Diogo Telles Correia Introdução ....................................................................................................... 68 Delimitação do conceito de validade em psiquiatria (Ontologia) ..................... 69 Metodologias para chegar à validade (Epistemologia) 72 Conclusão 76 A validação da perturbação mental ao longo da história da psiquiatria ................ 82 Diogo Telles Correia Introdução 82 Antes do DSM III............................................................................................ 83 Na época do DSM III e DSM IV ............................................................................ 85 Após o DSM‑IV: o DSM‑5 87 Contribuições recentes ..................................................................................... 87 Conclusão ........................................................................................................ 88 História conceptual da psiquiatria: validade da nosologia psiquiátrica 94 Drozdstoy Stoyanov Introdução ....................................................................................................... 94 Modelo biopsicossocial .................................................................................... 95 4 5 6 7 8

© Lidel –Edições Técnicas V Índice Noções básicas de classificação e nomenclatura psiquiátrica 99 Validade psiquiátrica 100 Sistemas atuais de classificação......................................................................... 100 Conclusão e perspetivas futuras ....................................................................... 102 Práticas baseadas em valores nos cuidados centrados na pessoa: os desafios especiais para a psiquiatria .............................................................. 106 William Fulford Introdução 106 Parte I – A história do “joelho da Sra. Jones” ................................................... 107 Parte II – Os desafios especiais da psiquiatria .................................................. 114 Conclusão 120 Fenomenologia: dos fundamentos filosóficos à psiquiatria contemporânea ...... 124 Nuno Dourado Ramalho, Diogo Telles Correia Introdução 124 A época pré‑husserliana 124 Fenomenologia transcendental (Pura) .............................................................. 126 Fenomenologia existencial................................................................................ 128 Fenomenologia aplicada 129 Fenomenologia jasperiana ................................................................................ 130 Fenomenologia da corporeidade ....................................................................... 132 Neurofenomenologia 134 Fenomenologia crítica 135 Fenomenologia psicopatológica ........................................................................ 136 Conclusão ........................................................................................................ 139 As tendências atuais da psicopatologia fenomenológica: diagnóstico e clínica 146 Guilherme Messas, Melissa Tamelini Introdução ....................................................................................................... 146 As categorias fenomenológicas fundamentais 147 Os dois grandes grupos psicopatológicos: as perturbações estruturais e as perturbações antropológicas ...................................................................... 148 Contribuições das noções de proporção antropológica e de dialética à psicopatologia fenomenológica contemporânea 151 Contribuições da psicopatologia fenomenológica para a clínica do século XXI 152 Conclusão ........................................................................................................ 158 Índice Remissivo 161 9 10 11

Autores

COORDENADOR/AUTOR

Diogo Telles Correia

Médico Especialista em Psiquiatria; Professor Associado com Agregação e Diretor da Clínica Universitária de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, onde leciona Psiquiatria e Psicopatologia, Filosofia aplicada à Psiquiatria e Saúde Mental, História da Medicina, Comunicação Médico Doente e Huma nização da Medicina, entre outras disciplinas; Leciona também Psiquiatria Forense na Faculdade de Direito da Universidade de Lisboa e Psicopatologia no Instituto de Psiquia‑ tria da Universidade Federal do Rio de Janeiro; É Assistente Graduado do Departamento de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria (Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE); Publicou mais de 100 artigos e capítulos científicos internacionais e nacionais e coor denou vários livros técnicos, sendo grande parte na área da Psicopatologia e temas relacio nados com as bases conceptuais e filosóficas da Psiquiatria e da Psicologia; Presidente da Secção de Psiquiatria de Ligação e Psicossomática da Associação Europeia de Psiquiatria; Membro do Values Based Centre do St Catherine’s College da Universidade de Oxford, do qual é líder para Portugal.

AUTORES

Drozdstoy Stoyanov

Médico Psiquiatra; Professor Catedrático da Faculdade de Medicina da Universidade de Plovdiv; Diretor do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica e Diretor da Divisão de Neurociência Translacional do Instituto de Investigação da Faculdade de Medicina da Universidade de Plovdiv; Vice Presidente da Academia Búlgara de Ciências e Artes; Vice Presidente da Secção de Filosofia do Royal College of Psychiatrists, Reino Unido; Autor de inúmeros capítulos e artigos científicos internacionais nas áreas da Filosofia, Psiquiatria e Psicologia.

Guilherme Messas

Médico Psiquiatra; Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Membro do Values Based Centre do St Catherine’s College da Universidade de Oxford, do qual é líder para o Brasil; Autor de inúmeros capítulos e artigos científicos internacionais nas áreas da Filosofia, Psiquiatria e Psicologia, nomeadamente na área da Fenomenologia.

Hélio Rocha Neto

Doutorando da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa e do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, onde também é docente; Docente de Psiquiatria e Filosofia da Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Autor de inúme ros capítulos e artigos científicos internacionais nas áreas da Filosofia, Psiquiatria e Psicologia.

Filosofia aplicada à psiquiatria e psicologia

Massimiliano Aragona

Médico Psiquiatra, Psicoterapeuta e Filósofo; Professor de Filosofia da Psicopatologia da Sapienza Università di Roma; Editor da revista internacional Dialogues in Philosophy, Mental and Neuro Sciences ; Diretor da secção de Filosofia da Psiquiatria da Associação Europeia de Psiquiatria; Autor de inúmeros capítulos e artigos científicos internacionais nas áreas da Filosofia, Psiquiatria e Psicologia.

Melissa Tamelini

Médica Psiquiatra; Membro fundador da Sociedade Brasileira de Psicopatologia Fenômeno ‑E strutural; Editora associada da revista Psicopatologia Fenomenológica Contemporânea ; Professora do curso de especialização em Psicopatologia Fenomenológica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Nuno Dourado Ramalho

Médico Psiquiatra e licenciado em Filosofia. Docente da Faculdade de Medicina da Univer sidade de Lisboa.

William Fulford

Licenciado em Medicina e em Psicologia e doutorado em Filosofia; Professor e membro do St Catherine’s College e da Faculdade de Filosofia da Universidade de Oxford; Professor Emérito de Filosofia e Saúde Mental da Universidade de Warwick; Diretor do Values Based Practice Centre do St Catherine’s College da Universidade de Oxford; Um dos mais res peitados autores a nível mundial nas áreas da Filosofia, Psiquiatria, Psicologia e Medicina.

VIII

Prólogo

▪ IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE DE CONCEITOS NA INVESTIGAÇÃO E CLÍNICA EM PSIQUIATRIA, PSICOLOGIA E SAÚDE MENTAL

Um dos aspetos fundamentais da investigação e clínica em psiquiatria, psicologia e saúde mental, e que torna esta área tão complexa, são as suas especificidades.

Sem ter em conta estas especificidades, os resultados da investigação são nulos e pouco úteis e a intervenção clínica poderá ser dificultada.

As doenças mentais, à semelhança das doenças médicas em geral, são situações que provocam dano biológico (morte ou risco de morte) ou psicossocial (sofrimento e incapacidade) em quem delas padece, e que podem, através de métodos testados (biológicos, psicoterapêuticos) para o efeito, ser melhoradas ou mesmo eliminadas.

No entanto, existem algumas especificidades na psiquiatria em relação ao resto da medicina. Estas vão desde os seus modelos de causalidade (de que forma contribuem e interagem os componentes neurobiológicos e as variáveis psicossociais) até aos pró prios conceitos que constituem esta especialidade (o que é uma doença mental, o que é a classificação das doenças mentais, etc.).

Estas questões fazem com que os métodos de investigação (epistemologia) em psiquiatria e psicologia devam diferir, em alguns aspetos, daqueles utilizados para o estudo das doenças médicas em geral. Têm especificidades. Não se podem replicar modelos importados diretamente do resto da medicina, que se baseiam, maioritaria mente, nos métodos usados em ciências naturais.

Há vários aspetos relacionados com a epistemologia (ramo da filosofia que se dedica ao estudo dos métodos científicos) da psiquiatria que são estudados através da chamada “filosofia aplicada à psiquiatria”.

Nos últimos anos, muito se tem investigado em psiquiatria e psicologia, sobre tudo nas áreas de inter‑relação com as ciências básicas, mas nas épocas recentes, tem havido uma grande escassez em relação aos estudos de análise epistemológica e análise conceptual, ao contrário do que aconteceu ao longo dos séculos xix e xx (so bretudo até aos anos 1980). Uma disciplina que tem sido pouco valorizada nas últi‑ mas décadas, mas de que depende a validade dos resultados de qualquer investigação.

São aqui focados, sumariamente, os modelos de causalidade e os conceitos, pon‑ tos fulcrais em que a especificidade da psiquiatria se torna evidente.

▪ O MUNDO DAS CAUSAS

Cada vez há mais evidências de que existe uma causalidade complexa ao nível das doenças psiquiátricas, e que pertencem a diferentes paradigmas e níveis de abstração:

▪ Está bem estabelecido que fatores psicossociais, como experiências de vida, têm uma forte relação causal com as doenças mentais. Estes deverão ser explorados através de uma linguagem diferente, que não é pertencente às

Filosofia aplicada à psiquiatria e psicologia

ciências naturais (por exemplo, neurociências), mas sim às ciências sociais e humanas;

▪ Por outro lado, os fatores biológicos não atuam diretamente sobre as doenças psiquiátricas, mas interagindo de forma complexa com as variáveis psicosso ciais (por exemplo, experiências de vida, ambiente sociocultural). Também os genes podem ter uma influência indireta na causalidade de determinadas doenças psiquiátricas, por exemplo, aqueles que predispõem a determinado temperamento ou personalidade que, por sua vez, pode predispor à depressão;

▪ Determinados estados mentais, de causalidade complexa, podem ter uma atuação sobre o ambiente e sobre outros estados mentais. Por exemplo, uma pessoa com uma personalidade com tendência a maior impulsividade pode provocar um ambiente relacional mais adverso, o que, por sua vez, poderá predispor à depressão;

▪ A cultura e o tipo de sociedade em que a pessoa cresce ou vive poderão funcionar como fatores determinantes para o aparecimento de sintomas ou perturbações mentais. Por exemplo, uma sociedade que desvalorize determinados tipos de comportamento ou características de uma pessoa, e as hostilize, poderá reforçar o aparecimento de sintomas ou perturbações mentais nessa pessoa (Figura 1).

Genes Morfologia e química

FATORES AMBIENTAIS

Psicossociais

Experiências precoces

Experiências tardias

Sociedade e cultura

Físicos

Outro aspeto fundamental a referir sobre o componente biológico das pertur bações mentais é a tendência para aceitar a existência de uma continuidade entre os estados mentais considerados normais e anormais.

O que distingue um estado mental normal de outro não normal não são questões biológicas, mas sim questões relacionadas com uma avaliação prévia que nada tem que ver com fatores biológicos.

As perturbações mentais são “construções sociais” que têm uma determinação resultante de uma interação complexa – e ainda não conhecida na sua comple tude – entre fatores biológicos e psicossociais.

Não são constructos naturais que existem independentemente de qualquer esfor ço humano (como o é mais proximamente, por exemplo, a disfunção biológica que existe numa doença médica).

cerebral Comportamento e emoções Perturbações mentais Figura 1 – Complexidade etiológica em psiquiatria

A avaliação do que é ou não patológico em psiquiatria está relacionada com vá‑ rios fatores não biológicos, mas resultantes do julgamento e de valores, nomeada‑ mente conexão com sofrimento e incapacidade (se causam ou não sofrimento ou incapacidade).

A determinação do que é considerado inadequado, desadaptado ou causador de dano (levando em conta o contexto sociocultural do paciente), independentemente da sua base neurobiológica.

Nas neurociências, o que podemos encontrar são os correlatos neurobiológicos dessas situações clínicas (que causam sofrimento/incapacidade aos pacientes). Isso não significa que a distinção entre normal e patológico, em psiquiatria, seja feita por meio de marcadores neurobiológicos, nem nunca o venha a ser.

Assim, pode descobrir‑se os correlatos biológicos para as manifestações conside radas perturbadas, e estas conclusões podem chegar a teorias que ajudem à desco berta de fármacos que poderão, por exemplo, atuar e melhorar essas condições. Mas estes devem ser usados apenas em situações consideradas patológicas pelos fatores não biológicos.

O que se passa na medicina é diferente.

As doenças médicas foram sendo definidas com base em situações que provocam dano (à semelhança do que as psiquiátricas fazem) no ser humano.

Apenas é considerado doença as alterações das funções das estruturas corporais que provoquem dano, nomeadamente sofrimento/incapacidade ou risco de morte.

Mas, com base nestas situações que provocam dano, foram sendo encontradas alte rações estruturais específicas, disfunções biológicas (alteração da função de órgãos, par tes do corpo). Estas disfunções biológicas que a doença médica tem por base tornaram ‑se seus sinónimos. Porque no seu modelo causal, os fatores biológicos têm força su ficiente para definir os modelos de doença. Existe um modelo etiopatogénico mais simples, e que pode ser estudado com uma mesma linguagem – o das ciências naturais.

E, portanto, as doenças, embora possam ser influenciadas por fatores psicosso ciais (modelo psicossocial de Engel), são reduzidas ao seu principal fenómeno, que é a disfunção biológica, factual, a qual pode ser representada pelos testes que traduzem os seus marcadores. Podem, assim, ser reduzidas a uma linguagem típica das ciências naturais.

Desta forma, na medicina, foram encontrados, na causalidade biológica das do enças, shortcuts para os diagnósticos (biomarcadores) que atualmente se confundem com as próprias doenças.

▪ O MUNDO DOS CONCEITOS

Os conceitos podem ser definidos de várias formas, dependendo de diferentes perspetivas (lógica, psicologia, filosofia, biologia, etc.).

Pode haver conceitos simples (por exemplo, nas ciências naturais e nas ciências sociais) e conceitos complexos – em que tem de se recorrer a diferentes paradigmas para a sua definição.

Os conceitos em psiquiatria são conceitos híbridos (dependem da biologia, mas também de componentes psicossociais).

O estudo da sua definição, do seu significado e da ligação entre os diferentes con ceitos, da evolução dos conceitos ao longo do tempo, é feito pela análise conceptual.

Conceitos que são pouco compreendidos e definidos em relação à sua estrutura, aos seus componentes, levam a questões empíricas falsas e a metodologias científicas mal escolhidas, com resultados de questionável validade. Isto pode resultar em baixos resultados na psiquiatria.

Os conceitos evoluem. Podem evoluir por várias razões explícitas, entre as quais descobertas empíricas (acontece na medicina, por exemplo, em que grande parte das doenças deixaram de ser síndromes – conjuntos de sintomas – para se tornarem co notadas como equivalentes à disfunção biológica subjacente) ou por razões políticas; outros evoluem sem que haja razão aparente (semantic drift), sendo necessária uma análise conceptual para compreender em que sentido foi a evolução.

Os conceitos que se aplicam ao comportamento do ser humano (nomeadamente, classificação de pessoas, sendo que aqui pertencem as classificações em psiquiatria) são particularmente fáceis de mudar; entre as causas, a mais relevante é o facto de determinados contextos sociais, históricos e políticos poderem determinar diferentes valores relacionados com uma avaliação mais ou menos positiva dos mesmos.

O que está por detrás dos sintomas psiquiátricos e das doenças psiquiátricas (cau salidade) não são disfunções de órgão ou a estrutura orgânica, mas sim complexas interações entre componentes estruturais biológicos e variáveis psicossociais (aconte cimentos de vida, educação, cultura, etc.).

Assim, os sintomas psiquiátricos, e qualquer estado mental (seja ou não conside rado perturbado!), devem ter em consideração estes fatores.

Nas atuais prática e investigação da medicina (que têm por base a compreensão do corpo, da sua estrutura e da sua funcionalidade), doença e disfunção corporal são consideradas sinónimos.

Embora os doentes manifestem os sintomas, sinais, o diagnóstico é sobretudo fei to com base nos testes que revelam diretamente qual a disfunção estrutural (análises, imagiologia, etc.). As doenças, hoje em dia, são mesmo diagnosticadas sem ter de se recorrer aos sintomas. É, no fundo, uma questão de disfunção biológica.

Um sintoma continua a ser subjetivo em medicina, por exemplo, a dor. No en tanto, o diagnóstico é feito com base na disfunção biológica que está por detrás dessa dor e a doença será identificada com base na disfunção encontrada.

Doença médica passou a ser sinónimo de disfunção. E disfunção biológica é um conceito mais simples, que pode ser estudado através de metodologia importada diretamente das ciências naturais.

Sintomas, e mais ainda sintomas psiquiátricos, não são conceitos simples pas síveis de avaliar através de níveis de ureia, níveis de tensão arterial. São conceitos híbridos e que requerem uma análise diferente.

Perturbações médicas, como um acidente vascular cerebral, um enfarte agudo do miocárdio, são também conceitos mais simples relacionados com algo mais factual e

aplicada à psiquiatria e psicologia XII

Filosofia

estável, dependente de uma disfunção biológica que ocorre em determinada estrutu‑ ra e que poderá ser diretamente visualizada, ou sinalizada através de testes que foram encontrados com base nas ciências naturais.

Assim, o diagnóstico e a investigação em doenças médicas são feitos com base em conceitos mais simples e estáveis.

O diagnóstico e a investigação em perturbações mentais são feitos com base em conceitos mais complexos e instáveis (cultural e historicamente), os quais requerem uma frequente análise conceptual.

▪ PERSPETIVAS PARA O FUTURO

Concluímos, assim, que há muitas semelhanças entre a psiquiatria e o resto das especialidades em medicina. A medicina e a psiquiatria ocupam‑se do tratamento de situações que provocam dano físico ou psicossocial ao ser humano. Ambas têm por base o indivíduo (os genes, a anatomia, a biologia, a química) e o ambiente (o que vem de fora do indivíduo, que pode ser o ambiente físico ou psicossocial). Por outro lado, há tratamentos eficazes para as condições médicas e psiquiátricas que foram sendo desenvolvidos com base em estudos científicos de eficácia e efetividade.

No entanto, há, entre a psiquiatria e as outras doenças médicas, algumas dife‑ renças que é fundamental ter em conta, quer na prática clínica, quer na investigação (Tabela 1).

O modelo de causalidade das perturbações mentais é muito mais complexo do que o das doenças médicas. As variáveis psicossociais e biológicas têm linguagens (na avaliação, na tradução dos resultados, etc.) completamente diferentes, interagem de forma contínua, interdependente e com pesos de igual importância na etiologia. Esta interação, devido à sua complexidade, está longe de ser completamente conhecida. Na maioria das doenças médicas, a fisiopatologia está centrada numa lesão biológica, que corresponde a uma falha da função de órgão (disfunção). Embora possa haver falhas no conhecimento de todos os fatores que concorrem para esta disfunção, os principais são biológicos/físicos e utilizam uma mesma linguagem (ciências naturais) para serem estudados.

Devido a estas circunstâncias, a própria classificação dos sintomas e das doenças mentais faz‑se de acordo com uma lógica da forma como as mesmas se apresentam (isto é, perturbações de humor, perturbações psicóticas, etc.), e não de acordo com uma possível etiologia ou lesão de base. Por outro lado, a classificação dos sintomas e das doenças médicas é feita de acordo com localização anatómica e o tipo de lesão (ou disfunção) encontrada.

SemelhançaS

diferençaS

Tabela 1 – Semelhanças e diferenças entre perturbação médica típica e perturbação mental

Perturbação médica tíPica Perturbação mental

Sofrimento físico e psíquico e

Incapacidade funcional, social, profissional

Com base no indivíduo (genes, anatomia, química), no ambiente e na intera ção entre estes dois

Existência de tratamentos eficazes

Disfunção de órgão localizável Fisiopatologia conhecida

Classificação de acordo com a causa da disfunção/lesão (doença médica ideal)

Linguagem científica importada das ciências naturais

Grande complexidade de interação corpo‑ambiente (variáveis biológicas, psicossocial), fisiopatologia apenas parcialmente conhecida

Classificação de acordo com a apre sentação dos sintomas e sua evolu ção ao longo do tempo

Mistura linguagem científica impor tada das ciências naturais e das ciên cias sociais e humanas

É, por isso, fundamental, com a crescente importância que as perturbações men tais representam no mundo moderno (sendo aquelas que mais provocam incapa cidade, de acordo com os estudos mais recentes), refletir sobre a metodologia de investigação usada nesta área, com as suas especificidades próprias, de forma a chegar a resultados mais realistas e úteis.

Neste livro, vamos analisar vários conceitos fundamentais a ter em conta não apenas na investigação na área de psiquiatria, psicologia e saúde mental, mas também na clínica diária com pessoas que padecem de perturbações mentais.

Filosofia aplicada à psiquiatria e psicologia XIV

Diogo Telles Correia (Coordenador)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Capítulo O hiatO mente‑cérebrO e O hiatO neurOciências psiquiatria 11

O hiatO mente‑cérebrO

e O hiatO neurOciências‑psiquiatria

Diogo Telles Correia

▪ INTRODUÇÃO

O problema mente‑cérebro, que Schopenhauer referiu como o “nó do mundo”,[1] é um dos enigmas mais complexos da humanidade.

Um problema subjacente ao hiato mente‑cérebro é a complexa integração entre as disciplinas envolvidas: neurociências (domínio biológico), psiquiatria clínica e psi cologia (domínio clínico), e filosofia da ciência (domínio dos conceitos).

A área da psiquiatria, em geral, foge ao ideal de ciência descrito por Kuhn, por que integra obrigatoriamente diferentes paradigmas. Assim, ao contrário da maioria das ciências, em que a investigação lida com a resolução de problemas dentro de um único paradigma, em psiquiatria, qualquer investigação requer uma integração de paradigmas.[2]

A investigação em neurociências e psiquiatria e psicologia clínicas requer uma posição em relação a alguns aspetos conceituais/filosóficos, embora isso, muitas ve zes, passe despercebido. Estes estão relacionados com os modelos de inter‑relação entre cérebro e mente, e com abordagens explicativas em psiquiatria, por exemplo.

Por outro lado, análises conceptuais recentes, realizadas por psiquiatras e psicólo gos, têm chamado a atenção para algumas questões, como a importância da abordagem dimensional, em vez de categorial, a avaliação dos sintomas, em vez de perturbações, para obter uma imagem mais válida do que ocorre realmente na mente das pessoas com perturbações mentais.[3] Essas conclusões são principalmente o resultado de uma análise conceptual, e não de estudos empíricos. No entanto, podem e devem ser usados nos estudos empíricos, como a psiquiatria translacional (translational psychiatry), que procura encontrar os correlatos neurobiológicos dos sintomas mentais. Uma das fra quezas da investigação em psiquiatria translacional é por vezes carecer de uma análise conceptual que a possa orientar ontológica e epistemologicamente.[4]

Antes de iniciar a investigação nesta área, uma profunda reflexão é necessária para a seleção de objetivos e tópicos de investigação inovadores e para selecionar os métodos de investigação mais apropriados.[5]

Neste capítulo, tentamos abordar algumas (por ser uma área infinita) questões que, se levadas em conta, poderiam reduzir a distância entre os psiquiatras e neuro cientistas, e tornar a investigação nesta área mais rentável.[4]

Capítulo 1 2

Epistemologia

dualistas

Normalmente, o psiquiatra dualista divide as perturbações mentais em dois grupos: os de base somática e os de origem psicogénica. Os primeiros devem ser tratados somaticamente (incluindo o tratamento psicofarmacológico) e o modelo de comunicação médico/paciente é o mesmo visto no caso dos reducionistas. Ao contrário, as de origem psicogénica são consideradas doenças não “reais”, mas re‑ ações existenciais individuais relacionadas com personalidade, bem como com o ambiente relacional e social. Aqui, os medicamentos são excluídos e o “tratamento” proposto é sobre estas últimas variáveis, com meios educativos e sociais (incluindo a opção psicoterapêutica).

Esta abordagem tem a vantagem de manter a utilidade da postura reducionista no caso de doenças psiquiátricas graves, mas sem deixar de lado um tratamento psi coterapêutico nos casos “psicogénicos”.

A principal limitação é a visão dualista excluir coerentemente a possibilidade de integrar um tratamento psicoterapêutico nos casos “somáticos” e, inversamente, um tratamento farmacológico nos casos “psicogénicos”. No entanto, em muitos casos, tratamentos combinados são mais eficazes do que apenas um tipo de terapia.

interaCionistas

Entre aqueles que tentaram evitar a rigidez da distinção dualista sem cair no ter‑ reno reducionista está o muito conhecido modelo biopsicossocial.[10] Foi concebido como uma visão holística, tendo em conta todos os níveis de explicação que podem estar envolvidos na psicopatologia: ciências naturais, psicologia, sociologia, econo mia, política, antropologia. A sua principal vantagem é não suprimir contribuições importantes para o estudo das perturbações mentais provenientes das humanidades, evitando um dualismo rígido (perturbações de origem biológica ou mental). Muitos fatores, em muitos níveis, podem estar envolvidos, abrindo para cuidados multiníveis (farmacológicos, psicológicos, sociais…).

O risco é que muitas vezes se torna um slogan “educado” que cobre uma aborda gem eclética simplesmente justapondo vários pontos de vista sem os sintetizar num modelo mais abrangente. De facto, o problema epistemológico é que não basta listar os fatores que interagem, pois seria útil, para escolher as melhores opções de trata‑ mento, entender como esses fatores interagem.

pragmatistas

Nesta abordagem, o princípio‑chave é a utilidade. Em psicofarmacologia clínica, isto significa que, independentemente das causas que produzem os sintomas, o que conta é, sobretudo, o que funciona para quem. Assim, os pragmáticos tendem a ser agnósticos em relação à etiopatogenia, focando‑se mais em efeitos empíricos do que em teorias explicativas.

A vantagem é não precisarem de depender de uma visão ontológica definida das perturbações mentais, ficando abertos a diferentes modelos explicativos. Se o que

da psiquiatria, ferramenta útil para prática clínica em psiquiatria

Como melhor definir uma perturbação médica e uma perturbação mental

natural/factual de uma função orgânica.[15] Por outro lado, com novas provas surgem pontos de vista diferentes sobre o que é melhor para o organismo. Isso é notável na escolha de medicamentos para doenças como o cancro, mas pode também ser rele vante para a definição de doenças.

Assim, a “disfunção” não é independente dos valores na medicina. E quanto menos soubermos sobre os mecanismos da doença, mais difícil é separar os valores associados às disfunções. A partir desta perspetiva, “identificar o que correu mal (a disfunção) nas doenças mentais é muitas vezes mais difícil do que no resto da medi cina, dada a falta de conhecimento sobre a psicologia subjacente e mecanismos bioló gicos” (p. 1862).[16] Adicionalmente, as funções mentais estão diretamente ligadas ao papel social do indivíduo, funcionando de uma forma diferente dos processos físicos, aproximando‑os dos valores socioculturais.[16]

Definir a disfunção dos mecanismos psicológicos como um fracasso de processos internos para o desempenho das suas funções é também controverso. É traçada uma fronteira artificial entre o que é natural/inato, visto como oposto ao social/cultiva do[17,18], e “o comportamento humano é também socialmente concebido, e as con tribuições relativas da biologia e das regras sociais são complexas e interligadas”.[17]

O paradigma psicossocial foi introduzido como uma alternativa ao paradigma biológico (Tabela 4.1).

Tabela 4.1 – Paradigmas biológicos da doença

Paradigma Breve descrição Prós contras doença como lesão

A doença é uma lesão orgânica a nível macro ou microscópico. Pode ser o resultado de um agente microbiológico, químico, genético ou degenerativo

Como uma definição objetiva, é altamente fiável entre observadores. Normalmente, não é baseada em valores

desvio do normal + desvantagem Biológica

A doença é um desvio do padrão normal que resulta em desvantagem biológica

disfunção A doença é uma disfunção que prejudica a expectativa de vida e/ou reprodutiva

Como acima, mas também medindo que as consequências de uma lesão aumentam o limiar de sensibilidade. Menor risco de erro de classificação, uma vez que um mínimo de desvantagem é necessário

Como acima, mas com maior sensibilidade

O limiar de lesão observável prejudica a sensibilidade para a deteção clínica. Além disso, não contém doenças sem lesão identificável

Difícil definir o que é normal e o que é desvantagem, que pode ser baseado em valores

A disfunção é um valor subjetivo, fortemente carregada de valores. Provável diminuição da fiabilidade e validade entre diferentes culturas

A presença de valores nas definições de perturbação médica e de perturbação mental

da presença de disfunção,[21] ou como alternativa à mesma.[2,23] Estes autores foram chamados normativistas, em oposição aos naturalistas, como Boorse.[1]

Neste capítulo, pretendemos rever a proximidade entre os conceitos de perturba ção mental e médica relativas à presença de valores, e propor uma forma de lidar com os diferentes tipos de componentes valorativos que possam estar presentes.

Os termos doença e perturbação têm sido frequentemente utilizados como tendo o mesmo significado (sinónimo), embora o termo perturbação seja utilizado mais frequentemente quando a causa da situação não é completamente conhecida.[24] Pre ferimos usar o termo perturbação ao longo de todo o texto, embora mencionemos o termo doença se este tiver sido explicitamente referido pelo autor citado.

▪ VALORES NA DEFINIÇÃO DE PERTURBAÇÃO MÉDICA

De acordo com a distinção de Hume, os factos correspondem ao mundo “como ele é” e os valores ao mundo “como deveria ser”.[25]

Normalmente, falamos de valores como conceitos que utilizamos para avaliar as qualidades de algo e para orientar as nossas escolhas e o nosso comportamento[19] e de factos como a informação descritiva objetiva.

No entanto, a proximidade entre factos e valores é notória. Os factos também correspondem à informação descritiva derivada de uma perspetiva humana particular. Capturar certos factos a partir de um conjunto contínuo de experiências requer um processo de seleção que deriva de um processo de avaliação (associado a um compo nente valorativo) e que determina que experiências são ou não relevantes.[25] A descri ção de qualquer facto requer, assim, uma avaliação inicial que envolve a utilização de valores.[25]

Em toda a prática e investigação médica, os valores estão envolvidos. Na escolha de uma definição de perturbação ou da sua classificação, na escolha um método científico, na escolha de um método de diagnóstico, na escolha de um tratamento, os valores estão envolvidos, embora muitas vezes não estejamos conscientes deles.[26]

Em relação ao superconceito de perturbação médica, recorreu‑se a diferentes subconceitos, como disfunção e dano (por exemplo, sofrimento e incapacidade). O conceito de disfunção, sendo aparentemente menos associado a um componente valorativo, tem sido considerado prioritário em relação ao componente de dano na conceptualização da doença/perturbação.[24,27]

No entanto, vários autores já provaram que, implícita e explicitamente, este con ceito, de facto, se associa a um componente valorativo. Alguns argumentos têm sido apontados. Entre eles, o problema do limiar. Para determinar se a condição é suficien temente rara (pouco habitual) para ser considerada uma perturbação, são utilizadas téc nicas estatísticas. Contudo, as abordagens puramente estatísticas não criam um limite entre o normal e o perturbado. Habitualmente, a perturbação aparece nas caudas da distribuição normal, mas os limiares que delimitam o normal do perturbado podem variar e não são apenas estabelecidos com base em métodos estatísticos.[2,28,29] Geral

Práticas baseadas em valores nos cuidados centrados na pessoa

Quadro 9.2 – Diagrama do processo de prática baseada em valores Premissas do resPeito mútuo Pelas diferenças nos valores

10 elementos‑chave:

▪ Quatro competências clínicas

▪ Dois aspetos da relação clínica

▪ Três princípios que ligam práticas baseadas em valores e práticas baseadas em evidências

▪ Parceria baseada em falta de consenso Suportam Decisões equilibradas tomadas numa estrutura de decisão partilhada

Tabela 9.1 – Breves definições dos elementos do processo da prática baseada em valores

Práticas Baseadas em valores definição Breve

▪ Premissa:

Respeito Respeito mútuo por diferenças nos valores

10 elementos do Processo

▪ Quatro áreas de competências clínicas:

1) Consciencialização

Consciencialização dos valores e diferenças no que que diz respeito aos valores

2) Conhecimento Procura de conhecimento e suas limitações

3) Raciocínio

4) Comunicação

▪ Dois aspetos para o modelo de serviço:

5) Cuidados centrados nos valores e na pessoa

Usado para explorar os valores em causa, em vez de fechar “as respostas certas”

Especialmente para revelar valores e para a resolução de conflitos

Cuidado centrado nos valores reais, e não nos valores presumidos do paciente

6) Equipa multidisciplinar alargada O papel da equipa multidisciplinar estendido para incluir valores, bem como conhecimentos e competências

▪ Três princípios que ligam valores e evidência:

7) Princípio dos “dois pés”

8) Princípio da roda barulhenta

Todas as decisões baseadas nos “dois pés” dos valores e da evidência

Damos conta dos valores quando eles causam dificuldades (como a roda que range), mas (como a roda que não range) estão sempre presentes e operantes

9) Princípio da orientação pela ciência Avanços na ciência médica impulsionam a necessidade das práticas baseadas em valores (assim como práticas baseadas na evidência), porque abrem opções de escolha e estas acompanham-se de valores

(continua)