Protocolos de Atuação em Infeção Perinatal
Coordenação:
Henrique Soares
Gustavo Rocha Manuela Rodrigues
Protocolos de AtuAção em Infeção PerInAtAl
Coordenação
Henrique Soares Gustavo Rocha Manuela Rodrigues
Lidel – Edições Técnicas, Lda www.lidel.pt
Prefácio ..............................................................................................................................
Hercília Guimarães
Introdução ........................................................................................................................
Henrique Soares, Gustavo Rocha, Manuela Rodrigues
PArte I – conceItos GerAIs
1
Henrique Soares, Marina Moucho 2
Gustavo Rocha, Marina Moucho
4.1
4.2
por Chlamydia Trachomatis ........................................................
Laura Leite de Almeida, Margarida Tavares, Angelina Martins
por Escherichia Coli .......................................................................
Margarida Carvalhais Dias, Gustavo Rocha
4.3 Infeção por Streptococcus do Grupo B ..................................................
4.4
4.5
Diana Simões, Paulo Soares
Madalena von Hafe, Rita Magalhães Moita
Inês Pais Cunha, Fátima Clemente
4.6 Infeção por Treponema Pallidum (Sífilis congénita)
Joana Nunes, Manuela Rodrigues
4.7 Infeção por Clostridium Tetani (Tétano)
Catarina Granjo Morais, Paulo Soares
4.8 Infeção por Mycobacterium Tuberculosis (Tuberculose)
Ana Rita Curval, Sandra Costa
4.9 Sépsis
Beatriz Falcão Cardoso, Susana Pissarra 5
5.1
Pedro Miragaia, Eunice Trindade
5.2 Infeção por Citomegalovírus.....................................................................
Rita Pissarra, Ana Reis e Melo
5.3 Infeção por Vírus Epstein-Barr ..................................................................
Bárbara Mota, Filipa Flor de Lima
5.4 Infeção por Vírus Herpes simples: VHS-1 e VHS-2 .............................
André Assunção, Mário Mateus
5.5 Infeção por Vírus Linfotrópico de Células T Humanas .....................
José Fontoura Matias, Gustavo Rocha
5.6 Infeção por Parvovírus B19 ........................................................................
Joana Ventura Lourenço, Cristina Ferreras
5.7 Infeção por SARS-CoV-2..............................................................................
Tatiana Moreira, Marta Rosário
5.8 Infeção por Vírus Zika ..................................................................................
Rita Amorim, Vanessa Arnet
5.9 Infeção por Enterovírus e Parechovírus ................................................
Débora Valente Silva, Ana Vilan
5.10 Infeção por Vírus da Rubéola....................................................................
Bárbara Pereira Neto, Ana Cristina Gomes
5.11 Infeção por Vírus da Varicela-Zóster .......................................................
Margarida Vicente Ferreira, Américo Gonçalves
5.12 Infeção por Vírus da Imunodeficiência Humana
David Rabiço Costa, Margarida Tavares
6.1 Infeção por Trypanosoma Cruzi (Doença de Chagas) .......................
Regina Pinto Silva, Ana Reis e Melo
6.2 Infeção por Sarcoptes Scabiei Hominis (Escabiose) ............................
Sara Geraldes Paulino, Henrique Soares
6.3 Infeção por Plasmodium (Malária) ...........................................................
Júlia Quibe Matusse, Henrique Soares
6.4 Infeção por Toxoplasma Gondii (Toxoplasmose congénita) ...........
Sara Catarino, Jorge Santos Silva
AUTORES
COORDENADORES/AUTORES
Henrique Soares
Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria e Neonatologia. Diretor do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE. Docente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Gustavo Rocha
Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria e Neonatologia do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Manuela Rodrigues
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria e Neonatologia do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
AUTORES
Américo Gonçalves
Assistente Hospitalar Graduado de Neonatologia do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Ana Cristina Gomes
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria e Neonatologia do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE. Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Ana Reis e Melo
Assistente Hospitalar de Pediatria da Unidade de Infeciologia e Imunodeficiências do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE. Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Ana Rita Curval
Médica Pediatra da Unidade Local de Saúde de Barcelos / Esposende, EPE.
Ana Vilan
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria e Neonatologia do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
André Assunção
Interno de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE. Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Angelina Martins
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria e Neonatologia do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Bárbara Mota
Médica Pediatra do Hospital Lusíadas Porto.
Bárbara Pereira Neto
Interna de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Beatriz Falcão Cardoso
Interna de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Catarina Granjo Morais
Assistente Hospitalar de Pediatria da Unidade de Infeciologia e Imunodeficiências do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE. Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Cristina Ferreras
Assistente Hospitalar de Pediatria e Neonatologia do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
David Rabiço Costa
Interno de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE. Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Débora Valente Silva
Interna de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Diana Simões
Interna de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Eunice Trindade
Diretora do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Fátima Clemente
Assistente Hospitalar Graduada Sénior de Pediatria e Neonatologia do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Filipa Flor de Lima
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE. Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Inês Pais Cunha
Interna de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Joana Nunes
Assistente Hospitalar de Pediatria do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE. Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Joana Ventura Lourenço
Interna de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Jorge Santos Silva
Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria e Neonatologia do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
José Fontoura Matias
Clinical Fellow, Division of Respiratory Medicine, The Hospital for Sick Children, Toronto, Canada.
Júlia Quibe Matusse
Médica Pediatra do Hospital Central de Maputo.
Laura Leite de Almeida
Interna de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE. Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Madalena von Hafe
Interna de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE. Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Margarida Carvalhais Dias
Interna de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Margarida Tavares
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria. Coordenadora da Unidade de Infeciologia e Imunodeficiências do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Margarida Vicente Ferreira
Interna de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE. Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Marina Moucho
Diretora do Serviço de Obstetrícia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE. Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Mário Mateus
Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Marta Rosário
Assistente Hospitalar de Neonatologia do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE. Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Paulo Soares
Assistente Hospitalar Graduado de Pediatria do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE. Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Pedro Miragaia
Interno de Formação Específica de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Regina Pinto Silva
Interna de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Rita Amorim
Assistente Hospitalar de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Rita Magalhães Moita
Assistente Hospitalar de Pediatria do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Rita Pissarra
Interna de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Sandra Costa
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE. Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Sara Catarino
Interna de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Sara Geraldes Paulino
Interna de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE. Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Susana Pissarra
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria do Serviço de Neonatologia da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Tatiana Moreira
Interna de Formação Específica de Pediatria do Serviço de Pediatria da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
Vanessa Arnet
Assistente Hospitalar de Neonatologia do Hospital Pedro Hispano da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE. Médica Pediatra Tarefeira da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais da Unidade Local de Saúde de São João, EPE.
PREFÁCIO
Recordo a dissertação de concurso do Professor António de Almeida Garrett, “Sobre a Mortalidade Infantil na cidade do Porto (até aos 5 anos) e os meios de a evitar”, apresentada em 1908, tema que reflete bem a preocupação na época com a elevada mortalidade nas crianças. Na realidade, no início do século xx , a mortalidade infantil era de 200 óbitos por mil nascimentos, sendo as infeções as causas de morte mais frequentes no recém-nascido e no lactente. Muito se evoluiu desde então, conforme o demonstram as taxas de mortalidade recentes. Em 2021, a mortalidade infantil foi de 2,4, a perinatal de 3,4 e a neonatal de 1,7 por mil.
Em Portugal, o Programa Nacional de Vacinação iniciou-se em outubro de 1965 e rapidamente se atingiu uma taxa de cobertura vacinal superior a 90%. As vacinas e os cuidados às grávidas e aos recém-nascidos, maximizados com a reforma e a implementação do Serviço Nacional de Saúde, no final da década de 70 e década de 80 de século xx , foram cruciais na diminuição da mortalidade infantil, perinatal e neonatal.
A melhoria das condições socioeconómicas e culturais da população, a evolução científica e tecnológica, a crescente qualificação da assistência perinatal, a criação do Instituto Nacional de Emergência Médica, das Unidades Coordenadoras Funcionais, das várias comissões nacionais de saúde materna, infantil e do adolescente, das sociedades científicas e de investigação, associados à vontade política na salvaguarda da saúde pediátrica, foram determinantes nos indicadores de saúde em Portugal.
A par desta evolução científica crescente, tornou-se necessária a elaboração de Protocolos, Guidelines , Consensos de neonatologia e/ou perinatologia nas várias áreas do conhecimento, para facilitar o desempenho em neonatologia, constituindo também um excelente documento de formação para estudantes e internos de Pediatria.
Novos desafios têm surgido, nomeadamente o aumento da prematuridade, que vem reforçar a necessidade de adequar protocolos e consensos à luz da melhor evidência científica para este grupo particular.
A manutenção dos padrões de cuidados ao recém-nascido e suas famílias, uma realidade nos dias de hoje, ditam a necessidade desta atualização. A parceria com os pais, as associações de pais, as sociedades científicas e a sociedade civil facilitam a concretização das boas práticas em peri e neonatologia.
É, pois, fundamental a elaboração e atualização seriada de protocolos de atuação.
Os autores, especialistas com reconhecida experiência neste tema, tratam uma multiplicidade de infeções perinatais congénitas e adquiridas, incluindo bacterianas, víricas e parasitárias. A melhoria do nível de cuidados médicos e de enfermagem na saúde materna, do feto e do recém-nascido, verificada ao longo
XII Protocolos de Atuação em Infeção Perinatal
das últimas décadas, permitiu hoje a dedicação dos profissionais às várias áreas especificas do saber.
Considero este livro, Protocolos de Atuação em Infeção Perinatal , de extraordinária importância e atualidade. É claro e de fácil leitura, está bem estruturado e constitui uma mais-valia para os serviços de Neonatologia, onde diariamente, antevejo, será consultado, com agrado de todos.
Hercília Guimarães
Pediatra e Neonatologista
Professora aposentada de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
INTRODUÇÃO
A infeção perinatal é uma das principais causas de morbilidade e mortalidade no período neonatal, exigindo uma abordagem criteriosa, baseada em evidências científicas atualizadas, para garantir os melhores cuidados possíveis às mães e aos recém-nascidos. O crescente conhecimento na área, aliado à necessidade de atuação rápida e eficaz, torna imperativo que os profissionais de saúde disponham de ferramentas práticas e acessíveis que os auxiliem na tomada de decisão clínica. Foi nesse contexto que surgiu a ideia deste livro, concebido como um guia prático e abrangente para a identificação, prevenção e manejo das principais infeções perinatais.
A obra encontra-se estruturada em duas partes principais, refletindo uma abordagem lógica e funcional ao tema. Na primeira parte , são apresentados conceitos gerais e fundamentais para o entendimento das infeções perinatais, abrangendo aspetos clínicos na grávida e no recém-nascido, rastreio, bem como intervenções para prevenção e tratamento. Estes capítulos fornecem uma base teórica sólida e atualizada, indispensável para compreender o impacto destas patologias e as estratégias para a sua abordagem.
Na segunda parte , são detalhados os protocolos de atuação , organizados por agente etiológico, cobrindo uma ampla gama de infeções relevantes no contexto perinatal. De forma prática e objetiva, são apresentados os pontos-chave de cada patologia, desde a fisiopatologia e a apresentação clínica, até às opções terapêuticas disponíveis. Esta secção reflete a colaboração de uma equipa multidisciplinar de especialistas, cujo compromisso com a qualidade assistencial resulta em protocolos detalhados, adaptados à realidade clínica e ajustados às diretrizes mais recentes.
Cada capítulo foi elaborado com o intuito de ser uma ferramenta prática e de consulta rápida, mas sem negligenciar a profundidade necessária para decisões bem fundamentadas. A inclusão de temas menos frequentes, como a doença de Chagas e as infeções por vírus emergentes, reflete a preocupação em dotar os profissionais de uma visão abrangente, indispensável num mundo cada vez mais global e interligado.
Este livro é, acima de tudo, o resultado de um esforço coletivo e de um compromisso com a excelência em cuidados perinatais. A diversidade de contributos de profissionais experientes e a coordenação cuidada deste projeto representam o espírito de cooperação que deve nortear o trabalho em saúde.
Desejamos que esta obra se torne um recurso de referência para neonatologistas, pediatras, obstetras e outros profissionais envolvidos na assistência
XIV Protocolos de Atuação em Infeção Perinatal
perinatal, contribuindo para a melhoria contínua da qualidade dos cuidados prestados e, sobretudo, para a saúde e bem-estar das mães e dos seus bebés.
Henrique Soares
Gustavo Rocha Manuela Rodrigues (Coordenadores)
ASPETOS CLÍNICOS NA GRÁVIDA E NO RECÉM-NASCIDO
INTRODUÇÃO
A gravidez constitui um processo dinâmico complexo, cujas alterações metabólicas, endócrinas, imunológicas, entre outras, são muito importantes para o conhecimento adaptativo do feto e do recém-nascido (RN) à agressão por microrganismos. Do ponto de vista geral, importa lembrar que a imunidade ativa é naturalmente adquirida quando os linfócitos B produzem anticorpos em resposta a uma bactéria ou a um vírus durante uma infeção, mas também através de vacinas. Por outro lado, a imunidade passiva pode ser adquirida natural ou artificialmente. Neste caso, os anticorpos não são produzidos pelo sistema imune do próprio, mas sim recebidos de outra fonte, sendo a proteção para doenças limitada a semanas. A díade grávida/feto ou mãe/RN, com interfaces tão importantes como a placenta e a mama, fazem parte de uma teia complexa, cujos processos fisiológicos já conhecidos explicam os fenómenos adaptativos imunes e de resposta à invasão por microrganismos.
ASPETOS IMUNOLÓGICOS GERAIS E DA UNIDADE FETOPLACENTÁRIA
A capacidade imunogénica do feto e do RN está comprometida quando a comparamos com a criança maior ou com o adulto. A imunidade celular e humoral começa a desenvolver-se entre as 9-15 semanas de gestação e a capacidade fetal em responder ativamente a uma infeção acontece através da produção de imunoglobulina M (IgM).
Durante a gravidez, são pequenas as alterações base dos mecanismos de defesa primária e secundária do sistema imune. No entanto, vários fenómenos de inibição local da resposta imune são promovidos pelas alterações hormonais e do metabolismo da grávida, existindo uma barreira imunológica protetora. A unidade fetoplacentária é um aloenxerto com diferentes recetores celulares do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) que impede a passagem de células imunes. Os anticorpos maternos do tipo imunoglobulina G (IgG), que passam esta barreira por um fenómeno de pinocitose, são muito importantes na promoção da defesa do feto contra agentes infeciosos. O trofoblasto, enquanto interface materno-fetal, tem, assim, um papel muito importante na proteção do feto do sistema imune materno. Apesar da barreira placentar, os anticorpos do tipo IgG, atravessando a placenta a partir das 16 semanas de gestação, podem proteger o feto e, depois, o RN de doenças infeciosas, principalmente até aos 6 meses de idade. Às 26 semanas de gestação, o título de anticorpos IgG no feto é idêntico ao da mãe . O mesmo ocorre através da passagem destes anticorpos pelo colostro e pelo leite materno, promovendo, assim, a prevenção de doenças para lá dos 6 meses de vida do bebé.
Henrique SoareS, Marina MoucHo
INTERVENÇÕES PARA A PREVENÇÃO E TRATAMENTO
rocHa, Marina MoucHo
INTRODUÇÃO
A transmissão de uma doença infeciosa da mãe ao filho pode ocorrer no interior do útero ( congénita ), durante o parto ( perinatal ) ou após o nascimento (pós-natal), como a que ocorre devido à transmissão de microrganismos através do leite materno.
As infeções maternas que se transmitem ao embrião ou ao feto (congénitas) podem ocorrer por duas vias: i) via ascendente , com origem na parte superior da vagina, transmitindo-se através do colo do útero ao líquido amniótico (LA) e deste ao feto; ii) via hematogénica, como consequência de viremia, bacteriemia ou parasitemia materna, na qual os agentes infeciosos atravessam a placenta e entram na corrente sanguínea fetal.
No caso das infeções transmitidas por via ascendente, os agentes infeciosos, frequentemente, causam infeção do cordão umbilical e alterações de tipo inflamatório no âmnio e córion ( corioamnionite ), podendo provocar uma rutura prematura de membranas e, consequentemente, um parto pré-termo. Também podem causar pneumonia fetal, devido à entrada de LA infetado nas vias aéreas e pulmões do feto.
Nas infeções transmitidas por via hematogénica, principalmente nas infeções causadas por vírus, a placenta é afetada com comprometimento da decídua e das vilosidades coriónicas. As infeções durante a gravidez são uma das causas mais importantes de morbimortalidade fetal e podem mesmo causar a morte do embrião ou feto.
Algumas infeções congénitas são assintomáticas no momento do nascimento, mas cursam com manifestações clínicas tardias, que podem ser evidentes anos depois, no entanto, a maioria manifesta-se na primeira infância.
O feto pode ser afetado não somente pela transmissão direta do agente, mas também indiretamente, pelas consequências da infeção materna, como sofrer um parto prematuro ou restrição de crescimento fetal (RCF).
A transmissão da infeção durante a gestação varia com o agente infecioso, a idade gestacional (IG) no momento da transmissão e o estado imunitário da mãe. De maneira geral, as infeções primárias durante a gestação são mais prejudiciais do que as reinfeções ou as reativações da infeção. Da mesma forma, as infeções tendem a ter sequelas mais graves quanto mais precoce for o momento da infeção, isto é, quanto menor for a IG.
GuStavo
PREVENÇÃO
Rastreio sistemático
O rastreio de infeções maternas que podem ser transmitidas ao feto deve ser efetuado sempre que existam recursos disponíveis, de forma a permitir realizar precocemente o diagnóstico e o tratamento, quando possível (ver Capítulo 2 – Rastreio). Em muitos casos, mesmo tratando-se de uma primeira infeção, esta pode ser assintomática e o diagnóstico dependerá de métodos eficazes de rastreio.
Educação
A prevenção primária da infeção materna, pela modificação de hábitos que favorecem um maior contacto com os agentes de doenças contagiosas, é uma importante intervenção de saúde (Quadro 3.1). Educar as mães sobre medidas de prevenção de infeção, de rastreamento pré-concecional e pré-natal, e sobre estratégias de prevenção quando houver infeção materna é fundamental para reduzir o risco de infeção fetal e neonatal.
Quadro 3.1 – Medidas de Prevenção de infeção durante a Gestação
Sintomas respiratórios ou similares à gripe
■ Evitar a proximidade ou contacto íntimo com adultos portadores de doenças infetocontagiosas, com febre ou que tiveram febre recentemente, ou com sintomas parecidos a uma gripe (evitar beijar, compartilhar talheres, copos, utensílios)
■ Lavar as mãos frequentemente e, quando possível, esfregar as mãos com álcool-gel depois de dar a mão a uma pessoa e antes de comer
■ Efetuar as vacinas aconselhadas na gravidez
■ Abstinência sexual (oral, vaginal, anal), exceto se for com um parceiro estável não portador de doença contagiosa, com uma relação de longo prazo e mutuamente monogâmica
Contacto com adultos
Contacto sexual
Contacto com sangue
■ Os espermicidas vaginais que contém nonoxinol-9 (N-9) não são eficazes na prevenção de doenças contagiosas
■ Usar sempre preservativo masculino de látex colocado corretamente
■ Evitar sexo oral recetivo com um parceiro portador de herpes oral e relações sexuais no 3.º trimestre com um homem que seja portador de herpes genital
■ Antes de fazer uma tatuagem ou colocar um piercing, considerar os riscos associados; se os instrumentos estiverem contaminados com sangue de outra pessoa pode haver contágio
■ Não usar drogas injetáveis; existe risco de infeção por seringas não esterilizadas ou compartilhadas
■ Se usar drogas, pare e comece um programa de tratamento; se não pode parar, nunca compartilhe agulhas, seringas, água ou “preparados”
■ Não compartilhar objetos de uso pessoal que podem contaminar-se com sangue como lâminas de barbear e escovas de dentes (continua)
(continuação)
Contacto com crianças
Sintomas respiratórios ou similares à gripe, ou erupção cutânea, ou criança com idade inferior a 3 anos
■ Lavar cuidadosamente as mãos com água corrente e sabão durante 15-20 segundos ou usar álcool-gel depois de: exposição aos líquidos corporais da criança e da muda de fraldas; banhar a criança em banheira ou bacia; manipular roupa suja da criança; manipular brinquedos e outros objetos da criança
■ Usar luvas de borracha como proteção adicional na muda de fraldas, no banho e quando manipular roupa suja
■ Evitar contacto próximo ou íntimo (beijos, compartilhar objetos e toalhas)
■ Evitar contacto com a saliva da criança no momento da sua alimentação (não usar os mesmos talheres, pratos, copos)
■ Evitar o consumo de carne crua ou inadequadamente cozida
■ Ferver a água na preparação de salsichas e outras comidas pré-preparadas
■ Verificar a validade e a higiene de produtos alimentícios perecíveis e de comidas preparadas (pratos frios, salsichas, patês, saladas)
■ Não consumir produtos lácteos não pasteurizados, inclusive queijos cremosos
Alimentos e água Consumo, manipulação e processamento
■ Consumir patês, carnes processadas e produtos defumados somente se estiverem enlatados ou em embalagens que garantam a sua estabilidade
■ Descascar ou lavar cuidadosamente fruta e vegetais crus
■ Lavar as mãos, facas e tábuas de carne depois de manipular alimentos crus ou o líquido das respetivas embalagens
■ Lavar as mãos cuidadosamente depois de manipular carne crua
■ Cozinhar carne de carneiro, porco e vaca, até perder a cor avermelhada e o seu suco seja claro
■ Não usar água não tratada
■ Usar luvas quando fizer jardinagem ou trabalhar com terra
Manipulação de terra e animais
Riscos ambientais
Riscos ocupacionais
Proteção contra insetos
Creches, jardins de infância ou instituições de saúde
■ Evitar manipular a caixa sanitária de gatos; se for necessário, usar luvas e lavar as mãos imediatamente após; mudar a areia da caixa sanitária do gato diariamente
■ Durante a gravidez, não alimentar os gatos caseiros com comida crua
■ Cobrir a caixa de areia das crianças quando não estiver em uso (os gatos podem utilizá-la para urinar e defecar)
■ Afastar-se de roedores selvagens ou de estimação, lagartos e tartarugas, e seus excrementos
■ Usar sempre mosquiteiros tratados com inseticidas nas áreas onde a malária é endémica
■ Usar medidas de proteção contra insetos conhecidos por transportar doenças; evitar viagens para zonas endémicas
■ Evitar trabalhar com crianças com menos de 3 anos de idade
■ Os trabalhadores de saúde e de segurança pública devem tomar medidas de prevenção de barreira e manipular com cuidado os produtos de sangue, agulhas e outros objetos cortantes
Intervenções para a Prevenção e Tratamento 17
para prevenir a transmissão da doença ao filho. A gestação é um período durante o qual as mulheres sem vigilância de saúde entram no sistema de cuidados de saúde; assim, a gravidez representa uma janela de oportunidade para identificar infeções crónicas, muitas vezes assintomáticas, que exigirão tratamento durante ou depois da gravidez. Na Tabela 3.3 encontram-se descritas intervenções preventivas e terapêuticas com o objetivo de reduzir, ou impedir, resultados adversos para o feto durante infeções maternas ao longo da gestação.
Tabela 3.3 – intervenções Preventivas e teraPêuticas de infeções na Gestação
Agente etiológico
Chlamydia trachomatis
Escherichia coli
Streptococcus grupo B
Intervenção pré-concecional ou pré-natal Intervenção perinatal
Imunização Prevenção Tratamento Infeções bacterianas
Não
Sexo seguro/preservativo
Não Não
■ Eritromicina
■ Azitromicina
Amoxicilina, ampicilina, cefalosporinas, entre outros
Não Não Não
Listeria monocytogenes
Neisseria gonorrhoeae
Treponema pallidum
Clostridium tetani
Não Evitar alimentos crus, malcozidos e mal lavados, evitar
leite não pasteurizado
Não Sexo seguro/preservativo
Não
Sexo seguro/preservativo
Sim ■ Tratamento asséptico de feridas
■ Desbridamento de tecidos necróticos
■ Antibióticos
■ Ampicilina
■ Penicilina
Não
Não
Penicilina ou ampicilina IV >4 horas antes do nascimento
Não
Penicilina, ceftriaxona
Penicilina G benzatínica (se administrada nas 4 semanas antes do parto trata apenas a mãe)
■ Imunoglobulina antitetânica
■ Metronidazol/ /Penicilina G
■ Tratamento de feridas
■ Tratamento de suporte, incluindo ventilação mecânica
Não
VDRL (à mãe e ao filho)
Manuseamento asséptico do cordão e coto umbilical
(continua)
INTRODUÇÃO
INFEÇÕES BACTERIANAS
Laura Leite de aLMeida, MarGarida tavareS, anGeLina MartinS 4
4.1 INFEÇÃO POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
A Chlamydia trachomatis é uma bactéria intracelular obrigatória, usualmente não corada por Gram, cujo hospedeiro é o ser humano. Está associada a manifestações clínicas variadas. Nos recém-nascidos (RN) pode manifestar-se como conjuntivite, nasofaringite e/ou pneumonia. Em jovens e adultos, manifestações como infeção do trato urinário, linfogranuloma venéreo e tracoma são mais comuns.
Existem 15 serotipos identificados, sendo os serotipos D a K associados a infeção neonatal e doença genital em jovens e adultos.
EPIDEMIOLOGIA
Na Europa e Estados Unidos da América trata-se da infeção sexualmente transmissível mais notificada. A sua prevalência em grávidas varia entre 2-20%, sendo mais comum nas grávidas mais jovens.
FISIOPATOLOGIA
A transmissão ocorre primariamente por via vertical, por exposição do RN à flora genital da mãe infetada, sendo o risco de transmissão de aproximadamente 50% em partos vaginais. Há também um pequeno risco de transmissão em partos por cesariana, mesmo se membranas intactas. Dos RN que adquirem o microrganismo, o risco de conjuntivite varia entre 25-50% e o risco de pneumonia entre 5-30%.
O tempo de incubação é variável, dependendo do tipo de infeção, mas é normalmente superior a uma semana.
SINTOMATOLOGIA
Conjuntivite
É a manifestação clínica mais frequente no RN. O tempo de incubação é de 5-14 dias após o parto, sendo raras as manifestações mais precoces. Clinicamente, é caracterizada por eritema e edema ocular, exsudado aquoso, que se torna mucopurulento, e espessamento conjuntival. As conjuntivas podem tornar-se friáveis, levando a hemorragia.
5
INFEÇÕES VÍRICAS
5.1 INFEÇÃO PELOS VÍRUS DAS HEPATITES A, B e C
Pedro MiraGaia, eunice trindade
INTRODUÇÃO
A hepatite neonatal diz respeito à inflamação do tecido hepático em recém-nascidos (RN) e pode ter como etiologia causas infeciosas e não infeciosas. Entre os agentes infeciosos que podem causar hepatite neonatal incluem-se os vírus das hepatites A (VHA), B (VHB), C (VHC), D e E. A infeção crónica está documentada para os VHB e VHC.
HEPATITE A
Epidemiologia
A verdadeira incidência de hepatite A neonatal é desconhecida, estando descrita uma diminuição da incidência nos últimos anos, resultado da vacinação contra a hepatite A.
Fisiopatologia
O VHA é um pequeno vírus de RNA (ácido ribonucleico) da família Picornaviridae que se replica primariamente nos hepatócitos. A lesão hepatocelular causada é mediada por vários mecanismos inflamatórios, nos quais tem destaque o interferon-gamma
Posteriormente à replicação, o vírus é excretado na bílis e, finalmente, nas fezes, explicando a via de transmissão fecal-oral como a mais frequente, sendo também possível a transmissão por transfusão sanguínea. A transmissão vertical é muito rara.
O período de incubação viral varia de 15 a 50 dias, com uma média de 28 dias.
São fatores de risco para hepatite A: a infeção materna desde 2 semanas antes a 1 semana depois do parto, más condições de higiene, contacto com indivíduos infetados (nomeadamente em surtos hospitalares) e viagem recente para países endémicos.
Sintomatologia
A maioria dos casos são assintomáticos . Nos casos ligeiros, pode ocorrer icterícia, recusa alimentar e alteração moderada das enzimas hepáticas. A hepatite fulminante é muito rara em crianças, e não foi até ao momento descrito nenhum caso em RN.
Peso do recém-nascido ao nascimento
> 2000 g
Tabela 5.1.1 – atuação no recéM-nascido filho de Mãe coM hePatite B
Serologias maternas
AgHBs positivo AgHBs desconhecido AgHBs negativo
■ Vacina anti-VHB, IM (ao nascer ou nas primeiras 12 horas de vida)
■ Imunoglobulina específica 30-100 UI/kg IM, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida
Igual aos RN com >2000 g
< 2000 g
A dose de vacina anti-VHB ao nascimento não deve ser contabilizada para o esquema vacinal
Complicações
■ Colher serologia materna
■ Vacina anti-VHB, IM nas primeiras 12 horas de vida
■ Se mãe AgHBs positivo, imunoglobulina específica 30-100 UI/kg, IM, assim que possível
■ Colher serologia materna
■ Vacina anti-VHB, IM, nas primeiras 12 horas
■ Se sem resultado às 12 horas de vida: imunoglobulina específica 30-100 UI/kg, IM
Vacina anti-VHB, IM, até às 24 horas de vida
Vacina anti-VHB, IM, aos 30 dias de vida ou à alta hospitalar (o que ocorrer primeiro)
As principais complicações associadas à hepatite B advêm da sua evolução para infeção crónica, destacando-se a cirrose hepática e o carcinoma hepatocelular. No entanto, o seu risco em idade pediátrica é muito baixo.
Tratamento
Não existe um tratamento específico para a hepatite aguda por VHB aprovado para doentes com idade inferior a 3 meses, dado que a maioria dos doentes são assintomáticos e com doseamentos normais de enzimas hepáticas. No caso de hepatite grave ou fulminante, podem ser considerados os análogos dos nucleosídeos.
Prognóstico
A maioria dos doentes infetados evoluirão para infeção crónica, mantendo-se clinicamente assintomáticos . Entre 30-50% apresentarão alterações laboratoriais com elevação das transaminases e apenas uma parte muito reduzida terá alterações histológicas hepáticas.
HEPATITE C
Epidemiologia
A infeção por VHC na população pediátrica é rara, sendo desconhecida a incidência na população neonatal. A seroprevalência em mulheres grávidas é estimada entre 1% e 2%.
Infeção por vírus Epstein-Barr 97
Os padrões típicos de resposta de anticorpos à infeção por VEB estão ilustrados na Tabela 5.3.1 e na Figura 5.3.1.
Tabela 5.3.1 – anticorPos séricos do veB de acordo coM o tiPo de infeção
Infeção IgM-ACV IgG-ACV Antigénio precoce Antigénio nuclear
Sem infeção prévia - --
Infeção aguda + + +/- -
Infeção recente +/- + +/- +/-
Infeção passada - + +/- +
Anticorpos heterófilos
IgM-ACV (<4 anos)
Antigénio precoce
IgM-ACV (>4 anos)
ACV – antigénio capsular do vírus Epstein-Barr. Adaptado de American Academy of Pediatrics, 2021. 0 2 4 1 3 2 4 6
Tempo após início dos sintomas
Adaptado de American Academy of Pediatrics, 2021.
Antigénio nuclear
Figura 5.3.1 – Evolução dos anticorpos contra os vários antigénios do VEB em doentes com mononucleose infeciosa.
COMPLICAÇÕES
Complicações agudas: exantema morbiliforme, obstrução da via aérea (por hiperplasia linfoide e edema da mucosa), rotura esplénica, doença de Lemierre, trombocitopenia, agranulocitose, anemia hemolítica. As complicações relacionadas com o sistema nervoso central podem incluir: meningite asséptica, encefalite, mielite, neurite ótica, paralisia de nervos cranianos, mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré, entre outros.
Complicações tardias : infeção ativa crónica por VEB, leucoplasia pilosa oral e distúrbios linfoproliferativos como linfo-histiocitose hemofagocítica, granulomatose linfomatoide, doença linfoproliferativa associada ao X.
edições técnicas
L ide L
Sem lesões maternas
RN assintomático
Lesões maternas sugestivas de VHS
Risco de infeção/infeção neonatal por VHS
RN sintomático ou doença comprovada
Investigação exaustiva Iniciar aciclovir IV
Infeção por vírus herpes simples: VHS-1 e VHS-2 107
Mãe sem ap de lesões herpéticas Risco muito baixo Sem tratamento Ensino de sinais de alarme Alta com vigilância Risco mínimo
Mãe com ap de lesões herpéticas
Mãe com ap de lesões herpéticas
Com fatores de risco Risco moderado Risco moderado a alto Sem fatores de risco Risco baixo
Investigação sumária Iniciar aciclovir IV
Investigação exaustiva Iniciar aciclovir IV
Resultado investigação
Confirmar infeção materna Investigação exaustiva Iniciar aciclovir IV Mãe sem ap de lesões herpéticas
Resultado investigação
Positivo
Investigação ao RN negativa ou serologia materna desconhecida
Parar aciclovir às 72 horas (se iniciado)
Ensino de sinais de alarme Alta com vigilância
Investigação exaustiva Classificar doença RN Manter aciclovir IV
Tratamento profilático (10 dias)
Há infeção VHS neonatal Classificar doença RN Manter aciclovir IV
Educação família Alta com vigilância
Sem evidência
Tratamento profilático (10 dias)
Ensino de sinais de alarme Alta com vigilância
Infeção neonatal por VHS
Doença SEM Aciclovir IV 14 dias
Doença SNC ou disseminada Aciclovir IV 21 dias
Repetir PCR-VHS no LCR antes de concluir tratamento
Prolongar
Aciclovir IV por 1 semana
Positvo
Negativo
Negativo ap –antecedentes pessoais; SEM –skin-eye-mouth .
Figura 5.4.1 –Algoritmo de investigação e atuação no recém-nascido com risco de infeção por vírus herpes simples.
Protocolos de Atuação em Infeção Perinatal
194 Protocolos de Atuação em Infeção Perinatal
Vigilância da gravidez, 7
Vírus
– da imunodeficiência humana, 154, 156, 159
– da varicela-zóster, 147-151
– Epstein-Barr, 95 – herpes simples, 77, 101
– linfotrópicos de células T humanas, 109-116 – Zika, 131 Z Zoonose, 182
Este livro reúne protocolos e orientações práticas para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das infeções perinatais, e é o resultado de uma colaboração multidisciplinar dedicada a melhorar os cuidados prestados no período neonatal.
Organizada para uma consulta rápida e eficaz, esta obra combina fundamentos teóricos sólidos com protocolos detalhados, estruturados por agente etiológico. É feita uma abordagem clara e fundamentada de situações clínicas diversas, incluindo temas menos comuns, como infeções emergentes e doenças raras, refletindo o compromisso com a excelência assistencial e com a melhoria contínua da qualidade dos cuidados perinatais.
Baseada na evidência científica mais atual e adaptada à realidade nacional, constitui um guia prático indispensável na prática clínica diária, na vigilância de rotina e em situações de urgência.